时间：2023-06-29 17:09:23
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第一条为保障和改善我州城镇居民基本医疗需求，提高城镇居民健康保障水平，促进社会公平和经济社会协调发展，根据《州城镇居民基本医疗保险“一卡通”及州级统筹实施方案》，特制定本实施细则。
第二条城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，城镇居民自愿参加，个人、集体和政府及社会多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民互助共济的医疗保险制度。
第三条城镇居民基本医疗保险坚持城镇居民自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，因地制宜，持续发展，科学管理，民主监督的原则。
第四条政府应将城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展总体规划和年度目标管理当中，加强领导，统筹安排，认真组织实施。
第五条城镇居民基本医疗保险制度要不断完善，稳步发展，逐步提高城镇居民抵御疾病风险的能力。
第二章组织管理
第六条城镇居民基本医疗保险实行以大病统筹为主，兼顾门诊医药费用的模式。与新农合统一实行州级统筹，合并使用，统一管理，设立城镇居民基本医疗保险专项基金。
第七条政府成立由人社、卫生、财政、审计、宣传、发改、公安、编办、残联、民政、药监、扶贫等部门和参加基本医疗保险的城镇居民代表组成的城镇居民医疗保险协调指导小组，由政府主要领导亲自抓，负总责，研究和协调解决在组织、建立和实施城镇居民医疗保险过程中出现的问题及困难。
第八条城镇居民基本医疗保险的行政管理职能由人力资源和社保障部门承担，各级医疗保险管理局具体经办。
第九条各级城镇居民基本医疗保险经办部门的人头经费和工作经费列入同级财政预算全额拨付，不得从城镇居民医保基金中提取。
第十条州医疗保险管理局的职责；
（一）在州人力资源和社会保障局的领导下，负责城镇居民基本医疗保险的具体经办、管理工作；
（二）做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作；
（三）负责检查、指导和监督全州城镇居民基本医疗保险的实施工作；
（四）管理城镇居民医疗保险基金，审核、结算城镇居民的医疗费用；
（五）及时协调、解决、反映城镇居民基本医疗保险工作中的具体问题；
（六）负责收集、整理、分析全州城镇居民基本医疗保险信息，统计、汇总和上报城镇居民基本医疗保险报表。
第十一条县医疗保险管理局的主要职责；
（一）组织实施城镇居民医疗保险各项规章制度；
（二）负责医保政策宣传、参保及参保人员异地发生医疗费用审核、结算等工作；
（三）负责城镇居民医保信息的统计分析及总结汇报工作；
（四）指导、检查、监督、评估本县城镇居民医保工作。
第十二条乡镇、社区居委会医疗保险（城镇居民）办公室的职责：
（一）宣传、动员城镇居民参加基本医疗保险，负责注册登记及医疗保险卡发放工作；
（二）负责个人缴费的归集并及时上缴居民医保基金专户；
（三）收集、分析、整理和上报相关信息，总结、汇报城镇居民基本医疗保险工作。
第十三条相关部门职责：人力资源和社会保障部门负责城镇居民医疗保险的组织、管理、协调和督导；财政部门负责将城镇居民医疗保险补助资金和人员、工作经费纳入预算，及时足额拨付，并制定城镇居民医疗保险基金财务管理制度，监督基金使用；民政部门负责城镇居民低保户的参保金拨付工作和医疗救助工作。残联负责重度残疾人的核定工作；审计部门负责城镇居民医保基金审计工作，定期审计监督；发展改革部门负责将城镇居民医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，支持发展；药监部门负责农牧区药品市场监督、管理；宣传、教育、计生、人社部门结合本部门工作，在政策宣传、健康教育、人才培养等方面积极支持配合城镇居民医疗保险工作。
第三章参保对象及权利和义务
第十四条具有本省城镇户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民，包括未成人、老年人、转为城镇户籍的农牧民以及城镇其他非从业人员。
已参加城镇居民医保的城镇居民就业后，可继续享受城镇居民医保至当年年底，从第二年起参加职工医保，也可直接退出城镇居民医保，但个人当年所缴纳的参保金不再退还。
第十五条参加基本医疗保险的城镇居民享有基本医疗服务、规定的医疗费用补助、以及对城镇居民医保提出意见和建议的权利。
第十六条参加基本医疗保险的城镇居民应履行规定的义务。其义务是：自觉遵守城镇居民医保的各项政策规定和规章制度；按时足额缴纳城镇居民医保参保金；检举、揭发和抵制冒名顶替、弄虚作假等破坏和干扰城镇居民医保的行为。
第四章基金筹集
第十七条城镇居民基本医疗保险制度实行城镇居民个人缴费、政府资助，社会多方筹资相结合的筹资机制。
（一）参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民以家庭或个人为单位按不同年龄实行不同的标准缴费：
18岁以下居民每年每人缴纳40元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民每年每人缴纳110元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民每年每人缴纳60元。
（二）各级政府财政补助资金：18岁以下居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助75.2元，州财政补助20.4元，县财政补助20.4元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助54.2元，州财政补助15.9元，县财政补助15.9元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助89.2元，州财政补助23.4元，县财政补助23.4元。
（三）民政部门从城市特困医疗救助基金中为城镇低保户按标准缴纳参保金，残联为重度残疾人按标准代缴参保金。
（四）企事业单位、社会团体和个人捐助；
随着经济社会发展筹资标准按国家规定可做相应调整。
第十八条城镇居民以家庭或个人为单位缴费，逐年滚动筹资。城镇居民的年龄按照截止筹资当年1月1日的实际年龄计算，以公安部门户籍登记和身份证记载为准。
第十九条城镇居民以自然年度计算保险年度。
第二十条城镇居民缴费由城镇居民以家庭或个人为单位于每年10月31日前主动上缴到城镇居民医疗保险基金专户。州、县医疗保险管理局收到居民在指定银行缴纳参保金的凭据后，向居民出具由省财政厅统一印制的专用收费票据，并详细注明参保人数、年龄、性别、缴费金额、缴款日期等。
第二十一条参加医疗保险的城镇居民家庭成员减少的，其个人缴费不退还。
第二十二条州、县医疗保险管理局要告知参保城镇居民相关的权利、责任、义务和补助范围以及医药费用报销办法。
第二十三条州、县政府安排的城镇居民基本医疗保险财政专项补助资金，按照参保个人缴费到位情况，于当年10月31日前一次性足额拨付到医保基金专户。
事业单位、社会团体和个人捐助及其它资金及时转入城镇居民医保基金专户。
第二十四条民政部门会同人社、财政、残联等部门制定城镇低保户、重度残疾人医疗救助的具体办法，实行贫困家庭医疗救助制度，资助低保户、重度残疾人参加医疗保险，其资助资金于当年4月30日前一次性划入城镇居民医保基金专户。对患大病经医疗保险补助后个人负担医疗费用仍然过高，影响家庭基本生活的再根据相关规定给予适当的医疗救助。
第二十五条社区居委会确定的低保户以民政部门核查审批的数据为准。重等残疾人以残联核查审核的数据为准。
第五章基金管理
第二十六条城镇居民基本医疗保险基金由州医管局在银行设立基金专户，所有城镇居民医保资金全部进入银行基金专户，分别设置收入专户和支出专户，实行专户储存，专帐管理，专款专用，其利息纳入城镇居民医疗保险基金。基金及利息全部用于参保居民的医疗费用补助，任何单位和个人不得借支、截留、挤占、挪用，如果借支、截留、挤占、挪用，按相关法律规定严肃处理。
第二十七条城镇居民基本医疗保险基金的支付，由各县医疗保险管理局审核医药费用后，提出支付申请，由州医疗保险管理局提交银行办理资金结算业务，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。
第二十八条城镇居民基本医疗保险基金划分为门诊基金、住院统筹基金和风险储备基金三部分，分项做账，按项列支，结余基金转下年按原项目继续使用。其比例及用途是：
（一）门诊基金。占总基金的25%，主要用于城镇居民门诊医药费用的补助。
（二）住院统筹基金。占总基金的70%，主要用于城镇居民住院医药费用的补助。
（三）风险储备基金。占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。逐年提取，累计达到总基金的20%后不再提取。
第二十九条住院统筹基金、门诊基金和风险储备基金由州医疗保险管理局统一管理和使用。
第三十条凡在参保年度内未享受城镇居民医疗保险门诊医疗费用补助、住院医疗费用的城镇居民，可将当年个人缴费标准的60%结转至下一年度，用于冲抵参加城镇居民基本医疗保险个人缴费。个人缴费结转后城镇居民应当继续缴纳个人缴费剩余部分，应缴未缴的停止享受城镇居民基本医疗保险各项待遇。
第六章医疗费用补助
第三十一条城镇居民基本医疗保险住院医药费用实行三线控制，即起付线、封顶线和报付线。起付线是指住院费用超过一定数额后才开始补助，规定数额以内的费用由参保居民个人负担。封顶线是指超过一定数额的费用不予补助，也就是一年内累计最高补偿额。报付线是指在起付线和封顶线内的住院费用实行按比例补助。
（一）起付线：三级医疗机构450元，二级医疗机构350元，一级及无级别医疗机构250元。
（二）报付线：三级医疗机构报销比例65%，二级医疗机构报销比例75%，一级及无级别医疗机构报销比例85%。
（三）封顶线：每人每年最高补偿80000元。
（四）建立参保缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。从新的参保年度起，对连续参保缴费的城镇居民，住院费用补助在规定补助的基础上，连续参保缴费每满一年增加补助一个百分点，住院费用补助最高可提高十个百分点。
（五）建立特种慢性病门诊补助制度。将慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血压III期、肺心病（肺功能II级）、冠心病（陈旧型心肌梗塞）、癌症病人的放化疗和镇痛治疗、尿毒症血液透析、器官移植后的排斥药物治疗等特种慢性病给予门诊医药费用补助。补助不设起付线，补助比例为发生门诊医药费用的50%，每年最高补助数额不超过400元。
第三十二条门诊医药费用补助，不设起付线，每次补助门诊医药费用的30%，每人每年累计最多补助额不超过80元。对集体参保的各大、中专及各级各类学校学生的参保金40元，有校医务室的全部返还学校统一调剂使用，无校医务室的由州、县医疗保险管理局统一指定定点医疗机构，由学校统一管理使用。
第三十三条经批准到省外医疗机构就医的，医药费用补助按照三级医疗机构标准执行。外出务工或在省外长期居住的居民，发生的住院医药费用，按本地区医疗机构相应等级对待。门诊费用按相关规定报销。
第三十四条城镇居民基本医疗保险补助范围：
（一）诊疗检查费：包括诊疗项目目录内的各种诊疗检查费。
（二）药品费：包括基本药物目录内的治疗药品费。
（三）住院费：包括床位费、手术费、治疗费等。
（四）门诊费：包括药品费、治疗费、检查费等。
第三十五条城镇居民基本医疗保险不予补助的范围：
（一）家属陪住费、伙食费、取暖费和手术矫形、镶牙、美容、救护车费、就医交通费以及保健药品费、营养费等。
（二）诊疗项目目录中规定的不予补助医疗费用的诊疗项目。
（三）由工伤保险支付的医疗费用、有责任方的交通事故，服毒、酗酒、自残、自杀、打架斗殴、草山、水事、土地等纠纷和治安、刑事案件所致的医疗费用。
（四）未在医疗保险管理局办理转诊手续而发生的州外医院医疗费用。
（五）未经医疗保险管理局批准，在非定点医疗机构就诊治疗的门诊、住院医疗费用。
（六）基本药物目录外的药品费用和自购药品费用。
（七）诊疗项目目录外的诊疗项目费用。
（八）计划生育服务项目费用。
第三十六条城镇居民基本医疗保险实行刷卡就医。
第三十七条各定点医疗机构、定点零售药店城镇居民基本医疗保险刷卡费用由各县医疗保险管理局审核，实行定点医疗机构、定点零售药店垫付直报制，由医疗机构、定点零售药店初审并垫付应补助的医药费用，然后持费用发票，结算单等有效凭据到州医疗保险管理局进行结算。
第三十八条转诊到省外医疗机构的住院费用，由病人或家属持费用发票，费用清单或复式处方、出院证明及转诊审批手续到当地医疗保险管理局核报。
第七章医疗服务管理
第三十九条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度，进行动态管理。根据当地居民就医的需求，由州人力资源和社会保障局确定各级定点医疗机构和定点零售药店资格，并颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证。州医疗保险管理局在取得定点资格的医疗机构和药店中选择定点医疗机构和定点零售药店并签订服务协议书，给城镇居民提供质优、价廉、安全的医疗卫生服务。
第四十条城镇居民基本医疗保险实行双向转诊制度。首诊定点医疗机构因条件限制而不能对患者实施正确有效的治疗时，可转至上级定点医疗机构治疗，但应具备以下条件：
