时间：2023-07-25 17:17:06
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇老年医疗服务市场，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
论文关键词：医疗资源 医疗服务 非价格竞争
论文摘要：目的：探讨医院非价格竞争的利弊及建议。方法：结合卫生经济学中医院竞争理论与我国实际情况，分析非价格竞争所带来的利弊及弊端产生原因。结果与结论：政府有必要了解医院非价格竞争的利弊，并采取应对措施，如明确市场机制对医疗服务市场的影响，建立有效的监管机制和转诊制度，合理化医师收入等。
随着我国医疗改革的深入，各种不同类型的医疗机构应势而生。医院之间的竞争亦 日趋激烈，主要表现在价格和品质两个方面。价格竞争主要指医院在价格上采取优惠措施吸引患者；而非价格竞争 (Non—price competition )是指医院通过提供高品质的医疗服务吸引患者就医。当今社会，“看病贵、看病难”是困扰百姓民生的主要问题之一，已成为建立和谐社会道路上一块巨大的绊脚石。由于该问题主要涉及医疗费用和医疗资源分布，与医院非价格竞争联系紧密，因而对医院非价格竞争的研究重要而迫切。本文尝试探讨医院非价格竞争现象分析其利弊与弊端产生原因，并据此提出建议。
1 医院非价格竞争之利弊
1．1 利
1．1．1 提高健康服务产出质量。激烈的竞争有利于医院主动加强管理意识，提高医疗水平和服务质量，而这些高品质的医疗服务能帮助患者提高健康水平。Daniel等对美国老年医疗保险Medicare)中患有某种心脏病的非农村老年患者研究发现在竞争程度较高的地方患者接受诊治后健康水平显著提高。
1．1．2 提高就医便利度。竞争的加剧使患者获得更多接受医疗服务的机会。以使用大型医疗设备为例，对于经济不发达地区的患者，以前为了就诊可能不得不颠簸数日去邻近城市的大医院，如果随着竞争加剧能使得提供该医疗服务的医疗机构数量增多或该医疗设备在地区医院逐步普及，就能大大提高就医便利度，从而在一定程度上解决部分患者“看病难”的问题。
1．2 弊
1．2．1 盲 目引进大型医疗设备，可能降低医疗资源使用效率和配置公平性。大型医疗设备的购置和使用需要耗费大量的资金、人力等资源，若在配置前未对其需求，包括该地区的经济发展状况，目标患者数量，该地区同类型设备使用率、数量等进行评估 ，就很可能出现使用率远低于目标服务量甚至造成设备闲置的现象。卞鹰等在对经济发达城市“三甲”医院正电子发射计算机断层显像系统(Positron emission tomography，PET)服务效率的分析中指出，PET服务量普遍偏低，其中北京某医院实际服务量甚至不到目标服务量的 1／10。在上海，一台 PET工作量大的一天服务量仅 8至 1O例，江苏省某医院 PET试运行3个月，共为 110例患者进行了检查，平均每天仅 1～2例，而据报道南京即将拥有 4台 PETI4I。国务院发展研究中心社会发展研究部研究指出，我国以计算机断层摄影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)为代表的大型医用设备的实际工作量，不到其潜在工作能力的一半。即使不考虑诱导消费因素，设备能力也存在 50％～60％的浪费。
此外，盲目引进大型医疗设备还可能使得医疗资源分布不均现象更加严重。据统计，我国西南 、西北和中南地区的人口数占全国人口的 60％，而CT拥有量仅占总数的 29％。而华东、华北和东北地区则以40％的人口占有了CT总量的71％。可见，医疗设备过多地集中于经济发达地区和中心大城市，从而减少了多数居民接受医疗服务的机会，难以体现卫生服务公平性的原则。
1．2．2 “开单提成”现象普遍存在。医院为了尽快回收购置大型医疗设备的成本，往往通过各种手段鼓励医师提高设备使用率。其中较为普遍的做法就是将医师的经济收益与检查费用直接或间接挂钩，通过“开单提成”的方式返还部分检查费用给医师本人或诊疗科室。根据苗春霞等对四川省大型医疗设备使用状况的研究，发现 CT使用中平均有 16．2％的设备检查收入返还至诊疗科室17 1o这些受经济利益驱动的诊疗行为将直接损害患者的经济利益和健康。
1．2．3 过度诊疗现象严重。医疗服务具有高度的信息不对称(Information asymmetry)特点：医师相对于患者拥有丰富得多的专业知识和信息，医疗服务的高度专业性使得医疗决定权基本上集中在医师的手中，从而容易出现“诱导需求”(Suppliinduced demand，SID)行为。另一方面，医疗服务属于价格弹性较低的商品，“健康无价”的观念使患者在面对疾病时往往对医疗服务价格不敏感或敏感性低，为改善其健康状况不惜花费重金，往往都会顺从医师的诊疗意见。上述两个原因容易致使过度诊疗现象的出现。
北京大学医疗改革课题组在对江苏宿迁地区的调查中发现，很多医院存在“小病大医”现象。以当地口碑最好的医院为例，每天 500多例门诊患者中有近 100例／次的 CT检查和 1例／次的胃镜检查，比例远远高于北京等城市的医院；某些医院的剖腹产率达 90％。有资料显示 ，目前我国大型医疗设备使用频繁，但多数是在做“无用功”。经检查发现病症的只占检查人数的 30％，远远低于卫生部要求的阳性率 60％的标准。也就是说，至少有一半的患者进行了不必要的检查。世界银行的一项研究也表明，中国的 16％的 CT扫描没有必要。
2 弊端成因分析
2．1 政府对市场机制给医疗服务市场所带来的影响认识不足
医疗服务涉及百姓民生和社会安定，因而是一项重要而特殊的社会福利，政府有责任保证公众得到医疗服务并引导医疗服务市场的合理发展。现阶段医疗保险制度尚不健全，政府在对市场机制所带来的利弊认识不清的情况下就将市场机制引入医疗服务市场，势必会导致诸多问题和矛盾。政府对医疗卫生投入非常有限，政府卫生支出占卫生总费用的比例基本上呈逐年下降的趋势医院在这样的大背景下承担“自负盈亏”的经济压力，就容易将负担转移到患者身上，使其在经济利益受损的同时还可能面临过度诊疗带来的健康危害。
2．2 缺乏有效的监管机制
政府将医院推向市场竞争后并未对其进行及时有效的监管，于是许多医院趁机利用自己手中的医疗资源大肆创收，成为导致医疗费用居高不下的又一重要原因。在大型医疗设备的配置和使用方面，由于缺乏相应的监管政策和规定，给医疗机构留下了可趁之机，从而造成医疗资源的浪费。
2．3 分级医疗制度及转诊体系未真正奏效
目前，我国尚未形成完善的医疗服务体系，政府期望中的分级医疗制度及转诊体系并未真正奏效。由于现有制度尚未提供医院间相互转诊的诱因，使得医院缺乏转诊动力，想方设法牢牢抓住手中的每一个患者；同时大部分患者还是依照固有观念涌向大医院就医，造成大医院“人满为患”。其结果是最好的医疗资源并没有被最需要的人所使用，造成医疗资源配置和利用的低效率，同时大型医院的垄断趋势进一步加剧。
2．4 医师收入分配制度不合理
医师是一个高度专业的职业，其从业者需要在长期接受专业训练后具备丰富的专业知识，因此医师的培养需要社会及其个人投入大量的资源和精力。而医师在提高患者健康水平甚至挽救生命的同时，也必须承担巨大的诊疗风险。所以，如果医院的收入分配制度无法恰当地反映医师行医过程中体现的高度专业性及其承担的风险，使其实际收入与目标收入问出现差异，则医师就很可能利用信息不对称和医疗服务价格弹性低的特点鼓励患者接受不必要的医疗服务，以弥补其差收入。而患者利益却因此受到损害。
3 建议
3．1 明确市场机制对医疗服务市场的影响，对低收入人群采取相应的救济措施
政府引入市场机制的目的在于给医疗服务市场带来活力并解决患者就医中存在的问题。但目前百姓“看病贵、看病难的问题并没有得到实际解决。在认识到市场机制对于医疗服务市场存在局限性的同时，我们必须采取措施以尽可能地减少其负面影响。尤其必须保证低收入人群能接受必需的基础医疗保健。这就需要政府制定救济制度并严格实施，以体现资源使用的公平性。另外，对于公立医院，建议强化其公益性质，促使其积极承担更多的公众医疗救助责任。
3．2 建立有效的监管机制并整合现有资源
加大对医疗服务机构的监管力度，构建规范的医疗服务市场。严厉查处“开单提成”等不法行为。对于大型医疗设备的购买和使用，相关部门需建立相应的制度准则并定期抽查，使监管部门和医疗服务机构“有章可循”，从而避免盲 目配置所导致的设备闲置或过度使用。同时，及时统计和公布各地区大型医疗设备的数量及使用情况，加强医院之间的合作与联系，通过资源共享合理利用现有设备。
3．3 完善分级医疗及转诊制度
通过完善分级医疗制度合理分流患者。具体来说，一方面提高小型医院所提供的医疗服务品质，建立起患者对其的信任度；另一方面使其担负医疗资源使用的把关责任，根据患者的病情判断是否需要更高品质的医疗服务或需要接受何种程度的医疗服务，体现“大病到中心医院，小病到社区医院”的原则从而更合理地利用医疗服务资源。
3．4 制定合理的医师收入分配制度
政府在加大对医疗服务机构扶持力度的同时，需要制订合理的医师收入分配制度，提高医师收入。建议参照美国哈佛大学研究的 “以资源为基础的相对价值标准”(Resource—baserelative value scales，RBRVS)，即根据医师工作、开业费用和职业责任保险等权重调整收入。只有将医师收入与疾病诊治相联系，而与药品处方和设备检查脱离开来，才能从根本上杜绝“以药养医99％~6以械养医”现象，进而解决百姓“看病贵”的问题。
参考资料
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关键词:医疗保险基金;支出;措施
1.前言
1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)
这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。
图1医疗保险市场交易主体
图2医疗保险市场基本结构
从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险
据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。
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随着覆盖面和筹资规模的扩大，医保在事实上已成为医疗服务市场上的主要购买方，其对医疗供需双方的影响日益增加。但是，在医院、医保和患者三方博弈的新格局之下，各方却都对自身境况颇多不满。
“在‘以收定支’原则下，确保医保基金安全压力很大。”医保经办官员如是说。
“除了要面对防不胜防的医患纠纷，过度行政化的管理体制也让医生大为恼火。药占比超了，扣钱；器占比高了，扣钱；保险额度超了，扣钱；老干部的保费高了，扣钱……‘医师法’给我的权利跑到哪去了？”一位医生在微博上的抱怨，引来数十位同行的共鸣。
“每一个医生都提到医保额度超标，叫病人改自费配药或明年再来。前两天去看病，医生只愿配一周的药量，价格只能在80元以内，最后，我把自己改成自费病人，配了三周药。”一位上海患者诉苦。
一面是医保筹资比例已近天花板，另一面是民众不断释放的医疗需求。日益尖锐的矛盾之下，如何保障医保基金使用的效率和公平，成为政策制定部门考虑的首要问题。
同时，支付方式改革还被赋予了规范医疗行为的重任。如此，本属技术层面的支付方式选择，笼罩上了强烈的行政色彩，并上升至公共政策的层面。
然而，在医疗体制改革滞后的现实下，只是支付方式改革的单兵突进，医保资金不但无法填满医疗“无底洞”，反而可能催生出“一边释放需求，一边有限制供给”的新矛盾，如此一来，“看病难”问题会愈加突出。
特别是在供方改革迟滞、行政配置医疗资源继续强化、医疗服务市场仍然封闭的制度环境下，加速推进总额预付制度，不但难以达到控费初衷，其负面作用更可能被放大。
总额预付成主流
长期以来，中国的医院普遍采用“按项目付费”的支付方式，即按照一定的项目价格标准和数量付费，医院（医生）多做检查、多用药，收入也就越高。
2012年1月5日，在全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺将“按项目付费”与“以药养医”机制并列，指为两大“毒瘤”。他提出，将用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代“按项目付费”。
此前的2011年末， 40个城市成为人社部的首批医保付费改革重点城市，四大直辖市名列其中。在此前后，各地对多种医保支付方式皆有尝试，但总体方向趋同——总额预付渐成主流。
总额预付，也称总额预算，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，向医院预付定额的医疗费，如果发生实际费用超支，超支部分就由医院自己承担。
这种支付方式的优点明显：医保经办管理成本低，控费效果明显。缺点也同样突出：总额标准难以合理确定，从而影响医疗服务提供者的积极性，医院可能会推诿医保患者。
医保支付重压之下，总额预付的优点得以放大，并最终在国家层面得到推广。2012年12月5日，人社、财政、卫生三部委联合《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，提出“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”，并明确要求将统筹地区年度总额控制目标细化落实到各定点医疗机构。
据了解，已经实行多年总额预付的上海，其经验可能在全国被推而广之。
医保基金穿底之虞
全面控费的背景是，中国医保制度面临两难。
一方面是医疗费用的快速增长。2011年，全国卫生总费用达2.43万亿元，增幅约为21.5％，诊疗人次为62.71亿。2012年，医疗需求进一步释放，当年1月到7月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达37.5 亿，同比增加11.9％。
同时，作为医疗服务的主要买方，医保的保障水平不断提高。2012年8月公布的《全国社会保障资金审计结果》显示，在2011年，城镇职工医保和城镇居民医保实际报销比例分别达到64.10％和52.28％。新农合和部分地区实行的城乡居民医保则分别达到49.20％和44.87％。2013年1月7日，陈竺在全国卫生工作会议上表示，2013年，新农合全国人均筹资水平要达到340元左右，实际报销比例将力争再提高5个百分点。
两相作用之下，医保基金支付压力骤增。2011年，全国城镇职工医保基金支出增长25.2％，虽然比2010年59.3％的增速有所回落，但仍处于高位。
另一方面，随着全民医保的实现，扩大覆盖面的增量空间已经不大，医保筹资规模能否继续增加，将取决于城镇居民就业的增加、收入水平的增速以及财政投入力度。
2012年三季度，参加城职保和城居保的人数接近5.3亿，两基金2012年全年总收入估计约为6000亿－7000亿元；新农合的覆盖人数超过8亿，2012年的筹资规模约为2370亿元，其中超过八成为财政补助。
目前，中国“五险一金”的缴费总比例在全世界已属高位，个人税负和社保缴费已超过其工资总额的25％，短期内难以继续提高缴费比例。以北京为例，随着就业人员增长进入稳定期以及扩面工作的结束，医保基金进入平稳增长期。
2007年到2011年北京医保基金年均增长在20％－30％之间。而医疗费用在2010年、2011年分别增长50％和38％，明显快于基金收入增长速度。从2008年以后，医疗费用的增速也明显快于社会平均工资增速。
经济发展水平高、医疗资源集中、保障水平高、老龄化严重等因素，使上海的医疗费用急升。相较于其他城市，上海更早感受到了医疗费用增长和管理的压力。2007年至2011年期间，上海三级医院、二级医院和社区卫生服务中心的诊疗人数均大幅增长，其中三级医院的门急诊和出院病人数年均增幅均在18％以上。2011年，上海的诊疗总人次超过了2亿。门诊患者和住院患者中，参保者比例分别约为75％和53％。
这对医保基金产生了巨大的收支平衡压力。2010年，上海医保中规模最大的城镇职工医保基金支出300.08亿元，比上年增加57.31亿元，当年基金结余减少至29.69亿元，不足其当年支出的10％。医保基金面临“穿底”风险。
