时间：2023-07-19 17:31:55
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇统计学流程，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
[关键词] 六西格玛管理 统计学
现代质量管理制度从其形成之日起即与统计学结下了不解之缘,无论是质量检验还是过程控制,统计学在其中都起到了不可替代的作用。
现代质量管理制度的形成应当由工业化时代算起。在初期的质量检验阶段,人们所熟知的质量管理手段仅限于质量检验,这时的质量检验并没有引入统计学中“抽样”的思想,因此,大部分产品都是进行逐个检验。这种检验的弊端很多,限于科技条件,所暴露出的问题无法得到有效的解决,但是在检验过程中产生了大量数据,如何对这些数据进行有效利用的思考,再加上当时统计学中各种统计方法的发展,导致了质量管理与统计学的彻底结合,从而出现了统计质量控制(sPc)这种在当今质量管理界仍有决定性影响的技术。这之后质量管理的发展始终与统计学密切相关。
统计质量控制作为质量检验的发展,其主要作用除进行检验之外,还进行过程控制。这一阶段的检验已不再是单纯的对产品逐个进行检验,而是引入了统计中“抽样”的思想,对产品进行科学的抽样检验。其做法是:在初步考察产品特性的前提下,采取相应的抽样方法抽取一定量的产品,通过对该批抽取产品(统计中称为样本)特性的检验从而推断整批产品的质量特性此即统计学中最基本的方法:根据样本特性推断总体特性。而统计质量控制中的核心理论―过程控制,其核心即是上文中所提到的3口理论。3J理论来源于统计学中的正态分布,它是统计学与质量管理的完美结合的体现,控制图中中心线的确定,控制限的制定等一些准则和方法直接来源于统计学中的相关理论。反过来,质量管理的不断发展也为统计学的研究提供了许多新课题,尤其是对于控制图的研究,迄今己取得了许多突破性的成果。
六西格玛管理作为质量管理的延伸,不可能完全脱离质量管理。在生产和质量部门,六西格玛管理仍包含质量检验和质量控制的功能。但是,作为整个企业运作的基石,六西格玛管理的作用又不仅限于此,六西格玛管理与统计学的结合也要比质量管理与统计学的结合要紧密的多。
六西格玛管理作为一种追求卓越的管理理念,在企业的运作中不仅对生产和质量部门起着指导作用,同时也决定着企业的其它部门乃至整个企业的运作形式。六西格玛管理所倡导的流程式管理,虽然不是首创,但其不遗余力的推行,并将“工作流程化”作为进行六西格玛管理的前提。在主张“重视人在工作中的因素”的同时,将工作流程化,流程量化,尽量减少工作中人的失误,量化的流程式管理使得六西格玛管理与统计学的结合更加紧密。六西格玛管理在长时间的实践中也形成了自己独特的管理模式,下面将结合六西格玛管理的DMAIC模型简单介绍六西格玛管理的实施过程,及其各实施阶段中的统计工具。
六西格玛管理实施的是流程式管理,强调“以顾客为中心”,这里的顾客可以是企业的外部客户,也可以是公司的内部客户。其做法是将各种业务或者工作过程分解成大小不一的流程,流程末端即为客户,即流程的成果―产品或服务的接受者。这样,六西格玛管理的实施就转化成为各种大小不一的例子如下:
上面的图示是进行试验的一个简单流程,其中试验人员即为工作的实际操作者;输入变量为影响关键质量特性的各种因素(一般是主要因素);试验的过程是进行各种业务操作的过程;工作的面向对象或称为流程成果的接受者即为顾客;顾客需求产品或服务的关键质量特性为流程的输出变量。
六西格玛管理的核心是以客户为中心,以使客户满意为其宗旨;而在内部管理中则是以影响客户满意度的关键质量特性(CQT,即Critiaclotqualiyt)为其核心,六西格玛流程管理的各个阶段始终围绕CTQ进行。其主要任务是找出影响关键质量特性的主要因素的最优值,并对其进行控制,以使流程一直处于一个稳定的状态。其实施过程大致可分为五个步骤,如下:
一、定义阶段,即D阶段
主要任务是确定影响顾客满意度的CTQ。在这一阶段中,首先要了解顾客对产品的要求,并以函数的形式将这些要求对应于质量特性,通过顾客对产品要求的重要程度对质量特性进行打分,从而确定关键的质量特性,即CTQ。从对客户进行调查到确定CQT这一过程中,常用到如下工具:品质成本分析法、流程分析法、因果分析法、头脑风暴法等四种。
二、测量阶段(即M阶段)
该阶段的主要任务是收集产品或流程现状的数据。为保证数据的真实性和准确性,在收集数据之前,测量系统分析和合理的分组计划是必需的。
进行测量系统分析是为了更好地了解影响测量结果的变异来源及其基本信息,并确定相对于产品规格或过程误差,系统的侧量误差是否可以接受。在进行测量系统分析时常用的统计工具有两种,一种是不考虑因子交互作用的戈一R分析,通过计算得到%R&R(衡量系统误差的标准),一般情况下,如果%R&R
三、分析阶段(即A阶段)
数据收集完成之后的一项很自然的工作即是对所得数据进行分析,该阶段的主要任务就是通过分析在测量阶段收集到的数据来确定一组按重要程度排列的影响质量的变量(流程的输入变量),即寻找质量特性与影响质量变化输入变量之间的关系,并判断输入变量的重要程度。分析过程中根据需要的不同常用到如下两类工具:图形分析工具和通用分析工具。其中通用分析工具主要包括:参数估计和置信区间分析、假设检验、方差分析、回归分析、试验设计分析(DOE)等。
四、改进阶段(即I阶段)
分析阶段确定了一组按重要程度排列的影响质量特性的输入变量之后,改进阶段的主要任务是根据对质量特性的需求来确定这些输入变量的最优值,并将这组最优值与现有流程的实施值进行比较,如果现有实施值与最优值差别很大,则说明现有流程需要改进。而确定这些输入变量最优值最重要的手段就是试验。从节约成本、提高效率和结果更能真实反映实际情况的角度出发,统计中的试验设计(DOE)成为了必须选择。与传统的试验方式相比,试验设计的优势非常明显,传统的试验分析方法是在输入变量为多个时,即为多个单因子试验,也就是众多输入变量在同一时间只允许有一个变量变化,如下图所示:
而试验设计允许众多输入变量在同一时间按一定规则进行交叉变化,如下图所示:
五、控制阶段(C阶段)
改善阶段确定了变量的最优值,流程只需在最优状况下进行即可。为了使这种流程能稳定的持续下去,就需要对整个流程实施分析、监控,这是质量管理中统计质量控制的主要工作,因此其在生产和质检部门的实施己比较成熟。常用如下的统计工具:控制图和过程能力分析。
六、六西格玛管理中的工具限制
随着六西格玛管理的广泛应用,其实施方式越来越多样化,实施的范围越来越广,随之也带来一系列的问题,工具的限制即为其问题之一。
六西格玛管理是一种追求卓越的管理方式,对于每一个流程都要求达到最高的标准。在实施改进之后,流程达到了一个很高的水平,但这之后对流程实施制的方法仍然是传统的SPC技术,其中的休哈特控制图是实施控制的主要手段。目前在六西格玛管理的控制阶段也都是采用这种技术。
休哈特控制图对监测流程的运行情况具有非常好的作用,尤其是在流程出现较大波动的情况下,休哈特控制图的报警准确度和及时率都非常高,因此在统计过程控制中发挥了至关重要的作用。然而,休哈特控制图对流程的较小波动并不敏感,在流程出现小波动时的报警准确度较低。在六西格玛管理中,由于流程改进之后达到了一个较高的水平,因此出现较大波动的可能性远低于出现较小波动的可能性。此时用休哈特控制图对流程实施控制的效果就不能尽如人意。在统计学中,己经出现了CUSUM控制图和EWMA控制图等理论解决类似问题。
参考文献:
[1]彼得・潘德莱瑞・荷普著工金德等译:《六西格玛是什么》.中国财政经济出版社,2002年
[2]贾俊平何晓群金勇进:《统计学》.中国人民大学出版社,2000年
1.1一般资料
随机收集2013年1—10月在该院行手术的98例患者，行常规流程护理，为对照组，其中首台手术67例，接台手术患者31例。男55例，女43例，年龄21～73岁，平均（53.5±4.6）岁。再随机选择2014年2—12月在该院行手术的102例患者，行优化流程护理，为观察组，其中首台手术71例，接台手术患者31例，男54例，女48例，年龄23～70岁，平均（48.2±3.6）岁。两组手术患者在性别、年龄等方面差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
（1）对原有的护理流程进行评估，其问题主要为缺乏标准化、制度化，管理脱节、抽象等[4]。完善各项操作，针对手术室突发状况，进行相应的急救措施，明确岗位职责并完善规章制度，分配对应的质控人员定期严格进行检查和考核，并分析汇总质控检查结果，然后提出相应的整改方案。（2）实施“5S”标准化管理整理。建立操作标准、工作流程、完善规章制度、明确岗位职责，制定专科小组配合常规护理专科小组的计划，针对手术室突发紧急状况，准备预案。针对不同岗位各级护士制定分层次轮流替换的培训计划。整顿。建立一个完善的、对日常工作进行严格的检查和考核的手术室质控小组，也称为手术室质控网络组织。具体见下：①由于手术用品需要经常杀菌消毒，需要把这些用品放在特定位置并悬挂标签以便容易识别，所以应建立一个负责杀菌防感染监测的小组。②定期检查，确保专科护理小组各成员能娴熟掌握各科手术患者的摆放、医学器械的应用。③根据手术安全制度进行核查。④设立教研管理小组，负责组织指引教导科学研究教学工作的开展和教学培训。⑤护理服务管理组：第一，礼貌。做到说话文明，对患者要友好有耐心，增强积极性和责任意识；第二，规范化。手术工作室的规章制度人手一份，创造标准规范严谨的工作环境，使手术室所有质量管理内容制度化；第三，整齐。确保手术室各区域划分明确、环境干净、标识清晰、布局科学合理，为患者提供良好的手术环境；第四，自律。加强各层人员的职业操守意识、管理意识和责任感。制定奖惩制度，不定期地进行相应的质控检查。
