时间：2023-06-28 17:31:32
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗保险服务，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
有些患者把医保住院当做健康体检的过程，住进医院后要求诊疗与本次住院无关的疾病，要求对身体不适之处进行检查，甚至怀疑自己有某种疾病，强烈要求做相关检查并要求得到医治。
患者出院时往往都是要求带药品、带诊疗项目;个别患者要求出院带和本次住院治病无关的药品和诊疗项目，加大了卫生资源的消耗。医保患者医疗需求过度的主要原因，不仅是因为患者健康意识增强，也是因为住院费用由医保买单。相反，自费患者住院就尽量减少费用支出，自我控制医疗消费。
医保政策规定按出院人次拨付统筹费用，因此绝大多数医院存在超支问题，尤其是医保患者住院比例大、均次住院医疗费用高的三甲医院超支更加严重，医院的经济收入受到不同程度的影响。如何降低医疗费用超支，减少医院损失，是各家医院不得不研究的课题。
1小病“大治”、轻病“重治”门诊、住院都可以治疗的发生费用低的疾病千方百计收住院治疗，以便获取拨付定额的剩余费用，减少医院的“亏损”。
2医保政策不当导致医院政策性亏损如医保患者的冠心病治疗，人均统筹费用为4700元，心脏介入治疗患者实际发生医疗费用人均达到29000元，按装起搏器实际发生医疗费用的人均达到37000元，人工关节置换术、恶性肿瘤治疗等疾病的治疗费用远远高于医保的人均统筹费用，所以大型综合性医院每年要为医保患者垫付的大额医疗费用，而不能资金回笼。
3医保政策规定的医保患者住院医疗费用应在封顶线以下，但是这只适合普通患者的疾病救治，三级甲等医院治疗的患者大部分是急危重症患者，所以大型综合医院是属于治愈一名患者，医疗费用就要超支一个，医生无法按照医保费用诊病治病。
4满足患者需求使用高档自费药品和自费诊疗项目，加重了卫生资源的过度消耗。
对策探讨
1医保政策应该不断调整和完善，根据医保基金收支平衡、略有节余的原则，医保政策制定者应该不仅关心社会工资提升增加了缴纳数额，而且还要注意到不断开展新技术、新疗法、新项目，以及医疗技术的提高、人口老龄化和发病年轻化趋势等原因造成的医疗消费不断上涨的现象。医保政策的制定不仅要充分考虑到参保人员利益，也必须充分考虑到医院的利益。
2医院与医保政策制定部门间要经常沟通，建立良性互动，医院可以提出合理的建设性意见，拿出政策性“亏损”的理论依据和事实依据，争取政策调整和政策性补偿，要合理控制医疗费用。
作者：顾红伟 姜海 单位：吉林省辽源市社会医疗保险管理局
《定点医疗机构、定点零售药店规范管理服务考核办法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督管理办法》等11个方面36项规章制度，形成了较为完整的制度管理体系。实现了用制度管人、管事、管钱的管理机制。三是建立医疗管理体系，遏制医疗保险费用不合理增长。强化与定点医疗机构协议管理，明确医疗保险经办机构和“两定单位”责、权、利，不断细化服务内容和管理要求，在服务协议中制定了10项管理指标，作为处理双方关系、考核“两定单位”服务质量的重要依据;制定合理控制医疗费用目标，实行总量控制、定额管理、单病种结算、项目付费、大病审批等综合性的结算管理办法;在协议中对医疗费用进行量化，实行分级、分类管理，基金支付指标根据基金增长，结合定点医疗机构历年、上年费用具体情况测算确定给付标准，签订协议时增加总量控制内容，通过对医疗费用的量化管理，增强了定点医疗机构控制医疗费用的意识。从2008年到2009年我市连续两次提高医疗保险待遇，统筹基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情况下，人均住院费用增加幅度基本持平，基金略有结余。四是建立分析预警制度管理，提高自我调控能力。在不断完善协议管理的同时，实行医疗费用和监督管理定期分析制度，每月初对各定点医疗机构的医疗费用进行分析，对费用异常增长超出费用控制指标的定点医疗机构，将分析预警报告书面告知，并责成定点医疗机构拿出行之有效的控制费用的具体措施;对每月监管资料进行分析对带有普遍性和个性问题，医疗保险经办机构及时采取措施、完善监管程序，与定点医疗机构进行沟通解决。
建立监督机制，确保基金安全
医疗保险监督管理是一项政策性强、操作难度大的重要工作，在确保医疗保险制度落实和保证基金安全中起到重要作用。随着参保人员增多和医保消费数量的增加，我市在医疗保险监督上进行探索和实践，建立了“三监督”工作机制。一是对住院患者实行全程监督。实行了定点医疗机构专管员管理制度，对每个定点医疗机构派驻专管员，随时了解掌握参保患者住院和出院情况，改变了过去“事后”监督为“事中”和“事前”监管。采取定期和不定期核查办法，加强对住院患者在院情况的监管。对外伤住院、重复住院等情况，实行24小时申报制度，特别是对交通肇事、打架斗殴、自杀等非医保负担的，采取事前核实、事中稽核、事后定论的监管办法，对重复住院采取三级审批制度，先由定点医疗机构在24小时内提交重复住院审批单，医保经办机构监管科室负责核实，分管领导审批。特殊疾病门诊治疗我们采取统一体检、专家确定治疗方案、集中审批的监管制度。二是对参保患者结算费用全程监督。医疗保险启动初期我们就将医疗保险计算机系统纳入了全市“金保工程”建设，实现了全市定点医疗机构和定点药店网络管理和网上结算，设立了网上查询服务项目，利用网络信息管理系统，对参保患者结算过程进行全程核查，月末结算实行三级审核、审批的结算方法，提高了患者就医结算的准确度和透明度。三是对定点医疗机构医疗行为、药品、项目收费和定点药店进行监督。医疗保险经办机构监督部门，对违规行为进行及时处理，对定点药店实行灵活多样的监管方式，通过处理举报投诉案件，开展有针对性的专项检查行动，严肃查处以药换物、用医保卡购买保健品等不合规行为。通过建立“三监督”机制，加大对定点医疗机构、定点零售药店监管力度，使我市医疗保险违规案件和人次逐年减少，由2009年违规涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;违规金额也由2009年41万元减少到2009年的25万元，下降39%。保证了医疗保险基金的安全运行，保护了参保人员的利益不受损害。
建立服务体系，提高服务水平
自2001年我市实施城镇基本医疗保险制度改革以来，我们在“两服务”(即为参保人员服务和为定点医疗单位、定点药店服务)上进行积极探索。从实施城镇职工基本医疗保险制度和方便参保人员实际出发，2001年我市建立了市、县(区)两级医疗保险经办机构，2005年全市区54个社区建立了劳动保障工作站，形成了市、县、社区三级医疗保险服务网络;近几年，市政府为加强医疗保险服务体系建设，将各级医疗保险经办机构基础建设纳入到每年政府项目规划中，不断改善医疗保险经办机构办公场所、设施等条件，重点对市、县区5个服务窗口进行改造，使服务大厅建设达到了国家规定标准。目前，各医疗保险服务窗口都可直接办理参保、缴费、审核、结算、政策咨询等服务业务，实现了“一站式办公”，“一条龙服务”。
论文摘要：社会医疗保险经办机构应成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的第三方购买者，代表病人向医疗机构购买服务，确保医疗服务的质量与价格相匹配。由于种种原因，我国大学生医疗保险制度长期以来一直未能落实好这项职能。目前，国家正在开展把大学生纳入城镇居民基本医疗保险的试点范围，我们应该以此为契机，理顺关系，创造条件，充分利用医疗服务合同为大学生提供高质量的医疗服务。
医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量，均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，应充分利用医疗服务合同，明确医患双方的权利义务，为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。
一、大学生医疗服务合同的性质界定
医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后，医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务，有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系，具有如下性质特征：
1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中，大学生只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起，他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利，也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表大学生的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权，高等学校对此具有不可推卸的责任。
2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。
3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此，大学生医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。
二、大学生医疗服务合同现状及原因
我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对学生的就医行为进行严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位，没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：
