时间：2023-06-27 17:58:57
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇管理式医疗保险，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
能降低医疗费用
近年来，国外管理式医疗保险模式取得了举世瞩目的成就，但无论是HMO（健康维护组织）、PPO（优先选择提供者组织），还是这些年能够在国外迅速发展的原因都是由于降低了医院就诊人次和医疗总支出。有数据显示，与传统的保险公司单纯依据服务多少而后收费的方式相比，要少支出15%-40%的医疗费用。
管理式医疗保险模式为何能降低医疗费用？这是因为拥有这种模式的维护组织在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，保险和医疗提供这两项功能的整合，极大地改变了对医疗提供者的激励。对比而言，传统的保险合约下，作为承保商的保险公司处于第三方位置，只是在病人自己寻求并得到医疗服务后，承担相应医疗费的责任?这势必导致医疗费用的不可控。而管理式医疗保险模式隐含的内在逻辑是显而易见的。当医疗提供者即医生同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过承担以固定预付金提供并满足病人医疗服务这样一种风险，健康维护组织有一种很强的激励机制来实现其战略目标，即降低过度的医疗消耗及将其他低效率最小化，于是在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
对我国健康医疗保险模式的启示
医疗机构的积极配合是保险公司控制风险的关键因素?那如何在我国促进保险公司和医疗服务提供者之间形成有效的合作机制。
留德医学博士韩小红认为， 首先，健康保险需要得到国家立法、税收等方面的支持。国家政策应当明确商业健康医疗保险的法律地位，税收政策，划清社保和商保的界限。比如：在德国的法律就规定补充医疗保险必须由商业保险公司提供，社会医疗保险组织不得提供补充医疗保险，因此，尽管德国社会医疗保险覆盖人群达全国人口的90%，但商业医疗保险仍十分发达。因此国家政策的扶持是发展的前提。
其次，可通过健康管理组织嫁接医疗服务和健康保险。她解释说，健康管理是一个对个人的健康危险因素进行全面管理的过程。这几年，健康管理在我国发展很快，高收入群体开始逐步认同和接受。
据了解，健康管理由3部分组成：首先是收集个人的健康信息，包括目前的身体状况、生活方式和习惯、疾病家族史以及进行体格检查等。然后，根据所收集的健康信息进行健康评价，又称为疾病预测。最后，是健康改善过程，即医生在健康评估的基础上对个人进行有针对性的指导，改善健康状况。通过实施健康管理，保险公司可以将被动的事后理赔转变为全过程的健康管理服务。这样，通过实施对被保险人的健康教育和预防保健等风险控制措施，能够达到有效降低被保险人的发病率，减少医疗费用支出的目的。
健康管理是从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上堵住医疗费用。这是一个完整的健康保障体系，类似于财产保险中保险人实施的风险管理。她说，我们可以借鉴国外的成功经验结合我国的实际情况，将这一体系融会贯通到医疗保险服务的各个环节中。
第三，保险公司可参股医疗机构。通过建立保险公司参股或出资投资医疗机构，将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。
她举例说，因体检结果直接影响到客户要交纳的保险费用，如果客户有影响保单费用升高的身体健康问题，保险业务员或客户本人都会积极寻找关系删去记录，帮助客户降低保费，业务员不愿丢掉任何作单的机会，医院的医生朋友给他们提供了这种机会，最后受损的将是保险公司。但是如果保险公司参股医疗机构，受到共同利益约束，医院会积极参与控制道德风险的发生。同时，通过这种方式，医疗机构能够更好地帮助保险公司收集保险数据资料，利于保险公司获得被保险人的完整的健康信息档案，稳定保险客源。除此之外，还可以实现一些保险公司的附加值服务，如向客户提供健康教育和预防保健等一系列的健康服务。
第四，可采用医疗费用包干模式。保险公司不用投资设立医疗机构，而是和医院建立相对较浅层次的合作，同样是以利润共享为主导。具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医疗机构，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。另外，医院能够提前得到费用支付，则会乐意采纳这种合作方式，比较积极主动地与保险公司建立合作关系。但费用包干模式的实行需要保险公司进行科学测算应分给医疗机构的保费，以及对医疗服务机构长期合作的选择和合作细节。
我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：
(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步
在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。
(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大
2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。
(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势
以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。
(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大
尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看，2005年我国国民生产总值为182321亿元，健康险保费收入仅占GDP的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。
二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题
健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。
对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。
医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。
长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。
三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗
管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。
管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
一)美国的经验
美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization，PPO)，专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，记点服务计划(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：
1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费，HMO与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。
2.雇员模式。在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。投保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。
3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。
HMO对医疗机构的支付方式主要有：
1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。
2.按人头付费制(Capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。
3.按病种付费(DRG)：DRG是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。
优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。
而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。
专有提供者组织(EPO)类似于HMO，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。
服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了HMO与PPO的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。
(二)关于我国实行管理式医疗的建议