1.3统计方法
采取SPSS17.0对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
①观察组各项护理缺陷的发生率比对照组低,差异有统计学意义（P<0.05）。②两组手术患者及其家属在护理质量的满意度、基础护理质量合格率方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。③两组手术患者的医生对护理质量的满意度以及护士对流程改造满意度差异均有统计学意义（P<0.05）。
3结论
护理质量是医院卫生服务水平的支柱，也是医院发展的关键，标志着医院的服务质量[5]。护理流程优化以患者为根本，关怀、尊重患者，以患者需求为目标，提高护理质量[6]。设计合理、有条不紊和环环相扣的护理流程不仅激发了护理人员工作的积极性和参与性，还使低年资护士熟练工作内容，为患者创造了一个和谐、安全和优质护理服务，有事半功倍的效果。在手术配合和抢救流程中，做到条理清晰、忙而不乱。手术安置流程、器械摆放流程、手术打包流程都属于动态管理下的护理流程。减少了医生术前的等待时间，缩短手术时间，并使护理质量得以提高。术前访视流程、术后随访流程、健康教育流程为患者提供了满意的服务，落实了日常护理工作。护士长只需重点督促和控制薄弱环节，避免工作遗漏，推动质量管理流程化，提高工作效率和质量。护理工作流程经过优化之后，使护理工作环环相扣、保质保量，护士工作的规范性、护理效率剂主动性大有提高。通过该研究得知，观察组各项护理缺陷的发生率较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），两组手术患者及其家属在护理质量的满意度、基础护理质量合格率、医生对护理质量及护士对流程改造满意度差异有统计学意义（P<0.05）。
[关键词] 急诊快捷流程；老年急性脑出血；救治；效果
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（a）-0057-04
[Abstract] Objective To discuss the application effect of emergency quick process in the treatment of elderly acute cerebral hemorrhage. Methods Clinical data of 90 elder patients with acute cerebral hemorrhage treated in Department of Emergency， Neijiang No.2 People's Hospital of Sichuan Province from January 2014 to February 2015 were collected. According to the emergency process， patients were divided into the contol gorup （n=40） and the observation group （n=50）. Patients in the control gorup were given conventional emergency treatment process， while patients in the observation group were given emergency quick process. The accepts time to diagnosis time， first aid implementation time， preoperative preparation time， GCS score and NIHSS score before and after first-aid， activity of daily living evaluation after first-aid， and operative complications in the two groups were observed. Results The accepts time to diagnosis time [（19.6±4.6） min]， first aid implementation time [（12.8±2.8） min]， preoperative preparation time [（26.4±5.1） min] of the observation group were lower than those of the control group [（27.5±5.6）， （17.8±4.0）， （31.8±6.0） min]， the differences were statistical significance （P < 0.05）. The GCS score [（7.7±1.2） vs （7.6±1.1） scores] and NIHSS score [（33.9±5.6） vs （33.7±5.2） scores] of the observation group and the control group before first-aid were not statistically significant differences （P > 0.05）， the GCS score [（10.0±1.4） vs （12.7±1.5） scores] and NIHSS score [（23.8±3.3） vs （16.3±3.0） scores] of the observation group and the control group after first-aid were all better than before first-aid， and the GCS score and NIHSS score of the observation group after first-aid were better than those of the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The activity of daily living evaluation of the observation group after first-aid was better than that of the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The incidenct of operative complication of the observation group （4%） was lower than that of the control group （25%）， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Application of emergency quick process in the treatment of elderly acute cerebral hemorrhage can enhance the rescue efficiency， improve prognostic level， reduce incidence of complications， which isv worthy of clinical application.
[Key words] Emergency quick process； Elderly acute cerebral hemorrhage； Treatment； Effect
急性脑出血属于急性脑血管疾病，临床比较常见，进展快，预后较差，致死率和致残率均较高，多是由于高血压引发的非外伤性脑实质内出血[1-2]。研究表明，急性脑出血在发病30 d内死亡率达到近50%，未死亡患者也可能有偏瘫、失语等严重并发症，对患者的日常生活造成不良影响[3-4]。脑出血后主要有3种病理性改变，脑动脉破裂发生之后有脑血肿形成，随着脑血肿增大可能压迫脑组织、脑神经，长期造成缺血缺氧，进而发生不可逆性的神经损伤[5-6]，尤其是老龄化的发展，老年急性脑出血急诊救治比例明显增高，对于急诊救治流程的探讨相对较少。本研究通过对四川省内江市第二人民医院（以下简称“我院”）收治的老年急性脑出血患者临床资料进行分析，拟探讨急诊快捷流程在老年急性脑出血救治中的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2015年2月我院急诊科收治的90例老年急性脑出血患者临床资料进行汇总分析，依据急诊流程不同进行临床分组，对照组40例采用常规急诊救治流程，其中，男22例，女18例；年龄63～75岁，平均（67.5±6.4）岁；平均收缩压/舒张压为（154±49）/（102±20）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；出血量为20～115 mL，平均（40.3±13.6）mL；出血位置：基底节18例，丘脑10例，脑叶内12例。观察组50例采用急诊快捷救治流程，其中，男33例，女17例；年龄62～77岁，平均（68.1±6.9）岁；平均收缩压/舒张压为（155±48）/（103±21）mmHg；出血量为21～114 mL，平均（40.5±13.1）mL；出血位置：基底节21例，丘脑15例，脑叶内14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。纳入标准：急性脑出血通过CT或者MRI确诊[7-8]，Glasgow评分为3～15分，发病到急诊救治时间
