时间：2023-07-11 17:36:47
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇全科医疗质量的概念，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【摘要】本文简要介绍全科医疗和社区卫生服务的一些基本概念，以及对全科医疗的认识与社区卫生服务的现状及目前存在的问题，并论述了我国发展全科医疗和社区卫生服务的必要性和紧迫性。
【关键词】全科医疗；社区卫生服务
1全科医疗的概述
1.1全科医疗：是将全科医学理论应用于病人、家庭、和社区。是一种照顾式的基层医疗保健服务，是解决社区人群健康问题为主的一种基层医疗，它是由全科医师提供的初级卫生保健服务，推行全科医疗模式是实现WHO提出的“二十世纪人人享有卫生保健”，公正、公平、合理利用社会资源的适宜技术，是以个人健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人及低保人群为重点，解决社区卫生问题，满足基本卫生服务为目的，推行全科医疗模式为广大社区人群提供高质量的卫生保健服务的最佳途径。
1.2全科医师：是全科医疗卫生服务的提供者，是家庭、诊所、服务中心、服务站向个人、家庭、社区人群提供优质、方便、经济、有效的、人性化、综合的、连续不断的医疗服务的医生。全科医生由于长期在基层工作，积累了丰富的实践经验，了解人们的心态，人际交往及疾病的来龙去脉，是初级卫生保健的专家。全科医生面对的不仅仅是有疾患的人，还包括广大的健康人群，我们可利用社区的一切资源，解决居民的具体困难，或将其妥善地转入专科或大医院诊治，全面协调医患之间的关系，为人们负起健康的职责。
1.3全科医师的业务范畴：门诊形式处理常见病和多发病以及一般急症，对危重急症进行院前处理后及时转院，对平稳转院的慢性病人和急重病人进行康复治疗及定期随访。社区卫生管理包括传染病、多发病的危害因素调查及监测，居民饮食卫生、生活环境卫生的管理，对个人家庭开展心理健康教育与促进，协调疑难病人会诊、专家咨询以及对低保人群进行医疗救助和支持，建立居民健康档案。
2全科医疗和社区卫生服务的现状
全科医疗和社区卫生服务在我国已经有了较大发展，但也存在不少问题，主要有：①各地区的社区卫生服务发展不平衡，质量不均一。②全科医疗和社区卫生服务在卫生改革和发展中的重要性尚未取得一致。③大部分地区的社区卫生服务仍只限于单一的医疗服务，未能融防治、保健于一体。④一些地区已建立的社区家庭档案往往流于形式，没有充分发挥其医疗记录的功能。⑤全科医生的培训教育尚未规范化，存在低水平、低层次的重复，对社区护士及其他卫生人员的培训重视不够。
3发展全科医疗和社区卫生服务的必要性和紧迫性
1 全科医生与基层公共卫生医生的概念
1.1 全科医生
全科医生是接受过全科医学训练，经过考试合格的医疗技术全面的医生，能熟练运用全科医学的基本原则并在实践中整合内、外、妇、儿等各临床专科的知识和技术以及行为科学、社会科学等方面的最新研究成果，着重于解决社区常见健康问题，主动为社区居民提供以个人为中心、家庭为单位、社区为范围、以预防为导向的连续性、综合性、协调性、整体性、个体化、人性化、防治保康一体化的医疗保健服务[2]。
1.2 基层公共卫生医生
目前上海的疾病预防控制网络由三级构成，分别是市疾病预防控制中心、区县疾病预防控制中心和社区卫生服务中心的防保科。防保科医生一般由公共卫生医生担任。
公共卫生医生是保护、促进、恢复人们健康的医生。能整合妇幼保健、计划免疫、儿童保健、学校卫生、慢性病、精神病、传染病防治等20余个防保条线的知识和技术于一体，在三级预防网络的“网底”，为社区居民提供以个人为中心、家庭为单位、社区为范围，除医疗以外的预防、保健、康复一体化的预防保健服务。
为了与市、区两级疾病预防控制中心的公共卫生医生进行区分，防保科医生称之为“基层公共卫生医生”较为合适。
2 基层公共卫生医生的职能
目前上海社区卫生服务中心的“全科团队”由全科医生、全科护士和基层公共卫生医生组成[3]，在这个团队中，全科医生主要承担医疗工作和团队的领导、协调工作，基层公共卫生医生主要承担预防工作及保健、康复、健康教育和计划生育指导工作，全科护士承担相关护理工作。在社区卫生服务中心六位一体的功能中，全科医生承担了基本医疗功能，基层公共卫生医生承担了基本预防功能。基本医疗服务和基本预防服务是社区卫生服务中心的两大支柱，相辅相成，缺一不可。全科医生和基层公共卫生医生是两个独立的整体，基层公共卫生医生具有与全科医生同等重要的作用和职能，在这个团队中，全科医生无法替代基层公共卫生医生。
3 基层公共卫生医生的现状
3.1 人才资源与预防工作任务不相适应
地段医院改制为社区卫生服务中心之前，其功能定位是以医疗为主，预防保健工作未能得到充分的重视，长期以来形成了以医疗养防保的格局，防保科中公共卫生专业毕业的医务人员很少。由于工作任务不多，工作量不大，防保科还一度成为医院临床各科室转岗人员的“收容所”，一些因身体状况或其他不适应临床工作的人，均可到防保科从事预防工作，造成防保科人员的知识结构、专业能力、整体素质等较低。
随着社区卫生服务中心六位一体功能的拓展，防保科工作量的大量增加和新的防保条线的不断出现，为了适应新形势下拓展工作的需要，原来“以条为主，按条管理”的防保工作模式被更为科学合理的“以块为主、条块结合、条抓块管”的防保工作新模式所取代。新的工作模式不但要求每位防保科工作人员掌握自己分管条线的工作，而且对所有的20多个防保工作条线以及保健、康复、健康教育与健康促进等方面的工作都要熟悉和掌握，成为“全科公共卫生医生”。但现有防保科人员的知识结构、专业技能及人才的梯队建设等都很难适应目前预防工作的需要。
3.2 重医疗轻预防形成不良循环
社区卫生服务中心长期以来自负盈亏的运行机制，加之防保经费只占社区卫生服务中心正常运行经费的很少一部分，社区卫生服务中心为了自身的生存和发展，工作中重医疗轻防保也是无奈之举。凡此种种，直接导致了各方面对防保科的发展重视不够。表现在防保科医务人员在社区卫生服务中心医务人员中所占比例偏低，整体素质不高，待遇偏低。相关科室的医务人员不愿到防保科从事预防工作，现有的防保科医务人员有的也不安心本职工作，很少有新的公共卫生专业毕业生补充进来，人才梯队建设严重失衡，以至形成了重医疗―轻预防―没有医务人员愿意从事基层预防这样一个不良循环，严重制约了预防工作的深入开展和可持续发展。
4 原因分析
4.1 各级政府部门对基层公共卫生医生所承担的预防工作重视不够
尽管大家都知道做好疾病的预防工作，开展传染病防治、慢性病防治、性病防治、健康教育、预防接种、康复等，可降低相关疾病的发病率、病死率和伤残率，既可充分合理使用有限的医疗资源，又可减轻政府和病人巨大的经济负担，产生良好的社会效益和远期经济效益。但各级政府部门对基层预防工作的重视和投入还远远不够，许多原来已经控制的传染病如血吸虫病、肺结核病等的死灰复燃，正说明这个问题。尤其是经过“非典”后，政府虽然加大了对预防体系的投入，但仅仅是对疾病预防控制三级网络结构中处于“网口”及“网身”的市疾病预防控制中心、区县疾病预防控制中心的投入加大，对社区卫生服务中心这个三级网络最重要的“网底”的基层公共卫生医生及承担的基层预防工作并没有加大重视力度。如果没有一个牢固的“网底”做支撑，再牢固的“网口”及“网身”仍然会有“漏网之鱼”。
政府对社区卫生服务中心的改革和建设日益重视。2007年上海开始进行社区卫生服务综合改革实施计划，政府加大了对社区卫生服务中心的投入和扶持，每位社区居民每年的防保经费增加到40元，且全面实行收支两条线管理及医保预付制管理，社区卫生服务中心不用再为生计发愁了，应该可以重视预防工作，加强对基层公共卫生医生的培养和培训，做好人才梯队的建设。但实际上由于缺少正确导向，对预防工作和基层公共卫生医生的重视程度，相对于医疗和全科医生仍是严重滞后，重医疗轻预防仍在不良循环之中。
4.2 各级政府部门对基层公共卫生医生所承担的预防工作认识不足
从“全科医生”概念引入我国，到地段医院改制为社区卫生服务中心，再到社区卫生服务综合改革实施计划，全科医生得到了长足发展。部分政府决策者片面地认为培养好全科医生就可完全解决基层的基本医疗和公共卫生预防任务，对基层公共卫生医生所承担的基层公共卫生预防工作认识不足。
于是在政策的制定上比较侧重于对全科医生的扶持和培养而忽略了对原本各方面都比较薄弱的基层公共卫生医生的扶持和培养。中央最近推出的“关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）”中就提到，构建“医疗服务体系”要“……加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量……”。但对构建同样重要的“公共卫生服务体系”，对承担“向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务……”的“基层公共卫生医生”一字未提，更不用说加强培训培养了。如果中央对基层公共卫生医生的培养也不重视的话，那么“公共卫生服务体系”的构建就是一句空话，因为人才是第一生产力。
5 对策
各级政府部门要提高对基层公共卫生医生所承担的基层公共卫生预防工作的重视程度，从政策上给予扶持。象推出全科医生那样，在全国社区卫生服务中心和乡镇卫生院大力推出基层公共卫生医生制度和概念，树立基层公共卫生医生和全科医生有同等重要的作用和地位的理念，形成重视基层公共卫生预防和基层公共卫生医生的氛围。
我国的社区卫生服务有较强的基层公共卫生服务要求，社区卫生服务除承担常见病处理之外，还承担繁重的基层公共卫生服务职能，所以应加强基层公共卫生人才队伍建设，特别是社区卫生服务中心和乡镇卫生院基层公共卫生医生的培养，着力提高基层公共卫生医生的服务水平和质量。同时，提高基层公共卫生医生的学习及生活待遇，阻断重医疗―轻预防―没有医务人员愿意从事基层预防的不良循环，增加基层公共卫生医生的工作自豪感和成就感。真正做到全科医生铸实医疗服务体系的网底，基层公共卫生医生铸实公共卫生服务体系的网底。
6 参考文献
［1］顾，吕繁．全科医学理论与实践[M]．北京：世界图书出版公司，1995．
［2］医生研究室．全科医学专用名词解释［EB/OL］.. 2008-12-01.
