时间：2023-07-24 17:07:29
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇icu病人护理要点，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 icu专职护士、肺癌手术、术前访视、优质护理服务；
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0206-01
手术治疗是肺癌最重要和最有效的治疗手段。手术作为一种强烈的心理应激，对患者的神经、内分泌及循环等多个系统产生不利的影响。并通过心理上的恐惧、焦虑和生理上的创伤直接影响患者的正常心理活动。而术后常规入ICU监护，病人全身清醒后，经常双手被约束带保护，带气管插管不能说话，身上带有有多种管道，环境陌生加上亲人也不在身边，容易产生焦虑心理，不能很好地配合各项治疗护理，甚至发生意外脱管等不良事件，从而影响护理质量和病人满意度。针对肺癌手术病人的这些特点，我们在护理过程中给予了相应的优质护理服务，通过专职访视护士对手术患者进行术前访视，取得良好的效果，现报道如下。
1临床资料和方法
1.1一般资料
2013年1―11月术后在ICU监护的肺癌手术病人者120例，其中男性患者82例，女性患者38例，年龄范围40～75岁，所有患者均经病理或者细胞学检查确证为恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌76例，小细胞肺癌44例。所有患者均在全麻下进行肺癌肺叶切除术，无并发症和既往史。随机分为观察组和对照组各60例，两组病人的―般资料比较无统计学意义（P>O.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1专职护士培训（1）采用科内小讲课的形式，加强思想教育，加强优质护理服务理念培养，让所有护士深刻意识责任制护理的意义，树立术前访视在优质护理服务中重要性的观念。（2）在医院护理部的领导下，定期组织院内相关专家进行培训科内护士的沟通能力，增强护士心理服务能力，使护士将心理学知识灵活应用于临床工作。（3）选择肺癌监护小组专科知识扎实的护士，利用帮带的教学方法，先跟随护师以上的高年资护士到胸外科病房进行术前访视，然后由护士进行访视，护士长或教学组长陪同考核，合格后才可单独进行访视。
1.2.2访视内容 对照组常规由巡回护士术前1d下午进行经验性内容访视，了解病人一般情况及病情，交代必要的注意事项。观察组由ICU专职访视护士持手术通知单及访视登记本，到病房查阅病历，了解病人的一般资料，包括姓名、性别、年龄、体重、诊断手术方式、麻醉方式，了解基本病情，包括术前生命体征、术前特殊用药、药物过敏史、过去史及各种化验、特殊检查结果，及介绍自己，介绍ICU护士长及肺癌手术监护组成员，拉近医患距离。介绍ICU环境、作息特点、探视制度。如果病人有需求，在病情许可的情况下，可陪同病人参观监护室的环境和仪器设备，让病人增加全感、信任感，减轻心理压力。告知病人术后各种管道留置的意义重要性、不适及配合要点，暂时保护性约束的意义，非语言交流方式，拔除气管插管前后注意事项。指导病人术后有效的咳痰方法，腹式呼吸、床上活动方法，术后疼痛的处理，肢体功能锻炼，术后饮食指导。与家属沟通并告知在术前多陪伴病人，探视时间按时看望病人。指导其如何与医护人员有效沟通，及时了解病人病情及配合治疗护理。我们将ICU环境制作成带文字说明的图片，将用物准备打印成小提示，将术后护理要点和注意事项制成宣传小册，让访视变得更加生动，方便病人理解和记忆，避免免护士的沟通能力不足影响访视的效果，节省了人力物力[1]。
1.2.3评价指标 （1）焦虑测评。采用焦虑自评量表（SAS）对两组病人手术当日前30min进行测评，比较两者焦虑状态差异。（2）比较两组病人术后配合情况及访视满意度。
1.2.4统计学方法 收集整理资料，建立数据库，使用SPSSl3.0软件包对数据进行统计分析，计数资料采用x2检验，p
2结果
3讨论
3.1术前访视有利于提高护士自身综合素质 访视的实施需要ICU护士适应多重角色功能，增强护士的工作责任心，提高护士的学习热情，促使护士不断丰富自己的理论知识，增强自己的沟通能力，学习全新的护理观念，更新知识结构，不断学习和总结，从而提高自己的综合素质[2]。
3.2术前访视降低病人的焦虑情绪通过访视，实现了“以病人为中心”护理理念。病人第一次进人手术室，面对陌生的环境和各种不同的仪器设备，对手术过程了解甚少，以及担心手术过程中可能出现的疼痛不适，均可引起病人出现不同程度的焦虑和恐惧〔3.4〕。这种不良的让病人增加安全感、信任感，减轻心理压力；面对术后的各种有创监护和治疗护理手段，可减少恐惧心理。帮助病人以良好的心身状态应对手术的应激[5]。|
3.3术前访视使病人对治疗护理的依从性明显提高，术前访视缓解病人对ICU陌生和恐惧心理，改善病人术后被动地接受治疗护理的状态，充分发挥病人的主观能动性，使其最大限度地配合治疗护理。
3.4术前访视能减少并发症的发生通过术前宣教，病人躁动减少，镇静剂用量减少，改善病人的睡眠质量，病人能配合气管插管，撤机顺利，未发生1例气管插管、胃管、动静脉置管脱管，能配合肺部体疗。表2中显示，观察组病人术后配合优于对照组。
3.5术前访视提高病人对医疗护理的满意度通过回访，调查肺癌手术病人对ICU医疗护理的满意度。病人的满意度由90%上升到99%。通过术前访视，使护士掌握手术病人的病情、诊断、拟手术方案及心理状态，对所监护的手术病人做到心中有数，便于护士在术后护理中具有针对性和预见性，并根据病人的不同需求实施个性化的护理，以满足病人在疾病信息、心理等方面的需求，从而达到提高护理质量、缩短术后恢复时间的目的。同时，通过术前访视，促进了护患之间的有效沟通，使病人更能感受到护士的关怀，增强了病人应对压力的能力，提高了护理满意度[5]。
参考文献
[1]张烨.手术室优质服务在术前访视中应用[J].医药前沿，2012，2（1）：161.
[2]马小芳，扬宝义，郭学珍。等.ICU术前访视对心脏患者术后护的影响[J].中国医药导报，2011，8（17）：108。
[3]张颖，周立.住院择期手术患者术前信息需求的质性研究[J].护理学杂志，2010，25（18）：45-47.
【关键词】 肠内营养；外科危重病人；护理体会
外科病人营养支持的模式已由全肠外营养演变为以肠内营养为主，随着有关营养的动物实验与临床的深入，人们不断认识到肠内营养支持的实际临床意义，在外科病人特别是危重病人开展肠内营养支持是对临床营养的一个挑战，需要反复尝试，一旦成功受益无穷。近年来临床营养工作者对肠内营养的动物实验与临床研究，提出一个观点，“倘若肠道有功能，就应利用肠道”[1]，本着这一原则，我科大量病人实施了肠内营养，为此我们也积累了不少有关肠内营养在外科病人应用的护理体会。
1
资料与方法
1.1
一般资料
我科在 2007 年 10 月 - 2008 年 10 月，共有 86 名围手术期患者应用了早期肠内营养支持，男女比例为 3:1，所有患者无 2 型糖尿病，肝肾功能不全，慢性肠炎等疾病。
1.2
方法
1.2.1
研究方法
①输入途径：所有病人均经鼻胃管输入营养液。②制剂：复方营养要素，每 100 g 含氮 256 g，热量：氮为 669 kJ : 1 g。混合奶，每 100 mL 含氮 0.7 g，热量：氮为 573 kJ : 1 g。匀浆饮食，匀浆饮食的输入需要由临床医师根据患者病情计算出每日的非蛋白热卡与氮的需要量，交营养室计算出相应的天然食品量，经粉碎机加工制成。③输注方法：术后第 1 天应用 500 mL，每小时 100 mL，术后第 2 天应用 1 000 mL，每小时 120 mL，术后第 3 天应用 1 500 mL，每小时 120 mL。不足液以 5% 葡萄糖液补充，营养液温度由加热器控制在 37~38℃左右。
1.2.2
监测方法
①临床观察：除观察全身情况、体温、心率、呼吸、血压外，重点观察和记录有无腹胀腹痛，恶心呕吐腹泻等消化道症状，准确记录排气时间。②实验室检测：术前、术后、应用营养液第 7 天要测量患者的体重、血红蛋白、前白蛋白、血浆蛋白、转铁白蛋白。
2
结
果
2.1
临床表现
所有患者胃肠道恢复较快，术后均在 46 h 左右排气，5 例患者有腹胀，7 例患者有腹泻症状，经调整输注速度及营养液温度都逐渐缓解，无感染及其他并发症。
2.2
血肝肾功能、电解质、血糖测定结果
所有患者的实验室指标在营养支持后无变化，在正常范围内。
2.3
营养指标测定结果
所有患者体重、血红蛋白、前白蛋白、血浆蛋白、转铁蛋白在术后 1 周恢复正常。
3
讨
论
