时间：2023-07-28 17:31:59
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇老年康复医学的概念，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
意外缘定康复医学
“机遇只垂青于有准备的人”，王茂斌的从医生涯应证了这句话。从心脏内科医生到神经康复医学的先驱，他义无反顾，在国内开辟了一条神经康复医学的康庄大道。
20世纪80年代，世界卫生组织重新调整健康的概念，提出医学不仅是治病，还应康复人体受损功能，神经康复学随之在国外悄然兴起，但国内医学界对此还浑然不觉。
1986年，还是心内科医生的王茂斌来北京参加老年医学培训班，当时授课的是一位来自澳大利亚名叫Peter Last的康复学医学家，他主讲了新兴的神经康复医学科，王茂斌听得如痴如醉，对于能帮助到那些身体功能受损的“残疾”患者，重新恢复肢体功能，他感觉心里燃起了熊熊烈火。而Peter问是否有从事神经康复医学的同行时，全场无一人应答，医生们面面相觑，陷入一片尴尬的沉默，王茂斌顿时感觉挨了当头一棒：北京集合了全国最好的医生资源，却对一个已在国外兴起的学科闻所未闻。正在这时，一个意外发生了，坐在王茂斌边上的医生为打破课堂的尴尬局面，推着王茂斌的手举了起来。当时的王茂斌虽然从事心脏病的康复工作，但与全面的康复科学相之甚远，他只能无奈地站起来，向Peter作了简单介绍。
当年的一个小插曲，却使得中国神经康复医学的进展和王茂斌的医学道路紧密结合起来。半年后，王茂斌接到Peter的越洋来信，邀请他去澳大利亚最大的康复机构学习，并帮助申请了资助。对该领域的向往，使王茂斌义无反顾地踏上了进军神经康复学的征途。日后，回忆起此事，王茂斌爽朗地说：“天上掉馅饼喽。”
抱着满腔抱负，学成归来的王茂斌面临的却并非是一条光明道路。当时国内尚未建立康复科，甚至还有很多专家理不清康复科的内涵，将康复等同于疗养、理疗、养生，对神经康复更是知之甚少。然而，王茂斌顶着上级、同事以及朋友的反对，带领团队在河北省人民医院创立起了国内最早的临床康复机构。他高举“康复医学就是临床科学，与其它临床学科意义相当”的旗帜，要为康复科正名。国内就康复医学论战了二十多年，其间王茂斌不曾放弃过坚持与钻研，他的团队在这条充满未知和艰辛的道路上，踽踽独行，不断翻越障碍，勇攀高峰，在原卫生部领导的大力支持下，在同行的共同努力下，终于耕耘出国内康复学科的“一亩三分地”。
随着康复临床的不断精进，王茂斌团队康复了众多脑卒中与脑损伤患者，取得的成绩使当初反对的人改变了态度，这让王茂斌也深受鼓舞。随着康复医学的发展，政府部门也明确了在中国发展康复医学的重要性，其迎来了发展的全新拐点。在国家经济和社会发展“十五”计划纲要中，明确了康复医学即是临床一级学科的地位。2008年汶川大地震，原卫生部委托中国康复医学会组成“国家康复医疗队”，由王茂斌担任名义队长，深入灾区开展康复工作。由此可见，康复医学在临床中不断显示出它的优势，政府部门还提出了“防、治、康三结合”和“加长康复医学短板”的战略。
积极创新 志在功能康复
过去，医学上普遍认为大脑神经细胞与神经源无法重生，脑卒中或脑梗死患者出现功能缺失，只能回家休养或者去疗养院，没有科室能对患者的瘫痪以及其他严重功能加以治疗。“好不容易救活了患者，下半辈子却要瘫在床上，这是很痛苦的事。”说到这里，王茂斌皱起了眉头。正因为如此，神经康复医学针对疾病所致的运动、感觉、言语交流、认知、吞咽、二便等功能障碍进行的评定和治疗，显得意义非凡，也给了王茂斌坚持的动力。
“神经疾病患者是康复科的既定患者，康复医学可以将大脑活着的细胞功能最大化，从而减少患者的残疾，让他们归属社会。简单来说，神经康复医学旨在让孩子去上学、青年人去上班、老年人能生活自理。”王茂斌说。
据王茂斌介绍，三级医院康复医学科的重点在于急性期的临床康复，因为康复医学介入越早，功能恢复的效果越好。比如脑出血的病人，抢救过来后就要即刻考虑功能问题。“原卫生部要求康复科医生在患者病情稳定后48～72小时内，必须介入到神经内外科、骨科、心脏科等科室。”王茂斌告诉记者，有数据表明，中风患者的功能恢复主要发生在病后6个月内，尤其是头3个月内，而康复医学的早期介入，可以让80%的中风患者恢复行走能力。经过康复科治疗，较轻的患者一般在8～14天后便可以回家；还有望进一步功能恢复的，继续到康复医院或二级医院对其实施稳定期和恢复期的康复治疗；若是功能无恢复的希望，应该去老年之家、护士之家、养老院等长期照顾单位。
另外，康复科的治疗手段相对多样化，以患者脑损伤为例：为恢复其功能，医生可以采取药物、训练、矫形支具等手段，利用脑的可塑性，重新组织脑的功能。“这跟地震发生后的交通阻断是一样的道理，可以通过其他路径抵达灾区，想尽办法构建连通新的道路。”
医学在不断进步，疾病也在不断演变，王茂斌在神经康复科学领域积极创新。在王茂斌看来，在既有的医学基础上，康复科的治疗手段可以打破框框条条，一切皆围绕患者的功能康复。
坚持信念 对患者不轻言放弃
王茂斌的病人，很多都是来自全国各地的疑难病患，面对这些“老大难”，王茂斌从来不轻言放弃。“只要病人有一线康复希望，就要尽百分之百的努力，无论成功失败，都是对患者负责。”因为这种个性，王茂斌曾让多位被同行“判死刑”的患者康复正常。
2002年，英国伦敦北部发生火车脱轨事故，香港凤凰卫视中文台女主播刘海若在车祸中遭受严重复合损伤，经英国多方抢救仍处于严重昏迷状态，被认定已经脑死亡。一个月后，刘海若由王茂斌科室的凌峰教授从伦敦接回北京治疗。当时她因重症脑损伤，处于昏迷状态，视觉、听觉、痛觉刺激都没有反应，生命体征也不稳定，痉挛明显，上肢屈肌和下肢的伸肌中度痉挛。
在神经外科稳定住病情的同时，王茂斌对刘海若进行了系统、严谨的康复性检查和评估后，否定了脑死亡这一诊断结果，并立即参与多学科专家会诊，讨论她的康复治疗方案。王茂斌当时认为预防性康复可以达到“事半功倍”的效果，因此在刘海若昏迷时期，利用摆放、有限范围内的关节活动以及其他被动型处理等“二级预防措施”来控制四肢痉挛加重，同时预防患者可能出现的吞咽、二便等功能障碍。
当康复治疗进行到近三个月时，刘海若苏醒了过来，前期的康复训练起了很关键的作用。痉挛已完全消失，这为肢体功能训练奠定了基础，吞咽功能障碍的预防也为防止误吸、改善体质创造了良好的条件。随后，王茂斌及时转被动性处理计划为以主动性康复训练为中心，因为卧床近三个月，刘海若产生了明显的“废用状态”，但王茂斌认为其大脑功能没有根本性破坏，只要经过一段时间的科学训练便可恢复。通过运动功能主动性训练、药物、针灸、电刺激、主动性盆底肌肉训练，以及认知功能训练（特别是计算机辅助的认知功能训练），还包括社交活动等一系列系统、主动性训练了近两年时间，刘海若奇迹般地恢复到接近正常状态，后来开始了正常上班和生活。刘海若对此感激万分道：“您一直不抛弃、放弃，我才得以恢复。”
医生的医术固然重要，而医生对病人精心治疗的态度与爱心更让人敬佩。王茂斌造就的一个又一个成功病例，不只是康复医学的胜利，更是坚持的胜利。
心系康复 躬耕不辍康复事业
2002年，王茂斌已到了退休年龄，从医的脚步却没有就此停止。当时宣武医院的神经康复科尚处于摸索阶段，科室理念与治疗方式都没有明确。王茂斌被宣武医院返聘为康复医学科的主任，本着严谨的科研态度与丰富的从医经验，呕心沥血地构建起今天规范的神经康复科，并将科室水平提升到了国内先进地位。
经由先驱们的不断努力，康复医学的概念已经规范，但仍面临着诸多问题。“首先，专业人才缺乏，由于我国缺少康复医师的正式认证，以致从事康复医学的人员鱼龙混杂。而一个合格的康复医师，应在具有大学本科学历基础上，经过‘3+2’的毕业后续教育，获得统一认证才能上岗。其次，康复医学还没实现分级医疗，绝大部分责任由综合医院承担着，但综合医院的容量有限。最后，康复科的高额医疗费用也是学科发展的瓶项，对很多患者来说，这是一笔不小的负担，费用能不能报销很关键。在医保上的报销，康复科需要国家医改的支持，费用过高可能导致患者得不到有效的治疗。”心系康复医学的王茂斌忧心道。
各种康复学科问题的出现，也促使王茂斌致力推动康复科发展。为了建立符合中国国情的康复医疗体系，他联合同行专家参考发达国家的模式，以“康复医学会建议”的名义，向北京市卫生局递交了一个“急慢分治、分级医疗”的医疗模式起草文件。该模式是以社区为基础，指定急性期和亚急性期患者接受康复服务的住院时间与治疗机构。此外，王茂斌还以主编的身份参与了《中华医学百科全书》的编纂。
令王茂斌欣慰的是，在国家、政府的大力扶持下，中国康复医疗事业迅速发展，并成为中国医药体制改革的重要内容，国家制定的“防、治、康三结合”和“补齐康复医疗的短板”两个政策也在逐步落实。
“我认为只要有利于学科发展，又能带动基层工作，解决‘看病难、看病贵’的问题，就应当予以支持。无论如何，要抓住国内康复医学发展的黄金期，借助政府医改的大好形势，将中国康复医学的发展推上一个新台阶，创造出中国康复医学发展的独特模式，快速赶上国际先进水平。”说到未来的发展，王茂斌眼里充满了自信。
王茂斌
首都医科大学宣武医院康复科原主任，主任医师，教授。1993年调入原卫生部北京医院，主要从事心脑血管病的临床康复医疗、科研与教学；建立了北京大型综合医院中规模最大的临床康复医学科，担任原康复中心主任，康复医学硕士生导师及原卫生部老年医学研究所兼职研究员。
