时间：2023-07-10 17:33:49
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇职工医疗保险管理办法，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
一、前言与应用背景
随着国家城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险制度相继建立以及人们的生活水平不断提高，广大职工、家属生活质量和健康需求日益增长,基本医疗保险已无法满足企业职工及其家属，特别是大病人员医疗保障需求，尤其是国有大型企业，职工较多，人员复杂，迫切需要企业社会保险管理部门，在新形势、新环境下，研究建立保障多层次、管理科学、运行高效的补充医疗保障制度，以适应国有大型企业发展，增强企业医疗保障能力，进一步减轻职工医疗费个人负担，为企业发展提供和谐稳定环境创造条件。从2004年我公司建立补充医疗保险起，在充分研究地方基本医疗保险制度，不断总结企业补充医疗保险的成功经验与教训的情况下，对国有大型企业补充医疗保险管理进行认真的研究与探索，通过多年的实践与应用，取得了较好的效果。
二、企业建立补充医疗保险的关键点
一是企业补充医疗保险保障水平问题。企业建立补充医疗保险，确定保障水平是关键，必须考虑企业经济承受能力、各类人员医疗需求以及企业历史医疗保障水平。二是与基本医疗保险有效衔接的问题。重点就是要充分发挥基本医疗保险与补充医疗保险各自优势，相互补充。在保障原则、支付内容、票据利用、信息共享等方面实现有效衔接，保证补充医疗保险业务顺利运行。三是企业不同群体平衡问题。重点分析企业各类人员的医疗需求，确定不同群体医疗保障水平，确保新旧制度平稳衔接和过渡。四是补充保险基金监管问题。保障基金安全，防止基金流失、浪费，是补充医疗保险管理的一项重要内容，因此在补充医疗保险制度设计中必须充分考虑内控管理。五是高效运行问题。补充医疗保险涉及企业人事、财务、社保等部门，涉及职工医疗待遇计算、费用报销与结算，在管理方式、运行机制和管理手段等方面要科学、便捷。
三、企业补充医疗保险管理技术
一是充分考虑各类群体需求。职工、退休人员和家属（子女）分别按照当地城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度，同步建立企业补充医疗保险，保持公司新旧医疗保险制度平稳过渡。二是多层次提供医疗保障。对于基本医疗保险不予负担的部分，通过门诊和住院费用分别补贴办法，解决基本养老保险门诊额度低、住院报销比例不高的问题；通过投保商业保险，解决基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用报销问题以及重大疾病人员医疗费个人负担过重问题。三是一般疾病与特殊疾病分开管理。按照“保基本、向大病倾斜”的原则，对于需要门诊长期治疗、费用较高的门诊特殊疾病患者，通过提高门诊报销额度和比例，减轻慢性疾病患者门诊医疗费用个人负担。四是应用现代信息管理手段。研究开发信息管理软件，应用计算机信息技术，支持IC卡技术应用，实现企业社保部门与定点医院、基层单位的数据信息共享与业务处理。五是完善制度，规范工作流程。重点在补充医疗保险的保费筹集、费用审核、就医流程、费用结算以及管理职能等方面建立各项规章制度，统一业务流程，确保业务规范运作。
四、管理技术主要创新点和效果
一是通过补充医疗保险管理技术，企业形成了以基本医疗保险为主，补充医疗保险为辅，资金多渠道、保障多层次，适应不同群体的医疗保险体系。二是采取门诊一般疾病与特殊疾病区别对待、分开管理办法，妥善解决了大病和慢性病人员医疗费额度不足的问题。三是应用IC卡技术，方便了医疗机构和基层单位对就医人员的身份辨识，加强了参保人员就医和报销费用的事前监管。四是自主研发应用补充医疗保险信息管理软件。不仅通过事中预警、事后追踪技术，加强了保险业务日常监管；同时实现了网上业务经办、费用时时结算、信息查询便捷，统计数据及时，更好满足了管理层决策需求，对方便基层与职工，大幅提高工作效率和服务水平发挥了重要作用。五是建立健全基金监管制度。通过完善内部管理制度，规范日常管理，加强外部监督检查，为确保基金安全奠定了基础。通过几年的运行，医疗保险管理和服务水平不断提升，有效遏制了职工医疗费用浪费现象，实现基金收支平衡，企业医疗保障能力不断增强，大大减低了参保人员特别是大病人员个人医疗费负担，得到了企业广大职工及其家属的理解与支持，企业医疗保障体系相继建立与完善，对促进企业发展、维护和谐稳定的环境创造了条件。总之，企业补充医疗保险管理技术的应用，不仅充分发挥了企业补充医疗保险的作用，是国有大型企业医疗保险管理工作与时俱进、不断创新和发展的必然要求，也是建立“多层次医疗保障体系”的一项有益探索。
作者：李建学 陈卫 单位：中国石油冀东油田公司
特殊人员医疗费统筹是在城镇职工基本医疗保险统筹之外，专门对特殊人员的医疗费实行的社会统筹，特殊人员的医疗费统筹要坚持“单位尽责，社会统筹，财政支持，加强管理，权利与义务对等和属地管理”的原则，实行单位缴费，社会统筹，专户储存，统一管理，独立核算，专款专用。统筹经费按年度核算，出现超支时，其超支部分经核实后由财政部门予以解决。
二、资金渠道
享受公务员医疗补助的县级机关、事业单位特殊人员的统筹费用，由县财政纳入预算，足额安排，按年度拨付。企业和未享受公务员医疗补助的事业单位特殊人员的医疗费统筹金，由特殊人员所在企业或单位负责缴纳。对符合统筹原则，但缴纳特殊人员医疗费统筹金确有困难的县属企业，由其主管部门报县政府批准后，其费用由财政解决。
三、缴费标准
特殊人员医疗费统筹金标准，按上一年度我县特殊人员的医疗费实际发生额，并考虑物价上涨因素确定。具体标准由劳动保障部门会同财政部门核定，并于每年年底前公布下一年度的筹资标准（已一次性缴费的特殊人员除外）。
四、缴费方式
企业和未享受公务员医疗补助的事业单位的特殊人员下一年度的医疗费统筹金，由所在企业或单位按标准于当年12月份集中缴纳，缴费后不予退还（有条件的企业，也可一次连续缴纳多年的统筹金）。中断缴费的，需补齐欠费（含利息）和滞纳金后，才能重新享受相关待遇。特殊人员在其单位欠费期间发生的医疗费，由所在单位解决。
五、一次性缴费
已破产企业、改制企业，由负责企业破产、改制的主管部门从国有资产出让所得中扣除特殊人员医疗费统筹金，并一次性上缴县医疗保险管理局。离休干部的缴费标准为人均7万元；二等乙级以上革命伤残军人、伤残人民警察的缴费标准为县上一年度职工平均工资乘以15。
六、颁证管理
县医疗保险管理局统一制发《离休干部医疗证》、《离休干部专用门诊病历》、《二等乙级以上革命伤残军人、伤残人民警察医疗证》、《二等乙级以上革命伤残军人、伤残人民警察专用门诊病历》。
七、报销范围及标准
特殊人员实行定点医疗，执行基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围》（以下简称三个目录）。
（一）离休干部发生的符合三个目录规定范围的医药费按实报销，超出三个目录范围的医药费由个人负担，但急救、抢救情况下及国家药典规定的特殊适应症除外。
（二）二等乙级以上革命伤残军人、伤残人民警察原伤残部位旧伤复发，符合三个目录规定范围的医药费按实报销；其他伤、病符合三个目录规定范围的，门诊费报销92%，个人负担8%，住院费报销95%，个人负担5%（经审查无收入来源的除外）。超出三个目录规定范围的医疗费由个人负担，一个统筹年度内，个人负担住院医药费（不含自费项目）超过个人2个月工资或养老金的，个人不再负担。
八、门诊执行办法
（一）门诊实行定点就医。特殊人员可在我市定点医疗机构选择2至3所医院作为门诊就诊的定点记帐医院，凭本人医疗证在定点医院就医，发生的符合规定报销范围的门诊医药费，由医院全额记帐后按月与县医疗保险管理局结算；不属于报销范围的费用由医院向患者本人收取。门诊定点医院一经确定后当年内不能变动，如需变更可在次年初重新确定。特殊人员在专科定点医院就诊不受2至3所医院的限制。
（二）门诊实行限量开药。门诊或出院带药的数量按以下规定执行：急性病7天，一般慢性病10-15天，需长期服药控制的高血压、糖尿病、结核、精神病等可延长到1个月药量。用药应做到人与病、病与药相符，医院不得在同一时间对同一病种重复处方。专科医院门诊使用药品和诊疗项目必须与专科病种相符。违反规定的医药费，统筹金不予报销。
（三）定点医院与县医疗保险管理局结算需提供以下资料：患者本人签字认可的专用复式处方，检查、治疗、材料费等原始依据（或复式报告单），门诊医疗费用明细表（或计算机打印的药品清单）及有关门诊医药费结算表等。
九、住院执行办法
（一）特殊人员患病可凭本人医疗证在我市定点医疗机构范围内自主选择医院住院。住院时特殊人员应当向医院缴纳一定数额的自付预付金，用于支付应由个人负担的费用，出院时多退少补。
（二）特殊人员住院期间，属于规定报销范围的费用，由医院全额记帐后按月与县医疗保险管理局结算；不属于报销范围的费用由医院向患者本人收取。特殊人员住院床位费的最高报销标准不超过50元/日。
（三）定点医疗机构与县医疗保险管理局结算需提供以下资料：出院证明书、有效住院收据、患者本人签字认可的住院医疗费用清单及有关住院医疗费用结算表等。
