时间：2023-06-27 17:59:29
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇长期护理保险管理办法，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【摘要】目的:分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。方法:分析我院2006～2008年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。结果:2006～2008年拒付费用分别为208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付费用呈明显下降趋势(P
【关键词】医保拒付;原因分析;措施;对策
长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题,解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。本文对我院2006～2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析,旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因,为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金额对比:我院自2006～2008年共收治北京医保患者40016人次,医疗保险拒付情况,见表1。
表1 2006~2008年拒付人次及费用对比
年度(年)申报人次基金申报(万元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申报(%)拒付人次占申报人次(%)与上一年同期对比拒付金额增减绝对值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付构成分析:通过对比2006～2008年我院医保拒付费用及人次,分析我院三年来医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。
1.2.2 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理,计数资料的组建比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。
2 结果分析
2.1 拒付费用变化:自2006～2008年,申报医保基金人次平均每年递增18.30%,但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%(P
2.2 拒付费用构成:2006～2008年我院医保拒付构成比例见表2。由表2可见,在拒付费用中60%以上是药品费用,合理治疗、合理用药为重中之重。针对此种情况我院制定一系列措施严格把关,与2006年比较,2007年药品费用拒付金额下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付费用构成对比
年度(年)基金拒付(元)
合计药费检查及治疗费人工器官材料费其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
总计 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 药品费用拒付原因
3.1.1 超药品说明书用药问题:随着医学科学的不断进步,医生在临床工作实践中不断摸索创新,发现很多临床医学专业共识的有效用药方法,其中不乏有已经成为世界公认的经典治疗方案,而药品说明书的变更往往滞后,仅按照说明书用药不能满足临床需要。但是对于超出药品说明书规定使用药品的费用,医疗保险基金是不予支付的,因而发生医保拒付情况比较普遍。超药品说明书用药主要表现在以下几个方面:超药品说明书剂量用药、超药品说明书适应症用药、超药品说明书用药途径、超药品说明书用药方法问题等方面。
3.1.2 抗生素使用问题:无菌手术操作提前预防性使用抗生素,违反抗生素阶梯使用原则大量使用三代头孢类抗生素,或多种抗生素同时使用,医保基金均不予支付。另外说明书内注明适用于严重感染的抗生素,病程记录无详细病情分析并且病历中无相应阳性实验室检查指标支持,也是医保拒付的原因。
3.1.3 疾病诊断及病程记录缺欠:未明确诊断前即开始用药,或对疾病诊断遗漏,以及病程记录书写不全面、重要检查报告结果缺失等,使得临床用药在病历中找不到依据。医生在填写出院诊断时注意力只集中在主要疾病的诊断上,忽略或遗漏了伴随症、并发症及其他躯体疾病的诊断,造成住院期间用药无依据,没有相应诊断及病情描述,会被视为不合理用药及不合理治疗而遭到医保拒付。
3.1.4 目录内适应症药品把握有误:部分药品虽然在《基本医疗保险药品目录》内,但属于限定适应症药品或《药品说明书》另有较严格适应症规定,此类药品应严格按照《药品目录》和《药品说明书》共同要求使用,超出两者任何规定均被视为超适应证用药医保基金不予支付。
3.1.5 应自费药品向医保基金错误申报:医保患者自费药品费用中,不仅包括医保《药品目录》外药品费用,还包括《目录内》非适应症药品费用,及超《药品说明书》规定剂量、适应症、用药途径及给药方法的药品费用。如果没有将这部分药品费用纳入自费范畴,而是错误地向医保基金申报费用,医保基金是不予支付的。
3.2 检查及治疗项目拒付原因
3.2.1 超物价规定范围收费:目前北京市基本医疗保险主要的付费方式是按项目付费,而在住院医疗费用中大约40%为检查及治疗项目费用,因此准确理解物价收费政策,按照收费标准规范检查治疗项目收费是医保拒付管理又一重要工作。应避免出现超物价规定范围多收费、重复收费、分解收费、挂靠收费、捆绑收费、打包收费以及细目不明确、选择收费项目不准确等发生医保拒付。
