时间：2023-08-03 17:27:53
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇长期卧床病人护理要点，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：骨科病人； 卧床； 便秘
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)09-0339-01
便秘是一种临床常见的症状，病因较为复杂，骨科卧床患者由于创伤打击大，卧床时间长，伤口疼痛等原因，导致生活方式和排便方式的改变，多数患者会出现便秘，长期便秘不仅让人很难受，生活质量下降，更是严重危害人类的健康。便秘会诱发痔疮、肛裂，损害肝功能，加重心脑血管的负担。这些危害都是极为可怕的。笔者在骨科长期工作中探索骨科卧床便秘患者的护理方法，收到良好成效。
1 骨折卧床患者发生便秘原因
骨折病人多属意外伤害，发病突然和对预后担心，使病人产生紧张、焦虑、恐惧等心理变化。损伤疼痛、情绪紧张等应激反应均可引起交感神经兴奋, 出现胃肠蠕动减弱。
骨折病人卧床时间较长，尤其是脊椎骨折、骨盆骨折病人，胃肠蠕动减慢，食欲下降,摄入食物及水分较少，肠内容物不足以刺激正常蠕动。
骨折后的老年人较易发生便秘。老年人牙齿多不健全，喜吃低渣精细饮食，因而缺少纤维素对肠壁的刺激，使结肠运转粪便的时间延长；加之老年人肠肌收缩力普遍下降，提肛肌和括约肌松弛无力，造成粪便嵌塞在直肠窝内而成便秘。
排便习惯及姿势的改变：正常人多采用蹲姿，利用重力和增加腹内压促进排便。骨盆骨折及脊柱骨折的病人，因病情的需要，不能适应在床上平卧使用便盆排便，以致便秘。
环境的改变：有的病人在感觉到有便意的时候，因害怕大便的臭气会弥漫于整个病房，引起他人满，强将大便忍了回去。时间长了，大便的水份会被大肠重吸收，从而变得干燥，继而引发排便困难。
2 护理方法
2.1 加强健康教育，注意观察卧床病人有无腹胀，肠鸣音是否正常。肠蠕动减弱者要暂禁饮食。指导患者每天早上起来可空腹喝温水冲的一勺蜂蜜加一勺陈醋水、蜂蜜对肠道有作用，陈醋帮助消化，有利于食物中营养成分的吸收。全天都应多饮凉开水以助润肠通便。饮食应该增加含植物纤维素较多的粗质蔬菜和水果，如大蕉、火龙果、芹菜、地瓜等。禁止食用酒、浓茶、咖啡、辣椒、咖喱等刺激性食品。
2.2 适当运动：病情允许，鼓励患者利用床上吊环锻炼身体；教会其做提肛收腹运动；顺肠蠕动方向行腹部环形按摩；做腹部热敷（注意防止烫伤）以促进肠蠕动，预防便秘。要养成每天定时排便的习惯（不管当时有无便意，能不能排出大便），有便意时不要忍，马上给予便盆大便，这样有利于形成正常排便的条件反射。
2.3 单侧下肢骨折的病人，在病情允许的情况下，可使用坐便器在床旁大便，期间注意避免患肢负重。
2.4 保持心情舒畅，尽情开怀地大笑，大笑时，震动肚皮，有利于防止一、二天内的便秘。这对肠子有按摩作用，能帮助消化，且能缓解压力与紧张；为消除顾虑，在排便时，为患者提供隐蔽的环境，如拉上屏风，防止干扰，及时的通风换气。
2.5 对于3天未排便的病人，护士可戴上手套，在食指处涂上石蜡油，插入病人，转动2周，从而刺激肛管，引起排便；或服用一些缓泻药物，我科临床常用的有果导片、麻仁软胶囊、乳果糖、开塞露等。超过5天无大便者，可给予液体石蜡油+甘露醇灌肠，方法是用注射器吸取20%甘露醇50ml、消毒液体石蜡油50ml，作为灌肠液，连接一次性吸痰管做肛管，协助患者取左侧卧位或仰卧位，用石蜡油吸痰管，插入15～20cm，缓慢灌入灌肠液，嘱其20～30分钟后排便。此方法既能软化大便，促进肠蠕动，引起排便，且一次性吸痰管较为细软，减轻插管时引起的不适，方法更为简单、安全。
3 小结
通过对骨科卧床病人中的便秘病人进行健康指导和治疗，经临床观察，效果满意。骨科长期卧床病人引发的便秘，不仅给病人身心带来极大的痛苦，而且对疾病康复产生负面的影响。在护理病人过程中，要求我们护理人员要全方位、多角度、多层次、全过程地认识问题，不断更新知识，从而提高我们自身的护理认识、护理技能，提高了患者对我们护理服务的满意度
参考文献
[1] 朱亚芳,陈淑娟,何岩. 骨科卧床病人便秘的护理[J]. 中国医药导报,2008(17)
【关键词】PFNA 老年人 护理 并发症
股骨粗隆间骨折是是髋部最常见的骨折之一， 好发于老年人，占全身骨折的3.5%。随着人口老龄化日益严重，股骨粗隆间骨折的发生率逐年上升。以往多采取保守治疗，患肢牵引或丁字鞋固定，卧床休息。但保守治疗卧床时间长，易引起卧床并发症。随着医疗技术水平及人们对生活质量要求的提高，现多主张采取手术治疗。
PFNA(防旋型股骨近端髓内钉)是对PFN (股骨近端髓内钉)的改良。PFNA较好的克服了DHS、Gamma钉的缺点，具有设计更合理、固定更有效、操作更简单、创伤小、出血少、缩短手术时间、并发症发生率低、恢复快等特点。[1]PFNA更适合老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，术后能早期下地活动，减少长时间卧床的并发症，缩短住院时间，提高生活质量。现总结了我科2010-03至2011- 08老年股骨粗隆间骨折患者应用PFNA内固定术35例手术的护理要点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共35例，其中男 22 例，女 13 例。年龄48—91岁，平均65.2岁。受伤机制：车祸12例，失跌21例，其他外伤2例。
2 结果 我科该类手术患者除一例出院后在家中失跌，致股骨中断骨折，余均获得骨性愈合，无一例发生并发症。
3 护理
3.1 术前护理
（1）心理护理：骨折多为突发事故，由于缺发心理准备和骨折造成的剧烈疼痛，患者多表现为恐惧和焦虑。针对患者的生理和心理变化，主动热情地与病人交谈，讲解与疾病相关的知识，说明手术治疗的必要性及PFNA手术的优势等，增强病人和家属对手术治疗的信心。该类骨折以老年人居多，术前需排除基础病，制定全面有效的护理计划并实施相关的护理措施，努力满足病人的生活及心理、社会需求，减轻恐惧和焦虑，从而配合手术的进行。
（2）健康评估：包括心、肺、肝、肾、中枢神经、内分泌、血液、营养等系统功能的状态，尽可能在术前将病人身体调节到一个稳定或良好的状态，减少手术风险及术后并发症的发生。[2]
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理：病人术后返回病房，应根据麻醉方式采取合适，一般硬脊联合麻醉取去枕平卧位；如为全麻未清醒病人，则将头偏向一侧，并给予氧气吸入。密切监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度的变化。还应注意患者的意识和精神状态，对水、电解质、酸碱平衡的维护及重要脏器功能的监护。
3.2.2（1）伤口的观察：手术后应观察伤口有无出血及敷料脱落等情况。[3]PFNA术一般手术创伤小、出血少，如病人出血多，应立即报告医生。（2）疼痛的观察：如疼痛明显，可适当运用镇痛药物，但需了解药物的副作用，并严格掌握用药时间和剂量。（3）伤肢血运的观察：术后观察病人肢体末梢血运及感觉变化，必要时和健侧对比。
