时间：2023-07-17 17:22:12
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇统计学标准化，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：ICU标准化护理，床旁交接班，实施效果
ICU病房是危急重症患者生命维持的重要场所，ICU患者由于病情的特殊性，对临床护理的要求标准要远高于其他患者群体[1]。在ICU患者的每日临床护理流程中，床旁交接班属于关键护理环节，该护理环节的质量高低能够对护理效果的好坏产生直接影响[2]。因此，为有效保障ICU患者的护理效果，临床上需对床旁交接班环节制定标准化流程，以有效降低风险因素对护理质量的影响[3]。本次研究的主要目的为探究分析ICU标准化护理床旁交接班实施效果。
1样本选取与研究方法
1.1样本选取
以2019年1月~2021年1月作为研究对象的选取时间，纳入对象是在我院就诊治疗的100例ICU患者。以ICU病房患者及临床资料完整患者为纳入标准，以认知功能异常、沟通困难患者为排除标准。随机数字表分组，50例常规组患者护理方案为常规护理，50例研究组患者护理方案为标准化护理。其中：（1）常规组男女比例为27:23；年龄21～65岁，平均(43.26±5.83)岁。（2）研究组男女比例为25:25；年龄22～66岁，平均（43.47±5.79）岁。临床资料无统计学差异，P>0.05，存在可比性。伦理标准委员会批准该研究进行，所有研究对象均知情且同意参与。
1.2方法
常规组护理方案为常规护理，护理内容均参照传统床旁交接班护理模式进行。研究组护理方案为标准化护理，护理内容：（1）监护仪干预，护理人员需对监护仪情况进行检查，需确认监护仪报警系统处于开启状态，需确保监测导联线的位置适宜，还需对生理参数的监测有效性进行确认。同时，还需保证波形监测界面为显示界面，需确保监护的备用电极充足。（2）呼吸机干预，护理人员需对呼吸机进行检查，需确保呼吸器功能正常行使，需保证湿化器处于开启状态，还需对湿化液的水容量进行确认。此外，还需定时倾倒积水瓶中的冷凝水，需保证冷凝水容量始终低于1/3。（3）设备带干预，护理人员需对吸氧装置以及吸痰装置的有效期进行确认，需保证吸氧装置及吸痰装置的功能正常行使。同时，还需对其进行定时消毒。（4）患者干预，护理人员需对患者情况进行确认，需查看约束具的使用情况是否合乎规范，需对各种管道的情况进行查看，还需对引流袋的有效期进行确认，并对患者的个人卫生情况进行查看。
1.3观察指标
统计分析常规组与研究组不规范事件发生情况，具体包括监护仪、呼吸机、设备带以及患者。统计分析常规组与研究组患者的护理满意度情况，以院内自制调查问卷评估，评估维度包括护理操作、护理态度及工作责任心，单项满分值为100分，分值越低，患者满意度越低。
1.4统计学方法
对常规组与研究组不规范事件发生情况与患者的护理满意度情况使用spss24.0软件进行统计学处理。其中，不规范事件发生情况为计数资料，采用x2检验，患者的护理满意度情况为计量资料，采用T检验，P<0.05，差异显著。
2结果
2.1常规组与研究组不规范事件发生情况
研究组不规范事件发生率低于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05）。如表1所示。
2.2常规组与研究组患者的护理满意度情况
研究组在护理操作、护理态度以及工作责任心方面的护理满意度评分均高于常规组，差异具备统计学意义(P<0.05)。如表2所示。
3讨论
本次研究主要采用标准化护理，从监护仪干预、呼吸机干预、设备带干预以及患者干预四方面对患者病情进行护理。监护仪干预的主要实行目的是为保障监护仪功能正常行使，以确保监护仪准确对患者生命体征状况进行反映。由此得以方便医护人员实时了解患者病情状况，能够在患者病情出现突况时及时予以有效处理，保障患者护理安全[4]。呼吸机干预的主要实行目的是为确保呼吸机能够辅助患者正常呼吸，湿化器及冷凝水的干预处理则能够降低粘膜损伤、感染等不良事件的发生概率。该举措能够对患者的病情恢复起到有效促进作用[5]。设备带干预的主要实行目的同样是为确保装置功能正常行使，吸氧装置及吸痰装置的干预能够确保患者护理期间呼吸道持续通畅，定时消毒能够有效降低感染事件的发生风险，对患者病情恢复有利[6]。患者干预则主要确保患者个人卫生、等多方面干预情况良好，以降低患者因素对护理质量的影响，能够有效提高护理服务质量，更好地满足患者护理需求[7]。在本次研究中，研究组不规范事件发生率低于常规组，在护理操作、护理态度以及工作责任心方面的护理满意度评分均高于常规组，差异具备统计学意义(P<0.05)，说明ICU标准化护理能够有效降低不规范操作发生频率，提高护理质量，可以为患者提供更好地护理服务。综上所述，ICU标准化护理在床旁交接班环节中的实施效果良好，值得广泛推广应用。
参考文献
[1]陆晨.ICU标准化护理床旁交接班实施及其效果分析[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(32):48.
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[3]徐建华.ICU标准化护理床旁交接班的实施效果[J].中医药管理杂志,2016,24(5):56-57.
[4]高莹莹,赖文娟,徐佳卿,等.“IPASSABCDEF”标准化交接班模式的构建与应用[J].中国数字医学,2020,15(6):125-127,142.
[5]王雪英.探讨标准化床头交接班流程在ICU中的效果观察[J].中国社区医师,2016,32(34):158,160.
[关键词] 国际标准化比值；口服抗凝药；华法林；准确性
[中图分类号] R446.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）05（b）-0114-03
实验室的全面质量控制（total quality control）指的是医学临床试验的过程中影响试验准确性的因素，包括试验前质量控制、试验中质量控制、试验后质量控制[1-2]。本文主要探讨口服抗凝剂（oral anticoagulants）华法林（warfarin）监测试验—凝血酶原时间（prothrombin time，PT）的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）试验前及试验中质量控制，以了解影响国际标准化比值准确性的因素。
随着人们生活水平和医疗水平的提高，东北地区心脑血管病患者呈逐年增加的趋势，为了防止缺血性脑梗死和心脏瓣膜置换术以及冠心病合并房颤等患者出院后血栓的形成，患者均需口服华法林抗凝治疗[3]。由于华法林治疗剂量与中毒剂量十分接近，会出现出血的并发症，所以这样的患者要监测凝血酶原时间的国际标准化比值（INR）。INR=（患者PT值/正常人平均PT值）ISI。ISI指国际敏感指数（international sensitivity index，ISI），ISI值越接近1，试剂对有关凝血因子降低的敏感度越高。由于患者不同生理状态、饮食、服用药物、合并疾病对口服华法林的影响[4]以及就诊医院所使用的仪器、试剂、操作方法的不同，同一患者不同时间或不同地点所测得的凝血酶原时间的国际标准化比值（INR）有所差异。因此，探讨影响凝血酶原时间的国际标准化比值准确性的因素十分必要。
本文主要从患者饮酒、合并疾病及合并使用药物及不合格标本的使用等方面对试验前和试验中的影响因素作一些探讨，用以提高检验工作的质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2011年10月～2012年12月在本院住院或门诊就诊的62例患者，其中，心肌梗死患者预防血栓者16例，心脏瓣膜置换术后预防血栓者8例，冠心病合并房颤者9例，脑梗死预防血栓者15例，肺栓塞6例，静脉血栓患者8例。年龄45～65岁，平均年龄56岁。其中，男性37例，女性25例。平均每个患者不同时间检测7～9次PT和INR。其中27例口服华法林同时服用头孢类抗生素，6例患者患有长期腹泻，8例患者长期饮酒。
1.2 标本采集
清晨空腹采取静脉血，放于109 mmol/L枸橼酸钠抗凝管中，试剂与血液比例为1∶9，颠倒混匀4次。3000 r/s离心15 min，30 min内分离，2 h内完成对INR的测定。
1.3 仪器与试剂
仪器为Sysmex CA1500全自动血凝仪，试剂由SIEMENS公司提供，凝血酶原时间试剂，批号是：LOT545369，ISI值为1.0。
1.4 比对实验
上述27例上感患者停用头孢类类抗生素后重测，6例腹泻治疗后重测，8例饮酒者戒酒后重测，合计82例；标本量不准（过少）、溶血标本、脂血标本、标本放置时间过久者重新采集符合要求的标本重测合计92例。
1.5统计学分析
采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，计量数据以均值±标准差（x±s）表示，不合格标本与重测标本之间均数比较用独立样本t检验分析，以P < 0.05为差异有统计学意义，P < 0.01为差异有高度统计学意义。
2 结果
2.1 采血前患者状态对INR的影响
选取停用头孢类抗生素前后、腹泻治疗前后、戒酒前后INR值对比，见表1。1、2组INR对比，P值均为0.000，两组结果差异有高度统计学意义（P < 0.01）；3、4组INR对比，P < 0.05，两组差异有统计学意义；5、6组INR对比，P < 0.01，两组差异有高度统计学意义。可见口服头孢类抗生素，腹泻及饮酒对INR值有影响。
2.2 采血后不合格标本及测定时间对INR的影响
标本溶血、标本量不足、未及时测定及这类标本重采后重测结果对比，见表2。1、2组INR对比P < 0.05，两组差异有统计学意义；3、4组INR对比，P < 0.05，两组差异有统计学意义；5、6组INR对比，P < 0.01，差异有高度统计学意义。可见标本溶血，采集的标本量不足及标本放置过久未及时测定对INR值有影响。
