时间：2023-06-30 17:21:22
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇管理型医疗保险，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
第二条 本办法适用于参加医疗保险的单位和职工。
第三条 大型仪器检查是指：核磁共振（MRI）、CT、ECT、彩色超声诊断仪检查（含一次性检查费在200元以上的其他检查）。
第四条 职工就医需做大型仪器检查时，应由经治医师提出申请，主任或副主任医师同意并签字后方可进行（急诊者可先行检查，后补办手续）。
第五条 大型仪器检查费用，在职职工个人负担30％，退休人员负担15％，其余由医疗保险统筹基金支付。企业离休人员和建国前参加工作的退休老工人，全部由医疗保险统筹基金支付。
第六条 特殊治疗是指因病情需要采用特殊治疗方法，并发生高额医疗费用的治疗。主要包括：器官移植、组织移植、安装人工器官等。
第七条 职工因病情需要进行器官移植、组织移植（如肾脏移植、骨髓移植等），须经约定医疗机构出具证明，医疗保险经办机构批准。所需的购买器官或组织的费用，出院后使用的抗排斥药及免疫调节剂费用，由单位和个人分担。移植过程中的医疗费用，按照《大连市职工医疗保险暂行规定》执行。
第八条 职工因病情需要，经约定医疗机构出具证明，医疗保险经办机构批准，所需购买人工器官（如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）的费用，属于国产人工器官的，医疗保险统筹基金支付50％，属于进口人工器官的，医疗保险统筹基金支付35％，余额部分由单位和个人分担。安装人工器官过程中的医疗费用，按照《大连市职工医疗保险暂行规定》执行。
第九条 各种特殊治疗中涉及使用《大连市职工医疗保险费用支付和不予支付范围》以外的药品，其费用由单位和个人分担。
第十条 本办法规定由个人负担的费用或由单位和个人分担的费用，不从个人医疗帐户中支付，也不以《大连市职工医疗保险暂行规定》中规定的个人负担部分相抵。
目前我国的医疗保险基金的管理制度已经逐渐趋于完善，在市级或县级、区级统筹过程中，都能够满足大多数医疗投保人员的意愿。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的内容明确表明：医疗保险基金的管理模式———统账结合是当前社会最合适、最恰当的手段。“统账结合”的管理模式不仅能够控制医疗保险基金的合理使用，还能在一定程度上帮助用户管理好个人账户。医疗保险基金管理的内容非常复杂，大致可以分为两方面：筹集管理、支付管理。而笼统起来可以概括为如下内容：基金的缴纳管理、个人收入管理、医疗报销管理、医疗费用结算管理、IC卡挂失管理、财务核算管理、网络系统维护管理、个人账户查询管理等等。
2医疗保险基金的基本特性
医疗保险基金对于人们的生活有着极大的风险承担作用，一旦人体出现正常伤患，医疗承保机构就需要按照保险合同来对投保人进行一定的资金补助。具体来说，医疗保险基金具有许多显著特点，笔者接下来将选择两个比较重要的方面进行分析说明。
2.1强制性
社会医疗保险是由国家直接决定，医疗机构行使权力来进行的一种保险行为，它与普通的商业保险有一定的区别，商业保险往往需要投保人自愿投保，并不一定强行需要缴纳保险资金，但是在国家法律庇护下的医疗保险基金则具有一定的强制性。而且现在事业单位往往会为员工进行集体投保，这样更能体现医疗保险强制性的特点。一般而言，国家会规定医疗保险基金筹集的范围、对象、费率和周期，并且医疗承保机构运用正当的经济、行政等手段强制执行。
2.2互助共济性
医疗保险基金能够有效的将社会闲散资金聚集在一起，能够将资金用到最合适的时间和投保人身上，因而具有互助共济性。换言之，是多数人的保险基金共济到少数经济困难的投保人；年轻强壮的人共济老弱的病人；身体健康的人共济身体不适的人。这样一来，能够使得国家所有医疗保险基金的投保人能够获得最佳的保险管理所带来的好处。而对个体而言，在自己身体健康时帮助有需要的人，那么等到自己身体不适之际就能够及时的得到别人的帮助。因此，互助共济性是医疗保险基金能够帮助投保人或者医疗保障的重要一环。
3医疗保险基金的管理方法
不同国家、不同地区、不同时段的医疗保险基金的管理方法也会有所差异，笔者接下来将细致的介绍两种典型的医疗保险基金的管理方法。
3.1对国家预算型的医疗保险基金的管理方法
国家的强制性能够保障医疗保险基金的正常有序管理。而管理国家预算型医疗保险基金的过程中，不能有私人机构参与其中。这方面基金的管理主要是通过隶属国家的公立医疗机构来保障医疗保险基金的正常管理。除此之外，国家医疗机构的有关人员可以通过引进市场竞争机制的方法来控制私立医疗保险服务。这种国家预算型的医疗保险基金的管理方式优势在于政府能够对医疗保险市场进行宏观调控，并且通过具体的管理制度限制管理经费的使用。
3.2对社会保险型的医疗保险基金的管理方法
社会保险性医疗保险基金主要是在社会个体人士中起作用，其特点也比较鲜明：多方筹资，共同管理。政府在这种医疗保险基金上承担大部分医疗保险费用，但是由社会保险机构或者组织自行管理。政府只是在出现管理问题时提供一个保险政策法规来保障管理秩序。这样能够调动各方医疗机构的积极性，有利于促进社会保险业的发展，在医疗消费上具有一定的公平性。
4新时期医疗保险基金管理的发展趋势
4.1控制医疗保险基金的平衡性
医疗保险基金在管理过程中，由于时间、地点以及投保人的不同，都会存在一定的差异性，如何把握好医疗保险基金内部的平衡性成为医疗保险事业发展道路上的难题。医疗保险人员务必使得医疗保险基金在特定时间和范围内保障医疗保险基金的收支平衡。
4.2确保医疗保险基金能够保值增值
保值增值的意义：提高医疗保险机构的保险偿付能力，并且利用保险偿付的时间差、空间差和数量差保障投保人能够在合适的时间内获得较好的保险偿付金额。医疗结构或组织务必制定详细的管理方案，通过正当的手段，将医疗基金合理运转起来，以达到保值增值的目的。整个过程中务必保障以下六方面：医疗保险基金的安全性、医疗保险投保人的收益性、医疗保险机构或组织的资金流动性、医疗保险形式的多样性、服务范围的全面性以及医疗保险基金的合法性。
5结语
关键词：新时期；医疗保险基金；管理
中图分类号：F2文献标识码：A文章编号：16723198（2013）16003702
医疗保险制度改革经过多年的发展探索实践，在管理上已经初具规模，在如今的新时期下，随着医疗制度的改革和医疗水平的提高，新时期的医疗保险基金的管理也发生了变化，不再是传统的零散管理模式，改为现今的“统账结合”管理模式，这不仅在城镇医疗机构中有着广泛应用，在农村中也得到了保险人员的一致认可。总而言之，基本的医疗保险制度框架的制定能够帮助人们获得更好的医疗保险基金所带来的福利，具体而言，这些框架能够有效的将与医疗保险基金有关的政府部门、经办机构、医疗服务机构、参保职工融合成一个便于管理的整体，形成相互制约、相互促进的管理服务关系，使得我国新时期的医疗保险基金管理趋向于更加科学合理化。
1医疗保险基金的基本概念
医疗保险基金并没有一个明确的概念，由于涉及的内容较为复杂，只能进行一个笼统的概括性介绍。它指的保险人员通过国家以及当地政府的法律法规或具体的合同来参加医疗保险的货币资金，而且它不仅可以由个人投保，也可以通过工作单位或者集团管理层来进行集体投保，获得一定数额的医疗保险基金，在此过程中，投保人员必须按照合同规定缴纳一定的医疗保险费作为基本保障资金。而医疗保险基金的管理则较为集中，由专门的医疗机构组织专业人士来进行资金管理，这样一来投保人在生活中出现正常受伤情况，并且符合签订的医疗保险基金合同的条款，进而承担一定数额的医疗资金。综上可以看出，医疗保险基金主要是为了保障人们能够在出现身体状况时能够更加方便的治疗和护理。而在进行医疗保险基金管理的过程中，必须先弄清楚医疗保险基金的有关概念，笔者总结了比较重要的三点，如下：首先，在缴纳医疗保险基金时，必须仔细阅读保险合同的内容，并认真分析各种条款是否对于自己有利，一旦出现问题，承保机构是否会给予参与医疗保险的人员一定的资金补偿；其次，医疗保险基金不是一笔投资基金，而是一种出现人身伤害事故时的保险基金，这个基金不能由个人承担，必须是国家规定的医疗保险机构或组织才能够进行管理的；最后，医疗保险基金的筹集与医疗费用的偿付均采用货币的形式。
2新时期医疗保险基金管理方法现状
目前我国的医疗保险基金的管理制度已经逐渐趋于完善，在市级或县级、区级统筹过程中，都能够满足大多数医疗投保人员的意愿。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的内容明确表明：医疗保险基金的管理模式——统账结合是当前社会最合适、最恰当的手段。“统账结合”的管理模式不仅能够控制医疗保险基金的合理使用，还能在一定程度上帮助用户管理好个人账户。
医疗保险基金管理的内容非常复杂，大致可以分为两方面：筹集管理、支付管理。而笼统起来可以概括为如下内容：基金的缴纳管理、个人收入管理、医疗报销管理、医疗费用结算管理、IC卡挂失管理、财务核算管理、网络系统维护管理、个人账户查询管理等等。