3.2.3饮食指导：指导病人合理膳食，进食高蛋白、清淡、易消化食物，如瘦肉、鱼、蛋、豆制品，增加营养，以适应机体的需求，同时可选择进食高纤维素食物，如韭菜、韭菜、粗粮等，以保持大便通畅。 转贴于
3.2.4并发症的预防：
(1)下肢深静脉血栓：静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。术中患病人肢体制动和麻醉导致周围静脉扩张静脉流速减慢。术后又因切口疼痛和卧床休息下肢肌肉活动减少处于松弛状态，致使血流缓慢；老年病人多存在高血压、冠心病，静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化；本组病例均为高龄病人，多合并多系统、多器官的生理性退变和（或）器质性病变，使血液处于高凝状态。预防下肢静脉血栓形成要维持足够的血容量，降低血液的粘滞度，鼓励患者多活动下肢，协助患者做下肢按摩，条件允许情况下，可行气压治疗，促进血液循环。并可使用预防性药物，如低分子肝素钙等。[4]
(2)褥疮：病人长期卧床，生活不能自理，应指导和帮助病人定时翻身按摩各受压部位，还必须做到勤擦洗、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更换，以随时保持床铺清洁干燥无渣屑，平整无皱折，以减少刺激和剪力。并合理加强营养，以增强皮肤抵抗力。
(3)便秘：由于卧床，病人活动量减少，肠蠕动减慢，易造成排便困难，故饮食上应鼓励多食粗纤维食物，并协助腹部按摩及使用缓泻剂等措施可以缓解或消除便秘症状。
(4)坠积性肺炎：术后鼓励病人进行深呼吸及有效咳嗽，老年病人多合并呼吸系统疾病，痰液黏稠不易咳出，咳痰时可用手按压腹部及拍背，以协助痰液咳出，痰液粘稠者给予雾化吸入，以稀释痰液；并作扩胸运动以防肺不张。对吸烟的病人详细介绍吸烟的危害性，劝其戒烟，并阻止陪客、探视者吸烟。
(5)泌尿系感染：鼓励病人多饮水，每日达到2000—3000ml以上，以达到内冲洗尿道的作用。保持床单位清洁，防止床单位不洁引起上行感染，做好解释工作，加强皮肤、会护理。
3.3 术后功能锻炼
鼓励病人早期适当的功能锻炼，可做股四头肌收缩和足趾、踝关节的伸屈活动，以促进血液循环，减轻患肢肿胀，并能防止肌肉萎缩、下肢深静脉血栓的形成;同时能保持关节活动度，防止关节僵硬，缩短疗程。术后1周内逐渐部分负重行走，12周左右骨折临床愈合后，可完全去拐，负重行走。
4 分析
应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，较以往的内固定术具有明显的优势，是一种安全有效、微创的髓内固定系统。该手术时间短，创伤小，出血少，固定牢靠，并发症发生率低，下床时间早等的特性，是治疗老年骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折较理想的内固定手术方式，且受大多数老年病人的欢迎，减轻了病人痛苦，提高了生活质量。
参 考 文 献
[1]付佳，高凡；老年股骨转子间骨折应用PFNA治疗24例的护理体会[J]中华现代护理学杂志2010，7（8）
[2]付佳，高凡；老年股骨转子间骨折应用PFNA治疗24例的护理体会[J]中华现代护理学杂志2010，7（8）
【关键词】高血压；脑出血；观察及护理
高血压脑出血具有病死率、致残率高、并发症多等特点。2003年6月至2010年3月曾先后护理过高血压并脑出血病人66例，体会到本病的护理较为复杂，血压过高可引出再度出血，加重病情，血压过低可致脑缺血，脑梗死，甚至休克死亡。现将本人对66例高血压并脑出血护理体会总结如下：
1临床资料
本组66例，男性51例，女性15例，年龄45－80岁，入院收缩压164－210mmhg者60例，超过220mmhg者6例，其中比基础血压升高30%者53例，经过治疗后痊愈12例，好转39例，死亡15例。
2护理体会
准确评估患者头痛的程度，严密监测血压并做好记录，按时遵医嘱给予降压药及注意用药后血压的变化，保证患者情绪稳定等，是减少和防止并发症发生的关键。因此，护士必须熟悉高血压脑出血病人的护理要点，现将其主要护理要点概括如下：
2.1入院即时护理。患者多为危重急症，有意识改变，应安置于抢救室或安静的单人病室，给予平卧位，头部抬角15°-30°，减少头部循环血量，减轻脑水肿，头部制动可枕冰袋，降低脑组织耗氧量，增强对缺氧的耐受力，头偏向一侧，防止呕吐物呛入气管，引起窒息。加床栏，防止坠床，给予吸氧，备齐吸痰器，人工呼吸机，血压监测仪，抢救车，抢救药品和器械等，建立静脉通路并固定，留置尿管。
2.2治疗观察：原则上按医嘱给予降颅内压，降血压，止血抗炎，对症支持治疗。一般收缩压在210mmhg或比基础血压高30%以上时，可选用降压药，降压应循序渐进，应动态观察血压，治疗时开始4小时，以每小时 5-10mmhg的速度下降，之后以每小时2mmhg的速度缓降。对无高血压史者，一般降压使收缩压在160mmhg左右，舒张压在90-100mmhg为宜，要合理安排输液顺序，输液速度，一般药物控制在每分钟30滴，对特殊药物如甘露醇、硝普钠、硝酸甘油、立其丁等药物要严格按医嘱控制滴数。并密切观察病情变化和药物的不良反应。并经常巡视病房，防止针头脱出，药物溢出血管外，引起组织坏死。
2.3病情观察(1)意识状态，脑出血患者大多处于昏迷状态，可通过一些基础护理来观察反射情况，如口腔护理可观察有无吞咽反射，并进行各种疼痛刺激，观察反应，如压眶反应，各种注射时有无痛苦表现等，进行综合分析。(2)生命体征：T、P、R BP尿量变化，每30min测量一次。(3)观察瞳孔的大小，是否等圆，对光反射情况，及四肢活动感觉情况、肌张力、肌力等变化。(4)呕吐：颅内压增高所致呕吐呈喷射性，与进食无关，重危患者可出现消化道出血，呕吐咖啡色、暗红色胃内溶物，为应激性溃疡所致。
2.4健康教育
2.4.1心理护理：护理人员必须以高度的责任感和同情心，给予患者热情的关怀，安慰和鼓励病人，经常巡视病房，及时了解患者的病情及思想情况。并和病人谈心，向其详细介绍再出血的危险因素及预防措施，稳定病人情绪，使之配合治疗，从而安全度过危险期。
2.4.2绝对卧床休息：脑出血患者早期绝对卧床休息，4周后才允许适当活动。锻炼患者养成卧床大小便的习惯。
2.4.3情绪：尽量不要让患者激动、生气、愤怒等，使其保持身心安静。
2.4.4保持大便通畅，脑出血患者因长期卧床，肠蠕动减弱易致便秘。如有便秘者，可遵医嘱应用缓泻剂或开塞露。
2.4.5预防并发症，对神志不清者应使患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止舌根后坠及痰液阻塞呼吸道，必要时吸痰、吸氧，做好口腔护理，预防口腔细菌感染。定进翻身，每2小时一次，并局部按摩受压部位，保持床铺平整、清洁，使病人舒适，避免褥疮发生。
2.4.6饮食护理，予低盐、富含维生素饮食，如牛奶、果汁、菜汤、鱼汤、肉汤等流质饮食。对意识尚清楚的能进食的患者喂易消化的半流质或软食。食物不宜过冷过热，喂时速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳。
2.4.7避免重体力劳动，告诉患者出院后，不能做些超过自己能力范围的劳动（如挑担、搬煤气罐等）。参考文献
［1］姚景鹏，全国高等教育自学考试指定教材内科护理学2007，110-115.
