时间：2023-07-24 17:06:36
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇老年医学的概念，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】老年医学；成功老化；综合评估；老年共病；心血管病
作者：范利（解放军总医院，北京100853）
我国社会正面临人口老龄化日益加重的趋势。根据中国老龄事业发展“十二五”规划的报告，从2011年到2015年，全国60岁以上老年人将由1.78亿增加到2.21亿，平均每年增加老年人860万；老年人口的比重将由13.3%增加到16.0%。与此同时是家庭小型化、空巢化趋势的逐年增长，这将势必使社会医疗、养老保障的需求迅猛增加。因此，发展现代老年医学在中国势在必行。然而，目前我国大多地区的老年保健医学体系仍停留在以单纯疾病诊治为主的传统专科模式，缺乏现代老年医学知识理念。老年科医务人员缺乏系统规范的老年多学科系统训练。因此，推广现代老年医学理念、更新老年保健医学知识是应对人口老龄化严峻挑战的当务之急。
1转变老年保健医学服务理念和模式
老年保健医学的服务理念由老年健康的定义和老年疾病的特点所决定。1996年，中华医学会老年医学分会了我国健康老年人的标准，包括骨关节活动基本正常，无神经系统疾病，无高血压、冠心病及其他器质性心脏病，无慢性肺部功能不全，无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤，还要有一定的视听能力、学习能力、记忆能力，情绪稳定，能恰当对待家庭和社会人际关系及具有社交能力。近年来，国内、外学者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，随年龄增长不可避免而发生的生理、社会和认知功能下降的状态。成功老化是指生理功能、认知功能正常，无抑郁，具有良好社会支持的状态。能够获得成功老化的老年人，就可以积极享受生活，维持身体功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定没有疾病；对于患有老年疾病也可通过多方面的干预帮助其达到成功老化。近年来，老年医学领域的研究更加强调评估老年健康的标准应侧重于功能而不是疾病。
老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特点。老年人常同时患有多器官疾病，合并多种并发症，疾病表现不典型[3]。在治疗方案的选择方面，目前针对许多疾病指南的研究证据大多来源于成年人的研究结果，缺少针对老年人生理特点的疾病诊断标准和治疗方案。老年人患有的常见慢性疾病大多难以彻底治愈，致残率较高，导致老年人生活自理能力下降，影响老年人的生活质量。
因此，当代老年医学的理念是全面关注老年人的健康，维持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的机体不适，提高生活质量。老年保健医学的服务模式也应随之转变。服务目标除了传统的防治疾病外，更应强调维持老年生理、认知功能和心理康复治疗，给予老年人更多的社会支持和康复照料，促进老年独立自主地生活。在处理老年疾病问题时需要多学科团队综合评估病情，明确患者每次就诊需要解决的主要问题，根据预期存活寿命和保证老年生活质量确定综合、个体化的治疗方案。老年保健医学的服务对象应由传统的“患者”扩展到所有老年人。老年保健医学服务的内容不应局限于“治病”，还应该给老年人提供健康教育、体检和健康咨询。老年医学服务、管理机构应与社区卫生机构联合，建立基于计算机技术的社区老年健康服务管理体系；开展多学科合作服务模式和全科医生培训；应根据老年的不同年龄段制定具有不同侧重点（帮助老人成功老化、防治慢病、给予老年人临终关怀）的管理策略，建立动态的、终生的医学管理模式。
2重视老年综合评估
老年健康的现代概念和老年疾病的特点决定了老年综合评估是老年医学的核心技术和核心内容[4]。它通过由老年科医生为主导，组织药剂师、营养师、心理科医生、康复科医生、护理人员等多学科团队对老年人在医学、功能、心理和社会等方面存在的问题和需求进行评估，达到制定有针对性的干预策略、判断疗效和预后、合理安排医疗和长期护理服务的目的。老年综合评估的内容涵盖医学问题、躯体功能（包括日常生活能力评估、跌倒评估）、认知情绪问题（包括痴呆、谵妄、抑郁和焦虑）、社会支持、环境因素、信仰医疗意愿等多维度。医学问题里又包括老年合并多种疾病的诊断和管理、多重用药问题、老年综合征（跌倒、痴呆、抑郁、睡眠障碍、疼痛、营养不良、尿失禁）的评估。通过开展老年综合评估，对于医疗机构可以减少对医院资源的占用，提高成本效益比；明确患有多种疾病的老年人需要解决的主要问题，及时转诊、出院。对于医护人员能够避免漏诊、误诊，改善治疗效果，提高护理质量；对于老年人，尤其是老年患者可以提高生活质量，延长老年人家中居住时间，降低慢性病导致的死亡率，减少残疾、促进康复，减少医疗费用[5，6]。目前，国外对于社区的老年人和住院的肿瘤患者、心血管疾病患者、消化系统疾病患者等已开展了大量有关老年综合评估的研究报道。有研究表明开展老年综合评估可以降低近期老年人死亡率，延长家中居住时间[7]。
