时间：2023-06-26 16:25:11
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇法医学研究，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
别于伤后15 min，30min，lh，3h，6h，12h，24h取脑组织，运用免疫组化sabc法观察c—fos基因的表达。结果 打击后15 min
时，即可观察到c—fos基因的表达，1 h后表达明显增加，3 h达到高峰，随着损伤时间的延长，阳性反应细胞逐渐减少，24 h
可见少量表达。表达呈弥漫性，以皮层、脑干最为明显，不同部位的变化趋势一致。对照组未见阳性反应细胞 结论c—
fos基因的表达规律可用于弥漫性脑损伤的早期鉴定及损伤经过时间的推断
【关键词】弥漫性脑损伤；c—fos基因；免疫组织化学；嗜银染色；损伤经过时间
【中图分类号】r36
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)01—0042—03
study on the expression of c-fos gene in the early stage of difuse brain injury in rats and its forensic implication．
chen ren—hui，l1 yo ’ ong，cheng li—bao．department offorensic pathology，wannan medical college， u 241001
【abstract】0bjective to investigate the expression of c—fos gene in diffuse brain injury(dbi)．methods based on
marmarou s model of dbi and took the samples at 15min，30min，lh，3h，6h，12h，24h after brain injury．the expression of c—f0s
gene was observed by immunohistochemical sabc． results rhe expression of c-fos gene could be detected at 15min after
injury，increased at lh and peaked at 3h．positive cells decreased with the prolongation of injury time．little expression was
f0und at 24h． i’he expression of c—fos gene was f0und in wide range but significant in cortex and brain stem． i’he chan ging
tendency of diferent areas was same． rhe control group showed negative staining． conclusion rhe c-fos gene can diagn ose
and date early dbi．
【key words】difuse brain injury；c—fos gene；immunohistochemistry；silver staining；injury time
脑损伤是法医学鉴定中最常见的损伤，弥漫性脑
损伤(diffuse brain injury．dbi)作为闭合性脑损伤的一
种，多见于交通事故。c—fos基因属于即刻早基因家族
(immediate early gene，iegs)，在正常情况下参与神经
细胞的生长、发育、分化、记忆和信息传递过程，生理
情况下不易被检测到。当神经组织受到病理性刺激如
脑缺血、外伤等作用后，c—fos基因快速表达，02] 因
此被称为快速反应原癌基因。c—fos基因表达是神经
组织受伤害的早期指标。目前有关dbi后c—fos基因
表达的文献很少，作者拟采用marmarou的弥漫性脑
损伤模型．『31初步探讨大鼠dbi后c—fos基因表达的
规律。
材料与方法
一
、试验动物
健康雄性sd大鼠48只f南京青龙山实验动物中
心提供)，体重300～320 g，随机分成dbi 15min、30
min，1 h，3 h，6h，12h，24h组及及对照组，共8组。每
组6只大鼠
二、模型制作
采用marmarou脑损伤模型，用1％戊巴比妥钠腹
腔注射(30 mg／kg)，麻醉成功后，大鼠头部做中线切
口，暴露颅骨．将直径10 mm、厚3 mm的打击垫片用
高分子聚脂固定于颅顶的冠状缝与人字缝之间的中央
部．然后将大鼠俯卧固定已知厚度及弹性系数的海绵
床上，待动物开始苏醒、有肢体活动时，移至一有机塑
料管下端．垫片正对管中央。450g铁棒从2m高度自
管内自由坠落至打击垫片上．立即移开海绵床以免二
次损伤。
三、组织处理及切片
在设定的时间内处死动物：将动物过量麻醉后，
断头取脑．打开颅骨后迅速用4％多聚甲醛液预固定：
【作者简介】陈仁辉(1979一)，男，安徽宁国人，硕士，主要从事闭合性颅脑损伤的研究。
联系方式：+86—1 3855347401： e—mail：wnmccrh@hotmail．corn
法律与医学杂志20__年第12卷(第1期)
取 大鼠全脑于4％多聚甲醛液后固定12h．沿大脑
正中裂矢状切开大脑、小脑、脑干，于正中切面左有外
侧3 mm处切取左有大脑皮质、 脑以及脑干组织各
l块，分别做常规石蜡包埋，切片厚5 m。分别作he
染色、嗜银染色及c—fos免疫组织化学染色
四、试剂及方法
rabbit anti—c—fos：dab显色试剂盒及sabc
试剂盒(武汉博士德公司)，按说明书进行操作。f】
pbs取代一抗、二抗作阴性对照，以细胞核fi{现黄色
产物为阳性结果。硝酸银、氯化金、硫代硫酸钠、饱和
氨水，按glees—marslands染色法进行
五、图像分析及统计学处理
高倍视野fx400)下分别对大脑皮质、丘脑以及脑
干随机选取5个视野．依次计数每个视野内阳性细胞
数，以其平均值作为该切片层面的阳性细胞数，以同
一动物6个切片层面的平均阳性细胞数作为该动物
的阳性细胞数 各组动物再分别计算其组内阳性细胞
数。实验数据采用spss 10．0统计软件进行方差分析、
检验。
结 果
一
、大体及镜下观察
实验组可见蛛网膜下腔出血，脑表面基本正常，
无大面积挫伤或局灶性挫裂伤灶。少数动物可见脑干
有灶性出血、侧脑室出血。未见脑组织局灶性病灶。镜
下可见神经元胞体明显肿胀，结构不清．核固缩，胞浆
红染加深．神经元损害主要分布于两侧大脑皮质。胶
质细胞肿胀明显。细胞周围间质水肿。嗜银染色示轴
索变粗、肿胀，呈串珠状、波浪状或螺旋状改变(图1)．
可见轴索断端膨大呈球形改变。
二、免疫组织化学染色
dbi后15min．即可观察到阳性反应细胞．呈散存
少量分布f图2)。阳性产物呈棕黄色，主要位于胞核
内，胞浆内以及大的突起根部也有表达。1 h后表达明
显增加(图3)，并于3 h达到高峰(图4)。随着损伤时间
延长，阳性反应细胞逐渐减少．24h后可见少量表达。
表达呈弥漫性．以皮层、脑干最为明显，不同部位的变
化趋势一致 阳性反应细胞包括神经元及各类胶质细
胞 c—los基因表达的阳性细胞数，见表l 正常对照组
大脑皮质、丘脑以及脑干未见阳性反应细胞。
讨论
弥漫性脑损伤(diffuse brain injury dbi)是一类常
见的、后果严重的原发性脑损伤，具有较高的致残率
· 43 ·
和病死率，在法医学中较常见。一般认为dbi主要包
括弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损害、弥
漫性血管损伤等4种基本类型。[51 4种病理变化常可
同时存在。本实验采用marmarou的模型制作方法．在
镜下可以观察到神经元肿胀，结构不清，核固缩改变。
细胞间质水肿明显。轴索增粗、肿胀，断端可见轴索球
形成等。符合dbi的病理学改变，并且随着损伤时间
的延长，上述病理学改变逐渐加重
原癌基因c—los是fbj和fbr小鼠特发性骨肉
瘤(msv)中病毒癌基因v—los的细胞同源物。c—los原
癌基[大j高度保守，小鼠、大鼠与人的los同源性分别为
97％和94％。人类的c—los基因定位于第14号染色体
(14q)．[61由3．5kb的dna片段组成，当c—los基因被
激活后迅速转录mrna，然后进入胞质．在胞质中合
成c—fos蛋白．之后较快地进入胞核，称为核磷酸蛋
白，它由380个氨基酸组成．其分子量为55kb，是
dna结合蛋白
c—fos基因为神经系统最常见的即刻早基因．在
外界刺激下数十分钟内c—fos基因即开始表达，其表
达产物c—fos蛋白与c—iun基因的表达产物c—iun蛋
白通过“亮氨酸拉链”形成f0s-jun异源二聚体．构成
ap一1转录因子，进一步激活目的基因的表达。[7】c—fos
基因的表达在创伤的初始应答与继发性病理生理改
变之间可能成为重要的中介．f8如参与了细胞内外信
号传导、细胞凋亡及继发性颅脑损伤等。
本文应用marmarou的弥漫性脑损伤模型研究了
c—los基因的表达情况。实验显示，打击后15 min，脑
皮层、脑干等部位中即出现c—los基因的表达，1 h后
表达明显增加，3 h达到高峰，整个鼠脑组织中，包括
脑皮层、皮层下、丘脑、脑干等区域均呈弥漫性表达，
不同部位的变化趋势一致，而后逐渐下降，24h后仍
可见少量表达。
关于脑创伤后c—los基因的表达机制据认为是通
过谷氨酸n一甲基一d一天门冬氨酸受体(nmdar)介导
的并随着谷氨酸释放增多而上升。i 9i谷氨酸的释放激
活神经细胞膜nmda受体，使受体活化而介导c—los
基因的表达 另一种观点认为神经元中c—los基因的
表达是由leao播散性抑制(spreading depression
sd)所致。㈣机械性损伤可以诱发sd，sd可将细胞外
ca 转移至细胞内，造成细胞外caz 浓度下降，引起皮
层神经元去极化。ca 内流及神经元去极化均可引起
c—los基因的表达。
本实验通过成功复制dbi动物模型．运用he、神
经纤维特殊染色以及免疫组化技术，不仅说明dbi存
在复杂的病理学改变．同时c—los 固表选的即时性
1技f『j问上的相对规律性．也为我们早期鉴定dbi手u推
断其掘协彝过时间提供了参考，、
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1法医学的学科现状
1.1人员少，结构不合理 目前学校法医学教研室仅3名专职人员，均为法医学专业出生，2名具有临床医学背景，其中仅1名为高级职称， 2名为中级职称（博士在读），人员数量以及人员结构急待完善。为了教学需要以及服务社会，成立了法医学鉴定所，鉴定人员有22名，除了本教研室的3名专职人员，其余均为兼职人员，虽然兼职人员均拥有中级及以上职称，而且大部分是所在领域的高级专业人员，但由于学科的差异，学科任务和思维方式的不同，在一些问题上的看法存在分歧，不利于问题的解决。例如法医学病理学鉴定，侧重于损伤形态、损伤机制、致伤物、死亡原因等，而临床病理学更侧重于病理诊断，当临床病理医生参与刑事案件的病理学鉴定时，会出现认识上的偏差。
1.2教学投入不足，科研力量薄弱 我校法医学隶属于基础医学，但目前仍为选修课，受重视程度不如病理学等其它基础学科。长期以来，学校层面和教师自身未充分认识到法医学的重要性，教学内容和教学方式上没有大的改进，目前为止没有一门精品课程，教学仍以课堂授课为主，没有开设实验课。此外，由于人员有限，教学上投入的精力不足，没有将学科资源充分转化为教学资源，例如法医学尸体解剖经常可以碰到典型的病变，这些是病理学等教学所必须的，而且相应学科又缺乏相应的资源。科研力量薄弱，不仅体现在仪器设备等硬件设备陈旧，更体现在人员的科研素养上，思维狭隘，科研视野局限于传统的法医病理学，缺乏对其它相关学科的研究领域和研究进展的了解，例如，脑挫裂伤后并发癫痫是法医临床鉴定中常见的案例，但很少关注神经外科/神经内科此方面的研究，对其它学科的借鉴严重不足，不能及时发掘研究项目和开拓研究领域。
1.3品牌宣传意识不强 作为一所211高校，无论是人员素质，还是可利用的仪器设备，省内其它单位无法相比，但过分强调教学和科研，忽视了法医学的社会效应，对外宣传不足，我校的法医学，包括法医学鉴定研究所在省内的知名度不高，鉴定业务一直没有大的增长，鉴定项目没有得到扩充，未充分实现学科的社会效应和经济效益。
1.4设置新专业可能性不大 经过几十年的发展，我国招收法医学专业的医学院校2013年已达40余所，涵盖本-硕-博各个专业，每年培养了大批的毕业生。但由于我国公务员制度的逐渐完善以及招收法医学毕业生的下降，加之我国《医生资格考试报名资格规定（2014年版）》的规定，非临床医学方向和临床科学学位严禁参照临床执业医生考试[1]，法医学专业学生失去了转行做临床医生的途径。此外，社会司法鉴定机构接纳的毕业生有限，同时社会鉴定机构，特别是一些私立的鉴定机构，对经济效益有一定的要求，而且随着我国司法体制的改革会出现相应变动，不稳定因素多，非毕业生的理想就业去向。再者，法医学和临床医学的培养模式相似，学生花费同样的时间和精力学习，走上工作岗位后的工作环境和工资待遇之间的差异，使得学生报考法医学专业的意愿下降，即使进入法医学专业学习，思想情绪不稳定因素增加，影响学习效果和教学质量。目前我国高校法医学专业面临着招生和就业两难。基于高校法医学专业发展的大环境，结合我校的现状，短期内以及今后一定时期内开设法医学本科专业的可能性极小，需要从其它方面寻求学科的发展。
2法医学发展的对策
2.1以本科教学为基础，发挥学科优势，逐渐加强本专业的地位 ①将法医学的资源转化为教学资源。利用法医病理学检案，增加学生观摩尸检甚至参与尸检的机会，弥补解剖课尸源不足，学生缺乏动手实践机会。将尸检中的典型病理标本制作成教学标本或者图像资料，用于病理学教学。②法医学由选修课逐渐发展为临床医学和护理学专业的必修课。随着我国司法制度健全以及公民法律意识的加强，加之媒体的发达和普通老百姓和医务人员在医学专业知识方面的不对等，医患关系紧张，医疗纠纷频发。在教学中充分利用医疗纠纷案例，使医学生理解职业的特殊性，治病救人的同时，注意职业的高风险性，了解常见的医疗纠纷问题以及解决方案，为今后走上临床工作打下基础。再者，加强与临床联系。将医疗纠纷案例反馈给临床，为医务人员如何预防和应对医疗纠纷与医疗事故、有效的保全医学证据、科学的诊疗疾病和合理的临床治疗提供信息[2]，提高医务人员的诊疗技术和医院的管理水平。利用法医学的特殊性为临床医生的培养提供平台，例如，外科医生必须了解人体的解剖结构，而法医病理学尸检为医生观察以及更好的掌握人体结构创造了条件。
2.2加强人员培养 加强人员继续教育和专业教育，对兼职人员进行法医学相关知识的培训，专职人员加强本科学专业知识的继续学习，加强与兄弟院校的联系和交流，关注国内外法医学的新进展，不断充实自己。学会拿来主义，借鉴他人的经验发展自身，切勿闭门造车。引进高级专业技术人员，但是法医学博士以及业内成绩突出的专业人员有限，所以在引进人才的同时加强自身人员的培养尤为重要。
2.3加强科研能力培养 科研在高校的评价体系中占重要地位，在教师职称评定中尤为重要，但本科室由于人员、设备等原因，没有国家级课题中标，不利于教师的成长，今后需开阔思路，不能把眼光局限在法医学本身，局限在传统的研究领域和研究方法上。法医学是应用医学、生物学和其它自然科学的理论与技术，研究并解决司法实践中有关的法医学问题的一门医学科学。科学技术的飞速发展，科研方法不断创新，学科渗透不断加强。加强与学校其他专业联系，从交叉学科着手。本校具有雄厚科研实力，例如转化医学研究院和附属医院的心血管疾病研究中心，生理学的神经病理性疼痛研究团队等，充分利用已有的资源，将人员送出去，加强合作，打破科研困境。
