时间：2023-07-19 17:29:40
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇社区医疗发展，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1 社区医疗服务概述
社区医疗是指病人在转诊到医院前的一些医疗。社区医疗提供整合的便利医疗保健服务，在家庭和社区的具体背景下工作，社区医疗卫生服务保健体系是世界公认的理想保健体系。社区医疗包括预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导“六位一体”的服务工作，其服务对象除患者外，还包括高危人群与健康人群。其任务是以预防和导向照顾为主，对社区个体和家庭实施“生命周期”的健康保健与全程管理。
目前我国人口的老龄化趋势使大医院形成了“路上时间长、候诊时间长、诊疗时间短”的现象。患者往往等候几个小时才见到医生，但就诊几分钟就处理完了。相比较而言，在社区治疗就医节省了时间，而且患者能够与医生有更多的时间沟通。尤其对一些患有慢性病、行动不便的老年患者来说，社区医疗对他们很有吸引力。社区医疗服务整体运营成本低，在门诊费、治疗费和药费上可以为患者省下很多开支。
2 社区医疗服务的不均衡发展
当前，我国社区卫生服务在发展中还存在一定的问题，这是社会主义初级阶段所特有的客观情况，是事物发展的必然。我国的社区医疗服务虽已起步，但人们的医疗消费观念中，依然保留着“看病到医院，看病找专家”的观念，还没有形成看小病、日常保健上社区卫生服务中心的习惯。
2.1 国家对社区医疗卫生服务资金的投入和落实
社区卫生医疗服务中心应属于非营利性质的卫生服务机构，政府对社区卫生医疗服务中心资金的投入、补助的落实直接影响到中心对居民提供医疗卫生服务的质量和覆盖面。很多国家相关政策的配套资金不能到位或不能及时到位，影响社区卫生医疗服务中心正常工作的开展。
2.2 国家对社区医疗卫生服务资源的配置和导向
卫生医疗服务资源包括设备资源、技术资源、人才资源。社区医疗卫生服务中心在卫生资源上无法同大医院相比，自己的特色得不到发挥，只能处于维持现状的局面，这种状况与居民对卫生医疗服务的需求相反，造成居民小病也要去大医院，花多的钱看同样的病。
2.3 社区医疗卫生服务与全社会、全民医疗保障体系的联系
现阶段，社区医疗卫生机构虽已建立，但并没有建立满足居民最低医疗卫生需求的保障。尚有一部分居民有病不就诊，社区医疗卫生机构应该解决这部分居民的问题，让全民都能享有最低的卫生医疗保障。
3 发展社区医疗服务的对策
3.1 进一步加强宣传力度
引导居民“小病在社区、康复回社区”。积极开展社区首诊制及双向转诊工作，引导和组织大中型医院与社区卫生服务机构建立稳定的合作关系，推动双向转诊工作有序开展。规定大中型医院必须指定专门的职能科室和人员负责双向转诊管理工作，建立健全双向转诊流程和处理规范，对转来的患者及时提供选择科室、预约检查、组织会诊及安排住院等服务，同时将康复期患者和诊断明确的慢性病住院患者转回社区，并提供跟踪服务。
3.2 完善补偿机制及配套措施
政府要加大对社区卫生服务机构的财力补偿，以补充社区卫生服务发展中的资金不足，真正使从事社区卫生服务的全科医师成为社区居民的守护人、医保的守门人。同时，应调整医保相关政策，建立以政府投入为主的社区卫生服务筹资机制，切断社区卫生服务机构、医务人员通过药品购销等环节进行经济创收的渠道，社区卫生服务机构的公益性质得到体现。社区医疗可以完全解决“看病贵”、“看病难”问题，通过实施基本医疗药物零差率销售，积极开展惠民医疗服务，社区居民在家门口就能享受到安全、有效、便捷、廉价的基本医疗服务，看病吃药费用明显降低，社区卫生服务资源得到有效利用。
3.3 探索社区卫生服务的新模式、新方法
老龄化已成为当今社会的重大问题，提高老年人的生命质量和生活质量，给社区卫生服务带来很大的需求和新的课题。一要解决社区卫生服务中心、站一体化管理问题。二要在家庭保健合同制家庭医生、家庭护理、社区康复等服务模式上不断探索发展，根据不同的层次不同的需求，实行不同的服务新模式和新方法，如家庭照料、临终关怀、安宁护理等。三要在服务方式上采取全科医生、社区护士、预防保健、公卫医师组成的团队服务，以块为主、分片包干、明确条线、责任到人，建立规范的社区卫生服务的规章制度，全面推进整体服务水平的提高。
4 结束语
社区医疗服务在今后的发展中，向社区居民提供便捷式综合，开展有利于社区广大居民的服务项目，其中以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困患者为重点服务对象，这是缓解大医院压力、减少患者经济开支的一个有效措施。同时配以相关政策，完善管理体制和操作规范，提高社区卫生服务机构的整体素质和服务水平，合理配置、利用和管理社会资源，构筑社区卫生服务体系框架，努力满足社区群众日益增长的基本卫生服务需求，社区卫生服务事业就会显示出强大的生命力，就会蒸蒸日上，蓬勃发展，成为和谐社会的重要标志。
参考文献
摘 要 随着社会的不断发展，思想政治工作重点开始由单位转移到社区。但伴随医疗卫生体制的不断深入发展，医院思想政治工作开始面临越来越多的问题。文章在分析现阶段社区医院思想政治工作存在主要问题的基础上，为如何实现社区医院思想政治工作进行策略分析。
关键词 社区医院 思想政治工作 完善
思想政治工作的开展是新时期社区医院建设发展的重要支持力量，但随着社区医疗事业改革的深入发展以及是医疗市场的激烈，社区医院的思想政治工作发展也出现了一些新的问题，突出表现为社区医院工作人员的工作思想和社会发展对医疗事业的要求不想适应。为此需要有关人员对社区医院思想政治工作进行完善。
一、现阶段社区医院思想政治工作发展存在的问题
（一）对医疗事业思想政治工作地位和认识不科学
一些社区医院医疗工作人员认为思想政治工作是政府工作部门的事情，因此在日常工作中常常将思想政治工作让位于其他医疗工作。另外，受政企工作分开思想的影响，社区医疗工作人员人为地将医院的思想政治工作和医院的医疗业务发展和经济活动分离，忽视了医疗工作中思想政治工作开展的重要意义。
（二）社区医院工作方法单一、思维受传统思想影响较为滞后
社区医院的一些医疗工作者习惯采用传统方法来获得医疗信息，读取医疗文件，没有意识到医疗工作发展与时俱进的必要性。另外，一些社区医院领导对医疗员工的引导侧重在行为管理引导，忽视了用情管理的重要性和意义。
（三）一些医疗员工个人素质不高
在社区医院的发展中，一些医疗员工过度注重自己经济效益的获得，忽视了思想政治教育工作在社区医疗建设发展中的重要性。另外，在社会主义市场经济的影响下，一些医疗干部员工三观发生了转变，不具备医疗工作的基本奉献精神。
二、社区医院思想政治工作的完善策略
（一）丰富完善社区医院思想政治工作
1.将思想政治工作作为社区医院最重要的工作。在社会主义市场经济不断发展下坚持以人为本发展方针，坚持党的方针、路线和基本思想，提升社区医院全体员工的责任感。
2.社区医疗工作领导者要积极为员工排忧解难。社区医院要加快建立和现代医院制度相一致的工作制度和管理机制，从而实现社区医疗工作的 规范化、合理化、有效化发展。同时，社区医院每项工作的开展都要体现以人为本的理念，并要严格按照制定的制度和奖惩机制来管理医院员工。对于在医疗工作中表现积极的员工，医院领导需要对其进行适当地表彰，从而鼓励其他医疗员工更好地完成自己的工作。当医疗员工生病住院或者身体不适的情况下，医疗管理人员需要对其进行必要的慰问，从而形成良好的企业管理者和工作者关系。
3.引导社区医院职工开展有益活动。社区医院的工作指导服务原则是将一切方面留给患者，将一切实惠送给患者，将爱心奉献给患者。社区医院的工作指导服务宗旨是以患者为中心，以服务质量提升为医疗事业发展的核心，为此，社区医疗活动的开展要以这种服务原则和宗旨开展形式多样的宣传教育活动。比如，对于护理人员，社区医院可以引导医护人员积极主动巡视病房，及时发现患者在医院居住中的基本需要，并将患者的要求上报给上级部门，从而促进良好医患关系的形成。同时，在医护人员中还可以开展“假如我是病人”的征文比赛，通过换位思考的演绎帮助医护人员及时了解患者的基本需要，促进医院医疗事业的发展。
（二）形成完善的医疗思想政治工作机制
1.建立严抓共管的组织领导机制。社区医院党委要将思想政治工作融入到社区医院建设发展的总体规划中，根据医院发展实际建立一支以党委为中心的思想政治工作体系，加强对医疗 工作人员的严格管理。
2.形成科学的决策管理机制。社区医院的思想政治工作需要考虑管理对象、社会环境等因素对工作开展效果的影响。决策管理机制的形成要保证思想教育的内容和目标在人们的思想变化之前。
3.形成完善的工作机制。社区医院要将思想政治工作渗透在医院决策的构思、形成和实施全过程中，从而在应用实践中不断形成一套完整、可操作的思想政治工作机制。
4.形成规范有序的管理机制。社区医院思想政治工作的开展需要形成一套完善的管理机制，在医院干部管理、组织管理、宣传文化管理等方面具有统一的规范，要加强制度对医院思想政治工作开展的约束力。
（三）社区医院思想政治工作的开展要紧跟时展步伐
1.更新思想政治工作观念。社区医院的思想政治工作需要根据医院发展实际以及员工个人思想状况来进行，要体现工作的创新性、开放性和鲜明的时代性，加强思想政治工作和时展之间的适应。
2.实现对思想政治工作内容的创新。社区医院思想政治工作的进行要和时展步伐相协调，根据时展对医院思想政治工作的要去，适当地 拓宽医院服务领域，增加医院服务工作职能。
3.实现对思想政治工作形式的创新。随着时代的发展和科技的进步对社区医院思想政治工作发展提出了新的要求，为此，需要有关工作人员积极利用现代技术实现对社区医院思想政治工作形式的创新。改变传统思想政治工作的单一化、灌输化传播，提升医护工作人员主动进行思想政治教育的意识。
三、结语
综上所述，社区医院的思想政治工作对促进社区医院的良好发展意义重大，随着医疗改革的深入发展以及人们对医疗工作发展提出的新要求。社区医院需要加快转变观念，积极开展思想政治工作，从而为医疗工作的有效开展提供思想基础支持。
参考文献：
通讯作者：黄晔
【摘要】 随着《国务院关于发展城市卫生服务的指导意见》的公布，明确将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革，有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措，作为构建新型城市卫生服务体系的基础，大力推进体制、做好社区卫生服务，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
【关键词】 社区卫生服务
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.02.048
在2007年1月全国卫生工作会议上，原卫生部部长高强指出，在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面，要着力建设四项基本制度，覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，多层次的医疗保健体系，国家基本药物制度，科学规范的公立医院管理制度，基本卫生保健制度的实质是加强公共卫生体系，农村卫生体系和社区卫生服务体系建设，这些政策的出台，已经明确了实现卫生服务的发展方向。现将工作中关于社区卫生服务的内容做如下探讨。
