时间：2023-07-25 17:17:29
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇老年医学的原则，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
老年病人常患有多种慢性疾病。这些病人，奔走于医院各个专科，每个专科医生，可能都会为他（她）开出几种药物。到头来，他们服用的药物可能多达十几种甚至数十种。这些药物，虽然都可能“治病”，但对于病人，合并使用过多药物，可能不但没有好处，反而增加经济负担，甚至产生严重的副作用。这种情况下，最好找一个自己比较信赖的医生，帮助对正在服用的所有药物，进行一番梳理，必要时再和专科医生商量，调整或精简用药。
刘女士，79岁，独居，由她在外地工作的女儿带来就诊。刘女士患有高血压病、糖尿病、心力衰竭（考虑为冠心病引起）、心房纤颤、骨质疏松症、双膝关节骨关节炎，她还有尿失禁、轻度健忘，经常头昏、心情抑郁，容易疲劳。她每个月至少要去2次医院，奔走于各科门诊。她现在服用12种西药，5种中成药。
刘女士是一个比较典型的老年病人。65岁以上的老年人中，半数以上同时患有 3种以上的慢性病。这些病人，往往奔走于医院各个专科，每个专科医生，可能都会为他（她）开出几种药物。到头来，他们服用的药物可能多达十几种甚至数十种。这些药物，虽然都可能“治病”，但对于病人，合并使用过多药物，可能不但没有好处，反而增加经济负担，甚至产生严重的副作用。
合并使用多种药物，最终效果难以预测
现代医学，对大多数常见疾病，都由专家们依据科学证据，制订了临床诊断和治疗的“指南”。例如刘女士所患的6种疾病，目前国内均有相关的临床诊疗指南。 以前为刘女士诊治的各个专科医生们，包括心血管科、内分泌科、风湿科、骨科和神经内科的医生们，都是很称职、很敬业的专家，因此他们都会根据各自的指南，为刘女士处方用药。从治疗“疾病”的角度来说，他们都有各自的“证据”，他们都相信各自开出的药物，对刘女士所患的疾病有益。但问题是，刘女士每天服用的17种药物，经过复杂的吸收、代谢、相互作用以后，对刘女士这个“病人”，其总的效果如何？是能改善刘女士的生命质量，还是能延长她的寿命，或是两者都能，或是两者都不能？我们能查到这方面的证据吗？多年前，美国一位声望卓著的老年医学专家，Tinetti教授，就曾对类似问题，进行过深入的思考。 遗憾的是，8年过去了，我们仍然只能和Tinetti医生当年一样困惑。
现代医学常常关注疾病而忽视病人
近几百年来，临床医学由“经验”、“技术”或“艺术”，逐渐演化为一门日益精确的“科学”。在这个过程中，“疾病”概念的确立和明晰，起了关键的作用。当医生们不再将肺结核笼统地称作“虚弱”、“虚劳”、“咯血”或“肺病”，而是将其确定为一种由结核杆菌感染肺部引起的“疾病”后，才能有针对性地探索其病因，分析其病理过程，寻找其诊断和治疗方法，并且对不同治疗方法的效果进行比较可靠的评价。历史上威胁人类生命的大多数疾病，由此而得以被征服，人类的寿命得以显著延长。“疾病”成为现代医学的核心概念，临床医学各科的教育和训练，几乎都是以“疾病”为纲目开展。医生们的关注点，常常不是某个病人，而是某种疾病。
从流行病学的角度来说，“疾病”是一个很实用的概念，容易计算、分类、统计、分析；从临床医生，特别是专科医生们的角度来说，“疾病”是一个很方便的概念，是他们日常工作的起点和终点，他们筛查、寻找、诊断出疾病，依据指南、常规和教科书治疗疾病，最后在出院小结或死亡证明上填上一种或几种疾病。但对于许多病人，特别是像刘女士这样被贴上多种疾病标签的老年病人来说，“疾病”的用途恐怕要大打折扣。刘女士更关心的，是她感受到的种种不适以及她的功能状态。患有和刘女士同样6种疾病的老人，有的可能长年卧床不起，有的却可以在大学里胜任教授工作。而且，刘女士的头昏、气短、疲劳、抑郁、尿失禁，是哪一种疾病引起？哪几种疾病引起？和她服用的这些药物有没有关系？对这些问题，还涉及现代老年医学的理念。
现代老年医学的核心是改善病人的生活质量
一般认为，现代老年医学创立于1914 年。近100年来，老年医学在欧美国家已形成了一个较完整的学科。现代老年医学的一个鲜明的特征，是其对病人诊疗中的“整体性”和“综合性”原则。老年医学更关注患者整体健康需要和患者本人的意愿，综合考虑患者生理机能和多种急慢病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效应和不良反应，协调各专科和亚专科的会诊意见，从而避免“ 单病诊疗”的弊病。现代老年医学也更关注患者的心理和情感，强调功能评估和康复活动。对老年人而言，医疗保健最主要的目标常常不是治愈疾病或延长生命，而是维持、改善生活质量和生理功能。遗憾的是，我国的老年医学还基本停留在以单个器官系统为中心的单纯疾病诊治的传统亚专科模式，缺乏现代老年医学知识理念。即使各大医院的老年科医务人员，也缺乏或基本未经过系统规范的老年医学专科训练，迄今我国尚无老年医学专科医生认证制度。在现阶段和相当一段时期内，像刘女士这样的病人，不太可能得到老年医学专科医生的诊治。本世纪初，即有多位医学专家，呼吁在我国大型综合性医院设立普通内科，培养“通科医生”，可惜亦未得到普遍重视。好在近些年来，我国政府和医学界，正在日益重视全科医学体系建设和全科医生的培养。像刘女士这样的病人，今后可望得到一个全科医生的帮助。全科医疗的一个显著特点，是与病人及其家属建立良好的沟通，在临床诊疗中充分考虑、尊重病人的意愿。
治疗疾病应充分考虑病人的意愿
传统的医患关系中，通常以医生为主导，即所谓“家长主义”。自20世纪60年代起，“病人权利”运动在欧美国家勃兴，“知情同意”和“病人自”逐渐成为当代生命伦理学中最有影响的观念，其核心思想是指在医疗实践和科学研究中应以病人为中心、充分尊重病人的自主选择、以病人的同意为主导。近30年来，“知情同意”原则已纳入我国相关医疗法规，但主要被理解为“医疗机构行手术、特殊检查或特殊治疗， 必须征得患者同意， 并应当取得其家属或者关系人的同意并签字”。实际上，一般的日常诊疗中，也应尽可能得到病人的知情同意，这不但是职业精神的体现，还可密切医患关系，提高病人对治疗的依从性。
另外，从为患者服务的角度来说，医疗的目的，主要可概括为两个方面：其一为提高生命质量；其二为延长寿命（增加生命数量）。理想的医疗是二者兼顾，但实际上两者常有冲突。30年前，Mcneil等即以喉癌治疗为例进行过探讨。处于3期的喉癌病人，若行手术治疗，其3年生存率约60%，但病人都会因此失去说话功能；若采用放射治疗，虽可保留说话功能，但3年生存率降低到约30-40%。Mcneil等在健康志愿者中进行调查，发现20%的人表示宁愿接受放射治疗。也就是说，相当部分的病人，在选择治疗时，宁愿冒缩短生命的风险，换取生命的质量。一个优秀的医生，选择治疗方法时，应充分考虑病人本人的意愿。当然，病人的意愿，还和文化传统、、风俗习惯、职业性质、社会地位、经济状况、就医条件诸多因素有关，医生在临床诊断和治疗中，都应予以考虑。
我为刘女士调整药物的过程
我为刘女士进行药物调整时，和刘女士本人及她的女儿，进行了坦诚的讨论。讨论的内容，涉及到刘女士病情的严重程度、刘女士使用的各种药物的作用和副作用，刘女士本人的意愿，刘女士女儿的意愿，以及她们的经济条件等。