2.4加强社会服务功能 以参加CNAS评审为契机，严格执行相关规定，同时加强与其它单位如医院神经电生理等科室的联系，严把鉴定质量，及时与法院等委托单位沟通，积极改进工作，力求鉴定意见得到社会各方面的认可。同时，整合学校的设备资源和人力资源，开展毒物检验等社会鉴定机构开展困难的项目。加强与地方公检法等机构的联系，利用高校优势，举办法医学继续教育培训或学术活动，将学科建设为地方性的法医交流平台。
参考文献：
【中图分类号】d922．16；d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】 1007—9297(20__)01—0007～03
在涉及死亡的医疗纠纷中，患者的尸体检验鉴定质量是医
疗纠纷处理的关键环节之一。高质量的尸体检验鉴定，是公正、
客观、科学地处理医疗纠纷的前提和科学的依据。但是，目前我
国缺乏一个涉及医疗纠纷的尸检鉴定质量管理控制体系，从而
无法保证每一例涉及医疗纠纷的尸体检验鉴定的质量。
因此，建立一个涉及医疗纠纷的尸体检验鉴定质量管理与
控制体系，是相当重要和迫切的。它既能体现医疗纠纷处理的
公正性、科学性，又能提高法医学鉴定人自身素质，促进法医学
及临床医学的发展。
在管理与控制体系建设方面，我国已在某些领域已有先例，
如医疗质量管理控制体系、医院管理等等，这些均为涉及医疗纠
纷的尸检质量管理与控制体系提供了成功的模式和经验 。本
文参考了相关文献，结合尸体检验鉴定及医疗纠纷的特点，对涉
及医疗纠纷的尸体检验鉴定质量的管理与控制体系提出一些初
步的设想。
一
、医疗纠纷的尸检鉴定质量管理与控制体系的含义
医疗纠纷尸检质量管理与控制体系指按法医尸检工作的特
点和客观规律，运用管理学、系统学的有关理论、方法，以及相关
的法律和法规，结合医疗纠纷的特点，对尸体解剖及法医学鉴定
的全过程，进行有计划、有组织的管理和控制，以达到尸检鉴定
的公正性和科学性，实现为社会大众服务的目的。
二、医疗纠纷尸检质量管理体系的指导思想
医疗纠纷尸检质量管理体系的指导思想包括公正、科学的
思想；为社会服务的思想；全面质量管理和控制的思想；标准化、
规范化、程序化的思想；管理的科学性、实用性的思想。
公正、科学的思想是医疗纠纷中尸检鉴定工作的出发点和
基础。如果没有这一点，有关医疗纠纷尸检鉴定的质量管理和
控制就无从谈起。对尸检鉴定的质量管理和控制，实际上是全
面质量管理，它包括全系统、全员、全程的质量管理，从过去的事
后质量评价变为尸体检验中的全方位全过程的质量管理。即包
括接案检案程序、尸检鉴定人员资格、尸检规范程序、实验室规
范管理及工作程序、诊断标准化、会诊制度化、鉴定书书写格式
等一系列的有关部门、人员、工作程序及规范标准的质量管理，
形成一个质量管理体系。
在尸检鉴定中必须要实行标准化、规范化、程序化，只有这
样才能尽可能减少人为的失误。涉及医疗纠纷的尸检鉴定质量
管理应是一个系统工程，但不是一个繁琐的工程。尸检鉴定工
作要求从实际出发，需符合医疗纠纷案件中的特点和规律，以求
实用、快捷。
三、医疗纠纷尸检质量管理体系的原则
尸检质量管理体系的目的就是使鉴定过程合法化、管理程
序化、技术操作规范化、鉴定结论的公正和科学化。具体原则：
(1)宏观控制与微观控制相结合，突出宏观控制的原则；(2)全面
鉴定质量与环节鉴定质量相结合；(3)科学性与可操作性相结
合，突出可操作性。只有这样，才能保证每一例具有不同的条件
和特征医疗纠纷尸检鉴定的质量。
四、涉及医疗纠纷的尸检鉴定管理体系构想
涉及医疗纠纷的尸检鉴定管理体系实际上包括两大方面的
管理体系，一是尸体检验鉴定程序的管理，即管理的合法化和程
序化；另一方面是针对医疗纠纷的特点，而对涉及医疗纠纷的尸
体检验鉴定具体技术的要求，即鉴定技术的规范化、标准化。
(一)尸体检验鉴定程序的管理方面
· 8 ·
尸体检验鉴定程序的管理具体包括对鉴定人鉴定资格的认
定、相关技术人员的基本要求和规定、实验室硬件的要求、涉及
医疗纠纷法医学尸体检验有关法律规定及接案、受案的程序要
求等方面。
1．涉及医疗纠纷法医学尸体检验有关法律规定
涉及医疗纠纷的尸检鉴定可被用于判断医生的行为是否存
在过失，也有利于改进医疗质量。《医疗事故处理条例》第16条
规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有
异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存
条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格和病理解剖专业技
术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有
进行尸检的义务。”由此可见，对涉及死亡的医疗纠纷尸体检验
是法制化的要求，尸体检验必须严格按有关法律规定执行
2 鉴定人的资格认定
涉及医疗纠纷的尸体检验，最重要的就是对死者的死因鉴
定准确、科学，因此，要求法医学鉴定人应具备一定的资历和水
准。因为涉及患者的死亡原因、死因与疾病、损伤和医疗差错的
关系等复杂问题，要求鉴定人具有较高的基础医学、临床医学、
法医学知识及相关的法学等知识，以及具备一定程度的综合分
析判断的能力，由此对法医学鉴定人提出了很高的要求。
我国目前缺乏一个相关的医疗纠纷尸检鉴定人资格的考
评、审核标准及体系。但在发达国家，如在美国，这些均由法医
局承担，因此对承担尸检鉴定的法医病理学鉴定人要求就很严
格，只有获得法医学鉴定人资格的技术人员才能承担该工作，而
法医学鉴定人资格一般是规定从业人员必须在医学院校毕业
后，做3～4年的病理科医生，再到指定的大城市法医鉴定局工
作一年，具有500例的法医尸体解剖实际经验，然后再经过国家
考试委员会考试合格，才能获得法医学鉴定人的资格，发给从业
执照。获得从业执照后定期换发执照，换发时要审核其实践工
作量及知识更新程度，合格者才能换发执照。英国、加拿大等国
家也有类似规定_3 。
同济医学院法医学系是整个湖北地区医疗纠纷尸体检验鉴
定的定点单位，1993-20__年10年间承担了410例涉及医疗纠
纷的尸检，而尸检鉴定人均为从事法医学研究、教学20年以上
的法医学专业人员，均为副教授以上职称，有硕士 研究生以上学
历，但通过根据聚类分析仍有16例属于不合格鉴定_4一，提示我
们仍要加强法医学鉴定人的自身专业知识的学习和业务水平的
提高。所以，为了提高涉及医疗纠纷的尸检鉴定质量，笔者认为
在审核和考评法医学鉴定人资格时，应注意学习经历、工作经
历、实际工作能力和工作经验以及通过相关的考评等几个方面。
具体的包括：(1)学历：硕士研究生以上法医学专业毕业；
(2)经历：系统学习过法医学及病理学相关知识；(3)能力：独立
承担200例以上系统病理解剖及鉴定；(4)考评：通过相应考试
或考评。
3．其他相关工作人员技术水平的考核
对其他相关工作人员，着重提到的是实验室技术人员，他们
虽然不具备鉴定人资格，但技术人员对尸检中提取的检材的检
验，是鉴定人做出正确鉴定结论的依据。因此对技术人员的资
格也应做出相应的规定，如应具备大专以上学历，能熟练掌握实
验室各种常规检验方法，如常规病理切片、法医学特殊检查方
法律与医学杂志20__年第ll卷(第1期)
法、免疫组化技术及相应毒理毒化检验技术等，同时，最重要的
是定期的对其技术方法和水平进行考核，使其达到鉴定所需要
求。
4．尸检鉴定的程序
整个尸体检验鉴定工作必须按接案、受案、全面尸体解剖、
检材的提取、实验室检验、病理学鉴定及其他如药物或毒物鉴
定、会诊讨论、鉴定结论的规范书写等过程严格进行，只有这样
才能保证整个尸检鉴定结论在程序上合法，从而保证其科学性。
涉及死亡的医疗纠纷的尸体检验应按法律要求，受理案件，
但必须严格按“接案、受案的程序和要求”，对案件进行有关资料
进行审核和相关案件情况进行调查。其目的主要是：(1)使尸体
检验鉴定合法化；(2)对医疗纠纷中患者的疾病、治疗及其他可
能情况如损伤程度、药物过敏等有所了解，为全面的尸检和分析
打下基础；(3)审核医患双方提供的病历资料，辨别有无涂改和
伪造，以保证鉴定结论的科学性。
全面尸体解剖、检材的提取、实验室检验、病理学鉴定及其
他如药物或毒物鉴定等工作应严格按技术管理部分的规范和标
准进行。
会诊制度的实施，可以纠正鉴定人在鉴定活动中出现的某
些可能影响鉴定结论的主观意识，对死因进行全面的分析，以保
证鉴定结论的科学性和可靠性。
5．尸体检验鉴定质量评估
每例鉴定结束后，可通过本研究提出“涉及医疗纠纷的尸检
鉴定质量控制体系”的关键指标，如鉴定人资格、尸体解剖规范
化、检材提取的标准、诊断标准等方面的指标，对鉴定质量进行
评估，使鉴定人能发扬优势，改正工作中的不足，不断提高鉴定
水平。
(二)涉及医疗纠纷的尸检鉴定技术管理
尸检鉴定技术管理主要是指对尸体解剖、检材提取、病理检
查和实验室检验等鉴定技术的标准化和规范化的管理，以保证
鉴定结论的科学性和准确性。
1．尸检的规范和标准化
尸检的规范和标准化已由公安部在1997年制定，即《尸检
操作程序及规范》，它包括一般尸体系统解剖的程序和操作标
准，但由于涉及医疗纠纷的尸体检验受医疗手段、患者本身疾
病、损伤等多种因素的影响，使其还需要结合每一个医疗纠纷案
件的特殊性和实际情况，采用特殊的解剖步骤和方法。如肺栓
塞是临床最常见的诊断错误_5 。张海东等_6 (20__)报道一患者
因踝部骨折外科手术数天后死亡，尸检虽发现急性肺动脉栓塞，
但尸检常规没有规定查找栓子来源和原因的方法和规则，因此
对栓子来源无法确定，法院认为骨折不能作为死亡的直接原因，
认定医院无医疗过失。所以，要针对医疗纠纷案件的特殊性，制
定一些特殊的尸体检验的规范化、标准化操作程序和规则。
2．检材提取方法及其标准化
《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》是对常规
的尸体解剖提出的要求，而医疗纠纷案件往往涉及疾病死亡、损
伤死亡、药物中毒以及其他相关的医疗过失所致的死亡。因此，
需针对涉及医疗纠纷的特殊情况，进行特殊的鉴定，在此方面，
需做出相关的具体规定，制定相应的标准。
3．实验室的技术操作规范及标准
实验技术标准化是病理诊断的基础。规范的技术操作，既
法律与医学杂志20__年第11卷(第1期)
可以节约时间，又可以提供高质量病理样本。实验室应建立一
套规范技术操作程序及管理方法。如羊水栓塞是妇产科的常见
并发症之一，也是产妇分娩中常见的猝死原因，在实验室检验
中，常规的he染色可能造成漏诊，但用免疫组织化学染色方法，
检测羊水中的角化上皮细胞，可提高羊水栓塞诊断率 。李树
华等 (20__)研究医疗纠纷中涉及中草药中毒的法医学检验鉴
定程序及方法时，提出中草药鉴定的五步法，可对案件所涉及的
中草药的毒性和毒理作用进行客观的认定和评价。
4．疾病病理诊断标准
目前，对常见疾病已有病理诊断标准，但还有不少疾病缺乏
诊断标准，需进一步研究，包括对其进行免疫组织化学和分子生
物学研究，以期规范辅助诊断依据。如婴儿不明原因的猝死，通
过尸体解剖后为阴性解剖时，往往易诊断为婴儿猝死综合征
(sudden infant death syndrome，sids)，reinhard (20__)曾对六
十余例sids进行原因分析时，通过免疫组织化学和rt-pcr
方法确诊4例为病毒性心肌炎猝死。
5．尸检鉴定报告的规范书写
尸检鉴定报告的全面和完整，对保证尸检鉴定报告内容的
真实性及其具有的法律效力非常重要，也有利于有关人员审查
和运用鉴定结论。鉴定报告应包括治疗经过、纠纷原因、临床治
疗病历记载及诊断、尸体解剖及病理所见、死因分析和最终结论
等具体内容，同时要求文字精练，表达准确充分，结论简洁。
· 9 ·
参考文献
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ocarditis in 4 cases of suspected sudden infant death syndrome：diagnosis
by immunochistochemical and molecular — pathologic investigations．
【摘要】 为了研究中国南方汉族人群中D2S1338和D19S433基因座遗传多态性，并应用于常规法医学亲子鉴定，采用Chelex-100法提取基因组DNA，IdentifilerTM试剂盒对D2S1338等15个常染色体STR基因座进行复合扩增，扩增产物经ABI3100 DNA测序仪电泳并收集电泳信息，用GeneScan 3.0和Genetype 3.7软件分析受检者的STR基因型，统计分析D2S1338和D19S433基因座的基因频率等基础数据。结果表明：获得了D2S1338、D19S433两个STR基因座各等位基因的基因频率、杂合度（H）、个体识别率（Dp）、多态信息量（PIC）及非父排除率（PE）等基础数据；基因频率经χ2检验，符合Hardy-Weinberg平衡。观察185例认定亲子关系案例计370次减数分裂，未观察到D2S1338、D19S433基因的突变。结论： D2S1338和D19S433基因座在中国南方汉族人群中有较好的基因型分布，多态信息量高，突变率低，适用于作为法医学亲子鉴定、个体识别的遗传标记。
【关键词】 STR基因座； 复合扩增； 遗传多态性； 遗传标记
Polymorphism of D2S1338 and D19S433 Loci in Southern Chinese Han Nationality Population and Its Application
Abstract This study was aimed to investigate the polymorphism of D2S1338 and D19S433 loci in Southern Chinese Han nationality population，and to evaluate its forensic application. The DNA was extracted by chromatography on che-lex-100. Fifteen STR loci (D2S1338，D19S433 etc.) were amplified by IdentifilerTM kit and analyzed by 3100 genetic analyzer. The softwares of analysis were GeneScan 3.0 and Genetype 3.7. The results indicated that the allele frequencies of H，DP，PIC，PE of D2S1338 and D19S433 loci were obtained . The allele frequency of samples were in Hardy-Weinberg equilibrium by χ2 test. No mutation was found on D2S1338 and D19S433 loci in 370 cases of meiosis. It is concluded that the D2S1338 and D19S433 loci are high polymorphic and their mutation rates in Southern Chinese Han nationality population are low. Their good distribution is suitable for forensic inpidual identification and paternity testing.
