时间：2023-07-25 17:17:59
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇老年医学的认识，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 老年病；内科学；教学方法
老年病防治日益成为我国卫生保健事业关注的重点，国内许多医科院校均已将老年医学设为重点课程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特点，诊疗过程与中青年人有很大的区别，因此如何搞好老年医学教学是一个值得探讨的问题。本文结合近几年老年内科疾病教学实践中的一些经验，对老年病内科学本科教学方法进行浅显的探讨。
1 教学内容的的设置
1.1 加强总论内容、突出老年病的特点。老年医学是医学科学中一个新的边缘性专业学科，涉及临床、流行病学、预防医学、基础医学。临床医学教学不能全部涵盖以上范畴，内科学本科教学的重点是，使学生掌握老年医学的基本特点、老年人常见病、多发病的基本知识以及老年疾病的治疗处理原则。比如1、多脏器病变，疾病基本没有单一性，以老年代谢性疾病为特征；2、起病隐匿，疼痛感觉差，网状内皮系统反应减弱，感染时发热不明显；3、发病症状迥异，如以房颤发病的甲亢，以纳差发病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如体检时发现恶性肿瘤，心梗急性期等。在强调这些特点的同时，还要将老年人常见病、多发病的基本知识与中青年相应疾病进行比较，以便学生理解，记忆。在总论中，在课程的设置上还应该充分考虑近年提出的“老年多器官功能不全综合征”等内容，增加相关知识的横向联系，为进一步学习具体疾病的特点作好知识铺垫。
1.2 合理调整结构体系、丰富教学内容。在章节编排上，既要考虑到本学科基础与临床的先后顺序，又要照顾到各章节内容的相对独立性。老年医学课程应放置于内科学和神经病学教学之后，因此时学生已对众多的疾病有了一个明确的概念，这样既有利于学生识记老年疾病的特点，又有利于巩固已学过的相关疾病的诊断和治疗学知识。在具体结构上，要贯穿从老年病学概论、老年循环系统疾病、呼吸系统，到老年消化系统疾病、老年内分泌和新陈代谢疾病、老年性肾病，再到老年性贫血、老年性痴呆，最后到肿瘤、多器官功能衰竭的体系，层层讲述，最后集中在多器官功能不全，从而贯穿整个内科系统。选取有代表性的老年人高发疾病重点讲解，如在心血管系统中选取高血压、冠心病、老年瓣膜性心脏病。
重要疾病根据各自特点从不同侧面讲解，突出老年疾病的特点。第一，老年病以多种疾病并存为主，如冠心病合并高血压病、糖尿病、脑梗塞等，讲授中要针对衰老和代谢病这条主线，使学生对三者的关系有理性的认识。第二，有些疾病的教学以诊断为主，但老年医学教学时则以治疗为主。如对高血压病，我们并不重点讲授鉴别诊断排除继发性高血压，而是重点介绍单纯收缩期高血压和老年高血压的治疗，因要考虑老年人代谢的特点、器官功能状态、常合并其他疾病等综合因素，我们强调降压药物的联合应用和器官保护作用，重点讲解不同于内科高血压治疗的一些特点。第三，如果内科学教学以治疗为主，老年医学则应以疾病的预防保健为主，如骨质疏松病症涉及内分泌、骨科等多个学科，教学重点放在骨质疏松症的预防保健上。另外穿插最新的循证医学证据，使学生能掌握到学科发展的最前沿知识。
2 教学方法的改进
2.1 归纳式和暗示式教学方法的探索。过去的教学观点侧重于对“教”的分析，忽视了对“学”的研究，往往限制了学生自我的思考过程，使其被动地接受知识，失去了对问题整体综合分析能力。我们通过课前以专题的形式提出问题，将学生的逻辑思维与情感倾向结合起来，充分调动学生的无意识心理活动，使之在生动活泼的课堂环境中带着问题来学习，将学生知情智力整合统一起来，形成最佳的学习状态。同时打破传统上满堂灌的教学模式，以学生已有的专业知识为基础，突出专业特点，让学生在有限的课堂时间中，最大限度地利用已有知识来获取专业新知识，有效提高课堂教学效果。
2.2 重视现代教育技术的应用。传统的课堂教学单调封闭，学生被迫死记硬背，教学效率低。我们运用了多媒体形象教学这一现代化的教育手段对教学重新设计，配以声音和图片，较好地调动学生的多感官学习，形成形态与功能相结合、基础与临床相结合的感性境界，既有助于激发学习积极性，又在教学内容和方法上具有扩大微观、缩小宏观，不受时空限制等特点。通过运用这样新颖的形式，可以充分发挥学生的主体性，获得理论与实践相结合的整体观念，学生在学习老年病知识的同时，需要兼顾相邻学科的有关内容，有利于学生对知识的融会贯通。
老年病学是一门年轻的学科，需要精益求精，在完善教学内容、改进教学方法与手段上投入更多的资源，以适应社会发展新阶段所赋予的责任，摸索出更加符合老年医学的教学规律。
参考文献
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[3] 徐刚．谈如何正确运用多媒体手段进行教学.中国医学教育技术，2001；15(3)：131―133．
[4] 辛彦娜，韩志英，乔蓓.典型病案教学法在内科学教学中的应
中图分类号：R473.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-242-02
Effect of hypnotic medication on falling down in elderly patients
YAO Zheng
（Tenth People’s Hospital of Tongji University, Shanghai 200072, China）
【Abstract】Objective To investigate the effect of hypnotic medication on falling down in elderly patients. Methods A total of 102 elderly patients with falling down in our department were selected. To study whether they have taken the hypnotic medication. And whether they know it’s side-effects. Results 77 patients have taken the hypnotic medication；12 patients know it’s side-effects. Conclusion There is significantly relationship between hypnotic medication and falling down in elderly patients. Most of them don’t know it’s side-effects .
【Key Words】Elderly patients Fall down Hypnotic medication
跌倒是患者身体的任何部位意外“触及地面”[1]。老年人意外跌倒已成为老年医学的重要研究课题[2]，跌倒与药物关系的探讨日趋增多，而催眠药与跌倒关系密切[3]，但部分老年人对此缺乏认识[4]。本研究着重探讨服安眠药及对其的认知与老年患者跌倒之间的关系，为实施有效护理提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象 前3年入住我科年龄65岁以上发生跌倒患者102例，男性52例，女性50例，平均年龄79±11岁。
1.2 方法 了解跌倒者是否服用安眠药及对药物副作用的认知。
1.3 统计学方法 使用SPSS13.0软件包对数据进行统计学分析。
2 结果
跌倒患者中服安眠药77人，明显高于未服药者（P
3 讨论
老年人是发生跌倒的高危人群，安眠药与跌倒显著相关[5]，老年人通常有睡眠障碍而依赖安眠药，药物通过影响患者神志、视觉、步态、平衡等引起跌倒[3]。且患者大多伴多种疾病同时服多种药物对安眠药的耐受性差，更易受其副作用影响。本研究显示服安眠药患者跌倒率明显高于不服药者，证实安眠药明显增加老年患者的跌倒风险。同时发现患者对安眠药的副作用明显缺乏认知。故护理老年患者尤其是防止跌倒时更应重视服安眠药者；需加强宣教提高患者对安眠药副作用的认知。同时创造舒适、安全的医护环境，减少老年患者使用甚至依赖安眠药。
参考文献
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[3] 库洪安，詹燕，于淑芬，等.老年人跌倒的预防.中华护理杂志，2002，39（2）：143-144.
绝经后又来“月经”，准确说是绝经1年后阴道流血，俗称为“倒开花”，临床上称之为绝经后出血。这是常见的老年妇女疾病之一。其病因错综复杂，疾病性质难定，诊断手段各异。随着近代老年医学崛起，本病已成为现代绝经医学的重要研究课题之一。
多种妇科疾病可引起“倒开花”
绝经后出血可能是由外阴、阴道、子宫、卵巢和输卵管等疾病引起的，它的致病因素可能是炎症性、内分泌性（内源性或医源性?雪、外伤性、异物性，甚至全身性出血性疾病。这些疾病既可能是良性，也可能是恶性和非器质性疾病。引起阴道出血的病症，较为常见的有以下几种：
生殖器官肌瘤 子宫内膜癌为最常见，宫颈癌次之，常表现为血水样的分泌物。
器质性病变 如子宫内膜炎、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、卵巢良性肿瘤，宫颈糜烂、息肉及各种阴道炎，尤其以老年性阴道炎最常见。老年性阴道炎严重时，分泌物呈脓性，并有臭味，还有点滴出血。
近年来，由于绝经后妇女使用雌激素替代性治疗日益增多，由药物引起内分泌性的绝经后出血比例也有所上升。
另外，绝经后宫内节育器久置不取，因绝经后卵巢萎缩，体内雌激素水平下降导致子宫萎缩而使节育器嵌入子宫肌层。子宫内膜及肌层受损也可致阴道流血。平时服用花粉及含有激素类的滋养补药也有引起阴道流血的可能，全身性出血性疾病及内科疾病――高血压、糖尿病、动脉粥样硬化者，有时也有阴道流血的表现。
由此可见，绝经后出血病因多种多样，以子宫出血的病因最为复杂。凡是出现绝经后又来“月经”，均应视为异常，因本病中恶性肿瘤占一定比例，务必及时到有条件的医院诊治，以免延误病情。
“倒开花”也并不都可怕
生活中，除了有把绝经后出血当作“返老还童”掉以轻心的现象，也有不少人把绝经后出血视为“洪水猛兽”，觉得自己这是身患绝症了。有这种现象，说明人们对于绝经后出血的病因有一定的了解，但认识又很片面，由此导致了不必要的紧张。
过去认为绝经后出血是女性生殖道恶性肿瘤的危险信号，是癌症的一种征兆。因为其中有相当一部分病例与老年妇女生殖系统恶性肿瘤有关。在20世纪40年代～60年代，由恶性肿瘤引起的绝经后出血占40％～80％。
关键词：张景岳；中年求复；再振元气；中兴延寿
中图分类号：11249 文献标识码：A 文章编号：1673－7717(2007)09－1913－02
张景岳是温补学派的主要代表之一。他的许多立论和见解均对后世产生了较大的影响。笔者学习他的著作，觉得他的天年、先天后天、治形、中兴诸论，比较深刻地阐述了人体生命的过程和规律，《景岳全书-传忠录・中兴论》提出了“中年求复，再振元气”以防早衰，和治形养生、滋补精血以固本元的学术主张；对中医的临床治疗和重视中年时期的保健养生作出了卓越贡献。本文就其学术思想作一初浅探讨。
1 中年求复再振元气的深远意义
人所具有的天然寿命，古人称之为“天年”，认为是与先天元气相关。当然，人的寿命是有限的，且往往取决于元气强弱。从这一角度言，显然人是处于被动的地位，故张氏《景岳全书》云：“此人之制命于天也”。但是，另一方面，又很少有人能尽其天年，这与后天是否很好地调摄养生有很大关系：先天虽强，不加惜护，仍可夭折；而先天虽弱，但勤于慎节，有时反得长寿。笔者认为，首先，张氏并非唯先天论者，他也非常强调后天的作用。正如他在《先天后天论》中所说：“后天培养者寿者更寿，后天祈削者夭者更夭”；“若以人之作用(后天)而言，则先天之强者不可恃，恃则并失其强矣；先天之弱者当知慎，慎则人能胜天矣。”在《中兴论》中也指出：“若后天之道，则参赞有权，人力居多矣。”从这一角度言，人对自己的寿命在一定程度上又有某些主动权。故张氏又云：“此天之制命于人也”。通过这样的分析，张氏突出了人在掌握自身寿命上的能动作用，得出了“后天之养，其为在人”的结论，确是有其说服力的。
中年时期是人体由盛而衰的转折时期，我国古代对此早有较为深刻的认识。如《素问・阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”；且认为女子七七而男子八八则天癸竭，即标志着人体由此逐步进入了老年期，已可出现早衰和种种老年病。《备急千金要方》所谓“四十以上．即顿觉气力一时衰退；衰退既至，众病蜂起，久而不治，遂至不救”。面对早衰现象和渐入老年，前贤反复强调了摄生的重要意义，认为决不可在衰老之后再重保养。因为衰老之体，元气大虚，精血枯竭，脏腑亏弱，欲求复壮、延年，其亦难矣。这也就是古人“不治已病治未病”之经旨也(《素问・四气调神大论》)。
