时间：2023-06-27 17:59:17
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇现代医药与临床，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
世界卫生组织强调循证医学，其证据已普遍作为决策的证据被使用。从最初的临床医学领域扩大应用到护理学、医学教育、预防医学、医疗卫生决策、新药开发、社会医学等领域，循证医学以其科学的理念和实践的方法学得到医学界的普遍重视和采纳。
世界卫生组织倡导在传统医学中引入循证医学，其目的就是为了使传统医学疗法有证可循。因此，将循证医学应用于中医药研究评价已成为临床医学领域的发展方向。
中医学的特色在于重视患病的“人”，强调“以人为本，以患者为中心”的疾病防治理念。整个中医现代化，必定以中医临床医学的现代化为先导，以提高临床疗效为原动力和核心，从而相互带动中医药的现代化和基础理论的突破。这种思想决定了中医诊断、治疗、预防、养生等防治疾病的干预措施的多样性和复杂性。
疗效是中医生命力的体现，循证医学方法运用于中医中药的临床研究评价，有助于促进中医药的现代化，使中医的疗效能够得到科学研究的证据支持。通过临床评价方法的研究，使中医疗效的客观性得以体现，成为国际认可的评价模式，使中医临床治疗学的理论与方法得到突破。
众所周知，在临床研究的诸多环节中，设计、实施、评价是三个最主要的因素与环节。实践表明，将循证医学和系统评价方法引入中医药研究系统，优化方案设计、加强实施质控、全面综合评价是确保中医药临床研究质量、促进研究水平整体提升的关键。
1融入中医特色，优化方案设计
中医现代化首先要有中医特色，有特色才有生命力。“辨证论治”是中医临床诊疗的基本原则，中医药的临床研究同样需要遵循辨证论治，这就决定了在制定受试者的纳入标准、给药方案和结果评价时需要考虑中医证候因素，否则必将影响假说的合理性与结果的真实性。因此，研究者既须考虑中医药的特点，同时也必须遵循临床研究的原理和方法。如果研究方法存在严重缺陷，无论多符合中医药理论，也会重蹈“低质量研究”的覆辙。循证医学以其科学的理念和实践的方法学得到医学界的一致认可。
中医药的临床研究如何才能做到中医特色和循证医学的有机结合呢？笔者认为，在中医药的临床研究中，必须遵循“辨证论治”的中医理论，重点考虑评价患者、干预及结局的要素，采用循证医学的评价模式，整合定性和定量的评价方法，建立与传统的临床流行病学或循证医学中的随机双盲安慰剂对照试验有所不同的创新方法学模式。
2完善方法技术，加强实施质控
质量控制在临床研究三大要素中执行难度最大，主要原因不是理念和规范的缺乏，而是实施研究中具体方法和技术的不足。目前，临床研究通常采用“终点管理模式”的小样本短期研究，这种终点管理模式不能适应、满足多中心大样本临床研究的特点和及时性需求。针对中医药的实际情况,研究合理使用各种非随机试验的评价方法,以提高临床非随机对照试验的质量。如加强对国外知名临床试验评价量表和技术的系统学习,以及针对中医药临床研究的现状和特点进行深入的研究。在系统评价和Meta分析方法上重视对不同分析对象的技术和方法的掌握,如非随机化临床研究的Meta分析方法,不同质量层次的临床试验结果在Meta分析中的科学体现,单病例Meta分析方法,多个对照组临床试验的Meta分析方法等。天津中医药大学成功开发的临床试验数据管理系统（clinical data managing system，CDMS）和临床试验项目管理系统（clinical trial managing system，CTMS），使中医药在临床研究领域取得重大进展，将成为中医药与国际接轨的技术保证。
3凸显中医优势，全面综合评价
循证医学的一个重要工具就是严格评价，即评判性地看待临床研究证据。当运用于评价中医药临床研究的过程中发现了一些设计、实施和报告中存在的问题，但这并不是否认中医，相反是认清自己存在的不足，通过发现问题进而提高和完善自己。目前，很多研究是基于对经验的总结和名老中医经验的挖掘，开展多中心、大样本的随机对照试验，往往是仓促上马，研究管理经验不足，导致了大量低质量的研究结果出现，浪费了有限的医疗卫生科研资源，体现出一种急功近利的倾向。
临床研究的全面评价包括结局评价和过程评价。中医药的临床研究结局评价应重视实验检查，更要重视临床观察；重视局部病理，更要重视整体反应；重视近期作用，更要重视远后效应；重视疗效分析，更要重视疗效整合；重视研究数据，更要重视逻辑演绎。综上，中医药临床研究应避免单纯照搬西医评价标准倾向，注重中医证候效应与生存质量评价，全面体现中医药的多靶点整合调节作用和远后效应优势。
诚然，中医药临床研究水平的提高需要长期的积累，创新是站在“巨人肩膀”上的探索，需要国家主导、多方参与、规范研究，并加强国际交流与合作。多年来的研究实践已经培养出了一大批接受了临床评价现代科学理念和方法训练的中医临床研究高端人才，已经建立了一整套中医大规模临床循证评价的技术规范和试验程序，并已经积累了组织管理、质量控制及多元协调的经验。我们相信，这必将为促进中医临床研究水平的整体提升起到重要作用。
我们必须认真总结过去的经验和临床研究成果，发现问题和不足，有机灵活地运用循证医学的方法，在中医理论指导下，充分掌握方法学技术，逐步分阶段开展中医药的临床研究，并坚持不懈，以促进在中医临床研究中取得更重要的成果。
参考文献
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【摘要】 药物是治疗疾病的重要载体之一，临床常将其划分为西药与中药，应用时也分别以西医或中医的理论为指导，但作为药物，它们具有许多共同的特性，所以中药与西药必然有互通性。中药西药化的趋向明显，但面临的困难较多，研究与开发多停留在剂型的改变上；西药的研究细致、深入，已达到分子水平，临床应用发现西药也具有中药的某些特性，可以参照中医的辨证理论应用，使西药中药化，可以提高疗效或避免、减轻毒副作用，是中西医结合的捷径之一。
【关键词】中药；西药；中医；西医；结合
Try to Discuss the Combination of Western Medicine with the TCM Medicine
JIN Shao-hua.Lanshan district No.1 People’s Hospital,Linyi city,Shandong 276002, China
【Abstract】 Clinically the medicines have been divided into western medicine and Traditional Chinese Medicine(TCM),and it is used by the different theories of western medicine and TCM.But as medicines they have many common characters,so they have something can be transferred.We want to study and transfer the TCM medicine into western medicine,but many difficult things have been faced.For the western medicine,the study has reached the high level of molecule.In clinical it has been found that the western medicine also has some characters as the TCM medicine,and it can be used according the TCM theory,enhance the curative effects or avoid or release the side effects,maybe it is a shortcut of the combination for the western medicine with the TCM medicine.
【Key words】Western medicine;TCM medicine;Western medical science;TCM medical science;Combination
“中西医结合”的明确提出，至今已逾五十周年，尽管中西医结合早已被视为中国卫生界的三支重要力量之一，但从学术角度讲，中西医结合后的医学，其学科范畴和内涵，却尚处争议中，而作为治疗载体之一的药物，在众多的临床医务者心中，往往仍旧中是中，西是西，或一味追求中药西药化。中药西药化的难度在哪里；西药是否具有中药的某些性能，或西药的应用是否也应参照患者的寒热虚实而有所区别；当遇到某些患者应用某药物无效时，以耐药性等理由的简单解释是否合理。作为一名药学工作者，笔者在长期的临床工作中悉心观察与研究，总结报告如下。
中药西药化，决不仅仅是现在所谓的“提纯”，不是简单的冲剂、口服液、或注射液能概括的。一方面，中药属动物或植物的组织或矿物质，其所含化合物的种类相当多；另一方面，每味中药的中医药学的性能、功效表述又往往为多方面，故其现代科学化的难度很大。就物质基础来讲，尽管从现代化学研究的知识和方法看，若将一味中药的全部组成的化合物种类和数量研究确定，是可能的，但工作量极大，尤其若涉及多糖类和蛋白质类化合物，难度更大。就生物活性来讲，若将一味中药的中医药学术语所表述的性能和功效，均给予现代科学的生理、生化、病理等指标和术语的表述，其难度之大、工作量之大都超乎想象。尤为重要的是，有些中医药学术语表达，如阴、 阳、气、血、精、神等，如何从现代科学角度理解，尚属探讨的内容，故更增加中药的性能、功效的现代科学表述难度。基于此，即使一些常用中药如人参、丹参、黄芪等，尽管有多方面的现代科学研究，其结果仍与理想的现代科学化有很大差距。可见由现有中药获取现代科学化中药之途径，其艰难程度是不言而喻的。而即使中药的各种成分研究已经详尽，若离开了中医的整体观念和辨证论治，离开了中医的组方原则，中药是否会失去其特性尚值得探讨。
中药西药化有相当大的难度，那么，西药是否能够中药化；在中医理论指导下应用，进而提高疗效或避免、减轻其毒副作用，达到西为中用。笔者在临床工作中发现，西药在临床应用时，若按照中医辨证论治的分型规律选择应用，往往会对疾病有较好的疗效，从侧面说明某些西药已经表现出中药的特性和功效。例如氢化可的松，它对肾阳虚患者效果较好，对肾阴虚患者效果不理想，这说明它具有补肾阳的功效。再如大环内酯类抗生素，可治疗某些感染性疾病，但易引起患者的恶心、呕吐等反应，而反应的程度往往与患者的体质状况有很大关系，体质差(多属脾肾阳虚)者反应强，体质好(多属实热证)者反应轻，说明其具备中药苦寒的特性，在清热泻火的同时，易于伤及脾胃阳气，治疗应用时应中病即止，不可久用；再如氨基甙类抗生素，用量过大或患者体质虚弱时，易致肾毒性和听神经损伤，依据中医经络理论，肾开窍于耳，这和药物的归经理论相通，而在应用量相同的情况下，若加用健脑益肾的中药，则能明显降低其肾毒性或听神经损伤的概率或风险。这说明西药具有中药的性能。而从另一角度看，不论西药还是中药，它们都是由化合物分子组成，决定着药物的性能和功效。而从这些组成分子的情况来看，不论西药和中药，其共同的特点是都有单体化合物和混合物、天然产物和人工合成产物、成分结构清楚和不清楚的，这就是西药和中药的物质同一性。既然中药具有中医药学理论体系术语所表示的特性和功效，那么，西药也应具备。西药和中药的作用对象都是人，用来防治疾病，这是西药中药化的生物活性基础，也是疗效一致性的基础。现代研究表明，尽管中药现代化难度很大，但毕竟是可以用现代科学技术的术语来表示其性能和功效，也可以治疗西医药学术语表达的疾病。所以，同样能用来防治疾病的西药，应完全可以用中医药学术语表示其中药特性和功效，从而按中医药理论使用，这在理论上拥有了西药中药化的可行性。
西药中药化，就是使西药学具备中药学的内容，即具备中医药学理论体系所表示的药物特性、功效和使用规律，能按中医药学理论体系使用。现有西药的绝大多数，其物质组成已达分子水平，生物活性已用现代科学的生理、生化，病理等指标和术语表述。若再研究确定其中药学的基本特性与内容，则有很多方便之处。首先，中医药学历来有吸收非中药物质为中药的传统，研究经验丰富、标准明确、方法成熟。主要为临床研究，如能使寒证得以治愈、对热证无效或加重病情的药物，其为热性；若能使热毒之证得解，则其功效为清热解毒，或清热凉血解毒，其他亦然。其次，现有西药已是临床应用的有效药物，且药效明确，已具较多的实验研究及临床研究和使用资料，易于被借鉴参教，尤其近几十年中西医结合研究的资料，更有参考价值，更重要的是已达临床应用阶段的西药都可直接进行临床的中医药学研究，可谓省时省力。例如某种西药，可首先根据西医药学而选择使用对象，然后确定相应的疾病患者，并对患者在用药前后同时作出中医药学的诊断，那么，用药前后患者机体的各种中医药征象的改变，则为此药所致。根据中医“辨证求因，审因论治”的观点与方法，逆而推之，据其所致的中医药学征象改变情况，可归纳确定西药的中药基本内容，而达中药化。另外，中医在医院工作，从事临床研究方便快捷，如多患者、多病种、多现代检验指标等的观察较易做到，这就能在较短时间内获得较多可用资料，从而使得此西药的中药基本内容确定依据充分；除此以外，中医与西医应密切配合，或多位中医配合，如此则可使所获资料准确性提高， 从而使此类西药的中药性能等基本内容的确定更具客观性。
中药西药化或西药中药化，都不是简单的转化，需要做大量的工作，需要众多的中西医药工作者在严谨的科学研究和长期的临床实践中去探索，去总结，找出其规律性，并再次深入临床验证。西医药工作者遇到理论上正确但疗效不佳的病例时，不再简单地用“耐药性”解释，而参考中医的寒热虚实审查之，或许就向新的研究领域迈出了一步；当我们的中医药工作者在工作中把西药用“拿来主义”态度看待时，或许也会有一片新的天地展现在面前；而中西医药工作者的有机结合，必将给卫生医药的发展带来生机。
[关键词]中药;新药;病证结合
Promoting development of new traditional Chinese medicine by combination
disease-syndrome and multi-objective optimization research in
prevention and treatment of cardiovascular disease
WANG Jie， GUO Li-li*
（Cardiovascular Disease-Syndrome Pattern Research Laboratory， Guang′anmen Hospital， China
Academy of Chinese Medicine Sciences， Beijing 100053， China）
[Abstract]Differences in theories， application forms and evaluation standards about curative effect between traditional Chinese medicine and modern medicine lead to not only question safty and effectiveness but also hinder development and internationalization of traditional Chinese medicine. Combination of common problems in traditional Chinese new drug registration with experiences in research on traditional Chinese new drugs of prevention and treatment of coronary heart disease elucidate application value about theory of disease-syndrome combination and multi-objective optimization in several ways such as the indications positioning， preparation process optimization， preclinical efficacy evaluating and clinical assessmenting of efficacy and analysis development prospect.