实施肠内营养可解决完全肠外营养（total parenteral nutrition， TPN）所致的感染与肝功能损害问题[2]。肠内营养通过肠道黏膜的营养作用，可促使肠道黏膜增生，减少肠道细菌的移位，由于实施肠内营养时其装置无需侵入血管内，彻底杜绝了导管感染并发症。此外，肠内营养可降低肠源性高代谢，促进肝蛋白质特别是白蛋白的合成。与进行 TPN 病人相对照，肠内营养提升血液中白蛋白浓度更加明显，而 TPN 时为了维持血液中白蛋白的浓度常需要输入外源性白蛋白。
外科病人开始实施肠内营养支持时有时也有一定难度，主要是外科重症病人存在胃肠蠕动功能，消化功能及吸收功能的限制，因此要想在围手术期成功应用肠内营养，不仅要临床医师注意肠内营养的配制和给予途径，而且护理人员要加强对肠内营养病人各项护理措施的研究[3]。
肠内营养常见并发症是肠内营养所引起的肠道习惯性改变，腹泻常发生在肠内营养开始时及使用高渗饮食时，临床上重要的是对腹泻的原因作出正确的评估，以避免潜在的腹腔疾患，也可利用腹泻作为临床上确定肠内营养定量的上限，腹泻通常易于纠正，除了注意液体饮食的配制与保存，减低饮食浓度或减慢输入速度以及在饮食中加入抗痉挛或收敛药物即可控制腹泻。
肠内营养输入时的护理要点：①经肠内营养支持的途径很多，实施肠内营养护理的前提之一，就是要了解各个管道的位置，在了解管道性质时，不仅要注意管道进入体内的位点，而且还要注意其管端所在的位置，同样是鼻饲管有的管端在胃内，有的位于十二指肠内，有的则是位于空肠上段，之所以有如此的区别，是因为不同的病人有不同的胃肠功能障碍，经胃肠给予营养液易引起胃潴留，有的是以治疗胃瘘，十二指肠瘘的需要，必须跨越此段肠管实施肠内营养支持[4]。②另一重要护理要点是保持管道通畅，在位。在位，就是在进行各种护理操作时，防止管道的脱落，对于鼻肠管的脱落，再次放置会增加病人的痛苦[5]。通畅，就是要对管道进行定期的冲洗，防止肠内营养管堵塞。由于营养管内的蛋白质变性或干结后形成凝块，堵塞管道。因此，在每天营养液灌注完以后须用等渗盐水或注射用水冲管，对较易发生堵塞的管道，每次输入营养液后都应冲洗，以保持通畅。③另外还要保证营养液的输入途径及速度，也是护理要点之一。④肠内营养患者应加强患者的监护，每日记录体重，氮平衡，出入量，营养参数，病危期及营养开始初期几天内每 6 h 内测尿糖，每周 2 次测血糖，肝肾功能，电解质，血浆蛋白，前白蛋白，转铁蛋白至肠内营养的定量与热卡稳定后改每周 1 次[6]。
【参考文献】
〔1〕李元新， 黎介寿. 肠内营养支持的进展〔J〕. 江苏临床医学杂志， 2002， 6(2):90-95
〔2〕朱维铭， 李宁. 肠内营养〔J〕. 中国实用外科杂志， 2001， 21(8):506-512
〔3〕刘虹， 于兰贞. 危重病人的营养支持与护理〔J〕. 国外医学护理分册， 2001， 20(8):356-358
〔4〕黎介寿. 肠内营养-外科临床营养支持的首选途径〔J〕. 中国临床营养杂志， 2003， 2(3):206-207
无陪护病房管理模式起源于西方国家，与西方国家的家庭文化相关，由此普遍要求医院能够为病人提供的全方位护理。无陪护模式配合限制性或其他类型的探视制度多用于重症监护病房的管理，随着医学专业的细化，疾病专科重症监护病房的建立也日趋完善，因此需要建立适应专科ICU的无陪护管理模式及流程。国内对专科ICU无陪护模式及探视制度的管理尚无统一的规定，本文旨在借鉴ICU的建设和管理规范为专科重症监护病房的无陪护管理提供依据。
1.概述
（1）无陪护理模式 重症监护病房的无陪护管理模式是由护士承担病人的病情观察、治疗护理及生活护理和心理照护，多应用于重症监护病房的护理管理中，因收治病人的病情危重，常伴有多器官功能衰竭或者需要呼吸机、床边血滤等仪器治疗，为防止感染而严格控制家属留陪。
（2）护士准入资质 在欧美，ICU专科护士是一个能够为所有急危重症病人及其家属提供满意的护理并具有资格的职业护士。国内ICU专科护士的培训也日趋完善，并在逐步建立专科ICU护士的准入标准，使我国的高级护理人才的梯队培养与ICU的发展相匹配。
（3）患者准入标准 本专科疾病范围内的急危重症患者，需要重症监护治疗。
2.专科重症监护无陪护病房实施的优势
（1）分担家属的压力。国内的诸多独生子女家庭，两个年轻人要照顾四个老人，不仅要照顾病人，而且还要兼顾到自己的生活和工作。照顾病人的过程是繁重、耗费大量时间而且要具备一定技术性的工作，给家属带来巨大的压力。
（2）保证患者的护理质量，提高疗效。无陪护病房的实施要求护士全面参与病人的治疗和生活护理，保证患者的安全和舒适，在护理过程中运用所学知识和临床经验，通过病人各大系统的病情外在反映，观察重点并做出正确有效的判断，从而及时采取治疗措施有效的控制病情。
（3）提升护士的专业程度。目前的重症监护病房缺乏足够适应专科ICU护理的高素质护士，因收治病种的专科化程度较强，因此对护士的专业素质要求很高，胰腺外科重症监护病房的护士必须掌握胰腺炎液体治疗的观察和护理要点，需熟练掌握动脉穿刺抽取血气分析、肠内肠外营养输注的护理等专科性较强的专业知识和技能，有利于专科护理的发展，也极大的提升了护士的专业程度。
3.无陪护病房实施的难点
（1）人力资源配置数量 合理的护理人员数量是配置基础，参照中华医学会重症医学分会2006年版《中国重症加强治疗病房ICU建设与管理指南》：床位数与护士的固定编制人数比为1：（2.5-3）以上。专科重症监护病房的床位利用率应不超过80%，以满足医疗运行和院感规范的需要。关于人力资源配置中的护患比的核算方法，目前国内常采用以下的四种方法。
a.以病人的需要为基础评价护理工作量 NAS（Nursing Activities Score）可反映81%的护理工作量，认为一名护士可以护理一名NAS评分为46.5分的病人[2]。
b.以护理问题为基础评价护理工作量 ICNSS（Intensive Care Nursing Scoring System），其核心是应用量表来计算护理工作量，认为评分在16-22分时，可以采取的护患比为0.5：1，评分在23-32分时，护患比为1：1，评分在30-40分时，护患比为1.5：1，>40分时，护患比为2：1[3]。
c.根据病人病情的危重程度进行护理人力资源配置 APACHE Ⅱ（The Acute Physiological and Chronic Health Evaluation Ⅱ）是指根据病人的主要症状、体征和生理参数等加权或赋值，量化评价危重疾病的严重程度，我院胰腺外科重症监护病房采用的该评分法对病人病情的危重程度进行评估，间接指导护士的人力配备。但是有研究表明，其评价出的疾病严重程度与所需的护理工作不成正比，加上各种抢救仪器及治疗护理措施的应用，该方法评估护理工作量并不能客观的反映护士的工作负荷[4]。
d.根据治疗干预措施所消耗的护理时间进行配置 TISS 28（Therapeutic Intervention Scoring System 28），有研究表明其只反映了43.3%的护理工作内容，用来评估护理工作时间欠缺合理性。
（2）人力资源配置结构 ICU是借助现代化的医疗设备对危重病人进行治疗和监护的特殊病房，其知识更新快，技术操作较为复杂，和普通病房的护士相比应具备更高的学历、职称、专业技能和综合素质，护士需要大量的实践积累才能够胜任。有研究表明，ICU护士胜任特征模型包括个性特征、知识技能和人际交往三个纬度，共13个要素。
a.个性特征纬度包括责任心、关爱利人、身心素质、压力应对、爱岗敬业。
b.知识技能纬度包括医学理论知识、判断和应变、主动学习、医疗器械使用、法律意识、护理操作技能。
c.人际交往纬度包括人际沟通和合作性。
（2）护理工作内容配比 护理工作内容繁琐，文书工作占用了大量的护理时间。在大部分医院，输液配制中心的建立仍旧是很困难的，病房的护士承担着大量的液体配制工作，占用了大量的护理人力资源。
（3）对医、护患沟通提出更高的要求
a.沟通对象的多元性 进入重症监护病房的病人，其家属群体众多，尤其是家庭关系复杂的群体，医护人员需要在家属群体中甄别出重点沟通对象，才能够保证沟通能够有效进行。
b.沟通内容的复杂和多样性 沟通的内容包括病情变化和进展，特殊治疗，费用等，沟通的内容常包括了重症患者在监护病房中的点点滴滴，医护人员对沟通内容把握的完全性程度会影响家属在治疗过程中的配合度和依从性。
c.封闭式管理带来的困难 与西方国家很大的不同在于我国的家庭观念比较重，家人生病放下工作也要陪护在床边，无陪护管理让家属对病人在重症监护病房受到的生活照顾而担忧，如果生活护理中的细节不到位，常常会成为投诉的主要原因而影响家属对医疗护理的信任度。
d.沟通的投入不足 人力资源配置不足，工作量太大等客观因素会影响医护人员与病人家属的沟通。
e.医护人员沟通能力的差异性 医护人员缺乏系统的沟通技巧培训，以及对沟通的主动性不够等会影响到沟通的有效性。
4.探视管理
