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一、我国健康保险业发展处于开拓时期
1，健康保险业务在市场竞争中开拓。目前我国健康保险市场的供给主体除中国人寿、中国平安寿险、中国太平洋寿险、新华人寿、泰康人寿、太平人寿等中资寿险公司外，又新添了两大经营主体，一是新《保险法》规定，自2003年1月1日开始，产险公司可以经营短期健康险业务。包括人保公司和华泰公司在内的产险公司早在新《保险法》出台前几个月，就着手加大健康保险产品的开发和专业人才储备力度，准备从短期健康险这一新市场中占得一席之地。由于近五六年来，产险公司的保费收入相对于寿险公司而言，增长速度趋缓（2002年全国产险占全部保费收入的四分之一左右），无论是出于市场竞争的需要还是增强公司实力的要求，产险公司都将会大力开拓包括短期健康险在内的新业务领域。二是随着我国加入WTO后保险市场的保护期缩短，更多的有着国际背景的合资寿险公司将全面渗入我国保险市场，势必加剧健康保险市场竞争的激烈程度。已经开业的合资寿险公司凭借其较丰富的健康保险经营管理经验和技术，突破传统意义上医疗保险的思维定式，按市场需求提供健康保险产品。如2002年9月，光大永明人寿保险公司（中加合资）推出“大病无忧”保险，将重大疾病保障病种由25种扩大到33种，成为国内保障病种最多的一款重疾险种。还有的公司将触角伸人健康保险的另一个重要类别——残疾收入保险，推出了内涵丰富的健康保险组合产品。如中保康联集团公司（中澳合资）于2003年1月在国内首推“收入保障定期寿险”产品，配合同期上市的“附加长期伤残收入保障保险”，构成“金领无忧保险计划”等等。
2.中资寿险公司积极探索健康保险的发展之路。中国人寿保险公司于2001年向全系统下发了《关于推动健康保险业务发展的指导意见》，提出了“积极发展、专业化管理、整体推动和讲求效益”四项指导原则，积极发展商业健康保险业务，努力提高专业化管理水平；中国太平洋寿险公司在农村推出的“江阴模式”和在城镇推出的“厦门模式”，均在社会上引起了较大的反响；新华人寿保险公司在2003初召开的公司年度工作会议中明确表示，将在年内筹建独立的健康医疗保险公司；泰康人寿保险公司对健康险的产品开发、风险控制、市场推动等各个环节进行全面管理，对销售人员资格进行专门考核；中国平安寿险公司十分注重开发健康险产品，2003年1月又推出了四款新重疾健康保险产品，成为拥有国内重疾健康险产品品种较为齐备的保险公司等。可以说，各家寿险公司都充分预见到健康保险的发展潜力，力争在即将到来的更为激烈的市场竞争中抢占先机。
3.以职工补充医疗保险为业务突破口，中资寿险公司健康业务保持高速增长。2001年以来，中资寿险公司纷纷利用国家医改赋予的良好契机，在较短的时间内抢占各地医改后的职工补充医疗保险市场。在职工补充医疗保险相关险种的强力拉动下，各家寿险公司2000年健康险保费的同比增长率平均达到98.94％，比全国人身险保费增长率高出39.19个百分点，同时，健康险保费在人身险业务中的比重呈逐年上升之势。
二、我国商业健康保险的发展趋势
（一）商业健康保险业面临着良好的发展机遇
近年来，尽快建立一个适应市场经济发展需要的新型社会保障体系，已成为人们的广泛共识。作为社会保障体系重要组成部分的商业健康保险，其重要性日显突出，可以说，目前我国健康保险业务面临着极好的发展机遇，无论从外部政策环境还是从内部经营环境看，大力发展商业健康保险的诸种条件已基本具备。
1.外部环境对发展健康保险业务十分有利。一是医疗保险制度改革的全面深入为商业保险公司在全国城乡开展商业健康保险提供了广阔的发展空间。2000年，国务院《关于完善城镇职工社会保障体系试点工作方案的通知》已经明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则，提出了国家医疗保障体系的基本构想，由此为城镇职工补充医疗保险留下了巨大的市场空间。2002年10月，全国农村卫生工作会议提出，要建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，实行农民个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，支持广大农民以各种形式获得基本医疗保障，鼓励农民参加商业医疗保险。据初步测算，城镇补充医疗和农民基本医疗的保费潜力高达千亿元人民币，健康保险业务无疑将成为寿险公司保持业务高速增长率的一个重要支撑。二是中国保监会非常重视发展健康保险业。2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理、建立适应国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。保监会曾多次召开座谈会，专题研讨落实发展健康保险的各项政策。三是我国医疗服务的环境正在不断改善。2002年以来，国务院加强了医疗保险、医疗卫生和药品流通体制“三改并举、同步推进”工作，使药品价格和医疗服务费用得到了初步控制。据统计，国家医疗体制改革前的1990—1998年卫生系统综合医院每次平均门诊和住院费年增长率分别为25％和23％，改革后的2001年分别降低到9％和5％。前不久，国务院领导先后两次强调“健康保险是我国社会保障体系的重要组成部分”，要求加快商业健康保险的试点工作，为商业健康保险指明了发展方向。国家卫生部、财政部和保监会等相关行政管理部门，正在积极研究制定政策，支持商业保险公司与医疗服务提供者开展深层次的合作，有效控制业务经营成本。四是健康保险市场的需求日益膨胀，尤其是城镇团体补充医疗保险和农民基本医疗保险的市场需求巨大，在广大城镇和富裕地区农村，公众的投保意识日渐强烈，对健康保险已形成良性消费心理等。
2.发展健康保险的内部经营环境正朝着良性的方向演变。一是健康保险的部分经营风险可以得到一定程度的控制。以往只要是提起健康保险，保险业界人士一般认为其经营风险偏大，赔付率过高。其实，目前寿险公司主推的产品是职工补充医疗保险，与以往传统健康险种尤其是与“为了推广主险而设计的附加健康险”完全不同。由于它是与社保部门衔接开展的补充医疗业务，经营风险相对容易控制。基本医疗保险作为政府行为，具有强制性，较好地规范了医院的医疗行为。寿险公司完全可以通过信息系统接口、联合办公等形式与之衔接，既可以间接获得被保险人医疗费用的真实资料，又可以简化理赔手续，降低经营风险。从业务管理的角度看，社保部门是风险控制的第一道“防火墙”，换言之，社会医疗保险有效地为商业医疗保险分散了发病率最集中的一部分人群及常见病的风险，寿险公司可以充分利用社保部门对医疗机构管理的成果。另外，近年来，中资寿险公司在经营模式和风险管理手段上进行了有益的探索，一些地区已经取得了经营健康保险的成功经验。二是健康保险费率存在着提升空间。通过近几年的健康保险业务经营，寿险公司已经积累了大量有效的基础性数据，更有大量第一线的业务人员进行市场调研，这有利于统计、推测出一个指导性的市场费率。从某种意义上讲，目前我国健康险市场处于起步阶段，供给严重滞后于需求。以广东省部分地区为例，附加住院医疗险平均费率从30％。提升到50‰，只经历短短一年多的时间，却已迅速地被市场消化和接受。既然费率存在提升空间，社会需求又大量存在，保费收入也就有了大幅增长的可能，赔付率会因保费增加而下降，寿险公司的经营会更加稳定，广大保户的保险利益将会更有保障。这将是一个良性的连锁反应。尽管目前寿险公司在健康保险经营方面仍存在着这样或那样的困难，但只要我们不断适应新的发展形势，努力提高自身的经营管理水平，健康保险终将成为寿险公司产品系列的重要组成部分，为安定人们生活发挥重要作用。
（二）健康保险业将逐渐步入专业化经营的轨道
健康保险的专业化经营包括两方面的含义，一是在业务发展定位上，把健康保险作为公司主业之一予以规划；二是在体制建设方向上，按照专业化经营要求构建经营运行体系。
1.健康保险的经营模式。中国保监会《指导意见》明确了我国商业健康保险专业化发展的方向和要求。在专业化管理问题上，健康保险的出路就是走专业化经营管理的道路。寿险公司健康保险的经营模式是建立健全保险专业经营体系。国内外的业务实践充分表明，专业化经营可以从根本上提高健康保险的经营水平，有效控制经营风险，是保证健康保险可持续发展的长远大计。
2.健康保险的财务考核体系。鉴于健康保险经营的特殊性，中国保监会《指导意见》明确要求健康保险业务实行单独考核和专业精算制度。健康保险业务的上机管理，将为健康保险单独考核提供基础条件。
（三）发展健康保险业务的思考
关键词：促进；健康保险；建议
中图分类号：F84
文献标识码：A
原标题：论促进我国商业健康保险发展的策略
收录日期：2013年2月5日
在许多国家的保险业构成以及国民医疗保障体系构成中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国经济结构和社会结构发生重大调整，人们的保健意识也逐渐增强，健康保险作为这种新的消费需求的重要载体，正日益受到人们的青睐。虽然我国城镇职工基本医疗保险制度已基本建立，但是社会医疗保险的保障程度较低，通过健康保险提高国民的医疗保障水平具有直接的现实意义；要切实推动我国商业健康保险的良性发展，就必须把研究和发展有机地结合起来，切实解决制约商业健康保险发展的问题。
一、商业健康保险的理论基础及现实意义
（一）理论基础。健康保险的发展经历了漫长的历史过程，从以传统的补偿型健康保险为主，到以有效控制医疗费用为主，最后到以客户为中心，提供健康信息、预防保健、疾病管理和病历管理的健康管理。
我国的健康险最早始于1982年，为中国人民保险公司推出的医疗保险险种，此后，随着国内保险市场的逐渐成熟和社会保障制度改革的不断深化，中国商业健康保险业务开始全面展开，短短的几年之内，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司和其他中外保险公司已经在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康保险产品。
健康险定义具体在不同国家、不同公司的实际情况各有差异。在我国，《保险知识读本》中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险。”中国保险监督管理委员会2000年所发的《关于印发的通知》（保监发[2000]42号）则作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。”2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过的《健康保险管理办法》则如下定义：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”
（二）商业健康保险的保障优势及其社会职能。由于我国当前的社会医疗保险制度还不很健全，中国的商业健康保险有着重要而又特殊的地位和作用。具体保障优势：一是有效分散风险；二是提供多样化和个性化服务产品；三是合理控制费用；四是提高管理效率；五是提供精算技术支持；六是预防疾病发生。商业健康保险的强大社会职能：一是有利于健全社会保障体系，完善社会主义市场经济体制；二是有利于支持医疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系的形成；三是有利于满足健康保障需求，提高人民生活质量；四是有利于增强消费信心，拉动消费，促进国民经济发展。
二、我国商业健康保险现状
（一）有利的发展环境。改革开放20多年来，我国居民的生活水平得到显著改善。从1991年至2011年，国内生产总值增长了20.65倍，人均GDP增长17.54倍，为居民收入增长提供了巨大的推动力，加速了人们对享受医疗保健、寻求身心健康需求的释放。
1998年12月，国务院在认真总结近几年来医改试点经验和教训的基础上，颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，指出：“超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业性医疗保险等途径解决。”2002年12月，中国保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理的原则要求。2006年9月1日起施行的《健康保险管理办法》，对其经营管理、产品管理、销售管理、精算要求和再保险管理做出了明确规定。以上都为健康保险的腾飞奠定了基础。2012年8月，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），将原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险合并为城乡居民医疗保险，并在此基础上就开办大病医疗保险从开办模式、资金来源、保障程度等方面进行了详细规定，目前各省、自治区、直辖市都在分头制定各自的实施方案。
（二）中国商业健康保险存在的问题。虽然中国商业健康保险已经有相当规模的保费收入和逐年高企的增长速度不容置疑，但仍面临以下问题：一是政策层面的支持力度不够，法律体系不够健全；二是行业内外对健康险的认识都还有待提高；三是专业能力缺乏，保险公司架构的不完善，专业性、独立性的健康险经营模式尚未形成，行业监管的能力有限。
三、促进我国商业健康保险发展的策略
正是由于我国商业健康保险在快速发展的情况下，仍存在着多个层面的不足和问题，同时还面临着保险市场对外开放的巨大压力，所以促进我国商业健康保险的发展必须求真务实，实事求是。
（一）国家对健康保险行业给予大力支持和正确引导。一要做好行业发展规划，树立长期发展战略。要明确战略与社会职能和行业利益是否一致，战略是否能带来长期的经济效益，做出投资、收购、合并以及经营方式等战略选择；二要营造宽松的外部经营环境。给予商业健康保险应有的社会地位；在财税政策方面给予支持，提高商业健康保险的社会认同感，引导公民健康意识；三要探寻以专业化经营为主体、多种经营模式并存的行业体系；进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营，尽快设立专业化的健康保险公司，同时适度发展合作社性质的健康保险组织。
