时间：2023-06-29 17:09:47
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇保险管理办法，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
第一条 为保障企业职工在生产、工作中遭受工伤事故伤害和患职业病后获得医疗救治、经济补偿和职业康复的权利，预防工伤事故，促进安全生产，根据《中华人民共和国劳动法》等有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内区县属及其以上企业、股份制企业、联营企业、外商投资企业（以下简称企业）和与之形成劳动关系的劳动者（以下简称职工），均适用本办法。
第三条 企业必须按照本办法的规定参加工伤保险，按时足额缴纳工伤保险费。
第四条 市、区县劳动和社会保障行政部门主管企业职工工伤保险工作，其所属的社会保险经办机构具体负责工伤保险基金的筹集、支付和管理等工作。
第二章 工伤范围及伤残评定
第五条 职工由于下列情形之一负伤、致残、死亡的，应当认定为工伤：
（一）从事本单位日常生产、工作或者本单位负责人临时指定的工作或者在紧急情况下，虽未经本单位负责人指定但从事直接关系本单位重大利益的工作的；
（二）经本单位负责人同意，从事与本单位有关的科学试验、发明创造和技术改进工作的；
（三）在生产、工作环境中接触职业性有害因素患职业病的；
（四）在生产、工作的时间和区域内，由于不安全因素造成意外伤害或者由于工作紧张突发疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的；
（五）因履行工作职责遭致人身伤害的；
（六）见义勇为以及从事抢险、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的；
（七）因公、因战致残的军人复员、转业到企业后旧伤复发的；
（八）因公外出期间，由于工作原因，受交通事故或者其他意外事故造成伤害或者下落不明经人民法院宣告死亡的，或者因突发疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的；
（九）在上下班的规定时间和必经路线上，发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故以及因不可抗力造成人身意外伤害的；
（十）法律、法规规定的其他情形。
第六条 职工由于下列情形之一造成负伤、致残、死亡的，不认定为工伤：
（一）犯罪或者违法；
（二）自杀或者自残；
（三）斗殴；
（四）酗酒；
（五）故意违章；
（六）法律、法规规定的其他情形。
第七条 职工发生工伤事故后，企业应当及时通知劳动和社会保障行政部门，并自工伤事故发生之日或者职业病确诊之日起，10日内提出工伤认定申请。
企业提出工伤认定申请时，须提交以下材料：
（一）工伤认定申请书；
（二）指定医疗机构初次治疗工伤的诊断书和职业病诊断证明；
（三）企业的工伤报告；
（四）工伤职工的身份证明及与企业存在合法劳动关系的证明；
（五）劳动和社会保障行政部门规定必须提交的其他材料。
企业未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其亲属可以直接向劳动和社会保障行政部门提出工伤认定申请，企业工会也可以代表工伤职工提出工伤认定申请，并提供相应证据材料。
第八条 劳动和社会保障行政部门接到工伤认定申请和相关材料后，应当及时组织有关部门进行调查取证，在7日内作出是否认定为工伤的决定，特殊情况可以延长，但不得超过30日。
认定工伤应当根据以下资料：
（一）企业的工伤报告或其职工工伤认定申请书；
（二）指定医疗机构初次治疗工伤的诊断书和职业病诊断证明书，属于轻伤无需到医院治疗的，应当有企业医生开具的工伤诊断书；
（三）劳动和社会保障行政部门的工伤调查报告。
工伤认定的决定应当以书面形式通知企业和职工或者其亲属。
第九条 职工因公外出期间或者在抢险救灾中失踪的，其亲属或者企业应当向企业所在地的公安、劳动和社会保障行政部门报告。
劳动和社会保障行政部门应当根据人民法院宣告死亡的结论认定因工死亡。
第十条 职工在工伤医疗期间治愈或者伤情处于相对稳定状态，或者医疗期满仍不能工作的，应当进行劳动能力鉴定，评定伤残等级并定期复查伤残状况。
劳动鉴定委员会应当按国家制定的工伤与职业病致残程度鉴定标准，对工伤职工伤残后丧失劳动能力的程度和护理依赖程度进行等级鉴定。
伤残待遇的确定和工伤职工的安置以评定的伤残等级为主要依据。
第十一条 劳动鉴定委员会由当地劳动和社会保障、卫生等行政部门和工会组织的有关人员组成。劳动鉴定委员会办公室设在同级劳动和社会保障行政部门，负责劳动能力鉴定的日常工作。
劳动鉴定委员会应当委托有条件的县级以上医疗卫生机构进行伤残等级和护理等级鉴定。
第三章 工伤保险待遇
第十二条 按本办法规定参加工伤保险的企业，其工伤职工享受工伤保险待遇。
第十三条 工伤职工治疗工伤所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医交通费全额报销。
工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通、食宿费用按照职工因公出差标准报销。
工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。
第十四条 职工因工负伤或者因职业性损害需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。
工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为1个月至24个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过36个月。
工伤医疗期限由指定医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。
第十五条 工伤职工在工伤医疗期停发工资，改为按月发给工伤津贴。工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前12个月平均工资收入。工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。
职工在本单位工作不满一年发生工伤的，在计算工伤保险待遇时，有月工资的，可按照实际工作月份的月平均工资为基数计算；无月工资的，可按照本单位上年度职工月平均工资为基数计算。
第十六条 工伤职工经评残确认为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖的，应当按月发给护理费。其护理费分别按上年度全市职工月平均工资的50％、40％、30％发给。
第十七条 工伤职工因日常生活或者生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等器具的，其器具费按国内普及型标准报销。
第十八条 职工因工致残被鉴定为一至四级的，应当退出生产、工作岗位，不再缴纳基本养老保险费，并享受以下待遇：
（一）按月领取伤残抚恤金，其标准一级为本人工资的90％，二级85％，三级80％，四级75％；
（二）领取一次性伤残补助金，其标准一级相当于伤残职工本人工资的24个月，二级22个月，三级20个月，四级18个月；
（三）易地安家的，发给相当于全省上年度职工月平均工资6个月的安家补助费。旅途所需交通费、住宿费、行李搬运费和伙食补助费，按照本单位职工因公出差标准报销。
第十九条 因工致残被鉴定为一至四级并按本办法第十八条规定领取待遇的，达到退休年龄时，继续由工伤保险基金支付伤残抚恤金。伤残抚恤金低于按养老保险规定计发的养老金标准的，按养老金的标准由工伤保险基金补足差额部分。社会保险经办机构应当将该职工在养老保险基金中个人帐户的个人缴费部分转入工伤保险基金。
第二十条 职工因工致残被鉴定为五至十级的，由企业安排适当工作，并按下列标准享受待遇：
（一）按伤残等级发给一次性伤残补助金，其标准五级相当于伤残职工本人工资16个月，六级14个月，七级12个月，八级10个月，九级8个月，十级6个月；
（二）伤残程度被鉴定为五至六级的伤残人员，企业难以安排适当工作且本人自愿，可由企业按月发给相当于本人工资70％的伤残抚恤金。在此期间，企业和个人继续缴纳基本养老保险费，待达到法定退休年龄时，按国家有关规定办理退休手续；
（三）因工致残被评为七至十级的伤残人员，职工本人要求解除或者终止劳动合同并经企业同意的，按伤残等级和伤残职工本人工资，由企业发给一次性伤残就业补助金，具体标准为：七级25个月，八级20个月，九级15个月，十级10个月；
（四）旧伤复发经确认需要治疗和休息的，按照本办法享受工伤保险待遇。
第二十一条 职工因工死亡，应当按照以下规定发给丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金：
（一）丧葬补助金按全省上年度职工月平均工资6个月的标准发给；
（二）一次性工亡补助金按全省上年度职工月平均工资48个月至60个月的标准发给。具体标准为：无供养亲属的，48个月；有供养亲属的，供养一人者52个月，供养二人者56个月，供养三人及三人以上者60个月。符合第十八条规定在享受伤残抚恤金期间死亡的，一次性工亡补助金按50％发给；
（三）供养亲属抚恤金发给由死者生前提供主要生活来源的亲属。其标准为：配偶每月按全省上年度职工月平均工资的40％发给；其他供养亲属每人每月按30％发给，孤寡老人或者孤儿每人在上述标准的基础上加发10％。抚恤金总额不超过上年度全省职工月平均工资。
第二十二条 企业职工因工致残被鉴定为一至四级的，其伤残抚恤金、护理费和因工死亡职工的供养直系亲属抚恤金，按省规定进行调整；被鉴定为五至六级的，其伤残抚恤金，在企业职工增加工资时，亦应随之提高。
第二十三条 领取伤残抚恤金的职工和因工死亡职工的供养亲属到境外定居的，其伤残抚恤金和供养亲属抚恤金按国家规定计发。
第二十四条 由于道路交通事故引起的工伤，按交通事故有关规定处理，其工伤保险待遇按照以下规定执行：
（一）交通事故赔偿已给付了医疗费、丧葬费、护理费、残疾器具费、误工工资的，企业或者社会保险经办机构不再支付相应待遇；
（二）交通事故赔偿给付的死亡补偿费或者残疾生活补助费低于工伤保险的一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金的，由社会保险经办机构补足差额部分；
（三）其他工伤保险待遇按照本办法的规定执行。
