时间：2023-07-10 17:40:59
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇多层次的医疗保障体系，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
医疗保障制度是工业革命和社会进步的产物，也是现代化国家重要的社会制度之一。世界上大多数国家的医疗保障体系都呈现多层次，这是社会保障制度本身的多层次性和保障对象的多阶层性所决定的。为此，在建立医保制度的过程中，设计了多维度的基本架构与多样化的保障模式，形成多层次的医疗保障体系，以适应各类人群多层次的需求，适应社会主义市场经济体制需要，是尤为必要的。
现阶段我国已经初步建立了符合社会主义市场经济体制要求的社会医疗保障体系。但是，目前仍存在城乡发展不平衡、统筹层次底、制度不完善等诸多问题。需要建立和完善以基本医疗保险为主体，补充医疗保险和医疗救助为支撑，大力发展商业医疗保险的多层次医疗保障体系。
商业医疗保险最大的特点是由保险双方基于平等互利的原则，按照权利和义务对等的原则建立经济契约关系，保障水平随缴费额的增加而上升，是一种市场行为和金融活动。对于商业保险公司而言，是按照市场原则自主经营，以获得利润为经营目标，但同时对基本医疗保险起到了补充作用。
一、商业医疗保险是多层次医疗保降体系的重要的组成部分
建立以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系是我国政府对符合现有国情作出的合理判断和正确决策。我国是一个人口众多，幅员辽阔、各地区各行业间经济发展不平衡的发展中国家。我国目前仍处在社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合实力不强，城乡居民之间收入差距比较大，这就必然导致各阶层人群医疗需求存在差异。政府建立的社会医疗保险制度只能是为人民群众提供基本医疗保障，更高层次的医疗保障需求需要通过其他补充渠道来解决，正因如此，商业医疗保险就成为基本医疗保障的重要补充途径。
二、社会医疗保险和商业医疗保险协同发展是世界总体趋势
从世界各国的经验来看，社会医疗保险和商业医疗保险之间存在密切关系，相互依存、相互补充、相互合作、共同发展，这已形成人们的共识。例如：美国有世界上最稳定的社会保障制度，也有高度市场化的医疗保障制度，然而，美国的商业健康保险发展非常成熟，有一套比较有效的筹资机制和费用控制机制。政府和市场的职能划分得很清楚，政府负担“老、小、穷”人群的基本医疗保障，社会其他成员的医疗保险和补充医疗保障均有商业健康保险承担。又如：荷兰2004年通过的医疗保险法案，其中，在法案中推行的“有管理的市场竞争”条款，主要特点就是要充分发挥商业保险作用，引导商业保险机制参与社会保险管理，将法定医疗保险 （社会医疗保险）交由商业保险公司经办，参保人可自愿选择保险公司参加医疗保险。
三、商业医疗保险和社会医疗保险合作是体系建设的内在需要
尽管社会医疗保险和商业医疗保险在许多方面存在差异，但是，两者在如何制定科学合理医疗费的给付标准和支付方式、如何有效地控制医疗费用支出、如何与定点医疗机构进行医疗费用结算、如何加强对医疗服务行为监管等方面都有着共同追求目标。除此之外，在其他领域和课题研究等方面也有着许多共同的合作。
目前，按照国家新医改的要求，在社会医疗保险制度建设中，要引人市场机制，发挥商业医疗保险的专业优势，放大制度效能，是完全符合我国医疗保障体系建设需要的。坚持政府作用与市场机制相结合，一定程度上分担了政府在医疗保障方面的压力，政府建立社会医疗保险制度，为每个社会成员得到基本医疗，提供了法定政策支持和资金来源，又通过引人市场机制，樘岣呋金的使用效率和参保人的合理医疗需求提供了服务，实现了以基本制度公平为前提的目标，促进社会医疗保险服务管理运行效率的提升，从而达到社会医疗卫生资源的有效配置和效益最大化。
四、商保公司承办社保医疗服务是创新社会管理的重要要举措
在公共服务领域，不断创新社会管理方式，综合运用行政手段和市场工具，不断释放行政资源配置的“制度红利”，能最大限度地改善民生和社会福利，有利于政府在公共服务的部分环节和领域策略性退出，进而将职能主要集中在政策制定、服务购买和独立监督上，变公共服务的预算投人为战略购买，切实提升财政资金的宏观配置效率，同时，也有利于政府加快转变社会管理观念，通过制度建设和政策引导，借助市场机制提供公共产品，可有效增加公共服务的可及性和均等化。在医疗公共服务领域，政府通过商业医疗保险来经办各类社会医疗保障业务，直接参与构建社会医疗保险制度的社会管理工作，有利于政府部门从大量具体事务中解脱出来，弥补管理服务经费和人手上的不足，可以集中精力搞好政策研究和监管；也有利于调动社会力量参与公共服务和社会管理的积极性；促进医保基金更有效运行和经办服务的提升。
总之，商业健康保险参与我国医疗保障体系建设并不单纯是一种简单的供给与补充，而是为构建一套合理有效的医疗保障体系、提升医疗保障体系对整个社会经济发展的价值出应有的贡献。要坚持政府机制同市场效应相结合，充分发挥政府财政资源的作用及市场经济制度的优越性，不断推动商业健康保险和基本 医疗保险之间的互动与配合，努力构建多层次医疗保障体系。
参考文献：
[1]张晓，商业健康保险[M]，北京：中国劳动社会保障出版社，2004；
一、现行医疗保障制度构架
我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度模式。与此同时，针对基本医疗保险的制度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。尽管目前中国的医疗保险制度还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保留或新建立了农村合作医疗制度。以上各类医疗保障制度共同构成了中国的医疗保障体系。
（一）城镇职工基本医疗保险制度
国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），经过5年多的实践，截至到2003年6月底，全国基本医疗保险覆盖人数已达1.0094亿。全国大部分地区（98%）都启动了医疗保险制度。改革已经取得了阶段性的成果，其标志是：基本医疗保险制度的政策体系基本形成；统一的医疗保障管理系统基本建立；医疗保险制度运行基本平稳；医疗保险的保障机制基本得到发挥。医疗保险制度的改革已经产生了积极的社会影响。首先，它对促进国企改革和社会稳定发挥了作用。在一亿多参保人员中，65%是企业职工和退休人员。二是促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变，参保人员比过去有了更多的就医选择权。三是推进了医疗服务和药品服务市场的竞争和健康发展。基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低、效率更高的服务；四是抑制了医疗费用不合理的增长势头。据统计，1990——1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2001年分SU降低为9%和5%.
（二）各种类型的补充医疗保险
基本医疗保险的保障水平是有限的，因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。
在实践中，除了国家公务员补充医疗保险外，各地还摸索出多种形式的企业补充医疗保险模式。如社会保险管理机构以社会保险的方式运作的补充医疗保险；由商业保险公司举办的补充医疗保险；由工会组织经办的职工互助保险等。
（三）医疗救助制度
城镇职工基本医疗保险制度有两个基本特点，一是以员工正式就业的工作单位（企事业单位或国家机关）作为参保单元；二是缴纳保险费与享受待遇相联系。它将没有在正规部门就业的人口和没有能力缴费的单位的职工排除在现行制度之外，其中有相当部分的人属于低收入或没有收入的弱势群体。因此，针对医疗保险制度性缺陷，一些城市纷纷出台了弱势群体的医疗救助制度。以北京市为例，2001年12月，北京市民政局与财政局、劳动和社会保障局、卫生局联合出台了《北京市特困人员医疗救助暂行办法》，从2002年1月1日开始实施。主要内容是对弱势群体的医疗费用予以减免。
综上所述，经过5年的改革和建设，目前我国的医疗保障制度已经基本上实现了体制转轨和機制转换。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争（定点医院），费用控制（结算方式）以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险（公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险）为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。医疗卫生体制的改革也取得了一定的进展，对基本医疗保险制度的发展起到了促进作用。
二、医疗保险制度评估
尽管我国的医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看，社会医疗保险制度改革的进展还不尽人意。新制度运行过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。有必要对医疗保险制度，特别是制度实施中存在的问题进行深入的思考和分析，理清今后医疗保险制度发展的思路。目前我国医疗保障制度的主要问题是：
（一）社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破一亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于城镇就业人口（2001年）的42%，在三大社会保险中是参保率最低的。
从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工。大量的其他类型企业的职工，非正式就业（灵活就业）人员，城市弱势群体（低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，较早退休的“体制内”人员等），以及农民还没有被制度所覆盖。
总体来说，我国现行的医疗保险制度覆盖范围还是相当有限的，绝大多数的社会成员还没有制度上的医疗保障。据卫生部的统计资料，2000年我国卫生总费用已经达到4700多亿元，其中居民个人支出近2900亿元占其61%，说明能够享受国家基本医疗保险制度的还是少数人。
（二）多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
（三）医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构（主要是医院）的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。
在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，其经费基本上来源于财政或企业（单位）拨款，医院的其他日常性成本则通过医疗服务的收费来补偿，因此，医院追求自身利益的动机也不强。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%～30%的价差作为补偿。在中国，90%的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。基本医疗保险基金除了要面临人口老龄化、疾病普遍化和医疗技术的提高等自然原因带来的费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。不少实行医疗保险制度的地区，都不同程度地出现了医疗统筹基金人不敷出的局面，这对于医疗保险制度的可持续发展是十分不利的。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。
医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障。这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
（四）政府对医疗资源投入不足
改革以来，政府投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家（人均年收入在1000—2200美元之间）的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入在2200——7000美元之间）的平均比例为2.25%，而中国只有0.62%.即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
目前我国基本医疗保险的筹资比例为：单位缴纳职工工资收入总额的6%左右，个人缴纳本人工资收入的2%左右（具体缴纳比例，不同省区有所不同）。由于没有医疗基金的积累和沉淀。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们的医疗保险资金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决老人医疗保险“隐形债务”的前提下，仅靠在职职工缴费来负担自己和已经退休老人的医疗费用，必将使医疗保险基金的压力增大。这也是造成不少地区医保基金年年超支的一个重要原因。