（二）紧随国际保险业发展潮流，借鉴国际健康保险业经验。一要处理好外延式发展与内涵式发展的关系。注重内涵式发展，在其承保能力允许的范围内，注重业务的质量，保持保费规模的稳定增长；二要建立与国际惯例相一致的保险制度，在保险合同、主要条款、产品定价等方面应当遵循国际惯例；三要建立与国际惯例相吻合的市场环境，做到保险公司的组织形式多元化，评估机构专业化、市场化，市场规则透明化和公正化；四是引入国外医疗保险成熟条款，如协调给付条款、惯常合理费用条款、既存状况条款、止损条款，等等。
（三）商业健康险行业自身实现专业化经营管理与运作。首先，要实现服务与管理的专业化；必须调整内部组织和业务流程，创新管理技术和模式，不断提高管理服务的质量和效率，努力使价值链中的所有功能都能够了解、服务和满足顾客，每一个环节贴近市场。实现全程质量管理；实现管理服务技术的标准化，在承保过程、服务过程、理赔过程上实现精细化管理。在具体的实践中，要充分利用现代化信息技术，要与医疗组织进行信息联网，分步搭建健康管理平台。其次，行业内部诚信体系建设专业化。要完善我国健康保险法律法规建设，建立刚性的诚信管理制度和信息采集及披露制度，不断完善《保险公司管理条例》，研究制定《商业医疗保险管理暂行办法规定》、《商业健康保险管理办法》等，为健康保险的专业化经营创造良好的法律环境。再次，实现道德风险控制的专业化。一方面保险公司与医疗机构应尽快形成“利益共享，风险共担”机制，形成利益共同体；此外，还要通过一系列硬指标规范医院、保险公司的行为，建立完善健康险的专业化标准体系和医疗风险管理体系、技术指标体系、风险控制体系等形成一个“硬约束”体系，从而有效控制风险。最后，还必须实现产品营销策略专业化以及人才资源专业化。一是做好产品效益评估、产品开发、需求研究；二是应该双管齐下，有计划、有步骤地引进和储备一批优秀管理人才，建立医疗保险各类人员的专业评聘体系、专业培训体系和考核系统。
主要参考文献：
[1]张肖敏，医疗保险基本理论与实践[M]，世界医药出版社，1999
[2]蔡仁华，中国医疗保障制度改革实用全书[M]，中国人事出版社，1998
[3]陈风志，城镇职工医疗保险制度改革实用手册[M]，地震出版社，1999
一、各种商业健康保险经营形式的比较
世界各国商业健康保险的经营形式通常有几种类型：就业务经营种类上看，一是人身保险公司，在办理人寿保险与年金保险以外，也办理健康保险业务；二是财产及责任保险公司，在办理财产及责任保险的同时，也提供健康保险服务；三是专门的健康及意外伤害保险公司，专门办理健康保险及意外伤害保险业务。从组织形式上看，按所有权的形式不同分为营利性的股份有限保险公司和非营利性的相互保险公司、保险合作社、健康保险协会等。以上形式共同存在，不断发展，功能上互相补充，从而形成了专业化和多样化的健康保险经营形式体系。
（一）由人寿保险或财产保险公司经营健康保险的形式
1.附加寿险（产险）形式。即将健康保险业务附加于寿险或产险业务上进行经营的形式。这种经营形式的优势在于：经营初期成本较低，可以有效地利用保险公司的共享资源，如营销、管理人员、技术开发数据等。其不足为：此种方式不可避免地将健康保险定位在寿险或产险的辅助和从属地位上，而寿险业务的内在特征和经营都与健康保险业务完全不同（见表1），产险业务的保险标的性质与法规适用也不同于健康保险，因此，两种业务经营理念上的冲突和矛盾将不利于健康保险业务的专业化经营和管理，且由于业务的开展要分拆到寿险（产险）公司的各职能部门，有关业务部门之间的协调性较差，因此，业务规模难以扩大，质量不易控制。
2.保险公司事业部形式。即保险公司设立专门的健康保险部来经营健康保险的形式。健康保险事业部一般充分享有产品的开发权、业务拓展权、市场推动权和利益分配权，与公司的其他部门形成相互代理、单独核算的关系，构成公司相对独立的业务体系，是公司健康保险的实际经营者和管理者。其优势在于：具有相对独立性，可以充分照顾到健康保险的特点以进行专业化经营，有利于产品的设计、开发、推广和风险控制，以及专业人员的培训和指导，从而有助于业务经营规模的扩大和利润的实现。同时，又可以共享保险公司的资源如销售网络、技术优势等。其不足为：健康保险的推广需要其他职能部门如营销部门、客户服务部门的协调与配合，因此，业务的开展会受制于其他部门的发展水平和投入规模，不利于业务规模的最大化，且与公司其他业务的冲突会降低健康保险的经营效率。
3.保险公司子公司形式。即保险公司以设立子公司的形式来专门经营健康保险。其优势为：由于已经具备了相当独立的组织体系，且实行内部的子公司化管理，因此，能够充分调动经营者的积极性和主动性，有利于健康保险的专业化经营。同时，可以充分共享保险公司的现有资源；子公司在设立上前期投入较小，一般无需另行申报、获取执照，业务的开展可迅速达成。其不足表现在：子公司的组建需要一定的技术、人才、资金条件，有一定难度，同时，需要与母公司协调关系，因此在经营观念上存在矛盾。
（二）专业健康保险公司形式
由保险公司专门进行健康保险经营的形式的优势在于：经营者的积极性较高，可以使公司专心围绕健康保险业务进行经营决策，彻底改变健康保险业务依附、从属于寿险或产险业务的状况，充分实现健康险业务的专业化经营，容易扩大业务规模，提高业务经营质量。而劣势在于：无法分享其他保险公司的资源，筹建成本较高，且经营初期成本较大。依所有权形式的不同，健康保险公司可以采取股份有限公司和相互保险公司等组织形式。
依股份有限公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，公司的所有权与经营权分离，能够建立起有效的激励和约束机制，有利于提高经营管理效率，并且由于同业竞争激烈，更能开发新险种，并采用相适应的新和新技术。其二，容易筹集巨额资金。健康保险公司业务的拓展是以偿付能力即自有资本为基础的，必须保证有足够的资本来源以支撑业务规模的不断扩大。其三，股份有限公司的大规模经营，降低了的经营风险，且能够通过上市进一步实行风险的转移和分散，符合健康保险的经营需要。其四，资金实力雄厚，便于网罗和培养人才，满足健康保险经营的技术需要，如产品设计、风险选择、分保安排、赔款处理等。其五，采取确定保费制，使投保人保费负担确定，符合保险的特征和投保人的需要，为业务的开展提供了便利。其劣势在于：其一，业务经营的利润压力大，因此，容易导致公司经营的短视和短期行为，加大经营风险。其二，以盈利为目的，因此在承保限制上较多，不利于保护投保人利益。其三，不利于防范和控制道德风险。健康险是道德风险频发的业务，据美国 GAO的报告，健康保险赔付金额的10％是保险欺诈，而在我国，有关政府部门估计这一比例至少为30％。
依相互保险公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，相互保险公司的投保人同时为保险人，社员的利益也即被保险人的利益，因此可以有效避免保险中保险人的不当经营和被保险人的欺诈行为，比较适用于健康保险这种道德风险较大的业务。其二，保险费内不包括预期利润，所有资产和盈余皆用于被保险人的福利和保障，保险成本相对较低，保险费低廉，为经济条件相对较差的人们寻求健康保险保障提供了机会。其三，投保人可以参与公司盈余部分的分配，有利于鼓励投保人关心保险经营。其四，由于社员具有稳定性的特征，因此公司较为注重长远利益，不易出现短期行为。其劣势在于：其一，资金筹集不易，利用资本市场的能力有限。因此，在市场竞争中，与股份有限公司相比常处于不利地位。其二，保费采用课赋制，如遇经营不善，无法获得足额的赔偿。
（三）合作性质的健康保险组织
依合作社的形式建立的健康保险组织，一般表现为生产者合作社，即由医疗机构或医疗服务人员组织起来，为大众提供医疗与健康保险服务。如美国的蓝十字、蓝盾和健康维护组织。其建立可采取多种形式，如社区团体组织发起，由参保成员选出代表，组成理事会进行管理，自办，雇佣医生；由医疗保险公司组织发起；由医疗服务提供者即医生或医院发起和管理。由于保险人直接介入医疗服务过程，故使得传统的商业健康险业务经营中的保险公司、被保人、医疗服务提供者之间的三角关系转变为医疗机构（保险公司）与被保人的双向关系，使单纯的事后赔付改变为包括预防保健、健康在内的综合经营机制。其优势在于：其一，合作社属于社团法人，是非营利机构，故保费较为低廉，能解决低收入阶层的健康保险保障，另外，在经营中产生的利润基本上用于为社员提供更好的医疗服务，有助于政府全民保健社会目标的实现；其二，可以有效地防范供方风险，有利于控制医疗费用，提高利润；其三，有助于减少逆选择行为带来的损失，防止道德风险的发生，确保大多数被保险人的正常利益；其四，投保人无需寻找医疗服务的提供者，且能够获得优质医疗服务。其劣势在于：对被保险人而言，医疗服务受限，选择面变小；筹资能力弱，发展受到一定程度的限制。
二、我国健康保险经营形式的选择
（一）我国现行健康保险经营形式的分析
目前，我国人寿保险公司全部开展了健康保险业务，其经营形式主要有两种类型：一是附加寿险形式，这是健康保险发展初期各家寿险公司普遍采用的经营形式。这种经营形式下，保险公司并没有明确的健康险经营目标，开展健康险主要是为了配合寿险业务的发展，险种多为寿险业务的附加险，条款责任简单，契约操作容易，风险管理上实行简单控制。二是寿险公司事业部形式。以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，我国第一个健康保险部于1996年7月在乎安保险公司成立，此后，人寿、泰康、太平洋保险公司等也相继成立健康保险部，组建了专业化的健康保险人才队伍，初步实现了健康保险业务的独立运作和专业化管理。但由于各公司对健康险的认识还没有完全统一，健康险尽管设立了健康保险部，但不配备专业管理人员，不严格按照健康险风险控制流程进行风险控制的现象屡有发生，因此一些公司的健康险发展状况不容乐观。
由于以上两种经营形式都在一定程度上将健康保险定位于寿险的从属和辅助地位，以管理寿险的方式来管理健康险，忽视了健康保险的内在特征，违背了其经营，因此，都难以实现健康险业务的健康持久。
（二）我国商业健康保险经营形式的选择
由于各种健康保险的经营形式各具特点，有利有弊，没有普遍适用的健康保险经营形式，因此我国健康保险经营形式的选择应注意：一方面，在不同的发展阶段上，应当根据健康保险所面临的内外部条件选择相应的最佳经营形式；另一方面，各种经营形式并非一成不变，它们之间可以相互转化以适应健康保险的发展需要。，我国健康保险经营形式的选择应采取的具体措施为：
1.进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营
根据《保险法）修正案，财产保险公司也可以进入商业健康保险领域，因此，我国以后会存在人寿保险公司以及财产保险公司共同经营健康保险的状况。由于健康保险业务独特的专业性、技术性和复杂性，因此要求进行专业化的管理，即在数据的搜集和累积、产品定价、利润核算、风险评估、理赔管理、客户服务及方式以及合作与管理、销售方式等方面都应该建立相应的经营手段和风险管理方式，而这又必须以独立的组织架构和专业化的管理体系作保证。
独立、完善的组织架构是各项政令及专业化管理措施顺畅实施的通道，是专业化经营的组织保证。这种独立性体现在不同的层面上，可以是保险公司的专业子公司，也可以是保险公司事业部，但无论如何，都要赋予它独立的业务管理权和相当程度的人事任免权和利益分配权，对健康险的市场调研、产品开发、培训、销售、业务管理、风险控制等各个环节实行统一而全面的管理，构成公司健康保险的产品制作中心、风险控制中心、技术支援中心、市场推动中心和利润产生中心。
在管理体系上，健康保险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场凋研、险种的开发和设计、费率的厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保、理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓等。同时，事业部或子公司还应充分共享公司的资源，如销售渠道、技术优势和信息平台等。如在销售渠道上，除了在适当的地区建立自己的机构和队伍以外，还应充分利用公司原有的直接销售，并辅助以健康保险销售资格的管理与销售人员的培训。
2.尽快设立专业化的健康保险公司
专业化健康保险公司可以将全部精力用于健康保险业务的经营，在健康保险经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗服务提供者的合作、经验数据的处理、产品设计和定价、产品的营销等方面进行更加专业化的和尝试，推动健康保险业务的创新和发展，加大健康保险的发展规模，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效地促进健康保险市场的竞争，刺激原有公司加快健康保险体系的改造和专业化发展，从而提升我国健康保险行业的经营水平。
3.从实际出发，适度发展相互形式的健康保险公司
当前我国国民保险意识普遍不强，人口素质尚待提高，诚信制度缺位，在健康保险的经营上存在严重的被保险人道德风险和欺诈行为的，在很大程度上造成了市场秩序的混乱，而相互形式的健康保险公司可以在一定程度上解决此问题。相互保险公司的相互性主要体现在被保险人对保险公司的管理方面，因此可以有效地防止道德风险和欺诈行为的发生，同时其非营利性的经营目的使其更好地体现健康保险服务的公共性，因此在实践上应尽快尝试。
4.积极探索合作社性质的健康保险组织建立的可能性
一方面，健康保险中的供方风险一直构成健康保险管理上的难题，而我国由于医疗服务环境不规范，医疗偿付机制不合理，医疗机构普遍缺乏费用控制意识，对传统的商业健康保险的经营构成了巨大威胁；另一方面，由于我国在发展中的地区差异和城乡差异，以及伴随而来的收入分配不均，使得广大、欠发达地区以及部分城镇的居民经济负担能力仍然有限，不可能购买费率过高的营利性健康保险业务来获取保障。而合作社性质的健康保险组织可以解决以上问题。在此种健康保险组织中，可以实行医疗服务供方与保险方的一体化，从而控制医疗费用和供方风险，而其合作性及非营利性使其能够满足低收入人群的需要。因此，政府应积极鼓励其发展，以解决特殊地区和群体的健康保险保障问题，而保险公司也应在政策允许的条件下积极探讨介入此种经营方式的可能性。
[1]陈滔。健康保险[M].成都：西南财经大学出版社，2002，
[2]邹根宝。社会保障制度[M].上海：上海财经大学出版社，2001.
