时间：2023-06-19 16:15:35
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇临终关怀研究，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：临终关怀；重症监护室；护理
当疾病严重到危及患者生命时，患者及其家属的焦虑是不能被预防的[1]，这就需要我们护理人员提供必要的临终关怀护理，同时，也为患者家属提供社会和精神上的支持，使其适应并接受这样的现实状态。而这些在重症监护室如何展开，以满足各方需要，是当前ICU护理工作者必须认真对待的一个新挑战。笔者选取2012年3月～2013年12月在本院重症监护室接受治疗并预计生存时间少于6个月的68例患者为研究对象并进行了一些研究，效果不错，现概述如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选取2012年3月～2013年12月在本院重症监护室接受治疗并预计生存时间少于6个月的68名患者作为研究对象，所有患者确诊无误[2]，男性43例，女性25例，年龄34～91岁，平均（67±2.9）岁，所患病种中，颅脑损伤8例，多发伤9例，有机磷农药中毒4例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭16例，心血管系统疾病15例，多器官功能衰竭16例。
1.2临终关怀
1.2.1患者方面 为患者提供精心的护理是护士的职责，不能因为患者处于昏迷状态，而家属又不是时时刻刻呆在旁边而懈怠，应加强慎独修养[3]，护理服务方面，要定时翻身、拍背，及时清理床位，以保持床铺干净、整洁。保证根据心电监测或听觉反应判断患者的病情变化，询问患者有无想做又没做的事或者想说而没说的话，尽可能让患者与家人待在一起，甚至可趁患者意识清楚，多见见家人。总之，应尽量考虑到患者的自尊心，使其处于舒适、安静的状态。
1.2.2家属方面 对于家属提出的各种问题要耐心解释，告知家属患者可能随时死亡，即使寸步不离的护理也可能出意外，即使家属亲自护理有时也可能看不到患者断气而后悔，这些都要和家属说清楚。在护理过程中，应以人为本，向家属介绍监护室的探陪制度，提供探视时间以满足家属的探视需求，缩短患者与家属的距离。注意和家属的沟通，让其了解死亡是不可抗拒性，以达到能够接受事实的可能，尽量尊重患者的生活习惯，满足合理要求。
2结果
本研究中对68例临终患者及其家属实施关怀，其中49例患者在院死亡（10例征得患者同意转普通病房一直陪伴），19例待患者或家属签字同意并在护理人员指导下护理后正常死亡，所有家属对于护士的临终关怀护理服务都给予理解，对护理人员的服务态度表示满意，特别是患者临终时提供的一些表达内心感情的指导。
3讨论
临终关怀并非治愈疗法，而是进行适当的医疗及护理，以达到减轻其症状、舒缓其心理，让患者相对较舒适地、有尊严而没有遗憾的走完生命最后一程[4]。临终阶段一般认为是患者在经过积极治疗后仍无生存希望，直至生命结束之前这段时间。人在这个阶段必然需要护理，此阶段患者病情较重，因有多重潜在因素存在，突发死亡的可能性大，而ICU不同于普通病房，封闭式管理让患者和家属没有一直在一起的机会，这些都导致患者的最后照料、对家属的安慰成为ICU护理人员最重要的任务。
在整个临终关怀护理中，护理人员承担着一个"死亡教育者"的角色[5]，这也是临终关怀的重要部分，通过指导家属坦然地对待死亡，帮助患者保留最后的一份尊严意义重大，他们是与临终患者及家属接触最多的人，肩负着尽可能满足患者及家属的心理、生理需求的任务。临终患者往往住院时间较长，出现了多器官功能衰竭，虽然无治愈的可能，但护理人员也要积极地配合医生治疗和护理，耐心、细致地观察病情，以尽量延长患者生命。对于脑血管疾病患者进入临终阶段时，多以处于昏迷状态，但资料显示[6]，患者渴望亲情，渴望各种非语言交流来安慰，护理人员在治疗、护理时，应视其一个完整的个体，使其有尊严地走到生命的终点。当然，临终患者都希望子女及家属陪伴在身边，毕竟，家属才是最了解患者的各种心理状态和生活习惯的人，再专业的人也不能代替的，在家人旁边，也减少了对死亡的恐惧；同时，患者在弥留之际，家属床旁团聚和告别，也可减轻家属失去亲人的悲痛。
传统上[7]，许多患者愿意"在家死亡"，强调子女竭力送终，但因家属没有医疗知识，导致患者疾病的最后阶段受了很多苦，这与护理人员进行临终关怀是不同的，在医院，以患者为中心，在医生和护士的共同帮助下协助患者渡过临终期，经验更加丰富，同时给予家属相关指导而充分尽到义务，也保证了精神上的慰藉。
总之，临终关怀护理服务是一项高尚而艰巨的工作，为保证人道主义精神，它需要护理人员有崇高的职业道德、责任感和熟练的技术，为临终患者提供生理、心理、社会等全方位的服务。
参考文献：
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关键词 临终关怀 养老院 服务体系
生老病死是生命的必然过程，21世纪人类社会发展的一个显著特征就是人口“老龄化”，人们在追求有质量地开始生命的同时也逐渐关注到了要有尊严地告别生命，这为临终关怀提供了潜在的市场需求。核心家庭模式的增加及家庭经济水平的上升，使需要社会养老的老人越来越多，养老院则是老年人养老的首要选择。但通过调查发现，72%的养老院都重视前期的宣传体验和中期的服务过程控制，而忽视后期临终关怀。针对此现状，本组提出养老院“2+1”服务体系，在前期和中期这“2”方面的基础上，倡导引入并完善后期临终关怀这“1”部分，从而健全养老院服务体系，提高养老院的服务质量。
一、临终关怀定义及发展
临终关怀的主要对象是生存期限有限（6个月或者更少）的人，包括对患者及其家属进行生理、精神和经济方面的全方位服务，不以治愈疾病、延长生命为目的，而是通过缓解病痛来给患者安慰，提高人生最后一站的生活质量，让他们有尊严地离开。
英国在1967年建立了世界上第一家临终关怀院，目前，英国实行全民免费医疗，所有费用由政府承担；澳大利亚有完善的社会公共照料系统及专业的社区团队；美国在1982年就将临终关怀纳入医疗保险领域，截至2011年，美国年去世人口中有42.14%的人接触过临终关怀。但在我国，临终关怀事业的发展举步维艰。据中国生命关怀协会的数据显示，我国临终关怀机构有200余家，服务覆盖率仅为12%，而西方发达国家均在80%以上。让每个将死之人获得善终，这是健康者对同伴的一种责任，也应该是整个社会要做出的承诺。
二、天津养老院临终关怀现状调查及数据分析
天津是继上海、北京之后的中国第三大老龄化城市，综合近年来人口统计数据可以看出，天津老龄化程度仍在不断加剧，有较大的老年市场。且天津临终关怀事业的起步较早，1988年，天津医学院就成立了我国第一个临终关怀研究中心，并随即筹建了第一个临终关怀病房，有良好的经济条件和社会基础。故本组以天津为例，开展养老院临终关怀调研。
针对天津市内六区及四郊五县有代表性的26家养老院的老人、亲属、护工及志愿者等相关人群，采取随机分层抽样的方法，进行临终关怀态度、养老院服务满意程度及知识了解度进行调查。调查时间为2015年2～11月，以发放调查问卷和访谈的形式进行情况的了解与数据的收集。本组共发放两套问卷，各400份。第一套对临终关怀知识的了解程度进行调研，问卷包括10道临终关怀相关基础问题，及10道对临终关怀态度取向问题，调研对象包括养老院院内老人、老人亲属、护工及志愿者，获得有效样本量379份，问卷有效率为94.75%。其中养老院内老年人89份，老人亲属97份，护工95份，志愿者98份。第二套对养老院内老人对临终关怀态度及对养老院满意度调研，获得有效样本量386份，问卷有效率为96.5%。
（一）对临终关怀知识的了解程度
养老院内老人对临终关怀知识了解度为34%，老人亲属对临终关怀知识了解度为67%，护工对临终关怀知识了解度为52%，志愿者对临终关怀知识了解度为49%。由以上统计结果可知，相关人员对临终关怀知识了解度普遍偏低，对其概念、内容、护理的基本把握较差，特别是护工及志愿者方面，更应加大对死亡教育的理解，从而实现专业服务。
（二）是否有必要在养老院内引入临终关怀服务
64.6%的被调查者认为有必要，21.87%的被调查者认为没有必要，13.53%的被调查者持无所谓的态度。由此可证明将临终关怀引入养老院有市场需求。
（三）老年人对待死亡及濒死的态度
91.2%的老年人认为死亡是不可避免的事实，63.7%的老年人认为自己面临死亡时会和别人讨论有关死亡的话题，81.3%的老年人觉得自己得了致命的疾病亲属应该告诉自己，但42.9%的老年人害怕濒死过程中的疼痛。说明随着社会的发展，死亡不再是一个避讳的话题，越来越多的人能以客观的态度看待死亡。但对临终关怀实施方面仍需加大力度。
（四）对养老院志愿者的满意度
41.19%的老人反映经常有志愿者来养老院做志愿服务，47.15%的老人反映偶尔有志愿者来养老院做志愿服务，6.99%的老人反映几乎没有志愿者来养老院做志愿服务，4.67%的老人反映从未见过志愿者来养老院做志愿服务。关于对志愿服务的满意度方面，有15.02%的老人认为非常满意，29.01%的老人认为比较满意，20.47%的老人认为一般，35.5%的老人认为仍有进步空间。调查结果显示，志愿者服务的质量与数量不成正比，故在志愿服务方面应做进一步探究，提高服务质量。
（五）养老院环境及设施方面的满意度
32.76%的老人认为非常满意，7.19%的老人认为比较满意，47.95%的老人认为一般，12.1%的老人认为仍需改进。针对养老院服务设施不合理的地方应进行相应的整改，使其更符合老年人及临终老人生理及心理需求。
三、养老院临终关怀发展中存在的问题
（一）临终关怀概念普及度不够
通过对天津市各大养老院的调研，笔者得出大多数老年人都能够接受临终关怀这一理念，并对其持以积极态度，但真正能够参与临终关怀教育以及自我评估的情况并不乐观。社会理解程度不够，一是缺乏对死亡的了解，临终传统文化强调孝顺的观念，如果将老人送去临终关怀机构，就会被认为是抛弃老人，推卸责任而受到舆论谴责。二是缺乏对临终关怀的了解。临终关怀是一个舶来品，少有问津，听说过临终关怀的只有寥寥数人。因此，临终关怀在中国的发展举步维艰。
（二）护工缺失及专业化程度不高
老龄化的不断加剧使津城养老院的数量不断增加，但护工缺乏与流失的现象始终制约着养老院临终关怀事业的发展。由于临终关怀方面工作者普遍需要承受较大的心理压力，且劳动强度大、工资待遇差、风险责任重，多方面的原因导致各大养老院特别是民营养老院频频招不到人。现有的临终关怀整体素质整体不高，行业工作者普遍年龄偏大，文化程度不高，缺乏科学的临终关怀及死亡教育相关知识，从而造成行业服务标准及内容缺乏统一标准。临终关怀行业也不易于吸引医科院校毕业的专业人才，工作环境及性质的考虑使大多高校毕业生将此行业排除在职业规划之外。故目前，服务队伍整体与临终关怀需求严重不匹配。
（三）志愿者服务工作持续性较低
目前，天津市72%的临终关怀志愿者为天津市内各高校大学生。由数据反馈得知，目前临终关怀志愿者的服务数量与质量存在很大差异。大学生群体普遍有着高涨的服务热情和乐于奉献的精神，但临终关怀方面缺乏相应的专业知识且人生阅历尚浅，又面对生与死的严肃问题，使得众多大学生在临终关怀服务中仅出现一次，因无法处理自身在面对死亡时的压力和痛苦而选择终止志愿服务，缺乏一个长期稳定的服务过程，而短期的志愿服务并不能从实质上起到其应有的作用。
（四）临终病房生活环境较为简陋
