时间：2023-07-10 17:34:14
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇中医基础病因学说，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
温病的病因是温邪，是指外界致病之邪中具有温热性质的一类病邪，主要包括“六”外邪中的风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪以及“伏寒化温”的温热病邪、温毒病邪、疠气等[1]。中医对温病病因的认识经历了历代医家经验总结-理论研究-临床应用-实验研究-复归临床应用的历程。现就温病病因学研究综述如下。
1 理论研究
1.1 病因学说概述
温病病因学理论研究从不同的层次展开。刘氏[2]将温邪归纳为除具有从外感受、性质属热的特点外，还具有表象性、整体性、定位性、辨证性和物质性等特点。杨氏[1]总结了历代医家对温病病因的认识，并将温病病因学说总结为“六气”过则为灾说、感受寒邪说、“伏阳”致温说、非时之气说、外感六与六化热说、时邪说、戾气说、温热病毒说、邪毒说等9种。在此基础上，又不断有新的病因说提出，如荀氏[3]提出“潜血杂气说”，其“是指具有嗜血习性并常潜伏血脉且藉血染易的一类特殊致病因子，包括有现代传染病学里乙肝、丙肝、丁肝病毒及人类免疫缺陷病毒、疟原虫等以经血传播为主的诸类病原体。”治疗时“时刻注意血分药物通络达邪的应用，以期彻底清除伏潜于血之邪，”以便“见病知原，循因论治”。姜氏等[4]通过临床观察实践提出“环境毒”致病说，将在环境中对人体健康有一定危害，甚至能引发多种热病的各种异常因素的总和统称为“环境毒”；指出毒邪从口、鼻、耳、皮肤等进入人体后，侵袭不同的脏腑，造成管道不通，机体排毒不畅，最终引起各类不同的热病。
1.2 病因体系探颐
温病病因的物质性虽更接近病因本质，但因其：①未能揭示温病病理变化的特性，②难以和中药性味功效相结合[5]，所以对审证求因的辨证论治帮助不大，因而不能融入中医学的辨证论治理论体系，没能获得长足的发展。温病病因体系的现代研究中，疠气病因的重要性已逐步达成共识，如李氏[6]对温邪主导温病传染流行的观点提出质疑，认为不属于温邪的疠气是温病传染流行的根源所在，建议组构温病的温邪和疠气二元病因体系；并认为外感病因是六和疠气，六是气象变化形成的物理性致病因素，意义在于辨证求因、审因论治[7]；疠气是生物性致病因素，从本质上说明传染和流行的发生，两者必须结合。病机不仅讨论发病和病理传变，还应剖析怎样在人群中播散及预后、转归、复发等，务求掌握其动态演变过程。黎氏[8]则认为，外感病因与机体状态相互作用决定外感病的证候表现，将外感病因分为直接病因(病原及物理因素)、防御应对机制(免疫调控等)、中医传统病因(相当于西医的综合反映病因)和证候病因(即病因的辨证归纳)等4个层次。在病因与辨证相关性方面：李氏[9]认为，中医对外感病因的认识依托于临床证候，是在辨因之后形成的理性模型，对外感病因的确定源于对病机的分析，中医病因与发病有相关性，而非决定性。
1.3 六病因气象医学研究
“六”是风、寒、暑、湿、燥、火六种病邪的合称，是自然界气候反常(六气太过不及或非其时而有其气)或气候正常，并影响到人体的调节适应机能及病原体的孽生传播而成为致病的邪气[10]。如从气象医学的观点认识“六”，风邪可能是传染性微生物的气溶胶；寒邪、暑邪、火邪与温度有关，同时也同致病性微生物的作用有关[11]。中医学是将气象因素、生物性致病因子及机体反应特征结合起来论证疾病的。“六”作为致病物质或致病条件，是物质性、条件性、人体反应性的综合概念，是指直接或间接受“六气”(自然气候)影响，既包括受气候影响的生物性、化学性、物理性致病原，亦包括受气候影响的机体免疫状态、病理生理状态[12]。郭氏[13]则认为，“六”既是外感疾病的主要致病因素，也是疾病发生发展的条件。从现代病原学角度来看，它虽然包括生物(细菌、病毒等)致病因子在内，但不同的气候变化对病原体的孳生繁殖、疾病的传播以及机体的抗病能力和适应能力均有不同程度的影响。有研究探讨“六”致病的科学性及定量标准，如朱氏[14]等对10年来黄疸性肝炎发病与气象因素进行回归分析，结果显示，临床湿热症状的出现与8天前的湿度、雨量和阴天呈正相关，与晴天负相关。提示中医学认为黄疸因感受湿热外邪所致，这一理论具有科学意义。
由此可见，六包括三层含义：一是季节性的环境致病因素，二是病原性生物的致病因素，三是审证求因后的病因概括[15]。
1.4 疠气说与微生物病因
温病病因学说与现代病原微生物学有很大的差异，其优势与特点在于除戾气病因之外，还看到了人体与气候因素，不象西医学的病因体系中只有病原体[16]。但就疠气病因说而言，吴氏所言杂气类似于导致感染性疾病的致病微生物，时疫之邪类似于致病微生物中导致各种急性传染病的病原体；以口鼻为门户侵入人体，潜伏于膜原，吴氏所言伏于膜原的“邪”，“非风、非寒、非暑、非湿”，而是客观的致病物质，故其“邪伏膜原”之说与传染病学中所说的潜伏期近似，所谓“膜原”类似于病原体潜伏部位的假说[17]。如果用微生物学的知识取代比较含糊的戾气与时行之气，那就是比较完满的传染病的病因学了[16]。
2 实验研究
温病病因学实验研究是通过模拟温邪的形式及致病机制，以探讨温邪是由哪些因素构成，是单一因素致病，还是复合因素致病。张氏[18]通过外湿环境使大鼠自然发病，通过对免疫、内分泌、肠道细菌、能量代谢、病理形态等指标分析，认为外湿的科学内涵是季节气候环境、生物致病因子及机体反应性相结合的综合概念。可见，外感湿邪与病毒、细菌等病原体的感染有直接的关系[19]。目前研究较为成熟的是湿热证模型[20]，运用传统中医理论造模，对模型从病理、生化、免疫、微量元素等多角度、多侧面探讨。普遍认为采用多因素复合造模法效果好，提高空气温度与湿度的同时感染鼠伤寒沙门氏杆菌以模拟外感湿热[21-23]。如佟氏[21]探讨高温环境，同时予高脂、高糖饲料，并感染不同的病原微生物学因素对大鼠红细胞免疫功能的影响。研究发现，在高温环境下，机体免疫系统呈现应激状态[24]。湿热环境能使兔在内毒素刺激下杀菌/通透性增加蛋白mRNA表达减少，并认为这可能是湿热致病和湿热缠绵难愈的病理机制之一[25]。
温病的病因及机制有一定的分子生物学基础。人的生命活动很复杂，包括发育、分化、细胞周期调节、内环境稳定、对刺激的反应、衰老等，但其本质都是不同基因随时间空间而有选择地表达的结果。同一种细胞在正常和疾病状态时，基因表达亦有差异。病理变化是由基因表达的改变所致，中医的病因及致病机制是这种病理变化的体现。因此可以认为，温病的病因及致病机制的“内涵”是基因表达的改变[26]。在实验研究方面，应结合现代分子生物学技术。
3 临床研究
3.1 湿邪与病毒感染
唐氏等[27]通过临床观察发现成人呼吸道病毒感染患者临床症状多见有湿证的表现，证明呼吸道病毒感染与湿有一定的相关性，初步证实病毒感染可降低患者的免疫功能，并能导致自由基的产生和清除失衡，而化湿方药具有直接杀灭病原微生物的作用，还能双向调节机体的免疫功能，对抗自由基损伤。陈氏等[28]通过329例病毒性肝炎的临床观察研究，表明谷丙转氨酶(ALT)升高者辨证为湿热证占92.4%，其中急性肝炎100%属湿热证，湿热的进退与ALT升降呈正相关。徐氏[29]发现，流行性出血热(EHF)患者可出现各种心律失常，但以心动过缓最为常见，表现为迟脉。EHF属于中医温病的范畴，因其出血及流行性又称为“疫斑”，疫斑中出现迟脉与湿密切相关，湿为温病中迟脉形成的主要病理因素，在疫斑患者出现迟脉时，其辨证治疗应围绕“湿”而采取利湿、化湿、燥湿等法。
3.2 湿热与脾胃病
温病湿热证，由于临床较为多见，诸多学者亦对其实质进行了多角度、多层次的探讨。依据清代温病学家薛生白关于“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，湿热病证以脾胃为中心，其证包括发热、胸闷、纳呆、头重、腹胀、恶心、便溏、小便黄赤、汗出不畅、舌苔黄腻、脉濡数或滑数等。一般认为湿热既是病因，又是证候类型。目前的临床研究集中于对湿热证患者相关指标的检测，力图从免疫功能、微量元素水平、自由基水平等层面揭示湿热证的本质。有研究认为脾胃湿热与HP感染[30]、炎症的活动性密切相关：其P50表达缺失，使结肠黏膜增殖周期发生紊乱；TGF-α表达增高，促进上皮细胞增殖，使病变缠绵难愈[31]。
3.3 火邪与脑病
丁氏[32]认为，火热是脑病的重要致病因素，是热性脑病过程中的病理改变，因此清热泻火是其治法；并分析了中风病与温病在发病基础、病理因素、证候、病位、传变，治法方面的相似性[33]。
3.4 温毒、热毒与心系疾病
病毒性心肌炎的病因主要是外感时邪温毒、湿热温毒[34]。其临床表现和病因病机特点显示，该病具备温病的一般特征。从临床表现来看，尽管该病表现复杂(可见发热、咳嗽、腹泻、头晕、乏力、胸闷，甚至胸痛、水肿、气喘、气急、黄疸等诸多见症)，但发热一症的出现是恒定的，几乎必具。从现代医学角度来看为感染性疾病，而且符合温病的三个特征：①从外感受；②由表入里，由卫及气及营、血；③必有发热见证[35]。
王氏等[36]提出急性冠脉综合征(ACS)热毒致病的理论，其病机为热毒伤及血络，属实证或本虚标实，其现代生物学内涵与炎症因子损伤血管内皮细胞有关。丁氏等[37]指出，目前气候环境、饮食结构、工作生活习惯、体质等较以前有所不同，易导致火热之邪，同时体内脂毒、糖毒、浊毒、瘀毒蓄积蕴结，变生热毒，邪气亢盛，败坏形体，损伤心及心络，导致冠心病、高血压、病毒性心肌炎等多种心系疾病。临床及实验研究资料证明：以清热燥湿、解毒通络法治疗动脉粥样硬化，清热解毒通络、滋阴和营法治疗冠心病、不稳定心绞痛，清热解毒法治疗高血压，清火化痰解毒法治疗过早搏动，益气补心、养阴解毒法治疗病毒性心肌炎均取得良好效果。并认为热毒学说深化、发展了对心系疾病本质的认识，经过长期的临床与系列实验研究验证，已成为指导心系疾病防治的一个重要学说。它的核心是重视热毒对人体健康的危害，积极应用清热解毒的方法阻止疾病的发生及发展，以减轻脏腑气血的损害。
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3.5 伏邪与其它
杨氏等[38]对以伏邪学说指导治疗的部分急、重、疑难病症如白血病、系统性红斑狼疮、艾滋病等进行了重点介绍，并认为随着现代医学的迅速发展以及对疾病防治的深入研究，伏邪学说有重新认识和研究的必要，其对临床的指导意义应得到重视。
3.6“环境毒”与急性放射损伤
冯氏[39]认为，急性放射损伤属于中医温病范畴，有起病急、传变快、热象偏重、易动血等特点，结合临床表现分析，有发热、口渴，甚至肌肤灼热等热象。并认为射线属外感热邪，与中医温病病因特征类似，具有直中脏腑，易损伤气血、耗损肾精之重要特点，而肾精耗损为病变的中心，也是导致辐射远后期癌变等效应的重要因素。当前，急性放射损伤的治疗以清热解毒、益气养阴等为主。
4 展望
综上可知，近年来学者从不同角度分析温病病因，不仅丰富和充实了温病的病因学说，也在一定程度上揭示了温病病因本质，为临床辨证提供了客观依据。实验研究中运用传统中医理论造模，对模型从病理、生化、免疫、微量元素等多角度、多侧面探讨多因素共同作用的本质及其内在的相互关系。临床应用上温病与内科疾病虽然是两类性质完全不同的疾病，致病因素的差异是其关键所在，但在其发展过程中，却可出现诸多相同的病机与证候。温病学以其丰富的临床经验为基础，具有独特的理论体系和较为完善的论治方法，故可借鉴于内科疾病的治疗，以加深对相关内科疾病的理论探讨与临床研究，从而提高对相关疾病的防治水平。但也应该看到，对温病病因的研究还存在诸多不足之处。尤其表现在实验研究方面：①实验条件。气候因素在动物造模中的设定值得商榷。中医学中对气候环境与疾病的作用大多是一个渐进的过程，但在动物实验中，大多动物都处于应激状态。②实验动物的选择。大、小鼠的散热机制很不发达，尤其汗腺少，不适应高温高湿环境，在湿热类模型中，环境气温高于32 ℃，基本上可以认为实验是失败的。尽管实验研究中的检测指标林林总总，但仍应牢记中医学的病因概念是包含了机体的反应性在内，不能单纯凭几个指标确定。目前的分析性研究为数不少，但缺乏整合性研究，应该将已有的成果进行综合，并建立起相应的数学模型，以明确各指标与病因致病的相关性，更好地指导临床治疗。
参考文献
[1] 杨 进.新编温病学[M].北京：学苑出版社，2003.36－38.
[2] 刘 涛.温病病因的若干属性浅析[J].安徽中医学院学报，1996，15(6)：5－6.
[3] 荀运浩.温病病因从新[J].辽宁中医学院学报，2003，5(4)：329－332.
[4] 姜良铎，秦 英，杨 君，等.试论“环境毒”[J].中国中医基础医学杂志， 1999，5(9)：4－6.
[5] 戴春福，翁晓红.温病杂气病因说难以发展的原因分析[J].内蒙古中医药，1996，(增刊)：121－122.
[6] 李洪涛.温病病因四辨[J].安徽中医学院学报，2003，22(6)：1－3.
[7] 李洪涛.汇寒温之说立外感病学[J].安徽中医学院学报，1994，13(2)：2－4.
[8] 黎敬波.外感病因及其致病特点探讨[J].上海中医药大学学报，1999， 13(4)：9－10.
[9] 李致重.谈温病的病因[J].山东中医药大学学报，2003，27(1)：5－7.