[关键词]社区医疗;心身疾病;认知与应对
1对象与方法
1.1对象
本研究的调查对象为2018年上海市辖区内工作1年以上的社区医疗团队成员,职业包括西医全科医师、中医全科医师、公卫医师、精卫医师、护士及其他人员(临床专科、药剂、检验、收费、管理)。
1.2研究方法
1.2.1问卷设计与发放
通过咨询相关领域专家设计《社区医疗团队对心身疾病认知和应用能力的调查问卷》。调查内容包括一般资料(性别、年龄、执业范围、工作年限、教育程度、职称)与问卷主体。问卷主体有心身疾病的基本概念10题(心身疾病的定义、流行病学特征、发病机制理论),心身疾病的临床认知10题(常见心身疾病的发病特点与影响因素),心身疾病的临床应对14题(心身疾病的药物治疗、心理干预、预防、转诊、团队式服务),心身疾病培训(培训目标、培训内容)4题四个维度共38个条目,得分以数字等级评定,以“5,4,3,2,1”分别表示对题目内容知晓程度的“完全知道、大都知道、基本知道、略微知道、毫不知道”5个等级。通过随机抽取浦东新区辖区内现有47家社区卫生服务中心的12家作为现况调查对象,结合上海市公共卫生三年行动项目(社区全科医师心理技能培训)的杨浦区、徐汇区、奉贤区、崇明区4个区县的培训后对象进行培训效果评价,以“问卷星”电子问卷形式开展,被调查对象以手机作答。
1.2.2全科医生精神心理培训内容
培训由上海医院医学心理科和上海市疾控中心精神卫生分中心牵头,精神科医师与医学心理学教授担纲。培训内容包括四个模块:社区精神心理的宏观视角(主要包括精神卫生法、精神卫生资源配置概论、社区心理健康管理);精神疾病基本知识(主要包括社区常见六种重性精神障碍诊治、社区重性精神障碍患者规范管理、精神疾病患者筛查及工具);社区常见心身疾病(临床常见心身疾病及干预、慢性病患者常见心理问题及干预、实用心理量表使用与解读、心理咨询与治疗的常用技术与演示、团体治疗理论及实践、艺术治疗理论及实践);全科医生自我完善与知识拓展(社区心理危机干预、压力管理理论及体验、医患沟通理论及巴林特小组体验、名师讲坛)。全程培训时间为10天,每天上课6小时。
1.2.3信度和效度测量方法
信度分析主要采用测量内在一致信度的克朗巴赫α系数法;效度分析主要采用Spearman相关系数进行分析,应用KMO统计量和Bartlett球形检验进行适用性检验,采用探索性因子分析和证实性因子分析评价其结构效度。
1.3统计学方法
使用Excel2013进行数据录入,SPSS22.0软件进行数据分析。为便于理解和比较,本研究对所有得分进行标化,标化得分=(模块)实际得分/(模块)总分100。计量资料经正态性检验符合正态分布,采用单因素方差分析进行比较;计数资料构成比的比较采用Pearsonχ2检验。采用直线回归模型对影响因素进行分析,估计值β及其95%可信区间(Confidenceinterval,CI)是研究对象与参照相比的比例,检验水准α=0.05。
2结果
2.1问卷信效度评价
《社区医疗团队对心身疾病的知晓与应用调查问卷》的Cronbachsα系数为0.960,内部一致性良好,问卷信度较好。问卷结构效度的因子分析结果显示KMO值为0.956,Bartlett球形度检验χ2值为16751.9(P0.001),适合进行因子分析。以特征值=1为抽取因素标准,抽取8个公共因子,8个公共因子累计方差贡献率为71.30%,每个条目在公共因子上的负荷值均大于0.6,问卷结构效度良好。
2.2一般资料情况
本研究纳入的375名现况调查对象与71名参加培训对象,在性别、年龄段、工作年限、教育程度和职称方面的构成差异无统计学意义。现况调查对象的执业范围为:西医全科医师154人(41.07%),中医全科医师49人(13.07%),公共卫生医师64人(17.07%),精防医师5人(1.33%),护士66人(17.60),其他人员37人(9.87%);培训后对象的执业范围为:西医全科医师49人(69.01%),中医全科医师6人(8.45%),公共卫生医师5人(7.04%),精防医师5人(7.04%),护士1人(1.41%),其他人员4人(5.63%),两者执业范围的构成比差异具有统计学意义(P0.01)。
2.3现况调查总得分情况
本研究对上海市浦东新区12家社区卫生服务中心的375名社区医疗团队成员进行心身疾病知晓与应对情况的现况调查分析。结果显示总得分为71.23±15.31分(满分100分),得分在性别、年龄段、工作年限、教育程度和和职称的不同分组之间的差异无统计学意义;但不同的执业范围对应的得分不完全一样(P0.01),精卫医师得分最高(79.79±11.04)分,其余依次是公共卫生医师(75.23±14.65)分,西医全科医师(73.92±14.47)分,中医全科医师(68.94±14.50)分,护士(67.26±14.55)分和其他(62.12±17.44)分。
2.4现况调查各模块得分比较
对本次调查问卷的内容进行分类分析,将问题类型按照内容分为4个模块,并对每一个模块进行标化得分分析比较发现,四个模块的得分不完全一致(P0.01),其中基本概念得分最高,为76.07±15.64分,其他依次为临床应对(70.21±16.05)分,临床认知(69.67±17.93)分和培训内容(66.61±18.77)分。
2.5培训效果评价方差分析
对现况调查对象和培训后对象就总分及四个模块得分分别进行方差分析,结果显示,培训后对象的总分(75.52±13.51)分高于现况调查对象(71.23±15.31)分,差异有统计学意义(P=0.03);培训后对象的临床认知得分(74.64±16.38)分和临床应对得分(74.43±14.10)分分别高于现况调查对象的临床认知得分(69.66±17.93)分和临床应对得分(70.21±16.05)分,差异有统计学意义(P=0.03;P=0.04)。
3讨论
3.1现况调查中的执业差异
现况调查中,375名社区全科团队成员对心身疾病知晓与应对情况得分,从高到低依次为精卫医师(79.79±11.04)分公共卫生医师(75.23±14.65)分西医全科医师(73.92±14.47)分中医全科医师(68.94±14.50)分护士(67.26±14.55)分(P0.01),反映出当前不同执业范围的心身疾病认知诊疗水平。社区医疗的精神卫生属于公共卫生管理的条线工作,通常由1名精卫医师专项管理,专业性强且对口;西医全科医师与中医全科医师的教育背景差异较大,中医在理念上尽管有“形神理论”作指导[6],但缺乏现代心理学技术能力作支撑;社区护士的护理工作职责更多体现在规范性操作上,心身疾病认知水平相对匮乏。国务院2011年颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)指出:精神卫生服务除由精神科专科医师提供外,全科医师理应参与其中,但前提是全科医师培训后具备相应的精神卫生服务能力[7]。故而在政策导向的基础上,通过针对社区医疗团队中的职业特点分类培训,以提高心身疾病诊疗能力,是具有重要意义的。国家大力发展中医药事业,《关于印发中医诊所基本标准和中医(综合)诊所基本标准的通知》(国卫医发〔2017〕55号)为中医师开设诊所打开方便之门,精神心理服务亦可依托诊所进行,所以中医师的心身技能较低是一个值得高度关注的问题。
3.2调查问卷四个模块的得分差异
现况调查各模块比较,从高到低依次为基本概念(76.07±15.64)分临床应对(70.21±16.05)分临床认知(69.67±17.93)分培训内容(66.61±18.77)分(P0.01),反映出当前知识结构以基本概念模块为最高,临床应对模块尽管高于临床认知模块,但分值上差异很小。在我国,由于全科医生面临的就诊压力巨大,没有充足的时间去了解患者的心理社会问题,同时相应的培训和继续教育较少,以及主观上忽视心理社会因素,导致全科医师心身疾病知识水平低下,缺乏运用心身疾病诊疗技术去逐一甄别应对不同病情的能力。工作环境、工作条件、工作能力均不够成熟。实际上,以生物-心理-社会医学模式为指引,做好“健康守门人”的心身疾病诊疗能力的继续教育培训,在初级诊疗、慢性病持续管理、家庭管理、转诊等工作环节上熟练运用心身医学知识,对于加强初级医疗保健管理,加强医患沟通,合理利用医疗资源,减少浪费支出等方面都是有价值的,这需要通过提高全科医师的数量和质量来解决。
3.3培训效果评价
[关键词] 全科医师培训；问题；建议
[中图分类号] R192 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）06（b）-0159-04
全科医学在欧美很多国家被称为家庭医学，起源于二十世纪五六十年代[1]。全科医学于20世纪80年代末引入我国，其发展和建立基于我国国情，是为实现国家关于卫生改革与发展的一项重要举措，至今已经取得了一定的普及和发展。但由于我国的全科医学与社区卫生服务事业开始时间较晚，一直以来存在对全科医学观念及认知上的偏见，所以目前我国全科医学发展中仍存在很多困难和问题，本文旨在分析医师规范化培训中所遇到的问题，并提出相应的建议及对策，以促进我国全科医师规范化培训的良性发展。
1 我国全科医师培养现状及存在问题
自1999年我国全科医学教育全面启动以来，通过十几年的探索与实践，全科医师规范化培训模式一直处在不断发展、深入的调整过程中，目前我国全科医学教育体系初步形成，“六位一体的功能”和“三基训练”初见成效，医务人员、患者对社区全科医学有了一定认识。随着政府对全科医师培训加大管理投入，全科医师规范化培训全面推行，准入制度和执业注册及规范化培训师资队伍都应运而生。然而，在我国全科医学的快速发展的背后，诸多问题同时凸显，现总结如下：
1.1 全科医学认识不系统，全科制度尚不完善
我国长期以来对全科医学、全科医师缺乏系统的认识[2]。我国全科医师制度尚不够完善，准入及执业注册制度因为各地区发展水平的差距也并不统一，至今尚未形成统一的模式。对全科医学的认识在医学界和整个社会还不普及，更谈不上深刻。我国全科医师培训工作尽管经过了多年的实践，目前与欧美国家完善的培训体制依然存在较大差距，具有较大的上升空间。
1.2 全科医学重要性不明确，全科学员培训态度消极
全科医师对全科医师培训的重要性认识不足。2010年中华医学会全科医学分会对辽宁省沈阳市、建平县及浙江省舟山市目前在社区卫生服务中心或站工作的268名全科医师进行问卷调查显示，在建平县认为培训对实际工作有很多帮助全科医师比例为50%，在沈阳市和舟山市，认为培训有一定帮助的全科医师比例也仅为50%[3]。此外，浙江省曾开展一项全科医师培训学员对社区卫生服务影响因素的调查，调查结果显示，37.3%的学员认为，自身存在对全科医学重要性认识不足的问题，并已成为影响自己参加全科岗位培训积极性的第一要素[4]。还有调查显示，约20%的全科医师学员不愿向他人推荐全科医师规范化培训，对待培训态度较为消极；造成学员对全科医学发展前景普遍不乐观的因素很多，主要为现行医保体制、居民的传统观念、全科医师收入待遇以及日后的继续教育等问题[5]。
1.3 全科培训领导重视不够，培训实施上级监管不严
某些地区尚存在领导对全科医师培训不重视、不支持的情况。浙江省卫生厅在2008年对该省乡村卫技人员的一项检查和调研中发现，某些地区领导未能准确强调全科医师培训实施重要性，存在认识不足、重视程度不够的问题[4]。产生这种现象的原因主要为部分培训相关管理人员及教学人员自身素质不高，对全科医师培训以及社区卫生服务功能的认识不足，责任心不强。这些因素直接导致了培训实施过程中监管不严、培训质量差的现象，也导致培训学员对全科医师培训的重视度下降，对全科医师培训的认识产生偏见，从而对参加培训产生一定程度的抵制情绪。
1.4 全科医师待遇普遍不高，激励保障机制尚不健全
全科医师待遇较低，职业发展不够明朗，缺乏有效激励机制及保障制度，导致我国全科医师严重短缺[3]。全科医师对目前岗位不满意的原因较多，包括工资待遇低、患者数量不足、职称晋升不顺利、业务水平不能得到快速提升等。换句话说，全科医师待遇和职业发展问题正妨碍着全科医学的发展，也影响着培训的顺利高效开展。全科医师职业发展及待遇得不到应有保障，确保医学人才愿意加入全科医师队伍也必然将成为一句空话。此外，我国全科医师短缺的原因还包括，全科医师规范化培训出来的“正规”全科医师中有相当一部分并没有留在社区卫生服务中心开展工作，而转向选择去待遇更高、职业发展更好的综合性医院工作。
