时间：2023-06-29 17:09:10
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇基因治疗的基本策略，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 六味地黄丸/药理学 肝肿瘤/中西医结合疗法 肿瘤/病理学 细胞凋亡 基因疗法 自杀基因
疾病模型，动物； 小鼠
肝癌的基因治疗，特别是自杀基因治疗，在控制肿瘤的增殖、预防和延缓复发和转移，以及提高病人生活质量方面具有独特的优势，成为肝癌治疗活跃的研究领域［1-3］。从已有的研究结果来看，单纯自杀基因治疗仍难以达到完全根治肿瘤的目的。因此，寻找自杀基因疗法的增效方法是目前各种肿瘤自杀基因治疗的研究热点之一。
免疫机制是旁观者效应产生的重要机制［4-5］，改善自杀基因疗法作用的炎症免疫微环境是自杀基因疗法增效的主要途径［6-7］。六味地黄丸具有增强机体免疫功能和直接抗肿瘤作用［8-13］，我们前期的研究结果显示其对小鼠移植性肝癌HSVtk/GCV自杀基因治疗具有增效作用［14］，本文旨在观察其疗效的病理学机制，现将结果报道如下。
1 材料和方法
1.1 主要试剂与仪器 细胞培养瓶、培养板、滤膜、冻存管等为美国Corning公司和丹麦NUNC公司产品；Polybrene和G418为Sigma公司产品；DMEM、RPMI1640、胎牛血清为Gibco公司产品；新生牛血清为杭州四季青公司产品。主要仪器为BNA3210型CO2培养箱（日本ESPEC），亿鸣200病理图像分析系统（中国亿鸣）等。
1.2 动物 昆明种小鼠，18～22g，雄性占2/3，雌性占1/3，健康，清洁级，由广州中医药大学实验动物中心提供（合格证号：2003A008）。
1.3 细胞株 病毒包装细胞PT67购自美国Clontech公司，已于前期将重组pLXSNtk质粒转染入PT67细胞内记为PT67/tk［15］；小鼠肝细胞癌细胞株H22购自中山大学实验动物中心细胞库。
1.4 药物及配制 六味地黄丸为北京同仁堂产品（批号：4030098），于无菌室内用消毒研钵加少许消毒蒸馏水研磨后，配成浓度为500g/L的药液，小鼠给药剂量为生药10g·kg-1·d-1；丙氧鸟苷（GCV）为丽珠集团湖北科益药业有限公司产品（批号：040701），于无菌室以注射用生理盐水25mL溶解，浓度为10g/L，小鼠给药剂量为100mg·kg-1·d-1。
1.5 小鼠肝细胞癌细胞株H22的感染及GCV体外杀伤效应的观察 复苏包装细胞PT67/tk，吸取其培养上清液，加入H22的培养液中，上清液病毒感染H22细胞后用G418(800mg/L)筛选，获得抗性细胞克隆，命名为H22/tk，将H22/tk和野生型H22细胞分别以2×103、3×103、5×103个/孔接种96孔板，同时加入不同浓度的GCV使终浓度分别为0.01、0.1、1、10、100mg/L，以不加GCV的细胞孔作对照，每一个浓度设4个复孔，于倒置显微镜下观察杀伤效应。
1.6 造模及治疗
1.6.1 小鼠移植性肝癌的造模 将H22/tk和野生型H22按1：4混合（模拟临床体内病毒感染肿瘤细胞比率10%～20%）。混合后的细胞制备成1×1010个/L的细胞悬液，台盼蓝活细胞计数＞90%；按0.2mL/只（含2×106个肿瘤细胞）细胞悬液接种于小鼠的皮下。
1.6.2 分组及治疗 昆明种小鼠90只，随机分为5组：正常对照组、模型对照组、六味地黄丸治疗组、自杀基因治疗组、联合治疗组（自杀基因联合六味地黄丸），正常对照组10只，其他组各20只。正常对照组右前肢腋下注射生理盐水0.2mL，其他各组右前肢腋下接种肝癌细胞悬液0.2mL。正常对照组和模型对照组第2～16天蒸馏水灌胃每天0.5mL/只，第6～16天腹腔注射生理盐水每天0.25mL/只；六味地黄丸治疗组第2～16天六味地黄丸悬液灌胃每天0.5mL/只，第6～16天腹腔注射生理盐水每天0.25mL/只；自杀基因治疗组第2～16天蒸馏水灌胃每天0.5mL/只，第6～16天腹腔注射GCV每天0.25mL/只；联合治疗组第2～16天六味地黄丸悬液灌胃每天0.5mL/只，第6～16天腹腔注射GCV每天0.25mL/只。
1.7 疗效观察及病理学机制
1.7.1 肿瘤质量及抑瘤率 实验结束后处死动物，用眼科剪分离剥取肿瘤，万分之一电子天平称质量，记录结果。计算抑瘤率［16］:p抑瘤/%=（mmodel－mtreatment）/mmodel×100%。
1.7.2 病理学观察及半定量分析 肿瘤用体积分数10%中性甲醛固定，常规石蜡切片，苏木素-伊红（HE）染色，光镜观察肿瘤细胞的密度、肿瘤坏死、间质反应，并采用盲法评分。肿瘤细胞密度：根据肿瘤细胞大小及密集程度分为+、++、+++3个等级。坏死分为+：灶状坏死；++：网状多灶状坏死；+++：大片状坏死。纤维结缔组织根据肿瘤间质内及瘤周纤维的增生情况由低到高依次分为+、++、+++3个等级。肿瘤细胞核分裂像计数方法为每张HE染色切片随机取5个非坏死区域高倍视野，对核分裂像进行计数。
1.7.3 增殖核抗原（PCNA）免疫组化染色及阳性细胞计数 采用免疫组化SP法。切片脱蜡至水，入体积分数1%过氧化氢溶液20min；磷酸盐缓冲液（PBS）漂洗，5min×3次；滴加封闭液，20min；滴加增殖核抗原抗体，37℃湿盒，60min；PBS漂洗，5min×3次；滴加生物素标记二抗，30min；PBS漂洗，5min×3次；滴加辣根过氧化物酶标记链霉卵白素，60min；PBS漂洗，5min×4次；联苯二胺(DAB)显色，10min，Mayer苏木素复染5s，干燥后中性树胶封片。胞核呈棕黄色为阳性细胞，每张切片随机取5个非坏死区域高倍视野，计数阳性细胞个数并取平均值。
1.7.4 肿瘤细胞凋亡的检测 采用原位末端标记（TUNEL）法。切片脱蜡至水；蛋白酶K消化10min；PBS漂洗，5min×3次；滴加反应液，37℃湿盒，60min；PBS漂洗，5min×3次；加入体积分数0.3%的过氧化氢，20min；PBS漂洗，5min×3次；滴加辣根过氧化物酶标记的链霉卵白素，30min；PBS漂洗，5min×3次；DAB染色10min，Mayer苏木素复染，干燥后中性树胶封片。以胸腺组织为阳性对照，不加末端脱氧核苷酸转移酶作为阴性对照。细胞核呈棕黄色为阳性细胞，每片随机选取5个非坏死区域高倍视野，计数阳性细胞的个数，以同一视野内阳性细胞占总细胞的百分比表示细胞凋亡指数：p凋亡/%=(n阳性细胞/n总细胞）×100%。
1.8 统计学处理 计量资料采用SPSS10.0统计软件进行单因素方差分析；等级资料采用Ridit分析。
2 结果
2.1 体外杀伤效应 铺板48h后，H22/tk100mg/L浓度孔中细胞开始死亡，表现为胞膜不完整，轮廓模糊，不透亮，形状不规则，并且碎裂成小粒状；10mg/L以下组仅见极少数细胞死亡，且增殖明显。野生型H22细胞均呈现明显的细胞增殖。72h后，H22/tk的GCV100mg/L以上浓度孔中绝大部分细胞碎裂成小粒状，孔内基本无活细胞生存；其他包括野生型H22细胞孔均呈现明显的细胞增殖。表明体外病毒感染肝癌细胞成功，病毒携带的外源性自杀基因已表达且具有生物学活性，可用于体内治疗的实验研究。
2.2 肿瘤质量及抑瘤率 表1结果表明，各治疗组肿瘤质量均较模型对照组轻，其中联合治疗组与模型对照组比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。
2.3 病理学观察及半定量分析 各组肿瘤细胞均表现为大小不一，核大深染，形状不规则，肿瘤间质内及瘤周有不同程度的纤维结缔组织增生，肿瘤组织内均可见不同程度的大片坏死。模型对照组与六味地黄丸治疗组均见肿瘤组织内细胞密度较大，自杀基因治疗组与联合治疗组见肿瘤组织内细胞密度较低，仅自杀基因治疗组肿瘤细胞密度与模型对照组比较差异有显著性意义（P＜0.05），见表2，图1。
2.4 肿瘤细胞的增殖与凋亡 六味地黄丸治疗组和联合治疗组核分裂像明显少于肿瘤模型组和自杀基因治疗组，其中联合治疗组核分裂像最少。增殖核抗原阳性细胞着色部位位于细胞核，呈黄褐色，六味地黄丸治疗组与联合治疗组阳性细胞数均少于其他两组，以联合治疗组阳性细胞数最少。各治疗组肿瘤细胞凋亡较模型对照组明显增多，以联合治疗组最明显，见表3，图2-4。表1 各组小鼠肿瘤质量及抑瘤率比较表2 各组病理分析统计结果表3 各组肿瘤细胞增殖与凋亡检测结果
3 讨论
自杀基因是指在一定条件下，可以引起细胞自动死亡的基因。目前常用的自杀基因是通过编码病毒或细菌的酶介导敏感性，而这些酶能把药物的无活性形式转化为毒性代谢产物，从而抑制核酸合成，导致细胞死亡［16］。
HSVtk/GCV为目前研究最深入、最具有应用前景的肿瘤自杀基因治疗系统之一，已广泛应用于各种恶性肿瘤的治疗，并已进入Ⅲ期临床实验。HSVtk基因在肿瘤细胞内表达胸苷激酶，可催化核苷类似物，如丙氧鸟苷（GCV）等形成单磷酸化产物，并在细胞内磷酸激酶作用下形成三磷酸产物，干扰细胞分裂时DNA合成，从而导致细胞死亡［17］。
自杀基因治疗由于存在旁观者效应（bystander effect）的独特机制已成为恶性肿瘤基因治疗的研究热点和最具有应用前景的肿瘤基因治疗方法。所谓旁观者效应是指导入了自杀基因的肿瘤细胞加入前体药物后，不仅自身被杀死，其邻近未导入自杀基因的细胞也被杀死的现象［18］。由于存在旁观者效应，自杀基因疗法对肿瘤细胞的杀伤作用被有效地放大。旁观者效应形成机制的假说主要包括［18］：(1)"缝隙连接"机制；(2)免疫介导机制；(3)"细胞凋亡"机制；（4）介质机制；(5)抗肿瘤血管生成机制，等等。
由于免疫介导机制在体内自杀基因疗法旁观者效应中的重要作用。改善自杀基因抗肿瘤作用的炎症免疫微环境是提高自杀基因疗法疗效的重要策略。现代药理学研究结果表明，滋阴补肾代表复方六味地黄丸（汤）对机体细胞免疫和体液免疫均有明显的增强效应；能明显改善荷瘤机体的免疫状态，并具有一定的直接抗肿瘤作用。我们以六味地黄丸的免疫药理作用与肿瘤自杀基因疗法旁观者效应的免疫介导机制之内在联系为研究的切入点，以实验性肝细胞癌为治疗对象，比较研究了自杀基因疗法联合六味地黄丸治疗与单纯自杀基因治疗或单纯六味地黄丸治疗的抗肿瘤效果。研究结果显示：联合治疗组对肿瘤生长的抑制作用较单纯自杀基因治疗组或单纯六味地黄丸治疗组更为明显［14］。
在进一步的病理学研究中，虽然病理学观察表明自杀基因治疗组与联合治疗组的肿瘤组织内细胞密度较低，各治疗组纤维组织增生均较明显，但通过盲法对肿瘤的病理定量分析研究则显示肿瘤细胞密度、肿瘤坏死、间质反应各组间差异均无统计学意义。造成这种现象的原因最有可能是观察者不能很好地把握分级标准，以及病理半定量分析的不够精确，这有待于通过多次的重复实验及增加样本量或运用更为精确的分析方法（如图像分析等）来解决。 肿瘤的生长速度与肿瘤细胞的增殖与凋亡速度相关。PCNA与细胞核分裂像均为评价细胞增殖能力的重要指标。本实验结果显示：联合治疗组与六味地黄丸治疗组的PCNA阳性细胞数及核分裂像数均少于模型组、自杀基因治疗组，其中联合治疗组与模型组、自杀基因治疗组比较，差异均有显著性意义(P＜0.05)，结果说明六味地黄丸可能具有一定的抑制肿瘤增殖的作用；其他各组间的差异均无统计学意义，而自杀基因治疗组从绝对值看略高于模型对照组，其结果与文献报导自杀基因治疗后残存肿瘤细胞会加速增殖相符。同时，从本实验结果来看，各治疗组肿瘤细胞凋亡均有增多，联合治疗也显示了更明显的诱导肿瘤细胞凋亡的效果。
本研究结果提示：肿瘤细胞增殖抑制和肿瘤细胞凋亡增多都与六味地黄丸对肝癌自杀基因治疗的增效作用有关。其机理可能是在六味地黄丸的参与下，不仅发挥了直接抑制肿瘤细胞增殖和诱导肿瘤细胞凋亡的功效，而且通过对机体整体与局部的抗肿瘤免疫的调节或其他机制（如"缝隙连接"机制等），使得自杀基因治疗的旁观者效应在力度上得以增强，在时限上得以延续，从而更好地发挥了自杀基因疗法的抗肿瘤作用。
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【关键词】 系统观 肿瘤 综合治疗
肿瘤是机体中正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化形成的新生物。随着疾病谱的改变，肿瘤已成为目前导致死亡的常见原因之一，随着现代科学技术的发展和突飞猛进，给科学技术方法研究带来革命性变化，肿瘤逐渐地被看成为一种全身性疾?S纱硕矗琢鲋瘟乒勰畋惴⑸嗣飨缘淖颍琢鲎酆现瘟葡低彻塾υ硕＜创酉低彻鄣慕嵌雀莶∪说幕遄纯霾±聿∑谟敕⒄骨魇?有计划地、合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期较大幅度地提高病人的生存率，改善病人的生存质量。
1 肿瘤发生、发展的系统观
所谓系统是指若干要素按一定的结构相互联系组成具有特定的功能的有机整体，而这个整体本身又是它所从属的一个更大系统的一个组成部分。系统科学的观点，就是要求把研究对象视为系统，把事物的普遍联系和永恒运动看成一个整体过程，全面的把握和控制，综合的探索系统中要素与要素、要素与系统、系统与环境、系统与系统的相互作用和变化规律，把握住对象的内环境与外环境的关系，以便有效地认识和改造对象［1］。任何系统都是开放的系统，每一个系统的存在都有整体性、层次性及动态平衡性等基本特征。一个生物学意义上的人，也完全可以看成是一个开放系统。这一系统本身就由各个子系统（循环、呼吸、消化等系统）组成，各系统之间并非独立存在，有相互影响、相互制约的作用关系，这一大系统和外界进行不断的物质和能量的交换，借以维持自身的稳态，达到功能的最优化，即生存质量最佳化。所以有学者认为：决定疾病发生发展的，不仅仅在于器官、组织、细胞、基因等各种要素的性能，更重要的是要素和要素之间，系统和环境之间的相互联系和作用，考察疾病的本质，必须把注意和焦点放在相互联系和相互作用上［2］。上述说法就是从系统水平进行考察，而不同局限于单个细胞或基因的功能行为。那么，在肿瘤的发生学上，是否肯定“基因决定论”的观点呢？近几年的研究提出，细胞基因的缺失、突变等导致的细胞生长失控、恶变是发生肿瘤的主要机制。从分子水平看，肿瘤的病因主要有癌基因的激活和抑癌基因的失活，细胞周期调控基因的改变，前者是发病的基础，并通过后者发挥作用。但对于这么一个子系统（核酸系统）的考察，并不能完全解释肿瘤的发生。核酸系统之间，核酸与蛋白质系统之间，核酸与神经-内分泌系统之间，核酸与内、外环境之间均存在着千丝万缕的联系。癌基因的激活和抑癌基因的失活并不会无缘无故发生，研究已表明，肿瘤的发生和发展是一个多基因、多步骤、多因素的渐进过程。环境污染致癌因素的刺激，化学致癌因素如苯、氯霉素、亚硝酸胺的影响，物理致癌因素，肿瘤的病毒病因，其他如人体内分泌失调、遗传、慢性刺激和创伤均可致瘤。而且单因基因突变而产生的肿瘤细胞也未必能发展成肿瘤，在人体这样一个复杂的系统中，神经-内分泌-免疫等内环境随时进行警惕的监视，只有整个大系统紊乱，监视功能障碍，肿瘤细胞才能逃脱系统监视，才能进一步发展。而真正发展到器官的癌变，往往要经历数年甚至几十年的时间，因为一旦系统的功能恢复正常，肿瘤细胞可被机体清除，只有在内外环境的反复作用下，机体各系统功能的紊乱无法再协调一致，才使得肿瘤得以发展甚至转移。综上所述，肿瘤的发生和发展并非“基因决定论”可以完全解决，相反的，只有从系统的整体的水平去考察外界环境和机体的作用，机体自身各个子系统的相互作用，每个子系统内部各要素的相互关系，才能很好地认识其病因和发病机制。
2 系统方法论原则对肿瘤治疗的思路指导