第二十五条 职工因公外出期间因意外事故失踪的，从事故发生的下个月起3个月内，本人工资照发，从第4个月起停发工资，对失踪职工的供养亲属按月发给供养亲属抚恤金。生活困难的，可以预支一次性工亡补助金的50％。人民法院宣告死亡的，发给丧葬补助金和其他待遇。
失踪人重新出现并经人民法院撤销死亡结论的，已领取的工伤保险待遇应当退回。
第二十六条 出国、出境人员的劳动关系在本市内并参加了工伤保险的，在境外负伤、致残或者死亡时，应当由境外有关方面承担伤害赔偿责任的，我国有关单位应当向外方索取伤害赔偿金。外方给付的赔偿金应当归负伤、致残职工或者死亡职工亲属所有，但需偿还有关单位垫付的费用。
境外伤害赔偿金低于本办法规定的工伤保险待遇标准的，由社会保险经办机构和企业补足其差额部分。
第二十七条 工伤保险待遇由社会保险经办机构和企业分别承担。
下列工伤保险待遇由社会保险经办机构从工伤保险基金中支付：
（一）医疗费；
（二）住院费；
（三）护理费；
（四）伤残初次鉴定费；
（五）伤残抚恤金；
（六）一次性伤残补助金；
（七）残疾辅助器具费；
（八）丧葬补助金；
（九）供养亲属抚恤金；
（十）一次性工亡补助金。
本办法规定的前款以外的工伤费用由企业支付。
第四章 工伤保险基金的征收与管理
第二十八条 工伤保险基金按照以支定收，收支基本平衡的原则，实行全市统一筹集，市、区县分级管理。
工伤保险基金应当留有一定的风险储备金。
第二十九条 工伤保险费由企业按照职工工资总额的一定比例缴纳，职工个人不缴纳工伤保险费。
第三十条 工伤保险费根据本市各行业的伤亡事故风险和职业危害程度的类别，实行差别费率，由企业按照上年度职工工资总额的一定比例缴纳，费率见《工伤保险费率表》（附后）。
工伤保险行业差别费率，由市劳动和社会保障行政部门根据实际收支情况提出调整意见，报市政府批准后执行。
企业缴纳工伤保险费，其工资总额超过全市上年度职工平均工资300％以上的部分不作为缴费基数，低于全市上年度职工平均工资60％的，以60％为缴费基数。
第三十一条 在差别费率的基础上，实行浮动费率。企业当年工伤、职业病发生率或者工伤保险费用支出超过本市同行业平均发生率或者行业费率5－15％的，下年度其工伤保险费率上浮5％；超过15－25％的，上浮10％；超过25－35％的，上浮15％；超过35％的，上浮20％。当年工伤职业病发生率和工伤保险费用支出分别低于本市同行业平均发生率和行业费率5－15％的，下年度其工伤保险费率下浮10％；低于15－25％的，下浮20％；低于25－35％的，下浮30％；低于35％的，下浮40％。
第三十二条 企业应当于每月10日前向社会保险经办机构足额缴纳工伤保险费，市属及市属以上企业向市社会保险经办机构缴纳，其他企业向所在区县社会保险经办机构缴纳。
企业未按规定参加工伤保险、缴纳工伤保险费的，由劳动和社会保障行政部门按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定进行处罚。
企业未按规定缴纳工伤保险费或者未按规定及时为工伤职工提出工伤认定申请，企业应当赔偿由此给工伤职工造成的损失。
第三十三条 社会保险经办机构有权检查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料。
第三十四条 企业缴纳的工伤保险费在企业管理费中列支。
工伤保险基金和管理费不计征税、费。
第三十五条 工伤保险基金用于下列开支：
（一）统筹项目支付的待遇；
（二）按工伤保险费总额的3％提取事故预防费、职业康复费、安全奖励金、宣传和科研等费用；
（三）社会保险经办机构按工伤保险费总额的2％提取管理费。
第三十六条 工伤保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行专项储存，专款专用，所得利息并入基金。当年结余的基金转入下年度使用。
第三十七条 工伤保险基金的管理、使用接受财政、审计部门的监督。
第五章 责任与争议
第三十八条 企业应当对本单位的职工承担工伤保险责任。
第三十九条 企业实行租赁、承包、兼并、转让、分立时，继续经营者必须承担原企业职工的工伤保险责任。
职工被借调或者临时聘用期间发生工伤事故的，其工伤保险责任由借调或者聘用单位承担。
社会保险是一个企业的重要组成，更是对于企业人才流失的保障，如何实行以及如何成功实施实实在在地关系到每一位劳动者的切身利益。虽然现在国家对社会保险管理采取了一系列的措施及相关法律，但是由于社会制度的不完善，以及社会保险的复杂程度，所以就目前来说，社会保险的实施还有一定的难度，究其原因主要在于以下三个方面：
1.1社会保险管理制度不够完善
由于我国社会经济的高速发展，国家对社会保险越来越重视，所以政府为促进社会保险的发展先后制定出多个战略措施。但是每个企业对于社会保险的管理机制不同，政府不能因材施教，企业不能建立健全社会保险体系，所以社会保险管理的各种问题也就随之而出了。一个企业的组成人员不是单一的，企业人员分布广，年龄差距大，导致退休人员数量的不统一，区域跨度大，很多死亡后的退休人员不能及时上报企业，并且仍在继续享受社会保险应有的福利，这样不仅对社会保险基金造成严重的损失，同时也对社会保险的顺利发展造成了恶劣的影响。所以社会保险管理制度的不完善是社会保险的首要问题，也是必须解决的问题。
1.2社会保险相关服务机构匮乏
资金促进了社会保险的发展，相关的社会保险服务却不够。这就好比一个班级有了班主任，却没有其他老师的辅助，学生们的内在潜能不能得到充分的发挥。也就是说社会保险不是单单只依靠资金就能取得全面的完善，还需要配套的相关机构进行内外辅助，才能让社会保险更好的实施和发展。就目前的社会保险发展情况来看，其相关配套服务已远远无法满足社会保险的需求量，很多问题不单单是社会保险管理体系不完善的原因，更是因其相关的服务机构所形成的诟病。如果社会保险的相关服务机构逐步完善，那么企业员工也就不存在看病难、住房难等一系列的问题了。
1.3社会保险宣传力度小
宣传力度小主要体现在两个方面，一是方式问题。21世纪是全面的网络时代，企业的宣传方式却还停留在原始的演讲、表演等方面，不能很好地利用网络资源进行有效的宣传，这样既不能贴近员工生活，也就不能让员工们深刻地记住社会保险对自身的利害关系。二是宣传时效问题。一般的国企及各大企业对社会保险采取积极的态度，但是中小型企业对于社会保险意识往往采取忽视或不专注的态度，导致了企业员工无法及时地认知相关政策，也就不能积极地了解社会保险的重要性，更不能充分维护自身权益，使其企业的相关工作人员对待工作不认真，不能深刻认识到自身的职责，也就导致工作效率下降，更有甚者私自挪用其相关经费，对企业的社会保险造成不可忽视的影响。
2企业做好社会保险管理的重要性
21世纪不仅是网络时代，也是全新的经济时代，社会经济在发展，社会保障也在向多元化提高，那么每个企业的社会保险管理工作就变成了尤为突出的问题。社会保险问题得到解决，企业员工就没有了后顾之忧，也会积极地完成企业所下达的工作，也就体现了企业做好社会保险管理的重要性。社会保险国家占有重要的位置，在企业中更是主要的支撑点之一，做好企业的社会保险管理，不仅能解决员工的后顾之忧和企业的进步，更能推动企业员工的工作效率和企业的发展问。就目前的企业来讲，做好社会保险管理的重要性主要体现在四个方面：
2.1充分调动员工的积极性
社会保障主要体现的是员工的合法权益，员工自身的合法权利得到保护，也就是对员工身心健康的保证。员工是企业最主要的生产力，企业做好社会保险管理，不仅能充分调动员工的工作效率和积极性，同时也能使员工产生对企业社会保险的依赖性，员工依附于企业，企业的核心竞争力及发展也就得到了大幅度的提高。2.2减轻了企业对资源管理的压力社会保险为企业员工解决了经济压力，对于员工在工作或者非工作情况下所造成的伤害，社会保险都会给予一定的补偿，社会保险把企业的资源负担转变成社会承担，很大程度上减轻了企业的资源负担，保证了企业资金运转。
2.3加强员工稳定性
员工是一个企业的首要发展源动力，人员的大幅度流动使企业得不到扎实的地基，向上发展的空间也就得不到保证。企业能不能发展，员工流失就是首要问题，健全的社会保险管理体系让员工得到应有的权益与保障，也就会对企业产生依赖性。员工依赖企业，企业流动性大大下降，地基稳固，企业也会顺利的发展。
2.4夯实基础，努力构建出有序、规范的管理
“没有规矩，不成方圆”，随着社会保险行业的不断发展以及各项业务的逐渐规范，约束企业社会保险管理中的职工参保行为、建立健全相关的法规是非常重要的。尤其是在大型企业中，要能够结合企业的具体情况建立健全相关的管理法规、制度。比如，在解决职工社会保险缴费基数申报工作中出现了少统计、漏统计等问题时要借鉴《员工社会保险缴费基数管理办法》中的相关规定，使员工的保险在缴费上能够得到保障；为了使员工的生育保险管理得到加强，可以参照《企业员工生育管理办法》中的相关规定，这些规范化的管理制度中的内容能够符合员工的基本需求，并使企业的日常管理得以强化，为企业社会保险工作水平的进一步提高创造了条件。此外，针对日益繁多的社会保险管理业务，企业要构建出科学、高效的信息化管理制度，通过信息化的管理使各项保险的缴纳、查询等业务变得更加科学和准确，能够很好地适应时代的发展和需求。另外一方面，鉴于企业社会保险工作具有强制性、普遍性等特征，业务操作较为复杂，涉及的范围较大，为此，需要业务人员不断提高自身素养和工作能力，使思路得以扩宽。
3结语
××年，全省生育保险工作，要按照“积极推进、稳步扩面版权所有，全国公务员共同的天地!”的工作思路，与医疗保险工作密切结合，加快工作步伐，把推进生育保险工作摆上位置，找准路子，明确目标，实现生育保险管理工作新进展。
一、理顺职能，明确责任。目前，各市正在进行机构改革，要以此为契机，全面理顺工作职责，将分散在原部门的生育保险职能，划转到医疗保险处。同时，要明确目标，建立目标责任制，尽快将因机构改革使生育保险有所停滞的状态扭转过来，责任落实到人，切实做到生育保险工作层层落实到位。
二、加强调研，摸清底数。面对生育保险管理新机构、新人员的情况，各地要深入调研，摸清底数，研究解决生育保险工作中存在的新情况、新问题。
三、制定政策、完善措施。目前，全省仅有×××、××、×××、××等市出台生育保险管理办法。今年，其它市要在调查研究的基础上，加快生育保险改革步伐，尽快出台相应政策，可以先从机关事业单位生育保险改革起步，建立统筹机制，使生育保险逐步规范化、制度化。
四、典型引路，扩大范围。各地要学习秦皇岛市生育保险改革的经验，在原有生育保险试点的基础上，积极扩大，覆盖范围，各市要把医疗保险与生育保险统筹规划，同步推进，可以考虑所有参加医疗保险的单位。同步参加生育保险，按照生育保险政策规定缴费，享受待遇，使生育保险工作实现新突破。版权所有，全国公务员共同的天地!
