时间：2023-06-27 17:59:23
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企业补充医疗保险是国家多层次医疗保障体系的一个重要组成部分，是提高企业职工医疗保障水平的重要补充。文章结合目前企业补充医疗保险管理工作实际需求，开展优化提升企业补充医疗保险管理研究，通过创建一体化、层级式管理模型，在融合属地基本医疗保险政策体系基础上，建立补充医疗保险管理流程及业务流程的一体化管控平台。提升企业补充医疗保险一体化管理水平和服务水平，维护企业职工医疗保障权益，促进社会和谐稳定。
［关键词］
补充医疗保险；一体化；层级式管理；信息管控
社会保障需求随着社会的发展日益上涨，近年来，看病难、看病贵已成为民生面临的普遍问题。企业建立补充医疗保险，是企业人力资源管理、员工福利保障的重要内容，与广大职工和退休人员的切身利益相关。根据国家政策支持和鼓励，企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，自愿建立或参加补充医疗保险，很大程度上降低了企业职工医疗费用支出的压力，增强了职工抵御疾病风险的能力，是社会进步和企业和谐发展的需要。企业建立补充医疗保险，重点立足于解决退休人员和患重病、大病人员医疗费用负担过重等问题，在保证绝大多数员工的医疗需求的前提下，进一步满足职工较高就医需求，以提高职工医疗保障水平。
1企业补充医疗保险管理存在问题
1．1企业管理职能未得到发挥目前企业多以自主管理，基金自行、封闭的管理方式。在实际管理工作中，存在以下突出问题：一是补充医疗保险管理理念滞后、保守；二是基本医疗保险、补充医疗保险政策研究不透彻，致使补充医疗保险未能发挥应有的保障和补充的作用；三是补充医疗保险专业管理工作纵向贯通“不畅”。
1．2企业职工补充医疗保障能力不均衡已经建立补充医疗保险的企业根据自身盈利能力、支付能力等实际情况，制定本企业补充医疗保险实施细则，基层单位由于人员规模、年龄结构、工资水平、成本负担能力等方面参差不齐，在制定基金计提比例、报销比例、年度报销上限等标准存在差异，导致基层单位之间补充医疗保障能力不均衡。
1．3岗位人员配备制约管理服务水平提升企业因人力资源所限，未配置专人负责社保管理工作，多由其他岗位人员兼任。由于非社保专业管理人员缺乏补充医疗保险管理经验，在补充医疗保险政策把握、工作流程规范、支付及时率、业务进度查询等方面无法满足管理服务工作需求，致使广大参保职工对补充医疗保险管理工作存在不理解、不满意情绪。
1.4企业信息化管理水平落后主要体现在：一是报销系统无法满足基本医疗保险政策差异化给补充医疗保险报销带来的需求；二是补充医疗保险信息数据无法实现统一和共享，单一的应用功能严重影响业务处理工作效率。
2内涵及主要做法
企业补充医疗保险两级一融合的一体化管理，是以“统一管理、分级负责”为原则，以核心业务管控能力提升为基础，以规范补充医疗保险管理运作为核心，以强化风险防控、提升管理效率为目的，构建总公司、分公司两个层级、融合基本医疗政策、“信息集约管控平台”的一体化管控模式。
2.1构建总公司、分公司两级管理体系，创新管理架构
2.1.1确立“两级”管理目标企业补充医疗保险一体化管理体系，是通过在企业内部建立统一的制度体系、流程体系、标准体系等一系列的内控体系，提升补充医疗保险的基础管理。由总公司制定科学统一、适合管理运行实际、可操作性强的管理制度，通过延伸管理优势和技术优势，简化管理环节，对分公司补充医疗保险专业垂直管理，实现资源的优化配置与核心业务流程的集约管控。明确总公司对分公司的管理职责，强化总公司、分公司之间业务紧密衔接。
2.1.2理顺“两级”管理职责层级式的补充医疗保险管理着眼于管理的制度化、规范化和效能化，是企业补充医疗保险一体化管理的根本环节。明确各层级单位在补充医疗保险管理流程中的职责分工。建设企业补充医疗保险集约化管控平台，展现补充医疗保险管理的分类、层次和逻辑，业务管理由过去的各自为政，改变为分层级管理。
2.1.3优化“两级”业务流程不同的组织层级，根据自身业务关注点的不同，形成不同的业务流程。优化分公司报销业务流程，建立报销业务的发起、审核、审批、支付四层业务全过程管理，完善分公司报销业务岗位与流程匹配关系。优化总公司管控分公司管理通道，完善总公司专业管理部门岗位与流程匹配，优化总公司政策执行管控业务流程，明确分公司政策制定审批流程，实现总公司政策执行的一体化管控。
2.2融合基本医疗政策，创新提升管理方式
企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上，对基本医疗保险报销后，职工个人自付部分的补充报销。企业制定补充医疗保险政策时，应融合基本医疗保险属地政策差异化，在保证职工利益最大化的条件下，统一补充医疗保险制度、统一报销流程、统一操作规范。
2.2.1建立公司级部分统筹管理模式
2.2.1.1公司级统筹的必要性建立公司级统一的住院及门诊大病报销政策，部分基金上缴总公司统筹使用，用来支付基层单位职工的住院及门诊大病报销费用。该管理模式，增强了基层单位补充医疗保险保障功能，提高了员工特别是大病员工的保障水平，对保障能力偏弱的单位进行有效扶持。实现企业员工医疗保障水平基本平衡，营造企业和谐氛围。
2.2.1.2科学制定政策，实现公司级统筹基金效用最大化为发挥集约管理功能优势，促进公司和谐发展。在全面了解属地基本医疗保险政策的基础上，将其有效的糅合，本着兼顾公平、提升保障的原则，制定统一的住院及门诊大病报销比例，提高企业员工，特别是患大病员工的医疗保障水平。制定用于测算公司级统筹金上缴比例以及公司统一住院及门诊大病报销比例的数据模型，优先保障员工住院、门诊大病，以及患重病大病员工医疗待遇，剩余基金用于补助员工门诊医疗费用及基本医疗保险目录外的费用。每季度对各分公司住院及门诊大病报销数据做出评估，年底计算各分公司住院及门诊大病费用支出平均数，用于测算次年各分公司缴纳的统筹金比例。
2.2.2创新补充医疗保险报销服务方式为适应管理模式、经办方式、参与主体等一系列的变化，创新引入“第三方”报销服务专业机构，通过专业机构的管理和服务，可有效设立防火墙，有力防范和化解企业补充医疗保险业务操作风险。第三方服务机构根据公司制度办法的要求，配置报销理赔及后续服务的专业团队，凭借其专业、灵活、多样性和差异化定制的特点，为员工提供专属化服务，使补充医疗保险报销管理效率和服务水平大幅提升。
2.2.3提升素质，打造一支具有先进管理理念的管理队伍坚持培训常态化、实用化，全面提升补充医疗保险管理人员队伍素质。一是培训常态化，紧紧围绕队伍建设这个核心，制定年度培训计划，定期开展培训，将业务培训与思想教育、规范管理有机结合，改进工作作风，提高工作执行力，全面提升管理队伍素质；二是培训实用化，坚持学以致用，强化“在工作中学习,在学习中工作”的理念，有针对性、侧重点的进行培训。
2.3创建一体化信息管控平台，实现管理流程与信息系统有力聚合随着企业信息化技术的发展，创建集参保人员信息管理、基金计提、统筹金上缴、基金结转、统筹金管理、报销进度情况查询、补充医疗保险政策查询等功能于一体的补充医疗信息化管控系统平台。实现企业对基层单位补充医疗保险管理实时监控，员工可自行发起报销流程，形成“自助式”员工医疗费用报销模式。通过状态触发功能将补充医疗保险业务流程与员工管理、薪酬管理等人资其他专业业务流程有效衔接，形成人资各专业业务流程的闭环管理。
3实施效果
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业（行业）为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业（行业）在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：（1）特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。（2）康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性“，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
北京市补充医疗保险的发展状况
2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第68号令），标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并允许各单位将缴费基数的4%列入成本为职工建立补充医疗保险。回顾北京市补充医疗保险经营过程，可以划分为三个阶段：
第一阶段：2002年，市场拓荒阶段
北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，为补充医疗保险的经营产生了巨大的市场空间。各大保险公司面临这一新市场，怦然心动，迅速介入该市场。同时，由于《北京市基本医疗保险规定》刚颁布，各单位对补充医疗保险了解不多，通过北京社保局和保险公司的大力宣传，少数效益好的单位开始投保补充医疗保险，各家保险公司在2002年补充医疗保险业务经营效益一般都较好，这主要有以下几个原因：
1、2002年开始开办此业务，各保险公司主要与北京市各城区社保局进行合作，对客户的争取主要是通过城区社保局完成，而较少直接争夺，在一定程度上避免价格战。
2、在这一阶段，由于大客户决策时间较长，承保较少，承保客户多以中小客户为主，承保价格较高。
3、由于从以前的公费医疗体制向社会化管理的方向改革，某些人员出于对未来政策的不明朗而产生囤积药品现象，在一定程度上降低2002年补充医疗保险赔付率。
4、由于医疗保险在起步阶段有一段“朦胧期”。在这一阶段，被保险人处于懵懵懂懂的状态，普遍对补充医疗保险缺乏了解，因此可能出现“患病不就医”、不正当就医行为较少，甚至“就医而不申请理赔”的现象，表面上赔付率低，但此时赔付率是“虚低”。
5，由于理赔滞后，北京市基本医疗保险从每年的1月1日至12月31日，保险年度和会计年度吻合，大量未决赔款发生在第二年度，导致保险公司在2001年终结算时，账面赔付率较低。
第二阶段：2003年-2005年，抢占市场阶段
各保险公司被2002年补充医疗保险良好发展势头所麻痹，大力抢占市场，在这一阶段，主要有以下几个特征：
1、各大保险公司由于2002年经营状况良好（并未意识到赔付率“虚低”和人量的未决赔款），纷纷加大对补充医疗保险市场的开拓，市场竞争明显激烈。2002年各公司承保方案保障范围较小，一般只承保起付线以上责任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范围扩大，特别是增加了小额门诊部分的责任，使风险大大增加。
