时间：2023-07-11 17:36:14
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇国内的医疗保险，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：医疗保险基金；会计核算；财务管理；强化；分析
中图分类号：R197.1；F842.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）08-000-01
医疗保险制度作为社会保障机制中的重要组成部分，是能够影响到整个国民生活质量、卫生健康发展的大问题。目前随着医疗保险制度的不断深入改革，医疗保险基金的规模不断扩大，基金的管理也朝向多元化的方向发展。对此，将基金能够以科学的方式进行管理是保障基金整体健康平稳发展的重要基础。在基金管理中，其核心的问题就是财务管理，而在财务管理中，会计核算更是整个财务管理的重要支柱。因此想要保证医疗保险基金能够进行更加科学有效地发展，相关管理人员就需要从医疗保险基金的会计核算以及财务管理入手，强化能力，保障基金的高效运用。
一、目前医疗保险基金的会计核算以及财务管理中存在的问题
（一）会计核算的方式存在缺陷
在会计核算中，主要采用收付实现制进行基金的核算，收付实现制主要是将现今的收入与支出作为标准，并以此来记录收入与支出的发生。其能够真实客观地对现金流量进行记录，真实的反馈医疗保险基金的实际结余，但同时其缺陷也显而易见。在收付实现制中，由于其只能够反映实际的付款支出以及收入，对于基金的收支以及当期损益的整体情况不能够全面的展现，因此以此进行的管理容易产生纰漏。另外，由于收付实现制不能够对医疗保险基金中的真实信息进行全面的披露，因此在进行核算的过程中，容易导致低估当期支出状况的发生，最终造成基金管理缺乏科学性和有效性。[2]
（二）进行基金管理的会计工作人员素质有待提升
在进行医疗保险基金管理的过程中，由于财务管理占据着重要的位置，因此进行医疗保险基金财务管理的会计工作人员是直接影响管理效果的重要因素之一。会计工作人员专业素质的高低能够对医疗保险基金的管理工作产生重要的影响。目前，由于医疗保险经办机构对财务管理工作没有展现出应有的重视，在进行人员的选拔与招聘过程中，也没有进行全面的思考，因此征召到的会计从业人员专业素质参差不齐，在进行财务管理以及会计核算的过程中，其采取的工作模式并没有达到要求的水平，因此也严重的影响到了医疗保险基金的管理工作。
（三）会计信息系统有待加强
医疗保险工作具有的特殊性一定程度上决定了简单的手工操作无法满足财务管理的实际需求，因此随着科技的发展，在医疗保险基金管理工作中采用计算机化的管理模式已经展现出了其旺盛的生命力。计算机系统的引入对于医疗保险基金管理工作而言，具有着极强的实际性帮助，但是在实际的操作过程中，由于信息管理系统的引入以及应用存在着一定的问题，因此，管理部门即使已经引入了相应的会计信息管理系统，也会出现一系列的问题，难以充分展现出会计信息管理系统应有的工作辅。[4]
二、强化医疗保险中基金会计核算以及财务管理的重要举措
（一）完善会计核算中的收付实现制
医疗保险基金中的会计核算将收付实现制作为基础是对传统的现收现付模式的一种管理制度上的适应。但随着人们对于基金管理要求的不断提升，只关注当期平衡的管理方式难以满足人们的要求。对此，国内的医疗保险基金会计管理工作人员可以对现有的收付实现制进行进一步的改革与完善，在基金管理的过程中，既做到真实客观的展现基金的收入支出信息，又能够将整个基金运作过程中，所涉及到的所有的资金流向进行全面完整的展现。使财务报告能够更加完整、一目了然的将全部资金流动信息包含在内，并保证对长期的基金运筹进行规划。[1]
（二）加强会计工作人员的职业培训，提升其专业素质
医疗保险基金管理的经办机构在进行会计工作人员的选拔时，要着重了解应聘者的专业性素养，尽可能地选择专业素养相对较高的应聘者，从而保证医疗保险的基金管理能够更加高效地运行。除此之外，管理部门还需要对在职的会计工作人员组织定期的专业性培训，使部门内部的工作人员其专业能力能够在工作过程中也得到发展与提升。在进行对会计工作人员的管理，可以引入相应的管理考核机制，使会计工作人员能够积极主动地完成自身的工作，保证基金管理工作的正常运行。
（三）对医疗保险中的会计信息系统进行进一步的完善
在医疗保险的基金管理中引入会计信息管理系统的目的在于，采用更加先进的管理方式、管理手段，对现有的信息进行更加科学高效地管理。因此只要达到科学高效的会计信息管理，才是真正的达到了引入会计信息管理系统的目标。在实际的操作中，针对会计信息管理系统已经存在的问题，相应的管理部门要进行全面的协调，在保证信息安全的基础上，更大程度的对现有的会计信息管理系统进行应用，使会计信息能够安全的传输、保存、利用。[3]
三、结语
综上所述，医疗保险的相关经办机构需要强化医疗保险基金科学管理的意识，在进行基金管理的过程中，秉持科学有效的财务管理的思想，真正地将基金看做参保人医疗生活中的保命钱，重视基金的利用效果。进行基金管理的工作人员同时也需要了解到财务管理在基金管理中的重要作用，并在实际的管理操作中，强化财务管理的意识，努力将有限的基金科学合理的运用到广大的参保人的身上，保证参保人在利益不受到侵犯的同时，其自身的基金也能够更加安全与完整。
参考文献：
[1]戴莎莎.我国医疗保险基金财务会计信息披露研究[D].湖南大学，2013.
[2]崔灵杰.浅析医疗保险基金财务核算的不足及其建议[J]. 中国集体经济，2015，06：98-99.
近日，澳洲数所大学爆出倒闭的消息，一下子涉及1000多名中国留学生“无学可上”，目前学生和政府还处在博弈之中，据媒体报道澳洲政府可能会启动“学费保费”机制，以弥补学生的部分经济损失。
留学生逐年趋多，保险是必备品
我们可以看到，近年来，国内日趋严峻的就业形势使得出国留学成为中国学生继续深造的热门选择；同时，人民币升值，留学成本降低，金融危机下的各国高校纷纷降低招生门槛，或者提供优惠政策，更加积极地来华争抢生源；而国内依然严峻的高考制度也“逼着”很多高中生甚至初中生去海外上大学。
实际上，对于中国遍布世界各国的留学生而言，留学的学校倒闭的风险倒还不常见(根据知情人士介绍，澳大利亚将国际教育作为一大经济支柱，因此其私立大学倒闭比较常见一些)，主要还是一些人身意外和医疗上的风险，比如以前曾发生的海外留学生因为火灾、车祸、殴打、绑架、枪击等事件而遭遇伤亡或发生意外。
对于广大家长和留学生而言，保险其实是出国留学的“必备品”，务必在孩子出国之前落实好相关的计划，让孩子从踏出家门开始就享有周全的保障。
优先选择留学国的保险计划
那么，留学生应该如何买保险呢?记者为此采访了中德安联人寿保险公司的相关专家。
专家认为，首先，家长要确认学校是否提供代为办理保险的服务，优先选择留学所在国强制或推荐的学生保险计划。有些学校在留学计划中就为留学生提供了代为购买当地保险的服务，非常便捷。如果学校没有提供类似的服务，则需要家长在出国前选择一家有海外服务经验的国内保险公司购买。
此外，有些国家在办理签证时就要求出国人员先行购买规定数额的保险，这就要在办理之前先咨询目的地国家的签证要求。
国内购买首选境外旅行险
如果需要在国内为准备出国留学的孩子购买保险，中德安联的保险专家建议首选境外旅行险。
首先是因为申根签证中有一项保险要求，具体为赴欧之前要购足3万欧元(约舍30万元人民币)的医疗费用保险，现在市场上大部分境外旅行保险，都可以满足这一需求。
再者，相对于国内一般的医疗险或意外险，境外旅行险在产品设计时已经考虑到不同国家医疗费用水平的差异，赔偿金水平相对更高。此外，境外旅行险还包括了国际救援服务，更适合出国人员购买。
具体来看，出国留学最需要考虑的保障应当包括医疗保险、意外保险和国际救援。医疗险和意外险可以在突发疾病或遭遇意外事故时，予以现金补偿，特别是在一些医疗费用水平较高的国家，这笔补偿将大大减轻留学生的医疗费用负担。
国际救援实际上是一系列服务，对于初到海外的留学生来说非常实用。如果在境外发生意外或者其他意想不到的情况，可以通过24小时多语种的救援热线得到各种援助，包括呼叫最近的医疗机构前往救治、提供最近的网络医院地址、安排住院、垫付医药费、代为寻找丢失的行李或证件，甚至提供周边餐厅宾馆信息等等。一个电话就能获得多种非常实用的讯息和贴心的服务，当紧急情况发生时，不啻于雪中送炭。
留学生买保险可分两步走
那么，留学生及其家长，到底是选择在国内买保险，还是到留学国买保险?中德安联的专家给出了一个比较巧妙的建议，那就是不妨“两步走”，以求购买到性价比最高的保险。
比如，国内的境外旅行险产品，保障期间通常从3天到一年不等，时间越长价格也相对更高，以中德安联的无忧国际保障计划为例，保障多达19项，总保额超过160万元，保障期间90天仅需1530元；如果要保障365天，则价格会高不少。而且，同样的保障在国外买可能更便宜。考虑到留学签证一般先签90天，满期之前须在当地领馆续签，为此可以先在国内购买与留学签证时间相当的，为期90天的境外旅行险。这样即使刚到国外，也能享有意外、门急诊及住院医疗、海外救援服务等综合保障。在保险快要期满之前，则可以再通过询问有购买经验的留学生或学校相关机构，继续在当地购买保险产品，作为后续保障。
