时间：2023-06-29 17:14:39
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇慢性病的预防策略，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：社区；老年人；体检；慢性病；预防措施
在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。据统计，目前我国约有1.3亿高血压患者（去医院检查而知道的）；心血管患者1995年 约为1500万人；脑血管患者900多万人；糖尿患者 1995年约1500万，1997年3500万；恶性肿瘤每年新发160万人，当年死亡20万。病毒1.3亿乙肝病毒携带者；心身压力综合症（亚健康）等慢性疾病普遍。
1资料与方法
1.1一般资料淮安市钵池山社区卫生服务中心辖区为水渡口街道，总人口21708例，60岁以上2664例，2013年我院安排为60岁以上老人共700例进行了体检。体检项目：身高、体重、腰围，体格检查。腹部B超肝胆脾肾，心电图、胸透、血液检查包括血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖。
1.2方法对社区700例老年人进行身高、体重、腰围，体格检查，并免费为他们测量血糖、血脂、血压，以及血常规、肝功能的检验。
2结果
根据体检结果总结发现，在这700例60岁以上的老年人中，患有慢性高血压并的老人有316例，患有糖尿病的患者85例，体检前不知道自己有异常的老年人有299例，测量血压收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg者有99例。患有冠心病的患者22例，患有高血压伴有糖尿病的患者18例，患有高血压并伴有冠心病的患者6例。说明当前社区老年人患有慢性病的情况十分普遍。
3社区老年慢性病预防措施
3.1社会的关注和宏观调控
3.1.1当地卫生主管部门要根据当地老年人患病的特点与普遍的危险因素制定慢性病的卫生策略，对整个慢性病的患病区域进行卫生规划，合理的分配有关慢性病的卫生资源人才，积极推进全人群与高危人群尤其是老年人的慢性病的防治工作，建立健全有关慢性病的卫生和监督政策。
3.1.2卫生主管部门必须加强老年人慢性病信息管理。加强对老年人慢性病的信息的收集，加工、储存及维护，随时使老年人慢性病的信息保持最新状态，随时供有关部门使用，以支持卫生部门及时取针对性的管理活动和制定相应的政策。
3.1.3卫生主管部门应该加强老年人慢性病专项资金投入及基础设施建设。当前很多社区卫生主管部门的专项资金投入太少，无法缓解老年人的经济负担，造成老年人因病致贫和因病返贫的恶性循环，其投入专项资金应与新型农村合作医疗制度相结合，同时拓宽慢性病的筹资方式，积极发动非政府组织、企业和各方面的社会力量，并且加强基础设施建设主要是建设有助于减径和防治老年人慢性病的一些基础的娱乐设施，体育锻炼设施和活动场所。
3.2社区的医护人员自我管理与完善
3.2.1社区的医护人员要通过自身的学习，积极参加医学学历教育，使医护人员在依法取得各种医师资格的同时按照专业对口的原则积极参加成人教育和自学考试，增强自己的医疗专业的素质，特别是加强老年人慢性病方面知识的学习。
3.2.2在平时的生活中主动向社区的老年人进行健康宣教，尤其是患病老年人宣传喝酒吸烟等不良的生活行为方式对身体的影响，平时加强与老百姓的互动，在不知不觉中增加老年人的慢性病的意识和认知。
3.2.3加强对患病老年人的心理护理和心理干预，帮助他们消除焦虑，与他们进行良好的心理沟通，做好慢性病的健康教育，帮助患者树立战胜慢性病的信心，在治病和护理的过程中为他们创造良好的住院环境，合理安排病房，诊断、开药。
3.3社区老年人慢性病的自我管理
3.3.1当地患病老年人要认识慢性病的普遍的危险因素，针对这些普遍的危险因素进行健康行为的培养，对不良生活行为方式(吸烟、喝酒、饮食、睡眠等)进行纠正。同时自己主动进行对慢性病知识的了解，主动去获得慢性病的认识，积极的去进行与医生进行交流，正确认识自己患的慢性病，要时常进行慢性病的全面体检。对自己患有的慢性病要早期发现、早期诊断、早期治疗，要主动去治疗疾病，不要拖延。同时消除自己的负面情绪，让自己保护乐观积极的心态，去轻松开心的过完每一天。
3.3.2加强体育锻炼，消除体力劳动就等于体育锻炼的错误思想，老年人可以通过给自己制定一个体育锻炼的计划表，保持每天自己的锻炼的强度，从而让自己的身体和精神达到一个健康的状态。
3.3.3患病的老年人要与老伴、子女、邻居、医生等保持积极的沟通，.让别人知道你的慢性病的情况，从而得到家庭和社区的支持与帮助，同时减轻自己和家人的心理负担。
3.3.4由于患病的老年人需要长期的服药，因此老年人每天必须按时服药，遵循医生的医嘱服药，同时不要乱用药物，避免药物过敏症和药物副作用的出现。
3.4建立老年人慢性病的三级预防体系
3.4.1一级预防又称病因预防，是在慢性病尚未发生时针对普遍危险因素采取措施，在上述研究中本人已经分析了当地患病老年人普遍存在的危险因素，因此慢性病的一级预防的目的就是消除当地这些慢性病的普遍危险因素，预防慢性病的发生和促进老年人的健康，其具体内容为：①针对慢性病危险因素进行健康行为的培养，对不良生活行为(吸烟、酗酒等)进行纠正，普及科学营养膳食，进行适度的体育锻炼，积极改善睡眠质量。②认识和收集慢性病的危险因素和慢性病的知识，认识到积极进行慢性病预防与治疗的重要性。
3.4.2二级预防亦称发病前期的预防，二级预防的核心是早期诊断，而早期诊断的基础是早期发现。而做好老年人的二级预防需要：①向群众宣传慢性病的防治知识和有病早治疗的好处；②提高医务人员对老年人慢性病"三早"的业务水平；③开发适宜老年人慢性病筛查的检测技术。④老你人在平时也要进行必要的慢性病的体检，积极就医。
3.4.3三级预防是疾病的临床期阶段，为了减少慢性病的危害而采取的措施，其目的的防止伤残和促进功能恢复，提高生命质量，延长寿命，降低病死率。慢性病三级预防一般由住院治疗和家庭康复两个阶段组成，住院治疗的目的在于积极治疗慢性病、促进康复，防治病情恶化，减少合并症，防治伤残，争取患病者不残。
参考文献：
[1]王丽.延边地区老年人健康素养和健康状况的现况调查研究[D].延边大学，2013.
【关键词】慢性非传染性疾病；社区管理；模式；现状
【中图分类号】R18 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0056―02
慢性非传染性疾病（以下称慢性病）不是特指某种疾病， 而是对一类起病隐匿， 病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据， 病因复杂且有些尚未完全被确认的一些疾病的概括性总称， 包括心脑血管、疾病 肿瘤 糖尿病 慢性阻塞性肺疾患疾病等[1]，已成为 21 世纪危害人们健康的主要问题。目前82.5%的死亡和70%的残疾是由慢性病造成的[2]，探索一条适合我国国情的慢性病患者管理方法，广泛开展健康促进和群体预防，从而有效遏制慢性病的患病和死亡是新的医改形势下缓解卫生资源配置不合理，缓解看病难看病贵的当务之急[3]。本文就我国慢性病社区管理现状综述如下：
1 我国慢性病防控现状及策略
慢性病社区管理必须要在发展高新技术同时，大力发展和应用适宜技术，以我国主要慢性病及其共同危险因素为预防控制重点，促进行为改善，以人群为健康需求为导向，能够为基层普遍应用和推广的有效技术，这些技术应符合成本效益原则，与当地社会经济相适应[4]。2011 年，卫生部部长陈竺在卫生工作会议上强调，心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非传染性疾病对健康的危害出现“井喷”式变化，要求在卫生宏观思路和工作策略上必须做出相应调整和改变，做出长期性、战略性安排。国家也已经将防治慢病写进了“十二五”规划[5]。目前我国对于慢性疾病的管理主要是三级预防，做好临床医学和公共卫生的整合，从而真正实现一、二、三级预防的结合。
2 慢性病社区管理成功模式
2.1 慢性病的自我管理[6] 中国本土化的慢性病自我管理健康教育项目-上海慢性病自我管理项目：以“专业人员集中授课、病人管理技能训练+病友交流防病经验、相互教育”为模式的自我管理教育。1998年起复旦大学公共卫生学院与上海市部分社区卫生服务中心合作开展了“社区高血压自我管理项目”，成功实施并取得较好的效果。傅东坡[7]等1999年在上海5个社区开展慢性病自我管理研究，6个月后，在患者自我管理行为、自我效能、健康状况等方面有明显改善。2009年，在全国6个试点开展高血压自我管理项目，干预半年后，高血压患者知识知晓、健康行为形成和自我效能等方面同样有显著改善。杜孝奔等[8]对糖尿病患者的社区管理方案探究结果，通过科学、正规、合理的社区管理和健康教育等对患者在自身检测、护理防治、生活习惯改变等方面进行指导，帮助患者尽快摆脱不良的生活方式，更好地配合药物治疗，提高身体功能，可以达到有效控制血糖以及减少并发症发生的目的。
2.2 团队式社区健康管理模式
2.2.1专科团队管理模式 设置慢性病管理科室，组建慢性病患者健康管理专科团队，团队由2 名全科医师、1 名全科护士组成，公卫医师参与。团队对所有慢性病患者进行管理，包括慢性病患者的确诊、建立慢性病管理专案、随访、转诊、追踪等； 其他全科医师只负责筛查，不负责管理、随访等工作，其他全科护士也不参与慢性病管理工作。
2.2.2 全科医生团队式的社区管理模式 在全科诊疗活动中，以全科医师为主、全科护士为辅，公卫医师参与，合理使用社区资源和适宜技术，以“慢性病患者筛查、管理、随访及转诊服务等”为主要工作内容，实施首诊全科医师全程负责的社区管理模式[9]。
多项研究[10-12]表明，团队式社区健康管理在慢性病患者健康管理方面效果显著，提升了居民在高血压认知、自我控制及治疗的意识 从而达到减少心脑血管性疾病发病的目的。全科医师团队规范管理对糖尿病患者血糖、血脂指标控制良好，提高了临床疗效。
2.3 同伴教育
同伴教育是20 世纪70 年代末由英国学者提出并在世界范围内发展的一种同伴互助式健康教育方式，被世界卫生组织确认为是改变人们行为的有效方式。是指具有相同背景、共同经历或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的一种教育形式[13]。这种教育方式的核心是交流，目的不是要教会别人什么，而是在彼此讨论之后，得出解决问题的办法或者改变态度，利用人们趋众的心理，对患者和家属进行疾病教育，解决在日常生活中遇到的共同问题，如治疗信心不足、家属不当干预、治疗不依从等。如：社区最多的慢性病为高血压，锁定几个经常监测血压 说话有威信 比较注重生活保健 有一定文化背景的人对其进行重点的饮食 运动以及睡眠等方面的指导，在其取得一定成效后，让其与其他患者进行宣传，通过这种实例宣传能够使其余患者更加信服，从而取得很好的教育效果[14]。韦微光[15]等的研究表明，在社区管理的糖尿病患者中同时实施同伴教育，可让患者更了解这个疾病，利于心理调适，改善应对方式，帮助其掌握糖尿病自我管理的技巧，以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险，是一种较好的糖尿病健康教育方式。
3 慢性病社区管理相关研究
1 对象与方法
1.1 调查对象 采用多阶段分层抽样的方法，将王佐地区根据村委会共分为8层，每层随机抽取1~2个自然村，每村随机抽取50~100户居住半年以上的居民通过入户调查的方式，了解居民慢性病患病情况及相关影响因素。
1.2 调查方法 北京市统一制作的家庭健康档案调查表，内容包括：（1）基本情况 。（2）个人行为习惯 。（3）慢性病患病情况 。（4）家族史 。调查人员经统一培训，采取集中调查和入户调查相结合的方法，填写调查表。
