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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇压疮病人护理问题，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1预防压疮的措施
1.1入院评估是预防压疮的首要问题：我院从2008年开始实施入院评估，对于神经内科卧床病人来说，皮肤的评估最为关键，要求各班护士对班内新入院病人一律进行压疮风险的评估，一般从病人的精神状况、活动能力、移动能力、大小便失禁等几方面评估。针对病人压疮的风险因素来制定具体的预防措施。资料表明压疮多在护士未采取预防措施的病人中发生。83%的临床褥疮发生在疾病的早期[1]。
1.2难免压疮病人的预先报告制度：从2008年我院护理部规定，病房护士对高危病人采取预防报告制度，个别高危病人经采取预防措施，仍难免发生压疮应及时报告护理部，说明病人的情况及采取的预防措施，建立预先报告制度，由原来的发生压疮事后报告改为难免发生压疮的病人预先报告，医院管理考核目标压疮发生率为“0”，但根据病人个体差异不发生压疮是不可能的，大小便失禁、无移动能力、活动能力、高热、营养差、皮肤弹性差等病人，即使每时每刻认真护理，也避免不了压疮的发生。因此，要培养护士的预见性，能确认压疮的极高危人群。采取预先报告制度及相应的护理措施，将压疮发生减少到最低。
1.3加强压疮高危病人的管理制度：神经内科卧床昏迷病人多，压疮风险大，因此，要加强卧床患者的床头交接班制度及翻身记录，目前对压疮的预防和护理措施有很多，在不同的地区、不同的医院，甚至不同的病房就有不同的方法。根据病人个体差异的不同进行相应的护理，如：病人采取什么卧位，多长时间翻一次身，皮肤压红的护理，皮肤压疮的护理，尿失禁病人的护理，昏迷病人的皮肤护理，夜间睡眠病人的皮肤护理等，因此，要严格评价收集到的证据，质量小组组织学习探讨，应用科学的评价方法，采取对症护理。
1.4加强护理人员的自身素质及责任心：神经内科卧床病人多，生活不能自理，在护理方面比较棘手，加上刚刚毕业的护士缺乏护理经验，大部分又是独生子女，怕脏、怕累、有惰性，因此必须加强护理人员自身素质教育，提高责任心也是预防压疮的有效手段。
1.5合理应用工具也是预防压疮的必要手段：根据卧床病人的情况，采取不同的方法、工具来预防压疮的发生，比如，神经内科昏迷患者2-3h轻轻翻身1次，应用糜米褥子，充气式床垫来缓冲压力，尿失禁患者使用假性尿管、接尿器等避免皮肤的不良刺激，出汗病人给予温水洗浴，扑上爽身粉，保持皮肤清洁干燥，皮肤压红时禁止按摩，按摩压红局部的效果彻底相反，实际上损伤皮肤组织，因此皮肤压红避免继续受压，外涂酒精或红花油，促进局部血液循环。护士应总结经验，针对存在的问题提出改进措施，达到提高认识，丰富知识，促进学术水平的交流和护理质量的目的[2]。
2效果
2.1通过以上压疮预防措施的实施，降低了压疮的发生率。2008-2010年1月，极高危险病人报15例，年龄65~93岁，高危状态持续，其中3例病情加重死亡，其余12例均未发生压疮。
2.2通过对患者入院评估，提高护士的预测能力。在未实施入院评估前，病人压疮时有发生，对压疮发生的可能性进行评估，使压疮预防有科学管理，提高了护理人员对压疮预防的主动性和责任心。
【关键词】循证护理;压疮;卧床老年患者;预防
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)08-0181-02
循证护理又称实证护理,是护理人员慎重、准确和明智地将当前的科研结论、护理技能和临床经验与患者完美需求结合,提出问题,寻找实证,用实证制定护理计划,以对病人实施最佳的护理,它对促进护理研究的发展,提高护理服务的质量有着重要意义,它包含了3个要素:①可利用的最适宜的护理研究依据;②护理人员的个人技能和临床经验;③病人的实际情况、价值观和愿望。这3个要素必须有机地结合起来,树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念,护理学科才能进步。同时,专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以病人为中心,从病人的实际情况出发,这同样也是循证护理的基本出发点,如果只注重统一化的所谓最佳行为。就会忽视个体化的护理。
压疮又名褥疮,是长期卧床病人容易发生的常见并发症之一,由于机体局部组织长期受压,血液循环障碍造成组织缺血缺氧,加之全身营养不良而致溃烂和坏死。形成的条件主要有压力、剪切力及摩擦力、局部潮湿等。压疮一旦发生,不仅给病人带来痛苦,加重病情,增加病人和家属负担,有的还会引起护理纠纷。因此,压疮的预防在临床护理工作中至关重要,尤其在肿瘤科,由于病人病程长、长期卧床、营养不良、消瘦、低蛋白等易发生压疮。
我科为综合病房,每年收治的患者中有一大部分为卧床老年患者,为了探讨压疮的预防,减少患者住院日期和医疗费用,我们对2006年1月~2007年12月的202名卧床老年患者运用了循证护理法,取得了满意的效果。现介绍如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:收集2004年1月~2005年12月我科收治的卧床老年患者118例,其中男65例,女53例,年龄65~81岁,平均年龄73岁,采用传统压疮护理方法,压疮发生了3例。收集2006年1月~2007年12月收治的卧床老年患者202例为循证护理组,其中男120例,女82例,年龄64~90岁,平均年龄77岁,除入院时带入压疮2例,未发生压疮。
1.2 具体措施:①评估易患压疮的因素。积极评估患者身体情况是预防压疮的关键,对患者发生压疮的危险性因素作定性、定量的综合分析,常用的为waterlow压疮危险因素评估表进行评分[1],分值越大,压疮发生的危险性越高。对分值较大的(11~20)分患者,采取积极的预防措施。通过使用评分法,对高危患者采取措施后,压疮的发生率明显下降[2]。②心理护理:对于心理压力大或有心理障碍的患者,做好心理疏导,教育陪护人员用亲情和爱心关照老年患者,使患者以最佳的心理状态配合治疗和护理。③减轻局部压力:压力是压疮发生的重要原因,使用糜子床垫,既有利于分解压力,消除摩擦力,又有利于受压部位保持清洁干燥。有研究发现,如果70mmHg的压力持续2h,可能引起细胞不可逆的变化。对于易发压疮的高危患者,每2h翻身左或右斜30°,注意保证躯体稳定及垫空骨突部位,并尽量采用水平,以避免剪切力及摩擦力,应避免90°翻身,并应保持床铺于身体呈45°,背部垫软枕,使一部分重心落在软枕上;使用轮椅的患者,椅垫为充气及交替充气垫。使用足跟及肘部保护器,要增进和鼓励患者活动。④加强营养:营养不良是导致压疮的重要内因之一,改善营养状况,合理补充营养成分,动态监测营养情况,为控制压疮演变及创面愈合提供条件,老年患者胃肠消化功能减弱,食量减少,容易造成营养不良。因此要改善老年患者的饮食,给以营养丰富、易消化、多维生素饮食,不能口服者,可给以静脉补充,昏迷患者给以鼻饲,以达到营养预防压疮的目的。⑤局部按摩:对体质差或卧床不能活动的患者,在压疮易发部位和受压部位,采取无损伤性轻按摩,避免拿捏按摩[3];对皮肤压红处禁按摩,避免继续受压,可局部置冰袋冷敷,也可涂红花油或乙醇[4]。⑥对带入压疮,创面外敷金因肽及胰岛素,每日一次,并用红外线照射,金因肽可加速创面肉芽组织生成和上皮细胞增殖,从而缩短创面愈合时间,是压疮治疗中的新药物;胰岛素具有增进骨骼、肌肉对糖的利用,降低蛋白酶活性,促进糖元合成,使蛋白、脂肪合成增加;红外线照射有助于组织吸收渗液,改善局部供血。⑦在做好压疮护理的同时,做好基础护理,责任护士根据患者的原发病,压疮的部位、大小及营养情况制订出最佳护理计划,做到局部护理与全身护理相结合。⑧清除创面坏死组织,表面有脓性物时,用0.9%氯化钠冲洗,无感染则不用抗生素。⑨积极处置原发病,如:稳定脊柱骨折、控制糖尿病血糖等,为压疮护理创造条件。
2 讨论
