骨科常见疾病健康教育

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第1篇

[关键词] 腔镜；甲状腺手术；术后疼痛；疼痛管理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（a）-0177-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of perioperative pain management on postoperative pain and satisfaction of patients receiving endoscopic thyroidectomy via chest-breast approach. Methods 60 hospitalized patients from January 2013 to August 2015 received endoscopic thyroidectomy via chest-breast approach in Department of General Surgery of Xuanwu Hospital， Capital Medical University were selected. Patients were divided into two groups based on their date of hospitalization. The patients admitted from January 2013 to July 2014 were divided into control group， patients admitted from July 2014 to August 2015 were divided into pain management group， 30 patients in each group. The patients in control group were received daily routine care designed for endoscopic thyroidectomy via chest-breast approach， while patients in pain management group were given nursing care with pain management. Pain score， sleep time， degree of satisfaction of the two group were observed and compared. Results There was no statistically significant difference between the two groups with regard to gender， age， and surgical procedures （P > 0.05）. The postoperative pain score and the sleep quality in the first and second day of the pain management group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The satisfaction rate in the pain management group [（97.20±2.02） points] was significantly higher than that in the control group [（89.83±3.25） points]， the difference was statistically significant（P < 0.01）. Conclusion Perioperative pain management is very effective to relief the pain for patients who undergone the endoscopic thyroidectomy via chest-breast approach.

[Key words] Endoscopic； Thyroid surgery； Postoperative pain； Pain management

甲状腺疾病是临床常见疾病，以年轻女性为多见。近年来，随着腔镜手术技术的发展，腔镜甲状腺手术的手术适应证逐步扩展，越来越多的患者，特别是女性患者选择接受腔镜甲状腺手术。胸乳入路腔镜甲状腺手术是腔镜甲状腺的经典入路，其优点有：颈部无瘢痕、出血少、术后恢复快等。但是经胸乳入路需要经胸前壁分离皮下隧道，制造手术空间，而女性患者对疼痛敏感程度高，造成术后胸壁的疼痛不适[1]。大量的研究提示，对手术患者实施疼痛管理可以显著缓解术后疼痛[2-4]，并减少术后止痛药物应用，促进术后恢复[5]。目前对胸乳入路腔镜甲状腺手术患者实施疼痛管理的报道很少。首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）普外科在腔镜甲状腺围术期给予疼痛管理，探讨疼痛管理对患者术后疼痛及满意度的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2013年1月～2015年8月于我院普外科行的行腔镜下单侧或双侧甲状腺次全/近全切除患者60例，所有患者术中冰冻病理均为良性。其中男7例，女53例。根据入院时间不同，将其分为对照组（2013年1月～2014年6月）和疼痛管理组（2014年7月～2015年8月），每组各30例。疼痛管理组年龄24～68岁，平均（40.86±10.42）岁；对照组年龄18～64岁，平均（39.66±11.13）岁。

1.2 治疗方法

采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，肩背部垫枕使头后仰。常规消毒铺巾。取胸部平水平、偏肿物对侧处纵向切口长1.2 cm，双侧乳晕边缘切口长约0.6 cm。于皮下深筋膜，向颈部方向注射含肾上腺素的生理盐水（0.5 mg/500 mL），以预防创面的渗血。镜孔选择在两乳中间，操作孔在左、右乳晕边缘。剥离器朝颈部方向在深筋膜层分离达颈阔肌深面，正中切口置入10 mm Trocar及腔镜，注入二氧化碳气体，压力为6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经乳晕口置入5 mm Trocar，用剪刀分离胸骨切迹处筋膜，于颈阔肌深面用电刀或超声刀进一步向上分离，达近甲状软骨水平，建立操作空间。在直视下使用超声刀使皮下疏松结缔组织分离，分离过程中尽量在胸筋膜附近，上至甲状腺上缘，外至胸锁乳突肌内缘。超声刀在切开颈部白线以后到甲状腺的外层被膜，显露甲状腺，显露甲状腺峡部和气管。切除甲状腺病灶，标本装入袋内自镜孔取出。保证冲洗视野清晰，如无渗血，再对颈部白线和舌骨下肌群进行缝合，放置20号潘氏引流管一根，取出Trocar，自乳晕切口中引出。可吸收线缝合胸部及乳晕处切口筋膜及皮下，皮肤用免缝粘贴条粘贴。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组采用日常病房护理常规