Key words STR loci; Multiple amplification genetic; polymorphism; genetic marker
短串联重复序列（short tandem repeat，STR)是人类基因组中广泛存在的一类具有高度多态性和稳定性的遗传标志，目前STR的等位基因及基因型的检测广泛应用于人类遗传学检查。D2S1338和D19S433是美国ABI公司在CODIS系统的13个检测位点的基础上增加的两个STR检测位点。本研究旨在对中国南方汉族人群中该两位点的分布情况进行调查，以获得该两位点的遗传多态性信息。
材料和方法
材料
样本为深圳市输血医学研究所常规亲子鉴定案例积累的血样，均为5%EDTA抗凝全血。
方法
采用Chelex-100法提取基因组DNA［1］，扩增反应采用美国ABI公司的IdentifilerTM试剂盒进行复合扩增，扩增产物经ABI 3100 DNA测序仪电泳，应用GeneScan 3.0和Genetype 3.7分析软件分析样本信息，并进行STR分型。用该方法对本研究所的225例常规亲子鉴定案例进行了检测，本研究统计分析其中的458个南方汉族无关个体D2S1338、D19S433的STR基因型，进行群体遗传多态性调查，并观察185例认定亲子关系案例（RCP>99.99%）中该两个基因座的基因突变率。
统计学分析
所得群体数据经Hardy-Weinberg平衡检验，并应用Modified-Powerstates软件计算各位点的等位基因频
率、杂合度、多态信息量、个体识别率及非父排除率［2］。
结果
等位基因及频率的检出
共检测458个样本，D2S1338基因座检出12个等位基因，58种基因型，频率最高的是19（0.1889）（表1）；D19S433基因座检出13个等位基因，47种基因型，频率最高的是13（0.2685）（表2）。经χ2检验，该两基因座的等位基因在南方汉族群体中的多态性分布符合Hardy-Weinberg平衡。Table 1. Frequence distribution of D2S1338 locus of Southern Chinese Han nationality population (略)Table 2. Frequence distribution of D19S433 locus of Southern Chinese Han nationality population (略)
等位基因的杂合度（H）、多态信息量（PIC）、个体识别率（DP）及非父排除率（PE）等参数
结果见表3。由表3可以看出，D2S1338和D19S433两位点的DP值分别为0.96和0.94，H值分别为069和0.71。Gill等［3］认为DP>0.9、H>0.7的基因具有高鉴别力。按此标准，该两位点均属于高鉴别力、高杂合度、高信息量的遗传位点。Table 3. Polymorphic parameter of D2S1338 and D19D433 loci in Southern Chinese Han Nationality Population（略）
基因突变率
在185例认定亲子关系的案例（RCP>99.99%）计370次减数分裂中，没有发现的基因突变。两基因座的遗传均符合孟德尔遗传规律。
法医学应用
将该两基因座应用于32例亲子鉴定案例中，观察到的非父排除率D2S1338为0.71，而D19S433为064。
与新疆维吾尔族、广西3个少数民族人群的比较
本研究结果分别与新疆维吾尔族、广西3个少数民族人群［4-5］D2D1338、D19D433基因座遗传参数进行了比较，t检验表明，均没有显著性差异（P>005）（表4、表5）。Table 4. Frequence distribution of D2S1338 in diffrent nationality populations（略）Table 5. Frequence distribution of D19S433 in diffrent nationality populations（略）
讨论
Identifiler试剂盒是广泛应用于法医学鉴定的试剂盒，除了包括美国CODIS（combined DNA index system）的13个STR基因座以外，增加了D2S1338和D19S433两个STR基因座，其核心序列及染色体定位分别为: ［TGCC］n［TTCC］n、2q35-37.1和［AAGG］n、19q12-13.1。我们业已获得了中国南方汉族人群CODIS系统中13个STR基因座的基因频率等基础数据［6-7］，并对该13个基因座的基因突变率［8］、假变异［9］情况进行了分析。本研究对中国南方汉族CODIS系统以外的D2S1338、D19S433基因座进行了检测分析，获得了该两个基因座的基因频率、杂合度（H）、多态信息量（PIC）、个体识别率（DP）及非父排除率（PE）等基础数据，并将检测结果与新疆维吾尔族、广西3个少数民族人群的检测结果进行了比较，结果表明均无显著性差异(P>005)。邓志辉等报道，在532例认定亲子关系的案例（RCP>99.99%）中观察到中国南方汉族CODIS系统13个STR基因座中有10个基因座存在基因突变［8］，1个基因座（D8S1179）有假变异现象［9］。本研究观察185例认定亲子关系的案例（RCP>99.99%）没有发现D2S1338、D19S433基因座的基因突变，霍振义等曾观察592例认定亲子关系的案例，亦未发现该两个基因座的变异［10］。上述分析结果显示，D2S1338和D19S433两个基因座在中国南方汉族群体中基因频率较好，多态信息量较大，是个体识别率高、非父排除率较强且能稳定遗传的基因位点，在医学、遗传学及法医学中有较高的应用价值。
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ct检查的骨折法医鉴定者行msct扫描并行对照性研究。结果骨折法医鉴定中普通x线、常规ct漏、误诊率分别为
40．83％和29．73％ ，存在显著统计学差异(xz=-4．69，p<0．05)。二者漏、误诊病例中与技术因素相关者分别占66．29％和88．63％ ，
亦存在显著统计学差异(x~-7．58。p<0．o1)。结论普通x线与常规ct的设备和技术缺陷与失误是造成漏、误诊的重要因素。
【关键词】骨折；漏、误诊；临床法医学；放射摄影术；体层摄影术；x线计算机
【中图分类号】d919．4
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)o3—o224—o4
technical factors in misdja s＆ underdi~ osis of fracture in forensic identification with routing x—ray ＆ ct ．
chen xiang-min, wang zi-xuan,xu hai—bin,et a1．qingdao people s hospital,shandong,qingaao,266001
【abstract】 objective to investigate the misdiagnosis＆underdiagnosis of fracture in forensic identification witli muting
x-ray or c1’．method 366 cases witli muting x-ray or ct examination were compared witli their msct．results i1ie misdiagnosis
法律与医学杂志20__年第l2卷(第3期) ·225·
rate and underdiagnosis rate for routing x-ray and ct ale 40．83％ and 29．73％ respectively ix2=4．69．p<0．05)． for routing x—
ray technique factors account for 66．29％ of the misdiagnosis& underdiagnosis cases．while 88．63％ of that for ct．(x2=7．58，p<
o．o1)．conclusion the shortcomings of equipment and technique flaws ale the greatest matters for misdiagnosis＆underdiagnosis
with routing x—ray or ct．
【key words】fracture；misdiagnosis&underdiagnosis；clinical forensic medicine；radiography；tomography；x-ray com—
puted
x线平片和常规ct是骨折法医鉴定常用检查方
法．相关研究已较成熟。实践中，由于诊断者主观因素
及普通x线与常规ct在技术原理、性能上的不足等
影响，漏诊误诊较多。尤以后者较难发现。为探讨x线
平片和常规ct检查技术对骨折漏诊、误诊的影响，减
少鉴定失误，本文对133例骨折漏诊、误诊病例进行
分析。
资料与方法
研究对象共366例(男271例，女95例)，年龄9—
67岁，平均37．6岁。其中，鼻骨、肋骨、骨盆、四肢及关
节骨折患者已接受x线平片或cr检查，眼眶、颅骨、
肩胛骨、脊柱骨折患者已接受常规ct扫描检查。所有
患者均经msct检查及专家会诊后明确诊断。所得数
据采用spssl0．0软件进行xz检验。
结果
一
、普通×线、常规ct漏诊、误诊
统计结果见表1。普通x线与常规ct漏诊、误诊
率存在显著的统计学差异(xz=4．69．p<0．05)。二者漏
诊、误诊病例中与技术因素相关病例分别占66．29％和
88．63％，亦存在显著的统计学差异(x =7．58，p<0．01)。
二、漏诊、误诊主要原因
(1)鼻骨：19例合并骨折，7例单纯上颌骨额突骨
折，3例向两侧明显移位未显示。(2)眼眶：由于容积效
应、扫描层厚、窗宽、窗位等因素，致漏诊、误诊l8例，
定位错误9例。(3)颅骨：7例将骨缝或血管沟压迹误
为骨折影(33．33％)。2例细小骨折漏诊。(4)肋骨：7例
不完全骨折显示不清，计数或定位错误5例。(5)肩胛
骨：x线报告2例均误诊。常规ct误诊撕脱骨折1
例。(6)脊柱：常规ct误诊2例，可能与采集层厚过大
有关。(7)骨盆：误诊2例．考虑与组织重叠造成的假
象有关。(8)四肢骨及关节：16例漏诊、误诊受不同程
度技术因素影响，其原因主要是：组织重叠假象，投照
角度不当导致骨折影被遮挡，嵌插骨折误诊等。
讨论
骨折法医鉴定关系当事人切身利益．结果应力求
准确。但由于诊断者经验及检查方法等因素影响，⋯
漏误诊时有发生。实践中诊断人员主观因素差异极
大，难以统一。而对于客观条件，可通过改进方法、规
范和更新技术以及加强质量控制降低发生率。
一
、普通x线与常规ct漏诊、误诊结果比较
本组资料多为初次检查可疑或存在争议者，具有
显著代表性。研究结果显示骨折鉴定中普通x线漏
诊、误诊率高于常规ct．这主要与x线检查密度分辨
率低。组织重叠等因素有关。由于图像质量低，诊断者
的主观诊断过程亦受到严重影响。常规ct以断层图
像为基础克服了上述缺点．为诊断人员提供了对比良
好的影像，有效降低了漏诊、误诊率。 2．。 但由于常规
ct空间分辨率低，对细微骨折显示欠佳或无法显示，
易造成漏诊。此外．二维图像的不连贯造成骨折整体
观差，影响了与正常结构的鉴别。故常规ct漏诊、误
诊病例中与技术因素相关病例的比例明显高于普通x
线。因此进一步降低漏诊、误诊率的关键在于引进先
进设备．提高图像空间分辨率；利用三维重建等特殊
数字技术增强图像整体性以辅助诊断。
二、常见骨折的漏诊、误诊分析
1．鼻骨常规采用x线侧位投照。由于两侧鼻骨重
叠，单侧骨折无塌陷或细小骨折常显示不清(图1)。[4
本组病例漏诊、误诊原因主要有：(1)因与组织重叠，x
线平片不能显示邻近骨折，尤其是上颌骨额突骨折
(本组12例均未见显示)，造成漏诊、误诊。(2)通过x
线平片难以鉴别鼻骨骨折与额突骨折。(3)因组织重
叠遮挡骨折线或形成假象。(4)因骨折影模糊造成骨
折分型或诊断错误。此外，x线片亦难以为法医鉴定提
供有关骨折移位的准确数值。
2．眼眶周围组织结构重叠，复杂。目前， ct检查是
眼眶骨折最有效的无创检查方法，可显著提高法医鉴
定准确率。 5_由于眶壁骨质薄，常规ct空间分辨率低、
选择层厚较大、窗宽、窗位不合适．使筛窦气房的容积
效应明显．常造成眶内、下壁假孑l形成或骨不连等假
象，导致误诊。此外细小骨折漏诊、骨折与正常结构鉴
别失误、定位不清等亦较常见。
3．颅骨骨折。在颅骨骨折检查中，ct已逐步取代
[作者简介]陈祥民(1952一)，山东青岛人，医学硕士，教授，主任医师，青岛市公安局法医顾问，主要从事影像学研究。
· 226· 法律与医学杂志20__年第l2卷(第3期)
图1 a：cr(一)；b：msct示右侧鼻骨横行骨折线。图2 a：x线平片(一)_b：msct诊断为右第2前肋末端骨折。
fig 1 a：cr(-)；b：a transversal fracture line was located on right nasal bone by msct．fig 2 a：x-ray plain film(一)：b：the
fracture on the end of right anterior 2 rib was confirmed by msct．
■ ■
圄3 a：cr(桡骨远端骨折，性质? )．b：msct(桡骨远端粉碎
性骨折)。
fig 3 a：cr(distal radius fracture．which type?)；b：msct
(distal radius comminuted fracture)．
x线平片．成为最有效的检查手段。但常规ct空间分
辨率低．由于层厚及后处理功能的限制，易形成假象，
对微细结构显示不清，造成漏诊、误诊。二维图像鉴别
骨折与正常骨缝、血管压迹有时亦存在一定困难，故
熟悉颅骨正常结构对正确诊断尤为重要。
4．肋骨骨折在胸部创伤中约为60％一70％ ，经x
线检查多能发现，但有时也易误诊，极易漏诊(图2)。
以往资料少见不完全骨折报道，本组7例不完全骨折
漏诊说明普通x线难以显示细微骨折。胸部结构重叠
较多．骨质薄，对比差等因素均可影响细小骨折的显
示。另外，多发骨折的计数错误对临床意义较小，但对
法医鉴定意义重大。本组发生5例计数或定位错误，
应引起重视。
5．肩胛骨前方重叠有较多组织．x线检查意义较
小(本组2例均误诊)。常规ct可较为准确地诊断肩
胛骨骨折。
6．x线平片显示椎体骨折效果较好．但由于附件
解剖关系复杂，局部组织重叠较多，横突等结构在平
片中不易清晰分辨。c 一]常规ct对附件的显示较x线
片有显著改善。本组误诊2例，均系压缩骨折误为正
常，可能与采集层厚过大且仅有横断图像有关。
7．骨盆由异形骨组成环状结构，前后重叠。常规
x线检查时，由于投照角度关系，许多结构不能显示，
易漏诊。cs]其图像中常见由各种阴影凑合成的假象．
表1普通x线、常规ct漏、误诊结果
table 1．results of misdiagnosis& underdiagnosis by
routing x-ray or ct．
易导致误诊。本组2例误诊，可能与组织重叠假象有
关。
8．本组3例骨干骨折漏诊、误诊均为分型错误，
与投照角度不当有关。关节诸骨结构复杂，相互重叠，
仅从x线片有时难以做出骨折分型和程度的准确评
估(图3)。加之隐匿性骨折容易漏诊，患者多因疼痛和
畸形，关节扭曲、旋转，关节强直，无法配合投照
的要求等因素．更增加了诊断难度。本组l9例漏诊、
误诊的原因主要是：组织重叠凑合假象诱导误诊；投
照角度不当导致骨折影未显示或显示不清；嵌插骨折
误为正常等。
综上所述．普通x线与常规ct的技术缺陷与检
查方法不当是造成漏诊、误诊的重要因素。引进先进技
术设备、改良技术是减少漏诊、误诊发生的根本方法。
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【摘要】 人工神经网络由于其具有高度的自适应性、非线性、善于处理复杂关系的特点，在许多研究领域得到了广泛应用，并取得了令人瞩目的成就。对其目前在医学研究领域中的应用做一简单综述。
【关键词】 人工神经网络； 应用
人工神经网络(Artificial Neural Network，ANN)方法自从本世纪40年代被提出以来，许多从事人工智能、计算机科学、信息科学的科学家都在对它进行研究，已在军事、医疗、航天、自动控制、金融等许多领域取得了成功的应用。目前出现了许多模仿动物和人的智能形式与功能的某个方面的神经网络，例如，Grossberg提出的自适应共振理论（Adaptive Resonance Theory，ART），T-Kohenen的自组织特征映射网络(Self-Organizing feature Map，SOM)，径向基函数网络（Radial Basis Function，RBF），Hopfield网等。进入90年代以后，由于计算机技术和信息技术的发展，以及各种算法的不断提出，神经网络的研究逐渐深化，应用面也逐步扩大，本研究对常用的神经网络方法及其在医学领域中的应用做一简单综述。
1 自组织特征映射网络（self-organizing feature map，SOM）在基因表达数据分析中的应用
1.1 方法介绍
脑神经学的研究表明，人脑中大量的神经元处于空间的不同区域，有着不同的功能，各自敏感着各自的输入信息模式的不同特征。芬兰赫尔辛基大学神经网络专家T.Kohonen根据大脑神经系统的这一特性，于1981年提出了自组织特征映射网络，它模拟人的大脑，利用竞争学习的方式进行网络学习，具有很强的自组织、自适应学习能力，鲁棒性和容错能力，其理论及应用发展很快，目前已在信息处理、模式识别、图像处理、语音识别、机器人控制、数据挖掘等方面都有成功应用的实例。