（一）病情危重或疑难病例、诊断不明、治疗无效，确需到上一级医疗机构检查、治疗的；
（二）经医疗保险管理局审核同意的；
第四十一条建立医患双方制约机制。定点医疗卫生机构严格执行城镇居民医疗保险诊疗项目目录，基本药物目录和住院单病种费用限额标准，合理检查、合理用药、合理治疗。杜绝乱检查、乱用药、乱收费等现象，控制医药费用不合理增长。凡近期内做过检查，一般不重复检查；能用一般检查达到目的的，不做特殊检查；一种检查能确诊的，不做两种以上检查。参保居民需到州外医院就诊住院时，必须要有医疗保险管理局的转诊证明，并且必须到医疗保险管理局登记备案。
第四十二条定点医疗机构要建立健全城镇居民医疗保险管理组织和各项管理制度，承诺医疗优惠服务。加强医务人员医德医风教育和内部管理，各种收费项目要公开公示，明码标价，严禁开大处方、人情方、搭车方和虚假发票及疾病证明等，主动接受有关部门和群众的检查和监督。
第四十三条卫生行政部门要加强农村牧区卫生服务网络建设和管理，强化医疗服务质量和医疗费用的考核、监督、控制和管理制度工作。
第四十四条由州、县人力资源和社会保障局定期监督检查居民医保基金使用和管理情况。防止挪用、截留、侵占城镇居民医保基金等现象的发生。
第四十五条提高城镇居民医保基金的收支透明度。保证居民的参与权和知情权，接受居民的监督，确保城镇居民医疗保险制度的公平、公开、公正、合理，增强城镇居民参与基本医疗保险的积极性。
第四十六条医疗保险基金实行定期审计制度。审计部门每年对基金的收支和管理情况进行审计，并下达书面审计结论，发现问题及时予以纠正。
第四十七条州人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定医疗费用结算办法、基金管理办法、转院转诊等各项规章制度，把城镇居民医疗保险制度纳入制度化、法制化、规范化的管理轨道，确保其稳步发展。
第四十八条社区居民医保办工作人员要经常深入社区，调查了解情况，对参保居民门诊和住院医药费用补助情况进行认真细致的检查，发现问题及时向上级医保经办机构反映。
第八章考核与奖惩
第四十九条政府对城镇居民医疗保险实施过程中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。
第五十条对违反城镇居民医保有关规章制度，贪污挪用和虚报冒领医保基金，隐私舞弊，等行为，一经发现，情节较轻者按有关规定给予行政处分或经济处罚，触犯法律的移交司法机关，追究法律责任。
第五十一条定点医疗机构及工作人员有下列行为之一者，州、县医疗保险管理局在追回不合理医药费用的基础上，按有关规定处罚，并通报批评和限期整改，拒不整改或整改无效的可取消定点医疗机构资格。
（一）诊治、结算弄虚作假。
（二）将不应由医保基金支付的检查、治疗费用列入医保基金支付范围的。
（三）不按规定限量开药，或同次门诊开两张或两张以上相似药物处方，开过时或超前日期处方、分解处方增加门诊人次和开非治疗性药品的。
（四）擅自提高收费标准、任意增加收费项目和不执行《省城镇居民医疗保险基本用药目录》的。
（五）采用病人挂名住院，并将费用列入城镇居民医保费用支付范围的。
（六）以医谋私、损害病人利益，增加城镇居民医保开支以及其它违反城镇居民医保有关规定的。
（七）对病人不视病情需要，随意扩大检查项目的，小病大治，增加住院天数，多开医药费用的。
（八）开虚假疾病证明的。
第五十二条参加城镇居民医疗保险的人员有下列行为之一者，医疗保险管理局在追回报销的医疗费用外，按有关规定处理。
（一）将居民医保卡转借他人、冒名就诊的。
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
（三）无理取闹，严重扰乱城镇居民医疗保险工作正常秩序的。
第五十三条各级医疗保险经办人员有下列行为之一者，视情节轻重，追回违法所得，通报批评，给予相应行政处分，直至追究法律责任。
（一）在办理参保手续时，损公肥私的。
（二）工作失职或违反财经纪律造成居民医保基金损失的。
（三）利用职权或工作之便索贿受贿，谋取私利的。
（四）违反城镇居民基本医疗保险制度规定的其他行为。
第九章附则
第五十四条城镇居民医疗保险保障自缴费之日起享受，保障期限内患病治疗者方能享受各种补助。
坚持政府主导，稳步实施；坚持基本政策统一，提高公平性；坚持基金预算管理，提高使用效率；坚持基金分级负责，增强共济和保障能力；坚持以人为本，提高管理服务水平。
二、工作目标
（一）统一基本政策。全市统一医疗保险和生育保险征缴管理办法、缴费基数、缴费费率；统一医疗保险视同缴费年限、实际缴费年限以及最低缴费年限的计算办法；统一居民医疗保险财政补助标准；统一医疗保险关系转移接续办法。
（二）统一待遇标准。全市统一执行药品、诊疗和服务设施标准“三个目录”。统一基金起付标准、支付比例和最高支付限额。统一门诊慢性病、特殊疾病病种等待遇范围和标准。统一生育保险待遇项目和标准。
（三）统一经办管理。全市统一执行医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、档案和财务管理等工作程序和服务规范，做好经办管理工作。
（四）统一定点管理。全市执行统一的定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核标准和违规处罚等办法；统一定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、医疗费用结算模式；统一定点机构分级管理评价和考核办法。对市域范围内的异地就医定点医疗机构资格，实行县级初审、市级确认、全市互认。
（五）统一信息系统。结合“金保工程”建设，全市医疗和生育保险管理信息系统使用统一的金保工程“五险合一”信息系统，数据统一集中到市级数据中心，实现本市区域范围内医疗保险异地就医的直接结算。
三、基金管理
（一）实行医疗保险和生育保险基金市级预算。市人力资源社会保障、财政部门根据社会保险基金财务制度规定，统一编制全市医疗保险基金和生育保险基金收支预决算，明确市区和四县（以下简称“预算单位”）的责任，统一组织实施。
（二）建立市级风险金。建立医疗保险和生育保险市级风险金，每年按各预算单位上一年度医疗保险和生育保险基金征缴收入额的一定比例分别提取医疗保险和生育保险市级风险金，暂纳入各地财政专户管理，由市统一调度用于适当弥补各预算单位医疗保险和生育保险基金缺口。具体管理办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门另行制定。
四、组织领导
实施医疗保险和生育保险市级统筹是我市深化医药卫生体制改革的一项重点工作任务，各县区、各有关部门要高度重视，加强组织领导，做好各项医疗保险和生育保险的经办工作，确保各项措施落到实处。
本市行政区域内的下列单位和人员（含退休人员）应当参加大病医疗互助补充保险：
（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工；
（二）有雇工的个体工商户及其雇工；
（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。
本市行政区域内的下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险：
（一）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员；
（二）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员；
（三）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前按规定参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）且连续不间断缴费的人员。
第二条（目的依据）
为减轻参保人员的医疗负担，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔*〕44号）和医疗保险政策的有关规定，结合*市实际，制定本办法。
第三条（基本原则）
大病医疗互助补充保险资金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第四条（部门职责）
市劳动保障部门负责全市大病医疗互助补充保险管理工作；区（市）县劳动保障部门负责本辖区内的大病医疗互助补充保险管理工作。
市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理大病医疗互助补充保险业务。
第五条（统筹模式）
大病医疗互助补充保险资金实行市级统筹，统一参保范围、统一待遇水平、统一管理办法。
第六条（缴费标准）
参加大病医疗互助补充保险按下列标准和方式缴纳保险费：
（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（二）有雇工的个体工商户，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由雇主在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员按照基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（四）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（五）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（六）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前已参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）的人员，以上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（七）已达到法定退休年龄办理退休手续后，不缴纳基本医疗保险费且继续享受统帐结合基本医疗保险待遇的退休人员，不再缴纳大病医疗互助补充保险费。
符合《*市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）规定资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人分别由民政部门和残联资助参保。
第七条（支付范围）
大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：
（一）符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；
（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。
肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围，具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。
第八条（支付标准）
参加大病医疗互助补充保险人员发生的符合本办法第七条第一款规定的医疗费用，按下列标准支付：
城镇职工参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
城乡居民参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
未参加*市基本医疗保险参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×75%。
使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。
第九条（最高支付限额）
一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。
第十条（待遇起始时间）
按本办法第二条第一款参保的人员其大病医疗互助补充保险待遇与基本医疗保险住院待遇享受时间一致，其中第二条第一款中的个体参保人员连续缴费满6个月不满12个月突发重大疾病，经本人申报、医疗保险经办机构核实，其大病医疗互助补充保险待遇按本办法规定支付。
按本办法第二条第二款第（一）、（二）项参保的人员，初次参保并足额缴费起6个月以后，所发生的住院医疗费用予以享受大病医疗互助补充保险待遇，中断4个月以后再缴费视为初次参保。
按本办法第二条第二款第（三）项参保的人员在《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）到期后的3个月以内参保，初次享受大病医疗互助补充保险待遇无等待期限。
第十一条（结算管理）
参保人员的大病医疗互助补充保险费用与基本医疗保险费用由定点医疗机构同时结算，定点医疗机构垫付的大病医疗互助补充保险费用与医疗保险经办机构办理结算；未能在定点医疗机构结算的，由住院人员先垫支，出院后凭相关资料到医疗保险经办机构办理结算。
医疗保险经办机构可以委托具有资质的商业保险公司办理结算业务。受委托办理结算业务的商业保险公司应与医疗保险经办机构签订服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，有关费用结算办法及违约责任等。
第十二条（资金管理）
大病医疗互助补充保险资金由医疗保险经办部门负责管理。劳动保障部门、财政部门、审计部门对大病医疗互助补充保险资金实行监督管理。
第十三条（政策调整）
