时间：2023-07-13 17:22:54
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗服务的变化，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
摘 要 随着《江苏省省政府关于县级公立医院综合改革试点实施意见及完善医保支付方式指导意见的通知》出台，县级公立医院改革提上议事日程。由于通知要求试点医院遵循“总量控制、结构调整”的原则，取消药品加成，提高体现医疗技术和医护人员劳务价值的医疗服务项目价格，因此如何提高医疗服务价格以弥补药品取消加成带来的损失并切实缓解病人医药负担，成为医院财务人员亟待解决的问题。本文分析了旧价格体制存在的缺陷并提出相关的改进建议，以期使医院达到新医改要求，降低病人的负担并保证医疗卫生事业的健康发展。
关键词 医疗服务价格 调整 改革
江苏省政府根据《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》出台了《关于全省县级公立医院价格综合改革试点的指导意见》，将15家县级公立医院作为试点，率先推行县级公立医院改革，目标是取消药品加成，建立新型医疗服务定价机制和价格管理机制，健全医疗服务补偿机制，缓解医疗服务价格结构性矛盾，有效控制医药费用，促进医院不断改善服务，提高医疗服务质量和水平，推动医药卫生事业又好又快发展。文件要求15家县级试点公立医院对医疗服务价格进行重新测算，根据成本法、目标法提出新的医疗服务价格方案。因此如何进行医疗服务价格测算，平衡好医院公益性质与医院发展之间的矛盾是一个全新的课题。
一、原有价格运行体制存在的矛盾
（一）价格形成机制不合理
原体系中价格形成机制不合理，物价部门对医疗服务定价时没有考虑医务人员的技术劳动价值。如医院二级护理每日收费4.4元，而病人家属外请护工的费用一天则高达100元；又如静脉注射一次1.6元，此价格仅包含医用材料成本，没有考虑医护人员的技术价值和风险。
（二）药品价格虚高
由于医药用品由省级机构集中招标采购，对招标过程各环节的遴选、竞价情况，公众根本无从了解，药品的集中招标形成了垄断的局面，药品价格居高不下，在利益面前，部分医务人员开出大处方，加重了病人的负担。另外药品流通环节过多，药品从出厂到医院之间要经过商、配送商、分销商三个环节，层层加价，导致医院药品进价远高于药品出厂价。
（三）医疗服务价格的制定与社会经济发展变化不协调
医疗服务所需的材料和设备价格随着市场价格变动而不断变化，但医疗服务价格一经制定却多年不变，目前执行的还是江苏省2005年制定的标准，医疗服务价格不能有效地反映医疗服务价值的变化，难以引导医疗资源的合理配置。新技术新项目申报审批过程缓慢，导致新医疗技术和治疗手段收费定价缺少依据。
（四）政府投入严重不足
医疗服务价格扭曲，政府投入不足，制约了我国医疗卫生事业的健康发展。在药品差价收入取消后，医院只能依靠财政补助收入与医疗服务收入生存和发展，在经济欠发达地区，财政补偿的比例仅占整个医院支出的3%～5%，即维持医院正常运转的费用大部分要靠单位自筹。为维持单位的生存和职工的生活保障，医疗机构不得不向病人提供高利润的病理检查和药品。如何合理调节看病贵与医院亏损这一矛盾，既能调动医务人员积极性又能减少病人的就医负担，成为当务之急。因此，必须建立健全医疗服务价格调整机制，启动新一轮医疗体制改革。
二、存在问题的解决办法及建议
（一）提高体现技术和劳务价值的医疗服务价格
医院应逐步提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理等项目价格，实行“总量控制，结构调整”的办法。首先核定医院一个年度药品加成总量，其中的10%由政府财政进行补偿，10%由医院加强内部管理自我消化，还有80%通过提高医疗服务价格来进行弥补。提高医疗服务价格同时要调整医保农保报销政策，不能加重病人负担。如，医改前北京朝阳医院普通门诊诊察费为14元，病患负担3元，医改后门诊诊察费提高为42元，但是医保报销40元，自费2元，负担比医改前有所降低。这样的价格政策给病患带来了实惠，提高了医务人员的积极性，达到了医改的目标。
（二）医院应加强成本核算
医院应厘清门诊诊次成本、住院床日成本、项目成本、单病种成本等成本核算，从而有针对性的进行精细化管理，改变目前这种医疗机构埋怨政府补偿不足，政府对公立医院基本医疗服务补贴无据可依的现状。医院应在科室成本核算的基础上，进行医疗项目本核算，透视医院收支结构及医疗项目的成本及构成。以核算结果为依据，分析医院的内部机制和运营环境，在此基础上，由政府制定出有针对性的补偿政策。
（三）改变药品集中招标采购模式
由于目前省级集中招标采购没有达到让药价降下来的目的，因此应将药品集中招标的工作交给能充分代表患者利益的高度独立和专业的社会中介机构进行。机构人员组成、运作过程要充分透明，其中必须有固定比例的患者代表、医保部门代表、医疗公益组织代表等。参与竞标的药品成本、出厂价等信息须全程对外公开，让医药厂商互相形成良性竞争，真正做到降低药价，让利于患者。
（四）改变药品领域的流通模式
医改政策规定取消医院15%的药品加成，改变了顺价加价的机制，但更重要的是要改变目前药品领域的流通模式，将商、配送商、分销商三个环节压缩为一个环节，削减中间费用，使药品生产企业能通过其商直接与医疗机构签订买卖合同，获得医疗机构的单一货源承诺并与医疗机构建立战略供应关系。
（五）建立价格弹性定价机制
医疗服务价格遵循的是政府指导价，而医疗机构的运营支出则是市场价。医疗服务价格低于实际成本，根据卫生部卫生经济研究所成本测算中心《全国11个省医院医疗服务项目成本测算结果》分析，从省、市、县三级项目平均成本收费标准的比较来看，医疗服务价格普遍低于医疗服务项目的成本，部分项目仅占成本的1/3至1/4。在政府补偿不到位的情况下，物价部门应建立弹性价格机制和医疗服务价格调整机制，针对医疗成本因素及时调整医疗服务价格，从而维持医疗机构的收支平衡。并编制医疗服务价格指数，定期向社会公布，以便监督医疗服务市场的价格变化。
（六）完善医疗卫生投入的补偿机制
医改文件要求政府全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养等的政府投入政策，使医疗机构真正回归公益性质，因此政府应以制度形式规范补偿行为，确保及时足额到位。目前，县级医疗机构未能列入政府财政预算范围，如果取消药品加成，一定要在制度上保证财政补助能够及时足额到位，否则医院正常营运将难以为继。
医疗服务价格与人民群众的切身利益息息相关，是社会关注的热点，也是医患矛盾的焦点，关系到社会稳定和医院形象。因此应建立科学合理的医疗服务价格体制，这有利于维护患者的经济利益，同时也能使医疗机构合理合法谋求利润，促进我国卫生事业的健康发展。
参考文献：
在他看来，企业不断地面对来自政策、经济、技术、市场等变革的压力，若想在不断变化的环境里生存和发展，就不能只靠一条命活着，只有不断地创新，才能找到企业延续生命的源泉。
“供给侧改革”来了，对于东软集团大健康业务板块来说似乎来得恰到好处。
“新医改路线图的核心直指医疗服务的公平性、可及性，并导向于重心下沉，关口前移。即不断强化基层医疗服务能力的提升，以及更多的关注健康管理。从全球医疗行业的发展趋势上来看，医疗健康服务正在从大医院走向社区、走向家庭。这也恰好预示着，在国家提出供给侧改革的背景下，医疗服务领域肯定大有可为。”东软熙康健康科技有限公司副总裁侯宁对《中外管理》开门见山。
定位于“B2B2C”业务的东软熙康，近些年来在医疗健康服务领域大举发力。它通过健康物联网、健康云平台和优秀医疗资源的结合，纵向整合区域医疗中心和基层医疗机构的服务资源，为个人和家庭提供健康方面的服务，实际上在向“C端”延伸，并且已经取得不小的成绩。
在侯宁眼里，即使没有“供给侧改革”，东软熙康也早已经在自己的业务模式上寻求创新。所谓应变，实为自身核心能力的打造，加速自身转型。
“供给侧改革”是一剂“催化剂”
综合看整个中国的医疗服务产业，虽然从投资主体上来看基本是政府和社会资本投资各占一半，但优质医疗资源仍然集中在公立大医院。随着中国政府鼓励社会资本进入医疗服务领域，未来，优质医疗服务则可能变成多元投资主体共存的格局。而供给侧改革，犹如一剂催化剂，让这一变化来得更快。
为何？
侯宁解释说，现在优质的医疗资源基本集中在公立大医院。人们普遍认为医疗服务约等于医院内服务，但从全球市场来看，在医院内的诸如诊断治疗，甚至抢救治疗的工作或者服务，实际只占整个医疗健康服务领域的一小部分。而更多围绕医疗健康开展的基于大范畴的医疗服务，未来会在社区甚至家庭中实现。
这背后的原因不外乎两个因素：老龄化和慢性病。
侯宁进一步分析说，首先是在老龄化社会，疾病首当其冲，必然会产生大量的社会医疗服务的需求。而现在中国的医疗市场就是供给方不足或者资源集中在少数大城市的大医院，这使得看病贵、看病难的问题一直得不到改善。如此，供给侧改革便不难理解。
其次是慢性病的问题，中国目前80%的医疗卫生支出都在慢性病上，而慢性病需要一个长周期的康复过程。只有回归社区和家庭，并且实现成本的降低，也只有这样，个人和家庭才能负担得起。
所以，人群变化、疾病谱的变化，使得医疗服务一定会从大医院向社区和家庭转移，这是大趋势。从供给侧这个角度来看市场，从大医院到基层医疗机构、社区医疗机构，都需要提高服务能力，来满足未来市场的大量新需求。
B-B-C，创新性转型安全着陆
“对于供给侧改革，无论是中间制造商还是上下游企业，都需要围绕自身的核心竞争力来创新，做不到就会被淘汰。”侯宁说。
围绕着自己的核心竞争能力来构建自己的生态系统，快速响应整个市场和客户的需求变化，这是最重要的，也是最关键的一点。而东软熙康构建的“云医院”平台，正是帮助其中的利益相关者解决相关的问题，针对市场、客户的变化，提供有价值的服务，这就是东软熙康的核心竞争力。
云医院听起来有些玄虚，但实际上它离老百姓更近了。
早在2014年9月，东软熙康与宁波市卫生局签署了战略合作协议，联手打造基于云计算、互联网、传感器、大数据等先进技术，中国首家O2O（线上线下相结合）医疗服务模式――宁波“云医院”平台。目前，在这个云平台上，已垂直开通了13个“云诊室”，通过云诊室和社区的医生建立起一个协同的联系，利用后台相关数据集成平台，再通过远程会诊，让大医院的医生指导基层医生对患者提供服务。
可以说，在云医院平台上，老百姓不用到大医院挂号，而是在社区，就可以享受到大医院，甚至跨地域，比如来自北京、上海等地大医院的医生所提供的医疗服务。举个例子，老百姓在社区里想看北京某著名医院的相关医生对他的诊断，只要把他的CT片子和相关的电子病历传过去，不用专程到北京就可以看病。同时，实现了家庭医生签约老百姓的服务，家庭医生对百姓进行全人群、全生命周期的健康管理。
除此之外，云医院里还有“公共卫生云路径”，主要是利用云医院平台，医生在网上开展公共卫生服务，包括慢性病的防治，传染病的预防，健康教育等，旨在实现公卫业务的协同化和服务的一体化。
继宁波“云医院”试点成功后，目前熙康又将此种模式复制到了沈阳浑南区和200多个基层卫生机构，建立了基层的云诊室，覆盖全区的老百姓看病需求。如今又在太原，贵阳的贵安新区，齐齐哈尔等地做了一定的推广，成效逐渐显现。
用刘积仁的话来概括：云医院就是一个平台，连接的是B端各级医疗机构，包括基层医生、专科医生、基层的医疗机构及其上级的三甲医院，而最终服务的是C端，也就是人、是患者。过去东软提供解决方案，主要是给“中端”客户提供的，而后来这个解决方案要扩展到医院的客户，就是要实现B-B-C的转变。在他看来，把对客户到客户的这种扩展当作解决方案的一种，对企业转型十分重要。因为市场竞争越来越激烈，而商业的成功，也一定要来自于更加贴近客户。
如今看来，“云医院”的推行让东软集团B-B-C的战略转型安全着陆。
实现上下游协同，企业定位很关键
企业所做的创新性转型，终究离不开外部供应链的上下游协同，否则只是一种“自杀式突变”。
在侯宁看来，在这一过程中，企业要明确自己扮演什么角色。东软熙康将自身定位于一个健康医疗服务的平台。
访谈中，《中外管理》记者了解到，东软熙康希望构建的是一个生态系统，它囊括了医疗服务的提供者，即各级医疗机构，未来也可能纳入商业保险公司、社会保险公司、药店、养老机构等。在这个系统里面，只要他们需要，那么满足有医疗服务需求的人群的业务都可以在熙康的平台上开展。这就是“平台”的价值所在。