[Key words]traditional Chinese medicine; new drug; combination of disease-syndrome
doi：10.4268/cjcmm20151714
安全、有效、质量稳定可控是药物的基本要求。由于中医药在理论基础、应用方式和疗效评价标准上与现代医药学的差异，中药的安全性、有效性在某种程度上受到质疑，阻碍了中医药的发展和国际化进程。如何科学真实评价中药的作用，使中药制剂不仅可以用中医药理论阐述清楚，也能用现代医药学术语解释明白，满足药物基本要求，获得国际认可是当前中药新药研究亟待解决的问题，现代病证结合模式为问题的解决提供了理论和方法学指导。
现代病证结合是现代医学的“病”和传统中医的“证”相结合<sup>[1-2]</sup>。现代医学的“病”是借助于多种现代技术和手段从组织结构、功能形态、症状特征对疾病发生、发展、传变、转归等整个过程内在变化规律的认识和概括;传统中医的“证”是通过望、闻、问、切四诊获取的信息，对疾病某一阶段病因、病位、病性、病势等方面的辨析和综合。现代病证结合为在科学层面开展中医药学的研究提供了可能。现代病证结合理论渗透在中药新药研发的各个阶段，为中药新药研发提供全方位指导。
1病证结合有助于中药新药适应症精确定位
中药新药的临床定位是中药新药研发的前提，明确具体的适应病症是新药研发的重要一步，为中药新药工艺筛选、药效评价指明方向。以临床为基础的中药新药的适应症定位要具有中医特色，证候疗效是反映辨证论治整体调节中医药优势和特色必不可少的内容<sup>[3]</sup>。但中医所辨之“证”往往是从多种疾病相同证的证候表现中抽提出的共性，这种证的同一性容易掩盖疾病的差异性，缺乏对疾病基本矛盾或本质的了解，一般对证之方常常针对多种疾病的共性，虽能够较准确地把握寒热虚实的基本性质，但无法兼顾病的特异性，对病的针对性较弱，造成药物临床应用定位不明确。适应症过于宽泛、研究缺乏针对性是近年中药新药注册申请不予批准的主要原因<sup>[4-5]</sup>。
现代病证结合有助于中药新药适应症准确定位。现代病证结合就是在西医辨病认识疾病特殊性的基础上，运用中医辨证思维进行辨证，获得对疾病的整体性把握;病证结合对疾病的确证实现了纵向与横向、宏观和微观、局部和整体的有机结合，使疾病诊断更精确，治疗靶向更明确，整体调节更有方向性。着眼于贯穿疾病基本病理改变的辨病论治和整体观念指导下辨证论治的结合，对疾病病理生理变化有更清晰的认识，有助于适应症的精准定位。
冠心病防治领域采用病证结合方式将中医病因病机与西医病理变化相结合，宏观表征与微观病理改变有机结合，认为冠心病心绞痛主要中医病机为血脉瘀滞，活血化瘀为治疗冠心病心绞痛的基本大法，活血化瘀方药适应症为血脉瘀滞型冠心病心绞痛。根据冠心病心绞痛血瘀兼证虚实的不同，相继研制了用于痰瘀互结型冠心病心绞痛的丹蒌片，用于心气虚乏、血瘀络阻的通心络胶囊;用于气滞血瘀型冠心病心绞痛的速效救心丸以及冠心Ⅱ号方、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍801、芎芍胶囊等10余种方药<sup>[6]</sup>。根据病情缓急将冠心病治疗药物分为冠心病心绞痛发作期和缓解期，分别研制成速效救心丸和丹蒌片，这些中成药定位准确，疗效卓著，皆成为国家的行业标准，得到国内外的普遍认可。
2病证结合促进中药制剂工艺优化和质量控制
质量稳定可控是药物的基本要求。传统饮片层次用药方式已不能满足现代药物的要求。中药现代提取工艺的应用成为必然。但中药具有多成分多效能特点，方剂的药味功效和成分间关系高度复杂，单凭中医症候疗效难以判断有效成分和干扰物质，给中药新药工艺研究、制剂的质量控制带来困扰。
复方提取工艺研究不充分、制剂工艺不合理、质量标准研究存在明显缺陷、无法对品种质量进行合理控制成为近年中药新药注册不予批准常见原因;使基于中医临床的创新药物研究举步维艰。如何既保持方剂的中医药特色，确保其临床治疗的有效性，又符合现代药物质量控制的基本要求？去伪存真、去粗存精，合理的有效物质富集和有毒、无效物质的去除是不可或缺的手段。病证结合使病机结合病理、药性结合药理的活性物质获取研究模式受到关注，有助于针对病理环节的有效成分（组分）分离提取和毒性物质的去除或限量控制，使提取工艺与药理分析相结合的药效物质筛选优化方式获得广泛应用，为提取工艺的合理性提供实验依据。课题组在研究安神药在冠心病治疗中的作用时，将中医病机与西医病理相结合，中药药性与西药药理相结合，提取工艺与活性研究相结合时发现不同提取工艺获得的物质活性不同，有增加心率者、减慢心率者、对心率双向调节者，结合安神药在胸痹心悸治疗中的配伍应用整体调节效果和现代研究对心率在冠心病发生发展过程中的作用，最终确定双向调节部分的提取工艺符合临床治疗需要，为提取工艺的合理性提供了可靠的实验依据也为质量控制找到了与疾病治疗相关的药效物质，避免了以指标成分作为质量控制物质的弊端<sup>[7]</sup>。
3多目标优化赋予临床前药效评价中医药特色
临床前药效评价是中药新药研发的关键环节。通过模型试验来探索受试物有效性，阐明受试药物的作用特点，揭示可能的作用机制，为后期临床试验提供指导性数据，减少后期研发的风险是临床前药效研究的主要任务。近年，药效学试验设计或方法学不合理，无法提供非临床有效性依据;已有的药效学研究结果对拟定适应症的有效性支持力度不足等临床前药效评价方面的问题常见发生，这与脱离中医药特色，简单套用西药评价方法有关。
辨证论治和整体调节是中医药特色和优势。中医“证”与多种理化指标的改变有着复杂的因果关系，很难在特定的理化指标与特定的“证”之间找到特异性对应关系，也就难于把方药对“证”的调理效应归结为对某项理化指标的特异性作用，因此用几个评价现代疾病的指标评判中药作用常常以偏概全，结果令人失望。
中药来源于临床，确切的临床疗效是中医药得以千年不衰的根本原因。由于中医药理论及应用和现代医学的差异，有临床疗效的中药不一定有现代医学要求的药效<sup>[8]</sup>。如何使临床疗效和药效协调统一，满足中药新药注册申报要求是中药新药研究的关键技术之一。病证结合理论指导下多目标药效研究使二者的统一成为可能。
与西药对抗补充作用方式不同，中药治病不是以消除原始致病因素及逆转病理变化为特长，而是从整体上着眼于各种因素引起的机体反应状态，改善多个系统的功能失调，消除病理产物的复合刺激，纠正病理偏颇，因势利导调动机体抗病能力和调节适应能力，恢复内稳态，因此单靠1个或几个指标衡量中药复方的作用有失偏颇。多目标优化更能合理客观评价药物的综合作用，明辨作用环节和机制。而目标的选择与病证密切相关，既要有对证（针对病机）目标也要有对病（病理环节）目标。对证目标涉及整体生活质量和宏观指标如存活时间、器官功能状态，对病目标涉及独立病理环节和微观指标如纤维化程度等。因此中药新药药效研究时即要紧跟学科的最新进展，积极探索建立病证结合模型和评价体系，根据具体药味的功能主治从多个角度设计多种药效学评价或指标，既要有疾病靶向最有效的关键靶点，也要兼顾中药多靶点、多途径、多环节、整体调节的作用特点，多目标优化，获得较多的药效学信息，科学真实评价中药药效、发现作用特点，满足中药审评要求，为后续临床疗效评价提供数据支撑。
动物模型是临床前药理药效研究的工具。由于中医证的概念过于宽泛，目前证实质研究进展有限，公认的证的动物模型大多未获确认，因此需要具体的病种作为载体，建立病证结合动物模型是中药药效评价的有效方法。试验时先从中医病因角度制备具有中医证候特征的动物模型，并在此基础上叠加现代疾病，制备出整体变化与病理环节相结合、多项生物学参数与特异性指标相融合的病证结合动物模型，使客观真实评价中医药整体调节和靶向作用相结合的作用成为可能。课题组在研发防治痰瘀互结型冠心病新药时，首先考虑痰瘀的致病因素，建立高血脂症大鼠或小型猪模型，在此基础上叠加心肌梗死或再灌注损伤，制备复合因素诱发的病证结合模型，以其作为受试药的作用对象，观察活血化痰方剂对其的作用效果，从冠心病痰瘀互结证的病理病机药理药效指标评价中药的作用效果，分析其作用特点，发现其调节血脂（降低血清胆固醇水平、增加高密度脂蛋白含量）作用效果优于洛伐他汀，动物停药1个月后血脂仍处于较低水平。显示了中药良好的整体调节机体脂质代谢作用特色。结合病理、机能分析等多项研究发现，该受试物显著减轻了高血脂动物心肌梗死/再灌注损伤程度，阻止了缺血心脏恶性重构，改善了心功能，延缓了心梗后心功能下降时间，降低了心衰发生率和死亡率，远期综合效果明显优于西药阳性对照药。
4提高中药临床疗效需要病证结合多目标优化
临床试验以发现和验证药物的作用特点和优势为目的。中药以整体调节、辨证论治为特色和优势，建立符合中医特点的临床疗效评价方法和评价体系已成为中药临床疗效评价亟待解决的问题。科学合理的疗效评价体系的建立是客观真实反映药物疗效的关键所在。适应症精准是决定临床疗效的因素之一。
临床适应症选择是提高中医临床疗效的基础。有学者提出了“多次反复临床试验找到精确适应症是提高中医药疗效的重要途径”，认为一种中医药治疗药物或方法的适应症是在不断反复的临床试验过程中得到细化和定位<sup>[9-10]</sup>。这种适应症精确的方法值得考究。反复的临床试验耗时费力，影响受试者对中医药疗效的正确认识。现代病证结合模式有助于找到精确适应症。
现代疾病诊断技术发展日新月异，借助于基因分析对病人进行精确分型，疾病易感基因、耐药基因等筛选技术已用于多种疾病的诊断治疗。现代医学异质性存在（基因水平的差异），与中医的辨证论治不谋而合。同一种病如冠心病心绞痛属于“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴，其发病总由心脉痹阻所致，但有些人表现的症状是痰瘀互结证，有些人表现的症状是气滞血瘀证，其他一些患者表现为脏器虚损，但不同患者虚损脏腑不同，有些人为心虚，有些是肾虚，又有些是肝虚，或2个以上脏腑虚损组合<sup>[9，11]</sup>。这些不同有其产生的物质基础，但基于目前检测水平的限制（基因分析不能用于所有疾病的分型诊断），不能精确区分其差异产生的全部客观指标。同是被冠脉造影诊断为冠心病的心绞痛病人由于体质的差异表现为典型的同病异证，针对这些患者应用同一种药物，疗效肯定大相径庭。因此从病理环节兼有症状等细微处着手，辨病基础上结合现代辨证可在一定程度增加适应证选择的准确性。
随着医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，人们逐渐认识到，过去单纯用发病率、致残率、生存率和死亡率等评价指标，不能全面地评价疾病的疗效<sup>[12]</sup>，症状的改善也是不可或缺衡量标准。病证结合模式下，探索多维度的中药临床疗效评价体系成为对中医药临床疗效客观地进行评价的有效途径。现代病证结合的诊疗模式是基于以病统证之理念，故疾病疗效评价在整体疗效评价中占有核心地位。中医证候的疗效评价是疗效评价体系的又一项重要内容，辨证论治的诊疗体系着重于对人体的整体调节，更加注重患者自身的主观感受和生活质量的改善与提高。随着西医对生存质量的重视，生存质量（病患自我感觉和评价）成为中西医统一的对临床疗效评价指标。生存质量的测评多由量表完成，简便易行，其评价思路和方法易于被中医临床疗效评价所借用，成为中药临床疗效评价的主要指标之一。
以病证结合为主要思路的中医药治疗冠心病心绞痛的疗效评价体系，在整体水平上构建了多维疗效综合评价项目。从疾病疗效（心绞痛、心电图等）、证候疗效、理化指标（如血脂、血糖、炎症因子、血管调节肽、凝血/纤溶指标、血液流变学、氧化损伤水平）、重要临件（主要终点事件如心血管死亡、非致命性心肌梗死、再次血管重建、非致死性脑卒中，和次要终点事件如因冠脉综合征再住院、脑卒中、心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、肺栓塞及深静脉血栓发生率等）、生存质量、安全性等多维度进行综合评价<sup>[13]</sup>，这种评价模式使中药的辨证和疗效评价建立在客观和定量的基础上，进一步实现中医临床评价的规范化。在病证结合理论指导下的适应症定位和疗效评价指标皆得以科学规范，大大提高了临床疗效。
5展望
中药新药研发过程可以概括为：①由个案的前后对照式总结获得的临床有效方剂，通过对多个个案的分析比较确定能适用于同类病证的适应症和基础方;②借助于现代分离提取技术将饮片层次的方剂转化为质量稳定可控的中药制剂;③对制剂进行毒性研究确定安全性;④运用相关的疾病模型明确受试物的药效和药理作用机制，为进一步临床试验提供安全性和有效性信息，并根据药效作用特点和药理作用机制分析为临床适应症的精准选择提供参考;⑤再次应用于临床，进行有利于临床推广的循证评价。每一阶段的研究皆离不开病证结合的指导。
辨证论治是中医的优势和特色，中药的临床应用建立在辨证的基础上，因此中药药效研究、疗效评价不能脱离中医证候基础。虽然当前现代病证结合实现了纵向发展的病和横向表现的证的有机结合，准确定位了病变发展的性质和特征<sup>[14]</sup>，为靶向治疗和整体调节中药新药的研发指明了方向，提高了临床疗效。但病证结合研究有待深入，尤其是如何利用成熟疾病动物模型，并明确其证候特征，是中药药效评价载体研究的关键问题。
随着生物医学的发展尤其是基因诊断技术的发展，通过研究疾病动物模型的生物学指标有可能分析得出该疾病动物模型的证候特性，建立现代分子证候模型。利用以方测证方法，建立针对该疾病常见证候类型且临床验证有效的中药干预疾病动物模型，并将治疗有效的动物作为体现相应证候特征的动物模型，通过探寻其现代生物学基础，确立相应的中医证候特征相关生物学指标，从而明确疾病动物模型的分子证候特征，是建立适合辨证论治中药药效评价动物模型的重要途径，是病证结合的升华，为现代病证结合赋予新的分子生物学内容，有助于新的病证结合理论形成。
在现代病证结合基础上建立现代中医证候分类的中药药效评价研究方法，将有助于提高我国中药研发水平。随着中药化学、中药药理、分析化学、数理统计以及分子生物学技术、基因分析等学科的发展，在新的病证结合理论指导下的中药新药研究将实现质的飞跃，中药国际化为时不远。
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[关键词] 中医；现代中医人才培养模式；改革
[中图分类号] G42 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）12（a）-0143-03
经过五十余年的努力，我国已探索出一套行之有效的现代中医人才培养模式，培养了大批中医人才，在医疗、教学、科研、产业、管理等方面做出了突出贡献，在传承中医药知识方面取得了重要的成绩，促进了中医药事业的蓬勃发展。但也存在诸多弊端，在大众化教育的今天更为凸显。
1 当前中医人才培养面临的困难
伴随着扩招，中医教育所延用的统一化、同一规格层次的精英人才培养模式受到了巨大冲击与挑战，使得扩招以来的人才培养质量滑坡，毕业生就业压力日益加大[1]。当前，我国中医人才培养正面临着诸多困难。
1.1 经典教学薄弱，中医特色缺失
纵观当前中医高等院校的实际教学情况，普遍存在的一个比较突出的问题，就是中医经典教学薄弱，中医特色不明显。从课程设置来看，《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《金匮要略》、《温病学》中医最著名的四大经典课程均为必修课，但其他的中医著作如《温病条辨》、《神农本草经》、《本草纲目》、《医宗金鉴》等很少涉及；从课时数上来看，4门经典课程各开设一个学期，目前课时仅为54～72学时；从教学方法、教学形式来看，经典课教学中以教师课堂讲授为主，学生自己背诵、阅读、理解引导不够，结合实践能力较弱。这就导致学生的中医基础知识不全面、中医基本理论掌握不牢固，中医特色明显缺失。
1.2 西化较严重
中西医学由于其科学范式的差异，在没有完成其范式融合和“基因”重组前，二者的本质差异是客观存在的。但近代来的中医教育从办学宗旨到课程设置都明显烙有“中学为体，西学为用”的印迹，现代高等中医教育沿袭并强化了这一倾向[2]，这就导致中医院校在开设中医专业的实践当中，明显受到西医的影响。历经中学阶段现代科学学习的学生更容易接受西医思维方式和知识体系，传统文化底蕴的缺失使得中医思维难以建立，加之医疗市场利益驱动，导致强势文化的西医逐渐盖住了中医，学生更注重西医课程的学习，呈现了严重的西医化。
1.3 临床实践水平不高
医学是一门实践性很强的学科门类，尤其是中医学，从产生之日起，就把跟随师傅门诊、积累临床实践经验、培养临床实践能力作为中医教育的关键，“早临床、多临床、反复临床”已成为中医培养的共识。但高等教育进入大众化阶段，中医专业学生成倍增长，师资、实验实训中心、见习实习基地等各类教育资源却没有同步增加，受这些条件的限制，学生跟师学习、积累临床经验的实践动手操作机会大大减少；其次在课程设置上，课程选择与组织不适应应用型人才的培养，过分注重基础知识和专业知识的系统性、理论性，而对知识的实践性重视不够，加之管理未理顺等因素，导致培养的学生临床实践水平不高、不会看病，人才培养质量滑坡。