管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。
1.宏观方面
(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。
(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。
(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。
(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。
2.微观方面
(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。
(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。
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美国私营医疗健康保险制度非常发达，经常作为一种非工资福利，既有雇主资助型健康保险，也有个人购买的健康保险计划。私营保险机构不提供团体和个人补充健康保险计划（见表）。据美国人口普查局2006年统计数据显示，84%的美国人购买了健康保险，其中60%由雇主购买，9%由自己购买。
公共医疗健康保险制度
美国的公共医疗健康保险制度服务的对象，是大多数老年人、低收入家庭的儿童，和具有享受医保待遇资格的家庭。
其中Medicare是美国医疗保险制度最重要的社会保障计划之一。它由联邦政府开办，面向65周岁以上老年人，或者符合一定条件的65岁以下的残障人，其资金来自薪金税。就雇员本人来说，税率为工资、薪金和其他就业所得总额的2.9%，其中职工和雇主各支付1.45%。而自谋职业者需全部自己交纳。
据统计，2007年，Medicare提供的医疗保险计划对象达4300万人。预计到2031年，参加该项保险计划的美国人将达到7700万人。
Medicaid被称作美国医保系统的最后支付者。该计划面向超低收入家庭及其子女，由联邦政府和各州政府共同进行赞助，由州政府管理。
由于各州Medicaid得到联邦政府基金的支持，所以，各州该计划必须满足联邦政府的法律要求。联邦政府会根据各州不同的贫困线，对其进行资助。最富的州，获得联邦政府资助50%；最贫穷的州，获得的资助比例较高。
据统计，在2001年，Medicaid服务对象达到460万人；2002年，参保对象增至3900万人，其中儿童最多，达1840万人，占46%；2004年，参保4290万人，儿童占970万人。而且美国有60%的养老院居民和37%的新生儿获得该计划补贴。同时，该计划也是治疗HIV病毒携带者的最大政府资金来源，超过半数的美国艾滋病患者获得该补贴。
面对收入不高但高于享受Medicaid福利标准且有子女的家庭，美国联邦政府推出了SCHIP，以联邦政府提供计划配套资金的形式，向美国各州和领地的特定低收入家庭的儿童提供健康保险。《1997年平衡预算法》是SCHIP的第一项立法，规定了从1997年8月5日起，成立美国SCHIP。
据2006财年数据显示，SCHIP涵盖人数高达660万名儿童和67万名成年人，各州都建立了相应计划。但是未参加这项社会保险的儿童人数不断上升。所以，近年来，这项福利制度有更加扩大的趋势。
除了上述三项主要的公共健康保险制度，还有两项服务对象较为单一的军人医疗保险和印第安人健康保险。
军人医疗保险是美国国防部的军事保健系统（MHS）为现役美军官兵提供的健康福利计划。MHS包含两套保健网络，即军事医疗局的直接保健网和通过外部提供军人保健的军人卫生保健系统（TRICARE）。美国退伍军人还能够通过退伍军人健康管理局得到保健服务。
TRICARE是为在全球各地的现役美军、国民警卫队、后备役部队官兵、退役军人及其家庭、遗属等提供的保健计划，以保证美军的正常行动。
一般符合参保资格者，只要在美国国防部加入资格报告系统（DEERS）注册即可。目前美国符合条件的参保对象约有920万人。TRICARE在全球各地有63座军事医院，413座医疗所和413座牙科诊所。TRICARE的保健计划涵盖了住院患者和门诊患者医疗保健。
美国印第安人健康服务署医保系统向符合条件的美国印第安人提供医疗援助，并向非印第安人健康服务署医疗机构支付印第安人的医疗费用。印第安人健康保险的市场规模较小，2004年统计有18.2万人参保。通过参加保险项目，一些以前有伤病残疾者，如癌症患者、残障人、心脏病患者以及一些脊柱病患者得以找到工作岗位。但是这类医保计划的成本非常昂贵，保费往往是普通保险公司的两倍，覆盖未参加任何医疗保险的人群只占1/25。
私营医疗健康保险制度
美国私营健康保险包括雇主资助型健康保险、职工个人购买的健康保险、其他类型的医疗保险等。近几年，美国还出现了不少新型医疗保健计划。大多数美国人的健康保险是由雇主资助的保险计划提供的。
雇主资助型健康保险计划，通常由企业为其职工购买。多数美国的健康保险均以雇佣为基础，大公司100%为职工提供健康保险。雇主的缴费比例也很高。2007年，职工个人健康保险缴费占雇主交费总成本的16%，家庭缴费占雇主交费总成本的28%。
雇主开办的职工健康保险计划有税收优惠政策，并且允许职工进行税前抵扣。雇主支付保费的健康保险计划成本近年来上升很快。2001年～2008年，家庭保费上涨了78%，而工资只涨了19%，物价上涨了17%。在雇主成本上升的同时，不同类型和规模的雇主健康保险支出差异很大。高收入行业的健康保险费较高，但占收入的比重较低。雇主资助型健康保险主要包括小型雇主团体保险和“联邦职工健康福利计划”，后者的雇主属于联邦政府系统。
在美国统计指标中，雇佣3～199人的企业属于小企业，2007年的研究指出，59%的小企业雇主为职工提供健康保险，即为小型雇主团体保险，近年来，该保险有下降的趋势。以2005年为例，20年前开始经营的10人以下企业，有43%为职工办理健康保险，而5年前开始经营的企业，仅有24%为职工办理健康保险。
在公共医疗保健计划的Medicare和Medicaid外，联邦政府还为联邦雇员赞助了另一项健康保险计划，即“联邦职工健康福利计划”（FEHBP），为联邦民事部门的全日制职工提供健康福利。这项计划与美国国防部健康系统的军人健康福利计划相对应。
美国国会通过《综合预算妥协法》和《健康保险转移与审计法》两部法律，对与个人就业密切相关的健康保险连续性进行规范管理，保证团体保险的可转移性。
除了雇主为职工购买保险计划，也有一小部分职工个人购买健康保险计划。个人购买的健康保险基本上是主要疾病保险。其缴费水平与参保人的年龄及健康状况有关，个人购买的健康保险必须由个人支付全部费用。除了自谋职业者，大部分个人购买者无法享受税收优惠。
与雇主资助型健康保险相比，个人购买的健康保险保费增长较慢。从2002年到2005年，二者分别上涨了34.4%和17.8%。
其他类型的医疗保险主要包括传统付费型保险项目、蓝十字和蓝盾医疗保险计划、保健组织和管理式照护机构。
传统付费型保险项目支付标准按照医院的收费进行，又被称为“赔偿计划”或者“花钱买医疗计划”。住院和医疗保险计划对于特定疾病按照固定项目付费，或者按照医疗程序付费，也有的按照医疗机构的费用百分比支付费用。患者和医疗机构之间的关系维持不变，患者根据得到的医疗服务付费。如果医疗项目属于保险公司承保项目，则保险公司根据保险合同报销规定给予患者报销医疗费。但这种医疗保险合同不承保连锁式的医疗保障。
蓝十字和蓝盾医疗保险计划是由地方医院（蓝十字）和内科医生组织（蓝盾）资助的非营利性组织。20世纪20年代大萧条期间，由于医疗保险费持续下降，针对个人的预付费住院医疗保险开始在美国流行，并成为美国蓝十字保险计划的先声。20世纪30年代后期，美国内科医生协会开办了蓝盾医疗保险计划，向参保者提供预付费的手术和医疗服务。
1999年我国商业健康保险保费收入只占到了我国卫生总费用的0.9%;同年公共医疗保障体系筹资占卫生总费用比重也较低,仅为2.2%。随后几年,随着城镇职工医疗保险制度的巩固和发展,公共医疗保障体系的筹资水平和卫生总费用占比都得到了大幅度提高,到2007年,公共医疗保障体系筹资占卫生总费用的比重已经达到24.1%;与此同时,商业健康保险的保费收入占卫生总费用依然只有3.4%,1999-2007年中最大值也只有2006年的3.8%。1999年我国商业健康保险的筹资水平(即商业健康保险对私人卫生筹资的占比)仅为1.5%,经过多年发展,在2007年,该比率仍然只有6.2%,说明截至2007年,我国私人卫生有93.8%的费用依然是通过患者自筹方式获取的,公民医疗费用缺乏商业健康保险的有效保护。以上两方面我们都可以看出我国商业健康保险存在巨大的市场空间有待开发。
由保监会统计数据,我国历年人身险整体净收益率和寿险净收益率水平在70%-90%之间,比较稳定;而健康险净收益率波动幅度较大,最高为2000年的80.3%,最低为2001年的45.5%,同时净收益率相对较低,基本在50%-70%区间波动;人身意外伤害险净收益率虽然整体也并不高,处在60%-70%区间,但是有很稳定的上升趋势,同时该类险种在人身险中占比非常小,分析意义不大。从这组数据我们可以看出,我国商业健康保险仍处于发展初期,波动率大,业务风险也较大,保费收入不稳定,而且健康险的理赔管理的操作频次和成本还比寿险和人身意外伤害险高,因此利润空间最小,盈利能力较差。
我国商业健康保险发展中存在的问题
通过对我国商业健康保险现状的分析,我们不难看出存在于我国商业健康保险发展过程中的各种问题,而仔细研究之后,笔者认为可以具体划分到以下三个方面:保险公司、外部环境和投保人。
