时间：2023-07-13 17:23:10
关键词：农村医疗；卫生资源；医疗服务；医疗保障
农村卫生是中国医疗卫生工作的重点。我们想通过抽样调查和访谈的方法，了解浙江省农村地区的医疗卫生资源的情况，包括其房屋质量、医疗卫生人及医疗设备的配备、新农合制度的实施情况等。希望通过调查分析，了解浙江省各农村地区卫生医疗组织的基本情况，探究是否存在亟须解决的问题，反应农民最迫切的医疗愿望。论证其所作出的有效举措，在浙江甚至全中国是否具有普适性，可推广性。通过对农民意见的收集，农民需求的了解，提出自己的解决方案，希望通过我们和老师的努力，促进浙江省医疗卫生事业的发展。
有鉴于此，浙江工商大学公共管理学院“浙江农村医疗卫生资源研究”创新小组于2009年8月1日至8月12日在杭州市萧山区衙前镇、绍兴县齐贤镇、丽水市庆元县松源镇进行了此次社会调查。
一、资料和方法
1.调查对象。根据地理位置、经济发展水平和现实中的操作性等情况，本次调查以杭州市萧山区衙前镇，绍兴县齐贤镇和丽水市庆元县松源镇当地居住人（包括当地农民和外来务工者），当地的乡镇卫生医疗机构服务中心、农村的社区卫生医疗服务站为总体，采用随机抽样方法选取调查对象。本次调查涵盖的被调查对象具体的个人情况如下。第一，被调查者年龄。18～30岁的占27.0%，31～45岁的占38.0%，46～60岁的占24.3% ，60岁以上的10.3%。第二，被调查者家庭年收入。1万元以下的占19.3% ，1万元~2万元的占25.7% ，2万元~3万元的占16.7%，3万元~5万元的占21.0% ，5万元以上的占17.3%。
2.调查方法。对抽样的农村卫生机构和当地居住人民进行问卷调查，内容包括县级卫生人力总量、配置情况、人员构成（年龄、性别、学历、职称）以及当地居住人民的就医选择、药品价格、新农合的参保情况等。本次调查采取问卷法和访谈法收集资料。问卷由16个问题构成，询问农民对于卫生医疗机构和新农合的基本看法。问卷的发放、调查、回收均由浙江工商大学公共管理学院“浙江农村医疗卫生资源研究”创新小组成员实施和完成。访谈主要深入基层卫生医疗机构，与医护人员和病人交流，反映他们的要求和对新医改的看法。本次调查问卷总数为300份，回收问卷为300份，回收率100%;有效样本量266份，有效率88%。
3.分析方法。数据处理主要采用统计软件包spss11.5，利用频数分析、交叉分析，图表操作等手段进行了数据处理和分析。
4.调查结果保证。考虑到科学性和可行性，并结合当前中国农村医疗卫生资源设置的实际情况以及我们的人力、财力、时间等问题，本调查在设计阶段召开了若干次的小组会议，就所调查问题进行了讨论和修改。在问卷发放、填写、回收以及数据输入和处理环节中，也遵循了科学、效率的原则。
二、调查结果与分析
（一）看病贵——药品价格居高不下，各地药品价格不一致
医药价格问题事关民生大计，事关社会和谐公正。当前的医药价格过高，医疗改革没有“中立”的领导机构来管理，存在着投入不足、以药养医、流通不畅、广告泛滥等问题迫切需要解决。这是看小病大病老百姓对于药品价格的一些反应。可以看到，无论小病48.7%，还是大病65.7%都认为医药价格高的占多数、尤其是大病。这里涉及到一个概念：医药价格，包括医疗服务价格和药品价格。前面所说的都是药品价格，而生大病的时候，医疗服务价格就显得异常重要，手术费、检查费、仪器损耗等加在一起，就是一笔很庞大的数字。大病药品需要一段时间服用，所以百姓普遍对大病的药品价格抱怨更大，但这并不是说小病百姓基本满意，药品价格过高是百姓很大的一个反应。
丽水是浙江省最困难的市，在这一方面有集中的体现，将近80%的农民认为药价高，这代表大多数低收入农民的想法。有54.3%的人在使用药品中经济所占比重最大的是一般的非处方类药品，所以在希望药品降价问题中，非处方类药占据了46%。
为什么会形成药价居高不下的局面呢？
首先，以药养医的体制弊端[1]。医院直接经营药房这种“以药养医”的方式方便了制药方和医院之间的共谋，从而为抬高医药价格提供了温床。药品具有被动消费的特殊性，患者进行药品治疗所需药品的品种和数量由医生决定。医疗机构是药品销售的主渠道，80%以上的药品在医疗机构销售。多数医院药品销售收入占医院总收入的比例在50%左右，少的也占到了40%左右，个别医院达70%～80%。 其次，医疗服务供需双方的信息不对称[2]。因为医师相对于患者有天然的信息优势，这使得其有开大处方或诱导病人做过多检查的激励。再次，药品流通环节管理混乱[3]。药品流通环节过多，每个环节层层加价，这样一来，药品最终到了患者手中价格早已是出厂价格的几倍甚至几十倍。药品市场竞争激烈，监管不到位，药品和器材生产流通秩序混乱，药品批零环节中广泛存在的制药企业、“医药代表”和医院及医生之间的“灰色利益链”。在我们做访谈的期间，在这三个地区均有农民抱怨药价高，而且有药房、基层医疗机构、医院三者同一种药不同价的局面。这反映出药品价格管理混乱的问题，相关药监部门并没有做好工作。而且，甚至有相差100米路一盒“克痢莎胶囊”要相差1块钱的现象。最后，由于现在实行的医疗机构分类办法将民营医院置于不平等的竞争位置，存在劳动要素流动的壁垒[4]。医保定点的隐性歧视，政府的财政投入只用于公立医院，医疗市场缺乏有效的竞争压力是该问题的关键。
看病贵的负担是诸多因素造成的，包括“以药养医”的体制，过多的药品流通环节，医患之间的信息部对称以及医疗机构之间缺乏竞争，缺少严格的药品采购机制。笔者认为，不完善的药品供应体制是看病贵负担存在的根本原因。
（二）看病难
自2003年以来，看病难、看病贵成为中国医疗改革的最首先需要面对的困难，但经过政府近六年的医疗改革不断改进和各地居民生活的不断改善，浙江省在看病难这一方面的问题逐渐开始细化，其中主要表现在：总需求发生变化、总体结构投入失衡、绩效比不高。
1.总需求变化。关于总需求的变化主要表现在：新农合愿意加大参保率上升，总需求上涨；个人需求层次上涨，主要药品支出从常规药品的开始向保健品转换，农民开始更加注重预防工作。从丽水的实地访谈结果来看，人们更加关心的不是非处方药物和处方类药物的价格左右图的对照，加上农民在处方类药物上存在着信息的不对称和被动选择，居民更加希望国家对保健品市场加大改革，居民的医疗需求对于保健方面的占了75%左右。当前医疗改革尚处于推进阶段，不能完全满足不断增长的总量需求和层次提升需求。
2.总体投入结构失衡。关于总体结构失衡这方面，主要表现在供给体系碎片化，体制不衔接；城乡分配不均衡。体系碎片化是指当前农村医疗体制改革各地区在实施的过程中因体制和标准不同而出现的衔接不通畅，各地之间各自为政，呈现孤岛式、碎片化趋势。本小组的实地访谈了解到，浙江省目前的体制不衔接主要体现在流动人口和城乡报销的口径不一。其中流动人口主要表现在萧山，外省农民工的报销在体制衔接上还存在很大的缺口。绍兴方面主要体现在行政区域的严格界定，例如齐贤镇居民在绍兴市就无法享受到更加优惠的福利，医疗公共产品供给由政府的行政界定而不是由成本划定。这就是人为的区域碎片化。关于城乡分配不均衡，据《2008年中国卫生事业发展情况统计公报》中数据显示，2006年，全国卫生总费用达9 843亿元，城市卫生费用占卫生总费用67%，农村占33%。同年度，在全国13.14亿人口中，44%是城镇居民，56%是农村居民。城市人均卫生费用1 145元，农村人均卫生费用442元，城市是农村的2.6倍。笔者认为，在供给方面，农村的卫生医疗服务无论从数量上还是质量上都明显劣于城市。相较于丽水市市区和丽水市庆元县的医疗水平的支出我们同样可有效证明这一现实问题。
3.绩效比不高。关于农村医疗机构的投入绩效产出比的衡量，学者解垩在调查中发现，虽然有超过半数的农户知道乡镇卫生院的报销比率最高，但选择最能满足其医疗需求的医疗机构时，只有近三成的农户选择了乡镇卫生院。村级卫生所由于医生水平的制约，只能承担定点卖药功能。农民舍弃就近的乡村医疗机构而到县以上医疗机构就诊，提高了农民就医的成本，使低收入的农民即使参合也无法负担较高的住院费用[5]。这一点本小组实地调研中发现丽水和绍兴存在着相同的问题，很多农民即使参加了新农合的医疗保险，但其利用率相当低。
针对以上三个问题，笔者认为原因如下：第一，地方政府竞争。目前地方政府是“锦标赛模式”的竞争导致各同级政府之间，上下级政府之间对于医疗公共产品的财政投入产生了一定的偏差，各地各级政府对于本级的公共产品的供给纷纷设置壁垒，划定区域，以减少医疗公共产品的缺口，以实现本级政府的考核优势。这势必导致医疗改革进程中不断出现断层和孤岛的现象，体系的碎片化严重。第二，城乡二元化格局的影响。由于长期以来的政策都是围绕着城乡二元化的格局展开的，国家的财政转移支付长
时间偏向城市，这从根本上导致了城乡的医疗卫生事业从根本上的发展不平衡，城乡的发展基础和速度存在相当的差距。特别是农村的医疗资源投入总量不足，很大一部分财政压力需要本已贫困的农村自行承担。第三，市场体制不健全，制度不完善，体制转型还处于探索阶段。中国的医疗市场的各项法律和规范尚不健全，缺乏先进、成功的管理经验。这一定程度上导致了医疗卫生资源投入产出比不高。
（三）公共卫生体系
农村公共卫生工作对保护农村生产力、振兴农村经济社会发展以及全民族素质的提高都具有重大意义。长期以来，浙江政府逐渐加大对农村公共卫生的投入，在疾病预防、妇幼保健等方面都取得了不错的成绩，但是，“重医轻防”的思想使得浙江农村的公共卫生情况依旧滞后。
关于健康档案问题，农民不知道自己是否拥有健康档案和没有健康档案的占了将近一半，这说明浙江省农村公共卫生体系的建立不够完善，农民尚未形成公共卫生意识。引起该现象的原因是多方面的。第一，从农村保健与健康教育体系来看，由于财政投入不足，经费短缺，保健机构分布不合理，一些最基本的妇幼保健无法得到保证[6]。另外，中国“二元化”发展道路，严重制约农村公共卫生[7]。重城市轻农村的发展策略将农村公共卫生推至边缘。当前农村三级医疗预防保健网发生网底破损，农村公共卫生呈现“总体水平偏低、发展不平衡、效率低水平趋同、技术设备落后、人力资源匮乏、财政短缺的基本特征。公共卫生服务需求全面快速增长同公共卫生服务产品短缺的矛盾突出。
中国政府对农村公共卫生投入不足导致农村公共卫生事业发展滞后，“重医轻防”和市场化改革造成农村公共卫生体系衰弱，缺乏政府强有力的政策支持导致农村基本医疗保障低下[8]。笔者认为，城乡二元体制，政府投入不足，未形成一个持久有效的城乡三级医疗体制是农村公共卫生事业滞后的重要原因。
三、对策分析
就当前存在的看病贵、看病难以及公共卫生体系的问题，笔者认为，必须把“强基层，重保健”作为浙江省农村医疗改革的重点方向，着力完善医疗体系和各体系之间的衔接。同时，必须加强基层卫生医疗结构的分工与合作，形成良好的互动模式。
首先，针对浙江省农村地区看病贵问题，笔者提出如下建议。第一，从医疗保障体系建设出发，笔者认为需要在浙江省农村地区进一步巩固新型农村合作医疗制度，必须坚持“广覆盖”的原则，并逐步提高筹资标准和补偿比例，政府应切实加大对农村医疗卫生投入，并对其进行合理配置，逐步实现医疗资源分配公平，并尽快实现浙江省内医疗保障的统一管理和报销[9]。第二，从药品管理体系建设出发，笔者认为应严格监控浙江省地区医疗药品供给市场的稳定，对所有基本药物实行100%供给和零差率销售；完善医疗保险的报销制度，提高报销标准，扩大报销比例和范围，简化手续和流程；同时，积极推进基本保健品市场的引导和管理。第三，从医疗服务体系建设出发，笔者认为应及时推进浙江省公立医院改革，逐步取消“以药养医”的模式[10]。逐步取消药品加成，适当调整医疗服务价格，提高医护人员的积极性。第四，从医疗卫生监督管理体制建设出发，笔者认为应加强浙江省农村医疗卫生的各项制度建设，实行新的药品监管体系、医院绩效考核体系以及相关的管理体系，杜绝权责不明、权责不等的制度性和法律性漏洞。应对碎片化难题，采取属地管理和成本选择并行的原则，给予病人一定的自主选择权[11]。
其次，针对浙江省农村地区看病难问题，笔者认为应从以下几方面入手。第一，健全浙江省以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络，实行多级联动交流的原则[12]。加大地区财政对农村卫生事业的支持，增加村卫生室的医疗配置和就医环境。实行一体化管理模式，加强人才的流动和培训，拓展人才队伍，优化政策，对支农医疗给予相当的政策倾斜。第二，放活市场、统一管理。充分发挥民营医疗机构的作用，建立浙江省统一的管理和共享平台下，逐步对基层医疗机构采取完全放活的管理模式，取消政府完全配置和运营，由民间资本完全运营，政府只负责监管和提供第三方服务，由市场化主导最基层的医疗供需交易[13]。
参考文献：
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[3]张映光，戴维.药价之谜[j].财经，2005，(26):36-51.
[4]胡涛.对中国医疗体制改革的再思考[j].改革与战略，2008，(3):64-148.
[5]解垩.城乡卫生医疗服务均等化研究[d].济南:山东大学，2010.
[6]温立洲.对农村公共卫生保障体系改革的探讨[j].价格理论与实践，2010，(1).
[7]高红霞，徐娟，张芬.均等化目标下中国农村公共卫生服务多元供给刍议[j].医学与社会，2010，(1).
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[9]杜月勋，张文鸣.中国医疗卫生发展报告[m].北京:社会科学文献出版社，2009:203.
[10]杨菲.公立医疗机构的公共利益性研究[d].北京:中国政法大学，2008:3.
[11]中央党校科社部城乡医疗保障研究课题组.探索建立城乡一体的医疗保障体系[j].求是杂志，2010，(2):51.