[10] 周晓平，杨 进.中医气象学研究方法探讨[J].中国中医药信息杂志，2007，14(1)：10.
[11] 汪正宜.浅述祖国医学“六”与医疗气象学[J].湖北中医杂志，2002，24(5)：3－4.
[12] 黄广平.六、气象与体质关系浅探[J].山东中医药大学学报，1999， 23(4)：172－173.
[13] 郭仲夫.从医学气象学的角度探讨六[J].成都中医学院学报，1982， 4：15－17.
[14] 朱科伦，马佩球，李建强，等.从气象因素与黄疸性肝炎发病的回归分析论证湿邪致病理论[J].中西医结合肝病杂志，1994，4(3)：7－8.
[15] 丁 春，严文华.对外感表证发生的若干问题探讨[J].福建中医学院学报，1996，6(4)：6－8.
[16] 邓铁涛.试论吴鞠通病原说的科学性[J].中国中医基础医学杂志，1998，4(4)：3－4.
[17] 余 真.试析“时疫之邪，自口鼻而入”[J].中国中医基础医学杂志， 2000，6(2)：6－7.
[18] 张六通，梅家俊，黄志红，等.外湿致病机理的实验研究[J].中医杂志，1999，40(8)：496－498.
[19] 陈 刚.外感湿邪的本质探讨[J].光明中医，2003，18(2)：6－7.
[20] 陈爽白，常淑枫，肖照岑，等.湿热证大鼠模型的复制及三仁汤对其影响的实验观察[J].天津中医，2002，19(2)：38－40.
[21] 佟 丽，陈江华，吴仕九，等.多因素所致温病湿热证模型大鼠红细胞免疫功能的变化[J].中国免疫学杂志，1999，15(8)：366－368.
[22] 吴仕九，杨运高，杨钦河，等.清热利湿法对湿热证动物模型的影响[J].中国中西医结合脾胃杂志，1999，7(4)：200－202.
[23] 王 瑾，陈宜鸿，赵志玲，等.中医温病湿热证动物模型实验的研究[J].解放军药学学报，2002，18(4)：209－211.
[24] 吴 茜，陈慧玉.高温环境对机体某些免疫指标的影响[J].西藏医药杂志，2000，21(4)：14.
[25] 吴智兵，彭胜权.从医学地理学角度试论岭南温病的发展方向[J].广州中医药大学学报，1999，16(1)：9－12.
[26] 赵书刚.从分子基因水平浅谈岭南温病研究[J].天津中医药，2004， 21(3)：221－222.
[27] 唐雪春，彭胜权.呼吸道病毒感染与湿的相关性研究[J].中国中医药信息杂志，2000，7(10)：39－40.
[28] 陈昆山，肖晓敏，章友安，等.病毒性肝炎谷丙转氨酶升高与湿热的关系[J].江西中医学院学报，2000，12(4)：145－147.
[29] 徐庆吉，傅文霞.从286例流行性出血热论脉迟与“湿”[J].天津中医，1997，14(3)：118－119.
[30] 郭永洁，张再良，胡鸿毅，等.90例慢性胃炎湿热证的临床病理指标观察[J].上海中医药杂志，2001，38(3)：21－22.
[31] 曾耀明，杨春波，柯 晓.久泻脾胃湿热证的免疫组织化学研究[J].中国中西医结合脾胃杂志，2002，10(1)：8－13.
[32] 丁元庆.火热病邪在脑病发病中的致病作用及证治[J].中国中医基础医学杂志，2001，7(1)：44－45.
[33] 丁元庆，张安玲.中风病与温病的比较研究[J].中国中医急症，2003， 12(4)：353－354.
[34] 郑锐锋，李春生，王小沙，等.病毒性心肌炎病因病机的探讨[J].中国中医急症，2004，13(9)：599－600.
[35] 陈茂刚.试论病毒性心肌炎属于“温病”范畴[J].时珍国医国药， 2002，13(5)：295－297.
[36] 王 鹂，魏陵博，刘学法，等.热毒学说在急性冠脉综合征中的地位[J].中西医结合心脑血管病杂志，2005，3(12)：1080－1081.
[37] 丁书文，李 晓，李运伦，等.热毒学说在心系疾病中的构建与应用[J].山东中医药大学学报，2004，28(6)：413－416.
【关键词】： 中国古代四学 中医 思维
【分类号】：R2-03
【正文快照】：
中医学是植根于中国历史和文化沃土之上的参天大树,中国古代哲学对于中医学的发展具有极大的促进和指导作用,对于中医思维的形成更是有“水土”之功。中国古代哲学是以“易”为源头,以儒、释、道为核心。下面仅就此“四学”谈一下笔者对于中国古代哲学与中医学思维渊源的认识
【共引文献】
1 杨玥;周桂桐;;申时治疗肝病理论探讨[J];安徽中医学院学报;2010年02期
2 张光霁;关于中医病因学说中若干病因概念的商榷[J];浙江中医学院学报;2004年04期
3 周福生,许仕杰,黄纯美,周颖瑜;运用“周易思维”升华中医理论[J];浙江中医学院学报;2005年01期
4 徐静;孙英霞;;孰主神明之结[J];浙江中医药大学学报;2008年03期
5 李慧;郑小伟;叶忠伟;李莉;;保肾汤防治大鼠高脂血症致肾脏损害的实验研究[J];浙江中医药大学学报;2010年02期
6 林卫红;武百强;;中医音乐疗法治疗肺癌术后患者不良情绪的护理观察[J];浙江中医药大学学报;2012年03期
7 汪晓阳;王灵钧;;常用跌打损伤中草药中锌元素含量测定及特征研究[J];搏击(体育论坛);2011年03期
8 孔令彪;江琪;李颖;陈阳;;对卫气司开阖功能的理解[J];北京中医药;2010年11期
【关键词】 脑梗死；超早期静脉溶栓；中医证候；护理措施
脑梗死患者发病的主要原因是大脑内部的血液供应出现功能， 由此导致大脑缺血（氧）而引起脑组织局部性坏死的现象[1，2]， 为了探讨脑梗死患者超早期静脉溶栓治疗的中医证候演变和临床护理效果， 作者回顾性总结在河南郑州市中医院脑病一科进行超早期静脉溶栓治疗的脑梗死患者35例资料。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 研究对象来自于2011年10月～2013年4月期间在本院进行超早期静脉溶栓治疗的脑梗死患者35例资料， 其中包括男性23例， 女性12例， 年龄范围40～72岁， 统计资料入选标准：所有患者均知情且同意参与本研究调查研究， 患者在发病6 h内入院进行治疗且在治疗前一周时间内没有使用过抗凝类药物制剂。统计资料排除标准：排除短暂性脑缺血患者， 排除同时合并严重意识障碍患者， 排除同时合并活动性颅内出血或者其他类内脏出血倾向疾病患者。
1. 2 护理方法 所有患者入院后均先用尿激酶进行溶栓治疗， 由于该类药物可能诱导患者内脏出血， 而且脑梗塞患者病情进展较快， 需要在治疗的同时进行针对性护理：
1. 2. 1 心理护理 脑梗死属于急性病， 其发病特点具有发病急、发展快等特点， 患者的自理能力显著性下降， 因此其精神压力较大， 再加上其对治疗缺乏自信心， 容易出现焦虑、自卑， 甚至绝望等不良情绪， 因此， 对该类患者进行心理护理十分重要， 相关护理人员应该及时与患者沟通， 耐心听取患者主诉并对患者顾虑详细解答。
1. 2. 2 治疗前护理 尽早治疗是溶栓治疗成功的关键， 患者在确诊后应该及时准备好与抢救有关的医疗器械和药物， 最大限度缩短病程， 为患者争取治疗时间。
1. 2. 3 溶栓护理 溶栓治疗全程应有专人监护， 确保溶栓剂尿激酶准确的给药速度（5万U/min）， 给药同时注意观察患者的瞳孔变化、肢体活动情况等各项生命指征并作好记录：治疗第一天至少每隔半小时观察患者瞳孔和意识情况， 对给药过程中出现的寒战、皮疹和发热等过敏反应应及时通知医师进行针对性处理。另外， 少部分患者还可能出现恶心呕吐和食欲不振等现象， 应该进及时通知主治医师。
1. 2. 4 治疗后护理 治疗后护理的重点在于对患者并发症的处理：出血性倾向是患者治疗后出现的最常见、最危险的并发症， 应严密监视患者可能会出现的牙龈以及皮肤黏膜出血现象， 注意患者粪便及呕吐物的颜色等。
1. 3 疗效标准[3] 所有患者治疗前后根据神经功能评分方法（欧洲脑卒中ESS评分法）进行评估：ESS45分者为中度脑梗死；对于治疗护理后患者ESS评分大于90分者视为护理效果优秀， 45
1. 4 统计学方法 选择SPSS17.0统计学软件包， 对计数资料的统计选择χ2检验，以P
2 结果
治疗后气虚证患者升为7例， 火证患者降为1例， 风证患者均降为0例， 而阴虚证、痰证和瘀证患者无显著性变化（P>0.05）， 具体比较结果见表1。
护理前ESS>45分的患者仅有5例（14.3%）， 护理后该类患者升至26例（74.3%）， 护理后患者脑梗死情况明显改善（P
3 讨论
近年来， 脑梗死的发病率越来越高， 严重影响了患者的健康， 给家人及亲属增加了经济负担， 影响家人的正常生活， 对患者的身心健康造成了很大的影响。加之目前对于脑梗死的治疗还有待进步， 所以很多患者的内心会有一种急切和恐慌感。也因此许多患者治病心切或病急乱投医， 结果就走入了脑梗死治疗的误区， 既损失了金钱又延误了治疗[3]。本研究发现：脑梗死早发现， 早诊断， 早治疗是康复关键， 确诊后要及时进行正规系统治疗， 争取早日康复。护理方面坚持合理膳食及功能锻炼， 增强体质， 提高免疫力是治病之本。本研究统计结果也表明了采用针对性的护理方法对进行溶栓治疗的脑梗死患者具有满意的临床效果。中医有关中风的病因学说， 在唐宋时期之前多以“外风”为主， 而以“内虚邪中”立论， 在《金匮要略》中提到：患者络脉空虚， 风邪可乘虚入中致病。而在金元时期， 其对中风的病因主要是以“内风”立论， 这个观点是中医中风病因学说上的转折点。
参考文献
[1] 韩德水.脑梗塞中医综合治疗临床效果观察.中国保健营养（下旬刊）， 2012， 22（7）：2295-2295.
【关键词】中医学；体质学说；临床意义
A brief introduction of body constitution theory of traditional Chinese medicine
Fu Yi, Huang Yong
【Abstract】 Body constitution theory is an important part of traditional Chinese medicine （TCM）, which has a certain direction on clinical practice. The article introduced the conception of body constitution, its classification, its relationship with the pathogenesis, and its direction for the differentiation and treatment.