本办法实施过程中大病医疗互助补充保险资金的缴费标准、支付范围和待遇标准，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平，资金收支结余情况，医疗费用增长幅度以及基本医疗保险结算支付办法发生变化等因素适时调整。
第十四条（新老政策衔接）
本办法实施之日起原《*市住院补充医疗保险办法一》（成办发〔20*〕121号）、《*市住院补充医疗保险办法二》（成办发〔20*〕122号）、《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）停止征收。本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额。原补充医疗保险结余资金全部并入大病医疗互助补充保险资金。
第十五条（实施细则）
市劳动保障局应根据本办法的规定制定实施细则，报市政府备案。
第十六条（术语解释）
本办法中下列用语的含义：
（一）本办法所称“统账结合”，是指单位和职工（雇主和雇工）分别按照6.5%和2%的费率，个体参保人员按照8.5%的费率缴纳基本医疗保险费并建立个人账户。
（二）本办法所称“住院统筹”，是指个体参保人员选择按上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，按照4%的费率缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。
（三）本办法所称“符合基本医疗保险报销范围”，是指参保人员发生的医疗费用中符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准。
（四）本办法所称“个人自付”，是指参保人员符合基本医疗保险报销范围，在基本医疗统筹基金按规定的比例支付后个人负担部分和按比例首先由个人支付的部分。
（五）本办法所称“全自费”，是指参保人员发生的医疗费用中，不符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准的个人需全部负担部分。
一、强化医保管理机制，提高管理服务水平
（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。
落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。
（二）不断完善医疗保险费用结算办法。
从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。
（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。
1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。
2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。
（四）全面落实定点机构考评制度。
社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。
（五）做好医保运行情况分析工作。
开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。
（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。
我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。
二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹
要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。
（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。
（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。
要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。
（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。
实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。
关键词：青岛市；城乡居民基本医疗保险制度；整合
社会保障制度对国家社会发展的影响越来越大，其发展与改革受到多方关注，党和政府着重提出要对城乡居民基本医疗社会保险制度进行整合。青岛市的医疗保险基金建立可追溯到上世纪90年代，在缴费方面分别设立社会统筹账户与个人账户，两者相互结合，采用社会化管理方式，要求企业、员工双方按照一定比例缴纳保险费用。早在2003年，青岛市便着手于新型农村合作医疗制度建立，发展至今参保人次已达四百三十万人次，统筹层次为区（市）级。2007年，城镇居民基本医疗保险制度也逐步建立，已覆盖八十余万人次，统筹层次与前者基本一致。这两项制度自建立以来，所涵盖的参保人群范围不断扩大，累计已有五百余万人次参加。政府和个人共同缴纳保险费用、重点解决住院和门诊大病问题，大幅提高了这两项制度的保障能力，从根本上解决了威胁城市与农村居民身体健康的医疗保险问题。2009年，医疗改革措施实施以来，住院费用的支付比例高于四分之三，使城市与农村参保居民因病致贫、返贫的风险大大降低。
一、实现城乡居民基本医疗社会保险制度整合的必要性
（一）完善管理体制，减少运行成本的要求
城镇居民基本医疗保险、新农合制度分别由劳动与社会保障部门、卫生部门负责管理与实施。保险费用的缴纳、保险基金的管理、费用的补偿支出等环节若要顺利完成，都需要完善统一的管理体制作为保障。各级政府的劳保部门和卫生部门各自为政，相互之间信息交流不畅通，衔接机制不成熟，使得我国基本医疗保障制度缺乏统一的管理体制，混乱的管理不仅增加了管理费用，也容易导致各个部门在工作中各行其是，难以相互协调，在一定程度上提高了制度运行的成本。[1]因此，城镇与农村医疗保障制度的整合，必须建立统一的部门主导管理，使用统一的管理机构与信息交流平台，从制度运行过程中最大限度利用各方的有利资源，实现在制度运行中各个环节的有效衔接，降低管理成本，减轻政府的资金压力，提高管理效率。
（二）破除城乡壁垒，实现社会公平的需要
目前我国的医疗保障政策针对城镇居民与农村居民这两种身份设置不同的医疗保障制度 。这种差别对待的医疗保障制度，很大程度上阻碍了社会公平的实现。为了缩小城乡差距，势必要对城乡居民这种不平等的医疗保障制度进行改革。[2]基本医疗保险制度是实现再分配的一种重要途径，通过收入分配转移，可以在一定程度上补偿市场经济体制在运行过程中对特定群体造成的损失。我国发展至今，各地区在经济社会发展程度方面的差异不容忽视，社会财富在不同社会阶层中的分配情况亦存在较大差别。对于经济实力较强的阶层而言，医疗保险覆盖率更高，相关政策也比较完善；而对于更多的底层人群而言，医疗保险制度并未解除看病的后顾之忧，基本的医疗需求得不到保障，易因看病问题陷入贫困，使得社会矛盾不断激化。政府对于城乡居民采取相同的筹资补助标准，将城镇与农村的差异从制度层面消除，有利于减少由身份所带来的不公平现象，保证城乡居民平等地享有医疗保险制度的权益，推动社会公平的实现。
（三）完善医疗保险制度，规避道德风险的需要
在这两项制度的运行过程中，就医者在所规定的医疗机构所花费的费用，由医疗保险经办机构按照一定比例代为支付，对医疗卫生服务提供方缺乏强有力的道德约束机制。在患者就医看病的过程中，医生与患者了解交易信息的多少是存在差异的。通常情况下，医生在比患者掌握更多的如治疗方案、风险、费用等相关信息，从而可能依靠信息上的优势对消费者的需求进行诱导，引诱患者过度消费。医生发挥着患者和提供医疗服务的双重作用。[3]以追求自身利益最大化为动机，医生就可能发生“诱导需求”、“开大处方”等牺牲患者利益，以实现自身经济利益的最大化。整合城乡居民基本医疗保险制度是进一步完善医疗制度、规避道德风险的内在要求。
二、 青岛市城乡居民基本医疗保险制度现状
（一）城镇居民基本医疗保险
1覆盖人群与缴费标准
城镇居民基本医疗保险，针对在本市辖区内未参加工作的城镇居民。根据缴费人群的不同，其对应的筹资标准有所差异，个人缴纳保险费用、政府补贴比例亦不相同。
具有本市城镇户籍的老年居民[]每人每年900元[]个人缴纳300元，财政补助600元[BHDG11]
具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员[]每人每年900元[]
个人缴纳720元，财政补助180元。参保人若是来自纳入城镇居民最低生活保障待遇或特困职工的家庭，其个人缴费部分，由财政全额补助。
2城镇居民基本医疗保险制度的原则
（1）医疗保障水平要根据当地的经济社会发展程度来确定，以保障住院和门诊大病医疗为重点，不建立个人账户。
（2）基本医疗保险费用的筹集与使用须遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。在个人缴纳部分费用的基础上，当地政府对医疗保险费用给予适当补助，社会各界也可自愿捐助。
（3）医疗保险、医疗卫生、医药流通者三项制度依据当地实际情况协同实施。
3城镇居民基本医疗保险制度的主要特点
（1）在个人、家庭缴纳相关费用的基础上，除政府给予补助外，社会捐助亦成为医疗保险资金的来源之一。
（2）城镇居民依据个人意愿自主选择是否参保，参保居民获得的补偿不因住院病种不同而有所差异，一些较为严重的疾病也报销。
（3）城镇居民基本医疗保险基金悉数用于支付参保人员医疗费用，经办机构不得从中提取费用用于支出管理费用。
（二）新型农村合作医疗
合作医疗制度在中国卫生发展史上取得了辉煌成就，但由于其未能随农村经济社会的变化而与时俱进，以及其本身存在缺陷，从鼎盛走向衰落，广大农民的医疗风险要靠自身承担，因病致贫、返贫问题相当突出。[4]2010年，青岛市拟出台新农合制度的相关条例，向社会各界公开广泛征求意见与建议，筹资额度、分担比例、报销比例等问题首次得到明确。新农合制度要求个人与政府按照比例承担参保费用，参保农民每人每年缴纳不低于筹资标准百分之二十的费用，其余由政府出资。住院医疗费用需设置起付线，起付线以下的费用由个人自行承担，起付线以上的费用按比例报销，报销过后，个人承担的费用部分不足四成。参保农民在门诊定点医疗机构发生的门诊费用，报销比例不得低于百分之二十；特殊病种的门诊费用报销比例不得低于百分之三十。按照相关要求，参加新农合的人员原则上应当是户口为农业户籍的居民，改革进行过程中，可根据其家庭享受的相关政策来界定其是否属农业户籍居民。农村户籍的适龄儿童应随其家长一起参加新农合制度。在三项主要医疗保险制度之间，居民只能据实选择一项参加，但可以根据实际情况的变化进行转化。
与传统合作医疗制度相比而言，新型合作医疗制度的突出特点便是政府负担大部分医疗保险费用，突出了地方政府在资金方面的支持与引导作用。另外，在保障机制上坚持以大病统筹为重点，大大降低了参保居民因看病而陷入贫困的风险。在管理体制上，提高了保险基金的统筹层次。传统的合作医疗在统筹保险资金时一般以乡或村为单位，新农合则上升到县一级的层次。各地纷纷成立专门的医疗管理机构此项工作，增强了政府在组织、管理与监督方面的作用。
（三）城乡居民基本医疗社会保险制度的不足之处
目前，没有统一的文件对两项制度加以规定，参保与否全凭居民自愿，使得这两项制度的执行缺乏强制力，相互之间转换、整合的具体办法，也没有统一的法律法规进行规范管理。各地主要根据中央政府的医疗卫生政策进行统筹城乡医保的实践探索，或为适应本地经济社会发展，改革重点与关注点集中于当时的突出问题，这样制定出台的地方性法规与规章，长远的制度建设与改革目标并不明确，在无形中增加了制度运行成本，也不利于进一步整体推动城乡居民基本医疗保险制度的整合工作。其次，部门间对城乡医疗保险管理权限没有明确的划分。新农合与城镇居民基本医疗保险制度分别由不同的部门负责实施，两者之间缺乏有效的衔接机制，与国家加快城镇化进程的宏观背景不协调。这两种制度的区分固化了市民与农民的身份，不利于医疗资源的合理分配。如何建立统一的管理部门或由哪一个部门占据主导地位成为建立统一的城乡医疗保险制度需要亟待解决的问题。
三、关于青岛市整合城乡居民基本医疗社会保险制度的对策建议
（一）覆盖范围方面的整合
要在覆盖人群的范围方面实现整合，首先就要打破城乡之间所存在的界限，破除城镇、乡村户籍之间的壁垒，将城镇居民与农村居民纳入统一的政策范围内。改革开放初期的部分社会政策片面地适应工业化战略而忽略社会的协调发展，这些政策长期运行，使我国城乡二元制结构日益根深蒂固，一定程度上造成了城乡居民基本医疗保险制度的城乡分割局面。目前很多地区对此进行了改革，一定程度上打破了参保人在户籍界限方面的限制，允许参保人员依据其自身的实际情况自主做出选择，但在覆盖范围方面仍然存在或多或少的重叠、疏漏现象。由此可见，推进城乡居民基本医疗保险制度统筹发展的根本途径是通过改革逐步打破二元制的户籍制度。在整合制度的过程中要特别考虑农民工、残疾人、老年人和儿童等处于相对弱势地位的群体的参保问题，确保这部分人群的医疗保障权益不在制度调整过程中受到损害。[5]并通过持续增加财政补贴力度，改善他们的医疗保险待遇水平。
（二）缴费标准与待遇标准方面的整合
