时间：2023-07-12 17:07:12
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇icu常见护理诊断及措施，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【摘要】目的：对icu患者发生腹泻的各种致病因素进行分析，为治疗与护理提供有力的参考依据。方法：对我院2010年3月-2011年2月61例ICU腹泻患者的临床资料进行回顾性分析。结果：2010年3月-2011年2月我院ICU共收治患者479例，发生腹泻的61例，占12.73%。其中，与肠内营养处置方法不当相关因素32例，占52.46%；抗生素使用不当相关因素11例，占18.03%；因患者机体疾病因素致氮负平衡诱发低蛋白血症而导致腹泻9例，占14.75%；各种侵涉性不当医疗操作相关因素5例，占8.20%；感染性腹泻1例，占1.64%；胃肠动力药物引起腹泻3例，占4.92%。结论：肠内营养处置方法不当和没有合理使用抗生素是导致ICU患者发生腹泻的主要致病原因，因此，采取积极有效的护理干预措施、提高抗生素的合理运用的意识，把ICU患者腹泻的诱因消灭在萌芽状态，为ICU患者的康复提供优质的护理质量。
【关键词】ICU；腹泻；原因分析与护理；护理学研究
ICU患者在治疗过程中发生腹泻已成为常见的并发症之一，有文献报道占ICU患者的11.70%，严重威胁患者的生存几率和康复进程。其病变发生、发展及治疗与护理为众多学者和临床医护人员共同关注的焦点。对此研究性的文章也如雨后春笋，各作者各抒己见。但总体来说，以肠内营养处置方法不当和抗生素使用不合理占重要的比重。笔者也有意对我院2010年3月-2011年2月61例ICU腹泻患者的临床资料进行回顾性分析，并对既往文献资料的结论进行探索性检验与验证，和护理相关的技术提出积极有效措施。现将有关情况汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料: 我院2010年3月-2011年2月共收治ICU患者479例，发生腹泻的有61例。其中，男性37例，女性24例。年龄在22岁-67岁之间，平均年龄为48.24岁。重度脑外伤41例，慢性阻塞性肺病11例，胸部大手术术后6例，恶性肿瘤晚期病人3例。
1.2 调研小组组成及调研方法: 邀请高年资分管ICU病房主管护师3名，ICU科室主任2名，副主任2名，护士2名，护工3名组成调研小组，主要通过对病历资料进行盲式回顾和对护工的相关护理照料过程进行询问，以尽量详实，一一对号入座为最理想。对所有反馈信息加以集体综合分析，判断患者是否为ICU腹泻，患者腹泻最可能的致病因素。
1.3 ICU患者入选标准 腹泻的诊断依据潘国宗的《现代胃肠病学》并且入住ICU前无腹泻，入住24h后发生腹泻［1,2］。(1)肠内营养引起的腹泻诊断标准为应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解［2］。(2)肠道感染性腹泻的诊断标准为患者出现发热、腹胀、腹痛，肠鸣音亢进，稀便或粘液样便，大便常规检查：镜检有脓细胞或红细胞，大便培养查到葡萄球菌、沙门氏菌、志贺氏菌、真菌等，经应用抗菌药物治疗后腹泻停止。(3)抗生素相关性腹泻诊断符合卫生部文件卫医发(2001)《医院感染诊断标准(试行)》［4］。(4)胃肠动力药物引起腹泻的诊断标准为应用胃肠动力药物后，患者出现腹泻，大便常规：镜检(－)，大便培养(－)，停用药物后腹泻自行消失。(5)机械通气引起的腹泻诊断标准为患者上机前无腹泻，既往无胃肠疾病史，应用机械通气超过48h，患者出现腹泻［3］；(6)血浆总蛋白质低于6.0%，除外其它因素而形成的腹泻。上述各类患者，每日排便次数>3次，粪便量>200g/d。
2 结果
2010年3月-2011年2月我院ICU共收治患者479例，发生腹泻的61例，占12.73%。其中，与肠内营养处置方法不当相关因素32例，占52.46%；抗生素使用不当相关因素11例，占18.03%；因患者机体疾病因素致氮负平衡诱发低蛋白血症而导致腹泻9例，占14.75%；各种侵涉性不当医疗操作相关因素5例，占8.20%；感染性腹泻1例，占1.64%；胃肠动力药物引起腹泻3例，占4.92%。
3 护理对策
根据各患者的致病原因和临床特征，结合医师的医嘱。我们采取基础护理、心理护理、对症护理和各个患者不同需求而采取人性化护理相结合的原则。
3.1 基础护理 ICU患者多存在意识不清或肢体活动障碍等，对自己排便的意识无法控制。常把衣服、病床弄脏。对此，我们护理人员应定时观察和清理，保持患者有一个清洁的卧床环境。肛周局部护理：由于粪便刺激皮肤，使会皮肤经常处于潮湿和代谢产物侵蚀的状态，加上皮肤摩擦很容易形成湿疹、红肿、溃烂等。所以，每次清洁及周围皮肤时，要视局部皮肤情况，及时做好对症处理工作。定时翻身，出现红肿、湿疹时应早期给予暴露，配合红外线照射，保持干燥，促进血液循环。
3.2 心理护理 心理护理的对象不仅仅是患者，也包括患者的家属。进入ICU患者多为生命随时能受到侵害的患者，他们有部分人员意识清楚，这些患者对周围的各种医疗设备、医疗环境均存在明显恐惧心理，再加上腹泻，就变得更加担心。我们护理人员应及时与患者沟通，告知患者腹泻的具体原因，我们正在采取积极的诊治措施，腹泻并不可怕，是很快能治疗痊愈的。有些患者家属也存在后怕的心理，有些表情会在患者面前出现，给患者一明显的负性情绪感染。所以，也要及时与患者家属互通信息，争取与他们保持信息对称，以乐观的情绪共同战胜腹泻。
3.3 对症护理 ① 肠内营养液处置护理：严格执行操作常规，注意查对。包括营养液的有效含量、比例、有效期、适应人群等。注重无菌操作，营养液对人体是一种很好的补充原料，对细菌来说也是一种良好的培养基。因此，一旦出现细菌污染，将会大量繁殖，导致患者出现感染性腹泻。营养液的输入应掌握恒温（24-360C）、小剂量、低浓度、缓慢持续输注，使患者有一个适应过程，减轻胃肠道反应。② 抗生素使用不当及感染性腹泻：护理应积极配合医师做好抗生素的选择和使用，不可乱用，更不能滥用。以免发生肠道菌群失调。感染性腹泻应进行大便培养，大便培养阳性者，选择敏感的抗生素。同事要尽量选用诱发腹泻概率较低的抗生素。③ 低蛋白血症而导致腹泻：对于低蛋白血症而导致腹泻的患者应及时采用肠外营养支持，待血浆白蛋白上升到35g/L。再给予肠内营养支持。④ 少部分腹泻与应用机械通气有关。由于ICU内机械通气患者病情多较危重，为预防应激性溃疡，常使用H2受体拮抗剂或洛赛克，使用制酸剂后可致胃液酸度降低，有利于细菌繁殖，并可使细菌下移至肠道引起感染性腹泻，另外，对患者在机械通气之前往往由于感染等因素，多已有不同程度的纳差，使用呼吸机后胃肠功能又不能立即恢复，且机械通气本身的正压阻碍胃肠道血液回流和胆汁排泄，使消化吸收功能降低而引起腹泻。所以，护理人员应加强对机械性通气的方法、方式的研究，要正确把握其适应症和使用的适度［4］。⑤ 胃肠动力药所致的腹泻：ICU的患者由于长期卧床，多伴有胃肠功能紊乱。时常出现便秘的现象，在使用胃肠动力药时，护理人员一定要定期观察，患者一旦排便后就立即减量或停药。避免过度致泻。
总之，ICU患者往往病情复杂，可导致腹泻的概率较高，本组患者为占12.73%。与相关文献比较基本一致。有些医护人员认为腹泻是一轻微的并发症，不是病程中的主要矛盾，没有进行认真、细致的观察与护理，最终诱发其它系统或原发疾病加重，致患者死亡的病例也屡见不鲜。因此，我们医护人员应对ICU患者发生腹泻的处理要高度重视，把握好每一个诊疗环节。积极寻找腹泻的病因，细致的观察与精心护理［5］。以人为本，不怕脏不怕累，把人性化护理渗透到每一个角落。使得ICU患者的腹泻发生、发展消灭在萌芽状态，不断提高ICU患者的救治率。