1.4 科技创新能力不高
中医学科本身的特色，如中医注重经验积累，其望闻问切、中医针灸、按摩、气功等治疗方法都不是机器、西医药所能替代的，这是中医的特点和优势。但是，正是这些特点和优势，也是导致中医在现代社会科技创新能力不高的致命弱点。而现代中医人才培养模式在中医传统教育的基础上，吸纳了现代人文科技、西医课程体系，注重中医人的现代思维与科技技术的培养，但是由于人才培养目标定位欠准确，教育模式过于传统，教学理念与知识更新不及时，导致中医人才培养的科技创新能力不高，难以与时俱进。
2 现代中医人才培养模式的改革思考
扩招后，进入大众化教育时代，但多数中医院校的教育观念仍停留在精英教育时代，其人才培养模式已不适应高等教育大众化的需要。在人才培养目标上，大众化时期主要应该培养的是应用型而不是精英型的人才[3]。在高等教育大众化任务面前，中医人才培养模式中的培养目标、课程设置、教学思想都要尽快转型，才能实现真正的大众化教育。结合实际，笔者做如下探讨：
2.1 分类人才培养，明确培养目标[4]
中医药院校大部分都是地方性本科高等院校，在大众化教育背景下，对学生实行分层分类培养，明确人才培养规格定位及培养模式，以应用型人才培养为主，使学生既有将理论转化为临床技能的能力，又有应用专业理论分析和解决临床实际问题的能力；不仅要有扎实的专业基础知识，过硬的临床技能，也要有一定的管理、专业研究与创新等方面知识及能力；还要有更强的自主学习能力和岗位适应性，不仅具有胜任医学职业岗位的技能，而且具有应用现代知识进行技术创新和二次开发发展中医的能力[5-6]。
2.2 强化经典著作学习，增加经典与临床相结合的实践课
强化经典著作学习，增加经典与临床相结合的实践课。中医经典著作是中医理论的渊源。回顾历代名医的成才之路，中医经典著作的深入学习是绝大部分名医成才之本。所以应强化经典著作的诵读，相应增加课时。同时在经典与临床之间架起一座桥梁，强调中医经典著作学习与临床实践相结合，增加经典的临床实践课，要求学生将二者结合起来运用经典指导临床，继而通过临床实践去体悟中医经典著作的精髓。同时加强教师临证实践能力的培养，鼓励教师上临床，建立教师临床机制；加强教学研究，深化教学方法改革。
2.3 增加人文选修课程，夯实传统文化功底
增加中国传统文化课程。“秀才学医，笼里捉鸡”，这虽是一句俗语，但却反映了中医与传统文化的密切关系。中医学是建立在朴素的辩证唯物主义哲学思想，与中国古代主流哲学的宇宙论、辩证思维一脉相承。只有具有深厚的中国传统文化底蕴，才可能建立起很好的中医思维。另外中医典籍多为生涩的古文，只有具有良好的古文功底，才能读懂领会中医典籍的含义，继而运用于临床。因此古代无缘跨上仕途的穷秀才们为了谋生转而学医，很快就能够入门，成为不错的医生。今天现代中医的培育也必须增加传统文化的学习与积淀。
2.4 优化中西课程设置，强化中医诊疗思维
对学习中医的学生来说，掌握一定的西医学基础理论、临床技能知识也是必须的。但是，在课程设置上，中医学专业必须以中医课程为主，应遵循“先中后西、中西结合”原则，突出中医特色，“先中后西”以利于建立中西医诊疗思维为原则；“中西结合”以加强临床实践能力为重点。大学新生历经中学现代知识体系训练，易于接受西医观念，形成一种西式认知思维范式，建立了先入为主的西式思维，便难以认同和理解中医药独有的学术思想与思维方式，因而很难学习、领悟中医学的知识精髓，更不可能运用中医药的学术语言进行知识创新和临床实践。因此在中西医课程设置上坚持“先中后西”的原则，恰当处理好中西医课程比例，以强化中医思维的建立。
2.5 加强临床能力培养，提高临床实践水平
中医药的生命力在于疗效，疗效是判断中医科学性的关键，临床疗效是中医药学存在的底线，也是中医药能够发展的根本所在[7]。只要有一大批具有真才实学的能够发挥中医药临床疗效的中医，中医才可以持续传承。可以说，临床实践是中医教育成败的关键所在。因此，必须高度重视学生临床能力培养。一是要增加临床实践课程比例，增加学时，增加学生实践操作的机会；二是改革临床教学模式，后期教学、临床课程教学要与临床医院形成良性互动；三加强对临床课程教师的培训考核，提高教师的临床带教能力；四是加强对中医见习、实习基地的建设和管理，在条件许可的情况下，适当建立新的见习、实习基地，加强对实习基地的管理，缓解当前见习、实习基地紧张的状况。
2.6 注重现代技术运用，提高学生创新能力
在科技发展日新月异的现代社会，中医要与时俱进的发展的关键是重点培养学生应用现代科学技术手段研究中医的能力。在课程设置上，要及时注入现代科学技术新思维、新认识、新技术。通过学习运用新知识，舍弃中医理论中过于直观、猜测的东西，增加科学的、实证性的新内涵。为了培养适应现代要求的中医人才，需从以下几个方面努力：①设置现代自然科学、社会科学、人文科学等基础课，全面培养学生的科技文化素质；②注重科学思维和方法论的教育，增加科学思维方式、科技与学术发展史、科研思路与方法等课程，提高科研与创新意识；③增设现代技术选修课，优化开放性实验室的建设，加强大学生创新创业课题的研究，增大经费投入，鼓励大学生参与教师科研工作，扶持大学生参与挑战杯等大学生科技竞赛活动。
2.7 深化中医教材改革，丰富教学手段
加强教材建设，深入研究，改变中医“中医理论难懂，中医书难读”的困境，开展直观教学研究，根据中医学学科规律，适时合理地配用直观教学模具及辅助手段，展现出传统教材、传统课堂上难以实现的阳性体征、特征和语言上难以表述清楚的抽象理论和感觉，运用直观教学强化了中医辨证思维，打破中医“只可意会，不可言传”的困境，提高了教学效果。
《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》明确提出提高质量是高等教育的核心任务，是建设高等教育强国的基本要求。提高中医教育质量，培养优秀中医事业接班人，需要在大众化教育背景下进一步明确中医人才培养目标，实行分类人才培养；强化经典著作学习，增加经典与临床相结合的实践课；增加人文选修课程，夯实传统文化功底；优化中西课程设置，强化中医诊疗思维；加强临床能力培养，提高临床实践水平；注重运用现代技术，提高学生创新能力；同时深入开展教学研究，深化中医教材改革，丰富教学手段，改进教学方法，改革考试办法[8]，提升中医人才培养质量。高质量中医人才的培养是满足卫生市场需求和大众化教育社会需求，促进中医药事业进步与发展的真正希望所在。
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临床药学是研究药物防治疾病合理性和有效性的药学学科，侧重于以患者为中心研究药物与人的关系。自20世纪50～60年代出现后，通过长期的药学实践和不断创新，使得临床药学服务获得突破进展，形成了较为完整的临床药学服务模式。随着其深入发展，药学服务质量评价成为重要议题。1993年美国临床药学协会（AmericanCollegeofClinicalPharmacy，ACCP）设计了用于临床药师日常工作评估的经典模板，从9个方面规定了临床药师的服务质量评价标准，几乎覆盖了临床药师的全部工作内容。其中，前4部分概括了从选择合适药物到制订合理方案，再到监测治疗效果的药物治疗全过程；后5部分则规定了临床药师在药物评价、用药教育、药学信息收集和药学交流方面的工作内容。美国临床药学会认为，此模板不仅能够促进临床药学服务质量的普遍提高，而且能够用来引导临床药学研究项目的发展方向，还能够以简单、灵活且统一的评价工具促进临床药学服务评价的效率。
2中药临床药学的现状与特殊内容
中药临床药学是指在中医药理论指导下，以患者为中心，研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性的学科。自20世纪90年代始，伴随着临床药学的蓬勃发展，中药临床药学也逐渐起步。随后，国家中医药管理局在北京中医药大学等一些高等院校设立了临床中药学重点学科，明确人才培养方向。发展至今，无论是医院处方点评、药学查房、用药教育，还是人才培养、学术研究等方面，中药临床药学均占有一席之地。然而，由于中药的疗效评价及质量控制较为复杂，指导其合理应用的中医药理论体系也未完全阐明，使得中药临床药学难以沿着西药临床药学的路径深入发展，并且缺乏规范化和标准化的相关内容。因此，中药临床药学工作必须根植于中医药学理论和实践，在理清中药治疗学特点的基础上寻找适合自己的发展道路。结合国内医院中药临床药学发展现状，中药临床药学工作面临以下特殊情况：
2．1合理治疗方案的多样性
由于中药的多功效、复方配伍、药材选用及剂型选择方面的原因，对于特定患者的疾病，具有多种合理的备选治疗方案。其一，相同性效或相似性效特征的中药很多，中医师的处方选药具有一定的随机性和灵活性，并随着复方配伍进一步增强。其二，中医讲究师承和学术流派，不同中医师很可能对同样的病症开出不同的合理处方，均可获效。其三，配伍组方的过程还会受到医师对于药材质量、药材安全性、药物喜好等方面的影响。其四，各种民间验方的存在。综上，中医药治疗方案的灵活性较为突出，“同病异治”特色突出。如此之广的治疗思维，为临床合理用药评价的规范化带来难度。
2．2临床用法用量的多变性
中药是多种功效并具的复杂药物，根据不同治疗目的可选择相应的用法和用量。例如，桂枝在桂枝汤中用于调和营卫，而在苓桂术甘汤中则用于温阳散寒；0．9～1．5g的红花在补益剂中用于调养气血，而12～15g则常用于冠心病、心绞痛的治疗；1～5g大黄具有常规的致泻作用，而0．3g口服则表现出止泻作用。此外，还有先煎、后下、单煎，以及近年的配方颗粒等，均体现了中药用法用量的多变性。理论上讲，任何药物在不同复方或不同医生使用时均无恒定用量，根据患者机体状态和当下病情需要的来加减，也是中药治疗的特色之一。所以，与西药用法用量的精确化趋势相比较，中药用法用量的统一规定有些困难。
2．3现代精确科学方法并非完全适用于中药质量管控
虽然中药有效成分和药理作用正逐渐得到现代科学的阐释，但现有已知的内容仍然只占一部分。不仅组分疗效无法与原有饮片等同，指导有效成分直接应用的理论和方法也尚未成熟。所以，目前治疗仍然是以中药汤剂和中成药为主，而采用精确化学手段进行的疗效解释和质量管控容易“顾此失彼”。大部分情形下，既难以证实“此”成分含量高的中药具有更好质量，也无法证伪“彼”成分含量低的中药具有更低疗效，而近些年不断涌现出的新成分和新活性更是使这种复杂情况雪上加霜。因此，现代精确科学方法并不完全适用于中药的质量控制和疗效评估，阻碍了中药沿着化学药物的道路深入发展。所以，传统中医药指导理论的深入挖掘和合理回归也十分重要。
2．4西医师开具中成药处方的情形日益增加
非处方药制度的发展和大量有效便捷的非处方中成药的上市，催生了患者广泛使用非处方中成药的心理，而其中很大一部分中成药由西医师开具。据统计，北京市综合性医院西医医师开具中成药处方的比例，最高为91％，最低也有67％。而大部分西医师未系统接受中医学和中药学相关教育，对辨证施治、治则治法、复方配伍了解较少，也缺少中药药物警戒理念。因此，临床处方用药时容易造成药证不符、失当配伍、超剂量使用等问题。所以，对于临床中药师，尤其是在综合医院和中西医结合医院工作的临床中药师来说，开展针对西医师的中药合理用药教育十分重要。
2．5中药现代研究结果的临床转化存在障碍
近年来，国家投入大量人力、物力和财力开展中医药现代化研究，在阐释中医药理论实质、寻找中药有效成分、解读中药作用机制等方面取得一定可喜成果。但是，怎样将这些研究成果及时向临床转化，怎样开展与临床实际密切结合的科学研究，此类问题仍未解决。所以，中药临床药学工作还需辨证地看待传统中医药理论与现代研究成果的关系，既要保证传统中医药理论在指导中药临床使用时的主导地位，并不断地去粗取精；又要尝试将现代科学研究成果转化为能够指导临床的有效信息，并不断地去伪存真。有学者认为，中医师对于传统中医药理论更为熟悉，临床药师不易干预，而现代研究可能是医药结合的主要切入点。
3中药临床药学服务质量评价体系的构建设想
中药临床药学服务质量评价体系对于中药临床药学工作具有导向作用、规范作用和评价作用，应积极开展中药临床药学服务的质量评价研究。对比ACCP的临床药学服务内容模板，中药临床药学服务的内容也基本涉及药学服务、药物监测、用药教育等诸多方面，其质量评价也可从这些方面展开，但需要调整增加中药临床药学的特殊内容。例如中药材质量的管控、强调辨证论治在处方遣药中的主导地位、关注无指征滥用补益剂等，构成了中药临床药学服务质量评价的特色。结合国内学术界一般认识，在ACCP的临床药师药学服务评价模板基础上，笔者系统分析中药临床药学服务的特点，细化了临床药学各环节面临的特殊问题（表1），初步构建了中药临床药学服务质量评价体系。应用此评价体系，可以对中药临床药学服务的开展情况进行评估，并可进一步形成细化的操作规范和评价标准。
4讨论
经过多年向发达国家的学习和借鉴，我国的临床药学工作已经起步并逐渐步入正轨，与此相应，中药临床药学应运而生。理论上讲，中、西药临床药学的目的均是保障临床用药的合理和有效，是“以患者为中心”的医疗模式的重要组成部分。无论是中、西临床药师，均应尽可能参与到患者的治疗活动中，与医生、护士一起组成个体化用药团队。但是，现阶段的中药临床药学发展显然较为缓慢。例如，
（1）在理论基础上，西药临床药学是药理学、毒理学、药剂学、治疗学、药代动力学等药物相关知识的综合和发展，每一学科的新成果和新发现均可以快速转化为临床实践；而中药临床药学更像是中医药医疗体系与现代临床药学的“组合体”，学科体系和知识范畴有待进一步完善。
（2）在日常工作上，中药合理使用似乎不如抗菌药、麻醉和等的合理使用更受重视，中药临床药师参与临床治疗的机会和频率也较小，在药历书写、治疗指南学习、药物治疗效果评价方面的工作也较为初步。
关键词：中医再生医学；基本概念；理论基础
中图分类号：R2-03文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2008)11-2309-04
Introducation of Regenerative Traditional Chinese Medicine
LI Hanmin
(The Affiliated Hospital of Hubei College of TCM,Wuhan 4300612,Hubei,China)
Abstract:Clearly define the regenerative traditional Chinese medicine as: integrated using the theory and method of traditional Chinese medicine and regenerative medicine, a subject about the traditional Chinese medicine's method and mechanism of the internal or external regulation on tissue and organ regeneration. Its basic principle is that use the traditional Chinese medicine's integrated regulative function to maintain and control the original regenerative ability, in order to repair and regenerate the organ function. Research not only focus on how to use traditional Chinese medicine to control the organism natural regenration, but also focus on the how to use traditional Chinese medicine to reduce or protect from the abnormal regeneration. Discussed the theory base of the regenerative traditional Chinese medicine (maintenace and vitalitybasic theory,core theory of essence and energy, therapy of integer regulate, feature advantage of preventing disease from exacerbating), research content, research thought and method. Brief commentted the development and tendency of the regenerative traditional Chinese medicine.