【中图分类号】R229【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0583-01
临床实践使人们渐渐地发现人群中由于每个人的体质不尽相同、所以在个体形态、机能活动和生理代谢等方面都有各自的特殊性，而这种特殊性往往决定了某些人对某些疾病的易感性及其既病之后产生某些病变的倾向性。有着几千年历史的祖国医学，无论言病变的产生还是治疗方法的应用都离不开病人体质这一重要因素。“因人而论”、“因人而治”的原则始终贯穿于辨证论治的全过程。因此体质学说是当今研究中医理论的重要课题。
1 关于体质的概念
体质的概念是指人群中在代谢、机能与结构方面的特殊性，这种特殊性往往决定着人体对某些致病因子的易感性及其产生某些病变类型的倾向性。中医体质论者认为外邪入侵人体后由此引起的病理反应常随人体体质的阴阳盛衰而发生种种证侯类型变化如临床中往往同一致病因子侵袭人体后有人感而即发、有人却安然无恙。同为感冒有人见风寒表证、有的人见风热表证，伤寒虽多始于太阳、却有人直中三阴。邪入少阴有人从寒化见四逆汤证、有人从热化见黄连阿胶汤证。究其缘由、除致因的性质不同之外就是由于受病者的体质有差异。由此可见，探讨人体体质的差异性对于临床诊疗是极其重要。
2 关于体质的类型
《内经》对人体体质作了较详细的分类其有关内容如下：
2.1 应用阴阳为纲、五行为目，结合人体的肤色、体形、禀性、态度以及对自然界的变化的适应力等特性将体质细分为二十五种类型。
2.2 根据观察人体阴阳多少、，结合人的性格、心理、外观特征等，将体质分为太阳、少阳、太阴、少阴和阴阳平和五型，既所谓阴阳五态之人。
2.3 根据人体形态和精神劳逸、提出“五形态”的辨质施治原则。后世历代医家在《内经》理论指导下，结合其医疗实践将《内经》的体质理论加以升华对临床颇有指导意义，如宋・庞安时将体质分为“素有寒着”和“素有热者”两型。明・张景岳将体质分为“阳脏”、“阴脏”、“平脏”三型。清・叶天士曰：“面色白者，须要顾其阳气，面色苍者，须要顾其津液”，这些分类对于临床辨证施治有着重大的指导意义。
现代结合临床实践观察，可大致见到如下几种体质类型：
2.3.1 正常体质：发育正常，面色红润，精神饱满，阴阳平秘，舌苔正常，脉平，在人群中占有大多数。
2.3.2 阳热体质：形体消瘦，面颊潮红，常口燥咽干，或见失眠心烦，渴喜冷饮，溲黄便干，舌红，脉数，既病之后易致内热炽盛，或邪易从热化而伤津劫液。
2.3.3 阴寒体质：形寒肢冷，体胖面白，唇淡少华，渴喜热饮，大便溏薄，小便清长，不耐风寒，舌淡苔白，脉迟或缓。既病之后易致阴寒内盛，或邪易从寒化而损伤阳气。
2.3.4 痰湿体质：大多形体肥胖、头重如裹、四肢重着乏力、口甘而粘、渴不欲饮、咳嗽多痰、舌苔多腻、脉滑或濡、既病之后易致痰湿易盛、证情缠绵。
2.3.5 脆弱体质：形体虚弱、面色少华、神疲乏力、易感风寒、妇人可见月经稀少色淡、舌质淡或舌体胖、脉虚、细或弱，既病之后易致气血虚、甚或虚脱、且非扶正不足以祛邪。
体质类型的区分只是大体上的依据，大多数情况下，只可以说有些人接近某种体质，当然，无论何种体质类型本身，并不是某种疾病的直接原因，但可以看到某种体质的人在不良条件下易患某种疾病。但另一种体质的人，在不良条件下易患另一种疾病，证之于临床，如肥人多痰湿善病中风、瘦人多虚火易患痨嗽，老人多肾亏易喘息，小儿多体弱易感风寒，妇人经产易致血虚等等。
3 体质与病因病机
中医病因学说十分重视人体内在因素在发病中的作用，认为体质的强弱是发病与否的内在因素，如《灵枢・百病始生》曰：“风雨寒热不得虚、邪不能独伤人，……此必因虚邪之风，与其身形、两虚相得乃客其形”。阐明了外因是发病的条件，内因是发病的根据这一辨证法观点。
中医病机学说认为人体体质是产生疾病易感性和倾向性的内在根源，如吴谦曰：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”
临床上，常可见到“病之阴阳，因人而变”，“邪气因人而化的现象。”例如，同为外邪入侵的感冒，有的发为中风表虚证，有的发为伤寒表实证；同为黄疸，有人为阳黄，有人为阴黄；同为哮喘的有人病位在肺，有人病位在肾，此乃所谓“同病可以异证。”与此相反，如慢性痢疾、子宫下垂、脱肛、崩漏等本是性质不同的疾病，若一旦都出现身倦乏力，精神不振、气短、面色苍白、脉细弱乏力等证，都可以辨证为“中气下陷”，此乃所谓“异病可以同证”。因此，病因因机体而致病，而机体反应对疾病的发生发展及转归均具有重要的作用。
4 体质与辨证施治
体质与病因病机的关系既然如此密切，所以诊治中须重视辨质施治、审察疾病属性、分析疾病的进退、推测疾病的预后及确定其治疗原则，均须重视病人的体质条件，张景岳指出：“当辨因人因证之别，盖人者，本也；证者，标也；证随人见，成败所由。故因人为先，因证次之。”说明治病求本，要首辨体质、次乃辨证侯。由于体质因素从一定程度上导致了异病同证和同病异证，而辨证施治恰恰是根据变化了的证侯进行的，所以中医治病、常是对病无常法、对证有常方。归根结底是重视病人的体质，充分体现了祖国医学辨证论治因人治宜的灵活性和对证用药的准确性。
同一疾病，根据体质不同、表现不同而治法不同，此乃同病异治；不同的疾病，根据体质不同、表现相同而治法相同，此乃异病同治。
ICH（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。跟据近年来流行病学调查，ICH占全部脑卒中10 %～20 %[1]。其发病机制复杂，病因多样，病死率、致残率高，严重影响患者生命及生存质量，给家庭和社会带来沉重负担。现代医学虽在治疗ICH上有很大进展，但在降低病死率和致残率上仍未有更大突破。近年来，中西医结合治疗ICH取得了满意疗效，为今后ICH的治疗提供了宝贵的经验。
1 现代医学认识
1.1 ICH发生后的病理生理变化
1.1.1 炎症反应
脑出血后，凝血酶大量释放入血，已凝固的血块回缩形成的一些列产物释放到周围组织，从而触发炎症反应，引起白细胞的聚集，并释放细胞炎症因子和基质金属蛋白酶，从而使血脑屏障受损。研究发现[2]，脑出血12 h内即有中性粒细胞和单核细胞的渗出，其吞噬作用可对脑组织周围神经细胞造成损伤。
1.1.2 脑水肿的形成
脑水肿是ICH后重要的生理病理变化，其主要机制有以下几个方面：①渗透梯度及占位效应。脑出血早期，形成的血肿反应性的回缩，从而释放血浆蛋白至周围组织，使间质内胶体渗透压升高[3]。②凝血酶的释放。凝血酶与血脑屏障上受体结合，使脑微血管的内皮细胞收缩，从而使血脑屏障的通透性增加，进而加剧脑水肿。③红细胞的溶解。
另外，早期脑水肿的扩大引起颅内压的急剧升高，使得正常的脑组织结构发生改变，血脑屏障受损，是影响神经功能及预后的重要因素[4]。
1.1.3 脑局部血液流变学的改变
高慧娟[5]等通过研究发现，脑出血患者全血黏度（高切、低切）、血浆黏度、血细胞比容均高于正常组。脑出血患者的血小板膜糖蛋白以及血小板膜凝血酶敏感蛋白均有不同程度的升高。
1.1.4 局部脑血流量改变
脑出血后，由于水肿组织的直接压迫作用、机体的应激反应以及再灌注的损伤作用，使得出血局部的脑血流量下降。
1.2 脑出血的影响因素
高血压病是ICH的最主要危险因素，由于长期的高血压导致动脉的狭窄或者闭塞，血压突然升高时，脑动脉破裂而产生ICH。另外，高血压还可以引起脑小动脉痉挛，痉挛可造成其远端脑组织缺氧、坏死、发生点状出血和脑水肿[6]。
近年来的研究表明，遗传基因与家族聚集性的ICH发病关系尤为密切。有卒中家族史者的ICH患病率要明显高于无卒中家族史者。Banerjee等[7]对基于亚洲人群的临床病例对照研究的汇总分析则发现，ε4基因点的变化大大增加ICH的危险。
2 中医学认识
2.1 中国历代医家对中风病因病机的认识
ICH属中医学“中风”范畴。《内经》中论述之“仆击”、“大厥”、“薄厥”、“偏枯”等与中风之昏迷及后遗症期之表现颇为吻合。
就病因学说之发展，在唐宋以前多以“内虚邪中”立论。金元以后则以内风立论。刘河间提出肝风内动学说。李东垣提出了中风的正气自虚学说。朱丹溪则提出了湿痰生热生风之说。元·王履以病因分真中、类中。明·缪希雍在前人的基础上提出了“内虚暗风”说。明·张景岳创立“非风”学说，认为非风主要是由真阴亏损，元气虚脱所致。清·叶天士进一步阐明“肝阳偏亢，内风时起”的病机。由此，中风的病因病机可概括为阴虚、阳亢、动风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）。
2.2 中风的中医辨证分型
目前，临床上关于中风的分型存在多种观点，一种按传统的中医辨证方法，可分为中经络（风痰瘀血，痹阻脉络、肝阳暴亢，风火上扰、痰热腑实，风痰上扰、气虚血瘀、肝阳上亢），中脏腑（阳闭：痰热内闭清窍、阴闭：痰湿蒙瑟心神、脱证：元气败脱神明散乱）。一种是各个医家根据自己的临床经验进行辨证分型，如魏千程[8]提出风痰瘀血，肝阳暴涨，痰热腑实，气虚血瘀，阴虚风动，风火上扰清窍，痰热内闭清窍，痰湿蒙塞心神和元气败脱等9型。杨光福[9]提出ICH中络（证属风阳上扰、瘀痹于络）、中经（证属风阳上扰、瘀痹于经）、中经络（证属风阳上扰、瘀痹经络）、中腑（证属风阳上扰、痰热腑实）、中脏（证属阳亢阴亏、脏气衰退）、中脏腑（证属脏衰阴竭）的观点。
3 ICH治疗
3.1 ICH的西医疗法
脑出血病理生理有三个重要阶段：①脑动脉的破裂。②血肿形成及扩大。③血肿周边的水肿。西医治疗多从以下几方面：首先，控制脑血肿的增大。包括控制血压、止血治疗及早期手术治疗。其次，控制脑水肿。包括脑血肿的清除、控制炎症反应、抑制补体活化、凝血酶抑制剂、亚低温疗法。单纯西医疗法个体化程度不高，用药相对单一，且手术时机的选择目前并无统一认识，所以总体疗效并不满意。
3.2 脑出血急性期中西医结合治疗
3.2.1 平肝熄风法
李贤[10]采用镇肝潜阳、平肝熄风法，以镇肝熄风汤合羚羊角汤（天麻、怀牛膝、代赭石、羚羊角粉、夏枯草、牡蛎、龟板、白芍、麦冬）加减配合西医治疗急性期ICH60例患者，临床疗效明显优于单纯的西药对照组，并且颅内血肿及神经功能缺损评分较本组治疗前、对照组治疗后明显改善（P
3.2.2 活血化瘀法
王晓君[11]等对45例ICH患者采用活血化瘀、通腑醒脑法，与单纯西药治疗组40例对照，治疗组在意识状态、运动功能恢复、总体疗效水平方面均优于单纯西药对照组 （P
3.2.3 益气活血开窍法
中医认为，血液运行要靠气的固摄与推动，气不摄血而致血不循经，血溢脉外，发为出血性中风。故刘平[12]以益气活血开窍法治疗脑出血，以黄芪、西洋参、当归、地龙、石菖蒲、冰片、大黄为主，煎汤口服或鼻饲，治疗四周后显效率为86.67%，明显优于单纯西药对照组（P
3.3 脑出血恢复期（后遗症期）中西医结合治疗
目前，大多数医家采用“益气、调脾、补肾、活血通络”方法，选用方药及辅助针灸。也有报道采用穴位注射与口服汤药相结合治疗脑出血恢复期取得良好疗效。
4 展望
随着生活节奏的不断加快，脑出血发病年龄呈年轻化趋势，这为临床预防和治疗脑出血提供了新的挑战。单纯西医治疗用药单一，个体化程度不高，中西医结合治疗ICH是传统医学和现代医学在治疗脑出血疾病上的完美结合。用现代医学的技术抢救危急患者的生命，在急性期中西医结合控制脑水肿，促进血肿吸收，减少出血后缺血半暗带面积，减少神经功能缺损，在恢复期用中医中药加以调理，能够有效的降低病死率、提高患者的生活质量。中西医结合治疗ICH有待于更加深入的研究，使之形成一套完美的治疗体系。
参 考 文 献
[1] 孙树杰.ICH的诊断和治疗.世界急危重病医学杂志，2006，3（3）：1274-1278.
[2] Xue M， Bigio MR. Intracerbral injection of autologous whole blood in rats：time course of inflammation and cell death. Neurosci Lett，2000，283（3）：230-232.
[3] 朱宏伟，师蔚.脑出血早期病理基础研究进展.卒中与神经疾病，2004，11（2）：120-122.
[4] Mayer SA. Ulra-early homeostatic therapy for intracerebral hemorrhage. Strock，2003，34（1）：224-229.
[5] 高慧娟，黄永勤，等.急性脑出血患者血液流变学改变的临床研究.微循环学杂志，2005，15（4）：48-51.
[6] Chiquete E， Ruiz-Sandoval MC， Alvarez-Palazuelos LE， et al. Hypertensive intracerebral hemorrhage in the very elderly. Cerebrovasc Dis， 2007， 24 （2-3）： 196-201.
[7] Banerjee I， Gupta V， Ganesh S， et al. Association of gene polymorphism with genetic susceptibility to stroke in Asian populations： a meta-analysis. J Hum Genet， 2007， 52 （3）：205-219.
[8] 魏千程.中风的辨证分型及治疗浅识.实用中科内科杂志，2007， 21（4）：2-3.
[9] 杨光福.中西医结合分期分时段分型辨证治疗ICH.北京中医药大学学报，2008，15（2）：7-9.
[10] 李贤.中西医结合治疗ICH急性期60例疗效观察.河北中医，2010，32（8）：1193-1194.
【关键词】 五邪 内生五邪
内生“五邪”到底是病因还是病机，各家有不同的看法。《中医基础理论》［1］将它专列一个章节，作为“病机”来论述：内生“五邪”，是指在疾病的发展过程中，由于气血津液和脏腑等生理功能失常，而产生的类似风、寒、湿、燥、火六外邪致病后出现的临床表现。由于病起于内，故称为“内风”“内寒”“内湿”“内燥”“内火”，统称为内生“五邪”。因此，所谓内生“五邪”不是致病因素，而是脏腑功能失调，气、血、津液失常所产生的综合性病机变化。
《中医学》［1］将内生“五邪”列在六之后，作为“内生邪气”来论述：内生五邪是在疾病的发生发展过程中，因气血津液、脏腑经络等生理功能异常，而产生的五种内生邪气。由于它们的性质与致病特点，均与风、火、湿、燥、寒外邪相类似，因而分别称为“内风”“内火”“内湿”“内燥”“内寒”等，统称为“内生五邪”。
《黄帝内经》曰：“必伏其所主，而先其所因。”又曰：“谨守病机，各司其属。”病因病机乃疾病发生、发展之客观规律，不可不详究也。病因者，疾病之缘由也，即破坏人体相对平衡而导致疾病发生的原因［2］。病机者，病理之机转也，即疾病发生、发展与变化的机制［2］。中医学认知与思维的一个很重要特点是取象比类，即按照五行各自特性相配归属，故有五气、五方、五季等。《三因方》则以六外感为外因，脏腑郁发为内因，后世医家多加遵循，以为疾病之发生总不越外感、内伤两大端。故风有外风、内风之别。外风伤表；内风在肝，因虚、因热、因痰而肝风内动也。寒证有内外之分，兼风、夹湿之别。外感风寒，则恶寒无汗，头痛身疼；寒湿痹证，则四肢关节冷痛；脏腑虚寒，水湿、痰饮内停，则形寒倦卧、腹满肠鸣、呕吐、泄泻等。湿有内湿与外湿之分。外湿为气候潮湿，涉水淋雨，久居湿地，工作与生活环境潮湿所致；内湿为水液代谢失常，水湿在体内停聚所致。凡肺、脾、肾三脏功能失常，三焦气化不利，皆可导致内湿发生。湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，且具有重浊趋下，粘腻停滞的致病特点。湿邪为病，变证亦多。湿与寒并，则成寒湿；湿邪日久，又可化热，而成湿热；湿聚还可成痰，而成痰湿；湿邪浸日久，或兼有热毒邪气，可成湿毒等。燥亦有内外之分。外燥者，因感燥邪，或六化燥。内燥者，阴血、津液亏虚，或五志化火、过食辛辣厚味等，皆可化燥。如消渴病，阴虚为本，燥热为标，且两者往往互为因果，燥热甚则阴愈甚，阴愈虚则燥热愈甚。火热为患，多分虚实，实火因邪，虚火因虚。阳脏人，多脏腑积热；性急人，易动肝火；喜食辛辣厚味者，湿热内蕴；过嗜烟酒者，痰热壅肺；外感火热，或六化火，或湿、痰、积、淤化热，凡此种种，皆为实火。阴虚、血虚、脏腑虚损，皆可发热，此虚热虚火也。由上可知，“内生五邪”是疾病发生、发展过程中重要的病机变化；而内生“五邪”乃气血津液、脏腑经络等生理功能异常而产生，同时又可继发它证，影响机体的功能状态，导致邪正盛衰、阴阳失调、气血津液失常。如痰湿阻肺、寒湿困脾、心火移热小肠、肝火犯肺及燥热消渴等病证，皆是由于”内风“”内火”“内湿”“内燥”“内寒”等内生“五邪”引起继发性病机改变而导致疾病发生的。近世医家在三因学说的基础上不断发展完善，继发性病因的提出为中医临床实践拓宽了视野，特别是现代实验手段的应用，更为揭示病邪的本质提供了科学的方法，如吴丽丽等［3］就发现自由基损伤在湿证发病过程中起着关键的介导作用。
综上所述，笔者认为，内生“五邪”既是机体邪正盛衰、阴阳失调、气血津液失常的“果”，又是导致新的病变的“因”，是继发性病因，为病因学概念；而“内生五邪”则为疾病发生过程中的病理变化，为病机学概念。两者在概念的表述上应有所区分。“内生五邪”，是指在疾病的发生发展过程中，由于气血津液和脏腑经络等生理功能失常，而产生的类似风、寒、湿、燥、火特征的病理变化。
内生“五邪”是在疾病的发生发展过程中，因气血津液、脏腑经络等生理功能异常，而形成的五种内生邪气。由于它们能产生类似风、寒、湿、燥、火特征的病理变化，分别称为“内风”“内火”“内湿”“内燥”“内寒”等，统称为内生“五邪”。
一家之言，一管之见，实乃抛砖引玉，敬请同道斧正。
参考文献
［1］李家邦.中医学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：64.