3.2.2 检查报告单缺失或监护检测记录资料不全:住院期间各类检查报告单未能及时归入病历,造成住院结算单中有检查项目收费而病历中报告单缺失,此类情况按多计费处理医保基金不予支付。另外在病房进行的各种监护或监测项目,应有单独记录单并及时归入病历,此类项目收费没有相应病案资料支持造成拒付。
3.2.3 治疗项目无相应记录:临床治疗项目应设有专用治疗记录单。不单独设有治疗记录单的应在病程记录中对所做操作有详细记录,如支气管镜下吸痰。另外由于操作人员为非患者所在科室工作人员,两科人员均没有在病程记录详细描述,如B超引导下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手术及麻醉操作记录不完全:手术记录对手术操作全部过程描述不够详细全面,特殊肺部手术麻醉前使用纤维支气管镜检查无相应文字记录,造成手术操作及特殊检查项目收费没有依据也是拒付的常见原因。
4 整改措施
针对以上情况,我院进行认真整改,具体措施如下:
4.1 医院加强对医保整体管理重视程度:医院设有一名副院长主管医保工作,成立医疗保险管理委员会,定期召开会议听取医保办医疗保险管理工作情况汇报,针对最新医保政策制定医院内部行之有效的系列文件。每月在医院早会上传达医保精神通报医保日常考核情况。医院为医保办配备医疗、护理、管理、医疗保险、医学信息多专业高学历人员,强化医疗保险专业知识及医保时事政策培训,加强医保管理队伍自身建设,不断提高业务素质及政策水平;
4.2 各相关管理部门协调默契合作缜密:医保管理是一个医院综合管理实力的体现,涉及医院多部门业务范畴,各部门需密切配合鼎立合作,共同完成医保管理工作。医保办会定期向医务处反馈医保拒付涉及到的合理用药、病案书写等方面的问题;在护理部每月召开的护理护士长例会上通报医保拒付涉及护理工作内容;与物价办联合进行医保物价政策专题培训及现场指导;与多个涉及招标采购医用耗材部门进行审批及管理;与信息中心密切合充分抓住医院HIS系统改造这一契机,在医生工作站内增加医保管理功能;与收费科通力合作密切监控每一笔拒付信息并联合追查;及时向绩效工资管理科报告拒付费用信息并上报处理意见;
4.3 医保管理方式及工作流程有效改进:制定《北京医保住院病历审核结算管理办法》,由医保办病案审核人员及病案室编码、质控人员共同组成医保病历审核小组,从不同角度全方位进行病案质量管理;制定《北京医保门诊处方检查管理办法》及《北京医保门诊特殊病审核管理(试行)办法》,加大对门诊处方及门诊特殊病种的管理;每一笔拒付会向科室下发《医保患者住院(门诊)费用拒付及存在问题反馈表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;为每个专业科室设计《北京医疗保险特殊检查/治疗/一次性耗材自费协议书》,并制定《北京医保住院病人自费药品/项目结算流程》;与药剂科、物价办、信息中心等部门联合核对医保三大目录,对新增药品、诊疗项目及耗材同步维护,并向临床医生通告;对住院/门诊病历审核、门诊处方检查出的问题每月发书面通知;
4.4 医保拒付费用与科室绩效工资挂钩:我院下发《临床科室医疗保险管理绩效考核实施细则(试行)》,对各科室费用指标管理情况、住院病历审核情况、门诊特病病历及门诊处方检查结果、医生参加医保培训情况以及医保拒付情况进行通报,并将这些考核指标纳入科室绩效工资考评。针对医保拒付医院下发专门文件《北京医保及公费医疗拒付医疗费用暂行管理规定》,详细阐述由医疗保险管理委员会进行医保拒付责任认定及绩效工资科具体实施的拒付管理方案;
4.5 对临床医生进行医保知识培训及医保管理百分考核:医保办每年举办两次全院行培训活动,并针医保文件涉及到不同专业科室及每个专业的特点进行专题研讨及实地指导,并将《临床医师医保知识培训及医保学分管理办法》作为医院正式文件下发,没有达到医保学分的年度继教一票否决。同时医保管理最终细化到每一位临床医生,下发《临床医师医疗保险管理百分考核实施细则(试行)》,针对住院病例审核、门诊特病病历及处方检查、参加医保培训情况等都在考核范围内,其中拒付费用占有相当的比重,对考评不合格的医生脱产到医保办轮转学习。
5 讨论
5.1 严格把握和执行医保政策:北京市基本医疗保险自2001年启动以来已经运行了8年的时间,随着医疗体制改革的不断深入和医疗保障体系的逐步完善,医疗保险政策也日趋成熟,医疗机构应深入学习正确理解医保精神,及时把握最新医保动态,制定行之有效的管理措施,全面准确执行医保政策,最终保证参保人员、医疗机构及医保基金三方利益不受到侵害,使医疗保险管理工作健康有序运行[1]。
5.2 与医保及相关部门建立良好的沟通渠道:随着医保审核工作人员政策水平及业务素质的不断提高,医保部门与医疗机构间能够建立良好的沟通机制,定期向医疗机构进行业务反馈及问题交流,使得医保拒付逐渐规范透明。但是,还应该有更加完善的沟通机制,建立有效的复议协商制度,尤其涉及到医政、医疗、物价等方面问题时,应该有一个多方人员参与的更加公正科学的评议办法[2,3]。
5.3 加强医疗机构内部协调和整体管理:从表面上看医保拒付是一个经济问题,但是实质上涉及到医院医疗、信息、财务、物价、药品、病案等多方面综合管理问题,各部门应不断完善内部机制以适应医疗保险管理的需要,这不但要在思想上协调统一,更重要的是要在各项工作中真正执行落实医保政策,各部门齐抓共管才能变被动为主动,使医院的经济损失减少到最小[4]。
5.4 为医保管理准确定位寻找可持续发展管理模式:随着我国医疗保障体系的日益完善,医保覆盖人群逐渐扩大,医疗机构医保病人就诊比例加大,以及医保结算方式的改变,势必造成医疗机构先垫付后向医保基金申报的医疗费用数额增加,这样将给医疗机构带来更大的压力和挑战。因此,医疗机构医保管理必须向难度、深度、广度发展,现有的由医保办一个部门进行医保全盘管理模式势必打破,应建立科学合理的长效管理机制,将医疗保险的事务性工作与业务工作分开,把各种相关业务回归各主管部门专门管理,将医疗保险管理理念贯穿于医院各项工作,提升医院医疗保险整体管理水平,尽最大可能降低医保拒付医疗费用,最终减少医院的经济损失[5,6]。