3 讨论
3.1 采血前的因素对的凝血酶原时间的国际标准化比值的影响机制
采血前的因素对的凝血酶原时间的国际标准化比值的影响机制主要取决于这些因素对华法林药效的影响[5]。华法林是香豆素类药物的一种，是维生素K拮抗剂，它通过竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶起作用，使还原型维生素K不能合成。还原型维生素K的缺乏导致体内凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ不能正常羧化，致使血液不能凝固[6]。有如下因素影响口服华法林的药效，进而影响凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）。如患者的身高、体重、年龄的不同，导致华法林在体内代谢的程度不同，比如体重大的人所需华法林剂量增大，高年龄的人华法林肝代谢率下降，所需华法林的剂量减少，如果仍使用标准剂量可导致出血。此外饮食、吸烟、饮酒、合并用药（尤其影响肝药酶代谢能力的药物）对华法林最佳稳定剂量产生不同程度的影响[7]。饮食中提供维生素K的食物（如芹菜、韭菜、海藻、花椰菜等）会降低华法林的作用；饮酒及同期有肝功能不足会增加华法林的作用；当合并服用药物如氯吡格雷、辛伐他汀、优甲乐、苯溴马隆、尼麦角林、西咪替丁、红霉素、头孢菌素，大剂量的青霉素，中药如当归、银杏叶、连翘、丹参可影响华法林的药效。当合并甲亢、甲减、肾功能不全、腹泻时需严密监测患者的临床症状和INR。严重的腹泻可导致维生素K吸收不足，从而增加华法林的药效。
本试验选取口服头孢类抗生素、腹泻患者、长期饮酒的溶栓适应症患者，采集他们口服药物前后、腹泻治疗前后及戒酒前后标本，测定凝血酶原时间及国际标准化比值进行对比，表明这类因素对INR是有影响的。其中头孢类抗生素可直接降低维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成，而这些凝血因子参与内外源性凝血机制，使反应外源性凝血的PT延长，并使INR增高。其中腹泻的患者，一方面食物中维生素K无法正常吸收，另一方面肠道细菌（如大肠杆菌）无法合成维生素K，可导致体内的维生素含量减少，使华法林的药效增加，增加凝血酶原时间。其中长期饮酒的患者，引起肝功能不足，会增加华法林的作用，使凝血酶原时间和国际标准化比值增加。
3.2 溶血标本、标本量不足、未及时测定等对的凝血酶原时间的国际标准化比值的影响机制
标本采集不顺利、注入真空采血管中的血标本剧烈震荡或离心速度过大、时间过长都可造成标本溶血，标本溶血造成INR的降低[8]。其中标本量不足，造成抗凝剂与血液比例大于1∶9，相当于抗凝剂用量过大，造成PT和INR增高。而标本在室温放置时间过久，可导致凝血因子Ⅷ和Ⅴ对热不稳定，使凝血因子活性逐渐降低，使INR增高。
综上所述，影响凝血酶原时间的国际标准化比值测定结果的因素很多，无论是试验前还是试验中都要执行严格的质量控制，以保证检验结果的准确性，最大程度的为临床溶栓治疗提供合理依据。
[参考文献]
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【关键字】统计软件 统计理论 融合 应用型本科高校
随着计算机技术的飞速发展，在经济、金融、生物、医学等各行业数据量都在呈爆炸式增长，这就需要使用专业的统计软件进行数据处理与分析。而目前统计学的教学主要集中在统计理论和方法，导致学生统计理论扎实，但应用能力不足；因此单纯的统计理论的教学已经不能适应当前社会发展的需求，这就需要高校统计专业教师在不断的加强实践环节的教学。对于应用型本科高校统计学专业，培养应用型人才更需要加强实践环节的教学。要加强实践教学，那统计软件和统计理论教学融合就成为一种必然的趋势。统计学专业的学生若能熟练运用统计软件，无异于“站在统计家的肩膀上，又借助了计算机专家的智慧”。
1、y计理论教学中统计软件使用的现状
目前国外统计学的教学重点已经逐步从统计理论和方法介绍转为介绍统计分析方法、研究设计和统计软件的应用。国内大多数高校统计学教学的重点还主要侧重于统计理论和方法的介绍，通过题海战术，训练学生的逻辑推理能力，最后再以纸质试卷的形式考察学生的学习情况。这种教学模式虽然能有效促进学生对理论知识的掌握，但在培养学生运用理论解决实际问题等方面存在一些不足之处。回顾这一教学过程，不难发现在教学过程中不能很好的将统计软件作为一种辅助的教学手段，导致学生理论扎实，但不能有效地运用于实践。目前一些应用型本科高校统计学专业已经意识到统计软件在统计学专业人才培养的重要性，逐步增加实践教学课时，但是还没有做到专业课程教学与统计软件使用的融合。
2、统计理论教学中存在的问题
统计学是关于数据的学问，是从数据中提取信息、知识的一门科学，它通过收集、整理、分析、解释数据以达到推断和预测的目的。统计学理论是以数学为基础，导致统计学在一定程度具有较强的理论性；在教学模式上，一定程度上沿用了数学的教学模式，出现了现代的统计教学主要侧重于统计原理和方法的讲解。统计软件仅仅作为一门课，在其他一些统计专业课程教学中看不到统计软件的影子。统计学研究的对象是数据，数据的处理和分析若离开了统计软件和计算机，就无法从庞大的数据中提取到有价值的信息，这样统计学就失去其本身推断对象本质的价值。现阶段统计理论教学与统计软件脱节，不但使理论不能更好的应用于实践，而且阻碍了统计理论进一步学习。
3、统计理论与统计软件融合的必要性
（1）统计软件离不开统计理论。毫无疑问，统计软件的开发需要开发人员具有深厚的统计学理论功底。对于软件使用人员来讲，理解统计软件中这种分析方法运行的理论基础，不仅能对该方法适用的对象更明确，而且对软件得出结果分析的更准确。
案例1
主成分分析是一种多元分析中最常见的降维和赋权方法。然而，在实际的应用中，许多人在没有搞清楚方法的原理时就盲目的使用，只是片面的追求方法的应用，导致对结果的错误理解。
例全国10个沿海省市经济指标的主成分分析，使用SAS的princomp过程得到如下信息：
根据上述的结果，不少人会得出如下主成分的得分公式：
Prin1=0.40*x1+0.03*x2+0.41*x3+0.41*x4+0.41*x5+0.40*x6+0.40*x7
Prin2=-0.17*x1+0.97*x2+0.04*x3-0.003*x4+0.14*x5+0.03*x6-0.12*x7
这个主成分的得分公式是错误的，为什么？由主成分的定义知 ,主成分的原理是通过对原来指标的线性组合的形成新的综合指标，并且使得尽可能少的综合指标包含尽可能多的原指标的信息。在主成分分析方法中,由于指标量纲和数量级上有差异,为了消除这种差异,就需要对收集到的数据进行标准化,用标准化后的数据计算协方差矩阵（即相关系数矩阵）。通过计算相关系数矩阵的特征根和特征向量,根据特征值判断贡献率，进而得到主成分。回顾这一过程，可以发现这时主成分得分公式中的指标x1不再是原始指标了,而是标准化后的指标。 所以,在计算主成分得分时,直接把原指标数据代入主成分表达式是错误的 ,而把标准化后原指标数据代入计算才是正确的。
（2）统计软件促进统计理论学习。理论教学过程使用统计软件能使统计理论、方法直观的展现出来，能显现出其实际应用价值，能使学生对统计理论的精髓有更深入的理解，并且能提升学生学习统计的兴趣。
案例2
某学院500名学生“大学英语”的课程考试成绩中，随机抽取60名学生的考试成绩如下：
63 75 83 91 50 81 93 30 72 80 82 83 76 79 65 84 72 58 83 64
90 63 75 99 74 76 92 88 83 61 82 53 85 56 88 72 66 94 68 78
80 71 92 85 80 79 96 86 82 87 85 50 70 82 87 79 78 65 92 76
求：（1）计算均值、标准差、偏度、峰度；
（2）计算平均成绩的置信水平为0.95的置信区间。
这类问题是在数理统计课程中描述性统计这一节最常见的问题。若上例中这一问题不借助一些软件，手工处理起来会相当复杂。借助于统计软件可以快速的得出相关的结果（见下图1），并且精度很高。通过在统计理论教学过程中使用统计软件作为辅助教学手段的教学模式，在掌握理论知识的基础上，还能使得理论应用展现的更直观；这不但能让学生体会到理论知识的实际应用价值，而且能培养学生学习统计学其他课程的兴趣。
4、结束语
培养学生的实践能力，是应用型人才培养的重要手段。对于统计学专业应用型人才培养，培养学生熟练掌握统计软件的使用是一条重要途径。统计学是一门理论性很强、应用性很广的学科，在各专业课程教学过程中，应将统计软件作为辅助教学手段。这样不仅加深了学生对统计思想和方法的理解，而且激发了学生的学习兴趣，进一步提高了学生运用各种统计分析方法解决实际问题能力。让学生将实际问题和统计分析技术有机结合起来，锻炼挖掘信息的能力。总之，统计软件与统计理论教学的融合是统计学专业应用型人才培养的必然趋势。
参考文献：
[1]李爱军，刘兵.SPSS软件在统计辅助教学中的应用[J] 滁州学院学报 2006,8(3):114-116
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[关键词] 变应性鼻炎；粉尘螨；标准化粉尘螨滴剂
[中图分类号] R765.21 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）04-0142-02