合理的探视制度是重症监护病房无陪护管理中的重要部分，现有的探视制度分为限制性探视和开放性探视两种。
（1）探视制度的类型
①限制性探视制度（Restricted Visiting Policy，RVP）是指对探视人数、探视开始时间和探视持续时间等均加以限定的探视制度。此种探视制度在国内外广泛性被采用[8]。其优势在便于医护对患者家属的统一管理，有利于工作的安排和规律患者的休息时间，缺点是不够人性化，容易引发患者家属的不满情绪，增加纠纷发生，加重了医护人员沟通的负担。
②开放性探视制度（Unrestricted Visiting policy，UVP）是指对探视频次、探视持续时间及探视人员数没有限制，更符合患者和家属需求的探视制度。其开放性是相对开放，也存在一定的限制，包括要符合医院感染控制制度等[9]。此种探视制度更能体现人文关怀，结合预约探视的管理能提高患者和家属的满意度，能缓解患者的不良情绪，医护人员还可以通过家属获得更多的患者信息，有利于健康教育的实施。
（2）探视时长 国内的调查数据少见报道，有研究表明，56.1%的家属希望探视时间在30分钟以上，病人病危或濒死时，家属可按照意愿留陪床边而不受探视时间的限制。
（3）在现有的ICU探视管理中限制性探视仍然占主流位置，影响开放性探视实施的相关因素有：
①患者感染的风险 大部分医护人员担心开放性探视会增加患者发生感染的几率，但有研究表明延长探视时间不会增加患者感染的风险。
②护士的意识 很多的护士不支持开放性探视是担心有家属在场的情况下操作会增加自身的压力，有研究表明，开放性探视中护士用于沟通的时间增加，80.4%的护士认为开放探视会增加自身生理和心理的负担。
③患者和家属 研究表明，不被允许接近患者会增加家属的不安全感，医护人员的态度和处理方式会影响家属的感受。
（4）开放性探视的实施方法
①制定完善的探视制度
②提升护士自身知识储备和沟通技巧 帮助护士认识开放性探视带来的益处，向护士提供沟通相关信息和探视教育项目，对于开放性探视的实施很有必要。
③提供完善的探视服务设施 除医护人员的直接宣教和沟通外，可提供宣传册、卡片、传单、专用网站等，设立专门的家属休息区，并提高其舒适度，提供电视、宣传海报、计算机查询等设施。另外，针对家属开展进行定期的、定地点、定内容的医护沟通，有重点有方向的进行健康宣讲。
④探索多元化的新型探视制度 实施预约探视、分段探视、电话探视、视频探视、走廊探视等新型探视制度。
5.专科重症监护病房无陪护管理的探索方向
急危重症专科重症监护病房的建立是医学专业化发展的必然结果，在我国三级甲等综合性医院，已经逐步设立除综合ICU外的专科ICU，如CCU、神经外科ICU、神经内科ICU、呼吸内科ICU、胸外科ICU、急诊科ICU、新生儿科ICU、胰腺外科ICU等。专科ICU的建立对护士的专业素质提出了更高的要求，有利于专科的发展和专科护士的培养。专科ICU的建设与发展在我国是以参照综合ICU的规范来进行的，但如何实现无陪护管理的最优化人员配置及加强团队建设和专科培训尚有待于广大的护理管理者的悉心研究和努力。
参考文献：
[1]中国重症加强治疗病房建设与管理指南（2006），中华医学会重症医学分会，中华外科杂志[J]，2006，44（17）：1156
[2]杨立威，李文涛等，重症监护室探视制度的研究进展，中华护理杂志[J]，2014，49 （7）：871-873
【关键词】体外循环；安全转运；管理
护理安全是指实施护理过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。如何使患者得到适当、及时、安全的护理，避免医源性安全事故的发生，是医患双方共同关注的问题。体外循环术后患者由于麻醉、手术创伤和
体外循环影响以及换瓣后心脏血流动力学的显著改变，使术后患者尤其早期阶段病情变化较快[2]。大多数患者入住重症监护病房24-48小时经过严密的多脏器功能监护循环稳定后，由ICU的医护人员将患者转回胸外病室，但由于心功能尚未完全恢复，患者病情变化快，带有多种导管，多路血管活性药物持续输入，仍易发生心律失常、低心排、呼吸衰竭等危及生命的突发状况和坠床、导管脱出等护理不安全事件。如何让患者最大限度地安全渡过围手术期，病室间的安全转运则是围手术期顺利恢复的重要环节，虽然院内转运只需短暂的几分钟至十几分钟，却存在着许多安全隐患，因此规范病人转运制度，做好意外评估，转运前的护理准备，协调科室合作，对于如何安全进行转运就显得尤为重要[3] .结合我科对2009年10月至2011年1O月50例体外循环术后患者的安全转运体会总结如下
1 临床资料
本组患者男33例，女17例，年龄23～72（平均41.9）岁。其中行心脏瓣膜置换术18例、冠状动脉搭桥术24例、先天性心脏病纠治8例。术后入住ICU24-48小时，转出时病人均带有深静脉置管接输液、持续输注2-3路血管活性药物，胸管1-2根接胸引瓶，留置尿管接尿袋。转运过程中有例血氧饱和度下降至94%以下，1例患者出现快速型心律失常，2例返回后发现深静脉置管回血，1例泵血管药物的微量泵出现持续低电压报警，2例血管活性药物未准确泵人致心率波动大于15次以上，血压增高超过20%。以上8例患者均经及时发现，妥善处理后未造成严重后果，但部分环节影响到了呼吸和循环的稳定。
2 院内转运及护理要点
2.1 转运前的评估和准备
2.1.1 病人的评估及准备
管床医生下达转科医嘱后，护理人员仍应对患者进行充分的病情评估和记录后方可执行病人转运。评估内容包括：1患者的一般情况：精神、意识情况、是否存在焦虑、紧张兴奋情绪。向患者告知转运过程中注意要点，稳定其情绪，护士在做各项准备尤其是拔除各类导管时向病人做好解释，注意自信、轻柔、镇定、准确的操作，使患者时时感到护理人员在身边增加其安全感。转送病人前应向家属告知病情，以便取得家属的理解和配合，并且需要一名主要的家属协同转运2心功能各参数的波动是否处于正常范围，重点观察血压、心率、心律、中心静脉压、左心压： 心率80-90次/分钟，中心静脉压维持在9～ 16cmH2O， 尿量大于1ml/ （ kg#h） ， 血压维持在100～ 120/ 60～ 80mmHg。必要时使用多巴胺或多巴酚丁胺，一般为3～ 5ug/ （kg#min）或扩血管药物硝酸甘油、硝普钠0.5-2ug/kg/min 。本组病例全部采用一路外周静脉留置针连接三通固定后肝素液封管，确保加药方便安全、节省时间[5] 。锁骨下或颈内静脉接一到两路血管活性药物后接500ML晶体液，以每分钟20滴的速度维持静脉通路，并保证药物的连续输注3呼吸状况：呼吸频率、节律，听诊呼吸音，查看血气分析在结果。自主排痰情况，予患者进行有效咳嗽咳痰清除呼吸道分泌物，必要时可行雾化吸入[6] 。4其它身体评估患者伤口敷料外观是否有渗血、渗液。目前的疼痛状况，使用0～10数字疼痛数字评分表（NRS）分值在2分以下，患者可忍受，不影响循环和呼吸方可进行转运及管道固定。5留置导管的评估准备：中心静脉置管及留置针的固定、静脉输液通道的通畅，穿刺处有无渗出； 胸腔引流管道的刻度、标识、固定是否通畅，更换胸腔引流瓶，并双钳夹闭胸管，胸管的长度以患者能够翻身及活动为宜，将胸引瓶置于患者两腿之间。留置导尿者予其清空尿袋，勿折压拖拉注意保持引流通畅，；拔除Swan-Gans导管，拔除动脉置管，各穿刺点有效压迫止血后予覆料外覆，其中动脉穿刺点加压包扎。
2.2.2 急救药品和物品的准备
检查转运中所用便携式监护仪及静脉微泵蓄电池情况，保证电量充足。便携式氧气瓶接双鼻塞给氧，并检查氧气装置是否通畅。备好简易呼吸气囊。检查静脉微泵用药有无渗漏，计算途中使用时间，必要时配置好药物备用。备好急救箱抢救药物：用10ml注射器抽取肾上腺素1mg加10ml生理盐水配成肾上腺素100ug/1ml备用，10ml注射器抽取硝酸甘油1mg加入10ml生理盐水中配成100ug/1ml备用。
2.2.3 接受病房的转运准备
转运日晨胸外科病房内护士接ICU电话通知后，明确准备内容，在病区内重症室备好床边监护仪、吸痰器、床边输液架上固定微量泵、输液泵[7]。并向家属交待探陪要求，一般留陪一人，确保病人休息和环境安静。选择转运床转运，责任护士确认双方护理单元完成转运准备后由病区内护工将可移动病床推至床至ICU，供ICU医护人员转运病人。
2.2.4 转运中的护理
经过充分的评估和准备后，ICU内至少由一名医生，一名护士两人共同斜助患者过床，病人着病号服加盖棉被，协助患者移动时注意平稳，动作轻柔，迅速，防止发生意外[8]。转运时抬起床栏，予30°斜坡卧位。便携式监护仪置于床尾，监测患者的生命体征；夹闭胸引管后将胸引管置于两腿间；大输液挂于病床输液杆，微量泵夹于输液杆中上部，保持血管活性药物的有效输注。便携式氧气钢瓶接氧气吸入，由一名工作人员负责钢瓶转运；携带急救箱，置于床下架上。
