时间：2023-07-17 17:22:44
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇icu护理要点，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
目前，纤维支气管镜被广泛应用在治疗呼吸系统疾病以及其它各类型的疾病中，其适应症在不断地扩展，在抢救危急重病患者，特别是急性呼吸衰竭抢救和治疗中起到非常重要的作用[1]。下面本文对我院收治的25例急性呼吸衰竭患者的临床资料进行回顾性分析，发现在治疗过程中，我院护理人员根据纤支镜诊断和急性呼吸衰竭患者治疗的要求，进行精心护理，取得了良好的护理效果，现总结报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选取我院2011年2月-2013年2月期间收治的25例急性呼吸衰竭患者作为本次研究对象，男性16例，女性9例，年龄范围为22-70岁，平均年龄为（48.6±11.7）岁。其中胸部手术2例，脑血管意外11例，重型颅脑外伤12例，所有患者在重症监护病房治疗时间约为（9.5±5.5）天。患者的主要临床症状为：咳嗽乏力、胸闷、肺不张、抽搐、昏迷等。纳入本次研究的患者都符合纤支镜治疗的基本要求，无任何异常症状。
1.2护理方法
在使用纤支镜治疗前，护理人员先配合我院主治医生做好手术前的准备工作，主要包括：①测量患者的血气分析、ECG以及胸片、SpO2等，把检测出的具体情况向主治医生进行详细汇报。同时，还要及时和患者的家属进行沟通患者采用纤支镜治疗的具体情况。②在手术前按照主治医生的要求，认真检查纤支镜及其它组件的性能情况，根据医生的需要把2%浓度约5ml的利多卡因通过射流式的雾化器纯氧驱动作用下雾化吸入患者的气道，在医生的指导下吸出患者的分泌物，当发现患者体内有黏稠的痰液或者血块栓，使用纤支镜有难度时，需要采用与体温相近的灭菌生理盐水进行灌洗，每次约（10-20）ml，每次灌洗时间不要超过20s，总时间约为（20-30）min，总量约为120ml左右[2]。③在患者治疗结束之前根据痰液培养结果，在患者病变较严重的肺段内，直接灌入肺内约（3-5）ml的敏感抗生素稀释液。在吸痰、灌洗过程中要密切监测患者SpO2、ECG以及BP的改变，如果发现患者的SpO2小于等于70%时，需要暂停治疗，待SpO2大于90%时继续进行冲洗，尽可能避免无效操作，当患者不能忍受时，可以适当缩短操作时间，隔六个小时以后重复操作，再进行治疗。
2结果
在25例急性呼吸衰竭患者中，其中24患者经过治疗以后临床病症均有明显好转，呼吸困难得以缓解或者消失，只有1例患者在治疗时发现肺癌切除袖式吻合术以后，吻合的口部狭窄致使通气受阻，致使治疗效果不佳。如下表所示：
对气管被切开的患者，除了要做好正常的护理以外，还要加强对患者呼吸道湿化与吸痰护理，一旦发现患者出现呼吸道干燥或者吸痰不佳的情形，立刻使用4000u的糜蛋白酶配合5mg的地塞米松，然后再加入约20ml的生理盐水进行雾化吸入，能及时帮助患者增加吸氧量，有效改善患者呼吸道干燥情况，另外，还能起到稀释痰液、防止感染的功效。最后，鉴于采用纤支镜治疗，需要经常对患者吸痰，此时护理人员要确保吸痰动作轻柔，深浅程度始终，尽最大限度减少反复吸痰引起的气管黏膜糜烂或者破损出血的不良症状。最好把吸痰的时间控制在15s以内，杜绝患者发生缺氧的现象。
3.2做好纤支镜的护理工作
在利用纤支镜治疗急性呼吸衰竭患者的过程中，医护人员还应做好纤支镜治疗期间的护理工作。在利用纤支镜操作结束以后，按照《2004年内窥镜清洗消毒规范》的要求，用流动水冲洗、酶洗、清洗，再用2%浓度的碱性戊二醛浸泡，进行高水平的消毒，使用的活检钳要达到灭菌标准，避免出现血凝块堵塞按钮、管阀门等关键部位，进而影响纤支镜发挥作用[4]。同时，根据不同患者的不同情况，护理人员可以采用低频率、大潮气量调节患者的呼吸，提高患者动脉血氧分压，有效改善患者的氧合指数。此外，还要积极处理患者的呼吸性碱中毒问题。例如：在纤支镜综合治疗过程中，一旦发现患者出现轻度的碱性中毒情况，要及时调节阻力帽，增长呼吸器至患者气管导管之间的管道，加大患者的生理死腔，达到缓解或者消除患者碱性中毒的目的。
总之，纳入本次研究的患者，经过精心的护理后，所有患者的肺部感染情况得到了有效的控制，最大限度缩短了患者在ICU治疗的时间，降低住院时间和费用，减少了康复治疗的时间，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]赵桂英.纤支镜在COPD并呼吸衰竭病人行机械通气下的应用及护理[J].现代医药卫生，2010，（18）：256-257.
[2]古素娥，毛晓群，黄惠芬等. 重危病人床边纤维支气管镜吸痰的临床观察及护理[J].职业与健康，2007，（09）：306-307
1对象与方法
1.1研究对象
选取2015年1月至2016年1月在安徽省立医院ICU轮转护士65名，其中大专生21名、本科生44名;女护士56名、男护士9名;平均年龄(23.1 11.1)岁;平均轮转时间3个月。
1.2方法
1.2.1分组方法
经院护理部批准，对ICU轮转护士采取随机数字排列表随机分为观察组31名和对照组34名。观察组采用情景教学法，在ICU一病区轮转，其中大专生10名、本科生21名;女护士26名、男护士5名;平均年龄(22.9±1.2)岁;对照组采用传统教学法，在ICU二病区轮转，大专生11名、本科生23名;女护士30名、男护士4名;平均年龄(23.3±1.3)岁。所有轮转护士由4批次组成，每批次共分为2组，分别在一病区与二病区轮转，每次轮转3个月，两组轮转护士在年龄，学历、性别方面比较，差异无统计学意义(P>0. OS )，且两个病区患者在性别、年龄、APACHE II评分等方面差异均无统计学意义(P >0.05)，带教老师在年龄、性别、职称、工作年限等方面差异均无统计学意义(P > 0. 05 )，具有可比性。
1.2.2带教方法
1.2.2.1对照组
采用传统的带教方法，轮转护士人科第1天由ICU病区总带教接待并介绍ICU工作布局环境、科室人员构成分工、患者的疾病种类及护理特点、规章制度要求等，随机分配至带教老师，由带教老师进行一对一带教指导。定期开展专题讲座。主要内容包括ICU常用护理技能、危重症临床表现及评估要点、各种仪器使用技能及护理书写等。
1.2.2.2观察组
在传统带教方法的基础上，由护士长、总带教老师结合ICU近年来发生概率较高的风险事件设置6个情景模拟场景(共8个学时)，在人科后1周内进行培训。例如:某COPD患者，因病情加重，神志不清，血气分析提示:pH = 7. 13 , PaCOz为78 mm-Hg,PaOZ为65 mmHg。医生于床旁紧急气管插管，机械通气。由2名带教老师分别扮演患者和医生，轮转护士根据此场景配合进行抢救与后续护理。场景设置以后，轮转护士可通过场景要求进行讨论，然后开始模拟训练。此案例要求:①护士要迅速准备气管插管用具，并检查器具是否完好。②了解插管流程并能熟练配合。③机械通气以后是否根据痰液载稠度加强气道湿化管理(如打开与调节湿化罐)。④患者插管后是否能预见性的进行双上肢约束，约束部位是否恰当合适。情景模拟结束后，由总带教老师进行点评、并对案例过程进行纠正与指导，回答轮转护士提出的问题，加以详解。
1.3效果评价
1.3.1护理风险事件发生率
通过统计科室护理风险事件上报表(该表由护理部组织专家编排，包括当班护士信息、事件发生原因、护理风险事件种类如胃管滑脱、尿管滑脱、气管插管意外拔管、气管堵管与护理投诉等)，得出ICU轮转护士在1年内发生护理风险事件次数，并计算其在护理项目中所占百分比。护理风险事件发生率=相关护理风险事件个数/相关护理项目总数。
1.3.2医护满意度通过医护满意度调查表
调查本科室医生护士对2组轮转护士满意度得分。医护满意度调查表是由本科室主任及护士长制定，内容包括技能水平、理论水平、工作态度、团队合作、应变能力5个方面，每个方面20分，总分100分。
1.4统计学方法