1.2 方法
1.2.1 对照组 采取常规急诊救治流程，观察老年急性脑出血患者生命体征变化，给予针对性的心肺复苏、气管插管和心电监护，建立有效的静脉通道，合理导尿。
1.2.2 观察组 采取急诊快捷救治流程：①接到接诊电话前做好抢救器械、药物的准备工作，提高接诊效率，缩短急救时间，加速抢救效率，在进行快速诊断后通知相关科室做好接诊准备。②等待患者进入急诊区后，开通相关的生命绿色通道，保证在1 h内完成对患者的病情评估工作，主要是完成患者意识水平、各项生命体征、语言沟通、瞳孔放大情况、颅内高压临床症状、呼吸道通畅、各项肢体活动情况评估，帮助患者进行气管插管等开放气道操作，吸氧、吸痰，建立相关静脉通道，做好治疗准备工作。③在诊断z查的同时收集患者的血样标本，进行心电监护、血常规、颅脑CT等检查。④联系相关科室医生进行会诊，对患者具体检查结果进行汇总，和患者家属进行宣传教育和谈话，共同确定最佳治疗抢救措施。⑤对于一些具有急性脑出血手术指征患者，做好术前备皮、置管和手术前用药操作，联系相关的脑外科、手术室及相关手术科室做好急诊手术的准备。
1.3 观察指标
1.3.1 急救情况 主要包括患者接诊到确诊时间、急救实施时间、术前准备时间。
1.3.2 急救前后GCS、NIHSS评分情况 GCS评分标准参照格拉斯哥昏迷量表[9-10]，主要针对脑出血患者睁眼反应、语言反应、非偏瘫侧运动反应进行评价，总分为15分，分数低于8分认定为患者昏迷。NIHSS评分标准参照美国国立卫生研究院卒中量表[11-12]，每项评分标准为0～2分，总分0～42分，分数越低，表明神经功能越好。
1.3.3 急救后日常生活能力情况[13-14] 日常生活能力评价标准：1级为患者日常生活能力不受到影响；2级为患者日常生活能力稍微受到影响，但是可以独立完成各项活动；3级为患者日常生活能力受到影响，一些家庭活动受到限制，需要家人的协助才能完成；4级为患者神经意识清晰，但是不能进行自主活动，完全需要家人才能进行自理活动；5级为患者处于植物生存状态或者已经死亡。
1.3.4 手术并发症情况 主要包括术后再出血、脑疝、脑积液、脑血肿、颅内感染和应激性溃疡发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组老年急性脑出血患者急救情况
观察组患者接诊到确诊时间、急救实施时间、术前准备时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组老年急性脑出血患者急救前后GCS、NIHSS评分情况
观察组和对照组急救前GCS、NIHSS评分差异均无统计学意义（P > 0.05），两组急救后GCS、NIHSS评分均优于急救前，且观察组患者急救后GCS、NIHSS评分优于对照组急救后，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组老年急性脑出血患者急救后日常生活能力评价情况
观察组患者急救后日常生活能力评价优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.4 两组老年急性脑出血患者手术并发症情况
观察组患者手术并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
3 讨论
随着我国人口老龄化和高血压发生率明显增高，老年急性脑出血患者的比例也随之增高，其较高的致残和致死率对老年患者的身体健康和生命安全造成了严重威胁[15-16]。脑出血发生的原因比较复杂，多与高血压、脑动脉硬化、颅内动脉病变有着密切关系。尤其是老年患者随着年龄增大，血管脆性明显增加，血管韧性程度明显降低，脑血管的过度舒缩变化很容易引起脑血管破裂[17-18]。
急诊科是临床老年急性脑出血救治的重要科室，通过急诊快捷流程实施可以减少各个环节衔接，提高接诊效率，协调多个科室实施的有效救治，避免了盲目性、重复性的手术前准备，提高了临床救治的成功率，降低了医疗资源浪费[19-25]。本研究通过分析急性脑出血患者临床资料，依据急诊流程不同进行临床分组，对照组采用常规急诊救治流程，观察组采用急诊快捷救治流程。其中，急诊快捷流程体现的是一个“急”字，其主要是节省一些繁冗程序，提高老年急性脑出血患者的救治效率，最大限度的节省时间，为抢救患者的生命、降低并发症赢得宝贵时间。急诊快捷流程在接诊老年急性脑出血患者之后首先观察患者意识水平、瞳孔、呼吸频率变化和心率、血压等生命体征的变化情况，对脑出血的病情有一个初步诊断。进行转运的过程中注意对患者头部保护，还要加强呼吸道通畅性的观察，如果有呼吸道堵塞、呼吸、心率停止现象，要立即就地进行抢救。做好口腔、鼻腔内分泌物的清除工作，避免痰液阻塞呼吸道，还要防止舌后坠发生，对于呼吸困难的患者给予辅的呼吸支持，尽可能降低因缺氧造成的不良反应。
本研究结果表明，观察组老年急性脑出血患者接诊到确诊时间、急救实施时间、术前准备时间均短于对照组，提示急诊快捷救治流程可以有效加快脑出血患者的诊断效率，为快速准确地进行手术做好准备。观察组和对照组急救前GCS、NIHSS评分差异均无统计学意义，提示两组具有可比性，急救后两组GCS、NIHSS评分均优于急救前，且观察组患者急救后GCS、NIHSS评分均优于对照组急救后。提示急诊科有效的急救措施可以改善老年急性脑出血患者神经功能。观察组患者日常生活能力评价优于对照组，说明急诊快捷救治流程可以更加快捷地促进急性脑出血患者进行手术治疗，减少神经细胞、神经组织受损，提高了患者日常生活能力。除此之外，观察组患者手术并发症发生率低于对照组。提示急诊快捷救治流程除了提高脑出血救治效果之外，还可以明显降低术后再出血、脑疝、脑积液、脑血肿、颅内感染和应激性溃疡发生率，安全性较高。
综上所述，在老年急性脑出血救治中应用急诊快捷流程可以提高抢救效率，改善患者预后水平，降低并发症发生率，值得临床推广应用。
[参考文献]
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1.2方法
对照组实施常规儿科急诊护理干预，接诊后，护士长安排护理人员开展各项护理工作，遵医嘱实施各项操作。试验组实施儿科急诊护理流程优化下的护理干预，具体为：（1）人员优化。固定经验丰富、责任心强的一组人员作为急诊各组组长，并合理排班，使每个护理组、每个班次都实施组长负责制，并对组长定期考核。（2）优化系统支持。各组组长每班都必须对设备仪器、药品进行检查、消毒工作，以保证所有设备都处于完好、正常运转状态。（3）急救技能强化培训。对组长按照“儿科高级生命支持培训”模式进行急救技能培训并考核，考核合格者才任命护理组长。（4）完善急救流程，强化责任考核。如在接到120电话通知后，由抢救组组长全权负责，及时获得患儿信息，做好抢救准备。到达抢救室后由组长亲自与120急救人员完成交接，并及时完成各项生命指征的监测，第一时间完成心电监护、吸氧、静脉通路、血糖四项操作。（5）优化绿色通道。严格遵守《急诊绿色通道制度》，遵循先抢救，后收费的原则，减少等待时间。（6）优化各项护理记录单。整合部分护理记录单，优化格式化内容，减少护理记录的书写种类，缩短记录的书写时间。（7）实施专人负责安抚、解释工作。该项工作由各组组长负责，在解释安抚前主动介绍自己护理组长的身份，以便更好地取得家属的信任。
1.3观察指标及评价标准
（1）抢救效率。统计两组完成预检分诊评估时间、完成心电监护时间、完成静脉采血时间、静脉用药治疗时间等相关时间指标，并作为抢救效率观察指标，用时越短，表示抢救效率越高[4]。（2）患儿家属护理满意度。其中护理满意度采用自制量表，分值0~100分，90分以上为非常满意，60~89分为满意，60分以下为不满意，护理总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。
1.4统计学处理
所得数据采用SPSS19.0软件实施统计学处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组抢救效率比较
试验组完成分诊评估时间、完成心电监护时间、完成静脉采血时间、静脉用药时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），见表1。
2.2两组家属护理满意度比较
试验组家属护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。
作者：石小毛 胡余明 阳秀春
