时间：2023-07-14 17:35:04
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇icu常用的护理知识，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
急危重症护理学是当代护理学的一门重要新兴学科，是我国护理专业学生的必修课程之一，且综合性极强，涵盖了临床各科常见的急危重症的救护理论及常用急救、监测技术。因此，在有限的教学时间内整合各学科相关知识，优化教学内容，做到既全面规范，又避免重复教学，以更好的提高急危重症护理学的教学效果，培养出高素质的急危重症专业护理人才，以适应急危重症护理学科的迅速发展。本文主要针对急危重症护理学课程建设，总结以往教学经验，结合学科现状指出教学中存在的问题，并提出相应建议予以解决。
1 现状
1.1 学科现状 急危重症护理学作为护理学的重要组成部分，近年来得到了飞速发展并独立出来，成为一门专业性很强的学科[1]。由于各类急危重症患者病情复杂多变，往往同时存在多器官、多系统的病理生理改变，这就要求护士必须掌握跨学科、跨专业的知识和技能，通晓各种急危重症的治疗与护理方法，熟悉各种急危重症监护技术的操作，掌握多种现代化监测和治疗设备的正确使用方法，能迅速准确的发现患者的主要问题，积极采取有效护理措施，积极配合医生，抢救患者生命。而社会日益增长的巨大需求和人才的紧缺为本学科教育提供了良好的机遇。怎样抓住机遇，结合本学科特点，有效提高教学水平，培养更多、更好的实用型、高素质急危重症护理人才，就成为当前急危重症护理教学工作者面临的挑战。
1.2 教学现状 急危重症护理学作为护理专业的一门重要新兴学科，在培养高素质、实用型急危重症护理人才方面承担了极为重要的任务，但目前在急危重症护理学教学上还存在着诸多不如人意之处。
1.2.1 课时紧、内容多、难度大 虽然急危重症护理学正日益受到护理教学机构的重视，也被列为护理本科专业学生的必修课程(或专业限选课)之一。但总的来讲，课时数偏紧是一个普遍存在的现象。而课程所涉及的内容却极其广泛，包括院前急救、急诊科和icu工作、常用急救技术和监护技术、常用仪器设备的使用以及内外妇儿学科中各种常见的急危重症的救护等，且部分内容抽象，在讲解和理解上都存在很大难度。因此如何在有限的教学时间内整合学生已经学过的和即将学习的各学科相关知识，优化教学内容，避免重复教学，提高急危重症护理学的教学效果，是在课程建设中需要首先解决的问题。
1.2.2 教材实用性不强 教材是体现教学内容和教学要求的知识载体，是进行教学的基本工具，是提高教学质量的重要保证[2]。护理专业各层次目前使用的急危重症护理学教材大多参考医疗专业急救医学教材为蓝本编写， 内容多、难度大，因此必然存在一些偏医轻护、重理论轻实践的问题。罗红艳通过对国内现有不同版本急危重症护理学教材分析比较后也指出，在开展岗位调研基础上，编写立体化急危重症护理学教材非常必要[3]。当前急需适合护理专业学生使用的，能够充分体现出本课程新知识、新技术、新方法的，具有职业特点、适应临床需求的急危重症护理学教材。
1.2.3 教学与临床脱节 急危重症护理学是一门实践操作技能很强的学科[4]，一些学者指出目前存在护理教学脱离临床的现状[5]。必须明确急危重症护理教学的目的均应围绕临床，培养实用型、高素质急危重症护理人才。通过本课程教学，使学生能够掌握急危重症护理学的基本知识、基本原理、基本急救技术，熟悉常用急救仪器的性能与使用方法、医院急诊科及ICU病房的设置与布局、工作流程，同时在实验和实践训练中，培养学生的各项技能。但是多而全的内容，使教学的针对性不强， 教学重点的专业性不够突出，不少知识在急危重症临床护理工作中用得极少或根本用不上，而一些临床常用的知识和技能又未能得到深入和强化。另外教师本身素质，一些老教师不注重知识更新、教学方法单一，年轻教师教学及临床经验不足，也是造成教学与临床脱节的重要因素。
1.2.4 学生跨学科知识的联系脱节 由于急危重症护理学的课程性质，决定了在教学实施的过程中，需要不断地联系其他学科所学知识，如健康评估、内外妇儿、病理生理、药理、护理学基础等等。很多教师都有过这样的感受，一些学生对其他学科已学知识一问三不知，如在讲到心电监护时，大部分学生已经回忆不起常见心律失常的心电图表现;又如在讨论ICU中常用的重要的监测项目血气分析时，学生又对在病理生理、外科护理等学科中学过的水电解质及酸碱平衡失调等知识的记忆所剩无几。还有一些学生的各学科知识成碎片状，彼此无法衔接，这与学生专业思想不稳定，平时学习不主动，不求甚解，考试前死记硬背，过后很快遗忘有关。这不但影响了学生对本课程的学习，影响了教师的教学进度，还使一些好的教学方法，如“问题式教学”、“讨论式教学”等难以顺利实施。同时也为今后的临床护理工作埋下隐患。
2 应对策略
2.1 结合临床需要，调整教学内容 急危重症护理教学必须结合临床需要，以“实用为先，够用为度”的原则对现行的教学内容进行调整。在进行课程建设时第一步就是重新修订教学大纲，根据培养目标对那些较深、较难的理论部分可删繁就简，压缩一些对医生来讲是必须的， 对护士来说并不重要的内容，如呼吸机的各种模式;删除一些近年来临床已很少应用，而教材中却占大量篇幅的内容，如漂浮导管应用;删减那些与管理层、决策层密切相关的政策性、法规性、模式性的内容，如院前急救的组织体系等。在修订大纲时可邀请内外妇儿及其他基础学科的教师共同讨论，删减各学科之间重复的内容。同时修改实验大纲，使实验项目更具实用性和可操作性。彻底改变教学内容繁冗，导致必要知识点缺乏足够时间讲解的现状，在有限的教学时间内大力优化教学内容，突出专业特点，提高教学效果。
2.2 从现有教材中挑选更合理的教材 在教学和实践中摸索，积累经验，编写内容更新、实用性更强的教材。
2.3 及时了解本学科在临床上的新进展以及临床对从业者的要求 (1)加强学校与各大医院的交流，充分利用附属医院的资源。可首先邀请医院具有丰富临床经验的中、高级护理人员，参与教学大纲的制定工作，提出对课程建设的合理化建议，并可以定期开展讲座、见习带教的形式参与课程教学，在条件允许的情况下，还可聘请他们承担一部分的课堂教学任务。(2)在教学设置上，改变以往先课堂教学，再下临床见习的模式。提前安排学生去医院急诊科和ICU进行集中见习，让学生在接受课堂教学之前先初步了解急诊科和ICU的工作性质，亲身体验急诊科和ICU的工作流程，实地感受急诊科和ICU的工作氛围，通过亲身经历，学生对即将开始的课堂学习更期待、更主动、更富有建设性。近两年在学生下临床进行毕业实习前，我们还设计开设了临床仿真训练，充分利用学校实验室现有的场地、仪器设备[6]。同时也借鉴孙雪洁等人的教学经验，应用多媒体教学手段，将案例式教学引入实验课中[7]。如设置一例心跳呼吸骤停的病人，组织学生从院前急救到医院急诊科抢救再到ICU病房的救治和监护，在实验室中对急诊医疗服务体系中最核心的三大救护进行了实战性演习，意在提高学生的分析判断能力、组织配合能力、紧急应变能力，以更好地适应即将开始的临床实习。(3)鼓励从事课程教学的教师到临床一线参加短期实践，进修学习，及时补充新知识，也希望能在职称评定及各项经济待遇上出台一些优惠政策。通过以上“教与学”、“学与用”的联系，切切实实的促进教学质量的提高。
2.4 在有限的教学时间内整合学生已经学过的和即将学习的各学科相关知识 (1)完全依赖学生自己复习以往所学的各科知识以及自学课堂上没有讲授的内容，是不可取的，因为学生的学习积极性和自学能力还有待进一步提高，这个过程需要教师的策划和参与。教师指定复习内容，内容不宜多，但针对性要强，要求学生课前复习与下一堂课相关的其他学科已学知识，方法可以是问题式的，编写学习指导，也可通过网络课堂作答。如在上急性中毒之前，先让学生复习生理学中关于胆碱能神经的功能、副交感神经兴奋的特点;药理学中抗胆碱类药物、镇静催眠类药物的作用机制和副作用;护理学基础中的洗胃操作及注意事项等。教师督促学生复习，检查复习情况，把复习指标量化并按比例纳入考核总分。如果学生复习到位，教师授课的重点是放在课堂组织上，而不必再把大量课堂时间用在复习这些相关学科的老知识点上，这样的课堂教学，事半功倍。(2)将传统的单向授课改为互动教学，充分调动学生的自主学习能力。美国教育界指出护理教育的重点应当是发展学生提出问题的能力、自学的能力，评论知识和护理文化的能力[8]。以往有学者通过实践证明类似改革的成功之处[9]。而笔者也认为通过指导学生进行跨学科、跨专业的个案设计，以增进学生对各学科、专业的知识和技能之间的衔接，并灵活地用于急危重症护理的学习中。可以在教师的指导下让学生自己设计特殊个案，如“妊娠后期孕妇遭遇车祸至颅脑外伤”，根据个案找出与之相关的各学科的知识点，再尝试制定具体的抢救护理计划。要进行这种学习方法的探索，是有很大难度的，其前提条件是学生对各学科的知识积累已经到了一定程度。这只能先在少数求知欲较强，各科学习成绩相对比较好的学生中小范围地试用。总之，课程建设不是一个一二年就能完成的项目，而是要根据临床发展不断摸索完善的长期任务，说到底还是这句老话，我们课程建设的目的最终只有一个，就是为临床培养更多、更好的实用型急危重症护理人才。
参考文献
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3 罗红艳.不同版本急危重症护理学教材比较研究.卫生职业教育，2009，27(11):142-143.