自2002年始，负责组建首都医科大学宣武医院神经康复中心，这是国内第一个为神经内、外科重症患者提供早期临床康复的机构。目前在承担宣武医院神经康复中心的临床、科研、教学工作的同时，还担任中国康复医学会副会长、中国医师协会康复医师分会名誉会长（原创始会长）、北京康复医学会名誉会长（原创始会长）、北京医师协会康复医师分会会长等职，并兼任中国残疾人社会服务指导中心副主任。现在正作为主编在编纂《中华医学百科全书·康复医学卷》。30余篇，有关脑卒中康复的研究曾获省局级科技成果奖三次。
关键词：康复护理；专业建设；残疾人；人口老龄化；康复治疗师
康复医学是继预防医学、临床医学和保健医学之后又一新兴的医学分支，也是本世纪最有发展生机的学科。作为康复医学重要组成部分的社区康复，又以其成本低、覆盖面广等诸多优势，成为我国最有发展潜力的康复形式。为此，我院2009年开始筹办此专业，经过两年来的筹办，我们对兴办这个专业的意义有了更深刻认识，更坚定了办好这个专业的决心和信心，对如何办好这个专业也有了进一步的认识。本文将就康复护理专业发展前景、如何进一步搞好康复护理专业建设，培养出社会急需的高素质的专业技术人才问题，提出个人的一点拙见。
一、康复护理专业发展前景
康复护理CBR(Community-Based-Rehabilitation)是相对于机构康复IBR(Institution-Based-Rehabilitation)而提出的，它与机构康复同属于现代康复医学(Rehabilitation medicine)两种不同的康复形式。机构康复是以院所为基地的康复，由专业人员应用机构内拥有的技术和设备进行康复，如综合医院康复医学科或独立的康复机构。但目前机构康复普遍存在着资源有限、费用较高、服务面小，仅能满足少数疑难、复杂病症患者的康复需求,而大多病、伤、残患者得不到及时的康复。为此，世界卫生组织专家委员会1981 年提出了社区康复的新概念，即在社会的层次上采取的康复措施。这些措施是利用和依靠社区的人力资源而进行的，包括依靠有残损、残疾、残障的人员本身，以及他们的家庭和社会。康复护理较之机构康复具有覆盖面广、成本低等诸多优势，是一种十分经济、有效的康复方式，特别值得发展中国家推广。康复护理的服务对象仍然是残疾人、老年病人以及存在功能障碍以致于影响正常生活、学习和工作的慢性病人。据有关方面统计，我国目前拥有各种类型的残疾人逾六千万，约占人口总数的5%，且随着社会经济发展，人口数量增加，各种因交通、意外事故致残和各种自然灾害受伤致残的人数将逐年增加。2000年我国60 岁以上老年人口已达到1.32 亿，巳占人口总数10%以上，标志着我国已整体进入老龄化社会，随着时间的推移，我国人口老龄化将以每年3% 的速度递增，形势十分严峻。有资料显示老年人口中约有50%需要得到康复医学服务。此外，由于疾病谱的变化，慢性病的问题将更加突出，需要进行康复医疗的慢性病所致功能障碍者为数也不少，这就使我国的康复事业的任务变得愈加繁重。
面对着世界上人数最多的病、伤、残患者康复需求，对于一个经济尚不发达、现代康复事业起步较晚的国家，确实构成了巨大压力。就目前而言，制约我国康复事业发展的主要因素有两个，一是康复医技人才匮乏。上世纪八十年代开始，我国已陆续在一些医学院校增开了康复医学本科专业，主要培养康复医师，此后也陆续增开了大专层次康复技术专业，主要培养康复治疗师，但培养的数量也极为有限。目前我国现有康复医学方面的医技人员大约在8000一10000 名左右，根据发达国家的资料，康复医师需求量为 1/10万人口，物理治疗师为15/10 万人口，作业治疗师为8~10/10万人口。据此推算，我国康复医技人员总需求约为31.2万。其中，康复治疗师等技术人员约占96.15%，显然，现有的康复医技人员与实际需求之间存在着巨大差距，远远满足不了国内需求；二是康复机构严重不足。尽管国家鼓励有条件的城市增设专门的康复机构，要求二级和二级以上医院开设康复医学科，但康复机构的数量仍严重不足，不能满足日益增多的康复需求。
如何发展我国康复事业，促进我国社会经济发展，这已成为全社会关注的问题。1990 年颁布的《中华人民共和国残疾人保障法》第二章第十四条指出: “康复工作应当从实际出发，将现代康复技术与我国传统康复技术相结合:以康复机构为骨干，康复护理为基础，残疾人家庭为依托；以实用、易行、受益广的康复内容为重点，并开展康复新技术的研究、开发和应用，为残疾人提供有效的康复服务。”因此，大力发展康复医学教育事业和积极推广社区康复是推动我国康复事业，解决大多数病、伤、残者康复需求的两项头等重要的大事。
基于这一指导思想，我院开辟了康复护理专业顺应了时展，其前景广阔。目前医学类和其它院校暂未直接开设社区康复专业，这为我院的发展提供了一个极好的发展机遇。把握机遇，以积极务实的精神搞好社区康复专业建设应该成为我院教学工作的一件大事。社区康复专业开发和建设应该成为我院教育事业发展的又一新的增长点。
二、康复护理专业办学思想
康复护理是一项全新的康复形式，康复护理专业也同样是一个全新的专业，没有现成模式可以套用，没有现成经验可以借鉴，需要不断探索、研究与实践。笔者认为康复护理专业办学思想就是要满足人民群众日益增加的康复需求。为此，要办好康复护理专业就必须充分地认识康复护理的性质和工作原则；明确医学在康复护理中的地位和作用；坚持以我国传统康复医学和现代康复医学为依托，以实用技能和技术为主导的办学思想。
l、康复护理的性质和工作原则
康复护理是一种基层康复，它的优势在于低成本、覆盖面广。据国外统计，机构康复人均费用为100 美元，仅覆盖了20% 的康复对象，而康复护理人均费用仅9 美元，却覆盖了80%康复对象。据国内资料统计，以脑瘫儿童为例，到康复机构训练，三个月为一个疗程，费用近万元。而康复护理服务可以就地进行，甚至可以在家庭中开展训练，不受疗程限制，且经济投入数百元就可以满足训练设备的要求。因此，在康复护理实践过程中应始终遵循：(1)社会化的工作原则；（2)以康复护理为本的原则；(3)低成本，广覆盖的原则； （4)因地制宜和技术实用的原则。康复护理专业教学实践也应按照这些原则，科学地组织和安排好教学，培养学生适应于开展康复护理服务的工作能力。#p#分页标题#e#
2、医学在社区康复中的地位和作用
随着时展，现代医学的模式巳从单纯的生物学向生物- 心理- 社会学模式转变，现代康复医学也同样进行这样的转变。尽管康复医学涉及到医学、心理学、社会学和工程学等诸多学科，但是医学仍然是康复事业中起主导作用的学科。目前，我国正规康复医学机构对于病、伤、残患者的康复已不仅仅限于生理上康复，也同样注重精神、心理、语言、教育和职业康复。通过功能训练，选择适当支具、助听、助行器具，使病、伤、残患者生活能够部分或全部自理:通过心理治疗与辅导，消除病、伤、残患者悲观失望的心理，使他们振作精神，面对人生；通过对残疾人兴趣爱好了解，进行智力及职业能力评定并结合其自身条件，对其选择合适的就业方向提出建议。
康复护理肩负着机构康复的后续任务，其主要任务是进一步帮助病、伤、残患者进行功能训练和心理康复，为病、伤、残患者进一步实现教育、职业和社会康复创造条件，但并不要求康复护理工作者直接成为教育康复的实施者、职业康复的培训者和社会康复的组织者。康复护理工作者除了承担医学康复任务之外，还肩负着利用资源，协调力量，在残疾人潜在功能得到最大恢复后，帮助残疾人进行教育康复和职业康复，进而达到回归社会，全面康复。明确了康复护理与现代医学的关系以及康复护理工作者的主要任务后，对我们办好康复护理专业意义十分重大。它可以使我们明确康复护理专业学生能力培养应以医学康复技能培养为主，同时兼有一定的心理治疗与辅导和社会工作的能力。
3、坚持以传统康复医学和现代康复医学为依托，以实用技能和技术为主导
上世纪八十年代我国引进了现代康复医学，推动了我国康复事业的发展，便我国康复事业耳目一新。但是，现代康复医学的全面实施需要有一定条件和经济基础，并且，现代康复医学也不是万能的法宝，仍然有许多康复问题不能解决。而我国传统康复医学有着数千年的历史，其中，许多技术至今仍被世界公认为行之有效的康复方法，并且，传统康复技术具有投资少、成本低、见效快、操作简单、对人无损害等诸多优点。因此，要发展我国康复事业，就必须把传统康复技术与现代康复技术有机结合，走一条有中国特色地康复事业发展之路。社区康复作为培养基层康复护理技术人才的专业，在重视传统与现代康复技术相结合的同时，更应突出传统康复技术的学习与技能训练，用简捷、有效、实用、低成本的康复技术为社区病、伤、残患者服务。
三、康复护理专业的就业方向
按照上述办学指导思想，将极大地拓展康复护理专业学生的就业空间。康复护理专业是一个技术操作性很强的专业，每一项技能学习和技术训练，都能为学生创造良好的就业空间。笔者认为社区康复专业至少可在下列领域谋求到就业空间。
1、康复治疗师
我院将康复护理专业培养目标定位在康复治疗师和康复护理者，应该说是非常准确的。但是康复治疗师的从业岗位也有层次之分，同样是康复治疗师，可以在不同等级医院的康复医学科或康复医院(中心）工作，也可以在社区工作。能否进入正规医疗机构，不在于医疗机构的“门槛”高，而在于康复治疗师的实际工作能力。笔者最近调查了湘潭市数家二级和二级以上医院的康复医学科，发现它们有较高层次的专业康复医师，但康复治疗师几乎都是由有多年护理经验的护士转岗培训而成，极少有较高层次专修康复治疗的康复治疗师。这就暗示我们即使是正规的康复机构，其康复治疗师也同样人才匮乏。在这种康复技术人才现状下，我院若能把握好机遇，提升办学层次，相信我们不仅能守住康复护理阵地，而且也能够挺进正规的康复医学机构。