对患者根据病情进行分层次管理具体内容是:对就诊患者的病情初步评估,作出判断,按危、急程度分为3个层次并分别对待。第一层次:患者有生命危险,处于垂危状态,必须立即进行抢救者。如:心脏骤停、惊厥、昏迷、重度脱水、心衰、呼衰、休克等;急救处理:直接进入抢救室,通知医护人员急救。第二层次:病情急,不能等候,必须迅速给予诊治者。如:高热(T>39.5℃以上)、新生儿及早产儿、外院转来的急诊病人、哮喘及哮喘持续状态、各种原因引起的呕吐、腹泻,次数较多,有脱水症状者;急救处理:优先就诊,立即给予对症治疗。第三层次:轻症患者,可以看门诊也可以看急诊的病人。如:疾病恢复期需复诊的病人、上呼吸道感染,体温低于39℃等;处理:按照先后顺序就诊。护理人员在各个环节均应及时、随时评估就诊患者的病情,按照上述处理原则进行处理。墙壁悬挂儿科急诊救治的范围,让患者家属同时关注病情,保证急诊绿色通道的畅通。维持诊疗秩序候诊厅安装电子显示叫号系统,让病人在候诊期间随时了解就诊动态;分诊护士在做病情评估的同时,给病人做健康宣教,病人安心候诊;分诊护士主动维护诊室就诊秩序,保持诊室的安静,让医生一心诊查患者。从而提高工作效率,增加患者及家属信任度。建立门急诊输液中心(OUIVA)运用医院信息系统和信息技术对留观输液流程进行合理、科学的设计[6]。其流程是:患者从药房取药后在护士站登记(护士核对药)、安排床位(座位)并取号(标有姓名、登记时间、输液序号、床号),患者等候;护士打印输液标签并核对;配药(静脉配置室内);通过电子显示呼叫系统呼叫病人,双号核对后穿刺;送病人至指定的位置输液,输液完毕根据病情复诊。设计简洁、便于操作的工作台设计并使用分诊台、注射台、接待站、静脉配药室、静脉穿刺台等;护理人员在接待患者、核对药物、配药、静脉穿刺等工作时面对患者,减少站立,增加了舒适度;明确岗位职责,合理分工,减少人员的来回走动(分区巡视)。
新管理方式执行前2009年、执行后2011年工作量。2009年和2011年护士人数均为32人,但接诊人次、留观人次等后者均多于前者,年、日接诊人次增加13.4%,年、日留观人次增加32.9%,抢救人次增加32.9%。抢救成功率和护理不良事件发生率抢救成功率和护理不良事件发生率2009年为94.0%(346/368)和1.7/万(20/120536);2011年为98.9%(484/489)和0.5/万(7/136542),两者差异均有统计学意义(χ2=16.90、8.04,P均<0.01)。患者家属满意和投诉抽样调查患者家属就诊、留观满意度2009年为85.6%(1712/2000),2011年为95.2%(1903/2000),两者差异有统计学意义(χ2=104.85,P<0.01);投诉发生率2009年为0.3/10万(35/120356),2011年为0.1/10万(7/136542),两者差异有统计学意义(χ2=22.45,P<0.01)。2.4患者就诊、输液等候时间抽样调查患者2009年和2011年各120例,就诊等候时间,2009年平均为(46±4)min,2011年为(31±3)min,两者差异有统计学意义(t=32.86,P<0.01);输液等候时间2009年平均为(34±3)min,2011年为(18±2)min,两者差异有统计学意义(t=48.61,P<0.01)。护士工作满意度抽样调查护士工作满意度,2009年和2011年各抽32例,2009年满意度为68.65%(22/32),2011年为93.75%(30/32),两者差异有统计学意义(χ2=6.56,P<0.05)。流程管理与患者分层的必要性急诊儿科环境嘈杂、纠纷投诉不断,这一现状与现代医院管理的目标—“质量、安全、服务、费用”相违背;因此,必须进行规范管理,建立合理的流程。让患者在整个诊治的过程中感到安全、满意。同时,急诊儿科病人病情复杂、特殊,而医务人员工作量大,任务繁重,如何在繁忙的工作中让急危重患者在最短的时间内能得到有效救治,对患者进行分层次管理尤为重要。结果显示,执行前后护理不良事件明显减少,由原来的16.7/万下降至4.6/万。
流程管理与患者分层的有效性调查结果充分说明了流程管理与患者分层在急诊儿科应用以后的有效性。流程管理与患者分层的科学性流程管理的核心是以流程为导向,以“顾客满意”为目标进行科学管理[7]。良好的诊疗、输液、治疗秩序,各种显示屏屏幕系统滚动叫号,患者据此可估计自己要等候的时间并做好就诊、输液准备,改变了以往患者在诊室、治疗室等待时拥挤及秩序混乱,最大可能地减少了医疗失误;增加了患者及家属的安全感、信任度。患者分层保障了急危重患者得到了及时的救治,同样护理人员以这种工作思路来处理各种事情能避免各种纠纷的发生;OUIVA的建立一方面建立了科学、规范的输液流程;另一方面保证了配药环境的安全性,配药为输液流程中非常重要和关键的一个环节,过去的配药室为开放环境,医务人员可随意进出,扬起的尘埃微粒会在配药的同时进入输液瓶,从而输入人体[6]增加了患者发生输液反应的机会。OUIVA保证静脉药品的配置在万级的房间内、局部百级的环境下进行。在药品的使用过程中采用全封闭软袋输液系统,避免输液时空气环境的污染。这样,从最初药品的生产到最后输入病人体内,所有药物配制统一在洁净工作台(生物柜内)完成。能减少和避免微粒的产生,保证配制药物的无菌性,提高输液的安全性[8]。在分析本院急诊儿科现状的基础上应用流程管理与患者分层的管理方式,制定出科学、规范、有效的流程服务并统一工作思路,并使之制度化,形成了较完善的管理流程,不仅大大降低了护理不良事件的发生,增加病人满意度,而且护士的工作效率和满意度也大大提高,取得满意的效果。
【关键词】 新生儿；沐浴护理；沐浴医院感染
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.457 文章编号：1004-7484（2013）-11-6511-02
1 资料与方法
1.1 一般资料 把我院1000名新生儿作为研究对象，分为三组A组、B组、C组，A组340名，男178名（52.47%），女162名（47.53%）；年龄1-5天，平均年龄：（2.1±0.8）天。B组300名，男163名（54.12%），女137名（45.88%）；年龄2-6天，平均年龄：（2.0±0.7）天。C组360名，男191名（52.99%），女169名（47.01%）；年龄1-5天，平均年龄：（2.2±0.9）天，组间一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 沐浴护理方法
1.2.1 A组对沐浴护理的安全进行强化管理，由有经验的护师带领组成沐浴护理小组，在沐浴过程中完全按照接、洗、穿、核对等标准流程进行，同时要求配备消毒隔离的相应装备，严格按照规章制度执行。
1.2.2 B组实行常规的沐浴护理，要求不严格。
1.2.3 C组不进行沐浴护理。
1.3 操作 沐浴前，准备好衣服、浴盆、浴巾、消毒棉签等必须物品。沐浴时，调整室温为27℃左右，水温为38℃左右，操作人员要洗手，戴手套，并用护脐贴保护肚脐部，沐浴动作迅速，时间尽量控制在五分钟内，沐浴后，用干燥、干净的毛巾擦拭皮肤，最后要对肚脐部的周围的皮肤进行消毒[1]。
1.4 统计学方法 应用SPSSl5.0软件分析，计数资料采用百分比表示，数据对比采取校验，P>0.05，差异无统计学意义，P
2 结 果
2.1 三组不同感染部位统计比较 三组不同感染部位统计比较，见表1。
由表1可知，A组与B组对比除皮肤感染外其他部位的感染数值差异均没有统计学意义，B组和C组对比可得，皮肤感染以及合计感染的人数比较数值差异具有统计学意义（P
3 讨 论
新生儿沐浴护理是护理工作的一项基本操作，在沐浴护理过程中如果没有系统有效地进行操作会出现不同程度的安全问题。因此我院对护理过程中可能存在的安全隐患进行了探析，并据此制定一些研究对策。
3.1 新生儿发生烫伤或是着凉 由于新生儿的生理结构发育不完全，抵御温度变化的能力相对较低。沐浴时需要调节室内温度在27℃左右，保证空气流通，采光较好，同时沐浴前要准备好衣物防止由于操作衔接上的耽误而引起的着凉。调节水温为38℃左右，操作者要用手腕或是肘部试一试水温防止婴幼儿的烫伤[2]。
3.2 新生儿发生窒息 在对新生儿进行沐浴护理时，没有严格按照操作流程进行，操作不规范，导致新生儿窒息的另外一个原因是吐奶，这是因为吃奶后一个小时内沐浴，或是沐浴不对而发生的呕吐倒吸等[3]。解决上述问题需要我们严格执行沐浴流程，加强健康宣教，以及对新员工进行培训防止出现上述问题
3.3 新生儿的医院感染 在新生儿的沐浴过程中，未能做到每个人有自己的浴巾等物品且消毒不够以及母婴同室的管理模式的普及导致医院感染越来越多。由我院研究的结果可以看出，A组、B组的感染数要低于C组，沐浴护理是解决医院感染的一个重要途径，同时我们可以发现沐浴对于婴幼儿的皮肤感染的避免要远远强于其他部位的感染，强化沐浴、普通沐浴以及未沐浴的新生儿对比可以发现，皮肤感染的发生频率下降显著，数值差异具有统计学意义。
总之，沐浴护理过程中，若操作不当会有很多安全隐患，引起不必要的医患纠纷，因此探析安全隐患，制定防护措施非常有必要。笔者认为新生儿的沐浴强化管理、规范操作流程是解决沐浴护理过程中安全问题的有效途径，对降低医院感染的发生频率、改善新生儿护理工作的效果有显著的意义。
参考文献
[1] 张国群.新生儿沐浴的强化护理安全管理[J].护理学杂志，2011，26（18）：64-65.