改善躯体和认知功能。澳大利亚的研究开展了边远地区在线老年综合评估系统的使用[8]。我国已有关于社区开展老年综合评估的研究报道，以医院为基础的老年综合评估研究刚刚起步。目前我国尚未见到有关在线、远程老年综合评估的报道。未来还需要开展针对我国医疗背景和文化背景下老年综合评估量表的研究，评价特异性量表是否较普适性量表作用更佳。应扩大老年综合评估的应用范围，对住院患者、门诊患者和社区老年人开展不同侧重点的老年综合评估。采用随机对照试验比较不同量表的有效性及其作用，建立基于计算机技术的远程评估系统和随访、干预、管理体系也将是老年综合评估研究的发展方向。
3重视老年共病问题
老年共病是指老年患者中同时患有≥2种慢性疾病的现象，不同研究表明老年共病在老年人中的发生率达55%～98%[9]。最常见的合并疾病是高血压合并糖尿病和高血压合并脑卒中。一项亚洲研究报道[10]，老年人中的四种最常见的合并疾病类型是（1）心血管病+代谢综合征；（2）关节+肺+眼部疾病；（3）精神+神经系统疾病；（4）消化系统+肿瘤。高龄、女性、社会地位低者共生疾病发病率增高。目前，老年共病的危险因素不明，遗传背景、生物学因素（血压、血脂、心理因素）、生活方式、环境因素（空气污染、社会环境）可能都参与了老年共病的发生。老年共病的不良后果是导致机体机能和生活质量下降，医疗费用增加。因此，老年共病现象是老年保健医学研究面临的主要挑战之一。
目前关于老年共病如何发生、发展，在同一个体发生的显著不相关的共生疾病的机制是什么，在这一事件链发生之前早期识别手段，以及减少或阻止多种共生疾病的有效措施有哪些，还都没有定论。因此，老年共病问题研究的未来方向是探讨多种共生疾病的危险因素和病理机制，探讨生命阶段、人格、焦虑与共病发生和进展的关系，研究老年共病的早期诊断技术、疾病预防策略、新型护理模式。在老年保健医学管理层面，探讨针对共生疾病的健康护理模式和保健医疗机构，建立以老年科医师为主、多学科专业科室、专家协作的老年整体医学模式、和将医疗部门+社会服务机构整合的持续医学模式将有助于减少老年共病对社会、老年个体带来的不良影响。
4重视老年多重用药问题
随着年龄的增长，老年多重用药问题变得更为突出和复杂。因为老年人的药物使用适应证和药物剂量均可能与成年人的标准不同；且老年人常罹患多种慢性疾病，因此，老年人的用药管理策略应结合老年保健机构、内科医师、药师、护理人员多方意见，满足老年人的个性化需求[11]。一项研究显示[12]，根据Beers标准，老年不合理用药的比例在23.3%，女性、过多给药、反复就诊与不合理用药显著相关。
还有研究发现，面对临床医师、药师和其他人员或宣传途径推荐的药物，多数老年人更加信任从内科医师与药师处获得的药品有效性及其药物价格的信息；因此，临床医师和药师的合理呼吁有助于改善价格因素所致的药物依从性差的现象[13]。
5掌握常见老年疾病防治面临的新挑战
基于目前我国的社会经济条件和医疗条件，防治老年常见疾病仍是老年医学工作者的主要任务，因此，掌握常见老年疾病的研究进展和热点对于提高老年保健医学水平、延长老年患者的平均寿命具有重要意义。
高血压是老年人中最常见的慢性疾病。根据美国2011年最新统计数据[14]，60岁以上的高血压人群的治疗率78.4%，控制率仅48.0%。中国高血压患者合并脑卒中的发生率远远高于西方人，心血管死亡率及总死亡率高于同龄正常人，常伴发动脉粥样硬化、痴呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和肾功能衰竭[15]。目前对于高血压病防治的理念是越早进行综合评估危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾病，越早干预，获益越大。高血压防治面临的挑战和机遇是（1）如何早期识别高血压，早期预防；（2）如何开展有效社区防治；（3）开发血压检测器材和动态血压实时传送技术，进行有效的血压管理，保证血压达标；（4）如何帮助老年人实现健康的生活方式；（5）开发基于计算机技术的实践——血压管理“云服务”。不但可收集海量的临床数据（心血管风险、资源消耗、生活质量改善），为临床治疗与管理大样本患者群体提供技术平台，还可为临床研究、进行长期随访奠定基础。
缺血性心脏病或脑卒中也是危害老年人健康的常见疾病。心血管病是美国的首位死亡原因（死亡80万/年），美国心血管病的医疗费用是4440亿/年[14]。在我国，每年有250万新发卒中病例和750万卒中生存患者，脑卒中超过心脏疾病，是中国老年的首位致死、致残原因。
无论在男性、女性，心血管疾病的发生均随年龄增长而增加。肥胖、高血压、高低密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯血症在男性发生率分别为36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的发生率分别为29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健医学研究在缺血性心脏病和脑卒中领域面临的挑战和机遇[16]是帮助老年评估、干预高血压、糖尿病、心房颤动、缺乏体育活动及吸烟等心、脑血管病的危险因素，建立卒中单元，组织卒中后随访、康复训练，开展健康宣教，积极检测和管理血压，建立适合我国国情的卒中医疗质量管理与控制体系。