[3]冯乃宪。论商业健康保险的发展[J].保险研究， 2002，（1）：34—35.
关键词：农村合作医疗；保险公司；制度建设
实行新型农村合作医疗制度，是党中央着力解决“三农”问题，打造和谐社会的重大战略举措，该项制度的发展和完善将对保障农民健康，提高农村卫生发展水平发挥重要作用。但在政府部门直接主导运作下的“新农合”制度，推行过程中也暴露出一系列问题，其中尤以农保管理资金投入不足、运行成本高；医疗保险专业人员匮乏、医疗风险控制能力薄弱等问题日显突出。本文探讨将商业保险公司引入到政府承担责任的新型合作医疗工作中，利用保险公司和保险机制进行农民医疗保障的探索，创建我国农村合作医疗的新模式。
一、我国新型农村合作医疗制度建设的难点
1．资金筹集量少，保障水平低。当前合作医疗有限的政府投入及较低的农民收入和迅速增长的医疗需求之间存在较大差距，少量的农民缴费和昂贵的医疗费用及较高的发病率使“保大病”目标在很多地方实际上难以实现，一些地方合作医疗封顶线很低，难以保障农民发生大病时的医疗需求。
2．管理成本高，县(市)级财政压力大。在地方卫生部门主管的新型合作医疗中，管理费用一般要占到总经费的10％以上。中央政府为防止地方政府因为财政困难挤占合作医疗资金，规定合作医疗的管理费用不能从合作医疗资金中提取。这样一来，合作医疗制度运行的维持费用就必须从同级卫生经费和财政中予以支付。受农村税费制度改革的影响，县乡基层政府的财政收入下降，合作医疗管理列入县级财政支出，使县级财政压力进一步增大，尤其对财政困难的贫困县。为筹集合作医疗资金，部分乡镇甚至挖东墙补西墙，使新型农村合作医疗可持续发展面临隐患。
3．缺少专业技术与管理资源，管理能力较为薄弱。农村医疗保险的建设是一个科学的系统工程，从医疗服务基础数据的搜集分析、保障范围和给付标准的设计、到费率的厘定等都需要专业的保险知识和精算技术，这些专业技术资源是政府机构和地方卫生管理部门所不具备的。此外，农村医疗保险的管理涉及到参保人身份认证、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等环节，这些环节需要通过信息管理系统进行处理。这也是新型农村合作医疗管理部门难以胜任的。从目前的试点地区看，一些地方合作医疗基金没有严格实行“钱账分离”的基金管理结算办法，经办机构管账又管钱，直接进行账目审核和现金结算，基金安全存在潜在风险。一些试点地区制定的试点方案不够科学、合理，出现基金沉淀过多；而有些定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，使得住院医疗补偿基金沉淀或者超支；有些则在费用报销上限制较多，手续程序繁杂，而由于具体操作的合作医疗资金又不多，农民享受的报销范围和幅度都不大，对于患大病，所报销的费用根本无济于事，无形中挫伤了部分农民群众的积极性。
二、我国商业保险公司参与新型农村合作医疗的实践探索
目前，我国有6家保险公司参与了新农合试点工作，它们是中国人寿、中国太平洋人寿、中国平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。在诸多公司的实践中，“江阴模式”和“新乡模式”引起关注。江苏江阴新型农村合作医疗由国家、集体、个人三方筹资，镇政府负责征缴保费，市医疗保险领导小组负责业务管理，商业保险公司商业化运作，卫生行政部门行使监督管理职能。又如，河南省新乡市是我国第一个实行新型农村合作医疗的地级市，2004年确立“政府组织引导，保险公司承办业务，定点医疗机构提供医疗服务，当地合作医疗办公室监督管理”的运作模式。保险公司不承担经营风险，主要提供日常管理服务，收取相应的管理费。
商业保险公司经办新型农村合作医疗的时间不长，收到很好效果：一是提高了保障水平。目前，江阴农民参加新型合作医疗的大病补偿最高可达6万元，医疗费报销比例也从开始时的14％提高到目前的30％。从2006年开始，参保人不仅可以报销部分住院费用，在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销。二是降低了管理成本。江阴市政府财政部门经过测算认为，如果由政府直接办理基金结算和支付业务，每年的管理成本需要800万元。如今政府只需为农村医保管理中心提供不到400万元，用于人员开支和办公费用的财政支出节省了一半。新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营费用从1038万元减少到300万元以下。加上政府支付给人寿保险公司管理费用(为保险费的百分之一，100万元)，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约至少600万元左右。三是提高了服务质量。保险公司在县(市、区)建立新农合业务管理中心，在定点医疗机构设立服务窗口，聘用医保专管员或驻院代表，建立电脑信息技术平台，形成“以定点医院为基础、以医保专管员为依托、以信息技术为手段”的审核报销管理体系。医保专管员通过服务窗口和业务管理中心之间的电脑联网，将参合农民的有关报销信息传送到业务管理中心，经专业人员审核后，及时完成报销支付。农民领取补助的时间由原来的10—20天缩短到目前的不超过30分钟。四是保证了资金安全。新型合作医疗按照全国一律的管理模式，以县为单位，由县政府集决策、经办、管理、监督多重角色于一身，不仅仅直接管理发生困难，更难的是由县政府直接管理基金，公共权力不受制约，难免发生基金挪用、滞留等问题。而保险公司则有一套按规定收到资金当天上递、支付资金定额补差的管理制度，即保障资金存放安全又保证了资金使用快捷。如，在河南新乡，中国人寿新乡分公司市县两级公司在农行开设了9个专项账户，用于新农合资金的收支结算。政府将新农合基金划拨到保险公司专项账户，实现新农合基金和政府其他资金的有效隔离；新乡分公司再将资金上划到总公司，总公司按照收支两条线统一管理，利用“网上银行”系统进行资金上缴和下拨，实现远程监控和实时到账。
三、商业保险参与是化解“新农合”制度困境的必选之策
一般认为，保险公司经营的险种属于私人保险范畴，在我国被称之为商业保险。它与社会保险属于本质特征完全不同两种制度。商业保险以盈利为目的，社会保险以保护遭受社会风险的人群，尤其是贫困群体为目的。商业保险以市场方式运作，社会保险由政府直接经办和管理。问题是，在当今的社会发展背景下，我们如何认识和
理解社会保险和私人保险的关系，包括社会保险机构与保险公司的关系，是并列对立性的还是相互联系、相互补充的鼓励性关系。
新型农村合作医疗是在政府主导和管理下，享受各级政府补贴的农民大病医疗保险，属于社会保障和社会保险而非私人保险，按照以往的经验，凡社会保险都由政府和直接隶属政府的事业机构承办，保险公司能否经办和如何经办这类保险是一个全新的课题。“江阴模式”和“新乡模式”的实验，开创了商业保险公司经办社会保险的新制度形式。
从世界范围看，鉴于经济全球化、失业率增加、人口老龄化导致非生产性人口比例上升等原因，全球的社会保障制度均出现了财政困难。在此背景下，如何有效地利用民间保障制度来化解社会保障的危机成为各国关注的焦点。一些发达国家从80年代开始，纷纷进行社会保障制度改革，总的趋势体现为三个转变。一是从政府统包和单一的社会保障，转变到多层次的社会保障；二是从政府垄断运作，转变到运用市场机制、加强宏观调控、鼓励和支持商业保险公司竞争经营；三是从政府是社会保障的提供者，转变成为社会保障制度的规范者和监督者。在美国，社会医疗保险的覆盖率很低，绝大多数人口都被民间保险制度所覆盖。1989年，韩国实现在政府管理下的强制性全民健康保险，其中商业保险计划覆盖了全国90％的人口，政府只为购买不起商业保险的穷人(约占人口的10％)提供免费健康保险，同时也为特定人群购买商业保险提供一定补贴。通过这种公私并举的方式，韩国全民健康保险的实现并没有对宏观经济发展增加任何重大负担，也没有明显损害特定行业发展或给小型企业带来显著的负面影响。从韩国经验看，商业健康保险计划在建立强制性全民健康保险中发挥了重要作用，说明政府在为国民建立健康保险努力中并不一定要排除社会力量和市场机制。
就我国新型合作医疗制度而言，政府应当在管理方面发挥主导作用，并继续为农民参合提供补贴，但具体组织、运营过程并不一定完全由政府操办。这其中的原因是由于设置新的政府管理机构不但额外增加地方政府财政负担，特别是使税费改革后十分困难的县市财政雪上加霜，而且工作人员能力和软硬件设施等也很难在短期内达到工作要求，造成管理效率过低，成本过高。此外，政府身兼监管者和操作者的双重身份，很难避免基金被套取、挪用、截留的可能性及权力寻租行为的发生。与此相对应，商业保险公司在保险业务方面拥有较丰富的经验和资源。多年来，商业保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔及医疗行为规范，管控等风险管理手段和方法上，已积累了大量经验，通过引入商业医疗保险的专业经验，合理设计保障内容，科学测算费率，可降低农保业务的经营风险。对商业保险经营主体而言，积极参与“新农合”制度建设，可将服务网络进一步延伸至农村地区，为培养潜在的客户群，促进商业保险业务发展奠定基础。显而易见，商业医疗保险经营主体与政府管理部门的合作，不仅互惠双赢，而且潜力巨大，我国应出台政策规范各方行为，实现参合农民、政府部门和商业保险公司三方的共赢。
四、有待完善的政策和制度建设问题
1．制度设计问题。保险公司受政府部门委托承办新型农村合作医疗保险，保险公司只负责具体业务，包括资金存储、业务管理和按规定发放补助。收缴和补助的方案都由政府决策，政府自负盈亏，卫生部门负责监督。保险公司按基金的一定比例提取管理费。这是目前绝大多数保险公司参与新型农村合作医疗地区所采用的方式。这种方式虽然可避免保险公司为追求商业利益而降低农民的医疗保障水平，但也存在着一些缺陷，不能发挥保险公司在精算技术，风险控制方面的优势。从新乡的试验看，由于不是保险公司直接经办，无法调整方案设计上的明显缺陷，导致资金沉淀过多；另外，保险公司对医疗机构的管控能力偏弱，病人可到所有的医院住院，保险公司无法利用定点医院的选择机制控制费用，且无法制衡医院以药养医、医疗行为不规范等体制性、机制性问题。当保险公司要求医院履行规定时，卫生部门常常替医院说话。为此，建议民政部门组织专题小组，联合商业寿险公司和卫生部门，系统研究农村合作医疗基金托管给保险公司，实行管办分开的政策险方案，规范各方的权责利益范围，使保险公司的自由经营活动不受影响。
2．合作医疗主管部门支持不力。目前的农村合作医疗是一种政府主导型，由卫生部门主管，合作医疗管理机构由政府组织建立，其管理和运作成本完全由政府支付。由于试点地区合作医疗基金沉淀较多，卫生部门可获得一定的管理费用，所以大多数地区倾向自保，卫生部门不希望商业保险公司涉及此项业务，故不支持商业保险公司参与合作医疗，甚至认为商业保险公司以利益最大化为目标，不可能管理好农民的合作医疗基金。实行商业化运作的部分地区，合作医疗主管部门与保险公司协商的管理费用相对不足，影响保险公司参与的积极性和持续性。“新农合”作为涉及数亿农民利益的国家农村医疗保障体系，是需要很强政策支持的庞大系统工程，目前，保险公司在“新农合”中的地位尚未完全明确，有待政策层面的明确支持。
中国保监会昨天宣布，中国保险保障基金理事会已在北京正式成立，由13个单位共同组成，将负责监督保险保障基金的管理和使用，是保险业防范和化解风险的一道重要防线。
据悉，中国保险保障基金理事会第一届理事会的13个理事单位分别是：财政部、央行、税务总局、国务院法制办、中国人寿、平安人寿、泰康人寿、友邦上海分公司、中国人保、太平洋产险、永诚产险、中国人寿再保险、慕尼黑再保险北京分公司
。根据2005年1月1日开始实施的《保险保障基金管理办法》，中国保险保障基金将由保监会集中管理、统筹使用，理事会则主要对保险保障基金的管理和使用实施监督。
保险保障基金是保险公司自我募集形成的行业互质的法定基金，在保险公司被撤销、被宣告破产等情形下，用于向保单持有人或者保单受让公司等提供救济。该基金的成立，将改变之前保险公司出事后，由国家“买单”的传统做法。但保险保障基金如何管理和监督，成为基金设立以来备受关注的焦点。
除了保险业的保险保障基金之外，我国银行业也在考虑实行类似的制度———银行存款保险制度。和四大国有银行对银行存款保险制度持有不同意见类似，保险保障基金管理办法在拟定过程中，也出现了监管方和各大保险公司的利益博弈。
目前，中国保险保障基金已经积累了超过50亿元的资金，并且今后还将以每年超过20亿元的速度增加。一旦有保险公司出现问题需要退出市场的话，通过保险保障基金，就能保障投保人的利益。
保险保障基金由各保险公司缴纳形成，由中国保监会设立保险保障基金专门账户。根据《保险保障基金管理办法》，所有境内合法的保险公司，应当分别按照其财产险、意外险和短期健康险业务自留保费的1％，有保证利率的长期寿险和长期健康险业务自留保费的0.15％，无保证利率的长期寿险业务自留保费的0.05％缴纳保险保障基金，并实行按年计算，按季预缴。
从《保险保障基金管理办法》开始实施起，保监会已开始研究制订相关的配套制度，规范保险保障基金的缴纳，加强保险保障基金的管理，安排保险保障基金的投资组合，筹建保险保障基金理事会等。
保监会副主席李克穆称，今后保监会将会进一步加强对保险保障基金的管理，希望各理事单位充分发挥监督权，对我国保险保障基金制度的完善多提意见和建议。
关键词：商业健康保险 社会保障 中国
人生一世，最宝贵的是生命，但没有健康，其他的又何从谈起呢?健康保险在中国该如何发展，成为每个人思考的问题。笔者针对当前中国健康保险市场存在的主要问题提出了发展健康险的一些建议。
一、我国商业健康保险存在的问题
近年来，我国的保险业发展迅速，保费收人以超过30%的速度增长。与此相反，商业健康保险业从建国到医疗体制改革之前，几乎处于停滞状态，在医疗改革之后，才开始缓慢发展，但总体水平远远落后于广大群众的需求。总的来说，我国的商业健康保险业主要存在以下几个问题:
1.健康保险品种单一，覆盖面窄
2003年7月18日，由中国保险监督管理委员会起草的《健康保险管理暂行办法))(草拟)的讨论稿中写到:“健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿或给付的一种保险。”这在中国是首次对健康保险的概念和业务范围作出了明确的规定。文件中还写到:“健康保险具体包括疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。”目前在中国保险市场上健康保险产品的种类主要包括疾病保险、医疗保险，而失能收人损失保险和护理保险在国内保险市场上几乎还是空白。
用工制度改革后，公费医疗面日益窄小，个人支付医疗费用的群体范围扩大，同时对医院有关数据和全社会的患病的概率难以掌握，给保险费率的精确计算带来一定的难度。此外，药品的价格普遍较高，随着医药科学的不断进步，检测手段日益改进，带来昂贵的医疗费用，使商业保险望而却步。尽管这几年保险公司也推出了不少新险种，但也只限在重大疾病，对覆盖面较大的疾病险种还显得苍白无力。另外，因为中国的人口老龄化问题日益严重及中国的家庭结构倒置，护理保险在中国的发展前景非常好，但要发展起来仍需要相当长的时间;而对于失能收入损失保险，是一个全新的领域，大部分业内人士认为在现阶段中国发展这种险种的难度很大，主要障碍是缺乏社会诚信体系，保险公司很难控制风险。据统计资料显示，2003年1—7月份，我国健康保险保费收人148亿元，只占到同期寿险保费收人的8 . 9 % ; 2000年我国卫生总费用4764亿元，商业保险公司的健康保险赔付额为12.9亿元，仅占全国卫生总费用支出的0. 2%，我国健康保险覆盖面之窄是显而易见的。
2.没有专门经营健康保险业务的保险公司
首先，从法律规定上看，没有明确界定健康保险业务的性质。2003年1月1日实施的修改后的《保险法》规定:“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务;但是，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”这一规定改变了原来健康保险业务只能由人身保险公司经营的局面，在一定程度上承认了健康保险业务与人身保险业务的差异。但是保险法第九十二条第一款又规定:“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险。”我国《保险法》仍将健康保险归为人身保险业务，保险业务的一些基本原则如补偿原则、代位原则和分摊原则在法律上仍不适用于健康保险业务，但实际上，健康保险区别于寿险，它比寿险更复杂，在理赔、定价、受益等方面要考虑的因素较多，而在某些方面却与财产保险有相似之处。
其次，从国内经营情况看，目前经营健康保险业务的公司，大都是经营寿险业务的公司，由于对健康保险在风险本质、精算方法、管理技术、服务内容等方面与寿险业务的差异性认识不足，从而在经营行为上表现出对不同人群的健康保险需求缺乏认真研究，不下功夫开发健康保险的风险控制技术，不注重建立健康保险的管理体系和专业人才队伍，而是沿用寿险的经营模式和方法在经营健康保险，在与医院的合作和管理方面更是缺乏创新。从发达国家的保险经营上看，寿险与健康保险不能或很少混业经营，有的国家将健康保险划为保险业的第三产业，在经营中与寿险和财险都区别开来，在精算上要考虑健康保险的长期和短期收益、稳定及波动程度，还有设计的复杂程度。因此，健康保险是一个专业性很强的独特领域，应有专门的健康保险公司来独立经营。