参考文献
［1］ 晋国蓉，张晓琳，蔡鑫。ICU患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理对策分析［J］，中国当代医药，2010，17（7）：111-112。
［2］ 毛春英。ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会［J］。中国医师杂志，2006,8（5）:676。
［3］ 阙呈立，李航，李海潮等。机械通气期间腹泻原因的探讨［J］。中华结核和呼吸杂志，2001，24：292-294。
［4］ 吴迪，沈可欣。危重患者与抗生素相关性腹泻［J］。中华医院感染学杂志，2007,17(5)：587-588。
1 资料与方法
1.1 一般资料：81例患者中男47例，女34例。30～39岁2例，40～49岁10例，50～59岁23例，60～69岁20例，70～79岁23例，80岁以上3例。各种感染性疾病18例，心血管疾病13例，各种损伤12例，神经系疾病12例，大手术后8例，其他18例。导尿管81例，腹腔引流管12例，气管切开置管10例，脑室引流管和胸腔闭式引流管各9例，胆胰管引流管和漂浮导管各5例，动脉留置针4例，其他13例。同期留置两种导管56例，3种导管11例。
1.2 严格留置导管的适应症及导管相关性感染的诊断标准：按照相关疾病诊断指南中的感染诊断标准，凡在留置导管后至拔出导管后48h内出现的相关感染均为导管相关性感染。排除标准：留置导管时已经发生导管相关性感染的患者。
1.3 护理方法1.3.1 前馈控制具体方法：对2011年4月～2013年4月ICU收治的81例患者在留置导管后发生的导管相关性感染进行归类，系统地分析，制定和完善各类导管安全常规、操作流程及应急管理预案。按风险顺序将ICU常见留置导管分为3类。①高危导管，如气管切开套管、脑室引流管、心包引流管、胸腔引流管、动脉留置针、胆胰管引流管、前列腺及尿道术后的导尿管;②中危导管，如胃底三腔二囊管、肾脏造瘘管、腹腔引流管等;③低危导管，如导尿管、普通吸氧管、普通胃管等。1.3.2 分析导致导管相关性感染的主要因素：①护理人员素质及技术因素和导管护理因素：建立三级导管护理安全体系，由护士长、高级责任护士对导管不良事件的安全隐患进行超前教育和超前控制，每月进行1次集中讨论，分析发生导管相关性感染的原因，当事人的主观原因和客观原因，挖掘管理流程及护理质量管理体系的缺陷，创造ICU导管安全护理文化。 ②各种导管的留置操作因素：导管置入时操作不规范;超长时间留置导管;护理留置导管的质量;宿主的易感性，如年老、体弱、糖尿病等患者。1.3.3 前馈控制在置管时相关护理管理：①严格掌握置管适应证;②插管前了解患者病情及特殊患者的生理解剖结构。 ③选择合适口径的硅胶导管;④仔细检查无菌包，杜绝使用过期、外包装破损、潮湿的无菌包;⑤操作前，护士先洗手并对手进行卫生消毒，然后戴无菌手套;⑥插管时动作轻柔，避免损伤各种黏膜。1.3.3.1 留置导尿管后：①采用密闭式袋，悬垂于床旁，不高过膀胱水平，及时排空尿袋;②保持尿道口清洁，每天抹洗消毒会及尿道口;③不用含抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗来预防泌尿道感染;④不提倡频繁更换导管;疑似出现尿路感染而需要抗生素治疗前，应先更换导管;⑤每天评价留置导尿的必要性，尽早拔除尿管;⑥收集尿液检查时先消毒导管外部，注射器穿刺导管壁吸取5～10ml尿液置试管中送检，减少导管与集尿袋分离及频繁采集标本;⑦夹闭引流管，定时液，训练膀胱。1.3.3.2 妥善固定各种导管，防止导管移位或脱出;注意如气管插管被痰痂堵塞，深静脉或动脉导管被血凝块堵塞等。加强对导管的观察巡视，发现问题及时处理。1.3.3.3 对可能感染的各种留置管在拔出后剪取留置体内部分管壁送需氧菌和厌氧菌培养，可疑真菌感染送真菌培养，依据培养结果选用敏感抗生素。
1.4 统计学处理统计学处理：所有资料采用SPSS13.0统计软件进行处理，分类资料采用χ2检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
前馈控制护理组81例患者共有8例(11起)发生导管相关性感染，感染率13.6%。比照先前的传统护理管理(非前馈控制护理组)80例患者共有20例(28起)导管相关性感染，感染率35.0%，前馈控制护理组导管相关性感染率明显低于传统护理管理，两组差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
前馈控制指通过观察收集整理信息、掌握规律、预测趋势，正确预计未来可能出现的问题，提前采取措施，将可能发生的偏差消除在萌芽状态中，为避免可能出现的问题而事先采取的措施。属于防患于未然的管理思路，具有预见性和科学性;避免传统的安全管理模式，即事后追究责任的被动管理模式。
导管相关性感染属于医源性感染，其中以导尿管感染发生率最高，感染发生轻则加重患者病情，重则导致患者死亡。控制导管相关性感染具有非常现实的临床意义。
3.1 岗位培训和基础护理教育：ICU收治的患者病情重，发展快，死亡率高，属于高风险科室，因病情需要，留置的各种导管极其容易发生感染，如何管控风险，成为当今护理安全的首要课题。引入前馈控制方法，对ICU各级护士进行科学配置，在加强护理人员岗位培训和基础护理教育的同时，制定护龄5年以下护士轮科学习培训的制度，以巩固和拓宽年轻护士的知识面，适应危重患者的护理要求[1]。统计显示，通过有计划的培训和引导，护士的专科理论及操作成绩均有较大提高，提高了危重患者的护理质量，管控护理风险有了较大的保证。
3.2 各种管道的护理：①对ICU留置的导管按风险顺序进行分类，突出高风险管道的管理。高危导管如气管插管或气管切开导管，管理不当直接影响患者的生命安全;留置导尿管超过3d，发生尿路感染的机会>90%。②及时评估，适时拔除导管。采取对导管进行充分的评估，内容包括部位、深度、固定程度、通畅、局部反应、留置时间、护理预防对策等[2]。评估周期：高危导管至少每4小时评估1次，危重时随时评估;中危导管至少每班评估1次，;低危导管每天评估1次，有情况随时评估[3]。及时记录评估内容。对高危、中危导管发生意外滑脱者，迅速启动应急预案，采取补救措施，事后进行整改。
3.3 完善管道标志：如何快速识别各种管道，增强护士的风险意识，提供高效、安全的护理措施，是护理管理者需解决的问题。设计各种管道标志，便于繁忙的操作中快速识别，确保医疗安全。如以前标志不完善，误把静脉通道当成鼻饲管，将肠外营养3L袋接到患者的胃管上进行输注。差错显然是因为查对制度不严所造成，醒目的标记及严格查对制度后防范了类似差错的发生。
3.4 协同实施重要护理操作：前馈控制管理理论提示，大部分护士愿与他人共同担任危重患者的较重要的护理工作，感觉会更安全、有效。依据该理论，实施科学弹性双班排班，如对气管插管患者实施口腔护理时，安排2名护士，1人固定气管插管防止导管脱出或插入过深刺激气管，并观察患者的生命体征，另1人进行口腔护理操作[4]。
前馈控制管理的管理理念引入到ICU患者的导管安全管理中，健全了导管安全管理制度，制定规范操作流程，提前采取各种预防措施，将不安全因素消灭在萌芽状态，降低了导管不良事件的发生和导管相关性感染发生率[5]。通过持续改进护理质量和护理流程，确保环节质量和终末质量，并最终实现导管相关性感染零发生率的目标。
4 参考文献
[1] 刘志梅.前馈控制在ICU导管相关性感染护理管理中的作用[J].护理研究，2011，25(17)：2323.
