时间：2023-07-07 17:24:36
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇中医临床基础，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【摘要】中医诊断学是连接临床和教学的一门重要学科，属于中医教学中的重中之重，只有熟练掌握这门学科的内容，学生们才能更好、更快的结合临床实践所得到的知识，更加牢记相关知识。这之中临床基础技能的掌握更是需要重点讲解，才能让学生更加全面的理解和掌握。
中医诊断学是架设在学校学习和临床实践中的一座桥梁，它很好的衔接了理论和实践，只有熟练的掌握这项课程所讲授的内容才能让学生们更好的完成过渡，而这之中基本技能知识则是重要的内容之一，尤其是在医学教育更加注重培养全面性的今天，这种技能的掌握能够为做出正确诊断提供必要帮助，因此在教学中应当考虑从方法、能力方面的改革，提高相关教学质量，笔者结合我校的实际情况进行了分析，现报道如下。
1 注重学生诊断技能的培养和教学
中医中的四诊——望、闻、问、切是临床基础技能的重要组成部分，也是医生从患者身上了解病情的最直接手段，熟练的掌握四诊技巧能够使医生迅速的了解患者的情况，对当前病症做出全面而客观地分析。虽然在医学科技较为发达的今天，各种仪器检查所提供的数据能够较为全面的反应患者的情况，但是并不能单纯以此作为全部依据而忽略了四诊的重要性。仪器检查所得出的数据往往是患者的表象反应，不能完全的反映出患者内在的一些问题诸如情志因素等，因此在考虑仪器检查结果的同时也应当更加注重四诊的应用和结果，更为重要的是中医药物的应用时建立在辨证论治的基础上的，如果不能完整的对患者的病情做出辨证，很难对症下药，对中医治疗来说，视而不见、听而不闻、文而不详、切而不准往往是造成误诊漏诊的主要原因。因此培养学生对于包括四诊在内的基础技能的掌握是十分必要的。建议应当从两方面入手：一、对教学方式进行改革，应当将重心从传统的书本教学转移至实践教学，不光通过幻灯片、CAI课件等多媒体教学，更应当让学生更多的实践，在空闲时间安排学生进行社区走访，在实践中加快知识的掌握和消化；二、增强交流，不光局限于老师与学生之间的交流，更应当鼓励学生之间增进交流，互相探讨在学习和实践中遇到的问题，对于不清晰不明了的问题积极的向老师提问，由于四诊更加注重在实践中掌握，加上患者的情况千差万别，所以要让学生做到不怕问，多发问的习惯，才能更好的掌握这门知识1。
2 注重学生辩证思维的培养和教学
辨证论治是中医理念的核心，中医理论基础是整个建立在这个核心内容上的，要让学生结合中医基础理论来理解和掌握辨证论治体系，对于患者的资料进行综合分析，不要片面的下定论，对于病因、病症、寒热以及正邪分布等作出本质判断，逐渐形成完善的思维过程。在中医诊断学中，辩证思维是联系整体观和恒动观的重要内容，也是中医体系的精髓所在，因此为了培养学生的整体辨证观念，应当在教学上以分析为主，及时对于一些典型病症进行详细剖析，多提问，让学生在课堂上对于病例进行全面的分析，老师及时的对不足之处进行补充，通过互动教学来提高学生的求知欲和学习积极性；在教学手段上可以利用多媒体来进行多实例、多分析的方式广泛教授，从两个方面强调辨证的重要性：纵向强调患者病症的发展，掌握病情的当前情况和变化规律，及时的对病情做出正确判断；横向强调相似症候之间的对比，了解和掌握各种病症的具体特点，更加准确的对病症作出诊断，不死板、不片面，更加系统的去对患者的病情做出分析。正确的思维方式能够有效的帮助学生在临床辨证时做出客观的分析，因此辩证思维的培养是十分重要的2。
3 注重学生在考试中的学习和进步
在教学过程中，考试虽然不是检验学生学习成果的唯一方法，却是最为方便可行的方法之一，它能够有效的将学生当前的学习成果反馈给老师，将学生掌握薄弱、不足的地方暴露出来，以便在以后的教学中改进和加强，因此考试对于教学成果的检验是十分必要的。传统的考试往往是采用考卷问答的形式来测验，并不能全面的测定被试者的综合能力，因此考试必须考虑如何全面的检测学生对于知识的掌握程度，建议在原有的考试形式上减少一些死记硬背的内容，在选择题、填空题的基础上增加更多需要进行辨证判断的内容，并减少单纯陈述题的比例，增加考验学生综合知识和能力应用的综合题，这样的考试形式不光是要检验学生对于知识掌握的熟练程度，更重要的是考验他们对于所掌握的知识应用的能力。这样一来不但避免的片面的检测，同时也避免了学生养成死读书、读死书的死角模式3。提高了学生对于知识的掌握和学以致用的能力，从综合能力方面来提升学生。
4 注重学生对于知识的总结和应用
中医诊断学是更贴近临床的一个科目，不光需要学生牢固掌握目前所学知识，更重要的是将这些知识应用于临床。在课外，鼓励和支持学生组织社区活动，以走向社会的方式去广泛的接触患者，在社区内设立课外学习点，由老师带领每周组织义诊活动，对于接触的实际病例进行实地讲解，不但加深了学生的记忆，同时也将书本中的知识更加生动的表现出来，从整体方面提高教学质量。每次活动结束都要求学生进行总结和分析，对于所接触的病例提出自己的见解和意见，在实践中应对自己学习到的书本知识，将理论和实践完美结合才能作为适应社会发展的跨世纪中医人才为社会做出贡献。
参考文献
[1] 刘晓伟.临床基本技能培养是中医诊断教学的重要内容[J]南方医科教育，2005，4（1）：22～29.
1．1转化医学的发展历程及现状
转化医学提倡以患者个体为中心，强调多学科交叉合作。转化医学作为一个新的领域，从发展走向成熟，需要多专业的交流与协作。在国外转化医学起步较早。2003年，美国国立卫生研究院（NIH）宣布了发展生物医学的长期计划，主要是培养具有不同专业背景、能在基础研究和临床工作间互相协作研究的团队。在NIH的推动下，2011年美国已有包括哈佛大学、耶鲁大学、斯坦福大学等名校在内的38个大学和医学院建立了进行转化研究的医学中心；2005年苏格兰政府与惠氏制药公司合作，建立了世界上第一个转化医学合作研究中心；2007年，欧盟实施的第7个框架研究计划，将预算中的60亿欧元用于转化医学研究方面。同时世界著名医学类核心期刊都为转化医学开辟了专栏，相继组建了ScienceTranslationalMedicine、JournalofTranslationalMedicine和TranslationalResearch等国际性专业杂志。相比较而言，中国在转化医学的研究和实践方面尚处于初级阶段，但发展势头日趋高涨。2007年上海交通大学成立了专门从事转化医学研究的“Med－X研究院”；2008年上海复旦大学依托其附属医院，率先成立了“出生缺陷研究中心”；2009年中南大学湘雅医院组建了“湘雅转化医学研究中心”，研究恶性肿瘤；2011年总医院附属八一脑科医院建立了国内第一个“神经科学转化医学中心”等。
2010年陈竺等在《科学》杂志上发表了一项研究成果，揭示了砷剂治疗急性早幼粒细胞性白血病（APL）的直接药物作用靶点为PML－RARa。这一研究成果对于推动该类型白血病的分子靶向治疗具有重要意义。砷剂成功治疗APL的研究成果成为我国转化医学研究的典范之一。
1．2转化医学的研究内容
转化医学是蛋白质组学和基因组学及生物信息学等生物医学发展的时代产物，其中心思想是以解决临床和健康问题为目标的实验室基础研究。转化研究是转化医学中最重要的内容之一，主要包括：①分子靶向治疗；②寻找适当生物分子标志物，提高临床辅助技术对临床工作的辅助效力；③药物二期临床实验。此外，还有基因诊断治疗、干细胞与再生医学、基因组药理学与个体化医学。其中最重要的环节是生物分子标志物的研究。
1．2．1基于分子分型的个体化治疗恶性肿瘤、心脑血管病及糖尿病等大多数慢性病是多病因疾病，其发病机制复杂、疾病异质性很大，因此，对这些疾病不能采用单一方法来进行诊治。着眼于患者的遗传、分子生物学特征和疾病基本特征进行分子分型，以此为基础实施个体化治疗是现代医学的目标。实施个体化的治疗，可以对治疗方法、药物、剂量进行优化，达到最好的治疗效果。
1．2．2生物分子标志物的鉴定与运用基于各种组学方法筛选出早期诊断疾病、预测疾病、判断药物治疗效果和评估患者预后的生物分子标志物及药物靶标，如DNA、miRNA、蛋白质及多肽、炎性因子及其通路等，有利于针对性地探索新的药物和治疗方法，提高药物筛选的成功率，缩短药物研究从实验走向临床应用阶段的时间。这些分子标志物的开发应用，对疾病的预防、诊断、治疗和预后有重要指导作用。
1．2．3药物临床实验及研发美国曾有报告称，研制一种新药，从选题到临床应用，平均要用14年的时间。近40年来，美国在恶性肿瘤的研究方面投入2000多亿美元，收获了156万篇研究论文，但肿瘤患者的生存率却没有得到显著改变。转化医学通过收集和分析分子生物学和生物信息学的海量数据，筛选出分子标志物和药物靶标，有效地降低在临床二期实验中药物靶点验证性研究的失败率，提高了基础研究的转化率和速度，为新药的临床应用和个体化治疗研究开辟出一条革命性的道路。
2转化医学与中医药学的基本理念一致
中医学是我国医学重要的组成部分，进入新世纪，中医学先进的理念与落后的技术手段之间的矛盾愈发突出，限制了中医理论的广泛传播及其诊疗技术的普及与应用。然而转化医学的出现为中医药的现代化研究提供了一个良好的发展机遇。转化医学的基本理念与中医药学从临床到基础理论再到临床的发展历程和“辨证论治”的个体化治疗思想不谋而合。
2．1转化医学与中医学的运行模式相同临床实践一直是中医学产生、发展、繁荣的根本原因，从临床积累的经验中抽提理论，再用理论指导临床实践的过程是中医药发展的经典模式。基于基础科学与临床应用出现严重脱节而产生的转化医学，其主要目的就是加强基础医学与临床医学之间的联系，将实验室的研究成果快速转化为临床应用，同时临床上出现的新问题可以指导基础研究方向。虽然传统中医学不进行实验室研究，但其“临床－理论－临床”这个螺旋上升的模式与转化医学的运行模式是一致的。
2．2转化医学与中医学的理念统一基础医学与临床医学存在着方法论方面的差异，主要体现在：临床医学以系统论为导向，基础医学则以简化论为基础。转化医学研究的对象是人，人的健康除与人体结构与功能相关外，还涉及自然环境和社会环境因素的作用，这决定了转化医学必然是一种复杂性研究系统。以转化医学为基础的系统生物学应用系统工程的概念、定量分析生物系统若干组成部分的动态相互作用，通过反复计算和／或数学建模及试验来研究复杂的生物系统。中医学是借助古代哲学、自然科学和临床实践发展起来的一种系统科学，其蕴含的“整体观”、“天人合一”等思想，与系统生物学的理念相统一。
2．3转化医学与中医学所倡导的治疗方式相同现代疾病谱逐渐向慢性病方向转变，其发病原因有多种且机制复杂，以往的单一治疗方法难以奏效。转化医学针对这一问题提出了基于患者遗传、分子生物学特征和分子分型的个体化治疗方案。中医学治病的基本原则———辨证论治，其本质就是个体化医学，体现了现代个体化医学的特征。
3中医药转化医学的特点
3．1以中医基础理论为指导原则中医基础理论是中医学的精髓，如果中医药的研究忽视中医学的特色，一味地追求细胞乃至分子层面的机制，或盲目地模仿化学药物研发模式，必然导致临床与科研的脱节，最后中医临床只能依据古代经典，缺乏令人信服的科学证据。因此，中医药转化医学研究必须以中医基础理论为指导，才能更好地服务于临床。
3．2以患者个体为中心中医学的整体观既强调人是一个有机整体，又强调人与自然、社会环境的密切相关，并建立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治体系，也是一种人本主义的医学研究模式。
3．3基础研究与临床应用之间相互促进的连续过程中医药转化医学的实质是理论与实践的结合，是基础与临床的整合，具有“实验室－临床－实验室－临床”不断循环的运作特色。中医学也是在不断的临床实践中逐渐发展壮大。只有通过基础与临床之间不断地循环转化，才能促进中医医疗技术水平的整体提高。
4中医药转化医学的实施
中医药转化医学研究如何开展，如何顺应世界医学发展潮流，是当前中医药界必须思考的一个重要问题，其中中医药语言现代化和中医临床、中药创新药物研究的现代化是中医药转化医学实施的关键。
4．1建立中医学转化研究机构有条件的研究型或教研型中医药大学、研究型医院或国家中医临床研究基地可采用加盟或联合方式进行资源整合，建立以临床和基础及药物研发为主体，结合中医古籍研究的跨学科中医药转化研究中心，并吸引相关企业共同参与，以平台管理方式进行统一部署和联合攻关，构建起一条高效率的转化链。此外，也可以通过内部选拔或对外招聘的方式组建一个交叉学科研究室。此外，生物医学信息学为解决转化医学相关问题提供了一系列方法学，其研究者应该成为中医药转化医学研究团队的核心成员。
4．2加强转化医学推广教育和转化型人才培养长久以来，基础研究领域人才的提拔和奖励主要依据研究者的论文，而不是其带来了多大的临床效果。而临床医生则缺少时间去阅读相关文献，这在相当程度上限制了基础研究与临床之间的交流。要解决这个问题，就必须加强基础研究者和临床医生之间的交流、合作。当前中医药基础研究的人才队伍建设比较薄弱，整体科研水平较低，知识结构也较单一，学科渗透和交叉能力相对欠缺，对世界医学最新进展和前沿动态信息了解滞后，创新能力不足。因此，需要加强对既懂中医又具有现代西医科学实验技能，并有转化医学理念的复合型人才的培养。国内中医药大学与开设的中医学国家理科基地专业是一个很好的探索。