3医疗保险基金的基本特性
医疗保险基金对于人们的生活有着极大的风险承担作用，一旦人体出现正常伤患，医疗承保机构就需要按照保险合同来对投保人进行一定的资金补助。具体来说，医疗保险基金具有许多显著特点，笔者接下来将选择两个比较重要的方面进行分析说明。
3.1强制性
社会医疗保险是由国家直接决定，医疗机构行使权力来进行的一种保险行为，它与普通的商业保险有一定的区别，商业保险往往需要投保人自愿投保，并不一定强行需要缴纳保险资金，但是在国家法律庇护下的医疗保险基金则具有一定的强制性。而且现在事业单位往往会为员工进行集体投保，这样更能体现医疗保险强制性的特点。一般而言，国家会规定医疗保险基金筹集的范围、对象、费率和周期，并且医疗承保机构运用正当的经济、行政等手段强制执行。
3.2互助共济性
医疗保险基金能够有效的将社会闲散资金聚集在一起，能够将资金用到最合适的时间和投保人身上，因而具有互助共济性。换言之，是多数人的保险基金共济到少数经济困难的投保人；年轻强壮的人共济老弱的病人；身体健康的人共济身体不适的人。这样一来，能够使得国家所有医疗保险基金的投保人能够获得最佳的保险管理所带来的好处。而对个体而言，在自己身体健康时帮助有需要的人，那么等到自己身体不适之际就能够及时的得到别人的帮助。因此，互助共济性是医疗保险基金能够帮助投保人或者医疗保障的重要一环。
4医疗保险基金的管理方法
不同国家、不同地区、不同时段的医疗保险基金的管理方法也会有所差异，笔者接下来将细致的介绍两种典型的医疗保险基金的管理方法。
4.1对国家预算型的医疗保险基金的管理方法
国家的强制性能够保障医疗保险基金的正常有序管理。而管理国家预算型医疗保险基金的过程中，不能有私人机构参与其中。这方面基金的管理主要是通过隶属国家的公立医疗机构来保障医疗保险基金的正常管理。除此之外，国家医疗机构的有关人员可以通过引进市场竞争机制的方法来控制私立医疗保险服务。这种国家预算型的医疗保险基金的管理方式优势在于政府能够对医疗保险市场进行宏观调控，并且通过具体的管理制度限制管理经费的使用。
4.2对社会保险型的医疗保险基金的管理方法
社会保险性医疗保险基金主要是在社会个体人士中起作用，其特点也比较鲜明：多方筹资，共同管理。政府在这种医疗保险基金上承担大部分医疗保险费用，但是由社会保险机构或者组织自行管理。政府只是在出现管理问题时提供一个保险政策法规来保障管理秩序。这样能够调动各方医疗机构的积极性，有利于促进社会保险业的发展，在医疗消费上具有一定的公平性。
5新时期医疗保险基金管理的发展趋势
5.1控制医疗保险基金的平衡性
医疗保险基金在管理过程中，由于时间、地点以及投保人的不同，都会存在一定的差异性，如何把握好医疗保险基金内部的平衡性成为医疗保险事业发展道路上的难题。医疗保险人员务必使得医疗保险基金在特定时间和范围内保障医疗保险基金的收支平衡。
5.2确保医疗保险基金能够保值增值
保值增值的意义：提高医疗保险机构的保险偿付能力，并且利用保险偿付的时间差、空间差和数量差保障投保人能够在合适的时间内获得较好的保险偿付金额。医疗结构或组织务必制定详细的管理方案，通过正当的手段，将医疗基金合理运转起来，以达到保值增值的目的。整个过程中务必保障以下六方面：医疗保险基金的安全性、医疗保险投保人的收益性、医疗保险机构或组织的资金流动性、医疗保险形式的多样性、服务范围的全面性以及医疗保险基金的合法性。
6结语
制定详细的医疗保险基金管理制度和体系是逐步提高基本医疗保障水平和加快我国医疗事业发展脚步的重要前提。医疗保险基金作为一种投保人的固定资金，也是医疗机构的流动资金，管理的好坏与国家医疗事业的发展息息相关，因此，医疗机构的管理人员务必严格要求自己，从基本的管理制度入手，大力加强医疗保险基金的管理力度，为人们谋求最大的利益。
参考文献
[1]周传德.医疗保险基金管理通待加强[J].审计问诊，2009，（2）.
[2]李红英.论社会医疗保险基金的管理与监督[J].社会发展，2008，（6）.
[3]吴传俭，王玉芳.我国社会医疗保险基金风险管理问题[J].医学与哲学，2009，（11）.
[4]赵福慧.浅析医疗保险机构内部控制制度的建立[J].中国总会计师，2008，（7）.
关键词：医疗保险法律；使用范围；原则；使用问题
一直以来，在医疗保险法律使用的过程中都会出现问题和矛盾，在相关司法部门出台相应的解决措施以前，最主要的解决办法有两种：第一，人身保险中包含补充型的医疗保险，因此不应该适用于损害填补的具体原则，所有说在保险合同之中，和医疗费用扣除相关的规定是做无效处理的；第二，补充型医疗保险可以适用于损害填补相关原则。政府所提供的社会医疗保险以及商业医疗保险共同组成我国的医疗保险系统，其中，社会医疗保险在社会保障制度中扮演着重要角色，也是我国国家规定的五种基本社会保险之一。但是在医疗保险使用过程中，其矛盾和问题的出现也从学术理论说明了现阶段我国对于医疗保险的研究还比较落后，其立法司法过程还不够健全和完善。
一、医疗保险法律概述
（一）医疗保险法律内容在针对医疗保险进行立法的过程中，其基本内容包含医疗保险服务对象，医疗保险适用范围，医疗保险进行基金筹集的范围、方法以及比例，人们享受医疗保险待遇的支付条件、支付标准、支付期限、支付项目、支付方法以及支付比例，进行医疗保险管理的主要机构职责，进行医疗保险基金管理的相关要求规范以及监督和管理的主要规则等内容[1]。除此之外，在进行医疗保险立法的过程中，基本医疗保险诊疗的具体项目、基础医疗保险药物使用的范围和价格、基本医疗保险服务的内容范围以及支付标准、医疗保险定点医院和定点药店的资格以及医院医生的医疗服务价格标准等，都是医疗保险立法的内容。
（二）医疗保险法律特点1.基本宗旨为实现公民的物质帮助我国相关法律法规是这样规定的，当中华人民共和国公民处于疾病、年老以及基本劳动能力丧失的情况之下时，有权利享受国家以及社会的物质帮助，而国家在不断进步发展过程中有义务为公民所享受的这些权利提供社会保险、救济以及医疗卫生服务。总的来说，我国法律规定了公民所享有的一系列的能够获得相关物质帮助的权利。对于医疗保险法律来说，这是一种基础保证，是我国公民在患病时能够享受物质帮助权利的保证。2.权利和义务之间存在不对等关系法律制定的核心内容救赎规定了公民的权利和义务，并且从根本意义上来说权利和义务之间的关系应该是对等的，也就是说在法律监督管理下的主体其所享受的权利以及所必须承担的义务应该是一致的。但是对于医疗保险法律来说，权利和义务之间却存在着不对等的关系，其根本原因是保险金的筹措以及支付的制度和方式。需要注意的是，医疗保险法律所体现出来的不对等关系并不代表法律的不公平性，恰恰相反，这是保障医疗保险体系顺利实施的重要基础前提和必要条件。3.法律的形式和内容存在强制性任何类型和内容的法律其实施过程都是由国家强制进行的，也包括医疗保险法律。但是与其他法律相比，医疗保险法实施的强制性还表现在其基本内容规定方面。比如，对于参保人来说，只要属于法律规定范围内的个人都必须参与投保，并且医疗保险的承办部门或机构也必须接受其投保内容；而从保险利益方面进行分析，并不存在多投多保的基本原则，其本质就是将国民的基础收入进行强制分配再分配。4.法律规范具有科学技术性质和其他类型的保险一致，医疗保险在实施过程中必须以先进的科学技术以及管理知识作为执行依据[2]。所以说在针对医疗保险进行法律指定的过程中，其中的许多条款和项目都能够很好地体现出其中的科学性质，若不是以此作为基础前提，那么就很难实现本质上的公平和合理性，并且对于医疗保险制度体系的建立存在阻碍制约作用。5.法律规范存在变动性与其他类型的法律规范相比，医疗保险法律规范最显著的特点就是其变动性，也就是说缺少一定的稳定特点。一般来说，因为法律本身具有严肃性以及权威性，这也就要求任何类型的法律规范都能够存在一定的稳定性，不能够被多次修改。但是对于我国的医疗保险来说，因为其保险事业正处于初期发展阶段，所以说各个方面的工作以及法律的制定还正处于探索时期，其执行过程中主客观方面的经验并处成熟，因此需要对实施过程中出现的具体问题进行随时解决、补充和完善。
二、医疗保险法律的作用和地位
（一）医疗保险法律作用1.是改革我国医疗保障制度的基础保障从建国初期开始，我国就已经开始建设医疗保障制度，其中包含基础劳保制度、公费医疗制度以及合作医疗制度。目前随着我国社会的进步以及经济的发展，人民的生活水平显著提升，因此需要对医疗保障制度进行继续改革，而改革的进程将会对社会发展的许多方面产生利益的影响，因此也会遭受到来自各个方面的压力和阻力。要想实现医疗卫生改革的顺利进行，需要依靠法律的强制性来对其进行基础保障。2.体现和贯彻国家意志目前，我国建设发展的根本任务是建立健全社会主义市场经济体制，在任务建设过程中包括了针对社会保障体系的改革，而这其中包含了对于医疗保险制度的改革目标和内容，这也是实现社会稳定以及保障市场经济体制建设的重要条件。所以说，我国的发展战略中，建立健全以医疗保险在内的社会保障体系为重点任务，这也是国家意志以及未来发展建设的重要目标，保障这一切顺利进行的基础就是强制性的法律法规。3.对医疗保险体系中的各种利益关系进行规范和调整从本质上来对医疗保险进行分析，其实质就是将国民的基本收入进行重新地分配[3]。首先，在对于医疗保险金进行筹集的过程中，医疗保险承担机构、用人单位以及参保人之间存在着权利和义务的关系；其次，在进行医疗服务的过程中，规定的医疗单位和病人之间存在着与医疗服务内容相关的关系内容；同时，在进行医疗保险费用的支付过程中，医疗保险承办单位、规定的医疗单位以及参保人之间存在着利益关系；最后，对于整个医疗保险体系来说，中央与地方还涉及到权利与义务之间的关系。综上，在复杂了权利、义务与利益的关系网络下，需要通过法律对此进行规定和调整，促进我国医疗保险事业的持续健康发展。