2、一些大企业逐渐加入补充保险。大企业由于自身人数多，公司每年医疗费支出较为稳定，其投保补充医疗保险时多采取竟标形式且对以往医疗费用情况较为了解，而保险公司一方面麻痹于自己的“成功经验”，一方面迫于竞争的需要“血拼价格”，为此付出沉重代价。各大保险公司皆有亏损数百万元的大客户。
3、各大公司由于经营补充医疗保险经验不足，定价欠科学，特别是平均年龄较大的群体，定价明显偏低，造成较大的亏损。
4、由于补充医疗保险大面积开展，被保险人对保险责任和理赔流程逐渐熟悉，出现厂集中就医和不止当行为增多的现象。
5、各大公司为了抢夺市场，纷纷出台对补充医疗保险有利的费用政策，侧重于对、IL务量的考核，而对赔付率考核较少。各公司为了完成任务指标低价承保，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却巨额亏损。
第三阶段：从2006年开始，总体回归理性阶段
经过前两个阶段的实践，经营补充医疗保险多年业务的公司进人了一个调整时期，发展理性化，不再唯规模导向，摒弃劣质客户，更加正确看待规模与效益的关系。但由于补充医疗保险赔付的滞后性，消化补充医疗保险的包袱将至少需要…—至两年时间。但问进，新加入的一些市场主体，又在采用“价格战”形式夺取市场。
北京补充医疗保险市场经历三阶段，保险公司缺乏经营补充医疗保险的经验，摸索着前进，外部环境也不理想，为此付出沉重代价。其中的经验教训值得认真思考。
北京市补充医疗保险大面积亏损的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作为与基本医疗保险完全对接的补充医疗保险，将直接受到基本医疗保险的医疗管理规定变化而导致的政策性风险，基本医疗保险所规定的药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准变化都对补充医疗保险赔付情况产生影响。近年来，北京市劳动和社会保障局不断增加新的药品、扩大诊疗项目，虽然也提高社保的支付标准，但从整体而言，补充医疗保险的风险逐年加大。
（2）由于北京市的基本医疗保险对于住院发生的医疗费用实行出院社保分割，而对门诊费用则由参保人自己累积，超过起付线（在职2000元、退休1300元）通过单位到社保局进行报销，这导致有大批量的门诊起付线以下的费用和社保分割后的住院、门诊费用到下一年度才到保险公司进行报销，在下一年度发生的赔款占总赔款的比例一般高于30%.在补充医疗保险业务开办初期，由于保险公司对未决赔款估计不足，导致续保保费往往偏低，甚至出现最终赔付率高于100%而在续保时降价的事情。
（3）由于补充医疗保险与社保完全对接，对于既往症、先天性疾病和慢性病等保前疾病都给予报销，所以对于平均年龄较大和退休占比高的群体，保前疾病占总赔款比重较大。
（4）社保局与各家医院间没有直接的利益关系，虽然前者有监督管理后者的权利，但无论是监管手段还是监管力度都非常有限，无法从根本上遏制某些医院为追求经济效益而滥开药、滥收费的现象。由于补充医疗保险与社保完全对接，且作为第三方，无法对医院进行强有力的监督和管理，对社保的分割单只能照单赔付，加大了经营风险。
2、医院因素
（1）我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象，卖药已经成为某些医院获利的重要途径。在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。近年来，由于国家对药品价格高度关注并对药品高价进行打压，“以药养医”现象有所缓解，但“以检查费养医”和“以诊疗费养医”现象却大行其道。
（2）由于医疗机构处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动。在目前的经营模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成“风险共担、利益分享”的机制。医院为了实现自身利益最大化，往往给病人多开药、开好药，尽量延长病人的住院时间，给病人作不必要的检查或治疗，致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用一部分转嫁给保险公司承担。而保险公司作为商业性的金融机构，既没有对医院进行行政监管的权利，自然成为最直接的受害者。
3、参保企业因素
一些客户，特别是一些大客户，往往在承保首年以低于其经验医疗费用找到承保公司，然后通过隐瞒理赔数据等方式，在续保时公开招标，利用市场激烈竞争的情况，以低价格作为其投保的最主要条件。由于保险公司自身经营补充医疗保险经验不足，再加上客户的“道德风险”因素，保险公司为此付出巨大代价。在北京市，每家保险公司都有亏损数百万的大客户。
4、被保险人因素
（1）中国医改以前盛行的职工医疗保障制度，是在20世纪50年代逐步建立起来的，它是计划经济时代的产物。在这种传统的公费、劳保医疗制度下，养成了职工医疗“大锅饭”的思想，职工费用节约意识的淡薄，直接助长了医疗开支的上涨。
（2）由于外在约束机制较少，对被保险人而言，“一个看病，全家吃药”的情况时有发生，尤其是那些以前一直享受公费医疗的被保险人，有事没事看病吃药更是成为一种习惯，由于补充医疗保险与基本医疗保险的高度关联性，因而来自基本医疗保险的风险又会转嫁给补充医疗保险，这对补充医疗保险业务的经营是颇为不利的。
二、自身因素
1、仓促上马，各方面准备不足
2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并制定了补充医疗保险办法。各大保险公司面临这一新的市场，为迅速抢占市场，仓促上马，各方面准备不足，比如，信息系统。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，能在该系统上实现核保、核赔、数据分析等诸多强大功能。而在系统设备上，国内保险公司直到目前，健康险业务还主要依靠寿险业务系统进行管理，相关数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理，导致无法实现补充医疗保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计补充医疗保险业务迫切需要的各项医疗资料。可以说，没有健康保险的专业电脑系统平台，健康保险的专业化经营无从谈起。
2、保险公司尚未掌握补充医疗保险的赔付规律，费率厘定不够科学合理
与其它大多数险种不同，企业补充医疗保险的费率取决于诸多因素，主要包括投保人群、职业类别、性别系数、平均年龄、员工年龄分布、退休在职比例、免赔额、赔付范围、赔付比例等，具有很大的灵活性和不确定性；而参保企业历年的医疗费用支出状况，以及不同性质企业的医疗保险赔付规律也是重要的参考依据。保险公司由于经营补充医疗保险的时间短，普遍缺少必要的经验数据，很难厘定出科学合理而又广泛适用的费率，而同时，对定价影响因子中年龄影响估计不足。在诸多影响定价因素中，年龄是一个非常重要的影响因素，从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，根据对北京某单位的一个分析，可以看出，年龄对索赔金额影响非常大，平均年龄在70岁-80岁的人群每个理赔金额是平均年龄在30岁以下人群的近10倍。保险公司由于经验数据不足，往往低估年龄对定价的影响，导致平均年龄大和退休年龄占比高的群体收费较低，造成各保险公司的重大亏损。
3、“大客户战略”的失误
承保企业补充医疗保险是很好的提高保费规模、拓展客户群体、继续挖掘其他险种的途径。特别是一些大中型企业，除了补充医疗保险外，往往还有巨额的意外伤害保险和补充养老保险需求，更是成为各家寿险公司竞相追逐的目标。为了争夺或者留住宝贵的客户资源，保险公司不惜一再降低保费，导致恶性竞争。而补充医疗保险市场是一个严重信息不对称市场，大客户对其既往赔付情况相当了解，且其本身议价能力强，保险公司往往处于劣势局面。以某客户为例，在2004年以前，其实行“自保”，每年公司为医疗费支付金额达400多万元，2004年该公司通过竞标投保补充医疗保险，并暗示保险公司只要承保补充医疗保险，其后该公司将选择同一保险公司承保员工补充养老保险，该客户最后承保的价格为300多万元，而该客户2004年度理赔金额达到500多万元，赔付率接近200%，而其暗示的员工补充养老保险至今未有眉目。
4、对补充医疗保险的规律认识不足
由于保险公司经营补充医疗保险时间较短，对其内在规律掌握不足。举例说明：由于2002年补充医疗保险赔付情况相当好，各保险公司没有意识到经营补充医疗保险的潜在巨大风险，为了以更好和更灵活的政策应对市场竞争，一些保险公司将一定的定价权限下放到各营业部，营业部门为了完成业务指标，纷纷用足价格下降空间，虽然使业务发展得到促进，但也为随之带来的高赔付率付出沉重代价。
5、保险公司的政策对补充医疗保险业务的影响
（1）考核政策的影响。这几年，各公司的补充医疗保险考核政策多有较大调整，从规模导向向利润导向转变。在规模导向时，业务费用是根据业务规模进行比例提取，而对利润考核较少，一些公司为了完成任务指标，不惜实行价格战，结果分公司完成任务也赚取费用，却给总公司留下巨大包袱。而在利润导向时，这一情况有了很大改善。
（2）业务指标的影响。我国保险业总体还处于“规模冲动期”，各公司往往给分公司下达健康险的业务指标，各公司为了完成任务指标，往往降低核保核赔和定价标准，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却大额亏损。
外部环境是一种系统风险。从近期看，保险公司应加强内功修炼。
（一）树立科学发展观
发展补充医疗保险必须要树立科学正确的发展观，要谋求有效益的发展。一方面，要克服以保费论英雄、贪大求快、不顾风险的盲目发展观，旨目上规模，不考虑经济效益；另一方面，也要摒弃过度担心风险，一亏俱停，不问青红皂白、主观臆断的“一刀切”发展观，使业务出现大起大落。考虑到目前中国经营补充医疗保险的外部市场环境不理想，保险公司应以谨慎、稳妥、循序渐进的方式发展补充医疗保险，而不宜采取激进的发展战略，同时，总公司不给分公司过高的业务压力。
（二）加强对基础数据的分析
补充医疗保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。经营补充医疗保险有一段时间的公司应加紧对历史数据的分析，为定价和续保提供支持；而对于新公司，应加强对自己数据的整理和分析，并注意收集同业公司的价格信息，而不能靠“拍脑袋”经营补充医疗保险。
（三）加强风险管控
补充医疗保险的风险管控应融入销售、承保、保全、理赔、日常管理等环节之中，通过全方面的风险管控，降低赔付率，提高经营效益。但最重要应加强承保和理赔的风险管控。