4．3加大扶持力度与政策引导长期以来，高昂的经费支出是造成转化医学研究发展十分缓慢的核心问题，原因在于科研成果从实验室走向临床的转化过程成本高，前期的巨大投入使许多企业和医疗机构失去投资的动力。其次，中医药转化研究的过程涉及多学科、多部门的利益协调，很容易在关键环节产生脱节现象。因此，政府除了要在政策上加以倾斜和扶持，引导大型企业赞助中医药转化研究外，还应制定有效的体制、规定，将各学科、各部门紧密地联系在一起，形成一个团结高效的研究团队。
4．4紧密结合中医特色和优势，展开中医药转化研究中医药转化研究是中医药现代化研究的需求，有助于更好地促进和加快中医药向更深层次水平迈进。中医药转化研究的开展应紧密结合中医特色和优势。主要包括：①重视中医经典的指导作用：2006年颁布的《中医药创新发展规划纲要》，明确了中医药发展的“继承、创新、现代化、国际化”四项基本任务，强调在“继承”基础上加以丰富发展、充实完善，才会有中医的创新。②推动经典复方的方剂组学研究：方剂组学以中医方剂作为研究内容，以提取物的质量控制为前提，以临床疗效为基础，然后应用基因组学和蛋白质组学明确其作用靶点、研究其调控机制。③协作进行病证结合的转化医学研究：陈可冀院士认为，西医诊断与中医辨证的病证结合充分体现了中西医两种医学的优势互补，是中西医结合的最佳模式。④注重结合中医临床：进行中医药转化研究时，必须充分体现中医整体观及辨证论治的特色，针对证候的分类、治则治法、方药选用、证候转变、疗效评价等关键环节，应用各种组学技术，筛选出不同层面的与证候发生发展、辨证分类、治法方药和疗效评价相关联的敏感性生物标志物群，并给予其在脏腑及四诊信息中的定位。
5结语
1中医基础理论概述
1．1中医基础理论特点中医学不断在临床实践中获得完善与发展，是综合化、系统化、动态化的一门科学体系。总的来说，中医基础理论具有三大特点，分别是开放系统性、实践指导性与哲学思辨性。中医基础理论的这些特点是中医学发展的基础，也是中医学发展的必然要求。中医基础理论具有开放系统性，能够在临床实践中不断完善。中医基础理论发展之初，便将各种学科融合作为基础理论产生与发展的基础。中医基础理论发展过程中也不断吸收融合社会学与自然学的研究成果，融汇成综合的理论体系，在中医基础理论发展中这些学科理论占据着理论基础与源泉的地位。中医基础理论具有实践认知性，中医基础理论之所以具有实践认知性是因为基础理论的发展同步于临床实践应用，中医基础理论源于实践，又反作用于临床实践，并在实践中不断发展，因而具有实践认知性。中医基础理论还具有哲学思辨性，中国古代的中医学属于自然科学范畴，其形成与发展与哲学密切相关，如其中的阴阳五行学说等都是中国哲学的基础理论，中医也有相关的应用研究，并已发展成中医学的基础理论。1．2中医基础理论研究方法与创新近年来，中医基础理论学科体系不断完善，研究方法也不断发展，已呈现出多元化的特点，且多元研究方法的应用也提升了中医基础理论研究的系统性与科学性。现阶段，应用比较广泛的中医基础理论研究方法包括文献研究、理论研究、临床研究、实验研究、交叉学科研究等。其中文献研究主要是针对中国古代的医学文献解读与参考；理论研究主要是针对中医基础理论及理论学科框架进行的研究；临床研究主要是病证研究、药方研究、治则治法研究等；实验研究则是利用现代化的实验设备与手段进行的药理研究与疗效研究，并基于实验进行药理诊疗理论阐述；中医基础理论研究中的交叉学科研究主要是将医学与数学、信息科学、天文学、哲学与气象学等结合，并进行医学实践阐述医学理论。中医基础理论研究方法还在不断完善，而且创新因素不断增加，信息化水平与现代化水平不断提升，甚至有学者着力进行技术方法创新以不断推进中医基础理论的研究。
2中医基础理论发展规律与态势研究
2．1中医基础理论发展及其必要性我国的中医理论源于先秦医学，其基本理论体系发展成熟于汉代之前，是中国现代中医学的基础，中医基础理论的发展离不开对古中医学的继承与创新。中医主要关注人类活动，并对人类发展的身体技能与规律进行探讨总结，并在反复总结、论证、概括的基础上进行理论体系的构建。在中医基础理论形成与发展的过程中，众多医学大家的医学理论探讨，对中医基础理论的形成意义突出，也决定了我国中医理论研究的发展方向。中医基础理论作为中医发展与创新的核心，其中的认知思维与理论特点对中国现代中医的发展具有重要的指导作用。中医的发展不能脱离中医基础理论框架，也不能进行中医基础理论的片面取舍，导致中医研究精髓缺失。2．2中医基础理论发展的规律研究中医基础理论的发展具有必然性与不可逆转性，现阶段的社会需求与疾病演变都对中医基础理论研究提出了更高的要求。加大中医基础理论的研究，并基于中医基础理论发展规律不断在实践中创新应用，对推进中医基础理论的突破发展具有重大的现实意义。现阶段，中医基础理论在发展与研究中已呈现出新的发展态势，主要表现在以下几点。首先，中医基础理论发展规律性不断强化。中医学从产生之初便与其它学科相结合，并注重对生命与自然的整体性、能动性及发展性的研究总结，近年来更多的是与西方现代科学的结合。现阶段，中医基础理论的研究不断进行整理、吸收与改造活动，还充分运用各种创新思维方法进行理论研究与诊治技术创新。中医基础理论发展基于传统医学学术思想与临床应用的基础不变，又加入了现代科技因素，发展更具有能动性。中医基础理论研究以临床应用为基础，但其对临床的依附性呈弱化态势。传统中医的发展都以临床需求为推动力，可以说中医理论是在临床应用中完善发展的，由此看来，中医基础理论的发展对临床需求过于依赖。中医基础仍与中医临床学科相结合，但发展已呈现出临床依附弱化的趋势。中医基础理论开始注重假说临床验证，这是中医的进步与创新。中医基础理论发展中假说量不断增加，迎来了新的发展。近年来，中医不断与西方学说理论相结合，各种假说应运而生，如中医着重脏象学说中脏象结构与功能的关系，并就传统中医经典学说进行论证，这是对中医科学化水平的创新探索，意义重大。中医基础理论发展还进行语言创新与规范。中医发展历史悠久，其中含有众多古言词汇，以致在使用过程中术语混乱，规范性缺失，且由于语言障碍，众多的中医理论不能被广泛解读与传播，影响了中医的可持续发展。中医基础理论的语言创新极大地提升了中医基础理论的严密性、准确性与严肃性。此外，中医基础理论语言规范过程中还进行了新的理论补充创新，剔除了中医基础理论中比较含混的理论词汇，推进了中医理论的系统发展。
3中医基础理论创新发展途径
3．1中医基础理论创新性发展的必要性中医基础理论的发展是整个中医学发展进步的关键所在，随着近年来中医学发展的新要求，中医基础理论研究必须进行理论创新，与时俱进。中医基础理论的发展已呈现出新的发展态势，但我们仍应注重中医基础理论创新，并在理论创新的同时加大理论与临床实践的结合应用，力求在实践中检验理论，用成熟正确的理论指导临床实践。3．2中医基础理论创新发展的途径中医基础理论发展与创新具有必要性与紧迫性，进行有效的中医基础理论创新需先进行创新途径探讨，笔者认为中医基础理论的创新需遵照中医理论发展的趋势，以自然科学为基础不断推进中医理论研究，此外，中医基础理论的创新还要加大中医理论与其它多学科的结合，加大创新宣传。笔者认为要将中医基础理论研究引向科学实证研究的方向，是当代中医理论发展的趋势所在，以实现中医理论的实质进展。
4结语
本文着重探讨了中医基础理论的发展问题。笔者认为中医基础理论作为中医学的核心环节，其创新与发展对中医学的发展具有重大的现实意义。中医基础理论的发展已呈现出新的发展态势，这对中医学的进一步发展与传播具有战略意义，我们应加大中医学发展与创新的有效途径。
作者：潘永昕 单位：包头医学院 职业技术学院
中医护理操作技术在临床应用具有重要价值,特别是在临床治疗慢性病、老年病的护理过程中,运用中医护理操作技术具有十分显著的优势和成效,能够提高患者的临床治疗和护理效果。因此,本文立足于中医护理操作技术临床应用难点,提出有效的解决对策。
关键词：
中医护理操作技术 临床应用 难点
作者简介：刘欣卓(1979.10)女,满族,河北承德市人,承德护理职业学院,护理学学士,实验师,从事中医护理学、中医养生、基础护理等研究
作者简介：刘佳(1987.06)女,满族,河北承德市人,承德市口腔医院,护理本科,护士,从事口腔预防、中医美容等研究
引言
虽然中医护理操作技术具有显著的临床应用价值和优势,但在具体实施过程中仍然存在一定难度,当前大部分医院均缺少中医护理的专业人才,同时在实施过程中存在医护沟通不足的问题,在很大程度上影响了中医护理操作技术的规范实施。基于此,探究中医护理操作技术临床应用难点及对策具有重要意义。
一、中医护理操作技术临床应用难点
(一)缺少中医护理专业人才
当前,我国中西医结合医院较多,但大部分临床护理人员均为西医院校毕业,虽然掌握扎实西医护理知识,但很少有系统学习过中医护理操作技术的护理人员,缺少扎实的中医知识基础。许多医院已经逐渐意识到培养中医护理专业人才的重要性,并开展中医操作的系统化培训,但是当前临床中护理人员的学历、知识基础等差异性较大,中医知识基础薄弱,且难以在临床护理中有效应用,这直接影响了中医护理操作技术的临床应用。中医知识的涵盖面较广,就穴位而言,临床护理人员若没有掌握扎实的中医经络知识,则难以在临床中有效应用。
(二)临床医护沟通不够充分
在执业范围的影响下,护士在临床护理中通常没有医嘱权,需要按照国家药管局颁布的相关流程规范开展具体工作。然而当前部分医院中,在实施中医护理操作技术前,医生与护理人员缺少良好的沟通交流,同时临床医生大部分均为西医,对中医知识和护理操作技术临床应用重要性了解甚微,导致开具医嘱过程中,并未充分契合护理方案,不利于特色疗法在临床护理工作中的开展,阻碍了中医护理操作技术的应用。
(三)中医护理实施缺少规范性
大部分医院在实施中医临床护理操作技术时,通常会建立小组或选取组长,在护士长的带领下开展工作。但是临床中诸多护理人员,由于学历、资历和理解能力的不同,在实际开展中医护理操作技术过程中,通常会在思维和经验的限制下,无法灵活的调整和变通护理操作技术。除此之外,中医护理操作技术在临床中的应用尚未完全成熟,在实施过程中体现出规范性较差的问题,不仅无法显著提升临床护理效果,同时会直接影响临床护理的工作效率。
二、中医护理操作技术临床应用难点的解决对策
(一)加强医护人员中医知识培训
中医护理操作技术的临床应用难,主要原因则是由于医护人员中医知识和技术掌握较差,未接受过专业化的培训,护理人员难以依靠现有的中医知识进行中医护理操作技术的临床应用。因此,医院方面应高度重视培训工作,充分了解医护人员的学历、资历以及中医知识基础情况,进而根据实际情况制定具有针对性的培训方案,保证每个医护人员参与培训后,均能够掌握扎实的理论知识和中医护理操作技术,为临床应用奠定坚实基础。同时,应引导医护人员树立正确学习理念,认知到在临床护理工作中运用中医护理操作技术的重要性和必要性,对患者康复的积极作用,继而在实践培训中进行有效的引导。医院的中医护理操作技术培训可分为一期、二期、三期,一期主要用于基础操作技术讲解,帮助医护人员树立正确认知。二期则进行中医护理操作技术的巩固练习,三期则是中医护理操作技术的临床实践操作,通过此培训使医护人员更好的掌握中医护理操作技术。
(二)构建临床医护良好沟通渠道
在实施中医护理操作技术过程中,应进一步强化临床医生和护理人员的沟通交流,为其建立良好的沟通渠道,护理人员应告知医生中医护理操作技术临床应用的价值,使医生对其有较强的信赖度和认可度,并与护理人员,根据临床患者的实际情况,制定切实可行的治疗和护理方案,使中医护理操作技术能够在实践中贯彻落实。医院领导层方面,应高度重视中医护理操作技术的推广和临床应用,制定完善的护嘱制度,将中医护理操作技术中难度较低且风险较小的环节,给予护士长下达护嘱的权利,充分发挥护士长的积极作用,也进一步促进中医护理操作技术的临床应用。
(三)培养护理人员严谨工作态度
针对当前我国大部分医院的护理人员而言,其普遍的学历均较低,同时在科研领域的成绩相对薄弱,想要切实培养护理人员的科研能力具有一定难度。鉴于此,医院可以加强护理人员严谨工作态度的培养工作,根据护理人员的工作经验、工作经历、学历情况等,进行层次划分,同时注重医院护士结构的合理调整优化,为中医护理操作技术临床应用奠定人员基础。医院内部应营造良好的工作氛围,促使每个医护人员均秉持认真严谨的工作态度,特别是在中医护理操作技术临床应用过程中,对护理人员的要求较高,在执行时必须保持高度的严谨和认真。在医院内设置中医知识墙,进行中医知识的进一步推广和普及,使更多的医生、护士以及患者均深入了解中医护理操作技术。
三、结语
综上所述,中医护理操作技术作为中医护理学中的核心内容,是通过护理操作来实现临床护理,在临床中的应用具有非常重要的价值和作用。因此,需要加强医护人员中医操作技术培训,并为医生护士构建良好沟通渠道,培养其严谨认真的工作态度,促进中医护理操作技术在临床中应用取得更好的效果。
参考文献
[1]余优琴,张军,杜莉,邱根祥,胡月.优势病种中医护理方案实施难点分析与改进对策[J].中医药管理杂志,2017,25(10):82-84.