1.3 诊断标准 按照《中国高血压防治指南》高血压诊断标准：收缩压≥140 mm Hg，舒张压≥90 mm Hg，或近2周内服用降压药［2］。冠心病、糖尿病、脑卒中、哮喘二级或二级以上医院诊断。
1.4 统计学处理 原始数据经对比、逻辑判断查错及核实纠正，然后采用x2进行统计学检验。
2 结果
2.1 一般情况本次共抽样调查3659人，有效应答率100%，调查人群性别比例1：1.01（男1759人，女1900人）。各年龄组人口所占比例：29岁及以下年龄组的为800人，30~44岁年龄组为1094人，45~59岁年龄组为1189人，60岁以上年龄组为576人。小学及以下文化的有1105人，中学程度的有1856人，大专及以上文化程度的有698人。
2.2 常见慢性病现患情况 此次调查的3659人中，患慢性病1885例，总患病率为51.52%。其中，自报高血压病人933例，冠心病人331例，糖尿病人298例，脑卒中118例，哮喘病人57例，自报患病率分别为25.50%、9.05%、8.14%、3.22%、1.58%。我们还发现近年中青年慢性病发病率大幅攀升，发病年龄不断走低。
2.2.1 不同性别慢性病患病率情况 男性慢性病总患病率为42.98%（756/1759）,女性总患病率为59.42%（1129/1900），男女性别之间有统计学意义（P≤0.05）。就各类疾病分类对比分析：高血压、糖尿病、冠心病女性高于男性，差异有统计学意义；脑卒中、哮喘男女差异有统计学意义。见表1。
2.2.2 不同文化程度慢性病患病情况 小学及以下文化程度人群中高血压、冠心病、脑卒中的患病率较高，并且不同文化程度自报高血压和冠心病患病率有显著差异，但不同文化程度糖尿病、哮喘和脑卒中患者无统计学意义。见表2 。
2.2.3 不同年龄慢性病的患病情况 五种主要慢性病的增长呈上升趋势，各年龄段之间患病率差异有统计学意义。见表3。
2.3 常见慢性病的患病特点
2.3.1 高血压的患病概况 高血压自报现患率为25.50%，在所有慢性病位居第一。男性高血压为23.31%，女性为27.53%，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。现职人员中，高血压现患率最高的前二种职业依次为家务（36.85%）和司机（21.13%）。其次，这类人群医学常识缺乏，生活方式不健康，很少自愿做健康体检。例如司机工作时必须注意力失调，肾上腺素能活性增加，使节后交感神经去甲肾上腺素分泌增多，引起外周血管阻力增高，血压上升。高血压病人占全部病人数的49.50%。能规律服药的仅为56.25%。
2.3.2 糖尿病的患病概况 糖尿病自报现患率为8.14%，男性为6.59%，女性为9.58%，男女糖尿病现患率差异有统计学意义。已知糖尿病病人在全部病人数的15.81%，随着年龄增大，糖尿病的患病率不断攀升，OR值明显上升。现职人员中，个体经营者和干部职员患病率较高，分别为12.76%和11.13%。但干部职员患病率不高，这可能与他们能定期接受健康体检，对相关疾病及早发现、及早治疗有很大关系，可见定期开展健康体检是减少慢性病发生的有效手段。糖尿病人中规律服药率为86.86%，其中，60岁以上人群有近30%的老人从未测过血糖。
2.4 生活行为方式及相关危险因素水平
2.4.1 吸烟与饮酒 男性经常吸烟的为34.16%，偶尔吸的为21.25%，已戒烟1年以上的4.86%；女性经常吸烟的为3.51%，偶尔吸的为9.67%。40岁以前的年轻人中上升的趋势更明显。有23.85%的男性、29.54%的女性经常被动吸烟（每天超过15 min）。男性经常喝酒的为17.86%，偶尔喝的为35.64%，已戒酒1年以上的2.56%；女性经常喝酒的为0.98%，偶尔喝的为13.20%。
2.4.2 体力活动和体育锻炼 职业性体力活动以“不太活动”和“轻中度活动”为主。锻炼类型以有氧运动为主，“每天锻炼”、“每周1~2次”、“每周3次及以上”的比例分别为36.55%、24.53%、38.92%，每次锻炼时间“＜30分钟”、“30~60分钟”、“60分钟及以上”的比例为38.24%、47.62%、14.14%。
2.4.3 饮食习惯与肥胖 居民口味一般、偏油、偏咸、偏甜、偏辣的比例分别为44.15%、25.16%、19.53%、8.62%、2.54%。居民肉、蛋白、奶消费增多，超重者占38.97%，标化率为37.81%。
3 讨论
3.1 慢性病已成为危害我社区居民健康的主要疾病 本次调查显示，王佐社区主要慢性病现患率依次为高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、哮喘。不同慢性病患病率与性别、年龄、文化程度等均有关，这些慢性病已成为危害我社区居民健康的主要疾病。我们应针对这些疾病发生的人口学特征，对社区人群尤其是高危人群采取有效的干预措施，加强健康教育，培养健康需求，增强健康意识。
3.2 常见慢性病的主要危险因素 几种常见的慢性病均表现为年龄增加而患病率升高及明显的阳性家族史。这种增龄性趋势可能是由于治病因子的长期作用，逐步积累致器官损伤；阳性家族史是慢性病重要的易患因子之一。高血压的危险因素为冠心病、糖尿病、肥胖、睡眠质量等，糖尿病的危险因素为年龄、冠心病、高血压、肥胖等。我国是冠心病低发、脑卒中高发的地区, 脑卒中发病率约为冠心病的1倍［3］。本次调查人群中脑卒中（3.22%）患病率低于冠心病（9.05%）, 可能与脑卒中死亡率较高有关。脑卒中多发生于老年人, 年龄越大脑卒中的发病率与死亡率越高［4］。慢性病患者用药依从性较差，尤其是高血压、冠心病、糖尿病患者，往往有自觉症状才服药，无明显不适即自行停药。因此，我们要立足社区，利用电视、广播、报纸、科普读物、讲座、咨询等形式大力宣传慢性病的知晓率和防治知识, 提高全民自我保健意识和能力。
3.3 慢性病相关因素广泛存在 WHO宣布，在影响健康的因素方面，行为因素占60%［5］。本次调查发现社区老年人高血压患者不同程度存在一些危险因素，他们并没有因为患慢性病而自觉改变自己的生活方式，这在文化程度相对较低的老年人中尤其明显，未采取控制措施，饮食不合理，不经常运动、超重、肥胖者占相当大的比例。部分患者在吸烟、饮酒的同时还存在高盐、高脂饮食。可见老年人许多慢性病是长期不良生活习惯等多种因素引起的，慢性病的主要危险因素在社区老年人中普遍存在，临床实践证明，只要进行合理的药物治疗及改变自己的生活方式（如高盐、肥胖、吸烟、饮酒等），控制血压和其他危险因素就可以使慢性病发病率大大降低，甚至避免发生。因此有必要在社区开展戒烟、控酒、体育锻炼、平衡膳食等健康促进活动，从而降低人群中的危险因素水平，改变人们的不健康行为和生活方式，进一步降低慢性病的患病率。
3.4 慢性病的防治策略和措施 国外发达国家的经验表明, 只要制定正确的防治策略和方法, 慢性病是可以得到控制的。美国和芬兰的成功经验即说明了这一点［6］。加强慢性病的领导，建立以政府为主导、社区为基础、个人和部门共同参与的社区慢性病防治卫生服务体系，调整卫生服务资源与方向，制订公共卫生策略和中远期防治规划。通过各种宣传形式，深入社区、站段、工厂开展卫生宣传教育活动，提倡劳逸结合，消除精神紧张，积极参加健身活动、低盐饮食、戒烟限酒、努力做好“一级预防”。对于40岁以上人群，尤其是高危人群应定期进行健康体检，做到早发现、早诊断、早治疗，做好“二级预防”。积极治疗并发症，对已确诊的慢性病患者建立个人健康档案，纠正其不良生活习惯，提高用药依从性，对已有并发症患者积极治疗，防止病情恶化，提高其生活质量，做好“三级预防”。
总之，提高社区居民的文化素质，加强卫生宣传教育，指导养成良好的饮食习惯，定期体检、随访，提高精神状态是预防控制慢性病得力有效的措施。
参考文献：
［1］Yach D，Hawkes C，Gould CL,et a1.The global burden of chm―nic diseolses：overcoming impediumevhs to prevention and contro1［J］.JAMA，2004，29（4）：2616-2622.
［2］中国高血压防治指南修订委员会．2004年中国高血压防治指南（实用本）［J］.高血压杂志，2004，12（3）：483.
［3］姚崇华，刘淑倩，左惠娟.我国心血管病的流行概况［J］.心脑血管病杂志，1999，18（4）：241-244.
［4］李世绰.我国心血管病流行病学分析［J］.中国循环杂志，1993，8（10）：577-578.
［5］刘静，赵冬，姚崇华，等.1984~1993年北京市城乡心血管病危险因素变化趋势研究［J］.中华心血管病杂志， 2000，28（4）：3008-3111.
【关键词】 慢性病；减寿率；疾病负担；城乡居民
research on burden of chronic disease among residents in xuzhou lin jingde,zhang lei,yu jiaxi,et al.xuzhou centre for disease control and prevention (xuzhou 221006,china)
abstract： objective to investigate the burden of chronic isease among residents in xuzhou,and to provide basic information for strategy making.methods life lost and direct treatment cost of the main chronic disease among the residents were analysed.results the standardized mortality rates of cancers,diabete mellitus,cardiopathy,cerebrovascular related diseases among urban residents in 1997～2006 were 130.13,18.33,109.08 and 111.03 per hundred thousand and that of rural residents were 164.05,3.41,56.65 and 85.14 per hundred thousand,respectivly.the standardized rate of potential life lost of cancers,diabete mellitus,cardiopathy,cerebrovascular related diseases among urban residents was 11.95‰,0.80‰，4.93%,4.10‰；that of rural residents was 14.9‰,0.33‰,2.86‰,2.84‰,respectively.the direct treatment cost of main chronic disease was 99 yuan rmb per patient for urban residents and 48 yuan rmb for rural residents in 2006.conclusion chronic disease was the main death cause and brought heavy burdens to residents in xuzhou.the preventive and control measures should be strengthened.