1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类，一是大学生公费医疗，二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办，还是商业保险公司费用的报销，都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用，然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下，学校和商业保险公司处于被动状态，无法有效行使医疗服务购买者的职能。
2.社会医疗保险机构由于角色定位不当，未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机，在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此，虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变，大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，其购买者的权力仍然无法实现。
3.医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作用。在这种情况下，公立医院处于独家垄断的地位，经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。
三、充分发挥医疗服务合同的作用，为大学生提供公道合理的医疗服务
要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同，必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系，在政府的参与下，推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为学生争取最大权益。
1.健全完善医疗费用预付机制，为公共契约的订立创造条件
预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件，医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供，经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能，迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善，供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度，预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式，订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系，为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。
2.加快医疗体制改革，发育完善医疗服务市场
市场机制作用的发挥，在于同行业之间形成竞争，优胜劣汰，迫使每一经济实体不断改进技术，提高服务质量。从政策上来说，占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院，既不是完全财政拨款的福利性单位，又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利，又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选，只能接受由他们单方制定的各种条件，毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度，放低医疗领域准入门槛，鼓励民间资本进入医疗领域，实行充分竞争，是克服上述问题的最好良方。通过竞争，让医疗保险经办机构有更多的选择余地，让那些条件苛刻，经营无方，不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场，迫使他们改进和提高服务水平。
3.落实各方责任，切实把学生的利益发在第一位
根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）有关精神，云南省人民政府2008年9月在全省范围内实行《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》，首次将云南省大学生纳入城镇居民医疗保险范围，结束了昔日以公费医疗为主的大学生医疗保障时代。到目前为止，具有社会医疗保险属性的大学生医疗保障制度实施已满七年，在大学生医疗保障方面发挥着重要作用。本文对大学生医疗保障制度改革后大学生医疗保险需求及卫生服务利用情况进行调查分析，探索大学生医疗保险购买过程中的特点和规律，可以检验大学生医疗改革方案的有效性，为进一步完善大学生医疗保障制度提出意见和建议。
本次调查以云南某高校在校大学生为调查对象，共发放问卷657份，回收问卷633份，其中有效问卷600份。被调查学生中，450人家庭所在地为农村，占调查人数75%；其余为城镇人口。
一、云南省大学生医疗保险需求现状
1.大学生健康状况现状。根据调查，大多数学生认为自己健康状况良好或一般。被调查600个学生中，240人认为自己身体状况良好，占调查人数的40%；200人（33.3%）认为自己健康状况一般；86人（14.3%）认为自己健康状况非常好；34人（5.7%）认为自己健康状态差；40人（6%）认为自身的健康状况非常差。与其他社会群体相比，大学生医疗保险具有一定的特殊性，即学生群体是一个相对健康的群体，其疾病状况及其患病后选择的医疗干预措施也会有所不同，并对其医疗保险需求产生进一步的影响。同时，由于医疗保险市场存在的信息不对称和逆向选择，大学生个体会根据自身健康状况和疾病风险的判断进行医疗保险决策，即认为自身健康状况良好、疾病风险低的学生购买医疗保险的意愿较低，倾向于拒绝购买医疗保险，相反，认为自身疾病风险高、健康状况不好的学生则购买医疗保险意愿较高。
2.大学生医疗保险支付能力。作为一个基本没有独立收入的群体，其中415位学生最主要的经济来源是父母，占被调查人数的69.2%；122人（20.3%）主要依靠助学贷款；48人（8%）勤工助学；15人（2.5%）来源于亲戚借款。如果能够获得预期的医疗保障，444人（74%）认为每年可接受的最高缴费数额为100元及以下，99人（16.5%）是101～150元，只有57人（9.5%）可接受每年的个人缴费数额超过150元。
3.大学生医疗保险购买意愿。根据调查，愿意主动购买大学生医疗保险为120人（20%），不愿主动购买为480人（80%）。实际参加大学生医保人数为558人，占调查人数的93%，远远高于愿意主动购买大学生医疗保险的比例，调查中没有参加大学生医保的人数仅为42人（7%）。在参加大学生医保的原因分析中，家长决定、自我希望和从众等不是主要原因，434人（72.3%）参加大学生医疗保险是因为学校的统一组织和要求。
二、云南省大学生卫生服务利用现状
根据2013年第五次国家卫生服务调查的调查结果，两周患病率为24.1%。调查的600名云南大学生中，有174人（29%）近两周内患病，略高于全国水平。近一年中，调查人数中住院率为3.7%，远远低于2013年国家卫生服务调查数据年住院率9%。311人（51.83%）出现生病没有去医院就诊的情况。针对患病不去医院就诊的原因进行多项选择时，74%的同学自感病轻；26%的同学因为医疗费用高；24%的学生则认为就诊程序烦琐；16%的学生没有时间；10%的学生因为交通不便。针对常见病（感冒、发烧、胃肠不适等）的就诊选择，调查的600名大学生中，62%首选校医院；18%首选综合性医院；13%首选社区医院或乡镇卫生院；7%首选私人诊所。调查统计显示，42.3%的学生对学校医院提供的医疗服务情况认为一般；25.1%的学生表示基本满足其医疗需求；1.7%的学生表示完全满足；22.9%的学生表示不能满足；8.2%的学生表示完全不能满足。在对学校医院不能满足其医疗需求的原因多项选择中，医务人员服务态度差和校医院医生诊疗水平低占据了主要原因。
三、分析与建议
大学生医疗保险在具有医疗保险需求共性的同时，具有其客观存在的特殊性。疾病的发生概率、预期损失，医疗保险的价格，消费者的健康情况、教育程度、经济收入和避险心态都会对大学生医疗保险需求产生不同程度的影响。
1.从逻辑上看，健康或疾病风险的存在是人们医疗保险产生的原因，健康状况和看待健康态度的差异造成了对医疗保险需求和医疗服务利用的差异。由于大学生的年龄特点，虽然健康状况有所下降，大学生群体与其他城镇居民医疗保险参保人相比较，健康状况相对优良，依然呈现出罹患大病率低、住院率低的特点，患病率依然低于婴幼儿和40岁以上人口。由于大学生相对良好的健康状态和对疾病风险的认识不充分，大学生主动购买医疗保险的意愿较低，这在一定程度上也说明了逆向选择的存在。这一结果说明，加大医疗保险知识的宣传力度对大学生医疗保险推动有着十分重要的意义。
2.收入也是决定医疗保险需求的极重要的因素。我国城镇职工医疗保险与城镇居民医疗保险的区别之一，就是参保人是否具有收入。由于大学生群体大多数人的经济来源是家庭，在社会和居民收入差距不断加大的情况下，大学生的收入和分化程度也比较高。相比较于经济发达地区的高校，云南大学生普遍家庭收入较低、贫困面也比较大。从社会医疗保险的公平性原则出发，针对不同地区之间的医疗保险差距，政府在经费投入方面，其重点应是通过财政的转移支付手段向贫困地区、贫困院校提供财政支持，各级政府和社会需要为贫困家庭子女和大学期间罹患重大疾病或意外伤害的学生建立充分的社会救济医疗补助制度。
第二条 本市基本医疗保险医疗服务设施范围按照《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》（以下简称《医疗服务设施目录》）执行。
第三条 基本医疗保险医疗服务设施，是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的，物价部门制定了收费标准的生活服务设施。
第四条 市劳动和社会保障局负责组织制定本市《医疗服务设施目录》，确定基本医疗保险基金的支付标准。并征求市财政局、市卫生局、市物价局、市中医局和有关专家的意见。