2.1 提出护理问题:压疮的产生:压力、剪切力、摩擦力、潮湿是压疮发生的主要因素;糖尿病、营养不良是发生压疮的危险因素[5]。在护理卧床老年患者时,每隔一定时间就要减轻压力。另一原因为温度升高[6],皮肤温度每升高1°C能增加组织代谢和氧需的10%。当持续压力引起组织缺血时,任何温度的升高都将增加组织产生压疮的易发性。压疮是卧床老年患者护理中极为棘手的并发症,有资料统计:71%的压疮出现在70岁以上的老人,卧床老年患者一旦发生压疮,不但影响疾病康复,还会给身心带来很大痛苦。因此,为了更好的制订预防压疮的最佳方案,我们采取了循证护理法,根据患者的实际情况,结合临床经验,提出护理问题。如:①卧床老年患者易发生压疮的因素;②卧床老年患者易发生压疮的部位;③如何减轻局部压力并降低局部温度;④怎样做好心理护理。
2.2 完善护理制度,制定并实施护理计划:根据临床提出的护理问题和有关实证,评审有关资料,学习成熟经验,结合患者个体情况,制订切实可行的护理计划,并组织认真实施。在预防压疮的护理中做到入院评估常规化、难免压疮患者报告制度化。实施护理计划过程中,不断评估病征,随时修改计划,使压疮的发生率明显减少,减少了患者痛苦,提高了护理质量。
3 体会
用循证护理指导临床实践,需要丰富的理论资源及实践验证,强调在临床实践的基础上,以护理问题为出发点,将科研结果、专业知识和临床经验与患者需求相结合,将理论优化综合应用于实践;同时注重护理评价和质量监测,并在实施过程中激发团队精神和协作气氛,同时它注重终末评价和质量保证,有效地提高了护理的整体水平和护理质量,节约了卫生资源。
参考文献
[1] Waterlow压疮危险因素评估表在老年患者中的应用[J].中国实用护理杂志,2007.23.7.11
[2] 张长惠.采用评分法针对危险因素预防压疮.国外医学护理学分册,1996.15(5).202
[3] 曹顺华,余小萍.老年人压疮的形成与防治措施的进展[J].上海护理,2005.5(4).52
[4] 李晓蓉.循证护理在骨科患者压疮预防中的应用[J].中国实用护理杂志,2007.23.7.14
[5] 李伟,压疮护理新进展[J].护士进修杂志,2002,17(1):20-21
【关键词】 骨盆骨折；压疮；护理
骨盆骨折是一种高能量损伤，病情复杂，并发症多，护理难度大，由于疼痛，病人需要长期卧床，又不敢翻身和下肢活动，围手术期容易形成压疮。为了提高病人护理质量，本文就2006年1月～2012年6月收治的100例骨盆骨折病人围手术期护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组骨盆骨折100例，其中髋臼粉碎性骨折18例；耻骨上下支骨折、耻骨联合骨折分离、坐骨骨折55例，其中2例同时伴有骶髂关节分离；髂骨骨折28例，其中2例同时伴有骶髂关节分离；男53例，女47例。年龄最大62岁，最少16岁。入院时合并有休克34例、尿道断裂12例、腹膜后血肿20例、阴道损伤2例、直肠损伤2例。
1.2 紧急抢救措施
入院后立即给予监测血压、呼吸、脉搏、心率、输氧并建立2条以上静脉通道，做好快速输液输血的准备。配合医师仔细检查病人，留置导尿，明确有无其他合并症或合并伤存在，以便及时处理。同时协助医师捆扎骨盆兜带临时固定或行下肢牵引术，有开放性损伤岀血者，立即协助医师进行清创和手术止血。
1.3 一般护理方法
对于骨盆骨折术后的患者而言，须密切观察病情 监测体温、呼吸、脉搏、血压等，注意有无休克征象、排尿困难、血尿或尿道口流血、膀胱胀满、耻骨上和会压痛、下腹部压痛、或阴道流血等。必要时施行导尿，骨盆周围出血可引起血压下降或休克，在腹股沟、耻骨上、会阴以及大腿根部等处可出现肿胀、波动或皮下淤血。为了了解出血是否继续，可在皮肤上做标记，观察血肿范围变化。休克是骨盆骨折常见的并发症，主要因骨盆为松质骨，本身出血较多，加之盆壁静脉丛多，且无静脉瓣阻挡回流，以及中小动脉损伤等，故要迅速建立静脉通路，快速输液、输血。最好建立两条静脉通路，一条为浅静脉通路，另一条为中心静脉通路，后者可以测中心静脉压，估计血容量。同时迅速鉴定血型和做交叉配血试验，及早做好输血准备。如发现病人排尿困难，应准备导尿的器械用品，导尿成功者应留置导尿管，妥善固定，保持局部清洁，嘱病人多饮水，定期消毒尿道外口。严重的尿道断裂和膀胱破裂均需手术处理。如有直肠或乙状结肠、阴道等损伤 这种情况多需手术处理，术后按肠道手术后护理。卧床期间要做好基础护理，并坚持上半身的锻炼和防止骶尾部、下肢各骨突部位的受压。同时针对患者的年龄层次，运用适当的技巧，与患者进行有效的沟通，了解其心理变化，进行心理疏导，必要时运用家庭、社会支持系统，予以心理支持，使患者以积极的心态接受治疗。
1.4 预防压疮的护理
本组100例病人随机分成实验组50人和对照组50人，均在进行常规的专科救治和一般的专科护理和基础护理的基础上进行护理对比观察。护理过程中要检查和保持病人皮肤干燥，每隔2小时在医师配合指导下翻身、防止骨突部位长时间受压，建立床头翻身记录卡，确切做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤检查。对于骨折严重者，尤其是多处骨折影响骨盆稳定性者，不宜完全侧卧，应采用肢体30o倾斜侧卧位，左右交替翻身。实验组病人给予睡普通床并在头颈部、肩背部、髋部、骶尾部及四肢配备符合人体力学的肢体抬高垫和水垫，以适应病人变换和预防压疮发生，每两小时更换一次部位，将骨突出处悬空，在肢体与肢体之间的骨突也应高度重视，需要用水袋垫在其肢体的骨突部位两侧，以防压疮的发生。大的水袋能代替软枕的效果，在使用的过程中应注意密切观察受压部位的血运情况；对照组病人则在术前骨盆兜带临时固定后或手术内固定后睡气垫床，并在骶尾部、肩背部及全身各骨突部位平铺棉质厚毛巾，以预防压疮形成。
1.5 结果
本研究两组病例的选择在性别、骨折类型、平均年龄、平均卧床时间上无明显差别（P＞0.05）（见表一）。结果实验组经护理未发生压疮，对照组产生1例Ⅰ期压疮。结果经统计学处理(X2检验、t检验、P>0.05)，实验组在预防骨盆骨折卧床病人发生压疮的作用效果与对照组比较，差异无统计学意义。在病人对实验组和对照组两组不同护理方法反馈的舒适性满意程度调查问卷中，实验组满意率88%，对照组为48%，说明虽然两组方法在预防压疮的结果没有差别，但更愿意接受用实验组的肢体抬高垫、水垫来预防压疮发生。
2 讨论
骨盆骨折病人由于损伤严重，卧床时间较长，护理较为困难，尤其是早期，往往因为病情危重或惧怕疼痛而不愿翻身和搬动肢体，容易形成压疮。增加了临床治疗难度和医疗费用。目前，压疮的预防和护理是一个全球性护理难题,[1,2]，探寻一种易于接受，护理效果较好的方法和护理器材是临床护理的一个重要课题。在临床护理工作中发现，影响护理效果的因素很多，其中最为关键的是部分护士对压疮严重性的认识不足，对压疮的预防知识缺乏和护理措施不到位、不一致[3]。所以要针对不同骨折损伤病人制定规范的护理措施，摒弃过去错误或落后的压疮护理观念：如骨突部位的反复按摩、皮肤涂抹油膏、打爽身粉、白炽灯烘烤受压皮肤等等。进行规范化管理和护理才能预防压疮发生，提高护理效果。本组病例均建立床头翻身卡，按时落实翻身护理计划并登记检查。根据病情轻重制定常规翻身计划和危重病人30o倾斜侧卧位左右交替翻身计划[4]。通过实验组和对照组两种不同护理器材和方法的护理发现，在总体疗效上两组无明显差别，但对实验组的器材方法，病人反馈的满意率和舒适感较好，明显高于对照组，病人更易于接受。对照组主要存在气垫床透气性差，病人常有不适感等缺点。尤其对于需要采用30o倾斜侧卧位，左右交替翻身的严重损伤病人，气垫床的舒适性效果较肢体抬高垫、水垫等差，也没有肢体抬高垫、水垫实用。此外病人的营养状况的改善也是骨折病人预防压疮护理过程中必须关注的问题[5]。
总之，通过本组100例骨盆骨折病人围手术期护理观察，认为应用肢体抬高垫、水垫等器材和制定勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤检查等护理措施对预防压疮有较好效果，值得临床护理推荐使用。
参考文献
[1]蒋琪霞.全球压疮预防指南的作用评价及其执行现状.中华现代护理杂志，2010，16（8）：869-872.