临终关怀主张让生命走的温暖，温馨舒适的生活环境能够给临终者带来良好的心理暗示，有效提升生命质量。通过对养老院临终老人的走访，得出主动入院老人的比例为50.98%，其中16.87%需要全程护理，62.74%能够生活自理。虽然大多数老年人能够自理，但行动较为缓慢，同时其自理能力也在逐渐下降，故临终关怀的环境质量的提升刻不容缓，大多数养老院并没有设置有关临终关怀的专用房间。同时，医疗设备缺失，饭菜口味单一，多个老人住在简陋装修的病房中，临终患者的基本生活质量不能得到满足，老人的起居环境急需改善。
四、对策探讨
（一）大力宣传临终关怀理念，开展死亡教育
养老院可利用电视、广播等媒体对老人开展死亡的普适性教育，促进其树立科学的死亡价值观，使其能客观地面对死亡，有意识地提高生命质量。同时，养老院可以举行一些义卖活动，呼吁社会关注、参与临终关怀，让人民了解到当医学治疗不能拯救生命的时候，减轻临终者的痛苦和恐惧才是最重要的。
（二）提高服务人员素质，倡导志愿者长期帮扶
养老院及相关养老机构应从多渠道招聘临终关怀服务人员，建立社会合作机制，与高校签订订单式合约，完善临终关怀服务体系。对现有服务人员要做好教育与再教育工作，使其在技能、知识、业务及奉献精神方面全面提高。志愿者方面，要倡导其进行临终关怀长期帮扶工作并进行必要相关知识的学习，使其能更好地在服务社会的同时提高自己的精神境界。院方也要做好护工及志愿者的心理疏导工作，关心其心理动态，表现出社会对临终关怀服务的尊重和认可，良好的保障服务有利于减少服务人员的流失。
（三）设立养老院临终病房，提升生活起居环境
临终病房环境的建设包括人文环境和物质环境。因为人文环境难以量化，所以常常受到人们的忽略。关于人文环境的构建，养老院院方可以把年轻时有相同经历的老人或有共同话题的老人安排在较近的病房，并倡导其亲戚、朋友主动与老人聊天，从而增加老人的心理安全感。物质环境方面，由于临终老人的感官系统，神经系统，肌肉系统等反应度严重下降，并且极易产生失落感、孤独感与怀旧感，因此，临终关怀病房应保持阳光充足、空气流通的房间。老人对光感反应较慢，所以应选择合适的夜灯，且可将房间进行个性化布置，使其充满温馨气氛，令老人处于一个熟悉的空间，增加归属感。
（四）呼吁政府扶持临终事业，给予政策及资金支持
政府通过制定相关政策、法规，明确临终关怀服务保障与社会医疗、养老保险制度的衔接措施，对涉及临终关怀的资源进行有效整合。相关部门在卫生部相关制度下，结合临终关怀的特点，制定收治、护理、转院等各项标准及工作规范，解决临终关怀无章可循的现实问题。政府可通过提取福彩公益金、争取慈善资金、鼓励社会资助等方式，筹集设立专项资金，对于公立医院的临终关怀病床给予合理的开办经费以及收治病人的资金补贴，保障临终关怀机构的正常运营。
五、结语
生命的每一个阶段都应受到尊重，临终关怀的目的，是通过医学和心理上的关怀，提高人的生命质量，呵护生命的最后环节。将“2+1”服务体系引入养老院，实现养老院对院内老人晚年生活的全程负责，减轻即将离世老人心灵及躯体痛苦。
希望本文能够对我国政府相关政策的制定和养老院临终关怀体系的建设有所帮助，也希望为提升养老院内老人晚年生活的质量作出贡献。因为笔者能力和时间的有限，仅从几个方面着手研究和提出了相应的意见。但是，笔者还将持续关注养老院临终关怀相关问题的发展，为更好地建设养老院临终关怀体系和解决老龄化的社会问题不断努力！
（作者单位为天津工业大学管理学院）
[课题项目：本文系2015年大学生创新创业训练计划项目，项目编号：201510058185。]
参考文献
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摘 要 目的：回顾居家临终关怀的服务实践，初步探索居家临终关怀服务的意义。方法：临终关怀患者36例进行3个月的居家临终关怀干预，采用临终关怀问卷分别调查干预前后患者及其家属87人对死亡的认识和对临终关怀服务的知晓度。结果：与干预前相比，经过3个月的临终关怀，患者及其家属对死亡的恐惧害怕降低（65.52%比27.78%，P
关键词 临终关怀 问卷调查 服务模式
中图分类号：R48 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）18-0035-03
Preliminary study on the hospice care at home in Yanji community health service center
CHEN Rui， YU Yan， JIANG Shiyi
（Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China）
ABSTRACT Objective： To preliminarily explore the service practice of the hospice care at home and its significance. Methods： Thirty-six patients were provided with three months of the hospice care at home. The awarenesses of death and degree of the hospice care for the patients and their family members were investigated with a questionnaire of the hospice care respectively before and after intervention. Results： After three months of the hospice care service， the fear of death of the patients and their family members reduced （65.52% vs 27.78% P
KEY WORDS hospice care； questionnaire survey； service mode
临终关怀是有完整照顾方案的一种特殊服务，为临终患者及家属提供缓解性及支持性的照顾。世界卫生组织提出临终关怀的6条标准：①肯定生命、认同死亡是一种自然的历程；②不加速和延长死亡；③尽可能减轻痛苦及其他身体不适症状；④支持患者，使他在死亡前能有很好的生活质量；⑤给予心理、社会及灵性照顾；⑥支持患者家属，使他们在亲人的疾病期及去世悲伤期中作出适当的调整。
2013年，本中心组建临终关怀（舒缓疗护）服务团队，包括医生1名，护士2名，预防保健人员2名，进行居家临终关怀。服务对象是贫困的晚期癌症患者及其家属。主要服务内容为镇痛治疗、护理照顾、心理辅导、家属教育、哀伤辅导、宁养知识宣教等。居家临终关怀不同于医院病房临终关怀，易被患者接受。受观念的影响，患者和家属更能接受临终阶段在家中，在熟悉的环境，家人的悉心照料下，能更好的面对死亡。本中心截至2013年12月31日，共对36例患者进行居家临终关怀，本文探讨临终关怀患者及家属对死亡观的看法，对临终关怀的了解度，以及患者和家属所希望得到的服务。
对象与方法
对象
研究对象分为居家临终关怀患者的家属（家属组）87人和患者组36例。患者组中乳腺癌16例，肺癌10例，结直肠癌7例（2例分别伴肝转移和肺转移），肝癌3例，男11例，女25例，平均年龄（75.3±7.1）岁，经两级及以上医疗机构诊断，卡式评分（Kaynofsky performance status，KPS）≤50分。
方法
患者家属的临终关怀干预及对死亡认识的测评
临终关怀服务团队对家属组进行心理辅导教育、哀伤辅导、宁养知识宣教。在知情同意下，于干预前调查家属组对死亡的看法，分为：①恐惧害怕；②拒绝回避；③接受。干预3个月后，再次调查对死亡的看法。
问卷调查
自行设计调查问卷，对两组进行调查，内容包括对临终关怀（8项内容）的知晓度（分值范围0～10分，0分为不知晓，10分为完全知晓）、知晓途径和最需解决的问题。
临终关怀所涉及的问题
在居家临终关怀时，开展镇痛治疗，护理照顾，心理辅导，家属教育，哀伤辅导，宁养知识宣教等。在团队服务过程中，患者和家属提出需要解决的问题。
统计学处理
采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P
结果
干预对死亡认识的影响
干预3个月后，患者组死亡10例。在知情同意情况下测评家属组干预前（87人）和干预3个月后（54人）对死亡的认识。结果显示，家属组对死亡恐惧的认识从干预前的65.52%下降到干预后的27.78%，差异有统计学意义（P
问卷调查
共发放123份问卷调查（家属组87份，患者组36份），所有被调查者对临终关怀8项内容的知晓度均值为（7.47±2.11）分。知晓途径来自街道或医院、医疗卫生服务站宣传（橱窗和宣传，健康教育等）占39.00%，媒体占23.00%，网络占19.00%，综合医院占11.00%，亲友间传递的信息占8.00%。临终关怀最需解决的问题中，需求镇痛占67.62%，医学支持占24.00%，心理支持占7.40%，创伤性过度治疗及化疗占0.98%。
居家临终关怀所涉及的问题
在居家临终关怀团队服务中，患者组与家属提出需要随时随地提供临终关怀服务的占58.00%，患者有些未了心愿、希望临终关怀工作团队来解决的占47.00%，患者对于能有宗教协会参与居家临终关怀的需求占33.00%，家属对临终患者在临终阶段营养问题的需求占65.00%。
讨论
临床判断疾病末期，或意外伤害导致进入不可逆性生命末期，至临床死亡的这段时间视为临终期。患者要求镇痛治疗，患者本人和（或）家属常主动接受居家式临终关怀服务，社区居家临终关怀受到患者的欢迎[1]。患者在熟悉的环境中更能享受到家人、朋友温馨的亲情和家人无微不至的照顾。在居家环境中，患者更能感受到家属的爱，同时更能接受临终关怀团队给予的心理疏导。临终关怀是现今老年社会重视的问题，需要社会参与和国家政策扶持，使整个社会提升尊老、敬老的氛围[2]。同时，作为在社区工作并深入居家参与临终关怀的工作人员认识到人员培训不是临时性，而需要从教学开始规范培训，从最基本的理论开始，使之成为一门学科，这样才会使临终患者有扎实的依托[3]。
本调查显示，居家临终关怀可为家属提供心理支持，帮助家属减轻精神压力，将精神心理和灵性的关怀融为一体，帮助家属正确对待患者的死亡过程，提供哀伤辅导，重建新的生活模式，对患者家庭提供全方位照顾。经过3个月的团队式服务，家属的死亡观得到正面疏导，说明居家临终关怀对家庭成员有利。同时显示，社区居民通过街道和社区医院及医疗站点获得信息是最便捷、迅速的途径。居家临终关怀有其薄弱之处，患者和家属对于能提供24 h服务给予希望，这是机构服务难以完成、也是居家临终关怀不能达到的目标。本调查显示本市居民30%以上有，参与社会团体和宗教协会，使患者获得身心平安，有利于患者；47%的患者有未了心愿，这需要社会、社区的大力协助。因此，需要深入社区，开展宣教活动，推动宁养理念，合作推动对晚期癌症患者的积极照顾。
居家临终关怀的团队模式能更贴近癌症患者身心，充分体现对晚期癌症患者的“五全”（全人、全队、全家、全程、全社区）照顾[4]，对生命的尊重和对生命全程的介入照顾。该服务模式得到贫困家庭及大多数老年患者的强烈需求，同时能减轻患者家属的精神压力和经济负担，也可解决晚期癌症患者对机构的临终需求压力，即可整合医疗资源，减少费用支出，利国利民，是现今比较理想的临终关怀模式。实践证明，居家临终关怀是临终关怀的重要组成部分，是社会一种新型的关怀模式，已得到患者和家属的好评，赢得了社会的支持。
参考文献
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施永兴， 王光荣. 中国城市临终关怀服务现状与政策研究[M]. 上海 ：上海科技教育出版社， 2010： 30.