2、社区康复的护理者
社区不乏行政康复、护理人才，但缺乏既懂康复又会护理的人才。本专业的学生掌握了较扎实的康复护理理论与技术，又熟知护理工作，且同时掌握了一定的社会工作技巧，应该说，他们是最理想的社区康复护理者。
3、未来的医学社会工作者(简称“医学社工”）
医学社工是我国一项尚待开发的就业岗位，随着时间推移，这一职业将逐渐得到社会重视和认可。本专业的学生既有较扎实的医学知识，又有较丰富的社会学知识，他们完全能够成为合格的医学社工。他们可以到医院、老年人服务机构和临终关怀机构谋求到发展空间，成为联系医院、老年服务机构和临终关怀机构与患者及其家属、企事业单位、社会福利机构的纽带与桥梁。
4、保健按摩师
本专业的学生接受了较扎实的传统医学技能学习与训练。同时，在我们教学过程中还有意识地融入了一些头面部按摩、护理、足浴、医疗体操等技能学习，仅凭他们手中掌握的这些知识和技能，完全可以在未来社会中从事休闲保健按摩、足浴、美容、健身等工作，成为社会需求量极大的保健按摩师。
5、老年人服务工作者
本专业的学生掌握了老年疾病的预防、治疗、护理、康复知识与技能，了解老年人心理，又富有民政院校学生所特有的爱心，他们是一支不可多得的高素质老年人服务生力军。他们可以在社区、在民政福利机构、在老年人护理服务机构找到自己的岗位。随着我国加入WTO，利用我们培养的学生具有低成本、高素质的优势，完全可以把他们推向全球老龄化日趋严重的老年人服务国际人才市场，成为全球共享的资源。
四、康复护理专业建设的设想
鉴于目前国内康复医学任务繁重、培养滞后、人才匮乏和康复事业急待快速发展的局面，许多有识之士提出了多层次、多渠道加速康复技术人员培养的对策。其主要途径有:1、鼓励中等卫校开办康复专业学历教育，目前已有广州、湖北咸宁等20 余所卫校开办了康复技术专业。2、鼓励体育学校发展体育康复19 第2期保健专业。目前已有6 所体育教育机构开办了此专业，并诞生了我国第一批具有大学本科学历的康复治疗师。3、创造条件，在医学院校开设康复治疗师专业教育。如华西医科大学等数所学校开办了大专层次的康复技术专业。4、加强康复医学继续教育，为在职医师和护士进行转岗培训，使他们在较短的时间里较全面掌握治疗技术。#p#分页标题#e#
我们选准了专业，但并不等于办好了专业。面对着已经开始并即将形成的康复教育热大潮，我们必须把握机遇。笔者认为加快我院社区康复专业建设可从以下方面进行：
l、借助医学院校的康复医学教学资源提高办学水平
本省的湘雅医学院康复医学资源十分丰富。借助于他们的师资力量和丰富康复医学实践经验提升我院办学水平，是一种最快捷、最经济、最有效办法。初步尝试，巳取得较明显的效果。
2、加快师资队伍的引进和培养
两年来的办学实践，我们已深感师资力量对教学质量的重要性，迫切需要建立一支高质量的师资队伍。我们应在迸一步引进高素质教师的同时，加快在职教师的进修培养。
3、加大投入，改善办学条件
突出本专业实用技能教学，必须加大投入。两年来我院加大了专业投入，办学条件已有明显改善，为了专业的发展，还必须增加投入。
4、完善专业教学计划
专业教学计划是专业教学的大纲。专业教学大纲制订是否科学，是否符合客观实际的需要，直接关系到培养学生的质量和学生的就业。因此，必须高度重视教学计划的修改、完善。不仅要与康复医学专家探讨专业教学计划，而且也要与直接用人单位共同研究专业教学计划，这样才能使我们的专业教学与社会需求接轨，真正满足市场对人才的需求。
5、加快康复护理专业教材建设
康复护理专业是一类新型专业。在教学实践中，无论是医学院校，还是非医学院校兴办的康复技术专业都普遍存在着教材建设滞后现象。替代教材不适用，某些课程甚至难以找到合适的替代教材，因而造成教学过程中随意性较突出，难以保证系统化、专业化、规范化教学，将影响教学质量提高。为此，应加快康复护理专业教材建设。
6、加快实习基地建设
康复护理专业是一个实践性非常强的专业。每一项康复技能都需要经过反复实践才能掌握，因此，必须加快实习基地建设。笔者认为康复护理专业的实习基地应包括机构康复实习基地和康复护理实习基地。只有经过这两个实习基地训练的学生，才能既掌握较高层次的康复技能，又熟悉护理的实际工作，将对拓展这个专业的就业面极为有益。
7 、加快图书资源的投入
我院学生都是经过全国高考而被录取的，各方面素质较高，有较强的求知欲望和自学能力。大多数学生不满足课堂教学，常常需要阅读一些课外专业书籍丰富自己的知识，因此，学院应加大专业图书资源的投入。
8、成立对外服务的康复护理中心，加快康复医学科学技术研究本专业在院系领导的支持下，已成立了服务于学院社区的康复中心，限于场地和病人来源等多方面限制，该中心服务层次还有待提高。因此，迫切需要成立对外服务的社区康复中心，扩大病人来源，扩大服务面。为学生营造一个高层次的训练基地，也为专业教师开展康复医学科学技术研究创造条件。
9、加强对外交流与合作
笔者最近浏览有关网页，发现目前国内外康复医学方面的学术交流与合作十分活跃，而我院却较少参加。这对于提升一所大学的教学与科研水平极为不利，必须尽快加以改善。康复护理专业发展前景广阔，但又充满着激烈地竞争。如何把握机遇，提高专业办学的竞争力，需要我们不断研究这个专业，加快这个专业的建设，力争在较短的时间使这个专业从幼稚走向成熟，成为全国职业技术教育的重点示范专业。
参考文献：
[1]陈仲武.我国现代康复医学事业的发展历程[J].新血管康复医疗杂志，2000，（4） .
[2]卫生部.综合医院康复医学科管理规范[M].1996.
【关键词】冠心病；康复治疗；老年人
冠心病是中老年人常见的一种心血管疾病。随着我国居民生活质量的提高，冠心病的发病率和死亡率逐年上升。20世纪80年代以来发展的以运动为核心的心脏康复综合疗法，作为防治冠心病的重要手段已经得到各界的广泛共识。有研究表明，运动训练可促进缺血心肌侧支循环的建立，增强心脏功能，提高冠状动脉储备功能和患者的运动能力。因此，目前针对心血管系统的心脏康复已经成为冠心病患者的常规治疗手段之一［1］。我院对16例65岁以上老年冠心病患者在常规治疗的基础上行康复治疗取得显著效果，现做如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料我院2011年4月-2012年1月收治的65岁以上的冠心病患者31例，平均年龄72.4岁，各项指标符合我国冠心病诊断标准。随机将31例患者分为对照组和康复治疗组两组。对照组15人，男9例，女6例，其中陈旧性心肌梗塞3例，稳定型心绞痛6例，隐性冠心病4例，心肌缺血2例；康复治疗组16例，男9例，女7例，其中陈旧性心肌梗塞5例，稳定型心绞痛3例，隐性冠心病3例，心肌缺血5例。
1.2方法对照组采用常规治疗，康复治疗组在常规疗法的基础上增加康复运动治疗。康复运动治疗以有氧运动为主如散步、气功、保健操、慢跑、舞蹈、太极拳、登楼梯。步行与慢步跑要求：一般慢步1-2km/h，散步3km/h，快步5km/h，疾步6km/h，慢跑为8km/h，步行与慢步跑适宜在清晨或傍晚进行，每次最多进行30min，中间需有1-2次休息，休息时间3-5min，之后可逐渐增加行进速度和持续时间，每天步行运动两次，坚持锻炼。达到最高心率70%-80%的运动强度最佳。
1.3统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，采用X2检验，P
2结果
治疗后检查所有患者各项指标，结果显示，康复治疗组的16例患者中显效9例，有效6例，无效1例；对照组的15例患者中显效4例，有效8例，无效3例；康复治疗组的显效率56.25%、有效率37.50%、无效率6.25%，总有效率达93.75%，而对照组显效率26.67%、有效率53.33%、无效率20.00%，总有效率有80%。与对照组相比，康复治疗组的总有效率明显高于对照组（x2=8.2905，P
3讨论
冠心病是老年人的常见病、多发病，严重威胁着人类的健康和生命。康复医疗作为冠心病病人康复的一种有效治疗手段正日益受到重视［2］。对冠心病患者进行以医疗体育为主要内容的康复治疗，通过大量的观察和研究，普遍认为它能改善心血管功能，增强体力、减轻心肌缺血的症状，改善心理状态，促使病人恢复正常的工作和生活，有利于某些危险因子的转化，以及降低致死性心肌梗塞的发生率，降低死亡率等，因此已普遍接受为老年冠心病康复的有效措施［3］。对我院收治的31例65岁以上老年冠心病患者的对比治疗发现，行常规治疗的15例对照组患者中，总有效人数12例总有效率80.00%，而在常规治疗的基础上行康复治疗的16例康复治疗组患者中，总有效人数15例，总有效率高达93.75%。结果表明，康复治疗对老年冠心病治疗效果显著。
随着康复医学的发展，冠心病的心脏康复已经从传统的心肌梗死后康复发展到心脏介入性治疗后康复。虽然心脏康复这个概念的提出已经有几十年，但是在这个领域仍然有很多问题值得探索，比如如何将心脏康复应用于心血管疾病以外的疾病；如何提高心脏康复的转介和参与率；发展多样的运动训练模式。心脏康复在现代社会对于许多常见心血管疾病都有益处［4］，未来的研究将致力于最大限度的放大心脏康复的益处，减轻个人家庭和社会的负担。
参考文献
［1］冯建章.当代心脏病学.广州：广东省教育出版社，2000：632-637.
