时间：2023-08-04 17:25:10
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇长期卧床的病人护理措施，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 一次性水垫 预防 压疮 临床观察
【abstract】 objective to observe the effect of latex gloves filled with water to prevent compression sore in small joint. methods latex gloves were filled with 1/2-2/3 volume of water or gas，and were place under ankle joint. results there was no compression sore in ankle joint of 49 patients treated with latex gloves filled with water. conclusions it is a simple effectively safe method of latex gloves filled with water to prevent compression sore in small joint.
【key words】latex gloves filled with water prevention compression sore in small joint clinical application
压疮是长期卧床病人易发生的常见并发症之一。[1]压疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏所致的组织破溃和坏死。临床护理工作中我们发现常规预防压疮的护理措施，很难完全避免如：昏迷、水肿、截瘫和骨牵引类病人的踝关节和跟骨处压疮。针对以上病人我们采用了自制水垫加以防护，预防了踝关节和跟骨处压疮的发生，取得了非常满意的效果。现将我院icu2006年4月-2008年5月和骨科2008年7月—2010年12的105例长期卧床的危重病人和骨牵引病人，应用自制一次性水垫预防压疮的临床效果总结如下。
1 一般资料
105例病例中，49例icu病人属长期卧床的昏迷、水肿等危重病人（难免压疮[1]norton评分均在≤14分以上）；56例骨科病例中，骨牵引病人51例，截瘫病人5例。其中男性67例，女性43例，年龄最大为92岁，最小17岁，平均年龄51.62.岁。应用一次性水垫最短1天，最长55天，平均使用18.5天。
2 方法
当新收入的icu危重病人和骨科需骨牵引类病人时，先检查局部皮肤有无破溃，并保持皮肤的清洁、干燥，将病人的肢体保持功能位。再将一次性医用乳胶手套加清洁水[2]（或充气）1/2-2/3满后拉长手套颈部反折成圈打上自身小结，然后倒立，加压检查有无渗漏（漏水、漏气），再置于病人受压踝关节和跟骨处。[3]在使用自制一次性水垫过程中，要经常巡视、观察水垫有无漏水、放置位置是否正确以及病人局部皮肤血液循环等情况，以确保使用的有效性。
3 结果
105例病例中，有49例为icu长期卧床的昏迷、水肿危重病人和56例骨科的截瘫、骨牵引病人。虽然他们病种、年龄不同，但均属肢体不能活动或活动受限病人。在临床护理工作中，我们正确使用了自制的一次性水垫，105例病例无一例压疮发生,有效预防了踝关节和跟骨处压疮。
4 讨论
压疮是全身局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程。压疮若一旦发生，就可增加病人痛苦、加重病情、延长住院时间和增加病人的经济负担，严重者可因感染而导致败血症，甚至危及病人生命。
预防压疮是临床护理人员长期的工作和责任。只要大家增强责任心，提高认识，了解其诱因，掌握发生规律，积极有效的应用预防措施，制定监督机制，就可预防或减少乃至杜绝压疮的发生。
1）增强预防意识：护理人员要了解分析压疮形成的诱因，落实预防措施。尤其是长期卧床的危重昏迷、水肿、截瘫的病人，除加强全身营养支持，针对性治疗外；还需要向患者家属宣传强、调预防的重要性及压疮的危害性，以便配合我们护理人员认真做好基础护理，保持床单元整洁、干燥、无屑，定时翻身与被动活动，避免局部长期受压而发生压疮。
2）加强责任心：护理人员要认真执行护理操作规范，预防措施，做到班班交接。尤其在，危重病人多，工作繁忙时更应坚持工作程序到位。管理者应督促、指导、加强落实工作。
3）正确掌握使用方法：乳胶手套柔软，自然成形。紧贴皮肤（五指略有固定作用）的特点，使其随病人自动或被动活动而波动，达到局部舒适、均衡受压的目的，避免了某一局部长时间受压而发生压疮。护理人员要正确掌握一次性水垫的制作和的使用方法。随时检查放置位置是否正确、有无漏水等情况（若遇漏水及时更换），以保证使用的有效性。一个水垫仅供一个病人使用，用后及时丢弃。在icu49例长期卧床昏迷、水肿危重病人使用有效后，我又引入骨科截瘫、骨牵引56例病人使用，均取得非常满意效果。105例病例无一例踝关节和跟骨处压疮发生。
5 结论
以上临床实践证明自制一次性水垫预防压疮的临床使用方法简单、方便快捷、病人舒适、安全无伤害、持久有效，一次性使用又避免病人间交叉感染的机会。
参 考 资 料
[1]殷磊.压疮的预防及护理.护理学基础3版，北京：人民卫生出版社，2004：216.