刘女士目前长期服用的药物有：降压药硝苯地平缓释片和颉沙坦片；降糖药二甲双胍缓释片、格列齐特片和阿卡波糖片；治疗心力衰竭药地高辛片、倍他乐克片和氢氯噻嗪片；抗血小板药阿司匹林片和氯吡格雷片；治疗骨质疏松的维生素D钙片和阿仑膦酸钠片；以及5种“活血化瘀”、“补心益气”、“温阳补肾”和“通络止痛”的中成药。她还间断服用“止痛药”和“安眠药”。刘女士每月退休金1500来元，她虽然有医保，但每月需自付药费六、七百元，要靠经济并不宽裕的女儿补贴，刘女士为此感到很自责。而刘女士的女儿表示，只要对刘女士的病情有益，愿意花这些钱；刘女士最大的愿望是生活能自理，不要给女儿添麻烦，否则活着也没什么意义，她女儿则最希望母亲能尽可能多活几年。刘女士认为对她生活造成最大影响的问题，是反复加重的膝关节疼痛。
【摘要】人的寿命普遍延长，人口的分布结构发生了改变，老年人占的比例逐年增加，对老年人的口腔保健也越来越受到重视，老年口腔医学成为一门新兴的学科，它不但研究口腔组织的衰老过程和特点，而且主要研究老年口腔疾病的病因、病理、临床表现，诊断治疗及预防。根据老年人的各种特点，采取不同于青壮年人的措施，进行安全有效的治疗。充分考虑患者的全身状况及年龄，不能求全，应集中解决最主要的矛盾。治疗方案不应太复杂，以减少患者就珍数。对高龄老人的治疗方案以保守治疗为主，每次就诊，治疗处理的时间不应太长，尽量选择简单有效的治疗方法。在解决了患者的主诉症状后，应对患者的口腔进行全面的检查，对非主诉的口腔疾病也应适当处理，使患者经过本疗程后，口腔健康状况能在相当长的一段时间内保持稳定。
【关键词】老年口腔疾病；治疗；保健
老年口腔医学是一门新兴的学科，是老年医学的一个组成部分，又是口腔医学的一个新的学科。它不但研究口腔组织的衰老过程和特点，而且主要研究老年口腔疾病的病因、病理、临床表现，诊断治疗及预防。近年来，老年口腔医学已发展成为一个独立的学科，而且越来越受到重视。
1 重视老年口腔的原因
1.1 人口老龄化
人的寿命普遍延长，人口的分布结构发生了改变，老年人占的比例逐年增加，全世界60岁老年人已超过6亿。我国60岁以上的老年人也超过了1.2亿，据2008年瑞安市经统计局数据我市60岁以上的老年人为142462人次，而且正在逐年增加，对老年人的口腔保健也越来越受到重视。
1.2 口腔痰病成为老年人的常见病和多发病
特别是氟化物在全球的广泛应用及各种口腔保健措施的普及，儿童及成年人的口腔疾病明显下降。而老年人的口腔疾病仍有上升的趋势。老年人占人口的比例虽然不高，但在牙科就诊的比例却有上升，牙科工作者从市场角度认识到老年人群在口腔治疗需求方面很大潜力。所以许多牙医已把重点转向老年牙科学的研究及实践，以满足这一人群的特殊需求。
1.3 口腔医疗技术的发展
随着口腔医疗技术的发展，老年人无牙颌的比例也逐年下降，而存留的自然牙明显增加，老年人自然牙的存留，使之有机会经历增龄性的改变，使治疗更为复杂而有其特点，加上老年人的身体状况心理状态与青壮年不同，所以对老年人的治疗必须具有老年口腔医学的知识和经验。
2 对老年口腔患者的一般治疗原则
随着年龄的增加，老年人除口腔组织产生各种增龄性的改变外，全身各器官也都相应产生衰老的改变，其生理功能及适应性减退，心理状态也有不同程度的变化。老年人还常伴有多种慢性疾病，服用多种药物。以上情况均可影响口腔疾病的诊断、治疗和预防。这就需要医师必须掌握老年人的各种特点，采取不同于青壮年人的措施，进行安全有效的治疗。
2.1 尊重人格，加强沟通
老年人应受到社会尊重，不论其职位高低都应一视同仁，在候诊和治疗过程中给予适当的照顾和提供方便。老年人对口腔疾病的治疗常有紧张情绪，甚至有恐惧心理。和蔼、亲切、耐心的服务态度至关重要。有些老年人特别是高龄老年人对事物的理解较慢。医师对病情及治疗方案要进行耐心的解释。
老年人听力差，说话时要尽量清楚、缓陵。由浅入深并适当应用形象比喻，以征得患者对治疗的理解和同意。如有几种不同的治疗方案，应尽量详细阐明不同方案的优缺点，以供患者选择。老年人说话常重复，有时含混不清，需有耐心，认真听取患者意见并解答患者提出的问题。
2.2 确定方案，注重细节
治疗方案的确定，要充分考虑患者的全身状况及年龄。不能求全，应集中解决最主要的矛盾。治疗方案不应太复杂，以减少患者就珍数。对高龄老人的治疗方案以保守治疗为主，每次就诊，治疗处理的时间不应太长，尽量选择简单有效的治疗方法。
在解决了患者的主诉症状后，应对患者的口腔进行全面的检查，对非主诉的口腔疾病也应适当处理，使患者经过本疗程后，口腔健康状况能在相当长的一段时间内保持稳定。在检查治疗过程中，操作应尽量轻柔，叩诊时应由轻至重，冷热刺激试验要适可而止，避免激惹患牙，无痛操作至关重要，凡估计会产生疼痛的治疗和处理，如磨牙，开髓等，均应给予有效的麻醉。
同时在治疗前应详细了解患者全身情况，是否伴有慢性疾病，特别注意心脑血管系统疾病，肝肾功能及出血性倾向，还应问及最近服药情况。如有严重疾病，可请有关科室会诊。治疗方案应以恢复其功能为主，但也不能因为是老年人而忽略美容方面的考虑。有一个相对独立的老年人口腔门诊室，以方便老年人患者。诊室内设有心电监测、电压仪及常用抢救药品，为保证患者安全。对有些高龄卧床的患者进行治疗，可准备手提式牙科治疗机及诊箱，以便进行床旁治疗。
2.3 提倡对特殊群体的治疗乖保健
由于现行神经内外科医学技术及相关学科技术飞速发展，对一些老年高危疾病的救治成功率提高很快，但致残率同时也是不断提升。卧床、行动不便的老年人在人口中所占比例逐渐增多，这些人的口腔疾病都应条件限制得不到应有的治疗。由全身其他疾病所带来的行动不便，很难到医院去进行口腔医疗，而口腔健康状况不良，严重影响了他们的生活质量和寿命。
国外对这部分人群非常重视：从社会学、心理学、到具体的实施方案等各方面都进行了比较深入的研究，在日常我们所开展口腔治疗还没能引起重视，随着目前医疗卫生体制的改革，市场经济观念的引入，估计在新世纪中可能成为一个热点，是潜在的市场，会出现一批专门从事这项工作的专业人员。根据目前所开发的手提设备；简易的治疗台多种多样，也有专门的口腔治疗车，便开展院外治疗。
【关键词】 老年；冠心病；护理
冠心病是老年人常见疾病，是老年人死亡的主要病因之一。随着社会老龄化，冠心病发病率逐年上升，脑力劳动者相对较多。伴随着医学的发展及对冠心病有关知识的普及逐渐深入，提高老年冠心病的护理水平，延缓病情发展，提高患者生活质量，降低死亡率具有重要的意义。我科对收入院的44例老年冠心病患者实施了针对性的护理，取得良好效果，现总结如下。
1临床资料
病例选择2009年1月~2010年12月间老年冠心病患者44例，男27例，女17例，年龄最小60 岁，最大86 岁，平均年龄69.5岁。其中高血脂22例，高血压20例，高血糖7例。本组患者42例治疗护理好转，2例死亡。
2护理措施
对患者的的病情进行合理的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致原发疾病和诱因的治疗。如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，则应强调原发病的治疗，如急性心肌梗死所致的室颤。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。根据采集到的临床资料，填写健康教育计划单，提出不同的护理诊断，给予相应的个体化的护理措施。示教与讨论相结合；增强护士与患者之间的互动性。
3护理体会
3.1心理护理