key words： chronic disease；rate of potential life lost；burden of diseases;urban and rural residents
随着人类社会的发展,疾病谱发生变化，慢性非传染性疾病成为全球疾病的主要负担〔1〕。为了解徐州市城乡居民慢性病的疾病负担状况，为政府部门制定相应的控制对策提供科学依据，对徐州市城乡居民慢性病的健康(寿命)损失和直接医疗费用负担进行分析。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 资料来源 1997～2006年死因资料来自徐州市疾病预防控制中心死因监测统计年报；2002～2006年出院病人等有关资料来自徐州市各级医院年报数据；徐州市社会经济数据从徐州市统计局获得。
1.2 方法 死亡率用2000年全国第五次人口普查的人口构成进行标化。以1～70岁为早死年龄域，计算潜在减寿年数、减寿率及标化减寿率〔2〕。
1.3 统计分析 采用spss 11.5统计软件进行分析。由于住院费用呈非正态分布，以中位数表示平均水平并进行秩和检验。
2 结 果
2.1 城乡慢性病死亡率比较(表1) 1997～2006年徐州市居民恶性肿瘤、糖尿病、心脏病、脑血管病平均粗死亡率分别为151.12／10万，7.72／10万，77.68／10万，103.96／10万；标化率分别为150.25／10万，9.48／10万，77.99／10万，95.67／10万；占总死亡人数的比例分别为27.18％，1.39％，13.97％，18.70％，合计61.23％。城市居民恶性肿瘤、心脏病、脑血管病分别占死亡总数的23.24％，18.55％，19.19％；农村居民恶性肿瘤、心脏病、脑血管病分别占总死亡的29.74％，10.99％，18.37％。农村恶性肿瘤标化死亡率显著高于城市(χ2=488.4，p=0.00)，而城市糖尿病、心脏病、脑血管病标化死亡率显著高于农村(χ2=1495.9，p=0.00；χ2=2247.5，p=0.00;χ2=446.9，p=0.00)。
2.2 城乡慢性病潜在减寿年数及减寿率(表2) 城市居民恶性肿瘤、糖尿病、心脏病、脑血管病标化减寿率分别为11.95‰，0.80‰，4.93‰，4.10‰，农村居民分别为14.99‰，0.33‰，2.86‰，2.84‰。农村恶性肿瘤(食管癌、胃癌、肝癌、肺癌)标化减寿率高于城市，而城市糖尿病、心脏病、脑血管病标化减寿率高于农村。
2.3 城乡慢性病患者住院费用 2006年徐州市三级综合医院出院病人63 832例，其中恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病分别占7.65％，2.36％，2.58％，4.40％，5.15％；县级综合医院(二级)出院病人54 125例，其中恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病分别占3.56％，0.78％，0.55％，3.26％，5.67％。三级综合医院慢性病平均住院费，城市居民显著高于农村居民(p<0.05)。县级综合医院恶性肿瘤、冠心病、脑血管病平均住院费，城市居民高于农村居民，差异有统计学意义(p<0.05)。2002～2006年徐州市三级综合医院恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病例平均住院费用年均增长率分别为6.2％，7.01％，6.02%，表1 1997～2006年城乡慢性病死亡率(1／10万)及构成比注：与城市比较，* p<0.05。表2 1997～2006年城乡慢性病潜在减寿年数与减寿率
5.77％，0.18％，低于全部出院病人平均住院费年均增长率(8.21％)、同时期城市居民人均可支配收入年均增长率(13.94％)及农村居民人均纯收入年均增长率(9.62％)。2002～2006年徐州市县级综合医院恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病例平均住院费用年均增长率分别为11.32％，10.91％，12.19%，14.82％，11.15％，与全部出院病人平均住院费年均增长率(11.44％)相近，高于同时期农村居民人均纯收入年均增长率；仅冠心病高于同时期城市居民人均可支配收入年均增长率，其他慢性病低于其增长。
2.4 城乡居民慢性病直接医疗费用负担测算 2006年徐州市各级医院门诊1 431.6万人次，出院病人45.8万人次；按照出院病人构成和例均医疗费用测算，恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病直接医疗费用(包括住院费用和门诊费用)分别为1.96，0.36，0.52，1.65，1.58亿元，合计6.07亿元，占全市各级医院医疗总收入的16.4％，占徐州地区生产总值的4.2‰；城乡居民5种主要慢性病人均直接医疗费用负担分别为99元和48元。
3 讨 论
第三次全国死因调查结果表明，慢性非传染性疾病死亡率占总死亡率的比例从20世纪90年代初的76.5％上升到82.5％；脑血管病、恶牲肿瘤分别占死亡总数的22.45％和22.32％。本次调查显示，1997～2006年徐州市恶性肿瘤、心脑血管疾病己成为徐州城乡居民最主要的死亡原因。应结合徐州市实际，制定慢病防治规划和策略，预防和控制慢病的发生和发展。慢性病不仅严重威胁居民的生命和健康，也直接拉动了医疗费用的增长，给社会、家庭、个人带来了沉重的经济负担〔3，4〕。刘克军的研究结果显示，2003年我国5类慢性病的直接医疗费用为1 209.42亿元〔5〕。本文采取的稳健保守方法，测算了2006年徐州市城乡居民5种慢性病人均直接医疗费用负担，实际负担可能更大，这给徐州市农村居民和城市低收入人群带来极大的经济压力。为此，应积极推进医药卫生体制和医疗保障制度改革进程〔6〕，提高徐州市农村居民、低收入家庭的医疗保障水平以及慢性病患者的医疗保险待遇，从而减轻徐州居民慢性病的疾病负担。
【参考文献】
1〕 刘健，杨晓丽，那军，等.我国慢性病信息监测模式及选择探讨［j］.中国公共卫生，2006，22(3)：383-384.
〔2〕 陆艳，张永红，张钧，等.2002-2005年苏州市居民死亡谱和减寿年数分析［j］.中国慢性病预防与控制，2007，15(3)：284-285.
项目在内容由“机构发展和政策改革”“人力资源开发”“监测”与“干预活动”四大板块构成，四大板块彼此衔接、相互促进。在策略设计上采取“健康促进为核心的属地化”“针对特定危险因素的干预策略和针对不同目标人群的干预”和“强调建立综合干预的执行框架”原则。不仅取得了显著的直接效果，同时，成功引入了一种国际健康促进防控慢性病的先进理念和技术并本土化、创新地形成了一个慢性病综合控制的成功模式和执行框架及技术路线，并有效地培养了一支慢性病综合防控精英队伍并成为慢病防控战线之骨干。
从可持续考虑，对慢性病综合防控中应着力推广的五个重要环节和可持续发展的三个要素，以及健康教育与健康促进如何融入疾病控制的具体实践提出若干建议。
关键词：卫Ⅶ项目；健康促进；慢性病预防控制；疾病监测；干预模式
1背景
1996年中国政府针对慢性非传染性疾病已逐步成为致残、致死主要原因，并将给国家带来严重的社会与经济负担。健康促进的意识和相关技能还没有在慢性病防控中得到有效运用、以健康促进为基本手段预防控制慢性病尚未纳入到常规卫生防病工作的现状。决定利用世界银行贷款第七个卫生项目“疾病预防项目”的机会，增设一个“疾病预防健康促进子项目”。
项目时间5年至2002年，项目执行范围为北京、天津、上海、成都、洛阳、柳州、威海、云南省（仅STD/AIDS）。项目旨在引进并运用国际先进的健康促进方法，从病因学的角度，针对慢性非传染性疾的行为危险因素开展预防与控制工作。
2上海项目的执行
2.1范围框架
全市在静安、黄埔、浦东、长宁、虹口、闸北、宝山、原南市、原卢湾、嘉定、徐汇、闵行等13个区组成上海项目执行区域。还包括试点医院26家，试点学校42所，试点工厂11家。
2.2内容框架
四大板块彼此衔接相互促进。⑴机构发展和政策改革：对相应机构进行有效的改革并完善健全慢性病控制有关政策、提出综合的健康促进规划，推进已有政策的落实，加速新的政策开发；⑵人力资源开发：引进国际先进理论和方法进行强化培训；⑶监测；完善并建立监测系统，首次在国内建立行为危险因素监测系统（BRFSS）；⑷干预活动；以健康促进为基本手段以社区综合防治为基本模式的强化干预，以“关口前移”为准则，降低相关危险因素水平并逐步控制慢性疾病。
2.3策略设计：健康促进为灵魂的属地化原则
健康促进是有效的；健康促进策略能发展和改变生活方式以及决定健康的社会、经济环境；健康促进是实践人人享有健康的手段；渥太华倡导的5大行动领域是非常成功的；5种策略的综合性应用比单一的手段对促进健康更为有效，但应属地化有所侧重。
运用健康促进理论，包括个体、群体、组织和社区行为改变的相关理论。以及健康信念模型、阶段变化模型、组织发展理论、传播理论（社会市场学）、创新与扩散理论。针对特定危险因素的干预策略和针对不同目标人群的干预技巧： 针对不同危险因素、目标人群和在不同的场所的干预。项目策略的具体描述为：⑴制订政策并依此营造良好的政策支持环境；⑵营造良好的人际氛围；⑶提供个人和家庭各种健康技能；⑷实行人群分类指导；⑸逐步建立综合干预的执行框架：强调六大因素的综合：①三大人群的综合、②疾病和危险因素的综合、③部门的综合、④干预策略的综合、⑤三级预防的综合、⑥三大医学知识和技能的综合；⑹建立多部门合作机制；⑺多方位卫生服务的提供。
2.4项目特点：既富有创意也促进成效
①项目的综合性。项目倡导使用多种策略干预一个危险因素，同时也倡导在一个场所干预多个危险因素；②项目设计中强调多部门协作，动员全社会参与；③争取获得政府和高层支持---政治承诺，确保持续发展；④监测作为制订干预计划和评价干预效果的手段和基础；⑤项目的评价采用时间序列评价方法并强调过程评价；⑥人力培养作为保证项目质量和项目持续性发展。
2.5策略活动既富有创意也促进成效