我国2型糖尿病在60～70岁的患者男性和女性的发生率分别为18.1%和20.3%，在超过70岁的患者中这一比例分别达到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期诊断率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危险因素高血压、高血脂比例显著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病药物尚不能有效降低糖尿病发病率。老年医学工作者在糖尿病防治领域面临的挑战是加强糖尿病的标准化管理；推动如何将指南研究进展迅速转化为社区实践；重视糖尿病筛查，开发早期筛查工具；帮助老年人进行生活方式干预，建立多学科管理模式；还有与专科研究人员配合推动新型糖尿病药物的开发。
[关键词]以问题为基础的教学法；老年医学；应用
[中图分类号]G643[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2016）08（a）-0137-04
早在20世纪初，美国医学界及教育界发现，随着医学和医学相关知识不断发展，医学生负担大大加重，很容易在死记硬背中忽视实践能力和独立思考能力的培养，导致医学教育中偏向和危机逐渐显现。20世纪60年代，加拿大麦克玛斯特大学为了把基础科学和临床问题合并，并在教学中给学生提供提问和参与讨论的机会，在医学生中开设了能灵活反映卫生保健需求变化所涉及问题的课程。该课程在1969年首先由神经病学教授Barrows报道，并将该授课方法命名为以问题为导向的教学法（problem-basedLearning，PBL），成为医学教育史上的一座里程碑[1]。据WHO报告，目前PBL教学法已成为世界流行的教学方法，全世界大约有1700所医学院采用了PBL教学法，这个数字目前还在增加[2]。它是一种以激发学员积极性、提高其主动学习能力为特征的教学法，主要流程为先提出问题，学员在课前收集相关学习资料，并就问题组织小组讨论，最后达成一致结论[1]。
PBL教学法更注重培养学员自我学习的能力，通过提出问题、解决问题来提高知识及技能[3]。国外众多实践证实PBL教学法是克服传统医学教育弊端，促进学生积极、自主参与学习的有效方法，对于医学教育改革具有积极作用。我国引入PBL教学法已近30年，越来越多的医学院校都开始应用此方法，但大多局限于以本科在校学生为对象。笔者认为相对于医学基础知识相对薄弱的在校学生，参加继续教育的进修医生群体已经有了相对充实的知识储备，更欠缺的是灵活运用知识解决实际临床问题的能力，因此这一群体可能更适合接受PBL教学。
首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）的北京市老年医学研究中心，由疼痛科和神经内科作为主要组成科室，除进行老年病研究之外，还承担北京及周边地区老年病的临床诊疗及教学工作。老年医学是一门新兴学科，与多个学科存在交叉，且涉及诸多临床专业知识，需要理论和实践的高度结合。由于学科发展需要，中心每年会招收两期进修医生，以往针对进修医生进行的教学实践中发现，为期半年至一年的学习很难使进修医生掌握老年医学科要求的所有内容，医生的满意度较低。传统教学模式已经难以适应这种大容量、多层次、更新快的新学科知识体系，教学模式改革势在必行。笔者认为，在保证掌握学科基础知识和基本内容的前提下，应着重培养进修医生独立思考，自主学习的能力，使他们进修结束后仍能对自己老年医学领域的知识进行持续改进。为此，本研究采用PBL教学法，研究其能否通过调动进修医生的积极性，在短暂进修期内提高成绩，并使进修医生掌握自主学习的技能。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究为平行分组对照研究，选择2013年2月～2015年2月在我院进修老年医学专业的医生为研究对象，共60名。所有进修医生均为半年期，且进修开始前即采用随机数字表法将其分为试验组及对照组，每组30名，其中，男48名，女12名，年龄（37.5±7.5）岁。两组进修医生在年龄、性别比例、学历、从业时间等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2方法
1.2.1试验组采用PBL教学法，将进修医生分为5个小组，每组6人，将其中一个选定为组长，主要负责小组的学习及讨论工作[4]。在每天的查房过程中由带教老师提出问题，进修医生借助医学书籍、搜索引擎、医学数据库等途径进行相关专业知识的查询，由带教老师对文献检索技巧进行指导及培训。带教老师应保证所讨论的问题或提供的教学资料能够涵盖教学大纲所有重点内容。次日由组长组织全组成员进行讨论，并形成讨论结果，在此期间进修医生可根据讨论内容发表自己的观点，并提出新的问题，留待下次讨论时解决，最后由带教老师进行讨论总结[5-6]。
1.2.2对照组采用传统LBL教学法（Learn-basedlearning），即老师带教讲授的方法。进修医生主要通过预习、听讲、课后复习的方式学习知识，带教老师或进修医生的提问只做现场解答，不要求医生就问题查找资料或组织讨论。
1.3教学效果评价
1.3.1客观成绩主要通过考试的方式进行评价，考试内容主要涉及三个方面，包括基础理论知识、操作技能、专业相关知识，共100分，试验组及对照组采用相同的考试内容、考试地点及考试方式。
1.3.2问卷调查采用自填式调查问卷，内容包括：①进修医生对课程的总体满意度（0～10分，其中0分代表非常不满意，10分代表非常满意）[7-8]；②医生对学习效果的自我评价，分别为发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力、沟通表达能力、分析及解决问题能力[9]。问卷中每个维度包含4个选项，分别是：提升很大、提升一般、提升较小和没有提升，医生根据自身自进修前后的实际变化进行选择。
