时间：2023-07-14 17:35:55
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗资源市场化，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：公立医院；管制型市场化体制；医疗保险付费方式；错配
“管制型市场化”体制既是我国公立医院体制机制的主要形态[1]，也是我国公立医院弊病丛生的根源。所谓管制型市场化（regulatedmarketization），是指基本医疗服务行政化和市场化的混合体制，根本问题在于内在制度的错配。管制型市场化以收入结构市场化和管理体制行政化为主要特征。从收入结构角度看，公立医院的收入主要来源于业务收费，包括医疗收入和药物收入，而政府投入不到10%，所以依据收入结构判断，我国公立医院已实行市场化机制。但是，从管理体制角度看，政府对公立医院实施包括价格管制、收支管制和人事管制在内的全面行政管制，所以我国公立医院仍处在政府的行政管制之中。因此，公立医院的管制型市场化本质上是行政管制和市场机制的制度组合。从制度设计的初衷看，行政管制以维护公立医院公益性为目标，市场机制以调动医务人员积极性为目标，所以行政管制与市场机制的组合，以公立医院公益性与医务人员积极性均衡为目标。然而，从公共经济学角度看[2]，行政管制和市场机制难以兼容，两者硬性“撮合”的结果是相互扭曲：市场机制导致行政管制的“失责”（例如财政投入不足），行政管制又导致市场机制的“失灵”（例如医疗价格扭曲）。管制失责的结果是公立医院“公益性不足”，市场失灵的结果是医务人员“积极性有余”，行政管制和市场机制均失效的结果是“公益性不足和积极性有余”。实际上，我国既存在医疗服务供给体制内的制度错配，也存在医疗服务筹资体制内的制度错配，还存在两者之间的制度错配。多重制度错配合力造成当前我国医疗卫生体制的乱象和困局。
一、医疗服务供给体制内的制度错配
医疗服务供给体制内的制度错配，主要是指公立医院管制型市场化机制下行政管制和市场机制的多重冲突。从目标上看，行政管制以解决“看病贵”为中心，市场机制以解决“看病难”为中心，两者目标不同。从价值上看，行政管制以维护医疗公平为取向，市场机制以提升医疗效率为取向，两者的价值取向不同。从体制上看，行政管制要求政府对公立医院加强管制，市场机制要求政府对公立医院放松管制，两者的体制要求不同。从机制上看，行政管制要求民办医院与公立医院错位经营，市场机制要求民办医院与公立医院同台竞争，两者的体制定位不同。从角色上看，行政管制要求公立医院成为独立法人，市场机制要求公立医院成为行政附属，两者的角色定位不同。由于行政管制与市场机制在目标、价值、体制、机制和角色均不同，如果组合在一起，必然产生价值冲突、制度矛盾和功能抵消的不良后果（见附表）。
二、医疗服务筹资体制内的制度错配
医疗服务筹资体制内的制度错配，主要是指社会医疗保险行政化经办机制和市场化购买职能之间的矛盾。社会医疗保险经办机构本质上是参保人的“经纪人”①，承担着为参保人购买医疗服务的责任。由于“花的不是自己的钱”，社会医疗保险经办机构往往缺乏控制医疗费用的动力；由于“看的不是自己的病”[3，4]，社会医疗保险经办机构往往缺乏监控医疗质量的动力。因此，社会医疗保险的经办机制必须是法人化、竞争性的。然而，目前我国社会医疗保险的经办机制主要是行政化、垄断性的，这极大地削弱了社会医疗保险经办机构扮演经纪人的角色及承担购买者的职能。
三、医疗服务供给体制和筹资体制的制度错配
医疗服务供给体制与筹资体制的制度错配，主要体现为两个方面：一是公立医院管制型市场化体制与医疗保险后付费方式的制度错配，二是公立医院管制型市场化体制与医疗保险预付费方式的制度错配。
（一）公立医院管制型市场化体制与医疗保险后付费方式完全错配
1.市场机制不能发挥医疗保险后付费方式的优势医疗保险后付费方式的优势在于分担医疗费用，缺陷在于推高医疗费用。所以与其组合的公立医院体制机制必须既能发挥其优势，又能弥补其缺陷。然而，市场机制不仅不能控制医疗费用，反而推高医疗费用，这是因为后付费方式与市场机制对公立医院的激励机制完全一致，均会调动公立医院的趋利动机，让医疗机构形成以收入为中心的经营模式。2.医疗保险后付费方式不能发挥行政管制的优势公立医院在管制型市场化体制下的行政管制是残缺的，例如，政府对药品的加成管制、对医疗的单价管制，既有控制医疗费用的正面功能，又有抬高医疗费用的负面功能。所以，与其组合的医疗保险付费方式必须既能发挥其正面功能，又能抑制其负面功能。显然，后付费方式不但不具有这种功能，反而会抬高医疗费用。例如，在按项目支付药品费用的激励机制下，开药越贵、服务越多，则收入越高；所以产生诱导需求和过度医疗，从而推动医疗费用上涨。因此，医疗保险后付费方式与管制型市场化机制的错配不仅将医疗保险对医疗费用的分担功能异化为推涨功能，而且导致了公立医院行政管制的医疗费用控制功能异化为推涨功能。
（二）公立医院管制型市场化体制与医疗保险预
付费方式基本错配2011年5月31日，人力资源与社会保障部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（社部发〔2011〕63号），标志着我国医疗保险由后付费方式向预付费方式转型的全面启动。但是同时，我国公立医院管制型市场化的体制机制仍未破除，目前的公立医院改革也只是对管制型市场化体制的修补，这样便形成了医疗保险预付费方式与公立医院管制型市场化的制度组合。普遍观点认为，公立医院管制型市场化体制具有推动医疗费用上涨的负面功能，医疗保险预付费方式具有控制医疗费用上涨的正面功能，所以医疗保险预付费方式的“水”可以浇灭公立医院管制型市场化体制的“火”。然而，从功能协同和互补角度看，两者仍然是一对基本错配的制度组合。1.从医疗保险与公立医院的关系看，公立医院管制型市场化体制兼备提升医疗效率的优势和抬高医疗费用的缺陷首先，预付费方式可以发挥管制型市场化体制提升医疗效率的优势，因为预付费方式必需配套科学的预付费标准，这种预付费标准以成本测算和谈判机制为基础，能弥补公立医院的医疗成本，保证公立医院的合理盈利。其次，预付费方式可以弥补管制型市场化体制抬高医疗费用的缺陷，因为市场化机制和预付费方式对公立医院的激励功能相反。市场化激励机制是医疗服务价格越高越好、数量越多越好，预付费方式激励机制是医疗服务价格越低越好、服务越精越好，因此，医疗保险预付费方式与公立医院管制型市场化体制既协同又互补。2.从公立医院与医疗保险的关系看，管制型市场化体制难以发挥预付费方式控制医疗费用的优势，也难以弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷首先，在行政化制度下，医疗资源的配置管制必然削弱公立医院控制医疗费用的能力，收支结余的分配管制必然稀释公立医院控制医疗费用的动力。其次，在市场化机制下，公立医院逐利倾向明显，在医疗保险预付费方式下，公立医院通常采取大病小治的途径实现自身利益最大化，从而必然导致医疗服务质量降低，所以市场机制难以弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷，反而放大了这个缺陷。综上所述，一方面，医疗保险预付费方式可以发挥管制型市场化体制提高医疗效率的优势，也可以弥补其抬高医疗费用的缺陷；另一方面，公立医院管制型市场化体制难以发挥预付费方式控制医疗费用的优势，也难以弥补其降低医疗质量的缺陷。可见，这种制度组合有利有弊，但弊大于利。这是因为，前者会产生固化公立医院管制型市场体制的负面作用，而管制型市场体制是我国公立医院弊病丛生的根源。因此，公立医院管制型市场化体制与医疗保险预付费方式基本错配。
四、对策探讨
关键词：医疗改革；现状；分析；
作者：卢传坚等
总体上看，我国卫生事业发展取得了明显成效，但应该看到，制约卫生事业发展的体制性、机制性、结构性矛盾仍然存在。主要表现在财政卫生投入不足、卫生保障覆盖率低、资源分布不均、初级医疗服务体系的不完善，药品流通环节过多、医疗服务缺乏真正意义上的第三方购买者使患者等等。
1我国医疗卫生事业问题原因分析
1.1市场化中的政府责任缺失是医疗改革失败的根源所在
医疗行业作为服务行业属于第三产业范畴，将市场机制引入医疗行业是目前世界各国医疗改革的总趋势，全球性医疗体制改革的实践表明，竞争有助于医疗服务效率的提高，也在一定程度上可以起到约束成本、提高效率之效，这在我国也颇见成效，但是市场有其失效区，完全依靠市场机制本身是无法实现资源优化配置和社会福利的最优。正如诺贝尔经济学奖获得者斯蒂格利茨所说，“每一种成功的经济，都是建立在市场和政府的合理平衡之上的”。可以说，市场失灵使政府的参与成为必需。而我国政府在医疗行业引入市场化后的做法却与此理论背道而驰，在市场发挥作用的竞争区域出现垄断行为，而在市场失效区却严重责任缺失，这是我国医疗改革失败的根源所在。
1.1.1市场机制的引入：经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击，过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；此外，城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题，农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题，如此等等[1]。面对这种现实，我国被动地对原有体制进行修补，引入市场化。
1.1.2市场机制的引入为医疗行业注入活力：市场化使我国医疗单位由政府完全控制甚至直接管理、运营的状态下解脱出来，按照产业发展的自身规律发展与运行，由过去完全附属于政府机构、没有自主发展权力与能力、变成某种程度上具有自主发展机制与能力、对自己行为负责的经济实体。各医疗机构转变为可以根据不同情况进行灵活的微观调节与转变，转变为必须考虑到人民群众的实际需要，考虑到不同消费者的需要和满意度去行动，市场化通过提高效率和加强竞争使医疗服务水平提升和医疗价格降低。消费者对医疗行业的约束，由过去抽象的、难以操作的政治约束，转变为看得见的、可操作的经济、舆论约束[2]。
1.1.3市场机制的有效边界使其在医疗卫生领域部分失效：市场经济只是人类社会发展的一个阶段，市场机制利弊兼有，在肯定“市场化”作用的同时，我们应该看到，在事关全体人民生命和健康的医疗卫生领域，市场的逐利性又必然使其忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性而无法保证医疗卫生服务体系的健康发展。
市场不是万能，市场机制有其有效性边界，即使在市场经济极为发达的美国在医疗行业也需要政府政策引导。从逻辑上说，市场机制有效性需要一系列前提条件，例如供求双方经济利益相对独立、地位平等、信息透明、诚实理智等。但在医疗卫生市场上，供给方即医务人员担负着双重的角色：一方面以医生以利益人的身份向病人推荐治疗方案，另一方面又以医疗服务供给方的身份从病人身上取得自己的经济利益。医务人员担负的这种双重冲突角色，加之信息在医务人员和病人之间的严重不对称性，医疗消费的数量和质量不是供求双方竞争的结果，而是主要取决于供方，病人和消费者处于一种劣势地位。正是由于有别于其他产业的一系列独特性质，从而使得市场机制在医疗卫生行业的许多领域不能有效地发挥应有的作用。所以我们需要政府的政策干预以保证公共卫生体系的公益功能、卫生资源的平衡、卫生公平性及提高卫生资源的利用率。
1.2我国医疗改革失败根源在于市场有效区的政府过度干预及市场失效区的政府责任缺失
从目前医疗改革的状况分析，我国医疗改革的市场化表现为两方面，从医疗资源的配置或投入来说，市场又没有充分放开，甚至存在垄断，但是从医疗服务方面来说，有过度市场化的倾向。所以该开放的医疗市场未开放，而需要政府制定必要制度加以监管的部分又表现为缺失或是错位，是当前中国医疗改革的问题所在。
1.2.1过度垄断方面
我国目前对医疗保健机构以营利性及非营利性划分，公立非营利单位享受着政府的政策支持、优惠政策而集中了大部分优质资源，从而形成垄断性经营地位。同时政府没有充分开放医疗投资市场，社会资本无法正常进入这个领域，个体诊所或民营医院的开业得不到政府的大力支持。
1.2.2政府责任不到位方面：一方面财政投入缺乏有效的分配机制，医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入，以图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这偏离了医疗卫生服务于社会的大目标；另一方面，作为主要靠医疗服务支撑的医院，其服务定价并未充分考虑医疗行业高风险、高技术难度等因素，在整体上低估了医疗服务的价格水平，目前反映医生的诊治费和挂号费一般只有几元，顶级专家至多也就是一百来元。在这样的医疗体制下，给医院带来了巨大的生存压力。
医疗保障体系缺乏普遍覆盖的制度安排，在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求[2]。医疗资源分布缺乏合理布局的机制，缺乏完整的初级医疗服务体系以及“守门人”制度，市场的逐利性无法顾及医疗的大众属性及公平性，必然使资源分布趋向于经济较为发达的城市、地区，经济落后地区、农村则缺医少药，医疗卫生服务的可及性大大降低。初级医疗体系布局极不平衡，社区医疗发展严重滞后，这需要政府政策的整体调控。医药市场缺乏有效的监管制度，将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制[1]。医疗服务缺乏真正意义上的第三方购买者，医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的，政府鼓励医疗卫生机构追求经济目标，又不知道如何运用其强大的服务购买力以引导服务提供者承担社会责任，必然损害到社会和患者的利益，这需要一个强有力的第三方购买者——医疗保险机构对服务方加以约束。
