时间：2023-06-29 17:14:37
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇中医脉诊的教学，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
中医诊断学是根据中医学理论，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。从事中医诊断学教学的根本目的就是教授学生如何有效地获取临床信息的基本技能，如何综合分析病情资料、辨识病种、判断证候的基本思维能力。
中医诊断学的临床实践训练，就是在理论课程讲授的基础上，为了重点培养学生的临证思维能力而进行的一种以模拟训练为主的教学方法。该方法既是对四诊基本技能把握程度的有效考查，也是对辨证思维能力综合性的强化训练。因此我教研室于2010年开始面向针推学院的学生进行了教学改革，增加了实训课的课时，由原来的4学时增加到18学时。
1 改革内容
中医诊断学的主要内容有两大块：采集临床资料的四诊，也就是望、闻、问、切；还有就是最具中医特色的辨证论治。传统的教学方法是照本宣科的讲授概念、症状表现，学生机械的记忆，很难真正理解上去。那么这次改革中，我们在理论课讲授之后增加了实训内容，加深学生的印象和理解。
1.1 问诊
望、闻、问、切四诊中问诊占有非常重要的地位。问诊方法和技巧的实践练习，有利于培养其问诊的技能，使学生学会围绕主诉进行问诊，并尽可能避免在以后临床实习过程中出现束手无策、问诊内容不全等问题。问诊实验教学主要包括现病史的采集训练和归纳主诉能力训练。在问诊这个章节结束后，增加了两个学时的模拟训练。把一个班的学生分成若干小组，每组5个人，要求学生课前设计好病例，分别扮演医生和病人，来模拟临床问诊，之后由学生和老师分别点评，说出他们做得好和不足的地方。学生的积极性非常高，既锻炼了他们的问诊技巧，也增强了他们对理论知识的理解和应用。
1.2 望诊
望诊讲究的是直观教学，我们给学生反复观看大量典型病人的图片，以及各种病理性舌象图片，重点讲解，使学生迅速获得了大量的直观的经验。比如什么是点刺舌，草莓舌，用语言很难形容准确，但是看完图片，学生马上就能辨认出来，那么我们的教学目的也就达到了。
1.3 脉诊
脉诊是中医学的瑰宝，脉诊是中医学对各种疾病最基本的检查手段之一，也是最为深奥的一门技法和学问。所谓“脉理精微，难以言传”。脉诊的教学仍然处于“在心易了，指下难明”的状况。目前脉诊实验室有脉象训练仪30台，可让学生体会26种脉象。在教师的示范和指导下，使用脉象训练仪练习，学生可在脉象模拟手上反复练习，认真体会脉象训练仪模拟的26种常见病脉脉象的指感特征，最后概括描述脉象的主要特征并判断其脉名，把诊脉方法训练的每一步骤进行记录、整理，完成实验报告。
1.4 病例讨论
四诊之后就是辨证的部分，这个部分我们主要是采用案例式教学，以学生为主体，给他们一个病例，然后组织学生进行小组讨论，选代表分析回答主诉及辩证分析，教师给以指导。这种方法充分地发挥了学生的积极性，开拓了学生的临床思维，帮助学生建立中医临症思维的能力。
1.5临床见习
最后就是模拟临床见习，学生初到医院见习，最主要的工作是给患者量血压，书写大病例等一些简单的工作。我们会在最后一节实训课上，教学生如何使用血压计，如何书写大病例，这样学生就能在实习的时缩短适应期，尽快进入医生的角色。
2 改革中出现的问题
初次改革，我们取得了很大的成绩，学生很喜欢这种实训的方式，积极性很高，教学效果很好，成绩也有所提高，但是还是存在着一些问题。
2.1 实训课程时间安排不合理
问诊是教材的第二章，问诊后就要求学生进行模拟练习，这个时候学生还没有完全学过其他三诊和辨证的内容，对中医的病、证、症理解并不全面，要求他们模拟一个完全的病，并要抓住主要矛盾进行问诊，有些强人所难。学生对病例的准备存在着不合理的成分，表演成分很重。
2.2 实训的仪器、图片不足
学生多，仪器少，我们现在采用的轮流使用的方式上课，这样就致使有的学生能用到，有些同学就用不到，或者使用时间过短，无法仔细观察，认真体会，有的学生走马观花的看看，草草了事。比如脉诊仪，一个学生仔细体会，至少需要1学时的时间，但学生们轮流使用，一个学生最多能使用半个学时。
2.3 教师的教学水平有待提高
案例式教学，要求教师课前精心准备病例，并且课堂上，学生可能会提出各种问题，这就需要教师的理论知识过硬，各学科的知识广泛涉猎。
3 改进方法
3.1 合理安排课程时间
将问诊实训安排在讲完辨证论治之后进行。这时候学生能对病症有个全面的理解，问诊进行得更有的放矢。由教师扮演病人，学生模拟医生进行问诊。这样教师就不是旁观者，而是参与者，要与学生互动，这就要求教师课前要充分准备，使病人病情客观化，不会使学生越问越糊涂。然后对学生的问诊进行点评，构建学生临症问诊思维模式。
3.2 扩大实训室规模
增加实训课课时，增添脉诊训练仪、望诊图片等设备，以完全满足学生的需要。
3.3 提高任课教师的教学水平
四诊实训带教老师的素质对能否完成实训教学任务起着至关重要的作用。教师要不断努力提高实训课技能操作水平，规范实训过程，注重积累实训教学经验，有利于提高实训课的教学效果和质量。
【参考文献】
基金项目:吉林省教育厅资助项目(2006)
实训教学是面对非真实患者的情况下，在中医诊断实训室里通过各种手段，模拟望、闻、问、切等诊查手段及中医诊断的辨证思维，最后形成诊断的模拟训练。包括从中医“诊”到“断”的整个完整过程。
1实训教学模式的内容设计
1.1实训教学模式的目的实训教学模式能使学生感受临床氛围，掌握四诊方法的运用，掌握中医的辨证思维。其目的具有双面性，一是针对枯燥的教学方式，达到非教学目的，二是利用学生的浓厚学习兴趣达到或超过预期的教学目的。非教学目的指的是老师或学生分别扮演“医生”和“患者”角色，并实际进行交流。教学目的是通过运用中医望、闻、问、切四诊方法，获知患者病情，通过分析，最后得出诊断结果。
1.2实训教学模式的步骤实训教学操作有系统的运行过程及步骤。教师要事先布置内容，介绍任务的要求和实施任务的步骤，并全程进行参与。学生要在明确的教学任务指引下，主动探究摸索，寻求问题，发现问题，完成任务。教师及时总结分析，指出不足之处，逐步加以改进。如在问诊方面，首先要求学生背诵张景岳“十问歌”，熟记问诊内容和问诊顺序，按主诉、现病史、过去史、个人史、家族史的顺序询问，使学生问诊时内容不至于遗漏。其次，要求学生问诊时突出中医的辨证观，边问边辨，边辨边问，充分运用和发挥中医辨证思维方法。
1.3实训教学模式的角色分配在实训课上，通常由教师事先选出典型病例，并扮演患者角色，同时教师也是实训教学监控者和指导者。学生则担任医生。过程要分组进行，可以根据学生的人数，每10人一组，每组又分两个小组，分别扮演病人、医生。扮演病人的5人中，选出1人做为就诊者，其他4人为陪诊者共同做出就诊内容的设计；扮演医生的5人中选出1人做为出诊的主治医生，而其他人参与其诊断的全过程。病人就诊后，给医生20min时间询问病情、讨论并写好病历内容。最后双方将各自内容做一比较、讨论，老师给予适当点评。在模拟情景过程中要接近于临床真实，比如，扮演患者时，在回答学生的问诊尽量使用真实患者的语言，并尽量展现临床上可能见到的不同类型的患者。
2实训教学模式的启示
2.1变被动学习为主动学习传统的教学方法会使学生在学习过程中产生厌烦情绪，只是对概念进行死记硬背，缺乏深刻的理解，更谈不上整个理论体系的构建和实践的运用了。中医诊断学实训教学模式具有被动学习与主动学习相结合的特点：学生在复杂的临床实训环境中，不仅能够对所学理论知识进行强化记忆，还可以对各部分所学内容重新加以整合、具体应用。此教学过程中，学生的协作、讨论也更有利于学生对原有的知识结构加以修改或重建。
2.2变理论传授为临床实践中医诊断学实训教学进一步提高了学生掌握理论、锻炼思维、提高技能，解决具体临床问题的能力，较之于传统的课堂理论教学更贴近临床。并且这种教学模式也突破了临床见习中一味的让学生看。如在脉诊模拟训练中，不仅要求学生掌握脉诊方面的知识，还要求学生综合运用问诊、全身望诊等所学知识对脉象可能反映的问题进行逐一地确认和排除，进而确立诊断意向。因此，中医诊断学实训教学能够弥补单纯理论教学和见习的不足，更适应现代中医教育的要求。
2.3规范学生技能操作能够避免部分临床医师在中医带教方面的不规范。通过教师的规范教学和不断的实训强化，保证学生正确掌握中医临床技能与操作，为将来从事临床工作打下坚实的基础。
【参考文献】
关键词：五诊十纲；中医内科学；心衰病；教学法
随着现代医学的突飞猛进和社会进步带来的变化，如何改革中医内科学的教学，使现代医学与之无缝衔接，满足社会发展需求，力求培养出传承创新的专业人才是不断探索的话题。国医大师邓铁涛教授在结合现代医学优势的基础上，提出现代中医“望、闻、问、切、查”五诊；再结合上古圣人“治未病”、“养生”和现代预防医学的思想，形成“阴阳、表里、寒热、虚实、已未”十纲的诊治[1]，以四诊八纲为辨证基础，洋为中用，丰富了中医辨病辨证体系，拓宽中医内科学的教学思维模式。而心衰病是中医内科学新提出和规范的疾病，四诊八纲在心衰病的教学中难以概括全面，特别在病名上，容易与中医内科学上的喘证、水肿病等相混淆，导致病位不明确，治疗效果欠佳，将理化仪器检查与辨已病未病融入，更能体现现代中医辨病辨证的完整性与严谨性。
1“五诊”与“十纲”的提出顺应医学发展的趋势
