时间:2023-07-02 09:53:22
开篇:写作不仅是一种记录,更是一种创造,它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感,将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇中医护理的基本概念,希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友,陪伴您不断探索和进步。
文章编号:1004-7484(2013)-12-7336-01
随着社会的发展,中医院的护理工作已经由传统的以疾病为中心转化为现阶段的以患者为中心,在这一转化历程之中,医疗模式与护理模式也发生了翻天覆地的变化[1]。在中医护理理念中,“以人为本”、“天人合一”都是中医护理学倡导的基本概念,这与以患者为中心的新型护理模式不谋而合。近些年来,我院急诊科利用中医护理的理念开展护理工作,成效显著,现总结报告如下。
1 急诊中医护理实践方式
开展急诊中医护理实践的指导思想就是传统中医,其主导的依据就是辨证论治,有着十分丰富的内容与含义,具体的护理内容包括用药护理、饮食护理、情志护理、给药技术护理、生活护理等等。
1.1 急诊多发疾病的护理方式 在急诊中,遇到的疾病类型较多,包括急性中毒病症、多发疾病以及其他严重的疾病等等[2]。对于急性中毒患者的护理,可以使用大黄进行导泻,帮助患者将毒物排除,根据有关的记载显示,闭症包括阴闭与阳闭两种,对于阴闭者可以鼻饲苏合香丸,对于阳闭者可以鼻饲安宫牛黄丸;对于一些常见的多发疾病,可以使用柴胡针剂以及刮痧行常规护理;对于其他严重的疾病,可以适当的配合中医护理方式,均能够收受到良好的效果,例如,对于小儿急惊风、脱证、厥证等急性症状,在对患者进行急救时,可以刺激相应的穴位进行辅助治疗。
1.2 加强情感护理 中医的理念认为,情志活动的变化与人体的病理、生理有着密切的关系,因此,情志护理也是中医护理的重要内容之一,很多急诊患者在入院后都会伴随紧张、焦虑的情绪,因此,在实际的工作过程中,要加强情感护理,加强患者及家属的沟通和交流,了解患者的心态变化,及时的疏导患者的不良情绪[3]。
1.3 不良反应的关注 在实际的护理过程中,要加强对患者不良反应的关注,并根据用药时间、用药方法与配伍总结药物的使用经验,将药效发挥至最大化。此外,院内也定期举行中药知识的相关培训,不断提升护理人员的综合素养,让护理工作能够更好的进行。
1.4 饮食与生活护理 对于患者的饮食护理,根据中医宣传的夏秋养阳、秋冬养阴的方式进行,在进行饮食宣传时,需要根据气候、气候、患者病情、食物性质进行科学合理的搭配,减少饮食对患者的刺激。此外,还要加强生活护理,为患者提供必要的指导,根据季节的变化,让患者合理的增减衣物,适当的进行运动[4]。
2 结 果
近年来我院对急诊科实施中医护理,取得了良好的进展,在实际工作中,常使用掐学法、穴位注射、艾灸法、刮痧法、鼻饲法、穴位注射、雾化吸入的方式进行治疗,这些治疗方式适应性广、价格低廉、疗效显著、无毒副作用、简便易行,受到了患者的好评,促进了医患关系的和谐化发展。
3 讨 论
从中医的角度而言,人体是一种以经络、脏腑、气血为一体的整体,急诊科患者常常有发病快、发病急的特征,护理人员不仅是患者的护理者,也是教育者、协作者、研究者和管理者,中医护理理念强调辨证观与医学整体观,护理人员在开展护理工作时,必须要充分的考虑到患者的心态,并根据患者的个体差异制定出完善的护理措施。
中医传统的操作技术较多,包括推拿、拔罐、艾灸、敷药、熏洗、耳穴埋籽等方式,在急诊中,遇到患者出现恶心、疼痛、呕吐、腹泻、腹胀、抽搐、尿失禁、尿潴留等情况时,就可以综合的利用中医操作技术,采用推拿、拔罐、艾灸、敷药、熏洗、耳穴埋籽、学法、穴位注射、艾灸法、刮痧法、鼻饲法、穴位注射、雾化吸入等非侵入性的方式进行辅助治疗,这样既可减少患者的痛苦,也能够提升中医护理的质量[5]。
在服药护理方面,应该注意给药的时间与方法,在患者入院后,要及时的进行脏腑定位,根据时辰进行给药,在护理上应该遵医嘱分热服、温服与凉服,服药后叮嘱患者多饮水、盖被发汗,这样即可在一定程度上提升护理的疗效。
在饮食护理方面,中医提倡“药食同源”的理念,食物的五味对于人体的病理与生理都有着较大的影响,食物的温热含量能够很好的调节人体阴阳平衡。首先,饮食护理要尊重患者的个体差异,在实施护理前要与患者进行沟通,了解其体质的情况,对于有热证的患者宜以清淡饮食为主;对于有寒性病症与虚寒体质的患者应该多进食桂圆、羊肉、鲫鱼等温补食品;对于夜不能寐的患者应该多使用莴笋、冬瓜等食物,这样才能调整患者的阴阳平衡;其次,在进行饮食护理时要强调节制,在了解患者饮食偏好时应该按照实际情况进行纠偏补缺,如某些高血脂、高血压患者喜爱大鱼大肉,这时就应该耐心的讲解这种饮食嗜好的危害,帮助患者改变不良的饮食习惯[6]。
在起居护理方面,应该为患者创造出舒适、安静的环境,保证患者的身体舒适与心情愉快,同时,要用科学的方式指导患者进行身体锻炼,这样不仅能够帮助患者增强体质,在康复出院后,也能够有效防止其他疾病的发生。
对急诊科实施中医护理治疗相关的疾病不仅提升了临床疗效与护理质量,也提升了医院的品牌,在整个护理过程中,从始至终都贯穿这中医的理论,不仅缩短了患者病程,减轻患者疼痛,也实现人性化管理,提升了疗效[7]。中医护理是一门复杂的学科,为了提升护理的质量,促进护理工作的现代化发展,在日常工作中,必须要加强护理人才的培养,建设一支有着现代化素质的专业护理人才队伍,这支队伍不仅要具有中医、西医的护理基础知识,也要有着高等护理教育学历,也要掌握必备的文学、自然科学、逻辑学、哲学、信息论、社会学、教育学与美学方面的知识,并能够将这些知识进行综合运用,让他们在护理的过程中发扬出中医的治疗优势,也可以利用现代化的护理理念来填补传统护理技能的空缺。近些年来,我院采取了各种措施对护理人员进行培训,对不同层次的护理人员采用了系统化、针对化的护理措施,并制定了完善的考核方案,对人才进行科学的培养与管理,取得了良好的效果。
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关键词: 中西医结合; 慢性病; 老年人; 综述;
Abstract: Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.