1.5 全科师资队伍数量短缺，全科师资质量尚有不足
在我国全科师资流失严重，缺乏质量较高的全科医师培训师资队伍，缺乏统一规范的全科教学模式[6]。全科师资数量、质量上均存在不足。目前全科医师培训中，具备全科医师培养理念的教师队伍建设不够健全，大多为来源于专科临床科室的专科医师，而通过规范全科医师培训过程培养出的全科医师的流失，更加不利于后续全科师资力量的可持续发展。
1.6 全科医师基地发展不一，全科轮转模式尚不成熟
全科医师培训基地发展参差不齐，多数医院并没有成立单独的全科医学科，临床基地及社区基地培训衔接尚存在一些问题，培训规范及轮转模式等尚不成熟。目前全科医师培训多采用临床培训基地、社区卫生服务中心相结合的方式进行，这符合我国目前国情，具有一定科学性，但临床基地与社区服务中心之间多存在沟通不足的问题，这在一定程度上影响了全科医师培训的成效。
1.7 全科培训内容实用性差，培训模式与工作内容脱节
全科医师学员认为培训内容与日后具体岗位需求存在不适合之处。在一项研究中显示，住院医师反映3个月的理论课学习时间过长，与临床实践培训脱节；在临床基地科室轮转期间很少运用全科医疗的临床思维分析和处理问题，容易忽视全科医学专业技能的培养；社区实践部分的培训内容和要求不够细化，缺乏在全科医学科轮转期间的具体内容和要求。在培训内容方面，住院医师希望接受全科医学概论、急诊医学理论与技术、各科临床实践技能、健康教育与健康促进、慢性疾病防治与管理、常见病和多发病的治疗、识别急危重症疾病的能力等方面的培训[7]。
1.8 全科培训教学设置不健全，全科医学核心地位难以体现
全科医师培训的教学设置中并未将全科医学作为核心凸显。培训课程设置中，全科医学的核心地位不够突出，可能有以下两个原因：一是培训师资多来源于综合性医院专科科室或者专科医院，平时这部分师资力量从事的均为专科医师工作，对于全科医师工作以及带教经验不足，从某种意义上说，培训呈现出“专科医师培养全科医师”的奇怪现象；二是至今尚未有规范的全科医师培训教材，目前全科医师培训中多数使用的相关教材为从专科教材中截取编成的，编写这些教材者也是从事专科临床工作的专家及老师，甚至培训中会直接使用相关轮转科室的专科教材。
总之，由于上述问题的存在，尽管目前认为全科医师在社区卫生服务中具备包括预防、保健、健康教育、医疗、康复、计划生育技术指导“六位于一体”的综合功能，但这一功能仍然比较概念化，落实到具体实施操作层面，至今尚未建立起社区卫生服务模式以及全科医师的标杆，“六位一体”的功能也暂时不能完全体现[8]。
2 相关建议及对策
2.1 健全全科医学体系，提高全科医学地位
2010年3月，国家发展改革委等六部委联合印发《以全科医师为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，明确提出3年内培养6万名全科医师，并对3万名本科医学毕业生进行全科医学住院医师规范化培训的目标任务，这可以表明国家对全科医师培训的高度重视。目前社会及民众对全科医学认识不足，这与我国国情密切相关，我们应建立起一个完善的全科医师培训体系，包括人才评价、培养、职业生涯发展等在内，更加规范、合理、系统、科学的全科医学人才培训体系。在这一体系下，全科医学或者全科医师在社会上的合理价值必然会不断凸显，全科医师对社会的贡献也会不断被社会民众所认知并给予回馈。当得到民众认可和需要时，全科医师这一职业也将不断发展普及，依靠市场的力量，全科医师的待遇等问题也会不断解决。当然，这一体系的建立并非一朝一夕可以完成，需要政府、社会以及医疗体系的多方支持与努力，尤其是需要现有的全科医学岗位人员的不懈坚持和不断成长。
2.2 完善培训规章制度，培养全科服务人才
全科医师培训不是权宜之计，更不是短期行为，绝非是讲几次课就可以完成的。全科医师培训必须遵循医学教育规律，必须有稳定的培养模式及完善的规章制度。制度本身具有激励性和约束性，没有制度工作搞不起来，我国全科医师规范化培训的制度建设，在完善相应的管理规章、准入许可制度、考核、培训、薪酬等各单项制度的同时，关键在于要使制度的约束性内蕴于各项制度环节之中，用制度的力量来保证质量，使制度真正发挥作用。全科医师规范化培训制度的完善不仅仅属于制度建设的范畴，同时也涉及到社会公众的普遍认可。目前迫切需要结合社区基层卫生人才现状，强化社区卫生服务中心公共卫生人才队伍建设，以目前推行的住院医师规范化培训为基础，将全科医师规范化培训放在首要地位，不断创造适合全科人才培养的政策环境，从而逐渐建立起一支服务能力较高、社区居民较为信赖的社区全科服务人才队伍。建立全科医师制度是一项重大改革和制度创新，有助于缓解“看病难”和“看病贵”的问题，建立全科医师制度势在必行。
2.2.1 准入许可制度 全科医师和培训基地的准入许可是衡量和保障未来全科医师质量的关键，是医师从事社区医疗执业活动的法律依据。在建立完善全科医师规范化培训制度的同时，应与相关部门对全科医师的准入制度加以重视并达成共识，建立步伐统一的全科医学专业执业注册规定和准入制度，加强专业注册的跟踪监管，真正做到全科医师准入许可制度的完整性、严肃性和规范性。同时，也应不断完善全科医师任职资格制度，用制度的方式逐步引导社区医生向全科医师方向转化，并鼓励高等医学院校大学生毕业后，选择去全科医师培训基地进行规范化培训，从而培养更多高素质的全科医师[9]。
2.2.2 培训制度 目前来说，我国的培训制度体系本身并不完善，而确定规范统一的培训制度有利于集中优势整合资源，提高全科医师的素质和临床技能。随着医疗事业的发展，全科医师将成为我国的社区卫生服务的主力军，这个队伍将会越来越大。加强基层医疗人才队伍建设便成为重中之重。在培训内容上方法要全面，重点要突出，重视实践能力和强化岗位制度，更新学员在常见病处理和重危患者处置上的工作理念，对一些多发病和需紧急救治的科室轮转时间可延长，锻炼其全面救治的能力，多开展专题讲座讨论和小讲座，从而提升全科医师队伍水平和社区卫生机构服务质量。要规范各项管理制度，加强培训过程管理，重视培训效果的评估，通过调查发现问题，及时调整培训计划和教学大纲，并注意学科间知识的衔接，使学员达到职业道德、基础理论和临床技能考核标准。同时，加快正规全科医学人才培养的步伐，使之成为社区卫生服务的重要后备主力。
2.2.3 薪酬制度 薪酬制度是较为敏感的一个环节。全科医师建设为什么如此缓慢，因为目前我国全科医疗理念还不完善，与临床医师相比全科医师地位低待遇较低。逐步改革实施合理有效的薪酬制度是全科医学可持续发展的重要保障。一套薪酬制度设计得是否合理，有两个衡量标准：一是具有稳定性，使工作人员有安全感；二是对外具有竞争力，能吸收优秀人才。我国全科医师薪酬制度的设立是为了保障全科医师能得到合理的收入，创新全科医师的激励机制有助于合理薪酬的实现，比如家庭医生的逐步推行，可以签约居民并提供约定服务，同时按照年度或季度收取服务费。同时，最关键的是，政府应尽快出台提高全科医学规范化培训学员经济待遇的相关政策，培养一批用得起、留得住的社区全科医学人才，从而有效防止逆向流动，促进全科医学教育的可持续发展。建立有效的薪酬制度是保障全科医师队伍发展壮大的关键，要吸引优秀人才进入全科医师队伍，增加职业吸引力，必须在薪酬上有一定的竞争力，这对增强社区的向心力、保证全科医师队伍稳定增长有着重要作用。
2.3 建立优良师资队伍，保障培训高质发展
以全科医学为思路的教师队伍，是全科医师规范化培训的指路人，可以说，其素质和教学水平将影响着全科医师的培养质量。原卫生部全科医学培训中心对全科医学培训师资的一项调查结果显示，在全科医学教育师资中，大学本科学历占67.3%，大专及以下学历占23.1%，硕士及以上学历的人数仅占9.2%[10]。这一调查结果与全科医学教育培训中心所制定的全科医学师资标准相差较远。此外，全科医师培训师资流失较为严重，对接受过全科医学培训中心培训的全科师资的一项问卷调查显示，在原卫生部全科医学师资培训的学员之中，仅有41.7%学员在培训结束后仍然从事全科医师培训相关工作[11]。在新医改的今天，全科师资队伍培养和建设必须立足于实际，建立规范的师资认证标准、考核制度，制定全科住院医师带教师资准入制度及遴选标准，保证师资队伍的质量；树立带教师资的全科医学理念，提高师资教学能力、带教意识，规范全科医师医德医风的评价认证体系，由此避免学员的水平不一；专科医院的带教师资必须先经过全科理念及全科诊疗模式的培训并通过考核取得全科师资培训合格证书，能理解全科医学与专科医学理念的差异，了解全科医师在社区卫生服务中的功能及定位；制定以岗位责任与绩效为基础的考核激励机制和优惠政策，改善其工作环境和增强师资队伍的岗位吸引力；运用外部政策环境和内部激励机制相结合的方式来逐步改善师资队伍的学历层次，明确教学职责和管理责任，并举办各内容层次的全科医学师资培训班，创造一定的学术环境；对优秀全科医学师资提供出国进修、访问交流等学习机会，优先发展全科师资精英和导师，将人才培养落到实处，以提高我国全科医学师资培养的速度和水平，保证社区卫生服务健康快速地发展。在社区卫生服务一线的全科医学培训师资作用重大，他们是未来全科医师的学习对象和榜样，随着规范化培训学员的不断成长，全科医师师资也将越来越多。北京地区开展全科医师培训就有着一支德高望重、资历深厚并热心于全科医学教育的专家师资队伍，他们有着丰富的临床实践和教学经验，在编写全科医学相关教学大纲和教材、指导全科学员、培训全科师资等过程中发挥了重大作用。
2.4 促进培训交流沟通，强化培训基地建设
全科医师基地培训涉及到医院和社区两个部分，临床轮转由教学医院承担，实习由社区卫生机构承担。调查显示，全科医师培训学员认为临床基地和社区服务中心缺一不可。临床基地主要在于培训学员接触更多社区不多见的病种、病例，获得更多的技能操作机会。同时，通过临床基地的三级查房以及定期的业务学习，学员可逐步形成清晰的临床思路。而社区基地的培训则是为其以后的培训做准备，除了相关技能的学习也能加强与患者交流，学习医患沟通的能力。除了基地实践之外，全科理论学习应更偏重内容的实用性，使全科学员更为系统、综合、高效地学习全科相关知识。应加强各全科医师培训基地的交流合作，同一地区的全科医师培训基地培训水平存在差异，在我国急需全科医学人才的今天，各培训基地应加强交流合作，珍惜培训资源，改进基地教学方法。应加强临床培训基地与社区实习基地的交流与沟通，临床基地应加强对社区培训基地的督导工作。全科医师培训工作小组（由医院与社区领导共同组成）进一步明确职责，加强管理，进一步加强医院与社区的沟通协调，并对社区中心管理人员及师资队伍全科医生进行相关培训及交流，有助于社区基地明确工作规范，保证社区中心全科医师培训工作的顺利开展[11]。就目前而言，三级医院的专科分类过于细致，这对全科医师的培养不利，师资来源隶属不同的系统，这长久形成的专科带教观念使其要转变是很难的。全科医师的培养基地可以重点放在在二级医院建设，三级医院对其起着指导监督的作用。
另外，规范化培养全科医师是一项长远持久的培训体系建设过程，政府重视和财政支持是首要，财政不支持、没有投入，基地建设只能是空谈。将社区建设和全科医师队伍发展纳入政府重要议事日程，稳定投入机制，合理设立专项资金，按照原卫生部制定的全科医师培训基地标准，加快完善培训基地的建设，这对保质保量地开展全科医师规范化培训至关重要。
2.5 改进原有教学手段，注重培训模式创新
全科医师培训模式以及教学手段必须要有创新。要充分利用多媒体教学课件以及相关网络资源，调动学员参训的积极性，充分利用现代信息技术，提高培训效率；集中组织更多全科理论培训，促进学员掌握全科医学最新的理论知识；不断加强实践技能训练，在重视理论的同时更不应放松对实践技能的培训，通过培训，不断提高其防治社区常见病、多发病和解决社区常见健康问题的能力；集中开展全科医学岗前培训，使学员对全科医学有更清晰的认识，为高质量完成培训奠定基础；与继续教育结合，全科医师相关理念及思想应纳入医学继续教育中，让广大医师不断了解到全科的意义；与职称晋升等挂钩，在全科医师晋升职称时，应尽可能将关注点放在其全科理论及诊疗能力上，对其学历、科研水平相对降低要求，以培养出能真正满足基层卫生服务需求的全科医师。