但是，张氏并未停留于此。他进一步对预防早衰作了重要的探讨，并鲜明地提出了“中年求复，再振元气”的卓越思想。
张氏在前人论述的基础上，从他的后天保养的观点出发，发挥了预防早衰的思想。他指出了早衰的产生是由于不知摄生，耗损精气，所谓“残伤有因，唯人自作”(《景岳全书》)。既然“所丧由人，而挽回之道有不仍由人者乎”，说明通过努力可能挽回早衰。因为，人的生命过程是有规律的，是随着年龄的增长而经历着生长壮老，故早衰使之复常才是遵循了生命的规律。在这一意义上，他强调了挽回早衰，此时所作，并“非逆天以强求，亦不过复吾之固有”(《中兴论》)，何乐而不为也，甚至他在论中还满怀信心地说到：“国远皆有中兴，人道岂无再振?这里的关键在于元气，早衰即是元气大伤的表现。而挽回早衰，即在重振元气。”这就是“求复之道，……总在元气”。说明了应当抓住中年时期元气尚未大虚之机，认真地加以调理，使元气得以复常．而人身之根本得固。若以天年为百岁而言，中年时期的元气，难道不是还应该保持着大部分吗?我们不难看到，张氏的“求复”之论，遥接了《内经》中的有关论述。如《素问・阴阳应象大论》认为，不懂得运用阴阳和调这一养生规律，“则早衰之节也”；倘能掌握养生之道，即可“老者复壮，壮者益治”。所以，张氏的中年求复，再振元气的观点，是对该节经义的重大发挥。由于他的预防早衰的思想是基于对人体生命过程的深入了解，基于对中年期具有重要性的正确认识，因之不仅富于一种积极的主动精神，而且也有其充分的科学依据。
许多老年性疾病并不是突然发生的，而是在中年后逐渐演变而成的；中年时期虽然在生理上是一个由盛而衰的过渡时期，但其生理特点毕竟完全不同于老年时期，即使逐渐出现一些衰弱的表现，但却远比60岁或64岁以上的老人要气血旺盛、脏腑充盈得多，是故张氏力主“人于中年左右，当大为修理一番，然再振根基，尚余强半”(《中兴论》)，加强调养，对于避免早衰，预防老年病等，无疑具有极大的意义，以尽享天年是完全有可能的。这些情况表明，在300多年前张氏提出的中年求复的思想，确是十分可贵的。
2 治形求复在于惜元复元
2．1 爱惜元气防范未然《素问・上古天真论》认为，人生在世，可“度百岁乃去”。可见当时己发现人的自然寿命在百余岁。据《尚书・洪范》解释，“一曰寿，百二十岁也。”则更明确地指出寿命的极限为120岁。张氏在《中兴论》中亦认定人之天年在百余岁。即使人的个体寿命因遗传差异而有所不同，虽不可能春秋皆度百岁，但绝大多数人是应该达到90以上至100余岁的。然而，事实上却是大多数人半百而动作皆衰，就其缘由，理当责之后天失养、元气受损。正如《素问・上古天真论》所说：“以酒为浆，以妄为常，醉以人房，以欲竭其精，以耗散其真，不知恃满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无常，故半百而衰也”。张氏亦持此见，认为除天灾人祸等客观原因外，乃是“唯人自憎”(《中兴论》)。既然是“所伤由人”，则“挽回之道，有不仍由人者乎”(《中兴论》)。元气乃人身根本，且在体内不能永存。人至中年，元气则由鼎盛而渐衰，因而对之更当惜之再惜。但总有人不明此理，“既已失之，而终不知其所以失也”。整日仍忱于酒、色、财、气、功名之中，以至“坐失机宜，变生倏忽”，令元气早衰。故张氏历陈其损元折寿之害，并针对性地提出了惜元避害之法，曰：“酒杀可避，吾能不醉也；色杀可避，吾能不迷也；财杀可避，吾能不贪也；气杀可避，吾能看破不认真也；功名之杀可避，吾能素其形藏也。”(《景岳全书・传忠录・天年论》)，张氏这种既正视人的生理和社会需求，同时又提出应当对这些需求有所节制的思想，较之一味勉强无为和压抑人的正当需求的思想来说，无论从认识方面或实践方面均大有进步。这不仅丰富和发展了我国的养生学，而且还为处于社会激烈竞争前沿的中年人如何去惜元保元，顺利步入健康的老年时期，以及对中年心身医学的研究，都提供了正确的思路。
2．2 匡复元气注重后天张氏“中年求复”的目的是再振元气，中兴延年。“然求复之道，其道何居?盖在天在人，
总在元气，但使元气无伤，何虑衰败”(《中兴论》)。若中年时期“元气既损，贵在复之而己”(《中兴论》)。元气即人体生命活动的根本和原动力。它由肾中精气所化生，而肾中精气则以父母之精，即“先天之精”为基础，又赖水谷精气，即“后天之精”以培育。先、后二天之精相辅相成，在肾中密切结合即成肾中精气，且在人的生长、发育、衰老过程中起着主导作用。肾中精气又有肾阳和肾阴之分。亦称真阴真阳和元阴、元阳，为人体阴阳之根本。经云：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”(《素问・生气通天论》)。张氏亦据此指出：“可见天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”《类经附翼・求正录・大宝论》，“阳强则寿，阳衰则升”，所以即使“日虑其亏亦无过也”(《景岳全书・传忠录・阳不足再辩》)。同时，他还指出：“人生于阳而根于阴，根本衰则人必病，根本微则人必危矣。所谓根本者，即真阴也”(《景岳全书・杂证漠非风》)。阴阳互根而不可分，所以既然日虑阳气之亏虚，又何不常思真阴之不足。而后天水谷之精气者，它来源于脾胃。张氏指出，“人之自生至老者，凡先天之有不足者，但得后天培养之功，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关人生者不小……”是以养生家必当以脾胃为先(《景岳全书・杂证・脾胃》)。由此可见，张氏所谓再振元气，贵在匡复气的实质，即是贵在保持真阴真阳的充盈和脾胃的健运。
2．3 求复治形滋补精血 张氏立足于生命首在于形体，因此所谓摄生，实质上就是保养这一形体。然元气之所赖以存在者，乃人之形体。无形则无人之自我，既无自我，又何言寿夭。正如张氏所说：“吾之所赖者，唯形耳，无形则无吾矣。”故“养生者，不可不养此形”；“善治病者，不可不先治此形，以为兴复之基乎。虽治形之法非止一端，而形以阴言，实惟精血二字，足以尽之。所以欲去外邪，非从精血不能利而达；欲固中气，非从精血不能蓄而强；水中有真气，火中有真液，不从精血何以使之升降；脾为五脏之根本，肾为五脏之化源，不从精血何以使之灌溉。”“然则精血即形也，形即精血也……故凡欲治病者，必以形体为主；欲治形者．必以精血为先(《景岳全书・传忠录・治形论》)。只有精血和形体充盈，元气亦才充盈，故张氏所谓中年求复，贵在匡复元气的实质，又即是贵在保持精血和形体的充盈。否则，其形既败，其命可知”。
1、临床资料
老年糖尿病患者100例，男74例，女26例；年龄60～81岁，平均（66.9±4.5）岁；糖尿病病史1～28年，平均（7.5±5.6）年。均为2013年1月～2015年1月我院收治的住院患者，100例中98例经治疗好转，2例死于严重并发症。
2、护理体会
2.1 糖尿病患者自身存在的问题
100例老年糖尿病患者自身存在的问题主要表现为：改变饮食习惯困难；对运动疗法认识不足，运动量控制不当；服药不当；自测血糖不及时、不正确；胰岛素注射存在技术问题；缺乏对各种并发症的认识等。
2.2 心理护理及技术指导
2.2.1 帮助其改变饮食习惯由于部分糖尿病患者对控制饮食的重要性认识不足，家属的理解与协作不够及工作环境、条件的制约等原因，改变饮食习惯困难，致使热量过剩、病情波动、久治不愈。首先，对患者及家属反复讲明饮食疗法的重要性，使其了解饮食疗法是各型糖尿病的治疗基础，是糖尿病最根本的疗法之一，糖尿病患者必须合理地进行饮食控制。之后，详尽了解患者的饮食习惯，帮助分析其饮食的不合理之处，指导患者严密注意饮食与血糖、尿糖变化的内在关系，从而依据患者的性别、年龄、身高、体质、职业等因素采取不同的方法和要求，帮助制定相应的食谱，督促患者做好饮食记录，依此随病情变化灵活掌握，随时调整。分析老年患者的心理特点及饮食习惯，在控制总热量的前提下，科学合理地安排好主、副食，既不能限制过严，又不能主观随意，不可太过与不及，既应适应老年患者需求，又应符合病情需要。
2.2.2 提高患者对运动疗法的认识运动疗法是治疗糖尿病的积极措施之一，由于部分糖尿病患者对运动疗法认识不足，或因体虚乏力不愿活动致运动量不够以及运动不合理而加重病情。因此，要深入宣传运动对糖尿病的治疗作用，鼓励患者适度运动。根据患者的年龄、性别、身体情况、病情程度、有无并发症、以往运动习惯及客观环境等，指导患者合理安排运动方式、运动程度、运动量及频度。对老年糖尿病患者，尤其是伴有高血压、冠心病及心、脑、眼、肾等并发症者，在行运动疗法前，应严格细致体检，判断其重要脏器功能，在医生监护下循序渐进地科学安排锻炼活动，应注意防止运动中、运动后出现的低血糖。
2.2.3 服药应得当老年患者尤其是肥胖者，只要无酮症，不必急于降血糖，应先调整饮食与体质，指导合理运动，如果21～35 d无效再服降糖药。某些患者由于对口降糖服药的药理作用认识不足，常致药物的剂量、服药方法及时间掌握不当，与饮食及运动配合不当时，常可造成低血糖。针对此种情况，在指导患者合理饮食和运动的同时，应向患者说明药物的种类、特征、作用、副作用、用药方法以及防止忘记服药的措施，不要擅自增减药量或乱用市售新药，药量和品种变化应及时同医生商量。
2.2.4 帮助患者正确测血糖糖尿病患者常因自测血糖方法不当或怕麻烦，不能每天坚持，往往对指导治疗不利而加重病情。针对这种情况，首先向患者反复讲明自测血糖的重要意义，不能怕麻烦；亲自指导监测方法，让患者反复练习，直到患者单独测定准确为止；嘱患者记录自测结果，以备就诊和查房之用。但应注意老年患者及糖尿病肾病患者因肾糖阈升高，往往血糖明显异常而尿糖也会阴性，为此应帮助其综合分析。
2.2.5 帮助其解决胰岛素注射技术问题对病情较重及有严重并发症需要用胰岛素控制的患者，必须向其说明使用胰岛素的必要性及其种类、特征、作用、副作用与注意事项。需要出院带药注射的患者必须教会其胰岛素的抽吸法、注射量、注射时间、注射方法、注射部位的选择与更换，以及在注射过程中发生副作用的简易抢救方法等[1]。
2.2.6 帮助其正确认识并发症糖尿病如治疗不当，容易发生各种急、慢性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖休克、感染、心肌梗死、糖尿病性肾病、视力障碍、二便障碍、糖尿病足等。
3、讨论
针对老年患者糖尿病病情多不典型、症状隐匿、复杂多变、并发症多、感知模糊等特点，要反复讲解老年糖尿病的特殊性，使其认识这些并发症的症状、表现及危害，做到心中有数，时时处处注重控制血糖才是防止并发症的关键。
3.1 掌握老年人的生活及心理特点
年龄在60岁以上的离、退休老年人多数有慢性疾病，由于年老、新陈代谢紊乱、机体免疫力下降，促使发病率上升、并发症增多，几乎每一位老年人都有自己漫长、丰富的生活经历，他们最希望得到别人的理解、关心、尊重，往往不能正确处理外界事物与自己的关系，表现为疑心大、自怜、固执、遇事急躁、爱唠叨，有的还独断专行，另外他们害怕孤独，总喜欢与自己的儿女同居。住院期间失去了与他人的交谈与交往，对生死有所顾虑，产生恐惧心理，常表现为精神不振、抑郁、不思饮食、病情不稳，因此护士应多巡视病房，多与老人交谈，耐心听取他们的诉说，给予情志护理，使老人深知情绪这种心理变化与内脏器官的生理变化有密切的关系。
3.2 掌握患者所担心的问题及困难，使其稳定情绪
老年患者所担心的是病情是否严重、能否治愈及预后如何，特别是年老体弱、生活不能自理者，精神压力大，医护人员要了解患者所担心的问题及困难，加倍地去关心、解除顾虑，使其情绪稳定、心情舒畅、乐观，以便配合治疗和护理。
［关键词］护理专业预防医学教学改革
［作者简介］王永红（1970-），女，河北邯郸人，邢台医学高等专科学校临床系，副教授，硕士，主要从事预防医学教学与研究。（河北邢台054000）
［中图分类号］G642.3［文献标识码］A［文章编号］1004-3985（2012）09-0155-01
预防医学作为我国高等医学教育的重要核心课程之一，是培养与现代医学模式相适应的21世纪新型医护人才的重点课程。长期以来，护理专业的学生普遍对预防医学课程不够重视，护理专业的学生掌握和了解预防医学的知识和方法，对培养医学生预防为主的大卫生观念是十分必要的，对加强疾病预防和控制也是很有帮助的。为适应新的公共卫生形势的要求，预防医学课程体系改革与实践势在必行，本文就存在的问题和教学体系改革浅述如下。
一、预防医学课程教学存在的问题
1.学生预防观念淡薄，对预防医学课程兴趣低。随着社会和经济的发展，疾病谱发生了改变，慢性病的发病率及死亡率已占主要地位，而对慢性病的有效控制，群体预防比个体治疗更显重要。但在实际生活中，人们还是重视临床工作，大多数人对健康和身体的关注还停留在有病去医院的被动阶段。预防医学相关的科室在医院并不被重视，很多学生不愿意去预防医学相关的科室工作，也就对预防医学课程不感兴趣。通过对2008级护理专业的293名学生的抽样问卷调查可知，41.8%对预防医学教学不满意，74.5%认为学习预防医学没有多大用处。学生不满意的主要原因是教学方法落后，教学内容与临床实际工作联系不紧密，实验课单调。