先在国内投保后，可以获得一张印有救援热线电话和投保编号的保险卡，带着这张“护身符”，留学生可以安心开始熟悉新生活和新环境；之后在当地继续购买保险，同样的保障可能会更便宜。
还有另一种选择方式，是在国内购买全球医疗保险，可以享有一年之内在多个国家的医疗保障，不需要在出国后再另行购买，但费用相对较高。
不论是购买境外旅行保险还是全球医疗保险，留学生购买保险之后，都应当将保险卡与身份证明一起随身携带，以备不时之需。万一发生意外事故，所有相关的单证都要妥善保管，比如医院诊断证明、事故情况证明、医疗费用原始收据等等，以保证理赔的顺利进行。如果购买的是境外旅行险，通常会由保险公司合作的国际救援组织协助完成报案、救援和理赔流程。
最后需要特别提醒的是，根据保险法的规定，如果被保险人年满18岁，可以自行购买，为自己投保；不满18周岁的，需要家长作为投保人。
相关链接
各国提供给留学生的保险计划
美国 大多数大学都设有校诊所、医务室或其他形式为学生服务的保健机构。学生每学期交的“保健费”就是用于这类保健服务的。万一遇到严重的疾病，学校会把学生转到当地的医院治疗，所需的医疗费当然由学生自己支付。在美国还有一项非常适合外国留学生的专门医疗保险计划，由NAFSA和AlE两家机构与当地四家保险公司一起，针对外国留学生而制订的保险计划。
法国 外国留学生可享受和法国人一样的社会福利，包括房屋补助、交通补助、医疗保险等等，按照规定，一名进入法国大学学习的学生，需要购买195欧元的医疗保险，有效期为一年。这是办理外国学生在法国一年学生居留证所必须的。这195欧元的医疗保险中规定，普通的头疼脑热全报，较大的病症如肺炎、肿瘤、癌症等，按照一定比例报销。如果想给自己上一个金额较高的医疗保险，以保证得了较重的疾病也有医疗保障的话，就不妨再加140欧元，这样一来，药费、治疗费、手术费都可以报销、
随着上海市“四个中心”和现代化国际大都市建设的不断推进，引来大量国内外一流工商企业落户，各类人才汇集申城。为了满足这些机构和人才的国际化医疗服务需求，上海市近年来开设了数十家中外合资合作医疗机构、提供了多类医疗服务项目，设立或引入了多种商业医疗保险产品，有近100家中外保险公司和保险服务公司在这些医疗机构中提供商业医疗保险结算服务，形成了初具规模的国际化医疗服务市场格局［1-2］。华山医院国际医疗中心(以下称“该中心”)作为沪上最早提供涉外医疗服务的机构之一，自上世纪90年代初率先与国际国内商业健康险公司建立合作，开展直接理赔结算业务，现已与欧美、日本和国内20余家保险公司建立合作关系，累计完成商业参保人员的医疗服务达10余万人次，是各国领事馆、国际国内知名商业保险机构和跨国公司的指定医疗单位。现阶段在上海的高端医疗市场中，医疗费用的支付形式主要为商业医疗保险直接理赔(Direct-billing)、患者先支付医疗机构所发生的医疗费用，再向保险公司申请理赔及高端客户现金支付医疗费用。商业医疗保险直接理赔是指患者在医疗机构就医期间所发生的合理医疗费用由医疗保险公司或第三方管理公司(TPA公司)根据合约直接支付给医疗服务机构。
1研究对象及方法
1．1研究对象
该中心2010年门诊就诊病例和住院病例，门诊就诊病例国籍或地区分布前5位为中国大陆25．89%，日本18．03%，美国11．69%，香港6．55%，德国4．12%，其他33．72%。住院病例国籍或地区分布前5位为中国大陆44．21%，日本19．38%，美国6．24%，德国4．23%，台湾3．34%，其他22．6%。门诊就诊科室百分比前5位分别为内科34．12%，皮肤科15．35%，骨科8．77%，五官科5．63%，普外科3．95%，其他32．18%。住院病例专科分布前5位分别为内科54．45%，普外科11．92%，神经外科11．14%，神经内科7．02%，骨科6．9%，其他8．57%。
1．2资料来源与方法
对该中心2010年医疗服务商业保险直接理赔的情况列表分析，每月住院和门诊商业医疗保险直接理赔收入占医疗收入的百分比，住院和门诊商业医疗保险直接理赔的人次比，保险直接理赔与非保险直接理赔病人的均次费及保险直接理赔公司支付金额占总保险收入的比例排名等。收集汇总数据资料，以Excel2003建库，并进行分析。
2结果
2．1该中心2010年商业医疗保险直接理赔收入占医疗总收入的比例，按月分析门诊及住院收入的保险直付率2010年1－12月该中心每月住院保险直接理赔收入占住院总收入的比例为19%～58%，平均为33．5%。每月门诊保险直接理赔收入占门诊总收入的比例为37%～43%，平均为39．8%(图1)。保险总收入占住院总收入的百分比为35．9%。
2．2该中心2010年商业医疗保险直接理赔人次与医疗总人次的比例，按月分析门诊及住院的医疗保险人次比例2010年1－12月该中心每月住院商业医疗保险直接理赔人次占总住院人次的比例为35%～72%，平均为62．2%。每月门诊商业医疗保险直接理赔人次占总门诊人次的比例为30%～36%，平均为32．5%(图2)。2．3该中心2010年按月分析门诊住院商业医疗保险直接理赔和非商业医疗保险直接理赔病人均次费比值2010年该中心门诊每月保险直接理赔均次费与非保险直接理赔均次费的比值为1．09～1．62，平均为1．38倍。住院每月保险直接理赔均次费与非保险直接理赔均次费的比值为0．12～0．43，平均为0．3倍(图3)。2．4该中心2010年前五位保险或服务公司直接理赔金额比较图4示2010年各家保险公司在该中心的业绩。其中最突出的是日本商业保险服务公司。
3讨论及建议
该中心2010年就诊的门诊病人中74．11%为境外病人，住院病人中55．79%为境外病人。国际医疗中心与国内外商业医疗保险公司或服务公司签约开展直接理赔业务从最初的1～2家，发展至2010年已达20余家。理赔金额从无到有，逐年提高，2010年已达到35．9%。由此可见，商业医疗保险直接理赔在高端医疗服务中起着越来越重要的作用［3］，分析其原因主要是:(1)来上海工作学习的境外人士逐年增多;(2)中国经济的发展产生了一批购买高端医疗保险的客户;(3)越来越多的国际保险公司在中国建立了分公司可以与高端医疗服务机构签约直付;(4)国内的大保险公司提供了高端医疗保险的新产品。该中心是上海市涉外医疗研究会主任委员单位，在上海高端医疗服务市场中具代表性。
从2010年该中心的保险直接理赔的图表结果中可见，每月住院保险直接理赔收入占住院总收入比例变动较大，为19%～58%，而每月门诊保险直接理赔收入占门诊总收入的比例变动不多，为37%～43%。国外的商业保险公司历史悠久，商业运作经验丰富，保险产品齐全，使用商业保险的人大都是来上海工作的境外人士。住院保险直接理赔收入比例变动大，尤其是住院保险直接理赔收入比例较低的3月份和12月份正是境外人士的春假和圣诞节，可能与他们回国度假来院就诊人数减少有关;而门诊每月的比例变化不大，与门诊内科就诊病例多，病情相对较轻、慢性病需定期随访有关。每月住院保险直接理赔的人次比例高，为62．2%，但保费收入低，保险直接理赔均次费与非保险直接理赔均次费的比值为0．3，其原因可能与患者的就诊疾病有关，持有直接理赔保险的病人以境外人士居多，其住院诊断大多为内科肺炎、外科的胆囊炎、阑尾炎等常见病和多发病，一些疑难杂症或肿瘤等医疗费用较高的疾病多选择回国治疗;而非保险直接理赔病人则以国内慕名而来的神经内外科病人为主，因此医疗均次费高出较多。由此可见，高端医疗的发展需加大宣传力度，吸引更多的境外患者选择留在中国治疗而不是转运回国;另外，若能提供好的商业医疗保险可吸引国外的患者来中国医疗旅游。而门诊病人的保险直接理赔人次比例仅为32．4%，但保费收入却相对较高，保险直接理赔门诊均次费用与非保险直接理赔均次费的比值为1．38，其原因主要是门诊患者就诊的科室以内科皮肤科为主，保险病人的保障福利较好，他们会选择在国际医疗中心进行各种检查诊断和治疗，而非保险直接理赔病人由于不能享受基本医疗的福利待遇，多选择在国际医疗中心专家会诊，去普通门诊检查。在商业保险直接理赔的使用中，第三方管理公司(TPA)起着举足轻重的作用。为健康保险公司提供第三方管理起源于美国，由于它在保险公司与医疗机构之间架起了桥梁，使健康保险市场得以有序的发展，医疗资源得到了充分合理的利用，保险公司和医疗机构中间形成了一种互惠互利的关系，共同服务于被保险人。目前由于国际保险公司不能大举进入中国市场，以及国内保险公司发展受政策影响，TPA公司在上海高端医疗保险市场中起着积极的补充作用。其代表有MSHChina，Well-be、中间带、欧乐、欧善、圣傑、华泰、威马捷公司等。#p#分页标题#e#
关键词：公立医院体制机制；医疗保险付费方式；错配；适配
公立医院体制机制改革本质上是医疗服务供给体制改革，医疗保险付费方式改革本质上是医疗服务需求体制改革，两者的协同改革是我国全面深化医改的必然要求。本文以制度分析为视角，分析公立医院体制机制与医疗保险付费方式的相互关系，为统筹推动两者的协同改革提供理论参考。
一、公立医院体制机制与医疗保险付费方式的错配困境