上海项目出国培训与考察46人次、组织参加全国项目办培训128人次、本市市级培训68期、培训总人次数5，474人次、基层培训总人次数44，708人。发展了促进健康的公共政策，建立了有利于形成健康行为的政策环境。项目执行期间，共出台慢病控制相关政策106 件，在项目结束后，继续有效的 75 件， 占 70.75%。其余项目活动主要包括：
①强化全市公共场所控烟执法，使合格率逐步上升为96 %以上；②全市共计各类宣传资料入户发放8，284，579份，人均占有6份；③举办各类居民慢病知识系列培训为2556期，有102046户社区居民家庭（个人）接受了慢性控制知识培训；④创建无烟单位活动：309个无烟居委会；2645户无烟家庭；71所无烟学校；无烟医院超过100家；⑤开展社区血压免费测量活动：共设测量点385个，四年来测量血压近200万人次，新高血压的检出率逐年下降；⑥开展医院35岁以上首诊患者测量血压：26所试点医院全部执行，测量总数达到50万人次，高血压的检出率逐年下降至2.48%；⑦建立了容量为近9万信息的社区高血压数据库并逐步进入动态管理，333个试点居委会已经将社区高血压工作纳入三级管理范围；⑧开展权威人士（医生、教师）控烟活动：医生控烟1142人、戒烟218人，教师控烟893人、戒烟286人；⑨开展烟草的有限销售活动，占试点区范围80%以上的748家商店与项目签约执行并承诺“不向18岁以下未成年人出售烟草产品”，执行合格率逐步上升至52.81%；在一定程度上控制了青少年学生对烟草的可获得性；⑩其他诸如创建一批健康促进场所等。
3项目的主要成效
卫Ⅶ项目是上海首次实施的由国际组织资助的以健康促进为主题的卫生项目，通过健康促进达到疾病预防，在我国公共卫生领域是一个具有开创性、示范性和先进性的项目。从根本上颠覆了我国传统的慢性病防控的手段与方法，很多内容在中国都是第一次开展。该项目的意义在于引进国际先进的理论和方法，探索适合中国国情的通过健康促进达到预防与控制NCD、STD/AIDS和意外伤害的模式与方法，获得并提供有效的经验，以在更大的范围推广和扩散项目成果。具体干预效果可以表述为：
3.1干预的间接效果
3.1.1 成功引入了一种国际健康促进防控慢性病的先进理念和技术并本土化
卫VII项目充分运用了国际以健康促进控制慢病的先进理念，并在大面积范围的执行中获得了比较成功的效果和经验。不仅开创了健康促进在控制中有效运用的先河，同时在健康促进理论和技能上得到有效验证，并逐步形成本土化效应。主要表现在：逐步建立以健康促进为核心理念的疾病预防与控制的工作模式、建立新的健康促进系统工作方法、重视并创造了新的政策支持性环境、初步形成了国家与项目市健康促进人力资源开发的持久能力、开创并建立了以场所为基础的健康促进行为危险因素综合干预模式。
3.1.2创新地形成了一个慢性病综合控制的成功模式与执行框架以及技术路线
卫Ⅶ项目产生的对慢病防控的格局、理念与策略影响持久且深刻。卫VII项目的执行模式和以往所不同的是：强调以一级预防为主的社区综合防治、强调以健康促进为基本手段控制各类危险因素为关键策略、强调从设计到执行甚至到评价全过程的综合控制。这种国际先进的疾病综合控制模式在试点区范围本土化执行中得到了充分应用和验证，并在各项目市逐步得到推广及应用。尤其是初步形成新的疾病预防与控制的工作体系与工作机制、尝试在慢性疾病控制工作中建立的多部门合作机制、开创并建立了科学及运转良好的行为危险因素监测系统与人文环境监测系统等方面更为显著。
健康促进的理论和策略作为疾病预防控制体系中的基本工作模式。在中国首次开展了行为危险因素监测和社区环境监测，并为项目效果评价提供了客观坚实的证据。
3.1.3有效地培养了一支慢性病综合防控精英队伍并成为慢病防控战线之骨干
项目的人力资源开发获得了很大的成功，个人和机构能力的变化，形成了有效健康促进活动的基础。卫VII项目给上海建立了一支既能熟练运用健康促进理论，又能在疾病控制实际工作中能实际运用健康促进技能的精英队伍。
3.2干预的直接效果
3.2.1控制吸烟方面 社区人群控制吸烟的知识知晓比例达到96%以上；社区人群中良好信念的形成率达90%；社区居民、教师和医务人员的吸烟率均下降了近10个百分点；能拒绝吸第一支烟的学生比例达到93%；能主动参与到劝阻他人吸烟的学生比医务人员的比例也有明显的提高。在2001年开展的上海医务人员戒烟大行动中，有344家医疗单位、2078名医务人员参加了戒烟戒烟活动，取得了预期的成功，有1336名医务人员及医疗行政管理人员戒烟获得成功，戒烟率达到64.3%。
3.2.2控制高血压方面 社区人群知晓正常血压值和35岁以上人群应每年测量血压的比例分别达到83%和91%；能按标准定期测量血压的比例高达95%；而不能坚持按照医嘱采取自我保健的比例逐年下降至4.65%；社区高血压纳入三级管理范围已经达到164个群（居委会），管理率达到89%，控制率达到69%。
3.2.3提倡合理营养方面 社区人群对合理营养的知识知晓率也有明显的改变；人均盐的日摄入量也从9.7克下降到9.23克；对高脂饮食和高盐摄入有了比较大的改善。
3.2.4强化体育锻炼方面 人群静坐生活方式比例从21.4%下降到18.6%，规律体育参与比例由28.6%上升到34.3%。规律体育活动参与比例，男性从28.9%上升到33.7%，女性由28.4%上升到34.9%。
3.2.5人群中超重和肥胖比例的变化趋势 人群超重率有轻微上升，从23.6%上升到24.8%，其中男性由22.2%上升到27.0%、女性由24.8%下降到22.9%。肥胖率由8.3%上升到8.6%，其中男性由5.3%上升到6.6%，女性由10.6%下降到10.3%。分析影响超重和肥胖的因素很多，很难把超重和肥胖的变化与干预效果直接联系。
3.2.6控制STD/AIDS方面 在知晓艾滋病和性病的传播流行及预防的知识方面，知晓水平均达到90%左右，但改善明显的是关于使用的知识和观念改变的比例
4项目的可持续建议
（1）在慢性疾病预防与控制工作中可以着力推广的的五个重要环节，①选择有效的干预策略；②确定合理的干预人群；③控制项目活动有效执行；④通过贯彻始终的社会动员，提高目标人群的依从性；⑤项目活动应达到相当的覆盖率，是保证项目效果的5个关键点。
关键字：膳食 慢性病 患病风险 膳食结构 健康 预防
中图分类号：R821.4+1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）11-026-01
近年来，包括中国在内的许多发展中国家随着经济发展，居民膳食营养模式发生了转变，膳食更倾向于高能量、高脂肪、高蛋白质、低膳食纤维。因此，从慢性病防控的公共卫生策略考虑，一些膳食因素与主要慢性病的相关证据意义重大。
一、能量、脂肪与主要慢性病
有证据表明，大量摄入高能量密度食物可导致肥胖；脂肪的类型与2型糖尿病和心血管疾病有关。能量密度指单位重量膳食提供的能量数。高能量密度食物的特点为高脂肪、高糖、高蛋白、低水分含量。食物中的碳水化合物、脂类和蛋白质为机体能量的主要来源，在体内氧化实际产生能量分别为16.7kJ/g（4kcal/g）、37.7kJ/g（9kcal/g）和16.7kJ/g（4kcal/g），脂肪的能量系数最高，因此脂肪含量对能量密度的影响最大，食物的脂肪含量越高，能量密度也越高。
大量证据证实，膳食脂肪中的饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇可增加心血管疾病患病风险。一项对11个队列研究的综合分析显示，将饱和脂肪酸供能的5%用多不饱和脂肪酸代替，冠心病患病和死亡的风险都可明显下降。另外，如果将反式脂肪酸供能的2%分别用饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸替代，可分别使冠心病患病风险下降17%、21%和24%。证据还显示，膳食脂肪摄入过多可使糖调节受损和2型糖尿病的患病风险增加，是糖尿病的重要危险因素。中国的研究也显示，摄入脂肪的供能比由20%增至25%～30%时，可增加37%的超重肥胖、10%的糖尿病和31%的高胆固醇血症患病风险。
基于摄入过多脂肪可能引起的健康风险，WHO建议膳食中来自脂肪的能量不应超过30%。中国居民膳食指南建议每天烹调油的摄入量不超过25g或30g，尽量少食用动物油。2002年中国居民营养与健康调查显示，我国城市和农村居民脂肪提供的能量比例分别为35%和28%，城市的脂肪供能比已超过30%的上限。2002年中国居民平均脂肪摄入为76.2g/标准人口（标准人口指18岁从事轻体力劳动的男性，每天能量需要量为2400kcal，即10041.6kJ），食用油的摄入量为41.6g/标准人口。中国居民食用油的实际摄入量已经超过每日推荐量。因此，有必要通过各种措施降低居民每日食用油的摄入量。
二、水果蔬菜、膳食纤维与主要慢性病
水果蔬菜和膳食纤维能够降低肥胖、2型糖尿病和心血管疾病的患病风险，水果蔬菜还很可能降低某些癌症的患病风险。
研究显示，大量摄取膳食纤维很可能对降低肥胖、2型糖尿病、心血管疾病的患病风险具有不同程度的保护作用。例如，每天额外摄入1g水溶性膳食纤维，膳食总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇分别下降0.028mmol/L和0.029mmol/L，甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇则没有明显变化。虽然没有得到一致的证据，但从生理学上考虑，膳食纤维具有增加大便水分与体积，促进肠道蠕动，防止便秘，减少肠道癌的重要作用。为此，WHO建议每日摄入至少5份水果和蔬菜（相当于400g），美国心脏协会建议成年人每日摄入膳食纤维25～30g。中国居民膳食指南建议每日摄入蔬菜300～500g，最好深色蔬菜能占50%，水果200～400g，并注意增加薯类的摄入。中国居民膳食参考摄入量（DRIs）确定膳食纤维适宜摄入量为30.2g/10041.6kJ（2400kcal）。2002年调查显示，我国居民平均每标准人口日蔬菜的摄入量为276.1g，其中深色蔬菜90.7g；水果的摄入量为45g/标准人口；平均每标准人口总膳食纤维摄入量为18.7g，仅达到推荐量的61.9%。可见居民水果蔬菜和总膳食纤维的实际摄入量与推荐量还有很大差距。
三、盐与高血压