进入20世纪之后，医学渐渐进入理性阶段。随着对肿瘤本质认识的不断深入，更由于肿瘤局部治疗方法的停滞不前，局部治疗后预后不佳，使更多的学者意识到局部治疗的弊端。20世纪80年代，恶性肿瘤的治疗方式有手术、放疗、化疗、生物治疗，其中以根治性手术为主，对失去手术机会的中晚期恶性肿瘤只通过单一的放疗或化疗来延长生存期，有效率低，易于复发，治疗手段单一。80年代后期，由于化疗药物的不断推陈出新，肿瘤学理论的不断完善，化疗的地位日益被重视，发展了诱导化疗、术后化疗、放化疗、热化疗等各种综合治疗模式，手术方式也由根治性手术向保守性手术、保留器官功能方向发展，因此，21世纪的肿瘤治疗更注重强调根据病人的身体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度的提高治愈率，改善病人的生活质量，肿瘤治疗观念由此发生了根本性的转变，肿瘤综合治疗应运而生［3］。所谓肿瘤综合治疗是指：根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型，侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，制定个体化治疗方案，以期大幅度地提高治愈率，改善病人的生存质量［4］。可以说，肿瘤治疗学研究显示出多学科的合作与补充，肿瘤的治疗也已进入综合治疗的时代。按照系统论整体性原理来讲即系统论中各组分相加的和大于各组分的代数和。恶性肿瘤综合治疗个体化的决策，将手术、化疗、放疗、中医中药治疗及生物基因治疗，依照不同病例特点，进行有机组合，以期达到最佳的治疗效果［5］。但它不是将各种治疗手段的简单叠加或随意轮番应用，孰先孰后，孰轻孰重，均要因人而异，要经过多学科的充分讨论协商后决定。在决策过程中，既要注意尽量避免盲目一味强调某一学科在肿瘤治疗中的重要性和单一治疗方法在肿瘤治疗中的过分扩大应用，又要注意各个学科之间的密切合作，相互配合，互补应用，共同来承担对患者的综合治疗。这就要求无论是哪一个学科的医生，都要做到不仅能够了解自己本学科治疗手段的特点和不足，还要了解其他相关学科治疗手段的特点和不足，真正做到心中有数。要能够善于应用其他相关学科的成果和特长来对自己本学科的治疗加以充实、完善和提高。特别是在科学技术迅猛发展和技术更新速度不断加快的今天，及时了解并掌握专业技术的发展动态和引进先进技术并加以应用与创新，以跟上时代和科技发展的步伐。当前，越来越多的肿瘤病人首诊时都选择到肿瘤内科，主要是因为肿瘤内科的医生能够善于接受和利用新的医学研究成果，以病人利益为重，改变过去谁先接诊谁收治的不规范医疗行为，在对肿瘤病人的诊断以及设计和规划总体治疗策略上起到了主导作用，不仅能够使肿瘤病人真正享受到现代肿瘤综合治疗模式与治疗方案个体化所带来的益处，而且也充分体现了社会的文明进步与人文关怀［6～13］。 我们在临床工作中必须要按照医学伦理学“ 医乃仁术”和“ 循证医学”，谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合个人的专业技能和多年的临床经验，考虑病人的经济承受能力和意愿，并将此结合最优化的原则来作出具体的治疗决策。例如目前放化疗综合治疗的临床应用多集中于头颈部癌、食管癌、乳腺癌以及肺癌中，通过放化疗综合治疗所获得的较高的局控率和较晚发生远处转移，为我们提供了一条中晚期恶性肿瘤治疗的新途径。静脉化疗起到了全身治疗的目的－在于彻底清除微小转移灶，放疗作为一种局部治疗，二者联合应用的优点不言而喻，中晚期恶性肿瘤传统的单一治疗模式已远远不能适应目前临床要求，放化疗综合治疗不仅提高生存率，对延缓发生远处转移也显示出了不可比拟的优越性，尤其是同期放化疗的应用将中晚期恶性肿瘤的治疗带上一个新的台阶［14］。
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随着分子生物学技术的发展，作为生物医学前沿的人类基因组计划研究步入实质性阶段，基因治疗肿瘤成为热门。基因治疗能否给人类带来巨大的革命，已成为现代医学大家的研究方向。所谓基因治疗是指把目的基因导入靶细胞和宿主体内，通过基因组合，成为宿主遗传物质的一部分，纠正错误的基因表达和基因表达的错误，以达到治疗的目的［15］。通常包括四方面的内容：基因修正-纠正缺陷基因的突变碱基序列；基因置换-由正常基因换掉疾病基因；基因修饰-将目的基因导入病变细胞的基因，其表达产物用以修饰缺陷基因导致的细胞功能异常，或使正常功能得以加强；基因失活-应用反义技术封闭不该表达的基因，以抑制有害基因，或直接抑制有害基因的表达。虽然就基因治疗的概念来说，体现的是分子水平的基本理论和原则，但其治疗的目的是为了抑制肿瘤的生长或达到逆转、杀死肿瘤细胞，所以在治疗过程中仍需考虑所作用的个体系统，如外界的环境因素，机体的内环境和免疫功能的影响等。因为将基因导入细胞，使正常基因得以表达，或使病变基因不表达，或诱导已有的肿瘤细胞分化、凋亡，都不是单单一个分子水平可以解决的。例如将反义基因导入细胞，以封闭有害基因的表达，在体外实验中，所要观察的指标限于细胞水平，如基因转染的百分率，对肿瘤细胞生长和抑制率等。但一旦进入体内实验阶段，就不能不考虑机体的整体性，如反义核苷酸对肿瘤细胞有抑制作用，那么对正常细胞或组织器官是否有毒性作用呢？在体内，在各种调节机制的作用下或各种核酸酶等水解酶的作用下，反义核苷酸是否能成功地进入细胞封闭有害基因呢？再如用逆转录病毒载体介导的基因转移有效性高并容易获得稳定表达，但这一插入突变是否会引起潜在的癌基因激活，从而又引发新的肿瘤呢？显然，在肿瘤的基因治疗的研究中，在体外细胞水平中有良好的效应，但进入机体系统中，其效果不一定良好，而且历史上也有基因治疗失败的例子。这正是因为人体是一个复杂的系统，各个子系统之间有复杂的相互关系，而肿瘤的发生和发展也并非由基因单独决定，如果单从基因这一方面去考虑，而忽略了治疗所处的整体环境，忽略了治疗应采取的整体措施，往往会导致实验的失败。任何对肿瘤疾病的治疗方法需经过人体内试验，要从系统和整体的水平观察治疗有效性和可能存在的副作用，肿瘤基因治疗也需遵循系统观点，用整体性、动态性、联系性的原理，达到最佳的预期效果。但在实际工作中，尚有许多疑难问题，对于这些问题解决离不开系统科学观的支持，我们不能忽视机体的整体性，不能用局限、部分、分子细胞水平来以偏概全，只有用系统的环境中解决这些难题，才会有实用价值和临床价值。所以从肿瘤的综合治疗可以看出，综合手术、化疗、放疗及生物基因治疗、中医中药治疗、内分泌治疗等手段，依据具体情况具体分析的原则，针对具体的病例，制订相应的个性化的治疗方案，最终达到最佳综合疗效，在某些领域已显示了令人鼓舞的前景。随着人类基因组计划的完成，人类表观基因组协会（humnan epigenome consortium， HEC）在2003年10月正式宣布开始实施人类表观基因组计划（human epigenome proiect， HEP） ，通过大规模检测人类基因组，基因组学研究进入一个新的阶段，也为解开生命奥秘及征服肿瘤等疾病带来了希望［16］。人类攻克癌症近在咫尺，但仍有很长的路要走，尚有不少难题有待在今后实践中予研究解决。让我们记住著名的系统科学家拉兹洛教授的话：“今天我们正目睹一场思维方式的转化：转向严谨精细而又整体的理论。这就是说：要构成拥有它们自己的性质和关系集成的集合体，按照同整体联系在一起的事实和事件来思考。”［17］。
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[关键词]RNAi；dsRNA；siRNA
[中图分类号]R394[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）10（b）-007-03
RNAi（RNA interfering，也称RNA干扰）是利用小双链RNA特异阻断特定基因的表达，并促使靶mRNA降解，从而使细胞表现出某种特定基因缺失表型的现象。由于RNAi对基因表达的阻断具有高效、特异性，已迅速发展成为代替基因敲除的遗传工具。
1 RNAi的分子作用机制
经过众多学者的研究，现已基本阐明了RNAi的作用机制。在不同生物中RNAi的作用机制各有不同,主要分为两种：大于30 nt（核苷酸，nucleotide,nt）的长双链RNA的非特异效应和21～23 nt的短双链RNA的特异效应[1]。RNAi的特异效应作用机制是在转录水平、转录后水平、翻译水平等多个不同的水平上实现的。其中以siRNA转录后水平的RNAi研究最为深入，应用最为广泛，下文将做主要介绍(图1)。
1.1 转录后水平的RNAi机制
转录后水平的RNAi机制是在对线虫、果蝇等生物体进行研究而进一步推导得出来的。不同研究领域的学者相继提出了多种RNAi机制的模型，这些模型大致都将RNAi分为两个阶段：起始阶段和效应阶段。
起始阶段包括：①dsRNA的导入：包括由外源导入或由转基因、转座子、病毒感染等各种方式引入的dsRNA;②dsRNA在细胞内被一种命名为Dicer的酶切割成21~23 nt长的小分子干扰RN断（short interfering RNA, siRNA）。
效应阶段包括：①在siRNA反义链指导下，双链siRNA与一个不同于DICER的RNA酶结合形成沉默复合物RISC。②siRNA双链解旋，正义链被释放出来，RISC被激活。③活化的RISC通过碱基配对识别互补的靶mRNA，siRNA反义链与mRNA复合体中换位，并在距siRNA的3'末端12 nt处切割靶mRNA，从而实现了对mRNA的降解。降解位点多为尿嘧啶。
某些学者认为RNAi过程中还具有自身循环放大机制，并将其归为模型的第三阶段――循环放大阶段，其机制大致如下：
在效应阶段，活化的RISC结合mRNA后，内切核酸酶将mRNA切割成12~23 nt的片段，特异性地抑制了靶基因的表达。同时，释放出来的siRNA可以作为一种特殊引导物，在RNA依赖的RNA聚合物（RdRP）作用下，以靶mRNA为模板合成新的dsRNA，后者又被降解为新的siRNA，进入上述循环，呈放大效应。此过程又称为随机降解性多聚酶链式反应（PCR）[2]。
1.2翻译水平的RNAi机制[1]
翻译水平上的RNAi是抑制相应mRNA的翻译，使相应的蛋白质表达受阻，其中起重要作用的是stRNA (small temporal RNA)，它是由长度约70 nt的RNA形成的茎环样前体，经Dicer酶作用后形成长约21～23 nt的dsRNA， 通过RISC结合在相应mRNA的3'末端非翻译区上,进而阻断mRNA的翻译。
1.3转录水平上的RNAi机制[1]
该机制是通过siRNA与互补的DNA直接发生作用，激发同源DNA甲基化的加强，使目的基因转录受限，表达关闭，进而加强了基因沉默。有报道dsRNA可诱导组蛋白H3及相应DNA区域甲基化。如果甲基化出现在启动子区域,则转录就不能进行,如甲基化出现在编码区,则转录进行,但在转录后水平上沉默。
1.4 非特异效应
许多研究表明，当向哺乳动物转染大于30 nt的长双链RNA（dsRNA）时，由于dsRNA激活双链RNA依赖的蛋白激酶（dsRNA dependent protein kinase, PKR）途径[3]，使EIF-2α因子磷酸化，进而非特异性地抑制翻译，从而使细胞内发生全面的细胞沉默。
1.5 RNAi过程所涉及的主要因子
siRNA：是RNAi作用赖以发生的重要中间效应分子。它是长约21~23 nt的双链RNA小分子，与靶mRNA序列具有同源性。此外，siRNA每条单链 的3'末端均有2~3个非配对的碱基[4]。
Dicer酶：Dicer酶（在果蝇中发现）是一种RNaseⅢ家族中的一种识别dsRNA的酶，据报道其结构含有1个PAZ结构域，1个氨基螺旋酶结构域，2个RNaseⅢ模体及2个dsRNA结构域。在dsRNA导入后，Dicer酶以ATP依赖的、持续方式连续切割dsRNA。在对dsRNA进行切割时，Dicer以二聚体形式参与，每个二聚体包括4个活性中心，在降解RNA时其中的2个要失活,从而使降解过程每隔一定间隔进行,这个间隔正好为22个核苷酸,即每隔22个核苷酸Dicer酶将dsRNA降解一次。而Dicer酶结构上的微小改变将会引起间隔的改变,所以不同的物种产生的siRNA长度也略有不同[1]。
RdRP：许多实验证明，RdRP是RNAi所必需的。RdRP目前仅知其主要是在单链siRNA指导下扩增RNA而加速RNA的过程。由于RdRP的存在，使RNAi能在低浓度下高效快速地进行。
ATP[5]：ATP在siRNA介导中起重要作用，dsRNA被降解为siRNA的过程需要ATP；siRNA解旋，反义链与RISC前体结合形成RISC的过程也依赖ATP。研究还发现，RNAi过程中外源性ATP不能起促进作用。
2 RNAi的特征
高稳定性：以3'末端突出的TT碱基的dsRNA尤为稳定，无需象反义核酸那样进行进行广泛的化学修饰以提高半衰期[6]。
高效率：在低于反义核酸几个数量级的浓度下，就能使目标基因的表达降到极低水平甚至完全抑制，从而产生缺失突变体表型[7]。
高特异性：siRNA除正义链3'末端突出的2个碱基在序列识别中不起主要作用外，其他单个碱基的改变均可能使RNAi效应大大减弱。而针对同源基因共有序列的RNAi则导致同源基因共同失活[5]。
高传递性：RNAi抑制基因表达的效应可以穿过细胞界限，在不同细胞间长距离传递和维持，在某些生物中RNAi还可以传递到后代中去。
3 RNAi应用过程需要解决的几个问题
避免非特异性效应：前述已阐明，在哺乳动物中，当大于30 nt的dsRNA被导入时，可激活PKR途径而导致非特异性抑制。这就要求在设计dsRNA时必须考虑该dsRNA导入时能否避免非特异性效应的出现。多数实验表明，以21~23 nt为最佳选择。
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干涉dsRN段的获取和导入：在实际应用中，siRNA的长度、结构、组成及其触发的效果基因、种属、序列、细胞类型、甚至实验体系的不同而有变异。目前，siRNA的获取大多数仍旧是生化合成，其设计仍处于试验阶段，能否成功地设计出合理实用的siRNA对其能否广泛应用起决定性作用。对RNAi效应的调控：目前对RNAi的研究还限于以双链干涉片段抑制特定基因的表达，对其调控的干涉较少。但大量的研究表明，dsRN段的大小、潜在靶位、活性片段浓度等都是RNAi有效性发挥的影响因素。Yang等还证实RNAi现象可被过剩的不相关的dsRNA竞争性抑制，深入的研究表明，甚至过剩的正义链与反义链也可竞争性抑制RNAi效应。
4 RNAi的应用及前景
4.1遗传学研究的应用
4.1.1 稳定转座子RNAi缺陷可引起内源性转座子的移动。转座子的重要特征之一是具有反向重复序列，生物体通过此序列可以产生dsRNA发夹，启动PTGS效应，所以抑制转座子的移动有利于遗传稳定，防止遗传损害。因此人们认为RNAi的一个自然功能就是转座子沉默[8]。
4.1.2 基因功能分析人类基因组计划中的基因测序已经完成，人类将进入后基因组时代。其主要任务是确定基因的功能，因此迫切需要建立有效、经济的分析基因的技术。
尽管目前对RNAi机制并未完全弄清，但其高效、特异阻断基因的表达已在某些研究中开展。RNAi克服了传统基因功能分析技术要求高，过程繁等缺点，已吸引了越来越多学者的重视。可以预见，RNAi将成为新一代基因组功能研究的有力工具。
4.2 临床应用
4.2.1 抗病毒David等认为在动物中RNAi代表一种古老的抗病毒反应，与植物的PTGS（转录后的基因沉默）一样可抵抗病毒的感染，目前这一观点已被普遍认可。