省物价局：
根据省物价局《关于对“物价部门为建设社会主义新农村服务调研活动”进行总结的通知》（川价电发[2006]14号）要求，现将xxx市物价局就开展“物价部门为建设社会主义新农村服务调研活动”情况总结如下。
一、做法
xxx市物价局收到国家、省上《关于深入开展“价格部门如何为建设社会主义新农村服务”大型调研活动的通知》后，高度重视，克服时间紧、任务重、工作量大、人员紧张的困难，明确责任人、责任科室，制定调研方案，明确调研要求，立即开展工作。整个调研活动由市物价局综合科牵头，原创：收费科、农价科抽调人员参加，与县物价局调研组一道，走村入户，深入到xxx双河乡新农村、庆符镇黄桷村和xxx巡场镇余家村、底洞镇百合村进行调研。形成的调研成果内容祥实，不仅吸收了此次专题调研调查了解的情况，而且吸收了平时了解掌握的情况，使调研成果更具代表性。
二、特点
一是领导重视。市物价局领导高度重视此项调研活动，把它作为物价部门进一步了解掌握农村价格（收费）现状、明确物价部门服务社会主义新农村建设工作方向、工作重点的重要途径和形式，要求高标准、高质量地完成此项调研任务。二是调研机构分工明确、工作高效。经研究，调研活动由市物价局综合科牵头，农价科、收费科抽调人员参加，与县物价局调研组一起组成统一的联合调研组，深入到农村开展调研，最后由综合科统稿。综合科、农价科、收费科负责相应的调研课题，并印制《关于深入开展“价格主管部门如何为建设社会主义新农村服务”大型调研活动调查表》，把农户收入、支出及农资价格、农业用水用电价格、农机和其他农业技术服务收费、农产品检验检疫认证收费、农村教育收费及农村中小学教材、农村卫生院收费、计划生育收费、有线电视收费、殡葬收费、培训收费等列入调查范围。三是选点具有代表性。在征求市、县物价部门领导意见基础上，确定了具有代表性的xxx、xxx为实地调查点，每个县又分别确定情况不同的两个乡镇为调查对象。四是形式多种多样。专题调研采取了召开座谈会、走村入户、问卷调查、重点访问等形式。五是调研总结具有一定代表性。形成的《xxx市农村价格和收费现状调查》主要来自于这次深入细致的专题调研活动，同时也吸收了市物价局在农资价格检查、价格举报投诉、价格监测、定点扶贫村帮扶、指导联系村开展第三批先教活动等工作中调查了解到的情况。
三、启示、经验以及相关建议
（一）农村价格工作任务艰巨，存在的问题不少，农民对价格工作提出很多新要求。物价部门应该高度重视农村价格工作，进一步加强对农村价格工作的调查研究，与时俱进，增添措施，富有创新性地作好农村价格工作，把物价部门在社会主义新农村建设中的重要作用充分发挥出来。
（二）加强农村价格监管。各级党委、政府重视关心支持物价工作，理顺基层物价机构关系，切实解决基层物价机构在人员、经费、编制、待遇等方面的困难和问题，支持物价部门依法行政、依法治价。原创：以涉农价格和收费公示工作为着眼点，搞好农村价格法律法规、价格政策宣传，扩大价格政策、价格信息在农村覆盖面，增强农民群众价格维权意识，解决农民群众价格政策、价格信息不对称问题。推进农村价格三级监督网络体系建设，逐步搞好乡镇、农村市场明码标价工作，扩大12358价格举报投诉电话在农村覆盖面，及时查处农村价格和收费违法案件。
（三）农资价格。建议省上对尿素实行全省统一零售限价政策，督促相关部门落实对化肥企业的优惠措施。建议各级政府设立价格调节基金、落实好农资储备制度，加大农资储备量，多运用经济、法律手段干预农资市场价格。建立国家经营农资直达乡镇、农村的销售渠道，发挥国家对农资经营销售的主渠道作用，对其它农资经营户实行严格的准入制度，保证农资供应质量。将政府对农资生产经营环节的补贴改为直接对农户补贴。加强农资价格政策宣传、监测预警和查处力度，维护正常的农资市场价格秩序。
（四）农村医疗收费。各级政府应继续加大对农村医疗卫生事业的投入，深化农村卫生医疗体制改革，保障农村非营利性医疗机构正常经费。尽快出台乡镇、农村医疗机构收费标准，督促其落实好医疗服务收费、药品价格公示制度。增加农村新型合作医疗可报销医疗项目、药品品种，合理布局农村定点医疗机构。加强乡镇、农村医疗机构医德医风建设，完善农村药品配送机制。
（五）促进农村产业结构调整。稳定农村居民生活用电价格，稳定粮食、烤烟、蚕茧等价格政策，促进农民增收。对农村用汽油、柴油特别是农排用油给予一定补贴或优惠，减轻农民负担。切实推进商务部“万村千乡市场工程”，尽快形成以城区店为龙头、乡镇店为骨干、村级店为基础的农村消费经营网络，使农民群众在家门口就能买到货真价实的商品，促进农村消费增长，逐步缩小城乡消费差距。加强农产品价格信息监测分析预警，扩大在农村覆盖面，引导农民及时调整生产、寻求市场；对农产品加工用电实行优惠；降低动物防疫检疫费、动物产品检疫费收费标准或改为免费服务（费用由国家支出）；对农副产品加工、农民经商、龙头企业在贷款、税收、收费、电价等方面予以扶持，促进农村二三产业、农产品深加工、龙头企业发展壮大。
（六）乡镇机构改革。继续推进乡镇机构改革，精简乡镇工作机构、工作人员，规范乡镇机构和涉农部门依法行政行为，推进乡镇行政审批改革、一站式服务进程，增强乡镇政府在农技推广、技术服务、农民工培训和权益维护等方面的服务职能、服务成效。
（七）农村义务教育收费。加强农村义务教育经费保障机制改革宣传，督促学校执行好教育收费公示制度，加大对农村义务教育乱收费查处力度。
（八）农村有线电视收视收费。国家应对农村有线电视事业发展予以补贴，按照适当弥补成本的原则出台农村有线电视收费政策，拉开城市与农村有线电视收视费差距。
一、做法
高度重视，市物价局收到国家、省上《关于深入开展“价格部门如何为建设社会主义新农村服务”大型调研活动的通知》后。克服时间紧、任务重、工作量大、人员紧张的困难，明确责任人、责任科室，制定调研方案，明确调研要求，立即开展工作。整个调研活动由市物价局综合科牵头，收费科、农价科抽调人员参与，与县物价局调研组一道，走村入户，深入到新农村和巡场镇行调研。形成的调研效果内容祥实，不只吸收了此次专题调研调查了解的情况，而且吸收了平时了解掌握的情况，使调研效果更具代表性。
二、特点
把它作为物价部门进一步了解掌握农村价格（收费）现状、明确物价部门服务社会主义新农村建设工作方向、工作重点的重要途径和形式，一是领导重视。市物价局领导高度重视此项调研活动。要求高标准、高质量地完成此项调研任务。二是调研机构分工明确、工作高效。经研究，调研活动由市物价局综合科牵头，农价科、收费科抽调人员参与，与县物价局调研组一起组成统一的联合调研组，深入到农村开展调研，最后由综合科统稿。综合科、农价科、收费科负责相应的调研课题，并印制《关于深入开展“价格主管部门如何为建设社会主义新农村服务”大型调研活动调查表》把农户收入、支出及农资价格、农业用水用电价格、农机和其他农业技术服务收费、农产品检验检疫认证收费、农村教育收费及农村中小学教材、农村卫生院收费、计划生育收费、有线电视收费、殡葬收费、培训收费等列入调查范围。三是选点具有代表性。征求市、县物价部门领导意见基础上，确定了具有代表性的为实地调查点，每个县又分别确定情况不同的两个乡镇为调查对象。四是形式多种多样。专题调研采取了召开座谈会、走村入户、问卷调查、重点访问等形式。五是调研总结具有一定代表性。形成的市农村价格和收费现状调查》主要来自于这次深入细致的专题调研活动，同时也吸收了市物价局在农资价格检查、价格举报投诉、价格监测、定点扶贫村帮扶、指导联系村开展第三批先教活动等工作中调查了解到情况。
三、启示、经验以及相关建议
一农村价格工作任务艰巨。农民对价格工作提出很多新要求。物价部门应该高度重视农村价格工作，进一步加强对农村价格工作的调查研究，与时俱进，增添措施，富有创新性地作好农村价格工作，把物价部门在社会主义新农村建设中的重要作用充分发挥进去。
二加强农村价格监管。各级党委、政府重视关心支持物价工作。切实解决基层物价机构在人员、经费、编制、待遇等方面的困难和问题，支持物价部门依法行政、依法治价。以涉农价格和收费公示工作为着眼点，搞好农村价格法律法规、价格政策宣传，扩大价格政策、价格信息在农村覆盖面，增强农民群众价格维权意识，解决农民群众价格政策、价格信息不对称问题。推进农村价格三级监督网络体系建设，逐步搞好乡镇、农村市场明码标价工作，扩大12358价格举报投诉电话在农村覆盖面，及时查处农村价格和收费违法案件。
三农资价格。建议省上对尿素实行全省统一零售限价政策。加大农资贮藏量，多运用经济、法律手段干预农资市场价格。建立国家经营农资直达乡镇、农村的销售渠道，发挥国家对农资经营销售的主渠道作用，对其它农资经营户实行严格的准入制度，保证农资供应质量。将政府对农资生产经营环节的补贴改为直接对农户补贴。加强农资价格政策宣传、监测预警和查处力度，维护正常的农资市场价格秩序。
四农村医疗收费。各级政府应继续加大对农村医疗卫生事业的投入。保证农村非营利性医疗机构正常经费。尽快出台乡镇、农村医疗机构收费规范，督促其落实好医疗服务收费、药品价格公示制度。增加农村新型合作医疗可报销医疗项目、药品品种，合理布局农村定点医疗机构。加强乡镇、农村医疗机构医德医风建设，完善农村药品配送机制。
五促进农村产业结构调整。稳定农村居民生活用电价格。促进农民增收。对农村用汽油、柴油特别是农排用油给予一定补贴或优惠，减轻农民负担。切实推进商务部“万村千乡市场工程”尽快形成以城区店为龙头、乡镇店为骨干、村级店为基础的农村消费经营网络，使农民群众在家门口就能买到货真价实的商品，促进农村消费增长，逐步缩小城乡消费差异。加强农产品价格信息监测分析预警，扩大在农村覆盖面，引导农民及时调整生产、寻求市场；对农产品加工用电实行优惠；降低动物防疫检疫费、动物产品检疫费收费规范或改为免费服务（费用由国家支出）对农副产品加工、农民经商、龙头企业在贷款、税收、收费、电价等方面予以扶持，促进农村二三产业、农产品深加工、龙头企业发展壮大。
六乡镇机构改革。继续推进乡镇机构改革。规范乡镇机构和涉农部门依法行政行为，推进乡镇行政审批改革增强乡镇政府在农技推广、技术服务、农民工培训和权益维护等方面的服务职能、服务效果。一站式服务进程。
七农村义务教育收费。加强农村义务教育经费保证机制改革宣传。加大对农村义务教育乱收费查处力度。
80年代以来，由于社会经济结构的深刻变化与合作医疗制度的滑坡，90％左右的农民成为毫无保障的自费医疗群体。缓慢的收入增长速度，无法跟上医疗费用的急剧上升。为数众多的贫困农民，更是陷入了无钱看病、吃药的困境。近年来，相当数量农民的健康状况甚至出现了恶化的趋势。大量农民因病致贫、因病返贫，不仅直接危及这些家庭的生命健康，而且影响到农村经济的健康发展。国家从农村医疗保障体系中的退出与农民税负的不断增加，形成强烈的对比，削弱了国家在农村社会统治的道义基础。农民面临再一次被抛在现代文明进程之外的危险，而大家知道，这不仅仅是农民的问题，也是我们整个现代化进程的隐忧。
一日益突出的农民健康问题
收入增加、医疗技术改进和实施公共卫生计划，是二战以来发展中国家居民健康状况显着改善的三个基本因素。1949年以后，中国政府通过宣传、教育、强制等手段，改善农村的卫生环境，实施计划生育、儿童免疫、控制传染病和地方病等公共卫生计划，比较有效地抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行，使中国农民的健康状况大大改善。中国在总体卫生投入并不是很高的情况下，大幅度地降低了死亡率尤其是婴儿死亡率，提高了整体人群的平均期望寿命。1990年，中国医疗卫生支出占GDP的3.5％，人均医疗费为11美元，分别是世界平均水平的44％和3％左右，甚至低于印度等许多发展中国家的医疗卫生支出。中国婴儿死亡率由200‰下降到50‰以下，农民人均预期寿命增长一倍，由20世纪30年年代的34岁提高到70年代末的68岁。
第一次卫生革命的成功，大大改善了中国城乡居民的医疗卫生保健状况。对中国农民来说，这一成就是前无古人的。与其它发展中国家相比，也非常突出。在这一过程中，产生了许多行之有效的、符合中国国情的历史经验和制度创新，比如中西医结合、改善饮食、生活环境等等，这些优秀成果被世界银行专家称为“中国模式”。
80年代以后，医疗卫生体制逐步市场化导向的改革与农村合作医疗的解体，使农民失去了最基本的医疗保健，几乎完全变成了自费医疗。医疗费用的攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。对宁夏回族自治区2470户、11140人医疗费用调查显示，全年人均医疗费用为178元，医疗费占人均收入的12.4％，45％年人均收入不到1000元的农户医疗费占全年收入的21.6％。即使考虑到农村的医疗费用相对较低的因素，农民医疗费用的增幅仍大大超过了其承受能力。
医疗费用的快速、大幅上升（高于同期农民人均收入增长的一倍以上），成为农民沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却相当于城镇居民的17－30倍。农民住院一次，意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。在缺医少药的短缺时代过后，中国农民出现了新的“看病贵、住院贵”问题。70％的农民认为目前医疗费用增长过快，20％明确表示已看不起病。无钱看病买药、无钱住院治疗的病人增多。据调查，农民生病无钱就诊的比例由1985年的4％上升到1993年的7％，需住院而无钱未住院的比例由13.4％上升到24.5％。在贫困山区，由于无力支付医疗费用，农民患病未就诊的比例有72％，应住院未住院的有89％。越来越多的农民无力承受日益增长医疗费用，成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。
80年代以后，受人口老龄化、人口流动性增强、劳动保护不足、部分地区生活环境恶化等因素的影响，农村居民的健康状况改善不大，有些指标出现恶化趋势。1993年与1985年相比，农民的两周患病率、慢性病患病率、因病休工天数、因病卧床天数等指标都有明显增加，分别从69.0‰提高到128.2‰；从86.0‰提高到130.7‰；从5.4天提高到6.8天；从2.4天提高到3.2天。农村居民因病休工和卧床天数高于城市，说明农村居民患病的严重程度高于城市。同时反映出农村居民一般“小病抗”，积累成大病不得不“躺下”。农村居民患病严重的另外一个原因，是需要住院而没有住院治疗。1993年与1985年相比，农村居民需要住院而未住院率高了42％，比城市高35％。“经济困难”占未住院原因的60％以上（见表1）。农民健康状况的相对和绝对恶化，是当前农村医疗卫生状况的又一特征。
受政府投入不足及农村预防保健机构服务能力的限制，农村公共预防保健服务十分薄弱。预防保健服务属公共卫生产品，供给利用在一定程度上取决于政府的投入。目前政府对县级预防保健机构的拨款只占支出的1/3左右，大部分款项来自业务收入。这使防疫站、保健站等把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，轻视妇幼保健等公共卫生服务。现阶段农村预防保健的任务仍然非常繁重。计划免疫控制以外的某些传染病（如肝炎等）尚未得到有效控制，一些新的传染病（如性病、艾滋病）发病率出现上升趋势。甚至出现了一些触目惊心的恶性事件。据对400个村卫生室调查，2/3的村卫生室缺乏病历记录，对注射器和针头的消毒率低于50％。90年代以来，中国HIV阳性报告年均增长率高达30％。绝大多数农村地区缺乏有计划地开展慢性非传染病的防治工作，农村妇幼保健服务的利用率明显低于城市。1993年调查显示，农村地区的产妇在家中分娩的占76.6％，住院分娩的仅占21.7％，全国农村儿童的健康体检率只有33.4％。地方病主要分布在农村，如地方性氟中毒、碘缺乏、血吸虫病等在很多县还没有得到控制（见表2），地方病的防治任务还十分艰巨。传梁病和地方病的回升，是当前农村卫生保障的另一个特征。
疾病增多、人口预期寿命下降是“经济转轨国家”面临的一个重大挑战。我国的渐进式改革虽然避免了短期的社会阵痛，却仍然出现了“转轨经济”一些消极的社会后果。反映农民健康状况的一些主要指标停滞不前。婴儿死亡率继续保持在50‰左右，一些贫困地区甚至高达60‰。据国家统计局提供的数据，农村地区19岁以下死亡者占死亡者的比重为5.87％，城市为2.17％。[10]1980年以来，农村人口的死亡率不仅明显高于城镇人口，而且出现了上升的趋势（见表3）。与80年代以前人口预期寿命的快速增长相比，近20年来，中国城乡人口的预期寿命增长缓慢（见表4）。一些地区，农民预期寿命甚至出现了下降趋势。
疾病与贫困有不解之缘。按照国际贫困标准，以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线，1999年我国农村的贫困人口仍然高达1.2亿人，其中50％集中在西部。[11]在农村最贫困的农户（约占4％）中，50％左右属于因病致贫或因病返贫。[12]在江苏省泰州市，根据1997年对全市6乡30 村进行的普查，在重点调查的499户贫困户中，因病致贫、因病返贫的农户占96.5％。[13]因而，当前农村医疗保障问题，不仅仅是一个道义、公正或者是关乎稳定的问题，而且成为一个需要重视的经济问题。它削弱了农村经济的健康发展；农民健康水平的下降也在一定程度上影响到我国劳动力的素质下降。更不必说一些恶性传染病的严重后果。
二农村合作医疗能恢复吗？
中国第一次卫生革命的成功，在很大程度上得益于比较完善的城乡医疗保障体系。中国在收入相当低的情况下，对城乡居民普遍开展了医疗保障制度。到70年代末期，医疗保障“几乎覆盖了所有的城市人口和85％的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就”。[14]合作医疗“是在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度。”[15]“合作医疗”（制度）与合作社的“保健站”（机构）及数量巨大的“赤脚医生”队伍（人员）一起，被誉为解决中国广大农村缺医少药的三件法宝。