[关键词] 肝纤维化;病因病机;毒疫侵袭;正气不足
[中图分类号] R256.4[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-22-02
肝纤维化是现代医学病理形态学概念,中医古籍中并无此病名记载,根据其主要的症状和体征,在中医“胁痛”“积聚”“黄疸”等范畴里可以找到与本病相关的记载。《灵枢经・五邪》有“邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内”。《难经・五十五难》云:“故积者,五脏所生;聚者,六腑所成也。积者,阴气也,……聚者,阳气也,……故以是别知积聚也。”据此,现代医家多数将肝纤维化按“黄疸”“胁痛”“积聚”来认识,并多属“积聚”范畴之“积证”,因其积在肝,缠绵难愈,故为“肝积”“肝著”之病。《灵枢・邪气藏府病形》曰“若有所大怒,气上而不下,积于胁下,则伤肝。”由此可见,《内经》关于胁痛的认识己颇为详细,揭示了胁痛之发生与寒、热、瘀、情志因素有关,并在病机演变过程中突出了气滞和血瘀。《内经》亦明确指出胁痛的病变脏腑责之于肝胆。至明清时期对胁痛的认识,从理论到实践均己趋于完善。明秦景明著《症因脉治・卷一・内伤胁痛》谓“内伤胁痛之因,或痰饮、悬饮凝结两胁,或死血停滞胁肋,或恼怒郁结,肝火攻冲,……皆成胁肋之痛矣。”明末吴又可在《瘟疫论・发黄》中论述了“疫邪转里,移热下焦,小便不利,邪无输泄,经气郁滞,其传为疸……”对黄疸的传染性己经有了初步的认识。清代沈金鳌进一步指出黄疸具有传染性,在其著作《杂病源流犀烛・诸病源流》中有这样的描述“有天行疫病,以致发黄者,俗称为疸黄,杀人最急。”时至明清,对胁痛、黄疸的认识,己经日趋完善成熟,形成了比较完整的理论体系。
从上述论述可知,众多医家对本病的病因病机均持有不同的观点。中医学研究认为肝纤维化多是湿热、疫毒、痰瘀、饮食失节、情志失调、劳逸失当、正虚所致,对肝纤维化最早病理认识多数建立在“血瘀”基本病机之上,认为血瘀是其主要病机。有人[1-3]对肝血瘀结与肝纤维化的关系作了深入研究,认为肝纤维化的中医本质主要是肝血瘀阻为肝纤维化的病理基础,血瘀证贯穿整个肝病过程是其病机枢纽和发展演变的关键,血瘀程度与肝纤维化程度密切相关,随着研究的不断深入,许多学者认为除血瘀基本病机之外,还有许多其他兼夹因素。刘平等[4]认为该病主要由于气阴亏,虚湿热疫毒内侵,血行不利,脉络瘀阻所致。洁萍等[5]则对肝瘀热互结与肝纤维化之间的关系进行了临床研究,认为瘀热互结程度与肝纤维化程度有一致性。薛博瑜等[6]认为湿热疫毒入侵和正气不足是主要病因,其病机关键是热毒瘀结、肝脾损伤。齐洪军等[7]从“痰瘀”角度对肝纤维化的中医病因病机进行分析探讨,认为痰瘀互阻于肝络是形成肝纤维化的总病机和共同的病理过程。刘为民等[8]认为肝纤维化论治应从络气不足着手重视,重视用中医络病理论指导肝纤维化病因、病机、诊断、治疗、预后判断,指出要重视络病中络伤正虚的一面。
近代学者对肝纤维化的发生机制、调节因素等方面进行了大量的研究,广泛开展了中医药抗肝纤维化的实验和临床研究,认识到肝纤维化的病理过程是一个动态变化过程,即是由实而虚,由表及里,由气入血,由轻到重的过程,故现代大多数人就其病因病机是沿“湿一热一毒一瘀一虚”来理解和阐释的。其中个人观点偏重不同,有湿邪作祟说、正气虚弱说、肝郁致病说、杂气疫毒说、伏邪致病说、毒瘀痰湿说以及免疫学说和微循环瘀血学说等等,现就近代医家肝纤维化的病因病机研究状况探讨如下。
尹常健等认为乙肝肝纤维化中医病因学有三说:(1)“杂气”致病说,明确了其为传染性致病因子以及其特性属外因;(2)伏邪致病说,指明了病毒潜伏性感染方式;(3)内外相召致病说,强调了体质因素在发病中的主导作用。“杂气”病邪残留肝内,继续为害肝脏,并引起多脏腑功能失调,其病机波及范围及转归阶段性规律主要体现在肝气郁滞、肝郁脾虚、湿热内蕴、肝肾阴虚、气滞血瘀等五个方面[9]。
刘渡舟认为该病的病因是外界的湿热毒邪,滞阻于肝脏,使肝的疏泄功能障碍,气机升降失常,而致肝之气血失调[10]。盛国光则提出,慢性肝纤维化的病因病机当责之于毒、痰、瘀,三者在发病过程中,可有先后之别,显隐之分,但势必相互滋生,相互搏结为患[11]。霍清萍等[12]则对肝瘀热结与肝纤维化之间的关系进行了临床研究,认为瘀热互结程度与肝纤维化程度有一致性。刘平等[13]认为该病主要由于气阴亏虚(肝、脾、肾),湿热疫毒内侵,血行不利,脉络瘀阻所致。康氏[15]认为,患者感受湿热疫毒、壅遏气机,肝郁日久伤脾致脾气虚弱,运化失健,气病及血,瘀血内停而成。邹良材[16]认为肝纤维化的病机可用“湿热瘀毒“四字概括,其中尤以湿邪更重要;夏德馨[16]认为由于情怀不畅、饮食不节、复受外邪入侵,乃致脾失健运,肝失疏泄,湿郁化热,蕴结肝胆,胆汁外溢,肌肤发黄,甚则湿热化火,陷营入血,遂见高热、烦躁、谵妄、昏迷、抽搐、便血等;叶小汉[17]认为慢性活动性乙肝属本虚标实证,本虚为脾虚,标实为肝胆脾胃湿热。由于久病入络,反复发作多有气滞血瘀。
杨宏志等[20]认为肝纤维化中医病机为气滞血瘀在络,其成因与湿热毒邪、血热、脾胃亏虚、肾虚有关,多种病因与血瘀交错在一起,形成多个复合证,血瘀贯穿始终,治疗也以疏肝化瘀通络贯穿始终。陈建明等[21]认为慢性活动性肝炎因湿热毒邪内蕴所致,邪毒内陷,瘀毒互结,正气虚弱使疾病难愈,形成慢性肝纤维化过程,治疗从肝、脾、肾着手,强调扶正祛邪,辨证施治。孙克伟等[22]认为慢性肝病肝纤维化病机关键是肝郁脾虚,血瘀是肝病慢性化的重要原因,且随纤维化程度的增加而加剧,肝纤维化早期多见肝郁脾虚现象,治疗以疏肝健脾为主,适当佐以活血通络之品,晚期瘀血征象突出,应用破血药物。有人以“邪之所凑,其气必虚;正气存内,邪不可干”为理论依据,提出肝纤维化病因为正气虚损,免疫功能紊乱或低下,湿热夹毒,邪毒留恋[23]。
姜春华认为肝纤维化以瘀血为先,瘀血在肝纤维化的发病过程中起着决定性作用。血瘀证不仅在临床上有各种表现,而且在慢性肝炎肝纤维化中与肝脏的微循环、肝纤维结缔组织的增生及肝功能指标都有密切的相关性[24]。综上所述中医认为肝纤维化的主要病理因素是外感湿热疫毒之邪侵扰机体和正气不足,脏腑功能失调共同作用而成的。湿毒蕴结,久而导致气血痰瘀相互搏结,脏腑失和,经络不通最终使得阴阳气血俱虚,肝肾败损,是本病的病理机制和发展过程。《张氏医通・积聚》言:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之”。所以说,肝纤维化的发展过程是机体气渐损的过程。正气虚弱是本病的内在基础。
目前大多数学者认同病因为感受湿热疫毒,正气亏虚,内因不足。梅国强[25]认为肝纤维化病因有内外两方面,外因多由感受湿热疫毒,内因则和正气亏虚、内伤不足有关,而内外二因相互关联,正虚是发病的基础,湿热疫毒是致病的外因。两者相得,病乃滋生。董建华[26]认为本病以正气亏虚为主因,又常以饮食不洁、劳倦过度或情志不遂为诱因,常相兼为患。依病情发展和转归分为初、中、末三个阶段和四期。
综上所述肝纤维化发病是由外因疫毒之邪侵扰机体和内因正气不足,脏腑功能失调共同作用而成的。湿热蕴结,久而导致气血痰瘀相互搏结,脏腑失和,经络不通最终使得阴阳气血俱虚,肝肾败损,是本病的病理机制和发展过程。
[参考文献]
[1] 唐智敏,张振郑,朱启贵,等. 肝血瘀阻与肝纤维化关系的临床研究[J]. 中国中西医结合杂志,1997,17(2):81-83.
[2] 胡梅雪. 活血化瘀法治疗肝纤维化[J]. 中医药学报,1998,26(2):13.
[3] 朱清静,杨玲,聂广. 肝病血瘀证进一步研究的几点思考[J]. 中国中医基础医学杂志,1999,5(6):8.
[4] 刘平,刘成. 扶正祛瘀319方治疗慢性乙型肝炎及其对肝纤维化血清学指标的影响[J]. 中国中西医结合杂志,1996,16(1):588.
[5] 霍清萍,张延超. 肝瘀热互结与肝纤维化关系的临床研究[J]. 新中医,1999,13(4):36-37.
[6] 薛博瑜,顾学兰. 肝纤维化的病机认识和辨证论治[J]. 南京中医药大学学报,2001,17(2):76-78.
[7] 齐洪军,胡曼菁. 从痰瘀角度浅析肝纤维化的病因病机及治疗[J]. 四川中医,2004,22(6):26-28.
[8] 刘为民,姚乃礼. 络病理论与肝纤维化临床[J]. 中医药学报,2003,31(1):2-4.
[9] 尹常,李勇. 对乙型肝炎中医病因病机学的再认识[J]. 中医杂志,1993, 34(7):431-433.
[10] 刘燕华. 刘渡舟教授治慢性病毒性肝炎浅述[J]. 北京中医药大学学报,1996,6(5):46.
[11] 盛国光. 慢性乙型肝炎中医病因病机的探讨[J]. 中西医结合肝病杂志,1997,7(2):126-127.
[12] 霍清萍,张延超. 肝瘀热互结与肝纤维化关系的临床研究[J]. 新中医,1999,13(4):36-37.
[13] 刘平,刘成. 扶正祛瘀319方治疗慢性乙型肝炎及其对肝纤维化血清学指标的影响[J]. 中国中西医结合杂志,1996,16(1):588.
[14] 薛博瑜,顾学兰. 肝纤维化的病机认识和辨证论治[J]. 南京中医药大学学报.2001,17(2):76-78.
[15] 阮清发. 康氏2号方联合干理性抗肝炎后肝纤维化的临床观察[J].河北中医,2001,23(8):565-567.
[16] 史宇广,单书健. 当代名医临证精华・肝炎肝硬化专辑[M]. 北京:中医古籍出版社,1993:12,131,219,275.
[17] 叶小汉. 愈肝方治疗慢性活动性乙型肝炎48例临床观察[J]. 新中医,1999,31(3):40.
[18] 唐智敏,张振郑,朱启贵,等. 肝血瘀阻与肝纤维化关系的临床研究[J]. 中国中西医结合杂志,1997,17(2):81-83.
[19] 胡梅雪. 活血化瘀法治疗肝纤维化[J]. 中医药学报,1998(2):13.
[20] 杨宏志,孙琰碧. 血瘀分型辨治乙肝后肝纤维化患者血清透明质酸[J]. 陕西中医学院学报,1996,19(2):41-42.
[21] 陈建明,赵冬. 桃仁水蛭煎剂对早期肝纤维化的降解作用[J]. 中西医结合肝病杂志,1998,8(2):94-96.
[22] 孙克伟,刘伟士. 不同中医治法抗免疫性肝纤维化作用的比较研究[J]. 中国中医基础医学杂志,1998,4(6):40-42.
[23] 马克明. 扶正祛邪法治疗乙型肝炎150例[J]. 新中医,1996,28(9):46-47.
[24] 唐智敏,茹清静,朱起贵. 论肝血瘀阻与肝纤维化的关系[J]. 中国中医基础医学杂志,1996,2(3):14-18.
[25] 梅国强. 乙型肝炎的中医治疗[M]. 北京:科学技术文献出版社,2002:53.