【关键词】 骨科；卧床病人；便秘原因；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0197-01
便秘是骨科卧床病人最常见的并发症之一，据统计，骨科卧床病人便秘者发生率在90.5%[1]。临床表现为大便干结难解，排便间隔时间延长，排便困难还可诱发肛裂、痔疮及心肌梗塞等疾病发生，影响患者生活质量和疾病愈合。我科对骨科102例长期卧床病人采取心理护理、饮食护理及应用药物等护理措施预防便秘，取得了满意的临床效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组102例，男58例，女44例，年龄20～86岁，其中骨盆骨折2例，颈椎骨折3例，腰椎骨折26例，股骨骨折41例，胫腓骨骨折30例。 便秘出现时间多在伤后3～12天。
2 便秘的原因
2.1心理因素：骨折病人多属意外伤害，活动受限及对预后的担心使病人产生紧张、焦虑、恐惧等心理变化，上述心理变化及骨折疼痛都有可能引起交感神经兴奋，出现胃肠蠕动减弱而致便秘。
2.2活动量减少：因骨折长期卧床病人活动量减少或卧床未进行功能锻炼，致使胃肠蠕动减慢，导致便秘。
2.3脊髓损伤：脊椎骨折、骨盆骨折病人，骨折如累及神经，可导致胃肠功能失调，排便无力。
2.4饮食因素：为了使骨折病人早日康复，按照一般人的饮食观念过多给予如排骨、鸡蛋、鸡肉、乳制品等高脂、高蛋白、低纤维等饮食，致使大便干燥。
2.5环境及卧位的改变：对于骨折后卧床病人而言，面对排便方式及生活环境的改变，可致使病人情绪紧张，不适应床上排便，造成排便困难。
2.6药物因素：临床上应用的某些药物常有引起胃肠道不良反应的副作用，如环丙沙星、氟奎诺酮类药物等，可导致病人胃肠功能紊乱，引起便秘。
2.7社会因素：害怕麻烦别人，刻意减少饮食，抑制便意，病人有尽量减少床上排便的心理。再者害怕暴露隐私。
3 护理措施
3.1心理护理：①向病人解释发生便秘的原因，护士应在进行各项操作中耐心、细致，以缓解骨折对病人所产生的巨大心理压力。② 及时给予疼痛评估及处理，减轻病人疼痛。
3.2饮食指导： 在保证病人营养的情况下①多食用理气助消化的饮食，如萝卜粥、山楂类可刺激肠蠕动。②多食用高维生素、高钠、高铁、易消化、富含胶原纤维、促进肠蠕动、有利于排便的食物，如新鲜蔬菜、豆制品、米粥等。③多食润肠通便之品，如香蕉、苹果、蜂蜜、香油等。②鼓励病人多饮水，每天早晨空腹喝一杯蜂蜜水或淡盐水，保证水的摄入量，无心肺疾患者成人每日至少应饮水1500-2000ML。④禁食油腻、辛辣刺激性、不易消化的食物，如辣椒、动物脂肪、油炸食品、烟酒等。
3.3提供适宜的环境：①保证病室的安静、卫生，减少病室人员的流动，向病室其他病人做好说服解释工作，确保他们的理解。②提供隐蔽性，病人排便时要求探视者及异性陪护尽量暂时回避，有条件者可应用屏风或拉帘遮避。③告知病人骨折通常需要较长时间的卧床时间，以消除病人的饶幸心理。④病人排便时，打开窗户使空气流通，在允许的情况下使用空气清新剂。