l、对于承保环节，保险公司应实行集中报价，逐单审核，严把人口关，坚决不参与市场恶性竞争。
2、对于理赔环节，保险公司应实行集中理赔，加强对理赔人员的培训，严格执行保险条款及特别约定中对理赔事项的相关规定。
（四）对客户的选择
1、通过对客户资源进行分析，可以将投保补充医疗保险客户分为理性客户，从众客户和不受欢迎客户。理性客户坚持双方互惠互利，本着公平合作，长期双赢的理念来投保补充医疗保险。此类企业要求医疗服务的外包、员工的满意，人力资源管理的便捷和服务的附加值，对价格敏感度差，对服务品质要求高。从众客户通过近几年的保险获得了保障，基本接受补充医疗保险的理念，谈判比较容易接受。但是，由于目前市场竞争激烈，他们将保险公司的赔付率90%左右视为其心理价格，如果保险公司赔付率较低，他们会交涉降价问题，使价格降为其期望区间才可以承保。不受欢迎客户利用了目前市场激烈竞争和保险公司经营不足的现状，四处询价，经常隐瞒其真实历史理赔情况，以低价格作为其投保的最重要条件，较少考虑服务质量。保险公司应尽量选择理性客户，根据客户综合效益适当选择从众客户，远离不受欢迎客户。
2、鉴于目前不利的外部环境和市场竞争情况，保险公司经营补充医疗保险应以平均年龄较小、规模适中的中小客户为主，此类客户议价能力较弱，客户关系维系较容易，容易以较为理想的价格承保。而对大客户、特别是平均年龄较大的企业，由于其议价能力强，多以竞标方式投保，承保价格一般较低，经营风险较大，应谨慎承保。
3、从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，而且老年群体重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群体，现存风险和潜在风险都较大，对于平均年龄较大群体，建议谨慎投保。
（五）建立与赔付率挂钩的销售政策
为鼓励业务员从源头控制投保单位业务质量，积极参与客户的医务管理，保持和提高客户续保价格，充分发挥业务员控制风险的主观能动作用，建议对业务员的风险管控工作给予奖励。对于经过公司审核同意的价格和条件进行承保的补充医疗保险业务，承保后，给予业务员的佣金为该笔业务保费的一定百分比，对于保险年度理赔结束后，赔付率控制在一定范围内的业务，给予业务员一定的奖励。
（六）从承保方案上控制风险
在现行的医疗卫生体制下，容易诱发被保险人发生道德风险，保险公司可以从承保方案设计上控制风险，保险公司应根据客户需求、风险点、年龄分布、行业类别等方面为客户设计保险方案，而不仅仅是根据客户的需求进行报价，如对于平均年龄较大的群体，尽量设置较高的门诊和住院起付线，赔付比例应尽量不高于85%.
（七）加大服务投入，提供优质服务
保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，尽量避免价格战。
（八）实行第三方管理模式
第三方管理模式有利于保险公司积累经验数据、培养专业人才等，且保险公司本身不承担经营风险，在目前补充医疗保险风险高、经验数据少的情况下是保险公司、特别是新公司经营补充医疗保险业务比较好的选择。
中国虽然初步形成覆盖城乡居民医疗保险制度体系，但城乡医疗保险制度差异较大[2]。城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三种医疗保险制度的差异主要体现在筹资机制、管理制度等方面。就筹资机制而言，城镇职工基本医疗保险明确规定缴费主体是用人单位和职工，单位负担工资的8%，个人负担工资的2%，而城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都是以政府财政补助为辅以个人缴费为主。其中，城镇居民基本医疗保险根据不同的人群政府有不同的补助标准，新农合的政府补助在不断上升，各地区的标准也不一，2013年要求各级政府补助不得低于280元。从医疗保险的基金账户来看，城镇职工采取“统账结合”，个人账户主要支付门诊或小病医疗费，统筹账户基金支付住院或大病医疗费，城镇居民基本医疗保险和新农合则不设立个人账户。就管理机制而言，三种医疗保险的基金管理机构、统筹层次均不相同。城镇职工基本医疗保险统筹基本为地市级以上，并纳入单独的社会保障基金财政专户，而新型农村合作医疗一般实行县(市)统筹，基金在国有商业银行设立专用账户，农村合作医疗经办机构定期向农村合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督权力。显然，与城镇职工基本医疗保险相比就存在一定的基金风险。城镇居民医疗保险由劳动和社会保障部管理，而新型农村合作医疗主要是由卫生部管理。由于上述制度安排的差异，三种医疗保险保障水平也相差很大。城镇职工基本医疗保险的住院报销比例约在70%，城镇居民基本医疗保险的住院报销比例约50%，新农合的报销比例约75%。报销比例还只是名义保障水平，而实际补偿比例则更能体现真实保障水平[3]。根据国家卫生服务调查结果显示，2011年城镇职工医疗保险实际补偿比例52.28%，新农合实际补偿比例49.20%，城乡居民基本医疗保险实际报销比例仅44.87%。与此相关的医疗救济社会福利水平也存在较大差异（表2）。虽然医疗救济金额在不断上升且农村的医疗救济支出始终大于城市地区，但人均医疗救济金额农村地区远低于城镇地区。显然，虽然按照人群分别设计的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度有其历史原因，但如果长期并行，既违背社会公平原则，也必然导致待遇攀比与群体矛盾，给医疗管理工作增加难度，造成医疗卫生资源浪费。整合城乡医疗保险制度势在必行。那么，城乡医疗保险制度整合的内涵和目标是什么？笔者认为，所谓城乡医疗保险制度整合，就是要将城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度“合三为一”：建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。具体包括参保原则、保障范围、缴费主体、筹资机制、医疗保险基金管理、缴费时效、统筹层次、管理部门等方面趋同和统一。城乡医疗保险制度整合的总目标应当是：中国城乡居民平等享有医疗保险参保权利、公共医疗卫生资源、医疗卫生服务。也就是要从城乡分割的三元制度变成城乡融合的二元制度基础上，逐步建立由区域性统一而全国统一的国民医疗保险制度，确保人人享有比较充分的基本医疗保障。
二、城乡医疗保险制度整合的主要约束
将城乡三种医疗保险制度整合为统一的城乡医疗保险制度，实现全民社会基本医疗保险均等化是一个巨大的系统工程。由于中国经济社会发展不平衡，三种医疗保险制度整合无疑存在一系列制约因素。笔者现进行可能存在的主要制约因素予以分析，以有助于制定有针对性的政策措施。
（1）经济贫困地方政府的财政约束。城镇居民基本医疗保险，根据不同人群，不同地区地方政府给予不同比例补助，新农合中地方政府也给予不同比例的补助。当前，各地区基本医疗卫生服务所需的经费主要来源于地方财政，上级政府的拨款金额相对较少。这导致各地区的经济发展水平和财政收入状况决定了当地的基本医疗卫生服务的实际供给水平，尤其给经济贫困地区地方财政带来严峻的挑战。财政转移支付制度的不完善使得城乡之间、地区之间的经济实力存在着显著差距，经济实力强的省份和地区能够有更多的财力投入到医保领域中，而经济相对贫困的西部地区、民族贫困地区和农村地区，没有足够的财政资金投入医疗卫生建设。所以，城乡医疗保险制度整合过程在一定程度上受经济贫困地方政府的财政约束。
（2）经济困难群体个人保险费问题。中国现有的三种城乡医疗保险制度都需要个人缴纳一定比例的医疗保险费用。个别地方根据参保人所缴纳的不同缴费档次，实行不同的财政补贴标准，并且个人缴费档次越高，政府财政补贴越多。这在一定程度上忽视了经济困难群体的个人医疗保险缴费能力，甚至有些家庭经济条件特别困难的人，他们甚至连基本的温饱问题都不能得以解决，更谈及不到缴纳医疗保险。经济困难的群体由于营养状况差，生活条件恶劣，卫生医疗知识缺乏，所以患病的可能性增大。这些人一旦生病，由于负担不起医疗保险费用，不能得到及时治疗，容易将小病拖大病，最后花费高额的医疗费用，从而导致在困难群众中因病致贫、因病返贫的现象不断发生。所以，在城乡医疗保险整合中如何根据经济困难群体的贫困程度制定个人保险费用的缴纳比例，财政补贴的标准如何界定都是必须面对的现实问题。
（3）户籍制度的阻碍。由于历史原因，长期以来形成的城乡二元结构，一元是由市民构成的城市社会，另一元是由农民构成的农村社会[4]。这种二元社会结构是以二元户籍制度为核心，包括就业制度、二元福利保障制度、二元医疗卫生制度和二元公共事业投入制度等在内的一系列社会制度体系。医疗保险制度的城乡分割不利于公民基本健康权利的实现，由于户籍制度引起的身份差异，在城市打工的农民由于户籍制度问题不能享受和城市居民同等的医保待遇。目前以户口性质和就业来最终确定居民参加城镇基本医疗保险还是新农合的做法，容易造成许多矛盾，促成制度的不公平。随着城乡一体化进程的不断加快及就业结构的优化升级，使得城乡居民的身份界定日渐模糊，但如何真正打破城乡二元户籍制度对城乡医疗保险制度整合的阻碍，真正实现全民社会医疗保险制度，也成为城乡医疗保险制度整合的重要问题。
三、城乡医疗保险制度整合路径与策略
郑功成认为应从整合城乡制度入手建立公平普惠的全民医疗保险[5]；申曙光认为城乡居民医疗保险制度和城职医疗保险制度整合应走一条渐进式的改革与发展之路，应根据城乡居民医疗保险制度和城镇职工医疗保险制度差异所导致问题的影响程度以及问题的轻重缓急，优先解决眼前急需解决的问题，再逐步实现制度的完全统一[6]；王红漫认为在经济发展水平不同地区，应将三种医疗保险制度转化为统一制度下的三种医疗保障水平，允许居民自由选择，建立开放型医疗保险可提高百姓满意度[7]；秦立建、蒋中一认为将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险进行合并是实现城乡医疗保障统筹的基础[8]。《中国新型农村合作医疗发展报告》一书中对如何整合三大医疗保险制度提出了两大思路。一是先将新农合和城镇居民医疗保险整合为城乡居民医疗保险，再与职工医疗保险整合为全民医疗保险制度；二是先将城镇地区的职工医疗保险和居民医疗保险以家庭为单位整合为城镇基本医疗保险制度，随着城镇化的推进，城镇医疗保险参加人口增加，新农合参加人口减少，待城镇化完成之时再考虑建立统一的全民医疗保险制度。报告也指出，这种整合路径必须正视城乡之间的差距，“整合进度不能操之过急”，采用“分步走”的战略整合医疗保险管理体制，是现实和有效的途径。因此，城乡医疗保险制度的整合将是一个循序渐进的过程。