（二）医疗保险法律地位对于一个国家来说，其全部法律应该是统一并且整体的存在。在我国实行社会主义市场经济这一目标前提之下，各个部门通过以宪法为中心，并且与之进行有机结合，进行针对于市场经济的法律体系的建立和完善工作。社会保障法是我国整个法律体系的重要组成部分，而分析医疗保险法的地位就是指医疗保险法律在我国整个法律体系中所处的地位。作为社会保障法中的重要组成部分，医疗保险法律主要是保障我国劳动者以及其他的国民在患病过程中尽量避免可能出现的生活困难等情况，其与失业保险法、工商报保险法以及养老保险法等一起，为劳动者在出现的经济水平波动、企业公司破产以及本身退休、事业以及患病等情况提供保障，使其能够实现基本的生活水平。
三、医疗保险法律适用问题
（一）保险商品与保险类型之间的矛盾商业保险公司在针对医疗保险产品进行设计销售的过程中，其主要目的是为了满足市场的需求，并且符合保险人本身的成本要求，其保险商品的推出时符合经营自主权范围之内的具体事项。但是从法律角度进行分析，这是一个从实际出发的抽象的过程，因此也就导致了保险商品自由化，但是保险类型却是规范存在的矛盾。与其他的财产损失保险相比，对于医疗保险来说，其本身并不存在重复保险以及保险代位权的相关规定。从一方面来说，系统分析保险的成本和市场需求，在此次基础下保险公司为了满足实际需求将医疗保险作为财产损失保险进行处理；从另一方面来说，在科学理论的制约下，商业保险公司面对未来的争端矛盾不能够将使用损害填补的原则在合同中进行具体展示。
（二）在医疗保险运营过程中缺乏对投保人和保险人的地位认知分析保险的保险关系，保险人与投保人逐渐存在着信息的差异化。投保人的自由意志的体现受到了制约甚至是否定，究其原因，就是保险合同格式的专业性导致的。一般来说，投保人本身是属于一般消费者的，因此需要对与医疗保险相关的法律属性、赔付方式以及保险类型等内容进行全面系统的了解和掌握；而对于保险人来说，其本质是商事主体，其根本目的的利益的获得，因此对于医疗保险的基本的内容有一个全面系统的了解，方面自身进行业务的具体开展。在针对医疗保险进行运营的过程中，保险人因为利益的诱导，因此再向投保人进行保险产品销售的过程中可能存在不当的诱导动机，使得投保人与保险人之间存在了信息偏差[4]。
（三）没有对保险类型法定的法律效果进行正确认识在成文法中，类型化的价值以及判例法中的类型化价值存在相似的地方。对于判例法国家来说，最重要的就是类型化，这是因为在进行司法裁判的过程中，往往是以先例为主要的判断依据，根据类型相似的事实进行进行相同结果的裁判；而对于成文法国家来说，采用哪一种适用法律法规的前提和保障是类型化，这是因为其基本制定标准和规则是类型的划分，在此基础上进行不同制度体系的建设。对于保险法律来说，其规范性具有任意性的特点，因此也经常被看做是私法的一部分。保险法在功能上，主要表现为不同的法律类型对应不同的保险制度。保险商品在改革和创新的过程中，逐渐对保险市场的持续发展起到推动作用。但是若是因为保险法使得保险的分类受到了限制，那么将不利于保险产品的多样性发展，这也是对保险类型法定的法律效果没有进行正确认识的主要体现。
关键词：湛江模式 基本医疗保险
2009年以来，广东省湛江市在推进基本医疗保险制度城乡一体化的过程中，引入商业保险机构参与基本医疗保险制度运行管理，通过以“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，充分发挥商业保险机构优势，提高医疗保障管理水平和运行效率，形成了参保群众、政府、医院和专业健康保险公司四方共赢的新局面，湛江的做法被称为“湛江模式”。本文将从市场参与的视角，研究分析湛江模式，在大医改的制度框架下，寻求改革完善基本医疗保险制度运行机制和运行效率的途径。
一、湛江市基本医疗保险制度运行情况
2009年以前，湛江市城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险相互独立运行，分别面向城镇非就业人群和农村人群。在缴费方面，两种制度缴费标准和待遇悬殊，引发相互攀比，影响参保积极性；在管理方面，两种制度分别由社会保障部门和卫生部门管理，出现了一定程度的管理资源浪费，并由于管理标准不一而引发矛盾；在统筹层次上，新型农村合作医疗是县级统筹，基金调剂能力弱，抗风险能力差。
2009年初，为贯彻落实国务院、广东省新医改政策，湛江市将新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度并轨，实行一体化管理。湛江作为经济欠发达的地区，其财政状况、医疗保障经办管理力量远远不能满足医疗保险城乡一体化的需要，为此，湛江市引入商业保险机构参与基本医疗保险制度运行，市场化参与也成为湛江模式成功的关键。
二、湛江模式的市场参与形式
（一）授权商业保险机构独家经营大额医疗补助保险
湛江市将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度合并为城乡居民医疗保险，在缴费标准方面分为两个档次，由参保人自由选择每人每年20元或50元。湛江市从城乡居民医疗保险基金中把居民医疗保险个人缴费的15%，即3元（对应20元的缴费档次）和7.5元（对应50元的缴费档次）作为保险费划转给特定商业保险机构。商业保险机构提供大额医疗补助保险，保障基本医疗保险封顶线1.5万元以上、5万元以下部分（对应20元的缴费档次）和8万元以下部分。2010年，保障上限分别提高至8万元和10万元（见表1）。
（二）引入商业保险机构参与基本医疗保险经办管理
一方面，商业保险机构投入大量人力和硬件资源，为经办管理奠定基础。商业保险机构参与进来之后进行了大量投入。2009年即投入费用为700多万元，其中，人力资源投入方面，商业保险机构成立了近百人的专业管理服务队伍，直接服务城乡居民医保，年人力成本达200多万元；在硬件投入方面，分别投入车辆、管理系统、咨询系统、办公设备和医疗证印刷等，合计金额近500万元。另一方面，商业保险机构与社保经办部门全流程合署办公，建立一体化管理平台。商业保险机构与社保经办部门建立合署办公机制，双方在社保经办部门办公场所内共同开展工作。同时，对外均以社保经办部门名义开展工作。商业保险机构建立一体化管理服务平台，为参保人提供一站式服务（如图1所示）。
（三）引入商业保险机构参与定点医疗机构的监督管理
商业保险机构对就医诊疗行为进行全程监控，控制道德风险，防范不合理医疗行为。商业保险机构的主要监督举措包括：一是对参保人进行全流程预警监督。利用在定点医院、社保经办部门和商业保险机构等三方之间实时共享的信息系统，商业保险机构对参保人员从入院到出院进行全流程监控，一旦发现异常就医信息，立即进行追踪、干预。二是对定点医疗机构开展医疗服务巡查。商业保险机构组建了40人左右的医疗服务巡查队伍，根据社保经办部门的授权，一部分长期派驻就医流量较大的部分三级甲等医院，另一部分开展流动巡查，查处冒名就医、住院挂床等虚假医疗行为。三是向医患双方提供专业诊疗建议。以湛江市制定的《基本医疗保险诊疗常规》为依据，商业保险机构向参保人和医生提供专业诊疗建议，加强诊疗进程控制，有效控制小病大医等不合理医疗行为，确保合理治疗、合理付费。四是建立对定点医疗机构的质量评价制度。商业保险机构与社保经办部门共同建立了一整套针对定点医院的医疗服务质量评价制度，通过医疗服务满意度调查等方式对定点医院进行评估，对不合格者给予警示并责令限期整改（如图2所示）。
三、湛江模式市场参与的动力机制与影响分析
（一）政府部门引入商业保险机构的动力分析
一是解决城乡居民医疗保险一体化过程中面临的财政压力。湛江市属于广东省经济欠发达地区，在所有地级市中间处于中等偏下的水平，实施城乡居民医疗保险一体化，势必需要政府提供更多的财政支出，这对于湛江市的财政造成了较大压力。通过将基本医疗保险保费进行拆分，将大额补充医疗保障部分委托给商业保险机构经营，既提高了医疗保障水平，也不增加缴费负担，缓解了财政压力。
二是缓解城乡居民医疗保险一体化过程中出现的管理压力。在实施城乡居民医疗保险一体化之后，社保部门服务的参保人数量从90多万人猛增至635万人，与此同时，社保经办机构从事医保工作的在编人员仅为11人，医疗保险管理工作量急剧加大。通过引入商业保险机构参与医疗保险经办管理之后，商业保险机构提供的管理力量达到140人，补充了基本医疗保险并轨后的管理缺口。
关键词:医疗保险;覆盖城乡;保险制度