因冠心病患者尤其心绞痛发作或发生心肌梗塞时，精神紧张，焦虑持续状态，伴有垂死感，恐惧感，加之医生及家属的充分重视和告知，故患者心理护理在此时表现的尤为重要，也是冠心病护理的重要部分。护士要具有端庄娴淑的仪表，过硬的操作技术，热情和蔼的态度，高度负责的职业责任心。了解老年病人的心理状态，了解病人所面临的困难和问题，理解并尊重病人，关心和体贴病人。认真倾听病人的诉说，细心分析其意图，满足病人心理上和生理上需求，帮助他们解决困难，从而使其在心理上得到宽慰，感情上得到满足。护士要指导他们掌握自我调节情绪的方法，以宣泄、平息、转移等手段来调节心理平衡，做到心胸开朗豁达，始终保持乐观情绪，应注意与他人和睦相处，多进行些有意义的交谈及活动，常读书看报，开阔思路，避免劳累及情绪激动，遇事要冷静，减轻思想负担，树立战胜疾病的信心。
3.2生活护理
做好合理的生活安排，对预防和控制冠心病的再发尤为重要。首先睡眠要充分，每天最好要保证有7 h的睡眠时间，利于体力恢复。但白天不要过多的睡觉，以免夜间失眠。冠心病发作患有急性心梗时，要嘱患者及家属注意，此期患者需绝对卧床休息，发病后两周内各种活动由护理人员协助进行。发病后两周无特殊情况，病情稳定，可适当在床上轻微活动。同时做好皮肤护理，以免发生褥疮及其他并发症。
3.3饮食护理
饮食宜少食多餐，食物要清淡、利于通便。给予低脂高维生素饮食，少糖少盐，限制总热量，切勿饱食，因饱食后胃部胀满，可反射性引起冠状动脉痉挛，造成心肌缺血，诱发心肌梗死。冠心病患者应多食高纤维素易消化食物，适当饮水，适当活动，定时排便。切勿用力排便，用力排便5~10min可使冠状动脉舒张期血流下降，造成致死性心律失常。对便秘者应积极采取必要的防治措施，如应用缓泻剂等。同时患者应禁烟酒，避免增加心脏负担，引发各种心律失常、心绞痛等。
3.4生命体征的护理
注意睡眠时有无鼾声呼吸，有无呼吸暂停现象，以免引起心肌缺血缺氧，必要时可请耳鼻喉科医生诊治；如有心绞痛伴呼吸浅快者，应防止心肌缺氧，必要时可适当吸氧。保持脉率在60~100次/分为宜，如脉率>100次/分，可加重心脏负担导致心肌耗氧量增加，应查明原因，在医师指导下适当服药。如脉率
3.5合并症的护理
高血压是冠心病的危险因素之一，高血压者发生冠心病的几率较高，须注意血压的变化。冠心病病人如血压过高，心肌耗氧增加，易发生心绞痛，应坚持按医嘱服用降压药，使血压维持在120/80mmHg左右。同时要限制钠盐的摄入，给予低钠饮食。糖尿病是冠心病的危症，患有糖尿病的人易诱发冠心病，而冠心病人易患糖尿病，应注意血糖、尿糖的变化，以减少合并症的发生。
3.6用药护理
根据病情，遵照医嘱坚持按时服药。为防止药物不良反应，尽量减少用药品种。用的品种越多，药物不良反应率越高，故一次用药最好≤3种~4种。病情允许的话也可服用中药。用药要针对病情，根据医嘱按时、按量服药，以免加重肝肾负担和副反应。如突然发生心绞痛或心肌梗死可在舌下含化硝酸甘油，尽量采取坐卧位含药。对有并发症的患者，要严格控制高血压、糖尿病等的发生。
3.7康复锻炼
教会患者掌握调节适度运动的方法，选择适合自己的运动方式以及运动的时间、频率、强度。运动量宜从轻量级开始,如轮替活动肢体、屈膝,摆动双臂，活动颈、肩关节,起坐,然后下床，靠在椅上，自己进餐，洗漱，入厕。逐渐增加活动量，以达到或接近梗死前的活动度为准,如有氧运动散步、慢跑、打太极拳等运动方
式。目标心率(运动后心率)通常较休息时加快20次/min,运动时间可持续20~60min,可每日1~2次。尽量避免奔跑、跳跃,因为有时会因此引起性低血压等不良反应。高龄患者出汗反应差，因此散热也慢，故不耐热，所以在气温高时或湿度大的情况下，应暂停运动锻炼。运动前后必须有一定时间的热身期和恢复放松活动。运动应遵循循序渐进原则，长期坚持可减轻体重、降低血脂、提高心血管的机能、增强体质。
3.8出院指导
注意劳逸结合，节制烟酒，告诉患者按时服药，努力发现和消除发病因素，加强饮食卫生、合理安排工作和生活。定期回院复查，对严重的冠心病患者如心肌梗死、心绞痛要随身带上急救盒，以备急用。如心绞痛发作马上舌下含服硝酸甘油或速效救心丸或麝香宝心丸等，含药效果不理想或难以控制时，应尽快到医院就诊治疗。
4小结
随着社会进步和老年医学的快速发展，老年护理工作的内容和要求会越来越多、越来越高。通过合理的调整，规律的生活，按时服药，坚持锻炼等，能有效的遏制冠心病的再发，延缓病情，提高生命质量，做好冠心病的家庭护理对冠心病的突然发作、治疗、控制和预后有着重要的意义。
参考文献
1 老年急腹症的特点
老年急腹症常见为胆道疾病、急性阑尾炎、肠梗阻、溃疡病急性穿孔和急性胰腺炎。由恶性肿瘤引起的老年急腹症明显高于青壮年。一些急腹症在青壮年少见，而在老年则明显增多，如闭孔疝、血管性急腹症如腹主动脉瘤破裂，肠系膜血管阻塞等。某些老年急腹症同时并存两种外科疾病，如结肠癌并存急性阑尾炎等。
1.1 临床表现不典型
老年人神经细胞兴奋性降低，感觉功能减退，致使老年病人对腹痛敏感性差，在伴有糖尿病的老年患者感觉功能减退更为明显。因此，老年急腹症患者表现与青壮年有明显差异，常呈现临床表现与病理变化不平行。如急性化脓性阑尾炎可能没有任何消化道症状，阑尾炎已穿孔并无明显自觉性疼痛。消化道穿孔数小时，已有广泛腹膜炎，临床查体却无明显腹肌紧张，压痛反跳痛也不明显。老年急腹症由于机体反应低下，对疼痛敏感性差，局部症状少，全身症状一般也较轻。有时腹腔已有明显的化脓感染，发热却不明显，血白细胞也无明显增高。有腹膜炎时，也不一定引出典型的腹膜刺激征，常常造成急腹症诊断延误，丧失抢救良机。
1.2 病情变化快
由于老年患者体质虚弱，脏器的退行性病变，各种屏障功能明显减弱，免疫功能低下，机体抗病能力和抗感染能力下降，所以在老年急腹症患者，病情变化快，且全身感染中毒症状较重，病情凶险，病程进展快。老年人急性阑尾炎就诊时发生穿孔及坏疽者可达51%，明显高于中青年患者。有些患者在无任何消化道症状及病史情况下，突然出现消化道穿孔或大出血。老年溃疡病急性穿孔者，如得不到及时诊治，会迅速发生休克、多器官功能衰竭，死亡率明显增高。
1.3 并发症多
老年急腹症患者常同时伴有多种疾病，造成症状重叠，掩盖急腹症的体征，增加了诊断和治疗的复杂性。老年人患急腹症时也常会使旧病复发、加重。由于老年急腹症常加重伴发病的病情，即使手术顺利，在术后也往往死于伴发病。老年急腹症患者术后最常见的是肺部并发症，其次是心血管并发症。术后多系统器官衰竭常是老年急腹症治疗最棘手的问题。老年急腹症手术的并发症和死亡率与胸部手术是相仿的。多系统器官衰竭常是老年急腹症治疗最棘手的问题。
1.4 治疗困难
老年急腹症患者常伴有心肺功能不全，使补液受到限制，脱水和休克难以纠正；急腹症时使用抗生素，在老年人更易引起菌群失调；老年患者肝肾功能不全造成药物毒性积蓄，使肝肾功能进一步恶化；药物刺激，容易引起老年人胃肠道出血。药物副作用和不恰当的用药会增加老年急腹症患者的并发症和死亡率。外科手术对老年急腹症患者死亡率有影响的因素包括急诊手术、手术部位以及患者手术时的体质状况。急诊手术对患者的危险可增加3-10倍。
2 老年急腹症的治疗
2.1 早期诊断和鉴别诊断
对老年急腹症的处理应特别注意患者症状、体征与病理改变不相符合的临床特点。切忌急于抢救治疗而忽视必要的全面检查，疏漏有意义的体征而造成误诊。要克服不重视病因诊断而偏重于手术探查的思想。高度重视询问病史，仔细的体格检查，严密观察病情变化，动态观察对了解病情更可靠。正确的利用各种辅助检查。对疑难老年急腹症，行B超检查可探查到直径大于6mm的阑尾，如发现周围液性暗区，对急性阑尾炎的准确性可达71%-97%。此外，B超检查对排除回盲部肿瘤也有重要帮助。CT对急性阑尾炎的准确性>87%，特异性>95%，准确度为93%-98%。腹腔穿刺术对诊断急腹症有着非常重要的诊断价值。根据腹穿抽出的液、量、气味、颜色以及化验检查结果来判断其病因、病理，作出正确的诊断。