2.教材陈旧，跟不上时代的发展。目前邢台医学高等专科学校（以下简称我校）护理专业学生所使用的预防医学教材实际上是预防医学专业的压缩版，以环境卫生、劳动卫生、营养卫生、卫生统计学和流行病学为主，有的内容已经过时，与临床实践脱节，即流行病学和卫生统计学等医学方法学与临床实践相差甚远，不能学以致用，不能激发与培养学生的学习兴趣，学生听课注意力不集中，教学效果不理想。由于各种原因，我校护理专业的预防医学学时逐渐减少，现在只有56学时，其中理论课48学时，实验课8学时，实验课内容只有案例讨论和卫生统计习题计算。由于受学时的限制，有些教学内容无法深入讲授，许多重要内容只能一点而过，没有足够的时间给学生讲解透彻，学生掌握的知识较少而且肤浅。
3.教学方法单一，基本上以课堂教授为主，再加上很多实验课，由于时间、条件等限制无法开展，学生学习兴趣不高。我校护理专业的预防医学课程列为考查课，大多数学生甚至一些教师只关心和重视本专业课程，认为预防医学不重要，考核容易通过。
4.不重视实践教学。目前，我校预防医学的实验课主要以专题讨论为主，学生动手实践的机会太少，再加上部分专业课教师没有公共卫生实际工作经验，讲课比较枯燥乏味，不能有效地做到理论联系实际，在教学过程中很少培养学生现场调查的能力和分析问题的能力，学生没有参加过岗位见习，不能引起学生的学习兴趣。
二、预防医学教学改革实践
1.加强护理专业学生的预防医学教育，让学生充分认识学习预防医学课程的重要性。由于21世纪我国将进入老龄化社会，这也将使医学人才的知识结构发生变化，一些原来不受重视的课程，如社会医学、预防医学、老年医学、康复医学等将成为医学院校重要的课程。护理专业学生除了要掌握临床护理知识外，还必须掌握预防医学、社区医学等其他专业知识，向个人和家庭提供集预防、保健、康复和健康教育于一体的基本医疗服务。另外，临床医护人员除了为患者诊治、护理疾病外，还需要进行专业研究，课题研究的每一个步骤，从设计到搜集资料、整理资料、分析资料都离不开预防医学的基本研究方法，即流行病学方法、医学统计学方法等。基于以上认识，必须加强预防医学，特别是非预防医学专业的预防医学教育。
2.调整预防医学的课程设置，改革教学内容和教学方法。随着医学模式的转变，现代社会对公共卫生的需求也出现了变化，应改变长期以来重治轻防的观念，改变护理专业的预防医学学时数较少的现状，适当增加学时数，同时，减少课程之间的重复，加强课程之间的联系。我们重新编写了预防医学教材，调整了教学内容，增加学生感兴趣的、反映学科进展及与临床实践联系紧密的内容。适当增加了卫生管理学、卫生监督学、突发公共卫生事件、临床预防服务等内容。同时，调整了教学内容的顺序，加深学生对教学内容的深刻理解和接受。
护理专业学生对预防医学教学缺乏学习兴趣，学习动机不强，表现为上预防医学课程时缺乏积极性和主动性。从心理学的角度观察，学生若先认清学习目标，便有求知的需要。因此，在进行每次课教学之前，首先要向学生展示目标，说明目标的理论和实践意义，使学生觉得学有所用，实践中可以操作，具有价 值意义。在教学方法上，采取一些新的教学方式，由教师提出问题，学生分成小组讨论，通过教师的引导，充分发挥学生的主动性，可以活跃课堂气氛。结合教学重点和难点，采用启发式教学方法，通过问题的提出，教师引导学生积极思维，激发学生学习的内在动机，提高学生分析问题、解决问题的能力。采用了多媒体教学，使抽象的、枯燥的学习内容转化成形象的、有趣的、可听的动感内容，可以提高课堂容量，使教学内容更加充实。另外，预防医学课程中的卫生统计学比较难学、难懂，以前的实习课主要是用计算器进行统计计算，学生感到学习吃力。教改后，增加了卫生统计软件的学习和使用，减少了繁琐的计算过程，减轻了学习负担。
3.建立预防医学实习基地，提高师资队伍的业务能力。当前世界各国的医学院校越来越重视社区医学教育和社区卫生服务实践，近年来我国已有不少医学院校安排一定时间让学生参加社区卫生服务实践，利用寒暑假期，选派一些教师到疾病控制中心、卫生监督所等单位相应的科室参与公共卫生的日常管理工作，参与这些单位的一些课题研究，提高教师的实践经验。同时，聘请公共卫生领域的具有丰富实践经验的兼职教师，担任部分预防医学课程。只有这样，预防医学教育才能培养出适应新形势的实用型人才。组织学生在学校进行现场调查，例如大学生就业观念、吸烟情况、艾滋病知识等调查，撰写调查报告，有了一些经验后，与疾控中心合作，深入社区，进行不同形式的疾病预防的研究与干预，如针对成年人高血压的发病情况，在社区开展戒烟、控制体重、调节饮食结构等内容的健康教育，预防和降低高血压的发病率、改善预后。通过深入社区，使学生了解到基层存在的卫生问题，运用所学的专业知识，融合预防医学内容，培养学生大卫生观念，进行疾病的一级预防，提高综合服务的能力。
4.改变考核方式。护理专业学生课程负担较重，记忆性知识比重大，结合本学科特点，增加实践考试所占的比例，试卷成绩占50%，实验课占25%，社会实践占25%，这样可以减轻学生的学习负担，有助于增加学习兴趣，提高教学质量。
通过以上各种教学措施的改革，充分发挥了学生的积极性和主动性，激发了学生学习的兴趣和热情，取得了较好的教学效果。我们随机抽取2008级护理专业的两个班级，分为传统教学班级和教学方法改革班级。经过一个学期的不同教学方法的实践，通过对学生期末成绩的评估和不同教学方法效果问卷调查发现，采用新的教学模式后，教改班级平均成绩高于传统教学班级，学生的学习积极性与自主性都有了较大的改观，获取知识的途径也在不断拓展，尤其重要的是学生逐步明晰自己的学习方向，形成良好的学习技巧,这对于学生今后的学习和工作都大有益处。
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关键词：医学教育；课程；教育改革；约翰·霍普金斯大学医学院
中图分类号：G649.1 文献标识码：A 文章编号：1672-0059(2012)03-0090-07
发表于1910年的《弗莱克斯纳报告》强调科学知识对于医学的重要性，促成了医学教育领域的一场革命。一个世纪之后，在社会、经济状况飞速变化的大环境下，随着基因组学的发展，生物医学研究经历了脱胎换骨的变革。许多人认为，目前已经到了展开另一场医学教育革命的时候了。有鉴于此，约翰·霍普金斯大学(JHU)医学院在生物学的原理和环境的个体性的基础上，提出了一个新的医学教育课程的理念框架。该课程框架的主要目的在于：更为宽泛地重构健康与疾病的相互关系，鼓励学生在一个包含了社会、文化、心理和环境等多维变量的综合系统的基础上，探索与患者的健康状况相关的生物学特性，从而使学生有能力来应对这个与医患双方都相关的“个体化”医疗的全新时代。
这一名为“从基因到社会”(Genes to Society、GTS)的课程体系，构建于“遗传、环境和社会的影响都处于变化之中”的准则之上，这些变化导致了健康表型的巨大异质性。其思考在很大程度上受到了BartonChilds和他所提倡的遗传学思想的影响。这位医生的经典观点是：“什么是错误的?我能够做些什么?”当代的医生们或许应当学会问自己，“为什么这个特定的人会在此时有此特定的疾病?”，或是“为什么我的病人有遭遇到某些状况的风险，我能够做些什么去预防或者阻止它们的发生呢?”这些医学教育方面的所谓“新”的观点，实际上派生于Archibald Garrod爵士早在1902年就提出的有关个体性化学的开创性理论。然而，直到最近，这个概念才有可能被广泛地应用于医学教育。人类基因组序列的测序完成，以及经由最近的“个人基因组”测序完成而对个体差异性的更进一步认识，都充分显示了遗传变异的深度和复杂程度，这些变异能够影响到随后每一个生物层次、每一个生物个体与各自环境的相互作用。理解这些变异的程度，理解这些变异如何影响生物系统的特性，是GTS课程的核心要素(图1)。
纵向结构的建立等，对于希望进行相关医学教育改革的院校具有重要的借鉴意义和参照价值。
一、个体化医疗需求与人类基因组计划的影响
作为生物医学领域的一道分水岭，完整的人类基因组序列测定和继之探明的数以百万计的不同个体的基因差异，都证实了临床医生由来已久的猜测——每一个患者都是独特的。尽管人群中99％的DNA序列是相同的，个体间的基因差异仍然是数以百万计的，并以单核苷酸多态性(SNPs)和拷贝数变异(CNVs)的形式表现出来，从而导致基因层面的个体差异；加之不同个体所处的自然环境和社会环境的差异，就能解释个体问的表型差异，以及为什么有些人会生病，而同时另一些人却能够保持健康。人类正逐步意识到，疾病的发生或者患病的风险是独特的生物因素和环境因素相互作用的动态结果。
此外，基因蛋白质产物的多样性也对由蛋白质所组成的复杂生物系统的行为有所影响。了解这些变异是如何影响到生物系统特性的相关知识(称为“系统生物学”)，对于理解个体健康的动态变化非常重要。系统生物学的研究目的是理解生物系统的特性和表现，并运用从基因组学到流行病学的相关技术，来证实和加深我们对于影响健康与疾病之问平衡关系的决定性因素的理解。未来的医生应当能够把个体层面的多种证据整合入一个包含“内因”(基因、基因组、蛋白、细胞、组织、器官)和“外因”(环境与社会)的生物系统，应当能够识别、理解和掌控由这些因素综合作用所形成的个体化的表型。同样，肩负临床医师和科学家双重责任的医生们也应该在同样的背景下解释基础医学、转化医学和临床医学研究中的发现，以期获得更为有效的维护健康的手段。JHU医学院的目标就是，以GTS的理念教育、培养未来的临床医生和研究人员，使其认识到，这一基本理念对于将基础医学研究转化为临床实践来说是重要的。
二、GTS课程改革——进程与挑战
广泛调查、全员参与以及一些意外发现和收获是JHU医学院课程改革进程的主要特征。JHU有着成功地进行教育创新与改革的历史，这为本次课程改革的开展奠定了重要基础。表1为本次课程改革进程表，显示了重要事件的发生时间。
2002年，JHU医学院儿科学系系主任送给教学副院长一本该系Barrton Childs老师的新书《遗传医学——疾病的逻辑》。Childs老师认为医学课程的基本结构与当今科学和社会的变化本质与节奏不相适应，于是提出了一种可替代现有医学课程的理论基础。这本书给这位副院长留下了深刻的印象，为此他发起了一个长达6个月、涉及授课教师、研究人员、临床医生、患者、决策层和业界代表等诸多群体的战略规划行动，请大家回答这样一个问题：10年后将如何行医?JHU医学院战略规划办公室负责该项目的具体实施，采用定量与定性的方法加以研究，结果发现了如下现状与趋势：人类基因组的测序完成、人口老龄化、卫生保健的经济学变化、对公共卫生和全球医学的持续关注、诊疗技术的飞速发展。这些现状与趋势都极有可能影响到未来的医疗实践，因而也将影响到未来的医学课程。教学副院长将此项目的完整报告递交JHU医学院院长、JHU分管医疗卫生的校长以及各科系的主任。这项着眼于未来的医学生所面临的临床实践和科学研究的战略课题以及由此而引发的体制讨论，使得JHU医学院的领导达成了初步共识。而此后的一项主要任务在于，究竟采取何种方法来教育、训练学生，使他们能够应对这些已被预测到的医学发展趋势。
JHU医学院曾在1986年进行过课程改革，这次改革主要是针对医学学习前两年的基础课程，并未影响临床阶段的学习。2003年，基于教学副院长的战略发展规划，医学院院长设立了课程改革委员会(Curriculum Reform Committee，CRC)，专门对现有课程进行评估，并对是否有必要改革、如何改革等问题提出建议。医学院还组建了一个领导委员会，由院长亲自挂帅，从飞速变化的科学和社会环境的角度出发，探究如何进行改革操作才是培养未来医生的最佳方法。
CRC初期的规模很小，由大约15名来自临床和基础科研领域的背景各不相同的成员组成。在一年中，他们每两个月召开一次会议，评估某门新课程是否必要；如果某门课程的评估结果是必要的，则探讨该课程需要哪些其他资源；学院早期课程改革中提出建议而未实行的内容也被纳入到讨论范畴。2003年末，这个委员会呈报给院长的，并非是对现有课程的修订方案，而是一个对于医学院课程进行重新设计的完整方案。在此后的四年中，CRC逐步扩大，在师生中具有广泛的代表性，因而能够达成其最初成立时的设想。JHU彭博公共卫生学院是课程构建过程中一个极好的合作伙伴。CRC的主席、医学院教学副院长与医学院院长共同努力，通过制度透明化和定期沟通来推动课程改革的进程。一旦院长批准了CRC的初步方案，表明改革势在必行，更多的教师和学生就愿意参与到新课程的设计构建中来。一位CRC的首批成员编辑整理了有关此次课程设计的主要文件，并针对全面改革所必需的事项撰写了一份早期的白皮书(超越了对课程内容的简单修订)。这本白皮书中的建议包括：增设主管课程的副院长；为学生设置新型的四年制学院咨询系统；开发学院层面的课程管理软件、在线考试系统和学生学习档案；提供新的教学资源和条件；重新评估并最终改进教师的晋升标准等。在CRC所有成员一致同意了白皮书的内容之后，院长成立了一个新的委员会，在CRC的最终报告完成前考察并落实这些建议。