1 社区卫生服务的优势
社区卫生服务中心纳入社会发展总体规划和政府工作后，它同“低水平、广覆盖”的医保制度相匹配，拥有广阔而稳定的市场。社区卫生服务有多项优势：（1）规模不大，笔者所在医院现有病床50张，运作灵活。（2）采用适宜技术，成本较低，收费合理。（3）立足社区，与住地居民感情融洽。（4）服务流程简便，就诊有效时间达70%，而三级医院仅为30%。社区卫生服务中心的英文翻译：Community Health Service。随着社会生产的发展、医学的进步，人们对防病治病的认识逐步深化，医疗保健从个体向群体转变，寻求群体防治疾病的措施和方法，社区卫生服务正是适应这种需要而产生的[1]。
2 社区卫生服务有两个显著特点
一是广泛性，一方面是服务对象的广泛性；另一方面，社区卫生服务的综合性，即预防、治疗、康复和健康促进相结合，院外服务与院内服务相结合，卫生部门与家庭社区服务相结合。因此，社区卫生服务是适应医学模式的转变而产生的，是整体医学观在医学实践中的体现。社区卫生服务的主要内容是初级卫生保障，是整个卫生系统中最先与人群接触的那一部分，所以社区卫生服务是卫生体系的基础与核心[2]。
3 社区卫生服务内容
（1）预防服务，包括传染病、非传染病和突发事件的防控。一是传染病的预防，即社区一般病因预防、二级五早预防和三级预后康复预防。二是非传染病预防，即一般危险因素预防、二级早期疾病干预、三级防残预防。三是突发事件的预防，是指隐藏在“健康人群”内的，且能突发严重卫生问题的监测预防。（2）医疗服务，除在医院开展门诊和住院服务外，重要的是根据社区居民的需要，开展家庭治疗。（3）家庭康复、临终关怀等医疗服务。（4）保健服务，对社区居民进行保健合同制的管理，并定期进行健康保健管理。（5）健康教育，健康教育是实施预防传染病、非传染病和突发事件的重要手段[3]。
4 社区卫生服务的作用
二次大战以后，世界各国普遍重视发展社区卫生服务。在发达国家，医疗卫生保健重点经历了从基层（家庭）医院基层（社区）的转移过程。即在20世纪以前，以单家独户的个体医疗为主；20世纪开始，逐渐形成了以医院为中心的医疗保健模式。60年代起，医疗保健的重点又回到了基层。这次转移的原因有2个：一是疾病观念的改变，人们对健康的要求不仅是不得病，而且是身心方面的完好状况。二是卫生费用急剧上升，开展社区卫生服务是控制卫生费用、提高卫生服务效益的有效措施。社区卫生服务是综合性保健服务，重视预防，不仅可以节约资源，也能较好地满足居民对卫生保健的需求。在发展中国家，经济水平低，卫生资源有限，更应发展社区卫生服务，推行简便技术，改善居民健康状况[4]。
5 社区卫生服务功能
（1）具有公益性质，不以营利为目的。（2）提供公共卫生服务和基本医疗服务。（3）以社区、家庭和居民为服务对象。（4）以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点。（5）以主动服务、上门服务为主。（6）开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。
6 社区卫生服务对象
（1）健康人群。（2）亚健康人群。（3）高危人群与重点保护人群。（4）患者。
7 社区卫生服务特点
以居民的卫生服务需求为导向、以人的健康为目的、以社区为范围，合理使用社区资源和适宜技术。为居民提供有效、经济、方便、综合、连续的集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的服务。（1）为社区居民健康服务，社区拥有丰富的居民健康信息，以预防为主，以健康为中心社区人群的健康全程管理。（2）防治结合、多档合一，合理配置、充分利用现有信息资源，融居民健康档案与临床信息于一体。医务人员以全科医学思维服务居民。（3）以社区居民寻求为导向，突出重点服务对象，针对社区常见病、多发病防治，体现社区卫生服务特征。（4）统筹规划、分步实施，从社区实际出发，实事求是，在服务中心试点并逐步推广，形成区域性疾病预防控制和社区居民健康信息网络系统。这一点上海市闸北区卫生局走在前列，闸北的社区卫生服务中心是卫生部指定的健康档案示范点，全区基本实现区域联网和17家医疗机构、45家社区卫生服务站点的信息共享，并开展了电子双向转诊和检查结果互认服务等。目前，闸北区居民健康档案建档率达到了应建档人数的90%以上，且实现了动态管理。
8 社区卫生服务的几个重要概念
8.1 “社区六位一体” 是指集预防保健、医疗护理、健康咨询、康复指导、计划免疫、计划生育技术指导六位于一体的社区医疗卫生服务网络体系，其概念所指的综合功能适合医疗保健的多种要求。该体系是一个系统工程，综合式的医疗保健体系可以以原有的医务保健资源为基础，同时调动社会资源，初步构想为“四横二纵”的医疗体系，即医疗急救、后续护理、健康教育、心理咨询四项功能的横向联系，与医疗机构、医保机构的纵向联系。
8.2 健康守门人 是执行一种以患者为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、个性化、整体协调、防治保康一体的高质量的初级卫生保健服务的工作者。
8.3 社区责任医生 全科医生是全科医疗的主要执行者，是经过全科医学专业培训、临床技能全面、医德高尚的高素质基层医疗保健人才。富有独立工作能力，对个人、家庭及社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等全方位的优质医疗服务[5]。
8.4 “双向转诊” 简而言之就是“小病进社区，大病进医院”，积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大中型医院。
综合上述，社区卫生服务指在社区中，由卫生部及有关部门向居民提供的预防、医疗、康复和健康促进为内容的卫生保健活动的总称。社区卫生服务是一个保健系统，包括卫生保健的供应者，如有关卫生部门和卫生服务的接受者，即社区人群，两者相互联系，相互影响。
参 考 文 献
［1］ 张薇,王志红.国内社区护理人力资源管理现状和对策［J］.中华现代护理杂志,2009,25(24):2458-2460.
［2］ 刘秀娜,张翠华,罗羽.中国社区护理面临的主要问题与发展对策［J］.中华现代护理,2008,14(9):118-119.
［3］ 李彩福,李春玉.中美韩护理本科社区护理课程内容的比较研究［J］.教育与职业,2005,(15):178-179.
［4］ 李晓惠,邹晓清,贝冬莲.对深圳市社区护士岗位培训及学历教育需求的调查分析［J］.中华护理杂志,2001,36(3):231-232.
关键词社区卫生服务医疗风险分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.213
社区卫生服务医疗风险指造成或者可能造成患者健康损失,或者使居民对社区卫生服务失去信任,忠诚度降低或依从性降低的风险[1]。这个风险并不是实际发生的风险,而是指如果不加强管理,社区卫生服务工作中存在这些因素的话,将可能发生的风险事故,造成损失。
社区卫生服务与其他医疗机构风险的共性
只要有医疗活动,就必定存在医疗风险,社区卫生服务的医疗、保健和护理活动,同样存在风险。社区卫生服务作为整个医疗体制和医疗机构的一部分,具有与其他医疗机构相同的共性医疗风险,一般分为如下两类:
具有共同医疗技术风险:在竞争日益激烈的医疗市场,各级医院都在加快技术创新,发展自己的优势学科,形成特色优势项目,扩大就医人群。随着科学技术的不断发展,医疗技术、产品、材料也在不断更新,提高了诊疗水平的同时,也提高了医疗行业的风险水平。其次,医学是为了对抗疾病而发展存在的,这势必导致医学的发展将永远滞后于疾病的发展。对于新发现的致病因素和新的病种,在没有确切治疗方案的情况下,所有的治疗都属于探索过程,将带来不可预知的风险。
具有共同医疗服务风险:医疗服务风险是指在医疗活动中,医疗机构及其人员对他人身体发生医疗侵权行为而应负的法律和经济赔偿责任风险,它是医院现在面临的最大风险。特别是《医疗事故处理条例》的颁布和实施后,人们的法制意识增强,对医疗服务的期望值增高,医疗服务风险明显加大。医疗服务风险贯穿于医生对患者的诊断、治疗与康复的全过程,导致其产生的原因有诸多方面,如:医疗技术水平落后、疾病本身较严重、医疗引起的并发症、医疗设备故障、医务人员缺乏责任心、服务态度差且服务不到位以及违反诊疗常规等。
社区卫生服务医疗风险的特异性
为保障居民公平享有安全、便捷的社区卫生服务,卫生部和国家中医药管理局2006年制订了《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》,《办法》就社区卫生服务机构的设置、服务对象、职能、执业范围、人员配备等做出了详细的规定,其中指出,社区卫生服务机构提供的基本服务为公共卫生和基本医疗,社区卫生服务机构提供以下十二大类的公共卫生服务:包括卫生信息管理,健康教育,传染病、地方病、寄生虫病预防控制,慢性病预防控制,精神卫生服务,妇女保健、儿童保健,老年保健、残疾康复指导和康复训练,计划生育技术咨询指导及发放避孕药具,协助处置辖区内的突发公共卫生事件,政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。同时,社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务:包括一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗;社区现场应急救护;家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务;转诊服务;康复医疗服务;政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。
社区卫生服务的特殊工作性质决定了它与其它医疗机构不同之处,从规避风险的角度出发,《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》已明确规定社区卫生不开展高风险诊疗,社区卫生服务中心原则上不设住院病床,不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗。其在一定程度上规避了某些高技术风险,并在一定程度上引导群众就医方向的选择,即“大病去医院,小病进社区”。
但是由于社区卫生服务承担着繁杂的社区公共卫生和基本医疗两大任务,其服务对象的复杂性也决定了其面临着与其他医疗机构不同的风险。
特殊的社区公共卫生风险:社区卫生服务机构担负着预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育“六位一体”的职责,作为公共卫生工作的“网底”,社区卫生服务机构担负着十二大类的公共卫生服务任务,其服务对象多为社会弱势群体,如:妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等,各种不同的人群存在着不同的医疗需求,而承担社区公共卫生服务的医务人员需要同时满足不同人群的需求,一名责任辖区的社区预防保健医师(“片医”)需要同时完成诸多项目的公共卫生任务,如既要做好儿童保健、孕产妇保健服务,又要进行辖区内传染病病人的流行病学调查、访视和消毒,控制管理好辖区内的精神病病人,还要负责居民、儿童、学校及幼儿园的预防接种工作,其承担的医疗风险繁杂并且巨大。