［2］崔芳，任雨笙，王惠芳，等.康复训练对冠心病患者介入治疗后的运动耐量的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，28（3）：178-179.
【关键词】参与式教学；康复护理学；教学方法
Application of Participating in Teaching Approach in the Teaching of Rehabilitation Nursing
LIU Yongbing
【Abstract】Rehabilitation nursing is a practical subject.In order to improve the study interest and the initiative of students,we apply participating in teaching approach to the course.The approach promotes the personality and knowledge development of students,fosters the creative ability ,liven up the atmosphere of the class,increase thecommunication between teacher and students.But the teacher will face up to more higher reqirements.
【Key words】Participating in teaching approach; Rehabilitation nursing; Teaching method
【中图分类号】R415【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0246-01
康复医学是一门新兴的跨科性学科, 是现代医学模式的重要组成部分，已被WHO列为与临床医学、预防医学、保健医学并列的四大医学体系之一[1]。康复护理学是康复医学的重要组成部分，其护理对象主要是残疾者、老年人、老年病和慢性病患者。康复护理的目的是使残疾者的残存程度和能力得到最大限度的改善，重建心身平衡，最大限度地恢复其生活自理能力[2]。作为现代护理学专业的学生，在学习期间应该学习和掌握康复护理学的基本概念及技能，以便在今后工作中更好地识别、了解和解决患者功能维护与促进的问题，在各自领域开展康复护理的研究与探索，进一步丰富康复护理的理论与实践。
康复护理学是一门实践性很强的学科，因此，在授课过程中，我们尝试应用了参与式教学法，旨在加强学生的参与意识，提高其分析问题、解决问题的能力，增强实际操作的技能。现具体介绍如下：
1 参与式教学方法，强调学生的主动参与
参与式教学是一种新式教学方法,它在观念、方法、模式等方面不同于传统式教学, 是一种合作式或协作式的教学法，已逐步应用于多领域、多学科的教学。
参与式教学的特点:以老师为主导,以学生为主体,师生平等互尊互动,共同设计课题。该方法以学生为中心,充分应用灵活多样、直观形象的教学手段,鼓励学生积极参与教学过程,成为其中的积极成分,加强老师与学生之间以及学生与学生之间的信息交流和反馈,使学生能深刻地领会和掌握所学知识,并能将这种知识运用到实践中去[3]。
参与式教学的方法多样化(小讲座、小组讨论、提出问题、分析问题、解决问题、灵活多变、集思广义、头脑风暴、角色扮演等)。通过运用“参与式方法”使每个学生能够在紧张活泼、忙碌有序的氛围中获得亲身的体验和感受, 并调动自己的已有经验, 在合作交流中生成自己的新经验[4]。从而真正领略到培训的要义, 在行为上发生潜移默化的变化, 将新的理念和做法渗透到自己的日常行为中。鉴于参与式教学的特点、优点、效果,应该更快更好地运用推广、改进、丰富、提高,使这一新式教学方法更加完善,对改进康复护理学的教学质量将起到积极的推动作用。
2 参与式教学方法在《康复护理学》教学中的应用
2.1 “参与式方法”教学过程
2.2.1 分组：教师可根据班级情况进行分组。我们有意识根据性别、民族进行搭配，每个学习小组10人, 这样可以保证小组讨论效果，保证学习顺利进行。
2.2.2 学习活动：学习活动是参与式教学的主体部分，就是让学生参与到某些教学活动的设计中来,与教师互动学习,互动研究,共同提高。教学设计要明确课时分配、课程内容以及每个章节内容的参与式过程和方法。在活动中，我们根据不同的教学内容结合使用各种参与式教学方法。
首先，使学生明确康复护理学课程的重要地位和作用。例如用“头脑风暴”法，使学生了解康复、康复医学、康复护理学的概念、区别和联系等。
其次，整个教学中穿插各种“小组活动”的方式，即围绕一个需小组成员互相协作才能完成的任务, 或是需要讨论才能形成正确、全面认识的话题展开。一般先由教师创设情境、引入话题、布置任务, 然后进行小组活动。如教学设计“做一天残疾人”活动，由各小组扮演不同类型残疾人，上课之前完成一天的残疾人角色扮演，深入体会残疾人在生活中所面临的各种实际问题，并考虑我们和社会能为残疾人做什么？创建无障碍服务设施的必要性？如何从自身做起，改进残疾人的生存环境？各小组对以上问题进行讨论，写出小组讨论意见，最后推选1名成员在课堂进行汇报，其他成员可进行补充，使学生们充分思考，积极讨论，课堂气氛活跃。通过这次小组活动，学生们感到相互间协调、配合的重要性，凝聚力有所增强，有的小组甚至深入到临床康复科，更加深刻的理解康复的意义和重要性，对课程产生较强的兴趣。通过辩论和演讲,可以丰富学习内容,使学生从多角度、全方位考虑和观察问题,培养学生的应变能力、思维能力和语言表达能力。为康复护理学课程的顺利实施打下坚实的基础。
另外，在教学过程中适当运用“案例分析”、“角色扮演”等方法。
案例分析:组织授课教师共同收集和整理康复护理学的经典案例,编写案例集。讲授理论知识时结合案例,将学生带入特定的临床情境中,形成真实的康复护理感受,加深学生对讲授内容的理解。也可将案例和相关问题留给学生,让学生查阅资料,运用所学理论对案例进行分析,撰写分析报告。案例教学法可以培养学生独立思考、分析和解决实际临床护理问题的能力。
角色扮演：对一些实践性很强的教学内容,可先应用理论课教授相关知识，使学生完全掌握理论，课后将案例交给学生，让其分头查阅文献和相关资料,了解病人的相关康复护理措施。在其后的实验课中，通过游戏、小品、实景练习等方式,为学生提供逼真的临床情境,让学生根据实际情况,扮演不同的角色,展示所要解决的临床问题;或由角色扮演者现场处理问题,模拟使用康复护理措施。全班学生分析各扮演者处理是否得当，并共同分析讨论存在的问题。在此过程中，教师善于把握管理讨论过程，通过提出启发式的问题, 鼓励学生发表各自的观点。最后由教师进行全面的总结，演示正确的处理方式。例如，脑卒中患者的康复护理，由学生根据案例分别扮演护士和病人，实施相应的康复护理措施。角色扮演可较为直观地去感受、领悟所涉及的“临床实际” 问题,以便更好地学习运用康复护理措施,设身处地地分析与解决临床实际问题,学会在临床护理工作中发挥自己的主动性和创造性,针对患者的不同情况，予以正确的康复护理。
2.2 “参与式方法”考试方法的改革：教学手段改革的同时需要对现行的考试方法进行改进,建立新型的教学考核体系。可采用综合素质测试――笔试成绩及平时成绩相结合的多样化考核方法,把学生学习和能力的发展综合起来进行评定。
综合测试:教师从案例库中选取案例,学生对案例进行分析,撰写分析报告,教师评分。综合测试主要测试学生运用所学理论分析和解决问题的能力。
笔试:采用闭卷形式,教师从试题库中选取试题。主要测试学生对康复护理学基本知识的理解和掌握。
平时成绩:将学生参与到教学过程中的表现(如案例分析、小组讨论、角色扮演、辩论和演讲) 给予一定的分值。最后将学生的综合测试、笔试及平时成绩按一定的比例折算,得出最终的考试成绩。
2.3 “参与式方法”教学效果评价：建立完善的教学效果评价机制是改进教学质量的重要途径。通过学生评价与教师评价相结合,过程评价与效果评价相结合,定性和定量方法相结合,结合学生的考试成绩,综合评价参与式教学的效果。
考核成绩评价：对学生综合测试、学期末理论考核成绩及平时成绩进行量化评分，评价教学效果。
问卷调查：课程结束后，采用问卷调查方法，了解学生对参与式教学方法的态度、兴趣、自觉收获、自学能力等。
教师主观评价：在授课过程中根据对每堂课知识点的提问回答正确率、课堂气氛、护生参与及互动程度进行主观评价。
3 参与式教学面临的挑战
作为一种教学方式, 参与式教学同样面临诸多挑战。本次教学实践中发现, 增加学生的参与实现教学互动, 需要教师具有充分控制现场和把握时间进度的能力。同时, 在短暂的时间内如何将丰富的知识传递给学生也是参与式方法在教学中的另一挑战。另外, 参与式方法经常采用小组活动、快速反应、案例分析、角色扮演、现场演示等方式进行学习, 这些方式中经常会受到场地、学生主观能动性的影响和限制, 要求教师事先做好充分准备, 在授课过程中因地制宜, 灵活选用相应的教学方式。
参与式教学方法是一种新型的教学方法,它打破了教师的中心地位,真正实现了以学生为主体,教师更多地只是一位组织者、引导者和启发者。让学生全面参与到教学中,满足了学生的自主意识与表现欲望,充分地调动了学生的积极性和主动性,锻炼了学生的各种能力,为学生综合素质的提高奠定了扎实的基础。
参考文献