十、现金结算
企业欠缴特殊人员医疗费统筹金时，县医疗保险管理局应及时通知定点医院中止记帐管理，实行现金结算。
十一、转诊转院
特殊人员患疑难杂症需转省内上级医院治疗的，必须持三级综合定点医院的转院证明（专科疾病专科医院转院证明）、本人医疗证到县医疗保险管理局办理转诊转院手续；转省外诊治的必须持华西医大附院的转院证明，并办理相关手续，否则，在异地发生的医疗费用不予报销。
十二、异地就医
特殊人员赴外地探亲、休假或因公出差，在外地发生的急诊医药费凭定点医院急诊证明、有效收据、复式处方、出院证明书、医疗费用清单等有关材料，由单位于患者出院后三个月内到县医疗保险管理局审核报销。
十三、异地安置
异地安置的特殊人员，应在当地定点医疗机构就医，住院应在县级以上定点医院住院，所发生的符合规定范围的医疗费，凭门诊医疗费收据、复式处方、住院收据、医疗费用清单或住院医嘱单复印件，按月到县医疗保险管理局审核报销。
十四、医疗管理
定点医院要明确专人负责，指定专门结算窗口，为特殊人员提供热情优质服务；定点医院要严格审核，保证人证相符，违反规定的费用，县医疗保险管理局不予拨付。定点医院需要使用未列入药品目录的药品和不属于支付范围的诊疗项目（即三个目录规定范围以外，需由个人负担的费用），应事先征求本人或亲属意见，本人或亲属签字同意后方可使用。
十五、定点医院考核
定点医院对特殊人员的医疗服务纳入定点医院考核范围，如发生弄虚作假和违反规定的行为，县医疗保险管理局可按定点医院管理的有关规定进行处理。
十六、奖励办法
为加强医药费用管理，鼓励节约，减少浪费，对特殊人员全年医药费支出（包括门诊和住院费）在7000元以内的给予奖励，奖励标准为：
（一）离休干部：（7000元﹣实际支出额）×40%；
（二）二等乙级以上革命伤残军人、伤残人民警察：（7000元﹣实际支出额）×30%。
十七、部门职责
县劳动保障局负责制定、完善特殊人员医疗管理办法，并组织实施，县医疗保险管理局负责特殊人员统筹医疗费的征收、管理和支付；县财政局保证应由财政负担的资金及时到位；县卫生局要进一步加强对医疗服务和医疗机构的管理；县委老干部局、县民政局要加强协调和检查，确保特殊人员统筹医疗费的落实，并做好相关人员政策宣传工作；特殊人员所在单位负责做好本单位特殊人员参加社会统筹以及参加统筹后的各项管理工作。
十八、本意见执行后，若特殊人员医疗费用报销有新的政策规定，届时再作调整。
关键词:铁路企业;基本医疗保险;管理
中图分类号:F840.6文献标识码:A文章编号:1672-3309(2009)0809-0057-03
铁路基本医疗保险制度开展以来,历经5年多的探索和实践,无论是从完善法规政策、创新管理制度上,还是从扩大覆盖范围、保障基本医疗保险待遇上,都取得了重要的阶段性成果。但是,随着铁路企业的进一步改革和发展,铁路企业基本医疗保险在管理上呈现出更多这样那样的新问题,仍然有相当一部分职工群众反映比较强烈,需要继续加强和完善。笔者针对成都铁路局在渝基本医疗保险管理中存在的问题进行了分析与思考。
一、职工医疗保险个人账户划账金额、消费明细、余额查询不方便,职工心中无数,不踏实
成都铁路局在渝基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担,基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合,个人账户是由参保人员缴纳的医疗保险费,以及用人单位缴纳的,按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素,以一定比例划入的医疗保险基金,其中划入部分标准为:职工:35岁以下的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入;35~44岁的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入;45岁以上的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入。退休人员:按上年度路局在职职工月平均工资的4%划入。医保经办机构在参保单位及参保人员应缴医疗保险费划入指定账户10个工作日内,为参保人员注入基本医疗保险个人账户资金。个人账户是解决参保人员的门诊或小额医疗费用,实现个人的自我保障。加强个人账户管理对维护参保人员的基本医疗保障权益、确保医保稳健运行具有重要意义。在医保工作中,经常碰到一些参保职工询问个人医疗账户有多少钱,每月什么时侯划钱,划多少钱,是否按时、准确划入应划款项,甚至怀疑个人账户余额出错等等。目前,铁路在渝医疗保险个人账户只开通了电话查询余额业务,明细无法查询,因此,铁路要利用各种宣传形式,加大宣传力度,让职工明白这些医疗保险常识,同时提高相应的配套便民服务。例如:在定点医疗机构或定点零售药店设置电子触摸屏或账户查询机,方便参保职工查询个人医疗账户,对当月发生过医疗消费的参保职工发放对账单,缴费基数变动后,必须通知参保职工,内容包括缴费基数、工资代扣金额、每月应划入金额等,让职工随时掌握自己账户的信息情况,做到心中有数。
二、医保定点医院和药店覆盖范围窄,不适应铁路职工点多线长,分布广、散的局面
医保定点零售药店和医院是指经市劳动保障部门审查确认资格并与市医保中心签订服务协议书,为参保人员提供基本医疗保险处方外配和非处方药购药服务的零售药店和医院。在定点医院住院可以报销,在定点药店买药可以凭医疗卡冲销卡中的个人账户,无需现金支付,医疗卡不能提取现金。目前,地方其他企业医保卡可以在任何药店刷卡购药,定点医院也比比皆是,他们对药店和医院的选择范围很大。相比之下,铁路定点医院和药店不但很少而且大都分布在大、中型城市,离职工工作地点很远,定点药店规模小,药品品种少,经常是消费者想去买自己熟知的药,而药店却给推荐不知名的新药,价格无法比较而且总感觉偏贵,服务质量较差。铁路行业管辖里程长,跨越省份较多,仅成都铁路局就跨越渝、贵、黔、云三省一市,管辖几十个站段单位,站段职工大都工作在环境、生活条件差的偏远小站上,小站周围连卫生所都没有,更谈不上什么定点医院,医疗卡在那里根本起不到任何作用,只能装在包里当摆设,职工抱怨情绪很大,思想不稳定,影响铁路的运输生产与和谐稳定。建议铁路企业的定点药店适当多考虑“桐君阁”、“和平”、“万和”等规模较大、信誉度较高的药店,定点医院尽量延伸进偏远的小站周边,将医疗机构、药店的布局尽量合理化,以适应铁路生产力结构布局的实际特点。同时,要进一步加强定点药店和定点医院的管理,对定点药店的场地配置、经营范围作明确规定,加强定点医院、药店的检查,严格考核执行医疗保险政策规定和服务协议、药品管理、药品价格和医疗保险服务情况等,确保其为职工提供安全、有效、优质的零售药品和医疗服务,切实保障职工看病就医,让职工切切实实感到医疗保险就在身边,企业的关怀就在身边,从而增强企业的凝聚力。
三、定点医院联网率低,联网医院级别低,不能满足铁路职工看病的需要
在联网的定点医疗机构住院治疗,出院时可直接通过网络结算,属于个人负担的费用,由医院与个人结清。非联网定点医疗机构住院医疗费用先由个人垫付,再将有关资料交单位,由单位汇总统一到医保经办机构审核报销,由医疗保险基金支付部分由医保经办机构汇单位再转本人。因联网医院出院时资金即时结账,出院时自付现金较少,程序简化,受到广大职工的青睐。但是,目前铁路上联网的定点医院不仅级别低,基本上都是二级医院(原铁路医院),这些医院的设备多数较落后,而且联网的定点医院数量屈指可数,职工如果病情严重,就必须到级别高的大医院治疗,就必须先垫付大额现金。铁路职工的收入普遍不高,太高的现金垫付,给职工造成很大的经济压力,铁路相关部门应积极努力,克服一切困难开发新的网络连接形式,积极与医院协商,争取开放更多更好的级别较高的联网定点医院满足职工的需要。
四、异地就医限制过死,住院费用报销冗长烦锁
铁路职工在国内出差、出乘、进修、学习、考察、国家规定的休假外出期间,因突发疾病就医时;异地安置、异地居住以及长期驻外工作的人员就医时,就产生了异地就医问题。成都铁路局在渝医疗保险管理办法规定:异地就医只能选择异地的4家定点医疗机构,其中三级医院仅限1家,这对异地参保人员生病就医限制太死,使他们失去了选择更多更好医院的权利。另外,异地住院看病时,全部医疗费用要先由个人垫付,然后回参保地报销,很不方便。如一位重庆参保职工到珠海出差,一旦生病,他就需要把医疗费全部带齐,如果医疗费是5万元,那么他就要带5万元,出院后,要拿着5万元的医疗费发票回到重庆参保地报销,如果能够报销4万元钱,那么他要等到重庆医保中心审核报销下来,钱汇到他的单位,然后由原单位把钱再汇到他本人账上,他才能拿到这4万元的报销费,常常要经历一二个月的时间,这期间病人因未拿到报销款心里不踏实,同时要承担在异地住院备付大额现金的压力。如果实现异地就医结算后,这位参保职工只需要带1万元钱在身上就足够了,该医保基金支付的那4万元直接由医院和医保中心进行结算,节省了参保职工的时间和精力,参保职工看病就医也就更加方便。随着社会的发展,异地就业、异地居住等情况越来越多,特别是离退休人员要在异地安置和异地就医也会日益增多,因他们年龄通常偏大,一旦生病,病情严重,应尽快启动异地就医即时报销办法,放开对异地医院等级的过死限制,保证异地人员就医的方便。