2.2 外科治疗
外科老年人急腹症一经确诊，应根据病人情况进行综合判断，制定切实可行的治疗方案。对于老年人，决定是否手术关系重大。患者年龄本身不是造成老年人手术治疗的危险或导致死亡的原因，关键在于了解病人生理器官及组织功能状态是否良好。不应以年龄为主要理由放弃手术治疗。只要患者的情况能够耐受手术就应果断、及时地进行手术治疗。对于临床表现较典型、无明显合并症，耐受能力较强者，应考虑尽早手术治疗；对临床表现轻微，合并症较多、较重者，首先积极治疗合并症，充分做好术前准备，争取较好的有利时机再行手术治疗；对于临床表现危笃、合并症较多者，不宜强行手术，以免给患者增加更大的打击与痛苦。对老年急腹症再次手术将大大增加患者死亡率。老年急腹症手术风险大，应如实向家属交待手术利弊，使家属与医生在相互理解基础上共同分担手术风险，果断决策，以赢得最佳手术治疗时间。
2.3 围手术期处理
针对老年急腹症的病理生理特点，做好围手术期处理是提高救治成功率的首要条件。
为保证合理选择麻醉和手术方式，应对患者主要脏器功能进行检测、判定。术前应对合并疾病给予应急性治疗。对高血压、冠心病者，术前有效的治疗使血压下降并控制在一定水平，改善心脏功能和冠状动脉血供，有利于麻醉和术中循环功能的稳定，保证病人安全渡过麻醉及手术，减少高血压病人术后并发症发生率。有心肌梗塞者，围手术期内最大问题是再度梗塞，特别是对心肌梗塞发作1-2个月内的老年急腹症患者，更要全面分析、判断手术耐受情况，进行严密心电监测和充分的治疗。老年急腹症患者应进行术前肺功能评价，动脉血气分析是了解呼吸系统功能和内环境稳定的重要方法。有呼吸道合并症者，应尽快给予抗生素并维持血中有效浓度。有效的清理呼吸道，采取综合措施控制呼吸道感染。控制血糖水平，纠正水电解质平衡紊乱，改善营养状况，对老年急腹症的围手术期治疗都是至关重要的。
2.4 术式的选择
手术在老年急腹症治疗中占据重要地位，老年急腹症需急诊手术者占60%-85%。老年人急腹症手术治疗，不仅要注意局部病变情况，更要细致分析全身状态和重要脏器的功能，有无合并症，预定进行手术的侵袭大小及手术必要性等。老年急腹症如能经保守治疗争取择期手术比急诊手术病死率会明显降低。但需急诊手术者，应不失时机的尽早手术。对大出血、血管栓塞、重症急性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、肠扭转等应立即手术。对早期腹膜炎、非绞窄性肠梗阻、急性阑尾炎等可进行适当准备后手术。不要延误手术时机。老年急腹症的术式选择应以安全、简单、有效和尽量减少并发症为原则。对于已确定能手术治疗的病人，应以简单而又能解决主要问题为原则。对高度危险性病人，在符合总治疗原则的前提下，为保证手术安全，将手术分期、分步进行也是必要的，如对肠梗阻者先行肠造口；胆道感染病人，先做外引流手术，视病人情况再行二期手术治疗。
2.5 术后并发症防治
【关键词】 衰老/中医病机;病理过程;抗衰老药;综述，指导性
衰老是生命过程的必然规律，衰老不可避免，但延缓衰老却是可能的。古今中外，人们一直在寻找各种延年益寿的方法和抗衰老药物，以期能在遗传学上所界定的寿限内延迟衰老或提高生命质量[1]。现将近10年来对衰老中西医机制及抗衰老药物的研究进展综述如下。
1衰老机制的研究
衰老是机体组织、器官功能随年龄增长而发生的退行性变化[2]，是机体各种生化反应的综合表现，是体内外许多因素(环境污染、精神紧张、遗传等)共同作用的结果。衰老机制的研究是现代老年医学研究中的一个重要课题，更是研究抗衰老药物的基础。
11衰老的中医病机中医对人体衰老或早衰的认识源远流长，内容极其丰富。2000多年前，中国最早的中医典籍《内经》就已经有了对人类衰老过程的记载。《素问·上古天真论》记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。八八，则齿发去。”《灵枢·天年篇》记载：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈坠，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰，魄离，魄离故言善误。九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚”。
中医基础理论对衰老机制的认识以脏腑为核心，包括肾虚衰老、肝郁衰老、脾胃虚弱衰老、气滞血瘀痰浊衰老等学说，并认为衰老多由肾精气血亏虚、阴阳衰惫、心阳虚衰、脾胃虚弱等所致。这些学说相互渗透，相互补充，形成了较完整的理论体系[3]。众多学说中被广泛接受的是肾虚致衰之说。肾在中医脏腑学说中占有重要的地位，作用特殊，故历代医家称“肾为先天之本”“生命之根”。《医学入门》曰：“人至中年，肾气自衰”。《医学正传》亦曰：“肾气盛则寿延，肾气衰则寿夭”。肾虚与衰老的关系密切。肾气为“阴阳之根本，生命之门户，造化之枢纽”。肾气致衰因肾元之阳气和肾藏之精气亏损、虚少，五脏气血津液生化无源所致。肾藏精，为先天之本，生命之源。肾主持、维系人体的一切生理功能，使其统一平衡而又能自调自稳地正常活动，从而抵御疾病。肾气亏虚则五脏之气血津液生化乏源，各种衰老病症日益显露出来。所谓“病久之疾，穷必及肾”[4]。
12衰老的现代医学病理机制
20世纪40年代，细胞生物学、分子生物学等学科的迅速发展，推动了衰老机制的深入研究，并且已取得重大的进展，若干具有科学价值的衰老学说也被相继提出。目前对衰老机制的认识各不相同，但大体可分为两大类：一类为遗传衰老学说，认为衰老是机体有序的基因活动，是通过遗传按程序预先安排好的，或为特异的“衰老”基因所表达，或为可用基因的最终耗竭;另一类为环境伤害学说，认为衰老是无序的、随机发生的一系列紊乱的结果，是细胞器的进行性和累积性毁坏的结果[5]。
目前有关衰老机制的代表性学说有自由基学说(free radical theory)、线粒体DNA损伤学说等。自由基学说是具有代表性的衰老学说之一，这一学说是1956年由Harman[6]提出的。该理论认为，机体内时刻产生着自由基，但同时又存在有效的自由基清除系统(如超氧化物歧化酶等)，使体内自由基维持在正常水平。随着年龄的增长，这种平衡逐渐被破坏，造成自由基的过剩。过量自由基可通过过氧化作用攻击细胞膜及核酸、蛋白质和酶类等生物大分子，引起细胞膜上的不饱和脂肪酸产生脂质过氧化反应，核酸及蛋白质分子交联，DNA基因突变或复制异常及生物酶活力下降，最终导致细胞功能严重受损以至衰老、死亡。线粒体DNA损伤学说是近年来国际上研究衰老机制的热点，有学者认为它是细胞衰老与死亡的分子基础，认为线粒体的变性、渗漏和破裂都是细胞衰老的重要原因。延缓线粒体的破坏过程，可能延长细胞寿命，进而延长机体的寿命[7]。
衰老机制在分子生物学方面的研究也取得了可喜的进展。20世纪90年代以来，科学家们陆续发现第1、4、7号染色体与X染色体上各自存在着与衰老相关的基因[8]，所以认为衰老是由遗传基因决定的。