××省劳动和社会保障厅医保处
二×××年××月××日
关键词：项目，工程保险，管理。
近年来，随着我国铁路建设规模不断扩大，施工企业承担着越来越多的铁路工程施工任务，铁路工程项目管理水平也取得了长足的进步，工程保险伴随着工程项目的发展，在铁路工程建设领域得到相当程度的普及，并已成为铁路工程承包合同的必备条款。然而，由于施工企业工程保险管理专业人员的匮乏，施工企业和项目部工程保险基础工作和日常管理还十分薄弱，如何加强工程保险管理工作，实现合理转移风险、追求更高的风险管理目标，已经成为企业亟待解决的重要研究课题。
1 加强项目工程保险管理的必要性。
铁路工程施工项目多处于复杂的自然环境之中，往往经过高山峡谷、跨越大江大河、穿越戈壁沙漠和岩溶发育等特殊地区，加之铁路工程项目施工周期漫长、规模宏大，建设的复杂程度超过以往任何时期，施工期间施工单位需投入大量的机械设备和人员，长期处于不安全的环境之中，一旦发生各类自然灾害和意外事件，将会给员工带来严重的人身伤害，给企业造成巨额的经济损失。为应对风险、降低风险因素给企业带来的损失，选择工程保险已成为大多数施工企业转移风险的重要手段。但在工程保险管理工作中，许多施工企业和项目部还存在着诸多问题和不足，如保险管理工作还未得到领导足够的重视，工程保险投保方案制订不科学、不完善，保险日常管理工作不规范，索赔工作体系不健全，索赔工作开展不及时，索赔质量和效益不高。因而努力提高工程保险管理水平，加强管理工作，真正发挥保险的补偿功能和作用，提高索赔效益，为项目保驾护航，促进项目顺利进行和健康实施，达到预期的风险管控目标就显得尤为重要。
2 工程保险的全过程管理。
2. 1 选择保险顾问协助处理保险业务。
工程保险是高度专业和交叉的工作，涉及金融、法律、财经领域以及工程技术和预算等专业知识，工程保险管理包括项目风险识别和分析、保险方案制订、保险公司的选择、保险合同谈判签署、出险后的理赔等一系列工作。对于多数项目管理者而言，保险专业知识储备不足、认识不够全面，同时施工企业大多缺乏专业的保险人才和专门的保险管理业务部门，在和保险公司的业务往来中，企业可以说处于专业知识、经验和信息完全不对等的被动状态，依靠自身力量实现保险管理工作目标还不现实。因此企业需要引进专业保险顾问处理相应的保险业务，利用他们对工程风险管理和保险的专业知识和丰富的从业经验，协助企业和项目进行项目风险和意外事件的判断和分析，结合项目的实际和工程施工合同约定，确定风险的应对处理手段和措施，拟定工程保险组合方案，代表承包商选择实力雄厚、费用合理、服务优良、信誉良好的保险公司承担保险业务，为企业争取最理想的保险条件和最优惠的保费，并提供理赔等后续服务。
2. 2 制定科学合理保险方案。
科学合理的保险方案是进行招标工作、开展保险工作的基础。保险方案的制定是以合理的保险费投入获取最大程度和最有利的保障为前提。施工企业和项目部应组织项目管理人员和工程技术人员，会同保险顾问，在全面审核施工图纸的基础上，认真组织现场踏勘，详细了解沿线的施工条件、自然环境、社会环境和地质情况，全面收集所在区域的气象、水文资料，在此基础上认真编制施工组织设计并优化施工方案，编制机械设备和劳动力的投入计划，合理布置施工总平面图。在此基础上，项目部应召开专题会议，组织各方面的专家，分析所收集的资料和技术文件，研究讨论项目所面临的可能自然灾害和各种意外事件，对项目进行科学、合理、充分的风险分析评估，并制定工程保险投保方案。
一般而言，工程保险包括以下几个方面的内容，即工程一切险（ 包括物质损失部分和第三者责任险） 、雇主责任险、人身意外伤害险、机动车辆险等。对工程一切险，可根据分析所确定的风险程度确定投保范围； 对于雇主责任险，项目部应与公司人力资源部门充分沟通，了解现行国家《工伤保险条例》政策，根据本工程特点、工人雇佣方式及统计的危险工种比例等数据来确定是否购买和购买范围，如果本项目内有较多的高危岗位，如桥梁、隧道工程比例大，从事水上、高空、地下作业人员较多，则应考虑投保雇主责任险，对所雇用的劳务分包企业同样要求其投保雇主责任险，防止出险后劳务分包企业无力进行赔偿，连带影响项目实施；企业投入的大量施工用机具、设备和机械装置，可以根据需要购买机械设备险，如架桥机、隧道内的施工机械等。有条件的项目还可以通过扩展雇主责任险或购买团体意外险，加强工人遭受意外后的保障，减轻企业的责任承担。
如某项目在确定施工组织设计后，经过认真分析制订了项目投保方案，对风险高的单项工程进行了投保，如路基、桥梁涵洞、隧道工程等； 对风险较低的工程则不予投保，如现场箱梁的预制、轨道及站后工程等，这样既节省了保费的支出，同时风险较大的工程项目也获得了可靠的保障。
2. 3 保险公司的选择。
目前国内有很多保险公司都开展了工程保险业务，可供选择的保险公司较多，竞争较为激烈，这就为施工企业择优选择承保企业提供了较好的条件，施工企业和项目部可通过公开和邀请招标的方式择优选择保险公司。通过招标方式选择保险公司通常需进行资格预审，资格预审从保险公司的资质、展业领域、地域、承保能力、承包经验和业绩等因素进行选择，通过资格预审选择有实力、有经验和服务水平与项目规模相适应的保险公司进入下一阶段的投标，避免某些实力较弱、规模较小的公司对招标工作的干扰。
国内相关主管部门及行业协会尚没有制定完全成熟和统一的规范性招投标办法和招标文件范本，这就对企业通过招标选择保险公司提出了较高的要求。通过招标选择保险公司需要集中企业经济技术方面的专家以及保险顾问，事先编制一套高质量的工程保险招标文件，在招标文件中详细介绍项目情况，给潜在投标人提供可供参考的资料，设置好保险费率或保险费报价项目，合理设置免赔额（ 率） ，以供投标人在同一个水平上自由报价，充分竞争； 同时在设置保险责任条款上特别是扩展责任条款和特别约定条款时，要针对本项目的特点进行优化组合，争取最大限度的保障利益； 招标文件中应允许保险公司提出合理化的风险管理建议供招标方参考和借鉴，招标人同时也可以通过投标人提交的合理化建议来考察投标人的技术、管理能力和经验； 对服务承诺和服务方案则重点从拟投入的管理、技术力量、理赔工作制度、防灾防损工作制度以及保险支持、业务咨询培训工作等内容进行要求。
对保险公司递交的投标文件，应组织工程技术和保险方面的专家对投标文件进行认真评审，按照事先拟定并公开的评标办法，从以下几个方面来进行评定，即保险费率或保险费报价、保险公司的偿付能力指标、保险责任条款（ 包括主保险条款、扩展责任条款、特别约定） 、风险评估及风险管理的合理化建议、服务承诺和服务方案、优惠条件等，从而选择有实力的保险企业来承保。
2. 4 保险日常管理。
2. 4. 1 内部管理机构的设置及专门人员的配备。
风险和意外的突发性和不确定性决定了项目部应将保险管理工作纳入项目日常管理工作中。项目部应强化项目管理班子风险意识，企业在设置项目管理机构时，在项目领导层应指定一名副职领导分管工程保险工作，负责保险管理和索赔管理； 项目部在设置项目管理部门时，应将保险管理工作纳入某一个部门的工作职责之内，配置必要的办公设施设备，设置专门的风险管理工程师岗位，指定专人负责工程保险的日常管理工作，负责培训工作、组织宣讲保险专业知识和索赔工作的具体开展。分管领导负责指导执行部门工作，组织进行保险合同交底，协调索赔时各部门的职责和分工，督促相关部门按照合同条款履行合同义务，督促保险人履约。
2. 4. 2 工程保险管理制度的建立。
项目部可就工程保险管理制订相应的管理办法，将工程保险管理纳入标准化、制度化管理的轨道。其内容一般包括项目部、各部门、现场各工点的管理责任分工，管理机构设置和人员的编制和配置，理赔体系的建立，保险索赔报告制度，激励约束制度，对失职者的责任追究制度等内容，规范工程保险管理工作。
2. 4. 3 保险索赔工作。
保险索赔是工程保险管理的重要环节，是消除或补偿损失损害的关键性工作，其工作质量直接关系索赔利益。一旦发生可能引起保险责任项下索赔的自然灾害和意外事故时，项目应该按照工程保险管理办法和事先制定的预案启动快速反应机制，各工点负责人应在出险后第一时间向上逐级进行口头和书面报告，保护现场并进行必要的抢险施救，防止损失进一步扩大并将损失减少到最低限度，同时收集包括照片、影像等第一手资料和实物证据。项目部风险管理工程师接到工点汇报后立即通知保险人，并以书面报告提供事故发生的经过、原因和损失程度，按保险人的要求提供索赔所需的有关资料，包括： 图片、影像资料、处理方案、现场监理工程师签字确认的物质损失、索赔金额及预算等。
在索赔阶段，项目部应组织相关部门人员，认真编制索赔报告，收集索赔资料，实事求是进行索赔金额的计算，确保获取自己合法的索赔回报。项目部还可与保险公司协商共同聘请保险公估机构，由保险公估机构公平公正处理索赔事项。
2. 5 重视风险管理和保险专业人才的培养和使用。
近年来铁路工程标段投资规模一般都达几十亿元，施工总承包已是铁路建设市场发展的必然趋势和客观要求，承包商在施工中所面临的风险也就越来越大。企业必须高度重视风险管理制度的建立和推广，高度重视风险管理和保险专业人才培养和使用，培养一批具备保险、金融、法律和技术、工程造价理论与实务的人才队伍，才能使企业风险管理工作真正服务于企业发展，达到预期的风险管理目标，才能使企业在大的风险面经受住考验。
3 结语。
随着我国铁路建设市场不断完善和风险分担机制的建立，风险管理和工程保险管理将会得到越来越多的施工企业重视，将会不断提高施工企业项目管理水平、抵抗风险的能力和项目经济效益，促进企业健康快速发展。
参考文献：
一、地质大队劳动保险系统的重要作用
二十一世纪是一个信息时代，计算机技术的发展更引爆了全球性的以信息处理为核心的计算机革命，使得信息在全球内被传播、共享成为可能。由此可见，国家与企业之间的竞争已不再是传统上的经济竞争，它更接近以信息管理为形式和内容的竞争。因此，努力获得更多的信息，并提高所掌握信息的利用效率，对于企业实现在身的发展，在竞争中取得优势具有重要的意义。而建立企业自身的信息管理系统恰好满足了企业对于庞大信息管理的需要，是企业正常生产经营的一大保障。从微观角度来讲，建立符合企业自身发展的信息管理系统，能够帮助企业以更高的速度实现自身物流、资金流和信息流的运转，从而提高自身的生产经营管理的效率，最终实现在身的经济效益。
二、地质大队劳动保险管理系统的实施
1.劳动保险管理系统的实施目标