1.4统计学方法
采用spss16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组客观考试成绩比较
两组结业考试客观成绩对比，试验组进修医生的综合成绩明显优于对照组（P<0.05）。见表2。
2.2两组满意度比较
试验组对教学的总体满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3两组自我评价情况
试验组进修医生在发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力方面显著提升的比例明显高于对照组（P<0.05），在沟通表达能力、分析及解决问题能力方面两组评价结果差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。3讨论
PBL教学法是以学习者为中心的教学习与问题相结合，让学习者通过合作解决问题的方式来学习隐含于问题背后的科学知识，从而养成自学的习惯及提高自身解决问题的能力[10]。PBL模式的关键要素包括：作为导向的问题、团队合作与自主学习、教师指导、自我评价与小组评价。PBL教学法强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，同时它强调学习小组之间的合作，并强调对新知识的探索等[11]。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。相比较而言传统教学模式存在的问题主要体现在以下三点：①教学偏理论，书本知识陈旧，传统的教学方式以讲授为主；②与实践结合不紧密，学生动手操作能力弱；③学生积极性被抑制[12]，不利于创新能力的培养。而在PBL教学模式中，知识是解决问题的工具和手段，因具体问题不同而产生变异，通过此种方式提高分析及解决问题的能力，在解决问题的过程中同时也是自主学习的过程[13]，其特点主要为：①学生思维不受限制，主动性增强；②团队合作能力、互动交流能力得以培养；③学会了掌握问题、解决问题的能力[14]。
本研究的目的是通过两种教学方法在老年医学的实施来了解PBL教学法的优劣，结果提示采用PBL教学方法的进修医生其结业考试成绩明显高于传统教学方法组，说明PBL教学方法能够保证进修医生基础理论知识和技能的掌握，并未因为在查阅资料、组织讨论等环节耗费时间精力而影响对于概念性内容的记忆[15]。反而，由于将临床问题的引入，使医生能够将理论与问题实践更加紧密的结合，加深了对知识的理解，更有利于对知识的记忆。但是由于对进修生的继续教育遵循着既定的教学大纲，受到教学时间的限制，有时带教老师为了完成计划，即便在施行PBL教学法时，也不得不辅以LBL教学，这或多或少会影响到PBL教学的效果。这同时也暴露出PBL教学法虽然理念广为人知，其优点也被广为接受，但缺乏为其量身定制的教学大纲，以致某些情况下流于形式的教育现状。目前国际上普遍提倡让学生参与教学计划的拟定，让学生控制教学进度，进一步加强了学生在教学工作中的主体地位，弱化了教师这一角色，但实际上是对教师引导、启发的能力提出了更高的要求。
在对教学的总体满意度方面，本研究显示PBL教学法优于传统LBL教学法。但本研究中两组进修医生都只接受了一种教学法，无法对这两种方法进行直接比较，而且这两种方法满意度评分均较高，平均相差1分，在教学评价中实际意义不大。王迎松等[10]的研究表明这两种方法各具优势，所适用的群体有所差异。与PBL教学法相比，LBL教学法可减少学生对不相关问题的聚焦，还可缩短学生在课外所花的时间，为学生提供了大量运用临床技能的机会，比较受讲求效率的学生欢迎。那些不满意PBL教学法的进修医生大多并非反对这种方法，而是因该方法减少了他们学习的有效时间，尤其在检索效率不高或讨论没有明确终点时。因此，PBL教学法更适用于长学制，而并不适用于短期“填鸭”式教育。
在针对教学效果的自我评估中，大部分进修医生反映在发现问题能力、资料检索能力和团队协作能力方面有较大的提高。PBL教学法对比LBL教学法最大的优势在于它是以问题为基础来组织学生学习，问题成为学生学习的动力和培养综合思考能力的材料[16]。在教学初期发现进修医生在教学查房过程中很少基于患者病情提出临床问题，主要依靠带教老师进行引导。但是随着PBL教学的进行，进修医生发现问题、提出问题的意识不断增强，逐渐转变为以学生为中心的教学过程，最大限度的发挥了学生的能动性和创造性。课程结束后，接受PBL教学法的进修医生有70%认为资料检索能力获得极大提高。在当代以循证医学为主体思想的医疗体系中，获取临床证据是每个医生应当具备的基本技能，以提出问题、解决问题为核心思路的PBL教学法能够极大增强学生的检索意识，训练学生的检索技能，更加符合循证医学的要求[17-18]。
关键词：舒缓医学；教育；医学生
作者：宋爽，宁晓红，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院老年医学科，北京100730