五、基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险数据信息库分离,维护和查询费时费力
医疗保险信息系统是医疗保险政策的体现,随着医疗保险制度的不断完善以及医保业务需求的不断变化,医疗保险信息系统也需要不断地得到完善,成都铁路局这几年在医疗保险数据信息系统方面取得了很大进展,将以前单机版的医疗保险程序网络化了,可是基本养老保险、医疗保险、工伤保险信息数据仍各自运行不同的程序模块,使用不同的数据库,站段保险经办人员经常在查询、维护职工保险数据信息时,频繁地在养老保险、医疗保险、工伤保险等各个模块程序之间来回切换,费时费力,很不方便,还极易出错。每年年初站段保险经办人员要花大量时间对职工的基本养老保险基数按职工上年人均收入进行一次调整,到了年中,又要花大量时间对职工的基本医疗保险基数再进行一次调整,其实这两个基数是使用同一个基数,就因数据库未共用,使经办人员徒增了很多工作量。建议应尽快将养老保险、医疗保险、工伤保险等几项保险数据整合成同一个数据库,实现各项保险计算机网络的统一平台、统一数据库,建立一个完善高效的信息化保险管理系统,基层站段保险经办人员在调整养老保险基数时,就可以同时把其它保险基数一次性调整到位,维护查询职工保险信息时就可以一次查询和维护到职工的各项保险数据,轻松便捷,一目了然,能大大提高基层站段保险经办人员的工作效率,更好、更快、更优质地为奋斗在铁路沿线的广大基层职工服好务。
总之,铁路企业医疗保险管理的不断完善需要一个过程,它需要各个部门的相互配合、相互制约、共同管理,只有这样才能不浪费医保基金,才能真正为参保职工就医提供经济支持,才能取得医疗保险制度改革的成功。
参考文献:
我县医疗保险制度改革从年月启动实施以来，在全县范围内初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，基本完成了从公费、劳保医疗福利制度到社会保险制度的历史性转变。如何进一步完善我县城镇职工基本医疗保险制度，确保广大参保职工的基本医疗需求，已成为医疗保险事业发展中必须着力解决的问题。
一、存在的主要问题
（一）困难群体的医疗保障需求与医保基金收支不平衡。困难企业职工、下岗失业人员和灵活就业人员，因其收入来源不稳定，有的甚至已失去劳动能力，抗疾病风险的能力较弱，是目前最需要保障的群体。但由于这部分人群的医疗保险无财政支持，完全靠基金实现自我收支平衡。不降低门槛，最需要保障的群体进不来；过分降低门槛，无疑又会给医保基金带来较高的风险。
（二）医疗保险管理体制顺利实施，但“三改并举”不协调。城镇职工医保改革实施已年，但药品流通体制改革、卫生体制改革却比较滞后。药品流通体制改革的滞后，致使药品价位虚高。卫生体制改革滞后，医院人员不能精减，运行成本增加，医院将增高的成本转嫁给消费者，导致重复检查、大型检查，出现大处方，以药养医，药品结构不合理等等。这些都给参保者造成不合理的医疗费用支出，从而增加医保统筹基金支出。据统计，××年参保职工人均住院费用为元，人均住院天数为天，××年相关数据为元和天，××年为元和天，人均住院天数减少，但人均住院费用却在增加，旧的体制与新的医保制度加剧医患矛盾，并引发医、患与医保经办机构的矛盾。
（三）医疗保险基金收入不能满足参保人员中大病患者的医疗需求。当前参保人员中一是大病发病率高，二是大病县外转诊率高，三是临床大量运用先进医疗设备，导致大病病人的医药费用不断攀升，相当一部分大病病人突破了既定医药费最高支付限额标准。同时，重症慢性病人连年增加，这部分人享受的重病门诊补助纳入统筹基金支付，但在基本医疗保险启动之初进行政策构架设计时，并没有考虑这部分支出，大病病人个人负担较重，也对医保统筹基金构成较大威胁。
（四）政府缺少对医疗保险改革成本投入，统筹基金面临亏损。一是财政配套资金未足额预算到位，导致统筹基金日益萎缩。据统计，自年至今，财政应为全额拨款单位人员（含退休职工）配套医保基金万元，实际配套万元，少配套万元。二是破产、解散企业以物抵缴离退休人员医疗保险费，资产变现差，加重了统筹基金的支付压力。近年，绝大部分破产、解散企业用人均不足元的不良资产和少量现金一次性清偿了退休人员年人均应缴纳元的医保费，共计万元，以此解决全县名退休人员终生的医疗保险，据初步估算和测算，抵偿的这部分资产实际仅能变现万元左右，而这部分人员终生需要医疗费，按人均万元计算，至少需万元以上，将严重冲击我县医疗保险基金的平衡。
二、对策与思考
（一）突出重点，加大扩面力度。当前要着力做好改制续存企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争××年底参保人数达到万人，到年力争参保人数突破万人，使所有的城镇参保职工都能够享受基本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原则统一，探索适合不同人群的保障方式；在工作安排上，充分考虑我县经济发展水平和不同人群特点，分阶段、有步骤、有重点的梯次推进；在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，推动医保服务的社会化和便民化。
（二）建章立制，完善政策体系。进一步完善基本医疗保险政策，实施特殊疾病特殊照顾和在个人帐户计入比例、个人自付比例等方面的照顾政策。逐步实施公务员医疗补助办法，足额预算全县财政供养人员的医疗保险费，妥善解决公务员参保后的待遇衔接问题。积极动员企事业单位参加高额补充医疗保险，化解大病医疗问题。对确无能力参保的困难人群特别是“低保”人员，重点建立社会医疗救助制度，明确资金解决办法、救助范围、救助方式和管理办法，从制度上解决困难群体的基本医疗保障问题。
（三）强化管理，防范化解风险。针对基本医疗保险费用来源受限，增加用人单位职工参加基本医疗保险最低缴费年限，凡实际最低缴费年限不低于有关规定，退休后就能在不缴费的情况下，终生享受基本医疗保险待遇；针对基本医疗保险统筹基金收不抵支，提高用人单位职工缴纳基本医疗保险费的比例，将原用人单位的缴费率为职工工资总额、职工个人提高到单位缴费、职工个人；针对参保职工个人负担医疗费较重，完善基本医疗保险住院医疗费最高支付限额的确定办法，将基本医疗保险住院医疗费年最高支付限额由目前执行的元提高到元；针对参保职工门诊费标准偏低，提高划入参保职工个人帐户的比例。将原岁以下，个人帐户按缴费基数计提高到，岁以上计提高到，退休人员按其上年度个人退休费总额的计入提高到；针对医疗保险费用结算方式存在诸多弊端，改进和完善住院医疗费用结算办法。实行总额与指标“双控”的结算办法，同时并辅以单病种付费方式，避免医疗保险基金的浪费；加强医保稽核工作，严格缴费核定，严查少报、瞒报、漏报缴费工资问题，做到应收尽收，按时足额到库。
（四）深化改革，确保稳健运行。加快药品流通体制改革和卫生体制改革步伐，使之与医保制度改革同步。着力在“规范程序、简化手续、周到服务”上下功夫，重点推进就医和结算两个环节的管理规范化，全面落实和细化“三二一”医疗保险管理措施，进一步细化定点服务协议、医疗服务项目管理措施和考核办法，健全和完善医保信息网络，使之真正发挥日常经办、协助监管、帮助决策三种基本功能，逐步实现生病住院职工医药费用支出网上时实监控。
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产
专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
一、指导思想和基本原则
建立城镇居民基本医疗保险制度的指导思想是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，完善社会保障体系，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗制度，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多城镇居民能够享有基本医疗保障。
建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是：根据本区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和医疗保障水平；坚持以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；以家庭为单位参保，实行个人缴费和财政补助相结合；医疗保险基金以收定支，收支基本平衡。
二、城镇居民基本医疗保险参保对象
宿豫城区范围内，具有城镇户口的居民（含少年儿童和中小学生），未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，属于本办法城镇居民基本医疗保险对象。
其他乡镇（社区）的城镇居民，应参加新型农村合作医疗。
三、城镇居民基本医疗保险缴费标准和办法