小儿过敏性哮喘与变应性鼻炎是与特应性相关的一种疾病，最为常见的病症为尘螨过敏性哮喘以及变应性鼻炎，对患儿的正常生活产生了严重影响[1]。特异性免疫治疗是一种预防及对因治疗的手段，也是一种唯一能够使过敏性疾病的自然进程发生改变的治疗方法。作为一种新的给药方式，舌下脱敏治疗现已在国外被用来对尘螨、豚草、草、树等导致的哮喘与过敏性鼻炎进行治疗，并取得了良好效果，但在国内对该药物临床效果的研究还比较少。为探讨小儿变应性鼻炎粉尘螨检测与脱敏治疗，本文对112例患儿进行了治疗观察，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择112例变应性鼻炎患儿，所有患儿年龄均不超过14岁，且过敏性鼻炎病史均超过1年，病程为1～5年。其中男85例，女27例，其中有13例患儿存在哮喘症状，占总人数的11.61%，有家族过敏性鼻炎病史的患儿有41例，占36.61%。所有患者均具有至少2～3项鼻痒、鼻塞、流水样鼻涕或打喷嚏等过敏性鼻炎症状。通过鼻镜及鼻内镜检查发现，患儿存在明显的鼻黏膜水肿、苍白。其中鼻腔存在息肉或者是息肉样变的患儿有21例，占18.75%；行鼻窦CT扫描患儿16例，均存在程度不一的副鼻窦炎征象，占总人数的14.28%。
1.2症状评分
依照鼻塞、鼻痒、流涕及打喷嚏等症状进行评估，并由四项分数相加得出。①鼻塞： 当有意识吸气时具有感觉计1分，间歇或是交互性计2分，而几乎全天都用嘴呼吸计3分；②鼻痒：间断计1分，有蚁行感但还能忍受计2分，难以忍受的蚁行感计3分；③流涕： 每日擤鼻的次数不超过5次计1分，5～9次计2分，10次或以上计3分；④喷嚏： 连续3～5个喷嚏计1分，6～10个计2分，11个或以上计3分。
1.3药物评分
依照用药种类，0分为不用药；每天使用400 μg的糖皮质激素种类的药物计1分；800 μg计2分；1 500 μg计3分；多于1 500 μg则计4分，每周使用2次以下抗组胺类药计1分；2次或以上计2分，3分为每天都使用，若患者每天在此基础上加用鼻用固醇类则计4分。
1.4方法
所有患儿均接受标准化粉尘螨滴剂这种方式进行1年的舌下特异性免疫治疗，分为两个阶段，即剂量递增期与维持期。其中递增期治疗的方法为在第1、2、3周分别采取蛋白质量浓度不同的1、2、3号滴剂，含量分别为1 μg/mL、10 μg/mL及100 μg/mL，依照1、2、3、4、5、6、10的滴数顺序自1～7天服用；之后进入维持阶段，每次使用3滴4号滴剂，含量为333 μg/mL，直到疗程结束。每晚睡前半小时在舌下滴入粉尘螨滴剂，含1～3 min之后吞咽。检测方法 粉尘螨皮肤点刺液为武生物科技有限公司提供。
1.5统计学方法
数据采用统计学软件包SPSS15.0进行分析，所有组间数据应用t检验，相关数据以均数±标准差（x±s）表示。P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1粉尘螨变应原检测结果分析
见表1。
2.2两组患儿治疗前后症状评分及药物评分
所有患儿均完成治疗，治疗前后两组患儿的症状评分均得到显著改善，观察组患儿治疗前的评分为（11.43±1.61）分，治疗后为（3.56±1.58）分；对照组在治疗前为（3.56±1.58）分，治疗后为（3.24±1.57）分，组内比较差异有统计学意义（P < 0.05），但两组间比较症状评分差异无统计学意义（P > 0.05）。在药物评分方面，两组患儿治疗前后也得到显著改善，观察组患儿治疗前为（1.63±0.45）分，治疗后为（0.57±0.38）分；对照组患儿在治疗前为（1.63±0.45），治疗后为（0.51±0.41）分，组内比较差异有统计学意义（P < 0.05），组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。
3讨论
药物治疗与物理治疗是变应性鼻炎的主要治疗方法，然而存在过敏性体质的患者受到相应的过敏原影响被致敏后，无法使这一过程自然终止，可能会持续多年且病情会逐渐加重，一些患者还会产生鼻窦炎、中耳炎和鼻息肉等并发症[2]。目前，临床上认为特异性免疫治疗是唯一能够对变应性疾病的自然进程产生影响的治疗方法，此外还能够避免变应性鼻炎演变成哮喘或是出现其他新的过敏。其中主要导致变应性鼻炎发病的一种致敏原即为尘螨。
近几年来，舌下脱敏治疗是WHO所提倡的新的治疗过敏性哮喘与变应性鼻炎的方法。WHO在2004年认可SLIT成为对过敏性哮喘和变应性鼻炎治疗的主要方法[3]。国内第一个标准化的舌下变应原药物即是粉尘螨滴剂，但目前尚不确定该药的近、远期疗效与安全性[4，5]。
在本次研究中，两组患儿在采取单一的粉尘螨滴剂治疗1年后，所有患儿与治疗前相比，其症状评分及药物评分都得到显著改善，然而两组之间比较却无明显差异，可能是由于舌下特异性免疫的旁观者效应造成的，此外在本次试验的患儿中，在众多变应原中发挥着主要作用的可能就是尘螨。所以，不管变应性鼻炎患儿是因尘螨过敏还是有尘螨在内的多种变应原导致的过敏，用尘螨对其进行SLIT均会得到良好的治疗效果。
安全性是SLIT的主要优势，在本研究中出现的不良反应仅有轻微或中度，其中现象主要有口腔黏膜瘙痒、荨麻疹、皮肤湿疹、产生胃肠道反应及鼻炎情况加重，症状均为自行缓解或是用药缓解。该疗法的安全性也能够用口腔黏膜组织学的特点予以解释，人体的口腔黏膜属于天然的一种免疫耐受部位，阻挡大分子蛋白，使其无法直接进入人体，此外，口腔中的嗜碱粒与嗜酸粒细胞以及肥大细胞含量较少。因此，对于变应原产生的变应性，口腔黏膜仅是鼻腔黏膜和皮肤变应性的1/10，SLIT的给药量虽然高出皮下注射免疫方法治疗（SCIT）的50～100倍，但与SCIT相比，仍有较高安全性。
本研究表明，将标准化粉尘螨滴剂放置舌下进行含服能够使变应性鼻炎这类患儿当中存在尘螨合并多种变应原过敏这种鼻部症状得到显著的改善，对症药物在减少应用后，其治疗效果和无其他过敏原合并症的单纯尘螨过敏患儿的治疗效果相同。所以，将标准化粉尘螨滴剂放置舌下进行含服能够用于对尘螨合并有多种变应原合并症的变应性鼻炎的治疗，效果良好。
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基金项目：浙江省医药卫生优秀青年科技人才专项基金项目（2010QNA004）
通信作者：杨悦，Email：
目前我国院前急救培训没有统一的培训教材与培训方法，缺乏标准化与规范化，培训质量参差不齐，已在一定程度上影响了院前急救的发展[1-2]。但院前急救管理部门一直在探索急救培训的标准化与规范化建设。笔者单位为浙江省急救指挥中心挂靠单位，作为急救中心的上级管理单位，从2008年开始与美国纽约州立大学上州医科大学急诊医学院合作，编写适合中国院前急救医生的规范化培训教材，共同委派优秀急诊医生组成师资力量，设计适宜教学方法，每年定期举办中美联合院前急救知识与技能规范化培训班，对浙江省院前急救医生进行分批培训，取得了较好的效果。本文通过对比观察该培训课程与传统培训课程的培训效果差异来评估该课程的优缺点，探讨院前急救培训标准化与规范化建设，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究人群分标准化培训组与传统培训组两组。标准化培训组选取2010年度参加中美联合院前急救知识与技能规范化培训课程的所有学员共113名，学员来自浙江省各县市120急救中心的医务人员。传统培训组选取同期在其他地市急救中心举办的院前急救知识与技能培训班学员共85名，两组学员的性别、年龄、文化程度、工龄、职称等一般情况差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 培训师资 担任标准化培训组的老师由美国纽约州立大学上州医科大学急诊医学院的医生和浙江省人民医院急诊中心的医生按2∶1比例共同组成，其中美方4位，中方2位。传统培训组的师资由当地急救中心医生组成，共6位。每位培训老师均具有高年资主治医师以上职称，培训前均接受过系统的急救教学培训。
1.2.2 课程内容 两组课程培训内容相同，分别包括：（1）急救现场与患者的评估；（2）创伤患者现场救治；（3）患者的搬抬与转运；（4）心肺复苏；（5）气道管理；（6）内科急症处理；（7）环境因素急症处理；（8）过敏急救。
1.2.3 教材与用具 标准化培训组的培训教材采用美国纽约州立大学上州医科大学急诊医学院为该培训班专门设计编写的《浙江省院前急救知识与技能规范化培训教材》，教材特点突出急救流程标准化与规范化，并包含为各项急救操作如气道管理、出血性休克处理、自动体外除颤、长骨固定等设计的评分表以供教学及考核使用。传统培训组教材使用人民卫生出版社出版的沈洪主编的本科教材《急诊医学》。两组培训用具相同，包括全自动电脑心肺复苏模拟人、除颤仪、夹板、脊柱板、担架、止血带等。
1.2.4 培训时间 两组培训时间相同，理论与操作教学共48学时，理论与操作培训时间比为1∶2。
1.2.5 培训方法 标准化培训组培训方法包括理论教学、教学视频播放、模拟情景教学、典型急救案例现场演练及理论与操作的考核。中方医生全程翻译美方老师教学。传统培训组的培训方法除模拟情景教学之外其他方法同标准化培训组。
1.2.6 评估方法 两组学员分别在培训前及培训后即刻进行理论与操作考核，理论考核共同选用《浙江省院前急救知识与技能考核试卷》，试卷全部由单项和多项客观题组成，满分100分。操作考核由考生随机抽取一道题进行，考核项目包括“止血+包扎+固定+搬运”、“气管插管”、“心肺复苏”与“心律失常处理”共4个项目，每个项目满分100分。两组理论与操作考核评分标准相同。考核结束后对标准化培训组学员进行有关课程评价的问卷调查。
1.3 统计学方法
所有计数资料用百分比表示，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，应用SPSS 18.0进行统计分析，Levene齐性检验后采用t检验比较组内与组间的差异。对各项考核项目进行单因素方差分析，观察两组组间因素、培训前后时间因素对各项培训效果的影响，以P
2 结果
2.1 两组学员培训前后理论与技能考核得分的
比较
标准化培训组和传统培训组学员培训前后理论与技能考核得分比较差异具有统计学意义（P
得分的比较（n=85，x±s）
表2 标准化培训组学员培训前后理论与技能考核
得分的比较（n=113，x±s）