随着医学的不断发展与进步，诊断明确与否摆在举足轻重的地位，传统中医对疾病的诊断单靠望闻问切四诊已经不能满足现代人对疾病诊断的要求，容易造成医疗的疏漏，在辨病明确的基础上辨证论治即“辨病为先，辨证为次”的现代中医临床思维模式[2]才是现代中医的特色，例如恶性肿瘤辨病不明确，如何辨证也是徒劳。如何以传统四诊为支撑点，拓展中医诊断的新方法，国医大师邓铁涛教授提出“望、闻、问、切、查”五诊，即运用现代医学的新技术来发扬中医，把西医学的体格检查与理化影像作为中医四诊辨病的延伸，如听诊器协助诊断咳嗽病，心电图协助诊断心悸病。国医大师干祖望教授提出150年前的中医诊断依据，只能依靠望、闻、问、切捕捉得来。现在有了条件，应该再加上一个检查的查诊，发展为五诊[3]。八纲辨证是中医辨证论治的准绳，是临床上广泛运用的基本辨证方法。而国医大师干祖望教授经过长期临床实践和探索，提倡阴阳为总纲，包含万事万物互相对立的两面，统帅寒热、表里、虚实六目，纲统领目而不是并列关系，“寒热、表里、虚实、标本、体用”为十纲[4]；夏克平学者以道家经典《老子》有无辨证观和《黄帝内经》治未病思想为理论基础，认为八纲仅适用于有症状体征的已病，而健康、亚健康、潜病、前病、传变则属于未病之无证，辨证应先辨“有无”，“有无”为十纲辨证的纲领[5]；邓铁涛教授根据上工治未病的思想，结合中医养生与现代预防医学，提出阴阳为万物之纲纪，地位不可动摇，在表里、寒热、虚实辨证的基础上辨别已病与未病，极大地促进中医辨证论治的发展，为中医内科学的教学与临床起到承前启后的作用。
2“五诊十纲”为心衰病教学中提供创新思维与方法
2.1规范病名明确诊断心衰病是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证。古籍虽有心衰病的相关论述，但鲜有提及心衰病病名。《素问•逆调论》云“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《金匮要略•水气病脉证并治》云“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”大部分医家通过四诊合参以“心水、心悸、喘证、支饮、水肿”等病名来描述心衰病。直至西晋王叔和《脉经》“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”首次提出心衰病。而心悸、喘证、水肿等只是心衰病的一种主症，并不能系统概括心衰病，如心衰病是心系疾病的最终转归，而心悸病是心脏体用受损的表现；喘证以肺系疾病为主，水肿病关键在肾脏，关系其余四脏，气喘、水肿是心衰病的主症之一，不能混为一谈。在无法明确诊断情况下，五诊中的查诊起到重要的辅助作用，通过B型脑利钠肽、N-末端原脑利钠肽或者超声心电图协助四诊合参，便能排除鉴别诊断，准确辨病从而规范病名。2.2拓宽病因便于理解心衰病病因，与外邪侵袭，饮食不节，情志失调，劳逸过度，年老久病，禀赋异常有关。如何理解饮食不节、情志失调，劳逸过度引起严重的心衰病，用中医理论阐释比较抽象，难以被学生接受，五诊十纲的引入使得病因浅显易懂。在未病方面，通过查诊发现乙型溶血性链球菌感染导致风湿热或者病毒引起的重症急性心肌炎，与外感风湿热、疫毒之邪侵袭而发病相符；饮食不节制易患高血压病和糖尿病，长期不控制导致高血压性心脏病、糖尿病性心脏病；吸烟、酗酒容易导致酒精性心肌病，与嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，痰热内蕴，痹阻心脉吻合；随着年龄的增长，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、老年性心脏瓣膜病等几率也随之上升，契合年老久病，心肾亏虚，发为心衰；为求证禀赋异常的病因，可以运用基因检测手段筛选罹患某种心脏疾病的概率，如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。在已病方面，精神神经因素如过度紧张焦虑，与过度体力活动容易引发血流动力学变化，妊娠分娩加重心脏负荷而诱发心衰，与中医学的情志失调，劳逸过度不谋而合。2.3辨别已未防病传变《素问•至真要大论》云：“谨守病机，各司其属。有则求之，无则求之。虚则责之，实则责之。疏其血气，令其调达，而致和平。”所言“有”为已病，指有一定症状体征的显形病证；“无”为未病，指无症状体征的隐性病患。“有者求之，无者求之”明确临床辨证要辨别已未[6]。心衰病已病辨证上病位以心为本，五脏相关；病性属本虚标实，气虚为主，兼夹阴虚、阳虚，标实有痰浊、血瘀、水饮；病情发展分为急性慢性。邓铁涛教授强调心衰病病机为“五脏皆致心衰，非独心也”，“本虚标实，以心阳亏虚为本，瘀血水停为标“，治疗上主张“阴阳分治，以温补阳气为上”，代表方为暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红）与养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七）[7]。而未病辨证上包括两方面：一为对未病之个体的早期预防养生：对于先天禀赋异常的未病个体，可以通过基因检测手段进行筛查，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等家族遗传病，同时进行良好生活方式如积极运动、健康饮食、控制烟酒、限盐与脂肪等的干预；对于亚健康的未病个体，可以通过气候、环境、饮食、运动、人体体质等方面进行调摄，从而减少疾病的发生；二为指导无症状体征之病体的用药调摄。心衰病是各种心脏疾病的最终转归和其他脏腑疾病的危重阶段，如冠心病、心脏瓣膜病、高血压病等，通过五诊中的“查”诊，如心电图、冠脉造影、超声心动图、血压计等辅助，早期诊断早期治疗，防止向心衰病进展，做到“未病先防，既病防变。”在心衰病早期治疗方面，陈可冀院士认为，气虚血瘀型病人多见于心衰早期，病位主要在心肺，方宜用加味保元汤（人参、黄芪、甘草、肉桂、丹参、川芎、赤芍等）[8]。四诊八纲是中医辨病辨证的基础，核心地位不可动摇。在望闻问切中加入查诊，在八纲中引入已未，绝不是中医西化，而是在继承发扬传统中医的基础上顺应时代的发展，利用现代医学为中医学服务，互辅互补，相得益彰，促进中西医医学的交流。
参考文献
[1]吴伟，王创畅.“五诊十纲”中医临床新思维探讨[J].中医杂志，2014，55（6）:455-457.
[2]吴伟，卿立金.“辨病为先，辨证为次”：现代中医临床思维模式的思考[J].中医杂志，2010，51（12）：1061-1063.
[3]干祖望.干祖望医书三种[M].济南：山东科学技术出版社，2002.
[4]王东方.立十纲理论，重临床实用-老中医干祖望教授学术思想研究[J].吉林中医药杂志，2005，25（1）：10-11.
[5]夏克平，王化猛.论有无辨证的确立[J].中医药临床杂志，2010，22（12）:1100-1103.
[6]夏克平，夏俊东.论五诊十纲诊断体系的确立及其临床必要性[J].中医研究，2012，25（1）：9-11.
[7]李南夷.邓铁涛教授治疗心衰的思路与方法[J].新中医，1995，2（10）：6-8.
【关键词】 留学生；中医诊断；教学方法
基金项目：国家特色专业建设项目(项目编号：TS2067)
作者单位：100029北京中医药大学中医诊断学系
通讯作者：李峰 Email: lifeng95@vip.省略
随着中医国际影响力的不断提高，进入各中医院校学习的留学生人数逐步增长，由于语言及文化背景等方面的差异，其在中医学的学习中有特定的难点，对此当有针对性地教学方法和手段，以中医诊断学教学实践为依据，将留学生学习中的难点及可行性教学手段总结如下：
1 教学手段突出形象直观
留学生的听、说、读、写能力多参差不齐，部分学生是在中国工作或学习的过程当中发现中医的疗效来学习，这部分学生年龄较大、汉语水平较高，理解能力较强，而大部分学生是国外高中毕业的应届毕业生，汉语水平明显较低，在听、说方面还存在着障碍，因此，汉语水平的参差不齐，成为留学生教学的突出难题，而有效的解决该问题，使两部分学生都能坐得住、听得懂，是学好中医诊断学的前提和基础，其他教育工作者对此也有所认知［1,2］。实践表明，语言速度并不是解决这一问题的最好方法，语速较快会使语言水平低的学生听不懂，而语速较慢则让语言水平高的学生坐不住，难以认真听讲，而且还发现即使语速很慢，语言水平低者还是在很多教学点上难以理解。而采用多种形象化的教学手段相结合，则效果显著，可采用的教学手段如下。
1.1 采用贴近生活实践的形容与比喻 中医来源于生活、生产实践，中医诊断学所包含的基本理论、基础知识及基本技能等都与日常生活关系密切，因此，在讲授过程中要充分利用中医的这一优势，以通俗的语言、形象的比喻进行讲解，例如“盗汗”可以解释为，“盗”即强盗，强盗的特点是睡觉时出来，因此，盗汗的意思即为入睡时汗出，醒来出汗停止，患者经常说“睡醒了发现枕头、被子是湿的”，这种情况就是“盗汗”；又如“潮热”，“潮”即潮水，潮水的特点是有一定规律的涨落，所以潮热的特点也是有规律的发热，患者会这样形容“某个时候，比如说下午就开始发热或者下午的时候就热得难受”，这样解释形象易懂，实践表明对于留学生这种通俗易懂的形容与比喻效果颇佳。
1.2 图片、音频、视频结合运用 虽然留学生在语言的听说上存在着一定障碍，而图片、音频、视频、flas这些形式则不受语言的限制，学生理解起来也更直观、更清晰，同时也使教学风格更为生动活泼。中医诊断各层次的教学中，将图片、视频运用于望诊、将声频运用于闻诊教学已经非常普遍，在留学生教学中，还拓展性的将图片运用于脉诊教学，将flas、视频运用于辨证部分的教学，如“表证”是留学生特别难理解的一个证型，在这个证型的讲解时，做出一个表现“六、疫疠邪气从口鼻或者皮毛侵袭人体，卫气随之出表抗邪，邪正交争于表，人体出现发热、恶寒、喷嚏等系列症状”的2 min的flas，并配以讲解，留学生反响良好。
2 教学方式注重师生互动