近半个多世纪以来，国际上已经提出一系列衰老学说，为揭开衰老机制及开发抗衰老药物奠定了基础。除上述自由基学说、线粒体DNA损伤学说外，还有交联学说(cross linkage theory)、生物膜损伤学说(theory of biological membrane damage)、遗传程序学说(genetic program theory)、染色体突变学说(chromosomal aberration theory)、差错学说(elfor theory)、免疫学说(immunological theory)、内分泌学说(endotrine theory)等。这些学说从不同学科对衰老机制进行了较为深入的探索，目前研究正逐渐向更深层次的方向发展。但机体衰老是一个复杂的过程，是由多种因素引起的复杂生物学过程，与多种因素有关，如组织再生性细胞减少、机体内自由基增加、机体中毒等，由多种机制参与发生，各种机制因素综合作用，在直接造成机体神经、内分泌及免疫等各系统的功能损伤与退化的同时，也使神经、内分泌、免疫网络的调节功能逐渐衰退，机体因而逐渐趋于衰老。衰老过程中引发的各种老年病又会加速衰老的进程[9]。衰老机制的研究虽已有了较大进展，但仍有待更深入的研究。
2抗衰老药物的研究
抗衰老药物是一类以提高生命效率(生存时间与生命活力的总和)为最终目的的药物，能从多系统、多层次和多阶段来发挥其调整功能[10]，能在遗传学上所界定的寿限内延迟衰老或提高生命质量。抗衰老药物可分为化学药物和中药两大类。
21抗衰老化学药物
211抗氧化剂目前，自由基对细胞大分子DNA、脂类和蛋白质损伤的研究结果，以及降低能量代谢实验和转基因动物实验的资料支持氧化损伤是衰老过程的直接原因，故抗氧化剂以其清除自由基，防止自由基破坏生物膜的特性被列入了抗衰老的药物中。抗氧化剂具有一定延缓衰老的作用，但不能增加物种的最高寿限[11]。抗氧化剂分为非酶类抗氧化剂(包括各种维生素、微量元素及其复合剂)和酶类抗氧化剂。
(1)维生素(Vit)类。VitE、VitC、VitA因有抗自由基效应而应用于抗衰老。维生素E本身极易被氧化，能捕捉体内脂质自由基、超氧自由基和类脂质自由基，发挥抗氧化作用，防止脂褐素形成;能保护膜磷脂中的不饱和脂肪酸，稳定生物膜结构，维持膜正常功能。临床实验证明补充维生素E能改善动物随年龄增长而致的免疫功能下降，能明显减少冠心病的危险性[12]。有实验表明，维生素E在体外能保护神经元免受活性氧的损伤。临床观察也提示，增加维生素E摄入能减慢老年性痴呆(AD)的发展，增强血管和中枢神经系统功能，对帕金森病(PD)和肌萎缩性侧束硬化(ALS)有一定的保护作用。而维生素C是人体不可缺少的维生素，是强还原剂，能抗氧化并参与细胞间质胶原蛋白合成，降低毛细血管脆性，防治坏血病;能维护细胞膜的完整性，可使氧化型谷胱苷肽还原成还原型谷胱苷肽(GSH);能与体内毒物结合，转变成无毒化合物随尿排出;可防治动脉粥样硬化，抗辐射。维生素A的前体可以与膜脂双层分子结合保护细胞，免受细胞内外自由基损伤，能防治阻塞性动脉粥样硬化、冠心病、中风等，具有抗氧化作用[13-15]。
(2)微量元素类。现已知与长寿有关的微量元素有铁(Fe)、硒(Se)、镁(Mg)、锰(Mn)、铜(Cu)、锌(Zn)等。微量元素制剂多为复方制剂，主要有复方硒片、硒力口服液等。
(3)复合剂。目前有多种维生素复合剂或维生素微量元素复合剂。最近国外研究报道，长期服用多种维生素虽能降低一些疾病(如心脏病)的危险性，也可能对另一些疾病(如癌症)有负面影响，且长期大量服用会致中毒及药物依赖。因此，以调节饮食方式来补充维生素最适宜。
(4)酶类抗氧化剂。对于酶类抗氧化剂的研究比较多，其中超氧化物歧化酶(SOD)是公认的重要的抗氧化酶，还有辅酶Q、硫辛酸(LA)、过氧化氢酶(CAT)、过氧化物酶(POD)、谷胱苷肽过氧化物酶(GSHPx)、还原型谷胱苷肽酶(GSH)、谷胱苷肽还原酶(GR)、酪氨酸磷脂酶等[16]。
212抗衰老激素20世纪90年代，激素疗法被广泛用于老年功能衰退综合征[17]。抗衰老激素包括褪黑激素、人类生长激素(HGH)、性激素、脱氢表雄甾酮(DHEA)等[18]，以褪黑激素应用最广泛。
213营养素类抗衰老营养素包括蛋白质、核酸、各种氨基酸、磷脂、蜂王浆及其混合制剂等，品种繁多，其中核酸是被研究较多的一类。核酸是一种高分子化合物，由DNA和RNA组成，共同负责细胞的新陈代谢。核酸制剂可增强损伤细胞的修复功能，而且无明显副作用。其中核酸花粉合剂可降低肠道对胆固醇的吸收率，防治高胆固醇症，祛病延年;免疫核糖核酸能提高机体细胞的免疫能力，有增强淋巴细胞杀伤肿瘤细胞的作用，从而改善病情发展、延缓老化。给有记忆障碍的老年患者注射用脑组织RNA的提纯物，也有良好的效果。
214单胺氧化酶抑制剂[10]此类药物能够抑制单胺氧化酶活性，提高儿茶酚胺水平，促进新陈代谢，调节神经系统平衡，增强记忆功能。常用制剂是普鲁卡因、益康宁等。
215免疫调节剂[10]免疫调节剂的主要作用是通过提高和调节免疫功能，延缓免疫老化，提高老年人的抗病能力和免疫活力。常用制剂有转移因子、免疫胸腺因子、干扰素诱导剂、卡介苗、左旋咪唑等。
216大脑功能促进药[10]此类药物可以增进脑血流量，改善脑神经营养，促进代谢，提高大脑功能。常用制剂有氯酯醒、酰胺吡酮(脑复康)、盐酸吡硫醇(脑复新)、氢麦角碱(喜得镇)、都可喜等。
22抗衰老中药
衰老作为老年人的基本特征，必然给老年人带来“两多一降”的特殊性。所谓两多，一是患病多，二是用药多;一降是指肝、肾等主要脏器的功能下降。老年人“两多一降”的特殊性，使其药物不良反应(ADR)明显增加。针对西药不良反应多，老年患者对不良反应承受能力差的现状，充分发挥中药在防治老年病中的优势显得十分必要。中药以其独特的疗效，在抗衰老、抗氧化的研究中占有越来越重要的地位。现代人对于利用天然产物预防和治疗疾病观念的接受，使中医药在抗衰老方面得到了更广泛的开发和利用。
近年来，国内外对抗衰老中药进行了大量研究，已经取得了令人瞩目的成果。现代药理研究表明：中药抗衰老作用主要是通过延缓细胞衰老，抗脂质过氧化和清除自由基，调节机体的糖代谢和脂质代谢，调节神经—内分泌功能实现的。研究还发现，中药抗衰老的有效成分主要是多糖类、多酚类、鞣质类、木脂类、皂苷类、甾体皂苷类等。含有这些成分的中药和中药制剂有100多种。用作中药的天然植物，已有明显作为保健食品研究利用的趋势。例如中国十大名贵中药之一的枸杞子，近年来已经引起了世界性的关注。美欧一些国家通过研究，不仅确立了枸杞子在果蔬类食物中抗氧化的“霸主地位”，而且验证了枸杞子滋阴壮阳的功能，形象地称其为“东方的水果伟哥”。抗衰老中药可分为单味中药、复方制剂以及中药提取物。
221抗衰老的单味中药[23]包括抗衰老植物药(如人参、剌五加、红景天、枸杞子等)、抗衰老动物药(如鹿茸、紫河车、蜂蜜、蛤蚧等)、抗衰老矿物药(如麦饭石、阳起石等)[19]。