Keyword: Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;
慢性非传染性疾病(慢性病)是指病程超过3个月的非传染性疾病。有数据显示80%的老年人患有慢性病,特别是心脑血管疾病、高血压、呼吸系统疾病[1],且慢性病已成为我国居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平稳,需要的是用药依从性和良好生活方式的坚持[3]。有研究表明,科学合理的护理方式对于促进患者康复具有重要的现实意义[4]。其中以中医理论为指导的中西医临床护理路径,将优化的中医单病种护理方案进一步规范化,使护理步骤更为清晰、明确,加强对于临床护理行为的指导与监督,同时突出中医特色[5],对老年人较规范的常见病和多发病的临床治疗和护理应用效果较好[6]。
1、 老年慢性病患者特点
1.1、 生理特点
世界卫生组织将慢性病定义为病情持续时间长、发病缓慢的疾病[7]。中医认为慢性病具有病程时间长、病情反复、正虚邪恋、气机不畅等特点[8]。在老年人漫长的病程中,正邪相争会耗伤正气,从而出现不同程度的脏腑亏虚之证。虚则气血、水液运行不畅,继而可能会出现气郁、湿郁、痰郁等症状,故慢性病基本病理特征表现为虚和郁[9,10]。且老年人生理健康状况较差,需要护理人员在日常工作中更注重细节,稍有不慎则易出现病情加剧,增加治疗难度以及减缓康复进程[11]。
1.2、 心理特点
由于老年人心理脆弱,且慢性病病程缠绵、经济负担较重,再有在慢性病的治疗过程中,患者往往需要忌口、控制饮食,生活质量下降,这都会导致老年患者产生郁闷、焦虑、抑郁等负面情绪,损及脾肾。且在漫长的病程中,当病情加重时,患者往往会产生厌世感伤,甚至会拒绝接受治疗,形成恶性循环,即所谓“七情不快,始而伤气,继而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照护能力有限,在疾病过程中通常需要家人子女给予更多额外的照顾,这可能会令老年患者对其自身照护能力缺乏自信、主观能动性降低,从而过度依赖他人,形成退行性行为,影响疾病的康复。
老年慢性病管理中中西医临床护理路径的运用综述
2、 中西医临床护理路径
临床护理路径是针对特定的患者群体设定的护理图式或日程计划表,以时间为横轴,以各种护理手段为纵轴,对何时该做哪项护理、病情达到何种程度、何时可出院等进行详细说明与记录,在患者因病情变化影响预后时,护理人员需采取必要干预措施,并在临床护理路径表上做好记录与标注的一种以患者为中心的护理模式[12]。中西医临床护理路径结合中医“治未病”、整体观等预防保健方面的知识,使护理计划更具指向性,依照证候的差异性分别给予更具针对性的护理措施,不仅将传统护理模式由被动转为主动,还有利于提高护理人员工作的自觉性和工作效率,实现护理工作的连续性、准确性和高效性,符合我国当前医疗形势以及“以人为本”的护理理念,患者为最大获益者,可在一定程度上缓解当前我国慢性病高死亡率的严峻形势[13,14,15]。临床应用中其内容一般包括四步:成立专业小组;制定路径、形成最佳护理方案;实施;监测、评价以及改进。
3 、中西医临床护理路径在老年慢性病管理中的应用现状
3.1、 对治疗依从性的影响
2016年有研究报告指出,我国居民具备健康素养的总体水平为6.84%,其中慢性病预防素养最低,仅为4.66%[16]。而且部分病程长的老年慢性病患者会依据自身“经验”任意加减药量,依从性差。由于老年患者的受教育水平以及认知水平较低,一般短时间的健康教育很难让其彻底认识到依从性差对自身健康的危害。而现有研究证明,中西医临床护理路径中系统化的健康宣教、康复流程讲解、服药注意事项及膳食指导等有序的护理过程,不同于在常规护理中将所有知识和注意事项在短时间内一齐授于患者,耐心、细致、有序的讲解有助于减少老年患者对疾病的恐惧、焦虑心理,加强了患者自我管控能力,提高治疗依从性[17]。
3.2、 对住院时间和住院费用的影响
WHO统计发现,在中国医疗费用预计中,慢性病的防治费用将占据80%,其带来的社会负担及经济负担远远超过传染病和其他伤害[18]。而且我国正处在老龄化高速发展阶段,长期带病生存的老年慢性病患者给家庭和社会带来的经济压力更是不言而喻。研究发现,在临床工作中按照中西医临床护理路径,有条不紊地实施各项操作,保证各项治疗和健康教育的连续性和及时性,能够有效降低医疗护理活动中的随机性、盲从性,从而能够防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周围神经病变[21]、脑卒中[22]等患者治疗的有效率,进而降低住院时间及费用,还可提高医院住院床位的周转率[23],较好地体现了卫生资源的合理利用,与我国医疗卫生改革的总体目标相符合[24]。
3.3、 对并发症发生率的影响