中医诊断学是一门桥梁课，是联系临床各科与中医基础理论的一门学科，其内容不仅有基础理论，还有基本知识、基本技能［3,4］，简单枯燥的讲授是本课程教学的大忌，对于非中国文化背景、非中国哲学思想的留学生而言尤其值得注意，通过教学实践总结分析认为，在注意教学手段形象直观的基础上，着重突出师生互动也有着积极的意义。
2.1 注重前后联系，既往知识多设问 中医诊断所运用的理论是在中医基础里面已经学习过的，另外，中医诊断教学主要分为诊法和辨证两大部分，在辨证部分，各个证型所涉及到的症状都是四诊中讲授内容的归纳，而诊法部分，望诊、闻诊、问诊等各部分的内容又有交叉重复之处，在运用既往理论或知识时，要多设问，可以给留学生复习及思考的空间。
2.2 借助四诊技能平台，技能训练与课堂讲授相结合 望、闻、问、切基本技能是中医诊断教学中的重要一环，为使留学生更好的掌握四诊技能，本校中医诊断教学建立了四诊实训室，实验室内配置了舌象模型、舌诊仪、脉诊仪、按诊仪等多项设备，留学生的教学当在讲授理论、方法之后，及时安排技能训练，以讲授的理论、方法指导四诊技能操作，同时也以技能训练促进理论、方法的掌握。
2.3 角色扮演行临床模拟实训，语言交流、四诊技能与辨证思维共培养 四诊是实践的技能，辨证是实践的思维，其真正的掌握既需要理论知识，又需要实践训练，在借助实训室的技能平台进行四诊练习之后，在学生进行临床实践之前，本课程组安排留学生进行实践训练，学生4~5人分为一组，一人扮演医生，一人扮演患者，其余三人扮演实习生，在全班同学面前进行四诊模拟和辨证模拟，综合全组意见后，由医生进行病案汇报，教师进行点评，全班同学可以提问、补充，在模拟训练的过程中，留学生的语言沟通能力，运用中医理论收集病情资料并进行辨证分析的能力显著提高。
2.4 分组跟师接触临床，以实践推动学习兴趣与知识理解 各组学生在模拟实训之后，及时安排跟师接触临床，实践表明，留学生对临床跟师兴趣更浓，跟师之后在课堂上会提出很多有针对性地问题，在这些问题的解答过程中，学生进一步掌握了中医诊断的知识点，对很多内容的理解深度也明显提高。
3 教学内容应层次明晰、重点突出
在中医基础理论之后，留学生即进入了中医诊断学的学习，相较中医基础理论而言，本课程知识点多，内容纷繁复杂，加之语言障碍，让留学生在有限的学时内全部掌握的确比较困难，经调查发现，留学生提出最多的建议即是，“希望重点突出”“希望老师在一点儿上讲透彻，不要讲的内容太泛泛”，因此在给留学生教学时，不必面面俱到，比如辨证内容中的“其他辨证方法”，留学生听起来难度的确很大，在中医诊断部分也不是重要的知识点，此类内容一点即可，起到引导学生下一步学习四大经典的作用即可，不必详细介绍。另外还要注意的是，将知识点归纳总结，形成树状知识结构图，如望诊，纵向分为“全身望诊、局部望诊、望舌、望小儿食指络脉”，横向分为“形、色、神、态”，每一部分从神、色、形、态分类进行介绍，在具体介绍时还要注意归纳，运用表格等形式，比较等方法使教学层次更为清晰明了。
4 多形式提兴趣、促学习
兴趣是学好一门课程的前提，在对教学内容进行分类总结，运用多种教学手段进行互动教学的同时，不要忽视学生兴趣的培养，培养学生的学习兴趣可以采取多种形式，如鼓励学生参加学校名师的讲座，为学生推荐书目、教学录像等，激发学生学习本门课程的兴趣。另外，在激发兴趣的同时，还要督促学习，如随堂测试、课后作业等不同形式的督促形式可以交叉运用，对最终学习效果的提高大有裨益。
参 考 文 献
［1］ 崔立斌.谈留学生古代汉语教学.北京师范大学学报(人文社会科学版),2002,6:97101.
［2］ 张文利,徐跃飞,董旭,等.医学本科留学生的生物化学实验教学.教育论坛,2008,5(13): 8485.
笔者近年一直从事七年制中医骨伤专业中医儿 科学的教学工作。中医儿科学的教学因其‘‘小”本 来就面临不少困难，对于七年制骨伤专业的教学面 临的困难更加突出。中医儿科学大多安排在4~5 年级,在中医内科学和西医内科学之后，由于中医儿 科学与中医内科学有不少内容重复，这些重复的内 容如何教出新意，给儿科老师带来了很大的挑战。
如果结合西医学,又与西医内科学有所重复,教师面 临同样的困境。对于七年制的学生，他们的学习能 力更强,思维更活跃,尤其不喜欢老师在宝贵的课堂 教学中重复_些在教材中随处可见的内容。特别对 于骨伤专业的学生来说，_些学生认为中医儿科学 与他们将要从事的骨伤专业关联性不多，学习目的 不强,热情不足。因此,如何吸引这些学生学习中医 儿科学是老师要面对的更大挑战。
1强调儿科学的特点
学生们很实际,第一堂课都来体验,倘若教师讲 课不能引起他们的兴趣，以后教师在课堂上就很少 见到他们了。因此,第一堂课一定要精心准备，充分 调动学生的学习积极性。笔者的第一堂课是中医儿 科学基础，上课伊始,谈到学习儿科学的意义时，除 了讲述一般的意义，还应特别强调学习儿科学对于学生个人生活的重要性。学生都是20出头的青年 男女,恋爱是他们必然经历的重要事件,结婚生子是 他们不久将要面临的现实问题。提醒学生，应该将 儿科学作为未来生活的必修课。儿科学有自身特 点，不是内科学所能代替的。因为孩子不是成人的 简单缩影,小儿有自己的生理病理特点，需要特别了 解。如望闻问切四诊的应用，小儿与成人就有很大 不同。问诊在成人四诊中很重要，而儿科素有‘‘哑 科”之称，问诊有一定困难；小儿寸口部位短小,又 易哭闹，切脉亦难。但小儿肌肤柔嫩,反应灵敏，因 此望诊和闻诊在小儿四诊中尤为重要，年轻父母和 医生对小儿的反应要像艺术家一样有挑剔的眼睛、 敏感的耳朵,这样才能及时发现问题，抓住要领，不 至于酿成不良后果。例如怎样从孩子的哭声判断其 诉求与病状,从孩子的唇色了解病情等,这样将枯燥 乏味的理论与学生自己的生活联系起来，引起同学 很大的兴趣。
在讲解临床各论时,也时时注意突出儿科特色。 如讲授口疮一病时，学生以为口疮即相当于西医学 的口腔溃疡,似乎与过去所学没什么特殊区别。老 师应要求学生认真阅读教材,找出口疮与口腔溃疡 的不同点。经过启发，学生发现口疮是小儿特有疾病,为外感风热之邪所致,有发热症状,病在表，多为 实；而口腔溃疡不独小儿，成人亦患，是慢性反复发 作的疾病，一般不伴发热,病在里，多为虚。通过这 样的比较，学生既加深了对原有口腔溃疡的认识,又 增加了新的知识,拓展了思路,知道同样的口腔溃疡 有不同的内涵。这样的学习方法很好地激发了学生 的思辨力。
2注意结合中医经典
中医经典是中医学生学习的重要内容，但学习 临床课程时能够回忆起中医经典的学生为数不多。 大多数学生的经典知识与临床内容是脱节的。根据 笔者的临床与教学体会,临床实践中灵活应用经典, 既能提升学生临床认知能力，也能加深对经典的理 解。因此,笔者在教学中很注意结合经典。小儿疾 病以外感热病为多,最常涉及《伤寒论》及《温病学》 内容。儿科学中时行疾病学生容易与温病联系，有 些疾病不易联想到温病,如肺炎、川崎病等。容易理 解的疾病,要让学生理解得更透彻。如麻疹、丹痧为 热毒温邪,皮疹为红色斑丘疹，病在肺卫，要引导学 生用卫气营血的辨证体系认识;水痘、手足口病则为 湿热毒邪,皮疹为丘疱疹，病在肺脾,就要用三焦辨 证体系认识。对于那些不易联想到温病的疾病，要 引导学生寻找温病学的证据,如流行性、传染性以及 卫气营血各个阶段的表现。学生自己找到了证据， 理解自然就很充分。通过具体病例的学习，学生既 对温病学中的一些理论有了切实的了解,又能从温 病学理论的高度对具体疾病有所认识。教学没有停 留在照本宣科上，学习便有了深度。
经典理论如此，经方的应用亦如此。小儿为 “纯阳之体”热病多见，一般认为《伤寒论》之经方 辛温大热,似乎少有应用，实则不然。咳喘之疾是儿 科临床最主要的病证，麻黄汤、小青龙汤多有作为。 如在“肺炎喘嗽”一病中，三拗汤从初期用到极期， 功不可没。但笔者提醒学生要时时注意小儿脏腑娇 嫩、脏气轻灵之特点,对麻黄、桂枝大辛大热之品,不 可堆砌,取其中病即可，故选用麻黄汤去桂枝之 三拗汤,而弃用麻黄汤。通过这样的解读，学生对小 儿特点、肺炎喘嗽以及经方在儿科临床的应用有了 提纲挈领的认识。这是学生自学不易体会的，教师 的教学作用显而易见。
3引导鼓励学生创新
中医理论中医学是门古老的学科，学古用古是必要的,但 是如果只有继承没有发扬就会缺乏生机。事实上中 医学这门学科历经千年弥久不衰正得益于历代医家 的不断创新发展。如汉代张仲景在《内经》《难经》 基础上创立了外感病六经辨证体系,清代叶天士、吴 鞠通创立了温病卫气营血和三焦辨证体系，补充完 善了外感病的辨证理论。21世纪是个飞速发展的 时代,随着科学技术的进步，医学的发展也是日新月 异，以往模糊不清的问题已然明晰,未知的领域有了 不少探索。笔者认为中医高等教育不应只是图解传 统中医理论,应对西医学科学的发展给予足够关注， 进而完善发展创新中医理论。中医理论主要是建立 在抽象、推测和经验基础之上,对内在的解剖生理等 物质基础重视不够，因而使中医理论有模糊粗糙之 惑。如“肺炎喘嗽”一病可纳入温病学之“春温”范 畴,乃感受风热之邪所致，按卫气营血传变，邪在卫 在气容易理解，在营在血不易理解，因患儿只有热咳 喘,未见皮疹出血等营血表现。笔者带领学生复习 西医学中肺炎的病理知识时，讲到温热邪毒闭阻肺 脉,肺泡壁的毛细血管气血交换障碍，此即热入气 营,气滞血瘀,血溢脉外,即是血证。从微观病理看， 肺炎极期确实有营血证表现，实际上此时加入清热 凉血、活血化瘀药确实取得事半功倍之效。这是依 靠西医学对中医证候的积极预测，是治未病，为上 工。通过这样的联想式教学鼓励学生博学广纳，不 仅要回看先贤,还要放眼今朝，兼收并蓄，用科学理 论完善中医科学。在这样有理有据的教学中，学生 不再感觉中医学枯燥晦涩,而是生动鲜活,他们的学 习热情自然提高了。