第五条 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围：
（一）参保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费；
（二）参保人员住院期间病房内的除床位费以外的其他服务设施费用以及损坏公物的赔偿费；
（三）参保人员住院期间的陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用；
（四）参保人员住院期间的膳食费；
（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
第六条 基本医疗保险基金支付的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门诊、急诊留观床位费。
第七条 本市参保人员住院床位费及门诊、急诊留观床位费按以下规定支付：
（一）住院床位费，按本市物价部门规定的普通住院床位费和等级加收标准支付；
（二）需隔离以及危重病人的住院床位费（含门诊、急诊留观病人的ICU监护床位费），按本市物价部门规定的床位费标准支付；
（三）门诊、急诊留观床位费，按本市物价部门规定的普通床位费标准支付。
对已包含在住院床位费或门诊、急诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
第八条 本市参保人员因公外出、探亲期间患病，或因病情需要经医疗保险事务经办机构批准转往外埠基本医疗保险定点医疗机构住院治疗（含门诊、急诊留观治疗）发生的床位费，如低于本市基本医疗保险规定的普通住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于本市基本医疗保险规定的普通住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付。
第九条 定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位支付标准，在安排病房或门诊、急诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或其家属。参保人员或其家属可以根据定点医疗机构的建议自主选择不同档次的病房或门诊、急诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构在没有选择余地，必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或其家属同意。
由于我国医疗保险的信息处理依据不足，相关的法律法规相对滞后，这就使医疗保险信息化手段缺乏法律的保护，而且很大程度上限制了医疗保险信息化的发展，影响了医疗保险信息管理科学化的进程。因此，我们要加强医疗保险信息管理建设的法制化，使医疗保险信息处理可以做到有法可依。
二、加强医疗保险信息化的规划，使医疗保险的制度和政策实施与医疗保险信息化管理同步
当前，以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村合作医疗为基础的基本医疗保障体系已经初步建立。但是大多数地区城镇职工医疗保险、居民医疗保险和农村合作医疗不在同一个平台上，而是由不同的经办机构进行办理，这说明医疗保险体系的全面建立还不够完善，我们应该进一步统筹城乡医疗保险，即把目前的城镇的职工医疗保险、居民医疗保险和农村合作医疗放到一个平台上进行信息化的同步设计，这对医疗保险信息化的要求将会进一步提高。同步设计的好处是减少业务经办的成本，在信息设计过程中加入原本各自为政的信息经办人员。在信息化建设的细节中全面把握医疗保险的发展方向，制定政策符合医疗保险现状，提高医疗保障的可靠性和公平性，为医疗保险的信息化建设打下坚实基础。
三、形成医疗卫生的“信息高速公路”
所谓的医疗卫生信息的“高速公路”是指，各个地区的医疗保险的经办机构之间、各个定点医疗机构之间以及医疗保险经办机构和定点医疗机构之间的专用信息通道，有效地利用这个“信息高速公路”进行网上报销、社区医疗服务、卫生系统联网、远程医疗会诊、远程医疗监控等工作，不仅可以提高医疗保险经办机构的工作效率，降低医疗保险金的风险，大大提高医疗保险的服务质量和水平，而且将彻底改变医院以及医疗保险的管理模式，医疗保险的相关工作将不再局限某个地区，而是很容易扩大到全省乃至全国。为下一步全国的医疗保险“一卡通”工作打下良好的基础。
四、加快医疗保的各项指标的标准化
坚实脚步医疗保险的标准化建设包括医疗保险各项指标体系和信息系统技术。医疗保险各项指标体系标准化符合现在信息技术应用的基本要求。统一口径、统一编码、统一字段有利于医疗保险指标体系的信息化建设。首先是严格执行国家的统一标准，对尚未制定国家标准和行业标准的和医疗保险业务相关的部分，由相关部门制定全国性的统一标准。其次是要充分利用国际上现有的、流通的标准和方法，例如疾病的分类编码和病种编码等，做到医疗保险信息的标准化，也为实现医疗保险药品目录、诊疗目录和医用材料目录的统一编码奠定基础。信息系统技术标准化是指医疗保险管理应用系统和定点医疗机构、银行、税务等部门的管理信息系统的技术指标、数据库结构、联网数据的接口要统一标准。整个信息系统的开放性、各个不同层次管理的独立性、信息访问的安全性、信息传递的保密性是信息系统技术标准化的最基本要求。目前我国各个地区的医疗保险信息化建设都是根据自身的特点和需要开展的，信息系统产品标准完全不统一，缺乏医疗保险信息化的统一规划，因此，必须加快系统技术标准化建设的脚步。才能为医疗保险的公平的、可持续性发展打下坚实的基础。
五、加快社区服务中心和服务站的联网步伐，提升社区服务中心和服务站信息化水平
医疗保险参保人员社会化的趋势越来越明显，社区服务中心和社会服务站的就医人数逐年增加，社区服务中心和服务站已经成为医疗保险管理的前沿。参保人员通过社区服务中心和服务站不仅可以享受就近的、便捷的普通医疗服务，同时还可以享受相关的就医指导、相关疾病预防、自身健康咨询、购药后送药上门、康复治疗，为行动不方便的患病职工提供家庭病床等服务，让每个参保职工分享医疗改革的成果。城镇居民基本医疗保险的试点经验证明，社区服务中心和服务站的服务平台建设，应当提升和信息系统相关的各种硬件配置，扩大信息网络的覆盖范围，加快社区服务中心和服务站的联网步伐，提升社区服务中心和服务站的联网速度，增强社区服务中心和服务站工作人员的工作能力。社区服务中心和服务站信息化水平的提升，不仅能扩大参保人员的就医范围，而且将大大提高医疗保险经办机构的工作效率和服务质量。
六、打造信息化管理优质团队，建立完善管理机制
医疗保险的工作性质决定了医疗保险信息化业务量将会成倍增长，同时决定了医疗保险的信息化工作需要大量的信息管理人才。要想加强医疗保险经办机构信息化管理的队伍建设，首先要通过培训的形式提高信息管理人员业务水平。其次还要加强信息管理人员的法律法规、职业道德及团队精神等基础的素质教育。再次，要定期地对相关的人员进行培训，争取做到小问题自己解决，大问题可以协助专家解决，慢慢地使信息管理的人员都成为这个领域的专家。最后，要适当提高信息管理人员的待遇水平，因为医疗保险信息工作的业务量要远远超过其他工作的业务量，提升医疗保险信息管理人员的待遇水平，不仅可以提高相关工作人员的工作积极性，提高工作效率，而且可以有效预防医疗保险信息相关犯罪的产生。
七、及时采用医疗保险信息化手段需要的先进技术
及时引进信息化手段需要的、能满足长期需要的信息技术是提高医疗保险信息化手段的必要环节。这些技术中既包括硬件的应用模式、硬件优化的相关技术，也包括和医疗保险各个业务相关的业务软件的相关技术。采用先进的硬件技术可以保证当服务器请求的并发量增大时，联网多台应用服务器之间可以动态地分配任务，实现负载或超负载的均衡，保证了整个医疗保险信息系统的系统性能不会因为并发用户的大量访问而产生急剧下降的情况。另外，硬件和网络系统也同时具备了很好的可扩展性和可伸缩性，即在并发量增大或减少时，根据实际情况增加或减少相关应用服务器数量，以便保证信息系统顺畅运行的前提下，合理利用已有的硬件资源。
关键词：医疗保险 费用 控制
经济不断发展，社会不断进步，人们也越来越重视自身的保障问题，近年来，医学科技的完善为医疗保险事业的发展提供了方便，也在一定程度上满足了人们的医疗消费需求。建立和完善社区卫生服务，创新医疗保险费用结算模式，是当前社会医疗保险要努力达到的目标。要想促进我国医疗保险事业的进步与发展，就要从医疗保险的费用控制入手，加大研究力度。
一、医疗保险费用及费用控制的相关概念
由于参保人发生疾病而发生的医疗费用总和叫做医疗保险费用。从医疗保险费用的构成进行分析，其可以分为资源占用和资源耗费两个方面，其中医疗人力成本、医疗物质成本、医疗技术成本、医药成本、管理成本和声誉成本等属于供方医疗保险费用，门诊挂号费、住院费、手术费、检查费、化验费、治疗费和抢救费等属于需方医疗保险费用。
在医疗保险工作的实施过程中，保险费用的支出管理是其重要的部分，而医疗保险费用的控制油是费用支出管理的重要手段，医疗保险费用的控制主要通过计算机等先进技术或载体对参保人员的医保费用进行有效监督，从而保障参保人的利益，促进医疗保险工作顺利开展。公平性、平衡性和科学性是当前医疗保险费用控制的特点。公平性是指对于在同一地区的所有的参保人员都有相同的 获得医疗保障的权利，同时医疗单位也要公平的为就医人员提供基本医疗服务；平衡性是指运用一种合理的手段使得医疗保险工作得到有效的调控；科学性是指运用科学有效的管理手段对医疗保险费用进行控制，从而使医疗保险工作顺利开展。
二、医疗保险费用控制存在的问题
（一）财务制度不尽合理
为保证统筹基金的收支平衡，很多医疗机构在结算相关费用时采取相对简化的定额支付方式。相比之下，这种结算方式的效率较高，但同时也存在着很多弊端，在效率较高的情况下，很多医院就会不把工作的重点放在节省成本上，而放在提高财务费用上，这样做不但造成了资源的浪费，也给参保人员加重了负担。面对这一情况，医疗保险部门并没有做出解决的措施，甚至没有进行有效的监督，这也导致了医疗保险费用难以控制，从而给医疗保险工作带来很多困难。
（二）缺乏监督，缺乏竞争和退出机制