从宏观层面上来讲，建立信息管理系统是顺应时展的需要，从而将整个社会化生产的周期大大缩短。管理信息系统，是企业进行数据处理、计划、控制和辅助决策的重要系统。具体的有以下几个功能。第一，它能够为信息的处理提供统一的标准，从而将不完整的、使用前后相互矛盾的数据排除在外。第二，为企业部门的管理决策提供完整、有效的数据信息。第三，能够使用已有的数据信息形成的关系，对数据未来的走势进行预测。第四，根据不同部门的需要为其提供详略得当的信息报告，从而有效地缩短部门分析解释数据的时间，提高企业的工作效率。第五，能够在最小成本和最高效率的基础上，最大程度地为企业部门提供科学、精确的信息，为企业的管理决策提供可靠的数据信息，以实现企业的经济效益。根据管理信息系统在企业中不可忽视的重要作用来看，在地质勘探公司部门应用劳动保险系统对于提高公司劳动保险管理水平具有重要的意义。一方面，地质勘探部门在劳动保险上已经有了非常大的程序投入，其中就有网络版的程序，例如工资统计系统、劳动合同系统、离退休管理系统。另一方面，地质勘探中几乎所有的部门依然使用手工输入的方式进行劳动保险和人事的管理。这不仅浪费了大量的人力资源，而且加大了企业的经营生产生本，不利于企业经济效益的扩大化。为了改变这一局面，应用劳动保险管理系统是非常重要的途径。地质勘探企业中所设立的劳动保险处主要负责劳动保险管理中的五险保险业务：保险基金的缴纳、账户管理、离退休审批和待遇的审查与发放。并且这一部门对于企业劳动保险管理系统有着承上启下的作用，承上对公司集团的劳动保障部，启下则负责对地质勘探部门的直接监管部门。因此，地质勘探部门有着非常庞大的业务量。面对如此庞大的待处理数据，单纯依靠人工输入劳动保险信息就难免会出现各种错误，严重拉低了公司部门保险业务的准确性。员工因为个人账户出现问题而上访的事件更是屡见不鲜。对于企业整体效益的提高和公司员工的团结以及社会的稳定造成了巨大的威胁。成功运用劳动保险管理系统，除了提高了企业劳动保险的管理水平、保险业务的可信度以及员工的切身利益以外，同时也有利于公司整体团队的团结与稳定，社会的和谐以及公司持续的健康发展。
2.劳动保险管理系统的实施措施
在矿业公司中，其劳动保险管理业务主要是由公司的劳人处负责的，其主要的方式是手工进行简单的数据库表编制，并在每个月接受其下所属部门的申报的保险数据，然后对其进行逐级的收集，最终报告给集团的劳动保障部门。这种形式的存在致使地质勘探部门的劳动保险管理系统存在着以下几个问题。首先，对所有下属部门所报的材料逐个审核不仅加大了工作人员的负担，而且容易在统计汇总中出现漏审、漏报的问题。其次，集团中员工的保险基数和保险费缴纳情况无法进行逐一的核实，这就容易造成保险信息的虚报。再次，保险费缴纳的具体情况的核实难度比较大，可信度比较低，非常容易出现职工上访的问题，对于社会的稳定造成了不良影响。最后，劳动保险信息的输入没有统一的参考标准，造成表格不一、数据统计格式不同的现象，而且庞大的员工信息数据在手工输入的情况下非常容易产生张冠李戴的问题。要解决上述中的各种问题，可以从以下几点入手。第一，理论原则。根据已有的复杂性工程技术系统所取得的成就，在建立劳动保险管理系统时应当本着整体性和分解与协调的原则。这两大原则，既保证了劳动保险管理系统中各要素的整体协调统一，又保证了系统中所出现的复杂性问题得到有效的解决。第二，业务和技术支持。首先，地质勘探部门有一批素质很高的技术队伍，这个团队掌握着最新系统开发技术。其次，地质勘探部门已经研究成功的系统有财务管理系统、OA系统，经过严密科学的测试，这些系统都能够平稳的运行，并为集团的生产、经营和决策做出了非常卓越的贡献和积累了宝贵而丰富的经验。最后，地质勘探部门现有的劳动保险管理人员都经过专门的计算机知识培训，初步具有了管理劳动保险系统的能力。第三，在建立劳动保险关系系统时，需要对部门内主要的使用用户进行相关的调研。需要主要了解的用户有公司内的管理人员、地质勘探劳人处部门的财务相关处理人员，下属部门的主要负责人以及下属部门中的技术骨干等。通过对这些人员的询问得知，原有的劳动保险管理系统工作程序相对繁琐，手工输入的方法加大了工作人员的负担，而且容易产生遗漏的现象，使得部门之间以及整体集团的工作效率大大降低。为了解决这些问题，新实行的劳动保险管理办法增添了以下几项内容。首先，系统能够满足用户的信息要求，包括实施的账户缴费和对业务记录的插入、删除与恢复等。其次，系统对于工作记录的完整性，并保证记录信息不被盗取。再次，系统能对部门的财务信息进行直接的校对，提高了地质勘探部门劳动保险管理的效率。最后，劳动保险管理系统能够以社会的平均工资为依据进行保险费基数与所缴纳保险费的数额。
三、结语
总之，社会保险是我国社会经济生活的一个重要的方面，更是一项重要的社会福利政策。尤其是地质勘探这种高危型部门，劳动保险系统的建立和完善，还能够有效提高劳动者的工作积极性，提高集团的整体工作效率，最终获得良好的经济效益。
作者：李文静 单位：广东省地质局第四地质大队
关键词:信息化;医疗保险;作用
随着近年来医疗改革制度的实行,我国的医疗保障制度有了进一步的完善和保障,医疗保险管理工作的重点应该是做好医疗保险的管理工作,保证医疗保险的安全性,提高医疗服务的质量。医疗的保险管理体系由医疗保险中心和医疗保险定点医院组成,为了保证双方的良好发展和利益,应保持长期的合作关系,确保医疗保险管理的安全性。在医疗保险管理中采用信息化的技术,有助于加强医疗保险工作的规范性,落实保证医疗保险制度。
一、信息化手段在医保管理中的应用
1、有效提高监控力度
医院作为医疗卫生机构也具有一定的盈利性,为了提高经济效益,有必要加大监控的力度来严格的审核保险费用。在一些医院采取刷卡结算方式,这种监控的力度比较小。而在医疗保险的管理过程中,因为人的因素影响,经常出现一些管理问题。通过信息化的手段进行管理时,可以通过计算机来监控操作,严格制止违规现象,有效了监督了医师的工作过程,端正人员工作态度,还能够避免违规操作,提高了医疗保险的管理效果。
2、有效提高管理效果
加强对于医疗保险的管理,可以有效的减少医疗费用并提高医疗保险的管理效率,通过信息化手段对医保进行管理,有助于合理控制医疗费用体统。采用分析数据、统计数据的方法,对比和评价各项指标,有效的科学的反应出医疗的服务水平,合理控制医疗保险的费用。在实际的应用中,医院要结合自身的实际情况,采取合理科学的管理办法,提高监控力度,严格的控制医疗保险费用。在年底时统一落实医院的指标落实情况,并且根据本年的情况来做出第二年的管理规划,拟定出医疗保险的指标协议,完成各相关负责人的签订工作。应用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于医疗保险的实行。
3、有效细化管理过程
通过信息化的管理手段进行医疗保险管理工作时,可以细化管理过程,更加的具体分化管理工作。医疗保险的相关管理部门应根据医院的医疗保险现状,从实际出发,以医疗保险的操作流程为基础进行优化整合。比如一些医院已经建立了医疗保险的管理系统,分析了各科室的次均费用和药占比,这种方法虽然具体到了每个科室,但是管理方式还是略为粗放,不够细致。对于这种现象,可以采取细化的管理方式,采用信息化的手段建立三个级别的管理体系,从科室具体到个人树立全新的管理观念,真正的细化医疗保险的指标。对于所有可以量化的指标来进行严格考核,采取分级别的对比分析方式,对比细化各项指标。
二、如何建立信息化医疗保险体系
1、保证医疗保险信息化建设法制化
目前我国的医疗保险信息化制度不完善,相关的法规比较之后,这使医疗保险信息化的手段严重缺乏法律保护,这在一定程度上限制了医疗保险的信息化发展。因此相关部门要加强建设医疗保险信息化的管理,使信息处理在医疗保险方面做到有法可依,进而提高医疗保险的服务质量。
2、加强规划医疗保险信息化,使医疗制度政策与信息化管理同步
目前我国以初步建立了以城镇居民医疗保险、城镇职工保险和农村合作医疗为基本体系的医疗保障制度,而很多地区的城镇职工保险、居民保险和农村合作医疗并不在一个系统平台上,是经由不同的机构来办理的,造成很多不便,也体现了医疗保险系统并没有完善全面的建立。因此,我们应该整合资源系统,将目前的居民医疗保险、城镇职工保险和农村合作保险建立统一平台利用信息化的手段同步设计,做到资源共享。并且制定出符合现实状况的医疗保险政策,提高医疗保险的公平性和可靠性,为信息化医疗保险建设打好基础。
3、保证医疗保险各项指标的标准化
医疗保险的标准化包括了医保的各项指标和信息化技术手段。医保的各项指标必须要符合现代信息技术的要求,指标的统一有利于医保系统建设信息化平台。首先要严格执行国家统一标准,对于一些还未制定出行业标准和国家标准的保险部分,要由相关的部门来制定统一标准。另外要多借鉴和利用国际通用的标准和方法,使医保信息标准化,也为医保系统之后的发展奠定信息分类基础。医疗保险各项指标的标准化是包括了医保管理系统和定点医疗机构、税务、银行等相关部门的信息系统的技术指标和联网数据接口都要统一标准。信息系统的开放性和各个不同管理部门的独立性这是整个医疗系统信息化建设的基本要求,在我国各个城市的医疗保险建设的根据自身的需要和特点来开展的,没有统一的规划和标准,因此必须要加快信息化标准的建设,为医保的可持续发展打下基础。
三、结束语
充分的应用信息化手段可以提高医保工作的效率,建立先进的管理模式和系统,是社会保障系统信息化的重要内容,提高了医保的服务质量和管理水平。医疗保险的信息化是以采集医保的基本信息为基础,通过相关信息数据的传输和加工,并且由工作人员和计算机软硬件共同处理所完成的有机整体。信息化手段完善了医保管理制度,在实际的工作过程中加大监管力度,提高了医保的管理水平。
参考文献
[1]廖威,刘宗明.信息化手段在医疗保险管理中的作用「J].中国医药,2012,07(6):773-
《吉林省人民政府办公厅转发关于完善省直离休干部医疗费管理试行办法的通知》（吉政办发〔2003〕69号，以下简称《试行办法》）实施以来，取得了较好的效果。为更好地满足离休干部医疗需求，确保离休干部医疗待遇，现对《试行办法》的实施提出以下补充意见。
一、为方便离休干部就医，增加定点医院。省直离休干部可在吉大一院、吉大二院、中日联谊医院、省医院、省中医院、省医院南区和解放军第二八医院中自主选择一所作为本人的定点医院。普通离休干部自2005年1月1日起也可选择吉大一院（普诊）作为本人的定点医院。定点医院一经选择，一个年度内不再变动。
二、建立省直离休干部大病医疗统筹资金。由省医疗保险管理中心制定省直离休干部大病医疗统筹资金管理办法，对各定点医院所发生的离休干部患恶性肿瘤、器官移植、应用人体置换材料和尿毒症血液（腹膜）透析等疾病的诊疗情况，根据省直离休干部大病医疗统筹资金管理办法的有关规定，于下年初按比例一次性补助给各定点医院。
三、各定点医院年初以现金形式向离休干部本人在离休干部医疗统筹资金额度内一次性预付个人医疗费3000元。离休干部只能在所选择的定点医院持个人医疗卡就医，并先使用现金付费，所发生符合规定的医疗费计入个人医疗卡。年度内个人医疗卡累计额度达到3000元后，所发生的符合规定的医疗费由定点医院在统筹经费中支付。个人医疗费年度内结余归己，并同时视为定点医院结余。离休干部未经所选择的定点医院批准而在其他定点医院就医，所发生的医疗费用不计入个人医疗卡。
四、定点医院要设立单独的离休干部综合疗区或门诊，建立职责明确、协调有序、服务优良、管理严格的临床科室管理运行机制，将科室经济效益与离休干部医疗费收支情况脱钩，并相应完善会诊制度。各定点医院要为离休干部建立个人医疗档案，并安排专人负责指导离休干部的门诊就医、住院治疗和院内会诊以及家庭病房等各项医疗活动。