同时，人口老龄化对医疗保险基金也造成越来越大的压力。随着老年人口的增加，对医疗保险基金的需求量也逐年增加。老年人的发病率和患慢性病率都要远远高于中青年人，而供给医疗保险基金来源的在业劳动人口所占的比例却在减少。其结果是“医保基金短缺，每个在职职工所要承担的医疗保险责任越来越大。”医保基金筹集的有限性和医疗需求的相对无限性，是医疗保险运行的一对矛盾。这一矛盾，在今天国家对医疗卫生事业投入相对不足的背景下更加突出。
政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响。医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
三、完善医疗保障体系的构想
我国未来社会保障制度建设的基本指导思想是：逐步建立与经济发展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本的社会保障制度。基于这样一种指导思想，我国医疗保障制度建设和发展的价值导向应该是公平性和普遍性；使所有的社会成员都能够享有医疗保障。而实现公平性的关键措施就是完善医疗保障体系的建设，通过多层次的医疗保障网络的设置来覆盖所有的社会成员，并满足他们不同的医疗需求。
（一）建立多层次的医疗保障体系
当今世界，健康已经成为公民的基本权利。因此，在医疗保障领域，使所有社会成员都能公平地享受医疗保障已成为各国政府义不容辞的责任。尽管由于社会经济发展战略和生产力发展水平的制约，目前我国的医疗保障还不可能是全民统一的制度，但是建立适合不同群体要求的医疗保障制度，还是可以实现的。
职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求。基本医疗保险制度已经平稳运行了5年多，覆盖面在逐步扩大。对于城镇职工基本医疗保险来说，它的参保对象的界定是非常明确的。但不少企业由于经营困难，缴不起保费，致使这些企业难以被基本医疗保险制度所覆盖。完善基本医疗保险制度的紧要对策就是做到“应保尽保”，让制度外的职工也能进入制度的范围。针对困难企业目前参保难的状况，应对现行政策做出某些调整，采取不同的处理方式尽可能地将这些企业纳入到社会保险体系中来。基本医疗保险要确保覆盖所有的职工，并使职工能够切实得到按照政策规定的基本医疗待遇。
应加快补充医疗保险制度的建设，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。使参保职工，特别是困难职工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。补充医疗保险可以有多种形式，但利用市场的优势（商业保险）来经营是比较明智的选择。
针对灵活就业这种新的就业形式，政府应该建立特殊的医疗保障制度。对灵活就业者宜采用灵活多样的管理办法。具体来说，在参保方式、缴费办法、待遇给付、基金管理和服务等方面都要有不同的安排。
发展医疗救助制度，解决弱势群体的后顾之忧。对于弱势群体中没有工作或失去劳动能力的社会成员（如残疾人）就医，要给予更多的帮助，使弱势群体同其他社会成员一样，能够得到享有健康的权利；不致因贫困而放弃这一基本需求。
尽快建立与完善我国农村的医疗保障制度，形成农村新型的合作医疗体系。据调查，“全国农村因病致贫、因病返贫的农户占农村贫困户的比例已经达到35%左右，每年大约有1305万农村人口面临因生病而倾家荡产的危险”。随着我国经济实力的提高和社会保障制度改革的深入，国家已经开始关注农村的医疗保障制度建设。2003年1月16日国务院颁布的《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》中指出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
我国的医疗保障体系应该是，由城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、灵活就业人员特殊医疗保险、弱势群体的医疗救助和农村人口的新型合作医疗制度所构成。在这个医疗保障网络中，每一个社会成员都可以享受到基本的医疗服务和保障。
（二）未来发展目标
我国医疗保障体系近期发展目标是：到2010年逐步建立起多层次的医疗保障体系，特别在全国农村建立起新型的农村合作医疗制度。根据我国目前的经济和社会发展情况，我国还不可能用“一个”制度覆盖所有的人口。因此，医疗保障体系必然是针对不同人群的各种医疗保障制度的组合。尽管多层次的医疗保障体系内部结构参差不齐，社会不同群体之间的医疗保险待遇也有所差异，但却可以在现有条件下，做到使每一个社会成员在发生疾病，尤其是身患重病时有所依靠和指望。因此，建立和完善多层次的医疗保障体系是我国短时期内医疗保障制度建设的最佳选择。
从长期来看，建立全民健康保险制度是我国医疗保障制度的最终发展目标。如前所述，“健康是公民的基本权利”已经成为各国政府和社会的共识，对健康权利的尊重和维护是社会进步和文明的体现。每一个公民，无论其职业、地位、年龄、性别、出生地等有何不同，但医疗服务和保障的需求是同样的。当我国的整体经济实力提高，物质基础更加雄厚，整个社会对社会保障制度的认识更加深入的时候，我国就有条件建立起统一的全民医疗保障制度。
四、政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善的目标，提出如下建议：
（一）加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方（医院）的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。
对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是光靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人的服务上面。
对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元。关键的问题是政府应切实覆行职责。同时，对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
（二）医保、医疗、医药“三改联动”，创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。
首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。第三，调整好医疗保险供、需、保各方利益。有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
（三）发展杜区卫生事业，理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗；康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制。即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。
为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级（一、二级）医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
（四）加快社会医疗保障的立法步伐，为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准人资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来瓯对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
（五）扶持商业医疗保险的发展，真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。
二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内（工资总额的4%）予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
作者：吕静 单位：首都经济贸易大学
转型及发展中国家建立覆盖城乡医疗保障制度体系的内容
1.转型国家：俄罗斯和波兰。对原苏联的社会保障制度进行市场化改革是俄罗斯市场经济体制转轨的重要内容。改革后，强制和自愿医疗保险缴费是医疗保健的主要资金来源；在职人员的强制医疗保险缴费由企业承担，以“统一社会税”形式缴纳，而非在职人员和预算范围内的就业人员的强制医疗保险费由预算拨款支付。据俄联邦统计委员会的资料，国家预算为非在职居民缴纳的强制医疗保险费只占企业缴费的 31%，而与此同时，非在职人口的数量是在职人口数量的108%；②在强制医疗保险范围内提供免费医疗服务的数量和条件，依据政府批准的强制医疗保险基本纲要和当地权力机关通过的地方性纲要来执行。目前在俄罗斯低收入人群主要是靠免费医疗，而有经济能力的人群大多选择自费医院或自费医疗保险途径。波兰在岗就业人员按收入的 9%缴纳医疗保险费，个人缴纳的医疗保险费已包括了用人单位应缴部分，故用人单位不需再缴纳医疗保险费。①医疗保险费由用人单位每月代为扣缴，各项社会保险费均缴到国家社会保险公司，再由该公司通过银行转到国家医疗基金会。对于退休人员，绝大部分医疗费用由医疗卫生基金支付，另一部分由国家预算保障。2.发展中国家：韩国、巴西和印度。发展中国家尽管经济发展水平较低，由于政府强烈的政治意愿，也建立了覆盖全民、保障水平不高的健康保健制度，为全体居民提供低水平、广覆盖的基本医疗卫生保健服务。韩国、巴西、印度等发展中国家，在建立覆盖城乡的医疗保障制度体系过程中，完善政府职责，着眼于绝大多数公民，尤其是弱势人群的医疗保健；根据本国实际，建立和完善多层次医疗保障体系，同时鼓励私立医疗机构和商业医疗保险发展。转型及发展中国家建立覆盖城乡的医疗保障制度体系内容（表略）
台湾地区建立覆盖城乡医疗保障制度体系的内容
台湾地区全民健保以“全民参保、强制性投保”为原则，在原劳工保险、公教人员保险、农民保险的基础上，扩展其眷属并将其他人口纳入保险。被保险人依其职业与所属单位，分为六个类别分别投保，由个人、单位、当局承担不同的比例。对于经济困难的弱势人群，包括低收入户、身心障碍者、失业劳工等，可由当局补助其自付的缴费部分。不在上述范围内但无力缴纳医保费用的贫困人员，也可向台湾地区健保管理部门申请分期缴纳保费、办理帮困基金无息贷款、申请慈善团体代缴医保费。参保人员享受的医疗服务，根据不同项目个人也要自付相应费用，以达到医疗资源的合理利用，促进医疗分级服务。此外，台湾地区健保管理部门还将恶性肿瘤、尿毒症等疾病纳入重大伤病项目，领取重大伤病卡人员享有就医免除个人负担部分医疗费的优待。目前，台湾地区全民健保与商业健康保险两险互补存在。
各国（地区）创建过程中主要的经验与教训
从各国（地区）建立覆盖城乡医疗保障制度体系看，各国（地区）都根据不同收入人群的需求差异、医疗保障的内容和水平，设置了多层次医疗保障体系，即基本医疗保障制度、补充医疗保障制度和医疗救助制度。此外，我们通过对文献的整理和分析，归总了各国（地区）建立覆盖城乡医疗保障制度体系中主要的经验与教训，具体内容（表略）。从各国（地区）建立覆盖城乡医疗保障制度体系的经验看，覆盖城乡医疗保障制度建设与法律制度建设密切相关，医疗保障制度的法律建设是完善各国医疗保障体系的必然要求；医疗保障制度建设必须坚持“公平优先、兼顾效率”的原则，为所有公民提供基本医疗保障，保障公民的基本健康权益，并持续地增进公民健康；医疗保障制度建设必须实现政府与市场机制的有效结合，政府就加强医疗保障领域再分配的力度，应承担相应职能，此外，要强化个人在社会医疗保险中的职责，并适当引入商业保险、私营医疗机构等，从而形成公平合理、竞争有序的保障体系。
关键词：城镇职工；医疗保险；改革
进行城镇医疗保险改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大城镇职工提供基本的医疗保障，是党的十六大明确提出的重要任务，我国政府已明确提出城镇职工基本医疗保险制度的改革目标，虽然改革已取得了一些进展，但从目前看仍有相当差距。
一、城镇医疗保险取得的成效
1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效，具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。
各地医疗改革取得的具体成果有：
1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院——上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院——长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。
2.在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。
二、城镇医疗保险改革仍存在的不足
1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。
2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。3.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。