当前我国的社会医疗保险管理部门和定点服务机构是通过签定医疗服务协议来进行监督管理的，而不是管理与被管理的关系。由于当前医疗保险经办机构的工作人员工作能力的限制，也导致了医疗保险经办机构的监督作用非常有限的。又由于我国许多医疗机构属于公立性质，对于一些闲置的资产医疗定点机构要想取缔，必然会造成医疗服务人员下岗，这样做不仅会造成政府经济利益受损，也会给参保人员带来不必要的麻烦。
（三）医疗保险费用持续增长，存在套取医保基金的现象
随着经济的发展和社会的进步，医疗保险成为人们关注的重要话题。我国的医疗保险制度分为城市职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险，医疗保险制度的改革经历了漫长的过程，在改革的过程中存在问题是在所难免的。医疗保险工作已在多个地方开展试点，但近年来发现很多地区存在着套取医疗保险基金的现象，有些地区现象还比较严重。医疗保险工作的实施是为人们创造幸福，为人们服务，但是很多定点医院和药店却为了一己私利把人们的生命健康置之度外。面对这一现象，政府及其相关机构应加大对定点医院和定点药店的监督工作，只有这样，才能保证医疗保险工作的有效实施。
三、对策研究
（一）引入竞争机制和退出机制
建立评价指标，如药品比例、自付比例、目录外用药及诊疗比例、一月内再次住院率、病历随机抽样等，通过评价指标考察定点医疗机构。对医疗行为规范、记录良好、服务质量优良的医疗机构，可以实行提高其信誉级别，延长合同期限等激励措施；对于病人不满意、服务不规范的医疗机构，则要降低其信誉级别，提高检查概率，甚至坚决取消其定点资格，使其退出社会医疗保险服务市场。打破医疗垄断，将向患者提供质优价廉服务的医院纳人医保定点医疗机构，鼓励各种所有制医院之间展开竞争，同时允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引患者而展开竞争。
（二）医疗界内部的审核监督
在医疗界内部建立一种第三方组织，使这些组织经常到医院进行审核，发现问题可以得到及时解决。医疗界内部的审核监督机制的作用体现在两个方面，一是检查处方内容；二是对医院和医生治疗行为过程进行监督。通过医疗界内部的第三方监督，能有效防止医院过度扩充和过度使用医疗设备，过度提高医疗服务，避免出现医疗费用上涨的现象。
（三）深化医药卫生体制的改革
要想加快居民医疗卫生服务的发展，为人们带来更好的服务，就要不断深化医药卫生体制的改革，完善社区卫生站和服务中心。当前很多医疗服务中心的资源配置不够合理，这不仅造成了资源的浪费，也导致了医疗服务体系效率低下。要想这些问题得到有效的解决，就必须找到问题的切入点。首先要根据当地卫生服务体系的发展水平，制定相应的政策，切实关注定点医疗保险机构的卫生，对于其对医疗服务费用给予合理补偿。其次，促进双向转诊制度的建立和完善，对于一些需要转诊和转院的病人能够更好的服务，并且更好的处理一些相关事宜。
四、结束语
在医疗保险费用的支出管理中，医疗保险的费用控制发挥着重要的作用。医疗保险费用控制的宗旨是更好的为参保人员服务，更好的维护参保人员的基本权益。另外，医疗保险费用的控制问题成为很多相关机构人员关注的重点 只有医疗保险费用得到有效控制，才能不断推动医疗保险事业的发展和进步。
参考文献：
[1]陈树文，郭文臣.社会保障学[M].大连：大连理工大学出版社，2002（6）
[关键词]复合式医保支付方式；风险规避
一、引言
医疗保险支付方式是医疗保险机构在参保者获得医疗服务之后，向医疗服务机构支付医疗费用，对医疗资源消耗进行补偿的方法和标准。它一方面体现了医疗保险对参保者医疗费用分担的功能，另一方面作为同时涉及医疗保险机构、医疗服务机构以及参保者三方经济利益的关键环节，对控制医疗费用增长、约束医患双方道德风险以及保障参保者权益也具有重要作用。由于不同医疗保险支付方式对医疗保险运行中各个主体的行为具有不同的激励或负面作用，复合式医疗保险支付方式作为综合预付制与后付制各自优势，抑制其各自弊端的新型医疗保险支付方式，日渐成为我国医疗保险支付方式改革的主要方向。但是从国内外研究以及各地改革实践来看，复合式医疗保险支付方式的运行亦存在一定的风险，发现并规避其运行风险应作为复合式医疗保险支付方式发展完善的重中之重。
二、复合式医疗保险支付方式存在风险
在复合式医疗保险支付方式的运行过程中，首先对其运行效果构成风险的便是支付方式结构设计的合理性，受制于多种因素的影响，构建科学合理的复合式医疗保险支付方式具有较大的难度。而如果把支付方式的机构设计看作复合式医疗保险支付方式运行的内部风险，则源于人们机会主义倾向，以及医疗保险第三方支付的委托关系而产生的道德风险便构成了复合式医疗保险支付方式运行的外部风险。由于在医疗保险支付方式的运行过程中，医疗保险机构、医疗服务机构以及参保患者分别作为医疗服务的保、供、需三方，三者之间存在着两两委托关系。在委托方与方信息不对称的情况下，一方会利用另一方不能察觉的信息，最大限度地谋求自身的经济效益，而致使另一方利益受损，这便导致道德风险的产生，具体变现为医疗服务机构（供方）道德风险、参保患者（需方）道德风险以及“医患同盟”三种情况。
1、支付方式结构设计尚不合理。每一种医疗保险支付方式都各有其利弊，复合式医疗保险支付方式构建的目的便是将多种支付方式相结合，控制医疗费用的过度增长，抵减单一医疗支付方式的负面性，并寻求医疗服务供需双方需求的平衡点，提高医疗卫生资源的有效配置。但是，由于各地实际情况复杂多样，医疗科学对支付方式设计的专业性要求高以及医保基金的合理预算划拨难度大等情况，复合式医疗保险支付方式的结构设计尚不能达到完美无缺和极尽合理。在这种情况下，复合式医疗保险支付方式便不能充分发挥其控制医疗费用、有效配置医疗资源、协调供需双方利益等作用。
2、医疗服务机构（供方）存在道德风险。医疗服务机构作为医疗服务的提供者，其经济收入主要来源于医疗保险机构和患者所支付的医疗费用。而医疗服务作为专业性要求高的特殊行业，患者通常对自身的疾病情况以及所需的医疗服务程度缺乏了解，客观上医疗服务机构与患者之间形成了信息不对称的情况。当医疗服务机构出于“经济人”假设谋求自身的经济利益，便会运用信息不对称的优势，产生在后付制的付费方式下诱导患者过度消费，或是在预付制的付费方式下推诿重病患者、降低医疗服务质量等道德风险。
3、参保患者（需方）存在道德风险。参保患者在缴纳一定数额的医疗保险费后，其医疗费用主要由医疗保险基金负责支付，参保患者个人所需支付的医疗费用远远低于所获得医疗服务的实际成本。在这种情况下，参保患者出于自身利益最大化考虑，一方面为获得更多的医疗服务，可能产生谎报病情和小病大养的道德风险；另一方面也可能产生冒用医保卡骗保、诈保，造成医疗保险基金浪费和流失的风险。
4、“医患同盟”。“医患同盟”是指医疗服务机构和参保患者为谋求各自经济利益，二者协同骗取医疗保险基金，进行利益共享的过程。“医患同盟”属于医疗服务机构和参保患者合作带来的道德风险。通常情况下，医疗服务机构与参保患者在某些方面达成共识，例如在按人头付费的医疗保险支付方式下，定点医疗服务机构为获得更多的签约人头，得到更多的医疗保险预付基金，在承诺给予参保患者一定的经济利益或满足其部分不合理要求的情况下，联合参保患者谎报签约信息，以及开出“人情方”和“营养方”等，骗取医疗保险基金。
三、复合式医疗保险支付方式的风险规避
针对上述复合式医疗保险支付方式运行过程中存在的风险问题，对其加以规避可以从规避内部风险，即完善支付方式结构设计，以及规避外部风险，即抑制医疗服务机构和参保患者道德风险的两个角度出发，具体可采取以下几项措施：
1、完善复合式医疗保险支付方式的结构设计。复合式医疗保险支付方式的构建首先需要结合当地的实际情况，根据不同医疗保险支付方式的特点，对不同级别的医疗服务机构以及不同类型的医疗服务分别制定不同的医疗保险支付方式。其次测算不同医疗保险支付方式下所产生医疗费用占医疗费用总额的比例，合理制定本年度医疗费用预算，并按相应比例确定本年度不同医疗保险支付方式医疗费用预算情况。此外，为促进复合式医疗保险支付方式合理运行，规避运行风险，还应制定相应的激励措施，采取超支不补，结余留存的方式。
2、合理制定医疗保险个人负担比例。根据不同疾病类型以及不同医疗保险支付方式，制定相适应的医疗费用个人自付比例。例如，对一般的药品、诊疗或疾病采取适当提高参保患者医疗费用自付率的方式，让参保患者承担更多的医疗费用以便抑制其过度医疗消费，避免参保患者道德风险的产生，减轻医疗保险基金压力。有实践表明，在我国镇江等地区的医改中，18%至20%的医疗费用个人自付比例对医疗费用的过快增长有明显抑制作用，而低于10%的自付率则无法抑制其增长态势。
3、引入多方谈判机制。为有效地规避医疗服务机构与参保患者道德风险的产生，医疗保险机构应该积极探索与医疗服务机构、参保者以及药品供应商等的多方谈判机制。一方面在政府主导下，坚持以提高患者利益为导向，由医疗保险机构、医疗服务机构以及参保者代表共同谈判决定医疗保险的报销比例、支付方式，以及医疗保险基金的总额预算等内容。另一方面建立双向定价机制，由医疗服务机构根据自身情况制定具体医疗服务价格，并向医疗保险机构报价，由双方共同协商决定医疗服务价格。
4、加大政府对医疗服务机构财政补贴。对目前我国公立医院的运行管理，政府存在着严重的职能缺失。财政投入的不足，导致很多公立医院的运营开支得不到满足。这便在一定程度上促使医疗服务机构为获得更多经济收益而诱导患者需求，推高医疗费用，形成扭曲的激励机制。加大政府对医疗服务机构的财政补贴，变换对医疗服务成本的补偿方式，能够有效地规避医疗服务机构的道德风险，对维护医疗保险基金的安全性具有重要作用。
5、加强对医疗保险支付方式运行的考核和监督。规避复合式医疗保险支付方式的运行风险，不仅需要从制度设计方面加以完善，还需要辅以行之有效的考核和监督措施。一方面需要构建科学合理的复合式医疗保险支付方式绩效评价指标体系，用于考核医疗保险支付方式的设计及运行是否高效可行；另一方面应将政府监督与社会监督相结合，引入专家监督、舆论监督等多种方式，对医疗保险机构、医疗服务机构以及参保者的行为进行监督和约束，规避各种道德风险的产生。
参考文献
[1]王锦锦，李珍.社会医疗保险中的道德风险及其制度消解[J].河南社会科学，2007，（1）：68-72.
[2]毛瑛，陈钢.医疗保险支付方式的经济分析[J].当代经济科学，2008，（4）：100-104.