数据采用SPSS 22. 0软件进行统计分析，计量资料用x士、表示，组间均数比较采用t检验;计数资料用率表示，采用犷检验。以P <0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组轮转护士护理风险事件发生例数比较
观察组轮转护士全年发生护理风险事件中胃管滑脱、尿管滑脱、气管插管意外拔管、气管堵管与护理投诉发生率均少于对照组(P均<0. 05 )，但两组深静脉管道滑脱和其他管道滑脱发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2本科室医护人员对轮转护士满意度比较
医护人员对观察组轮转护士满意度评分(92. 7 1 82. 53)分高于对照组(87. 2 1 42. 44)分，差异有统计学意义(，=8. 993 ,P=0. 001)。
3讨论
3.1情景教学法提高轮转护士对ICU护理要点的掌握
ICU做为轮转护士培训的重要基地，承担着对新护士从理论培训到技能培训的重要教学任务，同时ICU集中了病情多变的危重患者，集中了先进精密的仪器设备，集中了危急重症救治最前沿的知识、技术和方法，故而集中了护理风险的众多高危因素和高危环节，护理风险呈高发态势。良好的教学方法将保证护理安全与教学工作的顺利开展。常规思维使得临床带教老师认为临床新护士已经进人临床实践，情景教学模式在院内护士培训中发挥不出应有的作用。ICU做为一个具有高护理风险性单元，定科护士在日常工作中积累了大量的实战经验、经历过不同的护理风险事件，因此相同护理风险事件的再发生率相对较低。轮转护士进人ICU，其专科护理知识、经验匾乏，情景教学法的应用将有利于轮转护士较快熟悉与掌握ICU的护理要点与相关护理风险事件。
3.2情景教学法降低护理风险事件发生概率
护士是一切护理行为的主导者和执行者川。护士在护理风险管理中扮演最为关键和重要的一环。罗跃全等研究显示，在ICU护理风险管理9个影响因素中，护士的核心能力位于第1位。乔安花等困构建的ICU护士核心能力结构理论框架里就指出，其核心能力要素包括专业知识、专业技术、专业能力、心理特质4个方面，科室具有针对性地设置模拟场景，不仅让轮转护士直接了解相关风险事件，同时也让其结合模拟场景中的案例，合理运用和掌握相关专业知识、专业技术、提升专业能力以及锻炼心理素质。进而提高轮转护士的核心能力，有效的预测和防范风险事件的发生。本研究结果显示，观察组患者中气管插管、尿管、胃管滑脱率以及气管堵管率均小于对照组(P<0.05)。同时通过演练能提高护士的语言表达能力和沟通技巧，加强护患之间的有效沟通，从而有效降低护理纠纷的发生。这在本研究中观察组护理投诉发生率小于对照组(P< 0. OS)也能得到体现。
3.3情景教学法提高医护团队协作能力
我们于2007年1～2008年12月,临床采用中西医结合的方法,治疗肺部真菌感染患者52例,获效良好,兹将有关资料报道如下。
1 一般资料
共观察我院ICU收治的重症患者中有肺部真菌感染者104例,其中男性89例,女性25例;年龄51～89岁,平均72.6岁。上述患者均予留置胃管、留置导尿管、行气管插管(或气管切开)机械通气。原发病为慢性阻塞性肺病48例、肺炎12例、重型颅脑外伤18例、脑卒中26例,随机分为治疗组和对照组各52例。
2 治疗方法
2.1 对照组:①基础治疗:治疗原发病;合理使用相关的抗生素;注意二重感染;加强营养支持,提高机体免疫力。②常规护理:保持患者的口腔清洁,保持呼吸道畅通,做好饮食、皮肤护理及各种管道的护理。
2.2 治疗组:在基础治疗与常规护理的基础上,结合中医方法:①辨证服药:ICU患者肺部真菌感染临床上以湿热蕴毒型及气阴两虚、痰毒互结型为常见。湿热蕴毒型,除原发病外,以口腔粘腻,口气秽臭,牙龈肿痛,舌红、苔黄腻或黄浊,脉滑数为辨证要点,治宜清热利湿解毒。自拟基本方:夏枯草、白茅根、土茯苓各30g,虎杖、太子参各15g,黄连、黄柏、山豆根、山栀子各6g,桑白皮18g,淡竹叶、金银花各12g。中药煎剂皆由胃管注入,1日2次。气阴两虚、痰毒互结型,除原发病外,以口腔粘腻不爽,口干,舌红绛、苔少或舌光红,脉细数为辨证要点。治宜益气养阴、解毒化痰,自拟基本方:黄芪18g,太子参20g,石斛、黄精、沙参、绞股蓝、红景天各15g,夏枯草30g,百部10g,麦冬、丹参、党参各12g。服法同上。②含漱疗法:湿热蕴毒型,用夏枯草、淡竹叶、山豆根各15g,黄柏25g,甘草10g。加水500ml,煎成150ml,放凉后行口腔护理,每日4～5次。气阴两虚、痰毒互结型,用生黄芪、黄精各20g,夏枯草、羊蹄草、淡竹叶、百部各15g,甘草10g。加水500ml,煎成150ml,放凉后行口腔护理,每日4～5次。③中药氧雾吸入:用黄连冻干粉针1支,加生理盐水20～30ml氧雾吸入,1日2次,每次15分钟。
3 疗效观察
3.1 疗效评价标准:观察对照组和治疗组用药前后ICU患者深部痰液真菌培养情况。方法:分别在用药前,用药后1周末、2周末取患者深部痰液培养。采用直接镜检;接种沙保罗氏琼脂培养基,放35℃培养箱24～72h,阳性菌株用美利埃ID32C板条鉴定。
3.2 结果显示:1周末、2周末治疗组肺部真菌检出率均明显低于对照组,组间比较有统计学意义(P
4 体会
近年来一种新的护理模式―层及护理已经在全国各大医院实行，它是一种护理管理、护理组织结构、护理服务改革的一种尝试，将责任制护理与小组护理结合在一起，集合了护理层级管理、责任制护理、小组护理和原有功能制护理的优点，提高了护理人员科学有效配置的效率。下面就我院在ICU实行层级护理模式谈一些体会。
1资料与方法
1.1 资料
我院ICU护士的年龄、性别、学历、职位以及工作年限等，按个人分别统计好作为参考。
1.2 层级设置及排班
我院按照护理人员的能力在层级设置方面有责任组长、责任护士、助理护士3个岗位，每个岗位的职责依据《护理管理工作规范第4版》划分。然后按照A（8：00-15：00）、P（15：00-22：00）、N（21：30-9：30）的形式进行连续排班，每班都设有责任组长、责任护士、助理护士等岗位以保证护理质量。
1.3 层级培训
根据护士级别的差异，培训不同的内容。（1）责任组长的培训[1]：主要是提高临床、教学、科研、管理四个方面的综合能力，并且对护士进行考核与评估。（2）责任护士的培训[2]：初级责任护士培训内容：按护士毕业后规范化训练内容进行培训，包括形象塑造及礼仪知识、常见疾病及其护理、常见治疗检查、常见药物、常见护理技术、常见病人护理问题、护理记录、常见法律、伦理与护理问题分析与处理、文献查证与阅读、案例分析、品质管理（护理品质概念介绍并参与活动）；（3）助理护士的培训[1]：以进行基础护理、安全技能基本知识培训为主，包括医院及病区的规章制度、患者及护士的消毒隔离技术、鼻饲饮食的要点、注意事项、记录患者一昼夜出人量等。
1.4 层及护理的评价
1.4.1 ICU护理质量的评价
目前我院ICU有一张护理质量指标，要求护士每天根据实际情况登记，有相关负责人每月进行统计考核、评价。
1.4.2 患者满意度的评价
由于ICU患者康复直接出院的病例不多，多数患者转科，所以我们采取电话回访，把患者的评价分为：满意，较满意，不满意三个等级。
2结果
层及护理模式的实施不仅提高了护理人员的护理质量，而且ICU患者的满意度情况也得到了改善。
3 讨论
3.1 ICU实行层及护理模式的的目的
由于ICU在我国各大医院建设中起步较晚，护理人员短缺，护理水平也存在差异。因此，为了提高护理人员的整体素质，使其工作的发展方向和目的性更为明确，充分调动护理人员的积极性及其潜能的挖掘，进而推动护理人员的成长，提高护理质量[3]。
3.2 ICU实行层级护理模式的意义
3.2.1 实行层级不理模式有效缓解了护理人员的心理压力
ICU病房患者病情危重，变化快，故抢救工作相对其他科室较多，特别是在夜班，护理人员既要保证患者安全又要保证工作的质量，心里难免会高度紧张，身心俱疲。护理人员不足、护理强度大，流程复杂，工作时没人指导又加重了护理人员的心理负担[4]。
3.2.2 实行层及护理模式提高了服务满意度