1.2.3初级医疗服务体系的不完善及初级与二级医疗服务间转诊制度的缺乏导致看病难、看病贵：中国初级医疗服务体系的不健全及医疗服务递送体系中缺乏初级与二级医疗服务的制度化分工，是医疗费用快速上涨原因之一。在大多数市场经济国家中，医疗服务常常被分为初级、二级和三级三类。初级服务主要是针对一些非急性的疾病提供一般的门诊，在许多国家由“全科医生”执业；二级服务则由医院提供，主要针对急诊、需要专科医生治疗的疾病以及需要住院治疗的重病；三级医疗服务则是针对一些特殊的疾病，提供非常专业化的特殊护理。全科医生往往是病人接触医疗体系的第一站，而且在大多数国家他们扮演了所谓“守门人”的角色，即如果不经过全科医生的转诊，非急诊病人一般无法接触二级和三级医疗服务[3]。但是我国大量普通病人都涌向专科医生，大多数非急诊病人直接到医院需求初级医疗服务，不必经由全科医生转诊，非急诊病人可以直接到本来应该提供二级医疗服务的医院去寻求初级医疗服务，使二级医疗服务机构超负荷而初级服务机构资源闲置。
在国外社区服务中心是作为医疗系统的重要组成部分，与综合医院、专科医院共同协作，双方之间有完善的转诊制度，以引导患者在医疗服务中进行有序、合理流动。但目前我国社区卫生服务的双向转诊制度极不完善，合作松散，往往是上转(即由社区卫生服务中心向上级医院转诊)为主，而下转(由上级医院往社区卫生服务中心转诊)的病人较少，同时由社区卫生服务中心转往上级医院的病人也很少再回到社区。一方面是社区医疗得不到政府的有力扶持，缺乏有效制度加以规范化，难以聚集优秀的医务人员，社区资质不过关，缺乏全科医生，技术质量难以保证，医疗条件和设备较为简陋，缺乏必要的医疗条件保障。同时，社区医疗仍未完全纳入医疗保险，患者到非定点医疗机构费用无法报销，所以，患者从治疗的保险性、有效性、经济性方面考虑，就宁可麻烦一点儿，宁可多花点钱，也要舍社区医院而求大医院，造成大医院人满为患和医疗费用的上涨。另一方面，部分大医院受经济利益的驱使，尚未建立转诊专门机构，未明确专职人员负责双向转诊工作，相关的制度及考核标准均未完善，使下转途径中断，导致大医院的病人不能及时往下转。双向转诊制度实际上并未得到真正意义上的贯彻实施。
1.2.4药品流通环节过多，流通费用增高是药价虚高的主要原因
有人将药价过高归罪于医院，认为是医院抬高了药价，其实药品流通环节过多，流通费用增高才是药价虚高的真正原因，大部分医院用药是由物价部门所定。由于物价部门的定价、核价机制存在不科学、不合理的因素，物价部门难以掌握和控制药品生产过程，对药品缺乏有效的监控机制，部分药品的实际出厂价并不高，药厂获取利润属于正常，但公布的药品零售价是出厂价的数十倍，使药品在流通和销售渠道中存在巨大的利润空间。药品生产企业在流通过程中大做文章，层层加价，给自己和批发商留出较大的“让利空间”，有调查表明，药品从医药代表手里至少要经过入院买路费、医生处方费、销售维持费、招标公关费等四道“涨价”门槛，才能到达患者的手里[4]。最后以相当于成本数十倍的价格向医院售药，导致相当一部分药品的中标价和零售价居高不下。
1.2.5医疗服务缺乏真正意义上的第三方购买者使患者处于被动地位
医疗保障制度的建立，本身的目的固然是为了分散风险，实现医疗费用的公平负担，但其另一重大目的是建立医疗服务的第三方购买者，以集体性的力量取代势单力薄的个人消费者来约束提供者的行为。如果没有医疗保障制度，那么医疗服务市场上只有两方。一方是病人，是医疗服务的购买者；另一方是医疗机构，医疗服务提供者。医疗保障制度引入后，医保机构就成为医疗服务市场上的第三方。第三方购买者是指医保机构成为医疗服务的主要购买者，他们可以运用集体的力量通过各种手段制约医疗服务提供者。可以说，在自费主导的体制下，65%的中国居民作为医疗服务的实际和潜在消费者，乃是以个人的身份不得不经常面对并且无力约束“供方诱导的过度需求”，即使是参加医保的居民，由于我国的报销制是大家先去看病，交全款，再到医保机构去报销，这个过程完全由医师决定病人该接受何种治疗、治疗程度以及谁该提供医疗服务。医疗费用通常由医疗服务的提供者单方面决定，医保机构没有发挥第三方购买者的职能，只单纯支付医疗账单。这是导致医疗费用快速增长的又一重要原因。
2改革方向探讨
2.1明确政府职责
医疗制度改革仍要走市场化的方向，这是被各国验证了的，但市场化必须走有管理的市场化之路，走符合中国国情的市场化之路。各级政府要把医疗卫生工作作为关心群众、促进社会和谐的大事，摆上重要议事日程，不断加强和改善领导。政府要强化在规划、筹资、服务、监管等方面的职责，确定各有关部门的职能，建立责任制，各负其责，密切配合，形成合力。完善公共财政体制，增加对卫生事业的经费投入加大财政投入，确保医疗的公益性。优化卫生投入结构，确定保障重点，扩大医疗保障覆盖面，落实预防保健、卫生监督、社区卫生、农村卫生和医疗保障补助经费。加大转移支付力度，合理分配卫生资源，加强对中西部、贫困地区的转移支付，防止资源向高端服务、高购买力地区集中，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。扶持中医药和民族医药发展，发挥中医药在基本卫生保健中的作用，中西结合，取长补短，充分发挥各自的优势。
2.2完善初级医疗卫生服务体系及转诊制度
大力发展社区卫生服务，调整医疗服务体系的结构，这是医疗服务改革的突破口。完善转诊制度，实现社区医院同大医院的转诊制度，形成以社区卫生服务为中心，社区和医院密切联系、分级医疗、双向转诊的新型城市卫生服务体系。建立社区医生固定培养渠道，提高社区医生资质。大医院和社区建立联系，大医院的医生定期到基层进行技术指导、业务培训和服务。将社区医疗纳入医疗保险解决社区医院“活水”不足的问题。
2.3整顿药品生产及流通秩序，合理调高医疗服务费，促进医药分家
建立国家基本药物制度。由国家确定基本药物目录，实行定点生产、统一价格、集中采购、统一配送。规范药品流通秩序，促进药企良性竞争，控制药价虚高，改革药品价格管理，提高药品价格的科学性、合理性。合理调高医疗服务费，让医生真正靠医技吃饭，通过对医生实行职业保险，为医生提供保障，提高医生在面对医疗纠纷时的应对能力，为医生提供保障。
关键词:政府;公共教育;公共医疗;资源配置;行为失当
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题,是人生存发展的基本要求,是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子,一个管公众的生命安全,一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障,很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前,尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高,但在公共教育和公共医疗领域,人们少有微词。单就公共医疗而言,70年代末,中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一,80%-85%的人口享有基本医疗保健。改革开放以后,中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹,科学技术取得了长足的进步。在这个背景下,公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善,但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估,中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了,但公共教育和医疗的状况却恶化了?这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节,究其原因,我认为主要有:
一、政府过于强调经济发展,对教育和医疗有所忽视,导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后,我们一直强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”,这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中,各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”;更进一步,“经济增长是硬道理”又往往被理解成,为了追求经济尽快增长,其它一切都要让步,包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题,总是希望“用发展的办法解决前进中的问题,认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大,其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善,只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时,它们才会得到改善。在强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”中,尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要,但从政府的财政支出结构看,它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上,就世界范围而言,公共教育经费占国民生产总值的比重,世界平均水平为4.9%,发达国家为5.1%,欠发达国家为4.1%。和国外相比,我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今,中国经济平均增长9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定:“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例,本世纪末达到4%。”十多年过去了,中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长,对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足,导致政府对教育和医疗的投入不足,教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例,我国并没有真正做到“免费教育”,因为投入不足,许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题;而高等教育也同样面临经费困难,学校自身发展能力不足,导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面,同样因政府投入不足,催生了医疗高收费乱收费,医疗成本更多地百姓担负,远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面,从医疗卫生总费用这一国际指标来看,1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%,中等收入国家的平均比例为2.25%,而我国1996年的比例为2.36%,2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的,至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时,在医疗卫生总费用的构成中,居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%;到2000年已高达60.6%。换句话说,过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识,导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下,市场对资源配置起主导作用,市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为,完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节,使资源配置和社会生产达到最优状态,即所谓的“帕累托最优”。