（一）缴费标准：城镇居民基本医疗保险费按每人每年150元标准筹集，具体按以下标准缴费：
1．少年儿童、中小学生（18周岁以下）、城市低保人员、四级以上的残疾人员，个人每年负担30元，财政补助120元。
2．老年居民（男60周岁以上、女55周岁以上），个人每年负担60元，财政补助90元。
3．劳动适龄人口（男18—60周岁、女18—55周岁）城镇居民，个人每年负担120元，财政补助30元。
（二）缴费办法：参加基本医疗保险的城镇居民在每年3月底之前（2007年度医疗保险费自参保之日起缴纳），以家庭为单位一次性缴纳当年的医疗保险费，到医疗保险经办机构办理缴费手续。
四、城镇居民基本医疗保险待遇标准
城镇居民基本医疗保险待遇按自然年度计算，即每年1月1日—12月31日为1个结算年度。
1．报销门诊医药费，标准为每人每年50元，包干使用、超支自理，节余部分转下年度使用，实行个人帐户管理。
2．报销住院医疗费，区内定点医院住院医疗费起付线500元，区外市内定点医院住院医疗费起付线800元，市外定点医院住院医疗费起付线1000元。起付线以上住院医疗费分段计算，累计按比例报销。
区内定点医院住院费报销比例标准为：起付线以上—5000元，报销50%；5001元—10000元，报销55%；10001元—30000元，报销60%；30000元以上，报销70%。
区外市内定点医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低10个百分点；市外医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低20个百分点。
城镇居民每人每年住院医疗费报销最高限额为4万元。
3．参加基本医疗保险的城镇居民，因工伤、生育、交通事故和其它意外伤害等所发生的医疗费用，医疗保险不予报销。
五、城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费结算报销办法
1．门诊医疗，由本人自选医院门诊医疗。门诊费用由个人垫付，就医后持门诊费发票和医疗保险证到医保经办机构一次性从个人帐户中报销。
2．住院医疗，实行定点医院住院医疗。患病需住院治疗的，由定点医院检查诊断并提出“住院报告”，经医疗保险经办机构办理登记批准手续后住院（因急病住院的，应在住院后次日起3日内补办登记批准手续）。宿豫区内定点医院为：宿迁市中医院、珠江医院、工人医院。区外定点医院为：市人民医院、省人民医院。住院医疗费用由个人垫付，出院后次日起10个工作日内持“住院费发票、出院记录、医疗费清单、医嘱复印件”等手续到医疗保险经办机构结算报销。未经医保经办机构办理登记批准手续住院的，住院医疗费不予报销。
3．住院医疗费结算报销办法：住院医疗费结算报销按照“城镇职工基本医疗保险药品目录”和“城镇职工基本医疗保险管理办法”规定执行，超出“目录”和“办法”规定范围的药品、检查和治疗项目费用不予报销。使用医疗保险药品目录中“乙类”药品的费用，报销比例在上述标准基础上降低10个百分点。
4．肝肾移植后抗排斥治疗和血透两种大病门诊，参照住院医疗待遇标准和管理办法执行。
六、城镇居民参加基本医疗保险时间和参保手续。
1．参保时间：2007年7月1日—2007年12月31日为城镇居民统一办理参加基本医疗保险手续过渡时间，在过渡时间内办理参保手续，并按规定标准缴纳医疗保险费，从缴费之日起一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过过渡时间参保的，即2007年12月31日以后（新生儿除外）办理参保手续的，按规定标准缴纳医疗保险费，自缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，6个月内所发生的医疗费用，不予报销；已参加基本医疗保险的城镇居民，中途中断缴费后，再次接续缴费参保的，以前参保的费用不累计、不结转，自接续缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
2．参保手续：以家庭为参保单位，持户口薄、身份证、以及其它有效证件到医疗保险经办机构办理登记、领证、缴费等参保手续。
七、城镇居民基本医疗保险基金的征收和使用管理
1．城镇居民基本医疗保险基金，由劳动保障部门负责收缴，财政部门统一管理和监督使用，实行收支两条线管理，财政专户储存，专款专用。医疗保险经办机构按月向财政部门申请拨付医疗保险费，并按月向财政部门上报城镇居民基本医疗保险经费使用报表。当年基金结余转下年使用，当年基金缺口由财政垫支。劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。
2．劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织管理工作，区医疗保险经办机构承担城镇居民基本医疗保险具体业务工作，所需办公业务经费列入区由财政预算。
3．卫生部门负责城镇居民基本医疗保险就医管理工作，加强定点医院管理，提高服务质量，规范医疗服务价格，降低医疗费用，保障城镇居民安全、方便就医。
4．社区设立城镇居民基本医疗保险办事机构，主要负责做好城镇居民参加基本医疗保险政策宣传、参保动员、审核登记以及其他相关的管理工作。
5．城镇居民基本医疗保险其他管理事项，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
关键词：医疗保险；基金；管理
医疗保险制度从建立到不断完善至今已走过了十多年历程，我国已经基本建立起与现阶段经济发展水平相适应的基本医疗保险体系，随着医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险基金管理中的问题日益显现，如何保证医保基金安全有效地运行，已成为医疗保险改革与发展所面临的一个亟待解决的重要课题。
一、现状分析
（一）资金筹集不到位
1、参保率偏低，不缴保费、拖欠保费现象严重
很多人对于医疗保险缴费的重要性存在认识不足，用人单位基于自身利益，不对职工投保医疗保险，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，少缴医疗保险费用；而有些职工也希望通过工资形式增加收入，不要求企业为自己缴纳医疗保险。
2、社会老龄化趋势比较突出
自实行医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和灵活从业人员，但从实际来看，参保人员老龄化的速度明显比社会保险覆盖面的扩大和基金总量增长的速度快，基金运行风险凸现；二是赡养比例失衡。苏北某县调查表明，2007年赡养系数为4.47比1；2009年已达2.97比1，已超出了4比1的赡养系数理论警戒线，基金结余率仅为4%。
（二）医保费用运作不合理
1、老年人群体医保费用支出系数严重倒挂现象严重。有资料表明，60岁以上老年群体的医疗费通常是30岁以下年轻人的2.8倍以上，而且部分老年人还存在多种疾病缠身的情况。
2、就医观念的转变使医疗费用支出增长。随着现代医疗水平、医疗技术的不断提高，老年人对自身的保健也从原来单纯治疗型向消费型转变，有的病情用国产药治疗就完全满足需要，却要医生为其使用进口药，使医疗费用数十倍的增长。
（三）监管系统欠缺，骗取医保现象严重
部分定点医疗机构片面追求自身的经济利益，采取不正当手段骗取医保基金，造成基金大量流失；更有医生与患者合谋，套取医保基金。个别医务人员为帮助患者套取药品，将“目录外”药品改为“目录内”药品套取药品；以药易物，骗取基金套现；有的参保职工受物质利益等影响，弄虚作假，采取挂床住院形式，恶意透支费用；也有的患者故意延长住院时间，重复检查治疗，造成医疗基金流失。诸多现象不一而足，已经到了亟待解决的时候。
二、原因分析
（一）体制构建不完善。制度设计不完善降低了医疗保险基金的支付能力。就目前来说，我国医疗保险还没国家层面的立法，导致管理部门在监管等环节缺少一些必要的强制措施。在参保制度设计上，我国部分地区未规定强制参保，参保人有选择的权利，导致身体健康状况好的人不参保，身体健康状况不好的人积极参保。这样，一方面造成医疗保险覆盖面小，基金收入减少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，医保基金收支差额逐年加大。
（二）医疗服务方面。一方面医生与患者双方作为医疗保险的参与主体，是理性的经济利益追逐者，在医治和就医过程中，会追求自身利益的最大化。二是为了达到效用最大化的目的，医、患双方会达成默契，形成利益共同体，公费药品、项目占总医疗费比例过高，甚至以药易药，导致与医疗保险管理部门进行博弈，提高了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金支付压力。
（三）信息管理方面。一些偏远地区还没有做到业务处理完全信息化，资源数据库未能有效建立，医疗保险费用支出的监控水平不够高，完善的防监用、反欺诈的预警系统还没有建立，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费难以提供技术支持。