1 基本情况
中心建筑面积7 616 m2，占地面积10 253 m2，核定床位50张（涵盖舒缓疗护床位10张），下设2个医疗服务站、1个村卫生室。中心坐落于三林世博家园东北角，紧邻北蔡镇，服务范围为5 km2，肩负着辖区内5.2万居民的预防保健、基本医疗、计划免疫、健康教育、计划生育技术指导、康复“六位一体”的卫生服务。中心设置全科、中医科、口腔防治室、预防保健科、临终关怀科、临床心理科及5个医技科室。
近年来，中心成功创建为“上海市示范社区卫生服务中心”、“上海市中医药特色示范社区卫生服务中心”；荣获“上海市卫生系统文明单位”、“上海市平安单位”、“健康促进示范单位”、“上海市关爱生命奉献爱心先进集体”和全国“关爱生命奉献爱心先进集体”等荣誉称号。殊荣的获得离不开医务人员的辛劳付出，中心涌现了一批又一批先进工作者们，他们是愿做患者“人生最后一公里拐杖”的全国舒缓疗护工作先进个人、新区十佳杰出青年蒋申贞；以“平凡的脚步”走着医改“伟大行程”的上海市十佳家庭医生徐高洁；为社区护理，尤其是老年护理、舒缓疗护工作做出杰出贡献的第二届“左英护理”提名奖刘颖颜以及2016年上海市舒缓疗护先进个人，在基层卫生工作中爱岗敬业、任劳任怨的主任医师刘荣辉等。
中心秉承“以人为本、关爱为怀、精中融西、兴院惠民”的服务宗旨，坚持“仁者爱人、和谐共谦、精研医术、诚实守信”的医院文化，希望更好地守卫社区居民健康的“大门”。
2 中心临终关怀工作开展情况介绍
为落实《2012年市政府要完成的与人民生活密切相关的实事》[沪府办发（2012）6号]和《关于做好2012年市政府实事临终关怀项目的通知》[沪卫基层（2012）10号]的文件精神，作为全市18家临终关怀试点单位之一的迎博社区卫生服务中心在上海市卫生和计划生育委员会、浦东新区卫生和计划生育委员会、浦东新区红十字会等各级领导的大力支持下，于2012年6月注册临终关怀科，2012年10月科室正式运行。
中心的临终关怀科建筑面积350 O，设有临终关怀科门诊及临终关怀病区，临终关怀科门诊共30 O，临终关怀病区设3个功能区，分别为生活辅助区、服务区和管理区。病室3间共10张病床，关怀室1间共1张病床，护士站、治疗室、处置室、活动室、谈心室（评估室）、关怀室、家属陪伴室、医务人员办公室、配膳室和沐浴室各1间。
2 . 1 合理布局充分体现人文关怀
临终关怀科在装修装饰上充分体现了临终关怀的特色。科室布局紧凑，合理设置临终关怀三大功能分区，室内采光、色彩设计符合临终关怀的温馨特点和卫生要求。
病房装饰注重环境建设，通过内部装饰和宣传传播临终关怀知识，介绍临终关怀方法，体现朴素、温馨、幽静的服务特点，营造良好的临终关怀教育氛围。
科学设计人流和物流通道，合理确定进口和出口路线，走廊宽畅；病区设置电梯，病房走道符合消防法及有关法律法规的规定，设有扶手、栏杆；楼梯、走道及浴厕使用防滑地板，并有防滑措施。
2 . 2 就诊流程合理，隐私保护措施完善
就诊时临终关怀科医生会介绍临终关怀的内容和服务方式，根据患者病情确定是否符合收治标准。有床位时临终关怀科工作人员会及时与患者家属进行电话联系，约定办理住院手续。中心的居家舒缓服务对象榫幼诒鞠角内、具有上海户籍或上海居住证的晚期恶性肿瘤患者。依据中心预防保健科肿瘤防治网提供的患者名单，居家舒缓人员还会上门征求家属意见（家属知情同意书），了解患者病情，进行“生活质量调查”及肿瘤患者生存质量评分标准（KPS）评分。居家临终关怀服务为符合居家临终关怀条件的癌症晚期患者上门提供基础性医疗服务，包括上门查房、了解病情、进行疼痛评分、调整治疗方案和提供镇痛药物，并对家属的护理进行指导和心理支持。
2 . 3 转介制度完善，实现全程无缝管理
中心与上级医院之间建立了临终关怀转介制度，对恶性肿瘤患者实行全程无缝管理，通过肿瘤卡和卡式评分法对晚期恶性肿瘤患者进行转介、居家和住院临终关怀双向转介制度。
规范转介转诊服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制需要转上级医疗机构诊疗的患者，家庭医生及时为契约家庭成员提供转诊网络内医学专科各级专家的转介、转诊服务，让契约家庭享受到快捷、方便、专业的就诊及健康保健服务。
2 . 4 团队人员配置合理，照护能力出众
临终关怀科配备科主任1名、护士长1名、获得上海市临终关怀岗位培训合格证书的执业医师6名和执业护士5名。临终关怀科由不同学科相互整合，团队人员由临终关怀科医生、临终关怀科护士、心理咨询师、心理护理师、营养师、临终关怀社会工作者、志愿者和临终关怀科护理员等组成。
2 . 5 试点示范效应突出，特色工作赢得各方好评
中心先后选派7名医生和8名护士参加了中国生命关怀协会和上海市临终关怀岗位培训，并选派业务骨干赴中国香港、中国台湾、芬兰、加拿大等地进行参观考察培训；2014―2016年，中心作为中国生命关怀协会、上海市临终关怀岗位培训临床实习基地开展了实习培训；2014―2015年参与对浦东新区第二批临终关怀13家单位医护人员的培训；同期对上海交大护理学院见习生和上海健康医学院志愿者进行了临终关怀知识培训，并与社会组织合作培训临终关怀社会志愿者60名。
通过连续3年参加上海市临终关怀岗位职业资格培训，中心培养了一批优秀的带教老师，蒋申贞被聘为浦东新区临终关怀质控组成员；总护士长刘颖颜受邀分别在上海市社区卫生协会、上海市医院协会、上海市护理学会等主办的国家级一类继续教育“社区老年护理新进展研修班”、“社区护理科研能力建设学习班”上进行了“社区临终关怀的进展与实践”授课，并受邀在胡锦华健康教育促进中心、中国社区健康联盟护理中心主办的“医养结合与护理适宜技术”培训班上进行“临终关怀理论与实践”授课；主任医师刘荣辉参加国家级一类继续教育项目―社区临终关怀新进展和适宜技术并进行“癌症疼痛与护理”授课，同时受邀担任上海市社区卫生协会全科医学专业委员会委员、深圳市抗癌协会第一届姑息治疗年会大会顾问。
2 . 6 科研常抓不懈，创新驱动发展前进
中心临终关怀科在临终关怀事业上努力工作，不断开拓和总结工作经验，展示工作硕果。近几年科室医务人员发表了医学论文3篇，课题立项3项；参编全国高等医药院校护理系列教材“社区护理”临终关怀章节、《上海市社区安宁舒缓疗护（临终关怀）状况一次性抽样调查数据分析》和《2012年上海市政府实事及舒缓疗护（临终关怀）项目试点单位现状与政策研究》。中心的“舒缓爱心家园―亲善之家社区临终关怀服务建设”科技创新项目荣获2013年浦东新区总工会“先进操作法”入围奖。
摘要：近二十年来社会工作在临终关怀方面取得了很大的发展，本文对临终关怀的主要服务对象和服务内容以及干预方法进行了探究，并结合社会工作在实际的临终关怀中出现的问题，进行了详实的反思。
关键词：老年社会工作；临终关怀；反思
临终关怀（hospice care）一词在古希腊和古罗马时期就出现了，临终关怀最开始的意思是指朝圣者或旅途中路人用来休息的驿站。临终关怀（Hospice）有多种译法，在中国内地，我们的学者大多采用“临终关怀”的译法；在香港研究者多采用“宁养服务”或“善终服务”这些词语；台湾则把临终关怀称为“安宁照护”。中国的学者和研究者对临终关怀进行了多种释义，其中在界内影响比较广泛的是李义庭和孟宪武对临终关怀的定义，李义庭等对临终关怀的定义为：临终关怀指的是对救治无望的患者的临终照护，以提高患者的生命质量为服务宗旨，而不以延长患者的生存时间为工作目的。临终关怀采取生活照护、心理疏导、姑息疗等治疗手段，着重于控制和缓解痛苦，减少或消除患者及家属对死亡的焦虑和恐惧，使患者“活得尊严，死时安逸”。临终关怀还应为家属提供包括居丧期在内的心理、生理关怀，咨询及其他项目服务[1]。孟宪武对临终关怀定义为：临终关怀是一种特殊的卫生保健服务，指由多学科、多方面的从业人员组成的临终关怀团队，为当前医疗条件下尚无治愈希望的临终及其家属提供全面的舒缓疗护，以使临终缓解极端的病痛，维护临终的尊严，得以舒适安宁地度过人生最后旅程[2]。仝利民在《老年社会工作》一书中的表述为：临终关怀是指社会各阶层人士（医生、护士、社会工作者、宗教人士、志愿者以及政府和慈善团体人士等）为肿瘤晚期、各种疾病末期、治疗不再生效、生命即将结束的及其家属所提供的生理、心理和社会的全面支持与照护。其目的是尽可能地减轻临终生理及精神、心理上的痛苦，维护人的尊严，使他们安宁平静地度过人生最后旅程。它不以延长生存时间为重点，而以提高临终阶段的生命质量为目的[3]。
虽然不同的学者对临终关怀进行了不同的定义，但是从这些定义的理解来看，临终关怀的服务对象不但包括濒临生命终结的老人，也包括临终老人的亲属。临终关怀的社会工作者，不但要做好临终老人的关怀服务，同时也要做好老人家属的关怀工作，因为老人的家属在陪伴老人临终阶段也会面临许多经济、心理精神等方面的问题。特别是在老人去世后，更要帮助老人家属进行心理调适，尽快度过亲属去世所带来的痛苦期，调节身心健康，迎接新的生活。
一、临终关怀服务的主要内容
因为临终关怀的对象不仅仅是临终的老人，同时也包括临终老人的家属，针对这两类服务对象，要向做好临终关怀工作就要做好两方面的工作。一：社会工作者要协助临终老人做好面对死亡的工作，死亡是老年群体面临的一个主要问题，临终关怀社会工作也是老年社会工作的一个主要方面。不管是对服务对象或者是社会工作者本人来讲，濒临死亡，面对死亡都是一个很难处理的问题，也是我们无法回避的问题。正因为如此，临终关怀中协助案主认识死亡，接受死亡这个工作本身就具有很大的挑战性。二：帮助案主及其家人亲属面对临终老人的死亡问题，以及一些去世后的相关事宜的办理。
社会工作者接案以后，其主要工作内容分为三个部分，一是为临终老人提供病情、相关治疗方面以及其他的一些信息；二是为临终老人及其亲属提供情感支持，帮助他们应对危机事件；三是为亲属提供“丧亲”辅导，帮助临终老人家属在老人去世后能尽快调试身心，迎接新的生活。临终关怀不仅仅需要医护人员，同时还需要心理专家和社会工作者的协助，社会工作者在临终关怀的过程中，既要关注临终老人的身体更要关注老人的心理需求。临终关怀不但要关注濒临死亡的老人的一系列身体、精神、心理等问题，同时也要关注老人的家人亲属心理精神方面的问题。