4 宋洁，张淑香，杜静.急救护理学实验课程教学方法改革探讨.护理学杂志，2006，21(15)：12-13.
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6 范亚峰，王晓蕾，倪国华，等.危重症监护技术训练实验(训)课程构建探讨.护理学杂志：外科版， 2009，24(4)：74-76.
7 孙雪洁，张迎霞，付靖.急救护理课程实践教学改革.护士进修杂志，2007，22(18)：1663-1664.
关键词：中心静脉压；调查；ICU；护士
中心静脉压（central venous pressure，CVP） 是指血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力，是重症患者常用的血流动力学监测，可为诊疗提供重要的客观依据[1]。ICU护士对CVP知识的掌握程度直接影响CVP测量值的准确性，以及治疗和护理，本研究采用自制问卷对某三甲医院外科ICU护士的中心静脉压知识掌握程度进行了调查。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用方便抽样的方法，对我院外科ICU工作的50名护士进行调查。
1.2 方法 采用自行设计的问卷，以匿名调查的形式发放，要求填写时独立回答。问卷内容包括ICU护士的一般资料、CVP相关知识的掌握情况2个方面。一般资料包括性别、年龄、学历、职称、工作年限、是否接受过CVP培训及培训性质；CVP相关知识共考核8项内容。CVP相关知识满分100分，以60分以上计为及格，80分以上计为优秀。共发放问卷50份，回收有效问卷50份，有效回收率100%。
1.3 统计学方法 运用SPSS16.0统计软件， CVP相关知识的掌握程度比较采用t或者SNK-q检验。
2 结果
2.1一般资料 女44人，男6人，年龄（26.86±3.10）岁；学历：大专16人，本科34人；职称：护士18人，护师24人，主管护师8人；工作年限：1年以内（含1年）7人，1～5年（含5年）25人，5年以上18人；参加过CVP培训42人，未参加者8人；在参加过CVP培训的人中，参加过省重症医学专科护士培训并获得资格认证者7人，未获得者43人。
2.2 CVP相关知识得分情况
2.2.1 CVP相关知识得分基本情况 平均得分（76.86±12.96）分，最低分48分，最高分98分；及格率为90%，优秀率为64%； ICU护士对CVP的定义、正常值、临床价值掌握程度较高；而对"行机械通气时测量CVP的注意事项"回答正确率最低（见表1）。
2.2.2培训程度与CVP相关知识的掌握程度关系 接受过CVP培训的护士CVP相关知识得分高于未接受过者（P
2.2.3学历与CVP相关知识的掌握程度关系 无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.2.4不同职称、不同工作年限的护士对CVP相关知识的掌握程度比较 护士、护师、主管护师及以上CVP相关知识得分有统计学差异（P
3 讨论
3.1规范化培训有利于提高ICU护士对CVP相关知识的掌握能力，尤其是规范的专科护士培训 由表1知，ICU护士对CVP的相关知识掌握程度不一，临床工作中应对掌握程度较低的CVP影响因素、CVP数值异常的原因及意义进行重点培训。ICU护士对开放式CVP测量的操作要点、密闭式持续监测CVP的操作要点掌握程度偏低，可能与调查表本身对操作考核的局限性有关，临床工作中对这方面考核应尽量以实际操作为标准。表2的结果提示了对ICU护士进行CVP相关知识培训的重要性以及ICU专科护士培训具有更明显的培训效果（这可能与专科护士培训的规范化、不断强化和考核有关）。对未能参与专科护士培训的护士，医院或科室在组织专科培训的同时，应加大培训后考核的力度，不断强化[2]。
3.2根据不同的职称和工作年限对ICU护士开展不同层次的培训 表3和表4的结果提示中心静脉压知识培训应考虑职称、工作年限的差异，开展不同层次的培训，而不必过多考虑学历因素。工作小于1年（含1年）得分最低的，临床上护士长可加强对低年资护士的培训频率及力度。而在多人合作工作时，应交由低年资护士独立完成，并参与指导和评价[3]。
3.3 加强机械通气对CVP影响的研究和学习 随着危重病医学的发展，监测CVP在危重患者中有重要作用，而不同的通气模式及通气参数的设置对CVP的影响程度不同，因此，ICU护士在利用CVP值估计血容量是否充足时应全面考虑机械通气对CVP值的影响[4]。表1显示，在CVP相关知识的8个测量项目结果中，护士对"行机械通气时测量CVP的注意事项"回答正确率最低。因此应加强机械通气对CVP 的影响研究和学习。
参考文献：
[1]石丽.实用心胸血管外科护理及技术[M].北京：科学出版社，2008：121-122.
[2]王翠云.机械通气对CVP影响的研究现状[J].安徽医药，2010，14（9）：1093-1095.
[关键词] 循证护理;ICU护理风险;管理研究
[中图分类号] R473.6 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-122-01
随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进,本院ICU运用危重症医学理论、现代化监测与治疗仪器,在封闭式管理经验(在人力、物力和技术上给予最佳保障),以及对危重症患者进行生理功能监测、高级生命支持、防止并发症、促进和加快患者的康复及运用循证医学实施护理风险管理基础上,系统地搜寻、评估和应用当前研究的医学方法,并推广到临床实践中。规范试验与实践以及评价指标,在管理者面临的实践中变革,在实践中寻找问题,评价其项目结果并作出研究结论,弥补了理论和实践的空缺,实现了目标管理。
1 ICU护理质量与管理方法
引入ISO 9000国际质量认证体系,建立管理与技术“二合一”。在ICU护理质量及服务创新态势中,加强人文关怀,并更新服务理念,使护理人员既知法守法,又能在发生医疗纠纷时维护医院和ICU自身的合法权益,将风险的损失降低到最低(包括对专业基础技能培训、各种急救、专科危重病患者的监测及护理评估能力、各种仪器的使用及管理、常用抢救药物的掌握、沟通技能等)。现代ICU科学管理特别强调权限性管理,并需要一支具有强烈的社会责任感、熟悉业务、能胜任本职工作的主力军,“ICU护理质量”是医院有效开展医务工作的重要环节,“向管理要质量”是医院发展的一贯追求。
1.1 护理管理到位
规章制度落实到位,首先进行患者评估,督促检查以层次管理,工作中有弹性排班,连续监测和记录行动中的关键效应的全过程,并通过协作、变革、实践、反思的动态循环来发展专业理论,提高护理质量[1]。
1.2 目标管理系统的建立原则
组织管理制度健全。在研究过程中通过提高护士的知识培训,改革文件书写形式,加强多学科合作,规范、不断修改及对护理终末质量进行动态监测[2]。明确职责实施有效的营养管理、营养支持,保护危重患者的细胞和脏器功能。在积极的动态循环中,运用现代信息技术资源,主动、客观地分析评价如,ICU患者由于病情复杂且危重,其心理方面有许多特殊反应,首先应做好恰当的心理评定,其次分析引起每个患者心理反应的主要因素,从而选择适宜的对策[3]。改善护士工作条件,加强护士队伍建设,促进护理事业快速发展,明确大家应担负的责任,随着我国法制建设不断推进,作为一个管理者必须要求大家运用法律、法规来保护自身的合法权益,从而大大提高管理工作的效率。建立一套营养护理会诊、营养护理监测、营养护理查房、评估营养护理程序导向,贯穿整个护理程序。对危重患者,制定科学的营养支持护理方案,并组织学习、交流营养护理培训及质量检查标准化,使ICU管理工作全面实施。
2 讨论
ICU采用封闭式管理和人性化的护理理念,即在没有陪护的监督下,能够自律、一丝不苟、忠于职守、救死扶伤与现代护理实践观、价值观并用。运用科学知识,不断总结和开拓进取,培养清晰敏锐的思维、细致的观察能力、应急应变能力、能够用最短的时间做出最佳的护理方案,对清醒患者讲解重症监护的重要性和必要性。并要求护士能在沟通中获得信息,有预见性地发现问题,及时地安排与家属会面,使患者减轻心理负担,配合治疗。现代护理要求护士要不断地加强学习,追上时代前进的步伐,更好地为ICU患者服务,提高护理质量。在ICU护理风险管理中,我国经济体制改革的深入、法制的逐渐完善,以及《医疗事故处理条例》的实施,拓宽了管理者的思路。全科护理人员拥有扎实、全面的专业基础及周边相关知识,并将其加以拓展,对本院护理事业发展具有重要的实用价值[4]。
随着医学科学技术迅速发展,笔者应用循证护理降低了ICU护理风险,带动了新理论、新知识、新技术、新方法在临床实践中的广泛应用,同时也带动了护理理念、护理技术和护理人员职业行为的重大变革。加之《医疗事故处理条例》的颁布实施,进一步规范临床护理技术操作提出了更高的要求,包括建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题,参与抗菌药物临床应用的管理工作,对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实践等,建立文件化、系统化、科学化、法制法建设,激励创新护理管理机制,促进护理管理工作迈向新台阶。
[参考文献]
[1]白书忠.临床技术操作规范护理分册[M].北京:人民军医出版社,2005:153-155.