[2]仲继红，蒋琪霞，祁静，等。我院压疮预警管理的建立与实施效果。中华现代护理杂志，2010，16（8）：903-905.
[3]蒋琪霞。压疮预防护理中存在的问题分析及对策研究进展。中华现代护理杂志，2010，16（7）：855-857.
[4]周萍，刘华华，黄胜燕，等。预防脑卒中患者压疮合适翻身方案的探讨。中国实用护理杂志，2011,27（11）：23-25.
神经科患者是压疮高发人群,其发生率可达30%-50%[1]，一旦发生压疮，不仅给患者带来痛苦，加重病情，延长康复时间，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命；再加之，随着患者、家属法律和自我保护意识的加强，压疮的发生将可能作为未向患者提供标准护理的证据而导致诉讼［2］，因此预防发生是压疮护理工作的重点。护理程序是一种科学的、逻辑的认识问题和解决问题的理论及工作方法，它是一个持续的、循环的、动态变化的工作过程。笔者工作于神经外科是整体护理模式病房，切实按照科学的护理程序应用于临床发生压疮高危患者的预防，现将工作程序书写如下。
1 评估患者
当患者入院时或者在住院过程中，如果从直观感觉或者临床经验上初步评定有发生压疮的可能，首先我们应对患者作一个全面的资料收集评估，目前比较完整、充分的评估即参照如下方面：年龄、感知能力、活动能力、移动能力、潮湿度、营养状况、垂直压力、摩擦力和剪切力、排泄控制、循环、体温、易患部位，医疗限制如石膏固定或使用药物，特殊疾病如水肿患者、心理应激反应[3]、患方皮肤护理知识缺乏，特别还有意识或肢体不同程度的功能障碍情况。
2 确定是否有潜在皮肤受损的危险
通过对患者进行全方位评估后，确定患者是否属于有潜在皮肤受损的危险，如果以上评估因数存在越多说明发生压疮的可能性越大。
3 计划、拟出护理目标
对于可能发生压疮的患者，据患者神经科疾病情况拟出可行性护理计划，促使病人或家属了解压疮发生的有关知识并积极配合护理，达到病人皮肤尽可能保持完好、病人的营养及活动状况等压疮相关因数有效改善的目的。
4 具体措施
4.1 减少对组织的压力，避免摩擦力和剪切力:间歇性解除压力避免局部受压、擦伤，卧床病人应经常翻身，检查受压的皮肤情况，一般每2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次，病人在各种卧位时注意保持肢体的功能位，还应采用软枕，气圈，气床、水床或其他设施架空骨突处。对于躯体移动障碍的患者应防止病人滑动，平卧位如须抬高床头一般不应高于30度，如须半卧位时，可在足底部放一软衬垫包裹好的坚实木垫，曲髋30度，国窝下衬软垫，坐轮椅时应适当的约束固定。协助病人翻身、更换床单、衣服搬运病人时应避免拖、拉、拽等动作，使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆的边缘垫上软纸、布垫或撒滑石粉。
4．2 保护病人皮肤:保持患者皮肤清洁干燥，注意衣服、被褥床单如有污染要及时更换，早晚用温水檫身，大小便失禁者，便后温水清洗并以爽身粉外扑。
4．3 增进病人营养:对易出现压疮的病人应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保正正氮平衡。另外维生素C和锌在伤口的愈合中起着很重要的作用，对易发生压疮的病人应给于补充。对于应用脱水剂的病人应及时补充水和电解质。
4．4 鼓励病人或帮助病人活动:鼓动病人在不影响疾病治疗的情况下积极活动，防止长期卧床不动而导致的并发症。昏迷或偏瘫患者每日应进行全范围关节运动（ROM）[4],维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生，病人变换，对受压部位应进行按摩，以改善该部血液循环，促进静脉回流，起到预防压疮的作用。
4．5 病人教育:对病人及家属进行卫生宣教，介绍压疮发生，发展及治疗护理的一般知识，如经常改变体的重要性等。同时应经常自行检查皮肤，在卧床或坐位时应采用减轻压力的方法等，有计划，适量的活动全身，保持病人及床褥的清洁卫生，使病人及家属能积极参与自我护理。
5 评价并整改
在患者的整个住院过程中，由于神经科患者可能存在着意识或肢体不同程度的功能障碍，改变的能力缺乏，应该随时就患者进行动态的、连续的、全程的相关因数评估，随时调整计划与措施，以有效的预防压疮，降低护理不良事件的发生。
6 小结
神经科患者是压疮高发人群，预防压疮的发生是护理人员很重要的基础护理项目之一，运用科学的整体护理工作程序，通过对患者进行评估、诊断、计划、实施、评价系统严谨的临床护理路径，可以有效降低患者压疮的发生率。
参考文献
[1] 陈枚.压疮护理的综述.护理学杂志，1999，14（6）：365
[2] 李旭，扬家林.国内外护理新进展.长春：吉林人民出版社，2004：16
1 资料与方法
1.1一般资料
我科2013年1月-2014年12月，列入观察对象总50例，男29例， 女21例； 70～80岁20例， ≥80岁30例， 最大101岁；50例中，肺部疾患15例，脑梗死5例， 心力衰竭5例，晚期肿瘤15例，糖尿病5例，骨盆骨折5例； 住院时间为7～90d。平均住院天数60天；入院时无压疮21例（42%），入院带入压疮29例（58%）；
1.2方法
1.2.1压疮预防对象的确定和预防措施
按照 2009 年 5 月出版的压疮预防指南中预防压疮流程实施规范的预防措施，具体包括如下内容： ① 评估压疮发生的危险： 对所有新入院患者由责任护士用 Braden 计分表[2]在2h 内完成首次评估；此后按照危险程度进行动态评估， Braden 计分 ≤12 分每日复评 1 次， Braden 计分13～16 分每 3d 复评 1 次，病情变化时随时复评。 ② 判断压疮发生危险度： Braden 计分 ≤12 分为高度危险 （简称高危）、13～14 分为中度危险（简称中危）、 15～16 分为低度危险（简称低危）。 ③ 预防措施：按照预防压疮流程 28 项及压疮发生危险等级采取相应的预防措施 ，低危者 2～4h 翻身 1 次，并使用减压装置，如气垫床或局部减压敷料等；中危者 2h 翻身 1 次，并使用减压装置，如气垫床或局部减压敷料等；高危者 1～2h 翻身 1 次，并使用气垫床、局部减压敷料（垫）等，此外，还给予营养支持，家属签字、执行护士和护士长签名，逐级上报伤口护理组。
已有压疮患者除按高危患者进行护理外，还需根据压疮分期进行处理。
1.2.2压疮的评估
压疮分期按6级分期标准：Ⅰ级：可疑深部组织损伤：局部皮肤与周围皮肤相比，呈紫色或茶色，无破损，压之褪色；Ⅱ级：皮肤完整，局部红斑区，手指下压颜色不会变白，疼痛，变硬或变软；Ⅲ级：皮肤损伤在表皮或真皮，未穿透真皮层，疼痛明显，呈现为一个浅的溃疡或水疱形成；Ⅳ级：全层皮层损伤，深入皮下组织，可见皮下脂肪；Ⅴ级：失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和/或支撑结构，有潜行、瘘管、窦道形成；Ⅵ级：不可分期阶段，失去政策皮肤组织，伤口常被颜色的腐肉和/或黑痂覆盖。
2 结 果
29例入院带有压疮患者经过积极处理后，12例痊愈；3例由Ⅲ级转归至Ⅰ级，10例压疮动态评估未发展，4例由可疑深部组织损伤直接发展至Ⅳ级（全层皮肤组织损伤）。21例入院时无压疮患者有1例发生压疮，发生率4.7%。
3.讨论
压疮的发生率在住院老年患者中，发生率为10-25%。压疮一旦发生，不仅给病人带来痛苦，加重病人经济负担，还会引起护理纠纷。研究中我们也看到入院带有压疮的患者经有效护理后压疮好转率（痊愈、好转）51.7%，入院时无压疮高危患者仅1例发生压疮，可见预防更重于治疗。