1“.新医改”以前，医疗保险按项目付费方式与公立医院以药养医体制是一对错配的制度组合。这是因为，按项目付费方式对公立医院形成“花别人的钱办事”的激励机制，让公立医院形成“以收入为中心”的经营模式，所以只有搭配以控制医药费用为核心的制度安排，才能从源头上有效控制不合理医药费用上涨。然而，公立医院以药养医体制不能控制医药费用上涨，反而推高医药费用上涨。
2“.新医改”以后，许多地方力图破除公立医院以药养医体制，加强行政化管理，同时将医疗保险后付费方式转变为预付费方式，从而形成了医疗保险预付费方式搭配公立医院行政化体制的制度组合。这仍然是一个功能错配的制度组合，因为医疗保险预付费方式本质上是保险人代表参保人购买服务的机制，所以医疗服务体系应搭配以破除行政管制和引入竞争机制为核心的市场机制，而公立医院行政化体制本质上是一种强化行政管制和固化公立垄断的体制机制。预付费方式与行政化体制错配，使预付费方式的正面激励机制（控费）不能获得充分发挥，负面激励功能（降质）也不能获得有效控制。
3.公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配是我国深化医药卫生体制改革的关键。但是由于公立医院体制机制改革和医疗保险付费方式改革由不同部门推动，不仅举的旗帜不同，而且走的路线也不同：公立医院体制机制改革举的是“行政化”旗帜，走“政府举办服务”之路；医疗保险付费方式改革举的是“市场化”旗帜，走“政府购买服务”之路，所以两者难免陷入错配困境。综上分析，医疗服务供给和筹资的制度错配，是当前我国医药卫生事业发展的现实困境；构建供给和筹资体系适配的制度组合，是当前我国医药卫生体制改革的迫切任务。
二、公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配路径
（一）国外对适配路径的探索
新公共管理运动以前，西方发达国家的医药卫生体制也曾历经医疗保险付费方式与医疗服务体制机制的错配困境，经相关文献的归纳演绎，主要有五种理论探讨两者的关系模式和优化处理。
1“.政府购买服务”理论（GovernmentPurchasedServices）。政府购买服务是在新公共管理运动中提出的[1]。在医疗卫生领域，政府购买服务本质上是政府扮演“买方”角色、市场承担“卖方”功能的医疗体制机制，实际上是政府和市场在医疗服务领域“手牵手”，有利于实现医疗服务公平和效率的均衡。
2“.有管理的竞争”理论（ManagedCompetition）。有管理的竞争理论是斯坦福大学医疗保险专家安霍恩（AlainC.Enthoven）于1977年提出的[2]，主要解决医疗服务风险和诱导需求问题。在医疗服务领域“，有管理的竞争”理论提出医疗保险预付费方式与医疗服务多元化竞争的制度组合。
3“.花钱矩阵”理论（SpendMoneytoMatrixTheo－ry）。“花钱矩阵”由1976年诺贝尔经济学奖获得者米尔顿•弗里德曼（MiltonFriedman）提出[3]：“花谁的钱”决定服务主体关注服务费用的程度，“为谁办事”决定服务主体关注服务质量的程度。例如，医疗保险后付费方式下的公立医院是“花别人（医保）的钱为别人（患者）服务”，因此既不关注医疗费用又不关注医疗质量，对其必须搭配以控费和保质为核心功能的制度。依此，医疗保险的后付费方式适配公立医院的行政化体制。医疗保险预付费方式下的医疗机构是“花自己（医院）的钱为别人（患者）服务”，因此关注医疗费用但不关注医疗质量，对其必须搭配以保质为核心功能的制度。依此，医疗保险的预付费方式适配医疗机构的竞争性机制。
4“.责权利均衡”定理。责权利均衡定理是科学管理理论（ScientificManagementTheory）的管理原则，其核心内涵是责权利三位一体，即服务和产品的提供者必须集“责任承担者、权力拥有者、利益享受者”于一身，才能提高生产效率和服务效率。医疗保险预付费方式实际上将控制医疗费用的责任从医疗保险向医疗机构转移，根据责权利均衡定理，医疗机构既然承担控制医疗费用的责任，就必须掌握控制医疗费用的权利，并享受控制医疗费用的利益，才能确保医疗机构有“能力”和“动力”控制医疗费用。要实现责权利三位一体，那么以放权和自治为核心的医疗服务体制改革势在必行。因此，医疗保险的预付费方式与医疗体制的放权式改革适配。相反，医疗保险的后付费方式与医疗体制的集权式改革适配。
5“.激励相容”理论（theTheoryofIncentiveCom－patibility）。激励相容理论由1996年诺贝尔经济学奖得主威廉•维克里教授和詹姆斯•米尔利斯教授提出[4]。依此理论，医患关系本质上是委托关系，人应全心全意为委托人服务，但是由于趋利性和信息不对称，人可能对委托人实施损人利己的行为，即人风险。那么，如何防范人风险？关键是在委托人和人之间建立一个“激励相容”机制，让人和委托人的根本利益完全统一起来，从而让人全心全意为委托人服务。
（二）国内对适配路径的探索
1.三医联动观点。三医联动是指医保、医药、医疗三者之间的联动改革。政府和学界主要从三个角度研究三医联动：一是以“医保”为中心，核心观点是医院和医药改革应配合医保改革，即采取总额预算和按服务量支付方式促使医院注重内涵发展（郝模，王志锋，2002）[5]；二是以“医院”为中心，其核心观点是医药和医保改革应配合医院改革（陈竺，2012）[6]；三是以“医药”为中心，其核心观点是医院和医保改革必须配合医药改革，即以基本药物制度零差率政策撬动医药卫生体制综合改革（孙志刚，2009）[7]。三医联动理论提出了公立医院体制机制和医疗保险付费方式适配的方向问题，即以公立医院体制机制适配医疗保险付费方式，还是以医疗保险付费方式适配公立医院体制机制？
2.供给主导观点。“供给主导”的主张者李玲（2013）[8]、葛延风（2013）[9]等从医疗服务供方的角度探讨医疗保险付费方式与公立医院体制机制的相互关系。基本思路是以医疗保险的后付费方式搭配公立医院的行政化体制。基本逻辑是行政化体制以控制医药费用为主要功能，后付费方式以分担医药费用为主要功能，前者“减小分子”，后者“扩大分母”，两者合力减轻群众医药费用负担。可见，供给主导理论有三个特点：一是主张以医疗保险的付费方式适配公立医院的体制机制；二是在公立医院行政化体制下，医疗保险应采取后付费方式；三是医疗保险的付费方式和公立医院的体制机制属于功能分工关系，前者从“终端”上分担医疗费用，后者从“源头”上控制医疗费用。
3.需求主导观点。“需求主导”的主张者周其仁[10]、顾昕[11]、朱恒鹏[12]等从医疗服务需方的角度探讨医疗保险付费方式与公立医院体制机制的相互关系。基本思路是以医疗保险的预付费方式搭配公立医院的市场化机制。基本逻辑是医疗保险预付费方式主要承担医药费用的控制功能，医疗机构市场化机制主要承担医疗质量的保障功能，前者以解决“看病贵”为主，后者以解决“看病难”为主，两者合力实现人人享有基本医药卫生服务的目的。可见，需求主导理论有三个特点：一是公立医院的体制机制适配医疗保险的付费方式；二是在医疗保险的预付费方式下，医疗机构应采取市场化机制；三是公立医院的体制机制和医疗保险的付费方式属于功能互补关系，前者以“保质”为目标，后者以“控费”为目标。
4.权变策略观点。“权变策略”的主张者蔡江南[13]、王虎峰[14]等将医疗保险付费方式与公立医院体制机制的关系转换划分为两个阶段，第一阶段是以医疗保险新型后付费方式搭配公立医院以药养医体制，第二阶段是以医疗保险预付费方式搭配公立医院市场化机制。之所以提出“两阶段论”，是因为公立医院以药养医的体制机制在短期内难以破除，而医疗保险预付费方式实施又缺乏充备条件，所以切实可行的办法是以医疗保险新型后付费方式搭配公立医院以药养医体制。医疗保险新型后付费方式介入了总额控费和绩效管理，镶嵌总额控费制度是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻费”；镶嵌绩效管理制度是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻质”。当然，从长远看，权变策略理论认为医疗保险的预付费方式搭配公立医院的市场化机制更为理想，可以在“保质”和“控费”上实现共治，在“市场”和“政府”上实现联手。国内专家的研究成果具有重要意义，不仅探讨了公立医院体制机制和医疗保险付费方式“谁适配谁”的问题，也探讨了“如何适配”的问题。当然，公立医院体制机制和医疗保险付费方式的关系研究仍有提升和扩展的空间，主要体现在适配的主要依据、错配的主要形式、适配的主要模式、适配组合的选择标准尚有后续研究的价值和空间。
参考文献：
[1]王浦劬，[美]萨拉蒙，等.政府向社会组织购买公共服务研究———中国与全球经验分析[M].北京：北京大学出版社，2010.
[2]ALAINC.Enthoven,TheoryandPracticeofMan-agedCompetitioninHealthCareFinance[M].Amsterdam:North-Holland,1988.
[3][美]弗里德曼.自由的选择[M].北京：机械工业出版社，2008.
[4]利奥尼德•赫维茨，斯坦利•瑞特.经济机制设计[M].北京：格致出版社，2014.
[5]王志锋，郝模.医保、医疗、医药三方协调发展良性循环模型和三医联动改革快速突破的政策思路[J].中国医院管理，2002，22(9)：55-57.