慢性骨髓炎多数是由急性骨髓炎迁延来的，是由于急性骨髓炎未能彻底治愈遗留下死骨，无效腔，分泌物，以及窦道，和瘢痕，长期不愈，反复发作，少数病人是由低毒性病菌引起的。开始表现即是慢性过程。多数病人都有贫血，消瘦，营养不良，急性发作时患肢有红肿热痛，压痛明显 ，结合以上症状护理要点如下：
【病情观察】
1 应每日测量、记录体温、脉搏、呼吸，发现有异常时应及时症处理。
【护理措施】
1、急性期应卧床休息，加强基础护理，做好口腔卫生，经常翻身，预防褥疮。
2、注意患肢疼痛、如遇急性期应抬高患肢，下肢用枕垫起，上肢用三角巾悬吊，以利静脉回流，减轻肿胀。为了限制患肢活动，减少疼痛和减轻炎症，防止病理性骨折，一般用石膏托或皮肤牵引固定患肢。石膏固定及牵引要注意肢体血液循环，凡发现肢体皮肤发紫、发冷、肿胀、麻木等，说明有血液循环障碍，应找医生及时处理。
3、慢性骨髓炎没有急性的全身症状，主要有面色苍白、消瘦等营养不良表现。可协助患者做一些力所能及的功能锻炼，如让其散步等，炎症控制后，应指导和协助病人进行关节活动，防止关节强直及肌肉废用性萎缩，恢复运动功能。
4、注意调理患者饮食，多食滋补肝肾及补气养血的食品，如动物肝、肾、瘦肉、牛奶等，提高机体素质，增强抗病能力。纠正营养不良：慢性骨髓炎病程很长，长期消耗，容易造成体质弱，贫血。手术前应加强营养，以增强病人抵抗力，鼓励病人多吃高蛋白、高热量的饮食，如糖、鸡蛋、牛奶等，同时补充大量维生素C， B 。
5、因病程长、反复发作，患者易产生苦闷、悲观等情绪，所以应注意心理护理，精神上多加安慰，使之精神愉快，增强战胜疾病的信心，早日恢复健康。
6、根据医嘱用药，并做好用药护理
7、出院后注意不要剧烈运动，坚持治疗，防止复发。
医学心理学，是研究人体如何保持健康以及在疾病发生、发展过程中的一门科学。护理人员必须掌握医学心理学的知识，在实际工作中通过语言、表情、举止行为等，给病人留下美好的印象，使病人解除思想顾虑，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。
1 高热开始期
由于体温上升，患者紧张不安，对疾病产生恐惧心理，迫切希望早日好转治愈。心理护理要点为①要安慰病人，耐心解答病人提出的问题，解除顾虑，鼓励其树立战胜疾病的信心②满足病人需要，解除痛苦，如果病人出现寒颤、出汗、头痛症状，就尽可能给予护理以解除痛苦③经常巡回看望、询问病情，给予精神安慰，减少患者的烦恼和孤独感，并及时做好有关病情的解释工作。
2 高热期
并请继续发展，体温持续升高，病员将出现关节酸痛、心跳呼吸加快、出汗口渴、食欲不振、恶心呕吐、软弱无力等症状，有的甚至出现精神症状，如头痛、嗜睡、谵妄等。儿童尚可出现抽搐。心理护理要点为：①先解除病人由于高热带来的痛苦，高热时要给于冷敷头部、温水擦浴等物理降温措施，以降低体温而保护脑、心、肝、肾等重要器官的功能，并解除由于高热而出现的精神症状②给予补液以补充水分，保持电解质平衡，从而保证病员的安全③满足病员的合理要求，如由于大量出汗导致全身不适而烦躁，须给予温水擦浴、更换衣服被单等，对有精神症状的病员更须特殊照顾。
3 高热康复期
由于症状减轻，体温下降，病人感到周身轻松，往往急于好动，但身体虚弱应注意防止复发。心理护理要点为：①康复期须有安静、舒适、清洁卫生的环境条件，以满足病人的身心需要②给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以补充营养，加快身体复原③适当锻炼，使身体早日恢复健康。
4 饮食鼓励
病人进食营养丰富即高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的清淡流质、半流质饮食并少量多餐。鼓励病人多饮水，每日摄入量不少于3000ml，必要时按医嘱静脉补充液体。
5 安全护理
高热病人有时会躁动不安、谵安，应注意防止坠床、舌咬伤，必要时用床档、约束带固定患者。
6 心理护理
患者在发热期间会有寒战、面色苍白、头痛、出汗等导致患者紧张、恐惧的心理，护士应经常巡视患者，耐心解答患者提出的问题，作好心理护理。对于长期高热的患者更应该注意其心理反应。
7 健康教育
随着市场经济及工业、农业、国防及科学技术现代化的发展，日常生活中手指（足趾）外伤性离断成为外科常见急症。病人要求再植心切，对再植成活手指（足趾）的功能要求越来越高。断指（趾）再植的成功与否对病人至关重要。我院自2005年6月至2008年1月，采用显微外科技术修复断指（趾）患者36例，通过精心护理和全面健康知识宣教，效果满意，现报告如下。
资料与方法
1.临床资料 本组36例，断指30例，断趾5例，足趾搬家（足趾移植为手指）1例。男26例，女10例，年龄最大56岁，最小2岁，平均24岁。文化程度，小学以下2人，初中以上34人。成功31例，3例因手指损毁严重术后坏死，2例因依从性太差导致不成活。
2.方法 所有病人术后回病房，责任护士或当班护士即向病人和家属逐渐有针对性的进行健康知识宣教，直至病人和家属理解与配合。
宣教要点
1.卧床时间及 术后需要绝对卧床休息7～14天，卧床期间可平卧及健侧卧位，严禁患侧卧位，以防患侧血管受压影响患肢血液供应。禁坐位及下床，以防患肢血管压力的改变而致再植指（趾）血供不良。患肢制动并根据术中情况放置肢体高度：动脉吻合质量较差者肢体平放，静脉吻合欠佳者患肢抬高于心脏，动静脉吻合质量均好者，患肢平心脏或高于心脏水平。
2.居住环境与局部温度 病室应保持空气清新、安静、舒适，室温保持在22～26℃，相对湿度50%～60%，因低温可致血管痉挛，温度过高则加速组织耗氧代谢，局部持续用60～100 W带反射罩的灯灯烤，温度保持在28～32℃。避免空调冷风直吹，冬天注意保暖，特别是患肢保暖。有条件给病人安置单间，尽量减少人员探视。
3.饮食及二便要求 病人饮食宜清淡，富含蛋白质、维生素和粗纤维食物，忌辛辣刺激食物，如过冷的食物、饮料、海鲜、辣椒、酒类等。可进食瘦肉、鸡肉、鸡蛋、牛奶、果汁、新鲜菜等，室内禁烟，因卷烟中的尼古丁等易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛［1］，卧床期间卧位排便，保持大便通畅，多饮水，每日腹部按摩及做缩肛活动2～3次，每次5～10分钟。必要时遵医嘱用缓泻剂；保持排尿顺畅，必要时可留置尿管3～5天。
4.情绪与精神状况 病人情绪应保持稳定，尽量减少人员探视和探视时间，让病人充分休息，避免情绪过分激动引起血管收缩，有疼痛应及时与医护人员联系，遇再植指（趾）有异常变化，医护人员应及时处理。
5.血管危象的表现和处理 ①动脉危象：若患指（趾）颜色苍白，指（趾）腹张力低，发凉、干瘪，皱纹加深，毛细血管反应速度减低或不充盈，表明发生动脉危象［2］，可因血管痉挛或血栓形成引起，引起血管痉挛的因素有低温（加强保温），疼痛（给予止痛剂），情绪激动（保持室内安静，心情放松）等。血栓形成可因红细胞凝集性高，对血管的附着性强，血液黏稠度高（用抗凝药低分子右旋糖酐静滴，口服阿司匹林、潘生丁），经解痉、抗凝等处理观察半小时血运未恢复，需进行手术探查。②静脉危象：若再植指（趾）颜色暗紫，指（趾）腹张力高，指（趾）皮温低，有张性水泡，毛细血管反应速度快或消失，说明有静脉危象［2］，要抬高患肢，拆除过紧敷料，肌注罂粟碱和静滴低分子右旋糖酐，同时需在再植指（趾）侧作切口，用针刮保持切口持续渗血，减轻指（趾）张力，以利恢复指（趾）血循环，根据情况持续放血3～7天，由于再植指（趾）无神经支配，持续侧切放血不会对身体造成很大影响，不会引起疼痛。
6.应用罂粟碱 罂粟碱为非特异性血管扩张剂，对平滑肌有舒张作用，对脑血管、冠脉血管、周围血管有较好的松驰作用，它有解痉、镇痛、溶解血栓、抗凝、降低毛细血管脆性的作用［3］，从而改善周围局部血液循环达到治疗目的。但长期注射易引起注射部位发红、肿胀、疼痛、硬结、甚至臀部肌肉大面积肿块，注射时应每次更换注射部位，注射后用新鲜马铃薯切片外敷注射部位1小时，以预防注射部位的肌肉硬结［4］。
7.功能锻炼及出院指导 术后第2天病人可做再植指（趾）主动轻微屈伸锻炼，7～14天行被动屈伸功能锻炼，3周后逐渐加强主、被动功能锻炼，同时可行局部外敷、理疗、促进血液循环，预防粘连，促进功能恢复。患肢保暖，避免冻伤、烫伤，加强营养，禁烟酒或不到吸烟环境至少1个月，加强再植指（趾）功能锻炼，术后1个月、3个月、6个月来院复查，如有异常随诊。
护理体会
再植指（趾）成活率的高低与再植技术、医护人员的观察及精心护理密切相关，但病人和家属的理解与配合亦至关重要。通过有计划的健康教育，不仅使病人和家属在住院和陪护期间，掌握较为丰富的相关疾病健康知识，有助于其主动配合治疗和护理，减少并发症的发生，提高手术成功率，而且增加了护患沟通，增进病人对医护人员的信任感，同时也提高了护理人员专业理论水平。
参考文献
［1］马春风，高爱英.断指再植术后血管危象89例护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2007，13（2）：50.
［2］程国良.手指再植与再造［M］.第2版．北京：人民卫生出版社，2005，118.