教学手段的和培训模式的创新需要带教师资和管理人员理念的不断改进，比如2010年上海市[12]便针对住院医师培训管理人员及师资队伍展开一系列培训，各医学院校和培训医院相关人员参加了培训，对于改进培训管理人员管理理念及师资带教理念意义重大。这种方式在目前已经得到推广并应用于全科医师培训过程中，值得进一步加强。
综上所述，全科医学理念内涵丰富，有着很强的理论性与实践性。全科医学体系的建设不仅仅是完善全科医师规范化培养的各项制度，还与建立优良的全科医学师资队伍及建设、完善全科医师规范化培训的基地医院和社区等关系密切。相信随着我国卫生体制改革的不断深入，全科医师规范化培训相关研究将会不断丰富、完善，全科医学体系将为居民的健康保障做出更大的贡献。
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为什么需要分级诊疗
自上个世纪90年代，我国实行医保报销制度及医疗服务体系放开以来，原有的分级诊疗制度逐渐瓦解。居民就医首选大型三级医院，“大医院人满为患，基层医院门可罗雀”的景象在全国各地早已成为一种常态，以至于看病难的问题日渐凸显。这种不合理的状况反过来又加剧了看病难和看病贵的问题，导致医疗资源配置不合理与资源浪费情况进一步显现，而不合理就医与缺乏分级诊疗体系，是出现这一问题的核心原因。
据国家卫计委统计，2014年全国25860家医院中，三级医院仅有1954家（占比7.56%），但是其所提供的医疗服务量却达到了14亿人次，占全国所有医院诊疗人次的47.1%（2014年全国医院总诊疗人次29.7亿）;而位于最底层的一级和未定级医院有17056家（占比65.96%），却仅仅提供了3.2亿人次的诊疗量（占比10.78%）。一级与三级医院在数量与服务提供量上的巨大反差，显示出我国医疗服务格局的极度失衡。
居民就医蜂拥至三级医院，不但导致就医体验下降，另外一个最直接的后果就是推高了整体医疗费用。我国医疗服务价格体系的特性，决定了三级医院在收费标准方面高于一、二级医院。以2014年的人均门诊费用为例，三级医院的人均门诊费用要比二级医院高出53.3%，比社区中心高出192%。如果三级医院的诊疗人次有40%能够转移到二级医院进行就诊的话，那么全国的医疗卫生支出每年至少将节约525亿元。
由此可见，导致看病难看病贵的问题相当大的一部分原因是由于分级诊疗制度的缺失。因此，重建分级诊疗制度对于缓解看病难看病贵的问题具有极为重要的作用。
需要什么样的分级诊疗制度
在国际上并没有与分级诊疗完全相符的概念，与之相近的是“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度。三级卫生医疗服务模式是指：三级医院主要承担危重疾病的诊疗和疑难复杂疾病的诊疗;二级医院主要承担一般疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗;基层卫生服务中心主要承担常见病、多发病的诊疗和慢性疾病管理、康复治疗等，如日本的三级医疗圈。而“守门人”制度则是指由全科医生对病人进行首诊，并由全科医生管理和协调病人的转诊，包括“转上”和“转下”的双向转诊，最典型的就是英国NHS（国民卫生服务）制度。
对于分级诊疗，国际上也并没有固定与统一的模式。如英国NHS制度，把全科医生和医疗机构作为并行的医疗服务板块进行设计。美国则采用“管理式医疗”，引入第三方管理，利用各保险公司以及健康组织竞争形成费用约束倒逼机制，将患者控制在基层就医。而日本则是通过划分三级医疗圈，进行医疗资源配置，然后通过对医保机构的激励和约束来实现分级诊疗。
对于我国来说，实行分级诊疗的目的在于通过引导患者合理有序就医，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，通过建立全科医生队伍和提升基层医院以及县级（二级）医院的服务能力，从而最终解决看病难看病贵的问题。
重建分级诊疗制度的难点与路径
罗马不是一日建成的，分级诊疗制度的重建也绝非一蹴而就，面临的问题依然很多。
首先，我国并没有建立起健全的全科医师（培养）体系和法律强制的转诊制度。而欧美国家，如英国、澳大利亚、美国等分级诊疗体系做得较好的国家，其前提都是具备家庭医生制度（含培养体系）和强制的转诊机制。
其次，缺乏一支能够提供高质量医疗服务的“守门人”队伍，亦即全科医生人才的匮乏。按照《意见》中所提出的实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生的目标，那么我国将需要27万～ 40万名全科医生;如果按照国际上的标准，每名全科医生服务2000人口，那么在我国完全建立起全科医生队伍至少需要68万名全科医生。而我国到目前为止，全科医生不足8万人，尚有巨大缺口。
第三，医院补偿机制的不合理，导致三级医院缺乏分流患者的动力。由于公立医院普遍需要依靠自身的运营来维持发展，对于患者不但是来者不拒，甚至想尽办法吸引更多患者前来就诊。三级医院在医疗设备、技术人才优势、品牌效应等方面具有一、二级医院无可比拟的优势，因此，对于患者无疑更具有吸引力。
第四，不同等级医院间医保报销比例级差较低，也在一定程度上诱导患者优先选择三级医院就诊。如现有的一、二级医院之间，二、三级医院之间的医保报销比例级差不大，各省份基本上都在10%左右，而国外分级诊疗制度做得好的国家其报销比例则悬殊较大。如在新加坡不经过转诊，擅自去三级医院就诊医保将不予报销。
第五，提高县级医院服务能力，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县的目标缺乏有效、持续的财政支持，如何重建县级医院筹资体系，是县级政府面临的一大难点。
最后，趋高就医心理因素的存在，也使得患者在就医时更愿意选择三级医院，而非低级别医院，即使是最常见的发烧感冒。此外，由于基层医院医生的医疗技术水平落后，导致患者的不信任，而被迫去二、三级医院就诊。
物有本末，事有终始。分级诊疗制度的完善与实施，仍需从根源上解决问题。首先，要实现基层首诊，必须建立起完善的全科医生培养制度以及大幅提高全科医生待遇，使其收入水平能够与专科医生差距不大，让更多的医生愿意从事此项工作。全科医生培养制度的建立还需要从全行业的角度出发，将所有的民营基层医疗机构也纳入其中，而非只针对公立医疗机构。
【关键词】全科医生； 转岗培训； 效果评价
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0566-03
培养大批合格的全科医生，是许多国家保证人人享有基本医疗卫生服务的通行做法和成功经验[1]。云南省从2011年开始，进行了两期全科医生转岗培训项目，学员满意度是衡量培训实施质量好坏的重要指标[2]，为了评价云南省全科医生转岗培训的工作效果，为今后完善转岗培训提供可借鉴的参考依据，本研究对云南省第二批参加转岗培训的173学员进行调查，现报道如下。
1 调查对象与方法
1.1 调查对象 立意抽样全省6个州市（昆明、大理、普洱、楚雄、红河、曲靖）的基地，对参加2012年云南省第二期全科医生转岗培训的173名学员问卷调查。
1.2 调查方法 在文献查阅和专家咨询的基础上，自行制定《2012年云南省全科医生转岗培训评价调查表》。调查时间为2012年11月，采取自填式问卷调查。调查对象匿名填写，由严格培训的调查员现场调查并统一收回，并有专人对问卷进行质量核查。调查共发放问卷173份，收回173份，回收率100%；其中有效问卷171份，有效率为98.84%。
1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据录入和分析处理。统计学方法包括一般性统计描述、秩和检验等，计数资料采用2检验，以P
2 调查结果
2.1 学员基本情况 在171名学员中，男87人（50.88%），女84人（49.12%）；年龄在20～63岁之间，平均（33.13 ± 7.53）岁；平均工作年限（9.37±7.97）年；工作单位来自村卫生室2人（1.17%），乡镇卫生院119人（69.59%），社区卫生服务中心46人（26.90），其他4人（2.34%）；高中及以下学历1人（0.58%），中专20人（11.70%），大专103人（60.23%），本科及以上47人（27.49%）；职称中无职称43人（25.75%），初级92人（55.09%），中级25人（14.97%），副高6人（3.59%），正高1人（0.60%）；从事专业内科91人（53.22%），外科18人（10.53%），妇产科17人（9.94%），儿科3人（1.75%），公共卫生18人（10.53%），其他24人（14.03%）。
2.2 学员对培训内容的评价 从表1看出，比较满意及非常满意的学员最多113人，占66.08%，无特别不满意学员。经完全随机设计多个样本的秩和检验，不同学历间有统计学意义（H=15.340，P0.05）。经两两比较，按照调整检验水准′=0.008，中专组与大专组有统计学意义（=-3.254，P=0.001）。中专学历学员满意度最高，大专与本科及以上学历人员满意度也在55%以上，总体来看，转岗培训的内容基本上能满足受训学员的需求。
2.5 学员认为培训的收益 经过整个转岗培训过程，收益排在前三位的是疾病的诊治知识、临床基本技能、全科医学的基本理论，分别占90.6%、90.1%和80.7%。而临床科研能力和计算机应用技术收益较小，各占12.3%、29.2%。
2.6 经过培训，是否能够按照“六位一体”的观念诊治病人 参加培训后，60%的学员基本能够按照全科医学“六位一体”的观念来诊治病人，“完全能”占10.6%，仅有约7%的学员基本不能或完全不能按照此要求处理病人。经完全随机设计多个样本的秩和检验，不同工作单位、学历、职称、从事专业差异均无统计学意义。
3 讨论
3.1 根据学员具体情况，分类分层次办班
此次调查学员性别结构男女较为均衡；年龄结构以中青年为主，55岁以上有4人，甚至有学员已经63岁；受训学员主要来源于乡镇卫生院和社区卫生服务中心，是基层地区全科医生严重匮乏的医疗单位；学历程度以大专为主，令人欣喜的是有27.49%的学员为本科及以上学历，与有关省份报道相一致[3]，说明此次参训学员的文化程度相对较高；职称以初级为主，高级职称以上的学员仅有7人，无职称的学员竟占到近四分之一；在所从事的专业中主要以内科为主。在今后转岗培训应本着“怎么有效、怎么培训，适宜实用、因地制宜”的原则，分类办班[4]，如根据学员的职称条件，设置高级、中级、初级培训班；根据学员知识结构，设置理论、临床操作技能、社区技能培训班；根据学习时间，设置长期、中期、短期培训班等，切实发挥因人而异，需求第一[5]的原则，这样学员可以根据自己的实际情况选择适合自己的培训班。
3.2 加强师资培训，重点讲授全科医学理论
转岗培训的重中之重就是包含理论培训、临床轮转和基层实践的 “三部曲”。调查学员对培训的内容较为满意，基本满意及以上的比例高达97.66%，说明此次全科医生转岗培训的内容设置较为合理，基本能够契合基层卫生人员的需求。由于参训的学员多是在基层有多年医疗工作经历的专科医师，几乎没有接受系统的规范化的全科医学相关培训，全科知识较为匮乏，对于全科医生的理解比较肤浅，认为是什么都懂但什么都不精的“万金油”医生，职业发展前景不乐观，对其抱有无所谓的态度。鉴于此，下一阶段培训的内容应重点突出全科医学的基本理论、基础知识和基本方法，重点加强带教师资的全科理念，领悟全科医学内涵[6]，使其首先具备全科医疗的服务模式，言传身教，以身作则，使全科理念贯穿培训始终，明确全科医生未来光明的职业前景，使学员认识到全科医生是与专科医生拥有同样地位的执业医师，是居民健康的“守门人”。
3.3 适当延长培训时间，保证培训效果和效益