我国基本医疗保险制度改革，从城镇职工医疗保险1994年“两江”试点开始，伴随着15年经济社会的伟大变革和发展，医疗保障体系建设经过全面探索和全面推进后，逐步扩大到农村人口和城镇非从业人员，目前实施的三大基本医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，作为关系民生的重大热点问题，采取多种方式积极探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体系，尤其要坚持科学发展观，按照统筹城乡发展和经济社会发展的要求，在目前经济社会形势下，搞好基本医疗保险制度建设，实现覆盖城乡医疗保障体系的目标，其意义重大而深远。
一、医疗保险制度改革成效
医疗保险制度改革的初衷，是在解决原公费劳保医疗制度弊端的基础上，在市场经济条件下满足更广大群众的基本医疗保障需要。原公费劳保医疗制度的弊端可以概括为:个人看不起病、单位掏不起钱、更多农村人口和制度外居民的医疗权益得不到保障。经过数十年改革与发展，我国首先基本实现了制度功能的重新创建与政府职能的重新定位，逐步构建起一个覆盖更广的、独立于单位之外、实行社会化管理的医疗保障体系。建立了以三大基本医疗保险制度为主体的多层次医疗保障体系，健全需求保障机制和费用制约分担机制，从而逐步实现保障权益、维护稳定、促进改革和发展的目标。
二、现状分析及存在的主要问题
基本医疗保险制度改革进行到今天，一个主要覆盖城镇从业人员的城镇职工基本医疗保险，一个主要覆盖城镇非从业人员的城镇居民基本医疗保险，一个主要覆盖农村人口的新型农村合作医疗，已在政策上基本实现全覆盖，与每位公民休戚相关，其社会关注度前所未有的提高，成为名副其实的热点。分析其现状，三项保险可以概括为:人员分类、政策分立、经办分开。主要有五点不同:
一是主管部门不同。在大多数城市，目前城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险归口劳动保障部门管理;新型农村合作医疗归口卫生部门管理。
二是资金筹集渠道不同。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳;城镇居民基本医疗保险费和新型农村合作医疗费由居民(农民)个人或家庭缴纳，政府给予适当补助。
三是筹资标准不同。城镇职工基本医疗保险费年/人筹资额一般在1200元以上;城镇居民基本医疗保险费年/人筹资额一般为220元至500元;新型农村合作医疗年/人筹资额，一般为100元。
四是政府补助标准不同。城镇职工基本医疗保险政府不补助;城镇居民基本医疗保险政府年/人补助不少于90元;新型农村合作医疗政府年/人补助80元。
五是享受的待遇水平不同。城镇职工基本医疗保险报销比例一般为80%—90%;城镇居民基本医疗保险报销比例一般为65%—75%;新型农村合作医疗报销比例一般为45%—55%。
从分析可以看出，目前各项政策将职工、居民、农民不同人员的基本医疗保险从费用征稽(缴费、补助)到待遇一般享受(门诊、住院)都进行了太过细致的分类，人为地增加了管理难度，加大了基层工作人员的工作量。同时，由于各地信息管理系统分别开发，平台不统一，信息管理系统软件不到位，应用也不顺手，大量基础工作仍靠手工操作，易造成人员参保基本信息资料不全，管理漏洞大。社区信息平台建设滞后，与群众的要求还有一定的差距。
医疗保险制度改革，既是制度创建的过程，也是创新与探索的过程;既是不断发挥制度作用的过程，也是不断发现问题、揭示矛盾、化解难题的过程。医疗保险制度改革在取得积极进展的同时，更深层次的矛盾、困难及问题也已显现，曝露出许多亟待解决的问题、矛盾和困难。
一是公共财政投入机制不到位，基本医疗保险及经办服务体系建设存在经济障碍。
二是管理服务体制不统一，整合基本医疗保险制度和统一经办管理服务体系存在体制障碍。
三是分担机制发挥作用的同时，不同需求的保障渠道还没有形成，仍然存在个人负担过重的情况。
四是医疗保险法制建设不健全，强制性参保和规范性监管存在法律障碍，医疗保障制度体系建设和推进方式都缺乏有力的法律支持。
三、发展思路
经济社会的不断发展，必然要求各项制度改革的深入发展，而且人们的观念逐步转变，对政策、制度的敏感会推进矛盾的演变和转化，笔者认为，目前单纯靠工作力度甚至现行政策已经难以从根本上解决基本医疗保险制度运行中出现的问题，需要新的思路、制度性安排、政策性支持和方式性变革，只有这样，改革才能取得突破性进展。
一是政府应进一步加大公共医疗卫生服务改革力度，实现全体公民享有基本医疗服务的广泛性;进一步加大公共财政投入，实现全体公民参加基本医疗保险的普惠性。二是政策应实现待遇水平的层次性，根据不同的收入状况设置多种缴费标准的险种，体现制度的层次性和可选择性，各类群体可根据自身的经济承受能力和健康消费需求，选择不同缴费标准的险种，并享受相应的保障待遇，同时通过实施大病医疗救助、商业补充医疗保险等，形成多层次的保障体系。三是政策要实现保障方式的贯通性，在全民医疗保险制度涵盖的不同层次的保障形式之间，通过不同的缴费标准，建立各险种之间的通道，实现体系内各险种的有效衔接，使得公民能够在各险种之间流动。四是政策要实现管理服务的统一性，统一的全民医疗保险制度决定应当采用统一的、独立于行政部门之外的管理服务机构，并利用社会化的服务网络和医疗服务资源，提高制度运行和管理服务效率。
(一)实现三个统一。一是统一政策:对三项医疗保险制定一个适用于不同人群可自由选择参保、转换统一的政策，从政策上满足所有人群的医保需求。二是统一管理:对现有的医保管理体制，归口一个部门管理。三是统一标准:统一规范政府补助标准和社会各类人员的缴费标准，制定对相应的待遇标准。政府补助标准不分人员类别实行一个补助标准，简便易行，方便工作;门诊、住院待遇标准与缴费挂钩，实现权利与义务对等、平等互助。
(二)健全三个平台。一是要健全医疗保险经办机构医疗管理信息平台;二是要健全社区医保信息应用平台;三是要健全定点医疗机构医保待遇信息平台。通过现代高科技手段，实现统一、快速、便捷的业务经办。
【关键词】城镇化；统筹城乡医疗保险；公平性
城镇化的发展使得越来越多的农村居民流向城市，加快了城乡居民的互相融合。河北省自2003年实施城镇化战略以来，不断深化城镇化体制机制改革，城镇化水平持续提高，城镇人口不断增加。2003～2015年，全省城镇常住人口从2268万增加到3811.2万，城镇化率从33.51%提升到51.33%，年均提高1.5个百分点，高于全国同期年均1.3的增长幅度。每年新增1000多万的农业转移人口，给基本医疗保险制度带来一定的冲击。要想继续加快城镇化速度，就要推进基本公共服务均等化。解决农民工的医疗保险问题，统筹城乡居民基本医疗保险是城乡可持续发展的有力保证。
一、河北省城乡居民基本医疗保险的发展历程
1.河北省城镇职工医疗保险。计划经济期间，我国设立了劳保医疗和公费医疗保险制度，但是医疗保险费用过度增长，造成医疗资源的极大浪费，原先的医疗保险制度已经不适应新的经济形势。1998年12月14日《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，我国统账结合的城镇职工医疗保险制度在全国大规模兴起。河北省政府也积极落实国务院的政策，于1999年5月颁布并实施《河北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，至此河北省开始建立城镇职工医疗保险，所承保的对象主要为在城镇工作的居民。2.河北省新型农村合作医疗。建国以后，一些区域推行了农村合作医疗保险制度，但只限定在局部地区。2003年新型农村合作医疗制度在部分省市开展试点，根据国务院办公厅等多部门的意见通知，结合河北农村的实际情况，2003年7月河北省人民政府《河北省新型农村合作医疗管理办法》（冀政办[2003]19号），提出了河北省新型农村合作医疗制度的指导思想和目标、遵循原则、组织管理、筹资标准、资金管理、监督管理等实施细则。2015年河北省新农合参保农民个人缴费部分达到110元，各地区新农合的参合率接近98%，基本上农村人人都能获得新农合的保障。在新农合的基础上，河北省又建立了大病医疗保险，进一步提升农民的风险保障程度。3.城镇居民医疗保险。城镇职工医疗保险制度和新农合医疗保险制度可以减轻城镇职工和农民的医疗费用负担，但很长时间城镇居民尤其是无业的居民没有被纳入社会医疗保险制度之中。为了让所有的居民都能获得医疗保险带来的福利，2007年7月国务院颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，从此我国城镇居民基本医疗保险制度进入了快速发展阶段。2007年开始，河北省也在陆续开展城镇居民医疗保险试点并逐步扩大参保范围。2015年河北省城镇居民医保人均财政补助标准达到380元，处于制度盲区的非从业居民获得了医疗保险的保障。4.整合城乡居民医疗保险。2016年1月3日国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度进行整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。统筹城乡居民基本医疗保险制度有助于推进医药卫生体制改革，保障城乡居民公平享有基本医疗保险，促进社会公平正义，对促进城乡经济社会协调发展，加快城镇化进程具有重要的意义。河北省早在2014年9月就在邢台威县启动了由人社部牵头组织的整合城乡居民医保制度试点工作，并在其他城市推广。2016年5月河北省政府出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，要求在全省范围内建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度。2017年1月1日起执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，在医疗结算标准、异地报销等六个方面实现统一管理。至此，河北省已经将城镇职工、城镇非从业居民、农村居民纳入了社会医疗保险制度，并着手促进城镇居民医疗保险和新农合的统筹发展。虽然社会医疗保险制度基本上达到了全覆盖，但是仍然存在着城乡二元化问题，不利于社会公共服务的发展，城镇职工医疗保险和农村居民医疗保险还存在着一定差距，实现真正意义上的城乡基本医疗保险制度仍需不断探索。