二、服务对象需求分析：
（一）临终老人的需求
老年人在得知自己病入膏肓后，即将面对死亡时，其心理一般分为五个阶段：拒绝、愤怒、挣扎、沮丧最后是接受。在临终老人即将走向死亡的最后一段时光里，老人不仅需要忍受身体的病痛，而且还可能面对严重疾病所带来的一系列心理问题。因此，我们要对临终老人的各个方面都进行关注，，一般来讲，临终老人的需求可以分为身体健康方面、心理压力缓解方面、精神关怀方面还有社会功能方面等四大类需求。
（二）临终老人亲属的需求
常言道：久病床前无孝子，临终老人的家属在陪伴老人最后的时光中，他们也同样经历着一系列的压力，面对老人的疾病，医药支出，情感支持等等，他们的心理也会产生一系列的变化，从接受老人生病的事实，到老人走向死亡的过程直至老人去世后的丧亲悲痛。这一系列的问题对老人的亲属而言都是很大的压力。因此临终老人的亲属同样面临着各个方面的需求。他们同样需要支持和帮助。临终老人家属心理和精神方面需要得到社会的支持，帮助他们缓解压力和负担，另外我们需要开展临终死亡教育，帮助临终老人家属正确面对老人的患病和死亡。
（三）临终关怀服务中社会工作者所起的作用
社会工作者在临终关怀服务中发挥着很重要的作用，在整个服务过程中社会工作者扮演的角色有：情感支持者、组织者、协调者、资源整合者等。
第一，社会工作者要为临终老人及其家属提供情感上的支持，这种情感支持伴随着从接案到老人死亡及其死亡后相关事宜的处理，因此情感支持是一个长期的工作。伴随整个案例的始终。为了使这种情感支持达到预期的效果，社会工作者必须取得临终老人及其家属的信任。只有临终老人及其亲属信任社会工作者，社会工作者所提出的建议才更容易被老人及亲属所采纳，也会在服务过程中更好的配合社会工作者开展服务。在临终关怀服务开展的整个过程中，社会工作者需要处理的一个最大问题是临终老人及其家属的心理问题。社会工作者的首要任务是帮助濒临死亡的老人及其亲属认识死亡，接受死亡。要协助临终老人坦然面对死亡，在家属对老人的护理过程中要缓解悲伤情绪等等。
第二，社会工作者需要搭建一个平台，为临终老人及其家属搭建一个社会支持网络平台，包括临终老人与医疗结构的沟通平台，老人与其他社会服务机构的联系等，例如患癌症晚期的临终老人可以让他参加抗癌小组，家属也同样需要和其他病患家属沟通交流，互相交流护理知识，缓解心理压力等等。在临终关怀服务中，社会工作者要对每一位服务对象进行临终关怀理念的培养，让临终老人能有尊严的走向死亡。让各方面相互协调，使临终老人最后的时光可以活着自信，有尊严，尽量提高其最后生命历程的生活质量。
第三，社会工作者要在临终老人和临终老人亲属之间开展死亡教育，普及死亡知识，死亡教育是为了使临终老人和老人家属更好的了解死亡方面的知识，正确认识生命和死亡，改变对死亡恐惧的心理。帮助临终老人做好迎接死亡的准备，减轻临终老人和家属面对死亡时精神方面的痛苦。
在临终关怀开展期间，社会工作者可以采用怀旧法，来帮助老人回忆年轻时候最重要、最难忘的时刻，让老人重新回忆起以前的快乐时光，从而在回忆中获得快乐，重新体验成就感，找回尊严和骄傲。怀旧法可以有效的帮助老人调节心态，缓解患病后期的痛苦。在怀旧法运用的过程中，社会工作者可以和临终老人家属一起帮助老人回忆过去，在家属的协助下更好的引导老人找回信心和勇气，勇敢的面对病痛，面对即将走向的死亡。社会工作者也要有效的干预临终老人的心理，不但要关注老人对疾病和死亡的恐惧心理，同时也要关注临终老人因自己患病给家人造成的负担和内疚的心理问题。另外社会工作者要积极的和家属沟通，缓解家属的情绪，可以让家属参加相类似病人家属的小组，让家属的压力能在小组倾诉中得以释放，大家互相配合，达到好的干预效果。在临终关怀后期，老人去世后，社会工作者要针对老人的家属提供“丧亲”服务，帮助家属缓解老人离世所带来的悲伤情绪，做好善后事宜，帮助家属迎接新的生活。
总而言之，社会工作者在开展老年临终关怀服务时，要帮助濒临死亡的老人树立正确的死亡观，使临终老人能坦然的面对死亡，减少死亡的恐惧，提高生命质量。对家属的关怀主要体现在心理情绪干预，和老人离世后的丧亲辅导方面，帮助其缓解压力，尽快的走出丧亲之痛，恢复到正常的生活轨迹上来。
三、对临终关怀中社会工作的反思
临终关怀服务是针对濒临死亡的老年人及其家属的一项有效的干预措施，临终关怀服务可以帮助临终老人缓解病痛，减少面对疾病和死亡的恐惧情绪，提高临终老人生命中最后一段历程的生活质量。但是在服务开展期间，社会工作者会面对很多的突发问题。
第一，在服务开展过程中，因为涉及到很多人，包括临终老人，老人家属，医护人员等等，所以不可避免的会出现一些意见分歧，所以社会工作者要进行很好的沟通，协调，消除不利因素，使服务能取得最好的效果。
第二，死亡教育和死亡知识的普及还很不到位，所谓死亡教育，就是引导人们科学地系统地认识死亡，艺术地客观地对待死亡，利用死亡的相关知识来服务自我，服务他人[4]。目前由于中国传统文化的影响，大多数人对死亡都是避而不谈的，说到死亡，很多人是忌讳的，我们从小到大学的课程中也没有任何关于死亡教育科目的开展。所以我们对死亡的认识还很不到位。这也就导致大家对死亡没有一个真正的认识，对死亡充满了恐惧的心理。仅仅依靠社会工作者进行临终关怀时所教授的死亡知识教育是远远不够的，所以我们要在全民加强死亡教育，加大宣传临终关怀方面的知识。
第三，加强临终关怀服务人员的培训，目前临终关怀服务的蓬勃开展也就是近20多年的事情，我们还缺少一批专业的人才和一套系统的理论知识，我们迫切的需要加强相关人才队伍建设，发展一套适合中国国情的临终关怀理论。既要学习西方的理论和实务经验，但是绝不能把西方的理论直接运用到我们的实际中，要具体情况具体分析，因人而宜，因病而异的摸索一套在我们实际生活中切实可行的服务方案。
临终关怀体现了以人为本的理念，让临终老人可以在最后有限的生命中获得自信，让临终者活的更有尊严，同时，临终关怀使临终者家属也获得了帮助，缓解了心理和精神压力，使他们能顺利度过临终者患病期和丧亲期；尽快调节身心开始新的生活，我们要在不断的摸索发展中，总结经验，发展适合我们中国国情的理论体系，培养专业的人才队伍，使临终关怀服务得到更快更好地发展。（作者单位：苏州大学）
参考文献：
[1]李义庭、李伟、刘芳.临终关怀学[M].北京：中国科学技术出版社，2000.
[2]孟宪武， 崔以泰.临终关怀[M].天津：天津科学技术出版社，2002.
关键词：临终关怀；社会保障制度；伦理观
中图分类号：?R052?
文献标识码：A
文章编号：1674-1723（2012）06-0052-04
随着临终关怀引入中国，中国的临终关怀事业得以起步和发展。临终关怀对于中国人而言，不仅仅是一个新名词的引入，它对于中国人的传统伦理观、价值观、死亡观念、医疗观念都是一个革命性的转变。正是这种转变，使临终关怀事业在中国举步维艰。中国社会保障制度中关于临终关怀的现行政策，正是中国目前伦理价值观的体现。这是我们讨论现行政策和未来政策发展时所不能回避的。
一、影响我国临终关怀事业发展的伦理因素
（一）传统死亡观的影响
在中国传统文化中，无论是先秦百家，还是后来传入的对中国人思想影响很大的佛教，都不愿意直面死亡。无论是儒家的“天命论”还是道家的“天人合一”还是佛家“轮回说”，实际都把死亡这一问题淡化回避。死亡理论是中国科学理论的盲区。人们一般认为死亡是不幸和恐惧的象征，因此，对死亡采取消极、逃避的负面态度，尤其忌讳在言语中提及。直到今天大多数人对死亡仍然讳莫如深，无法在日常生活中接受死亡、善待死亡。“1991年天津医学院在南开大学等一些大学生中统计，对死亡有正确认识的仅占22％，许多人对死亡的认识还很原始，停留在恐惧和孤独痛苦的层次上。可见，调查的对象换成其他人群，那么对死亡有正确认识的比例可能会更少。实际上，许多医护人员同样受到传统文化的深刻影响，也没有树立正确的死亡观，杨晶等对北京某2所三级甲等医院从事临床工作的436名医护人员进行死亡观的调查显示，在家中能‘很公开’地谈论死亡情况的仅占37％。”（邱高会，2008）而临终关怀的理念和宗旨要求真正的临终关怀必然是帮助患者积极面对死亡，使死亡在患者、家属、医务人员之间公开化，对情感的强烈冲击使人们难以适应。因此，传统的死亡观或多或少与“不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨”的临终伦理原则相冲突，这势必影响临终关怀在我国的深入发展。
（二）生命神圣论的影响
“脑死亡标准的推行、安乐死的立法和实施、器官移植的发展、生殖辅助技术的应用、人类胚胎干细胞的研究过程中遇到的一系列伦理难题，归根结蒂在于‘生命神圣’这一不可逾越的命题。”（程新宇，2003）由于生命是无比神圣的，是不允许侵犯的，因此病人的生命利益和健康利益高于一切，“生命至重，贵于千金，一方济之，德逾于此”的医学信条一直指导医生要无条件的维持人的生命。毕达哥拉斯(约公元前582～前493年)曾说：“生命是神圣的，因此我们不能结束自己和别人的生命”。这句话集中反映了生命神圣的人道主义论者对于生命的态度：不允许对生命和死亡有任何的触动、侵犯，也不允许对自然形成的神圣的人体进行任何改进和修补。“生命神圣论是一种道德主义。它的直接后果就是偏重生命的数量，而不顾及生命的价值和质量。如果过分强调这种观点就会和临终关怀的宗旨即不以延长临终患者生存时间为目的，而是以提高患者临终前的生命质量相违背，就会严重影响临终关怀的实施和开展。”（邱高会等，2006）
（三）传统医学人道主义的影响
无论是传统医学还是伦理学，“救死扶伤”一直是医务人员所恪守和维护的宗旨。无论在任何的情况下，维系病人的生命，只要有一丝活下来的希望就要进行百分百的抢救是一个医生所应尽的义务。而临终关怀却不以维系病人生命为目的，它的存在就是让病人平静而又有尊严的去面对死亡。这对医务人员来说本身就是一个不小的价值观方面的挑战。这对以救死扶伤为宗旨的医务人员的心理不可避免地产生一定程度地震撼，从而导致医务人员潜意识里对临终关怀的抵触情绪。
（四）传统伦理“孝道”的影响