Key words:regenerative traditional chinese medicine；basic concept；theortical basis
随着现代再生医学与中医药学研究的迅猛发展，新的交叉学科―中医再生医学应运而生，从粗浅的认识，到深入地研究，从不自觉地临床实践，到抓住本质的理论概括，从某一方面的体会，到全面地理解与总结，使中医再生医学渐趋形成。
1 中医再生医学的定义
中医药学是中国古代流传下来的，主要采用天然药物或自然方法，以保护与增进人类健康，预防和治疗疾病为研究内容的医学科学。再生医学是一门古老而新兴的交叉学科，其概念的内涵和外延随研究的飞速发展不断更新，学术分科亦不断增多。目前再生医学的概念有狭义和广义之分，狭义再生医学主要是指：利用生命科学、材料科学、计算机科学和工程学等学科的原理与方法，研究和开发用于替代、修复、改善或再生人体各种组织器官的可用于因疾病、创伤、衰老或遗传因素所造成的组织器官缺损或功能障碍的再生治疗技术和产品。广义再生医学主要是指：一门研究如何促进创伤与组织器官缺损生理性修复以及如何进行组织器官再生与功能重建的学科，它是通过研究机体的正常或病理组织特征与功能、正常或病理状态下的损伤与再生修复机制，寻找有效的生物和综合治疗方法，构建新的组织与器官以维持、修复、再生或改善损伤组织和器官功能，促进机体自我修复与再生，减少或防止异常再生。
中医再生医学是在中医药学和再生医学基础上发展起来的一门新的交叉学科，属广义再生医学一个新的学科分支。中医再生医学是一门综合运用中医药学和再生医学的理论与方法，研究中医药在体内外调控组织或器官再生方法与机制的一门学科。其基本原理是利用中医药的综合调节作用去维护和调控机体本来存在的自然再生愈合能力，达到修复和重建器官功能的目的。研究重点不仅在于如何利用中医药调控机体的正常再生修复，而且更关注如何利用中医药减少或防止机体的异常再生病变。
2 中医再生医学的理论基础
中医再生医学除以现代再生医学的理论作为其重要理论基础之一外，中医药学理论原没有“再生医学”的概念和理论体系，但其基本理念和临床实践包含了较丰富的“再生医学”理论基础和防治经验，主要包含如下内容。
2.1 维护生机的根本理念
“生机”是人体的自我调控和修复再生能力，它是机体健在的根本之所在。“神者，生之制也”，机体的自我调控和修复再生能力属广义“神”的范畴，故《灵枢•天年》强调：“失神者死，得神者生也”。中医防治疾病的根本理念是：承认、尊重、基于和利用人体的自我调控和修复再生能力。这种维护生机的根本理念是中医再生医学的理论基础，亦是养生防病和健康长寿的基本出发点。
2.2 精气学说的核心理论
《灵枢•本神》指出：“生之来，谓之精”，《素问•金匮真言论》曰：“夫精者，生之本也”，认为精是人体发生发育、再生修复和维持生命的根本。《灵枢•阴阳脉解》曰：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”，精气禀受于父母，靠后天水谷之精的不断滋养，由肾脏藏而化生，是人体生命活动的源泉。《素问•阴阳应象大论》曰：“气归精，精归化”，脏腑组织的功能（气）源于精的转归化生，“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。肾精（包含具有再生修复能力的精微物质，相当于“成体干细胞”）有促进生长发育、繁衍生殖、再生修复和主宰衰老等重要作用。年少时随年龄增长而盛，中年以后随年龄增加而衰，“年四十而阴气自半”，肾精渐趋耗竭，则生命走向终结。
胚胎干细胞相当于“先天之精”，可以化生所有脏腑组织，“后天之精”除了“水谷之精”外应包含具有再生修复作用的“骨髓之精”和“脏腑之精”，合称“肾精”。因后天再生之精的存在与化生与“肾”密切相关，脏腑组织的再生修复依赖“肾精”化生，即补肾有利于后天再生之精的存在与化生，故又说“肾为先天之本”。“骨髓之精”相当于骨髓干细胞，“脏腑之精”相当于除骨髓外的其他脏腑组织内的“成体干细胞”。具有再生作用的“后天之精”是由“先天之精”转化而来，故中医学非常强调“禀赋”。先天禀赋好的人体，则后天再生修复能力强，不仅健壮不易患病，而且即使患病也易于康复。
虚证的本质是人体再生修复能力不足，精虚是再生修复能力不足的根本之所在，形体衰败是精亏不足的外在表现，补虚的根本在于恢复再生修复能力，填补精髓是恢复再生修复能力的重要措施，精能转化生成、修复衰败形体，形体得以恢复是精虚得以填补的“金指标”。故明•陈继儒在《养生肤语》中指出：“精能生气，气能生神，则精气又生神之本也，保精以储气，储气以养神，此长生之要耳。”
2.3 整体调控的治疗手段
为了形象地比较中医药与化学药在调控再生修复过程中的作用，可用土壤使用天然农家肥料与人工化肥的例子加以说明。在人体内的“肾精”具有再生修复能力，但决定“肾精”再生修复的关键因素是提供何种脏腑组织的环境。如果将“肾精”看作再生修复的“种子”，则特定的脏腑组织就是“种子”赖以生根、发芽、长成的“土壤”。“种子”一定的情况下，“土壤”决定“种子”的生长发育；“肾精”一定的情况下，脏腑组织的特定环境决定“肾精”再生修复。不管是“先天之精”，还是“后天之精”，都只解决了“种子”问题。要完成脏腑组织的再生修复，除了“种子”，关键要解决适合“种子”生长的“土壤”（脏腑组织环境）问题，而“土壤”需要保良或改良，中医药在保良或改良“土壤”（脏腑组织环境）方面发挥独特的重要作用。中医药调控再生修复的关键作用就是维持和改善了相应脏腑组织的环境（包括整体的大环境和特定的微环境），在维持或促进正常再生修复过程的同时，要防止异常再生变生其它病证的可能。
土壤施用农家肥料不但保证了农作物生长良好，而且保持了土壤的长期肥沃，因农家肥属“天然肥料”，所含营养物质比较全面，其营养元素常须经过土壤中的化学物理作用和微生物的发酵，分解，使养分逐渐释放，并有利于促进土壤团粒结构的形成，使土壤中空气和水的比值协调，使土壤疏松，增加保水、保温、透气、保肥的能力，因而肥效长而稳定。除了这些已知的好处外，还有很多尚待研究的奥秘。化肥是现代科技的一大杰作，其科学数据详实，科学原理明确。因化肥大多易溶于水，施入土壤后能很快被农作物吸收，肥效快而显著。与天然农家肥相比较，除成本较高外，由于人工化肥含营养成分比较单一，不能满足植物生长所需的各种养分，不利于保持土壤的长期肥沃，如果过度或不合理使用，还会造成土壤贫瘠和环境污染。因而现代农业主张在主要使用天然农家肥的基础上，再合理加用化肥。与“人工化肥”不能取代“天然肥料”的道理一样，维持人体正常再生修复和健康长寿，“人工化学药”不仅不能取代“天然中医药”，而且现代医学回归自然的趋势越来越强，呼声越来越高，意义越来越大。
在保良或改良脏腑组织环境（“土壤”）的作用方面，中医药与化学药相比较，中医药好比农家“天然肥料”，某一方面的药效（肥力）较弱，但有效成分（养分）全面，药效（肥力）持久，往往需要炮制、煎煮发生化学反应，须经过人体的消化吸收、代谢转化，发挥整体调节作用，有利于脏腑组织环境保持最佳状态（土壤保持肥沃），以保证脏腑组织再生修复和健康长寿（农作物生长良好）。而化学药好比“人工化肥”，在某一方面的药效（肥力）较强，但有效成分（营养成分）单一，不能满足脏腑组织再生修复（“种子”生长发育）的多方面需求，不能整体维持脏腑组织环境的最佳状态（土壤长期肥沃）。过分或不合理使用化学药，不但许多旧的问题没解决，还会导致众多医源性疾病，使脏腑组织环境更加恶化，就好像过分或不合理使用化肥致使土壤贫瘠和环境污染的道理一样。
中医药调控脏腑组织再生完全是利用脏腑组织的自然愈合能力使脏腑组织的损伤得以再生修复，重建脏腑组织的功能，具有顺其自然，因势利导，逆转病势，整体调节，安全性高和有效性肯定的特点。研究中医药调控脏腑组织再生的作用及机制具有重大的科学意义和临床应用价值。
2.4 既病防变的特色优势
“既病防变”是中医“治未病”思想的重要内容之一。“变”的趋势是“变重”或“变坏”，故“防变”主要就是防治“重证”与“坏证”两大类病证。“重证”主要指病情出现损伤加重，给正常再生修复增加困难。“坏证”主要指由于异常再生导致影响功能的组织结构改变或癌变。
“既病防变”对慢性肝病的治疗具有重要的指导意义。在慢性肝病的病程进展中，“急黄”（属重型肝炎范畴）是典型的变之“重证”。重型肝炎是一类因肝细胞广泛坏死，病情急剧进展，可发生肝性脑病、出血、水肿、腹水、严重黄疸、肝脏缩小等最终导致肝功能衰竭的肝病。肝再生是重型肝炎患者存活的生机所在，若在有效的时间内，坏死的肝细胞得以正常再生，则患者存活；若不能及时获得足够的肝再生，则患者必至肝衰而亡。目前治疗重型肝炎主要围绕两大原则采取措施，一是阻止肝细胞进一步坏死，改善已经恶化的肝脏生存环境，为肝再生、恢复肝功能赢得时间和机会，二是促进或调控肝再生。大量临床观察结果表明，采用中医药治疗慢性肝病可减少重型肝炎的发生率和严重程度，已发生重型肝炎配合应用中医药治疗可提高临床疗效、降低病死率和改善生存质量，表明中医药具有一定防治慢性肝炎“变重”的功效。
肝硬化和肝癌是慢性肝病的两大“坏证”，中医药在防治这两大“坏证”方面发挥了积极作用。尽管肝硬化的病因多样，其发病机制各不相同，但都涉及肝细胞坏死、结节性再生和结缔组织增生这3个相互联系的病理过程。近些年来，国内外学者和临床工作者广泛开展了中医药防治肝纤维化（包括肝硬化）的临床与实验研究。研究结果表明，中医药具有肯定的抗炎、抗肝纤维化的作用，其作用机制可能在于在维持肝再生的同时，减少了肝纤维化的异常再生过程，从而防止了肝硬化（“坏证”）的发生与发展。
尽管肝细胞癌（HCC）的发病机制并不明确，但目前认为病毒性肝炎的慢性炎症导致肝细胞不断的破坏和再生是HCC发生的重要因素。90年代，随着对细胞周期调控认识的不断深入，一系列细胞周期调节因子被证明与包括肝癌在内的一些实体肿瘤的发生发展有密切关系[1-3]。研究表明，中医药在防治肝癌方面具有一定作用，其作用机制有可能是中医药对肝再生过程中的细胞周期发挥了调控作用，减少了癌变的几率，阻止或延缓了HCC的发生与发展。加强中医药调控肝再生的研究，必然加深中医药对细胞周期调控的认识，从而为维持正常的肝再生过程，防止肝癌（“坏证”）发生与发展。
3 中医再生医学的研究内容
组织和器官再生大致可分为体内再生和体外再生两大类：体内再生是指损伤的诱导和促进组织在体内进行自我修复；体外再生是指在体外形成组织和器官，然后植入体内相应的部位。近年来再生医学领域的研究主要集中于组织干细胞和组织工程学的研究，骨髓来源干细胞的分化潜能为许多疾病提供了细胞移植与再生修复新的治疗手段。组织工程产品如皮肤、骨和肌腱等已经应用于临床，复杂组织和器官制造的研究也取得许多令人振奋的进展。
中医药发挥防治疾病的作用主要体现在三大方面：一是直接作用于病原微生物；二是调控免疫机能间接作用于病原微生物和患病机体；三是减少和防止组织的病理损伤，促进已损伤组织的再生修复，防止损伤组织的异常再生而变生它病。前两个方面近现代已进行了大量的研究，取得了不少成果，第三方面本是中医药发挥主要防治疾病作用的基本原理和特色优势，但因其作用机理的高度复杂性，尚缺乏全面、系统和深入地研究。目前再生医学的主要热点是组织工程学，着眼于采用现代科学技术进行组织器官的修复和功能替代，而对于中医药在其中发挥的作用，特别是中医药在防治异常再生的作用及机制，尚属研究“冷点”，是未来中医再生医学的主要研究内容。随着中医再生医学研究的不断深入，其作用特点和优势将不断突现，必将成为再生医学研究的新“热点”。