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【摘要】 针灸与免疫的关系一直是针灸学者研究的热点，文章从针灸与免疫的概念，针灸选择性激活人体的免疫系统以及针灸效应与正气免疫的关系3个方面，对针灸与免疫的关系进行了归纳，并指出针灸增强机体免疫功能和预防疫病，即增强人体的“正气”的功能已被广泛认可，但针刺不同的穴位如何选择性地激活不同的免疫系统是值得深入研究的问题。
【关键词】 针灸; 正气; 免疫
近代实验针灸的研究表明针灸对内脏功能有良性、整体、双向调节作用。历代针灸医籍记载，针灸既可发汗，又可止汗;既能通便，又能止泻;既能治癃闭，又能治遗尿等[1]。针灸对机体的调整为“损有余而补不足”从而“归于平复”，即达到中医学的“阴平阳秘”。这与现代医学的免疫调节作用有许多相似之处。现从以下3个方面探讨针灸效应与现代免疫的关系。
1 针灸与免疫
“免疫”一词首见于明代医书《免疫类方》，指的是“免除疫疠”，也就是防治传染病[2]。针灸学认为人体的经络系统不但具有联系脏腑和肢体的作用，并担当运行气血，濡养全身，抗御外邪，保卫机体的职责。《黄帝内经》中就有针灸预防疫病的记载，如《素问·刺法》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。《素问·遗篇· 刺法论》明确指出“刺疫法，只有五法”。后世医家在此基础上不断补充发展，如《肘后备急方》提出预防疫病的方法有“断瘟病不相染……密以艾灸病人床四角，各一壮，不得令知之，佳也。”可以防止传染病的蔓延。唐代《备急千金方》曰：“凡入吴蜀地游宦，体上常三两处灸之，勿令疮暂瘥，则瘴气温疟毒气不能着人”，更是详细记载用化脓灸预防瘟疫具体做法[3]。这些记载皆表明培补人体“正气”是防治传染病的重要方法。并且在《黄帝内经》时代就有医家就提出“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，“精神内守，病安从来”等论点，明确指出固护人体正气是抗御外邪的重要手段。
现代《免疫学》中“免疫”的含义是指机体接触抗原性异物后产生的特异性排除这些异物的保护性生理反应，正常情况下其作用是识别“自己”和“非己”并排除抗原“异物”，通过免疫系统防御、稳定和监视的功能，达到维持机体内环境的平衡与稳定的目的。人体的免疫系统是由免疫分子、免疫细胞、免疫器官构成的一个严密的整体，免疫系统内部及免疫系统与其他系统间，既相对独立又彼此相互关联，共同完成机体的免疫重任。机体的免疫功能强大则抗病能力强，反之则抗病能力低下，机体易被病邪侵袭，可见现代医学的免疫概念相当于中医学的“正气”。
2 针灸选择性激活人体的免疫系统
从免疫角度研究针灸疗效始于20世纪80年代，二十多年的研究表明针灸的调节作用几乎涉及免疫系统的各个环节，并且针灸能选择性激活人体的免疫系统，即针刺不同的腧穴可调节不同的免疫分子或免疫细胞，并且这种调节与机体状态密切相关。
2.1 针灸对细胞免疫的调节由免疫细胞发挥效应以清除异物的作用即称为细胞免疫，参与的细胞有巨噬细胞、自然杀伤细胞(NK细胞)、T淋巴细胞等。针灸不仅能提高免疫细胞的含量，还能增强它们的活性。如针刺足三里能使老年大鼠腹膜内巨噬细胞在数量上增加，体积上增大[3];温针灸足三里、阳陵泉等穴可以降低类风湿性关节炎患者NK细胞的数量，从而恢复细胞免疫的正常[4];用醒脑开窍针刺法针刺中风患者的人中、内关穴可明显改善T细胞亚群，使CD3+、CD4+、CD8+的比例趋于正常，并显著提高CD+4/CD+8的比值[5]。
2.2 针灸对体液免疫的调节产生抗体的免疫应答称为体液免疫，由B淋巴细胞介导，其物质基础是免疫球蛋白、补体等。免疫球蛋白是具有抗体活性或化学结构上与抗体相似的球蛋白，是免疫应答中产生的重要效应分子;补体是具有酶活性的蛋白质，是抗体发挥溶细胞作用的重要补充条件。针灸可选择性调整免疫球蛋白和补体的含量。如针刺风池、肺俞等穴可显著降低变应性鼻炎患者血清IgE水平[6];散刺法配合耳穴贴压可显著降低痤疮患者血清IgG含量，从而抑制变态反应的发生[7];艾灸神阙穴对于IgG，IgA偏低的老年人有明显的升提IgG，IgA的作用[8];针刺足三里穴能显著提高小鼠血清补体C3，C4的含量[9];进一步的研究不但证实了针灸对补体的增加有影响，而且还观察到这种影响是双向调节的[2]。
3 针灸效应与正气免疫的关系
《黄帝内经》中提出疾病是人体“正气”同“邪气”斗争的过程，在这一斗争中“正气”的强弱直接决定着疾病的转归愈后，因此“扶正祛邪”是中医治病的基本原则，如果说“邪气”是人体内外环境中各种致病因子的总称，那么“正气”就概括了机体免疫系统的正常功能。近现代针灸防治疾病的临床和实验研究都证实针灸具有增强机体免疫功能和预防疫病的作用，即增强人体的“正气”。
针灸对机体调整作用的特点具有良性、整体性、双向性，即可以在不同水平上同时使机体多个器官、系统的功能向正常方向转变。针灸对机体免疫功能的影响是也多方面的，并且各个环节之间亦相互联系，既可提高低下的免疫功能，又可抑制亢进的免疫功能，其作用途径与神经-内分泌-免疫网络系统密切相关，可能是通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴与交感神经系统调节免疫功能，也可能是通过内源性阿片肽介导免疫功能的调节。针灸刺激穴位后，局部神经和感受器可将其信息传入中枢神经系统，引起中枢释放递质，分泌细胞因子等一系列变化，实现调控机体免疫系统的功能。中枢神经系统与机体免疫功能之间存在密切关系，中枢神经系统通过神经递质、调节因子调节免疫系统功能，免疫系统也可通过免疫调节因子而作用于神经系统[8]。
针刺不同的穴位可以提高人体的正气，选择性地激活不同的免疫系统，其中的对应关系目前仍不清楚，因此我们认为在不同疾病状态下，针刺不同穴位调节相应免疫相关因子是值得进一步深入研究的问题。
参考文献
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【关键词】 循证医学;疗养医学;心血管病;指南
【Abstract】 EBM reflects the tendency of world medicine development and represents the future of modern medicine. Based on EBM,started with comparison of application guide between home and abroad,this paper analyses the current problems and proposes countermeasures,in order to provide a new concept for subject construction of sanatorium.
【Key words】 Evidence based medicine;Convalescent medicine;Cardiovascular disease;Guideline
循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM)是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合,制定出治疗措施[1]。循证医学已在国际医学界被广泛接受和运用,在疗养学领域也渐受关注。正值新世纪初战略机遇期,为适应部队形势发展需要,军队疗养院对自身建设提出更高要求,除提供能修身养性的舒适环境外,还应具备以自然疗养因子为特色的综合康复治疗,以达到疗养康复、增进健康的目的。特别是在心血管病防治上,更是迫切需要以循证医学的概念、内涵和方法规范科学疗养,开发具有区域特色的新的疗养模式,制定合理的疗养诊治指南,使疗养资源得到更有效的分配和利用,从而全面提升疗养服务质量[2]。
1国内外心血管病防治指南应用的比较
各类疾病中,心血管病每年造成的死亡人数最多,2005年估计有1 750万人死于该病,占全球死亡人数的30%。其中760万人死于冠心病,570万人死于脑卒中,男、女发病率几乎持平;预计到2015年有2 000万人将死于心脏病和脑卒中。2008年国家卫生部统计显示“前10位疾病死亡专率及死亡原因构成死亡专率”中,在部分城市心脏病与脑血管病分居第2、3位,各约占19.65%和19.62%;在部分县城脑血管病与心脏病分居第2、4位,各约占21.73%和14.11%[3]。研究预测,今后10年我国中年人群脑卒中的发病率男性将增加42%,女性将增加13%;冠心病发病率男性将增加26%,女性将增加19%。2004年中国城乡居民健康营养调查显示,我国有高达3.5亿的烟民,9亿人被动吸烟,高血压患者1.6亿,血脂异常者1.6亿,糖尿病和糖尿病前期人数4 000万,肥胖人数6 000万,超重人数2亿。在这些心血管病危险因素发生率持续增长的同时,心梗患病率与死亡率也在急剧增长。在35～74岁的人群中,男性和女性血脂异常的知晓率分别为8.8%、7.5%,治疗率3.5%、3.4%,达标率1.9%、1.5%。即使在三甲医院的心脑血管病高危组中,已实施他汀类药物干预者仅38.04%[4]。2008年美国疾病预防与控制中心(CDC)公布:“美国1999年与2005年相比,冠心病死亡率从195例/10万人下降到144例/10万人,下降了25.8%;脑卒中死亡率从62例/10万人下降到2005年47例/10万人,下降了24.4%,已基本完成了美国心脏病学会(AHA)在1999年确立的‘到2010年将冠心病、脑卒中及其相关危险因素都减少25%’的目标。这些疾病死亡率的降低,在2005年挽救了16万人的生命。”这一里程碑式的进步,除得益于国家政策支持、治疗水平提高外,最重要的就是循证临床指南的出现,使得治疗不仅有理而且有“据”。正是由于循证医学证据的积累,使得预防战线前移,新药、新技术得以运用于临床,提高了心血管病及脑卒中的治疗水平。