[关键词] 护理流程管理；开放式精神病区；研究
[中图分类号] R473.74 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）02（b）-0149-04
[Abstract] Objective To investigate the application of nursing process management in open management ward of psychiatric unit. Methods 140 cases with mental illness in Department of Early Intervention of Pinghu Branch Hospital in Chongqing Three Gorges Center Hospital from August 2012 to October 2013 were selected and randomly divided into observation group and control group with 70 cases in each group. The control group were treated with clinical routine nursing care plan， the observation group were treated with nursing process management combined with routine nursing. The brief psychiatric rating scale （BPRS） and NOSIE scale were used to evaluate the mental and physical health situation before and 2 months after the nursing process management. Results ①The total score of BPRS， the scores of anxiety-depression， disturbance of thought， lack of energy in the two groups 2 months after the nursing process management were all lower than those of before the nursing process management， the differences were all statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）； the total score of BPRS， the scores of anxiety-depression， disturbance of thought， lack of energy 2 months after the nursing process management in observation group were all lower than those in control group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. ②The NOSIE scores of total estimated factor， total positive factor 2 months after the nursing process management in the two groups were all higher than those before the nursing process management， the total scores of negative factor 2 months after the nursing process management in the two groups were all lower than those before the nursing process management， the differences were all statistically significant （all P < 0.01）； the scores of total estimated factor， total positive factor 2 months after the nursing process management in observation group were all higher than those in control group， the total scores of negative factor 2 months after the nursing process management in the observation group were all lower than those in control group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion The nursing process management can improve the psychological and mental states of the patients in open management ward of psychiatric unit， it is worthy of clinical application and popularization.
[Key words] Nursing process management； Open management ward of psychiatric unit； Research
随着经济社会的持续发展、进步，民众对医疗、护理服务的要求也愈来愈高，传统习惯上的经验依赖式的管理模式愈发无法适应、符合现代护理理念的发展[1-2]。护理流程化管理是当代护理管理理念的新模式，是一种依赖规范化、科学化的优秀护理流程为核心，以连续增强护理业务能力、服务于患者为最终目的的管理方式[3-4]。伴随着医疗方式的逐渐改变，精神类疾病患者的服务与管理，已经从集中化、封闭式逐渐转变为开放式的模式，为精神类疾病患者创造一个与周围人交流、沟通，与外界社会不断接触的优良环境，势必极大地促进精神类疾病患者的治疗与康复重庆三峡中心医院平湖分院早期干预科自实施护理流程化管理模式以来，在不断提高医护人员的业务素质，增强患者及家属的配合、理解等方面都取得了不错的成果，现将具体研究报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年8月～2013年10月在重庆三峡中心医院平湖分院早期干预科住院治疗的精神类疾病患者共140例。入选标准：①入选者均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD3）中相关精神疾病的诊疗标准[5]；②患者入院后或治疗后精神疾病临床症状基本稳定，不伴有严重的躯体类合并疾病；③排除伴有严重的躯体类疾病或者伴有脑器质性的精神障碍，或伴有严重的自杀、自残企图的患者。合计入选140例患者，将其随机划分成观察组和对照组。其中观察组患者70例，包括男41例，女29例；年龄22～45岁，平均（28.39±2.35）岁；患病时间1～5岁，平均（3.52±1.13）岁；受教育程度分类如下：大学及以上学历16例，高中学历26例，初中学历23例，小学文化5例。对照组患者70例，包括男37例，女33例；年龄20～44岁，平均（30.69±2.45）岁；患病时间1～4岁，平均（3.13±1.41）岁；受教育程度：大学及以上学历19例，高中学历22例，初中学历25例，小学水平4例。两组年龄、性别、受教育程度、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组治疗方案均由同一治疗团队制订，对照组给予临床常规的护理方案，观察组在常规护理方案的基础上，给予护理流程管理模式，具体如下：
1.2.1成立护理流程化管理小组 护理流程管理小组由医院护理部领导任负责人，小组的成员为早期干预科护士长及护理骨干人员。具体的分工为：护理部主要负责具体流程的制订、成员培训及业务指导，早期干预科护士长等小组成员负责流程化管理的具体落实、实施及过程督促，以方便、及时地对具体流程进行完善及优化。
1.2.2具体流程方案的设计 护理流程管理尤其要强调过程的规范化、延续性及系统化，形成一整套规范运作的流程；建立、健全流程的优化，自动化运作的体系，并由此打下基础，开始认识―改进―再认识的流程管理的新循环[6-7]。
1.2.3流程管理的重新审视 对于那些暂时尚未完全规范化的工作，重新进行梳理；对于那些彻底无法与临床需求衔接的流程，通过更换角度审视，再次认识，并进行流程再造，重新审视这些流程能否反应患者具体需求以及专科性特征；其次着重注意细节问题、重点环节、高危因素、惯常熟悉的工作内容及边缘性、交叉性的工作流程，使具体流程的设计更加合理。
1.3 流程管理的临床应用
创造整洁、舒适的住院就医环境。在可以保障患者安全的基本前提之下，按照“以患者为中心”的原则，美化病房内外的环境，病房外充分进行绿化，保持花常开、叶常绿；走廊间可摆放小盆景，墙壁上悬挂风景画作、中国结等；患者的病房内部可根据自己的爱好、习惯进行布置，种植盆栽性植物、插花等；床上用品、屋内家具等用具尽量家庭化；患者不必统一穿着病员服装，可以穿着日常喜欢的服装；患者可在病房内使用电子产品如电脑、手机等；每个病房均配备有独立的卫生间、淋浴设备、电视机等，全天候提供热水；治疗结束后患者可独立安排个人活动，让患者入院后体验到舒适、温馨的感觉，感受家庭的氛围。
1.3.1 放松训练 主要方法包括：深呼吸心境放松、全身骨骼肌放松、意向放松等，使患者掌握自我放松的途径及方法，来调整焦虑、紧张的心境状态。
1.3.2 手工艺品制作 方法训练（布艺、十字绣、绢花等），不但陶冶患者情操，也可增强患者的劳动技能。
1.3.3 开办比赛 开办健美体操、歌咏比赛及各种适合室内的球类赛等，调动患者参与集体活动的积极性。