2005年，学院的临床技能教学系统、学生咨询系统都设计完毕并得以实施。经过全面修订的教师晋升制度强调：无论是哪个专业方向的教师，如果想要晋升到副教授，必须获得一项国家级学术荣誉；如果想要晋升到教授，就必须在自己的学术领域处于全美领先地位。
这项关于医学院新型课程体系的讨论也伴随着一场广大教师和学生之间的大讨论，所涉议题包括：课程设计的概念框架；新型课程教学的优化方法；学术要求的深度与广度；结构化的、核心的基础见习安排的必要性；高级见习的必要性(之前并不存在)。这些在学院、系室、行政部门、学生会层面的讨论使得新课程得以逐步完善。CRC主席、教学副院长利用举行定期教学会议(一般有院长参加)、一年一度的全校务虚会等机会，对新课程进行宣传，并听取教师们对于新课程各环节的正反两方面意见。CRC所获得的专门行政支持使其得以建立专门网站，出版定期简报，将修订教改计划的进程及时通知公众。
从2004年至2007年，扩大后的CRC再次分解成小型团队，负责制定新课程的每个具体内容目标。那时已粗略划定了新的四年的课程顺序，并邀请教师和学生共同参与到具体目标的制定中来。然而，CRC的成员们还仅仅是“纵向”关注了每门课程中GTS的理念，尚未思考横向的、广泛的理念整合。为此，CRC新设立了一个“横向贯穿分委员会”，负责建立影响到所有课程的整体性的课程主题。这些主题分为以下两类：(1)社会与行为类：疼痛、患者安全、职业精神、流行病学、营养学、传播与沟通、文化竞争力(culturalcompetence)、公共卫生、临床推理、人类发展等；(2)生物医学类：基因组学/蛋白质组学、医学影像(微观与宏观)、信息学、分子胚胎学、病理学、药理学等。
与以往相比，新课程将更多地采用课堂讲授以外的教学方法，而医学院现有的硬件设施难以满足新课程的需求。学院通过定期与理事会和校友会进行沟通，向他们介绍新课程及其所需的教学设施，以争取支持。数周后，院长接到董事会主席的电话，表示愿意提供资金建造一座新教学楼。学院得以将新教学大楼的设计与课程设计同步，使新型的教育技术能够顺利纳入其中，包括基于团队的学习、多媒体学习展示厅、团队计算机作业、电子白板、微观模拟技术等。新教学大楼中的一层专门用于社团活动、团队或个人学习。这幢专用于医学教学的大楼与GTS课程同时登场，于2009年8月正式开放使用。
伴随着全新的教育理念和方法、临床前教学、学术要求、短假期、见习内容与高级见习内容的改变，教师的培训和理念更新成为了主要的需求。在之前的四年中，医学院通过举办讲习班、务虚会、试点班等形式向教师们介绍新课程及其教学要求。由于新课程减少了课堂讲授时间，增加了教师指导下的临床见习，这些都需要教师们付出更多的时间。直至如今，这还是一个持续性的挑战。除了寻求私人资金来资助建造新的教学大楼，院长和董事会也一直在寻求私人资金用于资助教师的进修和职业发展教育等。学院对于教学的财政支持力度不断加大，并在教师晋升环节更加关注评教和奖教。学院虽然采用的是单轨晋升体系，但为多样化的教学科研活动划定了不同的晋升途径，因此这项工作变得十分复杂。
在CRC存在的最后一年，即2006-2007学年，教师和学生按课程、模块或横向条块分为不同小组，共同完成课程各环节的最终设计。此时，新课程替代旧课程的过渡计划已经制定，后续完善过程所需的资金也已落实。在GTS课程获得医学院咨询委员会批准之后，CRC于2007年6月宣布解散，并由GTS整合委员会(GTs Integration Committee)取代其职责。GTS整合委员会的成员包括新课程的所有课程负责人以及“横向贯穿分委员会”的领导等，由主管课程的副院长担任主席。该委员会每两个月召开一次会议，主要负责新型课程的具体实施，包括课程管理、预算分配、过渡规划、教师发展、教学楼的利用等。
三、课程设计和实施过程中的挑战
一些科系、教师反对改革的情况时常出现。在课程改革的最初几年，一些基础学科教师反对将GTS作为课程改革的基本理念。其间恰逢《美国国立卫生研究院路线图》(the NIH Roadmap)出版，对于GTS理念的反对理由与那些针对《路线图》的反对理由相似，即此项替代传统的以学科为基础的课程、着眼于基础医学与临床医学的转化并加以整合的教学模式会破坏学生们对于这些学科的理解。同时，教学时间如何分配对某些学科而言也是一大困扰。新课程前两年中进行的跨模块、整合性、多学科教学长达8周，意味着生物医学基础学科教学的时间变少了。而在第三、四年的跨模块转化教学中，基础学科教师承担着重要任务。因此，GTS作为一个整体的教学框架，不仅重视基础医学，而且使基础学科的教师在学生已经具备了更为丰富的知识框架、有能力吸收相关信息的基础上，得以将基础研究的最新进展介绍给学生，这是多数基础学科教师颇为欣赏的一点。
到了课程改革的后期，临床科室开始反对新课程中关于见习时间安排的各项决定。一些科系认为，将整合的教学内容与某一特定科系挂钩，会弱化学生们对于这个科系的整体认识。解决以上问题的唯一方法是持续不断的对话和交流，其焦点在于使每个人都真正意识到，怎样做才是对学生最有利的。
在医学生教育中有研究生的参与又是另一个棘手的问题。在原有的基于学科的教学体系中这个问题比较容易解决，但是在一个基于系统的、整合式的新课程中就出现了问题。目前，该问题已经有了解决方法：在教学大楼中设计能够将研究生和医学生共同纳入进来的教室，对研究生和医学生的课表进行协调，以便研究生能够使用更加专业化的教学设施(如解剖实验室)。同时，如果研究生觉得符合他们自己的要求，GTS课程体系也欢迎研究生的加入。目前，研究生院正开展自身的课程改革工作，以重新评估其未来的需要。
是否有充足的资金去实施全新的课程，这是一个永远存在着的挑战。教学副院长与学院财务官紧密合作，批准了新课程的年度、五年、十年预算，并纳入学校的整体财政计划中。新设立的助理财务官主要关注教育开支，并向教学副院长和财务办公室主任联合报告。所有这些措施中，最重要的可能是：使院长的关注点聚焦于如何使医学教育的质量精益求精。而基于成本考虑必将做出的妥协和权衡，仅会出现在课程改革过程的末端，而非出现在改革伊始及改革进程中。
四、GTS课程体系的结构与内容
GTS课程自2009年8月开始实施，其整体架构如图2所示。课程建构于坚实的基础医学知识基础之上，从“医学科学基础(Scientifie Foundations ofMedicine，SFM)”课程开始，主要讲授最新水平的基础科学，同时也强调个体改变及健康与疾病之间的连续统一。在SFM课程中介绍的基本概念将会在整个GTS课程中不断复习和强化。除自然科学知识以外，SFM课程还将纳入社会医学和医学人文的内容，使学生们了解社会、文化、环境因素对于生物过程的深远影响。在学习SFM课程的同时，学生们将在“临床基础(Clinical Foundations，CF)”课程中开始学习交流技巧，接受体格检查培训。另外，在“公共卫生基础(Foundations in Public Health，FPH)”课程中，学生们将开始接触一系列纵向的行为科学和社会科学课程，初期侧重于医学伦理、公共卫生及全球卫生的基本原则。涵盖SFM、CF、FPH三门课程的最初4个月的学习，目的在于提高学生们对于医学与自然科学、人文科学、社会科学之间内在联系的认识。
在完成了上述三门基础课程后，学生们将开始专门学习为期15个月的GTS课程。GTS课程以器官系统为基础，每一部分都将是从基因水平直至生物系统水平的连续统一体，都涉及影响人类健康的社会和文化因素。课程将强化在SFM课程中介绍过的差异性和个性化的概念，并将摒弃通常将生物学功能人为地分为“正常”和“不正常”的做法，代之以强调从疾病到健康的一系列功能表现。这样的教学内容必然需要不同学科的教师共同完成，有利于基础医学和临床医学的师资整合，组成特定的教学团队。更重要的是，通过GTS课程体系，每一器官系统模块都将包含从分子水平直至生物系统、公共卫生等多方面的核心概念。举例来说，感染与免疫模块会介绍“预防接种”这一主题。该主题就将涵盖基础免疫反应、接种费用与成效以及如何进行接种等相关内容。在上GTS课程的同时，学生们将从第一学年中期开始接触临床。“纵向门诊见习(Longitudinal Ambulatory Clerkship，LAC)”课程每周开设半天，延续至整个第二学年。LAC与GTS课程通过早期直接接触临床更加强化了基础科学和临床医学之间的关联性。
强化临床医学与基础科学之关联的另一个策略，是开设一系列为期一周的跨模块讨论课程，开课时间贯穿于整个四年之中。前两年主要通过一些临床主题(如患者安全、疼痛处理、卫生保健的不均衡性等)来探讨医学科学及其社会影响(包括安全、费用、伦理和政策)，第三、四学年则将讨论重点转移到基础医学与特定临床问题的关联上来(如糖尿病、癌症、炎症等)。
GTS课程体系中，所有学生在第一学年至第二学年暑期都必须参加“学术聚焦(Scholady Concentration.sc)”课程，其主要内容是系列研讨及在导师指导下的科研活动。sc课程让学生们有机会进行某一专业领域的科研探索，其研讨主题也非常广泛，包括基础科学研究、临床调查、公共卫生与政策、医学史、伦理学、医学人文、治愈的艺术等。学生可在完成SFM课程后，从一系列Sc研讨主题中选择一个进行深人研究。主题研讨活动一般跨模块进行，导师指导下的科研活动在学期中或暑假中都可进行，为学生的自主选择提供了更多机会。sc课程合格的要求是学生必须在导师指导下完成一项课题研究，旨在通过这些经历使学生在自己感兴趣的领域学到更加丰富的知识，培养他们独立学习及批判性阅读文献的能力，为他们的学术生涯打下基础。
完成GTS课程之后，还有一门为期四周左右的“基础医学向床旁教学的过渡”课程transition to the Wards)，该课程将PBL学习模式与临床实践信息相结合(如心电图解读、团队合作技巧、影像学资料判读等)。随后开始临床见习，这是在前期的CF、LAC课程基础上更为全面深入的临床体验。“核心临床见习”(Core Clinical Clerkships)将从持续约一周的临床前教学开始，着重强调基于器官系统的实践及基于实践的学习，主要涉及本地患者群体的特有问题或适用于更广泛群体的相关内容。在“核心临床见习”结束后，将会进行为期一周的转化医学跨模块学习。来自基础学科和临床学科的教师将共同引导学生进行讨论，其着眼点是学生见习期间亲身经历的临床实践中所蕴含的基础科学知识。除了强调医学的科学基础，这些跨模块课程的学习将在缜密思考、终生学习、患者个体化的概念基础等方面予以强化。这是再次激发学生们关注转化医学的理想时机，因为他们将很快有机会看到基础科学对临床实践的直接影响。同时，跨模块教学也为基础学科与临床学科教师提供了相互交流与合作的机会，这也许会超越课程本身而到达创新性科学研究的层面。
在“核心临床见习”之外，学生们将会有很大的自来决定自己的选课轮转，从而为今后的住院医师培训做准备。但是，每个学生必须选择一项“慢性病高级见习”(如老年医学、理疗与康复医学、或是姑息治疗)和一项“重症监护高级见习”。这些高级见习项目不仅关注单个病人的临床问题，而且更广泛地聚焦于社会和经济层面。GTS课程对于社会因素的关注重点在于，向学生们展示患者个体的病情将可能对其家庭、社区甚至社会产生影响，反之亦然。学生毕业前应在内科、儿科、妇产科或外科中完成一项亚专科实习。最后，还有一门名为“向实习医生过渡，为生命而准备”(Transition t0 Residency and Preparation for Life.TRIPLE)的课程，内容包括准备“高级心肺复苏证书”考试、病例书写练习、压力管理训练等。TRIPLE课程使学生们进一步磨炼相关知识和技能，以应对他们在住院医师培训阶段或者更广义的职业生涯中将要面临的实践沟通和道德伦理等方面的问题。
GTS课程体系的关键在于渐进式的发展以及教育上的连续性。学生在四年里会获得更为深入和复杂的医学体验；GTS的理念将会在一个可预知的范式中、在学生体验的背景中得到有意识的加强。这种整合对于目前这个垂直导向的、基于生物学系统的课程体系是非常有必要的，它使学生们能够理解系统之间的相互关联和相互依存。课程同样体现了生物医学和社会医学等多学科背景下的横向联系，通过肿瘤形成、影像诊断、治疗方法、医学伦理、医疗安全、老年医学、公共卫生以及疼痛等主题横向展开。横向内容贯穿于整个四年课程之中，让学生在其临床经历不断深化的过程中反复多次接触这些主题，从而保证多学科的广泛覆盖。JHU医学院建立了一个强大的学院层面而非系室层面的课程管理机制，来替代传统的由系室组织课程的管理模式，并监控纵向和横向课程内容的落实情况。
GTS课程使学生从入学之初就建立起相关理念，从而能够快速地把最新的科学发现纳入到一个属于自己的清晰连贯的理解框架中。课程还突出强调了对于健康的理解以及对于医学进一步发展的需求等都是动态的过程，同时也强调了思维严谨、社会意识、终生学习等的重要性。
五、为何GTS课程与众不同?