基本医疗保险制度建立以来其管理服务社会化的步子逐步迈开，虽然目前还有一些不完善的地方，但是其已经在实践中积累了一些成功的做法。（1）基本医疗保险筹资社会化。基本医疗保险的筹资机构、筹资来源实现了社会化。（2）基本医疗保险基金管理社会化。（3）基本医疗保险待遇发放社会化。目前是参保患者在就医时记账，然后由基本医疗保险经办机构和基本医疗服务提供机构之间再进行医疗费用结算。（4）基本医疗保险实施定点服务管理。逐步形成了定点医药服务机构申请、审核、信息、评价和调整的社会化管理机制；形成了确定基本医疗保险“三目录”(基本医疗保险用药目、诊疗目录和服务设施使用目录)的原则和指导思想，以及规定费用报销办法、定期对“三目录”进行调整的社会化管理机制。（5）把基本医疗服务管理和社区卫生服务管理相结合。目前，正通过基本医疗保险功能的引导促进社区卫生服务的发展。
基本医疗保险制度改革面临的关键问题
基本医疗保险统筹层次。基本医疗保险统筹层次是指基本医疗保险资金征集、管理和发放的范围。基本医疗保险基金目前以地级市和县级市为主的低统筹层次难以适应人口流动等社会经济发展的需要，对流动人口的基本医疗保险权益乃至整个基本医疗保险基金平衡、管理成本、关系衔接等问题都构成了挑战。目前各地纷纷提出了逐步提高基本医疗保险统筹层次的计划和实施步骤，尤其是把基本医疗保险基金实施地级市统筹作为近期的奋斗目标。基本医疗保险基金省级统筹相对于地级市、县级市统筹和全国统筹来说具有比较优势，应该在逐步实施基本医疗保险基金地级市统筹的基础上，逐步实现《中华人民共和国社会保险法》提出的基本医疗保险基金省级统筹的目标。
基本医疗保险适度缴费率。基本医疗保险适度缴费率是指有利于保障人口基本医疗费用支出安全、与经济发展水平相适应、有利于资源充分利用和资源优化配置的基本医疗保险缴费率。经过测算，基本医疗保险适度缴费率在2001-2050年这段时期内基本保持稳定，波动范围在9.88%-11.89%之间[4]，大体符合国际上医疗保险10%-12%左右的经验费率[5]。城镇职工基本医疗保险缴费率目前基本上处于适度状态，但是城镇居民基本医疗保险缴费率目前低于适度状态，城镇居民基本医疗保险适度缴费率在2001-2050年这段时期内应该在2%左右[6]。城镇居民基本医疗保险自2007年试点以来政府每年给予参加基本医疗保险的城镇居民的财政补助已经从40元增加到2012年的240元。中国应该形成与国民经济和社会发展水平相适应的科学的城镇居民基本医疗保险费率调整机制，避免费率调整的临时性、随意性和主观性。
基本医疗保险个人账户的存在性。城镇职工基本医疗保险制度设计中引入个人账户的初衷为了实现基本医疗保险基金纵向积累、对基本医疗保险缴费产生激励，以及抑制职工在消费基本医疗服务时过度需求的道德风险，但是实践证明，许多地方在个人账户基金的使用方面并没有严格遵守“两定点”和“三目录”的要求，有的地方提前透支基本医疗保险个人账户基金，个人账户基金使用的随意性很大。个人账户自建立以来非但没有能够很好地实现上述三个目标，而且还造成诸如降低基本医疗保险基金使用效率和基本医疗保险公平性等一系列弊端。中国应该以门诊统筹为起点，弱化并逐步取消基本医疗保险个人账户。
基本医疗保险中的异地就医管理。人口流动频繁和基本医疗保险相对较低的统筹层次对基本医疗保险中异地就医管理提出了巨大挑战。这一问题的解决不仅关系到参保人员的基本医疗安全，而且关系到基本医疗保障体系的可持续发展与和谐社会建设。异地就医管理主要存在异地就医费用结算滞后、异地就医政策和统筹地就医政策不统一、异地就医过度医疗服务道德风险严重、异地就医管理实施成本高、异地就医引起就医地医院之间的不正常竞争[7]。中国可以借鉴欧盟成员国在跨区医疗保障政策中的协作机制，以2009年实施的异地就医结算服务为起点，积极探索和完善基本医疗保险异地就医管理办法。
基本医疗保险中住院医疗费用的需求方控制。基本医疗保险中住院费用支付目前在需求方费用控制方面普遍采取了起付线、共保率和封顶线三种办法。这种对住院费用的需求方控制办法对需求方采取了过多和重复的控制措施，从而导致基本医疗服务需求方医疗费用负担过重和管理成本的增加。基本医疗保险属于社会性医疗保险，应该在基本医疗保险中取消起付线和封顶线，彻底改变目前大多数地方按照病种或者就医机构级别或者是否在统筹区域内为依据实施不同共保率的作法，对基本医疗住院费用从高到低实施按比例递减的共保率，从而形成以基本医疗保险中住院医疗费用高低为依据来调整的共保率为中心对基本医疗保险中住院医疗费用的需求方实施控制。
基本医疗保险费用支付方式。在基本医疗保险基本实现全民覆盖后，基本医疗保险费用支付方式的选择就变得尤为重要。中国目前主要实施的按服务项目付费造成的医疗服务诱导需求、医疗服务高监督成本、医疗服务供求双方关系恶化等弊端是显而易见的。总的来说，中国的基本医疗费用支付方式应该从后付制为主向以预付制为主转变，预付制医疗费用支付方式应该坚持实施以总额预算式为主的、以按人头付费和按病种付费相结合的混合式预付制医疗费用支付模式。
基本医疗保险制度改革的政策趋势
坚持以公平为主的基本医疗保险建制理念。公平是建立在良心和公正基础上的一种正义体系。基本医疗保险制度是健康服务制度的重要组成部分。基本医疗保险制度将需要继续坚持以公平为主的建制理念。基本医疗保险制度运行包括资金筹集、基金管理和待遇发放三个环节。因此，坚持以公平为主的基本医疗保险制度建制理念就是要实现基本医疗保险制度运行全过程的公平。基本医疗保险属于国民收入再分配制度，是保障国民基本医疗安全的一种福利制度安排，坚持以公平为主，实现公平与效率结合的建制理念将对中国基本医疗保险制度保障与激励功能的发挥产生积极影响。
关键词 医疗保险 制度分析 中国 德国
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2008)02-0064-03
根据支付模式和基金筹集方式的不同，医疗保险制度大体上可分为四种模式：国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。其中，社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式，具有强制性、互济性和补偿性的特点 ［1］。1883年，德国颁布了世界上第一部医疗保险法――《工人疾病保险法》，建立了社会医疗保险制度。随后，欧洲各国也陆续采用了以这种模式为主体的医疗保险制度。随着第二次世界大战的爆发，这种制度还被引入亚洲和非洲的一些国家和地区。目前，以社会医疗保险制度为主体的国家主要有：德国、日本、俄罗斯和中国。其中，德国是这种制度的典型代表。
1 中德社会医疗保险制度的历史沿革和现状分析
1.1 中国
作为一个发展中国家，由于经济水平和人们医疗保健观念的落后，我国医疗保险制度的构建相对比较滞后。我国于1952年建立了公费医疗制度，到1995年年底，全国享受公费医疗的人数达3 420万人左右。但是，随着医疗保险范围的扩大，享受人群的不断增加，以及工资制度的改革等情况的变化，公费医疗制度的弊端逐渐显现并日益严重。20世纪80年代，我国对原有的医疗保险制度进行改革，1998 年12 月14日，国务院了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,它标志着我国统一的医疗保险制度的建立,在医疗保险法制建设方面具有里程碑的意义。《决定》确立了基本医疗保险实行低水平、广覆盖、多层次以及社会统筹和个人账户相结合的基本原则,将城镇的用人单位和职工纳入基本医疗保险的适用范围,建立由用人单位和职工共同负担的费用筹措机制,明确了统筹基金和个人账户的支付范围。
目前，我国初步形成了城乡结合的医疗保险制度体系。在农村，主要有新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。在城镇则建立了以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系。截至2006年上半年，新型农村合作医疗覆盖4.95亿人，城镇职工基本医疗保险制度覆盖1.45亿人，基本保障了广大参保职工的基本医疗需求。
1.2 德国
1883年德国政府出台了《工人疾病保险法》，为社会医疗保险制度的建立奠定了法律基础。自该法实施后的100多年来，德国的医疗保险制度经历了多次改革，体系不断完善，但社会医疗保险制度始终是这个体系中最基本、最核心的部分。德国现行的医疗保险制度体系主要由法定医疗保险、法定护理保险、私人医疗保险及针对特定人群的福利型医疗保险组成。其中，法定医疗保险是这个体系的主体部分，覆盖了德国90%以上的人口，资金来源于雇主和雇员按一定收入比例缴纳的费用，由全国近千个医疗保险基金会进行管理，通过基金会与代表医生利益的医师协会以及各种公立、私立、民营医疗机构签订服务协议，向参保人员提供医疗、预防保健等服务。1994年，德国政府在法定医疗保险的基础上分离出了法定护理保险，这项制度是专门针对需要长期护理的人员。除此之外，在德国，有12％的国民购买了私人保险，主要是高收入人群，其中8％的人完全通过私人医疗保险来为自己提供医疗保健服务，4％的人在参加法定医疗保险的同时购买私人医疗保险［2］。公务员、警察和军人、战争受害者等特定人群享受福利性的医疗保险待遇，其费用由政府提供。