1.3.4 开展心理型游戏 这是一种在团体活动中对患者进行心理辅助与调整的重要方式，帮助患者在日常交往中通过观摩、模仿、体验到感知自我、接受自我、调整和改良与周围人的关系，学习、掌握新的行为、态度的方式，以培养优良生活习惯、方式的过程，为参与者创造了一种良好的交流、活动的机会，营造出相互信任、温暖互助的环境氛围。
1.3.5 日常交往的能力 如与人谈话的技能，解决、处理矛盾的能力与技能，就业的技能等，可以通过演出情景话剧等方式改善患者的日常社交能力。文娱活动需要富于吸引力，可以使环境氛围变得放松，使患者得到愉悦及满足感，确保能够稳定患者的情绪，降低患者对外界的敌视及攻击性，推动患者的配合治疗积极性，有利于改善疾病的程度，从而加快患者的康复进程，改善患者的日常社交能力。
1.4 疗效评价
于采用护理流程管理前及护理流程管理2个月采用简明精神病量表（BPRS）[8]及护士用精神症状住院患者评定观察量表（NOSIE）评定训练效果[9]，对两组患者评定结果进行对比分析。其中，NOSIE量表主要分为总消极因素、总积极因素、疾病病情总评价等3大类，共计30分项，每项分为无、有时有、常常、经常、一直是等5个等级，分别赋值0、1、2、3、4分。BPRS量表也是在精神疾病专科临床广泛使用的专业评价量表之一，包括焦虑抑郁、思维障碍、缺乏活力、量表总分等4大类，也采用5级评分。
1.5统计学方法
采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者应用护理流程管理前后BPRS评分结果比较
采用护理流程管理2个月，两组患者的BPRS量表总得分及焦虑抑郁、思维障碍、缺乏活力等项得分均较护理流程管理前明显下降，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；且观察组护理流程管理2个月总得分及焦虑抑郁、思维障碍、缺乏活力等项得分明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。
2.2 护理流程管理前后两组患者NOSIE量表评分结果对比
护理流程管理2个月两组患者NOSIE量表病情总估计因子、总积极因子得分均显著高于护理流程管理前，总消极因子均低于护理流程管理前，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；且护理流程管理2个月观察组病情总估计因子、总积极因子得分明显高于对照组，而总消极因子得分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
护理流程管理的重点及核心步骤是按照流程过程为导引，以患者满意为根本目的而采取的科学化管理方式[10-11]。临床护理工作者是护理行为的实施者，护理流程化管理有益于增强护理人员的主观服务意识，增强护理人员工作的积极性、主动性，为患者带来更加舒心的护理服务，有益于最大化地增加患者及家属的满意度，从而建立和谐的护患关系，为以后的临床护理工作提供新的思路。护理流程管理的实施，促进了临床护理质量的不断增强，有利于实际工作中各项具体护理操作的规范化及标准化，将质量流程管理与临床护理工作紧密联系在一起，强化督导，经由每一位参与其中的护理人员思考每一项具体护理流程的意义，到具体实践其行为，逐渐由被动转为习惯。这反映了护理过程中质量的持续改进，从而实现了各项临床护理工作的不断提高[12-13]。
精神类疾病是一类慢性病程的疾病，因为长时间的患病，症状反复出现及长期的住院治疗，导致患者社会交往能力的减退，生活自理能力退化，社会交往及角色定位功能障碍[14-15]。因此，精神类疾病患者的治疗本质上是一个重新适应社会与健康行为能力重建的过程。本项研究通过选取精神病区患者给予开放式管理，将精神类疾病患者从“被管理”的模式中“释放”出来，保证其与外界社会的接触，有效地唤醒患者交往的积极性，在给予常规的抗精神类疾病药物治疗的基础之上，进行护理流程化管理[16-17]。本研究结果显示，在护理流程管理2个月，观察组患者的BPRS量表总得分及各分项因子得分均明显低于对照组（P < 0.05）；在NOSIE量表各项目的比较中，总估计因子、总积极因子评分均明显高于对照组，总消极因子评分明显低于对照组（P < 0.05），显示经过护理流程化管理使患者增强了治疗的依从性，提高了治疗的有效性，还明显改善了患者住院生活，改变了过去单纯强调以药物治疗为主要手段的现象，更重要的是，护理流程化管理有效地缓解、减轻了患者的紧张、焦虑情绪，增强了患者的社会交往能力，极大地促进了患者与周围社会的接触，提高了患者的生存质量，促进了患者全面、快速的康复。
综上所述，护理流程管理应用于开放式精神病区可改善患者的心理、精神状态，值得临床应用推广。
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关键词：彩色多普勒超声；下肢静脉曲张；应用；影像学；特点；
作者：王昳，应怡，张春玲
慢性静脉功能不全(chronicvenousinsufficiency，CVI)为血管外科常见疾病之一[1]，其早期无明显临床症状，后期可出现沉重感和酸胀感，站立时浅静脉迂曲成团，进而依次出现皮肤粗糙、色素沉着，最终形成溃疡等[2，3]。下肢静脉曲张(varicoseveinsoflowerextremity，VVLE)为临床常见引起CVI的主要原因[4]。本文主要分析彩色多普勒超声诊断下肢静脉曲张的应用及影像学的特点，现作如下报道。
1、资料与方法
1.1、临床资料
选取本院2014年1月~2016年6月收治的100例下肢静脉曲张患者，均经精确诊断后确诊。其中男女患者的比例是1：1，年龄40~70岁，平均年龄(55.8±1.7)岁，病程5~60个月，平均病程(30.2±2.8)个月；男性患者当中，有14例是左下肢患者，16例是右下肢患者，有20例是双下肢患者，女性患者当中，有13例是左下肢患者，14例是右下肢患者，有23例是双下肢患者。患者均有不等程度的慢性溃疡、足靴区的色素沉着、足部肿胀、小腿胀痛及浅静脉曲张(GSV)。上述患者家属均已知晓病情，另外本次研究均不违背伦理学原则。
1.2、方法[5，6]
本研究采用Aplio500型彩色多普勒超声诊断仪(购自日本东芝)进行探查。探头是12L5，中心频率设定为8MHz。根据检查时的具体情况，使患者处于仰卧位、坐位或站立位。从GSV的段起始向下追踪到脚踝部，观注GSV的走行、结构、形态，记下GSV主干的内径。借助Valsalva的动作(具体为，患者在深吸气之后，于屏气状态下进行用力呼气)或肢体远端的挤压试验来评价GSV和同侧股静脉(FV)的瓣膜功能，注意记录下反流速度和反流时间。探查患者穿静脉的开放情况，同时记录开放的穿静脉部位，评价患者穿静脉的瓣膜功能，并记录开放穿静脉的内径，以及记录瓣膜功能不全患者的反流速度、反流时间。根据反流时间来分级评价瓣膜功能不全。评价标准如下：(1)疑似瓣膜功能不全：反流时间0.5~1.0s；(2)Ⅰ级瓣膜功能不全：反流时间1.0~2.0s；(3)Ⅱ级瓣膜功能不全：反流时间2.0~3.0s；(4)Ⅲ级瓣膜功能不全：反流时间4.0~6.0s；(5)Ⅳ级瓣膜功能不全：反流时间>6.0s。
1.3、统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行数据处理。计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用x2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1、GSV的超声表现
研究发现，瓣膜功能重度不全患者的比例为81.4%，数据分析后发现，GSV患者中的不同返流程度在不同级别中差异均无统计学意义。GSV瓣膜功能不全的患者中，C1~C2，C3~C4和C5~C6级别的反流速度比较差异无统计学意义，见表1。
2.2、VVLE疾病患者中FV瓣膜功能的超声评价
患肢同侧的FV瓣膜功能的超声结果显示，患者FV管腔均为通畅，无任何血栓回声；FV瓣膜功能良好患者占全部患肢数的44.06%(63/143)；不同组间的临床数据经比较，差异无统计学意义，见表2。
2.3、两种检查对VVLE术前诊断的结果比较
超声检查的准确性是86%，外科检查的准确性是58%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
【关键词】 绿色通道；溶栓流程；急性缺血性脑卒中；静脉溶栓率；溶栓时间
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.01.091
Application evaluation on perfection of green channel and thrombolytic process for increasing intravenous thrombolysis rate in acute cerebral ischemic stroke CHEN Xiao-neng， KONG Ling-en， CAI Chun-sheng. Huizhou City Boluo County Centers for Disease Control and Prevention， Huizhou 516001， China