3.4促进排便：①热敷腹部：在排除内出血的情况下可热敷腹部，促进肠蠕动，预防便秘。②锻炼：指导病人加强功能锻炼和做提肛收腹运动等，促进肠蠕动，防止发生便秘。③腹部按摩：顺结肠蠕动方向做腹部按摩，有助于增加肠动力，方法是用双手重叠在腹部，由结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠作环行顺时针方向按摩，注意力度应深达肠壁，每日早晚各100次。④对功能性便秘的病人要详细解释排便的生理机制，让其采取“自我暗示法”，以达到顺畅排便的目的[2]。⑤穴位按摩：行足三里、合谷、内外关等穴位按摩，每日两次， 每次5～10min，以促进胃肠蠕动⑥耳穴埋豆：取穴大肠、直肠、皮质下，每日按压3-5次，每次揉按1～2分钟[3]。⑦通便剂和矿物油可作为辅助方法：对于上述措施效果不明显或连续3天未排便的病人，可应用药物治疗。如每日大黄茶1袋或中草药番泻叶3-6克泡水代茶饮用或麻仁软胶囊、果导片口服。对于有便意而无力排便者可应用开塞露2～5支注入直肠，并嘱患者抬高臀位， 让病人保留15～30min后排便。如患者超过 3天无大便者，应及时给予软皂水灌肠。
在护理骨科卧床病人时，广大护理工作者应切实做好便秘的预防及护理，帮助病人养成良好的排便习惯，保持大便通畅，增进病人食欲，能有效促进骨折愈合，缩短病人卧床时间，提高病人的生活质量。
参考文献
[1]王淑平 骨科卧床病人便秘原因与护理进展[J]天津护理 2007.15（2）119-120
【关键词】家庭护理 长期卧床病人 身心健康
1 基本护理
1.1日常护理
晨间护理可促进病人血液循环和保持口腔卫生，使病人感到清洁舒适，有利于预防并发症，能通过观察疾病的进展情况，为诊断、治疗和制定护理计划提供依据，内容包括：口腔、脸、手足、皮肤、床位的清洁以及头发梳理和按摩受压处。
晚间护理: 可使病人舒适、清洁、促进睡眠，在晚饭后为病人做1次晚间护理。除重复晨间护理外，给病人擦背和臀部，用热水泡脚，女病人冲洗会阴等。整理床铺，注意保暖。 协助病人进餐: 先排尿，洗净双手，用棉被或大枕头托住病人腰部，双手放在床的餐桌上，协助病人进餐。餐后洗手并整理用物，对不能取坐位进餐者，可采用侧卧位进食方法。
1.2预防功能伤害的摆放
下肢瘫痪者极易形成足下垂，足部应给予支持，如使用足板托、枕头等物，使足与腿成直角，保持背屈位，预防跟腱挛缩。冬季保暖时，应注意棉被对足部的压迫，可用支架支撑被子，避免压迫足背，指导帮助病人锻炼踝关节，避免肌肉萎缩和关节僵硬等。
膝关节畸形预防 膝关节下放垫子，可防止膝肿胀和关节过度伸展，时间不可过长，每日数次去垫平卧。防止关节屈曲挛缩。
肩、髋部关节的预防。(1)平卧：肩关节下方放垫子，以防止肩关节脱位；腿、臀外侧放毛巾卷，防止髋关节外展、外旋。防止床垫太软，臀部凹陷，使臀部长期处于屈曲位而发生屈髋畸形。(2)健侧卧：患侧上肢内收于胸肘下方置垫子；患侧下肢屈曲，腿下放置垫子；背后放置枕头，防止躯干痉挛。(3)患侧卧：患侧上肢伸展位，健侧上肢屈曲于胸，患侧下肢屈曲，足下放置垫子。运动锻炼可防止关节僵直，肌肉萎缩，废用性变，这是保证康复期到来时关节活动的重要条件，可根据病情设定关节运动计划。
被动运动：病人不能进行主动运动时，可进行床上被动操锻炼。活动顺序由大关节至小关节，运动幅度从小到大。各关节各方向运动3～5遍，每日1～2次，速度要缓慢，手法轻柔，循序渐进。主动运动：在病情允许的情况下，对不限制活动部位都要保持活动，进行锻炼，可鼓励病人做床上操，手关节用力握拳和充分伸展手指；足关节、踝用力背屈，足趾伸展活动，并经常保持手的精细动作的训练，如书写、用筷子进餐等动作。
2 个别护理
2.1加强口腔护理防止呼吸道感染
卧床病人体弱，免疫减退，抵抗力降低，呼吸道和肺部的预防功能减退，易发生吸入性和坠积性肺炎，口腔是病原微生物侵入机体的途径，口咽部细菌的吸入是产生细菌性肺炎的重要途径，因此，卧床病人在就餐后一定要漱口，必要时社区护士要亲自或指导家属做口腔护理，如遇限制饮水的病人，可利用全日饮水总量控制，分多次少量饮水，达到口腔清洁、预防呼吸道感染的目的