层级管理模式的实行确保了护理工作的有效、有序地进行，使ICU病人得到了更为安全有效的服务（1）责任组长、责任护士以及助理护士的设置有效保证了各项护理工作的准确性，主治医师与护士之间能够有效交流，提高了医师对服务的满意度。（2）加强了与病人，病人家属以及主治医师之间的交流，保证了对病人基础护理与生活护理的质量，缓解了家属对ICU病区不设陪护的担忧，提高了家属及患者对服务的满意度。（3）在交接班时，责任组长对各班出现的问题及时有效沟通，对转入和转出的病人严格把关并做好相关记录，继而提高了合作科室的满意度。
3.2.3 层及护理模式的实施确保了患者的安全
层级护理模式中把安全纳入到了分层管理中，各级护士之间根据职责，加强了关键环节以及薄弱环节的管理，提高了患者在治疗过程中的安全系数。
3.2.4 层及护理模式提高了护士的整体素质
护士长可根据ICU科室的具体情况，对各级护士实行层级培训以及业务考核，这样不仅提高了年轻护士的专业素养以及基本技能，也大大提高了责任护士的业务水平，使ICU科室的护理能够有效、科学、合理、规范地进行，提高护理效率。
3.2.5 层及护理模式提高了ICU患者的护理质量
我院要求护理人员每天对自己的工作进行记录，责任组长对护理人员的工作质量进行全面合理的评估，对护理过程中出现的问题及时进行总结与指导，这样不仅加大了管理制度而且改变了传统护理模式中的诸多弊端，使得基础护理以及护理措施有效地落实到患者身上，提高了护理质量。
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.20.039
临床上，联合瓣膜心脏病具有病程长和心脏扩大等特点，给患者心脏功能带来严重创伤，影响患者健康和生命[1]。目前，主要治疗方法为联合瓣膜置换手术，在一定程度上改善患者临床症状，通过人工瓣膜替换病变瓣膜，提高患者瓣膜功能，改善患者心脏功能，提高患者生存质量[2]。现将联合瓣膜心脏手术护理配合中的精细化管理进行总结归纳如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2012-2014年收治的联合瓣膜心脏手术患者57例，男32例，女25例，年龄26～76岁，平均（45.48±6.24）岁。其中27例行主动脉瓣置换二尖瓣置换术，21例行二尖瓣置换三尖瓣成形术，9例行主动脉瓣置换二尖瓣置换三尖瓣成形术。
1.2 方法
1.2.1 护理配合方法 精细化管理措施主要是针对护理人员实施相应培训、明确护理工作，对患者实施病情护理并制定相应的护理效果评价[3]。基于联合心脏瓣膜手术难度较高，因此护理难度增加，应选取具有良好心理素质和身体素质的手术室护士对患者进行护理，同时对护理人员进行培训，提高其综合护理技能。在患者术前一日进行访视，了解患者病情及相关信息有无对次日手术产生影响。对于手术较为复杂的患者，手术任何环节都可能出现意外，因此，手术室护士应做好紧急事故随时应对准备，在一定程度上降低术后影响。手术过程中，手术室护士应密切观察患者生命体征，保障手术顺利进行。手术室护士除了要有扎实的基础外，更要有过硬的技术，加强心脏手术解剖知识的学习，熟悉手术方法，掌握手术配合要点。做到眼、耳、手、心一体，即注意力高度集中，视线不离开手术区，善于聆听术中术者的要求，及时快速准确地提供术者需要的器械和物品，心思细腻，与术者成为一体，急术者之所需，想术者之所想。术后手术室护士应与ICU护士做好详细交接，针对患者术中出现的情况及术后可能出现的风险告知ICU护士，提高其能动性，降低不可预知的损害性。同时，制定360度的护理评价方案，让术者、麻醉师、患者共同参与评价护理工作，全方面、多角度地总结护理人员工作中的利与弊，对于极易出现护理问题的环节通过有效的护理措施预防，提高综合护理质量。
1.2.2 配合要点 （1）器械护士配合要点。术前备好手术所需的器械和布类，手术开始15 min前器械护士上台整理器械及物品，与巡回护士做好清点工作，协助术者消毒铺巾。开胸后协助术者固定好管道，建立体外循环。阻断主动脉后心包内给予冰水、冰泥，保护心肌，防止冰碴、冰块损伤心脏。备好合适的测瓣器，根据术者的手术习惯选择相应的缝线进行瓣膜缝合。拿取瓣膜时，不要用手触瓣叶，也不要用金属器械接触瓣膜的表面。因为有划痕或被污染的瓣膜会导致术后并发症的发生，甚至使瓣膜失去功能导致患者猝死[4]。心内缝合时针与针持呈120°，间断缝合瓣膜时记住所用的缝针次序，注意改变针持夹针的正反方向以适应医生的需要。在滑线打结时，器械护士及时用水浸湿缝线和主刀医生的手，以免由于线的干涩损伤血管引起出血或断线。保管好余下的血管缝线，避免缠绕打结，心脏表面渗血时可止血缝合。缝合时用橡皮蚊式钳夹住血管缝线，防止损伤缝线。由于缝针较多，可在关闭房间隔、主动脉切口前先自行清点针线，防止遗留在心脏内。开放升主动脉后，心脏复苏困难或复跳后心功能不良，不能脱机需再次转流、复跳甚至再次换瓣时，器械护士应立即备好插管或阻断主动脉的器械、缝线和用物。器械护士应做到胆大心细、眼急手快、耳聪目明、头脑清醒，随时准备应付术中发生的一切意外情况。（2）巡回护士配合要点。巡回护士在患者进入手术间后行三方核对，适当地舒导患者，减少其紧张情绪。协助麻醉师建立静脉通道、气管插管、中心静脉穿刺和有创动脉血压监测，并协助手术医生导尿、插肛温和摆放手术后妥善固定好患者。巡回护士应做好患者的保暖工作，调节好室温与灯光，做好电刀、吸引器、制冰机等仪器的连接，使之有效运转。与器械护士准确核对术前所有手术器械、用物，术中及时提供手术所需的缝线、瓣膜，复跳前准备好除颤器和起搏导线等物品，复跳后调升室温，防止患者出现低体温现象。术中严密观察患者病情，做好应急准备，同时仔细观察皮肤，防止压疮。体腔关闭前后、皮肤缝合前与器械护士再次核对，确保器械、物品无遗留，保证手术安全。术后平稳移动患者到病床，移交所有患者用物，并详细做好与ICU护士的交接工作。加强术后随访，及时听取患者对手术室的意见与建议，调查术者对手术室护士的满意度，积极改进工作中的缺陷。
1.2.3 术殊药物使用管理 （1）联合瓣膜心脏手术过程中需要用到很多药物，护理人员必须事先掌握手术中所用药物的药理，并了解各种药物的不良反应及注意事项等，这样才可以在出现问题及时处理。（2）注射药物前护理人员必须认真核对药物，如劈开胸骨后给予肝素3 mg/kg，护士要向医生进行汇报，经过双人核对后才能注射。（3）鱼精蛋白和抑肽酶会使某些患者产生过敏反应，因此要缓慢注射，密切观察患者体征变化（皮肤、尿液、血压、心率等）。（4）根据情况使用血管活性药物和正性肌力药物支持循环。如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等，分别用50 ml注射器吸好后装上微泵备用。出现室颤时进行电击除颤，同时注射利多卡因或心脏表面喷淋利多卡因，长时间细颤或除颤2次以上未成功复跳者使用胺碘酮，常规负荷剂量75 mg，并维持5～10 μg/（kg?min）微泵注射。
2 结果
手术时间245～320 min，阻断时间65～90 min，术中出血240～420 ml。手术进行顺利，术毕转ICU本组患者均顺利出院，无切口感染、手术压疮等手术并发症。
3 讨论
[关键词] ICU；腹泻；护理
ICU是医院中危重病人的抢救中心，能使重危病人得到早期而又准确的诊断，紧急而又恰当的处理，已俨然成为在死亡线上挣扎的危重病人来说，无疑是战胜死神的极好战场。大量临床资料表明，ICU患者发生腹泻率高，约为11.7%[1]，一旦此种情况的出现，不仅加重病情，而且加大了护理的难度，给患者生命造成威胁。本文通过分析ICU患者腹泻的原因，总结其护理干预要点，为临床提供参考依据。
1.临床资料与方法
1.1一般临床资料
选取我院自2010年6月至2011年1月入住ICU85例患者，其中男48例，女37例，年龄14-78岁，平均52.8岁。所有的患者均为入住前无腹泻，入住1d后发生腹泻，均符合《现代胃肠病学》中腹泻的诊断标准。
1.2方法
病因分析方法：自制调查研究表格，对患者用药情况、自身情况、治疗方式、治疗时间、入住ICU时间、患者心理素质等进行统计。
护理方法：通过分析可能导致腹泻的原因后，结合患者的病情，研究制定相应的护理干预措施。主要包括心理干预、饮食干预、药物干预。
1.3疗效标准
将效果分为显效：大便性质和次数恢复到正常水平，其他症状消失；有效：大便性质和次数有明显改善；无效：大便性质和次数无改变或加重。
1.4统计数据处理