2.2 两组学员培训前后理论与技能考核得分
差值的比较
两组学员在理论知识、“止血+包扎+固定+搬运”与气管插管项目培训前后考核得分差值差异具有统计学意义（P0.05）。见表3。 表3 两组学员培训前后理论与技能考核
得分差值的比较（x±s）
2.3 两组学员理论与技能考核得分单因素方差
分析
综合组间及培训前后时间因素，两组在理论知识、“止血+包扎+固定+搬运”与气管插管三个项目的培训结果差异具有统计学意义（P0.05），与t检验结果一致，见表4。表4 两组学员理论与技能考核得分的单因素方差分析
2.4 标准化培训组学员对课程评价的问卷调查
共发放调查问卷113份，回收合格107份（合格率为94.7%），其中认为该课程为有效培训课程者占95.6%；认为课程中标准化规范化的急救流程培训效果较好者占99.2%；认为以外教为主的综合教学方法能激发学习兴趣者占92.3%；认为自己适应外教教学者占92.5%；认为课程内容设置太简单者占20.1%；认为语言交流障碍影响教学效果者占15.5%。
3 讨论
院前急救为急诊医疗服务体系中最重要的环节之一，院前急救医生对急救知识与技能的掌握情况将直接影响院前急救的质量与效率，因此如何加强对院前急救医生急救知识与技能的培训具有重要意义[3]。本研究显示标准化培训课程在“理论知识”、“止血+包扎+固定+搬运”和“气管插管”三个项目方面较传统培训课程效果更佳。分析最主要原因为该课程以急救培训的标准化与规范化为核心，重点突出急救流程的培训。同时，模拟情景教学方法[4-5]根据急救标准与急救流程将急救技术逐项分解，容易掌握与记忆，有效弥补了中国院前急救培训的弱点。专门编写的培训教材突出实用性、适应性强。另外，外教上课方式幽默风趣，易于调动课堂气氛，学员参与率高。但笔者也注意到两组在“心肺复苏”与“心律失常处理”培训方面差异无统计学意义，分析原因可能为心肺复苏及内科急症等培训在中国培训较普及，且按照美国AHA心肺复苏指南进行培训，国内与国外培训方法差异不大[6]。从学员对标准化培训课程评价的问卷调查结果看，大部分学员认为该培训课程标准规范，急救流程简明合理，外教教学生动易懂，师生互动强，有助于记忆，为一有效培训课程。但笔者也注意到在培训过程中，师生间的语言交流为培训难点，现场翻译水平参差不齐，翻译准确率有待提高，15.5%的学员认为存在语言交流障碍而影响教学效果。而专业翻译人员对医学专业词汇了解不深亦不能胜任工作，因此从急诊医学专业医务人员中挑选翻译人员，不同章节的理论与操作翻译分别由专人负责，反复训练达到最佳翻译效果，具有可行性。
另外，笔者也注意到有20.1%学员认为该培训课程内容太简单，分析中国院前急救医生大多数为医学大专或本科毕业生，至少接受过3～5年的临床医学教育，医学基础较美国院前急救人员“paramedic”要扎实，课程中参考美国标准设置的某些章节对中国院前急救医生可能太简单[7-8]。因此需要结合国内特点优化培训课程，使课程难易程度适中。但应该指出，本标准化培训课程更注重以急救流程的规范化来提高急救的质量与效率，而非单纯的急救技术培训。目前中国较普遍存在院前急救医生急救技术与理论基础较好，但急救流程不标准不规范，从而降低了急救成功率[9]。调查提示99.2%学员认为课程中有关急救流程的培训效果较好，说明以急救流程规范化为培训重点适合我国院前急救医生的知识框架特点。
从标准化培训课程的运行情况来看，该课程编排科学，培训教材简明实用，理论与操作培训时间比例合理，培训方法多元化等优点确保培训效果。其中，视频教学与情景教学方法在培训中收到良好效果。所有培训课前均播放一段教学视频，使学员更容易掌握知识并有助于操作训练。国内已有报道视频教学在心肺复苏培训中的良好效果[10]。模拟情景教学使学员学习热情高涨，接受程度高，师生互动性强，培训效果突出，在学员中反响很好。另外，该课程除每期4位美国医生的来回交通费及住宿费外，其他成本代价与传统培训课程相当，且使用通用的培训器材。通过计算已举办的5期培训班经费核算情况看，收支基本持平。同时，以外教为主的培训，对急救医生吸引力大，每期招生人数多，并有较多全国其他省市急救医务人员的参加，不仅有助于培训课程的全面推广，而且能有效降低培训成本。
综上所述，标准化院前急救培训课程以急救流程的标准化与规范化为培训重点，以不同急救场景的情景教学与视频教学为关键手段，配合实用性教材与中美急救医生教学，能明显提高浙江省院前急救医生对急救理论知识与操作技能的掌握程度，效果较传统培训课程更好。大部分学员能适应该培训课程，认为这是一项有效的培训课程，值得在中国进行推广。但也存在课程内容较简单、师生语言交流障碍及内科急症与心肺复苏等方面培训效果与传统课程无显著差异等问题，课题组将根据上述评估结果进一步优化培训课程，提高培训质量，促进我国院前急救事业的发展。
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[关键词]新时期医院；病案；病案事故发生率
[中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-189-04
病案是记录患者的详细信息，如疾病的发生、治疗过程以及诊断等，其不仅反映医疗水平和管理水平，同时也是临床科研与教学的重要资源，更是医疗质量的重要体现。在当前医院管理中，病案管理工作的重要性不言而喻，该工作可以对医院的工作质量进行评估，同时可以为相关部门提供重要依据。随着病案数量的快速增长以及由于病案质量管理要求越来越高，病案遗失、缺损的发生率都要降为零，否侧造成不良事故的发生，严重影响了患者疾病的治疗，威胁到患者疾病的预后。因此，加强病案的管理，具有重要的临床意义。本文的目的是探讨标准化操作规程在管理病案中的影响，为临床研究提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1月～2015年12月期间我院收回的60 974份的病案。其中来自感染科11 556份，肝科10 208份，肺科9096份，外科7522份，内科8373份，妇产科4826份，儿科8503份，ICU 253份，眼科288份，耳鼻喉科301份，口腔颌面外科48份。对我院15名标准化操作规程管理者进行职能考核合格率调查，其中男3名，女12名，年龄26～55岁。并对300例患者和医务人员满意度进行调查，其中男186例，女114例，年龄22～68岁，患者220例，医务人员80例。
1.2方法
1.2.1加大病案管理的重视力度 首先，医院领导要加大重视力度，并将其提到议事日程，与此同时，加大宣传力度，让病案管理人员认识其重要性，质控人员制定病案书写的规范模板张贴各个科室，加深认识。近年来，病案管理工作被纳入到管理人员的晋升条件之一，因此，管理人员要深知病案管理的重要性，并给予真正的支持，这样一来，病案质量会得到明显的提高，从而提高病案管理水平。
1.2.2建立完善的病案管理体系 要想满足现代化医院的发展需求，与时俱进，建立完善的病案管理体系是势在必行的。因此，我院要根据自身的发展需要以及实际情况制定科学有效的病案管理体系，同时让各个科室明确其工作职责，并进行统一规划，资源共享让其步入发展轨道，更好为医疗、科研、教学、管理服务。此外，在实施管理体系过程中，需加大监督力度，并定期检查，同时建立评价制度。除此之外，对出院病案进行严格规定，对迟交者给予处罚。选择定期举办病案书写竞赛等方式挑选优秀病案，这样一来，不仅提高工作积极性，同时病历的质量也会得到明显的提高，进而提高整体管理水平。
1.2.3提高病案管理人员整体素质 医院病案管理除了配备先进的设施，优秀人才也是必不可少的。长期以来，由于病案管理部分工作人员是从护理等专业岗位来的，有部分工作人员是从大学校门出来工作时间短，实际工作经验不够，就当前医院的发展而言，病案管理人员必须具备专业知识以及管理知识，并定期参加我院组织的学术讲座以及培训，并将所学内容详细记录，加深认识。其次，利用业余时间与相关人士进行交流与探讨，主动学习，这样一来，不仅提高专业知识，业务能力也会得到明显的提高。此外，病案管理人员要加强基础理论的学习和书写质量，并按照其要求进行规范书写，这样一来，不仅提高语言表达能力，病案利用率也会得到明显的提高。最后，建立一支专业团队，培养其综合素质，如：医学知识、管理知识、法律知识以及计算机知识等，其后进行定期培训和进修，丰富专业知识，为病案管理奠定良好基础。
1.2.4利用现代信息网络技术 首先，医院加大设备仪器的投资，同时引进领先的管理手段，利用现代化信息网络技术，改善传统的病案管理工作，并在此基础上进行创新。除此之外，建立病案信息检索、采集以及储存等系统，这样一来，不仅提供了便利，同时使人力和物力的成本大大减少，进而促进医院的未来发展。
1.2.5标准化操作规程 对60 974份的病案进行标准化操作规程管理。具体内容如下：（1）正确输入病案首页：病案资料的首页内容由人工管理向网络化管理转变，准确记录患者的患病状况、医疗费用等基本信息；（2）病案的检索：建立具有任意条件的非、或、与的查询检索的智能病案管理软件，提高了搜索病例信息的有效性、准确性；（3）及时对出院诊断疾病进行国际疾病分类：病案编码人员及时录入患者相应的病案号，能够方便地提取患者的基本信息。
1.3观察指标
分析60 974份的病案在实施标准化操作规程前后的病案回收率、病案归档率、病案完好率以及病案事故发生率、病案管理者职能考核和患者及医务人员满意度。病案管理者职能考核，包括技术考核、理论考核以及日常绩效考核，每项100分，60分及以上为合格，比较实施前后的指标的差异性。满意度=（非常满意例数+比较满意例数）/总例数×100%。
1.4统计学方法
应用SPSS17.0统计软件，计数资料以百分比表示，采用X2检验或Flash确切概率法，P
2结果
2.1标准化操作规程在病案实施前后的管理效果比较