老年患者自护能力较差,病情易发生变化,而紧凑、有序的中西医临床护理路径使护理人员能尽早发现病情变化,尽快采取相应的护理措施,减少并发症的发生[25]。例如,研究发现帕金森患者常并发抑郁、便秘、睡眠障碍、损伤等并发症,运用临床护理路径,把健康教育知识贯穿于整个过程,连续反复的健康教育使患者学会主动预防并发症,从而避免或减少并发症的发生[26]。还有研究表明,中西医护理对策在心血管病患的压疮预防中起到了很好的护理预防效果,在降低压疮发生率和提高病患护理满意度上都取得了很好的成绩[27]。
3.4、 对知识掌握率及护理满意度的影响
对老年人患病率较高的糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压等进行的随机对照试验结果显示,中西医临床护理路径组的知识掌握率及总满意率明显高于传统护理组[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西医临床护理路径可使中医辨证施护与西医护理程序相结合,使健康教育的方法更为科学,使患者及家属知道在治疗的过程中需做哪些检查与治疗,了解如何正确调节膳食结构以及如何进行情志疏导,提高了健康教育的实效性,避免了科室因年轻护理人员多、业务水平低、经验不足所造成的低效性宣教[30]。从而达到在向患者科普疾病知识的同时,还可增强患者对护士的理解和信任,提高其护理满意度的效果,利于老年患者在出院后进行有效的自我管理。
3.5、 对护理人员的影响
中西医临床护理路径其内容包含参考标准和结果判断指标,因此可在一定程度上避免由于护士个人能力的不同造成的护理缺陷[25]。路径中注明每天应该实施的内容和患者需达到的目标[19],确保了各项护理工作按计划分次少量进行[31]。而且每完成一项内容,都需在路径表单上打勾确认记录,成功避免了因交班等情况带来的漏项缺项,也避免了非必要项目的实施[19]。这可增加护士职业责任感、提高工作效率,从而节约人力资源,符合当前我国护士短缺的现状。护士在该路径中扮演着制定者、实施者、评价者等多种角色,护理工作由被动变主动,督促护士不断学习中医护理技术和知识,利于护士的个人成长。再有,对管理者而言,护士长需要依据路径表的内容督促、检查每天的护理实施情况,且需对路径进行评价和改进,利于提高护理领导管理质量。
4、 中西医临床护理路径在临床应用的影响因素
4.1、 社会认同不足
根据对我国14个省份进行的调查,在认知度上,63.18%的慢性病患者确诊后愿意选择在中医医院进行治疗,对中医相对较为认可;在疾病不同阶段,31.62%的患者在疾病加重时选择应用中医药来治疗,35.24%的患者在确诊后立即应用中医进行治疗[20]。总体上,大部分患者对于应用中医防控慢性病较为认可,但整体满意度较低[14]。患者不仅会对中医护理技术本身的疗效存在疑虑,还会对护士执行中医护理操作技术是否可靠存在质疑,这可能是因为临床上较少选用中医护理技术操作对患者进行治疗、护理,中医护理技术操作应用率较低造成的。因此,需要通过对全社会进行广泛的宣传教育,让大众在潜移默化中接受和认同中医中药,消除患者对中医护理技术操作的不信任感[32]。
4.2 、临床护士中医知识水平有限
有研究显示,护理人员中医底蕴欠缺成为制约中医护理服务水平的瓶颈[33],护士对常见证候要点、特色技术的培训需求仍较高[32]。追其原因主要是因为目前临床上的护士大都是西医院校毕业,中医院校的护士所占比例仍旧较小。即使是中医院校毕业的护士,培养过程也存在培养目标不明确、课程设置不合理、培养内容西化等现象,导致毕业生的中医理论基础薄弱,临证能力缺乏,整体知识构架未能显现中医特色,中医思维方式难以建立等诸多问题[32]。中医和西医不同,中医的理论知识在中医的传播和使用中扮演着重要的角色。即使在医院中会接受短期培训,但这对中医来说还远远不够,因此,需要高校和医院共同努力,培养一批理论扎实、技术娴熟的临床护理人才[31],促进中西医临床护理路径的发展。
4.3 、中医饮食调护未能落实到位
中医讲究“药食同源”,许多食物具有治病、补体的作用,若饮食调护得当,可以提高药物疗效,缩短疗程,反之可以加重病情[34]。再者,诸如糖尿病、高血压、哮喘等老年人,都需要注意饮食禁忌以及提供结构合理的饮食。然而大部分医院的营养食堂目前尚不能提供特色的中医辨证膳食,具有中医特色的饮食调护仅局限于健康指导层面,无法真正实施。护士虽对患者进行了相应的饮食调护指导,但患者能否按健康指导内容进行日常的膳食,其依从性是护士无法控制的,所以饮食调护也只能仅限于健康指导这一层面。
4.4 、医护协作的一致性有待提高
虽然中西医临床护理路径强调的是护理工作,但检查类、医嘱类等项目的顺利进行同样离不开医疗小组、医技部门等相关专业的支持。在制定中西医临床护理路径前,首先需要研究医生版的中医临床路径,同时还要对诊疗、检查、用药等医嘱类项目进行筛选和规范,并把初步拟定好的临床护理路径(护理版和患者版)交由医生评阅,避免由于医护之间的工作不够统一、不能很好的配合而使得患者误会,从而出现很多不必要的困扰[19]。而有研究显示,93.8%的护士认为医生很少开出中医护理技术的医嘱是影响中医护理技术开展最主要的原因[35],但护士实施中医护理技术必须遵照医嘱[34]。因此提高临床医生对中医护理技术的重视,提高医护协作的一致性才更有利于中西医临床护理路径在临床上的开展。
5 、小结