80年代家庭联产承包责任制的实施，使家庭重新成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面。根据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90％猛降至5％。1989年统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8％。[16]我们调查过的上海市、长治市、合肥市、烟台市等，除上海市基本坚持下来外，其他地区的合作医疗都出现了大面积滑坡，很多地区合作医疗完全瘫痪。90年代初期，全国“仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区”。[17]被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费惟一范例”的中国农村合作医疗制度，面临解体的危险。农村合作医疗制度的滑坡，农村医疗保障制度的缺失，成为导致农民“看病难”的重要原因，并成为农村初级卫生保健《规划目标》中最难完成的指标之一。
由于合作医疗制度的历史成就，加上它对政府财政没有依赖性，从民间到政府部门，都对合作医疗制度寄予厚望，希望能够继续让合作医疗发挥更大的作用。自90年代以来，政府在推进城镇医疗保障制度改革的同时，也提出了“恢复与重建”合作医疗制度的任务。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县（市）开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作，重点抓了开封林州市的合作医疗，旨在为合作医疗立法提供理论依据。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平。预防保健保偿制度作为一种合作形式应继续实行。要加强合作医疗的科学管理和民主监督，使农民真正受益。力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度，有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。”为贯彻上述决定，卫生部等部门于1997年3月份向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，并得到国务院批复。重建农村合作医疗制度的努力达到高潮。
但是，除部分试点地区和城市郊区之外，农村合作医疗制度没有像希望的那样恢复和重建起来。在恢复与重建合作医疗制度“高潮”的1997年，合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17％，农村居民中参加合作医疗者仅为9.6％。[18]卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56％，其中合作医疗的比重仅为6.50％。在中国广大的中西部地区尤其是贫困地区，农村合作医疗（表5中的二、三、四类地区）停顿后恢复起来比较困难（见表5、图1）。这比80年代末的5％有一定提高；但与70年代90％以上的合作医疗覆盖率相比，有很大差距。说明政府恢复和重建合作医疗的努力，并没有达到目标。
政府恢复合作医疗制度的努力受挫，引起了人们对合作医疗制度的反思与争论。对合作医疗制度存在的根源，有的学者强调政治因素是合作医疗制度的基础，有人认为合作医疗是“文化大革命”的产物，正是毛泽东的亲自提倡，导致了合作医疗的普及。“文革”结束后，合作医疗自然没必要存在了。[19]有的强调经济方面的原因，认为集体经济体制改革之后，合作医疗在经济上、财务上出现了明显的筹资难题。还有的强调农民思想觉悟低，基层政权组织没有积极性，合作医疗的管理存在诸多漏洞，干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等，失去了群众信任。[20]
学者们的分析表明，由于影响合作医疗制度的因素日益复杂，如政策调整，疾病流行模式变化，医疗卫生体制改革等，恢复合作医疗在实践中有许多难以克服的难题，不应抱有太大的希望。我们认为，影响恢复合作医疗制度的主要有以下一些因素：
第一，合作医疗政策的不稳定，有关政策之间相互冲突。合作医疗制度的曲折变动，与国家的宏观决策密切相关。“文化大革命”期间到80年代初期，毛泽东对合作医疗的提倡，成为国家的最高决策。经济体制改革之后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度。合作医疗从国家政策变成了地方政策。一个地方合作医疗能否发展，往往由地方政府自主决策。90年代中央有关部门重新提出“发展与完善合作医疗”，但是部门之间在合作医疗基金提留问题上的看法不统一。1997年国家出台的合作医疗政策，仍然“坚持民办公助和自愿参加的原则”。这就使发展合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，而地方、部门条块之间的利益分割和对立，使他们的主动性大大下降，因而可以说事实上没有人有足够的动力来推动合作医疗政策的实施看法。
90年代以来，为了减轻农民负担，国务院、农业部等出台了一系列的政策措施。在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，把“合作医疗”项目视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收。这一政策与国家支持发展合作医疗的政策相冲突，结果导致一些恢复合作医疗的试点地区，再次放弃合作医疗制度。
第二，合作医疗制度本身的缺陷。国家对合作医疗制度没有投入，地方政府对合作医疗的财政支持有限，随着基层社区集体经济力量的下降，向农民集资成为建立合作医疗基金主要经济来源。向一家一户的农民筹集合作医疗资金，不如利用集体公益金来得容易。除了筹资困难外，关键在于农民对合作医疗的认识和信任程度。“合作医疗能否发展起来、能否维持下去，最重要的是要看群众愿不愿意参加。”[21]农民的支付意愿，主要受预期收益与预期成本的考虑。如果用不太多的投入，确实能够（部分）解决看病费用的话，对农民应该是有很大吸引力的。有关调查显示，农民对合作医疗的态度有较大差异。一些农民愿意参加合作医疗，也有相当数量的农民不愿意参加合作医疗。卫生部等部门1997年对2960户农民的调查，有近1/3（897户）不愿意参加合作医疗。[22]陕西省旬邑县原底乡对301户的调查，只有36％的农户对合作医疗满意或比较满意，44％的农户不表态，20％的农户不满意；有44％的农户愿意参加合作医疗，56％的农户不愿意参加。[23]也有一些地区农民对合作医疗的评价比较高。上海市嘉定区1999年的1093份问卷调查结果显示，95％的农民愿意参加合作医疗，58％的农民满意合作医疗。[24]这种情况比较少见。从全国农村合作医疗的现状看，参加合作医疗的比重比较小，大多数地区农民对合作医疗的满意度比较低，意愿不强。
农民对合作医疗的意愿较低的主要原因有两个：一个原因是医疗服务价格的迅速上涨，为数不多的合作医疗基金（农民承受不起过高的收费），无法为大多数参加者的看病支出提供很高的补偿。为了报销一点医疗费浪费很多时间不值得。不少农民觉得合作医疗大问题解决不了，小伤小病即使不参加合作医疗自己掏钱也掏得起，而且看病自由度也大一些，合作医疗给予的实惠并不大，影响了参加合作医疗的积极性。另一个原因是农民对合作医疗的组织者不太信任。社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费，一般村民享受不到同样的待遇。有些农民认为合作医疗就是“群众吃草药、干部吃好药”，“丧失了对制度公平的信心”。在当时的体制下，也有相当数量的农民不愿意参加合作医疗，比如安徽凤阳县在1969年至1979年间，合作医疗就已经几度大起大落，经常出现“一紧二松三垮台四重来”的局面。1979年只有24.5％的大队实行合作医疗。[25] 经济体制改革后，尤其是90年代以来，农村干群关系紧张，农民对基层干部的不信任感更加强烈。而农民拥有了是否参加合作医疗制度的自主权，不满意、不想参加的农民增多，在集体经济力量比较薄弱的地区，合作医疗制度失去了物质基础和群众基础。
第三，集体组织经济力量的弱化。在人民公社体制下，“党政不分、政企合一，公社兼有党、政、企、军、群数个大组织系统，兼管经济、政治、社会和文化等各项事业。” 人民公社及其下属的生产大队、生产队，作为凌驾于农民之上的集体组织，不仅拥有各项政治、经济、社会与文化权力，而且直接掌握和控制农村的各项资源，“直接组织生产，组织收益分配。” [26]经济体制改革之后，农民拥有了自己可以长期使用的承包土地，经营自主权越来越大。乡村组织在农业生产与收益分配上的权力大大弱化。在乡镇集体企业比较发达的地区，如苏南等沿海地区，乡村组织还拥有和控制一定的集体经济，对合作医疗还有一部分投入，对村民有一定的吸引力，合作医疗制度保存了下来。90年代以来，随着乡镇集体企业的改制，基层社区政府控制的集体企业越来越少，对合作医疗等集体福利事业的支持力度下降，这些地区的合作医疗也出现了下降趋势。
第四，基层组织与管理者对合作医疗的积极性下降。乡村基层政权是合作医疗的组织者与管理者。经济体制改革之后，乡村基层权力组织控制的集体财产减少，本身对合作医疗的支持力度下降。合作医疗实行“群众自愿参加”的原则，取消了从农民公粮款中强制提取合作医疗基金的作法。面对相当数量群众对合作医疗制度的不支持、不满意，基层干部动员群众参加合作医疗的难度增大。面对一家一户的农民，筹集合作医疗资金十分困难。基层干部对合作医疗的积极性不高。目前继续坚持合作医疗的，除了一些集体经济相对发达的沿海地区外，其余几乎都是一些试点县。面对复杂繁重的日常工作和城镇医疗保障问题，市县政府难以长期把合作医疗作为一项重点工作。
第五，农村医疗卫生环境的变化。合作医疗是在“缺医少药”的背景下逐步发展起来的。随着经济发展，发达地区居民的医疗卫生需求从“同层次、低需求”，转向“多层次、高需求”，农村疾病模式发生了重大变化。合作医疗制度的削弱，使农村目前基本的公共卫生质量下降；而另一方面，农民对于医疗健康提出了新的要求。这是目前农村医疗卫生保障所要面对的客观现实。一切制度设计，都应紧扣这一现实。
三农民医保国家责任重大
由于以上论及的几点因素与国家的宏观体制有关，在短时期内很难扭转，所以农村合作医疗的作用明显下降，而且短时期内不会好转。沦为自费医疗的广大农民迫切需要一定程度的医疗保障，以保证最基本的卫生健康。这是最起码的社会权利，也是保持社会公平的重要指标。2000年世界卫生组织在对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中，中国排在倒数第4位，绝大多数农民失去医疗保障是重要原因。[27]这是1949年以来前所未有的。
在市场经济条件下解决广大农民的医疗保障问题，需要新的思路。一方面，用解决城镇职工医疗保险的办法解决农民医疗问题在短期内缺乏可操作性，而且与国力不相符。另一方面，在强调农户个人责任及农村基层社区责任的同时，更应当重视国家的责任。
目前农村家庭结构小型化,农民收入增长缓慢，而各种税赋持续增长，负担过重。1994—1995年间，农民人均收入增长（12.6％）低于负担增长（超过23％）(见表6)。这实际上降低了农民家庭的自我保障能力。
自从实行分税制改革以来，财力向上级政府集中，越到基层财力越弱，相当数量的乡镇政权都是负债运转，很多县市都是吃饭财政或者“补贴”财政。实行基层政府机构改革、合并乡镇，固然可以减少部分行政费用，但是无法解决基层社区政权财力增长的问题。一个重要根源是国家把主要财力用于解决大中型国有企业问题，在教育、卫生、电力、公路、信贷、水利建设、邮电通讯和其他基础设施建设等方面，城乡之间基本上是“一国两策”，决策的城市倾向较为严重。[28]对农村征取太多、投入不足，导致乡镇企业、中小企业和农户经济困难重重，县域经济萎缩。相当数量的基层政权在教育支出、职工工资、退休金发放等问题上疲于奔命。如果说国家没有决心解决农民的医疗保障，基层政权机构既缺乏解决农民医疗保障的能力，也没有这个愿望和动力。
城乡居民在基本医疗保险制度上存在着天壤之别，这固然是由于历史原因和国力不足形成的。但我们认为绝不可以为此为借口，推卸国家的责任，甚至将这种差别视为理所当然，而将其固定化、制度化。一句话，如果要使整个社会健康发展，就不能将这个国家人为地割裂为两部份，而必须致力于拉平、弥补这种差距。只有这样，整个改革事业才能获得足够的道义基础和合法性资源，经济改革才能进一步深化和提高。其主要理由第一，农民比城镇职工更需要国家在医疗保障方面的支持与保护，因为他们的收入水平更低。我们的卫生政策不能仅仅使部分健康的人群更健康，而应当促使那些没有健康保障的人群得到最基本的健康保障。第二，医疗保障尤其是公共卫生保健，是典型的社会“公共产品”，它要面向全社会，而不仅仅局限于城镇居民。这是建立市场经济秩序的客观要求，也是使整个社会都能获得最大收益的公共投资。因为只有公平的竞争才能形成良好的秩序，促进效率的提高。第三，随着卫生体制改革尤其是民营医院的大量涌现，国家对卫生投入的重点应当从扶持卫生服务的提供方，逐步转向医疗服务的消费者。因为目前的问题不是“缺医少药”，而是大部分地区的人群缺乏最基本的医疗保障。通过国家的扶持，可以促进医疗消费的增长，也可以带动医疗产业的发展、增加就业机会，使人们享受到更好的医疗服务与生活质量。除偏远地区及国家必须控制的部分医疗机构、公共保健机构仍需国家投资外，可以放开医疗机构的进入限制，使医疗机构从市场中融资，成为独立自主、自负盈亏的市场竞争主体。这既可以促使医院等医疗服务机构提高服务质量，改善服务态度，又可以减少国家投资，使这些资金转向建立面向国民的医疗保障。从总量上看，国家对医疗保健事业的总投资并没有增加多少，但是效果将更加显着，也更加公平。第四，建立面向全体国民尤其是农民的医疗保障体系，也是维持城镇职工基本医疗保险制度健康运行的需要。随着中国快速的工业化与城市化，农村人口持续不断地向城镇迁移（2000年人口普查资料显示，城镇人口比重已经超过36％），如果不解决农民的医疗保障问题，势必对城镇医疗保障制度造成巨大冲击，影响城镇医疗保障制度的平稳运行。
强调国家在解决农民医疗保障问题上的重大责任，意味着国家需要在农民医疗保障的制度设计与财政投入方面，采取更加积极的态度和措施。
国家在农民医疗卫生保健领域的重大责任，至少应包括以下主要领域：第一，合理布局卫生资源，切实减低医疗费用。中国医疗卫生资源配置严重不合理，城乡差别就不用说了，在农村内部卫生资源也是“短缺”（设施能力不强）与“过剩”（服务人员与网点散乱、规模失控）并存，结果使医疗费用上升。为了控制医疗费用的上升，应当把控制医疗服务规模的扩大与内部成本的上升作为重点。根据区域卫生规划，严格新建医疗机构的审批，严格控制现有规模的扩大，撤并不合理的重叠机构，调整理顺服务功能。针对医药、医疗市场的混乱局面，加强对药品生产、销售环节及医疗机构的监管，是控制医疗费用的上升与减轻农民负担的重要途径。城乡医疗市场的改革与监管要同步进行，以堵塞漏洞、提高效益。
第二，加强公共卫生保健工作，完善公共卫生保健体系。预防保健面向全体人民，关系到广大群众的公共卫生，投入低、效益好、成效显着，应继续成为农村卫生保健工作的一个重点，在经费、人员、设施等方面加强投入。在长期实践中形成与发展起来的公共卫生（卫生防疫、卫生监督、爱国卫生运动为主要标志）、妇幼保健、医疗预防卫生保健体系，成绩显着。但三套体系的交叉重复、相互分割，使有限的资源不能得到有效利用。应结合区域卫生规划的实施与医疗服务机构的调整，以现有乡镇卫生院和一体化管理的村卫生点为基础，建立“一网多用”卫生保健制度，根据其提供服务的性质（是公共卫生保健及预防还是一般的经营性业务、是卫生扶贫还是普通治疗等），合理解决公共卫生与预防的补偿机制问题，促使公共预防工作具有稳定的经费投入，保证预防保健工作的正常开展。
第三，建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。中国特色的农村医疗保障体系，还应当包括医疗救助制度。政府的作用不仅仅是“锦上添花”，更要重视“雪中送炭”，要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重点内容之一。这是完成“人人享有卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”、“因病返贫”的需要。中国实施的扶贫计划，侧重于经济上的扶贫。应当把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。对于区域内、地区内的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来，如借助农村最低生活保障制度的标准，确定实施医疗救助的对象范围。这样既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少组织成本。
注释：
[1]世界银行：《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，第1－17页，中国财政经济出版社，1994。
世界银行：《1993年世界发展报告：投资于健康》，第35页，中国财政经济出版社，1993。