舒缓医学，以往被称作姑息治疗，根据世界卫生组织的定义，它是一门通过疼痛与症状控制、社会心理与灵性照顾、沟通与家属支持等方式，为患有致命性疾病的患者及其家属全面维护其生活质量的一门学科[1]。1987年，西方的临终关怀理念传入中国。自舒缓医学理念引入中国以来，随着人口老龄化进程加剧、慢性疾病与终末期疾病患者人数增加，近年来我国舒缓医学有了长足的发展，越来越多的缓和医疗/安宁疗护病房建立起来。然而与之相应的舒缓医学教育却相对滞后，仅有极少量从业人员经历过一些舒缓医学专业培训，同时缺乏相应的认证机制。面向医学生的舒缓医学教育也亟需普及，张杰等[2]的研究显示，中国大陆地区医学院校中仅12所开展了舒缓医学教育，而设置为必修课的仅有7所，远达不到舒缓医学发展的需求。英国、美国、日本均是较早引入舒缓医学的国家，其对专业从业人员、医学生甚至是民众的培训与教育都有着长时间的探索与丰富的经验。本文总结了其医学生舒缓医学教育发展的历史与现状，以期对未来我国医学生舒缓医学教育的发展起到一定借鉴意义。
国外舒缓医学教育发展进程与现状
英国英国舒缓医学教育开展较早。1980年，英国常设医院咨询委员会首次在其报告中推荐将临终关怀/安宁疗护相关内容纳入医学生的教育与训练中[3]。自此，医学教育开始涉及舒缓医学部分内容。20世纪90年代，舒缓医学的重要性开始凸显，诸如癌症法案、老年人及心脏疾病国家服务框架等国家级的健康服务政策中均包含了缓和医疗/安宁疗护的内容。因此，医学生的舒缓医学教育也随之发展，大部分医学院均开设了相关课程。但由于此时舒缓医学尚未形成完整的专业学科体系，课程内容更近似于医患沟通及伦理学课程，且授课教师专业背景各异，课程规范性及专业性欠佳[4]。随着舒缓医学本身学科体系的完善，授课内容更加广泛，2000年一项针对英国24所医学院的调查显示，舒缓医学课程中涉及疼痛及症状控制、终末期患者护理的比例较前提高[5]。
近几年，英国医学生舒缓医学教育的普及度进一步提高。2015年一项针对欧洲43个国家与地区的研究显示，目前欧洲已有13个国家在其所有医学院校开设了舒缓医学课程，其中有6个国家将舒缓医学设置为医学生的必修课，而英国就是其中之一[6]。此外，舒缓医学专科人员，包括专职教授、助理教授、讲师等为课程提供了充实的师资力量。
不仅仅是广泛程度，其课程形式、内容也趋向成熟。2013年，欧洲舒缓医学协会结合医学生特点制定的课程中建议纳入以下6个专题：舒缓医学的基本概念、疼痛与症状控制、心理与灵性方面内容、伦理学与法律问题、沟通、团队协作与自我反思[7]。目前其医学生舒缓医疗教学主要采取整合课程的方式，即不再开设单独的舒缓医学课程，而是在各个专业学科课程中开辟舒缓医学相关的模块，其目的在于在尽量不增加学生专业课程负担的基础上介绍更多舒缓医学知识，同时也能够帮助学生将所学更好应用于临床实践中[8]；课程主要针对毕业前2年的医学生，时长平均36h；课程形式也不局限于讲座和小组讨论，还包括案例学习、观看主题电影、角色扮演等，很多学校还提供自选课程项目，如参观安宁疗护中心、与舒缓医疗团队成员和患者交流，甚至参与到医疗照护中[9]。
美国20世纪60年代末，临终关怀/安宁疗护相关教育进入美国医学院校[10]。但1991年一项调查显示，仅有11%的医学院提供了有关死亡教育的专门课程，而更多学校则仅将相关内容作为其他课程的某个模块提供，甚至仅设置1～2节讲座；37%的学生评价教学质量为“无效的”[11]。尽管此时医学生对于舒缓医学知识的兴趣很高，但大部分医学院提供的课程仍不能满足其需求。
此后，随着人口老龄化、慢性病患病率升高、临终照护技术的发展，各种因素都提示了医学生学习舒缓医学的必要性。无论是医学教育者还是医学生，都在传授与学习舒缓医学的重要性方面达成了共识。医学生舒缓医学教育的质量也在逐渐提升。Dickinson等[12]针对美国医学院的调查显示，2000年有87%的美国医学院校都提供了舒缓医学相关训练，内容涉及与临终患者及家属的沟通、灵性支持、疼痛管理、生前预嘱等18个专题；而到了2010年，这个数字已接近100%，且专题覆盖更完善。
然而直至目前，美国医学教育联络委员会(LiaisonCommitteeonMedicalEducation，LCME)并未在其标准中要求医学院校传授舒缓医学相关能力[13]。而美国医学院协会(AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC)也仅在其《医学生临床技能课程建议》中推荐医学院教授告知坏消息、沟通生前预嘱与拒绝心肺复苏(DoNotRescue，DNR)、应对灵性需求、沟通预后与临床决策等与舒缓医学相关的沟通技能[14]。
由于官方没有给出明确的要求与能力目标，缺乏对于学习内容与达成目标的规范，美国各医学院校开展的舒缓医学教育异质性非常大。就学习时长来讲，4年医学专业学习的时间内，学生接受舒缓医学相关技能培训的时间从2h到80h不等[15]。而就学习深度、学习内容来讲，各个院校的情况也不尽相同。2008年一项针对美国47家医学院校的调查显示，30%院校提供必修课程，19%院校设置医学生实习期间必修的舒缓医学病房/门诊轮转项目，29%的院校将其整合至其他科室的轮转中，15%院校提供选修课程，而其他7%的院校不提供舒缓医学的课程或轮转。学习形式则包含讲座、案例学习、问题式学习(problem-basedlearning，PBL)、安宁疗护病房见习等[16]。但由于目前美国经受过相关专业培训的医生数量较为不足，很多医学生并不能接受充分且专业的舒缓医学教育，而是依赖于临床实习过程中来自上级医生的传授，即所谓“隐形课程”[15]。
日本日本是亚洲最早开展缓和医疗的国家，目前相关法案与规范已日趋成熟，且与中国同为亚洲国家，在文化与宗教上的相似性也让日本的舒缓医学教育在细节和操作性上具有一定的借鉴意义。