围绕着中国的医疗体系改革，从而提供相应的服务――东软熙康始终坚持这个方向。无论是自身定位也好，转型也罢，驱动力都是来自终端用户――老百姓的医疗健康需求。而“云医院”的率先垂范，无疑也给上述生态系统中的合作者打开一个转型的出口，并与之一道开启商业模式的创新之路。
未来，随着中国医疗产业改革的推进，面向社区医疗和家庭医疗提供一个平台，这不仅是产业链上下游的创新机会，也是终端用户所期待的――让看病更方便、更简单。
【关键词】 痛苦指数 医疗服务费用 控制措施
接受医疗服务毕竟不是一种让人愉快的过程，形成的往往是一种痛苦感知，尽管医疗服务的信息是不对称的，但不同就诊人员对诊疗方案还是会产生自己的感知和判断，当诊疗方案低于患者期望的标准时，患者便产生一种痛苦的感知。患者对诊疗方案的痛苦感知是一个复杂的过程，会同时对诊疗方案的选择进行干预，进而影响到医疗费用的变化。
一、医疗服务利用痛苦指数的定义与意义分析
1、医疗服务利用痛苦的定义
现代汉语词典对痛苦的解释有五种：一是指身体或精神感到非常难受的一种心理状态；二是指使身体或精神感到非常难受的事；三是指疼痛苦楚；四是指使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在医疗服务利用中，既有因期望未得到满足的精神痛苦，也有因诊疗方案可能会对身体造成疼痛和伤害的身体痛苦，因而可以将卫生服务利用痛苦定义为：患者在就诊过程中，因诊疗方案的措施未达到预期标准而使患者产生的某种心理不适，或者损伤性诊疗措施对患者造成身体的器官损伤超过期待水平造成的疼痛苦楚。从此定义可以看出，只要是诊疗方案措施使患者在精神上或肉体上产生的负面感知超过预期，就会产生痛苦现象。
2、医疗服务利用痛苦指数的定义
由于痛苦属于一种心理和生理上的感知，在诊疗服务过程中针对相同的诊疗方案，不同的人会产生不同的痛苦感知。造成对诊疗方案的痛苦感知与患者的经济压力、对诊疗方案的认同程度、文化感知、生理损害对生存质量的影响等相关。以上影响因素之间又存在相互矛盾的现象，如疗效越好的药品产生的副作用比较小，但价格也就越高，高端诊疗技术对生理损害的程度较小，但相对医疗费用支出也越大，同样对中医与西医的诊疗措施、药品的感知也在不同的人群之间形成较大的差异。
如果将影响因素之间的作用程度和影响关系综合成一个指标，反映在一次诊疗过程中患者对诊疗方案措施的痛苦感知，就是卫生服务利用痛苦指数。痛苦指数的构建，首先是要明确影响患者对诊疗方案措施感知的要素，如经济承受力、诊疗方案的认同程度、社会文化习俗的认同、预后生存质量损失、就诊过程满意度和心理期待要求等等。然后根据要素的影响作用，确定不同要素的感知方向，如医疗费用支出越高经济承受力越低，其痛苦程度越大；诊疗方案和文化习俗的认同越高，痛苦程度越低。最后利用有关的统计学指标量化方法确定影响要素的权重，并对其进行加权综合获得医疗服务利用痛苦指数。
3、医疗服务利用痛苦指数的意义
任何一位患者总期待在就诊过程中获得较理想的救治效果，尽力避免在诊疗过程中不期望事件的产生，这种就诊心理会影响到患者最终的就诊评价。从表象上看，医疗服务利用痛苦指数的影响主要表现在以下几个方面：一是影响患者就诊的满意度，如果患者不得不接受痛苦指数较高的诊疗方案，那么患者预后的满意度就会偏低，进而会导致医患纠纷的产生；二是影响患者对就诊方案的选择或者是诊疗方案的修改，对诊疗方案的选择或修改会导致两种结果，要么重新选择诊疗机构，要么对诊疗方案的措施进行调整，其最终走向是医疗服务成本的多元化走向；三是导致延伸性的医疗服务问题，如基本医疗保险对诊疗项目和药品处方过于基本化，经济条件较好的患者会增加自费项目比例，或者医患之间达成某种利益协议，对诊疗项目和药品进行分解、替换；四是因经济和社会文化习俗等因素造成的，还会导致未就诊率和自我治疗比例增加，影响患者医疗服务利用。
因而，通过分析医疗服务利用痛苦指数可以分析患者未就诊率问题、医疗纠纷的产生问题、医疗成本变化问题、患者就诊机构选择倾向问题，以及如何通过医药卫生体制改革缓解患者的痛苦指数，涉及到医药卫生体制改革的政策措施问题。另外，与痛苦指数对应的是幸福指数，即患者参与医疗服务利用以后的某种满足感，这对于研究改善和提高群众的健康保健水平也具有一定的价值。
二、医疗服务利用痛苦指数对医疗费用控制的影响
通过对医疗服务利用痛苦指数的定义和意义分析可以看出，由于痛苦指数可能会影响到医疗纠纷、医疗成本和就诊机构选择等问题，以上这些问题的最终结果就是对医疗费用的影响，也就是说，要改善患者痛苦指数，最终的结果是医疗费用的变化，而且这种变化会推动医疗服务费用的增加。
1、痛苦指数诱导的医疗纠纷会导致医务人员服从患者意志
从医学专业性角度来看，患者往往处于信息不对称的情况下，在正常的医疗服务行为假设下，医生所给予的诊疗方案具有较科学的针对性。但由于患者经常从自身的痛苦感知情况，对医生的诊疗方案进行干预，在缺乏有效的医疗纠纷化解机制的情况下，医生为了规避医患纠纷，就会根据患者的意志和要求对诊疗方案进行调整。医生处于相对被动的地位，会造成医生主动控制医疗费用的难度增加，这在基层社区卫生服务机构的现象比较普遍，而随着社区卫生服务的发展，社会医疗保险机构期望通过社区卫生服务机构的首诊制度，使社区卫生服务机构担负起首要责任，这无疑是非常不利的。
2、痛苦指数感知的群体差异性导致诊疗方案的多元化
由于医疗服务利用痛苦指数影响要素构成的复杂性，使得患者对诊疗方案的感知存在较大的差异。感知差异的多样性，使得不同患者对诊疗方案的评价也不尽相同，进而使患者最终可接受的诊疗方案呈现多元化的趋势。诊疗方案多元化为医疗费用控制增加了很大的难度，也使得单病种限价措施的实施有一定的阻力，增加了统一规范医生的诊疗行为和对医生诊疗方案合理性的评估难度。在一切从患者利益出发和一切为了患者的医疗服务宗旨的背景下，如何平衡医生与患者之间对医疗方案的可接受问题，无疑对医院的服务规范化管理战略形成了较大的挑战。
3、痛苦指数的双向调整破坏医疗服务资源利用的均等化
为了改善痛苦指数，诊疗方案往往会在医患之间进行博弈，诊疗方案的调整无非是使医疗费用向两个方向变化，对于经济承受力较低的患者，可能会要求更为保守的诊疗方案，尽管这种调整可能会增加患者的生理痛苦，甚至是预后的生存质量，这对于农村贫困人口的情况比较常见；对于经济承受力较强的患者，多数会强调疗效更好、诊疗手段更先进和对身体生理损害更小的诊疗措施，这种现象随着我国社会经济水平的提高，越来越成为主流趋势，其结果就会造成医疗资源过度利用，推动医疗费用大幅度增加。医疗服务费用的两极化发展，与我国当前推动公共服务均等化的改革方向是相背离的。
三、医疗服务利用痛苦指数的缓解机制与医疗费用控制措施
从医疗服务利用痛苦指数及其对医疗费用的影响可以看出，患者对痛苦指数的感知会影响到诊疗方案的正常实施，不仅影响到自身医疗服务的利用，也可能会影响实际的治疗效果，因而要减少医疗服务利用痛苦指数，就必须采取有效的缓解机制，合理控制医疗费用。
1、完善社区卫生服务建设，解决群众基本医疗需求
当前我国还处于社会主义初级阶段，加上近年来基尼系数不断提高，对于大部分的群众来讲，造成医疗服务利用痛苦感知的主要因素是经济因素。因而要缓解低收入群体的痛苦指数，就必须提供廉价高效的医疗服务，这就需要做好基层医疗服务机构建设。我国近年来一直在加大社区卫生服务建设，通过将医疗、预防、保健、健康教育、康复和计划生育技术指导六项功能向社区卫生服务机构集中，有效地缓解了当前群众看病难、看病贵问题。今后应该进一步加强社区卫生服务机构建设，做好基本药品目录实施工作，加大政府保障力度，不仅能够有效缓解经济困难群体的医疗服务利用痛苦指数，也能够有效解决医疗费用过快增长问题。
另外，强调完善社区卫生服务建设，不仅仅是指医疗基础条件的完善，还应该随着医学技术进步和群众生活水平的提高，逐步调整基本医疗服务项目、扩大基本药品目录范围，将更为舒适性的医疗服务项目纳入基本医疗支出范围，特别是社会基本医疗保险的项目要逐步扩大。完善社区卫生服务的基本医疗主要解决的是经济因素造成的痛苦感知，逐步提高社区卫生服务项目则是改善因就医不适、生理性损害造成的痛苦感知。
2、完善社会医疗保障制度，发挥医疗保险的二次分配调节机制
社会医疗保障属于二次分配范畴，完善社会医疗保障不仅能够增强群众疾病风险抵御能力，而且也通过医疗保险基金的调节平衡医疗资源的利用。当前我国社会医疗保障体系由职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗保险等多种保险制度，还有民政部门实施的医疗救助制度。尽管我国医疗保险的多样化有助于满足不同人群的医疗保险需求，但是在不同的医疗保险制度之间，保险水平还存在较大的差异。其中公务员医疗保险和附加补充医疗保险的职工基本医疗保险的保障水平，明显高于居民医疗保险，这对于提高医疗服务利用的均等化是不利的，今后应该进一步完善社会医疗保险制度，在实现城乡统筹和保险关系转移接续过程中，对保险制度之间的保障水平进行适度调整。
3、改善医疗服务质量，加强与患者的沟通协调
除经济因素以外，对诊疗方案的感知差异，特别是带有身体损伤性的诊疗方案的怀疑，也与近年来医患双方缺乏信任有关。另外，医生的服务质量和态度，以及患者在服务过程中的排队等候等问题，也是导致患者形成痛苦感知的重要因素。因而，医疗服务提供方首先要改进医疗服务的质量，使患者在一个充满信任的和谐就医环境中完成诊疗过程，在此基础上，才有助于医患之间的真诚沟通，使患者能够从内心接受医生的诊疗方案。改善医疗服务质量是前提，加强与患者的沟通是寻求理解并降低患者痛苦指数的重要手段，良好的沟通使患者即使面临有身体损伤性的诊疗方案，也不会造成医患纠纷，控制医疗费用的目标也就最终得以实现。
4、建立医疗纠纷化解机制，提高医生对诊疗方案的主控权
医生之所以不愿意与患者之间就诊疗方案产生冲突，有很大一部分原因在于医疗纠纷问题，在没有医疗费用控制硬性标准，并不会对诊疗效果产生较大的负面影响时，除首诊制度进行特殊的转诊规定以外，高级别医疗机构的医生往往会采纳患者降低痛苦指数的要求，尤其是那些患者要求提高诊疗待遇的方案更容易被医生采纳，医生对诊疗方案的主控权受到一定的抑制。患者单纯追求降低医疗服务利用痛苦指数对诊疗方案的干预，往往会增加合理控制医疗费用的难度，加上医疗机构本身对经济收入的追求，医疗费用过快增长问题也就缺失了医生这一道控制阀门。建立医疗纠纷化解机制，可以缓解医生在诊疗过程中的被动性，使医生能够更好地坚持更为合理的诊疗方案，达到合理控制医疗费用的主动权。从另外一个角度讲，医患纠纷的产生也是医患双方对诊疗方案的一个博弈过程，即双方各自追求自身利益最大化的过程，建立医疗纠纷化解机制，也有助于实现医患双方的博弈均衡，使双方最终受益实现相对平衡。
5、建立先进诊疗设备价格监管机制和共享机制
医疗服务利用痛苦指数的形成，也与先进诊疗设备的使用有着密切关系，除了前面提到的在基层医疗卫生服务机构推广基本药品目录，可能会使患者产生轻微的痛苦感知以外，具有微创伤和较小生理损害的先进诊疗设备，也是患者降低痛苦感知程度的一条重要途径。大部分无痛苦诊疗设备也往往是伴随着高额医疗费用的，无论是从医疗保险机构控制保险基金支出，还是国家宏观控制医疗费用过快增长的需要，都在相关文件政策中对高端先进诊疗设备的使用进行了严格的规定，避免因大检查、大处方造成医疗资源过度利用。要在患者的痛苦感知与医疗费用控制之间寻求一种平衡，则需要建立一种先进诊疗设备的价格监管机制，并针对基层医疗机构的需求建立设备共享机制，一方面防止医疗机构垄断性高额收费，另一方面也可以通过提高先进诊疗设备的利用率，降低其单次服务的收费额度。
总之，由于患者的个体差异，使得患者在诊疗过程中产生对痛苦程度的感知不尽相同，通过医疗服务利用痛苦指数的构建分析，可以对患者的就诊心理进行深入分析，并有针对性地采取医疗费用的控制措施。但是，痛苦指数毕竟是一个负面指数，也不能期望利用痛苦指数实现全方位的医疗费用控制，还必须同时配套其他相关的控制措施，切实解决我国当前出现的医疗费用过快增长和部分人群医疗服务可及性差的问题。
（注：基金项目：中国博士后基金，项目编号：20100480733；东莞市社科规划项目，项目编号：2010Y20。）
【参考文献】
[1] 刘牧、潘益兴：痛苦对于经济学的意义[J].江汉论坛，2010（7）.