[2] 代永静，王建荣.重症监护病房医院感染危险因素及护理预防措施[J].中华医院感染学杂志，2007，17(2)：239.
关键词 ICU 医院感染 预防措施
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.368
Abstract Objective:To investigate risk factors of nosoeomial infection in intensive care units to constitute measures for preventing and reduce the incidence of nosocomial infection in ICU.Methods:The nosocomial infection data in intensive care units in our hospital from 2009 to 2010 were retrospectively studied.Results:104 patients(accounting for 12.50%)of 826 ICU patients generated nosoeomial infection,including 62 patients(59.67%)with lower respiratory tracts infection,157 patients(19.23%)with urinary catheter related infection,9 patients(8.65%)with vascular catheter related infection,8 patients(7.7%)with wound infection,5 patients(4.75%)with the other parts infection.The age,check-in time,the underlying diseases and the invasive operation were important risk factors for nosoeomial infection.Conclusions:To control the incidence of nosocomial infection in ICU effectively,Medical staff should increase awareness of hospital infection,Standardize hand hygiene,control environmental and enhance the management and control of invasive operations.
Key words ICU;Nosoeomial infection;Preventive measures
ICU患者由于病情危重，抵抗力差，伴有严重的基础疾病。有文献报告，多种侵入性操作的相关感染率依次是气管插管、气管切开、呼吸机的使用、留置导尿、动静脉插管，且与存留时间密切相关，留置尿管如延长1天，发生的危险性增加5%，机械通气时间每延长1天，发生肺部感染的危险增加1%［1］。危重患者的医院感染率10%～50%，较普通患者高［2］。对ICU出院患者826例进行回顾性调查分析，报告如下。
资料与方法
2009～2010年对出院患者826例进行回顾性调查分析，其中男532例，女294例，发生院感104例，感染率12.59%。104例患者均进行各种侵入性操作治疗，所有病例按照我国卫生部2001年《医院感染诊断标准(试行)》确定诊断。
方法：①监测方法：采用目标监测法，包括患者侵入性操作，抗生素应用，住院天数，白细胞计数等项目，由院感科专职人员与科室院感小组成员一起完成医院感染病例的诊断登记。②评价方法：按照卫生部颁发的《医院感染分段标准》进行诊断，ICU医院感染部位构成，分析医院感染相关因素。
结 果
院感与年龄的关系：年老患者由于机体免疫功能下降，且伴有不同程度的基础病如慢支炎、高血压、冠心病等，降低了糖尿病老年患者的抵抗力，为院感的易发因素，院感与年龄呈正相关，见表1。
侵入性操作与院感的关系：104例院感患者主要为下呼吸道路及泌尿道感染，感染率分别为59.62%和19.23%，见表2。
院感与基础疾病的关系：有心脑血管疾患、损伤性疾病等基础疾病是院感的易感者，见表3。
[CSX]
表1 患者的年龄与院感的关系(例)
年龄医院感染医院感染率
60～70352.85%
71～804633.68%
81～962044.23%
其他319.24%
合计104100%[BG）F][FK）]
[CSX]
【关键词】 护理干预；重症监护病房；气管插管；非计划性拔管
UEX是指气管插管患者由于导管滑脱或未经护理人员的允许患者自行拔除导管， 其是气管插管后最为常见的一种并发症， 大部分患者由于过早终止通气而导致其病情加重， 严重者甚至死亡[1]。因此， 采取有效的护理干预措施对提高ICU气管插管患者生存质量具有重要意义。本研究针对已选定的128例ICU气管插管患者分别予以不同护理方案的效果进行回顾性分析， 现总结报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2014年8月～2015年8月收治的128例ICU气管插管患者， 根据不同护理方案分为对照组（70例）与研究组（58例）。对照组男34例， 女36例， 年龄65～85岁， 平均年龄（71.92±5.04）岁；研究组男30例， 女28例， 年龄68～84岁， 平均年龄（73.25±5.68）岁；文化程度：初中及以下56例， 高中44例， 大专及以上28例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组予以常规护理， 为患者营造良好的病室环境， 与患者建立良好护患关系， 并进行健康教育。研究组于对照组基础上予以护理干预， 具体措施如下：①护理人员及时评估患者心理状态， 并予以心理疏导， 于非紧急插管前向患者进行插管重要性、目的及自主拔管危害性等知识教育。②医护人员一起指导患者开展腹式呼吸运动及呼吸操， 3次/d， 每30分钟1次， 以提高呼吸肌耐力与肌力， 从而改善患者肺功能。护理人员正确评估患者对插管耐受度， 对具拔管倾向者予以肢体约束。将其腕部予附有软垫约束带进行固定， 松紧适度；③护理人员对患者予以准确评估且加以防范， 高度重视人工气道相关管理， 特别是强化气道充分湿化。
1. 3 观察指标与评定标准[2] 对比两组UEX发生情况与高危时发生情况。参照本院资深医师设计护理满意度调查问卷表， 评估患者护理满意情况， 主要包括非常满意、较满意、不满意。满意度=（非常满意+较满意）/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组UEX发生率比较 研究组高危时期UEX发生率为1.72%（1/58）低于对照组的22.86%（16/70）， 两组比较差异具有统计学意义（χ2=9.89， P
2. 2 两组护理满意度情况比较 研究组非常满意25例（43.10%）， 较满意30例（51.72%）， 不满意3例（5.17%）， 满意度为94.83%；对照组非常满意20例（28.57%）， 较满意29例（41.43%）， 不满意21例（30.00%）， 满意度为70.00%。两组护理满意度比较差异具有统计学意义（χ2=25.00， P
3 讨论
临床ICU患者具十分危急临床病症， 需予以快速救治措施， 而对存在呼吸困难ICU患者， 机械通气起到关键作用， 而在治疗期间， UEX属于高危举动。相关报道表明ICU监护室UEX发生率较高， 患者一旦出现UEX情况， 其预后治疗将显著降低[3]。因此， 临床采取积极有效的护理干预措施对提高ICU气管插管患者预后质量具有重要意义。本研究针对已选定的128例ICU气管插管患者分别予以不同护理方案的效果进行回顾性分析， 结果显示：研究组高危时期UEX发生率（1.72%）与总发生率（6.90%）均低于对照组（22.86%、47.14%）， 差异有统计学意义（P
综上所述， 护理干预应用于ICU气管插管患者， 可有效降低UEX发生率， 确保治疗顺利进行， 从而提高护理质量。
参考文献
[1] 刘红梅. ICU气管插管患者综合护理干预对非计划性拔管的影响. 现代诊断与治疗， 2015， 26（2）：474-475.
[2] 周晓玲.强化护理干预降低ICU气管插管非计划性拔管率的效果.中外医学研究， 2013， 11（35）：108.
[3] 马敏.强化护理干预在重症监护室气管插管病人中的应用.全科护理， 2014， 12（31）：2940-2941.
[4] 姜红丽.强化护理干预策略在降低ICU气管插管患者非计划性拔管中的应用.齐鲁护理杂志， 2015， 21（3）：73-74.