Kohonen网络由输入层和竞争层组成，网络结构见图1。输入层由N个神经元组成，竞争层由M个输出神经元组成，输入层与竞争层各神经元之间实现全互连接，竞争层之间实行侧向连接。设输入向量为x=(x1，…，xd)T ，输出神经元j对应的权重向量为wj=(wj1，…，wjd)T ，对每一输出神经元计算输入向量x 和权重向量wj 间的距离，据此利用竞争学习规则对权向量进行调节。在网络的竞争层，各神经元竞争对输入模式的响应机会，最后仅一个神经元成为胜利者，并对与获胜神经元有关的各权重朝着更有利于它竞争的方向调整，这样在每个获胜神经元附近形成一个“聚类区”，学习的结果使聚类区内各神经元的权重向量保持与输入向量逼近的趋势，从而使具有相近特性的输入向量聚集在一起，这种自组织聚类过程是系统自主、无教师示教的聚类方法，能将任意维输入模式在输出层映射成一维或二维离散图形，并保持其拓扑结构不变。网络通过对输入模式的学习，网络竞争层神经元相互竞争，自适应地形成对输入模式的不同响应，模拟大脑信息处理的聚类功能、自组织、自学习功能，实现用低维目标空间的点去表示高维原始空间的点，其工作原理和聚类算法及改进方法参见相关文献［1］。
1.2 应用
基因芯片技术的应用使得人们可以从基因水平探讨疾病的病因及预后，而基因芯片产生的数据具有高维度（变量多）、样本量小、高噪声的特点，样本量远小于变量数，如何从海量的数据中挖掘信息或知识成为重大课题。聚类分析是数据挖掘中的一类重要技术，传统方法主要有系统聚类、k-means聚类等，但在处理复杂非线性关系及变量间的交互作用时效果较差，受异常值影响较大。近年来神经网络技术法成为聚类领域的研究热点，其中自组织特征映射网络由于其良好的自适应性，其算法对基因表达数据的聚类有较高的稳定性和智能性，尤其在处理基因表达中有缺失数据及原始空间到目标空间存在非线性映射结构时有较好的体现，适用于复杂的多维数据的模式识别和特征分类等探索性分析，同时可实现聚类过程和结果的可视化［2］。目前Kohonen网络已被成功用到许多基因表达数据的分析中，Jihua Huang等［3］设计6×6的网络对酵母细胞周期数据进行分析，总正确率为67.7%；曹晖等［4］将其算法改进后用在酵母菌基因表达数据中，总正确率高达84.73%，有较高的聚类效能；邓庆山［5］将该模型与K平均值聚类方法结合用于公开的结肠基因表达数据集和白血病基因表达数据集，聚类的准确率分别为94.12%和90.32%。目前Kohonen网络在医学领域中主要应用前景有：① 发现与疾病相关的新的未知基因，对目标基因进一步研究，提高诊断的正确率，并对药物的开发研究提供重要的线索；② 对肿瘤组织的基因表达谱数据聚类，以期发现新的、未知的疾病亚型（肿瘤亚型），以便提出更加有针对性的治疗方案，为从分子水平对疾病分型、诊断、预后等提供依据；③ 发现与已知基因有相似功能的基因，为推断未知基因的可能功能提供线索。
2 BP神经网络在医学研究中的应用
2.1 BP神经网络在疾病辅助诊断中的应用
2.1.1 方法介绍
BP神经网络是目前应用最多的神经网络，一般由一个输入层（input layer）、一个输出层（output layer）、一个或几个中间层（隐层）组成。每一层可包含一个或多个神经元，其中每一层的每个神经元和前一层相连接，同一层之间没有连接。输入层神经元传递输入信息到第一隐层或直接传到输出层，隐层的神经元对输入层的信息加权求和，加一个常数后，经传递函数运算后传到下一个隐层（或输出层），常用的传递函数是logistic函数，即Φh=1/(1+exp(-z)) ，输出层神经元对前一层的输入信息加权求和经传递函数Φ0 （线性或logistic函数或门限函数）运算后输出，BP神经网络一般采用BP算法训练网络，关于BP算法及改进可参考相关文献［1］。
人工神经网络具有强大的非线性映射能力，含一个隐层的网络可以实现从输入到输出间的任意非线性映射，是典型的非线性数学模型，建立BP神经网络模型的一般步骤为：① BP网训练集、校验集、测试集的确定；② 输入数据的预处理：使输入变量的取值落在0到1的范围内，如果是无序分类变量，以哑变量的形式赋值；③ 神经网络模型的建立及训练：学习率、传递函数、隐层数、隐单元数的选择，注意防止过度拟合。一般使用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线对模型的预测性能进行评价。
2.1.2 应用
BP神经网络已广泛用于临床辅助诊断中，白云静等［6］用于中医证候的非线性建模，建立了RA证侯BP网络模型和DN证侯BP网络模型，结果显示平均诊断准确率分别为90.72%、92.21%，具有较高的诊断、预测能力。曹志峰［7］采用PROBEN1中的甲状腺疾病数据库用于甲状腺疾病（甲亢、甲减、正常）的诊断，结果显示训练样本的正确识别率为99.3% ，测试样本的正确识别率为98.2%，提示对临床诊断甲状腺疾病提供有益的帮助；还有学者用于急性心肌梗塞、甲状腺功能紊乱、乳腺癌、前列腺癌、宫颈癌、肺癌、卵巢癌、急性肺梗塞等的辅助诊断等［8］。
2.2 BP神经网络在生存分析中的应用
2.2.1 方法介绍
传统的生存分析方法有非参数、半参数、参数模型，参数模型主要有指数回归模型、Weibull回归模型，都要求对基线风险做一定的假设，但实际资料常常不符合条件，生存分析中应用最为广泛的半参数模型:Cox比例风险模型，但它要求满足比例风险的假定，在很多情况下也难以满足。基于神经网络的生存分析模型可以克服这些困难，可以探测复杂的非线性效应，复杂的交互效应，模型中协变量的效应可以随时间变化，对数据的分布不做要求。目前一些策略被用到神经网络预测方法中分析含有删失的生存数据，主要有Faraggi-Simon(1995)法、Liestol-Andersen-Andersen(1994) 法、改良uckley-James(1979)法等。
BP神经网络建立生存分析模型常用的方法有［9］：连续时间模型（continuous time models）与离散时间模型（discrete time models）。常用的Faraggi和Simon［10］提出的连续时间模型扩展了Cox回归模型，允许非线性函数代替通常的协变量的线性组合，这种方法既保持了Cox回归模型的比例风险的特点，又提供了处理复杂非线性关系、交互作用能力的好方法。
离散时间模型常用的模型有：① 输出层为单个结点：模型的输出层只有一个神经元结点，是最简单的神经网络模型，生存时间被分成两个区间，当研究者仅仅对某一时间点的预后感兴趣时，例如预测癌症患者的5年生存情况，如欲预测多个时间点，则需建立多个神经网络模型（每个模型对应一个时间区间）；② 输出层为多个结点：生存时间被分成几个离散的区间，估计某个时间区间事件发生的概率，Liestol法是常用的离散时间模型。还有研究者在建立多个时间区间模型时将时间也做为一个输入变量，也有学者将神经网络纳入Bayes方法的研究框架。
一般采用灵敏度、特异度、一致性指数C(Concordance index)作为预测准确性的评价指标，神经网络在生存分析中的应用主要在于［11］：个体患者预后的预测，研究预后因子的重要性，研究预后因子的相互作用，对于预测变量的影响力强弱及解释性，还有待进一步探讨。
2.2.2 应用
国外Ruth M.Ripley等［9］将7种不同的神经网络生存分析模型（3种离散时间模型，4种连续时间模型）用于1335例乳腺癌患者复发概率的预测，并对其精确性、灵敏度、特异度等预测性能指标进行比较，结果证明神经网络方法能成功用于生存分析问题，可以提取预后因子所蕴涵的最大可能的信息。Anny Xiang等［12］采用Monte Carlo模拟研究方法，在9种实验条件下（不同的输入结点、删失比例、样本含量等）对Faraggi-Simon法、Liestol-Andersen-Andersen法、改良Buckley-James法处理右删失生存数据的性能与Cox回归作比较，研究结果提示神经网络方法可以作为分析右删失数据的一个有效的方法。D.J.Groves［13］等将Cox回归与神经网络方法对儿童急性淋巴母细胞白血病的预后进行了比较，Lucila Ohno-Machado等［14］建立输出层为4个结点的离散时间神经网络模型做为AIDS预后研究的工具，并使用ROC曲线下面积、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值对不同时间区间的预测性能做了评价。国内用于生存分析方面的研究还较少，黄德生［15］等利用BP神经网络建立time-coded model和single-time point model用于肺鳞癌预后预测，贺佳［16］等把BP网络用于预测肝癌患者术后无瘤生存期，也有学者对AIDS、恶性肿瘤的预后做了相关的研究。
2.3 BP神经网络在其它方面的应用
近年来BP神经网络在疾病筛查中的的应用引起学者的关注，例如在乳腺癌、宫颈癌、糖尿病的筛查都有成功的应用［17］。神经网络在法医学研究领域具有实用性和广泛的应用前景，法医学家将其用在死亡时间推断、死因分析、个体识别和毒物分析等研究中［18］。在药学研究中也有一定的应用，例如在定量药物设计、药物分析、药动/药效学研究中，都有成功的应用案例，相秉仁等［19］对其做了详细的综述。曹显庆［20］等还将神经网络用于ECG、EEG等信号的识别和处理、医学图像分析中，取得了较好的结果。
人工神经网络是在研究生物神经网络的基础上建立的模型，迄今为止有代表性的网络模型已达数10种，人工神经网络不需要精确的数学模型，没有任何对变量的假设要求，能通过模拟人的智能行为处理复杂的、不确定的、非线性问题。在医学研究领域，变量间关系往往非常复杂，为了探测变量间的复杂模式，神经网络正逐渐变成分析数据的流行工具。目前国际上已出现许多著名的神经网络专业杂志：Neural Network，Neural Computation，IEEE Transaction on Neural Networks等，同时已有许多商业化的神经网络开发软件，如Matlab软件， S-plus软件，SNNS(Stuttgart Neural Network Simulator)等，高版本SAS系统中的Enterprise Miner应用模块中也可以建立神经网络模型，随着计算机技术的进一步发展，人工神经网络在医学领域的应用前景也会更加广阔。
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【关键词】 急性软组织损伤;中医药研究;文献综述
软组织损伤是骨伤科最常见的疾患，在劳动、运动及日常生活中经常发生。所谓软组织损伤就是人体的皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊和神经、血管等受到暴力撞击，强力扭转，牵拉压迫等所引起的损伤，但无骨折、脱位。中医认为软组织损伤的本质是血瘀，损伤之后脉络破损，血离经而成瘀，瘀而化热，故治则以活血化瘀、清热凉血为主。现代医学研究证实:软组织损伤主要是受损组织的炎症反应，血管活性物质和组织胺等炎性介质的释放增加和酸性产物的积聚，使损伤局部发生一系列微循环变化，毛细血管通透性增加，血管张力下降，血流缓慢甚至淤滞，从而加重炎症病变。由于人们生活节奏的加快，软组织损伤的患者数量也在不断增多，人们对软组织损伤的研究也在不断加深，现将近几年有关软组织损伤的实验研究进展综述如下。
1 动物模型的建立
1．1 血肿、瘀斑动物模型的建立
庄洪等[1]对大鼠麻醉后，行心脏穿刺取新鲜血液0.12 mL，立即注射于跖底部，形成足跖底部血肿，不同时间观测血肿厚度及血肿消退后瘀斑残留情况。王丽新等[2]则对大鼠麻醉后采用毛细玻管眼眶后静脉丛取新鲜血0.12 mL形成足跖底部血肿造模。丁铭等[3]用老虎钳钳夹豚鼠背部脱毛区致皮下出血，每日观察瘀斑面积，建立模型。
1．2 软组织损伤模型
朱利敏等[4]采用重锤坠落法制备软组织损伤兔模型，并进行肉眼观察、病理学检查和肌组织pH值测定。结果表明，该模型的软组织炎症反应与人软组织损伤临床表现相吻合。王丽新等[2]采用自制打击器(接触面积0.8 cm2，高度35 cm，质量160 g)在大鼠小腿中部外侧连续打击3次，造成局部急性软组织损伤模型，若合并骨折者予以剔除。苏培基等[5]对大鼠右腿去毛，固定在鼠板上，将0.5 kg重的铁块自20 cm 高处自由落在大鼠右大腿上，制作出红、肿可具有创面但无骨折的软组织损伤动物模型。
1．3 髌下脂肪垫损伤动物模型
毕胜等[6]对兔损伤组应用水囊在膝关节前方压迫髌下脂肪垫，对所压迫的膝关节进行屈伸运动，可见脂肪垫内小血管扩张、血管内充血及小片状出血;脂肪间质水肿，淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞和巨噬细胞浸润;可见脂肪垫表面滑膜细胞增生及滑膜绒毛状增生。这说明该动物模型的脂肪垫及滑膜符合急性挤压伤的表现。
2 实验检测的指标
2．1 急性软组织损伤动物模型炎性介质的检测
邱桐等[7，9-10]通过实验测定动物局部组织组胺、前列腺素E2(PGE2)、白细胞介素-1β（IL|1β）含量，来说明踝舒能显著降低家兔急性软组织损伤后受伤局部组胺、PGE2、IL|1β含量(P
2．2 损伤组织基因及蛋白表达的检测
罗毅文等[11]通过实验研究得出复方西红花膏能通过调节bFGF mRNA水平，直接刺激成纤维细胞及细胞外基质的蛋白合成，形成胶原纤维。并与相应的受体结合，诱导内皮细胞的迁移，促进毛细血管的增生，形成纤维细胞。董莉等[12]通过动物实验发现生肌化瘀方能够促进创面修复，其可能的作用机理是通过调节Ⅰ、Ⅲ型胶原的比值来调控Ⅰ、Ⅲ型胶原代谢。陈忆九等[13]研究成年大鼠、新生幼鼠纤维连接蛋白剪接异型体EⅢA、EⅢB体内分布及皮肤切创、挫伤后表达情况， 发现EⅢA+可作为皮肤损伤研究的敏感指标。刘宁国等[14]对不同损伤时间大鼠皮肤切创Fos的表达研究发现，伤后10 min表达量开始增高，伤后3 h达高峰，以后又逐渐降低，至损伤1 d后，表达量与正常组无统计意义，认为Fos为皮肤伤后的敏感指标，但需结合其他指标综合评价。黄晓春等[15-16]对大鼠腓肠肌钝击伤的模型，通过火箭免疫电泳测定血浆FN(Fibronection)含量及组织纤维连接蛋白，发现创伤后血浆FN急剧下降后迅速反弹，随后恢复非常缓慢， 纤维连接蛋白阳性区主要分布于变性、坏死区域和小血管周围，得出创伤能导致血浆FN水平低下，软组织创伤修复过程中组织纤维连接蛋白主要来源于血浆纤维连接蛋白的沉积，而后期则有一部分来自成纤维细胞的合成。
2．3胆红素、肌红蛋白的检测
李戈等[17]对不同面积软组织挫伤后大鼠血中胆红素和肌红蛋白改变的观察后发现，随着面积的增大血中胆红素和肌红蛋白也在增加。
2.4血清中微量元素的检测
杨莽等[18]通过对不同创伤程度的大鼠血清微量元素含量变化的观察，发现创伤可引起血清Zn、Fe、Cu含量的变化，且Zn、Cu含量变化与创伤程度有一定相关性。
3 剂型
3.1 颗粒剂
杜志谦等[19]发现筋骨痛消颗粒能够显著改善大鼠软组织损伤模型伤肢肿胀程度，减轻肌肉组织瘀血、肿胀及炎性细胞浸润，显著抑制血小板聚集及改善全血黏度。从而得出筋骨痛消颗粒有明显的抗炎、镇痛、抗软组织损伤、活血化瘀作用。
3.2 胶囊
宛蕾等[20]采用家兔、大鼠、小鼠实验得出复方龙掌胶囊可使家兔软组织挫伤部位肌组织变性坏死减轻;抑制大鼠足跖肿胀和小鼠腹腔毛细血管通透性增高;提高小鼠痛阈值;能明显降低血瘀证大鼠全血黏度、血浆黏度、还原黏度及红细胞压积，使血沉减慢。
3.3 药液
刘忠何等[21]对家兔外伤后所造成软组织损伤在肉眼、组织学观察及pH值方面的观察，发现陇中消肿止痛液能改善局部的缺氧和代谢紊乱状态，促进损伤组织的再修复，是治疗骨科创伤早期肿痛的理想药物。
3.4 酊剂
邱桐等[7，9-10]通过动物实验研究踝舒酊剂对软组织损伤的作用机理，得出该药物治疗急性软组织损伤的机制可能是通过降低受伤局部炎性介质含量来达到镇痛、消肿的作用。
3.5 贴膏
张乐之等[22]采用大鼠急性软组织损伤模型研究发现祛瘀宁痛贴改善血液流变学，抑制血小板聚集和血栓形成，可能是祛瘀宁痛贴治疗急性软组织损伤作用机理的一方面。
3.6 软膏
雷波等[23]通过动物实验说明三黄软膏能明显降低软组织损伤炎性反应，可抑制毛细血管通透性增高，能抑制肿胀，具有一定的抗炎作用，还具有较好的镇痛作用。
3.7 喷雾剂
王丽新等[2]用双柏炎痛喷雾剂对急性软组织挫伤和血肿实验动物模型进行治疗，结果表明该药能抑制创伤性无菌性炎症反应，有良好的消肿散瘀作用。
3.8 巴布膏
庞丹梅等[24]观察万灵五香巴布膏能显著提高小鼠的痛阈和减少冰醋酸所致小鼠扭体反应次数;减轻巴豆油所致小鼠耳肿胀和大鼠佐剂性关节炎的肿胀度;改善小鼠耳廓微循环和减轻打击所致大鼠急性软组织损伤。从而得出万灵五香巴布膏有明显的活血通络与消肿止痛药理作用。
3.9 损伤液化膜
卢敏等[25]通过动物实验表明伤速康涂膜液具有抗炎、止痛作用，优于对照组，无致敏性、无急性毒性，对急性软组织损伤动物模型有良好的恢复作用。得出伤速康涂膜液是在传统方消炎散的基础上经乙醇渗漉液配以高分子化合物制成涂膜剂后的治疗急性软组织损伤的一种优良的外用药。
3.10 搽剂
王体强等[26]采用软组织损伤模型腹腔注射醋酸溶液，观察对毛细血管通透性的影响;造成动物软组织损伤，观察血液流变学指标的变化，来说明骨肌康搽剂能明显抑制毛细血管通透性增加;能明显降低血液流变学指标。
4 讨论
综上所述，中医药在急性软组织损伤的实验研究上取得了肯定的效果，急性软组织损伤的动物模型相对成熟，大多采用重物砸伤模型，周国林等[27]通过动物实验认为重物砸伤的动物模型的主要症状表现为急性出血、瘀血、水肿等，接近于临床常见的跌打损伤。急性软组织损伤主要表现为局部的红、肿、热、痛，中医认为局部的血瘀在治则上大多采用活血化瘀、清热凉血的方药，都取得了较好的效果。通过现代医学的科技手段从组织形态学、血液流变学、血管通透性、分子生物学及基因等水平进行研究，取得了一定的效果，这可以为中医药治疗急性软组织损伤提供思路，中药对急性软组织损伤的作用靶点研究目前还未见报道，这将会成为今后的研究热点。中医药治疗软组织损伤的剂型多样，但大多以外用药为主。外用药能作用局部，起效相对较快，避免胃肠道的不良反应，毒副作用相对小，但中药的透皮性不确切，所以开发一种透皮性好的，便于携带的外用中药制剂将会成为今后中药治疗急性软组织损伤的一个发展方向。
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来自中国消费者协会的统计数据显示，在我国整容、整形业兴起的10多年间，平均每年因美容毁容的投诉近3万起，10多年间，已有30多万张脸被毁掉。
尽管如此，美丽谁又会拒绝呢?众多的爱美女性为了各种各样的理由毅然地走向手术台，换来的，也许是时尚光鲜的外表，也许是羡煞旁人的美貌，也许是挥之不去的烦恼、终生难忘的悔恨，或是形影相随的尴尬。
不管动机如何，整容者都有一个共同特征：在以貌取人的残酷现实面前越来越缺乏自信，只有变成被别人羡慕的美，她们才感到荣耀并产生安全感。可是，这个追求美丽的过程，是安全的口马?改变之后，又是否会一直安全呢?