压疮的预防应用压疮危险因素评估量表是预防压疮关键性的一步， 及早发现并正确评估压疮的危险因素是采取行之有效的护理对策、加强监控管理、 防止压疮发生和促进压疮痊愈的关键所在。 Braden量表是由美国Braden博士于1987年制订由美国健康保健政策机构推荐使用的一种预测压疮危险的工具，被认为较理想的压疮危险因素评估表。
我们自2013年1月开始， 根据以往压疮护理经验及我院护理病人的实际体会， 将国外应用最广的Braden评分表、 国内广泛使用的 《基础护理学》[3]中的压疮危险性评估表及已发生压疮评估表有机结合， 设计用于压疮高危人群的评估，按得分高低确定危险程度， 给予相应的预防性护理。本研究数据也证实对压疮发生的可能性进行数据化评估，能及时识别压疮发生的危险程度。采取针对性的护理措施，提高预防压疮的有效性，能节省大量开支。
3.1危险因素分析
我们观察的50例患者，存在1、Braden评分
表1：50例难免性压疮高危因素
3.2护理体会
老年病人随年龄的增长，身体各个组织器官都有不同程度的退行性变，由于久病体弱或营养不良及缺乏对皮肤进行保护的知识，则易在长期受压及潮湿部位发生压疮。发生皮肤损伤后，要恢复正常是极其困难的，因此预防是护理工作中的重点。通过应用现有的压疮危险因素评估表系统地评估病人和各种危险因素，对具有中、重度危险因素的病人进行重点护理干预， 给予正确、及时、有效的连续评估和护理， 可从整体上降低病人压疮的发生率。
经过1年多时间摸索，对难免性压疮的预防和护理我们总结如下1、做好健康教育或心理护理。2、根据危险性制定适当的护理计划。3、按定好的压疮护理计划实施护理。4、评估各项护理措施及效果。具体临床实施中得到一些经验如下：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。保持皮肤清洁干燥，可增加皮肤的抗摩擦力，如有失禁，床单下因常铺有防湿用的通气性差的塑料布或无纺布中单，要注意每天早晚各擦洗 一次受压部位，每天至少检查一次全身皮肤，在接触受压皮肤的部位使用柔软的棉布垫，及时更换，避免大小便浸渍皮肤。也可选择新型敷料；使用气垫床的同时，也要注意给病人翻身，协助翻身时，使用提单式方法帮助病人在床上移动，可使皮肤与床单之间无法移动，避免损伤皮肤；定时翻身需做到小时一次而且方法正确（防止推、 拉、 拖）； 电动气垫床是否处使用的各项防压疮用具是否完好、边缘无损（气垫床、 气圈、 专用的大小便用具）等； 饮食营养要合理等。
关键词 压疮 预报机制 干预措施 临床应用
压疮或压力性溃疡，临床上常称褥疮，压疮的发生不仅给患者带来痛苦，降低了患者的生活质量；而特大压疮常久治不愈，易出现严重的感染、全身衰竭，甚至危及生命。以往护士主要通过临床经验判断，对可能发生压疮的患者进行泛泛的护理。我院自2009年1月起通过建立压疮的预报机制及针对易发生压疮的高危人群实施干预，从而有效地降低压疮的发生率，预防了护患纠纷的发生，现将应用的体会报告如下。
资料与方法
评估对象：患神经系统疾病者，老年人，肥胖伴活动障碍者，身体衰弱、营养不佳者，水肿者，疼痛患者，石膏固定患者，大小便失禁患者，发热患者，使用镇静剂的患者［1］。
2009～2010年收治无压疮危重患者108例，男68例，女40例。经过压疮危险等级评估，高危险58例，中危险42例，低危险8例。院外自带压疮55例，其中男34例，女21例。
建立预报机制：①成立三级压疮监控网络：由首诊护士-科护士长-护理部组成。②确定评估标准：我院护理部根据以往压疮护理经验及护理工作实际，结合Braden量表的内容与评分标准设计了较为适用的临床压疮危险等级评估表，临床科室统一使用。评估内容分别由神志状况、活动能力、肢体活动度、进食情况、皮肤受潮情况、皮肤状况6个方面组成，分值0～24分。高危险6～12分，中危险13～18分，低危险19～23分，无危险24分。其中评估为高危险的患者即界定为难免性压疮。③实施预报步骤：首诊护士在患者入院后2小时内将6项指标中的各项分指标最差参数作为变量值，及时进行评估，按不同危险程度得分，分为高危险6～12分，中危险13～18分，低危险19～23分，无危险24分。初步确定压疮危险等级及干预措施，填写压疮预报登记卡并签名，病区护士长复评后交护理部审核，表格一式两份，一份科室保存备查，另一份交护理部审核并由护理部提出指导意见存档。对高危险的患者和带入压疮的患者必须在入院当日填报压疮预报登记卡上报护理部，并制定护理干预措施对患者加强观察及护理，病情变化随时评估、每周复评1次。④加强监控管理：护理部分别于上报日、每周定期了解科室护士对上报高危险的患者压疮危险等级评估是否正确、干预措施是否落实到位及压疮的转归情况等。并经常深入病房访视，检查压疮预报机制及干预措施的具体落实情况，发现问题及时反馈；对重点患者和问题及时组织全院集中商讨解决，使管理成效不断提高。
根据不同的危险等级制定并落实护理干预措施：⑴高危险人员：评分6～12分，属难免性压疮。此类患者发生压疮的几率极高，护士应即刻落实各项干预措施：①将压疮危险告知书书面向患者及家属告知，取得家属认可并签字为证；②向家属发放压疮预防及护理手册，着重讲解压疮的预防，好发部位及为什么要特别重视压疮的预防，以取得患者及家属的配合；③建立翻身卡，更换至少每2小时1次；④加用气垫床；⑤保持床单清洁、干净、平整；⑥协助完成生活护理，保持皮肤清洁干燥；⑦局部用保护垫；⑧加强营养；⑨每班严密观察，重点床边交接，并及时将皮肤黏膜的观察情况记录于护理记录单。⑵中危险人员：评分13～18分，此类患者发生压疮的几率较高，护士应及时落实各项干预措施：①建立翻身卡，更换至少每2小时1次；②加用气垫床；③保持床单清洁、干净、平整；④协助完成生活护理，保持皮肤清洁干燥；⑤局部用保护垫；⑥加强营养；⑦每班严密观察，重点床边交接，并及时将皮肤黏膜的观察情况记录于护理记录单。⑶低危险人员：评分19～23分，此类患者发生压疮的几率较低，护士每班常规观察皮肤黏膜，做好床边交接，并及时将皮肤黏膜的观察情况记录于护理记录单。⑷无危险人员：评分≥24分者，此类患者发生压疮的几率为零，不必制定针对性干预措施，按分级护理对患者实施护理。⑸院外带入压疮的人员：入院时护理人员应及时对压疮进行评估并做好护理记录。同时填写压疮报告表上报护理部存档，护理部将及时到科室核查患者情况及护理记录，并督促检查措施落实情况和压疮预后。如院外发生压疮未及时上报，经护理部或质控组检查发现者，按院内发生压疮处理。
结 果
根据护理部资料统计：2009～2010年收治的危重病人，经过压疮危险等级评估的163人，其中院外自带压疮55例，治愈出院32例，好转出院14例，放弃治疗9例。其余108名入院时无压疮危重病人，经过压疮危险等级评估，高危险58例，中危险42例，低危险8例，通过有效的护理，在院期间无1例发生压疮。统计数字显示，我院院外自带压疮患者的治愈率或好转率明显提高，院内不可避免性压疮发生率明显减少，可避免性压疮发生均为0。
讨 论
我院将压疮危险等级评估表作为临床评估患者压疮易发危险程度的标准，应用于危重患者的护理实践中，结果发现其能更科学筛选出压疮发生的高危人群，实施重点预防护理，提高了临床护理的有效性。改变了以往在临床护理工作中，护士对患者护理措施的制定多参照医生开出的护理级别进行护理，而对此类患者缺乏针对性护理的现状。
管理者高度重视是预防压疮的保障。为此，护理部通过修订压疮上报管理流程，推广使用了压疮危险等级评估表、压疮预报表与压疮危险告知书等措施，使压疮防治工作在护理部的领导与管理下逐步从经验管理过渡到了科学规范管理。院内压疮信息集中上报，使护理部能对压疮的预报、干预情况实施监控管理，通过深入病房访视，检查措施的具体落实情况，对发现的问题及时反馈，对重点患者和疑难问题及时组织全院集中商讨解决，使管理成效不断提高。目前，我院对压疮防治工作已形成了护理部、护士长、护士三级压疮监控网络，并建立了从病人入院评估、制定计划、实施预防措施、评价护理效果到修正护理措施的管理流程。