高血压本身是心血管疾病，同时也是冠心病和脑卒中的重要危险因素。许多膳食因素与高血压有关，证据最多的是钠盐与高血压的关系。充分的证据表明，盐的高摄入量是血压升高的重要原因，而限制盐摄入量对健康的益处很大。
有研究显示，对普通膳食组和富含水果蔬菜的低脂食物的食物模式――控制高血压膳食组（Dietary Approaches to Stop Hypertension， DASH）进行30d低钠膳食干预，均可使其收缩压下降，并且对高血压患者、血压正常现象、黑人和其他种族、女性和男性都有作用。多项Meta分析显示，通过4周以上限盐饮食（减少食盐摄入量的50%），对高血压患者，减少食盐摄入4.6g/d对应收缩压和舒张压分别下降5.06mmHg（1mmHg=0.133kPa）和2.70mmHg；对血压正常现象，减少食盐摄入4.4g/d对应收缩压和舒张压分别下降2.03mmHg和0.99mmHg。中国的数据显示，与每日食盐摄入量
四、预防慢性病的措施
健康膳食食谱可根据性别；年龄；劳动强度和自己身体的实际状况，按照我国居民膳食指南食物要多样，饥饿要适当，油脂要适量，粗细要搭配，食盐要限量，甜食要少吃，饮酒要节制，三餐要合理的原则，对食物可进行适当调整或同类互换。对慢性病患者，如高脂血症者，每天烹调用油可降至20g以下，以脱脂牛奶替代全脂牛奶，以禽肉替代畜肉，吃鸡肉时把皮丢弃，有利于减少脂肪的摄入量；高胆固醇者，可每两天吃一个鸡蛋；高血压患者，应控制盐的摄入量，降低烹调用盐、限制酱油、咸菜、味精和各种腌制食品的摄入量。美国心脏学会建议每天盐的摄入量不超过3g，以减少钠的摄入量，这对防治高血压、心脏病等慢性疾病均有益处。肥胖者可适当减少畜肉的摄入量，增加海鱼、蔬菜和膳食纤维的摄入量。研究表明：海鱼中含有丰富的不饱和脂肪酸，对营养失衡导致的各种慢性病具有重要的预防作用。流行病学研究发现，大量食用水果和蔬菜能够降低冠心病的危险性。
膳食对健康的影响是长期的，应坚持平衡膳食，参加适量运动，预防慢性病的发生，确保自己的身体始终处于健康状态。
参考文献：
【1】姜培珍，施爱珍，颜敏.健康膳食与预防慢性病
【2】赵法，郭俊生.膳食结构与慢性病
慢性病不仅给患者造成躯体上的痛苦,影响人们的生活质量,还给患者及整个社会带来了沉重的经济负担。因此,控制慢性病的发展,延缓并发症的发生,提高患者的生活质量是疾病控制工作的当务之急。上海市闵行区的慢性病管理工作2008年已全部下沉至社区卫生服务团队,结合社区卫生信息工作平台的推进,在管理人数上已大大超过上海市平均水平。现对2008年闵行区高血压、糖尿病的管理现状进行分析,为进一步提高管理效果提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象
社区卫生服务中心建卡管理的高血压、糖尿病患者和社区卫生服务中心高血压、糖尿病的随访医生。
1.2 方法
病例随访信息来源于“闵行区卫生服务信息平台系统”。邀请11家社区卫生服务中心的代表参加小组访谈,其中包括4名防保院长、4名防保科负责人及3名团队长,他们均参与了慢性病的管理或随访工作,了解他们对随访现状的评价和建议。每月由区疾病预防控制中心(CDC)工作人员以随机的方法抽取各社区已建卡管理的高血压、糖尿病患者做满意度调查,全年共完成调查720名。
满意度调查问题设计:① 对您的高血压(糖尿病),他们是否关心过您,访问过您或者您在社区门诊看病的时候,他们是否对您提出过建议。② 社区卫生服务中心多长时间为您提供一次随访服务(核对回答与管理组别的要求是否一致)。③ 您觉得他们的服务态度如何。④ 您觉得他们的服务对控制您的高血压/糖尿病是否有帮助。⑤ 以后他们还要继续为您提供这样的服务,您看如何。
1.3 评价标准
依据《上海市社区糖尿病防治工作指南》和《上海市社区高血压防治工作指南》进行评价。
2 结果
2.1 高血压、糖尿病管理现状
2008年闵行区平均人口数为868 579人,15岁以上人口数为785 145人。
按照上海市CDC的统一统计标准,高血压、糖尿病患病率按照15岁以上人口17.65%和6.0%估算。目前全区高血压、糖尿病管理覆盖率分别达到92.2%和76.4%。2008年高血压、糖尿病新建卡管理分别占42.7%、34.3%(表1)。
2.2 社区高血压糖尿病随访人力资源的配备
12个社区全部开展社区团队服务,每个社区有近100人下沉团队,其中以临床医生、护士、乡村医生、防保医生为主,占89.5%。分摊到每位专业医务人员每年要随访698人次,以每年260个工作日计算,每天随访2.7人次(表2)。
2.3 社区高血压、糖尿病随访方式
高血压、糖尿病的随访方式中,门诊和群组随访占57.1%,2种疾病3种随访方式的构成比亦不同(表3)。
2.4 社区高血压、糖尿病患者满意度调查
对高血压、糖尿病患者各360名进行了满意度调查。对5项问题完全不满意的都在5.0%以下。对慢性病管理随访间隔时间完全知晓率在5项问题中最低,分别为46.0%和55.0%,完全认可随访医生对控制血压、血糖有帮助的占53.6%和77.9%(表4)。
2.5 社区随访医生的评价
在小组访谈中他们普遍认为,随着慢性病管理量的逐年增大,原来以条为主的工作模式已不能适应,大团队建立之后,具有明显的人力优势,既可以保证量的要求,又可以保障质量,信息平台的搭建又使社区医疗和慢性病管理进行了有效的整合。但大家也谈到一些存在的问题:① 管理对象面广量大,随访医生素质参差不齐,随访医生的均次随访时间压缩,随访难以达到预期效果。另外,随访医生管理的患者还有不固定的情况,难以连续跟踪掌握患者的病情,也使随访的质量打了折扣。② 部分患者与随访医生之间存在信任危机。部分随访医生缺乏工作的责任感和敬业精神,在随访中缺乏对患者的关怀和交流,因此随着病人数量越来越多,每次的随访时间越来越短。随访医生应付随访表格的填写,患者拒绝访视的情况时有发生。医生做随访工作有挫折感,对随访开始抵触,更是流于应付了事,而病人对随访的满意度低,也越来越不欢迎这种每月“抄表式”的随访,拒访率增高,久而久之形成了恶性循环。③ 质量和数量的均衡性把握也面临着挑战。目前社区内部质量控制的结果与奖金分配密切挂钩,团队和条线层面的质控负责人也承受了一定的心理压力,质控过于严格不利于工作开展,放松质控又使质量难以保证,质控的尺度难以把握,直接影响到工作人员的心理和工作质量。
3 讨论
上海市以控制高血压,控制吸烟,控制糖尿病并发症,癌症早发现为慢性病防治主要措施[1],而社区综合干预是有效预防和控制慢性病的最佳手段[2,3]。近年来,在政府的大力推进下,上海市卫生系统已先后在多家社区卫生服务中心开展了组建全科服务团队,落实“六位一体”综合服务等改革试点工作[4] 。闵行区社区卫生服务也初步形成了以块为主、社区团队式服务的社区综合防治模式,改变了以往传统的以条为主、条线分明的社区预防保健工作模式。
闵行区慢性病防治工作得到了闵行区卫生行政部门的高度重视,2004年开始实施社区卫生服务经费项目拨款,慢性病防治经费的比重也在逐年加大,2008年每例高血压、糖尿病管理经费达到了100元,每随访1次为10元。此项政策直接调动了社区卫生服务中心在管理慢性病工作上的积极性, 2008年闵行区高血压、糖尿病管理覆盖率达到92.2%和76.4%,新建卡率分别为42.7%和34.3%。
2007年起在社区卫生服务中心开始推行社区卫生信息工作平台,为社区居民建立电子健康档案,高血压、糖尿病管理工作也与社区卫生信息工作平台紧密结合,对所有的建卡管理病人实行刷卡面对面随访。随着社区团队式服务的推进,有近千名专业医务人员参与到慢性病管理工作中,2008年随访方式中有36.0%为门诊随访,57.1%为门诊和群组随访。社区医疗和慢性病管理的有效整合使慢性病管理在人力资源上得到了保证,也大大提高了工作效率。
中老年慢性病患者在疾病诊治过程中,都存在不同程度的心理障碍,主要表现为担忧、恐惧、焦虑等。国内外已有大量资料表明,心理治疗可以减少机体对外界刺激的过度反应,降低交感神经张力,降低血液黏稠度,改善糖代谢紊乱。建立良好的医患关系,采取支持性心理及行为干预措施,促进患者与全科医师的合作配合,会有利于社区慢性病管理,防止慢性病复发[5]。但在对管理对象的满意度调查中发现,管理对象对社区卫生服务中心的服务间隔时间告知满意度只达到46.0%和55.0%,完全认可随访医生对控制血压、血糖有帮助的也只占53.6%和77.9%。随着管理对象的不断扩大,随访质量的参差不齐也是必须正视的问题,这也可能是我们在对随访医生的小组访谈中发现的随访医生的均次随访时间压缩,随访医生的专业知识欠缺,缺乏工作的责任感和敬业精神而造成的问题。重视提高慢性病工作人员的专业知识和管理实践水平,是提高慢性病管理的关键因素[6],如果社区慢性病防治管理工作者知识仍旧停留在原来的水平上,则不能胜任现在的慢性病项目管理要求[7]。
针对上述问题,闵行区卫生局在政策上加以调整,建立了全科医生培养机制,在2009年卫生服务经费项目拨款的慢性病防治经费中,增加质量考核的比重,另外,对一些关键指标通过软件程序加以质量控制,如血糖仪及实验室的数据与信息软件的关联等措施。加强随访过程的质量控制,以此来引导随访医生注重随访的实效。
4 参考文献
[1]吴凡,卢伟,林松柏,等.上海市慢性非传染性疾病防治策略初探[J].上海预防医学,2000,12(6):253-256.
[2]严迪英.健康促进干预-方法与应用[M].北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1999:1-8.
[3]Puska P,Nissinen A,Tuomilehto J.The community-based strategy to prevent coronary hart disease:conclusions from the ten tears of the North Karelia project [J].Ann Rer Public Health,1985,6:147-193.
[4]权菁,张焕生,郭燕.上海社区卫生服务的发展现状与面临的挑战[J].上海预防医学,2005,17(12):582-584.
[5]吴晓秋.社区慢性病管理工作概述[J].中国厂矿医学,2008,21(1):122-123.
[6]程颖链. 社区慢性病防治的全科医疗服务及成效[J].中国全科医学, 2004, 7(21):1587-1589.