途中注意观察患者神志、面色，密切观察患者的心率、血压、血氧饱和度情况，注意各导管的通畅，发现异常情况，即刻处理，预见性做好途中急救复苏的准备[9] 。负责转运的护士应有较强的责任心，准确的判断力，并具有熟练的抢救技能和应急处理问题的能力[10]。转运途中突然出现呼吸心搏骤停，立即就地抢救，同时呼叫附近医务人员协助。
2.4 安全转运交接
将患者安置病房床位后，立即接氧气、心电监护。整理输液管路，确认血管活性药物的泵入剂量，接输液泵调整输液速度。检查并开放胸引管，妥善放置胸引瓶，保证其通畅[8]。双方查看皮肤的完整性。确认患者安全舒适后向病房护士交接患者的病情，病房护士与ICU转运护士共同做好病人的评估工作，比较转运前后病人的生命体征、自主排痰、静脉输液通道、以及各引流管道的置入情况，有无发生改变。交接当日治疗用药，确认输注药物和带入药物、特殊药物的剂量及速度和配置要求如多巴胺、硝酸甘油[11]。交接双方的护士确认无误后签名。
3 结果
总结我院50名患者体外循环术后转运过程，能严格按规范路径进行，交接记录完善。转运前护理人员充分评估；转运途中患者情绪稳定，生命体征的变化和静脉通路异常能及时发现处理；转至病房后患者舒适，病情稳定，治疗和护理能有效延续[12] 。无一例发生因交接不清和护理单元间的推诿。
4 讨论
4.1加强培训，提高护理人员的职业能力和风险意识。
对护理人员进行患者转运的模拟演练和理论提问，定期组织情景式考核和科内技能比赛，使其自觉遵守操作规程，明确交接要求，提高交接能力。同时还要加强护士的风险评估意识的训练，能够有针对性和预见性的做好转运工作，护士在转运工作中能够主动的思考需要什么样的护理措施，怎样才能为患者提供更加安全的的护理服务可有效防范意外事件的发生。
4.2 规范安全交接流程。
严格的制度职责和标准的工作流程不仅避免了违规操作的发生，还大大提高护士的统筹协调能力。工作中必须注意优化职责制度、工作流程加强细节管理以保障了病人转运的规范化和流程化。作为护理活动的资料与证据，交接记录也是系列医护记录中不可缺少的一部分。规范化、标准化、程序化的转运程序，可在最短的时间内对患者作出正确判断与评估，并据此给予正确果断的处理。
4.3加强科室间协调。
我院胸外科病房与胸外监护室设置在同一病区，护理单元间沟通联系较紧密。从病房间电话联系开始，通过强化安全转运的评估和细化交接内容。护士工作责任心增强，体现了外科围术期护理工作的严密、规范和连续性，加强了全程护理的服务意识，体现了优质护理服务的工作内涵[13] 。
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【关键词】 重症医学科；护士；专业能力培训
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.700 文章编号：1004-7484（2012）-08-2983-02
随着医疗技术的不断发展，在ICU病房拥有专科护士成为了学科发展的趋势和必要。贵州省在全国范围内医疗技术发展较为落后，ICU病房的建立起步较晚[1]，尤其是地级市或基层医院经济、人力诸多局限，不能保证大部分护士同时进入专科护士培训基地参加培训获取执业资质，我科尝试利用专科护士加业务尖子进行护士专业能力培训，强化培训半年时间，最终全科护士综合能力得到明显提高。现将体会报告如下。
1 培训对象
2011年3-9月，对科室的41名护士进行专业能力培训。本组护士工作年限为1-30年；学历：本科9名，大专28名，中专4名；职称：主管护师8名，护师14名，护士17名，轮转见习护士2名；其中专科护士5名。
2 培训内容
以贵州省三级医院检查标准中重症医学科的护士素质要求制定培训目标。培训重点为ICU护士必须掌握的专科知识和三基知识强化、各种职责、应急预案、制度等。专科理论包括危重病人的氧疗、气道管理、酸碱及电解质失衡、院感控制、专科疾病的重症监护等。我们将理论培训教材：王丽华主编的《ICU专科护士资格认证培训教材》[2]，邱海波、黄英姿主编的《ICU监测与治疗技术》[3]中涉及到的基础理论和技能结合我科常见病、已开展的诊疗项目、科内的护理经验进行节选、综合的理论汇总。实践安排内容有：各项基础护理的规范性操作，重症医学科护士的常用专科操作、急救仪器使用、抢救技术、病人选择性的临床观察等，旨在提高重症医学科群体护士的综合能力。
3 培训方式
3.1 培训师资 由科室现有的五名专科护士及两名业务尖子成立培训组，专科护士均在贵州省重症医学专科护士基地受训并取得资质。组长为专科护士，副护士长，培训组成员在26-29岁之间。培训小组讨论树立“专业、道德”的护士作为培养目标，据目标制定培训计划和内容，小组成员根据自身优势安排具体负责范围，理论授课主要由专科护士承担，业务尖子主要负责基础护理操作培训，小组长负责操作及理论授课时间的统筹安排，并根据每项技术过关进度动态调整培训时间。
3.2 培训时间安排及考核方法 运用理论与实践交叉的培训模式[4]，每周二、三、四下午为理论授课和指导操作演练时间。每周一至周五早晨为操作考核时间。操作考核的项目有：新版CPR技术、电除颤技术、呼吸机管路连接及使用、呼吸囊使用等等。每月底进行一次综合理论考试。理论及技能考核由师资和学员从“未知、了解、部分掌握、掌握”四个等级的双重评判进行综合判断，临床综合能力评价由培训组员按照“完全不能应变、能处理简单问题的简单应变、能处理常规问题的普通应变及具备综合处理能力的灵活应变”四级构成。
3.3 具体培训方法
3.3.1 每周理论培训时间结束后采取提问的方式当场巩固学习效果，提问又分抢答、集体补充回答、个人作答式。
3.3.2 操作培训项目分组交替进行，分为有病患实践的操作和模型操作，在病患身上的操作控制要点为按需进行，不给其增加额外的伤害，如吸痰操作时护士未遵守无菌操作规程培训老师立即制止指出错误更换病人重新考核。于培训一周内考核，周考后作为日常抽查项目。
3.3.3 理论考核的出题范围为“三基”基础理论、当月操作及日常理论授课涉及的所有理论性内容。
3.3.4 训练发散式思维，预见性护理问题，提高护士综合处理突发事件的能力。发散式思维是创造性思维的核心，是指沿着各种不同的方向思考，追求多样性解答的思维方式[5]。锻炼发散式思维能使护士从更多层面考虑病人的病情，预测可能发生的变化从而提前提出护理干预。我们通过5-8人小组式、选择性病人护理小查房锻炼护士该项能力。
3.3.5 强调对病人的人文关怀和心理护理，注重沟通能力培养。此项培训由小组成员搜集整理资料，结合本院收治病患多为县、乡级病人，文化素质普遍偏低的实际情况，再通过群体讨论的方式找到适合病人的一般沟通方式和程序。
4 结果
本组护士培训后，理论、技能成绩、临床综合能力较培训前有明显提高，表1为41名护士培训前后对比：
5 结论
重症医学科利用现有资源自我培训可以提高科内护士的综合素质。
6 讨论
目前重症医学科护士最佳的培训方式是在专科护士基地经受专业培训，由此具备专科护士的核心能力[6]。但在基层医院重症医学科发展普遍较晚，护士对重症医学的理论及技能知晓度低，大多缺乏综合抢救病人的应变能力，而科室在运行中分次派遣护士进入专科培训基地接受培训，不能在短时间内提高群体护士的综合能力。在护士基本素质普遍不能满足科室需要、规范化培训条件又受限制的情况下，利用现有资源对科内护士进行理论、技能、实践应用的综合培训，并引入发散式思维拓展护士单一的思维局限，能够提高重症医学科护士的综合素质。但培训效果与领导层面的支持和师生基本素质密切相关：本组培训中由科室副护士长担任组长，具有带领作用和授权专科护士、全员培训观，使得专科护士有展示能力的培训舞台。当然，培训的前提也必须是科室具有一部分合格的专科护士。此外，在高低年资搭配的本组受训护士中，低年资护士体现接受能力快而高年资护士在综合处理病人上占优势的特点，她们的不足刚好可以进行互通，为下一阶段人才梯队的有序形成，规范化培养打下基础。但在本次培训中我们也发现，由于科内专科护士及业务尖子普遍年龄偏轻，存在教学能力上的不足，培训他人的机会几乎也可以当做对自己的自身培训；由于本科未很好开展护理科研，培训上也成为我们的空缺；团队协作方面，还有赖于通过加强护士自身心理素质的培养及业务素质的进一步提高来增强团队协作能力；在对培训效果的评估上，因为属于探索中的培训方向，尚缺乏更客观的统计学指标来进行验证。
参考文献
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[2] 王丽华，李庆印，主编.ICU专科护士资格认证培训教程[M].北京：人民军医出版社，2008：58.
[3] 邱海波，黄英姿，主编.ICU监测与治疗技术[M].上海：上海科学技术出版社，2009：10.
[4] 李萍，肖江琴，江静云.理论与实践交叉的培训模式用于ICU专科护士培训[J].中华护理杂志，2009，44（9）：829-830.