五、离休干部使用的心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料由省卫生行政部门负责组织定点医院联合统一组织招标采购，确保质量优良，价格合理。离休干部使用植入器官、材料价格超过统一招标采购确定的品种价格的部分由离休干部所在单位承担。
六、建立省直离休干部医疗服务管理考核激励机制。省财政部门每年筹集一定额度专项资金，用于表彰奖励执行省直离休干部医疗服务管理规定工作优秀的定点医院。具体奖励方案由省医疗保险管理中心依据对各定点医院的医疗服务管理考核情况，结合离休干部的满意程度，提出奖励方案并报省劳动保障厅、省财政厅、省卫生厅和省委老干部局审定后实施。
随着我国社会保障事业的发展，社会保障基金的规模日益扩大，如何加强投资管理使其保值增值，是现阶段必须解决的一大课题。笔者在实际工作中体会到现阶段社保基金运营过程中存在以下问题：
1.统筹层次不同，基金管理主体分散，影响了基金的存量规模，削弱了基金运营的规模效益。目前地方保险基金的统筹层次也不尽相同，中央和省属企业养老保险、失业保险实行了省级统筹，医疗、生育、工伤保险实行地市级统筹或县级统筹，统筹的层次还处在较低的水平。一些企业还建立了补充医疗保险和补充养老保险，企业是补充保险基金的管理主体。这样的管理体制，使基金节余分散，管理难度增大。
2.基金管理制度的约束。在保险基金的管理上，前一时期，确实存在大量基金被挤占和挪用的现象，在这种情况下，国家严格限制了基金的投资渠道，只允许投资国债和银行定期存款。在资本市场发育的初期，防范风险的能力较小，对社保基金的投资范围作出限制是必要的，但是不应当成为一个长期的政策选择。就目前讲，只有国家级社会保险基金有投资管理的办法，详细规定了投资的渠道和管理方法，地方结余保险基金的投资渠道还没有打开。
3.基金运营不规范。社会保险基金运营主体的非专业性以及过多的行政干预导致基金运营的低效率、高风险并存。从目前社会保险基金的管理机构设置来看，社会保险的事务性管理和基金的运营都是由政府组建的事业性机构即社会保险管理局中心来管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市场指导下的商业化运作，这使基金在运营过程中存在很大弊病。
二、目前应采取的具体措施
1.国家应尽快制定保险基金的投资管理办法，依法管理和规范基金投资。尽管有中央管理的社会保险基金投资管理办法，但还不是全部保险基金的投资管理办法，对其他保险基金的投资管理还是空白。社保基金关系到广大人民群众根本利益，需要以立法的形式加以保证。因此，应尽快对社会保险基金投资立法，依法管理基金的投资，财务风险的防范都应制度化、法制化，使社会保险基金在运行过程中真正做到有章可循、有法可依，防止出现管理混乱的现象，给国家经济和社会的稳定造成不利影响。
2.建立社会保险基金的投资管理机构和监管机构。国家、省、市应建立起保险基金的投资管理机构和监督管理机构，明确各自的工作职责，按照基金投资管理办法进行投资和监督管理。投资管理部门和监管部门应相互制约，有各自的职责，互不隶属。投资管理部门内部要严格遵守国家投资法规和政策进行投资管理，监管部门还应具有较强的独立性，按照法律规定的投资办法进行独立的监督和检查，确保基金按照规定去运转。同时，应建立分权制衡的运作机制，基金的运用决策系统、执行系统、考核监控系统，由此形成相互协调，相互制约的分权制衡机制。
3.社保基金的投资应明确规定为委托理财。目前社会保险经办机构专业理财人员还不多，也没有资本市场投资经验，直接投资风险比较大，考虑到社保基金的收益目标和风险，通
本文出自新晨
过委托和关系，签订合同，实现进入资本市场是比较好的选择。
4.在基金投资过程中，应处理好投资组合问题。目前，全国社会保险基金的投资限制是，银行存款和国债的比例不得低于50%，企业债券、金融债券不得高于10%，证券基金、股票投资比例不得高于40%.当前我国金融市场还不发达，保险基金还存在较大的隐性债务，对于股票和证券基金的投资应保持较低比例。
5.在基金的运作过程中，可以考虑以下几种投资形式：投资开放式基金；发行定期保险基金的国债；委托银行抵押贷款；公司或企业债券。
6.加强对社会保险基金的监督检查。在建立和完善社会保险基金财务、会计、统计、审计制度的同时，强化社会保险基金的监督机制，并使之相互协调，尽快建立计算机网络化管理系统，改变管理人员多而效率低且不安全的局面。
一、信息系统发展现状和系统建设的必要性
1.发展现状和存在的主要问题
随着我国养老保险制度改革的深入，特别是1993年一些地区进行社会统筹与个人账户相结合的养老保险制度改革以后，业务量急剧增长，一些地区建立了计算机管理信息系统，对于深化改革、规范管理、提高业务工作效率等产生了积极的促进作用。目前已有相当一部分城市开始使用计算机进行前台业务处理，一些较发达的城市实现了全市联网。但由于各地的经济状况不同，系统建设的规模、水平差异也较大。系统建设面临的主要问题有：现有的信息系统已无法更好地满足业务处理和管理决策的更高要求；缺乏全国统一标准和组织指导，各地自行建设信息系统，一些地区未按系统工程的要求进行方案设计和论证，造成硬件和系统软件的浪费，应用软件重复开发现象比较普遍，网络互联困难；信息系统建设资金渠道没有明确，各级信息系统建设经费明显不足；缺乏组织与人员保证，许多地区社会保险经办机构内部没有专门的信息管理组织机构，全国社会保险经办机构的计算机人员配备不足。这种状况严重制约着各地信息系统建设和发展。
2.系统建设的必要性
养老保险管理信息系统建设是促进养老保险改革、完善养老保险制度的需要，是规范管理、提高工作效率和实现决策科学化的需要。系统建设能使我们利用现代化的手段规范业务，提高管理水平，从而改变管理理念和管理方式，优化管理的组织结构，加速养老保险管理科学化的进程。形成全国统一的网络管理和信息服务体系，不仅能更好地完成信息的收集、整理和上传下达，为制定养老保险政策的决策者和社会公众提供更好的服务，而且对各级政府全面、准确、及时掌握养老保险信息，提高决策的科学性具有重要意义。
二、指导方针和建设原则
3.指导方针
养老保险管理信息系统的建设要紧密结合各级劳动和社会保障部门的业务需求，遵循信息工程的理论和方法进行。总的指导方针是：“统一规划、统一标准、城市建网、网络互联、分级管理、分步实施”。
劳动和社会保障部负责制定系统建设的整体规划，省、市级劳动和社会保障部门负责制定系统建设方案并须报上级备案或批准，市级以下不再进行规划工作。所有系统采用相同的数据项标准、信息分类编码标准和数据接口标准，省、市级可在相同的编码规则下进行适当扩充；在中心城市协调建设市域网和资源数据库，并逐步实现省内和全国的网际互联；信息系统建设由各级劳动和社会保障部门分别负责，并按系统工程的方法分阶段进行。
4.投资原则
实行基本养老保险制度是政府行为，属社会公益性事业，信息系统建设应以政府投资为主。根据国家现行财政体制，养老保险管理信息系统的建设和维护费用应由各级政府分别负责，并按照少投资多办事的原则，力求投入产出的最佳组合。
5.技术原则
？？实用性。养老保险管理信息系统作为应用系统，以满足养老保险工作的业务需求为首要目标，避免盲目追求最新技术。？？可靠性。采用稳定可靠的成熟技术，保证系统长期安全运行。系统中的硬、软件及信息资源要满足可靠性设计要求。？？先进性。在实用性的前提下，尽可能跟踪国内外先进的计算机硬软件技术、信息技术及网络通信技术，使系统具有较高的性能价格比。采用先进的体系结构和技术发展的主流产品，保证整个系统高效运行。？？开放性。技术上立足于长远发展，坚持选用开放性系统。？？安全性。遵循有关信息安全标准，具有必要的安全保护和保密措施，以及对计算机犯罪和病毒的防范能力，确保数据永久安全。？？可扩充性。应充分考虑到联网用户增加和业务扩展的情况，留有必要的扩充能力及接口。？？可维护性。应用软件开发的模块化程度高，对不同业务流程和管理方式的适应能力强，软件维护方便。？？易操作性。贯彻面向最终用户的原则，建立友好的用户界面，操作简单，直观灵活，易于学习掌握。
三、总体目标
6.建立计算机系统
完成宏观决策和业务管理两个部分的应用软件开发和规范化工作，推动养老保险业务的计算机管理，以城市网建设为重点带动全国网建设。？？业务处理计算机化。各级社会保险经办机构实现养老保险前台业务处理计算机化。？？建设城市网。在中心城市的各社会保险经办机构实现局域网的基础上，构建养老保险管理信息系统市域网。？？构建省网和全国网。在城市联网基础上，初步形成各级养老保险管理信息系统框架；利用国家公网，实现省与中心城市之间的互联；通过部？省网络互联和部？中心城市的联网，构建养老保险管理信息系统全国网。
7.建设资源数据库
以中心城市为基础，按照《劳动和社会保险管理信息系统建设规划要点》（劳社部函〔1998〕138号）设计的三种模式建设养老保险资源数据库，以支持业务前台的运转，为省级和部级的宏观决策提供支持，为养老保险信息社会化查询服务。
8.建立宏观决策系统
在资源数据库的基础上，通过网络扫描进行信息采集，按宏观决策要求进行加工处理，从而达到辅助决策的目的。该系统的另一重要作用是对养老保险基金管理状况进行监测，对基金调剂进行指导，为制定政策提供依据，对政策执行情况进行评估和分析预测。
四、养老保险管理信息系统结构
养老保险管理信息系统的结构可分为信息结构、管理结构和网络结构三个方面：
9.信息结构
主要内容包括：？？政策信息（政策参数、政策法规等）；？？基本信息（单位基本情况、在职人员基本情况、离退人员基本情况等）；？？业务信息（包括登记、申报、缴费、个人账户、支付、离退人员待遇等信息）；？？财务信息（基金收入、基金支出、基金结余等信息）；？？统计信息（人员信息、缴费基数信息、职工工资信息、费率信息、基金缴拨计划执行情况信息、替代率信息等）；？？社会保险经办机构管理信息（机构情况、人员情况、经费情况等）；
养老保险管理信息系统与其他社会保险管理信息系统共用相同的基本信息，各系统的专用信息遵循相同的编码规则。结合已有的国家标准和行业标准，最终将指标体系以部颁标准下发。
10.管理结构
根据养老保险管理信息系统的业务内容和使用对象的不同，可划分为宏观决策系统和业务管理系统两个部分：？？宏观决策系统。包括：统计性数据的采集、整理、分析和的统计信息管理系统；对基金管理状况进行监控的基金监测系统；利用已有的统计性数据、监测数据和政策参数，对基金调剂进行指导、对政策进行敏感性分析、对基金支撑能力进行中长期预测的决策支持系统。？？业务管理系统。可分为事务处理层和管理决策支持层。事务处理层或称养老保险业务前台，主要功能是各级社会保险经办机构各项业务的计算机处理，并将采集到的信息存入资源数据库中。管理决策支持层或称后台，主要功能是对资源数据库进行加工处理，通过统计分析和模拟决策过程的专用模型等方法提供分析预测报告，为管理决策提供支持。同时，对前台发送控制性反馈信息，并由前台进行响应。