但是,完全竞争市场在现实中是难以实现的,市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供,必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论,教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品,就是高等教育,虽然有一定的竞争性和排他性,但同时,它又有着非常巨大的正外部效应,比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等,具有公共产品的属性;而公共医疗同样具有很大的正外部性,在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用,这种收益是不可分割的,也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性,决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时,还必须看到,医疗和教育不单是公共产品,而且涉及到公民的教育权和健康权,维系着人民群众的安全感和幸福感,关系到千家万户的切身利益,因而,政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是,教育和医疗事业的特殊性,这些年并未得到我们的政府的重视,这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果,带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例,20年来医疗体制改革的市场化策略,导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质,甚至沦为赢利的工具,一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的,还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包,收费节节攀升,上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制,必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败,证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性,真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用,通过制度性的措施,强化政府提供公共产品和服务的职能,对教育和医疗资源进行公正合理的配置,让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限,按城乡分割的“双轨”制配置资源,导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面,本来,义务教育作为纯粹公共产品,应该由政府免费提供,不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是,实际情况并非如此。长期以来,国家财政只负担城市义务教育经费,农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后,把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”,但由于我国县级财政不平衡,60%左右的县级财政无力保证义务教育支出,农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期,在制度和管理上把城市与农村截然分开,形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来,在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下,形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向:国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”,在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善,我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化,城乡市场分割的局面已经有较大改善,但在现实社会决策中,“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变,其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势,导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上,据调查,占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置,占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置,医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院,5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍,显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看,1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元,用于农村医疗卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%;此外,20世纪80年代以来,农村合作医疗体制基本解体,绝大多数农民成为自费医疗群体,在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1:6的状况下,看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示,农村36%的患病农民应就诊而未去就诊,65%的患病农民应住院而未去住院,有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然,政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题,目前已经引起了中央的高度重视,政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指导思想的误区,充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性,通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置,加上改革开放二十多年建立起来的经济基础,我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌,使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。
参考文献
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关键词：医疗保险改革可持续发展
一、中国医疗保险制度情况
我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面：①医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费；②医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。
二、确保医疗保险的可持续发展对策
医改是一面镜子。它让我们看到政府的责任，向中低收入的患者提供最基本的医疗服务。通过市场化推动外资和民营医院向高端发展，为有支付能力的高收入阶层提供高档服务。只有不断完善医疗保险制度，建立全民医疗保障体系才可充分体现其公平与效率的原则。政府作为一个有影响力的卫生服务市场的参与者，通过发挥宏观调控职能，运用行政和经济手段，监督和调控有竞争的卫生服务市场，规划合理配置医疗资源，约束医疗费的上涨，引导医疗市场走向有管理的市场化。
2.1建立全民医疗保障体系，扩大医疗保险覆盖面，降低医疗保险风险
基本医疗保险是整个医疗保险的基础，是职工应普遍享受的医疗保障，也是医疗保障体系的基本制度，体现社会公平性的宗旨。只有全民参保才可使医疗费用在全民中分担，降低医疗保险风险。同时降低医保道德风险，提高医保抗风险的能力，使医保能够稳定、健康向前发展。
2.2建立第三方购买制度，约束医疗费用的上涨
在现有医疗保障制度下，参保者在寻求医疗服务时，比如：大额门诊、门特等还必须缴纳全额医疗费，然后再向医保机构报销。这样就导致了一个相当严重的后果，即这些参保者在就医时还相当于自费者。若有拒付，则由患者自己承担，医保管理者的工作重心在于控制病人，而不是控制医院的行为。本来，民众缴纳保费给医保管理者，是希望他们成为自己的经纪人，代表自己同医院讨价还价。但是，现在的医保管理者成为民众的“婆婆”。
几年的实践证明在市场体制中，政府要想控制医疗费用的上涨，完全有新的招数。就是让医疗保障管理者扮演好医疗服务第三方购买者的角色。把医疗服务中传统的医生-病患的双方关系，转变成为医生-病患-付费者的三角关系。当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就可以以集体的力量，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，约束医疗费用飞速上涨，确保医疗服务的质量与价格相匹配。
2.3政府作为宏观调控者，统筹规划医疗资源的配置，建立健全初级医疗卫生服务体系。
从个人的角度来说，医疗卫生费用主要来源于百姓个人，因而个人医疗费用占卫生总费用的比重较大。百姓个人在医疗服务机构的选择上享有比较充分的自由，医疗资源的配置主要由医疗服务市场力量(也就是病人的流向)所主导，俗称“钱随着病人走”。市场力量主导的结果必然导致医疗资源向医院(尤其是级别高的医院)集中、向城市集中，而与此同时农村医疗机构和城市基层(社区)医疗机构的市场份额必定偏低，相应地其能力建设也必定遭遇困难。这对于初级卫生保健服务可及性的公平性造成了不利的影响，同时也驱使大多数病人涌向医院，尤其是级别高的医院，造成了医疗资源的浪费，影响了医疗体系运行的效率。
从政府投入的流向来看，政府卫生投入也越来越倾斜于大医院，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。大医院人满为患，小医院无看病。虽然政府的资源已经非常有限了，但主要还是用于补助已经占据了大部分市场份额的医院，尤其是高级医院。以社区为基础的医疗卫生服务机构，无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得补助很少。这一点并不奇怪。在市场化力量主导资源配置的大背景下，人满为患的医院有充分的理由向政府要求获得更多的补助，以资助其改善设施，提高能力。行政级别高的医院，在行政体制内更具影响力。随着医院能力建设水平的提高，它们也就越具有竞争力，越能吸引更多的病人，也就越来越拥挤，从而也就越有理由要求政府进一步追加补助或投资。政府通过宏观调控建立健全社区医疗卫生体系，直接向社区居民提供基本的、费用低廉的医疗服务。
2.4建全医疗保险的监督体系，抑制医疗市场中的违规行为
近年来，不同资本在医疗行业中的出现，为医改打开了一个“突破口”。可是，不同资本加入医疗行业后，卫生事业面临的矛盾和问题仍相当突出，老百姓“看病贵，看病难”的问题依旧没有行之有效的解决方案。我国的医疗体制改革一时陷入困境。
资深人士指出，不管我国的医疗改革将来走向何方，“看病贵，看病难”、药价虚高、以药养医依然是行业迫切需要解决的问题。目前，这些问题也正是我国医疗系统存在的“痼疾”。
当前，造成老百姓“看病贵，看病难”的主要原因有三个，一是医疗保障覆盖面太小。我国有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，绝大多数居民靠自费看病，承受着生理、心理和经济三重负担。二是医药费用上涨过快。近八年来，人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于人均收入增长幅度，人民群众经济负担沉重。三是政府投入严重不足。在目前的卫生总费用中，大约有56%靠患者自费，27%靠集体负担，政府投入仅占17%。
既然老百姓“看病贵，看病难”的“病因”找到了，那么适合我国国情的医疗改革如何去进行？
社会上有人主张医疗改革市场化。他们认为，医疗行业是一个高利润的行业。因此只要公平地向社会开放投资，就会吸引有实力的社会资本来参与竞争，这样就会使医疗资源更丰富，进一步满足社会的需求。同时，竞争也会削减原来的垄断利润，使医疗服务、医药价格下降。
持反对意见者认为，当前医疗服务市场上出现的“看病贵，看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置率低。要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。医疗卫生事业全面市场化，是与国情和建立和谐社会的要求背道而驰的。除了病人被宰、盘剥之外，另一个后果是社会医疗保障体系会垮掉。因为医药费用不断上涨，社会保障体系根本负担不起。
还有人认为，医疗改革要向产权多元化方向发展，要把医院分为政府办医院、民办的非营利性医院与营利性医院。这样就能建立投资多元化、服务多样化、资源配置合理化、管理规范化的医疗服务体系和管理体制。
也有人认为，医疗体制改革的矛头直指产权，这是一种错觉。目前老百姓抱怨的焦点就是“看病难，看病贵”，如果体制从产权上改了，医院的收费就能控制住吗？事实证明，国内的非营利性医院和营利性医院的经营业绩差别不大，也就是说，所有权并不是一个关键问题。