1 资料与方法
1.1一般资料 2009年7月-2010年6月笔者所在科室MV患者60例，年龄22-50岁，所有MV患者无呼吸道基础疾病，使用呼吸机时间49 h以上。将60例患者随机分为观察组、对照组各30例。
1.2临床诊断标准 临床标准的基本内容包括：有创机械通气48 h以上直至撤机拔管后48 h以内的患者，具备以下2项或2项以上表现：①发热，T≥38℃或较基础体温升高1℃；②周围血中WBC>10×109/L或25个/LP，鳞状上皮细胞
1.3方法
1.3.1观察组 应用循证护理的方法，找到VAP相关危险因素，提出相应循证问题，应用计算机网络检索有关文献，找出克服危险因素的方法，对获取资料的可靠性和实用性进行分析、评价，将所获证据和笔者的临床经验、工作条件、患者的实际情况相结合，制定护理计划，并组织实施。
1.3.2对照组 采取常规护理方法，患者取仰卧位或侧卧位，每2小时翻身、拍背、吸痰1次；呼吸机管路每48小时更换1次；每20分钟向气管内滴0.9%NaCl溶液，3 ml/次。0.9%NaCl溶液行口腔护理，2次/d。
2 循证与护理干预
2.1提出循证问题
2.1.1查阅有关资料找出VAP发生的有关危险因素
①呼吸机管路污染。②胃液及食物返流入肺。③口咽部定植菌及气管导管气囊上滞留物下移。④呼吸道分泌物清除功能障碍。
2.1.2循证找出预防措施
①呼吸机管路污染。循证结果：更换通气管道的频率对VAP的发生率无明显影响，特别是使用作为湿化装置的热湿交换器时，只会增加医疗费用。②误吸。循证结果：患者半坐卧位（最好达到30°-45°）较平卧时VAP的发生率明显下降。③减少口咽部细菌。循证结果：在早期预防VAP中口腔护理极其重要，强化口腔护理（每8小时 1次），在1周内VAP的发生率为零。④呼吸道分泌物的清除。循证结果：肺部感染发生的几率随吸痰次数的增加而增加，提倡按需吸痰。
2.2护理干预
2.2.1呼吸机管道管理 呼吸机管道在使用过程中不提倡频繁更换，目前我们基本保证对使用中的呼吸机管道系统每周更换1-2次。如遇到特殊的致病菌如铜绿假单胞菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSA）、严重急性呼吸综合征（SARS）或呼吸机管道受到血液、痰液、呕吐物、脓性分泌物污染时及时更换，湿热交换器每周更换。除定时更换管系外，我们还要对管道的微生物进行定期检测、记录，及时发现致病菌防止交叉感染。
2.2.2管理 帮助患者取适当的可取平卧位、半坐卧位（抬高床头30°-45°，抬高床尾10°-20°，防止患者下滑）、坐位等。要点在于使头、颈、肩处于同一水平，头部稍向后仰，以有效开通气道，保持呼吸道通畅。注意防止枕头过高，影响气流通过从而降低疗效。
2.2.3加强口腔护理 经口插管的病人无法闭口，影响分泌物和唾液咽下，加上插管对口腔和咽部的刺激，常使病人感到极为不适，所以应及时吸净口腔内分泌物，清洁、湿润口腔，必要时变换插管位置。
2.2.4合理吸痰，防止交叉感染 使用呼吸机时，由于不能关闭喉门，致使咳嗽能力减弱，无法自行咳出分泌物，必须经常吸痰。吸痰前，如果是清醒病人要向病人讲解吸痰会有不适及如何配合，让病人有心理准备，吸痰前后鼓励病人咳嗽，以利于深部分泌物去除，并维持咳嗽肌肉的力量。掌握吸痰指征，按需吸痰。严格遵守无菌技术操作规程，，动作要轻柔，每次15s，如痰液较多者，3～5min后重吸。每次吸痰前吸纯氧3min，改善因吸痰造成的缺氧。痰液黏稠不易吸出时，可遵医嘱给予生理盐水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U混合后气管内滴入每次3～5滴，或遵医嘱给予生理盐水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U雾化吸入每日2～4次，以稀释痰液，以利痰液排出，预防呼吸道感染。每次吸痰应翻身、叩背，以利痰液排出操作前后规范化洗手，使用口罩、手套等隔离手段。
2.2.5重视病房环境管理 ICU是医院感染的高发区，感染发生的危险比普通病房高5-10倍，这与ICU收治患者病种复杂、病情危重有关。因此在工作中要严格掌握ICU患者的分房标准，感染与非感染患者分开，特殊感染患者单独住一个病房；室温维持在20-22℃，湿度在55%-60%；室内禁止摆放鲜花；定时通风，严格室内消毒。
3 结果
观察组中7例发生VAP；对照组中14例发生VAP。由此可见，观察组VAP发生率与对照组比较差异有统计学意义，说明循证护理取得了较好的护理效果。
1、工作量：急诊 人次。参加抢救 人次。配合急诊手术
例。护理留观病人人次。出车车次。处理突发事件次。
2、工作达标情况：急救物品完好率达。无菌物品合格率。病历书写合格率。护理综合满意度。护理技术操作考核合格率
二 、 加强护理人员服务意识，提供优质服务
1、 强化服务理念
全科护士参加医院组织的优质服务培训班活动，不断进行礼仪行为培训、规范常用礼貌用语及操作过程中的交流用语，并使用在实际工作中。不断就沟通技巧方面问题进行学习和讨论，培养护理人员对纠纷苗头的预见性，有效处理工作中出现的各种矛盾和分歧，共同构建护患之间互相信任感，全年实现0投诉，综合满意度达99.1%。
2、以人为本,充分满足病人的就诊需求
不断改善输液大厅的环境，安装电视等设施，提供纸巾、水杯、无陪人患者床头一杯水等便民服务。不断优化就诊流程，及时进行分诊，对急危重患者采取使用急诊优先服务卡优先缴费取药等措施，减少候诊取药的时间。并通过环境的卫生督促、护理巡视及健康宣教等工作来提高服务质量。重视三无人员的病情处理、基础护理和三餐饮食、及时了解其情况、帮忙联系家属或救助站，今年救助此类病人达人，通过身份证联系省外家属人。此举措受到了患者家属及其他病人的赞许。对患者的意见及在工作中出现的问题进行讨论整改，不断提高服务形象
三、科学化、制度化的护理管理，重点监督制度落实情况。
1、通过分组区域管理，进行分组连续性排班，减少交接班次数，有效利用人力资源，通过高年资护士的动态质控，减轻年轻护士的工作压力和减少护理隐患，保证各班的护理质量。
2、对质控员进行明确分工，专人负责各区域的物品、工作流程等管理，发现存在问题，及时反馈并讨论修订，保证各区域的护理质量。切实履行绩效考评制度，如实反馈人员层级能力，使护理质控落实到位。
3、通过一年时间调整，护理队伍结构趋于合理，根据急诊区域划分，基本上按个人工作能力定岗，基本实现护士层级管理，达到人员的合理分配使用。
4、畅通急诊绿色通道，提高了抢救成功率。对于各种急、危、重症病人就诊时，合理利用绿色通道的措施，为抢救赢得了宝贵时间。
5、不断完善护理工作应急预案包括突发事件的应急预案。
6、制定各区域详细工作指引及各区域工作告知事项，新入科人员工作注意要点等，系统引导新入人员和年轻护士更好地完成护理工作。
四 、 急诊专业护士岗位培训及继续教育
1.全年科室组织业务学习次，病历讨论次，操作培训项。
2.第二季度组织全科人员按要求完成了急诊岗位技能培训，操作考核人人过关，全科护士业务技能得到进一步提高。
3.全院考核毕业三年内护士急救药品知识，全部合格，达标率为。新毕业生考核岗位技能操作，全部达标。成绩良好。
4.基本完成全年护士进修培训计划，安排了护士到icu进修学习危重病人护理，安排年轻护士到儿科注射室进行小儿头皮针穿刺技术，提高小儿头皮穿刺技术水平。外派多名护士外出短期学习,并将新的护理理念带回科室。全年完成了名轮科护士的急诊培训工作。
5.每季度进行三人、两人配合抢救演练，通过演练不断加强护士的应急应变能力，反复加强急救技能的训练。
6.根据护理部要求进行微型培训，培训年轻护士的技术操作熟练度及急救仪器的使用能力，要求每组人员利用班上空闲时段进行小组病例讨论及护理查房。效果良好。
7.制定急诊岗位培训小本子，组织人员对科室人员层级能力评定，指定辅导老师，实施一对一辅导教育。要求每人每季度完成护理病例个案分析一例，通过案例分析培养护士评判性思维，提高护理人员素质，保证护理质量。
五、 护理实习生带教
学生带教工作进一步规范，小讲课、操作示范、教学查房、抢救配合演练等教学工作的实施，取得了较好效果，尤其是抢救配合演练的教学方法收到全体实习生的一致好评。今年顺利完成人次的实习带教任务六、配合医疗开展专科发展
调整原办公室建简易监护病房，留观病人逐渐增多，护理方面加强落实留观病人的病历书写、基础护理和健康教育等，同时安排人员到icu进修危重病人护理，腰穿配合、胸腔闭式引流等管道护理。
【关键词】 先天性心脏病;肺动脉高压;围术期;呼吸道护理
肺动脉高压是多种先天性心脏病常见的并发症，直接影响先天性心脏病畸形矫治手术的效果及预后，术后以肺部感染等并发症最为突出[1]。因此，围术期的呼吸道护理则备受关注，有计划、有目的及针对性地进行肺部并发症的护理干预，配合医疗提高手术成功率，是护理工作的重要内容。2007年4月—2008年5月我科收治71例先天性心脏病合并肺动脉高压行心脏手术病人，术后早期出现肺部并发症。现将围术期呼吸道护理介绍如下。
1 临床资料