经验丰富的医生们已经意识到，每个病人都是独一无二的个体，而所谓的“经典病例”只不过是一种教学手段。面对快速增长又变化多端的科学证据，医学教育领域需要回答的问题是：我们应当如何向个体化的教学过渡?GTS课程体系通过强调个体性为学生们提供了一个思考医学的概念框架。学生们通过历时四年的真实案例的学习，进一步加深对个体化概念的理解。
举例来说，在学习心肌梗塞的内容时(属于GTS课程的心血管模块)，学生们以小组学习形式同时对两种类型的心肌梗塞进行学习和分享，即年轻人易患的由于脂代谢中单基因遗传病而引起的急性心梗，以及老年人易患的由于多种危险因素(如遗传倾向性、糖尿病、肥胖、炎症、动脉钙化、吸烟)而引起的急性心梗。整个心血管模块的综合学习使学生们理解了心绞痛、斑块破裂、局部缺血、重构与修复等方面个体内部特征和外部环境因素之间的相互作用。GTS理念对于外部环境因素的定义是宽泛的，包括社会文化变量、疾病筛查、公共卫生措施、卫生保健资源的享有和利用等诸多方面。此后，在紧接着“核心临床见习”的转化医学跨模块学习中，学生们有机会再一次接触心肌梗塞患者，从离子通道的功能、线粒体能量、血小板受体耦联等多种角度重新分析和学习相关内容。这些学习和讨论由临床和基础学科的教师共同引导，更加关注基础科学知识与临床应用之间的连接。通过这些有意义的重复，学生们对于医学知识高度动态性的认识得到了强化，他们能够将所掌握的基础医学知识与第一手的临床经验和最新的医学文献整合起来，同时终身学习及继续医学教育的重要性也得到了展现。
六、GTS课程体系的未来挑战
对GTS课程体系的整体评估是一项重大挑战。目前，我们通过收集学生的感受、毕业生的成果、医师执照考试的分数、职业满意度等方面的数据资料，来对GTS课程培养出来的学生与之前的学生进行比较。然而，我们还没有足够的证据来回答人们经常会提出的一个问题——“我们怎么知道GTS课程优于传统课程?”我们正在寻找一种方法来评估学生们受到的教育是否赋予了他们一种能力，使他们将从分子领域到社会领域的知识信息整合起来，在此基础上提高健康水准并推动生物医学发展。一个潜在的途径是使用“概念图”作为认知分析的手段。“概念图”是展现所掌握知识的一种有效工具。学生们以小组为单位，运用GTS理念制作一张用于解释一个病人各种表征的相关医学概念的关系图，来自不同学科的专家受邀点评这些“概念图”思考的深度和广度及其与知识整合、医患沟通的关联程度。我们期待能够出现一种渐进式的发展进程，即随着学习的不断深入，学生们能够将GTS理念运用得愈发融会贯通。
当前的经济衰退到底会对GTS课程体系产生怎样的影响，现在仍旧不得而知。截至目前，JHU医学院院长仍在资助GTS课程计划，并且没有缩减预算或削弱对教学的支持力度的打算。从课程改革总体进程中分化出来的一个专门委员会对医学教育的估值进行了审视。该委员会注意到，教育的估值并非仅仅由投入的经费来衡量，还包括对教师个人的认可及晋升、对系室的认可等因素，因而提出了一套切实体现“个人、系室和财政”三方面立体价值的评估方法。
稳定的资金来源是保证课程改革顺利进行的必要条件。我们并不认同相比大规模的彻底改革而言，对现有课程体系的小修小补就没有价值的观点。但是，对于教育事业负有责任的领导者应该在学费之外尽力争取多样化的经费来源(通过项目基金、咨询服务费、继续教育项目收费等)，并对利益冲突、教育机构自身使命的弱化等可能的风险保持审慎关注。
结语
所有医学院校的一致目标并没有改变，即教育、训练学生，使他们为未来的临床、科研、教育和领导工作做好准备。然而，为了达到这个目标，下一代医生需要具备一个针对健康和疾病的新的理念基础。该理念基础聚焦于患者的个体化特征，要求未来的医生探寻外部环境因素与患者的个体化特征之间的相互联系。个性化的医疗要求未来的医生们比现在更加频繁地与患者沟通，从而获取更多的信息。系统化的生物学学习能够使学生们认识到健康、危险、预防、疾病、治疗等元素间错综复杂但又十分重要的关系。Hood及其同事把上述内容称为“P4医学”，即预防性(Preventive)、预测性(Predictive)、个体化(Personalized)和参与性(Participatory)。GTS课程正是一个向学生们传授P4医学的途径。梅西基金会(Macy Foundation)在最近的一份报告中指出，医学院校的课程正越来越与社会的需求和期望保持一致。而JHU医学院的教学目标就是，顺应科学研究、公众责任和社会健康等的不断改革和发展，运用GTS课程模式中有关疾病与健康的全新理念来培养未来的医生和科研工作者。
【关键词】 衰老/中医病机;病理过程;抗衰老药;综述，指导性
衰老是生命过程的必然规律，衰老不可避免，但延缓衰老却是可能的。古今中外，人们一直在寻找各种延年益寿的方法和抗衰老药物，以期能在遗传学上所界定的寿限内延迟衰老或提高生命质量[1]。现将近10年来对衰老中西医机制及抗衰老药物的研究进展综述如下。
1衰老机制的研究
衰老是机体组织、器官功能随年龄增长而发生的退行性变化[2]，是机体各种生化反应的综合表现，是体内外许多因素(环境污染、精神紧张、遗传等)共同作用的结果。衰老机制的研究是现代老年医学研究中的一个重要课题，更是研究抗衰老药物的基础。
11衰老的中医病机中医对人体衰老或早衰的认识源远流长，内容极其丰富。2000多年前，中国最早的中医典籍《内经》就已经有了对人类衰老过程的记载。《素问·上古天真论》记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。八八，则齿发去。”《灵枢·天年篇》记载：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈坠，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰，魄离，魄离故言善误。九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚”。
中医基础理论对衰老机制的认识以脏腑为核心，包括肾虚衰老、肝郁衰老、脾胃虚弱衰老、气滞血瘀痰浊衰老等学说，并认为衰老多由肾精气血亏虚、阴阳衰惫、心阳虚衰、脾胃虚弱等所致。这些学说相互渗透，相互补充，形成了较完整的理论体系[3]。众多学说中被广泛接受的是肾虚致衰之说。肾在中医脏腑学说中占有重要的地位，作用特殊，故历代医家称“肾为先天之本”“生命之根”。《医学入门》曰：“人至中年，肾气自衰”。《医学正传》亦曰：“肾气盛则寿延，肾气衰则寿夭”。肾虚与衰老的关系密切。肾气为“阴阳之根本，生命之门户，造化之枢纽”。肾气致衰因肾元之阳气和肾藏之精气亏损、虚少，五脏气血津液生化无源所致。肾藏精，为先天之本，生命之源。肾主持、维系人体的一切生理功能，使其统一平衡而又能自调自稳地正常活动，从而抵御疾病。肾气亏虚则五脏之气血津液生化乏源，各种衰老病症日益显露出来。所谓“病久之疾，穷必及肾”[4]。
12衰老的现代医学病理机制
20世纪40年代，细胞生物学、分子生物学等学科的迅速发展，推动了衰老机制的深入研究，并且已取得重大的进展，若干具有科学价值的衰老学说也被相继提出。目前对衰老机制的认识各不相同，但大体可分为两大类：一类为遗传衰老学说，认为衰老是机体有序的基因活动，是通过遗传按程序预先安排好的，或为特异的“衰老”基因所表达，或为可用基因的最终耗竭;另一类为环境伤害学说，认为衰老是无序的、随机发生的一系列紊乱的结果，是细胞器的进行性和累积性毁坏的结果[5]。
目前有关衰老机制的代表性学说有自由基学说(free radical theory)、线粒体DNA损伤学说等。自由基学说是具有代表性的衰老学说之一，这一学说是1956年由Harman[6]提出的。该理论认为，机体内时刻产生着自由基，但同时又存在有效的自由基清除系统(如超氧化物歧化酶等)，使体内自由基维持在正常水平。随着年龄的增长，这种平衡逐渐被破坏，造成自由基的过剩。过量自由基可通过过氧化作用攻击细胞膜及核酸、蛋白质和酶类等生物大分子，引起细胞膜上的不饱和脂肪酸产生脂质过氧化反应，核酸及蛋白质分子交联，DNA基因突变或复制异常及生物酶活力下降，最终导致细胞功能严重受损以至衰老、死亡。线粒体DNA损伤学说是近年来国际上研究衰老机制的热点，有学者认为它是细胞衰老与死亡的分子基础，认为线粒体的变性、渗漏和破裂都是细胞衰老的重要原因。延缓线粒体的破坏过程，可能延长细胞寿命，进而延长机体的寿命[7]。
衰老机制在分子生物学方面的研究也取得了可喜的进展。20世纪90年代以来，科学家们陆续发现第1、4、7号染色体与X染色体上各自存在着与衰老相关的基因[8]，所以认为衰老是由遗传基因决定的。
近半个多世纪以来，国际上已经提出一系列衰老学说，为揭开衰老机制及开发抗衰老药物奠定了基础。除上述自由基学说、线粒体DNA损伤学说外，还有交联学说(cross linkage theory)、生物膜损伤学说(theory of biological membrane damage)、遗传程序学说(genetic program theory)、染色体突变学说(chromosomal aberration theory)、差错学说(elfor theory)、免疫学说(immunological theory)、内分泌学说(endotrine theory)等。这些学说从不同学科对衰老机制进行了较为深入的探索，目前研究正逐渐向更深层次的方向发展。但机体衰老是一个复杂的过程，是由多种因素引起的复杂生物学过程，与多种因素有关，如组织再生性细胞减少、机体内自由基增加、机体中毒等，由多种机制参与发生，各种机制因素综合作用，在直接造成机体神经、内分泌及免疫等各系统的功能损伤与退化的同时，也使神经、内分泌、免疫网络的调节功能逐渐衰退，机体因而逐渐趋于衰老。衰老过程中引发的各种老年病又会加速衰老的进程[9]。衰老机制的研究虽已有了较大进展，但仍有待更深入的研究。
2抗衰老药物的研究
抗衰老药物是一类以提高生命效率(生存时间与生命活力的总和)为最终目的的药物，能从多系统、多层次和多阶段来发挥其调整功能[10]，能在遗传学上所界定的寿限内延迟衰老或提高生命质量。抗衰老药物可分为化学药物和中药两大类。
21抗衰老化学药物
211抗氧化剂目前，自由基对细胞大分子DNA、脂类和蛋白质损伤的研究结果，以及降低能量代谢实验和转基因动物实验的资料支持氧化损伤是衰老过程的直接原因，故抗氧化剂以其清除自由基，防止自由基破坏生物膜的特性被列入了抗衰老的药物中。抗氧化剂具有一定延缓衰老的作用，但不能增加物种的最高寿限[11]。抗氧化剂分为非酶类抗氧化剂(包括各种维生素、微量元素及其复合剂)和酶类抗氧化剂。
(1)维生素(Vit)类。VitE、VitC、VitA因有抗自由基效应而应用于抗衰老。维生素E本身极易被氧化，能捕捉体内脂质自由基、超氧自由基和类脂质自由基，发挥抗氧化作用，防止脂褐素形成;能保护膜磷脂中的不饱和脂肪酸，稳定生物膜结构，维持膜正常功能。临床实验证明补充维生素E能改善动物随年龄增长而致的免疫功能下降，能明显减少冠心病的危险性[12]。有实验表明，维生素E在体外能保护神经元免受活性氧的损伤。临床观察也提示，增加维生素E摄入能减慢老年性痴呆(AD)的发展，增强血管和中枢神经系统功能，对帕金森病(PD)和肌萎缩性侧束硬化(ALS)有一定的保护作用。而维生素C是人体不可缺少的维生素，是强还原剂，能抗氧化并参与细胞间质胶原蛋白合成，降低毛细血管脆性，防治坏血病;能维护细胞膜的完整性，可使氧化型谷胱苷肽还原成还原型谷胱苷肽(GSH);能与体内毒物结合，转变成无毒化合物随尿排出;可防治动脉粥样硬化，抗辐射。维生素A的前体可以与膜脂双层分子结合保护细胞，免受细胞内外自由基损伤，能防治阻塞性动脉粥样硬化、冠心病、中风等，具有抗氧化作用[13-15]。
(2)微量元素类。现已知与长寿有关的微量元素有铁(Fe)、硒(Se)、镁(Mg)、锰(Mn)、铜(Cu)、锌(Zn)等。微量元素制剂多为复方制剂，主要有复方硒片、硒力口服液等。
(3)复合剂。目前有多种维生素复合剂或维生素微量元素复合剂。最近国外研究报道，长期服用多种维生素虽能降低一些疾病(如心脏病)的危险性，也可能对另一些疾病(如癌症)有负面影响，且长期大量服用会致中毒及药物依赖。因此，以调节饮食方式来补充维生素最适宜。
(4)酶类抗氧化剂。对于酶类抗氧化剂的研究比较多，其中超氧化物歧化酶(SOD)是公认的重要的抗氧化酶，还有辅酶Q、硫辛酸(LA)、过氧化氢酶(CAT)、过氧化物酶(POD)、谷胱苷肽过氧化物酶(GSHPx)、还原型谷胱苷肽酶(GSH)、谷胱苷肽还原酶(GR)、酪氨酸磷脂酶等[16]。
212抗衰老激素20世纪90年代，激素疗法被广泛用于老年功能衰退综合征[17]。抗衰老激素包括褪黑激素、人类生长激素(HGH)、性激素、脱氢表雄甾酮(DHEA)等[18]，以褪黑激素应用最广泛。
213营养素类抗衰老营养素包括蛋白质、核酸、各种氨基酸、磷脂、蜂王浆及其混合制剂等，品种繁多，其中核酸是被研究较多的一类。核酸是一种高分子化合物，由DNA和RNA组成，共同负责细胞的新陈代谢。核酸制剂可增强损伤细胞的修复功能，而且无明显副作用。其中核酸花粉合剂可降低肠道对胆固醇的吸收率，防治高胆固醇症，祛病延年;免疫核糖核酸能提高机体细胞的免疫能力，有增强淋巴细胞杀伤肿瘤细胞的作用，从而改善病情发展、延缓老化。给有记忆障碍的老年患者注射用脑组织RNA的提纯物，也有良好的效果。
214单胺氧化酶抑制剂[10]此类药物能够抑制单胺氧化酶活性，提高儿茶酚胺水平，促进新陈代谢，调节神经系统平衡，增强记忆功能。常用制剂是普鲁卡因、益康宁等。
215免疫调节剂[10]免疫调节剂的主要作用是通过提高和调节免疫功能，延缓免疫老化，提高老年人的抗病能力和免疫活力。常用制剂有转移因子、免疫胸腺因子、干扰素诱导剂、卡介苗、左旋咪唑等。