[6]陈竺.深化医药卫生体制改革的进展与展望[J].前进论坛，2012，(11)：6-9.
[7]孙志刚.中国医改的创新实践与探索[J].求是，2012，（18）:36-38.
[8]李玲，江宇.医改实践为全面深化改革探索道路[J].湖南师范大学社会科学学报，2015，43(3)：103-108.
[9]葛延风.中国医改的进展及下一步努力方向[J].中国发展观察，2013，(4)：36-37.
[10]周其仁.病有所医当问谁[M].北京：北京大学出版社，2008.
[11]顾昕.政府购买服务与社区卫生服务机构的发展[J].河北学刊，2012,32(2):95-105.
[12]朱恒鹏，代瑾.新医改方案中的三个神话[J].中国医院院长，2011，(1):41.
[13]蔡江南.论医疗支付方式的改革[J].中国社会保障，2012，(12)：72-74.
1社会医疗保险数据质量工作的意义
1.1加强社会医疗保险数据质量工作的意义
数据工作是进行行业调控和企业发展决策的重要基础，所以强化社会医疗保险的数据质量能够有利于更清晰地认识该行业的发展情况，从而更好地调整行业发展政策，推动医疗保险更好地服务居民医疗，从而提高保险的社会信任度，并提高人们的医疗保障水平。在实际工作中，利用大数据来对社会医疗保险数据进行完善，还可以有利于保险的快速结算，并且可以有效保障参保人员的就医质量，为人们的身体健康提供更加有效的保障。同时，通过对大数据技术的应用，还可以实现数据信息的集中化管理。之前的社会医疗保险数据处理工作中，往往都需要由多个部门或者单位来对客户基本信息进行录入与整理，在录入与整理过程中，通常会出现一些信息不完整以及录入错误等问题，严重影响数据的准确性。而通过对大数据技术的应用，则能够有效保障信息录入的完整性以及准确性，可以为参保人员提供更加优质的服务。
1.2大数据战略对医疗保险管理的意义
①保障设计管理现阶段，很多医疗保险保障设计工作在开展的时候都没有准确的设计依据，很大程度的影响了医疗保险保障设计的顺利开展，且限制了相关产品业务的开发、推广。而通过对大数据技术地应用，则能够实现保障设计的有效管理，进而促进相关产品业务的开发、推广。②理赔运营管理医疗保险运营理赔管理工作中，诈骗、浪费以及滥用费用等风险的防控工作是非常重要的一部分。虽然诈骗案的发生概率并不是特别大，但是，所涉及到的金额却是非常多的；而浪费与滥用属于是过度医疗或者不合理医疗，虽然涉及到的金额不是特别多，但是浪费与滥用行为的发生概率却是非常高的。在开展理赔运营管理时，保险部门可以充分利用大数据技术来进行数据挖掘，及时发现各种风险，从而达到对上述行为的防控，并提高理赔效率。
2社会医疗保险现状分析
2.1社会医疗保险数据质量工作现状
随着社会保险行业地快速发展，商业保险机构所承保的社会医疗保险数据质量得到了有效的提高，且数据信息的应用效果也大大提升，为我国社会医疗保险的正常运营奠定了良好的基础，为人们提供了优质的保险服务。不过，虽然我国社会医疗保险数据质量以及数据的应用效果得到了有效的提高。但是，与实际的要求还有着非常大的差距。受到传统社会医疗保险工作的影响，当前的社会医疗保险数据质量工作在实际开展的时候，往往会受到各种主观因素以及客观因素的限制，无法保证社会医疗保险数据质量，很多数据在收集、录入与处理的时候都会出现错误，从而导致数据的准确性下降，影响社会医疗保险服务质量。所以，在大数据时代下，社会医疗保险必须要充分利用大数据技术，进而实现数据质量工作的优化。
2.2中国医疗保险管理的现状
当前国内的医疗保险机制主要是由中央政府及各级部门进行统筹管理，基本医疗保险的形式主要是城镇职工、城镇居民和农村合作医疗3种类型，这3种保险都由地方政府进行管理。当前商业保险也逐渐完善和发展，对基本医疗形成了有效的补充，但是当前商业保险的整体市场规模还比较小，商业保险的总体规模尙不到基本医疗保险规模的1/10，而且在医疗保险中以赔付为目的的纯医疗保障险种还要更少，因此市场中能够起到医疗保障作用的保险规模更小。当前的医疗保险业务中，商业险的客户有1/3来自于团体客户，剩下的2/3是个人客户，而且更多的人倾向于选择储蓄型的保险业务，不太看中真正的医疗保障效果。相较于政府医保，商业健康保险虽然规模还比较小，但是在政策的大力支持下，其规模正在不断扩大。2012年的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，试点方式为采用招投标的方法来选择商业医疗保险机构，让其承办大病补充保险的运营并承担相应的风险，这给商业保险机构带来了新的发展机遇，有效促进了我国商业保险机构的发展。2014年国务院的《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，进一步规划了健康保险业在城乡社会保障一体化和参与更多医疗卫生体制改革中的作用，提出了“把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用”，并且“按照全面开展城乡居民大病保险的要求，做好受托承办工作”。这对于商业保险行业来说是一个非常好的消息。此外，我国正开展着对商业健康保险个人税收优惠政策的研究，虽然还没有对优惠政策的具体细节进行明确，但是政策的方向却是非常明确。总之，我国政策的支持与推动，给商业健康保险带来了非常重要的发展契机，在未来，商业健康保险必然为成为我国医疗保障系统中必不可少的一部分。商业保险机构要想在商业保险市场中占据有利地位，就必须要提升精细化经营管理水平，以此来提高自身的市场竞争力。
3加强社会医疗保险数据质量工作的主要措施
3.1利用大数据优势实现质量自动检测
要实现社会医疗保险数据治理工作的顺利开展，必须要加强对社保数据的引入力度，并充分利用大数据技术，来对商业保险公司所承保的社会医疗保险数据进行全方位的检查。在社会医疗保险数据检查过程中，应充分利用数据检测技术，来发现数据中所存在的问题，并及时予以解决，从而保障社会医疗保险数据的准确性以及全面性，进一步提高社会医疗保险服务质量。由于社会医疗保险数据的录入工作复杂性比较高，且很多数据的录入都是由人工根据政府提供的数据信息来完成的，在录入过程中，会受到诸多不确定因素的影响，很容易出现录入不完整或者录入错误等问题，影响社会医疗保险数据质量，进而影响社会医疗保险服务质量。同时，由于很多保险机构都没有先进化的数据质量检测技术，很多数据问题都无法被及时发现，这也很大程度地影响了数据质量。而在数据治理工作中，合理利用大数据技术，则能够有效避免上述问题的发生，可以实现对大数据质量的自动检测，及时发现数据中所存在的问题并生成检测报告，进而保障社会医疗保险数据的完整性以及准确性。
3.2利用大数据实现数据标签化以及补充
为了实现社会医疗保险数据质量的进一步提升，在开展工作的时候，可以充分利用大数据技术来对数据信息进行全方位的分析与处理，根据客户的特点，将其区分为对种类型，从而使保险机构可以针对不同的客户群体，来提供不同的保险服务，确保保险服务质量。当前，大数据在国内很多行业都得到了广泛的应用，且取得了非常可观的应用效果，所以，在社会医疗保险领域也可以充分的利用大数据。因为社会保险工作的复杂性，很多保险工作者都不能深入地了解客户，很大程度的限制了保险服务质量的提高。因此，保险机构需要充分利用大数据，来实现数据的标签化并进行补充，使工作人员更加深入的了解客户的实际情况，从而保障社会医疗保险服务质量。
3.3利用大数据实现标准化的联系信息
很多保险机构在开展保险数据处理工作的时候，往往都是采用人工录入方法来对数据信息进行录入，且很多录入的数据信息都是由当地政府所提供的，这些数据信息的完整性以及准确性无法得到有效的保障。这就影响了社会医疗保险数据质量的提高，进而影响社会医疗保险服务质量。而在开展数据处理工作的时候，如果可以合理应用大数据，那么则可以使社保数据、公安部户籍等数据得到充分的利用，实现联系信息的标准化，不仅能够保证数据的完整性，而且数据准确性也大大提高，很大程度的提升社会医疗保险服务质量。通过对大数据的应用，可以使社会医疗保险工作效率得到有效提高，同时，理赔服务也会变得非常简便，可以获得更多民众的信任。
4结语
关键词：长期护理保险；老年保险；医养结合；老年保险市场稀缺
据统计，预计到2020年，老年人口达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%，其中80岁以上老年人口将达到3067万人；2025年，六十岁以上人口将达到3亿，成为超老年型国家。为满足不断增长的老年长期护理需求，长期护理保险（以下简称“长护险”）应景而生。本研究将通过对国外和国内的长期护理保险不同形式进行讨论和研究，针对目前国内老年长期护理发展所存在的问题，根据国内的发展情况，探求发展老年长期护理保险的道路。
一、国内外老年长护险发展现状