统计数据应用SPSS11.0统计分析软件处理，采用χ2检验，P
2.结果
2.1腹泻原因分布。通过调查发现，导致腹泻的原因主要有患者自身因素、药物、营养、入住时间、心理、机械通气等，具体分布如表1。
2.2护理效果。通过护理后，患者生理、心理及腹泻均有明显改善，与护理前比较有统计学差异（P
3.讨论
3.1腹泻原因分析。从表1中可以看出，本组患者导致腹泻的原因主要有患者自身因素、药物、营养、入住时间、心理、机械通气等。
①自身因素。有研究表明，患者年龄越大、病情越危重发生腹泻的几率越高[2]，原因在于随着年龄的增加，身体各机能功能相继减弱，尤其是肾上腺皮质机能降低，抵抗力不足，加之老年患者常伴有其他器官功能不全，容易发生腹泻。
②药物。近年来不断有抗生素滥用的报道出现，导致ICU患者产生耐药性，从而易引发腹泻[3]。本组表1中结果显示，由于药物引发腹泻的比例最高。原因在于抗生素的使用会在一定程度上扰乱肠道菌群的生态平衡，导致肠道对糖类代谢障碍，致使其无法完全吸收，肠腔中的有机酸、阳离子便会与其结合而导致腹泻。此外由于ICU患者患者需卧床，经常会使用到胃肠动力药物，而随着其用量的增加，会导致腹泻。
③营养。肠内营养是导致腹泻的又一重要原因，在本次调查中位居第二。主要表现为营养液温度过低；营养液输入速度过快；营养液选择不合理；营养液被污染等。
④入住时间。有文献表明，ICU入住时间越长，发生腹泻的几率越高。原因在于入住时间越久，说明病情改善越慢，患者身体素质越差，而且在入住期间经常会进行侵入性操作，比如鼻饲、灌肠等，会影响肠道内菌群，加之长久在ICU，看到密集的仪器、护士忙碌的身影、周边病友的，造成巨大的精神压力，从而引发腹泻。
⑤机械通气。采用机械通气的患者，特别是通气时间在2d以上的患者，腹泻是其常见的症状，原因在于通气过程中机械产生的压力会阻碍肠道的正常代谢，还可影响胃肠粘膜功能，从而使消化功能降低而引发腹泻。
3.2护理干预措施
①心理干预。由于不同背景的患者对医院的环境所接受能力和适应能力不同，容易产生多种不良的心理，本组患者均出现不同程度的焦虑、紧张、担忧。不良心理的产生又容易加重病情，引发并发症[4]，因此护士要及时对其心理进行疏导。首先，护士要与患者建立良好的护患关系，在患者清醒的状态下，耐心的介绍目前的身体状况，腹泻的原因，并解释所使用仪器的作用，避免因看到繁多的仪器认为病情加重而影响情绪。通过了解患者的文化程度，采用针对性的交流方式，比如文化水平低的患者采用通俗易懂的语言介绍所进行的操作，让其减少因不了解而产生的害怕和紧张；对于文化水平高的患者，因其接受和理解能力比较高，对疾病和治疗的认识比较好，因此可通过专业的语言加强其信心。在ICU中的患者，有些需要建立人工气道而失去语言能力，针对这部分患者护士要加强非语言性沟通，切忌急躁，要扑捉患者表情、肢体、手势、口型等信息了解患者心理所需，并及时满足其需求。
②密切关注病情。对于ICU腹泻的患者，要密切关注患者大便的次数、性质、颜色、量等，对于大便超过3次以上的患者，要及时留取送检，以探查腹泻的原因。同时要观察患者是否有脱水、电解质紊乱情况，一旦出现异常立即通知医生进行处理。
③营养干预。营养的失衡常常容易引发腹泻，因此要正确评估患者的营养状况，通过患者的实际情况合理安排饮食种类、量、次、灌注速度等[5]。对于采用鼻饲的患者，鼻饲时用无菌生理盐水冲洗管道防止因阻塞产生的误吸，鼻饲完后将患者取半卧位，并拍其背预防反流。肠道营养液的给予对预防腹泻十分关键，应根据患者的病情选择合适的营养液，确保营养液膳食纤维的均衡，以维持肠道结构，完善肠道功能，改善腹泻。由于营养液输入过量或过快均可导致腹泻，因此在给予时要控制好输注速度和量，我们的做法是将营养液加热到40℃左右将其装入专用的营养袋中，通过肠道输入泵平稳的输入患者体内，一般输入量由少到多，可有效预防腹泻。
③药物干预。从本组研究结果可以看出，药物是导致腹泻最主要的原因，因此对药物使用的干预是预防腹泻的关键。首先，对于抗生素使用导致的腹泻最重要的措施就是合理使用抗生素，根据患者药敏试验选择适宜、有效的抗生素，在使用某种抗生素后应观察一段时间无效后再考虑更换，勿急于联合使用。因此护士在服药过程中密切观察患者大便的变化，及时将病情变化告之医生，以便做出正确判断。对于因胃动力药产生的腹泻，要根据患者的病情酌情更改药物量，一般在患者排便后便可减量或停药，以免过度腹泻。
④基础护理。患者每次腹泻后，要及时更换床单，并用温水擦拭干净，涂红霉素软膏。同时要定时给患者翻身，通过红外线照射，以维持周围皮肤的干燥。对于气管插管的患者，要加强口腔的护理，每日2次用涑口液进行漱口，清理口腔分泌物。
3.3护理效果。通过分析腹泻的相关原因，我们制定了针对性的护理措施，针对导致腹泻的源头进行处理，从而达到改善腹泻的效果。从表2中可以看出，通过护理后，患者生理和心理均有明显，证明进行护理干预能够改善腹泻症状，促进患者康复。
参考文献：
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关键词：肠内营养；危重症；护理
由于病情原因，ICU患者会出现代谢紊乱、器官功能衰竭、抵抗力下降等症状，而加强营养支持可为高分解代谢的机体提供所需的能量，从而增强体质，是促进康复的重要治疗手段。肠内营养是指经胃肠道提供代谢所需的营养物质及其他营养素的营养方式。较肠外营养，肠内营养的优越性在于营养物质直接经胃肠道吸收利用，更符合生理性，同时有利于维持胃肠道粘膜结构。近年来有越来越多的学者认同其临床应用价值，现将肠内营养的护理进展综述如下。
1 禁忌症
对于肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹泻、顽固呕吐、严重吸收不良的患者， 肠内营养会加重胃肠道负担，加重病情，待梗阻解除、出血停止、呕吐腹泻缓解方可尝试进食。
2 肠内营养途径
2.1经口进食 经过咀嚼后的食物更利于胃肠道消化吸收营养物质，而ICU患者因病情原因无法经口进食占多数，对于拔出人工气道、吞咽无障碍的清醒患者应该鼓励经口进食。
2.2经导管进食 导管包括鼻胃管、鼻空肠管、胃/肠造瘘管等。在ICU中，鼻胃管和鼻空肠管较常见。郑晓倩[1]等学者在比较这两种管道的优点中发现，鼻空肠管可以使患者汲取更多营养物质，更好地改善营养指标，同时置鼻空肠管的患者发生胃潴留和返流误吸的机率较低，因此其安全性也较高。
3 开始时间
很多学者对ICU患者应用肠内营养进行临床探讨[2-5]，研究数据显示早期肠内营养支持能够有效提高营养指标，改善患者营养状况，降低并发症发生率，同时还可以缩短住院时间。在2006年危重症患者营养支持的指南中指出，早期肠内营养一般是指入住ICU 24～48 h内血流动力学稳定，无禁忌症的情况下实施的[6]。
4 输注方式
4.1分次间断输注 这是传统定时定量喂养，每次鼻饲间隔时间不得小于2 h，每次进食量不超过250 ml，使用此方法不易掌握输注的速度，患者耐受低，容易出现胃潴留、返流和腹泻等并发症[7]。
4.2营养泵或输液泵间断或连续输注 潘慧U等人在重症患者中比较间断和持续输注两种方式中发现，两种方法在患者发生反流误吸入气管方面无明显差异性，在胃残余量和胃液PH值方面两种方法却存在差异性[8]，研究结果显示予间断输注法泵入肠内营养时，患者胃残余量较持续法明显减少，同时胃液PH值在间断输注组也较低。
5 护理要点
5.1有人工气道患者，保证足够气囊压，即25～30 cmH2O，是预防误吸的最后一道防线。张华丽等同仁在探讨气管插管患者发生误吸的危险因素发现，气囊不足或漏气是发生误吸的主要医源性因素之一[9]，因此足够气囊压能够不仅能够保证有效通气还能够预防食物返流导致误吸同时可以防止肺黏膜损伤。临床上是使用气囊压力表来监测气囊压，而触摸气囊感觉法能够快速判断气囊压力是否充足。此外，在使用有声门下吸引的导管时，张丽华等人建议每4 h抽吸一次囊上分泌物，同时还要使用适量生理盐水进行冲洗。
5.2在给患者进行操作前，如深静脉穿刺、气管插管、纤支镜灌洗术等，应暂停进食至少30 min，这些操作均会引起患者呛咳，一旦腹压增高有可能会使得胃内容物返流。