那些为了美貌而向健康的天体下刀整容的行为，是对人的尊严的亵渎，是对自然人体的一种伤害，也是对美的一种扼杀。不管这种整容被多么华丽动人的词语所包装，都无去掩饰其为了牟取暴利而伤害人体。
为“瓜子脸”付出的代价
辽宁省辽阳市辽化社区的一栋普通居民楼里住着一位神秘的住户。六年了，左邻右舍从来没有看到她到底长的什么样子。平时，这位名叫侯慧的女士很少走出家门。无论刮风下雨天热天寒，只要走出家门，侯女士都要戴上一个大大的口罩。
经过中国医科大学口腔医院和总医院的诊断，侯女士的脸部存在着左右不对称和下脸部宽大的症状。看到侯女士现在这个样子，谁也不会想到，她已经做了两次变脸的手术。
六年前，侯女士因为自己的脸型不好看而感到十分苦恼，一天，她看到了大连沙医生整形美容医院的变脸手术广告，侯女士打算做整形手术，让自己拥有一张瓜子脸，当时她已经43岁了，
沙医生整形美容医院的医生告诉侯女士，可以通过切除骨头的方法来改变脸型。医生还告诉她，手术有风险，结果也不一定像她想象的那么完美，左右脸型有可能不完全对称，年纪大的人可能还需要做其他手术，才能真正改变脸型。
为了能把自己的脸型改成瓜子脸，侯女士并没有在意医生提醒她的手术风险，很快签署了手术同意书，并交了1，2万元手术费，满怀希望地走进手术室。经历了两个小时的全麻醉手术后，侯女士期待的瓜子脸并没有出现，医生告知的风险却真的就在她身上应验了：脸型不对称，方型脸依然没有改变。
因为手术效果不理想，侯女士觉得无颜见人，第一次变脸手术之后，她就开始了深居简出戴口罩的生活，三年之后，根据与沙医生整形医院签署的变脸手术协议，医院免费为侯女士做了修补手术，这一年侯女士46岁了，然而，第二次手术的结果带给侯女士的依然是失望，脸型还是有点儿歪。
原本想换一张瓜子脸，现在却变成了这样一张面孔，侯女士想不通，医院到底把自己的脸怎么了?整形手术是不是做坏了?
面对找上门的侯女士，医院说，第一次手术从医学角度来看，还是比较成功的，第二次手术是第一次手术的补充，使效果更完美。既然医生说两次手术都没有问题，那么为什么侯女士的脸反而离瓜子脸越来越远了呢?
医院给出的理由是：侯女士面部的皱纹特别多，组织也特别松弛，建议她做面部去皱。医院同时表示，为了帮助侯女士变脸，他们还可以帮她再做一次修补手术。
原本希望―次手术就能变脸，可是做了两次手术，瓜子脸还是和自己无缘。侯女士做第―次手术时已经43岁了，她当时完全没有考虑到皮肤松弛下垂会给整形手术带来什么样的后果。
侯女士所做的变脸手术医学上叫下颌角修补手术，手术通过将下颌角多出部分的骨头去除，使脸型由方型变得纤细，形成瓜子脸。这种手术在口腔内切口操作，技术要求非常高，而且并不是所有方型脸的人都可以通过这种手术达到瘦脸的效果。专家指出，适合这种手术的最佳人群是20岁到30岁的年轻人，年龄大的人，面颊部皮肤相对比较松弛，做完这个手术以后，如果不再做面颊部的提升手术，就有可能造成颊部松垂。
侯女士的变脸手术成了她一生解脱不了的痛苦。面对形形的美容整形广告，不知会有多少像侯女士这样的爱美者，并不了解整形手术的风险有多大，只看到了广告中诱人的效果宣传。时下各种类型瘦脸整形手术的广告几乎没有任何风险的警示，而且名称各异，花样繁多，什么冰晶瘦脸，SEZ瘦脸，GSD瘦脸，似乎无论什么人，无论什么年纪，只要想瘦就一定能瘦。
真的存在这些神奇的瘦脸方法吗?相关专家表示：“说实话，有些新名词我们也搞不清楚，我们接触的也比较少，也可能是一种手术换了另外一种说法。”既然连专家都搞不清楚，普通人对这些有着时髦名称的瘦脸方法甄别起来就更难了：
对于广告中宣传的简单吸脂瘦脸，专家指出，要因人而异，并不是脂肪吸得越多脸就越瘦，因为吸脂过量会引起啄腮。想要真正的瘦脸，必须依靠正规的手术方法，而且不可能做到无痛无疤，手术后也不会马上见效，对于一部分人来讲，瘦脸也并非一次手术就可以完成。
侯女士满怀希望地走进了手术室，手术是做了，脸型却没变过来。就像专家所说的那样，不同年龄的女士手术后的效果是不一样的，年龄越大，手术效果也就越不明显。已经46岁的侯女士虽然通过手术改变了骨骼，但脸部的软组织仍然使她的脸型没有明显的变化。
原本希望通过变脸手术来改变自己的脸型，可是没想到，经过两次手术之后，脸型却越来越难看，六年了，侯女士不敢走出家门，电脑成了她和外界联系的重要依靠，她学会了打字，学会了上网，在网上遇到了许多和她有同样遭遇的网友。
侯女士有一个笔记本，里面密密麻麻地记录了五六十家整形美容医院的地址和电话，这些都是她从网上查出来的，她梦想着，奇迹有一天会出现在自己的脸上，这些美容专家能把自己的脸型重新修好。
期待着，盼望着，六年的时间一晃就过去了，经历了再次全身麻醉的美容整形手术，侯女士希望中娇美的瓜子脸没有出现，她不知道还要等待多久才能实现自己的愿望。六年的时间，眼泪哭干了，原本一头乌黑的头发现在也慢慢变得花白起来……
命断吸脂减肥手术台
对于吸脂，爱美人士都不陌生。吸脂，听起来就是去掉体内多余的脂肪，吸脂手术，想起来似乎也不是一个太大的手术。安徽铜陵的高就选择了吸脂减肥，选择了一个人出去做这种小手术，可结果却让人心痛。
这天一大早，高一个人离开了家门。出门前，高告诉女儿昊昊自己出去一下，晚上回来去外婆家一起吃团圆饭。小昊昊当时也没有多问，―直在家等妈妈，可没想到等到的却是一个噩耗：“现在你妈妈很危险，赶快去医院。”
与此同时，高的妹妹也接到了同样的电话：“你姐姐在人民医院不行了，快过来。”高的家人们都不清楚究竟发生了什么，他们立即赶到了铜陵市人民医院，在重症监护室，躺在病床上的高头上用东西
包着，肿得很大，瞳孔已经放大，身体已经开始冰凉……
早上还好好的，约好了家人一起吃团圆饭的高，为什么在几个小时后却躺在了医院的病床上，这期间究竟发生了什么呢?在医院的急诊病历上写着患者在吸脂过程中突发意识丧失、抽搐、口吐白沫、心跳停止。
“你姐姐是在一个叫汪林美容皮肤科诊所做那个抽脂术，抽脂之后就成这样了。”高的妹妹回忆说，她以前从来没有听说过这个美容诊所，也不明白并不是很胖的姐姐为什么会去那里做抽脂减肥，更让她想不到的是这次手术最终夺去了姐姐的生命。
高突然离去给家人带来了沉重的打击，年过了O的老妈妈无法接受这一事实，每天都要抱着女儿的遗像，一哭就是半天。而高的女儿昊昊正好赶上高考，母亲的突然离去，几乎打碎她的大学梦。
昊昊很后悔，她怨自己当天为什么不问妈妈要去做什么，没有阻止妈妈去抽脂。昊昊说：“美容对我来讲已经算是很厌恶的事情吧，因为它夺走了我妈妈的生命，也有可能夺走我(上大学)的路。”
高死后，妹妹最大的心愿就是查出姐姐的真正死因。“我姐姐身体很好，怎么可能就这样死了，我们全家人都接受不了这个事实，我姐姐到底是怎么死的?”
之后，铜陵市卫生局委托安徽医科大学病理学与法医学研究所对高进行尸检。尸检结论是，脑、心脏、肝脏、肺脏、肾脏、胰腺、脾脏等脏器形态学上来说无可致死性原发疾病。
高妹妹看到结果之后觉得很失望，因为她知道姐姐身体很好是不可能自己死亡的，但是这个尸检报告没有一个明确的死因。
在家人以及铜陵市卫生局的要求下，安徽医科大学病理学与法医学研究所出具了高死因意见书，结论是高的死亡最可能与麻醉有关，其机制可能与高敏反应有关。
高的死因有了结果，可是高的家人们还是有很多疑问。比如，高当天为什么要去汪林的这个医疗美容诊所，为什么要去做这个手术，手术究竟是如何进行的；手术过程中究竟发生了什么。能解答这一连串疑问的，恐怕只有一个人，那就是汪林医疗美容诊所的医生汪林。
给高做手术的医生汪林说，元宵节那天10点45分左右，高一个人来到了她的诊所。“她嫌自己上腹和下腹有一个像苹果大小的隆起，穿衣服不好看。”
汪林还说，当天诊所的护士放假，诊所里只有她―人，在进行一些必要的询问后，她决定给高做手术减肥。之后，汪林就开始配比麻药，就是每500毫升(溶液)里面配两个毫升的利多卡因和丁哌卡因的溶剂……然而，在注入麻药两分钟后，高开始出现了剧烈的抽搐反应。
尽管汪林马上给高进行了鼻导管吸氧、肌肉注射安定并吊了葡萄糖，但悲剧还是发生了。由于手术当天汪林没有按照医疗规范填写病历，也没有和高签订手术协议，所以后来人们只能凭汪林―人的口述来了解当时的情况。
汪林坚称自己做的是脂肪刮除术而并不是抽脂术，原因就是汪林本人执业资格是医学美容科专业，她开的医疗美容诊所属于美容皮肤科诊所，其诊疗科目上并没有吸脂术。尽管汪林竭力辩解，可是在铜陵市人民医院的入院记录上却标明高是在抽脂术过程中发生的意外，而在公安部门当天对汪林的询问笔录上，汪林也都说的是抽脂手术。
那么，汪林当时给高究竟是做的什么样的手术呢?给高做尸检的安徽医科大学病理学与法医学研究所常务副所长孟刚说：因为给高打的麻药是在皮下脂肪，而且是皮下脂肪沉积比较明显的部位，应该来讲是准备要做吸脂手术。之后，铜陵市卫生局也对汪林的手术进行了调查，认定她当时做的就是吸脂术。
最终，铜陵市卫生局对汪林及诊所做出了处理意见：罚款3000元，吊销汪林美容皮肤科诊所的医疗机构许可证，吊销汪林本人的医师执业证，并以涉嫌医疗事故罪将案件移送当地的公安机关。
相关专家告诫说，吸脂手术实际上是一个高风险的整形手术，在吸脂过程中，脂肪有可能进入血管，造成血管栓塞、肺栓塞；而手术麻醉过量会引起呼吸骤停；还有如果抽脂过量，出血过多，会导致血液循环衰竭。另外，吸脂手术中操作不当，也可能会出现伤口感染、皮肤坏死、术区凹凸不平和慢性疼痛等各种并发症。专家还建议：爱美人士一定要慎重选择吸脂手术，实在要做这种手术最好是去综合实力强的大医院，不要让高这样的悲剧重演。
“中国整形第一刀”的忠告
陈焕然在中国整形界很有威望，他甚至被称为“中国整形第一刀”。他最忙的时候，一天要看十七八个女孩，最多要做五至八例手术。而如今，有一多半的整形者却被陈焕然劝了回去。“因为中国美容整形业发展到现在，进入了返修的高峰期。”
陈焕然说，中国美容整形10年间30万张脸被毁，主要原因是大部分女孩不适合整形。“材质不好再强求整形，改造工程太大，必然会破坏一张脸的和谐。所以也就出现了有的女孩越整越丑、越丑越整的恶性循环。再加上受利益驱动，美容院和发廊甚至也开始做整形，这肯定要毁掉很多人。”
之所以会出现如此多的整容失败案例，陈焕然认为主要原因有四点：
首先是监管不力和法律法规的不细致、缺乏可操作性。《医疗美容服务管理办法》规定，不具备医疗美容资格的美容院不能做整容手术，但由于法律的执行不严和很多其他的原因，导致目前还有很多不具备资格的美容院在做整容手术。
其次，部分具备医疗美容资格的美容诊所或门诊部为了利益，经营国家不允许的项目，或者做一些其能力达不到的大手术。他们聘请的医生中有极大一部分没有经过国家专门医疗机构的认证：有的根本不是医生，有的是医生但不是整形美容专业的医生：即使是整形美容专业的医生，但其资质较低，还处于学习练手状态……
再次，整容广告夸大其辞，误导消费者。随便打开一张报，看看那些美容广告，你会发现，仿佛全世界的整形高手都汇聚到北京城了，广告都宣称无痛无疤无痕，事实上任何手术都会有创伤，都会遗留疤痕。只是较为高明的医生会把手术伤口设计在较为隐蔽的地方，比如头发里，眼睛里或是口腔、鼻腔里罢了!
最后一点，有些医生的技术和美学修养太差。陈焕然指出，一个合格的整形外科大夫需要扎实的外科技术基本功加上天分和悟性，再加上良好的美学修养，要集心理学、美学、医学和较高的审美素质于一身，既需要先天的素质又需要后天的苦练。在国外，人们称整形医生为“雕塑家”，他们完成的是对人体的―次性雕塑，几乎没有更改的余地。而在我国，还十分缺乏这样的顶尖人才。
皖南医学院药理学教研室，安徽芜湖 241002
[摘要] 本文对不同医学专业药理学教学体系构建的必要性进行分析，并将各个专业药理学教学体系构建的具体内容进行详细阐述，同时提出完善药理学教学的方法，这样才能使专业培养特色更加突出，实现教学理论与教学实践的创新，优化教学质量，这对于增强学生的基本技能，提高他们思维能力、分析能力以及激发学习兴趣具有重要意义。
[
关键词 ] 不同医学专业；人才培养；药理学；构建教学体系
[中图分类号]R [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2015）03（a）-0044-02
Construction of Pharmacology Teaching System of Different Medical Professional Talents Training Based on the
LI Xianwei YANG Jieren *
Wangnan Medical College Department of pharmacology， Wuhu 241002，China
[Abstract] this paper analyses the necessity of pharmacology of different medical professional teaching system construction， and specific content of various professional construction of pharmacology teaching system in detail， at the same time method is put forward to improve the teaching of pharmacology， so as to make the professional training features more prominent， realize the innovation of teaching theory and teaching practice， the optimization of teaching quality. To enhance the students´ basic skills， improve their thinking ability， analysis ability and stimulate interest in learning has important significance.