世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》，第210－211页，中国财政经济出版社，1993。
《中国统计摘要》(2000)第89页；《中国卫生年鉴》(1996)，408页，“中卫网”统计资料。
徐锦华等：《宁夏农村居民收入及医疗费用的调查研究》，《中国卫生经济》1999年第8期，第51－52页。
王禄生：《农村卫生服务供需状况与规划策略选择》，见国家计委社会司编《区域卫生规划论文集》，第236－258页，中国计划出版社，1999。
中国农村公共预防保健机构主要包括县卫生防疫站、县妇幼保健站、乡镇卫生院、村医疗点组织提供。有些地方病、传染病严重的县还设有血防站、地方病防治所等机构。据调查，县保健所67％的经费来自业务收入。业务收入中51.2％来自门诊、38％来自住院，3.4％来自妇幼保健有偿服务。
陈宁珊：《政府作用至关重要》，北京“中国卫生改革”研讨会论文（2001年5月）。
王禄生：《农村卫生服务供需状况与规划策略选择》，见国家计委社会司编《区域卫生规划论文集》，第236－258页，中国计划出版社，1999。
[10]中国社会科学院农村发展研究所编：《2000～2001年：中国农村经济形势分析与预测》，第198页，社会科学文献出版社，2001。
[11]中国社会科学院农村发展研究所编：《2000～2001年：中国农村经济形势分析与预测》，第198页，社会科学文献出版社，2001。
[12]蔡仁华主编：《中国医疗保障制度改革实用全书》，第358页，中国人事出版社，1998。
[13]陈宁珊：《政府作用至关重要》，北京“中国卫生改革”研讨会论文（2001年5月）。
[14]世界银行：《1993年世界发展报告：投资于健康》，第210－211页，中国财政经济出版社，1993。
[15]景琳主编：《农村合作医疗实用手册》，第6页，四川科技出版社，1998。
[16]顾涛等：《农村医疗保险制度相关问题分析及政策建议》，《中国卫生经济》1998年第4期，第42－43页。
[17]课题组：《中国农村卫生服务筹资和农村医生报酬机制研究》，《中国初级卫生保健》2000年第7期，第3－10页。
[18]马振江：《试论有中国特色的农村初级卫生保健体系》，《中国卫生经济》2000年第5期，第51－52页。
[19]蔡仁华主编：《中国医疗保障改革实用全书》，第347页，中国人事出版社，1998。
[20]朱玲：《农民看病吃药究竟该如何提供保障》，《中国社会保障》2000年第8期，第22－25页。
[21]刘远立等：《论新形势下合作医疗成败的关键点》，《中国卫生经济》1999年第4期，第43－46页。
[22]刘远立等：《论新形势下合作医疗成败的关键点》，《中国卫生经济》1999年第4期，第43－46页。
[23]顾杏元主编：《中国贫困农村医疗保健制度社会干预试验研究》，第17页，上海医科大学出版社，1998。
[24]朱华英等：《上海市嘉定区农村合作医疗完善与发展意向调查》，《中国初级卫生保健》，2000年第4期，第14－15页。
[25]朱玲：《农民看病吃药究竟该如何提供保障》，《中国社会保障》，2000年第8期，第22－25页。
[26]张乐天：《告别理想——人民公社制度研究》，第9－10页，东方出版中心，1998。
今年5月1日，重组之后的锐珂正式运营。虽然人员和组织架构没有进行大规模的调整，但锐珂大中华区市场总监滕俐分明瘦了一圈，她比以前更加忙碌：以前，她所任职的市场部作为伊士曼柯达的一个部门，除了业务，不用考虑其他诸如对外事务、品牌、行政事务等，但现在，市场部多了对外事务这一块，与政府沟通、品牌建设等重任都压在了她的肩上。
这对乐于迎接挑战的滕俐来讲倒是一个很好的机会。10月18日，锐珂与中国卫生部和宁夏回族自治区政府签署“农村医疗信息化试点项目”，背后做了很多工作的滕俐，这时才轻舒一口气。
当然，这不是滕俐一个人的事情，但它标志着锐珂这家新公司正式向低端医疗市场迈进。“在普放数字化成像领域我们是最完整的产品供应商，覆盖了高、中、低端产品，只是由于市场结构发生了变化，我们在某个市场，关注的程度、投放的力度会更高一些。高端市场也有增长的趋势，但我们预测低端市场会更快一些，我们要加深对低端市场的认识。”
面对推广困难、利润不高、尚处在培育期的低端市场，锐珂凭何而入？开拓期将面临何种风险？将收获什么？在这个市场上，锐珂与竞争对手又将处于怎样的竞争态势？
轰轰烈烈下乡去
据了解，锐珂、中国卫生部和宁夏回族自治区政府签署的“农村医疗信息化试点项目”，旨在实施宁夏农村医疗数字化设备和信息网络建设方案试点建设。为了让这一项目得以顺利实施，锐珂将向宁夏农村基层医院提供总价值为1000万元的数字化远程影像解决方案，现已确定宁夏回族自治区青铜峡市和原洲区固原县为项目试点。
“这个项目完全是公益的，我们也没有期望在这个项目里得到任何回报。我们觉得我们需要探索，探索如何提升农村医疗服务。政府对农村医疗的下一个目标是提升医疗卫生服务的水平，使农民可以就地治疗，合理配置医疗资源，解决‘二八’（80%的医疗资源用于20%的人群）难题。政府平衡资源，我们企业配合政府，摸索出可行的路子，在产品研发和配套方面作出相应改变，为农村医疗机构提供更好的服务。”
政府对医疗资源的调整和平衡，酝酿着医疗企业的无限商机。“在刚刚结束的十七大上，农村医疗作为民生问题的一个方面被放在一个重要的位置上。十七大提出，到2020年实现全民医保，这在中国是非常重要的举措，也是农村医疗市场的商机，对整个医药行业都是一个巨大的商机。”滕俐说。
据统计，我国80%的医疗机构分布在城市，医疗资源分配不均衡，医疗保障体系缺乏，对此，我国“十一五”规划明确提出：“建设社会主义新农村要积极发展农村卫生事业，加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生基础设施建设，健全农村三级卫生服务和医疗救助体系。”
而农村医疗体系的发展和完善，必然会刺激医疗器械的采购和普药用药量的提升。此外，农村人口城市化，农民消费档次的升级，使得新农村医疗水平升级换代成为必然趋势。卫生部确定了34种产品目录作为农村卫生规划重点支持乡镇卫生院装备品目，其中包括X射线机、超声诊断仪、心电图机、半自动生化仪、消毒锅、担架等常规设备，国家发改委将从这34种品目中选择一部分作为中央专项投资支持采购的设备。对我国一万二千多家医疗器械生产企业来说，分享政府采购的“大蛋糕”无疑颇具吸引力。
纷纷投下问路石
不仅仅锐珂，所有的跨国公司都已经开始关注低端市场。虽然称不上群雄逐鹿，却也是纷纷投下问路石。
北京医疗器械研究所孙辉洲认为，政府采购通常会对产业发展起到导向性作用，跨国公司必将一改往日高高在上的经营策略，及时调整战略方向，面向新农村建设和社区医疗服务，加强常规产品的市场渗透。事实上，除了锐珂，嗅觉敏锐的跨国公司飞利浦、西门子、GE都已领会国家政策的动向，悄然发动了“农村市场抢夺战”。
去年10月，为响应中国卫生部关于改善乡镇、县级医院现代化医疗诊断设备和诊疗技术水平，锐珂带着新近研发的POCCR系统，通过全国巡展的方式让乡镇及县级医院更深入地了解数字化解决方案，为乡镇及县级医院提供简便易行的数字化解决方案，目前已经行走了一百多个市、县。锐珂大中华区总裁刘杰指出：“锐珂的方向是，通过对新农村和社区医疗设备及解决方案的整合，加快常规产品高频化的换代步伐，从而满足中低端市场的需求。”荷兰飞利浦与东软集团联手成立了东软飞利浦医疗设备系统有限公司，其主要目标就是中国西部地区及农村市场，这也预示着飞利浦医疗未来的一个主营方向。
看来，社区和农村卫生服务体系的扩容，势必会吸引跨国公司作出战略性调整，参与该领域的竞争。
那么，在这个炙手可热的领地上如何与竞争对手区别开来？滕俐认为，在这个市场上，目前尚没有成熟的解决方案，在不同的地区、市场，不可能一刀切地采用一个方案，而是需要量身定做，考虑地域性和当地具体的医疗卫生条件来配套。“产品和合适的解决方案是企业需要重点考虑的。同时市场也是不成熟的，像摸着石头过河，企业的反应速度、研发速度和对市场渗透的程度很重要。此外，在产品上我们也有区别。我们专注于普放数字化成像领域，与其他跨国公司都有区别，它们有专注于核磁CT的、B超的，等等，对这个市场的着眼点都有所不同。”
在培育市场阶段，说起市场“分成”似乎还很遥远。所有的企业都明白，现在还不是激烈竞争的时候，只有一起把这块蛋糕做大，将来才有可能有所得。毕竟，在目前阶段，仅仅依靠几家企业的实力来拉动整个市场是万分困难的。“作为大公司的经营者和市场的推广者，必须看到将来的发展而不只是短期的利益。企业要与社会的发展相吻合，要有高瞻远瞩的目光，否则很难发展到很大。我们部门也会给管理者提供相应的信息，提醒他们把握住市场的脉搏。”
既然如此，在低端市场上制定近期目标似乎也不合时宜。在新兴的市场上，有太多的未知，有太多难以预料的因素。但是不管怎样，既然瞄准了这块领地，有相关的研发、产品、渠道和营销策略，精心打造“低端产业链”，企业才有可能把握未来，抢占先机。
打造“低端产业链”
向宁夏农村地区捐赠1000万元或许是轻而易举的事，但要在低端市场上占有较大的份额却并不是朝夕之间的事。除了目前已经拥有的一些较为成熟的解决方案，如POCCR、低端工作站等，锐珂的研发团队也在高度关注低端市场，并跟随市场部门一起去考察，不久的将来“将会有一些积极的行动”。
POCCR是锐珂专为低端市场设计制造的，在中国中小城市和农村市场被广泛使用。“用它配合我们的简单工作站，可以帮助当地的卫生院快速实现数字化提升。比如与模拟的X光机连接，利用当地资源，可以将模拟转化为数字化，这是它很大的优势。现在还有很多设备是模拟的，POCCR可以在不改变模拟环境的前提下，迅速实现模拟到数字化的转型，非常灵活、经济，适合农村市场。在CR产品中，我们的市场占有率第一。”滕俐说。
在市场渗透方面，由于锐珂是做胶片起家的，因此更具备优势。胶片需求广泛，通过胶片的销售网络，锐珂可以建立起相应的销售架构。在渠道上，锐珂今年也进行了整理和规划，并在积极发展经销网络，以便及时供货。
【关键词】 乡镇卫生院;改革
我国农村人口占多数,乡镇卫生院的发展如何,直接影响到我国现代化建设,关系到全面建设小康社会的进程。本文尝试对乡镇卫生院改革相关的问题予以分析探讨,以作抛砖引玉之用。
一、目前乡镇卫生院的改革现状
上世纪80年代中期以前,乡镇卫生院曾经取得过令人难忘的成效。80年代中后期以来开始的以市场经济为导向的经济体制改革,改变了乡镇卫生院赖以生存和发展的环境和条件。由于这一时期国家卫生政策没有跟上社会改革步伐,各地乡镇卫生院体制改革呈现较大的开放性,始终存在着市场主导和政府主导这两种思路。
(一)市场主导
市场主导模式主张通过进行所有权和经营权的适当分离,发挥市场调节作用,对乡镇卫生院进行管理体制和运行机制改革,激发机构内部活力。主要有三种模式:(1)租售结合。即将房屋、土地等不动产出租给承租者使用,将仪器、设备等动产以及流动资产的所有权转归承租者所有,卫生院转制前后的债务全部由承租者承担并负责清偿,转制后资产的保值增值责任和义务由承租者承担。(2)拍卖转让。即将乡镇卫生院通过资产评估,张榜公布资产清单,提出资产评估报告,采取公开竞价的方式将乡镇卫生院出售转让,个别采取定向出售方式。(3)股份合作。即把卫生院的公有资产全部参股或有偿使用,或将医院部分折股分派给职工,或同时实行职工全员入股、全员新增投股等方式。有研究者通过对湖南省的宜章县、桂阳县,湘北的石门县、湘西的沅陵县等地农村卫生院的改革与发展情况进行的调查研究,把湖南省以农村卫生院“两权”分离为核心的改革模式分成3种:即以租股合制(租赁制+股份合作制)为特征的宜章、桂阳模式,以承包制+监事会制为特征的沅陵模式,以股份合作制为特征的石门模式,其中均以产权改革为线索。郑敏芳、郑燕娜研究杭州市乡镇卫生院改革的主要模式为“资产整体转让模”和“动产卖断、不动产租赁”。
(二)政府主导
政府主导模式主张由政府举办乡镇卫生院,为农村居民提供政府公共服务,体现乡镇卫生院的公益性。在这个前提下,对乡镇卫生院进行管理和运行机制整体改革整体推进或单项突破,提高乡镇卫生院的效率。重庆市黔江区对乡镇卫生院实施了以“脱钩、分类、放权、搞活”人事制度改革为重点的内部运行机制改革,实施乡镇卫生院院长的“三制”(竞聘制、任期目标责任制、年薪制)管理,改革院长任用制度,改革人事用工制度,改革分配制度,转变经营机制,改革养老保险费筹集机制等一系列措施,使黔江区30家卫生院和社区卫生服务中心没有一个分散解体,没有一个租赁拍卖,没有一个经营亏损。
(三)弊端分析
由于管理体制的不统一以及市场主导管理体制本身的缺陷,我国20多年的乡镇卫生院改革中表现出了许多不协调:
1.部分乡镇卫生院公益性淡化。由于政府对农村公共卫生的发展缺乏明确的投资政策,大部分乡镇卫生院面临生存危机。如我市某区乡镇卫生院转制中明确政府投入每年以20%的速度减少预算,少数基础好的卫生院向综合医院转变,寻求“自给自足”之路,预防保健功能从根本上被削弱,甚至无法得到体现。乡镇卫生院在公益性和营利性之间片面地选择了后者,其职能被异化。
2.部分乡镇卫生院发展空间狭窄。一是规划政策滞后。在市场主导思路下,政府基本放弃了对乡镇卫生院的建设和科学规划,导致乡镇卫生院资源配置不合理,一些地区普遍存在资源不足与浪费并存、资源配置总量不足和局部过剩等情况。二是编制政策滞后。目前,许多地方乡镇卫生院卫生人员编制还沿用上世纪90年代制定的标准,已远不能适应农村卫生事业发展需求,也导致乡镇卫生院队伍出现青黄不接、后继乏人的窘境。如重庆市渝北区全区14个一般镇卫生院从业人员179人,仅占全区卫生技术人员的15.4%,其中大专以上学历12人,仅占6.7%,中级职称23人,仅占13%,有65人未受过学历教育,占36.3%,在85名临床医务人员中,尚有35人无执业资格。三是社会保障政策滞后。在职和退休职工的养老保险、医疗保险、失业保险制度还没有健全。四是经费补偿缺失,乡镇卫生院只好以市场为导向,追求市场效益,以药养医。
3.乡镇卫生院功能缺失。一是预防保健功能削弱。转制后“私人所有、私人经营”的乡镇卫生院“自主经营、自负盈亏”,不愿意搞无利可图的公共卫生工作,专业公共卫生管理机构也缺乏对其有效的经济制约机制,结果是弱化了医疗卫生服务体系网底的防保功能。二是基本医疗服务追求市场效益。有研究者报告,农村平均每1门诊人次医疗费用(扣除物价上涨因素),从1993年到1998年的5年间,年均增长2.42%,从1998年到2003年的5年间,年均增长14.74%,平均每一住院人次医疗费用前五年间年均增长9.13%,后5年间年均增长11.68%,在后5年期间,全国人均GDP年均增长为7.9%,农村居民人均纯收入增长为2.7%,这成了导致农民因病返贫的一大因素。诸多有关市场主导的乡镇卫生院改革研究报告中,多用大量数据佐证通过改革使乡镇卫生院增加了固定资产、提高了业务活动收入和卫生技术人员薪酬,但很少深入分析这些“增加”的背后,农民的就医负担增加了多少。三是放弃对村卫生所(室)的管理职能。乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托对村卫生服务机构予以管理,是中国国情下的一种务实设计,但许多产权制度改革后的乡镇卫生院实质上异化为营利性医疗机构,既无权力、也无必要去履行对村级卫生服务机构的管理,带来了农村“三级预防保健网”的割裂、分散和倒退。
二、新时期乡镇卫生院改革的几点思考
如果离开了“公益性”片面谈“活力”,只是“无源之水”;离开了“活力”片面谈“公益性”,那也只是“一潭死水”,我们要的是在坚持“公益性”前提下的激发“活力”。2009年3月17日,中共中央、国务院《中共中央国务院关于深化医改的意见》将乡镇卫生院功能予以重新归位,恢复和巩固乡镇卫生院的社区公共卫生服务中心的地位,着重强调了在农村卫生事业中应该强化政府行为,并明确了要深化内部管理和运行机制改革。现在,乡镇卫生院该向何处去的问题已经明确,需要解决的问题是怎么去。
(一)乡镇卫生院功能定位
乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务,并承担对村卫生室的业务管理和技术指导。乡镇卫生院要主动转变服务理念,转变服务理念,承担好基本医疗、预防保健、健康宣教、计生指导、康复医疗等综合服务。
(二)乡镇卫生院改革策略
一是坚持政府主导,确立政府为乡镇卫生院举办主体,确保乡镇院公益性质。二是改革卫生投入结构,重点向农村倾斜,明确政府举办乡镇卫生院的事权和财权,界定各级财政承担举办乡镇卫生院的比例和投资范围,调整财政支出结构,将农村卫生事业经费纳入财政预算,每年增加的卫生事业经费应主要用于发展农村卫生事业,完善乡镇卫生院补偿机制,保证农村公共卫生工作专项经费。三是改革乡镇卫生院管理体制和运行机制,构建乡镇卫生院的有效外部治理结构,健全乡镇卫生院法人内部治理结构,实行面向社会公开招聘乡(镇)卫生院院长制度,积极推行全员聘用制度。探索实行收支两条线管理,确保卫生院免费为居民提供公共卫生服务,按成本收费提供基本医疗服务。探索公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法,加强和完善内部管理,建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度,形成保障公平效率的长效机制。落实国家基本药物制度。进一步完善人事制度,完善分配激励机制,有效调动医务人员的积极性。
(三)乡镇卫生院发展策略