5.3导管的常规护理 保证位置正确和管道通畅，成人置胃管的深度一般是45～55 cm；初次放置空肠管需要拍X片来确定空肠管的位置是否正确并还在鼻尖处做好标记，以便做好交班；各种造瘘管在穿出皮肤处也要做好记号。确保管道位置正确后还要妥善固定各种营养管，以防止患者会自行拔出各种营养管和因呛咳、呕吐、翻身等导致脱落或移位。高浓度营养液和输注速度缓慢会导致营养管堵塞，为保证管道通畅，在输注前后应用温开水进行冲管，连续输注时，每4 h予20 ml温开水冲管，可以有效预防堵管。当发生营养液堵管时，可用注射器反复抽吸和注入5%碳酸氢钠溶液进行冲洗，若冲洗作用不明显，可在温水中加入分解营养液的胰酶来冲洗管腔和请医生用（配套）金属导丝进行疏通[10]。
5.4给予肠内营养时要注意三度，即温度、浓度、速度。有实验证明[11]，恒温恒速给予肠内营养可减少并发症的发生，提高患者对肠内营养的耐受性。现在临床上多采用加温夹和电子加温器进行加温，营养液过冷会使肠蠕动增加而发生腹泻，过热会损伤胃肠粘膜，通常营养液的温度控制在37°～40°；刚开始给予肠内营养时，应稀释营养液后给予喂养或用生理盐水、葡萄糖盐水和米汤喂养，观察患者没有腹痛腹胀等不适症状后再慢慢过渡高浓度营养液；营养液起初速度应从20～30 ml/h开始，之后慢慢加速，最快不能超^120 ml/h[10]。
5.5在配制营养液和输注过程应保持无菌操作，开启后暂时不用的营养液可在2°～8°冰箱中保存，保存时间不宜超过24h。
5.6口腔护理 做好口腔护理不仅能增加患者舒适度还可以减少口腔细菌繁殖，进而减少口咽部细菌向呼吸道移位，降低VAP的发生率。
5.7管理 无颈椎损伤患者，给予肠内营养时，应摇高床头。摇高床头已是重症患者常规护理措施，这样既可以可预防胃内容物还能够预防呼吸机相关性肺炎，对于颅脑损伤患者，摇高床头还可以减轻脑水肿。根据文献资料，接受鼻饲患者的床头应摇高至少30°，并保持半卧位至鼻饲后30min[12-13]。
5.8定时监测胃残余量和胃液PH值 胃潴留是诱发误吸的危险因素之一[9]，因此监测胃残余量已作为肠内营养的主要护理措施而被广泛应用于临床上。胃残余量与胃动力有关，而影响危重症患者胃动力的因素是多方面的，胃动力不足，胃残余量增加。对于残余量的临界值，研究学者之间是存在争议的。
2006年指南推荐残余量大于200 ml时应予干预，而美国2009年指南将残余量阈值提高到500 ml。黄业清[14]等学者曾收集数据比较这两个阈值的差异性，结果提示200 ml组较500 ml组的返流误吸发生率低，而目标能量的成功率则没有差别。郭敏等学者[15]所做的实验结果却是支持500 ml组更利于提高营养达标率。对于残余量临界值的研究结果各不相同，朱丹[16]认为这与胃容量的可塑性有关，其建议连续营养的患者应注意残余量的变化趋势，间断喂养的患者在每次喂养前应监测残余量。本人所在的ICU是每4～6 h应回抽胃内容物，若胃内容物量>200 ml，应暂停肠内营养和告知医生，并遵医嘱给予胃动力药或胃肠减压。另外孙秀兰等学者[17]在探讨胃液PH值对胃内细菌的影响中发现胃液微生物阳性率与胃液PH值成正比关系，致病菌以革兰氏阴性菌为主，而胃液PH值与VAP的发生率具有相关性[18]。夏莺等学者[18]研究发现PH值>4时VAP的发生率明显高于PH≤4时，同时VAP下呼吸道感染致病菌与胃液细菌存在一致性，可见监测PH值具有重要意义。
5.9心理护理 随着整体o理的提出，患者心理活动日益受到关注。置管的不舒适、并发症的困扰都会使患者产生畏惧的心理，不配合治疗，因此告知患者并取其配合，做好心理安慰，树立其信心是保证肠内营养实施的重要步骤。
5.10给予营养液过程中应观察腹部有无腹胀，询问患者是否有腹痛症状，还要注意大便次数、性状、量的情况，以便及时发现并发症及早处理。
6 常见并发症的处理
6.1胃肠道并发症，包括恶心、 呕吐、腹泻、便秘等，其中腹泻是肠内营养最常见的并发症，其发生率高达60%[10]。有学者研究显示[19]，腹泻与长期禁食、营养液供给的量和输注速度、低蛋白血症、广谱抗生素的使用有关。一旦发生腹泻应报告医生遵医嘱及时处理，同时做好肛周皮肤护理，防止皮肤破损和湿疹的发生。
6.2胃潴留 呕吐出4～6 h前的食物或空腹8 h以上胃内残留食物>200 ml，均提示有胃潴留。胃排空延迟是营养液在胃内残留的原因，每4～6 h回抽胃内容物可检查胃排空情况，若残余量>200 ml，表示胃潴留存在，应遵医嘱暂停进食并给以胃动力药。
6.3误吸 误吸是最严重的并发症。在给予肠内营养过程中有大量胃内容物从口鼻腔涌出，继而出现呼吸急促、血氧饱和度下降，心率加快应警惕误吸的发生，一旦发生误吸，应立即吸净口鼻腔、气管内分泌物并报告医生予相应处理。
6.4高血糖 肠内营养过程中应加强血糖监测，当发现患者出现高血糖时，应及时报告医生遵医嘱予使用胰岛素或更换营养液。
7 结论
综上所述，ICU患者营养状况与疾病预后有着密不可分的关系，而营养不良却是危重症患者普遍存在的现象，同时疾病原因所致机体耗氧量增加，分解代谢增强，若不及时干预，患者营养状况将每况愈下，进而影响治疗效果，因而营养支持已是救治危重症患者的重要手段。目前，肠内营养是营养支持的首选方式，其优点在于"物美价廉"，且疗效明显。护理人员应该了解这一治疗手段的最新进展，并采取有效的护理措施减少并发症的发生 ，以保证肠内营养的顺利实施，让患者受益于此治疗策略并能早日康复。
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重症监护病房（ICU）是收治重症病人，对病人所发生的全身各系统的功能，运用治疗、检测、护理等措施，对其实施全身加强治疗和护理的病房。
因此，icu的结构和设备各方面都比其他科室的要求甚高，ICU的床位及医务工作人员都是根据医院的规模、性质、任务等需要配备；设备上床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、心电图机、除颤仪、输液泵、气管插管及气管切开所需急救器材；人员的管理，当然，对于护理工作的要求也很严格，不是单纯的进出更换工作衣、鞋子，戴好帽子、口罩以减少污染的机会，健康的身体素质、高度的责任心、精准的业务水平、细心耐心洞察力强、敏锐的分析能力、沉着稳重的性格、扎实的所理专业知识及相关知识等素质要求也是很重要的。
从一开始进入ICu就感觉恐惧陌生，甚至百般无奈；可是，事实并非所想，因为有护长挤出宝贵的时间給我讲解科室的每一个细节详细情况，当中向我提问，可我的回答并不大满意；在接下来的护理工作中，老师都会指导介绍病人的相关知识和操作技能，让渐渐我适应ICU的理工作，深入认识关爱伤病人的观点强，工作中应细心耐心，洞察力强，应变能力强，接受能力强才能促进减轻病人的伤痛，促进康复。让我接触到课本之外平时没有什么机会接触的知识。
从实习到现在时间短暂，即使我不够聪明，动作有些迟钝的，可是老师不厌其烦很耐心的給我讲解吸痰、约束病人、翻身拍背各方面的注意事项、分析气管插管、多处骨折、脑损伤病人等等的护理要点，一次次给我锻炼的机会；让我受益匪浅，更重要的是让我认识到自己的不足和需要改正的地方。
也许，我的能力有限，但是我会用努力填补不足的知识和技能操作，继续努力争取更大的进步。
希望能用我的微笑驱走病人的痛苦！！！
第一个轮转科室是ICU,我的带教老师是万凌老师,她是院里的操作能手,干活麻利,动作漂亮,操作规范,这无形中给了我很大压力.实习生活的开始就让我有种挫败感,在老师面前感觉自己很渺小,甚至于工作都不带脑子,只机械的执行任务,每次只想把工作做好,可越想先做好它越出错,越错越害怕,越怕越错,这就形成了一个恶性循环.以至于我都不敢主动要求做操作,可这样老师又觉得活不主动,有时候觉得委屈了就自己大哭一场.每天面对着老师如鱼得水忙碌的身影,我心里只有怨叹,怨自己无法将理论应用于实践,怨自己在以前见习时没有好好学,愿自己笨手笨脚.可能是我适应能力差,又不会与老师沟通,进了CCU还是处在彷徨中,但我也很感激我的带教老师,对我很耐心,也很关心我.到了手术室李楠老师每天都能看到我的进步,即使是一点点她也鼓励我,即使我很笨犯了错她也会给我讲原理,让我知道错误的根源而不是训斥.它起到了一个引导的作用,我开始有了自己的思路,又重新有了工作的激情,不管多苦多累只要心里舒服,我就可以开心度过每一天!