评估结果可作为对患者进行压疮预防护理的循证证据，同时能更好地对有压疮危险的患者提供个体化护理；也可作为临床护理工作中定义难免压疮的依据之一，存入护理病历，成为一种法律依据。
压疮危险等级评估表的应用，提高了护士对压疮预防意识，使护士能够预见性地实施预防措施，较好地实现了压疮的三级质控，有利于压疮的规范管理，有效预防住院患者压疮的发生，缩短带入性压疮的愈合时间，促进护理工作的持续改进。
改变了护士对压疮发生率认识的误区，引入了难免性压疮的概念。以往认为压疮完全可以预防的观点在国内占统治地位，使大家不敢上报、隐瞒不报，致使大量的压疮病人得不到及时、规范的治疗护理。近年来，医疗护理质量管理得到进一步规范，引进国外护理观点，认为压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，部分患者如严重负氮平衡的恶液质患者、神经科患者丧失感觉的部位、营养和循环不良患者，难以防止压疮的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组选自从2011年3月到2012年3月间我科的12例病人，男7例，女5例，最大年龄89岁，最小18岁，发生部位为骶尾部、后枕部、足跟部、肩胛部，2例深达骶骨，坏死组织侵入肌肉层，创面感染严重，分泌物多，创面有脓苔覆盖。最大面积10cm×8cm，最小0.5cm×1cm，入院病程最短10天，最长60天。
1.2 积极的预防。护士在工作中应作到“七勤”勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤交代、勤检查。“二保持”保持床褥平整、干燥，保持皮肤清洁、干燥。“一避免”即避免拖、拉、推、擦动作。
1.2.1 避免局部组织受压。病人应定时翻身，并使用软枕、海绵垫、气垫床等辅助工具将骨突起部分垫高。以减轻局部压力，防止压伤部位软组织再损伤及压迫疮面致缺血、缺氧加重影响愈合。而胸椎、颈椎的患者在围术期尤其是在术后要尽量减少翻身次数，这就为压疮护理造成了矛盾。因此建议使用水垫，垫在身下有凉爽的感觉，可以降低局部的代谢，预防压疮效果好。已发生Ⅰ—Ⅱ期压疮时，水垫的低温可使毛细血管收缩，减轻局部充血渗出，避免水泡形成，同时能抑制炎性反应，控制压疮早期炎症的扩散另外，水有波动性，还可以对受压部位起按摩作用。
1.2.2 避免摩擦力和剪切力。床铺应保持平整、清洁、避免皮肤摩擦。为病人翻身，更换床单、衣服时，须将病人抬离床面切忌拖、拉、推。根据具体情况，在病人身体一些部位涂敷爽身粉，使皮肤保持干燥、光滑，以减少摩擦。
1.2.3 避免局部刺激。保持病人皮肤和床铺清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大小便失禁、出汗、伤口分泌物多的病人，注意保持皮肤的清洁和干燥。如二便失禁，遵医嘱保留尿管。
1.2.4 促进局部血液循环。经常用热水给病人擦澡、擦背或全范围关节运动。对病人局部受压部位，应定期用50％酒精按摩。
1.2.5 改善患者全身营养状况。营养障碍是压疮发生的一个重要原因。计算每日正常需要量及消耗量[1]，在病情允许的情况下以满足基本热能的基础上加入优质蛋白、高维生素、少量脂质饮食。对不能自行进食者采取放置胃肠管，鼻饲高营养饮食，以增强免疫力和组织修复能力；同时静脉输入静脉营养液，改善患者全身营养状况，提高机体免疫力改善病人全身营养状态。
1.2.6 健康教育。向病人及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导学会预防压疮的方法，使病人及家属获得预防压疮的知识和技能，积极配合治疗并参与护理活动。
2 压疮的分期和治疗方法
2.1 瘀血红润期。此期为压疮初期，局部皮肤受压或潮湿刺激后出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退[2]。此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，此期应加强护理措施，使之不再继续发展，除去致病原因，防止继续受压。增加翻身次数，保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免磨擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄取以增强机体的抵抗力。
2.2 炎性浸润期。红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉瘀血。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，此时极易破溃。破溃后可显露出潮湿红润的疮面。此期如不采取积极措施，压疮则继续发展。有水泡时，未破的小水泡要减少磨擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水泡可在无菌操作下用注射器抽出泡内渗液，不必剪去表皮，涂适当消毒剂。
2.3 浅度溃疡期。表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。新鲜创面未感染者可适当应用抗生素药液清洗或珍珠八宝、锡类散、胶原等每日数次，如有分泌物应送细菌培养及药物敏感测定，适当应用抗感染药物，保持创面清洁防止继续受压。
2.4 坏死溃疡期。坏死溃疡期为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，严重者细菌入血易引起败血症，造成全身感染。此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。彻底清洗疮面,剪除坏死组织及异物,用镊子刮拭疮面,见疮面红润右鲜血渗出，再用生理盐水反复冲洗疮面[3]。疮面处理后，再将康复新液浸于无菌纱布上，外敷创面，无菌敷料包扎。感染的疮面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏试验，每周一次，按检查结果选用药物。
3 基础护理
3.1 心理护理。心理因素对伤口愈合的影响是不容忽视的。伤口是局部的，影响是身心整体的。我们医护人员要加强与病人的沟通，时刻了解病人的思想动态，对他们表现的焦虑、消极情绪予以理解和关心[4]。患者长期卧床，痴呆失语，认识力、定向力、计算力丧失，生活质量全依赖于家属、保姆的看护。家属、保姆缺乏系统相关知识培训，护理不当是导致患者压疮发生的主要原因。患者大面积压疮形成后产生的严重感染、腐臭，致使家属丧失信心，产生负面情绪。我们应针对病人的具体情况，适时给予恰当的心理疏导，稳定患者的情绪，帮助他们树立战胜疾病的信心。
3.2 皮肤护理。基本要求是保持皮肤的清洁干燥。每日行口腔护理、尿道口护理，早晚温水擦浴2次，及时清除汗液、分泌物、排泄物等。
3.3 环境护理。为避免感染及防止交叉感染，将患者安排在单人病房，病房应减少人员流动、减少探视。病室桌面、地面用消毒液每日消毒1次，开窗通风每日2次，每次30min，房间紫外线消毒每日1次，每次1h。床单、被褥、病服每日更换。同时有计划地对患者家属及保姆进行预防压疮再发生相关知识、技巧的指导。
参考文献
[1] 林京.护士随身手册.北京.北京科学技术出版社,2004.148
[2] 崔焱.护理学基础.北京:人民卫生出版社,2001.158
【摘要】目的:总结与分析造血干细胞移植早期压疮的预防和护理要点。 方法:利用BRADEN评分法对造血干细胞移植早期患者进行正确积极的评估,对护理人员进行压疮预防和处理的持续教育,对患者进行饮食指导,加强生活护理和健康教育,来有效预防压疮的发生。 结果:加强造血干细胞移植早期压疮的观察,提高护理人员对压疮的重视程度,为患者提供科学的饮食指导和生活护理,可以有效预防压疮的发生,增加病人满意度,还使有限的医疗资源得以合理分配和利用。