特殊的社区家庭服务和上门服务的风险:上门服务和家庭服务是社区卫生服务应当发挥的优势和特色,在这个优势发挥的同时,也很容易引发医疗纠纷。贴近群众、方便群众是社区卫生服务工作的优点和应当发挥的优势特色,《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中要求社区卫生服务工作要以“主动服务,上门服务为主,开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。”但是,对于主动服务和上门服务而产生的医疗行为(或服务活动)与一般的医疗行为有较大的区别,在服务方式、服务要求方面没有可以参照的法律规范。
特异的社区急诊急救的风险:社区卫生服务是以社区为基础,担负着社区急诊救护的重要任务,但目前社区卫生服务机构急救水平参差不齐,当居民突发身体疾患时,往往第一时间被送往社区卫生服务机构进行救治。在120急救系统未到达现场时,第一现场的救治也往往是由社区医护人员完成。但目前社区卫生服务机构的投入严重不足,社区卫生服务机构的抢救设备匮乏,科室配置不全,医护人员缺乏系统的急救培训,往往不能在“急救白金10分钟”内迅速组建急救小组对患者实施及时、有效的现场急救[2]。另一方面,随着社会的进步和人民生活水平的提高,群众对医疗急救的期望值超过了其实际水平,导致医患关系的不和谐。这两者所产生的矛盾,必然导致社区卫生服务机构在目前的医疗和社会环境中面临极大的急救医疗风险。
社区卫生服务医疗风险的管理策略
针对社区卫生服务中存在的多种医疗风险,应以预防为主、事前监督的方法,有针对性的制定相应的风险管理策略,从而减少社区卫生服务工作中可能发生的问题,减少医疗差错事故的发生,达到提高社区卫生服务工作的医疗水平及服务水平的目的,才能够更加有效地保护病人的医疗安全,提高社会效益。
参考文献
通过公布的有关数据看出，在家庭一年的人均消费中，医疗支出占了很大的比例，体现了在中小城市中，居民就医成本不断提高的现实，发展社区医疗可以在根本上解决老百姓“看病难，看病贵”的情况，逐步改善生活质量。
2我国中小城市社区医疗现状
2．1医疗设施不完善
社区医疗服务中心作为我国的医疗体系中最基层的单位，应该具备必需的医疗设备，但是很多社区可能具备卫生条件，但是医疗条件却达不到，群众还是会选择大医院，这就失去了社区医疗服务中心存在的意义。
2．2价格不合理透明
社区医疗服务中心，是为社区百姓服务的，应该尊崇“平价”的原则，但是很多服务站却与其他的医疗机构价格不统一，私自抬高价格，但是，反过来，如果按要求实行低价销售，就会因为费用过高而亏损，很难平衡。2．3医务人员技术和服务水平有待提高在社区医疗服务中心，很多医师并不具备全科知识，但是仍然执行全科的责任，在处理患者的时候，不能熟练自如，使得其在群众的心中，没有树立良好的形象。
3我国中小城市社区医疗发展建议
3．1有效优化医疗资源
首先，在社区医疗服务发展推进过程中，资金短缺的问题非常突出，政府应该发挥先锋作用，多方协调，建立政府投资为主，多种渠道、多种方式相结合的投资体制。其次，建立完善的医疗服务网络，加强大医院和社区医疗服务中心的沟通，明确分工和责任，减少医疗资源浪费。为了坚持医疗的公益性，社区医院可以由政府全额拨款，收入和支出分别管理，药品销售实现零差价的经营管理模式。同时，社区医疗服务中心所得收入全部上缴国家，再由政府审核将费用支出全部下拨到社区医疗服务中心。其中，要积极发挥医师的作用，挑选全科医师进入社区医疗服务中心服务，并加强对社区居民的健康知识教育。在山东省，由政府筹办的医院和街道卫生院，以及国有企业的所属医院，全部都转化为社区医疗服务站，都由政府统一管理。在上海，综合性的大型医院主要是治疗疑难杂症，而平常生活中的常见多发疾病，都由社区医疗服务站来完成。这样的资源整合，实现了不同医院之间的利益冲突，也是群众得到最经济和便捷的医疗服务。
3．2强化医疗人员培训
现有的社区医疗服务站中的医疗工作人员，普遍存在医疗知识不健全，更新不及时的问题，能称为“全科医师”的寥寥无几。所以，为了加强对医疗人员的技术和知识培训，培养能随时上岗的医疗人才，就要建立高水平的培训基地。在中小城市中，更要采取灵活的方式，将医疗专家请进社区，请进家庭，为医护人员和群众进行相应的培训和教育。
3．3加强监督管理工作
不断完善社区医疗服务站的基本标准、服务职责和管理方法，并定期对医疗人员进行技术和知识的培训，强化职业道德教育。同时，要对医护人员进行规范、严格的职业资格考试，逐步建立起科学的医疗系统考核体制。中小城市的政府，还要将医疗卫生工作，作为当地经济和社会发展的保障事业，及时落实配套设施和器械。
3．4积极动员社会辅助
由政府牵头，积极动员符合条件的个人和社会组织，参与到建设社区医疗服务站的事业中来，为他们提供政策支持。一些个人诊所，或者是社会团体经营的诊所，他们卫生条件良好，服务态度优秀，并配有完善的医疗设施，这些就可以作为社区医疗服务站，为社区居民提供服务，并且可以享受政府的有关优惠和补助。在苏州，当地政府率先将合作伙伴的方式，应用到社区医疗服务站的建设中。当地政府采取招标的方式，由有公信力的社会力量来建设社区医疗服务站，并同政府、卫生局签订有关的文件和合同，明确各方的权利和义务，减轻政府财政压力，也可以促使社区医疗服务站的水平不断提高。
4结语
A family health care system suitable for Chinese community
［Abstract］ This paper puts forward a family health care system for community hospital.Realtime transmission of multi-way Audio-Video are realized by the Direct Show technique''and Multi-function medical instrument system offers the data of physiological parameter in this system.
［Key words］ telemedicine;family health care;client/server;physiological parameter
远程医疗（telemedicine）是信息技术与医学相结合的产物，就是使用远程通讯和计算机多媒体技术提供医学信息和医疗服务。在信息技术高速发展的今天，它已经成为医学交流中的一道亮丽的风景线。远程医疗主要应用在：临床会诊、检查、诊断、监护、指导治疗、医学研究、交流、医学教育、手术观摩等方面。社区家庭远程医疗监护系统作为远程医疗系统中的一部分，它是将采集到被监护者的生理参数与视频、音频以及影像等资料通过通讯网络实时传送到社区监护中心，用于动态跟踪病态发展，以保障及时诊断、治疗［1］。随着当今社会老年人口的剧增，医疗资源中家庭监护的作用越发突出。
1 国内外家庭医疗监护系统
在国内，家庭数字医疗监护保健系统已被列入国家“863”计划［2］。在面向家庭的远程医疗方面，基于Internet的医疗网站发展迅速，如:中国金卫网、中华远程医疗网、明天远诊网、中华网网上医院、新世纪保健网、新健康网络网上医院等。这些网站都提供了比较丰富的医学信息查询功能，并有医疗专家提供医疗咨询。近年来，在远程监护方面，国内一些单位正积极致力研究，也开发了一些产品，如心电BB机、心电/血压远程监护系统等。清华大学白净教授1995年领导研制出了家庭贴心小护士系列［3''4］，该研究成果已经形成产品。而我国基于社区的家庭医疗监护保健系统的研究刚刚进入实质启动阶段，目前在技术方面也有很多问题：用户专用采集数据界面的设计就是远程医疗监护发展的一个瓶颈，还有网络速度，安全性等都亟待解决。
对于国外，美国第一项远程医疗计划始于1959年，在美国相距112英里的两所医院之间建立闭路电视网来提供精神卫生服务［5］。近年来，美国每年有大约5千万次健康保健护士家庭访问由远程家庭医疗系统代替。在以色列，Shaha医疗服务公司（ShahaI Medical Services Ltd）为至少55万人次提供远程家庭医疗服务。日本在许多范围内盛行小儿在宅医疗，这对促进小儿生长发育有重要意义。国立小儿医院自1983年实施在宅人工呼吸管理。在1994年9月～1996年3月，引用可视电话在宅人工呼吸监护患者有7名［6］。
2 社区家庭医疗监护系统
2.1 我国社区医疗保健系统的现状 进入新世纪，人口老年化是我国人口结构面临的六大问题之一，我国从成年型社会向老年型社会转变只用了20年左右，“未富先老”现象在上海、大连等都市尤为突出，将给我国经济发展和社会保障带来严峻挑战。最大的挑战是老年人医疗保健方面，所以建设适合我国社区的医疗监护保健系统的意义重大。当前社区医疗保健系统还不够完善，主要表现在以下几个方面：（1）健康档案的采集效率低而且不太可靠，目前大多数数据收集工作主要采取手工方式。（2）信息不利于共享，采集的资料存在一台计算机里，社区中心和居民之间不能建立起随时访问和被访问的关系，社区与社区之间也不相关。社区居民一旦发生流动，有关的社区得重新对其进行健康档案记录，从而导致重复劳动。（3）用于社区医疗保健系统的设备和器材还很缺乏。由于社区医疗保健系统刚启动没多久，许多设备和器材还无法到位，居民还不能充分享受社区医疗保健系统提供的福利。（4）目前还远远没有达到利用计算机网络实施完整的社区医疗保健系统的目标，系统软件和应用软件都比较短缺。
Key words urban areas;health resources;allocation;countermeasures
摘要： 合理配置城市卫生资源是卫生改革的重要组成部分，是提高人民群众健康水平、构建和谐社会的重要保证。本文针对南通市卫生资源配置现状，就城市卫生资源合理配置的对策提出思考：制订并实施区域卫生规划，调整存量资源；构建以城市医疗中心和社区卫生服务机构相结合的新型城市卫生服务体系；发展非公医疗机构，依法加强卫生全行业监督管理；建立和完善覆盖广泛和功能齐全的公共卫生体系。
关键词： 城市；卫生资源；配置；对策
城市卫生资源是城市经济与社会发展的重要组成部分，同时也是促进城市经济发展和维护社会稳定的重要保障。做好城市卫生资源配置工作，提高人民群众健康水平，是科学发展观重大战略思想的重要内涵，是全面建设小康社会的重要内容，是构建和谐社会的重要保证。面对经济社会发展新形势，如何以科学发展观为统领，合理配置城市卫生资源，实现卫生事业又快又好地发展，是广大卫生管理专家当前讨论的热点问题。本文在调查了江苏南通市卫生资源配置现状的基础上，就城市卫生资源合理配置的对策提出如下思考。
1 制订并实施区域
卫生规划，调整存量资源 以区域卫生规划基本要求为原则，实施医疗卫生机构的全行业管理，根据市区发展规划，对卫生机构的布局、卫生资源的分布、结构进行合理调整，逐步形成布局合理、功能健全、层次分明、互相支持、资源共享的完善的卫生服务体系，减少卫生资源的闲置与浪费，提高资源利用效率。对现有的大型医疗设备按功能状态进行估价，将功能完好但闲置的设备，按照其现有价值，有偿调剂到需要装备的单位。对各类医疗机构的功能、服务范围，根据居民卫生服务需要特点进行重新明确，疾病归口管理，各级、各类机构间建立相互协作、双向转诊的良性关系，而不是恶性竞争，从而实现市区医疗机构功能齐全、定位明确、服务规范的新局面。