随着医学发展的逐渐深入，当前疾病医学逐渐出现向健康医学转变的趋势，世界卫生组织(WHO)明确地给健康下了定义：健康不仅是没有疾病和虚弱，而是身体、心理和社会适应处于完全的完满状态。传统中医“治未病”思想恰好契合于当前这种健康理念。“治未病”就是预先采取措施，防止疾病的发生与发展、传变。本文就中医“治未病”思想，追溯其源流，综述其现代研究及应用进展，以期为现代中医治未病事业作抛砖引玉之用。
1 理论研究
《素问・四气调神大论》谓：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”此论从正反两方面强调治未病的重要性。《灵枢・逆顺》亦云：“上工刺其未生者也……故曰：上工治未病，不治已病。”可见，治未病是于疾病未生之时进行保健治疗，此为开中医治未病思想之先河。《素问・上古天真论》云：“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年。”为防止病邪的侵害，告诫人们应“虚邪贼风，避之有时”。《内经》的小金丹方“服十粒，无疫干也”，更是开创了药物预防之先例。
蓝氏[1]对中医“治未病”的源流进行疏理，认为《内经》是治未病理论的奠基石，张仲景《伤寒杂病论》和叶天士《温热论》在治未病的理论和临床应用上均有新发展。边氏[2]则从五脏相关的角度探讨治未病的临床意义。
张仲景注重与临床结合，故而比较偏重于“有病早治”、“既病防变”。《金匮要略》中的《脏腑经络先后病》篇：“问曰：上工治未病，何也?师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”这段论述是张仲景治未病“既病防变”思想的集中体现。另外，在本书中多处论述体现了张仲景“治未病”思想。如《血痹虚劳病》篇“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。既曰平人，是病象未显，但脉象已改变，从脉象改变上揣知其人有虚劳。《胸痹心痛短气病》篇：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”平人无寒热表证，若有短气不足息的见症，就应预知其有里实。《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”风水尚未发，但从上气喘躁等症状推测病者欲作风水，即先以汗法治之。
《伤寒论》于六经病篇之后，设有《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》，指出伤寒新愈，若起居作劳，或饮食不节，就会发生劳复、食复之变，从而示人疾病初愈，应慎起居、节饮食、勿作劳，做好疾病后期的善后治疗与调理，方能巩固疗效，防止疾病复作，以收全功。这段论述体现了“防其复发”的治未病思想。
故此，张仲景《伤寒杂病论》在《内经》、《难经》基础上，对治未病思想的发展作出了巨大贡献。从现代卫生学角度而言，汉前基本上处于一级预防(病因学预防)阶段，《金匮要略》在此基础上进一步确立了二级预防(临床前期预防)和三级预防(病残预防)观念。
叶天士创立的卫气营血辨证虽注重温病治疗的阶段性和层次性，但对险恶危急之证则强调客邪早逐的原则，以消除致病的根本原因。如邪入营分而见斑疹隐隐，必须“急急透斑为要”，故用清热凉血之剂，使营血热毒得解，以防邪陷入里，造成内闭外脱之险证。同时，叶天士强调先证用药的原则，如“烦渴烦热，舌心干，四边色红，中心或黄或白者，此非血分也，乃上焦气热烁津，急用凉隔散，散其无形之热。”本病虽在上焦，但三焦同治，注重泻下，釜底抽薪，以防无形邪热积于肠腑和肠中糟粕相结而成阳明腑实之证，故清下合用以及早截断病势。“先安未受邪之地”，则更突出了叶天士治未病防其传变的思想。叶天士根据患者体质的不同而采取不同的治法，如对素体阳气不足者，治疗时注意顾护阳气，“湿盛则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故也?湿热一去，阳亦衰微也”。对于素体阴虚者，则指出“须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也”。即患者体质不同，则用药有别。
喻嘉言《医门法律・中风门》中的人参补气汤便是御外入之风的未雨绸缪之计。吴鞠通在《温病条辨》中也反复提出保津液和防伤阴，其实均与叶氏“务在先安未受邪之地”之意吻合，均包含了治未病的思想。
现代医家在古代文献研究的基础上，结合现代学术理论观点，对中医治未病思想进行了进一步的理论认识。姜氏等[3]着重探讨了“治未病”的含义，认为治未病主要包括未病养生、防病于先，欲病救萌、防微杜渐，已病早治、防其传变，瘥后调摄、防其复发几个方面。胡氏等[4]对《易经》与《内经》的“治未病”思想进行比较研究，认为未病先防、既病防变观是《内经》防治学说的精髓，总称之为“治未病”，而其源盖出于《易经》，并具体比较分析了《易经》的防患未然与《内经》的未病先防、《易经》的不药而愈与《内经》的既病防变的思想。毕氏[5]从熵理论阐明熵病与未病的一致性，分析熵病的病机，说明调理熵的变化以防病治病的重要性，强调中医“治未病”思想的先进性。张氏等[6]对《内经》“治未病”理论与亚健康状态的防治进行了理论探讨，总结分析出“治未病”指导治疗尚未发生疾病，而人体阴阳平衡已出现偏差的“亚健康”状态时，重视整体调节，注重发挥人体自身的调节作用，应用丰富多样的治疗方法，恢复人体阴阳平衡，保持健康无病。认为努力探讨传统中医药对亚健康状态的防治原则和办法，开展亚健康状态的防治，无疑具有重要的意义。柴氏等[7]分析了造成亚健康状态的原因，阐述了中医“治未病”思想与防治亚健康状态的关系及其对防治亚健康状态的指导意义，建议要着力培养全科医生，尤其是中医的全科医生。一二级医院应以全科医生为主，不宜过细分科；着重培养心理医生，开展心理矫治，更多开设心理咨询门诊，创建有中国特色的心理治疗体系，体现“形神统一”观，使更多的心理、情感、思维等问题在萌芽状态得以解决。还要建立、健全医学气象预报、环境医学检测等，防患于未然。庞氏[8]将“治未病”在中医肿瘤学中的应用与西医肿瘤学的三级预防结合研究，认识到在西医学肿瘤病的控制战略中，癌症的三级预防是指：一级预防，是病因学说的预防，也就是在癌症未发病前预防其发病；二级预防，是指已经癌变则争取早期发现、早期诊断、早期治疗；第三级预防是预防其复发转移。可以看出，现代医学的肿瘤病三级预防战略，与中医的治未病的未病之前的摄生养慎，已病后的及时治疗、防其传变以及瘥后防止复发的理论大有暗合之处。故而，“治未病”思想对肿瘤病临床、用药、调养均具有十分重要的指导意义。程氏等[9]以中医“治未病”预防思想的文献梳理为基础，对针刺及艾灸治未病的古代文献作了初步研究，得出了“治未病”的预防思想与现代主张的三级预防概念十分相似，以及古人“治未病”十分倚赖于针灸疗法，但在具体应用中，艾灸应用则多于针刺应用的结论。从而加深了对针灸治未病这一理论的系统性理解，以期在我们的临床实践中使之具有更积极的指导意义。
这些研究从不同角度，对中医治未病理论思想进行了现掘和理解，对我们的中医治未病临床实践提供了理论基础。
2 临床应用
随着研究的深入及中医现代化的进程，中医治未病理论契合于现代中医预防医学、亚健康状态的医疗保障的临床实践，其应用正逐渐推广开来。龚氏[10]对治未病理论的超前性与临床滞后性进行了分析，并探讨了改变现状的方法，包括改变陈旧观念、提高重视程度，引进高新技术、提高诊察技能，开展临床科研、设立未病专科等设想。王氏[11]在阐述“治未病”理论含义及临床指导意义的基础上，指出“治未病”理论在临床实践中遭遇到的困难主要包括四个方面。其一，思想观念落后，重视程度不够；其二，诊察手段局限落后，缺少客观检测依据；其三，宏观辨证的意义常被忽略，应有作用不能发挥；其四，临床科研落后，不能促进“治未病”临床实践。并针对主要困难，提出设想建立“亚疾病”概念，推动“治未病”理论的深人发展，用“治未病”理论指导无病有证的治疗。李氏等[12]认识到“逆针灸”作为“治未病”主要手段之一，引起了医学界的关注，并对此作了详细综述。周氏等[13]综述总结了灸法“治未病”的理论及临床应用情况，提出灸法以其独特的疗效和无毒副作用、方便经济等特色在预防保健医学领域中仍将占有一席之地。王氏等[14]研究指出中医学蕴含着丰富的预防医学思想，积累总结了大量的预防疾病的方法及手段。其积极参与到预防为主、促进健康和防治疾病的过程中具有一定的优势和发展前景，对解决未来13亿中国人的疾病预防控制和卫生保健问题以及中医药的发展具有战略意义。同时，在进行中医体质学说研究的基础上，使中医治未病理论在实践研究中有了可循途径[15-20]。
在具体疾病的治疗方面，治未病思想同样在指导治疗方面意义深远。董氏[21]从临床与理论结合的角度出发就温病高热中治未病学说的具体应用作了探讨，提出了温病高热急症的治疗除采用顺应性疗法的同时采用“治未病”的方法。主张“卫气同治、气分早下、三宝早用、气营血三联”等具体治法。王氏等[22]运用中医“治未病”的理论，以扶正为主，补肾为辅，扶本固肾，对症治疗，提高了艾滋病患者生存质量。陈氏等[23]根据多年治疗股骨头坏死的经验及SARS继发股骨头坏死的发病特点，认为运用中医“治未病”的思路，对股骨头坏死的防治有重要意义，利用中医中药的辨证用药，可以减轻术后下肢肿胀、预防下肢深静脉血栓或肺栓塞的形成，而运用适当的中医传统锻炼方法，则可以促进血液循环，恢复肌力和髋关节功能，为患者的早期下床活动及康复创造了有利条件。孙氏[24]通过对近年来相关文献的分析与总结，就胰岛素抵抗与中医证型以及中医药治疗等方面的研究进展进行了综述，强调了中医治未病的思想在胰岛素抵抗治疗和预防中的重要作用。陈氏[25]根据多年治疗糖尿病性肾病的经验及糖尿病性肾病的发病特点，认为运用中医“治未病”的思路，对糖尿病性肾病的防治有重要意义。
今年年初，在广东省中医院成立治未病中心，已经显现出良好的市场前景。根据中医“治未病”的“未病先防”、“既病防变”、“病后康复”三个层次，贯穿疾病隐而未显、显而未成、成而未发、发而未传、传而未变、变而未果的全过程这样的功能定位，将治未病中心分为三个板块：“体质辨识体检中心”、“健康调养咨询门诊”和“传统疗法中心”。三个部分以中医体质学说为主线，相互贯穿，相互补充，环环相扣。这为我们应用中医体质学说“治未病”实践的广阔前景开创了良好的开端。
总之，随着中医现代化的进程，在当今人口老龄化、疾病医疗负担加重为基础的广泛社会问题的基础上，以预防为主的医疗策略和服务模式成为众望所归。中医“治未病”蕴含着丰富的预防医学思想，积累总结了大量的预防疾病的方法及手段，中医应抓住机遇，适应变化，拓展自身生存的空间。
3 参考文献
［1］蓝毓营.“治未病”源流述略［J］.上海中医药杂志，2005，39(9)：48-49.
［2］边玉麟.五脏相关治未病临床浅探［J］.安徽中医临床杂志，2002，14(2)：145.
［3］姜惟，童园园.“治未病”的含义［J］.南京中医药大学学报(自然科学版),2002，18(4)：209-210.
［4］胡永信，于亚丽.对《易经》与《内经》“治未病”的比较研究［J］.湖南中医杂志,2000，16(5)：7-9.
［5］毕鸿雁.熵理论与中医“治未病”［J］.山东中医药大学学报，2005，29(5)：353-354.
［6］张景明，陈震霖.亚健康的防治与《内经》治未病理论［J］.辽宁中医药大学学报,2006，8(6)：20-21.
［7］柴可夫，钱俊文.“治未病”学术思想对防治亚健康状态的指导意义［J］.甘肃中医,2002，15(5)：5-7.
［8］庞德湘.《金匮要略》治未病思想与肿瘤病学三级预防［J］.中华中医药杂志，2006，21(3)：171-173.
［9］程洁，李忠仁.针灸治未病的古代文献研究［J］.江西中医学院学报,2004，14(3)：49-51.
［10］龚婕宁.“治未病”理论的超前性与临床滞后的改变［J］.中医药学刊,2003，21(1)：132-133.
［11］王红梅.“治未病”理论的临床研究与应用探微［J］.中医药学刊,2004，22(9)：1671-1672.
［12］李晓泓，李辉，翟景慧.逆针灸在治未病中的意义及其应用特点［J］.中医药学刊,2003，21(5)：651-652.
［13］周鹏，赵仓焕.浅谈灸法在“治未病”中的应用［J］.时珍国医国药,2006，17(5)：865-866.
［14］王琦，董静，吴宏东,等.发挥中医药“治未病”的特色和优势实践健康促进［J］.中医药通报,2006，5(3)：1-4.
［15］王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据［J］.北京中医药大学学报，2005，28(4)：1-8.
［16］王东坡，王琦.论体质分类研究的源流及其科学意义［J］.北京中医药大学学报，2006，29(6)：374-376.
［17］王琦.论中医体质研究的3个关键问题(上)［J］.中医杂志，2006，47(4)：250-252.
［18］王琦.论中医体质研究的3个关键问题(下)［J］.中医杂志，2006，47(5)：329-331.
［19］王琦，朱燕波，薛禾生,等.中医体质量表的初步编制［J］.中国临床康复，2006，10(3):12-14.
［20］朱燕波，王琦，薛禾生,等.中医体质量表性能的初步评价［J］.中国临床康复,2006，10(3)：15-17.
［21］董少群.“治未病”在温病高热急症中的应用［J］.河南中医药学刊，2001，16(5)：6-7.
［22］王永梅，符林春.从“治未病”入手论治艾滋病［J］.河南中医学院学报,2006，21(1)：12-13.
［23］陈卫衡，刘道兵，张强.从中医“治未病”理论探讨继发性股骨头坏死的防治［J］.中医杂志,2004，45(4)：317.
［24］孙云霞.试论中医治未病思想在预防胰岛素抵抗综合征中的应用［J］.甘肃中医，2006，19(10)：5-6.