216大脑功能促进药[10]此类药物可以增进脑血流量，改善脑神经营养，促进代谢，提高大脑功能。常用制剂有氯酯醒、酰胺吡酮(脑复康)、盐酸吡硫醇(脑复新)、氢麦角碱(喜得镇)、都可喜等。
22抗衰老中药
衰老作为老年人的基本特征，必然给老年人带来“两多一降”的特殊性。所谓两多，一是患病多，二是用药多;一降是指肝、肾等主要脏器的功能下降。老年人“两多一降”的特殊性，使其药物不良反应(ADR)明显增加。针对西药不良反应多，老年患者对不良反应承受能力差的现状，充分发挥中药在防治老年病中的优势显得十分必要。中药以其独特的疗效，在抗衰老、抗氧化的研究中占有越来越重要的地位。现代人对于利用天然产物预防和治疗疾病观念的接受，使中医药在抗衰老方面得到了更广泛的开发和利用。
近年来，国内外对抗衰老中药进行了大量研究，已经取得了令人瞩目的成果。现代药理研究表明：中药抗衰老作用主要是通过延缓细胞衰老，抗脂质过氧化和清除自由基，调节机体的糖代谢和脂质代谢，调节神经—内分泌功能实现的。研究还发现，中药抗衰老的有效成分主要是多糖类、多酚类、鞣质类、木脂类、皂苷类、甾体皂苷类等。含有这些成分的中药和中药制剂有100多种。用作中药的天然植物，已有明显作为保健食品研究利用的趋势。例如中国十大名贵中药之一的枸杞子，近年来已经引起了世界性的关注。美欧一些国家通过研究，不仅确立了枸杞子在果蔬类食物中抗氧化的“霸主地位”，而且验证了枸杞子滋阴壮阳的功能，形象地称其为“东方的水果伟哥”。抗衰老中药可分为单味中药、复方制剂以及中药提取物。
221抗衰老的单味中药[23]包括抗衰老植物药(如人参、剌五加、红景天、枸杞子等)、抗衰老动物药(如鹿茸、紫河车、蜂蜜、蛤蚧等)、抗衰老矿物药(如麦饭石、阳起石等)[19]。
中医认为，衰老首要是因肾虚，其次是脾虚，再次是气血两虚。故补肾、健脾、益气是延缓衰老的基本途径，活血化瘀是延缓衰老的主要方法 [19]。具有补气、扶正、固本、补益等作用的一些中药，通过抗氧化等原理能达到抗衰老的目的。目前被研究的单味中药主要有以下几种：(1)人参，是适应原样药物，对中枢神经系统有特殊作用，可使大脑的兴奋和抑制保持平衡，增强体力，有显著的抗疲劳作用，可改善情绪和睡眠状况，消除全身无力及头痛症状。此外还可扩张冠状动脉及脑血管，以增强心脏功能，改善大脑供血，提高工作效率，有助于冠心病、脑血管疾病的防治。(2)刺五加，与人参同属于适应原样药物，可加强身体对有害刺激因素的抵抗能力，有良好的抗疲劳作用，能明显提高耐缺氧能力和增强机体的非特异性免疫功能。(3)五味子，也是适应原样药物，但作用较人参、刺五加弱。适当的剂量可以改善大脑的智力活动，用于神经官能症的疗效优于人参。对老年久病体弱及神经衰弱的患者较为适宜。(4)黄芪，味甘、性温，能补气升阳、固表止汗、托毒排脓、利水消肿，有增强免疫、促进代谢、降血压、利尿、抗菌等作用，主要用作补气剂[20]。(5)鹿茸，为有效的壮阳剂，具有滋补强身作用，能提高机体的工作能力，改善睡眠和食欲，治疗上用途很广。对全身虚弱、久病之后的患者有良好的复壮作用。(6)羊藿，有壮阳强心的作用。临床上多应用于阳痿不举、小便淋沥、半身不遂、腰膝无力、风湿痹痛、冠心病、神经衰弱等症。(7)丹参，含有多种药效成分，并含维生素E，有良好的扩张心脏冠状动脉、强心及镇静安眠作用，有利于心脑血管病的防治。作为活血化瘀药可治迁延性肝炎，促进肝功能恢复。还可以用于系统性红斑狼疮、血栓闭塞性脉管炎的治疗。(8)银杏，作为传统的中药材，一直以其对大脑的返老还童作用而闻名于世。现代医学研究表明，银杏最为出众的抗衰老作用表现在对血液循环的改善，尤其对老年人中血管老化、缺乏弹性并出现了栓塞者作用更明显。银杏能够帮助血液顺利通过最为细小和狭窄的血管，使大脑、心脏和四肢的组织中缺氧的部分获得营养，起到恢复记忆力和消除肌肉疼痛的效果。银杏还是一种高效的抗氧化物。有实验显示，银杏在清除自由基方面的效率比维生素E高，可以有效地防止高脂肪的细胞膜被氧化。银杏能在细胞被自由基破坏之后，重新恢复细胞膜的完整。此外，银杏可以恢复大脑细胞接受来自神经传导系统指导大脑进行工作的信号的能力。(9)枸杞子，《本草纲目》记载：“久服坚筋骨，轻身不老，耐寒暑，补精气诸不足，易颜色变白，明目安神，令人长寿”。枸杞子具有滋肝补肾、益精明目的作用。现代医学研究发现，枸杞子具有抗衰延寿、促进免疫功能、抑制癌细胞生长等作用[21]。免疫学、生理学、生化学和遗传学机能状态等的实验表明，枸杞子能提高和改善老年人的多项指标，使其向年轻化方向逆转;枸杞子和枸杞多糖能显著延长果蝇和小鼠的平均寿命，但对二者的最高寿命均无影响[22]。(10)马齿苋，不仅可以清热解毒，还具有延缓衰老、延长寿命、提高免疫力的功能。多吃马齿苋可预防老年痴呆。马齿苋中富含黄酮、多糖类和维生素C、维生素E等，其天然功效是人工制药剂难以比拟的。用同步果蝇为材料，在培养基中添加不同浓度的马齿苋的水提物或醇水提物进行培养，观察到了马齿苋的抗衰老效应，并找出了最佳的添加剂量，为马齿苋成为保健食品提供了理论依据[19]。其他如生熟地黄、天冬、麦冬、当归、丹皮、三七、党参、白术、灵芝、山楂、何首乌、茯苓、黄精等均中药均可用作抗衰老药。
222抗衰老的复方中药古今抗衰老中药复方约百种以上，代表性方剂有：(1)六味地黄丸，能补肾养阴，主治肝肾不足，真阴亏损，虚火上炎诸症。实验证明其可提高昆明种小鼠腹腔巨噬细胞吞噬力和吞噬指数，增强单核巨噬细胞吞噬活性的能力，提高免疫机能，使动物脾脏淋巴小结生发中心增生活跃。(2)金匮肾气丸。功能补肾温阳、强筋骨、益容颜、固精髓。实验证明能明显升高老龄雌鼠体内雌激素水平，增加雄性大鼠睾酮含量及重量，调整下丘脑—垂体—性腺轴功能，通过补肾而达延缓衰老目的。(3)首乌延寿丹(益龄精)。功能补肝肾、养阴血、强筋骨、祛风邪。实验研究表明其能延长果蝇平均寿命，提高小鼠生命活力，降低实验动物心肌中脂褐素、红细胞中过氧化物酶、脑中单胺类氧化酶水平，并提高其血液超氧化物歧化酶活性。现代药物学研究表明，方中何首乌、菟丝子、桑椹子等药分别具有降压、降脂、降血糖、强心利尿、抗自由基和提高免疫功能等作用，抗衰老效果明显。(4)龟龄集，具有补阳固肾、运脾滋肝、添精补脑、强健筋骨等功能。药理研究提示，龟龄集有增强动物肾上腺皮质功能的作用和促进性激素样作用，可使小鼠巨噬细胞活性增加，网状内皮系统清除异物的能力提高，抗体产生水平增加，提高特异性和非特异性免疫功能。该药还能增强动物中枢神经系统功能，提高识别和记忆能力。(5)四君子汤。功能补气健脾。研究表明四君子汤可明显改善衰老小鼠肝细胞超微结构，使其恢复正常状态。显著延长脾虚小鼠生命活力，增加其胸腺质量，提高免疫功能，降低实验动物血清中脂质过氧化酶和肝中脂褐素含量。尚有升血压及补血作用。
虽然目前有很多药物被研究证明能延缓衰老，但抗衰老药物不可乱用，其应用既要符合综合性、早期性和长期性原则，又要从个体的实际出发，因人制宜选用抗衰老药物[24]。
延缓衰老是目前生命科学研究中的重点和难点之一。衰老是人体正常的生理过程，涉及全身多功能系统。由于衰老机理十分复杂，是多方面异常改变综合作用的结果，药物的单方面的作用只对各种病理症状具有一定的改善作用，而并不足以对抗人体衰老的强大内在趋势。现代抗衰老理论的关键在于能够发现启动衰老过程的必要条件，探寻衰老的终极原因所在，这样才能真正达到认识衰老、延缓衰老和控制衰老的目的，并在衰老学说不断升华和完善的基础上推动抗衰老药物的研究和开发，使抗衰老医药的发展走向成熟[25]。药物抗衰老只是抗衰老方法的一种，应该在采取综合性保健措施的基础上合理选用抗衰老药物，以进一步增强老年人的体质，延长人类的平均预期寿命。
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【关键词】药物；肝损伤；临床治疗体会
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0252-02
随着医学的进步和发展，临床上可供医师选择的药物也越来越多，给临床用药提供了更为广阔的空间。但由于药物的滥用及不合理用药，导致药物的副作用及不良反应的发生率呈上升的态势[1]。其中药物性肝损伤的患者的发生率也随着用药的多样性和复杂性出现了增加。所谓药物性肝损伤主要是指在使用药物治疗疾病的过程中，由于药物本身或代谢产物引起的肝脏细胞的损害以及由于药物本身或代谢产物引起的过敏反应所引起的疾病，通常药物性肝损伤会在没有肝脏疾病的人群或以往有基础性肝脏病史的患者中出现[2]。临床上对于药物性肝损伤的损伤机制主要包括细胞色素P450的生物活性，氧化应激以及线粒体功能受到损伤、细胞凋亡以及免疫功能出现异常等情况[3]。目前，随着研发新药的不断涌现，药物性的肝损伤也越来越多。需要临床上引起足够的重视。为探讨和分析药物性肝损伤的临床特点和治疗方法，加强医务人员对药物性肝损伤的认识，本文通过回顾性分析具有完整临床资料的2007年10月至2010年10月来我院就诊的药物性肝损伤患者89例，对其临床资料进行了分析，总结了药物性肝损伤的特点和治疗方法，现报道如下：
1一般资料和方法
1.1诊断标准：
按以下标准评价药物性肝损伤患者：(1)用药后1-12周可出现药物性肝损伤的临床表现；(2)初发的临床症状主要有疲乏、恶心、呕吐、皮疹、发热、纳差、黄疸、搔痒等症状；(3)检查末梢血中的嗜酸性粒细胞大于6%；(4)存在肝实质细胞损伤的病理或临床征象；(5)巨噬细胞或淋巴细胞转化试验呈现阳性(6)偶然再次用药后又发生药物性肝损伤。上述在标准1的基础上合并任意两项情况均考虑药物性肝损伤的情况。
1.2一般资料：
2007年10月至2010年10月来我院就诊的药物性肝损伤患者89例,均符合药物性肝损伤的诊断标准。其中，男50例，女39例，年龄28-65岁，平均年龄46.7岁。
全部患者的用药均为成人的常用剂量，均为联合使用药物所导致。用药的种类多为4-10种。其中药物性肝损伤的患者有1-2周的患者有10例，2-3周的患者有18例，3-4周的患者有20例，5-8周的患者有20例，9-12例的患者有33例。
1.3方法：
采用回顾性分析的研究方法，通过查阅药物性肝损伤患者的临床资料，对患者的原发病、用药史、临床症状、体征病原学检查、、肝功能、血常规、嗜酸细胞计数等进行分析。
1．4疗效判定标准：
按以下标准评价治疗后的临床疗效。（1）治愈：药物性肝损伤的临床症状、体征完全消失或得到明显的改善，胆红素、转氨酶、血清丙氨酸转氨酶等肝功能指标降至正常的范围；（2）显效：药物性肝损伤的临床症状、体征出现好转，胆红素、转氨酶、血清丙氨酸转氨酶等肝功能指标较治疗前有所下降，并低于正常上限的2倍以下；（3）无效：药物性肝损伤的临床症状体征均无明显的改善，肝功能的指标改善不够明显或病情加重，甚至死亡。
1.5统计学处理方法：
采用SPSS12.0统计软件进行统计数据分析，计数资料采用率或构成比来表示
2结果
2.1引起药物性肝损伤的药物种类及构成情况：
89例药物性肝损伤患者中引起药物性肝损伤的药物主要是抗生素和中草药。在导致药物性肝损伤的药物组成中，抗生素占33.71%，中草药占22.47%,抗结核药占11.24%，保健品占10.11%，抗精神病药占7.87%，激素类药物占5.62%，保肝类药物占4.49%，抗甲状腺药物占2.25%，化疗药占1.12%，解热镇痛药物占1.12%。
2.2治疗及预后情况
89例患者在收治确诊后立即停止使用造成药物性肝损伤的药物，采取保肝和降酶为主的治疗措施。经治疗后，按治疗后的疗效评价标准进行判断。结果显示：治疗30天后，治愈69例，显效20例，无效2例，未出现死亡病例，总有效率为97.72%。
3讨论
一般来时，药物在肝脏的代谢主要是通过肝细胞的一系列的药物代谢酶来完成的，不同的药物在肝细胞内形成相应的中间代谢产物，最后与葡萄糖醛酸或其他氨基酸结合而成为水溶性极高的最终产物而排出体外[4]。因此，导致药物性肝损伤的主要过程应发生在药物在肝脏内的代谢过程。引起药物性肝损害的因素主要包括药物对肝脏的毒性大小以及机体对药物的作用情况[5]。有些药物性肝损伤是不可预知的。往往是由于机体内复杂的特殊反应或代谢产物异常所引发。一旦发现出现了药物性肝损伤，除了立即停止使用中的药物外，积极有效的进行治疗对于肝损害的恢复具有重要的意义[6]。如果处理和治疗不及时，可造成较为严重的后果。因此，早期预防和发现药物性肝损伤并进行及时处理是保证临床合理安全用药，防止药物不良反应的关键所在。在进行肝脏损害的治疗时应定期检查肝脏的功能，尽量选择对肝脏损害性小的药物。还需定期做肝功能的检查和监测。随着目前市场上可选择性的药物种类较多，合理有效的选择药物至关重要。临床工作者应引起高度的重视。尤其是患者在使用新药或存在多种药物联合应用时，应注意药物的不良反应，定期监测血常规、肝功、尿常规等变化。必要时及时调整药物剂量。
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关键词：孙思邈；医学；哲学；优生优育
一、孙思邈与现代优生思想
（一） 孙思邈的优生优育思想。思邈是我国唐代的著名医药学家、思想家，他的医学成就不仅在国内，在日本、欧美都具有极高的影响。
他曾系统的提出优生优育的思想，主要囊括七个方面。
第一， 提倡在夫妻双方身体健康、精神情绪好的状况下受孕。第二， 突破男尊女卑的思想。提出不孕可能源自夫妻双方，提出“男女同治”的概念。第三， 提出预防妇科病的保健知识，建议女性积极治疗妇科病。第四， 妊娠期注意饮食健康，谨慎用药，注重调养精神。建议通过音乐、读书的方式进行胎教。第五， 提出婴儿擦拭口腔、隔布咬断脐带等方法，旨在注意新生儿卫生，保证婴儿健康成长。第六， 提倡母乳喂养，喂养需有规律有节制。第七， 提倡婴幼儿适当沐浴，注意呼吸新鲜空气、晒日光，强健体魄。