2001年，日本正式“医学教育核心课程模式”以指导医学生课程设置，其中舒缓医学相关内容直接促进了日本医学院校舒缓医学课程的设置。2006年，日本颁布《癌症对策基本法》，从法律层面要求医学院校设置面向医学生且基于临床的舒缓医学训练，同时在医学院中设立舒缓医学系以培养师资力量[17]。
在法律法规的指导下，日本的医学生舒缓医学教育发展迅速。2015年针对日本66家医学院校的研究显示，医学生舒缓医学教育开展形式主要包含两方面：课程讲授与临床实习。98.5%的受访学校开设了舒缓医学讲座，主要针对4年级医学生(6年学制)，平均授课时长在8.5h，涉及内容主要包括舒缓医学基础知识，疼痛控制与症状控制，知情同意，病情告知，家庭照护与临终关怀。授课老师主要由舒缓医学专业、麻醉学专业与精神医学专业的医生组成。43.9%的院校设置必修的舒缓医学临床实习，25.8%的院校将之设置为选修项目，而30.3%的学校不设置该项目。除以上两种主要教育形式外，分别有19.7%和18.2%的学校设置了案例学习与小组讨论的学习形式[17]。
总体看来，日本的舒缓医学教育由于有统一的指南与法规的指导，普及度较广，各地区课程设置与发展水平较为一致，但相较欧美国家来讲，课程形式相对传统、单一。
对我国舒缓医学教育的思考
中国台湾地区医学生舒缓医学教育现状相较于大陆，台湾地区舒缓医学发展较早，1990年即成立安宁照顾基金会与安宁病房[18]，目前已经形成了较为完善的缓和医疗/安宁疗护体系：包括病房与居家多种安宁疗护模式的选择，拥有医护人员与社工、志工的专业团队和针对民众与专业人士的相关教育。
在医学生舒缓医学课程方面尽管尚无指南或法规出台，但台湾地区很早就将缓和医疗/安宁疗护这一主题纳入医学教育体系中：早在1972年，高雄医学院就开设了必修的“医学伦理”课程讲授舒缓医学相关内容；截至目前，台湾地区9所大学院校的医学系都开设了舒缓医学相关课程[19]。
在课程设置方面，针对二年级本科生设有“生死学”选修课，共计38学时，目的在于引入舒缓医学与末期照护的基本理念，对缓和医疗的基本模式有初步认识[20]。而在专业学习期间，医学系设置舒缓医学专业课程与相关主题课程，形式以课堂讲授最多，辅以小组讨论、安宁病房参访、临床案例讨论、实际接触末期患者等，进一步帮助医学生建立相关知识结构[19]。大学六年级至大学七年级实习期间，还设置有1～4周的安宁病房实习项目，此时教学的首要目标在于体验临床工作中真正面临的末期照护情境并学习正确的处理方式[20]。
台湾地区舒缓医学教育课程设置依照医学生成长阶段与临床经验不同，设立不同的教学目标、选择与之相适应的授课方式，以达到目标达成式的学习。这也是大陆地区可以借鉴的课程模式。
大陆地区舒缓医学教育发展的现状及思考自舒缓医疗引入中国大陆地区以来，其发展已逐渐步入快速阶段并初步整合至主流服务中。2017年2月，国家卫生计划生育委员会《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》，更是从政策层面对缓和医疗/安宁疗护给予了支持[21]。与舒缓医学的快速发展相适应，大陆地区迫切需要将舒缓医学纳入医疗健康专业教育体系，培养更多经过专业培训的从业人员与有舒缓医学观念意识的未来医护人员。然而，目前大陆地区医学生舒缓医学教育并不普及，仅部分医学院校开设了相关课程，且授课方式与评定方式单一，以课堂讲授与结课闭卷笔试为主。前述欧美国家、日本与中国台湾地区开展医学生舒缓医学教育的探索与经验，可以为我国大陆地区未来开展舒缓医学教育提供重要的借鉴。
首先，这些国家与地区舒缓医学开展较早，缓和医疗服务体系已经建立起来，相关机构的管理、服务团队的培训、资金支持等方面日趋完善，这也为舒缓医学教育的发展提供了机会：有较多成熟的经验可以传授，经过专业培训的从业人员数量增多也可以充实师资力量，完善的机构管理与建设可以给医学生提供充分的参观、见习甚至是参与临床实践的机会。此外，这些国家或地区多数都建立了全国性或地区性的缓和医疗培训组织，制定指南、标准甚至是法律法规来指导医学生舒缓医学课程的设置。我国大陆地区也可借鉴相关经验，从政策角度予以缓和医疗服务发展空间与支持，并在结合我国大陆地区医学生舒缓医学教育实际的基础上，专家共识或指南性文件普及舒缓医学教育。
就课程设置来讲，目前欧美国家经过尝试与探索，更倾向于采用整合课程的方式，即将舒缓医学教育的内容作为小模块加入其他专科的课程中，一方面不干扰原有课程设置，尽量少增加学生负担；另一方面也从应用的角度出发，希望能够将舒缓医学技能与相关专业知识结合并应用。但整合课程的模式也对授课者和课程设计提出了更高的要求。传统的非整合课程的授课模式也自有其系统性、完整性的优势。在设置课程时，我们需要结合各个学校教学资源的实际，以知识传递效果最优为目的，可按照不同年级医学生的专业知识水平设置明确的学习目标，做到目标达成式的学习。
社区康复是一种基层康复，它的优势在于低成本、覆盖面广。文章就广东省社区康复专业人才需求及培养情况作了介绍。
关键词：
社区康复；人才需求；培养情况
社区康复是一种基层康复，它的优势在于低成本、覆盖面广［1］。笔者就广东省内社区康复专业人才需求及培养情况提出见解：
一、社区康复行业发展前景
（1）康复医学的发展：康复医学作为一支医学新力军，正蓬勃发展，它的发展是社会经济发展的必然结果。随着人口的增长、人均寿命的延长、环境污染的发生，残疾人、老年人和慢性病人等康复对象在社会人群中所占比例越来越大，人们更加重视生活质量的提高，对康复和健康的愿望、要求和需求都会越来越大［2］。功夫熊、点妙手、点到等上门推拿服务的兴起也提示人们对家庭康复、社区康复的行业需求。