论文关键词：脾胃藏象发展历史
脾胃藏象理论是中医理论的重要组成部分，是临床各科辨证论治的理论基础，是在漫长的医疗实践中形成和发展起来的。古籍中有关远古医药活动就有许多传说和记载：“上古之世，民食呆蔬蚌蛤，腥臊恶臭，而伤害脾胃，民多疾病。有圣人作钻隧取火，以化腥臊，而民悦之，使王天下，号之目，燧人氏。”《韩非·子五蠹》说明远古时候，由于食物粗劣和生食，“伤害肠胃”而多腹疾。、
1奠基于秦汉时期一脾胃藏象理论初步形成
1．1古代哲学与文化的渗透对藏象学说的影响从先秦到两汉，是中医学的大发展和奠基时期，是远古朴素唯物主义和辨证法与医药学家的医疗实践相互渗透，影响和结合的过程。
阴阳学说属于中国古代哲学范畴，是对自然界相互关联的某些事物和现象对立双方的概括。藏象学说以阴阳学说来说明人体组织结构，生理功能，病理变化，诊断和治疗等内容五行学说是古代先贤长期直观经验的抽象概括。藏象学说充分利用其合理的部分，对人体进行归类，形成人体内外的统一观，按照同构系统的类比关系，把脏腑、形态、情志与季节、气候、方位、时间相联系。便于从中找出它们之间的一致性。《素问·金匮真言论》：“中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾，故病舌本；其味甘，其类土，其畜牛，其谷稷．其应四时，上为镇星，是以知病之在肉也……”用同构系推演，口病属脾病，lJ玑肉病也从脾论治。脾病可用甘味药，可见五行理论可以有助千疾病的诊断和治疗。中医藏象第一步是认识脏腑，起子解剖。命名原则是取类比象，即《易·系辞》之“远取诸物，近取诸身”。
1．2《内经》、《难经》脾胃藏象理论初步形成《内经》这部巨著奠定了中医基础理论。《内经》中虽未有专篇论述脾胃，但有关脾胃的解剖、生理、病理、症状、治疗等论述，均已散见在各篇之中，内容极为丰富。《内经》有脾胃的色泽、属性、功能的记载，并从肌腠、颜色纹理的致密与粗疏来推断脾脏之大小，《素问·五脏生成篇》日：“生于脾，如以缟裹栝蒌实，黄当脾，甘。”说明中医藏象学已开始有形态学基础。《难经》中有关于脾胃解剖形态的记载，而且其中有明确的描述，并附有图形，但由于当时历史条件的限制，其形态、解剖位置方面的认知程度尚不深刻，也欠精确。关于胃的解剖位置主要着眼于胃的受纳功能，如海如府，无所不容，但尚无确切定位。
《内经》还认识到脾胃功能在人体生命活动中的重要地位，同时认识到脾胃功能的盛衰，直接关系人体生命以及五脏六腑的功能活动。《素问-玉机真脏论》“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本。”从而认识到脾胃在五脏中所处的重要地位。《内经》还认识到脾胃的盛衰强弱与人体健康休戚相关。人体只有依赖脾胃运化精微与转输糟粕的功能，方能维持正常的生命活动。
《内经》、《难经》对脾胃病证的病因病机也有一定的认识。认为脾胃病的病因归纳为六外邪、内伤情志、饮食劳逸等。如《素闷·本病论》日：“饮食劳倦即伤脾。”《素问·阴阳应象大论》日：“在志为思，思伤脾，怒胜思”。《至真要大论》“病机十九条”建立了脏腑病机纲领。十九条贯穿了藏象理论，如“诸湿肿满，皆属于脾”。还以十九条作示范，阐述了辨证论治的总则。《内经》对脾胃病的症状也有一定的描述，认识到脾胃主要病症有脾胀、脾泄、脾咳、脾瘅、脾痹、脾风、脾疟、肉痿、脾约、脾积、慢脾风、脾疳、胃胀、胃咳、胃痈、哕等以及脾胃经脉循行病症(是动病，所生病)。《内经》还提出脾胃病的治疗原则，而《内经》治脾用药的实例仅有兰草(佩兰)汤化湿清热治脾瘅。同时《内经》还讨论了脾胃论治某些疾病的方法。如呕胆证，用降胃利胆的治疗方法。
1．3《伤寒杂病论》首次确立了脾胃藏象辨证论治在《内经》、<难经》的基础上，《伤寒杂病论》提出“四季脾旺不受邪，即勿补之”(《金匮要略·脏腑经络先后病》)，说明重视脾胃之气在防病治病中的重要作用，为后世脾胃学说的发展提供了理论依据。张仲景对脾胃学说的又一重大贡献是在《内经》的基础上发展了治疗学，将理论和方药融合起来，在《伤寒论》113方中约四分之一涉及脾胃。在疾病的康复阶段，张仲景也从调整脾胃人手，有专篇讨论瘥后劳复问题，7条中有5条均为调理脾胃之法。可见《伤寒杂病论》从辨证、治疗、预后等几方面阐述了脾胃藏象理论。
2魏晋隋唐脾胃藏象理论的发展
魏晋隋唐，随着病因学、诊断学、方剂学以及不少临床医学的相继问世，对脾胃理论的研究取得了突出成就，从各个方面发展了脾胃藏象理论。
2．1《诸病源候论》开拓从病理角度研究脾胃病证隋·巢元方撰《诸病源候论》，以脏腑为核心论述病机，其中专列“脾胃病诸候“，开拓了从病理角度研究脾胃病证的途径，也是脾胃病理学的最早记载。对后世产生很大影响。又如唐代的《千金方》、《外台秘要》引用该书内容很多，并依据其证候．拟定脾胃治法，创造不少著名方剂。
2。2孙思邈进一步强调脾胃虚实证治唐·孙思邈《千金方》，分别论述脾胃虚实证治，提出“五脏不足，求于胃”的论点。强调调治脾胃可使“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃治”。并按脾胃疾病的治疗方法，收集调治脾胃专方180余首。同时孙思邈还介绍用针刺和艾灸的方法治疗脾胃病证。在自我保健方面，孙思貌对食疗调理脾胃十分重视，认为“食能排邪安脏腑”“食不欲杂”，并撰“食治”专篇，对后世影响深远。其后王焘撰医方类书《外台秘要·序》，究脾胃治法源流而言，确实收集了唐以前的许多见解和经验，大大发展丰富了脾胃治法和方药的内容。所以，后世医家认为“不观《外台》方，不读《千金》论，则医人所见不广，用药不神。”
3宋金元藏象理论的充实
宋代，由于经济的发展和科技的进步，使医学书籍大量刊行，医学研究理论深化；另一方面，由于战乱、劳役、饥锇等因素而致疫病流行，内伤、虚劳病13益增多，促使一大批具有创新精神的医家对内伤、虚劳病的病因病机及其病症论治展开研究，使得脾胃藏象理论更加完善。
金元时期是脾胃藏象理论与治法系统建立的时期，这一时期的学术思想十分活跃，学术争鸣风气极盛，中医流派逐渐形成时期，各个医家从不同的临床实践角度，不同的临证体会，各自总结所特有的学术见解和治疗经验，促进脾胃理论与治法的系统建立。
宋代的《太平圣惠方》基本上采用《诸病源候论》的分类法，而且每门都冠以《病源》之文。后世医家对此书评价甚高，清代《四库全书总目》云：“其书但论病源，不载方药．盖犹《素问》、《难经》之例。……《内经》以下，自张机、王叔和、葛洪数家外，此为最古。究其要旨，亦可云证治旨津梁矣。”
宋代国家设立脾胃专科，由太医局编著《太平惠民和剂局方》，按照脾胃治法创制四君子汤，参苓白术散等名方，流传至今，成为调补脾气(阳)、脾阴的两个基础方。此外《普济本事方》的枳壳散、《太平惠民和剂局方》的参苓白术散等，都是调理脾胃，消补兼施的处方。
3．1钱乙强调调治脾胃的重要性以擅长脏腑辨证著称儿科专家钱乙(d~JL药证直诀》，提出小儿“易虚易实”，脾虚不受寒湿，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误。钱乙把慢惊、发搐、壮热、腹胀、黄病、虚赢、弄舌等多种疾病的病因都归之为脾胃，特别强调了调治脾胃的重要性。(《虚实腹胀论》)同时制定了相应的治则和方药，如健脾之白术散、益黄散，泻热之泻黄散，益脾和胃的异功能等，使儿科脾胃病证治疗日趋系统化、专科化。总之宋代对脾胃治法的研究有重大突破．取得了长足的发展。
3．2张元素创制脏腑虚实标本用药式金代医家张元素，对脏腑辨证、遣药制方做了全面系统的总结和阐发，根据《内经》的藏象理论，依据脏腑本气和经络循行路线，结合虚实寒热进行辨证，将脏腑病证分为“本病”和“标病”，并有“是动病”“所生病”的区别，同时创制了《脏腑虚实标本用药式》。还有“五脏五昧补泻”和“《沽古珍珠囊》所载的“引经报使”，对脾胃病证虚实标本的用药方法也作了明确阐述张氏重“养胃气”，强调脾胃在五脏六腑中的地位和养脾胃的重要性。在治疗上张氏根据脾喜温运，胃喜润降的特点，确立了治脾宜守，宜补，宜升；治胃宜和，宜攻，宜降的治疗原则。对李杲脾胃理论产生了很大的影响。
3．3刘完素提出的“胃中润泽说”刘完素突出的学术观点是提倡“火热论”，脾胃的生化在于胃中阴液润泽的作用，在《宣明论方》“胃中润泽论”，对胃阴的生理功能，病理变化以及治疗方法，论述颇为精详。他在《素问玄机原病式·六气为病·火类》中认为人体胃中润泽与否，是饮食人胃化生精微的重要原因。由此可见，河间堪称胃阴学说的创始人，为李呆的《脾胃论》和叶天士提倡胃阴学说打下了基础，充实了脾胃藏象的内容。§_
3．4李东垣完善了脾胃病因痛机和治疗李杲善温补，创立了脾胃学说，病因方面，李杲提出“内伤脾胃，百病由生”，认为脾胃内伤病的形成，是元气不足引起的，而元气不足，又是脾胃受损的结果，这一论点是张仲景“四季脾旺不受邪”理论的进一步深化。在生理病理方面，李氏非常重视脾胃阳气升发．指出“火与元气不能两立”。同时认为脾胃居于中焦，是精气升降之枢纽。辨证方面，李氏十分强调要辨明内伤与外感，在《内外伤辨惑论》中，对内伤热中证和外感发热证的病机和症状进行明确的鉴别。在治疗上，李氏重视脾胃和元气的关系，针对脾胃内伤病的特点，用药偏重升阳补气为主，并贯穿于治疗的各个方面：创立甘温益气、升阳散火的代表方剂，补中益气汤。
总之，李杲以脾胃理论，阐发内伤热中证，不落窠臼，独创新义，自成一家，形成了较系统的脾胃藏象理论，对后世医家薛己、张介宾、李中梓、叶桂等人产生巨大的影响。
4明清脾胃藏象理论的完善
明清不少医家对脾胃藏象理论进行了论述和发挥，使之日臻完善。明代王纶结合东垣和丹溪之学提出脾阴说，认为脾胃须分“阴阳气血”，反对概用“辛热温燥，助火消阴之剂”。认为胃火旺和脾阴虚是互为因果的。临床中以人参、自芍、甘草等作为治疗脾阴虚证的常用药物。这种脾胃阴阳，脾胃分治的论述，对后世“脾阴”、“胃阳”学说具有一定的影响。
4．1薛己首创脾统血薛已的脾胃理论渊源于《内经》，上承东垣之学。不仅认识到脾胃气血之本，而且从《内经》“脾裹血”引申发展，首创脾统血理论，指出：“血藏于脾土，故云脾统血”(薛己《妇人大全良方·月经不调方论第五》)。此外，还对脾胃虚弱而致的寒中证作了颇多的阐发，指出脾病也当益火，则土自实而脾自安。”(薛己《明医杂著》)对火衰土弱之虚寒证，强调肾中命火对脾胃的温煦作用。
4．2缪希雍注重牌阴缪希雍注重养护胃津，在治疗外感热病方面．缪氏认为“阳明多气多血，津液所聚而滋养百脉，故阳明以津为本。”《医学传心·卷一》主张治疗热病以养护胃滓为要务．故善用清凉、甘寒、清气之法。尤善用石膏、并配以麦冬、知母、竹叶等清解邪热，颐护胃津。在治疗杂病方面，氏注重脾阴，认为许多疾病都是“脾阴不足之证。”吴澄在《不居集》中明确的论述了脾阴虚的病理和治疗。
4．3李中梓提出“脾胃为后天之本”自宋代哲学家邵雍阐
发先天、后天哲理后，医家对人体也重视先后天问题。明代李中梓在《医宗必读》中提出“脾为后天之本”的著名论点，“谷人于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也l，故曰后天本在脾。”并认为与“肾为先天之本”同等重要．“肾安则脾愈安，脾安则肾愈安”，在治疗上，主张脾肾并重，“治先天根本，则有水火之分。水火不足者，壮水之主以制阳光；火不足者，用八味丸益火之源以消阴翳。治后天根本，则有饮食劳倦之分。饮食伤者枳壳丸主之，劳倦伤者，补中益气汤主之。”(《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》)。一
4．4五脏与脾胃互为调治明代张介宾还着重发挥了治五脏以调脾胃的观点，指出：“脾为五脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”，《景岳全书·卷十七脾胃》与李东垣的调脾胃以安五脏之说，各有侧重，互为补充。因此在治疗上：“善治脾者，能调五脏即所以治脾胃也，能治脾胃使食进胃强，即所以安脏也。”明代倚石，长于理虚，其于《理虚元鉴》中提出：“阳虚三夺统于脾”，阐述了久病虚劳从脾论治的原则，“治虚有三本，肺、脾、肾是也，肺为五脏之天．脾为百骸之母．肾为生命之根。”(《理虚元鉴·治虚有三本》)因此治虚劳虽重视肺、脾、肾三脏，但他认为三脏的阳虚之证(夺精、夺火、夺气)均以胃不进食，及脾气不化为危，倚石称这种情况为“中气不守”，故在治疗统于脾，以补中益气之法统之。
【关键词】 紫癜，过敏性/中医药疗法； 儿童； 三焦； 辨证论治； 藏象学说