【关键词】老年慢性肺心病；呼吸道感染；保健护理
【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0044-02
慢性肺心病是呼吸系统的常见病，多发病。通过对很多例慢性肺心病患者进行临床观察、分析、总结，有以下几点体会。
1 老年慢性肺心病易导致的严重后果
1.1 易出现多器官功能衰竭。简称MOF。
1.2 容易引起心，肺脑，肾，肝，消化道器官的衰竭，衰竭器官越多，病死率愈高。其中肺、肺脑、肾衰，DIC是造成肺心病死亡的严重因素。
1.3 造成多器官功能衰竭的发病机理：血容量不足；感染毒素作用；老年人免疫功能低下。
2 防治及护理要点
2.1及时有效地控制肺部感染，保持呼吸道通畅，必要时可行气管镜吸痰或气管切开，以改善通气功能。
2.2 及时补充血容量，维持良好的循环状态给高热量、高蛋白、高维生素易消化软食或半流质饮食。
2.3 严密观察病情，对重症肺心病患者行心肺监护，及时抢救。
2.4 对有多器官功能衰竭先兆者及时采取措施，休克前合理应用升压药，及时应用肺脑合剂，组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂，预防应激性溃疡。过氧化物拮抗剂抑制细胞毒性介质的破坏作用，切断病理通路。
2.5 衰竭脏器的支持疗法包括综合支持疗法，纠正急性代谢失调，防止肺心病恶液质状态出现，增加调理素和纤维素连接素强化免疫功能。
2.6 病人烦燥不安或有精神症状避免使用镇静剂。
2.7 有呼吸困难可给予低流量、低浓度持续给氧。
2.8 注意保暖，以防加重呼吸道感染。
3 加强老年肺心病患者的护理
肺心病发展后果严重，因此在感染时采取积极的治疗，如给予足量、有效的抗感染治疗，祛痰、解痉平喘、合理用氧(含5％二氧化碳的氧)、保持呼吸道通畅外，加强护理是病人家属应注意的。因为，老年人肺心病病情重、变化大，且机体抵抗力弱，及时发现病情变化并及时处理，可为抢救、积极治疗并发症赢得宝贵的时间，这一点非常重要，不可忽视。
一般来说，护理者首先应想到的是如何安排病人的饮食。根据经验，给病人较为理想的饮食搭配是荤素油搭配、菜肉搭配，多吃含维生素C和维生素E的水果、肝，可适量吃些瘦肉、鸡蛋，但不宜过多，以免增加肾脏负担。
护理者还要防止病人劳累，防止病人参加增加心肺功能负荷的活动，防止病人对寒冷及有害气体的吸入，防治尘肺，劝病人戒烟，及时治疗上呼吸道感染及急性支气管炎。注意保暖。防止油烟刺激病人的呼吸道，保持空气新鲜，注意室内通风。帮助病人加强体育锻炼，如慢跑、散步、打太极拳、乒乓球等，增强机体对外界的适应能力和抵抗力。
由于肺心病在寒冷季节最易加重，人称冬季是肺心病患者的“鬼门关”。因此，预防最重要。增加御寒能力，首先必须进行防寒训练。方法是：自春季开始，每天用双手搓红后，搓头面部及四肢，每次10分钟，每日数次，把全身暴露的部位搓红，坚持全年；从夏季开始，每日用手捧凉水冲鼻腔；从秋天开始加用凉水洗脸，直至冬天。加强保暖，冬季外出要带帽子、围巾、口罩，穿厚鞋袜。保证室内温度，夜间不要受凉等等，措施得当，病人就可以安全过冬了。
4 肺心病的护理与防治
慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是老年人常见病、多发病，易并发呼吸衰竭、心力衰竭、预后不良。有的放矢地采取相应的护理措施，会取得较好的效果。
4.1 加强心理护理：肺心病的病程时间长，需经过长期的治疗，且反复发作，难以根治，患者经济负担大，造成患者丧失治疗信心，情绪低落，不配合治疗。特别是危重患者，因长期患病，往往悲观失望，甚至拒绝治疗。因此，要加强心理护理，护士应经常与患者谈心，解除对疾病的忧虑和恐惧，增强与疾病斗争的信心；同时要解决患者实际困难，使其安心治疗。在护理过程中要避免一切不良因素的刺激，积极主动、耐心地与患者交谈、安慰、鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合医生治疗。
4.2 保持呼吸道通畅：首先，要合理给氧，选用能提供较稳定的氧浓度、患者易于接受、用后无不适感觉，并能坚持长时间应用的鼻导管或鼻塞给氧。以防止脱落或堵塞，并指导患者尽量用鼻呼吸。氧流量1~2L/min，每天吸氧15小时以上。其次，为保持患者呼吸道通畅，要鼓励患者多饮水，雾化吸入，湿化痰液，并采用叩胸、拍背、引流等方法以促进其痰液排出，避免口咽、呼吸道分泌物积聚导致的不良影响。第三，鼓励患者深呼吸，加强呼吸锻炼，学会正确的呼吸方法，如，腹式呼吸、吹哨式呼吸等，每天帮助患者呼吸训练2到4次。
4.3 保证膳食平衡，鼓励患者劳逸结合。应限盐饮食，改变不良的饮食习惯，肺心病是慢性疾病，应限制钠盐摄入，鼓励患者进高蛋白、高热量、多维生素饮食，忌食辛辣刺激性食物，宜多食蔬菜，水果等，保持大便通畅。同时忌辛辣刺激性食物，戒烟、酒，做到合理营养，均衡膳食，提供足够的热卡和氮源。肺心病心衰患者出汗多时应给钾盐类食物，不能进食者可行静脉补液，速度不宜过快，以减轻心脏负担。
肺心病患者因顾虑活动会加重呼吸困难，大多采取静卧少动，护理人员要向患者介绍适宜运动的必要性和正确的方式、方法，并帮助其进行。训练时护士应在旁指导，最初训练时应在吸氧条件下进行，并避免疲劳或致伤。患者心肺功能代偿良好时，可让患者适当参加体能锻炼，但不易过度活动，还应注意休息。当患者出现呼吸困难、紫绀、浮肿等症状加重时、心肺功能失代偿时，应绝对卧床休息或半坐卧位，抬高床头减轻呼吸困难，给低流量持续氧气吸入，生活上满足患者需求，做好生活护理，加强巡视病情。
4.4 进一步加强病情的观察，控制感染。缺氧早期出现睡眠形态紊乱，尤其是夜间兴奋，易与普通的睡眠障碍相混淆，故观察患者的神志变化尤为重要。其次要观察咳嗽、咯痰、呼吸情况，注意痰的颜色、性质和量，注意呼吸频率、节律、深度与用力情况，最好能连续监测心率、血压、血氧饱和度等的变化。
控制呼吸道感染是治疗肺心病的重要措施。应保持呼吸道通畅，可给氧气吸入，痰多时可行雾化吸入，无力排痰者及时吸痰，协助病人翻身；按医嘱给抗菌素，注意给药方法和用药时间，输液时应现用现配，以免失去疗效；做好24小时出入量记录，对于全身浮肿患者，注射针眼处应压迫片刻，以防感染。用利尿剂时，需观察有无水电解质紊乱及给药效果。
4.5 密切观察病情，提高对病情的观察能力：要认真观察神志、紫绀，注意体温、脉搏、呼吸、血压及心率变化，输液速度不宜过快，一般以20~30滴／分为宜，以减轻心脏负担。护士夜间加强巡视，因肺心病的死亡多发生夜间0~4时，询问病情要详细，观察有无上消化道出血及肺性脑病的征象，警惕晚期合并弥漫性血管内凝血，发现情况及时报告医生，所以护士在抢救治疗肺心病患者中起着重要作用。
4.6 做好基础护理：病室保持整洁、光线充足，经常开窗，空气对流，温湿度要适当。对长期卧床患者应预防褥疮发生，保持皮肤清洁，每4小时按摩受压部位或给气垫床，骨突部位给棉垫圈或气圈，每日早晚用温水擦洗臀部，经常为患者翻身，更换衣服。保证营养供给，做好口腔护理，防止口腔溃疡、细菌侵入，必要时用朵贝尔氏液漱口。减少院内感染，提高护理质量。
冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可 靠依据的介入性诊断技术。通过对248例冠状动脉造影病人的护理,在临床护理工作中探讨 术前、术后护理要点,不断总结出了一套护理程序,取得了一定经验,更好地避免冠状动脉 急性闭塞以及腹膜后血肿和脑栓塞、肺栓塞等并发症的发生,从而使病人早日康复出院。冠 状动脉造影是近年来开展的对冠心病进行诊断的技术。此项技术操作有两种途径,一为股动 脉穿刺;二为桡动脉穿刺。经股动脉穿刺途径由于下肢制动时间长,穿刺部位出血发生率高 ,长期卧床给患者带来诸多不适和生活不便,可能引起诸多并发症。我院自2007年3月至200 9年3月成功地对248例病人经股动脉穿刺进行了冠状动脉造影,通过对这些病人的护理,积 累了很多经验,现总结如下。
