时间：2023-06-27 17:57:46
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇保险理赔管理的主要措施，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【论文摘要】：目前，中国保险业的发展虽然说已经有一段时间，现在仍然有很多人很难接受保险，也许由于保险的宣传力度不到位，但更多的在于保险业发展的自身存在一定问题，其中最重要的就是"理赔难"的问题。这是我国保险业亟待解决的问题，文章主要通过保险理赔的概念，来界定以及理赔工作总的原则结合保险理赔存在的具体问题，提出了在理赔程序、公估机制以及理赔人员素质等方面，在当前还是有一点意义的措施。
提到买保险，很多人很不屑。在很多老百姓看来，当保险公司请求你买保险的时候，可以毫不夸张的说你甚至比上帝还亲切，但等到问题真的发生了，你去要求索赔的时候，保险公司会找出很多所谓正当的理由，要么说你的情况不具备理赔的条件即是拒绝理赔，要么就是答应理赔但是想方设法理赔很少的一部分，这就是目前我们中国大部分老百姓对保险的感受和态度，虽然这种对保险的说法有点过于片面或者说是有点认识上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我国保险业存在的问题，简单的说就是"买保险容易，理赔难"的问题。人们买保险的目的就是能够对未来不可预测的风险起到一定的保障防范作用，其实我认为更多的是得到一种心理的寄托，毕竟风险出现的概率不是很大，但如果说保险公司在风险出现的时候他们不能给予快捷合理的理赔，那人们的心理肯定会受到一定的创伤和打击，也许他们的损失数额不是很大，但是我认为他们的创伤更多的就像是被曾经信任的人欺骗了他们，一种上当受骗的感觉，试想一下他们还会再次购买保险吗？中国的保险业要真是这样那还会有前途吗？要想使中国老百姓的观念改变，使他们觉得买保险就好像是找到一个可以信赖的朋友。我认为最重要的一点就是要完善保险理赔机制和效率。文章就是基于已经充分认识保险理赔的重要性，通过界定保险理赔的概念及其保险理赔工作的原则，结合我国当前保险理赔的问题和存在的原因，从而最终提出提高我国保险效率的应对策略。为中国保险公司在面对已经全面开放的保险市场，国外保险公司进入的激烈竞争态势的情况下提出一点参考意见。
一、保险理赔的概念及其理赔工作的原则
保险理赔是指在接受被保险人的索赔请求并进行现场查勘与取证的基础上，展开保险责任的审定、赔款理算，最终达致赔付损失的决定或因损失不属保险责任而拒绝赔偿。保险理赔工作从接受被保险人的损失通知开始，经过现场查勘、责任审定、赔款计算，最后向保险人（或收益人）支付或给付款项，是一项比较复杂而又繁重的工作。保险工作必须遵循一定的原则。
首先要树立为生产服务，为群众服务的知道思想。虽然很多人听起来也许觉得空话，但它必须作为保险经营与管理的重要原则和知道思想。当发生灾害事故后，保险人要急被保险人之急，千方百计避免扩大损失，尽量减轻因灾害事故造成的影响，及时支付赔款，帮助企业或个人及早恢复生产或重建家园，以保证生产、经营的持续进行和人民生活的安定。
其次要重合同、守信用、依法办事。保险人是否履行合同，就看其是否严格履行经济补偿义务。因此，保险方在处理陪案时，必须加强法制观念，严格按条款办事，该赔的一定要赔，而且要赔足；不属于保险责任范围的损失， 不滥赔，同时还要向被保险人讲明道理。要依法办事，坚持重合同、守信用，只有这样，才能树立保险的信誉，扩大保险的积极影响。
最后要坚持实事求是，贯彻"八"字理赔原则。即"主动、迅速、准确、合理"，是保险工作者在长期的工作实践中总结出的经验，是理赔工作的基本要求。"主动"就是要求保险理赔人员对出险的案件，要积极、主动地进行调查和现场查勘，掌握出险的 情况，进行事故分析，确定保险责任。"迅速"就是要抓紧处理赔案，对赔案查的准，办的快，赔的及时。"准确"就是要求保险理赔人员从查勘、定损以至赔款计算，都要做到准确无误，不错赔，不滥赔。"合理"就是要求赔偿工作中，本着实事求是的精神，坚持按条款办事，在许多情况下，要结合具体安庆进行准确定性，必要时还要结合实际情况有一定的灵活性。理赔工作的"八字"原则是辨证的统一体，不可偏废，如果片面追求速度，不深入调查了解。当然，如果只追求正确、合理、忽视速度，不讲效率，虽然赔款计算准确，但却耽误了恢复生产和安定生活的时间，也是不可取的。总的要求应该从生产出发，为保户着想，又要讲效益。
二、 当前我国保险理赔中的问题及原因
（一）风险意识淡薄，风险管理滞后。近几年来，国内保险市场过于强调业务导向，自上而下重业务、轻管理的意识相当浓厚。一是重业务收入指标，忽视理赔指标考核；二是媒体直传营销的事迹多，介绍理赔控制、风险管理的先进事迹偏少；三是以业务多少、保费收入大小论英雄。由于受风险认识能力和认识水平的影响，对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走，风险管理责任难以落实，风险管理工作相对滞后
（二）利益机制的影响。随着保险市场化进程的加快，保险业竞争加剧，保险理赔风险呈现出多元化特征：一是保险公司在处理理赔案件时，为了稳定自己的市场份额，对投保人提出的无理要求有姑息的成分，对不该赔款的采取酌情赔款、同情赔款，这种行为助长了一些投保人不正常的投保心理和索赔心态；二是实行工效挂钩，导致基层保险公司和业务人员不顾风险质量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素质不高的保险公司职员或人自律意识差，或内外勾结，损害保险公司利益。
（三）理赔人员素质不高，理赔专业人才缺乏。保险理赔是一项专业性极强的工作，不仅保险标的涉及面广，而且标的风险的成因十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、索赔单证审核、赔款计算等方面的人员，应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验、较强的辨伪能力。而现有的理赔人员，大多数并不具有这些知识和能力，致使在理赔过程中"心有余而力不足"，办事效率低下，对道德风险的防范既缺乏信心，又缺乏强有力的手段。每当出现复杂案件时，往往难以做出准确判断。
（四）外部环境的影响。我国保险业发展的时间不长，保险在社会中的地位不高，人们对保险的认识还停留在浅表层，从而在外部环境方面还存在许多不利于保险业发展的因素。一是每当遇到影响面广、损失程度大的索赔案件，政府都会出面"调解"，甚至强行保险公司赔款。而保险公司身处一方，在许多方面受制于人，不得不按政府的行为办事，保险业往往成为化解矛盾、稳定秩序的牺牲品。二是在市场竞争压力下，保险公司在处理理赔案时比较多地考虑外部效应及影响，放弃保险原则和保险准则，助长了一些人的侥幸心理，增加了理赔风险。
三、 提高保险效率的应对策略
（一）严格理赔程序，把好最后关口。保险理赔工作是保险关系中投保人与保险人利益的直接体现，是维系保险关系的重要条件，无论对投保人还是保险人都很敏感。因此，在处理理赔案中除必须坚持公平、合理、准确、及时原则外，还应做到：第一，实行交叉审核制度，严格单证审核；第二，对每一笔赔款实行投保人、人认定制度，在未证实投保人与人真实关系之前，不得以任何方式向人给付保险金；第三，重大保险金赔付实行集中查勘，集中定损、估损，集中会诊制度；第四，对参与管理工作的一线人员应严格纪律，明确责任，增强理赔人员的责任心，提高理赔人员的自律意识；第五，搞好调查取证工作，全面、及时、准确、系统地掌握标的出险的真实情况。
（二）加快保险公估机构的培育和发展。将目前由政府或行政部门承担的有关事项剥离出来，由公估机构专门行使标的出险检验、估损，杜绝人情定损、关系定损。如在机动车辆保险中，交警只负责事故责任的认定与裁决，由公估机构对损失情况进行查验，对于人身险的赔付，应由指定的专门医院或经保险公司认可的医院出具证明。保险公司应与协作医疗机构签订责任书，以约束医疗机构的行为，避免滥用职权，谋取私利，增加理赔风险。
（三）提高理赔人员素质，增强实战能力。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化及隐蔽化趋势越来越强，理赔工作难度越来越大，对理赔人员素质要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身应付各种理赔风险的能力：一是具有应付各种突发事故的能力；二是具有从复杂的理赔案中去伪存真，由表及里的分析问题能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握识别各种欺、诈、骗手段及运用现代科学技术处理理赔案的
能力；五是具有强烈的责任心、使命感，运用法律武器保护保险公司利益的能力。
（四）加强理赔工作的监督管理。保险业，特别是寿险业是高风险行业，强化员工的内防意识至关重要。然而，现实中人们对此缺乏足够的认识。一是思想工作不够深入，对职工的思想状况和个人行为了解不够，使一些事故隐患长期潜伏，不能及时发现。二是偏重"能力效应"，以保费论英雄。三是内部员工相互监督不够，使一些有问题的员工更加有恃无恐。四是执行规章不严，对违章违纪人员的处理存在捂、盖现象。因此，保险公司应按照《公司法》的有关规定，逐步完善内控制度，明确核赔、理赔责任。对复核员、核赔员、会计、出纳应分开设置，避免混岗。强化各环节的责、权、利制衡要素，严格实行校赔、理赔责任追究制度，有效地建立起理赔风险管理新机制。
（五）政府应依法行政，依法管理。保险公司是根据《公司法》及国家有关规定，并经批准设立的专门经营保险业务的企业，具有相对独立的法人经营自主权。各级政府和国家有关部门应充分认识保险在本地经济、社会发展中的地位和作用，并支持保险公司的合法经营及理赔决定，避免经济行为"行政化"、保险行为"财政化"、保险赔款"救济化"。保监会应依法实施保险监管，不得滥用职权干涉保险公司的正当活动，维护保险人的合法权益。
参考文献
[1] 张洪涛, 王国良. 保险核保与理赔，中国人民大学出版社，2006.2.
（一）保险公司方面
1.多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展、忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。
2.保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴露出来，主要包括：
（1）条款制定中的问题。部分保险产品在条款设计上存在缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。
（2）展业过程中的问题。销售人员在销售产品的时候往往不向潜在的消费者披露对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够，兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。
（3）核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍，由此引发了许多理赔纠纷问题。当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。
3.保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏，现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。
（二）客户方面
从客户方面看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。
1.客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。
2.有些客户认为发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围，或是在缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司做出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。
3.客户投保环节不谨慎，签约时草率，对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。
（三）保险监管方面
1.保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面强调，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入门槛的把关，却忽略了保险公司日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险服务质量的监管。
2.保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况。第二，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中侵害了社会公众的利益。第三，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息。
（四）保险行业协会方面
保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等。这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“以促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。
（五）外部环境方面
1.相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步发展，亟待对相关法律做进一步的修改和完善。（1）由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。（2）由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限做具体规定，所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。
2.保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的责任，舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。
3.社会监督有待加强。社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。
二、解决保险理赔难题的对策
理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之外，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以至整个社会的共同努力。
（一）保险公司应采取的措施
从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：
1.树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立以客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。
2.完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。
3.建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己的专业水平和服务能力。
4.健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。
（二）客户应注意的问题
从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：
1.了解保险理赔流程。公司的保险条款中有关理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。
2.正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。
3.注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，避免以后发生纠纷。
4.客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。
（三）保险监管部门应采取的措施
1.转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险服务的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的快速发展。
2.提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力对公众进行全面的信息，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。
（四）保险行业协会方面
1.加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构，提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。
2.协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，所以应充分与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制。一方面可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。
（五）外部环境的培育
1.加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然做过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要，应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器，然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的形象，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。
2.加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的快速发展，中介机构将会越来越多地参与到保险活动中来，其中尤以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，保险经纪人可以帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同往往因保险经纪人的参与而在一定程度上减少了保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，这样能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的纠纷。
3.充分发挥社会监督的作用。当前，社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，就能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预。
参考文献：
［1］周道许.中国保险业发展若干问题研究［M］.北京：中国金融出版社，2006.
［2］孙大俊，张永珠.保险“理赔难”的原因及解决对策［J］.金融理论与实践，2005（11）.
［3］王新利.香港保险业诚信理赔的经验及启示［J］.保险研究，2005（12）.