61.18%的学员认为培训时间1年合适，但有33.53%的人员认为时间较短及太短。按照《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲（试行）》的要求，全部培训在1～2年内完成，我省全科医生转岗培训时间基本符合上述要求，但可能由于培训内容太多，工学矛盾及培训机制不顺畅等原因，部分学员感觉时间不够用，希望延长学习时间。全科医生承担的基层重任既要求其熟练掌握常见疾病的诊断和鉴别诊断，症状的转诊指标和诊疗原则，还要掌握全科医疗技能、良好的沟通和协调能力、社区信息收集与利用能力及社区卫生服务管理能力等。充分利用培训时间，根据学员学习效果和薄弱环节重点加强某一部分内容的学习，必要时延长学习时间，定期或不定期地进行考试考核，使其知识结构系统化、操作技能规范化、全科服务一体化。培训机构要根据成人培训的特点，充分调动他们参训的积极性，采取讲授与自学相结合、面授与远程教育相结合的方式，根据学员时间合理安排教学内容。
3.4 教学方式多样化，重点是临床实践
带教师资在教学中应摈弃以往以理论讲授为主的 “满堂灌”方式，提倡教学方式多样化。带教老师在带教过程中可以采取专题讲座、案例讨论、录像、角色扮演、使用标准化病人[7]、PBL教学法等灵活多样的形式加强培训对象的实践能力，提高临床诊疗水平。其中以圆桌形式小组讨论为主的PBL教学法深受学生的欢迎，PBL教学是符合人性化的教育，师生双方均受益，特别适合目前的全科医生培训[8]。
3.5 适当增加临床科研设计、计算机应用培训
经过一年的转岗培训，参训学员收获较大，但科研能力和计算机应用技术收获不大。由于参训学员大多有多年的基层工作经历，具备一定的医学基础知识，积累了一定的临床经验，再加上基层地区多以开展临床医疗为主，使得其较重视疾病诊治知识和常用临床操作技能的学习，同时，在整个培训过程中贯穿全科医学的服务理念和全科医疗的工作模式，使得学员对全科医学的概念及理论有了一定的了解；但是临床科研设计方法与计算机的应用技术在基层应用不多，与基层医生的关系不大，而且培训过程中这方面内容涉及较少，因此学员对这些内容不太熟悉，收益较小。下阶段应增加临床科研设计的培训，鼓励有兴趣的人员积极搞全科医学研究；还需增加计算机基础操作、文献检索、医学统计等应用知识的培训。
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作者简介：
刘延峥，李伟明，黄巧云，周梅，孙惠颖，马双，姜润生，650500，云南省昆明市，云南省昆明市昆明医科大学公共卫生学院。
通讯作者：
姜润生，650500，云南省昆明市，昆明医科大学公共卫生学院；E-mail： 。
1.坚持政府主导，加大投入力度，确保社区卫生服务优先发展
1.1 加强组织领导，统筹协调推进
将社区卫生服务工作纳入经济社会发展的总体规划，列为政府年度重点工作目标和“为民办实事”项目着力推进。市政府专门成立了由分管市长任组长，市发改、财政、卫生、人社、民政、物价、计生等相关部门负责人为成员的社区卫生服务工作领导小组，协调推进社区卫生服务工作。实行“一人一中心”包干责任制模式，区相关责任部门、各街道办事处负责人与社区卫生服务中心主任共同推进社区卫生服务中心各项工作，每个村（社区）落实负责人联系社区卫生服务站工作，形成了较为完善的具有南通特色的市、区、街道、村（社区）四级社区卫生服务组织网络。
1.2 明确目标任务，凝聚强大合力
市政府下发了《关于加快发展社区卫生服务工作的意见》、《南通市实施国家基本药物制度工作方案》等文件，明确社区卫生服务发展的总体目标及年度任务，作为医改重点目标，确保责任层层落实到位。各区和各有关部门围绕目标责任积极开展工作，形成了齐抓共管、合力攻坚的良好态势。市委常委会、政府常务会、部门联席会多次召开专题会议，研究落实的社区卫生服务体系建设、实施基本药物制度、建立绩效考核制度工作，解决工作中的难点问题，为促进城市社区卫生服务健康、协调发展创造了良好的外部环境。
1.3 强化经费保障，加大投入力度
将社区卫生服务经费纳入财政预算，不断加大投入。在市政府对每个新建社区卫生服务中心补助25万元的基础上，各区相应配套50万元资金补助。近年来，全市用于社区卫生服务体系基本建设和设施配套经费、人员经费等累计达1.2亿元。为确保基本药物制度的实施，按照“补运行、不补差价”的原则，在核定任务、核定收支、绩效考核的基础上，落实基本药物制度补助经费，社区卫生服务机构的人员工资、设施改造和设备添置等机构运行必需经费全部由财政承担。同时鼓励社区卫生服务中心在提供优质医疗服务的同时增加医疗服务收入，医疗服务收入超过年初核定基数部分用于对中心干部职工的激励以及中心建设和发展。
2.坚持城乡统筹，强化转型升级，确保社区卫生服务能力高效提升
2.1 着眼长远，建设城乡一体社区卫生服务体系
坚持高标准、高起点、早规划，在2006年市政府就对当时属于城郊结合部的乡镇全部按城市社区卫生服务发展的要求和标准进行规划和建设。2006年以来，先后异地新建了新开、中兴、竹行、永兴、陈桥等街道社区卫生服务中心，改扩建了任港、新城桥、狼山、小海、秦灶、幸福、钟秀、观音山等街道社区卫生服务中心，机构新建和改造率达到70%。共投入资金9500万元。体系建设，硬件投入是基础，设备更新是关键。同时我们紧紧抓住国家拉动内需项目、省社区卫生服务设备投入项目，更新添置医疗仪器设备，显著提高了医疗诊断的水平。市区所有的社区卫生服务中心均实现了“四个统一”，即建设标准统一，设备配备统一，补助标准统一，配套政策统一。
2.2 人才优先，全面加强社区卫生服务队伍建设
实施能力提升工程。采取培训、帮扶、引进等措施，全面加强社区卫生服务队伍建设。充分利用市区大型医疗卫生机构的优质资源，建立由辖区内大型医疗卫生机构的医疗、预防、保健、康复、健康教育等方面专家通过现场指导、会诊等途径对社区卫生服务人员进行业务指导，极大地提高了社区医务人员的业务能力，拓宽了知识面。
实施人才兴卫工程。建立健全基层卫生人才培养长效机制。先后安排全科医师到南通大学附院、一院及三院进行为期一年的脱岗培训。同时，市、区两级政府规划用2-3年时间，引进一批素质较高的卫生技术人员充实到基层医疗卫生机构，改善基层人员队伍结构。
实施质量安全工程。全面落实医疗卫生核心制度，强化环节质量控制，确保服务质量和安全。成立了社区卫生服务专家技术指导小组，加强对社区卫生服务机构“三基”训练的技术指导，明确了“三基”训练的内容、采取不定期抽查考核、知识竞赛等形式进行测试，并实行公示制度。建立了“三基”培训与考试的奖惩制度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、晋升职称、绩效工资以及社区卫生服务机构的评先创优挂钩。
2.3 惠民为本，努力构建公平可及的惠民服务体系
出台了《市区城镇职工基本医疗保险实施办法》、《南通市医疗保险定点社区卫生服务机构管理试行办法》。按照分级分类管理要求，将适合社区卫生服务机构开展的、符合基本医疗保险规定的医疗项目纳入基本医疗保险支付范围，增加医疗保险支付范围，适当提高住院结算标准。全市建立了社区卫生服务中心转诊的快速通道、给予转诊优惠措施或一体化管理，免挂号快速转入专业科室，认可转诊前的相关检查和记录，确保了双方在为患者办理转诊时能提供便利和高效的服务。围绕社区管理创新，大力实施健康助老工程，为老年人提供规范化的健康指导、医疗保健、医疗援助和精神慰籍等方面的服务，深受社区居民欢迎。还将社区卫生服务机构纳入慈善医疗救助定点机构，统筹使用民政、残联、总工会、妇联、红十字会等部门的医疗救助资源，开展医疗救助服务。
3.坚持综合改革，转变运行机制，确保社区卫生服务机构可持续发展
3.1 实行全额预算收支两条线管理
政府举办的社区卫生服务中心医务人员的工资、保险、社会福利由区、街道财政分别承担，房屋修建、基本设备购置等经费根据实际需要由镇街财政承担，区财政以奖代补方式给予适当补助。区财政本着以收定支、收支平衡的原则，按照国家有关政策，结合各中心往年资金收支情况，合理编制年度支出预算，确保收支两条线管理工作的有序推进。收支两条线管理的实施后，各社区卫生服务机构不再把做大基本医疗、提高业务收入作为工作的重中之重，而是不断调整服务理念，逐步突出社区卫生服务公共卫生、预防保健、健康教育等“六位一体”的功能，社区卫生服务机构走上健康可持续发展的良性轨道。
3.2 推行基本药物零差率销售
为加快推进城市社区卫生服务的快速发展，切实减轻群众医药费用负担，2008年我市即开始在市区的社区卫生服务机构实行基本药物零差价销售制度，取消药品加成率。2009年12月，按照实施国家基本药物制度新的要求，下发了《南通市实施国家基本药物制度工作方案》、《南通市基本药物集中采购统一配送和费用结算工作实施方案》，全力推进国家基本药物制度的实施。
3.3 全面推行家庭医生制度
出台了《关于建立家庭医生制度的实施意见》，在原先社区卫生全科团队服务和社区责任医生工作站的基础上，拓展了服务内容，全面建立了以社区卫生全科团队为主导形式的家庭责任医生制度，举行了家庭医生制度实施启动仪式。通过实行全科医师团队服务和家庭责任医师制度，强化了社区卫生工作者的责任意识和服务意识，提高了社区居民对社区卫生服务的利用率和满意度。
4.坚持管理创新，强化绩效考核，确保社区卫生服务质量和效率提高
4.1 构建考核体系，明确责任主体
在考核评价导向上，将过去以经济效益为主要考核指标改变为以落实公共卫生任务和基本医疗职能为导向，将服务数量、服务质量和社会满意度三者均作为考核的核心指标，科学全面突出社区卫生服务公益性；在考核内容上除了基本医疗服务考核外，公共卫生成为重要组成部分；在考核分类上，充分考虑到基本医疗服务、公共卫生服务、医技科室、住院病区、行政管理和工勤部门等不同岗位人员工作性质的差异性，引入“有效工时”的概念，将每个部门的工作转化为有效工时进行计算考核，放大工作质量及社会满意度的考核权重，同时，将职工个人的绩效考核目标与整个机构的考核目标进行捆绑，获得目标上的一致性，实现政府投入的公益性。
4.2 创新考核方法，严格工作程序
具体兼顾好三个方面：一是共性与个性兼顾。对机构的考核方案中，将综合管理、财务管理、基本药物配备销售、医疗质量管理列为共性内容，社区卫生、妇幼保健、传染病管理等公共卫生服务内容及社会评价列为个性内容。引导社区卫生服务机构从重医疗向医防并重转变。二是定性与定量兼顾。将慢病管理、健康档案、老年人保健等项目进行量化考核。每个重点项目的服务经费量化，按完成任务数的多少划拨相应经费。三是数量与质量兼顾。在评价主体上，积极发挥社区居民、病员等服务对象在考核中的重要作用，将以往考核小组的单独评价转变为服务对象与考核小组的共同评价。社会满意度成为绩效考核的重要组成，也是政府投入有效兑现的晴雨表。
把握好三个关系：一是把握好多劳与多收的关系。引入“有效工时”概念，变“多收多得”为“多劳多得，优劳优得”。二是把握好脱钩与挂钩的关系。员工的收入与单位、科室收入“双脱钩”，与完成工作任务的数量、质量、满意度（效果）挂钩，建立以完成任务的有效工作时间（有效工时）为主要考核依据的绩效考核。三是把握好直接与间接的关系。采用直接考核与间接考核相结合的原则，实行月度考核。
关键词：住院医师导师；带教；胜任力
中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）016-000-02
Objective： To explore the model for the competency of resident teacher based on the Mc C lelland competency model.Method： Describe the concept of competency by literature reviews. Results： Establish the model by competency of resident teacher. Conclusion： This paper establishes a model for the competency of resident teacher， which is helpful for researching the system of evaluating resident teacher and improving the quality of resident training.