在今后一段时间内，主要围绕以下几个研究方向展开研究：①研究中医药对“先天之精”的影响（提高禀赋）；②研究中医药对“后天之精”的影响（增强体质）；③研究中医药对骨髓和脏腑之精正常分化和再生修复的影响（维持和调控脏腑组织正常再生的作用及机制）；④研究中医药对骨髓和脏腑之精异常转化和再生之“变证”的影响（防止脏腑组织异常再生的作用及机制）。
4 中医再生医学的研究思路
总体研究思路主要分系统整理、临床评价和实验研究等几个相互关联的重要环节。系统整理主要是采用文献系统分析法，对中医药调控脏腑组织再生相关的研究论文、论著进行全面、系统的质量评估（定性分析），同时对符合条件的研究论文进行Meta评价（定量分析），以较全面准确地掌握该领域研究的现状，继承有价值的理论认识和临床经验，为临床决策或未来研究决策提供依据。
临床评价的关键是建立中医药调控脏腑组织再生的临床疗效评价体系。目前，因组织再生是人体内损伤修复的生理机制，异常再生的病理机制尚未得到足够的重视，临床尚未作为一个“病”加以对待，故西医尚没有组织再生相关的疗效评价标准，不可能直接采用西医的疗效评价体系。中医药调控脏腑组织再生虽有现实和潜在的特色和优势，亦非常关注异常再生变生“重证”、“坏证”等相关病证的防治，但由于缺乏异常再生病证的临床疗效评价体系，使中医药调控脏腑组织再生的疗效和特色优势未能得到充分体现和发挥。有鉴于此，当务之急须开展如下研究：在继承个体化诊疗和辨证论治思想的基础上，结合循证医学的理论和方法，将与脏腑组织再生相关的病证标准、实验室指标和生存质量测定有机结合起来构建中医药调控脏腑组织再生的评价指标体系，开展中医药临床评价及质量控制方法学的研究，为利用和提供中医药调控脏腑组织再生的最佳证据创造条件。
实验研究是探讨中医药调控脏腑组织再生机制的必要手段。急慢性疾病出现的组织损伤需要的再生修复，脏腑组织再生失常导致的“重证”、“坏证”等问题，以微观见长的现代医学，目前尚无有效的方法根据具体情况进行合理调控。中医药注重整体动态调节，长期临床实践表明了中医药有可能通过调控脏腑组织再生以治疗急慢性病证，但由于缺乏现代语言的科学阐释，未能充分发挥应有的作用。国家“十一五纲要”提倡自主创新，中医药理论与上千年的中医临床实践经验，无疑是我国医药自主创新重要的灵感源泉与物质宝库，要充分利用这一优势，首先要解决中医药理论的现代传承及临床经验的科学表述。如中医药调控肝再生虽然有大量的临床实践，其中“补肾生髓成肝”调控肝再生亦被证明是疗效肯定的中医药特色疗法，但中医药调控肝再生的研究尚未取得突破性进展，其根本原因是肝再生机制极其复杂多变，完全是系统动态地整体调控，而中医药对肝再生的调控又具有多途径、多层次、多方位、多系统、多成分、多靶点、多时限系统作用的特点，给研究带来难以克服的困难。随着现代系统生物学的兴起与不断成熟，给中医药调控肝再生的研究提供了强有力的研究工具，通过找准中医药调控脏腑组织再生的突破口，进行全面、系统、深入地研究，完全有可能取得突破性进展。
5 中医再生医学的研究进展
近些年来，中医药调控皮肤、神经（包括周围和中枢神经）、骨再生等诸多方面取得了若干进展。特别是“烧伤再生医学”以中医药“液化的方式无损伤的排除坏死组织”（减少损伤），以“原位干细胞培植的方式再生修复创面”（无疤痕皮肤再生）是对中医学“祛腐生新”和“既病防变”理论的继承与创新，在对现代再生医学产生影响的同时，为促进中医再生医学的建立作出了应有的贡献。人体组织器官的再生能力以肝再生最为惊人、最为复杂和最为奇特，一直是广大科技工作者的重点关注领域。在急慢性肝病的发生、发展过程中，肝再生与肝损伤在体内外多种因素的作用下保持动态平衡，是维持肝功能正常和影响预后的关键机制。中医药广泛用于急慢性肝病的治疗，其作用机制可能是对肝再生过程的整体调控，但却一直未得到足够的重视和研究。《内经》中“肾生骨髓，髓生肝”的科学内涵一直未被揭示，甚至连“肝主生发”的功能都未能与肝再生结合起来进行认识和研究。近些年来，在中医药理论的指导下，结合肝再生和骨髓干细胞的研究进展，我们首次提出“补肾生髓成肝”的科学假说，开展“补肾生髓成肝”调控肝再生的临床与实验研究。研究结果表明：“补肾生髓成肝”至少可通过影响神经-内分泌-免疫网络、骨髓干细胞转化为肝脏细胞和肝内环境（包括调控肝再生的细胞因子、肝内干/祖细胞）等3个途径或机制调控肝再生，这就为“肝再生”这一重大的基础科学问题提供更全面和更丰富的实验与临床资料，丰富了骨髓干细胞转化为肝细胞的机制研究和临床运用，阐发了急慢性肝病“髓生肝”、“髓失生肝”、“久病入肾”、“重病入肾”病因病机理论，为提高“补肾生髓成肝”调控肝再生以防治肝损伤、肝硬化和肝癌的临床疗效，提供了科学的实验依据和基础理论支持，推进了中医再生医学的创立与成熟[4-6]。
6 中医再生医学的发展趋势
鉴于中医药调控脏腑组织再生是一个整体动态的复杂系统，采用日益成熟的系统生物学的理论与方法研究中医药调控脏腑组织再生是强有力的技术手段，是今后研究的重要发展趋势。在包括基因组学、转录组学、蛋白质组学和代谢组学的系统生物学研究中,基因组学主要研究生物系统的基因结构组成，即DNA 的序列及表达。蛋白质组学研究由生物系统表达的蛋白及由外部刺激引起的差异。代谢组学是研究生物体系受外部刺激所产生的所有代谢产物的变化规律, 揭示机体生命活动代谢本质的科学, 具有整体动态、综合分析等方法学特点, 是基因组学和蛋白质组学的延伸，与中医的系统整体观相通。常用的方法是检测和量化一个生物整体代谢随时间变化的规律；建立内在和外在因素影响下，代谢整体的变化轨迹，反映某种病理生理过程中所发生的一系列生物事件[7]。从系统生物学的角度看，脏腑组织再生失常是因蛋白质网络和基因调节网络被“扰动”所致，而脏腑组织再生失常过程中出现的“证候”可能是蛋白质网络和基因调节网络被“扰动”后所发生的一种特异性变化状态。这一被扰动网络可通过其分泌到血液和尿液的内源性成分的改变以组、群、谱的特征反映出来，因此，反映脏腑组织再生过程中证候演变规律的“物质基础”将可能是组、群、谱集成的形式。特别是基于高场核磁共振（NMR） 技术的研究方法，并不需要进行样品的提纯，可以无损伤地监测组织代谢表达谱的改变, 动态评估代谢信息，并在此基础上定位相应的靶组织、作用过程以及生物学标志[8]。因而，对于研究中医药调控脏腑组织再生的系统动态变化的规律提供了非常有用的技术手段。通过全面、系统、深入地研究中医药调控脏腑组织再生的作用及机理，不仅可显著提高中医药治疗相关病证的临床疗效，而且可以实现中医药理论的若干突破与创新，使中医再生医学成为现代再生医学的重要分支学科。
参考文献
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[4]李瀚,高翔.“肾生骨髓，髓生肝”的科学内涵［J］.中医杂志,2006(1)：6-8.
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[6]李瀚.“补肾生髓成肝”调控肝再生的实验与临床研究［C］.第二届世界中医药学会联合肝病专业委员会学术会议论文集(特邀报告)，2003：27-31.
【关键词】 中草药；中草药分子；方证组方；分子中药
0引言
中药是国粹，善治疑难重症，护佑着中华民族繁衍和昌盛数千年. 中药是在中医理论指导下用于治疗疾病的药物，故其治病具有“多用复方”、“多种成分”和“多个靶点”的特征. 但因中药成分十分复杂，加之用药习惯和制剂工艺恪守传统等原因，中药复方存在成分不清楚，作用机制不明确，制剂外观“粗、大、黑”，多数制剂起效较慢，质量难以控制等明显不足或缺陷. 这不仅使得现代人群抵制中药的意识增强，还直接导致中药失去国际竞争能力，甚至部分人已开始怀疑中药的科学性和动摇中药存在的必要性. 因此，如何解决中药的创新已成为21世纪全球共识的难题. 有科学家主张从中药材中提取、分离和纯化出化学成分，进而研制创新药物即1类新药；这无疑水平很高，也确实是发现和创制创新药物的重要方法之一，但研制出的制剂是化学药品，不再是中药！还有研究者强调从单味中药中获得有效部位群，这无疑也是新药研发的另一种方法，但研制出的药物一是失去了中医临床的中药复方特色，二是研制成的制剂归属于天然药物. 那么，中药如何进步和发展？中药如何适应中医临床？传统中药复方与中医临床方证理论如何继承和发扬？我们对此该做什么、能做什么呢？我们认为，中药与中医是中医药科学领域中即相对独立又互相制约、彼此互为生存又依从发展；鉴于中药的属性归于中医临床的特征，即中药是中医药理论体系的重要组成部分，是中医治病的主要手段，所以，中药创新的关键在于中医药理论的继承与创新，其次是研究方法的进步和创新.
1现代中医药新思想和新理论
1.1“中药分子”与“分子中药”等新概念中药的有效成分是发挥药理作用的基础. 我们采用现代中药化学组学和中药分子药理学研究技术，对不同中药，结合各药材已知的药理作用，将分离提取获得的各个有效成分或部位如挥发油、生物碱、黄酮、香豆精（素）、蒽醌、强心苷、皂苷、萜和多糖类等，按其化学性质如分子质量、极性或酸碱性质等特点相近者划分为化合物群，以活性分子为依据进行药理活性的比较研究，研究中药临床治病的多样性和多靶性，揭示中药的多成分即多分子效应机制. 我们认为中药和中药复方是由诸多具有特定骨架（即结构）和药理活性的分子组成，确定单味中药或复方制剂中的有效成分或部位，分析它们对中医“证”作用的主与次或区分其强弱，并将源于单味中药或复方中药中具有特定药理作用的有效成分或部位称为“中药分子”. 按照中医辨证论治原则，以中医“证”和病机为依据，继承并创立以治疗主证的中药分子为“君药”、协同或增强君药疗效者为“臣药”、治疗次证者为“佐药”、减毒或调和诸药者为“使药”等的中药分子配伍思想即为“方证组方”概念. 按照方证组方思想组方并研制成功的中药新药成为“分子中药”. 继而，把研究和分析中药或复方中的分子组成、结构、理化性质、药理活性及其机制和配伍规律的科学称之为“分子中药学”［1-3］.
“中药分子”的命题早在上世纪90年代由刘德麟等［4-6］提出，主张中医理论必须现代化，并认为中药主要的整体效应可以归结为中药分子对机体生物分子的作用. 分析中药分子对机体生物分子作用的特点，不仅可以把握中药治病的整体效应规律，利于明确中药的疗效、药用部分、用量、炮制和制剂、服法、副作用、禁忌证、毒性反应、中药效应的多样性和多成分作用的综合性，更方便确定中药合用时的功能与主治、判断中药配伍的歧议和发掘中药的新用途. 他们推崇中药分子药理学是古典中药药理学的发展，是现代中药药理学的方向；力荐用中药分子方剂取代中药方剂. 王米渠等［7-8］认为中医在理论、临床、中药三方面的分子生物研究已取得一定成果，呼吁建立“分子中医学”和“中药分子药性学”，以在中医理论上拓展基因组学、生物信息学等方面的空间；使中药在中医临床疗效基础上说明分子机制. 吴凤锷［9］早年已提出“分子中药学”和“组合中药学”思想，提出在“组合中药学”理论指导下，将极其复杂的中药成分组成按化学结构和活性分解为若干群体，使问题简化，然后分别研究这些群体的化学组成和结构，将这些群体分为单味中药的表征性成分和非表征性成分，使其系统化，在查明组合分子的组成和药效以后，以单味中药的主要组合分子群组合成新型中药.