一是加强农村卫生事业规划。政府根据乡镇行政区划调整的实际情况,按照农村卫生保健和农民的卫生服务需要,科学编制区域卫生规划和医疗机构设置,明确医疗机构的数量、规模、布局和功能。二是完善社会保障制度。建立乡村医生基本工资福利保障制度、医疗保险制度和养老保险制度,所需资金由财政、集体、个人三方共同承担,严格农村卫生人员执业资格准入规定,对不符合条件的人员要逐步分流。三是加强队伍建设。制定优惠政策,鼓励优秀卫生人才到农村服务,对长期在农村基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予倾斜。健全农村卫生人员在岗培训制度,提高农村卫生技术人员的业务知识和实际技能,推行农村全科医师规范化培训,尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。加强护理队伍建设,逐步解决护理人员比例过低的问题,培育壮大中医药人才队伍,稳步推动医务人员的合理流动,研究探索注册医师多点执业。四是完善考核评估和监督机制。加强绩效管理和考核,制定岗位服务规范,细化考核内容,规范考核程序和实施细则,并将人员收入与服务绩效挂钩,提高服务质量和效率。完善考核评估办法,建立工作进度绩效评估和逐级报告制度,建立工作通报、考核、激励和责任追究制度。五是建立和完善医疗信息系统。以建立居民健康档案为重点,构建卫生信息网络平台;以医院管理和电子病历为重点,推进乡镇卫生院信息化建设,利用网络信息技术,促进城市医院与乡镇卫生院的合作。积极推广“一卡通”等办法,方便参保(合)人员就医,增加医疗服务的透明度,并实现新型农村合作费用的即时结算,有效避免医疗费用拖欠。六是构建健康和谐的医患关系。加强医德医风建设,重视医务人员人文素养培养和职业素质教育,大力弘扬救死扶伤精神。优化医务人员执业环境和条件,保护医务人员的合法权益,调动医务人员改善服务和提高效率的积极性。完善医疗执业保险,完善医疗纠纷处理机制,增进医患沟通,形成尊重医学科学、尊重医疗卫生工作者、尊重患者的良好风气。
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关键词：农民；合作医疗；预期；行动
引言
自1990年起到1999年，我国平均的门诊费用由11元增加到79元，增长了6.2倍；平均住院费用由473元增加到2891元，增长了5.1倍。与此同时,农民人均纯收入增长缓慢，甚至在某些年份出现下滑的趋势。在医疗保健的价格持续攀升的情况下，由于缺乏相应的资金，农民或者减少对基本医疗服务的利用，或者因举债治病而致贫或返贫。根据2003年第三次全国卫生服务调查，38.6%的农民因为经济困难应就诊而未就诊，75.4%的农民因为经济困难应住院而未住院。国务院发展研究中心2003年对全国118个村的医疗卫生状况的调查表明，疾病成为导致农民贫困的主要原因之一。医疗费用的增长幅度，大大超过了农民的经济承受能力。为了提高广大农村人口的健康状况和抵御疾病风险的能力，2002年10月，中共中央、国务院做出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度。在各地先行试点的基础上，总结经验，逐步推广，计划到2010年做到基本覆盖农村居民。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个体、集体和政府多方筹资以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗是完善农村医疗卫生服务体系的重要内容，在一定程度上解决了农村因病致贫、因病返贫的问题。新型农村合作医疗制度经过近五年的探索和实践，取得了一定的成效。到2006年底，全国已有1451个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，4.1亿农民参加了合作医疗，参合率达到80%。全国共补偿参加新型农村合作医疗的农民2.72亿人次，补偿资金支出达到155.8亿元。参合农民就诊率和住院率均明显提高，就医经济负担有所减轻，新型农村合作医疗制度得到农民群众的广泛拥护。但是，作为一种农民直接受益的新型医疗制度，在满足农民基本就医需要的前提下，参保率缘何达不到100%，同时又当如何进一步的提高农民的参保率，这些问题值得关注。
一、文献回顾
学术界对新型农村合作医疗问题进行了诸多研究，研究焦点主要集中在三个方面。首先，建立农村合作医疗的必要性和可行性研究。张立荣认为医疗费用的大幅上涨、农民卫生需求提高、农民互济观念降低等因素造成了家庭医疗保障功能弱化；受经济体制变革和市场冲击，农村集体、土地等传统保障方式难以担负农民的医疗保障，必须发展合作医疗以满足农村居民对医疗保障的需求；[1]葛强对江苏省兴化市农民对合作医疗的了解、参与意愿、筹资标准选择以及对合作医疗的满意程度等进行问卷调查之后，认为当前合作医疗进展虽然较为缓慢，但只要处理好一些问题仍旧可行；[2]梁鸿认为我国农村社区具有一种互济传统，这种传统没有因集体经济体制向家庭经济体制的转变而削弱，相反有所增强，这为实施农村合作医疗提供了社会基础。[3]其次，制度设计缺陷的研究。周寿祺从立法的原因分析：由于立法滞后，合作医疗容易受到宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响，随意性较大；其次是新型合作医疗在执行过程中出现的问题；[4]朱俊生认为缺乏有效的筹资机制，资金筹集难度大；[5]孙爱玲则认为农民参与意愿不强；[6]左和祥认为管理者、执行者认识不统一，工作积极性低；[7]张子平认为管理和监督中存在问题：一是未形成有效的组织管理系统，二是合作医疗监督工作名存实亡，没有起到应有的监督作用。[8]第三，完善新型合作医疗的对策研究。陈颐以江苏省为例，提出了新型农村合作医疗的发展思，认为不能简单照搬国外和我国城镇医疗保险的模式，不能仅从“医疗风险保障”的单一角度去设计，而应当从“提供医疗风险保障”和“提供基本医疗服务”的双重目标出发，将两者有机结合起来；[9]有些学者从农村合作医疗筹资机制展开研究，认为有效的筹资机制是农村合作医疗制度是否具有可持续性的重要因素，可以按照地区经济实力的差异采用不同的筹资方式。通过文献回顾可以发现：学者们的研究多数从制度本身的设计缺陷与存在的问题展开讨论，很少有学者从农民视角来进行分析，而新型合作医疗制度的完善，离不开农民的积极参与，他们的行为选择对新型农村合作医疗制度的成败具有至关重要的作用。所以本文从农民对制度的预期与行
动出发进行考察，以弥补这方面研究的不足。
二、研究设计
（一）核心概念
所谓“预期”，就是“预先期待”。农民对新型农村合作医疗带着怎样的期待，而这种期待能否在今后的生活中一一实现，这种实现的“趋势”决定了农民可能采取的行动。本文涉及到的“预期”并不仅仅是“预先期待”这么简单，而是更加广泛的行动体系，包括了农民（行动者）在参加新型农村合作医疗之初（事态发展需要的“处境”）对该制度的理解，并期望通过参加这种制度为自身和家庭带来好处（目的）。在这样的情况下，农民选择参加这种制度就是理性的，也是合理的。本文的另一部分称为“行动”，对“行动”的解释更主要的体现在信息全面而真实的基础上农民所做出的理性与合理的行为。这种行为相对于“预期”是有效的，他们可能选择放弃也可能选择继续参加这种制度。同时，本文规定第三方因素也会对农民的预期与行动产生影响。
（二）社区选取
本文选取了江苏省淮安市X镇Y村作为研究对象，该地区地处苏北平原，是较为典型的中国农村社区。X镇总面积30.5平方公里，其中耕地面积3.02万亩，人口3.7万，辖11个行政村，108个村民小组，曾被淮安市政府命名为“建筑之乡”、“劳务输出之乡”，是当地有名的生猪养殖基地、优质大米生产基地和无公害农产品生产基地。淮安市于2003年开始推行新型农村合作医疗，是全国首批推行新型农村合作医疗的地域之一。Y村村民经过近几年对新型合作医疗的积极参与，对该制度存有直观而深刻的体会。能够提供大量真实可信的研究数据。因此，该村在推行新型合作医疗制度中出现的经验及不足，值得借鉴。
（三）抽样方案
本文通过问卷调查与访谈收集研究数据，调查总体为Y村的全体农户，该村约有家庭500户，个案选取以户为单位，样本量为120，抽样间距约为4。因为该村存在部分主干家庭和联合家庭（即一门多户），严格按照计算所得抽样间距就会存在误差，所以本文将抽样间距定义为3，并按照被调查地点（Y村）的门牌号数进行等距抽样，每隔三户抽取一户。被调查户无人在家或被拒访的，根据被调查户门牌号数减一进行补齐，调查以家庭为单位，任意选取夫妇中一人为被调查者（如遇主干家庭与联合家庭的一对夫妇中任意选取一名被调查者），直至完成全部数据收集为止。由于大量村民文化水平较低，本次调查采取了调查员辅助填答的调查方法，即调查对象填答问卷的过程中调查员不离开调查现场，在必要时帮助调查对象理解问卷，以取得较高的问卷回收率。经过调查，回收有效问卷116份，属大样本，问卷有效回收率97.0%。在实地调查中，调查员的访问人数实际上大于发放的120问卷量。由于老年人和文化水平非常低的村民无法提供较多的有效信息，本文放弃了大量的此类调查对象，所以在理解问卷提供的数据时，本文只倾向于就样本容量本身做出结论。访谈主要针对乡村事业管理者、乡村医疗服务提供者以及有一定文化程度的居民，个案选取在问卷调查的同时就近获得。通过这样的抽样方案，所得出的结论仍旧会存在一些误差，由于误差存在在所难免，本文在这一问题上不做赘述。
（四）样本特征
1.性别特征
在116位调查对象中，男性占53.4%*，女性占45.7%，缺失值为0.9%，男女性别比为1.170，男性略多于女性。由于农村居民中，男性受教育年限明显多于女性，文化层次较低的居民中也是女性占多数，使得调查员因文化程度的原因而不得不放弃的调查对象中也是女性占多数。另外，大多数农村女性沉默寡言，不愿意与陌生人接触，这些都造成了本次调查中男性多于女性样本。
2.文化特征
调查对象的文化程度为小学及以下占被调查者总数的51.7％，初中文化程度的占到32.8％，高中/职高/中专的占到11.2％，缺失值为4.3%。在调查的过程中大量相对文化程度较高的青壮年劳动者外出务工，留在家中的多是老幼妇孺、一些不愿意背井离乡的或是文化程度较低的青壮年以及乡村事业管理者，他们对新型农村合作医疗制度更多的存在感性的直接体会。
3.职业特征
被调查者中从事农业生产的占到绝大多数，接近八成，从事二三产业的占到被调查者总数的23.3%。从被调查者的职业分布可以看出，从事农业生产对于结果的分析十分有利，农业生产者他们一年四季生活在Y村，身患日常小疾在所难免，他们与新型农村合作医疗存在着直接的利害关系，所以，他们所能够提供的信息也更加的真实可靠。
4.家庭结构
在调查中发现，农村家庭的存在方式多以主干家庭和联合家庭为主，以三口之家为代表的核心家庭仍旧不占多数，一个家庭人数在三口或三口以下的占28.7%，而在四口和四口以上的占到71.3%。本文认为，家庭人口数越多，家庭关系也就越复杂，在就医过程中（尤其是老人就医）也就存在比较复杂的利益关系，这样，合作医疗能否起作用也是农民迫切想要了解的。
5.收入状况
被调查者的家庭年收入中不足5000元的占到37.1%，而家庭年收入达到20000元的占到9.5%，这个数字说明，Y村的农户家庭年收入与整个苏北地区其他村落比较来看属较富裕村落。当然，不能排除在调查的过程中有被调查者因为“面子”问题夸大数据的嫌疑，但家庭收入的提高也在一定程度上对新型农村合作医疗的推广有推动作用。
三、农民对新型农村合作医疗制度的预期
（一）农民的预期状况
将“预期”作为一个行动体系来进行考察，可以把它通俗化为“动机体系”。农民期望能够通过制度弥补自身抵御疾病的不足。淮安市的新型农村合作医疗属于“既保大病又保小病”的风险福利型模式，[10]“保大病”既在农民患大病时给予帮助，目的在于防止农民在看病过程中出现新的“因病致贫”、“因病返贫”现象，“保小病”又可以刺激农民参加合作医疗的积极性。在本文调查的116个样本中有88.8%的被调查者（103人）参加了新型农村合作医疗，这些被调查者的家人中有89.7%参加了新型农村合作医疗。一方面，农民期望通过参加新型农村合作医疗切实解决自身的就医需要。农民希望通过交纳为数不多的10元保费给自己带来或多或少的经济收益或是减少自己的疾病投资，这完全是小投资大回报的一种心理常态。本文采用李克特量表对被调查者对制度细则的了解情况进行测算，取每一项百分比最大值，“基金筹集”比较了解和十分了解的占18.9%，“基金使用”比较了解和十分了解的共占11.2%（下同），“报销办法”33.6%，“报销比例”40.5%，“应出具证明”38.8%，“报销范围”34.5%，“管理机构”15.5%。大多数的农民对于报销的整个流程、自身应该获得的经济收益以及怎样获得有清楚的认识，这方面的信息他们并不匮乏，相比之下对于非报销程序相关的信息他们知之甚少。
表1农民对制度规定的了解情况
另一方面，农民期望最有效率的治愈疾病。这不仅仅表现在经济领域，还表现在定点就医的方便程度和定点医疗机构的服务质量等方面。在参加了新型合作医疗的被调查中认为参加合作医疗“万一有大病时，保证能看得起病”有39人，认为“有小病时可以报销部分费用”的被调查者30人，认为“参保费用低”的15人，“看病时方便”的18人。简而言之，农民对制度的预期就是希望通过参加这种新的医疗制度达到抵御疾病的目的，而这种目的一方面纯粹的受到经济因素的影响，另外的还受到情感和其他因素的影响。农民选择参加合作医疗既存在理性的选择，也存在感性的决定。
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附录A
淮安市新型农村合作医疗暂行办法
第一章总则
第一条为实现”人人享有卫生保健”战略目标，健全和完善健康保障体系，增强抵御大病风险的能力，减少因病致贫、因病返贫现象的发生，促进经济发展和社会稳定，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《江苏省农村初级卫生保健条例》、《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》等有关法规和政策，结合我市实际，制定本办法。
第二条新型农村合作医疗工作坚持”政府组织引导，多方筹集资金，以收定支，保障适度”的原则。
第三条我市实行的新型农村合作医疗，通过建立市、镇两级新型农村合作医疗基金，为参保人员提供适度的医疗费用补偿，为参保的大病患者提供大额医疗费用补偿。新型农村合作医疗资金在全市范围内统筹使用。
第二章参保范围、权利与义务
第四条凡本市常住户口农村居民、未享受镇职工医疗保险的城镇居民均为参加新型农村合作医疗的对象。参保人员必须按年度，以户为单位全员参加。
第五条参保人员应遵守本办法和有关制度、规定，在规定时间内缴足合作医疗经费，缴费后中途不办理退保手续。
第六条参保人员享受以下权利：
1.参保人员可持本人的合作医疗证到本镇或本市范围内其他镇卫生院、村社区卫生服务站就诊；参保人员享有在规定范围内医药补偿报销的权利；
2.享受辖区卫生服务机构免费建立家庭健康档案、个人健康档案，免费提供健康检查（每年不少于一次）、健康咨询、健康教育、预防保健服务；
3.享有对指定医疗单位的服务质量、收费标准等进行监督、举报和投诉的权利；
4.对农村合作医疗享有知情权、建议权和监督权。
第三章资金的筹集
第七条个人投入资金按每人每年10元标准筹集；市、镇政府补助资金按每个参保人员每年8元拨付，省、淮安市政府补助资金分别为10元和2元。
第八条各镇政府负责新型农村合作医疗资金筹集工作。五保户参保资金由各镇从村级经费中解决。
第九条合作医疗基金构成：
1.市级新型农村合作医疗基金由淮安市政府补助资金、以及从省补资金中提取的20%组成，同时接受社会捐资。
2.镇级新型农村合作医疗基金由农民个人交纳的合作医疗资金和省补资金的80%部分组成，并接受社会捐资。
第四章基金的使用
第十条合作医疗基金的使用；
1.市级基金主要用于参保人员住院费用5000元以上部分的报销。
2.镇级基金主要承保参保人员门诊费、住院费5000（含5000元）以下部分的报销。
第十一条参保人员在镇卫生院和村社区卫生服务站新诊，门诊费用按20%比例报销，在其他医疗卫生机构就诊的费不予报销。
第十二条参保人员住院的医药费用实行分段累计报销。
1．住院费用在1000元以下部分（含1000元），按30%比例报销；
2．住院费用1000元以上、3000元以下部分（含3000元），按40%比例报销；
3．住院费用3000元以上、5000元以下部分（含5000元），按50%比例报销；
4．住院费用5000元以上、8000元以下部分（含8000元），从市级合作医疗基金按50%比例报销；
5．住院费用8000元以上部分，由保险公司按60%比例报销，保险公司最高可报销2000元。保险资金由新型农村合作医疗管理委员会从市级资金中提取。
第十三条转诊到市级定点医院的参保病人的住院费用报销比例不变，报销的费用由市、镇合作医疗管理办公室和市级医院负担：
1、住院费用1000元以下部分（含1000元），市级医院按10%比例报销，镇合作医疗管理驾驶室按20%比例报销；
2、住院费用1000元以上，3000元以下部分（含3000元），市级医院按10%比例报销，镇合作医疗管理办公室按30%比例报销；
3、住院费用3000元以上，5000元以下部分（含5000元），市级医院按10%比例报销，镇合作医疗管理办公室按15%比例报销，市合作医疗管理办公室按25%比例报销；
摘 要 关于新型农村合作医疗制度的文章多不胜数，然而，站在农民角度恩考新型农村合作医疗制度的文章却少之又少。本文通过对山东省50户农村家庭的入户调查，从农民的视角了解到新型农村合作医疗制度存在的问题，并提出了完善新型农村合作医疗制度的政策建议。
关键词 农村 农民 新型农村合作医疗
山东省的新型农村合作医疗从2003年开始试点，历经6年的探索和发展，覆盖面已经由最初的7个试点县扩大到全省所有地区。其中梁山县是2006年新增的新型农村合作医疗试点县。为了解该县农民对实施新型农村合作医疗的看法，我们于2009年2月份随机抽取该县某镇50个家庭户农民作为调查对象，对他们在2008年度的基本经济状况、家庭医药费的承受能力和对实施新型农村合作医疗制度的看法等项目进行了调查。
