时间：2023-08-01 17:39:10
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇老年医学的发展，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
对31个欧洲国家的调查显示:7个国家(芬兰、冰岛、挪威、瑞典、比利时、法国和匈牙利)的所有医学院校建立了老年医学系。而16个国家(波兰83%，意大利71%，斯洛伐克67%，瑞士60%，土耳其55%，立陶宛50%，荷兰50%，塞尔维亚50%，捷克43%，英国39%，西班牙36%，丹麦33%，保加利亚33%，乌克兰21%，爱尔兰20%和德国16%)的部分医学院校建立了老年医学系;其余的8个国家没有老年医学系(奥地利，希腊，爱沙尼亚，马其顿，摩尔达维亚，斯洛文尼亚，卢森堡和马尔他)。老年医学被认可是独立专业的国家有16个(芬兰、瑞典、比利时、法国、匈牙利、意大利、立陶宛、荷兰、捷克、英国、西班牙、丹麦、保加利亚、德国、马其顿和马尔他)，且这16个国家中的13个国家同时认可老年医学护理专业;老年医学被认可是全科医学或内科学亚专业的国家有9个(冰岛、爱尔兰、挪威、波兰、瑞士、塞尔维亚、斯洛伐克、土耳其和乌克兰)。而其余的6个国家(奥地利、希腊、爱沙尼亚、摩尔达维亚、斯洛文尼亚和卢森堡)不认可老年医学专业或亚专业［4］。
2本科生的老年医学教学
绝大多数欧洲国家，在12～13年的初等教育后，组织了6年制本科生的医学教育。通常是，医学生先学习3年的临床前课程，重点学习基础医学，接下来学习3年的临床课程，重点学习临床医学。在调查的31个欧洲国家中的25个国家(81．1%)在非老年医学系或专业的医学本科生中开展了老年医学教学。其中，9个国家(芬兰、挪威、瑞典、立陶宛、法国、冰岛、意大利、西班牙和斯洛伐克)开展的医学本科生老年医学教学是必修课;16个国家(奥地利，比利时，丹麦，德国，匈牙利，荷兰，爱尔兰，卢森堡，马耳他，波兰，瑞士，捷克，英国，塞尔维亚，土耳其和乌克兰)开展的医学本科生的老年医学教学是选修课。而剩下的6个国家(保加利亚，希腊，爱沙尼亚，马其顿，摩尔达维亚和斯洛文尼亚)没有开展医学本科生老年医学教学。另外，仅7个国家在其所有医学院校中开展了医学本科生老年医学教学。绝大多数国家的医学院校自己独立设置医学本科生的老年医学教学课程，仅2个国家的医学本科生老年医学教学课程是按照欧盟建议的核心课程来设置的。且医学本科生老年医学教学的平均课时数相差很大，挪威教学课时数最多(100个课时)，而爱尔兰，卢森堡和土耳其教学课时数最少(不到10课时)。通常在医学本科生第4至第6临床学年时进行老年医学教学。近50%的教师用了“以问题为基础的学习”教学方法。16个国家组织了医学本科生老年医学临床轮转实习，且其中11个国家的医学本科生老年医学临床轮转实习是必修课［4］。
3研究生的老年医学教学
在调查的31个欧洲国家中的16个国家(芬兰、瑞典、挪威、法国、比利时、匈牙利、荷兰、爱尔兰、意大利、马耳他、波兰、西班牙、捷克、英国、立陶宛和斯洛伐克)的研究生老年医学教学只由老年科医师组织领导;而另外的6个国家(德国、冰岛、瑞士、土耳其、乌克兰和塞尔维亚)的研究生老年医学教学由老年科与内科医师共同组织领导。其余的9个国家(奥地利、保加利亚、丹麦、希腊、卢森堡、爱沙尼亚、马其顿、摩尔达维亚和斯洛文尼亚)没有开展研究生老年医学教学。16个开展研究生老年医学教学的国家规定了老年医学的课程。13个国家规定在教学结束时必须通过考试。考试通过后，9个国家的研究生可获得老年医学专业执业资格证。8个国家规定老年医学专业执业资格证到期后，要想继续持有老年医学专业执业资格证，还必须重新通过必修课考试［4］。
4老年医学的继续教育
在调查的31个欧洲国家中的18个国家(芬兰、德国、奥地利、法国、比利时、匈牙利、荷兰、爱尔兰、意大利、卢森堡、马耳他、波兰、瑞士、捷克、英国、立陶宛、斯洛伐克和乌克兰)可提供终身的老年医学继续教育和培训;其中10个国家规定要强制定期检查验收老年医学继续教育证。而剩下的13个国家(瑞典、挪威、保加利亚、丹麦、西班牙、冰岛、希腊、土耳其、爱沙尼亚、马其顿、摩尔达维亚、塞尔维亚和斯洛文尼亚)没有开展老年医学的继续教育［4］。
5老年医学教学基地的建设
欧洲建立了较多的老年人专科医院或护理院，在综合型医院中常常设置有老年病科，这为老年医学的理论和临床教学及学科发展提供了良好的物质保障条件［4］。
6欧洲老年医学教学和学科发展现状对我国老年医学教学和学科发展的启示
1老年医学中传统的医学教育模式的意义
老年医学综合性强，所系病种繁多，全身各系统均可受累，且常常多种疾病同时发生于同一个体，并伴有多种并发症，导致病情严重复杂，对医生的基础、临床知识及技能等多方面的要求更加严格，要求其对各专科医学有精准的把握且通晓老年人患病特点及治疗方案。应用传统教育模式，可以使得学生系统、全面了解掌握相关的理论知识。通过教师从解剖、组织、生理、病理生理、免疫等分析机体的老化、退行性变对疾病发生发展过程的影响，引导学生更好地理解和掌握老年疾病的特点，也可以应用典型案例，并对其进行分析，有针对性地进行分析讨论。让学生在实际案例中更好地理解掌握老年疾病特点，针对老年人疾病的特点，提出个性化的诊治方案。这样可以使得学生们从理论上更加理解老年疾病的特点。传统的教学模式将理论知识完整的、系统的传授给学生，其对学生采取的是一种"灌输式"的模式，课堂上教师虽然竭尽全力将课本上的医学知识讲授给学生，但由于缺少学生的互动，一些生涩的内容往往得不到学生及时的反馈，理解效果较差，学生学习听课的积极性也受到打击，而一些即便容易理解的内容也往往由于印象不够深刻成为过眼云烟。将书本知识视为不可更改的定论，把教学看成是知识从外到内的输入，这就是传统教学模式的弊端。在这种"灌输式"教学模式中学生始终处于一种被动的地位，课堂上缺少临床实际问题的讨论，学生的理论知识即使很扎实，一旦遇到实际问题还是束手无策，即理论学习与临床实践脱节。并且传统的教学模式通常一章内容由一名专业的老师负责，学习内容主要为本章的知识，很难将整个学科融会贯通，整个学科章节之间往往缺乏有机联系，导致学生对知识的运用能力差，缺乏横向思维及知识整合的能力。尤其是遇上老年科中病情复杂，多系统都存在功能障碍的老年患者，更加无法合理的做出判断和处理。另外，随着对老年疾病认识的深入，章节内容越来越多，课程有限，每节课只能讲解有限的知识，仅通过课堂教学很难达到教学目的。
2老年医学中PBL(Problem-BasedLearning)教学模式的意义
PBL教学模式最初于1956年被提出，1969年正式成型。1993年，PBL在世界医学教育高峰会议中得到肯定，随后在西方许多国家推广开来。至1991年，美国70%的医学院校开始采用PBL教学。1994年，英国曼彻斯特医学院完全采用PBL模式进行教学。香港大学医学院自1997年开始启用PBL教学，迄今为止，该校一半以上的医学教育都采用此法。1986年，PBL教学模式由上海第二医科大学和西安医科大学倡领进入中国内地，并逐渐被内地医学高校认可。至今为止，全球约有1700多所医学院校采用PBL教学模式，并被世界卫生组织及世界医学教育联合会等国际权威医学教育组织大力推荐。PBL教学法注重学生能力的培养，而非仅仅是知识的传授，首先由教师根据教学大纲的要求，以临床病例为基础设计出相关问题，有步骤地向学生提出，学生通过查阅文献，将各学科相关的知识有机地整合在一起，经学生们经过自主探究、讨论、协作来解决这些问题。由于把学习设置到典型的、有意义的医学专题或临床问题情景中，大大激发了学生们的学习兴趣，提高了学生们的自学能力，有效的激发了学生的潜力和创造力。整个过程将各基础学科及各系统临床学科的相关知识贯穿于一个真实的病例中，通过病例学习疾病的发病特点、临床表现、诊断标准及治疗措施，训练学生良好的临床思路。PBL的教学理念将提出临床实际问题作为学习医学知识的途径，认为教学过程中应"先问题，后内容"，学生可以通过解决问题而掌握抓住问题本质的方法。学习过程中学生是主体，教师只是引导者。一项研究显示，与传统教学组相比，PBL教学组课外学习时间明显延长，学习兴趣明显增加，未来从事全科医学的可能性有所提高，学生的自主学习能力、团队协作能力、解决实际问题能力、批判性思维能力提高，沟通交流能力和信息管理的能力有所增强，期末考试成绩有所提高，提示PBL教学方法能够有效地提高教学质量。此外，有文章表明PBL教学法在儿科学、皮肤性病学、精神病学、及微生物学、免疫学等医学教育中都有着重要作用。
但是，目前国内PBL教学模式在老年医学教学的应用，仍然受到了一定的限制。首先，客观条件受限。在我国，20世纪80年代初老年医学才刚开始起步，由于专业师资不足，临床教学实习基地缺乏，老年医学专业的研究生在校期间根本没有开展系统的老年医学理论教育及临床实习。在我国医学院校，老年医学多为选修课，往往不受学生们的重视，很难要求学生花大量时间、查阅大量资料。PBL教学方式在实际教学中很难进行应用推广。其次，倘若学生们刚开始学习临床课程，对于各学科的相互联系的理论知识欠缺，如果只是强调学生解决问题的能力，忽略了基础知识、基础理论的学习，很难掌握这些知识连贯性、系统性。此外，我国医学院校一直采用的传统教学模式的教学，相对来说，学生们的自学能力不是很强。所以，在现阶段的老年医学的教学中，单纯采用PBL的教学方式，难以收到良好的教学效果。
3传统教学与PBL教学模式的结合
传统教学及PBL教学模式各有利弊，尤其对老年医学教学，不能单靠一种教学模式。在教学中将两者综合运用，灵活掌握，在针对老年疾病进行传统教学的基础上，结合PBL教学方式，可以发挥两种教学模式的优势，弥补各自的缺陷。学生在选修老年医学这门课之前，已经学习了一些成年人相关疾病的知识。在传统教学授课时，教师涉及的是老年人共性问题，讲授的是老年疾病最常见、最可能发生的问题。由于老年人一人多病、随着年龄各个脏器功能减退，受心理、精神因素影响非常大，使得老年疾病的病情变得非常复杂，治疗中充满着矛盾，如何制定合适的治疗方案，比成年人更加困难。老年疾病往往表现为症状隐匿或不典型，比如，当老年人患有急性心肌梗死时，往往没有表现为胸前区剧烈的疼痛，常常是在常规检查或出现严重的并发症时候才被发现。患者病情发展快，常常出现多种并发症而导致死亡。随着年龄的增长，主要脏器的功能减退，导致药物严重的毒副作用。比如，一老年患者以急性心肌梗死收入院，我们知道抗凝抗血小板治疗是非常重要的治疗手段。而该患者患有严重的血小板减少症，这给治疗带来非常大的困难。在这样的情况下，如何找到治疗中的平衡点是非常重要的。在老年医学的教学中，可以通过传统教学结合PBL教学模式将老年患者的疾病的特征，很好地传授给学生。一研究通过检索中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊全文数据库和中国期刊全文数据库，对比PBL与LBL相结合的教学法与单纯LBL的教学效果，结果显示两种教学法相结合在理论成绩与实践考核等方面均优于传统教学法。另一研究，通过在中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、PubMed等数据库中检索有关文献，得出PBL+LBL组理论考试成绩和学习者满意度明显高于单纯PBL组的结论，说明PBL+LBL双轨教学模式在保持PBL优势的同时,更有助于临床医学生理论知识的掌握。以上两项研究说明传统教学与PBL教学功能相辅相成，互相促进，在教学过程中可以将两者想结合，改善老年医学授课效果。