【关键词】造血干细胞移植;造血干细胞移植早期;压疮;预防;护理
造血干细胞移植(HSCT)[1]是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制处理后,再将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给病人,使病人重建正常的造血和免疫功能。
造血干细胞移植早期[2],即造血干细胞植入前期,是整个治疗过程中的关键。一般指预处理至造血干细胞移植后20天左右。此阶段白细胞逐渐降至0,血小板在10*109/L以下,免疫力极度低下,病人活动耐力差需长时间卧床休息,口腔均有不同程度的水肿和溃疡进食量锐减,营养吸收差,皮肤弹性下降,易发生严重感染、出血、压疮等并发症,影响造血干细胞的早日植入,所以要做好各方面的护理。
压疮又称压力性溃疡[3],指局部组织长期受压所致的缺血坏死及溃疡,严重者可因继发感染引起败血症而危及生命。国外研究认为积极评估病人的整体情况是预防压疮最关键的一步,BRADEN评分法是对患者进行压疮评估的常用方法[4]。同时,适当的和Q2H翻身可以减少受压部位的受压时间,可有效预防压疮的发生。
1 临床资料
本移植中心从2008年1月至2008年12月共实行异基因HSCT67例。患者最大年龄为52岁,最小年龄为12岁,中位年龄33岁。女性患者32例,男性患者35例。低细胞期时间最短8天,最长22天,平均15天。在护理过程中,从入院开始定期利用BRADEN评分法对患者进行压疮评分,经过护理人员正确的评估、积极的预防和护理,在低细胞期67例患者无一例发生压疮。
2 压疮的预防和护理
2.1 加强管理:及时对造血干细胞移植早期病人进行压疮的护理评估,全面而持续的评估压疮发生的风险是有效控制压疮发生的前提。本中心根据压疮危险因素BRADEN评估表进行护理评估。BRADEN压疮评分法主要针对病人的感觉、活动方式、活动能力、皮肤潮湿、营养状况、摩擦力/剪切力六部分分项对患者进行评分。得分越低发生压疮的危险性越高,根据评估情况认真制定皮肤护理计划、实施护理措施,及时评估护理效果,对评分≤12分的高危压疮发生者需填写压疮高度危险报表上报,每天进行皮肤护理评分,必要时随时评估,做到全面动态管理。
2.2 避免局部组织长期受压:造血干细胞移植早期患者因血三系显著低下,卧床时间≥7天,易造成局部组织长期受压。一般认为组织持续受压时间≥2h以上就能引起组织不可逆损害,造成压疮的发生。而定期翻身是经济而有效的减压措施之一,对评分低度危险15-18分者鼓励床上经常翻身,在病情许可范围内最大限度活动;评分高度危险10-12分者需保证翻身频率,至少q2h翻身,设翻身记录卡,增加小幅度移位,可使用减压物品保护足跟、尾骶等受压部位;评分极度危险≤9分者除采取以上全部预防措施外,对于有难处理的疼痛和由翻身引起严重疼痛的病人应使用特殊的能够降低局部压力的水垫。利用其垫内液体的流动,减轻局部组织压力。水垫水温随季节和患者体质调节,夏天气温较高时采用2块水垫交替使用,以保证水垫温度低于人体体温,有效降低患者身体与床接触部位的温度,降低局部代谢,使用时感觉舒适凉爽,可有效预防压疮发生[5]。
2.3 减除不良刺激:造血干细胞移植早期患者不仅血三系低下,且经常发生不同程度的皮肤GVHD,皮肤会出现散在或融合成片的皮疹,偶有搔痒。在此期间,需做好生活护理。每天一次清洁皮肤,更换干净衣裤,便后及时清洗,保持局部皮肤干燥,避免局部皮肤受刺激。床单应清洁平整,翻身时需抬高患者,不宜拖拽扯拉,防止产生摩擦。
2.4 增进全身营养:造血干细胞移植早期患者由于预处理后的胃肠道反应,通常会出现进食量锐减,高热、呕吐等症状。上述症状容易加剧能量消耗,需做好与病人及家属的沟通。告知病人及家属保证充足营养摄入的重要性,争取取得病人及家属积极配合。每天除三餐外根据病人需求加下午、晚上两次点心,让患者进食高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质无菌饮食,真正做到少食多餐;必要时给予静脉营养支持,每周两次监测血浆白蛋白、每日一次监测血常规及时处理病人的低蛋白和贫血,以改善全身营养,有效降低压疮发生率。
2.5 加强健康教育:护理部成立压疮质控小组,每个科室设立一名压疮质控联络员,定期进行压疮知识及处理的培训。压疮质控员不定期的将新的压疮知识以小讲课的形式传达给科室其他护理人员,使护理人员了解压疮的发生、发展及预防的相关护理知识,客观量化评估压疮发生的危险因素,正确做好病人的健康宣教,使病人和护理人员积极参与预防压疮的护理活动。
2.6 心理护理:由于无菌层流室与外界基本隔离且空间小、娱乐工具少,没有亲属陪伴,病人多有较强的孤独感和对治疗的恐惧感,护理人员要做好移植病人的心理疏导工作。加强与患者及家属的沟通,了解患者的心理需求,及时解决实际问题,以稳定情绪。可与患者讲述移植后长期存活患者的现状,鼓励患者树立战胜病痛的信心,顺利地度过低细胞期。
3 小结
压疮产生的原因是多种多样的,但不管何种因素造成的压疮,利用BRADEN评分法及时正确评估、积极预防是避免压疮产生的关键。通常造血干细胞移植早期患者活动耐力差、营养摄入不足、皮肤弹性降低、高热、患者能量消耗增加,代谢加快,压疮发生的概率会增加。故在此期间加强对患者压疮的预防和护理可有效降低压疮的发生。
参考文献
[1] 胡荣.造血干细胞移植的护理[M].内科护理学.北京: 人民卫生出版社,2006.373-378
[2] 王焕英,马海英.骨髓移植后各阶段的护理[M].临床骨髓移植.北京:军事医学科学出版社1999.192-193
[3] 关丽颖.压疮的临床护理[J].中外健康文摘,2009.2R473.6
abstract objective:to probe into the application of braden scoring table in prevention of pressure sores for patients in neurology department. methods:braden scoring table was taken as assessment tool.and patients of newly admitted in neurology department were assessed and different preventive measures were taken for them according to scoring values.results:assessment of the first quarter predicted 214 cases were in high-risk,among them,3 patients were with inevitably pressure sores in hospital.the actual incidence rate of prediction was 1.4%.assessment of the second quarter predicted 232 cases were in high-risk,and 8 patients were with inevitably pressure sores in hospital. the actual incidence rate of prediction was 3.44%.conclusion:braden scoring table applying in clinical prevention of pressure sores for patients in neurology department have the reliability and the validity.