关键词：留置导尿；尿路感染；加强护理
留置导尿是ICU常用治疗方法，也是目前治疗排尿困难的主要手段。ICU作为危重患者监护治疗的特殊科室，需要留置导尿准确记录尿量，以观察患者容量、肾功能的变化，所以留置导尿是必须的。在正常情况下有效的排尿可以将种于尿路的细菌黏蛋白冲洗出去，从而防止或减少感染，而留置导尿管后使这种机制遭到破坏，若导尿护理违章操作细菌从排泄袋沿着导管内表面游入膀胱就会使得感染的发生率增加，所以本人认为加强留置导尿护理，是减少及控制尿路感染的有效方法。
1临床资料
尿路感染是所有社区获得性细菌性感染中最常见的一种，医院内尿路感染也是最常见的医院感染之一[1]。美国疾控中心报道，根据美国医院感染监测系统（NNIS）报告医院内尿路感染占医院感染的35%～45%，居医院感染的首位；英国是最多见的约占30%。国内报道，尿路感染占20.8%～31.7%，仅次于呼吸道感染[2]。全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元。院内尿路感染约70～80%均系留置导尿管所致，留置导尿是发生尿路感染的高危因素，留置导尿3d以上的患者有31%发生尿路感染。
2 留置导尿与尿路感染的相关联系
近年来，念球菌的分离率日益增多发病机制在导尿管插入时，细菌进入膀胱、尿道周围或肛周细菌沿导尿管外表面有外腔迁移进入膀胱，若导尿护理不当则增加了尿路感染机率[3]。
2.1 留置导尿引起尿路感染的影响因素 留置导尿管、导尿管直径、导尿管材料、无菌操作规范程度、留置尿管时间、频繁膀胱冲洗、频繁更换尿袋、抗生素的不合理使用、免疫功能低下[4]。
2.2 导尿管伴随性菌尿发生的途径主要有 ①腔外途径感染：66%引起CAUTI的发生来自于腔外途径，主要环节是细菌在尿道口的污染和定植只要导管存在，细菌很难排除。②腔内途径感染：导尿管与引流袋连接处细菌上行进入膀胱、集尿袋口污染、膀胱冲洗引起外源性感染、促进耐药菌群的生成。③不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素。
3留置导尿致尿路感染的预防及护理对策
本人通过对2012年1月1日～12月31日 ICU内126例接受过留置导尿治疗的病患护理记录监测，发现在留置导尿过程中加强护理及置管后维护能减少尿路感染的发生。
3.1规范留置导尿的操作
3.1.1 操作准备 按规定着装、洗手、戴口罩、用物准备齐全。
3.1.2 解释评估 查对床号、姓名。解释并评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量、膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。
3.13 准备患者 环境准备、协助患者脱去对侧裤腿盖在近侧腿部，对侧腿用被子遮盖，胸腹部盖浴巾，臀下垫一次性尿垫，保持最大无菌屏障[5]。
3.14 会阴冲洗 擦洗盘放于患者两腿之间，左手戴手套，右手持镊子，分男女不同冲洗方式。
3.15 更换尿袋 常规消毒尿管与尿袋接口2遍，垫无菌纱布于连接处，更换新尿袋。妥善固定尿管及尿袋，保持引流通畅
3.16 整理交代：撤去一次性尿垫，协助患者穿裤子，整理床单位。协助患者取舒适卧位，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。
3.17 整理用物，洗手
3.2导尿管相关尿路感染预防要点
3.21管理要求 ①制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程。②医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。③评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制尿路感染的措施。④开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率
3.22感染预防要点 ①置管前：严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿；仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用；选择合适大小、材质等的导尿管，采用密闭式引流装置最大限度降低尿道损伤和尿路感染；告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。②置管时：严格按照《医务人员手卫生规范》，无菌操作技术原则，避免损伤尿道粘膜；正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障；充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小，最后会阴、。导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10～15ml无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出；置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。避免反复插管，保持引流系统的密闭可使感染率明显降低。③置管后：妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染；保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流；清洁尿道口2次/d，可在导尿管与尿道连接处喷洁悠神等。每3d～1w更换引流袋能更好地控制尿路感染[6]。
3.2.3 合适临床集尿袋的要求 使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器[5]。
3.3 护理对策
3.3.1 严格掌握留置导尿指征，考虑其他替代方法：①男性尿失禁患者可采用外收集装置，如成人接尿器。②脊髓损伤患者可采用间歇性导尿。③非得采用留置导尿时，缩短留置尿管时间。
3.3.2 选择合适的导尿管 根据尿道内径于尿管直径的相关联系选择合适的导尿管。一般以14～16号硅胶尿管为佳了，材质：Foley硅胶导尿管，良好生物相容性，光滑，对黏膜刺激小，不易形成壳垢。
3.33 严格无菌操作，在导尿和时均需加强无菌管理，动作轻柔，妥善固定，尽量避免损伤尿道黏膜[5]。
3.34 正确合理的运用膀胱冲洗：一般不主张留置导尿后进行膀胱冲洗，更不主张用具有抗菌药物冲洗，避免产生耐药性。鼓励多喝水约 2000～3000ml.控制尿液的pH 值在6.5～7.0，可预防感染的发生。必须膀胱冲洗时，采用密闭式膀冲系统。留置导尿过程中封闭式引流成为降低尿路感染率的有效手段[6]。
4 国外护理观念
美国疾病控制中心颁布《预防导尿伴随性尿道感染（CUTIs）指南明确指出：
Catheterize only when necessary. 仅必要时采用导尿管
Secure catheter properly. 选择安全适宜的导尿管
Maintain closed sterile drainage. 保持封闭式无菌引流
Maintain unobstructed urine flow. 保持尿液引流通畅
Emphasize handwashing. 强调手部清洁
Use smallest suitable bore catheter. 使用规格最合适的导尿管
Avoid irrigation unless needed to prevent or relieve obstruction.
避免膀胱冲洗，除非必须防止或排除阻塞
Periodically re-educate personnel in catheter care. 导尿护理的定期再教育
5 讨论
综上所述，留置导尿与尿路感染息息相关，预防尿路感染的最好办法是严格掌握导尿指征，尽量不插尿管。留置尿管后，严格执行无菌技术，进行尿管护理，尽量缩短留置导尿时间，合理使用抗生素，才能使留置导尿致尿路感染的发生率降至最低水平。
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关键词：心理护理；老年危重患者；重症；基本护理；心理问题
重症老年人病情复杂，在出现重症后，病人常会自怨自艾、精神不振、万分忧伤、过度忧愁，此时和药物救治相比，病人更需要的是心理上的沟通和安慰，更需要的是陪伴和关怀。尤其老年重症者，由于年事已高，孤单心理会更加严重，由于孤单、焦虑，会进一步出现抑郁心理、无望心理、依赖心理等。本文为了探讨心理护理对老年危重者的重要影响，选取2012-6-15――2013-7月30我科收诊的89例老年危重患者为探讨对象，具体如下[1]。
1.资料和方法
1.1病人资料 选取2012-6-15――2013-7月30我科收诊了89例老年危重患者，男性52例，女性37例，年龄：62岁到95岁，平均：68.29±14.23岁。在这89例老年危重者中，59例为肺部疾患引起的，21例糖尿病并发症的，9例为消化性溃疡引发急性出血。89例老年危重者经过心理分析、心理评测后，都有诸多心理特征，例如：紧张心理和害怕心理、焦虑心理、抑郁心理、无望心理、无力感心理、依赖心理。为了探讨心理护理对老年危重者的重要影响，随机对89例老年危重者行分组护理：对照组（45例）研究组（44例）。对对照组的45例老年危重者的护理：基本护理。对研究组的44例老年危重者的护理：基本护理+心理护理。随后，分析研究组和对照组的护理效果[2]。
1.2护理方法
1.2.1对照组 对对照组的45例老年危重者的护理为基本护理。