一、调查对象方法与内容
1．梁山县某镇新农合基本情况
该镇紧邻济梁国道，全镇约有人口50000人，农民的经济来源主要靠务农、在家做些小生意和外出打工。虽然随着社会的发展，生活水平不断提高，但由于近年来城乡居民消费价格的不断上升、农村人情费用和子女教育等支出的日益增加，大多数家庭不能承担增长速度明显高于农民收入增长速度的医疗费用的支出。一般来说，家庭中只要有一个成员患上一场大病，那么就会花掉家庭内的大部分积蓄，甚至部分家庭出现看不起病和因病返贫的现象。“看病难、看病贵”的现象比较突出。因此，该镇自2006年开始实施新型农村合作医疗以来，农民踊跃参加，参保率与筹资总额逐年提高。如表1：
2．调查对象，方法与内容
（1）调查对象：以该镇为母体，随机抽取50个农民家庭户，共180人。
（2）调查方法：本次调查采用入户调查和召开座谈会的方法，由调查人员入户先对每名调查对象解释此次调查的目的和新型农村合作医疗制度的涵义，然后按统一标准对每名调查对象逐项询问，并做相关记录。
（3）调查内容：包括两方面内容，一是家庭经济状况及家庭成员的医疗费用负担等情况。二是农民家庭户是否愿意参加新型农村合作医疗以及对新型合作医疗的看法。
二、调查结果
1．结果分析
（1）在调查农民家庭可承担医疗费用最高限额时，显示每个家庭每年可承担所有家庭成员最高限额0～2000元的有14户，占调查总户数的28%，2000～4999 元的有24 户，占48%，5000～9999 元的有9 户，占18%，10000 元以上只有3户，占6%。这样农民家庭每年可承担医疗费用最高限额5000 元以上的只有12 户，占总户数的不到四分之一，说明受调查农民家庭可承担的医疗费用限额还是比较低的。
（2）农民家庭的参保意愿和对新型农村合作医疗的满意程度。调查显示，愿意参加新型农村合作医疗的家庭有42户，占调查总户数的84%，不愿意参加的有8户，占调查总户数的16%。这说明大多数农民还是愿意参加新农合的，而这不愿意参加4户村民，都是以年轻人为主，平时很少得病。但是，在愿意参加新农合的农民里面，对新型农村合作医疗定点医院服务态度觉得非常好的仅有6户，占调查总数的14.29%，觉得一般的有15户，占调查总数的的35.71%，觉得差的有21户，占调查总数的50%，其中，感觉一般和差的农民占85.71 %，比重比较大，说明新型农村合作医疗定点医院服务态度比较差。
2．农民视角下的新型农村合作医疗存在问题
（1）新农合的起付线高，报销手续繁琐。笔者在调查中发现，抱怨新农合的农民基本上都是一些得小病的农民，而因得重病或医疗费用支出比较大的农民对新农合则表示出了满意的态度，这说明农民对新农合不满意的一个主要原因是因为起付线定得太高。据了解，该镇乡镇卫生院起付线为100元/人次，县医院起付线为300元/人次，市级医院起付线为500元/人次，市外医院起付线为600元/人次。另外，一些因病报销过的农民则表示，新农合报销手续过多，而且当病人住院时，是他们最需要钱的时候，能不能简化报销流程，提前给他们报销一部分，以解燃眉之急。
（2）道德风险问题。在访谈中我们发现，道德风险对新型农村合作医疗的影响，主要表现在三个方面：首先，由于信息不对称、医疗服务技术性强及定点医疗机构在医疗行为中处于垄断地位，被保险农民享受医疗服务的质量和数量在很大程度上都由医疗供方决定，这就使得医疗供方容易产生道德风险[1]。这种道德风险主要表现为：医生为获得某种利益可以凭借自己的医疗知识和经验，通过多开药，开贵药等手段，诱导病人对医疗服务和药品过度消费，从而造成医疗服务提供方提供的成本过高，增加农民的医疗负担[2]。我们在调查中发现，与非定点医院相比，定点医院在医疗水平、服务态度、就医便利性方面，并未得到参合农民的肯定。在接受我们调查的参合农民中，约有七成的农民认为非定点医院的医疗水平不低于定点医院，同时，仅有两成的被访者认为定点医院的服务态度好于非定点医院。另外，只有四成农民认为去定点医疗机构就医更方便。其次是参保方的道德风险问题。笔者在调查中发现，如果一户农民，没有全部参加新农合，而患病者恰好是没有参保者。他们就会千方百计的伪造证据和和住院材料，以达到冒名顶替的目的。这种行为会造成医疗基金的损失和合作医疗参合率的降低。最后新农合与一般保险项目的重要区别在于：一般保险项目只涉及保险方和被保险方两个主体，而新型农村合作医疗还有重要的第三方――医疗供方[3]。这种区别很可能会造成两方由于利益联合起来，欺骗第三方。例如，车祸是不属于新型农村合作医疗报销范围的，但是，如果参保农民因车祸住院的时候，他们就会和医院联合起来，把车祸说成是因病住院，从而骗取医疗基金。
（3）农民对新农合的了解不足。调查显示，大多数农民参加新型农村合作医疗，看病就医有了基本的保障。然而，多数农民因为各种原因，对新农合政策内容认知水平低，对起付线、报销封顶线、各级医院报销比例、报销程序等关系切身利益的规定，不了解或了解程度不足。而且一些未参保人员则表示，新农合是一件好事，周围也有人受益，但是会不会出现我们把钱交了，而让村干部或相关部门给贪污了。
（4）关于贫困人的的参保。我们调查的四户未参保的村民有一户是因为家庭贫困无钱参保，占总数25%。当然，为了避免我们调查数据有误，我们又在当地新农合工作人员带领下，走访了十家未参保人员，发现其中三家是因为交不起“门槛费”，无钱参保。对他们来说，有病只能硬扛。“看病贵，看病难”的现象尤为突出！
三、讨论与建议
新型农村合作医疗是农村最基本的医疗保险制度，是对原有传统的农村医疗保险制度加以改进后形成的，其还在不断的探索与实践中[4]。在此期间，所采取的措施有的只是临时性的，有的却是需要长期加以贯彻的，本部分作者就关于新型农村医疗的上述问题谈一些自己的想法和构思。
1．因地制宜，科学合理的设计新型农村合作医疗的实施方案
新型农村合作医疗是对传统合作医疗的继承与创新，要把这一项惠及几亿农民的民生工程做好，就要认真吸取过去深刻教训，因地制宜，根据实际情况科学合理的设计新型农村合作医疗的实施方案。
（1）各地要根据实际情况，适当降低新农合的起付线。从笔者的调查得知，现在我国许多地方都已经着手降低新农合的起付线，内蒙古赤峰市甚至把新农合的起付线调到10元。
（2）简化报销手续，实行以市为单位，市内新农合定点医疗机构互认制度，凡经县级以上卫生行政部门认可的新农合定点医疗机构，即可在全市范围内互认，并享受当地规定的同级别新农合定点医疗机构补偿比例。
（3）变事后补为事前补，济宁市从去年开始发行“新农合住院费用预付代用券”，参合农民持券直接冲抵26个限价病种80％的住院定额补助费用，确保经济困难和患急性病因临时交不起住院押金的参合农民能够得到及时治疗。
（4）针对贫困人的的参保筹资问题，我们可以采用政府代交和滚动式预缴费相结合的方式进行筹资，即要贫困人口未生病的时候由政府代交，而在他们因病报销医药费用的同时，在其知情和自愿的前提下，从其报销所得的费用中扣除一定费用，作为定点医疗机构预缴次年的参合资金。
2．多方入手，规避道德风险
新农合所产生的道德风险，即有可能来自供方，也有可能来自参保一方，因此，我们可以从两方面入手，采取不同策略来规避道德风险。
（1）针对医疗供方采取的对策
医疗供方道德风险产生的根源，在于医疗机构具有相对明显的垄断地位和信息优势，他们可以利用这种有利条件，提供过度服务[5]。因此，要想避免医疗供方道德风险产生，首先我们应该引入市场竞争机制，淘汰一部分药价偏高，服务质量差的定点医院。其次要建立公开的医疗服务信息系统。利用信息技术建立医疗服务信息系统，使医疗保险机构能够对被保险人的诊疗过程有一个全面、系统的了解，在此基础上，保险机构对医疗机构的费用控制能力将大为提高。
（2）针对参保方采取的对策
首先政府应用适当的方式把预防同治疗结合起来。就所有可预防的疾病来说，一级预防的费用可能比所有其他手段的费用都要低[6]。其次提高新农合的参保率，争取做到人人参与，以避免冒名顶替。最后政府可以在农村引入其他商业保险做为新农合的有益补充。目前，新农合补偿资金有限，距离帮助农民摆脱因病致贫的目标还有相当大的距离，因此，适当引入其他商业保险做为新农合的补充是非常必要的。
3．加大新农合的宣传力度，增强农民对新农合的了解程度
现在各级政府对于新农合的宣传以村广播、宣传栏等方式为主，这种方式虽然简单方便，均属单向传播，不能与农民形成交流和互动，难以满足农民解疑释惑的需要。因此，相关部门应细化宣传工作，采取有效的宣传动员机制[7]。如与农村学校合作培训一大批新农合政策宣讲员等，深入农户，采用农民喜闻乐见、通俗易懂的方式，与农民进行点对点的交流。宣传解释时，特别要注意讲清以下二个问题：一是为什么农民每人每年要缴10 元钱，二是新农合基金的管理和使用问题。
总之，建立可持续发展的新型农村合作医疗制度是一个不断突破难点、不断解决新问题的探索与创新过程[8]。我们必须本着事实求是的态度，从农民的角度出发，用科学的发展观来解决问题，在探索中寻求完善，尽快让基本卫生医疗服务惠及全体农民。
参考文献：
[1]俞炳匡.医疗改革经的经济学.赵银华译.中信出版社.2008:128-262.
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[6]周贤君,李交清.以农民满意度为视角的新型农村合作医疗制度研究.湖南农业大学学报社会科学版.2009(2):19-24.
2002年10月29日的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求，到2010年，要使中国农民人人都能享受初级卫生保健；今后8年的时间内，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。中央的"决心"似乎暗示农村医疗保障问题已经是不成问题的问题了，但"决心"不等于"决策"，激情代替不了理性，在我们为农民兄弟的幸福明天欢欣鼓舞的同时，是否该冷静地考虑一下，我国农村医疗保障制度建设的昨天究竟可曾成功？今天可该重建？明天如何努力？
昨日黄花凋谢
应该肯定，建国以来，我国农村医疗卫生保健事业取得了长足的进步，"广大农民的健康水平显著提高，从1949年到2001年，全国农村婴儿死亡率从20％下降到3.38％，农村孕产妇死亡率从1.5％下降到0.06％，传染病发病率从20％下降到0.19％。农村的环境卫生面貌发生了很大变化。农村人口平均期望寿命从1949年的35岁上升到2000年的69.55岁。"[注1]但是，我们应该看到，如此辉煌的成绩主要得益于50年来经济发展水平的提高、计划经济体制下"一大二公"的社会主义制度优越性以及中央集权制下卫生资源的动员力量，农村医疗保障制度的贡献率是极其有限的，并且是趋减的。
事实上，我国农村医疗保障制度主要是曾经在""中被当作"新生事物"大力推广的、现在仍极其有限地"残存"着的农村合作医疗制度，它也和"联产承包责任制"一样，是广大农民的"自发创造"和党的"群众路线"相结合的产物。新中国成立后，一些地方在后的农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站；1956年，全国人大一届三次会议通过《高级农业生产合作社示范章程》，规定合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。随后，许多地方开始出现以集体经济为基础，以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。此后，这一制度遂在广大农村逐步推广。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障事业的发展。到1965后底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省、自治区、直辖市的一部分农村建立起农村合作医疗制度。1969年，随着在""中被"万寿无疆"，"把医疗卫生工作的重点放到农村去"的"伟大号召"发挥了前所未有的影响力，"赤脚医生"一下子被当作"春苗"遍栽祖国的山山水水。20世纪70年代，农村合作医疗的覆盖率达到全国行政村（生产大队）的90%；"合作医疗"（制度）与农村"保健站"（机构）及数量巨大的"赤脚医生"队伍（人员）一起，成为解决我国广大农村缺医少药的三件法宝，被世界银行和世界卫生组织誉为"发展中国家解决卫生经费的唯一范例"[注2]。
不可否认，农村合作医疗制度的建立，确实对农村医疗卫生事业起到了巨大推动作用，但当时的农村合作医疗主要采用的是"土法上马"，带有浓厚的政治色彩，在反对"崇洋"的旗帜下，以"一把草药、一根银针"为农民治病，只能解决农民的小灾小病。农民健康水平的提高主要得益于"把医疗卫生工作的重点放到农村去"的"伟大号召"在""中被当作"政治任务"全面落实，合作医疗只是落实"伟大号召"的一部分内容，更重要的是，"伟大号召"形成了一股史无前例的卫生资源动员力量，席卷全国的"卫生下乡"运动的声势和力度不亚于任何一场"防止资本主义复辟"的政治运动，""中大规模全国"疟防"、"血防"、医生"下放"是任何市场经济力量都难做到的。所以，不客气地说，今天农民健康水平的高指标很大程度上是继承当年"运动"的遗产。改革开放后，医院"市场化"了，医生"回城"了，合作医疗风光不再，20世纪80年代以后，农村医疗保障就成了另一番"景观"了。
进入20世纪80年代，随着"家庭联产承包责任制"在我国农村全面铺开，家庭成为农村的基本生产单位，绝大多数行政村变成"空壳村"--集体经济解体，农村合作医疗失去了依托，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在大多数农村地区迅速崩溃；到1985年，农村合作医疗覆盖率陡降至5%，90年代初期全国"仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区"[注3]，农村医疗保障制度在90%以上的农村地区成为空白。90年代初曾经有过一个转机，当时的总理代表中国政府向世界卫生组织承诺，到2000年中国将全面落实农村初级卫生保健工作；为兑现这一承诺，政府曾力图恢复农村合作医疗制度，这使农村的合作医疗体系一度有了复苏的希望；可惜的是，这项工作恢复不久，便与农业部为减轻农民负担而开展的取消各种达标活动的"大扫荡"狭路相逢；包括合作医疗在内的收钱收物被强行停止。结果农村合作医疗的复苏、重建永远变成了"希望"，就连经济发达的浙江省1993年农村合作医疗覆盖率也只艰难地爬升到18％，其他地区可以想见。1997年1月，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》，要求各地"积极稳妥地发展和完善合作医疗制度"，重建合作医疗制度再度形成"高潮"，但过程虽然热闹结果却并不理想，到1997年底，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17％，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6％。1997年以后，减轻农民负担、提高农民收入成为农村"中心工作"，合作医疗再没有人提起了，多灾多难的农村合作医疗从此一蹶不振。目前，大约只有10％的行政村还"残存"着合作医疗保健制度，医疗保障在中国绝大多数农村地区已成昨日黄花！
今朝霜凝遍地
按理说，黄花谢后梅花香；然而"农民革命军"们未到"悬崖百仗冰"已不"在丛中笑"了，不曾"傲雪"已难"经霜"！虽然不可否认，当今的农民医疗保障问题也和其他农民问题一样正在学者们的逻辑思维中由"生存问题"演绎为"发展问题"，"既不缺医也不少药"的市场在辉煌着政府的"自信"的同时也正鼓舞着学者们的乐观，但市场的"高效"和政府的"低效"也正使"发展问题"越来越成为问题！
市场化改革后，政府在"不经意"间把农村的医疗保障"托付"给了"不负责任"的市场。市场先把合作医疗培养起来的"赤脚医生"按"市场化原则"改造为自食其力、自负盈亏的"乡村医生"，再按"效率原则"配置卫生资源--卫生资源"返城"了，然后它又教导医院们要毫不犹豫地转变成"理性人"；于是，无助的农民们在"自愿"放弃了合作医疗了以后也就再也未悟出"救死扶伤"和"人道主义"的艰涩内涵，只能"愚昧"地把"白衣圣坛"误解为"钱、命交易市场"了。遗憾的是，理性的考察往往能够圆满地诠释农民们的"愚昧"，1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍[注4]。即使是财大气粗的"市民"们对这组数据恐怕也不免咋舌，命薄福小的农民们还怎敢生病？困难的是，灾病降临正如市场大潮滚滚向前一样不以农民的意志为转移，于是有病不治--"小病抗、大病拖"就成了农民的"理性选择"。医疗费用的大幅度上升和医疗保障制度的缺失，已经给农民看病造成了沉重的经济负担；农村无钱看病买药、无钱住院治疗的病人数正"与时俱进"地增多，据调查，农民生病无钱就诊的比例由1985年的4％上升到1993年的7％，需要住院因无钱而未住院的比例由1985年的13.4％上升到1993年的24.5％[注5]。而上海复旦大学医学院的郝模先生通过对8个省份、49个县市、192个乡镇、1000余村、10000余户农户历时十多年的调查研究结果恐怕会使那些一贯坚持"发展中问题自能在发展中解决"的人们也有些坐卧不安，郝模先生的研究显示："担忧看不起病"已经成为农村居民"第二担忧"的社会问题，位列"摊派集资等负担过重"之后，成为影响农村社会稳定的第二大主因；与此同时，15年内全国农村的医疗需求（当然是经济学家们所说有效需求）相对萎缩了50～70％，20％的人明确表示已看不起病，同样就诊一次，农村居民的经济风险约17～30倍于城镇居民。