Key word： resident mentor； teaching； competency
住院医师培训质量保障的核心在于根据带教导师的特质，恰当选拔、任用、培养和考评一支优秀的临床师资队伍，这是确保住院医师医师带教质量，完成培训要求的关键。然而，导师的带教行为一般基于简单经验主义模式，都是在摸索中培养住院医师，未做到规范性和客观性。同时，医院对导师的绩效考评也缺乏客观评判标准。
近年来，针对临床带教的文献研究逐渐增多，但并未在导师岗位胜任力行为研究上着过多笔墨，更未建立完善的住院医师导师教学考核评价体系。严谨的研究须有理论基础，对胜任力理论的研究日渐成为人力资源管理关注的新热点。本文旨在研究住院医师导师的岗位胜任力特征，不仅丰富胜任力内涵，又可在管理工作中对医院导师的遴选、培训、绩效考核、职业发展等管理工作起到指导作用。
一、胜任力概念
胜任力的概念首次出现于泰勒对科学管理的实验与研究中，当时将此项研究称为“管理胜任特征运动”[1]。正式提出胜任力概念的是麦克里兰，他于1973年在《测试胜任力而非智力》的文献中提出[2]。麦克里兰系美国哈佛大学心理学教授、著名心理学家，他曾在美国国务院使用胜任力模型选拔外交官。麦克里兰指出胜任力和胜任特征有助于提高测验的预测效度，是区分个人条件和能力的最关键资料。1982年，麦克里兰与理查德・博雅兹斯出版了《胜任的经理：一个高效的绩效模型》[3]一书，使“胜任力”开始在美国、英国、日本等发达国家企业人力资源管理中得以广泛使用。
多年来关于胜任力特征的概念众说纷纭，应用比较广泛的是Spencer夫妇诠释胜任力的概念，即“将某一工作中有卓越成就者与表现平平者区分开来的个人的潜在特征，它可以是动机、特质、自我形象、态度或价值观、某领域知识、认知或行为技能――任何可以被可靠测量或计数的并能显著区分优秀与一般绩效的个体特征”[4]。简单来说，胜任力是可以显著预测员工未来工作绩效并且可以区分优秀员工和一般员工的业绩差异[5]。这一概念使当代的人才观发生了巨大转变，由单纯以智力高低为标准转变为个人综合素质为标准，将人员的素质特征与实际岗位特点直接联系起来，突出实际工作中解决问题的能力。
二、胜任力概念的推广
胜任力概念引入教育领域集中于教育管理者。曾玲娟[6]从内隐和人格特质入手对学校心理健康教育的教师胜任力进行探索，曾晓东[7]提出教师胜任力是指教师知道的、能做的、信仰的的具体内容。
而医疗领域的推广应用是于2005年由原卫生部人才交流服务中心正式启动 “卫生机构管理者胜任力研究”课题，将胜任力引入卫生领域。后来胜任力模型被用于临床医生、护士、教师和学生的培养体系。闫晓丽[8]的研究结果表明，护士长岗位胜任特征包括概念与特质、知识与技能、思维与能力等方面。其中，概念与特质主要指职业道德、个人素养、人际关系、团队协作、交流沟通等；知识与技能主要指护理学、管理学、人文学科相关理论知识以及基础和专科护理技能、急救技能、计算机操作应用技能等；思维与能力主要指分析性、评判性思维，领导、管理、服务、决策、教学科研能力等。2012 年由教育部、原卫生部主办的“中国临床医师岗位胜任力模型构建及培养模式改革项目”启动[9]，其研究结果表明，中国年轻临床医师在工作中必须达到的各种能力和要求包括医生人文素养、医患沟通能力、临床基本技能、团队协作能力、持续学习能力、科研创新能力和公共服务能力[10]。董海瑛[11]提出了全科临床师资岗位胜任特征，包括“带教能力、构建全科临床思维、全科医学专业知识、医学基本知识”4个领域。
三、讨论与思考
综上所述，笔者认为住院医师导师岗位胜任力概念可以定义为“在临床实践与住院医师规范化培训过程中表现的综合素质、专业知识、教学能力与沟通能力的综合”。导师应该在不断提高自身专业知识、专业技能和专业价值观的基础上，应有针对性地制定教学计划并安排教学内容，从知识导向性教学转变为能力导向性教学，从注重住院医师单纯临床技能转变为注重综合能力培养，锻炼并提高自身的教学驾驭能力、亲和力、培养住院医师临床意识、沟通协调能力、应变能力、合作精神、责任感和宽容性等[12]。具体来说胜任力特征应包括以下几个模型：
1.临床带教老师在不同环境下表现的综合素质，这里说的综合素质包括带教老师的人格特质、职业精神与素质。
2.专业知识，临床带教老师应具备扎实的专业知识，包括丰富的理论内涵、娴熟的专业技能、敏锐的临床诊断思维、正确的专业价值观等。
3.教学能力，带教老师的教学能力主要体现在教学态度及驾驭力、教学内容设计、课程设置，教案准备以及教学创新能力等。
4.沟通能力，包括医患沟通能力、师徒沟通能力、团队合作能力以及管理协调能力等。5.作为临床医师还应具备的学术研究能力和基本公共服务能力。
临床医生只有符合以上模型特征才可担任住院医师导师。当前医院对住院医师导师的遴选、绩效考核、评价比较简单划一； 同时，某些临床教师的不良素质和怨气等内在品质也干扰了正常的教学秩序，导致其教学意识薄弱、教学能力不足[13]。因此有针对性地加强临床教师教学能力的评价与培训显得尤为重要，而胜任力模型正是这样很好的工具[14]。作为住院医师规范化培训基地，医院应着力于加强师资队伍建设，着力于临床带教导师的绩效考核与评价，着力于临床教学内容与课程体系的创新，逐步捋顺医疗与教学的关系，改善临床教学环节，唯有遴选、培养、考评出优秀的导师方可培养出规范、合格、适用的住院医师。
参考文献：
[1]Sanderg j，Understanding human competence at work：an interpretative approach[J].Academy of Management Joumal，2000（1）：9-25.
[2]McClelland D C. Testing for competence rather than for intelligence. American Psychologist， 1973，28：1-14.
[3]国际人力资源管理研究院编委会.人力资源经理胜任素质模型.
[4]Spencer L M， Competence at work， John Wiley & Sons，Inc，1993.
[5]Sparrow PR. Organizational competencies： Creating a strategic behavioral framework for selection and assessment. In： Anderson N. and Herriot P. （Eds.）.International Handbook of Selection and Assessment. New York： John Wiley & Sons Ltd.，1997.
[6]曾玲娟.学校心理健康教育教师胜任力培养初探[J].心理科学，2007，30（4）：977-978.
[7]刘钦瑶，葛列众，刘少英.教师胜任力研究述评[J].高等工程教育研究，2007（1）：31-38.
[8]闫晓丽，杨辉.运用德尔菲法研究护士长岗位胜任特征[J].护理实践与研究，2011，8（6）：71-73.
[9]黄涔，董志.某医科大学几所教学医院临床医师岗位胜任力研究[J].重庆医学，2014，43（15）：1954-1955.
[10]刘佳，尚莉丽，储全根，等.以“岗位胜任力”为导向的中医类学生临床能力培养体系的研究与实践[J].中医药管理杂，2015，23（2）：4-6.
[11]董海瑛，万学红，吴敏，等.医学毕业生胜任特征模型的构建[J].中国询证医学杂志，2007，7（5）：350.
[12]陈立今，谢贤宇，金炎，等.临床教师胜任力评价模型研究[J].上海交通大学学报（医学版），2014，34（6）：902-908.
北京老年医疗服务体系的建立，可使城乡居民享有安全、适宜、方便、有效、质优、价廉的基本医疗和公共卫生服务，可满足日益增长的老年健康服务需求和养老需求。有利于首都老年人享受晚年幸福与健康，有利于提高老年人的期望健康寿命与生活质量，有利于政府职能的转型，有利于推进首都老年健康服务的社会化进程。建立老年健康服务体系，是贯彻落实科学发展观、坚持以人为本的具体体现，是构建和谐社会的重要举措。建立老年医疗服务体系，能够适应我国老龄化社会快速发展的需求，迎合国际、国内经济环境的要求，顺应国家医疗卫生体制改革的潮流，是解决老年人看病难、看病贵和看病乱的一种最有效的途径。
构建以家庭照料和社区卫生服务为基础，以综合医院老年病科为衔接，以专业老年病医院为核心，专业化管理的老年医疗服务体系。使老年人的健康服务重心下移，重点前移，逐步平衡城、乡老年的健康服务需求和质量，使城乡社区老人都能够获得就近、便捷、周到的健康服务，不断满足老年人的健康服务需求，使老年人老有所养、老而不病、病而不残、残而不废。
建立和完善北京老年医院，综合医院老年病科、区县老年病专科医院包括：康复院、护理院、临终关怀院和社区中心等，共同组成北京市老年医疗专业服务体系。形成急症救治、疾病康复、长期照料、临终关怀、慢病防控、居家照料等医疗保健一条龙服务。形成老年病科、老年病专业医院、社区中心和家庭照料的良性互动健康服务模式。
1.北京老年医院向综合化发展，起到老年病科研教学的排头兵作用 负责老年人的急重症救治、老年综合征、多病共存、多脏器功能损害、需要长期通气支持和急重症后期康复病人的全面治疗和护理；负责老年病临床治疗和康复研究；并负责老年医护人员临床培训和继续教育。
2.综合医院的老年病科 主要负责老年人的急症救治。
3.区、县级老年病医院 专业特色定位在老年病急性后期恢复、神经和精神康复、长期照料、老年精神病、舒缓治疗和临终关怀等专业方面发展。建立由医生、护士、康复师、营养师、临床药师、心理医生和社会工作者参与的多学科团队，对社区卫生和家庭医疗保健进行指导，对家庭照料病人进行综合评估和干预。
4.城乡社区卫生服务中心（站） 是体系建设的基础，负责老年病的健康促进、预防保健、慢病康复和家庭照料。社区全科医生加强老年病教育，开展家庭出诊、老年健康档案建立、老年评估和家庭照料等服务。
体系建设的具体工作
开展老年病培训，加强对老年病学科重视
老年病专科医生不同于全科医生和普通内科医生。老年病医生要具有内科医生以外的老年学、精神心理学、社会行为学、伦理学、环境学和道德法律等方面知识。老年病医生关注的是老人而非仅仅疾病，为了保存病人的高品质生活和延长健康期望寿命，要具有综合判断分析和解决问题的能力。要认可老年病学科的地位，成立和发展老年病专业。在教学上分步骤开展全科医生和内科医生的老年病继续教育，老年病学的研究生和本科生教育。科研上要整合各级科研机构，加强协作。
整合机构，规范就医流程，提高老年医疗水平
要研究和制定家庭、社区、护理院、康复院、临终关怀院、老年医院、综合医院老年病科等各级老年医疗服务机构的软硬件标准，包括生活起居条件、无障碍设施、家庭和社区康复标准、人员设备配备、诊疗规范、服务模式、就诊流程和统一出入院的标准，使老年医疗服务进入一种规范化管理状态。提高老年医疗水平，开展多学科诊疗模式、社会心理干预、长期照料、照料标准化（Benchmarks）、个案管理、老年急重症监护（ACEU）、老年神经和心肺康复、疼痛管理、睡眠管理、舒缓治疗和防止跌倒的研究和探索。
据美国医疗保险公司调查显示，在社区进行初诊评估，规范转诊到相应的急性医院、急性后期医院、老年康复医院、护理院或者临终关怀院，从而病情好转的患者比随意选择医院就诊的患者感到满意，费用低且残疾率或死亡率明显低于后者。以此规范双向转诊，形成老年病专科医院和社区医疗机构间的一体化合作模式。使综合医院腾出床位，集中精力致力于疑难杂症的治疗；专科医院发挥费用低廉、专业化操作水平的优势；而社区卫生机构在预防保健，健康档案建立与评估，急性后期康复和家庭照料中发挥作用。这种方式适合老人，而且医疗资源的整合会使群众得到更加经济、便捷、连续的高质量医疗卫生服务。
建立老年健康评估标准
老年健康综合评估是一个多学科的诊断过程，通过确定老年病人在心理、社会、环境、医学和功能等方面状况以达到诊断、治疗和长期随访制定综合计划的目的。由于老年人患病具有衰老、脏器功能降低、免疫功能低下、代谢平衡被破坏、智能障碍和肢体活动障碍等病理生理特点，造成临床症状不典型、没有特异性表现、隐伏性发作、易漏诊。同时，老年人常出现的抑郁症、营养不良、慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、肢体活动受限、大小便失禁和褥疮等合并症也导致治疗难度加大。所以老年病的治疗不仅是痊愈的概念，而应是尽可能地保护和恢复机体的功能，提高生存质量。要开展老年人全面的综合评估，如：现病史和既往疾病史；体格检查；营养状况；精神健康方面：智能、行为、情感的评估；功能状态方面：日常生活能力、行为和社会活动功能状态，有无行走困难和跌倒等；社会和经济状况：家庭和收入状况；居住环境：可得到的医疗保险和商业保险服务项目等。老年医学综合评估可以提高诊断准确性；选择最佳的治疗方案；提高治疗的结果；提高功能和生活质量；选择最佳的生活场所和最佳的保健环境；减少不需要的服务使用；安排长期照料管理。