阐述了冠心病患者自我管理现状、影响因素,通过分析影响冠心病患者自我管理的影响因素,探讨建立有效的冠心病自我管理支持模式和策略,以提高患者的自我效能,增强患者的治疗依从性,改变行为生活方式,从而达到控制病情发展,提高生活质量的目的。
关键词:
冠心病;自我管理;研究进展
0引言
由于冠心病无法通过临床治疗手段而治愈,需要终身治疗和管理,并且需要将这种治疗和管理融入患者的日常生活中,因此冠心病患者自身必须承担一部分自我管理和自我保健任务,即为冠心病患者的自我管理。现将冠心病患者自我管理研究进展综述如下。
1自我管理的概念及其理论发展
BarloN等将自我管理定义为:患者在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理、心理社会变化以及做出行为改变的能力。简而言之,自我管理就是指患者“在卫生保健人员的协助下,个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。
2慢性病患者自我管理能力提升策略研究
欧美等国家对于慢性病的防控研究已多年,并经过多方面证实,积极有效的自我管理对于慢性疾病的康复可以起到积极作用,并且已将这种卫生服务覆盖在所有社区中,作为一种常规工作。澳大利亚“快乐生活俱乐部”是一种慢性病自我管理新模式,它以跨理论模型为基础,采用动机谈话技术与患者有效沟通,把社区卫生人员培养成“健康教练”,利用相关技能帮助患者建立良好的生活方式,促进健康。
3冠心病患者自我管理的现状
3.1冠心病患者的自我管理现状分析。冠心病患者的自我管理水平较差,危险因素的控制不理想。EUR以Sp琅Ell研究显示,70岁以下冠心病患者中约50%患者的血压和58%患者的血清胆固醇未得到有效控制,吸烟、肥胖和糖尿病患者群大部分未得到控制。
3.2冠心病患者自我管理的影响因素分析。冠心病患者的自我管理水平受多方面的影响,主要包括患者的文化程度、病程长短、病情严重程度、负性情绪、经济因素、自我效能、社会支持和健康素养等,其中自我效能和社会支持被认为是影响自我管理的重要因素。自我效能是指个体运用自身所有技能完成某件事情的自信程度,以及按照期望能达到目标的信心程度。社会支持是指个体受到的来自社会、家庭、朋友、同事等各方面的情感和物质上的支持和援助,也是患者应对疾病和治疗过程中最有潜力的资源之一。健康素养是指人们获取、理解、采纳健康信息和服务并利用这些信息和服务做出正确判断和决定,促进自身健康的过程。提高患者的健康素养,能改变患者不良健康行为,促进冠心病的自我管理,从而达到减缓疾病进程的目的,提高生活质量。
3.3冠心病患者自我管理干预研究措施发展。据文献报道,在美国慢性病自我管理干预主要为经过培训的某种慢性病病人或志愿者作为授课小组长在社区中以小组形式与其他病人一起分享有益于健康的知识、观念或行为、技能。在澳大利亚则开展了网络在线非同步慢性病自我管理课程,对患者进行自我管理教育。我国台湾地区主要采用自我管理知识手册,自我管理技能培训以及电话随访的方式对患者进行自我管理干预。在国内也已开展了冠心病自我管理干预的研究。干预的措施有建立个人健康档案、安排经验丰富的专业人员集中授课,组织疾病管理技能培训;组成同盟小组,组员相互交流,同伴互相教育;并采用多媒体试听材料、科普网站、发放宣传材料、定期随访;同时邀请家属参与其中江家属给予患者精神上的支持和鼓励。通过开展多种多样的健康教育,让患者掌握了科学的预防、用药和自我救护知识,改变了不良的生活习惯,提高了患者的自我效能,增强了患者的治疗依从性,改善了生存质量。
4结论
随着冠心病发病率和患病率的上升,冠心病患者自我管理对控制危险因素有着重要意义,除教会患者各种自我管理的技能,还应在社区启动1级预防,宣传冠心病的知识,传授急救技能,根据影响冠心病自我管理和疾病进展的因素对社区危险人群进行筛查,倡导健康的生活方式,减少冠心病的发生。
参考文献：
关键词健康检查疾病农民
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.133
资料与方法
2008年6月20日～2009年12月我院根据浙江省卫生厅的要求,对全镇参加新型合作医疗的农民进行了免费健康体检。
参加2008年度谷来镇新型合作医疗的农民进行免费体检,共8517人,其中男3773人,女4774人,男:女=1:1.26,年龄18～102岁。
方法和内容:询问病史,物理体检(内、外科),心电图、B超(肝、胆),血脂, 血糖,乙肝表面抗原,GPT等。
结果
一般情况:全镇共有参加新型合作医疗人员20 329人,共有8517名成人参加体检,占应检者的41.90%。所作项目未检出任何阳性结果者4127人,占体检总人数的48.46%;检出各种阳性结果者4390人,占体检总人数的51.54%。
单病种检出情况:因体检设计中为政府支付的免费体检,体检工作主要由乡镇卫生院承担,故体检项目以查常见病、慢性病为主,而非全面的全身体检。本次检出常见病、多发病较为集中,疾病检出率前七位依次为:高血压、乙肝表面抗原阳性、胆囊炎胆石症、糖尿病、高脂血症、良性肿瘤、GPT升高。
检出的前七位疾病与性别、年龄的关系,见表1。
讨论
高血压已居各慢性病的首位,发病率40～49岁13.73%、50～59岁24.46%、60岁以上超过了30%。糖尿病的总发病率也已达到4.18%。这是目前对人类健康危害最大的慢性病,已波及到农村,需有针对性加强对农村卫技人员的培训,提高他们干预、诊断和治疗这些慢性病的能力。
根据我国疾病谱的变化,国家疾病预防控制策略的重心,已经开始转到慢性非传染性疾病的防治上来。但是,要取得良好的疾病预防和控制效果,必须是政府部门、医疗单位和个人共同参与的三级预防。其中,政府的角色更重要,采取的措施更有力。因此,我们建议政府采取强有力的行政措施:①加强疾病预防与控制;②倡导新的幸福观、财富观;③倡导新的生活方式;④改变健康饮食理念;⑤倡导新的交际应酬方式;⑥保障2年一度的体检,建立完整的、连续的个人健康档案,建立良好的个人与医疗专家的信息互动,及早发现问题,及时解决问题;⑦乡镇卫生院、社区卫生服务机构也应转变观念,改变服务模式:实现由“病人为中心”向以“健康人为中心”的转变,从有病治病向无病防病的转变,从单纯的健康体检向全面的健康管理的转变。政府部门、企事业单位、医疗机构应将农民的健康当成一种资源、一种财富来管理,避免人力资源的过早流失,以保障社会生产力的健康和活力。
参考文献
1张晓梅,于幕真,王丽君,等.门诊健康体检管理初探.中国现代医学杂志,2002,(11):99.
关键词：自我管理；脑卒中；综述
随着社会经济的发展和医疗水平的提高，慢性非传染性疾病已经成为严重威胁着我国人民健康的重大疾病，并成为重要的社会公共问题和影响医疗经济增长的主要原因。传统的医疗保健服务系统在解决慢性病问题时，作用有限且费用昂贵，很多慢性病人的预防和康复保健是在家庭或社区中进行，病人和家庭将不可避免地成为预防和管理慢性病的主要责任承担者，即成为慢性病的自我管理者[1]。通过健康教育项目提高患者及其家庭的自我管理能力，促进慢性病患者进行自我管理的方法在我国早已引起了广大医务工作者的注意，并不断地探索和研究，现将其在脑卒中领域的研究进展综述如下。
1自我管理的定义
“自我管理”方法根源于心理行为治疗领域，随后被引用到了很多慢性疾病的健康教育中。Barlow 等[2]将自我管理定义为：在应对慢性疾病的过程中发展起来的，患者对疾病引起的症状、治疗活动和所带来的心理社会的变化，依靠自己进行管理，并在过程中做出生活方式改变的行为。在自我管理模式下，患者与医务人员是合作关系，卫生保健专业人员对其进行专业知识、技能的协助，而患者个人对自身健康承担主要责任，承担预防性或治疗性的卫生保健活动[3]，持之以恒地治疗自身疾病。疾病给患者带来各种各样的症状和问题，Barlow通过有效的自我管理方法和技能，使患者能够监测其身体状况，改变其认知、行为和情感模式，最终实现一种满意的生活质量。美国加州大学护理学院Juliet M、Corbin 和Anselm L认为自我管理的目标是让患者具备应对和解决这些症状和问题的能力，这些能力主要包括了服从医嘱、遵守治疗程序，控制症状，减少不适，调整角色、适应社会，健康行为生活方式的积极改变等[4]。
2自我管理的干预策略
目前，学术界认可并推荐的自我管理策略主要包括下列几种形式[5]：①健康教育：对患者进行针对性的指导，通过各种形式（口头宣教、健康手册、光碟）为其提供疾病相关信息。②动机面谈：医务人员有目的性的同患者进行交谈，主要内容为探讨其行为改变的利弊，并进而影响患者做出决定，制定目标。③健康日记：指导患者记录简单有用的健康管理信息，既帮助患者进行自我监督，又有利于医务工作人员更好的监测其健康状况。④同辈支持：在医院或社区内，有相似兴趣或需求的患者自行组成的团体共同开展活动，如康复健身活动、饮食营养搭配、生活技能训练等，或是由特定组织为有共同疾病的患者举办的活动项目，促进患者在共同活动中相互支持、鼓励和监督。⑤由非专业人士指导的自我管理项目：主要是由志愿者、同样患病经历的患者开展的项目，如英国卫生部提出的有经验患者计划，通过患者间进行相互教育和保健活动的督促。这些自我管理策略值得在脑卒中患者的自我管理项目的应用中进一步的验证、完善和推广应用。
3自我管理在脑卒中患者中的应用
近年来，随着经济水平的提高，生活方式的改变，脑卒中的发病率不断呈上升趋势，严重影响了患者的健康，同时给家庭、社会带来了沉重的负担。脑卒中又称中风、脑血管意外，指的是一组由不同病因引起的急性脑血管循环障碍。我国2011年的 《卒中宣言》指出，脑卒中已经成为我国第一致死疾病，发病率高居世界首位，发病人群致残率为86.5%[6]，肢体功能上的残疾和障碍，严重影响了脑卒中患者的生活质量。随着医学模式的转变，人们对医疗护理提出了更高的需求，不仅要提高生存率，同时更加重视患者生活质量的提高，而中风后患者生活状况除了需要及时有效的治疗护理和良好的康复技术，更需要中风患者终生良好的自我管理。中风后患者常有自卑心理，自我管理模式的应用，鼓励和指导患者做力所能及的事，减少对他人的依赖，通过自己的努力尽早获得全部或部分生活的自理能力，有利于减少患者功能残疾，增强其重返家庭、社会的信心，改善其生活质量。
关于脑卒中患者的自我管理行为研究较少，但已有研究[7]显示，以自我管理教育形式的干预有助于提高脑卒中偏瘫患者的日常生活能力、痉挛治疗、心理社会康复水平。苏晓霞等研究显示[8]自我管理行为可帮助老年短暂性脑缺血发作患者建立健康相关行为，减少脑卒中的发生率。李艳玲等的研究表 明[9]，出院早期采用自我管理干预可协助脑卒中病人避免某些功能的下降，在9个月末，两组差异尤为明显。目前，中医对脑卒中的治疗和康复的研究趋于深入，提出来了很多的康复方法包括：中药浴足、推拿按摩、情志护理、饮食调护、养生保健等措施，在降低并发症，促进患者肢体功能的恢复，提高生活质量等方面，具有较好的辅助效果[10]。将中医特色的康复护理加入中风恢复期患者自我管理项目中非常值得尝试和探索，脑卒中患者的中医特色自我管理有很大发展空间需要我们进一步的拓展。
4自我效能在脑卒中自我管理中的应用
自我效能最早由Albert Bandura[11]提出，指个体在执行某一操作行为之前，首先对以往各种经验进行判断，分析自己能在什么程度上执行该行为活动，即对自己所具有的能力水平的主观感受、判断和信念。目前，自我效能感已经成为糖尿病、关节炎、心血管疾病等多种慢性病自我管理中预测病人健康行为和生活质量的一个强预测指标[12]。有研究表明[13]，出院早期采用自我管理干预可协助脑卒中病人避免某些功能的下降，而有效的自我管理干预课程应包括提高自我效能的策略。周群[14]研究显示中风恢复期患者的自我效能水平和生活质量的各维度成正相关，但患者对控制疾病和疾病带来的不适症状自我效能较低。提高自我效能水平，有利于自我管理行为的采取、维系，因此，应在中风自我管理项目的构建中加强对这2个方面的自我效能训练，通过健康教育对患者自身疾病的发展、转归，不适症状的产生原因及预防缓解措施做出科学的解释，减轻病人的思想负担，通过各种方式增强患者与对抗疾病的信心。
5结论
为适应疾病模式的转变和新的健康保健需求，国内医学学者不断对适合我国国情的慢性病防治体系和模式进行积极探索，对于国外成功经验的引用、试点、本土化，创新及推广，已经经历了十余年的时间。目前，对慢性病人开展的自我管理，多是在传统知识教育中增加自我管理技能的培训，自我管理的健康教育内容设计也缺乏科学性和系统性。另外，从所开展的脑卒中自我管理项目的研究来看，其评价指标有很大的差异，缺乏标准的方法学评价体系和较长期的评估，所以此项研究还有待于进一步深入。目前国内外对糖尿病、高血压、哮喘、冠心病、肾移植的自我管理研究相对较多，而特异性针对脑卒中的自我管理研究还处于描述性阶段，缺乏科学系统的研究，未见对自我效能、自我管理和生活质量的全面探讨，且目前关于脑卒中的研究多偏重于日常生活自理和简单的功能训练，科研设计不够严密，缺乏系统性及对临床护理的指导性和实用性，自我管理在脑卒中患者中的应用有很大发展空间，需要我们进一步拓展。
参考文献：
[1]傅东波，傅华.慢性病自我管理[J].中国慢性病预防与控制，2002，10（2）：93-94.