（一）国内发展现状在我国，长护险还处于萌芽阶段。虽然一些保险公司已经在我国的保险市场上推出长护险产品，但无论是条件还是保险的各个方面都不能满足消费者的需求。2016年人力资源和社会保障部颁布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》明确指出，目前我国经济发展进入体制转换、社会改革和结构调整的时期，同时也是面对老龄化非常关键的时期，而长护险是适应老龄社会发展趋势的保险产品，致力于解决我国老年人长期护理问题，缓解家庭个人经济压力和国家金融压力，完善与产业发展高度相关的社会保障制度。在新修订的《老年法》中，国家还明确提出要逐步为老年人提供完善的长期护理保障，同时也在很多城市进行试点。如江苏省也在发展规划中明确，探索建立个人、政府等多方分担筹资的长护险制度。据了解，南通市作为江苏省首个试点城市于2016年1月建立并实施基本长护险制度，2017年徐州、苏州两市也陆续出台了具体的实施政策，现阶段南通、徐州已经陆续组织实施。在覆盖范围方面，三个试点城市均将全体居民纳入长护险辐射范围。在保障对象方面，三个试点城市均将通过估测筛选后符合一定标准，将生活无法自理、需要专人长期照顾的参保人员纳入保障范围。在筹资机制方面，三个试点城市均建立了政府补助、医疗保险以及个人缴费相结合的多渠道筹资机制。在其他试点城市中，青岛市的长护服务供给内容与形式较其他城市更丰富：除了为失能人员提供生活中的照顾和专业的医疗护理服务外，还为失智人员设立了失智专区，为其提供长期、日间和短期护理。然而，从试点城市颁布的政策内容来看，大多数试点城市的政策中缺少针对性，这容易导致护理人员不能根据不同需求提供具有针对性的服务。造成这个问题的原因在于服务方案评估工具的缺失，服务方案评估工具是被服务对象对服务者服务专业程度及对服务满意度的评估工具，有助于寻找长护服务提供者和被服务者身体状态及具体需求的最优供求匹配。国内的长护险发展存在一定的缺陷，主要体现在以下两个方面：首先，由于我国长护险制度建立并不完善，大多数研究集中在理论制度的初始阶段，很少有研究集中在融资机制上;第二，严重缺乏基本的数据，现有数据也不准确。商业长护险不能在全国推广的主要原因是缺乏实时数据。从产品设计的角度来看，由于缺乏风险评估、护理服务等方面具体的数据，使得保险公司难以为产品制定准确的价格。同时，政策和法规的不完善也不利于保险公司发展长护险，并且公民的总体保险意识仍然相对较低。在长护险领域，商业保险仍在不断寻求改进。
（二）国外发展现状德国强制实施长护险，目的是为生活不能自理者和长护服务提供者提供经济援助，减轻家庭财政负担。德国的长护险是义务保险，有“跟随医疗保险”的特点。戴卫东（2015）也表明在“十四五”初，在长护险成型的情况下，应继续沿着“跟从医疗保险”的原则，推进大面积覆盖，与我国社会保障制度“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针保持一致。日本的长护险于2000年开始实施，和德国一样，日本的长护险属于强制性社会保险，由政府主导并由法律加以规定。日本的社会养老保险较为全面，除了养老保险和医疗保险之外，还有专门的护理保险。日本不但设立了比较完整的公共养老保险制度，还加长了养老金交付的年限，以应对人口老龄化的现状和养老金发放不匹配之间的矛盾。美国是补缺型社会福利的典型国家之一，长护险由商业护理保险和社会护理保险两部分组成，其中社会护理保险包括医疗保险和医疗救助险。设立商业性长护险的主要目的是满足中高收入者对长护险的需求，保险种类多、条款灵活。
二、我国老年长护险现存问题
（一）老年长护社会保险没被纳入社会保障法我国要想解决老龄化问题，必须先从立法上解决。很多发达国家虽也面临老龄化问题，但其已建立老龄长护保险制度，有法律支撑，能为老年长护保险制度提供强有力的保障。我国现有法律中并没有对老年长护保险有明确的规定，所以无法为老人提供强力保障。其次，税收政策可为长护保险起到促进作用，但目前并无相关税收优惠。护理行业发展落后，护理机构的质量和护理人员的数量不能满足如今强大的需求。护理行业发展落后影响了长护险的供给，造成供不应求的状况。从护理机构方面而言，国内护理机构通常都是养老机构，这种机构普遍缺乏专业人员的管理和运作，社会化程度较低，且设施老化、服务不到位。从护理人员方面而言，护理人员需要持有相关证件才能上岗，而我国长护保险发展相对缓慢，目前的服务人员专业程度普遍偏低，而实际情况是护理人员需求不断上升，具有专业技术的护理人员供不应求。因此，护理保险的供给与需求之间的平衡有待完善。
（二）我国社保经验不足社会保险涉及问题有：养老保险只提供基本社会保障，医保也缺乏长护的内容，也没有涉及长期康复护理与老年人的重疾险等商业险种。其次，商业保险已发展成形，长护保险虽然已推出，但是存在门槛高、保障低、保障人群有限、不能满足多样化的问题。由此可见，我国社会及商业保险有待进一步细化和全面化。
（三）居民投保意识不高1.居民的收入水平不高。影响人们购买保险的最大因素便是收入水平，高额的保费使他们无法承担。在我国，许多地区的居民衣食住行都无法满足，保险更无从谈起。2.对保险公司缺乏信任，传统观念根深蒂固。人们身边有许多保险公司拒赔的案例和新闻，使得人们对保险公司可以分散风险的能力信任程度降低，以至于减少了对保险的购买力。国人最不愿意提及的就是家破人亡，而保险公司承担的风险恰恰是人们最不愿发生的事情。保险承保的大多是小概率事件，很多人会心存侥幸将其忽视，花大笔的保费而不一定得到回报，所以很多人不愿意购买保险。3.对保险的认知度不高，缺乏理性思考。保险是一种长期性的投资，后期的收益是不可估量的。这对于热衷于即使效应的中国人眼里，投资保险显然不划算。一旦风险发生，便有一木支危楼的效果。Rivlin和Wiener（1998）发现老年人在年龄増加的同时身体机能也在下降，老年人需要同时承担急性疾病的医疗费用和慢性疾病的长期护理费用的背景下，长期护理保险能够减少老年人需要支付相关费用的负担。由此看来购买长护险不仅能减少未来风险发生时要支付的费用，而且还能得到专业的护理保障。
三、关于我国老年长护保险发展的建议
（一）构建多层次的长护保险体系财务模式决定了长护保险制度的规模和资金来源，是长护保险制度能否长期运营的重要因素。国际来看，实施长护保险制度的国家为了促进财务模式的长期运营，都加入了其他筹资方式作为补充。中国可借鉴西方发展经验，构建多层次长护保险体系。盛和泰（2012）对常见的长护保险运营方式，政府主办型、市场主导型以及由政府委托商业机构运作型进行比较，由政府主导交付专业机构运作的方式，可以最大程度的显现出各自的优势，降低规划成本，减轻公共财政负担，提高制度效率，满足居民长护保障需求。蒋虹（2007）表明，随着国力增强，我国应建立全民的长护保险，但从国情看，应设计以商业性为主，社会性为辅的发展模式。同时，社会强制养老保险亏损情况日益突出，商业保险作为社会保障保险体系的补充要抓住这个商机，研究开发更多新兴的老年护理保险。传统形式上的养老保险仅支付金钱，并不能满足老年人需要陪伴以及专业照顾的需求。因而，保险公司可以把传统形式的养老保险与社区养老服务或家政公司相结合，研发出以具体的照顾护理为给付形式的互利性养老保险。除此之外，保险公司也可以开发出“以房养老”的保险产品，老年人不仅能得到专业的照护，也可以解决护理型保险保费较高的问题。
（二）构建正式护理与非正式护理相结合的长期照护服务体系构建正式护理与非正式护理结合的长护服务体系，是实现多元主体共同承担长护服务供给责任的有效方式。Lakdawalla（2002）将长护险分为专业护理和非专业护理两种，专业护理由专业护理服务提供者或养老机构提供，非专业护理由子女或亲属提供，非专业护理一定程度上可以减少对专业护理的需求，但不能完全取代专业护理。因此应当建立正式护理与非正式护理相结合的长期照护服务体系，老年人不仅能得到专业的照护，也能得到家人的陪伴。1.建立非正式护理支持政策使其成为长护服务福利供给的职能主体。一向非正式家庭护理人提供不限制用途、不需要纳税的现金支持;二为满足条件的家庭护理人缴纳养老保险金;三颁布多项弹性工作的请假制度，方便服务。2.支持市场与社会力量参与正式护理服务并同时发展居家护理。政府对正式服务者的资质、数量、服务价格、服务质量等方面实施规制，加强培养专业护理服务人员，健全相关保障制度，鼓励年轻人加入护理行业。老年人可以为护理人员提供住所，这样不仅能降低所需护理费，也能使老年人得到全天候的专业护理。3.政府与商业保险公司合作降低保费成本。政府可以委托商业保险公司开发长护险，由于长护险的特殊性，需要政府资金和相关政策上的扶持。因而政府可以和商业保险公司构成合作关系，这样不仅能为国家解决老龄化严重问题，也能为商业保险公司带来不可小觑的利益。SheilaRaffertyZedlewski和TimothyD.Mcbride（1992）发现老年人口递增会使人们对长护险的需求成倍的增加，但老年人对长护险支付能力有限，因而降低长护险保单成本是扩大长护险购买量最有效的措施。4.加大对长期护理保险的宣传力度。加强对长期护理保险的宣传，使人们改变对传统保险概念的偏见。保险公司可以添加真实的案例，提高民众对长护险的认可度。使他们认识到长期护理保险不仅能使失能老人得到更专业的护理，也能减轻子女养老的负担，为老年人提供更好、更专业的机构安享晚年。
一、流动人口基本医疗保险异地转接的必要性
（一）医保异地转接需求的人数剧增
近几年来，国家人口计生委流动人口服务管理司的《中国流动人口发展报告》中显示，流动人口参加医保的比例正在逐年上升，尤其是新生代农民工流动性更大，而这部分人群恰是社会的弱势群体，更迫切需要医疗保险的异地转接。农民工在异地之间高频率地流动，其中有基本医保异地转接需求的人数急剧增加。另外，部分退休老人选择适合养老的城市或者选择子女工作生活所在的城市居住，从而也面临着医疗保险转接的问题。