为此，上海只能另辟蹊径。
自2004年起，上海市为外来从业人员设立了综合保险制度，包括工伤保险、住院医疗和老年补贴三项，缴费较低，享受待遇也较低。因为外来从业者年龄结构较轻，一些老龄人口出于户籍限制往往返乡等原因，上海的综合保险基金已累积起可观结余，且短期内没有兑付风险。自2011年起，上海正式将外来从业人员纳入城镇职工医保体系，实现城镇职工医保和综合保险并轨，两大基金超500亿元的总盘子混用，最终将医保基金结余拉高至296.64亿元，使上海有了喘息之机。
北京亦然。北京市卫生系统人士透露，在2010年之前，北京的医保基金结余一直保持在“能维持6个－9个月运转”的规模，到了2011年，基金结余就大幅滑落至“只够维持四个月运转”。与上海不同的是，北京无法通过外来人口进一步扩面。因此，2012年底，北京市人社部门开始研究调整个人账户后台缴存比例，以缩小个人账户，支援统筹账户，缓解支付压力。
北京、上海的今天，可能就是中国大多数城市的明天。
按照中国社科院经济研究所公共政策研究中心的测算，在现行制度下，在2020年之前，中国大部分城市医保基金都会陆续“穿底”，出现收不抵支。其中，成都等二线城市的“穿底”时间最晚将出现在2017年－2019年。
“开源”难行之下，对于医保部门来说，为守住收支平衡的底线，唯有“节流”一途可循。
控费现实选择
在“控费”的大框架下，面对占有垄断地位的公立医疗机构，同是政府举办的医保经办机构管理能力有限，并无太多现实路径可选，总额预付几乎是唯一的选择。
医保基金对医疗机构的支付方式，大体上可分为两类：一类是根据医疗机构的服务量多少进行给付，分为按项目付费、按服务单元付费、按病种付费等方式；另一类是直接确定给付的总量或人均量，包括总额预付和按人头付费。
每种支付方式都有其适用条件、功用和优缺点。通常医疗机构更倾向于按服务量支付的方式，因为可以多劳多得；而医保经办机构出于降低管理成本和分担风险意图，则倾向于总额预付和按人头付费。双方博弈的结果，通常采用多种方式混用的复合式支付方式。
在发达国家，医保基金支付越来越强调在控费的同时，着力提高卫生系统整体绩效。在传统的支付方式之外，还发展出了按服务绩效付费（Pay-for-performance）等新方式。
但在中国，长期以来的价格管制和公立医院垄断，使得医疗服务市场和价格扭曲。
一方面，公立医院已经很大程度市场化的现实没有得到承认，由于无视医生可通过劳务从市场获得收入的权利，医疗服务价格始终被压低，医生往往通过过度用药和过度检查来获取收入。
此外，虽经过多轮医改，中国并未形成开放的医疗服务市场，缺乏竞争，价格形成机制始终未能建立。“价格一定是竞争出来的，没有竞争就没有价格。”人社部社会保险研究所研究员董朝晖说。而扭曲不透明的价格体制亦使得对管理能力要求高、管理成本大的按病种付费等方式难以推行。
在多种支付方式中，控费效果最明显的是总额预付和按人头付费两种，但在中国现行的医疗体制下，按人头付费并不可行。目前，许多地方已经取消定点就诊，允许医保患者在任何一家定点医疗机构自由就诊，患者的流动不再受控制，不仅使“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”化为泡影，也使得按人头付费不再是可选项。
现实中，病人越来越向三级医院集中，以上海交通大学医学院附属瑞金医院为例，医保病人诊疗人次增长很快，2012年，门急诊人次增长了约17％，住院人次增长了11％。“大部分医保病人，本来不需要到我们医院来看，很多是常见病，他就是来排个队，挂个号，配点药。”瑞金医院院长朱正纲说。
在这种情况下，唯有总额预付可选。2012年始，上海全市实现了“总额预付”，覆盖了其区域内的全部三级医院。
同一年，北京医保机构也开始力推“总额预付”，试点医院从前一年的四家，扩大到33家。2012年9月，北京市人社局局长蒋继元表示：“明年北京推行总额预付制的力度将更大。
硬不起来的“总额”
上海的“总额控制”始自城镇职工医保制度的建立，历时十余年，按照其自身的 “历史逻辑”发展成为全面总额预付。这种计划色彩强烈的支付方式亦随之陷入了体制“围城”。
上海的医保总额经由医院代表“三轮协商”分配。医院代表经推举产生，40家三级医院共推举18人，各区县的医保部门在其所辖一二级医疗机构中推举1人，共19人。首轮协商，将总额在三级医院和区县之间分配；次轮协商，将首轮中分得的总额再分配到各三级医院和区县；第三轮协商，各区县将分得的总额再在其内部的医疗机构间分配。
医院代表协商时，并不确定各家医疗机构具体的总额数量，而是提出预算分配方案，最终由医保行政部门“听取意见后”落实到各三级医院。这种分配模式因相对透明，其寻租空间较小，受到人社部的认可。
但是多位医院管理者对《财经》记者分析，将总额分配至医疗机构的做法存在多种缺陷：一是总额分散到各家医院，有可能会造成风险集中，医疗费用的向上波动一旦集中在单独或少数医院，将令其无法承受；二是总额确定，意味着医院的收入已经固定，医院将失去提供更多和更高质量服务的积极性。而且根据历史数据分配，会产生“鞭打快马”的效应，“本来成本控制得好的吃亏了，控制不好的反而占了便宜”；此外，总额分完之后，强化了现有公立医院的利益分配格局，新进入的非公立医疗机构难以从公立医院再切分出“总额”，事实上会被挤出医疗服务市场。
而在实践上，总额预付也面临两难，坚持成为硬性约束，医院可能为了避免费用超标，而推诿医保患者，拒收疑难重症患者，形成医保患者“看病难”的局面，从而引发医患矛盾；但做成软预算，又会冲击总额预付制度本身。
因此总额限制受到控费压力影响，在实际中“时软时硬”。社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，公立医院垄断了医疗服务市场，背后都是政府，实际上“是一家人”，更使得总额预付最终只是一个软约束，因此很难控制医疗费用的增长。
北京市卫生经济学会对该市12家医院2012年医保费用的预测分析显示，医院医保费用将全部超出医保控制指标，预计平均超支比例达60％以上。
上海医保筹资的增速与北京大致相当，约为每年8％－9％，这决定了总额的增幅。然而各家医疗机构的费用增速差异巨大。例如，瑞金医院2012年分得的总额预算约为8.2亿元，较2011年增长约10.8％，但2012年实际医保申报费用的增幅约为16％，使该院承受巨大的控费压力。
“为增强‘控费’效果，上海医保采用了‘超支分担，结余自留’的结算模式，并将医疗机构的超支分担比例提高至40％。但依然不能真正抑制医疗费用的快速增长。而且，“医疗总费用中增长的大部分不是由医疗保险基金来承担，会增加病人的个人医疗负担。”上海市社会科学院人口与社会发展研究所研究员胡苏云总结。
上海市医疗机构参保病人自付现金从2008年的277.84亿元上升到2010年的402.03亿元，增长幅度为44.7％，医保的减负作用受到冲击。
不具备条件的DRGs
相较于“管理成本低”的总额预付，按病种（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）付费为国际上较多采用的医保支付方式。
具体而言，DRGs是一种打包付费制度，主要是根据患者的年龄、性别、住院天数、疾病诊断、并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干诊断组，再对病例按组别定额付费。
比如，一个20岁患者治疗胸外伤可能花费3000元，同样治疗胸外伤的70岁患者可能就得花费数万元，按照DRGs的分组机制，这两名患者会被分在不同诊断组，按不同定额付费。一般来说，所有病种被划分为500个－600个诊断组。
DRGs于上世纪70年代诞生于美国，1983年10月起，被联邦政府卫生财政管理局（HCFA）用于医保付费，后陆续被法国、澳大利亚、德国等国采用。
DRGs相较于总额预付有其优点：比如，整体上还是按医院服务量付费，对医疗机构有激励作用。同时，DRGs对同一分组的病例实行定额付费，也有控费的功能。
但DRGs的实行对医疗机构信息化等方面要求很高，且研发成本巨大；具体实施时，要求经办机构具有极强的管理能力。更重要的是，DRGs实施需要有制度环境条件，即充分竞争的医疗市场和透明的价格，这一条件目前中国并不具备。
2011年8月1日，北京在国内率先启动DRGs探索，包括北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等六家医院被列为试点。DRGs范围覆盖108组疾病，仅针对北京本地医保患者。
相关数据显示，截至2012年5月31日，按DRGs付费病例共计16039例，涉及106个DRGs，医疗支出成本按现行项目定价计算，平均下降18％。
但北京的DRGs试点仅在少数几家医院进行，而且也未强制各试点医院将108个诊断组覆盖的病例全部用DRGs结算。同时，部分自费项目，主要是高价格的医用耗材，被列在定额之外，致使其试点结果不能说明问题。
此外，包括友谊医院、朝阳医院等多家医院，同时开展DRGs付费和总额预付制的试点改革，这两项政策相互干扰，甚至在具体实施时相互抵触。北京DRGs试点一年后，即处于停滞状态。
2012年9月27日，北京市人社局副巡视员蒋继元表示，DRGs“近期不适宜大面积推广，还不具备条件”。
DRGs技术性强，高度依赖科学分组，以及完整的病例信息管理系统，加之试点范围小、结论不明确，被业内认为是其在改革路径上被放弃的原因。也有卫生部门的人士透露，DRGs完全后台操作、自动生成分组，也对医保部门的权力造成冲击，亦是因素之一；而在总额预付中，医保部门在总额认定、结余分配、超支分担上，有充分的话语权。
开放医疗服务市场
总而言之，总额预付之外，虽还有种种支付手段，但只要医疗体制无法突破，医保在医疗市场上的监督调节作用就难以通过合理方式发挥。
其实，医保经办机构仅仅公开医院申报医保基金的信息，就能加大对医院的监管力度。但这种短期内即可实施的方法也受限于体制，难以实现。
一位人社系统的专家表示，“从统计数据，就能看出问题。医保公布医院的基金使用情况，就可发现明显的违规，并在很大程度上减少套取医保基金的事情发生。台湾就是把医院的十几个指标放在网上给老百姓看的。”胡苏云也认为，公开信息是有效监管的第一步。
但各地的医保基金具体支出信息从未被公开。上海的医保部门虽早已通过信息系统掌握了每个患者在定点医院就诊的医保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也难以看到相关数据。
医疗机构对其内部信息严防死守，对行政主管部门也不愿透露。一位上海三甲医院的医务处副处长就透露，卫生部一直向医院索要数据，“想要摸清医院的家底儿”，但医院不给，“不知道它（卫生部）要干什么用，但（对医院）肯定不是好事”。
在医疗服务市场短时期内难以彻底放开的现实下，北京、上海等地正在试图通过组建“区域医疗联合体”（医疗集团）来实现定点诊疗，进而实现按人头付费和分级诊疗。这类改革可在一个地区公立医院体系内部，形成相互竞争的局面，能在一定程度上改善医疗服务的供给，被认为是中期可采用的解决办法。
“医联体”模式受到医院、医保和研究者各方认可：由于可通过整合各级医疗机构资源，实行内部转诊，从而解决大量非疑难急重的病人聚集在三级医院；通过签约，则可实现定点医疗，实现分级诊疗；通过采用总额分配更为合理的按人头付费等方式。
2012年9月，由上海瑞金医院带动、整合区域内的六个一二级医疗机构，组成卢湾区医疗联合体，共同为区域内的居民提供医疗服务。
“医联体”一般采用理事会领导下的总监负责制，但瑞金医院院长朱正纲抱怨，“我是总监，但我不可能管区里医院的人（事）权、财权。下面一个二级医院院长不能配合工作，想换掉他，我能换吗？”“它们的预算是区属财政投的，我能管它们的预算吗？”
这意味着，在医疗资源按行政层级配置的体制下，各级医院之间的藩篱难以打破，最终 “医联体”还是一个松散的联盟。
从长期来看，医疗服务市场的放开是治本之道。“医改的第一步应该是医疗服务市场开放。”一位专家感慨，“现在开放医疗服务市场还来得及，这是最简单、社会影响最小的改革路径。”
资料
医保主要支付方式一览
按服务项目付费
优点：方便简便、容易操作，由于在此种方式下，医院的收入与其提供的服务量直接挂钩，所以能够调动医疗服务提供者的工作积极性，同时患者的医疗服务要求能够得到满足。
缺点：容易发生医生诱导需求和促使医疗机构提供过度医疗的现象，对于医疗保险费用的控制力度较弱。
按服务单元定额付费
优点：能够鼓励医院或医生通过降低住院和门诊均次成本来获取更多的结余，从而提高医院整体的工作效率。
缺点：医院可能通过分解服务诊次和分解住院来增加收入，还可能出现医院推诿危重症病人，降低医疗服务水平等问题。
按人头付费
优点：对于医疗机构的服务和费用的控制作用较强，可以促使医院开展预防工作，以此来降低参保人员患病的几率，从而减轻医院将来的工作量，降低医疗费用支出。也有利于鼓励医疗机构和医生尽可能以较低的医疗费用为更多的人提供服务。
缺点：可能出现医疗服务提供者为了节约费用而提供较少的医疗服务，降低医疗服务质量，推诿或拒收重症患者等现象。
总额预付
优点：对于医疗保险费用的控制作用很强，并能迫使医院自觉控制医疗费用，费用结算简单，能简化医疗保险管理机构的管理工作，降低管理成本。
缺点：限制医疗服务技术的更新与发展，对医院主动发展医疗业务形成制约。容易降低医院提供服务的积极性和主动性，医疗机构可能会拒收医保病人，减少一些必要的医疗服务项目，降低医疗服务质量和服务水平。
按单病种付费
优点：降低药品和卫生材料消耗，限制贵重药品的使用，降低医疗成本支出，体现医务人员的技术价值。
缺点：病种范围太少，受益患者范围小。可能造成医院间的恶性竞争，降低医疗质量，损害患者利益，可能出现医院之间推诿重症病人、将诊断升级或分解住院次数等不良行为。阻碍新技术的应用。
按病种付费（DRGs）
人口老龄化问题是我国在加强社会管理和完善社会保障体系建设中面临的重大课题，是全社会广泛关注的民生问题，事关社会和谐稳定与全面协调可持续发展。实现老龄社会的“六有”，即老有所学、老有所乐、老有所养、老有所医、老有所为、老有所居，是做好老龄工作的主要任务。而这“六有”当中最为核心、最为要紧的是“老有所养”和“老有所医”，其中“老有所医”是当前应予以高度重视并认真加以解决的问题。从社会发展宏观角度看，“老有所医”似乎不致成为社会倍加关注的问题，因为我国正在加快构建全民医保体系，各种医疗卫生资源在日趋扩充。但我们在调研中发现，介于“老有所养”和“老有所医”两者之间的“因病托老”模式却被忽视。在现实生活中，一些老年人，特别是高龄老人，不仅生活不能自理，同时患有诸多慢性病，这些老年病人一不方便去以医疗为主的大中型医院，二不宜去无医疗资质的养老院，三没有条件待在家里。因此，寻找适宜的养老机构成为患有慢性病的老年人最迫切的需求。我国为老年人服务的养老机构缺口较大，而集长期医疗护理、康复促进、临终关怀为一体的“因病托老”机构或老年护理院更是凤毛麟角。大型的公立老年护理院不足以满足需求，老年人只能在医院、养老院、家庭之间徘徊。这既难以体现对老年人的关爱，也是对老年人子女的煎熬和折腾，更是社会服务资源供给的缺失。
加强社会管理，充分认识发展“因病托老”机构的重要性，要以需求为导向，坚持“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推进”的原则，加快我国老龄人口“因病托老”服务体系建设，完善发展“因病托老”机构和老年护理院的政策措施。为此，我们提出建议：
1、充分认识加快发展“因病托老”机构的重要性和紧迫性。大力发展“因病托老”机构或老年护理院，既是老龄工作的新课题，也是深化医药卫生体制改革，进一步健全完善医疗服务体系的重要内容；既是适应我国人口老龄化及高龄化的必然要求，也是增强养老服务与医疗服务的连续性、接续性、协调性和整体性的重要措施。“因病托老”机构可以合理分流大医院需要长期医疗护理的老年患者，缓解“看病难，看病贵”问题，提高医疗卫生和养老资源利用效率，应对人口老龄化带来的挑战。所以，各级政府及卫生、民政部门应统一思想，提高认识，积极采取切实有效措施，加大政策支持力度，加快推进“因病托老”机构和老年护理院的建设和发展。