[2]Barlow J， Wright C， Sheasby J， et al. Self-management approaches for people with chronic conditions： A review[J].Patient Educ Couns， 2002，48：177-187.
[3]Kenneth A， Ho lroyd， Thomas L. Creer. Self-management of chronic disease： Handbook of clinical interventions and research [M].0rlando：A cademic Press，Inc，1986.
[4]杜世正，袁长蓉.自我管理模式的研究实践进展及思考[J].中华护理杂志，2009，44（11）： 1048-1050.
[5]Bodenheimer T， Lorig K， Holman H， et al. Patient self-management of chronic disease in primary care [J]. JAMA，2002，288（19）：2469-2475.
[6]中国新闻网.中国每年因脑卒中造成社会经济负担逾4OO亿元[EB/OL].[2011-l0-29] http：///jk/2011/10-29/3423642.shtm1.
[7] 石凤英.康复护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：83-98.
[8] 苏晓霞，辛红菊，李铁玲.老年短暂脑缺血发作患者的自我管理与健康行为[J].山东医药， 2010，50（36）：62-63.
[9]李艳玲，杜小静，吕亚静.自我管理教育在脑卒中心理社会康复中的应用探讨[J].护理研究，2011，25（4）：1101-1103.
[10]石艺华，黄旭明，罗云娥，等.自我管理教育在脑卒中患者痉挛治疗中的作用[J]. 按摩与康复医学，2010，4（下）：13-14.
[11]班杜拉.思想和行动的社会基础：社会认知论[M].林颖，等，译.上海：华东师范大学出版社，2001：13-259.
[12]李春燕，姜芬，刘柏梅.冠心病患者生活质量与自我效能的相关性研究[J].护理学杂志，2009，24（11）：36-37.
[关键词] 慢性气道疾病；慢性阻塞性肺疾病；哮喘；慢性病管理
[中图分类号] R563 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）09（b）-0154-04
2008年中国卫生统计年鉴显示，慢性气道疾病在城市居民主要疾病死亡构成中排在第4位，全球预计到2030年将上升至第3位。慢性气道疾病患者逐年增多，如哮喘及慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）发病率在全球范围内都呈现增加趋势[1-2]，估计我国当前COPD患者可达4300万左右[3]。近年来，我国加强了对慢性病的管理力度，但仍存在卫生系统慢性病控制职能欠缺、筹资不足、健康教育效果不理想[4-5]，社区慢性病调查管理中多将重心放在心血管疾病、糖尿病、高血压、肿瘤方面[6-11]，广安门医院（以下简称“我院”）呼吸科夏季三伏开展冬病夏治消喘膏穴位贴敷，防治慢性气道疾病工作已有50余年历史，每年夏季约有2万余名气道相关疾病患者前来就诊，为了解当前北京地区慢性气道疾病患者对所患疾病的认知程度、自我评价和防治现状，本研究借贴敷之际设计了本次调查问卷。
1 对象与方法
1.1 对象选择
2012年7月10日～7月28日期间，以长期咳嗽、咳痰、气短、喘憋为主诉，来我院呼吸科进行冬病夏治穴位贴敷的北京常驻人口，有固定联系方式，具有随访可能性的成年患者。
1.2 问卷内容和方法
参考《全国慢性阻塞性肺疾病患者对疾病认知程度的问卷调查》等问卷，根据本市的具体情况和本次调查特点，由多位呼吸科专家参加，设计本次问卷内容有5个方面共计13个条目：①人口学资料。②疾病的诊断情况（病史、确诊年限、肺功能检查等）、急性加重情况（年住院、门急诊输液次数），呼吸困难指数（mMRC）呼吸困难指数评分等。③用药和治疗状况、是否规范规律药物治疗等。④就诊费用类别及经济负担状况等。⑤疾病健康管理状况等。调查为开放式问卷方式，病名项目未作数量限定，对前来贴敷的本市成年呼吸道疾病患者随机发放问卷，现场填写收回为主，少数带回填写交回，结果真实有效。
1.3 统计学方法
全部问卷资料整理后采用EpiData 3.1录入，采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。基本情况进行描述性分析，多因素分析用多重线性回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 人口学资料
发放问卷3200份，收回2987份，有效率93.3%。其中男914名，女2073名，平均年龄为（55.04±15.95）岁，其中男性年龄为（56.55±17.85）岁，女性年龄为（54.39±14.95）岁，男、女年龄差异有统计学意义（t = 3.18，P = 0.002）。患者居住地涵盖北京11个区县，以丰台区（23%）、宣武区（20%）、西城区（18%）、海淀区（10%）、朝阳区（8%）居多，其他包括郊区县患者占29%。
2.2 疾病诊断状况
2.2.1 根据患者自己填写诊断统计 慢性阻塞性肺病（慢阻肺）210例（7.03%），哮喘1140例（38.17%），慢性支气管炎1064例（35.62%），慢性咳嗽543例（18.18%），肺气肿44例（1.47%），鼻炎295例（9.88%）。全部调查对象咳喘病史平均为12.45年，其中男性为11.87年，女性为12.74年，疾病明确诊断史9.87年，发病到确诊间隔平均2.58年。男、女病史比较，差异无统计学意义（P = 0.616）。鼻炎患者不列入此次统计分析。
2.2.2 肺功能检查 患者自诉做过肺功能检查的人数为60.53%，慢性阻塞性肺疾病全体倡仪（GOLD）肺功能轻、中、重分级比例分别为57.81%、34.45%、7.74%；mMRC呼吸困难指数评分：0分47.10%，评分在1分以上占到52.64%。自我评价现在状态：良好为30.34%，一般为63.15%，差为6.51%。GOLD分级与住院、急诊和门诊输液次数均没有显著相关性，而与mMRC评分（r = 0.201，P = 0.036）有显著正相关。
2.2.3 急性加重情况和疾病控制因素 过去一年中，因呼吸问题住院次数：1.00～5.00次，平均（1.49±0.70）次，急诊次数：1.00～6.00次，平均（1.65±0.70）次，门诊输液次数：1.00～5.00次，平均（1.61±0.61）次。住院和门急诊输液患者占各疾病患者的百分比见表1。在疾病健康管理状况调查项中，患者对病情控制的关键因素的认知，选择为自我锻炼方式的占有相当比例，见表2。
表1 急性加重比例统计情况[n（%）]
表2 患者认为控制病情的关键因素是自我锻炼的比例分析
2.3 患者治疗用药状况
对中西医治疗的选择：中医药39.00%选择，西医15.60%，中西结合44.40%，其他1.00%。用药时间：3年27.00%；间断用药30.10%。各病种患者用药分析统计见表3。
2.4 患者对所患疾病治疗目标的回答情况
患者对所患疾病治疗目标的回答情况见表4。
2.5 患者医疗费用类别及个人经济负担状况
患者平时经常就诊的医院以三甲市级医院为主占到80.8%，市二级医院：8.8%，区县级：5.7%（162例），社区：8.1%，个体诊所：0.7%。费用来源：76.01%患者就医费用来源于医保，其次14.44%自费，6.29%公费医疗，1.93%农村合作医疗，1.20%是异地医保，仅0.14%是纯商业保险。患者每年治疗咳喘病个人负担的医药费用：≤1千元42.5%，>1千～5千元44.4%，>5千～1万元8.8%，>1万元4.3%。认为造成的经济负担轻度的占73.4%，中度22.6%，重度4.0%。
2.6 患者自我健康管理认知状况
患者对的治疗目标认为是减轻症状的占30.30%（790例），减少和预防发作41.70%，能治愈 24.40%，难治愈3.60%。认为治疗满意状态是不住院的占16.00%，没有输液10.40%，能外出18.00%，无咳痰喘憋62.10%，能自理16.40%。治疗方式上有27.10%坚持用药，41.00%间断用药，8.80%定期复诊，24.50%是加重时就诊。认为控制病情的关键因素是医生治疗的占39.70%，坚持用药28.70%，自己锻炼56.00%，情绪因素12.30%。只有26.50%患者表示愿意参加本研究的慢阻肺、哮喘患者健康俱乐部。了解疾病知识信息来源分别为医生70.60%，电视报纸25.20%，病友7.00%，医院健康讲座10.10%，其他8.30%。
3 讨论
调查为开放式问卷方式，完全以患者自己理解填写，真实反应出患者对疾病诊断的认识程度。统计时发现很多患者同时选择了多个疾病名称，说明相当一部分患者对自身疾病诊断是不明确的，症状和病名混淆。其中患者多为老年人，记忆力欠佳，不能正确述说病史；明确诊断病史远低于咳喘病史，说明慢性气道疾病患者的早期诊断水平低和措施缺失。人们往往忽视咳嗽、咳痰等早期症状，当意识到或感觉到症状严重就诊时，肺功能已有中、重度损害，mMRC评分在1以上的占到52.64%，说明大多患者生活质量已不同程度受到影响。47.10%的患者仅在费力运动时出现呼吸困难，而正是这部分患者忽视疾病的潜在危险，是导致日后疾病发展到中重度患者的潜在群体。因此加强呼吸系统疾病知识普及宣传是件刻不容缓工作。
相当一部分哮喘患者没有做过肺功能检查，大部分患者只做过一次肺功能检测。2003年调查结果显示我国城市COPD 诊断中测定肺功能（FEV1/FVC）的比率仅为34%[12]，2007年国内调查的结果为35.1%，仅增加1%左右。此次调查中慢阻肺患者肺功能检查比例增加，说明北京市呼吸科医生对于COPD的认知水平较高。但患者对检查项目和结果意义不了解，不能解读，很多患者不能叙述检查结果，故此次肺功能轻中重分级结果不够真实评价患者病情。说明肺功能检测这一项目远没有在公众中普及。在基层防治一项调查中77%的社区医师不了解COPD的病情严重程度分级标准[11]。按照GINA 2011和GOLD 2011对于急性加重的定义，哮喘的患者在过去的一年中有急性加重，应属于疾病未控制的状态，需要进一步的治疗；对于COPD患者而言，减少急性加重是COPD的远期管理目标之一，频繁的COPD急性加重加速疾病进展[13]，尤其是COPD年急性加重>2次的患者，属于高危人群。此次统计肺功能分级与住院、急诊和门诊输液次数均没有显著相关性，而与mMRC评分（r = 0.201，P = 0.036）有显著正相关，自我认为现在状态的良好、一般、差与mMRC评分（r = -0.164，P = 0.029）有显著负相关，即自认为状态越好的患者，mMRC的结果越好，这与Hurst等[14]研究显示COPD急性加重的最佳预测指标是前一年的加重，和由肺活量测定法测得的COPD严重程度无关结论一致。因此医生应重视患者的主诉。
从表2用药情况反映出患者用药方面混乱不规范。无论中西药能坚持的很少，多数患者对带有激素的药物还是有抵触心理，对吸入制剂坚持一年以上规范用药比例很低。62.10%患者认为治疗达到无咳痰喘憋就满意了，这也是导致患者不能坚持治疗，间断用药和仅在加重时就诊原因之一，不少患者一旦用药有所好转则不再进行检查，而且停止治疗，很多患者病情呈现出治疗控制—发作—急性加重—发展这样的恶性循环，进而也导致患者对医生治疗的抱怨，对治疗失去信心。从患者对疾病治疗目标的认知上也可看出，患者对治疗的消极性。56.00%认为自己锻炼是控制病情的关键因素项，说明大家越来越重视自我锻炼，适当的体育锻炼都是必要的，但气道疾病患者的呼吸困难与缺少锻炼的身体虚弱截然不同，光靠锻炼是远不能解除病痛的。
北京医保的强大覆盖，使73.4%患者感觉经济负担轻度。有研究显示经济因素影响其就医的次数[15]。80.8%慢性病患者选择市级三甲医院就诊，说明社区卫生服务资源利用率很低。患者对疾病知识信息70.60%来源医生，而仅有26.50%患者表示愿意参加医院慢性病患者管理。反映出患者就医的矛盾心理以及医务人员在提供诊疗服务和健康教育中的尴尬处境。一方面患者依赖于医生的治疗和提供的信息，又不依从医务人员的治疗用药和健康指导，以及对自我健康管理的参与意识很差。
此次调查时间为2012年7月10日～7月28日，患者来源于夏季三伏期间来院进行穴位贴敷患者。此季节气道疾病患者多为病情稳定期，因此不能反映重度和急性加重患者状态。患者来自北京各城区县，但因交通路途等原因更多为西南地区患者，上述结果应视为北京西南城区慢性气道疾病患者的认知和防治状况，反映出北京南城区域慢性气道疾病在防治知识普及和认知度依然较低，疾病早期诊断率不高、用药依从性差、接受教育的参与性差，自我管理意识和能力低下。部分患者对自身疾病不够重视；当症状不太严重时，低收入者可能不到医疗机构就诊；大多数患者对肺功能检查项目和结果意义不了解，不能解读；缺少有效的监测手段；医疗机构医务人员正确指导和管理不到位，公众教育和宣传明显不足等诸多因素造成慢性气道疾病防治不利。我院冬病夏治消喘膏穴位贴敷本是中医“治未病”的体现，数十年来众多患者进行夏季贴敷，说明患者更愿寻求简便有效的预防方式。我院开展冬病夏治消喘膏穴位贴敷已有50余年，对治疗慢阻肺、哮喘疾病和对预防慢性咳喘病的急性加重有很好疗效[16-17]。在现代医学向“健康医学、预防医学、整体治疗、重视人体生态环境改善”未来发展过程中，中医“治未病”所涵盖的“绿色保健理念”、“绿色保健方法”以及中医药“健康”的医疗方式[18]，将在未来慢性病防治中将发挥积极作用。我们正以中医整体思想探索中医院门诊慢性病长期管理新模式。建立医生正确引导下的慢性病管理长效机制任重道远。
[参考文献]
[1] 赵学琴，泽明，张香梅.支气管哮喘诊治进展[J].医学研究与教育，2009，26（2）：74-78.