2 构建以城市医疗中心和社区卫生服务机构相结合的新型城市卫生服务体系
城市卫生资源的合理配置，关键是要调整城市医疗服务体系，逐步构建以医疗中心和社区卫生服务机构为主体的二级结构，建立起分工合理、双向转诊的新型医疗卫生服务体系。
2.1 明确政府办医责任，集中力量办好城市医疗中心
2.1.1 合理确定公立医疗机构的规模和数量 按照保障基本医疗供给和履行公共卫生职能的总体要求，卫生资源优化配置过程中，首先要明确将那些主要承担基本医疗任务、代表区域医疗水平、在医疗服务体系中起重要作用的医疗机构由政府继续办好，以充分发挥区域医疗中心在主导基本医疗服务、调控服务市场、平抑服务价格等方面的功能。对那些市场机制较难发挥作用的专科医疗机构承担的传
染病防治、精神病防治、妇幼保健服务等，主要由政府举办，逐步实行购买服务。急救医疗机构、采供血机构等，由政府举办。对政府不再继续举办的医疗机构，要本着因地制宜、积极稳妥、分步实施、保证稳定的原则，通过适宜的形式进行产权制度改革。地级城市市区办好1～2家综合医院和1家中医院。
2.1.2 大力扶持城市医疗中心的发展 医疗机构体制改革和规模调整以后，政府要集中力量加大对公立医疗机构的基本建设、大型设备购置和维修、重点学科和人才建设、执行政府指令性任务等方面的投入。要改革和完善财政投入方式，及时解决公立医院在发展、改造、用地、科技进步等方面的问题，确保公立医院稳定健康发展。公立医院要坚持社会效益优先原则，建立和完善现代化医院管理运营体制，切实提高国有资产和财政资金的利用效率和社会效益。政府举办的医疗机构可吸纳民资或外资参与合作建设，合作后其非营利性质不变，允许合作者有一定的回报。
2.1.3 推进公办医疗机构运行机制改革 一是建立出资人制度。为明晰公立医院的产权关系，加强对国有医疗卫生资源的管理，按照管资产、管人、管事相结合的原则，建立出资人制度。探索成立卫生国有资产管理与投资发展中心，履行政府出资人代表职责，代表出资人聘用院长，通过契约明确各自的权利和义务，使医院具有真正意义上的经营自主权，形成法人治理结构，做到政事分开、权责明确。二是实行以“两权分离”为核心的院长负责制。对继续由政府举办的医疗机构，按照经营权与所有权分离的原则进行改革。建立科学合理的院长任期目标责任制，探索风险抵押、委托经营等管理方式，严格考核制度。积极探索效益工资、绩效工资、岗位工资、年薪工资等多种报酬实现形式。三是创新人事分配制度。改革公立医疗机构人事制度，打破人员身份限制，实行全员人事和全员合同聘用制，促进公立医院员工由单位人向社会人转变，由身份管理向岗位管理转变。
2.2 实施重心下移，发展城市社区卫生服务
2.2.1 城市社区卫生服务的发展定位 所谓城市社区卫生服务，是指以全科医师和全科护士为供给主体，对所负责的社区人群提供预防、保健、医疗、康复和健康教育等综合性的卫生服务。其主要职责是：负责急性传染病和慢性非传染性疾病的预防，建立居民健康档案，对家庭和居民进行卫生指导、健康教育和管理，组织开展社区卫生活动；负责一般伤病的治疗，开设家庭病床，提供家庭医疗卫生服务；负责围产期保健和儿童计划免疫；提供医疗信息和转诊服务；提供急性病人出院后家庭恢复期的服务；向上级主管部门报送卫生信息等。从当前实际情况出发，可以从全科医疗开始，逐步过渡到医疗与防保工作的结合，从集体对社区人群负责制过渡到全科医师对社区人群负责制。
2.2.2 城市社区卫生服务发展的原则 发展城市社区卫生，要在科学发展观的指导下，以新时期卫生工作方针为指针，解放思想，深化改革，坚持政府主导、社会参与，加快整合卫生资源，建立健全社区卫生服务网络，必须符合三点原则：一是以人为本的原则，以社区居民卫生保健需求为导向，以健康为中心，合理规划布局；二是与社会事业同步协调发展的原则，将社区卫生服务纳入社会经济发展、城市发展和社区建设总体规划，以社区建设带动社区卫生服务机构的建设，保证社区卫生服务的可持续发展；三是以区域卫生规划为指导并合理配置卫生资源的原则，立足现有卫生资源，对区域内的医疗卫生机构统筹规划，通过重建、改建、转型或功能转换等途径，建成符合要求的卫生服务机构。
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2.2.3 城市社区卫生服务机构的设置 原则上每个街道（镇）设置1个社区卫生服务中心，覆盖人口5万人左右。服务人口超过5万人以上的街道（镇），考虑到便民的原则，可增加1个社区卫生服务中心。社区卫生服务中心原则上由政府举办的一、二级医院和企事业单位的卫生机构改建，部分三级医院按照统一规划，承担部分社区卫生服务中心的组建任务。在坚持以政府为主办好社区卫生服务的同时，充分发挥市场机制的作用，根据公平、择优的原则，打破部门、所有制界限，吸引社会力量举办社区卫生服务机构，加快形成多元化兴办社区卫生服务的格局，培育和完善社区卫生服务市场。
2.2.4 城市社区卫生服务机构的建设标准 社区卫生服务中心和社区卫生服务站业务用房使用面积分别不少于1000m2和100m2，功能分区合理，符合卫生学标准。按规定设置科室、配备常用仪器设备及卫生技术人员。
2.2.5 建立双向转诊制度 卫生行政部门引导和组织社区卫生服务机构与城市综合性医疗卫生机构建立稳定的业务合作关系，制定双向转诊的临床标准和管理办法，加强考核监督，确保双向转诊工作有序开展，真正实现“小病在社区、大病在医院”和“救治在医院、康复在社区”。医疗卫生机构指定专门的职能科室和人员负责双向转诊管理工作，建立健全双向转诊流程和处理规范，对社区卫生服务机构转来的患者要开通“绿色通道”，及时提供选择科室、预约检查、组织会诊及安排住院等服务，同时将康复期患者和诊断明确的慢性病住院患者转回社区，并提供跟踪服务。
2.3 制定服务和价格规范，引导居民合理消费 无序的竞争降低了卫生资源的利用效率，不规范服务既增加了患者负担，又浪费了有限的卫生资源。因此，应该按照机构功能，制定科学、合理的服务规范和服务范围，规范各级医疗机构的服务行为；同时，理顺医疗服务价格体系，实现各级医疗机构服务价格的合理梯度，引导病人合理流向。另一方面，在规范了各级医疗机构服务行为的前提下，通过政府的协调，与职工医疗保险管理部门加强合作，将社区卫生服务纳入到医保服务范围，并建立鼓励病人利用社区卫生服务的医保报销规定，提高基层卫生服务的补偿比，这样既可以促进社区卫生服务的发展，又有利于节约医保基金支出。
3 发展非公医疗机构，依法加强卫生全行业监督管理
3.1 发展非公医疗机构以扩大服务提供量 合理配置医疗资源的一个重要手段是引进市场竞争机制，在公平有序的竞争下，各医疗机构会更加重视医院的运转成本核算，重视设备的投入和基本建设的可行性论证，避免浪费，从而达到医疗资源的优化配置。凡符合投资要求的任何境内外资本投资主体，应当可在市区域内申请举办各类医疗机构，不受数量、地点、类别、性质的限制。以需求为导向，积极鼓励和引导各类社会资本投资者到医疗资源相对薄弱、需求比较迫切的城市新区、城郊结合部、开发区等区域投资举办医疗机构；引导社会资本向特需医疗、康复医疗、老年病院、医疗美容、中西结合等特色明显的适宜领域投资；放开举办主体，鼓励各类社会资本举办社区卫生服务机构；鼓励各类民资或外资参与政府不再举办的公办医疗机构的改组、改造或改制。近年，南通市在市开发区利用民间资本举办了南通瑞慈医院，规模和效益都较理想，对市区医疗机构的深化改革和拉动竞争产生了积极的作用。这方面的经验值得很好地加以总结。
3.2 实行医疗机构分类管理 政府举办的医疗机构为非营利性质，原则上不鼓励公有资本新设医疗机构。由公立医院改制的民营医院和新设立的民办医院，其性质实行自主申报，鼓励其定为营利性医疗机构；对符合区域卫生规划、主要提供基本医疗服务、执行政府规定的医药指导价格、所获利益主要用于改善医疗卫生服务条件的，可核定为非营利医疗机构。民办医院在获得执业许可证后，定为营利性的医疗机构到工商行政管理部门进行工商注册登记，定为非营利性的医疗机构则到民政部门进行民办非企业登记。民办医疗机构享有充分的用人和分配自主权，在人才引进、技术职称评定、参加学术组织和学术活动、政策知情等方面，享有与公立医院同等的待遇。按照政事分开和精简、效能、统一的原则，建立健全办事高效、运转协调、行为规范的卫生监督体制，实行对公共卫生和医疗服务的结合监督管理。充分发挥行业协会、学会、中介组织对医疗机构的指导和服务功能，规范并引导医疗服务市场竞争。
（一）从单一组织发起发展为多个组织多种团体共同支持和联合倡导
社区康复最初是由世界卫生组织（WHO）发起的。1976年，WHO向各国会员（尤其是发展中国家）建议，要开展社区康复（CBR），为残疾人提供基本的康复服务和训练；1979年，WHO已初步规划出CBR的工作模式，并开始在非洲试点推行。1981年，联合国儿童基金会（UNICEF）参与支持，与WHO一起签署一项联合声明，共同支持CBR计划；1982年，联合国发展总署（UNDP）、UNICEF、WHO、联合国科教文组织（UNESCO）、国际劳工组织（ILO）联合一份备忘录，支持在世界范围开展CBR。1994年，ILO、UNESCO、WHO发表了《关于残疾人社区康复的联合意见书》，这是迄今为止国际上最具权威性、系统性的指导CBR工作的文件。此外，一些康复团体和残疾人团体，如康复国际（RI）、残疾人国际（DPI)，在20世纪80年代和90年代也结合各自的工作计划大力倡导CBR。
（二）从医学模式发展为社会模式或医学―社会模式
最初，WHO要求把CBR作为初级卫生保健工作的一个组成部分，并使用初级卫生保健的服务系统（网络）。重点服务对象是运动、言语、听力、视力和智力有障碍的残疾人士，采取的方针是按个体的功能缺陷施以医疗和功能训练上的干预，目的主要是改善个人的身心功能；后来，随着其他非医疗卫生组织及残疾人团体参与倡导或支持CBR，同时，也是根据残疾人全面康复的需求，CBR的工作模式很快就呈现出转为社会模式的趋向，亦即更重视解决残疾人作为一个群体参与社会、融入社会的需求，按全面康复的方针，从政策上、环境上、社会观念上采取措施，促进残疾人在教育上、职业上、社会生活上得到康复。
（三）从小规模的试点项目发展为在全国推行的国家计划
CBR在最初的十几年里，基本上是在小规模的、个别的社区试点进行，其中许多是由联合国一些机构或本地的、国际的民间团体（非政府组织NGO）支持的试点项目，早期进展较慢，甚至可以说是徘徊不前，后来在联合国有关机构加强了推广CBR的力度以及在国际残疾人运动的推动下，CBR在一些国家（如中国、韩国、菲律宾、越南、孟加拉等）有了一定突破，已为政府所接受，纳入国家对残疾人工作的社会发展计划。
（四）从单一工作模式发展为多种工作模式
如前所述，CBR开始时是以医学模式出现的，以后，按照各试点社区具体条件的不同，以及主持CBR项目的组织/团体指导思想的不同，其工作内容和方式有不同的重点，产生了多种模式的社区康复：
1. 社区医疗康复（CBMR）：医疗康复为重点或纯粹是医疗康复的CBR，由卫生部门（初级卫生保健网络、全科医疗网络）负责，又分综合的社区医疗康复（向多种残疾人或向多种致残性疾病的患者在社区提供医疗康复服务）和单科的社区医疗康复（如精神病社区医疗康复、脑卒中社区医疗康复）。