我们认为在老年医学的教学中，采用传统的教学方式与PBL教学模式相结合，可能会调动学生的学习积极性，在传统教学模式中将老年疾病的特殊性、发病机制等共性问题进行讲授，采用PBL的教学模式，通过具体典型的患者，设置问题，使学生充分理解老年医学的特殊性。这样可以使得学生将老年医学理论与临床实践联系有机地结合起来，培养了学生综合分析问题及解决问题的能力。2种教学方法的结合应用，可以弥补各自教学模式的缺点。可能会成为老年医学教学中一种指定推广的教学形式。
作者：李瑞琳郝长宁石一沁黄婧娟段俊丽单位：上海交通大学医学院附属新华医院老年医学
长寿总是人们的共同愿望。但是，如果不懂得抗老保健的知识，不按照抗老保健的原则去身体力行，那么，愿望与现实的距离就会越来越远。人体组织器官的结构和功能，是随着年龄的增长而不断变化的。这些变化主要是由两个对立统一的生命活动――生长和衰退所组成。在青、壮年时期，生长过程是主要方面，随着年龄的增长，衰退过程就逐渐出现。年龄增长是一个持续过程，各组织器官的生理功能衰退发生时间和发展速率参差不一。人的营养代谢功能在幼儿期最旺盛，至20岁左右转入了平衡阶段，70岁以后又逐渐降低。男女的生育功能在20岁左右很快上升，但女性40～50q就逐渐转入更年期，而男性则没有明显的更年期，即使有，也比女性晚5～10年。人的体力和脑力在出生后持续发展：体力最初发展比脑力快，到20岁前后达顶点，而后就逐渐降低；脑力则在20岁后仍持续提高，一般到40～60岁最成熟。此后如需保持脑力的活跃，必须依靠两个因素：一是尽量保持原来的脑力活动，不要突然终止；二是防止脑动脉发生硬化。前者主观上能够做到，后者则是个难题。
衰退的发生发展是生命发展的必然规律。研究它的目的不是为了防止它的发生和发展，而在于延缓其发生的时间和发展的速率。
二、老化与衰老
人的机体在发育成熟后，随着年龄的增长，结构与功能方面出现的种种进行性衰退变化现象，称为老化。其特点为：机体对内、外环境的适应能力逐渐减退。衰老和老化是两个既有密切联系又不尽相同的概念。老化是衰老的前奏，机体不断老化，最终导致衰老。
老化现象的出现，各生命个体间差异很大：各器官老化的发生和发展速度也不相同。一般人在三十多岁就开始老化。骨、软骨、肌肉、皮肤等对维持生命没有直接关系的组织，较早出现老化：而心、脑、肺、肝、肾等担负重要生理功能的器官，老化较迟出现。
一般认为，衰老是生命的后期现象，衰老的最终结局是死亡。人在45岁以后便进入初老期，65岁以后才算进入老年期。如果在45岁以前就出现身体外表形态及功能活动方面的老年性变化（如耳聋、眼花、脱发、皮皱、记忆力减退、工作效率降低等），则称为早衰。从理论上讲，衰老有两种：生理性自然衰老和疾病引起的病理性衰老。两者的界限不明显，难以区分。实际上真正无病而终者极为罕见。引起老年人死亡的原因各个国家或地区都有自己的特点，但总的来看，脑血管疾病占首位，其次为恶性肿瘤，以下依次为心脏疾病、意外事故，以及肺炎和支气管炎等呼吸系统疾病。这表明具体的死亡现象是随机因素造成的结果，是因为疾病或意外事故损坏了生命攸关的部位。也许并不存在特异的老年性疾病，但机体的衰老可以增加老年人对某些疾病的易感性，因此也可以说，衰老是老年性疾病的真正病因。
三、衰老与遗传
有关衰老的学说和假设很多，但基本上可归纳为两种相互对立的认识。一种认为衰老是生物固有的，随时间而演进的退化过程的结果（衰老的自然演进学说）；另一种则认为衰老是随机损伤导致组织崩溃的结果，包括衰老的非自然演进学说、体细胞突变学说、免疫学说、代谢产物学说、内分泌学说等等。各种动物都有其独特的生命曲线（通过对死亡年龄的统计分析绘制而成），而且比较稳定。从不同人种的生命曲线也可看出，客观条件的巨大差异并不影响曲线的基本形态。医疗卫生事业的进步使人的平均寿命有了较明显的增长，但对最高寿命却没什么影响。衰老的自然演进学说派认为这些事实是寿命受遗传影响的根据之一。
中外都有不少关于长寿家族的记载，这的确是遗传因素在决定寿命中占有重要地位的有力佐证。例如清代无锡秦氏，兄弟9人，合共600余岁，其中4人的年龄分别为90、87、85和70岁；另有人曾研究国内某一家谱，共19代，计1945人，全面了解了他们的生卒年代，得出的结论是：“儿女长寿的机会，在很大程度上决定于父母的寿限。”国外一些人寿保险公司的统计资料也表明，人的寿命有一定的遗传性和家族倾向性。此外，人们发现单卵双胞胎的死亡年龄比双卵双胞胎接近得多，这也是遗传学上的证据。这些事实均表明寿命与遗传因素有密切关系。
从整体上看，动物的寿命是受遗传控制的，但衰老和死亡究竟是哪些因素造成的，意见很不一致。有的认为纯属遗传因素，有的认为纯属机遇性因素，或者两种因素兼有。影响人体发育的因素也很多，有的是先天遗传的，有的是后天环境影响的。衰老本身可能受这两种因素的综合影响（即所谓“多因子遗传”）。对于高度复杂的人类要区别“先天”和“后天”的作用是非常困难的。流行病学调查所作出的结论，一般只能是初步的印象。
不同人群的老年变化，其基本规律大致相同。但是有些特殊的老年变化的遗传基础是有种族特异性的，如某地印第安人极易得糖尿病（25岁以上的人发病率占42%，大于35岁者占50%）。又如美国的黑人，老年时患骨质疏松症比美国白人少，65岁以后发生股骨颈骨骨折的也较少。
相反，也有很多老年变化是环境影响所致，如儿童和成年期的营养、教育、职业、家庭生活、疾病及特殊嗜好等，这些对以后的老年变化起着决定性的作用。
四、抗老与益寿
人的正常寿命到底有多长？根据近年来细胞老年学的研究，人至少可以活到110岁，平均年龄可以达到120～150岁，真正的自然衰老要到100岁才开始。但是由于受各种各样不利因素（包括各种疾病和现代的“文明”生活）的影响，绝大多数的人不能享尽天年而“夭折”。既然寿命一方面受遗传因素的制约，另一方面又受环境因素的影响，那么尽量防止不利环境因素的影响岂不可以延年益寿吗？确实如此。讲究养生之道，预防疾病发生，是防止早老、争得应有天年的有效办法。
抗老益寿的研究在我国有悠久的历史。战国时期的医学巨著《内经・素问》就系统地记有养生之道。随着后人的不断充实和发展，我国逐步形成了独特的“摄生学”。它包括一套完整的理论和方法，如心神旷达、动则不衰、饮食有节、起居有常、抗老良方等。国外老年学的研究始于1830年，当时主要研究一些有关衰老的一般性问题，1920年以后才开始老年临床医学的考察，1940年转为从生物学、医学、心理学、社会学等多方面进行综合性研究。近年来，人类机体衰老的生理、病理等基础理论，老年病的流行病学、临床医学，预防、保健、康复和护理，以及老年人社会医学等，已经逐步融合发展成为医学科学中的一个专门学科――老年医学。老年医学研究的目的不单纯是为了延长老年人的寿命，更不是为了让他们在忍受病痛和各种精神折磨中苟延残喘，而是为了让他们生活得精神饱满、生气勃勃，在身心两方面都够得上健康愉快，还能为社会作出应有的贡献。
在实践中，人们发现许多老年人常患的疾病如冠心病、高血压、糖尿病等，可能在体内早已存在十几年了。这些病，如果能早期注意生活、饮食、运动和卫生等，到了老年期就不至于发生，或即使发生，也不会发展得很快、很重。因此为了保证老年人的身心健康和长寿，有必要把40岁以上的人（可称为老年前期）都包括在老年医学的研究范围内。
【中图分类号】R192.6 【文献标识码】C 【文章编号】1672－3783(2011)09－0227－01
近年来，由于国家的富强、社会的安定，医疗保健事业的发展，国人的平均寿命逐年延长。另一方面，由于现代医学技术的发展，生活节奏的加快，导致人们精神紧张和心理社会应激的增多，特别是老年人，对环境适应能力较差，对重大的精神刺激心理承受能力较低。所以，老年人群是心身疾病的高发人群。为了提高老年人的健康率，减少老年人的患病率，促进老年病人的康复，老年医疗已成为医疗界关注的问题。下面，就老年病人的心理护理问题作浅谈，以此作为一朵小花，融入老年医学的春色里。
一 老年人由于生理上的自然衰退，患病个机体对疫病的反应能力往往很迟钝。大部分老年人到医院就诊时病情很重，他们精神上承受很大痛苦，心理防线为较脆弱，他们一方面希望自己的病能尽快治好，一方面又担心治不好，他产孤僻、焦躁，有的表现为相当抑郁，有的表现为特别焦虑。这就需要我们在护理上为关心他们，给他们以耐心细致的开导，解释和劝慰，鼓励他们建立起战胜疾病的信心，尽量发挥精神年的主观能动性，正确认识和对待疾病，坚信医学科学，配合好我们的治疗。
二 老年病人的心理状态很不稳定，情感脆弱，对不良因素的刺激产生的反应较为强烈，所以在护理老年病人时要格外注意一切治疗护理操作的轻柔性，要注意语言的艺术性，要用和蔼亲切的语言和他们谈话。同时要与家属取得联系，让家属注意不要在老年病人面前谈论家庭的、社会的种种能够引起老年病人不良情绪反应的事情，使他们保持一种较佳的心理状态。
三 老年病人的睡眠状况不佳，心理因素、环境因素等等都会影响他们的睡眠，所以在护理上要尽量把老年病人安排在同一病室，保持病室肃静，环境清洁，光线柔和，室温适宜，在不影响治疗的前提下尽量尊重他们的起居习惯，一切治疗护理工作尽量集中时间进行，减少对他们的打扰，保证他们的休息。
四 老年病人的性格较自卑，加之患病后向躯体和心理的种种不适，更增加了他们的精神负担，由于躯体和精神上的痛苦，同使他们复发脾气，缺乏自制力，对治疗表现出不合作，时常向医护人员发火，甚至骂人、毁物。遇到这种情况时，我们应该理解他们，以同情诚恳的态度对待他们，从病情出发，耐心开导，给他们讲解疾病的发生发展和医治过程，缩短他们患病后的心理适应期，使他们从治疗，安心养病，早日恢复健康。
作者单位：551700 贵州省毕节地区医院
[关键词]医学美学演进过程思想内涵发展展望