1.建立贫困地区城乡医疗保险财政资金转移
支付和经济困难群体医疗保险资助机制短时间要改变受地区经济发展水平程度的影响而产生的各地区基本医疗服务供给不均衡现状，不能单存依靠贫困地区自身经济发展水平的缓慢提升，必须加大中央政府对贫困地区政府财政转移支付力度，逐渐增强贫困地区政府财力与事权的匹配度。根据中央与地方政府财政收入水平确定贫困地区城乡医疗保险财政转移支付资金的负担比例。合理划分贫困地区地方政府在基本医疗保障方面的财政职责。同时，对贫困地区城乡医疗保险财政转移支付必须依靠制度化的程序才能得以规范实现，透明、高效的财政转移支付程序是防范财政转移支付过程中权力滥用和资源浪费的重要保障。此外，对于经济困难群众来说，建立困难群体医疗保险资助机制，保障困难群众能够享受到基本医疗卫生服务。政府应安排专项救助资金，对城乡困难群众的医疗保险费用给予补助。各地区充分动员和发动社会各界力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集医疗救助资金。财政部门应加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督与检查，落实安排救助资金，确保救助资金的利用效率。
2．成立城乡医疗保险制度整合专门机构
城镇职工医疗保险在参保政策、筹资政策、保障水平等方面都与其他两种医疗保险制度存在很大差异，所以很少有地区将三种医疗保险制度完全并轨，必须正视城乡之间客观存在的差距，采取循序渐进的方式进行整合，整合医疗保险管理体制是现实和有效的途径。城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险都是由劳动和社会保障部进行管理，而新型农村合作医疗主要是由卫生部管理，在制度的并轨中必然会遇到谁来管理的问题，因此为使三种制度顺利合并，需要成立一个机构负责三种医疗保障制度的并轨工作，这个工作可以由劳动与社会保障部专门成立一个专门部门来管理，主要负责制定三种医疗保险制度的整体并轨规划，解决在并轨过程中遇到的各种问题，监督并轨工作的顺利进行[9]。在并轨规划中，主要任务是要计划出具体的时间段需要完成的工作，如第1～3年之内，完成城镇居民医疗保险与新农合的合并工作，在第1～4年内，完成城镇职工医疗保险与其他两种医疗保险的的合并工作，逐渐实现县级、市级、省级的医疗保险统筹，最终实现全国统筹，建立全民社会基本医疗保险制度。
3．整合城乡医疗保险制度信息系统
现存三种医疗保险制度是按城乡、就业与非就业划分的，因此在并轨后要一视同仁即不分身份差异，例如近几年热议的取消户籍制度，取消城乡间的身份差异，虽然在一些大城市开始试点，但在全国实施还需要一定的过程。因此，可以借鉴美国社会保障改革的经验，建立完善统一的医疗保险信息系统，采用社会保障号，参保人可以根据自己的参保号及有身份信息在全国任何地区都可以使用，每个参保人都拥有一张参保卡，作用相当于身份证一样，看病就医时可以刷卡。所以城乡医疗保险信息制度整合主要从两个方面着手：一方面，为实现社会保障卡的通用，必须运用互联网，借助现代信息化技术的优势，将并轨后的各级医疗保险机构全部联网，这样才能使参保人走到任何地方，只要采取刷社会保障卡或输入社会保障号就可以查到就医、报销等个人全部医疗保险信息；另一方面，加快医疗保险信息化建设步伐，逐渐建立覆盖全国的城乡居民医疗保险信息管理系统，加强网络监管，逐步实现与电子病历系统、居民健康档案等对接，实行医疗救助和商业保险经办一站式服务，逐步推进医疗保险异地结算制度，方便群众就近就医。
4．合理分配医疗卫生资源
中国现存看病难、大医院挂号难、排队难等现象不是因为缺乏医疗资源的匮乏引起的，而是医疗资源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及体制等因素的制约，城乡卫生事业发展不均衡，医疗卫生资源分配不公平，尤其是乡镇卫生院数量少、医务人员业务水平低、医疗设备陈旧使得农民的基本医疗服务得不到满足，而县级以上的医院医疗卫生资源则相对集中。因此，必须合理分配城乡医疗卫生资源，促进城乡医疗卫生资源的合理流动。首先，政府应加强对医疗公共卫生资源的宏观调控和监管职能，不断加强基层医疗卫生机构建设，改变城乡卫生资源配置不均衡状态。其次，完善城乡卫生人员资源配置机制，促进城乡卫生人员数量的均衡，鼓励一些业务水平拔尖的医生和优秀大学生到基层医院、小医院工作[10]。此外，城市医疗机构应充分发挥其拥有的优质资源的作用，建立城乡医疗机构医疗卫生资源整合、技术逐渐指导的城乡医疗机构对口关系。最后，加大对农村地区医疗卫生资源的分配力度，加强对农村医护人员的培训，提高农村医疗卫生人员的待遇水平，提升基层医院、小医院的医疗水平。城乡医疗卫生资源的合理分配，有利于促进城乡医疗保险制度整理，建立全国统一医疗保险制度。
5．引入多元化补充医疗保险体系
关键词：福利需要；企业补充医保；TOPSIS方法
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）03-0057-04
一、理论支持：社会福利需要理论
如果从需要的最本质、可以进行操作性研究的角度来看，社会福利中的需要是社会中生活的人在其生命过程中的一种缺乏的状态。人们为了自身生理、心理、社会的综合发展，需要一定的基本资源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico认为，共同需要是指那些被全人类所共有的、对他们的生存和发展来说最为基础的需要[1]。需要满足的重要条件是社会福利，一个社会的社会福利制度目标就是使社会成员的需要得到满足。彭华民提出，社会福利制度可以通过以下三个途径来发挥需要满足的作用：其一，社会福利制度提供了人类需要的资源，特别是为那些急需帮助的弱势群体提供的资源。其二，通过能力建设社会政策和行动项目，增强社会成员克服困难的能力，更好地满足需要。其三，减少社会生活的障碍，使社会成员的权利得到实现，社会制度安排能够满足他们的社会需要[2]。
企业补充医疗保险主要是在基本医疗保险不能满足医疗保险需要时发挥作用。员工对补充医疗保险的需要来源于对健康的需要：一是物质的需要，在生病时，能获得医疗救治，并得到经济补偿；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病风险，从心理上感到安全；三是发展的需要，通过医疗保险提供的康复和发展保障，减少了社会生活的障碍，为更好地适应社会和提高自身素质打下了基础。
二、政策基础：国家补充医保制度
1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》，要求：“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。”为发展和建立多层次的医疗保障体系，为补充医疗保险制度的建立，提供了坚实的政策基础。2002年财政部和劳动保障部又联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，对企业补充医疗保险的用途、费用提取比例和列支渠道以及资金使用和管理做了进一步的规定。财政部、国家税务总局于2009年出台了《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》，该通知规定，补充医疗保险费在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。
三、X集团补充医疗保险情况
（一）X集团情况
X集团是我国主要的综合性金融服务提供商之一，致力于建设多功能协同的现代金融服务集团。凭借全面的业务组合、庞大的分销网络和领先的技术平台，向广大客户提供各种公司银行和零售银行产品和服务，同时开展金融市场业务及资产管理业务，业务范围还涵盖投资银行、基金管理、金融租赁、人寿保险等领域。截至2015年末，集团共有境内外分支机构共超过23 000余个，总资产接近18万亿元，全年实现净利润超过1 800亿元。
（二）X集团补充医疗保险的规定
为加强全集团补充医疗保险管理，提高员工医疗保障水平，根据国家有关政策，并结合集团实际，集团总部制定了《X集团补充医疗保险管理办法》（以下简称《办法》）。主要内容如下：
1.覆盖范围。与集团签订劳动合同且参加了属地基本医疗保险的合同制员工、内退员工及退休人员均参加所在C构补充医疗保险。
2.管理架构。各级机构成立补充医疗保险管理办公室，成员由人事、财务等相关部门人员组成，主要负责补充医疗保险管理实施细则的制定、资金的管理、日常医疗费用的审核报销以及相关重大事项的审议决策等。
3.资金筹集。补充医疗保险费可根据实际情况，实行按季计提或据实列支，年筹集资金总额不超过本单位上一年工资总额的4%，当年未使用完的资金可留作以后年度继续使用。
4.资金使用。补充医疗保险资金支付原则上要符合当地基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围。按规定比例主要支付下列医疗费用：在本人定点医疗机构门诊、急诊和住院治疗的医疗费用；在非本人定点医疗机构急诊的医疗费用；员工因公外出、探亲期间，在属地行政区域外当地县级以上定点医疗机构急诊发生的医疗费用等。
5.资金管理。补充医疗保险资金不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。重点解决资金分散问题，加强资金管理。为充分发挥补充医疗保险大数法则作用，解决资金分散、使用效率低下，欠缺公平性等问题，《办法》规定各分支机构应提高补充医疗保险统筹层次。
四、X集团补充医疗保险政策执行情况TOPSIS分析
（一）问题提出
为了检验集团内部各分支机构补充医疗保险政策执行情况，保证集团补充医疗保险政策充分落地实施，对集团分支机构补充医疗保险执行情况进行了抽样调查。本研究随机挑选集团内10家单位补充医疗保险方案和执行情况作为研究对象（按照字母A-J表示），较好地代表了集团补充医疗保险政策和执行情况。
（二）TOPSIS分析法
本研究选用TOPSIS法对补充医疗保险政策进行评价。TOPSIS法的基本原理是通过对原始数据进行归一化处理，然后运用余弦法找出最优的方案和最劣的方案，其中最优方案的各项指标值都是各评价指标中最好的，最劣方案的各项指标都是各评价指标中最差的。具体方法如下：
一是建立数据矩阵，设有n个评价单元，每一评价单元有m个评价指标，则可建立矩阵X：
X=■n×m
二是对数据矩阵进行同趋势性和归一化处理，具体为：
X=■n×mZ=■n×m
其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
三是确定指标最优值和最劣值，分别构成最优值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。