2. 社区职业康复（CBVR）：以职业康复为重点或纯粹是职业康复性质的CBR，由民政福利、劳动部门或其他NGO负责开展，培训患者掌握谋生技巧，或组织职业培训，安排社区的残疾人在社区就业。
3. 社区全面康复模式（CBCR）：在社区康复领导小组的主持下，由相关部门协调安排，并通过社区自己的努力，促进社区的残疾人按实际需要和客观条件，实现医疗康复、教育康复、职业康复和社会康复。这一模式是CBR的理想模式，但目前已开展的许多CBR项目距“社区全面康复”模式的要求相差尚远。
4. 远程信息康复（DIBR）：如印度一些地区开展远程对话，通过在广播电台节目远程对话（Disiant Dialogue）提供信息指导社区康复（围绕着能力训练、环境改造或适应、充分参与社会、残疾人权益等方面），实际上是Miles所提倡的以信息为基础的康复（Infomation-based Rehabilitation）。
一、现状分析
（一）区域概况
区位于中心城区，毗邻投资区，总面积126平方公里，辖8个街道、74个社区。年末全区常住人口52.96万人，其中户籍人口21.77万人。全区国民生产总值323.85亿元，财政收入17.52亿元，财政支出95650万元，其中卫生事业支出5751万元，占同期财政支出6.01%。城镇居民人均可支配收入27448元。
（二）医疗资源概况
年末，辖区共有各级各类医疗机构257家，其中，市直医疗机构：市儿童医院（市妇幼保健院）、医高专附属人民医院、市皮肤病防治院；司法系统医疗机构：监狱医院、劳教所卫生所、强制戒毒所卫生所；院校医疗机构：华侨大学医院、单位卫生所（室）4个。市管民办医疗机构：东南医院。军队医疗机构：中国人民第180医院。区直医疗机构：区妇幼保健所、市正骨医院（区医院）、街道社区卫生服务中心8个（、东湖、秀、东海、城东、华大、北峰、清源）、社区卫生服务站17个；民办医院18所、门诊部25个、个体诊所71个；原村卫生所103个。
编制床位数1217张，卫生技术人员1955人。每千人口拥有床位5.58张（全市2.98张），每千人口注册医生、注册护士分别为1.99人、1.57人（全市分别为1.34人、1.24人），高于全市平均水平。
（三）存在的主要问题
当前，全区医疗资源布局和结构还不够合理，中心城区与次中心城区分布不均衡，多数医疗机构集中在中心城区；医疗网点服务功能不强，现有街道社区卫生服务中心的“六位一体”功能发挥不够到位，服务能力还不强；民办社区卫生服务站“重治轻防”现象仍较普遍，三级医疗保健“网底”建设较薄弱；部分医院、门诊部距离较近，功能重叠、服务内容重复，利用效率低。
二、设置原则
（一）公平性原则。重点加强社区卫生服务机构建设，提高基本医疗服务水平，促进城市社区卫生服务的健康有序发展，保证城区居民公平地享有基本医疗和基本公共卫生服务。
（二）整体效益原则。按照全区卫生事业发展需求，合理配置医疗资源，形成布局合理、定位明确、功能完善、资源共享、满足群众不同层次医疗保健需求的医疗卫生服务体系。
（三）政府主导原则。卫生事业是政府的社会公益事业，要坚持政府在政策支持和引导、资金筹集和投入、行业监管和调控等方面的主导作用，加大对公共卫生和城市社区卫生服务的支持和投入力度。充分发挥市场机制作用，鼓励社会力量参与。
三、具体目标与设置要求
（一）专科医院（区医院）
完善和提升市正骨医院的三级乙等中医骨伤专科医院功能，巩固提高中医骨伤专科特色。在整并到市中医集团之前，继续坚持发展“大专科、小综合”的目标。同时，逐步完善基本医疗服务功能。
原则上中心城区不再增设综合性医院。在城东组团设置正骨医院城东院区，北峰组团承接市级规划设置一所200张床位的二级医院。
承接东海、城东、北峰3个组团市级规划，依照规划需要设置专科医院（含护理院、站），但原则上区内不重复设置同类医疗机构。鼓励各社区卫生服务中心提供口腔、临终关怀等服务。
引导民营综合医院、专科医院加强规范化建设，提升服务能力。
（二）妇幼保健所
保留现有区妇幼保健所，加强业务能力建设，提升服务功能，成为全区妇幼保健、生殖保健指导中心。原则上不再增设妇幼保健机构。
（三）社区卫生服务机构
深入推进各街道社区卫生服务中心的“六位一体”服务功能内涵建设，进一步加强内部管理，提高综合服务水平。与辖区上级公立医院建立社区首诊、双向转诊和分工协作机制，基本形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就医新模式。根据居民的医疗服务需求和社区卫生服务机构设置规划，延伸社区卫生服务，由原村卫生所改进或者鼓励社会力量举办社区卫生服务站。
持续实施《区社区卫生服务体系建设和发展规划》，至2015年，形成布局合理、功能完善的社区卫生服务体系。
（四）门诊部等其他诊疗机构
门诊部、个体诊所、医务所（室）、原村卫生所、其他诊疗机构的设置，应当与其服务功能和任务相适应。
至2015年，原则上不增设综合门诊部，1500米半径范围内若无同类医疗机构（含综合性医院、已规划的社区卫生服务机构）的，可设置1个专科门诊部。
全区个体诊所控制在每万人口1—1.5个，仅限于个体开业的执业医师申请，所在地500—1000米半径范围内无同一类专科医疗机构（含社区卫生服务机构）的可设置1个。符合条件的药品零售企业可设置中医坐堂医诊所。
工厂及其他机关企事业单位，可根据单位的工作特点、职工人数、地理位置等因素设置为内部职工服务的医务所（室）。
学校卫生室按照《教育部、卫生部、财政部关于印发〈国家学校体育卫生条件试行基本标准〉的通知》的规定设置。
依照法律、法规，可以根据社会需求合理设置其他诊疗机构。不再新设置村卫生所，原已设置的村卫生所暂时保留过渡，过渡执业期间若上级行政部门出台新的相关规定，按照上级的新规定执行。
四、具体措施
（一）加强组织领导和部门协作
按照国务院《医疗机构管理条例》关于“县级以上地方人民政府应当把医疗机构设置规划纳入当地的区域卫生发展规划和城乡建设发展总体规划”的要求，切实加强对实施本设置意见的组织领导，对区域内的各级各类医疗机构进行统一规划和布局，调整医疗机构的规模、结构和功能，合理配置医疗资源，建立符合规划目标的区域性医疗服务新体系，更好地为群众健康服务。
区卫生局要根据辖区内人口及经济、社会发展状况适时动态调整医疗机构设置规划，按照实施意见依法对医疗机构的设置进行审批和监管。
区发展和改革局要把医疗卫生事业发展纳入国民经济和社会发展规划，会同卫生等部门依据规划对医疗机构布局、建设规模进行把关、审批，加强重点建设项目管理。
会同区卫生局协调市规划局将本实施意见纳入城市片区改造同步规划，依据本实施意见做好各类医疗机构建设用地的选址工作；在辖区内新建和改扩建居民住宅区时，按照标准将社区卫生服务机构用房纳入与居民住宅同步规划、同步建设、同步投入使用。房屋产权依相关法律法规办理。
区财政局要为规划设置的区政府主办非营利性医疗机构提供经费保障。
区人力资源和社会保障局要逐步增加医保定点医疗机构，依照有关规定及时调整基本医疗保险惠民政策。
区公务员局要加强公立医疗机构的卫生技术人才引进、培养和指导服务。
区编办要根据医疗机构定编标准，适时调整核定公立医疗机构的机构编制。
（二）建立和完善财政卫生投入机制
贯彻落实上级医改精神，按照公共财政的要求，调整财政支出结构，保证政府对卫生投入逐年增长，大力推进医疗卫生事业发展。按照财政部等五部委《关于完善政府卫生投入政策的意见》，落实基层医疗卫生机构和公立医院补助政策，完善政府对基层医疗卫生机构的投入机制，保证基层医疗卫生机构正常运行。对承担政府公共卫生服务任务的社会力量举办的医疗卫生机构，按照有关规定给予政府补偿。
（三）深化医药卫生体制改革
落实《实施意见》与深化医药卫生体制改革紧密结合，深化基层医疗卫生机构内部运行机制改革，完善人事分配激励机制；贯彻落实省卫生厅等部门《关于建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制实施意见的通知》精神，建立基层医疗卫生机构与上级医院分工协作机制、双向转诊制度，提高基层医疗卫生机构服务效率和效益。
（四）强化医疗机构监督管理
1.强化医疗机构全行业管理。区卫生局要按照本《实施意见》的总体要求，加强对所管辖各级各类医疗机构的统一规划、审批、调整、监督、评估，依法进行全行业管理。运用法律、行政和经济等手段，实施医疗机构宏观管理，严格依法行政，加强准入管理，强化监督执法，严格医疗信息，提升医疗服务水平。
2.严格大型设备和新技术应用等准入管理。根据卫生部《大型医用设备与使用管理办法》、《省大型医用设备配置规划》，严格医院大型医用配置设备的准入管理，严禁超规划配置大型医用设备。
3.加强日常卫生监督管理。定期开展专项整治，增强日常监管，加大卫生执法力度，依法查处违法行为，严厉打击无证行医，促进依法执业，规范医疗市场秩序。
（五）推进卫生人才队伍建设
1.实施“人才兴医”战略。制定和实施卫生事业发展规划，不断壮大卫生技术队伍，至2015年,每千人口执业（助理）医师和注册护士均达到2.0人。
2.实施“素质提升”工程。推进全科医师、住院医师规范化培训，健全城市社区卫技人员在岗培训制度，大力推进继续医学教育、在职教育、岗位培训、全科医学教育、学历达标教育，努力提高我区医疗卫生队伍整体水平。
3.实施“科技强医”战略。加强重点学科、领先特色医疗专科建设，培育和扶持发展具有影响的卫生“名牌”。支持优势学科开展创新研究、开展医学科研，以发展高新技术促进传统医学走向现代化，提高医疗技术水平。
（六）传承中医药发展
巩固提升正骨医院三级乙等中医骨伤专科医院的“特色专科”品牌成效，加强重点中医药学科的科研工作。配齐社区卫生服务机构中医药人员，加强社区卫生服务中心中医科规范化建设，将适宜中医药技术推广应用到社区卫生服务。鼓励社会力量举办中医服务机构，支持符合条件的药品零售企业举办中医坐堂医诊所。
1.广西大学2012MPA 学位班广西南宁530001
2.南宁高新区管委会广西南宁530001
3.广西大学广西南宁530001
摘要 结合案例，通过文献研究、问卷调查、新闻、网络、专家访问等方法收集资料，从公共管理视角，采用SWOT 分析方法讨论南宁市社区卫生服务（community health service，CHS）建设的现状、问题，探讨解决群众“看病难”问题，提高医疗资源利用效率，更有效的实现医疗公平的对策建议。结果发现：南宁市的CHS 建设还不够完善，经费、人才资源短缺直接影响了社区卫生服务能力，是当前南宁市CHS 体系建设面临的主要困难；其次是缺乏优惠政策引导，群众还没有真正感受到在社区卫生服务机构看病的好处。三是群众对社区卫生服务缺乏了解，相较大医院，对社区卫生服务认同程度存在差距，主动到社区卫生服务机构寻求服务还不积极，导致社区卫生机构服务对象较少，大医院看病拥堵现象。南宁市社区卫生服务的特点为：
（1）公共卫生职能突出；
（2）在促进群众健康保健、疾病预防上优势明显；
（3）具有方便、快捷等社区服务特点；
（4）公共财力投入仍然较为薄弱；
（5）基础设施建设水平较低；
（6）城区间社区医疗卫生服务资源分布不平衡。
结论：建议出台政策优惠，使群众更多享受到社区卫生机构服务的实惠；积极促进大医院与CHS 开展技术合作；引进质量管理体系，发展中医特色医疗服务，使社区卫生服务更深入群众；加大社区卫生服务机构建设的资金投入，建议建立区域卫生服务评估制度，平衡区域发展。
关键词 公共管理；服务；医疗
1 案例