【关键词】 呼吸机;肺炎;护理
呼吸机机械通气是ICU常用治疗方法，它为各种原因所致的呼吸衰竭患者提供了生命支持，争得了治疗时机，为重症患者赢得了第二次生命机会。但危重患者的低抵抗力和呼吸机相关感染，又将患者推向新的危机。呼吸机相关性肺炎(VAP)已成为导致院内感染的第二位常见原因。呼吸机相关性肺炎通常指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染。
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年3月至2009年7月笔者共参与主管呼吸机相关性肺炎患者18例，其中男15例，女3例，年龄最大72岁，最小29岁。9例食管癌根治术后，7例肺癌根治术后，2例严重胸外伤。
1.2 诊断标准 中华医学会呼吸病分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》定义为[1]:使用机械通气48 h后X线胸片检查显示：肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，体查肺部可闻及湿啰音，同时具备下列条件之一者：白细胞>10×109/L，体温37.5 ℃以上，呼吸道有脓性分泌物，从支气管分泌物中分离出病原菌或新的病原菌。临床一般提倡VAP临床诊断标准是：(1)发热;(2)白细胞增高;(3)气道分泌物呈脓性3项中具备2项以上。
2 护理体会
2.1 原因 常见的来源是呼吸治疗的器件关，尤其是湿热的，如加热湿化器，G-菌在这种环境中容易繁殖，预防这种原因引起的医院内感染是可能的[2]。另外一个潜在感染途径是ICU工作者的手，可在患者间带菌传播。工作者非常忙碌，如果不懂得洗手的话，那么感染很容易在患者间发生。另一个感染的原因是吸入，吸痰时放气囊之气后可发生吸入。气囊以上的口腔内分泌物通常含有许多细菌，放气前吸引可预防此类吸入性肺部感染的发生。
2.2 护理措施
2.2.1 严格无菌操作，防止叉感染 操作前后要严格洗手;吸痰时要严格无菌操作，使用一次性吸痰管，器官插管的气囊必须充气，压力合适，防止咽部的细菌流入气道;病房要定时通风，定期消毒[3]。
2.2.2 正确采集痰标本，合理应用抗生素 注意采集痰标本前，先吸净口腔、气囊周围痰液后，换干净吸痰管，给患者翻身，拍背，尽量使肺部远端痰液导入支气管后再行吸痰，痰标本及时送检，避免因采样方法不正确或标本污染导致检验结果错误，以求最大的阳性率和准确率，指导合理应用抗生素。
2.2.3 保持呼吸道通畅 每2 h给患者翻身拍背一次，鼓励清醒患者深呼吸和咳嗽;每日做口腔护理4次，鼻饲时先判断胃管是否在胃内，采取半卧位，鼻饲速度不宜过快，以免呕吐导致误。
2.2.4 呼吸机管道回路的消毒灭菌 使用中的螺纹管、湿化器、附件等每周更换，环氧乙烷消毒;保持积液瓶位于管道最低位置，及时倾倒积液瓶中的水。
目前对VAP的研究关键问题是VAP的预防，其根本保证仍在于加强管理以及强化预防医院内感染，并付诸实施。
参考文献
1 刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展.中华医院感染学杂志，2004，14(1)：116.
【关键词】心肌梗死；室颤；溶栓；急救护理
文章编号：1004-7484（2013）-01-0258-01
急性心肌梗死（AMI）是冠心病的严重类型，75%-95%的患者并发心律失常，多发生在起病后1-2周，尤其以室性心律失常为最常见，室颤是致命性心律失常，临床表现为意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。我院重症监护室（ICU）于2010年1月——2011年12月收治的AMI患者中，有12例并发心室颤动，其中男性8例，女性4例，年龄36-71岁，平均年龄51.37岁，其中1例发病时间15小时后入ICU，溶栓未通。1例AMI合并糖尿病，抢救无效死亡.余10例均康复出院，现将溶栓监护体会总结如下：
1一般资料
据急AMI诊断和治疗指南的有关标准[1]，所选12例患者均无溶栓禁忌证，入科后即给予尿激酶溶栓并电除颤治疗等对症救治，溶栓前常规做18导心电图，持续心电监护，抽血急查心梗三项（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同功酶即CK-MB）血常规、凝血四项等。溶栓前即刻给予肠溶阿司匹林、氯吡格雷各300mg嚼服，对抗血小板凝聚，以后改为肠溶阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀钙20mg/d口服，尿激酶150万u-200万u，生理盐水100ml稀释后于30min内静脉滴注完毕，溶栓前后给予低分子肝素5000u皮下注射q12h，连用一周，密切观察心电监护波形，必要时随时做心电图，发病后24h内测心梗三项q4h，24h后qd抽血监测。并给予氧疗，扩冠，活血化瘀，营养心肌等对症救治，对反复发生的心律失常室颤，给予非同步直流电复律，抗心律失常药物等治疗，备好急救车，给予积极有效的救护措施。
2护理
2.1ICU护士应熟练掌握梗死相关血管再通的判断标准[2]AMI患者溶栓治疗期间给予特级护理，严密观察常规并发症如出血、心脏破裂、再灌注心律失常，重点观察出血，颅内出血最严重，溶栓治疗期间要严密观察生命体征，神志、瞳孔的变化、有无头痛、肢体运动障碍等颅内出血征象，仔细观察皮肤，口腔，黏膜出血，及时发现呕血，便血，消化道出血现象，定时检查凝血四项，了解有无出血倾向，并及时采取相应的处理措施。
2.2监测生命体征设定合适的心率报警范围（60-120次/分），严密观察患者的心率、心律、呼吸、血压，正确识别室颤的心电图，（波形、振幅与频率均极不规则。无法识别QRS波群，ST段与T波），还要认识室速，多形性、多源性早搏，成对室早或阵发性室性心动过速等，当发现上述心电图时，立即报告医生，患者一旦确诊为室颤，及时行心脏按压，电除颤治疗，除颤部位注意避开电极片位置，皮肤破溃部位，永久起搏器放置部位。同时备好急救车、除颤仪为抢救做准备。若患者无自主呼吸，即刻胸外按压，行气管插管，必要时使用呼吸机辅助呼吸，急查动脉血气分析，血糖，电解质，心肌酶等。也可给予颅脑降温仪，冰帽或者冰袋物理降温，保护脑细胞，进行高级生命支持治疗。建立双静脉通路，保证给药，及时静脉应用有效的抗心律失常药物，常用盐酸胺腆酮静脉泵入，协助电除颤。
2.3皮肤护理除颤时在允许范围内变换电极摆放位置，如果皮肤出现灼伤，酌情给予药物外敷（如美宝湿润烧伤膏）；如果皮肤出现发红，要保持皮肤干燥、清洁，避免摩擦。
2.4排便的护理AMI患者急性期须绝对卧床，肠蠕动减慢，极易发生便秘，用力排便可致猝死，所以常规服用缓泻剂，如果导片，必要时可用80ml-100ml开塞露灌肠。
2.5基础护理ICU室内保持安静，室温保持在18-22度，相对湿度50-60%，保持口腔、皮肤、手足、头发、会清洁。由于AMI长期卧床，护士应正确指导患者进行肢体的主动运动或给予被动运动，定时翻身叩背，按摩受压部位皮肤，预防下肢深静脉血栓形成及压疮发生。
3小结
AMI合并室颤严重威胁患者的生命，早期及时电除颤及早溶栓是最有效的治疗手段，同时应用抗心律失常药物来协助治疗。在临床工作中，ICU护士要具有敏锐精细的观察力，捕捉病情变化每一瞬间，正确识别心电图，及早发现先兆症状，备齐急救药品、物品及仪器，抢救中分工明确，听从指挥，有条不紊，密切配合，分秒必争！熟练掌握心肺复苏术，除颤仪、呼吸机使用，迅速准确执行医嘱是抢救成功的关键。另外基础护理、饮食、排便护理，不可忽视。重视沟通技巧，加强心理护理，避免病人产生ICU焦虑综合征，以提高疗效，使患者顺利度过急性期，提高ICU救治成功率！
参考文献
【关键词】 医院感染；多重耐药菌（mdro）感染；手卫生；护理管理
1 一般资料