(一)保险公司方面存在以下几方面的问题:1、商业健康保险产品较单一,多样化程度小。2、专业化程度不够,专业人才资源匮乏。3、商业健康保险的市场覆盖率和盈利水平都较低。
(二)从外部环境来看,我国社会医疗保障体系和法律还不够健全,也没有具体的类似国外免税措施等相关政策的支持,社会医疗保险和商业健康保险的界限也没有被明显界定,经营主体不明确,个别社保局对补充高额医疗保险进行强制定价等等,所有这些方面都是商业健康险的发展过程中的障碍。
(三)从投保人的角度来看,逆向选择和道德风险问题比较严重。投保人的逆向选择问题(即那些风险本来就比一般人高的投保人会觉得保险更具有投资价值并倾向于购买保险)是影响商业健康保险发展的一个重要因素。因为逆向选择的存在,因此购买健康险的往往是身体状况不是很好的人群,而他们索求理赔的额度和概率远大于正常人群,这势必造成保险公司如果按照正常群体的身体健康状况测算出来的保费不足以弥补理赔支出。投保人的道德风险问题在我国健康保险市场上主要是指被保险人在疾病发生以后,在各种不同费用的治疗方案中通常会选择更贵的费用支出以达到更高的治疗标准,这就会明显提高保险公司的理赔成本,最后造成保费的上涨和健康保险产品供给的减少。
对我国商业健康保险发展的建议
上一节笔者从保险公司、外部环境和投保人三个角度对我国商业健康保险发展过程中的问题进行了分析,下面笔者再具体从三个方面提出一些可行性建议。
首先,从保险公司方面来讲:1、针对不同经济基础和不同消费能力人群提供多样化、个性化的保险产品。另外,提高创新能力,开发新型健康保障产品和保障方式。2、提高保险公司专业化程度需要从产品专业化、服务专业化、内部管理专业化以及人才专业化四个方面共同努力。
其次,从外部环境来看:1、加大对商业健康保险的税收支持力度。具体方法可以考虑降低商业健康保险公司营业税率、将企业保费在税前业务列支以鼓励企业为雇员购买团体健康保险和减免个人购买商业健康保险的所得税以鼓励和吸收更多个人参保。2、完善法律法规。具体包括建立健全的法律体系保障商业健康保险正常发展,界定商业健康保险的经营范围等。
最后,从投保者角度来看:“管理式医疗”的业务模式在国外能够很好的解决投保人道德风险问题。管理式医疗即把医疗服务的提供和提供医疗服务所需资金的供给(在这里即保险公司)结合起来的一种系统。这种系统集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式,其关键在于保险公司于医疗提供体系的合并。管理式医疗以确定的标准和费用为投保人提供医疗服务,将保险与医疗服务提供者联合成为利益共同体能够有效减少投保人的道德风险问题,从而控制成本,降低费用。
[关键词]团体保险，政策环境，养老保险，医疗健康保险，意外伤害保险
团体保险是指寿险公司针对团体销售的养老保险、医疗健康保险、意外伤害保险等产品。2006年我国保险市场团体保险保费收入为648亿元，占寿险总保费的17%，相对于寿险业发展的初期，团体保险业务占比呈逐年下降趋势。曾经作为保险公司主要收入来源的团体保险业务，现在却处于成本高、收益低、增长乏力的发展困境中。本文试图通过对外部制度、政策、环境的研究，找到制约团体保险业务发展的瓶颈及未来的增长点。
一、影响团体保险业务发展的外部政策环境
（一）国家政策鼓励发展商业保险
为加快保险业改革发展，完善社会保障体系，提高全社会保障水平，满足人民群众多层次的保障需求，2006年《国务院关于保险业改革发展的若干意见》的出台，给保险业发展带来重大利好。文件提出，统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系，包括：大力发展商业养老保险和健康保险等人身保险业务，积极发展个人、团体养老等保险业务；鼓励和支持有条件的企业通过商业保险建立多层次的养老保障计划；努力发展适合农民的商业养老保险、健康保险和意外伤害保险；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展；立足我国国情，结合税制改革，完善促进保险业发展的税收政策等一系列措施。该文件的出台体现了政府加快保险业改革发展的力度，鼓励商业保险发展的决心，同时给团体保险业务的发展带来了利好信息。
（二）团体养老保险税收政策不到位
国家鼓励发展团体保险业务，但因税收政策的不到位及《企业年金试行办法》的出台，给寿险公司团体保险业务的发展带来了重重困难。
团体补充养老保险与信托型的企业年金从大的范围来讲，同属于补充养老保险。目前全国有26个省市给予信托型企业年金税收优惠政策，从工资总额的4%～8%不等，而按照财政部最新的《企业财务通则》（以下简称《通则》）的要求，原本可以从应付福利费列支的团体养老保险，随着应付福利费科目的取消，而没有了可列支的渠道。虽然《通则》中提到：“已参加基本医疗、基本养老保险的企业，具有持续赢利能力和支付能力的，可以为职工建立补充医疗保险和补充养老保险，所需费用按照省级以上人民政府规定的比例从成本（费用）中提取。”我们可以理解《通则》中提到的补充养老保险包含了企业年金和团体补充养老保险，但《通则》下发后各省并没有出台给予补充养老保险相关的税收优惠政策。
从现有税收政策看，团体养老保险无论是企业交费还是个人交费均缺乏税收优惠政策，推动困难。且国资委在2005年8月下发了《关于中央企业试行企业年金制度的指导意见》，明确中央企业以企业年金形式满足对职工的补充养老功能，团体补充养老保险失去了一块重要的市场。
（三）团体医疗健康类产品未全部享受税收优惠政策
根据《通则》及财政部2003年下发的《关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》（财企（2003）61号）规定，补充医疗保险可以享受4%的税收优惠政策。
根据中国保监会2006年度下发的《健康保险管理办法》的定义：“医疗保险是指保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。”“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险”。严格按定义归类，保险公司团体保险中属于享受税收优惠政策的险种仅包括补充医疗保险、住院类保险、意外医疗类保险、各类住院收入保障保险等险种，而对于以重大疾病为保险责任的险种是不属于享受补充医疗的税收优惠政策的。政策上的制约同样压缩了团体保险业务发展的空间。
（四）管理式医疗保险不计保费收入
《保险行业新会计准则实施指南》中明确：“如果仅具有保险的法律形式，但并无保险风险，或保险风险没有发生转移的合同不属于保险合同。”并以基金型补充医疗保险合同为例，说明该类合同不定义为保险合同。
由此可见，管理式医疗不定义为保险合同，不计算保费收入。意味着对于要做大寿险保费收入的公司来说，单纯的管理式医疗产品需要做相应的修改，增加一定的保障因素，或者放弃该类业务的推动。
通过以上分析可以看到，对于寿险公司团险业务来说，年金和重大疾病类保险可以带来比较稳定且较大的资金流，而这两类产品目前均无明确的享受税收优惠的政策；与社保衔接的补充医疗保险市场需求较大，但同时保险公司面临的风险也较大，往往赔付率较高，经过前几年的发展，寿险公司对这类业务均进行了一定的控制；意外类业务对保险公司而言属于盈利性险种，但由于财产险公司也可以经营，往往竞争比较激烈，且该类业务所带来的资金流非常有限。
二、农村团体保险市场分析
（一）按险种分析
1.寿险公司未尝试农村社会养老保险
农村社会养老保险制度（社保层面经办，制度设计属于商业保险），自1986年启动以来，到2005年全国有1870个县开展了农村社会养老保险，5500多万名农民参加，基金累计为300多亿元。但由于长期以来在认识方面没有做到完全统一，且因制度设计本身的缺陷，加之基金管理混乱，造成目前中西部地区资金有很大缺口，养老保险难以推进。而东部地区经济较发达，部分省市设计了新的农村养老保险制度，开始新的尝试，但均限于社保经办。目前，商业保险公司没有参与农民的社会养老保险。
农村社会养老保险从以往的经验看，要做到以下几个方面：（1）政府参与度要比较高，制度稳定性要比较强，增强制度的信任度；（2）保费来源应多样化，包括个人、集体、政府等多方面，减轻农民交费负担；（3）收益率在有保证的前提下，满足农民较银行存款高的投资收益率的需求。
商业保险参与农村社会养老保险的优势在于其较灵活的产品设计能力和精算能力，以及较高的资金运用效率。如果能在政府主导和参与的前提下，由商业保险公司实施运作将是一种非常好的形式。
2.农村医疗保险推动成本高
农村医疗大体上有合作医疗、医疗保险等形式，其中合作医疗是最普遍的形式。农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种有医疗保险性质的农村健康保障制度。它在20世纪70年代末期“几乎覆盖了85%的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就”。80年代的实现，使家庭重新成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面。根据1995年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至5%.90年代初期，全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区，这主要得益于这些地区乡镇企业和小城镇的异军突起，是乡镇企业经济支撑了苏南农村合作医疗制度，并使其达到了鼎盛时期。我国政府决定从2003年起进行新型农村合作医疗试点，新型合作医疗试点的主要特点：政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