key words braden scoring table; neurology department; pressure sores; prevention
压疮(pressure ulcer)是卧床和老年病人的常见并发症，以复杂、难以愈合的慢性伤口为临床特征。特别是在神经内科，压疮是一个常见的、花费很高的健康问题，如何在病人住院过程中采取有效预防措施，以预防和减少皮肤破溃及压疮的发生为目的的质量管理是护理研究的重点[1]。我科将braden计分表应用于神经内科临床预测和预防压疮监控中，效果满意。现报告如下。
1 临床实施方法
我院神经内科于2008年10月搬入新楼，有普通床127张，重症监护病床(ncu)19张，采用国际通用的braden计分表为依据，设计修订预见难免压疮评价表，评估高危住院病人。其中包括卧床、截瘫、大小便失禁、营养不良、意识不清、病危和病重病人。计分表由6个因素指标组成，其中感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度;潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力评估组织对压力的耐受性。根据分值采用不同的预防措施。
1.1 评估监控
1.1.1 测评频度 首次评估在入院后2 h内由责任护士完成，新入病人连续评估记录3 d，此后根据病情进行评估，ncu病人和评分结果≤12分者需每日评估记录;病情变化时要随时评估。
1.1.2 评估方法 采用询问、观察和检查的方法进行评估。①询问病人或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄状况;②观察病人对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察意识和瞳孔变化，观察病人半卧位时或坐轮椅时有无下滑现象;③检查病人皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力[2]。
1.1.3 评分标准 braden计分表总分为23分，分数越低，发生压疮的危险性越高。评估结果判定标准：总分≤12分为高度危险的病人，应予高度重视，制订切实可行的预防措施;总分在13分～14分属中度危险病人，需针对病人压疮危险因素制定具体的预防措施;总分在15分～16分，有轻度危险;年龄≥70岁者分值提升至15分～17分为轻度危险。
1.1.4 危险程度判断 根据braden的评分判断病人的危险程度，采取相应的护理措施。评分12分以下填写高危病人上报表，并上报护理部，将评分值及所采取措施记录于护理记录单上。每周病区质量控制小组成员进行追踪评价，每2周护士长进行追踪评价，责任护士每周1次记录皮肤情况。
1.2 采取措施
1.2.1 告知病人或家属 轻度危险仅告知，中度危险和高度危险告知并家属签名，高度危险的24 h内报告护士长签字，24 h内上报病区质量控制小组。
1.2.2 加强基础护理 保持床整、干燥和皮肤清洁，每班床边交接皮肤的清洁性及完好性。
1.2.3 减压 减压是首要的预防措施，有不同的方法可以获得减压效果。主要的方法为病人制订详细的翻身计划，轻度危险2 h～4 h翻身1次，中度危险2 h翻身1次，高度危险1 h～2 h翻身1次.检查皮肤情况，如有潮红需增加翻身次数。另外，还可以使用气垫床或减压敷料。侧卧位时使用楔形海绵垫，保持30°侧卧姿势，增加受力面积。使用软枕保护足跟、肩胛骨、耳郭、骨突等受压部位。
1.2.4 潮湿管理 避免不良刺激，勤清洗皮肤，勤更换衣裤、被褥，避免潮湿刺激皮肤。并使用软质吸水垫吸收汗液，润肤露涂抹保护皮肤，会使用油膏保护，形成保护膜增强皮肤抵抗力。
1.2.5 营养管理 有研究发现，摄入优质蛋白可免除某些压力的损害，因此确保病人摄取足够的热量以储备蛋白质也是有益的预防措施[3]。
1.2.6 摩擦力和剪切力的管理 半卧位≤30°，每次≤30 min。翻身时托起病人的尾骶部、肩部，以减少摩擦。
2 应用效果
2008年10月我科实施braden计分表以来，我科第1个季度评估预报高危病人214例，其中院内发生难免压疮3例，预测实际发生率为1.40%;第2个季度评估预报高危病人232例，其中院内发生难免压疮8例，预测实际发生率为3.44%。
3 讨论
病人一旦发生压疮后不仅造成疼痛和对生命威胁，并且耗费巨大的医疗卫生资源。因此，对于压疮的防治一直是医务人员关注的难点。长期以来，国内将压疮预防的重点放在加强护理管理，要求重视基础护理。国外护理者认为，积极评估病人情况是预防压疮关键的第一步[4，5]。科学、有效的护理管理制度和护理规范正确指导护理人员的行为，是护理人员的工作准则，是保证病人得到安全、高质量护理的前提。braden压疮预报评估表是科学有效的防治压疮的管理方法[6]。通过对病人的全面入院评估，提高了护士的风险预测能力，使护理人员动态的掌握危险因素，从而采取有效的有针对性防范措施，达到了科学预防目的。将护理工作重点从事后处理转移到事前预防，使有限的资源得到合理的分配和利用，提高预防压疮的有效性。
操作前科内进行了统一培训，使护士熟知计分表内容和评分标准，力求客观、准确。实事求是地对发生压疮地潜在危险进行科学性的评分上报，采取有效地监控手段，保证措施落实到位，减少压疮发生的客观因素，可使发生压疮的潜在危险缩小到最小范围[7，8]。
【参考文献】
[1] 胡宏鸯，马金娥，叶志弘.皮肤管理和压疮监控系统的建立和应用[j].中华护理杂志，2006，41(2): 175.
[2] 蒋琪霞.成人压疮预测和预防实践指南[m].南京:东南大学出版社，2009: 6062.
[3] 蒋琪霞.伤口护理临床实践指南[m].南京:东南大学出版社，2004: 119.
[4] schoonhoven l，defloor t，vander tl，et al.risk indicators for pressure ulcers during surgery[j].appl nurs res，2002，16(2):163173.
作为一名护理人员我们都应具备有高度的责任心，密切观察患者的病情变化，及早发现问题，及时采取有效措施，尽可能减少患者的一切病痛。由于骨折病人卧床时间长，肢体不能自主活动以及翻身受限制，使局部组织受压力、摩擦力的作用，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良，易导致压疮等皮肤并发症的发生，最终导致局部组织的坏死而形成溃疡。由于肢体末端循环差，肌肉组织少，形成溃疡后很难愈合。这样不仅给病人增加痛苦，加重病情，延长病程，甚至可因继发感染而危及生命，影响护理质量。若溃疡久治不愈，也是发生医疗纠纷的隐患。因此，护理人员要做好日常护理，杜绝压疮的发生。现将压疮护理体会介绍如下。
1心理护理
压疮的发生与长期卧床、不改换有关，由于骨折早期患肢疼痛不适，病人不愿功能锻炼和变换。护理人员应及时给予心理疏导，了解病人的心理和感受，给予恰当的解释和精神安慰，以主动热情的态度、真诚温和的语言，向病人讲解有关病情、治疗方案，正确地进行健康宣教，消除病人的顾虑，使其积极配合治疗护理，树立战胜疾病的信心，以促进愈合。
2减轻局部压力
间歇性解除压力是有效预防压疮的关键，能翻身者2h翻身1次，必要时1h翻身1次。不能翻身者用自制米袋定时垫高受压部位。对使用夹板、石膏或其他矫形器械的病人，要随时观察局部皮肤和听取病人的反映，适当调节夹板或器械的松紧。足跟、内踝、外踝用自制米袋或小棉垫垫起以减轻局部压力，同时有利于下肢静脉血回流，保持床单位清洁、干燥、透气、平整、无渣屑，也是预防压疮的关键医学教，育网|搜集整理。
3加强全身营养
营养不良既是压疮形成的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主要原因。因此，对易发生压疮的病人，在病情许可下给予适当的饮食调整，以高蛋白、高维生素饮食为主。蛋白质可维持人体组织的生长、更新和修复，如瘦肉、鱼类、乳类、蛋类、豆类等，维生素可增强机体的抵抗力并利于压疮的愈合，如新鲜蔬菜、水果、动物肝脏等。
4主动运动
如果需要较长时间在床上、轮椅或椅子上时，要每隔30分钟到1小时做一些移动臀部的活动以缓解局部压力。具体方法如下：（1）双手抓住扶手，用力将肘部伸直直至臀部抬离床面或椅面，保持大约10秒，然后放松还原。（2）身体转向一侧，双手抓住同一侧的扶手，将另一侧的臀部抬高，保持大约10秒，然后还原。双侧交替做。（3）将一侧腿抬起放在另一侧膝关节上，身体稍向前曲，使同侧臀部抬离椅面，保持大约10秒，然后还原。双侧交替做。（4）如果坐在轮椅上，一手抓住同侧轮椅的后轮，一手抓住对侧轮椅的扶手，抓住轮椅后轮的手用力将肘关节伸直，直至同侧臀部抬离椅面。以上动作每次反复做1-2分钟。早期进行肢体功能锻炼及全身关节的主动、被动运动，可有效预防关节肌肉废用综合征的发生。同时可促进局部及全身血液循环，减少局部组织长期受压，对防治压疮和提高病人生活质量都具有重要意义。功能锻炼最主要是突出“早”和“量力而行”及正确的运动方法，肢体要保持功能位。