目前，利用体外培养人类细胞研究抗病毒感染，主要限于单链 RNA病毒，包括人类免疫缺陷病毒、流感病毒、丙型肝炎病毒和脊髓灰质炎病毒等。Novina[9]等用针对CD4的siRNA转染Magi-CCR5细胞，产生了对CD4受体表达特异性抑制达75%，Northern杂交发现CD4分子的mRNA明显降低了8倍，从而阻断了HIV-1病毒细胞。Kapadie等[10]用针对HCV的siRNA与表达HCV的质粒共转染人的肝癌细胞株Huh-7细胞，2 d后，Northern杂交检测显示：HCV的RNA含量下降，证明了HCV特异的siRNA抑制了病毒的复制[9]。
RNAi在针对其他病毒，如呼吸道合胞病毒、SARS病毒、脊髓灰质炎病毒，猪瘟病毒等均显示出抑制病毒复制的作用。最近有文献报道RNAi在研制抗SARS药物中显示出特殊的作用。
从当前的这些研究结果可以看出，siRNA通过序列特异性干扰作用，能封闭病毒基因在体内的复制，RNAi成为控制病毒在细胞内复制的重要工具，为病毒治疗提供了新的思路。
4.2.2 抗肿瘤利用RNAi的高效率和高度特异性，我们可以设计特异siRNA分子，沉默目标基因，而正常基因不受影响。这是用RNAi抗肿瘤的基本思路。从现阶段研究的进展看来，RNAi有望成为新一代研究抗肿瘤的重要工具，发挥重要作用。
肿瘤是多因素、多基因的疾病，单个癌基因的抑制难以达到治疗效果，用基因敲除等方法进行治疗研究就造成了时间和经费的浪费。RNAi技术可同时抑制多个基因，且抑制效果互不干扰，并且RNAi识别可以精确到单个核苷酸，对由野生型突变形成的癌基因，如ras、p53等，能产生准确有效的封闭效果，而野生型不受影响[11]。Wilda等针对bcr/abl基因融合位点设计了一段21 nt长的dsRNA分子，特异性沉默了该融合基因，并使表达该融合基因的细胞凋亡，而对不表达该基因的肿瘤无任何作用。最近，Linsl等把针对bcl2基因的mRNA-cDNA杂交体转染到人前列腺癌lncap细胞中，产生了长时期的阻抑bcl2表达效应，这一效应与体外培养的前列腺癌细胞中的RNAi非常相似。
5 结语
RNAi的发现改变了人们对细胞基因调控的传统思路，提供了特异性阻断基因表达的新工具和评价基因功能的新策略，为人类基因功能研究和疾病基因治疗开辟了一条革命性的新领域。尽管其机制仍未完全弄清，但RNAi技术在病毒、肿瘤等尚未根治的疾病提供了新的治疗方案，并带来根治的希望。目前RNAi在各方面的研究已经日新月异，可以相信，不久的将来，将会出现基于RNAi的基因治疗药物，RNAi技术也将成为未来生命研究的重要工具。
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(收稿日期:2007-08-23)
[关键词] 地中海贫血；孕期；预防与治疗
[中图分类号] R556.6[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）01（b）-030－03
The study of mediterranean anemia for screening methods and prevetion and treatment during pregnance
WANG Zhi-hui
(The MCH Hospital of Haizhu District, Guangzhou City, Guangdong Province， Guangzhou510000, China)
[Abstract] Objective: To evaluate the value of the screening methods and the preventions and treatment of mediterranean anemia in pregnant women. Methods: Choosing 700 out-patients from 2005 to 2007 who participated in examination before delivery. Then divided them into three groups refering to the level of Hb. After being given vitamins and folic acid and regulated the food patients take. Checked the biochemiacal exams after 3 weeks. Results: The MCV and MCH in mediterranean anemia group(MA) were significant lower than controlled group and non-MA group (P
[Key words] Mediterranean anemia; Pregnant period; Prevention and treatment
地中海贫血(mediterranean anemia)是一组遗传性溶血性贫血，其共同特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变[1]。地中海贫血不仅是一种发病率较高的血液系统疾病，而且全球约18亿人为无明显症状的携带者，每年出生100万缺陷患儿，在我国，地中海贫血的高发区位于南方各省份。地中海贫血与妊高征、流产、畸胎及死胎的发生有相关关系，严重影响了优生优育，因此早期预防，及时进行临床干预是非常有必要的[2]。本研究提选择2005年1月～2007年1月在我院妇产科门诊进行常规定期产前检查，首次产前筛查，确诊为地中海贫血的患者病历共700例，进行为期2周的临床干预，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取2005年1月～2007年1月在我院妇产科门诊进行常规定期产前检查、孕28周前在本院常规产检并住院分娩病例共700例。依据首次产前检查时血常规及血红蛋白结果分为3组：Hb>100 g/L及血红蛋白电泳正常者185例作为对照组；Hb
其中，地贫组240例均嘱男方查血细胞分析及血红蛋白电泳，如双方为同型地贫，则需基因诊断，孕妇α地贫组164例，其中，男方同型4例地贫，2例同为（4，2）型缺失杂合子，（－－/aa），2例同为1基因缺失杂合子，即标准型α地贫。均孕24、28周彩超排除巴氏水肿胎。孕妇β地贫组76例，β及α地贫组2例，男方均无同型地贫，可以排除胎儿重度地贫，不需进一步检查胎儿脐带血。
1.2检测方法
1.2.1血细胞分析用SystemKX-21自动血细胞分析仪(日本产)检测血常规，包括红细胞计数(RBC)、血红蛋白浓度(Hb)、红细胞平均容积(MCV)、红细胞平均血红蛋白量(MCH)、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)等15项。
1.2.2血红蛋白电泳美国Helena公司的SPLFECOMBO血红蛋白电泳仪，做HbA2定量测定，异常Hb测定、HbF定量测定及不稳定Hb检查。血红蛋白电泳筛查指标：HbA2正常范围为2.5%～3.5%，HbF正常范围为0.5%～2%。
1.2.3基因诊断对筛查阳性的α地贫和β地贫携带者采用地贫诊断基因芯片(Thala Chip)进行地中海贫血的检测，由深圳亚能生物技术公司提供基芯片及技术支持。Thala Chip有24个探针，可同时检测－－SEA、－α3.7、－α4.2 3种常见缺失型α珠蛋白基因和21种β珠蛋白基因的突变。用常规方法提取患者DNA，通过PCR技术和PCR结合反向点杂交（RDB）技术扩增α珠蛋白基因或β珠蛋白基因含突变点DN段，琼脂糖凝胶电泳鉴定PCR产物。根据DNA标记反应和双链杂交反应的特异性，针对野生型及不同突变型设计特异性杂交探针，然后用特异性荧光染料标记PCR产物。将标记产物和杂交液混合，与玻片上的探针进行杂交，洗涤后用荧光扫描仪扫描玻片，根据杂交结果显示探针的位置及荧光类型判断野生型或不同的突变位点。本研究采用基因诊断确诊为轻型地中海贫血者为地贫组。
1.3临床处理
地贫组孕28周及孕32周予补充叶酸、维生素E、复合维生素B，各2周，并指导孕妇均衡饮食。孕足月入院待产时复查血常规RBC、Hb、MCV、MCH。
1.4统计学分析
将收集到的数据输入计算机建立EXCEL数据库，用SPSS 13.0统计软件进行数据整理和分析。统计方法采用秩和检验和χ2检验。P
2结果
依据首次产前检查时血常规及血红蛋白结果分为3组，孕妇的血细胞分析结果见表1。
表1 各组孕妇的血细胞分析结果比较
表中除对照组和非地贫组的MCH外，各参数在各组间差异均有显著性差异(P
在给予孕28周及孕32周的地贫组予补充叶酸、维生素E、复合维生素B，各2周，并指导孕妇均衡饮食，两周之后再次复查血常规RBC、Hb、MCV、MCH结果见表2。
表2 地贫组予补充叶酸、维生素E、复合维生素B后
与先前的血常规比较
由表2可见，在给予叶酸、维生素E、复合维生素B后，28周及孕32周的地贫组孕在血常规RBC、Hb、MCV、MCH与初检时有统计学差异(P
3讨论
3.1地中海贫血的概况
地中海贫血(mediterranean anemia)也称海洋性贫血（Thalassemia）、珠蛋白合成障碍性贫血、库勒（Cooley）贫血。1925年Thomas Cooley和Pear Lee首次描述这种发生在意大利儿童的遗传性、溶血性贫血病，按受累基因、血红蛋白链位置分为α、β、γ和δ等4种类型，其中以β和α地中海贫血较为常见，广泛发生于热带和亚热带国家，我国以长江以南发病率高，无明显症状的携带者超过人群的20%[3]。
地中海贫血是一组常染色体不完全显性遗传性慢性溶血性疾病，是因珠蛋白基因缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成，引起血红蛋白的组成成份发生改变而导致的溶血性疾病。
重型地贫胎儿基本不能妊娠至足月，大多在妊娠28～34周胎死宫内、死产或出生后不久夭折，不能长大成人，故临床上成年地贫患者均为轻型，轻型地中海贫血常无临床症状，其外周血中RBC和Hb也可以是正常的[4]。目前，临床上筛查轻型地中海贫血的方法主要有血红蛋白电泳、红细胞脆性检测等。近些年来文献报道轻型地贫患者外周血中RBC、MCV、MCH等血细胞参数发生明显变化，而且有诊断意义[5]。随着临床检验技术的提高，基因诊断的出现很大程度提高了地贫诊断的准确性。
3.2地中海贫血的预防
自20世纪70年代后期以来，在欧洲、中东和地中海的一些地区开展了高危人群地贫的前瞻性筛查，对象主要为育龄妇女及其配偶。Cao等[6]在地中海地区进行了近20年的地贫遗传预防计划，已经取得显著的效果。Hsia等[7]在夏威夷实施了控制地贫计划，包括对高危人群进行筛查、教育公众重视地贫的预防方法、采用最优的筛查策略等。在我国南方，地贫是发病率高、影响较大的疾病之一。如广东的地贫检出率为1.08%～1.16%，广西和海南更高。地贫的预防最关键要从婚检着手。
3.3地中海贫血的治疗
目前地中海贫血还没有很高效的治疗方法，在临床上常用的方法可以分为两大类：药物治疗和基因矫正。药物治疗包括早期的5-氮胞苷、羟基脲和丁酸盐类药物。基因矫正包括补偿策略的珠蛋白基因治疗以及造血干细胞移植治疗。
本研究在临床确诊的基础上，结合患者的初诊的血常规和血红蛋白分析，在孕期通过补充叶酸、维生素E、复合维生素B，各2周。叶酸、维生素E、复合维生素B是骨髓造血与修复所必需的物质，同时指导孕妇均衡饮食，摄入机体必需的微量元素与营养。通过以上的临床干预临床症状得到改善，并且也为优生优育奠定了基础。
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[关键词] 冠状动脉；支架；再狭窄；研究进展
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（b）-0029-03
冠状动脉支架置入术自20世纪80年代应用于临床以来，得到了迅猛的发展，并已经成为心肌血运重建的主要手段，但支架置入术后仍有10%～50%[1]的患者发生支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR），以术后3～6个月为高峰期，6个月后的发生率明显降低，这严重影响了支架置入术的疗效和患者的长期预后。因此，解决支架内再狭窄是当今冠心病介入治疗领域的难点与重点之一[2]。
ISR是指支架置入术后6～9个月冠状动脉造影发现其管腔净丢失率≥50%。Mehran等[3]利用血管内超声显像技术（intravascular ultrasound，IVUS），将ISR分为4型，Ⅰ型：局限病变型，位于支架内或支架边缘，病变长度10 mm，但不超过支架的边缘；Ⅲ型：增生型，病变长度>10 mm并超过支架的边缘；Ⅳ型：完全闭塞型，造影剂不能通过。
1 ISR的病理学
支架置入所致的急性血管损伤程度决定新生内膜增生的程度。研究表明[4]，由于支架置入使病变血管扩张而引起血管内皮的损伤，血管弹性层的破坏进而延伸到动脉外膜，血管的损伤导致血管平滑肌细胞（vascular smooth muscle cells，VSMC）向损伤部位迁移增殖以及血栓的形成，从而引起ISR。而IVUS研究表明，ISR则完全是新生内膜的结果[5-7]，而新生内膜主要是由增殖的VSMC和细胞外基质组成[8]。血管壁重构在时间上分两个阶段，其作用也是双向性的：早期是适应性重构，大约距支架置入1～2个月，此时内膜组织增生并不压迫支架改变其内径且能在一定程度上减轻支架置入后管腔横截面积的丢失；晚期主要发生在支架置入6个月以后，血管壁重构的程度与血管损伤轻重相关，会加重血管壁的硬化并引起ISR。
ISR的形成可分为以下几个过程[9]：①支架置入后，血小板在支架表面的聚集和激活导致血栓的形成；②接下来的几天到数周，大量白细胞聚集在血管损伤部位并分泌细胞因子对治愈的组织产生影响；③炎症反应阶段，可能持续几个月，在这个过程中血管壁将重新组织，VSMC发生增殖反应，导致新生内膜大量增生从而引起ISR。
2 ISR的机制
ISR的发生机制尚未完全阐明，一般认为由多因素参与。目前多数学者认为，ISR是一个损伤反应后新生内膜增殖与血管重构的过程，其中血管内皮细胞的损伤及炎症反应是ISR的启动因素，VSMC的过度增殖与迁移，血管新生内膜的过度增生是其形成的中心环节[10]，并且血栓形成也起一定的作用。
2.1 血小板激活血栓形成
无论是球囊预扩张还是支架置入，都可能造成动脉粥样硬化斑块与正常组织连接部位的破裂，并可深达中层，使内皮组织暴露并造成抗凝因子的释放，如一氧化氮、前列腺素等，激活血小板并形成血栓，5～7 d附壁血栓达到高峰。研究表明，支架置入后最有可能刺激血栓形成的是组织因子的暴露[11]，血小板活化后可释放诸如血小板源性生长因子（platelet-derived growth factor，PDGF）等，刺激中层VSMC的迁移和增殖，导致一系列血管损伤后的修复反应，引起血管狭窄。
2.2 炎症反应
Kornowski等[4]观察到血管损伤程度和炎症反应程度明显相关，炎症反应程度又与新生内膜增生程度明显相关。球囊扩张和支架置入损伤血管内膜，并且支架作为异物必定会引起机体的免疫应答，特别是支架损伤血管中膜层后[12]，循环中的炎性细胞如T淋巴细胞、单核巨噬细胞，迁移并黏附于损伤部位，引起冠状动脉炎症。而且支架置入后持久牵拉血管，可导致血管中层持久的慢性炎症反应，刺激内膜增生[13]。实际上炎症细胞尤其是巨噬细胞在ISR的各个阶段都能观察到。炎症可能是ISR发生的重要机制[14]。