建立老年数据管理中心
建立老年健康档案与诊疗信息动态管理系统，使老年健康卡实现一卡通服务，开展预约挂号和网上咨询。对北京各个老年病医院和每个社区卫生服务中心（站）建立的健康档案或诊疗信息进行动态管理。对老年人就诊过程和检查治疗状况全程监控，掌握各种数据资料，从而节约医疗资源，降低医疗费用。
抓住机遇，迎接挑战
第四终端－城市社区医疗市场，主要是指城市基层的地段中小医院、诊所、社区卫生服务中心等，第四终端由于政府的大力支持，且有些是非赢利性的定位，必将抢夺很大一部分医疗市场，因此也必将成为医药企业一片新蓝海，是广大制药企业必须关注的战略性市场。
随着现代城市的社区化集中度越来越高，出现以社区为单位人群相对集中的现象。为了提高老百姓的医疗服务水平和整合国家医疗资源，以“城市医疗社区化，农村医疗合作保险”的策略分别发展城市社区卫生服务中心（站）和农村医疗保障体系。
之所以要提出第四终端的概念，一是因为国家宏观政策在大力扶持社区卫生中心卫主体的城市社区医疗市场，二是这一终端确实既不同于城市三级以上的大型医院卫主体的第一终端，也不同于以连锁药店和社会单店卫主体的第二终端，更有别于目前以广大农村为主体的第三终端。但第四种终端借着政策的春风正在大力发展壮大，而且已经初步确立，很快将成为第一终端的补充。
此外，笔者还以为，在称呼一个终端业态之前，需要明确终端的定义标准：
·是否具备相当的社会影响力：综合医院可以解决百姓疑难杂症的问题；社区医疗机构可以解决百姓的疾病的预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、保健、健康教育、计划生育技术服务等问题；药店可以解决百姓自我药疗和自我医疗产生的自主购药问题；农村卫生院和药店可以解决8亿多农民的健康用药问题；因此都能够成一个终端业态。
·是否能够充当产业链中的一员：2000多亿元的医院市场占据主导地位，900多亿元的药店市场成为医药产业链中的重要参与者，500亿元的农村市场成就了年销售额8亿元的蜀中制药等制药企业以及年销售额100多亿元的九州通等商业公司；现在已经具有的100亿元的社区医疗市场即将成为制药企业和医药商业公司的必争之地，最重要的是他们在迅速发展壮大。
·是否具备足够网点规模：医院市场约0.5－1万家，药店市场约20多万家，农村市场网点约10多万家，社区医疗机构约2万家（根据国家政策规划可发展到6万多家）。
·是否具备鲜明的经营宗旨和其它区隔属性：社区医疗市场以经营面积小、医药学服务专业而灵活、地域广等特点构筑了一个成长性的终端业态。
以上四个标准都说明了城市社区医疗市场具备了单独成为一个业态的条件，因此也就自然而然的构成一个医药终端市场－第四终端。
二、第四终端的现状
2002年卫生部颁布：《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》。第四终端开始加速，2007年1月10日卫生部召开新闻会，发言人毛群安宣布：“截至2006年11月，全国97.4%的地级以上城市和92.8%的市辖区开展了社区卫生服务，已有城市社区卫生服务中心5059个，社区卫生服务站17967个。”
北京市向来都是政策和行业的风向标，以北京市为例，根据社区卫生中心的建设规划，2008年6月前，北京市要完成规划设置的360个社区卫生服务中心、2700个社区卫生服务站的标准化建设。权威数据宣传：“截至07年1月15日，全市社区医疗机构共接诊116万余人次，日均接诊近5.3万人次，日均门急诊量比以前增加了3.4倍，占全市日均门急诊总量的20.25％（以前为6.7％）。可见社区医疗机构将在从数量上突破3000家，而该市的药店数量也不过3000多家而已。
资料显示，卫生部计划2010年在全国各城市达到以街道办事处为单位，社区卫生服务中心覆盖率达到95％；90％以上的居民步行10－30分钟可以到达社区卫生服务中心（站）。
2007年初，全国的城市社区医疗机构数量突破2万家（未来可发展到6万家左右），这的确构成一个新的终端市场业态。目前社区医疗市场贡献了约100多亿元的药品市场规模，随着社区医疗的大力发展，数年内社区卫生服务网点将达到7万家左右，年销售规模可达到600－1000亿元。
此外，从发展速度看，第四终端的政策利好伴随着医改的强力推进，必然快速成长，仅仅看看2006年下半年国家出台的政策，就可以说明政府对第四终端的重视，因此市场必将快速升温。
三、城市社区第三终端定义不准确，不等于第四终端
至于城市社区第三终端的定义，争议很多，有学者将城市社区内的所有医药机构包括出社区药店都算作社区第三终端，但也有专家坚决反对，认为社区药店是第二终端，社区医疗机构属于第一终端，二者不能合二为一称为城市第三终端。笔者以为，由于社区医疗市场有其特殊性，界定其为社区第三终端确有困难，因为社区药店和社区内的卫生服务中心是有较大差异的，我们可以通过下表来理解他们的差异：
因此，比较清晰简单的定义就是第四终端。以有别于城市第二终端和第一终端。
四、第四终端业态分析
国家卫生部明确表示社区医疗市场的社区卫生服务中心的经营宗旨：社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，具有社会公益性质，属于非营利性医疗机构。根据该宗旨同时制定了机构标准，至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，9名注册护士。因此，社区医疗市场以全科医师为医务力量、以初级诊疗和家庭保健为主要特点与医院和药店市场进行区隔，不同于大医院的专家专科和疑难杂症诊治以及手术住院为中心的治疗，具体区别如下：
五、第四终端的特点
1、第四终端用药目录有限制
第四终端的经营宗旨限制了社区用药目录的范畴，多集中在心血管类疾病（高血压、高血脂、冠心病等）、内分泌类疾病（糖尿病等）、消化系统疾病、呼吸系统疾病、妇儿常见病类药物，其中中成药占据相当份额；通用名相同但商品名不同的药物不会出现2个以上，具有唯一性的特点；入选药品的价格必须相对低价、质量必须相对优良、临床疗效必须确切。
2、社区药品先过医保关
第四终端用药基本属于常见常用药品，第四终端基本属于医疗保险定点机构，因此，第四终端就诊的患者基本拥有医保卡，并以医疗保险目录内的药品为首选用药。因此，要在第四终端占领市场必须先过医保关，新药推广基本与社区无关。
3、社区医药产业链宽度狭窄
根据《社区用药目录》的规定，第四终端采购固定的药品品类，并相对集中到个别制药企业；通过社区用药配送商业的资格核定，入选医药商业公司采取“零差价率”方式进行配送，社区医疗机构采取药品“零差价”销售，所欠利润由政府贴补，整个产业链成员较少，宽度狭窄。
但是值得关注的“零差率”的政策，将使得第四终端吸引越来越多的消费者，市场规模将越来越大，成为企业不得不考虑的战略市场。
4、社区医师影响力尚正在形成
由于第四终端医疗机构以全科医师为主，我国全科医师的培训和再教育还在起步阶段，其学术水平较低，因此，社区医师的医学说服能力较三级医院的专家有较大距离，但比药店的药师和店员的说服力有较大优势。因此，尽管社区医师拥有成长型的药品使用说服力，但在一段时期内，药品的品牌建设还不能仅仅局限在全科医师范围内。但社区内全科医师力居民最近，必将很快对居民的保健和用药习惯形成影响
六、创建学术品牌是第四终端的营销正道
在一个新型药品终端市场出现后，医药企业需要立即考虑如何耕耘这一领域。笔者在数日前提出了六大社区医疗市场营销模式，其中以学术营销最为核心。
我们先来看一下社区医生的需求。有研究单位对社区医师的需求进行了调研，总样本32026个，电话核访3252个；调研时间:2005.12--2006.5。调研结果表明：大部分接受访问的人员表示希望能够有机会接受专业的培训。当被问及参加培训的目的时，约有85%的人希望学习与医疗相关的技术，有约10%的人希望获得专业书籍，有50%的人同时表示希望通过学习得到学分。具体请看下图：
可见第四终端医务工作者对于专业知识的需求是较大的，国家卫生部也在加紧培养全科医师。
1、什么是学术营销？
以药品和药品相关医学领域的学术为基础和沟通平台、以促进药品的市场占有率、提高药品品牌知名度和美誉度为目标的所有推广活动称之为“学术营销”。“学术营销”是一个动态的过程，其最终结果是营销的目标对象“学以致用”。由于医药市场存在一些素质不高的医药企业，其采取假学术真贿赂的方法营销，这是一种非正当竞争手段，不属于我们讨论的范畴。真正的学术营销必须满足以下条件：
1) 学术营销是药品供应商（制药企业）、药品中间商（社区医疗机构）、药品使用者（患者）共同参与的一种社会活动，三者必须共同参与；
2) 学术营销的载体也就是产品必须具备学术内涵，讲学者（制药企业）能够传播与产品相关的医学知识和使用知识，学习者（社区医疗机构医师）缺乏或不了解产品的相关医学知识和正确使用方法，愿意并能够通过学习了解和掌握，患者能够在制药企业的学术品牌传播中体验并获得健康利益；
3) 学术营销的药品必须具备确切的临床疗效，能够经得起循证医学的检验；
2、制药企业如何介入第四终端的学术营销
我们最为关心的还是广大制药企业如何进行社区营销，这里提出五个思路供参考：
1) 介入全科医师的培养：目前全国各地的全科医师数量差距极大，比如上海截至去年年底大约有全科医生3500名左右，明显捉襟见肘。在比如江苏省54个市辖区和27个县级市都开展了社区卫生服务，建成城市社区卫生服务机构2100多个，覆盖城市居民2000多万人。8700人取得全科医师上岗资格，3200人取得社区护士上岗资格，206人取得卫生部全科主治医师资格。在各地如火如荼的社区全科医生培养中，生产企业应该抢占上游高端资源，可以作的工作有：赞助各省市的全科医生培养活动，请代表自己企业利益的专家授课、传播自己的产品，把自己的产品编进全科医生的教材中去；
2) 加强政府公关，专门进行自己产品进入各地社区用药目录的准入工作，并且需要舍得花费一笔费用；
3) 自己建立专门的博士级医学学术队伍，专门针对社区医师进行自己产品的系列学术推广活动；
4) 赞助社区医师拿自己的产品进行临床观察研究，并给予一定的研究经费，把研究结果集结成册，通过开展一次全国性学术活动，把资料册发出去形成影响，笔者曾经见到湖南株州千金药业的妇科千金片的学术研究论文集；
5) 赞助《中国社区医师》杂志一个专栏或者增刊，让其长期成为自己赞助医师的阵地。
3、如何配置第四终端的学术营销队伍
1) 队伍结构：每个省设置1名商务总经理和1名学术推广总经理，每个城市设置1名学术推广主管，每个城市的行政区设置1名学术推广代表；
2) 队伍学术结构：至少医学或者药学硕士一名，药学专业人才占70％左右为佳；
3) 队伍性别结构：由于社区学术推广工作量较大，男女比例以6：4为佳；
4) 队伍年龄结构：学术推广总经理须有临床推广经验和团队领导能力，30岁左右为佳，其它人员平均年龄在25岁左右为佳；
4、开展城市第四终端面向社居民的前终端拦截
第四终端的消费者教育，可以称为前终端拦截。可用的方法有与第四终端的医疗机构合作搞墙报、宣传栏、临时性或者固定性健康讲座，赞助进行健康体检，用药常识普及，把自己的产品知识融入各种医药知识的教育普及之中。内容包括：
·健康教育：普及卫生保健常识，实施重点人群及重点场所健康教育，帮助居民逐步形成利于维护和增进健康的行为方式。该内容适合于常见病用药的推广，可配合全科医师的处方工作。
·慢性病预防控制：开展高危人群和重点慢性病筛查，实施高危人群和重点慢性病病例管理。该内容适合于高血压、糖尿病等慢性病用药的推广。
·妇女保健：提供婚前保健、孕前保健、孕产期保健、更年期保健，开展妇女常见病预防和筛查。该内容适合于妇科常见病用药的推广。
Abstract： Through a summary of the experiences of the UK's NHS reform， this paper explores the necessary conditions of two-way referral system， in-depth analyses of the status quo and shortcomings of China's two-way referral system， and proposes implementation path of our two-way referral system.