3.缺乏有效的风险管控体系
长期以来，由于公费医疗、劳保制度的存在，“病人看病，家属、医生搭车，国家买单”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保险人很难被带进商业保险的消费中来。在这种情况下，被保险人、医疗服务提供者成为拥有共同利益的行为主体，使得保险机构的费用控制很是被动。在健康保险的保险人与被保险人之间存在着最明显的信息不对称，被保险人对自己身体健康状况的了解往往比保险人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易购买健康保险，这样就会产生逆选择风险，保险公司在核保时稍有疏忽，就有可能引起非常严重的后果。
另外，投保人和被保险人的道德风险也经常在健康保险中出现，尤其是在重大疾病保险中，更有甚者，被保险人与医生串通一气共同来欺骗保险公司以诈取巨额保险金。同时由于缺乏对疾病的专业知识和医疗技术壁垒的存在，患者只能被动地接受医生所提供的医疗服务，而作为理性经济人的医生，往往做出更合乎自身利益的选择，提供过度的医疗服务。这样肯定会导致不必要的高额检查项目、大处方的出现，而且，由于医疗服务在我国已有多年的发展历史，医疗服务提供者在机构和技术上的发展相对于商业保险来讲远远超前，医院有对医疗消费抉择的垄断权，而商业医疗保险公司很难介入到医疗服务当中，对医疗费用加以监督和限制。
4.商业健康保险在社会医疗保障中的地位不明确，社会大众对商业健康保险的认识还存在一定的偏差，风险防范意识和健康保障意识还不强。
商业健康保险作为社会保障重要组成部分，缺乏相应的制度保证。保险公司在承保、理赔核算等经营过程中缺乏以应有的法律规章进行自我保护和规范，有些人可能认为商业健康保险只是社会保障体系的补充。在基本医疗保险制度的扩展过程中，各地的执行标准也不完全统一，基本医疗保险的保障范围、保障程度，主管部门对定点医疗机构的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差异，这种不统一为经营健康保险的进一步发展带来了困难。
关键词：商业健康保险；保险政策；经营模式；医疗风险；保险产品；产品监管；发展对策
在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。同时，作为商业保险中的一类重要业务，健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国商业健康保险的市场潜力巨大。为此，根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律，笔者对中国商业健康保险目前的状况进行了描述，分析存在的问题，并提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略，期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。
一、我国商业健康保险的发展现状
我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期，经过二十多年的努力，已经取得了一定成果，其主要表现在：
（一）覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长
据统计，2001年，商业健康保险承保数量首次突破1亿元，2002年达到了1.36亿元，当年保费收入达320.96亿元，比上年增长44.96%；自2003年3月非典疫情发生以来，健康保险保费收入持续增长，在非典最为严重的5、6月份，保费收入分别达37.19亿元和59.42亿元，大大高于上年26.75亿元的月均保费收入水平。
（二）经营主体不断增加，产品供给日益丰富
目前，已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的险种已经超过300种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。
（三）服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大
商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。特别是在2003年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期，树起了保险业良好的社会形象，有力支援了国家抗击非典斗争，赢得了社会的普遍赞誉。
（四）对于国内健康保险的需求市场来说，市场潜力巨大
全国50个城市的保险需求调查显示，49.9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险，其中预期购买健康保险的比例高达76%，在人身保险各类业务中占居第一位。
二、目前我国商业健康保险发展的障碍
（一）政策和法律等外部环境还不够完善
商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。
2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务，加强健康保险专业化经营和管理，建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上，我国的健康保险已经具备了一定的法律基础，但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展，其主要表现在以下几个方面：一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利；二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办商业医疗保险，与商业医疗保险争夺业务的情况；三是对涉及医疗保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。
（二）商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷
我国现在采用的健康保险经营模式是投保人（被保险人）向保险公司缴付保费，然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费，而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用，是补偿性按服务付费的健康保险模式，我们把它简称为买单式健康保险模式。
买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务，保险公司仅仅参加了保险服务，无法控制医疗服务，不可避免地在风险控制方面存在着缺陷，从而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制，导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，进而得不到医院配合，造成核保调查和理赔查勘困难重重，影响商业健康保险的发展。
（三）保险公司的商业健康保险产品缺乏，不能满足市场的需要
根据我国健康保险发展的现状，目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种。但是市场上的健康保险产品，不论是产品设计还是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上，各个层面的产品缺乏互补性。
一方面，基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险都存在一定的缺点，即个人投保须附加于一定保额的主险之上。结果导致了实际投保率很低，给付率极高的情况。而重大疾病保险根据投保人选定的保险金额承保，长期寿险固定利率分定期保险和终身保险两种，实际投保率不高，短期给付率低，但高额保单承保风险极高。这些都无疑增加了商业健康保险发展的困难。另一方面，近年来，各保险公司都设计了许多保单，但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷；同时开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短（只有一年），使被保险人的利益得不到足够的保障，从而不能真正满足市场的需求。
（四）商业健康保险的基础设施不够坚实
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍，包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础，我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱，亟待加强。
在人才资源方面，我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。首先，各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员；因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域，要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景，而符合如此要求的人才凤毛麟角。其次，保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后，保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员。
在系统设备上，许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理，相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康保险的专业电脑平台，健康保险的专业化风险管理也就无从谈起，所以加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。
（五）健康保险的产品监管政策不到位
我国已经加入世贸组织，保险业在挑战和机遇面前，保监会应适时地调整和完善保险监管，以使我国保险业在得到一定程度的保护下得到发展，同时使我国的保险市场进一步向世界各国开放，从而达到双赢。
目前，各保险公司的健康保险产品的条款和费率都由总公司报保监会统一备案，报备的条款和费率没有弹性。但是健康保险的地域性要求很强，各地的自然情况和经济形式都不相同，各种疾病的发生率和医疗费用水平不同，相应的保险责任、免赔额限度、以及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此，总公司统一备案的条款到达地方后很难完全适应当地的情况，不易得到市场的认同。现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性，不利于保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款，抑制了商业健康保险的市场拓展。
三、商业健康保险的发展对策
（一）争取政策支持，创造有利于健康保险发展的外部环境
随着医疗保障制度改革的进一步深化，我国对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定，还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如：保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险，加快健康保险专业化进程；同时，明确商业健康保险地位，准确界定与基本医疗保险的界限，规范市场经营环境。因此，目前中国商业健康保险的发展有着非常有利的外部环境，但是商业健康保险的发展还受到来自经营环境中的诸多因素特别是医疗服务方面一些因素的不利影响，在这些不利因素中，医疗机构的行为和医疗服务过程，特别是医疗服务成本的变化对商业健康保险所造成的影响，各家保险公司必须有一个清醒的认识。
（二）完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制
如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持，并且，商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系，从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外，协调有关政策，鼓励保险公司投资、参股医院，或与医院建立合同、契约关系等，探索与医院有效合作的各种方式；与财政部协商，在财务报表上增加一个科目，用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。
（三）设计合理的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系
产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况，制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄，据统计2001年的覆盖人数不足8000万人，绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中，保障期限长、保障范围有针对性的险种，对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。同时结合国家医改动向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，争取长期的盈利空间；重视对广大农村医疗保险市场的产品开发，满足农民的医疗保险需求，使商业健康保险在保险密度上更进一步。
（四）建立专业化的信息管理系统，加快健康保险专业人才的培养
信息管理系统是实现健康保险专业化运作的基础平台，对健康保险的风险控制和长期发展至关重要。各保险公司应充分重视信息管理系统的开发，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的理赔管理系统和统计分析系统。
人才培养是健康保险专业化发展的关键。各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划，加快健康保险专业人才的培养。采取多种途径培养健康险专业人才，特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才，并充分发挥其作用。
（五）加强商业健康保险产品监管，创造良好的监管环境
保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法，形成相配套的技术标准体系和风险管理体系，健全监管措施，为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。
鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作，进行商业健康保险试点，健全服务方式和经营模式，为健康保险的进一步发展积累经验。同时，还鼓励保险公司结合当地市场特点，与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调，积极探索，因地制宜地发展多种形式的商业健康保险，制定出适合当地实际情况的产品，在不断的探索中加快商业保险发展的步伐。
参考文献
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全年累计完成业务收入×××万元，为年计划(按调整后的计划×××万元计算)的×××，欠产××6；1-12月份邮政储蓄累计净增500×××万元，为市局下达八亿计划的100，市场占有率为××，累计净增余额占全县金融系统累计净增的28，居全县五家金融机构之首。cdma、移动、联通、小灵通累计放号2786台；保险累计完成×××万元；邮证通开户×××户，邮证通交易量累计达×××多万元，交易手续费收入近800×××元，沉淀资金×××余万元。邮购分销业务充分利用“端午节”、“中秋节”两节完成邮购分销近×××万元、喷施宝完成×××多包；亮博士洗衣粉完成×××件.由于9月份按上级局有关规定，挤压业务收入水份×××万元，加之以前年度多提报刊收入近×××余万元，导致今年业务收入欠产.