城镇居民与农村居民应当执行统一的缴费标准与待遇标准，在制定政策市可以考虑设立多个缴费层次，由参保者自行选择，每一缴费层次对应相应的待遇标准。在结合农民的实际收入水平以及原缴纳费用情况的基础上，根据区域经济社会发展的不平衡情况 ，可以采取分层的原则，制定不同的缴费档次以满足不同经济实力人群的需要。青岛市地处沿海开放地带，具有较大的发展潜力，在山东半岛蓝色经济区占有举足轻重的地位，经济发展一直保持良好态势。根据《山东统计年鉴》的数据分析可以发现，2012年，全市城乡居民收入和人均消费水平都实现了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超过三万元，较上一年增长12.5%；农民人均纯收入13990元，实现了13.1%的增长。但也比较容易看出其城乡经济发展状况并不平衡，城乡居民医疗消费水平也存在很大差异，只有通过合理的制度设计，才能消除制度并轨所产生的消极影响。
（三）管理机构方面的整合
建立统一的管理体制是实现城乡医疗保险制度整合过程中不可或缺的重要一步。明确医疗保险管理责任的归属问题即由哪个部门来主管整合后的城乡一体医疗保障制度则是需要优先重点解决的关键问题。目前，青岛市新农合管理方为青岛市卫生局，而人社局负责城镇居民基本医疗保险制度的实施。此外，卫生行政部门一方面是医疗服务提供者的管理方；另一方面又要为医疗服务机构提供财政支持。[6]身份的重叠使卫生行政部门难以有效制约医疗卫生服务机构追求自身利益而忽视患者权益的行为倾向。本文认为应由专门从事社会保障的行政机构进行管理，这更符合医疗保险职能的对口管理原则。首先，在长期工作中社会保障部门具备了丰富管理经验，锻炼出一支高水平、高效的工作队伍，对提高医疗保险管理工作效率发挥了重要作用，对促进社会保障事业更好、更快的发展提供了坚实基础。其次，更为关键的是，社会保障部门与医疗机构之间没有任何利益关系，可以更好地对医保基金使用情况进行独立监管。这样更有利于严格管理医疗机，加强对医保基金使用的监督力度。合理地调整组织框架，整合不同机构的功能，制定良好的管理体制，对城乡居民基本医疗制度整合顺利进行具有重要意义。
（四）运行机制方面的整合
统一管理办法、经办流程与计算机信息系统，设定统一的定点医疗机构与药品目录、诊疗项目、医疗器械目录。整合后的基本医疗保险制度应当遵循统一的运行机制，实现“归口管理、资源共享、一卡结算”。[7]在信息管理系统上将原有分属不同部门的信息管理系统升级改造，组织开发统一的信息系统软件，实现信息系统网络化全面管理，注重接口的标准化和系统的可扩展性，建一个科学、高效、可选择、可转移的医疗保险管理服务平台；重视和加强医保工作人员队伍建设，明确相关人员编制与经费，吸纳业务与管理能力突出的优秀人才加入医保队伍，增加稽核检查力量；在基金的管理上，医疗保险经办机构承担着“恰当管理、运营并合理支付医疗保险基金”的责任，对提供医疗卫生服务的定点医疗机构和参保人员费用的真实性、合法性与合理性加强监管。规范化的操作规程有助于解决当前居民医疗保险在实践中暴露出的收费水平设置不统一、报销过程繁琐和缺乏流动性等问题。
[参考文献]
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关键词：医疗保险；医疗管理
【中图分类号】R197 【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自实施城镇职工基本医疗保险制度起，经过几年多的艰苦探索，从整体上看不断探索改进，改革进展顺利，基金运行平稳，保障作用明显，群众基本满意。然而，其中还是存在很多问题，其中最突出的就是医保运行中管理难问题。本文从管理、服务以及系统三个方面分析当前医疗保险工作中常见问题以及提出的相关对策。
1 医保管理存在的问题
1.1 定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出
1.1.1 定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖：各定点医疗机构受经济利益的驱使，采取医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩的做法，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。
1.1.2 医疗扩张性消费状况严重：超常使用大型设备检查、贵重医用材料日渐增长，大处方、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。
1.2 参保患者医疗消费需求存在误区，造成就医行为不规模
1.2.1 医疗期望值过高造成盲目消费：由于缺乏医学知识，治疗心切，往往提出一些不合理的医疗需求，认为越大型的检查越准确越放心、越贵的药疗效越好，造成医疗费用的增长与浪费。
1.2.2 主观恶意消费骗取医保基金的行为时有发生，如挂床住院、非参保患者住院使用参保患者姓名搞冒名顶替住院、买通医务人员将使用的自费药串换成医保目录药等。
2 对策
2.1 强化管理制度，完善健全管理体系
2.1.1 建立医院医保管理领导小组，由相关职能科室负责人组成、分管副院长领导，医保办主任主管，并赋予相应职能。医院医保管理办公室与医务处、门诊办公室、财务处、药学部、及信息处等人员相互配合，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协同。医院要严格制定医保办公室工作制度并规定相关人员的工作职责，合理布置安排医保办公室的工作。
2.1.2 对医保信息平台进行监控与完善：医疗保险办公室全程动态监控医保住院及门诊、门诊特需项目参保病人的治疗、检查及费用控制情况。每天查阅全院医保病人在院的费用明细。不合理费用要及时下病区了解病情。对严重超定额的病例进行抽查。
2.1.3 开展合理用药，加强抗生素类药物的监控：每月由临床药师严格监控门诊和住院医保患者的用药情况，并将结果在每月的医疗质量点评会上由院长向全院的科主任和护士长公布。
2.2.4 认真核对病人身份：参保人员就诊时，应核对医保卡及医保证历本。遇就诊患者与医保证历本身份不符合时，告知患者不能以医保证历本上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对工伤、整容、镶牙等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对车祸、打架斗殴不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
2.2.5 严格掌握医疗保险病人的入、出院标准：严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
2.2.6 严格按照《处方管理办法》有关规定执行：每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
2.2.7 严格按规定审批：医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
2.2 增强服务意识，提高服务质量 在医疗保险体系的医、患、保三方中，医院是连接保方与需方的桥梁。充分发挥好这个桥梁作用，就需要医保人员不断增强其服务意识。
2.2.1 一方面要突出医院特色做好门诊工作，另一方面要对重点科室进行重点宣传。用印发宣传册、增设宣传栏等方法，介绍相关疾病、治疗特色及治疗效果。在门诊大厅可设置醒目的“门诊就医流程”，“医保患者住院须知”、“特病门诊患者就医指南”、“医保政策咨询服务台”等。利用院报、宣传栏、电子屏幕等形式进行宣传，使患者进一步了解和掌握医保政策和知识，增强医院医疗收费的透明度，让患者在就医过程中明白、放心、满意。
2.2.2 加强医疗环境建设，医院要从硬件设施建设抓起，合理分配资金对医疗设备的科学配置进行大力支持。以为患者提供一个舒适、温馨、方便的就诊环境为最终目标。就诊大厅里可以设置导诊大屏幕，并在休息等待处添置绿色植物给患者一个平稳舒适的氛围，导诊医护人员应尽责提供咨询服务与健康知识的解答。让患者在视觉和身心上都得到一个贴心舒适的服务。
2.2.3 建设完整健全的住院病人医嘱处理电子系统，以减少患者不必要的费用支出负担。信息化的办公管理为医院的医保管理提供了有效的控制手段。建设完善系统住院病人医嘱处理电子系统，使患者的医疗费用计算准确及时，同时强化住院病人费用管理。堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。
医疗保险管理在基层医院出现的问题并非罕见，而是一个普遍性的问题。需要解决这些问题，肃清医疗保险管理环境，保障医疗保险事业在基层医院的切实实施与执行，维护最广大医疗保险参保者的根本利益，就需要广大医疗保险的基层管理者从管理措施、服务体系和系统建设等几个方面进行充分的完善与改革。
参考文献
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明年城乡居民医保实现统一
通知指出，要加快推动城乡基本医保整合。要以公平可及和群众受益为目标，加快整合基本医保管理机构，着力维护社会公平公正，提升城乡居民医疗服务利用水平和保障水平，提高群众的获得感和幸福感；着力增强医保基金的互助共济能力，促进医保对医疗服务的外部激励约束作用，为三医联动改革提供坚实基础。各地要努力实现年底前所有省（区、市）出台整合方案，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。
按病种付费将不少于100种
通知强调要把支付方式改革放在更加突出的位置，要结合医保基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。同时，今年综合医改试点省和所有公立医院综合改革试点城市都要实施按病种付费改革，覆盖病种不少于100个。
大病保险向贫困群体适当倾斜
要完善大病保险制度，探索向贫困群体适当倾斜的具体办法，聚焦建档立卡城乡贫困人口，实行倾斜性支付政策，采取降低起付线、提高报销比例等措施，提高大病保险制度托底保障的精确性，着力解决困难群体因病致贫、因病返贫等问题。
同时，做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度衔接，实现各项制度间的无缝对接，利用医保结算网络和社会保障卡建立“一站式”结算机制，为群众提供更加方便快捷的服务。
跨省异地安置退休人员住院明年可直接结算
通知指出，实现基本医保全国联网和异地就医直接结算，要按照三步走的思路，巩固市级统筹，完善省内联网结算，加快建立国家异地就医联网结算系统，实现国家异地就医联网结算系统与省级异地就医联网结算系统对接，确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，2017年底，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。
一、现行医疗保障制度构架
我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度模式。与此同时，针对基本医疗保险的制度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。尽管目前中国的医疗保险制度还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保留或新建立了农村合作医疗制度。以上各类医疗保障制度共同构成了中国的医疗保障体系。
（一）城镇职工基本医疗保险制度
国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），经过5年多的实践，截至到2003年6月底，全国基本医疗保险覆盖人数已达1.0094亿。全国大部分地区（98%）都启动了医疗保险制度。改革已经取得了阶段性的成果，其标志是：基本医疗保险制度的政策体系基本形成；统一的医疗保障管理系统基本建立；医疗保险制度运行基本平稳；医疗保险的保障机制基本得到发挥。医疗保险制度的改革已经产生了积极的社会影响。首先，它对促进国企改革和社会稳定发挥了作用。在一亿多参保人员中，65%是企业职工和退休人员。二是促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变，参保人员比过去有了更多的就医选择权。三是推进了医疗服务和药品服务市场的竞争和健康发展。基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低、效率更高的服务；四是抑制了医疗费用不合理的增长势头。据统计，1990——1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2001年分SU降低为9%和5%.
（二）各种类型的补充医疗保险
基本医疗保险的保障水平是有限的，因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。
在实践中，除了国家公务员补充医疗保险外，各地还摸索出多种形式的企业补充医疗保险模式。如社会保险管理机构以社会保险的方式运作的补充医疗保险；由商业保险公司举办的补充医疗保险；由工会组织经办的职工互助保险等。
（三）医疗救助制度
城镇职工基本医疗保险制度有两个基本特点，一是以员工正式就业的工作单位（企事业单位或国家机关）作为参保单元；二是缴纳保险费与享受待遇相联系。它将没有在正规部门就业的人口和没有能力缴费的单位的职工排除在现行制度之外，其中有相当部分的人属于低收入或没有收入的弱势群体。因此，针对医疗保险制度性缺陷，一些城市纷纷出台了弱势群体的医疗救助制度。以北京市为例，2001年12月，北京市民政局与财政局、劳动和社会保障局、卫生局联合出台了《北京市特困人员医疗救助暂行办法》，从2002年1月1日开始实施。主要内容是对弱势群体的医疗费用予以减免。