那么，适合我国国情的医疗体制改革，路在何方？医改虽已破题，但理论与实践的诸多问题仍让人困惑。
笔者认为，我国深化医疗体制改革已是“箭在弦上”，在“十一五”期间应着力解决。医疗体制改革应避免陷入三大“困局”：第一是要避免医疗体制改革的过度市场化。过度市场化的倾向，容易引发很多社会不和谐问题。第二是要避免医疗体制改革的简单民营化。如果没有足够强大的保障公平的机制，单是推进医院的民营化改革必然造成医患关系对立。第三是要避免医疗体制改革产权一刀切问题。产权多元化为主要诉求的医院体制改革并不能解决当前医疗领域的问题。在产权不变的情况下，实行所有权和经营权分离是一种比较现实的思路。
“政事不分”的公立医院
公立医院在世界各国都大量存在。在世界范围内，公立医院与政府的关系至少有三种模式：（1）公立医院是政府的预算单位，其运营完全受政府控制；（2）公立医院隶属于政府行政部门，但却拥有日常运营管理（尤其是财务管理）的自；（3）公立医院是独立的法人组织，完全独立于政府运作，而政府只是通过参与其理事会的战略管理来施加影响。目前，在全球性公共管理改革的大潮中，第一种模式已经淡出，只在某些特殊地区（例如人口稀少的地区）或特殊的医疗服务领域（例如精神病防治等）依然适用。
而在中国，公立医院是所谓“事业单位”，即组织和制度架构具有高度行政化的特征。所有事业单位均按照行政等级体系的制度架构组织起来。有关任务以政府文件的形式通过行政部门逐级下达。行政化单位体制的最大特色就是政府机构与服务提供者不分，即“政事不分”。
同企业单位类似，很多事业单位在改革开放以后开始拥有了某种自主性，尤其拥有了一定的财务自以及与之相关的物品采购权和处置权。然而，财务自主性的扩大，并不意味着行政协调机制的主导性有所降低。这一“改革”，与其说是政府行政放权的结果，不如说是政府推卸财务责任的后果。政府在不增加公共服务筹资责任的前提下，允许包括公立医院在内的事业单位通过提供服务来向服务受益者收费，由此很多事业单位走上了某种“市场化”的道路。
“伪市场化”定价体制的困局
在医疗领域，政府允许公立医院通过提供医疗服务和出售药品来收费，看起来公立医院走上了“市场化”的道路。然而，这种“市场化”是一种“行政型市场化”的状态，因为公立医院的主要收入来源是收费；但其运营的方方面面都受到行政协调机制的左右。
在官方统计上，所有医疗机构的收费被称为“业务收入”。长期以来，业务收入占公立医院总收入的九成以上；与此对照，政府拨款显得无足轻重。
然而，中国公立医院的“市场化”，是受到行政化体制严重制约的“市场化”。关键在于，作为事业单位，公立医院隶属于一个个庞大的行政等级体系，其运营在很大程度上受到行政力量的左右。
诸多政府部门经常参与到公立医院的管理决策之中。具体而言，在组织上，绝大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构。在财务上，资本投入都必须由所在行政体系中的卫生、财政和发改委等多部门审批。在价格上，上万种医疗服务项目、药品以及上千种医疗耗材和器械的价格，都由物价部门决定。很显然，这是计划经济体制的遗产。
由于定价体制的行政化特性，定价行为往往很难充分体现特定服务或物品的市场价值。行政部门希望众多关涉民生的服务或物品保持低价，以便维持公共服务的“公益性”。在这种行政力量的影响下，众多久已存在的医疗服务项目，尤其是劳动密集型项目（如护理服务收费），价格水平偏低。而新出现的服务或物品（例如药品或耗材），则有望获得较高的定价。
随着医疗服务中人力成本的提高，公立医院中一般性医疗服务（包括护理服务、药事服务）普遍收不抵支。因此，公立医院只能通过药品出售、或使用高价耗材获得盈余以弥补医疗服务的亏空，造成“以药养医”的格局。其结果就是药费高昂，使患者和医疗保障体系都不堪重负，对病人健康也造成负面影响。
政府转型举棋不定
既然公立医院的现状是行政型市场化，那么其变革之路有两条：其一是再行政化，即推进非市场化，并将涉及到资源配置的各项权力从各个政府部门集中到卫生行政部门手中，使之对公立医院的筹资、支付、运行、评估和奖惩实行全方位、全环节、全天候的管理；其二是去行政化，即推进政府转型，让公立医院成为真正的独立法人，并在全民医疗保险所造就的新型市场环境下，让公立医院自主选择适宜自身情况的竞争策略。
总体来说，国家新医改方案认可了后一种改革思路。这一思路在2010年由五个部门联合的《关于公立医院改革试点的指导意见》中也有一定体现。但行政化的管理理念，却依然残留。
公立医院改革的走向是关涉到整个医疗服务体系改革能否推进的大问题，也是涉及所谓“政府转型”方向的大问题。这两种改革思路具体体现在五个重要的制度选择上：
首先，卫生行政部门的职能该如何定位？具体而言，卫生行政部门究竟应该是医疗服务全行业的监管者还是某些公立医疗机构的行政主管？
第二，公立医院的“理事会+监事会”制度是否应该建立以及如何建立？
第三，政府对公立医院的财政补贴是否应该成为公立医院的主要收入来源？相应地，政府补贴是否应该增加以及如何增加？
第四，公立医院的人事制度，是通过走向全员劳动合同制来落实医院的用人自，还是强化政府对医院职工的编制管理？
第五，究竟是推进医保机构与医疗机构的契约化谈判机制，从而推进医保支付医疗服务，还是维持甚至强化政府对公立医院的价格管制？
在实践中，很多地方政府推出的公立医院改革方案都在上述选择之间摇摆。在上述的五个方面，很多地方往往是在某一两个方面推出少许去行政化的举措，但在另外一些方面又强化了原有的行政化格局。正是在这种情况下，社会各界出现了一种新的声音，即中国新医改需要重构“顶层设计”。
我国社会主义初级阶段的分配原则是效率优先、兼顾公平，这一分配原则已经得到社会公众的普遍认同和接受。社会保障属于社会再分配的范畴，因此，引入市场化机制，通过提高效率来缓解日益增大的社会保障压力，成为推进社会保障制度改革的重要举措，而医疗保障制度改革的市场化取向力度更大，从各地正在推进的医疗保障改革方案来看，尽管改革的方式不尽相同，但有一点是共同的，与过去相比个人的医疗保障责任在扩大，政府责任在缩小，更多的社会资本进入医疗行业。医疗保障改革的市场化取向，虽然在一定程度上激励了医疗卫生事业的发展，提高了医疗卫生机构的服务效率，但是其负面效应也是显而易见的。
其一，医疗机构市场化运作，优胜劣汰，导致城市大医院的技术水平、设备条件越来越好，而城市社区医院，尤其是农村乡镇医院维系艰难，逐步萎缩，甚至到了无法生存的地步。政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。结果是城市人往大医院跑，农村人往城市跑，大医院人满为患，小医院门可罗雀。
其二，我国连年对医疗机构投入减少和药品涨价的补偿机制缺乏，迫使医疗机构出现较强烈的逐利倾向，追求利润的最大化逐步成为其主要的功能。由于医疗市场是一个特殊市场，医患信息不对称，市场竞争往往使价格升高。例如医疗机构为了在竞争中取得有利地位，往往竞相购买高精尖设备，使我国本来就不足的医疗资源重复配置而浪费，设备购入后为尽快收回成本并获得利润，往往过度提供医疗服务。医疗行业作为一种特殊行业，很容易形成市场垄断的地位，市场垄断条件下医疗费用持续上涨将不可避免。医疗保障费用与日俱增，政府、个人、企业都承受了巨大压力，占我国人口70%以上没有医疗保障的农村人口更是难以承受高昂的医疗费用。
因此，笔者认为，医疗事业改革的市场化取向，虽然有其积极作用的一面，但是却背离了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用，否则就一定要出问题。政府的责任应主要体现在两个方面：一是在公平优先的理念下，全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。二是强化政府的筹资和分配功能，满足所有人的基本医疗需求。从以上两个方面的政府责任来看，中国的医疗保障所存在的问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少公平优先的价值理念和有效的政府管理。
政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为，改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应[2].因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。
即便部分医疗领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达国家的政府对所有引入市场机制的医疗领域，其监管极为细致和严格。我们做到这一点的前提是要遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众获得最基本的医疗保障，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。
二、医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则
在公平优先的理念指导下，为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排，需要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系，鉴于医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体价值目标的差异，通过调整利益关系来整合主体价值目标，是医疗保障制度设计的一个重要原则。笔者认为，医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则。医疗机构是提供医疗服务的机构，即使在适度市场化条件下，追求利润也是无可非议的。医患也就是病人，必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医疗保障”，更不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。医药企业，由于处在完全市场化条件下，追求利润最大化目标十分明确。医疗保障管理机构，其目的是最大限度地提供基本的医疗保障，并确保收支平衡。医疗保障制度设计就是要在以上四个利益主体的不同价值目标之间寻找利益的平衡点。首先，医疗保障制度设计要立足于调动各个利益主体的积极性，最大限度地整合各个主体利益。从各个利益主体之间的关系来看，医疗机构与医患之间的关系是一种供需关系、服务与被服务的关系[3].在医疗保障制度设计中，“提供基本医疗保障”的目标需要通过医疗机构有效的工作来实现。这就是说，医疗机构作为医疗保障体系中的一个主体要素与医患之间基本目标是一致的，即一方的工作是为了实现基本医疗保障，另一方的目标是得到基本医疗保障。医药企业则需要基本医疗保障制度实施顺利的前题下，才能获得稳定的药品市场和稳定的利润来源。医保机构管理也只有在医疗、医患、医药的价值目标都基本实现的前提下，才能做到最大限度地提供基本的医疗保障，实现医疗保障基金的收支平衡。因此，医疗保障制度设计要做到兼顾各个方面的利益是可能的。
其次，医疗保障制度设计要能够发挥制约各个利益主体行为的作用。我国改革的市场化取向，不可避免地会诱导逐利行为，医患想获得良好的医疗服务，医疗服务行业想获得更大的效益，医疗保障管理机构想投入经济。在信息不对称的前提下，供方诱导需求成为一个普遍现象。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少，同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费，严重危害了我国的医疗保障事业健康发展。因此，优先保证基本的医疗保障的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体社会成员的基本医疗需求。
再次，医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。在为社会成员提供基本医疗保障方面，政府应当承担主要责任。目前，我国城镇医疗保障采取个人、企业、政府三方面承担责任，通过个人自负和社会统筹相结合的方式提供基本医疗保障，在目前的社会保障制度中，政府承担的是有限责任，如果地方政府面临财政困难，就会利用公共权力缩小自己的责任，加大个人和企业的责任。这样的制度安排，不利于医疗保障事业中各个利益主体关系的调整，政府只有在基本医疗保障方面确保稳定的财政投入，承担无限责任，才能维持利益主体对社会保障事业的信心。当然，医疗保障领域实施适度的市场化改革，对于调动各利益主体积极性是有效的。但是这不包括基本医疗保障。对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由社会成员自己承担经济责任。政府鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”；鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。在这方面政府的主导作用应当体现在通过制度安排，提供激励措施，如提供税收减免等优惠政策，鼓励基本医疗保障以外的医疗保险事业健康发展。因此，政府应当以基本医疗保障为核心，通过制度安排，建立起多层次的社会医疗保障体系。
三、医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立