农村医疗保障制度缺失的直接后果是，导致近年来农民健康水平改善不大甚至下降；政府公布的高指标往往都是以1949年或建国前为基期对比得到的"相对辉煌"，如果你仔细研究改革开放后这一时段农民健康水平的变化，你就会发现，我国农民健康水平已经出现了下降的趋势。1993年与1985年相比，我国农民的两周患病率从69.0‰提高到128.2‰、慢性病患病率从86.0‰提高到130.7‰、因病休工天数从5.4天提高到6.8天、因病卧床天数从2.4天提高到3.2天；这几项反映农民健康水平的基本指标都有了明显增加[注6]。人力资源是我国参与国际市场竞争的"本钱"之一，这些人力又绝大多数集中在农村；农村劳动力在文化、技术方面的低素质已经使许多经济学家忧心忡忡，如果再让这些劳动力失去健康，那我们的人力资源"优势"还能剩下些什么？
如果说农民健康水平指标还是"软"指标，太"人权"、太"文化"了一些的话，那么，"贫病交加"这句成语不难使我们领悟到，"贫"与"病"有着一种"硬性"的联系。事实上，由于农村医疗保障制度的缺失，农村因病致贫、因病返贫的人数与日俱增，它正顽强地抵消着政府扶贫、减贫的努力。根据上海复旦大学医学院郝模先生所做的抽样调查，高经济水平农村地区贫困户中有49.3％是因病致贫或因病返贫的，中等经济水平和低经济水平地区的贫困户中，这个比例分别为20.7％和21.2％；我国现有农村贫困户比例为3.86％，2000年我国农村实有农户24149万户，国家统计局抽样调查得到的农户户均人口数是4.20人，农业部农村研究中心固定观察点得到的数据是户均4.11人，那么可以肯定我国农户户均人口数在4人左右；郝模先生的调查表明三种不同经济水平农村地区因病致贫或因病返贫农户占农村贫困户的比例是20.7～49.3％，有关部门对湖北、江苏、广东三省农户典型调查的结果是，"因病致贫"占贫困户的比例达30%，二者相权，我们可以估计出全国农村因病致贫和因病返贫农户占农村贫困户的比例大约是35%左右，按照这种方法推算（24149×3.86％×35%×4＝1305.01196），就意味着每年大约有1305万的农村人口面临因生病而倾家荡产的危险。"八七"扶贫攻坚计划也只能每年使农村贫困人口减少1000多万人啊！这个数据还不足以使我们震惊吗？
来日寻芳何处
《中华人民共和国农业法（修订草案）》于2002年12月28日经九届全国人大常委会第31次会议审议通过，并定于2003年3月1日起正式施行，新修订的《农业法》明文规定："国家鼓励、支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平"。人们终于欣喜地看到，发展和完善农村医疗保障制度已经"有法可依"了，剩下的问题就该是，怎样发展？如何完善？
关于发展和完善农村医疗保障体系的思路大体上可以有三种考虑，一是借鉴旧的农村合作医疗制度已有经验，并对其进行改造，建立新型的农村合作医疗保险制度，由参保农民交纳一点，农村集体经济组织补助一点，政府再支持一点，"三个一点"共同形成农村合作医疗保险基金，农民就医时可按一定比例报销医疗费用。二是参照城镇职工基本医疗保险制度，建立相应保障水平的农村居民基本医疗保险制度；三是将农村居民纳入城镇职工基本医疗保险体系，建立城乡统一的基本医疗保险制度。但在我国城镇社会保障尚且举步维艰的今天，后两种考虑只能是我们的"理想"，建立新型的农村合作医疗保险制度就顺理成章成了我们的唯一选择！
对于是否应该在当前作出这一选择，有些学者持反对意见；其主要理由有二，一是他们认为，农村实行家庭联产承包责任制以后，农村合作医疗保险制度失去了其赖以依托的组织资源；二是他们强调国家没有财力切实支持农村合作医疗保险制度，即国家拿不出"钱"，农村合作医疗保险制度事实上建不起来。笔者对此种观点颇不以为然，农村实行家庭联产承包责任制后，虽然有些农村集体经济组织名存实亡，但党在农村的基层组织依然存在，村委会的组织功能并为丧失，1921年以来，动员和组织一直我党的强项，党能在物质资源极其贫乏、农村基层干部职数不及现在一半的""年代把合作医疗组织起来，难道还会在"三个代表"下基层的今天畏缩不前吗？问题是要拿出当年"可上九天揽月、可下五洋捉鳖"的"革命精神"！"钱"的问题倒确实是个问题，也是问题的焦点所在，农村实行家庭联产承包责任制后，许多农村地区的集体经济组织成了"空壳"，"三个一点"中的集体补助一点就有可能演绎为"一点点"甚至"零点"，农民的收入水平不高决定农民交纳的那一点也只能是"一点点"，如果政府不拿出那"一点"的话，农村合作医疗保险制度还真的建不起来！1997年恢复旧合作医疗的失败和正在安徽肥西、望江、宁国等县市试点的"大病统筹"的艰难就是最好的诠释。那么，政府应该为农村合作医疗保险拿"钱"吗？拿得出吗？怎么拿？
2000年，世界卫生组织在对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中，把中国排在倒数第4位，其原因就是占人口绝大多数的农民失去了医疗保障，"中华人民共和国劳动和社会保障部"实际上只保障了占人口绝对少数的"城镇贵族"。2002年中央财政共安排社会保障支出860亿元，其中用于城市居民低保的46亿元，企业养老保险和国有企业下岗职工补贴支出512亿元，企业关闭破产补助110亿元，上述三项与农民无缘的支出共668亿元，占支出总额的77.7%，其中可能惠及农民的96亿元抚恤和社会福利救济费还得城市和农村共享[注7]，剩下的96亿元其他支出中农民们恐怕也沾光不多，所以可以估计出，占总人口70%的农民们大约只享受了中央政府社保支出的10%。难道人民政府的"人民"二字中不包括农民吗？看了这组数据，你还能认为政府不该为农民的社会保障拿"钱"吗？可是，根据劳动和社会保障部提供的数据，我国当年社会保障基金收支缺口已由1998年的100多亿元扩大到2000年的近400亿元。为人民服务的政府不是不想为农民服务，实在是没有办法啊！毕竟城镇社会保障是眼前的急务。政府也正是没有办法的情况下，想出了"发展和完善农村合作医疗保险制度"的办法，悄悄地把农民"社会保障"偷换成农民"社区保障"，如果政府连为农民提供"社区保障"的责任都不能尽到，还能说得过去吗？但是，"钱"从何来呢？
政府搞"钱"的办法不外乎有这几种途径，发行债券、变现国有资产、动动税的脑筋或发行彩票。我国目前的国债规模已经很大，积极的财政政策也积极了将近10年，到了该考虑逐步收敛的时候了，所以，发行国债来搞合作医疗是不可取的。变现国有资产可以救一时之急，但非长久之计，卖少了解决不了问题，大量出售国有股必然导致股市狂泻，后果更是可怕。因此，只有在税收和彩票上想想办法。
一年来，文教卫体委员会完成常委会调研课题2项，并形成视察报告2份。完成本委重点课题1项，并形成调研报告1份。参加调研的本委委员38人次；组织各类专题视察及座谈、行风建设通报会20次，参加活动的委员307人次；接待省政协教文委员会、医卫体委员会视察组和兄弟市政协学习考察团7批103人次。
一、科学安排，全力以赴，搞好常委会课题调研
我委今年以来自觉服从政协机关的统一部署，始终把常委会协商课题作为视察调查的重点任务，做到全力以赴，精心策划，从而形成内容较为翔实的视察报告。
根据市政协第六次常委会关于“做强做大民营企业、加速民营经济发展”协商专题调研的统一部署，我委牵头组织了对海门、启东市的民营经济发展情况进行了视察调研。调研组听取了海门、启东两市政府领导有关情况通报和有关部门的意见，分别走访了27家民营企业“百强”企业，与部分乡镇领导和企业负责同志就提高民营企业核心竞争力进行了座谈。针对制约我市民营经济快速健康发展的因素和存在的问题，提出了进一步解放思想，彻底清理传统观念；因地制宜，加强产业引导；规范各类收费行为，严格控减企业负担；创新机关服务，优化发展环境；引导企业提高自身素质，不断增强核心竞争力等五条建议。在此基础上，我委起草、修改、形成了《关于海门、启东部分民营工业企业发展情况的调查报告》，并参加了第六次常委会的大会交流。
8月上中旬，根据市政协第七次常委会“扩大就业，加快富民步伐”的协商课题，我委与学习文史委员会、港澳台侨委员会组织部分常委、委员对我市大中专毕业生就业问题进行了视察调研。调研组分别召开了市教育局、市人才服务中心、南通大学和7所地方高职、中职院校负责同志的座谈会，赴如皋市、如东县听取了当地政府领导有关情况通报及相关部门、学校的意见，赴南通经济技术开发区与部分三资企业、民营企业人事专职干部进行了座谈，听取他们选择、录用大中专毕业生的情况以及用人等方面的建议。实地视察了大中专毕业生夏季“双选”市场，邀请10多名已就业和未就业毕业生就学校教育中专业设置、知识结构、人才市场对大中专毕业生就业导向、用人单位选人用人中存在的问题等进行了广泛的交流。调研组还赴常州市进行了学习考察。我委根据调研组成员讨论的总体框架拿出了我市大中专毕业生就业问题的视察调查报告初稿，并登门到教育局、人事局、财政局、劳动和社会保障局等部门征求意见，几易其稿，最终形成了《关于我市大中专毕业生就业问题的调研报告》，参加了第七次常委会的大会交流，并送市政府及有关部门研究参考。
《关于我市大中专毕业生就业问题的调研报告》送达有关部门后，得到市人事局、市人才服务中心的高度重视。市人才服务中心对调研报告提出的建议逐条分析，为最大限度促进毕业生充分就业，在充分酝酿的基础上，决定采纳调研报告中的相关建议，组建大中专毕业生就业协会，。经过近一个月的筹备，11月26日，南通市大中专毕业生就业协会正式揭牌，聘请施景钤副主席为顾问。该协会由人才服务中心、高校、企业等5家单位共同发起建立，现有理事单位30家，另有近30家企业及用人单位正申请入会。成立的协会，将每年进行毕业生生源信息及需求信息统计，对毕业生的就业动态跟踪调查，在用人单位和高等院校之间发挥桥梁作用，对新形势下开展毕业生工作进行前瞻性理论研究，为政府有关部门决策提供服务。
二、突出重点，注重实效，组织新型农村合作医疗调研
推进新型农村合作医疗是今年我委确定的与各县（市）区政协文教卫体委员会联动的重点调研课题。去年，市政府根据省政府的要求和全省农村五件实事会议精神，从提高农民健康水平、全面建设小康社会的高度出发，结合我市几十年来传统农村合作医疗的特点，提出了年全市新型农村合作医疗覆盖率不低于70%的目标，并列为政府为民办的12件实事之一。为进一步了解和推进全市新型农村合作医疗的工作进程，确保市政府提出的目标任务的完成，10月中旬，我委组织医卫界部分委员，分别到海安县、海门市，就今年以来实施新型农村合作医疗制度的进展情况、工作中的矛盾和困难以及实现市政府提出的今年新型农村合作医疗覆盖率70%的目标的措施和建议进行了实地调研。10月底，我委召集6县（市）2区政协文教卫体委负责同志就调研情况专题进行了交流与探讨。
从调研情况和全市新型农村合作医疗的进展来看，截止10月底，我市新型农村合作医疗覆盖率为62%，与市政府确定的今年新型农村合作医疗覆盖率70%的工作目标还有相当大的差距。为此，我委及时形成了《关于海安海门新型农村合作医疗工作情况的调研报告》，提出了五点建议：
一是建立健全工作考核机制。继续将新型农村合作医疗列入政府工作的重中之重，加大行政督查力度。建议市政府召集通州、启东两市主要领导，尤其是通州市，要统一思想认识，明确目标任务，促使通州、启东两市主要领导痛下决心、果断决策，尽快研究出台年度新型农村合作医疗实施方案。二是广泛开展多层面的宣传工作。把农村新型合作医疗工作的宣传摆上十分突出的位置，正确引导农民确立互助共济意识，提高广大农村居民自觉参加新型农村合作医疗的积极性。三是加大资金投入和监管力度。建议市政府在原有市级财政“1+1”补助的基础上将补助标准提高到3-4元，以充分体现公平性原则。市政府要督促各地尽快落实人员编制，进一步明确办公和业务经费的来源渠道，人员经费要全额列入财政预算。四是科学合理调整工作方案。要在坚持“保大为主”的同时，适度考虑、兼顾“保小”的问题，“低水平、广覆盖”。五是建立农村合作医疗保障救助基金。除合作医疗统筹资金以外，在县一级还要建立农村合作医疗保障救助基金，作为合作医疗制度的补充形式。
调研报告报送市政府后，引起了市政府领导的重视。季金虎副市长作了详尽的批示。他认为调研报告针对性、可操作性均很强，请市卫生局、市编办、各县（市）区政府有关负责同志认真阅研。他还根据调研报告中提出的建议要求强化四个方面的工作：
1、启东市已着手启动，通州市要加强督促，尽快启动；
2、各县（市）区人民政府要按规定落实人员编制和必须的开办经费。至于市级补助标准问题，请丁大卫市长、袁静波副市长定夺；
3、市卫生局要按计划召开一次研讨会，主要是交流运作方案，以取长补短，迅速完善；
4、市卫生局要主动与市委宣传部配合，进一步做好宣传工作。
三、集思广益，群策群力，撰写集体提案和反映社情民意
年2月，为了让孤残儿童拥有一流的生活、学习、活动及康复等设施，南通市政府在该市新区动工建设新儿童福利院，并将其列为为民办实事工程。经过近两年的施工，去年年底福利院主体工程基本竣工，但是门前约200米的道路、排污、供水等问题难以协调，始终得不到妥善落实，造成新儿童福利院已建成却无法投入使用。该院领导致信程亚民主席，反映新儿童福利院所面临的困难。程亚民主席对此非常重视，批示市政协文教卫体委员会了解情况，帮助该院与有关部门沟通，推动困扰儿童福利院门前道路这一问题的尽快解决。春节前夕，我委在实地走访、与院领导商讨、座谈的基础上，形成了《及早建设儿童福利院至工农路道路建议》的集体提案，呼吁政府特事特办，确保在今年6月1日之前为儿童福利院建设一条长约200米的通达工农路的道路，并为儿童福利院接通排水、排污管道，以使孤残儿童能够在儿童节前入住新院。市建设局接到我委提案后，立即到现场踏勘并进行了研究，专题向市政府作了书面报告，建议提前实施福利院门前路段，以解决儿童福利院进出交通和污水排放。市政府主管副市长批示同意工农路至福利院路段先行实施。为了确保“六一”前完成，市政府及有关部门采取了超常规措施，市建设局与所在村组协商租用集体土地、筹措近300万元资金先行动工，经过两个月的紧张施工，宽24米的道路及地下管网全部完工，从而保证了儿童福利院的按时搬迁。
我委还把反映社情民意工作作为专委会工作的重要内容之一，在视察过程中，注意收集各类信息，筛选有价值的及时上报。今年，我委及我委委员撰写的社情民意信息被《政协信息》专报采用6篇，如《应尽快确定南通师范学校升格搬迁用地问题》、《动工建设崇川路东延段迫在眉睫》、《以南通职业大学为基础组建本科层次高职院校》、《中国体育博物馆南通分馆应增加徐红艳的事迹介绍和图片》、《“空混气”价格过高，用户反响比较强烈》、《在城乡结合部设立禽类屠宰加工场的建议》等。其中有的社情民意信息引起了市政府及有关部门的重视，推动了相关问题的妥善解决。如《“空混气”价格过高，用户反响比较强烈》报送后，为给老百姓一个满意的答复，市物价部门对燃气企业的生产、经营状况，通过审计报告、价格认证报告进行了确认，并就调价方案反复论证、召开听证会、广泛征询社会各界意见。考虑到群众承受能力和“空混气”热值比价关系，经市政府常务会议讨论通过，最终决定作适度下调，“空混气”价格由每立方米5元调降为4.5元。据物价部门分析，按“空混气”一年多的运行情况来看，每月每户平均用气量约8立方米，照这次降价幅度计算，每户每月少缴4元，全年可少缴48元，全市17000用户每年可少支出80余万元。
为全面贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，推进我省农村医疗卫生事业的改革与发展，满足农村群众不同层次的医疗卫生需求，民盟永安市委课题组组织人员对永安及**市部分县（区）农村医疗卫生队伍现状进行了实地调研。调研组深入到部分乡（镇）卫生院、村卫生所，在掌握了农村医疗卫生队伍现状的基础上召开专题研讨会，就如何加强我省农村医疗卫生队伍建设广泛听取了相关主管部门、卫生界人士及部分民众的意见和建议。现按农村医疗卫生队伍的基本现状、存在问题、主要成因及改进意见或建议等四个层次，分别进行如下阐述：
一、当前农村医疗卫生队伍建设的基本现状
1、乡村医疗资源总体概况：就所到调研地区看，当前乡镇卫生院发展状况不平衡。目前保存下来的卫生院与原先相比，基本上得到了进一步发展，这些卫生院医疗队伍不断壮大，基本上由原来的几个人发展到现在每院10几人至20余人，大中专院校毕业生也正在逐步充实到这一队伍中。每个卫生院基本上设立了门诊、病房，美化了环境，增添了设备，如x光机、b超机、心电图机等，并建立了各种规章制度，保障了乡镇级医疗工作的顺利开展。从村级看，少量村庄至今仍然没有诊所及村医，就**地区而言，目前尚有200个村庄没有诊所及村医，约占村总数的10%，多数村庄均有一所一医（一个卫生所、一个村医），有的经济较发达、人口较多的大村甚至有两所两医或者更多，这些诊所虽然设备简陋，但基本上建立了各种规章制度，担负着村级医疗和防疫工作。
2、乡村医疗队伍人员编制情况：大多数乡镇卫生院各拥有10－20名人员，编制分为全民、集体、临时工。全民由大中专院校分配；集体人员由卫生系统招收而来；临时工由卫生院根据工作需要自行招收。村卫生所基本上每村设1－2名村医，相当部分由原赤医担任。
3、乡村医疗卫生队伍人员层次情况。绝大多数乡镇卫生院目前没有高级职称卫技人员，有少量中级职称医疗骨干，大部分是初级职称或者是无职称人员。据不完全统计，乡镇卫生院医护人员中，大学本科或以上人员仅占3.6%，大专学历的为18.8%，中专毕业的占72.6%，还有4.9%的人员无学历。初级职称或中专生中，有很大一部分是地方性卫校毕业生，有的甚至是国家不承认学历的中专生。而绝大部分村级老一辈卫生人员，是由原赤医培训而成，并非科班出生，基本上无职称、无学历，新一辈村医虽然大部分是科班出生，但基本上仅限于初级职称或中专生，属初级卫生人员，其中不少还是国家不承认学历的“中专生”。因此，乡村医卫队伍素质仍然有待提高。