[2] 王鉴岗：医疗费用世界难题最优解的博弈论分析[J].社会保障研究，2010（1）.
1．1基本医疗服务
基本医疗服务注重基础性和全面性，目的在于为大多数人提供最基本的医疗服务，努力实现人人享有医疗卫生服务的目标。
1．2中医药与基本医疗服务
中医药特有的优势及深厚的文化内涵使其成为我国卫生事业的重要组成部分，在西医占据强势地位的现实情况下，为在医改中充分发挥中医药的特色与优势，更应当注重传统中医药的发展。但在实践中，由于中医药服务人才匮乏、中医药财政投入不足等原因，使中医药发展远远落后于西医，导致中医药在基本医疗服务中未能彰显其应有的地位。
2科斯定理概述
2．1科斯定理的内涵
科斯定理是由罗纳德•科斯（RonaldCoase）提出的一种观点，是现代产权经济学关于产权安排、交易费用与资源配置效率之间的命题，是现代产权经济学的核心内容。科斯本人对此并未给出明确的定义，有关学者根据相关内容推导出一个定理组，为科斯第一定理、科斯第二定理。科斯第一定理：在交易成本为零时，权利的初始分配无关紧要，当事人之间的谈判会使资源配置实现帕累托最优。科斯第二定理：在交易成本不为零时，不同的产权界定会带来不同的效应；在交易成本为正时，产权权利的初始界定将对资源配置效率产生影响。
2．2相关概念说明
产权指一个人在不受惩罚的情况下对物品、服务或人所行使的选择能力。但是产权并不是一成不变、不受约束的，它受到事物本身、国家政策等因素的约束。在基本医疗服务中，患者有权自由选择中医药或西医药服务，但这种选择权在现实中受到一定限制，基本医疗服务中中医药与西医药所占比重直接限制了产权的归属和行使，即中医药与西医药所占比重影响了产权的分配。在基本医疗服务中扩大中医药所占比重，有助于增加产权的选择范围。科斯定理中的交易成本是与产权相互依赖的，交易成本事实上就是为了确立和保持产权而花费的成本。本文中交易成本指为增加人民就医产权行使的可能性，而提高基本医疗服务中中医药的地位和比例所需要花费的成本或代价，即达到相应效果所提供的供给，包括金钱、设备、人员等。
3从科斯定理角度分析中医药在基本医疗服务中的定位
现实中中医药在基本医疗服务中地位低、作用发挥不明显，但从基本医疗服务需求和中医药优势角度出发，中医药在基本医疗服务中理应享有重要地位。
3．1从基本医疗服务自身需求出发
3．1．1是分层分级医疗服务目标顺利实现的需求
分层分级医疗服务格局，指大力发展以县医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务体系，同时完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。分层分级医疗服务重点强调基层、基础的医疗服务，医改强调要在基层医疗机构中大力推广包括民族医药在内的中医药。分层分级医疗服务目标的实现要建立健全农村和城市医疗卫生服务体系，同时完善各级各类医院的功能、职责，尤其要不断加强中医医院发展，使中医医院作用与优势得以充分发挥。根据科斯定理，在交易成本不为零时，产权的初始分配对于最终效益的取得至关重要；同时，产权范围的大小受到事物本身、国家政策、法律等因素的限制。在分层分级医疗服务格局的形成过程中，政府通过相关政策文件强调提高中医药地位、加大中医药比例，发挥中医药作用。由此对人民就医的产权即对中医药或西医药的选择权进行了部分调整，增加了人民选择中医药的可能性，这有利于中医药作用的发挥以及分层分级医疗服务目标顺利实现。
3．1．2是满足基本医疗服务功能的需求
根据科斯第二定理，在交易成本不为零时，不同的产权界定会带来不同的效应，现实中交易成本为零的事物并不存在，中医药和西医药的交易成本均不为零。在此种情况下，在基本医疗服务中将产权归于中医药还是西医药，重点发展中医药还是西医药，所产生的效应、收益必然会有所差异。而要比较效应和收益的大小，则应当对两者的交易成本进行分析。从基本医疗服务功能效应的实现程度上看，中医药可以满足基本医疗服务功能需求。与西医相比，中医预防保健作用独特、诊疗方式灵活、费用相对低廉，以望闻问切为主要诊断方式，无需复杂仪器设备。从这个角度看，中医的交易成本要低于西医。魏建认为交易成本小会获得更好的效应，根据这一原则，中医交易成本低于西医，所取得的效应也会比较显著。
3．1．3是基本医疗服务人员队伍建设的需求
在交易成本不为零情况下，产权界定是产生更优效益的基础，对基本医疗服务中运用中医药和西医药的成本进行比较，可以分析两者产生更优效益的难易程度。人才队伍建设是达到人人享有基本医疗卫生服务目标的关键一环，所以医学人才的培养在发展基本医疗卫生服务中占据重要地位。中医师与西医师培养的水平高低直接影响到基本医疗服务最终效果的实现。所以，应从中医药人员培养角度来分析中医药与西医药所占比例的分配以及充分发展中医药对于产生更优效益的可能性。就人才队伍建设而言，我国培养基层中医师有一定的优势。首先，我国中医药起源于民间，多数中医师服务在基层，可知基层中医师比基层西医师更容易培养；其次，与西医师相比，中医强调天人合一、望闻问切，此种诊疗思想更容易与患者沟通，中医师人才队伍的培养模式更符合医改发展基础医疗的趋势。由此可知，培养基层中医师更为容易，同时基本医疗服务的功能也需要更多的中医师。所以，在基本医疗服务体系中保证中医药的重要地位，有助于花费较少代价而产生更优效果，有助于基本医疗服务最终目标的顺利实现。
3．2从中医药自身优势出发
3．2．1中医理念推动基本医疗服务顺利开展
丰若非等认为科斯定理提出的收入效应指消费者收入或财富变化导致其消费结构变化的现象。收入效应有正负之分，收入效应正负区分的标准是对某种事物或品质需求的急迫程度。例如在生命质量与单纯延长寿命之间，若患者重视生命质量则生命质量的收入效应为正，若患者重视延长寿命则延长寿命的效应为正。中医理念对于效应的正负区分标准做了很好的诠释。中医强调天人合一、整体诊治的理念，强调将疾病与人的情绪、生活方式等联系在一起，注重人与疾病之间的因果关系；中医望闻问切的诊疗手段包含了多种沟通方式；中医提倡“治未病”理念，其内涵在于预防疾病、病后康复、防止反复，对健康教育、慢性病的防治及保健起积极作用。因此，中医强调通过整体辩证、有效沟通进行诊治，通过“治未病”来提高人民的生命质量。随着医学观的演变以及社会经济水平的提高，人们的健康理念发生变化，对于中医药养生保健服务的需求增加。以某事物或品质需求的急迫程度为标准可知，中医的多种沟通方式收入效应为正，提高生命质量的收入效应为正，单纯治疗疾病的效应为负。而若不考虑收入效应，则中西医没有明显的效益差距；若考虑收入效应，则收入效应为正者效益更高，由此可知，中医药基本理念在预防、治疗、保健和提高生命质量方面所产生的效果好、效益高，能够推动基本医疗服务顺利开展。
3．2．2中医优势保障基本医疗服务的顺利进行
科斯定理指出，制度安排所决定的产权配置导致的交易成本越小，该制度的效率越高。由于中医药与西医药交易成本不同，所以在基本医疗服务体系中中医药与西医药比例分配是否得当关系到该体系取得效益的大小、目标实现的快慢。与西医药相比，中医药“简、便、廉、效”的优势使中医药的交易成本较小，具体体现为：“简便”，中医诊疗方法简便，无需复杂的仪器设备，无需繁琐的检查程序，符合了基层医疗服务的机构设置和诊疗水平；“廉”，中医药价格的低廉符合多数人享受最基本医疗服务的目的；“效”，中医要治标治本的功能可以弥补西医治标不治本的不足。中医药的这些优势可加快基本医疗卫生服务目标的实现，也使其在基本医疗卫生服务体系中应当占据重要地位。
4结语
随着生活水平和医疗条件的提高，人的平均寿命不断增长，我国的人口老龄化程度不断加深。根据2010年第六次全国人口普查数据显示，我国60岁以上老年人口达到17765万人，约占全国总人口的13.26%。其中：65岁以上老年人口已达11883万人，占全国总人口的8.87%。预计到2020年，我国的老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17%。到2050年进入重度老龄化阶段，届时我国老年人口将达到4.37亿，约占总人口30%以上。并且，我国独生子女家庭超过一个亿，独生子女父母将有很高的空巢比例。随着城市化进程的加快和人们生活方式的改变，空巢老人的数目也会进一步增多，所以那些需要照料、需要被服务的老人的数目将会非常庞大。老年医疗服务体系的重要性日益凸显。[1]
但是，我国还依旧处于发展中国家行列，整个即将老龄化的社会必须要面对社会整体医疗资源不足的现实。在这种现实背景下，各种医疗服务产业将在市场强劲的需求下蓬勃生长。 在急速的发展过程中，会暴露许多问题。如何更好地更稳妥地解决社会老龄化所带来的医疗服务需求，是医疗服务行业从业者需要积极思考的。
二、老龄人群面对的医疗服务产业及现状
1、老年医疗保险业
我国有着非常优秀的公共医疗保障体系，但它的覆盖和保障能力有限，随着整个社会老龄化的增加，面向老年人的商业保险有着非常广阔的发展空间。老年人或者其所在的雇佣企业可以参加商业保险等多种形式的医疗保险，来补充其对基本医疗保险之外的需求。例如有预防老年人常见意外情况的保险――意外伤害住院（老年人防摔）险，意外骨折险等。人们都希望健康、长寿、晚年生活幸福，特别是在自己年老体弱，经济收入减少时，生活能够得到保障。各式各类面向各种特定老年群体的险种的良性发展，将对整个社会都颇有益处。
2、社区养老服务业
以社区为中心的养老医疗服务业是建设我国基层医疗卫生服务体系的重要组成部分。随着现代家庭规模逐渐小型化和生活习惯的变化，老年人和子女的同居率也急剧下降。单纯的家庭养老已经不能满足老年人的需求。以社区-家庭为主要场所的社区医疗服务覆盖面广、方便快捷，更能满足老年人的实际医疗需求。老年人往往能到社区诊所等社区医疗设施处得到诊疗、康复、预防和保健等服务。但这之中也存在相当多的问题。
老年社区医疗服务的资源不足。除缺乏政府部门对社区医疗服务的支持之外，社区医疗服务机构也缺乏市场化的融资渠道，机构往往存在资金短缺，随之而来又会出现人力资源匮乏和人才队伍素质不高等问题，这些都会制约社区医疗服务的进一步发展。
缺乏专业的老年社区医疗团队。老年人对于医疗、保健、护理的服务需求是不同于其他社会群体的。目前的社区医疗服务并没有针对这些特点展开服务。例如，老年人特别是慢性疾病和卧床的老年人希望得到的是居家养老服务。他们需要社区医疗人员前往老年人家中，进行周期性的诊断、治疗和护理。
3、养老机构和养老产品制造业
养老服务机构通过资金来源可分为公办养老机构和民办养老机构两种。公办养老机构主要是以民政部门旗下的养老院为主。而民办养老机构主要是有偿的老年人活动中心或者老年公寓。目前，我国在机构中养老的老年人仅占老年群体的百分之一左右，大部分老年人采用居家养老的模式。很多有需求的老人因为条件所限不能入住床位有限的公立机构，而民办养老院高昂的费用又让老人承受不起。这是因为我国的养老机构服务功能结构单一，老年人的复合需求（休养、护理、医疗、交流）得不到满足;也因为养老机构自身盈利困难，难以筹措足够的资金和人员进行更多的服务和管理。