事务处理层是管理决策支持层的基础，其网络规模比管理决策支持层庞大，实时性要求高，软硬件和通信设备的投资相对较大。事务处理层和管理决策支持层通过资源数据库进行衔接。资源数据库是各类数据存放、交换、管理和处理的集散地，通过对资源数据库进行网络扫描，可以获得准确及时的统计信息，是宏观决策的重要数据来源。
业务管理系统还要具有与外部系统（如银行、税务、邮政、公安等）的数据接口功能。
参保单位管理平台是劳动和社会保险管理信息系统数据采集的重要来源。为此，养老保险管理信息系统与参保单位管理平台之间的数据接口必须遵循劳动和社会保障部的有关数据接口标准。按照《劳动和社会保险管理信息系统建设规划要点》的设计要求，参保单位管理平台将由劳动和社会保障部统一组织推荐，参保单位可选择使用。
11.网络结构
养老保险管理信息系统采用城市网、省网和国家网三级分布式体系结构：？？城市网：连接市与本市所辖范围内各结点的实时计算机网络系统。用于前台服务和本市养老保险管理状况监测，采集、处理、存贮参保单位和个人的基本信息、基本养老保险业务信息、财务信息、统计信息和其他相关数据，对统筹基金和个人账户进行管理，对离退休人员养老金的社会化发放提供支持，在建设资源数据库的基础上对养老保险信息社会化查询提供支持、对基金管理状况进行监测。同时，对省网的控制性信息进行响应，并将综合数据和报告传送省网、国家网。
省级社会保险经办机构直接建设的业务管理系统属城市网范筹。？？省网：连接省与省内城市网的非实时计算机网络系统。主要用于对省内养老保险管理状况进行监测，采集、处理、存贮市网的综合数据和相关数据，建立用于宏观决策的综合数据库，全省综合数据和分析预测报告，为省内基金的即期调剂提供支持。同时，对国家网的控制性信息进行响应，并将综合数据和报告上报国家网。？？国家网：连接部与省网、城市网的非实时计算机网络系统。主要用于对全国养老保险管理状况进行监测，采集、处理、存贮城市网、省网的综合数据和相关数据，建立用于宏观决策的综合数据库，全国综合数据和分析预测报告，对省级统筹提供支持。
五、技术实施
12.网际互联
养老保险管理信息系统采用分布式体系结构，国家网监测中心为主结点，省网监测中心为二级网络结点，城市网网络中心为三级网络结点。各级网络结点间的互联主要通过国家公用数据通讯网实现，包括公用分组交换网（X.25）、公用数字数据网（DDN）、公用电话交换网（PSTN）、公用帧中继（Frame Relay）和综合业务数字网（ISDN）等。
网际互联提供两种模式：内部网方式是在采用相同应用软件系统的子网之间，通过远程登录完成异地应用和查询。虚拟网方式是通过内联网或互联网，访问省网或城市网的Web站点，达到异地应用和查询。
13.应用软件系统
（1）应用软件系统组成
应用软件可分以下几类：？？宏观决策类软件：统计信息管理系统、基金监测系统、决策支持系统。？？业务管理类软件：按登记、申报、缴费核定、费用征集、费用记录处理、待遇核定、待遇支付、基金会计核算和财务管理等基本环节，设置软件的业务前台功能；后台主要包括养老保险信息社会化查询系统、统计分析系统、系统管理、自服务系统、互联网访问服务和办公管理系统等。
（2）应用软件系统的技术实现方式
应用软件系统尽可能采用成熟、稳定和先进的技术，其体系结构大多采用技术上较成熟的客户／服务器方式、集中式或多层结构，并与Web技术相结合。
（3）应用软件系统建设
使用统一的应用软件系统对建立统一的养老保险管理信息系统具有重要作用。这些软件系统将基于不同软硬件平台、适于不同数据规模，采用相同的部颁数据分类标准和接口标准，具有相近的功能，并对其他社会保险管理信息系统留有接口。已经自行开发应用软件系统的单位有责任解决自用系统与劳动和社会保障部推荐应用软件的接口程序，在软件升级时，向劳动和社会保障部统一推荐软件过渡，并在过渡当中切实保护现有资源。
14.养老保险管理信息系统的网络支撑平台
（详见附件《城镇基本养老保险管理信息系统网络技术方案》）
15.互联网访问服务
充分发挥互联网技术在信息方面的优势，将互联网访问服务作为社会保险经办机构提供信息服务的重要手段。
（1）入网应选择电信部门的全国骨干网，即163（中国公用计算机互联网）或169（中国公众多媒体通信网）。域名按劳动和社会保障部的统一标准办理，可在当地申请，并统一在gov.cn下。
（2）主要服务内容：社会保险经办机构主页导航；系统内用户对基金收缴和发放信息、基金运行情况、分析预测报告等信息的查询；社会公众对个人账户信息、劳动和社会保险法规等信息的查询。
（3）市网主页应与省网主页相链接，省网主页应与部网主页相链接。
16.使用IC卡
劳动保障IC卡作为劳动和社会保险管理信息系统的一个重要组成部分，其应用对于推动系统建设，实现一体化管理有着重要意义，劳动保障IC卡已被列为国家金卡工程的重要项目之一。劳动和社会保障部将对劳动保障IC卡统一规划、统一规则、统一信息标准和数据结构，在全国劳动和社会保险各业务领域通用。
养老保险基金缴拨、社会化发放和凭卡查询等业务将依托于劳动保障IC卡。
六、制度建设
17.养老保险管理信息系统建设管理制度
劳动和社会保障部近期内制定以下管理制度：？？养老保险管理信息系统建设规划和实施方案的专家论证制度；？？养老保险管理信息系统建设规划审批制度；？？应用软件推荐审批制度；？？招标采购制度；？？养老保险管理信息系统应用软件基本功能规范；？？养老保险管理信息系统安全运行管理规定；？？养老保险管理信息系统运行评估办法；？？劳动保障IC卡管理办法；？？地级以上城市养老保险管理信息系统建设年度调查登记制度。
各地可在这些制度的基础上，结合本地区的实际，制定本地区的实施细则。
18.应用软件的推荐审批制度
劳动和社会保障部将统一组织养老保险管理信息系统应用软件的开发工作，并向全国推荐使用，建立应用软件的推荐审批制度，积极开展应用软件的技术研讨。
推荐的应用软件系统应具备以下条件：符合养老保险的业务发展要求；符合劳动和社会保障部统一的数据项要求、信息分类编码标准和数据接口标准；符合劳动和社会保险管理信息系统一体化要求；承担该软件技术开发和技术支持的机构应是有技术实力、信誉良好的信息技术注册公司，并有能力在数年内承担该系统的技术支持和升级维护；该应用软件系统在一个以上大、中城市使用成功。
审批程序：成立临时的软件评审委员会，委员会由劳动和社会保障部业务、技术部门负责人和用户代表、有关专家组成。由应用软件系统的委托开发单位提出申请和提交有关资料。评审委员会就软件、资料和采购成本进行讨论并提交评审意见。评审意见经报劳动保障部审批，推荐为养老保险管理信息系统使用的应用软件。
七、保障措施
为加强和规范我市城镇基本医疗保险门诊定点医疗机构的服务与管理，维护参保人员和医保门诊定点的合法权益，根据《市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》等有关规定，决定对门诊定点医疗机构进行年检，现将有关事宜通知如下：
一、年检的范围
凡已取得我市医疗保险门诊定点的医疗机构定点资格的单位均在本次年检范围。
二、年检须提交的材料
1、制度、职责情况：要建立健全与开展基本医疗保险定点门诊业务相适应的工作制度、岗位职责。
2、各种批复文件：劳动保障部门批复的《医保门诊定点资格证书》，卫生行政主管部门批复的《医疗机构执业许可证》副本及复印件，物价部门批复的《收费许可证》原件及复印件。
3、经营场所：包括房屋面积、结构布局，属于自己产权的房屋，须提交房屋产权证明原件；属于租赁房屋的，在提交房屋产权证明复印件的同时，还须提更房屋租赁合同复印件。
4、医疗设施：要配备与开展业务相适应的必要的医疗设施，并详细填写登记表。
5、人员构成情况：根据业务需要，配备必要的医、护、医技等方面的工作人员，并与之依法签订劳动合同。要将管理人员、后勤人员和专业技术人员分类填表登记。还须提交各类专业技术人员的任职资格证书、执业证书和聘书的原件和复印件。
三、时间安排及方法步骤
㈠、自查阶段（年2月25日至3月7日）：
各门诊定点医疗机构要严格按照《市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》的文件精神，对近几年来的工作情况进行系统的自查，自查过程中要认真总结，重点突出工作中取得的成功的工作经验、存在的不足以及今后的工作打算，各种材料要真实有效，严禁弄虚作假，于年3月7日前，将自查报告和其它须提交的材料上报市医疗保险管理中心办公室。
㈡、检查验收阶段（年3月8日至3月20日）：
第一条为保障和改善我州城镇居民基本医疗需求，提高城镇居民健康保障水平，促进社会公平和经济社会协调发展，根据《州城镇居民基本医疗保险“一卡通”及州级统筹实施方案》，特制定本实施细则。
第二条城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，城镇居民自愿参加，个人、集体和政府及社会多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民互助共济的医疗保险制度。
第三条城镇居民基本医疗保险坚持城镇居民自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，因地制宜，持续发展，科学管理，民主监督的原则。
第四条政府应将城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展总体规划和年度目标管理当中，加强领导，统筹安排，认真组织实施。
第五条城镇居民基本医疗保险制度要不断完善，稳步发展，逐步提高城镇居民抵御疾病风险的能力。
第二章组织管理
第六条城镇居民基本医疗保险实行以大病统筹为主，兼顾门诊医药费用的模式。与新农合统一实行州级统筹，合并使用，统一管理，设立城镇居民基本医疗保险专项基金。
第七条政府成立由人社、卫生、财政、审计、宣传、发改、公安、编办、残联、民政、药监、扶贫等部门和参加基本医疗保险的城镇居民代表组成的城镇居民医疗保险协调指导小组，由政府主要领导亲自抓，负总责，研究和协调解决在组织、建立和实施城镇居民医疗保险过程中出现的问题及困难。
第八条城镇居民基本医疗保险的行政管理职能由人力资源和社保障部门承担，各级医疗保险管理局具体经办。
第九条各级城镇居民基本医疗保险经办部门的人头经费和工作经费列入同级财政预算全额拨付，不得从城镇居民医保基金中提取。
第十条州医疗保险管理局的职责；
（一）在州人力资源和社会保障局的领导下，负责城镇居民基本医疗保险的具体经办、管理工作；
（二）做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作；
（三）负责检查、指导和监督全州城镇居民基本医疗保险的实施工作；
（四）管理城镇居民医疗保险基金，审核、结算城镇居民的医疗费用；
（五）及时协调、解决、反映城镇居民基本医疗保险工作中的具体问题；
（六）负责收集、整理、分析全州城镇居民基本医疗保险信息，统计、汇总和上报城镇居民基本医疗保险报表。