《中国慢性病防治工作规划(2017—2025)》强调应加强现代医学与中国传统医学之间的交流,同时以医养结合、中医养生保健为措施降低老年群体慢性病发病率与死亡率,实现将中医药理论技术应用到我国的基本疾病控制体系中[16]。中西医临床护理路径正是融入了简便、易行、价廉、有效[36]的中医情志护理、饮食调护、耳穴压豆等多种传统特色疗法,中西并重,对老年慢性病患者进行辨证施护[37]。不仅规范了临床护理流程,保证整个护理流程有条不紊地进行[14],还可通过同病异护、异病同护,达到提高老年慢性病患者的依从性、减少住院费用、减少并发症等目的,有一定的应用价值。但该护理路径还在初步发展阶段[38],仍存在着专业护理人员缺乏、医护协调不一致等诸多问题。这需要学校、医院以及社会的共同努力,从而构建适合我国的中西医临床护理路径,以减轻家庭及社会负担,提高老年慢性病患者的生存质量。
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【关键词】 中医药;健康服务;市场机制;SWOT分析
随着我国经济的快速发展,城镇化进程的加快,人口老龄化、高龄化对经济发展的影响日益凸显,不但严重冲击着我国医疗保障体系,更不利于我国健康事业和社会经济的发展。2013年国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》,明确提出要“全面发展中医药医疗保健服务”。中医药健康服务业既包括公共服务,也包括私人产品,既有政府责任,又要发挥市场作用,既是普惠利,又是个性化需求。[1]本文拟从市场机制的角度出发,对以市场为导向发展中医药健康服务进行SWOT分析,分析其优势、劣势、机会与威胁,就如何发挥优势,迎接挑战,克服劣势,把握机会,规避威胁等提出对策建议。
一、基本概念
1、中医药健康服务的定义
2013年9月,国务院《关于印发服务业发展十二五规划的通知》提到,健康服务业包括基本与非基本医疗卫生服务、多层次的医疗保障体系、医疗护理、健康检测、卫生保健、中医医疗保健、康复护理、健康管理教育与培训、健康咨询、健康保险、康复医疗服务等诸多方面。
国家中医药管理局在《中医药健康服务发展规划2015年―2020年》中明确:中医药健康服务是运用中医药理念、方法、技术维护和增进人民群众身心健康的活动,主要包括中医药养生、保健、医疗、康复服务,涉及健康养老、中医药文化、健康旅游。
2、市场机制
市场机制是通过市场竞争配置资源的方式,即资源在市场上通过自由竞争与自由交换来实现配置的机制,也是价值规律的实现形式。具体来说,它是指市场机制体内的供求、价格、竞争、风险等要素之间互相联系及作用机理。
3、以市场为导向的中医药健康服务
以市场为导向的中医药健康服务就是在市场机制体内,社会资本参与的中医医疗、保健、护理及康复机构根据相关的政策、法规及行业标准,使中医药资源在健康服务的市场上通过供求机制,价格机制,竞争机制的相互作用,运用中医药理念、方法、技术维护和增进人民群众身心健康的活动。
二、以市场为导向的中医药健康服务的SWOT分析
中医药健康服务业既包括公共服务,也包括私人产品,既有政府责任,又要发挥市场作用,既是普惠利,又是个性化需求。中医药健康服务业的发展模式应是在加大政府投入的同时,注重发挥市场机制作用。[2]通过对以市场为导向的中医药健康服务进行SWOT分析,分析其优势、劣势、机会、威胁。
1、优势
(1)中医药“治未病”的理念与健康服务业的目标、价值相一致。“治未病”理念是中医的核心思想和价值观,其包含“未病先防、即病防变、病后调护、瘥后防复”的思想,和健康服务业“以维护和促进人民群众身心健康”的目标相一致,为人们提供中医预防、护理、康复等服务,满足人们多层次的卫生服务需求,在健康服务业中具有不可替代的重要作用。
(2)中医药健康服务有利于缓解医疗压力。随着社会经济的发展,人口老龄化、高龄化矛盾日益突出,人们对于医疗服务的需求日益增强。中医药强调“自然疗法”,包括节气调理法、食疗调理法、形态锻炼调理法等疗法,具有价廉、方便,可操作性强的特点。对于降低医疗费用,有效解决“看病难”、“看病贵”的问题以及缓解医疗保障体系的压力有着不容忽视的作用,有利于我国医疗卫生事业和健康服务业的持续、健康发展。
(3)中医药迈出国门走向世界,为世人所接受。近年来,随着政府和人民对于传统文化的重视程度日益加深,设定中秋节等传统节日为法定假日、多地开设儒学讲堂,传统文化的回归已成为不可扭转之大势,深入人们日常生活中。2015年10月,屠呦呦更是凭借中药青蒿素治疗疟疾斩获诺贝尔医学奖,中医药终于走出国门,走向世界,被世人所接受、认可。
2、威胁
(1)法规标准滞后,监管体系不健全。国家虽然大力鼓励发展中医药健康服务业,但与之相对应的政策法规、行业规范与标准体系建设相对滞后,中医药健康服务业的发展氛围和社会环境亟待建立;同时,政府监管机构和行业自律机制不健全,中医药健康服务业良莠不齐,如何对该行业进行有效监管,指导其自我监管,确保该行业健康发展,有序竞争,值得去进一步的探讨。