中医儿科学是临床应用学科，要求教师不仅要 有坚实的中医基础理论,还要有丰富的临床经验,善 于理论联系实践。特别需要教师对中医儿科临床有 总体把握，了解中医的优势与不足,优势如何继续发 扬光大，不足如何补充完善。教师尤其不能没有科 学依据随意夸大中医优势,让学生盲目自大;更不能 因中医的不足轻易否定中医，让学生无所适从。应 该看到中医七年制的学生对中医的兴趣可能比普通 五年制中医学生更高，骨伤专业的学生亦如此,教师 有责任有义务保护鼓励他们的这种兴趣,应努力讲 好每一堂课,无论是专业课还是小科目。像儿科学 这样的小科目，尤其遇到像七年制骨伤专业这样相 关性不强而基本要求较高的学生，作为一个负责任 的教师确实需要付出努力。
1.1临床需要
西医临床医生也应用中成药来治疗疾病主要是因为他们在临床工作中深刻体会到中成药可以弥补西药的不足，中西药配合使用能大大提高临床疗效。因此，西医院校设置中医学这门课程是临床工作的实际需要，而且必须重视西医院校中医学教学，使未来的西医专业人员在学习西医知识的同时，也兼学中医知识，为他们在日后临床工作中使用中医药知识打下一个坚实基础。
1.2科研需要
有调查结果显示，在医学科研领域，有许多西医从事中西医结合的科研工作，其中高级职称者最多。这表明，高级职称者在努力带头从事中西医结合的科学研究，而且许多中、初级人员也在努力跟上。而要从事中西医结合科研工作的前提，对于西医工作者而言，首先就要懂得中医。因此，西医院校设置中医教学也是科研工作的需要，为有志于以后从事中西医结合科研工作的学生提供进一步学习、研究、发展的基础。
2明确学习目的，激发学习热情
在正确认识西医院校设置《中医学》这门课程的必要性后，可以让学生明确学习中医学课程的目的。通过这门课程的学习，不是让学生达到精通中医理论的程度，而是在掌握现代医学理论的基础上能灵活恰当地运用中医方法治疗疾病及开展科学研究。具体有三方面:首先是西医专业学习中医学，可以为以后的临床工作多提供一种有效的治疗手段;其次是可以运用扎实的现代医学知识研究中医的本质，促进中医与现代医学的结合，推动中医发展;其三是通过研究中医，可以推动现代医学的进步。这样，就能够提高学生学习中医的思想认识，明确学习目的，激发学习中医学的兴趣。
3授课时间宜提前
在西医院校，中医学课程大多安排在大学三年级。此时西医的基础课都已经学完，学生已经形成了固定的西医思维模式，加之中医理论本来就抽象深奥，使学生感到难懂、难学、难记忆，进而失去了学习兴趣，没有积极性。西医学校中医学这门课程与其他学科课程联系不大，不受其他课程制约，可尝试将课程提前至第一学年。主要是可以避免现行中医课安排在3学年学生学习西医后，再学中医，脱不开定势思维，总要利用西医的思维来理解中医，这样是不利于掌握中医整体思维和辨证论治的方法。
3改进教学方法，提高教学质量
3.1改进教学技巧
中医学这门课程中需要记忆的内容比较多，要想使学生在较短的时间内理解并熟记这些知识点，教师必须在上课技巧上多下功夫。在教学过程中，我们可以采用趣味教学方法帮助记忆，提高学生的学习兴趣。如中药学教学中，“穿山甲王不留，妇人吃了乳长流”等，这些趣味教学方法，既活跃了课堂气氛，又能加深了理解、记忆。又如在方剂教学中，汤头歌诀也时因拗口难以掌握，而形象的趣味记忆法可以化难为易，如小青龙汤，可记为“少将为妈甘心下跪”，其中少(为白芍)将(为干姜)为(为五味子)妈(为麻黄)甘(为甘草)心(为细辛)下(为半夏)跪(为桂枝)，通过运用趣味法记忆，使中医学中枯燥的理论、概念变的生动有趣，有助于学生对所学内容的掌握。
3.2增加实验教学
中医是实践医学，应该增加实验教学的方法，来丰富和发展教学手段。通过实验教学，能够使中医学中原本抽象、深奥的知识变得直观、易懂。如脉诊，理论看似简单，实质上是最难学、最难懂的。因此，必须要经过长期的临床实践，而且要细心揣摩、研究才能掌握。通过脉象模拟手实验教学，能够让学生学会正确的切脉方法，训练切脉技能，体会常见脉象的指感特征，使之能在短时间内掌握中医常见典型脉的诊脉技术。这样就大大降低了中医教学中脉诊的难度，能够较大幅度地提高教学效果。
3.3运用多媒体教学
运用多媒体教学，能充分发挥学生的感官功能，直观而又生动地把疾病的临床症状及诊疗方法等等，系统地传授给学生。同时，也能够激发学生想象力，引导他们多动脑，勤思考，活跃课堂气氛，从而加深其对知识的理解合记忆。这种形象生动的教学方式改变了学生对中医理论比较枯燥、难以理解的看法。比如舌诊教学中，我们把临床上收集到的各种典型的舌像一一展现在学生的面前，从而能使学生进一步理解和掌握学习内容。
3.4运用病案教学法
病案教学是一种医学实践教学方法，能将中医学课堂理论教学与临床实践有机结合起来，加深学生对所学知识的理解和记忆，提高学生应用知识的能力。同时，在中医学教学中利用病案举例讲解疾病，利用病案引导学生对病案进行诊断及治疗，使学生学会如何进行临床思维，能提高学生辨证论治的能力，为学生进入临床实习和临床工作打下一个良好的基础。
4优化教学内容，充分理解教材精髓
在授课学时没有办法增加的情况下，只有优化教学内容，才能更好的完成教学目标。首先，要根据教学基本要求对教材内容进行适当删减，对各个部分的学时数进行适当调整。着重讲解中医基础理论部分，中药、方剂、针灸、内科的学时数可适当减少学时。授课过程中一定要保持中医学理论体系的科学性和完整性，始终贯穿中医学的整体观念和辨证论治两个基本特点。其次，针对不同专业的培养目标，重点精讲与本专业有密切联系的内容。如临床医学专业，侧重于讲解四诊技能和辨证处方规律，让学生理解从中医学角度该如何去诊断和用药。对于授课教师，一定要深刻领会教材精髓，传授最简单、最实用、最有效的知识;要用通俗的现代语言去解释晦涩、抽象的中医概念;要引导学生加深对知识的理解和横向联系，提高学生运用所学知识解决实际问题的能力。同时，要结合现代中西医结合的新进展及解剖、生理、病理知识去进行分析、阐述，使学生从不同的角度去学习、理解中医学。
5增加临床实践机会
【中图分类号】R726.45 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0494-02
刘臣系吉林大学第二附属医院教授， 硕士生导师，省级专家，从事中西医结合教学 科研及临床工作近四十年，治学严谨，积累了丰富的临床经验，在治疗围绝经期综合征及多种疑难皮肤病方面有独到的见解，临床中能取得独特的疗效。笔者有幸跟随刘老师临症方，收获颇丰，现将刘臣教授治疗重症药疹经验介绍如下。
1病案举例
张某某，男，44岁，2011年7月5日诊。患者于2011年7月1日以全身丘疹、水肿性红斑伴发热来我院皮肤科住院。两年前右侧颜面部咀嚼时发生剧烈的电击样疼痛在我院诊为三叉神经痛（右侧第Ⅲ支），疼痛反复发作且日见频繁，曾服用多种药物治疗。12天前右侧颜面部再发剧痛且伴牙痛而口服卡马西平后颈背部出现红斑、丘疹伴瘙痒，在当地医院予抗过敏药物治疗后好转不著，皮损泛发全身，双前臂手部重度水肿性红斑，伴高热，来我院皮肤科住院治疗。入院时T 39℃、 R 18次/分 、P 90次/ 分、BP 106/60mmHg。予倍他米松磷酸钠、复方甘草单胺S注射剂、吉他霉素静点，氯雷他定分散片、羟氯喹片口服，复方氟米松乳膏外用。经一周治疗高热已退，皮损稍好转，但瘙痒剧烈，右侧颜面部疼痛明显，双上肢远端及头部有轻微震颤，来中医科协助诊治。检查见全身红斑、丘疹、部分融合成片，双上肢及手部弥漫性水肿性红斑，斑块境界清楚，牙龈及舌下亦可见红斑。自觉肌肤发热、乏力，大便秘结，二至三日一行，尿黄，舌光红无苔，脉滑数。证属毒热内蕴，阳明热结，伤及阴津，治予清热解毒，养阴通腑，处方：30g，白花蛇舌草50g，柴胡15g，地骨皮20g，丹皮15g，槐花20g，大黄15g，麦门冬30g，玄参20g，白芍30g，旱莲草30g，日一剂，水煎服。2011年7月9日再请会诊，服上方3剂后瘙痒已明显减轻，右侧面颊部疼痛缓解，红斑有所消退，饮食稍增，大便已通，上方去大黄，加茯苓30g，山药20g ，薏苡仁30g，白茅根50g，水煎服。患者服用中药效果明显，7月14日停用上述西药，办理出院手续，来我院中医科门诊继续治疗。
2011年7月14日诊：面部、躯干、已消退，有大片状脱皮，下肢仍有片状红斑，中央色淡，边缘炎性浸润明显，右侧面部疼痛已消失，口腔颊部粘膜有溃疡，手足心热，睡眠较差，舌红少许白苔，脉弦细。调整处方如下：30g，丹皮15g，白茅根50g，青蒿g，地骨皮30g，麦门冬30g百合50g，夜交藤30g旱莲草30g，水牛角丝20g，龟甲20g，白芍30g，水煎服。
2011年7月18日诊：下肢有少许淡红斑，口腔溃疡已愈合，可正常进食及刷牙，疲乏明显，舌红苔白干，脉弦细。处方：太子参30g，黄芪20g，麦门冬20g，天冬20g，青蒿20g，地骨皮20g，旱莲草30g，白芍20g，龟甲20g，槐花20g，白茅根30g，水煎服。守上方服用2周后，皮疹消退，饮食睡眠良好。随访十月余，皮损未复发，三叉神经痛亦极少发作。
按：药物性皮炎亦称药疹，是各种药物通过不同途径进入人体后引起皮肤、粘膜不同的炎症反应[1]。中医称之为中药毒，祖国医学认为药疹的发生内因是先天禀赋不耐， 脾失健运； 外因是复受药毒之邪， 毒邪入于营血， 外侵肌肤腠理， 内传经络脏腑而引发〔2〕。药疹的主要外邪为“风”、“湿”、“热”、“毒”〔3〕。邪郁化热， 血热生风则表现为风热证； 脾湿不运， 蕴湿化热， 湿热蕴蒸肌肤则表现为湿热证； 火毒炽盛则易致气血两燔， 热盛耗阴则后期易形成气阴两伤。引起药疹的药物种类很多， 一般认为， 常见的致敏药物为解热镇痛药、磺胺类、镇静药和抗生素等[4]。