中医认为，衰老首要是因肾虚，其次是脾虚，再次是气血两虚。故补肾、健脾、益气是延缓衰老的基本途径，活血化瘀是延缓衰老的主要方法 [19]。具有补气、扶正、固本、补益等作用的一些中药，通过抗氧化等原理能达到抗衰老的目的。目前被研究的单味中药主要有以下几种：(1)人参，是适应原样药物，对中枢神经系统有特殊作用，可使大脑的兴奋和抑制保持平衡，增强体力，有显著的抗疲劳作用，可改善情绪和睡眠状况，消除全身无力及头痛症状。此外还可扩张冠状动脉及脑血管，以增强心脏功能，改善大脑供血，提高工作效率，有助于冠心病、脑血管疾病的防治。(2)刺五加，与人参同属于适应原样药物，可加强身体对有害刺激因素的抵抗能力，有良好的抗疲劳作用，能明显提高耐缺氧能力和增强机体的非特异性免疫功能。(3)五味子，也是适应原样药物，但作用较人参、刺五加弱。适当的剂量可以改善大脑的智力活动，用于神经官能症的疗效优于人参。对老年久病体弱及神经衰弱的患者较为适宜。(4)黄芪，味甘、性温，能补气升阳、固表止汗、托毒排脓、利水消肿，有增强免疫、促进代谢、降血压、利尿、抗菌等作用，主要用作补气剂[20]。(5)鹿茸，为有效的壮阳剂，具有滋补强身作用，能提高机体的工作能力，改善睡眠和食欲，治疗上用途很广。对全身虚弱、久病之后的患者有良好的复壮作用。(6)羊藿，有壮阳强心的作用。临床上多应用于阳痿不举、小便淋沥、半身不遂、腰膝无力、风湿痹痛、冠心病、神经衰弱等症。(7)丹参，含有多种药效成分，并含维生素E，有良好的扩张心脏冠状动脉、强心及镇静安眠作用，有利于心脑血管病的防治。作为活血化瘀药可治迁延性肝炎，促进肝功能恢复。还可以用于系统性红斑狼疮、血栓闭塞性脉管炎的治疗。(8)银杏，作为传统的中药材，一直以其对大脑的返老还童作用而闻名于世。现代医学研究表明，银杏最为出众的抗衰老作用表现在对血液循环的改善，尤其对老年人中血管老化、缺乏弹性并出现了栓塞者作用更明显。银杏能够帮助血液顺利通过最为细小和狭窄的血管，使大脑、心脏和四肢的组织中缺氧的部分获得营养，起到恢复记忆力和消除肌肉疼痛的效果。银杏还是一种高效的抗氧化物。有实验显示，银杏在清除自由基方面的效率比维生素E高，可以有效地防止高脂肪的细胞膜被氧化。银杏能在细胞被自由基破坏之后，重新恢复细胞膜的完整。此外，银杏可以恢复大脑细胞接受来自神经传导系统指导大脑进行工作的信号的能力。(9)枸杞子，《本草纲目》记载：“久服坚筋骨，轻身不老，耐寒暑，补精气诸不足，易颜色变白，明目安神，令人长寿”。枸杞子具有滋肝补肾、益精明目的作用。现代医学研究发现，枸杞子具有抗衰延寿、促进免疫功能、抑制癌细胞生长等作用[21]。免疫学、生理学、生化学和遗传学机能状态等的实验表明，枸杞子能提高和改善老年人的多项指标，使其向年轻化方向逆转;枸杞子和枸杞多糖能显著延长果蝇和小鼠的平均寿命，但对二者的最高寿命均无影响[22]。(10)马齿苋，不仅可以清热解毒，还具有延缓衰老、延长寿命、提高免疫力的功能。多吃马齿苋可预防老年痴呆。马齿苋中富含黄酮、多糖类和维生素C、维生素E等，其天然功效是人工制药剂难以比拟的。用同步果蝇为材料，在培养基中添加不同浓度的马齿苋的水提物或醇水提物进行培养，观察到了马齿苋的抗衰老效应，并找出了最佳的添加剂量，为马齿苋成为保健食品提供了理论依据[19]。其他如生熟地黄、天冬、麦冬、当归、丹皮、三七、党参、白术、灵芝、山楂、何首乌、茯苓、黄精等均中药均可用作抗衰老药。
222抗衰老的复方中药古今抗衰老中药复方约百种以上，代表性方剂有：(1)六味地黄丸，能补肾养阴，主治肝肾不足，真阴亏损，虚火上炎诸症。实验证明其可提高昆明种小鼠腹腔巨噬细胞吞噬力和吞噬指数，增强单核巨噬细胞吞噬活性的能力，提高免疫机能，使动物脾脏淋巴小结生发中心增生活跃。(2)金匮肾气丸。功能补肾温阳、强筋骨、益容颜、固精髓。实验证明能明显升高老龄雌鼠体内雌激素水平，增加雄性大鼠睾酮含量及重量，调整下丘脑—垂体—性腺轴功能，通过补肾而达延缓衰老目的。(3)首乌延寿丹(益龄精)。功能补肝肾、养阴血、强筋骨、祛风邪。实验研究表明其能延长果蝇平均寿命，提高小鼠生命活力，降低实验动物心肌中脂褐素、红细胞中过氧化物酶、脑中单胺类氧化酶水平，并提高其血液超氧化物歧化酶活性。现代药物学研究表明，方中何首乌、菟丝子、桑椹子等药分别具有降压、降脂、降血糖、强心利尿、抗自由基和提高免疫功能等作用，抗衰老效果明显。(4)龟龄集，具有补阳固肾、运脾滋肝、添精补脑、强健筋骨等功能。药理研究提示，龟龄集有增强动物肾上腺皮质功能的作用和促进性激素样作用，可使小鼠巨噬细胞活性增加，网状内皮系统清除异物的能力提高，抗体产生水平增加，提高特异性和非特异性免疫功能。该药还能增强动物中枢神经系统功能，提高识别和记忆能力。(5)四君子汤。功能补气健脾。研究表明四君子汤可明显改善衰老小鼠肝细胞超微结构，使其恢复正常状态。显著延长脾虚小鼠生命活力，增加其胸腺质量，提高免疫功能，降低实验动物血清中脂质过氧化酶和肝中脂褐素含量。尚有升血压及补血作用。
虽然目前有很多药物被研究证明能延缓衰老，但抗衰老药物不可乱用，其应用既要符合综合性、早期性和长期性原则，又要从个体的实际出发，因人制宜选用抗衰老药物[24]。
延缓衰老是目前生命科学研究中的重点和难点之一。衰老是人体正常的生理过程，涉及全身多功能系统。由于衰老机理十分复杂，是多方面异常改变综合作用的结果，药物的单方面的作用只对各种病理症状具有一定的改善作用，而并不足以对抗人体衰老的强大内在趋势。现代抗衰老理论的关键在于能够发现启动衰老过程的必要条件，探寻衰老的终极原因所在，这样才能真正达到认识衰老、延缓衰老和控制衰老的目的，并在衰老学说不断升华和完善的基础上推动抗衰老药物的研究和开发，使抗衰老医药的发展走向成熟[25]。药物抗衰老只是抗衰老方法的一种，应该在采取综合性保健措施的基础上合理选用抗衰老药物，以进一步增强老年人的体质，延长人类的平均预期寿命。
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PBL是在我们的社会所面临“知识爆炸”的背景下产生的。显然,学习者不可能掌握如此膨胀和快速变化的全部生物医学知识。然而,我们可以定义出范围较小、且容易掌握的基本核心知识。另外,我们还要解决教学方法上普遍使用灌注式,只注重知识的传授,忽视能力的培养;内容上基础与临床脱节;课程安排上学生负担过重等问题。因此,人们提出了学校的课程应当是以学习过程为导向的,即课程的目标应该是使学生学会自我学习和解决实践问题为基本原则。PBL始于20世纪60年代加拿大的麦克玛斯特大学医学院。之后,荷兰的林堡大学、澳大利亚的纽卡斯大学、美国的哈佛大学、新墨西哥大学、南伊利诺斯大学等一些医学院校不同程度地采用以问题为基础的教学。1988年召开的西太平洋医学教育会议和世界医学教育会议(爱丁堡宣言)都提出了推广以问题为基础的学习方法,并要进一步研究和改革。目前世界上许多医学院校都采用了PBL课程模式或教学方法。据世界卫生组织提供的数据,全世界大约有1400所医学院,其中约有150所采用了PBL,这个数字目前还在增加。美国医学院协会已将其作为医学教育改革的基本原则之一,美国126所医学院校,不同程度实施PBL的学校从1994~1995年的79%增至1998~1999年的94%[1]。
2以问题为基础学习的概念
PBL是指通过解决问题来学习。经典的PBL应该是一种课程模式,具有自己独特的教学组织形式、教学过程和教学方法,可以看作是综合课程的一种形式。PBL将问题作为基本因素,将课程的内容相互联系起来,让学生积极参与学习过程;学生小组讨论和教师指导是教学的主要形式;课程强调问题的解决,而不是单纯获取知识。然而,这里解决问题又不是目的,它只是一个载体,学生在解决问题的过程中学习必要的知识,学会正确的临床思维和推理方法,培养自学能力。PBL也可看作为一种问题式教学方法,其他课程模式中都不同程度地使用了PBL。但PBL不同于一般的教学方法,与课程的设计策略有着密切的关系。以问题为基础的学习与传统的病例讨论或病例为引导有着较大不同,前者的主要目的是让学生通过系统设计的解决问题过程学习新知识,同时培养各种能力,主要强调学生的自主学习;而后者的主要目的是强化所学的知识,加深对知识的理解,主要加强教师的教学,也有其积极意义。
3以问题为基础学习的特点及应用