2007年4月—2008年5月我科收治先天性心脏病合并肺动脉高压行心脏手术病人71例，根据肺动脉高压程度不同分为4组。轻度组16例，男5例，女11例;年龄3岁～15岁，平均6.5岁;术前平均肺动脉高压(mpap)2.6 kpa～5.2 kpa;房间隔缺损(asd)10例，室间隔缺损(vsd)5例。中度组16例，男8例，女8例;年龄1岁～15岁，平均7.5岁;术前mpap 5.3 kpa～6.7 kpa;asd 3例，vsd 6例，asd并vsd 3例，vsd并动脉导管未闭(pda)2例，右室双出口(dorv)1例。重度组19例，男11例，女8例;年龄0.8岁～14.0岁，平均7.5岁;术前mpap 6.8 kpa～9.1 kpa;asd 3例，vsd 10例vsd并pda 4例，dorv并pda 1例。极重度组20例，男9例，女11例;年龄0.8岁～15.0岁，平均8.1岁;术前mpap>9.1 kpa;asd 1例，vsd 11例，vsd并pda 3例，asd并vsd 2例，dorv 1例，dorv并pda 1例，单心房1例。
2 结果
2.1 术前呼吸道感染 术前发热13例，上呼吸道感染7例，支气管肺炎5例，大叶性肺炎1例。请呼吸科会诊，给予β内酰胺类抗生素及喹诺酮类抗生素治疗，痊愈后手术。
2.2 不同程度肺动脉高压术后机械辅助呼吸时间 不同程度肺动脉高压术后机械辅助呼吸时间明显不同 轻度组平均辅助呼吸时间为7.2 h±0.2 h;中度组为26.0 h±0.3 h;重度组为28.0 h±0.2 h;极重度组为33.0 h±0.3 h。
2.3 不同程度肺动脉高压围术期动脉血氧分压的变化 吸氧浓度均为40%～60%。肺动脉高压越重，术后动脉血氧分压(pao2)越低。术后2 h、24 h及撤除机械辅助通气后的pao2：轻度组平均分别为17.9 kpa、16.3 kpa、14.5 kpa;中度组的分别为16.0 kpa、14.0 kpa、12.0 kpa;重度组的分别为14.0 kpa、13.7 kpa、12.0 kpa;极重度组的分别为13.0 kpa、9.1 kpa、8.5 kpa。
2.4 围术期早期肺部并发症及预后 轻度组并发肺部感染1例，中度组并发肺部感染3例，重度组并发肺部感染3例，极重度组合并肺部感染6例，死亡1例。
3 围术期呼吸道护理
3.1 术前护理 病人入院后，由护士向所负责的病人及家属宣教，介绍手术的意义，消除患儿对手术的恐惧心理，以免加重缺氧。术前教会病人咳嗽、咳痰，做示范动作，进行呼吸功能的锻炼。介绍重症监护病房(icu)的设备及作用，以防病人术后进icu产生不适。对于年龄小的病儿，根据其特点，主动与其接近、沟通，使病儿的恐惧心理减轻，以便更好地配合护士工作。合理氧疗，给予间歇吸氧3 l/min～4 l/min，每日2次，每次30 min，改善缺氧状态下的血管收缩，预防肺动脉压力增高[2]。
3.2 术后护理
3.2.1 正确使用机械通气，避免引起肺动脉压升高 病人术后进入icu后，常规接上呼吸机，听诊双肺呼吸音，检查各接头连接是否正确，气管插管位置是否正常，立即摄床旁胸片，以确定气管插管的位置，必要时予以调整。术后机械辅助时间较无肺动脉高压者长，持续时间可根据肺动脉高压程度适当延长。呼吸机参数的调整应根据血气结果随时调整，在循环平稳的情况下，常规应用呼气末正压呼吸2 cmh2o～4 cmh2o(1 cmh2o=0.098 kpa)，以增加功能残气量，促进萎陷的肺泡复张，改善低氧血症，每次可增加1 cmh2o～2 cmh2o直到pao2改善，但小儿不宜>8 cmh2o,成人不宜>15 cmh2o[3]。在潮气量的设定上(成人12 ml/kg～15 ml/kg,小儿8 ml/kg～12 ml/kg)，调节呼吸机呼吸频率(成人10/min～12/min,≥3岁18/min～20/min，1岁～3岁20/min～25/min，1岁以内26/min～30/min)，维持pao2在85 mmhg～100 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)，paco2在35 mmhg～37 mmhg，吸氧浓度30%～40%。适当过度通气，一方面提高pao2，另一方面可降低paco2，可增加肺氧和能力，提高pao2。
3.2.2 吸痰 应熟练掌握吸痰的技巧，吸痰负压10.6 kpa～16.0 kpa，吸痰管直径不应超过气管插管直径的1/2，吸痰时间一般不宜超过15 s，吸痰前后应给予短时间(1 min～2 min)纯氧吸入[4]。吸痰前如有频繁的心律失常，病人未清醒，血压低，此时，气管内有分泌物应慎重吸痰，待一般状况经处理好转后，可做快速吸痰。在吸痰过程中，出现心率加快至150/min～160/min，氧饱和度下降，甚至有血压下降者，应暂停吸痰及时连接呼吸机，同时给予短时间纯氧吸入，尽快使氧饱和度上升到安全范围。
3.2.3 呼吸道湿化 使用呼吸机时，随时检查湿化罐中水的情况，发现减少及时加水，以免干吹，水温为30 ℃～37 ℃，气管插管内每1 h～2 h滴入化痰液(由生理盐水20 ml+糜蛋白酶10 mg+庆大霉素8×104 u及地塞米松5 mg)以维持呼吸道黏膜纤毛正常排除分泌物的功能，防止形成痰痂，易于吸出。
3.2.4 拔除气管插管后呼吸道的护理 采取面罩供氧4 l/min～5 l/min，密切观察呼吸频率、呼吸音，有无缺氧征象和喉头水肿等表现，观察病人能否自行咳痰，痰量，并定时床边协助病人咳痰。
3.2.5 有效的胸部体疗 术后病人意识清醒，生命体征平稳后，可抬高床头，2 h叩击病人背部1次，持续5 min。拔除气管插管后，可扶起坐直进行叩背、排痰，随病情的恢复，鼓励病人尽早离床活动。
4 体会
在体外循环心内直视手术后，呼吸道并发症比例较高，有资料报道达15%～60%[5];在体外循环手术死亡中，因肺部并发症死亡占39%[6]，因此术后呼吸道管理占有重要的位置。通过几年的工作实践，认为先心合并肺动脉高压的呼吸道管理，除了认真高质量的执行护理常规外，还要注意以下几个方面：①术后机械辅助时间较无肺动脉高压者长，持续时间可根据肺动脉高压程度适当延长;②呼气末正压(peep)的正确使用使萎陷的肺泡复张，提高氧分压，一般从4 cmh2o开始，每次可增加1 cmh2o～2 cmh2o，但以不影响心排血量为宜;③吸痰前后给纯氧1 min～2 min，吸痰时间不超过15 s，避免pao2骤然下降，肺动脉痉挛;④注意呼吸道湿化，防止痰液结痂，不易排出。气管插管内每1 h～2 h滴入湿化液1 ml～2 ml;⑤有效的胸部体疗(翻身、叩背)对肺部痰液的排出也有重要的作用。
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[关键词]重症监护病房；气管插管；护理配合
1临床资料
我科从2006～2010年5月共气管插管70例，其中困难插管30例：出现心搏骤停5例，低血压20例，口腔损伤5例，误入食管10例。
2插管时的护理配合
2.1病情评估观察患者的心电图、SpO2、生命体征，了解有无其他疾病及插管史，向患者家属交待病情。检查张口程度、颈部活动度、牙齿、咽喉部情况。选择插管型号，评估插管深度、静脉通道是否畅通。
2.2用物准备喉镜、牙垫、气管导管及导丝、插管油、注射器、吸痰管、面罩、简易呼吸器、吸引器、抢救车、无菌手套、插管辅助用药。根据需要备好呼吸机，使一切处于完好状态。
2.3插管时的配合向清醒患者做好解释工作，使其放松并积极配合。使患者去枕仰卧，SpO2低时予面罩简易呼吸器辅助给氧，使SpO2回复到较高水平。肩部可略抬高5～10cm，充分暴露声门。按医嘱推注辅助用药，药量精确。口咽部分泌物多时要及时吸净痰液，以免影响插管视野，密切关注患者的生命体征，尤其是心电图和SpO2的变化。递喉镜给医生，插入后协助取出导管内芯，吸痰。一边固定插管位置，一边辅助辅助通气，观察胸廓起伏，听诊两肺呼吸音是否对称，观察SpO2是否下降，然后向气囊注气4～5ml，用牙垫、胶布固定，测气囊压力，气管内给氧，根据病情需要连接呼吸机。
3气管插管的护理
3.1一般护理将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室内温度宜保持在21～22℃，湿度保持在60%～70%，气管套口覆盖2～4层纱布，室内经常洒水，或应用加湿器，定时用紫外线灯消毒室内空气。手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。备齐急救药品和物品，以备急需。
3.2谨防气管导管引起阻塞阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、患者烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。
3.3及时吸痰气管切开的患者，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌操作。①选用适当的吸痰管，可降低气道损伤的发生率。吸痰管的直径应小于气管内套管内径的一半，这样在吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起肺不张。所以吸痰多选择有侧孔可控或透明硅胶吸痰管，内径约0.3～0.5cm，长度30cm以上。②置入吸痰管至最深处，上提1cm，再开负压边旋转吸引边退出，吸痰动作宜轻柔，避免在气管内反复上下提插。如在进管时施压可引起气道损伤。吸引器的负压不可超过0.01mkpa，因为压力过高会导致严重的气道损伤、肺不张和低氧血症。③每次吸痰最多连续持续3次，并且每次持续时间不超过10s。如果吸痰过于频繁或持续时间过长，氧饱和度会下降，甚至出现窒息和气道损伤。④每次吸痰均要先吸气管内分泌物，再吸口腔及鼻腔分泌物。吸引负压以6.7kPa（50mmHg）为宜。