上述资料显示,在坚持循证医学证据,贯彻心血管病防治指南上我国现阶段的临床实践与国外先进国家相比有着明显的差距,特别是疗养医学领域仍有较大发展空间,开展心血管病疗养防治已刻不容缓。
2采取综合措施促进指南的贯彻落实
2.1加强对循证医学证据及指南方案的重视近年基于大量循证医学结论,针对心血管病防治所制定的一系列指南,为临床工作提供了一个基本模板,对心血管病的规范化诊治起到巨大的促进作用。这些指南的制定只是征服心血管病的第一步,将指南应用于临床,在实践中努力贯彻落实指南精神才是心血管病防治工作中的最重要环节。医生是指南具体执行者,是落实指南的关键。目前特色科室、知名专家、先进技术已成为疗养院的软肋,业务干部多年从事一般疗养服务工作,治疗多限于老年病、慢性病,对康复医学专业知识缺乏,加之疗养员中健康者居多,患者少,医务人员实践机会少,习惯于传统治疗或不愿把过多精力用于遵循指南规定进行药物种类或剂量的调整,而满足于症状的暂时改善。与国外同行相比,部分医务工作者对指南背后深层次的东西(如经典的循证医学证据的文献)了解得不是很清楚,只知皮毛,没有深入了解内涵;对指南中的细节还有很多地方不明白,无法做到批判吸收;更谈不上根据临床实际指出指南的不足,提出独到见解。因此应改变现有观念,学习指南不是为赶时髦,是为了解国内外医学最新信息和发展动态,快速更新专业知识。疗养医生应充分重视循证医学证据,认识到各种诊疗指南的科学性与重要性,并积极参予进行防治实践,才能真正做到学指南、懂指南、用指南、守指南,有效推动指南的贯彻落实。
2.2拓展继续医学教育的培训机会近年对于指南宣教工作主要集中在一、二线城市的大、中型医院,而疗养院及社区医院则成为盲区,难以及时获得新颁布的指南信息。疗养医生或由医学院校毕业直接分配,或由治疗医院调入,缺乏系统的保健、预防、疗养、康复等疗养专业知识及相关知识的培训;他们鲜有机会和资金参加继续教育和学术交流,很大程度上限制了其对心血管病防治知识的掌握与提高。由于在疗养院中缺乏医疗实践,对指南接触少,医护人员的知识结构存在着面宽而深度不足的缺陷,造成学科建设一直在低水平徘徊。医务人员对指南的掌握程度是能否提高全社会防病治病水平更为关键的环节,继续医学教育应作为提高医务人员心血管病防治水平的主要手段,努力提高他们对指南的知晓率与遵从率对于提高心血管病诊治水平大有裨益。疗养科医生应在巩固疗养专业基础上,注重在职培训、进修学习,积极参加学术会议,参与临床诊疗和科研教学等活动,以促进疗养学科的建设与发展。
2.3加大政府及卫生行政主管部门推广指南的力度从美国过去数十年来预防保健的成功经验看,政府出面起主导作用,研究机构组织的相关医学专业学会也是指南应用的重要推手。有必要树立“大健康,大卫生”的观念,破除“围墙文化”,呼吁社会、政府及公众共同了解并参与实现疾病规范化防控的广泛联盟。目前推广普及指南的工作在大城市开展得较多,但一些边远县级城市(疗养保健机构)开展得就不好。实施培训面临诸多问题:有的医生对培训意义认识不够;有的业务繁忙,系统学习时间缺乏;有的对某些培训模式不易接受;有的在培训费用及指南材料的获取上面临窘境。当前疗养院缺乏指南中所推荐的证据充分的各种治疗药物或器械,仅能进行最基本的检诊服务,对及时准确地诊断、治疗,正确评估、制定疗养计划并实施及评定疗养效果造成了困难,客观上制约了疗养专业水平的提高,明显落后于治疗医院水平。要解决这些难题,需要政府及卫生行政主管部门给予政策、财政上的支持并有效地监督落实;同时大医院也要承担协同发展建设的一份责任,搞好与疗养院(社区医院)的纵向联盟,提供长期可持续发展的指南实践基地。
2.4增强与患者的互动、沟通,提高患者依从性与病人建立相互信任、相互尊重的良好关系是提高患者依从性的重要前提。这要求医护人员具有良好的整体素质,除不断更新诊疗观念,提高理论水平外,还要掌握交流技巧,采用通俗易懂的语言与患者沟通,使他们获得全面的健康教育知识。医患沟通要坚持诚信、尊重、同情及耐心的原则,针对不同类型患者采取不同的沟通方式及方法[5]。疗养院应加强工作主动性,提供充分的医疗咨询时间,做到早计划、早安排,必要时可将疗养员资料进行系统管理,建立共享数据库,发展和完善随访制度。同时注重健康教育的延伸性,通过查房、医疗咨询、讲座、印制宣传册、赠送DVD光盘等多种手段开展健康教育,不断将健康知识渗透给疗养对象,实现疗养一时,受益一世[6]。医疗费用是影响患者治疗依从性的重要因素,既要科学合理用药,又要考虑患者的经济承受能力,解除患者用药顾虑,尽量使用价廉效佳、使用方便的药物来降低治疗费用,宣传药物正确的使用方法,防止药品不良反应,使其得以坚持和贯彻。“生物-心理-社会”医学模式要求从三维角度对待患者,除考虑患者的病情及经济条件外,更要考虑患者的心理精神因素。心血管病患者常有焦虑和抑郁的心理情绪,指导患者了解发病机制及病情转归,解除患者思想顾虑或运用肌肉松弛疗法和音乐松弛疗法调整其行为方式。通过一系列心理疏导纠正患者不良的心理状态,缓解压力源,提高生存质量。可在医生、护士参与下开辟保健知识园地,展出供不同文化程度的患者学习的书籍、挂图等资料,在家属探视时间播放录像并进行个别技能指导,可取得家庭的帮助和支持,让家属参与配合提高患者遵医性。
2.5加快我国心血管病防治指南的“本土化”,制定疗养特色指南国内现行的大多数指南雷同且琐碎,大部分是修改国外已有的证据材料,未做自己的研究,无法体现本国人群特点,并且由于医药企业的参与,其内容不可避免地受到商业化影响,这都无益于临床医师的学习和操作。所以指南制定的“本土化”,对指南的推广肯定具有促进作用。要制订中国自己的指南,必须提高中国的临床研究水平,学术机构应努力推进以我国人群为基础的循证医学研究的组织实施。作为发展中国家,循证医学的研究还处于起步阶段,随着真正以中国人为基础进行的大样本随机对照临床试验及其本土化证据的增多,所制订指南的可靠性亦会大大提高。这应该在权威学术机构及专家们的指导下进行,强调公益、规范、预防与创新的基本思想及回归人文、回归临床、回归“三基三严”的核心思想,在制定指南过程中坚持学术的独立性,遵循公开、公正、客观的原则,更为充分地征求同行的意见,接受咨询、质疑;广大医务工作者也要有意识地参与指南的制定,充分地交换意见,通过网络论坛讨论等形式,有助于推出更为适合我国国情的文件。随着疗养学科的不断发展,更应把握契机,善待现状,借鉴临床医疗指南,本着“多学科”、“实用更新”、“灵活清晰”的宗旨,在制定规范化疗养上,可结合当地的资源和疗养水平,制订出合适的指导性意见。
心血管病可防可治,任务艰巨,疗养院贯彻落实指南,任重而道远。让我们转变理念,坚持以人为本和科学的发展观,坚持预防为主,用循证医学原则指导心血管疾病的预防,让实践紧拉指南的手,使心血管病综合防治在疗养医学中逐步向规范化、规模化、信息系统化发展。
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[5]支凯林,金月红.浅谈加强医患沟通在医疗工作中的作用[J].人民军医,2009,52(1):11.
健康是乐:没有健康就没有生活的乐趣｡
健康是智:智力的发挥是以健康作为后盾,居里夫人说得好,健康的身体是科学的基础｡
健康是财:是人生最大的财富｡
健康是福:是人类最基本的需要和权利,充分享受这一权利是人生最大的幸福｡
一､健康新概念
健康是社会发展的重要标志和潜在动力,是物质文明建设的保证和精神文明建设的体现,是人类最重要的素质和最为关注的问题,也是21世纪医学的追求｡
随着社会的发展,各种条件的改善,人们的健康观念也随之发生变化,20世纪以前,人们对健康的认识就是不生病,而世界卫生组织提出的健康新概念是:“健康不仅仅是不生病,而是身体上､心理上和社会适应上的完好状态”｡这就充分说明,健康在生物属性方面,不单纯指人体没有病痛,而是强调人在气质､性格､情绪､智力等方面的完好状态｡还有在社会属性方面,要求人们的社会活动､人际关系､社会地位､生活方式正常｡没有人不留恋人生,没有人不希望自己生活幸福美满､事业有成,而这一切的一切,根基都取决于健康｡
二､健康标准
怎样才能描述人体的健康状况,日本有学者提出了健康“四快”,所谓“四快”即吃的快､便的快､睡的快､说的快,也就是说,一个人食欲好,消化能力好,思维敏捷,反应能力强,神经系统功能好,即可基本反映出他的身体是健康的｡
三､健康误区
在增进健康的努力中,人们往往依赖于医生､药物和医疗设备,很少重视自身,不少满腹经纶､学富五车的教授和科学家却不懂得珍惜自己,常常自叹工作忙,自我保健顾不上,以致本来可以预防和避免的疾病难以幸免,本来可以得救的,却失去了生存的机会,降低了健康水平,失去了原来可以延长的寿命｡
许多人发现,我们的经济发展了,钱多了,物质生活水平提高了,却产生了提前得病､提前残废､提前死亡这样一个社会普遍现象｡有人认为现在心脑血管病多,肿瘤､糖尿病多等都是因为经济发达,生活富裕造成的｡其实错了,这些病并不是因为物质文明提高而造成的,恰恰是因为精神文明不足,健康知识缺乏而产生的｡美国实验表明,白人跟黑人相比,白人钱多,物质丰富,但白人高血压､冠心病､肿瘤明显比黑人要少,寿命要更长｡美国白领地位高,收入也高,可是他们各种疾病远远低于蓝领人,寿命也长,说明了什么?因为白领人受到较好的健康教育,精神文明､卫生知识､自我保健意识高｡如果我们提高卫生健康知识,那么我们就可以在经济发达的同时更健康,而不是患各种各样的病更多,因此,病越来越多决不是物质丰富了,收入高了,钱多了,而是缺乏健康意识和健康知识｡