目前，新型农村合作医疗试点的经办模式主要有三种：一是卫生部门所属合作医疗管理中心经办，此种模式比较普遍；二是劳动保障部门所属社保中心经办模式，主要分布在东部农业人口较少的地区；三是保险公司经办模式，主要分布在东部和少数中部地区。
目前保险公司对农村医疗保险市场还未全部深入和投入进去，只在一些地区进行了试点和参与。造成这种状况的主要原因是：（1）保险公司进入农村医疗市场缺乏基础数据，给保险精算带来一定难度；（2）国家并没有给商业保险公司参与农村医疗保险一定的税收支持政策；（3）只有少数保险机构网络能够深入到农村地区，也给农村医疗保险的开展带来困难。（4）对医疗机构的监管不够，医药费用上涨快；（5）筹资水平比较低，筹资成本偏高。
目前全国有6家保险公司参与了“新农合”试点工作，分别是中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。2006年在8个省、自治区的66个县（市、区）开展了新型农村合作医疗业务，参合农民2136万人，共筹集合作医疗基金11亿元。
保险业参与“新农合”主要有以下三种模式：
模式一，基金管理型。政府委托保险公司经办服务，并支付适当的管理费用。基金赤字由政府承担，基金节余转入下一年度。有32个县市采取此模式。
模式二，保险合同型。政府将筹集到的“新农合”资金为农民投保团体医疗保险，保险公司与政府就保险责任、赔付比例等协商后，签定保险合同。有22个县市采取此模式。
模式三，混合型。介于上述两种之间的一种模式。保险公司代政府管理基金，收取适当管理费，基金赤字由政府和保险公司按一定比例分摊，节余转入下一年度。有10个县市采取此模式。
新型农村合作医疗的筹资水平是50元，而现在城镇医疗保险则是1000元左右，这个差距的消除需要一个较长的过程。筹资水平偏低，意味着进入试点的保险公司的管理费率偏低，不足以补偿经办成本，实际运行中往往出现“赔本赚吆喝”的情况。
（二）按群体分析
1.失地农民保险依赖政府推动
近年来，随着我国工业化和城镇化的加快，伴随着农业用地的减少，在我国出现了一个特殊的群体——失地农民。目前失地农民达到4000万人，每年仍以200万人的速度在递增。这个群体无法依赖土地提供生活保障，面临“务农无地、就业无岗、生活无保障”的状态。目前，从全国来看，还没有建立全国性的失地农民社会养老保险制度，各地对失地农民的征地安置补偿方式也都有所不同，主要方式包括：（1）现金补偿方式。目前这种方式最为普遍，这种方式的缺陷在于补偿款的渗漏，以及农民的短期消费行为，难以达到养老保障的作用。（2）实物补偿方式。提供粮食作为养老保障，这种方式的缺陷在于无法满足农民的其他需求。（3）纳入城镇社会保障体系。将补偿款作为保险费，在城镇社保体系中取得养老保障，缺陷是政府成本较高。（4）商业保险方式。将失地补偿费投保商业保险公司开办的储蓄性养老保险，政府给予利差补贴，缺陷在于制度稳定性较差。
目前，各地都在积极探索如何为被征地农民建立可靠的养老保障机制，政府也给出了指导意见，即“失地农民中属于城市规划区的，纳入城镇社保体系，城市规划区外的，纳入农村社保体系”。这就意味着随着城市化的进程，一部分失地农民逐步融入城镇保险体系中去，由政府负担养老保障的给付责任，还有一部分需要纳入农村社会养老保险体系中去。
从政府的指导意见看，失地农民保险是属于社保体系的，但社保因其在基金管理等方面的效率较低，农民的获益较少，商业保险也有可参与的空间，这方面重庆保险公司有着比较好的经验。重庆市政府依托商业保险公司，探索出了发放养老保险金，以解决失地农民基本养老保障的新模式。政府通过合同方式与保险公司约定了权利义务，从制度上保障了资金的安全性，避免了资金被挪用，解决了农民养老金的安全性问题。农民自愿投保，到一定年龄后由保险公司按月向农民支付养老保险金，直至参保人死亡。截止2004年，商业保险公司收取的失地农民保险费达11亿多元。据了解，采用该模式后，重庆市很少发生因征地安置中的养老保险问题闹事或上访，不仅让政府、失地农民满意，也为保险公司增加了一条服务社会的新渠道。
2.寿险公司参与农民工保险处于探索中
近年来，全国进城务工的农民工约1.2亿人，他们对我国的工业化和城市化进程起到了重要的推动作用。但由于城乡的二元社会保障结构，农民工无法加入城镇的养老保险体系中来，而农村社会养老保险处于停滞状态，因此农民工基本处于无保障的状态。目前全国有深圳、上海、北京等地进行了农民工养老保险的实践探索，但实施效果都不理想。
深圳采取社保型模式，是单独为包括农民工在内的外来人口建立社会养老保险制度。该制度同城镇养老保险制度一样由个人账户和社会统筹部分组成，个人账户属于完全积累制。但因一些不合理的制度规定，包括缴费期需满15年且退休前5年需连续缴费的要求、农民工退保无法得到统筹部分的保障等，与农民工的实际需求及现实问题都差得很远，因此事实上农民工难以享受到养老保险待遇。
北京也采取社保型模式，由单位和农民工缴纳保费，在领取条件等方面要宽松一些，但因为同样是社会统筹部分农民工享受的少，加之农民工流动性强，短期作业的多，在领取方面和缴费方面有诸多不便之处，因此无论是农民工还是所在企业缴纳保费的很少。
上海市采取社保与商保结合型模式，农民工养老保障有别于城市职工，是一种由商业保险公司实施的政府加企业型保障，政府进行强制性推动，企业负责养老保障费用缴纳。制度规定用人单位为个人缴费每满一年，农民工即可获得一份老年补贴凭证，并可在男性满60岁，女性满50岁时，到户籍所在地商业保险公司约定机构一次性领取。截止到2005年底，参保人数达到247.65万人。这种老年补贴与养老保障还具有比较大的差异，只能算是一种有益的尝试。
上述几个地区的实践都是单独为农民工建立养老保险制度，与城镇养老保险相隔离，对农民工的保障也是限于“只保不养”。农民工的养老保险全国仅有几个地区在探索，而实施的效果又各不相同，目前看，上海市的做法在实施效果上要更有优势一些，农民工得到的实惠和方便程度更高一些。
从上述分析可以看到，农村市场有其特殊性，由于社会保障基础不同于城镇，因此政府在基础保障层面也在尝试借助商业保险的优势和力量，为商业保险参与提供一定的空间。
三、良好的经济环境为加快团体保险业务的发展奠定了基础
2006年是我国实施“十一五”规划并实现良好开局的一年，国民经济和社会发展取得了重大成就。经济平稳快速增长，经济效益稳步提高。国内生产总值达20.94万亿元，比上年增长10.7%；居民消费价格总水平上涨1.5%.经济增长连续四年达到或略高于10%，没有出现明显通货膨胀。全国财政收入为3.93万亿元，比上年增加7694亿元；规模以上工业企业实现利润增长31%，增加4442亿元。
在社会经济快速发展的同时，对团险业务来说，支柱行业的日益发展，经济增量的不断扩充，企业利润的快速增长，国外资本的不断涌入，民营和私营经济的发展，国企现代企业制度的建立等都为团体保险业务带来巨大的市场空间和丰富的保源。国家统计局2007年3月27日的报告显示，2007年前两个月，全国规模以上工业企业实现利润2932亿元，同比增长43.8%，增幅比上年同期加快了22个百分点，国有及国有控股企业实现利润1390亿元，同比增长49.3%，比2006年同期提高了35.8个百分点。
良好的经济环境促进了企业健康快速的发展，也因此扩大了市场对团体保险业务的需求，为团体保险的加快发展奠定了基础。
在上世纪80年代初恢复商业保险业务以来，我国商业保险业发展大致经历了三个阶段：
第一阶段：中国恢复商业保险业务至上世纪90年代初，保险产品主要以简易人身保险为主，产品结构比较单一。而产品的销售只能通过单位推销人身保险，保费低保额小。从市场需求角度考虑，改革开放初期居民收入少且社会保障较充分，对保险产品的需求少而缺乏弹性。这一时期的团体保险多表现为团体，仅指团体投保，并非真正意义上的团体保险。
第二阶段：上世纪90年代前期，由于中国经济持续多年的飞速发展，保险业也呈现井喷之势。从保险的需求方分析，此阶段居民虽已有一定积蓄，但鉴于社保和国企改革尚未启动，对社保和养老方面的保险需求仍然不足。再加上专职人的引入使个保基本转为人销售为主，团险业务受到明显挤压。而保险公司为了迎合“双高”时的市场而推出的各类储蓄型产品和团体年金产品，因随后的连续降息而蒙受巨大的利差损。在此阶段，虽然团体保险的保费收入有了一定增长，但从其在行业的地位来看，处于下降阶段。
第三阶段：上世纪90年代中后期至今，随着社会保障制度改革和国企改革的进一步深入，对团体保险的需求激增，原因如下：一从企业角度，原来由国营企业承担的养老和医疗等福利制度取消，福利制度成为吸引人才的重要因素之一，团体保险成为企业人力资源管理的重要工具；二从国家角度，中国特殊的人口结构，造成了“未富先老”的局面，巨大的社会保障压力使政府大力推进养老保障体系的建设，其中企业年金正是重要支柱之一；三从消费者角度，由于社会正处于转型时期，医疗、养老体系都不健全。出于对未来的不确定性，消费者自我保障的欲望强烈，大大激发了对此方面的保险需求。国内的保险主体也不断增加，各种新型团体保险产品不断涌现，寿险业进入产品转型期。企事业单位对团体保险的认识日益加深，中国的团体保险业务开始走上健康发展的道路。
2我国团体保险业务发展的外部政策环境
（1）国家政策鼓励发展商业保险。2006年《国务院关于保险业改革发展的若干意见》文件提出，统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。该文件的出台体现了政府加快保险业改革发展的力度，鼓励商业保险发展的决心，同时给团体保险业务的发展带来了利好信息。