由于**年旅游奖和其他业务酬金到今年才兑现，导致收支差额的完成艰难,完成收支差额×××万元。
一、突出重点抓经营，持续、健康促发展。
(一)、邮政储蓄再攀新高。今年的邮储发展困难重重，上半年中山商业广场门面出售到邮政取存款的多，加之又没有去年烟厂买断的有利时机，但我局员工克服种种困难，艰难发展邮储业务，多方挖掘市场，取得了可喜的成效，邮政储蓄全年累计净增500×××万元，为市局下达八亿计划的100，市场占有率为××，累计净增余额占全县金融系统累计净增的28，居全县五家金融机构之首,为新田局邮储发展最好的一年。今年，我局农村邮储发展来势较好,农村邮储在减少了两个网点的情况下(农村两个网点搬迁至县城)，累计净增×××万元，首次超过了县城网点(县城三个网点1—12月累计净增×××万元)。在**年十字、新隆所邮储余额过千万的基础上，**年又有**支局和枧头支局两个网点邮储余额突破了×××万元大关。
(二)夯实发展基础，精诚所至抓代办。
纵观新田邮政几年的业务发展，农村邮政所占比重甚微，与新田、农业县的特点格格不入。弱势就是潜力，**年初以来，我们认定农村代办是新田农村邮政发展的生力军和基础。“咬定青山不放松”，利用春节、端午、中秋等传统节日，给代办员发放节日物资×××余人次，召开了三次全县性的代办员会议。同时，每月每个农村网点召开一次代办员座谈会，县局领导参加会议。一年来，县局领导共计走访代办员×××人次，“精诚所至，金石为开”，通过夯实基础，农村代办成为了我局邮政业务发展的生力军，全年全县农村代办员发展邮政储蓄×××万元，销售喷施宝×××万余包，销售洗衣粉×××多件，收订报刊×××多份。
(三)寻求支持，青少年书信比赛达到了预期目的。
青少年书信比赛是我局11—12月增加函件收入的重要来源。我们在通过县领导的理解和支持下，与县关工委、教育局、团县委、邮政局四家单位联合行文开展书信比赛，取得了较好的效果，完成比赛书信×××万件，我们主要做了以下工作：一是成立了由县委副书记任组长的书信比赛竞赛领导小组。二是由我局领导和教育局领导每天联合下乡督导书信比赛。三是我们也对相关各单位下达了任务，对经济条件好的乡镇和平时关系好的学校加大公关力度，力争多超计划，弥补了函件收入的不足。
(四)以人为本，推行人性化、人情化管理。
今年以来，我们在突出重点的同时，结合新田局的特点，量化所有邮政业务指标，发挥职工个人特长，尽可能少下买断性任务。年初确定全年任务和奖罚措施，鼓励职工提前完成任务，确保了政策的连续性和稳定性。
(五)依托农村代办，做强做大邮购分销业务。
喷施宝和洗衣粉是我们邮购分销业务的重点，主要依靠农村村邮站代办人员，对这两项邮购分销业务，我们结合村邮站达标建设来抓。一是将分销业务作为达标村邮站考核的一项重要指标；二是将村邮代办站建设纳入农村支局所经营承包考核办法；三是要求各村邮站选准一片示范田，由各支局所提供示范田用喷施宝，以点带面，扩大宣传；四是制作了一期中邮广告，宣传邮政新业务及喷施宝、洗衣粉；五是要求支局所在逢圩日，组织人员摆摊销售；六是成立专门的农村代办管理中心，负责全县农村代办工作及县城所辖五个乡镇的代办队伍发展，其中农村代办的营销重点是邮储、喷施宝及报刊收订，并制定了达标标准，力争**年建成标准村邮代办站×××个，协储700×××万元，销售喷施宝×××万包，报刊收订200×××份。
(六)保质保量完成集邮预订工作。
**年集邮预订时间紧、任务重，关系到明年的业务收入，为确保完成**年集邮预订任务，通过宣传造势，创新营销，全员动员，
重点突破，**年集邮预订取得了阶段性的效果，同时完成形象年册1000册，为明年的经营工作奠定了基础。
(七)、保险、邮证通、网点彩票投注等新业务健康发展。
今年全县累计完成保险近×××万元；邮证通开户×××户，邮证通交易量累计达×××多万元，交易手续费收入近800×××元，沉淀资金×××余万元。纵观三项新业务，除保险外，对职工未强行下任务，力求健康发展和理性发展，从今年保险业务来看，95的业务为揽收客户的，而不是自己购买的；邮证通也未强行要求职工完成多少户，而且对为完成任务而开假户或“死”户的职工从政策上予以制止，意在重质量，着眼长远发展和理性发展，促使这些新业务健康发展。网点彩票、代收、代办业务通过中邮广告、招牌广告，以及网点经营考核指标设置等措施，扩大了新业务的知名度，增强了网点的业务功能。
(八)、加大人才培养和设备投入，为业务发展提供支撑和保障。
今年以来，我局针对人才短缺和设备老化的实际情况，压缩其它开支，加大了人才培养和设备改造的投入，为邮政业务发展提供艰强的保障和支撑。一年来，送外地培训×××人次，更新打印机6台，添置了安全保卫设备，为四个农村支局所配备了炊事员。共计投入资金×××万元，为业务发展提供了坚强的支撑。
二、行管法规力度不断加强。
今年以来，我局一手抓经营，一手抓管理，在人力物力上给予倾斜，配备了两名专职视检人员。全年共写出专题通报×××份，发出整改通知书×××份，处理违章违纪人员×××人次，其中处理辞退短期工×××名，共计罚款×××余元。同时，加强了对营收款和应收款的管理，防止收入“跑、冒、滴、漏”。对**年汉德利饲料欠款进行了清收，清收回饲料款700×××元，对**年邮购种子按规定进行了结算，并已收回**年种子欠款×××万余元，清收回物流配送收入200×××余元。对于历年的报刊欠款采取责任追究到位，逐笔逐项加以落实，全年共收回报刊欠款×××万多元，有效缓解了资金的运作矛盾。
三、财务运行情况：
1、收入完成情况：全年累计完成业务收入×××万元，为年计划(按调整后的计划×××万元计算)的×××，欠产××6；
>2、成本费用开支情况：全年共列支了成本费用×××万元，其中：列支成本×××万元，管理费用×××万元，财务费用×××万元，其他支出×××万元.
3、收支差额完成情况：在**年旅游奖和其他业务酬金×××万元都是今年才兑现，另外房屋折旧费多提×××万元，这种艰难的情况下,我局通过各种减员增效，增收节支措施，有效完成了今年的收支差额计划，全年完成收支差额×××万元，
四、工会工作情况：
1、开展了一系列的文体活动，一是在今年的“三八”妇女节，组织全体女职工到青云塔开展活动，并与县移动公司员工进行了一次乒乓球友谊赛。二是组织退休、退养职工参加全县老年人门球赛并取得了第三名的好成绩。三是组织职工参加了全县党的知识抢答赛，在比赛中获得了三等奖。四是组织职工学习，进行业务练功培训，强化职工的业务技能。
2、主人杯劳动竞赛如火如荼，今年初，我局工会继续组织员工开展“主人杯”劳动竞赛，发挥职工的顽强拼搏精神，在做好本职工作的同时，不惜牺牲个人的休息时间，不惜辛苦上门公关揽收各种业务，为企业多做贡献，本局职工欧桂丽、唐丽萍、郑定荣、邹红卫在揽收业务时热情周到，深受客户的好评，是全局员工的楷模，特别是邹红卫同志5月初以来身患精神病，但他在清醒的时候，仍忘不了为局里揽收业务，打电话吩咐自己的爱人、朋友发展邮政业务，全年共揽收毛利×××万多元。
五、深化“三大制度”改革，机制创新激活力。
**年，我们进一步深化了人事用工和分配制度的改革，注重人才的培养，稳定职工队伍，公开招聘了发投中心、农村代办中心负责人和技术维护人员，不拘一格选人才，通过招聘，共有两名短期工走上了中心负责人的位置。在分配上，按照省、市局的精神，向管理人员、技术人员和营销人员倾斜，短期工中心负责人人平增加月薪×××元，技术人员增加月薪×××元，营销能力强的短期工最高月薪可增加×××元，一般短期工也人均增加了×××元/月。同时，对于一些特殊人才和技术人员，少下营销任务甚至不下任务。通过这些措施，稳定了职工队伍，进一步激发了全局员工特别是短期工的工作热情和主人翁精神。
六、存在的问题和不足。
1、发展不平衡。一是单位之间发展不平衡。邮储完成最好的**支局净增邮储余额×××多万元，完成年计划的112，而完成最差的金陵只净增×××万元，完成年计划的32，相差×××个百分点。代收续期保费完成得最好的**支局完成×××万元，而至今仍有枧头1分未收，县城营业中心也只完成×××万元，与县城巨大的市场格格不入。保险也是如此，中心所完成了×××万元，而石羊、陶岭、金陵至今尚未完成任务；二是个人之间发展不平衡。完成得好的职工超额完成了全年任务，而有的职工四个季度未完成×××个季度的任务。
2、整体发展亮点少。
3、健康发展欠规模。
4、生产用电脑、打印设备陈旧老化和维护人才的欠缺制约了业务的发展。目前我局的电脑、打印设备大部分都是邮电分营时移下来的，这些设备陈旧老化严重，加之维护人才的欠缺已在不同程度地影响了业务的发展，有时还严重地影响了邮政信誉，甚至通信服务质量问题的发生。
5、邮政员工业务素质、业务水平和业务技能的整体水平下滑。缺乏专业化营销人才，缺少称职的专业中心负责人。邮政员工业务素质、业务水平和业务技能的整体下滑已不同程度影响了业务的发展，如何加强对新进局人员的培训和教育，是我们急需解决的问题，正如一名客户反映的：这些营业员还不如那些老的。
**年工作打算
指导思想：
以党的十六大为指针，以省、市局精神为指导，立足新田特点，以经营为中心，以发展为主线，夯实基础工作，加快发展速度，突出发展金融、邮送、物流和代办业务，实现邮政业务持续快速健康发展。
工作目标：
完成业务收入×××万元，收支差额×××万元，全年净增邮储余额500×××万元，目标600×××万元，喷施宝×××万包，员工人均增收×××元，企业争优争先。
工作措施：
(一)完善农村支局所承包办法。实行“以收定支、风险抵押”。对固定成本费按规定核算，变动成本费用，按标准计算，不得突破。同时为防止短期行为，要求缴纳风险抵押金。同时要确保完成几项主要经济指标，超额完成的收支差额部分，实行分成或重点奖励。
(二)集中力量抓好村邮代办站建设。今年我局农村支局所业务发展来势好的原因就是村邮代办人员发展的结果。目前我局共有村邮代办人员×××人，全年协储近400×××多万元，为今年我局农村邮储发展挑了大梁。但现有的代办员发展不平衡，素质参差不齐，业务发展比较单一。但农村代办是我局农村邮政业务发展持续健康发展的源泉。重点新建村邮站建设，同时，严格按照新建村邮站标准建站，达到有效村邮站建设×××个以上。
主要措施是：
1、成立农村代办管理中心。配备×××人，负责全县农村村邮代办管理、业务指导，建立健全制度和台帐达到规范化管理的目的。同时农村代办中心还要负责县城周边的龙泉镇、田家、城东、莲花、茂家五个乡镇的代办队伍的建设工作。县城所辖五个镇目前还是我局代办工作的一个盲点，充分利用代办管理中心的优势将五个镇的村邮站建设启动起来。
2、对代办中心和各个农村支局所下达**年代办员发展规划，制定达标标准。力争明年的农村代办工作既要有量的增加，更有质的提升。**年争取建成标准村邮代办站×××个，协储600×××万元以上，销售喷施宝×××万包，报刊收订200×××份。
3、将代办工作纳入日常的经营工作来抓，对代办管理中心和各网点进行承包考核和评先评优条件。每个网点每月必须召开×××次代办员会议，县城每季或每半年召开一次全县代办员会议，局领导对所有代办员走访×××次。
(三)以经营为中心，实施专业化经营的营销策略。
1、突出重点抓好邮政储蓄。**年净增任务500×××万元，目标600×××万元。继续完善储蓄网点经营承包，农村重点是依托村邮代办，城市则在全员营销和专业营销的基础上，积极探索社会代办和网点承包方式。不断强化了专业营销和社会营销。活期比重偏低是我局邮储发展的又一弱点。改善存款结构是我局邮储发展的又一个重心，主要的突破口就是代收代付业务和个体工商户的营收款的揽收，主要依托的是专业营销。
2、大力发展保险、邮证通，代办电信类业务。“代”字号业务成本少、效益高，关键在于业务宣传和窗口营销，对邮证通还可以针对客户集中的重点单位上门营销。如党政机关、税务、电信、学校等。**年力争完成保险×××万元，发展邮证通×××户，邮证通交易量达到300×××万元，代办放号3000张，实现代办收入×××万元。
3、规模发展邮购分销业务。**年邮购分销的重点是喷施宝、洗衣粉及酒类分销。喷施宝和洗衣粉的营销重点是在农村，酒类分销业务的重点在城市。**年喷施宝力争完成×××万包，目标×××万包，洗衣粉200×××件。主要措施是通过村邮站达标建设和引导代办员主动发展邮购分销业务，形成规模发展的态势。要使代办员从叠加业务的发展中尝到甜头，要形成“要我发展分销业务”转变到“我要发展分销业务”的思想观念。
4、抓好县城投递段别的调整和信报箱群的建设。要做好县城×××投递段别的划分，力争科学、合理，实行投递路段招标，同时针对一些新的家属住宅群及新的居民区的信报箱群加强建设工作；重点是房管局大院、原县委大院住宅群、开发区的教师楼及一些产权全部卖出的一些单位住宅楼等等，为今后的报刊发行工作打好基础。