（二）古今优生优育思想发展变化。从古至今，优生优育的思想也在不断的发展进步。其中，主要的进步表现在这几个方面。
第一，古代的对于婚姻只局限于同姓不可通婚，但是表亲仍可结婚。而如今为了优生优育，避免携带遗传性疾病婴儿降生，三代以内的近亲不可结婚。在婚前进行婚检的人也越来越多，通过筛选家族病史，来保障后代的健康。。第二，在古代，倡导夫妻双方在身体健康、精神情绪好的状况下受孕。而在现代，人们掌握了更多男性、女性生理知识，提倡戒烟、戒酒，在良好的饮食习惯、身体状况的基础上，通过推测女性卵子成熟度选择受孕时间。。第三，在现代，人们倡导晚婚晚育，不再和从前那样女性未发育完全就结婚生子。而是提倡女性在身体健康有活力、生育系统发育成熟的年龄结婚生子。。第四，在古代人们都认为怀孕的时候胎儿越大越好，而到现代这种错误的思想逐渐被人们所认识。过大的胎儿在肚子里不仅使孕妇在生产时面临巨大的生命危险，还有可能会影响胎儿在宫内的含氧量，从而威胁到胎儿的生命安全。
（三）孙思邈对于现代优生优育思想的影响。孙思邈的优生思想在一千多年前可以说是非常的先进，在当今社会也可以称为较为全面。他的优生优育思想在一千多年以来经受住了时间的考验、科学的检验。
孙思邈不同于其他的医学家，他非常重视妇女和儿童的疾病。在他的书籍《千金要方》中，他将妇科疾病和儿科疾病的药方和理论都放在了首卷，目的就在于加强人们对于妇科和儿科的重视。他的优生优育思想从古代一直流传到现在，仍是人们主要的优生优育保健手段，因此他可以说是对于中国优生优育思想系统提出的领导者。
二、孙思邈优生优育思想的唯物主义基础
孙思邈的医学成就离不开唯物主义思想的指导。他认为要孕育培养一个聪明健康的胎儿是不以人的意志为转移的，是遵循一定的客观规律的。因此他提出了一系列的优生优育理念。而这些理念的形成也不是独立出现的，是基于他以唯物主义为基础上去认识世界、认识自然而得到的。
（一）以客观认识世界为出发点。他认为世界上的事物是运动的，而这些运动是相互联系和制约的。在《旧唐书》中有记载孙思邈的言论，他曾提出人的身体健康是由五脏内腑运行客观决定的，这些都有客观的规律。并提出“天人相应”的观点，指出人和自然之间有一定的规律，如果违背这些规律则人会生病，自然界会出现灾祸。在治病上，孙思邈更是提出积极治疗的作用，反对唯心主义的迷信治疗手段，要坚持依照疾病的症状，针对性地用针灸和药物来改善病情。
孙思邈认为人与自然是紧密相连的，自然界发生变化，也会影响人的外在和内在的改变，而人的身体健康也随着受到影响。所以人应该心随自然，学会适应自然，使自身的机体活动与自然之间保持平衡。不仅如此，他和马克思的社会学观念，人不能脱离社会而独立存在的观点不谋而合。他认为人应该注重与身边的人创造友好的交际关系，为自己创造一个良好的人际关系也就可以使自己身心愉悦，延年益寿。
（二）以科学地解释生命为准绳。在面对病人的时候，他不拘泥于世俗。面对不孕，他不同于封建时期的男尊女卑思想，把不孕轻率的归结于女人。而是提出不孕可能出现在男女双方，提出男女同治理论，严格贯彻以人为本，一视同仁的思想。他以客观的眼光看待事物中的矛盾，重视客观规律。儒家思想中的仁爱是建立在封建制度下的尊卑观念之中，而他面对病人的一视同仁，是符合当今的人生而平等，享受同样的权利和义务，拥有互相尊重的权利的主流人权思想。他更提出“人畜一也”的思想，认为人和动物都是有生命的生物，应该重视生命，他的医德思想相较于儒家思想更为进步。
孙思邈不迷信不追求长生不老，但是他客观的认识人与自然的关系，建立了系统的养生保健体系。他撰写了多篇著作，涉及预防医学和老年医学。主张通过培养良好的生活习惯、节制。他认为一般人的生命是可以到达百年的，绝大多数的人至情至性，往往导致早衰，应该谨言慎行，调养心气，可以达到预防疾病的效果。他继承华佗的思想，强调运动、按摩，调节饮食，来预防疾病，起到保健的效果。
孙思邈通过炼制丹药来提取物质中的有效成分，其目的不是如后世人们以为的追求长生不老。相反，他是在掌握了碳、硫、硝物质化学性质的基础上，观察物质化学变化，研制药物。这些无不体现了孙思邈的唯物主义思想。难能可贵的是他的炼药技术为后世火药的发明提供了突破性的基础。
（三）以注重实践为手段。孙思邈提倡医生将医学和边缘科学结合在一起。在他的治疗理论和对人体健康规律的掌握中，他始终是以一种辩证的角度去认识医学的。如他的《千金要方》中曾就提出，药物不分贵贱，应该针对性的对症下药，药物分量应该酌情增减，同样的药物剂量判断是要求精准的事情。
“行欲方而智欲圆，胆欲大而心欲小。”就是孙思邈的经典名言，这句话表面是在勉励医者应该不断实践，不断加强对于病症的认识，从而提高医术，只有加强认识才能对病症判断正确，才能开得出能够治愈病症的药方。面对病症的看诊要胆大心细，谨慎对待生命。这句话的内在含义也就是实践出真知，只有通过正确的认识、大胆的实践，才能够取得良好的治疗效果。类似的见解孙思邈提出了很多，也因此奠定了医学伦理思想，对后世医学领域伦理学发展影响深远。
孙思邈在许多著作中都倡导医生应该重视客观规律，要加强自身修养，要有医德。他是中国医学伦理学的开创者，在千百年来，他的思想影响了一代代的医者。而如今随着科学技术的发展、西医的引进，医德的概念被扩充，传统医学伦理学的观念被淡化，出现了许多缺失医德的医生。因此，孙思邈的思想在现代社会又逐渐重新受到重视，在当今社会重新闪烁出光彩。
结束语
孙思邈的医学思想在千百年来造福了无数的人，而他所建立的医学思想也在漫长的历史中发挥了极大的影响。尤其是孙思邈的妇幼保健知识更是跨越性地完善了中国唐代医学中的两大缺失部分。孙思邈的医学伦理学更是在千百年来对于无数医者制定了道德规范，在没有详细的法律条款的基础上，维持了医患之间的平衡。本文以孙思邈的优生优育思想为出发点，抛砖引玉地将孙思邈的经典思想传递出来。孙思邈的思想博大精深，值得人们学习，他的医德思想更可以为医者提高自身素质提供优秀指导。诚挚的希望孙思邈的思想能够在将来发挥更大的影响，在医学领域发挥积极意义。（作者单位：湘潭大学哲学系）
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骨质疏松定义
关于骨质疏松的定义，早年一般认为全身骨质减少即为骨质疏松。随着医学和科技的不断发展进步，人们对于骨质疏松的认识也逐渐的深入。通过世界各国专家在国际骨质疏松研讨会中多次的讨论，最终对骨质疏松给予了世界公认的明确定义。原发性骨质疏松症是以骨量减少，骨的微细结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病[1]。
骨质疏松症（OP）是临床常见的骨疾病之一，有资料表明骨折疏松症的疾病转归中最严重的就是骨质疏松性骨折[2]。因为骨质疏松而造成的骨折，不仅影响患者家庭及个人的生活，也给社会带来沉重的经济负担。北京、上海、南京等地骨质疏松症患病率的调查结果显示，60岁以上人群中男性患病率约20%，女性患病率约40%～50%[3]。我国人口基数大，老龄人口增速快，决定了骨质疏松症及其导致的骨折已经成为一个越来越重的公共健康问题。过去我们认为骨质疏松与血脂紊乱、糖尿病、高血压这一类老年多发病和常见病是各自独立的疾病，二者之间并不存在密切的联系。然而近年来的研究却发现，骨质疏松与高血压以及糖尿病在病理生理机制方面有相似之处，疾病之间存在一定的相关性[4～6]。
骨质疏松与多系统疾病的关系
骨质疏松与骨折：骨质疏松常常会导致脊椎压缩性骨折、桡骨远端骨折以及髋部骨折。骨折患者由于长期的卧床以及肢体制动，肢体负重减少或不负重，伤肢骨矿物质丢失又会进一步的导致继发性骨质疏松，从而导致骨折患者再发骨折的风险大大增加，这样就形成了一种恶性循环。原发性骨质疏松在脊椎是明显的，其造成的微骨折可使椎体变形，即使轻微的外伤（如扭伤、坐倒在地等），都可能会发生椎体的压缩性骨折，使患者产生严重的腰背疼痛，患者必须卧床，而卧床又会加重骨质疏松，大大增加患者再骨折的危险性[7]。骨质疏松性骨折中程度最重的是髋部骨折，髋部骨折导致的死亡和残废较其他骨折多见，并且轻度外伤便可引起骨折。桡骨远端骨质是以松质骨为主，因此桡骨骨折是骨质疏松发生较早的部位。跌倒时手掌着地，桡骨远端直接受力而发生桡骨的骨折。
骨质疏松与冠状动脉疾病：冠状动脉疾病与骨质疏松相关联的机制可能是：骨质疏松时，甲状旁腺激素（PTH）逐渐上升作用于破骨细胞使破骨细胞向成骨细胞转化减少的，增加骨溶解，导致骨钙动员入血，体循环中的钙沉积在动脉壁内膜则会造成血管壁的粥样硬化及钙化。血清中TC、TG、HDL-C、LDL-C代谢紊乱是动脉粥样硬化的危险因素，在动脉硬化的形成中起到重要的作用。血脂是动脉粥样硬化斑块中的重要脂质成分，可促进血栓的形成。冠心病患者动脉硬化不但能够引起体内重要脏器（心、脑、肾等）的病理变化，而且也会造成骨组织的病理改变，主要表现为骨矿物质含量的下降，严重时还会导致骨质疏松[8]。
骨质疏松与高血压：临床观察研究发现在原发性高血压的患者中有63%的患者股骨颈骨密度降低，72%的患者存在脊椎腰段骨密度降低现象[9]。高血压与体内的骨量丢失有关，高血压人群中高钙血症的现象多见，血压与骨钙蛋白水平之间存在负相关性，提示高血压患者可能存在骨代谢异常。高血压与骨质疏松症之间的关联性机制有以下几方面：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）参与血压调节，调节因子血管紧张素Ⅰ与Ⅱ同时也是调节破骨细胞骨吸收的因素之一，骨组织中可能存在RAAS系统调节骨吸收。血管紧张素Ⅱ可调节骨重建中毛细血管增殖与成骨细胞的骨形成。
骨质疏松与糖尿病：关于糖尿病合并骨密度（BMD）下降及骨质疏松（OP）的发生常有文献报道[10，11]，研究结果显示糖尿病患者中存在骨密度降低的现象。众多因素都可以引起2型糖尿病患者BMD减少：①高血糖引起的渗透性利尿，导致人体内的钙、磷排泄增加，使钙、磷代谢紊乱而影响骨代谢。②成骨细胞表面存在胰岛素受体，糖尿病患者体内胰岛素的相对缺乏可引起骨基质的成熟和转换能力下降，从而引起骨基质的分解以及钙盐的丢失，形成骨质疏松。胰岛素还可以通过促进1，25（OH）2D3合成从而起到促进骨细胞合成的作用。另外胰岛素还能促进肾小管对钙、磷重吸收作用。因此糖尿病患者胰岛素缺乏，导致尿中钙和磷排出增加[12]，对骨细胞的合成有负面影响。③胰岛素样生长因子（IGF）减少。所以积极控制好血糖，对控制BMD下降以及OP的发生有重要的意义。
骨质疏松与脑卒中：中风患者髋关节股骨骨折发病率增加，可能跟中风患者偏瘫侧骨密度与骨量明显降低有关。中风患者早期的骨质减少可能是由于偏瘫侧肢体废用引发骨吸收增加所导致的。研究结果显示，中风患者中血清PTH、降钙素、酸性磷酸酶含量高于正常组；中风患者血清PTH显著提高17%且与降钙素水平呈正相关[13]。血清1，25-羟化醇含量低于正常组且与中风患者偏瘫侧骨量降低呈负相关。骨质疏松的女性更容易发生中风和类似充血性心脏衰竭和胸部疼痛等心血管疾病，可能是由于破骨细胞促使钙质在动脉沉积而形成血栓。
骨质疏松与慢性阻塞性呼吸系统疾病：慢性阻塞性呼吸系统疾病患者由于肺功能下降导致活动后易气短，因此患者运动减少，经常处于半卧床状态，患者接受日照的时间就会相应减少，导致紫外线的吸收不足，皮肤内7-脱氢胆固醇转化成的维生素D减少。国外早期的一项研究指出[14]，约有20%慢性阻塞性呼吸系统疾病的患者出现维生素D缺乏，从而通过减少钙吸收导致骨密度的降低。另外一项Bolton等人的研究发现[15]，慢性阻塞性呼吸系统疾病患者对照组骨密度水平低，其表现是增加骨吸收，抑制骨形成，导致骨量丢失，从而引起骨质疏松。另外，慢性阻塞性呼吸系统疾病患者由于长期反复呼吸道感染，造成肺泡壁的破坏，降低肺弥散功能，通气血流比例失调，出现低氧血症，导致成骨细胞活性的降低，骨钙含量减少，引起骨密度下降。
骨质疏松与老年性痴呆：老年性痴呆又称阿尔茨海默病，简称AD，骨质疏松症和AD均属于老年退行性疾病，妇女绝经后发病率明显增加。伴随社会人口老龄化的加剧，人群中骨质疏松症和老年性痴呆发病率明显上升。有研究报告提示，在绝经后特别是有髋部骨折史的妇女中，AD的发病率很高。国外有研究表明[16]，骨质疏松性骨折患者骨量丢失率与载脂蛋白E等位基因之间存在相关性，认为Apo E4可能是髋部骨折的重要遗传基因。骨质疏松可能为促进老年性痴呆发展的疾病之一。其中一个重要的原因可能是由于人体常年缺钙引起的负钙平衡和骨量丢失，导致骨骼中的钙向血液以及细胞内转移。1984年Disterboft等研究者首次提出了AD发病的钙假说机制[17]，认为神经细胞内的生理Ca2+浓度是维持机体正常功能所必须的，如果细胞Ca2+浓度持续升高将会导致细胞损伤，为AD神经性病变提供最后共同通路。早期测定骨密度，并且对低骨量人群采取干预治疗，可能会提高AD的防治效果。
随着医学的进步，人的寿命愈发延长，老年人发生骨质疏松的风险逐渐增加，由骨质疏松带来的疼痛，并易引发骨质疏松性骨折。同时，由于众多因素都可以影响骨质的代谢，加重了骨质疏松的发生，使骨质疏松症本身及其带来的不良后果严重威胁着患者的身心健康。为此，我们本次研究的目的就是通过探讨它们之间的相互关系，通过定期骨密度等测定来及时发现骨质疏松，以实现骨质疏松的早期发现，早期治疗，防止骨质疏松症的发生和发展，并减少并发症的出现，减轻患者的痛苦，以利于提高改善他们的生活质量[18]。
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【关键词】 自拟前列癃闭通方； 非那雄胺； 经尿道等离子前列腺剜除术； 临床观察