养老产品制造业有着广泛商机。大多数老年人因为身体原因，对老年生活辅助用品具有强烈的需求。在老花镜、助听器、拐杖等常见辅具之外，基于医用功能的养老辅具也越来越多。此外，专为老年人设计的文化用品也层出不穷，例如专为老年人设计的智能手机，有按键少、菜单结构明晰，增加实体按键等优点，方便了老年人使用互联网。养老产品制造业中占据最大份额的是保健品制造。各大保健品通常利用各地生态食品等资源，进行合理提取和精深加工，向老年人提供适销对路、有利健康、安全无害的可食用产品。但是不少产品夸大了使用疗效并使用不法手段售卖，需要政府部门加强监管。
三、人口老龄化对医疗服务产业的影响
1、人口老龄化使得人们对医疗服务行业的需求量增大
医学研究表明，老年人的患病几率要远远高于中青年人，而且随着老年人年龄的增长，其患病率也会提高。这就导致老年人对医疗服务行业的需求量不断增大。
2、用作老龄人的医疗费用不断增加，给社会带来压力
随着人口老龄化的发展，高龄人口不断增多，由于老年人患病几率较高，导致医疗保障资金迅速增加。社会各界用于老年人医疗服务的费用也在大幅度提升。
近些年来，我国离退休人员的医疗费支出也是十分可观的。中国目前离退休老年人医疗费用主要是由国家和单位负担的，致使国家和社会的承受力已经受到了人口老龄化的影响。随着人口老龄化的影响，如果没有切实可行的措施，我国人口老龄化对医疗保障产生的压力将会更为严重，从而，将社会的健康协调与可持续发展产生不可忽视的影响。
3、人口老龄化使得医疗服务行业的结构发生变化
传统的医疗服务行业是以治疗或预防传染性疾病和多发病为主，其保障对象主要是婴幼儿和劳动力成年人口。随着医疗技术的进步，传染性疾病的治愈率和意外事故的存活率都有了明显提高，人类平均生存的寿命大大提高了，一般人都可以顺利存活到老年阶段。根据一般规律，老年人口的发病率要高于其它年龄组人口，并且随着人口年龄结构向高龄化的发展，决定了社会医疗服务行业的重心必然向老年人群体方面转移。近年来，慢性病取代了急性病和传染病成为对老年人健康状况的主要威胁，老龄人口对长期保健服务和预防医疗的需求增加，必将促使医疗服务行业的结构向这方面转变。
随着我国医疗卫生服务体制改革的推进，我国的以来哦服务支出呈现快速增长趋势，但是仍然存在医疗服务支出水平偏低的问题，目前的医疗服务支出水平不能够满足我国医疗卫生服务事业均衡发展的支出需求。
1.我国的医疗服务支出规模呈逐渐扩大趋势。据相关数据统计，我国2012年的医疗服务支出总费用达到9055.48亿元，到2013年近中央财政的医疗支出预算就达到2602.53亿元，占据中央财政总支出的3.8%。并且医疗服务支出在我国财政支出中的比重也呈逐渐上升，图1所示为我国2000年至2012年我国的医疗服务支出占我国财政支出和GDP比重变化图。从图中我们可以清晰的看出我国的医疗服务支出随着我国经济的发展呈逐渐上升趋势，且其比重在我国的总财政支出中也呈现上升趋势。特别是我国至2006年下半年开始酝酿新的医疗卫生服务体制改革，加大了政府的财政责任，在2009年，我国新的医疗卫生服务体制改革的实施，使得我国的医疗服务支出呈现快速症状的态势。
2.我国医疗服务支出水平较低。2012年我国的医疗卫生服务支出比重在我国财政支出中仅占据7.2%，此支出比重仍不能够按照我国政府支出的需求，且此比重与世界医疗平均水平(10.60%)相比偏低，总体来看我国的医疗卫生服务支出总费用不足。
3.我国的医疗服务支出投入结构不合理。主要表现为以下两个方面：第一，医疗服务支出主要以地方政府投入为主；第二，我国政府和社会所承受的医疗服务支出比例偏低。目前我国的居民所享有的医疗服务供给主要是依靠当地的经济水平和个人的收入。
4.我国的医疗服务支出表现出明显的城乡二元结构特征。分析我国城乡的医疗服务支出机构，从宏观层面来看表现出明显的二元结构，其中城市与农村居民的人均卫生服务支出费用相差加大，由此表现出我国医疗服务支出事业严重的“重城市轻农村”的现象，由此影响着我国医疗服务事业的整体发展水平。
二、提高我国医疗服务支出水平的对策
1.加大政府医疗服务支出规模。根据国际标准，我国的医疗服务支出较低，近年来政府虽然加大的了对医疗事业的投入但是其投入力度仍有待提高，同时医疗服务的支出缺口会提升社会和个人医疗服务费用，进而促使我国贫富差距的扩大，而加大政府对医疗服务的支出规模是解决此问题的最根本的方法，通过加大医疗服务支出规模，从而降低个人医疗服务费用，提升居民的投资意愿，增加消费系数。医疗服务支出规模的扩大可以通过加大投入医疗服务项目和医疗产品的投放力度来实现。
2.调整我国医疗服务支出的结构。首先，政府应充分利用我国公共医疗服务机构所拥有的公共产品，用这些公共产品来提升医疗服务的“公益性”；其次，加大对私人产品性医疗服务项目的税收力度，一次减弱商业化私人服务；再次，加强医疗服务疾病控制和健康教育方面的投入以及加大医疗服务的科研支出，依此提高人们的健康水平。
3.调整我国医疗卫生服务的支出方向。我国的医疗服务支出方向应注重向公共卫生、基层公共卫生、、基本医疗保障的财政支出，逐步加大对初级卫生保健、县级公立医院综合改革、城乡医疗救助制度、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和卫生人才培养方面的财政资金支持。
4.科学构建医疗卫生政府支出的责任分担机制。各级政府应在明确自身医疗卫生事权的基础上，构建支出责任分担机制，责任的划分应以地区经济发展水平、财政收入水平和医疗卫生事业发展目标为依据，综合考虑人口、消费水平、物价指数等因素，确定各级政府在医疗卫生支出中的分担比例。
5.完善政府医疗服务监管职能。目前，在我国的医疗服务体制改革中仍没有明确政府医疗服务机构的监管职能，在实际的运行当中对于外部较强的公共服务的件管理力度还有待提高。因此，我国政府应尽快完成医疗服务机构的监管体制，强化其监管职能和医疗服务的审核体制，通过有效的约束机制来维护病人的权益。此外，还需要建立相应的预算外资金监管制度，以限制医疗服务机构能力的无限制扩展。
6.合理控制药材市场价格。首先，建立完善的药材储备库。目前我国面临中药材供给不足，国家药材储备不足等问题，若是遇到中的疾病灾害，便会出现药价上涨，不利于我国卫生防御和通货膨胀的抑制。为了解决此问题，应尽快建立完善的药材储备库，以保证我国医疗服务中药材的供需稳定，进而有效的控制市场药材价格。其次，规范药材市场。第一要严格禁止药品的改名换价；第二，在保证药品的质量的前提下降低药品的外包装，从而降低药品的价格；第三，严格规范药品市场的供需，以防止各商家为利益而提升市场价格；第四，政府应采取相应的措施给予药品制作厂一定的补贴，从而降低药品的生产成本，降低市场药品的价格。
三、结束语
一、市场营销观念
市场营销是个人和群体通过创造并同他人交换产品和价值以满足需求和欲望的一种社会和管理过程〔’〕。市场营销思考问题的出发点是消费者的需求和欲望。
市场营销观念认为,达到组织目标的关键在于正确确定目标市场的需要和欲望,比竞争者更有效地提供目标市场所要求的满足[l]。市场营销观念有四个主要支柱,即:目标市场、顾客需求、协调营销和营利性[lj。(l)目标市场。没有一个组织能完全占领每一个市场,满足每一项需求。只有选定自己的目标市场并相应地制定恰当的营销计划才能取得上佳的经营业绩。(2)顾客需求。目标市场可以确定,顾客需求未必能被真正理解。顾客导向观念要求从顾客的观点出发来定义顾客的需要。市场营销的核心就在于能比竞争者更好地满足顾客的需求。(3)协调营销。组织的各部门必须从顾客的具点出发,相互协调;营销部门必须和其他部门充分协作。只有全体员工都认识到自己对使顾客满意所应发挥的作用,市场营销活动才最有效果。(4)营利性。营销的目的在于帮助各组织实现其目标。通常,经济组织的主要目标是利润。关键问题是不应把利润看得太重,应只把它看成做好工作的副产品。只要工作做好了,利润便是自然的结果。
二、医疗服务市场呼唤营销观念
医药体制改革、职工基本医疗保险制度改革、加人wTO,医院面临前所未有的竞争压力和挑战。计划体制下形成的医院管理模式、观念、方法和手段,难以应对市场经济条件下出现的新情况和新问题。医院面临的客观形势,呼唤市场营销观念。主要表现在:
(一)国家政策方面。具有决定性影响的是《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,该《意见》提出要建立新的医疗机构分类管理制度,医疗机构将分成非营利性(即公益性)和营利性(即私利性)两大类。这意味着医院真正的市场化进程就此开始。随着国家政策的更加放开,医药行业的市场化程度只会越来越加强。
(二)市场方面。医疗服务市场客观存在,中国的医疗服务市场已发生质的变化,开始进人“买方时代”。随着医药价格的竞争、医药利润的降低,医药收人将不会像现在这般凶猛,“用户”将成为医院思考的中心。为了适应社会的这种需要,医院必须转变过去的经营理念,必须以病人为中心。
(三)行业方面。加人WTO后,国外品牌医院将大举进人。虽然目前还不允许外商独资在华开设医疗机构,必须以合资、合作方式进行,但从国家的税收政策看,中外合资、合作医疗机构与国内的营利性医疗机构都站在了同一政策平台上。来自自身的问题是国内医疗机构竞争力不强,过去医院一直是卖方市场,造成医院的服务意识很低。与此同时,效率低下、规模小、品牌意识差等也是制约中国医院未来发展的重要因素。
三、医疗服务市场的基本特点
(一)医疗服务的伦理性。医疗服务是一种高接触的、以人为主的标准化服务,它属于一种特殊的服务。
医疗服务质量的优劣直接涉及社会道德和伦理,也折射出医院和医务工作者的医德医风。同时,由于医疗服务的提供者与患者对医疗检查、治疗方案、处方配药等专业信息掌握的绝对不对称性,因此,医务工作者必须具有爱心和责任心,要充分尊重患者的医疗选择权、知情同意权、安全保障权以及医疗隐私权,为患者提供优质低价的医疗服务[2]。
(二)医疗服务的高风险性。鉴于医学科学发展的局限性及疾病诊断的模糊性与经验性、疾病复杂性、病情发展与变化存在突变性、药品毒副作用等,使医疗服务具有高风险性。因此,医患双方都要考虑如何规避医疗风险。就患者而言,患病选医时,首先要考虑医院在社会上的声望和信誉,其次是选择经验丰富、专业突出、诊病耐心细致的医生。就医院而言,一是要建立鼓励竞争、人才流动的机制,以提高医务工作者的专业水平;二是医院要设立规避医疗风险的职能部门,从各个环节查找和杜绝可能的差错。同时设立医院医疗风险基金,以应对可能发生的医疗纠纷和赔偿责任阁。
(三)医疗服务的无形性。服务是无形的。医疗服务是一系列无形的医疗行为的连续过程,医疗服务的优劣,很大程度上取决于被服务对象的心理感受和主观评价。医院受到的挑战是要求它们在抽象供应上增加有形展示,市场营销任务是“管理展示”以及“化无形为有形,,[32。
(四)医疗服务的不可分割性。通常医疗服务的提供和消费是同时进行的。医务人员、患者都是服务的一部分,医患双方的相互作用是医疗服务营销的一个特征,医生和患者都对服务的结果有影响。医院应鼓励医务人员将其个人感情投人工作中,这有助于发展一种医患之间的和睦关系。
(五)医疗服务的可变性。医疗服务具有高度的可变性,因为它依赖于谁提供服务以及何时何地提供服务。由高水平医师做的心脏移植手术被认为比一位较缺乏经验的医师做的手术的质量高。再者,高水平医师的技能也随着他每次做手术时所用的精心和心理状态的不同而不同。这种可变性要求医疗服务的标准化、程序化、规范化和训练有素、经验丰富的医务人员,以达到对质量的控制和质量的稳定提高。
(六)医疗服务的易消失性。医疗服务不能储存。