（二）医保制度有待出台全国适用的医疗保险异地转接制度
在我国，建立城乡统一的劳动力市场一直是我国实现城镇化管理的主要目标。但是如今的医疗保险关系因为异地转接机制的不完善和缺失，使得城乡劳动力合理的流动形成了重要阻碍。随着城市化发展，经济的发达决定着人口的流向，这种现状是伴随着市场经济发展和城市化发生的必然结果。2010年元月，我国出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法》，明确指出各地尽快制定相应的管理办法，不得以户籍为理由拒绝流动人员基本医疗保险关系的转接，但是，在政策的实践中，因种种原因致使各地怎么执行又是另外一回事。
（三）监管难度大，骗保诈保问题严重
由于没有完整严谨的适用全国的医疗保险异地转接制度，也出现了部分在异地就医过程中监管难度大、骗保诈保的问题。一些参保者和医疗机构采取冒名顶替、虚开发票等手段进行骗取医保基金的违法违规行为，这些也是急于需要有待处理解决。
二、流动人口基本医疗保险在异地转过程中的问题
（一）制度在设计过程中存在某些问题
目前，由于人口流动性较大，不管是城镇职工基本医疗保险或新农村合作医疗保险在时间上都是有一定限制的，一旦错过参保时间，就无法参保。但是因为制度的不完善，参保人员要进行各种证明，各种材料的更换和审检，常常要在居住地和参保地的医疗机构来回奔波，绝大多数并不能一次解决问题，故而导致了时间差的形成，而这个时间段恰恰使参保人员失去了参保的机会。各地医疗保险之间的规定还很模糊，不利于实际操作，出现了地方政府制度执行驱动力不足。
（二）医疗保险统筹层次较低
我国现行的医疗保险统筹层次水平偏低，一直以来是我国医疗保障机构所最关心的问题，参保人员如果离开自己参保所在地县、市范围就医，就属于异地就医。但各地的实施细则是由当地经济水平和医疗发展水平等决定的，故在实施过程中导致不同地市的政策千差万别，一时难以正常接轨。例如，报销的诊疗项目，结算方式，保险费征缴比例，医保药品等等，这直接影响了医疗保险制度的全方位运行。
（三）缺少有效的医疗保险联网机制
由于我国医疗保险实行的是属地管理机制，故异地的医疗机构不受所在地医疗保险政策的管理的约束，导致了两地医保机构和医疗机构无法进行监督管理。各地区经济发展水平的高低，医疗水平的不平衡，使得不同地区间的医疗保险政策存在着较大的区别。个人医保账户，定点医疗机构等医疗保险数据和管理系统没有统一管理规划，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地进行衔接，客观上阻挡异地就医的脚步。
三、推进流动人口基本医疗保险的建议
（一）制度设计应更加明确
现有的医疗保险政策暂时没有完全考虑流动人口的保险政策，导致流动人口医疗基本保险与其他医疗保险制度分割开来。政策的设计应当以流动人口流动时间和流向的不确定性为主要考虑对象，针对这些问题制定更为合理的方法和政策，解决流动人口在跨区域流动时的参保问题，应根据人口的流动和稳定的特性，设计与其特性相符合的医疗保障制度。首先利用差异化的报销制度引导合理消费，提高重大病情的医疗报销比例；其次建立社区首诊制度，开展农民工的就医指导服务；最后是对流动人口聚集的区县给予专项补贴[1]。另外，应尽快加强城乡医保制度的统一，减少城乡“二元”分立带来的制度差异，同时缩小不同统筹区间的医保政策的差距，消除医保制度“碎片化”给异地结算带来的阻力。因此，设计未来的制度应更加具体和明确，出台更加细致合理的政策。
（二）创建全国统一的医疗保险信息共享平台
在目前没有实现信息共享的情况下，许多跨机构，跨地区的大范围信息得不到尽快及时地传递，所以，创建全国统一的医疗保险信息平台，逐步实现全国范围内的信息共享就显得尤为重要。首先应在本省内各地区建立统一的医保信息数据交换体制，在此基础上进一步实现全国的网络平台。其次，应拓展个人医疗保障卡，即在全国范围内发行统一的医保卡，使之类似于银行卡或各个医院的就诊卡。卡内除了完善个人身份信息外，还应建立账户管理，电子病历等等，使之具有全面性，可携带性。另外，如果能使医保软件顺利对接，还能使异地住院结算在网上实现监控和制约，形成较为合理规范的结算方式，可大大增强设立异地定点医院的可实施性。
（三）设立异地结算的专项基金
在现阶段，异地就医难以推行的主要原因无疑是资金的垫付。针对这一问题，建议由相关职能部门成立专门机构，设立全国性的异地结算专项基金，起到统一运营和监管，使资金区域化变为统一化，使医保基金真正起到互助共济的作用。管理机构可根据各地人口流动规模等进行科学的测算，预先提取部分资金，作为流动人口异地就医的医疗费用补偿专项款，当地医疗机构或医保机构及时与就医者即时结算，给予补偿。这样，即增加了就医者异地就医的积极性，又解决了当地医疗机构或医保机构长期垫付资金的尴尬。
（四）提高医疗保险的统筹层次
社会医疗保险制度统筹层次越高，风险分摊效果越好，但是，就现阶段我国医疗保险制度的发展来看，不可能一蹴而就，短时间内提高到全国统筹水平不现实，建议在现有的县市级统筹的基础上提高到省级统筹。可以先采取在省级内选择一些定点医疗机构进行联网，通过联网先实现本省流动人员在本省内异地结算，然后再由县市级医疗保险机构与异地定点医疗机构进行结算。这样，逐步向省级统筹过渡，实现省级之间的对接，减少医疗保险管理过于分散带来的阻力，最终达到全国医疗保险“一盘棋”，使流动人口可以自由转诊，尽快结算，解决因程序烦琐，周期偏长等各种原因给患者带来的诸多不便，使异地就医更加人性化。
（五）完善法律法规，加强政策认知，促进医疗保险异地转接
城乡间经济、制度等都存在巨大差距，且沿海与内陆以及南北城市间经济制度发展差距巨大，适合社会整体的医疗保障规范制度难以实现，因此应建立应各地区间法规冲突的有选择的规范办法。地方社会医疗保险法规的大量存在，使我们必须在不同地域、不同保险形式间流动的主体，应选择适用何地法规的问题[2]。县、乡卫生院的住院起付线外全报销政策是新农合支付方式的创新，故应加强卫生院负责人和医务人员的政策培训，并向参合人员进行宣传，使他们了解并认识住院报销政策的内容和意义，自觉规范就诊行为。
购买保险的意识越来越普及开来。特别是给孩子买保险也越来越成为家长们的共识。但是往往想购买时却是一头的雾水。买哪种保险？买多少？买哪家公司的？
我们先来分析未成年孩子的风险主要是什么？
孩子的最大风险取决于父母安康
通常我们可将未成年人理解为18周岁之前这个阶段。在这个时期孩子没有任何收入，生活费用、学习费用都要依靠父母，他们美好的童年、少年生活都是父母给的。如果父母不在，或者残疾、重病都会使家庭收入降低，那么对孩子的生活影响非常大。所以未成年的孩子所面临的最大风险是父母因死亡、残疾、重疾或下岗失业导致收入中断的风险。
未成年人的父母购买保险既是对自己的一个保障，也是对家人，特别是对未成年孩子的保障。所以，在给孩子规划保障的时候，请家长优先落实自己的保障计划，特点是家庭的经济支柱更要认真规划。
另外，就未成年期人而言，在这个时期的主要风险是意外伤害和疾病。孩子多比较好动，喜欢模仿和尝试一些新鲜事物，发生意外伤害的概率比较高。同时，孩子的抵抗能力、免疫力也比大人要差一些，所以发生疾病的可能性也比较大。
为了孩子，大人应买什么险？
作为家长，特别是家庭的最能赚钱的那位，需要购买定期寿险来将收入备份。
比如说孩子才3岁，妻子如果不上班，只有孩子的父亲上班赚钱养家。假如这个家庭每个月支出3000元，那么到孩子18岁，15年的生活支出至少是54万（3000元×12个月×15年）。如果家庭有房贷或者其它的负债也要加进来，算一个总额。建议家庭购买保额与这个总额相当的保险。
此外，残疾使一个人降低赚钱能力，伤残保险保费很低廉，保一百万大概每年几百块钱。重大疾病保险属于提前给付型的，年轻的家长可以通过万能保险以几千块钱的保费获得二十万以上的重疾保障，对于经济较紧张的家庭，可以选择低档的一年四千元，来提高保障，在家庭负担较重时可以多关注消费型的保险。
在这里插一个小故事。国外的保险发展了上百年，人们都非常有保险意识，保险成为人们生活的必须品。故事中一对夫妻离了婚，爸爸是货车司机，妈妈的收入不高，独生女儿判给母亲扶养。爸爸要按月支付孩子的生活费用，每个月合人民币3000元，当时女儿两岁半，也就是16年支付57万。
虽然夫妻已经离婚了，但妈妈用自己微薄的工资给前夫购买了一份人寿保险，保额与还未支付的生活费用相当。四年后，女主人的前夫在一次车祸中死亡，保险公司赔给孩子50万。
如果这个故事发生中国，妻子怎么可能会拿自己的工资为已经离婚的前夫购买保险呢？这个故事中的母亲用实际行动表达了她的责任和对女儿的爱。
给孩子买保险的思路
给孩子购买保险一般集中在疾病保险、意外伤害和教育保险上。
如果孩子户口所在地提供社保或医保服务一定要优先办理，其次再考虑商业的医疗保险。
一、两周岁的孩子，主要考虑健康医疗保障，优先选择消费型的医疗保险，尽可能选择意外、疾病综合保障的医疗保险。
目前少儿市场消费型的医疗保险保费大概每年在50元至500元之间。年纪越小的孩子越容易生病。感冒发烧、拉肚子的“家常病”，去趟医院少则几百，动则几千或上万，所以小小朋友的意外疾病医疗保险一般要每年三、四百元。稍微大一点的小朋友一年一、二百块钱也可以购买意外疾病医疗保险。