[Key words] Different medical professional；Personnel training；Pharmacology； Teaching system construction
[基金项目] 项目来源：2012年安徽省教育厅教学研究项目（2012jyxm318）；2013年皖南医学院质量工程教学研究项目（2013jyxm35）。
[通讯作者] 杨解人（1955-），女，教授，硕士生导师，研究方向：心血管药理。
药理学主要研究的是药物与机体相互作用和作用规律，作为一个中间学科它将将医学与药学、基础医学与临床医学紧密联系在一起，同时在医学相关专业基础课程中药理学占有重要地位[1]。在进行药理学讲课过程中，应根据医学专业人才培养目标的不同，及时调整教学内容，构建不同的药理学教学体系，激发学生的学习积极性和主动性，进而提高教学效果及质量。
1构建不同医学专业药理学教学体系的必要性
药理学是医学专业核心课程的主要组成部分，在临床防治疾病、合理用药中，药理学不仅提供基本理论和基本知识，还提供科学的思维方法，将基础医学与临床医学以及医学与药学进行紧密关联；药理学不仅是临床医学和护理学的必修课程，同时也是药学、预防医学、口腔医学等各专业的必修课程；是高等医药学教育中的重要学科。近些年来，我校办学规模不同扩大同时办学层次不断提高，使得药理学授课范围也在随之扩大，药理学在目前该校院系中涉及到药学院、临床医学院、麻醉学院、公共卫生学院、护理学院、口腔医学院、继续教育学院等，所涉及的学生包括普通本科、专科及成人教育。由于药理学课程涉及的学院较多并且专业广泛，而不同学生的基础知识、接受能力、思维方式、专业特点和职业需求也大不相同，因此，若全部专业按照统一的教学大纲，运用相同的教材，教学内容调整仅按学时多少，这样必然无法达到各专业的课程设置目的，最终影响到学生以后对专业知识的学习，甚至脱离今后的学习、工作，无法实现药理学教学的最终目的。
2不同医学专业药理学教学体系构建的具体内容
2.1教材编写
教材建设在提高人才培养质量中发挥着重要的作用，对此教育部一直高度重视，要求以教材建设为抓手，推动医学课程和教学方法改革。临床医学专业是我校的重点专业，为了跟上时代的发展，我们选择了杨宝峰教授主编，人民卫生出版出版的第八版药理学《药理学》[1]。一些非临床医学专业的药理学课程在许多医学院校中开设时采用的教学大纲基本上是临床医学专业模式，即使有一部分采用了专供的药学或护理专业的药理学教材，但是在内容结构上依然沿用的是传统药理学模式，这种情况下，就不能使非临床医学专业的特色充分体现出来。因此，我们对其他非临床医学理论教学经验进行了总结，并在此基础上组织编写了适合护理专业使用的《护理药理学》[2]、适合药学药学、麻醉、预防、口腔等专业使用的21世纪高等医学院校规划教材《药理学》（第二版）[3]。药理学实验教学目前使用的教材为《机能实验学教程》，其内容较为宽泛，药理学特色并不明显，其中较少提及药理学实验设计及操作的基本原则，比如动物模型建立等基本知识，并且书中均为以前的药理学实验内容，主要是验证性的实验内容，没有专业特色，同时也不能让学生充分发挥其主观能动性，不利于学生的科学思维和创新实践能力的培养。所以，研究者将带动教师进行《药理学实验教程》的编写，把药理学的实验特点重点突出出来，然后总结不同专业的特点规划出具有专业特色的药理学实验，使不同专业的学生都能选用。
2.2药理学教学体系的构建
2.2.1临床医学专业 对于临床医学专业，理论教学方面重点强调药物的药理作用及机制，临床应用及不良反应，并采用理论联系实际（如病例讨论），使基础知识和临床知识紧密结合，这样有助于学生对理论知识进行更好地消化和吸收，真正实现学以致用[4]。实验教学方面将会对药物的药理作用、作用机制及不良反应等进行重点研究，如药物如何对心血管系统、消化系统等疾病造成影响和相关作用机制，然后设计出一部分综合性实验（如传出神经系统药物药物对血压的影响），以培养学生融会贯通和综合运用所学知识的能力。
2.2.2护理学专业 药理学在护理工作中具有非常重要的地位和作用，护士在日常工作中时刻与药物打交道，因此对药物有关知识尤其是药物相互作用和药物不良反应更应该有清晰的认识[5]。因此，调整相关护理学专业的教学大纲，重新调整对教学学时并科学分配，对药物作用、临床应用、不良反应等重要概念和基本知识点进行着重强调，有利于学生对其掌握和了解，帮助学生通过以理解为基础进行记忆，慢慢地将以往死记硬背的学习模式摆脱，真正体现学以致用。在药理学实验教学中，将那些与护理工作联系不甚紧密的实验内容适当删减，适当添加一些药物间相互作用和不良反应的有关内容，使学生对药物相互作用及不良反应等相关知识的引起重视，为临床合理用药以及安全用药提供有力保障。
2.2.3药学专业 在药学专业课程中作用最大的是药理学，虽然该专业的学生在以后的发展方向包括药理、药剂、药化、药分等不同方向，但是在这不同发展方向中药理学知识均居于重要地位。因此，理论教学方法除了强调药物的作用于应用之外，重点还应掌握各种药物的的理化性质以及在体内发挥作用的过程。甚至一些该专业的学生在以后会从事与新药研发有关的工作，所以，在药理学实验教学中应对新药研发的相关内容进行适当增加，以利于对学生科研意识和创新思维能力的培养。
2.2.4麻醉学专业 药理学在麻醉专业的地位相当重要，为此在理论教学方面我们首先进行普通药理学的讲授，重点强调传出神经系统、中枢神经系统及心血管系统药物的药理作用及不良反应，然后再进行麻醉药理学方面的讲授，重点强调局部麻醉药、吸入麻醉药、静脉麻醉药及肌松药的特点、药理作用、临床应用及不良反应。针对麻醉学专业将来的工作性质和特点，可以将一些可能会和日后工作有更加密切关系的实验内容添加进来，比如吸入麻醉与静脉麻醉药的不同特点、不良反应及麻醉用药过量如何解救等实验，努力提高学生对麻醉药药物原理的认知，增强学生安全用药意识。
2.2.5口腔医学专业 口腔医学专业的毕业生毕业后的去向可能是口腔医疗、保健岗位等。因此在教学时数有限的情况下，无法过多系统并完整的将药理学学科进行阐述，只能通过淡化其学科意识，强调其实用性，经过教学内容的调整，帮助学生了解口腔常见病的防治以及多发病的药物基本知识[6]。在理论教学方面重点强调抗菌药，局部麻醉药、解热镇痛抗炎药、糖皮质激素及维生素类药物的特点，药理作用、临床应用及不良反应。同时还应强调引起口腔疾病的药物如苯妥英钠、四环素、甲硝唑的特点等。口腔医学专业学生的动手操作能力非常重要，因此在药理学实验教学中应结合其将来工作特点，重点强调其动手能力的培养，为将来从事口腔专业工作提供保障。
2.2.6法医学专业 法医学专业在我校国家级特色专业中名列前列，所以该专业学生毕业后工作方向为法医，因而在药理学理论教学中重点强调药物的药理作用及不良反应，特别是一些毒性比较高的药物的特点要重点掌握。在实验教学时分许学生将来从事的工作的特征，适当增加药物毒理学相关实验内容，进而增强学生对药物中毒的机制、表现及毒物检测等基础知识的了解和领悟，为学生的药物毒理学奠定基础，为将来从事法医工作做好准备。
2.3药理学教学方法的完善
传授基本知识应以课堂学习的教学方法为主导，重点采用以问题为基础的教学方法来提高课堂教学效果。教师应准确把握教学大纲，在此基础上通过多种形式提出问题，引起学生的好奇心，激发学生的想象力，然后再逐步讲解。通过一些日常用药、图片或实验现象、病例分析等不同难度的系列问题，进行比较、总结。最后要对课堂内容进行梳理，提出一些综合性的问题留给学生课后思考，从而达到巩固所学内容的目的[7]。在药理学教学过程中，教师还可以采用多媒体教学方法，增加学生对所学知识的感观认识[8]。为此，该研究者通过多媒体课件的广泛应用，以图片、动画等直观的形式给学生展现出复杂的药理作用和机制，使学生的学习兴趣极大地被激发出来，还增强了学生对所学知识的理解和掌握。例如抗心律失常药的应用，通过将心律失常发生机制及心律失常类型以动画辅助形式展现出来，从而使复杂的机制简单化、形象化，有助于学生理解和掌握。此外，在教学中还以英语教学方法为补充满足专业需要。在理论教学过程中，适当采用双语教学，可以为学生将来对外籍患者服务提供帮助。
3构建药理学教学体系的意义
药理学教学体系的构建使专业培养特色更加突出，理论与实践教学模式得到创新，理论与实验教学内容和教学方法实现优化，同时通过开展更多的主动探索性实验，在教学中引入药理学实验的相关技术和方法，对实践教学的课程体系、内容体系和专业体系等进行全方位的探索和研究，有助于推进药理学理论和实验的改革，提高教学质量，锻炼学生的基本技能，有助于学生培养良好的学习习惯，提高其动手能力、科学思维能力、分析能力，从而实现增加学生对药理学实验学习兴趣的目的。通过药理学教学体系的构建，研究者期望推动药理学教学的标准化和现代化，提高实验师资力量，健全实验相关内容，使学生自主的学习激情和勤于思考的作风得到培养，充分调动了学生对药理学实验课的浓厚兴趣，全方位在实验中得到锻炼。
[
参考文献]
[1] 杨宝峰.药理学[M].8版.北京：人民卫生出版，2013.
[2] 杨解人，宋建国，黄正明.药理学[M].北京：军事医学科学出版社，2009.
[3] 杨解人，宋建国.药理学[M].2版.合肥：中国科学技术大学出版社，2014.
[4] 付晖，肖建民，鲁澄宇，等.临床医学专业多元化人才培养的药理学教学改革研究[J].卫生职业教育，2013，31（17）：9-10.
[5] 任丽平，于夏，李先佳.培养创新能力的药理学实验教学体系构建与探索[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（19）：133-134.
[6] 杨丽珠.药理学“六模块”递进式时间教学体系的构建[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（24）：3687-3689.
[7] 杨军英.分流培养模式下改善运动人体科学专业药理学教学效果的思考[J].保健医学研究与实践，2014，11（5）：70-71.
少儿推拿是推拿学科的一个重要分支，它是以中医理论为指导，辨证论治为原则，运用手法技巧在少儿体表特定的部位或穴位上，触摸做功，产生能量，通过信息传递，疏通经络，调和阴阳，扶助正气，促使机体的相应部位气血流畅，从而达到防病治病、保健身体和调理少儿亚健康的目的一门科学。这种简便而又经济的外治疗法，深受广大群众的欢迎。
1、绿色疗法，安全有效
少儿推拿是一种单纯的手工操作、无痛苦、无任何毒副作用的绿色自然疗法，少儿容易接受，能在轻松愉快中使少儿恢复健康，避免家长“是药三分毒”的担心，完全符合当今医学界推崇的“无创伤医学”和“自然疗法”的要求，并且疗效显著。推拿调理避免了药物对身体的不良反应等毒副作用，只要对疾病诊断正确，依照少儿推拿的操作方法合理进行施治，一般不会出现危险或不安全问题，是一种有利无害的治疗方法。打针、输液必定给少儿带来身体和精神上的苦痛，就是服药，少儿也难以接受，经常给疾病治疗带来麻烦。临床常因少儿不能和医生配合而影响治疗效果。应用少儿推拿调理，少儿不会有任何痛苦感，甚至感到是一种享受，能够消除少儿在疾病治疗过程中的恐惧心理。
2、操作简便，易学好懂
少儿推拿操作简单，易学易懂，非常适合家庭操作。只要按照要求，遵循它的规律，几次操作练习就可以掌握基本的方法。经常运用少儿推拿，可以增强少儿体质、提高少儿的抗病能力。少儿推拿是一种自然疗法，不需要任何辅助器械及医疗设备，只是依靠双手在少儿体表特定的部位施行手法，就可以达到防治疾病的目的。它不受医疗条件的限制，随时随地都可以实施，而且是在少儿熟悉的家庭环境中操作，这样不仅应用简单方便，避免少儿对医院的恐惧感，还可以增进家长与孩子之间的感情，而且节省时间和费用。
3、增强体质，预防疾病
实践证明，少儿推拿对少儿常见病、多发病都有良好的治疗效果，尤其对于呼吸系统和消化系统的疾病效果更佳。中医学认为，慢性病复发的根本原因在于疾病所涉及脏腑或气血功能下降。少儿推拿就是根据中医基本理论，对于易反复发作的慢性病，辨证求因，审因论治，针对疾病的原因，在少儿体表特定的部位，通过不同的手法，施以治术，使滞者疏，瘀者通，雍者畅，浊者清，气血调和，恢复脏腑组织的正常功能，所以能达到治病去根的目的。对于急性病，本来其脏腑气血功能就没有多大损耗，再加之推拿过程非常注意平衡阴阳，调整脏腑气血的功能，既能急则治其标，更能护其根本，培补正气，故而不会产生遗留问题。对于反复发作的病症，则可依据少儿体质状况，虚则补之，实则泻之，“损其有余，益其不足”，使少儿体质强壮，减少甚至避免疾病再发的机会，这就是“正气存内，邪不可干”。对于少儿先天不足，身体虚弱者，推拿调理可以培补后天之本，增益先天之精，提高少儿的免疫功能及身体素质。
4、标本兼治，效果明显
做为一个全新的概念，少儿亚健康状态给少儿带来的心理和身体上的损害有目共睹。处于“亚健康”状态的少儿，非常需要而且可以通过少儿推拿调理调整到健康状态。少儿推拿调理的是根本，是从平衡身体的阴阳着手，“阴平阳秘，精神乃治”，只有从根本上解决了亚健康问题，少儿的身体才能“长治久安”。穴位与经络的治疗功能，已被现代临床医学所证实。穴位即为经络上的最重要点，通过刺激穴位，就可以起到调整经络气血，平衡阴阳的作用，正气自然充足，正气存内，则邪不可干，也就是抵抗力增强，得病的机会就相应减少。大量的医疗实践证明，少儿推拿调理确有增强免疫功能的作用，提高少儿对疾病的抵抗力。同时，还可以保证少儿气血充盈，发育正常。另外，少儿得病后传变较快，易发生危急状态，少儿推拿可以起到防止疾病传变，阻止出现危急病症的作用。
5、保健益智，适应面广
临床医疗实践证明，对反复感冒、咳嗽、鼻炎、肺炎、支气管炎、哮喘、厌食、积滞、便秘、腹泻、湿疹、口疮、盗汗、夜啼、遗尿等疾病，少儿推拿调理的效果比较理想。少儿推拿调理除了有良好的治疗效果外，还有非常好的保健功能。经常运用少儿推拿调理，可以显著增强少儿体质和智力水平，提高少儿的抗病能力。
时至今日，少儿推拿的范围和适应症也发生了变化。首先是年龄段由过去的5岁以内小儿为主要治疗对象发展到14岁以内的少儿也纳入到推拿治疗的范围，治疗疾病的内容也由原来的热、咳、吐、泻扩展到多动症、学习障碍、发育迟缓、智力低下等等。伴随着“生物－心理－社会”这一全新的医学模式的建立，更是将少儿亚健康也列为推拿调理的范畴，少儿推拿的理念发生了根本变化，由过去的以治疗为主转变为以调理机能、保健身体、预防疾病为主的少儿推拿体系。
推拿疗法是中国医学宝库的重要组成部分，它具备有病治病，无病健身，特别是对疑症、难症的特殊功效，为世界众多国家所接受。欧洲称它为无痛疗法或无创伤疗法，日本称其为“中国整体”，东南亚一些国家叫推拿或按摩。
推拿疗法正在海外悄然兴起。这一中国医学中最古老的疗法之一在国外得到日益广泛的重视和推广。
日本的推拿医家们在全盘继承中国的推拿导引疗法的基础上，顺应日本的生活习惯、风土人情和气候环境，以东洋医学和汉方医学的理论为治疗方针，总结出了一套颇具日本特色的推拿疗法，在世界的手法医学（manual medicine）之中极有声誉。日本京都府立医科大学教授今西二郎在其研究报告中指出，他领导的微生物学和精神学研究小组用芳香推拿疗法治疗抑郁症患者，取得了明显效果。
目前的医疗事故技术鉴定由《条例》的颁布进行了重大的改革，这使鉴定的组织机构、人员资格选择、鉴定程序公开透明，体现了民主作风，对于保障鉴定结论的公正，具有积极的意义。但是目前的鉴定制度仍然存在一定的缺陷，特别是在与诉讼制度的接轨的过程中存在一些问题。