第十一条县医疗保险管理局的主要职责；
（一）组织实施城镇居民医疗保险各项规章制度；
（二）负责医保政策宣传、参保及参保人员异地发生医疗费用审核、结算等工作；
（三）负责城镇居民医保信息的统计分析及总结汇报工作；
（四）指导、检查、监督、评估本县城镇居民医保工作。
第十二条乡镇、社区居委会医疗保险（城镇居民）办公室的职责：
（一）宣传、动员城镇居民参加基本医疗保险，负责注册登记及医疗保险卡发放工作；
（二）负责个人缴费的归集并及时上缴居民医保基金专户；
（三）收集、分析、整理和上报相关信息，总结、汇报城镇居民基本医疗保险工作。
第十三条相关部门职责：人力资源和社会保障部门负责城镇居民医疗保险的组织、管理、协调和督导；财政部门负责将城镇居民医疗保险补助资金和人员、工作经费纳入预算，及时足额拨付，并制定城镇居民医疗保险基金财务管理制度，监督基金使用；民政部门负责城镇居民低保户的参保金拨付工作和医疗救助工作。残联负责重度残疾人的核定工作；审计部门负责城镇居民医保基金审计工作，定期审计监督；发展改革部门负责将城镇居民医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，支持发展；药监部门负责农牧区药品市场监督、管理；宣传、教育、计生、人社部门结合本部门工作，在政策宣传、健康教育、人才培养等方面积极支持配合城镇居民医疗保险工作。
第三章参保对象及权利和义务
第十四条具有本省城镇户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民，包括未成人、老年人、转为城镇户籍的农牧民以及城镇其他非从业人员。
已参加城镇居民医保的城镇居民就业后，可继续享受城镇居民医保至当年年底，从第二年起参加职工医保，也可直接退出城镇居民医保，但个人当年所缴纳的参保金不再退还。
第十五条参加基本医疗保险的城镇居民享有基本医疗服务、规定的医疗费用补助、以及对城镇居民医保提出意见和建议的权利。
第十六条参加基本医疗保险的城镇居民应履行规定的义务。其义务是：自觉遵守城镇居民医保的各项政策规定和规章制度；按时足额缴纳城镇居民医保参保金；检举、揭发和抵制冒名顶替、弄虚作假等破坏和干扰城镇居民医保的行为。
第四章基金筹集
第十七条城镇居民基本医疗保险制度实行城镇居民个人缴费、政府资助，社会多方筹资相结合的筹资机制。
（一）参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民以家庭或个人为单位按不同年龄实行不同的标准缴费：
18岁以下居民每年每人缴纳40元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民每年每人缴纳110元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民每年每人缴纳60元。
（二）各级政府财政补助资金：18岁以下居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助75.2元，州财政补助20.4元，县财政补助20.4元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助54.2元，州财政补助15.9元，县财政补助15.9元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助89.2元，州财政补助23.4元，县财政补助23.4元。
（三）民政部门从城市特困医疗救助基金中为城镇低保户按标准缴纳参保金，残联为重度残疾人按标准代缴参保金。
（四）企事业单位、社会团体和个人捐助；
随着经济社会发展筹资标准按国家规定可做相应调整。
第十八条城镇居民以家庭或个人为单位缴费，逐年滚动筹资。城镇居民的年龄按照截止筹资当年1月1日的实际年龄计算，以公安部门户籍登记和身份证记载为准。
第十九条城镇居民以自然年度计算保险年度。
第二十条城镇居民缴费由城镇居民以家庭或个人为单位于每年10月31日前主动上缴到城镇居民医疗保险基金专户。州、县医疗保险管理局收到居民在指定银行缴纳参保金的凭据后，向居民出具由省财政厅统一印制的专用收费票据，并详细注明参保人数、年龄、性别、缴费金额、缴款日期等。
第二十一条参加医疗保险的城镇居民家庭成员减少的，其个人缴费不退还。
第二十二条州、县医疗保险管理局要告知参保城镇居民相关的权利、责任、义务和补助范围以及医药费用报销办法。
第二十三条州、县政府安排的城镇居民基本医疗保险财政专项补助资金，按照参保个人缴费到位情况，于当年10月31日前一次性足额拨付到医保基金专户。
事业单位、社会团体和个人捐助及其它资金及时转入城镇居民医保基金专户。
第二十四条民政部门会同人社、财政、残联等部门制定城镇低保户、重度残疾人医疗救助的具体办法，实行贫困家庭医疗救助制度，资助低保户、重度残疾人参加医疗保险，其资助资金于当年4月30日前一次性划入城镇居民医保基金专户。对患大病经医疗保险补助后个人负担医疗费用仍然过高，影响家庭基本生活的再根据相关规定给予适当的医疗救助。
第二十五条社区居委会确定的低保户以民政部门核查审批的数据为准。重等残疾人以残联核查审核的数据为准。
第五章基金管理
第二十六条城镇居民基本医疗保险基金由州医管局在银行设立基金专户，所有城镇居民医保资金全部进入银行基金专户，分别设置收入专户和支出专户，实行专户储存，专帐管理，专款专用，其利息纳入城镇居民医疗保险基金。基金及利息全部用于参保居民的医疗费用补助，任何单位和个人不得借支、截留、挤占、挪用，如果借支、截留、挤占、挪用，按相关法律规定严肃处理。
第二十七条城镇居民基本医疗保险基金的支付，由各县医疗保险管理局审核医药费用后，提出支付申请，由州医疗保险管理局提交银行办理资金结算业务，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。
第二十八条城镇居民基本医疗保险基金划分为门诊基金、住院统筹基金和风险储备基金三部分，分项做账，按项列支，结余基金转下年按原项目继续使用。其比例及用途是：
（一）门诊基金。占总基金的25%，主要用于城镇居民门诊医药费用的补助。
（二）住院统筹基金。占总基金的70%，主要用于城镇居民住院医药费用的补助。
（三）风险储备基金。占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。逐年提取，累计达到总基金的20%后不再提取。
第二十九条住院统筹基金、门诊基金和风险储备基金由州医疗保险管理局统一管理和使用。
第三十条凡在参保年度内未享受城镇居民医疗保险门诊医疗费用补助、住院医疗费用的城镇居民，可将当年个人缴费标准的60%结转至下一年度，用于冲抵参加城镇居民基本医疗保险个人缴费。个人缴费结转后城镇居民应当继续缴纳个人缴费剩余部分，应缴未缴的停止享受城镇居民基本医疗保险各项待遇。
第六章医疗费用补助
第三十一条城镇居民基本医疗保险住院医药费用实行三线控制，即起付线、封顶线和报付线。起付线是指住院费用超过一定数额后才开始补助，规定数额以内的费用由参保居民个人负担。封顶线是指超过一定数额的费用不予补助，也就是一年内累计最高补偿额。报付线是指在起付线和封顶线内的住院费用实行按比例补助。
（一）起付线：三级医疗机构450元，二级医疗机构350元，一级及无级别医疗机构250元。
（二）报付线：三级医疗机构报销比例65%，二级医疗机构报销比例75%，一级及无级别医疗机构报销比例85%。
（三）封顶线：每人每年最高补偿80000元。
（四）建立参保缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。从新的参保年度起，对连续参保缴费的城镇居民，住院费用补助在规定补助的基础上，连续参保缴费每满一年增加补助一个百分点，住院费用补助最高可提高十个百分点。
（五）建立特种慢性病门诊补助制度。将慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血压III期、肺心病（肺功能II级）、冠心病（陈旧型心肌梗塞）、癌症病人的放化疗和镇痛治疗、尿毒症血液透析、器官移植后的排斥药物治疗等特种慢性病给予门诊医药费用补助。补助不设起付线，补助比例为发生门诊医药费用的50%，每年最高补助数额不超过400元。
第三十二条门诊医药费用补助，不设起付线，每次补助门诊医药费用的30%，每人每年累计最多补助额不超过80元。对集体参保的各大、中专及各级各类学校学生的参保金40元，有校医务室的全部返还学校统一调剂使用，无校医务室的由州、县医疗保险管理局统一指定定点医疗机构，由学校统一管理使用。
第三十三条经批准到省外医疗机构就医的，医药费用补助按照三级医疗机构标准执行。外出务工或在省外长期居住的居民，发生的住院医药费用，按本地区医疗机构相应等级对待。门诊费用按相关规定报销。
第三十四条城镇居民基本医疗保险补助范围：
（一）诊疗检查费：包括诊疗项目目录内的各种诊疗检查费。
（二）药品费：包括基本药物目录内的治疗药品费。
（三）住院费：包括床位费、手术费、治疗费等。
（四）门诊费：包括药品费、治疗费、检查费等。
第三十五条城镇居民基本医疗保险不予补助的范围：
（一）家属陪住费、伙食费、取暖费和手术矫形、镶牙、美容、救护车费、就医交通费以及保健药品费、营养费等。
（二）诊疗项目目录中规定的不予补助医疗费用的诊疗项目。
（三）由工伤保险支付的医疗费用、有责任方的交通事故，服毒、酗酒、自残、自杀、打架斗殴、草山、水事、土地等纠纷和治安、刑事案件所致的医疗费用。
（四）未在医疗保险管理局办理转诊手续而发生的州外医院医疗费用。
（五）未经医疗保险管理局批准，在非定点医疗机构就诊治疗的门诊、住院医疗费用。
（六）基本药物目录外的药品费用和自购药品费用。
（七）诊疗项目目录外的诊疗项目费用。
（八）计划生育服务项目费用。
第三十六条城镇居民基本医疗保险实行刷卡就医。
第三十七条各定点医疗机构、定点零售药店城镇居民基本医疗保险刷卡费用由各县医疗保险管理局审核，实行定点医疗机构、定点零售药店垫付直报制，由医疗机构、定点零售药店初审并垫付应补助的医药费用，然后持费用发票，结算单等有效凭据到州医疗保险管理局进行结算。
第三十八条转诊到省外医疗机构的住院费用，由病人或家属持费用发票，费用清单或复式处方、出院证明及转诊审批手续到当地医疗保险管理局核报。
第七章医疗服务管理
第三十九条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度，进行动态管理。根据当地居民就医的需求，由州人力资源和社会保障局确定各级定点医疗机构和定点零售药店资格，并颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证。州医疗保险管理局在取得定点资格的医疗机构和药店中选择定点医疗机构和定点零售药店并签订服务协议书，给城镇居民提供质优、价廉、安全的医疗卫生服务。