三、对策探究
我国医疗保险制度运行到现在，通过城镇职工医保多年的实践，基础好，有利因素很多，积累了丰富的经验，运行、驾驭能力进一步增强，新医改摒弃过度市场化，回归公益本性，使群众看到了新希望。
（一）建立完善的医疗保险基金管理制度
在面对医疗保险管理制度不健全，法律体系缺失的难题上，必须要在在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。一是以法律的形式规定医保机构的职责与义务等配套政策，做到与基本医疗保险政策同步实施。二是通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。三是改革医疗保险基金支付模式，确保医疗保险基金按照良性轨道运行。
（二）扩大医疗保险征缴面
要解决医疗保险待遇低、基金风险问题，必须提高统筹层次，实行市级统筹。若实行市级统筹，由若干个统筹地区变为1个，势必扩大覆盖范围，以“低水平，广覆盖”的原则，增加基金可用总量，充分体现大数法则的特点，保障能力进一步增强，基金抗风险能力随之增加，保证统筹基金正常有效运行。
（三）完善和健全医疗监督管理机制
首先，医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度，并要加强日常的财务管理和会计核算，尤其要建立健全与财务部门的对账制度，通过对账，发生问题及时纠正，形成完善的“双向”监督机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。其次，严格基金支出管理，规范基金支出行为。最后，加强审计监督，实行动态的强化管理，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
（四）加强医疗服务管理
1、加强协议管理，通过细化协议内容，将管理项目细化、具体化，操作性强。
2、逐步建立信用等级制度，对协议执行情况好、管理工作不到位的、信用等级差的，要从严进行审核监督，问题特别严重的取消其定点资格。
一、强化医保管理机制，提高管理服务水平
（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。
落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。
（二）不断完善医疗保险费用结算办法。
从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。
（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。
1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。
2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。
（四）全面落实定点机构考评制度。
社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。
（五）做好医保运行情况分析工作。
开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。
（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。
我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。
二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹
要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。
（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。
（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。
要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。
（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。
实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。
一、存在问题
(一)参保率较低
国务院于1998年在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定:城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。但经过调查统计,仍有以下一些人群没有参加医疗保险:
1、部分企业及个体经济组织。由于现行的城镇职工基本医疗保险基金由用人单位和个人共同筹集,从短期效益来看,参加医疗保险就意味着企业或个人收人的减少。因此,一些企业尤其是私营企业以经济效益不好为理由,不为其职工办理医疗保险。另外一些个体经济组织,如个体工商业、手工业、运输业、建筑业、修理业及饮食服务业者等,注重短期经济效益,由于其医疗保险费必须全部由个人缴纳,因此大多数个体户不愿意参加医疗保险。
2、下岗职工及无业游民。为切实保障下岗职工的权益,明确规定国有企业下岗职工可以在当地再就业服务中心领取基本生活费,其养老、医疗保险费也均由再就业服务中心代为缴纳。这样,在基本生活得到保障的前提下,只要原单位参加了医疗保险,下岗职工就可以享受医疗保险待遇。然而事实上是,下岗职工所在的单位,多数都未参加医疗保险,没有给下岗职工办理医疗保险手续。
(二)医疗保险体系尚不完善
城镇职工医疗保险政策规定:在实行基本医疗保险的基础上,建立重大疾病医疗补助制度,实行国家公务员医疗补助办法,建立城镇职工补充医疗保险制度,鼓励用人单位和个人建立职工互助保障制度,参加商业医疗保险,实行社会医疗救助,满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。但是,城镇职工医疗保险现行只有基本医疗保险和重大疾病医疗补助制度。
由于我国基本医疗保险制度是按照“保障基本、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的原则确定的,统筹地区间实行统一的基本医疗保险缴费和给付待遇,这种方式很难满足不同支付能力和医疗需求的企业职工医疗保障需要。特别是一些效益好的企业,原有的医疗保障水平已经超出了基本医疗保险的待遇水平,在客观上又有着实现原有医疗保障的支付能力。因此,为满足不同人群的多层次医疗保障需要,应建立企业补充医疗保险。而针对国家公务员这一特定人群,则应实行国家公务员医疗补助办法。
(三)监督力度不够,存在骗保现象
1、部分定点医院为了追求利益,有意增加医疗服务,出现乱开药、滥检查或重复检查的现象。
2、存在“冒名住院”和“挂床住院”等骗取医疗保险金行为。“冒名住院”是指没有参加医疗保险的病人为了使其住院费用能够报销,在入院的时候使用参保人的医疗保险卡及其姓名进行登记,假冒参保人的身份报销其所发生的医疗费用。“挂床住院”是指病情较轻而未达到住院标准的参保人员在医院开设床位住院,医院为其出具病历,但“病人”实际没有住院。
3、有些定点零售药店出现“串换药现象”,即用医疗保险卡购买小儿用药和保健药,但电脑清单却换成成人治疗类用药。
二、存在问题的原因分析
(一)参保率较低的原因
1、监管部门执行力度不大。主要表现在以下方面:
(1)管制严厉不够。国务院规定:医疗保险制度必须坚持“广覆盖”,城镇所有用人单位和全体劳动者都要参加医疗保险,但实际上有不少单位和个人没有参加医疗保险。这与政府没有把好单位的参保审核关、没有强化医疗保险基金征集的存款工作有很大的关系,使得有些注重短期效益的单位和个人成为漏网之鱼。
(2)宣传力度不够。政府没有进一步加强医疗保险改革的宣传,医疗保险的思想政治工作还不到位,这样一些单位和个人不知道医疗保险不仅仅是应该享受的权利,也是应尽的义务,从而使得单位和个人对医疗保险制度缺乏足够的认识,造成单位对职工基本权利的漠视,个人对自身权利的无知。
2、参保人的原因。医疗保险受益者,即应当享受医疗保险的企业或个人。有些企业和个人没有参加医疗保险,主要有以下原因:
(1)经济困难。部分企业经营困难,连职工的基本生活费都发不出,更不用说缴纳医疗保险费,因此未能纳入医疗保险范畴,而这部分企业职工的基本医疗需求也得不到保障。此外,下岗职工及无业游民基本上没有固定收入甚至没有收入,他们大多数无力或不愿缴纳医疗保险费。
(2)觉悟不高。参加医疗保险就必须缴纳一定的医疗保险费,因此部分企业尤其是私营企业不愿意为职工办理医疗保险,即使要参加医疗保险,也仅仅为高医疗需求的职工办理医疗保险手续,从而造成相当一部分人没有享受到医疗保险待遇。
(3)认识不足。由于政府对医疗保险制度的宣传不到位,很多人对医疗保险认识不足,不知道医疗保险是权利和义务的统一体,即使想参加医疗保险,也不知道怎样进行操作。调查表明,很多个体户、下岗职工及无业游民竟然不知道医疗保险是怎么一回事。