一、医疗事故技术鉴定概述
随着我国改革开放的不断深入,国家医疗体制进一步改革,社会福利性的医疗单位逐渐向营利性的经济实体转变,加上我国法制建设的不断完善,公民的整体素质和法律意识的提高,人们的维权意识不断增强,医疗纠纷不断增多,且大幅度上升的趋势。同时由于新闻媒体等社会舆论的误导,医患双方的矛盾日益尖锐化、复杂化,并已成为当今社会的热点、难点。原有的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）已经不适应当前纠纷处理的需要，在有的地方甚至已经成了一纸空文。为了妥善处理解决医疗纠纷,2002年月日国务院出台了新的《医疗事故处理条例》（以下简称条例），依据条例卫生部了相应的配套规章。
（一）医疗事故技术鉴定的概念
卫生部制定的《医疗事故技术鉴定暂行办法》对我国医疗事故技术鉴定制度作出了相应的规范，在实践中得到了很好的应用。但是相应的法律法规并没有对医疗事故鉴定的概念性质作出一个明确的界定。依照《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》，我们可以这样介定医疗事故技术鉴定的概念：医疗事故技术鉴定,是由对发生的医疗事件,通过调查研究,收取物证(包括尸检结果),查阅书证（病历等病案资料）,听取证人证言,当事人、受害人或其家属陈述,分析原因,依据法定标准,判定事件性质,作出是否属医疗事故及何类、何级、何等事故的科学鉴定结论的过程。本文所称医疗事故技术鉴定指医学会组织专家组依法（《条例》）进行的鉴定。
（二）医疗事故技术鉴定的机构
《条例》明确了由医学会负责医疗事故技术鉴定工作。《条例》第21条规定了医疗事故技术鉴定的机构为医学会，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，省、自治区、直辖市负责组织再次医疗事故技术鉴定工作。实行市、省二级医疗事故技术鉴定制度。省级鉴定为最终鉴定。医学会建立医疗事故技术鉴定的专家库，参加鉴定的专家由医患双方从专家库中随机抽取。
（三）医疗事故技术鉴定的程序
医疗事故技术鉴定的提起可以有以下三种：第一种，医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同书面委托负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，医学会对单方面委托的鉴定申请不受理。第二种，县级以上卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，书面移交负责首次鉴定的医学会组织鉴定。第三种，法院审理涉及医疗事故问题诉讼案件时，依职权或当事人申请移交委托负责首次鉴定的医学会组织鉴定。
医学会在进行医疗事故技术鉴定时，对发生的医疗事件,通过调查研究,收取物证(包括尸检结果),查阅书证（病历等病案资料）,听取证人证言,当事人、受害人或其家属陈述,分析原因,依据法定标准,判定事件性质,作出是否属医疗事故及何类、何级、何等事故的科学鉴定结论。鉴定实行合议制度，过半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论，专家鉴定组成员对鉴定结论的不同意见予以注明。医疗事故技术鉴定书根据鉴定结论作出，其文稿由专家鉴定组组长签发。
卫生行政部门对鉴定结论的人员资格、专业内别、鉴定程序进行审核，不符规定的重新鉴定，符合规定的及时送达双方当事人。
任何一方对首次鉴定结论不服均可以进行再次鉴定。
二、医疗事故技术鉴定的性质
研究医疗事故技术鉴定，首先必须研究其鉴定行为的法律属性。
（一）医疗事故技术鉴定是具体行政行为
根据行政法理论，行政行为是指行政主体在实施行政管理活动行使行政职权中所作出的具有法律意义的行为[1]。有一种意见认为,由医疗事故鉴定委员会作“医疗事故鉴定是一种行政行为,当事人对医疗鉴定结论不服,向法院的,法院应作为行政案件受理”[2]。这种观点是由原《办法》中规定医疗事故的技术鉴定工作由省(自治区、直辖市)、地区(自治州、市)、县(市、市辖区)三级医疗事故鉴定委员会负责，医疗事故鉴定委员会和卫生行政部门之间具隶属关系所得出的。目前医学会是医疗事故技术鉴定的受理机构，是独立的学术性、公益性、非营利性法人社团，不是行政主体，所以鉴定行为也就算不上具体行政行为。
（二）医疗事故技术鉴定是一种特殊的法律行为
1．医学会从事医疗事故技术鉴定的合法性、合理性分析
《条例》规定医学会具有从事医疗事故技术鉴定的权利和义务。2003年2月21日《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（法[2003]20号）“二、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”医学会由于行政法规《条例》的授权加上最高院的司法解释，使医学会成为组织医疗事故技术鉴定的唯一合法组织。其合法性不容质疑。
鉴定的目的使为了更好地解决医疗事故民事纠纷，在医患双方对是否属于医疗事故，医方侵权责任程度，危害后果，因果关系等方面存在异议时，势必寻求公正的第三方（中介性组织）对此加以评判，以更好地进行协商处理。进入诉讼程序后由于法官对医学专业性问题难以评断，也需要借助一个有力的公正的鉴定。中华医学会章程第二条“中华医学会（以下简称本会）是全国医学科学技术工作者自愿组成的依法登记成立的学术性、公益性、非营利性法人社团，”医学会在性质上属于非营利性社会团体,具备法人资格,这与原《医疗事故处理办法》中规定的医疗事故技术鉴定组织的性质不同。医学会是一个独立存在的医学专业性社会团体法人,与任何机关和组织不存在管理上、经济上、责任上的必然联系和利害关系,这也体现了医疗事故技术鉴定的专业性、中介性。[5]
但是中华医学会是一个具有行业利益色彩的社团性组织。新修改通过的《中华医学会章程》增加了“本会依法维护医学科学技术工作者的合法权益，为医学科学技术工作者服务”等内容，这种行业保护倾向明显的学会性组织，已不同于纯粹的学术团体，具有维护自身利益的要求。在利益纷争的一般场合，这种利益要求和倾向是合理的。但医患纠纷中，这种行业性的利益要求应当受到合理的和公平的约束。不仅因为医患纠纷的另一方是单独的社会个体，而且因为这种社会地位的不对等，极易引发对患者合法权利的侵犯。
我们必须肯定医疗事故与否的判定只能由医疗领域的专家进行鉴定。对病人的疾病进行诊疗的时医生，评判其诊疗过程是否造成人身损害，行为是否有过错，行为过错和后果是否有因果关系等一系列的专业技术问题只能由该领域的专家进行。由于医学科学的复杂性，医学科学的特点，对疾病的诊治方式，医疗事故的发生往往涉及多个医学专业，所以“医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组的方式进行”。
2．医疗事故技术鉴定、法医鉴定、司法鉴定之比较
对医疗事故技术鉴定进行分析，我们先来分析医疗事故的构成要件，要构成医疗事故必须包含以下要件：违法的医疗行为、损害后果、医疗行为和损害后果之间有因果关系、医疗行为有过错。因为医疗损害赔偿纠纷，医疗事故技术鉴定最终解决的是民事赔偿问题，最终解决途径还是司法。目前我国医疗损害赔偿纠纷的规则原则在审判中一般是按照过错侵权行为来认定的。我们可以对照一下过错侵权行为的构成要件。我国通说将其概括为：违法行为、损害事实、违法行为与损害事实之间的因果关系、行为人的过错[6]。其构成要件基本上是相同的，只是医疗事故的损害后果要达到一定的程度，而过错侵权则无相关规定。侵权行为的损害事实所包含的范围比较广泛，医疗事故包括在内。但是就侵害生命健康权而言，医疗事故的成立和侵权行为的成立基本上是一致的。法庭委托医疗事故技术鉴定其目的也就在于认定医疗行为是否有过错，违法的医疗行为和损害后果之间有因果关系。至于是否构成医疗事故并无太多实质性的意义。换句话说，法院委托的医疗事故鉴定实质上是医疗行为过错鉴定，医疗行为违法鉴定，因果关系鉴定。医疗事故技术鉴定其名称容易造成一定的误解，拟改为“医事鉴定”为好。
根据人民卫生出版社2002年1月王保洁主编的《法医学》（第三版），法医学研究范围可以作如下划分：法医病理学、法医物证学、临床法医学、法医毒理学、法医毒物分析学、法医精神病学。与医疗联系比较密切的就是法医病理学（对象：尸体鉴定死亡原因、死亡性质、死亡时间、损伤时间等），临床法医学（对象：活体，鉴定损伤性质、损伤程度、劳动能力、其他生理病理状态与损伤的关系）。法医鉴定暂时无法律规定其鉴定的范围，但是从其研究的范围就可以看出，在医疗损害纠纷中只能从事死因鉴定和伤残等级等损害后果鉴定，无权鉴定医疗行为的违法性，无权鉴定医疗行为的过错性。缺乏临床经验的法医，在临床领域并不是专家，无法对诊疗措施的选择，手术指征的掌握等医疗行为作出客观的合理的评价。医疗损害侵权赔偿（侵害生命健康权）诉讼中，所应该进行鉴定应该是医疗事故技术鉴定。法医鉴定只能鉴定其损害后果的存在，伤残等级的存在。所以法医关于医疗行为过错违法，行为和后果的因果关系鉴定是无效的，法院应该不予采信，只能采信医疗事故技术鉴定结论。在这种情况下也就不存在“重复鉴定，多头鉴定”的情况了。
《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第二条：“本规定所称司法鉴定，是指在诉讼过程中，为查明案件事实，人民法院依据职权，或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识人，对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动。”这里很清楚地表明司法鉴定也就是法院指派委托的鉴定。无论是何单位鉴定均具有司法鉴定的性质。法院委托的医疗事故技术鉴定同样也是司法鉴定。目前存在很多“司法鉴定所”其当事人委托的鉴定结论称为“司法鉴定”。这是值得探讨的。同样双方当事人委托的医疗事故技术鉴定其性质不是司法鉴定。但是一般情况下，涉及医疗事故技术鉴定的鉴定机构（医学会）是唯一的，无论是诉前还是诉中，受委托的鉴定机构只能是医学会。不同之处就在于是法院委托还是双方当事人委托。但是无论是双方委托还是法院委托，其鉴定结论应该是唯一的共同的。无论是双方委托医学会还是法院委托医学会，送检材料，当事人陈述等等鉴定的依据是唯一的共同的，得出的鉴定结论也是共同的。且其鉴定机构合法性不容质疑，法院对待任何医疗事故技术鉴定的态度应该是共同的，无论是司法鉴定还是当事人委托。最高院应该出台相应的司法解释对医疗事故技术鉴定加以肯定，将其纳入到司法鉴定的轨道。
3．医疗事故技术鉴定是一种诉讼辅助行为
医疗事故技术鉴定的过程是依据法律法规，诊疗护理常规等等，对病案资料以及各种报告进行审查，判定行为性质，是众多医疗专家的思想结晶形成的过程，是对事实的一种说明和解释的过程。鉴定的过程是对事实的一种评判。鉴定严格按照法律规定组织实施，由于委托人的不同可以分为司法鉴定和非司法鉴定。由法院委托的情况下，该鉴定即为司法鉴定，该鉴定行为即是一种诉讼活动。鉴定就成了整个案件诉讼活动的一部分。医患双方共同委托的鉴定实际上是医患双方寻找的第三方对事实进行客观的评价，类似于仲裁，但并非仲裁。其法律属性难以介定。目前我们可以这样认可：鉴于医学会鉴定的中介性和非司法性，其合法的鉴定行为我们可以认定为特殊的民事法律行为。但是鉴定不能解决赔偿问题，赔偿问题可以通过行政处理，双方调解，民事诉讼这三种途径来解决。民事诉讼是最终的解决途径，问题的根本还是要走向诉讼，进行鉴定的最终走向就是民事诉讼。医疗事故技术鉴定最终还是要跟诉讼相结合。鉴定解决的是事实判定问题，有助于进入诉讼程序。诉讼中大部分案件还是要借助于鉴定来进行审理。医疗事故技术鉴定无论何时提起，何人委托，我们都可以看作为诉讼辅助行为，一种诉讼活动。
（三）医疗事故技术鉴定的特点
医疗事故技术鉴定特点具有多重属性，表现在以下几个方面：
第一，医疗事故技术鉴定具有法律性。医疗事故技术鉴定具备法律依据——《条例》。鉴定结论具有相应的法律效力。鉴定必须遵守相应的规定。
第二，医疗事故技术鉴定具有专门性。鉴定人、涉及学科、鉴定机构等等均具有专门性。
第三，医疗事故技术鉴定具有主观性。医疗事故技术鉴定主要的是专家组的主观活动，根据事实，鉴定人提出自己的看法意见。
第四，医疗事故技术鉴定具有准司法性。医疗事故技术鉴定,是对事实的一种评判，是由对发生的医疗事件,通过调查研究,收取物证(包括尸检结果),查阅书证（病历等病案资料）,听取证人证言,当事人、受害人或其家属陈述,分析原因,依据法定标准,判定事件性质。
三、医疗事故技术鉴定结论
我们研究医疗事故技术鉴定，最主要的就是研究医疗事故技术鉴定结论，包括其性质、特点和诉讼中证据效力。
（一）医疗事故技术鉴定结论的性质
我们来看看各国对鉴定结论的规定。英美国家的诉讼理论将鉴定结论称为“专家证言”、“意见证据”，认为“意见是指从这些事实中推理得出的结论”[3]。实际上并不是以鉴定结论的方式出现，而是以专家证人（expertwitness）的身份被通知出现在法庭上，鉴定人实际上也是证人,鉴定意见即为“专家证言”。大陆法系国家中，鉴定人是法官的帮手，他们在法庭上比一般证人享有某种特权，如有权查阅相关卷宗询问当事人等。证人和鉴定人相区别，遵循古老的法谚“鉴定人是关于事实的法官”。
在原苏联，鉴定结论是作为一种独立的证据形式。鉴定人和证人相区别，鉴定人不是证人，因为他不是向法院说明他自己看见或听到的什么事实，也就是说，他不是证明事实，而是对事实作出分析，从科学材料或者自己专门角度来说明事实。原苏联将鉴定分为法院鉴定（法院指派委托的鉴定）和非法院鉴定（非法院指派委托的鉴定隶属于某一管理机关）。
《中华人民共和国民事诉讼法》第63条规定了七种证据：“书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论和勘验笔录”。这里鉴定结论指的法律明文规定的法定鉴定部门作出的或者是由人民法院所认可、委托的鉴定部门作出的鉴定。很显然，医疗事故技术鉴定的鉴定结论也包含在内，在诉讼中也是作为证据来使用的。
医疗事故技术鉴定结论是鉴定人对发生的医疗事件,通过调查研究,运用其专门知识和技术对案件的某些方面进行鉴定所得出的合乎科学的结论。鉴定结论并不是案件形成时或形成后留下的客观事实而是根据其原有的一系列证据作出的结论。它是不仅对客观事实的反映同时还有对客观事实的一种推断。正是这种反映和推断产生了对客观事实的认定，也就形成了鉴定结论。鉴定的过程是解释和评断的过程，鉴定结论是依据客观事实进行科学解释、评断所得出的推断结果，不是对客观事实的直接反映，同时也不是客观事实。医疗事故技术鉴定结论不是一种独立的原始证据，也不是直接证据，而是一种衍生证据。无论是诉讼前的得出的医疗事故技术鉴定结论还是诉讼中得出的医疗事故技术鉴定结论，在诉讼中其本质都是证据。
二、医疗事故技术鉴定结论的特点
医疗事故技术鉴定结论是医疗事故技术鉴定的直接结果，鉴定结论的性质直接决定了其证据形式的特点：
第一，医疗事故技术鉴定结论具有主客观双重性。医疗事故技术鉴定结论是鉴定活动的结果，医疗事故技术鉴定的主观性质必然带来其结论的主观性，但并不是否定鉴定对医疗行为的认定，否定鉴定结论的客观性。医疗事故技术鉴定是依据相关法律法规对医疗行为作出一个客观的评判，既具有客观性，也具有主观性。而且其主观性更浓一些，因为鉴定主要就在于评判部分。