参考文献
[1] 文光慧.对医保“拒付”问题的分析与思考[J].中国卫生事业管理, 2003,19(10):603-604
[2] 党丽华,张,胡燕平,等.医疗保险拒付情况分析及改进措施[J].中日友好医院学报,2008,22(5):306
[3] 张,党丽华,胡燕平,等.付费属性选择方式的变更对医保拒付的影响[J].中日友好医院学报,2008,22(4):249
[4] 胡燕平,党丽华.医疗保险住院费用拒付原因分析与对策[J].中日友好医院学报,2007,21(1):53-54
[5] 杨雅秋.五千元以上医保病例医疗费用拒付原因分析[J].中国病案,2008,9(3):17
【关键词】健康保险 风险管理 专业化
一、商业健康保险的基本概况
定义：根据中国保险监督委员会与2006年9月1日颁布施行《健康保险管理办法》中的第二条，“健康保险是指保险公司通过医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等方式对健康原因导致的损失给付保险金的保险”。健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。
分类：在我国商业保险的分类中，商业健康保险主要包括：为补偿疾病所带来的医疗费用的医疗保险，以疾病为给付保险金条件的疾病保险，以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的收入损失保险，以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件、为被保险人的护理支出提供保障的护理保险。
二、商业健康保险风险分析
保险公司是经营和管理风险的企业，风险管理是保险企业的基本职能，没有风险便没有保险产生和存在的必要。经营健康保险，存在以下风险因素：
（1）经营风险。就保险风险而言，保险公司面临的风险有两类，一是保险标的客观风险，指保险标的蕴含的潜在损失，是保险公司需要识别和管理的对象。二是保险的经营风险，保险公司通过实施风险管理活动，使整体的损失发生频率和整体损失额尽可能不偏离定价假设，我们将这种偏离的不确定性称之为保险经营风险。
（2）逆向选择风险。逆向选择是指保险合同订立之前，处于信息优势的一方倾向于做出使自己利益最大化的选择。由于健康险商品的特殊性，作为参保人一方，希望通过保险获得利益最大化，因此会隐瞒不利于投保或可能提高保险费率的信息。逆向选择导致的商业健康保险风险包括两个方面，一是被保险人个体的风险水平显著高于保险产品费率厘定时评估的平均风险水平。二是由于逆向选择的存在，在长期内将出现非健康人群驱逐健康人群现象，整个市场走向瘫痪。
（3）道德风险。道德风险对商业健康保险的影响主要体现在四个方面，一是参保人投保后对自身健康状况关注程度降低，减少对疾病的预防投入，从而导致个体风险水平提高。二是参保人投保后倾向于过度医疗，或者在面对多种医疗方案选择时，倾向于采取相对昂贵的治疗方案和尽可能多的检查。三是虚假报案，通过伪造病历等骗取保险金。四是来自于医疗机构的诱导医疗消费。
三、我国商业健康保险的现状及问题分析
现阶段，我国医疗保障体系的建设以基本医疗保险为主体，但十后国家充分肯定并大力支持商业健康保险的发展，以更好补充基本医疗保险。经营商业健康保险的重难点是风险管理，虽然保险公司使用很多办法来控制风险的发生，但是成效一般，而根本原因则是商业健康保险行业内部道德风险管理意识缺乏、诚信体系的建设不够完善；行业呈现恶性竞争、忽视售后服务管理；事中风险管理机制缺乏、风险把控力度弱；公司专业化水平有待提高、相关监管机制有待完善。
四、对我国商业健康保险的建议
（1）构建有效的声誉机制，减少道德风险。建立公众诚信档案，构建有效的声誉机制可以有效地激励被保险人采取诚信行为。在健康保险中，可以根据被保险人上一年的投保理赔情况，确定下一年的保险费率标准。同时，保险公司可用多样化的方式加强与医疗机构的合作，探索医保合作的新模式，实现利益共享、风险共担的目的。通过这种模式不断加强医疗机构的风险控制意识，在保险公司提供优良保障的同时有效控制道德风险。
（2）建立社会和市场共同监督机制。我国的商业健康保险市场除了政府部门参与监督外，还需要建立社会监督和市场监督的共同监督机制。一方面，共同规范健康保险市场行为，严格审核健康保险公司的偿付能力，对健康保险公司的经营行为进行有效治理。另一方面，医疗机构要公开其规章制度，接受社会公众的监督。
（3）建立专业化商业健康保险队伍。从国外先进经验来看，专业化的商业健康保险公司，可以在运作时更加规范，提供更良好的服务，管理起来也更加方便。就我国来说，经济水平不断提高，13亿人的市场决定了商业健康保险公司具有巨大的市场前景，市场的需求要求商业健康保险公司提供更加专业化。商业健康保险公司专业化不可能一蹴而就，需要脚踏实地，目光长远，从专业人才队伍建设着手，公司员工的专业化，与保险公司的专业化相辅相成，共同发展。
（4）建立适当的政府参与机制。我国现阶段的政治体制和经济体制决定，商业健康保险要想有更大的发展离不开政府的参与、引导与扶持，同样社会主义和谐社会的建立以及全民社保的开展也离不开商业健康保险的有效补充。作为政府，应该利用手中的权力为商业健康保险的发展营造更为宽松的发展环境，提供更加有效的政策支持，同时规范监管制度、建设完善的监管体系，促进商业健康保险的有序健康发展。
参考文献：
[1]唐文浩.我国商业健康保险发展的SWOT分析与战略选择[J].财经视点，2011.
[2]刘立鹏，王婧，欢欢.商业健康保险的逆向选择与道德风险分析及控制研究[M].时代金融，2011， （15）.
[3]闭潇丽.我国商业健康保险道德风险控制研究[D].广西大学，2014.