【关键词】人寿险理赔 标准化 管理
标准化经过不断地发展，已经从最开始的机器工业领域向其他行业领域发展，尤其是现代服务行业。而人寿险理赔服务作为现代服务行业的重要组成部分，首当其冲应该进行人寿险理赔服务标准化管理。目前理赔服务已经发展成为保险企业在市场中竞争的主要因素，核心竞争力对标准化的要求更加的迫切，因此，“新国十条”在政府、行业、监管三个角度提出了加快发展现代保险服务业的原则和举措，处处体现着全面深化改革的新思维，对人寿险理赔服务进行标准化的管理对保险行业具有重大意义。
一、人寿险理赔服务标准化管理的重要意义
标准化的管理可以帮助保险企业解决理赔服务管理中的问题，首先，标准化有利于保险企业提高理赔服务的质量及其他产品的质量，提高企业在保险行业的竞争力，其次，标准化有利于加快保险新产品的开发和运行，形成企业优势，节省企业成本；最后，标准化有利于提高企业的现代服务管理水平，建立现代企业制度，标准化的管理还能提高工作效率，让人寿险理赔管理工作高效正常运作。总而言之，促进人寿险理赔的标准化的管理不管是对人寿险理赔还是从人寿保险公司的发展出发都是有利的，对其发展具有重大意义。
二、如何建立和加强人寿险理赔服务标准化管理
第一，优化报案受理服务，注重对基础信息的及时、准确收集。根据理赔服务的通知的内容来看，加强人寿险理赔服务标准化管理的首要任务就优化报案受理服务。要求保险公司应当建立全天候接报案服务制度，确保一天二十四小时都做到报案途径畅通。同时保险公司应加大对理赔服务的宣传力度，在营业网点和官方网站向社会公示统一报案电话，提示和引导消费者出险后及时报案。接到报案后要及时向报案人取得联系，告知理赔查勘人员的姓名和联系方式、核对报案信息、核实查勘地点和出险结过，固定相关证据资料，并向报案人告知理赔流程和索赔须知。
第二，简化减免理赔单证。保险公司应在符合风险管控及监管要求的前提下，最大限度简化理赔索赔资料，除索赔申请类、身份证明类、责任认定及金额确定证明类、支付信息类材料外，不得要求保户提供其他资料。这么做不仅可以优化报案受理服务，减少浪费不必要的时间，也可以最加程度的提高理赔效率。建立和加强人寿险理赔服务标准化管理工作的开展，要安排专业人员进行操作培训和考核，做到能入能出，留住那些是具备高素质的，技术过硬具有较高水平人员。
第三，加快理赔响应时效。保险公司应多措并举加快理赔时效，对于小额简易理赔自消费者必须达到在消费者提交索赔申请、交齐相关资料之日起3日内结案比例不低于80%的基本要求。同时对于小额简易理赔，保险公司的平均索赔支付周期不得超过5天。要保证这项工作能够达到这些要求，就需要企业对理赔进行标准化管理，培养基层工作人员的整体素质，企业要定期对人寿险理赔服务标准化管理的相关人员做好技术培训，再合适的时间、适当的阶段要做好人才的定期培训。促进人们对理赔服务标准化管理重要性的理解，积极鼓励各层级机构组织人员进行培训，派遣相关专家进行对员工进行讲座知识培训，加强相关人员对人寿险理赔服务标准化管理的理解和重视。
第四，探索理赔信息处理标准化处理方式和手段。运用互联网+等手段，建立理赔分析大数据平台，实现承保和理赔信息与社保、医保信息数据库对接。建立寿险核保拒保、理赔案件数据库的共享查询平台，为各保险公司的核保人员和理赔人员提供必要信息，为整个行业降低运行风险发挥积极作用，为降低客户的道德风险和减少保险公司不必要支出倡导良好的环境，从而控制或降低商业医疗保险的总体费率。优化理赔处理标准化，提高理赔处理的公平、公正、公开，杜绝人情理赔、行政干扰理赔结论，惜赔等的不正常现象，同时加强简易案件的简易流程再造，运用如互联网，微信等新媒体手段，溶入保险的索赔和理赔处理，对理赔服务履于新生命。
第五、建议理赔服务标准化考核体系。运用客户索赔周期、5日结案率、理赔时效、赔款到账时间等理赔服务环节的关键节点处理时间，每个时间节时给予一定的权重，形成理赔服务标准化考核数据化模式，科学公正的评判保险公司对于客户理赔服务满意度的指标情况。
虽然我国的保险行业在近十几年的发展情况下已经取得一定的成就，但实势不断在发生变化，先前的人寿险理赔管理方式已经不再能够满足当前保险行业业务发展的需要了，人寿险理赔管理面临着巨大的挑战，随着市场经济的发展，保险行业的竞争不断增强，信息化的发展让一切都更加透明化，保险行业不管是内部还是外部的监管都有所加强，保险行业的各项工作都发生了巨大改变，比如保险有了新的业务、新的产品和新的管理方式，这些改变都要求着人寿险理赔服务可以进入标准化的管理，需要创新管理方式，找到适应当今人寿险理赔管理的新方式，促进保险行业业务的发展。
三、结语
理赔服务标准化是保险公司经营风险控制的必然之路，我国保险企业发展刚不久，许多保险企业不管是理赔服务的意识理念还是理赔服务的管理都和消费者的需求存在很大的差距，如果可以抓住标准化发展的契机，找到一条符合理赔管理的道路，将大大提高市场竞争力。
参考文献
[1]李志勇.提升保险理赔服务能力的若干思考[J].山西财经大学学报.2011（S2）.
[2]丁卫江.保险理赔纠纷的成因及对策分析[J].现代营销（学苑版）.2011（08）.
1保险公司角度
多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展，忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。"保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴漏出来。影响理赔的业务前期相关环节的问题包括：
条款制定中的问题。众多的保险产品满足了客户多样化的需求，对保险业务的蓬勃发展功不可没。但是，不可否认的是，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。
展业过程中的问题。目前，各大保险公司大都通过雇用保险人和保险兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够；兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。
核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍。由此引发理赔纠纷问题自属正常，当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。
保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。另外在少数保险理赔人员身上仍然存在“官僚”作风，最终只能造成保户对“保险”望而却步，影响了保险公司的声誉。
2客户角度
从客户角度来看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。
客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。
有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围、保户未履行如实告知义务、缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司作出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。
客户投保环节不谨慎，签约时草率、对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。
3保险监管角度
保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面的强调了，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入市场门槛的把关，却忽略了保险公司进入门槛以后的日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险投诉的监管。
保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，保险产品审批情况不对外公布，社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法；第二，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况；第三，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中损害了业绩优良、守法经营的公司的利益，也侵害了社会公众的利益；第四，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，只能听信保险公司和业务人员的一面之词，助长了误导之风。
4保险行业协会角度
一般社会公众对保险认识不多，对保险行业协会来说自然也没有深入的了解，保险行业协会也并未向一般社会公众提供相关的服务；保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等，因为没有相应的奖惩机制，保险行业协会对此无能为力，这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。
5外部环境角度
保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的过错，社会舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。!相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，亟待对相关法律作进一步的修改和完善。
由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。
由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限作具体规定。所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。
社会监督有待加强。社会监督是指社会上报刊舆论、审计单位、资信评级机构等对保险业的监督，对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。
二、解决保险理赔难题的对策
理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之处，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以致整个社会的共同努力。
1保险公司应采取的措施
从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。理赔工作真正做好的标准是公正理赔，对于不该赔的情况用恰当的方式让客户给与体谅，对于该赔得采用简捷的手续让客户感到服务的周到，做到“主动、迅速、准确、合理”，以“优质的服务，一流的效率”赢得保户的信任。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：
树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。
完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和或犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。
建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己专业水平和服务能力。
健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。
2客户应注意的问题
从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：
了解保险理赔流程。公司的保险条款中即由关于理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。
正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。广大保户要进一步提高保险意识，树立正确的投保意识，避免侥幸心理和投机行为，在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。
注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，并核实是否与业务员的讲解一致，避免以后发生纠纷。
客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要自己或委托业务人员及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。另外，保险客户要不断增强法律维权意识，按照程序处理和解决双方就合同履行所产生的分歧或纠纷。
3保险监管部门应采取的措施
转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险投诉的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的跨越式发展。
提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力和资源对公众进行全面的信息，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如公布各大保险公司产品审批和情况，让社会公众了解市场上的产品的合法性；对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布，经营不善的或违规操作的公司给予处理，或让其退出市场；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。
4保险行业协会方面
加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构、提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化、网络化建设等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。