多重耐药是指一种细菌对两类或两类以上的抗菌药物产生耐药[1]。总结我科自2010 年6 月至2011 年6 月以来mdro感染病例，共10 例，其中男7 例，女3 例，院外带入2 例。本组患者年龄35～65 岁，均为长期卧床患者，原诊断有重型颅脑损伤、重症胰腺炎、全身多处（开放性）骨折等。
2 icu发生感染的原因
2.1 宿主因素
icu常集中了全院各科不同病种、不同部位与程度的感染患者，成为发生感染的基础因素，而且感染菌株常为多重耐药菌株，是引起多系统器官衰竭及死亡率增高的重要因素。长期以来，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）、耐万古霉素肠球菌（vre）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(cr-ab)、克雷伯菌属等为我科检出的主要病原菌，且常多重耐药。这些细菌广泛分布于自然界，天然耐多种抗菌药物，已成为icu的主要感染菌种。
2.2 医源性因素
各种先进的监测治疗技术的应用使侵入性伤口增多，从而成为病人易发生院内感染的直接原因。如机械通气、气管切开、留置尿管、深静脉置管、血液过滤装置、抗菌药物的广泛使用等。
2.3 其他因素
医院环境问题，如医护人员人力不足或病室环境过于拥挤也会成为院内感染的潜在危险。
3 方法
护士的首要工作是预防控制感染的暴发流行，而不是被动的治疗护理患者。治疗的目标首先是病原菌而不是污染菌或定植菌，隔离的是病原菌而不是患者，病原菌的传播不是因为患者而是医护人员。
3.1 icu的环境管理应类似于手术室，进入icu应更换专用工作服，换拖鞋。这样既避免了将其他细菌的带入或将细菌带去其他地方，也避免了因带入的灰尘沉浮在各种仪器的表面。因icu仪器多为电子计算机控制设备，灰尘的侵入易造成仪器损害缩短其寿命。icu应每月常规做空气培养1～2 次，有专门的清扫制度并定时消毒通风。
3.2 icu应设有单间，专用以收治严重创伤、感染及免疫力极端低下的患者。
3.3 加强医护人员、护工、保洁员院感知识的培训及手卫生的管理。icu工作量大，危重患者多，医护人员在检查和护理一个患者后洗手，仅有极少数能做到，大部分都做不到，尤其在查房时，医师常常在完成整个病房的查房工作后才洗手[2]。因为护士人手少，工作量大，护士常为了节省时间而忽略洗手，所以护士长应在现有人力资源基础上科学分配，弹性排班。对于mdro感染患者，尽量安排相对固定的护士进行护理。医务人员及护工方面，互相监督，落实洗手措施，改善大家对洗手的依从性。
3.4 合理使用抗生素，尽量根据细菌培养及药敏试验结果应用有效的抗生素。
3.5 对所有进入icu的患者做好目标检测与筛查，对所有有创导管拔除时均要做细菌培养，便于协助病室内流行病学的调研。
3.6 设立专科性icu，尽量减少综合性icu病种的复杂性，或者增加icu单间病室的数量也是减少mdro感染传播的有效方法。
4 结果
通过对mdro感染的患者管理，干预医护人员及护工、保洁员的手卫生的落实，加强消毒管理落实有效的消毒隔离措施，有效预防和控制了mdro在科内的暴发流行，保障了患者及医护人员的安全。
5 讨论
医院感染常通过医护人员的手直接或间接的接触患者和污染物品而成为医院感染的主要传播媒介。因此，保持手卫生成为防止医院感染最基本也是最重要的环节。保证医护人员洗手效果，是保证预防和控制医院感染的重要措施之一。制定切实可行的防控制度，提高基本感染控制措施的执行力，才是预防医院感染的发生和医院感染暴发的关键所在。
参考文献
【关键词】 危重患者 强化胰岛素治疗 低血糖 护理
icu危重病人由于急性应激反应，胰岛素抵抗等作用，在即使无糖尿病史的情况下也常伴有高血糖，而严重的高血糖将导致许多严重并发症的发生，故应对危重病人进行严格的血糖控制。强化胰岛素治疗是指静脉应用胰岛素控制血糖在正常范围，与常规胰岛素治疗相比较，更加主张早期、严格控制血糖，目标是用外源胰岛素维持全天血糖接近正常水平〔1〕。强化治疗方法可以较好的控制血糖，减少并发症，降低并发症的发生率和感染率〔2〕。但强化血糖控制可能会导致严重的低血糖，后者本身亦可导致严重的不良后果〔3〕。因此医护人员应加强对患者的血糖监测、了解低血糖的危害及干预措施。为降低强化胰岛素治疗发生低血糖的发生率，我科自2008年3月至2010年3月收治的进行强化胰岛素治疗的病例共180例，发生低血糖的病例为16例，现将其护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 本组病例男126例，女54例，年龄46～78岁；重度脑外伤11例，颅脑外科术后25例，开胸术后肺部感染61例，慢性肺疾病18例，肝硬化消化道出血10例，各种肿瘤晚期病人55例；180例患者中有糖尿病史的病例为28例，应激性高血糖病例为152例。16例发生低血糖的患者中，重度脑外伤2例，颅脑外科术后2例，开胸术后肺部感染4例，各种肿瘤晚期病人8例。
1.2监测方法 选用强生血糖仪及配套试纸动态监测患者的床旁血糖，一般选取手指末梢取血，试纸滴血时注意一次性滴血，防止反复挤压组织。
1.3治疗方法 对连续两次随机血糖大于11mmol／l的病人〔4〕开始强化胰岛素治疗，以1 u/ml的胰岛素加生理盐水持续静脉泵入，血糖控制目标值为7.0 mmol／l～10.0，低于7.0mmol／l停止泵入，高于10.0mmol／l继续泵入。开始强化胰岛素治疗后每1～2小时监测血糖一次，如果血糖连续8小时稳定于目标范围内，改为每4～6小时监测一次。病情稳定撤去强化胰岛素治疗后继续监测血糖2～3天，每天两次，至血糖完全正常。血糖2.8mmol／l-3.9mmol／l为轻度低血糖，低于2.8mmol／l为重度低血糖反应。
1.3结果 发生低血糖的病例为16例，但均为轻度低血糖，经过静脉输注葡萄糖注射液后血糖值很快（30分钟内）恢复正常，未给患者带来严重后果。
2 icu患者发生低血糖的危险因素
在icu，胰岛素绝对或相对过剩、摄入碳水化合物不足、危重病情使内生葡萄糖减少而糖利用增加，这些均是患者发生低血糖的原因。严重的低血糖(小于2.8mmol／l)或长期低血糖将导致患者昏迷、大脑不可逆损伤或者发生心律失常〔3〕。在重症患者及icu中，患者多行有创通气及镇静药物的使用或伴意识障碍，无法用言语或表情向医护人员表达低血糖症状，因此对于这些患者更应注意避免低血糖的发生。临床表现与血糖下降的速度、程度及个体对低血糖的敏感性差异有关，分为两种：①以交感神经兴奋增高为主的临床表现：常出现在血糖下降速度较快，但程度不是太严重的患者。常见心悸、出冷汗、饥饿感、全身无力、手足颤抖、面色苍白、心动过速、血压升高等。②以脑功能障碍为主的临床表现：常见于血糖下降速度缓慢，但程度较为严重，或年龄较大，病程长伴有自主神经病变的糖尿病患者。由于大脑受累部位从脑皮质开始，依次波及间脑、中脑、桥脑、延髓。病人可先表现为头昏、头痛、视物不清、步态不稳、思维和语言迟钝；当低血糖进一步发展时可出现定向力障碍、幻觉、行为异常、动作幼稚等神经精神等表现；当严重的低血糖持续时间继续延长，可出现神志不清、肌肉震颤、癫痫样抽搐、偏瘫及病理反射；最后出现深昏迷、肌张力低下、体温下降、瞳孔光反射消失等表现，甚至导致死亡。临床上以上两种表现可同时或先后存在，不易分辨〔5〕。
3 观察及护理
3.1在应用胰岛素的同时，应注意输注糖和营养，以减少低血糖的危险。护理人员应熟悉各类低血糖反应的不同临床表现，加强病房巡视，提高早期识别能力。特别是对意识障碍或处于镇静状态的病人应加强观察，对此类病人的突然大汗，心动过速、血压升高等症状要加以警惕。
3.2严格掌握血糖监测的时间与执行规范的操作规程，不可延迟测量。注意试纸编号和血糖仪的匹配，正确采集标本。根据血糖及时调整胰岛素静脉泵入的量，使血糖值平稳的下降，警惕血糖值下降过快。当患者出现疑是低血糖的症状时应立即加测血糖，以及早发现低血糖的发生。另外血糖值与静脉输注糖水、药物和肠内外营养密切相关〔6〕，开始和结束这些治疗时要注意血糖值的波动，及时调整胰岛素的用量。当患者饮食改变或者应用影响糖代谢的药物时, 特别是饮食中断、使用β受体阻滞剂(降低血糖) , 或皮质类固醇、锂盐、硝苯地平(升高血糖) 时, 必须严密监测血糖。