医学美是医务工作者维护与塑造人体美的创造性实践的产物，是医务工作者在维护人的生命力的实践活动中体现出来的一种和谐的信息，是医务工作者医学道德美、学术理论美、专业技能与技巧美、服务行为美、医学环境美以及它所维护、修复、塑造和强化了的富有形体美和生命活力美感的医学人体美。恩格斯指出，科学的发生发展一开始就是由生产决定的。无论医学还是美学，其发生和发展都离不开人类的生产和生活实践。作为这两者的结合，医学美学也是随着人类社会的进步逐渐形成和发展的。医学美学思想的发展源远流长，探寻其来龙去脉和科学内涵，对于认识美、维护美、创造美意义重大。
一、中国医学美学思想的发展历程
1.中医美学思想的发端（远古——春秋）
数百万年前，人类祖先经历了漫长的原始群体生活。随着物质生产活动的开展，出现了卫生保健和爱美倾向的萌芽。人类通过了解自身疾病的知识的积累和扩大利用自然物治疗，回归健康。通过实践的探索，产生了医学美的萌芽。
2.中医美学思想的初创（春秋——三国）
人们对疾病和卫生工作有了新的了解，建立了医事制度。一批医学家撰写了《黄帝内经》，形成为中医早期美学思想的基础。南阳张仲景的《伤寒杂病论》，为我国辨证医学的发展奠定了医学审美的坚实基础。外科专家华佗，创造了“五禽之戏”的医疗体操，开创了我国保健体操之先例。
3.中医美学思想的丰富（晋——元）
西晋短期统一以后，经南北朝的分裂局面，至隋代又复归于统一，到了唐代呈现出经济文化的空前繁荣，为中国封建社会的极盛时期，中医美学思想随之出现向纵深发展的趋势。在医学理论、临证医学、药物学、方剂学等方面，都体现了医学美的要求和医学审美思想。
隋唐时期，随着生产的恢复和发展，科学文化的进步，医学获得了迅速发展，医学著作大量出版，临证医学、预防医学出现了新的成就，扩大了医学美学思想的范畴。
宋朝的全盛时期，由于医学教育的发展、教育方法向真实性方面不断改进。医学绘图在求真、求美方面要求更高。
宋、金、元时代的中医学美学思想很活跃。人们常以刘、李、张、朱四家为代表。刘河间在阐发了《素问•至真要大论》病机十九条时，大量地观察了人们在生活环境中不协调而出现的疾病作为火热证的辩证论治依据，充分发扬“亢害承制”的理论，在临床上具有一定的控制疾病转化的意义。李东垣强调要避免疾病的发生则应从增强胃肠机能着手，必须增加营养，加强人体对疾病的抵抗能力，著成《脾胃论》。张子和在治法上独树一帜，善用汗、吐、下三法，根据不同发病原因和疾病发生的不同部位进行辨证施治。朱丹溪以“阳常有余，阴常不足”立论，提倡“收心养心”调养神明。除四大家外，养生学家丘处机，营养学家忽思慧，骨科专家危亦林，外科学家齐德之，治痨专家葛可久等，都以各自特长著称于世，并丰富了中医美学思想。
4.中医美学思想的发展（明——清）
明、清中医美学思想表现了曲线发展或持续过程。许多医家在人与自然的协调中，追求整体美，内在与外在的统一，维护了人体阴阳的平衡。由于温病的流行，温病学派兴起。叶天士系统地提出了温病的卫气营血辨证，吴鞠通又提出三焦辨证，从而丰富和发展了中医在防治疾病中的辨证美。
二、西方医学美学思想的演进过程
公元前五世纪左右的古代希腊是欧洲医学史上值得骄傲的时期，百家争鸣的学术风气，使医学纳入了理性的轨道。医学美学思想以古希腊、罗马医学和美学为基础，随着自然科学的进步和人们的审美意识不断完善而逐渐形成和发展，经历了人体美与健康的和谐统一；基础医学的发展促进医学审美认识的提升；医疗实践丰富美的内涵；医德与医美相得益彰的演进过程。
三、医学美学思想的形成与发展阶段
1.朴素的自然哲学医学模式阶段。这一阶段由于科学文化还很不发达，人们对自然和人体健康的认识非常模糊，认为患病的原因就是邪气侵入，治病的手段也以驱邪为上，其理论是极其朴实的，施治方法源于某种简单的推理，命运确定着人的健康归宿。
2.生物医学模式阶段。随着现代工业的发展，医学家对于疾病有了借助认识的手段，也有了对抗病因的生产能力。这一阶段，医学家从细胞学水平上认识人体的健康与疾病，从消灭、控制生物学致病因素上驱除疾病，保护人体健康。抗菌素与磺胺类药物的发明与产生，在这一阶段被誉为第一次卫生革命。
3.生物心理社会医学模式阶段。这一阶段，医学服务的宗旨从生物学范畴向心理学、社会学方向扩宽，它不仅使人躯体上没有疾病，同时还重视消除心理社会致病因素，从生物心理和社会适应维度确定健康的质量。
4.增强健美素质，提高生命质量阶段。随着社会文明的发展，社会人群对健康的需要提出了更新的要求，这就是躯体无病损，心理上要健康，社会适应上使人有美感。人们的生命质量层次从初级生命质量观，经过中级生活质量观正向着高层次的满足生理、安全、爱与隶属、尊重和自我实现过渡。要实现人们生命质量的高要求，必须把医学人体美作为医学审美对象的核心，进行医学审美实施，评价医学实施质量，从生物、心理、社会圆满适应的基础上，满足人们的医学人体审美需求。
四、医学美学的科学内涵和研究对象
综上所述，对于医学美学及其研究对象大致可以从以下三个方面加以表述。
1.医学美学是一门以医学和美学原理为指导，运用医学手段和美学方式的结合来研究、维护、修复和塑造人体美，以增进人的生命活力美感为目的的边缘学科。它既具有医学人文学科的性质，又具有医学技术学科的性质。一方面，是由于它与传统美学的亲缘关系所决定；另一方面，则是由于它的医学应用技艺的广泛性特征所决定，人们可以运用医学美学知识于美容医学的各个方面，也可以把它广泛地应用于预防、康复及临床医学各科的医学实施中。医学美学将会把传统的“医学科学”升华为一门“医学艺术”。医学美学的研究对象是医学领域中一切美和审美及其规律，即医学美与医学审美及其规律。这是医学美学研究的基本对象。医学美主要包括两个方面：一是具有生命活力的人体美及其健康之美，即医学人体美。二是维护、修复和塑造医学人体美的一切医学现象，包括有助于增强医学人体美的医学技术实施、医学审美理论、医学审美行为、医学审美环境和医学审美关系等。因此，医学人体美是医学美学研究的核心。强调“具有生命活力的人体美”。
2.医学美学是一门研究和实施医学领域中的美与审美的一般规律和医学美的创造的科学。其宗旨在于调整和增进人与自然、人与人、人自身的高度和谐和统一，不断提高人体素质和生命活力美感。它具有人文医学和应用医学的双重性质。
3.医学美学是在研究人的健康美的基础上，对医学领域中的一切美和审美及其规律的研究。
五、医学美学思想发展展望
随着医学发展的进程，人们在医疗和医学科学研究的实践中，日益扩大了对医学美的认识，重视和突出了医学审美观点在医学中的应用。我国十几年来，陆续出现了医学文章论述医学美学问题，但多数文章还是在探讨各分支医学和临床各科医学论述中，涉及医学美和审美选择，审美处理等方面。为了把医学实践求美的经验提高到理论高度，推广应用，使医务人员、医学生在工作及学习中按照医学美的客观规律更好地解除病人的心身疾苦，满足人们追求健美的正当需求。全国第一次“医学美学”学术讨论会上对医学美学系列问题进行了深入的研究和探讨，初步形成了医学美学的理论体系。
爱美是人的天性，社会文明程度的提高，使人类对自身健美提出了新的更高的要求，医学美和审美理论将得到更普遍的运用。医学美学研究和应用的发展前景将是灿烂的，将主要表现在以下几个方面。
1.从生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转化
著名的瑞士医史学家HSigerist指出：“医学的目的是社会的，医学的目的不仅是治疗疾病，使机体复元，医学的目的还要使人调整以适应周围环境，作为一个有用的社会成员，为了做到这一点，医学经常要应用科学的方法，但是最终目的乃是社会的……增进人的健康无疑是一项社会任务，要求政治家、劳资双方，教育工作者和医师等各方面协调努力。”自文艺复兴时期以来，由于机械唯物主义的思想方法渗透医学领域，对健康和疾病普遍存在着“生物医学观”，形成了基于生物科学的单一医疗模式。但是，人作为自然界本身及社会人员的综合体，人体的健康和疾病就不仅仅是生物体变化的一面，而且社会和心理等因素也不断交融影响，原来的医学模式已被生物心理社会医学模式所取代。医学美学的研究，正是适应全方位医学模式的转化。它要求研究人际关系的和谐、环境美、审美心理对健康的作用，还要求研究所有能增进人体健美的广阔领域。我们还应注意研究因长期保持着中国传统文化所铸就的中国传统医学的物质和模式：天地人综合整体的医学模式；以五行—脏象学说为主体的哲理性医学理论；实用理性精神的医疗体系；伦理主义的医学精神等等。
2.医学重心从治病向防病的转化
随着现代科学技术的进步，生物工程和新材料新技术的兴起，医学美学对于指导防治疾病，保障人体健美将产生巨大的作用。贝尔纳指出：“未来医学所关切的，当是健康而不是疾病。”人类不希望一旦疾病缠身而去求医，而是追求疾病的预防。因此，除了营养和适当运动维持健美的手段外，凡是有利于保障健美的因素都将是预防医学中的课题。向保障“健康”人的健康发展，是医学发展的前景。这些都将以医学审美观为引导，作出最好的抉择。
3.健康需要从防治疾病到追求形体美
当今医药已进入日用品领域。如保健食品、抗衰老药、药用化妆品、药物肥皂和药物牙膏等，这些物品有助于维护机体和容貌健美，适应了人们追求青春常驻，推迟衰老的需要。还必须看到，随着社会生产的发展和人民生活水平的提高，人们将并不满足只在一定程度上保护形体和容貌的健美措施，还追求能在原有基础上增添健美的途径。因此，对医学，美学提出了更高的要求，对能真正改善、纠正形体容貌的某些缺陷和不足的整形外科、整容外科、口腔科、运动医学等产生了新的需求。不远的将来，有助于人的形体美的医学技能将不断脱颖而出。
4.保健需要从单纯延长寿命到提高生命质量的转化
老年人比其他年龄组更易患病，特别是慢性病。因此，保健问题更为突出。近年来，老年医学正在蓬勃发展。增加老年人的生活福利设施和适合老年人娱乐的场所；在人际关系方面给老年人以尊敬和温暖；开展适合于老年人的体育活动；创设能使老年人舒畅心情的美好环境；使老年人健美、长寿，也将成为医学美学研究的课题。
参考文献：
[1]李泽厚．中国美学史．北京：中国社会科学出版社，1984．
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[3]杨安．人怎样才美．长沙：湖南人民出版社，1981．
[4]丘祥兴．医学伦理学．北京：人民卫生出版社，2003．
世界人口老龄化问题正日益引起人们的密切关注，随着社会的发展和医学的进步，世界上的老年人口日益增多，人们还期待能健康长寿，然而，人类的衰老过早到来，成为人类要实现健康长寿这一伟大目标的难题。古往今来，人们就对延缓衰老的问题进行了不懈的研究和探索，也取得了一个又一个的丰硕成果。尽管目前对衰老的成因还没有一个统一的认识，延缓衰老的方法和手段还不尽如人意，但对这难题的研究已发展成一门独立的学科，各国的科学工作者们正以锲而不舍的精神深入研究，这一研究也将为人类展示美好的前景。