医疗需求不足时人员过剩,医疗需求高峰期人员不足。
从医疗服务营销的观点出发,医院管理者应该根据本院的实际情况,合理配置资源,不但要适应医疗市场需求的变化,更重要的是要创新,引导新的医疗需求,使医院处于供需相对平衡的良性循环状态。
四、医疗服务营销对策
基于市场营销观念的内涵,医疗服务市场的基本特点,中国医疗服务市场的市场化进程和医疗机构现状,笔者认为,医疗机构应从以下几方面思考其营销策略。
(一)准确把握医疗服务市场的发展趋势。我国的医疗服务市场尚处在初始阶段,市场化进程正在逐渐加强,要求医疗机构既要掌握政府在卫生改革和发展方面的宏观政策、法律法规,又要了解人民对医疗、保健新的欲望和需求,把握趋势、预测未来。
(二)确定目标顾客,创造竞争优势。根据医院的技术设备、地理位置和社会环境等因素,明确医院的功能定位和目标市场。适应市场竞争要求,灵活运用三大基本竞争战略:成本领先战略、标新立异战略和目标集聚战略闭。在成本领先战略指导下,降低成本、费用,提高生产率,以低于竞争对手的成本优势获取较竞争对手高的收益。在标新立异战略指导下,医院就客户广泛重视的一些方面在行业内独树一帜。如以优质的服务闻名、以优势科室闻名、以开展新疗法闻名等。在目标集聚战略指导下,着眼于行业内一种或一个细分市场创造自己的竞争优势。如心血管病医院、肾病医院等特色专科医院。要长期获得优于行业平均水平的经营业绩,其根本基础是创造持久性的竞争优势。
(三)注重创新,不断提高诊疗水平。鼓励创新和科研,特别是突出学科带头人等高级专业技术人才培养。应用信息技术等高科技手段,向数字化医院发展。
(四)注重品牌建设。当前,改进服务,改善医患关系,获得信任应是重中之重。在战略上应该充分发挥自身的设备、技术优势和地域优势,首先建立起区域性品牌,进而建设跨地域乃至全国性品牌。要借助视、听感觉传媒加强宣传,树立良好的公众形象。
(五)加强医疗质量管理。要实现诊疗各环节质量在线控制,尽可能地减少医疗差错和事故。
一、预防性医疗服务的提出背景
根据第六次人口普查的数据，目前我国总人口数为13.39亿人，其中14岁及以下人口占16.60%；15-59岁人口占70.14%；60岁及以上人口占13.26%、65岁及以上人口占8.87%。同2000年第五次相比，0-14岁人口的比重下降6.29个百分点，15-59岁人口的比重上升3.36个百分点，60岁及以上人口的比重上升2.93个百分点，65岁及以上人口的比重上升1.91个百分点。这些数据说明我国的人口老龄化进程逐步加快。随着年龄的增长，老年人口的身体素质和免疫力普遍弱于其他年龄段人口，患病可能性增大；再加上慢性疾病的发病率上升，随之而来的医疗服务需求将增多。因此医疗保障系统面临着不小的经济压力，给制度的有效运行和可持续发展带来严峻挑战。
与人口年龄结构变化相伴的是疾病谱的变化[2]。随着人民生活水平的提高和医疗水平的飞速发展，感染性疾病和急性病已经得到有效控制，慢性疾病却开始蔓延到不同群体身边，成为最主要的死因。慢性疾病以及与人们不良生活方式密切相关的疾病已经成为疾病谱的主客。2010年排在我国居民疾病死亡率前四位的分别是恶性肿瘤、脑血管病、心脏病和呼吸系统疾病。其中城镇居民因这四类疾病致死人数占城镇疾病死亡人口总数的80.5%，农村地区高达80.2%。慢性病患者的患病周期长，治疗费用高且疗效不明显，导致医疗费开支大大增加。
与急性传染病和感染病不同，慢性病的发病率和死亡率很大程度上需要依赖人们改变自己的不良生活方式。膳食营养、体力活动与相关慢性病密切相关。第四次中国居民营养与健康状况调查指出，我国居民的膳食结构不合理，高盐、高能量、高脂肪食物的摄入，导致高血压、糖尿病、肥胖等患病率提升，与第三次调查相比分别提高了31%、1.2%和16.2%。抽烟、饮酒以及紊乱的生活作息，处于亚健康状态的居民人数日益增多；同时网络、电视的普及使得人们减少了外出运动的时间。运动时间减少、运动量下降，身体锻炼的机会也随之减少，身体里的多余物质和毒素难以排除，又进一步累积了慢性疾病的发生条件。
二、预防性医疗服务的作用
预防性医疗服务被广泛讨论的一个作用就是减少医疗保障支出费用。比起病重后再治疗的费用，进行早期诊断治疗的预防医疗服务显然更便宜。国家“九五”攻关课题《原发性高血压的社区综合防治研究》中，专家们的开展卫生经济学评论指出：每投入1元钱进行社区高血压综合防治，可节约心脑血管治疗费0.59元。美国学者通过对 20项现有预防服务进行成本预估和节省金额预估，包括戒烟筛查，酗酒筛选，每天服用阿司匹林的数量。研究进一步证明若使这些服务从2006年的现有水平增加90％，将节约美国个人医疗保健支出的0.2％，总计节约资金37亿美元。更重要的是美国的临床预防服务的使用可以防止每年两百多万生命年的损失[3]。
从经济成本层面探讨预防性医疗服务的作用过于狭隘。预防医疗服务在节约成本的同时也改善了个人的健康，提高了居民的生活质量。慢性疾病的累积周期长且特征不明显，即使有征兆也很容易让人忽略。预防性医疗服务能在慢性病初期对身体的各项数据进行比对，对重大疾病进行早期诊断，提醒调整自己的身体状况。人们的休闲、放松和娱乐活动都有赖于健康的体魄，有健康才能更好地享受现代文明的先进成果。
从制度设计层面而言，预防性医疗服务是应对人口老龄化以及疾病模式变化的必然选择，关系到医疗保障制度的可持续发展。社会性医疗保险能够正常运行的原因之一就是依赖于风险共担原则，即少数人患重大疾病的风险由大多数人承担人。从缴费金额而言，疾病群体与健康群体缴纳同样的费用，前者享受的医疗卫生服务却更多，这种状况对健康群体而言实际上是不公平的。我国医疗保障制度的建设目标是建立公平、普惠的国民健康保险制度，强调的是人人都能公平的享受公共卫生服务。公共卫生服务均等化是我国医疗保障制度向国民健康保险制度转变的重要内容，预防医疗服务作为公共卫生服务的一部分，它的建立和推广客观上加快了我国医疗保障制度的转变。随着公民的健康意识逐渐增强，以治疗服务为主的医疗保障制度难以满足人们的需要，人们清楚地认识预防性医疗服务的重要性。
三、预防性医疗服务的发展经验
加快居民健康档案的信息化建设。居民健康档案的内容含有大量的数字和信息，包括个人病史、家族病史、体检和生活习性等方面，仅靠人工手段统计不现实，必须通过计算机对档案的格式、内容进行相对统一的处理。除此之外，还应该实现数据共享，这样个人的健康档案就能跟随人员流动，确保居民到外地就医也能够享受到预防性医疗服务。医院方面，门诊和各科室都可以衔接到居民健康档案，可以根据现有信息确定治疗方案，节约了医患双方的时间，免去了不必要的调查费用。
注重全科医生的培养。一直以来公立综合医院对预防性医疗存在认知上的误区，认为其主要工作就是门诊体检，疾病筛查等，因此只顾添加检测设备，忽视了人才的投入和培养。其实预防性医疗服务的另一个工作就是对重大疾病进行早期诊断和干预。美国开展预防性医疗服务已有二十多年的经验，其中一条就是注重全科医生的培养。全科医生主要负责对健康时期、疾病早期人群的照顾，并根据对方的病史提供持续性、个性化的医疗服务。不管是公立医院还是社区服务站点，都需要全科医生的指导和照顾。
充分发挥社区医疗服务站的作用。社区医疗服务站点由于资金和人员的限制，医疗服务水平不高，医疗设备的利用率很低。社区可以聘请已退休医生提供门诊服务。老医生拥有丰富的行医经验，在对疾病的预防和早期诊断方面有权威性，也比较能让人信任。同时社区医疗服务站点还可以与公立医院合作，设置公益门诊，既方便了社区居民就医，也为医院树立了良好的口碑；对于一些需要社区照顾的患者而言，定期有优秀医生坐诊，也恢复了其康复的信心，提高了社区医疗服务站的康复率和利用率。社区医疗服务站点的设置也应该做到科学合理，保证居民的就医便利性。
重视商业健康保险的参与和发展。德国商业健康保险将保险的服务范围拓展到预防性保障，其创新的医疗服务创意值得我们借鉴[4]。公共医疗提供的毕竟只是一般性的服务，商业健康保险的参与可以满足居民对更高水平医疗、更精准检查结果的要求。预防性医疗服务作为健康产业的重要组成部分，如何针对市场的需求进行商业化运作至关重要。传统健康保险公司将产品开发、销售、核保、理赔作为业务主体，已经不能满足受保人以及市场的需求；新型的健康保险公司进一步拓展其产业链，深入到疾病预防与控制领域，由传统的被动性理赔处理转为主动性防范，并对疾病进行早期预防与干预。
除此之外，预防性医疗服务还应该重视预防保健知识的宣传，更新居民的健康知识，督促居民养成良好的卫生习惯和健康的生活作息。寻找一个能够通过防治减少疾病发生的卫生服务途径，并把支付待遇控制在成本之内是社会保障部门关注的重点。预防医疗服务的提供有效达到了上述两条的要求，未来在医疗保障服务中具有强大的竞争力和经济潜力。
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第一作者：彭慕君（1987-），女，湖南师范大学公共管理学院社会保障专业研究生。 湖南师范大学二里半新公寓109彭慕君 研究方向：社会政策与社会保障理论
1数据来源与方法
本研究确定的调查范围为西安市辖区内全部市、区(县）两级公立医疗机构，共计33家，结果共收回有效问卷28份，其中三级医疗机构10所，二级18所，按机构类型分，综合性医疗机构15所、专科6所、中医院7所。调查样本的时限为2006—2010年。采用Excel2007建立数据库，使用stata10.0进行分析和处理。分析方法有时间序列分析、构成比分析、收支平衡分析及敏感性分析。
2结果
2.1我国公立医疗机构补偿途径现状
我国现行的公立医疗机构补偿渠道主要包括3大部分：政府财政补助、医疗业务收入、药品加成收入。
2.2政府卫生投入
由表1可知，2006—2010年，西安市GDP、地方财政收入、地方财政支出均呈快速上升趋势，且政府医疗卫生投入的增速高于GDP和地方财政收入的增速，在地方财政支出中的比重呈上升趋势。
2.3医疗机构收入构成状况
由图1可得，2006—2010年，政府对公立医疗机构的投入占公立医疗机构收入的10％左右；在各级医疗机构中，对三级医疗机构投入高于二级医疗机构；从类别来看，对中医院补助较高。西安市医疗收入占总收入的比例在各级医疗机构中几乎不变，甚至呈现缓慢下降的趋势。根据卫生部2010年卫生统计年鉴，2009年全国公立医疗机构（含妇保院）医疗收入占总收入的比例平均为47.89%，西安市公立医疗机构医疗收入占总收入的比例高于全国平均水平，尤其是三级医疗机构。说明西安市公立医疗机构希望医疗服务成为主要的补偿渠道，以改善收入质量，增强自身筹资能力。药品收入所占比重次之，三级医疗机构药品收入在总收入中的比例反而低于二级医疗机构。与2009年全国公立医疗机构药品收入占总收入41.43％相比，西安市各级、各类医疗机构药品收入占总收入的比例均较低。
2.4医疗机构支出及构成情况
2006—2010年西安市公立医疗机构医疗支出占总支出的比例同样最高，这与医疗收入的比重是一致的。由图2可得，三级医疗机构医疗支出的比重明显高于二级医疗机构，专科医疗机构高于其他医疗机构。药品支出占总支出的比例居其次，与药品收入同步。但与2009年全国平均药品支出占40.59％相比，西安市各级、各类医疗机构药品支出在总支出中的比例都较低，说明西安市各级、各类医疗机构药品收支控制较好。
2.5医疗机构收支平衡状况