2.3 血管内膜增生与血管重构
目前公认的ISR主要原因是置入支架局部的内膜过度增生[15]，一直认为内膜剥脱、中膜损伤后平滑肌细胞过度增殖、迁移，是ISR病理改变的主要环节，故平滑肌细胞是增生内膜的主要成分。对支架而言，内膜增生分布于其全长，程度基本均等，仅在支架中心部位稍明显，但未达到统计学差异。支架置入后的内膜增生并不只限于支架内表面，在支架外表面和血管壁支架也可有内膜组织的增生，并且可以影响支架置入部位血管壁重构的过程。ISR形成的晚期主要是由血管壁中层大量纤维组织增生引起的血管重构。血管重构包括负性重构和正性重构，ISR是由负性重构引起的。
3 ISR的影响因素
3.1 年龄
年龄每增加10岁，发生ISR的相对危险度增加1.14，而据Kasaoko等[16]报道年龄每增加10岁，受损血管处发生狭窄的相对危险性增加14%～19%。
3.2生活方式
吸烟是冠状动脉粥样硬化的危险因子，参与并加速了动脉粥样硬化的发生及发展。Sahara等[17]的研究发现，吸烟者发生局灶性冠状动脉ISR和弥漫性ISR的比率高达76%～85%，但新的研究却显示，吸烟与ISR关系不大[18]。Niroomand等[19]研究表明，每周饮酒≥50 g的患者较每周饮酒
3.3代谢因素
胰岛素依赖型糖尿病是支架置入术后ISR发生的独立危险因素[16，20]，这可能是由于胰岛素抵抗致内皮功能不全并导致平滑肌细胞增殖，造成冠状动脉内膜增生，导致ISR的发生。有报道称，高尿酸血症亦与ISR有关[21]
3.4冠状动脉病变相关因素
国内陈韵岱等[22]认为，左前降支、开口病变是预测ISR的危险因素。冠状动脉ISR发生率与原血管病变长度、大小呈正相关[18，23]，可以将10 mm病变长度作为ISR的一个高危界限。同时在小血管（血管直径
3.5置入支架相关因素
一次置入多个支架是ISR的显著危险因素[24]，30 mm的长病变[22]，以及因ISR而在此再次置入支架者，其ISR发生率很高。
3.6 与介入操作相关的因素
①术者对支架及支架长度的选择；②经球囊高压扩张，但置入支架的对称性不好；③冠状动脉旁路移植手术后在移植桥血管内置入支架；④置入支架时无IVUS指导；⑤两次介入的操作时间间隔≤90 d。
4 ISR的防治对策
对于ISR，除了改变不良生活习惯、加强口服药物治疗，临床上也出现了一些新的技术用于ISR的预防和治疗，诸如切割球囊、定向冠状动脉斑块旋切术、基因治疗及放射治疗等。
4.1尽可能减少ISR的危险因素
冠状动脉病变患者的临床特点及病变的临床特征是无法改变的，临床医生应尽量严格掌握手术适应证并根据病变选择合适的支架，术中尽量减少血管内膜的损伤。
4.2 口服药物治疗
血管紧张素受体拮抗剂具有保护内皮功能，抑制平滑肌细胞增生和向内膜迁移，阻止新生内膜增生，从而延缓和抑制ISR的血管壁增厚，改善损伤反应的形成。他汀类药物除降脂作用外，还有抗炎、抗增殖、抗氧化应激、抑制新生血管形成等多重作用，保护受损血管内皮细胞，干预ISR的多个环节，是可以用于降低ISR的发生率[25]。另有小规模的动物实验和临床研究证实口服雷帕霉素可以降低冠状动脉金属裸支架置入后的再狭窄率[26]，但尚未得到大规模临床实验的证实。
4.3 药物涂层支架
药物涂层支架（drug eluting stent，DES）是将抗血栓和抗增殖药物包被于冠状动脉支架上，置入冠状动脉后药物在局部以“洗脱”方式缓慢释放，既增加局部药物浓度，又减少全身不良反应，从而降低再狭窄率[27]。①抗血栓药物以肝素膜为代表，主要作用是降低血栓的发生，据报道可使支架置入后ISR降到12%～22%[28]；②抗增殖药物以雷帕霉素和紫杉醇为代表，雷帕霉素抑制细胞从G1期向S期过渡，而紫杉醇可使细胞发育受阻于M期，均可以一直VSMC的增殖，减少再狭窄的发生。大规模临床实验证实此两种药物涂层支架均可明显降低支架置入后ISR。
4.4 内皮细胞种植
内皮细胞种植能在较短的时间内使受损的血管壁重新内皮化，迅速恢复内皮细胞的完整性及其生物学功能，维护了血管局部的正常生理环境，能够减少急性、亚急性血栓形成和再狭窄的发生。
4.5 基因治疗
基因治疗被认为是防止ISR较理想的方法，主要是把带有细胞毒性基因、细胞稳定基因、抗迁移基因的支架置入病变处，可抑制VSMC增殖和迁移并促进内皮细胞增生及血栓溶解。用于防止ISR的基因主要分为5类[28]：①抗血栓形成的基因；②血管活性物质的基因；③生长因子的基因；④癌基因与抑癌基因；⑤细胞周期调节基因。
4.6 切割球囊
切割球囊被证明能有效防治ISR，临床应用有效而安全。Chen等[29]根据IVUS检查发现切割球囊主要机制是显著减少斑块面积但对血管面积无明显增加，这提示它对血管的损伤小，是其降低ISR的主要机制。
4.7 冠状动脉内放射治疗
冠状动脉内放射治疗（intracoronary radiation therapy，ICRT）由导管介导，将β射线源或γ射线输送到靶血管，借助电离辐射的作用来干预血管成形术后的病理生理反应，降低ISR。主要作用机制是抑制VSMC的迁移，诱导平滑肌细胞出现G1期阻滞，进而抑制其增殖，从而减少内膜增生。
4.8 斑块消融治疗
斑块消融技术可以清除支架置入术后的残余斑块及新生内膜组织，在理论上是有效的，但都是与单纯PTCA相比较的结果，并没有与支架置入术后进行对照。目前应用较多的有定向冠状动脉斑块切除术（directional coronary atherectomy，DCA）、冠状动脉斑块旋磨术（rotablata）、冠状动脉内激光成形术（excimer laser coronary angioplasty，ELCA）等。
4.9 超声治疗
已有实验证实，超声可抑制平滑肌细胞的黏附、迁移和增生，从而干预损伤血管修复过程，防止平滑肌细胞的过度增生[30]。但其对ISR的防治作用，仍有待于进一步研究。
4.10 再次支架置入
支架内支架可以得到良好的影像学结果，是一种安全有效的治疗ISR策略，其远期疗效也令人满意[31]。
5 小结
综上所述，ISR是一个十分复杂的问题，近年来随着对ISR发生机制的深入研究，各种针对其发病机制的防治措施不断发展。DES的出现曾一度使冠状动脉介入治疗领域看到了消除ISR的希望，但近年来随着DES的广泛应用，特别是在左主干、分叉病变及小血管的应用，发现其ISR也在逐渐增高。目前，在患者规律口服药物治疗、术中尽量减少ISR的危险因素的同时，一旦发生ISR，应用何种治疗方法最有效且长期疗效如何，仍需要大规模的临床实验提供循证医学证据。相信，随着新药物的临床应用、新技术的不断进步以及新一代支架的问世，ISR这个困扰冠状动脉介入治疗领域的难题终将被攻克。
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提要 寻找与高血压以及血压调节有关的基因，已成为当前心血管领域的研究焦点之一，一些属于单基因遗传病的继发性高血压的致病基因已被识别。原发性高血压是一种多基因遗传病，其发病系遗传与环境因素共同作用的结果，这为高血压易感基因研究带来很大困难。迄今大多用候选基因法进行高血压相关基因研究。在人和动物模型的研究中，有关高血压候选基因多态性的报道已有四十多种，但各家结果不一致。近年来用微卫星标记进行全基因组扫描和连锁分析，它已成功地用于多基因病相关基因的定位克隆研究。应用该技术对原发性高血压易感基因的定位研究正在进行中。
Gene studies in hypertension:State-of-art
Abstract The search for genes influencing blood pressure or hypertension has become one of the focal point of cardiovascular research. A few disease genes causing secondly hypertension，as a result of a single gene defect， have been identified. However，essential hypertension is a polygenic disease and both genetic and environmental factors play important roles in its development. This fact makes the identification of its susceptibility genes more difficult. So far most studies to reveal the genes related to essential hypertension have employed a candidate gene approach.Using this strategy，the associations between polymorphisms of over forty genes with essential hypertension have been reported in human or in animal models.However，the results are not consistent .Recently，a genome－wide scan and linkage analysis using microsatellite markers becomes a useful approach in the positional cloning of genes in polygenic diseases.Its application for mapping susceptibility genes of hypertension is ongoing.
Key words essential hypertension;gene;candidate gene approach;genome－wide scan
和平利用原子能、登月和人类基因组计划（HGP）是本世纪最重要的三大科技成就。1990年启动的美国HGP的研究目标是在2005年最终阐明人类基因组DNA的全序列、发现所有人类基因、完成它们在染色体上的定位。目前人类基因组遗传图和物理图已经完成，大规模测序技术和生物信息学获得迅速发展，提前达到HGP研究目标已成定局。在“结构基因组学”获得巨大进展的推动下，一个以破译基因功能信息为目标的“功能基因组学”已应运而生。为应对激烈的国际竞争和日新月异的科技进步，我国科学家率先提出了“疾病基因组学”这一新概念，从而确立了我国人类基因组研究的重点和特色。在“863”计划等相关项目的研究基础上，集合了国内一批一流研究单位，一项以创立“疾病基因组学”理论和技术体系为目标和“国家重点基础研究发展规划”研究项目，已于今年初正式启动，这标志着我国疾病基因研究已经跨入积极参与大规模国际竞争的时代。
1 继发性高血压基因研究现状与展望
在高血压基因研究方面，迄今已有10多种属于单基因遗传病性质的继发性高血压的致病基因已被定位或克隆。它们是：与肾上腺皮质激素代谢有关的基因：如醛固酮合成酶基因与11β羟化酶基因形成嵌合基因，导致糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症；与离子转运有关的基因：如已查明Liddle综合征系上皮细胞钠通道β.γ亚单位突变所致；一些因儿茶酚胺产生过量导致高血压的常染色体显性遗传疾病，它们的致病基因已被识别。此外，某此类型的多囊肾致病基因也已被定位。需要指出单基因性质的高血压基因研究
并未结束，可能还有一些尚未认识的新病种有待发掘，如在土耳其发现一种以严重高血压伴短指畸形为特征的常染色体显性遗传病，新近其基因已被定位。此外，阐明致病基因在高血压发病中的分子生物学和病理生理机制、探索基因治疗等方面有待进一步研究。
2 原发性高血压基因研究现状与展望
单基因病致病基因的识别，犹如池塘中的鱼已钓一个少一个；而多基因病易感基因却似深海中的鱼，若隐若现、深不可测。当前疾病基因的研究重点从单基因病转向多基因病已成趋势，但难度也越来越大。原发性高血压（EHT）是一多基因遗传病，其发病率高、危害性大、家系样本收集相对比较容易，因此已成为当前多基因病研究的重点和热点之一。
EHT发病是遗传因素与环境因素共同作用的结果，一般认为，人群中血压变异的30％～60％是由遗传因素决定的。遗传因素赋予个体对于EHT的易感程度，因此与EHT发病相关的基因称为易感基因而不是致病基因。
自90年代起识别EHT相关基因的研究开展得十分活跃，目前最常用的方法为候选基因法，其基本策略和步骤为：以参与血压调节机制的蛋白为对象，确定候选基因；进行遗传连锁分析，确定该候选基因座位与高血压是否连锁；筛查该候选基因的各种突变体；基因多态性与高血压间的关联研究，以确定该基因突变体是否与EHT相关。相关基因识别后到最终确定为EHT易感基因还有很多工作要做。
在已研究过的所有EHT候选基因中，以血管紧张素原（AGT）基因的研究最为深入。多数报道指出AGT基因与EHT相连锁，不少研究发现AGT基因的M235T变异体（即基因突变导致AGT第235号氨基酸由甲硫氨酸转变为苏氨酸）与高血压相关联，235T纯合个体的血浆AGT水平显著高于235M纯合个体。但也有一些研究无法证实AGT基因M235T多态性与高血压有关。血管紧张素转化酶（ACE）基因存在插入型（Insertion，I）或缺失型（Deletion，D）多态性。目前一般认为ACE基因这一多态性与高血压关系不大，但似与心、脑、肾等靶器官损害有关。尽管荟萃分析结果支持这一观点，但ACE基因的DD基因型是否为心脑血管病的危险因子，需待前瞻性研究加以证实。一组意大利学者对α－adducin基因与高血压关系进行过系列研究，提出α－adducin基因突变是盐敏感性高血压的遗传基础之一，从而引起广泛重视，但目前多数报道不能证实这一结果。目前已经研究过的EHT候选基因不下四、五十个，不能一一介绍。但迄今为止用这一方法未能肯定哪个基因与EHT相关。尽管如此EHT候选基因对象仍在扩大，对于已研究过的候选基因寻找新的变异体，并探索它们与EHT间的关系还将继续。另一方面，候选基因多态性的民族和地区差异的研究，尤其对于基因多态性分型用于指导临床的可能性探讨正越来越受到重视。
近年来应用微卫星引物进行基因组扫描的技术已经成熟，多色荧光标记的微卫星DNA引物已经商品化。用300多对覆盖整个基因组的微卫星引物，选择大样本的EHT家系或同胞对进行连锁分析，有可能将EHT相关基因位点定位到某一染色体区域内，分辨率可达10cM。进一步用区域内DNA多态标记进行精细定位，如能将范围缩小到1cM以内，便可直接大规模DNA测序，分离并克隆出EHT相关基因。全基因组扫描的应用，在个别多基因遗传病基因定位中已有成功报道。目前国内外一些实验室正采用此技术进行EHT相关基因的染色体定位研究，但迄今尚未见正式报道。
患者对药物的反应、药物副作用以及药物在体内的代谢，都存在明显的个体差异，这种差异都有一定的遗传背景。如能在基因水平上阐明有关机制，将有可能通过检测某个或某一组基因的多态性，预测药物疗效、减轻甚至避免副作用。“药物基因组学”的出现为实现高血压个体化治疗带来了希望。
关键词 恶性肿瘤 整体治疗 个体化治疗
中图分类号：R730.5 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）04-0003-03