关键词： 双向转诊；纵向整合；实现路径
Key words： two-way referral；vertical integration；implementation path
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）28-0260-02
1 英国NHS体系及其改革经验
1.1 初级保健社区首诊 在1948年NHS制度实施的初始阶段就已确立社区首诊制度，即一般情况下患者需通过全科医生才能转诊到二级医疗服务。虽然在一定程度上影响了患者的就医选择权，但是初级保健的社区首诊得以推行，全科医生的“守门人”作用才可以最大程度的发挥，也很好地控制了医疗卫生资源的“过度浪费”。
1.2 全科医生激励机制 全科医生是英国国民健康服务体系的基础，自国民卫生服务体系建立之后就一直扮演着“守门人”的角色。部分拥有医保资金控制权的全科医生既是医疗服务的提供者，又作为医疗服务的购买者，代表病人向大医院购买专科医疗服务。改革后，全科医生参加初级医保团合同均含有报酬增长条款，即全科医生如能在签约后的3年内，按合同要求提供相应的医疗服务，便可望获得上限不超过50%的报酬增长[1]，从而有利于全科医生可以集中精力发挥其医疗技术专长，也避免了其相互间展开成本高昂的竞争。
1.3 内部竞争机制 NHS在1989年“为病人工作”白皮书中提出并引入的“内部市场”概念，NHS经历了历史上最重大的一次观念的变革。英国医疗服务体系引入内部竞争机制主要是通过加强社区初级医保团和初级医保信托的建设，用合同管理取代事实上的身份管理，使得服务的提供者与购买者分离，增加医疗服务的竞争，提高医疗服务效率，更为重要的使得全科医生成为英国基层医疗保健体系的中坚力量。
2 双向转诊制度运行的必要条件
2.1 分级诊疗 国际经验表明，要解决“看病难”问题，必须要实施分级诊疗。英国国民卫生服务体系成立初期就形成了医院服务、社区服务、全科医生服务的全方位的健康服务。NHS成立之初形成的由医院、地区政府主办的社区、家庭医生服务为基础的三个部分的卫生服务，由于其分工明确，使得数年后卫生行政部门将这三个部分的服务项目纳入到社区卫生服务中心中去时，对其进行功能的捏合转换和人员的定位都相当困难[2]。
2.2 纵向整合 由于医疗服务的专业性，医疗服务“片段性”影响了医疗服务的连续性。医疗服务体系的纵向整合是双向转诊实现的基本环境要求。依据各整合机构之间的关系，“纵向整合”的医疗服务体系有两种组织形式：医疗集团或医疗公司（integration firms）和服务网络（contractual networks），两种形式都有成功的典范，“整合”是一个达到结果的工具，而非我们改革的结果，整合的目的就是对消费者/病人的医疗卫生服务进行协调和安排[3]，从而顺利实现医疗服务和医疗资源的转移。
2.3 付费方式 医疗保障的付费方式对双向转诊制度的实现至关重要。具体而言，无论各国的医疗卫生服务体制如何，医疗保障的付费方式都影响着医疗服务体系的构建。医疗保障的支付方式、支付比例、支付水平都会对医疗服务的转移起到引导，甚至是支配性的作用。各国医疗体制改革中所推出的各种新型的付费机制，让全科医生均有可能通过强化健康维护而获取更高的收入，从而保障了全科医生的基层医疗服务的基础性作用。对于双向转诊而言，医疗保障的付费方式是“向上转”和“向下转”的主要利益驱动，直接影响着双向转诊制度的运行效果。
2.4 监督机制 双向转诊制度的实施牵涉到政府、大型综合医院、中小医院、社区卫生机构和患者的多方利益博弈。对于大型综合医院而言，由于技术的相对垄断性，对政府的决策有很大的影响力，在与各方博弈的过程中，可以较为容易地争取到符合自身利益的政策。社区卫生服务社会影响力还不够大，尤其是长期以来政府重视程度较低，而且社区卫生服务机构数量多但力量分散，难以影响政府的决策。利益博弈的存在势必会影响双向转诊制度的实施，防范寻租行为和利益侵害，需要建立完善的监督机制。
3 我国双向转诊制度现状
国内开展了多种形式的双向转诊制度运用的尝试，其中包括医疗集团（含紧密型和松散型）、医疗技术联盟、对口支援转诊等形式。
3.1 紧密型医疗服务集团 紧密型医疗服务集团模式下，资产所有权属于国家，其他人、财、物管理归集团统一调配，紧密型医疗集团内部不同级别医疗机构间施行双向转诊。
3.2 松散型医疗集团 松散型医疗集团模式主要发挥通过发挥集团医疗技术优势，对集团内部医疗机构进行业务扶持与管理。吉林大学第一医院集团内部建立双向转诊绿色通道，并且吉林大学第一医院会对集团内的其他单位的急、危、重及疑难病人进行会诊、手术等工作指导，并定期派医疗专家进行讲学、会诊等工作，提高其他医疗机构医疗服务质量。
3.3 技术联盟医疗联合体 技术联盟医疗联合体中，综合医院对社区卫生服务机构进行业务扶持与管理，不同层次和不同类别的服务机构进行纵向整合，社区卫生服务机构经营权和所有权都属于政府。河南省确定以郑州市中心医院为牵头单位，在郑州市4区1县成立区域医疗联合体。对各成员单位技术、管理人员免费进修培训，定期到各单位开展义诊、健康讲座等活动。
3.4 对口支援协议转诊 这种模式下社区卫生服务机构经营权和所有权都属于政府，社区卫生服务机构与医院没有隶属关系，双方通过签订合作协议或者契约，实现医院和社区的双向配合，患者原则上转诊到对口医院，并在对口医院享受部分减免费用的优惠政策。湖南省长沙市基层医疗卫生机构与长沙市中心医院等区域内二、三级医院签订工作协议，享受双向转诊绿色通道。
4 我国双向转诊制度存在的不足
4.1 管理体制未理顺 目前在基层医疗机构实施的体制，即国家不仅通过建立公立医疗机构直接提供某种服务，而且还通过相关行政部门采取自上而下的行政管控措施来管理这些医疗机构，在国际上通行的说法就是“命令与控制体制”。我国卫生行政部门对医疗服务资源的配置缺乏合理的规划，对各级医疗机构尤其是社区卫生服务机构与上级医院间各自的职能缺乏明确的划分。即使在医疗集团、医疗联合体内部也存在着产权不清晰、责权不明的情况。
4.2 双向转诊标准缺失 由于双向转诊标准的缺失，包括在医疗集团、医疗联盟等形式中也未能很好解决这一问题。双向转诊标准的缺失，导致无法规范其医疗行为，双向转诊的实施效果也就会受到影响。因而真正贯彻落实双向转诊制度就失去了基础性的依据，从具体操作层面讲，会使医院和社区医生很难执行。另外，转诊的程序和管理制度不明确，缺乏统一的标准和监督、保障机制，哪些疾病应该到大医院就诊，哪些疾病应该在社区就诊，基本是凭基层转诊医生的主观判断，带有很大的随意性。
4.3 付费方式不完善 由于医疗保险补偿并未与双向转诊挂钩，医疗保险作为“第三方付费”也没有良好的费用补偿导向机制，很难对双向转诊形成利益驱动。现实中，医疗机构间的利益博弈不仅不利于双向转诊制度，反而会出现社区卫生服务机构、大中型综合医院想方设法“挽留”患者的竞争局面。综合医院具有相对较强资源垄断权，而“上转”更符合综合医院的利益驱动，而对“下转”社区，综合医院的积极性不高。而社区医疗机构对医疗服务的转移的话语权并不强，即使具备承担“向下转”的软硬件条件，其功能实现受限。
5 我国双向转诊制度实现路径
5.1 体系完善
5.1.1 提高基层卫生机构服务能力 加强社区卫生服务体系建设是为实现双向转诊奠定基础。首先，优化资源配置，调整好区域医疗卫生服务网络布局，科学合理配置医疗资源，尤其是增加农村基层医疗服务资源。其次，加强社区卫生服务团队建设，制定出全科医师培训规划和相关配套政策，尽快培养出以全科医生为主体的包括公卫医生、护士以及其他人员在内的社区卫生服务团队，尝试推广“家庭医生制”。再次，加强上下级医疗机构之间的医疗信息交流、协作与沟通，促进医疗服务融合。
5.1.2 完善医疗联合体 医疗联合体成为今后医疗服务体系整合的重要形式，也是实现双向转诊制度的重要载体。但医联体或医疗集团内部机构尤其是综合医院和基层医疗机构并未建立可持续的信任机制。因此，需要从医联体或医疗集团整体出发，优化组织机构，建立战略合作伙伴关系，在医疗人才培养、医疗服务内容对接、文化兼容，促进医疗联合体或医疗集团组织结构柔性化和业务流程规范化管理，完善医疗联合的绩效管理、激励机制和应急处理机制，实现管理一体化。
5.2 机制创新
5.2.1 实现分级诊疗 首先必须进行医疗机构功能定位，明确不同医疗服务机构所承担的医疗服务功能；其次，解决分级办医的政策和制度上的障碍，其中最重要的就是实现分级财政，分级财政与分级办医体制紧密相连，只有解决了这一问题，才能从根本上为分级诊疗打开局面。分级财政的实现需要确保财政投入原补偿渠道不变，并对公立医院的补助政策进行调整，以及创新补偿方式，对医疗服务双向转诊形成良性激励机制。
5.2.2 付费方式创新 首先提高基本医保统筹层级，使医保统筹层级和医疗联合体建立层级相统一，确保医疗联合体覆盖区域内医保政策的相对一致。推进实施一般诊疗费，扩大门诊统筹，增加医疗保险基金对社区卫生服务机构的补偿力度，促使优质资源向基层下沉，促进防治结合，提升医疗联合体整体绩效。要实行医保分级支付，配合基层服务能力的提升，推动形成分级诊疗格局。其次，加快付费方式改革，探索按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式改革。引导患者科学分流，推动基层首诊和双向转诊。
参考文献：
[1]侯立平.英国医疗保险体制改革评析[J].江西财经大学学报，2006（4）：26-29.
“五常法”作为药品管理的常规内容，主要包括常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律五个方面，有助于改善医疗工作环境，有助于提高药品规范化管理工作效益，有助于改善品质、确保药品过期带来潜在的隐患，有助于确保临床用药安全，有助于提升医疗科室正面形象[1]。临床科室常用药品具有如下特点：品种较多，同种药品还存在不同剂量、不同剂型等。我科从2010年开始，使用“五常法”对常用药品进行规范化管理，在实践过程中取得了较好的效果，能够有效杜绝浪费等现象发生，既安全又科学。现将作法介绍如下：
1五常法的应用
1.1组织培训针对科室常用药品品种多，管理存在薄弱环节的特点，护士长组织全科护士认真学习’五常法”进行药品管理的常规教育，了解为何要实施和如何去实施“五常法”，使全科护士掌握“五常法”的相关概念，熟悉“五常法”的核心内容，提高护士有效应用“五常法”的实战能力，增强药品管理能力，确保“五常法”管理工作的正常运转。
1.2管理形式科室成立常用药品五常法管理小组，采用多种方法检查五常法落实情况，护士长任组长，挑选一位有资历的老护士作为专干，其他护士为组员；科室采用护士自查，专干督导检查，护士长不定期抽查的方式，针对存在的问题进行针对性的分析，通过追加的整改措施，持续改进和提高药品管理质量。
1.3实施方法
1.3.1常组织在明确科室治疗急需药品的种类、数量的基础上，及时清理即将过期的药品。做到药品位置固定，统一摆放。使用频率高的药品就近摆放，按照药品基数收发药品，每次用后及时将药品归还原处，避免影响下次使用，提高发药工作效益。
1.3.2常整顿科室重新设立清晰标签，严格区分内服、外用、注射药品的摆放位置。对容易混淆、容易遗忘、贵重药品、毒性强的药品重点标识，反复强调。目的是一目了然，便于检索，减少寻找药品的时间，提高工作效率。每周检查药品的有效期，按日期的先后顺序摆放好，做到先进先出，有效的杜绝了药品过期现象，减少浪费，确保用药安全。
1.3.3常清洁定时清除积尘，对药柜内每个小角落注意清扫，保持整洁。放置药品的药柜、抽屉、冰箱应每周整理一次，破损的药品包装盒和标签要及时更换。药柜、抽屉应关好，冰箱要调整好温度，确保药品的质量。
1.3.4常规范科室按药品种类、剂型规范放置位置，标示清楚，如抗菌素类、水剂类、毒麻类等药品。管理小组定期检查药品质量、标识、放置位置、有效期等，及时完善管理方法[2]。
1.3.5常自律自就是通过自严格地要求自己来改正坏习惯，养成好习惯。人人做好自查互查工作，每天每班领回的药品都要检查有效期，分门别类整理好，每人都有管理药品的责任，把“五常法”的理念落实到日常工作中。科室组织“五常法”管理小组进行自查，护士长要带头履行职责，以身作则，严格遵守医院规定，让“五常法”自律化为每位护士的工作习惯，只要每个医护人员都心系患者，就能够发挥“慎独”意识，自觉地遵守“五常法”，提高工作效率。
2应用体会
实行“五常法”进行药品管理后，科室内药品放置整齐有序、标识清楚、使用起来省时方便，减少了药品、物品过期现象，也提高了工作效率，有效地消除了护理安全隐患；实行“五常法”进行药品管理，也增强了护士的“慎独”精神，护士能够自觉遵守操作规程和护理制度，素质明显提升；通过五常法的学习，提高了每位护士的管理意识，大家能够自觉参予到药品管理中来，互相监督，杜绝了护理差错事故的发生。
参考文献