[2]单小红.二级医院综合ICU护理风险管理的实践[J].中国医药导报,2008,5(30):94.
[3]马继红.善于建立医院重症监护技术协作实践于思考[J].中国医院管理实用护理杂志,2003,19(5):21-55.
【关键词】多重耐药菌；传播及暴发；防控体会
多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。近年来，ICU检测出来的G-菌和G+菌对抗菌药物的耐药性是增加趋势、且多重耐药菌出现的频率增加[1]。据有关文献报道，ICU是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素肠球菌(VRE)传播的高危环境，并且多重耐药菌的感染与ICU患者死亡率密切相关[2]。为了预防MDRO引起的医院感染的危害，防止出现其传播及暴发，我院ICU做了大量工作，防控效果满意。现对我科2009年01月至2010年01月期间收治的401例患者感染情况进行分析，探讨MDRO院内感染情况及防控措施，现将结果报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料：我科ICU自2009年01月――2010年01月共收治患者401人，其中确诊为多重耐药菌感染的患者为22人，感染率为5.37%，未发生一例MDRO的暴发事件。
1.2方法：采用前瞻性的调查方法，ICU内根据患者情况采取相应标本送往检验科，临床微生物室把每天确诊的MDRO菌株情况通告ICU及院感科，ICU院感负责人第一时间内调整护理措施，同时院感科根据报告按照中华人民共和国卫生部颁发的《医院感染诊断标准》判定MDRO是否属于院内感染，及时指导ICU预防护理工作。
2结果
2.1MDRO感染部位分布：呼吸道16例、泌尿道4例、血液2例
2.2MDRO感染种类及比例：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）12例、耐万古霉素肠球菌(VER)6例、 耐碳青霉稀类抗菌药物鲍曼不动杆菌 (CR―AB) 2例、泛耐药铜绿假单胞菌（PDR―PA）2例 。
3原因讨论
3.1由于入住ICU的患者病情危重，各种引流管路多，多有深静脉置管，同时免疫功能低下，治疗操作多等特点，致使其成为院内MDRO感染的高发科室。
3.2感染部位以呼吸道居首位，可能是由于空气净化消毒不达标，患者多为开放式气道，有的患者使用呼吸机辅助呼吸后发生呼吸机相关肺炎[3]有关。
3.3ICU几乎不是患者治疗的原科室，入住ICU时患者使用的抗生素可能已经不是一种两种，入住ICU后医生的工作重心放在了治疗原发病灶或给予生命上的设备支持，同时为了争取抢救时间缩短治疗期，不能合理的使用抗生素，同时个别医生未能及时采集标本送检进行细菌培养或微生物室提供的药敏报告后未能及时调整抗生素。
3.4ICU内医护及相关人员的院感知识淡薄，对无菌操作及消毒隔离观念重视不足,手卫生的依从性差，护理员工作不规范，消毒隔离工作有漏洞等原因。
4干预措施
MDRO均属于条件致病菌，我科根据这一特点调整护理工作重心，提高医护人员的院感意识，改变护理观念，把隔离病原菌，防止其传播，预防交叉感染，控制暴发作为工作重点。强调在ICU内发生病原菌传播主要原因不是在于患者，而是在于医务人员的操作是否规范。切断传播途径的关键在于对医务人员及其他相关人员的严格管理。
4.1加强相关人员的管理
4.1.1加强医护人员的管理：加大医护人员对院感知识的培训力度，掌握MDRO感染相关知识，加强医护人员无菌操作观念和技能及消毒隔离措施，尽量减少不必要的插管，减少置管天数。重视预防外源性医院感染的重要性，改变ICU内粗放式管理为细节上质控，从而切断MDRO通过医务人员传播的途径
4.1.2加强护理员的管理：重视对护理员的院感知识指导和工作的监督，指导他们消毒液的配制方法，无菌区、半无菌区、污染区内工作要求，医用垃圾生活垃圾的正确处理方法。监督他们清洁工作是否做到一桌一巾一手套，毛巾是否做到清洁消毒，地面消毒液拖地等，坚决杜绝一副手套一条毛巾一擦到底的现象。
4.1.3加强探视人员的管理：严格执行探视制度，入ICU必须更换隔离衣，戴口罩帽子，更换专用鞋。确诊MDRO感染患者，只允许一名家属探视，并强调家属不允许与患者有任何接触，做好床边隔离。家属出入ICU时必须经过双手的速干手消毒剂的处理
4.1.4加强对MDRO感染患者的管理：对MDRO感染患者尽早实施隔离措施。首选单间隔离，隔离室不足时可考虑将同一种病原菌感染患者安置在一起，把感染隔离标签粘贴于门边及处置车明显处，所有物品专人专用不出隔离室；限制减少人员出入，在进行诊疗护理操作时，按照先非感染者，后感染者的原则，有条件时，最好设立专人护理，以减少交叉感染机会。监测层流净化效果，做好MDRO感染患者隔离间的空气和物品表面消毒。对医疗废物要严格执行有关规定处理，防止MDRO通过废物传播和扩散。
4.2重视手卫生的干预：由于ICU工作量大，工作时间紧，危重患者多，医护人员往往忽略对手卫生的要求。同时，由于洗手设备的不充足或不便捷，也往往增加了ICU内MDRO感染的危险。故增强医护人员洗手的依从性是杜绝MDRO传播暴发的重要环节。首先根据卫生部下发的手卫生要求，做好教育培训工作，提高医务人员的重视程度。在每个洗手池上方粘贴“六部法”洗手示意图，每辆处置车悬挂速干手消毒剂，在每位患者床头摆放速干手消毒剂，同时改善洗手设施为感应性水龙头，配合一次性纸巾、风干机、护手霜等，提高医护人员洗手的依从性。同时教育工作人员改变只重视自身防护，轻视交叉感染的错误意识。纠正一副手套戴到底的错误行为，尤其在交接班或查房的环节上，一副手套接触全科患者或一副手套摸遍全科每个角落的错误现象。要求做到接触每位患者均要更换手套、接触感染与非感染区要更换手套，在直接接触患者前后，进行无菌技术操作和侵入性操作前后，接触患者使用的物品或者处理患者分泌物、排泄物后均要更换手套，摘手套后进行洗手或使用速干手消毒剂。医护人员的手是医院感染的主要传播媒介，提高医护人员洗手效果，是控制医院院内感染的重要措施。制定切实可行的防控制度，提高基本感染控制措施的执行力，是预防医院感染和暴发的关键[4]。
4.3配合医生合理使用抗生素：优化抗菌药物应用策略，树立使用抗生素之前先采集病原学标本。加强根据病原学药敏结果合理使用抗生素的意识。遵循抗生素临床应用指导原则，有计划的进行轮换使用。研究显示抗菌药物的不合理使用和滥用，既增加患者的经济负担，浪费医疗资源，还能导致菌群失调，使细菌耐药率增加，同时也增加医院感染的风险[5]。在临床输注上，护士应掌握合理用药知识，注意抗菌药物的后效作用（PAE），严格掌握执行给药时间。注意观察患者病情和药物使用后的反应及抗生素的配伍禁忌，以最大限度提高抗生素使用效果，减少耐药菌的感染发生率。
4.4制定完善的MDRO感染监测制度，认真落实防范措施：根据院感科对MDRO制定的监测方案要求。每月定期对ICU病房空气、物体表面、医务人员手、呼吸器具及常用消毒液等进行细菌培养，根据患者情况采取相应部位的标本，加强病人MDRO感染的监测。一经发现有MDRO感染事件立即由微生物室上报院感染科及ICU相关负责人。按规定填写MDRO感染病例报告表，并在科室内做好交接班，提高警惕性，把好第一关[6]，做到及早发现、及早隔离、及早防范，同时科内的所有治疗护理操作均提倡使用一次性物品，防止在消毒灭菌环节上出现问题。
通过对多重耐药菌感染患者的护理干预，加强消毒管理，及时有效的落实消毒隔离措施，严格有效的手卫生管理，能有效的预防和控制ICU内MDRO的交叉感染及暴发，从而保障患者及医疗安全。
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【关键词】直形手套式;腕部约束带;护理