2.2皮肤护理防止褥疮
对于瘫痪或床上运动困难的病人，要有定时翻身和具体的翻身计划，白天每2小时翻1次，夜间不超过3小时翻身1次。计划可写在纸上挂在墙上，执行者记录，以保证计划的实施。夜间翻身可根据家属或照顾者睡眠习惯安排翻身时间。翻身前应先拍背，嘱其咳嗽后行翻身，每次翻身前均应检查受压的骨突部位，以便及时了解皮肤情况，发现问题及时处理。对于受压的骨突部位，做局部按摩或使用气垫等措施以预防褥疮。对于在床上能活动的病人，视病情和耐受情况制定和指导自行翻身的护理计划，计划要切合实际，训练要循序渐进。
2.3针对大小便失禁病人的特殊护理
长期卧床且大小便失禁者，家庭护理中对感染性疾病应及时抗感染治疗，做好心理护理必不可少，基础护理技巧也很重要。首先，要分析病人的年龄、病情、失禁的原因，制定一个具体的护理方案，如果病人清醒，但虚弱无力，不自主排泄大小便，可告知家人这类情况可通过观察病人的二便规律设定护理计划，做到有目的、有准备的主动护理，减少在床上排便排尿的次数。如果病人痴呆，可在床上或内裤中放置吸水垫子，以吸附尿液。如果病人上肢可活动，且神志清醒并能配合护理，可在心理护理中应用积极的语言指导，鼓励病人自行护理，减少他人的照顾，可在床旁放置病人伸手可以拿到的专用便器。完成自我护理可使病人产生自信，提高病人的生活质量和心理状态。
随着人们生活水平的提高，患者对护理质量的要求也越来越高，特别是长期卧床的患者，感到所患疾病难以治愈，而产生自卑、被遗忘的感觉，进而情绪抑郁，意志消沉而影响治疗，所以必须对其实施以良好的心理干预和优质的基础护理，下面谈一下自己长期以来这方面的护理策略。1 对长期卧床患者的心理干预策略
1.1 利用良好的首因效应使患者对医护人员产生信赖安全感，增加战胜疾病的信心。我们医护人员必须认真学习医学心理学的有关知识，在护理过程中能够很好地应用，配合以微笑服务，体贴的照顾、温暖的语言，让患者在和谐、信赖的心理状态下恢复；
1.2 对患者进行疾病的发生发展和转归知识的教育，让患者积极配合治疗，同时制定长期的护理计划，使患者树立恢复健康的信心；2 优质基础护理策略
2.1 要注重患者的卫生保健，对其病室应定期进行彻底清理，患者的皮肤、足部、手部、口腔等每日都应进行整洁。
2.2 维持患者舒适、安静的修养环境，保证患者有充足的睡眠，以促进其康复。
2.3 应指导患者如何进行饮食，在用餐之前应先洗手，可应用枕头等物帮助托住患者的背部，用餐时应注意调节好姿势，也可使用侧卧位的进行饮食。
2.4 保证患者营养的摄取，要针对患者的不同病情，对其进行饮食指导，既保证有充分的营养，又要预防高血压、高血糖、高血脂类的疾病发生。
2.5 对患者使用过的物品定期进行清理，并应保障患者的各项安全，调整好患者床护栏的高度，以保护患者的安全。根据患者的日常习惯辅助其进行护理工作，患者的各项用品应整理好放置规定的位置，方便应用。3 护理策略
3.1 预防肺部感染 长期卧床或体质虚弱的病人，痰液不容易咳出，可引起肺部感染，在护理过程中，要保持室内空气新鲜，经常通风，还要注意保暖，防止感冒，应尽量保持呼吸道通畅，鼓励病人做深呼吸或拍背部以助分泌物咳出，痰液粘稠者可以行雾化吸入。
3.2 预防尿路感染 长期卧床的病人易并发尿储留或尿失禁，导致泌尿系感染。在护理过程中，排尿时按压下腹部帮助排尿及减少残余尿，可进行下腹部热敷法、按摩法等，必要时在无菌操作下进行导尿，从而减少尿路感染。
3.3 预防便秘 长期卧床的病人运动量减少，胃肠蠕动减慢容易发生便秘，用力排便容易造成脑血管疾病，所以应嘱患者多吃蔬菜、水果、多饮水，排便时按摩下腹部，或口服缓泻剂以防便秘的发生。