协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，其成员大部分是保险公司或保险中介机构，所以应充分的与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制，一方面，可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。
5外部环境的培育
加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然作过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要。法律工作者应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作，加强对保险业发达国家相关法律法规的研究，对一些有益的立法精神、立法理念加以借鉴和吸收，准确预测随着保险业快速发展可能遇到的保险理赔法律问题。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器。然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的行业形象，恶化了保险理赔难的现状，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。
加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的进一步发展，保险中介机构将会越来越多的参与到保险活动中来，其中犹以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，应大力发展保险经纪人制度，因为其代表投保人利益，帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同条款“晦涩难懂”的用语，往往因保险经纪人的参与而别有效过滤，会在一定程度上避免保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的争议和纠纷。
充分发挥社会监督的作用。当前，我们社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预；或者通过独立的资信评估机构采用一定的评估标准对保险公司的资信状况进行评级，这种结果虽然不具有强制性，但社会影响很大，它可以直接影响到保险客户选择哪家保险公司，而且也为监管机构提供监管依据。
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关键词：车险 承保 理赔 问题 对策
汽车的家庭化给人们的生活带来了便利，同时也给社会带来了很多问题。交通事故成了生命和财产的重大隐患，每年有数十万件交通事故，数万余人死亡，造成直接经济损失不少于30亿元人民币。因此，机动车保险成为了弥补损失的重要措施之一。
一、国内车险市场特点分析
近年来机动车保险业竞争日趋激烈，经过多年的发展，目前国内车险市场形成了以中国人民保险公司、太平洋保险公司、中国平安保险公司等三大保险公司为主，多家保险公司共同竞争的局面。
国内车险发展的特点：1.保险市场大。截至2010年底，全国汽车保有量8500多万辆，这将培育一个巨大的车险市场。以平安车险保费为例，到2010年，全国保费收入将不少于3000亿元人民币。2.保险意识强。国内各级政府在处理交通事故中都增强了保险意识，第三者责任险已经成为法定的险种。车辆保险在我国已成为保险保障能力最强、保险覆盖面最广的一个险种。实践已证明, 全社会保险意识增强是业务发展的基础。3.同业竞争激烈。车险已成为产险公司的一个龙头险种, 成为产险公司能否完成全年计划任务和利润的一个决定性险种,保险市场主体的多元化, 使得异常活跃的汽车市场竞争更加激烈。4.保险费率市场化。自2002年起，车险费率完全市场化，各保险公司根据车险经营情况自主确定费率。各家保险公司要想在激烈的竞争中站住脚，必须推出自己的特色产品、提供特色服务。
二、承保和理赔环节的分析
相对于国外车险市场的发展，国内车险起步比较晚，从细节服务、人性化服务、以及各流程环节等方面与发达国家相比，存在一些问题。承保与理赔是机动车保险业务的两个重要环节，对保险业务的开展产生重要影响。
（一）承保环节
1.风险控制水平低。在承保过程中，由于被保险人未履行告知义务，所以存在两种风险：一种是“逆选择风险”。这种风险是指受利益的驱使，被保人总是以高风险标的向保险公司投保，保险公司由于调查的高成本而放弃风险的评估，这种风险的存在导致保险公司承保质量低，赔付率高，容易造成车险的亏损。另一种风险是道德风险，是指以欺诈为目的签订保险合同、被保人丧失道德观念蓄意制造事故或者因保险合同的签订被保人在车辆操作中不负责任疏忽大意。道德风险的存在给保险公司带来了巨大的损失。
在承保过程中的风险控制存在下列问题：目标导向单一，缺乏风险选择，以保费的增加作为车险发展目标，忽视了承保质量，导致赔付增加。风险管理理念不强，风险管理的观念尚未真正融入到保险公司的管理中去。同时风险管理缺乏实际的措施，管控人才的缺乏以及风险管理的高成本也成为制约风险管理的瓶颈。
2.承保中存在诸多违规操作。擅自承保超额标的、高风险标的。实务操作不规范，承保不验标的、不作风险评估、投保单填写不规范，造成赔付率增高，保费流失。盲目实行“包干赔付”和“无赔款退费”，违规支付手续费，擅自降低费率，跨地域承保，越“界限”承保，无条款承保，接受非法中介业务等，造成车险业务混乱，诈保骗保行为屡见不鲜。
(二) 理赔环节
1.缺乏对被保险人的索赔指导。公司业务人员在开展业务过程中往往只重视对机动车辆保险条款的宣传，而忽视了对索赔程序的讲解，因此许多客户在发生事故以后不清楚如何快速报案、收集索赔资料。这样，客户在理赔的过程中产生的一些问题不能得到及时有效的解决而影响了保险公司的声誉。
2.理赔审批环节多、速度慢。平安保险公司的每个赔案要通过全国统一的后援中心进行核损核价，重大赔案还要报经省分公司审批，万元以上案件要经过多次核损核价，理赔时还有复核环节。如果赔案在任何一个环节出现拖延都会造成赔付不及时而引起客户投诉。
3.理赔工作透明度差。定损理赔的过程涉及很多方面，零件的价格，修理的工时费，零件换修，关系到各方面的利益，因此理赔的公正性无法保证。只有本公司人员自己定损理赔就好比本公司既是“裁判员”，又是“运动员”，公正性得不到切实的保证。
4.核定损失不恰当。审定保险责任应遵照条款及条款解释的有关规定，全面分析主客观原因，以确定是否属于保险责任。而有些理赔人员，不去认真、细致分析灾害事故发生的原因、性质、后果以及连锁反应，不能够准确划分责任界线。对于赔偿或拒赔，不是根据条款列举的责任范围或责任免除来确定，而是凭“老经验”、“想当然”来处理。这样就造成损失的不确定性，无法保证被保人的利益。
5.理赔规程和统一监管标准缺失。由于车险在我国发展时间比较短，因此尚未形成统一的理赔规程，各家保险公司遵循自己的理赔手续，同时也无统一的保险行业监管条例。这样即使在理赔过程中出现利益纠纷，也没有确定的理论依据来解决纠纷。
6.定损理赔投入少。要保证服务的质量必须保证一定的投入。定损理赔作为车险的售后服务重要内容，服务的质量关系到保险公司的声誉，进而就会影响到公司的发展。以平安南京分公司2008年为例，南京地区每天平均案件量约为600件，定损查勘人员只有18名，平均每位定损人员日接案件量为30件，人员相对缺乏。
三、解决承保及理赔环节问题的对策
通过上述对国内外车险现状以及对国内车险承保与理赔环节存在问题的分析，借鉴国外发达国家车险发展经验，结合国情，对解决上述问题提出了部分解决办法。
（一）完善风险控制的经营策略
主要从内在风险和外在风险控制两个方面来进行。内在风险控制策略有：加强行业之间的合作，通过行业协会的协调对部分险种价格进行调整，避免行业之间的恶性竞争。建立以效益为中心的考核机制，放弃粗放型的经营方式，放弃单纯的以业务量为考核标准的机制；建立科学的核保体系，建立险种的核保工作流程，核保规则，各级核保人员严格按照权限核保，对高风险的投保车辆采取相应的措施，拒保或者在保单中添加特别约定。外在风险的控制包括：定损人员要把好现场查勘关，对有争议的案件应当聘请专业的技术人员进行鉴定；提倡双人定损和一次性定损，避免案件的争议；提倡以修为主的原则。外在风险的控制策略主要包括：对不同的投保车辆根据车型、年龄、行驶区域、使用性质制定相应的等级费率。根据驾驶员的职业、年龄、性别、保险经历制定相应的等级费率。
（二）建立专业的损失评估标准
车险损失评估主要涉及三个方面：车辆损失、人伤损失以及其他财产损失。车辆损失在定损理赔过程中经常存在争议，车辆的修理中，零件是否更换，工时费的确定究竟是谁说的算，在目前国内车险市场中不存在这样的标准。
（三）采取措施加快理赔速度
加强对索赔程序、索赔资料准备的宣传、指导，推行赔案专人负责、跟踪制，建立有效赔案处理时间控制体系。
（四）引入车险公估人机制
就是由专营的保险公估公司接受保险当事人的委托，负责机动车的损失检验和定损工作，这是国际上通行的做法。通过没有利益关系的第三方负责车损的确定，保证了定损工作的公正、公平，同时提高了理赔的工作效率，节省了保险公司的人力、物力、财力。
（五）建立和完善风险信息共享系统
目前市场中存在客户与修理厂骗保和恶意赚取保险公司赔付的现象，这不仅严重损害了保险公司的利益，而且形成了非常恶劣的社会风气。目前国内各大保险公司虽有风险记录的功能，但是各保险公司之间的风险记录不能共享，有必要建立一个由政府如保监会管理的风险记录共享系统，以此来规范车险市场。
（六）建立和完善汽车配件信息系统
目前存在保险公司定损员与汽修厂和不正规汽配商私下串通，多报、虚报价格，以次充好损害被保人利益的现象，提出建立统一规范的汽车配件信息系统的理念。这一系统由保险公司自主管理，保险公司与各供应商形成合作关系，将各种配件的型号、价格、货源地等信息做成数据库系统。
四、结论
加强承保和理赔环节的管理，完善相关制度，从而带动我国机动车保险业的快速发展。总的来说，国内机动车保险市场要进一步做好以下工作：1.以人为本。以客户的需求为指导，针对性地提供服务。2.加大技术含量，包括管理技术和精算技术，由粗放转为集约型经营，可以建立网上车险投保及理赔系统、人员业绩评估、分险种核算等系统。3.不断提高车险服务人员的综合素质。4.注重信息技术开发环节的合作。5.发展车险公估制度。
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【论文摘要】 发展 公估人并让其在保险市场中扮演重要角色,是我国保险业完善与发展的必然要求。公估人在我国发展起步晚,且发展缓慢,为确保公估人在我国得以健康发展,需要政府部门、保险公司、公估人三个方面的共同努力。
一、我国公估人的产生与发展
最早的保险公估人起源于英国一一在1666年伦敦大火之后，伴随着建筑物保险的出现而兴起。之后逐渐由英国传播到欧洲、北美洲、大洋洲、东南亚等国家和地区。在长达几个世纪的发展过程中，国外公估人的规模从小到大，从兼业经营到专业经营，最终形成了一套完整的保险公估人制度。在欧美发达国家，稍大一些的保单，从承保到理赔，公估人都如影随形，承保时对保险标的作风险与现值评估，理赔时作责任鉴定与金额估算。保险公估人参与的保险赔案达$0%以上。
保险公估人在我国长期缺位，起步晚，发展缓且极不规范。据有关资料，早期的保险公估公司是1990年在设立的“保险理赔公证技术服务中心”和1991年在山东省设立的“保险理赔鉴定服务中心”。前者由保险公司管辖，后者由检察院和保险公司共同管辖。它们都是为保险理赔提供查勘、检验、鉴定、估损和理算服务的盈利性商业机构，亦可视之为保险公估人的雏形。随后，上海、深圳、天津、浙江、广西相继设立了“东方公估行”、“民太安保险公估公司”、“北方公估行”、“浙江公估行”、“广西诚信公估行”等，其名称与保险公估有一定关联，但不统一，批准设立和主管单位有的是人民银行，有的是商检局，有的是物价局等等。1998年年底 中国 保险监督管理委员会成立，为规范管理，2000年制定《保险公估人管理规定(试行)》 (后经修订为《保险公估机构管理规定》)，同年12月第一次保险公估从业人员资格 考试 在广州举行，2001年底首次核准广一州、大连、北京等保险公估公司开业。《保险公估机构管理规定》明确规定，“未经中国保监会批准，任何单位和个人不得在中华人民共和国境内以保险公估机构名义从事保险标的的评估、勘验、鉴定、估损、理算等业务”;“保险公估机构可以以合伙 企业 、有限责任公司或股份有限公司形式设立”;“保险公估机构的法定名称中应当包含‘保险公估’字样”等。这些方向性政策和相关措施的适时出台与有力推行，无疑促进了我国保险公估业的健康发展。
二、我国公估人的发展现状
目前，我国获中国保险监督管理委员会批准入市展业的保险公估人仅有工家左右，其以独到的专业视角、强大的技术支持、高质高效的服务和优良的作业态度正逐步得到保险双方当事人的认可，经营业绩稳步上升，成为保险市场中不容忽视的专业评估队伍。有关资料显示，2003年保险公估公司全年接受的公估案件累计4238宗，结案2629宗。保险公估公司2003年的公估服务费收入为4848. 95万元，比2002年增长25%按照险种划分，2003年保险公估公司的服务费收入构成为:企业财产险309。万元，占644'0;建筑安装工程险451万元，占9%;货物运输险376万元，占8'%机动车辆险373万元，占8%;机器损坏险277万元，占6%;其他占5%。从统计情况来看，保险公估公司的业务状况较之以往有所好转，一些保险公估公司逐渐树立了自己的服务品牌，赢得了保险公司和投保人的认可，发挥了公估公司的特有职能作用，取得了较好的经营业绩。但从深层次看，公估公司参与定损多为技术含量高、保险各方当事人矛盾冲突激烈的赔案，其承接案件数量和涉案标的金额都不足保险公司赔案的10%;且各公估公司苦乐不均，沿海 经济 发达地区的公估公司己实现盈利，而80%的公估公司只是盈亏平衡或不同程度亏损。国内和国外公估人的状课相比较，各方面的差距都非常大，与我国保险业的规模和近年快速增长的态势也是极不相称的。
三、我国公估人发展中存在的问题及成因分析
1.公估人的社会认知度低。鉴于我国的保险公估是“舶来品”，_巨“来迟了”，真正得到发展也就是近两年，故保险公估对多数人而言，是一个新名词。甚至社会上很多人认为，公估人是保险人的下属机构。这些是与公估人的宣传工作力度不够大有关系的。如何想让更多的部门、单位和家庭了解公估人在保险市场中的地位、站在什么的立场上发挥怎样的作用、其业务范围有哪些、如何开展工作、公估结论是否可信、起何种作用、作业态度、效率是否优良、如何办理委托、怎样配合公估工作等等重要问题，必须通过有效的宣传让全社会在最短的时期内充分认知。当然，政府有关部门的正面介绍也是十分重要和必要的。