综上所述，经过5年的改革和建设，目前我国的医疗保障制度已经基本上实现了体制转轨和機制转换。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争（定点医院），费用控制（结算方式）以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险（公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险）为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。医疗卫生体制的改革也取得了一定的进展，对基本医疗保险制度的发展起到了促进作用。
二、医疗保险制度评估
尽管我国的医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看，社会医疗保险制度改革的进展还不尽人意。新制度运行过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。有必要对医疗保险制度，特别是制度实施中存在的问题进行深入的思考和分析，理清今后医疗保险制度发展的思路。目前我国医疗保障制度的主要问题是：
（一）社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破一亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于城镇就业人口（2001年）的42%，在三大社会保险中是参保率最低的。
从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工。大量的其他类型企业的职工，非正式就业（灵活就业）人员，城市弱势群体（低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，较早退休的“体制内”人员等），以及农民还没有被制度所覆盖。
总体来说，我国现行的医疗保险制度覆盖范围还是相当有限的，绝大多数的社会成员还没有制度上的医疗保障。据卫生部的统计资料，2000年我国卫生总费用已经达到4700多亿元，其中居民个人支出近2900亿元占其61%，说明能够享受国家基本医疗保险制度的还是少数人。
（二）多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
（三）医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构（主要是医院）的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。
在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，其经费基本上来源于财政或企业（单位）拨款，医院的其他日常性成本则通过医疗服务的收费来补偿，因此，医院追求自身利益的动机也不强。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%～30%的价差作为补偿。在中国，90%的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。基本医疗保险基金除了要面临人口老龄化、疾病普遍化和医疗技术的提高等自然原因带来的费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。不少实行医疗保险制度的地区，都不同程度地出现了医疗统筹基金人不敷出的局面，这对于医疗保险制度的可持续发展是十分不利的。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。
医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障。这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
（四）政府对医疗资源投入不足
改革以来，政府投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家（人均年收入在1000—2200美元之间）的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入在2200——7000美元之间）的平均比例为2.25%，而中国只有0.62%.即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
目前我国基本医疗保险的筹资比例为：单位缴纳职工工资收入总额的6%左右，个人缴纳本人工资收入的2%左右（具体缴纳比例，不同省区有所不同）。由于没有医疗基金的积累和沉淀。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们的医疗保险资金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决老人医疗保险“隐形债务”的前提下，仅靠在职职工缴费来负担自己和已经退休老人的医疗费用，必将使医疗保险基金的压力增大。这也是造成不少地区医保基金年年超支的一个重要原因。
同时，人口老龄化对医疗保险基金也造成越来越大的压力。随着老年人口的增加，对医疗保险基金的需求量也逐年增加。老年人的发病率和患慢性病率都要远远高于中青年人，而供给医疗保险基金来源的在业劳动人口所占的比例却在减少。其结果是“医保基金短缺，每个在职职工所要承担的医疗保险责任越来越大。”医保基金筹集的有限性和医疗需求的相对无限性，是医疗保险运行的一对矛盾。这一矛盾，在今天国家对医疗卫生事业投入相对不足的背景下更加突出。
政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响。医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
三、完善医疗保障体系的构想
我国未来社会保障制度建设的基本指导思想是：逐步建立与经济发展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本的社会保障制度。基于这样一种指导思想，我国医疗保障制度建设和发展的价值导向应该是公平性和普遍性；使所有的社会成员都能够享有医疗保障。而实现公平性的关键措施就是完善医疗保障体系的建设，通过多层次的医疗保障网络的设置来覆盖所有的社会成员，并满足他们不同的医疗需求。
（一）建立多层次的医疗保障体系
当今世界，健康已经成为公民的基本权利。因此，在医疗保障领域，使所有社会成员都能公平地享受医疗保障已成为各国政府义不容辞的责任。尽管由于社会经济发展战略和生产力发展水平的制约，目前我国的医疗保障还不可能是全民统一的制度，但是建立适合不同群体要求的医疗保障制度，还是可以实现的。
职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求。基本医疗保险制度已经平稳运行了5年多，覆盖面在逐步扩大。对于城镇职工基本医疗保险来说，它的参保对象的界定是非常明确的。但不少企业由于经营困难，缴不起保费，致使这些企业难以被基本医疗保险制度所覆盖。完善基本医疗保险制度的紧要对策就是做到“应保尽保”，让制度外的职工也能进入制度的范围。针对困难企业目前参保难的状况，应对现行政策做出某些调整，采取不同的处理方式尽可能地将这些企业纳入到社会保险体系中来。基本医疗保险要确保覆盖所有的职工，并使职工能够切实得到按照政策规定的基本医疗待遇。
应加快补充医疗保险制度的建设，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。使参保职工，特别是困难职工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。补充医疗保险可以有多种形式，但利用市场的优势（商业保险）来经营是比较明智的选择。
针对灵活就业这种新的就业形式，政府应该建立特殊的医疗保障制度。对灵活就业者宜采用灵活多样的管理办法。具体来说，在参保方式、缴费办法、待遇给付、基金管理和服务等方面都要有不同的安排。
发展医疗救助制度，解决弱势群体的后顾之忧。对于弱势群体中没有工作或失去劳动能力的社会成员（如残疾人）就医，要给予更多的帮助，使弱势群体同其他社会成员一样，能够得到享有健康的权利；不致因贫困而放弃这一基本需求。
尽快建立与完善我国农村的医疗保障制度，形成农村新型的合作医疗体系。据调查，“全国农村因病致贫、因病返贫的农户占农村贫困户的比例已经达到35%左右，每年大约有1305万农村人口面临因生病而倾家荡产的危险”。随着我国经济实力的提高和社会保障制度改革的深入，国家已经开始关注农村的医疗保障制度建设。2003年1月16日国务院颁布的《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》中指出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
我国的医疗保障体系应该是，由城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、灵活就业人员特殊医疗保险、弱势群体的医疗救助和农村人口的新型合作医疗制度所构成。在这个医疗保障网络中，每一个社会成员都可以享受到基本的医疗服务和保障。
（二）未来发展目标
我国医疗保障体系近期发展目标是：到2010年逐步建立起多层次的医疗保障体系，特别在全国农村建立起新型的农村合作医疗制度。根据我国目前的经济和社会发展情况，我国还不可能用“一个”制度覆盖所有的人口。因此，医疗保障体系必然是针对不同人群的各种医疗保障制度的组合。尽管多层次的医疗保障体系内部结构参差不齐，社会不同群体之间的医疗保险待遇也有所差异，但却可以在现有条件下，做到使每一个社会成员在发生疾病，尤其是身患重病时有所依靠和指望。因此，建立和完善多层次的医疗保障体系是我国短时期内医疗保障制度建设的最佳选择。
从长期来看，建立全民健康保险制度是我国医疗保障制度的最终发展目标。如前所述，“健康是公民的基本权利”已经成为各国政府和社会的共识，对健康权利的尊重和维护是社会进步和文明的体现。每一个公民，无论其职业、地位、年龄、性别、出生地等有何不同，但医疗服务和保障的需求是同样的。当我国的整体经济实力提高，物质基础更加雄厚，整个社会对社会保障制度的认识更加深入的时候，我国就有条件建立起统一的全民医疗保障制度。
四、政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善的目标，提出如下建议：
（一）加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方（医院）的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。
对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是光靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人的服务上面。
对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元。关键的问题是政府应切实覆行职责。同时，对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
（二）医保、医疗、医药“三改联动”，创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。
首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。第三，调整好医疗保险供、需、保各方利益。有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
（三）发展杜区卫生事业，理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗；康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制。即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。
为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级（一、二级）医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
（四）加快社会医疗保障的立法步伐，为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准人资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来瓯对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
（五）扶持商业医疗保险的发展，真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。
二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内（工资总额的4%）予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
［关键词］城镇居民；医疗保障；构建；路径
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。
1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.