关键词：中医全科医学；中医教育；培养模式
中图分类号：G640 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）12-0080-02
中医全科医生是以中医整体观和辨证施治理论为指导，熟练掌握中西医实用诊疗技术，具有预防、诊疗、养生、康复等全面的医疗技能，具有为各科病人和城镇社区进行连续性、综合性、指导能力的高级的复合型、实用型专门人才。我校自2015年开设中医全科专业，这是发挥中医专长的特色专业，是适应健康保健新形势的优势专业。
一、全科是中医的特色
中医学是在中国传统文化背景下形成和发展起来的，其理论体系最大特点是整体观，中医把人体看成一个以心为主宰，五脏为中心的整体，同时认为人和自然界以及社有密切的联系[1]。中医并非不分科，早在《周礼・天官》中就记载将医生分为食医、疾医、疡医、兽医四种，金元明清时期分科，不尽相同，最多达13科。但临床医家绝非仅以一科见长，多是一专多能：医祖扁鹊“过邯郸，闻贵妇人，即为带下医；过雒阳，闻周人爱老人，即为耳目痹医；来入咸阳，闻秦人爱小儿，即为小儿医：随俗为变”。[2]华佗更是民间全科医师的典范，精于针、灸、内、外、妇、儿各科，且药食同用，擅长情志疗法；李东垣也非专擅脾胃病，元好问在《伤寒会要》称李氏“大概其学，于伤寒、痈疽、眼病为尤长”，其脾胃学说广泛用于内、外、妇、儿、五官科；张景岳的《景岳全书》有伤寒典、杂证谟、妇人规、小儿则、痘疹诠、外科钤，还有本草正、古方八阵、新方八阵，更是一部理论结合临床、医理兼具药理的全科著作。叶天士位列温病四大家，但其杂病治疗同样有很多宝贵的经验，如胃阴学说、久病入络、奇经辨治等，临床诊治广及各科[3]。即使以专科擅长的医家如钱乙、王维德、高锦庭等医家，也均是博览医书，在全科基础上对一科有独到认识，而流传后世。
二、全科是专科的基础
中医的经典是各科的基础，《黄帝内经》奠定了中医的理论体系，其中详于针略于药，但阐述了中医的生理病理的基本理论、药物理论和诊疗大法，论述了各科疾病的病因病机，揭示了中医临床治则治法，是后世各科的基础；《神农本草经》药分三品，阐述了药物在保健和治疗各科疾病的功效；《伤寒杂病论》开辨证论治之先河，首创六经辨证，主辨外感，兼辨杂病。后世医家在长期的实践中，大大充实了有关杂病的辨证论治的内容，不仅为诊治外感疾病提供了有效科学的方法，而且也为中医临床各科疾病的辨证论治提供了一般的规律。在中医整体观的指导下，各科疾病均采用相同的理论体系，有相同的病因病机学说，相同的治疗大法，在这共同基础上再加以各科的特色诊疗内容，才能提高专科疾病的诊疗水平。如果抛开中医基础理论，凭一两个“秘方”治病，就不会有好的疗效。如《景岳全书・病家两要说》所云：“有曰专门，绝非通达，不明理性，何物神圣？”
三、全科是中医的优势
整体观是中医理论最显著的特色，是在中国古代哲学的指导下逐步形成的，来源于实践，反过来又指导着临床实践。中医认为人和自然界以及社会有密切的联系；人体自身是一个有机的整体，各种功能互相协调，彼此为用；在患病时，体内的各个部分亦相互影响。整体观的思维方法贯串于中医的生理、病理、诊法、辨证、养生和治疗等所有领域中。而在整体观指导下的诊疗，更切合病因病机，治疗更为有效。现代中医医院的分科多套用西医的诊疗体系，分科过细，甚至消化科又分出肝胆科、脾胃科。过细的分科不是中医的特色，局限了临床医生的思路，久之，则思路西化，失去了中医整体观的特色，不能发挥中医的优势。整体观贯穿于中医诊疗全过程中，内在五脏与体表之五官、五体相关联，有诸内形诸外，形诸外的病，也多从内论治。如患者既有面部痤疮、口腔溃疡，并有带下异味，在医院就要看皮肤科、消化科和妇科，而中医辨证，可用清利湿热的方法综合治疗[4]。
四、全科是社会的需要
随着医疗卫生体制改革的不断推进，社区卫生服务体系的建设和全科医学的发展得到前所未有的重视，而中医科科医学作为新兴学科，在当今社区卫生服务中发挥着尤为重要的作用。中医的理论体系和疹疗手段源于实践和基层，其“望闻问切”的诊病方法和简便的治疗手段在社区医学中最为适用。中医的治病方法，除中药、针灸处，推拿、按摩、拔罐、刺血、灌肠、烟熏、蒸浴等民间疗法，成本低廉，简便易行，疗效显著，受百姓欢迎。在公共卫生服务领域，中医全科医生可传授具有中医药特色的食疗药膳、情志调摄、运动功法、体质调养等养生保健技能，可以开展推广一系列的健康教育活动。在慢性病的防治和康复中，强调因人、因时、因地治宜，强调中医和谐观对养生保健的作用，天人相应、形神合一、强调人与自然、社会的和谐统一。[5]整体观是中医思维的鲜明特色，全科是中医的具体体现，中医全科最能发挥中医优势，更是国家发展社区医学的主要力量。
五、全科医师的培养
全科医学是面向社区和家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。基于此，全科医师的培养应突出以下两个方面：
一是厚基础，包括中医基础和西医基础。中医理论是各科的基础，指导养生保健、康复治疗，越是全科，越应有扎实的理论基础，才能融会贯通；西医基础在全科医师的培养中同样非常重要，具有扎实西医知识的社区医师，是我国推行社区首诊制度和分级就诊体系的保障。
二是注重掌握临床实用技术。其实普通中医学所设课程，包括内外妇儿，已兼顾各科，那么作为全科专业的医师，将来更多是面向基层和社区，而不是细化分科的综合性医院，这样掌握中西医实用性技术更显重要，有全面多样的治疗手段，才能更好适应临床需要。
参考文献：
[1]吴敦序.中医基础理论[M].上海科技出版社，2001：4.
[2]司马迁.史记[M].北京：中华书局，1999：2121.
[3]常存库.中国医学史[M].中国中医药出版社，2012：50.
关键词：中医内科学；研究生；培养
Abstract：This article in view of the current part of traditional Chinese medicine internal medicine graduate students in our school there are professional foundation is not solid， professional thoughts to consolidate， the lack of clinical experience， put forward to strengthen the cultivation of the basic knowledge and learning of related subjects， Chinese and western medicine， to cultivate skillful clinical diagnosis and treatment， operation skills and clinical thinking； At the same time to strengthen the ideological quality education and cultivate the spirit of good professional ethics and strong professional thought concept； Develop the students' ability of communication in the clinical， make its master the skills of communicating with family members； With strong clinical scientific research and innovation ability， promote internal medicine of traditional Chinese medicine inheritance， development and innovation.
Key words：Traditional chinese medicine department of internal medicine；Graduate students； Cultivation
硕士研究生的培养是一个需要不断深入探讨的课题，对于中医研究生的培养尤其是中医内科研究生的培养，如何做到在继承和发扬中医学精华的同时又能结合现代医学的治疗手段来发挥中医的优势，是目前中医内科的导师们必须考虑的问题。我校中医内科研究生来源大致可分为：①中医本科生直接考研；②从其他学科转来（如本科是针灸推拿、中药专业考研到内科）；③从临床考入（多数是其他专业）。因此部分中医内科研究生存在着专业思想不巩固、专业基础不扎实、缺少临床经验等先天不足的状况。要使中医内科得到很好地继承、发展和创新，做好内科研究生的培养工作是关键。高层次的中医内科人才，应该就在这些人员中产生。我们认为中医内科研究生的培养应从以下几个方面着手。
1 加强基础知识的培养，融通中西医学
我校部分研究生对中、西医基础课程并不重视，况且其中还有其他专业考入的学生，故往往在研究生课程学习中，其中医基础并不扎实，现代医学的基础则更薄弱。因此无论是课堂教学还是临床带教，均更应注重学生基础知识的学习和巩固。做为研究生不仅要有扎实的中医基础，而且要把本学科的现代医学基础做为必修课。只有系统掌握中、西医学基础，融会贯通中西医，才能体会到中医的优势，寻找到本学科的内在规律，进一步学好中医；并且在内科临床碰到急危重症时，才能处变不惊，从容应对。
2 加强思想素质教育，树立牢固的专业思想观
祖国医学博大精深，历史悠久，源远流长，中医内科学尤其是祖国医学不可缺少的一部分，数千年来随着中医学的发生、发展、逐步形成和发展起来。在当前医患矛盾较为突出社会背景下，医务工作者肩负着重大的社会责任，因此医生应更有爱心、仁心、责任心、奉献之心。中医内科研究生应树立牢固的专业思想观，不为名利而动，培养“大医精诚”的思想境界，才能潜心学术，专于临床[1]。
3 培养熟练的临床诊疗、操作技能和临床思辨能力
在当前经济发展迅速，物质条件越发丰富的社会现状下，患者对自己的身体健康及个人权益提出了更高的要求，因此要培养学生胆大、心细及娴熟的基本操作技能。如做腰穿、腹穿时，患者可能会有所顾忌，所以，操作前必须和患者交待清楚所有注意事项，同时要求医生的操作准确、熟练，才不容易出现医疗纠纷。其次，对中医传统的望、闻、问、切能力的培养也不能忽视。如面部的望诊，面色的红、白、黄色，面部有否青筋暴露，在何位置；舌苔厚薄、白、黄、腻、滑；要仔细观察，从中寻找临床诊断依据、疾病原因以指导临床诊疗。而临床思辨能力则是中医内科学研究生重点培养之处，中医内科诊病，必须四诊合参，辨证施治以达到用药准确，药到病除的效果。如患者咳痰量多，质地粘稠，苔白厚腻，本应是二陈汤之证，但大便却是干结的；又有患者外感高热，咽红充血，却又大便稀溏；这些都需要对临床所得去伪存真，透过现象看本质，以求得出最合理的诊疗方案。带教过程中，如不能在当时指导学生，也应在诊后向其讲明，并进行临床病例分析，以提高学生的临床辨证能力及辨证与辨病相结合的能力，使中医内科研究生一踏上工作岗位就能胜任本职工作，与临床无缝接轨。
4 教会学生与患者、家属沟通
临床学习过程中，学生们经常遇到患者和家属对某些情况的不理解，而出现沟通障碍，有时学生会觉得很委屈，这时要指导学生如何去进行有效沟通，让学生去理解他们的心情，用最恰当的态度和语言与其交流。有些患者病史较长，需长时间用药，医生有必要反复进行解释和指导服药，我们在后期先让学生进行解释和指导，若不全面要及时予以补充，这样既锻炼了学生，又能让患者感受到我们对他的重视，同时也检验了学生对各种疾病的熟悉程度。带教时，导师还要言传身教，使学生学会尊重患者及家属，真正做到无论富贵贫贱“皆如至亲”。
5 培养中医内科研究生的临床科研能力，创新能力
既有临床能力，又有科研能力，并掌握学科前沿知识，使学生到了临床不仅能够胜任本职工作，同时具有学术带头人的培养潜质，经过若干年能在本学科载露头角，带领学科前进，这是医学研究生的培养目标。因此，在研究生学习过程中，要注重培养学生的创新思维、科研能力。①要培养了解学科动态、前沿信息的技巧，通过文献检索，参加各类学术活动等以提高他们对学术研究的兴趣；②培养学生从临床实践和学习中发现本学科的新问题、新方法，激发科研思维灵感，寻找新的科研课题；③在现有的科研工作中鼓励其独立完成科研工作，在科研实践中锻炼提高，最终形成自己新的科研设想和进一步研究的新思路，使之成为高层次的中医内科临床科研型人才[2]。
综上所述，中医内科研究生教育的最终目的，应该是培养出能够将中医理论、诊疗技术和现代医学的理论、诊疗手段相结合的、从事创造性研究的人才，如此才能使祖国医学不断发展，才能惠及于民。其次，无论是研究生的理论授课还是临床教学，都要沿着一条主线来完成，即不断提高学生的综合素质、保证教育质量、使其更好地适应社会和时代对人才的要求，促使祖国医学不断完善、发展。
参考文献：