三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案
1.建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系
我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。
多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。
2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。
3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。
4.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。
笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。
参考文献：
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医疗保障是关系到全体国民切身利益的民生大事，建立一个覆盖全体国民的医疗保障体制，不仅能够使人人都能享有基本医疗服务，而且对于风险分担和经济发展也有着重大的意义。正因为如此，医疗保障事业的发展逐渐成为我国政府民生保障建设的重要内容。理论上，我国的医疗保障有两种可选择的路径——全民免费医疗与全民医疗保障。全民免费医疗通过税收筹资，为全体国民提供免费或低收费的医疗服务； 全民医疗保障( 以下简称“全民医保”，注) 则主要通过征收医疗保险费、建立医疗保险制度、辅之以其他制度的方式提供医疗保障。这两种体制各具特色，各有利弊。正因为如此，中国究竟应采用何种形式，一直存在广泛的争论。
本文结合我国医疗保障发展的制度环境，从比较分析的角度，指出中国医疗保障发展的正确道路是建立一个公平、普惠、多层次的全民医保体系，而不是建立全民免费医疗体系； 事实上，经过多年的探索，我国的医疗保障体制正在朝这一方向发展，但是，从全民医疗保障的角度与要求来看，目前的医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，这使得我国的“看病难、看病贵”问题没有从根本上得到解决； 文章针对这些问题与难点进行了分析，并在此基础上提出了解决这些问题与难点，完善公平、普惠、多层次全民医保体制的对策建议。
全民免费医疗与全民医保之比较和区别
一般而言，全民免费医疗是指免除缴费义务，通过税收筹资，由公立的、或者签约的私立卫生服务提供者向全体国民提供免费或低收费的医疗卫生服务。全民免费医疗使所有人能够根据治病的需要而非经济支付能力来获得医疗服务。最典型的代表是英国的“国家卫生服务制度”( NationalHealth Service，NHS) ，该制度是全世界最大的公共医疗卫生服务体系，服务范围涵盖了从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒的小病到心脏搭桥等大病的各类医疗保健服务，一度被英国标榜为“西方最完善的医疗服务体系”。而全民医保则是一种覆盖全体国民的多层次医疗保障体系。全民医保不仅包括以收入为基础、由用人单位和个人共同缴费的社会医疗保险这一主体构架，还包括针对少数弱势群体的社会医疗救助制度以及为满足多层次医疗需求的补充性商业医疗保险制度。到目前为止，全世界已有近三十个国家通过构建以社会医疗保险为主体的制度达到全民医保，其中典型的代表国家有德国、澳大利亚、法国等。
在我国医疗保障体制的选择上，人们之所以聚焦于在全民免费医疗与全民医保之间取舍，主要是因为二者都满足我国医疗保障体制的最初构想。无论是全民免费医疗还是全民医保都是为了满足公民的医疗保障权利而做出的制度安排，具有非营利的性质，二者的目的如出一辙： 微观上，都是为了解决全体国民“看病难、看病贵”的问题，改善人民群众享有医疗卫生服务的条件； 宏观上，医疗卫生是民生大事，免费医疗和全民医保都是为了逐步解决医疗保障问题，彰显社会的进步和发展，从而让全体国民共享社会经济发展的成果。从制度属性来看，免费医疗和全民医保同属于强制性医疗保障，主要依靠国家权威，由政府集中领导和主办，理论上要求将制度规定的人群全部纳入医疗保障的体制之内。区别于自愿性医疗保障制度，二者的保障范围比较广，不仅保大病，而且保小病； 对参保条件没有健康上的特殊规定，无论是健康的人还是患病的人都可以参与； 支付方式一般都是按照个人医疗费用的一定比例给予补偿。纵观世界各国的医疗保障体制，以全民免费医疗或全民医保为代表的强制性医疗保障占有主体性地位，可以有效避免自愿性医保制度因保险费负担过重或个人保险意识缺乏而造成的医疗保障缺失。
然而，全民免费医疗与全民医保各具特色，将二者进行比较，其差别也是显而易见的：
从体系特征来看： 第一，两种体系下的制度类型不同。实施全民免费医疗的国家，医疗卫生制度单一，往往通过建立统一的医疗体系来提供医疗保障服务； 而以社会保险为主的全民医保往往通过建立多样化的保障制度来满足多层次的医疗保障需求。如，日本的全民医疗保险制度，按照不同职业将居民分别纳入到不同的医疗保险组织，整个国家的医疗保险由雇员保险、国民健康保险和老人保健三大部分构成； 德国的医疗保险体系除了包含法定的社会医疗保险以外，还包括私人医疗保险和特殊人群的医疗保险。第二，在发展的不同阶段，两种体系的覆盖范围不同。全民免费医疗体系从制度设计之初便覆盖了全体国民，所有基于国民身份的人群，无论是 60 岁以上的老人、儿童，还是低收入人群、农村地区人群一律享受免费医疗； 而全民医保的制度设计不可能一开始便覆盖到全体国民，其覆盖范围有一个不断扩展的发展过程，通常由某一类群体逐步扩大到不同人群，最终随着体系的完善才能实现全面覆盖。第三，公平性程度不同。全民免费医疗的获得与个体收入无关，只依据医疗需求为国民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务，公平性程度高； 而全民医保的主体性制度即社会医疗保险制度主要依据是否参保来决定医疗服务的提供与否，再加上区域差异、行业差异、收入差异的存在，在进行具体制度设计之时不可避免地会造成制度之间的差距，从而使其公平性程度较低。
从实现条件来看，二者亦有明显的区别。总体上全民免费医疗要求有更为成熟的实现条件。第一，要以雄厚的财政实力为基础。全民免费医疗意味着由国家来提供医疗保障的全部费用，这些费用包括建设医院、引进医疗设施和技术、扩充医疗资源、负担医务人员工资以及全国所有患者的就医费用等，这就要求国家必须有足够的税收以保证全民免费医疗制度的运作。第二，要以良好的医疗卫生条件为保障。全民免费医疗易导致医疗服务与医疗技术缺乏竞争性，为保证良好的医疗服务质量，需要各级公立医院、或签约的私立医院都要具备良好的医疗卫生资源，特别要求作为第一层次的社区诊所拥有为国民提供基本医疗服务的能力。第三，要以平衡的国民经济和医疗卫生发展现状为依托。国民经济发展不平衡，贫富差距过大，地区医疗卫生资源分配不合理，医疗待遇差距明显等都是全民免费医疗发展的壁垒。比较而言，全民医保也有其特殊的实现条件。第一，全民医保的主体性制度，即社会医疗保险制度需要由“多方买单”，所有具有支付能力的个人和单位都有缴费的义务，从而将国家的财政负担分散到单位和个人。第二，全民医保需要通过多层次的医疗保险制度来实现，风险的分担可以在不同阶层、不同地区、不同群体之间进行，以避免医疗保障职能的缺位。第三，在多样化的制度设计上，既要求根据不同的保障人群而有所区别，又要在整体上相互配合，相互补充，有进一步整合的空间。当然，具体的缴费和支付水平应与当地的经济发展和居民的收入相关。
从保障水平来看，根据各国的实践经验，全民免费医疗覆盖面广，公平性高，并且其保障水平整体通常高于全民医保的保障水平。这是因为实行全民免费医疗的多数是发达国家或者福利国家，强大的经济基础和较高的工业化、城镇化水平是其实现全民医疗保险的前提与必要保障。欧洲发达国家如英国、瑞典、瑞士、丹麦等都实行全民免费医疗，2009 年，上述国家的医疗费用支出占GDP 的比重分别为 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可见，发达国家有能力提供一个保障水平普遍较高的医疗卫生制度。与之相比，由于全民医保体系的子制度比较多，各项具体制度的保障水平差距较大( 例如我国的公费医疗制度的报销额度在95% 以上，而新农合的报销额度只有 30% －40% ) ，具体制度之间的差异使得全民医保难以达成一个相对统一保障水平。但可以肯定的是，全民医保经过一定程度的发展之后，其整体的保障水平一定会不断提高。
我国医疗保障的发展之道——“全民医保”
全民免费医疗在诸多国家和地区实行，这使得许多国人对其心向往之。究其原因，“全民免费医疗”天生就具有对社会大众的“吸引力”———人人都希望国家能够为自己提供免费的医疗服务。然而，世界上并没有“免费的午餐”； 事实上，根本不存在完全免费的医疗制度，所谓的“全民免费”是相对的。
一方面，免费医疗与其他医疗体制相比，最主要的区别在于医疗费用的来源上。全民免费医疗的资金全部来源于国家及地方的财政，这些主要依靠公民纳税的财政资金说到底还是参保人自己缴的钱。因此，可以说，免费医疗的资金是将医疗保险中参保人缴费换成纳税人纳税。另一方面，免费医疗并非意味着公民不花钱即可获得免费治疗。根据《2010 中国卫生统计年鉴》的数据，在全球 193 个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有。那些通常被认为向民众提供免费医疗的国家，如英国、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年个人卫生支出占卫生总费用比例 分 别 为 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免费的只是基本医疗服务，保险目录以外的诸如门诊处方、牙科门诊费以及较高档次的医疗服务仍需自行付费。
除此之外，国内少数地区实行的“全民免费医疗”( 以陕西神木模式为典型代表) 也并非真正意义上的“全民免费医疗制度”。真正的全民免费医疗体制不用参保，所有户籍拥有者或者所有居民都可以自动享有免费医疗。而根据《神木县全民免费医疗实施办法( 试行) 》，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”另外，神木模式也有各种费用控制方式，门诊服务只有在缴纳合作医疗保险费后才能免费享受。住院费设有起付线，也有自费的项目，起付线以下费用由患者自付。事实上，“神木模式”只是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。鉴于绝对的“全民免费医疗”根本不存在，充分考虑到现阶段的宏观社会经济条件，我国于2009 年颁布的“新医改方案”最终摒弃了全民免费医疗的发展路线，选择了走向全民医保的战略方向。我们认为，这是结合多方经验与现实国情而做出的正确选择。
首先，全民医保更加符合我国的财政现状。一般来讲，实行全民免费医疗的国家，政府预算卫生支出在卫生总费用中的比重要高于社会保险制的国家，以英国为例，近年来英国医疗开支占GDP 的 9% 以上，用于 NHS 的预算高达 1000 亿英镑( 人均 1980 英镑)，可见，全民免费医疗需要依靠雄厚的财政能力为支撑。就目前的国情来看，我国仍处于社会主义初级阶段，虽然国民经济已经有了突飞猛进的发展，但是覆盖 13 亿人口的全民免费医疗体系如此庞大，必将造成沉重的税收负担，就像西班牙等部分发达国家一样，易出现财政负担过重，财政赤字高涨，免费医疗体制难以为继的情况。所以说，我国并不具备英、美那样的经济实力，“多方负担”的全民医保体系更具有可行性和可操作性，要想在全社会尽可能做到公平的分配，使医疗服务可持续发展，只能通过向用人单位和个人征缴社会保险费的基础上，发展多层次的全民医疗保障，从而满足公民基本医疗权利的实现。
其次，全民医保更容易把效率和公平有效地结合起来。按照萨缪尔森的“公共支出纯理论”，如果把全部医疗卫生服务都划归为公共产品由政府提供，那么就不可避免地会出现“搭便车”、高成本、低效率等现象。无论是发达国家还是发展中国家，实行全民免费医疗看似公平性提高了，但是医疗效率问题已然成为医疗保障建设中需要重点关注的问题。个人不付任何费用，肯定会形成大量的资源浪费与低效率，典型的例子是： 英国的医疗服务出现的排长队现象，等待免费住院的患者不断增加，特别是外科病人及慢性病人，有的地区要等待几个月、甚至几年，这引起了广大民众的强烈不满。除此之外，看病不花钱还可能造成小病大养，重复医疗，重病患者得不到及时医治，住院率上升等医疗资源浪费的现象，最终导致医疗体系疲惫不堪。比较而言，全民医保通过多层次的制度设计，将各类人群的医疗保障具体化、明确化，可以更好地把效率和公平两者统一起来、平衡起来，以最大限度的发挥各类医疗保障制度的作用。全民医保有利于在实现公平性的基础上，提高医疗效率，完善医疗服务质量，使医疗资源得到最有效的利用。