针对家庭经济不太宽裕的家长，尽可能选择保障型的产品，拉长交费时间，一年几百块钱或一千来块钱就可以保十万的重疾保障。稍微宽裕一些家长可以选择分红或万能保险，在拥有重疾保障的同时还兼顾教育储蓄收益。
而教育保险的投资，一般选择交费十年或十五年比较合适，一定要附加豁免条款。投保人选择家庭收入高的家长更有利。特别是交费时间比较长的，一定要附加豁免投保人的条款，来保证交费能力，这是与储蓄工具的重要区别。
给孩子买保险，不是越贵越好，也不是越便宜越好，更不是保险买的越全越好。购买保险要从大局出发。一个家庭的总保费控制在年收入的10%比较稳妥。另外，先大人再小孩。先购买意外保险，再购买疾病保险，再考虑教育和养老，最后再考虑增值收益。
买保险的几个原则
一.第一步是量入为出，家庭所有成员的保障规划，每年保费控制在10%。若因交费有压力退保或停缴都会影响到您的利益。而且国内的福利保障机制还需要进一步发展和完善，所以要理性对待商业保险的规划。
二.家长要清楚购买保险的目的，分析家庭主要的风险是什么？通过保险解决什么问题？保险可不是存钱那么简单。如果你不清楚自己购买保险的目的，你不清楚想通过保险解决什么问题，你就会陷在研究各家保险产品的乱麻中。如果你理清自己的思路，你就会很快得到适合你家庭的方案。
三.结合自己的情况，选择适合自己的保险公司。保险公司的口碑、经营状况、服务的效率等都要去了解。虽然说如果保险公司倒闭了，你的保单的保障利益不变，但是能一点不受影响吗？目前国内保险公司还没有倒闭或兼并的情况发生，但是利益是保险公司给你的，所以首要选择保险公司。
四.选择适合自己并认可的保险人或保险经纪人。是否专业、是否能提供长期的服务很重要。孤儿是失去亲生父母的孩子，这一词延伸到保险里面，形容原业务员离职，公司指派其它业务员服务。通常公司会有专门接管“孤儿单“的部门，例如收展部。但收展部也是考核业绩的，流动性强。所以购买保险时，选择一位能提供专业长期服务的人员也很重要。
被保险人遭遇保险责任范围内的意外事故时，请拨保险公司客服电话进行报案，提供您的保单号、身份证号码、并简要说明事故经过。
报案结束后及时进行治疗，这里注意一般国内的旅游医疗保险仅按照社保用药范围进行赔付，因此如果希望使用进口药剂等只能自行支付。另外如有医疗垫付功能的要及时要求保险公司垫付治疗费用。
治疗结束后，收集费用清单向保险公司申请理赔。
所有理赔申请所需材料：
（1）理赔申请书
（2）申请人及受益人身份证复印件
（3）非受益人提出申请的还要提供受益人的授权委托书
（4）当事人的银行帐户复印件（身故赔付除外）
医疗费理赔申请所需材料：
（1）相关的病历原件和出院小结（意外住院的人员需要提供出院小结）
（2）保险 公司认可的医院出具的医疗发票（一般指市，县级以上医院）
（3）意外住院的人员还需要提供药品明细清单或盖有治疗单位公章的城镇职工基本医疗保险费用清单（即医保报销清单）；
（4）因意外所致的医疗还需提供能确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。如：交通事故需提供交警部门的责任认定书。
身故理赔申请需准备材料：
（1）所有受益人签字的申请书、授权书
（2）受益人资格确认表所有受益人户籍证明及身份证明；
（3）公安 部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；
（4）被保险人户籍注销证明；
（5）火化证明；
（6）受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因有关的其他证明和资料。
意外残疾理赔申请需准备材料：
（1） 区、县级医院以上包括区、县级医院开具的伤残证明，或由保险公司指定医院或机构开具的伤残证明；
（2） 区、县级以上包括区、县级医院就诊的所有病史资料【包括门（急）诊病史、住院病史、出院小结、检查报告、x光片、ct片、mri片等等】。
保险公司收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的，会在10个工作日内进行赔付；对需要调查的案件，在 30 天个工作日内作出理赔决定；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
网上投保注意事项：
如实填写投保单：网上填写投保单一定要正确填写以免因为填写了错误信息而是保险公司在出险时拒赔，造成不必要的损失。
看清保险条款：很多投保人只知道旅游团投保了旅游险而不知投保险种的责任范围，没弄清楚就糊涂投了保。
并非保得越多越好：选择一定数量的保险险种投保，自然有了更多的保障，但是，旅游医疗险种是补偿性险种保多了形成超额保险多交保费就不明智了。
在美国的医疗保健市场中，参与主体有医疗机构、TPA、健康维护组织HMO、优先提供者组织PPO、保险公司、政府机构以及其他企业等。许多企业提供业务流程外包服务BPO，为医疗保健业采购方与供应方、医疗机构与企业、政府以及公共卫生机构提供BPO技术与服务解决方案。第三方管理者TPA，是指一个公司为自保团体、保险公司或新建管理式医疗计划提供管理服务，包括核保、理赔管理、被保人登记注册和医疗机构管理等。美国保险行业通常把保险公司作为第三方管理者所提供的服务称为保险管理服务ASO。TPA的客户为了提高盈利能力、效率与质量和节约时间投入，将核保和赔付管理、健康管理、咨询等业务外包给TPA公司。
在国内，TPA随着医疗保险市场的发展而出现，不仅有保险公司作为TPA向企业或社保机构提供第三方管理，还出现了许多服务公司向保险公司提供第三方管理服务。本文侧重分析TPA在商业健康保险市场中的角色，TPA、保险公司和医疗机构三方资源的有效整合，能使健康保险的有效供给增加，健康保险市场良性发展，满足人们对健康保险不断增长的需求。
一、健康保险市场供求与TPA
一方面是市场巨大的医疗需求，另一方面城镇职工基本医疗保险覆盖范围有限，新型农村合作医疗的保障水平还很低，目前医疗支出多半是由家庭和个人直接支付的。这使得商业健康保险适应需求取得了快速发展，满足了人们补充的医疗需求。从1999年～2005年期间，健康保险保费收入的年均增长率达43%，远高于GDP和保险业整体的发展速度。截至2006年底，共有人寿保险公司39家、财产险公司36家、健康保险公司4家可以开办健康保险业务。目前，商业保险公司在市场上提供近千种健康保险产品，涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失险。
尽管健康险的需求旺盛，但由于健康险在保障功能、风险评估、管理成本、核保核赔等方面具有不同于寿险的复杂性，目前的经营中险种的赔付率普遍较高，给保险公司的盈利能力带来挑战。这直接影响到健康险市场的有效供给。
TPA的出现使保险公司将理赔管理等外包给TPA，弥补了保险公司在健康险的技术、风险管控、经验数据、医院管理等方面的不足，大大降低了风险管理难度。即TPA能保证更高的效率，促进标准化和提高健康保险在国内的渗透，能促进健康保险的有效供给。
二、TPA的运行机制与作用
在商业健康保险中，TPA的引入主要影响了三个利益相关方，分别是医疗服务提供者、保险公司和保单持有人。（图1）TPA会建立合理的体系和管理结构来控制成本，减少不必要的治疗，提高服务质量和最终使保费降低。借助TPA的力量，能实现各方的多赢：
1、保险公司。①TPA可以弥补保险公司在健康险经验数据上的不足。保险公司可以更准确地设计健康险，为产品定价。②理赔管理是TPA的关键工作，有利于控制保单持有人的逆选择和道德风险，减少医疗提供者诱导需求，合理控制医疗成本。③TPA拥有广泛的医院网络，以其议价能力和对医院的监督，使保险公司节约了大量医疗费用和精力。④TPA可以帮助保险公司核保，利用手中的医疗资源为被保险人体检，记录、处理、分析核保信息数据。
2、医疗服务提供者。①TPA能给医院带来大量稳定的客户资源，并且纳入TPA的签约医院网络会提高医院声誉，带来潜在客户。②TPA促进标准化的医疗服务定价和多种标准化程序，增加了透明度，提高医院的效率和服务质量。③TPA与医院签订协议，负责对必要信息、文件和治疗相关的账单的监控和收集，医院从TPA直接得到支付，减轻了医院的管理工作负担。
3、保单持有人。①保单持有人可以在TPA选择的医疗质量高、价格合理的医院享受便利的医疗服务，包括免付费就医。②保单持有人得到简单、快速的理赔手续，并且TPA作为第三方会使赔付更加公正。③TPA向保单持有人提供各种咨询，包括对条款的理解、在健康险知识方面做指导等。④TPA还可以向客户提供健康管理，进行健康指导、疾病预防；提供紧急医疗救护等。
三、TPA在发展阶段可能存在的问题及解决措施
1、需要制定相关的法规，明确对TPA的监管。比如，对TPA服务的费率制定标准；要求管理人员具备一定的资格，有医疗、保险、法律、信息、管理等各方面的专业人员。监管部门应制定适当的标准来评价TPA的绩效，不仅要基于财务业绩还要考虑客户的满意度。
2、发展TPA需要医疗服务市场的规范发展和政策支持。目前，医疗服务市场的市场化水平不高，运行不规范，削弱了TPA对医疗机构的管理和议价能力；缺乏支持健康险行业发展的具体政策，应该给予相应的税收优惠。
关键词：商业健康保险；专业化；赔付率；保费收入