2公估人的素质与能力还不能完全满足业务操作要求。作为公估从业人员，必须具备三方面的知识和技能:是保险基本理论与基本操作。保险的原理和方法，尤其是理赔的原则、程序、各险种的条款、责任范围等都是公估从业人员必须掌握的:二是资产评估的原理、方法与操作规程。保险标的包罗万象且种类繁多，要准确评定其风险和价值，没有一定的资产评估功底与经验是不可能进行 科学 合理的评定估算的。一定程度上讲，资产评估是公估从业人员必备的基本技能。三是具体保险标的的构造、功能、运作等方面的知识。要评估标的的价值，首先要清楚该标的是什么、有什么用、如何起作用的、其基本构造是什么等等这些有关知识。而不管是哪个公估师，很难熟知所有保险标的，故在实践中，保险公估公司往往设有专家库。专家库里的专家一般是行业中的知名学者、权威人士或高级技师，公估公司在保险标的评估中遇到疑难和重大技术问题，可以请专家一同前往对损失暴露单位、损失原因、损失程度等进行勘察和鉴定。而我国保险公估人员的上岗资格考试的内容仅涉及保险理论与实务，而无评估理论与技能的考核，也无保险标的的构造、功能、运作等方面的知识的要求，获得了上岗的资格但在实际执业中不可避免地遇到很多的困难。公估公司因而不得不对职员进行更多的后续 教育 与实践锻炼。人员知识技能的缺陷无疑成了公估公司发展的重大障碍，甚者在具体的作业过程中出了差错，直接对公估公司的声誉产生影响。
3.保险人对公估人参与风险和价值的评估工作的重要性认识不足，导致公估人的业务拓展并不顺利。随着社会的进步，分工细化和专业化，从兼业经营转向专业经营是必然 规律 。我国保险人从险种开发、展业承保、资金运用到出险理赔、防灾防损兼业经营的做法已不符国际潮流，该模式的低下效率亦已为业内人士公认。实践中保险人既是运动员又当裁判的理赔方式已引起被保险人的严重不满，不合法理且其公正性受到普遍质疑。而由公估人对保险标的进行评估，一是其资质经 中国 保险监督管理委员会核准，二是站在公正的立场上，三是其专业性强，且在实际操作中公估报告书是经保险当事人认可后出具的，故比保险人定损更为 科学 合理，也符合国际惯例。但在我国理赔实践中保险人并不乐于委托公估人办理有关事务，只有遇到技术含量高的复杂赔案或矛盾激化难以处理的赔案才不得已聘请公估人出面。其主要原因一是对公估人不信任;二是对体制改革的困难和成本过高估计。
4.政府部门的监管工作不到位，服务意识有待提高。客观地说，公估人能在短短两年内形成一定的规模并在规范中 发展 ，政府有关部门的工作是卓有成效的。但公估人的发展未达到预期的速度，亏损面大是不争的事实。公估人入市之后，政府部门监管工作更多的是转(下)达文件，要求公估人按文件办理有关事项，而对公估人发展过程中遇到的问题却缺少关注。为公估人的生存与发展打造一个良好的外部环境，加强管理的同时为公估人提供一些如国内外同业信息方面的服务，不仅将有利于公估人的发展，也会解放了保险人。这对我国保险市场的完善和发展，进而提高民族保险业的国际竞争力也是极为重要的。
四、确保我国公估人健康、快速发展的对策和建议
发展公估人，并最终让公估人成为保险市场中专门从事保险标的的评估、勘验、鉴定、估损、理算等业务的专业机构，是中国保险监督管理委员会发展我国保险中介，完善我国保险市场，进而促进民族保险业在规范中发展的一个重要的指导思想。但在实践中如何操作，才能进一步巩固保险公估人的地位并发挥其应有作用，最终在我国形成保险当事人委托公估人进行承保前公估或出险后公估的习惯做法和制度性安排，仍需多方努力。
1.政府有关部门。公估人的发展仅靠其自身的努力是远远不够的，还需要政府适时合理的引导、扶持。政府有关部门应尽快将保险公估人写入《中华人民共和国保险法》，以确立保险公估人的 法律 地位，同时制订政策、采取措施、加强监管，为保险公估人的发展壮大打造一个良好的外部环境。笔者认为，政府有关部门至少可以加强以下工作:一是通过多种渠道、多种方式做好对公估人的宣传介绍;二是通过后续培训，提高公估从业人员的素质和技能;三是利用优势地位，提供信息服务;四是改善监管方式方法，使公估业在规范中发展。
[关键词]财产保险公司；理赔；存在问题；解决对策
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.06.055
理赔是财产保险公司服务被保险人与履行保险合同的主要体现，财产保险公司理赔的目的是对事故的责任进行审核，是否属于保险责任与核定的具体保险赔偿金额。财产保险公司不仅要保证理赔速度快速、便捷，而且还需保证理赔的金额合理，让被保险人满意，这一切取决于财产保险公司高效的理赔周期、信息化的理赔技术与理赔人员素质的高低。财产保险公司的理赔工作不仅关系到公司自身扩大新客户与原有客户的续保，还会给自身品牌形象与竞争力带来影响。因此必须做好理赔工作，找出存在问题，采取有效解决对策，从而提升理赔工作的针对性与可操作性。
1 当前财产保险公司理赔存在的问题
1.1 理赔服务缺少标准
在进行理赔的过程中，部分财产保险公司理赔服务缺乏标准，给企业自身利益和稳定发展带来影响。具体表现为：①理赔管理不到位。财产保险公司的理赔管理落实不到位，使得理赔工作人员没有严格按照具体服务标准进行工作，从而给自身经营发展带来影响。②理赔服务不规范，评价标准不透明。理赔服务行业没有统一的理赔流程，缺少规范和透明的财产理赔定损标准，且与其他有关的行业没有做到良好沟通，造成财产定损的价格额度随意性大。此外，缺少统一的索赔单证标准化、制度化要求，财产理赔公司内部流程不统一，导致理赔过程中工作人员无法可依、无章可循。③定损要求不精确，尤其是车辆中副厂件与正厂件之间的价格存在显著性差距。④理赔服务的考核制度不完善，监督力度不足。部分财产保险公司没有建立一整套完善的理赔考核与监督机制，加上理赔服务质量的监督力度不足，对于一些损害被保险人利益的违法、违规行为查处不到位。⑤由于部分财产保险公司理赔人员收入与费用、报废直接挂钩，为了完成年度利润考核指标，受利益驱使，人为地找借口积压理赔事件与拖长赔款时间。
1.2 理赔操作系统有待更新
由于部分财产保险公司已有的理赔操作系统没有得到及时更新，所投入的经费不足，认为理赔操作系统的更新无关紧要，导致理赔操作系统界面无法与时俱进，功能不齐全，不利于工作人员操作，降低了理赔工作的效率。并且理赔操作的估损单录入时，零配件编号需要手工点选，流转衔接性较低，无法对案件实施跟踪和处理。
1.3 理赔人员配置不均衡，执行力欠缺
财产保险公司保费收入随着业务增长也在不断扩大，但是受各种因素的影响，后续的理赔服务难以跟上业务的增长，使得理赔工作不符合承保业务，缺乏高素质人才、已有理赔工作人员素质较低，所配置的理赔人员不均衡，随意性加大，执行力欠缺，每当出现复杂的理赔案件，无法做出准确判断，致使在理赔的过程中显得力不从心，降低了理赔效率。
1.4 综合赔付率居高不下
在实际理赔的过程中，往往会发生勘查不规范、定损把关不严、定损专业知识缺少以及定损价格超过规定要求的问题，增加了财产保险公司赔付成本。据不完全数据统计，2013年财产保险公司关于车险综合赔付率达到85.5%，并一直保持高位运行趋势，因此减损增效已经成为财产保险公司理赔工作的核心内容。
2 财产保险公司理赔的解决对策
2.1 完善与执行服务标准
相关管理部门联合起来，组织制定统一规范的服务标准，并采用行政与经济手段对财产保险公司执行标准进行监督，以此提升监督检查的实效性，并加大违反服务标准的财产保险公司惩罚力度，然后利用新闻媒体方式进行曝光，以此规范财产保险公司执行与履行服务承诺，从而提高理赔工作的效率与质量。此外，财产保险公司应充分利用网络通信技术，构建短信平台，在被保险人和公司之间及时共享信息数据，以免服务信息出现纰漏，方便管理的同时，提升自身服务的信息化管理水平。
2.2 运用科学技术提升理赔质量
财产保险公司要想提升理赔工作的效率与质量，应引进科学技术，建立保险公司理赔中心，实施理赔集中统一垂直管理，减少各种人为因素对理赔工作的影响力。具体操作步骤：①加大对硬件与网络建设的经费投入，对网络建设进行完善，及时更新理赔操作系统配套更新，引进无线上网、高清度探头、数码摄像机和手提电脑等先进技术、装备，为信息数据传播提供有力支持。②在财产保险公司的网站上建立完善理赔流程查询系统，让被保险人及时了解理赔所需要的信息资料，做到实时沟通，将相关问题适时反馈到相关部门，方便解决，以免矛盾扩大。例如，某保险公司针对涉及比较复杂的人伤车险案，通过上级管理层的协商后，设立人伤案件专用导航服务电话，与被保险人及时沟通，方便了解事故理赔的内容。并定期安排专业人员拜访伤者、陪同伤残鉴定、积极参与到诉前调解中，协助被保险人处理交通事故。同时开展理赔延伸服务，提供拖车、轮胎充气、送油、更换轮胎和充电的服务，提升服务满意度。
2.3 优化理赔人员的组织结构，加大执行力度
财产保险公司应加强建设各种理赔的工作流程，优化理赔人员的组织结构，明确理赔员工的职责，让他们了解掌握与自身工作有关的具体规定、提升理赔人员的工作意识，做到知规、守规、合规。并通过空降检查方式，从制度约束到过程监控，设置可跟踪和量化的跟踪流程，及时发现问题并给予纠正，以此提升理赔服务的质量。此外，相关部门应严格按照各个职级干部、相关标准要求与职工职责制度，在月度会上进行检视问责，如果员工累计超过三次失误，应受到执行力问责，以此加大整体执行力度，并降级处罚。
2.4 合理减损降赔
要想达到双赢的目的，合理减损降赔尤为重要。这就要求财产保险公司必须在被保险人与公司之间找到一个平衡点，让减损降赔工作有序进行。例如某财产保险公司为了实现合理减损降赔，以地市级为单位，成立车险定损中心，将全部非承保公司合作的维修厂维修的事故车辆，统一集中到财产保险公司的定损中心进行定损、拆检，完成定损工作后，由被保险人自由选择修理厂对车辆进行维修，以此避部分修理厂定损价格过高的风险，达到财产保险公司定损效率提升的目的。并明确人伤案件核损核赔工作职责、流程与规范性要求，建立一整套完善的核损职位选拔、授权、质检、督察、考核以及退出体系，为进一步理赔工作奠定基础。同时与相关政府部门联合起来，完善零配件报核价，做好当地价格的维护工作，让配件价格和市场价格实现紧密连接。然后建立系统内和市场间的信息和资源共享体系，通过网上公示将二手车现场拍卖的形式全部公示出来，提升核价的精确度，以免零配件出现“跑、冒、滴、漏”的现象，实现减损降赔的最大化。
3 结 论
综上所述，理赔工作直接关系到公司自身的业务发展与经济效益，因此财产保险公司理应按照客户的合理需求与工作情况进行调整，并通过完善与执行服务标准、运用科学技术提升理赔质量、合理减损降赔以及优化理赔人员的组织结构，加大执行力度等一系列措施，在提升客户满意度的同时，增加公司经济利益，从而促进企业发展的可持续性。
参考文献：
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【关键词】保险公司；风险管理；保险理赔
随着社会经济的发展，保险行业的规模和数量不断扩大。财产保险公司主要以经营财产保险为主要业务，市场竞争中存在很多不确定性因素，这些因素会给企业经营带来一定的风险。当前很多财产保险公司的风险防范意识比较弱，在经营过程中，忽略了风险管理和控制。如果企业没有建立有效的风险防范机制，那么可能给企业带来巨大的经济损失。所以财产保险公司要加强风险管理和控制，降低企业经营风险。
一、我国财产保险公司面临的主要风险
当前，我国保险行业起步时间比较晚，所以保险行业各方面还有很多问题，根据财产保险公司面临的外部环境和自身行业特性。财产保险公司主要面临以下几个方面的风险。
1.自然灾害造成的风险
俗话说天有不测风云，人有旦夕祸福。自然灾害、意外事故是造成的生命财产损失是保险公司面临的最大风险。特别是地震、台风、火灾、天灾等人力无法抗拒的因素，对已经营财产保险公司来说威胁巨大。比如2016年5月18日，云南大理云龙县发生地震后，诚泰财产保险公司一次性赔付2800万元。又比如2011年日本地震引发的大海啸，财产保险公司支付的保险金总额超过1兆2346亿日元，创下财产保险理赔之最。随着全球极端气候的加剧，灾害事故频繁，该财产保险公司的经营带来极大的影响。一般来说，风调雨顺的年成，保险公司的经营情况相对比较好。
2.人力资源风险
人力资源风险是保险公司面临经营管理风险之一，人力资源风险主要表现在以下几个方面：第一，财产保险公司的业务人员专业能力不足，企业经营过程中，财产保险公司的业务人员缺乏风险分析能力和控制能力，无法辨识存在的风险，所以在经营过程中，会遇到很多风险。第二，保险公司缺乏风险管理制度，在实际经营过程中，公司往往缺乏风险管理意识，所以没有引进专业的风险管理人才，所以导致保险公司风险管理无章可循，也无法对业务人员进行有效地管理。第三，业务员不按照操作流程工作，这是保险公司最常见的问题。一些基层的业务人员，为了做好业绩，往往不按照公司操作流程进行操作，导致保单本身就存在一些安全隐患，从而无法起到风险防范的作用。
二、提高财产保险公司风险管理的策略
1.建立现代企业保险公司管理制度
当前中国经济进入改革的深水区，社会各个领域正在进行改革，体制改革是促进国家经济发展的根本要素，企业也是如此。财产保险公司必须建立一套现代化的管理制度，提高企业资本利用率和安全性。加强企业文化建设，并制定企业发展目标和风险管理制度。企业风险管理制度坚持“预防为主，防治结合”的原则，将预防放在首位，建立风险防范制度。比如引进一些优秀的企业风险管理人才，对保险公司存在的风险情况制定相关的预防措施和应对措施。
2.精细化管理，控制财产保险公司的风险
财产保险公司在经营过程中，会遇到各种风险。采取精细化管理方式，确保财产保险公司稳定发展，从而获得一定的经济效益。精细化管理也是现代化企业管理的一种方式，在风险控制方面具体步骤如下：第一，实施动态化管理，对财产保险经营过程中的风险进行研究，发现其存在的规律和特性，并调整险种，将少数无法获利的险种退出保险交易市场。对出现赔付率比较高的险种要仔细研究，找出问题的原因，并采取有效的手段预防，降低赔付比率，从而获取利润。第二，对赔付业务进行有效的控制，也就是核保。在保证双方利益的同时，减少诈赔事件的发生。
3.提高财产保险公司全体职工的风险防范意识
想要提高保险公司风险防范意识，首先要提高全体员工的风险防范意识，在日常的工作中，始终将风险防范意识贯彻到各个工作环节，业务人员按照工作流程办理业务、降低操作风险。保险公司定期开展相关风险控制的培训课程，向员工介绍风险管理的重要性和防范策略，提高工作人员防范意识和管理风险的能力。或者结合企业成功或者失败的案例，并结合企业自身的经营情况，进行分析，分析其成功或者失败的主要原因，提高工作人员风险管理防范意识。
三、结语
财产保险公司风险虽然会受到外界环境的影响，但是归根到底还是人的因素。所以财产保险公司想要提高企业风险防范能力。那么就必须从企业内部入手，建立财产保险公司现代化企业管理制度、创新风险管理机制，提高全体员工的风险防范意识，促进财产保险公司健康、可持续发展。
参考文献：
[1]周西媚.保险公司内部控制的建设和完善[J].行政事业资产与财务，2015，（28）：51-53.