2 中德社会医疗保险制度的比较分析
中国和德国都是社会医疗保险制度的典型代表，两国既存在一定的相似性，又有许多不同之处。与德国进行比较，或许能对我国社会医疗保险制度的完善起到很好的借鉴作用。以下将从医疗保险的参保范围、资金来源以及支付方式三个方面对两国的社会医疗保险制度进行比较和分析，并提出一些进行完善的建议。
2.1 逐步扩大参保范围，提高医疗保险覆盖率
上文提到，社会医疗保险制度具有强制性的特点。所谓强制性，是指社会医疗保险是国家的法定医疗保险，所有在国家规定范围内的国民都应参加，它与商业医疗保险中参保人具有自愿选择权明显不同。强制实施的主要目的是为了防范出现逆向选择的风险，保证不同收入、不同健康状况的人都能在相同条件下享受同样的医疗保健服务，并且保证整个医疗保险基金总量的稳定。在德国，参加医疗保险的人均由法律规定，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇［2］。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口, 再加上其他形式的医疗保险, 99.5%以上的德国国民享有医疗保险。
我国目前基本医疗保险的参保范围主要还是过去的公费、劳保医疗所规定的对象，具有参保范围狭窄、保险覆盖率低的特点。据中国社会科学院的社会蓝皮书《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7%的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗。与德国相比，值得我国借鉴的有以下三点：一是目前我国虽然没有将职工家属统一纳入基本医疗保险的范围，而且没有规定职工家属的缴费义务，但是，实际上“搭便车”的现象普遍存在，并且医疗费用支出包括了部分职工家属的消费。而在德国，职工家属作为连带参保人是可以免费享受医疗保险的。所以，针对这种现象，结合我国国情，建议政府可以考虑将职工家属统一纳入基本医疗保险，其缴费比例可以相对低一些，其中的不足部分由政府进行补助或由医疗保险基金进行分担；二是在我国，退休职工参加基本医疗保险但不需要缴费。而在德国，从参保人退休前的规定岁数起开始增收个人的医疗保险费，从而增加了医疗保险基金的总量，缓解了在职人员的缴费压力，增强了社会公平性；三是我国法律规定政府对低收入人员承担缴费义务，而德国全部是由法定医疗保险的各个基金会分担风险，从而减轻了政府的财政负担。
通过比较可以发现，德国医疗保险范围的高覆盖率保障了人们能机会均等地享受基本医疗卫生服务，而且其医疗保险范围还体现了“保大保小”相结合，偏向“保大”，预防保健与医疗服务相结合及满足多层次需要的原则。这种既保证社会的公平又讲究效率，还能满足不同人群需要的保险范围确实值得我国借鉴。
2.2 合理调整缴费比例，稳定社保资金来源
社会医疗保险通过对有收入的人群征收保险费的形式筹集资金，其资金一般按“现收现付”的原则筹集并按“以收定支，收支平衡”的原则支付，具有强制性和共济性的特点。
在德国，参加法定医疗保险的保险费根据雇主和雇员各付50%的原则，按照一定的百分比逐年从被保险人的工资中扣除。法定医疗保险的缴费基数设有封顶线和保底线, 收入超过封顶线的部分不再征缴, 收入在保底线以下者可豁免缴费义务，并且政府每年酌情对封顶线和保底线标准进行调整。而我国基本医疗保险制度规定，医疗保险费用由单位和个人共同缴纳，以单位职工工资总额为基数，单位缴纳6%左右，个人缴纳2%。从目前我国实际缴费水平看，用人单位缴费率全国平均为7.5%左右，部分地区达10%～12%,绝对比例高于一些发达国家，但是个人缴费率自1998年以来一直为2%［3］。单位和个人缴费比例的不合理，增加了用人单位的负担，影响了其缴费的积极姓，造成一些单位少缴、拖缴甚至不缴的现象，使医疗保险基金的来源难以保证。因此，建议政府按照总量控制、调整分担比例的原则，适时调整单位和个人的分担比例，在增加个人缴费比例的同时，降低用人单位的缴费比例，从而保证社保资金来源的稳定。
2.3 完善支付模式，控制医疗保险费用上涨
控制医疗保险费用的过快增长是各国普遍重视的课题。近年来，我国在这方面也颁布和实施了一系列的法律法规，但是总体上收效不大。德国从1977年开始致力于法定医疗保险的费用控制工作。综观德国有效的控制法定医疗保险费用的做法，有两个方面值得我们借鉴和学习：一是建立经济性的审查制度，进一步保证医疗服务质量。在德国，所有的医疗服务提供者都有义务根据经济原则提供服务和开处方，并由医保局和合同医生共同组成的审查委员会对其进行审查，超过平均值者则必须赔偿。该制度对医疗服务提供者的行为起到了很好的约束作用，使其能更好地为患者服务。二是实行预算化管理，我们知道，社会医疗保险对医疗机构的费用支付的最大特点是“第三方支付”，即在参保病人接受医疗机构的服务并按规定支付个人负担的医疗费用后，所产生的其他费用全部由社会医疗保险经办机构与医疗机构结算。1993年德国法定医疗保险中引进了医药预算计划，即在立法者规定的财政额度基础上，医院和医疗保险经办机构可以根据法定的参数引申这一预算。如果某个地区的医生开出的药超过了预算，则超出部分自动从其报酬中扣除。这一自我调节机制使德国的药品支出在该预算年度第一季度几乎降低了20％，而人们并没有感到医疗服务水平的下降。
3 结语
德国作为世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家，在这一方面做了大量的改革和探索，对我国社会医疗保险制度的建设有着十分重大的借鉴意义。我国应在立足本国国情的基础上，对其改革的实践进行评价和学习，从而进一步完善我国的社会医疗保险制度，以满足广大人民群众对医疗保险的需求。
参考文献
1梁云，邵蓉.国外医疗保险模式的比较及对我国的启示［J］.上海医药,2007，28(6):257.
2 中华人民共和国劳动和社会保障部，德国技术合作公司.德国医疗保险概况［M］.北京：中国劳动社会保障出版社，2000：38.
关键词：基本医疗保险；缴费率；制度改进
中图分类号：F842.684 文献标识码：A 文章编号:1003-5192(2008)04-0020-05
Analysis on the Premium Rate of Children Basic Medical Insurance in China
JIA Hong-bo
(Public Administration School of Beijing University of Aeronautics and Astronautcs, Beijing
100083, China)
Abstract:Premium rate of children basic medical insurance refers to the proportion between premiums of basic medical insurance that policyholder namely insurants who foster children pay and wages in one period (generally a month) form the viewpoint of social average level after children become the insurants of basic medical insurance system. The premium rate of children basic medical insurance should adapt to the basic function of basic medical insurance, namely it must guarantee the resident’s basic medical security, adapt to the economic development and contribute to the fully use and optimum allocation of resource. The premium rate model of children basic medical insurance is constructed. Furthermore, this model provides a measuring of the premium rate of children basic medical insurance and gives some policy implications.