四是计算各评价单元指标值分别与最优值和最劣值的距离。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
五是计算各评价单元指标值与最优值的相对接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平。
（三）模型构建
参考褚福灵《中国社会保障发展指数报告（2012）》[3]中对医疗保险评价指标的四个维度，对X集团补充医保政策的执行情况从覆盖面指标、保障度指标、持续性指标和高效性指标四个维度进行评价，权重分别为25%。具体定义如下：覆盖面指标为参保人员范围，按照《办法》要求，能有效覆盖在职、退休、内退员工的为1，覆盖离休和家属的，分别扣减0.05；保障度指标为资金的有效使用率，有效使用率为补充医疗保险支出占补充医疗保险基金收入的比例；高效性指标为补充医保覆盖项目，按照《办法》要求和需求轻缓程度，能覆盖门诊、住院、重大疾病保障、其他项目的分别赋值0.2、0.3、0.3和0.2；持续性指标为统筹层次和资金计提情况，统筹层次越高，资金就越集中，资金积累就越多，风险保障性和持续性越好，资金在省级、市区级和县级统筹的分别赋值0.5、0.4和0.3，按在职工资和内退生活费分别计提4%的分布赋值0.25，未计提的该项为0，具体指标（见表1）：
1. 根据上述指标，按照TOPSIS模型，建立数据矩阵，归一化后的数据矩阵记为Z：
Z=■
2.确定指标最优值和最劣值分别构成最优值向量和最劣值向量，具体最优和最劣向量分别如下：
Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）
Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）
3.计算各评价单元指标值分别于最优值和最劣值的距离。按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平，具体情况（见表2）。
从上述数据可以看出，Ci最大值为C方案，该方案四个维度的指标相对均衡，因而在方案的设计上是最合理的，也是最值得推广的方案。
（四）福利需要理论下的补充医疗保险数据分析
1.关于覆盖面指标的福利需要和福利满足分析。《办法》规定，补充医保参保人员为与劳动合同制员工、内退人员，以及退休人员。全部分支机构都将在职人员、内退人员和退休人员纳入了补充医保的参保人员范围。因此，覆盖面指标的福利需要得到了较好的满足。同时，分别还有6家和2家分支机构将离休人员和家属人员也纳入了补充医保范围。经分析，将离休人员纳入补充医保参保范围，主要是由于统筹外医疗费不足以支付离休人员的相关医疗费用；而职工家属是否能纳入补充医疗保险参保范围，国家相关法律法规尚未明确。因此，将家属人员纳入补充医保参保范围是否合法合规存在争议。将离休人员和家属纳入补充医保范围，在工资趋紧的情况下，补充医疗保险资金也会日益紧张，政策长期开展，必将影响现有员工的福利需要满足情况。
2.关于保障度指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，只有2家分支机构的补充医疗保险资金得到了充分利用，最大限度地满足了员工补充医疗保险需要，部分机构商业保险理赔率大于100%。但同时也发现，大多数机构资金利用率较低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新员工较为年轻，身体较好，医药费较少；另一方面是在保障项目设置的合理性上有所欠缺，导致节余情况较多。因此，员工补充医疗保险的保障度指标福利需要满足状况较好。
3.关于高效性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，大多数机构高效性指标较好，能涵盖门诊、住院和重大疾病保障等项目，分别有1家分支机构未设置门诊报销项目和重大疾病保障项目，没有兼顾补充医保的“以人为本”和“针对性”原则，使得年轻员工和重大疾病患者救助不足，甚至出现“因病致贫，因病返贫”的情况。因此，员工a充医疗保险的高效性指标福利需要满足状况较好。
4.关于持续性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，共有9家分支机构都能做到省级机构统筹，只有1家分支机构在地市级统筹，统筹调剂使用的程度直接决定了补充医保的保障能力和风险分散范围，统筹层次越高，越有利于分散风险，越能增强资金的保障能力，促进补充医保各项功能的发挥，对降低制度管理的成本也有积极作用。同时，分析发现，所有机构都按要求对在职员工进行了补充医疗保险的计提，有2家机构由于政策把握不准确，未计提内退人员补充医疗保险。因此，员工补充医疗保险的持续性指标福利需要满足状况较好。
五、补充医疗保险福利需要满足的政策建议
1）建立了统一的医疗保险管理系统。各煤炭企业均建立了职工基本医疗保险管理部门和各二级单位医保办事处，按照统一政策，分级管理。并且还制定了管理制度，明确了各自管理权限和范围。多数煤炭企业医疗保险工作推行计算机网络管理。医保机构与定点医院和药店联网。
2）建立了合理医疗保险基金筹措机制。以前患者就医费用由煤炭企业包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制。而现行医疗保险制度规定：用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳医疗保险基金，医疗费用由单位和个人承担。以大同煤炭集团公司（以下称同煤集团）为例，单位交费率由2%提高到6.5%，在职职工由过去的不缴费改为个人缴费2%（记入个人账户内），退休人员不缴费。医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗费的使用由过去的“小病放开、大病统筹”改为个人账户和统筹基金分别使用同煤集团社保处文件。
3）建立了医疗费用个人账户，制约了不合理的医疗费用支出。以前的医疗制度对医患双方缺乏有效地制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重，一些职工缺乏节约医疗费意识，“小病大养”、免费“搭车”现象严重；一些单位不同程度地存在“一人看病，全家吃药”的现象。据有关部门估计，全部医疗费用的20%左右为不合理的医疗费用支出。1978年，全国职工医疗费用27亿元，1997年增加到774亿元，增长28倍，年递增约19%，同比财政只增长6.6倍，年递增约11%。职工医疗费用增长速度远远高于同期财政的增长速度。现行医疗保险建立了个人医疗账户，账户资金属个人所有，自主使用，结余归己，超支自负，还可以依法继承。这样可以使职工把原来”看病不花自己的钱不心疼”的心里，转变为自我约束医疗行为。这样可以很大程度地节约医疗费用。
4）有些煤炭企业在基本医疗保险之外，还建立了大额医疗保险，用来保障煤炭职工患重大疾病时的大额医疗费。例如：同煤集团医保从2015年将提高员工大额医疗保险征缴标准和报销标准。征缴标准由每人每年48元增加到120元，增加的72元全部由企业承担；报销标准由18万元提高到39万元，切实减轻了职工过去患大病后医疗费个人过重的经济负担，大大减少了职工家庭“因病致穷”现象。
5）有些地方对医保门诊慢性病医疗费用统筹金做出最高支付限额规定。例如：同煤集团医保门诊慢性病医疗费用统筹金最高支付限额规定：在一个自然年度内门诊慢性病医疗费用医疗保险统筹金最高支付限额为6000元。对于一人多病的，除恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂外，其余十一个病种可最多自主选择三种疾病享受门诊慢性病医疗费补助，每增加一种病种，门诊慢性病医疗费补助在本年度最高支付额基础上最多增加1000元，最高支付至8000元。这样的规定有效地规范了患者的医疗行为，控制了医疗费用不合理支出。
2煤炭行业医疗保险存在的问题
1）山西几大煤炭集团的职工医疗保险没有纳入社会统筹，一直实行内部“封闭运行”。煤炭职工有很多都居住在当地市区。对于他们来说，就近就医较难。平时小病门诊买药，则大多只能自己掏腰包。但是遇到突发的急诊大病如心脑血管病等，他们就来不及到煤炭集团医院。如果要在市区医院住院，必须煤炭定点医院认定、社保办事机构审批。否则无法报销医疗费。职工急诊医疗费的报销并不顺畅，往往会由于各种原因引起报销延期或停滞。这种“封闭运行”的机制不仅给职工患者带来诸多不便，同时也导致保险统筹基金的横向社会互差，不利于分散医疗风险，没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性。
2）补充医疗保险制度不完善。虽然有些地方已建立了补充医疗保险制度，但补充医疗保险的实际发展依旧面临着法律法规不健全、政府角色错位、风险管控困难、与基本医疗保险衔接度低、发展不均衡和参与医药卫生服务体系建设能力低下等种种问题。
3）医疗保险发展存在一定的法律缺陷。医院、医保办事处和患者是三个互相关联的利益主体。医院想得到最大化的利益。参保患者想得到最优化的医疗服务。有些医院医务人员获得药品回扣，有的医务人员故意延长住院时间，有的医务人员诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。这些现象一定程度上是由于缺乏全国性的社会保障立法，相关法律法规不健全造成的。同时存在法律效力不够强，制度不够完善，缺少宣传教育，缺少更高层次的立法等多种不利因素。
4）医疗费用急剧膨胀。医疗服务价格难以科学而准确的确定。医疗服务机构通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用。煤企集团下属医院往往通过推销高价药品，用“以药养医”的方式来增加医院的收入和效益。受此影响，职工患者就医费用均偏高，也使得医保经办机构审查工作量大，管理难度大。
3进一步完善煤炭行业医疗保险制度建议
1）山西几大煤炭企业应先选几个市区定点医院，方便职工就医。通过逐年过渡最终纳入市级统筹范围。在医疗保险暂未能纳入市级统筹之前，可先通过在市区选择几所定点医院，本着方便职工看病就医原则，将这些医院视为煤炭职工医院。病人看病后，按照煤炭集团现有规定进行报销。然后医院再和煤炭企业医保部门审核结算。煤炭集团医疗机构多，职工多，如果一下子放开，那么集团内部的各大医院一定会存在患者流失和效益风险，甚至倒闭关门也是可能的。因此先选几个市区定点医院，然后经过几年过渡和完善相关措施逐步纳入市级统筹范围。