在广西医科大一附院，到产科挂号的人排着长队，排在队尾的黄女士不停地掏出手机看时间，等了约30 分钟后才挂上号。记者注意到，有几个病人等得不耐烦，中途离开。自治区人民医院目前实行分楼层分科室挂号，每层楼都能挂号，分流一部分病人。此外病人还能通过“114”进行电话预约挂号，也能免去现场挂号排长队之苦，但是存在部分预约病人不按预约时间候诊等问题，也对现场挂号的病人造成影响。记者当天在门诊看到，在上午的就诊高峰期，多数科室的挂号处还是排着长队，妇科和儿科尤为火爆。排在妇科的林小姐向记者抱怨“排了一个多小时了”。儿科这边，的士司机卢先生上午8时不到，就带小孩来看病，看完病已快中午了。他说，因为来得早，挂号的时间倒是不长，但候诊时间太久，从挂上号到走进诊室，中间等了一个多小时[1]。
来到北湖南棉社区卫生服务中心，这里完全没有大医院的繁忙景象。市民唐先生因扁桃腺发炎来看病，一分钟也不用等，直接走进诊室就看上病了。该中心负责人坦承，在社区医院，很少能看到排队的场面，通常都是随到随看，有时候是专家在诊室里坐等病人。有社区医院的医生笑称这种现场是“旱的旱死，涝的涝死”[1]。
不少社区卫生服务机构负责人坦承，虽然从国家到地方，政府都明确社区卫生服务的“公益性”，但在政府投入不足的情况下，一些原本是公益性质的社区卫生服务机构，为了生存，不得不把很多心思放在经营上，而忽略了预防、康复、保健等公共卫生服务。南宁一位社区卫生服务机构负责人透露，目前政府购买的仅是公共卫生服务，没考虑到房租以及人员工资。例如社区医院的房子问题，除了一些大医院举办的社区卫生服务机构有自己的门面，大多社区卫生服务机构仍要解决租房问题，设在市中心地段的社区卫生服务机构承担的房租更贵。这位负责人算了一笔账：2009 年，政府购买他所在的社区卫生服务机构提供的公共卫生服务补贴是10 万元，远远不够维持服务站的开支。“光人员工资一个月就要1.5 万元，房租水电每个月支出0.8 万元左右，一年下来这些开支就达到了27 万多元。”这位负责人说：“有时候政府购买公共卫生服务的补贴，当年不能及时拨付到位，经营者就不得不自己先垫资。这样一来，能不想办法在看病方面增加收入吗？”[2]。
2 研究方法
SWOT 分析最早是由美国旧金山大学韦里克(H.weihric)教授于20 世纪80 年代初提出，是一种综合考虑企业内部条件和外部环境的各种因素，进行系统评价，分析其优势(strength)、劣势(weakness)、机遇(opportunity)、威胁(threats)从而选择最佳的经营战略的方法[3]。SWOT 分析方法已经广泛的适用于企业并得到认可，SWOT 同样适用于公共管理发展策略研究。在把握南宁市CHS 体系发展特点的基础上，结合外部环境的变化，应用SWOT 分析对南宁市社区卫生服务机构内外部条件等各方面内容进行综合和概括。其中，优势、劣势分析着眼于社区卫生服务机构自身的职能、实力，在解决居民“看病难”能力上与大医院的比较，机会和威胁分析则注重外部环境的变化及其对社区卫生服务发展的可能影响。
3 南宁市社区卫生服务体系建设的SWOT 分析
3.1 优势
（1）获取便捷，方便居民就近医疗。至2010 年年底，南宁市共有城市社区卫生服务机构96 个（社区卫生服务中心34 个、社区卫生服务站62 个），其中政府举办的有67 个（中心31 个、站36 个）、社会力量举办29 个（中心3 个、站26 个），覆盖服务人口约190 万人，其中户籍人口约160 万人[4]，城市人口覆盖率约70豫。相比大医院社区卫生服务机构对群众来说更易获取，在公共卫生方面的职能突出。
（2）医疗与保健相结合，有效预防和控制疾病。社区卫生服务机构的主要具有预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育“六位一体”的综合服务功能，在提高全民健康水平上采取的是防治策略，即以一级预防为主，以减少发病率和病死率为目标，以控制危险因素为主要内容，以健康教育和健康促进为手段，二、三级预防并重策略，在疾病控制和预防、群众健康保健上有重要作用。
（3）医疗费用相对较低。由于医疗药品的进货渠道不同，大医院与社区卫生服务机构在药价上有差别，大医院进货过程经过一步步审查，药品质量有保证，但是药价比药房和社区医院高；社区医院进货渠道单一，但南宁市实行社区诊所药品“零差价”销售后，价格绝大多数都要比药房便宜，不足是药物种类固定为基本药物，种类相较大医院少。
3.2 劣势
（1）基础设施薄弱。社区卫生服务机构设备简单，工作环境较差、技术力量较大型医院薄弱。目前南宁市建立的社区卫生服务机构，新建的是少数，多数由二、三级医院或下属卫生所和企业医院或企业卫生所转型[4]，普遍存在着环境差、房舍缺、设备不足的问题。
（2）人才资源短缺。工资低、福利待遇问题使医务人员流动性快，同时由于全科医生的培训、职称晋升制度尚不完善[5]，不能满足社区卫生服务人员对职业发展的高层次需求，因此社区卫生服务机构留不住高素质人才。
（3）医疗技术水平薄弱。社区卫生服务人员未经过系统培训，受理论知识、临床经验、法律知识、道德规范等方面的局限，医疗技术水平薄弱。
（4）区域资源分布不平衡。目前青秀区、西乡塘区、高新区的社区卫生服务机构，覆盖率较高，但江南、兴宁、良庆、邕宁各区的社区卫生服务机构还较少。近年来，南宁市城市化进程明显加快，但社区卫生服务机构建设尚未同步发展，社区卫生服务体系不健全，基层公共卫生和基本医疗任务难以落实；凤岭南、相思湖、五象新区等区域，尚未开展社区卫生服务工作。
3.3 机遇
（1）政策支持。为促进社区卫生服务的发展、中央制定了一系列政策，按照中央文件的精神，广西先后下发了《关于印发广西壮族自治区城市社区卫生服务补助政策实施办法（试行）的通知》（桂财〔2007〕5 号）、《广西壮族自治区人民政府关于加快城市社区卫生服务发展的实施意见》（桂政发〔2007〕16 号）、《关于建立全区城市社区卫生工作统计报告制度的通知》（桂卫妇社〔2007〕19 号）、《关于印发<广西壮族自治区城市社区公共卫生服务项目考核办法及标准（试行）>的通知》（桂卫妇社〔2007〕26 号）等文件。这些政策的制定，促进了社区卫生服务的快速发展，并使社区卫生服务的管理更加科学规范。
（2）大医院医疗资源拥堵。南宁市区有二级以上医院20 所，大部分集中于老城区域，而新建城区医疗资源相对不足，部分居民就诊不方便。三级医院承担了大量常见病、多发病及慢性病的诊治工作，出现看病长龙，导致群众看病难、看病贵的问题。
（3）群众对健康保健的重视。随着环境污染、食品安全问题日趋增多，群众对疾病的预防、健康保健方面重视程度提高，社区卫生服务机构作为一线医疗机构，相较大医院，与群众联系更紧密，更具亲和性，可及性。
3.4 威胁
（1）存在医疗风险。社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象，其主要对象是妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等，服务对象具有复杂性，对医疗需求存在很大差异，医疗设备水平相较大医院较低，由于社区卫生机构小，服务对象复杂，对医务人员全科专业素质要求较高，但目前医务人员素质与社区医院职能要求仍有差距，决定了社区卫生服务存在医疗风险。
（2）行业竞争性。由于社区卫生服务机构门面、改善设备、医务人员待遇等资金大多数通过自筹解决，因此受经济利益驱使，仍然存在无证经营、挂靠经营、违规经营现象。诸如无证经营的所谓“黑诊所”，以单纯追求经济利益为目的，开展超范围服务的社区卫生服务机构也是屡见不鲜。如果不采取有效的措施予以解决，会导致公共卫生体系底层的社区卫生服务机构的有益作用难以实现，并会产生不良的社会影响。
（3）群众认同感低。虽然社区卫生服务机构相较大医院方便，在费用上也相对便宜，但群众对社区卫生服务认可度较低。很多病人担心，社区卫生服务机构在设备、医务人员的资质、药品配备等方面都不如大医院，在社区医院看病会不会出现误诊、延误病情，因此在可能情况下，群众都希望到医疗条件好的大医院就诊。
3.5 构造SWOT 矩阵（表1）
4 对策及建议
4.1 SO 策略
建议制定优惠政策，用经济杠杆引导群众使用社区医疗服务。建立社区卫生服务机构医保扶持政策，将社区卫生服务纳入医疗保险体系，降低参保人员在社区卫生服务机构医疗费用的个人支付比例。使社区卫生服务能够以较低的诊疗费用和药费自付比例吸引群众就医。规定基本医疗保险参保人员在社区卫生服务机构就诊，逐步实现群众一般的常见病、多发病、地方病在社区卫生服务机构就医，实现普通病患与疑难病患分流。逐步形成“小病在社区，大病进医院”的格局。
4.2 WO 策略
建议制定优惠政策，促进大中型医院与社区卫生服务机构多种形式的联合与合作。建议社会力量开办社区卫生服务机构或个人给予一定的优惠政策，鼓励和支持企事业单位、社会团体和个人，积极参加社区卫生服务体系建设，把社会资金吸引到社区卫生服事业上来。
以南宁市区内各个大型综合性医院为中心点，一家大型医院辐射周边若干社区医院，负责为社区卫生服务机构提供技术、人力上的支持。在增强社区卫生服务机构医疗水平的同时，大医院的医生还可以成为社区医院医师的指导医师，提升社区医疗人才的素质。制定医务人员输出制度，大医院可以有计划地输送初晋中、中晋高医师到社区卫生服务机构服务一定时间。这样可以使大医院的医师了解基层的基本工作流程以及社区患者的实际要求，根据实际情况更加合理地制定治疗方案。同时，可以带动、提高社区医院的医疗队伍的基本水平。一方面使大医院医师的水平进一步提高，另一方面可以全面提升社区卫生服务机构医疗水平。
4.3 ST 策略
建议引入质量管理体系。发展中医特色医疗服务，加强知识宣贯，提高居民对社区卫生服务的认识。
在社区卫生服务机构引入质量管理体系，建立、健全医疗服务质量监督测量机制、过程控制机制、风险识别与控制机制、评估和持续改进机制。对医疗服务过程进行面向对象、面向过程的质量管理，保证医疗过程的可追溯性、可控性。对医疗服务过程进行有效监督管理。
由于社区卫生服务机构，具有为居民提供健康教育、预防、保健、康复、计划生育服务和一般常见病、多发病的基本医疗“六位一体”的功能，因此要利用社区卫生服务机构分布广、接近群众的特点，积极开展居民乐于接受的特色服务。发挥广西本地中医药优势，开展中医特色服务，例如中草药和针炙、按摩、刮痧、药缮、食疗等中医传统技术疗法，为居民提供健康和形式多样的服务。同时在服务中加强医疗知识普及，提高群众对社区卫生服务机构的认同感。
4.4 WT 策略
建议加大投资力度，建立区域卫生服务评估制度，完善社区卫生服务机构基础设施。
由政府主导，加大资金投入，建立起稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，使社区卫生服务机构的“公益性”得到强化。建立区域卫生服务评估制度，在一定周期内，根据城区经济状况、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、群众需求等因素的变化，对区域卫生服务质量进行评估，根据协调、持续发展理念，以区域内所有人群都能得到他们该得到的健康需求为目标，同时又符合成本效益原则，合理布局、建设大型综合医院、社区卫生服务机构，使卫生服务总供给与总需求基本平衡，促进医疗资源均等化，更好地为群众提供医疗服务，形成区域卫生的整体发展。
参考文献
[1]张若凡，等.南宁仍存“看病难”现象大医院抢挂号得“走后门”.南国早报网，2011 年8 月4 日.