2、将部分现有医疗机构转型为“因病托老”机构和老年护理院。充分利用现有的医疗卫生资源，特别是应该对城市已经过剩的公立医疗资源进行整合，将部分一级或二级医疗机构(包括厂企医院)进行结构和功能调整，直接转型为“因病托老”机构和老年护理院，明确其为老年患者提供长期医疗护理等服务的功能和任务，完善所需的房屋设施和器械装备，并加强对医务人员及护工人员的培训。值得强调的是，借医改及城市公立医院改革的契机，每个市级政府都应该兴办几所有较大收容量和服务规模的该类机构。
3、鼓励和引导社会资本开办“因病托老”机构和老年护理院。根据国务院办公厅转发发改委、卫生部等部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见的通知》([2010]58号)精神，在符合准入标准的条件下，鼓励和引导社会资本举办营利性或非营利性“因病托老”机构和老年护理院，以满足城乡老年人群多层次、多元化的医疗护理服务需求。地方政府及其卫生行政部门要完善落实优惠政策，确保非公立和公立“因病托老”机构及老年护理院享受同等待遇。
4、建立制度标准，确保规范运营。“因病托老”及老年护理院是偏重于医疗服务的特殊服务机构，因此，各级卫生主管部门应按行业特点，建立健全相关法规和准入、退出、监管制度，规范“因病托老”服务市场行为，加快出台和完善相关服务标准、设施标准和管理规范，抓紧制定“因病托老”机构的建设标准，建立等级评定制度及评估制度，并鼓励社会各界对标准和规划的实施进行监督。
5、完善相应的扶持政策，推动“因病托老”机构健康运营发展。为了确保公立及非公立的“因病托老”机构坚持公益性发展方向，需要完善相应的扶持政策，特别是在土地供应、社会及医疗保险、财政补助、税费优惠等方面要有配套支撑政策，使其能够通过服务收费、慈善捐赠、政府补贴等多种渠道筹集运营费用，确保自身的可持续发展。
6、将“因病托老”机构和老年护理院建设纳入城乡区域卫生规划和医疗机构设置规划之中。要根据城乡居民需求、人口数量和医疗卫生及养老资源的分布状况，对“因病托老”机构和老年护理院进行规划与布局设置，形成急慢分治、养治结合、功能互补、紧密合作的医疗养老服务新格局。同时，要特别关注和优先保障孤老优抚对象、“三无”、“五保”及低收入的高龄、独居、失能等困难老年人的“因病托老”服务需求。
关键词：荷兰；医疗保险体系；启示
1 荷兰的医疗保险体系
荷兰的医疗保险体系在2006年发生了深刻变革。但是，无论改革前后都由三个部分组成，即支付大额医疗费和长期护理费用的第一部分；支付基本医疗卫生服务费用的第二部分以及支付剩余费用的第三部分。
1.1 第一部分：特殊医疗费用计划 特殊医疗费用计划依照1967年制定的特殊医疗费用法案建立，主要为长期护理和高费用治疗带来的特殊费用提供资金。计划强制所有符合标准的个人缴费参加，不受收入和年龄限制。所有居住在荷兰的居民和所有被荷兰公司雇佣的外籍员工以及向荷兰缴纳收入税的人都被纳入（少数例外）。特殊医疗费用法案的资金主要来源于个人缴费、政府基金资助和定额付费。国家保险筹资法 规定个人无论是否获得薪水、工资或是领取社会保障给付都有义务缴费。特殊医疗费用法案缴费以应税收入为基数，与个人所得税一同征收，进入特殊医疗基金。2004年的缴费费率为10.25%，2006年增加到12.55%[1，2] 。政府向特殊医疗费用基金提供结构性拨款 ，基金由健康基金理事会 管理使用。2003年起该计划提供七种不同的功能服务的待遇给付，包括：家庭帮助（如整理、清洗、照顾家庭植物、准备饭菜）、个人护理（如帮助洗浴、穿衣、皮肤护理、如厕）、护士服务（如伤口处理、注射、就医咨询）、支持指导（照看家庭）、行为指导（如对顾客进行指导帮助其改变原本有问题的生活方式）、治疗（如慢性疾病和康复）和住宿。此外，参保者符合特定条件可以申请政府补助金计划 ，提供包括：弱智儿童宿舍、弱智者精神护理、人工流产服务、产前和围产期测试、血型测定和淋病检查、监督独立住房、对有听力损害的家庭的咨询服务、国家流感预防计划的服务。部分与卫生医疗系统直接相关的服务，除了长期护理以外，在2006年改革后几年内被要求逐渐转为第二层次负担。2006年后，对老年人和残障人士的社区护理主要由社区援助计划实现；特别费用计划主要负责老年人和失能者的长期护理待遇的给付。
1.2 第二层次：基本医疗保险 荷兰的第二层次医疗保险，在2006年进行改革，从一个公立、私营并存的二元体系变为一个完全有私营部门提供国家强制保险的体系。
1.2.1 2006年前的第二层次 2006年前第二层次是一个强制保险计划和自愿保险计划并存的二元结构，该部分主要由强制的疾病基金法案 、自愿私人医疗保险和公务员健康保险计划三部分组成，主要覆盖正常的和必要的医疗服务需求。强制的疾病基金（ZFW），主要覆盖年收入低于一定标准的群体（2004年标准为32600荷兰盾）以及享受社会保障待遇给付（如领取养老金低于一定数额）的群体 。符合标准的群体自动被覆盖，必须缴费。疾病基金计划（ZFW）由以下几个来源筹集：缴费；政府补贴和老年人特殊转移支付。
个人缴费由收入相关缴费和定额缴费 两部分组成。收入相关缴费按照个人收入 的一定比例缴纳。2004年，收入相关缴费的费率为应税收入的8%，其中个人负担6.75%，雇员负担1.25%。对于领取退休金的人缴费按照年金收入的8%缴纳。对于非来源于雇佣关系的收入按照6%的比例缴纳。定额缴费部分缴费额由政府确立，并且依据抚养人的多少和保险基金的不同而不同，2003年，年缴费额按照抚养人数目不同从239～390荷兰盾。定额缴费部分每月缴纳1次，筹集大约10%的医疗基金法案总费用。
1986年政府开始对ZFW计划提供补贴。随着健康保险进入法（WTZ） 和老年疾病基金联合筹资法案（MOOZ） 的实行，政府开始对疾病基金进行补贴，补贴按年度拨付，2002年大约24%的疾病基金支出由政府补贴组成。
1986年老年人特殊计划崩溃后 ，所有被老年人特殊计划覆盖的老年人和自愿计划中享受减免费率的老年人都被转移进入到疾病基金计划（ZFW），大量的高风险群体进入使得疾病基金遭遇财务危机。为平衡危机，一项老年人专项转移支付计划出台，老年疾病基金联合筹资法案强制私人保险部门向疾病基金缴费以平衡风险，2004年对20岁以下的参保人每月附加费征收数为5荷兰盾，20～64岁参保人为10荷兰盾，65岁以上为8荷兰盾。
疾病基金计划提供的医疗待遇包括：医疗及手术治疗（包括专科医生和全科医生的提供的针对成年人和儿童的服务以及语言障碍矫正）、产科护理（包括助产士、全科医生和专科医生提供的服务）、牙科保健（包括儿童牙科护理和成人的预防性牙科保健）、药品（包括药品、特殊的饮食和包扎）、住院所需的服务（包括住院所需的患者需要的医学的、外科的和产科的日夜的护理和专科服务）、辅助手段和器材（包括医学器械，如假肢；个人工作保护器械）、运输（如患者去医院的救护车费用，出租车和私家车如果医生允许也被覆盖，对于到医院和诊所就诊的患者提供到达的公交费用）、产妇护理（包括产后护理和育婴指导）、听力学中心提供的护理（包括听力测试、咨询和使用助听器）、基因测试中心提供的服务（包括遗传缺陷测试，遗传咨询和心理指导）、血液透析、对慢性易复发呼吸疾病的服务、康复、预防脑血栓的服务。在特定情况下，可以申请医疗保险基金局帮助计划。
自愿的私人健康保险计划。私人健康保险提供的医疗保险分为两种：一种是健康保险进入法案（WTZ）规定的标准保险产品；另一种是其他形式保险产品。所有的保险公司被要求向符合规定者提供标准的医疗保险。享受标准保险产品的群体包括：①荷兰居民，无论任何原因离开疾病基金计划或任一公务员计划。②荷兰居民，没有参加医疗保险，且具有一个高于平均水平之上的疾病风险。③在居住在荷兰前拥有某种医疗保险的人。但请注意标准计划只保障个人，而不对他的配偶和子女提供保障。私营医疗保险的保费中含有两种强制附加费，一种是老年疾病基金联合筹资法案规定额附加费，主要用于平衡私人保险和疾病基金中的老年人不同带来的财务危机。另一种是健康保险进入法案规定的附加费。标准计划的保险费的征收因身份不同而不同，附加费的征收按照年龄的不同而不同。2004年，标准政策的保险费为152荷兰盾每月，学生为36.7荷兰盾每月；老年疾病基金联合筹资法案规定额附加费对20岁以下的参保人每月附加费征收数为5荷兰盾，20～64岁参保人为10荷兰盾，65岁以上为8荷兰盾；健康保险进入法案规定的附加费，为20岁以下的参保人每人每月16.4荷兰盾，20～64岁每人每月32.8荷兰盾。
2004年，大约63%的荷兰人被疾病基金（ZFW）覆盖，5%的人口被各种类型的公务员计划覆盖，超过30%的人口被私营保险覆盖，其中17%（4%的总人口）是依照健康保险进入法案规定的标准计划参保 。
1.2.2 2006年改革后的第二层次：统一的基本健康保险计划。2006年1月，健康保险法案（ZVW）通过 ，一个全新的基本健康保险计划取代原本的私营、公立混合健康保险计划。包括公务员和警察群体在内原本混合系统中的保险人被重组到新系统内。该计划强制所有荷兰居民参保，否则将面临保费130%的罚款。个人拥有选择和更换保险基金的权利，允许选择任意一家重组后的保险基金参保，每隔一段时间给予更换医疗保险基金的群里，并允许购买补充医疗保险产品。保险基金必须接受任何人的申请、不能因为其年龄、性别和健康状况不同而实行风险选。并由市政府对低收入群体实行税收抵免政策以保证人人参保。保险基金间相互竞争，为保证竞争市场不最终走向垄断，荷兰建立了一套机制平衡各个基金风险。荷兰要求承包人将其收集的保费直接交给医疗保险基金（CVZ），同样收入相关缴费也放入CVZ中。CVZ按照各个基金的年龄、性别、地区、劳动者和失能者比重重新分配医疗费用[3] 。最新引入药品成本群组（PCGS）用于核定慢性病药品需求和依靠30种大病确定的诊断成本群组（DCGs）两种计算方法。该系统希望能够促进个人和承包人之间的公平竞争和公平参与。
荷兰新的基本医疗保险系统缴费由三部分组成，一部分是收入相关缴费，一部分是定额缴费，另一部分是政府补助。保险基金中50%资金来定额保费，50%来自中央基金渠道提供的收入相关的保险费。（VWS2006）
收入相关缴费由税务系统征收，直接进入国家风险平准基金（REF）。该部分缴费按照应税收入的一定比例缴纳，由雇主代表雇员缴纳，自雇者和无工作者自己缴纳。2008年，雇主缴纳每个雇员应税收入的7.2%（最多可以扣除31231荷兰盾）；自雇者和年金领取者按照5.1%缴纳。（Paul Thewissen，2008）这一部分资金由风险平准基金按照各保险人的风险程度重新分配，采用门诊药品费用群体方法 和住院患者诊断费用群体 两种方法测算风险程度。
定额缴费，是参保人直接向其保险人缴纳的医疗保险费用。低收入家庭可以申请补贴，18岁以下免缴保险费用[4] 。这部分费用由各个保险人根据各自被保险人的平均风险状况确定，选择该保险人的参保者保费相同。税收抵免法 允许承包人低于或高于政府指导线25荷兰盾制定保费，2007年是1050荷兰盾 。为保证低收入者由能力负担保费，政府以税后减免的方式提供卫生保健津贴，个人收入低于26071荷兰盾的人可以最多获得432的税收津贴，夫妻双方合计收入低于41880荷兰盾的可以最多获得864荷兰盾的税收减免。消费者允许组成一个群体参保，法律允许保险人向团体保险人提供最高10%保费的折扣。2008，59%保险合同为团体参保（Paul Thewissen，2008）。这一部分资金，允许保险人依据各自的风险水平进行设定，允许提供折扣进行竞争，但是自我设定的范围受到国家的限制。
该保险计划保险待遇以基本健康保险福利包所覆盖项目决定：基本健康保险福利包是保险基金必须提供的最低健康保险计划，保险基金必须以合理的费用提供基本医疗保健保障，基本医疗保健由政府定义，现包括：医疗处理，全科医生诊费，医院护理，法定专科护理，住院费用；18岁以下牙科费用；18岁以上牙科诊断和假牙；救护服务；产后护理和助产服务；特定药物；康复护理，包括物理、职业和饮食建议。 见图1。
1.3 自愿医疗保险 改革前，荷兰自愿保险计划是最不紧要的部门。2003年，只有3%的医疗费用由自愿医疗保险计划支付。在荷兰，自愿医疗保险多由疾病基金提供，90%的疾病基金拥有自己的自愿医疗保险计划。2006年改革前主要是牙科保险和替代保险，用来提供诸如眼镜、高水平的医院治疗、替代药品和国外医疗待遇等（VWS，2006）。
2006年改革后，自愿医疗保险计划得到快速发展。所有新计划中的医疗保险提供商都可以向参加第二层次保险的个人提供补充医疗保险产品，由参加保险个人自愿选择。2006年，92%的参保者拥有补充医疗保险。
2 评价
2.1 效率：改革后的荷兰医疗保障系统与改革前相比是一种帕累托改进。2006年改革前，荷兰医疗卫生服务系统存在高度的政府管制导致的低效率和僵化，以及长时间的等待期和不断上涨的医疗费用（Pim van de Werd，2008）。2006年改革后，通过在社会保险市场有效利用市场竞争，提高了医疗保险基金的积极性和工作效率，并且通过对低收入者提供税收减免和费用补贴的方式保证全面覆盖（Claire Daley and James Gubb， Civitas，2008）。首先，这种全民覆盖与国家卫生服务系统不同，政府只承担立法者和兼顾者的责任，并不承担医疗保险的提供和医疗服务的提供。（Centraal Plan bureau，2006）认为新的计划提高了被保险人的保险购买力的同时 ，并没有增加政府的支出负担。CPV认为，80%的家庭消费能力得到提升，同时政府所需支出的费用几乎没有变化，在改革之前，政府需要向中央基金支付36亿欧元每年，改革后，政府仍需支付同样的资金用于支付对低收入者和有孩子的参保人的补贴（CPB，2005）.其次，医疗费用增长得到控制，保费增长低于预期值。2006年国家估计名义费率将高达1100欧元，实际价格为1038欧元。2007，2008两年，医疗费用的增长率也低于预期，为1.5%每年，低于预期的5%每年。此外，从消费者满意度看，2006、2007和2008三年中荷兰在欧盟消费者健康指数排名（EHCI） 由第二名上升到第一名。在全部六类指标中 ，荷兰所有指标均在平均数之上，并在逐年上升。所以，从改革的结果看，荷兰医疗保障体制改革在没有损害其他人效用的同时，改善了大部分参保者的效用，是一种帕累托改进。
2.2 公平 改革后的荷兰医疗保障体系增进了公平。Fabricant， Kamara， Mills（1999）认为在一个公平的筹资系统中，每个人应根据自己的支付能力而不是疾病程度向系统缴费来应对疾病风险应，如果这个系统中的个人或家庭由于购买医疗服务而变得贫穷或由于医疗服务价格昂贵而无法消费的话，这个筹资系统是不公平的《2000年世界卫生报告》认为公平的筹资体系，就是通过各种融资手段，保证所有个体都能得到有效的公共和私人医疗服务，并能够在不同的群体和个体之间实现最小的差异。即公平的实质是平等进入和公平享有。公平进入，即按照个人的缴费能力付费，在社会保险制度下，最佳的原则是实行统一的工资费率制。虽然，荷兰在新制度中并没有使用统一的工资比率缴费，但是，相比于改革前，公立、私营并存的第二层次保险提供状况而言，保险缴费已趋于公平。此外，精巧设计的费用机制也有效的减少由于医疗保险基金风险选择原因而无法参保的群体，此外，为照顾低收入群体，政府为低收入群体提供财政补贴和税收减免，保证全民覆盖，人人享有。从医疗服务的公平享有上看，世界卫生组织认为荷兰的改革在很多指标上看存在巨大的改进，特别是它通过统一化的医疗保障制度向所有居民提供了统一的医疗福利包，改善了就医的公平性（WHO，2007）。总的来说，制度公平性得到改善。
3 启示
3.1 医疗保险市场引入竞争也许是解决医疗费用上涨困境的一种方式。从世界上，医疗费用的快速上涨，是各国医疗保障系统面临的最大问题。各国通过各种方式来控制医疗费用的上涨，如增加自付比例，对医疗服务供方进行管制，引入管理型服务等，而荷兰的改革为各国提供了一个在医疗保险市场有效利用市场竞争实现医疗费用控制的范例。荷兰通过将原本公私医疗保险基金并存的第二层次医疗保险市场，改组为市场竞争的医疗保险基金市场来鼓励竞争，进而改进工作效率，激励保险基金对医疗服务市场进行监督，抑制医方诱导需求的产生。同时，为吸引更多的参保者，保险基金间也通过向参保者提供价格更低和服务更好的保单来相互竞争。政府为低收入群体提供财政补贴和税收减免，保证全民覆盖。同时，建立调剂基金，对医疗保险缴费在各个医疗基金之间进行科学的再分配，防止过度竞争。这种模式，不同于国家卫生服务系统国家需要承担大量的政府责任，而是一个政府既不是医疗保险的筹资者也不是医疗服务的提供者，而仅仅是一个监管者的少政府干涉模式。并且，这种竞争性的医疗保险与国家卫生服务方式相比最大的有点在于医疗服务市场效率高，没有国家卫生服务国家超时的等待时间。