(二)出现骗取医疗保险金现象的主要原因
为何会出现骗取医疗保险金现象,主要原因在于定点医院,大多数医院长期以来都处在医疗补偿机制的恶性循环中。由于财政对医疗的投人不足,医院必然注重自身医疗服务的收费来补偿日益增长的医疗支出。而医疗保险政策的主题就是医疗费用,因而在不同的医疗保险政策和支付方式下,医院必须采取相应的医疗行为,来尽可能地弥补自身补偿不足。由于医疗消费的不确定性和医疗信息的不对称性使医院和医生成为医疗消费的主导方,患者在相当程度上听命于医生的决定。医院和医生又具有独立于患者和医疗保险机构之外的自身利益,因而往往利用患者对其决策的依从性通过不规范的医疗行为谋求经济收益。
三、对策
第一,强化宣传力度。加强宣传,提高认识。针对部分企业经营者对医疗保险在社会稳定、保障职工合法权益中的重要性认识不足,一些干部职工对医疗保险制度改革还心存顾虑的实际情况,建议有关部门特别是医疗保险机构要继续加大思想宣传的力度,通过新闻媒体、印发宣传资料和举办医疗保险业务培训等多种形式介绍医疗保险的知识,使每个职工充分认识医疗保险工作的重要性;通过按月公布医疗保险基金收支情况和个人医疗账户拨付情况,让参保职工直接参与监督。同时,还要充分发挥参保单位和定点医疗机构及定点零售药店的作用,使他们真正担负起参加医疗保险、服务医疗保险、宣传医疗保险的责任,从而不断增强企业经营者和每个职工的医疗保险意识和参与意识。
第二,加大医疗保险扩面工作力度是当务之急。对那些一拖再拖或拒不参保的企业,依法采取强制措施,将其纳入医疗保险。并在一些效益好的行业和单位进行企业补充医疗保险试点,然后逐步推行。对那些经营困难想参保而无力缴费的企业,可采取差额缴费的办法,制订相应的管理措施,妥善解决国企改革过程中下岗失业人员的医疗保险问题。同时,要注重研究如何把乡镇企业、民营企业、城镇个体经济组织业主和愿意参加医疗保险的所有城镇劳动者都纳入医疗保险统筹范围,使医疗保险基金的社会调剂功能得到充分发挥。在医疗保险基金的管理上,要切实规范“税务征收、医保管理、财政监督”的运作机制,制定科学的管理办法,医保经办机构要主动加强与税务部门的衔接和配合,确保所有参保单位和个人应缴纳的医疗保险费及时足额征收到位。
第三,加强医疗保险工作人员的内部管理,提高政策素质和业务素质,端正工作态度,提高办事效率。通过笔试和微机操作等项考核措施,对工作人员进行了政策和业务的强化培训。同时,严格内部各项规章制度,制定了整套的岗位责任制,完善了管理制度,为确保医疗保险制度的正常运行打下了扎实的基础。
第四,坚持医疗保险、卫生体制和药品流通体制“三改”并举,切实减轻参保职工个人医疗费用负担。一要规范药品流通管理,推行招标采购等形式的管理办法。劳动、卫生、药监、物价部门应抓住要害,加强监督力度,对基本医疗药品目录的药品要像其他商品一样实行集中招标采购,降低基本医疗保险费用成本。同时,可适当放宽乙类药品的报销比例。二要加强对定点医疗机构的监督和管理,不断规范定点医疗机构的医疗服务行为,打击非法经营,对药品经营过程中索取回扣的要进行严厉制裁。另外,对定点医院医疗费用的收取过程要加强监督,采取向参保患者提供医疗费用及药品价格清单等办法增加医疗收费的透明度。三要提高医护人员的职业道德,使他们能以患者的康复和减轻患者经济负担的双重目标为己任。在诊断治疗过程中,能够利用普通方式诊断的就不用高档仪器进行诊断,杜绝与病情无关的检查。同时,要采取有力措施,控制临床医生开大处方、开自费药和分散收费等不规范的医疗行为发生,从源头抓起,努力把参保职工个人自付比例控制在合理范围内。
第五,加快医疗保险信息系统建设步伐,提高医疗保险业务管理水平。建设覆盖全市医疗保险技术支持系统,推进医疗保险信息化建设,对于改善服务手段、增加工作透明度、提高政府决策水平、加快医疗保险管理科学化进程具有十分重要的意义和作用。
参考文献:
1、胡惠安.医疗保险体系中各利益主体的关系及其违规行为分析[J].中国卫生经济,2003(8).
2、国务院发展研究中心.中国医疗体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考,2005(14).
一、医保定点店没有核心竞争力
目前我国的医保定点药店，其实是没有核心竞争力的，依靠定点资格的取得就可以获得足够的客流量、营业额和销售利润。因此他们的服务技能、药学服务水平等方面大都没有明显优势，也大都不正规，不是真正靠卖国家规定的基本药物目录内的产品。
未来随着新医改的深化，按照政府新医改的推进安排，到2010年年底，基层医疗机构基药目录产品使用比例是60%，2012年底则要达到100%，基药目录内产品使用在基层医疗单位是零差率，价格上有明显优势；加上医保深入、患者呼声日高以及各地基层社区卫生机构为了留住患者，基层医疗机构的门诊患者购药可以报销的比例正在逐步提高，广州每人每月可以报销300元，加上零差率后，定点药店就没有任何优势。
二、新医改药店的定点资格和政策限制
1、数量不可能无限多。
由于政府财政支付能力和城市职工和居民参保覆盖率的限制，任何地方政策都不可能全面放开医保定点药店的审批，目前绝大多数城市医保定点药店数量都低于城市药店数量的10%。比如广州6000多家药店，医保定点资格仅400家左右。
2、准入标准越来越高。
目前的准入标准大概有：（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；通过GSP认证的证明材料； （三）药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明原件及复印件；（四）相应的医疗保险管理制度和药品经营品种清单；（五）零售药店医疗保险管理人员、药店职工及各类专业技术人员名单；（六）市劳动保障行政部门规定的其他材料。
遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力，经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90％。药品抽验连续2年合格率达100％，无违法违规行为，定点期内不得发生假药案件；能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员必须经地{市)以上药品经营管理部门培训合格，并取得有关部门发放的药品经营职业资格证和健康证；能严格执行乡镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。
2009年《广州市医疗保险定点零售药店管理办法》 从3月1日起正式实施， 针对不同类型的药店，其销售营业额有不同的要求：经营中药的零售药店日均2000元以上，经营综合药品的零售药店日均4000元以上，连锁经营企业在大型商场内直营的零售药店日均10000元以上。
2010年2月18日，新出台的《河南省基本医疗保险定点零售药店管理办法》有了距离限制：凡申请医保定点的零售药店，有500米距离的限制。上海的规定 “同一条街只能设一家医保定点药店”。杭州市劳动保障部门则早就规定，现有定点医疗机构、定点药店1000米范围内不新增定点。
投资其他软硬件：电脑一台、刷卡机一台、打印机一台、专用软件一套，大约需要9000多元；
每月向电信局缴纳一定金额的医保网络运行费。各地缴纳的标准不一。各地还对医保定点店进行分级考核、公开招标等限制措施。
3、管理制度上的限制
药店的主管部门是食品药品监督管理局，医保中心作为社保局下属的事业单位，并非行政部门，其同零售药店之间应该是合同关系。 既然是合同关系，协议的内容就应该由双方协商制定。但现实却是，药店的声音很小，即使是行业协会，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就会长期得不到资格或被死死盯住进行监管。也有地方告民政部门，但作用甚微。
4、非药品的禁销的限制
医保定点药店由于很少能拿到医院外流的处方，笔者曾经多次演讲中说过，医药分开的标志不是医院设不设药房，而是处方能否外流，目前医院以药养医，补偿机制不到位的情况下，医院就千方百计不让处方外流，药店于是想起对策，这就是各种套取医保资金的行为：主要有：不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方；违反药品价格政策；向参保人员出售假药、劣药；为参保人员套取个人账户现金；用参保人员的个人账户销售主副食品、化妆品、日用品等；其他违反基本医疗保险政策规定的行为。 于是河北省劳动和社会保障部门近日发出通知，从2006年1月16日起，医保定点药店仍然摆放和销售化妆品及生活用品，将取消医保定点资格。接着各地同样举措迅速蔓延。估计有些地方时自己办的药店，非药品才迟迟不要求撤柜，连锁药店对此则很是愤怒，我符合GSP标准和《药品管理法》，营业执照上有一些非药品的经营资格，你凭什么要我下柜！？但社会劳动保证部门就是坚决这样做，各地药店为了保住定点资格还是乖乖就范。
以后这样的限制一定会越来越严格，执法力度也同样是越来越强。
三、医保定点店的未来趋势
1、非基药目录内产品的销售慢慢扩大