四､自我保健
在日常生活中,有些人被疾病折磨了几十年,仍对自己所患的疾病一无所知,或者知之甚少,把疾病康复的全部希望和权利统统交给了医生｡实际上,医生并不是疾病康复的主体,真正的主体是自己｡就拿冠心病来说,饮食中胆固醇含量高､吸烟､肥胖､高血压和紧张情绪等等,都可加剧冠心病的危险因素｡这些因素属于社会､心理和行为因素,也称“自我创造的危险性”｡预防和治疗冠心病,不设法控制这些危险因素,光靠医生或药物,显然是难以奏效的｡至于疾病的康复手段和方法,除药物以外,诸如太极拳､气功､饮食､休息等养生保健方法,更是医生所替代不了的｡美国有两位学者对7000名45岁以上成年人进行7项卫生习惯的随访:1每晚睡7―8小时,2不吃零食,3每天吃早餐,4控制体重,5适量运动,6不吸烟,7适量饮酒｡他们发现经常做到其中6―7项的人比只做到3项或不到3项的人,平均寿命延长11岁｡人们应该依靠自己的主观努力,采取一切可以保护和促进健康的自我保健方法,与不健康､虚弱､疾病和衰老作斗争｡可以这么说,谁学会了自我保健方法,谁就等于掌握了健康的金钥匙｡
自我保健是新兴的第四医学,与第一医学(临床医学)､第二医学(预防医学)､第三医学(康复医学)相比较,其理论和实践方法的最大不同点是:它不仅仅以疾病和病人为对象,而是更加强调自我保护,倡导科学的自我保健,包括自我保健医学方法的应用｡
自我保健是人们为了自身的健康,自我发现､自我保护､自我处理､自我治疗的一种保健行为方式｡
自我保健服务是非职业性卫生保健服务,人们从医疗服务机构的被服务变成自身健康的自我服务,它所起到的健康效果是现有卫生服务体系难以达到的｡
利用自己所掌握的医学知识和养生保健手段,在不住院､不求助医生和护士的情况下,依靠自己和家庭的力量对身体进行自我观察､诊断､治疗､护理和预防等工作,逐步养成良好的生活习惯,建立起一套适合自身健康状况的养生方法,以达到健身去病､推迟衰老和延年益寿的目的｡
不少人认为,自我保健是退休后的事,现在年轻,工作忙,哪里顾得上｡殊不知,不少“老年病”的祸根,始于中年,甚至更早｡所以大家应当重视实施各种自我保健术,及早进行健康投资,这对预防和控制疾病,提高健康水平,有着不可低估的作用｡不少中年精英如能及时注意到自己的疲劳,实事求是地看待自己,并在健康保健方面给予重视与投资,就不至于猝死在工作岗位上｡前车之鉴,让我们行动起来,走出误区,学一点自我保健方法,让自己健康长寿｡
五､愚昧无知是健康的敌人
目前影响我们身体健康的疾病中,心血管病是第一位,去年全世界死于心脑血管病的达1530万人,占死亡人数的四分之一,是全世界最大的疾病｡世界卫生组织总干事讲过,只要采取预防措施能减少一半的死亡,就是说有一半的死亡是完全可以避免的｡因为,许多人不是死于疾病,而是死于无知｡举个例子,有位同志有冠心病,本应避免着急,不能突然用力｡有一回他去搬书,很重的书,其实一次搬几本书一点事也没有,他一回搬一摞书,一使劲,当即心跳停了,经过全力抢救以后,心跳回来了,可脑子死了,变成植物人,一个人医药费花了50万｡另外一位同志在计划经济时代,冬天买了许多白菜放在底楼墙根,结果隔天下了一天雪,他怕白菜冻坏了,于是从三楼下来搬白菜,白菜一棵好几斤,第一次搬三棵,第二次又多搬了二棵,第三次搬了七棵白菜,50斤重,因为平时不干活,一下子上下楼三次,累得气喘,越喘越厉害,咳嗽吐痰,他知道不行了,赶紧上医院,一看不得了,急性心肌梗死,急性左心衰竭,赶紧抢救,打上一针药,这一针药0.1克15000元｡比金子还贵,金子一克一百多元｡最后病治好了｡可花了5万元钱｡当时100斤白菜30元钱,50斤白菜才15元钱,为了抢救这15元钱的白菜花了5万元医药费,命差点就没了,值吗?
六､健康其实很简单
我们的医学科学家经常强调一句话:老年人要注意三个半分钟､三个半小时｡三个半分钟是一句话,不花一分钱,可以少死多少人啊!很多人白天还很好,夜晚就死了,怎么死的呢?他夜里起床上厕所太快了,突然一起床,脑缺血,性低血压,脑缺血旋转摔倒,有的颅骨摔碎了,有的心跳骤停｡科学家在遥控心电图检测时,发现好多人白天心电图正常,突然晚上老是心肌缺血,期前收缩,是什么道理呢?原来他突然一起床,一下子血压低了,脑缺血心跳骤停｡因此,科学家就此提出三个半分钟:醒过来不要马上起床,在床上躺半分钟,坐起后再坐半分钟,两条腿下垂床沿等半分钟｡经过这三个半分钟,不花一分钱,脑缺血没有了,心脏很安全,减少了很多不必要的猝死,不必要的心肌梗塞,不必要的脑中风｡
三个半小时,就是早上起来运动半小时,打打太极拳,跑跑步,但不能少于三公里,或者进行其他运动｡当然要因人而异,运动适量｡其次,中午睡半小时,这是人生物钟的需要;中午睡半小时,下午上班,精力特别充沛,老年人更是需要补充睡眠,因为他们睡得早,起得早,中午非常需要休息;三是晚上6时至7时慢步行走半小时,中老年人晚上睡得香,可减少心肌梗塞和高血压发病率｡
总之,健康教育就是用一些很简单的方法,预防很多重要的病,减少很多人不必要的意外｡
七､建立健康银行帐户
健康是你最值得拥有的财富,比在银行里有几万元的存款更有价值｡为了拥有财富,你不得不省吃俭用,精打细算,拼命工作,但你想过没有,你为自己健康的身心付出过多少时间,你认为健康是理所当然的事情?
现在向你推荐并让你考虑一下“健康银行账户”的概念,你可以将你的健康像存钱一样存进这个账户｡你每从事一次积极的增进健康的活动,就相当于在你的健康银行户中存入一笔钱,而你每作出一个不健康的选择,就等于从你的健康账户结余中支取了一笔钱｡如果你经常投入,就可以保持健康的结余,偶尔透支一下也没有太大关系｡如果你在“健康银行账户”中有长期定期存款,那就更好了!那就意味着你的健康可能处在最佳状态,你自己已经不大容易生病了｡不幸的是,正像从一个银行账户经常透支最终会导致破产和金融灾难一样,你从你的健康账户透支得太多,你也越来越容易受到健康问题和严重疾病的打击｡你当然不会故意让自己破产,那么,你为什么要让自己的健康处于危险之中呢?
八､转变观念,重视预防
国家心血管科研领导小组副组长洪昭光教授1983年在美国搞预防医学研究,他在芝加哥西方电气公司举办的午餐会上发现,老板给55岁至65岁已退下来､而十年当中不得病的人发奖,一人发一件T恤衫,一个网球拍,还有一个信封,里面装一张支票,是象征性的少量奖金,大家鼓掌都很高兴｡洪教授想,这个美国企业家太聪明了,因为他的员工十年不得病不花钱,可省几百万医药费,他才发一件T恤衫,一个网球拍!这家公司有游泳池､健身房､网球场,鼓励大家运动,身体健康不得病｡回到北京一看,我们的工会主席､支部书记一到过年过节,看的都是老病号,病越重,他越去看,健康的人反而没人关心!美国关心健康人,而我们的观念是重视医疗到了位,就是说我们现在医疗费花5万甚至100万也没问题,但预防费却一分钱也没有｡家庭亦是如此,看病花费理所当然,预防保健却总有点舍不得｡北京农村有户农民一年收入20万,很有钱,过年光给孩子买烟花爆竹一出手就是2千多元,这么有钱的人,到他家里一调查,全家7个人一把牙刷,他认为刷牙是多余的,结果这家人有4个得高血压｡实际上口腔的健康可以减少很多病,如动脉硬化､心脏病等｡在国外口腔健康被认为是第一重要的,世界卫生组织也非常重视口腔卫生健康｡所以观念要转变,要从关注治病转变到关注预防保健上来｡
九､疾病的内因与外因
现在得心血管疾病､肿瘤､糖尿病的人很多,其实得这些病有两个原因,一个叫内因,一个叫外因,内因就是遗传基因,外因就是环境因素,得病是内因和外因交互作用｡比如说父母亲都有高血压,生出的孩子45%得高血压,如果父母有一人得高血压,生出的孩子28%得高血压,如果说父母都正常,孩子也有可能得高血压,只占3.5%｡小白兔本该吃萝卜青菜,假如现在改吃鸡蛋黄拌猪油,四个星期胆固醇增高,八个星期动脉硬化,十二个星期个个得冠心病｡可是换了北京鸭子作实验,怎么天天吃胆固醇都不高,动脉也不会硬化,更没有冠心病,道理很简单,兔子是兔子,鸭子是鸭子,遗传不同｡人也一样,张三吃肥肉就胆固醇高,动脉硬化,冠心病来了,而李四天天吃,什么事也没有,因为张三是兔子型的,李四是鸭子型的｡
人和人表面看起来好像差不多,其实人和人有天壤之别｡人生在世,风风雨雨,每个人都会遇到生气着急不痛快的事｡张三一生气心跳加快､血压升高､脸红､气得哆嗦;李四着急､生气心跳不快,血压也不高,可是犯胃痛,胃穿孔出血｡王二一生气,着急得糖尿病,第四个人生气着急,结果得癌症,第五个人也是遇到压力,变成精神分裂症｡这就是说,人的承受能力不同,产生的结果也不同｡由此可见,用科学的生活方式来减少疾病,健康的钥匙就在自己手里｡
今天在人类回归大自然的呼声中,医学界大力提倡开展自然疗法｡杭州大华金辰保健用品有限公司,就是采用高科技健康手段,把高科技材料,高科技专利技术,利用人体细胞不可缺少的阳光､空气､水和磁巧妙结合,打造成健康工具,让你每天在睡眠时,使你的身体细胞接受阳光的呵护､投入大自然的怀抱,改善你的微循环,活化你的细胞,达到轻松保健的作用｡大华金辰热线:800-8571249｡
为了进一步使人们完整和准确地理解健康的概念､世界卫生组织提出了人体健康的10条标准:
1.有充沛的精力,能从容不迫地担负日常生活和繁重工作,而且不感到过分紧张与疲劳｡
2.处事乐观,态度积极,乐于承担责任,事无大小,不挑剔｡
3.善于休息,睡眠好｡
4.应变能力强,能适应外界环境的各种变化｡
5.能够抵抗一般性感冒和传染病｡
6.体重适当,身体匀称,站立时头､肩､臀位置协调｡
7.眼睛明亮,反应敏捷,眼睑不易发炎｡
8.牙齿清洁,无龋齿,不疼痛,牙齿颜色正常,无出血现象｡