标准化操作规程在病案实施前，60 974份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，病案事故发生率为2.1%，标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100.0%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异有统计学意义（P
2.2标准化操作规程管理前后管理者职能考核合格率比较
标准化操作规程在病案实施后理论考核合格率、技术考核合格率、日常绩效考核合格率均明显高于标准化操作规程管理前，且比较差异有统计学意义（P
2.3标准化管理前后患者和医务人员满意度比较
实施前300例患者和医务人员的总满意度为65.00%，实施后总满意度为91.67%，两组比较差异有统计学意义（P
3讨论
病案作为医院的重要信息资源，其管理是一项系统、复杂的综合性工作。加强病案的正确管理，对于提高医院管理水平，实现远程医疗、挖掘病案资料的应用价值、适应现代化医院建设有着极其重要的作用和意义。传统医院病案管理存在的问题：（1）病案管理重视程度还不够：就当前医院管理现状来看，缺乏对病案管理的深刻认识，甚至有些管理者不能认识到该工作的重要性，然而，这一现象普遍存在。此外，病案管理工作的硬件，尤其是数字化管理，造成工作时经常死机。当前的病案库房空间有限，还是传统的铁架放病历，在一定程度上对病历的长期保管设施老化存有着不利的影响，进而阻碍其发展。除此之外，多数医院管理者缺乏对病案的重视，不能充分的开发病案所提供的信息，使其不能得到充分的发挥，利用率较低。（2）病案管理制度不够完善：就当前医院病案管理制度而言，缺乏完善的制度体系，统一管理模式也尚未建立，在一定程度上为病案管理人员增加了难度。与此同时，病案管理人员不能明确其职责，最终不能调动工作人员的积极性。除此之外，病案管理仍使用传统的管理模式，得不到创新，加之未建立科学有效的管理模式，使其不能满足新形势下医院的发展需求。（3）缺乏病案意识：就目前的医务工作人员来说，病案书写不规范、质量较差，书写内容不详细，不具有真实性，就电子病历而言，粘贴现象较为普遍。然而，当患者出院后，住院医师不能及时做好出院记录，不能及时的将病案进行归档。此外，病案保密工作不严谨，由于病案记录患者的详细信息和隐私，一旦没有妥善保管，信息将外泄出去，在一定程度上对患者有着不利的影响。（4）管理工作人员水平有待提高：就目前医院的现状而言，病案管理人员要继续教育，每周要进行业务学习，不断提高业务水平和英语水平，部分管理人员缺乏专业知识，在一定程度上严重影响业务水平的提高。近年来，医疗事业的飞速发展，病案管理工作量逐渐增加，与此同时对管理人员的要求也越来越高。为了提高医疗工作效率、工作质量、服务质量，规范医疗行为，对病案实施标准化程序管理是十分必要的。对60 794份病例实施了我院独特的标准化操作规程，即将电子信息技术运用于病案的管理中。在传统的病案管理中，往往都是采用手工录入、编目、打表的，这不仅降低了工作效率，还不能保证信息的准确度，经常会出现遗漏、错误、模糊等现象。对病案的首页信息通过网络技术输入电脑，可避免这些现象的发生。建立具有任意条件的非、或、与的查询检索的智能病案管理软件，提高了搜素病例信息的有效性、准确性。本研究中结果显示标准化操作规程在病案实施前，60 974份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，事故发生率为2.1%。标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异有统计学意义（P
关键词：慢性心力衰竭；Tei指数；中医辨证；气虚
中图分类号：R541.6R256.2文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.16721349.2014.03.011文章编号：16721349（2014）03027602
心力衰竭是由于心室泵血或充盈功能低下，心排血量不能满足机体代谢的需要，组织、器官血液灌注不足，同时出现肺循环和或体循环淤血，是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征。心力衰竭患病率高，预后差，死亡率高。研究了解心力衰竭患者的临床特征，对于临床医生制定合理、恰当的治疗方案有帮助。Tei指数是超声心动图评价心功能的新指标。1995年日本学者Tei将该指数用来综合评价心脏收缩和舒张功能，因不受心室几何形态、二维图像质量、血压和心率的影响，而越来越受到临床的重视。本研究选取与慢性心力衰竭相关性好的Tei 指数作为观察指标，旨在探讨慢性心力衰竭中医证型与Tei指数的关系，为中医辨证客观化提供指标。
1资料与方法
1.1病例来源2011年4月―2012年1月广东省中医院（及各分院）心内科住院患者，均为气虚类慢性心力衰竭患者，共118例，男89例，女29例，年龄28岁～75岁（64.3岁±1.4岁）。各组受试者人口学及基线临床特征，如性别、年龄、体重、心血管病危险因素、既往病史、基线生命体征、合并用药等，经统计学处理，具有可比性，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2入选标准年龄18岁～75岁；慢性心力衰竭患者，纽约心脏病学会心功能分级Ⅲ级～Ⅳ级；超声心动图证实左室射血分数（LVEF）≤40%；获得受试者知情同意；中医辨证存在气虚或气阳虚或气阴虚。
1.3排除标准严重心律失常；感染性心内膜炎；心包填塞，心包疾病；严重原发肺部疾病；严重精神疾病者；儿童、妊娠及哺乳期妇女。
1.4中医辨证标准根据《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》[1]制定。共有气虚证、气阴两虚证、气阳虚证3个证型。辨证标准具体如下。
1.4.1气虚证主症：乏力，气短，心悸，活动后加重。舌脉：舌淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。
1.4.2气阴两虚证主症：心悸，疲乏，气短，动则汗出，自汗或盗汗。舌脉：舌质红少苔，脉细数无力或结代。
1.4.3气阳虚证主症：心悸，短气乏力，动则气喘，形寒肢冷。舌脉：舌质淡胖或有齿痕，脉沉细或迟。
1.5方法
1.5.1观察指标①生命体征：血压、心率、呼吸。②临床观察：呼吸困难症状，肺部音。③全身体征观察：尿量、水肿、肝脏大小等。④心电监护：持续监护心率、心律失常等。⑤Tei指数检查。⑥中医四诊资料及辨证分型。
1.5.2Tei指数的测定所有研究对象均行常规超声心动图检查。Tei指数测定取1个心动周期中，二尖瓣口血流A峰终止处至下1个心动周期二尖瓣口血流E峰开始处的时间间隔（a），减去一个心动周期中主动脉瓣口血流开始至终止处的时间间隔（b）即得等容收缩期（ICT）与等容舒张期（IRT） 之和，再除以b。Tei 指数=（ICT+IRT ）/ET =（a-b）/b，连续记录3个心动周期，取平均值。
1.6统计学处理应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料用例数（百分比）表示。两组均数采用t检验。
2结果
Tei指数在三组间差异有统计学意义。两两比较结果显示，Tei指数由气虚证气阴两虚证气阳虚证呈升高趋势，Tei指数在气虚证和气阳虚证患者的差别有统计学意义（P=0.011），气阴两虚证患者的Tei指数和气虚证（P=0.395）及气阳虚证（P=0.142）的差别无统计学意义。详见表1。
3讨论
慢性心力衰竭至今仍没有权威统一的辨证分型标准。关于心衰的辨证分型参考标准多达十余种，不利于指导临床。辨证论治是中医学几千年来的实践结晶和理论沉积。随着中医的发展，证候研究将逐步走向标准化和客观化。疾病证候规范化是辨证论治的基础，是当今中医现代化、规范化研究的热点，具有重要意义。近年来，有关慢性心衰的证候研究逐渐增多，并逐步标准化、客观化。
[关键词] 预激方案；标准化疗；老年；急性髓系白血病；疗效
[中图分类号] R733.71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）08（a）-0147-02
[Abstract] Objective Analysis of the efficacy of Priming regimen and Standard chemotherapy for treatment of acute myeloid leukemia in elderly patients. Methods Convenient selection sixty-two elderly patients with acute myeloid leukemia from June 2014 to December 2015 were randomly divided into priming regimen group（n = 32）and standard chemotherapy group（n = 30）. Clinical efficiency and side effects were collected and analyzed. Results Priming regimen group effective rate was 75.00% ，in the standard chemotherapy group was 46.67%，The clinical efficiency of the priming regimen group was better than the standard chemotherapy group. The side effects of the priming regimen group was lower than that of the standard chemotherapy group， the differences were statistically significant （P