3.3当患者血糖低于3.9mmol／l时，立即更换血糖仪复测一次，确定为低血糖后应立即停用胰岛素，予50%葡萄糖静脉推注或10%葡萄糖静脉滴注，30min后复测血糖，如未恢复正常可重复使用，之后每30min至1小时测量血糖，直至血糖值稳定在目标范围内。
3.4 使用固定血糖仪以保证数据的准确性，定时校正血糖仪，每次更换试纸都要重新校正血糖仪。使用中注意正确的操作规范，做好血糖仪的保养和维护。对于血糖值太高或太低而血糖仪不显示的情况应立即抽静脉血送检验科复查。
4 小结
高血糖是icu危重患者的常见问题，研究表明，这种应激性高血糖可产生有害的病理生理效应，如加重原有疾病的病理性效应，影响或延缓康复，诱发多种并发症，如严重感染、多器官功能衰竭；乃至死亡等。危重患者血糖变化能体现应激反应的强弱，血糖持续高水平与危重病情呈正相关。因此，正确诊断和处理icu危重症患者的高血糖，对于提高icu危重症患者的抢救成功率甚或生存率具有重要的意义〔3〕。强化胰岛素治疗能有效的控制icu危重患者的高血糖，使血糖处于相对稳定的状态。强化胰岛素治疗方案胰岛素的用量比传统治疗的胰岛素用量要大，潜在的低血糖反应的风险也在增加，对血糖监测的不及时将导致低血糖发生，而低血糖对脑、肾等重要器官功能的损害是很严重的〔7〕。研究人员认为，由于低血糖的危险因素与死亡的危险因素是一致的，不能排除低血糖可以抵消强化胰岛素治疗的益处〔2〕。因此如果需要实施强化胰岛素治疗，需要良好的血糖监测和护理。密集的血糖监测可以有效地防止低血糖的发生，但同时也给危重患者增加了因检查而带来的痛苦。在有条件和危重病人能够耐受的情况下，笔者推荐每2h监测血糖1次，可以有效地减少低血糖的发生。如果患者发生低血糖，应立即停用胰岛素，并采取有效措施使患者的血糖恢复正常。
参 考 文 献
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【关键词】护理程序；新护士；培训
为满足患者对医疗的需求，病房大量扩充床位，是护士不能及时补充儿缺编，造成呼吸科一个年度一次分入新护士11人。为了让新护士在短时间内熟练掌握常见呼吸病的护理知识和各种专科护理技术，尽快独立工作，我们运用护理程序工作原理对新护士进行了系统化整体培训，收到较好效果。
1 评估
1.1呼吸病房对护士的要求：呼吸病房的护理工作特点是危重症护理多，抢救多，治疗用药发杂多样，因此，客观实际工作中要求护士要有熟练快捷的基础和专科操作技术。如每个护士要在一小时内完成输液15-2人次；一小时内完成动脉取血并作出取血分析结果15人次。另外，能熟练使用心电监护仪、各种输液泵、甚至呼吸机的应用。很多专业知识是新护士在课堂和实习中前所未见的。
1.211名新护士背景：10人是在本医院实习毕业的学生，其中只有4人在呼吸病房实习过。另一人是其它护校毕业且未在呼吸病房实习过。面对如引高的要求，11名新护士心理压力很大，对能独立工作无信心。
2诊断
新护士专业知识和专业技术缺乏及工作无信心。
3培训计划：分3个阶段
最终目标：一年后11名新护士全部通过转正考核，成为肯有良好专业素质、熟练掌握基础及专科护理技术的呼吸科合格护士。
3.1第一阶段：
3.1.1目标：新护士3个月内掌握常用专科知识和技能，独立值班和配合拯救。
3.1.2培训措施：
3.1.2.1由科内医风好，专业素质高，技术全面，临床经验丰富的教学老师专人负责，制订详细的培训计划并组织实施。
3.1.2.2脱产集中3天，熟悉本科环境，了解医疗护理现状和今后本科的发展规划及对护士的客观要求。讲解科内各项护理制度：礼仪培训包括怎样与同事融洽关系；怎样与同事、领导病人打招呼及仪表、着装、行姿的规范要求。
3.1.2.3分2组为别在2个病房实际工作，由病房教学老师具体指导。要求将掌握的基本制度及基础知识运用到实践中。
3.1.2.4 每周安排一次集中讲课，请护士长和业务骨干结合多年的临床经验和教训，讲授专科疾病护理知识和专科操作技术。如肺心病吸氧的护理、咳痰的护理、咳血病人的护理、哮喘病人的护理及吸痰器的使用、简易呼吸器的应用、文丘里面罩吸氧的应用、心肺复苏技术、各种输液泵、监护仪、除颤器的应用等等。要求学生必须将讲过的内容及时运用到实践中，尽快熟练掌握。
3.2第二阶段：
3.2.1目标：半年内新护士较熟练掌握各项专科护理知识和技术，较熟练应用护理程序找出病人的护理问题及采取正确的护理措施。
3.2.2培训措施：
3.2.2.1由病房带教老师和业务骨干具体指导、纠正新护士的实际工作。
3.2.2.2科教学负责人、科护士长与各病房护士长及业务骨干共同对新护士的工作再评估，发现新问题，采取新措施，达到预定目标。
3.3第三阶段：
3.3.1目标：一年后新护士熟练掌握基础和专科护理技术，独立熟练配合常规抢救，全部通过转正考试。
3.3.2培训措施：组织新护士业务查房，达到从理论到实践再到理论的提高。
4评价
4.1评价方法：理论考试，技术操作考核，征求医生、护士、病人意见综合评价。
4.2评价结果：
4.2.1第一阶段：①预期目标全部达到，各项理论、操作考试合格，医生、护士、病人对新护士反映评价较好。②新护士学习态度非常认真，，工作努力，下班后、休息时甚至带病坚持听课、考试。
4.2.2 第二阶段：①目标基本达到，每个人上交的护理病历基本合格，但有遗漏的护理问题，护理措施不全。②通过考核、考查发现由于工作量大，理论知识不足，临床经验欠缺，尽管非常努力但发现问题、解决问题的能力不足，工作安排、配合不合理，出现工作忙乱现象。
针对这些情况，请有经验的护士用自己多年的实践经验给予了具体指导。
[关键词] 严重多发伤；ICU；治疗
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（c）-0095-02
多发伤（Multi Pletrauma）是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命，它是急救创伤外科最常见的疾病之一。而严重多发伤则指至少有一个部位是致命伤的多发伤。多发伤是平时和战时均很常见的一种创伤，据统计，在战争时期发生多发伤的概率为4.8%～18.0%，特殊情况下甚至高达70%。而平时多发伤多是由爆炸、车祸、高处坠落、塌方等事故或自然灾害等原因所导致，而车祸是最大因素之一，所占比例很高。严重多发伤的伤情都比较重且复杂，损伤集中于头、胸、腹部等部位的多个重要脏器，虽然发生部位和组合情况各不相同，但伤情大都很严重，休克发生率高，低氧血症严重，易发生感染和脏器功能紊乱，治疗难度大，死亡率也较高。所以及时而有效的抢救工作是挽救严重多发伤患者生命的关键。目前，随着重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）的迅速发展，ICU监护及治疗在临床救治过程中发挥了至关重要的作用。为了对严重多发伤的患者在重症监护室（ICU）中采取救治的临床治疗效果以进行分析，探讨ICU在多发伤监护及治疗上的作用，现选择该院2008年12月―2012年12月救治的严重多发伤患者134例，其中在ICU采取监护和治疗112例，将情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据损伤严重度评分（Injury SeveritySeore，ISS），ISS>16分，属于严重多发伤。选择该院急诊收治并入院监护治疗的严重多发伤患者134例，其中男108例，女26例，男女比例4.15∶1。年龄16～69岁，平均（34.6±14.3）岁。创伤原因：车祸伤：46例，坠落伤25例，工矿事故伤21例（ 砸伤11 例，挤压伤10例） ，刀（砍）伤9例，摔伤19例，其他伤14例 （机器绞榨、群殴及爆炸等伤）。创伤部位：头颈部伤为主68例，多发性骨折24例，胸、腹部伤为主42例。损伤部位2处43例，3处26例，4处35例，5处及以上30例，合并休克38例。
1.2 救治方法