本案例患者服用的卡马西平为常见的导致重症药疹的抗癫痫、镇静药。患者素体热盛，遭受药毒侵扰，则导致热毒夹毒壅滞肌肤，出现以红色斑疹为主的热毒发斑证。西医常规治疗必须停用致敏药物，予抗组胺剂、糖皮质激素及钙剂等。刘臣教授认为本病例初期热毒弥漫，阳明热结明显，故以、白花蛇舌草等清解毒热，配合增液承气汤为主治疗以滋阴增液，泄热通便。二诊、三诊热毒渐衰，血热阴伤，故去苦寒伤阴之大黄，加旱莲草、白芍、水牛角丝以加强清热养阴之力，四诊热毒已轻微，气阴两伤，故选用补肺阴、健脾胃之太子参，气阴双补之黄芪益气养阴。本病例体现出中医辨证施治之妙，疗效显著且随访十个月未见复发。
参考文献
[1] 张勤 10例抗癫痫药物致药物热合并重症药疹患儿的护理[J] 全科护理2013，11（10）：2761
[2]叶之龙， 叶飞. 变态反应性皮肤病的辨证治疗探讨.[J] 云南中医学院学报， 2000， 23 （ 1） ： 24-27
关键词： 邵金阶治，治疗咳嗽，巧用南沙参合炙麻黄对药的经验
咳嗽是指发出咳声或咳吐痰液的一种肺系病证, 病因为外感六之邪以及肺脏自病所致, 其基本病机均为肺失宣降, 肺气上逆。由外感六所致的咳嗽为外感咳嗽, 肺脏自病所致者为内伤咳嗽[1]。咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状, 我国《咳嗽的诊断与治疗指南 (2015) 》中按咳嗽病程分为急性、亚急性、慢性咳嗽三类, 咳嗽时间<3周的为急性咳嗽, 时间≥8周为慢性咳嗽, 3周~8周者为亚急性咳嗽[2]。外感咳嗽最常见的是外感风寒、风热、风燥之邪所致的咳嗽, 一般为急性咳嗽, 多为实证, 治疗以祛邪利肺为主, 临床效果满意, 如外感风寒用麻黄发汗解表、宣肺平喘;外感风热的用桑叶、疏风清热;外感风燥者桑叶、南沙参疏风润燥等[1]。而内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程, 按病程属慢性咳嗽和亚急性咳嗽, 临床治疗难取速效, 故有“诸病易疗, 咳嗽难医”之说。邵金阶主任医师是湖北省老中医药专家学术经验继承指导老师、湖北省黄冈市中医大师、湖北省第一批知名中医, 从事中医临床、科研、教学工作近60年, 学验俱丰。邵金阶老师在内伤咳嗽的治疗中常将治疗风燥伤肺的南沙参和治疗风寒袭肺的炙麻黄一起合用, 临床疗效显着, 下面结合具体的临床验案分析, 介绍邵金阶老师治疗咳嗽巧用南沙参合炙麻黄对药的经验, 与同道分享。
1 临床验案
1.1 病例1
患者, 男, 52岁, 2018年1月28日就诊, 主诉:咳嗽咳痰3月余。现病史:从2017年10月初天气变凉开始反复发作咳嗽, 日轻夜重, 咳白痰或清稀痰涎, 微感胸闷, 遇冷风或吸烟以及吸入油烟等刺激性气体, 则咳嗽加重, 经西药治疗无明显效果。现感咽痒, 背心怕冷, 无恶寒发热情况, 饮食尚可, 大便稍干, 小便正常。既往有慢性支气管炎病史, 既往吸烟现已戒烟。胸部X线检查:双肺纹理增粗紊乱, 提示慢性支气管炎。血常规、心电图、血糖、肝肾功能均未见明显异常。舌脉:舌淡红苔白, 脉弦。西医诊断:慢性支气管炎;中医诊断:内伤咳嗽。治疗:宣肺止咳, 清肺化痰。方药:炙麻黄10 g、南沙参20 g、杏仁10 g、法半夏10 g、桔梗10 g、僵蚕10 g、蜈蚣2条、款冬花10 g、蒲公英30 g、甘草10 g、细辛3 g、五味子10 g、干姜5 g, 7剂, 每日1剂, 水煎服, 早晚饭前半小时各温服200 m L。2018年2月5日复诊, 诉服药后咳嗽好转, 但是仍咳痰, 以白黏痰为主, 以前夜晚咳嗽严重, 现夜晚不咳嗽, 但早晨咳嗽, 食欲较差, 大小便正常。舌脉:舌淡红苔白, 脉弦滑。宗前方加茯苓30g, 再7剂, 每日1剂, 水煎服, 早晚饭前半小时各温服200 m L。2018年2月12日三诊, 诉服药后咳嗽、咳痰明显好转, 目前只是早晨偶尔咳嗽, 食欲、大小便正常。效不更方, 以2月5日方继续7剂, 巩固疗效, 煎服法同前。嘱咐患者注意锻炼身体, 避免感受风寒, 预防感冒。
1.2 病例2
患者, 男, 57岁, 2018年3月12日就诊, 主诉:咳嗽2个月。现病史:2个月前开始咳嗽、咯血, 诊断为支气管扩张并感染, 在外院住院治疗1个月, 咯血停止后出院, 出院后带止咳药治疗。现仍咳嗽, 咳少量白黏痰, 胸闷, 咽中不适, 饮食大小便正常。既往无特殊病史。胸部X线检查提示支气管扩张, 血常规正常。舌脉:舌苔白, 脉缓。西医诊断:支气管扩张;中医诊断:内伤咳嗽。治疗:滋阴润肺, 化痰止咳。方药:南沙参30g、炙麻黄10 g、杏仁10 g、僵蚕10 g、蜈蚣2条、桔梗10 g、甘草10 g、款冬花10 g、蒲公英30 g、黄苓10 g、葶苈子10 g、胖大海5 g、青果10g。7剂, 每日1剂, 水煎服, 早晚饭前半小时各温服200 m L。2018年3月19日复诊, 主诉咳嗽、胸闷, 症状明显减轻, 仍感咽中不适, 舌脉:舌苔白, 脉缓。前方加木蝴蝶10 g, 去蒲公英, 再7剂, 煎服法同前。2018年3月28日回诊, 未诉不适。
1.3 病例3
患者, 女, 36岁, 2018年4月2日初诊, 主诉:咳嗽反复发作4个月。现病史:近4个月来反复咳嗽, 干咳少痰, 阵发性呛咳。2018年2月25日住院治疗, 确诊为咳嗽变异性哮喘, 应用泼尼松咳嗽缓解, 3月7日出院, 每日口服泼尼松10 mg, 因害怕激素副作用, 于3月21日停用。停用泼尼松后夜间咳嗽明显加重, 无痰或少量白黏痰, 白天咽痒即作咳, 如闻及冷风、油烟等易咳嗽。舌脉:舌淡红苔薄白, 脉弦细。西医诊断:咳嗽变异性哮喘;中医诊断:内伤咳嗽。治疗:解痉平喘, 止咳化痰。方药:南沙参30 g、炙麻黄10 g、蝉蜕10 g、僵蚕10 g、蜈蚣2条、地龙10 g、葶苈子10 g、贝母10 g、杏仁10 g、桔梗10 g、款冬花10 g、苏子15 g、红枣5枚、仙鹤草20 g。7剂, 水煎服, 每日1剂, 早中晚各服1次, 每次200 m L。2018年4月10日复诊, 诉服药后咳嗽减轻, 但仍早晚咳嗽, 纳食不多。舌脉:舌淡苔白, 舌边有齿痕, 脉细。宗前方加红枣5枚, 7剂, 煎服法同前。2018年4月19日三诊, 诉服药后白天还好, 有时夜晚咳嗽, 按4月10日方7剂, 煎服法同前。4月27日回诊, 诉已基本没有咳嗽, 嘱咐患者注意加强锻炼, 避免感受风寒, 不适随诊。
2 讨论
对药是相对固定、两两相对搭配的一对药, 是在长期医疗实践中逐步积累总结出的相对固定的两味药物的配伍形式, 是有据有理的, 不是随便拼凑在一起, 如治心肾不交失眠的交泰丸, 是黄连 (寒) -肉桂 (热) ;止赤白痢酸的香连丸, 由黄连 (寒) -木香 (温) , 均为只有两味药配伍的经典名方。中医在临床上常当归、白芍同用, 苍术、厚朴同用, 半夏、陈皮同用, 目的是加强药物的效能, 扩大治疗范围。南沙参-炙麻黄这一对药治疗内伤咳嗽是邵金阶老师长期医疗实践经验的积累, 临床疗效明显。麻黄辛散苦泄, 温通宣畅, 外能发散风寒, 内能开宣肺气, 有良好的宣肺、平喘、治咳之功。麻黄蜜炙虽减缓发汗之功, 仍为辛温之品。南沙参甘苦性凉, 养阴清肺, 化痰止咳。二药均入肺经, 一温一凉, 一燥一润, 相伍为用, 则沙参养阴可制约麻黄之温燥;麻黄宣肺又可防沙参滋腻, 相得益彰。
咳嗽是肺系疾病的一个主要症状, 外感咳嗽最常见的病因是普通感冒, 属于急性咳嗽, 中医治疗临床效果满意。慢性咳嗽一般治疗难取速效, 本文中的3例咳嗽分别为慢性支气管炎、支气管扩张并感染、咳嗽变异性哮喘所致, 咳嗽时间为2个月~4个月, 均≥8周, 为慢性咳嗽, 属中医内伤咳嗽。病例1中患者咳嗽咳痰3个月余, 咳痰白或清稀痰涎, 背心怕冷, 舌淡红苔白脉弦, 应用炙麻黄发散风寒、开宣肺气, 同时患者咳嗽3个月余, 根据中医久病必虚的原则, 而且夜晚咳嗽严重, 是阴虚的表现, 所以配南沙参养阴清肺、化痰止咳;服药后纳食不多, 舌淡苔白舌边有齿痕, 为脾虚之证, 加茯苓健脾利湿, 故疗效满意。病例2中的患者为支气管扩张并感染, 为肺阴虚为主, 故南沙参用至30 g, 配炙麻黄以滋阴润肺, 化痰止咳为主, 服药后咳嗽好转但感咽中不适, 加木蝴蝶清肺利咽止咳, 疗效明显。病例3中的患者为咳嗽变异性哮喘, 因激素的副作用而停药后继续咳嗽, 用南沙参、炙麻黄解痉平喘, 止咳化痰;因咳嗽4个月, 气血亏虚, 加红枣补中益气、养血生津, 疗效满意。总之邵金阶老师治疗内伤咳嗽应用南沙参-炙麻黄对药, 配伍其他化痰止咳及活血化瘀药物, 疗效显着, 值得临床推广应用。
参考文献：
【关键词】傅金英；宫腔残留；经验
【中图分类号】R271【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）10-0069-02
The Experience of Professor FU Jinying about the Treatment of Intrauterine Residue
SONG ZhijieFU Jinying
Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000， China
Abstract： Professor Fu Jinying has been effective in the treatment of intrauterine residue for many years. Professor Fu Jinying thinks that the woman of intrauterine residue “Qi deficiency and blood stasis”， treated by Buqi Huayu， accompanied by symptomatic treatment， and pay attention to patients with emotional， work， daily life nursing.