再次，全民医保更加适应各类人群多层次的医疗保障需求。我国经济、社会发展不平衡、城乡差距过大、收入差距明显、两极分化严重等现象，使得我们不能像英国那样有较为统一的制度环境为社会保险税的征收提供支持。全民免费医疗差异小、层次少，勉强实行很可能会导致两种结果：一是财政负担过重，二是基本医疗保险保障水平普遍偏低，无法从根本上解决看病难、看病贵的问题。因此，我国在建立医疗保障体系的过程中，必须设计多样化的保障制度来适应全社会各类人群多层次医疗保障需求。全民医保在发展过程中允许多种制度的同时存在，即公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度能够各自保障对应的人群。此外，全民医保灵活性较强，各地区在贯彻执行中央总的方针政策的前提下还可以制定符合自身发展情况的制度和政策。事实上，从实际情况来看，我国部分有能力的地区已经直接建立了“二元制”的城乡医疗保障制度，也有些地区在医疗保险制度以外针对特定人群适当发展医疗救助制度或补充性商业医疗保险。
全民医保发展面临的问题与难题
近年来，在中央政府的高度重视下，我国医疗卫生事业取得了长足的发展。可以说，全民医保的发展方向在我国已经基本确立，我们也正沿着“人人都能公平享有基本医疗保障”的道路不断探索。尽管如此，我国目前仍处于体制发展初期，经验不足，现阶段的全民医保仍然是不完善的全民医保体制。这是因为我国所要实现的全民医保是一个公平、普惠、多层次的医疗保障体制，其真正的内涵不仅在于要无条件地满足全体国民的医疗保障权利，而且要保证医保费的缴纳以及医疗费用的支付只与参保者的支付能力有关，更重要的是基本医疗服务的提供应当主要与病人的基本医疗需求挂钩，以此来实现医疗保障在医疗筹资和服务利用方面的公平性。从我国的实际情况来看，现有的体制离真正意义上的全民医保目标还相差甚远，全民医保在进一步发展中仍然面临着多方面的问题和难题。
( 一) 财政投入不足，保障水平低
根据《中国统计年鉴 2011》，2009 年我国医疗卫生总费用占 GDP 的比重仅为 5． 15%。其中政府卫生支出占卫生总费用的 27． 2%，医疗费用的个人支付比例自 1978 年以来由 20% 左右提高到 50%左右，政府的医疗卫生财政支出无论是从比重上还是从绝对数上都低于社会和个人的卫生投入。而在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占GDP 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府负担，可见中国卫生总费用中的公共支出部分在国际上处于较低水平。不仅如此，由于我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的筹资水平、报销比例都偏低，使得我国相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重。个人支付比例过高，医疗保障水平较低是导致民众“看病贵”的主要原因，严重的影响了居民对医疗卫生服务的可获得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有损效率，又有失公平
尽管多层次的医疗保障是必要的，但是医疗保险这一主体性制度之下的多种子制度最终应随着制度的完善而走向整合，形成统一、高效的医疗保险体系。单就这一方面来看，我国各地都有至少四种不同的医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度，以及公务员免费医疗制度，不同医保人群之间差距明显，固化了城乡二元结构和社会阶层结构。再加上医保统筹层次目前主要还停留在县市级，每一个统筹区域内的医疗保险制度“各自为政”，其具体的政策规定、特别是权利和义务关系都有较大的差异。可以说，基本医疗保险制度体系是一种“碎片化”的体系，不仅有损医疗保障的效率，而且将造成统一劳动力市场的障碍，阻碍社会融合，有悖于“公平性”原则。
( 三) 补偿模式与补偿机制设计不合理
目前我国的医疗保险制度除了常见的报销比例过低，参保人自付比例较高之外，在补偿范围和补偿方式上也存在着弊端。一般而言，常见病的发病率远远高于重大疾病，以“大病统筹”为主要补偿范围的制度设计，不仅对门诊的报销相对较少，而且弱化了对常见病预防和治疗的重视，最终会加重医疗体系的治疗负担。后付制的补偿方式对中低收入群体来说，尤其是在患大病、需长期住院的时候，垫付医疗费用成为一个难题。不仅如此，后付制的补偿方式还会引起报销时手续麻烦，补偿限制过多的问题。具体来说，起付线过高使得报销门槛过高，部分基本医疗风险得不到分担；封顶线使得大部分穷人在患大病时医疗负担仍然过重； 报销药品的目录范围较窄使得多层次的医疗需要得不到满足； 对于异地就医的人群来说，报销程序的复杂更是阻碍了医保的转移支付。种种补偿机制设计上的不合理使得我国的医疗保险制度受益面窄，达不到应有的效果。
( 四) 对医疗弱势群体的保护不足
一般而言，收入越低，社会保险的参加率也越低。基于医疗保障制度最初形成的原因和现在遇到的困难，存在着一类“医疗弱势群体”，主要包括： 失业人员、残疾人、孤寡老人、农民工，以及被排除在“医疗体制”之外的人( 即那些从来没有在“单位”工作过，靠打零工、摆小摊养家糊口的人)和较早退休的“体制内”人员。这部分医疗弱势群体大多是位于极端贫困人口之上的大量边缘贫困人口和相对贫困人口，他们在遇到较大的疾病风险时，由于经济能力的限制，很容易陷入极端困难和贫困的境地。我国的医保制度尚不完善，医疗卫生制度建设的目标与方式存在某种程度的偏差，本应最需要医疗保障的“医疗弱势群体”得到的保护却十分有限，这就造成了风险保护的错配。较典型的是农民工群体，一方面新农合的制度设计针对农民工保护不足，在该制度下农民工通常要承担高额的自负费用，且必须向籍贯所在地的县级政府申请补助，不但补助金额很低，而且补助申领程序耗时很长； 另一方面，城镇职工医疗保险易造成漏保，且流动性差，部分未签订劳动合同的非正规就业农民工被排除在制度之外，致使其基本医疗权利得不到保障。
( 五) 城乡二元分割致使医保缺乏公平性
这主要表现在两个方面。第一，医疗卫生资源分配不公平。长期以来，医疗资源过度集中在发达地区的城市，农村医疗卫生基础设施十分薄弱，医护人员、药品供应处于短缺状态，管理手段落后，导致农民医疗的可及性远比城镇居民差。把有限的医疗资源优先满足少数优势群体的需求，这显然是不公平的。第二，城乡居民医疗保障待遇不公平。据统计，2008 年我国医疗卫生总费用为 14535． 4 亿元，其中城市医疗卫生费用为11255． 02 亿元，占总费用的 77． 4% ，农村医疗卫生费用为 3280． 38 亿元，占总费用的 22． 6%，农村居民在人均医疗费用筹资标准、参保人数和报销比例上远低于城镇居民。从收入分配的角度看，农村医疗保障待遇太低，使得很多参保人群在遇到疾病风险时仍不敢就医，这就导致了社会保险中的逆向收入分配。
完善我国全民医保体系的对策建议
全民医保是一个巨大的系统工程，要想最终实现多层次、高水平、广覆盖的全民医保，不仅需要加强政府、医院、用人单位以及个人等多方主体的支持与配合，还需要从整体上完善全民医保的制度设计。根据目前的形势和相关情况，结合上文分析的问题与难点，我们分别从覆盖面、制度整合、政府责任、医疗卫生体制以及多层次的医疗保障等方面提出政策建议。
( 一) 坚持强制性原则与政府补贴相结合，继续扩大医疗保障覆盖面
由于城镇居民医疗保险和新农合的“自愿参保”原则，不可避免地会存在一部分因经济贫困而无力参保的人，或者因缴费年限不够，制度体制漏洞而被排除在医疗保险的体制以外的人群，这使得全民医保无法实现真正意义上的全覆盖。我们要把诸如广大非正式就业人口、破产困难企业的退休职工、老知青以及农村低收入农民等“医疗弱势群体”作为医疗保障扩面工作的突破口，促使政府积极地发挥医疗保障责任主体的作用，不仅要从政策层面上规定所有人群都要强制性参加医疗保障制度，还要有针对性地对低收入人群进行补贴，这样才能有效地解决目前存在的逆向财政补贴问题。总之，要将全体国民都无条件地纳入到相应的社会医疗保障中去，这在目前阶段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走渐进的全民医疗保险之路
城乡分割、地区分割、人群分割严重阻碍了我国全民医保的发展，医疗保险逐步从“多元制”或“三元制”过渡到“二元制”，最终实现“一元制”已经势在必行。我国应该选择渐进式全民医保道路，对于城乡经济差距不太大的地区，应优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新农合这两种制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；对于条件不具备的地区，目前则要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。具体做法是： 首先消除制度间存在的明显不平等； 然后通过完善制度设计，实现医疗筹资和服务利用方面的公平； 最后要逐渐提高医疗保障水平，促进全体国民健康水平的提高，增进国民福祉。为此，需要中央出台相关政策，完善顶层制度设计，鼓励条件成熟或基本成熟的地区( 最好是以地市为单位，条件合适时也可以以省市为单位) 进行医保制度整合及医保共同体建设的试点。我们认为，广东省的珠三角地区，江苏省的苏南地区，北京市，上海市，浙江省等地区可以成为第一批试点地区。这种试点，可以是医保共同体建设的试点，即建立在区内“无障碍”参保与就医的体系； 也可以是制度整合的试点，即将三种制度进行合并，或只先行合并其中的两项制度。总的来说，医保共同体建设的难度相对较少，可以较大范围的开展试点，并不断扩大和联通这些共同体，最终实现全国的统一。目前，国内的不少地区已开展了相关的工作，并取得了不错的进展，但是，还没有形成全国的联动态势。
( 三) 政府承担主要责任，为弱势群体提供基本医疗保障
全民医保并不是说所有的人都必须付出一定费用，事实上，对于家庭收入水平很低、确实没有能力付费的人群，国家应该破除按照市场经济效率先行原则的做法，大力发展医疗救助制度。立足于让所有社会群体公平地享受医疗保障，甚至是优先解决弱势群体的医疗保障问题，政府所属的医疗卫生机构应当以低价格辅助贫弱人群获得医疗卫生服务。此外，还可以通过财政制度安排，开办医疗救助医院和福利医院，把医疗弱势群体一次性纳入医疗保障体系之中。总结国外的成功经验，像美国这样的资本主义国家，政府的医疗卫生财政开支集中在关注贫困和老年人口等弱势群体的保障上，而让一般的人群通过商业保险等多种机制得到保障； 法国也专门推出了公共财政共同分担贫困人口的医疗费用的计划，明显减少了专家服务偏向富人的倾向。我国作为社会主义国家，更应重视对弱势群体的医疗保障，建议国家对一定收入标准以下的人群设置较低的起付线和较高的共付比例，减轻他们的负担，减少和防止有病不愿看和因病致贫、因病返贫的现象发生。
( 四) 深化医药卫生体制改革，建立可持续的运行机制
医疗保障是一项涉及多种关系、多个部门、多方主体的系统工程，科学合理的医药卫生体制有利于医疗保障效率的发挥，是全民医保可持续发展的必要条件。因此，在全民医保的发展过程中，深化医药卫生体制改革也是不容忽视的重点问题。按照中央的决策，深化医药卫生体制改革要突出“三个重点”： 即加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，积极推进公立医院改革，简单地说就是健全医保、规范医药、创新医疗。从这个角度看，深化医药卫生体制改革要注意以下方面的问题： 关于“健全医保”，要注意不断完善医疗保险基金筹集、支付与管理制度，发挥各方面的积极性，这样才能在未来建立起国家统一的全民的医疗保障制度； 关于“规范医疗”，一方面要完善基本药物制度，确保所有公立基层医疗卫生机构均能免费或低价向病患提供“基本药物”； 消除医疗卫生机构开具“大处方”的诱因； 改善招标过程，以取得性价比更高的药品； 另一方面，破除以药补医机制，推进医药分业，促使基层医疗机构由逐利性转到公益性的运行轨道； 关于“创新医疗”，要继续推进县级公立医院改革试点，拓展深化城市公立医院改革试点； 大力发展非公立医疗机构； 调整医疗服务价格，全面开展便民惠民服务。
( 五) 鼓励商业医疗保险的介入，建立多层次的保障体系
1对社会医疗保险需不需要营销的讨论
社会医疗保险的营销，就是将多层次体系下的各险种，通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值，获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”，营销目的便得以实现，医疗保险扩面工作也变得简单有效，“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。
1.1从市场角度看，医疗保险和其他保险一样，是非渴求商品
医保经办机构必须主动推销和积极促销，善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客，甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品，从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。
1.2从医疗保险的需求特性看，疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性
我国医疗保险起步迟，保险制度不完善，医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响，相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放，医院的市场化取向得不到有效满足，其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求，促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。