1 资料与方法
248例患者中,男137例,女111例,年龄在32～75岁,临床诊断冠心病248例,其中心绞痛18 7例,心肌梗塞61例。 方法:确定穿刺部位后,常规消毒皮肤,利多卡因局部麻醉,行Seld inger法经右股动脉穿刺进行左右冠状动脉造影,术中常规连接心电监护。
2 结果
采用冠状动脉造影对248例病人实行手术均获成功。在248例病人中,左主干病变8例,左前 降支73例,左回旋支病变58例,右冠状动脉病变54例,左前降支加右冠状动脉病变20例,左 前降支加左回旋支病变18例,左前降支加左旋支加右冠状动脉病变8例,冠状动脉造影正常 者8例。
3 护理
3.1 术前准备和指导
①做好患者和家属的心理准备,与之沟通,简要 介绍手术的目的 ,手术过程,术中术后可能出现的轻微不适及指导患者密切配合医生进行手术,征得患者及 家属的同意。②手术前1日或手术当日给予手术区皮肤准备,剃除双侧腹股沟和会毛发 ,以防术中污染,术后发生感染。③术前晚口服或肌注镇静剂,以保证睡眠,练习用力咳嗽 ,以利术中促进造影剂的排出。④由于术后卧床时间长,应在术前练习床上大小便,以防术 后补液,患者排尿不畅而发生排尿困难。⑤术前检查血常规、尿常规,血电解质,肝肾功能 ,凝血功能,免疫八项,心电图,心彩超。⑥术前碘过敏试验,足背动脉标记。⑦手术当日 正常进食,但不能过饱。
3.2 术后护理 ①一般护理:术后必须住进CCU病房, 给予持续心电监护,24～48小时严密 观察生命体征变化。股动脉穿刺介入治疗患者,术后3h拨除动脉鞘管,穿刺部位压迫止血15 ～30min, 采用绷带“8”字法 加压包扎,1.5 kg沙袋持续压迫12h,穿刺侧肢体平伸1 2～24h,避免弯曲,指导患者咳嗽、大小便时用手压迫穿刺点,同时观察穿刺部位有无 出血,血肿及肢体血运情况[1]。②给予补液:补液治疗可以促进体内造影剂的排 出,以 免造成肾脏的损害,补液量1000～1500ml,患者可通过饮水补液,同时给予静脉补液。静脉 补液时,调整好滴数,尤其对于心功能差的病人,补液速度不宜太快,30～40滴/分为宜, 防 止心衰发生。③急性血管闭塞的护理:急性血管闭塞是最严重、最常见的并发症。本组1例 为急性心肌梗塞病人急诊PTCA后出现。病人表现持续剧烈的心前区疼痛,血压下降,心电图 表现ST段改变等急性血管闭塞表现,遵医嘱立即给予抗凝、溶栓治疗后缓解,并给予严密的 观察:心绞痛症状和心电图表现。术后出现的心绞痛立即描记心电图,并与术前的心电图比 较,及时发现异常变化,给予止痛、镇静治疗;术后要密切监测血压,发现血压下降要查明 原因。经过精心治疗与护理,患者心绞痛症状消失。④观察出血倾向:患者返回病房,要严 密观察穿刺处出血情况,有无出血及血肿,倾听病人的主诉,如患者出现腹痛及穿刺处胀痛 ,应立即查看,观察生命体征,以防腹腔内和腹膜后大出血及发生出血性休克和动脉栓塞并 发症。⑤避免血栓形成:检查足背动脉搏动情况,观察下肢的皮色、皮温及有无肿胀。有些 患者加压包扎下肢静脉回流不畅,造成静脉血栓形成及肺栓塞形成。术前与术后要测量下肢 的周径,以作比较。注意倾听病人的主诉,有无不明原因的相关部位的疼痛,尽早给予处理 。⑥排尿困难是术后病人常遇到的问题:老年男性患者多合并前列腺增生、前列腺炎等疾病 。本组出现排尿困难48例,鼓励患者多饮水,术后6～8h内饮水1000ml～2000ml,以促进 造影剂的排泄。股动脉穿刺患者,容易发生尿潴留,若出现尿潴留,及时诱导排尿,必要时 给予导尿。主要原困是术后卧床,患者制动,排尿姿势改变,术前未进行床上排尿训练,致 术后排尿困难。给予诱导排尿仍不能正常排尿者,给予留置导尿。对于老年男性,导尿时动 作要轻柔,避免损伤尿道粘膜。另外,对于烦燥不安的病人,应有专人守护,防止导尿管脱 出,造成尿道粘膜损伤。本组有12例烦燥不安病人留置导尿,经过专人守护,精心护理,及 时拔除导尿管,避免了尿道粘膜的损伤。⑦心理疏导:手术是病人的一种严重心理应激源, 可直接影响病人的情绪和正常心理活动,并由此给术后的康复造成影响。针对此类病人要与 他们多交流、沟通,向病人和家属宣解术后应注意的事项,从而帮助病人树立信心、消除顾 虑和恐惧心理,及早康复。
4 讨论
冠状动脉造影是当今诊断冠心病的金标准,对一些心前区疼痛而不能确诊者采用冠状动脉造 影,可以明确诊断,从而做进一步治疗。通过对248例病人经股动脉穿刺冠状动脉造影,排 除冠心病者8例,解决了长期困扰人们的心理问题。但是,冠状动脉造影给病人带来心理和 身体上的不适,只要我们做好术前准备,术后精心护理,就可以减少因术后卧床给患者带来 的腰背酸痛及入睡困难,可以避免术后出血及血肿,动静脉血栓的形成以及脑栓塞和肺栓塞 等并发症的发生。冠心病介入治疗首选经股动脉途径,随着心导管器械的小型化,国内外开 始采用经皮穿刺桡动脉的入径,其具有损伤小,恢复快,缩短住院时间,可减少周围血管并 发症等优点[2]。
参考文献
【关键词】脑出血 急性期 观察 护理体会
脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，因高血压合并小动脉硬化所致的脑出血约占60%，死亡率约为40%，而急性期（＜7天）的病死率为30%～40%[1]，可见急性期的治疗与护理对脑出血的预后有很大的影响。而本组病例患者通过在急性期严密观察与精心护理，效果满意，现本文将急性期的护理观察与体会报告如下：
1 临床资料
本科室2010年11月～2011年6月收治62例脑出血患者，除死亡及因病情恶化自动出院患者，其余住院天数均在21天以上且均经CT或MRI确诊为脑出血。其中男性27例，女性35例，年龄42～75岁，平均年龄为58.5岁。既往有高血压病史者38例，入院时昏迷者12例，神清者31例，嗜睡者15例，昏睡者4例。通过住院期间进行脱水降颅压，保护脑细胞等对症治疗 28例治愈出院，19例好转出院，9例因病重自动出院，2例死亡
2 脑出血急性期的观察要点
2.1 意识变化：当脑水肿形成，颅内压增高及脑疝形成时意识判断可作为重要指征之一，所以应特别加以监护。临床上常用Glasgow昏迷评定量表评价意识障碍的程度，对于意识的分级护士应熟练掌握，并对于判断的标准能准确应用。可先采取言语刺激呼唤患者，无应答后可轻拍肩部逐至摇晃无反应后，可用力按压框上缘或采取胸骨检查来判断意识的障碍程度。必要时可采取体格检查通过阳性体征也可据此来判断病情的变化，危重情况。
2.2 瞳孔的变化：意识判断后护士通过观察瞳孔的形态是否规则，大小是否一致及对光反射是否灵敏可及早判断病情，从而提示颅内压是否改变，为抢救病人生命起到争分夺秒的作用。而在急性期活动型脑出血的再出血往往先体现在瞳孔的改变上，本组有15例病人就是在护士观察瞳孔改变后及时通知医生进行对症处理，从而减低了病死率。故应对脑出血急性期病人进行连续严密的观察。在观察时要选用聚光效果好的手电筒，大小适中，光照适中，每15-30分钟观察一次，并做好记录以便做对比。同时护士在为患者做治疗和护理时应随时动态观察瞳孔并记录[2]，这就需要护士随身配备手电筒。
2.3 生命体征的观察
2.3.1 体温的观察：出血后几小时或者几天脑水肿会形成，通常在48小时达到高峰，脑水肿的发生除了会加重症状还会出现发热，即吸收热，随着水肿的减少发热症状也会随之消失。而中枢性高热多为发病后即出现高热，因病变损害了丘脑下部的体温调节中枢所致[3]。因出血部位、出血量、出血性质不同，体温的形式也不同。对一般发热可监测体温日四次，超高热患者应每4小时监测并记录，分析热型变化。
2.3.2 脉搏的观察：脉搏由洪大变深缓应观察是否有颅内压增高，同时脉搏也可间接监测心脏功能。由于脱水降颅压药物的频繁使用除监测肾功能也应防止心衰的发生，尤其在滴注甘露醇时应注意滴速的控制。