Keywords：FU Jinying；Intrauterine Residual；Experience
傅金英教授是河南中医学院妇科学科带头人，河南省中医院（河南中医学院第二附属医院）妇产科主任，从事与妇科相关的医疗、教学、科研工作二十余年，傅金英教授在运用中医药诊疗宫腔残病证留方面积累了丰富的临床经验，现将傅金英教授治疗宫腔残留经验介绍如下，以飨同道。
1病因病机
宫腔残留指人工流产术后部分胎盘残留，也可能有部分胎儿残留，现在发现也可能是部分蜕膜组织[1]，宫腔残留若处理不当，可引起远期并发症，如感染、宫腔黏连、月经量减少甚至闭经[2]。根据临床表现，宫腔残留可归属于中医“产后恶露不绝”、“胎堕不全”等范畴。根据中医理，结合多年临床经验，傅金英教授认为气虚血瘀是本病的主要病机。正如薛立斋所云：“小产重于大产，盖大产如粟熟自脱；小产如生采，破其皮壳，伤其根蒂也。”傅金英教授指出妊娠期间气血下注冲任胞宫以养胎，此时强行堕胎，乃是生采其根蒂，势必对胞宫、胞脉及冲任造成损伤；堕胎不全，部分绒毛及蜕膜组织残留，阻滞于胞宫中而致瘀，影响胞宫闭合复旧及新血归经，可致阴道淋漓出血。“气为血之帅，血为气之母”，失血必然耗气，导致气虚，气虚则胞宫收缩乏力，亦不能促进残留组织外排，如此形成恶性循环。
2治疗
21基本治则傅金英教授治疗宫腔残留以益气化瘀为治疗大法。祛瘀使残留尽去，胞宫方可闭合，新血方可归经；补气可增加胞宫收缩之力，促进残留排出，且气亦能摄血，可减少阴道出血。
22中药治疗傅金英教授以经验方治疗宫腔残留，临床上取得较好疗效。药物组成为：黄芪、党参、白术、茯苓、当归、川芎、益母草、三棱、莪术、天花粉、紫草、姜黄。黄芪、三棱及莪术为君药，大剂量黄芪补气摄血，三棱、莪术破血祛瘀，三者同用，共奏益气化瘀摄血之功，党参、白术、茯苓、当归、川芎、益母草为臣药，乃四君子汤与四物汤化裁，党参、白术、茯苓健脾益气，与黄芪同用增强补气摄血效果；当归、川芎、益母草补血活血，化瘀生新，祛瘀不伤正；天花粉、紫草、姜黄为佐药，三者共用以消Y杀胚，清热凉血。黄芪、党参、白术、茯苓、当归、川芎、益气补血之用常见，但三棱、莪术、益母草、天花粉、紫草、姜黄之用乃傅金英教授结合中药传统理论及现代研究而裁。现代研究表明三棱可抑制血小板聚集及减少血栓形成[3]，可使血细胞压积及降低血沉速率，导致全血粘度降低，达到破血祛瘀之功效[4]，亦可镇痛[5]。莪术具有抗血小板聚集、抗早孕、抗炎、调节机体免疫力功能及改善胃动力等作用[6]。益母草可缩短子宫出血时间，减少子宫出血，同时有利于子宫内残留物的排出，此外还可增强药流后大鼠子宫的收缩，显著升高大鼠血清雌二醇（E2）水平[7-8]。天花粉含有蛋白质、多糖类等多种有效成分，具有终止妊娠、抑菌等多种药理活性，同时激发前列腺素合成，增强宫缩，促进流产[9-10]。紫草具有抗妊娠、抗炎抗菌及免疫调节的作用[11-13]。姜黄具有抗炎、抗病毒，终止妊娠，抗肿瘤等作用[14]。全方益气化瘀为主，兼消Y杀胚，中药传统理论与现代研究相结合，可谓匠心独运。
23调护该经验方以益气化瘀为主，宫腔残留患者在服药期间，有阴道大量出血之可能，故傅金英教授在嘱患者严禁性生活，禁寒凉辛辣刺激食物，勿劳累的同时，着重提醒患者，若出现阴道大量出血或剧烈腹痛时，需迅速就诊。所谓大量出血，是指比平素月经量多的出血。阴道少量出血或如月经量似的出血，乃瘀血外排，未尝不是佳象。
3验案举隅
患者刘某，女，26岁，2016年8月29日初诊。主诉：阴道淋漓出血13天。现病史：13天前患者孕13周行引产术，术后阴道淋漓出血至今，轻微乏力，纳食一般，眠可，二便正常，舌红，苔厚腻，脉濡。查彩超示：宫腔内不均质回声（45mm×36mm），查β-HCG：723MIU/mL，诊断为宫腔残留，辩证为气虚血瘀兼湿困中焦。患者拒绝再次刮宫，予处方：1.中药：黄芪60g，党参20g，炒白术15g，茯苓15g，益母草30g，天花粉60g，姜黄20g，紫草30g，莪术20g，三棱20g，当归15g，川芎12g，赤芍12g，木香10g，厚朴12g，鸡内金15g，炮姜12g，焦三仙各15g，7剂水煎服，早晚分服。2.嘱患者严禁性生活，禁寒凉辛辣刺激食物，勿劳累。3.嘱患者若阴道大量出血或剧烈腹痛，急速来院；9月8日患者二诊，阴道出血止，守前方7剂；9月15日三诊，诉昨夜阴道出血较多，色红，有血块，现出血量减少，乏力，腰酸。守前方加杜仲20g，川断20g，7剂；9月22日四诊，患者自15日阴道淋漓出血至今，色暗，无腹痛，复查彩超示：子宫稍大，宫腔内略高回声（30mm×22mm），β-HCG：2576MIU/mL，守前方7剂；患者因出差暂停中药2周。10月13日复诊，诉自9月15日阴道淋漓出血至今，色暗，10月3～7日量较多似月经量，外阴轻微瘙痒，复查彩超示：宫腔内略低回声（30mm×15mm）；β-HCG：274MIU/mL；守一诊方去姜黄，天花粉减量为30g，7剂；20日复诊，阴道少量褐色分泌物，复查彩超示：子宫、附件未见明显异常，β-HCG：131MIU/mL，肝功无异常，患者宫腔残留已痊愈，予黄芪60g，党参20g，白术15g，茯苓15g，生地30g，当归15g，川芎12g，赤芍12g，焦三仙各15g，鸡内金15g，仙灵脾30g，巴戟天15g，陈皮10g，厚朴12g，干姜12g，7剂。
按：一诊在经验方基础上加木香、厚朴、鸡内金、炮姜、焦三仙，乃因患者纳食一般，舌苔厚腻，脉濡，一派湿邪困阻中焦之象，故除四君子益气健脾之外，加上行气之木香、厚朴，温中之炮姜，助胃消食之鸡内金、焦三仙以去除湿气；大剂量黄芪系因患者已出现乏力气虚表现；大剂量天花粉乃因患者β-HCG值偏高，恐滋养细胞再长。二诊血止，可能是补气摄血之效，但瘀血及残留未排，血止不可能持久，守方暂观。三诊时出血量较多实乃瘀血外排之佳像；患者腰酸，故前方加杜仲、川嘁圆垢紊觥⑶拷罟恰K恼锸被颊吖腔残留物较前减少，β-HCG大幅下降，杀胚效果已经显现，逐瘀之效稍有显现，守方继进。五诊时患者β-HCG已基本正常故去姜黄，天花粉减量，患者外阴瘙痒乃阴道长时间淋漓出血，外阴透气不佳所致，待阴道血止，瘙痒可自愈，故暂且不予处理。六诊患者宫腔残留已完全消失，β-HCG完全正常，肝功无异常，患者宫腔残留完全治愈，故在八珍汤基础上加温补肾阳之仙灵脾、巴戟天，温中行气健脾之干姜、陈皮、厚朴、鸡内金、焦三仙以调养身体。
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贵阳中医一附院 贵州省贵阳市 550001
【摘 要】本文作者根据吴文尧教授辨治脾虚泄泻临床经验，做了科学的分析，阐述了辨治脾虚泄泻临床经验在中医治疗胃肠疾病中的重要作用。
关键词 吴文尧教授；辨治脾虚泄泻；分析和体会
吴文尧教授系名老中医学术继承指导老师，贵州省名中医，从事消化临床、科研、教学工作50 余年，积累了丰富的临床经验，尤其是对胃肠疾病颇有研究，学验俱丰，善于治疗胃肠疾病及内科疑难杂症。
泄泻是临床常见病，西医称此病为腹泻，它在《黄帝内经》里有不同的讲法。《素问? 生气通天论》说：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”；《素问? 阴阳应象大论》曰：“湿胜则濡泄”；《素问? 脉要精微论》云：“久风为飧泄”；《素问? 气交变大论》讲：“岁土太过，雨湿流行病腹满溏泄肠鸣” [1]。历代医家认为脾胃虚弱是慢性泄泻的根本病机，脾虚泄泻的特点是久泻不止，大便时泻时溏，疲乏无力，食少，面色淡黄，舌苔薄黄，脉细或脉虚、脉缓。
1 吴老辨治泄泻要点
1.1 首先要辨清泄泻的病变部位
《素问? 阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄”，脾主升清，胃主降浊，清气不向上升，反而下坠，则生飧泻，《素问? 脉要精微论》讲：“胃脉实则胀，虚则泄”，很明显指的病变部位为胃，张仲景在《伤寒论》里讲：“自利不渴者属太阴”。太阴在哪？太阴，脾也。从上得知：泄泻病主要与脾胃有关。张景岳在《景岳全书》中作出结论为：“泄泻之本，无不由于脾胃”。可以肯定，泄泻病的主要病变部位在脾胃[2]。