（2）社区医疗的发展：按照卫生部等四部门联合颁发的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》（中央编办发〔2006〕96号）：3-10万居民规划设置社区卫生服务中心，而康复医疗服务是社区卫生服务的重要内容。目前社区卫生服务中心的配比还达不到国家要求。国家目前正对医疗资源进行分级改革，将充分发挥社区医院、基层医院的分流作用，社区医疗卫生服务比三甲医院的医保报销比例更高，这必定使社区医院或医疗卫生服务中心有所发展，由此带来对康复专业技术人才的需求更大。
（3）我国社区康复行业现状：供需严重矛盾。截至2012年底，我国60岁以上老年人口为1.94亿［2］，约占总人口14%，远超于老龄化社会的10%标准。根据全国第二次残疾人抽样调查结果显示，我国有康复需求的残疾人接近5000万。到2015年，中国至少需要35万康复技术人才，目前各类康复技术人员不到3万人，康复专业技术人才的现状远远达不到实际需求。尽管国家鼓励有条件的城市增设专门的康复机构，要求二级和二级以上医院开设康复医学科，但目前康复的主要工作以三甲医院康复科为核心，康复机构的数量仍严重不足，不能满足日益增多的康复需求。我系2015年开展了社区康复从业人员调查，结果显示，目前我省的社区康复或基层康复部分从业人员是由其他专业医务人员兼职，普遍存在康复概念模糊，专业水平有限，且人才短缺的情况。
（4）广东省对社区康复的重视：广东省人民政府印发了《关于加快发展养老服务业的实施意见》（粤府〔2015〕25号），要求“各地要支持高等院校、中等职业学校（含技工学校）和职业培训机构设置老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等相关专业或培训项目，培养养老服务专业人才。建立养老服务实训基地，加强养老服务职业教育培训，开展养老护理员远程培训试点，加强养老护理员职业技能培训和鉴定工作”。根据广州市政协第十二届四次会议有多位委员的提案涉及养老服务业人才培养的问题，如5083号（附件2）提案建议：职业学院定向培养高素质护理人才；在学期间考取养老护理资格证等。5090号（附件3）提案建议：依托职业学院做好护理人员的教育培训工作。这些无不说明了广东省内社区康复、养老服务人员目前处于人才缺口，加速发展的状态。根据《广州市教育局关于提供养老服务业人才培养工作情况的通知》（穗教高教〔2015〕15号）文件，市教育局更对此提出了人才培养摸底调查。
二、广东省社区康复专业人才培养现况
目前，广东省内设置有康复相关专业的本科及以上康复人才培养的院校有广州中医药大学、暨南大学医学院、广东医科大学、广东药学院、中山大学等。其毕业生多数在机构康复就业，较少流入社区医院或养老行业。省内高职高专水平院校暂时没有开设社区康复专业。有部分体育院校开设体育保健与康复专业，其就业方向主要针对运动对队医、保健按摩师等职位。省内河源卫校、东莞卫校等中专院校开设的康复技术专业主要面向基层康复和保健企业。因此，目前广东省内还缺乏社区康复高职高专学历培养。由于广东省内开设社区康复专业的高职院校暂时没有，因此没有招生就业的参考数据。通过我系对重庆城市管理职业学院的调研，社区康复专业招生情况较好，社会对社区康复专业人才，特别是养老服务机构对该专业需求巨大，企业都愿意签订“订单式”培养合同。职业技术院校开设专业都是要以就业为导向，社区康复专业毕业生多到民政部门下属机构如福利院、社区服务中心等，就业率较高，但毕业生对养老服务机构青睐度较低，但只要愿意，就业就基本不成问题。总体上，社区康复专业学生就业前景乐观，但需要在培养过程中改变就业观念，引导学生到基层。
三、结语
综上所述，广东省经济发展较快，社区康复服务需求较大，要求较高，目前高职高专社区康复学历培养仍存在严重缺口，有基础的高职院校可开设符合市场需求的人才培养，以满足社区康复未来发展的人才需求。
参考文献：
［1］陈卓颐.长沙民政职业技术学院学报［J］.2002，2（2）：16-19.
［2］李剑，尹莹，李励.医学理论与实践［J］.2008，21（1）：121-122.
PBL是在我们的社会所面临“知识爆炸”的背景下产生的。显然,学习者不可能掌握如此膨胀和快速变化的全部生物医学知识。然而,我们可以定义出范围较小、且容易掌握的基本核心知识。另外,我们还要解决教学方法上普遍使用灌注式,只注重知识的传授,忽视能力的培养;内容上基础与临床脱节;课程安排上学生负担过重等问题。因此,人们提出了学校的课程应当是以学习过程为导向的,即课程的目标应该是使学生学会自我学习和解决实践问题为基本原则。PBL始于20世纪60年代加拿大的麦克玛斯特大学医学院。之后,荷兰的林堡大学、澳大利亚的纽卡斯大学、美国的哈佛大学、新墨西哥大学、南伊利诺斯大学等一些医学院校不同程度地采用以问题为基础的教学。1988年召开的西太平洋医学教育会议和世界医学教育会议(爱丁堡宣言)都提出了推广以问题为基础的学习方法,并要进一步研究和改革。目前世界上许多医学院校都采用了PBL课程模式或教学方法。据世界卫生组织提供的数据,全世界大约有1400所医学院,其中约有150所采用了PBL,这个数字目前还在增加。美国医学院协会已将其作为医学教育改革的基本原则之一,美国126所医学院校,不同程度实施PBL的学校从1994~1995年的79%增至1998~1999年的94%[1]。
2以问题为基础学习的概念