1.2新思想和新理论提出的时代背景和依据中医药学经历数千年至今，传统辨证论治的组方原则仍然是中药新药研制立方的依据，但这一组方原则因入药的每一味中药（不论是饮片还是原生药）本身就是由多成分组成的复方，加之恪守传统制备工艺（如粉碎、水煎煮和乙醇回流提取等）和方法，其制剂不仅难以克服“粗、大、黑”等缺陷，而且成分更为复杂（至少包括原药成分和次生成分）. 所以，造成制剂落后和成分不清的主要原因有：第一，传统的中医药理论与现代中医药新观点缺乏有效的传承. 如传统中医药理论“八纲辨证”和“辨证论治”是谈用药需根据临床发病特征进行标本兼治的组方与治病的原则，虽然这一理论几千年来一直指导着传统中医药临床实践，其重要性不仅是传统中医药理论体系的精髓，而且对形成现代中医药理论体系亦具重要指导作用；但该理论同时也明显存在“应用抽象”和“随证变方”不确定性等缺陷. 因此，传统中医药理论比较适用于中医药临证医学的实践，对于现代中医药学的发展特别是研制中药新药明显不相适应. 第二，缺乏传统中医“证”的实验动物模型，致使传统中医药理论难予研究与求真，同时也导致现代中医药理论难以创新. 传统中医药理论，特别是很多古方、名方无不凝集着古时代祖先们以身试药、付出无数生命作代价、经历千百年临床实践的总结与结晶；随着人类社会思想的不断进步，文明意识的提高，社会与自然科学技术的飞速发展，特别是实验医学的兴起，人们开始意识到以身试药既不人道，又具风险；对此，人们便孜孜不倦探索着使用人类疾病替身进行试药的方法，即现代统称的人类疾病动物模型. 但遗憾的是，由于生物进化的很大差异和中医“证”的特殊性，致使许多人类疾病不能或很难用适合的动物复制出相同或相似的疾病模型. 所以，中医“证”的动物模型缺乏不仅导致中药的疗效难以评价，而且也制约着传统中医药理论的实验验证和发展. 第三，中药的临床取效往往呈现多组分（成分）、多靶点和多效应特征，加之一些人类疾病谱变异迅速的特点给药物的体内疗效基础研究带来极大困难. 综上所述，构建中药组方新理念、创建药物和证效评价的动物模型是研制中药新药的关键技术.
2中药分子药学与药理学评价
研究分子中药，中药分子药学与药理学评价是最基本的研究内容. 二者按方法学区分是相对独立的，按关联性来讲又是相互关联的. 处方筛选是中药新药研究的起始环节，组方思想往往从筛查“中药分子”的中药化学组学研究、及其“证效评价”即中药分子药理学的关联研究中产生，选择针对性强、主治病证专一、多年临床经验方或古方作为基础方，按照方证组方理论和中药化学组学等方法，提取、分离、纯化和分析组方中的中药组分，经中药分子药理学证效评价，确定方剂的工艺路线，明确体内各中药分子的作用靶标、效应强度或主次，优选疗效显著且副反应小的新制剂组方，进而创制分子中药新药.
3“分子中药”与“分子中药学”的区别与联系
“分子中药”、“分子中药学”等观点的提出是传统中医药理论的继承与发杨. 我们在此提出的“分子中药”系指体内物效作用及其机制明确的治病药物；所以，分子中药是物或产品的属性. 而"分子中药学"从其上述命题的内涵不难看出，它是发现和研究分子中药的思维、方法学的高度概括，阐述的是理论体系，是实施思想与实践的属性. 分子中药是分子中药学研究的结果或成果，是分子中药学的科研设计与研究的目标. 分子中药的本质是中成药，但其处方组成不是中药原生药或饮片，而是体内已经方证评价证实具有明确作用的有效成分或有效部位的复方，同时处方中的各组分遵从中医组方原理和治则，并应符合中成药制剂工艺及其质量标准.
4中医“证”的实验模型是创制分子中药的重要保障
4.1实验模型与分子中药的研究关系分子中药学的研究实质是以筛查中药分子为主线，寻找中药分子靶标及其作用机制为重点，评价各中药分子对中医“证”即西医疾病的作用强度并组方为条件，创制分子中药为终极目标的新药发现和创制的科学实践体系. 由此可见，动物模型不仅是研究传统中药药理及其作用机制的主要方法，更是分子中药学科学研究中不可缺少的最重要、最客观和最基本的评效探机方法. 由于分子中药的组方依据源于中药分子的证效评价及其比较研究的结论，故创建各种可用于中药分子药理活性发现和评价的实验模型，特别是代表中医“证”的生物分子、细胞、器官或组织及动物模型至关重要.
4.2国内已有的研究基础和进展在创制中药新药的过程中，因缺乏评价新药有效性的动物模型导致不少新药研究失败或限制了新药的发现. 因此，研究和复制与人类疾病相同或相似的证效评价动物模型一直是创新药物研制领域中备受关注的技术难题. 自上世纪80年代初，施新猷［10］和郭鹞［11］分别主编了我国第一部《医学动物实验方法》和《人类疾病的动物模型》专著，揭开了我国比较医学发展的序幕，同时也给新药研制的药效学评价提供了技术支撑. 之后的20余年，我们在实验医学研究领域创建了“泌尿系结石”、“视网膜动脉栓塞”、“心血管型放射病”等证效评价系列动物模型，改良了"再生障碍性贫血和红斑狼疮"动物模型；尤其是采用光化学损伤造模等先进手段，建立了家兔视网膜动脉血栓（血瘀证）模型，为中医眼科急重病的实验研究创造了条件. 在总结自身创制的方证评效动物模型的基础上，我们系统查阅和收集了国内、外实验医药学中的动物模型，并按照人类医学系统分类等方法，编撰出版《比较医学》［12］，《现代医学实验动物学》［13］，《中药药效学研究与评价》［14］等专著，不仅为新药药效学评价提供了实验、教学和研究方法，同时亦为中医药学和实验动物学等专业的广大教、医、研人员的科技工作提供了参考.
5我们的研究与探索
近年来，我们采用“方证组方”思想，从分子、细胞、器官和组织及动物模型等不同水平，对中药分子及其复方的药效和作用机制进行了较深入的研究，阐明方证分子组方配伍关系和物效基础，实现中药药效评价关键技术的整合. 在明确主靶点、强化主效应、降低副反应的基础上，创制高效低毒、成分明确和质量可控的现代分子中药方面已有初步心得和研究进展. 中药分子遵从“方证组方”概念创制分子中药新药，实现方剂从原生药材或饮片配伍到中药分子配伍的模式转化，为中药作用机制和新药筛选研究提供了方法学指导，这正是传统辨证论治中医药理论的继承和发展. 采用细胞和去势动物模型筛查出存在于槐角中具有雌激素受体竞争性抑制作用的中药分子即染料木素［15］；研制的主治骨质疏松症的分子中药“染料木素胶囊”已于2004年获得国家SFDA 1类中药新药临床研究批文，目前正在进行Ⅱ期临床研究. 从水蛭［16］中分离获得具有显著活血化瘀作用的多肽成分，制备成用于治疗视网膜静脉阻塞［17］的“强力脉肽粉针剂”，正在进行临床前研究.
6展望
6.1古方是创制分子中药的基础方源目前，我国有据可查的中药古方至少10万余首，而且经过数千年的临床实践证明其临床有效和安全可靠. 但是，绝大多数古方系复方，其中有效成分的化学结构不清楚，作用靶点和分子机制更不明确. 因此，中药复方很难被主流医学和西方社会接受，在很大程度上限制了中药复方的推广和应用. 所以，采用现代中药分子的分析及其体内活性靶点研究，对于阐明中药古方的作用机制和配伍原理，向国际社会显示分子中药的科学内涵，已成为中国科学家亟待解决的一个非常重要而又艰巨的任务，更是创制分子中药最为简便可行的方法. 在这方面，陈竺等科学家为我们竖起了标杆，他们对民间用于治疗淋巴结核、皮肤癌等有效的验方(含砒霜、轻粉、蟾酥)逐一筛选，从复方到单味中药砒霜，又到化学纯三氧化二砷，终于研制成功“以毒攻毒”的“癌灵一号”注射液，创造了白血病临床治疗的“人间奇迹”. 对此，我们有理由相信，在不久的将来将创制出世界上第一个分子中药，让人们知道，中药讲得清楚，道得明白！
6.2分子中药是中药创新的必然和未来中药属于中医药学范畴是因为中医是“纲”，中药是“目”，“纲”举“目”张. 中药和中医即相对独立，又互为生存；是互生共存、相互交融的自然科学. 中药是中医药学的重要组成部分，是自然科学领域最具特色的学科之一；中药现代化就是将传统中医药的优势和特色与现代科学技术相结合，把中药推向现代化和国际化的过程. 中药现代化的关键在于中医药理论现代化. 因为中药是在中医理论指导下用于治疗疾病的药物属性，决定了中药不同于天然药物和化学药品；加之中药临床治病多强调主次证同治或兼治和辨证论治的整体调理治疗原则. 所以，中药创新的根本问题一是中医药理论必须创新；二是研究思路必须遵循阐明中药物质基础为主导的观念. 目前，随着学科间知识的交融与相互渗透，特别是广义医药学的分子生物学和人类基因组学等科学技术的迅猛发展，极大的促进了中医药的新观点和新理论的发现与提出. 本文已涉及到一些诸如“中药分子”、“方证组方”和“分子中药”及“分子中药学”等最新现代中医药新观点、新理论和新的科研命题，这些新思想或新观点不仅为现代中医药理论的形成奠定良好的基础，更重要的是将为创新中药的发现和研究提供了理论保障. 我们已经看到，一个崭新的现代中医药理论体系正在形成，分子中药必将成为未来全球医药市场最受亲睐的健康使者.
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关键词：证候；理论研究；临床研究；实验研究
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.005
中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）07-0014-03
虽然证、证候及其相关概念在中医古典医籍中屡见不鲜，但多限于疾病临床特征阐释，并与诊断与治疗实践密切相关，而现代中医证候研究借助于循证医学、临床流行病学、分子生物学、数理统计学、天文学，以及其他相关交叉学科技术与方法，其研究范畴、研究方法、研究层次、研究意义等得到极大拓宽与深化，并在证候概念、证候标准化、证候动物模型等研究重点领域呈现出趋向性。
1 证候概念研究
证候概念研究一直是证候研究领域最为活跃的焦点，从证候及其相关概念的语义辨析，如对“症”“证”
基金项目：国家重点基础研究发展计划（2013CB532002）
“证候”涵义辨析[1]；到证候概念形成的哲学思辨，如证候概念形成的辩证逻辑分析显示，证候形成过程经历了从经验积累到前科学概念，从前科学概念到科学概念，进而与原有理论体系相融合的基本环节[2]，再到证候特性的现代科学诠释，如证候概念内涵的诠释认为，证候具有“内实外虚”“动态时空”和“多维界面”等特征[3]。上述研究从不同侧面揭示了证候概念的内涵和外延。也有观点认为，证候内涵应该是简单的，绝没有那些凭空想象出来的内涵[4]，而大多数学者认为证候属于复杂系统科学概念，应采用多学科交叉理论及方法，从时间及空间维度，阐释证候概念的不同层次涵义。笔者认为，证候概念既要着眼于证候本身及其解构单元研究，又不能脱离中医病症整体，从考察疾病整体特性出发，有助于把握证候的共性特征，而综合不同系统疾病证候个性特征，是全面揭示证候概念内涵和外延的必要条件。若能借鉴现代医学对疾病发生、发展、演变机理的系统生物学认识，对证候研究体系的构建更具有方法论的指导意义。
2 证候标准化研究
证候作为辨证论治理论的核心，其标准化是规范中医药学术理论体系的首要任务，证候标准化主要体现在证候概念标准化、证候名称标准化、证候分类标准化、证候诊断标准化等。目前，证候名称及分类标准化研究已有中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码・中医证候名称与分类代码》、中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语证候部分》、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，以及其他证候标准化研究成果，如《中医证候鉴别诊断学》等，但由于研究角度及知识体系差异，证候标准化成果间彼此仍有出入，使证候标准使用者莫衷一是。抛开证候标准化成果本身不谈，如何使其得到中医学界广泛认可和应用，更是一项艰巨而漫长的工程。由于现代中医药教育是中医药学传承与发展的主体，建议侧重向中医药教育推行证候标准化研究成果，逐步构建证候标准化乃至中医药学标准化体系。而证候分类标准化及证候诊断标准化研究，在挖掘古典医籍病证分类及临床诊疗经验同时，还应基于循证医学研究理念，注重紧密结合证候临床流行病学，合理设定证候分类及证候诊断标准。
3 证候动物模型研究
借助于证候动物模型来阐释中医证候实质、中药药效物质基础和中药药理机制，是实现中医药客观化和科学化的创新举措。证候动物模型采用单因素或多因素中医病因造模方法，或结合西医疾病模型，在实验动物上复制中医证候表现，如以0～1 ℃冰水刺激建立大鼠寒凝血瘀模型[5]，用慢性束缚方法建立大鼠肝郁脾虚证模型[6]，以半高脂饲料结合声、光、电刺激法建立大鼠气滞血瘀模型[7]等。但证候动物模型自身的局限性使其科学性受到一定质疑：①证候与疾病互为关联，但证候动物模型却将两者截然分开，先以手术、药物、理化等方法模拟疾病模型，再模拟证候模型，这有悖于临床证候实际表现；②证候造模方法差强人意，尤其是情志疾病的证候动物模型，难以模拟人体真实证候表现；③缺乏公认、客观、稳定、可重复的证候动物模型及指标验证体系；④大多数中医证候形成受内外因素影响，虽然证候动物模型也采用多病因造模方法，但只是模拟外环境因素作用，仍不能有效整合内外致病因素的综合作用。尽管目前的证候动物模型研究存在诸多问题，但对于中医证候生物学物质基础的筛选及评价来说，是不可或缺的重要途径和手段，建立符合中医病因病机特点的证候动物模型，仍是中医药现代化的迫切需求之一。
4 证候生物学实质研究