1.2 辨清泄泻的虚实
实证包括4 种：
（1）寒湿泄泻。
（2）湿热泄泻。
（3）食积泄泻。
（4）肝气乘脾泄泻。
虚证包括2 种：
（1）脾虚泄泻。
（2）肾虚泄泻。
审虚实，主要观察病情和病势。暴泻来势汹涌，肯定是实证；久泻来势缓，大多是虚证。下利热臭为湿热泄泻；下利清稀为寒湿泄泻；下利腐臭如败卵样为食积泄泻；下利溏而不爽为脾虚泄泻。腹痛即泄，泄后略减，往往为肝气乘脾；腹胀痛而泄，泄后胀痛明显减轻为食积泄泻；腹中热痛，泻下如注为湿热泄泻；腹中冷痛，泻下清稀为寒湿泄泻或虚泄泻；腹中不痛而泻为脾虚泄泻。
2 病案举隅
张某，男，88 岁，因大便稀溏5+ 月就诊，每日2-3 次，无里急后重，无脓血便，患者大便稀溏，肠鸣，脘腹胀满，不思饮食，四肢乏力，形体消瘦，舌淡红，苔薄白微腻，脉细弦。本案以保元煎合参苓白术散加减。
初诊：大便稀溏，肠鸣，脘腹胀满，不思饮食，四肢乏力，形体消瘦，舌淡红，苔薄白微腻，脉细弦。考虑患者久病，脾胃虚弱，纳运乏力，故饮食不化，水谷不化，清浊不分，故见肠鸣泄泻，湿滞中焦，气机被阻，而见胸脘痞闷；脾失健运，则气血生化不足; 肢体肌肤失于濡养，故四肢无力、形体消瘦、面色萎黄；舌淡，苔白微腻，脉虚缓皆为脾虚湿盛之象。法当补益脾胃，渗湿止泻，方拟参苓白术散加减，方药如下：
人参6g 白术12g 生姜9g 大枣9g
茯苓15g 白芍10g 扁豆6g 薏苡仁15g
陈皮10g 山药12g 砂仁9g（后下）
中药5 付 水煎内服 每日一付 每天三次
二诊：服药5 日后复诊，肠鸣减少，腹胀减轻，胃口好转，舌淡红，苔薄白微腻，脉细弦；继以前方再服用5 剂。
人参6g 白术12g 生姜9g 大枣9g
茯苓15g 白芍10g 扁豆6g 薏苡仁15g
陈皮10g 山药12g 砂仁9g（后下）中药5 付 水煎内服 每日一付 每天三次
三诊：5 日后复诊，大便稀溏，肠鸣，脘腹胀满，不思饮食均明显好转，但仍感四肢乏力，舌淡红，苔薄白，脉细。虽上证好转，但患者久病损伤脏腑功能，脾胃气虚，生化乏源，故予前方基础上加保元煎以益气补虚，方药如下：
人参6g 白术12g 生姜9g 大枣9g
茯苓15g 白芍10g 扁豆6g 薏苡仁15g
陈皮10g 山药12g 黄芪20g 肉桂9g
砂仁9g（后下）
中药5 付 水煎内服 每日一付 每天三次
患者服用5 付后复诊，大便成形，无腹胀肠鸣，纳可。
3 小结
按：王晋三云：“元气者，未生之前所固有之气也。不用升降固涩疏泄，但维持固护之，故曰保元”。（《古方选注》）柯韵伯云：“保元者，保守其元气之谓也”。保元汤作为补气剂的代表方，其益气补虚培元。参苓白术散是在四君子汤基础上加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成。此方为补气方剂, 首载于《太平惠民和剂局方》，具有益气健脾、渗湿止泻作用，两方均有益气健脾之功，但四君子汤以补气为主，为治脾胃气虚的基础方，参苓白术散兼有渗湿行气作用，并有保肺之效，是治疗脾虚湿盛证及体现“培土生金”治法的常用方剂。《古今医鉴》所载参苓白术散，较本方多陈皮一味，适用于脾胃气虚兼有湿阻气滞者，方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君，配伍山药、莲子肉助君药以健脾益气，兼能止泻，并用白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药。更用砂仁醒脾和胃，行气化滞，是为佐药。桔梗宣肺利气，通调水道，又能载药上行，培土生金; 炒甘草健脾和中，调和诸药，共为佐使，综观全方，补中气，渗湿浊，行气滞，使脾气健运，湿邪得去，则诸症自除。
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【关键词】:甲亢突眼;经验;廖世煌
【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】1007-8517 (2010) 02-180-2
甲亢相当于祖国医学中的“瘿病”,其病机为气滞痰凝血瘀壅结颈前。突眼是甲亢重要的临床表现,患者常自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复试、斜视、视力下降、眼睑肿胀、结膜充血水肿,眼球活动受限,严重者眼球固定,眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎,甚至失明。临床实践证明,突眼可与甲亢同时发生,也可在甲亢被控制后数月、数年之久后出现,或甲亢的症状经治缓解,而甲亢突眼加重或经久不消。廖世煌教授提出,突眼的治疗当分期辨治,分为甲亢突眼和甲亢后突眼两型。
1甲亢突眼
肝气郁结,往往易化风化火,引得肝经风、火上逆,夹痰夹瘀上壅肝窍而形成突眼;或因风邪外袭,风热上扰空窍,则致郁火痰瘀,凝结于眼而见畏光流泪,面红目赤,目瞳炯炯有神,如怒视之状,若庙塑凶神之目,或见眼睑肿胀、下垂,上睑后缩,眼睑闭合不全。此时之突眼往往在甲亢初期发生,实验室检查甲状腺功能亢进。病位在肝。病性偏实。肝经风火、痰、瘀为主要病理因素,治疗以祛邪为主,疏肝清火,化痰祛瘀以明目。重在控制甲亢,往往随着甲亢的控制,突眼亦逐步得到恢复。处方小柴胡汤、四逆散加减。
验案一:冯某某,女,29岁。因“颈部肿大,眼球突出2月”来诊。诊见:双侧眼球突出,目赤肿痛,形体消瘦,烦躁易怒,心悸,手颤,多汗烦热,口苦,多食,失眠,舌红、苔黄,脉弦数。查甲状腺功能:T3、T4、FT3、FT4均明显升高,TSH 下降。测突眼度:左眼21mm,右眼20mm。诊为气瘿(肝火夹痰),甲亢突眼。治予疏肝清火,凉血化痰明目法。处方:小柴胡汤、四逆散加减:柴胡、知母各12g,黄芩、生地、丹皮、白蒺藜、夏枯草各15g,太子参、石膏、车前子各30g,白芍、酸枣仁各20g,每日1剂,水煎2次分服,共治疗2月。测甲状腺功能正常;突眼度下降,左眼16mm,右眼15mm。乃继续服药巩固。
2甲亢后突眼
若病久不愈,肝郁必横逆犯脾,脾虚生痰助湿;且化火日久,耗动肝肾之阴,终致肝肾阴虚,目睛失养,或阴虚火旺,虚火上炎;阴亏既久,渐损及阳,阴阳两虚,而见目突、复视、视物不清,甚则失明。此时的甲亢多已经得到控制,实验室检查甲状腺功能正常。病位主要在肝脾肾,病性为本虚标实,虚实夹杂。本虚为脾虚、肝肾阴虚,标实为痰凝、血瘀,治疗宜攻补兼施,扶正为主,滋养肝肾,健脾益气,兼化痰祛瘀以明目。处方杞菊地黄丸合四君子汤加减。
验案二:秦某,男,52岁。2007年7月28日初诊。患者有甲状腺功能亢进病3年。服他巴唑后,TT3、TT4 、FT3、FT4、TSH均在正常范围,1年多前出现突眼,经当地医院检查,突眼度:左眼17.8MM,右眼17.4MM。经服西药强的松及左旋甲状腺素等治疗8个月,效果欠佳。刻诊,双眼前突,结膜巩膜均见充血,怕光,易流泪,眼睑浮肿,伴头晕,眼花,不能久视,耳鸣腰酸,体倦乏力,大便溏1日2次,食欲欠佳,舌边尖红苔白腻,脉弦细数,右细滑。诊断:气瘿(肝肾阴虚,脾虚湿阻),甲亢后突眼。治疗:滋肝肾,健脾利湿。处方:杞菊地黄丸合四君子汤加减:枸杞子15g、杭15g、生地15g、白芍15g、山萸肉15g、茯苓30g、白术12g、砂仁(后下)6g、薏苡仁30g、太子参30g、山药30g、茺蔚子20g、青葙子15g、白蒺藜15g,上7剂,每日1剂,水煎2次分服。
8月4日二诊,药后头晕眼花腰酸大减,大便不溏一日1行,体倦乏力减轻,仍眼睛发红,眼睑浮肿,怕光,易流泪,舌红苔白,肝肾阴虚火旺兼感风邪,上方去白术、薏苡仁、山药加丹皮15g、谷12g、车前子20g、红花10g。14剂,煎服法如前。
10月18日三诊,上述诸症均大减。效不更方,守方服3个月,期间遇便溏去生地加白术;睡眠欠佳,去丹皮加丹参、夜交藤;短气乏力去车前子、红花加太子参或黄芪。
2008年1月16日四诊。自述一周前又到当地原医院检查突眼度,左眼16.3MM,右眼15.6MM。较前大有进步,其余诸症基本缓解,眼已不红不充血,无流泪,眼睑浮肿已消。守杞菊地黄丸加白术15g,车前子30g,青葙子15g,茺蔚子20g,谷12g。再服3个月后查各项指标正常,诸症缓解,停药观察一年半随访无复发。