回顾一下世界各国研究衰老的历史，我们会发现衰老的学说与理论在不断深化和完善。
十五世纪以前，有油灯学说、蜡烛学说、动物生长发育期与寿命成正比理论和热量消耗理论。
进入二十世纪，有不同年龄老人具不同体格理论、男性浸出液可抗衰老和衰老与老年病关系理论。
在二十世纪初到五十年代，研究成果不断增加，有细胞分化及核质比例降低引至细胞衰老的理论、大肠中毒学说，提倡饮酸奶防衰老，自体中毒学说、神经内分泌机能改变导致老化理论、食饵限制法理论，主张少食，代谢产物体内聚积引至细胞中毒而致衰老学说、单核吞噬系统衰老理论、提出导致衰老代谢产物：胱胺酸、吲哚、组氨，自由基学说，提出维生素E抗氧化剂防衰老、交联学说等。
六十年代初期到七十年代木，研究不断深入，有人提出血清中硫醇水平下降，过氧化作用导致衰老学说、胸腺与衰老关系学说、综合胸腺、抗体自身免疫学说、误差学说、细胞遗传性损伤学说、错误成灾学说、生物钟学说、寿命钟学说、遗传钟学说、死亡激素(DECO)导致衰老理论、溶酶体膜损伤、变性导致衰老理论、衰老色素学说、内分泌系统失调学说、老年人与血硒水平关系理论等。
八十年代，研究又有进一步发展，有神经内分泌学说、代谢失调学说系统，认为衰老≠疾病理论等。
八十年代末到九十年代，科技不断发展，研究进入一个崭新的阶段，理论更为成熟。有中枢神经系统衰退学说、基因关闭学说、消耗学说(应激学说)、病基蓄积学说、细胞不死学说、数理学说、对应学说、灾害学说、行动学说、孤独学说(隔绝学说)、过氧脂质增多理论、促衰老金属离子增多理论、废物堆积与衰老关系理论等等。
中国积累了几千年延缓衰老、益寿延年的实践经验。浩如烟海的中医药文献中，延缓衰老、防治老年病的理论和中药、方剂占有重要的地位。运用现代科学理论研究中医药延缓衰老的宝贵经验对发展科学和保持人类健康应该是很有实际意义的。下面，通过五个方面对中医药延缓衰老作一简要论述，不当之处请同道批评指正。
1 几千年的实践经验
中医药在中国已存在几千年，她为中国人民繁衍昌盛、保障人民健康作出了不可磨灭的贡献。早在中医药学形成之初，人们就对老年人有了一定的认识，如殷代甲骨文和钟鼎文里就有“老”和“寿”的象形字。春秋时期孔子在《论语》一书中呼吁社会让“老者安之”，提倡养老奉亲成为古代相传的美德。战国时代名医扁鹊闻说周朝人尊爱老人，他便在洛阳当起耳目痹医生，为老人治病。成书于春秋战国时代的现存我国最早医书《黄帝内经》对衰老的原因和表现以及养生、延缓衰老的方法有较详细的描述，对后世中医研究衰老有着重要影响。该书提出肾气渐衰导致衰老现象出现以及恬淡虚无、节饮食、避寒暑、调阴阳的养生延年方法一直为后世所推崇。
《神农本草经》是东汉时期的药物学专著，记载有大量延缓衰老的药物“上药一百二十种，主养命以应天，无毒，多服、久服不伤人，欲轻身益气，不老延年者本上经”，说明我国古代对延缓衰老的用药认识已有相当水平。与此同时期的张仲景《伤寒杂病论》创制的数百条方剂对一些常见的老年病均有良好的效果。隋唐时代，随着社会生产力的发展，老年医学理论也逐步形成，人们对防治老年病、延年益寿倍加重视。医学家孙思邈在《千金翼方》中提出“养老大例”、“养老食疗”和“退居”并描述了老年人的心理及饮食、护齿卫生，有不少精辟独到的见解。宋代陈直撰《养老奉亲书》一卷，阐发老年机理，并从脾胃论治，注重预防，为我国较系统的一部老年医学专著。元朝邹铉，在此书基础上续增三卷，使老年保健内容更臻完善，且流传朝鲜和日本。金元时期刘、李、张、朱四大名家分别从泻火、补脾、攻下、养阴等不同角度论治老年病，使老年医学临床研究思路更为丰富。
明清时期，中医学不断发展，老年医学著作不断面世，临床医家各据不同经验，提出气血、阴阳、虚实等多种学说，使老年医学研究进入新的发展时期。如明代刘宇《安老怀幼书》，徐春甫《老年余编》都有精辟的论述。著名医学家薛已主张老人要滋补真阴真阳，方用八味丸之属；韩懋在《韩氏医通》中主张补气以治老人精枯血闭；李挺在《医学入门》中主张节食，节肉，培元气，养阴血，并对老人风痰积滞等实证论述颇有见地。清代曹延栋撰《老老恒言》五卷，推荐各种粥谱，以治老人脾胃虚弱；程芝田撰《医学心传》强调老人阴阳之要；叶天士对老人提出“久病治络”；毛祥麟《对山医话》提出应补虚祛实治疗老年病。现存《清官医案》中更有大量的却病延年方药，为近代延缓衰老研究提供了宝贵的经验。
建国后，中医药更受到党和国家的重视，中医药、中西医结合老年医学研究会(所)纷纷建立，各地陆续成立中医药、中西医结合有关学术团体，定期召开学术会议，交流经验，数十种研究老年病和衰老的专业、科普杂志、报刊公开发行，其中有大量的中医药、中西医结合研究方面的论文。一批全国著名的老中医如施今墨、蒲辅周、岳美中、董建华、邓铁涛、罗元恺等人都有探讨和延缓衰老方面的学术著作。近年来，研究老年病和延缓衰老的中医药书籍更是大量出版。人们提出：“要健康长寿，不要苟延残喘”成为人们追求的目标。
2 中医对衰老的认识
严格地说，衰老不是一种病，而是一种生命现象。亦是生命渐进的过程。生物界的人这一过程可以说是比较缓慢的。中医对人类衰老早在二千多年前就有一定的认识，如《内经・素问》描述女子的“五七，阳脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”丈夫“五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓须白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆及；八八，则齿发去。”这里记载的是当时中国人生命渐变的过程，随着时间的推移，衰老无可避免地出现。
衰老进程来的快与慢是因人而异的，懂于养生，注意调养的人这一进程相对慢，反之相对快。说明衰老是可以延缓的，这已被许多文献和事例证实。如《庄子》中记载“平易恬淡，创忧患不能人，邪气不能袭，故其德全而神不亏”又说“无视无听，抱神以
静，形游自正，必静必清，无劳汝形，无摇汝精，乃可以长生。目无所见，耳无所闻，心无所知，汝神将旁形，形乃长生。”指出心理平和、宁静可以长寿。《灵枢》也有类似描述：“智者之养生也，必顺四时适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，则僻邪不至，长生久视。”
如果养生不当，起居失宜，饮食不节则可加速衰老的到来。《内经・素问》：“以酒为浆，以妄为常，……逆于生乐，起居无节，故半百而衰。”《吕氏春秋》亦谓“年寿得长者，非短而续之也，毕其数也。毕数之务，在乎去寿，何谓去寿?……大喜、大怒、大忧、大恐、大哀，五者接神，则生害气。”
衰老是一个渐进的缓慢过程，是人类的生命现象，是无法抗拒的，古往今来，只要不是中途矢折，人类谁也无法逃脱衰老的出现。但衰老的到来是可以推迟的，而且可以提高人类晚年的生活质量。也就是说不单是延长人类的生物学年龄，还延长人类的心理年龄与社会年龄，使老年人健康的寿命和独立生活的寿命更长。
3 延缓衰老，着眼于“肾”
衰老是生命现象的一种综合表现，衰老的出现必然与内部脏器的功能有着密切关系。中医五脏六腑相关论以及气血精津液、阴阳等的生理病理机制，说明疾病和生命现象的表现是与多种生理和病理机制关联的。但值得注意的是，衰老与“肾”的关系尤为密切，这在中医认识衰老原因中是比较一致的看法。《医学正传》曾明确指出：“肾元盛则寿延，肾元衰则寿夭”。《中藏经》也说：“肾者，精神之舍，性命之根……肾气绝则不尽其天命而死也”，指出早衰死亡是由于“肾气绝”。《内经》谓“肾为先天之本”，在《内经・素问上古天真论》中曾精辟论述肾气随年龄增长逐渐由弱到强，又由盛转衰的生理过程，强调了肾气所起的关键作用。当肾气充足，衰老则可延缓，如《内经・素问》“天寿过度，血脉常通，肾气有余也。”
肾为阴脏，主藏精，五脏六腑的皆由肾阴供给，五脏六腑的阳气亦皆由肾阳温养，五脏的均统归于肾，因此中医认为的“肾”可以说是人体各脏器功能的调节中心，肾精亏耗或肾气不足则是导致衰老的关键所在。因而，在分析衰老的机制也好或是制定延缓衰老的方法，甚至在选取药物、饮食等方面都着眼于“肾”。
4 延缓衰老的中医要诀
综合中医长期延缓衰老的经验实践，笔者概括五大要诀：一是平调阴阳；二是食饮有节；三起居有常；四是恬淡虚无；五是户枢不蠹。
4．1 平调阴阳 疾病的发生是阴阳失衡，老年病的出现也是阴阳失却平衡，衰老也是阴阳失衡。延缓衰老当前共有的认识是减少和防止疾病发生，一旦发生疾病也要尽速治疗，促其痊愈，即使出现老年病也要积极医治防止进一步发展和恶化。而要做到这些，中医的办法宗旨就是平调阴阳，用药也好、立法也好。饮食疗法也好，目的是使失衡的阴阳达到平衡。故《内经》谓“阴阳平秘，精神乃治”“仅察阴阳之所在而调之，以平为期”，“气血平和，长有天命”。
4．2 食饮有节 中国有句老话“民以食为天”，还有“食、色、性也”。食是人类的本性之一，是一种生理需求，一个正常生活的人均离不开饮食。但饮食的多寡，质量的好坏以及食物的制作、烹调方法、进食时间、方式方法均直接影响到精微物质的吸收和机体的营养，直至影响到脏腑功能的发挥。因此，中医自古以来就十分注意饮食。孔子曾提出“不时不食”，扁鹊曾强调“安身之本必须于食”而且“不知食宜者，不足以存生也”。
唐・孙思邈尤其注重饮食对机体的影响，他提倡五味食治方法“酸走筋，筋病勿食酸；苦走骨，骨病勿食苦……”，推崇槟榔、藕实、复盆子、胡麻仁等中药常服能延年益寿，主张“以脏补脏”和辟谷法延缓衰老，在饮食调理方面可谓经验独到，孙氏本人能活到100多岁，和他延缓衰老的方法是分不开的。
4．3 起居有常 《黄帝内经》对人们如何适应气候、环境有许多精辟的论述。“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱而尽终其天年，度百岁乃去。”把“起居有常”作为延缓衰老，得以长寿的要诀之一。“圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”这是提出不同季节，应如何适应内外环境的保养。“春三月……夜卧早起，广步于庭，披发缓形，以使志生；……夏三月，夜卧早起，无厌于日，使志无怒，使华英成秀，使气得泄；……秋三月……早卧早起，与鸡俱兴，使志安宁……冬三月……早卧晚起，必得日光，去寒就温，无泄皮肤……”“唯圣人从之，故身无奇病，万物不失，生气不竭。”可见起居有一定法度，对却病延年是一大关键。东汉・张仲景提倡“养慎”即不令邪风干忤经络，亦为延缓衰老，防治老年病的一大法则。