专业化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。首先，要认识到健康保险与寿险、财产险有很大区别，精算基础的数据分布不同，定价方法不同，风险管控不同，必须专业化经营；其次，经营健康保险不是要控制住所有的风险，而是要知道哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避；第三，保险要做大、做强、做优，而健康保险则以优为先，在优的基础上做强、做大，不能盲目要规模，我们需要的规模一定是有效益的规模，否则，必然是“规模越大，亏损越多”；第四，由于健康险中道德风险和逆选择的大量存在，所以，不是客户需要什么保障，我们就提供什么，对于该保障的要给予最充分的保障，该控制的要坚决控制。
二、采取专业化组织架构
专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。
当然，最有效的组织形式是建立专业的健康保险公司。其战略意义在于：一是专业化经营的理念不再受干扰，可以高效地科学决策；二是有利于高素质专业人才的聚集、培养和成长；三是可以高效率地研发专门的风险控制技术、业务流程和信息管理系统；四是有利于形成健康保险的产品体系，有利于真正以客户为中心、真正能满足不同客户多层次的需求；五是有利于适合中国国情的商业健康保险与医疗服务提供者合作模式的探讨。
三、培养专业化人才队伍
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、核保核赔人才、统计分析人才等。而目前仅靠普通大学教育是无法解决健康保险所需要的复合型人才的。因此，一是在开展健康保险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康险专业人才的培养，而且，各公司要建立自己的“造血”机制，建立对健康险相关人员的专业培训体系，另外，通过人身保险从业人员资格考试体系的平台，提升健康保险管理队伍的专业素质；二是应该有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能满足我国健康保险市场需要的复合型人才。
四、制定专业化管理制度
一是建立专门的核保和理赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和理赔体系；制定和实施健康保险核保人与理赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、理赔手册等专业技术工具。
二是建立专业的风险管理制度。各保险公司一方面要加强内控制度的建设，另一方面应编写专门的健康险风险管理手册和管理指引，明确哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避。
三是建立专业的精算体系。注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险；要提升精算师在经营管理中的地位与作用。
四是建立专业的数据分析体系。商业健康保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。所以，保险公司应加大对经验数据的分析，为精算定价和产品开发提供支持。
五、建立专业化信息系统
专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，具有核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。
六、进行专业化产品设计
目前，4家专业健康险公司和所有寿险公司，大部分产险公司都在经营健康险，健康保险产品数量超过300多个，看上去数量上很丰富，但实际上产品多数雷同，在市场上成气候的主要是医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品。保险消费者需求日益多样化，单一的健康险产品不能满足其需求，自然无法正常发展。对保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。健康保险产品是根本，如果没有真正满足市场需求又维护保险公司利益的健康保险产品，那专业性经营健康保险只能是空谈。开发适合市场需求的健康保险产品，关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用，及发挥作用的程度；关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间；关系到保险公司是否能长期、稳健地经营。保险公司必须就健康保险产品开发切实地做好市场调研、数据收集、数据分析等方面的工作。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟，逐步开发在保单中增加保证续保的条款等内容。有条件的公司，要有高瞻远瞩的战略规划，积极探讨目前我国市场少有但未来前景广阔的长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。
车险的发展经验值得健康险借鉴，车险产品已经从两年前的大一统费率发展到今天的从人从车从地域定价原则，考虑到各种风险隐患，产品高度细化了。根据风险不同收取不同的保费，这种产品设计可以提前识别风险，也体现了定价的公平，不致于让高风险的投保人驱逐低风险者。
七、提供专业化客户服务
健康险承保的是人的身体机能，其处于不断变化中，从承保前的体检、对投保人的询问，到承保过程中身体的检查、有关疾病的防治以及出险后的理赔等，都需要专业化的客户服务，其目的也在于控制风险，更好地为被保险人服务。
专业化客户服务除承保时能够有效防范风险外，还能提供日常的医疗诊治咨询服务，因为专业、细致，更能获得消费者的认同。现在的健康险客户服务是粗线条的，只注重出险后的理赔而缺少承保过程中的服务。有了专业化的客户服务队伍，很多风险是可以规避的，例如对那些投保长期健康险者定期回访，定期对某些项目进行体检，这种过程服务，对保险公司来说，能够化解风险，防患于未然；对客户来说，身体健康是最好的保障。