我们离彻底征服肿瘤还有多远？1971年美国总统尼克松宣布要发动一次“癌症大战”，目标是在10年内根除癌症。30年过去了，在全球范围内恶性肿瘤的发病率仍在逐年上升，而常规治疗对恶性肿瘤的总体疗效并无大幅提高。据最新统计，我国每年新增恶性肿瘤患者200万人，每年因肿瘤死亡的患者达到150万人以上；在我国的某些区域，肿瘤已成为第一死因。据WHO预测，在21世纪恶性肿瘤将成为人类的头号杀手。
近几十年来，随着科学技术的发展，大量高科技的诊断设备应用于肿瘤的诊断，大量的早期肿瘤被发现，同时，比以往多几倍甚至几十倍的社会资源被应用于肿瘤的治疗。然而，对恶性肿瘤的总体疗效仍不尽如人意，究竟症结何在？一部分思想开放、率先抛弃行业偏见的肿瘤专家开始反思传统的肿瘤治疗理念，提出了在肿瘤治疗中应以“整体治疗”取代“单纯的肿瘤治疗”[1]。
1 恶性肿瘤整体治疗观
何为肿瘤的“整体治疗”？这要从我们现有的肿瘤治疗理念谈起。传统的肿瘤治疗医师认为：恶性肿瘤是人体内已形成的、且在不断增长扩散的毒瘤，肿瘤细胞一旦形成就不可逆转，肿瘤和宿主完全是你死我活的对立关系。要治疗肿瘤，就必须彻底移除肿瘤（手术切除），故标准的手术切除被称为“根治术”，切除范围越大，疗效越好；一切术后复发均归咎于切除范围不够大；当肿瘤侵犯范围大，无法进行手术切除时，才考虑其它治疗，这些方法被称为“保守治疗”或“姑息治疗”；而疗效评估基本以肿瘤体积的消长为唯一标准，根治的标志就是无瘤生存。
显而易见，这些传统的肿瘤治疗理念并不都是正确的，不正确的治疗理念在临床上的应用一定会影响最终疗效。
试想有两位基本情况完全相同的肿瘤患者：在原发病灶周围已存在微小转移灶。患者甲一心只想根治，坚决要求手术，结果肿瘤切下来了，但3月后肿瘤发生了全身扩散转移，很快危及生命；而患者乙的医师认为手术难度较大，术后肿瘤残留的可能性很大，故对患者实施了创伤较小的局部消融治疗，结果肿瘤还留在体内，虽在不断增长，但速度很慢，若干年后，患者乙仍存活，且生活质量不差。这种让我们困惑不解的病例在临床上决非少见，为何根治术不根治？姑息治疗反而能使肿瘤患者长期存活？
整体抗癌理念认为，宿主（机体）和肿瘤的比势是决定肿瘤患者预后的关键，在肿瘤的局部治疗中，减少创伤，保持机体的抗病能力与清除灭活肿瘤细胞同等重要，尤其在已有播散可能（肿瘤的生物学边界不易确定）的肿瘤病例中。
2 手术范围越大不一定疗效越好
手术目前仍是实体肿瘤的首选和主要治疗手段[2]，其曾被当作唯一“可能根治肿瘤的手段”。然而外科手术也并非适用于所有的肿瘤患者。一般而言，对于较早期的局限性肿瘤，手术切除可达到满意的疗效，有的甚至可以达到根治（长期无瘤生存）的目的；而对于中晚期或已有扩散、转移的肿瘤病例，手术不但不能根治肿瘤，所导致的创伤反而会刺激残留的肿瘤细胞加速生长转移。现代科学证实，肿瘤不是单纯的局部病变，其是机体在长期的致癌因素作用下产生的全身性疾病，也是一种基因水平的疾病。
既使在早期的肿瘤患者中，血液中也可能存在散在的肿瘤细胞，只不过这些细胞尚未成瘤，也未在它处落户。这时，再彻底的外科手术也不能消除体内全部的肿瘤细胞，充其量是减瘤手术，术后残留下来的肿瘤细胞最终被机体的免疫系统识别、杀灭。但不幸的是，几乎目前所有的肿瘤常规治疗（如手术，化、放疗）都以损害机体正常的组织功能或器官的完整性为代价，在消灭了部分肿瘤细胞的同时，也无一例外地损害了机体的抗肿瘤免疫功能。因此从整体治疗观念上看，肿瘤治疗的最终疗效不能单纯看杀灭了多少肿瘤细胞，而应以杀灭肿瘤和保存宿主抗瘤功能的综合结果为根据进行判断，单纯以扩大手术范围来强调彻底根治不一定能获得较好的综合结果。肿瘤外科在近100多年的发展中经历了从标准根治术到扩大根治术，目前的发展趋势是由微创手术向保全器官及其功能的局部治疗的过渡[3]。
3 目前尚无一种治疗能单独作为肿瘤的根治手段
由于目前的肿瘤总体治疗疗效不尽如人意，各种治疗手段又存在各自的局限性，所以综合治疗己成为当今公认的肿瘤合理治疗模式。随着近年来工程技术尤其是计算机科学和材料科学的迅猛发展，各种高科技的肿瘤治疗手段应运而生，如多弹头射频消融、微波消融、氩氦冷冻治疗、光动力细胞毒治疗、抑癌基因治疗、放射性粒子瘤内植入和高强度聚焦超声（HIFU），上述的治疗手段都有以下特征。
3.1 科技含量高
不单纯依赖临床医师的手术技术，而在肿瘤综合治疗、肿瘤治疗最新进展的理解和把握方面对治疗医师要求更高。
3.2 技术发展历程较短
这些技术发展历史较短，有的仅为几年，多数肿瘤医师对此不甚了解，有些采取观望态度。
3.3 技术上存在传统手术不可比拟的优势
这些治疗手段虽尚未归入主流的肿瘤治疗，但和传统的治疗手段相比，至少在某一方面或几方面有不可替代的优势。
因此大量的新型的肿瘤治疗手段和己有的常规治疗方法共同组成了肿瘤综合治疗的大家庭，各类手段可互相进行优势互补，形成肿瘤整体治疗的优势。
4 肿瘤治疗应强调个体化治疗[4-5]
由于肿瘤病情的发展千变万化，患者的个体化差异也很大，临床治疗中对同一类疾病要有具体问题具体分析的态度，既使对同一名患者，在疾病的不同阶段，也不能“以不变应万变”，用一成不变的固有模式应对。如对一个早期的肿瘤，毫无疑问手术是首选，其它治疗是辅助。然而对一个术后肿瘤复发或多发转移的患者，手术已无用武之地。因而，对现有的各类肿瘤治疗手段，不能笼统地人为分为“首选治疗”和“辅助治疗”，临床医师应看到各类技术的本质，包括其优势和局限、合理应用、避免单兵种作战，以期达到最佳疗效。
5 根治和控制
肿瘤治疗的最高境界当然是根治，以往对根治的理解是“无瘤生存”，很显然手术切除是必经之路。但众所周知，手术刀是一把双刃剑，临床所见通过手术而能够根治的患者毕竟是少数，更多的患者无法手术或术后复发、转移，这类患者在传统意义上已失去了根治机会，以后的所有治疗都被称为姑息治疗。
然而，如通过各种微创的新型治疗手段能明显阻止肿瘤的发展，或减缓肿瘤的发展速度，使肿瘤和机体和平共处相当长时间，这虽不能算肿瘤“根治”，但的确是对肿瘤实施了控制。对肿瘤的“长期控制”和“根治”有何差别？这是对肿瘤治疗策略的最新理解：一次解决肿瘤不现实，将肿瘤变为类似高血压或糖尿病一样的慢性病，严密监控，有效控制才是更有现实意义和实用价值的治疗方案。我国特有的中医药治疗在此方面已积累了大量的成功病例，而几近无创，又能适形消融，且可重复应用高强度聚焦超声（HIFU），作为最新的肿瘤局部治疗技术，也为大量的中晚期肿瘤患者带来了新希望。
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关键词：干细胞研究；中医药理论；理论研究
干细胞是具有自我更新与增殖分化能力的细胞，能产生表现型和基因型与自己完全相同的子细胞，近年来，随着干细胞研究的深入，干细胞移植在转基因治疗、组织工程、病因病机等方面显示良好前景。中医学作为研究人体的一门系统理论，对干细胞的存在形式及功能如何认识，如何通过干细胞研究，加快中医药理论的发展，是目前中医学者面临的重大课题。
1 干细胞研究进展
干细胞(Stemceli)即起源细胞，是能无限自我更新、又能定向分化生成一系列组织的原始细胞，其有两个基本特征：一是具有自我增殖能力。通过对称分裂产生与自身完全一样的子代；二是具有分化潜能。通过不对称分裂产生所属类的子代细胞。Friedensteint在1970年从小鼠中分离出胚胎干细胞并在体外进行培养成功，1998年Thomason和Shamblot先后建立了人类胚胎干细胞系，为干细胞的研究奠定基础，Shamblott发现人类胚胎干细胞能随培养条件的不同，在体外分化为各种组织干细胞、造血干细胞、心肌干细胞和神经干细胞等。另外干细胞还具有“横向分化特点，如肾髓干细胞除含有造血干细胞外，还可分化生成肌细胞、肾细胞、神经细胞和脂肪细胞等多种成体细胞。目前，干细胞按其分化能力可分为：个能干细胞(如胚胎干细胞等)、多能干细胞(如神经干细胞等)和专能干细胞(如胶质前体细胞等)；按其来源可分为胚胎源干细胞和成体干细胞。
研究表明，成体干细胞广泛存在于各种组织中，当终末分化细胞死亡后，它们能自动分化替代死亡细胞，成体干细胞的这个生物学特征和生理分化特点为干细胞体外研究和治疗疾病提供了可能。干细胞用于疾病的治疗应具有以下属性：①自我维持和自我更新的能力；②具有分化为所属类型细胞的能力；③具有增殖分裂能力；④自我更新和多分化潜能可以维持相当长时间,甚至终生；⑤具有对损伤和疾病反应能力。因此，在临床和动物实验上应用干细胞研究主要有两种策略：一是在体外通过诱导培养全能干细胞，使其分化发育成新组织或器官；二是通过调控培养干细胞，在体内定向分化成所需成体干细胞，使靶器官局部干细胞达到充分的数量。研究显示，自身成体干细胞移植是干细胞治疗疾病的最理想选择，成体干细胞能分化形成各种类型的组织细胞。且自身成体干细胞移植不存在免疫排斥的问题，治疗时可避免长期应用免疫抑制剂对患者的伤害，当前成体干细胞移植在肾髓间充质干细胞、内皮祖细胞等研究已取得一定的成功。
成体干细胞移植治疗心肌损伤研究开展早，尤其是通过动员自体肾髓干细胞修复坏死心肌的方法，具有无创伤性。不必在体外分离扩增受到广泛关注。研究发现，急性心肌梗死后有少量肾髓干细胞能自行迁移到心肌损伤部位，参与坏死心肌组织的再生，但是外周血循环的肾髓干细胞数量极少，对坏死心肌的自我修复作用有限，通过应用干细胞动员剂可提高外周血中的肾髓干细胞数量，促进心肌再生以加快修复过程，但是，干细胞移植的疗法仍需要进一步临床验证。
2 促进中医脏象理论的研究
藏象理论是中医基础理论的核心内容，它是研究人体各脏腑的生理功能、病理变化及其相互关系的学说，虽然国内学者借助现代科学技术，在治法、理论、临床等各个层面对脏象理论的实质展开研究，如通过系统论、控制论对脏象理论进行推演、探讨脏腑辨证的内涵、解释某些脏腑虚证和实证的微观基础，但仍不能揭示中医脏象理论的全貌。近年来，随着干细胞理论的成熟与完善，通过探讨中医药对细胞生长、分化、发育等基本生命规律的影响，揭示中医脏象理论的实质，已成为医家研究的重点。
中医学认为，“先人之精”是指父母的生殖之精，它是构成胚胎发育的原始物质，在胚胎成形后藏之于肾，在脾胃运化生成的水谷精气和各脏腑化生的精气的充养和资助下，发挥其生理效应，调控机体的生长、发育和生殖等整个生命过程。从干细胞角度来看，干细胞的生长、增殖、凋亡构成了机体的生长、发育、生殖和衰老的全过程，其中胚胎干细胞具有分化的全能性，既可向神经细胞分化，亦可向血液细胞分化，同时将其注入去核卵母细胞内，可在假孕母体内形成新的个体，因此，“先人之精”的功能大部分是干细胞功能体现，说明作为先人之精的干细胞，与中医学的“精”有共同属性，这为中医“肾藏精”理论提供充分的依据。另肺与大肠均由胚胎干细胞发育过程中原肠的前肠分化，呼吸道上皮和腺体由原肠内胚层分化，肺、气管与肠的结构来源是相同是否是藏象学说一肺与大肠相表里的微观基础?刘柏炎等训认为胚胎干细胞与先天之精气有关；张进认为干细胞与中医学的先天之精相关，二者都决定人体的生长、发育、衰老等基本过程，并提出干细胞是先天之精在细胞层次的存在形式的假说。补肾药能影响在体和离体生殖干细胞分化能力及分化终末细胞的活力，这为研究肾中真精化生气的理论提供思路；具有行气活血作用的中药，能促血管生成而治疗心肌缺血，这与“气血相关”、“行气通脉”、“补气活血”的中药理论相吻合。因此，干细胞研究为中医脏象理论发展提供了机遇，通过在体外培养胚胎干细胞定向诱导为其他组织细胞，并施加一定的中医因素，分析细胞基因组学或蛋白组学的变化，将宏观辨证与微观研究相结合，促进中医脏象理论研究的深入。
3 促进中医经络理论的研究
中医经络理论认为，人体通过经脉的络属形成脏与腑的表里关系，将四肢百骸、五关九窍、筋肉皮毛等表皮组织器管与脏腑联系起来，但是，经络的这种所属的关系的客观基础是什么?虽然众多学者借助于现代科学手段，从不同的层面深入的研究经络理论，并建立很多客观指标，仍不能阐释经络理论的本质，因此，通过针灸对组织中成体干细胞及定向干细胞构成的影响、内源性干细胞分子机制和针灸对干细胞分化、增殖和迁徙规律的研究，已成为揭示经络理论实质的关键切入点。
人体组织中均有成体干细胞及其定向干细胞的存在，各国科学家尚无归纳出成体干细胞及其走向干细胞在组织中循行分布的基本规律，主要根据胚胎发育的先后顺序来确定组织中成体干细胞的富集点――干细胞巢，存在着相当大的随机性与盲目性。研究证实，电针可以使成体神经生发中心的干细胞增殖增强，使生发中心局部神经营养因子表达增强，并且使其迁移路径增加，呈“立体”模式迁移。“有学者”采用全脑缺血模型，持续电针刺激足三里发现能促进室管膜细胞的分裂，使其分层、增殖旺盛；而电针“合谷”穴不仅引起干细胞阳性细胞数量增加，还引起组织形态学变化，这说明电针能促进细胞增殖。因此，将干细胞研究和经络理论结合起来，通过经络路线探讨干细胞增殖、迁移和分化规律，以及干细胞移植后在宿主组织中的存活、分
化调节机制，为探讨经络理论本质提供新的研究方向。
4 促进中医治疗理论的发展
研究表明，中药既可以直接作用于体内的干细胞，促进其增殖、分化，也可以影响其微环境，促进其存活与功能建立，或者调整机体的免疫功能，减轻或消除免疫排斥反应。如中药复方活血汤可改善骨髓造血微环境，改善骨髓基质细胞与造血干细胞之间的连接，促进造血干细胞的分化增殖和造血干细胞移植后免疫重建、减少移植物抗宿主疾病；有学者在造血干细胞移植基础上，发现使用中药能降低并发症，促进造血机能恢复，并可通过对相关细胞因子的影响，增加单个核细胞和血管再生细胞因子的数量、提高其免疫活性。陈图刚等证实补气药人参皂苷能促进造血干细胞的增殖，诱导定向分化，具有类生长因子和协同生长因子的作用；陈东风等发现龟板对局灶性脑缺血后神经干细胞有促进增殖的作用等；胡军祥等发现中药“脑复聪”对中枢神经系统功能有明显保护或调节作用，该方剂能提高小鼠海马齿状回阳性细胞，说明该方剂对神经的保护作用，不仅在于减少神经损伤，还可促进新的细胞增殖；蔡光先研究发现地黄多糖具有抗氧化保护神经细胞作用，还能拮抗衰老小鼠胸腺及脾脏的萎缩，提升免疫细胞数，促进骨髓间充质干细胞诱导分化为神经样细胞，揭示中医学肾与脑关系。
不同治则中药对干细胞在不同阶段作用效果不同j张艳军等发现具有清热泻火作用中药黄芩、栀子的提取物可诱导神经干细胞特异性分化成非成熟神经元，与具有活血化瘀作用三七总皂苷及补气作用黄芪皂苷联合应用，可提高成熟神经元比例。中药具有类似干细胞动员剂的作用，能将肾髓干细胞“驱赶”到外周血中，使外周血干细胞达到治疗数量，利用干细胞。自发”地向损伤组织“归巢”的作用，在特定的组织微环境作用下分化为受损组织细胞的特性，达到修复缺血损伤的作用，因此，通过探讨中药在干细胞移植中的治疗机理，寻找高效的诱导分化剂，加快成年干细胞或胚胎干细胞诱导分化成理想细胞的成功率，是中医治疗理论创新的时代要求。
5 促进中医归经理论的研究
中医归经理论是中药对人体结构的选择性作用和中药的定向、定位功效与脏腑经络理论相结合。但随着中医学的发展，中医归经理论不能完全解释中药在不同的给药时间，对机体机能的影响和中药归经作用对象的形态结构基础，不能指导中药的全部时效作用，另外，大多数中药均可直接或间接通过血脑屏障分布于脑，但中药无归经于脑的理论，因此，加强中药归经理论的研究和创新已是推进中药现代化的迫切课题。
随着干细胞培养体系的建立，为借助于干细胞研究中药归经理论建立了平台。研究发现，动物灌服中药后，提取血清用于体外实验可反映药物中可吸收部分的自接作用，也可以反映药物在机体内形成代谢产物和药物诱生机体内源性物质；能解释某些中药单体、中药或中成药有效地诱导干细胞分化的机制。陆兵勋发现通心络可促进脑缺血再灌注损伤大鼠神经干细胞增殖分化能力，增加脑缺血后神经元及神经胶质细胞数量，促进脑缺血后神经功能重建；张维烨发现红景天苷不仅促进神经干细胞增殖，而倾向于促进神经干细胞向神经方向分化；陈蔚文报道以健脾益气的中药提取组分通过调节细胞内鸟氨酸脱羧酶活性和多胺生成，对小肠上皮干细胞的增殖、迁移、分化、吸收功能起到促进或抑制作用，提示小肠隐窝细胞是健脾益气中药的主要药理作用靶点。