4．4 恬淡虚无 恬淡虚无并不是主张意志消沉，无所事事，而是从健康出发，摒除有损身心健康的私心杂念，勿追逐功名利禄，患得患失，而应保持良好的性格、品德、心理状态。《黄帝内经》“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来?”“是以志闲而少欲；心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。是以嗜欲不能劳其目，邪不能惑其心，愚智不肖不惧于物，故合于道，所以能年度百岁而动作不衰者。以其德全而不危也。”说明健康的心理，良好的道德性格是要以延缓衰老的。《黄帝内经》还指出四种人。即至人、真人、圣人、贤人能长寿的道理：“淳德全道”“去世离俗”“无恚嗔之心”“无思想之患，以恬愉为务，以自得为功”强调了良好的心态和品格在延缓衰老中的重要性。《庄子》亦记有“平易恬淡，创忧患不能人，邪气不能袭，故其德全而神不亏。”
恬淡虚无需要有好的修养，包括良好的性格、道德、品质。中国古时有“仁者寿”、“德高者寿”之说。《寿世保元》谓“积善有功，常存阴德，可以延年”“谦和辞论，敬人持已，可以延年”孙思邈提出“夫善摄生者，要当先除六害，然后可以保性命，延驻百年，即薄名利，禁声色，廉货财，捐滋味，除佞妄，去妒忌。”也即“清心寡欲”可以延年。在调摄精神方面，提出“十二少”即：少思、少食、少欲、少事、少语、少笑、少愁、少乐、少喜、少怒、少为、少恶。
清・沈三白提出摆脱悲愁，保生三少，即“口中气少，心头事少，肚里食少”，陶冶性情，自寻欢乐。
可见中医是十分重视心理因素在延缓衰老方面的重要作用的。
4．5 户枢不蠢 人要经常活动才能保持健康，这是古人总结的一个重要经验。三国时期的华佗指出“人体欲得劳动，但不当使极耳。动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生。辟如户枢，终不朽也。”孙思邈也有同样主张“养性之道，常欲小劳，但莫大疲，及强所不能堪耳，且流水不腐，户枢不蠹，以其运动故也。”古人主张“动”，但不主张“剧动”。中国古代养生、延缓衰老的运动是多种多样的，如太极拳、八段锦等拳术、五禽戏、慢步行走、导引按摩、各式气功；坐禅吐纳等等，都不是剧烈的运动，但又是长寿有效
的运动方法。
5 延缓衰老的中药与方剂
延缓衰老的中药与方剂可谓十分众多，现存各种本草类书中就有大量延缓衰老的中药记载。《神农本草经》有53种，唐・孙思邈收集有235种，宋・唐慎微《证类本草》也记有237种，明・李时珍《本草纲目》中有253种，清・赵学敏《本草拾遗》记有90种。举凡补益类药都有古人乐于选用的延年益寿之品，近代用现代科学进行研究的延缓衰老中药的补益药类中就有：
补气――人参、黄芪、白术、党参、山药、茯苓、大枣、甘草；
补血――黄精、熟地、当归、川芎、柏子仁、阿胶、何首乌；
补阳――鹿茸、海狗肾、羊藿、益智仁、肉苁蓉、蛤蚧、胡桃肉；
补阴――天冬、麦冬、石斛、玉竹、枸杞子、女贞子、龟板、鳖甲、五味子。
还有从一些清热、活血、熄风、安神类药中发现具有延缓衰老作用，如：大黄、、金银花、远志、牛黄、丹参、王不留行、三七等。中国国内大量的实验证明，上述这些中药能对人类衰老的病因起作用，如有抗氧化、消除自由基作用，调节免疫功能，调节内分泌，调节中枢神经系统功能，调节核酸，蛋白质和脂质代谢、调节体内微量元素能、抑制过氧化脂质作用等。
根据《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》的要求,教育部研究启动了未来卓越工程师、卓越医师、卓越教师的培养计划。其中卓越医师既包括能够在大医院解决疑难病症的专科医师,同时也包括能够进社区、下农村的全科医师。卫生部等六部委又联合印发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》,提出到2020年,通过多种途径培养30万名全科医生,逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生队伍,基本满足“小病在基层”的人力支撑要求。那么,这些相关政策的出台背景与现代医学发展有什么样的关联?会给我们带来怎样的影响?医学教育该如何应对?
一、影响医学发展的背景变化
1.疾病谱的变化。以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱,已经被慢性病所替代,恶性肿瘤、心脑血管疾病、免疫与遗传疾病等已逐步成为人类的主要疾病和主要死亡原因,仅恶性肿瘤、脑血管病、心脏病三项慢性病死亡人数就已占到了中国目前因病死亡人数的63.4%[1];另一方面,急性传染病已被控制甚至消灭,但是SARS、AIDS、H1N1、NDM-1(超级细菌)等仍然严重危害人类生命健康。所以,医学的主要研究对象,需要从传统的传染病、普通病,转变为新的传染病、慢性及退行性疾病以及心理疾病上来。
2.人口谱的变化。联合国的传统标准是一个地区60岁以上老人达到总人口的10%,新标准是65岁老人占总人口的7%,即该地区视为进入老龄化社会。全国65岁以上老年人口已占总人口6.96%,60岁以上人口占总人口10.2%[2]。随着人口寿命的明显延长,老年卫生保健将成为重大的医疗卫生任务,探讨老年性疾病的发生机理及其防治已经成为医学发展的重大课题。
3.社会心理因素的变化。现代社会的生活节奏加快,各种健康危险因素发生频率增加,这些客观压力导致身心经常处于应激、疲劳状态。人们对疾病的认识和评价也在发生变化,我国符合世界卫生组织关于健康定义的人群只占总人口数的15%,另有15%的人处在疾病状态中,剩下的70%的人处在亚健康状态。对此,医学界应将工作的重点从单纯的防病、治病转到关注健康,把70%的亚健康人群争取到健康队伍中来[3]。
4.生活环境与生活方式的改变。当前,环境污染、生态失衡等因素,正在对人类的健康产生严重影响;加之现代生活的节奏快、压力大、应酬多,饮食结构不均衡,劳动与运动量减少,更易引发心脑血管病、糖尿病等诸多慢性疾病。中国疾控中心2006年的《中国慢性病报告》显示,我国近3亿人超重,1.6亿人血脂异常。
5.健康观念的转变与卫生保健需求的增加。随着经济的发展也带来健康观念的转变与卫生保健需求的增加。世界卫生组织(WHO)早已提出了身心健全要与环境和谐的健康概念。不同时期对健康与保健的主要要求是:温饱时期:有医有药,防病治病,生存兼发展;小康时期:预防保健,身体健康,以发展为主;中富时期:身心保健,延年益寿,发展兼享受;富裕时期:身心健全,环境和谐,以享受为主,追求身体、精神与自然、社会的健全完满与和谐状态。
二、现代医学发展趋势的分析
1.现代医学对科技进步的依赖性增强。医学属于应用科学,没有技术、方法、手段的革新和应用,就不可能有医学的发展提高。20世纪医学迅猛发展的原因是现代科学的发展[4]。当前,现代医学的发展,使医学获得日趋细微、高效、简便的手段和技术,从而极大地提高了医学研究和疾病防治的水平[5]。当今掀起的新技术革命使得大量新技术、新材料和新方法进入医学领域,现代医学对科技进步的依赖性也日渐增强。
2.现代医学更注重多学科的交叉整合。随着时代步伐的行进,在医学科学内部的不同层次之间以及医学与其他学科之间,如基础与临床、医学与生命科学、医学与信息科学、医学与工程技术科学、医学与材料科学等均已朝向更为广泛和深入的整合,推动了新兴学科群的形成,引起新的医学革命[5]。因此,医学内部各学科、医学和其他学科呈现交叉与重新构建趋势,并向系统、立体研究发展。
3.医学的任务将从以治病为主逐步向以提高生命质量为主转变。1977年,美国精神病学家恩格尔教授第一次提出生物—心理—社会医学模式(bio-psycho-socialmedicalmodel)的见解,揭示了心理作用、社会作用同生物作用三种因素相互作用导致生物学变化的内在机制[6]。现阶段,常规的药物和手术治疗不能根治糖尿病、肿瘤这样的复杂性疾病,我们可以从提高病人的生存质量入手,采取对生命全过程的健康监测,强调健康维护,控制疾病发展。医学发展从注重城市医疗卫生研究到全面重视城乡社区医疗卫生保健,医学工作的范围将从“出生到死亡”扩展为“生前到死后”。尤其是要求医学服务形式从医疗型向医疗、预防、保健型转变,要求医学服务模式从以医疗为导向向以预防为导向的转变。
三、医学教育的应对
现代医学背景的新变化与发展趋势,对医学工作者提出了必须适应转变的更高要求,这些要求涉及到医疗主管部门、医疗保健的实施者和受者,当然也涉及到高等医学教育。高等医学教育是高等教育的重要组成部分,它具有高等教育的共同规律,也有其鲜明的特殊性。因此,现代医学人才必须具备全方位的知识智能构架,即除了注重医学专业知识,还要融合文学、艺术、伦理、法律、心理、社会学科的知识,着力提高学习者的学习能力、创新能力、实践能力、交流能力和社会适应能力,不断提升综合素质。
1.培养医学生宽厚扎实的多学科知识。医学教育的课程结构和内涵必须依据医学发展的变化进行改革,主要课程设置,应从传统的基础、临床课程向多元化、多学科融合转化,课程内涵以提供卫生服务、医疗决策、健康教育、社区保健为目的。将循证医学、老年医学、社区医学、康复医学、医学材料学纳入医学教育的主干体系。我国的医学院校学生,主要来源于理科,存在知识面窄,无法适应创新人才和高素质医学人才培养的目标和要求。所以,我们在重视医学课程教学的同时,一定不能偏废了其他学科的发展,这是保证学生将来发展的强大后盾。有了学生宽厚扎实的多学科知识作为奉献“爱与责任”的基础,才能保证医学教育的高水平发展。
辽宁省盘锦市馥安医院普外科，辽宁盘锦 124000
[摘要] 目的 探讨≥75岁老年胃癌患者的手术方式，观察手术疗效及预后。方法 将入选的68例患者分别采用根治术（38例）与保守治疗（30例）,随访5年，观察生存率。同时对不同术式（D0、D1、D2）术后并发症及预后进行分析。结果 38例手术组患者，14例（36.84%）发生并发症，共25例次，并发症表现为肺炎、伤口感染及吻合口瘘等，共三组并发症发生例次无显著差异（F=1.137,P=0.333），三组围手术期死亡率比较也无显著差异（F=0.542,P=0.587）。随访5年期间，手术组术后1、3、5年累积生存率分别为92.11%、68.42%、52.63%，均明显高于保守组（P<0.05），且D2组均高于其他两组（P<0.055）。结论 在严格筛选并做好术前评估的前提下，对≥75岁的老年胃癌患者行手术治疗是可行的，可优选D2术式。
[
关键词 ] 老年；胃癌；预后；手术
[中图分类号] R656.61 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（b）-0135-02