9.头发有光泽,无头痛｡
10.肌肉丰满,皮肤有弹性｡
人体心理健康的7条标准:
1.智力正常｡
2.善于协调和控制情绪｡
3.具有较强的意志和品质｡
4.人际关系和谐｡
5.能动地适应并改善现实环境｡
关键词:高等医学教育 美国 GMER
全球医学教育最低基本要求(GMER)是国际医学教育专门委员会制订的,要求世界各地医学院校培养的医生都必须要具备的基本素质。多个研究表明:我国目前的医学教育在培养国际型的医学人才方面尚存在不足,与GMER的要求存在一定的距离。为了促进中国医学教育的发展,本文借用GMER,分析了美国的医学教育特点,希望能对我国的医学教育改革提供一些思路。
1.全球医学教育最低基本要求内容简介
全球化进程正对医学及医学教育产生着深刻的影响。为了推动医学教育全球化,1996年6月9日,经纽约中华医学基金会(CMB)理事会批准资助,在纽约成立了国际医学教育专门委员会(Institute for International Medical Education,IIME),该委员会的任务是为制定全球医学教育最低基本要求(Global Mininmum Essential Requirements,GMER)提供指导。2001 年6月IIME制定出GMER。GMER是指世界各地医学院校培养的医生都必须要具备的基本素质,包括7个宏观的教学评估结果和能力领域:职业价值、态度、行为和伦理,医学科学基础知识,交流沟通技能,临床技能,群体健康和卫生系统,信息管理能力,批判性思维和研究等。这个标准关注的是医学教育的最终产出――医学毕业生,而不是教育的过程。[1]通过对学生个体的评估,利用大规模学生的集合分数来反映培养医学生的学校在医学教育方面的长处与不足,对在校教育进行评价,以促进教育质量的提高。它强调培养新型医学人才人文精神与科学素养相统一的重要性,突出人才创新精神和创新能力的特质,它的内涵也与生理―心理―社会医学模式的转变相呼应。
2.美国医学教育的概况
2.1医学院校考生来源
美国的医学教育要求考生具有学医志向,乐于助人,拥有良好的沟通技巧,获得学士学位,参加医学院入学考试(MCAT), 成绩优异,同时要有教授的推荐信。通过了MCAT的考生医学院的录取率大约在10%~30%之间,医学院的入学竞争很严峻。[2]
2.2培养目标和定位
在美国培养临床医师和医学研究人才是两套几乎完全独立的系统。前者通过M.D.培养模式实现,培养过程完全围绕疾病正确诊疗的学习,终极目标是培养一名合格的医生;而后者通过Ph.D培养模式完成。医师的培养不要求医学生进行与科研有关的课程学习、科研工作和科研论文答辩。如果学生对医学科学研究感兴趣,那么他们可以选择继续攻读Ph.D。
2.3课程设置
美国医学教育4年,前两年系临床基础教育,学习解剖学、生物化学、生理学、微生物学、病理学、药理学、诊断学等课程;同时也学习医患关系、营养学、医学伦理学、遗传学、预防医学、老年病学、社会医学等课程。大课讲授大约占一半的时间,剩下的部分由小组讨论、自学、实验教学、病例分析等组成;后两年系临床实践教育,参加内科、儿科、外科、妇产科等学科的临床实习。[3]
2.4教学方法
美国医学院的教学方法灵活,以学生为中心,以充分促进学生提高临床思维、动手能力、解决问题的能力为目的。早期接触病人,训练医学生接触病人和与患者交流的能力,基础医学教育和临床医学教育相互渗透。[4]使用计算机技术和计算机辅助教学;标准化病人、模拟病人、录像监控系统及网络教学在临床阶段教学中广泛得以应用。以问题为中心(PBL)教学法是临床教学的主要模式,重视围绕具体病人的小组讨论学习。[5]较早树立起临床整体思维的概念,从病例讨论中深化,导出若干与基础医学紧密相关的基础知识、基本理论问题,进而强化基础医学与临床医学的联系。增加学生在基础医学学习期问的感知兴趣与学习的主动性和自觉性,培养了临床思维能力。
2.5医学生毕业后的再教育
美国高等医学教育结构的完整性和连续性很强,目前其高等医学教育都是由医学院校教育、毕业后教育和继续高等医学教育三部分组成,实行以医学院校教育为起点,以毕业后教育为重点,并通过继续教育,把教育培训同持续终身的职业生涯统一起来,从而形成了完整的高等医学教育体系。住院医师培训阶段是在临床医师的监督和管理下进行的,一般需要3～7年或者更长时间。[6]专科医师培训阶段是经过住院医师培训阶段的医生若想成为较高的专业知识和技能的专科医师,所需要的1～3年分科培训。总体来看,美国医学生教育和培训是一个长期过程,其中涉及许多理论知识和经验技巧。
2.6医学毕业生的就业情况
在美国,医师的高收入、崇高的社会地位、激烈的行业与社会竞争促使医学生及医生发奋学习、严于律己、精益求精、不断创新,在某一领域努力成为同行公认的专家与权威。
2.7执业资格获取
美国实行医师资格考试已经80余年,执业资格获取比较困难,分为3个部分:第1部分,考查学生是否理解医学的重要概念,并且能进行基本的实践操作,其中它特别强调疾病致病机制和治疗方法;第2部分,考查学生是否能使用所学的医学知识、技能在老师指导下对病人进行医疗操作,并且它还包括关于健康保障和疾病预防方面知识的测试;第3部分考查学生能否用
医学知识独自进行医疗实践,重点在门诊病人的管理和治疗,要求考生能独立承担医疗和护理的责任。[7]医生在获得执业执照后,还必须在一定年限内进行注册审核。在注册过程中,要求医师提供他们达到伦理学要求的证明、从事医疗服务的证明、没有违法的证明等材料。[8]
3.美国医学教育在促进医学生达到
GMER的要点分析
3.1职业价值、态度、行为和伦理领域
美国医学院校的生源为有明确学医志向、乐于助人、具有良好沟通技巧的本科学士学位获得者,而且从进入医学院开始就有接触患者、加强爱患、对患者负责的观念培养的课程安排,在整个求学过程中反复实行淘汰制,即便在毕业后医师的职业道德还要被反复考核,所以美国公众对临床医师的职业素养评价很高,医生的社会地位也很崇高。
3.2医学科学基础知识领域和临床技能领域
美国的教学以小组讨论、医学生自学为主,教学方法灵活多样:标准化患者、模拟患者、网络教学、小组讨论、以问题为中心的病例分析等,促进了医学生灵活掌握医学基础知识,提高了分析与解决实际问题的能力。
3.3交流技能领域
美国医学院在每一学年都有相应的医患沟通课程学习,小组讨论学习也促进了美国医学生的团队精神和表达能力的培养。
3.4群体健康和卫生系统领域
该领域美国的医学教育仍亟待加强。
3.5信息管理领域
美国医学生的理科素质好,计算机网络技术较中国更普及,此领域美国医学生能力强。
3.6批判性思维和研究领域
美国医学生在考取医学院前均已经获得理工科的学士学位,思维严谨,求知创新意识、逻辑分析适应能力强。但是美国的医学教育按照两条思路发展:临床和科研,只有少数医学生同时兼顾临床和科研。
4.讨论和建议
根据GMER的标准,美国医学教育有许多可取之处,结合我国的国情和医学教育,笔者建议:
4.1加强医学院生源的选择
从美国的医学生生源来看,学生普遍具有完整的、高水平的、系统的理科素质;而我国的医学生普遍理科素质较低、知识面窄,无法适应21世纪创新人才和高素质医学人才培养的目标和要求,也很难跻身国际医学人才的竞争。[9]为了提高医学生生源质量,首先应该加强高考志愿填写指导,鼓励优秀的高中毕业生选择医学院校,将来从事神圣的医学事业;然后,建议提高医务人员的待遇,提高社会地位,吸引优秀考生主动选择医学院校;最后,建议舆论媒体减少恶化医患关系的造势,提倡全社会尊重医务人员,理解医学这一行业的特殊性。
4.2医学课程改革
中美医学课程比较而言,中国医学生学习的课程总学时数和课程种类较美国医学生多很多,实践表明,有些和临床联系欠紧密的课程学习效果并不好,反而减少了医学生学课程的时间和精力。医学教育的目的是培养促进全体人民健康的医生,这是课程设置的重要依据。医学课程必须紧密围绕培养作为一个医生所应具有的基本知识,基本理论和基本技能的核心任务来设置。所以建议减少某些课程的设置,加强核心课程的建设。
4.3改进教学方法
中国医学院校的教学方法还是以教师为主体,学生被动学习为主;实验课大多也是机械的重复,国家投入高,课时占据多;学生进入临床实习阶段时,由于医患关系紧张,为了减少医疗纠纷,实习学生看多做少,分析解决问题以及临床技能得不到有效提高。因此,建议加强小组教学,积极开展PBL教学模式,运用计算机网络、标准病人、模拟病人等手段,为学生自主、独立、创造性的学习提供良好的教学环境。
4.4统一医师的准入标准
由于我国历史背景的影响,中国的医学院校分为三年制大专、五年制本科、六年制本科(现基本取消)、七年制硕士研究生和八年制博士研究生、成人高等医学教育等,医学毕业生的质量参差不齐,水平高低不一。这的确满足了当时缺医少药特定的时代背景下社会对医疗的需求。但是,随着人民生活水平的提高,老百姓对医疗卫生知识的增加,对医师质量提出了更高的要求。现在,综合性大医院人满为患,而基层医院门可罗雀就是明证。医师资格考试法律地位的确立促进了医师统一的准入标准,逐渐同国际社会接轨。国家在培养体系上也在逐步取消三年制,减少五年制,增加七年制。
4.5完善毕业后教育的评估体系
医学发展日新月异,医师职业要求医师终身学习,否则,医学知识陈旧,如何能真正地做到救死扶伤?美国高等医学教育结构的完整性和连续性很强,有完善的毕业后教育的评估体系。中国应该加强这一领域的建设,保证医疗队伍的高质量。
【基金项目】 纽约中华医学基金会
(CMB)资助项目项目(批准号:CMB#00-721)。
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