因此，通过离体干细胞模型，进一步研究中药单体或复方对内源性干细胞增殖与存活机制的影响，探讨中药单体或复方对于细胞多靶点、多环节的作用机理，揭示中药归经理论与干细胞靶向治疗机制的关系，阐释中药归经理论的内涵，并在该理论的指导下，筛选能调节干细胞不同发育阶段的中药新药、根据疾病所在病位及经络，合理使用引经药，增强其靶向性，提高中药或复方对干细胞移植的临床疗效。
6 促进中医现代化和中西医结合理论的研究
借作于干细胞理论，将中医基础理论研究提高到细胞、亚细胞乃至基因水平，以阐明人体脏腑器官的代谢特点及生理病理规律，在细胞水平探索中医基础理论的科学内涵已成可能。以前由于科学水平与认识能力的限制，中医学有许多理论尚不能以现代科学来阐述或理解分析，因此，将不断发现的生命科学新观点，与中医基础理论相互结合，已成为促进中医现代化的必然途径。
目前，中西医结合已从“证明性研究”进入“创新发展研究”，虽然中医和西医是两种不同的医学科学，存在观察层次、理论视角和认识方式的差异，但二者差异不是先进与落后，而是各具特点与不足，在不同层次相互补充，因此，通过建立在脏腑生理病理变化的干细胞研究，以药测证的基因调控网络，从基因和整体、宏观与微观促进中西医理论的结合，将是末来医学体系发展的方向。
1.1心衰的中西医病因病机研究
中医传统文献中无“心衰”之名，根据其临床特征，涉及中医“喘证”、“水肿”、“心悸”、“怔忡”、“痰饮”、“心痹”等范畴。大多数研究认为，本病属本虚标实、虚实夹杂之证，以心之气阳虚衰为本，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标。中医一般认为“心主血脉”，心力衰竭的发生及心之气阳虚衰关系最密切。心气虚是心衰发病的始动因素并贯穿于心衰发生发展的全过程。现代医学则认为心力衰竭的发生和病情恶化涉及一系列的细胞分子生物学、功能和形态的进行性改变。目前认识到，心室重塑是心力衰竭发生发展的基本机制，是导致心力衰竭不断进展的病理生理基础。心室重塑的结构基础是心肌细胞和细胞外基质的变化，包括心肌细胞肥大和凋亡、胚胎基因和蛋白质的再表达及心肌细胞外基质量和组成的变化。临床上表现为心室腔扩大、室壁肥厚和心室形状改变。整体来说，西医学中对心力衰竭的发病机制分析主要包括：神经-内分泌细胞因子的激活（交感神经系统激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、血管加压素、肽类信号系统、炎性细胞因子激活等）、心肌重塑和心室重塑等。
1.2中西医对心衰的临床治疗证治情况研究
1.2.1中医对于心力衰竭的临床治疗研究
辨证论治始终是中医诊疗特色，尽管目前辨证各有千秋。辨证分型主要有：（1）心肺气虚——益气养心——养心汤，生脉散，归脾汤加减。代表医家史载祥，许心如，成启予等。（2）气阴两虚——益气养阴——生脉散合炙甘草汤加减。代表医家：顾景琰等。（3）阳虚水泛——温阳利水——真武汤，苓桂术甘汤，五苓散加减。代表医家：陈鼎祺，邓铁涛，韩子江，廖家桢，马连珍，刑月朋，赵锡武，秦伯末等。（4）血瘀水阻——活血利水——桃红四物汤合五苓散，血府逐瘀汤加减。代表医家：汤益明，李介鸣，刘家骏等；（5）阳气虚脱——回阳救逆——参附龙牡汤，四逆汤加减。代表医家：柯雪帆，周次清，任继学等。根据马术明临床治疗研究总结有以下几点:（1）心衰早期多以心肺气虚为主，晚期以心肾阳虚为主，故益气补阳为常用方法，参芪桂附为主治之药。（2）心衰乃心主血脉失常之病，无论阳虚、气虚或停痰蓄水，均有淤血的表现，故活血化瘀之药常可加用，可提高疗效。（3）由于心病发展致心衰多时日已久，故治疗时守方守法，方可取得较好疗效。（4）中医有“劳则耗气”之说，此病尤为突出，心衰一经确诊，务要病人做到体力、脑力同时休息，以利元气恢复。水肿重者，嘱令其断却盐味。中医在治疗心衰上治法多样，药味众多，副作用较小，疗效可靠。中药在纠正心衰症状的同时，还可以增加心肌供血，增加心肌营养性血流量，营养心肌，改善心肌代谢，如人参、黄芪等。同时在中医药治疗的基础上，如联合西药对症处理，常得到事半功倍的结果。
1.2.2西医对于心力衰竭的临床治疗研究
传统的心衰的治疗原则是“强心、利尿、扩血管”。新的心衰治疗指南目的是改善患者的生活质量以及延长患者的寿命，大量事实证明旧的治疗原则虽能暂时改善患者的症状，但对患者的生存率没有太大的意义。实验证明现代治疗心衰的新理念是从防到治的全面策略，从以往的短期血液动力学、药理学措施转变为长期的修复性的策略。目的是有力地改变衰竭的心脏的生物学性质。新的常规治疗或标准治疗是以神经内分泌拮抗剂为主的ACE-I类，β受体阻滞剂，利尿剂，地高辛。其中改善症状的有ACE-I类、利尿剂、地高辛，β受体阻滞剂，硝酸酯类、螺内酯；改善预后的有：ACE-I，β受体阻滞剂，螺内酯。心衰的生物学治疗就是抑制与心肌重塑有关的刺激——介导因素，从而改善心肌的生物学功能。这些介导因素包括去甲肾上腺素(NE)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)、机械刺激、内皮素(ET)等。慢性心力衰竭治疗的其他新进展还包括内皮素受体拮抗剂、脑利钠多肽、基因治疗、心脏移植、人工心脏及心室机械辅助装置等。
2.心衰患者实施中医养生指导的情况
2.1养生的定义
养生一词最早见于道教书籍，是在《庄子》内篇。养生，又有摄生、道生、养性、卫生、保生、寿世等的意思。所谓生，就是生命、生存、生长的意思；所谓养，即保养、调养、补养的意思。总之，养生就是根据生命的发展规律，达到保养生命、健康精神、增进智慧、延长寿命的目的的科学理论和方法。
2.2心衰患者中医养生指导情况
祖国医学源远流长，积累了十分丰富的防病治病经验，在此基础上构建了以整体观念为主导思想，以脏腑经络学说为核心内容，以辩证论治为诊疗特点博大精深的理论体系，同时注重防病于未然的“治未病”的思想，中医养生学是一个巨大的宝库，有着丰富的养生理论和独特多的养生方法，有助于人类的身心康复。因患者知识层次，掌握疾病支持和信息程度的不同，宣教的个体化显得极为重要，可对患者进行一对一的指导，耐心准确回答并解释患者提出的问题，特别是对文化知识缺乏，理解力相对差的患者更应将宣教个体化。可建议性的为患者制定养生处方，从四时，饮食，情志等方面给予患者参考。在健康教育的基础上结合养生学的知识，制作通俗易懂，简明扼要的宣传手册或是对患者或其家属进行宣教，内容可涵盖养生学的八个要诀：说情志、戒私欲、远房室、适四时、节饮食、常运动、顺性情、服药饵。并结合心衰患者的特点“本虚标实、虚实夹杂”，重点讲授如何强心。可具体提出养生方案，如嘱患者保持心情愉快，每天读书看报、听听音乐，注意休息等。利用走廊宣传栏或医院宣传栏定期介绍养生的方法。丰富饮食疗法，遵循目前国际健康教育领域主要理论基础——知信行理论，将其关于卫生知识和信息是建立积极、争取的信念与态度，进而改变相关行为的基础，而信念和态度是行为改变的动力的理论结合养生学的摄生康复之道，设计健康评估表，结合宣教达到提高患者生活质量，减少发病率的目的。现代中医学对于心力衰竭的研究基本形成了完整的体系，对患者的健康教育也有一定的研究，中医养生学从顺应四时，养神全形，调畅情志等方面重视疾病的整体调节，有着鲜明的特色的优势，尤其是结合现代医学及健康教育理论后，对与患者身心及社会诸多方面保持一种良好的状态，减少发病率，提高生活质量等方面有着非常重要的意义。
3.西医对心衰患者进行健康教育的开展情况
健康教育是一种有计划、有目的、有评价的系统的教育活动，通过健康教育帮助患者形成正确的行为和观念。多数内科疾病与生活方式密切行馆，患者对于相关教育内容的掌握程度直接影响疾病的康复、预后。
3.1西医对心衰患者健康教育的重点对象及主要内容
以下四类别那个人为反复教育的对象：（1）日常生活能力显著下降者（2）身体健康状况较差，自护能力较低者（3）住院次数多且自认为疾病知识有较多了解者（4）对疲劳等症状易于忽视的病人及家属。心衰患者健康教育内容要因人而异，根据患者具体需要确定方案并注意随时评估，不断调整，才能做到有的放矢，成效突出。
3.2 心理健康教育
心血管疾病的发病、病情发展及转归与心理、情绪、社会刺激等因素有密切相关，患者能否维持健康及生活质量提高有重要的相关性，同时还应教会家属提供情感支持，给予患者理解和关心。
3.3避免诱发因素教育
据统计有80%～90%患者病情复发是由诱发因素诱发的，对防治心力衰竭有重要意义。要教会患者如何做好防感染、防体力劳动过度、限制钠盐摄入、忌暴食暴饮、做好避孕措施并坚持服药。
3.4服药指导
指导患者应定期复诊，不能麻痹大意，按时服用强心药，教会患者自测脉搏和观察洋地黄毒性反应表现。间断使用利尿剂以及必要时加用扩血管药等。掌握各种服用方法、剂量、副作用及注意事项，定期复查。
3.5症状和体征的自我监测指导
指导患者每天测体重、计尿量，评价水肿消退情况，定时测量血压，同时应教会其对急性发作处理、如何改善睡眠、防改变跌倒的具体方法。根据心脏功能合理制定活动计划，逐步提高活动量，维持和提高心脏代偿功能。
3.6培养患者自我护理能力
心力衰竭的主要特点有：长期性、反复发作性、疾病复杂性、预后差、直接影响日常生活，消耗一定费用。因此培养心力衰竭患者自我护理的能力，调节生活习惯，实施自我管理疾病有着重要的意义。教会患者自我护理知识和技术有助于患者主动参与，积极配合治疗和护理，控制疾病发展，预防并发症，减少伤残程度，促进功能恢复，力求最好的预后。
一、合作学习，互补优缺
课堂教学实际上就是一个需要互相交流的活动。一个好的老师，可以很好地引导师生之间、生生之间的合作。可见合作学习是学生自主学习的重要策略。常见的合作学习有师生合作和生生合作两种。
1.生生合作学习。
主要形式有：①小组学习。把学生分成若干小组，每一组学生分工学习，然后组内交流，形成结论；②讨论。就是把学生分成两人、四人、六人一组，围绕同一个或几个问题进行讨论；③实验。采用两人或四人组让学生进行实验，通过实验来观察现象，寻找规律。
2.师生合作学习。
在学生小组自学的基础上，组织学生交流学习的体会，并提出学习过程中的疑难问题，根据问题的具体情况，由教师点拨或学生互相启发，加强教师与学生之间的沟通与交流，形成师生之间的知识、情感等信息的多向交流。
二、差异教学，面向全体
“世界上没有两片相同的树叶”。差异是指学生个体之间稳定的个性特点的不同。不同的学生有不同的理解能力、基础、学习方式、兴趣爱好，以及生活经历。差异是客观存在的，它呈现多层次的状态，所以要使学生的主体性获得发展，必须尊重主体之间的差异，才能更好地使每一个学生得到发展。
学生也都是各具特点的独立个体。在培养学生自主学习能力上，更重要的是对学生个体的差异指导，这需要教师对学生有充分深入的了解，应更多地与学生沟通，在教学指导中立足学生的差异，满足学生的不同需要，让每一个学生都能在原有基础上得到发展。这是我们每一位教育者的教育理想。
首先，教师要对每一位学生进行认真细致的调查了解，对其个体差异做到心中有数。备课时，不仅要备教材和教法，而且要以学生的特点和发展作为备课的前提，围绕学生的发展来安排教学内容，设计教学方法。要根据个体的基础水平，找准其近期可能会达到的目标后，再确定教学目标。对每一个学生的要求不一定要一致，争取使每一个学生都“跳一跳能摘到桃子”。让他们在学习中能体会到成功的喜悦，对不同层次学生可确定如下教学目标：“差生”能掌握教材最基础的知识，具有初步技能，基本完成课堂教学的学习任务；中等生能较好地掌握基础知识和基本技能，能够独立思考，具有一定的分析问题和解决问题的能力；优生则要求进一步拓宽视野，发展思维，提高能力，创造性地完成学习任务。
其次，备课时要备学生，即要求教师在课堂教学中既要考虑学生的共性，又要考虑学生的个性，考虑到一个学生的差异，实行分层教学和个别指导。如在设计课堂提问时，要注意对不同发展水平的学生设计不同的问题，尽可能给不同层次的学生创造主动参与的机会，加强其成功体验。
最后，作业要分层练习。作业的布置在其质或量上都应有不同的要求，“差生”做基本练习题，中等生多做几道自选题，优生还可以多做课外钻研题。这样使后进生“吃得了”，中等生“吃得饱”，优等生“吃得好”，使不同类型的学生都得到不同程度的提高。
三、多样教学，激发兴趣
有效的学习需要学生的兴趣，培养学生的学习兴趣能更好地促进学生的自主学习动力。教师要在思想上重视培养学生主动参与学习的过程，挖掘教材的内容，巧妙运用各种策略，在课堂上营造学生主动参与学习的氛围，让生物课堂高效，具有人文魅力，也让学生在学习过程中提高学习兴趣。
1.多媒体教学激发兴趣。
多媒体集文字、图形、图像、声音、动画、影视等多种信息传输手段为一体，能创设情境，有很强的表现力和感染力，使学生动情入境，有利于激发他们对新知识的强烈兴趣和渴望探索的动机。能调动学生多种感官参与，给学生自己探索提供了充足的感性认识，也为其自学创造了条件，能使其积极主动地投入到学习过程中，以取得良好的学习效果。
2.课后探究活动激发兴趣。
生物学具有很强的综合性，易受多种因素的影响，很难想象，不进行大量的、持续的探究活动就很难获得研究成果。另外，生物学作为人类认识自然的伟大成果，一直是人类文明进步的主要文化力量，同时人类文化的进步又极大地促进了生物科学的发展。所以说，探究性学习是有利于培养学生可持续学习能力的有效媒介。新教材中加入了很多课后继续探究的内容，比如在学习完基因的自由组合定律后，学生已经从课上了解到红绿色盲为伴性遗传。教师可指导学生到当地的医院，学校医疗所等机构去收集相关的数据，调查红绿色盲的发病率与性别的关系。而学完一节新知识后，教师针对性地提出探究问题不仅可以提高学生的学习兴趣，而且可以对所学知识获得更深刻的记忆。
3.扩展阅读。
阅读理应成为学生最经常、最重要的课外活动。新教材中有很多关于视野拓展的内容，这些内容可以作为学生很好的阅读材料，另外教师可以指导学生从横向和纵向上进行扩展阅读。如学习了染色体变异后，可以让其阅读一些关于变异的病例，还可以开一个染色体变异的研讨会。在学习基因治疗，转基因技术等一些知识点时，教师也应指导学生开展课后阅读，并交流自己所获得的知识。
4.关注学生情感，发掘闪光点。
在教学中，关注学生的情感，适时对学生进行激励，可以增强学生的自我效能感。首先，教师应注意多表扬、少批评，尤其对那些学习有困难，自卑感很强的学生，要多观察，努力发现其身上的闪光点并及时表扬鼓励，帮助其树立自信心，激发其奋发向上的动机，让学生在学习中经常有成功的体验；其次是激励，教师应关爱每一个学生，相信他们会取得学习上的成功。
四、先学后讲，步步为营
【关键词】 炎症性肠病;溃疡性结肠炎;克罗恩病;治疗
[abstract]innammatory bowe1 discases(ibd) is still not entirely clear. thus it is lack of specific therapy. its pathogenesis and immune，genetic，environmental，microbial infection and other factors are closely linked. after years of exploration and summary,ibd therapy is increasing，and treatment continuously improving，and treatment programs are also taking shape.