1.3从社会属性看，“城镇”向“全民”跨越后，社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题
原来的城镇职工医疗保险，参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者，通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是，向“全民医保”跨越的过程中，灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等，其数量比原来意义上的“职工”要多得多，医疗保险覆盖这些人群，政府的强制难以奏效；而借鉴商业保险的办法，运用营销手段扩大人群覆盖，促进“全民”目标的实现，这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。
1.4从其本身特性看，社会医疗保险应具有社会营销观念
社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下，确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益，并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式，在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此，社会医疗保险的经办机构要通过营销活动，维护和改善客户(参保人员)关系，考虑社会与道德问题，平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面，于某种哲学思想的指导下进行营销活动。
综上所述，社会医疗保险作为公共服务产品，需要用市场化思维，借鉴产品(服务)营销的原理，使市场主体更多地选择医疗保险，让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。
2社会医疗保险的营销设计和实施
和其他产品、服务的营销一样，社会医疗保险的营销要以4Ps理论(产品PRODUCT、渠道PLACE、价格PRICE和促销PROMOTION)作为行动的指导。同时，作为公共服务产品，除了传统的4Ps外部营销外，还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销，就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励，全机构都要有“营销”观；交互营销，是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。
2.1营销定位：“全民医保”下的适应营销
覆盖全民的社会医疗保障体系，将打破城镇职工的界限，面向社会各类人群，以统账结合的基本医疗保险为基础，建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的，独立与企业事业单位之外，资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说，在国家规定的基本医疗保险制度以外，需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等，建立多个高低不等的医疗保障层次，至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样，“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖，要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际，调整完善政策体系和制度安排，甚至开发设计新的险种产品，以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势，突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱，确立营销观念，避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险，而是在购买健康保障。这样，不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要)，还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法)，社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值，吸引和维系参保人群，从而在总资源一定的限度内，保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。
2.2营销机会：“全民医保”下的营销环境
党的十六大以来，中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点，有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建，使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化，相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来，这意味着经办业务需要采用由外向内的观念，营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看，我国实行医疗保险制度改革以来，城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立，社会成员医疗保险的意识越来越强，各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程，并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看，由于政府的规制和法制的健全，使组织为员工参保有了“保障”；同时，个人由于经济环境、生活方式等因素的影响，选择性注意逐渐强化，通过有效地营销来影响购买行为，是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化，要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式，不能仅仅停留在政策体系设计的基础上，让各类人群来“对号入座”。相反，要据此进行微观营销，对潜在的各类参保人群进行行为细分，并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如，江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险，是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式，参保人员以上年度社平工资为缴费基数，以首次参保的不同年龄，按3％—8％的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中，针对这类群体年龄轻、流动性大的特征，调整为以社平工资60％为基数、按行业平均年龄(最低限)3％比例缴费，这种微观营销取得了较好效果。
2.3营销战略：“全民医保”下的营销差异化
有别于商业保险的利益定位，参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一核心观念的同时，社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化，就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先，在社会医疗保险体系中，要建立一个不同制度安排的特点和参保建议；第二，更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点，从而使之与商业险相区分；第三，它要利用各种营销组合产生某种感染力，更好地发挥制度地牵引作用。
2.4传播营销：“全民医保”下的营销方案
整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下，经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此，除了依靠强制力和传统的动员参保手段，还必须针对不同的传播目标，选择不同的传播渠道。
2.4.1具事实劳动关系的人员：公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群，要更多地采用社会营销观念，采取事业——关联营销的方法，即积极地使用保障全民健康的形象，构建与参保人员的利益关系，借以改善经办机构的名声，提升知晓度，增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传，使社会医疗保险：具有高度可信性，通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信；能够消除防卫，可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员；戏剧化，通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。
2.4.2断保人员：客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息，在对参保人员了解的基础上，将营销针对特殊人群个性化。比如，对具有固定劳动关系的人员，一旦其下岗失业无力参保，对这些断保或是封存人员，可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险，一旦此类人群经济状况好转，再回到基本层次；再有方法就是给这些群体以缴费照顾，调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘，进而进行数据库营销。
2.4.3新成长劳动力：网络营销。新成长的劳动力是网络一代，其特点是：选择权是他们深信的价值观；他们需自己改变自己的主意；他们更喜欢自己作出决定。对此，医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。
2.4.4城镇其他居民：直接营销。直接营销的渠道很多，如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点，社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸，不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动，才能提高成功率。
3社会医疗保险经办机构的营销行为讨论
社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织，必须重新界定它的角色。
3.1牢固树立营销观念，建立全机构营销导向
参保扩面是经办机构的一项突出任务，也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的，但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织，这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事，营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立，要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善，使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念，即强调为参保单位、参保人员的服务。同时，只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时，营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力，“经办”的目标和水平才能提升到新层次。
3.2经办机构要苦练内外功，实现新突破
内功是就是在多层次医保体系构架下，强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力，进入精耕细作、精细化管理的科学状态；外功是由关注政策体系、制度安排，转向关注参保人群，由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此，必须真正学会关心参保人群利益，从目标人群的需要和利益出发，规划市场营销渠道，设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验，掌握现代保险营销的有效方法。比如：重视客户关系管理，提升服务价值，重视多种营销组合，加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。
注释：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.