PBL是指通过解决问题来学习。经典的PBL应该是一种课程模式,具有自己独特的教学组织形式、教学过程和教学方法,可以看作是综合课程的一种形式。PBL将问题作为基本因素,将课程的内容相互联系起来,让学生积极参与学习过程;学生小组讨论和教师指导是教学的主要形式;课程强调问题的解决,而不是单纯获取知识。然而,这里解决问题又不是目的,它只是一个载体,学生在解决问题的过程中学习必要的知识,学会正确的临床思维和推理方法,培养自学能力。PBL也可看作为一种问题式教学方法,其他课程模式中都不同程度地使用了PBL。但PBL不同于一般的教学方法,与课程的设计策略有着密切的关系。以问题为基础的学习与传统的病例讨论或病例为引导有着较大不同,前者的主要目的是让学生通过系统设计的解决问题过程学习新知识,同时培养各种能力,主要强调学生的自主学习;而后者的主要目的是强化所学的知识,加深对知识的理解,主要加强教师的教学,也有其积极意义。
3以问题为基础学习的特点及应用
典型的PBL具有以下特点:1)取消常规讲课;2)以病例或问题为基础定向学习;3)全面采用综合性课程;4)保证学生个人有选择课程的自由;5)全面实施小组学习,一般为6~8人的小组讨论,每周2次,每次2小时;6)小组的指导教师可以不是专业性很强的人,而是“引导者”;7)不进行系统讲授,而是个别指导。总之,PBL是以学生为中心代替了以教师为中心,以综合性课程代替了以学科为基础的课程,以重能力培养代替了重知识传授,以小组讨论和教师指导式教学方法代替了传统的课堂讲授。以问题为基础学习可以贯穿医学课程全程,也可以是局部的,用于课程的各个阶段;可以以课程内容的综合为基础,也可以在学科的基础上实施。然而,一所学校应用以问题为基础学习课程的程度如何,应根据各自学校的人才培养目标,学校的师资及教学条件,学生的接受能力,教师及学生的态度等多种因素来决定。美国芝加哥大学心理学博士富兰克林•梅地奥认为,随着学生年级的提高,PBL的使用应逐步扩大,如25%50%50%75%,而传统教学方法使用可逐步减少,如75%50%50%25%[2]。
4以问题为基础学习的基本教学过程
PBL的基本教学过程一般由提出问题、建立假设、收集资料、论证假设和总结5个阶段组成。提出医学或病人问题是PBL学习过程的第一步,“不知道”将作为学生学习的动力。提出问题后,学生要根据提出的问题建立合理的假设,然后去收集有关假设的资料,这也是学生的自学阶段。此阶段学生往往根据各自的兴趣有所分工。自学结束后学生再回到小组,用所学到的新知识重新解释问题,最后,对学习过程进行总结。在整个学习过程中,教师的作用主要是导向,使学生不偏离学习目标。教师一般不直接回答学生问题的对与错,而是引导学生如何解决出现的问题。目前,以问题为基础学习的有效考核方法并不多。有的应用“改进型论述题”(ModifiedEssayQuestions,MEQ)、“三步跳”(TripleJumpExercise)口试方法。这两种方法是将考试分为几个相关联的部分,尽可能与学生的学习过程相一致,以便有效地评估学生的学习效果。其它的方法包括多选题(MCQ)、病例分析、结构化客观临床考试(OSCE)、学生日志等。
5以问题为基础学习的问题设计
在PBL学习过程中,问题不是随意提出的,而是精心设计的,有一定的原则、层次和应用形式。问题的设计也是PBL学习方式的重点和难点。
5.1问题设计的基本原则
以问题为基础学习的问题设计应遵循以下原则:1)问题应当与学生学过的知识水平相适应。以前学过知识的“激活”是问题解决过程中的有利条件;2)问题应当成为学生进一步获取知识的动力。为了达到这一目的,应形成具体任务,最好与学生未来将要从事的专业建立明确的关系;3)问题应与其被应用的分析过程相一致。如果问题用于小组讨论分析,所提出的问题应有几种不同的结果供讨论。简短的问题更适用于小组形式;4)问题应当指导学生直接完成一个或多个教学目标。
5.2问题设计的层次和应用形式
问题设计的层次可以从分子水平到社会水平,应用者可根据教学目标的需要选择不同的问题。问题的应用形式可以是完整病史或病例描述,学生需要知道病人怎么了,并根据提供的材料明确进一步做什么;部分或完全问题模拟,学生通过询问不断充实相关内容;以教师或学生为指导目的的问题,或是两者的结合,前者由教师决定课程的内容及顺序,后者则由学生自己来决定。
6以问题为基础学习的主要优缺点
概括起来,以问题为基础的学习具有以下主要优点:1)培养学生分析问题和解决问题的能力。临床问题是一个医生有效治疗病人的中心环节。医学的一个突出特点是,决策常常是以不确定因素为前提的。因此,医学课程不应仅仅传授学生解决问题的具体知识,还要让他们具备推理和处理不只有一种结论问题的能力;2)培养学生的自学能力,为学生养成终生学习的习惯奠定了良好的基础;3)形成一个整体医学知识框架。这种模式可以通过学科综合使学生学到整体医学知识,并且可以使他们早期接触临床;4)解决课程内容过多问题。PBL强调学生掌握最基本的教学内容,可以减轻学生的负担;5)有利于学生批判性思维、团队精神、交流能力的培养;6)具备其它改革模式共有的特点,如学生能更加积极地参与教学活动,能得到及时反馈,有利于知识的贮存。PBL的主要缺点是学科知识学习的系统性较差、效率较低,并且对教育资源要求较高,包括教师和教学条件。有学者对美国和加拿大30多年来实施PBL毕业生的特征和优势,与传统课程毕业生进行了对比分析研究[3],结果表明,PBL模式的学生在职业道德、专业能力、人道主义精神、个性心理素质等方面已经显现出一定的优势。具体表现为:他们更愿意从事基层卫生工作,热心于社区活动,关注病人心理健康;热衷于教学工作;个人自信心、交流合作能力、临床思维诊断能力较强。