关键词：新形势；财产保险公司；利润；路径
中图分类号：F270 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）11-00-01
近年来，随着我国社会主义市场经济的逐步深化，财产保险行业面临着激烈的市场竞争，很多财产保险公司出现承保利润降低等问题。一般来说，财产保险公司的利润主要来自于承保利润，是保险公司在经营保险风险业务过程中获取的利润，是保费收入扣除风险成本及营运成本之后的余额。对于财产保险公司来说，只有在经营过程中获取利润，增强公司的市场竞争力，才能维护公司正常运转，推动保险行业健康发展。
一、新形势下影响财产保险公司利润的主要因素
（一）财产保险市场的结构性增长。近年来，随着我国市场体系的逐步完善，保险公司不再盲目追求保费收入的高增长，而开始关注增长的合理空间。从理论的角度来看，由于保险责任准备金不是保险公司的直接收入，而应当看作保险公司的负债，保险公司要随时准备以与保险责任准备金等值的资产履行保险责任，这就造成了保险公司收入的增长会引起准备金提转差，降低保险公司的利润率。随着保险公司监管导向的变化，各财产保险公司开始不断调整公司的发展战略，使得保险收入的增长日趋合理。从某种角度来说，保持稳健的增长有助于提高财产保险公司的承保能力，为公司发展创造更多的盈利条件。
（二）市场竞争状况。在相当长的一段时间里，各财产保险公司不断追求主体扩容，通过相互竞争等方式，在一定程度上推动了保险市场的快速增长。而保险公司的经营策略发生了明显变化，开始采取细分市场以及合理的市场定位等措施扩展企业的发展空间，各保险公司之间的恶意竞争将逐步减少。尤其是随着政府查处保险市场违规行为的力度逐步加大，保险公司保费收入的充足性显著提高，保险公司实现利润的可能性显著增加。
（三）保险效益监管。与其它金融行业相比，保险业有着明显不同，那就是保险企业为社会及个人提供防范自然风险以及经济风险的有力保障，维护社会大众的生命财产安全。因此，财产保险公司不仅要创造经济效益，而且要为社会创造社会效益。因此，必须要重视加强对保险行业的监管。通过进行效益监管，创造公平的竞争环境，维护正常的市场秩序，有助于提高保险公司的盈利能力，促进保险行业健康发展。
二、当前财产保险公司获取利润中存在的问题
（一）盈利结构单一，获取利润的稳定性差。从当前主要财产保险公司的盈利结构看，保险公司承保普遍呈亏损状态。具体来说，由于财产保险公司的保费主要是短期资金，因此，不具备长期投资的能力，这就造成财产保险的投资盈利能力明显不如寿险公司，利润结构普遍比较脆弱，甚至财产险市场承保出现亏损状况，在这种情况下，投资的波动性带来了财产保险公司利润结构的脆弱性。
（二）盈利能力不足，持续盈利无法保证。从总体角度来看，财产保险市场的承保利润率不断下降，现在很多财产保险公司呈现亏损经营状态。近年来，随着很多外资保险公司进入国内保险市场以及新的财产保险公司不断出现，财产保险市场的竞争必将更加激烈，造成财产保险公司的利润状况呈下降趋势。据相关资料统计显示，近年来，在规模较大的财产保险公司中，除人保财险等几家的利润有一定的盈余之外，很多财产保险公司的利润呈下滑趋势。
三、新形势下财产保险公司利润路径优化的主要对策
（一）加强产品与服务创新，不断扩大业务规模。随着财产保险市场法律体系的逐步完善，各保险公司要深化产品与服务创新，不断扩大公司的业务规模，以推动财产保险公司的持续与健康发展。首先，积极开发新的保险产品。应该说，当前我国保险公司的保险产品的种类很多，但是，缺乏差异化，存在同质化竞争的情况。所以，财产保险公司深入研究保险市场，努力开发出能够符合社会需要的保险产品，以推动保险行业的快速发展。其次，加快销售渠道及销售方式的创新。当前财产保险公司在销售中产生出较高的费用，在很多时候不利于保险公司的发展。因此，为了降低运营成本，保险公司要创新产品销售方式，通过电子商务平台等渠道提高保险公司的盈利水平。最后，提高服务水平。我们看到，作为服务业，保险行业具有独特的服务功能，不仅包含金融服务的内容，而且通过风险保障实现对经济运行过程中各种风险的有效控制。因此，财产保险公司要准确把握客户心理，认真做好保险增值服务，通过提高服务水平创造更多的经济效益。
（二）认真做好风险管控工作，切实提高公司效益。一方面，财产保险公司要重视做好事前查勘及风险评估等工作。在保险市场中，保险标的会存在一定的风险，主要跟投保人的管理能力、对财产的态度、保险标的的用途及防护措施等因素有关。因此，当保险公司在接到投保人的投保申请之后，要全面分析被保标的的金额与公司收益等，认真细致地做好承保标的风险查勘等各项工作，并结合查勘情况，对保险标的的风险状况进行深入分析和科学判断。另一方面，重视并做好风险转嫁工作。由于各种因素的影响，保险公司自身承担风险的能力是有限的，因此，保险公司要根据我国保险法的相关规定，重视并做好保险风险的转嫁工作，切实化解并降低公司自身的经营风险。同时，在保险市场中，由于保险标的风险容易受到标的本身以及其他因素的影响，就会对保险公司的经济效益产生直接作用。所以，财产保险公司要认真做好企业员工的培训工作，只有这样才能消除承保风险，提高财产保险公司的经济效益。
（三）把好保险理赔关，提高赔款支出的准确性。由于理赔会对保险公司的经济效益以及公司的利润产生直接影响。因此，财产保险公司必须要重视理赔工作，采取有效措施提高赔款支出的准确性。首先，要深入分析赔款原因。由于保险遵循近因原则，保险理赔应当是对保险事故的赔款。所以，如果保险事故的近因属于保险责任范围就应当按照规定赔付，对于不属于保险责任范围的情况不能赔偿。其次，科学划分保险责任。这就要求保险公司完善激励机制，采取有效措施提高员工的查勘定损技能，按照不同的技能水平核定不同级别的核赔师与理算员等。对于经勘验确属保险责任范围的事故，应当科学合理区分保险责任，对于那些非保险责任的事故，保险公司应当拒绝赔偿，或者先赔付，再追偿，只有这样才能有效降低保险公司的风险及支出。再次，在与相关第三方进行价格谈判时，要求其在保证保险服务的前提下，采取有效措施降低费用支出，从而减少保险公司的经营成本。最后，对事故发生地、保单有效期等相关信息进行审核，如事故发生地不是保单载明的地址，出险时间不在有效期内，那么保险公司就不能承担赔付责任，降低并防范误赔风险。
（四）强化预算管理，严格控制公司成本。随着保险市场竞争的日趋加剧以及信息技术的快速发展，财产保险公司面临的社会环境发生了显著变化，这就要求保险公司创新核算方法，控制并降低公司成本，提高公司的盈利能力。因此，要结合财产保险行业的发展状况，逐步建构起以全面预算管理为核心，以成本控制、险种核算以及预算监控等为支撑的保险公司成本管理模式。一般来说，财产保险公司的成本可以划分为风险成本、成本以及费用成本等。在此基础上，为了控制保险公司的成本，要编制不同的成本预算，并采取不同的管控方法。对于风险成本的控制，要重视做好赔款管理工作，降低保险业务的赔付率。对于成本的控制，要采取控制业务数量，提高保险公司的谈判能力等方式实现控制成本的目的。而对保险公司在管理过程中产生的费用，要制定出更加科学的管理办法。同时，保险公司在加强预算管理的过程中，要通过加强宣传等方式强化公司员工的成本控制意识，并将其落实到日常工作中。总之，保险公司要通过创新成本控制方法，优化管理流程，降低成本支出等方式，顺利实现提高公司承保利润的目的。
四、结语
随着近年来我国经济社会的快速发展，保险行业面临着日趋激烈的市场竞争。财产保险公司要深入分析影响丝企业利润的主要因素，并结合当前财产保险公司获取利润过程中存在的突出问题，采取有效措施，对保险公司利润路径进行优化，不断提高公司的盈利能力，推动财产保险公司健康可持续发展。
参考文献：
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我国反保险欺诈工作，是随着保险业的发展和保险监管体系的完善逐步加强的。各保险公司对假保单和假赔案的打击一直没有放松过。尤其是近年来，保监会对反保险欺诈工作高度重视，2009年，保监会稽查局牵头开展了以打击“假保险机构、假保单、假赔案”为重点的反保险欺诈专项行动。此后，反保险欺诈工作由专项工作转变为常态化的监管工作，这也成为保监会稽查局的基本职责之一。
本文刊发的IAIS反欺诈指引，主要是根据国际保险监督官协会的内容予以梳理。根据这一思路，中国保监会稽查局也在今年起草了《反保险欺诈工作方案》和《反保险欺诈指引》，目前正在征求各保险公司的意见和建议。
欺诈的基本定义
保险欺诈（以下简称“欺诈”）的定义为：为欺诈实施者（以下简称“欺诈者”）或其他当事人获取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为。
欺诈以不同规模的各种形式存在。它可能涉及一个人的简单行为，也可能是涉及的保险公司内部和外部多人的复杂活动。本指引主要涵盖以下类型的欺诈：
（1）内部欺诈。由保险公司的董事会董事、经理或工作人员个人或与保险公司内部或外部的人员勾结，针对保险人实施的欺诈。
（2）保单持有人欺诈和理赔欺诈。在签订或履行保险合同过程中，由个人或与他人串通获取不正当保障或赔款，针对保险人实施的欺诈。
（3）中介欺诈。中介机构进行的针对保险人、保单持有人的欺诈。此外，还有其他类型的对保险人有影响的保险欺诈，但不在本文所讨论。例如：保险理赔环节中，外包商或销售商事实的针对保险人的欺诈；通过利用对保险的失实陈述，来吸引投资者、获取优惠贷款、授权书及其他来自公共当局优惠政策的欺诈。
欺诈发生的三个基本组成部分，即：动机/诱因；机会；合理化。通常，这些基本要素组成欺诈三要素。
现实中，一般有两种类型的欺诈者：
一是机会欺诈者。机会欺诈者平时通常是遵纪守法者，但他们发现了实施保险欺诈活动的机会。这类的欺诈者可能会认为保险公司有无限的资金，并突然意识到可以通过编造某种类型的事故（或）索赔从而收回前几年支付的保费。
二是职业欺诈者。以保险欺诈活动为生或收入来源的欺诈者。他（她）可能会在被发现前持续作案，并针对多个保险人。
保险公司的欺诈风险管理
保险公司应在明确企业责任、制定战略和业务目标时，重视欺诈风险，总体制度应该在部门目标中持续贯彻执行，应当反映在相关的操作流程和控制机制中。为实现前述目标，保险人必须：建立和落实制度、强化对流程和控制机制的管控。保险公司应当把对董事会董事、高管层及员工诚信的高标准作为其经营中的一种理念和企业文化。通过董事会和管理层面（“来自高层的声音”），在全公司系统内进行全面的宣导这一价值来进行推动。制定实际的业务目标和指标，并为董事会，管理层及员工配备足够的资源来实现这一目标。组织搜集、整理保险欺诈管理的信息，把它作为董事会和管理层动态监测和正确执行的依据。建立和维持尽职、独立的审计部门，以检验风险管理，流程和控制机制。应根据风险分析的结果，来确立预防、发现保险欺诈所必需制度、流程和控制机制的深度和具体内容。
欺诈风险可能会受保险人销售方式的影响，例如，直接销售签单或使用人或独立经纪人销售。客户接触量、保险公司的工作人员参与度和对第三方机构的依赖度会因销售渠道的不同而产生差异，而这些将影响欺诈风险的大小和性质。当采用新的技术时，需要制定特殊的制度、流程和控制机制，如互联网用于分销保险产品时。