诚信缺失是我国医疗保障体制运行中面临的最大问题之一，也是医疗保障制度设计中需要重点规范的问题。由于医疗保障制度安排中，诚信管理体制建设相对滞后，失信成本过低，以至医疗保障事业中的利益主体诚信缺失行为泛滥且屡禁不止。因此，强化诚信管理是我国医疗保障制度设计的一个重要价值理念基础。
第一，医疗保障制度设计要平等公正地调整不同利益主体间的相互关系，医疗保障的具体政策应体现平等公正的道义精神，并运用多种调节手段，通过利益补偿和对弱势群体的援助，在公平优先的前提下，维持公平与效率的动态平衡。在保护医疗、医药、医保、医患各利益主体合法权益的同时，统筹兼顾，抓住各方利益的契合点，扩展共同利益，推动共同利益的整合。医疗保障政策应体现“一碗水端平”的平等公正精神，加强政策导向力度，遏制医疗保障关系中强势方侵害弱势方合法权益的非诚信行为，要确保医疗保障关系的诚信互动性质，避免行为主体间，因权利义务分配显失公平而蜕变为各方以非诚信手段相互报复的尔虞我诈。政策愈能体现平等公正的价值取向，便愈能为医疗保障诚信体系的建设提供有力保障。
第二，建立稳定的医疗保障诚信管理制度。管理体制上，建立公共信用诚信管理数据库，失信行为一旦被数据库记录，就会留下污点，并要为此付出十分沉重的代价。建立针对诚信活动的约束监控机制、防患纠错机制、评估奖惩机制和导向模塑机制，借助国家机器的强制性力量，以法律法规形式赋予上述要求以权威性的普遍效力。在运行机制上，应该细化对各种不讲诚信行为的处理规定，加大对医疗保障事业中诚信缺失行为的惩罚性打击力度，让“失信成本”远远高于“守信成本”，让失信者得不偿失，不敢冒失信的风险。医疗保障诚信缺失本质上是一种违约行为。在市场经济条件下，主体是否选择违约，关键在于违约成本的高低，当违约的预期效益超过守信活动所带来的收益时，主体便会自觉或不自觉地选择违约。目前，我们对不诚信的行为处罚只是补偿损失，显然起不到有效约束毁信者行为的作用。医疗保障制度设计要建立鼓励守信者、处罚毁信者的机制，让不讲诚信的个人和医疗服务机构付出沉重的代价，这样，有利于我国医疗保障体制的正常运行。
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关键词：社会保障体系；体制风险；市场风险；控制措施
社会主义市场经济的发展为我国社会保障体系的建立和完善提供了基础和原动力，但由于我国仍处于市场经济的过渡时期，市场经济条件仍不成熟，存在着生产要素市场化进程受阻、市场化缺陷暴露等诸多问题，这些都将给我国社会保障体系的建立和完善带来风险和挑战。本文就我国社会保障体系面临的风险进行分析，并提出相应的对策和建议。
一、我国社会保障体系面临的风险分析
（一）体制风险分析
1、制度融合成本风险。我国社会主义市场经济的发展要求提高劳动力要素的市场化程度，排除阻滞劳动力要素市场化进程的制度障碍，因此，要求社会保障体系能够消除城乡二元结构及户籍制度带来的影响。于是，我国社会保障体系将面临以下风险。第一，城乡二元保障融合成本风险。我国目前的社会保障体系适应传统的城乡二元结构，对城镇居民与农村居民的保障模式存在制度差异，这样势必要求未来的保障模式从城乡二元结构向城乡一体化过渡，进而提高了社会保障制度变迁成本。第二，适应劳动力要素流动的制度改革风险。要摆脱户籍制度的负面影响，提高劳动力的流动性，必须扩大社会保障基金的统筹范围，同时对劳动力社会保险账户的流动和衔接也将提出更高要求，社会保障体系面临制度改革风险。
2、行政性资源配置引发的风险。行政权力参与资源配置干扰了土地及资本要素的市场化进程，给社会保障体系带来了以下风险。第一，住房保障风险。住房有效供给不足是目前我国面临的重要矛盾和问题，地方政府滥用对土地要素的行政性配置权力，参与商业用地及房地产开发市场的行为在一定程度上对我国房市矛盾的加剧起到推波助澜的作用。不控制好行政干预，住房保障将面临更大的压力和风险。第二，社保基金管理与运营风险。目前我国社保基金引入了市场化的运营方式，但其管理仍属政府主导模式。而我国目前基金管理机构分散，管理层次过多，又缺乏有效的监管机制，行政权力的滥用致使腐败与寻租行为时有发生，给社保基金的管理埋下了安全隐患。此外，基金投资运营的外部环境对其保值、增值能力影响重大，而我国资本市场由于存在行政性资本要素配置而长期累积的系统性缺陷，将不可避免地给社保基金的运营带来风险。
（二）市场风险分析
1、劳资矛盾加剧带来失业保险及社会救助压力变大的风险。劳资关系在新时期表现出新的特征，资本有机构成提高的趋势也发生了新的变化，但这并不意味着劳资矛盾的缓和，而是矛盾从资本与劳动的对立转变成了资本与非技能劳动之间的对立，即随着创新劳动作用的不断增强，技能劳动要素的投资并未被技术资本所排斥。如此的结果使非技能劳动者成了新的“弱势群体”，他们将面临收入被压低、社保待遇被剥夺、随时失业等困扰。再加上我国日益严重的劳动力供给过剩，劳动力买方市场的局面更易造成更多的失业，更低甚至被剥夺的社保待遇，以及更多的低收入人群。这样势必给我国社会保障体系中的失业保险及社会救助带来更大的压力，在基金来源渠道少、供给有限的情况下，面临入不敷出的风险。
2、市场经济的盲目性带来社保基金筹集困难，社保资源和基金浪费的风险。由于我国相关法律制度不健全，市场经济的盲目性没有得到有效约束，市场经济主体在过分追逐经济利益时忽略社会利益，给社会保障体系的运行带来风险。第一，由于法律执行力度不够，不少企业不为符合条件的职工或仅给少数职工提供社会保险待遇，致使我国社保基金筹集出现困难，从而不利于风险在更大范围内分散。第二，医疗保险缺乏配套的法律约束和监督机制，在运行过程中出现市场化的定点医疗服务机构以追逐自身利益为目标，乱收费、滥用药、滥检查等现象，造成医疗资源的滥用及医疗保险基金的严重浪费，进而影响医疗保障的健康发展。
3、收入差距拉大增加了财政风险。市场经济体制进一步深化，但政府对社会保障承担的责任有增无减，而且由于分配制度的不完善带来的收入差距拉大更增加了社会保障的财政风险，主要体现在：城市低收入人群的养老、救助、住房等保障都需要财政在社会保障资金不足时给予支持。尤其在低收入人群不断增多，救助标准存在刚性，住房需求不断上升的情况下，财政风险更为突出。此外，广大农村面临着土地和家庭养老保障弱化的趋势，城乡收入差距的拉大，使得农村养老保险制度的建立和保险基金的筹集更倾向于依赖财政，给财政带来前所未有的挑战和风险。
二、风险控制措施建议
（一）制度设计预留创新空间或积极探索有效过度机制
针对我国目前城乡二元保障发展不平衡，农村社会保障发展滞后的国情，应积极调整传统经济发展战略，实现工业反哺农业，财政政策向农业与农民倾斜，以增强农民个人参与现代社会保障的经济实力。同时，积极探索与农村经济发展水平相适应，与城镇职工基本社会保险既有区别又相衔接的农村社会保险制度，避免今后付出更大的制度融合代价。而对于已建立起农村社会保险制度的地区则应积极探索过渡模式，逐步实现城乡社会保障一体化。
为了规避适应劳动力要素流动的制度改革风险，在我国社会保障体系尚不健全之时，进行制度设计、完善过程中应尽量预留创新和发展的空间，充分考虑到在全国普遍建立实质相同的社会保险统筹基金或提高统筹层次，以及建立全国统一的社会保险个人专户的必要性，避免制度建立的盲目性和暂时性，减少制度变迁和融合成本。因此，各地区社保部门在制度建立和完善过程中应加强沟通与协作，亦可通过上级部门牵头部署，建立高一层次的统筹基金和保障机制，为在全国范围内实现保障专户自由流动打下基础。
（二）合理明确权责范围并加强监管，以控制行政性资源配置引发的风险
首先，要规避由于行政性资源配置带来的住房保障风险，必须合理划分市场机制与行政干预的边界，合理匹配中央政府和地方政府的事权、财权，并根据公共财力提供的可能性，统筹兼顾，优化各项建设支出结构，增加公有廉租房建设，满足低收入阶层合理的基本住房需求。此外，由于我国土地资源实行分散多头管理，政府对其配置干预、审批过多，有时还由于政府对市场进行垄断和封锁，而影响公平竞争的开展，造成市场信号失真。因此，在尽快转变政府职能，减少其充当资源配置主角的同时，必须加强监管，排除行政权力的负面干扰，为社会保障体系的完善创造良好的宏观环境。
其次，要控制社保基金管理与运营风险，需要做从以下几方面努力。第一，加强法制建设，通过法律手段和程序加强对社保基金管理的监督，增强对管理部门的职权控制，减少和避免社保基金“黑洞”的出现。第二，在投资环境的建设方面，应充分发挥市场对资源配置的作用，尊重市场经济规律。政府只需制订正确的引导性政策，创造良好的环境条件，执行监督职能即可，这样才能避免“政策市”的出现，控制系统风险的发生，利于社保基金的保值、增值。
（三）构建和谐劳动关系并加强职业技能培训
首先，构建和谐劳动关系。通过实现劳动关系调整的市场化、法制化，加强劳动用工管理，依法规范劳动关系。通过进一步完善劳动合同制度，推动各类企业与职工签订劳动合同，规范企业劳动用工行为。通过加大劳动保障监察执法力度，对劳动合同签订、工资支付、劳动条件、社会保险费征缴等进行专项检查，促进企业完善用工保障。进一步健全工资支付和最低工资保障，推进预防和解决拖欠工资问题的长效机制的建立，维护劳动者的合法权益。和谐劳动关系的建立将有效抑制失业增加、收入降低，进而规避给社会保障体系带来的风险。
其次，加强职业技能培训，促进就业率提高。第一，以培养我国劳动力市场急需的技能人才和复合型技能人才为目标，进一步推进就业准入制度和职业资格证书制度，大力实施技能人才和农村实用人才的培养和开发，注重紧密衔接劳动力市场需求开展多形式、多层次的职业技能培训，推动技术工人队伍建设。第二，加强高技能人才培养基地建设，充分发挥职业院校培养高技能人才的主渠道作用，构建适应我国产业发展方向的高技能人才培养基地网络。第三，加强对失业人员的再就业培训，积极推动创业培训，增强培训的针对性、有效性和实用性，实现培训与就业对接。只有通过实施以上措施，才能促进就业率的有效提高，规避失业保险及救助压力变大的风险。
（四）增强法制调控力度
社保基金的筹集直接关系到充足稳定的社保基金的建立，这也是社会保障制度的基本内容和首要运行环节。因此，有必要增强法律法规的强制力，强化社会保险基金征收管理，实现依法征收，应收尽收。同时积极探索新的社保基金筹集办法，如借鉴国际普遍经验，以征缴社会保障税的方式筹集基金，有效控制市场化过程中社保基金筹集困难的风险。
针对市场化过程中医疗保险制度面临的资源浪费的风险，一方面要加强道德约束，在全社会加强精神文明建设，树立社会公德和职业道德，消除各种医疗丑恶现象；另一方面是加强立法监督机制的建设，并通过加强多部门合作，对医疗机构实施综合管理，加大惩罚力度，引入社会监督机制和建立诚信制度；通过制订合理有效的医疗供方制约机制，如通过比较研究选择合适的医疗保险基金支付方式（实证研究表明按病种付费方式支付医疗保险基金医疗费用最低）以加强医疗费用控制，促进医疗行为的规范，避免医疗资源的浪费，提高保险基金的使用效率，保证医疗保险可持续发展。
（五）规范收入分配，缩小收入差距，以减轻财政风险
针对居民收入差距拉大的现实，我国应尽快规范收入分配制度。第一，加强对企业收入初次分配的宏观指导和监督。通过加速垄断行业的改革，建立国有企业收入分配的约束机制，完善国有资产管理体制等方式规范企业收入初次分配，避免出现行业之间、企业之间收入差距拉大的现象。第二，加快调节收入再分配的基础建设。通过健全金融和财产实名制及其监测体系，加强对个人收入信息的检测，运用税收等多种手段加强对收入分配的调节，以规范收入再分配机制，在尊重效率的基础上体现社会公平，缩小收入的过分差距。
针对地区和城乡资源禀赋不对称引起的经济发展不平衡进而造成的收入差距拉大，应通过政府加强政策引导并加大财政支持力度，以加快落后地区经济发展，进而改善居民生活水平，缩小地区或城乡居民的收入差距。
收入分配制度的完善，落后地区经济发展速度的提高，在缩小收入差距的同时也将解救为数不少的“弱势群体”，进而减轻财政压力和风险。
参考文献：
1、罗润东.和谐社会中的“劳动-资本”关系解读[J].学术月刊,2007(4).
2、李迎生.探索中国社会保障体系的城乡整合之路[J].浙江学刊,2001(5).
3、中国社会保险学会医疗保险分会.医疗保险基金支付管理及风险防范研究[R].劳动与社会保障部项目,2007(4).
关键词：医疗保障；制度设计；价值理念
医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。前不久，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题研究报告，报告显示中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”，即患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意，看病难、看病贵成为十分严重的社会问题，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是：“从总体上讲，改革是不成功的”[1].笔者认为，我国的医疗保障改革之所以成效不显著，令社会各个阶层的群众都不满意，问题结症在于缺乏合理的制度设计，关键是没有形成普遍认同的医疗保障制度建设的价值理念基础。社会价值理念的重要性在于为公共管理的制度设计确立方向，只有在正确的价值理念基础上才能作出合理的制度安排。本文试就我国医疗保障制度设计的价值理念谈一些看法。
一、医疗保障制度设计应当体现公平优先原则
我国社会主义初级阶段的分配原则是效率优先、兼顾公平，这一分配原则已经得到社会公众的普遍认同和接受。社会保障属于社会再分配的范畴，因此，引入市场化机制，通过提高效率来缓解日益增大的社会保障压力，成为推进社会保障制度改革的重要举措，而医疗保障制度改革的市场化取向力度更大，从各地正在推进的医疗保障改革方案来看，尽管改革的方式不尽相同，但有一点是共同的，与过去相比个人的医疗保障责任在扩大，政府责任在缩小，更多的社会资本进入医疗行业。医疗保障改革的市场化取向，虽然在一定程度上激励了医疗卫生事业的发展，提高了医疗卫生机构的服务效率，但是其负面效应也是显而易见的。