二、城镇化进程中河北省推动城乡医疗保险制度发展中遇到的问题
1.城镇化速度的加快，使得城乡医疗保险制度推行有压力。城镇化与社会保障制度是相辅相成的关系，基本医疗保险发展的速度跟不上城镇化的进程，就会使统筹城乡居民基本医疗保险变得愈发困难。到2020年，河北省常住人口城镇化率要达到60%的目标，将有1000多万农业转移人口和其他常住人口涌进城市，无疑给变革中的医疗保险带来巨大压力。统筹城乡医疗保险的过程中涉及参保人员的身份资格、缴费年限、账户资金、待遇标准等一系列复杂问题，尤其是面临大量城镇化进程中出现的流动人口时，城乡户籍差异、城乡承保水平差距等都会阻碍城乡居民基本医疗保险制度的进程。2.管理机构重叠，人社部门和卫生部门权责界限不明晰。河北省现行的三大主要医疗保险制度的管理机构存在重叠的现象，城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险都由各市区县的劳动保障行政部门管理，而新农合则由各地的卫生部门负责管理。不同的部门在进行管理时必然会存在交叉，当将城镇居民医疗保险和新农合整合在一起时，就会面临多部门管理、权责不明晰的问题。虽然省政府要求由各地人社部门负责制定管理办法，但是在实际贯彻执行的过程中还是会出现部门交叉管理、资源浪费的问题。另外，不同管理制度下的资金统筹层次、偿付标准、参保对象等标准都会给政策实施带来一定困难。3.医疗卫生服务体系不完善，医疗整体实力需提升。河北省医疗机构、医务工作人员、医疗仪器设备等数量每年都在增长，公众对于医疗卫生服务的需求也不断增加。河北省目前的医疗资源满足不了公众对医疗卫生服务质量和数量的要求，看病难、看病贵的问题依然存在。据估计，2015年末河北省常住人口达到7400多万，庞大的人口与有限的医疗资源不相符。河北省毗邻京津，长期受虹吸效应影响，省内医疗资源数量和服务质量和京津都有一定差距。据统计，每天有超过15万人的患者在北京就医，这说明河北省的优质医疗资源不足、配置不合理等问题突出，基层医疗卫生服务条件差，医疗专科和特色优势不明显，整体医疗服务水平有待提高。4.公共医疗卫生资源分布不均衡，城乡差距依然存在。由于多年来城乡二元化结构，农村的经济和医疗服务水平远不如城市。大量的优秀人才、技术性人才都涌入城市，许多乡村医院无人问津。县级医院尤其是市级医院人满为患，每天大量患者来进行诊治，与乡村医院患者寥寥无几的现象形成鲜明对比。归根结底还是因为乡村医院人才缺乏，设备不足，医疗水平差。城镇化进程不断加快，城镇人口越来越多，愈发加剧了城乡医疗公共卫生资源的不均衡，使得城乡就医差距难以消除，农民看病难的问题还没有得到解决。5.城乡医疗保险信息系统公开性缺失，制度衔接与整合效率低。在统筹城乡居民基本医疗保险的过程中涉及不同部门，而管理部门相互之间既有重叠的部分，也有使用信息系统不一致的地方。人社部和卫生部的参保居民信息系统的数据资源、统计方法、参保水平等都不一样，繁杂多样的信息管理给城乡医疗保险一体化带来了很大的不便，导致部门之间纠纷不断，效率不高。要加快消除原新农合和城镇居民医疗保险之间的信息不对称问题，否则会阻碍城乡居民基本医疗保险的统筹进程。
三、城镇化进程中加快河北省实现城乡医疗保险制度的建议
1.医疗保险统筹中，各种社会资源配套要有整体规划。统筹城乡医疗保险绝不是制度上把城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合简单合并，医保制度体现的是整个社会的服务能力和管理能力。河北省城乡医疗保险的整合工作要顺利开展，必须要有经济发展速度、产业支持、户籍制度、城镇就业人口增加、农民工子女入学等各方面的保证。当务之急是在加快城镇化建设的同时还要注重发展农村经济，做到城乡协调发展，缓解城市人口的医疗、就业等压力。城乡户籍制度的改革要早日出台切合实际的政策，着力解决城镇化进程中人口的社会保障安排，从整体上有一个科学、合理的规划，才能使得城乡医疗保险早日实现统筹。2.精简机构，划分各部门职责。城乡医疗保险的统筹必然涉及到不同部门的整合，各部门的管理制度、管理权限的变化可能会引起部门利益的冲突，在划分各部门职责时要妥善解决好权利和效率的问题。城镇化的必然结果是更多的农民变为市民，在这个过程中城镇的医疗保险参保率会上升，而城镇职工和居民的医疗保险都是由各级人力资源和社会保障部门管理的，所以目前无论是从对参保人员的管理、保费的筹集还是保险基金的使用效率等角度考虑，人社部门的经验都比较丰富。要循序渐进地进行部门之间工作的交接，人社部门统一管理后将在异地就医报销、筹资水平、提高医疗费用补偿等方面发挥积极作用。3.加强医疗卫生服务体系的供给侧改革，满足省内就医需求。众多人口选择去北京、天津等大城市就医，反映出河北省医疗卫生服务体系相关配套设施和省内居民就医需求不相符，必须从医疗供给端进行改革。河北省在地理区位上有一定优势，在京津冀协同发展中，可以采取和京津的医疗卫生机构开展合作办医、远程会诊、医疗人才交换培养等多种方式，以优化河北省的医疗资源质量。加大医疗经费的投入，重视技术、设备、人才、制药等方面的水平提升，实现省内高质量就医。4.公共医疗卫生资源向农村倾斜，促进公平就医。在城镇化发展的同时不能忽略农村经济的发展，只有农村经济发展，农民实现增收才能推进城镇化进程，才能保证城乡居民医疗保险制度的整合。政府从政策调整、产业建设等方面都要向农村倾斜，建立更好的城乡就医通道，实现城乡医疗资源共享。一方面要对基层现有医疗工作人员进行定期培训，提升农村医务人员素质，适当提高乡村义务人员薪资待遇，留住人才；另一方面要加大农村医疗服务设施的建设，对原有医疗机构进行整改，改善就医环境，提供大型医疗设施配置，逐步缩小城乡医疗卫生服务差距，缓解城镇医院的诊疗压力，促进公平就医。5.加快城乡医疗保险信息服务体系建设，实现信息资源融合共享。实现城乡医疗保险一体化，城乡居民参保信息资源一体化势在必行。整合后的医疗保险制度由人社部门管理，所以人社部门要牵头建设城乡医疗保险信息服务体系，将原来碎片化、多标准的数据信息按照相同的统计口径进行整合，多部门在进行数据共享时要齐心合力，避免出现重复参保、重复报销，早日让新建成的医疗保险信息服务体系受惠于民，让制度运行更透明。在将不同部门信息进行融合时，还要注意完善新系统的功能，融入大数据、云计算等技术，提高制度衔接的效率。
参考文献
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关键词：医疗保险；现状；设想;
中图分类号：F840文献标识码： A
引言:
随着社会各项制度的不断完善，医疗保险制度已经成为我们生活中不可或缺的部分,建立健全医疗保险制度业已成为市场经济深化的迫切需要。但是，当前我国的医疗保险制度尚不完善，因此，尽快完善医疗保险制度，使其充分发挥作用是当前的一个重点工作。
一、我国医疗保险制度存在的问题
（一）社会统筹大幅度超支
现行的社会医疗保险制度是在镇江、九江等地试验后推广的。“两江”情况提示，如果个人账户和社会统筹之间没有严格的界限，那么个人账户则形同虚设，其结果是各类基本医疗问题仍“一揽子”由社会统筹来“包底”。而此恰恰是导致“两江”社会统筹大幅度超支的根本原因所在。因此，它未能实现制度的初衷，反而导致了各企业将自身能解决的部分基本医疗问题移交给政府。由此政府势必要花费巨大的人力和物力去管理数以万计的门诊处方，并对为数众多的参保人员和医务人员进行监督，这种由政府统一包揽所有医疗问题的能力及其效率只会更低，费用总水平也将更加难以控制。
（二）基本医疗制度的保障效果不够明显
从 1998 年12月国务院了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》时开始，到2007年为解决全体城镇非从业居民的医疗保险问题，开展城镇居民基本医疗保险试点的城镇居民医疗保险体系的完善，迄今城镇职工基本医疗保险制度实施十年有余，基本医疗保险制度对被保险人的优越性突出体现在：1.基本医疗保险保证被保险人自主选择就医定点医院和社区医疗机构，扩展了就医时选择范围；2.简化手续的IC卡结算的计算机网络化管理带来了服务的快捷方便；3.基本医疗保险分担了应由单位或职工个人承担的大部分医疗费用，保障了因单位经济效益不景气或对参保人报销费用拖欠的基本权益。