Clinical Curative Effect Observation of Self-made Qianlielongbitong Fang and Finasteride after PKEP/DENG Hai-bo，HUANG Zhen.//Medical Innovation of China，2015，12（18）：049-052
【Abstract】 Objective：To observe the curative effect of combine traditional Chinese and Western medicine treatment on patients after PKRP.Method：60 suitable patients with kidney deficiency and blood stasis who were after PKRP operations from January 2014 to December 2014 were randomly divided into the treatment group（n=30）and the control group（n=30）.All patients were given corresponding treatment in perioperation period.Parameters included international prostate symptom score（IPSS），quality of life score（QOL），maximum urinary flow rates（Qmax），and hematuria were observed before the operation and 1 week，2 weeks after the surgery.Result：Compared with the preoperative，IPSS，QOL，Qmax of two groups were significantly improved，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Self Qianlielongbitong Fang； Finasteride； Transurethral plasma enucleation of prostate； Clinical observation
First-author’s address：Lianzhou Longping Hospital，Lianzhou 513400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.18.018
现阶段，我国前列腺增生症（BPH）的发病率在老龄化进程不断加快的情况下越来越高，已经成为我国老年男性的一种最常见的疾病，同时也成为我国泌尿外科的一种最常见的疾病。在BPH的治疗中，临床普遍认为，经尿道前列腺电切除术（TURP）可以作为金标准，其具有较小的创伤、较快的恢复速度、较为广泛的适应证等，具有无比的优越性。而我国刘春晓教授首创的经尿道前列腺剜除术更被全世界的泌尿外科专家称之为中国式前列腺电切术，其与传统TURP相比，更能有效地控制出血、缩短手术时间、降低手术风险、减少术后并发症。但手术并不能根治下尿路症候群的所有表现，良性前列腺增生症的一个极为常见的临床表现为下尿路症侯群（lower urinary tract symptoms，LUTS），而贮尿期症状如尿频、尿急、急迫性尿失禁等和排尿其症状如射程短、排尿后滴沥等是其主要表现。一些症状比术前更为显著，对患者术后的生活质量造成了严重的不良影响。笔者在临床应用了中医药方药治疗，取得了令人满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1-12月本院收治的60例行经尿道等离子前列腺剜除术的患者，所有患者符合《2011中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》的BPH诊断标准，符合国家中医药管理局1993年的《中医病症诊断疗效标准》中癃闭的诊断标准，主要症状符合肾虚瘀阻型：夜尿频数，排尿困难，腰膝酸软，少腹胀满，舌暗淡，脉沉细、虚大迟、或见涩，均知情同意。患者年龄55～89岁，平均71.1岁；病史1～12年，平均7.9年。在合并症方面，并发急性尿潴留21例，合并有泌尿系感染20例，腹股沟疝3例，合并内科疾病41例，其中慢性阻塞性肺气肿7例，2型糖尿病5例，高血压病19例，冠心病11例，中风后遗症2例。将患者随机分为治疗组30例和对照组30例，两组患者在年龄、病史、合并症等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准 （1）经直肠前列腺彩超测定体积在30～100 mL
范围内。（2）最大尿流率≤10 mL/s，残余尿>60 mL，PSA
1.3 排除标准 （1）术中1/3时间血压在160/100 mm Hg以上；（2）切除前列腺组织在20 g以下者；（3）肾功能不全者；（4）有凝血功能障碍或出血倾向者；（5）药物过敏史者；（6）严重心、肺、血管、肝和造血系统疾病者；（7）合并膀胱结石者。
1.4 剔除标准 （1）术中术后接受输血治疗；（2）术中术后出现严重并发症；（3）术后病理报告并发有前列腺癌或其他前列腺疾病者；（4）切除前列腺组织小于10 g；（5）术前未按照规定疗程服药者；（6）服药后出现不良反应；（7）各种原因退出实验者。
1.5 治疗方法 （1）药物治疗：治疗组口服自拟前列癃闭通方联合非那雄胺，非那雄胺（商品名保列治，杭州默沙东制药有限公司生产）5 mg/d，口服，术前2周，术后第2天（胃肠道功能恢复后）继续服用2周；自拟前列癃闭通方组成：肉苁蓉30 g，黄芪30 g，王不留行20 g，泽兰20 g，猪苓15 g，茯苓15 g，小蓟15 g，藕节15 g，蒲黄10 g，延胡索10 g，水煎服，日1剂，术前3 d，术后第1天（胃肠道功能恢复后）继续服用2周。对照组仅口服非那雄胺，方法同治疗组。（2）手术方法：采用经尿道等离子前列腺剜除术，①首先将纵形标志沟开在5点和7点处，将膀胱颈和精阜显露出来，两者分别为起点和止点，切到前列腺外科包膜。②在精阜近端将两条纵形切沟连接起来，同时在前泪腺外科包膜内向膀胱颈处运用推切技术剥离剜除增生腺瘤，做无血收获切割。③将一条标志沟作在12点处，方法同上，达到包膜。沿着包膜和腺体之间将一纵沟切在两侧（1点、11点），达到和5点、7点接近处，前后分别达精阜和膀胱颈，在前列腺外科包膜内向膀胱颈处运用推切技术剥离剜除增生腺瘤，分隔孤立两侧叶，将腺体血供阻断。④再次无血收获切分隔的两侧叶，对创面进行修整并为其止血。⑤完成手术后将组织碎块吸出来，对创面进行再次检查并为其止血，将三腔导尿管留置下来引流，不需要对其进行牵拉固定。均固定由一名医生完成。
1.6 观察指标 术后第1、2周国际前列腺症状（IPSS）、生活质量（QOL）评分及最大尿流率（Qmax）、血尿转阴情况。
1.7 统计学处理 运用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
两组术后l、2周IPSS、QOL评分及Qmax比术前均有显著改善（P
3 讨论
3.1 中医对良性前列腺增生的认识 前列腺增生症属于中医“精癃”、“癃闭”范畴，中医病机在手术前后具有较大的变化，症候在手术后也具有新规律的变化[1-2]。很多相关医学学者研究均表明，肾虚瘀阻是前列腺增生的主要病机，也就是说脏腑具有虚弱的功能，积聚了很多的病理产物，如局部瘀痰等，极易引发前列腺增生症[3]。手术后原有的积聚的病理产物痰瘀已经被清除，手术早期将尿管留置下来会对局部气血脉络造成损伤，引发血不循经，对局部进行瘀滞，最终引发局部出血、湿热外邪的入侵，造成相应症候表现发生，这些症候表现虚实夹杂、以实证为多。此外，通常情况下前列腺增生患者术前的主要病机为肾虚瘀阻，临床普遍认为手术过程可以作为中医的一种驱邪手段，但是手术后尿道受到损伤，引发尿频尿急及血尿等临床症状，从本质上来说已经从中医原来诊断的“癃闭”向“淋证”发展了，即西医学所说的下尿路症状群。一旦发生，极大地影响着患者的生理、心理健康和生活质量[4-5]。
3.2 西医对良性前列腺增生的认识 现阶段，临床还没有明确阐明BPH的病因，但是组织病理学已经证实，前列腺间质及上皮细胞增生是BPH的基本病理生理。生长因子、细胞组织及凋亡、间质-上皮相互作用等可能直接或间接地引发BPH。现阶段，雌雄激素协同学、细胞凋亡学说、胚胎再唤醒学说等是临床流行的几种假说。McNeal等医学学者在1968年就对该病的病理生理进行了研究和阐述，他将区域划分理论提了出来，即分为四个区，中心区、外周区、尿道周围腺体区、移行区。虽然前列腺的任何区域均可发病，但尿道周围区及移行区是该病发生的主要部位。前列腺增生及其所引发的膀胱梗阻（BOO）是BPH的两个主要病理性改变。BPH的动力性和静力性梗阻共同引发了BOO。西医认为，静力性、动力性因素及逼尿肌改变直接而深刻地影响着BPH引发的排尿障碍。静力性因素指前列腺腺体具有越来越大的体积，对膀胱颈部造成压迫，从而引发排尿困难；动力性因素指前列腺平滑肌在刺激的作用下收缩，增加其张力，进而引发BOO；膀胱逼尿肌功能减退、膀胱壁收缩失衡均会引发BPH患者的尿急、尿潴留等临床症状。经尿道前列腺电切除术（TURP）被公认为是治疗BPH的金标准，而经尿道前列腺剜除术其与传统TURP相比，更能有效地控制出血、缩短手术时间、降低手术风险、减少术后并发症[1]。
3.3 前列腺增生的外科干预治疗 如果患者经药物治疗无效，有膀胱逼尿肌功能下降、合并膀胱结石等严重并发症发生，对生活质量造成了严重的不良影响，则可以给予患者外科手术治疗。从总体上来说，开放前列腺摘除术、经尿道微创手术是临床采用的两种手术方式，开放前列腺摘除术的主要手术入路为耻骨上和后，由于其手术过程中具有较高的输血几率，极易引发尿失禁、逆行等各种并发症，和经尿道手术相比其尿道狭窄等发病率并没有降低，因此临床将其作为首选的时候是极少的。最经典的代表为TURP术，其治疗原理为应用环切电刀弧形切除从前列腺穿越的一些尿道，将梗阻解除，促进下尿路症状群的有效改善。目前，临床普遍认为，TURP术可以作为治疗BPH的标准术式和金标准。随着泌尿外科日益广泛地应用各种先进技术手段，经尿道前列腺电汽化术（TUVP）、TUPKP等替代治疗手段也逐渐出现并在外科治疗中得到了日益广泛的应用。
3.4 中西医结合治疗经尿道等离子前列腺剜除术后患者相关症状的必要性 中医属于经验医学，由于现阶段临床还无法客观、规范、系统、科学地诊治BPH，因此将一个客观规范的治疗优化方案及标准建立起来显得尤为重要。在BPH的治疗中，中医药的一个重大课题及任务就是进行大量科学的、有效的研究。循证医学将科学的思路及研究方法提供给了中医学研究，同时将广阔的空间展示了出来。在对中医药治疗BPH的有效方法进行研究和对药物不良反应进行评价的过程中将疗效评价标准设定为客观指标。依据循证医学精神，参考现阶段最好的临床研究，一方面要对中医特色进行有效的保持，另一方面还要有现代医学的客观依据，只有这样才能在一定程度上推动中医系结合治疗BPH的进程。现阶段，中西医结合诊疗思路为将辨病和辨证、微观辨证和宏观辨证有机结合起来，有效指导着中医系结合的理论探讨、临床实践等方面。BPH属于中医“癃闭”范畴，现代中医将病理检查引入了进来，如尿流率、直肠指检、膀胱颈等，以期将BPH的病位、器质性病变等明确下来。越来越多的患者接受了和我国国情相符的中西医联合治疗方法。中西医联合治疗方法能够促进BPH进程的极大延缓及相关并发症发生的有效减少，所取得的临床疗效是极为显著的。因此，临床应该在MTOPS研究的指导下加大精力进行多种心、大样本的中西医联合治疗BPH的研究，最终将科学规范的中医系联合治疗BPH研究方案制定出来。
3.5 中西医结合治疗经尿道等离子前列腺剜除术后患者相关症状的临床应用效果 自拟前列癃闭通方是笔者经过长期的临床实践，通过对前列腺增生患者的症候特征进行深入分析总结出来的，主要功用为益肾补气通瘀，利尿通淋止血。血管内皮生长因子（VEGF）属于一种细胞因子，功能多样，能够在血管内皮细胞上作用，对血管造成刺激使其生成，雄激素调控着其分泌。相关医学学者研究表明，雄激素刺激VEGF的表达，能够促进前列腺内血流的极大增加[6-7]。将雄激素阻断能够促进VEGF分泌的极大降低，进而将前列腺组织的血供降低到最低限度[8]，非那雄胺通过降低体内有活性的雄激素水平，进一步抑制VEGF表达，降低微血管密度，使前列腺血管形成减少，从而减少围手术期的出血[9-13]。因此在有效预防BPH的多种并发症，防治BPH所致血尿，减少围手术期的出血量，非那雄胺能起到重要作用，能够对于BPH患者病情的改善和生活质量的提高有积极作用[14]。通过本研究中笔者看到，中西医结合治疗前列腺增生手术后患者，在手术方式及临床用药上尽可能减少围手术期出血，在改善术后下尿路症状方面有较好效果。表1结果显示，两组患者术前前列腺症状评分比较差异无统计学意义，术后国际前列腺症状（IPSS）、生活质量（QOL）评分及最大尿流率（Qmax）的评分均较术前有所降低（P0.05），但与对照组相比，治疗组术后2周的前列腺增生症状评分显著较低（P
总之，在经尿道等离子前列腺剜除术围手术期辅助辨证使用中药治疗，可明显改善术后下尿路症候群症状，且不增加术后迟发性出血的风险。
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