对我国而言，虽然我国实行的是单一支付者的社会医疗保险提供方式，但是也可以通过在现行体制的基础上进行改进，引入内部竞争机制来提高效率。
3.2 荷兰的风险调整机制为我国解决统筹地区间收支不平衡提供有益借鉴。荷兰新的医疗保障系统中，继承并发展了旧系统中的风险调整机制--风险平准基金REF。风险平准基金在1993年改革中被建立负责将基金在健康人群和患患者群之间进行重新分配，2002年，基金调剂方法改为门诊药品费用群体方法（PCGs） 和住院患者诊断费用群体（DCGS） 两种，使其成为世界上唯一一个国家同时在风险平准基金中使用PCGs和DCGS计算方法的国家。2006年改革前的旧系统主要用于私营部门向公立保险部门转移资金，以平衡风险；改革后新系统是在不同基金间转移资金，来实现全民覆盖。
我国虽不实行竞争性医疗保险市场，但属地化管理和较低的统筹层次，使得不同统筹地区之间由于经济发展和疾病谱系的不同，各地区收支状况不同，部分地区支付医疗费用的同时，其他地区又存在大量节余。现今解决这个问题的主流思路是提高统筹层次。诚然，提高统筹层次可以在一定程度上缓解这个问题，但是提高统筹层次存在一定的局限性，①经济发展的高度不平衡，提高统筹层次的能力有限，甚至无力实现省级统筹；②提高统筹层次容易对各地产生过量消费医疗服务的激励等。而荷兰的这种实现对医疗保险缴费按照科学的公式和数据进行再分配的方式，可能是解决现行困难的一个重要方法。无独有偶，20世纪90年代以来，实行社会保险的国家大部分都建立了这样的实现调剂机制，如德国、法国、比利时、捷克等。并且，这种公式化科学设计的风险调剂机制可以通过在公式中引入新变量的方法解决现行诸多问题，如异地就医和农民问题，可以通过引入反应异地就医变化的变量和农民工因素的变量进行保险费用的重新分配即可。
3.3 荷兰医疗保险的全民覆盖 世界卫生组织（2007）认为，荷兰医疗保障制度对发展中国家最大的借鉴在于其统一的全民覆盖的基本医疗保障制度。全民覆盖是指全体公民可以以一个能够接受和承担的几个获得医疗保障，并享有充足的医疗服务。（Guy Carrin and Chris James，2005）。全民覆盖的实质在于风险分散池的放大，通过将所有的家庭和个人纳入风险分散池的方法，实现大数法则，增加每个家庭和个人应对疾病风险的能力。在荷兰，2006年改革打碎了国家强制医疗保险和私营医疗保险分割风险池的情况，组成了统一保险分散池，保险分散池通过风险调剂金模式在不同的私营基金间进行费用调剂。
更为关键的问题在于，荷兰通过私营医疗保险市场实现了这种全民覆盖，打破了美国经验为我们留下的私营医疗保险市场无法实现全民覆盖的观念。荷兰通过强制全民参保的方法解决了私营竞争医疗保险市场无力推行统一费率的难题。同时通过风险调整机制实现不同保险人之间医疗风险的平均化，有效防止保险人采用风险选择方式进行风险调整的弊端。同时，占保费收入中的50%的收入相关缴费由国家征收，并由风险平准基金按照各保险人的医疗风险水平进行分配；保险人只能对占保费收入45%的定额缴费进行控制，并规定只能向参保人提供不超过10%的保费折扣，防止了医疗保险基金间的保险费水平的恶性竞争。这样，荷兰私营保险机构在竞争中的竞争方向只能集中到保险服务的提供上，对签约的医疗服务机构机型严格的监督，防止不当行为和过量服务的提供，并选择服务效率高，质量好，等待时间短的医疗服务机构作为签约机构，提高参保人的满意度。这种模式，被德国借鉴，并在2007年的改革中付诸实施。
参考文献：
[1]André den Exter， Herbert Hermans， Milena Dosljakand Reinhard Busse.Health Care Systems in Transition[R]（2004， Netherlands）
[2]Paul Thewissen. Health care reform in the Netherlands.Counselor for Health.Welfare and Sport Royal Netherlands Embassy Washington， DC September.2008
[关键词]北京市 养老服务产业
中图分类号：D415 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2017）03-0259-01
一、引言
北京市已逐渐步入老龄化社会。人口老龄化所产生的问题，关系到经济社会发展的各个方面。当前，北京市老龄化发展趋势迅猛，重视老龄工作已显得尤为重要。
从党的十八届三中全会到国务院2013年出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》，再到国务院办公厅于2016年12月7日出台的《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》，都对养老服务产业的发展给予了有力的政策支持。国家层面的重视对北京市养老服务产业的发展无疑是十分有利的。
当前，正确认识北京市养老服务产业的现状和问题，并提出有针对性的发展对策，对满足北京市老年人的养老需求有着十分现实的意义。
二、国内、外及北京市养老服务产业的现状
日本社会在《老人福祉法》、《高龄老人保健福祉推进10年战略》等法律的推动下，发展起来了以老年护理为主的养老产业群。它包括生活照料、老年护理和老年医疗。英国养老模式鼓励健康自立，官办民助的社区照顾模式。服务形式包括社区活动中心、家庭照顾、居家服务、暂托处、老人公寓等。
国内一些城市则实施医养结合养老服务模式，以城镇基本医疗保险为平台，以“医养结合”的养老机构、社区医疗机构为主体，开展居家医疗照顾和在院医疗护理，满足老年人的医疗护理需求。
北京市目前的养老服务模式主要有，居家养老、社区养老和机构养老。居家养老服务适宜健康老年人，内容包括生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健、精神慰藉等项目。社区养老服务面向家庭日间暂时无人或无力照护的虚弱老年人，由街道、大型社区承担日间照料服务和短期托养服务，提供就餐、送餐服务，开展健康辅导等活动。机构养老服务面向生活不能自理的老年人和无赡养人的高龄、体弱老年人提供生活照料、康复护理和紧急救援等。
三、北京市居民养老情况问卷调查及问题分析
笔者于2016年8月至11月间分别在北京市朝阳区某街道10个社区集中进行了有关老年人养老情况与需求方面的随机抽样调查。调查主要以访谈和问卷的方式进行，就老年人基础信息、对养老服务的体会和养老服务的期望进行调查，进而获得较新较可靠的信息数据。调查共发放问卷300份，回收有效问卷296份，问卷回收率为98.67%。
1、老年人收入与养老消费预期分析
通过对老年人月收入水平的调查显示，月收入在2001元至3500元之间的占35%，月收入在3501元至5000元之间的38%，均远低于北京市统计局公布的2016年北京市职工平均月工资7086元。月收入与购买力关系密切，这意味着大部分老年人面对养老的刚性支出，存在压力。而通过对老年人愿意承受的养老服务费用标准的调查（见图1―2）显示，每月1000元以内的占23%，每月1000至2000元的占51%，每月2000至3000元的占18%，每月3000元以上的占8%。这反映出绝大部分老年人的每月养老消费意愿围绕在1000元至3000元之间。而实际上，2015年，虽然北京市养老服务机构床位总数达12万张，但平均下来每千名老人仅拥有床位数38张。民办养老机构收费又普遍高于老年人消费预期。这就需要政府鼓励更多地民间资本投入到养老服务中来，快速增加养老床位数量，通过市场竞争机制，提升服务质量，降低老人入住费用。
2、老人服务内容与需求分析
通过对各年龄段老年人感兴趣的社区居家养老服务内容的调查发现，各年龄段老年人对日常体检服务和专业医护服务普遍最关注。这对专业养老机构和医疗资源进社区的快速发展提供了机遇。老人对其他项目的感兴趣程度则各有不同。60至69岁老年人比较关注老年精神文化社区活动，70至79岁老年人除此之外还对心理慰藉服务感兴趣，而80岁以上老年人则对社区生活照料服务和心理慰藉服务感兴趣。这与老人行动能力减弱、健康状况变差有关。选择老年精神文化社区活动的老年人不在少数，这表明老年人参与社区活动热情很高，这为社区居家养老的深入开展创造了条件。值得注意的是，选择互联网便利生活服务的老年人也占相当一部分比例。这表明老人有享受科技带来生活便利的愿望。全社会应该抓住这一契机，做好促进科技创新在养老服务领域的成果转化。
3、养老从业人员服务质量分析
通过老年人对养老服务从业人员综合素质与服务评价的调查显示，选择一般的占87%，选择不满意和非常不满意的分别占7%和1%，而选择满意和非常满意的则分别为5%和0%。这反映出当前养老服务行业从业人员的整体素质偏低。目前北京市养老服务从业人员拥有大专及以上学历者仅占少数，绝大多数为高中及以下学历，又缺乏相应职业培训，无法保障服务质量。
四、北京市养老服务产业的发展模式建议
1、继续大力探索、发展“居家+社区”养老模式
建h有自理能力的老年人在家居住，以社区为平台提供公共和个性化养老服务。由街道、社区承担一些老年人的日间照料和短期托养服务，提供就餐服务、对老年人开展健康辅导。同时，社区协调民政、卫生等有关部门和物业等社会单位，搭建社区养老综合服务平台，更好地服务辖区老年人群。
2、鼓励民间资本参与到养老经济中来
目前，政府对社会资本进入养老服务领域的具体支持政策还不够。建议政府相关部门深化简政放权，应具体完善投融资政策、土地供应政策、税费优惠政策、补贴支持政策，鼓励公益、慈善组织支持养老服务政策。同时，充分放开养老服务市场并加强实施引导，使北京市养老服务产业在市场条件下良性健康发展。
3、加大专业养老机构建设投入，推进医养结合
建议继续加大投入，将医疗服务有机融入养老机构建设中。政府应在将专业医疗和护理服务延伸至社区上多多发力，发展社区健康养老服务。提高社区为老年人提供日常护理、慢性病管理、健康教育的能力，并做好上门巡诊等服务，推动“居家+社区”养老模式深入开展。
4、以信息化为手段，打造智慧养老服务产业
综合运用信息化手段，以社区为平台拓展养老便民服务。如：网络订餐、购物、挂号、约车等。通过对大数据的运用，逐步建立和完善以社区卫生服务为依托的老年医疗保健服务网络，实现老年人健康档案和诊疗信息的信息化动态管理。建设多网融合的养老健康服务大信息平台，实现数据共享，服务老人。
5、完善、建立养老服务业人才的培养、选用相关体制、机制。
当前，北京市养老服务产业从业人员，既存在人才缺口，也存在整体素质不高的问题。建议政府可以加强养老服务专业的普通高等教育和职业教育力度。同时，为老服务企业也要重视人力资源建设，不断培养、选用优秀人才。
参考文献
[关键词] 医疗费用 医疗保险 费用控制 控制机制
中图分类号:F840•684[JY]文献标识码:A 文章编号:1007-1369(2010)2-0162-11
不断迅速增长的医疗费用日益成为各国财政的沉重负担,并成为世界性难题,对医疗保险费 用的控制已经成为各国学者研究的热点。各国学者从供方、需方双方分析,纷纷提出符合本 国国情的医疗保险费用控制机制和策略。针对供方的费用控制机制研究,国外研究的比较多。美国耶鲁大学 的学者提出了按病种付费(DRGs),激励供方的降低成本策略[注:Hsiao W C, Dunn D.The Impact of DRG Payment on New Jersey .Inquiry,1987(24)]。Evans R.G.(l 974)指出医生 有诱导需方过度需求的动机,政府应该制定严格的制度来约束医生的行为[注:Evens R G. Supllier-induced Demand: Some Empirical Evidence and Implications // Perlman ed. The Economics of Health and Medical Care, Macmillan London,1974]。我国的学者 也在医疗保险费用控制机制方面做了很多贡献。郭永松、胡苏云从需方分析了提高自付比例 、实行医疗分级付费等方面可以控制需方的医疗保险费用[注:郭永松.社会医疗保险中 需方制约的研究.中国卫生事业管理,2004(9);胡苏云.医疗保险中的道德风 险分析.中国卫生资源,2000(3)]。陈永升则从供方的角度来 控制医疗保险费用,指出在制度上应该创新、分配上应该合理、付费方式应该科学[注:陈永升.医疗保险中医疗供方道德风险行为分析.新疆财经学院学报,2002(4)]。孟 庆跃、张亚东,马剑指出医疗保险支付方式对于费用控制的重要性[注:孟庆跃.医疗保 险支付方式改革对费用控制的影响分析.卫生经济研究,2002(9)];张亚东, 马剑.控制医疗费用的主体与方式.卫生经济研究,2003(11)。金春林、苏红、 林枫等对医疗费用的增长、医疗保险费用控制的方式做了大量的比较,指出政府在控制医疗 保险费用方面应该发挥重要作用[注:金春林.控制医疗保险费用的策略重点应着眼于宏观层面.中国卫生资源,2000(06);苏红.医疗费用控制及相关问题研究.国际医药卫生导报,2005(07);林枫.城镇居民基本医疗保险费用补偿.中国社会保障,2007(3);胡洋.政府控制医疗费用增长的政策研究.医学与社会,2007(10)]。廖淑蓉等[注:廖淑蓉.借鉴管理式医疗突破医疗保险费用控制难点.中国发展 观察,2007(5)],吴晓峰等吴晓峰.德国医疗保险制度改革.国外医学•卫 生经济分册,2000(3),王勤等[注:王勤.新加坡的医疗保障制度.当代亚太,2 001(3)],汤 晓莉等[注:汤晓莉.英国国家卫生服务制度的起源及几次重大改革.中国卫生资源,2001 ,6],郭静、王鸿勇等[注:郭静,王鸿勇.日本医疗保险制度改革的借鉴.国外医学 卫生经济分册, 2006, 23(6)]分别对美国、德国、新加坡、英国、日本等国的医疗保 险 费用控制进行了研究,指出这些国家的先进做法,包括加强对医院、个人的控制措施,制定 健康法等。
上述文献资料虽然对国外的制度有比较详细的介绍,但是结合我国出现的具体问题而有针 对性地借鉴国外经验的研究很少。因此,本文将运用制度比较的方法,从我国医疗保险费用 控制的现状及其控制机制和存在的问题着手,结合国外医疗保险制度中的相关做法,有针对 性地学习外国先进经验,最后得到有益的启示和借鉴。
我国医疗保险费用的现状及其控制机制
1.我国医疗保险费用的现状
表1显示了1997―2005年医疗保险基金收入、支出和累计结余情况。从表1中我们可以看出, 我国医疗保险基金收支均保持增长的趋势,保险基金累计结余亦呈递增趋势。但分析保险基 金累计结余的原因,我们就可以发现问题,在累计基金中,其中困难或者破产企业的退休员 工的一次性缴纳医疗保险的比例逐步增大,从而导致了假性结余现象。也就是说,困难或者 破产企业的退休员工可以凭一次缴纳的医疗保险费用享受十年、十五年甚至更多年的医疗保 障。由此看来,我国医疗保险基金能否在医疗需求不断上涨的情况下依然保持收支平衡很让 人担忧。
2.目前我国供方医疗保险费用控制机制
(1)供方医疗保险费用控制机制。在医疗服务过程中,供方即医疗机构和医生,是医疗保险费用支出的源头,对供方的医疗费 用控制机制主要通过公共管制和内部激励来完成。公共管制是政府、保险机构采取措施来保 障医疗保险基金收支平衡,抑制医疗费用增长,主要包括投入控制、价格控制、对医疗机构 费用的审核和监督等;内部激励主要是医保部门采取一定的方式来引导医疗机构提高效率, 控制成本,主要通过医疗保险费用的支付方式,比如现行的支付方式可以分为预付制和后付 制,主要有按服务项目收费、工资制、总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元 付费、以资源为基础的相对价值标准制等。