（三）医疗保险管理不统一
补充医疗保险的各地运行做法不一，难于形成统一的模式。经过不断的实践，各地形成了带有地方特色的做法，已形成有利于地方利益后的各自运作模式，形成统一模式的难度会增强，而且还会影响补充医疗保险本身的发展。
二、我国医疗保险制度的发展与设想
（一）建立综合型与互助型同存的医疗责任保险制度
医疗机构是指依法定程序设立的从事疾病诊断、治疗的卫生机构的总称,它的主要职责是为人民提供医疗服务。虽然,目前我国的非盈利性医疗机构也收取一定的费用,但是它的收入往往是用于弥补医疗服务。我们应该建立综合型与互助型同存的医疗责任保险制度,而在实际应用的过程中,要将综合型的医疗保险制和互助型的医疗保险责任制度有机地结合起来,确保医患两者的双方利益,缓解医患之间的矛盾,从而将医患纠纷妥善解决。
（二）医疗保险系统实施中心化的管理模式
从政治、财政和操作管理等方面实现中心化，然后根据不同的功能划分到不同的行政单位中。包括国家、县乡和城市三个级别。 其中，国家部门负责统筹协调多部门参与预算、法律法规的制定、外部交流事务等，县乡一级的行政机构则负责提供基本的医疗服务和医院，其中，基本医疗服务包括：全科医生、执业专家、执业牙医、理疗医师和区域护士、预防健康计划、卫生保健和儿童牙科护理等。而医院则提供特殊治疗、特殊器械和强度大的医疗护理服务，城市一级的行政机构则负责提供护理院、家庭护理、健康随访者和儿童牙医护理等卫生服务。
（三）实行医药分家
在国外，如加、美、德三国药品生产量虽然庞大，但医药市场始终保持井然有序，层级分明。参考它们在控制医药市场方面的各种手段，我国可以借鉴以下几种方式：如减少私有药品生产厂家和零散批发商；集中监督管理药品从生产出厂到市场流通的循环链。此外，还需保证医生的待遇福利水平，维护其基本权利，可在一定程度上避免医生为了创收铤而走险。
（四）建立医保统筹管理制度
借鉴外国的一些管理措施，可以发现：管理机构分工明确、各司其职、有条不紊、信息通畅，且相关法律制度较为完善。我国可以通过以下几方面来改善制度上的缺陷：首先，将各层级的医保机构承担的责任义务制定成法律条款，以增强其规范性和透明度；其次，制定统一的医疗保险待遇标准，不搞特殊化，如目前企事业单位之间的医保报销比例参差不齐，最后，各地只能建立一个最高统筹管理机构，负责监督管理其下属地区的医保机构，严格按照国家出台的统一医保政策，由下至上、分级管理医保事项。
三、结束语
作为我国社会保险重要组成部分的医疗保险制度，其完善程度与人们的切身利益密切相关，因此，在医疗改革过程中应遵循循序渐进的原则，不能一蹴而就，更不能保守被动。在结合各地情况的基础上，采取有步骤、有计划的方针，推动我国的医疗保险事业不断发展。
参考文献：
【关键词】医院医疗保险；管理现状；应对措施
随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。
1对象与方法
1．1调查对象
采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100％。
1．2研究方法
本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。
1．3统计学方法
根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。
2结果
本研究分析显示，有97．1％的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。
3讨论
3．1二级医院医疗保险管理行业现存的问题
根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。
3．1．1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位
虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。
3．1．2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够
二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础［1］。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。
3．1．3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核
例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。
3．1．4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高
本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66．67％，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。
3．1．5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异
因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保（城镇职工和城镇居民）、兵团医保（兵团直属、兵团各师职工医保）、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。
3．1．6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标
2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险［2］。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。
3．1．7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够
各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。
3．2完善措施
3．2．1医院领导应重视对医保政策的解读和学习
医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度［3］，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。
3．2．2加大医疗保险政策宣传力度
制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏［4］，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。
3．2．3引入信息系统智能审核监控
在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HIS系统通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。
3．2．4做好高值耗材的准入与监管
医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识
3．2．5控制各类医保次均住院费用
医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［5］。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求［6］，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的［7］。
3．2．6提升医疗保险人员的胜任力
医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。
3．2．7用足用好医院各类医保定额医疗保险
改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。
3．2．8优化绩效而提高医疗纯收入
在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进［8］，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构［9］。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。
参考文献
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一、指导思想和基本原则