身体约束是临床上常用的一种保护性医疗措施，其主要目的是为了限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体。常用于躁动患者，有自伤或坠床的危险，或治疗需要固定身体某一部位时，限制其身体及肢体活动。目前临床上固定手腕常使用宽绷带，使用时经常出现约束带松脱、管道拔出，影响约束效果；患者躁动挣扎产生约束部位血液循环不良、皮肤破损等并发症。为此，我院研制了直形手套式腕部约束带，2008年7月-2010年7月经神经内外科、ICU138例患者使用，效果满意，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:2008年7月-2010年7月随机选取我院神经内外科、ICU需使用约束措施的患者276例，实验组及对照组各138例；两组患者年龄、性别、营养状况、病情、约束时间等一般情况经统计学检验，差异无显著性，具有可比性。实验组使用直形手套式腕部约束带；对照组使用宽绷带约束腕部。观察两组约束带的有效性（有无约束带松脱、坠床、撞伤、抓伤、管道拔出等意外发生）、安全性（有无约束部位血液循环不良、皮肤破损等并发症）、舒适性（上肢是否处于功能位置、约束带是否松紧适宜、感觉柔软，透气性好或差，有无汗臭味），采用SPSS13.0软件进行统计学分析。
1.2制作方法:选用质地稍硬、透气性较好、对皮肤无刺激性的绿色厚纯棉布，先将棉布分手掌、手背面各裁剪成直形手套形状，其中手部约20cm×15cm，腕部约10cm×8cm），手掌面加厚并在手心区缝制一直径约4cm的圆形布球（患者用力挣扎乱抓时刚好抓住此小布球），在腕部一侧上下接口处各缝制一条尼龙粘扣，腕部手掌面中间处缝制一条总长约4m的宽布绳。
1.3使用方法：将患者手部放于直形手套式腕部约束带内后，根据手腕粗细调整尼龙粘扣并将布绳在腕部打一活结后系与同侧床栏。固定长度以患者手部不能抓到身上管道为宜。
2结果（表1）
表1两种约束带使用效果比较
3讨论
3.1约束带是一种保护病人的装置，使用时先用棉垫包裹病人的手腕或踝部，再用宽绷带打成双套结，套在棉垫上，使肢体不易脱出，又不影响血液循环，然后再将带子系于床缘上。在临床工作中，约束带滑脱导致意外拔管或双套结在病人躁动时易被拉紧而影响肢体局部的血液循环，甚至致局部皮肤破损等情况时有发生。直形手套式腕部约束带使用安全、舒适。直形手套式腕部约束带将患者手部完整的约束于套内，同时掌心区缝制的小布球可让患者手指顺势抓住，既避免了患者手指乱抓过程中将管道扯脱、身体抓伤等意外事件的发生，又能使患者手指保持自然的微屈状态。在约束的同时给予患者手指及上肢一定的活动空间，以不能接触到身上的管道为度，避免了长时间约束导致血液循环不良、手部破损、手肘及腕部过度伸张等并发症的发生。约束带采用全棉布料制作，透气性佳，不会产生汗臭味。能依据患者肢体粗细灵活调整约束松紧，约束带固定牢靠，不易松脱。因此实验组安全性、有效性，舒适性明显优于对照组。
3.2直形手套式腕部约束带的设计、制作、使用均极具人性化，安全有效，舒适方便，减少了护理人员、照护者的看护难度和因拉扯管道带来不必要的损伤，95.6%的患者家属能接受约束措施，实验组明显优于对照组。
3.3直形手套式腕部约束带取材方便，制作简单，易清洗、消毒，可反复使用，节约医疗成本，经济实用。
4注意事项
使用前应向病人或家属作好充分的解释工作，取得他们的理解和配合，并签署同意书。在护理记录单上详细记录使用约束带的原因、部位、病人的皮肤情况，并严格作好床头交接班。在使用过程中应经常检查放在直形手套式腕部约束带内的双手是否脱出，约束带有无移位，松紧度是否适宜，约束部位皮肤有无红润、破损等，一般1-2h放松1次，每次10min左右。放松过程中应注意看护好病人，防止意外事件发生。
参考文献
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【关键词】急诊; ICU护士;气管插管;技能考核
作者单位：450007郑州市中医院护理部气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。是急救工作中常用的重要抢救技术，是呼吸道管理中应用最广泛、最有效、最快捷的手段之一，它对抢救患者生命，降低病死率起到至关重要的作用。因此提高急诊、ICU护士对气管插管掌握程度已成为护理技能训练的主要任务。本文对45名急诊、ICU护士在气管插管技能考核过程中出现的问题进行了分析和讨论。
1资料与方法
1.1研究对象对2010年10月急诊、ICU护士随机抽取45名，均为女性，年龄19~40岁，平均（23.5±8.9)岁。其中主管护师5名，护师15名，护士25名。
1.2方法采用挪威Laerdal公司产LF03699u型急救气管插管头部模型进行情景模拟考核，根据气管插管评分标准进行考核评分。
1.3评价指标根据《郑州市院前急救系统急救技能大赛项目操作评分标准》(百分制)。评分表的内容包括成人气管插管(经口)的物品准备、操作步骤、开放气道、复苏有效指征等知识要点。监考人员为取得了急救上岗证的护士长，考核前集中学习评分标准，同时考核采用4人评分制，取平均分为考核成绩。
2结果
2.1考核的成绩参加成人气管插管(经口)操作考核的45名护士总平均分为73分，最高分为92分，最低分为37分，总合格率为57%。
2.2考核中存在的问题见表1。45名护士对成人气管插管(经口)操作流程基本掌握，在操作考核中存在的主要问题为开放气道手法不正确、操作喉镜时以门牙为支持点、插管时喉头声门未充分暴露、插管后未检查两肺呼吸音是否对称等。
表145名护士成人气管插管(经口)操作考核中存在的问题
步骤存在问题例数百分率%1.物品准备物品准备不齐全511.02.摆放摆放方法不正确817.0无观察口腔有无异物36.03.开放气道开放气道手法不正确511.04.球囊加压给氧次数不够24.0潮气量不足613.0胸廓无起伏613.05.操作流程操作喉镜时以门牙为支持点1124.0插管时喉头声门未充分暴露1015.8插管过深48.0未给导管气囊充气36.0未判断双肺呼吸音是否对称36.0固定导管时未放牙垫24.06.拔管未充分吸净存留在口鼻、咽喉部613.0及气管内分泌物7.终末质量操作动作不够轻柔，准确1015.8未关心体贴患者511.0未在规定时间2分半钟完成715.63讨论
心肺脑复苏过程中，气管插管以保证通气是首要任务，是复苏成功的关键。因此重视护士对急救技能部分的知识与技能培训考核是非常必要的。
通过本次成人气管插管(经口)技术的考核，发现护士对气管插管操作流程基本全部掌握，但仍存在一定的问题，主要表现在：摆放方法不正确；开放气道手法不对；操作喉镜时以门牙为支持点；插管时喉头声门未充分暴露；未充分吸净存留在口鼻、咽喉部及气管内分泌物；操作动作不够轻柔，准确等。存在这些问题的主要原因是:①理论联系实际的能力不足：部分护理人员虽然掌握了气管插管的基础知识及操作流程，但在实际工作中参加抢救的机会少，临床操作的经验缺乏，灵活性不够，体现在操作过程中应急反应能力弱，思维不清晰，出现操作失误不知如何补救。②重视程度不够：大多数医院要求医生、麻醉师掌握此项技术，极少要求护士掌握，这往往导致护士操作实践机会少，即降低对气管插管的重视程度。③培训方法单一：培训只局限于气管插管技术，而没有讲授如何建立人工气道的理念。④培训间隔太长，保留时间遗忘：有研究表明，临床上不经常运用气管插管术的护士，随着时间的延长，其熟练程度减退，对操作的记忆存在保留时间遗忘，另外若培训时间间隔过长也会导致保留时间遗忘。
心搏、呼吸骤停是患者出现的最危急临床症状，医护人员需要及时、有效、正确的实施心肺复苏，而开放气道则是心肺复苏的首要环节，故掌握开放气道的快速有效方法-气管插管至关重要，可为抢救的成功赢得最宝贵的时间。为此，根据本次考核所发现的问题，应从以下几个方面加强气管插管的培训：①缩短培训的时间间隔，强化急救的时间观念，同时强化护理人员对心搏、呼吸骤停患者实施气管插管的重要性的观念。②理论课讲授细致而深入。例如：在介绍“托下颌”开放上呼吸道时，不仅仅培训正确的托下颌手法，还需详细讲解通过颏舌肌、颏舌骨肌再托下颌时可以把舌根和舌体抬离咽后壁以开放上呼吸道的解剖特点，让护理人员通过解剖知识的学习并灵活运用，最终把正确手法掌握并牢记［1-2］。③重视个体差异。 由于护理人员存在年龄、学历、个人能力等多方面的差异，导致对同一项操作的掌握有快、慢及优、劣之分。所以，在培训中我们要重视个体差异，根据每个人的的情况，有重点、有针对性地进行指导。④注重模拟训练，用模拟人可进行各种急救技能操作的训练，如心肺复苏、气管插管、除颤等，使护士在对患者无伤害的环境中反复进行练习，直至急救技能熟能生巧［3］。
总之，应加强急诊、ICU护士急救知识与急救技能的培训，建立重复培训与定期考核的制度，提高护士的急救技能，才能真正有效地救治急危重症患者。
参考文献
［1］庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：906.