2.3.3 呼吸的观察: 呼吸形式及形态的变化常提示意识的改变，当意识出现改变随之就会出现呼吸的改变如节律，深浅，音调，波形，重症者可见潮式呼吸，而听见鼾式呼吸常提示有舌后坠发生，应及时处理可插入口咽通气道或气管插管改善通气功能。同时还应观察是否出现过度换气，“三凹征”等，为诊断呼吸衰竭提供诊断依据。
2.3.4 血压的观察：脑出血急性期血压偏高，可首先采取脱水降颅压。脱水后血压仍过高，可采用降血压治疗，可把血压维持在160／100mmgh[4]，或者比发病之前平均血压高20-30mmgh，血压升高过高或过低都会影响脑功能的恢复，所以调节血压很重要。护士除要监测血压做好“四定”外，还要做好记录及比对，由于病人及家属对血压值关注，应主动介绍影响血压的外界因素，以确保血压不要因为紧张情绪而波动太大。血压升高排除影响因素外应通知医生采取降压措施。
为了更好的监测生命体征可以选择心电血压血氧监护，除了数值清晰准确，可直观的观察到波形，更有助于病情的判断及分析变化。此外血氧饱和度的监测也可判断病人是否存在氧不足，及早发现低氧血症给予对症处理。通过连续动态的无创监测护士可不必进行频繁的动脉采血操作，同时在吸痰过程中护士也可根据血氧情况判断吸痰的必要性，调节氧流量，可作为吸痰指证的一项内容。
3 护理要点
3.1 基础护理：急性期应严格卧床休息，避免不必要的搬动，每1-2小时翻身一次，翻身时头部不可剧烈转动以免诱发再出血。保持呼吸道通畅，对于痰液粘稠不易咳出者可给予雾化吸入辅以翻身扣背，必要时吸痰或行气管切开。保持皮肤清洁，避免压疮发生，由于脑出血患者卧床时间长，清洁工作不仅能改善形象提升自信还能预防并发症的发生，如无意识障碍或者出血量＜5ml可以在五天左右床上洗头，但忌抓捏。遵医嘱给予脱水降颅压药物，用药期间注意电解质情况、出入量及肾功能情况。
3.2 症状护理：脑出血患者由于血液刺激有时会出现头痛，应谢绝探视或者减少陪护人员，避免情绪激动，病室安静光线宜暗，头痛剧烈时可给予止痛药物；呕吐是颅内压增高的“三主征”之一，要观察呕吐的性质、呕吐物的量、颜色及性状，及时清理口鼻分泌物，更换衣物，神情者给予温盐水漱口，必要时留取呕吐物标本查有无出血。对于烦躁／躁动患者，应加床档保护，专人24小时陪护，床头交接班，预防坠床的发生。发热患者给予对症处理应首选物理降温。
3.3 饮食及排泄护理：发病后24小时内禁食水，24-48小时无意识障碍者可选择进食流质清淡饮食，72小时仍不能进食者可给予鼻饲置管。留置胃管期间做好导管护理防止滑脱并做好口腔护理。急性期内应限制入量，一般入量为前一日出量+500ml。神清的患者指导床上使用大小便器，排尿困难者可行导尿，做好尿道口护理。对于大小便失禁患者应注意及时更换衣物保持皮肤清洁。
3.4 并发症的预防及护理：由于脑出血病人需要长期卧床，增加了感染的几率，如坠积性肺炎，泌尿系感染等。早期的预防能够减少并发症的发生，如翻身扣背、引流、有效咳嗽排痰，做好基础护理及口腔、尿道口护理。现在我科根据病人实际情况评估患者是否存在压疮危险因素做好压疮危险因素评分，根据分值的高低而采取相应的护理预防措施，并做好交接班及记录，这一措施有效预防压疮的发生。本组病例中无一例压疮发生。同时由于脑出血发病迅速，起病急，病情危重，会造成患者的生理应激反应而引起应激性溃疡，而反复的呕吐会加重胃肠道的承载能力。护士要保持床单位的清洁，呼吸道的通畅，遵医嘱给予止吐剂、胃粘膜保护剂。
4 体会
脑出血是急性脑血管意外最严重的疾病，在急性期间病情恶化，再出血等均会影响病人的生命，而及时有效的治疗和科学的护理会在提高病人生存率的基础上，对病人的生存质量也起到不可忽视的作用。尤其对急性脑出血患者进行早期的护理干预，能很好的促进患者的功能及日常生活能力的恢复[4]。由于脑出血患者需要卧床2～4周，对于危重及偏瘫患者长期卧床的可能性大，这就给病人或家属带来极大的心理压力，担心预后，经济承受能力，长期的护理问题等等。所以急性期间就要做好病人及家属的心理护理。有效的沟通能够减轻他们的焦虑，更好的配合医疗和护理工作的进行。急性期间护士要始终遵循分级护理制度，做到及时巡视病房，严密观察病情变化，做第一发现者。
综上所述:脑出血急性期病情重，变化迅速，神经内科护士要做到严密的观察与精心的护理，病人的生存率就会提高。
参 考 文 献
[1]贾建平.神经病学[M]，第6版，2008，人民卫生出版社，187-192.
[2]项红，颅脑外伤96例的瞳孔观察[J]，护理与康复，2011，10（6）498-499.
【关键词】重型脑损伤昏迷;鼻饲;常见并发症;护理要点
【中国分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0041-01
重型脑损伤主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显的生命体征改变。由于伤后机体呈高代谢、高分解状态，能量消耗剧增，机体往往处于负氮平衡，体液及电解质失衡，这会增加颅脑损伤的病死率及病残率。对此类患者早期实行肠内营养，可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整。
1 临床资料
1.1 一般资料:本院神经外科自2005年至2008年共收治重型脑损伤患者113例，其中男性81例，女性32例，年龄19-81岁，平均42.7岁。所有患者均处于不同程度的昏迷状态，Glasgow
1.2 饮食形式:以米汤为主，辅以牛奶、豆浆、鱼汤等流质食物，每次≤200mL／次，3-6次／天，3-6天后逐渐过渡到匀浆饮食，将米汤、菜泥、鱼肉、烂饭等加人适量的植物油、食盐，经加工分解成大分子营养物质，配置成匀浆饮食，经济方便。
1.3 鼻饲方法:通过鼻胃管鼻饲，用50mL注射器分次注入。鼻饲初期宜少量多次，2 ― 3 天后逐渐过渡到正常，2-3A时一次，每次≤200mL，每日总量1500mL-2500mL。在两次鼻饲之间补充果汁或水分［1］。饮食温度接近体温，约38-40 oC，过高或过低都容易引起肠胃不适、腹胀、腹泻等。
1.4 结果:ll3例鼻饲患者中出现返流14例，占12.4％；误吸3例，占2.7％；腹泻28例，占24.8％；胃潴留13例，占l1.5％；脱管9例，堵管4例，占l1.5％；平均发生率12.6％。所有患者经营养测定均无营养不良发生。
2 护理
2.1 一般护理 :(1)每次鼻饲前应检查并确定胃管在胃内方可进行。 (2)由于病人长期卧床，抵抗力低下，易引起肠道感染，故鼻饲用具应严格消毒，操作前应 洗手，鼻饲、给药前后应用20-30min温开水冲洗管道，以免食物在管道内腐败变质。(3)置管后妥善固定，以防胃管意外滑出。 (4)由于患者不能经口进食，应做好患者的口腔护理，每日2-3次，并密切观察口腔黏膜及鼻黏膜的情况。 (5)鼻腔内滴石蜡油，防止黏膜干燥及损伤。 (6)长期鼻饲者要求定期更换胃管，频繁换管会增加患者的痛苦及黏膜损伤，但留置时间过长，胃管易老化或断裂，对胃管留置时间的长短，多数认为适宜的时间是3-5 周。在实际护理中，每周更换1次胃管，鼻腔每天滴液体石蜡油，以减轻胃管的摩擦力，均无不良反应发生。
2.2 常见并发症及护理
2.2.1 返流、误吸 :误吸是肠内营养较严重的并发症之一。返流最常见的原因是鼻饲液注入过快，量过大，