1注重临床实践技能的培训
医学教育是医学生职业化的过程。在西欧、北美等先进国家，培养一名医师大致需要12年时间，而目前在我国一般是5年，最多8年(达到博士研究生学历)。这一资料表明，我国医师的培养时间是非常有限的，医学生应该特别珍惜这5或8年医学教育的时间;中医学又具有很强的实践性，记得有名老中医曾经说过:“西医是门诊断医学，而中医是门治疗医学。”他认为西医只要诊断清楚了，用药相对简单，而中医则不一样，同一疾病，不同地区的患者，不同的体质，不同的医师，会给出不同的治疗方法。事实上我们临床中也的确存在此类问题，因此怎样才能培养出高水平的学生?这一棘手的问题摆在我们面前。通过多年的临床教学工作，我们发现只有加强实践技能的培训，才能真正提高学生的实践能力。因此我们十分重视实践环节的教学，因为只有加强临床见习课和实习课的教学，才能提高学生的临床实践能力。我们必须从这一全局来看待见习课的教学任务，体悟这一课程配置的意义，在见习课教学培训实践能力上狠下功夫。我们根据中医大学内科见习特点，对传统的见习课教学模式进行改革，并根据门诊和病房各自特点，见习方式方法各不相同，中西医各有侧重。
1.1门诊以见习中医内容为主，兼顾西医知识，采用“分阶段实例教学法”第一阶段，识症辨方。对于刚进入临床学习的学生们来说，书本上的很多症状都是比较概念化、抽象化的，接触患者时如何将其诸多不适提炼为主诉，是一项临床必备的基本功。这就要求学生熟练掌握中医基础课程的“三基”内容(基础理论、基础知识、基本技能)，并且能熟练地运用于临床，从患者繁杂的临床症状中提炼出最主要的症状和体征———即主诉，而门诊患者多时，很难让学生细细体会，所以我们通常会事先选择门诊的典型和复杂病案各1例，让教师带到教研室去讲解，通过典型病案的讲解，让学生进一步巩固所学知识，并能很快进入理论联系实际阶段。然后教师采用问讲结合的方式，通过询问复杂病案患者的不适，讲解为什么这么诊断和治疗，同时也对学生进行提问，了解学生掌握程度，让学生学会化繁为简，抓主要矛盾。并以一组症状为题，要求学生先自行处方，再交由老师逐一修改。这一阶段主要着重对症状辨识进行讲解和提问，使学生能更好地将课本上的理论与临床实际所见结合起来，加深理解。同时教师拟方，要求学生分析这是什么法、由哪个方剂化裁而成、或是由哪几首方剂组成的，这样不仅能复习方药的功能主治，还可加深学生对理、法、方、药的认识。
通过教学，强化已经学习过的临床基本知识。大致时间安排每1学生每周半天(3h)，连续3周。第二阶段，识病辨证。经过第一阶段的识症辨方，学生们基本熟悉了一些常见症状的辨识，并对方剂的重要性有了较深的认识，学习侧重点亦有所了解。第二阶段教学，通过症的串接，进入识病辨证阶段，具体是对接诊的患者，先由带教老师演示，完成四诊(望、闻、问、切)资料的采集工作，再由学生结合老师所得四诊结果(学生也可以根据自己需要追问患者病史)进行识病辨证分析，得出中西医诊断、辨证分型、病因病机及辨证分析等。要求每位学生都要发言并写下自己的诊断结果，这样才能促使学生积极独立思考，培养学生辨病辨证分析能力，最后带教老师进行综合归纳，作出结论，要求学生对照老师的结论，找出自己的错误及不足，了解为什么会错，要怎样思考才能全面。通过本阶段的临床见习，使学生从前一阶段的症状识别过渡到临症辨病辨证，一步步考验学生综合运用知识的能力，教师通过面对面跟学生的沟通交流，亦可直接了解学生学习的情况与知识水平，真正做到因材施教。同时学生的讨论与发言，也可启发教师的思路，一定程度上做到“教学相长”。此阶段主要培养学生运用所学知识辨识病证的能力。大致时间安排每1学生每周半天(3h)，持续3周，可根据具体情况延长1周。第三阶段，临证试诊。经过前两阶段，学生们基本完成了症、证、病、方的一系列实践，对中医诊疗思路与方法有了一定的掌握，可以进入第三阶段，临证试诊。将3～5名学生编为1组，在教师的指导下，对患者进行试诊，每组推选1人主诊，其他学生一同参与讨论，发表自己的看法，每人各自拟写医案，医案内容包括症状、舌脉、病因病机、诊断、辨证分型、辨证分析、治法、方药，然后送交教师修改，教师根据学生书写的病案，向学生讲清楚需要修改或者调整的理由，修改后的医案再抄到门诊病历上。本阶段着重培养学生综合运用所学知识独立处理内科常见病多发病的能力。通过学生试诊，培养了学生独立运用望、闻、问、切四诊进行临床诊疗的能力;并通过学生模拟书写病案，培养学生书写医案的基本功，为今后的临床毕业实习奠定基础。课时安排每1学生每周半天(3h)，持续4周左右。组织实施方面，我们采用三阶段交叉的方式，患者就诊时先由已经历过第一、二阶段学习进入第三阶段的学生接诊，书写门诊病历，第一阶段学生侍诊，然后再由带教老师详细接诊，第二阶段学生侍诊，学生们在各诊室循环轮转。
“分阶段实例教学”是我们多年临床教学实践的总结，通过这种教学法，不但能够使学生举一反三，逐渐掌握中医辨证施治的精髓，同时也极大地增强和提高了学生中医临床的思维能力，为学生今后步入临床处理各种常见多发的内科疾病奠定了良好的基础。当然，在实际工作中，常常出现一时难以找到典型病案的情况，给教学工作带来了一定的困难。鉴此，我们也着手制作了临床见习的多媒体软件，使“分阶段实例教学法”得以更加完善。
1.2病房采用以患者为中心的学习教学模式PBL(Problem—basedlearning)即“基于问题式学习”或“以问题为导向的学习”，是上世纪60年代美国神经病学Barrows教授创立的一种自主学习模式。该教学模式强调“以学生为主体，以问题为中心”，通过引入带有导向性和启发性的问题，由学生通过自行查找资料，分析、讨论从而解决问题，不仅能够由此掌握一些相应的知识，更重要的是能由此培养学生独立思考和主动探索的能力，从而提高学习效率。通过此方法大大提高了学生的学习积极性、主动性，促进了教师与学生、学生与学生之间的互动交流，挖掘学生的创新潜能，拓展学生的视野和知识面。尤其适用于临床医学这门知识更新快、涵盖内容广泛的课程。结合我院医疗见习和实习的实际情况，我们参照此模式，病房临床带教强调“以学生为主体，以患者为中心”。由中西医多学科教学人员和临床专科人员组成问题设计小组，共同预先设计一系列核心专题，建立完善的学习模块，如心悸、失眠、咳嗽、胸痹以及中风等常见多发病，根据学习模块和学习目标制定出某一病例的PBL手册，提供给由8名左右的学生和1名教师组成的讨论小组，由学生选出小组长，提供某一真实的病案如心悸病病案，让学生先围绕心悸的病因有哪些?心悸常见于哪些西医的疾病?心悸与怔忡的区别?如何辨证论治心悸患者等问题查阅教材、文献、图书以及网络资料，收集交换相关资料，再由带教老师带到病床前，完成病史的询问及体格检查后再回到教室由组长组织讨论，带教老师负责答疑，并引导、启发学生，尽量让每位同学都能参与讨论，最后老师针对同学们讨论中的共性问题进行讲解，并强调重点、难点，作出小结。这样既让学生理解隐含在问题背后的医学知识，又能在学习过程中尝试解决具体问题，同时还培养学生自学能力、分析和解决问题的能力、实践能力、语言表达能力以及团队合作精神。以学生为主体，患者为中心组织教学，精心设计教学案例，并对每个示教病例进行中西医理论分析，并在患者同意的情况下，收集相关影像学资料，一并交教研室保存，并逐步完成教材上疾病的临床病例收集工作。结果表明，该教学法更能够激发学生的创造性思维，使学生由以前被动的知识接受者变成了主动的知识探索者，达到了较好的学习效果。值得推广。
2结语
内科临床教学改革是改善教学质量的必然要求，尤其对于中医院校的附属医院，要求培养出的人才熟练掌握中西医理论及技能。只有在教学方法及方式等方面认真探索，不断完善，充分发挥学生作为教学主体的地位，有效调动学生学习的主观能动性，同时教师除加强对教学的准备和设计外，还要不断提高自身素质，丰富临床经验，做好合理的引导，加强对学生创新和思考能力的培养，增强教学双方的互动和联系，才能有效地提高中医院校内科临床教学质量，使我们培养的毕业生能适应社会的需求，得到患者的认可。
作者：朱莹邹君君单位：湖南中医药大学第二附属医院