根据工作安排，现就X县医保局“十三五”医疗保障事业发展总结、“十四五”及X年工作打算，报告如下：
一、X年以来工作开展情况。
（一）围绕脱贫攻坚主线，抓好医保扶贫保障工作。坚持聚焦脱贫攻坚“两不愁三保障”突出问题，全面实现建档立卡贫困人口“应保尽保”“应助尽助”“应报尽报”目标，有效防止了群众因病致贫、因病返贫。
一是贫困人口应保尽保。
按照贫困人口人人享受医疗保障的要求，我局及时对新识别的贫困人口进行动态参保，实现贫困人口应保尽保。X年我县贫困人口共计X人，参保率为X%；X年贫困人口X人，参保率为X%。二是贫困人口应助尽助，X年我县对贫困人口以每人X元的标准进行资助参合，X年我县我县对贫困人口以每人X元的标准进行资助参合。三是贫困人口应报尽报。X年贫困人口住院报销政策范围内比例为X%；X年截止X月贫困人口住院报销政策范围内比例为X%。
（二）完成城乡医保整合。
坚持“保障基本、促进公平、稳健持续”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，着力构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。顺利完成城乡居民医保市级统筹，结束了原新农合、城镇居民医保“二元结构”的历史。X年，全县完成城乡居民医疗保险参保人数共X人，参保率达X%以上。
（三）认真开展医疗服务价格调整和医保支付方式改革。
严格按照省市关于开展医疗服务价格调整和医保支付方式改革的相关要求，为进一步优化医疗服务流程，提升医疗服务质量。一是全面取消医用耗材加成，严控医用耗材不合理使用，不合理检查、不合理施治，对群众住院检查等医疗服务价格进行合理调整，努力发挥医疗服务价格对医疗就诊行为的引导作用，引导患者合理就医，积极推进分级诊疗，确保医保基金可承受，群众负担总体不增加。二是实施中医药适宜技术和中医优势病种按病种付费。
（四）扎实开展打击欺诈骗取医保基金工作。
一是强化组织领导。根据国家、省、市医保部门关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的工作安排，认真抓好我县“两定”机构欺诈骗取医疗保障基金专项行动。我局专门成立了领导小组，明确了职责分工，制定出台了专项检查工作方案，召开公安、发改、卫健、民政、市监等部门联席会议，开展联合检查。二是加大督查力度。X年以来，召开两定医疗机构基金监管和打击欺诈骗保工作部署会X次，警示约谈会X次。按照遵市医保通〔X〕X号、遵市医保通〔X〕X号通知要求，全县X家定点医院和X家定点药店进行自查，经过我局复查，共查出违规资金X.X万元，对县人民医院等X家定点医院进行了处罚。
（五）着力开展六保六稳工作。
一是扎实开展减税降费工作，实施职工医保阶段性“减征”政策，切实帮扶企业解困，截止目前，完成减征企业X家，涉及X人，减征金额X.X元；二是延长城乡居民医保集中缴费期到X月X日，对疫情期间未能及时缴纳城乡居民医保的群众，及时缴纳城乡居民医保，享受医保待遇；三是在疫情期间推进不见面办理，通过电话办、网上办，切实保障医保业务不间断，有效的服务了广大参保群众。四是认真开展防贫监测工作，对全县X名边缘户及时进行参保，对医疗费用高的受灾群众及时进行救助，有效防止返贫情况发生。
（六）扎实开展医保信息化建设。
严格按照市医保局安排，实施“诊间支付”项目建设、医保电子凭证建设、乡镇（街道）卫生院信息化建设，目前，县人民医院、县中医院已完成“诊间支付”项目建设并正式投入使用；医保电子凭证建设已完成X家药店、X家医院、X家经办机构医保电子凭证多功能刷卡器安装；乡镇（街道）卫生院信息化建设项目X套设备正在安装，努力为医疗机构和群众提供医保便捷服务。
三、存在问题。
（一）乡镇（街道）医保经办机构体制不顺。由于乡镇（街道）医保经办机构是挂靠人社中心，人员力量不足、政策业务不熟，给城乡居民医保经办工作和上下业务对接带来了困难。
（二）监督管理力量不足。
由于我局监管人员不足，而全县“两定医疗机构”基数大，覆盖广，导致监督检查力度不够，“两定医疗机构”不合理用药、过度检查、不规范上账等问题还很突出。
（三）政策整合群众反响较差。
实行城乡医保整合后，现有医保政策待遇相比之前政策落差较大，报销比例和门诊费用降低，群众在一定程度上不理解，不认可，影响了群众对医保政策的满意度。
四、“十四五”及X年工作打算（一）健全统一规范的医疗救助制度。
建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。
（二）完善基本医疗保险制度。
坚持和完善覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，增强医疗保障的公平性、协调性，坚持应保尽保，实现城乡居民医保参保率达X%以上。
（三）大力推进医保支付方式改革。
认真落实以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。进一步强化医疗、医保、医药“三医”联运改革。
（四）促进多层次医疗保障体系发展。
强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。
（五）优化医疗保障公共服务。
推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。做好参保群众跨地区转移接续，完善异地就医直接结算服务，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。
（八）加强医疗保障队伍建设。
努力构建全县统一的医疗保障经办管理体系，大力推进医疗保障服务下沉，实现县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。
（七）推进医保信息化建设。
加强医保数据有序共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据运用管理，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。
关键词：德国医保；泰国医保；经验；启示
中图分类号：C91
文献标识码：A
文章编号：1672-3198（2012）08-0053-02
医疗保险制度是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，已经形成了与各自经济发展和卫生事业相适应的特有模式。根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保险制度也不尽相同。
1 发达国家医保的普遍覆盖
1.1 德国医保模式
社会保险模式的德国是现代社会保障制度的发源地，德国不是第一个实现工业化的国家，但却是世界上第一个建立社会保障制度的国家。早在1883年，铁血首相奥托・冯・俾斯麦就创立现代社会保障制度，其时，德国首次通过了国家疾病义务保险法，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险及失业保险等，经过100多年的发展，至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。
德国一直坚持并积极奉行互助共济、以服务作为实物所得、多元化保险和自我管理的原则。于1972年建立了农民医疗保险体系，按照自己的经济能力缴纳一定的医疗保险费用。农民不同于职工，收入难以确定，德国的医疗保险机构便根据收入水平确定了20个保险等级，规定了每一等级应缴纳的保险费用，并规定最高保险数额不得低于最低数额的6倍。保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配由保险机构统一发放，与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗。参保人的配偶和子女可免费享受同等待遇。为了减轻农民负担，政府在《农民医疗保险法》中提出为农民及弱势群体提供医疗保险津贴。对于月收低于610马克的劳动者，保险费全部由雇主承担，失业人员的医疗保险费用大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低了一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。据统计，德国的社会医疗保险覆盖率高达90%以上，还有9%的高收入人群选择的是私人保险。基本做到了全面覆盖。
德国的社会保障制度经历100多年的历史并在实践中日益完善，但也存在一些问题。德国的种种高福利政策引起了一系列社会问题，如高失业率、造成政府庞大的财政赤字，此外高福利导致高税收，增大了企业生产的成本，严重削弱了经济增长的基础。因此，正经历着新一轮的改革。
德国的社会保障制度，以社会保险为基础，引入了政府和市场责任两方面关键因素，能够适应社会经济发展中的多层次需求和变化，但是随着时间的推移，政府主导的社会保险应明确认知其保险基金的支付能力，防止基本过度延展，影响社会经济的发展。
1.2 英国医保模式
1948年，英国政府通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立起一种典型的医疗保障体系，被称为全民免费医疗服务体系(NHS)，于当年即时生效，为所有英国公民提供免费的医疗服务。
NHS是英国政府直接经手实施的医疗保障体系，由政府通过税收等形式筹集医疗基金，分配拨划给国立的医疗保险机构、医院。医生以及相关机构工作人员都享受国家统一规定的工资待遇。NHS的经费主要来源是中央的财政收入，大约占总费用的80%以上，剩余的由公民缴纳的国民保险费、享受较高档次的医疗服务而缴纳的费用来弥补。NHS的制度模式主要包括由全科医生提供的初级卫生保障服务、由政府提供的地级社区服务和专科医院服务三级服务体系。一般患者先是到初级卫生保障中心去看全科医生，医生会根据患者病情将患者转移到上一级的社区医院治疗，而在此过程中，假如患者病情十分复杂严重可以直接转移到三级专科医院进行治疗。全科医生属于自我雇佣者，为公民提供服务后可根据人数和工作量向政府要求工作津贴。在此过程中，患者不直接与全科医生以及医院发生财务关系，均由政府直接管辖的医疗机构以合同方式购买私人医生以及民办医院的医疗服务，保障了公民的权益。