不当，进食后吸痰等。严重的可导致误吸，造成吸人性肺炎甚至窒息，应高度重视，严密观察。(1)留置胃管时应比常规留置胃管的长度深插人4-8cm，使胃管接近幽门部，能有效地减少鼻饲返流的发生。 (2)每次鼻饲前首先检查置人长度与护理记录上的长度是否相符。检查胃管是否在胃内，抽出胃液p H值≤5 为胃管在位的判断标准更为可靠 ［2］。(3)判断是否胃残留过多，当胃残留≥150mL，应暂停输入2-8小时，并每2 小时检查1 次，当胃残留≤100mL，从低浓度重新开始。(4)鼻饲时应抬高床30-45o，鼻饲后保持30min-lh。当患者头部抬高40 o时，咽高于贲门，而胃内压通常为1.76Kpa，故胃内容物不易返流至咽部。同时，避免腹部受压或使患者腹内压升高，防止食物返流。 (5)合理安排护理时段，先翻身，拍背，吸痰再鼻饲，避免鼻饲过程中吸痰，咳嗽引起呕吐，造成窒息等严重后果。当患者出现呛嗽、呼吸困难时应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸人物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流、误吸［3］。
2.2.2 腹泻 :腹泻是肠内营养较常见的并发症，发生率高达62％。与颅脑损伤引起的内分泌功能失调，长期卧床，营养液被污染，浓度过高，输注过快，抗生素使用时间过长，肠道菌群失调有关。另外，营养不良，营养液温度不适，患者对乳糖不耐受，肠蠕动亢进，也可造成腹泻。因此，开始鼻饲时量宜少，速度宜慢，温度适宜，尽量接近体温，浓度也应由低逐渐增高。注意用具与口腔卫生。证实有肠道感染时，应使用抗菌药或抗真菌药物。做好肛周皮肤的护理，预防皮肤并发症的发生。
2.2.3 腹胀、胃潴留:重型颅脑损伤由于中枢神经系统功能障碍， 影响迷走神经对胃运动的调节，若饲入量过多， 通过肠胃反射抑制胃排空运动，加之重型颅脑损伤均有不同程度缺氧，胃肠道粘膜也出现缺氧水肿，肠蠕动减慢甚至麻痹，输人营养液易潴留于胃肠内引起腹胀。护理时应注意检测残留胃容积，经常听诊肠鸣音，观察腹胀的变化［4］。每次输注前先抽吸，若残留量>1 5 0 mL 时，提示有胃潴留现象，需延长输注间隔或行胃肠减压。及时评估，正确调整营养液的总量、输注速度、导管位置及患者，必要时加用促进胃动力药如吗丁啉，研碎后由胃管注入。
2.2.4 便秘 :由于患者长期卧床，肠蠕动减弱，鼻饲液大多为少纤维食物，对胃肠道刺激弱，致使食物在 肠道内停留时间过长，水分被过多吸收造成粪便干结。护理要点如下： (1)勤翻身、拍背、活动四肢。 (2)增加水分的摄人，调整营养液配方，增加纤维素丰富的蔬菜及果汁的摄入。 (3)指导进行腹部环形按摩，排便时用手自右沿结肠解剖位置向左环形按摩，以促使结肠内 容物向下移动，并可增加腹内压 ，促进排便。 (4)必要时给予口服缓泻剂或使用简易通便剂，如开塞露、甘油栓等，以软化粪便，刺激肠蠕动，促进排便。
2.2.5 脱管、堵管 :常见原因：营养液过于粘稠，经胃管给予不适当的药物。胃管滑脱与胃管固定不牢，患者烦躁自行拔管或翻身时不慎脱管。细孔径胃管更易因咳嗽或呃逆，呕吐移位。在护理过程中应注意： (1)每次鼻饲前后及给药前后用温开水20-30mL 冲洗管道，且至少每8小时冲洗一次以防管道堵塞。 (2)流质饮食用无菌纱布去除杂质。 (3)输注药物时应碾碎，糊状药物应充分稀释，尽可能药物与食物分开输注。 (4)不要在已置人管道中再插入导丝，以免钢丝刺破导管。 (5)对于躁动患者适当约束双上肢，以免意外拔管。
综上所述，长期鼻饲过程中并发症虽然是难以完全避免的，但大部分并发症可以通过护患双方的共同干预而减少乃至避免。
参考文献
［1］王辉席,淑华,重型颅脑伤患者应用能全力的并发症观察［J］,护理杂志,2001,1:41-4 2
［2］姚尚龙,丁明玲,预防误吸与麻醉前禁食新概念［J］,中华麻醉杂志,2000,20 (41):256
【关键词】脑中风预防护理
中国分类号:R473.74文献标识号:B 文章编号:1005-0515(2010)10-196-02
它具有发病率高、死亡率高、致残率高的特点,大体可分为两类,即缺血性脑中风,以脑梗塞为代表;出血性脑中风,以脑出血为多见。据统计,我国存活的脑中风患者有600万到700万,四分之三的患者都遗留有不同程度的后遗症,中度致残者占40%以上,而且,大约有三分之一的患者在5年内复发。所以,对于已发生脑中风的患者来讲尤其应采取措施进行预防,发作后要正确急救并做好护理工作。
1 正确预防脑中风
脑中风好像不是不预期的突发症状,而实际上是经过日积月累最后才发病的。所以,只要你注意的话,就可以发现中风的前兆症状,而能在病未发作之前做完全倒是措施,以防止其发生,或延迟发作时间。脑中风早期征兆有以下几点:
1.1血压突然升高,并持续着不容易降下,尚有眼底出血现象。
1.2同侧面部患或者肢体出现麻木,软弱无力,嘴角歪斜,流口水。
1.3突然出现说话困难现象,或听不懂别人说话,偏盲,单眼黑朦。
1.4突然感到眩晕,不稳,睁眼时觉得周围物体摇晃、旋转,或有跳动感,或者突然两腿发软,猝然跌倒,但倒后症状又减轻。
1.5短暂的意识不清或者嗜睡。
1.6突然出现难以忍受的头疼,尤其是局限性的剧痛,伴有恶心或呕吐。
上诉这些突如其来的症状,不管是一个或多个,也不管持续的久暂,都是脑中风的早期信号,不可忽视。
其实,脑中风是可以预防的,甚至可以说预防大于治疗。在秋冬季节尤其要注意,因为这些阶段气温下降,血压会显著升高,脑中风发作率较高。清晨、傍晚时段是高危时段,要课外小心。脑中风危险因素有两类:一类是无法干预的,如年龄、基因、遗传等;另一类是可以干预的,如高血压心脏病、糖尿病、高血脂症、吸烟、喝酒、肥胖等,如果对这些因素进行有效干预,脑中风发病率和死亡率就可能明显降低。对已发生脑中风的患者要注意按时服药,避免重体力劳动,保持低盐、低脂饮食,保持心态平和,定期进行必要复查,将复发的可能性降到最低。对血管狭窄的患者,进行脑动脉支架术,扩张狭窄的血管,可有效防止脑中风发生。
2及时正确进行急救
近年来,脑中风一直占死亡原因的前几位。可并不意味着发生脑中风一定会死,如果急救得当的话,非但不会有生命危险,有时还可恢复到某种程度,有的人还能继续工作。所以,发作时急救措施非常重要。
2.1使患者保持安静脑中风发作时,原则上要使患者保持绝对的安静,假如慌张地去摇动患者或者大声喊叫,可能会使病情恶化。特别是发生在浴室、路上、会议场所、亲友的客厅等不便救护的地方,最好不要移动患者,保持原状,立即拨打120救护车前来救治。
2.2松开患者的衣服脑中风患者穿的衣服不一,并不一定是质料松软的。所以,这是最好能松开紧身衣服,有时可根据情况用剪刀把衣服剪开,或是轻轻把衣服脱掉换上质软的睡衣。
2.3患者痉挛的急救因脑中风昏倒的患者,会有痉挛或颤动的现象。因此,周围的人必须抑住他,使他不要抖动的太厉害,因为动的越厉害,脑的出血量就越多。此外,痉挛时牙齿可能伤及舌头,所以必须用布塞住患者的嘴。
2.4患者呕吐的处置很多患者都有呕吐的症状,这和没呕吐的患者相比,情况更为严重。呕吐物可能进入气管,堵塞呼吸功能。所以,患者呕吐时,最好把头偏向以侧,使其保持容易吐的姿势。如果呕吐物留在患者口里,可用筷子轻轻把它挖出来。
2.5移动患者要注意在医生未到来前确需移动患者,必须注意患者头部的位置。如果患者弯曲脖子、头部下垂,就必须轻轻移动患者身体,使其头部保持自然的状态,最适当姿势是头部稍高且偏向一侧。搬动时,最好保持患者下颚向上的姿势,从而使患者呼吸顺畅。
3脑中风患者护理要点
脑中风患者的可靠护理,对中风病症的康复起到至关重要的作用。
3.1室温和湿度病房的温度要经常保持在10度――20度之间,夏天的温度可能增加到30度以上,这时就要考虑室内的通风问题。但是,不能开窗、开门或者用电风扇直接吹病人,这样对病人有不良影响。冬天使用暖气设备时,切记温度不要太高,并避免病房的空气过于干燥,可采取经常开窗的办法通风来增加室内的湿度。
3.2病房安静和清洁患者必须保持绝对的安静,千万不要去刺激他。前来探病的客人,最好不和患者见面,由家属招呼即可。病房需要经常保持清洁。但是,因为有病人在,所以,就要考虑清扫病房的方法,避免用鸡毛掸子,如果用吸尘器最好,没有的话可用抹布擦拭。注意避免灰尘落到患者脸上。
3.3口腔护理中风患者抵抗力降低,长期卧床的慢性患者,口腔内的细菌比正常人高。口腔是病原微生物侵入机体的途径之一,口、咽部细菌的吸入是产生细菌性肺炎的主要途径。①吞咽不畅者,于每次就餐后清洁口腔,防止残渣滞留口腔引起口腔炎或误吸,如果不会漱口,可以喝水代替漱口清洁口腔。②鼻饲患者,口腔清洁,2次/d。