[key words]inflammatory bowel disease; ulcerative colitis; crohn's disease; treatment
炎症性肠病(inflammatory bowel disease，ibd)是一组慢性、反复发作性肠道非特异炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，uc)和克罗恩病(crohn，s diseas ，cd)，其病因和发病机制尚不清楚，可能是肠道的病因和(或)非病原微生物(如感染、饮食等)环境因素作用于具有遗传易感人群使肠道免疫反应亢进引起黏膜损伤，并反复发生，最终导致肠道慢性炎症改变。目前ibd发病率在我国乃至亚洲地区呈增高趋势，主要治疗方法是抗炎和调节免疫反应，近年来随着对ibd发病机制的深入研究，许多全新的治疗方法和新型的药物制剂开始应用于临床，如生物疗法、细胞和基因疗法等，本文现就ibd的治疗进展情况作一综述。
1一般治疗
及营养支持治疗炎症性肠病的治疗需要患者注意休息、饮食及营养，cd患者一定要戒烟。处于活动期的病人应充分的休息，严重者需禁食、或予以完全胃肠外营养，病情好转之后给予富营养的少渣饮食，部分病人的发病与牛乳的过敏或者耐受差有关，所以需注意限制乳制品的摄入。重症或者暴发型病人入院后及时的纠正水、电解质平衡的紊乱，注意纠正贫血和低蛋白血症，谨慎使用解痉药，并给予心理干预[1]。
ibd患者因摄入不足、肠道吸收障碍、能量消耗及丢失增加而导致营养不良。1932年，crohn氏在其最初报道的所谓“区域性肠炎”时即已指出，肌肉消耗与体重下降等营养不良症状是该病的常见临床表现之一。此后，营养问题即在ibd 的病因学与治疗中受到重视[2]。营养支持治疗不仅可满足机体对营养物质的需要，纠正营养不良状态，又可调节炎症反应，有助于病变恢复。营养治疗方法有肠外营养(pn)与肠内营养(en)，由于en具有更多的优点，且pn治疗效果并不优于en，因此，pn仅适用于那些有en禁忌证的患者。营养治疗既可以作为其他治疗的辅助治疗[3]。
2传统药物治疗
2.1氨基水杨酸盐制剂包括柳氮磺胺吡啶(sasp)和各种5-氨基水杨酸制剂(5-asa)。sasp是治疗ibd的基本药物，其口服后约75% 到达结肠，被细菌分解为磺胺吡啶和5-asa，后者起到主要抗炎作用[4]。目前认为该药可能通过抑制环氧化物酶，阻断前列腺素合成控制炎症，也可能通过抑制脂质氧化酶，减少花生四烯酸及白介素达到抗炎作用。柳氮磺胺吡啶和5-氨基水杨酸都是非选择性细胞核因子-κb(nf-κb)抑制剂。已证实cd和uc患者结肠中均有nf-κb过度表达。nf-κb是一类具有多向活性的转录调控因子，参与多种细胞因子(il-1β、il-2、il-12、tnf等)、细胞表面受体、转录因子及黏附分子(icam)的表达和调控，在炎症及免疫反应、细胞生长增殖、凋亡及感染等方面起重要作用[5]。guidi等研究发现，活动期ibd患者黏膜固有层单核细胞中可检测到nf-kb增加，也证实了nf-κb 在ibd中调节炎性细胞因子分泌[6]。nf-kb信号系统功能：维持正常的肠上皮黏膜内环境的稳定，又可介导病原特异性应答，对黏膜屏障具有保护和损害双重作用[7]。sasp是轻、中型uc患者和糖皮质激素治疗缓解后的重症患者的首选治疗，不适于暴发型重症患者，而在cd中仅适用于病变局限在结肠的轻、中度患者。目前临床上常用其他5-asa有艾迪沙(etiasa)控释型，彼得斯安(pentasa)缓释型，奥沙拉嗪(olsalazine)，美沙拉嗪(mesalamine)，巴柳氮(balsalazide)等[8]。对于局限在直肠、乙状结肠的病例可用5-asa局部制剂，如栓剂、泡沫和液态灌肠剂，全身不良反应轻微。
2.2糖皮质激素糖皮质激素仍是治疗uc和cd的常用药物，主要用于中、重度活动性ibd以及对5-氨基水杨酸疗效不佳的患者，尤其适用于氨基水杨酸类药物治疗无效或暴发型急性发作期患者，有关节炎、结节性红斑、溶血性贫血等肠外并发症者也常用激素治疗。其作用机制为非特异性抗炎和调节t细胞免疫反应。1955年truelove首先应用强的松龙治疗uc取得良好效果[9]。至今皮质类固醇类仍为治疗ibd的主要药物，对控制病情发作和中重度及活动期患者特别有效。传统的皮质激素有强的松、地塞米松、甲强龙、泼尼松、氢化可的松，但该类药物长期应用易发生不良反应。现在新合成可局部作用的糖皮质激素(如布地奈德、倍氯美松双丙酸)等，抗炎作用强，而全身副反应少。对活动性cd疗效明确，是目前控制病情最有效的药物之一，但是只能用于诱导缓解，不能用于维持治疗[10]。同时对uc急性发作期有较好疗效，主要用于中、重度溃疡性结肠炎的诊疗及uc急性发作期、暴发型uc患者和sasp或5-asa疗效不佳的患者。糖皮质激素有口服、静脉滴注、灌肠3种给药途径。但目前研究提示该药可以维持治疗并不能预防疾病复发[11]。
2.3抗生素肠道细菌在cd发病机制中所起的作用一直受到重视，特别在有合并症者(如脓肿、盲襻、梗阻)，合并细菌感染或肠道细菌过度生长会促进病情发展[12]。甲硝唑用于结肠cd，与sasp疗效相同;对cd的小肠病变或肛周并发症可能更为有效;但对uc治疗疗效评价不一，抗生素用于uc，仅作为术前或严重及中毒性结肠炎的治疗，对较轻的uc或预防复发均无疗效[13]。目前临床上也常用一些广谱抗生素，诸如环丙沙星、甲氧苄氨嘧啶、头孢氨苄等，作为轻、中度cd的症状疗法之一。
2.4免疫抑制剂包括传统的免疫抑制剂硫唑嘌呤(aza)、巯嘌呤(6-mp)、甲氨蝶呤(mtx)等，主要用于对糖皮质激素治疗效果不佳及激素依赖型患者，作为激素的辅助治疗，可减少激素用量和不良反应。文献报道硫唑嘌呤治疗uc的总有效率为58%～87%，该药以缓解50%～80%uc患者的激素耐药性，减少40%患者的大肠切除率[14，15]。但这类药物起效缓慢，不良反应较大，包括胃肠道反应、胰腺炎、粒细胞缺乏等，临床应用受到限制。现已有多种新型免疫抑制剂应用于临床，如环孢素a、他克莫司、霉酚酸酯。环孢素a能抑制t细胞介导的免疫反应，使t辅助细胞分泌的il-2、il-3、il-4、ifn、tnf-α等细胞因子减少，降低糖皮质激素治疗无效的急性暴发型uc患者手术率。该药起效较aza 和6mp快，国外报道应用剂量为4 mg/(kg·d),约60% ～80% 患者有效[16]。但长期疗效不佳，且易发生严重不良反应，如肝、肾毒性。环孢素a抑制一氧化氮合酶在人结肠上皮细胞和肠微血管内皮细胞中的表达及一氧化氮的产生，而后者可抑制白细胞的黏附，csa长期疗效欠佳可能与此有关。因此csa只能作为长期使用免疫调节治疗方案的一种短期辅药物[17]。他克莫司(tacrolimus，fk506) 其抑制淋巴细胞活性的作用为csa 的10～100倍，肝毒性较csa小，但有神经毒性和肾毒性。目前尚缺乏他克莫司治疗ibd的临床对照试验以及长期使用的安全性资料，该药用于治疗ibd的最佳血药浓度尚有待确定，亦无证据支持他克莫司对ibd的疗效优于csa。故目前应谨慎使用他克莫司治疗ibd，必须密切监控其血药浓度[18]。霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，mmf) 为霉酚酸(mycophenolic acid，mpa)的衍生物，能抑制t、b细胞中嘌呤的经典合成，进而抑制淋巴细胞的增殖。主要不良反应有胃肠道反应、白细胞减少及感染等。与aza比较，其发生严重骨髓抑制、肝、肾毒性及癌变的危险性较小[19]。一项前瞻性非对照临床试验表明对慢性活动性ibd患者给予mmf(2g/d)疗程6个月，第4个月起加用强的松5mg/kg，不能诱导和维持病情缓解。目前认为mmf可应用于不能耐受aza/6-mp治疗或疗效不佳的cd患者[20]。
3生物免疫治疗
随着分子生物学和免疫学的研究进展，ibd的生物免疫治疗显示出良好疗效。生物治疗包括针对促炎症细胞因子、免疫黏附分子、整合素单克隆抗体，重组蛋白质以及反义寡核苷酸等。
3.1抗肿瘤坏死因子 -α(tnf-α )药物有相关研究表明，肿瘤坏死因子(tnf-α)与ibd的发病有密切的关系[21]。目前治疗ibd的抗tnf制剂主要有下面几种：英夫利昔单抗(infliximab，ifx)、依那西普(etanercept)、阿达木单抗(adalimuma)和聚二醇化西他丽珠单抗(certolizumab)。目前仅抗tnf单克隆抗体infliximab(英夫利昔)对uc的疗效和安全性已获得肯定[22]。2003年并在美国批准用于uc的治疗。对于可能需要行手术治疗的中至重度溃疡性结肠炎患者来说，英夫利西可作为一种挽救疗法可能使患者免受手术之苦。在一项有安慰剂对照的初步研究中jamerot的研究显示，71%的激素治疗失败患者经英夫利西治疗后在3个月内免除了肠切除术，安慰剂对照组有33%的患者免除了手术(p=0.1017)[23]。英夫利昔单抗治疗cd的短期疗效较好，也有研究表明，长期使用英夫利昔疗效尚可，但仍有争论[24]。英夫利昔单抗效果不明显或过敏时，可改adalimuma。
3.2抗炎症细胞因子il-10是典型的抗炎与免疫抑制性细胞因子，是拮抗thl细胞因子的关键，对rhl也有直接作用，使il-2及inf-α的产生降低。在细胞免疫中作为一种重要的负调节因子，il-10能抑制炎症细胞的活化，对抗炎症因子引起的损害。il-10缺失可导致由thl细胞介导的类似于cd 的自发性结肠炎。il-10水平降低与cd 的复发密切相关，而uc患者t淋巴细胞中il-10 mrna水平显著性增高[25]。
3.3黏附分子抑制剂黏附分子(adhesion molecule，am)具有调节白细胞趋化、游走附壁等功能，参与肠黏膜抗原提呈和局部淋巴细胞的活化。ibd患者中大多数黏附分子表达上调，如整合素、细胞间黏附分子(intercellular adhesion mdecule，icam)、黏膜归巢细胞黏附分子(mucosal addressin cell adhesion molecule，madcam)、血管细胞黏附分子(vascular celladhesion molecule，vcam)等。选择性细胞黏附分子抑制剂能阻断活化的淋巴细胞和单核细胞从血管内向组织中移动，可减轻cd患者的肠黏膜炎症反应。临床上针对am的靶向治疗主要有那他珠单抗(natalizumab)、alicaforsen、mln202等[26]。
4微生态制剂肠道菌群失调所致机会致病菌大量增殖是肠道炎症的重要因素
随着对ibd发病机制研究的进一步深入，动物实验和临床研究均显示，肠道菌群失调在ibd的发病上起着重要作用，调节肠道菌群失调的措施对ibd患者有益。微生态制剂包括：益生菌、益生元和合生元三大类，能够发挥生物拮抗，促进肠上皮屏障功能和调节肠道黏膜免疫的有益作用，日益成为治疗ibd的新策略，显示出良好的应用前景。微生态制剂对ibd患者的症状缓解和防止复发均有一定疗效。王君丽等人选择60例经过内镜及组织学确诊为ibd的患者，随机分为对照组和实验组，两组均采用常规治疗，给予营养支持，5-氨基水杨酸及肾上腺皮质激素等治疗，治疗组在上述基础上给予微生态调节剂培菲康。对照组患者与治疗组患者在治疗前后的ibd活动指数比较p<0.05，差异具有显著性，而对照组在治疗后的6个月的治疗结果，总有效率为20%，治疗组患者在治疗后的6个月的治疗结果，总有效率为90%。结果显示微生态制剂对ibd有较好的诱导缓解治疗作用[27]。在guslandi m[28]等的实验证实，美沙拉嗪联合保拉迪酵母维持治疗cd的复发率远低于单用美沙拉嗪，说明保拉迪酵母维持治疗可有效地预防cd复发。
5干细胞移植骨髓或周围血干细胞移植后的强化性
骨髓抑制或骨髓消融性化疗用于治疗多种自身免疫性疾病(系统性硬化、类风湿性关节炎、多发性硬化症等)已有较多报道。1993年drakos pe等首先报道cd合并血液系统疾病的患者干细胞移植后，可诱导cd缓解并且能够长期维持缓解，随后开始了干细胞移植治疗cd的研究[29]。移植的干细胞能够促使炎症性肠黏膜修复，代替肠黏膜受损伤的细胞成分，此外干细胞还能够调节肠道免疫反应，对常规治疗无效的急性重症及反复复发cd有较好的疗效[30]。
6中医药治疗
在临床治疗中，对ibd患者采用中医辨证施治之法，以清热解毒利湿、活血化瘀、敛创生肌为主，给予中药口服、灌肠或中成药静脉点滴治疗，如给予丹参、或丹参酮静脉点滴、锡类散或小檗碱灌肠治疗，可促进病情缓解，延缓疾病复发。目前尚无证据表明中药疗效较皮质激素效果好，但可以作为ibd患者的辅助治疗。7结论及展望随着对ibd发病机制的不断研究，目前认为，ibd发生与多因素有关，即在遗传物质基础上，由于各种环境因素相互作用，抗原刺激和体内免疫系统激活引起的慢性炎症[31 32]。 在传统治疗的基础上，针对细胞因子的生物治疗，遗传基因治疗，生物制剂的不断研制和干细胞移植的开展，使炎症性肠病稳定或治愈成为可能。