2.5.1总收支结余。从表2与表3可以看出，西安市公立医疗机构收支结余为负，其中三级医疗机构和专科医疗机构呈现正向结余。与此同时，各级、各类医疗机构各年的盈利也为负数，说明医疗服务呈亏损状态，而且亏损额逐年扩大。
2.5.2医疗收支结余。由表4可知，各级各类医疗机构各年的医疗收支结余也为负数，说明医疗服务呈亏损状态，医疗服务对于医疗机构的结余不但没有贡献，反而加大了机构的亏损。比较而言，三级医疗机构医疗服务的亏损更大，专科医疗机构的亏损大于其他机构。
2.5.3药品收支情况。药品支出是指在医疗机构药品业务过程中发生的各项费用及分摊的管理费用，药品费是指购置药品发生的费用[1]。药品收支结余即药品收入与药品支出之差。由图3可知各级医疗机构在药品销售上有不同程度的结余。在不增加财政补助和调整收费价格的情况下取消基本药物加成，机构将出现更大的亏损。药品收支结余率反映药品盈利状况，为药品收支结余与药品支出之比。
从图3可知，三级医疗机构药品收支结余率显著高于二级机构，说明三级医院从药品上获利的能力较强，中医院药品收支结余率非常低，甚至呈现负值。药品加成率=（药品收入-药品费）/药品费×100%。
由图4可以看出，西安市各级公立医疗机构药品加成率均在国家规定的15%左右，并呈现出下降的趋势，二级医疗机构加成率高于三级医疗机构。医疗机构药品支出中，除了药品费，还有储存管理费用。根据表5，各级、各类医院药品储存管理费用随着业务工作量的增加而增长。
基本药物零差价后机构盈利=实行前盈利-（药品收入-药品费）×基本药物所占比重。本研究利用2010年“陕西省县级公立医疗机构运行及药物使用现状研究”57所县级医疗机构数据，计算得出陕西省县级医疗机构基本药物收入占药品收入的比重为26.35%。采用敏感性分析的方法，结合文献，分别取基本药物收入占药品收入的比重为20%、25%、30%对实行基本药物零差率销售后的机构盈利状况进行预测，结果见表6和表7。
2.6补偿途径及水平探讨
取消基本药物加成后医疗机构的亏损主要来自药品储存管理费用和医疗服务的补偿不足。一方面，药品储存管理所需成本金额较大，取消基本药物加成，体现药师劳动价值的药事服务费的设立成为必然，也可以部分或足额补偿药品的储存管理成本；另一方面，医疗服务价格总体偏离成本，也是造成医疗机构长期依赖药品加成补偿的原因，需要调整医疗服务价格来维持医疗机构正常运营[2]。医疗机构药品储存管理成本是设立药事服务费的基础[2]。
依据2006—2010年的数据，计算药品储存管理成本，结果见表5。可见，（1）药房储存管理成本较大，且呈现逐步增长的趋势；（2）各级各类医疗机构成本差异较大。因此，应根据医疗机构级别和类别设置药事服务费的收费水平。通过调整医疗服务价格水平，提高补偿医疗服务成本的比例；通过设立药事服务费补偿药品储存管理成本；在此基础上增加政府投入，补偿部分医疗服务成本和药品储存管理成本。医疗服务价格的调整幅度、药事服务费补偿药品储存管理成本的比例和政府投入的提高幅度是相关的[2]。
考虑到数据的时效性，后面的计算均采用2009、2010年的均值。分析结果为在目前财政投入的基础上为保证医疗机构实现收支平衡仍需增加的投入。依照数据，进行补偿水平测算，结果见表8（由于结果较多，由18个表组成，本文仅以基本药物收入占总药品收入比例为30%时，对西安市全部县级以上公立医疗机构补偿途径及水平进行说明）。
由表8可见：（1）依据2009—2010年的平均数据测算，取消基本药物加成后，假设西安市公立医疗机构基本药物纯收入占药品纯收入的30%，如不设立药事服务费，医疗机构的收入不足可通过如下方式补偿：将现有的医疗服务项目的价格提高23.12％；增加3.472亿元政府投入；同时提高医疗服务价格和增加政府投入，如提高医疗服务价格13.13％，同时增加1.5亿元政府投入。（2）取消药品加成后如设立药事服务费，在药事服务费收费水平能足额补偿基本药物药房运营成本的情况下，医疗机构的收入不足可通过如下方式补偿：将现有的医疗服务项目的价格提高21.35％；增加3.039亿元的政府投入；同时提高医疗服务价格和增加政府投入，如提高医疗服务价格11.36％的同时增加1.5亿元政府投入。（3）取消药品加成后，也可通过设立药事服务费、提高医疗服务价格和增加政府投入3项措施补偿医疗机构收入的不足，如设立药事服务费来补偿50％药房运营成本，同时提高医疗服务价格12.47％，并且增加政府投入1.5亿元。
3结论与政策建议
（1）取消基本药物加成后，公立医院的药品加成收入大幅度减少，会导致机构亏损加大，建议从政府财政补助、医疗服务收入以及药品收入3个方面完善补偿机制。
（2）健全基本药物制度，逐步取消基本药物顺价加成政策，并可通过适当增设药事服务费来弥补实行基本药物“零差率”后医疗机构的药品收入亏损。
（3）理顺医疗服务价格，弥补医疗服务收入亏损。医疗服务价格是公立医疗机构医疗服务消耗获得合理补偿的前提，要从根本上改变目前公立医疗机构“以药养医”的补偿模式，必须理顺医疗服务价格，使之补偿医疗服务的社会平均成本[3]，体现医务人员劳动价值，激发其积极性，才能有利于医疗机构发展。
关键词:医院效率;政府投入;体制改革
中图分类号:F019.3 文献标识码:A 文章编号:1003―5656（2007）02―0077―07
一､前 言
我国从50年代开始，逐步建立了与当时计划经济相联系的医疗体制。在当时的医疗体制下，中国几乎全部是公立医院，这些医院以“事业单位”的身份受政府管制并依赖财政补贴，再以一种强制性低价的模式提供医疗服务。这种医疗体制，在国家经济发展水平比较低，人们对医疗服务需求还处于最基本层次的条件下，对于保证社会公众享受到最基本的医疗服务，起到了重要的作用。然而，随着经济的发展，原有医疗体制的种种弊端逐渐显现出来。特别是我国市场经济体制建立后，医院旧的管理模式赖以生存的基础发生了重大变化，医疗体制改革势在必行。改革取得了一定的效果，主要表现在医疗系统的供给能力增强，技术装备水平全面改善，医院及有关工作人员的积极性有了提高。但随着政府投入的降低及医院逐渐变得以利润为导向，改革也带来了一些问题。本文研究医疗体制改革以来我国各类不同性质医院的效率变化，以及政府投入减少对我国医院行业微观效率的影响。发现医疗体制改革以来我国几类不同性质的医院效率均有一定程度的下降。政府投入与县及县以上医院､农村乡镇卫生院的效率存在一定的线性相关。
二､医院市场效率分析的方法
医院市场的效率涵盖了多重的含意。如社会效率要求机会成本所带来的社会净收益最大化；生产效率则包括技术效率､配置效率等多重含意。本文中我们仅考虑对医院的技术效率的分析。技术有效率意味着生产者在给定投入要素的组合下达到产出数量的最大化或在给定产出的情况下投入的成本最小化。以生产边界来说明，若处在生产边界上，厂商在当前技术上是有效率的;若偏离了生产边界，则该厂商在技术上是无效率的。以往评价医院生产效率最为常用的方法是比例分析方法和计量经济学的回归方法［1］。比例分析方法通常根据某些投入与产出之比值确定医院的效率，其局限性在于每个比例仅限于一个投入与一个产出之比，而大多数的医院效率评估要涉及到多项投入与产出指标。多元回归方法可以用于多目标投入和多目标产出单位的效益评估。但这些非边界分析研究都要对医院进行配对，或是仔细比较选出来的医院组。
现有文献中更为广泛应用的是两种实证的边界分析，数据包络分析(DEA)与随机边界分析［2］。尤其是数据包络分析，作为非参数型的包络法，最早由Charnes［3］等人提出，用线性规划来测量决策单元的相对效率。其原理是观察大量的厂商，通过相关数据的包络线找出适当产出水平的边界等产量曲线，然后使用线性规划等方法来构造有效边界(生产前沿面)。若该决策单元位于生产前沿面上，其效率指数为1;而非有效的决策单元不在生产前沿面上，效率指数小于1。给定估计出的边界，技术无效率就可以通过偏离边界的相对距离来度量。现在这种方法主要用来评价同类单位或部门之间的相对有效性，如根据一组医院实际投入､产出数据，建立一定形式的线性规划模型，估计有效生产前沿面，然后通过判断各医院是否位于生产前沿面上，来比较其相对效率及规模收益。DEA方法的优点在于它不仅能计算出各医院相对效率的得分，还能为非DEA有效的医院提供一个效率参照集，通过“投影值”确定在投入或产出方面与先进水平的差距。
假设有n个参加评比的单元记为DMU（称为决策单元） ，每个DMU都有m种投入和s种产出。第j个决策单元的输入向量和输出向量分别是：
在对医院效率评价的DEA模型中，较多用的是CCR模型和CCGSS模型［4］。CCR模型主要用于判断各医院相对于其他医院，其“技术有效”和“规模有效”是否同时发生。若医院为DEA有效（CCR模型），表示该医院在有效生产前沿面上，且处于理想规模，称之为“总体有效”。CCGSS模型主要用于判断各医院在现有规模下的单纯技术有效性。已有文献中多对医院效率进行CCR模型的比较。DEA可以直接使用不同计量单位的指标，不必事先预定指标间的函数关系，能对决策单元排序［5］。
国外学者对于DEA方法运用于医院系统的效益评估已进行了大量研究，如Chilingerian等［6］ 曾发现使用DEA方法可以帮助医院管理者减少医疗资源消耗。Valdmanis［7］用DEA发现公立医院比私立非营利性医院的效率要高。私立非营利性医院在投入要素的使用上达到的平均技术效率程度为86.6%，而公立医院达到98.5%。Sexton［8］利用DEA区分出有效率和无效率的医院，并对无效率医院进行分级，提出了可能改进的方法。国内使用DEA方法计算医院效率分数的文献也较多，卞鹰等［9］对山东淄博市及江苏南通市不同性质的医院进行DEA方法研究，计算了四类医院1990年至1999年的DEA变化，发现企业医院的效率下降最显著。他们接着研究了改革［10］对这些医院效率影响的因素，如卫生经济改革(外部政策因素)､医院管理制度改革(内部管理因素)及医院投入产出因素等。张友发等［11］用DEA方法研究了一所大型综合性教学医院中的16个临床科室的相对效率。
三､医疗体制改革以来我国各类医院效率的变化
由上可知，DEA方法可以帮助我们认识医疗服务机构运行的技术有效性和规模有效性，我们也知道医疗体制改革的根本目标之一便是提高医疗服务供给的微观效率。那么，医疗体制改革以来我国医院医疗服务供给的微观效率又有什么变化?我们以具有代表性的县及县以上医院以及农村乡镇卫生院为例，观察这两种性质的医院自医疗体制改革以来的效率变化。由于缺乏投入的价格信息，我们无法获得医院市场的配置效率或成本效率，我们关注的是卫生部门各类不同性质的医院在改革过程中技术效率的变化。
(一)县及县以上医院的效率变化
本文在用DEA方法进行综合分析时，投入指标选取平均人员数(总人员数/机构数)､平均床位数(总床位数/机构数)，分别代表人力及资本的投入;产出指标选取平均门急诊诊疗人次数(总门急诊诊疗人次数/机构数)､病床使用率､平均入院人数(总入院人数/机构数)。相关数据是从每年的《中国卫生年鉴》中整理计算得来。我们以前述模型为基础，利用excel规划求解工具进行县及县以上医院DEA效率分数的求解，结果见表3.1。表3.1提供了1984―2001年县及县以上医院DEA效率分数､松弛变量及其变化，其中θ为效率值。