其一，医疗机构市场化运作，优胜劣汰，导致城市大医院的技术水平、设备条件越来越好，而城市社区医院，尤其是农村乡镇医院维系艰难，逐步萎缩，甚至到了无法生存的地步。政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。结果是城市人往大医院跑，农村人往城市跑，大医院人满为患，小医院门可罗雀。
其二，我国连年对医疗机构投入减少和药品涨价的补偿机制缺乏，迫使医疗机构出现较强烈的逐利倾向，追求利润的最大化逐步成为其主要的功能。由于医疗市场是一个特殊市场，医患信息不对称，市场竞争往往使价格升高。例如医疗机构为了在竞争中取得有利地位，往往竞相购买高精尖设备，使我国本来就不足的医疗资源重复配置而浪费，设备购入后为尽快收回成本并获得利润，往往过度提供医疗服务。医疗行业作为一种特殊行业，很容易形成市场垄断的地位，市场垄断条件下医疗费用持续上涨将不可避免。医疗保障费用与日俱增，政府、个人、企业都承受了巨大压力，占我国人口70%以上没有医疗保障的农村人口更是难以承受高昂的医疗费用。
因此，笔者认为，医疗事业改革的市场化取向，虽然有其积极作用的一面，但是却背离了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用，否则就一定要出问题。政府的责任应主要体现在两个方面：一是在公平优先的理念下，全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。二是强化政府的筹资和分配功能，满足所有人的基本医疗需求。从以上两个方面的政府责任来看，中国的医疗保障所存在的问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少公平优先的价值理念和有效的政府管理。
政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为，改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应[2].因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。
即便部分医疗领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达国家的政府对所有引入市场机制的医疗领域，其监管极为细致和严格。我们做到这一点的前提是要遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众获得最基本的医疗保障，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。
二、医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则
在公平优先的理念指导下，为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排，需要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系，鉴于医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体价值目标的差异，通过调整利益关系来整合主体价值目标，是医疗保障制度设计的一个重要原则。笔者认为，医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则。医疗机构是提供医疗服务的机构，即使在适度市场化条件下，追求利润也是无可非议的。医患也就是病人，必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医疗保障”，更不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。医药企业，由于处在完全市场化条件下，追求利润最大化目标十分明确。医疗保障管理机构，其目的是最大限度地提供基本的医疗保障，并确保收支平衡。医疗保障制度设计就是要在以上四个利益主体的不同价值目标之间寻找利益的平衡点。
首先，医疗保障制度设计要立足于调动各个利益主体的积极性，最大限度地整合各个主体利益。从各个利益主体之间的关系来看，医疗机构与医患之间的关系是一种供需关系、服务与被服务的关系[3].在医疗保障制度设计中，“提供基本医疗保障”的目标需要通过医疗机构有效的工作来实现。这就是说，医疗机构作为医疗保障体系中的一个主体要素与医患之间基本目标是一致的，即一方的工作是为了实现基本医疗保障，另一方的目标是得到基本医疗保障。医药企业则需要基本医疗保障制度实施顺利的前题下，才能获得稳定的药品市场和稳定的利润来源。医保机构管理也只有在医疗、医患、医药的价值目标都基本实现的前提下，才能做到最大限度地提供基本的医疗保障，实现医疗保障基金的收支平衡。因此，医疗保障制度设计要做到兼顾各个方面的利益是可能的。
其次，医疗保障制度设计要能够发挥制约各个利益主体行为的作用。我国改革的市场化取向，不可避免地会诱导逐利行为，医患想获得良好的医疗服务，医疗服务行业想获得更大的效益，医疗保障管理机构想投入经济。在信息不对称的前提下，供方诱导需求成为一个普遍现象。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少，同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费，严重危害了我国的医疗保障事业健康发展。因此，优先保证基本的医疗保障的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体社会成员的基本医疗需求。
再次，医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。在为社会成员提供基本医疗保障方面，政府应当承担主要责任。目前，我国城镇医疗保障采取个人、企业、政府三方面承担责任，通过个人自负和社会统筹相结合的方式提供基本医疗保障，在目前的社会保障制度中，政府承担的是有限责任，如果地方政府面临财政困难，就会利用公共权力缩小自己的责任，加大个人和企业的责任。这样的制度安排，不利于医疗保障事业中各个利益主体关系的调整，政府只有在基本医疗保障方面确保稳定的财政投入，承担无限责任，才能维持利益主体对社会保障事业的信心。当然，医疗保障领域实施适度的市场化改革，对于调动各利益主体积极性是有效的。但是这不包括基本医疗保障。对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由社会成员自己承担经济责任。政府鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”；鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。在这方面政府的主导作用应当体现在通过制度安排，提供激励措施，如提供税收减免等优惠政策，鼓励基本医疗保障以外的医疗保险事业健康发展。因此，政府应当以基本医疗保障为核心，通过制度安排，建立起多层次的社会医疗保障体系。
三、医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立
诚信缺失是我国医疗保障体制运行中面临的最大问题之一，也是医疗保障制度设计中需要重点规范的问题。由于医疗保障制度安排中，诚信管理体制建设相对滞后，失信成本过低，以至医疗保障事业中的利益主体诚信缺失行为泛滥且屡禁不止。因此，强化诚信管理是我国医疗保障制度设计的一个重要价值理念基础。
第一，医疗保障制度设计要平等公正地调整不同利益主体间的相互关系，医疗保障的具体政策应体现平等公正的道义精神，并运用多种调节手段，通过利益补偿和对弱势群体的援助，在公平优先的前提下，维持公平与效率的动态平衡。在保护医疗、医药、医保、医患各利益主体合法权益的同时，统筹兼顾，抓住各方利益的契合点，扩展共同利益，推动共同利益的整合。医疗保障政策应体现“一碗水端平”的平等公正精神，加强政策导向力度，遏制医疗保障关系中强势方侵害弱势方合法权益的非诚信行为，要确保医疗保障关系的诚信互动性质，避免行为主体间，因权利义务分配显失公平而蜕变为各方以非诚信手段相互报复的尔虞我诈。政策愈能体现平等公正的价值取向，便愈能为医疗保障诚信体系的建设提供有力保障。
第二，建立稳定的医疗保障诚信管理制度。管理体制上，建立公共信用诚信管理数据库，失信行为一旦被数据库记录，就会留下污点，并要为此付出十分沉重的代价。建立针对诚信活动的约束监控机制、防患纠错机制、评估奖惩机制和导向模塑机制，借助国家机器的强制性力量，以法律法规形式赋予上述要求以权威性的普遍效力。在运行机制上，应该细化对各种不讲诚信行为的处理规定，加大对医疗保障事业中诚信缺失行为的惩罚性打击力度，让“失信成本”远远高于“守信成本”，让失信者得不偿失，不敢冒失信的风险。医疗保障诚信缺失本质上是一种违约行为。在市场经济条件下，主体是否选择违约，关键在于违约成本的高低，当违约的预期效益超过守信活动所带来的收益时，主体便会自觉或不自觉地选择违约。目前，我们对不诚信的行为处罚只是补偿损失，显然起不到有效约束毁信者行为的作用。医疗保障制度设计要建立鼓励守信者、处罚毁信者的机制，让不讲诚信的个人和医疗服务机构付出沉重的代价，这样，有利于我国医疗保障体制的正常运行。
参考文献：
[1] 国务院发展研究中心。中国医疗体制改革总体上不成功[j].医院领导决策参考，2005（14）。
[论文摘要]本文针对我国医疗卫生体制改革中出现的一系列问题，提出了确立合理的医疗卫生的基本目标、坚持公平与效率相统一的原则、将发挥政府主导作用与发挥市场作用有机结合起来、针对不同层次和范围的医疗卫生服务实行不同的保障和组织方式等深化医疗卫生体制改革的若干对策。
改革开放以来，我国的经济体制、政治体制、文化体制等方面的改革取得了举世瞩目的成就，有力地促进了国民经济发展和社会进步。但医疗卫生体制的改革却不尽如人意，出现了诸如医疗卫生的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下，人民群众“看病难、看病贵”等一系列问题。这些问题如不解决，必然会降低人民群众对党和政府的信任度，不利于经济的发展与和谐社会的建设。本文力图对我国医疗卫生体制改革存在的主要问题及其原因作一梳理和分析，并提出解决问题的若干建议，以期对当前我国正在进行的医疗卫生体制改革提供一定的借鉴。
一
我国的医疗卫生体制改革于上世纪80年代中期开始启动，其改革的基本走向是商业化和市场化。经过20多年的卫生体制改革，取得了一定的成效，但也出现了一些问题。其问题主要表现在：
1.医疗服务的公平性下降。医疗服务公平性的下降主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生费用不平衡。占全国人口2/3的农村居民只拥有不到1/4的卫生费用，而占人口1/3的城镇居民享有3/4以上的卫生费用，而且农村居民占卫生费用的比例有逐年下降的趋势。东部地区的人均卫生费用明显高于中西部地区。二是医疗保障的可及性低。近八成农村人口和近五成城市人口——亦即全国近3/4的人口尚未参加各类医疗保险，在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。（张冉燃：《权威报告：中国医疗卫生体制改革总体上不成功》，载《医院领导决策参考》2005年第14期）
2.群众“看病难、看病贵”问题日益严重。医疗体制改革以来，特别是20世纪90年代以来，我国的医疗服务价格的增长和卫生费用的增长极为迅速，大大超过了GDP和居民收入的增长幅度。据统计，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了39.3%，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了96.5%和99.8%（葛延风：《中国医疗服务体系改革反思》，载《中国卫生产业》2005年第9期）。
3.医疗卫生服务和卫生投入的绩效低下。有关卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次,比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1%提高到143.0%。（张冉燃：《权威报告：中国医疗卫生体制改革总体上不成功》，载《医院领导决策参考》2005年第14期）另据统计，2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%,2003年超过5.4%（葛延风：《反思中国医疗卫生体制改革》，载《中国经济时报》2005年6月6日）。但尽管如此，居民综合健康状况却没有明显的改善，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。
4.卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。我国的卫生资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩。而医疗机构为了收回投资成本和追求高收益，随意对患者使用大型医疗设备，乱检查、重复检查的现象时有发生，加重了患者的负担。与此同时，市县以下公共卫生机构特别是一些农村的医疗卫生机构却缺乏一些基本的医疗设备和条件。