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目前认为ACAID是形成和维持眼免疫赦免状态的主要部分。其诱导机制的关键环节还不完全清楚。一般认为，在局部免疫抑制因子的影响下，眼局部的抗原提呈细胞(antigenpresentingcell,APC)以非经典的形式捕获抗原，然后经小梁网和静脉途径迁移至脾脏。在脾脏内，APC将俘获抗原提呈给B细胞，而B细胞又将该抗原以耐受原的形式提呈给T细胞，从而诱生ACAID特征的抗原特异性调节性T细胞亚群［6，7］。如果在此期间摘除眼球或脾脏就会消除ACAID的诱导。最近的研究证实，ACAID的诱导与选择性激活Th2型细胞有着密切的关系。使用抗IL-10抗体处理的受主针对前房接种的抗原将不能诱导ACAID［8］。
2眼免疫调控的研究历史［1，2］
19世纪70年代，Doorremal发现某些人类肿瘤细胞可以在兔眼前房存活。20世纪40年代，Medawar发现种植于眼前房的移植物可以存活较长的时间。他将此现象称为“免疫赦免(immuneprivilege)”，其意指移植到该部位的移植物可以不遵循排斥反应的基本规则。他推测：(1)接种于这些部位的外源性移植物与免疫系统发生了隔离；(2)由于处于免疫无视状态，所以不能激发有效的抗移植物免疫。
在本世纪70年代早期，Kaplan等再次观察了皮肤和甲状腺组织在近交系大鼠眼前房内的命运，证实这些同种异体移植物在眼内可以存活相当长的时间。更为重要的是，发现：(1)移植受体的免疫系统可以通过产生抗体识别这些移植抗原并与之发生反应；(2)但移植受体针对移植抗原的细胞免疫反应则受到削弱。这些发现否定了早期Medawar将免疫无视作为免疫赦免基础的假说。种植于赦免部位的移植物能触发全身性抗体反应，这提示移植抗原发生了逃逸并被免疫系统所接受。因此，眼局部缺乏淋巴管引流并不意味存在抗原逃逸的屏障。另外，赦免部位的移植受体存在抗原特异性细胞免疫反应的缺陷，这意味着从赦免部位逃逸的抗原改变了免疫系统的反应途径。因此，免疫赦免的现代概念认为免疫赦免起因于主动的免疫调控，而非被动的抗原隔离。
本世纪80年代，Niederkon等［2］使用表达于肿瘤的移植抗原在大鼠进行的研究进一步证实了Kaplan等人的研究结果。另外，这些研究导致了前房相关免疫偏离(anteriorchamber-associatedimmunedeviation,ACAID)现象的发现。ACAID是指在前房种植抗原后所激发的一种独特的偏离式免疫反应，表现为(1)抗原特异性介导迟发型超敏反应(delayed-typehypersensitivity,DTH)的T细胞和分泌补体固定性抗体反应的抑制；(2)但却保留了细胞毒T细胞和分泌非补体固定性抗体的B细胞反应；(3)另外，还产生了抑制DTH诱导和表达的调节性T细胞［3-5］。
3眼的免疫调节机制
3.1光线眼是收集光线并将外界图像传输到大脑的特化器官，从理论上讲，光线本身就会造成眼免疫的独特性。Ferguson等［9］发现眼球所处的光线环境可以决定免疫系统对前房接种抗原的反应性质。将携带抗原的脾细胞注入到亮适应小鼠眼可诱导ACAID。与此相反，将同样的抗原性细胞注入到暗适应小鼠前房则激发经典的全身性免疫反应。初始推测可见光促进ACAID诱导的能力是由眼后节光感受器所决定的。但是，进一步的研究发现：上述现象取决于光线与眼前节之间的交互作用。最近发现，光线控制着房水P物质(substanceP,SP)和血管活性肠肽(vasoactiveintestinalpeptide,VIP)的水平［10］。这2种物质决定着眼内抗原提呈的结局。例如，在亮光下饲养的小鼠，虹膜睫状体内具有较高浓度的VIP，但SP则较低；而处于暗处饲养的小鼠则消除VIP，但具有高浓度的SP。将VIP受体拮抗肽注入亮光下饲养的小鼠眼，则可消除ACAID的诱导；而注射SP受体拮抗剂则可以恢复暗处饲养小鼠诱导ACAID的能力。
3.2局部的解剖学因素
3.2.1血-眼屏障［11］该屏障限制了血源性免疫效应细胞和分子的进入。与其他部位的血管相比，在正常生理状态下，支配眼组织的微血管具有显著限制血源性细胞和分子进入眼内组织的特性。因此，在某种程度上阻断了免疫反应的传出弧。
3.2.2眼内腔缺乏淋巴管引流途径［11］大部分的房水通过小梁网进入眼前节的静脉系统而引流吸收。如果房水中存在抗原物质，那么这种吸收途径将使抗原绕过淋巴结，而直接进入脾脏。业已证实，首先与脾脏接触的抗原将触发免疫性炎症相对缺陷的免疫反应，而首先与淋巴结接触的抗原将触发细胞介导的炎症性免疫反应。因此，抗原物质通过小梁网进入静脉途径对于ACAID的诱导起着关键性作用。
3.2.3APC的独特分布及其功能［12］角膜上皮层中央缺乏Langerhans细胞或其他骨髓来源的细胞。当实验性诱导Langerhans细胞向角膜中央发生迁移时，接种于前房的抗原将不能诱导ACAID。而虹膜和睫状体的上皮和基质层虽然存在类似Langerhans细胞的树枝状细胞，但这些细胞不具有正常活化同种异体反应性T细胞的作用。另外，将收集于虹膜和睫状体的树枝状细胞在体外与抗原孵育后，可以产生诱导ACAID的信号。因此，眼内骨髓来源的APC完全不同于其他部位的APC，其功能的偏离导致了眼的免疫赦免。
3.3局部免疫抑制微环境
3.3.1房水的免疫抑制功能［13，14］长期认为眼内微环境具有免疫抑制性，其中房水是主要的抑制成分。业已证实，房水具有强效的免疫抑制功能，主要表现在：(1)抑制淋巴细胞的活化和增殖；(2)抑制活化T细胞分泌γ-IFN;(3)抑制细胞毒T细胞的功能分化；(4)抑制巨噬细胞产生一氧化氮(nitricoxide,NO)；(5)阻止NK细胞向靶细胞释放裂解信号。
3.3.2房水的免疫抑制因子导致房水免疫抑制活性的主要来源是眼组织本身分泌的某些分子，包括细胞因子、生长因子和神经肽。
3.3.2.1转化生长因子-β转化生长因子-β(transforminggrowthfactor-β,TGF-β)是首先被鉴定的房水免疫抑制因子［15，16］。房水中存在的TGF-β是同种型TGF-β2，且大部分呈潜活形式。当处于成熟或活性形式时，TGF-β2对T细胞的活化具有显著的抑制作用，既抑制淋巴细胞的增殖又抑制其细胞因子的产生。另外，TGF-β2的活性形式也可抑制NK细胞对靶细胞的裂解。TGF-β2也可影响APC的功能。当巨噬细胞和树枝状细胞在体外与TGF-β2接触后再添加蛋白抗原则使其丧失活化Th1型T细胞的原始动力；与此相反的是，受刺激的T细胞则发生增殖并分泌Th2细胞因子［17，18］。TGF-β2对APC的影响可能具有多重性：(1)受处理的细胞以自分泌形式分泌大量的成熟型TGF-β2；(2)产生IL-12的量显著减少；(3)不表达CD40。当APC在TGF-β存在下接触抗原后，将其通过静脉途径过继转移至同基因处女鼠，则受体鼠将获得抗原特异性ACAID的能力。使用房水处理的APC具有同样赋予受体鼠产生抗原特异性ACAID的能力。因此，房水的许多免疫抑制特性应归因于存在TGF-β2。
3.3.2.2α-黑色素细胞刺激激素在房水中还存在其他具有免疫抑制性的细胞因子，其中主要的是α-黑色素细胞刺激激素(α-melanocytestimulatinghormone,α-MSH)［19］。然而，房水中α-MSH的正常浓度对T细胞的增殖并无影响，但却显著影响T细胞反应的性质。在α-MSH存在下，通过T细胞受体(Tcellreceptor,TCR)刺激的T细胞则失去分泌γ-IFN的能力。同样，在房水存在下发生活化的T细胞也不能分泌γ-IFN。但是，在这种情况下，反应的T细胞则以自分泌形式分泌TGF-β。有人提出确证，持续接触α-MSH的T细胞，在接触TGF-β后可造成该T细胞失去分泌γ-IFN的能力，但却获得分泌TGF-β能力。另外，在房水存在下通过TCR活化的T细胞将发生无能化(anergy)。无能化的T细胞即使在无房水存在下再次通过TCR刺激也不能使其活化。更为重要的是，这些“调节性”T细胞分泌的TGF-β可以抑制其他T细胞针对抗原刺激发生的反应［20］。因此，房水通过TGF-β2和α-MSH的联合作用不仅抑制了炎性T细胞的活化，而且促进产生了新的调节性T细胞群体以抑制其他T细胞。这种“放大”效应对于眼组织遭到共栖微生物或创伤刺激后通过恢复局部免疫抑制状态以重建局部微环境起着关键性的作用。
3.3.2.3神经肽在房水中还存在某些神经肽，如降钙素基因相关多肽(calcitoningenerelatedpeptide,CGRP)和血管活性肠肽(vasoactiveintestinalpeptide,VIP)，但其确切功能尚不完全清楚。目前发现CGRP对活化的巨噬细胞具有强烈的抑制作用，可通过抑制NO合成酶的活性抑制活化巨噬细胞产生免疫性炎症介质NO［13］。VIP对T细胞的增殖具有显著的抑制作用［21］。
3.3.2.4其它细胞因子在房水中也存在较高浓度的巨噬细胞迁移抑制因子(migrationinhibitoryfactor,MIF)。最近发现该因子对NK细胞的裂解活性具有强烈的抑制作用，特别是NK细胞与靶细胞接触4h之内的急性裂解［22］。房水也含有高于血浆的游离性皮质醇，因为房水中仅含有微量的皮质醇结合球蛋白［23］。但是，皮质醇在眼内微环境中的确切作用还不清楚。同样，在房水中还含有IL-10。IL-10在ACAID的诱导中起着一定的作用。但是，有关IL-10的来源和作用尚有待进一步研究。在房水还含有具有抑制补体活性的分子。最近，在房水内还发现存在一种小分子量(＜1000道尔顿)的物质，该分子对抗体依赖性补体活化的早期，即C1q阶段，具有抑制作用。另外，在房水中还含有其他既可抑制经典途径又可抑制旁路途径的抗补体活性分子［24］。
3.4眼实质细胞表达的表面分子免疫系统除借助可溶性分子(如生长因子、细胞因子、介质和神经肽)作为重要的调节工具外，细胞表面分子在免疫调控中也起着关键性的作用。目前发现与眼免疫调控有关的表面分子主要有Fas配体(Fasligand,FasL)、主要组织相容性复合体抗原(majorhistocompatibilitycomplex,MHC)和膜性补体调控分子。
3.4.1FasLFasL基础性表达于眼实质细胞：包括角膜内皮细胞、虹膜睫状体上皮细胞、视网膜色素上皮细胞和神经网膜［25］。该分子是一种膜内在蛋白，在细胞浆区具有“死亡”功能区。当Fas+细胞与FasL+细胞发生交互作用时，就会诱导前者发生凋亡而死亡。静止的T淋巴细胞属Fas-细胞，该细胞一旦活化，将转化为Fas+细胞。Ferguson等［26，27］证实眼组织基础性表达的FasL可以导致入侵眼组织的Fas+炎性T细胞发生凋亡。通过此种方式，可以删除攻击和破坏眼组织的活化性T细胞，从而使眼组织避免发生损伤。最近，Stuart等［28］和Yamagami等［29］使用CD95或其配体缺陷小鼠证实，2种分子对于免除正位角膜移植的排斥反应也起着重要的作用。因此，通过Fas依赖机制删除攻击性T细胞也是眼免疫赦免的重要机制之一。
3.4.2膜性补体调控分子眼实质细胞还基础性表达某些膜性补体调控分子，如CD59、CD46和膜辅助因子蛋白(membranecofactorprotein)［30］。这些分子可能通过与房水中可溶性补体抑制剂协同作用阻断补体的活化和在眼组织中的沉积，从而避免发生抗体依赖性炎症反应。
4眼免疫赦免的合理性和复杂性
从表面看，单纯地描述和了解眼的免疫赦免现象没有任何意义，但在这些现象的背后有着极其重要的生理学意义。在过去20a，眼免疫学家逐渐意识到眼的免疫是一把“双刃剑”。一方面，免疫保护对于维持器官的完整性免受病原体入侵起着关键性的作用。另一方面，免疫保护通常通过动员宿主的某些非特异性防御机制来完成。但是，这些非特异性机制常因致炎症性而造成周围无辜组织的破坏。然而，对于结构精致的眼组织，细微的破坏就意味着视轴的扭曲或盲眼。因此，在眼局部必须存在某些特殊的免疫调控或限制因素。目前认为，免疫郝免是一种进化适应，由眼和免疫系统共同参与的偏离式反应就是应此目的的重要机制之一［31］。
然而，眼的免疫赦免是由多种因素建立和维持的，将其单纯地归因于某一因素是不正确的。例如，Fas和FasL缺陷小鼠并没有因为凋亡途径受阻而出现显著的眼部异常和淋巴细胞浸润，也没有因为具有野生型小鼠同样水平的可溶性因子而阻断炎细胞的广泛扩散［25］。因此，重要的是确立所有参与成分之间的互作机制。总之，从这些研究中可以得出一个结论：免疫赦免并不只涉及物理屏障的被动过程，而且还有通过多重机制及其相互作用来保护眼局部免受剧烈炎症反应的主动调控过程［3］。
5眼免疫调控机制的未来研究方向
在过去20余年，对眼免疫调控和免疫赦免的特征已进行了许多研究。其中某些细胞和分子机制已得到阐明，但是大多数机制仍然还不清楚。未来的研究工作将可能集中于下述几个问题：首先，需要阐明负责建立和维持眼免疫赦免的基因是如何激活、表达和调控的；第二，需要了解眼的局部免疫如何与全身免疫反应发生交互作用以及它们之间的相互影响；第三，确立这些研究结论是否能为某些免疫性疾病提供新的治疗手段，如基因治疗和分子替代疗法；第四，通过阐明相关机制为延长角膜、视网膜以及其他器官或组织的长期存活提供新的策略。
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