典型的PBL具有以下特点:1)取消常规讲课;2)以病例或问题为基础定向学习;3)全面采用综合性课程;4)保证学生个人有选择课程的自由;5)全面实施小组学习,一般为6~8人的小组讨论,每周2次,每次2小时;6)小组的指导教师可以不是专业性很强的人,而是“引导者”;7)不进行系统讲授,而是个别指导。总之,PBL是以学生为中心代替了以教师为中心,以综合性课程代替了以学科为基础的课程,以重能力培养代替了重知识传授,以小组讨论和教师指导式教学方法代替了传统的课堂讲授。以问题为基础学习可以贯穿医学课程全程,也可以是局部的,用于课程的各个阶段;可以以课程内容的综合为基础,也可以在学科的基础上实施。然而,一所学校应用以问题为基础学习课程的程度如何,应根据各自学校的人才培养目标,学校的师资及教学条件,学生的接受能力,教师及学生的态度等多种因素来决定。美国芝加哥大学心理学博士富兰克林•梅地奥认为,随着学生年级的提高,PBL的使用应逐步扩大,如25%50%50%75%,而传统教学方法使用可逐步减少,如75%50%50%25%[2]。
4以问题为基础学习的基本教学过程
PBL的基本教学过程一般由提出问题、建立假设、收集资料、论证假设和总结5个阶段组成。提出医学或病人问题是PBL学习过程的第一步,“不知道”将作为学生学习的动力。提出问题后,学生要根据提出的问题建立合理的假设,然后去收集有关假设的资料,这也是学生的自学阶段。此阶段学生往往根据各自的兴趣有所分工。自学结束后学生再回到小组,用所学到的新知识重新解释问题,最后,对学习过程进行总结。在整个学习过程中,教师的作用主要是导向,使学生不偏离学习目标。教师一般不直接回答学生问题的对与错,而是引导学生如何解决出现的问题。目前,以问题为基础学习的有效考核方法并不多。有的应用“改进型论述题”(ModifiedEssayQuestions,MEQ)、“三步跳”(TripleJumpExercise)口试方法。这两种方法是将考试分为几个相关联的部分,尽可能与学生的学习过程相一致,以便有效地评估学生的学习效果。其它的方法包括多选题(MCQ)、病例分析、结构化客观临床考试(OSCE)、学生日志等。
5以问题为基础学习的问题设计
在PBL学习过程中,问题不是随意提出的,而是精心设计的,有一定的原则、层次和应用形式。问题的设计也是PBL学习方式的重点和难点。
5.1问题设计的基本原则
以问题为基础学习的问题设计应遵循以下原则:1)问题应当与学生学过的知识水平相适应。以前学过知识的“激活”是问题解决过程中的有利条件;2)问题应当成为学生进一步获取知识的动力。为了达到这一目的,应形成具体任务,最好与学生未来将要从事的专业建立明确的关系;3)问题应与其被应用的分析过程相一致。如果问题用于小组讨论分析,所提出的问题应有几种不同的结果供讨论。简短的问题更适用于小组形式;4)问题应当指导学生直接完成一个或多个教学目标。
5.2问题设计的层次和应用形式
问题设计的层次可以从分子水平到社会水平,应用者可根据教学目标的需要选择不同的问题。问题的应用形式可以是完整病史或病例描述,学生需要知道病人怎么了,并根据提供的材料明确进一步做什么;部分或完全问题模拟,学生通过询问不断充实相关内容;以教师或学生为指导目的的问题,或是两者的结合,前者由教师决定课程的内容及顺序,后者则由学生自己来决定。
6以问题为基础学习的主要优缺点
概括起来,以问题为基础的学习具有以下主要优点:1)培养学生分析问题和解决问题的能力。临床问题是一个医生有效治疗病人的中心环节。医学的一个突出特点是,决策常常是以不确定因素为前提的。因此,医学课程不应仅仅传授学生解决问题的具体知识,还要让他们具备推理和处理不只有一种结论问题的能力;2)培养学生的自学能力,为学生养成终生学习的习惯奠定了良好的基础;3)形成一个整体医学知识框架。这种模式可以通过学科综合使学生学到整体医学知识,并且可以使他们早期接触临床;4)解决课程内容过多问题。PBL强调学生掌握最基本的教学内容,可以减轻学生的负担;5)有利于学生批判性思维、团队精神、交流能力的培养;6)具备其它改革模式共有的特点,如学生能更加积极地参与教学活动,能得到及时反馈,有利于知识的贮存。PBL的主要缺点是学科知识学习的系统性较差、效率较低,并且对教育资源要求较高,包括教师和教学条件。有学者对美国和加拿大30多年来实施PBL毕业生的特征和优势,与传统课程毕业生进行了对比分析研究[3],结果表明,PBL模式的学生在职业道德、专业能力、人道主义精神、个性心理素质等方面已经显现出一定的优势。具体表现为:他们更愿意从事基层卫生工作,热心于社区活动,关注病人心理健康;热衷于教学工作;个人自信心、交流合作能力、临床思维诊断能力较强。
形是食品，性是药品。起到食借药力，食助药功的协同作用，即是美味佳肴，同时也可以达到药物治疗与食物营养的双重作用。它是中国传统饮食和传统医学的重要组成部分，今天，它已是一门独具有特色的科学、艺术及文化走进了千家万户，传遍了世界各地。
在这个秋季始端，不妨来个食疗。
中国药膳源远流长
其实，关于食疗，并不是现在才有的说法。
古代关于“神农尝百草”的传说，反映了早在远古时代中华民族就开始探索食物和药物的功用，故有“医食同源”之说。公元前一千多年的周朝，宫廷医生分为四科，其中的“食医”，即通过调配膳食为帝王的养生、保健服务。约成书于战国时期的中医经典著作《黄帝内经》，载药膳方数则。约成书于秦汉时期、我国现存最早的药学专著《神农本草经》，记载了许多既是药物又是食物的品种，如大枣、芝麻、山药、葡萄、核桃、百合、生姜、薏仁等。东汉医圣张仲景在《伤寒杂病论》中，亦载有一些药膳名方，如当归生姜羊肉汤、百合鸡子黄汤、猪肤汤等，至今仍有实用价值。唐代名医孙思邈的《备急千金要方》和《千金翼方》专列有“食治”、“养老食疗”等门，药膳方十分丰富。据史书记载，至隋唐时期，我国已有食疗专著约六十余种，惜多散失。唐代孟冼所著《食疗本草》是我国现存最早的食疗专著，对后世影响教大。
至宋代，王怀隐等编辑的《太平圣惠方》论述了许多疾病的药膳疗法，陈直的 《养老寿亲书》是我国现存的最早老年医学专著，在其中所载的方剂中，药膳方约占70%。该书强调：“凡老人之患，宜先以食治，食治未愈，然后命药。”元代御医忽思慧所著的药膳专书《饮膳正要》，药膳方和食料药十分丰富，并有怀孕食忌，乳母食忌、饮酒避忌等内容。至明代，李时珍在《本草纲目》中收载了许多药膳方，仅药粥、药酒就各有数十则。清代的王士雄的《随息居饮食谱》介绍了药用食物七门三百种。
小小汤药煲用处大
药膳在古代是为养生。在现代，更是以轻巧、精致来体现其的更美妙的养生食疗的生活方式。
“投之桃李，报之琼瑶”虽说是一句老掉牙的古话，但至少也说明了抽象的情感向来需要具象的物质来衡量。不知什么时候起连汤药煲也跻身到这个行列里来了。
一个小小的汤药煲，看上去浑不起眼，甚至还带了不少泥土烟火气，但细细思量起来却觉得煲内腹藏锦绣，熬出来的自是一番乾坤。传统文化里有关“论衡”的哲学精髓到了中医这里，已经从虚无缥缈的天空中降落到最实在的大地。和中医深度接触的后果，就是牵了一把经济实惠的手，既无须受刀剪相加的皮肉之苦，又可以通过它在社区里结识一班和自己一样端着汤药煲的朋友，当然，最重要的是健康与美丽的奥妙都渗透在其中了。
难怪中医现在在国外比在国内还要当红不让。但凡有点病痛，老外们都巴巴地喜欢去找中医，只是治疗早已不成为一种手段，而上升成为一种文化享受；不过在国内，中医也慢慢彰显出底蕴浓厚的古老魅力来，已经开始有年轻一代逐渐从接受变成了迷恋。就连凤凰卫视的知名主持人梁冬也在这个热潮里好好领导了一场热闹――因为看了一本李力红写的《思考中医》，结果连到处是尖叫和掌声的公众人物生活都不要了，直接和网易创始人丁磊成了“国宝级”中医大师邓铁涛的入门弟子。估计当时有很多人会坐在电视机前，一边笑眯眯地看着这条消息，一边品味着他说的那句对学习中医有种“初恋的生理感觉”的话，然后碗里再苦的药汤到舌尖上一打滚，就变得跟卡布其诺一样香浓。