我国医疗卫生体制改革中一系列问题的出现，原因是复杂的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，违背了医疗卫生事业的基本规律，将市场经济的原则移植到具有公益性质的医疗卫生事业中来。二是政府对医疗卫生事业的管理责任缺失：如政府对医疗卫生事业的财政投入严重不足，卫生资源的配置极不合理，对医疗卫生机构缺乏有效地监管等。
二
要解决我国医疗卫生体制中的问题，既不能继续沿着完全市场化的方向继续走下去，也不能走回头路，退回到计划经济时代的医疗卫生体制。必须根据我国国情，在总结以往医疗卫生体制改革经验的基础上，通过深化改革，建立起具有中国特色的医疗卫生体制。
一是要明确医疗卫生的基本目标定位。中国是一个发展中国家，社会所能提供的医疗卫生资源是有限的，但社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，要解决这一矛盾，必须确立合理的医疗卫生的基本目标。要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人人享有基本医疗卫生服务，不断提高全民健康水平。这是符合中国国情的科学的目标定位，坚持这一目标定位，对于促进社会公平和稳定，推动经济的进一步发展，具有十分重要的意义。
二是在医疗体制改革中坚持公平与效率相统一的原则。一般来说，在经济活动中，公平与效率是一对矛盾。坚持了公平，就会影响效率；讲究效率，就会有失公平。但两者不是绝对矛盾的，也有相统一的一面。如果经济活动的规则公平，制度完善，管理科学，是能够同时实现公平与效率的。计划经济时期，在我国整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，绩效十分显著。因此，在我国未来的卫生体制改革中，应理直气壮地坚持公平与效率相统一的原则，不能片面地强调某一方面而忽视另一方面。
如此规模的医学园区建设尚无先例。而上海市高端医疗园区建设已开拔十年。位于浦东新区的上海国际医学园区（SIMZ）已进入了第二个十年发展期，园内的上海国际医学中心、上海质子重离子医院也已进入试营业，园区产业初具规模。而位于闵行虹桥商务区的上海新虹桥国际医学中心，则正经历着基础项目建设期，这一后来者采取的政府资本参与下的高度市场化运行策略，大有后来居上的强劲势头。
发轫于不同时代和政策背景下的两个园区有着相同的目标。就上海市对自身城市发展定位而言，这一目标被描述为大力发展本市医疗服务业，进而将上海打造为亚洲医学中心和健康城。与此同时，两所园区还承担着国家医药卫生体制改革中多元化办医、倒逼公立医院改革等目标。而不同的环境还造就了它们的诸多不同，如发展模式、园区规模、引资标准和经营模式等诸多方面。
本刊记者在沪采访期间，试图深入了解两所园区发展历程中的重要节点及规划，同时也在探求其对关键性生产要素的组织与调动方法。政策支持给了两所园区前所未有的空间，而现实中，园区发展依旧面临诸多不确定因素带来的困境，相关负责人以亲身经历向记者讲述他们的诉求。就运营效果而言，对仍处于发展初期的两所园区还难言比较，而梳理其各自的发展背景与筹建过程，对相关的政策设计者与后来者而言，亦不乏参考价值。
肇 始
上海国际医学园区：创业艰辛
上海国际医学园区过去十年之路并不算平坦。最初，修建园区并非出于上海市的考虑。2001年6月，原南汇县（后改为南汇区，现并入浦东新区）政府向上海市政府提出建设医学园区的设想。南汇县这一设想的提出与实践，与原卫生部部长张文康的建议密切相关。从南汇县走出的张文康在一次回乡调研时提出，鉴于该县紧靠港口等多方面优势，为提升经济和高新产业发展，建立医学园区或是一项利好项目。南汇县很快对这一项目展开论证，并且得到了原卫生部的支持。
2001年底，南汇县启动园区规划选址和设计方案的国际招标。2003年2月，由美国Perkins Eastman设计事务所以“树的年轮”为理念设计的园区整体方案被确定。园区架构分为商务区、医院区、康复区、院校区、住宅区、研发及产业区等基本模块。
然而，为严控土地使用，2003年2月，国土资源部《关于清理各类园区用地加强土地供应调控的紧急通知》，中央政府在全国全面整顿清理各类开发区。同年4月，向来支持该园区建设的原卫生部部长张文康因瞒报“非典”被免职。
直到2005年，上海市规划局正式批准康桥工业园区医学园分区，医学园区后又在2011年被纳入张园。当初迫于无奈之下园区设立的上海国际医学园区有限公司，以公司为主体引导开发区建设，以项目为核心带动开发建设、不设管委会的模式，成就了医学园区的发展。与管委会模式相比，现有的公司模式在灵活性、市场敏感度和对创新机制的鼓励等方面显现出特长。
而事实上，上海国际医学园区的外部政策环境直到2011年才得到较大改善。这一年，原卫生部和上海市政府再次启动“部市合作”，推动上海国际医学园区联席会议升级，由陈竺和韩正出任双主席。在公立医院改革全面推进和国家鼓励社会资本办医的大环境下，该项目的立项，标志着园区发展高端医疗的计划也在这一年正式启动。
新虹桥国际医学中心：斩获新机
2013年7月，上海市“十二五”重点建设项目新虹桥国际医学中心，在闵行区举行医技中心开工建设仪式。上海市医改办表示，医技中心将提供包括影像诊断、病历检验和药品配送在内的全方位服务，重点引进几家具有品牌影响力的医疗机构，未来知名医学专家拎包即可入住，开设个人诊所。
新虹桥国际医学中心工作推进办副主任顾春华告诉《中国医院院长》记者，在她看来，医学中心从2011年立项后的进展速度着实不慢。据介绍，到目前为止，中心已经完成前期规划，进入项目建设期，由百汇综合医院、复旦万科儿童医院、长海微创医院、泰和诚肿瘤医院医院等7家营利性医院和一所医技中心，已签约进入园区。
新虹桥国际医学中心的诞生与新医改同步。这使得其在一出生便得到诸多新时期相关政策的红利，这些红利贯穿项目立项到建设期。
新医改提出鼓励社会资本办医，包括高端医疗在内的投资机遇得到政策上的释放。在原卫生部办公厅《关于同意完善上海国际医学园区建设联席会议的复函》中，上海发展高端医疗的路线得到认可。而在《上海市医疗卫生设施布局规划（2008―2020）》中，上海新虹桥国际医学中心被确认为该市两个医疗功能拓展区之一，中心地位得以提升。
而更长远的背景，在于上海市近年来最新提出的发展现代服务业促进城市转型战略。新虹桥商务区便成为这一战略推行的组成部分。
根据上海市规划，新虹桥商务区的建设目的在于依托虹桥综合交通枢纽、国家大型会展项目等，带动上海经济发展转型、促进城市空间布局调整，服务于国家长三角一体化发展规划。
在顾春华看来，新虹桥国际医学中心的诞生占尽了“天时、地利、人和”，背靠长三角经济腹地，有交通枢纽的地理优势。现在国家和上海市层面对社会资本办医也有了更多实质性的政策支持。
为园区定位
上海国际医学园区：顺势而为
在这片面积为11.8平方公里的园区内，上海国际医学园区筹备领导小组在一边摸索，一边前进，试图在全球范围内寻找借鉴者。经过对比，上海国际医学园区决定将美国德州医学中心和德国汉诺威医学城进行对比参考。
然而，最初将核心模块定位于高端医疗的园区，在推进过程中遇到障碍。
在2005年左右，中国并不具备发展高端医疗的政策环境。中外合资医院的审批权限在国家级相关行政主管部门，且审批难度较高。
“园区当时如果仅仅盯住高端医疗这块蛋糕，必将陷入停滞不前的泥潭。”上海国际医学园区副总经理王永茂告诉《中国医院院长》记者，当时开办高端医院面临的困难太大，且医疗服务投资成本巨大，想实现盈利需要更长时间。
“银行不是慈善机构。只靠贷款搞医院建设，很难维持园区的长期运行。”王永茂说，综合考虑之后，园区纳入医药产业和医疗器械产业，进而打造完整的医学产业链。
在园区的决策者看来，医疗器械对高新技术的推动作用明显，且与张江大力发展的生物医药错位明显。而彼时的医学园区面临的是基础设施极为不配套，基建百业待举。
这一顺势的决策使园区将医疗器械产业作为当时的发展重点，因而形成了现今的园区产业结构。园区按照高端引领、先扬名后集聚、发展优势子行业、培育自主知识产权的步骤，逐步将医疗器械产业作出规模与成效。
医药产业在不久后也被纳入园区，成为发展新生力。2009年，南汇区并入浦东新区。园区和张江、康桥连成一体，按照市政府要求承接产业转移，生物医药研发外包企业成为引入重点。当年便有12家此类企业签约入驻，上海国际医学园区成为上海市首批服务外包专业园区。
同时，在园区建设中，政府资本投入压力趋紧。银根收紧使得资金需求巨大的园区犹如遭遇晴天霹雳。
2006年，园区决定采取市场化运作，用社会资本撬动园区建设。园区先后成立三个子公司，分别负责医谷商务园、时代医创园和动迁基地的开发建设。
上海国际医学园区的定位在2011年等来了投资医院环境的成熟。
全国首家“建管用”分离模式的高端医院――上海国际医学中心（SIMC）奠基。这一中心在投资、建设、管理、运作等方面做出了诸多新尝试，已进入试运行的浦东首家高端医院被当作承接上海市公立医院改革和医师多点执业等政策的先行试点。除此之外，上海同济宝隆医院、上海伊丽莎白国际妇产医院、德舟国际医院等项目已签约，正在进行相关审批。
“园区内的医疗机构和医疗器械、药品等企业，会在设备采购和售后服务上进行优先合作。同时，园区层面也在考虑为园区内的医疗机构之间搭建信息共享平台，提升园区资源整合度。”王永茂表示，上海国际医学园区近几年将在公用基础设施和平台上进行较大投入。
目前，园区内已经入驻的还有3所院校和百余家企业，“医学城”设想已初现雏形。按照目前的园区定位，到2022年，上海国际医学园区将吸引15家以上的大中型医疗机构，形成高端医疗和公共医疗相结合的综合型多层次医疗服务体系；园区还将集聚近千家生物医药、医疗器械及相关企业，形成200亿至300亿元级的产业规模；同时，园区内各类院校、研发中心、产业平台相继落户，构筑起“医、教、研、产”为一体的产业生态。
新虹桥国际医学中心：瞄向“四化”
与上海国际医学园区立体化产业模式不同，新虹桥国际医学中心开创了一种新模式。而其参考对象，也是美国德州医学中心。相比于浦东地区广阔地域的大产业，约为上海国际医学园区1/12的新虹桥医学中心，则选择在100公顷的地域内精耕细作。
起步较晚的新虹桥国际医学中心有着更成熟的外部政策环境，上海市面临的高端医疗市场也有了官方统计。面对广阔的市场需求，医学中心在选址上就相对明确地选择了交通枢纽地带的商务区。16座中心城市、55座中等城市、1000余个小城镇，中心围绕自身位置，测算出沪宁杭三小时城市服务圈。
中心将自身直接定位为“改善上海投资环境，促进上海转型发展，满足群众多层次多样化的医疗服务需求，建成现代高端医疗服务聚集区，医改的实验区”。“在建设上，政府为我们制定了‘四化’原则。”顾春华向记者解读，即市场化、高端化、国际化和集约化。
市场化即所有的建设要素都要通过市场规则解决。中心内不存在政府免费或者低价划拨土地的现象，所有用地按照商业规则交易。与存在行政化的资源配置方式而言，新虹桥的投资建设模式相对简单很多。从前期投资、建设以及后期运行，所有环节都通过市场方式解决。
“高端化也就意味着新虹桥国际医学中心只做高端，并且只做医疗，对其他相关产业几乎不会涉及。”上海市卫生计生委副巡视员、新虹桥国际医学中心推进办主任许速向《中国医院院长》记者描述，上海市所在长三角地区的高端市场在明年将达到165亿至185亿元，这一市场面临严重缺口，而且现有公立医院的特需医疗效率要低很多。
国际化的含义在顾春华看来，中心引进的医疗品牌必须是国际品牌。新虹桥国际医学中心通过市场投资主体自身品牌来整合、吸引生产要素，像泰和诚医疗和新加坡百汇医疗等高端品牌，一般都有办医院和管理医院的经验与能力。进入中心后，它们可以和区域内的公立医疗机构开展医师资源等多方面的合作，“这些新建医疗机构自身的品牌和内涵要相对高很多。”
集约化成为中心的一大显著特点。在顾春华看来，医技外包、可共用资源平台集中化，是国内外通行的行业趋势。目前已经在建的医技中心将为新虹桥国际医学中心内的医疗机构提供集成式医技服务。这一中心未来还能为上海及其他地区提供服务，医技中心由政府控股的上海虹信医疗投资控股有限公司全额投资建设并运营。
然而，医技中心的建设也不乏受到外界“垄断平台”的质疑。顾春华对此解释，就目前的合作而言，园区内的医疗机构都是乐意接受的。“从市场化的角度而言，各机构是有节约成本的积极性的。这不能强买强卖，按照市场化资源分配方式建立的运营模式，才是可以运行下去的。”
困局待解
上海国际医学园区：期待优质资源解放
上海国际医学园区内包含各类医学相关企业，而最让王永茂和园区管理层忧虑的，则是园区内的医疗机构。
即使坐享诸多政策优势，且在医改试验区里的园区能相对自由地尝试社会资本办医的模式与途径，但在王永茂看来，政府若不松绑核心资源，园区内医疗机构的发展仍面临很大阻力。
首先，土地问题首当其冲。
一方面，在园区内兴建医院所用土地，不能按照医疗用地，而是按照商业办公用地，这显然抬高了举办医疗机构的成本。在商业规则下，紧缺的土地价格越来越高。另一方面，公立医院享受着政府给予的诸多待遇，使得民营医疗机构几乎不可能同公立医院进行公平竞争。
其次，医疗机构审批严格受限。
王永茂认为，卫生行政部门和相关机构掌握着医疗机构审批权，它们对新机构审批尤为慎重。一方面，国家对于增量医疗资源的建设积极鼓励；另一方面，投资方对投资项目十分焦急，而大部分时间都被浪费在了中间审批环节。“‘法无禁止即可为’，审批者应该考虑这一原则。我们引进的很多资本面临诸如机构审批、设备配置等指标的限制。”王永茂表示。
第三，人力资源短缺在短时间内难以解决。
好医院的前提是要有好的医生资源。“公立医院的医师多点执业依然没有真正打开，人才缺乏正常的流动。现在的社会办医想一想很热，但是办下来很难。”王永茂感慨，“园区11年的办医经历，可谓尝尽酸甜苦辣。”