中华文化中对于“孝道”的实施不外乎集中于老，病，死三个方面。赡养老人，生病陪护，死后重葬，一直都被认为是尽孝的最佳体现。特别是生病时，对孝的宣扬近乎极端和变态：“如《太仓州志》载：某孝子为治母病，‘刺左胁割肝和药以进母’(肝本在右侧，却云刺左胁，疑其不实)。类似的记载还有《宋史·孝义传》所载的王翰抠跟，《资县志》所载的宋代龙海孙剔肺，《嘉兴府志》所载的宋代陈四剖心等等。做出此种举动的“孝子”或因其愚昧无知，或由于某种丧失理智的反常心态。”（李祖扬，2001）送老人进临终关怀医院，无异于给他们判死刑，这对于处在社会舆论压力下的子女而言是很难接受的。他们情愿花费高昂的代价进行无用的治疗。而医护人员往往顺应这种“孝道”的“善意”,只把病情告诉家属，对患者则避重就轻，以避免更多的心理打击。这就造成了患者的求医动机较为主动迫切，使家属更加难以决定放弃治疗改为临终关怀。这既不利于临终关怀的开展，也不利于提升患者临终阶段的生存质量。
综上可见，发展临终关怀所面临的伦理问题，相当尖锐而发人深省。而我国关于临终关怀现行的相关保障政策，脱离不了中国目前的伦理价值观。
二、中国现行的临终关怀社会保障制度
[关键词] 老年人;临终关怀;临终关怀病房;模式;发展趋势
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-80-02
随着人口老龄化的发展,人们更加注重生命质量,人们不但要优生、优育、优活,而且要优逝。因此老年护理,特别是临终关怀护理已成为无法回避的社会问题,人们希望在临终时能减轻甚至避免痛苦,维护生命的最后尊严,同时能减轻病人家属的各种压力,提供全方位的科学服务。临终关怀就是实现这些目标的重要手段。因此,老年临终关怀得到日益广泛的支持和实践,老年临终病人将成为临终关怀的一大特殊群体而越来越受到人们的关注。世界卫生组织把60岁以上的老年人口占总人口数的10%或者65岁以上人口占总人口数7%称为人口老龄化;人口老龄化则是指老年人口占总人口比例不断上升的过程。嘉定区早在1982年就进入老龄化行列,1982～2000年全区老龄化处于平缓期,2000年60岁以上老人93 159人,占人口的19.4%;到2007年底全区户籍人口537 931人,60岁以上老人126 904人,占人口总数的23.5%;农村老人18 456人,占全区老人总数的14.54%。80岁以上高龄老年人占老年人口的15.4%,比重较大且逐年增加,嘉定区人口年龄结构已经进入老年型。老龄化社会的到来必然给社会、家庭、医疗保健带来巨大的压力,同时也对老年护理服务提出了新的挑战,因此亟待发展老年临终关怀机构。
1临终关怀的发展和社会意义
1.1临终关怀的发展
在国际上,现代临终关怀起源于英国,从1967年起英国成立了第一家临终关怀机构。在基础理论、医学伦理、政策法规、机构管理等方面不断完善,临终关怀走上了专业化、制度化道路。 在我国,从1988年7月天津医学院崔以泰教授率先倡导成立了我国第一家临终关怀研究中心;1988年10月成立了全国第一家临终关怀医院---上海南汇护理院。20多年来,临终关怀医院、病区及病房在许多城市纷纷涌现,越来越受到重视,我国的临终关怀事业正在不断发展,目前大约已有临终关怀机构100多家。
1.2老年临终关怀的社会意义
临终关怀是古老而又新兴的学科,是社会发展和人口老龄化的需要,是生命终末期的优化工程。人口老龄化对社会的影响在各国是相通的,不仅在发达国家,而且在发展中国家,同样有临终关怀的需求。随着我国人口老龄化的发展,特别是城市独生子女的大量涌现,社会对临终关怀的需求将越来越强烈。临终关怀是一个节省费用的有效照料方法,是解决濒危病人家庭照料困难的重要途径。鉴于计划生育已成为我国的一项基本国策,社会在提倡优生、优育的同时,也要注重临终关怀,使濒危老人尽量获得善终的关怀,有尊严和安详地告别人生。临终关怀就决不仅仅是对临终患者最后生命时光的医疗、照护,其本质应该是广义的对大众的死亡教育,是人类在基本解决“生存”问题之后,进一步去解决“死亡”问题的一种最新的发展与努力,这才是其真正的意义所在。
2临终关怀与一般医疗服务本质的区别
医学由过去单纯的生物学模式转变为现代的生物-心理-社会学模式,由过去单纯的诊断、治疗、护理观点转向从生理学角度去关心患者,减轻患者精神和身体上的痛苦,使其在有限的日子里过得舒适、有意义;从心理学角度缓解、解除患者对死亡的恐惧和不安,使其从容地面对死亡;从社会学角度指导患者理解自己生命弥留之际生存的意义;从生命伦理学角度使患者认识到生命的价值,体会到在濒死之际受到了社会和亲人的关注。临终关怀正与之相适应。临终关怀是向临终患者及其家属提供整体的照护,包括躯体的、心理的、社会的等方面,使临终患者的生命得到尊重,症状得到控制,痛苦得到减轻,生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护和增强,使患者在临终时能够坦然地、舒适地走完人生最后的生命旅程[1]。
临终关怀与一般医疗服务相比,最本质的区别是:前者关心的是患者而不是疾病,它不以治疗疾病为主,而是以支持患者、控制症状、姑息治疗和全面照护为主,不以延长患者的生存时间为职责,而以提高临终患者的生存质量为宗旨[2]。尊重临终患者的尊严和权利;注重临终患者和家属的心理支持,帮助家属渡过哀伤期,重新面对生活。
3临终关怀的模式
3.1临终关怀的模式
临终关怀的模式是多样的,可以是专门的临终关怀医院、附属医院内的临终关怀病房、家庭临终关怀护理模式等。临终关怀从病房开始,可以综合利用医院的现有病房、医护人员和仪器设备,但要对医护人员进行专业的教育培训,掌握临终关怀的价值理念。
3.2老年临终关怀的团队服务模式
临终关怀是一种以患者和家属为中心的照顾模式。这项服务是通过多元化的专业团队,从临终患者实际和特殊需求出发,提供“全人”关怀,包括生理照顾、症状控制、心理疏导、社会支持和灵性关怀,同时帮助家属渡过哀伤期,重新面对生活。参加服务的人员包括医生、护士、精神心理专家、营养师、康复师、社会工作者、志愿者、、牧师(有时还应包括神职人员)等。这种服务是多学科的相互配合和各种专业人员的集体合作,共同实施完成临终患者的照护方案。
4老年临终关怀病人的护理特点
4.1基础护理
体现人性化护理,包括给病人拍背、定时翻身、观察病情、鼻饲护理,保持床褥干燥整洁,清理呼吸道分泌物,预防褥疮和肺炎的发生。
4.2饮食护理
要耐心解释必要的营养对疾病的重要性,并指导家属如何做好饮食搭配,来提高病人的食欲。
4.3疼痛护理
药物止痛法采用WHO癌症三阶梯止痛治疗方案;非药物止痛法:逐步放松法、意念法、音乐疗法、抚摸式护理。
4.4心理护理
①临终病人的心理护理:耐心听取病人的倾诉,赞扬和鼓励病人,使其重塑生存的信心,空闲时多与病人交流。②临终病人家属的心理护理:尽量满足家属提出的对病人治疗、护理、生活等方面合的理要求,指导家属间相互扶持、共同分担照顾责任,教育家属正确面对哀伤,给予哀伤辅导。
5我院开展临终关怀优势
5.1我院的现状
临终关怀事业已在我国走过了21年的历程,但嘉定区内至今尚无一家正式开展临终关怀的机构。因此有必要亟待在嘉定区内设立临终关怀机构。我院早在1999年就开设了老年病房,对老年护理有着丰富的临床经验。经过十年的发展,如今我院已成为嘉定区内最大的老年护理医院,现有床位350张。我院现有医技护人员120多人;基础医疗设备、仪器完善;有三名心理咨询师;我院兼有新成路街道社区卫生服务中心的功能。
5.2我院老年病人的特点
我院老年病房收治的病人为老年患者。老年患者的特点是:多患慢性疾病;其病程长;病因复杂;病情呈进行性加重;不可逆转趋势。当同一病房内某位病人病情加重,医护人员的紧张抢救,病人家属的绝望、恐惧、悲伤等场景会给同病室病友带来惊吓和刺激,影响其正常休息和治疗,产生严重的负面心理;病人在临终前忍受着过度医疗的痛苦;病人家属在护理病人过程中,经济、体力、精力大量消耗,以至整个家庭生活、学习、工作等方面受到严重影响。本院已对老年病人及家属进行了问卷调查,40%左右的人选择减轻病人的痛苦及恐惧。所以目前最经济而快捷的方法就是在病区内设立老年临终关怀病房,当病人生命体征只能维持一周左右时,将其转入该病房,这意味着病人走到生命的最后一程时能够得到临终关怀。一改过去对任何病人无一例外一律实施医治的做法,承认医治对某些濒死病人来说是无效的客观事实,通过对他们提供舒适的照顾来代替卫生资源的无谓消耗,使病人在温馨、安静的环境中坦然、安详、有尊严、无痛苦地离去。
5.3老年临终关怀病房的设立与展望
在我院开设老年临终关怀病房,可有效利用我院现有病房、仪器、医疗设备、医护人员;同时我院有三名心理咨询师,可为病人及家属提供心理辅导;我院兼有新成路街道社区卫生服务中心的功能,可对社区老年人及家属进行临终关怀教育,使临终关怀的理念不断被患者、亲属理解和接受,使更多的患者得到临终关怀照护,达到临终关怀知识的普及,使人们认同死亡是生命的自然过程。患者是否需要临终关怀,应根据患者病情、患者本人或家属有无特殊需求以及临终关怀专业医护人员对病人病情的评估情况来决定。开设老年临终关怀病房是满足老年人“老能善终”的最好举措;是解决临终老人家庭照料困难的一个重要途径;为节约医疗资源、有效利用有限的资源提供了可能。减轻甚至避免我区老年临终患者的痛苦,维持生命的最后尊严,为临终老年病人及家属提供心理上的关怀与安慰,消除其对死亡的恐惧;认同死亡是生命的自然过程,注重病人的安适,使临终者坦然地面对死亡,安然地离去;使临终生命的质量得到提高;家属的身心得到维护。
开展临终关怀,可以合理分配利用有限的卫生资源,以保证卫生服务的公平性和可及性,是优化医疗卫生结构、提高卫生服务效率、完善医疗卫生保健系统的重要一环,体现了对病人及大多数人真正的人道主义精神,临终关怀不仅是社会发展与人口老龄化的需要,也是人类文明发展的标志。临终关怀服务具有社会性、公益性和福利性,以社会效益为首位,体现政府的责任和主体性,也是我国卫生事业不可缺少的组成部分,是人类一项有崇高目标的事业,也标志着社会文明程度的提高,可以直接或间接地促进社会经济的发展,对于构建稳定和谐社会起着积极的作用。
[参考文献]
[1] 殷磊. 护理学基础[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2002:418- 419.