辨证施“食”，养生保健第一步
要懂得食疗，有最基础的原则――“辨证施食”的原则，即根据个人体质的不同来安排饮食。中医有阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八纲之分，还有寒、热、温、凉之说，理论体系相当复杂，确实叫人头痛，这也是让现代人对中医敬而远之的一大关键因素。
不过于日常生活中懂一些主要养生之道，学一点常用药理知识总是好的，有专家认为：即使是普通人，如果平时多点关注，也容易掌握，有个大概了解就可以了。比如湿热，是广州人首要解决的一大健康问题，而饮汤，为广州最常采用的食疗方法。只要能做到谙熟食性，了解体质，依汤调身，以汤养生，已得广州生活的食疗精髓。再比如“虚”就是不足，气不够或容易疲劳等，就要根据不同的“虚”来补。而肝火旺，有点亢奋等，就是“实”的表现，需要“泻”，清清火。如果实在拿不准的话，就找个健康“”吧。
这些养生方法，在各地兴起的中医膳食馆便可以找到答案了。
广州
沈生汤馆：Ofiice旁的中药炖汤
地址：广州市华乐路27号首层
从建设六马路一转进华乐路，顿时感觉很多尘嚣和繁华一下子被甩在了身后。华乐路店铺虽然不少，但不知为什么总感到不闹不吵，很宁静。也许正是因为有了这种心情，在看到“沈生汤馆”那绿色的牌匾和有点像“联通如意结”的LOGO，立刻就觉得是时候该进去喝上一盅汤了。坐阵汤馆的是一对在中医方面都颇有造诣的夫妇，所以汤馆的一切布置都具有很浓烈的中式风格，一凳一几都透着古意盎然。入门即可看到一段镌于壁上的店主简介，言简意骇地将馆主夫妇沈、李二位医生在食疗养生方面的研究和地位都一一交代得明明白白。各式各样的炖品是汤馆的主打出品，也有一些随四季气候而变的菜式。配料和功效都很明晰地标注在菜牌上，价格也公道。
推荐汤式：
鲍鱼系列 在汤料方面，沈医师专门用鲍鱼做主料研制了系列汤膳。据介绍，原来作为“八珍”之首的鲍鱼不仅有丰富的营养价值，还有良好的药用疗效，可清热去湿、养肝养血、补肾明目。不仅是鲍鱼，就是鲍鱼壳原来也可入药，这味称为“石决明”的中药可以治头晕、驱风、明目，因而炖鲍鱼汤时不妨将壳也放进去。加上名贵配料如冬虫草、天麻，普通配料如玉米淮山、凉瓜黄豆，就成了各具风味、功效显著的美味汤肴。但是，选购鲍鱼时最好选用鲜鲍(大连鲍)，据说药用效果更佳。
食疗居：国医馆旁的中药粤菜
地址：广州市长寿西路83号
很早就听人说，在西关开店，没两把刷子是拿不下来火的。老西关的嘴向来都刁得紧，找他们帮衬就得汤要靓，菜要好。食疗居就开在西关国医馆的隔壁，算是借了老中医们的气势――一边是药疗，一边是食疗，传统中医技术和现代粤菜烹饪相结合，走“药以祛之，食以随之”的道路。看看老中医们拿出的祖传秘方和经验处方，今日都能一一为我所吃，天底下就是有这么好的事。进了食疗居，就如进了一户西关人家的客厅。原木的桌椅，散发出故意做旧的味道。尤其到了二楼，豁然桌大椅大，眼珠子都有掉下来的危险。再看菜单，汤按人分成男士、女士、小儿三大类，菜则按功效分成安神、提神、解烟酒、益心血管、降血糖、清肺热等几大类，倒完全可以“对症上菜”。
推荐汤式：
桑寄生首乌炖乌鸡 这是一款很适合女性的汤。桑寄生苦，平，能祛风湿，补肝肾，安胎。治疗风湿痹痛；而尤长于补肝肾，强筋骨。故肝肾不足，腰膝酸痛者尤为适宜。首乌补益肝肾、益精血、壮筋骨。著名的抗衰老方剂“首乌延寿丸”就是以首乌为主药制成。二者结合能养气血，抗衰老，长保青春。
上海
百草养身：藏身时髦之地的中药美食
地址：上海新天地
印象中，中药总是感觉味道苦涩、制作耗时。而在上海的新天地，一家名叫百草传奇的养生文化主题餐厅，对改良中药的食用方式进行了大胆的尝试。这里大部分的菜都是用一些中草药烹饪出来的，但它突破了传统的药膳味道和色泽，将养生概念、百草文化落实到美食及品茶上。
跨入“百草传奇”，外厅的“百草文化廊”展示着罕见的草药真品及四时养生常识；内厅的主题墙描绘着历史名人的饮食美谈；再搭配上书法图案的地砖与屏风，“百草传奇”整体所营造的是既古典又现代、既深思又随兴的独特文化气息。这里的餐饮更是承古创新、独具特色，以三十余种香润温腴的珍品炖汤为主，配上既赏心悦目又美味的创意菜及芳香的保健风味茶。
推荐菜式：
当归烤羊排：这可是“百草传奇”的招牌菜，选自内蒙古的外销级羊排，和当归一起烘烤，去除了一半羊排的疝气，咬上去清脆而鲜美。
功效：去除身体内的湿气和毒气，起到温阳的效果
价格：70元/2根
四物炖鸡：把乌骨鸡和当归、川芎等四种草药一起炖上五个小时，冒着热气的四物炖鸡还没端上桌，就能闻到芳香的味道，喝上去口感细腻，乌骨鸡肉也炖得入口即化，透着纯正草药香。
功效：活血，补血，滋补气血，加快新陈代谢
价格：50元/只
椰奶龟苓膏：椰奶龟苓膏的长相要比普通的龟苓膏漂亮许多，龟苓膏上放上了明亮的黄桃，倒上香甜的蜂蜜，再浇上诱人的椰奶，口感淡雅而舒适。
功效：清热、排毒、养颜，改善肌肤光泽
价格：45元/盅
红枣雪泥：选自沧州的新鲜大枣，在高温煮沸后去核搅拌，倒入杯中，再加上鲜奶、碎冰和炼乳。喝上去有种粘稠的感觉。这道饮品看上去很淡雅，口感微甜，又很清爽。
功效：可以活血、促进血液循环，有养颜美容的功效。
价格：40元/盅
北京
九州渔港：亦药亦膳，美味调养
地址：北京朝阳区东三环中路16号富邦国际大厦1、2层
药膳虽然起源于我国，但日本人的理念和民众对于药膳的认知度和料理技巧却比我们更现代和普及。日本国际药膳协会与中华医药卫生联合总会就在九州渔港开了北京第一家真正意义上的药膳餐厅――北京国际药膳中心。
去品药膳，食客最担心的是口味接受不了，但是在九州渔港品尝了他们的药膳火锅之后，你可能会打消这种顾虑，锅是一人一只的分食涮法，除了会格外添加枸杞、淮山、西洋参等等药用食材外，涮品以牛肉、羊肉、海鲜和蔬菜为主，突出简单、健康，搭配的饮品为豆浆，最后的点心为茯苓馅的包子。火锅之外，也有药膳菜、药膳饭、药膳茶、药膳酒等，中心针对不同的大众化亚健康状态，给客人提供不同的药膳菜品，比如适合糖尿病、肥胖者和心血管疾病的药膳食品，也有适合繁忙商务人士的保健饮品和适合老人和儿童的保健食品。值得一提的是，药膳中心还向顾客提供配搭科学的药膳素材，而这些原料都是来自于没有使用化肥、农药的纯天然绿色药膳素材果蔬基地，客人买回家可自己制作美味可口、更适合于自己的药膳，达到药借食味，食助药性的目的。
滋补偏方：药膳菜、药膳火锅、药膳饭、药膳茶、药膳酒等
补客必点：药膳火锅、茯苓包子
格格府砚逸善斋：宫廷炖品与民间火锅的完美结合
地址：北京市东城区美术馆后大街大取灯胡同9号
东城区大取灯胡同里有家四合院，原为康熙第二十四子诚亲王允秘府邸的一部分。同治光绪年间，西太后垂帘听政，恭亲王奕欣佐理政务，西太后为笼络他，封其长女为荣寿固伦公主，并将此府邸赐与荣寿公主为完婚之所。此府在晚清即被称为公主府，俗称“格格府”。“砚逸善斋”的独特之处就是有几十种味道迥异的汤。中国人特别重视喝汤，所谓“宁可食无肉，不可食无汤”。这里经营的是善斋炖锅，即宫廷炖品与民间火锅的结合之上品。取宫廷炖品工艺考究、原汁原味、味鲜浓郁，有显著食疗及保健效果之味感，择民间火锅聚餐之喜庆、热烈之情感，推出近三十个炖锅品种。如最适合冬日品食的补钙、御寒、益肾的鞭尾炖锅；补血、活血、强筋健骨的当归乌骨鸡炖锅；补虚、益气、抗衰老的宏草全鸭炖锅。佐以重庆黑芝麻、香辣酱等多款味碟，给人一种极舒适的品味。