1.2.2研究组 对研究组的44例老年危重者的护理为基本护理+心理护理。1）稳定老年者的不良情绪。行抢救的操作中，要动作轻巧、忙而不乱，让老年者的情绪能够因为对医护者的信任而稳定。2）营造舒爽环境。要使环境可以优美、安静、安全、舒适，将监护室中的详细环境状况介绍给老年者听，让之对监护室的陌生感可以消除 ，在病情允许的情况下可以适当的播放点柔和的轻音乐。 3）心理沟通，ICU护理者应当将检查目的、方法和诊治目的、向老年人做好讲解，使老年者可以投入治疗并配合护理。对于无交流能力的老年危重者，应当通过非语言形式做心理交流，例如：图片卡、摇铃、手势以及写字板等，通过此种方式多做沟通。4）精神支持。若老年者在情绪失控、不理智的状态时，护士应当沉默，不要和老年者争执、争论、争辩，等到其激烈反应已经平息后，对老年者行宣教。5）帮助调节和适应。对于老年危重者中有焦虑心理、恐惧心理的人员，护士应当调动老年者的内在能力，做内部调整，并将应对内在情绪波澜的策略和放松的策略教给病人，使老年者对环境和现实状况能够了解、适应，进而使心理达到平衡[3-4]。
2.结果
在对照组中，显效的对照者15例，概率：34.1%；有效的对照者20例，概率：45.5%；无效的对照者9例，概率：20.4%，对照组的总有效率：79.6%。在研究组中，显效的对照者18例，概率：40.0%；有效的对照者22例，概率：48.9%；无效的对照者5例，概率：11.1%。研究组的总有效率：88.9%[5]。比较对照组研究组的护理绩效，显然研究组优于对照组，P
3.讨论
老年重症者，由于年事已高、病症严重，会出现抑郁心理、无望心理、孤单心理、依赖心理等，在对老年危重者做治疗操作的同时，还要注重对老年危重者的护理。①紧张与恐惧：危重患者多数起病急，或突然遭受意外，或在原来的疾病基础上病情加重，危在旦夕，大多毫无心理准备，因此往往产生强烈的紧张与恐惧心理。②焦虑：老年重症患者在住进重症监护病房（ICU）后，看到周围有各种监护仪器和抢救设备，即可能产生对自身疾病的担心、焦虑情绪。③孤独与抑郁：ICU 的老年患者对入院后的陌生环境缺乏心理上的准备，且与外界隔离，家属探视时间受到限制，约有30%的老年患者会出现抑郁症状。④无力感和绝望：多数老年重症患者由于失去控制和知识缺乏，加之发病突然，不能很快接受患者角色，如果护理人员与之交流少，则无力感会加重。⑤期待与依赖：老年危重患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期望迅速康复，往往强化自己的患者角色，期待得到更多的照顾。
本文为了探讨心理护理对老年危重者的重要影响，对对照组的53例老年危重者的护理为基本护理。心理护理是一种针对老年危重者的心理问题所做的内在型护理，能使老年危重者在温暖的护理氛围中，愉快地配合治疗，进而增强重症的康复度。
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宋世麦：女，本科，副主任护师，护士长
宋世麦房小利孙永青徐桦李艳
摘要目的：探讨品管圈活动在ICU患者非计划性拔管管理中的应用效果。方法：将2012年9～12月的非计划性拔管事件共39起进行原因分析，通过品管圈活动采取护士分层管理，建立科室三级质控网络，制定导管的评估、监控机制，统一导管的固定方法，选择合适的固定材料，强化低年资护士的培训，并在2013年1～6月对改进效果进行追踪评估。结果：非计划性拔管率由2012年9~12月的19.14%下降为2013年1～6月份的6.56%。结论：品管圈活动有效地降低了非计划性拔管事件的发生，患者的安全性增加，同时使护理人员的专业能力得到提高。
关键词 质量控制；安全管理；拔管
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.024
Effect of quality control circle in ICU patients unplanned extubation management
SONG Shi-mai,FANG Xiao-li,SUN Yong-qing,et al
(Ganyu People′s Hospital of Lianyungang city,Lianyungang222100)
AbstractObjective:To discuss the effect of quality control circle used in ICU patients of indwelling eatheters unplanned extubation.Methods:The September-December 2012 event of unplanned extubation of 39 onwards,analyzed the causes,through the QCC,to take nurse hierarchical management,the establishment of quality control department three networks,the development of catheter assessment,monitoring mechanisms,unified catheter fixation method,select the appropriate fixing materials,to strengthen the training of less experienced nurses.January-June 2013 for improved assessment of the effects of tracking.Results:The results showed that unplanned extubation of 19.14% from Sep.-Dec.2012 down to Jan.-Jun.2013 6.56%.Conclusion:The quality control circle could effectively reduce unplanned extubation events,increase the safety of the patient,while nurses improve the professional capacity.
Key wordsQuality control;Safety management;Extubation
非计划性拔管是指未经过医护人员同意，患者将管道自行拔出，也包括医护人员操作不当所致拔管，是医院内发生率较高的护理不良事件［1，2］。传统的管理方法只解决单一事件，有治标不治本的缺点。品管圈（QCC)是指为了解决问题，提高工作效率，自发组成一个小团体，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理，是一种自下而上的管理方法［3］。为了有效减低非计划性拔管的发生率，2013年1～6月，我院重症监护病房（ICU）应用品管圈活动对非计划性拔管进行分析及质量持续改进，取得较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院ICU开放床位10张，2012年9~12月共发生非计划性拔管39起，占全院护理不良事件的19.14%。我科现有执业护士16名，年龄20~45岁。其中本科4名，大专10名，中专2名。副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士9名。另有助理护士2名，护理员4名。
1.2方法成立品管圈小组，由一名主管护师发起并组成品QCC小组，确定小组名称。小组成员共18名，组长1名，辅导员1名（由护士长担任）。全部成员均接受ICU患者安全管理知识培训。QCC活动按PDCA的步骤，P阶段：主题确定、活动计划拟定、现场把握、目标设定、解析、对策拟订；D阶段：对策实施与检讨;C阶段：效果确认；A阶段：标准化、检讨和改进，共10个步骤进行。
1.3调查分析查找原因并确定根本原因小组成员针对39起非计划性拔管的事件进行深入细致的调查，逐一进行原因分析。2012年9~12月留置导尿拔除5例，经检查气囊导尿管的气囊均未破裂，患者急诊导尿气囊内注入气体，讨论后一致认为尿管被拔出与气囊内未注气有关。在气管插管被拔除的4例患者中，其中3例患者极度烦躁，未应用镇静镇痛药物，1例患者烦躁后吐出固定牙垫，将内镶钢丝的气管插管咬扁导致吸痰管插入困难，同时，因患者出汗、烦躁、口腔分泌物浸湿而松动导到脱管。另外，中午班、夜班发生非计划性拔管常见，这与ICU患者植物神经功能紊乱导致睡眠障碍、情绪烦躁以及夜班护士相对减少有关。根本原因是护理人员培训不足，护理人员相对不足，护士业务知识不够扎实、操作不规范、对患者的病情变化缺乏全面的分析、预见性差，不能发现潜在的安全问题，缺乏一套完整的、简便而操作性强的导管评估机制。
2护理对策
全体小组成员分为三个层级，第一层为组长，负责科内导管的监控记录及护士的培训、质量控制，填写导管日志；第二层为责任护士，负责所管理患者的所有护理、导管的护理及评估；第三层为助理护士2名和护理员4名，协助护士进行护理，对发现的导管问题及时汇报责任护士。详细拟定护理对策，进行可行性评价，根据评分结果确定对策，报护理部审定实施［4］。
2.1建立导管的评估、监控机制小组成员根据非计划性拔管的危险因素，参照嵇桃英［5］设计的评分表，根据我科实际情况，自行设计了“ICU留置导管每日查检单”，用来评估和筛选高危患者。评估的项目为导管的分类、患者的意识情况及其他3大类。（1）对留置Ⅰ类导管的患者评3分，包括胸管、T管、气管套管、动静脉插管和脑室引流管；对留置Ⅱ类导管的患者评2分，包括双套管、负压球、深静脉导管、外周静脉留置针和造瘘管；对留置Ⅲ类导管的患者评分，包括导尿管、胃管、胃肠减压管、输液管、吸氧管。（2）对烦躁的患者评4分，对意识不清的患者评3分，对既往使用镇静剂和不配合的患者评2分。将评分≥6分的患者定位高危人群，3~5分为中危人群，≤2分为低危人群。高危人群每日评估，中危人群每周2次评估，低危人群每周评估。对每例患者从入院第1天起开始评估。责任护士对患者进行评分后，根据评分的情况，进行处置。评分6~9分的患者，在床头悬挂非计划性拔管的警示标示，管床护士班班交接，护士长每2 d检查评分和各项护理措施的落实情况，主管护师每日填写导管日志，每日向管床医师汇报，进行导管是否继续留置评估。对评分≥10分的患者，护士长每日检查评分和各项护理措施的落实情况，填写“ICU预防导管脱落监控单”。