以现代生物学技术揭示证候实质是中医药现代化的有力手段，其研究思路首先是进行疾病证候分类，探讨客观指标与证候相关性，并筛选证候生物学标志物，如脏腑证候实质、阴阳证候实质、寒热证候实质、血瘀证候实质、表观遗传学证候实质等[8]。然而，随着对单一指标及有限指标群阐释证候系统性特征缺陷认识，以及系统科学被引入中医药现代研究领域，近年来倡导以基因组学、蛋白质组学、代谢组学等系统生物学技术平台开展证候实质研究[9]。虽然以现代科学技术手段及语言诠释中医证候属性及特征十分必要，但这种研究理念不应无限地应用于中医理论范畴的各个层次，而应明晰其适用性及局限性，如探寻阴阳、寒热等辨证纲领性概念的证候生物学标志物，其结论能否真正说明阴阳及寒热共性特征，或是以偏概全，只是某一脏腑、组织的阴阳及寒热个性特征，值得进一步商榷。所以，在证候概念内涵、证候分类及诊断标准化、证候动物模型等研究取得突破进展前，证候生物学实质研究证据尚缺乏足够力度。
5 证候临床流行病学研究
证候临床流行病学研究主要采用横断面调查进行，以德尔菲法设计证候专家调查问卷，获取临床专家对疾病证候特征的认识，如通过编制SARS中医证候特征及其演变规律专家调查问卷，以德尔菲法调整问卷结构及内容，以聚类分析、人工神经网络、转移概率矩阵等方法，归纳SARS证候特征及演变规律[10]。或以临床流行病学试验设计，如采用随机对照临床试验、队列研究等，结合证候量表，采集患者症状、体征及舌脉信息，通过中医师证候判定方法，或统计分析方法，获取反映疾病的证候要素特征及其靶位，如以多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验研究观察840例儿童肺炎用药前后证候类型变化[11]。虽然已开展的多系统疾病证候临床流行病学调查研究对丰富疾病证候分布认识、提高临床辨证准确性及针对性等具有重要贡献，但也存在研究水平及质量参差不齐、研究细节设计不够规范、研究实施不够严谨等问题。其影响因素主要有：①证候调查问卷或证候量表设计的代表性及合理性。问卷或量表设计应切实反映研究目的，不应使证候信息采集者及被采集者对条目及量表内容产生歧义。②样本含量。通常证候研究需要大样本含量获得较高统计效能，但限于研究规模、人力及财力，目前开展的证候流行病学调查仍以小样本含量为主，少见大样本随机对照临床试验基础上的疾病证候特征调查。③证候信息采集的规范性及严谨性。采集者及被采集者应认真负责地填写、回答问卷或量表内容，并遵循规范化的信息采集流程及标准。④证候分析方法。应充分考虑研究设计、数据类型、样本含量等因素，选择适宜的证候分析方法，如小样本数据可选择随机森林或支持向量机方法。
6 证候临床疗效评价研究
证候研究主要目的是有效指导临床诊断和治疗，以提高临床治疗的效力及效果，但证候临床疗效评价方法一直是中医药临床研究难以取得共识的瓶颈问题。随着2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]的颁布和实施，治疗前后症状积分改善的证候疗效评价方法得到广泛应用，但由于症状程度描述、症状赋分标准、症状评价标准等难以实现客观化，其合理性备受质疑，临床应用渐渐受到限制。因此，采取症状表现的“是”与“否”判定，或将症状的变化程度划分为加重、无明显变化、减轻、消失4个等级[13]，成为避免证候疗效评价主观因素影响的有力措施。随着数理统计方法与中医药学的不断交融，新的证候疗效评价方法及理念不断涌现，如基于相似匹配测度[14]、结局指标相关性[15]、疾病中医证候分类[16]等，丰富和拓展了中医药证候疗效评价的思路与方法。
中医临床实践历来强调个体化的辨证论治原则，但目前的证候疗效评价仍为固定的群体证候疗效评价模式，缺乏个体化证候疗效评价方法及研究实例。应建立符合中医药特点的方法学，并重点开展辨证论治个体化干预过程的临床信息采集与复杂数据分析方法、中医药个体化疗效评价方法研究，明确个体化临床信息采集是实施个体化证候疗效评价的前提。个体化证候疗效评价试验设计、非线性重复测量的证候数据分析方法是实现个体化证候疗效评价的关键环节，但需要在评价技术和方法上有所突破，才能引起证候研究者的切实关注。此外，现代中医证候临床研究普遍采用病证结合评价模式：①强调中医证候/症状改善，如感冒；②强调疾病疗效指标改善，如糖尿病、血脂异常等；③强调疾病疗效指标及中医证候/症状同时改善，如冠心病。因此，针对疾病类型不同，实施证候疗效评价也应该做到“有所为，有所不为”；同时，证候疗效评价需结合药物流行病学、循证医学、文献评价、数据挖掘及数理统计分析等方法，以解决证候疗效评价的复杂系统科学问题。
7 结语
随着中医药现代化和国际化进程加快，现代中医证候研究广度和深度呈扩大趋势，证候临床研究正在从整体评价向个体评价转变，证候研究方法正在从单一化向多元化发展，这要求我们应不断对已取得的证候研究成果进行归纳及集成分析，也要不断对证候研究的不足进行反思，及时修正证候研究发展方向，最终使证候研究成为揭示传统中医药科学本质的敲门砖。
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1．1突出重点，创建特色，做优专科医院坚持以专病专科特色建设为主线的中医药发展战略，始终以周围血管病的临床研究为重点，以中医科专科建设为主导，促进中医药学科全面发展。通过坚持中西医结合、内外科结合、治疗和保健相结合，不断拓宽诊疗思路;通过加大专科投入，完善设备配置，提高专科现代化辅助诊断水平;通过自主创新，逐渐形成了独具特色的专科治疗、护理体系，提升了专科医疗水平。例如，创新推广了治疗糖尿病坏疽的“三期分法”，攻克了深静脉血栓形成后遗症易复发的难题，建立了相关病种、合并症和并发症的系统治疗规范，研制了系列专科中药制剂等，在学术界产生广泛影响，吸引了全国各地患者慕名就医。医院通过建设特色专科，创出了品牌，确立了中医药学科在综合医院中的优势地位。
1．2系统建设，深化功能，全面发展医院在坚持发展专科优势的同时，注重中医药学科的系统建设，鼓励非中医临床科室、康复理疗科和药剂科的中医药研究与应用。目前，非中医临床科室主要通过中医科医师会诊、科室间中西医医师协作、临床科室内及特色中医门诊中医师诊疗的形式，广泛开展中医药临床医疗工作。中医药在肿瘤、肾脏病、感染性疾病、不孕不育、白癜风、骨病及诸多疑难杂症的治疗上发挥了重要作用。康复理疗科则通过针灸、推拿、小针刀、熏洗等中医疗法，在疼痛、关节和椎间盘疾病的治疗，以及伤病、瘥后康复上取得很好的疗效。药剂科通过中医药支撑功能建设，不仅设置了有400余种中药饮片和免煎颗粒的中药房、配套的中药煎药室、30万净化级别的中药制剂室，还通过自主研发和科间合作，研制了涉及多专业数十种中药制剂，为中医临床治疗提供了坚实的保障，并在多次感染性疾病预防中为武警部队做出了贡献。系统建设使中医药的作用得到充分发挥，科学研究不断深入，10年中获军地医疗成果奖7项，进一步提升了医院中医药学科综合水平。
2加强医院中医药学科建设体会
2．1高度重视和政策支持，是加快医院中医药学科建设的前提武警部队综合医院的中医药建设已经迎来全新的机遇和挑战，原因一是中医药在保障人类健康，特别是在多次公共卫生事件中的防控治疗作用凸显，已被国内外越来越多的各界人士重视;二是面对沉重的医疗成本支出、面对滥用抗生素带来的弊端与警示，人们开始反思并已经重新重视中医药的作用;三是党和国家、军队多次强调加强中医药建设在政治、军事、经济和社会上的重大意义，提出了发挥中医药“治未病”和效、便、廉、验的优势，在医药创新、深化医改中发挥作用，为全民及部队的预防保健和医疗做贡献的要求。面对新形势，我们应该提高认识，这样给中医药学科建设有力的支持，才能以学科建设的标准要求(甚至更高的标准)去投入，并认真组织，坚决落实，也才能使中医药学科建设抓住机遇，加速发展。
2．2优秀的学科带头人，和专业团队，是中医药学科做大做强的基础一个学科的建设，特别是在以西医为主的综合医院的中医药学科，选拔好带头人至关重要。其一，不仅应具备一般学科带头人的素质，还要有很强的科间协作能力，这样才能促进科间协作和中西医结合，在更广泛的专业范围应用和研究中医药;其二，不仅具有扎实的中医药理论基础和高超的中医技能，还要有较好的现代医学功底，这样才能带出一支拥有现代医学理论和技能的中医药专业技术队伍，满足现代医疗市场和卫勤保障任务的需求。有了优秀的学科带头人和专业团队，中医药学科做大做强就有了基础。
2．3正确的发展方向及不懈的开拓创新，是提升竞争实力的关键综合医院的中医药工作，应继承和发扬中医药理论和实践优势，全面提高人类健康素质，有效防治常见病、多发病与现代难治疾病［2］，其重点是预防医学和临床医疗，研究方向不仅要宽泛，更要有专长，要有特色并形成优势。专科主攻方向的选择，要基于客观分析医院现有中医人才的专业特长，取医疗市场所需、现代医学所短、中医药学所长的专业。有了科学的选择，就有了学科发展的良好开端和正确方向，而在此道路上，坚持不懈的研究，不断开拓创新，建成特色，走出优势，创出品牌，才能具备强大的竞争力，才能生存和发展。
2．4系统化全面建设，是充分发挥中医药学科优势的支撑中医药学包含着中医学、中西医结合学、中药学，三者相辅相成，在临床医疗、预防保健和康复理疗等方面具有不可替代的功能，特别是在血栓性疾病、免疫性疾病、消化性疾病、感染性疾病、优生优育等学科，从预防到治疗，从急性期到恢复期，从一般治疗到危重症抢救，作用凸显。然而中医药学科要实现在综合医院的相应功能，只有得到系统化规范建设，并高标准全面发展，才能为充分发挥中医药在综合医院的优势提供有力支撑，才能使中医药学在保障部队战斗力中发挥应有的作用。
3下一步中医药学科建设的思考
3．1研究方向应更加适应武警部队的任务需求实现中华民族伟大复兴，实现强军梦，对军队卫生事业提出了新的更高要求。我们应该从提高国家特色医疗优势和武警后勤遂行多样化保障能力着眼，充分发挥药“因时制宜”、“因地制宜”、“治未病”，以及简、便、廉、验的优势，针对武警部队的任务需要，积极推进中医中药、针灸推拿等技术在部队预防保健、训练伤防治及常见病诊疗中的广泛应用和科学研究，打造我军有别于外军的医疗保障优势，切实提高我们在各种复杂艰苦条件下的卫勤保障能力。
3．2建设内涵应注重中医药学科的标准化要求国家中医药管理局、卫生部和总后勤部卫生部联合印发《关于切实加强综合医院中医药工作的意见》(国中医药发［2008］14号)，体现了国家和部队对中医药学科建设的高度重视，其对人员编制、机构设置、硬件配备、人才培养、规章制度、服务质量等方面，都提出了具体标准，对加强部队中医药工作有很强的指导意义。我们应该认真学习并坚决贯彻执行，按纲施建，以标准化建设促进武警综合医院中医药专业化建设水平的提高。
1990年启动的人类基因组计划把生物学由分子生物学时代推向了系统生物学时代，生物学由分解转向整合。代谢组学是继基因组学、转录组学、蛋白质组学之后，系统生物学的重要组成部分。细胞内的生命活动大多发生在代谢物层面，如细胞信号释放、能量传递、细胞间通信等，因此，代谢组学被认为是“组学”研究的最终方向[1]。中医药学是有着几千年历史的古老科学，中医药的现代化研究迫切要求将古老的中医“语言”用现代科学加以阐释，而近年来用现代医学的还原论思想模式来衡量和改造中医药学，却出现了中医药学在现代科学面前无法证明其科学性的尴尬局面[2]。代谢组学与中医药学都是用整体思维模式来研究机体的，因此，如果能寻找到有机的切合点，将处于科学研究前沿的代谢组学与中医药学研究结合起来，势必能更好地推动中医药现代化的进展。笔者重点探讨了代谢组学与中医药学的联系及代谢组学在中医药现代研究中的应用，以期抛砖引玉，为代谢组学应用于中医药的现代化研究提供理论帮助。
1 代谢组学与中医药学理论体系的联系
中医药学是有着数千年历史的古老科学，在历代医家不懈的医疗实践中，形成了以整体观念和辨证论治为特点的理论体系。所谓整体观念，是关于人体自身的完整性及人与自然和社会环境统一性的认识，是整体思维方法在中医理论中的体现。中医药学非常重视人体的统一性和完整性，认为人体的每个局部都是整体的一部分，都具有整个生命的全部信息；另一方面注重人体与环境的统一性，认为人的生命活动与自然运动规律相统一。这种观念贯穿于中医学对人体的生理活动和病理变化乃至疾病的诊断、预防和治疗等各个方面的理性认识之中。近年来，中医药现代化研究已经成为学术科研上的焦点问题，学者们力图用现代科学方法论来衡量和改造中医药学，却出现了中医药学在现代科学面前无法证明其科学性的尴尬局面[2]。这都是由于现代医学的方法论与中医药学的方法论之间存在着明显的鸿沟，中医药学研究用的是整体思辨的网状思维模式，它注重把握事物之间的联系，而不是事物本身，因而其知识结构是综合的、整体性的；同时，中医药学善于把人与环境因素综合地加以考虑，其思维呈网状结构。而现代医学研究是还原分析的链式思维模式，它是建立在实验分析基础上的，注重研究事物本身的特性，往往忽略了事物之间的联系，其知识结构是分析性的、局部的。然而，人体本身是一个复杂的整体，人体的复杂性及疾病的联系性，与中医的整体网状思维模式接近现代医学，也正由一元化向多元化转变，由单一性向系统型转变。基因组计划基本完成，标志着生物学研究进入了“后基因时代”，而系统生物学研究是后基因时代的最主要研究任务。基因组学、转录组学、蛋白质组学及代谢组学都是系统生物学的重要组成部分，基因组学、转录组学和蛋白质组学分别从基因、mRNA、蛋白质层面探寻生命的活动，然而，代谢物是生命活动的最终产物，代谢物的水平可以被看作是基因或环境发生变化时生物体作出的最终的应答，正如Oliver Fiehn所认为的“代谢物是基因型到表现型之间的桥梁”[3]，“基因组学和蛋白质组学告诉你可能发生什么，而代谢组学则告诉你已经发生了什么”[4]。因此，代谢组学是系统生物学研究的终点。总之，代谢组学属于全局系统生物学(Global systems biology)研究方法，与中医药学的整体观念相对应；且代谢组学研究的目标是代谢物，而“代谢物是基因型到表现型之间的桥梁”，其研究更接近表现型，由此，代谢组学用于中医药现代化研究具有不可比拟的优势。
2 代谢组学与“证”的现代研究