5保持皮肤干燥和清洁
避免皮肤过度接触尿液与粪便。如果尿失禁是潮湿的来源，应对病人作膀胱训练或用其他方法以减少失禁的发生。如果大便失禁或稀便，且含有未消化的食物，对病人皮肤的损害很大，应及时消除其原发病因。
6减轻皮肤摩擦
压疮是卧床和老年患者的一个难以避免的合并症，在临床上以难以愈合的慢性伤口为临床特征。在全球不同的健康保健机构，压疮是一个常见的、花费很高的临床护理问题。预防是解决上述问题最经济的举措。我院一直重视对压疮病人的管理，尤其实行患者安全目标后，从质量控制体系将预防压疮的关口前移，对高危风险的住院患者，根据具体采用不同的减压装置，取得了较好的效果，现报告如下：
1对象和方法
1.1对象
采用2013年1月至2013年10月来院的住院患者共53例，其中男27例，女26例。
1.2方法
对入院的患者采用Norton量表评估压疮风险，对于压疮风险评分低于14分者，采取的主要措施除具备常规的定时翻身、更换、皮肤护理、增加营养、健康教育外，根据病情使用合适的减压装置，预防压疮的发生。根据局部温度、患者病情、存在的危险因素、制动部位的不同，采用水凝胶垫、气垫床、凉液垫、记忆海绵减压垫等减压装置，预防压疮的发生。
2结果
采取以上措施的患者院内压疮发生率为0。
3讨论
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。压疮是临床护理工作中最常见的并发症之一，一旦发生压疮不仅给病人带来痛苦，而且降低病人的生活质量，特大压疮常经久不愈，出现严重感染、全身衰竭甚至危及病人生命，又加重了医护人员的工作量和护理难度。
水凝胶垫是一种以聚丙烯酰胺为原材料制成的胶垫，其温度比皮肤的温度低8-14℃。利用水凝胶垫内液体波浪式的滚动，可降低皮肤与床垫的剪切力；能降低骶尾部皮肤温度，减少了需氧量；能降低床表面作用于骶尾部的压强，减少局部组织的压力。
气垫床能够改变各部位皮肤承受的压力，软硬的交替起到了手工按摩的作用。由于气垫床表面凹凸呈波纹状“支持体质量的面积变得大而均匀”使卧床患者身体上的正压分布面积增大“从而间断分散患者自身体质量造成的压力”尤其是降低骨隆突处的压力，这就可以有效缓解患者较长时间卧床皮肤表面受到的压力。
凉液垫为市售产品，外包装面料为超厚型PCV复合材料，凉液垫内置无毒无味化学制剂凉液，形同缩小的气垫床，外套棉布套的凉液垫垫于皮肤受压处，利用液体的流动，受压均衡，减轻局部压力，并可降低局部温度，减少组织耗氧量具有缓慢释放凉液因子的作用，使毛囊收缩，减少汗液排出，保持局部干燥。随着的改变凉液波动，达到自动按摩局部的作用，受压部位透气性好。并且受压部位作用面积广，条与条之间有间隙，可以达到受压部位透气性好。使用凉液垫垫受压部位一次时间不宜过长，因时间过长可致局部血液循环障碍。
记忆海绵减压垫提供均匀表面压力分布，随着局部厚度的增加减压效果增强；通过应力松弛适应外来压迫的表面形状，让最高点的压强降到最低，从而能避免有微循环压迫的部位，是长期卧床有效避免压疮的垫护材料，也能温和维护外来物的形体，是姿势垫的好材料。但室温及局部温度较高时禁止使用。
等原因，临床中极易发生压疮，且不易愈合，通过施有效护理干预有效减少和预防压疮的发生。
【关键词】 心衰终末期；压疮；预防及处理
褥疮是局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血低氧、营养不良而形成的组织坏死。重症心力衰竭心功能Ⅳ级的患者，急性期常因被迫端坐位、全身营养不良、重度水肿、多汗、大小便失禁以及局部皮肤的摩擦和剪切的共同作用而极其容易发生压疮[1]。这类患者符合现代对压疮形成原因的新观点，即压力性溃疡和营养性溃疡[2]。据统计，有33%的患者在患上严重压疮后的3个月内死亡，1年后这个数字达到73.3%[3]。因此，针对可能生压疮的住院患者进行危险因素评估，并对评估结果给予相应的护理措施，预防住院的终末期病人发生压疮或对已发生的压疮如何进行护理，是值得讨论和深思的问题。
1 评 估
我科会在病人入院时运用Braden表，从患者的感觉、可动性、活动度、摩擦和剪切力以及皮肤潮湿、营养状况、水肿程度等七个方面进行评估，每个因素为四个分值等级（1-4分），仅摩擦力和剪切力为3个等级，对患者发生压疮危险进行评估，计分标准：累计得分
2 护 理
2.1 根据Braden评分及病情变化时及时重新评估，做好相应护理措施。
2.2 建立翻身卡，督促翻身 Q2h翻身，并在巡视卡上建立翻身记录。翻身卡可使护理措施具有连续性，同时也可督促护士加强责任心。
2.3 使用翻身枕、脚圈、尾骶圈等辅助工具减少受压部位 如C型医用尾骶圈，是选用纯棉软布包覆高密度海绵内芯，可使外套更柔软舒适、吸汗易干、透气性好，高密度海绵内芯具有较好的支持力度、松软适中。在遇到污染时方便整体水洗、平整、易洗[4]。并避免了圆圈形状所造成的紧圈起骶尾部皮肤，使局部组织缺血缺氧加重的情况；尤其对会有伤口或阴囊发生水肿的危重患者，可以坐姿使用骶尾圈，保护骶尾部皮肤。并可根据个体差异调整大小，具有灵活性。可以有效减轻受压皮肤压力，改善皮肤血流量，降低压疮发生的危险，同时可以适当延长翻身时间，减少病人因翻身带来的痛苦以增加睡眠。
2.4 参麦支持治疗，加强营养 参麦注射液是由红参、麦冬等组成的复方制剂，人参皂甙为其有效成分、麦冬有效成分为麦冬皂甙及麦冬黄酮，具有活血等作用研究表明，参麦具有调节炎症的作用而有利于创伤组织的恢复[5]。
2.5 加强营养，必要时可经胃管鼻饲虫草、鱼汤、能全力鼻饲，利于创面修复。
2.6 及时记录尿量，观察利尿剂的效果，避免皮肤过于干燥 因为皮肤过于干燥，再加上皮下脂肪和皮脂腺减少，汗腺萎缩，而皮肤对外界的敏感性减弱，如对冷、热、湿等局部刺激的感觉不敏感，从而不易早期发现问题以致形成压疮。
2.7 患者体能虚弱，常需要床上大小便，会因为不适应床上排便或无力排尿等原因出现尿潴留，或操作不当而弄湿床单等。可根据患者具体情况予接尿或留置导尿等处理。保持皮肤清洁，干燥，如有潮湿，及时更换，减少不良刺激，降低压疮风险。
2.8 碘伏清洁创面 碘伏彻底消毒创面，可以起到刺激组织再生长、缩小溃疡面积、减轻疼痛、清洁脓液和刺激肉芽生长的作用[6]。清创后给予湿性胶剂使用，再在外面给予溃疡贴使用。有研究表明，创面的湿性环境，可减少组织的坏死，加快新生上皮的形成，创面在湿性环境下可加快伤口修复，同时湿性环境可减慢组织脱水、细胞坏死，加快血管再生和减轻疼痛[7]。
2.10 康惠尔溃疡贴使用，每天评估创面渗液情况及密封性 如溃疡贴渗液多，呈白色或不密封，及时更换。溃疡贴具有很强的吸湿性及减压能力。有利于纠正压疮部位的供血、供氧，加速细胞的有丝分裂，使溃疡处形成湿润环境达到自溶作用，促进溃疡洁净，而且湿润环境可保护肉芽颗粒及新生皮肤不会因更换敷料而撕裂新生组织，有助于溃疡早期愈合。
2.11 压疮发生期间，及时与医院伤口小组联系，咨询有效的处理方案。
2.12 注意保暖，经常评估皮温，及时添减盖被，调节空调温度 组织皮肤长期处于低温状态，可导致寒战、局部组织耗氧增加、代谢异常、凝血功能障碍，保持局部组织清洁、无菌的同时，注意保温，有利于炎症组织的吸收。
3 结 论
心衰终末期患者常因为营养缺乏，重度水肿，被迫卧位，大小便失禁，摩擦力、剪切力等原因出现压疮。独生子女增多，工作节奏的加快等，使许多病人患病后由传统的家庭照顾转变被保姆、护工看护等形式，在一定程度上也影响了压疮的发生。患者的自我保护意识增加，护理要求的提升，压疮已经成为治疗护理质量的评价指标之一。如何有效的预防压疮、护理压疮，是我们护理一线人员值得探讨的问题。
参考文献
[1] 李宏.重度心衰患者压疮的防治及护理[J].长江大学学报（医学卷），2010（1）：25-26.
[2] 耿莉华，褥疮发病因素的研究现状.护理研究，2003，17（3B）：316-317.
[3] 戴青梅，王立英，刘素美，等.医护人员职业性损伤的危险因素及预防对策.中华护理杂志，2002，37（7）：532-534.
[4] 黄建萍，黄叶莉.新型C型医用底尾圈的设计与应用.中华现代护理杂志，2011，17（10）：1217-1218.
[5] 朱志兰，何伟华，华琴，等老年压疮护理与治疗方法探讨.检验医学与临床，2011，8（9）：1137-1138.