5、加强检查稽查力度，确保企业健康发展。**年，要结合省、市局的有关精神，将违规经营、通信服务专项整治工作抓到底，对资金安全作为重点来抓，时刻不容放松，因此视检部门要以高度的责任感和敏锐性来做好**年的检查稽查工作，防微杜渐，确保企业的健康发展。
县邮政局20__年工作总结与20__年工作计划
今年以来，在省、市局的正确指导下，通过全局员工的共同努力，克服了种种困难和不利因素，在艰难中跋涉，在探索中前进，业务收入、邮政储蓄、手机放号、邮证通等几项重点指标保持了较好的发展势头；邮证通、保险、网点彩票投注业务出现了健康发展的态势。全年累计完成业务收入625万元，为年计划（按调整后的计划797万元计算）的78.4％，欠产21.6；1-12月份邮政储蓄累计净增5000万元，为市局下达八亿计划的100，市场占有率为22.87，累计净增余额占全县金融系统累计净增的28，居全县五家金融机构之首。CDMA、移动、联通、小灵通累计放号2786台；保险累计完成305万元；邮证通开户23户，邮证通交/！/易量累计达700多万元，交易手续费收入近8000元，沉淀资金100余万元。邮购分销业务充分利用“端午节”、“中秋节”两节完成邮购分销近10万元、喷施宝完成20400多包；亮博士洗衣粉完成1300件.由于9月份按上级局有关规定，挤压业务收入水份149万元，加之以前年度多提报刊收入近40余万元，导致今年业务收入欠产.由于20__年旅游奖和其他业务酬金到今年才兑现，导致收支差额的完成艰难,完成收支差额140万元。一、突出重点抓经营，持续、健康促发展。(一)、邮政储蓄再攀新高。今年的邮储发展困难重重，上半年中山商业广场门面出售到邮政取存款的多，加之又没有去年烟厂买断的有利时机，但我局员工克服种种困难，艰难发展邮储业务，多方挖掘市场，取得了可喜的成效，邮政储蓄全年累计净增5000万元，为市局下达八亿计划的100，市场占有率为22.87，累计净增余额占全县金融系统累计净增的28，居全县五家金融机构之首,为新田局邮储发展最好的一年。今年，我局农村邮储发展来势较好,农村邮储在减少了两个网点的情况下（农村两个网点搬迁至县城），累计净增2533万元，首次超过了县城网点（县城三个网点1—12月累计净增2478万元）。在20__年十字、新隆所邮储余额过千万的基础上，20__年又有新圩支局和枧头支局两个网点邮储余额突破了1000万元大关。（二）夯实发展基础，精诚所至抓代办。纵观新田邮政几年的业务发展，农村邮政所占比重甚微，与新田、农业县的特点格格不入。弱势就是潜力，20__年初以来，我们认定农村代办是新田农村邮政发展的生力军和基础。“咬定青山不放松”，利用春节、端午、中秋等传统节日，给代办员发放节日物资300余人次，召开了三次全县性的代办员会议。同时，每月每个农村网点召开一次代办员座谈会，县局领导参加会议。一年来，县局领导共计走访代办员196人次，“精诚所至，金石为开”，通过夯实基础，农村代办成为了我局邮政业务发展的生力军，全年全县农村代办员发展邮政储蓄2500万元，销售喷施宝2万余包，销售洗衣粉1000多件，收订报刊500多份。(三)寻求支持，青少年书信比赛达到了预期目的。青少年书信比赛是我局11—12月增加函件收入的重要来源。我们在通过县领导的理解和支持下，与县关工委、教育局、团县委、邮政局四家单位联合行文开展书信比赛，取得了较好的效果，完成比赛书信3万件，我们主要做了以下工作：一是成立了由县委副书记任组长的书信比赛竞赛领导小组。二是由我局领导和教育局领导每天联合下乡督导书信比赛。三是我们也对相关各单位下达了任务，对经济条件好的乡镇和平时关系好的学校加大公关力度，力争多超计划，弥补了函件收入的不足。（四）以人为本，推行人性化、人情化管理。今年以来，我们在突出重点的同时，结合新田局的特点，量化所有邮政业务指标，发挥职工个人特长，尽可能少下买断性任务。年初确定全年任务和奖罚措施，鼓励职工提前完成任务，确保了政策的连续性和稳定性。（五）依托农村代办，做强做大邮购分销业务。喷施宝和洗衣粉是我们邮购分销业务的重点，主要 依靠农村村邮站代办人员，对这两项邮购分销业务，我们结合村邮站达标建设来抓。一是将分销业务作为达标村邮站考核的一项重要指标；二是将村邮代办站建设纳入农村支局所经营承包考核办法；三是要求各村邮站选准一片示范田，由各支局所提供示范田用喷施宝，以点带面，扩大宣传；四是制作了一期中邮广告，宣传邮政新业务及喷施宝、洗衣粉；五是要求支局所在逢圩日，组织人员摆摊销售；六是成立专门的农村代办管理中心，负责全县农村代办工作及县城所辖五个乡镇的代办队伍发展，其中农村代办的营销重点是邮储、喷施宝及报刊收订，并制定了达标标准，力争20__年建成标准村邮代办站182个，协储7000万元，销售喷施宝20万包，报刊收订20__份。（六）保质保量完成集邮预订工作。20__年集邮预订时间紧、任务重，关系到明年的业务收入，为确保完成20__年集邮预订任务，通过宣传造势，创新营销，全员动员，重点突破，20__年集邮预订取得了阶段性的效果，同时完成形象年册1000册，为明年的经营工作奠定了基础。（七）、保险、邮证通、网点彩票投注等新业务健康发展。今年全县累计完成保险近400万元；邮证通开户23户，邮证通交易量累计达700多万元，交易手续费收入近8000元，沉淀资金100余万元。纵观三项新业务，除保险外，对职工未强行下任务，力求健康发展和理性发展，从今年保险业务来看，95的业务为揽收客户的，而不是自己购买的；邮证通也未强行要求职工完成多少户，而且对为完成任务而开假户或“死”户的职工从政策上予以制止，意在重质量，着眼长远发展和理性发展，促使这些新业务健康发展。网点彩票、代收、代办业务通过中邮广告、招牌广告，以及网点经营考核指标设置等措施，扩大了新业务的知名度，增强了网点的业务功能。（八）、加大人才培养和设备投入，为业务发展提供支撑和保障。今年以来，我局针对人才短缺和设备老化的实际情况，压缩其它开支，加大了人才培养和设备改造的投入，为邮政业务发展提供艰强的保障和支撑。一年来，送外地培训63人次，更新打印机6台，添置了安全保卫设备，为四个农村支局所配备了炊事员。共计投入资金13万元，为业务发展提供了坚强的支撑。二、行管法规力度不断加强。今年以来，我局一手抓经营，一手抓管理，在人力物力上给予倾斜，配备了两名专职视检人员。全年共写出专题通报14份，发出整改通知书74份，处理违章违纪人员35人次，其中处理辞退短期工3名，共计罚款12700余元。同时，加强了对营收款和应收款的管理，防止收入“跑、冒、滴、漏”。对20__年汉德利饲料欠款进行了清收，清收回饲料款7000元，对20__年邮购种子按规定进行了结算，并已收回20__年种子欠款2万余元，清收回物流配送收入20__余元。对于历年的报刊欠款采取责任追究到位，逐笔逐项加以落实，全年共收回报刊欠款26万多元，有效缓解了资金的运作矛盾。三、财务运行情况：1、收入完成情况：全年累计完成业务收入625万元，为年计划（按调整后的计划797万元计算）的78.4％，欠产21.6；2、成本费用开支情况：全年共列支了成本费用491万元，其中：列支成本369万元，管理费用91万元，财务费用6万元，其他支出1万元.3、收支差额完成情况：在20__年旅游奖和其他业务酬金20万元都是今年才兑现，另外房屋折旧费多提21万元，这种艰难的情况下,我局通过各种减员增效，增收节支措施，有效完成了今年的收支差额计划，全年完成收支差额140万元，四、工会工作情况：1、开展了一系列的文体活动，一是在今年的“三八”妇女节，组织全体女职工到青云塔开展活动，并与县移动公司员工进行了一次乒乓球友谊赛。二是组织退休、退养职工参加全县老年人门球赛并取得了第三名的好成绩。三是组织职工参加了全县党的知识抢答赛，在比赛中获得了三等奖。四是组织职工学习，进行业务练功培训，强化职工的业务技能。2、主人杯劳动竞赛如火如荼，今年初，我局工会继续组织员工开展“主人杯”劳动竞赛，发挥职工的顽强拼搏精神，在做好本职工作的同时，不惜牺牲个人的休息时间，不惜辛苦上门公关揽收各种业务，为企业多做贡献，本局职工欧桂丽、唐丽萍、郑定荣、邹红卫在揽收业务时热情周到，深受客户的好评，是全局员工的楷模，特别是邹红卫同志5月初以来身患精神病，但他在清醒的时候，仍忘不了为局里揽收业务，打电话吩咐自己的爱人、朋友发展邮政业务，全年共揽收毛利25万多元。五、深化“三大制度”改革，机制创新激活力。20__年，我们进一步深化了人事用工和分配制度的改革，注重人才的培养，稳定职工队伍，公开招聘了发投中心、农村代办中心负责人和技术维护人员，不拘一格选人才，通过招聘，共有两名短期工走上了中心负责人的位置。在分配上，按照省、市局的精神，向管理人员、技术人员和营销人员倾斜，短期工中心负责人人平增加月薪200元，技术人员增加月薪200元，营销能力强的短期工最高月薪可增加600元，一般短期工也人均增加了50元/月。同时，对于一些特殊人才和技术人员，少下营销任务甚至不下任务。通过这些措施，稳定了职工队伍，进一步激发了全局员工特别是短期工的工作热情和主人翁精神。六、存在的问题和不足。1、发展不平衡。一是单位之间发展不平衡。邮储完成最好的新圩支局净增邮储余额500多万元，完成年计划的112，而完成最差的金陵只净增40万元，完成年计划的32，相差68个百分点。代收续期保费完成得最好的新圩支局完成12万元，而至今仍有枧头1分未收，县城营业中心也只完成10万元，与县城巨大的市场格格不入。保险也是如此，中心所完成了35万元，而石羊、陶岭、金陵至今尚未完成任务；二是个人之间发展不平衡。完成得好的职工超额完成了全年任务，而有的职工四个季度未完成1个季度的任务。2、整体发展亮点少。3、健康发展欠规模。4、生产用电脑、打印设备陈旧老化和维护人才的欠缺制约了业务的发展。目前我局的电脑、打印设备大部分都是邮电分营时移下来的，这些设备陈旧老化严重，加之维护人才的欠缺已在不同程度地影响了业务的发展，有时还严重地影响了邮政信誉，甚至 通信服务质量问题的发生。5、邮政员工业务素质、业务水平和业务技能的整体水平下滑。缺乏专业化营销人才，缺少称职的专业中心负责人。邮政员工业务素质、业务水平和业务技能的整体下滑已不同程度影响了业务的发展，如何加强对新进局人员的培训和教育，是我们急需解决的问题，正如一名客户反映的：这些营业员还不如那些老的。二006年工作打算指导思想：以党的十六大为指针，以省、市局精神为指导，立足新田特点，以经营为中心，以发展为主线，夯实基础工作，加快发展速度，突出发展金融、邮送、物流和代办业务，实现邮政业务持续快速健康发展。工作目标：完成业务收入720万元，收支差额170万元，全年净增邮储余额5000万元，目标6000万元，喷施宝50万包，员工人均增收1000元，企业争优争先。工作措施：（一）完善农村支局所承包办法。实行“以收定支、风险抵押”。对固定成本费按规定核算，变动成本费用，按标准计算，不得突破。同时为防止短期行为，要求缴纳风险抵押金。同时要确保完成几项主要经济指标，超额完成的收支差额部分，实行分成或重点奖励。（二）集中力量抓好村邮代办站建设。今年我局农村支局所业务发展来势好的原因就是村邮代办人员发展的结果。目前我局共有村邮代办人员119人，全年协储近4000多万元，为今年我局农村邮储发展挑了大梁。但现有的代办员发展不平衡，素质参差不齐，业务发展比较单一。但农村代办是我局农村邮政业务发展持续健康发展的源泉。重点新建村邮站建设，同时，严格按照新建村邮站标准建站，达到有效村邮站建设182个以上。主要措施是：1、成立农村代办管理中心。配备2人，负责全县农村村邮代办管理、业务指导，建立健全制度和台帐达到规范化管理的目的。同时农村代办中心还要负责县城周边的龙泉镇、田家、城东、莲花、茂家五个乡镇的代办队伍的建设工作。县城所辖五个镇目前还是我局代办工作的一个盲点，充分利用代办管理中心的优势将五个镇的村邮站建设启动起来。2、对代办中心和各个农村支局所下达20__年代办员发展规划，制定达标标准。力争明年的农村代办工作既要有量的增加，更有质的提升。20__年争取建成标准村邮代办站182个，协储6000万元以上，销售喷施宝30万包，报刊收订20__份。3、将代办工作纳入日常的经营工作来抓，对代办管理中心和各网点进行承包考核和评先评优条件。每个网点每月必须召开1次代办员会议，县城每季或每半年召开一次全县代办员会议，局领导对所有代办员走访1次。（三）以经营为中心，实施专业化经营的营销策略。1、突出重点抓好邮政储蓄。20__年净增任务5000万元，目标6000万元。继续完善储蓄网点经营承包，农村重点是依托村邮代办，城市则在全员营销和专业营销的基础上，积极探索社会代办和网点承包方式。不断强化了专业营销和社会营销。活期比重偏低是我局邮储发展的又一弱点。改善存款结构是我局邮储发展的又一个重心，主要的突破口就是代收代付业务和个体工商户的营收款的揽收，主要依托的是专业营销。2、大力发展保险、邮证通，代办电信类业务。“代”字号业务成本少、效益高，关键在于业务宣传和窗口营销，对邮证通还可以针对客户集中的重点单位上门营销。如党政机关、税务、电信、学校等。20__年力争完成保险600万元，发展邮证通100户，邮证通交易量达到3000万元，代办放号3000张，实现代办收入20万元。3、规模发展邮购分销业务。20__年邮购分销的重点是喷施宝、洗衣粉及酒类分销。喷施宝和洗衣粉的营销重点是在农村，酒类分销业务的重点在城市。20__年喷施宝力争完成30万包，目标50万包，洗衣粉20__件。主要措施是通过村邮站达标建设和引导代办员主动发展邮购分销业务，形成规模发展的态势。要使代办员从叠加业务的发展中尝到甜头，要形成“要我发展分销业务”转变到“我要发展分销业务”的思想观念。4、抓好县城投递段别的调整和信报箱群的建设。要做好县城城区投递段别的划分，力争科学、合理，实行投递路段招标，同时针对一些新的家属住宅群及新的居民区的信报箱群加强建设工作；重点是房管局大院、原县委大院住宅群、开发区的教师楼及一些产权全部卖出的一些单位住宅楼等等，为今后的报刊发行工作打好基础。5、加强检查稽查力度，确保企业健康发展。20__年，要结合省、市局的有关精神，将违规经营、通信服务专项整治工作抓到底，对资金安全作为重点来抓，时刻不容放松，因此视检部门要以高度的责任感和敏锐性来做好20__年的检查稽查工作，防微杜渐，确保企业的健康发展。6、加强业务应收帐款的清缴工作，为企业盘活资金。清收组要克服一切困难，加班加点，抓紧做好业务应收帐款的清缴工作，为企业盘活资金，确保企业的正常运转。