医保目录产品大于基药目录内产品数量。加强对于医保目录内产品的销售，淡化基药目录内产品的销售，这样就可以区别于基层社区医疗机构的产品结构。
2、提高服务水平和能力，以服务促进非报销刷卡品种销售
可以预见，由于社区基层医疗机构是政府举办，政府买单，机制的问题，使得他们的服务意愿和服务态度，以及服务数量上都不会有积极性，能够少干点他们不会选择多干。这就是国有体制的通病，机上基层医疗机构人才的匮乏，他们的服务水平肯定好不到能力去，这就给医保定点店留下机会，医保定点药店，可以通过积极主动、热情周到、系统推进的高水平的药学征服患者，说法他们除了可以刷卡的产品外，自费多花钱购买一些高档高端升级换代药品产品。带动整个非医保品种的销售。
第一条为维护职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和医疗需要，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》、《企业职工生育保险试行办法》等有关法律、法规，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条本办法适用于全市所有用人单位及其职工，包括机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
第三条享受生育保险待遇的参保职工必须符合国家计划生育政策。
第四条城镇职工生育保险实行市区统筹和县（市）统筹、以后逐步过渡到全市统筹。
第五条各级劳动和社会保障部门是城镇职工生育保险工作的行政主管部门，负责城镇职工生育保险工作监督与管理。各级生育保险经办机构，依照本办法具体经办生育保险业务工作。
市卫生、计划生育等部门按照各自职责，协同做好城镇职工生育保险管理工作。
第二章生育保险基金
第六条生育保险基金按照“以支定收、收支基本平衡”的原则筹集，机关及财政全供事业单位每月按本单位职工工资总额的0.6%缴纳职工生育保险费，其他用人单位每月按本单位职工工资总额的1%缴纳职工生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。
第七条职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资300%的，按300%为基数缴纳；职工年工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。
第八条企业缴纳的生育保险费，作为期间费用处理，列“企业管理费”；行政机关列入“经常性支出”的“社会保障费”科目；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”科目；专项从事经营活动的事业单位，其缴费列“经营支出”科目。
第九条用人单位缴纳的城镇职工生育保险费的程序以及征缴争议的处理，按照国家社会保险费征缴管理的有关规定执行。
第十条城镇职工生育保险基金的来源：
（一）用人单位缴纳的生育保险费；
（二）生育保险基金的利息收入；
（三）按照规定收取的滞纳金；
（四）其它依法应当纳入生育保险基金的资金。
第十一条生育保险基金按照基本医疗保险基金的计息办法计息，利息并入生育保险基金。
第十二条生育保险基金用于下列项目的支出：
（一）女职工产假期间的生育津贴(机关、全供事业单位女职工生育津贴由各级财政部门支付)；
（二）女职工生育发生的医疗费用；
（三）职工实施计划生育手术发生的医疗费用；
（四）国家规定的与生育保险有关的其它费用。
第十三条生育保险基金必须存入国有商业银行，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得擅自挤占或挪用。生育保险基金免征税费。
第十四条为保证生育保险基金的正常运行，参保人员从单位缴纳生育保险费的下月起享受生育保险待遇。
第十五条生育保险费不实行减免。参保单位欠缴生育保险费时，生育保险经办机构应于次月初通知各定点医疗机构，暂停其生育保险待遇。但此时已经分娩或流产的职工，可继续享受职工生育保险待遇，直到享受完本办法规定的生育保险待遇为止。
参保单位足额补缴所欠的生育保险费和滞纳金后，生育保险经办机构及时恢复其参保人员的生育保险待遇（包括停保期间）。
第三章生育保险待遇
第十六条职工享受生育保险待遇必须同时具备下列条件：
（一）所在单位参加生育保险并按照规定履行了缴费义务；
（二）符合国家计划生育政策；
（三）在定点医疗机构生产，或在定点医疗机构、定点的计划生育技术服务机构实施计划生育手术。
第十七条生育职工应在怀孕3个月内到生育保险经办机构进行登记，并领取《生育保险登记卡》。
第十八条符合本办法第十六条规定的生育职工，按照下列期限享受生育津贴：
（一）妊娠7个月以上（含7个月）生产或引产的，按3个月享受生育津贴；
（二）妊娠4个月以上（含4个月）、7个月以下自然流产或引产的，按1个半月享受生育津贴；
（三）妊娠4个月以下流产的，按1个月享受生育津贴。
按照本条款第（一）项规定享受生育津贴的生育职工，还可以按照下列规定享受生育津贴：
1、难产的，增加半个月的生育津贴；
2、多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴。
符合《河南省人口与计划生育条例》中有关晚婚晚育规定的，奖励女职工产假3个月、其配偶护理假1个月，工资待遇由职工所在单位计发。
第十九条机关及财政全供事业单位职工产假期间生育津贴标准为本人生产、流产时上一个月的工资额，由各级财政部门计发。其他用人单位女职工生育津贴标准为本市职工平均工资，每年由市劳动保障行政部门根据全市职工平均工资进行确定，由生育保险经办机构计发。
第二十条除机关、财政全供事业单位外，其他用人单位符合本办法第十六条规定的职工生育后4个月内到生育保险经办机构申请领取生育津贴。正常生产、剖腹产、4个月以上（含4个月）引产、流产的，申请时需提供下列材料：
（一）县级以上计划生育行政管理部门出具的证明；
（二）婴儿出生（死亡）证；
（三）本人身份证；
（四）本人生育保险登记卡；
（五）定点医疗机构出具的妊娠中止、出生等有关证明材料或定点计划生育技术服务机构出具的计划生育手术证明；
因急诊在非定点医疗机构生产、引产或流产的，除提供本条款第（一）、（二）、（三）、（四）项材料外，还须提供急诊诊断证明、妊娠中止、婴儿出生等有关材料。4个月以下流产的，申请时需提供本条款第（三）、（四）、（五）项材料。
第二十一条生育保险经办机构受理生产、引产或流产职工申请后，对生产、引产或流产职工享受生育津贴的条件进行审核，符合条件的，核定其享受期限和标准，并予以一次性计发，对不符合条件的，应当书面告知。
第二十二条生育保险实行定点医疗服务，女职工生育可选择任意一家定点医疗机构；实施计划生育手术可选择任意一家定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构。
定点医疗机构医保部门或定点计划生育技术服务机构专（兼）职生育保险管理人员应按照生育保险登记卡对本人进行核实，无误后及时收治其住院或实施计划生育手术。
第二十三条生育保险基金支付生育医疗费和计划生育手术费的范围：
（一）女职工妊娠期、分娩期、产褥期的检查费、接生费、手术费、治疗费、床位费、药费，按照国家《孕产期诊疗项目》和《郑州市基本医疗保险药品目录》规定的范围，由生育保险基金按规定支付。超过规定范围的医疗费和药费由职工个人负担。
职工生育期间住院床位费最高支付标准为20元，超过标准部分由个人自费，低于标准者，按实际费用支付。
（二）职工因实施计划生育节育措施失败而流产、引产所发生的医疗费用。
（三）职工因实施避孕、节育手术和经县级以上计划生育行政部门批准实施输卵（精）管复通手术所发生的医疗费用。
（??第二十四条第八款规定由生育保险基金支付。参加基本医疗保险的女职工，其3个月以后符合规定的医疗费用，按医疗保险待遇规定办理；为参加基本医疗保险的女职工，其3个月以后符合规定的医疗费用，由职工所在单位按照有关规定办理。
第二十四条符合本办法第二十二条规定的医疗费用，生育保险基金支付标准为：
（一）围产期保健费用生育保险基金最高支付标准为500元，超过上述标准的医疗费用，由本人自费，低于标准的，按实际费用支付；
（二）妊娠7个月以上（含7个月）生产或引产的，生育保险基金支付标准为1500元；
（三）剖宫产，生育保险基金支付标准为3000元；
（四）妊娠3个月以上（含3个月）、7个月以下自然流产的，生育保险基金支付标准为400元；
（五）妊娠3个月以上（含3个月）、7个月以下引产的，生育保险基金支付标准为600元；
（六）妊娠3个月以下流产的，生育保险基金支付标准为200元；
（七）除流产或引产外，其它符合规定的计划生育手术费用，生育保险基金全额支付；
（八）职工因本次妊娠而引起的合并症、并发症，在我市一类、二类、三类定点医疗机构治疗，其用药和诊疗项目范围应符合基本医疗保险规定；符合规定的医疗费用，由生育保险基金分别按95%、90%、85%的比例支付，其余由个人负担；
（九）职工因特殊原因在外地或本市非定点医疗机构生产、引产或流产所发生的符合规定的生育医疗费，按上述标准的90%报销；符合规定的因本次妊娠而引起的合并症、并发症医疗费用，生育保险基金支付80%，个人负担20%；