[2] Ozqen AA，Yorqancioqiu A，Yilmaz O，et al. Validity and relianility of “asthma quality of life questionnaire” in a sample of Turkish adukt asthmatic patients [J].Tuberk Toraks，2011，59（4）：321-327.
[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
[4] 王洪国，陈红敬，钱军程，等.我国慢性病流行趋势及应对策略[J].中国健康教育，2011，5（27）：390.
[5] 陶丽丽，陈开红，韩晓燕.北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析[J].中国全科医学，2011，12（14）：3959-3961.
[6] 黎淑馨.健康教育对社区慢性病管理效果的观察[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（311）：396.
[7] 郑海曙.社区慢性病的管理缺陷及对策[J].求医问药：下半月，2012， 10（4）：228.
[8] 郭策.我国慢性非传染性疾病现状与社区卫生服务[J].现代预防医学，2012，3（39）：607-610.
[9] 闫玉英，姜彩肖，马新颜，等.2008年石家庄市居民主要慢性病现状调查[J].中国慢性病预防与控制，2009，17（6）：608-610.
[10] 侯刚，王秋月，康健.辽宁省肺功能检查普及情况及COPD患者对肺功能检查认知情况的调查分析[J].中国医科大学学报，2010，6（39）：464-466.
[11] 冯淬灵，徐丽英，于会勇，等.北京城区社区医生对慢性阻塞性肺疾病的认知及管理状况调查[J].北京中医药大学学报，2011，34（3）：213-216.
[12] 何权瀛，赵倩，叶阮健，等.我国部分省市慢性阻塞性肺部疾病诊断中肺功能测定情况初步调查[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26（1）：39-40.
[13] Donaldson GC. Influence of season on exacerbation characteristics in chronic obstructive pulmonary disease [J]. Thorax，2002，57：847-852.
[14] Hurst JR，Vestbo J，Anzueto A，et al. The susceptibility of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease [J]. Journal of Tuberculosis and Respiratory Journal，2010，12（33）：899.
[15] 饶克勤，梁万年，吴永浩，等.北京市城市居民基本医疗卫生服务研究[J].中国卫生政策研究，2008，12（1）：3.
[16] 李国勤，边永君，李光熙，等.冬病夏治消喘膏治疗慢性肺系疾病的回顾性研究[J].北京中医药，2008，11（27）：835-837.
[17] 郑菲，李国勤，边永君，等.内外合治法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2010，4（30）：369-372.
关键词：电子健康档案高血压治疗结果
中图分类号：R194 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0102-02
21世纪的中国慢性病是一个不断增长中的问题。以高血压为代表的一组慢性病已经成为影响我国公共健康水平的重要问题。2006年调查显示，我国35～74岁的成年人群中，高血压患病率已高达27.2％，而控制率不足10％。高血压是心脑血管疾病的重要致病因素，由其引起的死亡约占心脑血管死亡的30％～40％，导致的年直接或间接经济损失可高达人民币100亿元。由此可见，新修订的《中国高血压防治指南》[1]强调，社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键。建立个人电子健康档案是高血压社区综合管理的措施之一。现将上海古美社区卫生服务中心利用电子健康档案对高血压管理作用，分析研讨如下。
1对象与方法
1.1 调查对象
对象为上海古美社区卫生服务站辖区的高血压患者，自愿参加高血压健康档案管理，承诺配合医生工作。随机抽取160名患者作为调研对象，160例患者均为原发性高血压，其中男80例，女80例，年龄35～74岁。其中35～45岁10例，46～55岁47例，56～65岁63例，66～74岁40例。1级高血压75例，男40例，女35例；2级高血压60例，男30例，女30例；3级高血压25例，男15例，女10例。同时选取院医务人员（管理层人员、医务人员、防保人员、团队人员）160人一起进行调查问卷，从不同层面来分析电子健康档案对高血压管理中的作用。
1.2 方法
1.2.1 健康档案内容采用上海市统一的健康档案格式，由首诊医生推荐，在患者自愿的原则下，为其建立健康档案，一般项目有姓名、性别、年龄、住址、电话等，病史部分按照S、0、A、P格式书写，包括一般情况、高血压病史及目前相关症状、伴发的其他慢性疾病、家族史、不良嗜好、饮食习惯、体格检查和相关辅助检查资料、高血压的分级及危险分层等。确定治疗方案时，综合考虑患者有无心血管病危险因素、靶器官损害、糖尿病、肾功能不全等因素，制定相应个性化的治疗目标。建档后每月上门随访或电话随访1次，指导患者用药及改变不良生活习惯。每次随访情况均记录于电子健康档案。
1.2.2 问卷调查对在我院建立高血压健康档案的患者160人进行问卷为自行设计，内容涉及高血压的基础知识，生活方式对血压的影响，高血压的自我管理以及高血压的药物治疗。建档1年后再次回答问卷内容，评估、比较两次调查结果。同时对古美社区卫生中心我院医务人员（管理层人员、医务人员、防保人员、团队人员）160人进行问卷。内容涉及电子健康档案建立后对医务人员是否有益，是否提高了其工作效率。
1.3 统计学方法
采用SPSS 用13.0统计软件进行统计学分析。
2结果
2.1 高血压相关知识知晓率
建立电子健康档案前后，高血压相关知识知晓率有显著性差别(P＜0.01)，见表l。
2.2 血压控制效果
建立电子健康档案前后患者的血压控制情况有显著的差异。 160例高血压患者中血压控制优良48例(30.0％)，尚可66例(41.3％)，不良46例(28.8％)，160例患者血压控制率为71.3％。
2.3 治疗费用
建立健康档案前后治疗高血压的年均费用间的差异。建档前．社区患者用于治疗高血压的费用为1428+289元。而建档后，社区患者用于治疗高血压的费用降为812+120元。建档前后，治疗费用间具有显著性意义（P＜0.01)。
2.4 对医务人员的影响
建立电子健康档案前后对医务人员的工作效率有明显提高。111例医务人员表示提高了他们的工作效率，使其对患者的病情更容易及时了解，及时调整治疗方案。33例医务人员表示对他们工作有帮助，易于管理。只有16例医务人员表示对工作无任何影响。
3讨论
随着医疗事业的发展和疾病谱的改变，我国社区人群疾病逐渐从以传染病为主转变为以慢性非传染性疾病为主，如冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎等。而慢性病又是导致我国城市居民身心虚弱、残疾、死亡和医药费用大量支出的主要疾病[2]。国家对于慢性病的策略也由后端治疗前移，进行融合预防与治疗的系统管理。建立居民健康档案，开展慢性病防治是社区健康管理的重要内容[3]。 高血压是心脑血管病的重要危险因素高血压是心脑血管病的重要危险因素，血压是决定高血压并发症的最基本因素，高血压治疗的获益主要来自降低血压[4]。因此，提高血压的控制率一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施。电子健康档案能使一级预防有效、规范地进行。其优点在于连续性、系统性、及时性、主动性，医生能全面观察患者症状、体征、危险因素、生活方式等方面的改变，及时调整治疗方案，患者和医生互动性良好，治疗依从性高[5,6]。
本研究充分表明，随着信息科学技术的发展，电脑进入千家万户，应用电子健康档案，应用体检数字化管理系统建立电子健康档案，通过互联网进行综合干预，能有效地进行一级预防，有助于提高高血压患者的自我保健意识、缓解其病情。这也要求社区医生必须定期开展家访，为患者测血压，详细询问、记录病情，及时为病人调整好个体化治疗方案。对于医务人员而言，电子健康档案不仅可以使医生全面掌握高血压患者病情变化和治疗的全过程，为调整治疗方案提供有力的依据，提高医生的工作效率，还有利于医患沟通，改善医患关系，提高患者依从性。
由于这项研究，我们也充分了解到目前高血压电子健康档案的不足之处：（1）未能做到全民建档；（2）社区部分居民不理解，不配合，影响了建档速度；(3)信息软件上仍有不足，在实际工作中未做成动态档案；（4）使用率不高。
高血压是受多方面因素影响的慢性高发病，只有从多方面人手，综合治疗才能达到有效的降低血压、保持血压平稳的目的。社区卫生服务中心只有对高血压患者建立电子健康档案并进行进一步完善系统化管理，才能更有效，更合理地做好一级预防工作，从而从实质上解决了老百姓看病贵的问题，降低了医疗费用。
参考文献
[1] 刘力生.中国高血压防治指南2005年修订版[M].北京:人民卫生出版社,2006.
[2] 雷松蕙,朱秀娥,李娉.对社区老年慢性病管理的体会[J].中华医学实践杂志,2006, 8 (5):12～13.
[3] 鲍勇.健康管理是建设健康城市的重要基石[J].实用全科医学,2008,6(1):2.
[4] ASCC高血压协作组．我国部分地区高血压登记调查及治疗达标研究[J]．中国医学论坛报,2007,5,10(12).