近几年，社会资本的引入使得园区发生了明显改变，其中即将正式营业的合资建设的上海国际医学中心便是一个典型。园区通过二级开发公司引入个人和机构在内的社会资本，一方面解决了资金瓶颈，另一方面又带来了管理团队。这对于市场化运作的国资公司而言，这种二级公司股东的引入益处明显。
谈及发展困境，王永茂坦言，园区的发展空间还不够大，园区在市级层面的议事和决策机制有待建立。作为部市共建单位，原卫生部和上海市有联席会议机制，而随着机构和人动，这样的常设机构已不复存在。“可以把一些层面的协调再提高一些。如果没有机制保障，任何一个缺陷都可以把你压垮甚至废掉。”王永茂建议。
新虹桥国际医学中心：让市场引导决策
“每一家医院都有一个主投资人，上海新虹桥国际医学中心建设发展有限公司作为国资，会参与到中心内每一个项目的股权出资之中，基本上对每家专科医院间接持股30%，直接持股在10%至15%。”顾春华介绍，政府入股使得园区内医疗机构在前期的项目审批和流程上，强化了议事协调能力。若单体的医疗机构申办医疗机构，则会有很大的不确定性，以及时间与资金成本的闲置浪费。
顾春华认为，对于市场条件好的项目，政府可以少做一些。而如果市场条件不具备，政府出力再多，可能都难见实效。很多地方政府免费划地、免税等优惠政策，可能违背了市场规律。
“医疗投资已经市场化，但是相关审批决策部门却没能跟上市场化要求。”顾春华标识，审批难在中心建设中表现还是很明显的。对审批机构而言，每一次创新都对其监管能力提出了挑战。而相关机构应把监管作为重点中的难点进行研究。但对监管能力不足的政府机构而言，审批就将变得异常严格。
而这就将造成踏实做事情的人受到阻碍。显然，行政审批部门在新时期能否解放思想，及时推动监管和治理机制的思路变革，将对产业形成很大影响。
“如果审批成为障碍，改革还如何能够创新？一批人在改革，而一批人却依旧守着僵化的机制，这对社会发展是一种内耗。”顾春华深有体会，直言触动利益比触动灵魂还难。
中心面临的下一步挑战是建成后的运营。这种全新的模式能否适应市场需求，仍然面临未知的挑战。
“我们面临着互联网时代下的深刻变革，未来传统的医疗模式是否会被攻破，都要有长远的思考。”顾春华说，前者的挑战是现在能够感受到，这些困难或许只是阵痛，但后期运营将是一项长期考验。
【关键词】财政支出 医疗卫生体制改革
一、公共财政介入医疗卫生领域的理论依据
福利经济学认为，完全竞争的市场是与效率紧密联系在一起的。完全竞争市场的条件是有许多卖者，单一或同质商品。买者有充分的信息、消费者直接付款。相比之下，在医疗卫生市场上，商品或劳务的提供者――医院数目有限，尤其在农村这一问题更加突出；医疗卫生劳务具有典型的非同质性；买卖双方信息严重不对称；在参加医疗保险的情况下，病人只支付费用的一部分。这些特征说明医疗卫生市场存在着市场失灵，具体表现在以下方面。
1、供求不能形成相互制约关系
医疗卫生市场是典型的信息不完备，供求关系极为特殊。在这一市场上，消费者（病人）通常处于劣势地位，劳务的供给者（医生）在供求两个方面同时起着决定性作用。相对于病人采说，医生是医疗劳务的供给者和决策者，而对医疗保健设备和药品生产者而言，他们又是需求者；消费者对医疗劳务的需求决策主要依赖于医疗劳务提供者为其做出。这种非正常的供求关系，造成医疗卫生市场中供给曲线与需求曲线的重合，以及市场均衡点确定的随意性，进而导致医疗卫生资源配置的低效率。因此，仅靠市场力量很难确保医疗卫生资源的有效配置。
2、具有间接公共物品的特征
医疗卫生属于间接公共物品，其直接受益人具有竞争性和排他性，但其间接受益人却具有非竞争性和非排他性。医疗卫生状况不仅对个人的行为与劳动生产率有很大影响，而且对社会经济发展产生较大的外部效应，为所有社会成员提供公平的医疗卫生应是政府追求的目标。具体来说，个人不能因为收入等经济负担方面的原因而被排斥在医疗卫生劳务之外。
3、市场存在着严重的信息障碍
病人在接受医疗卫生劳务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式进行选择。在医疗卫生市场，病人购买的决策信息是相当不充分和不透明的，医疗卫生市场存在的信息障碍使其不能正常而又有效地运转。
二、美国政府介入医疗卫生领域的基本做法
20世纪80年代以来，许多国家的政府越来越多地参与医疗卫生劳务这一公共产品的供给。公共支出中用于卫生方面的开支日益增加，政府政策中的卫生政策以及卫生政策中的卫生保险政策也变得更为重要。以美国为例，政府用于医疗卫生方面的支出分为直接支出和间接支出两大类。美国用于公共医疗卫生事业的直接支出，包括以下四个方面的内容：第一项为老年医疗保健支出。从1965年起开始实行，为65岁及以上的老年人以及某些残疾人提供医疗保健。这项支出由三部分构成：住院保险、附加保险和医疗保健选择计划。住院保险支出来源子工薪税，月前税率为2.9%，企业和个人各缴纳1.45%；附加保险支出的融资主要有两个渠道-75%来自一般税收收入，25%来自保险费；医疗保健选择计划完全来自保险费收入。此项支出由联邦政府管理，资格标准在各州都是统一的，2000年支出达2160亿美元。第二项是医疗补助支出。该支出项目也始于1965年，主要为低收入的家庭，贫穷老人以及残疾人提供最基本的医疗劳务。医疗补助支出由州政府负责管理，享受医疗补助的条件和标准由各州按照联邦政府的政策并依据本地实际情况具体制定。各州和地方按其人均收入水平的不同，须负责为医疗补助基金提供20%-50%的资金，其余部分主要由联邦政府通过转移拨款进行补贴。2000年该项支出达126亿美元。第三项和第四项分别为退伍军人医疗支出和公共部门卫生机构的研究及教育支出。
除了上述政府用于公共医疗卫生事业的直接支出，还有两种与卫生保险有关的税收支出，属于政府对公共医疗卫生事业的间接支出，并在美国联邦所得税法案中明确加以规定。第一种是对企业医疗卫生保险支出的税收扣减。如果企业为其雇员支付医疗卫生保险费，则这部分支付额不计入雇员所得税税基，也不计入工薪税税基。这表明政府在征税时，对个人用于医疗卫生保险方面的支出是预先扣减的，显然，这会极大地鼓励企业增加用于医疗卫生保险方面的支付，体现了政府对公共医疗卫生保险的支持政策。第二种税收支出与对个人医疗开支实行的所得税扣减有关。这两种将医疗保险支付从税基中扣除的做法，实质上是对企业和个人购买医疗保险的一种补贴。据统计，这一项就使联邦所得税每年减少约600亿美元。
政府通过以上措施对医疗卫生市场干预，会产生两个明显的结果：一是公共支出的财政挤出效应。即政府的旨在增加社会福利的某些支出项目可以减少公众有关的支出，从而使得公众实际可支配的收入趋干增加。随着政府对医疗卫生保健市场的干预，消费者可从政府的医疗卫生补助中获得一定的补偿，从而有效地降低个人所必须支付的医疗价格，这样政府的公共支出就替代了部分个人的实际支出，从而增加了个人现期可供支配的收入。二是干预过度带来的效率损失。个人实际支付价格的降低，会在很大程度上鼓励和刺激人们增加医疗卫生方面的开支需求。假定医疗卫生劳务的边际供给成本不变，那么随着人们对医疗卫生劳务的需求增加就会产生效率损失。这部分损失是因为个人通过增加消费所得到的好处小于追加生产的成本而产生的，即个人的医疗卫生支出所达到的边际收益，远远低于医疗机构的边际社会成本。医疗卫生市场的这种效率损失意味着社会资源的浪费，这种浪费是以其他部门所使用的资源相对减少为代价的。由政府对医疗卫生市场干预所产生的这种低效率现象，说明政府对医疗卫生市场的干预不能过度。
三、我国公共医疗卫生支出状况的实证分析
在OECD国家，卫生费用的大部分是由政府承担的，并且几乎都在70%以上。而我国在20世纪90年代后确立了以市场经济体系为改革目标，医疗保障制度改革也逐渐走向市场，从公费医疗、劳保医疗逐渐向个人付费倾斜，其结果是我国在医疗卫生领域成了世界上最市场化的国家之一。我国卫生总费用的变化情况直接反映出我国医疗卫生保障制度的变革，即计划经济时期的公费医疗制度彻底被打破，我国居民开始成为卫生支出的主要负担人。具体表现为政府的卫生费用支出比例不断减少，而居民个人医疗负担不断加重。
从“卫生总费用”指标的规模和构成看，1990-2002年这13年间。我国卫生总费用各部分绝对值都有所增长，但卫生总费用中各部分比重的变化却是不一致的。其中，政府预算卫生支出从1990年的25.1%下降到2002年的15.2%，下降了9.9个百分点；社会卫生支出由39.2%下降为26.5%，下降了12.7个百分点；居民个人卫生支出呈现快速增长势头，由1990年占卫生总费用的35.7%增长到2002年的58.3%，上升了22%。6个百分点。从国际比较来看，卫生总费用这一国际指标，2000年我国人均卫生支出在世界191个国家中排名141位，仍属低下水平。并且，公共卫生支出占财政支出的平均比例呈不断下降趋势。特别是20世纪90年代以后，我国财政公共卫生支出占GDP的比重也在逐年下降，这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的，至少没有保证趋势上的一致性。
从政府公共卫生支出的构成看，各项目配置不尽合理，城乡配置很不均衡。其一，从“卫生事业经费”使用情况看，受市场利益导向的影响，财政投入到效益回收快的医院体系的较多，对于卫生防疫这种很难看到显著效果的事业投入较少，而且公共卫生支出用于农村基层卫生组织的比重很小。其二，本应由政府承担的纯粹公共卫生服务和具有较强的公共服务性质的卫生服务项目，其供给严重不足。其三，在治疗服务项目的配置上，国家对治疗服务财政拨款的80%用于城市医疗机构。由于城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴，实际上已偏离了在治疗服务中公共支出为解决公平的目标。最后，由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好。从公共卫生效益看，我国预防支出中只注重常见疾病的控制，而缺乏完善的疾病预防体系和应对流行病突发的能力。1990-2002年间居民卫生需求的不断增长没有带来国民健康水平的增长，在传染病和地方病的防治方面也有退步迹象，这说明卫生领域的市场化不仅没有促使医疗机构提高效率，而且也在很大程度上损害了公平原则。
四、规范公共财政在财政医疗卫生领域的投入机制
一是重新认识市场化改革过程中政府在医疗卫生领域的职能和定位。对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品。在由市场提供存在效率缺失的情况下，政府财政应该很好地发挥其公共提供的支持职能和重要作用，成为最为主要的投入者。为此，要加大财政公共医疗卫生支出的比例，增加公共医疗卫生支出规模。争取在每年的公共预算中，公共卫生支出有所增长，用3年左右的时间达到世界银行要求的最低标准，再用5-10年的时间达到中等水平。同时在今后的财政预算支出中，政府应该在近年来财政收入增长较快的情况下，用好税收等各项财政收入的增长部分，建立一个有法律保障的稳定的资金来源和使用监督机制。需注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均GDP的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。
二是重新调整支出配置。应及时调整政府行为和财政支出结构，加大政府在。疾病预防事业中的投入，提高财政公共卫生支出中预防保健支出的比例，合理进行预防工作管理。为居民生活和国家发展构筑第一道防线。另外，应合理分配突发性医疗事件事前投入和事后投入的比例，加大财政事前防范支出的比例。事前投入耗时长，需要跨年度的连续性投入与建设所需的资金投入总量可能会很大，但相对于因事前投入不足而引发的事后投入增大、危害程度加大以及事后重建成本增大而言，事前投入的重要性是显而易见的。因此，必须合理确定事前投入与事后投入的比例与关系，从而提高这部分公共资源的配置效率和提高危机管理的应急能力。
三是尽快建立适合我国国情的农村医疗卫生保障体系。应建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，缩小地区之间公共医疗卫生资源配置的非均衡，特别是进一步缩小城乡之间公共医疗卫生支出的差别。具体而言，进行农村卫生机构的组织变革，根据各地区的不同情况，实施不同形式的农民健康保障。如东部发达地区农村可以实行不同形式的农民医疗保险，中西部贫困地区农村通过中央政府转移支付采扶持农村医疗卫生服务设施和供给体系的建设。实施贫困人口的医疗救助。与此同时，对农村卫生人员进行实用技术培训，以合同形式开展社区卫生服务，重建乡村卫生机构与社区的合作共生关系。
四是完善医疗卫生部门的补偿机制。公共财政对医疗卫生机构的补偿制度，要根据不同项目的性质合理确定。一些纯粹的公共卫生项目应由差额预算拨款逐渐地恢复全额预算拨款，如防疫体系不宜采用市场化的方式，如果基层卫生防疫工作的重点转向了各类创收服务，各级卫生防疫部门利用公共卫生设施提供市场化服务来筹集资金，走有偿服务的路，就不可避免地使公共防疫体系建设受到部门利益的冲击，影响了卫生防疫系统处理重大疫情和突发事件的应变能力，因此应由财政扶持获得足够的经费保障。对于治疗服务，政府要明确界定具体的介入项目，选择适当的介入方式，防止对私人服务的替代，真正起到对私人服务的补充作用。这方面，必须正确引导医疗卫生机构的营利倾向，一定程度上限制马太效应，即把医疗卫生资本投向有经济效益的领域，如大型医院，高精尖设备，以及优质的医疗人力资源向城市集中，形成强者更强、弱者更弱的格局。
【参考文献】
[1] 雅诺什・科尔奈：转轨中的福利、选择和一致性――东欧国家卫生部门改革[M].中信出版社，2003.