[2]郭燕群.社区医院：“非营利”不等于不赚钱不创收不现实.广西新闻网，2010 年3 月25 日.
[3]张忠霖，张建萍，朱学德.SWOT 分析法与医院管理理论探讨[J].中国医院，2003，7(5)：15-17.
一、农村社区医疗服务供给方式研究的必要性及意义
1、农村社区医疗服务供给方式研究的必要性
同自然行政村和城市社区相比，农村社区具有一定的特殊性，诸如在地域分布上比较分散，社区居民多以从事农业活动为主，以及在公共产品和服务供给方面不具有规模优势等。农村社区作为一种新型的社会共同体，以及作为社会组织结构体系中最基层的微观活动单元，其本身的建设水准决定了整个社会的持续健康发展。通过在嘉兴的实地调研发现，农村社区在医疗服务供给方面存在着许多问题需要面对和解决，比如本文所研究的“怎样对医疗服务的供给方式进行创新和完善来满足农村社区居民的医疗服务需求”这一关键问题，在这个问题上所取得的任何突破都将对农村社区在医疗资源整合、居民认同感的增强和满意度的提高等方面产生不可估量的价值。与此同时，农村社区在当前城镇化的大背景下面临着重要的发展契机，如外出务工人员回流、农民收入和生活水平提高等，如何提供令人满意的公共产品和服务来满足农村地区人们的需求，进而为城镇化产生新的推力，从这个角度上来讲，本文的研究非常必要。
2、农村社区医疗服务供给方式研究的意义
从理论上讲，以奥斯特罗姆的多中心理论为支撑，从理论层面探讨在当前中国农村社区医疗服务供给过程中如何建构一种多中心秩序，如何保证各行动单位有足够的驱动力从而使得多中心下的组织模式富有生机和活力，以及如何从制度层面为这种多中心模式提供法律保护。
从实践上讲，“四位一体”供给模式的提出将对各级地方政府在农村社区医疗服务建设方面提供一种有力的参考。农村社区作为社会主义新农村建设的重要载体、平台，其本身又是一个复杂的系统，涉及生产发展的方方面面。在农村社区建设过程中，包括医疗卫生、文化、体育等在内的公共服务普遍存在着供给不足或供给不对口的问题，所提出的医疗服务“四位一体”供给模式也将对其他公共服务的供给方式的完善产生一种示范和联动效应。
二、农村社区医疗服务供给方式存在的问题
我国从2003年以来在江西等地推进农村社区建设，经过几年的探索和实践，农村社区建设初见成效，但仍未在全国各地全面展开。为了了解嘉兴农村社区的医疗服务供给方式，主要对嘉兴市南湖区余新镇的余新社区、幸福社区，以及凤桥镇的新篁社区的医疗服务站进行重点调查。
1、欠发达地区社区卫生服务资源严重不足
经过在嘉兴农村社区的走访调研发现，在经济较为发达的农村地区的医疗服务供给方式多样，而且医疗资源丰富，医院、卫生站数量多，社区卫生服务机构设置也集中。而在经济较为落后的农村地区，社区医疗卫生服务资源就相对少很多。究其原因，有部分政府不愿意在经济相对落后、人口稀少的地区办社区卫生服务机构，这就导致落后农村社区的医疗服务资源少，居民就医不便捷，看病贵看病难的问题就更加凸显。所以，在医疗服务供给方式一定要注重地区与地区之间的公平性，要照顾到落后农村的现实状况，对一些特殊社区应采取特殊的供给方式，避免出现资源分配不公的现象。
2、农村社区医疗服务供给的服务质量较低
社区医疗服务是一项需要有专业知识和技能的综合性的卫生服务，要求工作人员具备丰富的临床经验和高尚的职业道德素质，同时掌握一定的公共卫生知识和技术，具有实际操作能力。因此，农村社区医疗服务需要有一支综合性强的高素质医疗服务队伍。但在嘉兴农村社区的实际调查中，我们发现农村社区医疗服务的人员结构不合理、医技人员的学历职称低、专业水平整体偏低等种种情况，绝大部分的社区是不具备高素质的医疗服务队伍。社区医疗服务队伍无论在质量上还是数量上都满足不了农村社区人员的需求，并且大部分的村民表示不信任社区的医疗服务人员，也不满意社区的医疗服务技术水平和医护人员态度。
3、社区卫生服务机构公益性下降
在嘉兴农村社区卫生服务站的工作人员那了解到，社区医疗卫生服务机构有很大的经营压力。对于社区医疗服务的管理人员而言，社区医疗服务中心的盈利能力才是最值得关心的问题。在嘉兴的余新社区、新篁社区，由于人口居住较为分散，为保证农民都能享受到社区医疗服务，区卫生局有意向规划设置社区医疗卫生服务站，但政府又会觉得成本太大，投入大于收入，因此会不愿意举办卫生服务站，这就是导致农村社区卫生服务站布点不到位。为了机构能够生存，并正常持久地运行下去，社区卫生服务机构只能从农民那儿取得一些收入，因而社区卫生服务机构内部，包括工资收入、人员分配等均向盈利性部门倾斜，社区卫生服务机构的设置首要考虑的问题是他们的门诊量能否养活机构的医务人员，而不是考虑基本医疗服务能否覆盖到全体社区人员。
4、供给主体单一，农村民间医疗机构数量呈下降趋势
由于人们长期受计划经济的影响，很多人仍然认为政府只能是公共物品的提供者，应当利用公共资源自上而下地为人们提供公共产品。但实际上，除了政府外，其他组织或个人在遵照基本的准则下也能提供像医疗服务这种产品和服务。目前，农村社区医疗服务的供给主体、供给总量大多是政府通过文件形式下达的，但这并没有满足农民真正的对医疗服务的需求，最终这种政府供给的这种形式还是代替不不全部的医疗服务。特别是在医疗服务价格急剧上涨的时候，农民根本无法承担医疗费用，远远超出了他们的收入。这种现象在嘉兴的农村社区也不例外，通过社区农民提供的信息可知，很多公立医疗机构已经改变了原来的提供公共利益的初衷，现在很多社区医疗服务机构都只在追逐高额利润。这种供给主体单一的现象就使得公立的医疗服务机构缺乏竞争力，降低了服务质量，社区农民本应享有的权利得不到实现。
三、“四位一体”农村社区医疗服务供给方式的提出
1、政府供给
农村医疗服务是一种准公共产品，具有混合产品的特性。作为一种准公共产品当然就具有公共产品的一些属性，需要政府承担责任，要满足人们的公共需求，实现公共利益。政府在提供农村社区医疗服务时，要代表全体社区农民，管理社区公共事务，提供公共产品。农村医疗服务特殊的公共产品属性，决定了政府要承担的责任和义务。政府要意识到农村社区的农民很难承担起医疗费用的现状，要把加强农村社区医疗服务的工作作为一项重要任务，提到各级政府的议程上来。政府应该加大对农村医疗服务机构的资金投入，充分发挥政府财政对农村医疗的支持，改善农村医疗服务的硬件设施，扩大公立医疗服务机构的数量，提高医疗服务的质量，促进农村社区医疗服务的良性发展。
2、市场供给
政府并不是农村医疗服务的唯一提供者，在现实生活中，对农村医疗服务的需求大，政府不能完全做到满足社区人员的医疗服务需求。因此，可以通过市场机制实现这类准公共物品的合理、有效供给，既可以满足社区农民的需求，又能实现资源的优化配置。并且市场供给可以弥补政府失灵带来的弊端，满足人们对医疗服务数量上的需求以及避免政府为获得垄断和盈利所带来的提价。以政府供给方式出现的公立医疗服务机构数量少，并且服务质量有所欠缺，而以市场供给方式形成的私立医疗服务机构在服务质量上有很大的提高，可以满足不同人群不同的需求。在市场竞争的环境下，各个医疗服务机构都遵守相关的制度和竞争法则，有利于提高医疗服务的整体水平和质量。
3、非营利组织志愿供给
在公共事业的运行过程中，一定会出现政府失灵和市场失灵，两种机制都存在一定的缺陷。因此，为了可以这种缺陷，弥补市场机制和政府机制对公共物品的供给不足，可以通过非营利组织的志愿事业机制来提供公共物品，能更好地满足社会不同群体的需求，实现社会的和谐发展。因此，对于农村社区医疗服务这类准公共产品，也是可以通过非营利组织志愿供给方式来提供的。面对我国农村社区医疗服务供给的明显不足，确立以政府供给为主导，市场供给和志愿组织供给为补充的多元化供给模式， 将是我国农村社区医疗服务体的重要方向。
4、农村集体合作供给
除了以上政府供给、市场供给和非营利组织志愿供给这但三种方式外，农村社区医疗服务供给还可以有农村集体合作供给的方式。农村集体合作供给的社区医疗服务机构是由集体股份公司所有并举办的，其财务是实行企业自收自支、自负盈亏。集体股份公司对社区医疗服务机构投入资金，对资金的收入和支出进行管理，有部分公司还对本公司股民的就医提供一定的报销福利，报销比例由股东大会商讨决定。在员工工资、医疗设备的费用以及医务人员的考察等事项的管理由股份公司和医疗服务机构之间商讨决定，各司其职，双方承担各自的义务和责任，共同促进农村社区医疗服务机构的健康运行。
四、“四位一体”供给方式预期达到的效果
第一，丰富和完善“多元”办社区的理念，转变地方政府治理方式
农村社区对医疗服务在内的公共产品和服务的需求巨大，如果这些需求完全由政府来提供，不仅在财政上没有保障，在人员和技术上也很不现实。在公共服务领域，地方政府应该保证在自我主导地位的基础上，通过政策制定实现政府与社会的共同供给，并通过适度分权实现自身由“管理型”向“服务型”的转变。
第二，充分论证打造扁平化的医疗服务供给体系的可行性和有效性
在坚持政府供给的前提下，通过引入市场供给、非营利组织志愿供给和农村集体合作供给的方式，从而实现农村社区医疗服务供给体系的重心下移，对于这种做法能否满足农村社区居民医疗服务需求，一方面通过大量相关文献资料的搜集和整理证明其理论层面的合理性，另一方面通过实地调研证明其现实可行性和有效性。
第三，为农村社区居民获取多层次、多样化的医疗服务提供一种可行路径
农村社区居民在经济收入、消费水平和生活品质等方面的差异决定了农村社区居民对医疗服务的需求有高低之分。在市场经济条件下，如果这种服务完全由政府通过无差异供给的方式提供，不仅会引起部分社区居民的不满，同时也违背了现代社会的价值规律。“四位一体”的供给模式就是根据不同人群的不同需求，提供多层次、多样化的医疗服务。
一、发展社区卫生服务的重要性和必要性
发展社区卫生服务是城市卫生工作的重点，是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，是丰富社区建设内涵、促进社区和谐发展的有效措施，也是解决人民群众“看病难”、“看病贵”问题的有效手段。
社区卫生服务，是以家庭医学和健康促进为主要手段，以全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，解决社区主要卫生问题的有效、经济、方便、连续的基础卫生服务。最近几十年来，社区卫生服务在世界范围内得到迅速发展。它作为医疗卫生体系的重要组成部分，成为城市公共卫生和基本医疗服务网络体系的基础，是医疗卫生服务的第一级提供者。国际国内相关研究表明，社区卫生服务是提高卫生资源使用效率和卫生服务的公平性，确保提供低成本、经济有效的常见病和多发病诊疗、慢性病干预措施及老年人、妇女儿童医疗卫生保健的最佳途径，是实现人人享有卫生保健服务的基础。