保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，增加优质客户的满意度。
[关键词]商业健康保险，专业化经营，风险控制
健康保险需要进行专业化经营，这一点已在业内达成共识。如何进行健康险专业化经营应该是目前值得探讨的重要问题。
所谓“健康险专业化经营”是相对健康险兼业经营而言的，即是由专业的健康保险公司或在保险公司内设事业部、健康保险部，利用专业的人才、技术、信息管理系统等经营健康险并对其进行单独核算。实现我国商业健康保险的专业化经营，主要包括：树立专业化经营理念，采取专业化组织架构，培养专业化人才队伍，制定专业化管理制度，建立专业化信息系统，进行专业化产品设计，提供专业化客户服务。
一、树立专业化经营理念
专业化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。首先，要认识到健康保险与寿险、财产险有很大区别，精算基础的数据分布不同，定价方法不同，风险管控不同，必须专业化经营；其次，经营健康保险不是要控制住所有的风险，而是要知道哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避；第三，保险要做大、做强、做优，而健康保险则以优为先，在优的基础上做强、做大，不能盲目要规模，我们需要的规模一定是有效益的规模，否则，必然是“规模越大，亏损越多”；第四，由于健康险中道德风险和逆选择的大量存在，所以，不是客户需要什么保障，我们就提供什么，对于该保障的要给予最充分的保障，该控制的要坚决控制。
二、采取专业化组织架构
专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。
事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表1)，没有适合所有保险公司的标准模式，保险公司应根据其市场定位战略选择和发展目标选择适合自己的经营模式。
当然，最有效的组织形式是建立专业的健康保险公司。其战略意义在于：一是专业化经营的理念不再受干扰，可以高效地科学决策；二是有利于高素质专业人才的聚集、培养和成长；三是可以高效率地研发专门的风险控制技术、业务流程和信息管理系统；四是有利于形成健康保险的产品体系，有利于真正以客户为中心、真正能满足不同客户多层次的需求；五是有利于适合中国国情的商业健康保险与医疗服务提供者合作模式的探讨。
三、培养专业化人才队伍
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、核保核赔人才、统计分析人才等。而目前仅靠普通大学教育是无法解决健康保险所需要的复合型人才的。因此，一是在开展健康保险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康险专业人才的培养，而且，各公司要建立自己的“造血”机制，建立对健康险相关人员的专业培训体系，另外，通过人身保险从业人员资格考试体系的平台，提升健康保险管理队伍的专业素质；二是应该有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能满足我国健康保险市场需要的复合型人才。
四、制定专业化管理制度
一是建立专门的核保和理赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和理赔体系；制定和实施健康保险核保人与理赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、理赔手册等专业技术工具。
二是建立专业的风险管理制度。各保险公司一方面要加强内控制度的建设，另一方面应编写专门的健康险风险管理手册和管理指引，明确哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避。
三是建立专业的精算体系。注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险；要提升精算师在经营管理中的地位与作用。
四是建立专业的数据分析体系。商业健康保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。所以，保险公司应加大对经验数据的分析，为精算定价和产品开发提供支持。
五、建立专业化信息系统
专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，具有核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。
六、进行专业化产品设计
目前，4家专业健康险公司和所有寿险公司，大部分产险公司都在经营健康险，健康保险产品数量超过300多个，看上去数量上很丰富，但实际上产品多数雷同，在市场上成气候的主要是医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品。保险消费者需求日益多样化，单一的健康险产品不能满足其需求，自然无法正常发展。对保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。健康保险产品是根本，如果没有真正满足市场需求又维护保险公司利益的健康保险产品，那专业性经营健康保险只能是空谈。开发适合市场需求的健康保险产品，关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用，及发挥作用的程度；关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间；关系到保险公司是否能长期、稳健地经营。保险公司必须就健康保险产品开发切实地做好市场调研、数据收集、数据分析等方面的工作。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟，逐步开发在保单中增加保证续保的条款等内容。有条件的公司，要有高瞻远瞩的战略规划，积极探讨目前我国市场少有但未来前景广阔的长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。