第四十条城镇居民基本医疗保险实行双向转诊制度。首诊定点医疗机构因条件限制而不能对患者实施正确有效的治疗时，可转至上级定点医疗机构治疗，但应具备以下条件：
（一）病情危重或疑难病例、诊断不明、治疗无效，确需到上一级医疗机构检查、治疗的；
（二）经医疗保险管理局审核同意的；
第四十一条建立医患双方制约机制。定点医疗卫生机构严格执行城镇居民医疗保险诊疗项目目录，基本药物目录和住院单病种费用限额标准，合理检查、合理用药、合理治疗。杜绝乱检查、乱用药、乱收费等现象，控制医药费用不合理增长。凡近期内做过检查，一般不重复检查；能用一般检查达到目的的，不做特殊检查；一种检查能确诊的，不做两种以上检查。参保居民需到州外医院就诊住院时，必须要有医疗保险管理局的转诊证明，并且必须到医疗保险管理局登记备案。
第四十二条定点医疗机构要建立健全城镇居民医疗保险管理组织和各项管理制度，承诺医疗优惠服务。加强医务人员医德医风教育和内部管理，各种收费项目要公开公示，明码标价，严禁开大处方、人情方、搭车方和虚假发票及疾病证明等，主动接受有关部门和群众的检查和监督。
第四十三条卫生行政部门要加强农村牧区卫生服务网络建设和管理，强化医疗服务质量和医疗费用的考核、监督、控制和管理制度工作。
第四十四条由州、县人力资源和社会保障局定期监督检查居民医保基金使用和管理情况。防止挪用、截留、侵占城镇居民医保基金等现象的发生。
第四十五条提高城镇居民医保基金的收支透明度。保证居民的参与权和知情权，接受居民的监督，确保城镇居民医疗保险制度的公平、公开、公正、合理，增强城镇居民参与基本医疗保险的积极性。
第四十六条医疗保险基金实行定期审计制度。审计部门每年对基金的收支和管理情况进行审计，并下达书面审计结论，发现问题及时予以纠正。
第四十七条州人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定医疗费用结算办法、基金管理办法、转院转诊等各项规章制度，把城镇居民医疗保险制度纳入制度化、法制化、规范化的管理轨道，确保其稳步发展。
第四十八条社区居民医保办工作人员要经常深入社区，调查了解情况，对参保居民门诊和住院医药费用补助情况进行认真细致的检查，发现问题及时向上级医保经办机构反映。
第八章考核与奖惩
第四十九条政府对城镇居民医疗保险实施过程中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。
第五十条对违反城镇居民医保有关规章制度，贪污挪用和虚报冒领医保基金，隐私舞弊，等行为，一经发现，情节较轻者按有关规定给予行政处分或经济处罚，触犯法律的移交司法机关，追究法律责任。
第五十一条定点医疗机构及工作人员有下列行为之一者，州、县医疗保险管理局在追回不合理医药费用的基础上，按有关规定处罚，并通报批评和限期整改，拒不整改或整改无效的可取消定点医疗机构资格。
（一）诊治、结算弄虚作假。
（二）将不应由医保基金支付的检查、治疗费用列入医保基金支付范围的。
（三）不按规定限量开药，或同次门诊开两张或两张以上相似药物处方，开过时或超前日期处方、分解处方增加门诊人次和开非治疗性药品的。
（四）擅自提高收费标准、任意增加收费项目和不执行《省城镇居民医疗保险基本用药目录》的。
（五）采用病人挂名住院，并将费用列入城镇居民医保费用支付范围的。
（六）以医谋私、损害病人利益，增加城镇居民医保开支以及其它违反城镇居民医保有关规定的。
（七）对病人不视病情需要，随意扩大检查项目的，小病大治，增加住院天数，多开医药费用的。
（八）开虚假疾病证明的。
第五十二条参加城镇居民医疗保险的人员有下列行为之一者，医疗保险管理局在追回报销的医疗费用外，按有关规定处理。
（一）将居民医保卡转借他人、冒名就诊的。
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
（三）无理取闹，严重扰乱城镇居民医疗保险工作正常秩序的。
第五十三条各级医疗保险经办人员有下列行为之一者，视情节轻重，追回违法所得，通报批评，给予相应行政处分，直至追究法律责任。
（一）在办理参保手续时，损公肥私的。
（二）工作失职或违反财经纪律造成居民医保基金损失的。
（三）利用职权或工作之便索贿受贿，谋取私利的。
（四）违反城镇居民基本医疗保险制度规定的其他行为。
第九章附则
第五十四条城镇居民医疗保险保障自缴费之日起享受，保障期限内患病治疗者方能享受各种补助。
重大疾病保险是目前保险公司最受关注的险种之一，买过的人很多，考虑购买的人也很多。但是去年对于重疾险“保死不保生”的讨论，让大家都很犹豫。现在《使用规范》终于出台了，那么，它是否解决了过去的问题？我们是否需要等到8月1日再购买新产品？老客户的保单能否享有新《使用规范》规定的权益？带着这些问题，我们还是来认真研读一下《使用规范》。
保障范围并未明显扩大
《使用规范》根据成年人重大疾病保险的特点，对最常见的25种疾病定义进行了统一和规范，其中发生频率最高的6种疾病列为必保疾病。保险产品如果以“重大疾病保险”命名，保障范围中必须包括这6种疾病：恶性肿瘤；急性心肌梗塞；脑中风后遗症；重大器官移植或造血干细胞移植术；冠状动脉搭桥术和终末期肾炎。
这是因为从世界各国的经验来看，重大疾病保险所保障的多种疾病中，发生率和理赔率较高的疾病基本都集中在这里，这几种疾病对整个产品的价格影响最大。
通过比对《使用规范》和现在的产品定义，我们可以看到变化并不明显。新定义中有些定义对理赔更宽泛（比如急性心肌梗塞，增加了一条可选的条件）；同时，也有一些定义还是老保单宽泛（比如重大器官移植术，减少了胰腺移植手术）。从这一点上很难说《使用规范》扩大了保障范围。
《使用规范》实施的积极意义
常常有客户向我反映，各家保险公司的产品太多、太乱了，自己想要清清楚楚挑出一款适合自己的保险实在太难。其实，单纯的寿险和意外险保障利益非常明确，很容易理解；而养老保险只要具备一些基础的数学知识，也不难比较。“乱”就乱在以重大疾病保险为代表的健康险种上。
几乎每家保险公司都有自己主打的重大疾病保险产品，然而各家产品的名字不一样，保障的疾病数目、种类不一样，对疾病的定义也不一样，甚至同种疾病的名字都不一样。再加上多样的保障期限和缴费年限，对于非专业的投保人来说，当然很难去区分这些产品间的细微差别了。
而这次《使用规范》就是对重大疾病保险产品做了很多规范化的工作，大大降低了普通投保人对比不同产品的难度，改善了这种混乱的状况。例如，前面提到有6种必保疾病，还有19种保险公司可以选择使用，这25种疾病的名称和定义必须按《使用规范》的要求使用。如果公司增加《使用规范》以外的保障疾病，则必须置于上述疾病的后面，并且予以区别说明。这样即使您对比两个保障范围不一样的产品，也可以一目了然，看出它们的主要区别在哪里。
《使用规范》中的“规范化”是比较全面的，除了疾病名称、疾病定义，对于产品的展示宣传、除外责任、术语释义等问题也尽可能地细化了，特别是涉及到理赔的一些概念，比如“专科医生”、“六项基本日常生活活动”等等，极大地方便了客户了解产品，减少理赔纠纷。所以说：《使用规范》对整个行业和客户都是利好，客户不再需要为专业术语花费心思，增强了投保信心，公司则可以更加专注于提高服务的品质，形成良性循环。
老保单是否遵循《使用规范》的规定
《使用规范》要求到8月1日，所有重大疾病保险合同都应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同，只要求“保险公司要做好相关服务工作”。
这实际上是一个“很有弹性”的说法，给了各家公司选择的权利。目前信诚人寿表示，信诚重疾险的老保单将全部自动升级为新标准保单，但保费不增加。而在理赔时，如果某疾病新定义宽泛，就按照新定义进行赔付；如果某疾病原来的定义更宽泛，就仍然沿用原有保单规定。合众人寿和人保寿险也表示将在理赔时采取“从宽”原则。与此同时，国寿、平安、新华和泰康人寿等保险公司纷纷表示，正在研究制定相关的过渡措施，但目前还没有确定的计划。
从前面的分析可以看出，由于保障范围并无大的变化，近一两年的产品平滑过渡到符合《使用规范》并不太难。但是，对于历史较长、市场占有率较大的公司，如果老保单全部沿用新标准，也就意味着当时保险公司的测算有变，其中所要承担的成本和损失都是巨大的。这也是各家保险公司对于推出过渡期间的措施更加慎重的原因。
一个现实的问题是，正在考虑投保重疾险的客户该怎么办？要等到8月1号以后吗？如果只是考虑疾病定义我觉得没有必要，因为尚方宝剑其实早已在我们手中。2006年9月1日开始实施的《健康保险管理办法》第21条明确规定：
“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
不难理解，按照此管理办法的规定，即使客户的情况不完全符合保险条款的定义，只要符合通行的医学诊断标准，就可以获得赔偿。而所谓“通行的医学诊断标准”，当然是会随着医疗水平的进步而改变的，这无形中扩大了保险产品的保障范围。所以很多公司新年后推出的新版健康险，虽然疾病定义没有改变，保费却还略有增加。
要知道《使用规范》只是行业内的自律性规范，而《健康保险管理办法》是保监会正式颁布的法规，效力不容置疑。《使用规范》中的疾病定义还需要定期修订（目前没有明确修订的期限是个遗憾），而《健康保险管理办法》的这一条规定就封死了保险公司的后路。所以，我不建议为了等待《使用规范》而延误投保，尽早获得保障才是最重要的。
Tips
投保重大疾病保险时要注意什么？
首先，消费者应该根据需求认真选择合适的重大疾病保险产品，遇有不明白的地方可向业务员或保险公司咨询。
其次，决定投保重大疾病保险后，需回答个人健康及家族病史等与投保有关的问题，投保人和被保险人一定要仔细阅读并如实填写投保单。如果相关情况没有被如实告知保险公司，将来申请给付保险金时可能无法得到保险保障。
最后，投保人和被保险人一定要在投保单相应落款处签上自己的名字，没有投保人和被保险人的亲笔签名，往往会引起纠纷。
投保重大疾病保险后要注意什么？
投保人在收到保险合同后应再次仔细阅读合同的具体内容，对合同有疑异的地方可以向业务员或保险公司咨询。重大疾病保险通常设有10天的犹豫期（犹豫期的起始日为投保人书面签收保单日），投保人若发现购买的产品与自身需求不相符时，在犹豫期内退保，保险公司会全额或在扣除保单工本费后无息退还已交保险费，并且自始不承担保险责任。投保人若在犹豫期后退保，将会有较大的费用损失。
如果投保人选择分期缴纳保险费，为保证保单的有效性，投保人要按期缴纳保险费，逾期未缴保险费，超过60天的宽限期后，保险合同效力中止。在保险合同效力中止后两年内，投保人可以向保险公司申请恢复合同效力，保险公司做出是否同意复效的决定，双方协商并达成协议，投保人补交保险费后，合同效力恢复。自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险公司有权解除合同。