[Key words] Priming regimen； Standard chemotherapy； Elderly； Acute myeloid leukemia； Efficacy
急性髓系白血病是髓系造血干/祖细胞恶性肿瘤，其在最常见成人白血病类型中排第二。近年来出现了预激方案治疗老年急性髓系白血病，且该方案越来越受到关注。方便选取2014年6月―2015年12月期间到该院住院治疗的老年急性髓系白血病患者62例为研究对象，对预激方案与标准化疗治疗老年急性髓系白血病的疗效进行研究比较，以为老年急性髓系白血病的治疗提供更多临床参考资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月―2015年12月期间到该院住院治疗的62例老年急性髓系白血病患者为研究对象，患者知情且同意，并通过伦理委员会的批准。将62例患者随机分为预激方案组（32例）和标准化疗组（30例），其中预激方案组男性患者17例，女性患者15例，年龄64～78岁之间；标准化疗组男性患者16例，女性患者14例，年龄63～79岁之间。两组患者性别、年龄、分型等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 预激方案组治疗方法 预激方案组患者采用的治疗方案为CAG预激方案，具体方法如下：皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF，规格：300μg，批号：国药准字S20140002）200 μg/m2，1次/d，第1～14天。阿糖胞苷（Ara-c，商品名：赛德威， VIC 3170， Australia，规格：5 mL：500 mg，批号：H20120185）每次皮下注射10 mg，每隔12 h注射一次，2次/d，第1～14天；静脉注射阿克拉霉素（ACR，规格：20 mg（2万单位），批号：国药准字H20140196）7 mg/m2，1次/d，第l～14天。治疗过程中密切观察患者身体情况及不良反应。用此方案第一个疗程未取得缓解者，间隔 14 d进行第二个疗程，仍未取得缓解者视为无效，停用本方案 。
1.2.2 标准化疗组治疗方法 标准化疗组患者采用的治疗方案为DA方案，具体方法如下：静脉注射柔红霉素（DNR，规格：20mg，批号：国药准字H20140312），60 mg/m2/d，1次/d，第1～3天；静脉滴注阿糖胞苷（Ara-c，商品名：赛德威，VIC 3170， Australia，规格：5 mL：500 mg，批号：H20120185），l00～200 mg/m2/d，12 h/次。第1～7天。治疗过程中密切观察患者身体情况及不良反应。用此方案第一个疗程未取得缓解者，间隔 14 d进行第二个疗程，仍未取得缓解者视为无效，停用本方案 。
1.3 评价指标
治疗效果评价指标：根据《血液病诊断及疗效标准》的判断标准进行评价，分为缓解（CR）、部分缓解（PR）、不缓解（NR），其中CR+PR计为有效。
1.4 统计方法
应用SPSS 17.0统计学软件对两组患者临床数据进行处理、分析，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验对结果进行分析比较，以 P
2 结果
治疗组，总有效率为75.00%。对照组总有效率为46.67%。经处理计算得P=0.022，χ2=5.239，见表1。
3 讨论
急性髓系白血病（AML）的发病与年龄呈正相关，另外，随着人类平均寿命的延长以及我国人口老龄化的发展，使得老年人急性髓系白血病诱导缓解率低，生存期短，化疗相关病死率高，有研究显示老年患者3年生存率只有9%～10%，5年生存率为3%～8%[1-3]。
老年人急性髓系白血病（AML）治疗是目前研究的一个热点，这是由老年人急性髓系白血病本身的化疗耐受性差、并发症多、化疗相关病死率高、生存率低等特点决定的。老年人急性髓系白血病的现有治疗方法有化疗、HSCT、单克隆抗体治疗等。目前临床上最常用的的治疗方法是化疗，化疗方法又分高强度化疗和降低剂量化疗，高强度化疗有DA或IA、MA等几种化疗方案，该化疗方法可使40%～60%的老年患者获得CR；降低剂量化疗最初的治疗方案为CAG方案，后来演化来了MAG、DAG、CHG等预激方案，但CAG方案疗效最佳[4-6]。
通过该研究发现，预激方案组的治疗有效率为75.00%，标准化疗组的治疗有效率为46.67%，预激方案组治疗效果明显高于标准化疗组（P0.05）；不良反应预激方案组应发生率均明显少于标准化疗组，统计学处理后两组不良反应结果差异有统计学意义（P
综上，DA治疗方案对老年人急性髓系白血病有一定效果，但但对于耐受性差点老年患者治疗失败较多；CAG 方案有效率高， 不良反应较小，很大程度提高了治疗的成功率，值得临床借鉴运用，但有研究报道[8]称1年复发率高达70%，所以对CAG 方案的优化仍有待今后进一步深入探讨。
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关键词：神经内科；临床见习；标准化患者
标准化患者（Standardized Patient，SP）教学法作为新的医学教学方法，在国外众多医学院校中已广泛用于临床技能教学与考评[1]。20 世纪末，我国医学院校引入SP，并将SP应用于客观结构化临床考试（ObjectiveStructured Clinical Examination，OSCE）中[2]，取得了很好的效果。本研究将探讨将标准化患者教学方法应用于神经内科见习教学中，对临床见习的护理本科生进行培训和考核。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取江南大学护理学院本科护理专业 （全日制）2个班共68名学生，其中1个班为实验组，共34人，年龄（21.32±1.05）岁；另外1个班为对照组，共30人，年龄（21.23±1.10）岁；两组学生均为女生，一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1对照组采用传统教学方法[3]，即教师先带学生使用PPT方法阅读病例，然后复习理论课的内容，老师根据患者诊断、现有症状等讲解护理诊断、制定护理计划。
1.2.2实验组采用标准化患者教学方法，即选择一位护理部培训过的标准化患者，是神经内科的一名资深护士，在一星期前熟悉病例资料，包括症状、体征、情绪心理等生物一心理一社会医学模式，在见习前首先将学生按8～10人为限分为1组，再由带教老师选择1个病例，根据病例中的症状体征特点，要求各组护生询问病史、护理查体，由每组派代表讲解其护理计划，讲解完毕请同学们进行讨论，并对该组的讲解进行提问。教师适当引导、启发学生，同时搜集一些带有共同性的问题，以便在总结时讲解。最后由教师进行总结、归纳本次课的重点及难点，同时对各组的发言进行点评，指出不足之处，提出今后改进的要求。
1.3评价指标
1.3.1教学完毕1w后，采用主、客观综合评价的方法，对采用“标准化患者”教学方式的教学效果进行评价，①对护生进行理论考试，考卷总分为100分。②采用客观及应用型试题，即将各临床情景设计成序列性的一系列结构化问题，要求学生按照顺序进行回答。学生回答完毕后不能再返回到上一题对答案进行修改或补充，以使考察更接近临床实践序列性的决策情景， ③SP 考试由 SP 和教师从接诊态度、询问病史、体格检查的规范性、尊重患者的知情同意权、隐私权、自、沟通技能等方面给每名学生打分。
1.3.2用问卷调查法让两组学生进行自我评定，看以下6方面是否有提高：信息收集能力、综合分析能力、自主学习能力、语言表达能力、交流沟通能力及团队合作能力，对教学效果进行综合评定。
1.3.3提高了护理本科生对理论知识的掌握，从理论考试成绩分析，实验组均优于对照组（P
1.3.4提高了护理本科生的临床思维能力，临床技能评分成绩显示， 在临床思维、 病史采集、体检、临床技能等基本技能以及沟通方面，实验组均优于对照组（P
1.4 统计学方法 应用SPSS11.5软件包对数据进行处理，统计方法包括t检验、χ2检验法，P
2 结果
两组护生自我评定结果：比较两组护生中认为对其所用的教学方法能够提高其信息收集能力、综合分析能力、自主学习能力、语言表达能力、交流沟通能力及团队合作能力的比较结果 （见表2）。从护生自我评定的χ2检验结果看，2种教学方法在提高其信息收集能力方面的差异无统计学意义，PS患者在神经内科教学过程中效果明显。
3 讨论
3.1临床SP患者教学法有助于培养护生的临床思维，神经内科是一个专科性非常强的科室，病种多、患者资料较复杂、体征检查较繁琐，须学习的内容相对较多，通常学生学习起来会感到吃力、 枯燥。所以护生往往对神经内科常见病的诊疗、 护理掌握不够牢靠、 细致，难以形成系统的神经科疾病整体护理思维。应用传统教学方式，临床见习时跟不上老师讲课的思维与节律， 致使其思想开小差、心不在焉，学习效果不佳，也不利于学生理论联系实际。而采用SP患者教学模式让护生在查询、收集资料、主动参与，充分发掘并展现了其学习的自主性与自觉性，能更为主动地将先前学习的知识用于临床病例。这个过程利用学生在护理个案的过程中形成基本的临床思维。一个典型的病例，加上学生与SP患者的互动交流。能提高学生思考问题、分析问题和解决问题的能力的培养临床思维的过程。
3.2应用SP教学法可直观了解学生知识掌握水平，实践动手能力，锻炼其沟通交流能力，培养临床思维能力。
3.3临床见习应用SP教学法突破了传统教学方法。多项研究表明在见习过程中的使用SP教学法具有很多优点，同时也存在一些缺陷。如SP患者花费大量时间准备讨论、部分学生缺乏对知识的系统学习等，这需要我们教学研究探讨。
参考文献：
[1]Peggy Wallace.Following the threads of all innovation：The history of standardized patients in medical education[EB/OL].2008-04-25.