2）煤炭企业应该积极稳妥地建立和完善补充医疗保险制度。企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。 实行企业补充医疗保险是为了解决职工住院治疗需个人自付的医疗费用和退休人员需个人负担的费用。煤炭职工存在贫富差别，有的职工得了大病个人自负费用负担很重。这就需要补充医疗保险给职工个人负担的医药费用冲抵，减轻职工患者的医疗费负担。煤炭企业应当根据煤炭职工的需求，积极开展多层次、灵活多样的补充医疗保险。建立和完善企业补充医疗保险就需要大家从整体思想上做出转变。现阶段的情况是很多人对补充医疗保险都还欠缺认知，人们需要对补充医疗保险有一定的了解并引起重视。所以相关部门应该做好宣传普及工作，还应该尽快制定出符合社会民情的补充医疗保险事业推进措施，为补充医疗保险的积极推广和发展提供坚实的保障，最后要加强补充医疗保险专业队伍业务能力建设。
3）医疗保险制度应该以健全的法律作为坚强的后盾。国家应进一步完善相关法律法规，对医保体系中就医和报销流程的各个环节加强监管和规范，强化对医疗机构的管理，努力建立医疗机构和社保部门之间良好的运行秩序，规范医疗机构的工作机制。做到严格按照相关规定工作，防止有关人员，侵害职工群众的合法权益。同时也保护了医务工作者的权益，使医疗保险事业不断提升并健康发展。
4）对医院加强监管，提高医务工作者的业务素质和职业道德，从而更好地为患者提供医疗服务。医保部门应该设立专业小组对医院的医疗行为进行监督，专业小组成员要不定时查病房，查用药不合理现象，服务诊断费用不合理现象。同时，还要加强医务人员的医德医风建设，努力使我们的医务人员思想端正、作风朴实，坚持医疗工作实事求是，一切从病患者实际出发，以正直、诚恳的态度对待病患者，全心全意为患者服务。
4结语
一、补充医疗保险发展存在的问题
1.补充医疗保险发展相应的法律法规不健全目前我国针对补充医疗并没有一套完善的体系，也并没有相应的法律法规，眼下我国只有三个文件针对补充医疗的问题进行了一些比较详细且专业性质较强的规定，而且这些文件也仅仅只是针对某一个单一的对象或者某种单一的补充医疗保险做出了相应的规定，而并没有立足于大局来考虑补充医疗推广过程之中所出现的问题以及所需要的帮助。比如，眼下在我国还并没有出台一部全国性质的且针对补充医疗的法律制度，而对于除此之外的方面则几乎都是一片空白。因此我们可以看出，眼下我国还并不具备可以适应现代保险的相应制度，尤其是不像很多发达国家一样具备全面而完善的补充医疗制度，在补充医疗方面缺乏严密完善的相应政策以及制度。而这些问题都会直接影响到补充医疗在我国的发展情况。
2.补充医疗保险发展过程中政府的角色错位首先，从补充医疗保险制度在发展上所需的法律法规制度缺失中就会看出，政府并没有做好对于补充医疗保险发展制度的制定职能。除此之外，政府相关部门在补充医疗方面确实有了过多的干预。眼下，我国的补充医疗保险机构有两种，即医保部门以及社会机构。医保部门所建立的医疗保险是由政府的医疗保障部门以医疗保险的形式所给出的，而社会机构所建立的补充医疗保险则是通过某一种商业保险的手段来填补目前的空白。可是，眼下在我国的很多地区补充医疗保险都受到了不同形式的阻碍，有很多地方政府非但不鼓励社会机构来建立补充医疗保险，反而会设定一些门槛来限制补充医疗保险的建立，而政府部门为补充医疗保险设定诸多门槛的根本原因，也是因为很多政府部门都无法理清医疗保险和补充医疗保险之间的问题，也无法清楚的将两者划分开来，也没有充分认识到政府所需要执行的只能。而这些由于过多的牵制从而导致的弊端产生的效果不可忽视：首先是将补充医疗保险的建立变成了一种由政府控制的行为，这也就大大增加了政府部门的经济负担，而社保机构也无法完成他们的职能；其二则是在社保机构需要同时负责两种医疗保险运转的情况下，一旦基本医疗保险账户之中的资金出现了问题，那么社保部门就一定会优先选择使用补充医疗保险账户中的资金来填补，这就会直接导致资金管理出现混乱，这对补充医疗保险的发展而言是十分消极的。
3.补充医疗保险和基本医疗保险的有效衔接度低若是将补充医疗保险和主体医疗保险两者之间的划分界限作为标准，那么就可以把补充医疗保险划分为三种类型，即“替代性补充医疗保险”、“附加性补充医疗保险”以及“增补性补充医疗保险”这三个种类。而目前我国最常见的是“附加型补充医疗保险”以及“增补型补充医疗保险”这两种补充医疗保险，而这两者相比较起来更为常见的则是“增补型补充医疗保险”。眼下，在“职工互助医疗保险”以及“商业补充医疗保险”之中所提供的补充医疗保险也有较大的一部分是属于“附加型补充医疗保险”的，而另一部分则是属于“增补型补充医疗保险”，也就是说这是一种两种形式互相兼容并存的补充医疗保险。而公务员的医疗补助、企业的补充医疗保险、大额医疗费用补助则都是属于“增补型补充医疗保险”一类的。从目前的运作成效上看来，不管是“附加型补充医疗保险”亦或是“增补型补充医疗保险”，而这种补充医疗保险往往很难做到和基本医疗保险实现完美衔接。比如，“职工互助医疗保险”这种形式的附加类医疗保险主要就是面向中小企业的在职职工以及他们在之前有权力享受基本医疗保险而现在因为某种情况而被取消的在职职工家属，由于在投保的过程中是以一个单位集体投保的形式进行投保，那么不可避免的，也肯定会导致一些没有享受到基本医疗保险的职工失去了享受“职工互助医疗保险”的机会。
二、完善中国补充医疗保险制度的政策建议
1.树立正确的补充医疗保险发展理念要想使补充医疗保险的发展变的完善,就要试着从整体思想上做出转变。首先,整个社会都要对补充医疗保险做到一定的了解,并引起客户的重视。现阶段的情况是很多人对补充医疗保险都还是欠缺认知，所以相关政府就更应该做好宣传普及工作，将补充医疗保险的价值提升到构建社会主义和谐社会和社会管理的战略高度来引起人们的重视。补充医疗保险不仅是医药卫生费用的主要筹资渠道之一，还是基本医疗保险制度得以实施的重要中间人，更是医药卫生服务能力建设的核心推动者，这种种的角色参与都体现出补充医疗保险是多层次医疗保障制度中无法替代的重要组成部分。其次，社会各界还应该意识到补充医疗保险制度建设的必要性，现如今我国正处于经济转型的重要时期，很多社会性问题都考验着补充医疗保险的应对能力，所以补充医疗保险体系的建设迫在眉睫。
2.理清政府在补充医疗保险中的责任补充医疗保险的建设永远离不开政府相关政策的推动与支持。但是在我国因为政府对于补充医疗保险的认识模糊致使政府难以担当起应有的责任，也很难对补充医疗保险起到推动作用。就关于医疗保险相关法律制度的补充完善而言，相关政府就应该以《中华人民共和国社会保险法》为事实依据，尽快制定出符合于我国实际国情的补充医疗保险制度，为我国补充医疗保险的发展做出坚实的法律保障。
3.加强补充医疗保险专业化业务能力建设由于补充医疗保险在我国发展的起步较晚，所以在补充医疗保险行业中从事工作的工作人员首先其自身的专业化能力就有所欠缺，这也使得补充医疗保险的风险管控变的艰难起来。因此，补充医疗保险的业务水平何时可以达到专业化直接决定了补充医疗保险何时可以趋近完善。而想要达到这样的目的我们应当做到以下几个方面：首先就是要加强对健康保险的管控以及对补充医疗保险的深入研究力度；其二则是要努力提高补充医疗保险的水平；三其三则是根据保险行业的现状加大补充医疗保险的补充和开发力度，这样可以为市场提供多元化的选择，避免使用者的单一选择从而导致垄断最终导致补充医疗保险水平下降。
作者：田权齐岩单位：中国人民财产保险股份有限公司鞍山分公司
可以说，商业保险参与社会医疗保险是政府与市场经济配置的科学组合。因为此种组合方式是有理论依据的，并非盲从。
1.商业保险和社会保险互动理论。
1.1商业保险与社会保险相互影响。
之所以说商业保险与社会保险相互影响，是因为在我国经济水平有很大程度上发展的情况下，我国政府大力支持社会保险的发展，此种情况下就使得商业保险与社会保险成为竞争关系，尤其是在社会底层群众更青睐社会保险，高收入人群更青睐商业保险情况下，更加加剧了两者之间的竞争。为了更好的服务于居民，商业保险和社会保险均在不断完善保险服务，如此可以使商业保险与社会保险之间相互影响。
1.2商业保险与社会保险相互融合。
商业保险与社会保险之间相互融合，主要体现在两方面，其一，社会保险具有强制性，要求居民必须参保，受到保护的居民在真正发生事故的时候可以受到理赔，这可以使居民感受到社会保险的重要性，从而提升保险意识。居民保险意识的增强，对于促进商业保险发展非常有利。其二，商业保险的落实，可以为社会保险分担一部分赔偿支付，这可以减轻社会保险压力。
2.政府职能转变与购买服务理论。
政府职能转与购买服务理论主要表现在两方面。其一，政府职能转变理论。政府职能的转变就是根据社会发展和国家发展实际情况，适当的调整功能、内容、方式，使其可以更为合理的落实，更好的管理社会保险。其二，政府购买理论。在我国经济水平有很大程度提高的情况下，政府需要完善公共服务，促使国民更好的生活，而对社会保险的服务模式，让市场参与进来，这可以促进社会保险良好发展。
二、商业保险公司参与社会医疗保险管理的典型经验分析
随着商业保险公司参与社会保险医疗管理的模式被提出，我国一些地区已经积极落实此种模式，并取得了成功。
1.湛江模式。
2008年7月湛江市政府文件，将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”。此种运作体系的落实，就是湛江市政府与人保健康保险公司通过参与运作的医疗保险体系。通过此种医疗保险管理模式的实施，推出了湛江市城镇职工大额医疗救助保险、湛江市公务员补充医疗保险、湛江市城乡居民基本医疗大饼补助保险等，这不仅使湛江市居民健康得到了保障，还促进了社会保险和商业保险良好发展。
2.新乡模式。
在新乡开启的商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式是在2004年4月，是新乡市政府与人寿保险股份有限公司参与的，形成了新型农村合作医疗小组，专门负责新乡地区合作医疗基金清单的审核、医疗专用帐卡的建立、支付手续的编审、补助审核等，从而为新乡地区人们提供补助支付窗口，降低居民看病就医费用。这可以使社会保险和商业保险得到居民的认可，为促进我国社会保险和医疗保险良好发展创造条件。
3.江阴模式。
在江阴市落实的商业保险公司参与社会医疗保险管理，是这种模式真正在我国落实的试点地区。江阴市政府在全市范围内开展新型农村合作医疗保险制度，由太平洋人寿保险公司江阴分公司参与新型农村合作医疗，太平洋人寿保险公司负责医疗保险业务的运行，江阴市政府对其进行社会化管理，此种模式下，江阴市居民参保率较高。
4.厦门模式。
厦门市是全国范围内首次实施社会保险与商业保险结合的医疗保障模式的城市。厦门市政府在1997年出台了《厦门市职工医疗保险试行规定》，一次来支持此种模式的运行。由太平洋人寿保险公司和厦门市政府共同参与运作，采用“社会化管理及商业化运作”的方式来进行运作，这使得厦门市医疗保险服务更加完善。