建立城镇居民基本医疗保险制度的指导思想是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，完善社会保障体系，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗制度，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多城镇居民能够享有基本医疗保障。
建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是：根据本区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和医疗保障水平；坚持以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；以家庭为单位参保，实行个人缴费和财政补助相结合；医疗保险基金以收定支，收支基本平衡。
二、城镇居民基本医疗保险参保对象
宿豫城区范围内，具有城镇户口的居民（含少年儿童和中小学生），未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，属于本办法城镇居民基本医疗保险对象。
其他乡镇（社区）的城镇居民，应参加新型农村合作医疗。
三、城镇居民基本医疗保险缴费标准和办法
（一）缴费标准：城镇居民基本医疗保险费按每人每年150元标准筹集，具体按以下标准缴费：
1．少年儿童、中小学生（18周岁以下）、城市低保人员、四级以上的残疾人员，个人每年负担30元，财政补助120元。
2．老年居民（男60周岁以上、女55周岁以上），个人每年负担60元，财政补助90元。
3．劳动适龄人口（男18—60周岁、女18—55周岁）城镇居民，个人每年负担120元，财政补助30元。
（二）缴费办法：参加基本医疗保险的城镇居民在每年3月底之前（2007年度医疗保险费自参保之日起缴纳），以家庭为单位一次性缴纳当年的医疗保险费，到医疗保险经办机构办理缴费手续。
四、城镇居民基本医疗保险待遇标准
城镇居民基本医疗保险待遇按自然年度计算，即每年1月1日—12月31日为1个结算年度。
1．报销门诊医药费，标准为每人每年50元，包干使用、超支自理，节余部分转下年度使用，实行个人帐户管理。
2．报销住院医疗费，区内定点医院住院医疗费起付线500元，区外市内定点医院住院医疗费起付线800元，市外定点医院住院医疗费起付线1000元。起付线以上住院医疗费分段计算，累计按比例报销。
区内定点医院住院费报销比例标准为：起付线以上—5000元，报销50%；5001元—10000元，报销55%；10001元—30000元，报销60%；30000元以上，报销70%。
区外市内定点医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低10个百分点；市外医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低20个百分点。
城镇居民每人每年住院医疗费报销最高限额为4万元。
3．参加基本医疗保险的城镇居民，因工伤、生育、交通事故和其它意外伤害等所发生的医疗费用，医疗保险不予报销。
五、城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费结算报销办法
1．门诊医疗，由本人自选医院门诊医疗。门诊费用由个人垫付，就医后持门诊费发票和医疗保险证到医保经办机构一次性从个人帐户中报销。
2．住院医疗，实行定点医院住院医疗。患病需住院治疗的，由定点医院检查诊断并提出“住院报告”，经医疗保险经办机构办理登记批准手续后住院（因急病住院的，应在住院后次日起3日内补办登记批准手续）。宿豫区内定点医院为：宿迁市中医院、珠江医院、工人医院。区外定点医院为：市人民医院、省人民医院。住院医疗费用由个人垫付，出院后次日起10个工作日内持“住院费发票、出院记录、医疗费清单、医嘱复印件”等手续到医疗保险经办机构结算报销。未经医保经办机构办理登记批准手续住院的，住院医疗费不予报销。
3．住院医疗费结算报销办法：住院医疗费结算报销按照“城镇职工基本医疗保险药品目录”和“城镇职工基本医疗保险管理办法”规定执行，超出“目录”和“办法”规定范围的药品、检查和治疗项目费用不予报销。使用医疗保险药品目录中“乙类”药品的费用，报销比例在上述标准基础上降低10个百分点。
4．肝肾移植后抗排斥治疗和血透两种大病门诊，参照住院医疗待遇标准和管理办法执行。
六、城镇居民参加基本医疗保险时间和参保手续。
1．参保时间：2007年7月1日—2007年12月31日为城镇居民统一办理参加基本医疗保险手续过渡时间，在过渡时间内办理参保手续，并按规定标准缴纳医疗保险费，从缴费之日起一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过过渡时间参保的，即2007年12月31日以后（新生儿除外）办理参保手续的，按规定标准缴纳医疗保险费，自缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，6个月内所发生的医疗费用，不予报销；已参加基本医疗保险的城镇居民，中途中断缴费后，再次接续缴费参保的，以前参保的费用不累计、不结转，自接续缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
2．参保手续：以家庭为参保单位，持户口薄、身份证、以及其它有效证件到医疗保险经办机构办理登记、领证、缴费等参保手续。
七、城镇居民基本医疗保险基金的征收和使用管理
1．城镇居民基本医疗保险基金，由劳动保障部门负责收缴，财政部门统一管理和监督使用，实行收支两条线管理，财政专户储存，专款专用。医疗保险经办机构按月向财政部门申请拨付医疗保险费，并按月向财政部门上报城镇居民基本医疗保险经费使用报表。当年基金结余转下年使用，当年基金缺口由财政垫支。劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。
2．劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织管理工作，区医疗保险经办机构承担城镇居民基本医疗保险具体业务工作，所需办公业务经费列入区由财政预算。
3．卫生部门负责城镇居民基本医疗保险就医管理工作，加强定点医院管理，提高服务质量，规范医疗服务价格，降低医疗费用，保障城镇居民安全、方便就医。
4．社区设立城镇居民基本医疗保险办事机构，主要负责做好城镇居民参加基本医疗保险政策宣传、参保动员、审核登记以及其他相关的管理工作。
5．城镇居民基本医疗保险其他管理事项，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
［关键词］城乡居民;基本医疗保险;参保人员;满意度
近年来，我国不断推进城乡社会保障体系的建设，为更快建成一个覆盖全国城乡居民的医疗保险体系，2016年国务院正式了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。据相关统计数据分析统计，居民医疗保障制度体系基本覆盖率已经达到90%以上，我国基本已经实现对普通居民的医疗保障，使其充分享受基本居民医疗保险保障制度的便利。文章将通过分析湖南省城乡居民医疗保险制度现状，发现存在问题，从而总结出影响城乡居民基本医疗保险制度满意度的主要因素。
1湖南省城乡基本医疗保险制度现状分析
1.1覆盖范围
目前，湖南省城乡居民基本医疗保险制度主要覆盖了所有应征除参保人员以外的其他所有的城乡居民。包括城镇农村居民、城镇非从业居民、在校的大学生、在国家统筹规划地区且已取得城镇居住证的城镇常住人口。其中，城乡居民基本医疗保险参保人数从2014年的1490.6万人增加到2018的6833.3万人，增加了534.7万人;城镇职工基本医疗保险参保人数从2014年的807.8万人到2018年的898.5万人，增加了90.7万人。由图1可知，湖南省城乡居民和城镇职工基本医疗保险参保人数逐年增加，当前基本医疗保险制度覆盖范围越来越大。
1.2医保待遇
各市州要结合每个不同病种的临床诊疗费用规范和不同门诊床位医疗保险费用的支付需求，合理研究制定每个不同病种的保险年度最高保险支付标准限额，并及时报省医保局审核备案。在年度最高费用支付补偿限额以内，遵循普通门诊服务规范和门诊用药服务范围的规定前提下，特殊诊疗病种住院医疗补偿费用不得增设起付线，支付补偿比例70%，患者在不同服务级别医疗机构普通住院的医疗补偿比例及具体起付线请详见表1。根据表中所列数据，医院级别越高，起付线也越高。乡级医院起付线仅为100元，补偿比例高达90%，而省级医院起付线为1500，补偿比例为55%。
1.3医疗服务
管理完善现行城乡居民基本医疗保险定点住院医药服务机构合作协议管理办法，强化医疗服务合作协议监督管理，建立健全服务考核绩效评价工作机制和健全动态的服务准入期和退出管理机制。参保城镇居民在城乡定点诊疗医药管理机构就诊发生的基本医疗保险费用，应当由有关城乡居民医保基金直接支付的部分，由有关城乡居民医保基金经办服务机构与城乡定点诊疗医药管理机构直接联网进行结算。