(2)我国供方医疗保险费用控制机制现状。1998年以后,我国医疗费用控制的重点从需方转向了供方,并且向全面控制医疗成本深化。 具体来看,我国供方医疗保险费用控制措施主要包括:第一,国家调整了卫生资源的配置, 加大对农村社区医疗卫生资源的投入,强调医疗资源的下放;第二,先后采取了药品降价 政策、药品集中招标采购政策、对药品进行指导性定价等措施,抑制药品费用过快增长,取 得了一定的成效;第三,建立对医疗机构的费用审核和监测系统,规范和监督其医疗行为, 如支付预留额度;最后,在供方支付方式上,我国多数统筹地区采用控制费用力度较强的总 额预付制或半预付制。具体来看,目前全国普遍的情况是混合使用各种支付方式,一般门诊 费用多采用按实支付,住院费用多采用总额控制下的按住院人次定额付费,按病种付费也占 相当比例。
3.目前我国需方医疗保险费用控制机制
(1)需方医疗保险费用控制机制。需方医疗保险费用控制主要是通过对患者就医进行监督约束和对偿付方式的管理来实现的。 监督约束主要是包括对治疗前、治疗过程中和治疗结束后的监督。在偿付方式上,结合医疗 保险的实践经验,现在各个国家都采取各种各样费用分担的办法来取代全额偿付,避免医疗 资源过度使用,主要有以下几种办法:起付线、封顶线、按比例分担和混合支付。
(2)我国需方医疗保险费用控制机制现状。我国城镇职工医疗保险制度将社会统筹与个人账户相结合,形成了具有中国特色的医疗保险 模式。统筹账户主要是用来支付治疗大病及特殊疾病的费用;个人账户主要用于支付一般门 诊费用或自购药品费用。同时按照当地职工的平均工资水平规定了起付标准和最高限额。我 国的保险模式在保障国民健康方面发挥重大作用,但是由于统筹制度本身具有的缺陷以及其 他方面的原因,在现实执行中仍然存在一些问题及难点。
我国目前医疗保险费用控制机制存在的问题
1.我国供方医疗保险费用控制机制难点
(1)医疗服务市场的特殊性问题。难点之一是医疗服务市场的特殊性问题,即医疗服务市场属于不完全竞争市场,医疗服务缺 乏需求弹性,具有垄断性和价格刚性。较高的专业性使医疗服务具有法律性垄断地位,且让 医院具有卫生服务供给的排异特权[注:齐红明.我国社会医疗保险费用控制研究.辽宁 工程技术大学,2009],这就使得供方处于明显优势的地位;而对患者来讲 ,由于疾病的不确定性和随机性,加上患者专业知识的缺乏,使其对医生提供的医疗服务不 能准确判断其是否合适自己,对医院提供的价格也没有讨价还价的能力,完全处于被动的地 位。
难点之二是供方的道德风险,过度诱导需求。现有的以药养医的医疗服务补偿机制体制,使 供方的道德风险有了制度依托[注:张润辉.中国医疗保险费用约束机制研究.武汉大学 ,2004]。医生既是医疗服务的提供者同时也是受益者,这一矛盾 的身份也为医生过度引导患者医疗需求提供了可能。由于现阶段我国对医生的信誉评定和评 级 机制还不完善,医生的权利和责任不对称,导致其可以冒着声誉受损的风险来开大处方,以 提高自身的利益。
(2)我国基层医疗资源匮乏,医疗资源分布结构性不合理。我国基层医疗资源匮乏,医疗资源分布结构性不合理。目前我国基层医疗机构,包括 城镇社区和广大农村地区的医疗机构基本处于瘫痪或亏损状态,设备落后、人员素质较低, 服务态度差。而大医院不管是在人力、物力还是财力上都处于绝对的优势地位,人们不管大 病小病大多直接选择去大医院,导致我国医疗资源主要集中在大城市、大医院,医疗费用居 高不下。
(3)药品费用的实际控制问题。在信息不对称条件下,政府部门制定的最高限价远远比市场成交价要高;药品生产企业钻新 药审批的漏洞,通过换包装、改剂型等手段使降价药变成高价新药;部分降价药由于利润太 低,医生又不开降价药等现实情况导致企业亏损严重而被迫停产,药品被淘汰出市场,老百 姓并没有得到降价的好处。这些情况使得政府的药品费用控制政策的实施效果大打折扣。
(4)为了简单化管理而采取的定额支付方式的科学性问题。为了简单化管理而采取的定额支付方式的科学性问题等也是我国医疗保险费用控制的 难点。由于我国已积累起来的病种费用数据的有限性,现阶段制定按单病种付费的科学而有 效的技术性支付标准比较困难[注:赵志军.医疗保险供需双方费用控制机制研究.山东 师范大学,2009]。目前我国普遍采用了管理比较简单的总量控制下的定额 结算的结算方式。但该结算方式存在较多的问题,例如可能会出现效率高、业绩好的医院得 到的收入反而比业绩差的医院要少的情况,从而使得医院缺乏激励来控制成本。
2.我国需方医疗保险费用控制机制难点
(1)我国个人账户对需方的约束作用不足。由于个人账户用完后符合条件的就可以开始使用统筹基金,统账之间的自付段较短,使得需 方希望尽快用完个人账户,进入消费统筹基金的范围。个人账户的过度积累有可能反过来刺 激医疗消费,例如健康的年轻职工可能会为了花掉过多的个人账户资金而增加了不必要的医 疗消费。个人账户的管理混乱,医保卡变成购物卡、冒名看病等现象不时发生。医保机构却 缺乏相应的监督、审核机制。
(2)起付线、封顶线的设定的合理性问题。限额设定不合理。我国起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,由于我国个 人收入差距大,导致起付线对于不同的收入阶层意义不同。对于收入较高的阶层,起付线的 设置太低,不足以起到控制医疗费用的作用;对于收入较低的阶层,可能超过其承受能力, 难以发挥正常医治小病的作用,导致小病变大病,最终增加了医疗费用。受经济发展水平限 制,我国设计的医疗保险报销的封顶线也不高。
(3)需方就医行为缺乏约束、自付比例的设计不科学。需方就医行为缺乏约束、自付比例不合理。在我国不少地方,患者在三级甲等医院与在低级 别的医院就医报销的比例相差不大,导致患者无论是感冒发烧还是疑难杂症都往大医院跑, 造成了医疗资源的浪费、医疗费用的上涨。此外,我国基本医疗保险药品自费比率低,导致 有些“需方”用医保卡刷出药,然后转手卖掉。
国际经验对我国医疗保险费用控制机制的启示
1.国际经验对我国供方医疗保险费用控制机制的启示
(1)美、德在解决医疗服务市场特殊性问题方面给我国的借鉴。美、德针对供方的垄断地位的费用控制机制做得比较成功。美国的医疗保险从一开始就引入 市场机制,加强各个医疗主体之间的竞争,工作效率高和成本低的医疗服务提供者,将会被 保险机构优先选择,加强了医疗机构的激励机制。美国还有一套对供方的监督机制,那就是 在医疗服务提供前对医药服务的必须性和恰当性进行审核;建立了整套衡量医疗资源是否合 理使用的评价标准;设立了具有法律地位的医生同行评议机构PROs和监控部门UR,一旦发现 医疗机构有诱导患者需求或者提供过度医疗服务,医保机构有权不向医疗服务的供方提供病 人的医疗费用。
在德国,市场和政府责任清晰,政府在协调各方利益和控制医疗费用方面起到了积极的作用 。在公共管制方面,德国加强对医疗机构的监督,实行门诊和住院双轨制,医院仅提供住院 ,不开展门诊业务,门诊医生仅提供医疗服务,不从事药品经营。医生的薪酬由合同医生联 合会按支付标准支付给医生,主要是来自保险费。
借鉴美、德的经验,结合我国的国情,我们可以积极引入市场竞争机制,加强医疗机构之间 的竞争,通过让医生或医生团体展开自由竞争的方式,使患者获得性价比较高的医疗服务[注:张仲男.国外医疗费用控制经验之借鉴.中国社会医学杂志,2008,25(2):75] ;还应尽快建立一整套对医疗机构和医生的监督标准和制度,并运用法律的手段强 制实施 ;同时通过发挥行业协会的作用,使医生的薪酬与医疗费用制约机制挂钩,以提高医生的节 约意识。
(2)英国在合理利用基层医疗服务方面给我国的启示。英国建立的全科医生制度在合理利用基层医疗资源方面做得比较成功。通过合同管理 的方式,英国将全科医生融入国民医疗服务体系之中,并被纳入所在地区的初级医保团。全 科医生决定患者能否去更高一级的医院去就诊,充当着医疗服务“守门人”的作用。英国还 进一步加大对基层医疗的投资力度。初级保健小组得到国家的直接拨款,并直接支配国家卫 生服务预算的75%。为了获得更好的成本效益,抑制医疗费用增长,英国将卫生服务重心从 临床医疗转向成预防保健项目[褚亮.当代四大医疗保障模式改革之比较及对我国医 改的启示.世界经济情况,2009(6):50]。
英国在社区建设方面起到很好的示范作用,包括全科医生的首诊制度、加大社区投资力度等 。我国应加强卫生初级保健服务,结合我国经济发展水平还不是很高的现状,设计合理的国 民健康计划,包括公共卫生、健康知识的普及教育等,预防或遏制疾病的发生,达到加强国 民身体素质、控制医疗费用的目的。
(3)德国和英国的药品费用控制机制给我国的启示。德国通过建立严格的药品参考定价制度控制药品费用。参考定价的依据是参考可替代 药品的价格,患者只有购买低于参考定价的药品才可以分摊法定费用,否则超过的部分需完 全自费,这就刺激企业为争取法定医疗保险市场而展开价格竞争,降低药品价格,结果挤压 的药品利润将让渡给医疗保险基金。德国政府还通过法律规定的手段,对所有处方药和非处 方药按法定额度进行折扣;实行支付限额制度,规范医生的处方行为,加强医生和医生联合 会的参与费用控制的责任。
英国采取了间接控制药品价格的措施,即药品利润控制。通过药品价格管制计划((P harmaceutical Price Regulation Scheme,PPR),政府对制药企业的利润严格控制,用资 金回报率来衡量的利润水平的允许范围是10%―21%。作为政府对企业的激励,允许公司通过 药物创新和提高运营效率获得更高的利润。英国这样做的结果是可以控制药价,同时鼓励制 药企业研发新药来获取利润,保证药品行业的可持续发展[注:Okunade A A. The Pervasiveness of Pharmaceutical Expenditure Inertiain the OECD Countries.Social Science & Medieine,20(6)]。
根据以上提到的政府规定的最高限价不符合实际的问题,我们可以借鉴德国,以可替代药品 的价格来作为定价的依据,同时运用医疗保险机制促进企业价格竞争;通过法律手段建立合 理有效的机制来制约医生的处方行为。学习英国通过对制药企业的利润控制来控制药价,并 鼓励研发以引导制药企业的良性发展。
(4)借鉴美、德的做法,改善我国医疗保险制度下支付方式简单化问题。相比我国而言,国外的支付方式相对成熟。美国的支付方式主要包括:一是薪金制。主要依 据是按照医师的医疗服务质量、水平以及各方面的综合评估来决定医师的薪酬水平。二是按 人头付费(固定费用)。每个医生按照服务个体的多少给与固定的保费。三是按病种预付制 (DRG),由于补偿率是一定的,医院如果服务效率低下,费用超过预定的补偿率,医院或 医生就要承担多余的费用。四是按照实际服务收费。实际服务费包括协议服务费和一揽子服 务费,两者都是保险机构和供方在服务前协商确定的固定收费标准,通常都低于正常的收费 。
德国通过两次医疗保险支付制度的改革,支付方式由原总额预算下的项目付费,改革为按平 均床日付费,再到现行的按病种分类支付方式。此外,如上面提到的,德国积极实施支付限 额制度,合同医生的处方金额如果超过不同比例的限额,将要承担不同的责任和赔偿金额, 使医生大大减少了不必要的处方量。
我国目前的支付方式还比较粗放,应结合我国现实不断改革和探索科学有效的按病种付费的 支付方式。同时向德国学习,利用支付方式这个杠杆将医生的薪酬制度与支付方式相挂钩, 加强供方在控制医疗保险费用方面的责任。
2.国际经验对我国需方医疗保险费用控制机制的启示
(1)新加坡在解决个人账户对需方的约束作用不足问题方面给我国的启示。作为亚洲新兴的工业化国家新加坡,其医疗储蓄制度很符合我国的国民习惯,并且在医疗保 险费用控制方面也取得了不错的绩效,很有借鉴意义。在个人账户的约束机制方面,新加坡 主要做法是明确个人责任,政府鼓励公民对自己的健康负责。其个人储蓄账户包括医疗、住 房、养老和教育基金等。个人储蓄的来源主要来自个人和雇主,需方在医疗消费时主要是自 己付费,如果个人在医疗费用上花费过多的资金,那么住房和教育方面的资金就少。
因此,我国的医疗保险要进一步的明确个人责任。政府设计合理的、综合性的个人账户制度 ,使个人真正珍惜个人账户中的基金,例如可以加大个人筹资力度,统筹医疗、教育、住房 、养老等个人基金。
(2)借鉴新加坡,设定相对合理的起付线、封顶线。新加坡的起付线和封顶线设定相对比较合理。在Medisave中规定,年收入超过6000 新元的员 工需要将每月收入的6%―8%的比例储存到个人账户中,用来支付户主及家庭成员的住院费用 和门诊费用。对于没有个人账户的低收入者,可以通过保健基金来解决,这在很大程度上解 决了收入差距的问题,杜绝了我国出现的类似于起付线的不合理问题。对封顶线,新加坡对 大病保险制定可扣额和最高补偿额。医疗费用超过一定基数才给予支付,同时对大病保险制 定比较科学的最高补偿额,分别规定投保者一年和一生的最高补偿额[注:张述林,程茂 金,王红等.国外医疗保险制度.国外医学社会医学分册.2005,22(1): 4-5]。
我国要设计合理的需方支付限额。对于起付线、封顶线要根据当地的经济发展水平和 需方的收入合理的设定。同时可以规定需方固定时间段内或一生的最高补偿额,这在总体控 制医疗费用方面将起到很好的作用。
(3)借鉴英、德、日,增加需方就医行为约束,设计科学的自付比例。英国医疗保险实行的是国家医疗保险,主要是按需分配。社区卫生服务站的全科医生提供需 方的医疗服务,并决定患者是否到更高一级的医院去就诊。同时提高需方药品费用自付比例 。我国可以借鉴英国的成功经验,建立全科医生的“守门人”制度,在法律规则上限制国民 的就医路径,同时健全社区配套医疗设施建设,来解决我国患者无论是大小病都往大医院跑 的问题;同时,我国应适当降低基本医疗保险药品报销比率,来防止刷卡骗药。
德国在不断改革中,对患者个人的自付比例有所增加,例如提高了每日住院费标准等;对一 年内没有就医的参保人会返还一定数额的保险费作为需方激励。同时还制定了国家级的健康 促进法,以加强国民身体素质;日本还特别针对老年人群体,提高了老年人医疗保险中的部 分自我负担费用[注:周绿林.我国医疗保险费用控制研究.江苏大学工商管理学院,200 8]。
学习德国和日本,我们可以适当提高自付比例。有科学表明自付比例达到30%可以有 效避免个人道德风险,我们可以结合现实情况逐步调整比例。对于固定期限内没就医的参 保者,可以给与一定的补偿。同时制定国民健康促进法,鼓励国民参加健身活动。由于在医 疗保险消费中很大一部分是老年人消费的,因此制定合理的老年费用负担比例对费用控制也 很重要。
一、整体老年产业雏形初现发展蹒跚，但突破在即
与老年产业相关的多种行业几乎都已经将自己的产品和服务向老年人的需求“暗送秋波”，但始终保持“未联姻”的状态。据北京市老龄产业发展课题组的相关资料显示，现阶段老年产业发展面临的主要问题呈现出以下四个方面的特点，即1、认识缺陷。很多企业认为老年产业投入大、风险高、资金回收周期长、回报低，从而采取观望态度，制约了产业的发展;2、政策“不落地”。即政府只有原则性的政策，在老年产业所涉及到的生产、流通、经营、消费等各个环节，缺少配套的可操作性的政策支持;3、规模层次“小而低”。现阶段传统老年产业涉及的产品及服务单一，层次低，主要在衣食、居住和医疗保健方面提供低层次的服务，而现代老年产业涉及的老年人的文化娱乐和精神享受方面的产品和服务没有得到很好开发;4、产业标准缺失。目前市场尚未实现规范化和标准化的运作模式，例如家庭服务业中的服务标准等问题的大量存在。
虽然老年产业在发展过程中存在上述诸多问题，但在各个产业竞争日益白热化的市场条件下，老年产业这个细分市场逐渐显现出其无限的商机，据四川省社会科学院的万本根和赵喜顺对老年产业发展研究发现，这主要由于以下四方面的原因：
1、人口老龄化为老年产业的形成和发展提供了客观需要和外在的基础条件。人口老龄化是指老年人口在总人口中所占比重越来越大的过程，目前 我国老年人口已经达到1.3亿，占总人口的比重已近11%，2025年到2040年又将从2.84亿增长到4亿多。在未来的近半个世纪中，我国老年人口将一直呈迅速增长的发展趋势。