NHS的基本免费的特性保障了公民享受初级卫生服务，被认为世界上最公平的制度之一，它广阔的覆盖面也保障了病人可以在所属区域的任意全科医生处享受治疗服务，个人仅需要支付部分药品费用。但是这种免费的医保模式也暴露出许多弊端。首先，公立医院的效率低下。政府掌握控制大多数的医疗费用，使得公立医院设备、人手配置不足，医务人员积极性较差，医院的效率降低，医院就诊供求矛盾大，住院治疗一般都要等上好几个月，极大地损害了公民的权益。其次，医院的低效率导致了医疗消费的不公平。英国的有关法律规定，选择购买商业医疗保险的可享受税赋上的减免，部分高收入人群为了避免服务差、效率低的公立医院而选择了商业医疗保险，自费去条件好的私立医院就医，而公立医院都是那些老年人和低收入者就医，形成了医疗消费的不公平。也就违背了当初NHS全民免费公平对待的本意。
2 发展中国家医保的关注低收入人群，追求普遍覆盖
2.1 泰国医保模式
泰国的人口结构和中国很相似，70%以上是农民，其中大部分人生活贫苦，没有闲钱就医。近年来，在医疗保障制度上泰国政府不断改革创新，从保障特定人群的健康着手，将医疗保障范围不断扩大。2001年他信政府推行“三十泰铢治百病”的全民健康保险计划，“三十铢计划”是指参加这项医保的人民凭身份证到相关医疗部门免费办理医保卡，此后无论大病小灾只需凭医保卡缴纳30泰铢（约合6元人民币）的费用，就可享受到医疗服务和药品。当年泰国全民医疗保障覆盖率达到了95%以上，使泰国成为世界上为数不多的实现全民医保的中低收入的国家，提高了卫生服务效率，对防止艾滋病也做出了重大贡献，被世界卫生组织誉为“市场经济条件下实现人人享有卫生保健改革的新思路”。泰国医疗保险制度的成功，主要得益于政府财政的大力支持。
泰国这一措施也存在不足，医疗卫生资源及服务分布不平衡。使得部分公民不能及时的看病就医，权益收到损害。另一方面，30铢当然治不了病，全靠政府扶持，此医疗体系也面临着巨大的财政压力，“30铢计划”虽然给广大穷人带来了很大的福利，但是给让国家财政背负了沉重的负担。加上近年来泰国局势动荡，经济支柱旅游业受到重创，国家财政收入大幅缩水，泰国政府很可能对此作出新的改革措施，很难可持续发展下去。
2.2 印度医保模式
印度作为世界上第二大发展中国家，截至2011年，印度人口超过12亿，面对如此之大的人口基数，印度全国能够享受免费医疗和参加医疗保险的人口一直以来都不到5%，其中大多数还是政府机关工作人员，对于72%以上的农业人口而言，医疗保险一直是遥不可及的奢侈品。许多农民在患大病的时候只能听天由命，拼命扛着，自生自灭。
其实早在1949年印度政府就通过宪法明确规定，所有国民都有权力享受免费的医疗保障。规定称公共医疗服务体系包括国家级医院、邦(洲)级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院五个层次。但是面对如此庞大的人口基数，真正所实现的服务体系少之又少，完善印度医疗保障体系，对印度政府来讲是一个极大的挑战。现有的印度农村医疗网络主要由保健站、初级保健中心、和社区保健中心三个层次构成。保健站由印度的家庭福利部提供支持，主要负责临近村庄3000-5000人的卫生保障服务。初级保健中心由邦(洲)政府负责建立维持，负责2万至3万人，兼有对6个保健站的监管工作。社区保健中心也是由邦(洲)政府负责建立维持，每10万人配置一个社区保健中心，中心拥有较完善的医疗保障设备和医务人员，兼属4个初级保健中心的上级转诊医院，社区保健中心无法处理的病人再送往地区医院就诊。
近年来，印度一些地区的行业联合组织和非政府组织为了保障广大农民的健康安全，针对医疗费用较高的大病，积极介入农村医保，免费为农民投保治疗，有些发展国家的援助机构也对部分区域的农民提供帮助。由行业组织出面带领的农民集体投保，保证了农民能获得正规的医疗服务，有利于农民这个弱势群体的健康安全和行会凝聚力的增加，为发展中国家医保的普及走出了一条新路。
3 国外典型医保对我国的启示
3.1 建立多层次的农村医疗保障体系
印度农村医疗保障体系的发展经验表明，农村医疗保障是可以多层次的，是可以多种形式的，并非只有一种模式。借鉴印度的经验，由于我国新型农村合作医疗的实现水平过低，应建立多层次的医保体系。
首先是基本医疗的保障。我国农村人口比重大，总人数众多，各区域经济的发展水平不平衡，在全国范围内实施统一的医保在短时间内很难实现。不同的地区应该根据各自发展情况，以新型农村合作医疗为基准，选择不同的医保模式，最大力度地保障农民享有基本的医疗服务。其次是医疗保障的补充选择，鼓励农民采取多方式的形式解决医保问题，比如由相关的农村合作组织为农民集体投保，为农民治疗提供基本保障以外的补充。再次是建立农村医疗救助制度。这项制度根据目前国外实施形式来看对维持社会公平、促进社会的稳定有很大的推动作用。从我国目前情况来看，农村贫困人口比重过大，政府经济能力又有限，无法全部包揽相关适宜，可先从减免贫困农民的医疗费用、对于看大病超出一定数额给予补偿等形式开始实施。
3.2 建立可持续的医保体系
建立农村医疗保障的可持续发展体系，并根据自身的发展适时的进行制度的变迁和创新，是政府应该承担的一个责任。在每个国家的医保制度发展历史上，都会经历一个不完善的变迁过程，由于医疗保障体系的特殊性，无论是发达国家还是发展中国家，只有适时的改进制度，才能保证这一制度的顺利实施，保证公民的权益最大化。
在我国，农村经济的发展水平有限，基本医保体系还没有完全成熟，市场不可能自己进行合理的卫生资源配置，不会自己完善相应的制度，所以，必须适时适地的对医疗保障体系进行设计并加以完善。
3.3 确定医保普遍覆盖的最终目标
关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l 000～2 200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2 200—7 000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
【编辑留言】我国的医疗保障体系正在逐渐完善。建立公平、持续的社会保障制度，需要多层次的社会保障体系作为依托。中国职工保险互助会沈阳办事处针对职工群体，设计出不同内容的职工互助保障计划，既是对工会互助互济悠久传统的延续，又是在当下医疗保障体系建设中，再一次发出的工会最强音。
左二为中国职工保险互助会沈阳办事处徐刚主任
“我这个肿瘤手术总共花了5万多元钱，医保报销完，我个人需要拿6000多。互助会给我报了4000多，另外还给了我1万元的重大疾病互助金。”说起不久前自己得病的事情，张合（化名）感觉非常庆幸，“我家经济条件一般，现在看病这么贵，负担挺大。没想到参加工会的这份保险，（手术）没让我花一分钱。”
这份意外之得，来的有些迅速。“也就半年前，我才参加的这个互助会保险，保费一年80多元。”张合是一家国企职工。他回忆，当初为了让职工参加互助会保险，单位行政和工会为职工承担了大部分保险费。“个人只交了30元钱。”
张合说的“互助会”，指的是中国职工保险互助会沈阳办事处。“中国职工保险互助会目前在15个省、自治区、直辖市设立了37个派出机构。成立已有20年的沈阳办事处，是中国职工保险互助会（以下简称保险互助会）在沈阳地区唯一的派出机构。”
沈阳办事处主任徐刚向《当代工人》记者介绍，中国职工保险互助会成立于1993年，由中华全国总工会创办，是经国家民政部批准注册的具有法人资格的全国性社团互助合作制保障组织。
“中国职工保险互助会针对在职职工，在全国范围内开展与职工病、死、伤、残或发生意外灾害、伤害等有关的互助保障业务。”办事处主任徐刚谈道，互助会开展的职工互助保障活动，与商业保险区别在于，“它是由中华全国总工会倡导组织，广大职工自愿参加的一种保费低廉，保障较高，赔付及时，不以营利为目的的互助互济活动。”
保险互助会的设立，显然基于现实情况的考量。由于公立医疗改革，企业职工就医不再是全部公费医疗，有很多自费部分需要职工自己承担。在这样的外部大环境下，靠工资维持生活、家庭配偶有下岗失业、供养子女上学等情况的职工，一旦患上大病重病，抵御能力几乎为零。也因此，“病有所医”一直是广大职工群众关切的热点问题。
就现实而言，尽管现阶段社会医疗保险制度在不断完善和提高，但是医疗保障能力与职工需求还有一定差距，一旦得了大病就无力支付医疗费用，因此，因病致贫致困现象比较普遍。“在困难职工中有相当大比例的家庭是因病致贫，这些使职工对医疗保障有着强烈的需求，期盼进一步扩大报销范围，提高报销比例。”
“工会开展职工互助保障活动，有效缓解了患病职工医药费负担，为广大职工筑起了又一道化解风险、减少忧患、自我保障的防线。”办事处主任徐刚向记者介绍，为解决职工看病难，看病贵的问题，近年来，职工互助保障工作的重点主要针对于此。
从2011年开始，在沈阳市总工会党组的大力支持下，中国职工保险互助会沈阳办事处相继开展了“在职职工医疗综合互助保障计划”、“在职职工重大疾病互助保障计划”、“在职女职工特殊疾病互助保障计划”、“在职职工子女意外伤害互助保障计划”、“在职职工意外伤害互助保障计划”等5项保障计划。
记者采访了解，凡年龄在18岁～60周岁，并按照沈阳市城镇职工基本医疗保险规定参加基本医疗保险的在职职工，都可以通过其所在单位工会，向中国职工保险互助会沈阳办事处申请参保。
张合根据自己的受助经历，算了一笔账。“我的医保正常可以报销86%，剩下14%的部分，互助会还能再给报销70%，最后我个人承担的就很少了。”
“尽管保费不高，但坚持提倡通过行政、工会、个人‘三个一点’的出资方式，聚小钱办大事。”办事处主任徐刚介绍，仅2014年，全年新增参保职工4万多人，参保职工人数达到16万人，收取会费1150万元，为6100多名患病职工支付理赔金720多万元。
“每例会员的理赔工作，我们按照‘逢伤必探，逢难必帮’的原则，不拖欠任何符合条件的赔付，在规定时间内完成赔付。”办事处主任徐刚说，在沈阳市各级工会组织的共同努力下，沈阳办事处已在各区、县（市）、开发区总工会、各产业工会及基层工会建立21家联络处，130多家代办处，1300多个基层代办点。