关键词：晚期肝癌;疼痛控制;临终关怀护理
肝癌是一种较为恶性的肿瘤疾病，病情发展迅速，绝大多数患者在确诊时都已经是肝癌晚期。由于肿瘤转移引起的疼痛，以及化疗造成的呕吐、恶心、营养不良等，给患者带来了巨大的、难以忍受的痛苦。因此，加强晚期肝癌患者的疼痛控制和临终关怀护理就显得尤为重要，现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年1月至2013年4月所收治的晚期肝癌患者40例，平均年龄为62.6岁，最大年龄为78岁，最小年龄为52岁，女13例，男27例。随机分为两组，分别是研究组（20例）和对照组（20例）。两组患者的年龄、性别、病情程度等一般资料具有可比性，不存在着较为明显的差异（P>0.05）。
1.2 方法
对照组采用常规的护理方式，而研究组在对照组的基础上加以疼痛控制和临终关怀护理，具体作法如下：
1.2.1综合评估患者身体状况
不同的老年人，往往会存在着不同的身体状况，有的老年患者身体很差，有的老年患者身体较好;有的老年患者还合并患有多种老年性疾病，如肺气肿、心脏病、高血压、糖尿病等。为了更好地执行疼痛控制和临终关怀护理计划，应该综合评估患者身体状况。
1.2.2 心理护理
护士应该以亲切、友善的态度向患者介绍肝癌治疗的原理、方法及优点，医生的资质以及检查中的配合方法、检查后可能出现的问题和不适（如疼痛、出血等），耐心解答患者担忧的问题，倾听患者的诉说，了解患者的心理动向，取得患者的信任，使其认识检查的重要性，放松心情，主动配合[2]。同时，要注意引导患者勇敢面对死亡，以坦然、乐观的心态迎接每一天的到来。
1.2.3 疼痛护理
阵发性的剧痛和持续的疼痛都会对晚期肝癌患者的日常生活造成严重影响，甚至还有可能会让他们失去活下来的勇气。护理人员要及时掌握患者病情的变化，对患者疼痛强度进行主动测量，从信仰、社会、生理、心理4个方面来促进患者舒适。同时，基于患者的疼痛部位、疼痛程度、持续时间、疼痛性质来采取有针对性的护理措施，包括穴位针刺止痛、放松治疗、安慰剂疗法、音乐治疗、心理治疗等，此外，还要指导患者在疼痛时以转移注意力、舒适、深呼吸等方法来将疼痛予以减轻或者消除。
1.2.4 饮食护理
晚期肝癌患者由于消耗大、食欲差，通常都会存在营养不良的情况。因此，要基于患者的饮食习惯。口味爱好来给他们提供色、香、味俱全的半流质饮食或流质饮食，以满足患者机体的需要，给患者提供充足的蛋白质、维生素及热量。
1.3用面部表情量表测定疼痛
为了能够真正地提高患者的生存质量，应该在临床工作中对患者的疼痛情况用简单易行的记录表格、评估工具来准确记录和评估[5]。本文测定疼痛采用面部表情量表，由六张从微笑或幸福直到流泪的不同表情的面部表情图组成。
1.4 护理满意度
通过问卷调查表来对护理满意度进行了解，护理满意度评分为十分制，分别为不满意（0～3分）、比较满意（4～7分）、满意（8～10分）。
1.4统计学处理
采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示;两组计量资料的差别比较采用t检验，计数资料差别比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1疼痛评分
入院护理后，与对照组相比，研究组的疼痛感觉得到了较为明显减轻，具有较为明显的差异，存在着统计学意义（P<0.05）。
2.2 护理满意度
治疗组总满意率98%，对照组总满意率80%;两组患者间的满意率存在着较为明显的差异，具有统计学意义（P<0.05）。
表1 临床治疗效果[n（%）]
例数
满意
比较满意
不满意
满意率
研究组
20
33（66）
16（32）
1（5）
95%
对照组
20
9（45）
7（35）
4（20）
80%
P
<0.05
3.讨论
疼痛控制和临终关怀护理是人性化护理的产物，对晚期肝癌患者实施疼痛控制和临终关怀护理，能够让他们平静、安详、无遗憾、有尊严地走过人生最后旅程。疼痛控制和临终关怀护理需要医护人员、家属、患者、社会的相互协调和共同配合，这就是临终关怀的价值具体体现。总之，对晚期肝癌患者进行疼痛控制和临终关怀护理，能够让留者能善留、逝者能善终，，值得推广。
参考文献：
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[2] 叶夏秋. 肝癌晚期患者的疼痛控制与临终关怀护理体会[J]. 中国现代医生. 2011，24（04）：144-146.
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摘要：随着老龄化的日益临近生活环境的不断恶化各种癌症发病率逐渐提高但限于现有的诊疗水平很多癌症特别是晚期癌症尚无有效的治疗办法作为生物人难免生、老、病、死然而面对目前医学界无能为力的癌症任何人都难免感到悲伤和痛苦甚至“谈癌色变”此时人们所关心的是患者在有生之年的生活质量其中包括生理上的舒适和心理上的健康。对比告知患者病情，了解自己病情的患者更容易配合治疗，坦然地与医护人员沟通自己的病情，其生存期与生活质量也更高
关键词： 癌症患者，晚期 知情权
一般由于疾病末期或意外事故造成人体的主要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动走向完结，死亡不可避免的将要发生的时候，可称为临终，是生命活动的最后阶段。死亡是生命活动不可逆的终止，是生命功能的最终停止。目前人类主要死于循环系统疾病，呼吸系统疾病，癌症.我国1990年开始，癌症死亡率城市第一位，农村第二。目前癌症已成为威胁人类生命与健康的常见病，多发病，现在医疗手段尚难攻克癌症患者死亡率占很大比例，每死亡3～4人中就有一人死于癌症。据报道，80%癌症患者愿意在医院接受临终关怀护理[2]。 临终关怀的宗旨是减少临终患者的痛苦，增加患者的舒适程度，提高患者的生命质量，维护临终患者的尊严，同时，给予患者家属精神上的支持.
国外研究现状：现代临终关怀创始于20世纪60年代，创始人为桑得斯博士。1967年，桑德斯博士在英国创办了第一所圣克里斯多福临终关怀院，被誉为点燃了世界临终关怀运动的灯塔，随后美国、法国、日本、加拿大等多个国家相继出现临终关怀服务[8]。以加拿大、英国、美国为首的发达国家经过多年的发展，已构建了较为完善的临终关怀护理服务体系，并形成了大量理论和实践成果，目前国外临终关怀研究多涉及医疗、护理、教育、伦理、心理、组织模式、经济来源等多个方面，其研究重点在于了解临终者及医务工作者对临终关怀的态度、通过护理干预改善临终者的生命质量等。同时将研究兴趣延伸到医患和护患沟通技巧、死亡教育、伦理和道德问题、临终关怀护理人员的职责和角色等方面，临终关怀研究的疾病由肿瘤延伸到心脏、呼吸、消化、神经血管等其他严重慢性病。
现今我国癌症患者人数每年呈增高的趋势，对于他们的心理护理也引发了人们的广泛关注，目前我们有很多癌症患者确诊后医护人员及其家属对其隐瞒病情，生怕患者知道后悔心理崩溃，没被疾病吓死先被自己吓死，但其实不然，大多数人得知自己患病时都会经历否认期，愤怒期，平静期，接收期，大多数患者得知自己患病会手打极大的心理冲击，出现恐惧绝望万念俱焚，甚至出现情绪休克，当确认癌症不可更改的事实后，表现为焦虑愤怒，情绪低落和暴躁，同时还有不同程度的抑郁，有些患者表面异常平静，内心却活动剧烈，甚至有自杀倾向，痛苦过后逐渐面对现实，强烈的生存欲望促使患者主动求医，遵守医嘱配合治疗，尽管目前国内外专家在是否告诉患者真实信息这个问题上有不同的看法，，但大多数学者包括世界卫生组织将军主张在恰当的时机给癌症患者提供诊断和治疗计划的真实信息，这样既有利于患者了解自己的病情，又有利于病人配合治疗，对治疗中的各种副作用并发症及预后有心理准备，主动参与各种治疗，当医务人员及家属对患者隐瞒病情时，患者对自己的病情没有正确的认识，医生为其做治疗是不能正确配合，认为医生小题大做，我可原来有一个住院病人就很典型，他被确诊为肺癌晚期，家属怕他知道后承受不住就骗他说肺炎，他都真不当回事，抽烟喝酒一样不少，怎么劝也不听，认为没什么大不了，当患者病情加重就开始咒骂医生，不能配合治疗，深甚至自己私自用药，结果病情很快恶化。相反当医务人员告知患者真实病情时，一开始患者可能会产生否认愤怒的情绪，这时就需要心理医生对其进行正确的心理干预，允许其发泄自己的不良情绪，正确引导，保持良好的心态，最大化的激发免疫系统的潜能，而不是让其产生免疫抑制，多为其讲述一些康复案例，让其始终有康复的希望和信心，能够正确的表达和疏泄生活中的负性情绪，经常参加有意义和有快乐干的活动，帮助其指定正确的饮食和休息方案，亲朋好友和强大的社会支持非常重要，其实告知患者真实的病情也有助于调整患者的生活计划，活三十年想干的事情与活三年肯定不一样，他可以适当的作出调整，而不是把时间全都浪费在医院里
综上所述在癌症患者的治疗和康复过程中存在着不同阶段的心理问题和心理需要并且随着病情的变化而不断改变这就要求我们要有敏锐的观察能力、判断能力、分析能力、解决问题的能力等只有具备这些能力才能观察和了解到患者的心理变化和心理需要经过分析、判断找出心理问题的关键所在然后通过有效的护理措施去准确地解决患者的心理问题和满足其心理需要从而促进患者的心理平衡使患者保持一种积极向上的心态有信心的对待病情由绝望走向乐观树立战胜疾病的信心配合治疗提高疾病的治愈率并能按时接受化疗术后随访达到理想的治疗效果从而提高生命价值延长生存期限。
【关键词】晚期癌症；临终关怀；心理支持
【中图分类号】R48 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0476-02
随着科学的发展和人类文明的进步，临终和死亡问题越来越受到人们的关注，临终阶段的生命质量及临终和死亡给患者和家属所带来的影响也备受重视。临终关怀包括对症治疗、家庭护理、缓解症状、控制疼痛、减轻或消除患者的心理负担和消极情绪。所以临终关怀工作常由医师、护士、社会工作者、家属、志愿者以及营养学和心理学工作者等多方面的人员共同参与。随着恶性肿瘤发病率的逐年上升，针对晚期癌症患者的临终关怀和肿瘤预防、治疗一样，成为癌症研究中不可忽视的方面。临终关怀的工作主要包括①控制症状，缓解或消除患者的痛苦；②帮助末期患者了解新陈代谢的规律，消除对临终的恐惧；③给予患者及家属心理上及精神上的支持［1］。
1.临终关怀的内容
1.1 临终关怀的概念：临终关怀是指对生存时间少于6月或更少的患者，进行适当的医院或家庭的医疗及护理，以使其在余下的时间里获得尽可能好的生活质量。“hospice”一词原意为旅游者中途休息的地方，医学上译为临终关怀，其目的是为那些暂停于生命旅途最后一站的人们奉献爱心和提供控制症状的照顾，使其安然离开人世［2］。临终关怀的重点不再是延长寿命，而是丰富生命，追求生命品质，提供安全、舒适、有意义的生活服务。