车险的发展经验值得健康险借鉴，车险产品已经从两年前的大一统费率发展到今天的从人从车从地域定价原则，考虑到各种风险隐患，产品高度细化了。根据风险不同收取不同的保费，这种产品设计可以提前识别风险，也体现了定价的公平，不致于让高风险的投保人驱逐低风险者。
七、提供专业化客户服务
健康险承保的是人的身体机能，其处于不断变化中，从承保前的体检、对投保人的询问，到承保过程中身体的检查、有关疾病的防治以及出险后的理赔等，都需要专业化的客户服务，其目的也在于控制风险，更好地为被保险人服务。
专业化客户服务除承保时能够有效防范风险外，还能提供日常的医疗诊治咨询服务，因为专业、细致，更能获得消费者的认同。现在的健康险客户服务是粗线条的，只注重出险后的理赔而缺少承保过程中的服务。有了专业化的客户服务队伍，很多风险是可以规避的，例如对那些投保长期健康险者定期回访，定期对某些项目进行体检，这种过程服务，对保险公司来说，能够化解风险，防患于未然；对客户来说，身体健康是最好的保障。
保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，增加优质客户的满意度。
[参考文献]
一、关于20__年工作总结
（一）团结拼搏，各项任务指标提前超额完成。
一是就业再就业任务指标全面完成。全年共安置就业2,700人，完成年计划2,300人的117.4；国有企业下岗失业人员再就业2,295人，完成年计划2,100人的109.3；“4050”人员再就业694人，完成年计划680人的102.1；新增就业岗位2，200个，完成年计划2,050个的
107；职业介绍4,697人，完成年计划3,200人的147；成功就业20__人，完成年计划1,800人的111；城镇劳务输出2723人，完成年计划2,600人的105；免费培训下岗失业人员1,915人，完成年计划1,500人的128。
二是社会保险费征缴创历史新高。企业养老保险费征缴额为2394.98万元，完成年计划2,043万元的117，比去年同期1596万元增长50；机关事业养老保险费累计征收694.3万元，完成年计划520万元的134，比去年同期472万元增长47；医疗保险缴费累计征收498万元，比去年同期254万元增长96，缴费人数为5,493人，完成年计划5,482人的104；失业保险费征缴额为124.81万元，完成年计划111万元的112；工伤保险试点启动，共有7户企业参加工伤保险，参保人数333人，完成计划255人的131，共收缴工伤保险费18，625元，完成年计划18，588元的100。
三是并轨工作已基本结束，全市共有65户国有企业参加并轨，占应并轨户数的97；国有企业参加并轨人员15,886人，占应并轨人数16，722人的95；共筹措发放“并轨”经济补偿金1.15亿元。
（二）奋力开拓，各项劳动保障工作开展有力文秘站网-
就业再就业工作
一是扩大市内就业安置，维护社会稳定。我们利用开发东部工业园区这个契机，积极与各企业协调，掌握用工情况，及时安置就业，极大地缓解了全市的就业压力。为解决大龄下岗失业人员的就业难题，我们积极与相关部门协调，增加公益性岗位，安置“4050”人员就业。
二是加强社区平台建设，推进就业再就业工作。为了进一步推进社区平台建设工作，在西城社区开展了标准化社区平台建设试点工作，组织召开了铁力区域社区平台建设现场会，对西城社区好的经验、好的做法在全市进行全面推广。全市社区全部实现了标准化，为就业再就业工作的开展奠定了良好基础。
三是落实就业再就业优惠政策，促进下岗失业人员再就业。累计办理《再就业优惠证》28,630个，为下岗失业人员的再就业及享受再就业优惠政策提供了前提条件。同时，积极与工商、地税、卫生防疫等部门协调沟通，确保优惠政策落实到位，经过努力，现已累计为3,850名下岗失业人员减免了工商管理费、税费、卫生防疫费共计166万元。
四是强化再就业、创业技能培训机制。开展再就业培训基地定点机构资质认定；加强就业、再就业培训基地建设；积极配合农委加强对农村劳动力的职业技能培训；突出创业培训，通过创业培训，增强下岗失业人员创业知识、技能和自谋职业、自主创业的信心和勇气，较好的实现了自主创业。
五是加大职业介绍服务力度。职业介绍所开展全天候职业介绍服务，定期举办大型劳动用工洽谈会，组织用人单位和求职者双向选择。
社会保险工作：
一是扩大养老保险、失业保险、医疗保险的覆盖面，确保应收尽收。为确保全年各项社会保险费征缴任务按时完成，年初以来，我市将社会保险费征缴任务落实到乡镇后，加大了对乡镇劳动保障平台工作人员的业务培训，使之掌握政策，逐户作下岗人员的思想工作，劝其办理养老保险关系接续。
二是完善退休人员社会化管理工作。截止12月末有离退休人员4,518人。建立了离退休人员联系卡，现已发放3,962人。建立了自我管理互助组织140个，5个社区建立了离退休人员活动室，开展了形式多样的文体娱乐活动，使社区真正成为退休人员活动的乐园。此项工作受到广大离退休人员的一致好评。
三是开展了养老保险生存认证工作，企业离退休人员4,518人，认证4,507人。机关事业离退休人员998人，已认证878人，在稽核过程中发现死亡16人并且及时停发工资。
四是扎实有效完成养老保险稽核工作。共实地稽核企业65户，书面稽核13户，全年稽核率达100。在稽核中发现存在瞒报养老保险费的企业共12户。查出少报缴费基数1051人，纠正漏缴养老保险费76万元，瞒报漏报924人，纠正漏缴养老保险费119万元。
五是积极作好集体职工参加养老保险工作。按照伊劳社发[20__]3号文件精神，为全市集体职工5924人进行了参保资历档案审查，符合参保条件的
人，已申报缴费
万元。
六是调整机关事业养老保险个人缴费比例。根据机关事业养老保险以支定收，略有结余
的原则，经过全口径测算，上报市政府同意，从20__年5月1日起，，由原来的3调整到5，经过调整个人缴费比例，年增收90余万元。