Key words:basic medical insurance;premium rate; institution improvement
1 引言
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）没有把少年儿童人口纳入基本医疗保险。目前，就全国范围来说，少年儿童人口基本医疗保障没有明确的管理主体，没有系统的运作方式，也没有健全的保险种类。少年儿童人口基本医疗保障明显不足。在2007年7月10日《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国［2007］20号）中提出少年儿童人口可以自愿参加城镇居民基本医疗保险，这对于把少年儿童人口纳入城镇居民基本医疗保险体系将起到重要的推动作用。把少年儿童人口纳入基本医疗保险体系，建立少年儿童人口基本医疗保险是十分必要的。它有利于保障宪法赋予少年儿童人口的基本权利，有利于社会生产和再生产的顺利进行，有利于完善现行基本医疗保险体系，有利于维护国家稳定，有利于防止人才外流，有利于推进医疗保险的国际化。而且，随着国家对居民医疗保障的高度重视、国民经济实力增强、城镇职工基本医疗保险体系经验的积累，建立少年儿童人口基本医疗保险也有了一定的可行性。
少年儿童人口基本医疗保险缴费率是建立少年人口基本医疗保险的关键变量之一，它关系到少年儿童人口的基本医疗安全和资源配置效率，关系到少年儿童基本医疗保险制度乃至整个基本医疗保险制度能否正常运转。因此，对少年儿童人口基本医疗保险缴费率进行分析是十分必要的。
国内外学者对基本医疗保险缴费率进而对基本医疗保障制度的研究主要集中在基本医疗服务的界定［1,2］，基本医疗服务水平的确定［3］，基本医疗保险缴费率相关的医疗保险体系［4,5］，以及基本医疗保险缴费率相关的道德风险［6~10］四个方面。国外没有学者对中国的基本医疗保险缴费率和少年儿童人口基本医疗保险缴费率进行研究，他们一般以本国医疗卫生制度为背景进行研究，具有较强的地区性，而且在医疗卫生制度改进方面的相关研究受到了文化和价值观的较大影响。目前，国内有两位学者对少年儿童医疗保障做过分析，但是都没有对中国少年儿童人口基本医疗保险缴费率做过系统的理论研究和定量分析［11,12］。本文的研究对象是在现收现付制条件下政府规定标准的中国城镇少年儿童人口基本医疗保险缴费率。
2 少年儿童人口基本医疗保险缴费率模型
2.1 少年儿童人口基本医疗保险缴费率涵义
少年儿童人口基本医疗保险缴费率是指把少年儿童人口纳入基本医疗保险体系后，从社会平均水平看，在一定时期内（通常为一个月）参与基本医疗保险的少年儿童抚养人口所缴纳的基本医疗保险费占其工资的比重。也就是说，从社会平均水平看，在一定时期内，少年儿童抚养人口工资中有多大比例用于少年儿童人口的基本医疗保险。在工资总额一定的情况下，它是从供给方面来衡量少年儿童人口基本医疗保险规模的数量指标。少年儿童人口基本医疗保险缴费率要与基本医疗保险的功能相适应。基本医疗保险的功能是：第一，要有利于保障居民的基本医疗安全。第二，要与经济发展水平相适应。第三，要有利于资源的充分利用和资源的优化配置。
2.2 模型构建假设
假设1 基本医疗服务是基本临床医疗服务，基本医疗保险是能够满足基本临床医疗服务需求的保险。
假设2 基本医疗保险制度采取现收现付（pay-as-you-go）的财务制度安排(这样假设是基于提高基本医疗保险基金使用效率和制度公平的考虑，也符合国际上大多数国家基本医疗保险制度的做法) 。
假设3 基本医疗保险费用的缴纳主体是城镇劳动适龄人口中的就业人口。
假设4 工资是职工当期收入的惟一来源，而且能够反映职工的真实劳动力价值。
假设5 经济处于充分就业状态。
假设6 生产的规模报酬不变，国民收入按要素进行分配。
假设7 基本医疗保险基金的管理费用为零。
2.3 数理模型
假设以M代表一定时期内基本医疗保险费，W代表该期内工资收入，则基本医疗保险缴费率R可以用公式表示为
R=M[]W（1）
为了分析的进一步深入，在基本医疗保险费与工资收入之间加入“国内生产总值”这个中间变量。基本医疗保险缴费和国内生产总值之间的关系表明了在宏观上国内生产总值有多大份额用于基本医疗保险服务。工资收入总额和国内生产总值之间的关系表明了在宏观上国内生产总值有多大份额是由劳动这种生产要素创造的。
假设G代表国内生产总值，则H=M[]G代表基本医疗保险费占国内生产总值的比重，B=W[]G代表工资总额占国内生产总值的比重，则（1）式可以改写为
R=M[]W=M[]G÷W[]G=H÷B（2）
这样，就把基本医疗保险缴费率分解成两个测定指标，即H和B。H又可以称为基本医疗保险水平（基本医疗保险水平有大、中、小三个口径，这里指大口径基本医疗保险水平）。这一比重用来测定基本医疗保险费能否保障居民的基本医疗安全，同时又有利于资源的充分利用和资源的优化配置，它是从宏观上衡量基本医疗保险水平高低的基本指标。B又可以称为劳动生产要素分配系数［13］。这一比重用来测定基本医疗保险是否会影响到国民经济生产和扩大再生产的正常进行。它是从宏观上衡量国民收入初次分配合理与否的最基本
指标。
所以，确定基本医疗保险缴费率R就可以转化为确定基本医疗保险水平H和劳动生产要素分配系数B，然后把两者相除，就会得到基本医疗保险缴费率。
首先来确定基本医疗保险水平。
基本医疗保险是针对基本临床服务的医疗保险，它和基本公共卫生计划共同构成了基本卫生服务事业。基本卫生服务事业可以通过卫生服务费占GDP的份额来进行界定。然后，只要确定了基本卫生服务中基本公共卫生计划和基本医疗保险的适当比例关系，基本医疗保险水平就可以确定下来。从定量分析的角度看，可以把卫生事业总费用占GDP的最低比重定为基本卫生服务占GDP的适当比例。这是因为：一方面，卫生服务费占GDP显然有一个最低比重，这样才能满足基本公共卫生计划和基本临床医疗服务的需要；另一方面，卫生事业总费用占GDP的比例高于某一最低比例后，卫生服务对健康的促进作用并不明显［14］。这种界定办法实质上是将对健康水平改进没有明显作用的卫生服务排除在基本卫生服务之外。
假定基本公共卫生计划费用占基本卫生服务总费用的适当比例为α，则基本医疗保险费占基本卫生服务总费用的适当比例为1-α。用T来代表基本卫生服务总费用，则基本医疗保险费M可以表示为
M=(1-α)•T（3）
所以，可以把基本医疗保险水平H的公式变形为
H=M[]G=(1-α)•T[]G（4）
其中T[]G是基本卫生服务总费用占GDP的适当比例。
其次来确定劳动生产要素分配系数。
在生产规模报酬不变的情况下，生产函数应该为一次齐次生产函数，劳动生产要素分配系数可以借助于欧拉定理来确定。假设总量生产函数中只包括两种生产要素，即劳动和资本，技术进步是物化在劳动和资本中的生产要素。假设劳动适龄人口数为Nm，自然失业率为μ，职工平均实际工资为w。根据欧拉定理得到劳动生产要素分配系数为（15）式就是经过细化的少年儿童人口基本医疗保险缴费率数理模型。
少年儿童人口基本医疗保险缴费率这一测算模型的意义在于：第一，通过分别考虑基本医疗保险水平和劳动生产要素分配系数，这样就可以逐步把问题的研究引向微观深入。第二，可以找到现成的经济学理论和现实的变量分析数据，有利于分析的展开和测算的可操作性。第三，该模型相对来说参数较少，使用方便。第四，可以测定少年儿童人口基本医疗保险缴费率，为政策制订者和决策者提供依据。同时，居民也可以以此为依据对自己未来的基本医疗保险缴费率做出预测，从而选择自己当期的消费和储蓄行为。
3 少年儿童人口基本医疗保险缴费率测算
假设α=25%［15］，T[]G=5%［16］，β=3［17,18］，Nm、Ne、Ny可以以第五次全国人口普查数据为基础预测得到。社会平均工资增长率有下降的趋势，2005~2006年为7.5%，2007~2016年为6.5%，2017~2050年为2%［19］假定GDP的增长率（这里对GDP增长率的预测是根据国家经济全面、协调、可持续发展的长期战略规划作出的，没有考虑经济波动的短期行为，所以某些年份的数值，比如2006年假定的GDP增长率比实际增长率略低一些）在2006~2010年为8%，2010～2020年为7%［20］，2020~2030年为6%，2030~2040年为5%,2040~2050年为4%［19］（为了实现经济的稳定增长，根据专家对2006~2020年和2040～2050年GDP的预测值做出的假设）。
根据模型和参数假设，可以测算得到2001~2050年基本医疗保险缴费率中用于少年儿童人口基本医疗保险的缴费率，具体数值见表1。
4 少年儿童人口基本医疗保险缴费率选择的政策含义
在少年儿童人口基本医疗保障缺位的情况下，建立少年儿童人口基本医疗保险不仅必要，而且可行。因此，应该按照以下做法尽快建立少年儿童人口基本医疗保险制度。
第一，国家应该尽快建立少年儿童基本医疗保险制度，出台《少年儿童基本医疗保险办法》，把少年儿童人口纳入基本医疗保险体系。这是建立少年儿童人口基本医疗保险的基本前提和依据。
第二，由劳动适龄就业人口负担建立少年儿童人口基本医疗保险所需要的费用。根据现行基本医疗保险制度的做法，可以由各用人单位的雇主和雇员分摊建立少年儿童人口基本医疗保险所需要的费用，提高现行的占社会平均工资8％的基本医疗保险缴费率，提高的幅度为不同年份少年儿童人口基本医疗保险所对应的缴费率水平。
第三，以社区为依托来组织少年儿童人口基本医疗保险费用的支付。因为少年儿童人口数尤其是婴幼儿人口数在社区都有比较详细和明确的统计。这样一来，以社区为依托来组织少年儿童人口基本医疗保险费用的支出就可以保障少年儿童人口尤其是婴幼儿人口享受基本医疗保险，使基本医疗服务对他们具有可及性。少年儿童人口基本医疗保险费用支出可以以社区为单位按月或者季度组织报销，其基本医疗费用报销所需要的费用从劳动适龄就业人口及其所在单位缴纳的基本医疗保险基金中划拨支付。
参 考 文 献:
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第一章总则
第一条根据《*州城镇居民基本医疗保险暂行办法》,制定本实施细则。
第二条劳动和社会保障行政主管部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查工作。其主要职责是：
（一）研究拟定城镇居民基本医疗保险政策、制定相关制度并组织实施；
（二）监督检查城镇居民基本医疗保险政策及制度的执行情况；
（三）负责确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构；
（四）审核城镇居民基本医疗保险基金预、决算;
（五）会同财政、物价、卫生等部门监督、检查定点医疗服务机构收费标准和医疗服务质量，协调医疗保险运作中发生的有关争议，办理参保人员有关医疗保险的业务；
（六）法律、法规、规章赋予和上级安排的其他职责。
第三条州医疗保险经办机构负责全州城镇居民基本医疗保险业务工作的综合管理。
县、市医疗保险经办机构负责行政区域内的城镇居民基本医疗保险业务和指导乡镇、社区劳动保障服务所（站）的业务。其主要职责是：
（一）负责经办城镇居民基本医疗保险基金筹集和管理的具体业务；
（二）编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；
（三）考核定点医疗服务机构服务质量；
（四）负责做好相应的服务工作。
第二章参保管理
第四条县、市人民政府负责本行政区域内城镇居民的参保组织工作。各乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责本行政区域内城镇居民的参保登记工作。
第五条参保申请人按户籍所在地就近到登记地点办理登记手续，各登记点不得以任何理由拒绝办理登记手续。
参保人员登记时应当携带户口簿、身份证等相关材料，如实填写《*省城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》。