胃癌是临床一种常见的恶性肿瘤，在所有恶性肿瘤中，其死亡率居第2位。老年患者免疫功能低下、合并多种基础疾病、各脏器功能减退，对手术耐受性明显降低，术后易发生并发症。由于近年来微创手术的发展、麻醉技术的发展及围手术期护理的完善，使得部分患者手术治疗成为可能[1]，本文回顾性分析68例75岁以上老年胃癌患者的临床资料，以总结和探讨此类患者合适的手术方式、安全性及对患者预后的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
2011年6月—2013年6月期间，我科收治的68例胃癌患者，其中，男38例，女30例，年龄75~83岁，平均年龄（79.8±4.5）岁；均经病理检查确诊；病理类型：48例腺癌、15例印戒细胞癌、5例未分化癌；肿瘤部位：贲门胃底区39例、胃体部19例、胃窦区10例；合并疾病：高血压35例，糖尿病18例，贫血70例，慢性肺病25例，其他15例。根据其治疗方法不同分为两组，38例行手术根治术（手术组），30例行保守治疗（保守组）；入选标准[2]：①年龄≥75岁；②美国肿瘤联合会（AJCC）肿瘤分期均≤III期；③美国东部肿瘤协作组（ECOG）的活动状态评级均为0~3级。两组患者基线资料无显著差异，具有可比性。
1.2治疗方法
手术组在气管插管全麻下行根治术，患者取仰卧位，选上腹正中切口，常规进腹，检查腹腔内脏器及胃癌病灶，确定肿瘤部位、大小、活动度、病灶与胰腺、肝脏等邻近脏器粘连情况，肉眼下探明各组淋巴结转移情况，分别行三种术式，即D0、D1、D2， DO：未行胃周淋巴结清扫、D1：胃周淋巴结清扫枚数>15枚；D2：清扫腹腔血管周围淋巴结枚数>15枚，且淋巴结的清扫从上至下、从左至右、先胃大弯再胃小弯，依次清理胃大弯、幽门下、幽门上，肝十二脂肠内、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干、胃小弯、贲门左部外的淋巴结 [3]；术后辅以放化疗。保守组行放化疗及其他对症支持治疗。
1.3统计学处理
采用spss 17.0软件进行统计学分析处理，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，多组均数比较采用F检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术组不同术式术后并发症发生例次比较
14例（36.84%）发生并发症，共25例次，并发症主要表现为肺炎、伤口感染及吻合口瘘等，共三组并发症发生例次无显著差异,三组围手术期死亡率比较也无显著差异，见表1。
2.2各组患者术后生存率比较
术后5年期间，采用电话或门诊复诊方式进行随访5年期间，手术组术后1、3、5年累积生存率均明显高于保守组，且D2组均高于其他两组，见表2。
3讨论
胃癌发病率在65岁以后明显升高，随着我国人口老龄化，老年胃癌发病率逐年增加，占同期胃癌的28%以上。老年胃癌患者多数起病隐匿，多伴随其他系统的疾病，不利于早期发现，在发现时多为中晚期。手术切除是唯一可能根治胃癌的治疗手段，一般而言，能耐受手术者均可选择手术治疗。但老年患者身体各器官衰退，代偿功能差，手术耐受性明显降低，手术风险及难度均明显增加，术后并发症也明显增加，尤其是年龄超过75岁者。文献显示[4]，老年胃癌患者术后并发症发生率及死亡率均为其他年龄组的2~4倍，并发症为36.7%，死亡率为6.3%。因此，对于超过75岁以上的高龄患者是否采取手术治疗一直以来备受争议，但近年来，随着医学的发展、麻醉技术及护理水平的提高，尤其近年来重症医学的发展，高龄患者手术治疗可行性越来越高。且文献报道[5]，对排除无法手术的ECOG4级患者后，采用手术治疗的老年患者的生存率明显为高于支持治疗组，前者3年生存率为44.4%，而后者3年生存率为0。这一结果明确提示，对老年胃癌患者在做好术前评估与准备的前提下，手术治疗仍然是其最有效的治疗方法，手术治疗可获得与非老年组类似的近远期疗效。
虽然，手术治疗老年胃癌患者已获得多数学者的认可，但对于是否采用胃癌扩大根治切除术仍一直存在争议。文献报道[6]，对老年患者行DO+D1(局限清扫)与D2+D3（扩大清扫），两组5年生存率无显著差异，但扩大清扫术后并发症发生率却明显增加，就此提出对老年患者尽量避免扩大清扫。目前，国内外多数学者研究认为，对于高龄患者可选择D0或D1术，D0、D1与D2比较，5年生存率并无显著差异，且并发症明显降低，因此，不主张行扩大清扫。但日本多主张行D2清扫术，且NCCN也提倡标准D2手术。近期也有国内研究显示，75岁以上胃癌患者，D2组5年生存率为47.3%，而D0与D1分别为28.1%、18.5%[7]。本研究中，D2组生存率高于D0与D1组。均提示对胃癌患者行D2术可让患者获益更多。很多医生在接受胃癌D2根治术的前提下，可能会缩小老年患者的手术范围，不应无原则的随意缩小手术范围，以免影响手术疗效及预后，同时，与不应盲目扩大手术范围，以免增加术后并发症。
本研究中，手术组患者并发症发生率为38.64%，高于文献报道的[8]全年龄组胃癌并发症发生率（15.5%）,其中，D01、DO2及DO3并发症分别为8例次、7例次及10例次，三组比较无显著差异。并发症均表现为肺炎、伤口感染、吻合口漏、胃排空延迟等。肺部感染是老年胃癌患者术后常见并发症之一，术后可给患者定期拍背或雾化吸入，鼓励患者咳嗽、排痰。本研究中，对肺炎患者进行对症处理后，仅D2组1例发生肺炎救治无效死亡，多数经对症处理后未引起严重后果。研究显示，COPD、手术时间、术前并发症、年龄等均是高龄胃癌患者术后严重并发症发生的独立危险因素[7]，且COPD影响最大，而年龄影响最小。一方面提示高龄患者在做好术前评估，严格筛选的前提下可行手术，另一方面也提示，为了提高手术成功率，降低术后并发症，应加强对COPD患者进行术前准备，包括进行肺部扩张训练等。文献报道还显示，血清蛋白水平也是老年胃癌患者切除术后严重并发症发生的独立危险因素，老年胃癌患者病程长，营养质质摄入减少，且肿瘤类型多为溃疡型，因此可存在长期的慢性出血，贫血患者血红蛋白降低，造成组织器官缺血缺氧，使组织愈合能力下降，贫血也可造成机体对手术耐受力下降，易继发感染[8]。因此，术前应重视患者营养评估，并做好营养支持，以纠正患者营养不良及贫血状态。
综上所述，高龄胃癌患者采用手术治疗可明显改善预后，提高其短期生存率，在排除一般状况较差的患者后，行根治术治疗无疑是一种理想的选择，但鉴于老年患者的特殊情况，手术时仍应遵循不扩大或缩小手术范围及缩短手术时间的原则。
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1老年长期照护的定义
传统的长期照护是指在持续一段时期内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供的一系列健康护理、个人照料和社会服务项目。照护的目的是为了提高受照护者的生活质量而不是解决特定的医疗问题,是为了满足不能生活自理者的基本需要而不是特殊需求。老年长期照护是指专门针对老年这一特定的人群,主要是为由于衰老和疾病导致的心理、生理和社会功能障碍引起的生活自理能力不全所提出的心理呵护、慢病康复、生活照料和社会服务,以满足失能或部分失能老年人对健康保健和日常生活的需求[6]。
2老年长期照护服务的特点
老年长期照护不同于老年急性疾病照护,老年急性疾病照护是在现代医院环境下完成,是以某一特定疾病诊断、治疗和康复为导向,由专科医师和专业化护理人员组成的团队完成。资源消耗大,医疗技术操作性强,专业化程度和所需要的设施设备要求相对较高,已经形成较为完善的系统医疗、护理理论和较为成熟的实践与管理模式。欧美发达国家老年因急性疾病或慢性疾病急性发作平均住院时间为1周左右。现代老年长期照护与老年急性疾病诊断与治疗不同。首先照护实施的环境不同,老年人长期照护的实施环境是在老年人家庭和老年长期照护机构,老年长期照护是一个连续过程,与医院医疗照护相衔接;其次照护的内容不同,包括慢性疾病的康复与管理、生活照料、心理关爱、姑息治疗和临终关怀等;再则照护组织形式上与医院不同,通常是由专业的老年病医师、康复医师、老年护理人员、老年照护协调与管理者共同组成的团队;此外老年照护的实施程序不同于急性疾病的医疗护理,更注重于老年的综合评估和脆弱性评估[7-8]。关注重点:老年人健康缺陷导致的功能障碍对生存能力的影响,明确保持和改善老年人生活质量所应提供的需求,针对需求所能提供的有效与安全的服务。照护时间较长,可以数年,甚至是直到去世[9]。
3老年长期照护的原则
尽管老年长期照护的定义和模式还存在争议,但国际社会关于老年长期照护的原则基本形成共识,概括起来包括以照护对象为中心,对老年人实施个性化评估,理解和确认老年人的需求,与老年人及其家庭成员共同协商,为老年人提供有目标、有计划、有针对性、标准化和可持续照护[10]。为老年人提供良好的生活和照护环境,包括照护者积极的态度、物质保障和组织支持,使老年人感到有期望和能实现。尊重老年人对照护的选择权利,维护老年人的尊严,保护老年人的隐私。建立公平与公正,确保老年人与其他人一样享有同样的服务。依据老年人的家庭实际情况,用科学的态度,先进的知识和精湛的技术为老年人实施最佳的医疗和照护干预。积极开展循证医学研究,不断创新和发展照护理论和实践,通过持续教育和研究不断提高照护人员的知识、技术和能力。多学科合作,相互尊重,共同完成老年人的照护需求和实现照护目标。同时还要充分照顾到不同的经济、文化、民族和宗教背景。总之,老年照护强调的是从心理、生物和社会医学角度,全方位促进老年人健康,预防和控制由急、慢性疾病引起的残疾,发挥老年人的日常生活参与和自理能力,在特定的条件下最大限度实现老年机体的最佳功能,让老年人有尊严的度过生命的最后阶段。
4国外老年长期照护的模式