(2)西医及公立医院对市场具有一定的垄断能力。近年来中医药逐渐被人们所认可和接受,而中医的核心思想和价值观是“治未病”,其特色是保健与预防。对于已病的治疗,中医与西医相比没有明显的优势,就医时,人们更加倾向于选择西医。同时,我国自建国以来一直大力发展公立医院,它们已具备绝对的市场垄断能力。国家现鼓励社会资本参与医疗行业,与公立医院进行健康、有序的竞争,但由于公立医院的市场垄断能力,社会资本参与中医药健康服务具有一定的障碍壁垒,不易进入该行业。
3、劣势
(1)中药材野生资源的匮乏,中药材种植不规范影响中药材质量。随着市场对中药材需求量的增加,人们对于野生珍稀中药材的私挖、乱挖,不少野生珍稀中药材资源已经或正在枯竭,取而代之的是中药种植业的兴起。但有些中药材并不适合人工种植,中药材的种植也未能达到规范化的要求,从而影响到药材的品质,这些都不利于中医药的发展。
(2)中医药健康服务的产业结构不尽合理。目前的中医药健康服务主要还是以中医医疗服务为主,独立的中医预防、中医保健、中医康复、中医护理机构较少。中医药养老、中医药健康旅游更是新兴行业,处于起步阶段。中医药健康服务的供给方主要还是以政府主导的医疗机构为主,社会资本虽然参与中医药健康服务,但是提供服务数量所占比例很小。
4、机会
(1)大力促进发展中医药健康服务已成为国家的发展战略之一。在党的十明确提出加快完善社会主义市场经济体制和加快转变经济发方式的背景下,国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》的正式标志着发展健康服务业已成为国家发展的重要战略之一。《中医药健康服务发展规划2015年―2020年》鼓励发展中医药健康服务,鼓励社会力量提供中医医疗服务,并认为发展中医药健康服务业对于深化医药卫生体制改革、提升全民健康素质、转变经济发展方式具有重要意义。[3]
(2)人类疾病谱的变化,医学模式的转变。随着经济的发展和城镇化进程的加快,人口老龄化逐渐成为社会问题的焦点。伴随着老龄化的问题,我国疾病谱骤然巨变,高血压、心血管疾病、糖尿病等慢性病发病率逐年递增。对我国医疗卫生事业及公立医院造成巨大压力。而中医对于慢性病的预防、保健、护理相对西医更加便捷,有效且可以缓解医疗卫生体系的压力。
三、以市场为导向发展中医药健康服务的对策建议
1、调整中医药健康服务的产业结构
丰富中医医疗的服务模式,以中医医疗为主体,融合现代医学及其他学科的方法,创新中医药健康服务模式,满足人们多层次的健康服务需求。[4]建立健全中医医疗和养生保健服务网络,促进中医药健康旅游,中医药养老的健康发展,缓解我国人口老龄化带来的医疗保障体系的压力。
2、建立健全政策法规,完善监管体系
建立健全中医药健康服务的政策法规,完善行业规范和标准体系,指导中医药健康服务的有序开展;完善政府监管体系,对健康服务进行有效监督,指导行业建立有效自律机制,为中医药健康服务的发展创造良好的社会环境。
3、发挥中医药“治未病”优势
“治未病”是中医药的核心优势,将“未病先防、即病防变、病后调护、瘥后防复”的思想与健康服务的价值理念相结合,指导居民采用节气调理法、食疗调理法、形态锻炼调理法等疗法在日常生活中预防保健。
【参考文献】
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【作者简介】
1医学高职院校计算机教育存在的问题
医学生在学习计算机知识的过程中,其思维方式不同于理工科院校的学生[2]。因此,对计算机课程学习有其自身的需求特点。①由于医学高职院校的生源来自于普招生或者职高、中专、技校的毕业生,加之各地区计算机基础教育发展水平各不相同,新生所具有的计算机应用水平参差不齐(来自于偏远落后地区的学生甚至对电脑一片空白)。②医学高职高专院校计算机课程通常安排在第一学期,无论是从教学时间的落实,还是从教学内容的扩展,都远远不能满足临床应用的需求,学习时间十分有限,不太可能系统地学习计算机课程。③高职教育要培养能够服务于行业第一线的技术型、应用型人才。而在我国医学高职院校教育中,计算机基础课程与医学专业严重脱节是一个普遍存在的问题。在高校中医学专业的计算机基础教育是由计算机专业的教师进行的,医学专业知识缺乏,少有教师针对计算机在医学上的实际运用做内容上的补充,导致学生学习目的不明确,容易使一些学生在学习过程中产生迷茫,不知道为什么要学习这门课,对计算机应用的重要性理解不够,从而降低学习的兴趣和积极性。
2护理手段的提高要求提高计算机操作能力
2.1现代化的护理管理手段
目前,国内大多数医院已经应用计算机来开展与护理有关的行政和事务上的管理,并有效地通过计算机对医院护理工作进行组织、指挥、监督、调节,充分发挥了人力、物力,提高了护理科学管理水平。在实际护理工作的实施中,通过计算机完成护理计划的制订、书写,使护理计划更规范,既能真实反映病人的病情,又可使护理表格书写更加规范化,使修改、启用更方便,减少了书写时间,使护理人员有更多的精力与时间对病人采取更合理、有效的护理措施。
2.2医疗仪器高科技含量的增高