（十）职工在境外医疗机构生产、引产或流产以及因本次妊娠而引起的合并症、并发症的医疗费用，按按我市上年度参保职工在外地或本市非定点医疗机构生产、引产、流产以及因本次妊娠而引起的合并症、并发症由生育保险基金支付的平均医疗费用标准给予报销。
市劳动保障行政部门，应根据全市经济发展和物价水平变化情况，对职工生育保险待遇适时进行调整。
第二十五条职工生育发生的符合规定的医疗费用，应由个人支付部分或不属于生育保险基金支付范围的费用，由职工直接对定点医疗机构结算。应由生育保险基金支付的费用由生育保险经办机构每两个月与定点医疗机构结算一次。
职工在定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构实施计划生育手术发生的符合规定的医疗费用和在境外、外地或本市非定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费、计划生育手术费等，职工应在生育和计划生育手术后4个月内凭计划生育行政部门出具的证明、婴儿出生（死亡）证、本人身份证、出院证、医嘱复印件、医疗收费明细表、结算单据、计划生育手术证明、本人生育保险登记卡和基本医疗保险IC卡等有关材料到生育保险经办机构审核报销。超过4个月者，应说明正当理由，经生育保险经办机构同意后，方可报销。
第四章管理与监督
第二十六条劳动保障行政部门负责生育保险的管理和监督，履行下列职责：
（一）贯彻执行生育保险有关法律、法规、规章，制定生育保险实施办法，并组织实施；
（二）依法监督检查各项生育保险政策落实情况。
第二十七条生育保险经办机构具体承办生育保险业务，履行下列职责：
（一）办理用人单位及其职工参加生育保险登记；
（二）负责生育保险基金的征缴、管理和支付，提供生育保险业务查询服务；
（三）编制生育保险基金预算、决算草案。
第二十八条生育保险经办机构开展生育保险所需经费，列入财政预算，由同级财政拔付。
第二十九条用人单位为职工缴纳的生育保险费，是用于职工生育保险的专项基金，任何部门、单位和个人不得截留、侵占和挪用。
第三十条生育保险基金的筹集和使用，实行财务预、决算制度，由生育保险经办机构作出年度报告，并接受同级劳动保障、财政、审计等部门的审计监督。
第三十一条生育保险实行定点医疗机构管理，管理办法按照基本医疗保险定点医疗机构管理办法执行。定点计划生育技术服务机构标准由市劳动保障行政部门另行规定。
第五章罚则
第三十二条用人单位应如实申报职工人数及工资总额，按时足额缴纳生育保险费。对不按期缴纳生育保险费或因瞒报工资总额造成欠费的，由生育保险经办机构发出催缴通知，责令其限期缴纳，逾期不缴纳的，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。
第三十三条用人单位及职工以非法手段虚报、冒领生育保险基金的，由生育保险经办机构追回全部非法所得，同时提请有关部门追究直接责任人的责任。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
关键词 企业补充养老保险 企业年金 补充医疗保险政策 弹利制度
一、企业参保现状和所存在的问题
作者所在的企业目前依法为全员缴纳社会保险费，五项社会保险：养老、医疗、失业、工伤、生育保险覆盖率达到100%。在企业保险制度方面一直以国家及天津市的社会保险征缴管理办法为蓝本，严格遵守有关规定，依法缴纳社会保险费。社会保险缴纳一直作为我们企业管理的高压线，在严格按照标准执行的基础上，充分考虑员工及全体社会成员的公共利益，在社保缴费基数确定过程中，将个人全年工资性收入全部纳入其中，尽量提高员工养老保险和医疗保险待遇。这一做法是企业社会保险管理规章制度的原则，从制度上引导员工正确合理看待个人职业生涯过程中的总体薪酬问题，长远考虑个人退休养老问题，最大程度上为个人储备养老金。
但目前的问题是，由于国家管理政策的整体要求和养老保险所开始的时间，造成绝大部分员工退休后养老金水平和在职时工资相比差距较大，难以顺利地完成过渡，造成员工退出工作岗位后由于收入差距造成的心情压抑和生活质量的下降，从企业社会责任角度来讲这是一个亟待解决的问题。
自实行基本医疗保险制度以来，员工看病所产生的医药费就实行了社会化管理，同时由于社会医疗事业整体调整，职工不断反映看病贵、看病难的问题，我们通过分析可以看出：职工个人就医负担在急剧增加。医疗保险统筹基金支出虽然也在增加，但增幅远小于个人账户支出增幅。职工反映看病贵、看病难问题是真实和客观存在的。对于一些有特殊大病的员工来讲企业负担的确减少，但员工负担急剧加大，甚至使某些员工对生活失去信心，对未来失去信心，在一定程度上影响着企业和社会的公平、正义、稳定、和谐。
二、分析相关问题并提出解决思路
笔者所在的企业采用了补充养老保险（企业年金计划）、补充医疗保险和弹利制度，它的重大突破在于深深地印证了以人为本的现代管理理念，让员工拥有了主动权，尊重了员工自我需要的价值。
企业补充养老保险、企业补充医疗保险、弹利制度势在必行，针对企业参保职工的问题，适时调整企业补充养老保险、医疗保险政策及福利政策，充分利用基本社会保险与企业补充保险政策的互补性，依靠企业补充保险的强大保障作用，积极努力解决参保职工的后顾之忧，缓解参保职工的养老、就医压力，有效拉动保险统筹基金支出，盘活保险统筹基金，促进企业职工队伍稳定，体现企业补充养老保险、补充医疗保险、弹利制度的重要作用。
三、企业补充养老保险的建立
企业补充养老保险是企业为职工建立的旨在补充基本养老保险不足的一种养老保险形式。企业按规定缴纳基本养老保险费后，在国家政策指导下，根据本单位经济效益情况，为职工建立补充养老保险并为员工建立企业年金保障。企业补充养老保险采用年金制。企业年金指由政府提供优惠政策，实行劳动权利与义务相结合的原则，由企业为主，个人为辅供款，实行积累制筹资方式。对象为企业职工，执行保障和储蓄功能。实行激励机制，保证缴费者退休后有更高的生活水平和更为充分的保障。目前较为普遍的补充养老保险操作方式一般为：企业以员工所确定的当年基本养老保险缴费基数为基础，确定一个全员的缴费比例，由此计算每位员工全年应得的企业年金，即补充养老保险。这种做法实际上将补充养老保险作为了一种基础福利，与全年工资性收入和基本养老保险费的缴纳完全相关。笔者所在的企业在补充养老保险的操作上更多体现了激励机制，以年度绩效考核结果为基础确定员工奖励梯次，每个梯次人员获得相应比例奖励，金额注入个人企业年金计划账户。这种做法相对公平一些，可以使考核优秀的普通员工获得更多收入，拉小企业内部贫富差距。但是也存在弊端就是绩效评价的公正性。
笔者所在的企业采取的是对外投保，这种方式下企业养老金的支付风险转移到了保险公司，因而它可以克服“直接承保”方式下没有第三方承担支付风险的缺点。在对外投保方式下，企业和职工向保险公司缴纳保费。
四、企业补充医疗保险的特点
笔者所在的企业实施的企业补充医疗保险政策有如下特点：首先是进入企业补充医疗保险的门槛低，没有起付限制，规定在一个自然年度内，参保职工只要在定点医疗机构就医，不论是符合医限报销的支出还是自付费部分，均给予企业职工补充医疗保险补助。其次是自付统计范围大，包括职工全年普通问诊、慢性病门诊和住院所产生的符合基本医疗保险的自负费用。第三是补助金额高，符合基本医疗保险的自付费用最高补助10万元，并对当年统筹累计超过20万元者给予超大额企补。最后是补助比例大，补助采取分段补助，自付医疗费累计在0～50000元，补助50%；自付医疗费累计在50001～100000元，补助60%；自付医疗费累计在100000元以上，补助70%。针对企业部分员工的特殊情况，单位特设置了爱心救助基金，专门帮助患有大病的员工，支付标准没有上限。企业职工补充医疗保险是建立多层次医疗保障体系的一个重要方面，是在城镇职工基本医疗保险基础上建立的一种补充医疗保障形式。通过对企业补充医疗保险政策的不断修改，降低门槛，提高补助比例，使享受企业补充医疗保险的人数和补助金额呈现跨越式地增长，职工得到企业医疗补助的实惠。
五、试行弹利制度
弹利制度，又称为自助餐式的福利制度，指在固定的福利费用预算内，企业针对不同层次员工的个性化福利保障需求，有针对性地设计和实施多样化的福利项目供员工选择，使每个员工的福利保障需求得到最大满足的福利项目组合。简而言之，就是员工从企业提供的一份列有各种福利项目的“菜单”中选择其所需要的福利项目，还包括工作条件弹性化。每位职工都可以选择适合自己的福利项目，每个福利项目一一定价，职工可以根据企业福利规定，结合自己能够享受的福利总额自由选择所需要的福利项目。
弹利制度政策需随时调整，为了达到随时为每位员工提供有吸引力福利的目标，需要不断调整企业的福利政策以适应环境条件的变化。我们首先诊断福利体系是否需要改变，要看福利制度总体的状况是否有效。其次，在这个基础之上对一些福利项目做出评价，对核心福利应定期评审一次以保持其有效性。第三，我们还需要诊断员工对现有水平的满意度。因为员工的积极性与其期望有很大的关联，如果与外界的福利无法获得平衡，必然引起员工的不满和失望，从而导致劳动生产率的下降。所以应该定期将本企业的福利政策进行合理调整。
六、结语