当保险公司的风险状况、业务规模以及业务的复杂性到达一定程度时，保险公司应当考虑设立独立的反欺诈管理部门。该部门负责制定并执行保险公司反欺诈制度、流程和控制机制，并进行反欺诈调查。该部门具有维护保险公司的反欺诈统计数据和相关的管理信息的职能。此外，该部门负责协调与其他保险公司和金融机构、第三方机构之间的信息交流和共享。
欺诈风险管理的内容包括：保险公司应该有一系列措施和流程，在发生紧急情况时，能够对欺诈（疑似）案例作出迅速、正确的反应。这些措施和流程应包括对潜在欺诈的调查。
欺诈调查所需的专业知识可能涉及多个领域（例如：法律、法医、信息技术、审计和医疗专业知识等）。保险公司应确保欺诈调查配备了具有相关专业知识的人员，这些人员或是公司内部员工，或来自通过外包方式聘请的反欺诈调查第三方（前提是确保反欺诈调查质量和保密性）。
因为董事会及管理层对制定和执行必要的制度、流程和控制机制负责，所以应当确保报告制度的性质、频率以及研究欺诈事务所需的时间都是充分适当的。欺诈信息应当在保险业内广泛共享，如欺诈者的特征和欺诈趋势等。通过汇集不同的信息，能够在早期通过指标（或警示）及时发现潜在的欺诈。
保险公司应定期对公司反欺诈制度、流程和控制机制进行梳理，并考虑到保险欺诈的动态特征。当保险公司遇到欺诈案件时，应该将其作为“警示教育”的案例，对制度、流程和控制机制进行调整，从而减少再次发生的类似欺诈的风险。
内部欺诈风险
保险公司应该将员工道德风险带来的影响和内部欺诈可能造成的经济损失作为公司操作风险管理的一部分。内部欺诈也影响到保险公司的声誉风险。严重的情况下，可能引发保险公司陷入经济困境。
一般而言，内部欺诈发生在各个层面，包括在董事会和管理层。人员所在层级越高，欺诈活动造成经济损失和声誉损失就越大。雇员侵占现金或保险公司的资源（如设备、存货或信息）是最传统的欺诈行为。然而，一些新的欺诈行为更加复杂和隐蔽，这些行为包括商业贿赂和收取回扣。贿赂往往用以“收买”的方式实现。例如，收买对商业决策有影响力的人。这类欺诈不同于常见的欺诈，商业贿赂通常代价很大，涉及雇员和第三方之间的勾结，通常涉及从供应商处接受回扣或佣金，以此作为签订合同的回报。这种类型的欺诈，尤其难以发现，因为回扣是从供应商直接支付给雇员，不在保险人的账簿中体现。这种行为往往不易被察觉，除非其他雇员，供应商或其他第三方对此进行曝光。
正因如此，预防措施对控制内部欺诈风险至关重要。预防制度、流程和控制机制包括：在董事、高管层及员工中营造重视诚信的氛围和企业文化，培养员工对保险公司的认同感并向员工宣导应当重视欺诈行为；向管理层和员工编发道德行为手册和内部指引；对管理层和员工的适度监督；对无论固定还是临时岗位的管理层和员工都要进行入职前的遴选和在岗履职检查；以文件的形式明确岗位责任；对处于可能会涉及到欺诈的敏感岗位的工作人员进行定期轮岗管理和强制休假制度；消除保险公司、董事会、管理层及员工之间的潜在利益冲突；分割可能会发生利益冲突的职能部门；采用双人监控原则（four eyes principle，即由第二人进行复核）；在资金管理、其他资产及交易和信息系统中，配备使用高效的物理隔离和程序屏障；现金流和资金管理要安排多名人员进行处理；建立明晰的报告路线和沟通程序；建立管理层和员工进行内部举报的投诉程序；制定一套公开透明并且具有延续性的反欺诈政策或制度，包括向相关执法机关报告的制度；建立明确的内部欺诈案件问责制度，以警示其他潜在的犯罪者。
保险公司应该在公司内部提高对潜在内部欺诈的警惕。例如，向董事会董事、管理层及员工编发潜在内部欺诈指标的指引和预防、发现及纠正内部欺诈的培训。
应当设立适宜的、权责明晰的董事会董事、管理层及员工的用人标准。同时，也应对保险公司聘用的从事高风险领域的业务活动的第三方设立同样的标准。
对管理层及员工的适当性进行初任审查及后续评估，包括对其身份验证、个人信息和背景的核查。
人事档案应当完整，包括所有董事会董事，经理及员工的招聘材料。应当在员工离开该保险公司后的一旦时期内，仍然保留纪录。
招聘时，保险公司应该了解，申请人可能会提供虚假信息，如虚假工作经历、虚假证明或推荐信以及身份。
内部审计也是一种能够成功发现内部欺诈的工具。因此，保险公司应当在适当的时间间隔期对公司进行以风险导向为基础的内部审计。为了进行有效的审计，审计稽核人员需要及时获取数据并利用审计信息系统等技术工具。
内部审计部门应该从日常经营活动中独立出来，并对董事会或等同于董事会的机构进行监督。同时，保险公司应当鼓励管理层和员工检举揭发违规行为，可以通过建立机要报告机制来提高发现保险欺诈的几率。报告机制不断鞭策告诫员工，保险公司是不能允许公司内部发生欺诈活动的。
保单理赔欺诈及风险
投保人可能在保险合同成立在开始时、保险合同履行期间或索赔、理赔给付的任一环节进行欺诈，也可能在索赔过程中通过与第三方串通合谋进行理赔欺诈。
理赔欺诈可能有以下特点：虚构损失或编造赔案；扩大保险责任范围内的损失；歪曲事实，变造保单责任项下的事故表象；有欺诈者作为受损方谎报事故；有预谋的故意制造保单责任内的财产损失和意外事故。
理赔欺诈可能与其他类型的欺诈相结合，例如身份造假。例如，曾经发生过有人利用他人身份进行治疗，而被借用身份的人才是在真正的被保险人。
保险公司应当将保单持有人欺诈和理赔欺诈风险作为日常经营过程中操作风险的一部分来处理。通过制定最合适的制度、流程和控制机制，保险公司在评估了预防和发现保险欺诈带来的利益和所需花费的成本后，应当认识到：尽管从营销的角度来说，快速便捷的承保（接收要约）和理赔是经营不断开拓的要旨，但它可能会产生较高的欺诈风险。这种风险可以通过正确的反欺诈制度、流程和控制机制来化解。深思他们对防止欺诈行为和促进保险业的诚信建设的道德和社会责任。认识到欺诈活动对公司声誉的影响――消费者会认为是保险欺诈与其他犯罪活动有关，并产生这种预期，即，高频率的欺诈会导致更高的保费或可能发生“理赔难”的情况；特别关注识别、调查和防止欺诈工作，因为他们威胁到投保人或其他第三方的利益。例如，通过有组织的犯罪团伙进行复杂而广泛的欺诈，而欺诈活动可能会成为进行其他犯罪行动的一种要件，如编造上演的车祸事故。
中介欺诈风险
保险中介，无论独立或不独立，对于销售、承保与理赔都十分重要。保险中介可能保存有保险公司客户的记录，因此中介人将涉及保险公司某些最重要的流程与交易过程，并在保险公司的运营过程与反欺诈风险管理中十分重要。
中介人处于投保人与保险公司之间的中间点。信任是任何保险交易的基础，同时也存在信任被滥用的危险。
中介涉足保险欺诈的案例包括；扣留保费直至出险（撕单埋单）；虚构业务，虚构客户支付第一笔保费，收取佣金后中止保费支付，取消保单；与保险客户共谋，进行索赔欺诈或其他保险欺诈。例如倒填保险交易发生时间（倒签单），并向保险公司提供虚假信息。
典型的中介欺诈信号包括：中介要求立即支付佣金或提前支付佣金；投保人生活于中介方业务经营区域以外的地区；中介业务组合少，但保额很高；保费收入与支付佣金高于行业正常值；投保人被要求通过该中介付款；被保险人与中介方系同一个人；投保人与中介之间存在私人关系或其他关联关系；存在出乎常规的发展趋势或结果，如：高赔付率出乎意料且无原因的业绩增长高比率的保单退保（或提前退保）；大量的未决赔案；中介人的业务组合中有大量下列特征的业务：佣金高于首期保费收入；拖欠保费；在业务初始即有支付款项（特别在寿险中）；
保险人应采取一切合理的手段来保证他们使用的中介机构符合标准并对中介机构的业务行为拥有充分可控的管控。为了有效地实现这一目标，保险公司应该只授予相关中介部分权限并应考虑：有制度和流程规定对新的中介进行委托；有中介机构必须填妥及签署的申请表及业务协议；确保申请表格的填写内容涵盖需要申请人进行披露的与其本身相关的所有事实；核查申请人的财务稳健性，对其进行背景调查；在中介机构不遵守协议情况下，有有效的制裁制度。
业务协议的条款也应该要求中介申请方保证：根据协议，中介对保险公司业务的介绍没有违反任何法律或任何监管机关司法管辖区内的任何规则；在协议期内，中介持有所有许可、授权或注册，并符合法律和监管规定；遵守保险人的反欺诈制度、流程和控制机制。
为了减少骗佣欺诈，保险公司应该考虑的以下问题：先收取首期保费，再支付佣金；不支付超过已收取保费比例的佣金；与新的、不了解的中介合作时，将佣金的一部分保存在临时存款账户中；明确区分中介机构的资金和佣金支付。
保险公司应制定成文的制度、流程和控制机制用以监督中介的展业行为和业务。这些制度、流程和控制机制应当为中介所知悉。应当考虑的要素包括，但不限于：业务质量，包括中介机构业务的稳健和道德操守水平、董事及高管和员工的诚信；预期和实际业务水平和模式。
保险公司要考虑通过额外流程和控制机制，以防止中介欺诈行为：直接向保单持有人送达保单和办理保单批改，而非通过中介机构，可向中介机构提供复印件；禁止中介机构接受现金保费；确保所有保费以支票形式直接支付给保险公司；确保有足够的保障措施来管理中介机构展业的客户账户，保证对授权银行的管控，并有清晰适当的报告路线；有保险机构的员工或审计人员定期对与其发生业务往来的中介方进行审计。
反欺诈的措施和流程
首先，公司董事、管理层及员工的培训需要加强。保险公司应当对董事会、管理层和员工就欺诈问题组织初任培训和后续培训。培训的类型应该与业务过程中受训者从事的工作流程相关，并反映受训者在履行职责过程中可能会遇到的风险。
董事会成员、管理层和员工至少应接受一般的保险公司的反欺诈制度、流程和控制机制的解析，包括内部规则。
由于其工作的特殊性，一些董事会董事及经理、员工需要更具体的培训。例如，相关法律、反欺诈制度、流程和控制机制、欺诈方法，趋势和指标、检测方法，以及内部报告程序等内容。特别需要注意的是，反欺诈培训应提供给处理以下业务的人群：无论是直接或通过中介机构，对新的投保人进行新业务展业和承保的；收取保费的；处理核赔环节和支付赔款的；负责中介渠道业务的；招聘员工的；处理法律事务的；内部审计的；欺诈风险管理的。
保险公司的董事、经理和员工发现疑似欺诈后，应按内部程序规定向指定人员报告。个人的善意报告应该得到合理的保护。尤其要保护他们不要因泄露机密信息而被追究责任。
其次，保险公司应当对保持疑似欺诈的案件进行记录。这项制度应该提供：作为保存记录的标准；应该被记录信息的类型；不同类型应保存的期限；获取和存储信息的安全保障。
第三，报告内部、投保人的欺诈和理赔，以及中介欺诈产生违法所得。如果保险公司怀疑或有合理理由怀疑欺诈所得的被洗钱或涉及恐怖融资，其合规总监应当及时向金融情报部门（金融情报室）报告。
第四，保险公司应该有明确的向执法机构报告疑似欺诈行为的报告制度。保险公司如何选择制度，将取决于法律体制和其司法机关管辖范围内的其他特点，包括报告犯罪行为的任何刑事法律责任。应该指出，保险公司严格的报告制度将有助于打击欺诈行为。
此外，保险公司应当向监管者报告任何有关涉嫌欺诈的事项，包括根据监管规定需具体报告的或已明确向监管者具体请示的。保险公司至少应当报告存在（潜在的）其财务、业务及声誉产生重大影响的欺诈活动，公司应该总结有关欺诈和欺诈制度变化的信息提供给监管者。
加强有效信息交流
首先是保险公司之间、与其他金融机构之间的信息交流。欺诈行为实施者可能针对不同的保险人同时或连续进行欺诈活动。因此，保险公司应该共享彼此关于欺诈的信息。在遵循隐私法的前提下，通过保险人建立共享数据库，并及时沟通信息来实现的。
共享数据库能包含内部欺诈和保单持有人、理赔申请人、受益人、中介机构和其他第三方的欺诈信息。
欺诈者也可能针对其他金融机构进行诈骗。因此，建议保险公司在隐私法、数据保护法的司法管辖区内，在金融机构间进行信息共享。这可以通过链接到与其他金融机构连接或共同设立的共享数据库实现。