随着计算机技术在医疗领域的渗透,护理人员使用的许多现代化仪器均由计算机自动监控,如心电监护仪、呼吸机、血糖自动测定仪等监护仪器;又如通过“ICU微机管理系统”进行信息处理,可实施及时、有效的分析与检索,提供各种监护数据,使危重病人得到严密的监护与及时的救治,为医疗、科研提供了现代化的服务。从以上两点可以看出,计算机已经广泛应用于医学护理方面的多个领域,熟练掌握计算机应用对护理专业的学生来说已迫在眉睫。特别是医学高职院校的计算机教学应充分重视基本技能操作,一方面要为今后进一步学习医疗医学专用的应用软件打下扎实的基础,同时也要提高学生的操作技能素质,使学生获得可持久发展的潜力。
3护理专业实施计算机教学改革方法和手段
社会的需求是高职教育的培养目标和源泉。这就要求护理专业教学目标的设定应具有超前性和针对性,要能及时针对临床上出现的问题和矛盾,认真总结和分析深层次的原因,不断地调整、改革现有的教学课程。
3.1教学方法改革
高职人才培养目标应当突出职业性、行业性的特点。因此,医学高职院校应在充分调研医院、社会对人才需求的前提下,明确学院计算机教育教学的具体目标,为社会培养具备计算机应用型、复合型卫生护理人才。对于医学院校的学生来说,计算机课程的学习不仅要求具备计算机操作的基本能力,而且还要求具备掌握如何运用计算机开展实际护理工作的能力,这两种能力的综合即是对护理专业学生在计算机应用能力方面的基本素质要求。针对于医学高职院校计算机课程课时有限这个问题,在教学内容的设计上应当有所侧重。在理论教学中应侧重基本概念、基本操作的传授,以分析、比较、实战演练为先导,充分调动学生学习积极性,增强学生学习计算机理论课的兴趣。而实验教学则以操作促进概念理解,以归纳、总结实现举一反三。计算机课程是一门实践性和操作性很强的课程,加之学生对知识的领悟力相对较差,对计算机在实际护理工作中的应用不甚了解,如果不注意培养实践动手能力,学生不可能真正掌握计算机应用技术,更不可能在护理工作中发挥计算机应用的优势。结合实际护理工作的特点,教师在实践教学中应讲解护理管理、整体护理、ICU护理等计算机管理在医院护理工作的应用,合理设计案例,重视案例中所呈现的基础知识与实践操作的联系,引发学生对问题的思索。学生通过上机时手、眼、脑、心并用,养成自我动手的习惯,通过发现问题、研究问题、寻求解决问题的方法与途径,可以给学生创造和发现自己创造才能的机会,激发学生的好奇心和求知欲,培养学生的创新能力和实践能力。
3.2重视学生自学能力的培养
建构主义教学理论[3]认为,学习是获取知识的过程,但知识不是通过教师传授得到的,而是学习者在一定的情景即社会文化背景下,借助其他人(包括教师和学习伙伴)的帮助,利用必要的学习资源,通过意义建构的方式而获得的。可见,建构主义教学理论提倡学生采用自主学习的方式进行学习。特别是在电子医疗器械、医院信息系统、临床医疗系统等医院数字化管理系统日新月异发展的今天,计算机教学过程中培养学生的自学能力尤为重要。针对高职高专学生的自学能力差,基础知识环节薄弱等特点,在计算机教学过程中应以学生为主体学习对象,教师为辅导教学对象,精心设计与实际应用相关案例和问题,引导学生自己动手操作、思考、总结,表达自己的观点和想法。以这种方式,培养学生的自主学习的能力、分析问题和解决问题的能力、良好的语言表达能力和创新能力。借助于问题和案例采用自己动手操作的方式来调动学生的耳、手、脑,多听、多练、勤思考,培养学生的自学能力。在学习方法的指导上,应注意差异性,做到因材施教。教师应从学生实际出发,在具体教学过程中引导学生经常总结、交流、反思和改进学习方法,提高认识水平,掌握适合自己的科学学习方法。而在教给学生共性的学习方法的同时,也应注意学生学习的个性特点,对不同的学生应给予不同的学习方法指导,帮助他们选择适合自己的学习方法。
3.3增强教师护理专业知识以努力提高教学质量
计算机技术已逐渐成为现代医学技术中密不可分的工具,作为医学高职院校的计算机教师如果不对原有知识进行更新,就无法培养出满足社会需求的人才。计算机教师针对于护理专业的学生所讲授的内容、设计的实践案例不仅要涵盖了计算机基础知识,还要尽量贴近实际,围绕着护理技术的发展来进行。因此,计算机教师不仅要提高计算机专业知识,还应该自觉地学习一些护理专业的相关知识。计算机教师要定期走访医院,了解医院所采取的先进数字化管理手段和护理手段,熟练掌握医院信息系统、护理信息系统等信息管理系统的使用,提高自身护理科学和计算机科学方面的素质,这样才能在计算机教学中做到理论联系实际,设计出更加贴近于现实的教学案例和问题,给学生做更为切题、直观的讲解与辅导,提高学生学习计算机知识的兴趣。
【关键词】循证药学(EBP)模型;循证药学记录(EBP-R)
【中图分类号】R95 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)04-0110-01
循证药学(evidence-based pharmacy,EBP)即“遵循临床证据的药学”,是关于药物治疗措施效果的研究证据[1]。随着EBP研究内容的不断深入,越来越多的医务人员开始意识到要以药流行病学(pharmacoepidemiology,PEC)为基础,以临床干预效果证据质量为依据,以药物经济学特性评价(成本-效果、成本-效益、成本-效用)为原则,来确定临床药物治疗决策的方法与过程。与之相比,传统药学模式下的临床药学研究,因没有严谨的科研方法作为保证,其结论往往存在偏差,即便借助治疗药物监测(TDM)也很难得出合理的临床决策。而EBP模式却可以通过收集临床试验数据或文献资料进行统计,以最适宜的临床研究数据作为治疗依据,为患者提供个性化的治疗服务、为医师提供共性化的治疗决策。