（2）团体养老保险税收政策不到位。根据《通则》及财政部2003年下发的《关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》（财企（2003）61号）规定，补充医疗保险可以享受4%的税收优惠政策。但若严格按定义归类，以重大疾病为保险责任的险种是不属于享受补充医疗的税收优惠政策的。另外团体补充养老保险与信托型的企业年金从大的范围来讲，同属于补充养老保险。但《通则》下发后各省并没有出台给予补充养老保险相关的税收优惠政策。从现有税收政策看，团体养老保险无论是企业交费还是个人交费均缺乏税收优惠政策，推动困难。政策上的制约压缩了团体保险业务发展的空间。
（3）管理式医疗保险不计保费收入。《保险行业新会计准则实施指南》中明确：“如果仅具有保险的法律形式，但并无保险风险，或保险风险没有发生转移的合同不属于保险合同。”由此可见，管理式医疗不定义为保险合同，不计算保费收入。意味着对于要做大寿险保费收入的公司来说，单纯的管理式医疗产品需要做相应的修改，增加一定的保障因素，或者放弃该类业务的推动。
3团险业务销售方式的分析
团体保险的销售渠道主要有以下三类，直销、中介和交叉销售。除了这三种渠道外，还存在其他的销售模式.例如通过互联网络、国际共保组织进行销售以及职团等。下表是对三种主要销售渠道的对比分析
4销售渠道组合策略
目前团体保险销售最先进的模式是公司综合运用各种渠道，采取多层次的分销模式。在这种模式下，保险人采用各种不同的渠道销售产品。同时，可以通过不同渠道的组合，达到以最小成本获得最大收益的目的。因此，选择团体保险分销渠道组合的策略就显得尤为重要，组合中的渠道，必须是那些能够为公司带来某个目标市场的许多交易的渠道。
选择分销渠道组合的模式，需要根据市场的情况、产品生命周期的情况来进行，主要的策略有：
第一，密度策略。这是指在一定时期内，特定的目标市场上所采用的分销渠道的多少。保险公司可以同时采用尽可能多的分销渠道来销售团体保险产品，这种方式虽然能够迅速占领市场份额.但由于团体保险客户的有限性，渠道间的竞争导致成本增加。保险公司还可以挑选最为合适的渠道来销售针对特定的团险产品，这种方式能够充分挖掘细分市场潜力，提供更专业的客户服务，但保险公司容易进入过度操纵的管理误区。另外还可以采用独家分销策略，这里的独家分销策略不是指保险公司只选择一种分销渠道，而是指某些特定的团体保险产品只能采取一种分销渠道。这种策略能够保证各种渠道之间避免竞争性，但容易受到渠道制约。
第二.团体保险产品生命周期分销渠道策略。团体保险分销渠道的组合策略必须与所销售的产品的生命周期相匹配。对于投入期的产品，如果保险公司的产品不易模仿，可以选择可控性较强的渠道组合，以避免大规模的资金风险。如果产品易模仿，就要选择广泛的分销渠道，以迅速占领市场。对于处于成长期的产品，保险公司应该选择广泛的分销渠道，以维持和扩大市场份额。对于处于成熟期的产品，在达到销售目标的时候.保险公司可以考虑放弃某些分销渠道，以减少成本。对于处于衰退期的产品，保险公司可以取消部分分销渠道，只保留效益好的少数渠道。
第三.市场细分策略。在激烈竞争的保险市场中，任何保险公司都不可能占领全部市场，这就需要根据自身优势对市场进行细分并且确定目标市场。市场细分就是依据保险购买者对保险商品需求的偏好以及购买行为的差异性，把整个市场划分为若干个需求与愿望各个相同的消费群。在市场细分的基础上，保险企业可以根据自身的营销优劣选择合适的目标市场。
总体而言，团体保险分销渠道的选择，需要考虑一些原则，主要有经济性原则，即渠道的选择能够为保险公司带来利润最大化；有效性原则，即分销渠道能够为保险公司带来优质业务并且能够增加现有客户忠诚度，吸引潜在客户；控制性原则，即保险公司能够控制分销渠道，以使其能够符合公司的发展策略；适应性原则，即选择的分销渠道必须能够适应变化的营销环境；匹配性原则，即分销渠道的选择能够和团体保险产品的复杂性相匹配。
参考文献
【关键词】健康保险 发展 专业化
一、商业健康保险的发展现状
2010年我国总共有89家保险公司在经营健康保险业务，其中财产保险36家，人寿保险公司49家，还有4家健康保险公司。
从2000年到2010年全国商业健康保险保费收入从65.48亿元到677.46亿元，几乎逐年增长。然而，其在人身保险总保费的占比却徘徊不前，甚至自2006年之后还逐年回落。2010年健康保险保费收入677.46亿，其中寿险公司580.79亿，占85.73%；专业健康险公司96.68亿，仅占14.27%。2009年健康险保费收入573.96亿，占比最大的前5家公司共实现保费400.14亿元，占当年健康保险保费的69.71%。从上可见，中国商业健康险市场还是处于初级发育的市场，其市场格局是：以寿险公司为主导，专业健康险公司和非寿险公司并存的垄断竞争市场。
随着经济发展，城市居民和农村居民的人均可支配收入连续增长，健康保险的潜在购买力很强。然而居民的消费需求高涨但却无法获得切实的健康保险保障。保险公司面对巨大的市场，难以开发符合市场需求的新产品。据统计，截止2009年底，健康保险产品总数达到1564款，其中疾病保险产品占35.7%，医疗保险产品占62.3%，护理保险产品和失能保险产品各占1%。
我国健康保险覆盖面不高，全国享受公费医疗、劳保医疗和社会医疗保险的人口仅占总人口的13%，非公有制企业职工、农民工、农民等大部分人口都不能享受基本保障。
二、商业健康保险发展中的问题
角色定位不清，社会医疗保险和商业健康保险界限不清晰，如何将商业健康保险计划和社会保险系统有机结合起来是一个亟待解决的问题。
产品体系不够丰富，产品同质化严重。全国健康保险主要为重大疾病定额给付保险、团体医疗补充保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。人民群众迫切需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务险都还是空白。而主要险种之间产品条款、保险责任大都很相似。其次就是有关健康保险的数据累计不足，产品设计的基础数据不足，定价困难，信息不能共享，产品设计存在很大的难度。
经营专业化程度不高。健康保险的经营理念大多仍停留在寿险的层面，作为寿险的附加险捆绑销售。首先公司的营销团队中缺乏医学专业背景的人才，难以给购买健康保险的投保人给予专业的指导和建议。法律法规管理体系不够健全，专业的健康保险监管体系尚未建立，整个行业对商业健康保险的经营思路和盈利模式还缺乏共识。
管理制度不完善，精算技术、核保技术、核赔技术和风险管控技术严重匮乏，定价基础的“疾病表”都没有。与此同时人才和经验缺乏，特别是精算人员，核保人员和核赔人员。
存在逆向选择和道德风险的问题。医保双方信息不对称情况比较严重。健康信息不对称导致商业健康保险的道德风险难于控制，保险公司难以查询到被保险人的病情和用药情况，导致保险公司对于投保人的道德风险和医院的过度供给情况实施控制缺少必要的信息支持。同时医疗信息不对称导致医疗成本控制的高难度，比如“小病大医”、“医患同谋”这种情况。
三、商业健康保险发展的有关建议
需要进行医疗保险系统结构的改变。目前保险人只负责报销被保险人的医疗费用，而不参与医疗服务过程，这就为道德风险创造了空间。如果保险人直接和医疗服务机构交涉医疗服务费用。被保险人获得医疗服务时不需付费，这就能增加保险人在服务过程中的话语权，可有效的减少道德风险的发生。像“管理式医疗”发展必经之路。
定位准确。中国的特殊国情使得健康保险既不能采用如美国那样主要用私营健康保险也不能像欧洲国家那样采用完全依赖政府的税收模式来解决。应该是介于德国和美国模式之间的中间模式，既是社会保险很好的补充品，又是部分人不错的替代品。
抓紧基本医疗保险全面展开和员工福利市场迅速兴起的大好机遇，大力发展团体保险提高专业化水平。加快健康保险独立经营的步伐。还要提高经验积累，建立起政府、公司和高校联合培养精算人才、核保核赔人才的体制。突破商业健康保险经营管理技术上的瓶颈，提高健康险经营的专业制度（精算制度、核保制度、核赔制度）。提高包括健康管理、医疗服务、养老护理在内的全方面健康保险增值服务。
政府加大政策扶持力度。首先要提供税收优惠，关键是对被保险人的税收优惠。对于团体健康险种，允许为提供健康保险的公司的健康险保费的税前列支。例如在购买私人健康保险的人群中，65岁以下享受澳大利亚政府30%的费用优惠，65岁以上享受35%优惠，70岁以上享受40%优惠。给予专业健康保险公司一定的政策优惠，完善保险行业的产业链。还要完善健康保险监管体系，包括精算，法律，财务在内的专业健康保险监管体系。把相关的法律法规的完善和明细化。
营造宽松的外部环境，给予健康应有的地位，限定社会医疗保险的保障范围，将社会医疗保险开展的部分业务委托给保险公司。保险公司之间要同业合作，实现资源共享。如交强险信息平台模式，经营健康险的保险公司和定点医院联合搭建健康险信息平台，保险公司证件，定期特定业务状况，完善行业数据，为标准表的制定做准备。合理定价，实现产品形态及服务多样化。如德国，基本医疗保险产品的替代产品又有专门的补充产品，期限结构也多样化，保障内容全面（住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴，病后疗养、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗，健康体检和眼科配镜）。
参考文献：
[1]陈滔，谢洋.中国商业健康保险发展展望[ J].西南金融，2010，（01）.
[2]陈滔，谢洋.影响我国商业健康保险发展的内因及其对策[J].保险研究，2008，（11）.
[3]王治军.各国商业健康保险[J].中国保险，2008，（08）.