1.2.1 急救措施 应立即评估患者伤情，确定分类，以抢救生命为首要目标，采取急救措施，对心跳骤停者立即予以有效的心脏按压，必要时实施电除颤。对合并有开放性伤口者，应迅速止血，骨折处采用充分固定方式，有手术适应症的应采用急诊手术治疗。在整个过程中需密切关注和检测病情发展，充分预见突况，同时做好患者及家属心理护理或疏导。对暂无手术指征的严重患者送人ICU进行下一步的抢救治疗。
1.2.2 ICU监护及治疗 进入ICU的患者首先对于有大量体液损失的患者应补充液体，进行积极容量复苏；然后立即进行心电、呼吸、脉搏、氧饱和度及无创血压监测及必要的常规检测及分析，注意保持呼吸道畅通；需要进一步进行手术治疗的积极安排实施手术。
1.3 数据记录
记录进入ICU监护及治疗患者与未采取ICU监护及治疗患者的死亡、致残人数，计算死亡率与致残率，并进行对比分析。
1.4 统计方法
用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 ICU监测中出现的问题情况
通过分析，ICU监护和治疗组中发生多器官功能障碍综合征（MODS） 13例，全身炎性反应综合征（SIRS） 23例，应激性溃疡伴出血17例；对应的治愈率分别为76.9%、56.5%及82.4%。
2.2 ICU监护及治疗效果对比
通过统计发现，进入ICU监护及治疗后（ICU组）发生死亡率为10.7%，致残率为18.8%；而未采取ICU监护及治疗（非ICU组）的死亡率为27.3%，致残率为31.8%。
3 讨论
对多发伤的定义目前国内外尚无统一的标准，但对下列情况的两项或两项以上者存在即可确定为多发伤：头颅伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆等多处骨折、软组织伤。但是，对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等情况一般来说并不属于多发伤范畴。多发伤的主要特点是伤情变化快，会导致生理紊乱的出现，在超急性期常常伴有大出血、休克等情况，非常危险。多发伤的临床特点一般有以下几个方面：①伤情变化快，死亡率高。多发伤会严重影响机体生理功能，易出现病情的突然恶化，从而增加了死亡率，死亡原因以严重的颅脑外伤和胸部损伤为主。②伤情严重，休克率高。由于伤情严重，伤处多，且面积大，易出血多等，很容易引起休克。③伤情复杂，容易漏诊。多发伤的伤情复杂，数量多，多数伤员不能述说伤情等原因导致漏诊概率加大。④伤情复杂导致处理矛盾。多处损伤往往导致手术次序上存在矛盾，若无经验很容易弄错先后顺序从而错过抢救时机。⑤抵抗力低，感染率高。多发伤员处于应激状况时易激发全身炎症反应综合征，导致机体免疫功能，特别是细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增高。且伤口多是开放性的，更容易感染。由于伤情重、变化快，如不及时得到正确全面的诊断和处理，易严重威胁到患者的生命。
严重多发伤在ICU监护及治疗中也会不断产生新的问题和矛盾。严重多发伤由于致伤因子可同时或先后作用于人体多个部位、不同系统、多个器官，易出现SIRS情况，严重休克还可发展为MODS乃至死亡。除SIRS与MODS，常见的内脏并发症还有应激性溃疡伴出血。该研究统计发现，发生多器官功能障碍综合征（MODS） 13例，全身炎性反应综合征（SIRS） 23例，应激性溃疡伴出血17例；对应的治愈率分别为76.9%、56.5%及82.4%。可见一旦发生上述情况，其治愈情况不容乐观，所以早期的干预治疗更是至关重要的。因此，在ICU应加强与创伤外科医生的协作，更重要的是维护重要脏器功能， 减少内脏并发症等的发生。同时还应该防治伤后继发感染。严重多发伤伤后继发性感染不但加重病情，而且也是致残、致死的主要原因。
ICU监护和治疗对严重多发伤的治疗能起到十分重要的作用，因为在ICU可以争取到最佳的手术时机，更重要的是能够帮助病人度过术后危险期，并能够通过监测而及早发现和治疗并发症。这比在普通病房要有很大优势，能够提高伤员的治愈率，降低死亡率和致残率。该研究结果发现，进入ICU监护及治疗后（ICU组）发生死亡率为10.7%，致残率为18.8%；而未采取ICU监护及治疗（非ICU组）的死亡率为27.3%，致残率为31.8%。在ICU监护及治疗的患者的死亡率和致残率均低于未进入ICU监护及治疗组，差异有统计学意义。可见ICU监护及治疗对严重多发伤的治疗及预后都产生重要作用，可以有效提高伤员的救治效果，从而产生满意结果。
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关键词 呼吸机相关性肺炎 呼吸机集束化治疗 重症监护病房
呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气时并发的医院获得性肺炎，是重症监护病房（ICU）机械通气患者最常见的院内感染，占ICU所有医院获得性肺炎的85%左右[1]。VAP可延长患者住院时间、增加病死率，增加医疗费用，其高发病率、治疗困难、病死率亦居高不下，因此，加强预防是控制该病流行、降低病死率的最重要措施。近年来，集束化治疗正成为预防VAP的研究方向，本文通过对比“集束化”治疗措施与传统治疗措施，来评价其在预防重症监护病房呼吸机相关性肺炎中的作用。
资料与方法
2010年6月～2012年8月收治机械通气患者102例。分组：集束化治疗组54例2011年9月1日～2012年8月31日实施呼吸机集束化治疗患者。传统治疗组48例实施呼吸机集束化治疗前2010年6月1日～2011年8月31日有创机械通气。所有患者均经口气管插管，两组性别、年龄、所患疾病、APACHEⅡ评分、合并症等差异无统计学意义，见表1。
治疗方法：集束化组给予“集束化”治疗措施，包括：①半卧位，床头抬高≥30°：应用床头量角器标定床头抬高角度。②减少镇静剂的应用，同时每日唤醒并进行脱机试验：根据病情尽量减少镇静药物应用，应用镇静剂的患者每日上午停止泵入所有镇静、镇痛药，至完全唤醒后采用自主呼吸试验进行脱机评价[2]。评价患者脱机指数，达到脱机条件者脱离呼吸机。③预防消化性溃疡：预防性应用质子泵抑制剂、消化道黏膜保护剂以防止消化性溃疡的发生。④预防深静脉血栓（DVT）形成：无抗凝禁忌证者给予皮下注射低分子肝素预防DVT形成，存在禁忌证者采用下肢按摩方式预防下肢DVT。两组其他措施相同。
监测指标：生命体征（体温、心率、血压、脉搏）及血氧饱和度连续监测；血常规，C-反应蛋白，降钙素原（PCT），电解质，胸部X线检查，下呼吸道病原学检测。同时记录两组VAP发病率、28天病死率、气管插管天数、住ICU天数。
诊断标准：VAP诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]。
统计学处理：采用SPSS19.0统计软件，计量资料以（X±S）表示计量资料，用t检验，计数资料采用X2检验，P
结 果
两组VAP发病率、28天病死率、插管天数、入住ICU天数比较：102例研究对象中，临床诊断为VAP的患者24例，其中集束化组8例（14.8%），对照组16例（33.3%），集束化组VAP发病率显著低于对照组（P=0.028），集束化组28天病死率9.6%，对照组28天病死率25%，差异有统计学意义（P=0.041）。集束化组插管天数显著少于对照组（P=0.028）。集束化组入住ICU时间显著少于对照组（P=0.001）。见表2。
讨 论
呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气时并发的医院获得性肺炎，是建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24小时后，或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺实质感染性炎症，X线检查可见肺部浸润性暗影，伴发热，白细胞增多，痰量或颜色的改变或分离出病原体。VAP是ICU常见的感染，一旦发生，会延长患者的住院时间，加重其经济负担，增加了治疗难度[4]。集束化治疗是将一种针对某种疾病的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗套餐，是在指南框架下将有效的治疗措施逐步实施的过程，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，使患者在住院期间得到最好的处置[5，6]。近年来，研究显示呼吸机Bundle的有效实施可显著降低VAP发生率[7]。本研究严格实施IHI“呼吸机干预体系”创议的5项简单措施：床头抬高>30°，减少镇静剂的应用，同时每天唤醒并进行脱机试验，预防消化道溃疡和深静脉血栓形成，与传统治疗方法比较VAP发生率、病死率、气管插管天数、住ICU天数。
机械通气患者通常留有鼻饲管，这打破了正常的上消化道解剖学结构，导致容易出现反流进而增加反流物进入气道的机会，有研究发现VAP病原菌与消化道病原菌具有较强的同源性。仰卧位易出现吸入性肺炎，仰卧位患者误吸的发生率和仰卧时间直接正相关，半卧位是预防VAP的相对经济有效、简单安全的措施。本院采取床头抬高>30°半坐卧位，同时在实施肠内营养时，使用输液泵匀速输入，未发现明显反流情况，进而减少了VAP的发生。有研究VAP的发生与患者意识障碍有关[8]。ICU的患者常常被给予镇静以减轻患者的痛苦以及减少烦躁等副作用，但镇静也减低了患者的吞咽及咳嗽反射，易发生误吸，从而引起肺部感染，故本研究尽量减少镇静剂的应用并每天唤醒保持一定清醒期。机械通气时间是VAP发生的危险因素，有资料显示，机械通气每增加1天，VAP的发生率增加1%.避免不必要的延长机械通气是非常必要的，每天评价脱机时机可有效预防不必要的机械通气，进而缩短插管天数、减少VAP发生。目前，对于预防消化道溃疡药物应用是否影响VAP的发生尚无定论，甚至是矛盾的，同样单独预防深静脉血栓也并不能降低VAP的发病率，但预防消化道溃疡及出血和预防深静脉血栓形成可给予机械通气患者更好的照护和其并发症的发生。
综上所述，本研究采用随机对照试验，比较集束化治疗与传统治疗对VAP预后观察，结果发现，集束化治疗能够降低重症监护病房VAP的发生率，降低病死率，缩短插管时间和住重症监护病房的时间。
参考文献
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关键词：急性心肌梗死 急救 护理
急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉血流完全中断或急剧减少，到致所支配的心肌持久的缺血而发生急性坏死。临床表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变[1]。是心脏猝死的主要原因之一。积极抢救治疗，合理有效的护理是救治成功关键所在。笔者有意随机抽取我科2011年2月-2021年12月42例急性心肌梗死患者的临床资料，并对其急救过程中的相关护理细节进行回顾性分析。主要探讨AMI急救措施和护理要点，为后续该患者的急救护理提供更好的临床经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例患者，男33例，女9例，年龄为48-78岁之间，平均为63.21岁。疾病发生至就诊时间平均为16.25h，患者主诉多为突发性胸骨后或心前区剧痛，向左肩臂或其他处放射，疼痛为持续性加重，含硝酸甘油片不能缓解。也可伴有频繁恶心、呕吐、肠胀气、呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，客观临床体征可有发热、心动过速、心率失常，晕厥等。也有部分老年患者疼痛不明显，或为上腹部疼痛，常误诊为急腹症。或者无明显的疼痛症状，病人一发病即表现为休克或急性心力衰竭。
1.2 诊断标准 ①典型的胸前区疼痛持续≥30min； ②心电图动态改变：ST段的抬高或病理性Q波的出现或T波的倒置；③心肌坏死血清标记物（CK-MB）水平升高达正常高限2倍以上， 3项中符合任何2项即确诊为AMI[1，2]。
1.3 护理
1.3.1 患者确诊后立即安置ICU病室，连接监护设备，打开静脉通道，护理人员密切监测患者的生命体征，及时捕获信息，作详实记录，对一些异常情况有较为敏锐的判断能力，并与临床医师保持信息对称。做到对异常情况早发现早治疗，以提高抢救的成功率。
1.3.2药物治疗观察与护理。心前区疼痛是AMI最主要的临床表现，疼痛可加剧患者的焦虑情绪，甚至，诱发心肌耗氧量增加、梗死范围扩大、心律失常、休克等。因此，在明确诊断后要积极采取止痛治疗，并要求患者注意休息。溶栓药物使用最常见的并发症是出血，因此，护理人员要密切观察心电监护、患者皮肤黏膜的变化，有无出血、呕血、便血等，如有应及时向医师汇报。
1.3.3 吸氧治疗。吸氧治疗是AMI治疗的重要措施，有效的吸氧能迅速提高血液的含氧量，对改善心肌缺氧和（或）缩小心肌梗死的面积有积极的意义。急性期患者可采用鼻导管持续高流量（ 4-6L/min）吸氧3～5d，待病情稳定后，给予低流量（3- 4L/min）吸氧1-2d。急性左心衰竭患者给予20%-30%乙醇湿化吸氧治疗，可消散肺泡上泡沫，促进氧气与肺泡壁的有效接触，改善肺部气体交换功能[3]。在吸氧过程中要密切观察患者的临床表现、嘴唇及指趾端色泽是否改善。
1.3.4 心理护理，急性心肌梗死患者的恐惧、紧张心理是诱发猝死的重要诱因。特别是文化程度高、对急性心肌梗死的概念是懂非懂的患者，当进入ICU后，各种管道及设备的使用，给患者心理蒙受更大的压力。甚至不敢休息，担心眼睛闭上不能睁开。我们护理人员立即介入向患者详细讲解急性心肌梗死的有关知识，注意事项，正确的认识疾病，让患者积极配合治疗。并给予患者更多的关心和安慰，鼓励患者积极与疾病抗争。同时，也要求家属积极配合，不能在患者面前表现出焦虑、担心的情绪。
1.3.5 饮食护理及康复指导，AMI患者初期应禁止饮食1-2d，然后，视患者的临床表现，可适当给予少量清谈半流质饮食，并观察其反应，如无异常可逐渐增加，但不宜过饱[4]。出院后，要根据患者的年龄、文化程度交待其注意事项及服药指导。如年龄大应向其监护人交待清楚，同时要监督其生活习惯，忠告患者要尽量戒掉不良习惯。注意休息，减少疲劳，看开一切物是人非，以一颗平常心积极面对生活。
2 结果
经过及时治疗与精心护理，41例患者痊愈出院，1例患者因合并其它并发症，治疗无效死亡，治愈率为97.62%。
3 讨论
本组患者有1例因年龄较大，临床症状不典型，同时，该患者在入院3h后并发脑卒中，经抢救无效死亡。其余患者均经过及时的抢救，住院20-40d不等，痊愈出院。我们认为该患者急救与护理主要要注意以下几个环节。①医护协作，护理人员从接到患者入院通知、安置到ICU，就必须密切观察患者的临床表现及客观的心电监护设备的相关数据，并能正确判断患者病情的发展趋势，及时与医师取得信息对称。②加强基础护理操作，护理人员必须按照护理常规要求，严格执行各项护理规范。③对患者的心理护理，心理护理的成功与否能直接决定患者的病情走势，有些患者入院是病情并不十分严重，但进入ICU后，面对各种医疗设备，及要求无陪护理，给患者的心理造成极大的恐惧。这时候，我们护理人员必须及时与患者沟通、安慰，告知患者紧张能诱发或加重病情的发展，无陪护理是为了减少患者院内感染的概率，护理人员会密切观察您的病情动态。④出院指导，许多老年患者记性力下降，或一些不良生活习惯难以改变。在出院时，我们护理人员一定要对患者及其家属采取一定深度的健康教育和生活指导，并与我们医护人员保持密切联系。为患者出院后生活质量提供有力的后勤保障。
参考文献
1、中华医学会心血管病分学会。急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]，中华心血管病杂志， 2001，29（12）： 710-725。
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