2、我国老年人的需求市场已经发展充分。根据全国老龄工作委员会提供的数据，目前我国老年人市场的年需求为6000亿元，2011年将达到1万亿，而目前我国每年为老年人提供的产品不足1000亿元，供需之间存在巨大商机。
3、家庭结构功能的变化要求社会必须建立老年产业。家庭代数的减少，表明老年人单独生活的家庭即所谓空巢家庭增多。1998年，在有65岁及其以上老人户中，只有一对老人生活的家庭占11%，单身老人户占10.44%，两项合计，共占21.44%。这部分老人往往难以得到家庭的照料。家庭结构的变化，要求社会必须承担起照料老人的责任，老年服务的社会化势在必行，家庭结构变迁呼唤老年产业的建立。
4、老年人收入的不断提高，为老年产业的发展开辟了广阔的空间。我国城市60-65岁的老年人口中约有45%的人还在业，他们除有退休金之外，还有额外的收入;据中国老龄科学研究中心的一项调查，城市老年人中有42.8%的人拥有储蓄存款，另外退休金一项到2011年就将增加到8383亿元，2020年为28145亿元，2030年为 73219亿元。这将为厂商提供巨大的商机，使老年产业的发展前途无量。
二、传统老年产业——老年保健行业身陷混沌，迷雾待破
保健行业指的是事前对健康人群所提供的产品和服务，让他们更健康、健美，并延缓老化现象或防患疾病于未然的产业。老年人由于生理方面的原因，对于保健的需求尤为突出，据世界卫生组织(who)公布，全世界50岁以上的老年人群发病率为50%，55岁以上为80%，其中健忘、失眠、高血压、高血脂、骨质疏松等疾病比较常见。而且随着生活水平以及保健理念的提高，老年人的这种消费需求也会逐步增加与丰富化。考虑到中国目前1.3亿的庞大老年人口基数以及老龄化趋势加速的情况，未来中国的银发保健产业不论从总量还是产业内部业态类型都会有很大增长与变化。
(一)、银发保健产业总体增长，但内部结构失衡
保健产业产品主要包括两大类，一类是保健品，如保健食品、保健器械以及保健美容用品备等;另外一类是保健服务，如提供健身、养生、心理等的直接服务与咨询服务。
中国保健行业协会的统计资料表明，国内整体的保健品市场从80年代起就处于高速增长的态势，年均增长率在15%-30%，到XX年已经达到500亿的规模，据保健品专业人士的估计，其中老年人的市场份额在50%以上。但受保健品市场混乱的次序影响，保健品功效的公信力逐渐下降，1999年国家开始出台各项政策整顿市场，从XX开始保健品市场呈现下滑趋势，但受XX年非典的影响，公众对保健的重视空前提高，惠聪集团的保健品市场调研报告显示，到XX年全国保健品的市场容量恢复到了400亿左右的规模，其中老年保健品的份额占到了200亿。随着保健品市场规范的进一步完善以及外国保健品大举进军中国，老年保健品市场正在进一步扩大规模。
与老年群体适用的各种品类丰富的产品不同，国内的老年人的保健服务市场相对落后，各种保健服务机构都将研发重点放在中青年群体上，老年人的保健服务市场规模在服务业中仅占较小的比例。以服务业较为发达的北京为例，根据北京市科委软科学处的一项成果测算，XX年老年保健服务市场规模仅为2亿，而根据零点公司XX年的一项保健品研究结果显示，北京的老年人保健品市场规模为15亿，而在保健产业较为发达的美国，保健品与保健服务产值的比例大致为1：1。因此，相对于老年保健品市场，老年保健服务市场处于待开发的状态，考虑到老年保健市场的整体发展趋势，老年保健服务市场具有很大的发展潜力。
(二)、银发保健品选择品牌集中，但产品针对性不强;保健服务专业品牌缺位
国家统计局的资料显示，截至XX年底，全国保健食品生产企业848家，生产具有卫食健字批准文号的产品共1474种，另外还有近500种进口产品。大部分生产企业都开发了针对了老年人的产品，但是从消费者购买情况看，老年人对保健品牌的选择集中于少数几个名牌。国家统计局公布的XX年全国保健品销售排行榜表明：从保健品市场总体情况看，名牌保健品的市场占有率在稳步上升。脑白金、昂立一号等五个名牌占有了30%的市场份额。但是如果从这些品牌的适用人群方面分析，相关的生产厂家均选择了全面品牌定位，突出品牌的功能性，在年龄因素上的定位并不清晰，一种产品往往适合多个年龄段的人群。老年群体对真正的银发保健品选择余地并不大。(表1)
而在保健服务行业，针对老年的服务产品并不多。与铺天盖地针对年轻人的健身广告形成反差的是，老年人只能在公园、社区的简易设备上进行自我活动。而对老年人的健康咨询主要有一些政府医疗提供有限的服务，或者是由一些保健品企业在电视或电台进行宣传时顺带的进行。中国老年保健协会的一份研究指出，以庞大的群体基数作依托的老年保健服务市场还未启动，还缺乏一个真正专业的品牌提供专项服务，即使保健品与保健服务能够形成一个较为完整的市场链条，企业还未重视链条的另外一头的商机。
(三)、银发保健品销售：传统渠道占优，零售卖场突出
在银发保健品的销售渠道选择上，零点前进策略公司XX年一项专项调研表明，一些传统的保健品销售渠道，如保健品专卖店、医疗机构等仍然有较高的选择率。但是值得注意的是，一些大型的卖场，如大型超市/仓储市场、商店/百货公司的保健品专柜已经成为不少人选购老年保健品的重要场所，甚至超越了专门的医疗机构，如药店、医院药房、药品柜台等。这一方面说明了保健品已经从医疗药品范畴中解脱出来，逐渐成为老年人日常生活的用品，这才能够在平日逛超市、商场时进行选购。同时，这种趋势也为老年保健品企业的推广活动提供思路：适用于日常用品的现场促销展销，也适用于老年保健产品。
(四)、接受度：保健服务超越保健品
在保健品行业发展初期，消费者对于保健品的信任程度较高，传统的食疗观念在其中起到的关键作用。但是随着市场产品的多样化，竞争程度的加剧使得各种虚假广告、夸大宣传在保健品市场推广活动中的大行其道，这严重损害了整体保健品在消费者中的声誉。据XX年1月19日中央电视台公布的新闻调查结果显示：群众对保健品的不信任度达到了87%。
在消费者对保健品所持的态度发生变化的同时，受国外保健理论以及“全民健身活动”的影响，通过保健品以外的途径获得健康的思想逐渐被消费者所接受。北京大学老龄健康与家庭研究中心的研究人员指出，低收入因素使得价格相对高昂的保健品无法在老年群体中普及，而健身、养生等成本相对低廉的保健服务相对容易被老年人所接受。
因此，保健服务的理念已经在老年人中打下了良好的基础，但目前老年人的保健活动仍处于以自发的公园健身、参加免费的保健讲座等为主初级阶段，需要有专门的企业、机构提供更加深入细致的专业服务，例如老年专业健身计划、老年养生生活规划、老年心理咨询等等从生理到心理的全方位服务，并以合适的价格吸引老年群体，培育并引导这个潜力巨大的产业。
三、现代老年产业——老年旅游行业才露尖尖角
打开报刊的旅游专版，在网络上搜寻旅游信息，你会不知不觉的发现很多关于专门为老年人出游提供的旅游线路，感觉到旅行社已经对老年人“下手了”。“最美不过夕阳红，旅游让我更从容”这是一位报名参加老年人旅行团的老年人的感慨之言。不少六十来岁的老人忙碌了大半辈子，退休后有了充裕的时间，体力也很充沛，并且还有充裕的退休金，他们都希望在退休以后实现自己年轻时候的夙愿--走进大自然，领略不同区域的民俗风景。
老年人对旅游如此感兴趣，那现阶段我国老年人旅游处于什么阶段呢?我们可以通过老年人旅游产业收入、旅游人群的地区分布、旅行社对老年人旅游产业的关注程度三个方面来了解一下老年人旅游产业现状。
(一)、老年人旅游行业渐入佳境
1、老年人旅游行业收入逐步提高
随着老年人口的增多，“银发旅游”市场必将越来越大，据国家旅游局相关资料统计显示，XX年我国旅游业年收入超过4000亿人民币，约占国内生产总值的5%，这包括老年旅游消费。XX年老年人旅游的份额占旅游市场的20%左右，另外根据旅游行业内权威人士的预测，今年老年人旅游的份额将占旅游市场的25%以上，老年旅游收入将达到1000亿人民币以上。
2、老年旅游人群的地区分布广泛
老年人旅游市场的旅游人群分为两部分，一部分是国内老年游客，他们主要分布在中国东部经济发达地区，其中京津地区、珠三角地区、长三角地区的老年出游是老年旅游市场的主力军;另外一部分是国外老年游客，从近期国家旅游局公布的数据来看，1998年以来，在我国旅游的外国旅游者年龄结构来看，超过51岁的老年人的比例占全部来华旅游者的22.3%,仅次于商务旅游活动为主的中年组的46.5%。
3、旅行社对老年人旅游产业的关注程度逐步提升
由于旅游市场竞争激烈，绝大部分旅行社都已经关注老年旅游，他们为老年人推出专门的旅游线路，为老年人提供方便、安全的旅游生活。但是由于老年旅游有更高的安全、医疗方面的要求，在考虑到成本和操作难度的方面，不少旅行社采取了观望的态度。
(二)、老年旅游人群特点显著
老年旅游通过这些年的发展究竟能否适应老年人的需求特点吗?我们通过了解老年人的旅游意愿、旅游消费水平、老年人偏爱的旅游方式、老年人旅游的付款主体四个方面透视老年旅游人群的特点。
1、老年人的旅游意愿强烈
据北京的一些旅行社调查结
果显示，70%的老人有退休后旅游的倾向，旅游成为了老年人提高生活质量的重要方式。从老年人的心理特点来看,旅游活动是人们在满足基本生活之后的一种更高层次的休闲和学习方式,在本质上是人类自我丰富、自我发展和自我肯定,把自己融于人类社会,参与社会发展的一种形式。
2、老年人旅游消费水平呈现两极分化
目前老年人旅游市场呈现两个极端，一部分老年人消费能力很强，只要旅行社服务周到、细致，他们愿意选择高端旅游产品，目前这部分客户人数正在平稳增长，出境游潜力很大;另一部分老年人出游愿望强烈，可是支付能力较弱，虽然这样，一些大的旅行社往往是以规模效益为生，而这部分顾客恰好是淡季的补充和航线的补充。据北京市的旅行社介绍，旅行社针对时间自由的老年人群体，提供机动灵活的方式，即顾客报名后不固定时间出游，航空公司根据航班乘客情况调配，有空位需要补充时通知顾客，随时出游，这样只为正常价格的50%至70%，对这部分老年人来说很有吸引力。
3、老年人偏爱的旅游方式为“纯玩的、安全的、时间充裕的短途旅游”
“我们现在出去，主要是想散散心，溜一溜，最好能够提供一些医务人员才好呢”这就是老年人偏爱的旅游方式。根据零点前进策略公司对老年旅游方面的研究分析认为，老年人由于其身体、年龄等情况与其他年龄组旅游人群差异很大,所以其参与旅游活动有几个共性的特点,主要表现在:(1)对旅游目的地有较强的选择性,对出游的日程安排比较慎重。老年人在旅游中没有猎奇的心理成分,他们在做出出游决定之前会尽可能详尽地了解旅游目的地的情况,并力求提前安排。(2) 以纯玩为主的旅游方式，在旅游消费支出中,基本上全部用于旅程中的吃、住、行、游、娱,很少购物。相比之下,其他年龄段的旅游人群的购物支出往往占到整个旅程总消费的50%左右。(3)以团队旅行活动为主,往往老俩口结伴而行,对旅程中各种活动的安排,要求以舒适、休闲和旅游机构的高质量服务为标准，他们更看中健全的医疗安全保障体系，这也是不同旅行社对老年人旅游团提供服务的差异化之处。(4)老年人更看中美丽的自然风光和独特的传统文化。(5)老年人更喜欢内容丰富的短途旅游，他们希望短途旅游能够减轻不必要的旅途劳顿带来的身心的疲惫。
4、老年人旅游的付款主体主要是自己
根据北京几家大的旅行社对中国公民出国旅游老人情况的调查结果显示，其中46%的老人是子女出钱为老人实现“出国梦”。其余都为高收入老年人依靠自身储蓄出国旅游。
(三)、老年人旅游行业潜力巨大
从国外老年人旅游的发展历程，展望我国的老年人旅游产业的发展，我们可以看到我国的老年人旅游市场具有巨大的发展空间。
根据最近一次世界老年人旅游大会的资料,美国人口中约有1/5的人年龄超过55岁,他们当中有47%的人，最近有过远程出游的经历。可见在国外老年人已构成了旅游人口中颇具规模的一支队伍。另外1990-XX年美国总人口增长7%，而55岁以上的人口将增长11%,他们的收入也随之增加，但是他们的日常开销却比年轻人少得多,子女已远离他们,社会保险免去了他们的后顾之忧，许多身体健康者往往选择昂贵的航空和游船来旅游，给旅游企业带来高额利润。
对比中国老年人群体，我们发现中国大城市，如北京市的老年消费群体，家庭月退休金达到XX元以上的，占到六成以上。其中将近81%的受访者认为只要生活的充实，高兴，不会过多的考虑钱的问题，他们可以去旅游，可以做自己喜欢的任何事情。
因此从我国老年人旅游市场的发展趋势来看，老年人将为旅游市场带来更大的商机。
四、精益整合发展老年产业
不论传统老年产业还是现代老年产业它们都充满了商机，我们对此应该从产业发展的高度认识和契入老年产业的发展。
1、根据中国老龄科学研究中心陶立群教授的研究成果显示，针对老年人不同年龄结构划分目标人群，提供人性化的“打包”产品和服务是促进老年产业发展的重要方面。按照老年人的年龄结构和身体健康状况，可以将老年人划分为高龄老年人(80岁以上的生活自理能力较差或不能自理的老人)、体弱多病老年人和低龄老年人(60岁左右，身体基本健康)三个群体，分别对三个不同群体提供相应的产品和服务。其中向高龄老年人群主要提供包括护理服务，特别护理设施、特殊商品和服务;向体弱多病的老年人提供自生活辅助品，如电子呼救器、代步器，提供医疗，康复器械、场所、家政服务、心理咨询等服务：针对低龄老年人群，为其提供更多的适合自身特点的消遣、休养、娱乐的设施和场所。
2、根据零点前进策略公司对老年人养老产业的研究发现，对于发展老年产业应采取福利性产业商业化运作的模式。人口老龄化是中国的社会问题，老年产业是福利性产业，发展老年产业解决社会问题是能够享受政府政策和资金支持的。因此应该采取政府主导的市场化、社会化、多层次的产业模式，引导社会各方面力量参与对老年产业的投资，引入市场机制，保持老年产业的不断发展的生命力。
3、零点前进策略公司认为发挥传统、现代老年产业的多行业共同发展的集聚效应，能够促进老年产业发展。老年产业的整体概念导入、营销手段的运用，使涉及老年产业的诸多行业形成集聚效应，产生更大的市场辐射能力。就像对白领人群的整体产业营销模式，从衣、食、住、行多方面，多层次地引导和满足白领人群的消费需求。这需要在老年产业的产品和服务方面按照消费者需求进行市场细分，协调多种行业的产品和服务之间互补和替代关系，向目标老年人群提供针对性的产品和服务。例如在为老年人提供住宅产品的同时，结合老年人的需求，向其提供人性化的社区服务、医疗服务、娱乐健身甚至旅游等相关产品和服务。评论老年产业期待整合
中国城乡正在快速地走向老龄社会，在不知不觉中，中国社会的快速变化已经有力地改变了不同社会群体的社会境遇与经济地位，其中老年人的社会生活地位由尊而降的线路说明这一群体所受冲击最大，但在年轻文化普遍强化这一现实中，老人地位的这种变化相对并不被人特别注意。而从商业的角度而言，这意味着老年产业的社会基础已经发生了相当的变化，这种变化本身足以支持形成一种新型的老年产业，或者形成一种有别于服务于其他年龄层产业的生意形态，但是这种变化也并非引起老年产业投资者足够的重视。
其一，现有银行产业领域缺乏有特别强势表现的投资者。相对于针对其他年龄群的投资机构，老年产业领域无论国际还是国内的投资者均相对规模较小，且缺乏持续扩张的鲜明战略。
其二，现有老年产业总体而言缺乏清晰的市场定位。相对于针对青壮年群体的细分化市场策略，老年产业领域机构的产品与服务大多针对模糊的整体老人市场、使用含混的整体语言、没有明确的针对细分群体的有力的核心价值诉求。
其三，现有老年产业缺少对于持续稳固的银发价值的文化推崇。相对于追求快速变动的青少年群体，银发族强调维护忠信稳定的价值观众，因此产业经营者不能简单效法现在的所谓时尚炫惑的营销路线。相较于得到极度推崇的年轻化价值观，老年产业领域还缺少以高度创意和强势的方式来推崇银发族的智慧、经验、爱心与包容的文化特性。
其四，现有老年产业对银发族群与青壮年族群的互动关注不够。老年群体特性决定了他们非常重视以自己的资源介入青壮年族群的生活，而青壮族群则也有相当的回馈性资源互动行为。老年产业在这种互动链的建设上具有的作用空间仍待发掘。
作为全国首个地方性居家养老服务条例，北京市居家养老服务条例“首次明确了政府、企业、家庭、社会在养老上各自承担的责任”，北京市民政局副局长、新闻发言人李红兵这样表示。