日本是亚洲关注和研究老年照护最早的国家之一,日本老年长期照护起步于30多年前,建立了一整套完善的老年长期照护(介护)体系:(1)职业化照护工作机构;(2)专业化标准化照护人才教育,包括医师、护士、介护士、营养师、理疗师、义肢装具士等;(3)建立了规范的流程、标准和质量控制体系,照护的等级按需求分为6级;(4)有系统的法律保障和保险制度[11]。美国老年照护采用的是全方位老年服务模式:通过多学科成员组成的照护协作组提供服务,包括内科医师、照护实践医师、注册护士、助理护士、健康助理、社会工作者、生理康复治疗师、生活技能康复治疗师、语言康复治疗师、药剂师、营养师、牧师、司机及其他后勤人员[12-14]。他们共同评估服务对象的需求,制定出个体照护计划,并以此提供全方位的医疗、照护、康复以及情感支持和相关社会服务。与之相配的有较完善的老年医学和老年照护学教育体系,强有力的保障了老年照护质量和教学研究水平。意大利老年照护服务是世界上开展较早的国家之一。由医师、康复师、照护人员、社会-心理工作者组成的老年服务团队,定期对社区老年进行综合健康和脆弱性评估,并将全部资料实行计算机网络管理,根据老年人生活自理情况决定实施居家还是进入老年长期照料机构。进入长期照料机构的老年人,定期老年综合评估和老年脆弱评估已经成为常态化服务项目,依据评估的结果提供服务,并且对服务项目和强度实施量化管理,合理配置服务资源。规定每个老年人每周最低照护时间为901min,其中医师、护士、社会心理辅导员和养老照护员所提供的服务时间都有相对明确的标准。老年长期照料机构的从业人员均需经过规范的老年医疗、照护和心理等相关的专业教育,并获得资质证书。以专业护理人员为例,护士须接受3年的本科教育,然后通过一级进修,即老年照护专业进修才能从事老年照护协调员工作,包括策划、运行、组织、指导、评估和监督。照护协调员通过二级进修获得老年照护硕士学位后才能胜任老年照护院护士长职务(相当于综合医院的业务副院长),护士长组织协调全面工作,负责人力资源的管理,根据入住老年人类型采取特定的组织形式,展开工作,监督照护质量。
5国内老年长期照护与管理现状
中国的老年照护由于受传统文化影响,早期主要是由家庭子女照护,而无子女、无依靠和无劳动能力的老年人则在政府办的养老院或福利院受照护,这些照护基本是一般的生活照护,满足于温饱和日常生活辅助。近30年来,由于中国工业化的进程加速、计划生育人口政策以及全球经济一体化和生存竞争压力加大等因素影响;一方面家庭结构发生了明显变化,独身子女家庭逐渐增加,空巢老年人增多,依靠子女照护的老年人迅速减少。另一方面随着经济的发展,社会福利的提高和健康科学的进步,老年照护的内涵发生了根本性的转变,老年人对心理满足、疾病的治疗、社会依赖和归属感以及和生活质量不断改善的诉求越来越高。尽管不同形式的养老院、敬老院、福利院和老年人公寓为老年增加了新的选择,社区服务组织和家政服务人员对居家老年人的支持弥补了少子女和空巢老年人部分的需求,然而,由于我国老年长期照护管理体制的缺陷,相关教育和理论研究的滞后,无论是老年照护社会管理者还是从事照护的人员,对老年照护的认识还存在许多误区,认为老年照护就是生活照顾,不需要专业知识和技能,或将老年照护与老年病护理相提并论,缺乏现代意义上的照护与管理理念和完善的社会保障机制。区域性差别较大,照护模式和管理水平参差不齐,缺乏统一的标准和质量控制体系。长期照护机构数量不足,发达国家入住长期照护机构的老年人占5%~7%,而国内即便在北京、上海这样的大城市也不到3%。管理和服务水平不高,缺少成熟的服务模式、规范的服务流程和质量控制标准,随意性较大。照护人力资源严重不足,按国际标准估算,我国大约需要专业老年照护人员220万人,而国内从事照护工作人员仅100万左右,与实际需要相差甚远。老年高级照护教育启动较晚,高水平的老年照护教师严重缺乏,课程设置不合理;由于课时少,教学水平有限,学生只能粗浅地了解老年照护的知识,不能全面系统地掌握老年照护所必需的理论和技能。老年照护的高级管理与照护人才极度匮乏,研究水平低下[15]。
1.1两周患病率状况两周患病率是反映居民健康状况及卫生服务需求量的重要指标。通过两周患病率调查来反映老年人健康状况，健康水平是目前国内统一采用的基本衡量方式之一。在门诊住院患者中，老年患者的比例逐步增长，据2003年第三次卫生服务调查结果显示，全国65岁及以上老年人口两周患病率为338.0‰，是65岁以下年龄组的3倍，并呈持续增长趋势。
1.2心理社会健康状况心理社会健康是全面衡量老年人健康状况的一个不容忽视的方面。有调查发现约八成以上老年人处于心理健康的临界点或亚健康状况。主要表现有孤独、自卑、空虚、失落、失眠、易怒、反应迟钝、情绪反复等症状，而文化程度、经济状况、婚姻状况、躯体患病情况以及家庭与社会支持系统是影响老年人心理健康的主要因素。此外，还有部分老年人，因不能全面正确的提供病史，使其所患病不易被发现。
2.社区老年人医疗保健存在的问题
2.1专业医院及人员缺乏目前国内现有的医院，绝大多数都属于综合性医院，专门服务于老年人的医院和机构少，其从业人员的专业水平也良莠不齐，多数未经过老年医学的专门训练，且条件较差，故难以应对迅速增长的老年人群的医疗保健需求。
2.2家庭赡养功能弱化人口高龄化，独生子女政策等，使传统的家庭赡养功能弱化，家庭对老年人照料护理日见不足。因此，老年人对在社区开设老年专门门诊、护理站及康复机构有一定需求。
2.3经济问题经济原因也是影响社区老年人医疗保健需求的一个因素。进入市场经济社会，大多数医院的医疗费用不断上涨，部分条件较好的老年医疗护理机构及设施只能满足少数有经济支付能力老年人的需求。而目前国内收费低廉的社区医院及机构还不多见。还有部分老年人因行动不便、无人陪护等原因，使医疗保健需求难以实现。
3.社区老年人医疗保健之对策
3.1建立完善老年人医疗保健体系老年医疗保健体系应以社区为中心，以家庭为单位，把为老年人提供综合性、连续性的医疗保健服务列为社区卫生服务的重点。服务模式应从单一医疗向集医疗、保健、康复、健康教育等为一体的模式转变。服务方式应由患者上门转变为走出大门，深入社区、家庭，使老年人及家庭了解发病原因、治疗方案及康复方法，并提高老年人的自我保健意识，改善饮食营养，改掉不良生活习惯，正确合理地使用药物，从而提高老年人的生命质量。
3.2逐步实施网络化管理目前，我国已初步建立起了社区卫生服务网络，为实施社区老年人群的医疗保健服务打下了良好基础。因此，我们应该充分利用原有的三级医疗网，针对老年人医疗保健服务的特点，进行功能定位，进一步强化各级医疗机构的老年病防治功能。加强对老年疾病的监测，控制慢性病，预防老年人伤残的发生，以及进行心理慰藉等疏导并渐进地扩大覆盖面，逐步完善社区老年人医疗保健服务的网络化管理。
3.3加强专业队伍的培养我国养老的特点是家庭赡养为主，但是随着时间的推移，身边无子女的患病老人，病残导致生活不能自理的老人会越来越多。因此，加速培养照料人员、老年病防治、临床专业人员及社区医疗服务的骨干人才已是刻不容缓。与此同时，也要加强社区卫生服务所需要的健康服务，加大全科医生、全科护士的培养，逐步改善这方面专业人员严重不足的现状。
【关键词】 保健按摩； 提高； 老年人； 生存质量
中图分类号 R212.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）10-0040-02
随着我国人口的老龄化的到来，以及生活水平的不断提高，人们对健康的要求也不仅仅只停留在没有疾病就健康的基础上[1]，而是关注身体、精神以及社会活动均为正常活动的状态，同时更加注重个人自身的保健，而不是以往的有病才去治疗的思想，而老年人对于个人身体的保健尤其重视[2]。而按摩作为一种保健的方法，早在《黄帝内经》中便有提到导引按跷的保健方法，通过自行按摩可以达到祛病以及抗衰老的作用[3]。同时在保健中操作简单，无副作用，并且效果较为明显，能够满足老年人对生活以及生存质量的要求。因此笔者所在社区采集200名老年人进行研究对比，对保健按摩的效果做进一步的对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2012年1-12月采集的200名60岁以上老年人作为研究对象，男117名，女183名；年龄60～87岁，平均（72.0±2.9）岁。以上200名经保健体检，均为生活可自理，精神正常，无精神类疾病病史，无明显生理缺陷以及重大疾病如糖尿病、严重的心脑血管类疾病、癌症等，而且均具备一般体育运动的能力。将200名老年人均分为对照组和保健按摩组，各100名。对照组年龄男63名，女37名；年龄60～87岁，平均（74.0±1.2）岁。保健按摩组男54名，女46名；年龄60～87岁，平均（71.0±4.1）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 保健体检
经对200名老年人进行保健体检，其发病率较高的疾病与老年人患病人数详见表1。其中有20%老年人患有两种或两种以上疾病。
1.3 方法
1.3.1 保健按摩组 笔者所在医院采用自我保健按摩的方法，其主要针对老年人多发的疾病进行穴位按摩，如积食、消化不良所引起的胃脘痛，肠道动力不足导致的便秘，因长期精神压力等原因从导致的失眠、颈椎病、肩周炎等老年人多发的疾病[4]。同时保健按摩对老年病以及一些慢性疾病也可以起到辅助的治疗作用。将保健按摩组100名老年人进行保健按摩的学习，其主要介绍保健穴位的正确取穴位置，基本掌握自我强身十二法以及五大保健穴位[5]。其中主要按摩穴位为足三里、涌泉、合谷、曲池、百会等，以安神、明目、舒畅心智等位主要功效[6]，达到保健的目的。每天进行自我按摩1～2次，每次30 min为宜，或隔一天按摩一次，每次60 min，并进行减持按摩6个月。
1.3.2 对照组 对照组100名老年人进行日常的生活活动，但不做具有保健或治疗目的的体育运动
1.4 观察指标及评价标准
根据老年人生存质量测定标准对两组老年人的生活质量进行测定，主要测定内容包括身体健康、日常生活、社会适应、经济及心理健康五项。按照打分方式进行测定，>80分为优，70～80分为良，60～70分为合格，
1.5 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用字2检验，P
2 结果
经6个月的保健观察，保健按摩组治疗后老年高发病发病率低于对照组（P
3 讨论
中医学基于整体医学的特点，如果能够充分地利用其治疗方法用于防治疾病以及养生保健中，由保健结果可见，能够明显的提高老年患者生存质量、对疾病的辅助治疗以及预防[8]。生存质量评价可以明显顺应这一发展方向，而在当今的保健研究中，尤其对老年人的生存质量方面，中医保健按摩由于无副作用、操作简单、安全性高，同时具有明显的效果，而逐渐在社区老年群体保健中得到应用[1]。
本研究主要采用自我保健按摩的方法，主要包括自我强身十二法，其中以调节气神，通过合理调节气息1～2 min，起到舒畅心神的作用。按揉太阳穴，力度由轻到重，顺时针方及逆时针方向按揉各1 min，可达到醒脑明目的作用。摩揉百会穴，顺时针和逆时针的掌心画圈的摩擦按揉，各1 min，力度由轻到重，可达到有舒畅心志，安神的作用。通过左右两手分别牵拉耳垂10～15次，可达到通耳窍的作用。双手十指从头前向后梳理头部，达到明目的作用。按摩颈部每日10～15次可舒缓颈部疼痛，按揉风池穴1 min，可通络醒脑。按揉膻中穴顺时针、逆时针各1 min，可舒肺通气。按揉内关穴1 min，可舒心理气，按压曲池穴1 min，可平肝熄风、舒筋通络[9]。按揉足三里穴1 min，可养胃健脾、安神健脑、导血下行的功效。摩擦涌泉穴1 min，可除烦醒脑，通经络。