辨证论治是中医学认识和治疗疾病的基本思路，是中医理论体系的基本特点之一。“证”是辨证论治的起点和核心。所谓“证”，是指在致病因素作用下，机体内外环境各系统之间相互关系发生紊乱所产生的综合反应，是反映疾病处于某一阶段病因、病性、病位、病势等病理要素的综合性诊断概念。因此，“证”的现代研究是中医药现代化研究的核心任务。近年来，学者们对“证”进行了广泛而深入的研究，主要集中在证候的标准化、客观化、证候的本质、计量诊断、证候的动物模型等方面。其中证的标准化、规范化是进行“证”的其它方面研究的基础，如果对证候没有一个客观的尺度加以评价，其它方面的研究也就无法进行。每一个证候都有其外象(外候)与内涵，证的标准化研究中，对其外候的研究主要是根据中医文献及临床资料，并结合临床流行病学研究，制订某些证的诊断标准，使辨证达到规范化，并将现代医学的实验指征结合到证的研究标准之中；但外候是用四诊——望、闻、问、切所获得的信息进行整理而得，很难量化，即使用流行病学方法加以分析，亦是靠专家经验打分，最多亦只是半定量。这种诊治的准确性很大程度上依赖医生的诊疗经验，无论在准确性、稳定性、敏感性等方面都更多地受到医患双方主观因素的影响。因此，从证的内涵方面去制定“证”的诊断标准十分有意义。近年来，学者们致力于探索证候的高特异性和高灵敏性的指标，试图建立证候实验诊断单个金指标，然而，由于证的整体性、动态性和异病同证、同病异证等特征，不可能用单一指标作定性、定量、定位的说明。据此，证候客观化研究采用综合指标，精选非特异指标进行特异组合，建立能反映证本质并能区别它证的定性、定量、定位综合实验指标，辅助四诊，确定证候诊断具有重要的意义。代谢组学正具备反映和解决这些问题的“组”、“群”、“谱”集成的分析功能。它能够通过检测不同时间患者的尿液或血液，对这些代谢产物进行分析，从而确定不同的证所对应的代谢组，使“证”可以得到客观化的表述。另外，利用代谢组学方法，通过研究代谢物图谱随时间的变化，能够帮助人们更好地理解疾病过程中“证”的变化与机体内物质的代谢途径和代谢状况的关系，还有助于疾病生物标记物的发现和辅助诊断，使诊断、治疗达到个体化。其准确性依赖于仪器的性能，可以提高诊治的科学化、定量化，避免了人为因素的误诊。
3 代谢组学与中医药疗效的整体评价
既然疾病具有系统化、动态化、整体化的特征，所以，在治疗时应随疾病的进程不同相应地调整药物剂量和种类。因为疾病发生的不同阶段需要不同的药物组分发挥调节作用，而以单一成分作用到单靶点的西药对此束手无策。从这个意义上讲，中药没有无效成分。所谓无效成分只是相对疾病的不同阶段而言。因此，未来的若干年，复方药或多组分药将在疾病治疗中担当重要角色。中药及复方具有多种组分，其多效性、多靶点、多途径发挥作用等特点又为其临床疗效评价带来了很多难题。近年来，对于中医药的临床疗效评价，自觉不自觉地照搬西医过去生物医学模式的疗效评价和标准，从单侧面、单生物学因素着手，缺少系统地反映中医个体诊疗特色和复合干预策略的疗效评价方法和指标[5]，这一点严重影响了中医药的质量和水平及其可信度。另一方面，又无法有效地将可能存在的临床疗效优势客观的表现出来。因此，中医药的临床疗效必须用系统方法学加以评价，寻找客观、系统的临床疗效评价方法是中医药现代研究中急需解决的重点问题。
代谢组学的出现为中医药临床疗效评价提供了全新的思路和工具，中药(尤其是复方)的整体性作用机制和疗效在系统代谢组学的研究方法下将可能得到充分的展示和挖掘。疾病状态可以引起机体内代谢物的整体发生变化，成功的治疗必须使代谢网络中的缺陷部分正常化，同时又不得干扰其它维持健康所必须的代谢途径的调控[6]。利用代谢组学方法，通过监测分析尿液、血液、唾液及细胞和组织的提取液等一系列样品的谱图在用药前后的整体变化，再结合模式识别方法，不仅可以客观地评价药物对于疾病的治疗效果，还可以对人体功能活动、生存质量和影响健康等的重大事件加以评价。中药及复方的临床疗效评价得以客观化后，对于中医药学用循证医学的方法进行进一步疗效评价提供了可能性。另外，在中医药研究中要高度重视其对肠道菌群的影响。现代研究发现，在正常情况下肠道菌群之间存在着复杂的动态平衡关系，此种平衡不仅为肠道正常菌群的生存所需要，而且对其宿主的多种生理功能(尤其是代谢)乃至生命活动亦至关重要，即肠道微生物群落实际上参与了人体的生理、病理和药理(毒理)过程，形成了人类代谢网络中重要的组成部分。中医从整体出发研究人体的平衡与失调问题，并通过中药使其恢复平衡，与肠道内微生态环境的平衡理论有异曲同工之处。中药大多数给药途径是通过口服，经过消化道在局部起作用或通过吸收在全身起作用。中医药的整体观虽然与西医相比具有其特殊性，但与现代微生态学具有一致性，因此，肠道菌群研究很可能会成为用代谢组学的方法来研究中医药的突破口。正如代谢组学鼻祖Nicholson教授所提出，“在Global systems biology的框架下，将人看作一个Superorganism来进行代谢组学研究的思想，把人与环境(地理的、社会的)、人与肠道菌群之间的相互作用加以综合考虑，使我们能够更全面、真实地反映人体疾病与代谢变化的关系，从而达到个性化医疗(personalized healthcare)的理想目标”[7]。这种思想与传统中医药强调人与社会环境的整体观、四时和饮食对人的影响、辨证施治等思想是一致的。
4 代谢组学与中药新药研究
中药的化学成分复杂，中药及复方在治疗疾病时，主要是由于药效组分在多靶点或多器官上发挥整体综合调节作用，具有多因微效的特点。正由于中药及复方的多组分和作用具有多效性、多靶点性、多途径性等特点，为其新药开发带来了诸多的障碍，如中药的质量控制、发挥作用的物质基础、作用机理、安全性研究等都是中药新药研究亟待解决的重点和难点问题[8]。
中药材的质量直接影响中药饮片和中成药的质量，最终影响其临床疗效。中药材的质量好坏与其所含的化学成分直接相关。因此，对中药组成成分的控制是中药材质量控制的着眼点。中药的多种组分，其实质就是其多种代谢产物的集合，其组成、含量和存在状态等受到产地、气候、采集季节及后处理等多方面因素的影响。代谢组学可以用于分析中药中各种组分的类型、含量和状态随各种因素的变化，可以定量地对其进行评价，从而实现对其质量进行控制。所以，代谢组学用于中药栽培、采集、加工阶段，符合药品生产质量管理规范(GMP)的质量控制以及药物监督部门针对药物质量的控制，无疑是最佳方法。这种方法准确、重复性好，而且不依赖于操作人员的经验[9]。对于中药及复方的药理作用机制的研究，代谢组学也具有绝对的优势。成功的疾病治疗必须使代谢网络中的缺陷部分正常化，同时又不得干扰其它维持健康所必须代谢途径的调控。药物的作用机制的研究就是研究药物在这种调控作用中所起到的作用和如何起作用。通过认识体液“代谢指纹图谱”变化的原因，联系基因组学和蛋白质组学的方法，可以寻找药物作用的靶点或受体，从而发现药物作用的机制。正如Nicholson教授提出的proteo-metabonomics的概念，即将蛋白质组学与代谢组学相结合，以便更全面、有效和准确地寻找药物作用的生物标志物。在中药及复方的安全性评价方面，代谢组学通过分析与毒性作用的靶位和作用机制密切相关的生物体液中的代谢产物谱随时间的变化，可以确定毒性作用的靶器官和组织、毒性作用的过程和生物标志物[10-11]。因此，代谢组学可以反映出毒性效应的终点状况，并且可以与生化和病理指标联系起来。所有的代谢物都有其特征NMR 谱峰，故代谢变化的指纹图谱可以作为毒物检测的定性依据，以便从功能和安全性两方面使药物筛选更有效，为新药临床前安全性评价提供可靠的技术支持和保障。因此，代谢组学在毒物药物学的研究中将发挥极其重要的作用。
5 结语
代谢组学是处于科学研究顶端的前沿性科学，近些年中，其发展非常迅速。虽然由于技术和设备等的局限，我国在这方面的研究才刚起步，但其在中医药领域的应用已初步显现出了明显的优势，将其用于中医药学的研究，必将对中医药的现代化研究起到推波助澜的作用。因此，引进先进的技术和设备，大力开展代谢组学在中医药领域的研究，对于推进中医药现代化的进程具有重要的现实意义。
参考文献
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1重点学科建设的现状
从全国范围来看，不同等级的中医药院校重点学科，其发展水平及地域影响参差不齐。有的重点学科发展水平较高，可多数重点学科，尤其是校（院）级重点学科，却处于科研综合实力低下、几乎没有研究成果出现的状态。究其原因，主要是课题研究思路狭窄、研究内容缺乏科学前瞻性且平淡无价值。同时，重点学科人才运行机制呆板、学术梯队不合理及物质设施落后等因素也不同程度地制约着中医药院校重点学科的建设与发展。如此状况，若长此以往，重点学科与一般学科并无两异，以致于中医药高等教育、临床、科研及学术等方面的研究水平始终处于徘徊不前的落后状态，甚至有倒退的危险。如此下去，中医药事业的发展前景令人忧虑！
2重点学科建设的突破口
目前中医药院校重点学科建设，多是对其学科内容进行全盘考虑，未能从根本上摆脱中医药传统学科建设的整体思维框架，结果很难取得突破性进展，这对中医药重点学科的建设进程极为不利。笔者认为，确定以中医药课题为中心、多学科联合研究为手段，对重点学科进行多角度多领域研究，这是加强中医药院校重点学科建设的突破口，而对于改变中医药落后的状况也有着十分重要的现实意义。著名科学家钱学森教授指出：“远缘杂交，必然产生优良品种。”因此，在确定以中医药课题为中心的前提下，把中医药内容与现代科学技术紧密结合起来进行研究，必然会产生深远的影响和结出丰硕的成果。并且只有这样，才可能揭示中医药学的内涵，找到与其他学科尤其是自然科学的内在联系。在此基础上，中医药重点学科才可能清醒地找准自己发展的位置，吸收一切先进的自然科学知识和成果，并引进科学的思维方法，充分发挥和发掘学科的综合研究开发潜力，从而进一步揭示学科的本质。只有不同课题取得突破性进展，才可能循序渐进地由点到面、全面推进中医药院校重点学科的内涵建设。而不同方向的中医药院校重点学科发展了，中医药学才可能由薄弱到强盛，最终实现现代化，才可能成为世界医学的重要组成部分。范永升教授认为：“多学科研究中医将成为中医现代化的重要手段和途径”［1］。可见，寻找重点学科建设的突破口，即找准学科课题的研究方向，多学科结合，便是加强中医药院校重点学科建设关键之所在。当然，对于中医药课题的提出，都要求具备科学性、可操作性、甚至要求具备科学前瞻性，有的课题还要求具备社会实用性。尽管中医药课题都是围绕中医药教育、临床、科研及学术等有关内容提出的，都需要运用多学科知识联合进行研究，但不同等级的中医药院校重点学科，其课题研究重点及层次应有所不同。因重点学科的建设和发展与科研水平的高低密切相关［2］，对于校（院）级重点学科，主要应针对校内中医药有关学科领域的教学、理论、临床等内容进行初步的基础性或实践操作性研究，如对某中医药院校《中医基础理论》教学结合临床见习的可行性研究等；作为省部级重点学科，其课题则要求对该省范围内中医药有关学科领域的教学、理论、临床、发展战略等内容进行较为深入的研究，如对某省名老中医治疗冠心病的经验整理与开发运用研究等；当然，国家级重点学科，其课题要求档次高、目标大，课题内容必须具备科学前沿性及实际开发运用价值，主要应针对国内外在中医药教育、理论、临床、科研、学术等方面研究成果不显著或者无人研究的领域进行高层次高水平的、多学科联合的深入研究，如对中医药国际教育前景预测及实施手段研究、艾滋病中医诊疗理论与技术研究、戒毒的中医机制与方法研究，以及对中医药与其他学科结合发展的模式研究等等。
3重点学科建设措施与办法
31人才运行机制建设中医药课题的提出能否具备科学前瞻性、实际开发运用价值，以及研究结果如何，关键还在于重点学科的人才运行机制及结构配置。笔者认为，中医药院校重点学科，其人才配置不是固定不变的。关于学术带头人的遴选，不能仅凭年龄、职称加以考虑，而应根据专业知识结构层次、工作科研实际能力、是否具备前瞻性课题思维，以及管理才能等方面的内容加以综合考虑，尽量避免把学术思维僵化、固步自封的人员作为学科带头人。在确定学术带头人的前提下，根据重点学科课题长期研究方向的需要，可在一定范围内公开招聘录用所需人才，从而建立起一支强有力的学术科研梯队，但应注意重点学科老中青专业人员的配备比例，一般宜为1∶2∶3。同时还可引进外单位非医药专业的自然科学或人文社会科学方面的人才，或选择本学科有发展前途的中青年专业技术人员外出进修学习相关知识技术，以弥补知识结构之不足，为学科课题的深入研究提供一定的知识结构及智能储备。
32物质设施建设物质设施的好坏，直接影响着课题的研究条件及重点学科建设的进展。同时，对科研人员的工作积极性也会产生一定影响。为了保证重点学科的顺利建设与发展，各级政府部门和学校都应增加对中医药重点学科建设资金的投入，并根据重点学科的等级、学科性质、课题研究内容及层次的需要，为工作人员提供相应的工作设施和福利保障，这是保证中医药重点学科建设与发展的物质基础，切不可忽视。
4重点学科建设远景展望
随着科技进一步发展，中医药重点学科建设将会得到进一步加强，而申报不同等级的重点学科建设也必将成为中医药院校工作的重点。当然，这就要求我们能够超越传统的中医药建设思维框架，大胆地探索中医药学与理工科结合、与文科结合、与其他国家及地区的民族医药相结合进行研究发展的可能性，寻找学科间相互联系的结合点，并善于吸收一切先进知识成果武装自己、发展自己，从根本上揭示中医学的理论及临床诊治内涵。只有通过这样多学科的联合研究，揭示出中医五脏六腑的生理病理本质，中医基础学科才可能取得突破性进展，中医诊疗手段在此基础上才可能发生变化，中医药事业才可能从理论到临床方面真正摆脱传统思维的束缚，甚至发生翻天覆地的变化，从而形成能更好地适应世界人民需求的新兴中医药学体系，即实现真正现代化的中医药学体系。可见，大力加强中医药院校重点学科建设、充分发挥其战略性地位，才可能从根本上改变中医药传统思想的束缚及落后状态，才可能培养出国内外急需的跨学科、跨领域、适应面广、应变能力强的中医药复合型临床人才、理论研究人才、工程技术开发人才。只有这样，中医药学才会有继续生存和发展的希望，中医药成为世界医学重要组成部分的理想才会变成现实。