3.4充分湿化气管切开的患者基本失去湿化功能，容易产生继发性感染、气道阻塞和肺不张等并发症。常采用下列方法湿化：
（1）间歇湿化，生理盐水250ml加盐酸氨溴索15mg，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约300ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；
（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，24小时不超过300ml，可以根据病情，湿化液中加入其他药物。
3.5预防局部感染严格无菌操作，每日更换气管切开口处敷料，并以0.5%碘伏消毒，有污染时及时更换，吸痰时注意无菌操作，防止交叉感染。
3.6关心体贴患者，给予精神安慰气管切开的病人不能发音，医护人员可用书面交谈或动作表示，以防患者因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。
4体会
ICU患者病情变化快，因紧急气管插管较多，插管困难也较多，至少出现一种并发症，时间长，多次插管均会增加ICU患者病情恶变的危险［1～3］。因此我们认为通过以下几点可减少ICU患者紧急气管插管出现并发症的风险。（1）平时要加强对气管插管用物的检查，使之处于备用状态，一旦发现患者血氧饱和度下降要及时要查找原因，当血氧饱和度低于90%时做好插管用物及药品的准备，尽量缩短插管时间，从而避免并发症的发生。（2）护士要熟悉气管插管的工作流程，常见并发症的处理要点，对医师在插管时碰到问题要及时给予协助处理。（3）做好插管时的病情观察并做好记录，尤其要注意观察心电及脉氧的变化，发现心跳骤停要迅速进行心肺复苏术的抢救。（4）ICU的病人在入室时签好紧急置管协议，以免在需在紧急置管时须向病人家属详细交待病情而延误插管时机。
气管插管术后护理十分重要，它关系到重大手术术后的康复和危重患者的生命安全和康复的快慢，能真正体现“三分治疗，七分护理”的理念。
参考文献：
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关键词：食管癌； 非计划性胃管拔出； 原因分析； 预防
食管癌手术创伤大，术后病人常规入住监护室监护。食管癌术后留置胃管是食管癌手术患者的重要治疗措施，有效的胃肠减压，可减轻胃内气体液体潴留，防止胃过度膨胀，减轻吻合口的张力，预防吻合瘘的发生[1]；临床上常需留置胃管持续胃肠减压7天。置管期间容易发生胃管非计划性拔管。胃管非计划性拔管是指未达到拔管指征的病人自行将胃管拔出，或医务人员由于操作不当引起胃管脱出[2]，是术后重症监护病房的常见问题之一。非计划性胃管的拔除不但增加术后并发症的发生，危及患者安全，据统计病死率高达 40%～ 70%[3]，同时容易引发医疗纠纷而增加医护人员的心理压力及额外的工作量。2013年1月―2014年9月我科行食管癌根治术400余例，术后监护期间共有5例胃管非计划拔出发生，本文就该5 例术后监护期间胃管非计划性拔出的原因进行分析，现总结报道如下：
1.临床资料
2013年1月-2014年10月监护室发生5例食管癌根治术后留置胃管的非计划性拔出，其中男性4例，女性1例，年龄64岁―78岁 ，5例均为病人自行拔出。
2. 原因分析
2.1 患者因素
2.1.1置管后不适：食管癌术后由于禁食，患者常常感觉口咽部干燥不适；食管癌根治术术中我科常规经鼻腔留置胃管和十二指肠营养管各 1 根， 当患者麻醉清醒拔出气管插管后常常产生鼻腔及咽喉部异物感， 且胃管及十二指肠营养管对鼻腔黏膜及咽喉壁均有压迫、刺激作用，而使患者产生异物感、恶心、鼻咽疼痛等不适。患者常常难以忍受，自行拔出胃管。有文献报道，舒适改变是发生非计划性拔管的主要原因之一。
2.1.2 年龄原因 食管癌手术病人往往年龄大，患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高。易产生一过性认识混乱而发生拔管行为；老年病人由于对置管的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，同时对管道的适应性差，对不适的敏感性高，因此，患者发生自我拔管的危险增加。
2.1.3切口疼痛：因食管手术切口长，术中牵拉面积大，术后常出现难以耐受的疼痛 ，导致患者烦躁不安而致非计划性拔管。
2.1.4 并发症：病人发生血气胸，使病人产生憋闷不适、呼吸费力，误认为是置管引起的不适而自行拔出胃管。
2.1.5 患者心理：患者往往会产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，加上经济上的顾虑，不能承受昂贵的医药费用而导致情绪偏激，产生自行拔管行为，还有患者因意志力薄弱，生活经验不足，对疼痛耐受力差，缺乏自我控制能力而发生自行拔管行为。
2.1.6 时间因素：睡眠时不慎拔除，个别老年患者术后由于机体创伤引起疼痛、心理刺激，在睡与醒的交替期易出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识混乱，而发生不稳定行为，在睡梦中不慎将胃管拔除。夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低肺泡通气不足、CO2储留、SaO2较清醒时低，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍[4]。
2.2 医护人员因素：
2.2.1 胃管固定不当：固定胃管的胶布粘性不够；病人面部的油渍、汗液、口腔分泌物未及时清理引起胶布失去粘性而固定不牢；病人在翻身、更换、更换床单时动作不当导致胃管被牵拉过度而导致滑脱。胃管固定欠佳：没有按要求粘贴固定胃管或固定欠妥贴，未及时发现或发现胶布松脱时未及时更换胶布固定；固定方法欠妥。
2.2.2健康宣教不到位：术前病区医护人员向患者及家属解释胃管的重要性时过于简单， 使患者和家属对胃管的重要性认识不足，心里重视程度不够；护士未能教会患者在改变时妥善保护胃管的方法。
2.2.3医疗护理操作中的疏忽：护士在进行吸痰或翻身更换搬动患者、等护理操作时，动作不当或用力过猛致使管道被牵拉过度而脱出；患者突然改变时负压引流器放置不当或因引流液太多而将胃管拽出。
2.2.4护士责任心不强 ，工作马虎，对病人的异常情况未予重视。
2.2.5工作人员人力资源不够，观察、巡视不到位。
2.2.6工作经验不足：对拔管风险评估不到位，未及时采取有效防范措施。
3预防
3.1 加强心理护理及术前术后宣教和沟通： 对于意识清楚的病人应加强宣教[5]。病人术后常规入监护室监护，麻醉清醒后反复向病人讲解持续胃肠减压的目的及重要性，置入胃管可能存在的不适，非计划拔除胃管的危害性及置入胃管期间的配合要点，使患者减轻，甚至消除恐惧、紧张心理，主动积极配合治疗。
3.2 妥善固定胃管：病人手术毕回监护室时即记录胃管置入长度，以后每班检查并记录胃管置入的长度；选用粘性好的胶布固定胃管；及时擦去病人面部的油渍、汗液、口鼻腔分泌物；每天更换固定胃管的胶布和寸带；检查胃管固定是否牢固，做好交接护理，及时重新粘贴松脱的胶布；改进固定胃管方法（先采用传统方法用普通胶布2 条 ，分别将胃管固定于一侧鼻翼旁和同侧面颊部。再另用一棉质长80cm，宽 1cm寸带，先由下向上打结，再由上向下打一结，从两侧鼻翼经耳廓上绕枕后于一侧耳后打活结固定，松紧以能伸入一指为宜）；病人活动时将胃肠减压器固定在病人衣服上或者胸带上，以免牵拉胃管。在给病人翻身、更换、更换床单时动作不宜过大，注意防止胃管被牵拉过度而导致滑脱；患者坐起活动时动作不宜过大，引流液及时倾倒避免引流液太多而将胃管拽出。
3.3 加强基础护理：对口腔干燥的病人，加强基础护理特别是口腔护理，经常湿润口腔黏膜以保持口腔的清洁舒适；及时清洁鼻腔，清除鼻腔分泌物，保持鼻腔通畅；对咽喉部疼痛不适的患者嘱其少说话，减少吞咽动作；必要时雾化吸入以减轻局部症状；在协助患者咳嗽排痰时，先妥善固定好胃管，在指导患者采取适合病情的有效咳嗽排痰方法排出痰液。
3.4 合理使用镇静、止痛药物： 因食管手术切口长，术中牵拉面积大，术后常出现难以耐受的疼痛，故术后常规带镇痛泵止痛，若病人仍感觉切口疼痛不适、烦躁不安，在协助病人充分、有效咳嗽咳痰后遵医嘱使用镇静止痛药物，以减轻病人的痛苦。