【摘要】目的： 探讨机械通气患者为实施镇静及每日唤醒计划实施的咪达唑仑--异丙酚序贯给药的护理观察及护理方法。方法：回顾性分析22例机械通气以咪达唑仑-异丙酚（M+P组）序贯给药实施镇静及每日唤醒计划的住院ICU患者，观察躁动-镇静评分（SAS评分）、唤醒时间及唤醒后1小时认知障碍、生命体征（MBp HR)的波动。结果：序贯镇静下SAS评分3.5±0.3分；每日唤醒时间1.0±0.5小时；唤醒后1小时认知障碍发生率3/22（13.6%）；非计划拔管1例；生命体征的波动、变更镇静药物后0例；唤醒后2/22（9.1%）。结论： 序贯镇静有利于及时实施每日唤醒计划，但存在唤醒后1小时认知障碍，需要目标性的护理观察及加强安全护理。
【关键词】机械通气；序贯镇静；每日唤醒护理观察
机械通气患者实施镇静是ICU工作中常用的治疗手段。适宜的镇静可以消除患者的焦虑，缓解对插管及呼吸机的不适应。还可以通过调节镇静深度，避免抑制呼吸功能（如咳嗽反射）和心血管的功能［1］。每日唤醒是避免过度镇静造成的机械通气时间延长及对患者生理功能过度抑制的影响。序贯镇静是经静脉持续泵注咪达唑仑，预定唤醒时间前4小时改用异丙酚的镇静方案，可以避免苏醒时间延长、血压及心率、躁动等不安全因素［2］。但更换镇静药物期间，需要目标性的护理观察。现将我院中心ICU的22例序贯镇静的病例报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 统计2009年7月至2011年7月在中心ICU住院并实施序贯镇静的机械通气患者22例，男性17例，女性5例，年龄28-84（62.5±15.4）岁。呼吸系统疾病7例；神经系统疾病（剔除了昏迷、智力障碍患者）11例；心血管科疾病2例；腹膜炎病例2例；麻醉意外病例1例。实施口插管14例；气管切开8例。机械通气时间最短5天；最长110天。
1.2 序贯镇静方法 每日8时及下午4时为唤醒时间及停用所有镇静药物时间，镇静期间给以咪达唑仑3-10mg/h，唤醒前4小时改用异丙酚20-50ug/kg.min。
1.3 观察指标
1.3.1 镇静深度 镇静1小时评价躁动-镇静评分（SAS评分）至2-4分。7分为危险躁动：拉拽气管内套管，翻越床栏，攻击医务人员，床上辗转挣扎；6分为非常躁动：需要保护束缚并反复语言劝阻，咬气管插管；5分为躁动：焦虑或身体躁动，经语言劝阻安静；4分为安静合作：安静容易入睡，服从指令；3分为镇静：嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但有迅速入睡；2分为非常镇静：对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；1分为不能唤醒：对强刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。
1.3.2 唤醒标准 呼唤病人睁眼，完成指令性动作。唤醒1小时后再次评价认知功能、定向力（数字概念：辨认2个手指；时间概念：判断上午还是下午），包括非计划拔管事件。
1.3.3平均动脉压（MBp）及心率波动 分别评价变更镇静药物后及唤醒后的平均动脉压（M及心率波动。变化值超过之前基础值±20%视为异常。
2 结果
22例患者SAS评分经调整镇静药物剂量均可以达到2-4分（平均3.5±0.3分）；唤醒时间1.0±0.5h；唤醒1小时后认知功能障碍发生率3/22（13.6%）；非计划拔管1例。平均动脉压（MBp）及心率波动：变更镇静药物0例；唤醒后2例（9.1%）。
3 护理
3.1 镇静深度的评估及护理 定期评估镇静程度，有利于调整镇静药物的剂量，达到预期的目标。患者镇静期间，每30-60分钟评估一次，机械通气患者理想的SAS应维持在3-4分，即能保证患者安静入睡，又容易被唤醒。如果SAS在5-7分，则镇静过浅，患者处于焦虑、躁动状态；如SAS在1-2分，则镇静过深，而延长机械通气的时间，影响血流动力学，造成机体器官、系统出现各种并发症。因此，机械通气患者镇静时，需密切观察血流动力学的波动，正确评估镇静的水平，不仅能增加患者的舒适度，又能减少住院费用。
3.2 更换镇静药物时的护理及监测
3.2.1咪达唑仑具有较好的镇静、催眠、抗焦虑、肌松、抗惊厥作用，无耐药性和蓄积中毒征兆，可通过调节合适的剂量而达到相应的镇静水平。丙泊酚是一种静脉，起效迅速，半衰期短，体内无蓄积，可通过调节输注速度，维持体内稳定的血药浓度，达到稳定的镇静效果，并且苏醒快、彻底，后遗征少，同时，它对循环有抑制作用［3］。
3.2.2熟知镇静药物的使用剂量及对机体的影响。低血压是镇静治疗中最常见的副作用，在镇静初期，要密切观察心率，血压的变化，必要时监测有创血压的变化。本组在更换丙泊酚时，严密监测心率，血压，根据SAS评分适量的调节药物输注速度，故，无一例出现血液动力学波动。
3.3 唤醒后的监测及安全护理
制定每日唤醒计划，并做好唤醒后的监测与护理。一般清晨暂停镇静药物，便于交班时能唤醒患者，观察其神志、感觉、运动的变化，及呼吸形态、血氧饱和度的水平，并帮助患者咳嗽、肢体活动等。同时，在停用镇静药唤醒后，要有预见性的使用保护性约束，防止患者意外拔管，本组有1例患者由于约束不当而导致意外拔管。
3.4 唤醒后的心理护理
随着药物停用后的代谢，患者逐渐苏醒，对周围环境的陌生，对疾病的担忧，对气管插管的不适，都会产生焦虑和恐惧，责任护士要做好相关知识的宣教，如疾病的进展，气管插管的重要性等，并多鼓励患者，增强其自信心；同时，第二次的唤醒应安排在家属探视的时间，不仅能让患者感受亲人的关心和支持，还能消除其孤独感，为更好的配合治疗奠定基础。
3.5 呼吸道护理 镇静患者呼吸道运动消失，肺的自洁能力降低，肺部分泌物不能排除，且都为呼吸道暴露患者，从而增加了呼吸道梗阻和肺部感染的机会，因此，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅优于重要。机械通气时，要注意口腔卫生，保持口腔清洁，密切观察用药后的呼吸动力学改变，正确处理呼吸机报警信号，如气道压力过高报警，应排除管路打折后再吸痰，吸痰时要严格无菌操作，气囊要保持适量的压力，防止囊上分泌物流入下呼吸道而增加呼吸机相关性肺炎的发生率。
4 小结
机械通气患者给予有效的镇静治疗，能纠正人机对抗、抗焦虑、减少血液动力学的变化，提高患者对气管内插管的耐受性，增加其舒适度。每日唤醒可减少机械通气和ICU留住时间，还可以减少镇静药物的用量和住院天数，从而，相应的镇静护理也成为ICU护理工作中的重要组成部分。因此，患者在镇静治疗过程中，要严密观察病情变化，加强安全管理，才能防止意外及并发症的发生。
参考文献
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呼吸机的应用在抢救呼吸衰竭患者中起到了积极的作用，正是由于其积极的作用越来越多的地广泛地运用于临床，使许许多多的患者获得新生。我院ICU于2008年1月-2010年12月收治225例机械通气患者，其中196例效果明显，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
资料：本组患者225例为2008年1月―2010年12月收治于ICU使用机械通气患者，男130例，女95例，年龄最大93岁，最小7月龄，平均年龄46岁。其中呼吸衰竭105例，符合国际诊断标准[1]，手足口病19例，颅脑手术61例，胸外科手术24例，腹部手术11例。其他5例，使用时间最长781小时，最短2天。
2 机械通气护理
2.1 人工气道建立后呼吸道特点，气囊起至声门处的导管与气管壁间形成了人工死腔，此处的温度适合细菌生长、繁殖。当患者受到刺激咳嗽气囊就受压力作用瞬间回缩，使沉积在气囊上部的分泌物借重力作用流入到肺部，引起感染。
2．2 口腔护理 由于人工气道建立后呼吸道的特点，保持口腔清洁尤为重要。每天2-3次，以0.9%生理盐水作为常用护理液，对口腔有异味、口腔炎患者选择不同的护理液，可选护理液有：过氧化氢、朵贝氏液、碳酸氢钠、洗必泰、0.1%氯已定等。 清醒合作患者应用刷牙漱口吸引法[2],昏迷患者常规口腔护理。每天更换牙垫和固定管道绷带，对口腔分泌物多者要经常吸出，保持固定带清洁、干燥，做到随脏随换。
2．3眼部护理 部分昏迷病人眼睑无法闭合可将金霉素眼涂在球结膜上盖上无菌方沙或是用透气胶布合住上下眼睑以保护眼防止球结膜溃疡。
2．4护理 机械通气中护理的好坏直接反映着病区护理质量管理的优劣。由于使用机械通气后如无反指征均要求患者取有一定角度卧位，患者保持头、颈、肩在一个水平面，根据患者的舒适程度将床头摇高15-30°角，1-2小时变换一次床头角度。防止枕头过高使气道变窄，影响气流通过降低疗效。如翻身时角度不能太大，背后垫一软物，持续1~2小时。以保护背部皮肤不会因长时间受压感到疲劳，患者易于接受。