除了具体的欺诈信息交流，建议保险公司分享关于欺诈风险、趋势、制度方面、预防和识别等方面的认识和经验。鼓励反保险欺诈部门间合作（如英国特许会计师、审计取证、索赔调解员组织、执法机构、监管者和有关消费者组织）。合作内容包含提高保险消费者/保单持有人的防欺诈意识和加强教育和媒体宣传。行业协会可以在这一进程中发挥重要作用。
其次是保险公司之间、与其他金融机构之间的信息交流。欺诈行为实施者可能针对不同的保险人同时或连续进行欺诈活动。因此，保险公司应该共享彼此关于欺诈的信息。在遵循隐私法的前提下，通过保险人建立共享数据库，并及时沟通信息来实现的。
共享数据库能包含内部欺诈和保单持有人、理赔申请人、受益人、中介机构和其他第三方的欺诈信息。
【关键词】 病案管理；重要性；发展趋势
随着人们健康意识的提高，信息科技的进步发展，社会拓展了对病案信息需求和管理服务的空间。病案信息管理，从单纯的查询、医疗、教学、科研延伸扩展到社会经济生活的各领域，确定了病案特有的原创性和唯一性。因此，也为病案管理提出了更高的服务性要求。
1 病案管理的重要性
1.1 利用病案信息为管理层决策服务 医院病案管理，要适应社会信息化的发展。医院核心管理层的决策，必须依赖于大量信息数据，以此保证其领导决策的正确性和有效性。随着医院HIS系统的建立和网络化完善，病案资料中的相关资料和数据，可通过计算机构成各类工作质量统计分析。如：医院临床科室的医疗质量分析、工作效率指标完成情况分析、单病种统计分析、平均住院日等医疗质量综合信息，使管理层了解与掌握院内医疗工作经营动态，为医院领导计算专科经济效益、调整专科设置机构等提供重要依据。
1.2 利用病案信息为医疗、教学、科研服务 病案管理中的病案信息和科学数据，是宝贵的科研资料，是医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全部总结。完整的病案，可为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。医生可通过对病例数据进行筛选分析，制定相应的医疗质量目标、管理制度、质控方法等，整体提高医疗水平。
1.3 有助于医疗纠纷的裁决 病案管理人员，通过核对病案的每份记录，对未及时归档的各种检验报告单、手术记录、知情同意书等逐项追回；质控职能部门通过督检临床医师按规范书写病案，客观记录病情，不涂改和伪造，并在规定时限内完成的工作措施，将存在的工作问题，及时反馈到临床，并落实到每个医师，消除医患纠纷的隐患。
1.4 有助于医疗保险的实施 医疗档案，是临床病人诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录，它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据[1]。因此，病案的书写质量（应填项目必须填写正确、完整，疾病诊断名称要书写规范，详细询问既往病史，手术全过程的详细记录，医嘱单的记录要及时准确）、病案的完整性（由于特殊原因，有时病人出院时检验报告、病理诊断报告还未完成，需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中，确保病案的完整性，得到保证）、病案的保存和及时提供（病案的及时收回，及时归档，坚持和完善病案借阅制度，杜绝病案遗失），直接影响医疗保险机构的支付和理赔。
2 病案管理的发展趋势
近年，随着电子科学技术的发展和应用，病案管理工作不断创新和改善，形成电子病案的管理模式。[2]电子病历是以病人为中心的信息集成，是医院所有业务系统的有机融合，可完整、动态地反映患者的医疗过程，也是对个人医疗信息及相关处理过程综合化的体现。电子病历与传统病历相比优势如下：
2.1 易存储、查阅方便 电子病历不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。不需要庞大的存储空间，节省人、物资源，保存容量大，时间存储久。医务人员在计算机终端既可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送等。也可授权与外界，通过互联网查询数据中心有关病案资料。
传统病案存储空间大，时间久了，纸质病案会应霉变、虫蛀等多种原因损坏，难以长期保存。检索难，费时费力，时间久远的病历，常因检索卡丢失、填写不全或不正确而无法查寻。
2.2 更安全、质量更高 通过实行电子病历分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用电子病历分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。规范化的模板，提供了规范化的病历书写，从而实现了病案的标准化。同时，系统提供数据备份和恢复工具，可保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。
而传统病历往往信息填写不完整，格式不规范，字迹潦草。由于医务人员责任心不强，未将出院病历及时返回病案室，致使病案丢失的情况时有发生。
2.3 时效性强、传输快 患者就医时，可授权医生查阅电子病历，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，病历的共享，避免了重复检查，有利于远程会诊，为病人得到及时诊治争取了时间。
而传统病历在需要会诊和去外院就诊时，必须回原住院医院复印。这样，即增加了患者的经济负担又耽误了病情的诊治。
计算机信息网络与病案管理相结合，能极大发挥病案管理服务性的优势。能否运用计算机管理病案，是衡量一个医院实现现代化的重要标志。在国外医院，病案信息的计算机管理均得以广泛应用，门诊和病房的病历、检查化验和医嘱等信息，均通过计算机进行处理，设计出功能完善的规范化专科病案软件，即包含规范化病人信息的计算机数据[3]。而我国运用电子计算机管理病，目前也是病案管理学研究开发的新领域，更是未来实施病案现代化的主要发展方向。
随着医院的建设及医院分级管理的评审，病案管理日益受到重视，逐渐走向规范化。因此，建立功能完善的规范化、现代化病案系统已成趋势和必然。尽管电子病案在临床运作中，存在诸多的问题。但毋庸置疑的是，病案电子化能够为医务人员提供及时准确的信息，更好地服务于患者，服务于临床研究、现代化管理、远程医疗会诊等。因此，病案电子化对于提高医院管理水平，挖掘病案的应用价值，适应现代化医院建设有着极其重要的作用和意义。
参考文献
[1] 许广.病案管理在医疗保险理赔中的作用[J].中国病案，2006，7（4）：31.
第一条为进一步加强贷款风险的防范和控制，切实化解和消化贷款风险，提高贷款质量，保证信贷资产安全，建立以贷款风险管理为核心的信贷管理体制，依据中国人民银行、中国银行业监督管理委员会（简称银监会，下同）关于贷款风险管理的有关规定，结合中国农业发展银行（简称农发行，下同）贷款业务实际，制定本办法。
第二条农发行贷款风险管理的基本任务：贯彻落实国家关于防范和控制金融风险的各项政策措施，建立和完善适应农发行贷款业务特点的贷款风险管理制度和机制，强化贷款风险全程管理，有效防范、控制和化解各类贷款风险，降低不良贷款，提高贷款质量。
第三条贷款风险管理原则。农发行贷款风险管理应遵循以下原则：
（一）贷款风险管理一般原则与农发行贷款业务实际相结合；
（二）实行贷款按风险性质和历史成因分类管理；
（三）坚持贷款风险管理权责相结合；
（四）坚持把封闭管理措施纳入风险管理。
第四条本办法适用于农发行（含农发行业务机构）办理的各项人民币贷款。总行另有规定的从其规定。
第二章贷款风险划分
第五条贷款风险。贷款风险是指银行在贷款业务运营中，由于受到各种不确定性因素的影响，致使贷款无法按期收回本息，银行可能遭受资金损失。按照银行业对银行风险的划分原则，结合农发行贷款业务实际，农发行的贷款风险主要划分为政策风险、经营风险和操作风险。
第六条政策风险。政策风险是指农发行根据国家和地方政府为实施宏观调控、保护农民利益、稳定市场等政策和特定的产业政策、区域政策，向借款人发放的贷款，借款人因执行政策出现不能按期偿还贷款本息的风险。
第七条经营风险。经营风险是指农发行根据借款人自身经营需要发放的贷款，借款人因经营管理、市场变化、灾害和道德因素等原因的影响，不能或不愿意按照事先达成的协议履行其义务，出现不能按期归还贷款本息的风险。
第八条操作风险。操作风险是指由银行内部控制及治理机制失效以及信息技术系统失效等可能造成的贷款风险。主要包括农发行内控制度和治理机制缺陷及内部员工操作失误、违反操作规程、信贷决策超越权和道德因素等造成贷款不能按期收回或损失的风险。
第三章贷款风险预测
第九条贷款风险预测。贷款风险预测是指运用定性和定量的分析方法，对贷款的各种风险因素、风险性质及风险程度进行识别和测定。贷款风险预测是贷前调查、审查的重要内容。风险预测结果，是贷款是否发放、贷款期限确定、发放额度控制、贷款方式选择的基本依据。
第十条政策风险预测。主要以国家和地方政府相关政策、政策性资金来源的落实与承诺保证情况、贷款利息补贴和挂账贷款本金消化资金的到位情况为依据，对贷款的政策风险进行预测。
第十一条经营风险预测。应根据不同的风险因素，分别按照定性和定量的分析方法，对风险性质及程度进行识别和预测。
（一）定性分析预测。主要是通过对借款人内部各有关因素以及与借款人贷款偿还密切相关的外部环境和现象的不确定性分析，预测贷款风险。定性分析预测主要包括对借款人法人代表素质、经营管理水平、内部控制能力、信誉程度和发展前景分析；宏观经济政策的变化所产生的影响；特定行业或地区的经济政策、经济环境、市场供求变化、价格震荡等情况；各种灾害等不可抗力的外部因素或诉讼、疫情等突发事件影响的分析。
（二）定量分析预测。主要是依据借款人的财务指标和经营指标，对借款人的信用风险进行分析和预测。预测借款人经营风险主要采用借款人信用等级评定、贷款项目评估、贷款风险度计量以及贷款风险敏感性分析等方法。借款人信用等级评定主要是根据借款人财务指标设置评价指标，将评价指标划为不同分值，根据分值划分信用等级，根据信用等级识别贷款风险程度。贷款项目评估主要是通过对借款人财务指标和投资估算、筹资成本、项目效益测算和不确定性分析等量化指标评估，综合评价项目贷款风险。贷款风险度计量主要是通过设置贷款风险权重，计量贷款风险程度，量化贷款风险。贷款风险敏感性分析是指对贷款风险的主要或关键影响因素的变化进行量化分析，测定和判断其对贷款风险的影响程度。
第十二条操作风险预测。主要依据贷款行是否具有较强的风险决策能力；员工是否具备所承担职责的业务水平和综合素质；执行信贷管理制度和内部控制制度能力；风险管理是否覆盖贷款操作的各个环节；是否具有完善的信息管理手段等。
第四章贷款风险预警
第十三条贷款风险预警是指在贷款操作和监管过程中，根据事前设置的风险控制指标变化所发出的警示性信号，分析预报贷款风险发生和变化情况，提示贷款行要及时采取风险防范和控制措施。
贷款风险预警包括微观预警和宏观预警。微观预警是根据各种风险预警信号，及时判断单个借款人或单笔贷款的风险程度和风险性质。宏观预警是在微观预警的基础上，通过对贷款风险分类监测，依据贷款组合风险分析，综合评价贷款质量状况，判断全行或地区或行业的贷款风险程度（宏观预警详见第七章）。