中图分类号：F84 文献标识码：A
收录日期：2016年3月13日
随着我国经济的快速发展，人民的生活水平不断提高，健康在人们的日常生活中扮演着越来越关键的角色。我国社会医疗保险的现状，使商业健康保险成为人们社会医疗保险的有效补充，这给商业健康保险的发展带来了巨大的发展机会，同时也暴露出了我国商业健康保险在发展中面临的种种问题。保险公司力图解决这些问题、逐渐提高经济效益和不断提升服务水平的有效路径就是专业化经营。我国保险市场已经出现了专业化的健康保险公司，本文对我国商业健康保险专业化经营之路进行了探析。
一、商业健康保险、商业健康保险专业化经营的概念
商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。疾病保险指以疾病的发生为给付条件的保险；医疗保险指以约定医疗的发生为给付条件的保险；收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险；长期看护保险指以因意外伤害、疾病失去自理能力导致需要看护为给付保险金条件的保险。
商业健康保险专业化经营是相对健康保险兼业而言的，也就是由专业的健康保险公司或在保险公司内设事业部、健康保险部，利用专业的人才、技术、信息管理系统等经营健康保险并对其进行单独核算。代表了商业健康保险经营的发展方向，包括经营理念专业化、经营主体的专业化、经营范围的专业化、管理制度的专业化、健康管理的专业化等。
二、我国商业健康保险发展现状
商业健康保险在国内大部分是与寿险混合经营的，而国外健康保险和寿险是单独经营的。目前国内已经有六家专业健康保险公司，分别为：人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康、太保安联、泰康健康管理（北京）有限公司，健康保险单独经营是发展趋势。我国商业健康保险始于20世纪80年代初国内保险业复业时期。经过30多年的发展，我国商业健康保险取得了一定的成就。
（一）业务规模较快增长、但仍有不足。由该图1我们可以看到，我国健康保险的保费收入在2011～2015年保持持续上涨的趋势，特别在2015年出现了最大的上涨幅度，保费增长823.29亿元，从绝对量和相对量上来看都是商业健康保险在我国一次高速的发展。随着个人卫生支出总体增速减慢，虽然商业健康保险的保费收入占个人卫生支出的比例逐渐上升，近五年都保持在8%以上。同时可以看出，商业健康保险保费收入占卫生总费用的百分比始终很低，近几年徘徊在3.5%左右，且未超过5%。从国际数据来看，2013年加拿大、美国商业健康保险占卫生总支出的比例分别为10.2%、16.4%；法国、日本、德国商业健康保险占卫生总支出比例分别为10.9%、10.2%、11.0%，韩国商业健康保险占卫生总支出比例为7.1%。由此可见，我国与国外相比，商业健康保险占卫生总费用支出的比重还有一定的距离，尚未发挥出其应有的作用。（图1、图2）
（二）健康保险专业化程度低下。目前，我国只有六家专业健康保险公司，与商业健康保险市场动作成熟的国家相差甚远。从图3中可以看出，专业健康保险公司的保费收入占健康保险总保费收入的百分比一直低于20%，可见我国专业健康保险公司的规模小，发展不稳定，不能在整个健康保险市场上形成规模效应。从整个人身保险市场来看，专业健康保险公司的保费收入规模所占比例就更加低了，2011～2015年间这一比例一直低于3%，远远低于发达国家成熟的保险市场30%的水平，如图4所示。（图3、图4）
（三）赔付率高、且不稳定。国外一般将健康保险视为独立于财产保险的人寿保险的第三种保险，而我国因其与人寿保险的标的一样，都是人的生命和身体健康，所以将其与人寿保险混合经营。商业健康保险在人身保险中所占不足14.8%，且赔付额占人身险赔付额的比例不低于14.8%的问题，甚至在2011年健康保险的赔付额占到人身险赔付额的20.64%，同年健康险保费收入却只占人身险保费收入的7.12%。从图5可以看出，商业健康保险保费收入占人身保费收入的比例较平稳，一直保持在7%～15%之间。商业健康保险赔付额在人身保险赔付额中所占比例的变化突显出了健康保险管理问题多，赔付额波动大的问题。（图5、表1；注：太保安联与泰康健康管理公司未列及）
健康保险市场总体赔付率较高，在专业健康保险公司的经营情况中体现得更加明显。2011～2014年为专业健康保险公司发展初期阶段，各公司业务波动水平较大，可见目前我国专业健康保险公司中普遍存在着赔付率高且不稳定的现象。
三、完善我国健康保险专业化经营的对策
（一）健康保险公司经营层面。专业的健康保险公司应当用专业的营销手段来保证公司的产品在整个市场上的地位。其中最基本的在于明确自己的市场，针对不同的市场设计相应的营销策略。针对于城镇居民，商业健康保险的营销重点在于那些对基本医疗保险中自负比例需要分担的那部分消费者。而在农村地区，营销的重点则应该放在保费较低且普及性好的小额保险型产品上，同时也可以做到与“新农合”有效结合，与当地的社保机构合作，为其提供健康保险的管理服务，以其在城镇地区积累的成熟的经验，为农村地区的基本医疗保障体系提供经办服务。同时，采用正确的营销手段和策略，强调健康保险产品的保障性而不是收益性，能扭转目前国内对健康保险存在极大误解的局面。国内的商业健康保险产品多为一些银保产品，并且很多采用电话营销的方式，加之展业人员对产品的具体情况介绍模糊，使很多人对商业健康保险的保障能力存在一定的怀疑。因此，要求展业人员在展业过程中遵循严格的业务流程，向消费者明确介绍产品的保障范围、保障程度以及后续的赔偿事宜，减少出险索赔时的纠纷，扭转国内对健康保险的曲解局面。
（二）健康保险产品层面。目前，整个健康保险市场应该重点发展“管理式”健康保险，一种真正能够使被保险人以较少的费用享受高质量医疗保健服务的产品，打破现在保险产品存在的“种类多，范围窄”的格局，在住院费用和诊疗费用保险的基础上，强调细化产品种类，发掘护理保险和失能保险的产品开发能力，开展健康管理的相关工作，建立一个完整的健康保险框架，满足我国不同层面上的医疗健康保障需求。
中国工人的月薪应该是多少?这当然应该和他们的贡献成比例。不切实际的高工资固然会妨碍企业的竞争力;但过低的工资,不仅会造成社会的不公平,也会影响中国经济的整体竞争力。所以,我们应该探讨一个中国工人理想的工资标准。工人工资的基础,是劳动生产率,即每小时或每年一个工人创造的价值。最近,联合国公布了世界各国工人劳动生产率的数字,以此再参照有关国家工人的平均工资,就可以建立劳动生产率和工资水平之间的关系。
根据联合国的数字,美国工人一年创造63885美元的价值,居全球之首;爱尔兰工人排第二,一年创造55986美元;第三是卢森堡工人,55641美元;比利时和法国分列第四、第五,各为55235美元和54609美元。
按小时算,挪威工人居第一,每小时创造37.99美元的价值;美国工人第二,每小时创造35.63美元;法国工人以半美元之差屈居第三。劳动生产率以年衡量和以小时衡量结果不同,主要是因为各国工人平均每年劳动时间不同。美国人一年工作1804个小时,挪威和法国工人则分别是1407.1和1564.4个小时。
中国工人的劳动生产率近年有很,工作时间则远较发达国家的工人长,高达2200个小时。一个中国工人平均每年创造的价值为12642美元;不过,一个农村劳动力每年才创造910美元。如果把美国的数字也这么拆开来算,一个美国工厂工人一年创造104606美元,农业工人则为52585美元。也就是说,一个美国的工业工人的劳动生产率是一个中国工人的8倍多。美国农业工人的劳动生产率则比中国农民高将近58倍!
美国工人2005年的平均工资是40409美元。也就是说,一个美国工人一年创造的10多万美元中,有4万多元用来支付其工资,比例是39%左右。另外,工人还可从雇主那里享受家庭医疗保险、退休金等等福利。仅家庭医疗保险这一项,就达1.45万美元。把工资和各种福利全加起来,企业在一个工人身上花的钱恐怕就超过6万美元之数。可以毫不夸张地说,工人创造的大部分价值,是进了工人的腰包。我们还必须注意,美国是发达国家中贫富分化最厉害的。
而本世纪初这几年,又是美国战后贫富分化最严重的时刻,最近报纸上连篇累牍地讲工人的工资上涨远赶不上他们劳动生产率的上涨。甚至有些统计还表明工人的工资自2002年以来下降了。
在全球化的竞争中,发展中国家(如中国、印度)劳工的低薪压低了发达国家工人的工资。美国工人在国内的相对经济地位正处于战后以来的最低点上。与此同时,美国CEO的收入,是普通职工的364倍,贫富差距也达到了战后空前的程度。在这种情况下,工人创造的财富中有39%是作为自己的工资,这个比例绝对不高,而应该是个底线。
那么,我们就不妨以这个底线来算出中国工人的平均月薪是多少。中国工人创造的12642美元,按1美元7.9元人民币(2005年的汇率)来算,就是99872元人民币,接近10万元。按照39%的比例,工人的平均年薪应该是38950元;平均到月,就是3246元(注意,这只是全国平均数,沿海大城市自然要比这一数字高得多)。同时,每个职工还应该额外享受退休金、全家医疗保险等等。看病除了缴10元或20元的门诊费,拿药再缴10元、20元外,一切都应该免费。自然,孩子上学,也应该免费,上大学至少享受部分奖学金,这才应该是中国工人的最基本生活水平。