2．5治疗前后的心理护理 患者在接受治疗时具有恐惧 焦虑不安心理。因此常常会出现人机对抗现象，此期也是发生人机对抗最多时期[3]。加重呼吸困难及濒死感。担心不能及时撤机产生依赖心理或是使用时的安全可靠性。诸多的问题显示出心理护理的重要性。治疗前向患者及家属做好心里疏导，说明治疗目的、使用的大概时间，根据患者及家属的文化程度采用通俗易懂的方言或示范的方法解除不安心理。治疗后教会清醒的病人使用眼语和肢体语打消患者担心无法交流和表达情感的顾虑。
3 专科护理
3．1 呼吸机管道的护理 经口腔、鼻腔插管应严密观察管外长度，班班交接并做好记录，固定好舌垫及导管，系带松紧一般能通过一食指为宜。且要定期检查、消毒灭菌。
3．2 气道压力的监测 密切观察气道压力。如气道压力过高检查管道是否打折、气切套管脱出至皮下、或气道内痰液较多，气道高压可导致胸腔内压增高，阻碍静脉回流使血压下降，影响氧弥散，气流过大使患者产生不适，如躁动不安，降低了治疗的依从性。每天评估患者应用呼吸机效果，发现异常立即报告医生调节参数，并将调节后的参数记录在机械通气治疗本。认真做好参数设置的交接班并做到简洁明了。
3．3 通气量监测 潮气量是静息状态下每吸入或呼出1次的气体量[4]，潮气量、通气量增大或减少都要检查分析原因，无自主呼吸患者增大是否已有自主呼吸或是浅昏迷患者躁动引起，应报告医生进行评估呼吸模式是否需要调整。潮气量降低时大多数是由于管道衔接处衔接不稳，倾倒疏水杯内水、更换管道、吸痰后，在225例患者中成人出现5例，手足口病患儿2例，由于及时发现和处理未出现病情变化。
3．4 血氧监测 主要监测肺的氧合功能,护理常规监测是PH、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压。,最主要是应用经皮无创监测氧和二氧化碳.将血氧夹置于病人的手指或脚趾。每4小时更一次部位。保持血氧饱和度＞94?G。当氧饱和度＜94?G时，应检查氧夹位置是否正确，手、脚末稍的色泽及冷暖，以确定是假性缺氧或真性缺氧。床旁血气分析仪，是最直接的手段，也不会因为反复抽血出现辅助检查抽血性贫血。
3．5 气道温 湿化 人工气道的建立破坏了正常鼻咽腔及呼吸道对吸入气体温化 湿化功能，使气道分泌物浓缩干燥，形成痰痂或血痂不易排出，导致细菌侵入引起肺部感染
本院23个病区，开放床位811张，护士794人，接诊了来自全国31个省、市、自治区的心脏病患者达156万余人次，并成功实施各类心脏手术近15万例。其中，急诊床位18张，护士21人，护士长1名，带教护士1名，护士组长3名，护士16名;本院急诊科是接诊重症患者最集中、抢救和管理任务最繁重的科室，由于其工作环境及服务对象的复杂性与特殊性，急诊护理工作随机性大、时间性强;护理工作要求高，技术复杂;与各学科之间协强;社会性强，影响面广。为了充分有效地利用资源，满足临床及急救需要，2009年3月护理部组织成立护理应急小分队。自应急小分队应用以来，得到院领导及临床科室的一致认可和好评。
2护理应急小分队
2．1护理应急小分队的建立与职责
2．1．1组成
应急小分队由8位成员组成，采取全院公开招聘、自我报名的方法。基本条件:有心内科、心外科及急诊工作经历5年以上，年龄35岁以下，具有敬业精神，综合业务能力强。报名者统一参加护理部组织的理论考试与应变处理能力测评按成绩确定10位入围人选，经过个人述职与综合素质评估，确定最后人选。护理部副主任担任应急队队长，负责应急小分队人员的协调、分配等行政工作，急诊科护士长担任副队长，负责组织培训与考核工作。
2．1．2职责
队员由护理部统一指挥，随时准备接受护理部的指令，要求24小时保持电话畅通，随时准备参与院内救护。无抢救时，机动安排队员到门诊采血及协助院内危重患者陪检或到重点科室实践与培训。
2．2应急队员的培训
2．2．1“三基”理论培训
以自学为主，1个月考试1次，85分合格，以8～22章为主，成绩记入个人档案并与绩效工资挂钩，对不合格者给予1次补考机会，补考仍不合格者扣除相应系数的绩效工资，考试第一名者予以奖励。
2．2．2专科知识培训
邀请心内科、心外科、ICU、CCU及急诊科的临床专家进行集中授课，主要讲解常见危重患者的救护，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、扩张型心肌病、心衰等救治原则以及心肺复苏、重要脏器功能监测等有关知识，累计约40学时。定期组织应急队员外出进修，学习先进的急救方法，并回院进行讲课，根据院内实际情况进行学习和采纳，提高整体技术水平，更好地为患者服务。
2．2．3抢救技术培训
针对常用的救治技术，如心肺复苏、气管插管、电击除颤、呼吸机、IABP的使用以及急诊术前准备等技术，逐项进行示教、训练、考核，达到人人过关。
2．2．4应变能力训练
以患者突然出现某种意外问题为例进行实践演练，并进行夜间或节假日集训，考评组织能力与救护方法，不断强化队员的急救意识，培养争分夺秒的急救理念，提高整体素质。
2．3应急队员的使用
2．3．1参与急诊室、CCU及ICU抢救工作
一旦遇到院内患者抢救，应急队队员招之即来，来则能战，按分工参与抢救工作，定人定位配合医生，做到环环相扣，使工作忙而不乱，有条不紊，使抢救患者在最短时间内得到及时、准确、有效的救治。
2．3．2补充特殊时间段的人力不足
在门诊采血高峰期，机动增加采血窗口，应急队员协助采血，有利于采血患者分流，避免采血等待及拥挤场面。
2．3．3协助院内危重患者陪检
应急队员协助陪检可大大缓解临床护士因忙于治疗及基础护理不能及时陪同患者检查的压力。把时间还给护士，把护士还给患者，为做好临床护理工作提供必要的保障。同时，使患者在做各项辅助检查中，得到热情的服务，确保患者在检查中的舒适与安全，缓解患者心理上的压力。
3体会
[关键词] 产科；ICU；孕产妇；危重症
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）06（b）-0038-03
[Abstract] Objective To observe and analyze the obstetric joint intensive care unit （ICU） treatment for emergency and severe cases of maternal clinical treatment and prognosis were analyzed. Methods Convenient selection select in August 2013 to August 2015 of our hospital for emergency and severe cases of maternal， 50cases were the obstetric and ICU treatment. Results Through the analysis of the clinical treatment and observation， this group of maternal transferred to the ICU mainly obstetric hemorrhage， the cause of severe preeclampsia and eclampsia， and pregnancy with severe liver disease， pregnancy with severe pneumonia， etc； The implementation of cesarean section in 40 cases （80.0%）， 10 cases of vaginal delivery （20.0%）. ， in 50 cases of perinatals five deaths， including 4cases of fetal intrauterine， 4cases for families to terminate pregnancy， 2 case of neonatal severe asphyxia， perinatal mortality was 20.0% （10/50）. Conclusion The emergency and severe cases maternal obstetric combined ICU treatment can be in a certain extent to ensure the safety of the life of the maternal， reducing maternal mortality.