三、商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式
综合以上内容的分析，商业保险参与社会医疗保险管理的模式具有较高的推行价值。根据居民健康需求，对此种模式不断的优化和完善则是当前需要努力落实的。
1.保险合同型承办大病医疗补充保险。
行之有效的实施保险合同型承办大病医疗补充保险，可以解决居民看大病难的问题。但要想有效落实此种策略，则要求政府和商业保险公司各承担相应的责任。其中政府需要承担的责任是为了促进此策略的有效落实，政府方面需要构建相应的竞争机制，促使竞争机制可以有效的保证社会保险良好的推进，同时增强保险公司的危机感，促使大饼医疗补充保险的落实可以更好的服务于居民。保险公司需要承担的责任是委派专业的服务人员来管理和落实此项医疗保险业务，准确的解答居民的问题，合理的处理医疗服务纠纷，促使大病医疗补充保险的落实可以合理、适合。
2.基金管理型参与城乡医疗保险。
城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该种保险不适宜由保险公司来承保，加上基本医疗保险制度具有强制性的特征，使其可以有效的落实，为城乡居民提供优质的医疗保险服务。当然，要想使此项医疗保险服务可以有效落实，需要政府建立竞争机制和保险公司准入、退出机制，促使保险公司参与或退出此项业务，都规范合理的办理。另外，政府还要大力宣传医疗保险的好处，鼓励居民参与。保险公司需要承担的责任是负责支付和案件审核服务，并且基金安全方面，保险公司需要进行详细的测算，定期为医疗机构报告基金的变动情况，这样就能够帮助政府及时调整相关的政策。
四、结语
一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求
为了展望补充医疗保险的发展,有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家(机关、事业单位108家,企业81家),共有职工 92630入,男女职工比例为 8:5(机关和事业单位为3:l,企业为5:2),离退休人员占职工总数的25%(机关和事业单位为24%,企业为26%)。81家企业单位中经济效益较好的占4.8%,一般的占31.l%,较差的占55.4%。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056.50元(机关和事业单位7337.80元,企业5633.21元)。通过对调查结果的分析,关于补充医疗保险,我们得出如下几点印象和结论(不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况)。
(一)大多数单位(机关和事业单位占93.l%,企业占 85.2%)指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8%以下,能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位(机关事业单位为67%,企业为54.3%)不愿为单位职工投保补充医疗保险,不愿意投保的主要原因是单位负担不起;愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2%左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此,补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式,保险费亦不能定得过高。
(二)愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险,并愿意用不超过职工工资总额的3%来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充,除具有得天独厚的优势外,也符合广大职工和单位的愿望。
(三)大多数职工(占68.7%)认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60.9%的职工个人不愿意投保商业医疗保险,不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感,愿意投保的个人大多(占56.1%)仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明,商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点,但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段,广大职工和单位对保险公司的信任度不高,对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。
二、补充医疗保险发展趋势试析
(一)补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。
社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况,即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段,在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是,用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖,而有些单位尚未进入社会保险的保障范围,则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然,来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是,用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中(主要是养老保险和医疗保险),劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此,补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面,特别是中年人才方面,具有明显的优势;相反,无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。
(二)补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。
1.时间上的相关性。
从实行补充医疗保险地区的情况看,补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是,在整个医疗保险制度改革的大背景之下,基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年,补充医疗保险亦将开始建立,如四川和山东威海。二是,随着整个医疗保险制度改革的启动,补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步,如厦门市。可以预计,在全国范围内,补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此,对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。
2.补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。
我们认为,补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴,补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此,是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险,将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说,补充医疗保险建立早的地区,其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度,基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革,在原享受医疗保险制度的单位和个人中,补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看,补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险,也就是说,补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。
3.补充医疗保险立法与基本医疗保险立法在内容上将具有较强的关联性。
但现行的城镇职工基本医疗保险基于“低水平、广覆盖”原则，这就意味着基本医疗保险制度对各类人群的医疗保障将主要体现社会的公平原则，而难以充分照顾不同人群的现实差别，难以满足多层次的医疗需求。尽管相对统筹基金支付而言，个人负担比例较小，但对有些长期患慢性病和大病的职工和家庭来说，还是有相当大的困难。这就需要建立包括企业补充医疗保险在内的多层次医疗保障体系加以解决。因此在推进基本医疗保险的同时，需要同步发展企业补充医疗保险，从而促进医疗保障制度的进一步完善。企业通过建立补充医疗保险，更能体现企业对职工的关心，有利于企业的凝聚力、向心力，也有利于企业的深化改革，促进企业的不断发展，解除职工对医疗的后顾之忧。
企业补充医疗保险的建立
基本医疗保险制度改革是一项政策性强、涉及面广、技术难度大、与广大职工息息相关的工作，加上医疗保险制度改革中有些政策和机制目前仍不完善，医疗卫生体制改革和药品生产流通领域体制改革滞后的原因，考虑到医疗保险制度改革可能给部分职工带来的个人负担加重的矛盾，分解、分散职工因患病所承担的经济风险，为稳定职工队伍，减弱职工对医疗改革的心理障碍，有利于基本医疗保险制度的顺利推进，因此在2005年参加属地基本医疗保险时，路局同步实施了由企业内部自行管理的企业补充医疗保险。建立企业补充医疗保险既是树立以人为本，构建和谐企业的需要，也是企业改革的现实需求，对企业长远发展是非常必要的。
企业补充医疗保险方案科学合理的制定，应把握以下几点：