第二，真实和失真的双重倾向性。鉴定的科学性，如专家合议等决定和保证了其鉴定结论具备更大的真实性，但是由于医学是一门复杂的特殊的科学，人类对疾病的认识还没有达到很高的水平，鉴定的主观性决定了其必然存在失真的可能性。
第三，鉴定结论客观真实性的严格条件性。《条例》和《医疗事故技术鉴定办法》对鉴定作了一系列的严格规范，特别是程序性规范等，只有鉴定行为、程序、鉴定人等等均合法，鉴定按照严格的条件进行，才能保证鉴定结论的客观真实性。如鉴定人的回避等等。
（三）医疗事故技术鉴定结论在民事诉讼中的证据效力
鉴定结论是卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员进行行政处理的依据（《医疗事故技术鉴定办法》41条），也是双方当事人进行协商的依据，在这两种行为中鉴定结论的作用本文不作探讨。这里主要探讨的是鉴定结论在民事诉讼中的相关问题。包括诉讼中移交医学会进行鉴定作出的鉴定结论，还包括诉前已经作出的医疗事故技术鉴定结论，在诉讼中的证据效力问题。
笔者认为无论诉讼前或诉讼中的医疗事故技术鉴定结论具有同等的效力。诉讼前的医疗事故技术鉴定结论不能视为书证，也应该视为鉴定结论。一般情况下，涉及医疗事故技术鉴定的鉴定机构（医学会）是唯一的，无论是诉前还是诉中，受委托的鉴定机构只能是医学会。不同之处就在于是法院委托还是双方当事人委托。但是无论是双方委托还是法院委托，其鉴定结论应该是唯一的共同的。
前面已述及医疗事故技术鉴定结论是法定证据的一种。任何一种证据都必须依法定程序经司法人员审查或当事人提供经法庭质证后才可以作为判案的依据。医疗事故技术鉴定结论同样如此。只有当其真实性、合法性、关联性被充分证实后才能被法官采信。而且，医疗事故技术鉴定结论具有主观性、失真倾向性、客观真实性的严格条件性等特点，更要求我们做好鉴定结论的审查和质证。但是我国现行法缺乏对其采信应有的审查、质证等有效的程序性规定，应该尽快加以有效地规范。
1．法院对医疗事故技术鉴定结论的审查
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》[法释{2001}33号]（下称《证据规定》）71条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”29条规定了法院对鉴定书的格式进行审查。可见，法院对法院委托的鉴定得出的医疗事故技术鉴定书的结论持绝对之肯定态度，法院无须对鉴定结论进行实质性的审查。双方当事人委托的则未作规定。《证据规定》77条已经明文规定鉴定结论的证明力要大于一般书证。法院为公正公平地判案，必然要求正确对待鉴定结论，应该对鉴定结论进行程序性审查和实质性审查。鉴定结论既然作为证据，法院就应该有查明的义务来认定其证据能力。法官可以根据自己的经验、法理和良知，对医疗事故鉴定人员、医疗事故鉴定组织、鉴定程序、鉴定依据、鉴定结论、鉴定书的格式等进行合法性审查。在上述几点的合法性都得以确认之后，才可以于以采信。以确保鉴定结论的合法性、真实性、关联性，正确认定案件。对于不合法的鉴定结论应当不于采信，要求医学会另行组织专家组进行从新鉴定。新条例并未规定法院对鉴定的审查权、否定权，这是应然的。鉴于《条例》的行政法规的性质，无权对司法程序、法院职权作出规定。最高院在法[2003]20号通知中已经作出了一定的确认：“人民法院对司法鉴定的申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理。”按照法理，法院有权对相关证据进行审查的，对鉴定结论也应该积极进行审查，无论是诉讼前的还是诉讼中的鉴定结论应该一视同仁地进行审查。由于医疗事故技术鉴定的专业性，法院对审查有困难时可以考虑引进专家辅助人，作为对鉴定结论提出质疑、帮助法庭审查的专门人员，其费用可以由败诉方承担。否则，对医疗事故技术鉴定结论的审查最终还是流于形式。
2．双方当事人对医疗事故技术鉴定结论的质证
《中华人民共和国民事诉讼法》66条“证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质证。”《证据规定》47条“证据应当在法庭上出示由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据”根据直接言词原则，双方当事人应该对案件的证据进行质证，排除合理疑点，才能说明其证据效力，才能被法院采信。鉴定结论作为证据的一种同样要由双方进行质证。《证据规定》61条使欠缺医学专门知识的当事人借助诉讼（专家）辅助人对鉴定结论提出有抗辩力的质疑，有助于法庭的对抗，有助于法官理性判断鉴定结论，确保公正公平与正义。《证据规定》59条“鉴定人应当接受当事人质询。”这必然要求鉴定人必须出庭接受当事人的质询，回答对方问题，解释说明鉴定问题，解释说明鉴定过程，特别是鉴定结论中的疑点，论证其结论的科学依据。但是目前鉴定人出庭率底、庭审质证流于形式。江苏省高级人民法院调查的100例案件中，只有一件案件在审理过程中，法医出庭就鉴定结论回答当事人的提问。由于法官缺乏专门知识，受害人缺乏专门知识，而鉴定人又不出庭对鉴定结论进行论证，造成的直接后果是鉴定结论的庭审质证流于形式。[4]
鉴定人出庭是质证的必然要求。这也就涉及到鉴定人作为诉讼参与人的在诉讼中的法律地位权利义务问题，目前我国法律未作出明确规定。医疗事故技术鉴定的鉴定人是医学会临时召集的专家鉴定组，鉴定结论采用的是少数服从多数的合议制。专家鉴定组成员均应该是鉴定人。他们均参加了鉴定活动，提出了自己的见解。但是鉴定结论是这“临时集体”的共同结论，鉴定人中可能有人持有不同意见。这种情况下，鉴定人参加庭审，出庭参与质证就成了一个问题。如果规定所有鉴定人都有出庭的义务，那么强加给持不同意见的鉴定人一个难以做到的任务，这是讲不通的。医疗事故技术鉴定的鉴定人的出庭问题是医疗事故技术鉴定制度与现代诉讼制度接轨中面临的一个重要问题。
目前，我们可以这样规定，作出签发鉴定书的专家鉴定组组长即可看作是主鉴定人。鉴定作出之后由主鉴定人承担下列义务：按时出庭；在法庭上依法陈述鉴定报告；接受双方当时人的质询。特殊情况下，经过法庭许可也可以不出庭参加质证，但是必须接受“书面质证”。法官或当事人对鉴定书书面提出疑点，书面文件交给组织鉴定的医学会，由原专家鉴定组给予书面答复。答复意见由鉴定组组长签字，加盖医学会医疗事故技术鉴定专用章。
经法院审核和庭审质证，该鉴定结论无足够合理疑点，当事人或者法官无足够证据据以反驳，鉴定结论的证据效力即被法院认可，应当作为判案的依据。法院或当事人对鉴定结论持有异议，应当陈述其理由，鉴定结论法院采信与否都应当在判决书中说明理由。
四、医疗事故技术鉴定的监督机制
医疗事故技术鉴定对是医疗行为事实的判定，直接影响到双方协商和诉讼结果。其活动过程必须依法受到监督。目前已经存在相关的监督，比如：程序合法性监督，由卫生行政部门审查其鉴定程序。目前的监督机制不够完善，我们应该加快完善监督机制，以保证鉴定的客观公正。前面已提及法院加强审查，庭审专家质证。在这里主要分析责任承担问题，应该尽快建立错鉴追究制度。
（一）错鉴责任追究制度
错鉴责任追究制度，是指对于鉴定人主观上故意或过失作出错误的或虚假的医疗事故鉴定，造成被鉴定人经济损失或其他严重损害后果的，依法追究鉴定人行政、民事和其他法律责任的制度。
目前的医疗事故技术鉴定制度很大程度上借鉴了审判制度，如合议制，二次鉴定制。二次鉴定赋予了当事人再次鉴定的权利以防止错鉴的发生，防止错鉴给当事人带来不必要的损失。
目前的现状是二次鉴定制度，对于错鉴不承担任何责任。建立错鉴追究制度可以让鉴定组更加客观公正地进行医疗事故技术鉴定。但是我们也要看到，目前的鉴定已经赋予了专家们过多的负担，再加上错鉴追究制度是否会让众多的专家们如履薄冰，加重鉴定专家的心灵负担呢？我们就要掌握一个度的问提。
我们可以考虑设立这样一个错案追究制度：首次鉴定，已经赋予当事人再次鉴定的救济途径，鉴定人不承担错鉴责任。由中华医学会设立全国性的专家鉴定组每月定期从各地省级鉴定的鉴定中抽查，对整个鉴定进行检查，是否存在错鉴情况。存在错鉴的原则上不于纠正，除非应法院要求从新鉴定，但是追究主鉴定人（专家组长）和医学会的责任。可以考虑给专家组长小数额的罚款、和小范围内通报。给当事人造成严重损失的由医学会承担责任。但是对于错鉴法院已经结案的不予纠正，以维护鉴定，以及法律的公正。
（二）关于医疗事故技术鉴定结论的可诉性
笔者认为，目前的医疗事故技术鉴定结论不存在，也不应该存在可诉性。医疗事故技术鉴定是一种诉讼辅助行为。医学会出具的相当与咨询结论，法院是否采纳，是审判范围的事，医疗事故技术鉴定的鉴定结论不存在可诉性。
五、结束语
目前的医疗事故技术鉴定由《条例》的颁布进行了重大的改革，这使鉴定的组织机构、人员资格选择、鉴定程序公开透明，体现了民主作风，对于保障鉴定结论的公正，具有积极的意义。可以说在目前的情况下对于医疗事故技术鉴定能够规定到这种程度是难能可贵的。但是目前的鉴定制度仍然存在一定的缺陷，特别是在于诉讼制度的接轨的过程中存在一些问题。我们应该明确：医学会是从事医疗鉴定（包括医疗事故技术鉴定，医疗行为过错鉴定，行为过错和损害后果的因果关系鉴定）的唯一合法组织，鉴定结论是一种证据，法院和当事人应当加以审查和质证，鉴定人应该出庭接受质证，同时应该完善相应的监督机制。最高院应该尽快出台相关的司法解释，使医疗事故技术鉴定制度和诉讼制度良好地接轨，确保鉴定的公正和权威，以更好地解决医疗损害赔偿纠纷。
【注释】
[1]罗豪才.行政法学[M].北京大学出版社(P73)
[2]龚赛红.医疗损害赔偿立法研究[M].北京:法律出版社,2001(P410)
[3]沈达明.英美证据法[M].中信出版社（P93）
[4]江苏省高级人民法院民一庭.关于医疗损害赔偿纠纷的调查报告.人民司法[J].
关键词：心脏性猝死； 分子生物学机制； 致命性心律失常；
中图分类号：R825.4 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）8-011-01
心脏性猝死（SCD），一般是指在症状出现后1小时内或无任何征兆的意外循环突停。由于诊断技术和治疗手段的迅速发展，SCD的总死亡率有所降低，但仍然是医疗保健方面的一个大问题。在美国每年约有40万人死于SCD。尽管冠心病的诊断和治疗手段迅速发展，但仍有近半数的冠心病患者的死亡是在没有先兆的情况下突然发生的，因而，抢救成功率很小。因为绝大多数心脏骤停发生在医院外，不能得到有效的快速治疗干预仅有发生在医院内或有幸经过初步抢求治疗并及时送至急诊室的心脏骤停患者，有机会得到有效治疗而幸存。
1.心脏病死的分类
猝死是常见的死亡方式，有心脏性猝死和非心脏性猝死二大类。临床上最多见者为心脏性猝死。猝死，是指突然、快速、意料不到的自然死亡。过去WHO规定在24小时内、6小时内、1小时内的死亡为猝死。心脏性猝死，一般是指在症状出现后1小时内或无任何征兆的意外循环突停。尽管时间规定的长短不同，强调“突然发生”，不包括因心脏病逐渐加重所导致的死亡。至于人为地规定一个时间限度，作为诊断猝死的标准，在实际临床当中还有分歧，因为，猝死的原因为原发性心脏骤停，心脏骤停是一瞬间的，所以用时限规定是否为猝死的合理性受到质疑。不同的时间规定的更改也从另一个方面说明了时限规定的不足与相对性。
Hinkle-Thaler的心脏性猝死分类法是最常用的.这个分类法把猝死与充血性心力衰竭（CHF）的关系考虑在内（表1）.律失常性死亡的定义是：在没有可能导致死亡的严重进行性疾病存在的情况下，骤然发生呼吸和心跳停止伴有意识丧失。
2.心脏性猝死的临床表现
心脏性猝死临床表现的框架可分为4个组成部分：①前驱症状；②终末事件的发生；③心脏骤停；④生物学的死亡。
2.1前驱症状 前驱症状是新的心血管症状的出现或原有的症状加重，诸如胸痛、呼吸困难、心悸或疲乏无力，发生在终末事件之前的数天、数周或数月。不幸的是所有的研究资料表明，前驱症状既不敏感也缺乏特异性。
2.2终末事件的发生 特异的症状一般是急聚发生的心悸或心跳快速、头晕、呼吸困难、软弱无力或胸痛。比这些特异症状更为重要的是心血管状态的显著改变。在许多病例，这段时间非常短暂，患者往往不能回忆起在晕厥发生之前有任何症状。
2.3心脏骤停 心脏骤停的特征是由于脑血流量不足而致的意识突然丧失、呼吸停止和脉搏消失。心脏骤停的心电机制为室颤（在证实的医院外发生的心脏骤停患者中为60%～80%），缓慢心律失常或心脏停搏（20%～30%），和持续性室速（5%～10%）。除了这些心电机制外，其它较少见的机制包括电-机械分离、心室破裂、心包填塞、血流的急性机械性阻塞以及大血管的急性事件等。由心电机制而发生的心脏骤停，若没有积极的治疗干预，均将导致死亡，虽然以室速为心脏骤停的发生机制的患者，少数可自行复跳；而发生机制为室颤者，自行复跳极为罕见。若把住院期内与在医院外所获得的资料作比较，可肯定的是许多经急救人员证实的室颤实际上是以室速开始，然后室速转为室颤。
2.4进展到生物学死亡 如无治疗干预，持续4～6分钟的室颤引起不可逆的大脑损害。8分钟内若缺乏生命支持治疗措施，即刻复苏和长时间存活几乎不可能。但也有延迟16分钟以上仍能成功复苏的个别报告，在这种情况下，患者不可能始终处于室颤状态，更可能的是心脏骤停的初始发生机制是室速或缓慢心律失常，心输出量不足以维持意识，大脑的血流量仅能防止中枢神经系统（CNS）已受到一定程度损伤后，但在损伤尚不足以导致即刻死亡之前，开始心肺复苏术。这部分患者住院时间延长，CNS功能丧失，不可避免最终要死去。心脏骤停发生后，CNS功能很快丧失，但出现真正的死亡远远超逾猝死的时间定义―1小时。
3.心脏性猝死的预防性治疗
医院外心脏骤停大多数是由心室颤动引起的，其中大部分患者（大于80%）先出现室性心动过速，持续恶化变为心室颤动（室颤）。因为室颤自行转复非常少见，因此，决定室颤患者生存的一个最重要的因素是从室颤发生至得到除颤治疗的时间。医院外心脏骤停的总病死率很高（>75%），主要由于怎能得到有效及时的除颤治疗。由Mirowski最早设计的植入型和临床应用的（1980）年自动除颤器，为恶性室性心律失常的有效治疗开辟了一条新途径。植入型自动除颤器可以在心律失常发生10～20秒内释放电击除颤，在这段时间除颤成功率几乎100%。在过去二十年的应用中，植入型心律除颤器已被证明了其防止院外心脏性猝死的卓越效果。
4.预后与展望
关于医院外进行体外除颤能否改善发生心脏骤停患者的结局，尚无定论。瑞典一个大城市的经验提示，用半自动除颤器作“早期除颤”对存活率并无裨益，而美国某个大城市的经验表明医院除颤能够提高救治率。无论如何，在医院外对心脏骤停患者进行初步的心肺复苏和早期除颤，完全应该也可能有益。熊小明等的资料显示，尽早进行除颤和生命支持治疗，能明显改善入院前（急诊室内）心脏骤停患者的结局。如果进行了心肺复苏而未作即刻的除颤，23%的患者到达急诊室时是活着的，而离开医院的仅7%是存活的。如果也进行了即刻的除颤，则56%的患者能活着进入急诊室，而出院时近半数（26%）仍是存活的。因此，即刻的紧急除颤对存活率有直接影响。
总之，随着科学技术的不断发展，预测心脏性猝死的有创及无创方法将会不断的完善与发展， 有效抗心律失常药物的应用及ICD的广泛应用，尤其随着人们对心脏性猝死的认识以及急救知识的普及，冠心病救治水平的提高，心脏性猝死的防治水平将会具有更大的提高。
参考文献：