过敏性紫癜是儿科常见的出血性疾病之一，是一种以毛细血管炎为主要病理改变的变态反应性疾病。临床以双下肢皮肤紫癜，常伴有关节肿痛、腹痛、便血、尿血和蛋白尿为主要表现，多发生于2～8岁儿童，男孩多于女孩，四季均可发病，以春秋居多。该病属中医“血证”范畴，并与“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜风”、“斑毒”等病证相似。因其辨证论治多样化，目前尚缺乏统一的标准。本文运用三焦辨证法对该病的病因病机进行分析，确定其主要病位及其治则。作者多年的临床经验证明，三焦辨证法治疗该病，不但避免了临证分型的复杂化，同时将祖国医学的脏腑辨证融入其中，充分体现了整体观念的思想，也是温病学思想治疗杂病的一个新思路。
辨证论治是中医理论与实践的精髓；藏象学说是辨证论治的理论指导。目前辨证论治体系包括脏腑辨证、经络辨证、病因辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等诸多方法，但其万“辨”不离其宗的是藏象学说理论根源，故中医辨病应当以藏象学说为理论主体。三焦辨证学说是藏象学说的发展，源自《难经》、《内经》，发扬于孙思邈、张仲景、刘河间等。明清时期，由于温病的流行，吴又可、叶天士等医家将其运用于温病的辨证论治，并形成了温病学的三焦辨证理论。至此，三焦辨证理论已发展至巅峰。近年来，三焦辨证理论已应用于治疗非典型性肺炎、结石病、糖尿病肾病、脾胃疾病、难治性肾病综合征、成人斯蒂尔病等许多疑难杂病的辨证治疗，取得较好疗效。本文将从紫癜的分型、病因病机和辨证治疗等方面进行探讨。
1 紫癜的病因病机的复杂性与三焦辨证的关系
现代医学认为，紫癜的病因尚未明确，与感染、食物、药物、疫苗、寄生虫、恶病质等有关。祖国医学认为该病的病机不外乎热、虚、湿、瘀，与五脏的关系密切，从病因着手论述与研究该病者近年来层出不穷，但将该病与脏腑相联系者却少之又少。作者认为该病的论治不但要从病因入手，更不能忽视所属脏腑。
首先，从发病原因来看，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所言“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，内入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃虫兽所伤。以此详之，病由都尽”。此外，金·张从正在仲景之论后更有发挥，认为“天之六气，风湿暑燥火寒；地之六气，雾露雨雹冰泥；人之六味，酸苦甘辛咸淡。故天邪发病多在乎上，地邪发病多在乎中下，人邪发病多在乎中。”与仲景之论，相得益彰。此虽但言杂病之因，但对于紫癜论治尤为适宜。首先，从“天之六气”来说，小儿易感风热、风寒之邪，加之小儿体属纯阳，感邪易从阳化火、化热，热盛易迫血离经发为紫癜，此证病位在肺，属上焦，应于张从正之“天邪发病多在乎上”理论，故概括为上焦证；其次，从“六味”来说，小儿脏腑娇嫩，脾常不足，或因饮食不节、嗜食辛辣、恣食肥甘等，或因上焦病传至中焦，均可使脾胃蕴湿生热，热伤血络发为紫癜。此证病位在脾胃，属中焦，应于张从正之“人邪发病多在乎中”理论，故概括为中焦证；最后，从“地之六气”来说，“雾露雨雹冰泥”的致病因素，一般来说于小儿较为少见，而先天不足、病久不愈、中焦病传至下焦等因素，均可累及于下焦肝肾，可概括为下焦证。此证应于仲景之“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。
其次，从病机来看，虽然紫癜在发病因素、感邪方式上有三焦之别，但由于病证的临床表现和病机的错综复杂，使得在临证过程中，又必须防止机械地从病因学角度单纯治疗的弊病。因此，紫癜的辨证治疗必须综合所有的临证资料，从不同侧面认真分析，做到证治异同，提高临证疗效。如上焦证在表现为发热、咳嗽等外感症状的同时，亦因中焦脾胃虚弱或喂养不当等因素表现为腹痛、便血等中焦证症状，还可因先天不足或中焦传变而表现血尿等下焦证。关于其病机的论述较为繁多，如《诸病源候论·患斑毒候》指出“热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉”，《医宗金鉴·外科心法要诀》葡萄疫篇之注指出“此证多因婴儿感受疠疫之气，郁于皮肤，凝结而成”。
总之，紫癜因其病位在上、中、下三焦侧重的不同，感邪方式又有三焦之别，在病机上表现病因、病位、病机、临床表现的复杂性和交叉性，故强调在辨证治疗过程中，将紫癜与三焦辨证有机地结合，切不可以偏概全，机械而不加辨证的分析。
2 由紫癜的临证表现辨病位及与三焦辨证的关系
过敏性紫癜，临床表现具有多样性。现代医学根据其表现的侧重点不同，分为皮肤型、腹型、关节型、肾型四型。祖国医学尚未建立统一的分证标准，但目前大多分为风热伤络型、血热妄行型、气不摄血型、阴虚火旺型、肝肾阴虚型等。作者认为，只有明确分证思路才能形成辨证的、系统的、科学的治疗方法，从临证表现入手，分证如下。
2.1 上焦证 发病急，常伴有外感症状，如发热，咳嗽，全身不适等。紫癜色鲜明，为斑丘疹，大小形态不一，好发于下半身，出没无常，反复发作，常伴有瘙痒，舌质红或淡红，苔薄黄、薄白或微腻，脉浮数。分析：感受外邪，卫表失和则见外感症状；肺主皮毛，则紫癜多只见于皮肤；风性善行数变，则紫癜出没无常、伴有痒感。本证与现代医学中的皮肤型紫癜基本吻合。
2.2 中焦证 （1）起病急，平素嗜食肥甘或饮食无度，紫癜遍布，色鲜红，口气臭秽、腹痛、腹胀、便秘，有鼻衄，齿衄，便血，舌质红，苔黄，脉滑数。（2）紫癜遍布，色深红，消退较慢，关节肿痛，腹胀痞满，纳呆便溏，神疲乏力，舌淡红或淡白，苔白腻或黄腻，脉缓或濡。 分析：脾胃素虚、或饮食不节等均可使脾胃蕴湿生热，热迫血溢发为紫癜，脾胃运化功能失司，而见腹胀、便秘，或腹胀痞满、纳呆便溏，神疲乏力等；脾主四肢，湿邪留恋关节而见关节肿痛，与现代医学关节型紫癜基本吻合，热邪灼伤肠络则见便血、腹痛等，与现代医学腹型紫癜基本吻合。
2.3 下焦证 紫癜反复发作，迁延日久，色暗淡，尿血，伴腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。分析：病久或中焦证传至下焦而见尿血，伴腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、头晕耳鸣等肝肾阴虚证，此证与现代医学的肾型紫癜基本吻合。
总之，紫癜表现是多样的，在辨证上，只有辨清主次、综合分析、整体把握才能明确病位、准确地指导治疗。此外，在上三证概括的基础上，紫癜的分证并不是停滞的、静止的，亦可按照三焦传变的规律而变，如上焦证传至中焦、中焦证传至下焦或上焦证未传而愈（轻）、上焦直中下焦（重）等，应“谨守病机”，灵活掌握。
3 紫癜辨证治疗的三焦分证
综上，通过对紫癜病因病机、临床表现的分析，结合作者的临床治疗经验，逐渐理清了针对临床辨证和治疗的特点，总结出紫癜的三焦辨证的辨证思路，给临床中治疗紫癜研究起到了重要的指导作用。
3.1 上焦证 证候表现、分析见上。遵循吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的原则，从肺论治，以疏风开肺，解毒通络为治则，选用辛凉平剂之银翘散为主方，随症加减。《素问·至真要大论》曰：“诸气在泉，风于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。”该方出自《温病条辨》，方中金银花、连翘，既有辛凉透邪清热之效，又有芳香辟秽解毒之功，为君药；薄荷疏风清热解表，为臣药；荆芥穗、豆豉二者“制性取用”，助君药开毛窍而逐邪，为佐药；桔梗宣肺利咽；甘草清热解毒；竹叶清上焦热；芦根清热生津，皆是佐使药。
3.2 中焦证 本证病因侧重不同，有热重于湿者，有湿重于热者，但病位均不离中焦脾胃，故在辨证上均遵循吴鞠通“治中焦如衡，非平不安“的原则，在选方用药上时时顾护脾胃。
3.2.1 脾胃积热 证候表现、分析见上。以理脾清胃，消积通络为治则，选用清胃散为主方，随症加减。该方出自《兰室秘藏》，方用苦寒之黄连为君，直泻胃府之火；升麻为臣，清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意，与黄连配伍，则泻火而无凉遏之弊，升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。胃热则阴血亦必受损，故以生地凉血滋阴；丹皮凉血清热，皆为臣药；当归养血和血，为佐药。升麻兼以引经为使。诸药合用，共奏清胃凉血之效。
3.2.2 湿蕴中焦 证候表现、分析见上。以健脾化浊，除湿通络治则，选用平胃散为主方，随症加减。该方出自《太平惠民和剂局方》，方中重用苍术燥湿运脾为君；厚朴行气化湿，消胀除满为臣；陈皮行气化滞为佐；炙甘草健脾和中，调和诸药为使。诸药合用，共成健脾化浊，除湿通络之功。
3.3 下焦证 证候表现、分析见上。遵循吴鞠通的
“治下焦如权，非重不沉”的原则，以滋补肝肾，养血通络为治则，选用六味地黄丸为主方，随症加减。该方出自《小儿药证直诀》，方中熟地黄滋阴补肾，填精益髓，为君药；山茱萸温养肝肾而涩精；怀山药补脾益气而固精，二者用为臣药。三味药相配，共同发挥补益肝、脾、肾的作用，效力全面，且以补肾阴为主，补其不足，可治“本”；泽泻泄肾利湿，并可防止熟地黄滋腻太过；丹皮能够清泻肝火，同时可以制约山茱萸收涩太过；茯苓淡渗脾湿，帮助怀山药健运脾胃，并防止脾土壅滞太过。这三味为泻药，泻湿浊，平其偏盛，为佐药，治标。本方三补三泻，滋补不留邪，降浊不伤正，为通补开合之剂。此外，本证病位虽在下焦肝肾，但久病多伤及气阴，故在治疗时兼顾益气养阴。
作者：李莉 王俊锋 单位：山西中医学院
医德与医患关系医德修养包含从医者的职业认同与如何处理医生与病人的利益关系。传统文化中佛儒道医相互渗透，但无不浸透着救世的胸怀和悲天悯人的大爱。医为仁术，贵在有德。夫医者，非仁爱之士，不可托也;非聪明理达，不可任也;非廉洁明良，不可信也(《初学记》)。自古儒生有“不为良相，则为良医”的慨叹;“博极医源，精勤不倦”的终身学习态度;“非精不能明其理，非博不能至于约”。《史记•扁鹊仓公列传》“扁鹊名闻天下。过邯郸闻贵妇人，即为带下医;过洛阳，闻周人爱老人，即为耳目痹医;来入咸阳，闻秦人爱小儿，即为小儿医，随俗为变。”后世一副对联“但愿世上无疾病，哪怕架上药生尘”是对医患和谐的真切诠释。
病因病名与医患关系外感六、内伤七情、病因学说一直把人置于天地之间，把人作为社会与自然中的一员，注重人的身心对疾病、社会、人事的主观感受，把人当做一个不可分割的整体。中医诊治疾病，外涉天文、气象、地理环境、社会政治、经济条件、人事关系、民俗风尚等，内及人的体质、性格、生活习惯、精神心理状态等。能够做到因时因地因人三因制宜，提倡个体化的治疗方案，鼓励“病的人”主动战胜“人的病”。中医对疾病的命名都很直观，咳嗽、腹胀、泄泻是对主要症状的描述，即便是食道癌、乳腺癌这些也用噎膈、乳岩等直观名称，虽有失简单，但形象生动。反观现代医学动辄以组织学病理学命名，股骨头坏死、恶性淋巴瘤，在患者缺乏相关专业知识的支撑下，精神意志很快被击垮，患者关注的只剩下检验单上还有几个“+”号，把一切希望寄托于医生和特效药物，造成无谓的恐慌而不能调动医患合作的主观能动性。
四诊十问与医患关系“望而知之为之神，闻而知之为之圣，问而知之为之工，切而知之为之巧”，治病当查色按脉先别阴阳。一察一按，医患的交流就开始了。中医讲究望闻问切四诊合参，单就问诊明代张景岳总结的十问歌就涉及现病史、既往史、症状等等。尤其对妇女小儿提出特殊的经期问诊和麻痘惊疳内容。比如问患者口渴吗?喜欢喝水还是不喜欢，喜欢喝凉的温的还是热的，喝一两口即止还是大饮而渴不解。让患者感觉形同身受，也为进一步“去伪存真”、“去粗取精”达到正确的辨证奠定基础。防止“相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足…短期未曾决诊，九候曾无仿佛，视死别生，实为难矣”。
治未病与医患关系2008年在杭州举行治未病高峰论坛上专家们一致认为:治未病这一中国传统医学最高理念与21世纪医学目的的调整方向完全一致，集中体现了医学目的调整和医学模式转变的核心价值。未病先防要做到正气存内、邪不可干，它不等同于现代传染病学疫苗预防。它提示的是顺应自然，天人相应，春夏养阳、秋冬养阴顺应四时的和谐之道。《说文解字》“疾，病也;病，疾加也”。《素问•四气调神大论》强调要不治已病治未病，意思在于告诫人们，要重视治疗时机的把握，当在染疾之初，未病之先进行治疗。在器质性、功能性疾病之外，心理因素也受到极大的重视。医患关系是真正意义上的朋友关系，何矛盾之有?目前国内外一致承认医疗确诊率也只有70%左右，各种急重症抢救成功率在70%～80%，相当一部分疾病原因不明、诊断困难，甚至有较高的误诊率、治疗无望，这是医学的无奈，任何医院和医师都不可能包治百病，很多患者及其家属不了解医学的特殊性和无奈，对医疗效果期望过高。“生有定数、死有时辰”，注重生存时的质量而不一味为延长生命而痛苦。正如圣人所言:朝闻道，夕死可矣!