[Key words] Maternity； ICU； Maternal； Critically ill
最近几年以来，国内外部分医院按照孕妇的生理特点建立救治围生期孕产妇严重并发症的产科ICU，对于重症孕产妇救治中具有非常关键的意义[1]。当育龄妇女（只要有性接触史者）出现异常，必须进行相关疾病的初步快速诊断，并迅速检查，以便及时评估疾病的严重程度（有条件时，应迅速由内科、外科、妇产科等相关科室共同进行疾病的快速初步诊断）[2]。方便选取2013年8月―2015年8月该院收治的50例危急重症孕产妇，经产科与ICU 联合救治，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取2013年8月―2015年8月该院收治的50例危急重症孕产妇，年龄区间在20～36岁，平均（26.8±5.3）岁；孕周时间在24～38周，平均（32.6±2.8）周，20例初产妇，30例经产妇。入住ICU的时间为3～18 d，平均入住时间（6.3±1.6）d。50例患者全部签署知情同意书并通过伦理委员会的批准。
1.2 急救方法
产科ICU病房属于ICU病房的一个新的专业分支，发展趋向受到其他专业ICU发展影响。现代产科ICU病房的管理及发展应注意：人员数量比较固定，急救知识培训并且同现代医学知识发展相一致；现代医学的发展和计算机技术密不可分，所因此需要积极发挥计算机技术在ICU并发症中的应用，将急救程序做到程序化，使孕产妇抢救成功率得到提升；通过生物芯片探讨产科急、危、重症的内在本质与临床表现之间的关系，对产科危重症做到防治并举。
2 结果
通过临床救治和观察分析，该组孕产妇转入ICU 的原因主要是产科出血、重度子痫前期及子痫、以及妊娠合并重症肝脏疾病、妊娠合并重症肺炎等；有40例实施剖宫产（80.0%），10例阴道分娩（20.0%）。孕产妇死亡12例，见表1-6。
3 讨论
ICU病房工作节奏快，病情严重，精密仪器多，对患者精神压力较大，可产生“ICU综合征”[3]。医护人员应做到对患者关心、体贴，加强生活料理，着重心理护理，解除患者的精神压力，建立康复信心；创造舒适、安详、亲切的环境，促进疾病的早日康复[4]。妊娠中晚期无痛性反复阴道流血，常无任何诱因，突然发生为其主要特征[5]。一般认为完全性前置胎盘在妊娠28周左右出血，次数比较频繁，同时出血量多，会导致患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘首次出血时间比较晚，一般在妊娠37～40周或临产后，出血量比较少；部分性前置胎盘介于二者之间，孕产妇可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，病人抵抗力降低，很容易诱发感染，胎儿发生缺氧、窘迫，甚至死亡[6]。产前出血在产科是一种常见的疾病，也是一种常见的现象，约占全部妊娠的3%。多数为少量出血，并不威胁母婴的安全[7]。产前出血通常包括在妊娠期间前3个月比较常见，其发生因素有流产，流产里面又包括先兆流产、难免流产、稽留流产以及不全流产；其次为异位妊娠；同时还包括滋养叶细胞的肿瘤，妊娠早期的感染等，都会引起妊娠前3个月的出血。大部分孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，早期诊断以及治疗非常关键[8]。
近期一项关于ICU收治孕产妇33例的回顾性分析表明，危重孕产妇入住ICU的最常见原因为重度子痫前期、子痫及产后出血。最常用的治疗方法为机械通气、应用血管活性药物、输血制品治疗。转入ICU监护治疗后整体病死率较低[9]。ICU危重病人常需进行测量肺毛细血管楔入压、中心静脉压、血管内动脉压或者为了输注高渗溶液及进行长期静脉输液治疗，经各部位动静脉血管穿刺，置留各种类型的导管。另外气管内插管、尿道插管、胃管的插入等，这些众多的导管插入操作时，不但造成各管道内壁组织的损伤，引起炎症，而且破坏了吞噬细菌的屏障。另外，长期置留导管可产生血栓的积聚，合并机械性血管内炎症，又为细菌创造了滋生、繁殖、生长的场所，以致诱发菌血症、肺炎、尿路感染等。ICU工作人员未能认识到预防ICU内感染的重要性。在医疗操作时没有认真履行严格的无菌操作规程，忽视每次检查、操作每一个病人前后彻底洗手、消毒浸泡。污染的消耗物品乱丢乱搁。这是ICU感染间接接触传播的重要途径。通过对该文所选50例患者研究显示，该组孕产妇转入ICU 的原因主要是产科出血、重度子痫前期及子痫、以及妊娠合并重症肝脏疾病、妊娠合并重症肺炎等，有40例实施剖宫产（80.0%），10例阴道分娩（20.0%），与文献报道结果中剖宫产率80.0%一致[10]。
综上所述，通过对危急重症孕产妇实施产科联合ICU 救治，可在一定程度上保证孕产妇的生命安全，降低孕产妇的死亡率，具有临床推广价值。
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1 各科室急救室的设置、配置与管理要求
1．1 各科室急救室统一设置在病区进门处，与医护办公室毗邻，以方便重病患者的观察与抢救，其次，方便院内急诊科途中运送出现意外的患者就地抢救，减少运送路程，争取时间。
1．2 急救室的基本配置确保有按压板、吸痰器、氧气、开口器、压舌板、舌钳、牙垫、口咽通气导管、电筒、听诊器、血压表、输液架、扳手、接线板、呼吸囊及面罩。按专业需求各科配备特殊仪器。
1．3 可移动急救车内基本摆放合理、全院统一，位置固定。
1．3．1 移动急救车车门上放统一、定量、最常用的公共药品如：肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、尼可刹米、洛贝林、多巴胺、西地兰、速尿、利多卡因、阿托品、利血平、地西泮、异丙嗪、地塞米松、氨茶碱等。
1．3．2 车厢内统一放置：专科急救药品，输液用品，各型、各种导管，标本瓶，要求分类明确。
1．3．3 柜门内放血压表、急救盒（压舌板、开口器、舌钳、牙垫、口咽通气导管、胃管）、注射盘（碘酒、乙醇、棉签、剪刀、胶布、夹板、网套、止血带、砂轮、弯盘、瓶启）。
1．3．4 抽屉内放扳手、电筒、听诊器。
1．3．5 左下角插线板。
1．3．6 右下角柜内：不同规格的液体各1瓶（包括甘露醇、碳酸氢钠）。
1．4 急救室的管理要求 全院统一定置、定量、定位，各科室定人定期检查，确保药品无过期、各仪器性能良好。氧气充足，标志醒目。资源共享的仪器全院进行培训，保证人人会用。急救室所有药、器械没有上级指令不得挪用和外借。
2 急救室管理人员的配备
各科室根据本科业务情况选拔1～2名专业技术精湛、综合素质高、责任心及奉献精神强、具有护师级以上或者3年以上工作经验的护士，承担急救室管理工作。管理人员相对固定。
3 全院急救室管理人员及护理人员的技术培训与考核
3．1 培训内容包括 急救室的规范管理，常用急救药品的临床用途和护理注意事项，常见急症的抢救程序及护理要点，常用急救技术，急救设备的操作程序和护理观察及故障排除方法，大型、成批伤、病员的急救预案、急诊与急救工作流程、风险管理在急诊与急救护理管理中的作用[2]以及改良技术操作在急诊与急救中的运用等。通过培训提高护理人员的整体急救水平和风险防范意识。并通过一些改良技术操作缩短抢救操作时间，减轻患者痛苦，让患者和其家属也能感受到急诊与急救中的人性化服务
3．2 由医院急诊与急救护理质量管理小组对急救室管理人员进行考核，考核合格后，再由急救室管理人员对其科内护理人员进行培训、考核。
4 建立完善的急救网络和管理体制，抓好环节质量
医院护理质量管理小组每月至少对全院急诊与急救工作检查一次，发现问题及时整改，并把检查情况公示以增强竞争意识，增加急救室管理人员及科室护理人员的责任感和成就感。确保抢救质量和护理安全。
5 效果与体会
5．1 医院急救网络是一个集院前急救、医院急诊科和ICU、CCU为一体的完整的现代化医疗体系，各部门紧密联系，构成一个科学、高效、严密的组织和统一指挥的急救网络。通过规范管理，我们深深体会到急救网络常备不懈、快速反应和交通通讯是医院急救网络的灵魂，是抢救成功与否的关键。
5．2 我们建立了急诊绿色通道，健全了急救网络和管理制度，通过加强急救知识培训和严格管理，全体护理人员急救服务和风险管理意识，抢救技术全面提升，全院护理人员不因变更科室而对急救工作陌生，使医院急诊绿色通道畅通无阻，提高了急诊与急救的护理质量，减少了意外情况发生，避免了潜在的医疗纠纷。
5．3 通过改良技术操作的运用，和急诊全程陪同服务的实施，让患者和家属充分体会到了急诊与急救中的人性化服务，提高了患者的满意度，树立了良好的口碑效应。
参考文献
佛山市中医院急诊科，广东佛山 528000
[摘要] 目的 探讨风险管理在严重创伤院前救治中的运用效果。方法 收集2012年1月—2013年12月共计360例严重创伤院前救治患者的临床资料，其中2012年度150例患者设为对照组，采取的常规方案；2013年度210例患者设为观察组，采取的是风险管理方案，比较两组护理人员知信行评分，出车反应时间、患者院前救治成功率及服务满意度。结果 与对照组相比，观察组护理人员知识（27.21±4.21） vs （22.01±4.41）分、态度（21.32±3.81） vs （17.11±3.91）分、行为（20.51±3.71） vs （16.22±3.52）分均明显提高；观察组出车反应时间较对照组有明显缩短（140.43±11.31） vs （300.42±10.51）s；与对照组相比，观察组院前救治成功率明显提升（97.61% vs 90.67%），对护理服务的满意程度明显提高（94.51±11.52 ）vs （86.42±12.31）。结论 严重创伤院前救治过程中，运用风险管理能够改善院前救治的效果，提高院前抢救的效率，改善护理服务质量。
[
关键词 ] 风险管理；院前救治；效果
[中图分类号]R473.6
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）11（a）-0055-03
The effect analysis of risk management applied in the pre-hospital treatment for severe trauma patients
LAN Xuehua HE Wei CHEN Jiahui CHEN Jieying
Foshan City hospital emergency department，Guangdong 528000 ,China
[Abstract] Objective To study the effect of nursing risk management applied in the pre-hospital treatment for severe trauma patients. Methods Collected a total of 360 patients with severe trauma pre-hospital treatment the clinical data form January 2012 to December 2013, 150 patients in the year of 2012 were divided into the control group, and 210 patients in the year of 2013 were divided into the observation group, Compare two groups of nursing staff know KAP score, response time, pre-hospital treatment success rate and service satisfaction. Results Compared with the control group, the nurses’ scores of knowledge(27.21±4.21）vs（22.01±4.41), attitude (21.32±3.81）vs（17.11±3.91)and practice（20.51±3.71）vs（16.22±3.52）were significantly increased in the observation group(P<0.05); compared with the control group, The response time was obviously reduced in the observation group (140.43±11.31）s vs（300.42±10.51）s; compared with the control group, the patients’ Treatment success rate was significantly improved (97.61% vs 90.67%) and the satisfaction degree for nursing service was significantly improved （94.51±11.52） vs （86.42±12.31）in the observation group (P<0.05). Conclusion The nursing risk management applied in the pre-hospital treatment for severe trauma patients can significantly reduce the incidence of nursing risk, improve the nursing service quality.