__*邮政局
转移概率是指被保险人从一个状态转移到另一个状态的概率。在失能收入保险定价中，涉及到的转移概率有四个：健康到失能的转移概率、健康到死亡的转移概率、失能到健康的转移概率和失能到死亡的转移概率。失能收入保险定价主要用到的是健康到失能的转移概率。因此，转移概率的估计至关重要，毫不夸张地说,失能收入保险的定价的核心事实上就是转移概率的估计问题。
2.失能发生率和失能起始率
失能发生率是指当被保险人在患疾病或遭受意外伤害时表现出失能状态的概率，它的计算时间是在等待期初。这与失能起始率不同，失能起始率是指在等待期后被保险人仍处于失能状态的概率。显然，失能发生率大于或等于失能起始率。正如前面所言，失能收入保险纯保费的计算是基于转移概率基础上的，但是在很多情形下，转移概率不易求得，而是通过失能起始率或失能发生率来进行估计。
3.疾病发生率
在国外，有些国家（例如英国）的失能收入保险定价模型中采用疾病发生率代替失能发生率。在失能收入保险的基础数据缺乏或不全时，采用疾病发生率代替失能发生率来计算纯保费对失能收入保险的研发有重要意义。
4.康复率和死亡率
虽然康复率和死亡率在失能收入保险定价中没有被直接应用，但是它也对其定价产生影响，这在后面的讨论中将会看到。
5.利率
因为货币有时间价值，在长期健康保险产品定价时还要计算不同时点货币的现值或终值，即要进行折现或计算利息，所以在长期健康保险产品定价时还需要利率假定或规定预定利率。我国人身保险利率标准的规定，并未明定长期健康险是否参照寿险办理，实务上在设计长期健康险时还是以寿险方式处理，实际上长期健康险的设定利率通常比同期寿险保单保守，其用意除了降低利率风险外，也可弥补因疾病率假定所造成的损失。
6.退保率
这里的“退保”是指除被保险人死亡以外的其他原因使健康保险合同失效的事件。退保率指上述事件发生的概率。退保对长期失能收入保险的经营有很大的影响，由于退保，保险公司可能会面临年龄准备金积累不足的风险，因此，在商业失能收入保险平准保费的计算过程中必需对各年龄的退保率及其变化趋势做一个比较准确的估计和假定。
7.等待期
保单生效后，有的保单规定，自保单生效日开始一段时间（例如180天）内所发生的保险责任内的事故，保险人不予赔偿，而只退还保费。这段时间称为等待期。一般而言，等待期的长度和保费的高低直接相关，等待期越长保费越低。
8.延期
延期（deferredperiod）是指在伤残（或疾病）发生之日起有一段时间没有给付，其主要目的一方面是为了降低保险人的赔偿费用，从而保证较低的保费，增加公司的竞争力；另一方面对于短期的失能，被保险人可以依靠自己的积蓄维持生活，以减少公司的理赔费用。个人失能保险的延期一般为30天到半年不等。延期越长，保费就越低。
9.失能持续时间
失能持续时间是指被保险人处于失能状态的时间。失能持续时间的长短对纯保费的影响很大，因为失能持续时间决定了失能保险金给付时间的长短，同时还能影响转移概率。
10.费用
就毛保费而言，费用占了很大一部分，主要是人佣金。人佣金一般都很高，新业务尤其如此。除了人佣金以外，计算毛保费时,还要考虑保险人的年行政管理费用和理赔费用等。
11.红利
在国外，例如德国和瑞士，失能收入保险要给给投保人支付红利，这使得保险公司在定价时很保守，故此毛保费较高。
12.统计数据
计算失能发生率或失能起始率的统计数据对保险定价有影响。若是本国的统计数据完全，计算就基于本国数据；若是本国的统计数据缺乏,可以采用与本国情形相近的国家或地区的统计数据。
关键词:农民工;健康保障;医疗保险;医疗救助;健康服务
2019年7月，健康中国行动推进委员会印发《健康中国行动(2019—2030年)》，提出树立“大卫生、大健康”的理念，到2030年基本实现健康公平的目标［1］。建立覆盖全体公民的完善的健康保障制度是实现健康公平的重要保障。健康保障制度一般包括基本卫生服务制度、医疗保险制度和医疗救助制度等。其中基本卫生服务是由城乡基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构向全体居民提供的公益，包括健康档案的建立、预防接种、儿童及孕产妇、老人的保健、慢性病管理等服务项目。医疗保险包括城镇职工和城乡居民的基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险，由医疗保险机构提供。医疗救助由政府和社会提供的对于困难群体的医疗费用救助。对于城乡劳动者来说，健康保障制度还应包括职业健康保障，对劳动者由于职业因素导致的职业病以及职业伤害提供的健康保障，在我国，职业病保障主要由工伤保险制度提供。从提供的保障形式来看，健康保障包括经济保障和服务保障。“农民工”指户籍在农村，进城务工和在当地或异地从事非农业劳动6个月以上的劳动者［2］。农民工作为我国城镇劳动力的重要组成部分，广泛分布在建筑业、服务业、制造业等行业，为城市的发展做出了巨大的贡献。国家统计局的《2019年农民工监测调查报告》显示，2019年我国农民工总量达到29077万人，比上年增加241万人，农民工平均年龄为40.8岁。50岁以上农民工所占比重为24.6%，近5年来占比逐年提高［3］。当前，我国基本建立起了覆盖城乡的健康保障制度框架体系，城乡居民可以在户籍所在地参加基本医疗保险，享受当地提供的基本公共卫生服务。但是由于农民工长期在城乡之间流动，对其健康管理常常成为被忽视的一块凹地。在全国报告的各类职业病中，尘肺病占到80%，其他急慢性中毒约占20%。据统计，全国死于工伤的人员中，大部分是农民工，特别是矿山开采、建筑施工、危险化学品3个农民工集中的行业［4］。2017年全国流动人口动态数据显示，流动人口身体健康状况较好，最近一年患病或身体不适占比为48.68%。可能原因是在外从事劳动人群以青壮年劳动力为主，身体状况较好。但是，由于不良生活方式和生活环境导致的一些慢性病发病率随着农民工在外务工时间的延长和年龄的增长，逐渐加大［5］。对于没有市民化意愿的农民工，在其外出务工多年后回到农村，医疗保险和基本医疗服务的接续是农民工健康保障需解决的重要问题。建立并完善农民工的健康保障体系对于提高农民工的健康水平和生活质量具有重要意义。
1农民工健康保障的现状
1．1农民工基本医疗保险。目前，我国农民工可以选择参加所在城市的城镇职工基本医疗保险或户籍所在地的农村合作医疗保险。在农民工参保方面，根据已有的研究文献来看，农民工参加城镇居民基本医疗保险的比例不高。王烊烊等根据2016年流动人口动态监测数据分析，受农民工市民化意愿以及收入、受教育程度、所在单位的合同签约率等因素的影响，只有12.05%的农民工参加城镇职工医疗保险［6］，大部分农民工仍保留农村合作医疗保险。2020年9月11日，国家有关部门印发了《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》，对于短期务工人员的参保衔接问题做出了明确的说明，农民工可以在城镇和农村医疗保险的参保缴费之间灵活接续。但由于新农合有国家补贴，个人缴费最低，仍是未来农民工参保的主要选择。在就医选择方面，由于不同地区城镇职工基本医疗保险与新农合的支付范围和报销比例的差异，农民工大多选择在参保地就医。根据国家医保局2018年8月的《关于切实做好农民工和就业创业人员异地就医备案工作的通知》，外出农民工纳入跨省异地就医结算。对于参加户籍地医疗保险的农民工可以持社保卡到异地就医的定点医疗机构接受医疗服务。农民工的基本医疗保险和异地就医问题在制度上得到了保障。但是，由于受客观因素的影响，农民工的医疗保险流动灵活接续还需要一个过程。从目前实施情况看，尽管跨省异地就医结算通过国家平台已经在全国各省实施，但是在就医机构选择和费用结算方面还有一定的局限性。大部分异地结算以住院费用为主，且没有实现就医地的定点医疗机构全面覆盖，门诊结算目前仅京津冀、长三角和西南五省跨省异地就医可以直接结算，大部分地区仍没有实现跨省异地医疗费用的直接结算。1．2农民工医疗救助。从医疗救助制度现状看，我国当前的医疗救助对象为低保对象、特困人员、建档立卡贫困人员以及低收入重度残疾人。接受医疗救助人员需经过入户调查、邻里走访、信函索取和申请救助家庭经济状况信息核对等方式综合调查后，并经民主评议和公示后由政府有关部门认定。医疗救助的形式一般包括资助困难人员参加医疗保险、住院医疗救助、大病慢病的医疗救助、定点医疗机构优惠减免等。医疗救助对于帮助农村贫困人口脱贫具有重要作用［7］。尽管医疗救助效果显著，但是，由于农民工长期不在户籍所在地，在城镇没有户籍，一般不属于当地的生活困难人员。因此，农民工患大病遇到困难时难以申请政府的医疗救助。另一方面，即使农民工患病回到农村，申请社会救助的手续繁琐，救助力度不大，返乡农民社会医疗救助的参与意识并不强，主动申请医疗救助的意愿不足［8］。患大病遇到经济困难多以求助亲朋为主。1．3农民工的工伤保障。根据我国《工伤保险条例》的规定，农民工也是工伤保险的参保人，工伤保险费用由单位缴纳。但是，在一些用工单位，由于农民工的流动性大，没有给农民工办理工伤保险的现象经常发生。在遇到工伤事故时，农民工的待遇常常得不到保障。据统计，2018年末，参加工伤保险的农民工8085万人，增加278万人［9］。与庞大的农民工队伍相比，参保人数占比并不高。根据《社会保险法》规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。但是申请工伤待遇需要复杂的程序，包括工伤认定、劳动能力等级鉴定、待遇索赔等，其中还有时间限制。对于农民工来说，遭遇工伤事故后，大多是与单位协商确定赔偿，然后回到农村休养，很难与城镇职工一样公平享受工伤待遇。在一些有毒有害工作环境下工作的农民工，由于职业病导致的身体伤害，由于缺少医疗费用的补偿，常常难以得到及时的救治。1．4基本医疗卫生服务。农民工背井离乡，来到城市工作，以赚取收入为主要目的，其从事的工作强度和压力大，工作时间长，居住条件较差，无暇顾及健康问题，导致农民工缺少保健知识，健康素养不高，对疾病认识不足。据调查，农民工在健康知识的获取方面呈梯次分布，依次是生殖避孕/优生优育、营养健康、控制吸烟、性病防治、慢性病防治、职业病防治和结核病防治知识，精神障碍防治知识获取率最低［10］。由此可以看出，农民工获取健康知识的梯次与国家对于健康知识的宣传有直接关系。但整体看，农民工的健康素养知识的认知方面要低于城镇居民［11］。国家在对农民工在健康教育和健康管理与服务方面还不够完善。在健康教育手段方面。农民工获得健康知识的一个重要途径是通过单位的职业健康教育。大多数单位注重对农民工职业技能的培训，不重视职业病防治、公共卫生、疾病预防等方面的培训，导致农民工健康知识不足［12］。新生代农民工获取健康知识的主要手段是收集短信或微信，部分农民工借助于网上咨询手段获取健康知识。因此，新生代农民工健康素养高于中老年农民工，城市中中老年农民工的患病率高于城市同龄人。据调查，农村流动务工人员31～40岁健康状况呈急转直下趋势，46～55岁相比36～45岁阶段患高血压比例增长近2倍，中老年农民工健康风险最大。农民工在工作和生活中缺少疾病预防和保健的知识，是导致其健康水平快速下降的重要原因［13］。在健康管理与健康服务方面，由于农民工大多数时间在不同城市之间流动，其健康档案的信息记录难以及时更新，健康管理难以进行。在疾病预防和就医方面，由于农民工体检由其就职的单位组织，就医的医疗机构随工作地而变化，导致农民工的健康数据采集以及完整记录都存在很大难度，农民工的健康管理成为漏洞较多的部分。