云南省昆明市疾病预防控制中心，云南昆明 650000
[摘要] 目的 调查了解昆明市月饼的卫生状况，对2009—2013年月饼检测结果进行分析，为提高月饼的卫生质量提供科学依据。方法 依据中华人民共和国食品安全标准理化和微生物学检验进行。结果 5年共检测月饼418件，其中，理化项目合格364件，合格率87.08%，微生物项目合格326件，合格率77.99%。2009年理化合格率75.00%，微生物合格率75.00%；2010年理化合格率76.19%，微生物合格率76.19%；2011年理化合格率91.67%，微生物合格率77.08%；2012年理化合格率91.58%，微生物合格率80.00%；2013年理化合格率91.67%，微生物合格率79.63%。理化项目合格率高于微生物项目合格率，差异有统计学意义（χ2=4.32，P<0.05）。结论 月饼卫生质量检测结果合格率较低，理化项目合格率高于微生物项目合格率。不合格主要指标为酸价、过氧化值、菌落总数和大肠菌群，提示我们应加强月饼的卫生监管力度，把保障食品安全落到实处，从而保证全市人民的身体健康。
[
关键词 ] 月饼；卫生检测；问题；措施
[中图分类号] R155.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（a）-0043-02
[作者简介] 文静波（1963-），男，中专，主管技师，主要从事卫生微生物检验工作。
月饼是中秋佳节人们非常喜爱的食品，其卫生质量的好坏直接关系到人们的身体健康。影响月饼卫生质量的主要卫生学指标有：总砷、铅、酸价、过氧化值、黄曲霉毒素B1、菌落总数、大肠菌群、霉菌及致病菌等。为了解我市月饼的卫生状况，对月饼的生产、加工、销售等环节的卫生监管提供科学依据，我们对2009—2013年本单位收样窗口的418件委托检测样品进行了检验，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1 样品来源
选择生产厂家委托的月饼样品进行检测。
1.2 检测项目
1.2.1 理化指标总砷、铅、酸价、过氧化值、黄曲霉毒素B1。
1.2.2 微生物指标菌落总数、大肠菌群、霉菌、致病菌。
1.3 检验方法和评价标准
选择2009—2013年检测业务科受理的月饼中检测项目符合要求的样品，作为有效样品进行统计。按照中华人民共和国食品安全标准GB5009和GB4789进行检测，依据中华人民共和国食品卫生标准GB7009-2003进行判定，有1项指标不符合标准即判为不合格样品。
1.4 统计分析
采用spss 11.0软件进行统计分析，率间采用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 质量控制
昆明市疾病预防控制中心已通过省级实验室资质认定，食品检验机构资质认定和国家实验室认可，从样品受理、实验室检测到出具检测报告等全过程均有严格的质量控制措施制度，从而保证了检测数据的可靠和可比性。
2结果
2.1各年检测情况
5年共计检测月饼418件，符合卫生标准的理化364件，合格率87.08%，微生物326件，合格率77.99%。其中2009年检测56件，理化合格42件，合格率75.00%；微生物合格42件，合格率75.00%；2010年检测63件，理化合格48件，合格率76.19%；微生物合格48件，合格率76.19%；2011年检测96件，理化合格88件，合格率91.67%，微生物合格74件，合格率77.08%；2012年检测95件，理化合格87件，合格率91.58%；微生物合格76件，合格率80.00%，2013年检测108件，理化合格99件，合格率91.67%，微生物合格86件，合格率79.63%。详见表1。
2.2 不同指标检测情况
418件月饼中，均未检出致病菌，总砷、铅、黄曲霉毒素B1和霉菌检测均合格。理化指标合格364件，合格率87.08%，其中酸价超标50件，过氧化值超标4件，微生物指标合格326件，合格率77.99%，其中菌落总数超标59件，大肠菌群超标35件。详见表2。
2.3 2009—2013年各年间检测合格率比较情况
2.3.1 理化合格率比较2009—2010年，χ2=0.02，P>0.05，差异无统计学意义；2010—2011年，χ2=7.37，P<0.01，差异有统计学意义；2011—2012年，χ2=0.00，P>0.05，差异无统计学意义；2012—2013年，χ2=0.00，P>0.05，差异无统计学意义。
2.3.2 微生物合格率比较2009—2010年，χ2=0.00，P>0.05，差异无统计学意义；2010—2011年，χ2=0.02，P>0.05，差异无统计学意义；2011—2012年,χ2=0.24，P>0.05，差异无统计学意义；2012—2013年, χ2=0.00，P>0.05，差异无统计学意义。
3讨论
（1）本次实验结果显示，月饼的卫生质量检测合格率普遍较低，可能主要有以下几方面的原因：其一，月饼是季节性较强的食品，生产厂家为牟取自身利益必大量雇用临时工，而临时工因其卫生素质较差，未进行规范的培训，加之多是属突击性大量生产，所以无法保证月饼的卫生质量；其二，少数生产厂家为牟取不正当利益，购买和使用过期或变质的原料，导致酸价和过氧化值超标，从而影响月饼的合格率；其三，近年来我国现行的卫生监督体系不稳定，对食品从生产、运输、销售等环节的卫生监管存在一个过渡和转换，因此，可能直接影响到月饼的卫生质量。
（1）反应月饼卫生质量的主要指标分为化学指标和微生物指标，表2显示不合格月饼的化学指标为酸价和过氧化值，微生物指标为菌落总数和大肠菌群，酸价和过氧化值超标的主要原因是由于使用了过期或变质的油或火腿等原材料，而引起菌落总数和大肠菌群超标的因素较多，如人畜粪便的污染，从业人员因卫生意识差造成的二次污染等，因此，必须加强月饼从生产到销售各环节的卫生监管，提高从业人员的卫生意识，才能保障月饼的食用安全。
（3）从检测项目合格率比较，理化项目合格率高于微生物项目合格率，差异有统计学意义（χ2=4.32，P<0.05）。说明微生物污染是影响月饼卫生质量和合格率的主要因素，而菌落总数和大肠菌群超标也提示食品中致病菌存在的可能性较大。因此，要提高月饼的卫生质量和合格率，必须增强从业人员的卫生意识，养成良好的卫生习惯，不用手直接接触食品等；生产中做到规范化操作，避免各环节微生物污染。也只有这样，才能保证生产出合格的月饼，从而提高月饼的卫生质量和合格率，保障全市人民的身体健康。
（4）本次实验结果显示，各年合格率率间比较仅理化项目2010—2011年（χ2=7.37，P<0.01）差异有统计学意义除外，其它结果均无显著性差异，本文暂不予以分析讨论。
[
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[关键词] 苦碟子注射液；肝功能；肾功能；倾向评分；医院信息系统
当下能最为有效快捷获得海量观察性数据的方式来自于日趋成熟的电子医疗系统的信息（hospital information system， HIS）或电子医疗病例（electronic medical record，EMR）。基于这种HIS或EMR数据分析的研究，可以是前瞻性或回顾性的，但是总体来说是属于观察性研究范围。然而观察性研究中最为核心的问题来自于对混杂偏倚的控制。随着统计学家的不断推动，一种用于控制混杂因素的统计方法于1983年诞生，即propensity score[1]，倾向性评分方法（或称为倾向性指数[2]）近年来越来越受到国内外医学研究者的青睐[3-4]。然而有关倾向性评分方法在中医药临床研究中的应用尚不多见[5]。本研究将使用改良后倾向性评分方法进行数据分析，即generalized boosted models（GBM）倾向评分加权法[6]，该方法的优势在于可以产生带有较好概率估计校准功能的模型，GBM概率评估更为符合处理措施的实际概率估计。本研究旨在运用倾向性评分方法分析真实世界中KDZ使用患者不同使用疗程对肝功能指标谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肾功能指标肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）变化的影响，为KDZ临床安全用药提供有用信息。
1 材料与方法
1.1 数据来源与规范化 数据来源于18家大型三甲医院HIS数据库中的全部使用KDZ的住院患者信息，共有患者24 225位，共包括5部分信息表：患者一般信息、西医诊断、中医诊断、医嘱记录、实验室理化指标检查[实验室指标信息系统（laboratory information management system， LIS）]。从中提取出具有谷草转氨酶、谷丙转氨酶、肌酐和尿素氮4个理化指标，同时年龄在18～80岁的患者，共15 228例作为分析对象。
在提取分析数据之前，对HIS和LIS数据库进行标准化，标准化的流程主要涉及剔除患者一般信息中的重复数据、信息表不一致的数据、无用医嘱记录、医嘱名称的标准化、中西医诊断名称的标准化、用药剂量单位的标准化以及理化指标检测值的标准化等。
分析患者用药疗程时，患者用药疗程有效记录数为52 768条，其中连续医嘱（停药时间大于开始用药时间）为29 116条，临时医嘱（停药时间与开始用药时间相同）为23 652条。最初分析患者用药疗程时只考虑29 116条连续医嘱时发现如将用药疗程分为5段：1～3，4～7，8～14，15～28 d，>28 d，其中以1～14 d多见，占90.19%，≥15 d的占9.8%。
1.2 数据分析定义和提取 使用KDZ注射液前后7 d有2次ALT， AST， Cr， BUN检测者，若该时间段内有多次检测则取距开始用药前最近的1次检测与停止用药后最近的1次检测。若一个患者住院期间有多次使用KDZ注射液记录，则选择用药疗程最长的记录。根据数据库大描述分析定义：以单次用药疗程>14 d作为一组人群提取标准，≥14 d作为另一组人群提取标准。
根据上述3个条件针对4个理化指标提取分析人群数，见表1。
1.3 结局指标 以ALT与AST检测值高于该数据正常范围的20%作为判断其是否发生异常变化的依据。无论用药前ALT或AST正常与否，若用药前正常，但用药后异常，或者用药前异常，用药后更加异常，则记录该患者为“用药后异常变化”；用药后指标正常，则记录该患者为“无异常变化”；若用药前后都异常，但用药后异常程度减小，也记录该患者为“无异常变化”。
1.4 混杂因素的界定 根据提取的HIS数据的实际情况以及医学专业知识判断，考虑71个与分组变量和安全性结局（用药后4个指标是否异常变化）可能有关的混杂因素（协变量）。具体变量包括性别、年龄（分段处理）、医疗费用类别（医疗保险、公费、自费）、入院病情（危、急、一般）、住院费用、住院天数（危、急、一般）、是否超剂量、病危天数、病重天数、合并疾病（选取频率最高的前10种，以及合并其他疾病统一合并为1种，共11种）、合并用药（选取除KDZ以外的使用药频率最高的前50种，以及其他用药合并为1种，共计51种）。
1.5 统计方法 描述性分析、CMH分层卡方检验、未使用倾向性评分加权的logistic回归、倾向性评分加权的Logistic回归、带协变量调整的倾向性评分加权logistic回归。统计软件为SAS软件9.2版，R软件2.15版。
1.6 分析流程 本研究分析流程图，见图1。
2 结果
将≤14 d人群组定义为A组，而>14 d的人群，定义为B组，对2组人群4个肝肾功能4个指标分别运用GBM方法进行分析。以下展示ALT在2组对比分析的过程。
首先，通过对71个混杂因素的倾向评分估计筛选针对ALT异常变化协变量影响的重要程度进行排序计算K-S和P，同时将每个协变量及其亚变量进行2组间的平衡，见表2。
表2 71个混杂因素及其亚变量在GBM算法平衡前后K-S和P对比
Table 2 71 covariates and their related dummy variables were balanced by GBM with K-S test statistic and its P-value between the two groups before and after the weighted propensity score
表2可知，加权前后每个协变量均值无差异检验的具体P均有所调整，且调整后P均大于0.05，没有统计学差异。其他3个指标AST， Cr， BUN的倾向评分估计混杂因素重要性及其最后已平衡的比较，绝大部分协变量和用于分析ALT的变量一样，仅有个别变量在合并病和合并用药上有区别。4个指标2组间71个协变量进行倾向评分平衡后的分析见图2。加权前（黑色实心圈），许多协变量在2组间有显著的差异。加权后（白色空心圈），大多数协变量在2组间的差异不显著，P都沿着45度的直线即[0，1]均匀变量的累积分布分散开，这就如在1个随机试验中通过检验接受2组协变量的无差异的P服从[0，1]均匀分布一样。