①责任护士通过讲解进行必要的健康宣教，介绍术前、术后的注意事项。②为了避免患者术后出现甲状腺手术综合征[6-7]，即头颈背部的肌肉酸痛、头痛、恶心、呕吐、头晕等症状，促进术后的恢复，提高患者对手术的耐受性，减少术后不适症状，应进行术前适应性训练，采取颈部呈过伸位，在术前讲解并告知患者餐后1 h内不能锻炼。③饮食和活动护理指导：术前12 h禁水，术前4 h禁食，术后6 h内严格观察患者生命体征、禁食禁水、6 h后可床上活动，嘱患者次日下地活动并可进食温凉流质饮食再逐步过渡到普通饮食。④术后疼痛评估：使用量表为数字评定法（Number rating scale，NRS）[8]和Wong-Baker西部表情量表[9]相结合。NRS量表中0分为无痛，1～2分为轻微疼痛，3～4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，7～8分为重度疼痛，9～10分为剧烈疼痛。由经过培训的护士进行评估，数字疼痛分级法方法简便，适合理解判断能力良好的中青年患者，对于判断及理解能力稍弱的老年患者，结合面部表情量表能够更准确。评估频次：患者术后返回病房立即接受疼痛评估，之后按照我院疼痛评估时间进行评估，时间为：6：00、10：00、14：00、22：00，术后24 h之内评估4次；如24 h后疼痛为重度则仍按每日4次评估，至疼痛降为中度时，评估疼痛时间为每日2次，直至无痛后方可停止评估疼痛。若患者出现重度疼痛，护士通知医师。待患者病情平稳，切口愈合良好可出院。

1.3.2 疼痛管理组基本流程

在对照组的基础之上按照疼痛管理方案进行护理，个体化护理干预。

1.3.2.1 术前疼痛管理 ①从患者入院即在对照组的基础上，再通过健康宣教展板加强入院宣教使患者尽快熟悉病房环境。责任护士耐心详细的讲解，能够使护士和患者建立稳定、信任的医护关系。根据患者的心理特点，运用专业知识对患者及家属进行疾病健康教育和手术方式的讲解，告知腔镜手术后疼痛的形成和发展过程，使患者术前就对疼痛有所认知，减少恐惧心理，并教会患者使用疼痛量表表达疼痛程度，告知患者术后疼痛应及时报告护士及医师，根据疼痛级别和产生原因做出及时的处理。同时将宣教内容制成手册发放给患者，方便随时学习。有针对性地消除患者的顾虑，让患者以良好的精神状态面对手术，为手术顺利完成做准备。②术前适应性训练在对照组的基础上，由责任护士现场督导患者锻炼，对训练进行指导和纠正，每日2次，时间分别为10：00、14：00，持续时间从开始到不能耐受为止，循序渐进逐渐延长到手术所需要的时间，护士记录患者的锻炼进展。

1.3.2.2 术后疼痛管理 制订个体化的镇痛方案，由麻醉科医生按照患者的个体化进行配置镇痛泵，术后常规使用镇痛泵和镇痛药物。①术后疼痛的评估：在对照组的基础上，建立评估机制，设计“疼痛评估记录单”，内容为时间、疼痛分值、部位、影响睡眠程度、处理措施、效果。疼痛评估频次：轻度疼痛4 h评估1次，中度疼痛2 h评估1次，重度疼痛1 h评估1次，护士对每次疼痛评估结果均告知医师，并根据每次疼痛分值决定下一次评估时间。一般疼痛在轻度时予以护理指导为主的干预，中度疼痛者医生应依据WHO的三阶梯止痛法，给予一级镇痛法，可用阿司匹林等非阿片类解热镇痛药；重度疼痛者给予二级镇痛法，可用可待因等弱阿片类药物；对于疼痛进一步加重且严重影响患者的休息、睡眠，导致患者情绪变化时，给予三级镇痛法，可用强阿片类药物，如吗啡、哌替啶，用药护士再进行复评，直至无痛。②饮食护理：对于全麻清醒后患者在术后3 h即可给予饮水，每次1～2勺，可早期缓解因气管插管、手术部位引起的咽部疼痛，如无恶心、呕吐、饮水呛咳患者次日即可进食温凉流质并逐步过渡到普食。液体治疗仅限于手术当日，之后鼓励患者进食。③术后常规给予雾化吸入：由于气管插管及手术过程中对气管、食管等邻近组织的刺激而造成，可行超声雾化吸入以缓解吞咽疼痛[10]，减少咳嗽、咳痰，并在咳嗽时用手按压颈部伤口，减少伤口牵拉。④早期活动和锻炼：患者术后即可进行床上主动活动，6 h 后给予半卧位，对减少伤口张力和切口疼痛非常有效。患者第一次下床时，护士教会并指导患者活动和坐起时的技巧：活动时注意用手按压颈部伤口，减少伤口牵拉引起疼痛，坐起时先侧身，低下头，由一手托住后颈部，另一只手支撑床缘，撑起上半身，再坐起。⑤伤口和引流管护理：因手术的游离范围广，术后患者通常感到胸前部位皮肤有烧灼疼痛和紧绷感，所以伤口常规采用胸前加厚敷料，使用自制宽胶带自颈后绕至胸前交叉加压包扎，使皮瓣固定、减少活动牵拉导致的疼痛；又可使皮瓣贴合紧密，减少积液积气。患者引流管一般出口在乳晕处，此处不方便固定，如固定不稳造成牵拉，可引起疼痛，我院普外科采取高举平台法进行无张力粘贴，使用弹力胶布宽5 cm，长10 cm，距离伤口引流管出口5～10 cm处，将引流管置于胶布的中央进行360°的包绕塑型，使引流管高于皮肤1 cm，将长约1 cm的胶布对黏在一起，再将胶布两端蝶型粘于患者的皮肤上。既保证了引流管的固定和通畅，又减轻患者疼痛感。