【Abstract】 Objective To explore effect of perfection of green channel and thrombolytic process for increasing intravenous thrombolysis rate in acute cerebral ischemic stroke. Methods There were 35 acute cerebral ischemic stroke patients received from January to June 2016 as control group， and 41 acute cerebral ischemic stroke patients received from July to October 2016 as observation group. The control group received conventional green channel and thrombolytic process， and the observation group received perfect green channel and thrombolytic process. Comparison and analysis were made on intravenous thrombolysis rate， door-to-needle time （DNT） and national institute of health stroke scale （NIHSS） score in two groups. Results The observation group had higher intravenous thrombolysis rate as 87.80%， than 65.71% in the control group， and the difference had statistical significance （P
in the control group， and the difference had statistical significance （P0.05）. The observation group had lower NIHSS score after 2 and 7 d of thrombolysis than the control group， and the difference had statistical significance （t=2.765， 5.790， P
【Key words】 Green channel； Thrombolytic process； Intravenous thrombolysis rate； Thrombolysis time
静脉溶栓治疗是目前临床上用于治疗缺血性脑卒中的最有效方法， 而最佳的溶栓治疗时间是在发病后的4.5 h内， DNT则在1 h， 把握时间是抢救的关键[1， 2]。但是目前国内外多数医院的DNT都在1 h以上， 这严重影响了静脉溶栓治疗的效果， 影响到患者的康复[3， 4]。因此， 惠州市第一人民医院结合实际情况完善绿色通道和溶栓流程， 有效缩短DNT， 提高抢救效果， 现汇报如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 随机选取惠州市第一人民医院急诊科2016年
1～6月收治的35例急性缺血性脑卒中患者作为对照组， 2016年7～10月收治的41例急性缺血性脑卒中患者为观察组。对照组中男25例， 女10例， 年龄46～65岁， 平均年龄（53.0±4.5）岁；
观察组中男30例， 女11例， 年龄44～68岁， 平均年龄（53.8± 4.8）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组患者采用常规绿色通道及溶栓流程。观察组患者采用完善后的绿色通道及溶栓流程， 根据患者的DNT各个环节进行全程的跟踪计时， 从急诊医师评估并开立医嘱到开始静脉溶栓给药这一过程中， 加强每一个环节的时间控制， 具体措施为：①建立脑卒中小组。建立由神经外科、介入科、检验科、急诊科、放射科、影像科的科主任以及相关工作人员组成的脑卒中小组， 明确规定每个小组成员的岗位职责和权利， 并且设立质控、监督岗位， 由专人进行脑卒中小组工作情况、效果的监督管理， 每月进行一次溶栓工作、DNT控制、溶栓疗效等的调查和汇总， 召开会议总结存在的各个时间点的延误原因， 并且给出整改方案， 在下个月落实各项整改措施， 持之以恒的整改， 缩短DNT， 提高溶栓效果。②优化溶栓疗程。急诊科医生开立溶栓治疗的医嘱后， 立即请信息科设立医嘱包， 避免检测项目的缺漏， 在各项检测项目上标注加急字样， 脑卒中小组成员在10 min内到达急诊科， 为患者采血接受实验室检查， 随后到影像科、放射科接受z查， 快速出具检验报告等。然后通过专线电话、微信平台等方式加强急诊科与脑卒中小组成员之间的沟通， 小组成员快速响应并接诊患者。将患者送入到神经内科卒中单元重症监护室接受脑部CT检查， 在检查过程中检验科完成相关血液检查结果并通知脑卒中小组， 小组成员根据病史、实验室检验结果、影像学结果等迅速判断患者的静脉溶栓治疗禁忌证和适应证， 卒中医师在获得家属的知情同意后立即为患者开展静脉溶栓治疗。
1. 3 观察指标 观察两组患者的静脉溶栓率、DNT、不同时间点的NIHSS评分（入院时、溶栓后2 d、溶栓后7 d）。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者的静脉溶栓率对比 观察组的静脉溶栓率为87.80%（36/41）， 对照组为65.71%（23/35）， 观察组明显高于对照组， 差异具有统计学意义 （χ2=5.306， P
2. 2 两组静脉溶栓患者的DNT对比 观察组静脉溶栓患者DNT为（67.0±8.4）min， 对照组为（94.5±10.2）min， 观察组静脉溶栓患者的DNT短于对照组， 差异具有统计学意义（t=11.275， P
2. 3 两组静脉溶栓患者的NIHSS评分对比 入院时两组患者的NIHSS评分对比， 差异无统计学意义（t=0.324， P>0.05）；溶栓后2、7 d， 观察组患者的NIHSS评分均低于对照组， 差异具有统计学意义 （t=2.765、5.790， P
3 讨论
急性缺血性脑卒中是临床上的一种常见脑血管疾病， 致死率、致残率较高， 严重威胁到人类健康。而采取超早期的静脉溶栓治疗是改善预后的关键， 但是静脉溶栓治疗具有非常强的时间依赖性， 越早治疗效果越好[5-9]。因此患者在到达医院后要立即启动绿色通道， 减少琐碎的环节， 合理安排患者的各项检查时间， 缩短患者入院到接受静脉溶栓治疗的时间[10-12]。DNT是反映医院院内急诊流程反应速度的一个重要指标， 将其控制在1 h内为宜， 若时间过长将可能导致患者失去静脉溶栓治疗的机会， 进而影响到患者的预后[13-15]。
惠州市第一人民医院结合现实情况对绿色通道及溶栓流程进行完善， 并于2016年7月开始实施， 以成立脑卒中小组的方式来进行绿色通道及溶栓流程的完善， 由脑卒中小组成员带领患者接受各项检查， 缩短各个环节的时间， 本研究结果显示：观察组的静脉溶栓率为87.80%（36/41）， 对照组为65.71%（23/35）， 观察组明显高于对照组， 差异具有统计学意义 （χ2=5.306， P
对照组为（94.5±10.2）min， 观察组静脉溶栓患者的DNT短于对照组， 差异具有统计学意义（t=11.275， P0.05）；溶栓后2、7 d， 观察组患者的NIHSS评分均低于对照组， 差异具有统计学意义 （t=2.765、5.790， P
综上所述， 完善绿色通道及溶栓流程有助于提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓率， 缩短DNT， 促进患者神经功能的恢复， 改善预后。
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1资料与方法
1.1方法为对照组患者进行常规护理，为观察组患者及护理人员实施风险管理干预。观察对比两组患者医疗风险的发生率及其对护理工作的满意度，并将对比的结果及两组患者的临床资料进行回顾性的分析。进行风险管理干预的具体方法是：①强化护理人员的专业素质及风险意识：每周对护理人员进行一次专业知识及风险意识的培训，培训的内容主要包括正规化的护理流程与规章制度、规范护理文书的书写方式等，并在培训过程中详细剖析近年来发生的医疗事故案例。②细化护理管理的流程：规范护理风险评价制度，要求护理人员对患者的全身状况进行及时的评估，并对患者可能发生的危险（坠床、褥疮、跌伤等）进行及早的防范。同时，建立护理风险防范专项小组，严格落实每日5次查房的制度，并在查房的过程中与患者进行亲切的交流，尽量满足患者提出的合理要求。③建立良好的护患关系：要求护理人员在日常护理工作中多与患者进行沟通交流，耐心地倾听患者的诉求，并给予其充分的尊重和理解，同时注意保护患者的隐私。
1.2观察指标[2]①医疗风险的发生率。②患者对护理工作的满意度。
1.3统计学方法应用SPSS17.0统计学软件对本次研究所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（X±S）表示，采用t检验，计数资料采用X²检验，当P＜0.05时，视为差异显著，具有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者医疗风险发生率的比较在观察组47例患者中，发生医疗风险的患者有3例，医疗风险的发生率为6.1%；在对照组48例患者中，发生医疗风险的患者有11例，医疗风险的发生率为22.9%。观察组患者的医疗风险发生率明显低于对照组患者，差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。
2.2两组患者对护理工作满意度的比较在观察组47例患者中，对护理工作的满意度评级为优的患者有40例（占患者总数的81.6%），为良的患者有7例（占患者总数的14.3%），为差的患者有2例（占患者总数的4.1%），总满意度为95.9%；在对照组48例患者中，对护理工作的满意度评级为优的患者有30例（占患者总数的62.5%），为良的患者有6例（占患者总数的12.5%），为差的患者有12例（占患者总数的25.0%），总满意度为75.0%。观察组患者对护理工作的满意度明显高于对照组患者，差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。
3.讨论