[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.
[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.
关键词：大额补充医疗保险；运作模式；合作经营
中图分类号：F840.684 文献标识码： A 文章编号：1003－3890（2009）02－0084-04
补充医疗保险主要在于分散两种风险：一种是基本医疗保险范围以内个人自付高额医疗费用的风险，一种是超过基本医疗保险最高支付限额以上费用的风险。[1]本文所要探讨的就是规避后一种风险的工具――大额补充医疗保险。大额补充医疗保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，是构成多层次医疗保险体系的重要部分，也是各种补充医疗保险中市场需求最大的险种。对被保险人来说，正是这部分被排除的大额风险才是真正的风险，其发生可能影响被保险人乃至整个家庭的基本生活。大额补充医疗保险应该成为当前补充医疗保险的发展重头。
一、大额补充医疗保险的三种操作模式
1.苏州――医保部门独立操作。2007年10月17日苏州市人民政府公布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》中规定：职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金，由市劳动和社会保障局负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。可见苏州的大额补充医疗保险是由医保机构全权负责举办的，并且具有强制性，符合条件的人员都要按月上缴。基金来源为参保职工个人缴纳，每人每月5元即60元/人/年；基金运作是由政府负责，进入财政专户管理；支付方式为在结算年度内符合规定的医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95％，个人自负5％。
2.石家庄――医保部门与保险公司合作。石家庄市医保中心作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司（中国人寿石家庄分公司）投保，参加基本医疗保险的居民作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。凡参加基本医疗保险的居民，应同时参加大额补充医疗保险，两者保费一并缴纳，故也有一定强制性。保费按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的标准筹集。对超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的费用，保险公司赔付60%，但医疗费用最高赔付限额为7.5万元/人/年。本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为2年期限，需根据赔付情况定期调整以保持公平稳定性。
3.山东工会――总工会与保险公司合作。山东省总工会通过和泰康人寿保险公司、江泰保险经纪公司合作，为山东全省近千万的职工量身设计“价格低、保障高、服务优”的保险保障计划。目前已投入市场的有5个险种，分别是职工团体综合保险保障计划、职工团体补充医疗保险保障计划、职工团体高额补充医疗保险保障计划、女职工团体安康保障计划、职工团体年金保险保障计划。其中的职工团体高额补充医疗保险保障计划就是我们所说的大额补充医疗保险，是工会以团险的形式规模性地向保险公司投保，将职工的大额医疗风险转嫁给保险公司，增加职工的福利保障。
根据现有的大额补充医疗保险的操作情况，可以大致总结出以下三种主流模式：由医保机构独立主办，医保机构与
保险公司合作举办及由工会、行业或企业与保险公司合作举办（自愿性）。
二、上述三种操作模式的特点比较
这三种模式的主要区别在于主办机构的性质不同，政府机构与商业机构的立场、手段和目的都有很大差别，所产生的社会效应也必然不同。我们将从强制性、公平性、逆选择、费率、覆盖范围、服务质量、风险控制等角度来说明三种模式的各自特点（如表1所示）。
三、上述三种操作模式的利弊分析
（一）医保部门独立操作模式的利弊
这种模式的优点包括：第一，强制参保降低逆选择的可能性。大额补充医疗保险承保的风险是典型的低概率、高损失的风险，非常需要有量的积累。这种强制性的方式能让尽可能多的人参与进来，充分发挥大数法则的效应，使风险更趋于稳定，公平性更高。第二，基本医疗保险和大额补充医疗保险放在同一个体系内使衔接更紧密，操作及管理费用由国家财政负担，可以减少运营成本[2]。第三，医保部门作为政府部门，在与医院的合作中有着较强的谈判能力，在医疗费用控制方面有一定的优势，而且在保险支付能力上更有保障。但是医保部门独立操作也有其缺陷：第一，把补充医疗保险变为纯粹的政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职。第二，在同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险账户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险账户透支，易致资金管理混乱。
（二）医保部门与保险公司合作模式的利弊
该项合作具有的明显优势有：第一，有利于提高大额补充医疗保险的管理和服务水平。医保经办机构负责保费按时足额缴纳，使保险公司可以从保险销售渠道中脱离出来，专门从事险种设计、赔偿服务、统计分析、费率厘定和基金管理等工作。保险公司可以充分发挥自身的专业经营优势和管理特长，使大额补充医疗保险基金运作更有效率，理赔服务更加方便快捷，同时提供很多高附加值的服务，比如健康管理、健康咨询等，可提高参保人的满意度。第二，有利于控制医疗费用，保障经营安全。保险人缺乏对医患双方的利益约束机制和能力，而社保机构作为政府管理部门，可以运用法律、行政、经济管理等各项手段，对医疗机构和医疗服务人员进行有效的监督管理，防范医疗费用的不合理支出。[3]虽然这种合作结合了医保部门与保险公司的优势，但在实际操作的初期还是避免不了一些缺陷：第一，业务稳定性不强。该项合作仅是通过双方协议的形式确定下来，在一定程度上有赖于医保部门领导的偏好，由于协议期限较短，如果医保部门负责人发生变动，这项合作能否长期继续下去便具有很大的不确定性。第二，合作环节的衔接有待理顺。保险公司与医保部门职工信息数据库没有建立联网，公司很难及时掌握病人的医疗费用发生情况，给工作带来不便。
（三）工会、行业协会或企业与保险公司合作模式的利弊
这种合作模式是把大额补充医疗保险纯商业化运作，最大的优点是遵循自愿原则，灵活性高，组织可以根据自己的实际情况向保险公司投保，费率和保额也都可以协商。这种保险通常包含在一些员工福利计划中以团险的形式投保。[4]其缺点是：第一，保险费率较高，投保组织有逆选择的风险存在；第二，由于缺乏强制手段，难以大范围推行，规模效应差。一个企业内部职工人数有限，工作环境相同，某些疾病风险有可能大规模出现，医疗费用的风险实质上难以分散，而且各组织之间缴费能力差异较大，公平性不足。第三，保险公司缺乏对医疗机构的有效控制，可能面临更多来自医疗机构的道德风险。第四，保险公司针对大额医疗风险的产品较少，虽然重大疾病保险和津贴型住院医疗保险等也能提供一定程度的补偿，但是不能做到与基本医疗保险的无缝衔接，团体医疗福利保障计划中的一般公共保额的设定类似于大额补充医疗保险，但仍没有固定为产品，每个团体的约定可能都不一样，灵活性太大、共济范围太小，还需要不断完善。
四、大额补充医疗保险的合理发展模式和建议
大额补充医疗保险由医保部门直接经办的有上海、苏州、镇江、北京、南京、杭州、大连等城市，由医保部门与保险公司合作开办的有厦门、天津、珠海、汕头、福州等城市，工会与保险公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山东等地。大额补充医疗保险先期由医保部门独立操作有其必要性：可以强制性地实现全员参保，有效避免逆选择，充分发挥规模效应，让参保人在一个更高的统筹层次上实现互助共济。作为一个行政部门，医保部门缺乏足够的人力资源和先进的管理技术，也不乏工作效率低下、服务质量不到位等弊端，针对基本医疗保险和补充医疗保险可能分身乏术，在监管体系不完善的情况下还有可能出现两者基金相互透支的现象，因此政府在补充医疗保险领域不应只承担举办者的职责，更应体现监管者、仲裁者和推动发展的角色。医保部门必须强化基本医疗保险与补充医疗保险的分账运作、独立核算。同时从大额补充医疗保险的社会性质和经营风险的特点来看，采取纯商业化的运作模式暂时来说也是不可取的，因为可选择性太大，会导致社会公平性和大额医疗费用风险的控制力略显不足。
由以上分析可以看出：医保部门在大额补充医疗保险方面寻求与具有专业技术和人才的保险公司合作，形成“政府主导，商业化运作”的模式是未来主流发展趋势。[5]工会、行业或企业与保险公司的合作，也将随着保险公司的不断成熟、国家税收优惠政策的引导、企业保险理念的巩固而快速发展起来，成为控制大额医疗费用风险的另一条重要途径。为更好地发展大额补充医疗保险我们提供如下建议：
（一）关于医保部门与保险公司的合作方面
1. 有效控制风险。随着医疗技术的不断发展与提高，医疗费用呈刚性增长，政府应根据情况及时调整基本医疗保险封顶线，在赔付率过高的年份对保险公司进行财政补贴。保险公司务必力求稳扎稳打，切实增强风险意识，积极参与对医院的监督制约，增强公司在合作中的主动性，注重经济效益与社会效益两手抓，为持续长远合作发展打好基础。
2. 进一步理顺合作关系。对内，在产品及理赔程序设计上，应体现针对性和灵活性，简化理赔程序；对外，积极与医保部门协商，做好职工信息数据联网和理顺规范业务流程等工作，及时掌握信息，提高工作质量和效率。通过借助医保计算机信息系统这一先进的科技手段，开发管理模块，属参保患者个人承担的费用，由患者自行同定点医院结算，其余费用由保险公司同医院直接结算。这样一方面减轻参保人员的负担和繁琐手续，另一方面及时发现医院的违规行为，控制不合理医疗费用的支出。
3. 巩固该业务，带动其他业务发展。建议公司积极争取政府及相关部门的支持与认可，力争以文件形式明确公司在大额补充医疗保险业务中的角色与地位，进一步稳定合作关系。同时及时总结与政府部门合作的经验，注意加强沟通协调，以此业务为突破口，带动其他业务发展。
4. 积极探索管理创新。建立全国统一的相对集中的缴付系统，最重要的是通过将基金运营平台进行适当的整合，可以在一个更大的行政区域内建立大额补充医疗保险基金风险池，提高统筹层次，实现基金收支平衡。[6]建议对大额补充医疗保险的管理形成一定的集中度，实现“分级管理，统一运营”。可以由医保主管机构通过招标的办法选出数家优秀的保险机构并授予其管理资格，再在各统筹层次中选择相应的经办机构。这样全国范围内的资金都集中流动在这几家保险公司，既有利于借助保险公司已有的内控机制管理资金，也有利于从外部监控资金流向，还可以增强管理的统一性。
（二）关于工会、行业或企业与保险公司合作方面
1. 政府继续通过税收优惠政策和其他管理措施积极鼓励合作，不断宣传保险原理，提高企业与职工的风险意识和保险理念，培育企业人力资源培养与维护的现代管理理念，逐步引导单个企业与行业的大额医疗互助保障基金的相互融合扩大，提升抗风险能力。
2. 保险公司要做得更专业。建立专门的核保核赔体系和专业的精算制度，培养专业化的经营管理人才，开发专业化的信息管理系统，注意积累经验数据，合理控制风险；提高服务质量。可借鉴国际经验，实行管理式医疗保健模式，如优先提供者组织等；与医院建立风险共担、利益共享的合作模式，有效控制来自医院的风险；积极开发保费低廉，保障程度高的大额补充医疗保险产品以满足市场的需求。[7]
参考文献:
［1］陈文，应晓华，卢宪中，等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究［J］.中华医院管理杂志，2004，（11）:648-653.