本研究在倾向性评分GBM算法平衡混杂因素后，再考虑安全性结局和分组变量之间的关系。同时，本研究为了能够更好地体现GBM的优越性，另外加用2种Logistic回归分析方法，进行3种方法对比。3种分析方法为：①未加权Logistic回归，该方法不考虑协变量，其估计可能有偏倚；②GBM倾向评分加权的Logistic回归，通过倾向评分加权，可平衡大部分协变量，消除估计中的潜在偏倚，比方法一更准确；③带协变量调整的倾向性评分加权Logistic回归。有时，倾向评分方法并不能平衡所有的协变量，所以把这些协变量也加入到Logistic回归模型中，可获得比上述方法更准确的估计。按照这3种方法对不同疗程使用组与肝肾功能异常变化的关系进行对比分析，以便从多个角度说明2组人群之间的差异性。3种估计方法针对4个指标估计出来的平均处理效应（即回归系数）见表3。其中，方法三选用的协变量为住院天数。结果显示针对ALT，Cr，BUN指标，虽然3种方法估计的回归系数都小于0，但是P都大于0.05，统计学差异不显著，不能说明>14 d使用KDZ会导致ALT， Cr， BUN发生异常。针对AST指标，虽然3种方法估计的回归系数都小于0，但是P都小于0.05，统计学差异显著。但综合来说，不能说明>14 d使用KDZ会对肝肾功能异常变化有影响。
3 讨论
3.1 基于现有数据未发现不同疗程使用KDZ对肝肾功能异常变化有影响 为了使结果更加贴近临床真实情况，本研究通过运用GBM倾向评分加权法消除了71个已知混杂因素在组间的差异，如年龄、性别、住院病情等。而3种Logistic回归对比分析发现不同疗程使用KDZ与常用疗程使用KDZ人群2组患者人群之间肝肾功能指标除了AST显示有统计学差异外，其他结果均无统计学无差异。故不能说明不同疗程使用KDZ会导致肝肾功能异常变化。从本研究发现，对HIS数据库的大样本回顾性观察性数据的分析，倾向性评分方法为一种有效控制混杂偏倚的统计分析方法。由于真实世界还存在部分未知潜在混杂因素，因此有待后续研究进一步深化。
3.2 真实世界海量数据分析中去混杂分析方法的重要性 截至2013年5月，通过检索PubMed发现propensity score方法在医学研究领域逐年增多，特别是在2012年检索到相关信息927条。在随机化无法实现的临床研究以及观察性研究中，用倾向性评分方法平衡组间协变量的不均衡，即控制各种混杂因素，为现今生物统计学领域发展比较成熟的一种数据分析方法。倾向性评分方法的实质是将多个协变量用1个倾向评分分值来表示，根据该倾评分分值进行不同治疗组间的匹配，对非随机对照研究中的各种已知混杂因素进行类似随机化的均衡处理。基于海量数据的真实世界临床用药分析将成为中医药临床研究重要信息来源。近年来国内外医学研究者越来越重视观察性研究的开展，特别是针对上市后药物再评价研究，如时兴开展的注册登记研究（registry study）[7]，以及基于大型数据库的安全性再评价研究[8-9]。为了探索KDZ上市后有关疗程和肝肾功能安全性指标变化之间的关系，本研究选取了用药疗程>14 d的人群进行探索分析。在分析之初，笔者发现这种基于真实世界的回顾性数据分析，需要处理非常繁杂的混杂因素。对于如何遴选以及判断混杂因素，是一个漫长的过程。虽然本研究在平衡多数已知混杂因素后并未显示不同疗程使用KDZ能够致使发生肝肾功能方面的安全性变化，但是仍然不能获得确定性的结果，仍然不能排除还有其他潜在混杂因素存在于分析之中，因为倾向性评分方法只针对已知混杂因素的有效控制。介于临床用药情况的复杂性，建议临床医生在使用KDZ时，应该在临床常用用药疗程范围或符合说明书使用范围，如1～14 d内使用。
3.3 本研究的不足之处 本研究属于回顾性观察性数据分析，因此存在诸多局限性，如由于是非随机数据，不可避免地会出现各种偏倚和混杂因素，数据也存在不完整问题。虽然倾向性评分方法能够调整大量已知的混杂因素，但是却无法调整那些未知的混杂因素，因此来自于这种分析方法的分析结果及其论证强度不及前瞻性设计研究结果。此外，GBM倾向性评分方法，主要针对2个对照组的对比，对于多处理措施对比分析，需要更进一步的统计方法开发利用[10]。
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Data analysis of real world clinical changes in indexes of liver and kidney
function to use of parenterally administered Kudiezi at
different doses and time periods
LIAO Xing1， ZHANG Hui2， XIE Yan-ming1*， YANG Wei1， YANG Wei1
（ 1. Institute of Basic Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China；
2. School of Statistics， Renmin University of China， Beijing 100872， China）
[Abstract] This is a retrospective study based on a 18 hospital information system data warehouse. Records of 1 982 patients who used Kudiezi intravenous infusion （KDZ） were extracted from the data warehouse. All the patients were divided into two groups， one group of 1 707 patients used KDZ，≤14 days under the instruction， the other group of 275 patients used KDZ， >14 days， off label use. Generalized boosted models （GBM） with propensity score were applied to compare the two groups on four indexes of liver and kidney functions， such as alanine aminotransferase（ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， creatinine （Cr） and blood urea nitrogen （BUN）. Seventy one confounders were identified and balanced by GBM. And another two logistic analysis methods were used to confirm the results from GBM. The results indicated that there were no significant difference on the four indexes except the AST（P
【关键词】 循环质量管理护理模式； 经外周静脉穿刺中心静脉置管； 护理
中图分类号 R473.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）8-0090-02
循环质量管理护理模式是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程，是全面质量管理所应遵循的科学程序[1]。近年来笔者所在科室采用了循环质量管理护理模式，取得了良好的应用效果，本文回顾性分析了2010年1月-2013年6月于笔者所在科室行PICC的90例患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月-2013年6月于笔者所在科室行PICC的90例患者，其中男26例，女64例，年龄50～79岁，平均（65.30±4.91）岁。所有患者均根据《外科操作技术》[2]由笔者所在科室行PICC。采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，各45例。两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规护理模式进行护理。观察组采用用循环质量管理护理模式对PICC患者进行分阶段护理。（1）计划阶段：针对患者的具体情况找出护理过程的关键点，并且讨论出PICC穿刺及护理过程可能出现的并发症及注意事项，设定护理质量标准，分清主次，制定最佳护理计划。（2）执行阶段：对PICC导管的穿刺及护理按计划进行，同时注重病房管理、基础护理、消毒隔离。（3）检查阶段：对护理效果进行定期效果检查，评估护理操作的效果，评定制定计划的可行性，对护理过程中的问题及遗漏进行讨论。（4）处理阶段：对已被证明的有成效的措施，要进行标准化，对于方案效果不显著的或者实施过程中出现的问题，进行总结，并且汇报上级医生讨论出解决办法，为今后护理模式的发展提供依据。
1.3 观察指标
（1）比较两组患者对于护理过程的评价情况，分为四个等级：非常满意、满意、一般、差，总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%[3]。（2）根据相关标准比较两组患者并发症的发生情况。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P
2 结果
2.1 护理满意度
观察组患者的总满意度为88.9%，明显高于对照组的57.8%，差异具有统计学意义（P
2.2 并发症
观察组患者感染、血管炎症、导管堵塞的发生例数均明显少于对照组，观察组并发生发生率24.4%，低于对照组的68.9%，差异具有统计学意义（P
3 讨论
PICC即经外周静脉穿刺中心静脉置管，由于其穿刺入血管后具有能长期保留的优点，因此常被用于肿瘤化疗、结核病等需要长期置管给药的疾病[4]，临床操作简便，实用性强，但是由于其导管是与静脉血管直接接触，加之药物长期输注可能对血管产生刺激，置管后容易发生感染、血管炎症等并发症[5]，因此在长期的治疗过程中如何通过有效的护理提高其疗效、减少并发症的发生已经逐渐成为近几年临床研究的热点。循环质量护管理（PDCA）是最早由质量管理专家戴明进行改进成命名的，所以又称为“戴明环”[6]。四个字母分别代表了计划、执行、检查、处理，四个过程周而复始的进行，在每一个循环中解决一些问题，每进入一次循环，问题能得到更细致的解决，这样层层递进，最后使得问题的处理更为具体化、标准化[7]。而将此种方法应用于护理模式则显得更为高效和科学，循环质量管理护理模式是依据质量管理需要制定的标准化、规范化的科学护理管理程序[8]，能系统地将人员主观因素与器械客观因素综合起来[9]，立足于患者的具体现状，制定个性化的方案，再依据计划实施，并且能回顾性检查护理的具体效果，最终对总结检查的结果进行处理，每个阶段都细致化，再进行重复的循环，以一种“细致套细致”的模式使得整个护理管理过程更为规范化、标准化[10]。而将循环质量管理护理模式应用于PICC护理中，通过不断地分析、评估，能发现过去常规护理中存在的问题，并且通过不断地循环及时处理，明显提高了护理质量[11]。对于行PICC的特殊患者来说，通过在护理过程中不断的总结、评价及改进对PICC导管的护理干预措施，护理质量得到了较大的提高[12]。在本次研究结果中，观察组患者的总满意度明显高于对照组，说明从患者的角度，循环质量管理护理模式相比常规护理模式使得患者更能接受，更能帮助患者改善预后，使得患者在疾病的诊治过程中更为满意；且观察组患者感染、血管炎症、导管堵塞的发生例数均明显少于对照组，说明循环质量管理护理模式明显提高了PICC护理的质量和以及置管的安全性，有效减少并发症的发生，在一定程度上节省了医疗开支。
综上所述，循环质量管理护理模式能明显提高PICC患者的护理质量，降低并发症的发病率，安全性更高，更为科学有效，值得临床推广应用。
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