第十四条政策风险预警。主要通过政策风险信号反映。政策风险信号一般包括国家或地区宏观经济政策、财政金融政策、农业政策、其他特定行业政策、信贷政策、汇率和利率政策等的调整、变动。其中，国家和地方政府与农发行贷款密切相关政策调整、政策性资金来源的落实和承诺保证变动、贷款利息补贴和挂账贷款本金消化资金的到位异动，应当作为当前政策风险预警的主要信号和监测的重点。通过对各种政策风险信号进行识别、分析，及时发现危及贷款本息按期偿还的风险苗头，提前对政策风险预警做出反映。
第十五条经营风险预警。主要通过财务预警信号、市场预警信号、行为预警信号和其他预警信号反映。
（一）财务预警信号。财务预警信号一般包括借款人各项财务指标如流动性比率、资产负债率、存货周转率、应收账款收回率、现金流量等指标低于行业平均水平或有较大变动。
（二）市场预警信号。主要通过市场供求和价格波动信号进行综合反映。市场预警信号一般包括借款人所处行业或地区的宏观政策、特定行业政策、财政金融政策等发生改变，可能对行业经济周期和市场发展前景产生不利变化；市场供求关系、产品价格发生持续性或大幅度的波动；贷款上限和贷款支持价格上限面临挑战；地区和行业信用环境以及整体经济环境恶化等。
（三）行为预警信号。行为预警信号一般包括借款人在其他金融机构存在违约记录，提供虚假资料套取贷款，在他行违规开立存款账户，未按规定用途使用贷款，借款人贷款展期次数增加，借款人法人代表的变动，法人代表及其财务、会计人员发生违规违纪行为，主要股东或关联企业发生较大调整，改制改组不规范，担保物品价值下降或担保撤销，借款人未经银行同意对外提供担保等。
（四）其他预警信号。主要是可能发生各种影响借款人经营水平的重大灾害或突发事件等。
第十六条操作风险预警。主要通过银行内部操作风险信号反映。操作风险信号一般包括贷款管理规章制度不健全、信贷岗位责任不明确、信贷档案不规范、客户信息资料不全面以及信贷管理内控机制不完善等；对不符合贷款基本条件的借款人发放贷款、不按规定办理贷款担保、不按规定用途或超权限发放贷款；贷款“三查”或审贷分离操作不规范、信贷监管制度不落实、信贷信息资料缺乏、借款合同要素不全、信贷文本遗失或失效、数据统计失真、风险预测失误以及其他违反贷款管理制度的各种违规操作行为和工作失误等。
第十七条建立和健全贷款风险预警系统。要建立微观风险预警与宏观风险预警相一致的预警体系。各级行要运用信贷登记咨询系统、客户信息系统、行业或行情信息分析系统、信贷监管系统，特别是粮棉库存监管系统等信息，对贷款运营各环节和各种状态下的风险信息进行收集、整理、识别、反馈，对影响贷款安全的主要风险信号进行前瞻性判断，并制订处置方案，落实各环节的责任，提出防范和控制风险的预防性和补救性措施。
第五章贷款风险控制
第十八条贷款风险防范与控制是指针对可能发生的各种风险，在贷款发放前所采取的预防措施以及在贷款发放后、收回前应当采取的风险控制措施，控制贷款风险的发生、扩大和恶化。应对不同性质的贷款风险采取不同的防范措施，也可以对同一种类贷款风险同时采取多种风险防范和控制措施。
第十九条实行借款人贷款资格认定制度。应当对借款人的经营状况、经营效益、资信情况定期进行综合评价，根据有关政策规定及贷款风险程度进行贷款资格认定。
第二十条实行有效的贷款管理方法。贷款风险防范与控制按照区别对待、分类管理的原则，根据借款人的实际情况和贷款性质、种类，分别实行授信管理、逐笔核贷管理和项目管理的方法。
（一）授信管理。通过核定借款人一定时期内的授信额度，集中统一控制借款人信用风险。根据借款人的不同信用状况分别实行内部授信和公开授信。结合农发行贷款业务的性质和贷款的特殊要求，确定借款人的基本授信和特别授信。
（二）逐笔核贷管理。根据借款人资信状况和贷款的风险性质及程度，对不符合授信管理条件的，继续实行逐笔审贷、钱粮挂钩、购贷销还的贷款管理办法。
（三）项目管理。对各种专项贷款，要按照项目管理程序，对贷款项目进行立项、评估、审批、实施、验收、评价的管理过程，以确保贷款项目的成功。
第二十一条选择有效的贷款方式。应根据借款人的实际情况和贷款性质、种类，分别选择担保贷款和信用贷款方式。选择信用贷款方式的借款人，除总行另有规定外，原则要有相应的风险补偿金和一定比例的自有流动资金，并分别采取贷款风险补偿金管理和自有流动资金比例管理的方式。
（一）贷款担保。对不确定性风险因素较多的贷款，可以按照有关管理办法，分别采取贷款保证、抵押、质押担保方式。
（二）贷款风险补偿金管理。对借款人自主经营粮棉油的贷款需求，但又不具备发放担保贷款的相应条件，可以采取贷款补偿金方式，作为贷款风险补偿。借款人在贷款前，提供符合有关自筹要求的收购（调入）粮棉油价款一定比例的补偿金，存入指定的贷款补偿金存款账户。补偿金在贷款本息未结清前，不参与借款人的购销经营活动，专项用于弥补收购（调入）粮棉油产生的风险。借款人还清贷款本息后，开户行全额退还补偿金。
（三）自有流动资金比例管理。可以根据贷款种类和性质，确定借款人自有流动资金比例最低限额。
第二十二条严格执行贷款操作规程。实行贷款审贷分离和贷款审批授权制度，按照贷款“三查”程序规范操作，签订借款合同，确保要素完整，合法有效，规避操作风险。
第二十三条完善库存监管办法。根据收购资金贷款的特点，制定库存监管办法，对借款人粮棉油库存实施有效监管，控制贷款风险。坚持实行粮棉油收购报账制度、库存检查制度和货款回笼制度。定期检查或抽查责任人的管户情况，发现问题及时处理。
第二十四条加强对贷款管理制度办法执行情况的检查和稽核。信贷管理部门和管理人员要定期或不定期对信贷员落实贷款管理制度办法和操作规程情况进行检查。稽核部门要及时组织对信贷员贷款操作规范情况的稽核，以促进各项管理制度办法的落实，做到规范和及时操作。
第二十五条鼓励借款人投保。鼓励借款人对库存粮棉油商品和其他符合保险规定条件的财产办理保险，转移贷款风险。
第二十六条防范和控制借款人改革改制风险。对借款人实行合并、分立、股份制改造、破产等涉及农发行债权的改制行为，要全程参与，落实贷款债权，防止借款人逃废悬空银行债务。对需要办理债务转移手续的，要规范签订债务转移协议，确保债务落实手续合法有效。
第六章贷款风险化解
第二十七条贷款风险化解是指对已发生的贷款风险，应根据风险的种类、特征，运用行政、经济、法律等手段，采取财政补偿、风险补偿金抵偿、抵（质）押物变现补偿、以资抵债、保险理赔、依法诉讼、呆账核销等措施，避免或减少贷款损失。
第二十八条对已经发生的政策风险，应及时向相关政府汇报，以政策为依据，督促按政策规定落实补贴政策和消化计划，消除贷款风险。
第二十九条对已经发生的经营风险，应采取补偿金抵偿、向保证人追索、处置抵（质）押资产、以资抵债、保险理赔、诉讼和呆账核销等措施，化解、补偿贷款风险。
（一）用风险补偿金抵偿贷款本息。当借款人销售库存粮棉油发生价差亏损、贷款本息不能全额偿还时，要将借款人风险补偿金作为贷款的偿还来源，及时收回贷款本息。
（二）向保证人追索。借款人不能按期偿还贷款本息，采取贷款保证担保方式的，应依法向保证人追索，督促其以货币方式或资产抵债方式偿还借款人所欠贷款本息。
（三）处置抵（质）押资产。借款人不能按期归还贷款本息，采取贷款抵（质）押担保方式的，应依法对抵（质）押物品进行处置，处置价款优先用于偿还所欠贷款本息。
（四）办理以资抵债。借款人确无货币资金或货币资金不足以偿还贷款本息，应对借款人事先抵押或质押财产办理以资抵债，通过处置抵债资产收回贷款本息。
（五）办理保险理赔。借款人因遭受灾害不能按期归还贷款本息，借款人已经办理财产保险的，应督促其及时向保险公司索赔。保险理赔款应优先用于归还所欠贷款本息。
（六）依法诉讼。对不按期归还贷款本息或故意逃废银行债务的借款人，应通过诉讼手段依法清收。
（七）办理呆账核销。对已形成的贷款风险，采取一切化解补偿措施后仍无法收回的，按照呆账认定与核销程序报批核销。对表外利息，按照规定程序办理审批手续后实行减免。
第三十条操作风险的化解。对未按规定权限和程序操作造成贷款决策失误，借款合同要素不全或合同无效，信贷监管制度不落实，信贷信息资料缺乏，数据统计失真，以及其他违反贷款管理制度的各种违规操作行为和工作失误等所产生的贷款风险，应采取相应措施，及时纠正或补救，规范管理和操作，将贷款风险减轻到最低限度直至消除。
第三十一条根据国家或省级人民政府的政策规定，对“老粮（棉）”、“老账”按照债务剥离、分账核算、政策消化的办法管理。
第七章贷款风险监测与考核
第三十二条贷款风险监测。从强化贷款风险宏观预警出发，对贷款的质量状况和变动情况进行全面、持续、客观、动态地评价和反映，以便及时掌握贷款质量状态和贷款风险程度，迅速采取风险防范和化解措施。
第三十三条贷款风险监测的依据。贷款风险监测主要依据贷款质量五级分类结果。将贷款划分为正常、关注、次级、可疑、损失五类，依次反映贷款的风险程度。前两类为正常贷款，后三类为不良贷款。通过贷款质量五级分类判断借款人及时足额归还贷款本息的可能性。分类的具体依据是贷款实际使用情况和物资保证程度，同时考虑借款人的还款能力、还款记录（包括贷款逾期天数）和还款意愿，以及贷款偿还的法律责任和银行信贷管理等因素。
第三十四条贷款风险监测方法。贷款质量分类，由信贷和会计部门按有关规定适时认定，并按照贷款质量五级分类监测要求进行归并统计。实行贷款质量分种类、分地区动态监测。
第三十五条贷款风险监测内容。围绕贷款风险五级分类，设置若干贷款质量评价指标，监测贷款质量静态分布和动态变化情况、贷款质量的量比及其变动情况，贷款质量布局和地区、行业、种类等结构情况，评价贷款质量稳定性和不良贷款风险程度。
第三十六条贷款风险监测分析。通过建立自下而上逐级定期监测分析制度，真实、动态地反映贷款质量状况。根据贷款风险的高危品种、高危地区、高危行业的分布情况，强化贷款风险的宏观预警功能。根据贷款风险监测结果，上级行及时完善信贷政策，调整授权管理，采取各种有效的风险管理措施。
第三十七条贷款风险管理评价考核。实行贷款风险管理量化考核制度，通过对贷款质量动态监测，重点对不良贷款增减变化情况进行评价考核，将其作为衡量各级行工作业绩的重要内容。对不良贷款绝对额非正常原因增加的，实行一票否决制。
第三十八条贷款风险披露。贷款质量分类状况按规定统一对外披露，对银监会、人民银行有特殊要求的，按规定另行上报。
第八章贷款风险管理责任制
第三十九条实行贷款风险管理行长负责制。各级行要建立贷款风险管理组织机构，实行贷款风险管理责任制，行长负总责。
第四十条实行贷款调查、审查、审批分开管理。贷款调查、审查、审批应分别由不同的岗位或部门负责。建立贷款评审委员会，明确其职能和责任。贷款评审委员会只负责对信贷部门提交的贷款建议进行评审并提出评审意见，贷款由行长或行长的授权人审批。
第四十一条明确落实各相关部门的贷款风险管理职责。信贷管理部门负责对贷款风险管理有关制度办法及分类的组织实施、检查指导和贷款质量的监测分析、评价与考核；会计部门实施会计监督及按贷款科目核算反映；稽核部门负责对贷款风险管理工作真实性、贷款损失责任认定和处理情况进行稽核检查；信息电脑部门负责贷款风险监测分类统计报表的生成与上报；法规部门负责风险管理相关制度办法合法性的审核和风险保障措施的法律工作。
第四十二条实行贷款风险责任追究制度。凡因违规操作，工作及决策失误造成贷款损失的，依据有关规定追究相关领导和责任人的责任，构成犯罪的，交司法部门追究其法律责任。
第九章附则