当DMU的 θ=1，且St-=St+=0时，为DEA有效单元。从右图中可知县及县以上医院在1984年､1985年是DEA有效的(CCR模型)，即此两个决策单元位于生产前沿面上，且处于理想的规模。1987年的效率值虽θ=1 ，但并非处在规模收益不变的情况下，而是处在规模收益递减的情况下(∑λi/θ>1)，因此St-及St+均不等于0，说明投入与产出均有改善的空间。20世纪80年代末至90年代θ值呈一向下走势，直到2000年､2001年才略有回升。这些效率低下的决策单元的效率分数是与效率值为1的决策单元比较而得出的。如1991年县及县以上医院的效率值是1984年的91.65%，1995年县及县以上医院的效率值是1984年的78.98%。DEA方法也提供了医院提高效率的方法，如1991年，若要达到DEA有效的话，平均床位数应减少14，平均人员数应降低16.7。
(二)农村乡镇卫生院的效率变化
农村乡镇卫生院效率值的投入产出指标选取同上。从原始数据可知，1985年以来农村乡镇卫生院的机构数呈先上升后下滑的走势，至2003年农村乡镇卫生院的机构数较1985略有减少。平均床位数变化不大，平均人员数略有上升，平均门急诊诊疗人次数､病床使用率有下降的趋势，平均入院人数变化不大。
计算方法同上，计算结果见表3.2。表3.2提供了1985―2003年农村乡镇卫生院DEA效率分数､松弛变量及其变化。
从左表中可以看出1985年至1992年农村乡镇卫生院的效率值还是接近于1，从1993年开始，乡镇卫生院的效率值呈现一波动向下的趋势，到2003年效率降至最低值，其相对效率仅为1987年与1991年的80%。这意味着在2003年农村乡镇卫生院使用1987年的相同投入时，仅能产生80%的相同产出。
(三)专科医院的效率变化
根据DEA方法分析，专科医院也呈现相似的随时间改变的效率值变化，包括传染病院､精神病院､职业病院､儿童医院。其中传染病院的效率变化见图3．3。
由上述数据可知，医疗体制改革后，各类医院的效率几乎都呈一向下变化的趋势，这与“改革后虽然医疗服务供给的公平性下降但医院的效率是提高的”的简单判断并不一致。一方面的原因是医疗体制改革后，部分医院的效率可能提高，但从全国的整体情况看并非如此;另一方面可能是简单地以“经济效益”替代了“经济效率”，医院是个多投入､多产出的体系，不能简单地以经济效益来代表医院的产出。因此医疗体制改革后医院的经济效率反而可能下降了。
四､政府投入与医院效率的变化
(一)医疗体制改革中政府投入的变化
纵观整个改革过程，政府在整个医疗体系中逐步减少投入､放松管制，更多地让市场力量来实现对医疗资源的配置。如在上世纪七､八十年代，政府投入占医院收入的比重平均在30%以上，以后政府对医疗机构的投入逐年减少，2000年这一比重下降至7.7%。而医院内部管理的改革也主要表现在给医院一定的自，实现院长负责制及各种形式的经济责任制，提出医院也是“有偿服务”。同时也改革了对乡镇卫生院的经费补助，按照“独立核算､自负盈亏”的原则推行乡镇卫生院经济责任制。所有这些改革措施都是为了弥补由于政府对医院投入不足导致的医院收入不足。1980年代实行财政分权以后，医院的投入责任部分地由中央财政转向由地方财政承担，更造成对部分欠发达地区医院的投入不足。在全国卫生总费用及卫生总费用占GDP比重持续上升的情况下，卫生事业费占国家财政支出的比重反而有逐年下降趋势， 政府预算卫生支出占全国卫生总费用的比重也呈逐年下降趋势，居民个人卫生支出则逐年上涨(见表4.1)①。
(二)政府投入与医院效率相关性分析
医疗体制改革以来，政府投入逐步减少､更多地让市场来配置医疗资源是贯穿整个改革过程的一条重要线索。我们以全国卫生事业费占国家财政支出的百分比作为政府投入的指标，来验证一下政府投入与医院效率的改变是否相关。表4.2是1984年以来全国卫生事业费及卫生事业费占国家财政支出比的资料。
下面我们来验证一下各类医院效率值与政府投入(以卫生事业费占国家财政支出的百分比为指标)之间有否线性相关。图4.1､图4.2是两类医院效率值与卫生事业费占国家财政支出比的散点图。
其中，y是表3.1中的θ值，x为表4.2中卫生事业费占国家财政支出比，图中黑线为趋势线。从图中可以看出，除了几个点之外，两变量之间还是存在着一定的线性关系的。经使用SAS软件计算，y和x的相关系数为0.4564。按照最小二乘法拟合的公式为y1=0.6427+0.0976x，按照10%的置信水平来
检验，方程还是显著的。
其中，y是表3.2中的θ值，x为表4.2中卫生事业费占国家财政支出比，图中黑线为趋势线。从图中可以看出，两变量之间存在着明显的线性关系。经计算，y和x的相关系数为0.7983。按照最小二乘法拟合的公式为y=0.5942+0.1466x，按照5%的置信水平来检验，方程是显著的。
(三)政府投入影响医院效率的因素
综上分析，政府投入与县及县以上医院以及农村乡镇卫生院的效率均存在一定的线性相关，且政府投入与乡镇卫生院的效率之间较政府投入与县及县以上医院更加具有相关性。
政府投入不足，则更多地由市场来支配卫生资源，使卫生资源更多地向城市尤其是大城市集中，城市中医院数量､床位数及医院人员数大幅提升;但也由于政府投入的不足，医疗保障覆盖人群的降低，使医疗服务的需求并没有相应地提高，使城市医院的效率持续下降。在政府投入占医院总支出比重下降､无法补偿成本的情况下，医院行为会发生扭曲，片面追求自身财务利益最大化。
政府在整个医疗系统投入减少的同时，还出现了政府投入的分配问题。改革以来政府在整个医疗系统的投入遵循了国有企业“抓大放小”的经验，使原本很少的政府投入主要集中在县级以上的大型医院。而中央财政及各级地方财政投入减少对于小型的医院尤其是农村乡镇卫生院的冲击是首当其冲的。1988年国家改革了预算包干方式对乡镇卫生院的影响很大，农村卫生院不得不更多地依赖对患者的收费，而基层卫生院服务性收费很少，只能靠药品收入来弥补政府投入不足;再加上农民收入远低于城市居民，医疗保障覆盖率也低于城市居民，乡镇卫生院依靠市场收费获得补偿较城市大医院更有限，造成乡镇卫生院对于政府投入的降低更加敏感､更加脆弱。当然仅有政府投入的增加也是不够的。政府投入的占比，投入的方向，投入后对管理者如何约束，都需要经过具体的论证。
医疗服务是一种不同于标准商品的特殊商品，由于其具有公共物品､外部性､信息不对称带来的逆向选择､道德风险和供给诱导需求等问题，带来了严重的市场失灵，让市场力量来配置医疗资源是不可能实现帕累托效率的。医疗服务中纯公共物品不多，但多数医疗服务具有或多或少的外部性，而具有外部性的医疗服务需要政府广泛的公共支持，如政府财政补贴､转移支付。因此，一个公共的系统来支撑医疗服务市场是有效率的。尤其在那些低收入或经济发展水平还很低的广大农村，对作为高层次的､基本没有外部性的特需医疗等还完全没有需求规模，农村对医疗的需求层面主要集中在具有公共物品和一定外部性的医疗服务上，农村乡镇卫生院更需要政府的投入。政府对医院进行财政投入也有利于减少由于医疗服务供给者､需求者之间的信息不对称所带来的供给诱导需求，也只有依靠政府的投入才能确保医疗服务的可及性。
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关键词：新型农村合作医疗 制度建立 质量提升 发展路径
新医改以来新农合制度的发展成就
深化医改以来，按照“保基本、强基层、建机制”的医改要求，新型农村合作医疗制度不断巩固、完善，在覆盖范围、筹资水平、报销水平、保障范围、经办服务等方面取得了显著成绩，有效缓解了农村居民“因病致贫”现象的发生，保障了农村居民的健康水平。
（一）覆盖范围愈加广泛且覆盖人群趋于稳定
近几年，新农合制度参合人数一直维持在8.3亿的高位，参合率历年稳定在95%以上，并有所提升。2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过97%，全年受益13.15亿人次。新农合趋于稳定的覆盖人群，有效发挥了医疗保险的“大数法则”，构建了参合农民人数居世界首位的医疗保障制度，并具有持续运行的基础，从而满足了广大农村居民的健康保障需求。
（二）筹资水平显著提高且保障水平稳步提升
筹资水平是新农合制度持续运行的关键条件，近几年政府加大了对新农合的财政补助力度，这也为新农合待遇水平的提高奠定了基础。
各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到200元，2012年达到240元。政策范围内的住院费用报销比例从60%提高到70%左右，2012年将达到75%左右；最高支付限额从3万元提高到不低于5万元，2012年提高到当地农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元。政府对新农合财政补贴的逐年加大，新农合报销水平的稳步提升，使得这项制度的向心力和惠民性不断彰显。
（三）保障范围逐步扩大且重大疾病试点工作成效凸显
保障项目的多少决定着参合农民的受益范围。近几年，新农合门诊统筹逐步推开，国家基本药物、部分医疗康复项目被纳入保障范围，参合农民受益范围日益扩大；逐步开展了提高农村儿童先天性心脏病、急性白血病医疗保障水平试点，并同时启动了终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核等病种的试点工作，部分省（区、市）还结合地方实际，增加了国家规定试点病种之外的疾病；农村居民重大疾病试点工作成效明显。这些试点工作的开展，有效缓解了重大疾病对于农民的经济负担，使得新农合制度的保障功能更加凸显。
（四）经办能力和服务水平明显提升
经办服务影响着农村居民享受医疗服务的公平性和可及性，是基本医疗卫生服务均等化的直接体现。因此，经办能力和服务水平是目前新农合制度发展的关键因素。目前，新农合制度普遍实现了统筹区域内农民看病就医即时结算报销资金的目标，超过70%的统筹地区实现省市级定点医疗机构即时结报，超过70%的地区开展了不同形式的支付方式改革。目前卫生部已出台政策，鼓励各地极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，这将有力促进新农合经办能力和服务水平的提升，从而使得农村居民享受更加快捷便利的经办服务。
总之，新医改以来，新农合制度在覆盖范围、筹资水平、保障水平、保障范围、经办服务等方面都取得了巨大成就。农村居民基于合作参与的身份，结成了覆盖8.32亿农民的医保大网，从而使得广大农村居民获得了更好、更高的医疗保障和医疗服务，有效减轻了疾病的经济负担，维护了其健康水平，从而促进了农村经济社会的持续发展。
十二五时期新农合制度的发展转型
十二五时期农村经济社会发展面临新的挑战，农村居民老龄化比例不断上升，疾病谱也发生了变化，慢性病和重大疾病的冲击更加显现，农民的健康保障问题依然事关重大。这需要坚持农村医疗卫生服务的公益性质，坚持“保基本、强基层、建机制”的中国特色农村卫生发展道路，努力推进新农合制度从“制度建立”向“质量提升”的转变，农村医疗卫生机构从“强筋健骨”到“持续发展”的转变，持续改善农村卫生绩效、改善农村居民健康水平。