[Key words] Nursing risk management; Pre-hospital treatment; Effect
院前创伤急救是创伤救治的第一环节，也是至关重要的环节，院前创伤急救的目的是挽救生命，减少伤残。严重创伤所致的早期死亡大都发生在伤后30 min 内，若能在伤后5~10 min 内给予救命性措施，伤后30 min 内给予医疗急救，则18%~25%受害者的生命可获得挽救[1]，院前救治环节同时也是医疗纠纷发生的高危环节[2]。因此，及时、正确、科学、合理地处理严重创伤，是院前急救工作的基本要求。风险管理是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。当中包括了对风险的量度、评估和应变策略。理想的风险管理，是一连串排好优先次序的过程，使当中的可以引致最大损失及最可能发生的事情优先处理、而相对风险较低的事情则押后处理[3]。由于严重创伤患者在院前救治涉及救助环节相对较多，因此，待患者进入医院紧急救治前，开展及时、有效的护理风险将有利于提升院前救治的效率[4]，本研究将风险管理理念运用于严重创伤患者，取得良好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院急诊科在2012年1月—2013年12月期间参与开展院前救治360例严重创伤患者的临床资料，所有患者均符合WHO严重创伤诊断标准，排除心肺复苏无效患者。其中2012年度救治的150例患者为对照组，男性95例、女性55例，年龄21.0~65.7岁，平均年龄（48.02±7.03）岁，其中交通伤78例、坠落伤22例、机械伤15例、其他伤35例；2013年度参与救治的210设为对照组，其中男性124例、女性86例，年龄21.0~65.7岁，平均年龄（47.83±8.05）岁，其中交通伤111例、坠落伤34例、机械伤16例、其他伤49例。两组性别、平均年龄、创伤类型比较，差异没有统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2方法
1.2.1 对照组 采取常规的护理方案，在日常工作中需保持各种抢救物品、急救药品齐全，完好备用。每天做好检查、记录，每次使用后及时补充。在接到出车电话后按照要求立即出车，在对伤员进行快速伤情评估的同时，做好呼吸道管理，保持呼吸道通畅，维持循环系统功能，对休克患者给予液体复苏、抗休克治疗，及时止血包扎、骨折固定等对症处置，做到分工负责，密切配合，及时转送医院进行下一步的救治。
1.2.2 观察组 执行风险管理方案，在对照组常规方案的基础上，包括以下方面：①强化管理制度及急救意识[5]，院前救治中，需要争分夺秒，因此，护理人员需要完善排班制度，建立整体性的救护体系，并严格执行。根据院前救治特点，制定院前救治的各项制度及突发事件应急预案等；②抢救物品管理[6]，加强对抢救所需的药物、仪器、物品等物品的管理，做到帐物相符，专人负责，随时处于良好的应急状态。严格执行常用抢救仪器的维护制度，确保各类抢救仪器的良好性能。专人定期清点抢救药品，及时清除过期药品；③强化风险意识[7]，将院前救治缓解中的风险事件转化为教育素材，进行风险意识教育，组织学习法律常规，使其提高护理工作中潜在的风险意识，对护理行为可能引发的法律相关性后果，保持应有的预见性。树立以患者为中心的护理服务理念，冷静、沉着、果断地完成各项院前救治操作，利用有限时间与患者及家属进行必要的沟通，尽可能得到患者及其家属的理解、支持和信任，有利于良好护患关系的建立，防止医疗纠纷的发生。规范医疗护理文书，针对转运过程中可能的风险事件，并告知患者及家属，并要求其同意书，做到有据可查；④强化院前救治培训[8]，定期组织院前救治理论知识、急救综合应用操作等培训，并进行相应考核，使护理人员掌握气管插管、电除颤、股静脉穿刺、止血等操作及常用抢救仪器的使用。针对常见严重创伤类型，进行模拟演练，加强医护人员的配合训练；⑤规范临床服务流程，实施“急救一体化”模式。完善120院前急救服务流程及出诊情况登记表等、院内救治流程，实施“急救一体化”管理，建立从院前救治到院内救治的绿色通道，加强与患者之间的沟通，建立相互信任的关系，给严重创伤患者的救治赢得时机。
1.3 观察指标
①护理人员知信行评分：根据知信行模式，自拟调查问卷，根据知信行模式的基本理论构建框架，并结合相关文献编制而成[9]，包括严重创伤院前救治的知识、态度、行为三个部分，每部分满分为30分，问卷重测信度0.75，Cronbach’a系数0.80，分值越高，表明该部分表现越好；②出车反应时间：自接到120电话至准备完毕出车所用的时间情况；③院前救治的成功率：参与院前救治，并成功转运至院内的患者所占的比例；④救治成功患者或家属的满意度：按照院前救治满意度评分表，通过家属对严重创伤患者院前救治中的满意度情况进行评分，总分0~100分，分数越高表示干预度越高。
1.4 统计学处理
方法用spss 18.0统计学软件包，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1 两组护理人员知信行评分比较
与对照组相比，观察组护理人员知识、态度、行为评分均明显提高，P<0.05，结果表明护理风险管理能够明显提重创伤院前救治中护理人员的服务质量，见表1。
2.2 两组出车反应时间、院前救治成功率及满意度情况比较
观察组患者中有205例患者救治成功（成功率为97.61%），对照组136例患者救治成功（成功率为90.67%），观察组的救治成功率明显高于对照组（χ2=4.46，P=0.032）；与对照组相比，观察组出车反应时间明显缩短(P<0.05)，满意度评分均明显提升(P<0.05)，结果如表2所示。
3 讨论
随着现代社会的飞速发展，由交通事故及其他因素导致的创伤也日益增多，且创伤的原因也趋于复杂化、多样化，严重创伤已经成为急诊护理工作中的最常见急危重症之一[6]。由于严重创伤将严重影响患者的各系统功能，使患者获得诊治时的生理功能以接近耗竭状态，患者病情危重且变化快，因此，对患者进行及时、高效、准确的护理服务，对提高抢救成功率起着至关重要的作用。院前抢救是严重创伤患者的“黄金时间”，有50%的患者死于创伤现场。且在院前救治中面临的风险是多方面的，根据其院前救治的各个环节分析包括以下几个方面：①急救车到达创伤现场不及时：调度护士的院前救治意识不强，存在脱岗、空岗等情况，不能及时调度急救指令。派车单上不能详细描述地址、患者病情，可能造成院前救治不及时，甚至导致患者死亡，引发医疗纠纷。②随车救治药品、物品不齐全：救护车必备的药品不齐全，仪器性能不完善，急救人员在现场无法进行及时、有效的救治。③现场救治风险[11]：严重创伤患者院前救治过程中，不可避免出现紧张、恐惧的救治环境，护理人员在救治过程中如果对护理风险缺乏预见性，容易造成不必要的护理纠纷。紧张的院前救治状态下，护理人员不能冷静面对，对抢救仪器操作不熟练，与医师配合不默契，都会延误抢救时机，可能引发患者及其家属的不满和质疑。另外，只忙于抢救，而忽略与患者家属的沟通，甚至没有签署同意书，都可能引发医疗纠纷。④交接频繁：院前救治环节多、交接多，如果各个环节配合不佳，可能延误治疗。
针对严重创伤院前救治的时间紧、困难多、多样性等特点，护理人员应保持良好的心理素质和业务能力，严格执行接诊流程及要求，熟练掌握急救技巧，具备较强的安全意识及风险意识，有条不紊地完成各项抢救工作[11]。本研究中，通过加强对严重创伤院前救治各环节风险的管理和控制，观察组护理人员知识、态度、行为评分较对照组均明显提高，观察组的出车反应时间较对照组明显缩短，且严重创伤患者院前救治的成功率有明显提升，患者或家属对院前救治的满意度明显提升（P<0.05），结果表明严重创伤院前救治中，应用护理风险管理能够明显提高护理人员的服务质量，降低护理风险及提高护理服务满意度。总之，护理风险管理应用于严重创伤院前救治过程中，在提高护理人员的法律意识、责任意识、风险意识基础上，能够明显改善严重创伤患者院前救治的效果，保障严重创伤患者院前救治的安全，值得在护理管理中推广。
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