黑龙江省商业健康保险发展迅猛且势头良好,能弥补基本医疗保险的局限。基本医疗保险的覆盖面广,但保障水平较低且在药品种类和医疗项目上都有较大的限制。这些局限性决定了基本医疗保险不能完全满足社会成员的医疗保障需求。商业健康保险就是要办社会成员之所需,基本医疗保险之所缺的项目,来弥补基本社会医疗保险的局限性,满足社会成员多样化的医疗保障需求。
内部劣势1.缺乏基础数据积累。商业健康保险对数据采集的要求非常详细,如疾病种类、发病率、疾病病程、所需要的医疗手段和平均费用等都是健康险费率厘定所要参照的数据。然而,黑龙江省基层卫生统计工作,长期以来一直未能全面展开,一些地区缺乏详实的统计数据,导致保险公司费率厘定缺少科学的数据支持,难以进行准确的保险精算,定价相对保守,费率较高。2.专业化程度低。黑龙江省商业健康保险专业化经营程度低主要体现在两方面:一方面,机构的专业化程度低。大多数健康险业务都依附于寿险公司,其经营理念大多停留在寿险层面上,且缺乏系统的管理,精算、核保、核赔、风险管理和控制等技术严重缺乏,甚至连基本的定价基础都不具备。另一方面,专业人才匮乏。目前,黑龙江省商业健康险从业人员的专业素质远不能满足需要,不能综合运用保险、医疗、统计等多方面的知识,职业道德素质较差,这也对商业健康险的长期发展产生了消极影响。3.产品同质化现象严重。从产品体系来看,黑龙江省商业健康险品种不够丰富且同质化现象严重,在长期护理风险和失能收入损失风险的保障方面仍然空白。产品缺乏个性、差异化不足,无法满足社会成员多样化的健康需求,在一定程度上制约了黑龙江省商业健康保险的发展。外部机遇1.发展空间广阔。据计算,2009年黑龙江省商业健康保险的保险深度仅为0.12%;保险密度仅为人均26.89元人民币,与发达国家人均上千美元的标准相差甚远;商业健康保险保费收入仅占人身保险保费总收入的4.64%,而在一个成熟的保险市场,这一比例通常应达到30%左右。这表明黑龙江省商业健康保险市场还有巨大的潜力,发展空间广阔。2.国家政策支持。在2009年公布的新医改方案中,商业健康保险的重要作用首次在最高政策层面得到了肯定,提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”,为商业健康保险的发展带来了难得的历史机遇。外部威胁1.道德风险难以避免。黑龙江省的医疗服务机构仍以营利为目标,医院通常都存在过度供给现象,这就造成了被保险人对医疗资源的过度使用,导致了健康险的赔付率居高不下,这种医患双方普遍且难以控制的道德风险在很大程度上影响着保险公司经营管理中的风险管控,阻碍了商业健康险的发展。2.税收优惠政策缺失。税收优惠政策是调节经济发展的杠杆。在黑龙江省,目前尚无将税收优惠政策运用于扩大健康险保障范围的政策措施。当前我省只对经营商业健康保险业务的保险机构实行了税收方面的优惠,而对购买商业健康保险的消费者,还没有实行税收优惠政策,这在一定程度上会影响消费者的消费取向。
地方政府政策支持黑龙江省的商业健康保险仍然处于初级发展阶段,不免会遇到许多困难,这就更加需要政府部门强大的政策支持和引导。首先,应出台相应的政策,对我省的商业健康保险进行准确定位。其次,实施税收优惠政策,尤其是给予购买者一定的优惠,促使健康险的潜在需求向实际需求转化。另外,应逐渐培育由医疗需求者、医疗供给者和管理式医疗保险机构组成的三边医疗市场,逐渐发挥保险机构在控制医疗成本,防止道德风险和提高医疗服务效率方面的作用建立健康险信息平台黑龙江省商业健康保险长期处于初级发展阶段的重要原因之一就是:保险公司缺乏医疗服务机构的相关数据,缺乏对医疗服务机构日常行为的监测,致使保险精算无法准确进行,健康险产品定价困难。在这样的情况下,建立社保、商保和医疗机构三方合作共享的健康信息平台,几乎是商业健康险突破“缺乏数据”这一困境的唯一出路,也是防范健康险市场上的道德风险问题、降低交易成本、提高经营效率的有力的武器。提高专业化经营水平提高商业健康保险的专业化经营水平,一方面要建立自主经营、独立核算的专业化健康保险机构,这也是提高商业健康保险核心竞争力的必经之路;另一方面,黑龙江省地方政府、保险公司和高等院校应联合起来培养健康保险经营所需要的专业化人才,不断提高健康保险从业人员的综合业务素质。丰富健康险产品体系黑龙江省经营商业健康险的公司应适时调整自己的产品战略,不断完善商业健康险的产品体系,以谋求更大的发展空间。首先,应着眼于社会医疗保险不予报销的医疗费用和项目,来设计健康保险产品。其次,应积极开发长期护理类和失能收入损失类的健康保险产品。在人口老龄化和家庭小型化的背景下,长期护理保险和失能损失保险将是保险公司利润最为丰厚的一块,也将是其在社会基本医疗保障体系中发挥作用最大的一块,对商业健康保险未来的发展具有重大的战略意义。
[关键词]健康保险；风险特点；产品创新；风险控制机制；产品研发体制
一、健康保险的风险特征及发展现状
健康保险是人身保险三大业务系统之一，《中华人民共和国保险法》第92条第2款明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。《健康保险管理办法》明确规定：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。
(一)健康保险产品自身的风险特点
1.与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。
2.与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此，健康风险发生的随机性十分明显。
(二)健康保险可能产生的外界风险
1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-2004年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24%，个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格的上涨，必然带来保险公司的费差损风险。
2.过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。
3.逆选择等道德风险。
4.人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险带来了新的风险。
(三)健康保险业务发展现状
1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。
2.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重：2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。
3.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，GDP为182321亿元，仅占0.17%，2006年全国GDP为209407亿元，健康保险也占0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元；2006年健康险人均保费29元。
4.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。
健康保险业务发展中出现的几种现象更应该引起关注。一是“蛋糕分割效应”。“发展主要靠分割现有的市场蛋糕，而不是思考怎样把蛋糕做大”，这一形象比喻指出了健康险产品同质化现象严重的根源所在。全国健康保险产品数量有300多种，在数量上很丰富，但实际产品多数雷同，仅有医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴型等少数几个产品较为畅销。二是三个“1／3”。从经营风险上来看，健康保险由于其自身的风险特点，尤其是逆选择、过度医疗等外界风险的大量存在，时时都在困扰着各个保险主体。业内人士对健康保险普遍有这样一种估计：有赢利或微利的占健康保险业务的1／3，收入与赔付基本持平的占1／3，基本上亏损或严重亏损的占1／3。三是“三年赔付定律”。健康保险业务就一些单险种核算来看，基本上是第一年小赔，第二年中赔，第三年大赔。四是“简单中的复杂”。在医疗服务中，门诊是最为简单的方式，住院次之，大病治疗最复杂。但通过调研却发现，门诊医疗的赔付率最高，经营风险最大，成为“跑、冒、滴、漏”最严重的地方。
二、健康保险产品创新的探索
(一)健康保险产品创新的管窥
国泰人寿推出了“国泰关怀一生终身医疗保险计划”，该产品除提供一般性的医疗保障外，重点突出防癌保障，是第一个专业防癌医疗险，填补了市场上同类产品的空白。中国人寿的“国寿康源团体医疗保险(B型)”，不仅提供了通常的住院津贴，还包括从被保险人急救医疗费用，到住院期间的住院津贴、外科手术津贴，以至遗体转运、安葬等一个完整的就医链条保障。从最低保障到最高保障有四种计划可供选择，适合不同经济条件和保障需求的团体客户。光大永明的“康顺无忧重大疾病保障计划”，涵盖了包括癌症、急性心肌梗塞、良性脑瘤、肢体瘫痪等40种重大疾病，不仅有重大疾病的全面保障，更提供癌症复发额外保障及保证费率。产品、服务和销售只要向贴近客户需求的方向走一步，就是创新。
(二)健康保险产品创新的导向选择
在产品创新导向选择上，应将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合，摆在首要位置，至少应把握以下几个方面的问题。
1.市场需求与经济效益。应注重解决好是以市场需求为导向，还是以经济效益为导向的根本方向问题。