虽然新农合制度在深化医改以来取得了显著成绩，但随着农村居民对医疗服务质量需求的不断提升，新农合在实现制度全覆盖后，面临着提升服务质量的发展转型，以满足农村居民健康需求的升级。统计数据显示，2011年农村居民的两周就诊率为152.8‰，高于城市居民的136.6‰；而2011年农村居民的住院率为84.0‰，平均住院天数为10.7天，都低于城市居民的100.5‰和15.4天。这些数据表明，相对于城市居民来说，农村居民的门诊医疗服务利用较高，但住院医疗服务利用较低。虽然新农合制度2011年全年受益13.15亿人次，但受益水平有限，保障能力有待提高。同时，广大农村居民的就医选择也在变化，日益偏向于县、市级医疗机构就医，对高质量的医疗服务消费具有非理性倾向，从而导致乡镇卫生院的就诊人数偏少。
因此，新农合制度未来更加需要回应农村居民医疗服务需求的升级，提升服务质量，保障农村居民的医疗服务利用。特别是通过门诊统筹和重大疾病保障等制度设计，以及公平可及的医疗服务递送体系，提高农村居民的医疗服务利用能力。例如，加大乡镇卫生院的硬件投入，大力推进基本医疗卫生服务城乡均等化，使广大农村居民在基本医疗卫生服务方面均等受益；提高乡镇卫生院医护人员水平，根据《全科医生规范化培养标准》，全面实施全科医生制度，发挥全科医生在医疗服务递送环节的关键作用，真正建立农村居民的健康守门人体系；提高基层医疗机构就医的报销比例，设计双向转诊制度，合理引导农村居民理性就医。总之，新农合由“制度建立”向“质量提升”的发展转型，是十二五时期完善农民健康保障制度的客观要求，也是推动农村经济社会发展的重要保障。在新医改推进过程中，必须充分认识到新农合发展转型的重要性，并以新农合的“质量提升”为主线，推动医疗卫生体制改革顺利进行。
新农合由“制度建立”向“质量提升”的路径
新农合由“制度建立”向“质量提升”的发展转变，需要从门诊统筹、保障项目、报销水平、支付方式、经办服务等方面进行提升。
（一）全面实施门诊统筹
根据国家卫生服务调查结果显示，我国农村居民的慢性病患病率由1998年的118.4‰上升到2008年的170.5‰，而且仍呈不断上升趋势。针对农村居民疾病谱的这种变化，新农合制度应普遍开展门诊医疗费用统筹，逐步提高门诊补偿水平，继续推行特殊门诊补偿政策。这样可以减轻农村居民门诊疾病负担，促进门诊医疗服务利用，进而减少小病不看以致拖成大病的现象，从而提高农村居民的健康水平。同时，通过采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，使社区卫生服务中心逐步承担起城乡居民健康“守门人”的职责，顺利实现“小病到社区，大病到医院”以及社区首诊、分级医疗和双向转诊等制度愿景。
（二）逐步拓宽保障项目
新农合制度发展的最终目标是农村健康保障制度，而实现健康保障制度的必由之路就是根据农村居民的健康需求逐步拓宽保障项目。因此，新农合制度应继续扩大大病保障范围，国家基本药物、部分医疗康复项目均应被纳入保障范围，全面开展重大疾病的医疗保障工作，探索建立以省或地市为单位统筹的重大疾病医疗保障基金，增强新农合制度的保障能力，促进新农合制度服务质量的提升。在保障项目的具体选择上，需要根据不同人群的经济收入特点和健康需求特征，合理设计服务项目。对于收入较低且不稳定的农村居民，由于其对基本医疗服务的需求较大，应将初级门诊服务和预防保健项目作为农村医疗保障制度的主要服务项目，只提供少数低成本药品和最初级的门诊服务，构建以儿童保健、计划免疫、妇幼保健、健康教育和卫生宣传为主，兼营初级门诊服务加注射、销售非处方药物等的健康保障体系。
（三）不断提高报销水平
偿付待遇和保障水平是实现全民医保的关键因素，是衡量医疗保险向健康保障转变的重要指标，因此需要将新农合的报销水平提升至合理范围，进而提高参合农民的受益面和受益额度。在新农合制度筹资标准不断提高的基础上（2015年新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上），报销水平也应不断提升。根据医疗保险的基本规律和经验，报销比例在80%左右比较合适。因此，新农合制度在目前75%的报销水平基础上，还有提高的空间；另外，在最高支付限额方面也需根据城乡居民人均纯收入的增长进一步提高，十二五期间宜由“当地农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元”提高到“当地农民人均纯收入的10倍以上，且不低于10万元”。另外，我国不同地区经济发展水平不同，经济水平的差距又造成了群众医疗消费能力的差别。因此，必须因地制宜地确定不同医疗保险制度费用负担的原则和比例。
（四）改革创新支付方式
支付方式是约束医疗服务供方的有效手段，应以新农合支付方式改革为契机，规范医疗服务供方行为，控制医药费用不合理增长，推动新农合制度持续发展。供方支付方式是影响医疗服务提供行为的关键因素，科学合理的供方支付方式对医疗费用控制和服务质量改进具有重要作用。通常，一个国家卫生总费用中，预付所占的比例将决定其灾难性支出发生的状况—预付的比例越高，财政灾难的危险性越低（Ke Xu，David B.Evans，et al.）。目前，按服务项目付费为主的后付制，逐渐转向按病种支付、按人头支付和总额预算等预付制，在世界范围内日益增加并被广泛采用。根据国外医疗费用支付方式改革的经验，可以用总额预付、按病种、按单元、按人头等支付方式替代按项目付费，进而控制医疗费用，提高医疗服务绩效。在支付方式改革的同时，应同步推进临床路径标准化、取消以药补医、公立医院改革等工作，使得医药卫生体制改革工作能收到实效，切实减轻城乡居民的看病负担。
（五）大力提升经办服务水平
经办服务水平决定着新农合制度的持续发展，也影响着农村居民医疗服务利用的可及程度。目前，各级医疗保险经办机构人员编制和经费投入普遍不足，信息系统建设滞后，服务水平低。因此，应积极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，利用商业保险机构在经办服务方面的优势，推动新农合经办服务水平的提升。要加大医疗保险经办平台建设，特别是社区经办平台建设，提高经办服务水平和管理能力；探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体制，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。同时，发挥参合农民的作用，依靠村委会等组织，与新农合经办机构、医疗服务机构进行谈判协商，倒逼经办机构提升服务水平，实现新农合经办的良性治理。总之，提高医疗保险经办管理能力，建立医保与医院的谈判机制，有利于维护居民的健康保障权益，是全民医保下偿付机制发展的必然要求，也是促进医疗保险向健康保障发展的组织保障。
参考文献：
1.卫生部.2012年中国卫生统计提要，2012-6-6
论文关键词:市场营销;医疗机构;战略
论文摘要:随着我国市场经济体制的不断完善，医疗市场竞争日趋激烈。树立正确的营销战略管理理念，越来越受到医疗机构的重视。本文分析了当前我国医疗机构进行市场营销的战略，探讨在市场营销中创建医疗机构竞争性优势，促进医疗机构可持续性发展。
医疗机构市场营销是以满足就医顾客生理、心理及精神等各方面的需求为出发点，科学规范地实施医疗机构的各种技术与管理活动，为就医顾客提供满意的医疗服务并保证医疗机构目标实现的过程。医疗机构的经营管理者只有及时转变思路，正视经营管理中存在的困难，采取有效的策略，才能在市场竞争中立于不败之地。医疗机构的市场营销观念是指医疗机构在组织、策划医疗机构营销活动时，所依据的指导思想和行为准则。
1、医疗市场和医疗服务产品的特殊性
市场营销是市场经济的必然产物，医疗市场又是一个特殊的市场，医疗产品服务的对象是人，服务产品质量是人的身体保健和身体康复质量。医疗服务产品和工厂产品不同，没有固定的生产模板和规定的产品合格质量及各种检验方法。因此，对医疗服务产品质量的评定，就没有一个固定的模式和衡量标准。医疗服务产品质量的标准会随着社会进步出现相应的变化，消费者对医院产品的要求也会随之提高。在市场经济条件下，正因为医疗市场和医疗服务产品的特殊性，市场营销的规律性决定了医疗机构市场营销的客观性和必然性。
我国医疗服务行业的格局、价格定位和经营管理理念均发生深刻的变化。医疗行业的格局，从单一的公有制变成了以公有制为主体多种所有制并存和竞争发展的局面。医疗的价值定位，打破了专科医院、综合医院一二三级医院分级管理模式，变成了非经营和营利性医院、公立医院或合资合作医院、民营医院及个体诊所的分类管理模式。医院的经营管理的理念，既要给患者提供价格比较低廉的优质服务，满足患者的要求;又要确保医院的生存和发展，保证医务人员应享受到的待遇。因此，在医院树立正确的营销战略观念是适应市场经济的当务之急。
2、影响医疗市场营销战略的因素
2.1外部环境因素随着我国加入世界贸易组织，国内医疗服务市场逐步开放，国外医疗机构陆续进人我国医疗市场，使我国原有的公立医院处于劣势，尤其是缺少特色的中小医院难免会受到冲击，在不同程度上影响了我国医疗机构的稳定。同时，我国医疗市场也正在积极转型，通过合资合作、改制转型、联合兼并等多种形式，逐步实现以公有制为主体、多种所有制与经营方式并存，公开竞争的格局。
2. 2自身内部实力分析医疗机构本身技术力量较强而营销能力较差，则可考虑运用低成本营销战略;相反，企业营销能力强而技术力量相对较弱，则可考虑运用差异化营销战略，以充分发挥其销售能力强的长处;其技术力量与营销能力都很强，则可以考虑在服务上采取低成本战略，而在销售上采取差异化营销战略。对于规模较小的医疗机构，如专科医院、乡镇、街道、卫生院等，由于其技术与营销能力都比较薄弱，所以应该选择专一化营销战略，以便集中自身优势瞄准某些特定人群，特定地区实行专科优势和特色服务。
2. 3服务种类医疗技术是医疗机构最根本最核心的，其它一切服务都是从医疗技术服务中延伸出来的，因此，没有突出的技术优势，医院的市场营销无从谈起。另外，医疗设施的数量及先进程度等，也均为定位该医院竞争实力的基本标准。目前我国医疗机构实行政府指导价，医疗机构在政府指导下制定实际销售价格。新医疗体制的建立、各类医疗机构的迅速发展，使得满足各类患者的需求成为医疗机构提高竞争力的必要条件。
患者选择医疗机构常以医疗服务质量的高低为准绳，广义的医疗机构质量理念不仅包括医疗质量，还包括医疗技术水平、服务质量、医疗安全、医疗成本等多方面的内容，注重的是患者的需求，提高患者的生存质量，重视患者的评价和满意度。因此，追求百分百质量的营销战略，既使医疗机构保持了良好的发展势头，又保证了优质的医疗质量，还让民众得到了实惠。目前，医疗机构的管理逐步进人以患者满意度、信任度和医院知名度、美誉度为中心的品牌经营时代，创建品牌已成为医疗机构生存发展的战略问题。医疗机构实行品牌营销战略，不是少数管理者的事，是一项系统工程，需要全体人员特别是各级领导的支持配合，在医疗服务、技术、质量及各项保障服务方面，树立自己的特色。努力创造自己的品牌，塑造良好的品牌形象，是医疗机构立于不败之地的关键。
医疗机构的中心工作是医疗服务，医疗服务是医疗和服务的有机融合，医疗服务不仅包括对患者疾病的诊断、治理、护理和康复等服务，还包括满足患者生理和心理需要的服务。我国的医疗机构原来基本上由政府开办，医疗机构往往站在自身的立场上而不是站在患者的立场上提供医疗服务，使医疗机构和患者的关系本末倒置。医疗体制改革后，面临医疗市场供过于求的形势，我国的医疗机构必须及时转变观念，为进行营销活动扫清思想障碍。
3、医疗市场营销战略的意义