3.4皮肤护理①偏瘫患者对热物不敏感,往往造成烫伤。患者家属必须引起高度重视,喂饭、喂水必须掌握好温度,冬天尽量避免使用热水袋取暖。如果要使用,温度保持在50℃以下。②对于瘫痪卧床的患者,要根据患者的情况制定具体的翻身计划给予定时翻身,计划可写在纸上挂在墙上,附以表格让执行者记录,以保证计划的实施。翻身前应先拍背、后行翻身。每次翻身均应检查受压的骨突部,以便及时了解皮肤情况,发现问题及时处理。③清洁皮肤能促进血液循环,有安眠、镇静之功效。应每周沐浴1次,20min/次左右,水温40～45℃。温度太高,可致周围血管扩张而虚脱;温度过低易使皮肤血管收缩,发生外感。④对于体型消瘦的患者,床上可垫气垫床,骨隆突部位及易受压部位垫气圈或水垫,根据气候温度在气垫床或垫圈上再铺一层簿棉垫或柔软布单,起到吸食汗液和水汽的作用。⑤中风患者肥胖者偏多,患者往往比较容易出汗,而且汗出多粘,应该用温水擦干并及时更换床被、衣裤。
3.5二便护理卧床的老人由于肠蠕动减慢,消化和吸收机能减弱,便秘或失禁,而便秘又往往是中风复发的原因,故不可忽视。①应注意让中风患者多饮水,不能因为怕患者小便多麻烦而控制患者饮水,选用营养丰富并含较多纤维素的食物,每天给予患者腹部适当按摩,促进肠蠕动,保持大便通畅。②对有习惯性便秘的患者应多食用粗纤维的食物或服缓泻剂,如蕃泻叶代茶或以开塞露通便,必要时行人工排便。③小便失禁者应勤换尿布,及时用温水擦洗干净,男患者可保鲜膜截取尿液。女患者可用尿裤,建议在尿裤上垫上柔软尿布,及时更换尿垫避免尿液刺激皮肤引发皮炎,清洗后可用电吹风吹干会并涂以金霉素眼膏,3次/d,可防止会皮肤湿疹。
3.6饮食护理①饮食宜清淡营养全面,除保证蛋白质的供应外,还应该食用富含维生素的蔬菜、水果。由于长期卧床,患者肠蠕动减慢,容易发生便秘,每天应吃些粗纤维食物。②吞咽困难和饮水呛咳,多见于假性球麻痹。嘱咐患者在吃饭、喝水时不要着急,切勿边吃边讲。嘱患者少量多次饮水,食物可调成糊状,有利于吞咽。③有鼻饲的定时给予鼻饲,并保证荤素搭配,营养均衡,适当配些粗粮。每次进食前后用温开水冲洗鼻饲管,鼻饲后应予半卧位或坐位半小时,防止呕吐。
参考资料
[1]《高血压治疗与护理》王方凌 编著广东旅游出版社
椎间盘炎分为原发性椎间盘炎和继发性椎间盘炎，原发性椎间盘炎比较少见。继发性椎间盘炎多继发于涉及椎间盘的脊柱手术，如髓核摘除术后，主要发生在腰骶部。由于潜伏期长，早期诊断很困难。剧烈的腰背痛是椎间盘炎最突出的症状，活动时加重、牵拉试验阳性。术后椎间盘炎的发生率为0.1%到3%。我科于1998年4月至2013年10月共收治椎间盘炎病例17例，其中手术治疗3例，现将其护理要点报道如下。
1.临床资料
1. 1 一般资料 本组患者17例，男性6例，女性11例，年龄28～67岁，病变均位于腰椎，保守治疗14例，后路手术治疗3例。
1. 2 治疗效果 保守治疗的14例患者通过血培养和椎间盘组织的培养选择对骨组织渗透性好的抗生素持续使用6周，血沉恢复正常。后路手术结合使用抗生素治疗3例，术后落实护理，疗效良好，未见术后并发症。
2 护理
2. 1 术前护理
2. 1. 1 心理护理 椎间盘炎患者潜伏期长，多数患者被疼痛折磨十分痛苦，心理反应表现为焦虑、悲伤、恐惧、失助等负性情绪。我们应热情耐心地做好宣教工作，倾听病人对疼痛的诉说，有针对性地对病人进行心理疏导，并介绍治愈者现身说法。通过与病人的交流，？使病人建立信任感，树立信心，积极配合治疗。
2. 1. 2 疼痛护理 椎间盘炎患者临床表现局部疼痛，受感染部位活动受限，协助患者取舒适，指导其采用听音乐、看报纸杂志等方法转移注意力来减轻疼痛感，必要时使用镇痛剂，以减轻疼痛。
2. 1. 3 卧位与翻身 患者因受疼痛限制，不敢随意变换，自理能力受限，可给予气垫床，以平卧位为主，定时协助其翻身。正确的翻身方法是轴线翻身，即为患者翻身时要一手扶其肩部，另一手扶其髋部，两手同时翻动，保持躯干呈一直线，不弯曲、不扭转，避免腰部扭动，背部、膝部可垫软枕，使病人保持舒适。
2. 1. 4 饮食指导 指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素食物以提高对手术的耐受力，并多食富含纤维素食品促进胃肠蠕动，以利于排便。
2. 2 术后护理
2. 2. 1 与搬动 患者术后返回病房时，应保持患者肩、胸、腰、臀在同一直线，平移至病床上。术后给予去枕平卧6h后，每2h采用轴线翻身法更换，侧卧时背后要用枕头将全背部顶住，避免上、下身的位置不一致，造成胸、腰部脊柱的扭转。
2. 2. 2 生命体征与手术切口观察 术后密切观察生命体征变化，监测患者的体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度直至平稳，观察患者的面色、尿量，有无头晕、恶心等，观察切口纱布渗血渗液情况及切口引流液颜色、性质、量，有无脑脊液漏，根据病情及时记录。
2. 2. 3 脊髓神经功能的观察 由于手术牵拉或挫伤致脊髓血供被破坏，硬膜外血肿直接压迫脊髓，以及麻醉穿刺均可造成脊髓损伤，患者可出现双下肢感觉运动障碍，大小便功能障碍甚至瘫痪。术后认真检查患者肢体感觉及运动状况，检查其膀胱是否有感觉，每小时观察记录1次，并与术前进行比较，如发现肢体麻木、运动或感觉障碍平面上升提示有脊髓水肿或血肿形成，应及时报告医生处理。
2. 2. 4 功能锻炼 骨科患者术后的康复锻炼尤为重要，因此应对骨科患者在住院全过程中对功能锻炼目的与方法做好健康教育。手术前讲解功能锻炼的目的与重要性，麻醉清醒后鼓励患者早期进行肢体功能锻炼：①①双上肢的活动：术后24h开始有节律地运动双上肢，做肩外展、外旋、内旋，上举挠头、后展，伸屈肘关节、腕关节和手指握力训练；②膝、踝关节训练：膝、踝关节屈伸，在每一位置维持5～10s，每天3～5次，每次10～15下；③③股四头肌收缩训练：将大腿伸直用力绷紧，维持5～10s后放松，每天3次，每次50～200下；④直腿抬高训练预防神经根水肿粘连：平卧位，下肢伸直抬离床面45～60°，维持5～10s后缓慢放下，双下肢交替练习，每天3组，每组30次，每天每组增加5次，依次递增，循序渐进，以患者不感到疲劳为止；⑤腰背肌锻炼：术后1周后开始进行“五点支撑”的方法锻炼，仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠背部、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量，持续3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3～5秒为一个周期。术后2周后开始进行“燕飞”的方法锻炼，俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续3～5秒，然后肌肉放松休息3～5秒为一个周期。
2. 2. 5 支具佩戴与离床活动 术后3周可在支具保护下离开床活动。患者因长期卧床，起床时容易发生性低血压，如有头晕、双下肢无力等情况，因此离床活动要缓慢。先予患者佩戴支具于床上半卧位，深呼吸，眩晕缓解后坐起，指导患者穿防滑布鞋，在护士或家属陪同下用助行器离床活动。
2. 2. 6 出院指导
（1）术后1、3、6、12、24个月常规回院复查正侧位X线片检查骨折愈合情况，出现不适随时门诊就医； （2）日常活动注意事项：戴支具活动3个月；④注意腰部保暖，避免剧烈弯腰及重体力活动半年；少取坐位，加强腰背肌锻炼，减少胸腰椎间盘承受的压力。（3）支具保养清洁：用温水加普通清洁剂将支具清洗，用毛巾拭干抚平，或平放于阴凉处晾干备用。禁止用强效清洁剂用力清洗、吹风机吹干、阳光下暴晒，以免变形。