1.2 晚期癌症患者临终关怀的特点：临终关怀的与普通医疗相比，具有明显的不同特点：一是对象不是普通的患者，而是临终晚期癌症患者，这类患者不是以治愈为目的，而是以支持疗法，减轻患者的痛苦，对患者进行全面的照顾为主；二是对这类患者照顾是全方位的，不仅要注重解除患者的躯体痛苦，更注重对患者的心理和社会支持，以提高临终阶段患者的生命质量为宗旨，在对患者的关怀的同时，也要做到对家属的帮助、关怀等［2］。
2.癌症晚期患者的心理反应
大多数学者认为将癌症晚期濒死患者的心理反应分为5个阶段。
2.1 否认期：当患者得知自己已是病症晚期，即将离开人世时，通常会采用否认机制来应对这一不幸消息所带来的惊恐。患者会四处求医，希望找到一位医生给自己以生的希望，就是一个例证。也有的患者明知自己处境已到晚期，往往通过将病情排斥到脑外，以保持希望。或怕引起亲友不安，佯作无事，掩饰内心的痛苦，故作愉快。而到了疾病严重时，又显得焦虑和忧郁。面对患者逐渐适应死亡的现实，否认机制为患者争得了时间，但否认机制是有限的。医护人员要给予足够的重视。
2.2 愤怒期：当患者意识到死亡已不可避免，即将离开人世，离开自己所爱的一切时，常常会感到愤怒，这种愤怒常常发泄在对周围的人和事物上，如医护人员或家人，医院的环境、饮食、治疗处置等。此时如果医护人员或家人不能理解患者此刻的心理，把患者看成是不通情达理，采取回避或不满的反应，就会加重患者的消极情绪反应。要知道，这个时候的患者最需要的是理解和允许他自由表达自己的情感，而不必担心失去周围人的尊重。
2.3 协议期：又称讨价还价阶段。痛苦中的患者，为了减轻疼痛、痛苦，推迟死亡，有时会同意配合各种治疗承受各种检查。患者会以做一个“好患者”为代价，来换取生存时间。表现为部分的承认疾病危重，治疗无望的现实，内心反而表现的平静、安详。
2.4 抑郁期：临终患者的抑郁是属于晚期的抑郁，是一种将自己与世界分开的抑郁心理，无论别人如何做工作，都难以影响患者走向死亡的过程。但医护人员要认识到，这不等于说对临终患者不需要做心理安慰和亲近；事实上，此时的患者，是特别需要亲人在身旁，以减轻离开人世前的心理孤独。同时他们也需要在这一阶段时间内与亲人商量后事，谈谈自己的想法和忧虑，尽力解决遗留下来的问题等。
2.5 接受期：患者成功地度过了以上几个阶段后，就为自己的死亡作好了准备，进入临终过程的最后阶段。患者表现出安宁，平静，不希望外人来看望；但最希望自己最亲近的人陪伴在身边，度过生命的最后时刻。
3.对晚期癌症患者的临终关怀
晚期癌症患者临终关怀服务始终以患者为中心，有一整套综合性照护方案围绕着患者，一切从患者实际出发，使患者尽可能舒适地度过人生路程的最后日子。
3.1 积极控制疼痛，提高生存质量。据世界卫生组织的统计，在全世界每年新发生的700万癌症患者中，30％～50％伴有与癌症相关的不同程度疼痛。疼痛本身及其伴随而来的恐惧感，使患者的身心倍受痛苦，严重影响其生活质量［3-4］。几乎所有临终患者宁可接受旨在让他们感觉舒服的护理，而不愿再接受治疗。大多数家属会最大程度减轻患者疼痛，增加其舒适感，作为自我安慰的重要依据［5］。医务人员可以有针对性的开展止痛知识宣传教育。鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；告诉患者及家属多数癌痛可通过药物治疗得到有效控制，患者在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；有效控制了疼痛，才能真正提高患者的生存质量。
3.2 做好知识宣教 关注生存质量。从事临终护理的医务人员要具备高度的同情心和责任感，给患者以真诚的关心，根据不同对象和不同的心理特点加强患者相关知识的辅导作用,宣教有关保健知识,告诉患者目前的身体状况和必要的治疗,讲述治疗计划,注意事项及化疗的目的、意义,药物的不良反应,用药过程中可能存在的不适感等［6］。当晚期癌症患者出现严重恶病质时，要做好各项基础护理，预防褥疮及肺部感染等并发症的发生，并根据病情给予易消化、富含营养的饮食。
3.3 帮助患者及其家属摆脱对死亡的恐惧。当临终患者意识到自己的生命即将结束时，往往会感到极度恐惧，因为死亡是末知的，对于生命的消逝，这是患者和家属都不想面对的。针对心理承受能力不同的家庭，医务人员可以用不同的方式来给予帮助。采取多种方式，让患者相信，医护人员有能力使其摆脱临终前的痛苦；对于有限的生命，我们还来得及计划和安排生命中没有完成的事，可以选择从容面对死亡，让生命的最后时光都过得有意义。从而真正让患者及家属面对死亡，放下恐惧，珍惜当下。
3.4 医护人员对待临终患者的态度。当一个患者濒临死亡时，他们的肉体和精神会出现一系列的变化，同时会感觉对即将发生在他们身上的事情无法控制，这些变化使患者及家属在心理上承受强烈的恐惧，会引起家属的慌乱和害怕，以致出现一些并不合适、行之无效的做法。所以，作为医护人员对临终患者的表现应该有所了解，不仅要关注疼痛治疗，同时也要关注临终患者及家属的心理治疗，以满足其归属与安抚的需要。在癌症晚期患者生命临终一刻的时段，医护人员工作应认真严肃而富有同情心，不能漫不经心，有说有笑。抢救室内的医疗设备、用品应齐全，科主任、护士长等层次较高的医护人员到场，则明显增加临终的庄严气氛，让人感到对死的从容与无憾。此外，还应当注意尊重患者的临终愿望，协助家属完成患者想完成的心愿。
4.临终癌症患者家属的心理支持
癌症患者家属往往最先知道患者的诊断结果，他们在面对这一巨大应激的同时，还要在是否告知和如何告知患者、选择何种治疗、筹措住院费用、如何更好地照顾患者等方面做出迅速应对［7］。
4.1 关注癌症患者家属的心理。当被医生告知自己的亲人罹患癌症的时候，身为患者家属必将经历一段心理震荡的过程，这个过程大致包括震惊、不接受；痛苦、期望；分离焦虑及怀念死去亲人；消极麻木；振作恢复等五个阶段。
4.2 建立正确的认知，纠正误区提供支持。癌症患者的家属是医务人员与患者之间的桥梁，在患者治疗中起到很重要的作用。家属对待疾病了解的程度以及态度，往往决定了患者能否接受正确的治疗方案，对晚期癌症患者家属而言，通过正确的渠道获得正确的治疗信息非常重要。国内一些研究结果表明，癌症患者家属具备一定的健康知识，但在许多方面仍存在误区［8］。导致延误最佳治疗时间，让患者及家属都痛苦不堪。因此医院可以加强对患者家属的健康教育，提供多个渠道让家属获得正确科学的信息，减少错误信息的来源，纠正误区，让家属为临终患者提供正确的支持，减少负疚感。
4.3 关注护理需求 做好家属安抚工作。临终护理中护士充分照顾到临终患者及家属的心理需求的具体表现包括：给患者家属时间，让他们陪伴在临终患者身旁，适当指导家属如何照顾安慰临终的患者，让家属和患者共同面对死亡，得到心理慰籍，有效减少由于亲人离世而带来的自责与不安。当患者死亡，护士则要充分体会理解家属悲痛的心情，给一些空间让家属抒发悲伤情绪，减轻痛苦，然后再同死者家属讨论患者死后处理的必要手续和步骤。Smalkin对临终患者及家属的关爱护理个案中介绍，护士利用每次进入患者病房的机会，教家属怎样使患者更舒适，并鼓励家属多与患者交谈，尽管患者已无反应，但护士保证患者能听到家属对她所说的话，同时，护士也加入到对患者的关爱中，从而使家属平静了许多，并主动期望护士帮助其面对患者的死亡［9］。
4.4 关注家属分离焦虑心理，协助度过痛苦时期。首先家属对患者病情的进展要有心理准备，医务人员可以鼓励家属说出自己的感受和想法，可以通过寻找专业的心理咨询机构人员来帮助处理如何面对将要死去的亲人。正视悲伤、烦燥、抑郁等负面情绪。使得家属与患者能在一起共同面对疾病，面对死亡，一起走过最艰难的日子。当患者离世后，鼓励家属整理亲人的遗物，并选择有意义的物品作为纪念，保存家庭相册，美好的回忆不会因为亲人的离去而变得没有意义。最后动员家属换换环境，多参加一些社会上的集体活动，重新寻找生活的乐趣和意义。
5.结论
其实，每一个人从出生那一刻起，便开始了自己由新生迈向死亡的路程。所以人们应当正视死亡。临终关怀不仅为临终者解除痛苦，解除对死亡的恐惧，提供心理和精神上的支持，而且给临终患者的家属以心理和社会支持，帮助临终患者的亲人从极度的悲痛中解脱出来，具有巨大的社会意义。
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关键词：癌症晚期；临终关怀；居家服务
中图分类号：11473.7 文献标志码：B 文章编号：1672-4208(2011)20-0058-02
据世界卫生组织(WHO)统计，20世纪80年代全世界每年新患癌症的患者约700万，每年死于癌症者约500万人。50年代初，我国癌症死亡占全部死因的第9位或第10位，70年代我国癌症死亡已跃居第3位。1991年统计资料，我国一些大中城市居民的癌症死亡已占据全部死因的第1位。我国每年新患癌症约160万人、死于癌症者约130万人。2009年松江区首位死因为肿瘤，死亡率为216／10万。方松辖区至2010年已有385例肿瘤患者，其中晚期癌症患者由于种种原因不能住院在家的较多，他们仍需要一些治疗和关怀，家属需要得到医疗卫生方面的帮助。
临终关怀又称善终服务、安宁照顾。是向临终患者及家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终患者的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使患者在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。因此，临终关怀不仅是一种服务，而且也是一门以临终患者的生理、心理发展和为临终患者提供全面照料，减轻患者家属精神压力为研究对象的新兴学科。它是一门涉及医学、心理学、社会学、伦理学、哲学等多学科的边缘学科，要求医务人员具有爱心、奉献精神及丰富的多学科知识。
2009年1月方松社区卫生服务中心开展的“癌症病人居家临终关怀”课题得到卫生局的认可并立项。根据肿瘤防治网提供的名单，上门征求意见，提供服务，进行初步研究，经过将近一年多的工作，取得了一些效果。现就社区对居家临终关怀的服务方式，实施效果，对策报道如下。
1 对象与方法
1.1对象 确定通过家属知情同意、诊断明确、治愈无望、预计生命期不到6个月的晚期癌症患者，或卡诺夫斯基评分50分以下及80岁以上的癌症患者列入课题研究的对象，共100例。
1.2方法