2完善农民工健康保障体系的对策
2．1完善农民工的医疗保险相关法规政策。农民工在农村和城市间流动性大，医疗保险政策在城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗之间的切换，带来了医疗保险转移接续的高成本，建议进一步加强医疗保险政策设计，通过完善相关的法规制度规范农民工参加基本医疗保险的行为。首先，通过政策规范用工单位和农民工的劳动合同关系，以劳动合同规范农民工参加医疗保险的行为，使农民工参保的选择有明确的法律依据，保障农民工参加医疗保险的连续性。其次，加强国家和省、市县医疗保险系统的信息化建设，提高统筹层次，统一城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的医疗服务范围和支付办法，使农民工无论参与城镇职工医疗保险还是参与城乡居民基本医疗保险，都可以就近选择缴费部门以及门诊和住院医疗服务，真正实现医疗保险费用的异地结算;另外，通过医疗保险系统对农民工的健康信息进行登记和管理，为农民工建立完整的健康档案，便于农民工流动过程中健康信息的接续。2．2利用大数据将困难农民工纳入医疗救助体系。当前大数据已经逐渐在政务管理平台中运用。根据医疗保障信息化建设的要求，建设全国统一医保信息系统，提高全国医保标准化、智能化和信息化水平。将在外务工的农民工参保信息纳入统一的医保信息管理平台并与社会保障大数据平台衔接。农民工在异地患大病住院可以利用大数据平台了解其家庭收入情况，核实其经济条件，通过网络对其社会救助需求进行审核，简化农民工申请社会救助的程序，使有需要的农民工能够通过社会救助及时得到救治。2．3建立农民工健康教育的常态化体系。根据健康中国行动计划的要求，各单位、各部门要将健康融入所有政策中。建立多层次的健康教育体系是提高农民工健康素养和健康水平的重要保证。首先，各级政府要重视农民工的健康教育。农民工大多数文化水平不高，学历教育时接受的健康知识有限。政府应通过农民工容易接受的形式向农民工推送健康素养知识，如通过电视、公益宣传、手机短信、微信推送等形式向农民工宣传健康的生活方式、健康技能、健康知识和理念等知识，将其作为生活的常识融入公益活动中。其次，农民工就职的单位要将健康教育融入单位的政策中。一方面，建立职工健康教育常态化的管理制度，鼓励企业和医疗卫生机构合作，将农民工技术培训和健康教育放在同样重要的地位，提高职工的健康保护意识和职业安全意识;另一方面，企业要为员工营造健康的工作环境，设计科学的生产流程，完善安全生产、劳动保护等设施，预防工伤和职业病的发生;同时，企业在生产之余要定期举办一些文体活动，重视农民工的心理健康，减少心理疾病的发生。2．4对企业工伤保险参保情况进行监督。加强对企业参加工伤保险参保情况的监督，尤其对于工伤和职业病发病较高的行业。在企业招工前，可以采用企业先预付工伤保险基金的形式，强制企业参加工伤保险，定期对企业的参保情况进行检查。简化农民工工伤的认定和工伤保险待遇的申请程序，使农民工能够尽快得到工伤保险待遇，使工伤事故对身体健康带来的影响降到最低。2．5加强对农民工的健康服务的资金投入。健康教育和健康保障的实施需要资金提供保障。各级政府和用人单位要加强对农民工这一特殊群体的健康投资。政府通过多种途径对农民工进行健康投资。首先，可以通过政府购买基本健康服务的形式进行投资。在农民工集中地区，采用政府与企业结合的形式，为农民工提供基本公共卫生服务。其次，加强农民工参加医疗保险情况的监督检查，对于生活困难的农民工提供参保和大病救治的医疗救助。再次，由于农民工集中的很多企业工作环境要比其他单位差一些，各级政府应加大投入，加强农民工的劳动保护，降低由于工作条件原因导致的职业病发病率。企业在日常管理中注重对农民工健康福利的投入。一些企业不重视对农民工的健康投入，一个重要的原因是为了节约成本。农民工健康服务的投入不仅可以提高企业员工的健康水平，而且也可以提高企业的劳动生产率。企业可以利用职工福利基金和提取的税后公益金进行公共福利设施的建设，为职工提供良好的工作环境。
参考文献
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一、保险公司迎SARS疫情而上
1.将SARS风险作为保险责任。SARS是一种突发性传染病。2003年4月之前，各家人寿保险公司的保险条款，将未将SARS作为保险责任，也未列入除外责任。但SARS疫情出现后，各家保险公司都纷纷承诺：以死亡为给付条件的人寿保险中，SARS风险为保险责任；在健康险中的费用保险、补贴保险条款中，即使有“特定传染病”属于责任免除的规定，但SARS仍属于保险责任。如新华人寿保险公司承诺，凡投保新华系列健康型产品的客户患SARS，公司将按合同条款及时予以理赔。此外，各家保险公司针对SARS“特事特办”，对患SARS的被保险人，推出“绿色理赔通道”、“先赔付、后核赔”等特别措施，充分体现了保险公司的良好信誉形象。
2.提供SARS特别服务。SARS疫情爆发后，保险公司迅速提供与SARS相关的特别服务。针对客户，各家保险公司纷纷实行提供方便、快捷、高效服务措施：如泰康人寿开通24小时客户服务热线；接受“非典”报案和理赔；并对因“非典”被隔离致使续期保险费逾期未交的客户，按失效处理等等。新华人寿保险公司也举办“关注健康、远离疾病”知识讲座，特邀资深医学专家向客户介绍“非典”的防治知识；免费赠送《非典型性肺炎知识手册》。平安保险公司还对购买“平安世纪星光少儿两全保险（分红型）”的客户，免费附加“非典型性肺炎豁免保险费定期寿险保险”：当被保险人（孩子）的父母一方不幸因“非典”身故，免除其续期保费。一些保险公司还以“缩短等待期、取消免责期”，向患SARS的保户以赠送“住院现金补贴”等方式提供服务。
保险公司不仅针对客户，同时也充分运用保险的风险保障功能，发挥维护社会稳定、安定人民生活的重要作用。许多保险公司向社会公众提供SARS疫情的防治知识普及性服务。
3.开发SARS险种。4月底以来，我国保险公司相继开发了与非典有关的保险产品。截止5月19日上午9时，有16家寿险公司向中国保监会报备34个非典新产品和特别保险服务。其中32个已获批准并开始销售。5月16日开始，太平洋财产保险公司等3家财险公司获准销售专门针对非典的4个产品。
现有的SARS险种各具特色。有的属于附加险，需要购买其主险后才能购买；如太平洋财产保险公司的雇主责任保险附加传染性非典型肺炎特别保险条款，承保被保险人在从事主保险合同载明的与被保险人业务有关的工作患非典时，保险人予以赔偿，包括雇员身故赔偿金和直接医疗费用；有的则是以独立的主险出现，投保人可单独购买；如泰康人寿保险公司于5月初推出的专门针对SARS“世纪泰康特种定期寿险”和“世纪泰康特定疾病医疗保险”，前者为被保险人提供因感染SARS病毒的身故保障，后者给付被保险人因感染SARS病毒住院期间的保险金。目前我国保险市场上销售的SARS险种，有的是属于广义财产保险范畴的责任保险，由财产保险公司开办：如中国人民保险公司开发的“医务人员法定传染病责任保险”和“承保人SARS责任保险”；有的则是传统的健康保险，由人寿保险公司开办：包括疾病保险、门诊或住院医疗费用保险以及各种津贴保险。各具特色的SARS险种，较好的满足了社会公众在突发疫情来临时对保险的需求。
保险公司迎SARS疫情而上，一方面使处于困难中的保户得到了经济支持和精神抚慰，减轻了社会公众的恐慌，充分体现了保险作为一种“稳定器”在社会生活中的作用；另一方面，也展示出我国保险公司敏锐的市场意识。然而，SARS不同于一般的风险，人们对其认识才刚刚开始。我们不能不思考：保险公司“及时”开发出的以SARS为保险责任的险种“保险”吗？
二、谁为SARS险种“保险”
业内人士都十分清楚：保险的经营建立在概率论和大数法则的基础上，保险费率的厘定是在大量统计资料的基础上精算出来的。越是在尽可能大的范围和尽可能长的时间内分散风险，保险的经营就越稳定。“非典”是人类突发性的传染性疾病。从2002年12月份发生第一例SARS患者算起，到2003年5月份开发出第一个针对SARS的险种，不到半年的时间；从2003年4月底破译出SARS病毒基因组合序列，人类初识SARS也只有不到1个月的时间。直到今日，人们连SARS的来源及其传染途径尚未完全认识，更不知道SARS未来的趋势和变化规律。在上述前提下：“及时”开发出来的保险险种安全吗？保险公司经营的稳定性，不仅是商业性保险公司出资者关心的问题，由于直接关系到投保人、被保险人获得保障的安全性，因此也是投保人、被保险人关注的问题。同时，更是对保险业实行专业性监管的中国保监会关注的问题。因此，如何防范SARS类险种的经营风险、谁为SARS险种“保险”，成为不可回避的现实问题。笔者认为：
1.保险公司应强化风险意识，避免短期行为。在目前情况下，由于缺乏对SARS的认识，与经营其他业务相比，经营SARS险种具有较大的风险。保险公司开发险种，必须根据自己的承保能力量力而行。偿付能力和险种开发技术较高，经营健康险经验较丰富的保险公司，可开发SARS相关险种；偿付能力不高，经营健康险经验不足的保险公司，不必急于开发SARS相关险种。如果说实力雄厚的保险公司及时开发SARS险种是承担社会责任——及时提供风险保障的一种体现，那么，对于实力相对薄弱，经验不足的保险公司来说，保证自身经营的稳定性，既是对保户负责，也是对社会负责。在当前情况下，绝对不能将保险在SARS战役中是否开发相应险种，作为市场竞争的砝码，更不能只注重SARS相关险种的“广告效应”，将其作为一种单纯的提高公司知名度的手段。
2.保监会应强化对SARS类条款的管理。如果说在市场激烈竞争中，保险公司容易受到“市场之手”的左右，出现短期行为，那么，中国保监会就应在这个非常时期，及时发挥“政府之手”的作用，校正保险公司的短期行为。一方面，加强对SARS类条款开发资格的管理。即从经营实力方面，界定经营SARS类险种应具备的条件，对不具备相应条件的保险公司，不允许开发与SARS相关的产品；另一方面，应强化对SARS类条款内容的管理，特别是对费率精算基础的管理，强化其条款的科学性和完备性。
3.启动再保险保障机制。在保险经营中，再保险被称为保险的“保险”。如果说保险是社会的“稳定器”，那么，再保险就可称为保险的“稳定器”。针对风险程度较高的SARS类保险产品，可启用再保险以分散风险，为SARS类保险产品经营提供安全保障。
三、保险公司如何应对未来类似SARS的疫情
世界卫生组织传染病部门行政总监海曼，在今年5月的新闻发布会上说：“今后会有更多类似SARS的传染病爆发，致命流感几乎肯定会发生，就像在上世纪那样——那时共爆发了三次。此外还有一些我们尚不知道的疾病会爆发。”这些致使性传染病一旦爆发，将会导致全球数百万人死亡。这是科学的预言，并非危言耸听。
在保险发展史上，任何一次大的灾难，都会刺激人们的保险需求。从这次SARS疫情来看，也同样如此。今年5月份，我国保险业实现保费收入1728.15亿元，比去年同期增长416.53亿元，同比增长31.8%.其中，财产险实现保费收入360.18亿元，同比增长41.56亿元，增幅13.04%；人身保险实现保费收入1367.97亿元，同比增长374.98亿元，增幅为37.76%.在人身保险业务中，健康保险增长较为明显，实现保费收入92.5亿元，比去年同期增长51.02亿元，增幅达到122.98%.人身意外伤害保险保费收入32.61亿元，同比增长4.88亿元，增幅17.6%.寿险保费收入1242.86亿元，同比增长319.08亿元，增幅34.54%.可计预见：我国人寿保险的需求将得到进一步扩大。
目前，我国人寿保险的投保率较低。而且，由于我国健康险市场尚不发达，买健康险的人少之又少。在这种情况下，保险公司将事先未统计在内的未知风险纳入保险责任内，将SARS作为保险责任，可能不会动摇未来的健康险精算基础。但在投保率较高的条件下，保险公司还有能力将其未来可能出现的风险纳入保险责任之内吗？
保险经营严格遵循“以支定收”原则，即事先科学的确定风险发生的概率，据此确定可能发生的赔付（支出），并以此作为确定收取保险费的基础。当未包括在事先确定的支出之内的支出发生，必然使保险准备金不足，引起经营的不稳定性，引发赔付风险。保险公司是提供风险保险服务的商业性公司，不是社会福利型组织；政府、国家也不可能成为其最后担保人。因此，面对未来的类似SARS疫情，笔者认为，应遵循科学、严谨、公平的原则，从以下两个方面应对未来类似SARS的疫情。