改革开放以来，随着经济社会的快速发展，我市城市化进程不断加快，2011年城市化率已达到58.18%，市区常住人口在80万人以上。快速增加的城市人口，大量集中分布在各个社区之中。适应这一情况变化，积极发展社区卫生服务，既是形势发展之所需，也是提高人民群众生活质量、实现人人享有卫生保健服务目标的要求。我们现在正处于经济社会转型时期，经历着培育社会主义市场经济体制的艰难过程，政府的人力、物力、财力难以全面兼顾，社会保障制度也不尽完善。在这种情况下，通过发展社区卫生服务事业，提高医疗保障水平，关心脆弱群体健康，拉近社会心理差距，实现一定意义上的社会公平，无疑会对社会稳定和经济发展起到“安全网”和“减震器”的作用，为构建和谐社会提供卫生服务方面的必要保障。
二、我市社区卫生服务发展现状
（一）目前社区卫生服务机构规划布局。国家关于社区卫生服务机构布局的要求是，社区卫生服务网络建设原则上每个社区卫生服务中心服务人口3—10万人，每个社区卫生服务站服务人口0.5—1万人。根据这一原则，我市自1998年起，利用已有的卫生资源，对城市医疗机构和原街道门诊部进行了结构调整和功能改造，将其转型为社区卫生服务机构，同时，鼓励二、三级医疗机构和社会力量举办社区卫生服务机构。2011年8月份以来，以加快构建新型城市医疗卫生服务体系为目标，制定了《市区社区卫生服务机构设置规划》，对全市社区卫生服务机构设置进行了科学总体规划。到目前，全市城市社区卫生服务体系基本建立，全市规划设置社区卫生服务中心15处、服务站63处，服务人口近97万，建立居民家庭健康档案68.9万份，环翠区、高技区和经技区实现了社区卫生服务全覆盖。按照规划，至2012年底，我市市区社区卫生服务人口覆盖率将达到100％，三市社区卫生服务人口覆盖率将达95％。
（二）现行的社区卫生服务政策。我市自1998年起，先后出台了《市城市社区卫生服务实施方案》、《市城市社区卫生服务站管理办法》、《市城市社区卫生服务基本标准》和《市城市社区卫生服务工作管理制度》，对社区卫生服务机构实行“三统一”管理，即统一规划设置、统一标准、统一验收发证。同时，把符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点机构。2011年8月，市政府出台了《关于发展城市社区卫生服务的实施意见》，市卫生局、财政局等部门联合制定了《市区社区卫生服务机构设置规划》、《市政府购买城市社区卫生服务实施意见》及《市城市社区卫生财政补助资金管理办法》等一系列指导性文件，明确了财政补助政策，逐步构建起我市社区卫生服务工作的政策体系框架。
（三）社区卫生人力资源配置情况。近年来，特别是2011年以来，我市不断加强社区卫生机构队伍建设，到目前，市区社区卫生服务机构共有工作人员197人，其中经过全科培训的医护人员120人。去年，我市组织40处社区卫生服务机构的75名全科医生和社区护士，参加了全省首批社区技术骨干培训。2012年内我市将完成社区卫生机构技术骨干省级培训，组织开展医护人员市级培训，并采取“下来一批、培养一批、返聘一批、引进一批”的方式，改善社区卫生队伍结构和素质。
（四）社区卫生服务机构设施配备情况。从面上看，主要有三个问题。一是社区卫生服务机构业务用房困难。市区42个社区卫生服务机构中，有20个服务站没有业务用房，靠租房开展工作，占47%，年租金总额60多万元；有21个服务站房屋为自有，有1个为政府提供用房；有17个社区卫生服务站业务用房面积少于150平方米，占到40%；还有的社区卫生服务站的业务用房位于地下室或半地下室，工作条件较差。二是设备装备配置也不齐全。基本医疗设备齐全的社区卫生服务站只有19处，占45.2％；约有50%的社区卫生服务站缺少心电、B超等小型医疗仪器和设备，一些常规检查往往因为设备不全而无法进行；缺少开展预防保健、康复理疗、健康教育等设备，难以组织有效的疾病监测和健康干预促进等活动。三是信息化程度比较低，没有形成统一的信息化服务和管理平台。
（五）社区卫生服务机构的业务工作开展情况。近年来，我市按照国家卫生部《城市社区卫生服务中心基本标准》和《城市社区卫生服务站基本标准》要求，不断加强社区卫生服务机构基础建设，去年以来，又对重点建设的10处社区卫生服务机构实行“统一视觉系统”：即统一门面、科室牌、人员工作牌等标识，统一员服装、被褥、药品柜、出诊箱等用品，统一门诊处方、健康档案、健康处方等文书。制定了《市政府购买城市社区卫生服务实施意见》，推动社区居民建立健康档案，2011年全市共为居民建立健康档案26万余份。社区卫生服务机构普遍推行收费标准公开，取消了挂号手续和收费，社区卫生服务功能得到逐步提升。
三、我市社区卫生服务发展中存在的主要问题
1．社区卫生服务功能单一。按照国家对城市社区卫生服务基本工作内容的要求，社区卫生服务应当集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”。这一功能定位，囊括了解决居民的公共卫生和基本医疗服务的多方面问题。但目前我市大多数社区卫生服务机构对有收入的医疗工作比较重视，没有收入的工作开展得较少，普遍是以药养医、重医轻防，其它功能只是部分到位或没有到位。计划免疫工作基本能够完成，但康复和健康教育等延伸功能发挥得不好。社区卫生服务机构和人员的服务观念比较陈旧，未能真正做到深入社区、深入家庭，围绕居民的健康需求拓宽服务领域，“六位一体”的功能没有得到充分发挥，防病功能未能很好落实。
2．社区卫生服务队伍素质不高、人才匮乏。社区卫生服务机构的医护人员包括全科医生、全科护士、预防保健医生、康复医生等，但目前我市多数社区卫生服务站往往只有1—2名医生和1—2名护士，约50%的社区卫生服务站不能提供24小时服务。尤为突出的是全科医生缺乏，不能满足开办社区卫生服务站的需求。全科医疗是提供社区卫生服务的基础和核心，全科医生是开展社区卫生服务的骨干。按每名全科医师服务5000名居民的低限标准计算，市区至少需要124名全科医师。而现实情况是，197名社区卫生服务人员中，接受过全科培训的医师，不到社区医生需求数的一半。而且，社区卫生服务机构的医生多数由医院下派或招聘，本身并非全科医生，相当一部分社区医生没有接受过系统化的全科医生岗位培训，大多只有中专或大专学历，医学基础知识较差，业务素质偏低，无法独立负责预防保健和疾病诊疗等多方面工作。
3．医保政策不配套。市政府文件出台后，但医保配套政策仍未出台，不能很好地促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务。糖尿病、高血压、冠心病等慢性病和老年病，家庭病床及康复治疗等服务项目也未纳入医保报销范围。致使不少康复期病人、慢性病病人、恢复期病人等，受政策性限制，只能放弃在社区治疗或滞留于大医院。居民到社区卫生机构与到大医院就医，报销比例没有差别，患者更愿意到牌子响、级别高、技术力量雄厚的大医院，难以达到把基本医疗服务从大医院分流出来的目标。以2010年为例，市区社区卫生服务机构门诊量19.2万人次，出诊服务1.48万人次，仅占门诊总量的12.3%，远未达到要求。
4．社区卫生服务体系建设尚需完善。硬件建设是社区卫生服务体系建设的物质基础和前提，由于缺少资金支持，我市的社区卫生服务基础设施薄弱。社区卫生服务站用房紧张，医疗设施设备配备很不齐全，影响了医疗业务的开展和服务功能的拓展。2011年，全市社区卫生机构门急诊32.57万人次，门诊人次费用45.4元，仅为大医院的1/3。
四、解决问题的思路与对策
（一）理顺管理体制，培育有序竞争的服务市场。认真落实我市社区卫生服务工作的有关政策规定，实行机构管理一体化。坚持属地管理，辖区卫生行政部门要统一规划设置，科学管理，不断健全包括基础设施、基本设备、人员配备、服务流程、价格管理等社区卫生服务标准体系，建立以群众满意为核心的监督考核评价体系和激励约束机制。要坚持举办主体多元化，打破所有制限制，通过基层医疗机构整体转型、大中型医疗机构举办、个体医疗机构参与等形式，充分利用现有卫生资源，公开招标，择优准入，严格考核，动态管理，为增强社区卫生服务活力和效率提供体制性保障。要坚持卫生服务规范化。尽快使社区服务机构统一标识、统一工作职责和制度、统一操作规范、统一服务流程、统一上岗培训、统一收费标准等。建立疾病预防控制机构、卫生监督机构与社区卫生服务机构协作互动机制，确保健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务等公共卫生服务功能落实到位。
（二）完善补偿机制，构建政府主导的财力支撑体系。2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》要求：各级政府要调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大对社区卫生服务的投入力度。同年，国家财政部、发改委、卫生部《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》要求，区级和设区的市级政府承担社区卫生服务补助的主要责任。结合现阶段我市经济发展水平和财政状况，建议政府设立社区公共卫生服务补助资金。可采取政府购买社区卫生服务的方式，适当补贴，不足部分暂由社区卫生服务机构通过医疗收入等弥补，以后随着政府财力增长逐步提高补助标准。现阶段可按服务人口（以常住人口计）年人均补助15元，市区两级财政按1：2比例分担。设立社区卫生服务机构建设资金。按照每个社区卫生服务中心15－20万元和每个社区卫生服务站5万元标准，统一配备基本设备，统一实行政府采购，由卫生行政部门统一管理、统一调配。社区卫生服务机构负责维护设备的正常运行，只有使用权，没有所有权。退出时，需将政府出资购买的设施设备交与卫生行政部门。设立社区卫生服务人员培训资金。对经岗位培训取得相应的从业资格的社区卫生服务人员，每人给予适当补助。
（三）落实配套措施，营造部门联动的政策扶持环境。一是落实规划建设政策。在城市新建和改建居民区中，社区卫生服务设施要与居民住宅同步规划、同步建设、同步投入使用。二是完善医保政策。完善城镇职工医疗保险定点管理和医疗费用结算办法，将符合条件的社区卫生服务机构全部纳入医保定点医疗机构，将诊断明确的糖尿病、高血压、冠心病等慢性非传染性疾病、家庭病床、术后康复等项目纳入医保统筹支付范围。参保人员在社区卫生服务机构就医费用，个人自付比例应明显低于二级医院就诊自付比例，引导参保人员更方便、更合理、更有效地利用社区卫生服务，提高社区卫生服务机构就诊比例。三是探索建立严格的社区首诊和双向转诊制度。卫生行政部门和劳动保障部门应制定统一的转诊条件、程序和监督管理办法，推行综合性医院、专科医院与社区卫生服务机构定点协作，资源共享、利益和风险共担，逐步由社区卫生服务机构承担二级以上医院的一般门诊、康复和护理等服务。