1.4 评价方法

对两组患者疼痛评分比较：使用数字评定法（Number rating scale，NRS）[8]和Wong-Baker面部表情量表[9]相结合对疼痛评估；睡眠时间比较：护士通过夜间查房和每晨询问患者得出患者每晚睡眠时间；满意度比较：在患者出院时进行问卷调查，参考我院自制调查表，总分为100分，内容包括患者对就医环境、医护人员的服务态度、技术、沟通能力、健康宣教内容等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特征比较

2.3两组患者术后护理满意度情况比较

疼痛管理组和对照组术后满意度评分分别为（97.20±2.02）、（89.83±3.25）分，管理组明显高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

3 讨论

3.1 加强疼痛管理

WHO在2002年将疼痛列入继体温、呼吸、脉搏、血压外的第五大生命指征[11-12]。有调查结果表明，在美国有1/2以上中至重度慢性疼痛的患者，一直没有得到充分的镇痛措施[13]，关键原因在于缺乏完善的疼痛管理体系。目前，提倡无痛护理和人性化服务的理念，对疼痛患者进行规范而有效的无痛护理，这也成为疼痛研究领域的重要课题。贯彻“以病人为中心”的理念，为患者提供无痛服务已成为优质外科护理的基本要求。疼痛管理不仅能改善患者术后疼痛，减少相关并发症，还能提高患者满意度，促进术后恢复。疼痛管理团队的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式[14]，护士在疼痛管理中的独特作用正日益突显出来。然而临床护士仍普遍缺乏疼痛管理的相关知识[15-16]。另外，护士对待疼痛的态度，也是疼痛评估及管理的关键，护士对疼痛的认知、评估将直接影响对疼痛的有效管理[17]。护士与患者接触最为密切，如果护士对疼痛评估不准确、疼痛评估工具使用不正确，均直接导致疼痛控制不当。因此，增强对护士疼痛知识的培训，提高其疼痛管理能力，改善对疼痛的认知和态度，使护士成为疼痛的主要评估者、止疼措施的具体落实者、其他专业人员的协作者、患者的教育者、指导者和权益的维护者。使患者成为临床医疗、护理和社会医疗保障工作的中心，得到高质量和舒适的服务。

3.2 建立疼痛管理病房

腔镜甲状腺手术相对常规甲状腺手术在美容效果上具有显著优势，然而胸乳入路腔镜甲状腺手术需建立胸前壁至甲状腺的皮下隧道，造成患者术后胸壁的疼痛，影响治疗效果。目前，以护士为主导的疼痛管理在胸乳入路腔镜甲状腺手术后镇痛中的效果的研究仍很少。本研究规范了我院的腔镜甲状腺手术的疼痛管理，由医生、护士、患者共同参与，提高了医护人员对疼痛的认识和管理能力，也提高了护士疼痛护理技能。在本次研究中我们发现，疼痛管理可改善管控疼痛的能力，从根本上帮助患者缓解疼痛，提高患者就医的满意度。

在腔镜甲状腺手术后疼痛管理中，应针对患者进行个体化护理干预，这种个体化体现在全面评估、疼痛教育、心理支持等方面。疼痛教育方面，护士的健康教育应根据患者的评估结果，有针对性地对患者进行宣教，使患者主动参与到自己的疼痛管理中来，及时反馈镇痛效果。心理支持方面，护士同患者建立良好的护患关系是评估疼痛的依据[18-20]。护士应先了解患者的情况，加强与患者情感交流，护士要善于观察、认识、理解、尊重患者，在护理行为上关怀、照顾患者，想方设法减轻患者疼痛，及时为患者进行心理疏导。解除疼痛是护理人文关怀的重要内容，平时应加强培养护士学习人文关怀理念，完善的疼痛管理提高了患者疼痛控制满意度，减少了药物镇痛带来的相关副作用，对于提高患者的预后质量具有重要意义，还将确立护理人员在疼痛管理中的主导地位，促进疼痛监控普及到常规护理之中。

综上所述，术后疼痛仍是腔镜甲状腺手术面临的重要临床问题，尽量解除或减轻患者的疼痛具有重大意义。临床上护士应认识到疼痛管理在腔镜甲状腺手术后的作用，而疼痛护理技能是无痛护理病房创建的基础，应作为护士的必修课[21]，积极学习疼痛管理相关知识，通过规范的疼痛管理改善患者术后疼痛，辅助提高手术治疗效果，提高患者满意度。

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