（一）以下人员还应当提供下列有效证件：
属重度残疾人员的，需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》；
属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城镇居民最低生活保障证》；
属低收入家庭60周岁以上的老年人，需提供所在乡镇、社区提供的有效书面证明。
（二）不能提供上述有效证件的，可按一般居民办理参保登记。但在年度缴费截止日前提供补发证件或有效证明的，可按相应人员类别变更登记。
第六条特殊群体人员参保的，应当留存相关资料的复印件，其信息登记材料应当单列管理。
第七条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责行政区域内居民参保登记信息的录入工作。信息的录入应当与信息登记工作同步进行，录入和复核工作应当分岗设置，确保录入数据的准确性。
第三章基金筹集和管理
第八条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责行政区域内城镇居民基本医疗保险费的统一收缴。
第九条城镇居民基本医疗保险费按年度收缴，每年10月1日至12月30日为缴费期，次年1月1日起享受相关医疗保险待遇。城镇居民基本医疗年度为1月1日至12月31日。启动当年，同时收缴当年及次年应缴保费。
年度缴费截止日后新出现的符合参保条件的城镇居民，可及时到居住地乡镇、社区劳动保障所（站）办理参保缴费，自缴费次月起享受相关医疗保险待遇。
第十条城镇居民基本医疗保险基金实行州级统筹纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，单独列帐，独立核算，专款专用。基金管理办法由州劳动保障、财政部门另行制定。
第十一条城镇居民基本医疗保险缴费专用票据由财政部门监制、劳动保障部门管理。
第十二条乡镇、社区劳动保障服务所（站）应当按规定为参保人员办理参保缴费手续，并为缴费人员出具缴费凭据。每一保险年度，乡镇、社区劳动保障服务所（站）要对行政区域内的参保缴费人员信息进行复核，确保参保缴费信息准确完整。
第十三条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责本行政区域城镇居民医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。缴费期内每月25日前，乡镇、社区劳动保障服务所（站）应携带参保人员花名册等相关材料，连同收缴的医疗保险费送县、市医疗保险经办机构审核并办理保险费上解手续。
第十四条医疗保险经办机构为参保人员统一制作《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“社会保障卡”）和《*州城镇居民基本医疗保险证》（以下简称“保险证”），由各收费单位统一领购发给参保人。
参保人员的社会保障卡和保险证应当妥善保管，如有遗失、损坏本人应当及时到医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。
第十五条各县、市医疗保险经办机构应当将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1个月内汇总报同级财政部门并报州医疗保险经办机构，由州医疗保险经办机构报州财政局。
第四章就诊、转诊、转院
第十六条城镇居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员按照住址就近的原则，到当地定点医疗服务机构就诊。在非定点医疗服务机构就诊发生的医疗费用，不享受医疗保险待遇。
城镇职工基本医疗保险定点医疗服务机构同时作为城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构。符合条件的社区卫生服务机构可向劳动保障部门申报，经审核批准后纳入城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构管理范围。
第十七条城镇居民的住院结算管理，原则上参照现行城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第十八条参保人员因病情需要住院治疗的，按照住址就近原则到统筹地区医疗保险定点医疗服务机构就诊。入院时，接诊定点医疗服务机构凭参保人社会保障卡和保险证为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗服务机构向本人全额结算；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的费用，由定点医疗服务机构向医疗保险经办机构按月申报结算。
第十九条异地居住的参保人员因病需要住院治疗的，可就近到居住地定点医疗服务机构就诊，医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭医疗费用单据、出院证、医疗费用清单等材料回保险关系所在医疗保险经办机构审核报销。
第二十条参保人员符合转院条件的应由负责治疗的科室提出意见经医务科或医院领导批准后方可转院。参保人员或家属凭医院出具的转院证明到医疗保险经办机构登记备案后方可转院。转院治疗的，起付标准不重复计算。
转出统筹地区外医院就医的自付比例提高5%，州内转诊转院不提高自付比例。
第二十一条参保人员转诊、转院，不得转往非定点医疗服务机构。转往州外就医，其就医时间控制在3个月以内，超期需办理手续，由就诊医院出具需延期治疗病情证明，其家属应当持证明到医疗保险经办机构办理登记备案手续方可延期。
第二十二条因统筹地区内各医院诊断条件限制，需转外地诊断的，在诊断明确后，统筹地区有治疗条件和治疗技术的应当回统筹地区治疗。
第五章待遇支付管理
第二十三条*州城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年为1.6万元。最高支付限额含个人按比例承担部分和统筹基金按比例承担部分，不含起付金、自费费用。
第二十四条参保人员自享受待遇日起所发生的符合*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用由城镇居民医疗保险基金按规定支付。
第二十五条参保人员被明确诊断为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾移植术后抗排异治疗3种特殊疾病之一的，经向医疗保险经办机构申报并经批准后，其治疗批准病种的符合城镇居民医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用可以纳入医疗保险基金支付，支付比例与相应的住院报销比例一致。
第二十六条城镇居民基本医疗保险住院床位费报销标准，以物价部门批准的住院病房床位费标准为依据，进入居民医疗保险统筹基金支付的普通住院病房床位费最高标准为每人每天20元；需隔离以及危重病人的住院床位费，除层流洁净病房、无菌层流床、重症监护病房按实际收费标准提高10%自付比例外，其余的最高支付标准为每人每天30元。
第二十七条参保人员的实际床位费，低于规定支付标准的，以实际床位费按规定比例支付；高于规定支付标准的，在支付标准以内的费用，按规定比例支付，超出部分由个人自费。
第二十八条参保人员住院期间使用属*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围中标注“乙类药品”的，个人自付比例提高10%。
第二十九条特殊抢救病人因病情需要使用“血液制品”，须主治医师提出意见，科主任签字同意，经医院领导审批后，报经医疗保险经办机构批准后方可使用（危重病人可先使用，3日内补办审批手续），否则费用医疗保险基金不予支付。“血液制品”经批准后按照“乙类药品”执行。
第三十条参保人员住院期间发生属《*省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准》标注的“部分支付项目”费用个人自付比例提高10%。
第三十一条参保人员在住院期间使用一次性收费单价在200元以上国产材料的，个人自付比例提高10%；使用一次性收费单价在200元以上进口或合资材料的，个人自付比例提高20%。
第三十二条城镇居民医疗保险不予支付的范围：
（一）未纳入*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围的药品费。
（二）未纳入*省规定的城镇居民基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的项目费用。
（三）有第三者或其他赔付责任的医疗费用。
（四）参保人员在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用。
（五）生育和实施计划生育所发生的医疗费用。
（六）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂名住院或不符合条件住院的费用；治疗期间与病情无关的费用；处方与病情不符的药品费用；超过规定处方用药量和带药量的费用。
（七）违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用。
（八）不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医疗费用；擅自到非定点医疗机构就医的医疗费用。
（九）未经物价、卫生行政部门和劳动保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用。
（十）其他不属于医疗保险支付范围的费用。
第六章费用结算
第三十三条医疗保险经办机构与定点医疗服务机构按年度签订服务协议，并按协议履行双方的责任和义务。城镇居民医疗保险定点医疗服务机构按服务协议向医疗保险经办机构缴纳一定数额的服务质量保证金。
第三十四条医疗保险经办机构根据实际发生的住院费用按规定标准进行结算。
第三十五条医疗费用结算每月进行一次。即每月25日为结算截止日，各定点医疗服务机构每月30日前将所发生的医疗费用及时向医疗保险经办机构申报结算，医疗保险经办机构于次月支付上月应付医疗费。
第七章法律责任
第三十六条各级医疗保险经办机构、乡镇社区劳动保障服务所（站）工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人员可向劳动保障行政部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的。
（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的。
（三）、的。
（四）其他违反有关规定的。
第三十七条参保人员有下列行为的，由劳动保障行政部门取消参保资格；造成医保基金损失的，追回损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）不具备参加*州城镇居民医疗保险条件的人员，通过提供虚假材料办理参保登记的。
（二）不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的。
（三）其他违反城镇居民医疗保险参保登记规定的。
第三十八条定点医疗机构存在下列行为的，由相关部门根据有关规定进行处罚。
（一）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，增加医疗保险基金支出或者参保居民个人负担的。
（二）定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的。