经过十二法进行保健按摩，同时加强保健穴位的按摩，每日三十分钟左右，经六个月后的保健结果统计，对常见疾病的高血压，高脂血症，心脏病，胃肠炎等均有良好的治疗以及预防作用，从而明显提高老年人的生存质量。
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每次走进医院都有一种异乎寻常的神圣感，即便是进入到这样一个绿树掩映，环境清幽的浙江医院。身着白大褂工作服的医生护士穿梭其间，阳光透过树叶斑驳地跳跃在他们身上，让人油然而生的崇敬激荡起我们无限的想象，而当我们好奇地探寻那个想象，却在心里浮现出来的一幅画面是：现实版生死时速，心电监护、心肺复苏、紧急手术……也因此，当我们第一眼见到严静院长，立时觉得他是如此符合我们对一位重症医学专家、一位医院管理者的所有想象：沉静睿智却谦和儒雅，豁达果敢却冷静细致。在严静院长的眼睛里有一种专注、真诚和执着，他的眼镜片后闪烁一种极致的纯粹，纯粹到使人在里面找不出一丝杂质：纯粹到如同水晶般一视到底，却无法探寻；纯粹到从医整整30年，当我们在采访中猎奇地想从严院长这里得到一些ICU里所谓的惊心动魄的故事时，他却始终平淡从容，只安静地讲述医院的发展、重症医学的研究、慢性病的健康促进……或者，对于他来说，每一个从生死边缘抢救回来的生命都是值得尊重的个体，也是医者的必然使命。正如孙思邈在《大医精诚》中写道：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦……勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医。”对医者的理解，在这一刻，从想象升华到现实。
大医精诚追梦人
严院长的童年是在医院大院里度过的，母亲在医院里工作，家和医院只有一墙之隔。小时候看医生身着一袭白色长衫，站在光影下和同事谈患者病情，就觉得他们特别帅，每次他都静静地站一旁听大人们的对话：某床患者好转出院了；某某患者病情变化了，需要进一步治疗……严静小小年纪就认为，医生能救人，能解决人们的痛苦，是一种光荣神圣的职业。学医梦想就在一次次的聆听中萌芽，并深深根植于严静童年稚嫩的心灵。
高考那年，严静将所有的高考志愿都填报了医学院，以优异的成绩被浙江医科大学录取。5年的大学生活，徜徉在浩瀚的知识海洋，严静在这里飞扬青春，放飞梦想。人们都说，学医苦，学医累。而在严静看来，唯有将更多的医学知识装进脑子，并且融会贯通，灵活运用，才能当好医生，治病救人。正是这种在医学领域的钻研精神，使得严静养成了不断学习的好习惯。即便是现在，岁月一晃三十年，当年的医学生已然成为浙江医院院长，国家重症医学专家，严静仍然坚持不懈学习。同住一幢楼房的同事跟我们说起这样一个有趣的情景，严院长烧菜是“一绝”，不是说他的厨艺有多高，而是每每烧菜的时候，严静都不愿意放弃这一点点时间，争分夺秒地看书学习。左手捧一本书，右手执锅铲，眼睛专注地看书，右手还能掌勺翻炒，偶尔眼神挪移兼顾一下锅里即将烧糊的莱，这种“高难度”动作常常出现在严院长家的厨房里。严静崇尚孙思邈的“医道必至精至微”之说，他认为习医之人必须“博极医源，精勤不倦”。“烧菜绝活”在严静的生活中只是一个小小的剪影，却在平常烟火中渗透出“大医精诚”，更让人肃然起敬。
1984年，严静大学毕业带着他的“医学梦”来到浙江医院。轮班、轮科、查房、看病人、写病历……严静将学校所学到的知识点滴运用到基础的医疗工作中。严静说，作为一名医生，前十年一定是认真学习扎实基础的十年。而在这十年中，严静找准了自己的方向，并且扎实地将自己定格在了重症医学领域。
浙江重症医学第一人
ICU是英文Intensive CareUnit的缩写，意思是重症加强护理病房。80年代初期，国内几乎无医院设置ICU。1987年因工作需要，刚毕业3年多还是一位住院医师的严静，被派往北京协和医院学习重症医学知识。严静非常珍惜这次学习的机会，在北京协和医院学习的一年多时间里，他努力钻研重症医学方面的知识，从危重病的抢救到各种设备的操控、研究。他说ICU病房里收住了全院病情最严重的患者，甚至有些患者是在死亡线上挣扎。因此ICU对医生的要求比较高，既要掌握心肺脑复苏的能力、呼吸支持的能力（气管插管、机械通气等）、又必须有识别处理心率失常及有创血流动力学监测的能力、作紧急心脏临时起搏的能力、对各种化验结果作出快速反应并立即给予反馈的能力、多个脏器功能支持的能力、进行全肠道外营养的能力、掌握各种监测技术、多种操作技术的能力以及对各个医学专业疾病进行紧急处理的能力等。1988年初，严静和当时同去北京协和医院进修的两个护士学成归来。在医院领导的支持下，严静率先在浙江医院创建了省内第一家、国内首批重症医学监护室。
严静依然记得浙江医院ICU创建初期抢救的那个患者，一位60岁的男性患者因肾功能衰竭伴全身多脏器功能衰竭被紧急送到ICU，患者当时全身中毒症状严重，送到医院时患者的生命体征不平稳。当时对于这类患者来说，“血滤”是最先进的治疗方法，也是唯一的治疗方法。而在那个年代，医院没有先进的“血滤”仪，怎么办？病人的病情在加重，中毒症状在加重，抢救病人最要紧！严静当机立断，带领护士为患者建立一个手动“血滤”仪。严静用一套穿刺管，在大腿股动、静脉部位进行穿刺，一端是大动脉，一边是大静脉，中间是医院当时现有的血滤设备，没有外在动力，只能依靠动、静脉的压力差使血液循环到体外进行“滤过”，再经过动脉的压力将去除毒质的血循环到体内。在当年，严静自创的“DIY”血滤设备不知抢救了多少急性肾衰患者。而手动的“血滤”设备需要医护人员一刻不离地站在病床旁边，不断地根据患者的病情进行调整。严静常常这样一站就是几个小时。当患者终于转危为安，严静说，所有的辛苦都值得。
从某种意义上说，ICU是危重病人能否生存下来的最后一道防线，也是一家医院整体医疗水平的体现。这些年来，我国的重症医学得到了飞速发展。重症医学监护室在救死扶伤、治病救人特别是危重病的抢救过程中发挥的作用也日益巨大。浙江医院的ICU也得到发展和壮大，从当初的1名兼职医生到现在20多位专业医生；从以前的两名兼职护士壮大到现在的100多名专业ICU护理人员，各种设备和技术都处于省内甚至国内领先水平，成为省内规模最大的重症医学监护室。严静亲历了重症医学监护室的创建、规范、发展和壮大，就好像辛苦培育了一个孩子的成长、成才。浙江医院的ICU已经成为国家临床重点专科、浙江省医学重点学科，全国青年文明号，机械通气和血流动力学监测临床培训中心，浙江省中西医结合重症感染专科。
与死神争夺生命的人
ICU，就是一个与死神抢夺生命、没有硝烟的战场。常常，在面对生命垂危的患者，迅速反应、正确决策、果断处理，往往能从死亡线上挽救患者的生命，这就要求医生必须有丰富的临床经验，扎实的医学功底，更重要的是还要有生命大于一切的忘我的无畏精神。稍有一丝犹豫、权衡，错过了抢救时机，生命都可能瞬间消逝。
一次下乡义诊，严静遇到了一个让他两难的患者。患者被送来的时候生命垂危，心肺衰竭，并且已经进行气管插管术，患者的病情需要紧急安装心脏起搏器，但是由于患者同时进行了气管插管，在心脏起搏器安装的过程中可能随时会引起心脏停跳！严静为难了，但是犹豫只是在他的眼睛里瞬间划过，大脑高速运转后，严静迅速地为患者制定了诊疗方案，他亲自为患者安装了心脏起搏器，患者终于转危为安。
几乎所有的涉及医生抢救患者的影视剧镜头都会出现电击“除颤”镜头。而在ICU，发生室颤的患者随时可能有生命危险，电击除颤是唯一的抢救方法。两块电击板握在医生手中就是救命板，是在死神手中抢生命。曾经一位心衰的女性患者深夜被送到医院，严静亲自指挥抢救，在那个生死较量的夜晚，严静与ICU医护人员一起为这位患者除颤52次，最终从死神手中抢回生命。52次！那是怎样一个概念？面对垂危的生命，绝不轻言放弃，是严静作为重症医学专家对患者和家属恪守的诺言，他感染了患者、患者家属，同样感染和带动了医院所有的医护人员。
现实版生死时速每天都在ICU上演。严静作为中华医学会重症医学分会副主任委员，6年前负责启动了对全国重症医学医生的培训项目。严静主编了重症医学培训教材，目前举办了30期培训，培训了全国6000名重症医学的医生，学员们只有通过严格的考核才能取得从事重症医学监护的资格。为国家培训更多的重症医学人才，指导各级医院建立更多更好能与国际接轨的ICU病房是严静在当下以及未来的重要事业。
“敬由静出” 为医为官为人
在严静过去三十年的从医经历中，如果说前十年是积累的过程，那么其后十年就是厚积薄发的过程，而再往后，就需要沉淀自己，需要以更高的视点透彻人生。严院长的办公室里挂着一个牌匾，上面写着“敬由静出”。严院长解释道，为医，应该是受人尊敬的职业，如何获得尊敬，就要尽力做正确的事。
针对看病难问题，严静在浙江医院率先提出“以人为本”的服务精神，将人文关怀、个性化服务真正落实到病员服务的每个环节中，为病员提供舒心、温馨、放心、安心、快捷的服务，使护患关系更加和谐、融洽。数据显示，浙江医院连续几年门诊病人的满意度达100%，住院病人的满意度达98%。他提出的并已在2011年开始实施的“多学科门诊”是一个国际上非常提倡的模式，目前国内很少有医院开展。比如一个老年人，他身上患有多种疾病，这次来看病主要是心脏问题，也有其他疾病的影响。比如，老人肝肾功能不好，治疗心脏病的药物是否会加重肝肾的损伤。患者多种病多个门诊看完，医生开的药加起来可能有二三十种，一起吃这么多药对身体肯定有副作用。哪些药一定要吃，哪些药可以不吃，哪些药不能一起吃？患者根本摸不着头脑。老人长期生病，营养、心理等都受之影响，几个科的医生联合起来给老人的家庭护理提供综合康复方案……在以前细分科室的体系下，没有哪个科的医生能一揽子解决这些问题，病人就要跑N个科，做N个检查。现在，在浙江医院就可以靠多学科门诊来解决这些问题。病人跑一趟，能得到多方面专长的医护人员综合诊治。极大地方便了患者，也在一定程度上缓解了看病难问题。
目前，中国人口年龄结构从“成年型”向“老年型”急剧转变，浙江医院的患者以老年人为主。严院长将临床医生治疗为主的理念转变为防治结合的理念引入到医院管理中，将坐等患者的理念转变为主动服务的理念，将健康促进工作结合到医院的临床工作中。他组织医院临床医生，深入到县、市、区各级医院，发挥大医院的优势，承担基层医务人员的专业知识培训任务。同时，运用先进知识，总结临床经验，形成适合基层医师应用的科学合理的慢病防控技术加以推广，提高社区卫生服务机构防控工作的能力。