在中医人才培养过程中，“经典是基础，师承是关键，实践是根本”（朱良春）。重视中医继承能力的培养是中医药名家成才的共性规律之一，也是“学有根本”、培养中医专业思想的需要。通过研读经典、跟从名师，学习古人及导师的学术思想、临证经验、医道素养，是中医继承能力培养的重要内容［7］，而创新意识、创新思维更是中医学术发展的内在动力。在目前中医长学制教育中，不仅缺乏中医经典课程的系统设置，对于跟师临诊亦缺乏相应的管理制度与动态、客观的考核评价方法，创新意识、创新能力的培养平台有待进一步完善。
2中医学专业七学制应用型人才培养新模式的构建
面对目前中医学专业长学制教育中日益凸显的问题，遵循中医学科特点和人才成长规律，突破传统的“5＋2”培养模式，将基础与临床、理论与实践、继承与创新有机融合，加强中医思维能力、传承能力、创新意识培养，积极探索并构建适应于中医学专业长学制应用型人才培养的新模式，对于推动中医学教育教学改革、提高人才培养质量都将大有裨益。
2．1总结教改经验，找出存在问题
通过查阅大量文献资料，总结整理中医学专业长学制教育的特点、优势并进行现状分析；在全国范围内，选取了具有代表性的高等中医药院校10所，通过调研和发放问卷等方式，调查了目前中医长学制学生中医思维、中医临诊能力、创新能力等情况，中医经典、基础课程与临床课程的设置，临床实践情况，创新能力培养平台建设情况等，对目前中医长学制人才培养模式中存在的问题进行了较为系统的梳理和总结。
2．2优化课程体系，实现七年一贯
根据中医人才培养需要，面向学生终身教育发展目标，科学规划和优化课程体系。按照“三个并重”，即理论教学与实践教学并重；基础理论与临床技能并重；继承与创新并重的原则，进一步完善人才培养方案，优化中医学、现代医学课程设置，强化基础理论和中医经典课程教学，夯实中医经典功底，提升中医传承能力，强化中医临证思维能力。
2．3强化中医思维，提高临证能力
2．3．1推行本科生导师制
建立优秀本科生导师制，鼓励学生跟师临诊，促进本科生早进临床。贯彻“早临床、多临床、反复临床”的原则，为学生配备“学业导师”“临床导师”和“技能导师”。在跟师学习过程中，不仅学习导师的临证经验，更要在导师的指导下着重研读中医经典著作及导师著作，撰写读书笔记，理解并掌握导师临床思维、学术思想和诊疗特点，并在导师指导下归纳整理收集到的病案，探讨有关理论渊源，围绕导师学术思想撰写论文。
2．3．2强化技能训练
建设实训平台，加强医、药、针、推相结合的中医技能实训，强化体格检查、心肺复苏、无菌操作、病案书写等临床医学基本技能训练，实现七年一贯，临床技能实训不断线。
2．3．3加强临床实习
强化临床教师带教能力，提高学生临床综合能力。安排学生跟随校内、附院教师，在随师侍诊过程中温习经典理论和学习方药运用，培养中医思维，深化中医理论理解，促进临床辨证感悟。
2．4搭建创新平台，培养创新意识
2．4．1增设科研创新类课程
结合中医研究特色，在本科阶段开设《中医药科研思路与方法》《中医实验技术》和《论文撰写与课题申报》等课程，培养具有科研意识、开拓精神和创新能力的高等中医人才。
2．4．2推进“三阶段渗透”教学模式
推进“课堂教学—阶段见习—科学研究”相结合的“三阶段渗透”教学模式改革，促进本科生早进临床、早进实验室、早进课题、早进团队。课堂教学，即着重阐述理论，使学生打好理论基础；阶段见习，即让学生在相对较短时间内针对某一专题或某一系统疾病进行门诊或病房见习，对中医临床辨证论治建立感性认识；科学研究，即通过参与导师科研课题等，在导师指导下，开展自主探索性研究，培养学生的创新思维、实践能力和团队精神。
2．4．3完善“大学生科研训练计划”
为保持创新教育的连续性，在课外设置“创新与实践学分”，将课外科技创新和社会实践活动纳入学业要求。以“大学生科研训练计划”（SRT）为平台，将提高学生的创新意识和创新实践能力作为切入点，培养学生在学习实践中发现问题、提出问题、分析问题、解决问题的能力。SRT项目不仅可以激发学生自主学习和探索未知的兴趣，更为切实提高学生专业综合素质搭建了良好的平台。
3改革体会与展望
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.001
中图分类号：R273.52 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）03-0001-02
转化医学是近年来医学界的热点话题，是现代医学研究的助推器。中医药的发展和创新同样需要吸收转化医学的理念和方法。2008年，本院被国家发展改革委员会、国家中医药管理局确立为国家中医临床研究基地（脾胃病），其中胃癌是重点研究病种。笔者现从胃癌中医研究的角度，就转化医学应用的切入点、具体方法和实际体会作一分析，以期与同道交流，为中医临床研究产出标志性成果提供借鉴和参考。
1 关于转化医学
转化医学，或称为转化研究，是国际生物医学领域的新概念。1992年，“Bench to Bedside”（从实验室到病床）的概念首次出现在《Science》杂志上[1]。1993年，“转化研究”（translational research）的名词出现在PubMed，建议将乳腺癌易感基因（BRCA1）等癌基因用于癌症的早期检测[2]。1996年，“转化医学”（translational medicine）的概念在《Lancet》杂志正式提出[3]，认为可将与特定肿瘤相关的基因突变应用于临床而造福患者。迄今为止，全球用于肿瘤研究领域千万亿美元的科研投入，却只收获了数百万篇科研论文，最近30年癌症导致的死亡率并没有根本性的变化[4]。随着基因组学、蛋白组学、生物信息学的飞速发展和高科技检测手段的不断涌现，临床研究和基础研究之间的屏障日益加大，二者脱节严重。而转化医学则是把基础医学的研究成果快速有效地转化为疾病预防、诊断、治疗以及预后评估的技术、方法和药物，是从实验室到病床，再从病床到实验室（“bench to bedside”and“bedside to bench”，“B to B”）的连续过程[5]。
美国国立卫生研究院（NIH）于2006年实施了临床和转化科学奖励计划（CTSA）资助转化研究，以催化转化医学新学科的发展，目前已在38所大学，如哈佛、耶鲁、斯坦福、杜克等名校建立了转化医学研究中心，预计2012年建立60个临床和转化科学中心，每年资助研究经费约5亿美元[6]。英国在2008-2013年，拨款4.5亿英镑用于转化医学研究，而欧盟用于转化医学研究的经费更是达到60亿欧元[7]。国际上也先后创办了Journal of Translational Medicine、American Journal of Translational Research等转化医学的专业期刊。
相对而言，转化医学在我国尚处于起步阶段。2007年，卫生部启动的“健康中国2020”医学科技战略思路中提出了动态性、系统性转化整合的战略。目前，专门的转化医学研究所和研究中心已经建立，转化医学研讨会也在陆续召开，为转化医学在中国的发展构建了平台[8]，如中国科学院上海生命科学研究院与上海交通大学医学院合作建立的生物医学转化型研究平台、复旦大学附属华山医院分子与转化医学研究所；湘雅医院成立了中南大学转化医学研究中心，重点针对重大疾病，如恶性肿瘤的研究，将恶性肿瘤的关键临床问题转化为生物学科学问题。
2 转化医学与胃癌中医临床研究
转化医学已成为现代医学研究的助推器，也将是中医临床研究发展的新动力。2008年，国家中医药管理局筹建了国家中医临床研究基地，目前全国共有16家，从事14个重点病种的研究，这一重要举措为中医临床的转化研究带来了前所未有的契机。要将转化医学与胃癌中医临床研究紧密融合，笔者认为要做好以下几点。
2.1 积极采用现代科学技术
国家中医药管理局1999年颁布《中医临床研究发展纲要（试行）》指出：“中医临床研究应坚持以中医理论为指导，以提高临床疗效为核心，采用中医传统的研究方法和现代科学技术方法，通过多学科的合作，不断提高中医药防治常见病、多发病、疑难危重病的能力。”西医临床之所以能够取得快速发展，是因为实时追踪生物科学前沿动态，紧密结合最新的科学研究成果，充分运用最新技术发展自己。很多学科如物理学、计算机科学都是独立的学科，但西医能很好地借鉴其成果并运用到自己的临床研究中。中医临床研究也应积极采用现代科学技术方法，交叉融合多学科，以期取得突破发展、高速发展。
中医治疗肿瘤有一些使用年代久远、临床疗效确切的药物和方法，如能在现有研究基础上突破旧的思维模式，积极、充分、合理运用现代科技手段，明确中药有效成分和作用机制，中医临床可望在转化研究中取得较大成果，为中医现代化开辟新路径。以研究胃癌为例，我们的研究显示，以健脾为主的中药复方能抑制胃癌MDR1-mRNA基因的表达水平，逆转胃癌化疗的多药耐药，从而起到协同增效的作用[9]。胃癌的微卫星DNA不稳定（MSI）和肿瘤发生、发展密切相关[10]，我们正开展的胃癌术后中医干预临床研究中，检测患者服中药前后（手术及术后1年胃镜检查）病理组织的MSI，并与对照组进行比较，观察MSI的变化情况，从而探索中医治疗抗胃癌复发转移的机制。同时，我们也在积极开展中药的合理配伍抗肿瘤的基础与临床研究，目前已取得了初步成果。总之，自觉地参照应用转化医学研究的视角和方法，把胃癌的临床研究纳入转化医学研究的框架，有望取得更多的方法论启发、借鉴，以及严格的研究规范。
2.2 开展循证的胃癌中医临床研究
临床研究是转化研究的重要环节。国际一流的医院都强调诊疗规范的制定，而临床诊疗规范制定的根据在于临床研究结果所提供的证据。
通常的转化研究是从实验室到病床、再从病床到实验室的连续过程，临床研究是转化研究的出口。如发现肿瘤细胞的特异抗原，然后开发针对特异抗原的药物，最终研发成功靶向治疗药物，基本上遵循了从基础到临床的转化。
传统中医药的转化研究，可以是从实验室到病床，也可以是从病床到实验室。多数是采取首先从临床到基础的路径，原因在于中医临床是确有疗效的。中医药几千多年的历史是典型的经验医学、实践医学，然而在循证医学时代，要求医生提供给患者的治疗措施具备循证医学的证据，从而迫使中医药向实证医学发展。如何开展循证的临床试验，制定统一的疗效评价标准，取得高级别的研究成果，是中医临床研究面临和亟待解决的问题。中医临床转化研究需要遵循循证医学原则。
迄今为止，外科手术仍被认为是唯一可能治愈胃癌的方法，但根治术后60%的患者会出现肿瘤的局部复发或远处转移[11]。西医只是定期随访检查，等到肿瘤复发转移后再行治疗。有鉴于此，我们开展了国家级课题“健脾养胃法为主的个体化治疗对胃癌术后复发转移干预的临床研究”，在循证医学的指导下，通过前瞻性、大样本的研究，为中医药疗效评价奠定基础，目前已经取得了阶段性成果。现有资料表明，晚期胃癌患者生存期短，生活质量低下，中位生存期仅为6～10个月[12]。针对这一难题，我们开展了另一项国家级课题“中医药对晚期胃癌的干预方案及推广应用”。通过多中心、大样本的临床研究评价中医药对晚期胃癌生存期和生活质量的作用，并制定出相应的干预方案，再进行社区推广与运用。这种从循证的中医临床研究到临床方案制定再到社区运用是对转化医学的典型诠释。由此可见，循证医学指导下的临床研究是转化医学的重要组成部分。
在循证的临床研究过程中，还会发现一些新的课题，需要把这些课题回归基础研究，然后再回到临床研究中，不断地实践“B to B”，如此循环往复不断深入阐明机理、提高临床疗效的良性互动，可以促进中医药学的发展，也是把胃癌中医临床研究主动纳入转化医学框架中的精髓所在。
2.3 建立共享的数据库
2.3.1 文献信息库 中医古籍记载了大量珍贵的资料与临床经验。建立古籍文献库是临床研究的基础工程之一。如我们通过临床医学研究人员、古文献研究人员与数据库设计人员共同协作，建立胃癌古籍库，为临床研究打下坚实的基础，成为转化医学研究的起点之一。此外，名老中医经验也是极为宝贵的财富，需要及时总结，甚至抢救性发掘，同样成为转化医学研究的起点之一。
2.3.2 患者资料库 临床转化研究必须以庞大的患者群为依托，为方便采集患者的研究资料，基于现代计算机科学技术，构建临床科研数据共享系统。通过“一种输入，两种输出”的模式，结合胃癌中医临床研究的需求，方便地挖掘和分析临床研究内容，为构建患者资料库奠定了基础。目前，我们已经初步建立了胃癌临床科研数据共享系统，并已投入临床使用。
2.3.3 标本库 包括胃癌中医药治疗前后的病理组织标本，治疗前后的血液及其他体液标本，同时结合患者长期、准确的随访资料，对临床转化研究的开展具有极为重要的意义。
3 结语
转化医学是系统工程，与中医临床研究的结合还需要体制、资金、人才及政策导向等全方位的整合。可以预期的是，转化医学的深入运用，必将有效地推动中医临床研究的进程，加快中医现代化建设的步伐。
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【关键词】 中医儿科学; 中医教育学; 研究生; 临床能力
中国自1978年恢复研究生教育制度后，1981年正式招收攻读中医药硕士研究生至今已近30年。中医研究生教育也从以加强中医基础理论学习和中医基本功练习，培养师资为主;到强调现代科研及科学技术的学习;再逐步到重视临床和综合研究能力培养的过程[1]。进入21世纪，中医面临着继承、发展、创新的挑战，而中医研究生的培养和出路也正在受着各方面的考验，尤其是中医儿科研究生。