［2］谭湘渝.高免赔大额商业医疗保险产品开发的必要性与可行性研究［J］.上海保险，2003，（4）:21-23.
［3］李新荣.大额医疗补充保险的实践与思考［J］.卫生经济研究，2004，（1）:52-55.
［4］劳动和社会保障部劳动科学研究所.我国补充医疗保险问题研究［J］.经济研究参考，2001，（51）:28-41.
［5］慈延宁，王晓先.城镇大病补充医疗的现状分析及完善构想［J］.科协论坛，2007，（4）:166-167.
［6］田淑雅.大额补充医疗保险的经营难点［J］.中国保险，2007，（10）:166-167.
［7］PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23（4）:256-258.
The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance
Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2
（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)
一、主要目标完成情况
1、就业培训情况：
（1）技能培训。组织农村劳动力培训6500人，占全年目标8500人的77%。其中新增输出前培训5100人,占全年目标6400人的80%。再就业培训1125人，占全年任务2000人的56%。组织职业技能鉴定21次，组织鉴定人数1561人，占全年任务1380人的113%，发证1196人，占全年任务1200人的99.7%。
（2）劳务输出。新增农村劳动力转移人数10400人，占全年任务12000人的87%。组织新增农村劳动力输出7800人，占全年目标8800人的88%。
（3）就业再就业。城镇登记失业率为3.51%。新增就业2500人，占全年任务4400人的57%，下岗失业人员就业再就业1324人，占全年任务600人的221%。
2、社会保险情况：
（1）养老保险：一是企业养老保险。全县实际参保人数25728人，占全年目标26303人的97.8%。实际缴费人数8029人。“断保”人员新增续保人数295人，乡镇企业参保人数1975人，农民工参保人数478人，个体私营及灵活就业人员缴费人数1517人。实际月人均缴费工资599元，当期共征收养老保险费4516万元，已完成市下达目标任务5453万元的82.8%。共追缴企业欠费187万元，完成市全年目标450万元的41.56%。二是机关事业单位养老保险。收入1137万元,清欠50万元，清欠率40%，基金征缴率达97%，完成全年目标任务。上半年共支出养老金1134万元。三是农村养老保险。新增投保人数为44人，全县参保人数13.89万人。实现保费收入136.6万元，占全年目标100万元的137%，上半年养老金支出16.8万元。被征地农民参加基本生活保障的人员653人，累计补助金收入150万元，上半年支出19.1万元。还有约1200人将于下半年陆续纳入基本生活保障。
（2）医疗保险：全县医疗保险参保单位达741家，参保人数达32820人，占全年目标任务31000人的106%。新增参保人员4535人。基本医疗基金收入1864万元，占全年目标任务2523万元的74%。其中统筹金收入990万元，个人帐户收入744万元，大病救助收入130万元。离休干部医疗收入120万元，发生医疗费用344万元，其中两个定点医院284万元，乡镇医院及转外、居外医疗费用共60万元。
（3）工伤、生育保险：全县参加工伤、生育保险各25221人，实际缴费人数5570人。新增参加工伤、生育保险276人。收入工伤保险费30万元，占全年目标任务39万元的77%，支出基金1万元；收入生育保险费30万元，占全年目标任务60万元的50%，支出基金6万元。
（4）失业保险：全县参保人数5.49万人,占全年目标任务5.18万人的106%。征缴失业保险80.98万元，占全年目标任务400万元的20%。
3、维护权益情况：
（1）劳动争议仲裁：受理劳动争议达200件，涉案标的630余万元，是去年同期的238%。已处理结案的195件，结案率为97.5%。以调解方式结案181件，占案件总数的90.5%；以裁决方式结案的14件，占案件总数的7%；受理案件数和调解结案率创新高。案外调解的劳动争议达32件，涉案标的30余万元，涉及辞退、工资、保险、福利、培训和履行劳动合同等方面的内容。
（2）劳动保障监察：共开展了“农民工工资支付情况”、“清理整顿劳动力市场秩序”、““企业养老保险扩面”三次专项执法检查；主动监察用人单位200户次，涉及职工1.02万人；督促补签劳动合同224份；追发劳动者工资及经济补偿金21.32万元，涉及劳动者156人，其中农民工工资34.1万元，涉及农民工180人；依法取缔非法职业中介2户；接待各类劳动者来信来访207人次；共立案180件，结案180件，受理立案率和结案率均为100%。
（3）劳动工资和合同：召开两次全县协调劳动关系三方会议。劳动合同签定率达98%以上，集体合同审核达到100%。依法鉴证劳动合同2907份，审查无效劳动合同150份并督促其整改，劳动合同鉴证合格率为100%。
二、工作做法及成效
1、抓好政策扶持，就业再就业工作取得新进展。一是重抓城乡人力资源市场就业工作。今年来，组织开展劳动力交流会6次，组织专场招聘会3次，入场招聘企业累计164家次，提供各类就业岗位15000个次，求职者报名登记18200人次，新增就业人员13000人。二是积极开展下岗再就业援助工作。切实做好我县新一轮再就业优惠政策的贯彻落实，努力推进再就业工作的开展。今年来，共办理《再就业优惠证》341本，审核发放“4050”人员灵活就业社保补贴936人，发放补贴121万元。
2、抓好技能培训，职业技能鉴定工作迈上新台阶。今年来，我局抓好职业技能培训，促进职业技能鉴定，推动职业资格证书制度，加快我县技能人才队伍建设。充分发挥部门、培训基地和学校的资源优势，帮助企业开展对口培训，加快培养企业急需的技术技能型、复合技能型人才，并以此推动技能人才队伍的整体建设，带动各类高、中、初级技能人员梯次发展。上半年，职业技能鉴定共1561人，颁发职业资格证书1196本，其中完成失业人员再就业培训1125人，培训高级工以上高技能人才25人，组织技师审报19人。
3、抓好劳务输出，农村劳动力培训转移工作创出新佳绩。一是开展农村劳动力资源调查工作。为使农转工作能把市场需求、农民要求和培训重点有机结合起来，确保供给与需求的有效对接，根据上级政府部署，开展了全县劳动力资源调查工作，重点摸清农民数量、文化水平、培训意向和分工分业情况，便于进一步了解资源状况，开展有效培训。二是扎实开展农村劳动力培训转移工作。上半年，全县共培训农民6500人，培训后转移就业5755人，其中本地转移1439人，劳务输出4318人。组织开展农村劳动力专场招聘会3场，今年来，共转移农村劳动力10400人。
4、抓好扩面征缴，社会保险工作实现新突破。一是全力推进企业职工养老保险扩面。为在全县范围内进一步扩大养老保险覆盖面，实现养老保险“应保尽保”，县政府召开了全县企业养老保险工作会议，了《县人民政府关于依法参加社会保险的通告》（*政发[*]*号）。加强目标责任管理,将企业养老保险扩面征缴工作纳入政府的目标考核体系。我局成立了养老保险扩面小组，在全县范围内对各类符合参保条件的单位开展养老保险扩面工作。采取多种形式广泛深入宣传养老保险政策，营造全社会关注养老保险工作的舆论氛围，有力地促进了社会保险扩面征缴工作的顺利开展。上半年扩面1020人。二是将个体从业人员和失业人员纳入医疗保险范围。出台了《城镇个体经济从业人员和失业职工基本医疗保险管理办法》（*政发[*]*号），标志着全县近万名城镇个体经济从业人员和失业人员纳入了医疗保险体系。三是积极推进工伤保险全覆盖。上半年，参保人数达到25221人，增加276人。四是积极推进城镇居民医疗保险制度。年初我局就开始调研，对县城城镇户口人员情况进行了调查，统计分析了人员情况，进行了多方案测算，确定了筹集标准,拟订了《城镇居民医疗保险暂行办法》，县政府于7月14日已正式发文通过，将于10月1日起正式实施。
5、抓好仲裁监察，职工维权工作结出新成果。一是积极开展劳动保障专项检查工作。重点开展了劳动保障专项检查工作次，分别为农民工专项行动、打击非法职业中介行动、女职工、未成年劳动保护专项检查活动、全县劳动用工情况专项检查活动和全县医保定点药店专项检查活动，检查企业多家次，及时发现和纠正了企业用工中存在的问题和不足，消除了劳资隐患。提高用人单位的法律意识，构建和谐的劳资关系。同时，按照劳动合同三年计划要求，积极督促企业做好劳动合同签订工作。二是切实做好个案处理工作。上半年，劳动监察大队处理群众举报投诉案件180件，180人次，为职工追讨工资、清退押金等累计22.2万元。受理劳动争议案件200件，申诉标的630万元，结案195件，结案标的592万元。工伤认定上半年受理11起，其中认定为工伤11起，涉及非参保工伤认定案7件。处理、县长热线等电话120件次，结案率98%,较好地维护了职工利益，维护了社会稳定。