七是强化措施、严格管理，增加医疗保险工作透明度。我们与定点医院签定了医疗服务协议，协议内容包括双方权力、责任、义务、奖励、处罚。制定出台了《铁力市城镇职工基本医疗保险实施细则》和《铁力市城镇职工基本医疗保险费用户结算管理办法》，开展了“一站式”核销医疗费服务工作，进一步规范定点医疗机构的医疗行为。
八是启动了工伤保险试点工作。深入全市7户企业办理了工伤保险参保手续。全年受理工伤案件21起，现已全部结案。组织工伤人员进行劳动能力鉴定15人。
九是农村养老保险工作按照不停不扩的要求，作好参保人员继续缴费工作，加强了基础管理工作，为符合享受待遇人员及时办理了领取待遇手续。
并轨工作
全面贯彻落实省、市关于并轨试点工作的文件要求，结合我市实际，实施规范操作，现全市试点工作基本结束。为确保全市并轨工作的顺利推进，按照市委市政府安排，积极与市社会保障试点工作领导小组的各个相关部门配合，抽调部门的精干人员专门负责并轨的各项工作。一是通过电视、广播、发放宣传单等多种形式宣传并轨政策，设立咨询服务站，解答并轨过程中出现的一些政策性问题，全市共发放宣传单3万余份，接待政策咨询4800人次，并轨政策宣传工作做到了不留死角；二是组织并轨工作人员、并轨负责人、政工人员开展了培训，指导各企业单位建立了并轨人员基本情况数据库，为并轨工作的进一步开展奠定了基础；三是解决并轨资金问题，市政府通过财政预算内资金支出、银行贷款、国有资产变现等渠道，共筹集资金7553.4万元，以确保并轨工作顺利进行，；四是解决债务偿还问题，经调查统计，全市并轨企业现有债务7929万元，其中拖欠养老保险费6697万元，拖欠工资1230万元，经市政府研究决定，企业拖欠职工并轨前企业划转的基本养老保险费由政府财政承担，其它债务由原企业分期偿还，使债务偿还问题得到了初步解决。
实施并轨以后，一是使历史遗留问题得到了解决，下岗职工得到相应经济补偿，减少了下岗人员与企业的纠纷，维护了社会稳定；二是为国有企业改制和发展创造了条件，使国有企业下岗职工与企业彻底脱离了劳动关系，为企业改制减轻了包袱，进一步推进了国有企业改制工作；三是社会保险关系接续问题得到了解决。
劳动保障监察工作：
一是全年完成巡视监察各类用人单位210户，涉及劳动者7,018人，完成全年计划200户任务的105。二是受理各类举报案件18起，立案15起，结案15起，结案率达100。其中：追讨农民工工资18.67万元。三是监察大队于今年5月末与地税部门联合下发铁劳社联发［20__］1号文件《关于开展20__年度劳动保障年检工作的通知》，年检户数63户，在年检中重点检查了劳动合同签订，社会保险费的缴纳情况。依法为职工征缴补缴4.23万元社会保险费，维护了劳动者合法权益。四是共签订劳动合同1,924人。五是对铁力市11个工地在领取施工许可证前，向劳动和社会保障行政部门交纳工资保障金，缴纳工资保障金总额为101.81万元，签订劳动合同775人，有效的保证了农民工的合法权益。六是深入建筑业、加工业、餐饮业和其它企业进行专项检查，检查用人单位39户，涉及职工人数1,015人，补发15人拖欠工资8,640元。
仲裁工作：
一是严格按照《条例》认真妥善处理好各类来信来访案件。制定了劳动保障局工作制度，实行“三级终结制”和“源头解决制”，本着抓小、抓早、抓了的原则，用调解方式，依法、及时、就地解决问题。全年共接待来信、来访以及咨询政策共300余人次。作出书面答复处理意见的共20起，复查3起，从源头上解决了一些上访多年的缠访户问题。二是严格按照《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》，规范办案程序以及法律文书的制作、立卷、归档。全年共接待处理各类劳动争议案件44起，其中不予立案30起，立案14起，年底全部结案。
工资福利工作：
全年总计办理退休554人。按照黑劳社发[20__]115号文件，对3780名退休人员的养老保险待遇进行了调整退休人员办理了调资手续，并补发了增发待遇养老金72.4万元。遗属审批34人。为建国前参加工作的离退休人员调整护理费138人。
（三）工作中存在的问题与不足
存在问题主要表现为：一是我市社会保障体系还不够健全，保障能力还显脆弱，养老、失业、医疗、工伤保险覆盖面比较窄；二是用工单位招工难度较大，下岗失业人员再就业难度大，主要原因是年龄偏大，职业技能偏低，择业观念落后所致；国有企业转轨时期遗留的下岗失业人员再就业的问题还比较突出。三是乡镇、社区劳动保障平台建设和管理有待进一步加强，素质有待进一步提高，作用发挥的不够到位；四是历史原因造成的养老保险指标任务较大与企业改制后费源严重不足的矛盾极为突出。20__年省定指标为2043万元，而我市费源不足，为万元。压力太大，作好指标调整工作势在必行；五是并轨工作时间紧，任务重，还存在一些遗留问题，还有一些政策问题有待探讨解决。
二、关于20__年工作安排
20__年的各项劳动保障工作，要以十六届四中、五中全会精神为指导，全面贯彻全省、全市20__年劳动保障工作会议的安排部署，坚持以科学发展观统领全局，按照逐步完善社会保障体系、努力解决转轨过程中遗留的问题的总体思路，发扬团结拼搏，争创一流，开拓创新的优良作风，紧密结合铁力市实际，创造性地开展好我市的各项劳动保障工作。
就业再就业工作
（一）就业安置
1、积极与市内各企业协调，掌握用工情 况，每月安置250人就业，全年安置3，000人就业。其中公益性岗位安置100人，在20__年3-6月份完成报名、审核、录用工作。
2、落实好上级劳动保障部门文件精神，积极兑现就业再就业优惠政策，维护好下岗失业人员的切身利益。一是及时为符合条件的下岗失业人员办理《现就业优惠证》；二是积极对上争取，对申办小额贷款的下岗失业人员办理第二批小额贷款；三是积极为吸纳下岗失业人员的企业兑现优惠政策。
3、加强乡镇、社区平台管理。设专人负责社区平台管理，进一步协调乡镇、社区的关系，发挥好乡镇、社区平台的职能作用，促进就业再就业工作有效开展。
4、充分发挥社区劳动保障所的服务功能作用，完善巩固已建立的退休人员活动室，规划建立东风、群英两个活动室。
（二）培训