儿科与其他诸科有许多不同之处，首先为“哑科”，小儿不能言语，不能表述自己的病情;其次，因小儿为“稚阴稚阳”之体，发病容易，传变迅速，稍有不慎，即有生命之虞，故儿科实属高风险学科。而在当前经济社会的背景下，儿科医生在各级医院中都存在着风险高、付出多、收入相对偏低的现状，无法与大科室相比，中医儿科队伍呈缩小态势;因此也影响了中医儿科研究生的生源。
目前，中医儿科研究生来源大致可分为：(1)中医本科生直接考研;(2)从其他学科转来(如本科是针灸、推拿专业考研到儿科);(3)从临床考入(多数是其他专业)。因此中医儿科研究生普遍存在着专业思想不巩固、专业基础不扎实、缺少临床经验等先天不足的状况。要使中医儿科得到很好地继承、发展和创新，做好儿科研究生的培养工作是关键。中医儿科高层次的人才，应该就在这些人员中产生。笔者认为中医儿科研究生应从以下几个方面加强培养。
1 加强思想素质教育，树立牢固的专业思想观
祖国医学博大精深，历史悠久，源远流长;中医儿科学是祖国医学不可缺少的一部分，数千年来它随着中医学的发生、发展、逐步形成和发展起来。小儿虽然有“脏腑娇嫩，形气未充”“发病容易，传变迅速”的特点，也有“生机蓬勃，发育迅速”“脏气清灵，易趋康复”的优势。在当前独生子女为多的社会背景下，儿科工作者肩负着重大的社会责任，因此儿科医生应更有爱心、仁心、责任心、奉献之心。儿科研究生应树立牢固的专业思想观，不为名利而动，培养“大医精诚”的思想境界，才能潜心学术，专于临床[2]。
2 树立良好的职业道德精神，培养学生的沟通能力，学会与儿童和家长沟通的技巧
良好的职业道德是取得患儿和家长信任的基础，也是和患儿及家长沟通的基础，因此应培养学生尊重患儿及家长，认真、耐心地聆听他们的诉说，关心患儿的生活，树立以患儿为中心，急患儿所急，全心全意为患儿服务的思想意识。学生在诊疗中培养与患儿及家长的沟通能力，是走入临床的第一关。所谓沟通能力和技巧：一是要取得家长和患儿的信任，要有亲和力、亲近感，消除患儿害怕、恐惧、陌生的心理。这就要培养学生敢于沟通的能力，要加强自身心理素质的训练，尤其是平素性格内敛的学生，则更应加强这方面的训练;二是要有适当的沟通技巧，要加强医学心理学的学习，了解患儿及家长的心理状态及要求;要有耐心，循循引导，以进行有效的沟通，尽量获取完整、真实的患儿信息，这是临床诊断的关键之处。同时要多让学生参与疾病的宣教活动，以提高与患儿、家长的沟通能力。
3 加强基础知识的培养，融通中西医学
在中医本科教育中，儿科学虽属必修课，但多数学生对小科知识并不重视，况且中医儿科研究生中还有从其他专业转来的人员，故往往进入中医儿科研究生学习的学生，中医儿科学基础并不扎实，现代医学的基础则更薄弱。因此在临床带教中则更应注重学生基础知识的学习和巩固。做为研究生不仅要有中医学科扎实的基础，而且要把本学科的现代医学基础做为必修课。只有牢固掌握中、西医学基础，融通中西，才能体会中医的优势，寻找到本学科的突破点，更进一步学好中医;并且在儿科临床碰到危重症时，才能处事不慌，临危不惊，稳妥处之。
4 培养熟练的临床诊疗、操作技能和临床思辨能力
儿科临床与其他学科最大的区别是：小儿语言沟通困难，只能通过家长的讲述及医生的四诊合参，得以诊断、治疗。而在当前经济发展迅速，物质条件丰富，以独生子女为多的社会现状下，家长对儿童溺爱有加，将孩子视为掌上明珠，无限制地满足孩子的欲望，使儿童的疾病趋于复杂，故对儿科医生提出了更高的要求。因此要培养学生胆大、心细及娴熟的基本操作技能，如检查扁桃体，许多患儿都不能配合，而医生快、准、熟练的操作尤为重要，要在患儿张开嘴的一瞬间，迅速将压舌板送到舌根部下压，充分暴露咽喉部后迅速抽出，才能不致漏诊。临床所见一些扁桃体化脓漏诊，多数均是检查不到位所致，因此要给学生多练的机会。目前在知情告知的状况下，首先应取得家长的配合和理解;其次，中医的望、闻、问、切在儿科更显重要，要培养学生认真、仔细观察的能力。如儿科的望诊尤为重要，面色的红、白、黄色，面部有否青筋暴露，在何位置;舌苔厚薄、白、黄、腻、滑;腹泻、尿频患儿的前后阴的状况等均与疾病的诊断治疗直接相关;要仔细观察，从中寻找临床诊断依据，疾病原因以指导临床诊疗。而临床思辨能力则是中医儿科学研究生重点培养之处，中医儿科诊病，要通过四诊合参，辨证施治以达到准确用药，药到病除的效果。如咳嗽痰多，苔白腻，本应是二陈汤证，但大便却是干结的;又如感冒高热，扁桃腺化脓，却又大便溏泻;这些都需要对临床所得去伪存真，透过现象看本质，以求得出最合理的治疗方案。老师在临证中，如不能在当时作以解释，也应在诊后向学生讲明，并指导学生对这些疾病进行临床病例分析，以提高学生的临床辨证能力，及辨证与辨病相结合的能力，使中医儿科研究生一踏上工作岗位就能胜任临床工作，做到与临床的无缝接轨。
5 培养中医儿科研究生的临床科研能力，创新能力
既有临床工作能力，又有临床科研能力，掌握学科前沿知识，使学生到了临床不仅能够胜任临床工作，而且具有学科带头人的培养潜质，经过若干年能在本学科载露头角，带领学科前进，这是中医儿科研究生培养的目标。因此，在研究生学习阶段，要注重培养学生的创新思维、科研能力。一是要培养学习了解学科动态、前沿信息的技巧，通过定时检索，参加各类学术活动等以提高他们对学术研究的兴趣和习惯;二是培养学生从临床实践和学习中发现本学科的新问题、突破点，激发科研思维灵感，寻找新的科研课题;三是在现有的科研工作中鼓励独立完成科研工作，在科研实践中锻炼提高，最终形成自己新的科研设想和进一步研究的新思路，使之成为高层次的中医儿科临床科研型人才。
6 加强相关学科知识的学习
作为研究生均已有专科方向，儿科疾病诊疗不仅需要有本学科的知识，尚应掌握相关学科的知识。如“哮喘”一病，往往不仅仅是单纯的哮喘，哮喘患儿常同时兼有过敏性鼻炎、变应性皮炎等相关疾病，如果各专科都只治疗本专科的疾病，就只能是“头痛医头，脚痛医脚”。因此，不仅要掌握哮喘的治疗，而且要了解过敏性鼻炎、变应性皮炎等疾病的病因、病机、治疗原则，从整体考虑治疗方案，才能取得较好的疗效。中医儿科学的研究生，不仅要通晓自己所学专科知识和学科的前沿信息，还应了解相关学科的动态、基本治疗，才能才能从多学科、多途径寻找到学科的交叉点及突破口[3]。
总之，应把培养既有临床工作能力，又有科研能力，掌握学科前沿知识，具有学科带头人潜质的人才，作为中医儿科研究生培养目标，使中医儿科学继承、发展、创新、后继有人。
参考文献
[1] 陆莲舫. 中医研究生教育的发展[J].中医教育，1997，16(3)：78.
“循证医学”从文字的表述上可以认为指的是“以证据为基础的医学”。围绕着什么是“证据”?如何获取“证据”?如何利用“证据”?“证据”的价值是什么?这是循证医学讨论的焦点。
(1)循证医学强调临床医学的实践和诊疗、医护决策必须建立在医生个人的优良临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳的临床证据的完善结合基础上[3]。从系统研究中所获取的证据,也称之为“外部证据”(Externalevidence)。个体的诊疗知识、经验与技能来源于医学教育和医学实践,同时必须在不断地学习和利用外部证据时得到充实与更新。从这一角度看,实施循证医学是医护人员终身自我学习的过程。为了改善对病人的诊疗结果,两者缺一不可。不从系统研究中获取最佳外部证据,诊疗水平无法提高,旧的、无用甚至有害的诊疗方法无以摒弃,新的、有益的诊疗方法无以应用;没有以个人的诊疗知识、经验为基础,易为外部证据所左右,因为即使是最佳的外部证据,也不一定适合某一具体病人。循证医学是“科学治病”(临床决策科学化)的医疗模式。
(2)系统研究包括基础医学研究,但更主要指的是临床上有关疾病诊断、治疗、预后、康复、预防措施以及卫生资源利用等方面的研究。循证医学强调应用临床流行病学方法开展上述的研究,以使研究结论建立在具有充分说服力的证据基础上,从而使研究成果具有可应用价值。对于防治措施的效果的评价,从随机对照临床试验中所获取的证据被认为其真实性和可靠性最强,而来自应用Meta分析对多个随机对照试验的综合结论对比于单个的随机对照试验具有更强的说服力。下述关于证据的真实性级别的评定在国际普遍被采纳*。证据级别的评定(其真实性依次减弱):Ⅰ级,证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述。Ⅱ级,证据来源中至少有一个试验应用了正确的随机对照设计。Ⅲ_1级,证据来源于设计良好的对照试验,但未用随机方法。Ⅲ_2级,证据来源于设计良好的队列研究或病例—对照研究,尤以多个中心或多研究组的为佳。Ⅲ_3级,证据来源于多个时间序列,或有干预或无干预措施;无对照组但效果显著的试验亦包括在此级中(如1940年青霉素治疗的结果)。Ⅳ级,有威望的专家基于临床经验的描述性研究或专家委员会报告的意见。当然,并不是所有的临床研究课题都必须是应用随机对照试验,应针对不同的研究目的选择合适的、可应用的设计。例如,评价诊断方法的价值,通常应用的是横断面研究(Cross_sectionalstudy)。
(3)临床流行病学强调临床研究以人的整体作为对象,而不是人体的局部,更不是动物[1]。基于这一观点,循证医学认为从临床试验中获取的证据必须具有重要的临床意义。应将病死率、致残率、生存期以及心脑血管系统的重要临件如急性心肌梗塞、脑卒中、猝死、心衰加重等作为主要的结局指标(Primaryoutcome),并十分重视对病人主观感受、功能状态、生存质量(Qualityoflife)和卫生经济分析(Economicanalysis)的评价,而单纯的生物学指标包括实验室理化检测和体征发现诸如血脂、血糖、血压升高等被视为次要指标(Secondaryoutcome)或替代指标(Surrogateoutcome)。次要指标只有在被证实与真正重要临床结局具有相关性、并确定是由于治疗所带来的结果时才具有意义[1,5,6]。实践循证医学和临床流行病学这一理论,对推动社会—心理—生物医学模式的建立具有积极的意义。
(4)循证医学强调诊疗效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的统一。循证医学的创始人英国流行病学家ArchieCochrane正是因其1972年发表论著“疗效与效益:健康服务中的随机反映”[4]而闻名的。自该文首次提出关于在健康服务中如何才能达到既有效果、又有效益的命题以来,对临床医学的发展产生了持久的、广泛的革命性影响[7~10]。Cochrane在该文及随后的著作中,强调随机对照试验的重要性,提倡开展进行系统性综述(Systematicreview),指出系统性综述在临床研究结论和卫生健康服务的结果这两者间的连接中所占有的关键作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有关孕妇和新生儿的医疗保健的随机对照试验系统性综述是“在随机试验研究的历史上和卫生健康服务评估中一个真正的里程碑”,并且建议其他专业也应遵照这样的做法[1]。Cochrane主张,这些有用的资源应该合理地被应用于卫生健康的服务中,担心这些资源不能为那些需要用它来进行决策的人们所利用,并猛烈抨击质量低劣的研究和过时的研究对健康服务决策带来的危害。20世纪80年代以后,Cochrane的主张得到了广泛的认同,并推动着世界范围内临床医学的许多重大变革,多中心的随机对照临床试验得到普遍重视。国际性的医学文献系统性分析合作网络已经形成[9,10,12];不少心脑血管疾病、肿瘤的防治方法得到重新评价,建立在循证医学基础之上的新的研究结论正在被应用于临床实践,改善了患病人群的预后[13~15]。获取最佳的外部证据,并与个人诊疗经验相结合,其最终目的在于合理地利用卫生资源,改善病人的诊疗结果,取得疗效与效益的统一。
2循证医学与临床流行病学的关系
循证医学与临床流行病学是关系十分密切的姊妹学科。临床流行病学一词的提出始于20世纪30年代,至80年代初期,临床流行病学发展为临床医学的基础学科。临床流行病学方法确立了以群体为研究对象的原则,以期全面、准确、系统地获取临床研究中的信息,并应用概率论和严格的逻辑推断,以定量与定性相结合推导研究结论,使研究结论建立在严谨的科学基础之上。临床流行病学强调在回答临床问题的科学研究中,应用严谨的科研设计、合理解释研究结论,应用最佳证据指导临床决策,同时也十分重视临床医师对医学文献的批评性鉴定(Criticalappraisal)能力的培养。这些原则与方法都为循证医学的发展奠定了基础。我们在谈及循证医学的时候,往往无法离开临床流行病学。循证医学与临床流行病学的关系可用图1表示。3中医药学临床研究的基本特点众所周知,中医药学具有悠久的历史,其防病治病方法和理论在长期的临床实践和研究中得到了不断的发展。笔者认为,中医药临床研究的基本特点似可从下述几方面加以概括:
(1)在临床实践中提出并检验假说是中医药学临床研究的重要模式。对于假说的检验,以至于理论的产生、方法的形成都主要通过在人体身上的医疗实践而完成。因此,临床实践在整个中医药学理论体系和治疗方法的构建和发展中具有不可估量的价值。这一点与西医学从动物实验—临床研究的过程有着显著的差异。直接的临床研究结论避免了结论外推过程中从动物到人的种属差异,但同时由于研究因素不似实验研究中易于控制而可能增加人为的误差,也由于医学伦理的原因,有些从临床观察中提出的假说无法通过临床研究加以验证。由于临床研究的复杂性,科学的研究方法对中医学的临床研究和中医的学术发展具有重要意义。
(2)中医药的临床研究以疾病防治与养生保健的方法、理论为重要内容。“辨证论治”集中体现了中医药学对人体生理、病理规律的认识和临床治疗水平,是有别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势。“辨证”是论治的前提。“证候”是疾病(泛指非健康,不是单指西医学中的“疾病”单元)过程中某一阶段(时点)机体对内外致病因素作出的综合反映,在宏观上表现为特定的症状、体征(舌象、脉象等)的有机组合,是从整体观出发对疾病内在变化的概括。抓住“证候”这一关键环节开展临床研究,有可能带动临床其他领域的进展,并推动中医药学术的发展。然而,由于证候的判断(辨证)乃以症状、舌象、脉象等一系列软指标或定性指标为依据,并很大程度上还有赖研究者的个人经验。因此,证候研究的客观性成了亟待解决的难题。这一难题的解决仍有待于科学方法学的应用。
(3)中医药临床实践,历来重视人的禀赋、体质、心理活动(七情)以及社会环境、自然环境对健康与疾病的影响。中医临床不仅是以“病”为研究对象,更重要的是以患病的“人”作为对象,这就决定了“个体化治疗”成为中医学的重要医疗模式,同时也决定了中医对人的健康与疾病的认识规律,临床治疗学(例如,多种治疗方法的综合,复方的应用)等具有多维的性质和丰富的内容。因而对于人体的健康与疾病的衡量、治疗反应的评价上不应仅限定于生物学发病机理微观指标的改变,更应重视其自身整体功能的调节及对于环境(自然、社会)的适应能力。这些方面,反映了中医药临床研究的难度与复杂性;另一方面,也向现有的临床科研方法学带来了新的挑战。
(4)中医药学的传统研究方法对中医药理论体系和诊疗体系的形成和发展发挥了极其重要的作用。传统的研究方法内容极其丰富,既有哲学方法,如归纳、演绎、推理判断、概念化等,也有一般的科学方法,如观察法、比较法、类比法、分类法、调查法、试错法等,也有自身独特方法。其中的许多方法也是现代科学方法论的雏形或者是其重要组成部分。可以说,中医学的形成和发展正是中医学独具特色的思维模式和研究方法相结合的过程。然而我们也必须看到,由于长期的封建统治,束缚了生产力和科学技术,许多已经萌芽或初步形成的方法没有得到进一步发展和完善。总的来说,中医药传统科研方法着重于宏观性、整体性和直观性,因而形成了宏观描述较多而精确量化较少、综合推理较多而具体分析较少、直观观察较多而实验研究较少的特点。“三多”是其优势;而“三少”却是劣势,它在一定程度上阻碍了中医药学的发展。正确地应用现代科研方法学,合理地继承中医学传统研究方法,促进两者的有机结合,将对发挥中医药学的固有优势有十分重要的价值。
4循证医学与中医药学
循证医学和中医学分别形成、发展于不同年代,并且有各自不同的哲学基础、思维方式和方法。它们之间是否互相冲突?抑或互有联系,或可相互为用和结合?循证医学的方法能否应用于中医学临床实践和科学研究?这是值得思考和探索的问题。
4.1循证医学与中医药学的若干共同特点
从上述关于循征医学基本特点和中医药学临床研究基本特点的讨论,我们不难看出,这两门学科有着许多共同点,可能也应该可以互用。有学者认为,从某种意义上说,循证医学无任何新意可言。虽然这个术语在20世纪90年代已经成为热门话题,但新东西仅仅是收集资料的标准、分析资料的工具以及资料得以使用的社会背景[7]。事实上,人类社会自从有医疗实践以来,就一直在寻找有关证据以揭示疾病与健康的规律,寻找和发现防病、治病的有效方法。中医药学在其发展过程中也十分重视在获取临床证据的基础上,运用中医药理论进行思辨。中医学关于证候的理论和实践就是明证。“证”是“证据”、“证明”,“候”是外观、是表现。从四诊获取信息、证据,进而进行辨证、施治。中医学还十分重视医学文献的收集与整理,并强调历代医著在理论、实践上的指导意义。这和循证医学强调从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策具有异曲同工之妙。循证医学着重从人体对于干预措施的整体反应去选择临床试验的结局指标,和中医学关于人体生命活动的整体观,其思辨方式则几乎是一致的。中医药学的发展、循证医学的兴起,其目的同样在于提高诊疗水平、改善人群的健康状况。我们没有理由认为两门学科之间无法互相渗透。有学者认为,循征医学和传统医学并不是相互对抗的术语[16]。事实上,国内外应用临床流行病学、循征医学的方法开展传统医学的研究已取得了初步的进展,在提示和证明包括中医药、针灸在内的传统治疗方法的有效性方面做了极有意义的工作[17~21]。
4.2循证医学方法在中医药临床研究中的应用
总的来说,循证医学方法可广泛地应用于中医药临床研究的各个领域。从推动中医药学术发展的关键环节看,下述有关领域的研究,循证医学方法的应用显得特别重要。
4.2.1中医药治疗性研究文献系统性分析(Systematicreview)医学文献的系统性分析是医学科研的基础性工作,对指导临床医学的治疗决策也具有重大的意义。自1992年英国Cochrane合作研究中心成立以来,国际上对临床医学文献的系统性分析进入了一个新的阶段,形成了国际性的合作研究网络。在我国国家自然科学基金委及卫生部的支持下,华西医科大学已加入该合作网络。我国中医药临床医学研究文献的系统性分析工作可以说还处于初始状态。医学文献的系统性分析不同于传统的描述性综述(Traditionalnarrativereview)。它是应用临床流行病学和循证医学方法对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估的定性分析,同时对符合条件的研究论文加以综合,进行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以较全面准确地掌握该项研究的现状,研究结论的真实性程度及其可应用性,为临床决策或者为未来的研究决策提供依据。传统的文献综述是一种叙述性综述(Narrativereview)。其最基本的弱点在于没有规定系统的方法以获取原始数据或综合其发现,而是凭综述者的主观判断。这样,综述文章的质量和结论就无法得到恰切的评价;另一方面综述者没有通过定量方法来综合数据,当发现相同几个研究具有不同的结果时,综述者往往主观加以选择或摒弃、或无所适从[22]。应用临床流行病学、循证医学方法进行中医药治疗性研究文献的系统性分析是一件十分有意义的工作,至少将在下述几方面发挥其重要作用:①全面了解中医药临床科研方法学的应用状况、存在问题,对研究质量的总体水平作出评估;②对中医药或中西医结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估以指导临床治疗决策,也可为患者、卫生管理部门、医疗保险部门及药品研制者提供有用的信息;③对未来的临床研究决策提供建设性意见;④为进一步开展中医药临床研究在方法学上提出指导性意见;⑤由于合理的治疗决策及研究决策的推行,将极大地提高对卫生资源利用的合理性,提高卫生经济效益;⑥由于文献系统分析法是国际医学界公认的研究方法,本研究将有利于与国际学术界进行交流,促进中医药走向世界。有关系统性分析、Meta分析的具体方法与评价在此不作赘述。
4.2.2探讨建立具有相对“黄金标准”的证候专家量表,推动证候的标准化和客观化辨证论治是中医治疗学的核心,是中医学有别于西医学的特色和优势。随着历史的发展,中医学的辨证体系也在不断发展和完善,对指导临床实践和治疗发挥着极其重要的作用。辨证是在中医理论指导下,应用一定标准对于疾病或亚健康状态的思辨、分析、度量和归类的过程。从真正的科学意义上说,作为度量客观事物的标准,必需具备准确性和可靠性的特点。然而,由于学科的特点和历史的原因,中医学的证候标准在上述的两个特性上仍有相当的距离。50年代以来,我国卫生管理部门、中医药界在证候的标准化、规范化方面做了大量的工作,并取得了很大的进展。但由于这一工作的难度和研究方法学上的不尽成熟,还有许多问题尚待解决,有必要在原有基础上,选择若干中医学的“基础证候”或“基本证候”,在广泛分析文献的基础上,通过设立问卷,在全国范围内开展专家咨询(“老手法”)。并经过严格的数理统计分析,从效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反应度(Respon-siveness)加以评价[23~25],将有可能建立具有相对“黄金标准”的证候专家量表。证候的标准化和客观化不仅对于指导临床治疗、提高临床疗效有重要意义,同时,有助于国际医学界认识中医学证候的客观存在,对推动中医药走向世界也有重要的作用。
4.2.3中医药的随机对照临床试验直至目前为止,随机对照临床试验仍然为医学界所公认是对干预措施有效性评价提供最有力支持强度的研究方法。应用随机对照临床试验对中医药有效性进行评价,也具有同样的价值。近年来,随着临床流行病学/DME方法在中医系统的引入,国家《新药审批办法》的公布与实施,中医药的随机对照临床试验逐步得到重视,试验设计水平在不断提高。然而其应用范围仍相当有限,方法学上也存在诸多问题,加之中医药治疗特点给研究带来的难度,以至不少中医药疗效评定未能得到广泛的认可,阻碍了中医药走向世界。中医药的临床试验应遵循随机、对照、重复、盲法的一般原则,同时必须结合中医药的理论与临床特点,进行专业设计,尤其是对重大疾病的辨证论治综合治疗方案的有效性评价,对进一步揭示中医药的辨证论治规律将具有重要的价值。多中心随机对照临床试验对研究结论的真实性具有无可置疑的价值,将使中医药有效性的评价建立在牢固的科学基础上,并加速中医药走向世界的进程。
关键词：酒精性肝纤维化；中医症状特点；中医证候特点
中图分类号：R575.2
文献标识码：A文章编号：
1673-7717（2008）11-2409-05
Study on TCM Symptoms and Syndrome Characteristics of Alcoholic Hepatic Fibrosis
LI Fengyi1,TIAN Delu2,SUN Jinhui2, ZHANG Daoming3, ZHAO Xianjun4,BATU Deligen5,LI Qunwei6
（1.No. 302 Hospital of PLA, Beijing 100039, China; 2.Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China;3.China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029, China;
4.Medical College of Yanbian University, Yanji 133000, Jilin,China;
5.The Affiliated Hospital Innermongolia National University of Tongliao 028000,Innermongolia,China;
6. Taishan Medical College, Tai′an 271000,Shandong,China.）
Abstract：Alcoholic hepatic fibrosis was the investigative emphasis of alcoholic liver disease at home and abroad. TCM had some advantages in prevention and cure alcoholic hepatic fibrosis and the study on "syndrome" was TCM research focus nowadays.Though adopted the principles and methods of clinical epidemiology,overally gathered the data of four methods of examination and correlated clinical examination of the alcoholic hepatic fibrosis patients, the study discussed the clinical characteristics of TCM syndrome and TCM pathogenesis from mathematical statistics.