三、存在的问题和不足
半年来，虽然做了大量工作，取得了一定的成绩，但工作进展还不平衡；有的工作完成进度还不理想；有些工作措施还不够得力，效果还不够明显；个别单位、个别同志的作风还不够扎实。具体来看，主要表现在：一是企业社会保险扩面难度较大，基金征缴缺乏新的增长点。原有企业经营状况不是很好，新办企业需要一个成长过程，导致实际缴费人数严重滞后。二是企业瞒报漏报缴费基数。部分参保、缴费企业没有按规定申报缴费工资基数，瞒报缴费基数和缴费人数。三是劳动用工备案制度和劳动合同充分覆盖工作推进成效较差。四是个别定点医院、定点零售药店医保政策观念不强，医保监管有待加强。五是计算机网络建设相对滞后，正在使用的服务器及原操作系统难以适应“金保工程”的要求和不断发展的工作需要。六是社会保险经办队伍业务素质有待提高。这些困难和问题需要我们在下半年工作中有针对性的采取措施，逐一加以解决。
四、下半年打算和措施
1、建好人力资源市场，继续抓好就业再就业工作。一是加快平台建设。加快人力资源市场建设步伐，力争年内完成大楼主体建设。二是用活扶持政策。积极加强和相关部门的沟通协作，用足、用活各项新一轮就业再就业政策。三是开发就业岗位。紧紧抓住创建“充分就业社区”这一契机，采取拓展就业空间、完善市场服务、统筹城乡就业等措施，多渠道、多方式增加就业岗位，着力做好城镇新成长劳动力和失地农民（失海渔民）就业工作，努力实现城镇社区和失地农民（失海渔民）充分就业。*年，全面完成开发县内就业岗位6000个、县外就业岗位2000个、实现就业6600人的目标任务。四是促进零就业家庭就业。加大工作力度，进一步摸清底数，探索和逐步建立零就业家庭和就业困难人员就业、再就业的长效机制。五是开展创业培训。通过创业培训，拓宽劳动者的就业门路，创造更多的就业岗位，从而更好地发展地方经济，实现富民强市的目标。
2、完善社会保险制度，稳步推进社会保险扩面征缴。一是完善社保制度，扩大参保范围。要不断扩大养老、医疗、工伤、生育、失业五大险种参保范围，进一步增加各险种的参保人员，不断扩大社会保险覆盖面。下半年企业养老保险要进一步规范农民工、个体工商户和灵活就业人员参保缴费政策，促进他们积极参保。医疗保险要紧紧围绕《个体从业人员医疗保险管理办法》、《城镇居民医疗保险暂行办法》，重点抓好个体从业人员、城镇无业居民参加医疗保险工作，确保实现41000人参保目标。二是加强社保宣传，实现应保尽保。要加强对《县人民政府关于依法参加社会保险的通告》的宣传，促进各类用人单位和个体劳动者参加养老保险；失业保险要依法扩大在非公有制经济组织中的覆盖面，切实保障失业人员基本生活；医疗保险要重点推进个体从业人员、城镇未从业居民参保；生育保险要加快制度完善，逐步扩大生育保险覆盖范围；工伤保险继续以煤炭、建筑等高风险企业为重点行业，以进城务工人员、非公有制经济单位从业人员等为重点人群扩大覆盖面，实现工伤保险在高风险行业和企业的全覆盖。三是加大征缴力度，确保足额征缴。与地税部门加强沟通和协调，对参保单位和参保人员做好宣传解释和发动工作，努力做到足额征收，使社会保险费征缴工作迈上新台阶。首先要争取县委、县政府的支持，加强部门合作，实现行政推动，对征缴情况及时过堂，并加强于地税、财政和缴费主管部门的配合，强化征缴。第二，要集中时间人力主动走出去，结合各种宣传形式，上门说服动员，为企业及其职工办理养老保险手续。第三，要采取法律手段，对有缴费能力但存在恶意欠费的单位实施处罚。第四要为民工、外来务工人员和改制、破产企业职工提供养老保险关系接续服务。争取全年企业养老保险费总收入达6500万元以上，使参保人数达26300人以上。
【关键词】 社会保险权 社会保险法 公平原则 保障
【作者简介】 谢海红，湖北省电力公司高级工程师，工商管理硕士、工学硕士，主要研究企业管理和人力资源管理。万仁磊，华中科技大学2013级法学硕士研究生，主要研究劳动和社会保障法。
【中图分类号】 D922.182.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 2095-5103（2014）03-0058-03
十八届三中全会提出，“实现发展成果更多更公平惠及全体人民，建立更加公平可持续的社会保障制度”。揆诸我国《社会保险法》，其明确了社会保险主体在法律关系中的各种权利、义务和责任，对社会保险权的规定却极为笼统，法律实践性差，其价值更多在于“里程碑”式的宣示。如何确认和保障我国公民的社会保险权，具有重要的理论意义和实践价值。
一、《社会保险法》的公平原则分析
我国《宪法》第45条规定，“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”第23条规定，“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度”。不难看出，社会保险权是一种具有高度纲领性的宪法性权利。社会保险权的公平保障，需要包括《社会保险法》在内的社会主义法律体系的协同调整。
公平原则也是我国社会保险立法目的和价值追求之所在。我国《社会保险法》的公平原则体现在：（1）权利和义务分配的合理性。政府、社会、企业和个人共同承担责任。社会保险权的本质是政府在参保人遭遇社会风险时，及时给予保障和救济的一种积极作为，更侧重对参保人权利的保护。区别于社会保险管理权，社会保险权关系到所有劳动者的基本生存权。在由一系列社会保险法律关系产生的权利义务中，公民的参保权和获得救济权是一项法定权利，同时在法定条件下，公民还享有社会保险权中的受益权、监督权、知情权和其它权利。由于国家在社会保险权中扮演公共服务的角色，它对社会保险的类型、项目、数额以及责任承担方式，有着建立一套完善的社会保险制度及其配套设施的义务。（2）权利义务分配的平等性。在现代法治社会，平等权涉及到公民的生存权和发展权，贯穿于整个社会保险权之中，放大到整个社会系统中，就是社会保险权应该一视同仁，而不能以身份、城乡和地域作为划分依据而进行区别对待。可以说，社会保险权的公平原则，核心就是平等地协调各主体之间的利益关系，它以劳资利益关系为基础，同时涉及政府、劳动者、资方三方利益关系。（3）保险制度公平，包含公平的缴费标准和待遇标准。社会保险权不仅要实现权利义务分配的正当与合理，还要处理好不同主体、不同利益和不同内容的权衡和取舍。
因此，《社会保险法》的公平原则，不仅是一种通过制度设计来实现权利义务配置的调节工具，也是一种让资源配置更趋向公平和正义的价值理念。《社会保险法》奉行“五险合一”的立法模式，将宪法规定的公民的社会保险权通过立法的形式加以规范化、具体化和制度化。唯有如此，才能让社会保险权由形式上的普惠性向实质上的公平性发展，保障公民的生存权和发展权，以体现社会保障的公平正义价值。遗憾的是，由于该法过多的授权条款以及规定得过于笼统，“广覆盖、保基本”的社会保险权并没有得以真正地公平体现。
二、实现社会保险权的实践困境
如前所述，社会保险权实质是国家赋予公民，具有一系列积极给付的实体性规定的权利。其权利义务分配的公平性原则，不仅要求《社会保险法》在适用主体上一视同仁，而且要求国家确保实质平等，在社会资源的再分配中，保障公民的机会均等及结果均等。因此，我国《社会保险法》适用存在的不公平问题，本质上就是社会保险权的公平保障问题。
1. 身份分割
在基本养老保险和基本医疗保险中，社会保险权存在着明显的等级差别。如《社会保险法》第2章第10条将公民分为三个级别：公务员和事业单位人员；企业职工；无业的城镇居民和农村居民。三者在统筹办法、支付渠道和待遇标准上都差别巨大。该规定以法律形式肯定了目前存在的主体不公平问题，违背了社会保险权的起点公平。
以基本养老保险为例，建国初期，建立在前苏联“最好的保险是国家保险”的理论基础上，企业职工与公务员和事业单位人员的待遇条件差别不大，费用均由国家承担。但是在市场经济体制改革背景下，企业职工脱离了国家的完全财政负担，开始实行社会统筹，而公务员和事业单位人员的待遇却保持不变。在统筹办法上，企业职工本人需要负担一部分费用，而后者完全由财政统一负担；在支付方式上，前者由自筹账户支付，后者却由财政统一支付；在享受标准上，前者的养老金标准远远低于后者。对社会保险权主体公平性的损害，既默认了不同等级的客观存在，又强化了既得利益方的经济利益。而在《社会保险法》规定的五险之中，养老保险的风险周期最长，所占金额最大，由身份不公导致的“区别对待”反而会放大社会保险权公平缺失的社会风险。
2. 城乡分割