以抗菌药物为例,由于其在临床上应用广泛、品种多样、用量巨大、联合用药普遍而导致近几年药物不良反应(ADR)报告翻倍增加。从WHO对全球药物ADR病例报告统计数据显示,抗菌药物病例报告数占所有药品病例报告数58.34%,而全球因感染而造成的死亡病历中约有90.46%是由于耐药菌株导致[2]。而耐药性产生原因中约有85%是因为不当的抗菌药物选择而产生[3]。造成抗菌药物滥用的主要原因之一,就是因为在抗菌药物应用中缺乏循证,因此,EBP模型的研究具有实践意义。
2012年5月8日,卫生部正式印发《抗菌药物临床应用管理办法》(84号令,以下简称《办法》),并将自2012年8月1日起施行。根据《办法》、《抗菌药物临床运用指导原则》以及关于印发《上海市抗菌药物分级管理目录(2012年版)》的通知,对本院抗菌药物实行EBP管理,并将循证药学记录(EBP-R)运用于临床的一些体会,报告如下:
1 本院抗菌药物管理以PEC为基础在EBP中的运用
EBP在实际运用中的评价往往是归因或关联度的评价,并不是真正意义上的评价,而PEC研究也远远超过了ADR研究的范围。其实,抗菌药物的ADR和耐药性正是PEC安全性、有效性研究的主要工作。利用PEC原理和方法,对可疑的ADR和耐药流行病学进行深入的调查研究,查明药物与ADR、耐药性之间的因果关系和发生率,为临床药师指导临床选用耐药率低、ADR发生率小的抗菌药物提供依据[4]。
临床药师通过填写EBP-R后,第一时间将致病菌及抗菌药物的耐药趋势反馈给临床科室,作为临床科室调整抗菌药物品种、控制院内感染及合理使用抗菌药物的依据。在执行过程中,临床药师还要求科室医师严格遵循抗菌药物分级管理的有关规定,禁止在患者入院治疗初期,无用药指征的情况使用超广谱或限制级、特殊使用级的抗菌药物;杜绝医师单凭经验和习惯用药;减少不当的抗菌药物配伍和给药方法和剂量[5]。同时,增强了与医护间的沟通及对临床医师和药师对药物PEC知识的教育。干预前后15种抗菌药物耐药率虽逐年递增,但ADR发生率却未因耐药率上升而上升;抗菌药物使用率下降25.04%;门诊抗菌药物使用率下降5.87%;住院抗菌药物使用率下降14.41%;病毒感染而使用抗菌药物使用率下降48.93%;清洁切口手术预防使用抗菌药物使用率下降27.42%;围手术期预防术前感染0.5~2小时和麻醉时给药率下降2.91%;轻度感染使用抗菌药物超过21天的病例比率下降0.13%;联合用药不合理(主要为同类品种联用、抗菌谱重叠)未出现;使用频度第一位的抗菌药物从限制级、特殊使用级下降到非限制级、限制级;门诊使用抗菌药物95.81%为非限制级,送检率超过30%;住院抗菌药物83.15%首选非限制级,送检率100%。
2 本院抗菌药物管理以临床干预效果证据质量为依据在EBP中的运用
干预效果证据质量分为5级:RCT、非随机对照试验(non-RCT)、无对照病例系列、个人经验和观点、基本研究。在临床实践中,关于治疗效果的最好的证据还是来自高质量的RCT的系统概述,因为系统概述是对某一专题、全球范围内的所有文献,采用清楚的方法、系统检索、严格评价,并进行合并统计的文献总结,是循证决策的良好依据[6]。其次才是大样本、双盲、随机对照试验(RCT),当效果十分明显时,RCT可凭借几个病例就足以说明其效果,必须指出:这仅是在系统概述存在的情况下。当系统概述不存在时,就只能通过单一的RCT来推测,此时也仅限于疗效十分明显的情况。
为较客观的评价药物疗效,大样本的RCT就需要耗费大量的人力、物力、财力,时常还需要通过多个医疗机构间的合作才能开展,双盲化实施起来难度更大。例如,《新药审批办法》要求药物Ⅱ期临床试验必须在3家以上临床单位进行同期RCT。所以,现在国内外临床药师都普遍采用将临床某一药物的小样本RCT资料进行汇总,利用Meta分析的方法来综合分析。Meta分析其实质是将相同研究目的的多个研究结果进行合并、汇总、分析而增加统计效能,属于二次描述[7]。由于Meta分析必须是在有系统概述的基础上合并RCT资料,以此来达到增大样本量的目的。偶有小样本RCT的研究结果合并时,因产生相反的研究结果和各种RCT数据差异过大陷入分析困难的情况。当然,出现这些差异的原因会有很多,如可能是由于各亚单位的受试者的临床表现及其对于受试药物反应不一从而导致的随机误差;研究间的纳入和排除标准不一致;研究干预措施不统一等。但在一般临床应用中,Meta分析仍是最佳的分析方法。