Key words：alcoholic hepatic fibrosis; TCM symptoms characteristics; TCM syndrome characteristics
酒精性肝纤维化是国内外酒精性肝病研究的重点，近10余年来在临床及基础研究方面取得了较大的进展。中医药防治酒精性肝纤维化有一定的优势，具有自身鲜明的特点，在临床及基础研究领域都获得了许多成果。酒精性肝纤维化“证”的研究也是当今中医研究的热点，但至今尚无一致可重复的相关文献报道，更缺乏数理统计支持的多中心证候特点分布临床资料。本研究试图在此方面进行探索。采用临床流行病学的原则和方法，在明确诊断标准和排除标准的基础上，较全面地收集酒精性肝纤维化患者的中医四诊资料和相关临床检查数据，运用主成分分析的方法，应用统计软件处理和分析酒精性肝纤维化的临床信息，以期在中医基础理论的指导下，对酒精性肝纤维化临床中医证候的特点以及酒精性肝纤维化中医病机的特点进行探讨。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
本研究为多中心前瞻性临床流行病学调查，所有病例于2004年6月-2005年12月在北京中医药大学东直门医院消化科、卫生部中日友好医院消化科、延边大学医学院附属医院消化科、内蒙古民族大学附属医院消化科、泰山医学院第一附属医院消化科共5家医院，按统一研究方案收集，包括门诊及住院病人。最后共收集合格病例199份。调查表均由消化科医院临床医生填写。
调查表中酒精性肝纤维化临床资料的内容：包括中医面色、舌脉、全身症状（口味、肌肤、二便）、脾胃症状群、肝胆症状群、肾及血证症状群等共136项（详见《酒精性肝纤维化中医临床证候调查表》）。全部症状均按《中药新药临床研究指导原则》（，2002）标准进行分级量化：按症状出现的频率、持续时间、性质程度与外界刺激关系等4个方面进行综合量化，分为无、轻、中、重4级，分别量化为0、1、2、3；难以分级的分为不出现与出现，记为0、1。
1.2 研究方法
酒精性肝纤维化中医证候特点的研究应用主成分分析（FACTOR ANALYSIS）的方法[1]。主成分分析就是寻找潜在支配因子的分析方法，即将相关性比较密切的几个变量（症状）归于同一类中，用少数几个因子来描述许多变量（症状）之间的联系。主成分分析的工作原理比较符合中医“辨证”的思路，“证”是在中医理论的指导下，综合分析患者出现的各种症状、体征等，对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位、病势等所作出的病理性概括，即“证候”，是潜在的、起支配作用的因素（因子）；症状是机体内在病理状况的外在表现，是外在的、受“证”支配的因素（变量）。本研究就是根据主成分分析的理论，将酒精性肝纤维化四诊信息中的相关部分提取为支配这些信息的因子，进而依据中医基础理论和“证”相关临床判断标准来分析酒精性肝纤维化的证候特点。
2 病例纳入及排除标准
2.1 病例纳入标准
参照2002年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组南京的诊断标准和日本的诊断标准制定。①有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量>40g/d，女性略低；或2周内有暴饮史；②过度饮酒出现肝损伤的临床表现，影像学诊断为酒精性肝纤维化者；③肝活体组织检查符合酒精性肝纤维化组织学改变者；病变的主体：a、中央静脉周围纤维化；b、肝细胞周围纤维化；c、从肝细胞囊开始的星芒状纤维化。出现其中一项或全部；④未见明显炎细胞浸润和肝细胞坏死者；⑤血清HBsAg阳性但HBV-DNA阴性者；⑥年龄范围为25～70岁；⑦合并脂肪肝的纤维化（即脂肪肝加肝纤维化）病例亦归入此类。
肝纤维化的定性诊断注意事项：①据临床和实验室检查很难诊断酒精性肝纤维化。在未做肝活检情况下，应结合临床影像学检查结果。测定门静脉、脾静脉内径，可间接了解肝纤维化的有无，门静脉主干内径＞13mm，脾静脉内径＞8mm时，排除测量时的影响因素，提示有门脉高压的形成，肯定已有肝纤维化的存在。②肝和/或脾大。
2.2 病例排除标准
①年龄在25岁以下或70岁以上者；②妊娠或准备妊娠妇女，哺乳期妇女；③血清HBsAg阳性，HBV-DNA阳性者；④血清学检测证实有HCV感染、自身免疫性肝炎、淤胆性肝炎或隐源型肝炎者；⑤合并肝癌、肝性脑病、水电解质及酸碱平衡紊乱、消化道出血、感染等严重并发症者；⑥肝功能失代偿期患者；⑦原发性和/或继发性心脑血管、肺、肾、内分泌、神经和血液系统疾病者；⑧精神异常不能表达自身感受者。
2.3 中医相关辨证标准
参见《中药新药临床研究指导原则》（，2002）相关内容。
3 结 果
3.1 酒精性肝纤维化患者症状分布特点
对199例患者88个症状、舌脉进行频数统计，结果初步表明（见表1），酒精性肝纤维化患者中医症状分布相对比较集中于消化系统症状。舌脉病态改变也较突出，在以上88个症状中占有相当的比例。
3.2.2 主成分法提取因子 特征根值大于1的因子有12个，其对总方差的累计贡献率为70.241％。
3.2.3 酒精性肝纤维化患者证候分布特点 用主成分法，经最大方差旋转法旋转变换，提取特征根值大于1的因子进行主成分分析，得出以下结果（见表3，仅列出大于0.3的因子系数）。
从表3得出的12个因子所包含的变量按因子系数大小排列如下：
F1：腹痛欲泄泄后痛减，手足麻木，胃脘疼痛，消谷善饥，饥不欲食，头晕，心悸（心慌），潮热盗汗，怯寒，夜尿频多，骨蒸发热，皮下瘀斑，齿松发脱，腹痛绵绵，口渴喜饮，口渴少饮，头身困重，喜太息，形体消瘦，腰膝酸软，减退，（肝区、胃部）刺痛、痛有定处、拒按，健忘，牙龈肿痛，口淡不渴，气短，五心烦热，耳聋，口燥咽干，懒言，耳鸣，齿衄，情绪抑郁，自汗，浮肿，肠鸣，矢气，，身热不扬，烦躁易怒，呃逆，嗳气，便血，失眠，胃脘灼热，口腻，便溏不爽，大便稀，吞酸，遗精，神疲，胃脘嘈杂。F2：身目发黄，口干而苦，小便短黄，胃脘嘈杂，不欲食，吞酸，胃脘灼热，脘闷，便溏不爽，口腻，肝和/或脾肿大，口燥咽干，食少，面部赤丝，失眠，肠鸣。F3: 嗳气，呃逆，自汗，耳鸣，情绪抑郁，便血，吞酸，胃脘灼热，矢气，烦躁易怒，恶心呕吐，腰膝酸软，五心烦热，头晕，心悸（心慌），口渴喜饮，失眠，骨蒸发热，健忘，口腻，肠鸣。F4：腹胀，食少，口淡不渴，肠鸣，不欲食，便溏不爽。F5：面部赤丝，减退，齿衄，肝和/或脾肿大，（肝区、胃部）刺痛、痛有定处、拒按，夜尿频多，烦躁易怒。
F6：大便秘结，排便无力，懒言。F7：肌肤甲错，身热不扬，失眠，牙龈肿痛。F8：乏力，神疲。F9：胁肋（肝区）疼痛，恶心呕吐，肝和/或脾肿大。F10：脘闷，口腻，不欲食。F11：矢气，肠鸣。F12：牙龈肿痛。
根据中医基础理论和“证”相关临床判断标准来分析上述12个因子所包含的变量，可以得出每一个因子所代表的酒精性肝纤维化中医证候特点：
F1的证候特点：属寒热虚实错杂；从所包含的变量分析，脏腑定位不明确，但主要症状表现为肝胆脾胃系统，兼见其他系统表现，与酒精性肝纤维化患者临床错综复杂的症状较符合，故F1的症状群代表“酒精性肝纤维化”患者的临床综合表现。F2的证候特点：属邪实，主要表现为肝胆热盛，病位在肝胆。因较符合“肝胆湿热”的辨证标准，故拟为“类肝胆湿热”。F3的证候特点：属邪实，主要表现为肝气郁结；病位在肝。因较符合“肝气郁结”的辨证标准，故拟为“类肝气郁结”。F4的证候特点：属实证，主要表现为脾为湿困的临床表现。病位在脾，故拟为“类湿邪困脾”。F5的证候特点：属虚实夹杂，虚症主要表现为肾阴虚，实证表现为瘀血表现，拟为“类肾虚血瘀”。F6的证候特点：属虚证，主要表现为脾气虚，病位在脾，拟为“类脾气虚”。F7的证候特点：该因子所含变量无内在联系，脏腑定位不明确，无法判定证候归属，予以删除。F8的证候特点：属脾气虚证，与F6的证候特点相同，根据中医基础理论知识，二者可合并，拟为“类脾气虚”。F9的证候特点：属邪实，主要表现为瘀血阻络，病位在肝脾，拟为“类瘀血阻络”。F10的证候特点：属邪实，主要表现为脾为湿困，与F4的证候特点相同，根据中医基础理论知识，二者可合并，拟为“类湿邪困脾”。F11的证候特点：该因子所含变量较少，只是脾胃系统的一个症状，无法判定其证候归属，予以删除。F12的证候特点：该因子只有一个症状，缺乏脏腑定位变量。无法辨别证候归属，予以删除。
3.3 酒精性肝纤维化患者证候特点分布（见表4）
4 讨 论
证候的辨证可划分为古典(传统)辨证诊断和现代辨证诊断研究两个历史阶段。前者的方法包括“依据症状诊断”、“结合病因诊断”和“治疗性诊断”3种,都是定性的经验诊断[1]。后者是从80年代开始,目前正在进行探索期间,其特点是:一方面逐步引入“临床流行病学”方法,力求进行半定量化、定量化、客观化和标准化诊断研究的各种探索；另一方面建立西医微观指标与中医“证候”的联系:目前尚未达成共识。
随着中医学科建设的发展及临床科研工作的不断深入，中医规范化已成为中医界研究的重大课题。传统的辨证过程，即医家以“四诊”为手段，获取了患病个体的直观信息，进而根据中医学理论，去粗取精，去伪存真，分析、思辨，并借助一定的标准，将其归属于相应的证候类别。今天，人们称之为宏观辨证，其作为判别依据的标准则称之为“证候宏观标准”。而制定“证候宏观标准”的过程就是证候规范化的过程，是对中医学术系统整理、统一规范、全面提高的过程。它是辨证论治规范化的基础。规范化、标准化，是科学研究的基础，也是一门学科成熟的标志。中医对证的诊断为中医学所特有，故应立足于建立自己的科学标准，以提高临床诊疗的可操作性和准确性，且利于对外交流。
本课题采用临床流行病学的原则和方法，遵循中医临床观察的特点，设计症状、体征调查表，在明确诊断标准和排除标准的基础上，较全面地收集酒精性肝纤维化患者的中医四诊资料和相关临床检查数据，运用主成分分析的方法，应用统计软件处理分析酒精性肝纤维化的中医临床证候特点，为该病中医证候的分类、病机的探讨以及临床治疗措施的制定等方面做些探索性研究。
4.1 酒精性肝纤维化患者临床表现以消化系统症状为主
研究结果初步表明，酒精性肝纤维化患者临床表现主要表现为消化系统症状。酒精性肝纤维化患者中医症状出现频率大于50％的依次为：舌苔厚腻、神疲乏力、胁肋（肝区）疼痛、蜘蛛痣、肝掌、恶心呕吐、小便短黄、肝和/或脾大、腹胀、食少、口干而苦、脘闷、舌胖大荣润有齿痕、身目发黄、舌苔白、气短、大便稀、烦躁易怒。该结果与文献报道基本一致[2]。舌脉病态改变与临床基本符合，提示在临床诊治该病时应重视舌脉在酒精性肝纤维化辨证中的重要地位，酒精性肝纤维化的患者早期临床上可无任何不适症状，也既是所谓的“无证可辨”，此时对舌脉的诊察就显得尤为重要。
4.2 酒精性肝纤维化患者病性以邪实为主 虚实夹杂
应用主成分分析得出的6类中医证候特点中，具有类似“邪实”性质的有4类；在199例酒精性肝纤维化患者中，这些证候特点的分布也以类似“邪实”的为主（63.30％）。邪实，主要包括（类似）湿/湿热、气滞、血瘀；类似“虚实夹杂”性质的也有相当高的发生率（14.57％），主要表现为类似“肾虚血瘀”的证候特点；虚证主要表现是脾气虚（22.11％）。
4.3 酒精性肝纤维化病位主要在肝脾 与胆胃肾关系密切
应用主成分分析得出的4类类似“邪实”证候特点中，“类肝胆湿热”（16.08％）、“类肝气郁结”（10.05％）和“类湿邪困脾”（23.61％）的病位主要与肝脾（胆胃）有关；在“虚实夹杂”中，“类脾气虚”（22.11％）的病位与脾有关；“类肾虚血瘀（14.57％）”的病位与肾有关；“类瘀血阻络”（13.56％）无定位依据；从所涉及的证候特点分布频数及结构比来看，病位主要在肝脾，与胆胃肾关系密切。
4.4 酒精性肝纤维化中医病机主要为湿热内蕴 气滞血瘀兼有正虚
中医学中虽然没有“酒精性肝纤维化”的病名，但中医对酒及过量饮酒导致肝脏疾病的记载和认识远于西方各国。中医学认为，酒属湿热有毒之品，味甘、苦辛、性湿、有毒，入心、肝、肺、胃经。酒邪伤人，多现湿热实证，也可以直接损伤人体正气，导致脏腑亏虚。古代医家把过量饮酒导致肝脏病的病因概括为“热”、“毒”、“湿”、“痰”、“虚”、“瘀”等。对于病因的认识，历代医家不但认识到酒性（外因）在本病形成和病机演变中的作用，还揭示了体质内因是本病发生和病机演变的基础。如《世医得效方》曰：“大抵五疸以酒疸变症最多，盖酒之为物，随人性量不同，有盈石而不醉，有濡唇而辄乱者”。说明酒邪伤人，因人禀赋不同而异。