同时，政府应当引导、支持、鼓励企业和社会组织参与居家养老服务的提法， 也吸引了很多房地产企业的注意。
养老产业本身就是许多房企已经开始关注的新领域。居家养老，也让不少房企看到了新的市场空间，当然也有许多制约因素需要突破。
养老服务市场巨大
在西城区椿树街道，中信国安投资有限公司在这里共建立了3个养老服务项目，其中19号院助老服务站和56号院养老护理所已经建成。2月4日，记者来到19号院助老服务站时，遇到多位老人前来参观体验。
据介绍，椿树街道辖区面积1.09平方公里，户籍人口3.94万人，其中60岁以上老龄人口9136人，占户籍人口总数的23%。而在老龄人口之中，80岁以上的占比超过20%。大量的老龄人口就产生了明显的居家养老服务需求。
中信国安投资方面人士告诉记者，19号院、56号院的场所都由街道提供，养老服务主要辐射街道内的自理及半自理老人。考虑到老城区内老人实际情况，助老服务站将推出“助餐、助浴、助洁、助急、助医”等基础居家护理等上门服务，服务站内还为老人提供休息室、娱乐室。
2015年，中信国安投资有计划在五环内铺开更多的养老服务点。
不止是市内成熟社区有养老服务需求，郊区也成为房企拓展养老服务的必争之地。
2月3日，北京今年首宗配建养老设施用地――顺义新城17街区一地块受到首创、龙湖、金融街等8家企业争抢，最终首创以5.98亿元加上现场竞报2.6万平方米限价房的条件成功拿地。该地块剩余不到2.9万平方米的纯商品房部分，楼面价达到2万元/平方米。这宗地块内就包括3.46万平方米的养老设施。
此前如万科在房山、中投发展在密云、东方太阳城在顺义等都开始涉足养老服务。
万科集团高级副总裁毛大庆认为，目前北京老龄人口呈现基数大、密度高、增长快三大特征。2012年北京60岁以上老人为263万人，到2020年预计超过400万人。且在“421”的家庭模式下，老年人空巢化趋势明显，高龄老人、独居老人、失能失智老人增加。这也就产生了巨大的养老服务尤其是养老地产的巨大需求。
“医疗+养老”还缺中间的加号
按照北京市“9064”的养老服务模式，到2020年，90%的老年人在社会化服务协助下通过家庭照顾养老，6%的老年人通过政府购买社区照顾服务养老，4%的老年人入住养老服务机构集中养老。
在业内人士看来，居家养老服务和社区养老的界限并不是泾渭分明的，总体上都需要社区、社会化机构提供必要的养老服务。而对于养老服务来说，首当其冲的就是医疗服务。无论是居家养老、社区养老还是机构养老，都需要“医养结合”。
但在目前的条件下， 医疗服务和养老服务的结合还远远不够。毛大庆就认为，目前的医疗机构和养老机构互相独立、自成系统，养老院不方便就医，医院里又不能养老。因此，在养老地产开发方面，政府应房加强有关企业满足老年人医疗、保健需求的整合能力。
毛大庆认为，在朝阳区双井，养老机构恭和苑托管社区医院的做法值得借鉴。牌照由政府颁发、医生公开招聘，既面向养老机构又对外开放。
对于更零散的居家或者社区养老服务站点来说，医护人员的灵活执业资格也是养老服务需要面对的一大问题。
北京一家养老机构负责人对记者表示，无论是新老社区，社区医院或者社区服务站普遍面临人手短缺的问题。对于养老服务机构来说，有许多拥有执业资格的医护人员，“他们原来在三甲医院都可以打针输液，但是到了养老服务点，就不允许做。”这位负责人呼吁，“医护人员多点执业应该有条件放宽至养老机构。”
中信国安投资养老事业部人士则对记者表示，养老机构能获准提供基础的医疗服务是好事，但同时也提出了相应的保险制度应该完善。养老机构的医护人员应该有专门的保险，应对服务中可能出现的风险。
社会化养老需要政府托底
无论是居家养老、社区养老，还是机构养老，引入社会化力量，企业就需要考虑投入与产出的关系。
在顺义新城17街区地块成交前，一家中字号房企人士对记者表示，养老机构如何运营，企业盈利模式怎么构建，是拿地必须考虑的问题。“我们看不清投资回报，就没有报名拿地。”
有房企人士也表示，对于新项目中的养老设施，运营回报率不是问题，但资产回报率就很低。这也成为目前房企探索养老业务的一大障碍。“这就是现在探索养老业务的以大房企居多的原因，回报率低，有的企业耗不起就不能踏足这个领域。”
上述中字号房企人士也建议，为鼓励更多企业参与养老服务，政府出让配建养老设施土地，应该在出让方式上让利于企业，最终实现让利于民。
一家在北京郊区开展了养老服务的房企负责人对记者谈到，企业通过招拍挂拿到土地，按照企业的逻辑来运作，高价土地最终将变成高价产品，无论是租是售，价格可 能都不会低。企业定价如果得不到市场响应，一方面会造成直接的资源浪费，养老设施达不到养老的目的；另一方面也可能影响未来更多企业的参与热情。
不过对于配建养老设施的项目来说，还有平衡之术，可以通过项目中商品房的销售弥补养老设施投入的不足。对于建设在成熟居民区特别是老城区的养老服务站来说，居民购买力不足是企业必须面临的问题。
中信国安投资方面人士介绍，椿树街道19号院和56号院的场所都是由街道提供，公司还从市里争取到有关资金补助，其余设施改建、配备以及人力成本等由公司负担。对于企业而言，有投入就要考虑产出，至少收支平衡。但在目前调研中，确实发现周边居民支付能力较低的问题。“我们可以提供15块钱的优质餐，但老人就习惯于5块钱解决吃饭问题。”
在第二届中国老年住区百城（企业）联动项目信息交流会上，住建部原副部长、中国房地产业协会会长刘志峰表示，此次信息交流会主要总结百城联动计划开展一年以来的工作，进一步加强各参与企业间的联系，增进房地产开发、金融投资与度假式养老、居家养老、大健康产业、互联网平台之间的交流与合作。在过去的一年中，在实地考察、观摩国内外多个不同类型适老化项目的基础上，将着手编辑《中国老年住区百城（企业）联动项目发展报告》，该报告将持续收录国内外不同类型养老地产项目介绍，供百城联动计划参与企业及项目间进行交流学习、借鉴推广。而在第二届老年服务科学与创新国际论坛召开期间，来自德国、芬兰、荷兰、澳大利亚、韩国、日本、西班牙以及国内的30多位学者就相关议题进行了报告，近300名来自国内养老界人士参加会议。北京市科学技术研究院院长丁辉在欢迎致辞中分析了开展积极养老、健康养老和智慧养老创新的必要性以及北京市科学技术研究院“十二五”以来在这一领域科研与成果转化情况。荷兰卫生、福利和体育部副部长，国务秘书马丁・范莱恩出席会议并做了“荷兰养老创新服务领域的进展和中荷合作的现状与前景”的报告。其他来自欧洲和亚太国家及地区的专家也分别进行了演讲和报告，介绍各自国家和地区在积极、健康和智慧养老领域的政府政策、产业发展情况和科研成果。
养老模式研究
互助型养老模式是积极老龄化理论的重要表现，是老年人参与社会的重要途径，是我国未来重要养老模式之一。所谓互助养老，是指居民互相帮扶和慰藉，满足老年人的养老需求。目前国际上比较成熟的“互助型”养老模式有西欧国家的“时间银行”互助养老、日本的社区居民互助养老等。西欧国家的“时间银行”互助养老模式是把养老服务先“存储”再“流通”，养老服务本身被商品化。在我国养老资源严重不足，家庭养老功能急剧弱化的情况下，互助型养老通过以老帮老、以老养老，提升老年人生活质量，为创新养老模式、打造中国特色的多元化养老格局奠定基础。因其具有灵活性、多样性、自愿性、自治性等特征，老人们可以在家庭、社区和养老机构等多种场合实现各种形式互助，在满足了老年人对家庭、朋友和社区邻里的依恋同时，高效利用和发挥了家庭和社区的养老功能。但我国的互助养老模式刚刚起步，还处在摸索阶段，应加强有关立法和政策导向、注意宣传引导、开拓筹资渠道、丰富互助内容、提高互助技能、完善互助机制。
目前我国老年人口的养老主要是在自己家中完成，其服务质量及效果主要取决于老年人自己及其家人的照顾，没有真正形成社会化的服务体系。通过运用SWOT分析法分析物业服务企业发展社区养老服务的优势、劣势、机遇和挑战后，专家给出如下对策建议：用好国家政策，争取政府产业扶持；搞好医疗保障，推动医养结合服务体系的建立；用科技手段提升服务质量，推进养老服务科技创新；选好养老服务项目，讲求规模效益；注重体验式消费，注重个与家庭沟通；提升人员素质，做好规范化服务，确保养老服务质量，以指导物业服务企业制定从事社区养老事业的策略，从而推动我国养老事业的发展。
智慧养老
2015年“互联网 +”行动计划提出要推广在线医疗卫生新模式、促进智慧健康养老产业发展，“互联网 + 养老”成为了各方关注的焦点。目前老年人对医疗服务的需求越来越高，但是医疗机构就诊和取药的等待时长对于老年人的身心都是一个巨大的考验。基于这一背景，再结合目前我国养老模式在医药服务方面存在的缺陷和现代物流的发展，专家学者研究后认为建立医疗机构、物流企业、养老机构（社区）、老年人之间的医药闭环配送模式很有必要，这样既使得老年人能够避免等待，又能在一定程度上减少医疗机构其他患者的等待时长，同时为物流企业开拓新业务，从而实现多方共赢。
养老人力资源
通过对南京市46家养老机构的调查，从康复专业人才数量的需求、学历要求、人才的类别和专业知识要求等几方面内容进行问卷调查分析后得出，南京市养老机构急需大量大专及以上学历的康复专业人才，并且以康复治疗（士）师和中国传统康复人才为主。调查结果显示，养老机构大部分老人都是由于脑血管疾病、骨关节疾病、老年性生理退化疾病以及糖尿病等慢性疾病而急需开展康复治疗活动，在人才类别需求上也以康复治疗士（师）和中国传统康复人才为主。老年神经康复学将成为康复医学发展的一个重要方向，而老年骨科退行性疾病与损伤康复有关的老年骨科康复学也将成为另一重要的发展方向。由此也可以看出，院校在康复人才培养上，更需加强专业化的老年康复人才的培养，提高老年康复人才的质量，从而满足老龄化社会对康复人才的迫切需求。除院校培养外，政府或机构更应对康复技术人员进行技能强化训练，养老机构也应通过提高薪资待遇等多种方式吸引康复技术专业人为养老机构服务。
同时，有学者基于劳动参与模型和劳动供给模型，利用农村住户抽样调查数据探讨养老保障制度对劳动行为决策的影响。研究表明，养老保障制度存在明显的劳动供给效应，养老保险覆盖降低了劳动参与率和劳动供给时间，尤其对于农业劳动供给的影响更明显；养老保险待遇具有更强的收入效应，激励农村居民降低劳动供给，尽管养老保险待遇并不会大幅度降低农业劳动参与率，但农业劳动供给水平将会显著下降。不同类型养老保险制度的劳动供给效应存在差异，新农保制度更倾向于将农村居民留在农业农村，城镇职工养老保险和农民工综合保险倾向于激励他们转移到城镇从事非农就业，失地农民养老保险则鼓励他们直接退出劳动力市场。社会保障制度正在加速劳动力市场转变，需要构建与中国劳动力市场和经济发展相适应的社会保障体系。
口腔作为人体重要的器官之一，承担着饮食、呼吸、表达等功能。口腔健康是人类健康的重要组成部分，一个人口臭会影响他的交际和工作；一口亮白的牙齿会增添个人魅力；口腔疾病还会引发多种并发症， 如心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等，严重者甚至威胁生命。同时，口腔健康也是国家整体健康水平、社会文明程度和国民素质的重要标志之一。我国政府十分重视国民的口腔健康，随着国民经济的不断发展和医疗卫生改革的不断深化，中国的口腔卫生事业得到了快速发展。
改革开放后这些年来，我国口腔医学得到了前所未有的发展。根据有关资料，中国现有口腔医师（大学水平）约2.5万人，口腔医师和人口比为1:5万。口腔医学院、系共有36所，每年口腔大学毕业生约1500人。全国口腔医院或牙病防治院约100所，综合医院口腔科约1万个，口腔病床约1万张。中国口腔医学界与世界同道们的交流与合作也更趋密切。
然而，据国家卫生部2007年6月最新公布的官方调查显示，我国5岁儿童97%的龋齿未经治疗，12岁儿童89%的恒牙龋病未经治疗，中老年人群的患龋的牙齿中有78.9%～91.7%的龋齿未治疗，同时，随着经济发展和生活条件日益改善，有了一定经济基础的人们开始在健康和审美需求方面投入更多精力，牙齿美容业务随之需求猛增。从口腔医疗的整体状况来看，我国正规医院所能提供的服务，远远满足不了牙科病人的需求。
北京大学口腔医学院吕培军教授表示社会主义市场经济体制下口腔行业的发展以及口腔医疗机构的生存与提高已不仅仅是内部医疗管理和惯性运转所能完成的。开放市场的发展目标要求许多行业加快形成“政府办”与“社会办”相结合的产业格局。因此口腔行业的发展也应该走依托社会的社会化、产业化道路。
目前，尽管综合医院口腔科和公立口腔专科医院仍然是口腔医疗服务的主要提供者，主导着国内口腔行业。但民营口腔医疗机构的发展速度和规模影响在社会资本的参与整合下已然不可小视。国内民营（大中型）品牌牙科门诊，如佳美口腔、永康口腔、瑞尔齿科等在各自多年的发展之后已经逐渐起到了一定的经济效应和社会效应。从现阶段看，由于整体性的供不应求，利润空间较大，口腔医疗服务市场各方竞争日趋激烈。
政府主导多渠道办医
随着今年8月的首轮私募融资成功，来自英国马丁可利、美国海纳亚洲创投的1000万美元注入资金使北京佳美口腔管理集团如虎添翼。谈到融资后集团的发展，佳美董事长刘佳豪气十足：“今年年底之前开店总数有望达到110家！佳美还有望创造在北京、南京等全国一线城市一天之内同时开业60家口腔诊所的“神话”。
与国际资本“牵手”后的佳美集团以飓风过境之姿通过并购和开新店“双管齐下”的方式，使佳美口腔连锁店在全国各大城市如雨后春笋般遍地生根。
而成立于2001年初，如今市场规模已扩展至全国的北京永康口腔医疗集团高层也在近日和多家风险投资机构频频接触，寻求长期合作。
口腔医疗服务市场低风险高回报的特性和巨大的行业潜力已使其成为最具投资价值的传统行业。而近年来中国政府的政策支持和鼓励，更使越来越多的社会资本投向口腔医疗机构。
与其他民营机构的发展轨迹相类似,近两年来由于政府相关部门积极鼓励社会组织和个人参与医疗服务事业，对于社会资金投入医疗事业的，允许出资人取得合理回报。民营口腔医疗机构以其专业的独特性和投资额度相对偏小而得以快速膨胀发展。虽然民营医疗机构被希望以其专业和服务的特色满足多层次的就医需求，而成为我国医疗卫生事业的重要组成部分，但据相关统计资料显示，至今为止，民营医疗机构的诊疗人次数仅占全国医疗机构总诊疗人数的2.7％。因此巨大的市场潜力是众多民营医疗机构、尤其是口腔医疗机构迅速发展的主要动力。
中国政府鼓励社会力量办医，强调在强化公立医院的公益性的同时要加强公共部门与私营部门之间的合作，努力增加医疗卫生筹资渠道、扩大医疗卫生资金来源。卫生部发言人毛群安曾在卫生部新闻会上强调，引入社会力量，多渠道办医，是卫生部长期以来坚持的一个方向。
同时，在近年来指导全国卫生工作的过程中，相关部门不断通过政策引导、税收优惠等方式，积极鼓励和引导社会资金进入医疗卫生领域，着力构建多元化投资和多渠道办医的新格局，进一步提高卫生资源配置的效率，更好地满足人民群众的多层次医疗需求。卫生部副部长陈啸宏表示：“政府要把私营部门的发展纳入卫生整体发展规划中，制定相关的政策鼓励、支持和引导私营部门发展，并在这个基础上引导私营部门为公共利益和目标服务。”
在整个访谈过程中，佳美董事刘佳屡次强调此番佳美融资成功要归功于政府的政策支持和引导。相比于佳美口腔早年“登陆”北京时遇到的一系列困难和阻力，如今，政策壁垒的打消为佳美走上高速发展之路注入了活力。而在2007最佳商业模式中国峰会上，刘佳强调：今天政府能给我们佳美集团连锁医疗机构许可证，是希望民营企业家向整合非公有制延伸。这种整合将促使企业家把传统的模式进行创新、组合。以前，中国是不允许外资进入医疗和教育市场的。此次佳美口腔结合国际资本，得到境外两家基金上千万美元的投资，中国政府并没有害怕，还大力支持，这说明政府对传统行业的变革，给予了很大的政策支持。
外资注入
传统医疗行业走向时尚
卫生部副部长高强在年内举行的“2007中国发展高层论坛”上强调：中国政府鼓励外国资本进入中国医疗市场。中国加入WTO后，中国卫生部和商务部曾联合发文，承诺“鼓励外国资本进入中国办合资医院，外资的股份最高可占到10%”。
与国际资本合作正慢慢成为中国本土化医疗机构追求更高发展的一条道路。已成功实现资本对接的佳美集团董事长刘佳在谈到选择国际投资公司的经验时表示，佳美选择风险投资公司并不以资金的雄厚为唯一评判标准，而是“选择最适合自己的”。英国马丁可利在投资中国企业的过程中长年积累下来的管理经验和技术必将为佳美事业锦上添花；而美国海纳亚洲创投基金目前已经投资过如家等连锁企业，在连锁化经营方面经验丰富。佳美则于今年获得政府部门颁布的连锁经营营业执照，正在全力推广大规模的、可批量复制的商业模式。两大巨头在谈判桌上“一拍即合”。