有大样本、双盲RCT则最好采用其进行系统评价,没有大样本RCT可以利用Meta分析法合并小样本RCT来实现。如果连RCT也没有,可以再考虑使用观察性研究,即非随机对照试验(non-RCT)。通过non-RCT其实也能实现数据的完整性,尽管non-RCT与RCT相比,结果常有较显著异质性(heterogeneity)[8],但是我们可以通过基础实践获取原始数据、调整数据敏感值、随时更新最新的文献数据资料等方法纠正异质性,然后再采用Meta分析进行系统评价,但至少需要4~31个独立的临床试验来验证研究的阳性结果[9],若异质性过大就不能做Meta分析。non-RCT不能代替RCT,两种方法是互补关系,non-RCT中证明有效的措施可以在RCT中得到进一步验证。
显然,临床干预效果证据质量为依据的EBP研究方法,既能以此获得药物疗效、安全性、经济性等方面的研究资料,又能借此评估发挥其在制订合理用药方案中的作用,为临床药学实际运行管理奠定基础。
3 本院抗菌药物管理以药物经济学评价为原则在EBP中的运用
药物经济学(pharmacoeconomics,PE):是把药物治疗的经济性、安全性、有效性放在同等的位置上,其目的不仅仅是简单的节省医疗资源与成本,而是更利于合理用药(Rational Use Drug,RUD)[10],减少药物的不良反应,减轻患者及社会的负担。抗菌药物经济学研究过程应遵循循证药学为原则,即“3R”原则(right time,right patient,right antibiotic),是循证药学重点关注和评价的预后指标。
随机抽取2007.7月~2010.7月、2010.8月~2012.2月两组,我院呼吸内科使用国产和进口头孢呋辛钠治疗细菌性上呼吸道感染的成本/效果进行RCT分析,人群为44岁以下,按二级医院收费标准和报销比例,每月病历各10份,分别为720份和180份。国产头孢呋辛钠(达力新)0.75g/支,单价37.00元(医保);进口头孢呋辛钠(西力欣)0.75g/支,单价54.00元(医保)。总成本=药品费用+静脉滴注费+检查费用+病床费+护理费。
通过成本-效果分析法(cost-effectiveness analysis,CEA)计算其比值,比值越低,表明每增加一个效果单位所需要追加的成本就越低,该方案的经济学意义就越大[11]。本院在EBP-R中体现药物经济学理论,在评价药物治疗成本的同时又注重评价药物的治疗效果,这有利于临床药师制定合理的成本-效果处方,达到优化医疗资源配置的目的,为合理用药提供依据。再则,临床药师通过填写EBP-R后,第一时间将抗菌药物的成本-效果比反馈给临床科室,进行强制干预,迫使临床医师选择同类药物中价格低廉的品种,致使临床医师片面使用高价、进口的抗菌药物从干预前的56.24%下降到干预后的5.11%。
4 本院临床药学工作中应用EBP-R的案例分析
基于EBP的抗菌药物研究尤其重要,它提供了一个合理使用抗菌药物的方法,也为临床其它药物的合理使用提供了依据。虽然,EBP-R在国际上尚未有规范的格式,使用范围和内容也没有明确的规定,但这些并不能制约EBP-R的推广,因为临床药师在处理用药因素与疾病本身因素的关联程度时,面对的是实践问题。推断其因果关联往往都很复杂的,大多数情况下,都难以立即建立因果关联,所以,就更需要依靠循证药学记录(EBP-R)作为推定因果关联的证据[12]。
在临床药学实践中一个方案要被临床科室接受和应用必须进行方法学评价,以确保临床试验结果和结论的可靠性,在这过程中最重要的是克服数据偏移,了解数据偏移对结果的影响。
在表3中,临床药学研究、分析简述栏必须明确定义年龄、治疗方案、病理特征等标准,说明试验组和对照组是否除以上标准外其它变量都相同,如有不同程度的非均一性,必须说明采用的统计学方法调整差异。
病案/药历质量分析栏必须明确样本来源与选择,本院样本来源都依据临床路径要求,保证入选样本在所有影响调查结果的基线因素上尽可能相似,随机化的设计是保证基线一致的有效方法,但如果样本量过少,基线不同的可能性增大,可以采用统计学方法来校正[13]。
耐药性的评价栏作为抗菌药物专项检查项目,因为病原微生物检测是临床医师选用抗菌药物的依据。
治疗效果的评价栏包括2个方面内容,一是采用随机对照试验(RCT)/Meta分析对文献数据进行评价,用于评估其在制订治疗方案中的作用。二是采用随机对照试验(RCT)对实际临床试验数据进行评价,且实际临床试验中获得的数据被作为临床实践的指南。两者综合分析、对比应用,以此作为临床药物治疗决策的临床实践方法。
药物经济学的评价栏可以运用很多经济学方法来分析,方法的选择取决于药物的期望效果和条件的限制,最常用的是成本/效果分析。由于医疗资源的有限性,当一种临床用药方案被支持,就意味着其它用药方案必须被放弃,所以药物经济学评价纳入循证药学记录后,不仅是对治疗效果的评价栏的一个辅助分析,而且也是便于临床药师得出一个唯一的治疗方案,具有临床实际意义。
循证药学记录(EBP-R)作为循证药学(EBP)模式中临床实践研究的起点,对现代药学的发展起着极其重要的作用。其实,以实践为基础的临床研究可以在研究和实践之间搭起一座桥梁,使研究、调查、分析所推荐的治疗方案应用到实践当中时,真正提高医疗水平,并且为现代药物治疗提供了一个较经验药学模式更加合理的决策思路,应该得到广大临床药学工作者的高度重视和推广。
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