肾内科住院患者的临床特点是病程较长、病情变化较快，且大多数患者均合并多器官损伤，预后较差，这使得临床护理工作困难重重，稍有不慎即有可能造成医疗事故[3]。因此，作为护理管理者应在常规的管理过程中引入风险管理，以减少医疗事故的发生，从而提高护理安全性与患者对护理工作的满意程度。护理风险管理主要分为三个步骤：首先是对患者、患者家属、医疗护理人员或者探视人员可能引起的护理风险进行识别与评价，并对其危险程度进行划分，最终是制定相应的护理风险管理规定以规避风险，实现护理工作安全有效的进行。我院在长期的探索中发现了属于自己的一套风险管理模式，按照这套模式进行护理管理能够最大限度的提高护理安全性，降低医疗事故的发生率。但在长期的实践中我们还发现了一些问题：一是日常的护理过程没有指定明确的步骤并执行严格的监督，例如静脉注射、发药与护理人员交接班，二是某些护理人员应对突况经验不足，对突况处置不当，这都有可能造成重大安全事故的产生。在日常管理中我们针对这些问题进行专题教育与讲座，规范日常护理流程，每季度对护理人员进行一次基础操作摸底考试，制定抢救预案，每月进行一次演练，务必使每位护理人员规范日常操作，熟知抢救流程。本次研究结果显示，观察组患者医疗风险的发生率为6.1%，对照组患者医疗风险的发生率为22.9%，观察组患者的医疗风险发生率明显低于对照组患者，差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。观察组患者对护理工作的满意度为95.9%，对照组患者对护理工作的满意度为75.0%，观察组患者对护理工作的满意度明显高于对照组患者，差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。综上所述，在肾内科护理工作中实施风险管理干预能有效降低患者医疗风险的发生率，提高其对护理工作的满意度，值得在临床上推广应用。
作者：汪向红单位：湖北省大悟县人民医院
作者单位：310014杭州，浙江省人民医院急诊科急诊科不但承担各种急性病、慢性病急性发作、急性创伤和急性中毒等急救，还要承担多器官功能衰竭和突发意外事件造成群体伤病员的急救工作[1]。急诊科能够提供一条快速、高效的救治通道，是保障患者生命的关键之一，于是“先诊疗后结算”的新型急诊就诊流程呼之欲出。该项举措优化了就诊流程、缩短就诊时间、提高就诊效率。浙江省人民医院急诊科二年前开始摸索开发适合急诊抢救患者使用的“先诊疗后结算”系统，目前已在急诊抢救室广泛使用，取得良好成效，初步实现了急诊就诊流程的快速、高效、通畅。
1资料与方法
1.1流程介绍
针对原有急诊诊疗流程中患者反复排队划价、缴费、取药等不科学因素，浙江省人民医院急诊科提出“先诊疗后结算”的新型急诊就诊流程，与旧流程相比，新流程将就诊流程简化和合并，取消中间环节，节约诊疗时间（图1）。本科于2011年5月始，已较为成熟的开展该新流程系统。
1.2资料来源
将2011年5～12月所有进入“先诊疗后结算”新系统的患者的数据进行回顾性研究。随机选取5～6月进入原“先付费后诊疗”系统的190人次患者作为对照组；随机选取5～6月进入“先诊疗后付费”新系统的198人次患者作为观察组1；随机选取11～12月进入“先诊疗后付费”新系统的192人次患者作为观察组2。通过HIS系统收集患者一般资料、检验和处方信息。
1.3观察指标
比较对照组、观察组1和观察组2三组患者的年龄、性别、疾病、医保类型、首次用药时间、首张化验单报告时间（表1～2）。
1.4统计学方法
用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s ）表示，三组间分类变量的比较采用多样本χ2检验，计量资料的比较采用单因素方差分析（SNK-q），以P
图1“先诊疗后结算”流程图表1三组间年龄、性别及疾病组成、医保人数比例比较
2结果
三组在年龄、性别及疾病构成、医保人数比例比较差异无统计学意义（表1）。
实行“先诊疗后结算”的新急诊就诊流程后，三组间特殊检查单时间比较差异无统计学意义（P=0.943）。观察组1及观察组2患者首次用药时间及首张血验单报告时间较对照组均明显缩短（P
表2三组间观察指标的比较（min，x±s ）
3讨论
3.1急诊医学的实效性要求简化就诊流程，提高抢救效率
急救医学是一门时效性极强的学科，治疗上的分秒之差可能会造成患者预后的天壤之别。流行病学调查显示，近50%创伤性死亡发生在伤后60 min内，既往称为“黄金1小时”。而在这1 h内，大部分死亡又发生在前10 min，Shomaker将其称为 “白金10分钟”[1-2]。因此，要求急诊医务人员要尽量缩短患者就诊等待时间，尽快给予患者必要的诊断和治疗措施。减少患者等待时间包括院外及院内两方面。院外等待时间主要受交通情况影响[3]，医院方面难以干预；而院内等待时间可通过改善急诊就诊流程部分解决。目前我国急诊的就诊流程类似于普通门诊流程，每位患者来院就诊至少需要经历一次 “挂号—就诊—缴费—辅助检查—开处方—缴费—取药”这样的循环；而此循环中的每个环节均需排队，这种就诊流程存在着严重的“三长一短”现象，即急诊患者缴费、排队等无效移动和等待时间长，至少占患者就医时间的1/3～1/2，而实际有效的看病时间很短[4]。对于急危重症患者，冗长的流程容易造成治疗上的延误，降低抢救成功率。我科针对原来流程的不足，摸索建立了这套新的“先诊疗后结算”系统，将缴费、取药等过去需要患者排队完成的流程简化为电脑自动完成，从而提高诊疗效率。
本次研究数据显示，新流程观察组1的化验时间与对照组比较缩短了17.47%。观察组1用药时间与对照组比较缩短了19.41%。观察组2的用药时间较观察组1进一步缩短33.4%，较对照组缩短46.4%，这可能与本科医护人员熟悉新系统后能熟练操作有关，但检验科相关操作不受急诊科控制，故在检验时间的改善上观察组1和观察组2差异无统计学意义。研究同时显示，研究组特检单报告时间与对照组相比差异无统计学意义。这是因为目前笔者开通了检验医嘱与处方医嘱的电脑自动计费，而特检项目尚未开通电脑自动计费，所有特检单还需要到收费处手工计费。这从侧面印证了新流程的优越性[5-7]。
3.2简化就诊流程可减少部分医疗纠纷
实施急诊诊疗新流程的另一个优点是可以减少部分医疗纠纷。巨大的门诊急诊量极易造成患者看病拥堵，反复多次排队，就诊等待时间延长，满意度下降，引发医患纠纷[8]。随着人们物质生活水平的不断提高，人们对就医的要求已不再局限于满足医疗的结果，而更希望在医疗过程中享受方便、快捷、优质、安全的医疗服务。在市场经济的推动下，患者的就医需求呈现出多元化、层次化、个性化趋势[9]。新流程可以帮助患者免去若干次的排队，真正从以“患者为中心”的角度出发，大大方便了患者的就诊。此外，旧系统类似于普通门诊系统，查看既往医嘱需输入就诊号后逐个点开查看，而新系统接近于住院系统，点击患者名字后即可显示所有开过的医嘱，一目了然。新系统方便了当班医生对留观患者的管理，既提高了医生的诊疗效率，又减少医疗差错产生的可能，避免潜在的纠纷。
3.3新流程系统存在的不足之处
任何新生事物出现并逐渐完善均需要一个过程，新流程系统也不例外。目前浙江省人民医院运行新流程系统后主要存在的问题有两点：1.新流程系统的通畅运行涉及多个科室[10]。目前新流程已在急诊科、检验科及财务科间相互联通，但尚未与急诊科关系密切的放射科联通，因此造成新流程系统患者的特殊检查结果无明显提前。对于一些特殊治疗如输血、血液灌流、血液透析等，因我科仍未与输血科、血透室进行联通，故对于需要上述治疗的患者，仍需手工计费，使其抢救效率未提升。2.新流程系统患者有1000元的信用额度，患者在无需缴纳任何费用的情况下，就可享受1000元的诊疗费。这可能容易造成患者拖欠医疗费用，增加了医院的经营风险。
“先诊疗后结算”模式目前还处在实践探索阶段，优越性已明显体现。该系统可提高诊疗效率，使患者及时明确去向（回家、留观、住院），在一定程度上可缓解急诊科的拥堵，但无法在根本问题上解决。此外新流程的医疗费用是否高于旧流程；新流程是否确实增加拖欠医疗费用的例次，这些将是我们进一步观察的目标。
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1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2013年6月～2014年7月急诊科收治的524例患者作为研究对象，均都符合急诊医学诊断标准。按入院时间随机分为两组，观察组260例，对照组252例，观察组年龄20～41岁，平均年龄（27.2±8.7）岁，对照组年龄21～40岁，平均年龄（27.4±8.4）岁。两组的资料差异比较无统计学意义，具有可比性。
1.2护理流程 观察组按照流程化护理对患者进行抢救护理措施，要求科室内部要制定相应的急诊护理流程，急诊室要时刻保持准备状态。在接到下级医院的求救电话时就要做好各项准备，保持与下级医院的通话状态，了解患者的最新情况。在下级医院将患者送到医院时，要迅速将患者进行转移，动作包保持轻柔、平稳、迅速，要让急诊科做好抢救的准备。
对于流程化护理，还要建立急诊绿色通道，急诊护士要在急诊门口接诊并迅速将患者推入急诊室，接诊医生要根据初步判断要求分诊护士做好术前准备，并填写转运交接单，做好记录。在流程化护理中，要完善急救流程，做好病情的准确评估，做到"定时、定位、定人"。定时是指在1～2min内供氧、3min内测血压，5min内做好血样采集、建立静脉通道、做好心电监护；定人是指由护士长、责任护士及其他护理人员进行协助抢救；定位是指根据疾病的初步判断进行针对性治疗，比如控制感染、实施手术、药物治疗等。
在人力安排上，流程化护理要求遵循等级责任制，要综合考虑护理人员的学历、经验等因素，将医护人员合理分配给流程化护理病人。要统一病情评价指标，创伤程度采用ISS评分，最高分为75分，如果ISS评分超过16分就可以判断为严重创伤[3]。
对于对照组而言，要求按照常规的抢救护理措施，护理人员要按照医嘱，认真观察患者的病情，做好相关的护理记录工作，做好每项数据的记录以便日后进行检查比较。
1.3观察指标 比较观察组和对照组的患者抢救时间和抢救成功情况，统计出各组成功率。同时要做好急诊患者对护理的满意程度调查，调查患者对护士及医护状况的满意程度。调查基础护理落实状况、护士行为状况、护理配合满意程度、护理技术等几个项目患者满意状况。
1.4统计学分析 采用SPSS17.0统计软件进行分析，采用计量资料（x ±s）进行表示，用t进行检验，计数资料用百分率表示，用x2检验，以P
2 结果
按照观察组和对照组患者的抢救时间进行比较，观察组抢救时间为（50.1±5）min，对照组抢救时间为（58.9±8.1）min，显然观察组抢救时间少于对照组，组间差异具有统计学意义。另外观察组的患者抢救成功率高达99%，见表1。
与对照组相比，观察组的患者满意程度也明显高很多，见表2。