2.投入与产出。据统计数据显示，世界500强的保险企业，健康保险首年承保的经济效益为—8%，主要原因是疾病发生率、持续时间等风险标的具有不确定性，往往变动很大，管理成本高，以及医疗费用难以控制等问题的普遍存在。
3.防范风险与经营风险。健康保险风险具有经营层面风险和管理层面风险，容易忽视的是经营层面的最大风险是有效需求不足，一个保险产品承保人群越多，其分散风险的功能就越大，管理层面风险则与此相反。
4.稳健经营与长远发展。保险公司是经营风险的企业，围绕各种风险谋求经营与发展是唯一的正途，遵循发展规律和经营原则是经营保险的必要前提，稳健经营是经营保险的基础和关键。对处于初级阶段的我国保险业，更应当时刻保持清醒的头脑，始终将提高持续发展、永续发展能力问题作为现在乃至将来的永恒课题。
(三)健康保险产品创新的条件探索
1.要建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制。现有的健康保险医疗费用控制模式，最明显的弊端就是作为承担最终责任的保险机构，缺少中间(过程)控制手段，只是在医疗费用支出既成事实后，被动地承担经济补偿责任。其关键的环节就是保险机构与医疗机构之间，没有建立起“风险共担，利益共享”的合作机制。管理式医疗是保险机构和医疗机构的利益联盟，其最大的亮点是双方共同控制医疗费用，能有效地发挥医疗机构的积极性，且在一定程度上对道德风险有抑制和监控作用。健康管理是控制发病率、小病拖成大病的有效手段，可以从源头上控制医疗费用，且可以促进全民健康水平的提高。加之健康保险专业化经营管理，这一自身能力的增强，就能建立起保险机构、健康管理机构、医疗机构三方协同动作的健康保险医疗费用控制机制，为健康保险产品创新和发展创造内外结合的基础条件。
美国医疗体系层级是健全的，有独立执业的全科医生和专科医生，也有社区医院和医疗中心，还包括护理中心、康复中心、家庭护理院。在管理式医疗组织（HMO）、一体化医疗服务网络（IDN）、医疗责任组织（ACO）等医联体出现之前，医疗服务由独立操作的碎片式机构或个人提供，服务的协调性並不是很强。
HMO最早出现于20世纪80年代，20世纪90年代达到顶峰。其为一种实体组织，在保险机构和医疗服务提供方之间充当中介。HMO为保险机构定义保险产品，也为医疗服务方提供合同参保人群，同时也给签约方提供服务折扣。
HMO把不同医疗服务提供方捆绑在一起，对其具有较强的控制权。由于掌握部分付费权力，他们将医生的医疗方案决策权部分转移到己方，制定医疗标准、全国性诊疗程序、治疗天数标准等，从而对治疗方案进行控制。他们还投资于本来由临床医生主导的研究，希望发现更优化的医疗指导准则。他们雇佣护理人员及社会工作者，监测医疗服务提供方对标准准则的服从情况。他们往往对违规者实行严格控制，甚至将其逐出保险网络。
HMO大部分是封闭性的网络，参保人群通常只能在指定的医院和医生处就诊。这也增大了HMO拿到折扣的力度。HMO与医疗机构谈判，甚至能够拿到20%～30%的折扣，付费方式逐渐转向按人头付费。
在HMO模式中，支付方和提供方的利益无法统一，甚至形成对立。而且，作为中介，它在支付方和提供方间增加一个官僚层级。尽管控费能力较强，但导致服务不足和变相推诿患者。2000年以后，HMO慢慢式微。
在HMO控费压下，医药服务商逐渐结合成更强势的谈判群体，于是出现了IDN。它的一个主要特征就是由各种医护人员团体、各种医疗机构形成医疗服务网络，为患者提供协调的服务，分为松散型、封闭型两种。在同一保险计划内，医疗服务提供方形成一个联合网络，为患者提供从首诊到康复的一体化服务。IDN模式能够将支付方和提供方有机统一起来。
Kaiser Permanente（KP）是美国一家私营性质的IDN。它由Kaiser基金会医疗保险计划（KFHP）、Kaiser基金会医院（KFHs）、Permanente医生团体（PMGs）3个集团组成。KFHP是医保管理机构，即支付方；KFHs包括37家医院，这两者属于法定合作关系。PMGs是自由执业的全科医生和专科医生，他们不隶属于基金会或医院，与前两者通过合同关系合作。
这些不同机构和个人由总部管理部门、IT支持部门整合，费用支付信息和医疗信息在支付方、医院、医生团体之间相互传递。KP的参保会员在过去10年间从820万人增加到890万人，增量完全是从其他医疗团体中吸引过来的。如今，IDN模式在美国依然盛行。
2009年，奥巴马医改后出台《平价医疗法案》，ACO应运而生。它与IDN在运作模式上相似：不同服务方协同合作，为特定人群提供全方位的服务，更强调改进质量及控制费用。ACO有三个特征：第一，支付方可在ACO里，也可在ACO外，由其为患者建立医疗费用标准；第二，提供方和支付方共同承担费用风险，共享节余，费用支付模式多元化。第三，提供方必须达到一定质量标准。
在当今世界上多种形式的卫生保健模式中,美国的体系独树一帜。
近几十年发展起来的“管理式”商业健康保险,已经成为美国卫生保健的核心力量。和传统的健康保险不同,这种保险模式除了为受保人的医疗服务提供经济保障外,还通过各种管理措施影响医疗服务的过程和医疗提供方的行为,促进卫生服务的质量、效率和效益。同时,这种模式也通过各种方式倡导健康的生活方式,提高防病意识,避免和遏制各种致病危险,降低疾病所造成的经济负担。
《美国卫生保健体制与健康保险体系探秘系列》通过一位在美国保险公司工作的中国人的亲身经历,帮您全面了解美国的卫生保健体制和健康保险。它山之石,可以攻玉。希望这个系列能够对我国的医药卫生体制改革提供有益的借鉴。本系列将分六期连载。
张新强上午八点不到就进了办公室,比平常早了1小时。今天,他有个特别的任务。他要协助公司接待一个从中国来的医院管理代表团。他先去斯黛拉的办公室询问了早茶的准备情况。“已经预订好了。25个人的茶点。八点半送到24层的会议室。”斯黛拉是一名项目经理,负责项目协调和对外联络。
新强直奔会议室,看看桌椅的摆放是否整齐,检查电脑投影仪的连接……一切就绪,就等客人们九点到了。新强松了一口气,走到窗前举目远眺。
来自中国大陆的客人
新强上班的地方是美国乌德兰得市中心的一座黑色玻璃高楼,叫做雅兰朵中心。是W健康保险公司在加利福尼亚州的总部。乌德兰得是洛杉矶地区保险业集中的地方。新强从24层向北望去,一眼就能看见五六家保险公司。一家是金融保险。两家是汽车、房屋和财产保险。其余三家都是经营健康保险或者叫医疗保险的。
新强是二十世纪九十年代初从中国大陆来美国留学的。他在加利福尼亚大学攻读的是卫生事业管理学博士。研究方向是健康保险的经济学。毕业后,他如愿以偿地进了一家健康保险公司。后来,又跳槽到现在的W公司。这是美国最大的商业健康保险公司之一。市场遍及美国东西部十几个州。W公司光在加利福尼亚一个州就有七百多万会员。
新强在W公司的工作是分析各种医学资料,评价医疗和成本控制项目。接待参观的事情本来不是他的工作。只是今天的活动是新强从中牵的线。他自然被委以联络人兼接待员之“重任”。新强有个朋友的朋友在位于洛杉矶市中心一带的西南大学工作,说有个中国大陆的医院代表团要来西南大学进行短期培训。代表团希望到时候能去W公司参观。顺便实地考察美国的健康保险。
新强早就知道西南大学有个国际卫生管理与政策研究所。该所经常给中国、印尼和其他东南亚国家的卫生部门提供短期管理培训。不过,W公司和西南大学没有任何业务上的关系,更不是西南大学的实习点。而且,听说以前对于诸如此类的参观要求,公司一概不予理睬。但是,新强还是硬着头皮递了个活动申请。没想到却引起公司上层高度重视。大概是因为公司上层听说这批学员都是中国一些大医院的领导。目前,公司正在摩拳擦掌准备进军中国的医疗保险市场。这不正是建立关系的天赐良机吗?
由于上班时间交通拥挤,运送代表团的车晚到了20分钟。等到大家在会议室坐定,已经九点半了。“一切程序都要向后推迟半小时。”公司副总乔伊思在与客人们一一握手后,小声告诉新强和斯黛拉。
美国的健康保健体制
是怎么回事?
乔伊思站到了会议室西侧的讲台前。新强赶忙走到她旁边,准备翻译。听说代表团有好几位英语很流利。但是,一多半还是需要翻译的。
“大家好,我叫乔伊思。你们大概能看出来,我是中国人。十几岁时,我从香港移民到美国。但是,很遗憾,我不会说国语,只会说广东话。有广东来的吗?”
她看到有两个人举手,就用广东话打了个招呼。随后,乔伊思继续说英语:“首先对你们的到来表示热烈欢迎。”说着,她带头鼓掌,其他人也跟着来了一阵掌声。
乔伊思本来只是个精算师。凭着精明能干和早入此行的机遇,她成了精算部的总监。不久前又升为主管精算、核保、医疗信息和财务等部门的副总。可以说,她执掌着加州分公司的半壁河山。身为华裔,乔伊思自然对接待中国代表团有极大的热情。她亲任接待总指挥,并吩咐新强与斯黛拉腾出时间安排各项具体的活动。
“我很高兴今天见到这么多来自中国大陆的同行们。你们都是管理医院的。好多人还是医生。我们公司不是医院,我也不是医生。但是,在提供健康保障和促进民众健康方面,我认为我们是同行,因为我们有共同的目的……我不多说了,还是把时间留给我们的有关专家。希望通过他们的介绍,还有下午在我们几个主要部门的参观,能够让你们对美国的保健体制和健康保险有一个比较全面的了解。”
上午安排了两个讲座。首先,由医疗管理部的总监琼斯介绍美国的卫生保健体制。西南大学的杨教授做翻译。这位杨教授是位美籍台湾同胞。据说她不仅学术上很有造诣,而且很会拉关系。她经常去中国大陆搞公关,给西南大学招募学员。这个团就是她组织过来的。培训的项目和旅游的行程也是她按学员们的意向设计的。
琼斯是医生出身,行医多年后转去医学院教书。不久前,琼斯又来W公司从事医疗项目管理。他在医疗、健康保险和医学教育等领域都有不少亲身经历。
“要考察一个国家的卫生保健体制,我认为,主要是了解两个方面的问题。一是筹资的来源和渠道。通俗地讲,就是看病的钱从哪里来的?第二个问题是这些资金如何分配?也就是说,看病的钱花在什么地方了?”