4、乡村医疗队伍医疗设施配置情况。目前，每个乡镇卫生院基本上配备有x光机、b超机、心电图机等设备，设有化验室、病房，能开展基本医疗业务。但这些设备普遍存在使用率较低、缺乏有关管理制度的现象，个别卫生院x光机无防护设施，还有个别卫生院因缺乏设备操作人员或缺乏业务用房，导致这些设备实际未投入使用，同时，由于很大部分乡镇医技人员对知识掌握较肤浅，因此，上述设备配置实际应用较少，所产生的社会效益和经济效益是相当有限的。而村一级卫生所，基本上设备配备简陋、不齐，绝大多数只能做简单的物理诊断。
5、乡村医疗建设方面经费情况。乡镇卫生院经费来源主要靠国家财政补贴及医疗收费收入，由于其人员较多，医疗收入有限，所以很大部分乡镇卫生院经费运转困难，有的甚至是负债运营，不能或根本无力投入更多的资金发展卫生事业，且员工年收入基本上在1－1.5万元之间，与县市级大医院相比差距很大，造成员工心理落差较大，影响了乡镇医疗事业的正常发展。而村一级卫生所，由于资金大部分是个人投入，他们自己精打细算，开支小，且收入与乡镇卫生院人员相比相对较高，整体医疗运转情况是比较良好的。
6、乡村医疗队伍责任心情况。乡镇卫生院人员工资中财政承担比例约为30%－50%，其余工资要靠医疗收费自给自足。由于现行的事业单位用人机制，导致卫生院中的优秀人才容易被上级医院选调走，而水平低下、工作不积极、责任心不强的人员却无法让其离开，这大大制约了卫生院医疗收费的提高，从而影响了整体工资收入水平，造成在相对较为偏远的乡镇卫生院中，多数人员存在“人往高处走”思想，向往城市、向往更好的地方，根本“无心恋战”。反之，多数员工因为收入与县市级医院人员相比差距很大，造成员工心理不平衡，以至于不安心工作，工作责任心不强，工作马虎随便，面对疾病时往往有力无心。而村一级卫生所，由于村医大部分是本乡本土人士，经费是个人投资，他们认真工作，责任心强，服务态度良好，与乡镇卫生院相比形成较为明显的反差，这无形中扩大了村一级卫生所的生存空间，但限于水平，村医面对疾病尤其是重大疾病时，往往有心无力。
二、农村医疗卫生队伍建设存在的主要问题
1、医疗卫生资源分布不均匀。 目前，我省医疗卫生资源分布情况与全国情况大体相同，约有80%集中在城市或经济较发达地区，广大乡镇尤其是偏远乡村的农民在当地得不到良好的医疗服务，因病致贫、因病返贫的现象屡有发生。贫困和偏远乡镇的医院院长普遍反映说：农村医疗缺药、缺设备，但最缺的是人才、是技术，医科大学毕业生一般不会选择到贫困或偏远的乡村来。据了解，我省近年来开展了农村卫生三网规范化建设，设立了乡村医生的门坎，规定村医必须达到执业助理医师以上资格，但这基本上只是对新申请执业的村医，对有的老村医则按老办法延续。在个别偏远县城，目前还有相当数量的村医达不到新门坎的要求。
2、农村基层卫生机构设施装备落后，人才短缺，难以承担农民医疗保障载体的重任。据永安市卫生部门对农村医疗机构的摸底调查，农村医疗基础设施、设备配备和人员素质都十分低下。据不完全统计，我省乡镇卫生院中业务用房小于1000平方米约占30%；村卫生所业务用房属危房的约占3%。乡镇卫生院医护人员的学历构成以中专毕业为主，占72.6%，大学本科以上人员仅占3.6%,大专学历为18.8%，还有4.9%的人员无学历。相当部分乡镇卫生院的医护人员由于人员不足，经常轮流值班，不分科室，内、外、妇、儿全拿，是全科医生。而说是全科医生，技术又都不精，职称也就难以晋升，因此，乡镇卫生院的医生很少有中高级职称的。相当数量的村医就更是连职称的门坎都迈不进，因为，这些村医基本上是从各县卫生学校毕业，有的仅参加一期短训班就挂牌行医，许多村医更是子承父业，在村里有些名气和地位，但医技水平只能居于中等或偏下。
3、经费方面的不足对乡镇医疗事业影响较大。目前，由于经费来源渠道相对较为单一，且数额不足，导致农村医疗经费很有限，特别是乡镇一级卫生院经费运转困难，有的甚至负债经营。因此，多数乡镇医院无力引进或留置人才，无力添置医疗设备，无力改善医院病房及员工住宿条件，无力安排更多的人员去参加学习、进修或者培训，无力提高员工收入水平，而所有这些因素，均会严重影响或阻碍乡镇医疗卫生事业的健康持续发展。
4、乡镇医务人员思想上存在不安心工作现象。目前，对于乡镇卫生从业人员，尤其是偏远乡镇的卫技人员来说，由于乡镇卫生院与县一级医院相比，在医技上和经济上存在很大差距，他们在医技上得不到很快提高，在经济上收入又较低，且工作、社交、生活等条件均较为艰苦，所以大多数非本土的医卫人员存在不安心工作现象，他们千方百计想往城里调，为人民服务、为患者解忧的观念较为淡薄，具有得过且过的心理倾向与行为表现，导致医疗质量与服务质量相对低下，影响了医患之间的关系，严重的还会导致患者对医生产生信任危机。
5、相当部分乡镇医院的医疗设备普遍存在使用率较低、缺乏有关管理制度的现象。如，个别卫生院x光机无防护设施，无专业操作和检验人员，设备使用效果欠佳，还有个别卫生院因缺乏设备操作人员或缺乏业务用房，这些设备根本未投入使用，不仅造成资源浪费，而且抑制了自身的生存空间。
三、农村医疗卫生队伍建设存在问题的主要成因
目前，农村卫生服务网络包括县、乡、村三级，这个网络的现状是：县级力量较强；乡镇级比较薄弱，但能够承担一定的工作；村级相对最弱，基本不能负重。据调查分析，政府对农村医疗事业的投入不足，是产生这种现状的重要原因。具体原因表现为：
1、城乡之间医卫人员生存环境差距巨大。据了解，由于相对较低的收入及相对艰难的生存环境，不要说好的医生不愿来卫生院，就是卫生院现有的技术好一点的医生也是千方百计往外调。卫生院不但承受着人才流失的痛苦，还面临着与乡村个体诊所的竞争，有的个体诊所的执业医生就是在卫生院工作几年，技术有了提高后，辞职出去自立门户的。农村医疗缺药、缺设备，但最缺的是人才、是技术，医科大学毕业生一般不会选择到贫困或偏远的乡镇来。可见，城乡之间医卫人员收入及生存环境差距巨大，是农村医疗水平跟不上的最本质的原因。
2、城乡之间医疗卫生资源配置差距巨大。目前，乡镇卫生院设施装备较差的约占一半。而且基层医卫人员学历水平、专业技术水平普遍偏低。现有乡村医生中专学历的占70%以上，而且不少是从当年的赤脚医生转过来的，年龄多在50岁上下，接班的年轻人基本留不住。这样的现状使农民对乡镇卫生院和社区卫生服务站缺乏信任，加之现在交通比过去方便，有病到县级和市级医院并不难。因而乡镇卫生院门前冷落，难以为继，不少是负债经营，无法发挥合作医疗载体的作用。目前，不管是乡镇卫生院或是村卫生所，在医技上与县一级医院有很大差距，很多医疗技术在农村还不能开始应用，使不应转院的往上一级医院转，这不仅大大增加了农民的经济负担，而且导致农民对乡村医院产生了一定的信任危机。
3、城乡之间医疗卫生财政转移支出差距巨大。由于政府对农村医疗卫生事业的投入严重不足，导致乡村医卫人员生活、工作环境差，收入相对低；条件差，收入低，留不住好医生；没有好医生，患者不愿来这里看病；患者少，收入少，医院条件改善不了。农村医疗条件太差，农民在当地得不到良好的医疗服务，一旦有个大病就得远离家乡到大城市，费用开支呈几何倍数增加，导致农民因病致贫、因病返贫的现象屡有发生，这加剧了农民负担，反过来又压缩了乡镇卫生院的生存空间。如此这般，形成一条恶性循环链。
总之，以政府目前的财政投入比例或扶持力度，必然会出现上述这样的基础设施状况和人才结构，使得乡镇卫生院处于基本维持状态，缺少资金、设备、人员，医生的治疗技术水平无法进一步提高，有的卫生院只能应付一般的病，难、重症就可能诊断不出来，甚至误诊误治，导致农民对其产生信任危机。当然，还有另一个原因是，由于相当数量的农民收入不高，自身保健、防护意识不强，因此对不是特急的病，他们一般不会单独为看病跑一趟，一般都是等到乡镇圩日时赶圩、看病一起办，有的时候小病就耽成了大病，小钱不花，变成要花大钱。如此恶性循环，成了乡镇卫生院摆脱不了的困境。
四、改进我省农村医疗卫生队伍建设的意见或建议
回良玉在去年中央农村工作会议上提出，要改善基层医疗卫生机构的设施设备条件，加强医疗队伍建设，提高农村医疗服务水平。温家宝总理在今年政府工作报告中提出：今年要切实把医疗卫生工作的重点放在农村，加强农村卫生基础设施和卫生队伍建设。因此，加强农村医疗队伍建设，已经成为各地必须研究解决的重要课题。民盟课题调研组针对上述农村普遍存在的医疗卫生队伍人员数量不足、专业技术人才匮乏、整体业务素质偏低等实际现状和问题，提出如下几点建议，供政府有关部门参考：
1、加大财政转移支付力度，把卫生经费的扶持重点调整到支持农村公共卫生、预防保健和人员培训等方面上来。要树立现代人才资源观念，把加快卫生人才培养作为保证医疗卫生事业可持续发展的关键因素和基础条件，认真落实培训专项经费，切实抓好现有医疗卫生工作人员的培训进修，不断提高他们的医疗技术水平。要进一步加强人才队伍建设，重点对急救、传染病、妇幼重点进行培训，逐步建立起农村卫生人才的长效培训机制。要切实加强乡镇卫生院人才技术队伍建设，开展技术培训和再教育工程，提高乡镇卫生院卫生技术人员的业务水平。如，可逐步由省卫生厅与省教育厅联合启动乡村医生大学生深造计划，从现在开始在全省乡村医务人员中每年招收一定比例学员接受高等医学教育，五年内计划培养1000人或者更多，以提高其知识与业务水平；又如，要切实推行卫生部、财政部、国家中医药管理局联合倡导实施的“万名医师支援农村卫生工程”，从现在起就陆续从三级综合医院抽调相当比例的优秀医务人员到农村去，通过人力、技术、管理等多种支援形式，施行一年期满后对支援人员进行调整、轮换的办法，将城市卫生资源引向农村，以逐步改变农村卫生工作的薄弱现状。这不仅有利于提高农村基层卫生单位的医疗服务能力和技术水平，提高农村常见病、多发病的诊疗水平，为农村居民就近提供质优、价廉、便捷的医疗服务，缓解农民“看病难”问题，而且有利于加强农村卫生人才培养，加强农村医疗卫生队伍建设，最终有利于新型农村合作医疗制度的建立，促进城乡医疗资源的合理流动和卫生事业的可持续发展。各级卫生部门要努力做到派出一支队伍、带好一所医院、服务一方群众、培训一批人才，在三年内，逐步形成城市医务人员对口支援农村医院制度。
2、多渠道提高农村医卫人员收入水平，改善其生存发展的软环境。要切实落实各市、县政府财政对卫生院的补偿政策和乡镇卫生院防保人员的专项经费，同时，要提供财政支出、乡村补助、各界赞助等多种渠道，努力提高农村医卫人员收入水平，合理解决乡村医生的报酬问题，尽量缩小与县市大医院医生之间的差距，为乡村基层院所留人、招人、用人创造根本性条件。
3、大力筹措资金，加大对基层卫生建设的资金投入，改善农村医卫人员工作及患者就医的硬环境。在国家、省、地方政府共同努力下，利用三年左右的时间来完成乡镇卫生院基本医疗设备的装备任务。按照卫生部要求的房屋、设备和人员进行配套建设，乡镇卫生院的基本医疗设备配置标准必须达到34件，逐步满足农村居民的防保和基本医疗卫生需求。并将乡镇卫生院建设资金列入各级政府年度的财政预算，使乡镇卫生院建设资金的拨付制度化，保障卫生院持续健康发展。要调整农村中心卫生院布局，加强农村医疗队伍建设，改造薄弱卫生院，巩固完善农村医疗保健网络。要落实市、县财政配套资金，力争农村合作医疗覆盖率提高到60%以上，提高农民生病到院率，进而提高乡镇医院的医疗收入乃至员工收入。
4、加大农村医疗卫生管理体制改革力度，建立灵活、高效的用人机制，多形式多渠道选拔录用人才，为乡、村医疗卫生机构的生存发展注入活力之源。为此，要公开招聘医学院校毕业生，按编制配足卫生院、卫生所工作人员。要从全局的角度优化整合医疗卫生人才资源，合理布局和使用人才，确保县、乡、村三级医疗卫生机构的正常运转。为提高农村医疗水平，必须加强乡村医生队伍建设，严把准入关。要切实推行并落实城市医院医生在晋升主治医师、副主任医师之前，必须到农村卫生机构累计工作一年的制度，从制度上帮助和带动农村卫生工作的发展。
5、加快改革步伐，科学布局农村医疗卫生服务网点，尝试多种市场化经营方式，合理有效利用医疗资源。目前，可在有条件的地区尝试走医院诊所之间合并、公私资本合作经营、城乡医院联营共建等道路。如，针对人口很少的山区乡村，施行对部分小所、村所进行合并的办法，扩大村卫所。这样既可增大村卫生所人员、资金，又合理利用医疗资源，有利于卫生事业的发展。又如，为促进医疗机构间的公平、公开、有序竞争，各地卫生行政部门对营利性的医疗机构和非营利性的医疗机构要一视同仁，创造公平、开放、有序、合理的竞争环境，鼓励和促进民间投资发展农村医疗卫生事业，逐步引导民间投资成为增加农村医疗投入的活水之源。
6、加强管理，提升服务，提高技术，努力扩大农村医疗机构的生存空间。为此，要加强农村医疗市场的清理整顿和医疗机构内部管理，取缔不合准入标准的卫生机构和无证非法行医，加强农村卫生院（所）的规章制度管理，将医德教育纳入农村医卫人员年度考核之中，增强从业人员的责任心，从制度上、思想上要求他们全心全意为农村居民群众的身体健康服务。要提升农村医疗机构医疗服务质量和水平，切实加强卫生行风建设，整顿、规范医疗服务市场， 努力解决群众看病难、看病贵问题，让群众既少花钱又能看病。要严格执行药价标准，保护农民群众合法利益。新型农村医疗合作体系的建立和推广必须要有乡镇卫生所服务改善和人才培养相配套，否则难以支撑下去。所以今后应着重提高农村医疗人员理论及业务素质，切实提高服务意识，实行医疗机构分类管理，合理配置和有效使用卫生资源，发展乡镇及社区卫生事业，改进医疗卫生服务，才能适应今后卫生事业蓬勃发展的需要。
7、加强医卫人员能力建设，提升医疗队伍人才素质。各级医疗卫生单位，要认真落实省卫生厅“全省卫生系统高层次学术技术带头人”、“全省卫生系统学术和技术带头人培养对象”的培养、考核和管理措施，组织开展高层次人才、中青年技术骨干等优秀人才的选拔、培养和管理工作，认真落实省卫生厅选拔大学本科毕业生到乡镇卫生院工作的各项任务，制定了加强农村卫生人才队伍建设与培养的政策、措施。加大卫生支农力度，组织专业技术骨干下基层帮扶，帮助基层开展人员、技术培训。并且对每个骨干均要下发一本下乡服务考核记录手册，以便督促、考核。规定农村卫生技术人员在晋升前必须在县级以上医疗卫生单位接受不少于一年的进修培训。对此类相关规定，要进一步加大落实力度，使其不流于形式。
根据市文明委杭文明字[20*]04号文件精神，现将我局创建市级文明单位情况总结汇报如下：
一、加强对精神文明建设的领导
卫生行业是窗口行业，其精神文明建设一直是人民群众关注的焦点。市卫生局领导班子从维护广大人民群众的根本利益出发，加强对精神文明建设的领导，成立了以局党委书记、局长为组长的精神文明建设领导组，分管领导具体抓。领导班子成员以身作则，坚持中心组理论学习，大力营造讲学习、讲政治、讲正气的氛围。领导班子成员坚持民主集中制，廉洁奉公，重大问题经集体研究决定。坚持卫生工作和精神文明建设协调发展，制定了精神文明建设发展规划，并纳入干部岗位责任制考核内容，激发了干部队伍的团结进取、开拓创新精神，为卫生改革和发展奠定了良好的组织基础。
二、加快卫生事业发展步伐
1、健全组织，完善网络，积极实施新一轮初级卫生保健工作
我市在被确定为全省新一轮初级卫生保健示范县（市）后，围绕初保示范县（市）工作要求，自我加压，调高初保指标，扎实做好初保规划、组织和实施工作。一是健全管理组织。调整了以分管市长为主任的市初保管理委员会，下设办公室，确定专人办公。市直相关部门及各乡镇、街道办事处也及时相应调整了初保工作管理组织，形成了“政府、部门、乡镇三位一体”的工作格局。同时，制定了高标准的“杭城市20*~2010年农村初级卫生保健评价指标”，下发了《杭城市20*~2010年农村初级卫生保健工作实施方案》。二是完善服务网络。结合区域卫生规划调整，设置了非营利性的村级社区卫生服务站，为广大农民提供“六位一体”的社区卫生服务。三是预防为主，加强农村公共卫生工作。开展了中小学在校学生碘缺乏病病情普查，对缺碘学生进行科学补碘；加强高危人群性病监测，将性病艾滋病预防性体检列入相关人员体检许可项目；扎实开展爱国卫生运动等。
2、积极推进基层卫生管理体制改革
一是将乡镇卫生院上划卫生局按职责管理。根据省委、省政府《决定》精神，经市委、市政府研究决定，从20*年9月份起将乡镇卫生院人员、业务、经费、资产等划归市卫生局统一管理，有力促进了乡镇卫生院的宏观调控和健康发展，进一步理顺了卫生院管理体制。二是合理调整区域卫生规划。乡镇行政区划调整后，我们按照市场需求和功能定位，合理调整乡镇卫生院布局，将原有33个乡镇卫生院按照行政管辖撤并为22个乡镇卫生院，并新设立了四个街道社区卫生服务中心，从而使基层卫生机构的功能得到明显加强。并设立了村级社区卫生服务站，实行乡村卫生服务一体化管理，加强内涵建设，满足了广大农民患者就诊需要。三是采取多种形式办医。为主动适应市场经济体制发展的形势和广大群众就诊的需要，我们采取适度的原则，引入民间资本投入承办医疗机构，大力扶持华泰医院等民营医院的建设，通过有序竞争改善医疗服务条件，提高医疗技术服务水平。
3、积极开展新型农村合作医疗工作
我市20*年被确定为安徽省新型农村合作医疗试点市后，在各级领导的重视和相关部门的密切配合下，新型农村合作医疗工作运行平稳，取得了较好成效。去年以来，主要在健全制度、规范管理方面下功夫，确保新型农村合作医疗稳步发展。一是修改完善了《杭城市新型农村合作医疗管理办法》；二是规范定点医疗机构管理，在严格定点医疗机构准入条件的前提下，鼓励不同所有制形式的医疗机构合理竞争，确定了187家定点医疗机构。市卫生局与所有定点医疗机构签定了《医疗服务责任书》，明确了定点医疗机构的13项职责。同时，健全了基金管理、审计监督、奖惩、公示、投诉等各项制度。去年11月，我局还主动要求市审计部门对新型农村合作医疗基金收支、使用情况进行审计。三是方便群众，取信于民。为方便群众，我市新型农村合作医疗费用补偿办公地点设在市行政服务中心，实行窗口式受理，一站式服务，并按月公布费用补偿信息，主动接受监督，听取社会各界对新型农村合作医疗运行的意见和建议，群策群力搞好这项工作。全市新型农村合作医疗运行正常，20*年全市新型农村合作医疗人口覆盖率达88.63%。