2湖南省城乡基本医疗保险制度存在问题
经过不断科学发展改革与完善，湖南省城乡基本居民医疗保险管理制度在医保覆盖范围、医保政策待遇、医疗保险服务等各个方面已经取得一定新的成就，与此同时，一些待解决的突出问题也已经出现。
2.1医疗保险发展不平衡
在许多农村，尽管以大病保险统筹医疗为主的新型农村合作基本医疗，扩大了新型农村基本医疗保险的服务覆盖范围，提高了医疗保障服务水平，但是设在农村的新型合作居民医疗保险仍与城市合作医疗保险水平存有较大程度差距。在城镇，医疗保险保障体系目前建立的已经比较完备，保险服务水平也比较高，保障程度较高。而农村医疗保险保障体系则不健全，保险水平较低，保障覆盖程度相对较低。另外，由于各地区域经济发展不平衡，各地之间基本医疗保险补贴政策和基金管理实施办法也不尽相同。
2.2医疗保险制度不健全
基本医疗保险制度不健全主要原因体现在基本医疗保险对象的门诊医疗费用足额保障和各项基本医疗保险筹资管理机制及基金支付方式标准尚未形成保障机制上。现行的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和其他新型农村合作居民医疗保险保障制度主要还是以居民住院医疗保险制度为主，门诊医疗保障相对明显不足。门诊医疗保障资源不足或缺乏，一方面直接导致了体弱多病、门诊住院就医频繁的广大参保者的各种个人巨大经济负担;另一方面，门诊医疗保障能力不足或资源缺乏也可能会促使部分住院参保人员为了确保能够及时报销医疗费用而选择放弃医疗费用相对较低的门诊治疗，而只是选择医疗费用较高的方式入院治疗，这也直接造成了基本医疗保险资源的严重浪费和基本医疗保险费用的不合理增长。
2.3医疗保险服务不完善
尽管我国医疗保险管理服务在不断取得改善，但是还是仍然存在一系列突出问题且还亟待彻底解决。如大多数医院医生挂号门诊排队等候时间长、看病门诊等候排队时间长、检查门诊排队等候时间长、医生问诊存在“三长一短”的问题;存在不合理住院检查、不合理用药治疗、不合理医嘱用药“三个不合理”等加重住院患者经济负担的问题;一些医疗机构服务收费不透明，患者经常看不懂的问题;入、出院就诊程序烦琐的常见问题;大型医院门口候诊室病区门口等公共服务区域配套医疗设施不全的常见问题;大多数医院门口停车不方便的常见问题;一些疑难复杂危重疾病住院患者四处奔走、求医无门等常见问题。明确改革存在的难点问题，列出存在问题原因清单，有利于湖南省有一定目标、有步骤地加快推进农村医疗卫生服务水平持续改善，确保改革取得良好实效，从而着力提高全体参保人员满意度。
3城乡居民基本医疗保险制度满意度影响因素
通过对相关文献的查阅借鉴，影响城乡居民对基本医疗保险制度满意度的主要因素罗列如下，见表2。通过归纳总结相关文献，报销比例是参保人员最为关注的因素，成为最受关注的选项，可见在城乡居民基本医疗保险制度中，对于待遇水平政策的制定关乎居民的最大利益;对居民满意度影响最大的因素是定点医院的医疗条件，由于医院在医患关系中居于主导地位，病人的治疗和健康都要仰赖于医院的服务，因此医院的医疗条件和服务质量对居民的影响非常大。
4城乡居民基本医疗保险参保人员满意度评价体系构建
近年来，湖南省紧跟医改步伐，积极响应群众诉求，将医疗卫生事业的发展放在民生事业的重要位置。文章以湖南省的城乡参保居民为研究对象，在有关医疗保险理论和公共服务满意度测评理论指导下，结合湖南省具体情况及分析的其存在的现实问题，构建起了参保人员满意度三级指标体系，并对于每项指标进行打分测评。如表3所示，参保人员满意度为一级指标，公众信息、感知价值、感知质量、公众抱怨、公众信任为二级指标，二级指标之下分别还有若干个三级指标，对各三级指标进行详细的评分来反映参保人员的真实感受，对某一项具体指标评价越好，得分也就越高。比如就医便利度这一指标，如果公众表示比较满意，则可以获得4分，不太满意，则获得2分。
进城乡居民医疗保险一体化建设，已成为完善医疗保险制度改革的关键。
关键词：新农合；城镇居民医保；整合
新型农村合作医疗保险（以下简称"新农合"）与城镇居民医疗保险制度的实施，填补了城镇职工基本医疗保险制度的空缺，建立了覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。但由于新农合制度与城镇居民医保分别管理，新农合由卫生部门管理，而城镇居民医疗保险由社会保障部门下设的医保中心管理。两个部门管理方式和信息系统不统一，信息不能共享，使管理成本增加，这种分割管理的体制在具体运行过程中导致很多的问题，使新农合与城镇居民医保在保障待遇等多方面有着较大的区别。因此，根据经济社会发展的需要，建立与之相应的城乡一体化的社会医疗保险管理制度是必然的趋势，逐步推进医疗保障制度城乡一体化的建设是推进城乡社会经济协调发展必由之路。
1新农合与城镇居民医疗保险整合的可行性和必要性
1.1可行性 2013年3月国务院下发的《机构改革和职能转变方案》以及2008年12月28日出台的《社会保险法》（草案）分别为新农合与城镇居民医疗保险并轨提供了政策依据和法律依据。新农合与城镇居民医疗保险两制并轨的实质是为了随着经济发展的变化而改革现有的不合理的医保制度，对于协调发展社会主义经济建设有着重要意义。
1.2必要性 新农合与城镇居民医保并轨是从我国医疗保险制度实际出发采取的有效手段，其必要性首先体现在城乡医疗保险制度的差异，引发出一些社会问题，不利于城乡医疗保险制度的稳步推进。其次，新农合由卫生部门管理，城镇居民医保由人力资源和社会保障部门管理，分散的管理模式导致信息资源、支付方式以及医疗机构的管理很难实现统一，增加了制度建设成本。另外，新农合与城镇居民医疗保险的参保人员缴费不同，补偿上存在差异会引发新的社会问题，总之，只有在体制上实现城乡一体化，才能保证我国医疗保险制度的稳定。
2新农合与城镇居民医疗保险整合存在的问题
2.1试点地区的经济发展水平决定并轨运行的可行性 通过3年试点地区的试点结果来看，新农合与城镇居民医疗保险并轨的成功运行有赖于地区的经济发展水平、卫生服务体系是否完备、筹资水平等条件。经济实力较差的地区、卫生服务体系不完备、基金支出压力大的地区无法实现两制的并轨。
2.2新农合与城镇居民医疗保险整合后如何管理以及谁来管理存在很大差异 目前新农合的运行和服务主要由卫生部门进行监管，它的双重身份不利于医疗资金的有效控制以及对医疗机构的有效制约。而城镇居民医疗保险是由人力资源和社会保障部门来完成基金的筹集和报销手续的。将两种制度整合后，新农合机构的人、事、物都会变革，原来的服务优势会有不同程度的减低。
2.3新农合与城镇居民医疗保险整合后加大了城镇医疗卫生机构的压力 新农合定点医院与城镇居民医疗保险定点医院在医师水平和设备上存在较大差距，新农合与城镇居民医疗保险整合后，统一的支付标准，参保人员可以到任意一家定点医疗机构就诊，必将导致大量的农村患者涌入城市医疗机构就诊，给原本紧张的城市医疗机构进一步施加了压力。
3推进新农合与城镇居民医疗保险整合的建议
3.1两制的管理机制并轨，建立统一的管理机构 管理是各项制度得以顺利实施的重要保障，实现统一管理改变原有的分散管理模式，有效地减少经办机构的重复设置和盲区。使运行成本大大降低，提高了管理效率，同时为居民参保提供较大便利。
3.2建立统一的城乡居民医疗保险信息管理系统 统一的医疗保险信息管理系统是管理工作实施的重要保障和基础，新农合与城乡居民医疗保险整合应实现两者信息系统的统一，将参保、缴费、就医、结算、基金管理、医疗监管等融为一体，实现参保资源共享、就医结算及时、监管服务高效。
3.3建立统一的支付标准以减少矛盾，促进社会和谐 新农合与城镇居民医保待遇支付时应注重多项内容的统一，新农合与城乡居民医疗保险整合后，建立城乡居民医疗保险制度，实现政策统一、标准统一、待遇统一，实现社会福利待遇统一和平等，有利于促进社会和谐稳定的发展。
3.4加大宣传力度 新农合与城镇居民医疗保险的整合是服务于民众的一项工作，宣传力度的大小直接影响政策实施的效果。因此通过多种形式向城乡居民宣传两种制度并轨的深刻内涵，提高对两种制度整合的认识。同时采用多种形式建立相应的信息反馈机制，及时了解城乡居民对整合后的医保制度的意见。
3.5加强医疗机构对医保基金使用的监管 加强对定点医疗机构的监督管理，有效规范医疗服务行为，严厉查处各种违规行为。医疗机构要正确树立为患者服务的意识，遏制过度医疗，建立定点医院和医生的信誉评价体系、建立医疗费用合理的分担机制，已确保医保基金的合理使用。
4结论
综上所述，统筹发展城乡医疗保障制度以及建立城乡一体化的医疗保障管理体制是必然的发展趋势，实现新农合与城乡居民医疗保险的整合，建立城乡一体的居民基本医疗保险制度、城乡居民公平享有基本医疗保险待遇、改进了两种制度在各自管理中所呈现的缺点，使之向着更科学、更长久的趋势发展。同时也提高了新农合与城乡居民医疗保险制度的实施效率与质量，为构建安定、和谐的社会环境做贡献。
实现新农合与城乡居民医疗保险的整合，需要社会各界的努力，需要政府的重视，需要经济的强大后盾，也必将会促进社会更加公平、更加和谐发展。
参考文献：
[1]陈喜军，王永浅.谈新型农村牧区合作医疗与城镇居民医疗保险整合存在的几个问题[J].世界临床医学，2013，5.