琼斯习惯性地摸了一下他那头发凋零的头顶。然后,他走到投影屏幕下,用手指着上面的竖条图。
“先说第一个问题。美国卫生费用主要有两个大的来源。就像这个图显示的,一是政府的健康保险项目。二是民间的商业健康保险。政府的健保项目当然靠的是税收。这部分资金主要帮助的是65岁以上的老年人、贫困户和军人。除了这些特殊人群,其他所有民众都是商业保险服务的对象。所以,商业保险的资金来源于集体和个人缴纳的保险费。有一些人是自费买保险。但是,对于大多数的职工来说,是由工作单位来承担大部分的医疗保险费的。”
新强注意到杨教授把“雇主”一词翻译成了“工作单位”,把“雇员”翻译成“职工”。果然是个大陆通,这些习惯说法她都知道。
想要知道美国看病的钱花在什么地方了,请关注下期《美国卫生保健与健康保险体系探秘系列之二》。看看琼斯是怎么说的。
本文精要:
2009年新医改实施之后，我国基本上实现“全民医保”，基本医疗保障覆盖面明显提高；卫生总费用发生结构性变化，“看病贵”问题有所缓解；非公立医疗机构发展政策破题，医疗服务体系运行机制改善；允许社会资本办医，给予非公立医疗机构平等发展权利。《中国健康保险发展报告2015》在回顾我国新医改成绩的同时，又对我国医改的方向提出了疑问。
中国医改何处去
在新医改“摸着石头过河”的过程中，我国医药卫生体制的深层次问题逐步暴露。
第一是药品定价改革思路走不通，政府虽然强化了对基本药物价格控制，并实施药品省级政府集中招标采购制度，但是药品价格依然没有实质性下降。主要有两个方面的原因，一方面集中招标采购制度诱发行政部门的设租、寻租行为，医药公司公关的对象除了医院管理层和医生之外，又增加了招标办和管理招标办的政府部门及官员。药品由政府集中招标采购是一种典型的计划经济思维，没有从根本上认识到招标的问题所在。因此，很难有动机和动力来降低药价而损害其租金收入。
另一方面基本药物零差率政策可能事与愿违。基本药价改革方案要求医院药品零售价等于药品采购价，以切断买药和医生处方行为之间的利益链。然而这种管制措施并没有降低基层医疗机构的实际药品价格和患者的医疗负担，其结果是反而再次消灭了一部分低价药。
现行的两种管理药品价格的方式，无论是政府物价管理部门（发改委）直接进行价格控制，还是药品集中招标采购，都是由政府有关部门代表药品消费者与药厂（医院）博弈药价，但是在中国乃至全世界都没有有效构建对政府招标（或定价）人员的激励机制，使得其个人利益与社会利益难以达到激励相容。主要原因是医疗服务合同具有特殊性，服务结果具有不确定性，医疗服务合同的给付义务属手段义务，对其不完全履行，无法从结果上判断，只能从过程中判断，只能强调行为过程是否符合标准，而不能强调给付结果。
另外，传统医患双边合同的交易成本过高。传统医患双边医疗市场是由患者（消费者）作为购买人，无论医疗服务合同是采取显式合同还是隐式合同的方式，绝大多数患者为了获得高性价比的医疗服务，其签约和履行合约要花费的信息成本高昂，上述信息成本甚至会超出医疗服务的价格本身，这使得患者无法在医疗合同中明确界定医生的权利和责任。
据悉，国家将要在2015年9月前出台基本医保药品支付标准执行规则，并按照分类管理思路，除麻醉、一类外，取消政府定价，由基本医保药品支付方与医院（药厂）谈判基本医保药品价格。
第二是公立医院改革思路走不通。公立医院改革的重点是力图破除公立医院“以药补医”，为医生的医疗服务建立新的补偿机制。可以把当前公立医院改革举措或思路分为两方面：一是对于县级以下的基层医疗卫生机构，为补偿基层医疗卫生机构卖药损失，政府在基层医疗卫生机构推行综合配套改革，对其进行财政补偿，建立的是公立卫生院（以及公立社区卫生服务中心）占据主导地位的基层医疗组织结构。二是对于县级及以上公立医院，各地在取消药品加成、调整医疗服务价格、改革财政拨款机制等方面进行了一些探索。当前公立医院改革思路之所以走不通，原因还是政府决定医疗服务价格，还是政府监督医生行为。
第三是分级诊疗改革思路走不通。从2009-2014年，我国财政医疗卫生支出累计4万亿元，部分投入基层医疗机构建设，意在强基层，以建立分级诊疗体系。但是分级诊疗体系并没有在中国得以建立，如大医院处于“战时状态”，三级医院的住院和门急诊份额都在上升，患者和医保资金被三级医院“吸虹”，居民“看病难、看病贵”未见缓解。
造成以上结果的主要原因是公立医院体制必须的行政等级制扭曲了医疗行业的自然特征。医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制阻碍了好医生流向社区，没有患者信任的好医生，患者自然不会到基层就诊。当前分级诊疗改革思路走不通，原因仍然是由政府医保部门引导患者进行分级诊疗，仍然是由政府有关部门为全科医生定价并监督其行为。
第四是基本医保支付方式改革思路走不通。为了遏制基本医保基金支出过快增长势头，新医改以来政府医保部门推行了基本医保支付方式改革，包括总额预付、按病种付费等。合理确定总额预付和按病种付费的资金定额，依赖于政府医保机构对医疗机构的精细化过程管理，以及政府医保机构和医疗机构的精细化谈判。然而政府医保机构缺乏实施“精细化管理”和“精细化谈判”的动力和能力。
当前我国医改问题的症结在于第三方购买人的缺位。现代医疗市场制度框架初步成型于美国1973年的医改法案――《健康维护组织法案》（Health Maintenance Organization Act）。为了遏制日益高涨的医药费用，该法案大力推行管理式医疗，在医疗市场供需双方之外，引入商业保险机构或非营利性机构等发起的健康维护组织（HMO）作为医疗市场第三方购买人，以完善医疗市场的信息结构和激励机制，降低不合理的医药费用。现代医疗市场是由第三方作为购买人的市场，可以用三边医疗市场模型表示（图1）。其运行机理是：医疗服务的使用方和购买方分离，医生、居民和民营保险机构分别是医疗市场的提供方、使用方和购买方。
在我国，无论是药品定价改革、公立医院改革、分级诊疗改革还是基本医保支付方式改革，都是由政府机构同医院和药厂进行博弈，但政府机构缺乏激励，不能成为第三方购买人。而在我国现有制度框架下，商业保险机构不能像成熟医疗市场国家的民营保险机构那样成为第三方购买人。在第三方购买人缺位的情况下，无论是推动公立医院改革，还是推动药品定价改革，很难找到抓手，无异于“缘木求鱼”。
大国医改方向及路径
通常来说，基本医保基金占国家医药费用的90%以上，只有当民营保险机构承担基本医疗保障运营职能后，团购机制才能发挥作用，才能够对医疗服务提供方的销售收入产生显著影响。基于上述原因，美国、德国、英国等代表性国家的医改则是把基本医疗保障民营化（以下简称“基本医保民营化”）作为改革方向。
以美国医改举例。美国政府提供的基本医疗保障计划分别是联邦医疗照顾计划、医疗救助计划以及军人医疗保健计划。美国健康保险业迈向全方位承担基本医疗保障之路，也是一条创新发展之路。
一是功能创新。民营保险机构可以发挥第三方购买人功能，对医疗服务实施精细化管理，解决传统医疗面临的缺乏预防性保健服务、对患者过度医疗以及缺乏临床问责制的问题，从而有助于控制医药费用膨胀（图2）。二是交易方式创新。2010年的《患者保护与可负担医疗法案》指出，对于投保人和民营保险机构之间进行的基本医疗保障交易，引入强制保险条款，强制参保和承保要求。三是交易渠道创新。交易所建立了统一的承保和费率规则，推行基本医保计划的标准化，实现众多民营保险机构基本医保计划的集中上市，增强了市场竞争。四是定价创新。奥巴马医改法案要求保险公司在经营基本医疗保障时采用社群定价。
基于以上创新改革，美国健康保险公司在世界五百强中占据了重要地位，以及获得了资本市场较高估值。
中国保险发展分析
与以上发达国家相比，中国基本医保没有民营化，但是商业健康保险保持了高速增长。举例说明，2014年中国健康保险保费收入达1587亿元，同比增长41.27%。2003-2014年，健康保险的年均增长速度达到23.84%，超过了国民经济和保险业的增长速度。稳步有序开展大病保险和基本医保经办。截至2014年底，大病保险在27个省开展了392个统筹项目，省级统筹项目 13个，地市级统筹项目201个，县区级统筹项目178个。大病保险覆盖人口7亿人，参保群众保障水平普遍提高10%？15%。各类基本医疗保障经办服务人数达3.2亿人。其原因何在？主要是我国和美国、德国、英国等国医改方向不同。他们把完善基本医保管理体制作为重点，而中国是把药品定价改革和医院改革作为重点，尚未触及基本医保管理体制。
另外，在商业健康保险发展迅速的情况下，为何其在医疗保障体系中的地位没有同步提高？中国商业健康保险赔付支出在卫生总费用中占比一直在1.2%左右。或许与中国商业健康保险产品结构有关，中国的商业健康保险产品结构呈现“寿险化”特征，以住院保险为例，其赔付率过高，仅被某些保险公司作为开发市场的“敲门砖”。
总结
从美国、德国、英国等发达国家的医改经验看，医改有规律可循，其规律是走基本医保民营化之路。因此，中国深化医改的方向在于基本医疗保障体系的民营化，创造条件让保险公司发挥对医疗服务的精细化管理功能和精细化谈判功能，解决医疗市场中的“第三方购买人缺位”问题，进而从机制上解决药品定价、医疗服务定价、分级诊疗等领域长期悬而未决的难题。
基本医疗保障体系的民营化涉及政府人社部门、卫生部门和财政部门等多部门权利和权益，触动固有利益格局，需要更高层面的协调。而近年来，人社部与卫生计生委之间由谁来管理“大医保”博弈不断，职工医保、城镇居民医保、新农合的管理职责难以整合。因此建议在中央全面深化改革领导小组下设医改办公室，与国务院医改办合并，做好政策统筹、方案统筹、力量统筹、进度统筹工作；出台包括基本医疗保障体系民营化在内的改革方案。要有时间表和目标管理，一项一项抓落实，以多种形式督促检查，指导和帮助各地区各部门分解任务、落实责任。