至于引进外资后医疗机构的具体管理工作，高强副部长在政府工作会议上明确表示：“外资医院如在中国提供医疗服务，中国政府对其医疗卫生的技术、治疗质量、医务人员的资质要依法严格监管。但对这些医院的经济管理，政府肯定不会干预。”主管部门的支持为佳美集团在引入外资的同时为具体经营管理工作注入新鲜血液奠定了良好基础。
对目前正处于由本土化向国际化发展时期的佳美口腔管理集团而言，国际资本带给佳美的不仅是资金方面的支持，品牌效应、管理经验等无形资产对佳美的发展具有更重要的意义。融资成功后，佳美口腔在财务标准化、人力资本国际化、企业管理制度化、企业控制科学化等方面都发生了很大变化。
佳美的医疗连锁经营结构模式值得称道，注入国际资金，利用现代的连锁经营模式发展传统医疗行业，使今天的佳美具有国际资本市场的时尚气息。刘佳认为：必须用国际资本和市场经济来规范中国医疗市场。
面对从本土医疗连锁机构成功转型为跨国医疗连锁财团的新佳美，刘佳坦言，融资成功后，自己也从私营企业主变成了职业经理人，如今，怎样才能让这些资金实现价值最大化是他着重考虑的问题。
发展之路人才培养是关键
在不久前召开的全国卫生人才工作会议上，卫生部党组书记、副部长高强强调，加强卫生系统人才队伍建设是卫生工作的基础。卫生人事人才工作是卫生事业的重要组成部分，只有加强卫生人才队伍能力建设，调整卫生人才结构，努力提高卫生人才队伍的整体素质，才能为卫生事业和人民群众健康提供人才保障。
医疗卫生事业要想获得长足发展，人才储备十分关键，而在高质量医生资源缺乏的口腔医学领域，打造专业医护人才队伍尤为重要。
日前，中华口腔医学会会长张震康就此问题指出，我国口腔病患病率高达97.6%，几乎人人罹患牙病，但口腔医师严重短缺，平均每2万人中才有1名牙医。在美国，每1500个人就有一个牙医，韩国每4000～5000人就有1个牙医。瑞士甚至达到每700～800人就有一个牙医。反观中国，在支付能力较强的职业人群中，每8600人才有一名受过大学教育的牙科医生提供相关服务。中国的牙医数量和整体水平远远低于世界发达国家水平，在民营医疗机构，专业人才缺乏状况尤为明显。有资料显示目前99%的口腔医疗专业人才都掌握在公立医疗机构手中，相应1%的民营口腔医疗机构专业人才很多是最初由公立医疗机构中“分化”出来的创业者，虽然这些人具较高专业水准和职称背景，对民营医疗机构的定位和专业性起到了积极的作用，但现有的专业医护人才远远不能满足民营医疗机构发展的要求。
“未来口腔市场的竞争将是人才的竞争。”北京佳美口腔管理集团董事长刘佳一语中的。在找到适合自己的优良经营模式并得到投资基金之后，能否使集团发展更上一层楼，医生队伍是关键。谁拥有高质量的牙医资源，就拥有最强大的竞争力。
佳美目前选择医生的标准在外人眼中可能会过于严苛，只有符合以下条件，才能进入佳美工作：5年以上的工作经验，三甲医院工作经验，副主治医师，无事故记录。按照这个标准招进来的医生，佳美还将对其进行全脱产培训3个月到6个月。未来几年，医生资源储备是否充足对佳美能否没有后顾之忧地一路快速前进影响甚大，基于此，刘佳用3年的时间酝酿了一个长线发展的计划：自己培养医生。
与国外著名医学院合作开展医疗教育，是刘佳在人才培养方面要走的下一步棋。届时，长江三角洲(上海)、珠江三角洲(广州)和北京，将出现佳美集团与欧洲、美国和亚洲的著名大学合作开办的3所专业培养口腔医护人才的大学。“采取这样合作开展医疗教育的人才培养方式，不仅可以为走上高速发展之路的企业源源不断地输送人才，更可以为国家培养专业人才，对整个口腔行业都将有所促进。无疑是一种双赢互利的模式。”
由于行业历史久远，发展速度快，医疗技术和设备材料先进等原因，口腔医疗服务业在世界发达国家如美国、德国、瑞士等国行业发展较为纯熟，口腔医疗行业的很多新技术和材料均来自欧美国家。通过与境外医学院的交流合作，也可以为国内口腔医疗市场注入新鲜血液，通过引进国外先进的医疗技术和优秀服务理念，提高医护人员的专业素质，从而为大众提供更高质量的医疗服务。
牙科诊所遍地开花的佳美集团开展医疗教育，条件可谓得天独厚。众所周知，医学是一门实践科学，口腔医学尤为突出。在临床实践阶段，是否能为实习医生提供一个良好的平台，使其能及时巩固和拓展已学的口腔基本理论知识及初步具备临床工作能力，对医生的个人成长十分重要。而在医疗设备先进，培训系统完整的佳美口腔，这个问题可以迎刃而解。
作为一个医疗机构，在人才培养机制日趋完善的同时，更要能提供具有竞争力的发展前景和薪酬待遇才能留得住人才。对学生毕业后的就业问题，刘佳表示，在佳美与国际知名大学开办的医学院接受教育的学生，可以自主选择是否留在佳美工作。
实行连锁经营
加快行业发展
目前在综合医疗市场，国有公立医院占据市场95％的份额，民营口腔医疗机构仅占5％左右的份额。
随着市场需求的不断扩大，越来越多私营牙科医疗机构的开设也给政府带来了新的管理问题：简单的政府管理机构需要管理更多的私营从业人员以及更多的私营机构，同时还要处理更多由于市场发展带来的新问题。
政府部门监管尚无法真正减轻民营医疗机构在投资、管理、决策等实际经营过程中的不合理问题，市场经济下口腔医学的发展以及民营口腔的发展是一个综合的改革过程，更需要民营医疗机构积极协调、发展与政府和社会的多边关系。同时，实行连锁经营是加快行业发展的一种很好的形式，民营医疗机构选择建立在先进的经营理念、严格的质量控制和完善的管理制度下输出优良资金、输出优良管理、输出优良理念的先进产业文化连锁，有利于规范管理，标准统一，塑造企业形象，而内部的人才共享又是根据市场的需求作合理的再分配和再利用，减少企业的财力人力浪费，减轻企业负担，有利于企业发展。这种连锁模式在民营口腔医疗发展初级阶段可以有效节省资源和缩短行业整体发展时间。
高端医疗服务是医疗卫生领域新兴的产业，与普通医疗服务有着很大的差异，与其相关的建筑设计也有许多特殊之处。文章就高端医疗机构的特征、现状、发展、服务需求等进行了论述，并着重对高端医疗机构的设计原则、设计理念进行分析和总结。
关键词
高端医疗?设计?服务
近年来，我国医疗服务市场规模不断扩大，而区别于普通医疗服务的高端医疗服务的需求也在逐渐增长，各种形式的高端医疗机构应运而生，已成为医疗行业的新景象。
一、基本特征
（一）个性化定制保障项目
高端医疗服务可根据保障区域的不同，以及客户的个性化需求，灵活选择各种保障方案。高端医疗服务一般采用预约就诊方式，由患者选择门诊治疗的时间。医疗过程开放、互动，客户的愿望和合理要求能得到满足，并在高质量的环境中得到及时、便利、可靠的服务。
（二）一站式医疗服务
高端医疗服务中，将医护人员、医技设备、信息及患者以一种最为有效的方式组织在一起，减少每次就诊所需的时间，简化所需的手续。检查、诊断、咨询以及相关的治疗等都在一个相对明确的时间和空间中进行。着重于满足患者对于方位、安全、舒适、尊重等基本要求。
（三）健康管理会员制
高端医疗服务可提供一对一私密式健康管理会员制服务，建立健康档案资料，将患者的诊疗记录数字化，建立电子病历，以利于与其他医疗机构相互转诊，提供优质服务。
（四）舒适的医疗环境
高端医疗服务可提供家庭和酒店式的环境，温暖舒适，提供先进的医疗设备。
（五）国际链接
高端医疗服务在诊断、医疗运转等方面实现了国际合作，可提供远程医疗和国际转运服务。它为持有境外医疗保险的患者提供与保险公司间的直接结算，患者认可账单后签单即可。
（六）24小时多语言服务中心
高端医疗服务可提供全方位多语言医疗服务（一般以英语为主），24小时不间断的全球客户服务。无论身处中国境内或境外的患者都可以随时随地享有专业医师的医疗或健康咨询。
二、服务需求
（一）企业高管、外籍华人对高端医疗的需求
目前，很多富有人士及企业高管大部分处于亚健康状态。高端医疗满足了他们对医疗服务的高需求。他们和在华外籍人士一样，注重服务质量与私密性，不愿接受公立医院嘈杂拥挤的就医环境，因享有高端的医疗保险，他们能够承担高额的医疗费用。
（二）生活水平的提高，带动了高端医疗的发展
随着生活水平的提高，人们开始更多地关注健康问题。一部分民众对医疗设备、环境也有了新的要求，他们希望得到更周到、更便捷的医疗服务以及更轻松、温馨、舒适的就医环境，这也带动了高端医疗的发展。
（三）高端医疗的保险产品日益丰富，拉动了市场的需求
高端医疗保险不限医院、不限就医区域、不限医疗服务、不限社保目录、直接赔付，成为在高端医疗机构支付、结算的主要方式。目前全国约有3000万人在享受高端医疗服务，而与此相关的高端医疗保险市场容量每年至少达到 200亿元人民币。
（四）政策的完善使高端医疗市场逐步成熟
（1）“医师多点执业”的政策开放，使得盈利性医院能够获得公立医院的专家资源。
（2） 建立多层次医疗体系，鼓励高端医疗发展，鼓励社会资本创建高端医院，使公立医院能更好地服务中低收入人群。
（3）对境外资本投资设立医疗机构的政策门槛降低。
（五）医疗旅游将带动高端医疗需求
医疗旅游是全球增长最快的行业之一， 发达国家居民会选择到医疗质量较高而价格相对较低的国家或地区接受医疗服务，同时进行观光旅游。从长期看，我国医疗基础设备好、医疗服务价格相对较低，未来的医疗旅游前景十分乐观。
三、发展现状
（一）高端全科医院（诊所）
国内已有多个高端医疗机构在运营，如北京的和睦家，上海的百汇集团等，他们的客户一般都是外籍人士。其经营方式主要有3种：
外资主导，建立独立的医疗机构，拥有独立的医生资源；
与公立医院合作，共享资源；
公立医院将高端业务部分独立，并委托外资医疗机构进行管理。
（二）高端专科医院（诊所）
主要涉及妇科、儿科、眼科、体检科、牙科等领域。它的医疗团队相对独立，但是目前眼科、牙科、妇儿类专科医院较多地依赖公立医院医师资源。
（三）公立医院高端服务部门
公立医院高端服务主要分为3类，干部保健、国际服务和一般特需医疗。干部保健针对高级别的老年干部；国际服务主要服务大使馆外籍官员、来访外宾等；一般特需医疗针对普通患者，提供专家诊断和高质量服务。
四、功能需求的不同定位
高端医疗服务区别于普通医疗服务，由于服务对象不同，其功能需求定位也完全不同。
我国公立医院是普通医疗服务的实施者，以住院服务为主要经营方式。患者的大部分医疗费用都是在住院治疗中产生，而日常的健康养护投入很少。近年，虽大力投入医疗设施建设，但从总体范围上，医疗资源仍然紧张，难以满足广大民众的需求。
积极加大医疗基础设施建设，扩充医疗资源，为民众提供最基本的医疗保障，仍然是相当长时间内我国卫生事业面临的主要问题。但是，在经济发达地区，普通医疗服务已经难以满足高端人群的需求。作为普通医疗服务的补充，高端医疗服务恰恰满足了这种客观存在的社会需求。
高端医疗以门诊服务为主要经营方式，设置很少的病床，提供日间病房、日间手术及单日住院服务。将体检、康复保健、妇儿保健等作为医院的主要服务项目，在各个方面提供优质的服务和温馨的医疗环境。高端医疗在各个方面体现出高效的个性化特点，比如日间手术，针对患者在一到两个工作日内安排其住院、手术、术后短暂观察、恢复等，这在普通医疗服务中是难以实现的。
五、建筑设计
高端医疗的服务宗旨是为患者提供一个舒适、先进、便捷的医疗环境。一切以患者的需求为设计前提。
高端医疗建筑设计更加重视医患双方的环境质量，以保证医疗环境的独特要求。它追求在保证就医者隐私的前提下，使医患双方建立一种更为和谐的关系，不仅为客户也为其家属和朋友提供合适的空间。
高端医疗建筑设计原则主要有以下几点：
第一，满足患者对舒适性的要求。诊室在规模上要比普通诊室大1.5倍，检查室的空间设计不仅要满足各种医疗设备的需求，还要预留设备更新所需的空间，以达到一站式服务的要求。病房设置为单人间，为医疗设备留有一定的空间，同时也要为家属活动提供空间。
第二，满足患者对环境的要求。患者在这里看不到公立医院嘈杂拥挤的环境，而是有来到酒店和住家的感觉。等候空间没有紧张的感觉，而是充满阳光和绿植。家具的材质选择柔性的质地，摆放的位置也经过精心地考虑。鲜花和艺术品的装饰营造出安心、安静的环境，最大限度地减少患者的焦虑和烦躁的心情。
第三，满足患者对效率的要求。公立医院的床护比为1﹕2，而高端医疗的床护比可达到1﹕5，甚至更高。这不仅满足了患者的就医效率，也节省了患者的时间，避免了他们在各个医疗部门间的往返。而先进的医疗设备缩短了医生诊断的时间，也简化了医疗流程；先进的信息网络的使用，为患者提供了便捷、高效率的服务。
（一）日间医疗设施
日间医疗是多个学科的医生进行合作来满足广泛的护理要求，以便为患者提供所需的全方位服务。它是将传统的医院资源与独立诊治相结合，注重对患者隐私的保护，并使就诊环境更加舒适的一种新的医疗理念。
日间治疗中心是为非住院患者服务的。这些患者能够自由走动，基本不需要太多的帮助。在入口处应有便于他们上下车的空间，这个空间要有顶棚遮蔽并设有残疾人通道。
日间治疗最重要的一项工作就是为患者及家属提供各种诊断和治疗的信息。因此需设计这样一个场所，里面有图书、影像资料等，可以举办各种讲座。此场所应与其他公共场所分开设置，并与大厅、候诊空间有机联系。
引导系统也非常重要，让患者便捷地找到就诊科室有利于缓解他们的焦虑情绪。因此，在这个系统中有许多细节需要考虑。例如，登记台和信息处应靠近大门设置，让人可直接辨识；利用自然光帮助患者确定方向，无论是天窗还是室外景观的窗户，都有助于患者记住位置；利用水体（养鱼池、瀑布或者喷泉）、工艺品（雕刻、油画、展品）等细部装饰作为内部的标识，帮助患者定位，增加他们的安全感。
日间治疗中心的环境设计对家具的布置要求也有讲究，可以选择布艺、藤制的家具，给人以温暖、柔软的感觉。在色彩的设计上，选择适当的低饱和度色彩，让建筑内部环境明快、清新。
日间手术室的环境设计包括视觉、听觉、嗅觉和温度等方面。医护人员和患者在手术过程中位置和姿势通常固定，因此应避免阳光或各种设施表面的反光形成眩光。也应限定人工光的区域和方向，避免产生眩光和明亮的白点。设置天窗引入可调控的顶部光线，以及设置彩色玻璃外窗或透过窗户能欣赏到美丽的风景，这些都是很好的设计。
（二）病房设计
病房设计的出发点是创造一个宾至如归的环境。良好的住院环境包括通道明确、注重隐私、联系方便，光线、声音和温度易于控制，患者有机会接触宁静美丽的自然风景。
高端医疗的病房主要是单人间。它既满足了患者对私密性和舒适性的要求，也达到了医院更高的使用效率的目标，同时减少了交叉感染。设计时应考虑到病房是患者日常生活的延伸，宜配有电话、传真和因特网等。室内设置可黏贴的墙面或搁板，放置图片、鲜花或书籍。窗前设置坐席，患者透过窗户可以感受到自然的气息、声音和光线。病房的温度设计，冬天宜在18℃～22℃之间，相对湿度控制在50%～60%，病室内应有室温计和湿度计，以便随时评估室内温度和湿度。地面装修材料选择地毯，既可以减少噪音又美化环境。墙面色彩选择柔和、明亮、温暖的色调，如低饱和度的暖色调，给人以温馨、舒适、愉快的感觉。
设计病房时还应考虑到具有灵活性和通用性，以满足各类护理和诊治的要求。确定合理的面积，保证各种床边治疗，配置各种设备，也是设计师不容忽视的。
（三）体检中心设计
体检中心是为客户建立专业的健康管理档案和一站式体检服务的场所，其对象为相对健康的人群，故应位于医院内相对独立的区域，设置独立的出入口。接待处位于显而易见的位置，采用预约体检经营方式，每天固定预约人数。为保证服务质量，采用一对一全程陪同服务。
体检中心具有高度的个人化特点，男女分区应明确。设计和布局要注意保护体检者的隐私。在公共和交通区域，将低压的卤素顶灯、壁灯和色调柔和的荧光灯组合设置，以产生照度良好、舒服的空间。在检查室内，顶部的荧光灯与两侧的壁灯组合要有最大的亮度但又不刺眼，还可以根据需要调节。设计中要充分利用自然光线，照亮候诊空间。公共场所的台灯以及照射在艺术品上的灯光要能产生居家一样的效果。
（四）等候空间设计
候诊空间是一个过渡区域，是为患者及家属提供休息和各种视听资料的地方，布置要有一定的灵活性。好的候诊空间除提供优美的环境外，还应为患者营造出家一般的感觉。因此，充分引入室外景观和阳光，使用流畅的线条、温暖的色调、家庭化的设计，是每一位设计师所必须考虑的。