与基本医疗保险政策的衔接。企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上建立的，结合本企业的特点及实际情况设计方案，在制定每一项具体细则时都要考虑到能否与基本医疗保险衔接的问题，同时，还要注意企业内不同地区间的平衡。这就要求对各地区基本医疗保险政策进行详细分析，找出其共同点及不同点，确保制定的政策既严密又有可操作性。
向弱势群体倾斜。基本医疗保险属地化管理以后，医疗待遇下降最大的是退休人员和即将退休的人员，再就是慢性病和大病人员，这部分人群是最需要企业给予补助的弱势群体。因此，在制定政策时应向弱势群体给予适当倾斜。
资金的合理使用。企业补充医疗保险资金必须集中统筹使用，单独建帐管理，不设立个人帐户。要使有限的基金发挥最大作用，要保证基金的合理分配及运行方式，这就需要对每项细则的支出进行科学的测算，量入为出，从而保证企业补充医疗保险制度能够平稳运行。
企业补充医疗保险制度的完善
每一项政策在执行过程中都有一个逐步完善的过程，随着基本医疗保险政策的不断调整、完善，企业补充医疗保险制度在实践过程中也需要不断探索和完善。
完善个人自付比例。个人自付比例是控制医疗费用不合理上涨设置的防火墙，企业补充医疗保险方案制订应考虑到职工人数、退休占比、平均年龄等基础信息的变化，及个人帐户平均水平及基本医疗保险政策的调整，确定合理的个人负担水平。应体现合理负担原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时也有利于提高参保人员的保障意识。按照企业补充医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，完善各类人员个人自付比例，避免出现过度医疗。
设立封顶线。企业补充医疗保险基金是路局集中统筹，相对统筹面较小，基金承受能力有限，为减少基金的风险程度，维持企业补充医疗保险可持续发展。企业补充医疗保险应设立最高封顶限额，不能一包到底，封顶线上的医疗费用由工会医疗互助保障金分担，同时应鼓励个人参加多种保险，逐步转变职工一切靠企业的观念，增强自我保护意识，使职工的疾病风险得到多层次的分担。
严格审核制度。加强企业补充医疗保险审核，完善审核流程，实行车间-站段-社保中心分别负责录入-复核提交-复审，层层把关。设立交叉初审复核、高额费用集体审核制度。严格票据管理，控制超范围、超剂量、超时间、超疗程用药以及过度治疗现象。严厉杜绝开大处方药、做大检查，开假证明、冒名顶替等弄虚作假作为。
完善补充医保信息系统建设。企业补充医疗保险信息系统建设是做好日常工作的保障，随着企业补充医疗保险制度不断完善，补充医保的工作量也逐年加大，仅2011年报销2万余人次，审核发票20多万张，这样的工作量没有功能完善的信息系统做支撑无法完成。必须高度重视补医系统建设，不断完善各功能模块，充实个人基本信息。使医疗费用的支付更加客观、标准、透明，减少人为因素的干扰。
企业补充医疗保险运行中应注意的几个问题
协调好与工会互助医疗关系。建立企业补充医疗保险制度的同时，应积极与由工会开展的大病救助、互助医疗等做好对接，特别对一些癌症、器官移植、血液透析等重大疾病职工，仅靠补充医疗保险是不够的，要完善企业医疗保障体系，使职工的疾病风险得到多层次的分担。
强化企业医疗保险人员专业力量。补充医疗保险实行内部管理，从政策宣传、报销材料收集、粘贴、录入、上报、审核、资金拨付、到报销款发放到职工，每个环节都不能马虎，关系到职工的切身利益，要建设一支过硬的医疗保险工作队伍。企业缺少医疗专业人员，可适当聘请医疗卫生部门的专业人员作为顾问，对医疗费用支付较高的疾病进行把关。
深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法全文第一条 为进一步完善本市医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担，依据国家、广东省有关政策，结合本市实际，制定本办法。
第二条 参加本市社会医疗保险的人员(以下简称参保人)依照自愿原则，按照本办法的规定参加重特大疾病补充医疗保险。
第三条 重特大疾病补充医疗保险的承办商业保险公司(以下简称承办机构)和筹资标准，采取政府采购的方式确定。
第四条 市人力资源和社会保障行政部门通过政府采购选择承办重特大疾病补充医疗保险的商业保险公司时，应综合权衡资质条件、服务能力等因素，并以合同形式委托承办重特大疾病补充医疗保险。合同期限原则上不低于2年。
第五条 参保人参加重特大疾病补充医疗保险的，按以下规定办理：
(一)基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的，由市社会保险经办机构协助统一办理参加手续，保险费在参保人个人账户中划扣;
(二)基本医疗保险一档参保人个人账户余额在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的，及基本医疗保险二档、三档参保人，本人可自行向承办机构申请办理参加手续，保险费由其本人支付;
(三)本市户籍已参加基本医疗保险的享受最低生活保障待遇的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民，分别由民政部门、残联统一办理参加手续，保险费由其原缴纳基本医疗保险的渠道支付。
第六条 重特大疾病补充医疗保险实行年度参保缴费。
市社会保险经办机构应在年度参保缴费时段前1个月向参保人告知重特大疾病补充医疗保险的办理事项。本办法第五条第(一)项规定人员如不参加的，应在年度参保缴费时段内向市社会保险经办机构申明;在年度参保缴费时段外申请参加的，须自行向承办机构申请办理手续，其参加重特大疾病补充医疗保险的保险费、待遇按承办机构的规定执行。
第七条 参保人参加重特大疾病补充医疗保险后，享受以下待遇：
(一)在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%;
(二)在同一社会医疗保险年度内，参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。
《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》由市人力资源和社会保障行政部门另行制定并适时调整。
第八条 参保人在定点医疗机构和定点零售药店持卡结算的属于承办机构应支付的费用，由承办机构根据合同约定的模式按月支付给定点医疗机构和定点零售药店;参保人以现金垫付的属于承办机构应支付的费用，由承办机构审核报销。
第九条 合同期内承办机构的重特大疾病补充医疗保险业务净利润率控制在5%以内。合同期满后，超出部分转入下一个承办机构核算保险费。
因社会医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按合同约定处理，非政策性亏损由承办机构承担。
第十条 各有关部门要各负其责、配合协同，加强对承办机构承办重特大疾病补充医疗保险业务的指导和监管，切实保障参保人权益。
第十一条 本办法自20xx年4月15日起试行，有效期3年。
补充医疗保险缴费标准少年儿童：按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30元，财政补助70元。
其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元;重度残疾(持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》)的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元(其中残疾人就业保障金补助50元)。
城镇非从业居民：按每人每年250元的标准筹集。个人缴纳180元，财政补助70元。
有一个概念很重要，欧洲大多发达国家对民众的保险是基本也是强制的医疗保险，它的资金2/3来自于雇主加雇员的保险分摊金，1/3来自国家税收收入。每个民众都有权利享受，它覆盖了全科医生、专科医生、妇科怀孕生产，以及医院的检查、化验、买药等费用。药房和医院或诊所是分开运营的，所以抑制了医生拿回扣的现象。有些药是可以报销的，有些比如植物性的或者顺势疗法的药物需要自己承担。
但民众每个月要购买非强制性的补充医疗保险（基本套餐10欧元左右，每个家庭成员人数和经济状况略有差异）才能享受其他增值服务。补充医疗保险这一块民众可以自选公司。举一个例子，如果你去看病，门诊费是25欧，基本保险可能返还到21欧，有了补充保险，返还金额可以到23欧。更主要的是如果你有突发事件或者住院要住条件好的单人病房，这个差别就极大了。笔者曾经在旅游胜地火山堆目睹一游客突发心脏病，医生乘直升机前来救治，这个服务如果没有补充保险大概会消耗病人几千到几万欧元。在选择补充保险公司的时候，成熟而客户群大的公司因为参保人数多而层次丰富，其承担风险小，保费较低且保险产品好。当然，有无住院保险，住单人间还是双人间，医疗服务本身的质量是一样的。
那如果没有补充医疗保险，医院或者国家会对病人不理不睬吗？基本医疗保险已经保证了社会公平和基本的人权――生命健康权，比利时的社会保障系统介绍中曾经有这么一句话：Poverty， until that period usually solved within the family or with charities， is finally considered a problem of society.（一个家庭遭遇不幸而导致的贫穷，最初都是通过家庭内或慈善方式解决，最终被认为是整个社会的问题）。我所在的根特大学有自己的附属医院。几年前，一位从中国来的博士生忽略了补充保险，到比利时一年后被查出恶性脊髓性白血病，他一来没有住院保险，二来家境贫寒，在比利时治疗期间，除了广大中外友好人士的资助，住院治疗的重头费用由大学医院人道性的承担。
此外，法律规定一些弱势群体参保人可享受优惠报销，如鳏夫与寡妇、残疾人、领取抚恤金者、享受家庭津贴、失去父亲或母亲的孤儿等。非盈利性的医疗保险公司还提供其他社会服务：如健身卡补助，配镜补助，免费心理咨询，学生无息贷款，新生儿父母补助，电影院及游乐场门票折扣。低无收入人员证明（学生适用），享受公交火车票折扣，欧盟境内医疗保险通用卡等服务。
除了医疗制度的多样化，比利时的医疗还有许多有意思的事。比利时荷兰语区的医生会因为荷兰收入更高到荷兰就医。而荷兰人因为比利时的牙医技术好，保险返额高，纷纷到比利时来看牙。现代欧洲人更注重另类的治疗方法，比如中医的拔罐、针灸、刀疗。这些如同按摩收费相当高且自费，每40分钟50到80欧。而有时候这个国家的福利好到让人感叹，比如同性夫妇怀孕到库购买的钱也由国家承担。
冒兮 大学里教过英文、传媒和文化;双语主持过中国、英国的广播节目;为《成都商报》《中国日报》欧洲版撰稿，现居比利时。