导师田德禄教授在继承古代医家对酒精性肝纤维化认识并结合长期临床实践的基础上，认为酒精性肝纤维化归属中医“酒癖”范畴，脾胃虚弱贯穿于酒癖病程的始终；肝郁脾虚，气血不和，气痰瘀互结是酒癖病机的关键。导师认为酒精性肝纤维化的病机演变规律分3期。初期：病机为酒毒湿热之邪蕴结中焦，伤及脾胃，运化失司，湿浊内生，蕴而化热，湿热搏结，或阻于脘腹，或停于胁下，为伤酒之证。此时病位在肝脾（胃），证多属实属热，以气滞、血瘀、湿阻为主。中期：病机为酒毒湿热之邪留滞中焦，聚而为痰，阻碍气机，致气血痰与酒毒湿热相互博结，凝结成块停滞于腹中则为积块，或留置胁下而为痞块。病位在肝、脾，以气滞、血瘀、痰阻为主，为酒癖之证。后期：病由肝脾及肾，邪势未衰，正气已伤，正虚邪恋，此时气滞、血瘀、水停、正虚交织错杂，而成酒臌之证。导师根据以上对酒精性肝纤维化病机的认识，结合长期临床实践，拟出具有疏肝理气、益气健脾、清热祛湿、活血软坚作用的复方“调肝理脾方”治疗酒精性肝纤维化，在临床实践和实验室基础研究都得到了验证 [3-7]。
本实验应用数理统计方法归纳总结出的类似证候的特点是以为邪实为主，虚实夹杂，邪实表现为湿热、气滞、血瘀；正虚主要是脾、肾虚。脏腑病位主要在肝脾，涉及胆胃肾。从中可以部分归纳出酒精性肝纤维化的中医主要病机为湿热内蕴、肝郁脾虚、气滞血瘀、脾胃虚弱，这与导师田德禄教授对酒精性肝纤维化病机的认识是基本一致的[8]，本研究结论验证了导师田德禄教授对酒精性肝纤维化病机把握的准确性。
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[关键词] 中医内科学；临床人才
[中图分类号] R197.1；G642 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）18-148-03
中医内科学具有很强的实践性，在教学实践中，中医内科学在中医基础理论的指导下阐述了内科病症的病因病机以及各病辨证论治的规律，并且以中医药为主要治疗手段[1-2]。中医内科学作为中医学的重要组成部分，是最具中医特色的优势学科。所培养的学生毕业后以从事中医内科临床为主，中医内科是各级中医院病区最大、专业分化最细、诊治患者最多的学科。所以探索中医内科培养临床实用人才的途径与实践，对培养合格的中医内科临床人才具有重要意义，对中医事业的发展亦有重大意义。然而，传统的“满堂灌”的教学方法使中医内科学的教学枯燥乏味，学生在学习过程中没有很高的积极性，加之没有牢固的中医临床基础知识，没有灵活的临床思维，这些在中医药院校学生就业过程中显示出了教学过程中的弊端，中医内科学的教学现状不容乐观[3]。以提高教学质量为目标，我们有必要对以往的教学手段以及方法进行相应的改革。教师在教学的过程中采用相应的教学方法作为一种工具而完成既定教学任务。科学的教学方
法可以对学生的记忆力、判断力以及观察力等进行充分的诱导和启发。科学先进的教学方法需要教师在教学过程中反复实践，不断尝试，找寻高效可行的学习方法，培养具有开拓思维、革新精神的现代化人才。
1 临床人才的培养存在的问题
目前中医院校所毕业的学生存在着动手能力差，缺乏辨证思维和分析解决问题的能力，存在着理论与临床实践脱节，“高分低能”的现象，严重影响中医临床人才的培养，主要表现在以下两个方面。
1.1 教学理念滞后、教学方法单一
长期以来，中医内科教学都是以“教师为主”的灌输教学方法[4]，形式单一。一根粉笔、一本教材这样简单的教学方法仅仅通过一块黑板向学生面对面的传授知识，课堂学习没有新意，理论与实际脱节，学生在课堂上缺乏足够的学习兴趣。学生学习以应付考试为学习目的，理论知识不扎实，临床思维能力较差，分析问题、解决问题的能力不强，从而使学生对中医内科的学习缺乏信心，影响了学习成绩，教学质量难以提高。
1.2 教学过程临床实践安排不足
临床见习和实习阶段也是中医内科教学的一个组成部分，是在实践中学习理论、理论联系实际的一个教学过程，也是帮助学生提高临床技能的一个重要教学环节。由于课间的见习时间较少，部分学生缺乏与患者沟通的心理准备，与患者交往中自信心不足、紧张等，在医患沟通技巧上缺乏应对策略，常被患者不信任，不理解。
2 对策
通过分析中医内科临床实用人才培养现状[5]，我们认识到应该从两方面着手。（1）改变《中医内科学》课堂教学方法；（2）改变后期临床实习模式，即中医内科以培养临床实用人才为目的，以课堂教学和后期临床教学两方面为研究内容，改变教学理念、教学模式落后、学生缺乏临床实践，临床实践过程缺少严格的考评，实习效果差等现象，最终提高中医内科临床人才培养的效果。具体措施着重于以下几点。
2.1 改变授课模式，优化教学方法
中医内科学是基础课与临床课之间的桥梁课程，是临床各科的基础课，中医内科学传统的“铅笔—黑板—教材”的授课方式[6]，难以让学生对课程学习产生兴趣和自我学习的意识，我们通过运用多媒体教学法、PBL教学法等，借助声音、视频、文章等多媒体技术和分组讨论等学习模式，使课堂教学变抽象为具体，变深奥为浅显，变枯燥为生动，课堂积极发言，课后认真查阅资料，提出解决方案，锻炼了学生的思维和动手能力，又在互动学习中分享了大家的学习信息和研究结果，并有了新的灵感和提高，使学生主动学习的意识增强，提高了学生的学习效果。改变课程教学一言堂、以主导代替主体的做法，努力激发他们探求奥秘的好奇心以及追求真理的热情，引导他们理性和自主的学习，提高学生的学习兴趣。更好的体现以素质教育为导向，以学生为主体的教学理念。
2.1.1 着重中医优势病种，以图表代替通篇文字 中医药是中华民族智慧的结晶，有其自身的优势。对于某些疾病，现代医药治疗有确切显著的疗效，而中医药在此过程中起到减轻病患痛苦，提高生存质量的作用；对于一些现代医药没有太多办法的一些疾病，中医药运用整体观念调理治疗取得了不错的效果。所以，在教学实践中，对于中医优势病种例如心悸、黄疸、不寐等课程要重点讲授，辨证分型要透彻，联系实际要紧密，为日后临床工作奠定基础。同时，在教授的过程中要避免通篇文字，文字太多易使学生思维紊乱，缺乏学习兴趣。可以采用图表方式列出知识大纲[7]，以便于学生记忆和理解。
2.1.2 穿插经典，总结规律 中医内科学以整体观念为根本，辨证论治为重点，理、法、方、药自成一体。中医内科学教学受传统观念思维模式影响较重，对其指导作用较强。《内经》、《伤寒》、《温病》以及金元四大家等的经典理论对于中医内科学都有很重要的影响以及指导作用[8]。使我们对于经典理论能够有更透彻的认识，辩证用药更加准确，提高临床辨病能力。在教学过程中，适当穿插经典，讲诉典故，可以增加教学的趣味性，提高学生学习的兴趣以及热情，调动学习的积极主动性。同时，在经典理论知识的指导下，我们可以总结相关规律，把冗余难记的中医内科理论条理化，简明化，便于记忆和理解，使学生可以灵活地运用于临床时间内，不至于出现遇到患者无从下手的情况。笔者在教学过程中不断探索，将相似以及相近的知识相互联系，以增加联想记忆的效果，并且引导学生总结规律。
2.1.3 互动学习，调动兴趣 学生在校学习期间接触患者以及临床实践较少，所以在中医内科学的学习过程中，很多学生没有方向，找不准重点，不知该如何学习，难以调动学生的学习兴趣。笔者在教学的过程中采用提问的方式等互动式学习法，吸引学习兴趣，增加学习的动力，引起重视[9]。例如，课前问题：通过课前几分钟以提问的形式对上次教授的课程进行简单的回顾，是学生对学习的重点内容更加熟悉，调动学生学习的积极主动性；课后问题：在每次教授课程完毕以后，留流出几分钟时间，学生可以就讲课内容提出问题，不仅增强学生自我思考学习的能力，提高了兴趣，也使教师在此过程中了解学生在学习中遇到的难点，以便在今后的教学当中对于这些问题重点讲授，达到更好的教学效果。通过互动提问方式，不仅加强了学生对于知识的记忆；同时，在师生互动中可以集中学生的注意力，使他们全神贯注地学习，提高学习的动力。
2.2 拓展教学内容，重视实践教学
医案反映了临床医生的临床思维，真实地反映了临床诊治疾病的过程，不可多得，在中医内科学的教学过程中增加名家临床医案讲解等内容，认真剖析名家在辩证辨病的过程中的思维方式，树立学习的典范。同时进行分组案例讨论，在课堂教学中通过误诊案例、鉴别分析等内容的讲解，培养学生分析问题、辨证思维的能力，运用PBL教学法[10]，使学生抓住问题的关键，逐步排除干扰因素，学会诊断和鉴别临床常见疾病。培养学生辩证辨病、提取信息以及表达能力，以便于学生综合实践能力的提高，提高学习的效率。
理论学习结束后，通过加强课间见习、课后学习的实践教学改革，建立本科生导师制和各亚临床专业科室的带教老师管理机制，借助专题讲座和科内小讲课、教学查房等形式，充分利用临床这一大课堂，使学生的课堂知识得以巩固和深化，临床思维能力在实践熏陶中大大提高。总之，在以临床医案为主线的教学过程中，从临床常见病症切入教学，紧密联系临床医疗实践，在课堂教学中适当地穿插临床案例，将学生的思维向临床实践引导，不仅可以提高学生的学习兴趣，调动积极性，而且有利于学生临床基本功的锻炼。
2.2.1 加强临床见习 《中医内科学》讲授期间，留出10%课时作为临床见习时间；对感冒、中风、眩晕等中医内科常见疾病的就诊基本流程、中医望闻问切的要点、辨证施治、方药运用过程等各方面内容综合见习，并从临床技能、理论知识等方面严格考核学生的见习情况。在认真学习了中医内科学各病种的基本知识以后，带着问题进行临床实践，见习过程中，不仅可以对临床知识的理解更加透彻，而且锻炼了临床能力，为日后的学了方向。该教学方法不仅弥补了目前传统教学的不足，也在很大程度上辅助了实践教学过程。临床见习中主要由带教教师示教为主，每次上课之前先由带教老师将课程的目的和内容向学生讲明，并按要求向学生示教[12]：（1）采集病史书写病历：指导学生重在抓主症，耐心了解疾病过程，对复杂的病史进行系统分类。（2）操作训练：指导训练中医望、闻、问、切以及西医视、触、叩、听的技巧，锻炼动手能力。（3）辨证分析：辨证分析要证据充分，简明有理，着重培养学生的辩证思维能力。（4）立法处方：要以法统方，据症立法，选方用药要有法度，锻炼学生处理问题的能力。通过短暂的见习，对临床医疗模式进行反复训练，活跃学生的思维，提高临症分析能力，使课堂内所学的知识在实践中强化。
2.2.2 仿真实训教学 中医内科实训教学在学生由中医内科理论学习到临床实践之间起到知识桥梁的作用[13]。在学校实训中心的临床模拟设备及条件的基础上为学生营造出真实的医院医疗环境，内科教研室教师带领学生以实训教材和实训教学大纲为蓝本，对临床最常用、最实用的知识和技能进行训练，使学生对中医内科临床建立起形象直观的认识，又锻炼了临床动手能力，为进入临床实习打下了坚实的基础时间安排在临床实习前，共计24学时。
2.2.3 严格实习教学 临床实习阶段学生以分组转科的形式直接接触患者，进一步印证前两个阶段所学知识，我们通过实行本科生导师制和各亚临床专业科室的带教老师双重管理机制、加强临床带教师资队伍建设、强化实习岗前培训、完善实习工作管理和考核制度，为实习教学提高坚实的基础保障。临床工作能力的培养是临床实习教学的重中之重，主要内容包括病史采集技巧培训、临床思维能力培养和临床技能训练等。要求实习医师参与临床各项诊疗活动，掌握体格检查方法及常见疾病的诊疗常规等，要求做好跟诊、试诊、独立诊疗三步骤[14]；掌握望、闻、问、切等中医诊病基本技巧；掌握常规医疗文件的书写。通过病例讨论、教学查房、专题小讲座、临床技能培训、名医随诊、值班等方式全面加强实习医生临床能力的培养。从而更好的培养出与社会需求相适应的中医临床实用性人才。
2.2.4 密切联系先进技术 长期以来中医药都是在整体观念的指导下从宏观的角度看待人体的，无法从微观领域观察疾病[15]。随着科技的发展，为中医药的现代化发展提供了机遇，使其可以从微观角度观察疾病及其特点。例如中药复方单体的机制研究已经深入到基因，蛋白质等分子水平，使我们在阐释中医药的作用原理时有理有据。
在中医内科学的学习过程中，我们要把学习的重点放在掌握疾病的概念，疾病特征，诊断的依据以及辨证论治上，并且要深入探讨其发病原因以及病理机制等。教学过程中[16]，为了更好地达到更好的教学目的，教学模式上，我们以课堂讲授为主，同时辅助多媒体教学，并穿插病案教学、图标教学、互动教学以及临床见习等方式，以学生教学的主体，调动学生的积极主动性，提高学生的学习兴趣，收到了良好的教学效果。目前中医院校的毕业生70%从事中医内科临床工作，且有70%是在地、市、县三级医院，这些地方的患者更相信中医，愿意接受中医药治疗。因此提高中医内科学生的临床实践能力和辨证论治的思维模式，将能更好的培养与社会需求相适应的中医临床实用性人才，为广大患者解决疾病，服务人民大众。
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