2.2制定导管护理流程经过QCC小组讨论，制定出预防导管脱出的关键步骤及流程，根据科室导管应用情况，制定胃管、留置针、中心静脉置管、导尿管、气管切开导管、气管插管、胸管、T管等预防导管脱出的关键步骤、固定方法及应用流程［6］，例如根据2012年尿管拔管5例均因患者入院时带入，经检查后均未气囊注气造成，制定导尿管入科检查流程，接班护士抽出囊中气体，注入注射用水，注射用水可避免长期留置尿管形成结晶。
2.3加强品管圈知识培训由于ICU大多护士均未经过专业技能培训，因此，强化护士培训至关重要，全科护士参加医院组织的QCC基础知识培训，活动过程中，ICU根据科室情况，制定导管知识的培训。（1）培训计划。培训采用每月集中4次及晨会针对护理案例进行。护士长根据实际情况，制定培训计划、培训时间、考核标准、考核时间。每月初制定本月学习重点，上半月为培训时间，下半月为考核时间，采用床边实际操作和指导的形式。（2）新型导管培训。在每一种新型导管使用前，由护士长带领全体护士，详细介绍导管更新或使用的理由、作用、性能、使用时的注意事项、护理要点，每月的质量分析会进行共同讨论导管存在问题，并进行护理改进。（3）对所指定的导管评估、监督机制、关键步骤、交接班流程，每周二由护士长对护士进行专项督查1次，对发现的问题及时进行全科共享，找出原因，制定改进方法并实施。
2.4加强管道安全质量控制ICU患者均为危重症患者，非计划性拔管与患者存在的不同程度的意识障碍有密切关系。因此科内成立护士长-责任组长-管床护士三级质控网，对管道的安全管理进行严格的质量控制。护士长实行一日五查房制度，及时发现导管问题，当即现场反馈，及时纠正，必要时正确示范，对于存在的问题进行登记，不良事件上报护理部。发现问题晨会讲解及纠正，每周一按照护理安全质量标准进行督查，由圈长总结上周情况，对存在的问题，全体QCC小组成员进行讨论，分析原因并制定相应的改进措施。护士长及时总结工作经验和教训，提出需要继续改进的措施。
3结果
品管圈活动实施后，2013年1～6月非计划性拔管发生并上报5起，占全院不良事件6.56%，较2012年9~12月的19.14%有了明显下降。
4讨论
4.1有利于管道安全管理的持续改进QCC活动是科内护士自发组织应用多种管理工具，遵循PDCA程序进行持续质量改进。品管圈活动是提高护理质量管理的一种有效手段［6］。结果表明，将QCC活动应用到导管安全管理中，取得明显的效果。本科护理人员经过对非计划性拔管的原因及存在问题进行集体讨论，找出每位患者拔管的原因并进行分析，共同制定防范措施，落实责任人，进行追踪，在重点时间及环节加强防范措施，保证管道的安全应用。
4.2参与人员综合素质提高开展QCC活动提高了护理人员的综合素质。由于QCC小组是非正式组织，因此小组成员享有较高的主动权、参与权，发挥了护士的管理潜能。小组成员在小组活动中能够说出自己的想法，思考能力和创造能力提高。在活动中，通过培训，护士能够有计划有步骤地完成工作，业务能力和技能得到提高，当患者存在相关危险因素或再次出现脱管问题时，护士能够迅速作出判断并采取正确的护理措施。在进行各种导管的固定方法学习时，能够大胆提出自己的建议和想法，充分发挥积极性，培养了护士在临床护理工作中运用科学的方法主动寻找问题、解决问题的能力，使护士综合素质得到很大提高。
4.3存在问题QCC活动尚在探索阶段，活动之初护士对活动缺乏了解，由于护士严重缺编，活动时需应用护士的私人时间，因此，早期的活动均由护士长召集进行，将此项活动与科室的护理安全隐患排查结合在一起，每周每人提一条合理建议，并给予激励措施，使该项活动能够顺利进行，通过活动的持续进行，非计划性拔管率明显减少。因此QCC活动能保证护理安全质量。
参考文献
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关键词：胸部手术；术后感染；护理
1.临床资料
2012-2013年我科共收治胸部患者483例，其中胸外科手术有412例，在这412例患者当中男患者有266例，女患者246例，手术患者年龄在33-81岁，平均年龄43岁。所有手术患者当中，有246例肺癌患者，152例食道癌患者，另外还有10例纵膈肿瘤，4例胸外伤患者。胸外科手术中肺叶切除术34例，其中6例全肺切除手术。。本文就这412例胸外科手术术后护理情况探讨肺感染的预防护理要点。
2.护理要点
2.1做好患者的术前心理辅导
在胸外科手术当中术前的心理辅导是护理工作的重要内容，对于择期手术的肺癌、食道癌等患者，应该戒掉烟酒等不良嗜好，避免吸烟喝酒对患者呼吸系统的刺激导致呼吸道粘膜的抗炎能力下降，同时能够有效的减少患者呼吸道分泌物，减少术后肺部感染的几率。在这一方面护理人员应该尽量做到耐心细致，在护理过程中可以让患者做一些深呼吸和咳嗽，可以让患者通过吹气球的方式增加患者的肺活量，使患者的肺部充分膨胀，以利于手术。对于营养不良的患者应该鼓励其吃一些高营养的食物，增强患者的免疫力和抗病能力。
2.2患者术后护理要点
2.2.1做好病室环境清洁
胸外科手术的患者术术后应该进ICU病房，护理人员要做好病房的温湿度控制，其中温度应该控制在16-24℃左右，湿度控制在45-60%左右，这样的温湿度最合适胸外科手术后病人的恢复。ICU病房之后转入普通病房之前，应该注意开窗通风，保持病房内的空气新鲜，病房内应该用紫外线每天消毒一次，尽量减少陪护和探视人员的数量，减少病房内外源性感染的机会，为胸外科手术患者术后的恢复创造一个良好的环境。
2.2.2术后要注意患者的护理
胸外科手术患者因手术需要，患者术中的被动相对较长，一般来说医院在手术结合以后在病人麻醉醒来之前如果不对患者的做相应的处理，这种情况下患者醒来的时候会感觉浑身乏力肌肉酸痛。因此，护理人员应该在患者麻醉未清醒前，应去枕平卧，头偏向一侧，患者清醒后，血压平稳，可改半卧位，床头高度应该保持在30°～60°之间，既不能影响病人的呼吸，又能帮助病人顺利排出肺部积气、积液，使患者能够及时换气，达到松弛胸腹部肌肉，，减轻刀口疼痛。一般来说术后的6个小时以内患者应该以平卧为主，可以要求其家人或者自己按摩一下患者的下肢、双侧肢体，如一些弯曲、伸腿，这样能够有效的环节手术过程中造成的肌肉疲劳现象，6个小时以后垫高枕头或者摇高床头，要每过2-3小时帮助患者改变，在这个过程中注意不免拖拉拽，使患者的肢体能够尽量放松。
2.2.3要保持患者的呼吸道通畅
护理人员要指导患者在日常多做一些深呼吸训练，在深呼吸训练的指导患者进行深部咳嗽，以便于让患者能够及时排出痰液。同时，护理过程中可以给患者多拍背，在拍背的时候患者应该是半卧位，护理人员应该站在患者患侧，叩打对侧肺部，手掌应该是杯状，要用上手腕的力量叩击健侧肺叶，力量要适当，不要影响患者伤口的愈合。对于护理过程中患者痰液粘稠不易排出的，可给雾化吸入。雾化应该使用生理盐水30mL， 8万U庆大霉素，α-糜蛋白酶4000U，每日3次，每次不低于20分钟，这样可以有效稀释痰液，帮助患者及时排出痰液，同时这些药物能够直接进入肺泡，形成杀菌作用减少患者肺部患者的机会。护理人员在护理过程中可以多做一些吹气球的训练，通过深呼吸使患者膈肌下降，这样患者能够将胸腔内的积气、积液排出，还可以帮助患者下床做一些活动，增加患者的肺活量，但是应该慎重、注意活动量，防止意外发生。
2.2.4应该做好患者的疼痛护理
胸外科手术术后麻醉过去以后，患者的疼痛感会持续很长一段时间，疼痛会直接影响患者的情绪，对患者术后康复也会产生不利影响。因此，医护人员应该重视患者的疼痛护理。镇痛剂是患者恢复过程中必不可少的，但是要正确使用镇痛剂，术后应该充分镇痛，可以使用止痛泵48～72小时或遵医嘱给予止痛剂，必要的时候可以使用50mg杜冷丁即溶注射，这样可以有效地减轻患者的疼痛感。在这一方面护理人员可以向患者传授些术后康复的知识，使患者了解疼痛的原因和术后恢复过程，使患者能够配合做好术后的各种康复治疗。进行各在穿刺质量的过程中，医生应该准确、迅速、轻柔、娴熟，要避免操作失误，尽量减少患者穿刺的疼痛感，及时了解患者的疼痛情况，指导患者通过听音乐等放松方法，分散患者的注意力，降低患者的疼痛感，在恢复的过程中能不实用镇痛剂的就不要使用镇痛剂，以免影响患者的神经系统。
2.2.5做好患者口腔护理工作
口腔护理是预防控制感染的重要方法，在这里可以采用常规口腔护理的方法，由于胸外科手术术后患者不能坐立，护理人员可以协助病人在床上用牙膏牙刷清理口腔卫生，刷牙以后用“口灵”含漱1～2分钟，可以有效的减少口腔内的常寄菌，防止细菌下移到肺部吗，降低肺部感染的几乎，同时达到清理呼吸道的目的。
2.2.6强化患者的心理护理
由于胸部手术后切口创伤大、各种引流管的限制性可能会导致患者疼痛感增加， 过于疼痛会影响到患者的心情，降低他们抵御疾病的信心。因此，在护理工作中护理人员应耐心向患者解释、说明咳嗽对于术后恢复的重要性，使患者的痰液能够及时主动排出。
胸外科手术患者术后全身机能会下降，自身抵抗力也随之下降，这种情况下各种有害病原体进入下呼吸道机会增多，气道黏液清除不畅极易导致患者的肺部感染。通过上述一系列的针对想的措施，本院得60例患者术后恢复情况都比较好。 护理人员在护理的过程中应该给患者讲一些常见的肺部感染知识，此外还应该指导患者如何保持自己呼吸道通畅，并向患者讲解一些胸外科术后恢复应该注意的问题，防止恢复过程中以外发生。
参考文献：
[1]郭红霞 吴晓燕. 舒适护理在胸外科术后患者中的应用分析. 社区医学杂志.2008年第23期