1.2.1医疗服务 由医务人员根据患者情况提供医疗服务。(1)基础护理，如口腔护理，插导尿管、镇痛、吸氧、居室的布置、饮食指导等；(2)心理疏导，放松练习、冥想或禅定练习，潜移默化暗示性的死亡教育，让晚期癌症患者了解疾病的发生、发展、治疗和转归等知识，使他们对所患癌症有一个比较正确的认识，明白生、老、病、死是不可抗拒的自然规律；(3)止痛，减轻疼痛；(4)激发融洽的亲情关系，让患者充分感受到家庭的温馨、亲情的可贵，有利于形成良好的心境，安然享受天伦之乐，产生惬意的满足感，从而减轻或消除身心痛苦。
1.2.2
服务方式
1.2.2.1团队式服务，满足需求 成立居家临终关怀团队，共12人。第一次有团队中医生护士各1名上门服务，随后根据需要分别由医生或护士定期随访，提供服务。患者心理上碰到问题时，有社区的心理医生上门服务，患者需要中医理疗时，有社区的中医师上门服务，患者需要止痛治疗时，有社区的护士上门服务，患者有需求，就有社区医务人员的服务，给患者及家属提供团队式，最优的服务，满足他们的需求，死者减少痛苦，亲属少留遗憾。患者离开人世后，我们再次上门征求家属意见，进行家属满意度调查。掌握临终关怀工作的真实情况。
1.2.2.2接受事实，平静离世 一位口腔癌的女性患者，10年前得病，这次复发，口臭无比，疼痛之极，已无治疗的意义，但家属抱着侥幸心理，希望我们医务人员天天上门为其输液，注射干扰素等支持疗法，延长她的生存期，是我们的护士长及时与家属沟通，说明治疗已无意义，反而增加痛苦，潜移默化暗示性的死亡教育，促使他们接受事实，只给患者注射止痛剂，避免了医疗资源的过度浪费，减少患者的痛苦，让患者较平静地离开。
1.2.2.3让死者了却心愿，让生者接受教育 一位肝癌患者，当我们上门服务时，他觉得他有很多未了的心愿，我们就及时与他沟通，肯定他为社会、子女、亲人所做的一切，从心理上给患者安慰，让他得到心安。由于他是肝癌患者，所以我们又及时对他的家属进行健康教育，告知直系家属、子女“你们是肝癌的高危人群”，每年要定期作健康体检，肝功能及AFP的检测，肝脏B超，平时生活中做到：饮食有度、戒烟酒、劳逸结合、调畅情感、保持乐观等，最后患者因门脉高压大出血离开了人世，家人对我们的工作表示满意。
1.2.2.4解决实际问题，家属得到安慰 一位胃癌晚期患者，家中只有老夫妇俩，子女远在南京，患者天天要注射胸腺肽，我们的护士就天天上门为他服务，还给予心理护理，家属得到了最大的安慰和帮助，患者死后，在进行满意度调查时，家属已到南京子女处长住，通过电话随访对我们的服务十分满意，并愿意将临终关怀推荐给他人。
2 结果
2.1提高了晚期癌症病人的生存质量 居家临终关怀是全科团队的服务，有医生、护士、心理医生、中医师的全程参与，应用基础护理、心理疏导、三级梯止痛、中医中药等方法，最大限度地延长患者的生命，减轻患者痛苦。家属得到心理慰藉，体现出完善的人道主义。
2.2提高了全科团队队伍的整体素质 居家临终关怀的实施，要求我们的全科团队人员掌握更多更新的医疗技术和良好的心理素质及高尚的天使情操。口腔癌患者恶臭难闻，肝癌患者门脉高压、腹水，在抽血时难度增加，医务人员都一一克服，对他们的境遇表示同情和理解，提供了最好的服务，医技得到了提高，医德得到了提升，所以在他们离世以后，在对家属满意度调查中，满意率达到了98％。同时，社区卫生服务中心先后派遣了8名医务人员参加各级各类关于“临终关怀”的学术活动，满足了大家的求知欲望，提高了整体服务的水平。
2.3完善了社区卫生服务的内涵 社区卫生服务关注的是人的全部，社区居家临终关怀服务工作的开展，较好体现了社区卫生服务提供出生到临终死亡全过程可及，完善了社区卫生服务的内涵，同样也提升了社区卫生服务在居民中的地位，顺应了民心民生，顺应了社会的发展需求。
3 结论与对策
3.1结论 随着社会文明程度的进步，实现人人享有基本医疗卫生服务中，还应当包括人人享有“临终关怀服务”，这才是基本医疗卫生服务的全部。通过跟踪随访的100名患者家属，证明百姓需要这样的服务，而作为社区卫生服务应该把“居家临终关怀”纳入其中，为建立和谐家庭、和谐社区、发挥卫生资源的最大化承担起更多的社会责任。
我国现有癌症患者700多万人，每年新增240万人，死于癌症的患者已超过160万人／年，占全球癌症死亡患者总数的26.67％，为我国城市居民死亡原因之首。80％以上的癌症患者确认时属中晚期，且95％晚期癌症的临终患者没有得到疼痛的缓解和痛苦症状的控制以及生理、心理与心灵的关怀。2009年上海市松江区居民出生死亡统计简析，松江区户籍居民家中死亡占68.84％，作为社区卫生服务应该在这方面有所作为，做好社区“居家临终关怀”是卫生惠民服务工程，也是突出公益性的表现，同时还能减少卫生资源的浪费。
3.2对策
3.2.1加大政府对社区卫生的人才投及财政补贴在社区中如果开展大规模的“居家临终关怀”，还存在不少问题，其中较突出的是：社区医务人员的相对不足，是制约开展居家临终关怀的关键，其此，加大政府对社区卫生的人才投入、财政补贴，建立政府层面的政策保障和系统性制度，在人人享有卫生保健的今天，逐步实现人人享有“居家临终关怀”。
[关键词] 癌症；临终护理；疼痛护理；临终关怀
[中图分类号] R473.73[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（b）-101-02
临终关怀系译自英文Hospice Care其原意为“收容院”、“救济院”，为僧侣所设的“招待所”、“安息所”等。Hospice Care被翻译成中文“临终关怀”并在我国采用，1988年我国第一所临终关怀研究中心在天津医学院建立[1]。临终关怀的宗旨是减少临终患者的痛苦，增加患者的舒适程度，提高患者的生命质量，维护临终患者的尊严，同时希望给予患者家属精神上的支持[2]。确切地说临终关怀，是指对生存时间有限（6个月或更少）的患者进行生理、心理、社会等多方面的照顾，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。其特点是强调对疼痛和症状的控制，帮助各种治疗无望的临终患者平静、安宁地度过生命的最后阶段。临终关怀的内容包括两方面：身关怀，通过医护人员及家属之照顾减轻病痛，再配合天然健康饮食提升身体能量；心关怀，通过理念之建立减轻恐惧、不安、焦虑、埋怨、牵挂等心理，令其安心、宽心、并对未来世界（指死后）充满希望及信心。临终关怀作为近代医学领域中新兴的一门边缘叉学科，在人类社会和医学科学迅速发展的今天，越来越得到社会的认可[3]。晚期癌症患者作为临终患者中具有特殊性的人群，对护理工作者的临床护理水平提出了新的要求。
1 晚期癌症患者心理特点及护理对策
1.1心理特点
在临终阶段，癌症患者除了生理上的痛苦之外，更重要的是对死亡的恐惧。癌症常被视为“不治之症”，作为目前威胁人类生命的主要疾病之一，带给人们的是极度恐惧的心理感受。主要表现为恐惧、紧张、担心、情绪不稳定、焦虑、忧郁。有报道50%的癌症患者有不同程度的心理压力，54%感到紧张，68%感到担心，54%感到容易动怒，55%出现情绪低落。癌症患者除了要承受疾病对身体机能产生的不良影响及疼痛或治疗带来的不适症状，还要承受不同程度的心理和社会压力[4]。美国的一位临终关怀专家认为“人在临死前精神上的痛苦大于肉体上的痛苦”[5]。临终患者的心理反应分为五阶段，即吃惊与否认，愤懑，有所要求，心情抑郁，对死亡的接受与认可。表现为晚期癌症患者时则为：开始为心理否认期，这时患者往往不承认自己病情的严重，否认自己病入膏肓，希望出现奇迹。当患者得知病情确无挽救希望，预感已面临死亡时，就进入了死亡恐惧期，表现为恐惧、烦躁、暴怒。当患者确信死亡已不可避免，而且瞬间即来，此时患者反而平静地等待死亡的来临，即进入接受期。濒死者的需求可分3个水平：保存生命；解除痛苦；没有痛苦地死去。因此，临终患者最大的需求是安宁、避免骚扰，亲属随和地陪伴，给予精神安慰和寄托，对美（如花、音乐等）的需要，或者有某些特殊的需要，如写遗嘱，见最想见的人等[6]。
1.2护理对策
1.2.1护理人员通过提供给患者相关的知识，如治疗方法、治愈的可能性、疾病程度等，帮助患者以科学态度重新认识、适应和接受自己，从而接受和认可死亡。当患者人生的最后愿望和要求得到满足后，就会平静而安宁地接受死亡的到来。
1.2.2改善护患关系，了解患者的需要，真心地认同、尊重、信任患者，以减轻恐惧与忧虑心理。交谈时应注意谈话内容，重视患者情绪，并重视非语言行为的作用，如身体接触沟通――帮患者交换、握患者手、抚摸轻拍背部，目光接触沟通、面部表情沟通等。
1.2.3患者通过诉述疏泄情感可以消除压抑情绪。无论患者说些什么都要耐心去听，尊重患者的感受，对患者的感受表示理解与认同，让患者感到被尊重、被关心。
1.2.4对家属进行疾病宣教，避免家属的不良情绪影响患者。尽量满足家属提出的对患者有利的要求，为其创造最后尽孝的机会。晚期癌症患者需要亲人的支持安慰，渴望拥有和谐的家庭生活气氛，为其创造共度时光的安静环境，可以减轻患者孤独无望的悲观情绪。
2疼痛的治疗与护理
2.1疼痛的心理护理
2.1.1帮助患者调整情绪和行为。
2.1.2放松活动和意念训练。
2.1.3转移注意力，患者要有意识地转移对癌痛及其相关症状的注意力，调整情绪，如计数、祈祷、自言自语、鼓励自己、听音乐、看电视、与人交谈、听别人朗读，有节律地按摩锻炼、视觉焦点锻炼等等。
2.1.4宣传教育。通过语言交流或文字资料向患者宣传疼痛评估、癌痛的药物治疗和其他治疗方面的知识，同时纠正患者对癌痛治疗的错误概念，克服癌痛治疗中的障碍等等。
2.2疼痛的药物治疗原则
近年来倡导的镇痛治疗新观念是规范化疼痛治疗（good pain management，GPM）。GPM的主要目标是：持续有效地缓解疼痛；避免或减少止痛药物的不良反应；最大限度减轻疼痛及治疗给患者带来的心理及精神负担；最大限度地提高癌症疼痛患者的生活质量。实现对癌症患者的GPM要按照WHO的“三阶梯”止痛治疗的基本原则进行，但是否要从第一阶梯开始给药，必须明确患者疼痛的程度，对于中度疼痛可以直接进入第二阶梯治疗，而不必机械地首先从第一阶梯药物开始，并改变过去按时给药为按需给药。
[参考文献]
[1]甘兰君.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,1992.
[2]孙燕.癌症疼痛处理的基本原则[J].中国肿瘤,1999,8(2):55-56.
[3]衣淑珍,张莉,邵云,等.对规范化癌痛治疗的认识[J].中国临床康复,2003,7(11):1706.
[4]赵广慧,李红艳,王建华.晚期癌症患者的临终关怀护理[J].中国医药导报,2010,7(26):71,74
[5]李萍.基层医院癌症晚期患者的临终关怀[J].中国医药导报,2008,5(13):134,140.