3. 5 及时有效的肢体约束： 因患者麻醉清醒，但仍然有物残留，以致睡眠朦胧容易不自觉地将胃管拔出，故术后当天夜间休息时在征得病人同意后用约束带约束双手；护士应密切观察病人的病情及心理状态，充分评估置管病人的耐受性；对有拔管倾向的病人应加强宣教，并请家属进行探视，加强心理护理，防止非计划拔管的发生；对烦躁病人予以约束带约束双上肢 ， 并经常检查：如肢体约束的松紧度要适宜，约束带放置的位置不能离床头太近， 避免自行拔管， 不能轻易相信患者不会拔管的话而解除约束带；变换时应两人抓紧病人双手， 以防意外拔管。
3.6 加强护理人员责任心及护理安全方面的教育，经常检查，发现不安全因素及时解决，病人自觉不适时及时查找原因并处理。
食管癌术后监护期间胃管非计划性拔出不但增加术后并发症危及患者生命安全，还延长住院时间，增加医疗费用，又给医疗纠纷留下隐患，同时也增加医护人员的工作量。所以，术后应积极做好胃管置管患者的预防管理，才能有效降低患者非计划性拔管的发生，促进患者全面快速康复、提高护理质量。
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【关键词】 危重症患者；人工气道；监测；护理
呼吸机的应用在抢救呼吸衰竭患者中起到了积极的作用，正是由于其积极的作用越来越多的地广泛地运用于临床，使许许多多的患者获得新生。我院ICU于2008年1月-2010年12月收治225例机械通气患者，其中196例效果明显，现将护理体会介绍如下。
1临床资料
资料：本组患者225例为2008年1月—2010年12月收治于ICU使用机械通气患者，男130例，女95例，年龄最大93岁，最小7月龄，平均年龄46岁。其中呼吸衰竭105例，符合国际诊断标准[1]，手足口病19例，颅脑手术61例，胸外科手术24例，腹部手术11例。其他5例，使用时间最长781小时，最短2天。
2机械通气护理
2.1人工气道建立后呼吸道特点，气囊起至声门处的导管与气管壁间形成了人工死腔，此处的温度适合细菌生长、繁殖。当患者受到刺激咳嗽气囊就受压力作用瞬间回缩，使沉积在气囊上部的分泌物借重力作用流入到肺部，引起感染。
2．2口腔护理 由于人工气道建立后呼吸道的特点，保持口腔清洁尤为重要。每天2-3次，以0.9%生理盐水作为常用护理液，对口腔有异味、口腔炎患者选择不同的护理液，可选护理液有：过氧化氢、朵贝氏液、碳酸氢钠、洗必泰、0.1%氯已定等。 清醒合作患者应用刷牙漱口吸引法[2]，昏迷患者常规口腔护理。每天更换牙垫和固定管道绷带，对口腔分泌物多者要经常吸出，保持固定带清洁、干燥，做到随脏随换。
2．3 眼部护理 部分昏迷病人眼睑无法闭合可将金霉素眼涂在球结膜上盖上无菌方沙或是用透气胶布合住上下眼睑以保护眼防止球结膜溃疡。
2．4 护理 机械通气中护理的好坏直接反映着病区护理质量管理的优劣。由于使用机械通气后如无反指征均要求患者取有一定角度卧位，患者保持头、颈、肩在一个水平面，根据患者的舒适程度将床头摇高15-30°角，1-2小时变换一次床头角度。防止枕头过高使气道变窄，影响气流通过降低疗效。如翻身时角度不能太大，背后垫一软物，持续12小时。以保护背部皮肤不会因长时间受压感到疲劳，患者易于接受。
2．5 治疗前后的心理护理 患者在接受治疗时具有恐惧 焦虑不安心理。因此常常会出现人机对抗现象，此期也是发生人机对抗最多时期[3]。加重呼吸困难及濒死感。担心不能及时撤机产生依赖心理或是使用时的安全可靠性。诸多的问题显示出心理护理的重要性。治疗前向患者及家属做好心里疏导，说明治疗目的、使用的大概时间，根据患者及家属的文化程度采用通俗易懂的方言或示范的方法解除不安心理。治疗后教会清醒的病人使用眼语和肢体语打消患者担心无法交流和表达情感的顾虑。
3专科护理
3．1呼吸机管道的护理 经口腔、鼻腔插管应严密观察管外长度，班班交接并做好记录，固定好舌垫及导管，系带松紧一般能通过一食指为宜。且要定期检查、消毒灭菌。 3．2气道压力的监测 密切观察气道压力。如气道压力过高检查管道是否打折、气切套管脱出至皮下、或气道内痰液较多，气道高压可导致胸腔内压增高，阻碍静脉回流使血压下降，影响氧弥散，气流过大使患者产生不适，如躁动不安，降低了治疗的依从性。每天评估患者应用呼吸机效果，发现异常立即报告医生调节参数，并将调节后的参数记录在机械通气治疗本。认真做好参数设置的交接班并做到简洁明了。
3．3通气量监测 潮气量是静息状态下每吸入或呼出1次的气体量[4]，潮气量、通气量增大或减少都要检查分析原因，无自主呼吸患者增大是否已有自主呼吸或是浅昏迷患者躁动引起，应报告医生进行评估呼吸模式是否需要调整。潮气量降低时大多数是由于管道衔接处衔接不稳，倾倒疏水杯内水、更换管道、吸痰后，在225例患者中成人出现5例，手足口病患儿2例，由于及时发现和处理未出现病情变化。
3．4血氧监测 主要监测肺的氧合功能，护理常规监测是PH、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压。，最主要是应用经皮无创监测氧和二氧化碳.将血氧夹置于病人的手指或脚趾。每4小时更一次部位。保持血氧饱和度＞94℅。当氧饱和度＜94℅时，应检查氧夹位置是否正确，手、脚末稍的色泽及冷暖，以确定是假性缺氧或真性缺氧。床旁血气分析仪，是最直接的手段，也不会因为反复抽血出现辅助检查抽血性贫血。
3．5气道温 湿化 人工气道的建立破坏了正常鼻咽腔及呼吸道对吸入气体温化 湿化功能，使气道分泌物浓缩干燥，形成痰痂或血痂不易排出，导致细菌侵入引起肺部感染
3．6清理呼吸道痰液操作是ICU护士应掌握的最基本的一项护理技术。在俞琬如等[5]调查中发现，频繁吸痰(≥8次/d)是引发感染的一个重要因素。此外，因吸痰操作不当造成肺萎陷2例。为防止低氧血症的发生采用开放式吸痰前后给予纯氧吸入3min，吸痰次数严格控制，吸痰时间
总之，护理机械通气患者，专业知识是提高护理质量的基础，基础护理、专科护理是预防其它并发症有效的护理措施和保证。
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[关键词] PDCA循环； 护理实习； 技术操作； 指导应用
[中图分类号] R197.322 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-186-01
随着经济的发展和社会的进步，病人对护理工作的要求越来越高，作为一名护理专业的实习生，如何能够提高自己的技术操作能力显得尤为重要。查阅相关资料了解到，PDCA是一种在全面质量管理中反应质量管理客观规律和运用反馈原理的系统工程方法，在提高护理管理能力及提高护理质量控制等方面取得过很好的效果，现如今我们将PDCA循环管理模式应用到提高护理实习生技术操作能力中取得了很好的效果，现介绍如下：
1 研究对象 本次研究对象为临床所涉及的18项基础操作，分别为：无菌技术、生命体征的监测、口腔护理、导尿术、灌肠术、吸氧、静脉输液、静脉采血、肌肉注射、皮内注射、皮下注射、心肺复苏、吸痰法、膀胱冲洗、鼻饲法、静脉留置针技术、微量泵的使用技术。涉及科室为18项技术应用较普遍的科室；手术室/急诊、ICU、妇科、产科、心胸外科、神经外科、血管外科、神经内科、心内科，实验时间共8个月。
2 方法 安排责任心强、经验丰富，业务知识扎实的高年资护师对护理实习生进行一对一指导，老师先向学生讲解技术，操作理论知识，并进行演示，护理实习生通过若干次演示后，制定操作计划(P)，进行真人操作(D)，然后根据《全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术操作项目考核要点》提出自身存在的问题(C)，针对问题进行分析改正(A)，即完成一个PDCA循环，再次回到上一级PDCA循环，直到完全熟练掌握该操作技术。第一步：(老师示教)，老师根据教学大纲，学习目标和护理实习生的实际情况，完成技能训练课程的讲授和技能演示。第二步：(护生复示教)即护生重复老师的示教操作，一方面反馈护生理解和掌握的情况，反馈老师示教操作，反馈老师示教的效果和存在的问题，另一方面师生共同循证护生示教中错误或不正确的技能过程，发现问题并制定学习计划提供依据，同时渗透PDCA管理过程随时反省、自查、自省的评价特点。第三步：(护生进行技能学习训练)护生根据前二步学习，进入自己开始动手，学习技能的阶段，此阶段保证人手一份技能考核标准，教会护生使用标准进行自检掌握实验目标和方向，在自我评价，同学间评价的同时，发现并处理问题，达到应用管理程序，自我控制学习进度和学习质量的目的。第四步：(双角色训练)学习训练过程进入到上一级PDCA循环，学生的技能水平不断上升，在此阶段训练的对象由模型换至真人，也就是学生相互担当病人和护士的角色，双角色训练。双角色是根据护生在学习技能过程中同时要担任二个角色，一是护士角色，二是病人角色。
3 讨论 每一步教学环节中体现PDCA循环模式，一环接一环，逐步提高，从而使技能训练由初始水平到学习水平，从学习水平到技能水平，从而技能水平不断提高。
4 结论 根据检查结果每两个月进行各科室质量调查，了解学生的学习情况和意见，不断分析，总结教学中的不足和成功经验，出现问题及时找出原因，如果是学生不明白老师未讲清楚，应帮助护生重新学习，如果是教学内容，教学目标制定不适宜应修定教学内容，教学目标放到下一个PDCA循环使护生学习质量继续提高。
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