为提高下岗失业人员的再就业能力，培训中心加大培训力度。一是对全市下岗失业人员进行免费培训，计划每月培训下岗失业人员140人，全年免费培训1700人；二是为了鼓励下岗职工积极开展创业活动，计划全年开展创业培训200人；三是为提高青年劳动者素质，培养就业后备军，对城镇未能继续升学并准备就业的初、高中毕业生进行预备制培训，计划全年培训150人；四是利用今冬明春两季的空闲时间，与农委和各乡镇联合开展电焊专业和种养殖业的培训，计划培训300人；五是在明年旅游黄金季节到来之前，继续与旅游局配合，开展与旅游相关的餐饮、导游、服务礼仪等专业的培训，计划培训1000人；六是增强家政与社区服务专业的培训深度，邀请专业人员进行授课，主要培训家庭保健、婴幼儿护理、月嫂服务技能等，计划培训50人。
（三）职业介绍
1、加大职业介绍力度，为下岗失业人员提供优质服务。一是深入社区进行政策宣传，同时把《外出务工人员须知》发给将要出去打工的劳动者，使他们利用法律的手段来维护自身的利益；二是深入到我市的重点大型企业，开展空缺岗情况的调查工作，并及时通过大屏幕、宣传单向社会公布信息；三是针对当前用工信息量少、时效慢的现状，加强同各大城市的各职业介绍机构、劳动力市场建立网络联系，及时、准确地收集用工信息，对长期招用工单位建立联系点；四是每季度举行一次用工洽谈会，邀请省内外和我市的大型用工单位参加，为企业和打工者提供良好的就业平台。
2、结合我市三下乡活动要求，与有关部门密切配合，定期深入到乡镇、村屯，把外出务工、培训信息送到位，帮助农村劳动力提高收入。
3、为新增劳动力做好服务。
4、对劳务输出人员要定期回访，对他们在工作单位的工资兑现、生活待遇等问题进行调查了解，并对反馈回来的信息及时、及时报导。通过以上工作，职业介绍所20__年计划职业介绍4600人次，劳务输出20__人次，市内成功介绍2100人次以上。
社会保险工作
一要加强宣传，为社会保险工作营造良好的舆论环境。要充分利用报纸、电视、网络等各种媒体，采取深入用人单位进行面对面的宣传咨询活动等办法，积极宣传城镇社会保险等方面的法律、法规和政策，努力做到各项社会保险政策家喻户晓、人人皆知，提高企业和职工参保、缴费的自觉性和主动性，全面完成社会保险费征缴扩面工作任务。
二要明确任务，认真落实工作目标责任制。20__年，对各项工作任务，逐一进行量化、细化，对重点和难点工作，要确定完成时限、工作质量和考核标准，将工作责任分解落实到具体工作人员，并把工作目标完成情况与年终考核紧密结合起来，激励广大干部不断增强责任感、危机感和紧迫感，做到各司其职、各负其责，一级抓一级，层层抓落实。企业养老保险费计划全年申报征缴2043万元，以确保离退休人员养老金按时足额发放；失业保险全年计划申报征缴111万元。
三要以养老保险扩面征缴工作为重点，由劳动监察部门牵头，摸清应扩面的单位状况，职工人数，把征缴、清欠、扩面提到同一高度上来，对一些有条件缴费，但态度不积极的企业由劳动监察、稽核、地税互通情报，紧密配合，同攻重点。加大基金征缴力度，强化社会保险申报登记工作，努力扩大覆盖面，把个体劳动者、下岗接续养老保险关系和私营企业、民营企业、三资企业职工作为养老保险扩面的增长点和主攻方向，强力推进。养老保险全年计划扩面400人。
四要“以推进退休人员社会化管理服务工作为重点，进一步规范退休人员社会化管理工作，在20__年工作的基础上，对社区离退休人员社会管理进行检查指导和完善。充分保障离退休人员老有所养，老有所乐。退休人员社会化管理服务率达到100。
五要继续做好养老保险、失业保险、医疗保险稽核工作，充分发挥社会保险机构的稽核职能。监督参保单位按时足额缴费，避免发生少报、瞒报、漏报、和虚报冒领的问题，最大限度地堵塞漏洞，逐步将稽核工作推向日常化和制度化的健康发展轨道。同时与社区协调，对离退休人员进行全面稽核，坚持每月与铁力和庆安殡仪馆沟通，核对死亡人员情况，堵塞漏洞，防止基金流失。
六要要进一步建立健全多层次的机关事业养老保险体系，促进人才的合理流动。要在抓好机关事业单位在职人员基本养老保险工作的同时，按照伊劳社发（2004）55号文件规定，做好流动人员养老保险工作。进一步健全机关事业单位养老保险体系，为迎接全省机关事业养老保险制度改革做好准备。制定好全市全年机关事业养老保险缴费计划。20__年对机关事业单位缴费审核、申报、记帐等信息进行微机管理，同时定期把缴费资料装订成册，健全缴费单位档案资料，以便严格规范管理。为适应我市事业单位机构改革和人事制度改革的需要，进一步做好解除骋用关系人员的基本养老保险关系接续工作。同时，还要做好事业单位机构改革中成建制转为企业的事业单位养老保险关系的转移工作。
七要进一步提高医疗保险规范化管理水平。学习借鉴先进的医疗保险管理经验和做法，加强对定点医疗机构的管理，加强医疗保险待遇审核工作，为参保人员提供规范、透明、便捷的优质服务。加强定点医疗机构的管理，坚持好一、三、五查方制，保证合理用药、合理检查，节约支出、减少浪费，重点审查解决好冒名开药、住院问题。搞好慢性病认定工作，进一步探索慢性病医药费核销办法。
八是农村养老保险工作要按现有政策要求，结合省市的新部署，进一步加强基础建设，作好全面开展农村养老保险工作的各项准备工作。
其他劳动保障工作：
（一）劳动监察
一是继续做好全市用人单位劳动合同签订工作。以签订劳动合同为突破点带动其它劳动保障工作的运行。认真严肃的制约用人单位全员签定劳动合同，保证劳动关系和谐稳定，促进社会保险缴费。
二是学习鸡西经验，与社保机构搞好配合，做好社会保险地毯式扩面工作。
三是作好各项常规监察和举报专察工作。切实提高执法水平和办案质量。
四是认真做好06年农民工欠薪保障金管理和征 收工作。
（二）仲裁
一是积极筹备启动建设仲裁院工作。
二是通过相关媒体对劳动仲裁方面的法律知识进行宣传知识讲座。
三是深入企业调查了解情况，帮助企业健全劳动争议调解机制。
四是完善标准化仲裁庭，规范仲裁程序，逐步实现科学化、正规化；积累办案经验，作到持证上岗。
（三）工资福利
一是作好退休审批工作。二是积极做好工伤调查取证工作。
加强劳动保障队伍建设，努力提高工作水平。
一要继续开展好行风建设工作。结合行风评议活动要求，规范执法和服务，争创“三优”服务窗口，20__年在全系统开展微笑服务活动。
二要继续开展好谏言献策活动。
三要继续开展好学习竞赛活动。学政治、学政策、学法规、学业务，争做劳动保障工作的行家里手。