“从去年开始，我们开展了通过银行卡转账的方式为患病职工支付理赔金，减少了经办人员办理赔付的次数，保证了理赔金在支付上的安全，让患病职工足不出户就可以得到赔付金。”办事处主任徐刚介绍道，每一级办事机构力求做到及时投保、及时续保、及时理赔和及时给付。“只有高质量的服务，高标准的赔付，职工参与度才会提高。”
虽然也是采取收取保险费用的形式，但目的性质不同，是中国职工保险互助会与商业保险公司的本质区别。办事处主任徐刚强调，互助费“取之于职工，用之于职工”是办会宗旨，也因此，最大限度地减轻职工因患重大疾病或遭受意外伤害所造成的家庭经济困难，始终是互助会工作的出发点。
据了解，从2014年开始，沈阳办事处举办以“情暖患病职工”为主题的二次救助互助金发放仪式，对在2012年、2013年参保医疗综合互助保障计划的，符合救助条件的1107名患病职工和发生意外伤害的职工，再次发放互助互济金100余万元。
“今年‘三八’前夕，我们继续举行了‘情暖女职工’二次互助金发放仪式，对近两年患有大病的157名女职工展开二次救助。”办事处主任徐刚对记者说，办事处希望把二次救助活动定期搞下去，加大职工保障力度。
“职工互助保障活动成为其他救助方式的补充，使职工互助互济活动走上了规范、有序的轨道，增强职工抵御疾病侵害的能力。”在采访中，劳动关系专家李牧然向记者谈道，当前我国的医疗保障体系是以社会保险、商业保险、社会救助体系为主要支撑，要完善这一体系，工会组织开展的职工医疗互助活动，作为社会保险的补充，着眼于在这体系中的准确定位，查缺补漏，能够充分发挥角色作用，成为全国医疗保障体系的重要组成部分。
显然，这与十八届三中全会提出的，要“建立更加公平可持续的社会保障制度，构建多层次社会保障体系”的设想相应和，不啻是工会的又一次发声。
“工会带领职工开展互助互济活动，有着自己悠久的传统。”李牧然说，在建国之初的上世纪50年代，工会协助地方和企业行政，积极兴办职工的集体福利事业，建立起食堂、托儿所、疗养院、消费合作社等设施，并在企业建立了生活困难补助、宿舍冬季取暖补贴、上下班交通补贴等制度，以及下发的《关于整顿互助储金会、改进困难补助工作的指示》、《互助储金会通则》、《职工生活困难补助办法》等系列文件，都可谓工会开展职工互助保障活动的先声。
为了进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，2012年8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式对外公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）。城乡居民大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。
【创新试题】
1.近年来，由于我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担比例仍然比较高。为了防止“一人得大病，全家陷困境”，解决大病医疗保障这块全民医保体系建设中的短板，国家正式公布了《指导意见》。这体现了我国政府在行使
A.保障人民民主和维护国家长治久安的职能
B.组织社会主义经济建设的职能
C.组织社会主义文化建设的职能
D.提供社会公共服务的职能
2.《指导意见》提出要坚持“以人为本”的基本原则，把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题，使城乡居民人人享有大病保障。这反映了
①我国是人民民主的社会主义国家②我国政府全心全意为人民服务的宗旨③我国政府工作的基本原则是对人民负责④我国公民应坚持个人利益与国家利益相结合的原则
A.①②④B.①②③
C.①③④D.②③④
3.《指导意见》的一个突出特点是，强调了要利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。商业保险机构承办大病保险
①有利于发挥市场在资源配置中的基础性作用②有利于弥补基本医疗保障制度的不足③就是要求商业保险机构放弃对利润的追求④可以彻底杜绝“因病致贫、因病返贫”的现象
A.①②B.②③C.③④D.①④
4.大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。依据上述材料，实施大病保险
①有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担②有利于健全多层次的医疗保障体系③将弱化政府在医疗保障制度建设中的职能④可以促进社会公平正义
A.①②④B.①②③
C.①③④D.②③④
5.国家发改委副主任孙志刚说，《指导意见》对开展大病保险工作的原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等只是提出了原则性、框架性要求，具体工作需要充分结合地方实际，以地方为主，发挥地方的能动性。材料蕴含的主要哲学道理是
A.社会存在决定社会意识
B.一切从实际出发，实事求是
C.矛盾普遍性与特殊性的辩证统一
D.坚持用联系的观点看问题
6.《指导意见》提出，城乡居民大病保险惠及全民，各个相关职能部门要将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会的监督。公民行使监督权
①就是通过举报制度行使自己的监督权 ②有利于改进国家机关和国家工作人员的工作③有利于激发广大公民关心国家大事、为社会主义现代化建设出谋划策的主人翁精神④有利于增强参与政治生活的能力
A.①②④B.①②③
C.①③④D.②③④
参考答案：
1.D
2.B④在材料中没有体现。
3.A③中“放弃对利润的追求”的说法是错误的，④夸大了大病保险的作用。
4.A③中“弱化”的说法错误。
5.C《指导意见》“提出了原则性、框架性要求”，“结合地方实际”，这体现的是矛盾普遍性与特殊性的辩证统一。
1基金管理和监管体系不成熟
医疗卫生机构自立名目分解收费、超标准收费、延长住院时间等。问题综述为三点。①相关机构组织建设落后。缺少新农合结报服务中心，涉及到的医疗费用报销工作全都是由农医办来做，致使当地的农医办扮演多重角色，既具有管理层的角色又兼任执行层的任务，性质、职权模糊不清。②对基金运行风险的认识不足。邯郸地区运行新农合基金尚处开端阶段，政府对基金运行风险的认识也刚刚开始，且该制度运行以来较为平稳，政府还未形成一套防范基金风险的制度，自然也未形成与之相对应的预警体系。③监管体系建设亟需提高。邯郸市当地的监管工作就是由政府完成，社会监督机制尚未完成，群众监督机制也在形成过程中。这样，相关政府部门也就是卫生部门既是监管者承担新农合管委会的责任，同时又是投资人、委托人和资产管理者，政事不分。
2．新型农村合作医疗政策缺乏有效法律保障
当前，邯郸市新农合制度的实施是在市县级政府以及医管办制定的相关规章制度下运行的，还没有成熟、系统化的法律法规。新农合制度关系农村居民的切身利益，客观需要法律法规来保障该体系的建设，从而推动农村医疗卫生事业进一步的发展。此外，在财政投入方面也应该由法律来明确。否则，一方面，不利于对财政支出的监管；另一方面，政府决策的公正性难以确定，容易出现随意性和反复性。总之，以法律法规的形式来规范政府操作，对确保该制度的公平使用、对推动新农合制度的正常运行都是必要的。
3．农村医疗卫生服务体系亟需完善
乡村医疗卫生机构在新农合发挥着重要作用。从邯郸市的实地情况来看，大多数乡村医疗卫生机构要满足当下农村居民看病的多层次需求，在规模方面、在服务水平方面还需大幅度提高。同时医疗卫生服务团队缺乏自身建设，有些医师护士欺瞒和私自收取病人钱财。另外，医务人员的就医水平也亟待提高。
4．管理人才短缺及管理手段落后
新农合工作开展后，邯郸市乡镇成立了农医所，但工作人员大都由乡镇内部调配，由计生办、财政所、民政所等部门抽调兼职组成。在乡镇机构改革核编中，没有农医所机构、编制及工作经费。由于农医所工作量大、工作面广且服务群体整体素质较低，工作人员又没有固定经费，这严重影响了工作人员的积极性。另外，都是抽调人员，本身还承担着其它工作，这就出现工作队伍不稳定、工作人员更换频繁、责任心不强等情况。参合住院农民报账时难以找到报账员以及报账时限过长，报账后账务处理不及时，参合农民资料微机录入及家庭台帐建立等工作滞后，严重了影响新农合作的开展。
二、完善邯郸市新型农村合作医疗制度的对策
1．提高农村卫生医疗机构的医疗水平
借鉴国外经验，英国、韩国、泰国的实践证明，解决广大农村居民的医疗问题仅靠医疗保障机制是不行的。原因在于缺乏医务人员和服务机构以及卫生服务利用上的约束与限制，农村居民很难能够获得价格又低廉服务又优质的医疗条件。国外相关情况告诫我们：要提高农村地区的医疗卫生服务质量，政府就要做好农村地区卫生资源的合理配置，确保医务人员具有规定的业务素质，同时确保提高相关人员服务积极性的提高。在这方面，巴西的做法是：通过确保农村医务工作者可获得城市同类人员工资的2倍左右来激发他们在农村开展医疗服务的积极性。
2．建立多层次的农村医疗保障体系
由于邯郸各县域农村地区的经济发展程度存在差异，各个家庭经济状况也存在差异，建立多层次的医疗保障体系是客观现实的需要。该体系可以构建四层。①对基本医疗提供保障。其目的是通过一种正式的医疗保障制度安排，确保参合人员能公平享有基本医疗资源。②对非正式医疗提供保障。在参加新农合的同时，政府鼓励参合人员通过多种渠道获得医疗保障，比如参加集体投保（农村专业合作组织、专业协会等）为参合人员看病提供新农合保障外的补充。③发展商业医疗保险业务。商业医疗保险业务主要是对医疗保障水平有更高需求的人群。这种医疗模式主要面对的对象是经济条件较好的农村居民。④构建农村医疗救助制度。该救助制度主要是为农村大病医疗和农村特殊人群（失独群体、五保户等）的医疗提供保障。
3．坚持以人为本，把服务村民、方便村民放在首位，建立高效规范的运行体系
扩大定点医疗机构布局范围，简化转诊手续，改进报销程序，提高报销效率。此外还要提高审核、报销经办机构服务水平和质量。只有这样才能增强新农合制度的感召力、吸引力和生命力。
4．加快新农合制度的网络化建设