中医文化对构建和谐医患关系的本质影响究竟是什么?答案很明确，就是医疗领域普遍被忽略的医学人文精神。希波克拉底时代有句格言至今仍然适用。医患之间还是“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。随着医学模式的转变，在世界卫生组织倡导“人人享有健康”的二十一世纪，医生的角色已有单纯医疗保健提供者转变为医疗保健的提供者、保健方案决策者、健康知识传播者、社区健康倡导者、健康资源管理者，更应是良好医患关系的主导者。我们展望获得医患和谐关系的途径或道路时，发现植根于中国传统文化的中医药文化提供给方法绝不是单单依赖法制的完善、政策的倾向，更不能寄望于媒体，因皆为枝叶而非根本。中医文化是教人应天地、顺四时、慎起居以获得自然健康的生命之学。医患之间目标一致均为防病治病，由此产生的关系和矛盾绝不可能通过法制界定而截然分清彼此。只有双方共同内求于心才能真正意义上实现医学人文精神的提高，才会有鱼水般之医患和谐。
近年来有关证的客观化研究十分活跃，温病中的湿热既是中医多种病变的原因，又是疾病某一阶段病因病性病势的集中反映，此证临床十分常见，但其治疗往往比较困难[1]。因此，深入研究其客观的物质基础，对临床诊断和治疗具有重要的现实意义。
湿热证，因其部位有上中下之分、五脏六腑之别，而见上焦湿热、湿热中阻、下焦湿热、肝胆湿热等的不同，西医肝系、肾系、消化道等疾病常见此证，国内许多学者对该证的临床治疗及客观化研究做了许多有益的工作，现综述如下。
1 湿热与病因学的关系
中医言病因有外因、内因、不内外因之分，其中外感六是重要的致病因素。西医如细菌、病毒感染是多种疾病的原因。在湿热证的研究中，一些学者把两种医学的病因学说进行了对应性比较，如张琳[2]通过幽门螺杆菌(HP)与慢性萎缩性胃炎辨证分型关系的研究，认为HP可归属中医六中湿热之邪。杨春波[3]也认为脾胃湿热证与HP菌感染关系密切，危北海[4]、陈飞松[5]等持同样的观点。王长洪[6]则把HP感染作为胃热的一项客观指标。张俊富[7]研究了慢性乙型肝炎辨证分型与乙肝病毒(HBV)复制的关系，提出HBV感染是慢性肝炎产生湿热的原因，HBV的复制活跃程度和湿热轻重关系密切。沈庆法[8]则认为慢性肾炎的湿热和各种感染密切相关。
2 湿热证的病理基础
组织病理学检查与辨证分型具有一定的相关性。白玉良[9]对病毒性肝炎作肝穿活检分析表明，肝胆湿热型的病理改变主要特点为肝细胞淤胆，肝细胞胆色素颗粒沉着以及小胆管扩张淤胆等。陈泽霖[10]认为肝胆湿热与肝内淤胆、肝细胞变性、坏死以及炎性细胞浸润有关。韩康玲[11]认为肝胆湿热，病理上主要是慢迁肝及慢活肝的早期。胃病湿热中阻型，危北海[12]提出主要是胃粘膜的充血、水肿、糜烂或伴出血点等急性炎症改变，而与之相对应的脾虚证则表现为胃粘膜的慢性炎症性质[13]。余江毅[14]认为慢性肾炎肾小球系膜增生可作为湿热证的客观指标，而王付民[15]通过慢性肾炎病理类型与中医分型相关性研究却得出了相同的结论。
3 湿热证动物模型的复制
3．1 湿阻证动物模型：郭金龙[16]根据湿阻的致病因素有外湿、内湿的不同，模拟了伤于外湿和内湿的实验环境，一方面，通过提高空气湿度和温度，模拟长夏季节气候，制造外湿；另一方面，以过食猪脂、蜂蜜的方法损伤脾胃，制造内湿，据此成功地复制了大白兔湿阻证模型。陈孝银等[17]模拟湿邪致病环境，造成了中医湿阻证大鼠模型，并且观察湿阻证大鼠胃肠消化功能以及健脾祛湿方药的影响。
3．2 温病湿热证动物模型：王新华[18]在郭金龙复制湿阻证动物模型方法基础上，加用大肠杆菌内毒素，以气候、饮食、感染等多因素模拟建立了温病大白兔湿热证动物模型。吴仕九等[19]以气候、饮食、感染(鼠伤寒沙门多菌)等多因素造成了大鼠湿热证动物模型。而程方平等[20]亦运用气候、饮食、感染(大肠杆菌)加中药等多因素造成了大白兔温病湿重于热证的动物病理模型。
3．3 病症结合湿热证模型：文献表明，反复小剂量注射牛血清白蛋白造成家兔系膜增殖型肾炎的发病机理，与人类受到反复感染后导致的慢性进行性肾炎完全相似，熊宁宁[21]认为后者亦与中医湿热毒邪致病的病理过程类似，因此该模型具有病、证兼备的特点，反映了湿热证的病理变化，据此，复制了家兔肾炎湿热证模型。
4 湿热证的临床治疗
程文才[22]总结出周志成老中医治疗湿热病证经验是：制芩连荷佩汤以清解热邪，芳化湿浊，用于湿热蕴积中焦及杂病受湿热阻滞的病理阶段每多奏效；谭家鹏等[23]运用愈疡胃泰汤治疗消化性溃疡湿热证77例，治愈60例，显效11例，有效4例，总有效率为97．4％；王祥元[24]用知柏丸加味治疗湿热型前列腺肥大症60例，总有效率达90％；张福生等[25]观察到慢性肾炎湿热证肾小管功能的改变；而徐锡兰等[26]用黄蜀葵花胶囊治疗慢性肾炎湿热证43例疗效满意。李先等[27]自制腰突康治疗湿热型腰椎间盘突出症，结果表明以清热除湿、宣痹通络为治则的腰突康颗粒剂对湿热型腰椎间盘突出症有确切疗效。
5 湿热证的免疫学基础
大量的实验研究表明，湿热证与免疫关系密切，杨春波[3]认为脾胃湿热CIC显著升高且与血清IgG升高呈正相关；郭朋[28]总结了近年来慢活肝湿热型与免疫的关系的研究成果，提出该型细胞免疫功能与其他证型相比多增高，IgG、IgM升高，血清补体C3正常；韩康玲[11]认为慢肝湿热型PHA皮试反应低下，IgG、IgA、IgM升高。桂秀雄[29]则认为湿热型IgG显著升高而C3活性花环、稳定性花环变化不明显。张育轩[30]分析文献认为CIC阳性率以肝经湿热为主型较多，但也有虚证患者CIC的检出率明显高于实证报道。余江毅[14]认为慢性肾炎湿热病理的基础是免疫反应，特别为CIC及红细胞免疫复合花环率升高；一般认为慢性肾炎血清免疫球蛋白、C2与虚证关系密切[31]，而刘宏伟[32]则探讨了肾小球内沉积的C3和C14与中医的湿热密切相关，C2和C14在肾小球内的沉积可以作为湿热的一项客观指标；刘慰祖[33]测定了慢性肾炎患者补体旁路途径可以作为判断湿热的指标；陈志伟[34]通过慢性肾功能衰竭中医辨证分型与实验室检查关系的研究，建议尿抗尿包裹细菌试验(ACBT)加中段尿培养可作为湿热型辨证的客观指标。田学洵[35]观察到胆道手术患者肝胆湿热证免疫功能与病程、年龄多呈负相关，而与近期术后预后多呈正相关。林群莲等[36]发现胃、十二指肠疾病湿热证外周血T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD4／CD8比值与对照组比较差异显著，明显低于正常对照组，与其他各组比较差异不显著，CD8与各组比较均无显著性差异。佟丽等[37]采用红细胞酵母菌混合花环法测定湿热证模型大鼠红细胞C3b受体花环数(E-C3bRR)和红细胞免疫粘附物(E-ICR)花环数。结果发现大鼠外周血中红细胞C3b受体花环数(E-C3bRR)显著降低，而红细胞免疫粘附物(E-ICR)升高。从而认为大鼠温病湿热证模型其红细胞免疫功能发生了显著变化。
6 湿热证的生化基础
文献表明前列腺素(PGs)在胃粘膜的保护和抑制胃酸分泌方面具有重要作用[38]。有人观察了胃、十二指肠疾病血、尿PGE2和PGF1含量及其与中医证型的关系。发现脾胃湿热组PGE2升高最明显，PGE2／PGF2比值脾胃湿热组也明显高于其他证型组[39]；而王长洪等[40]则测定了胃粘膜组织PGE2、PGI2、PGE10、TXA2的含量，结果显示湿热型、脾胃不和型、脾虚型胃粘膜PGE2较正常有下降趋势，但各型之间差异不显著，而湿热型TXB2含量较其他型显著升高。郭朋[28]综合文献认为慢活肝湿热型GPT多长期不降或反复波动，湿热之邪与GPT平行相关；桂秀雄[29]认为该型HBsAg平均滴度最高，半数患者HBsAg阳性，SGPT显著异常，而InTT、γ-还应蛋白变化不明显；韩康玲[11]则指出湿热型血清SGPT77％呈中等度以上升高，A／G比例45％倒置，TTT62％升高，HBsAg阳性率61％且滴度较高。余江毅[41]认为慢性肾病湿热挟瘀证TG、TC、LDL-c、apo-B，均显著升高，HDL-c则明显降低，瘀血证TC、LDL-c、HDL-c也有类似改变，但与湿热关系似更密切；余江毅[42]还测定了慢性肾炎湿热证尿唾液酸(SA)，尿N-C酰-B-氨基葡萄糖苷酶(NAG)，结果认为尿SA、NAG值可以作为肾炎湿热证的客观辨证指标及疗效参考指标。朱辟疆等[43]对40例表现为湿热证的慢性肾小球疾病进行血浆及尿白介素-6(IL-6)测定，结果湿热证血浆及尿IL-6显著高于健康人及虚证组(P
7 讨论
证的客观研究是中西医结合的重要课题，也是提高中医诊疗效率的必经之路。长期以来中医凭四诊所得，参以主观印象对疾病进行诊断治疗，“性”的把握固然重要，然同时“量”的确定更能有针对性。从本文综述看来，湿热证的微观化研究取得了许多有益成果，如湿热与免疫的关系，现基本可以肯定湿热证具有一定免疫学基础，CIC显著升高，体液免疫亢进似有其共同特点。然而证的研究相当复杂，目前临床研究是其主要方式，尽量减少干扰因素是获取反映本质信息的前提，实际上临床病人很少能见到单纯证和典型证，大多数是几个证型的复合，这就给临床研究单一证候带来了许多困难，其结果也就难以令人置信。湿热证的研究也同样存在类似问题，因此一些研究成果真实性有多大，还需反复验证。
笔者认为，减少干扰因素进行单一证的研究，建立证的动物模型是其有效方法，今后应集中人力物力复制一批证的动物模型，余江毅成功复制了家兔肾炎湿热证模型，对该模型的研究结果表明，湿热病理的基础是免疫反应，可以认为它部分反映了湿热证的本质，是能令人信服的。当然，证的动物模型不可能和人类的证候完全相符，有些不十分成熟，但它毕竟是科学研究逐步揭示事物本质的一条重要途径。
证的客观化研究的同时，微观指标整体化也应是急需解决的课题，一种证不可能凭单一指标或几个指标就能揭示其本质，湿热证与病因、病理、免疫、生化等密切相关，但如何把诸多因素有机综合起来借以确定其证才是我们工作的最后目的，也只有如此才能把研究成果应用于临床，使中医诊断治疗产生质的飞跃，今后应加强这方面的工作。
8 参考文献
1 彭胜权主编.岭南温病研究与临床.广州：广东高等教育出版社，1991.110～126.
2 张琳.幽门螺旋菌与慢性萎缩性胃炎防治研究.中医杂志，1992，33(7)：411.
3 杨春波.脾胃湿热证的临床研究――附400例资料分析.中医杂志，1994,35(7)：425.
4 危北海.宏观辨证与微观辨证的结合研究.中西医结合杂志，1991，(5)：301.
5 陈飞松.慢性胃病幽门弯曲菌与中医证型关系的探讨.北京中医,1998,(4)：14.
6 王长洪.胃病与幽门弯曲菌及舌苔观察.辽宁中医杂志,1992,19(8)：1.
7 张俊富.慢性乙性肝炎中医辨证分型和乙肝病毒复制关系的初步研究.中医杂志，1989，(12):729.
8 沈庆法.湿热病理的探讨.上海中医药杂志，1987，(10):8.
9 白玉良.病毒性肝炎中医辨证分型与肝脏病理变化关系探讨.中西医结合杂志，1983，3(3)：161.
10 陈泽霖.肝肾阴竭 湿热内蕴.中医杂志，1981，(5)：374.
11 韩康玲.慢性肝病中医辨证分型与临床化验及组织病理检查的关系.天津医药，1983，(10)：615.
12 危北海.宏观辨证与微观辨证结合的研究.中西医结合杂志，1991,(5)：301.
13 华培显.胃病中各型脾虚证的组织病理学观察.中西医结合杂志，1986，6(4)：213.
14 余江毅.肾病湿热病理的临床分析和实验研究.中国中西医结合杂志,1992,12(8)：458.
15 王付民.慢性肾小球肾炎病理类型与中医分型有关性研究.辽宁中西杂志，1994,21(9)：391.
16 郭金龙.湿阻证病理造型的实验研究.中医杂志,1988，(8)：59.
17 陈孝银,劳永生,严灿.湿阻证大鼠胃肠功能的改变及健脾祛湿方药的影响.四川中医，1990,17(1)：4.
18 王新华.温病湿热证病理造型及实验研究.广州中医学院学报，1990，(3)：182.
19 吴仕九,杨运高，杨钦河,等.清热利湿法对湿热证动物模型的影响.中国中西医结合脾胃杂志，1999，7(4)：200.
20 程方平,张腊荣,吕文亮.湿温病湿重于热证病理模型研究.湖北中医学院学报，1999,1(3)：25.
21 熊宁宁.家兔肾炎湿热证模型的实验研究.辽宁中医杂志，1991,18(4)：42.
22 程文才.周志成治疗湿热病证经验.湖北中医杂志，1995；(1)：5.
23 谭家鹏,陈绪亮,毛德文.愈疡胃泰汤治疗消化性溃疡湿热证77例.湖南中医药导报，2002，8(4)：165.
24 王祥元.知柏丸加味治疗湿热型前列腺肥大症60例小结.湖南中医药导报，2001,7(1)：24.
25 张福生，杨保永，张连明，等.慢性肾炎湿热证肾小管功能研究.山东中医药大学学报,1996,(12)：533.
26 徐锡兰,邬嘉琛,黄启金,等.黄蜀葵花胶囊治疗慢性肾炎湿热证43例.山东中医药大学学报,2000,24(5)：345
27 李先,夏代宇,李则,等.腰突康治疗湿热型腰椎间盘突出症的疗效观察.中医正骨，2002,12(12)：20.
28 郭朋.中医治疗慢性活动性肝炎近况.山东中医学院学报,1989,(2)：49.
29 桂秀雄.慢性乙型肝炎中医辨证分型与生化免疫指标关系的探讨.江苏中医，1988,(12)：588.
30 张育轩.中西医结合诊治肝病某些化验指标的临床含义及评价(3).中西医结合杂志,1987,7(11)：594.
31 毛良.慢性肾炎患者血清免疫球蛋白、C3的测定及与中医辨证分型的关系.辽宁中医杂志，1985，20(3)：1.
32 刘宏伟.原发性肾小球疾病肾小球内补体成分测定与中医辨证分型的关系.辽宁中医杂志，1993,20(3)：1.
33 刘慰祖.肾小球肾炎患者补体旁路途径活性的测定及中药治疗前后的变化.中西医结合杂志,1986,6(4)：210.
34 陈志伟.慢性肾功能衰竭中医辨证分型与实验室检查的关系.中西医结合杂志,1988，8(7)：395.
35 田学洵.胆道手术前后湿热证免疫功能状态的临床观察.江苏中医,1996,17(4)：45.
36 林群莲,葵师敏.胃十二指肠疾病患者外周血T淋巴细胞亚群的观察及与中医证型的关系.中国中西医结合脾胃杂志,1997,5(1)：23.
37 佟丽,陈江华,吴仕九,等.多因素所致温病湿热证模型大鼠红细胞免疫功能的变化.中国免疫学杂志，1999，5：366.
38 吴子平.前列腺素在消化系统中的细胞保护作用.国外医学外科学分册，1985,7(3)：1.
39 金敬善.胃十二指肠疾病血、尿PGE2和PGF10含量及其与中医证型的关系.中医杂志,1992,33(7)：429.
40 王长洪,王艳红，周莹,等.胃粘膜前列腺素含量与中医证型的关系.辽宁中医杂志,1994,21(1)：11.
41 余江毅.慢性肾病瘀血与湿热病理的临床和实验研究.辽宁中医杂志,1995,22(2)：91.