3.4 预防褥疮 褥疮是长期卧床病人的严重并发症，患者由于长期卧床经久不改变，使局部组织受压过久而造成血液循环障碍，皮肤营养不良而形成，局部护理可用15%红花酒精按摩受压处，促进局部血液循环，对于消瘦的患者局部可垫棉圈、气垫，有条件者可睡气热床。如患者不能进行活动，需绝对卧床，应对其进行定期翻身、按摩等护理措施，并对其的受压皮肤处进行观察，出现问题给予解决。
3.5 预防足下垂 可用外物进行托垫，以让其肢体保持一个舒服的，如在冬季应进行足部的保暖工作，并注意不可让其受到压迫，患者还应进行下肢的锻炼，可让患者自行或患者家属帮助其进行关节的锻炼，避免其关节出现僵直等并发症。
3.6 避免患者的膝关节出现畸形的并发症 在患者的膝关节之下放置一个舒适的垫子，以保护患者的膝关节。4 长期卧床患者护理策略
4.1 患者平卧时，在肩关节下方放垫子，以防止肩关节脱位；腿、臀外侧放毛巾卷，防止关节外展、外旋。
4.2 偏瘫病人健侧卧时：在患侧上肢内收于胸肘下放置垫子；患例下肢屈曲，腿下放置垫子；背后放置枕头，防止躯干痉挛。
4.3 偏瘫病人患侧卧时：患侧上肢伸展位，健侧上肢屈曲于胸，患侧下肢屈曲，足下放置垫子。
4.4 患者半坐位时：两臂离开躯干、上肢微屈，肘部下放置垫子，防止肩关节内收畸形。5 促进患者功能训练策略
为了防止患者关节僵直、肌肉萎缩、废用性变，运动是保证康复期到来时关节活动的重要条件。
5.1 被动运动方法适合病人不能进行主动运动时，进行床上被动操的锻练方法，通过对各关节（上肢：肩、肘、腕、指各关节；下肢：髓、膝、踝、趾各关节）、各方向的活动，活动顺序由大关节至小关节，运动幅度（屈、伸、旋）从小到大；各关节各方向运动3-5遍，每日l-2次；速度宜缓慢，手法宜轻柔，循序渐进同时配合按摩；
5.2 主动运动方法：在病情允许的情况下，对不限制活动的部位都要保持主动活动，进行锻练。因活动可促进血液循环，是保持关节软骨面生理功能的基本因素，是预防关节面发生退行性变的有效方法。6 必须重视的几个要点
6.1 口腔护理的重要作用 患者因为需要长期卧床，其口腔中会有很多的细菌，故应做好各项护理工作，避免出现感染等并发症。
6.2 对患者的口腔进行护理 患者应每日都进行口腔的清洗，如患者为卧床，更应保证其的口腔护理，要保证如下几项原则。①患者在进行刷牙之后还要进行漱口，对其的咽部进行有效的冲洗，以有效控制细菌。刷牙和漱口可有效地避免患者发生呼吸道感染等疾病。②在漱口后还应对其牙齿上的残留物进行清理。③严重疾病的患者或患者有吞咽的障碍时，应在饮食之后进行漱口，以进行口腔护理。④进行卧床休养的患者在饮食之后一定要进行漱口的口腔护理工作。
[关键词] 昏迷卧床；压疮；危险因素；护理
[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-121-02
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，引起的组织破损和坏死[1]，又称压力性溃疡，是护理常见并发症。临床护理工作中压疮发生率为衡量护理质量的重要指标之一。重型颅脑损伤病人由于昏迷程度深、活动受限、卧床时间长，营养摄入障碍等多种因素易致压疮的发生。有效预防重型颅脑损伤昏迷卧床病人压疮的发生，是神经外科护理工作的重点内容之一。我科136例重型颅脑损伤病人，采用压疮危险因素评估表（Waterlow's评分表）对其压疮因素进行评估，针对性地采取个体化、综合性护理措施，有效预防了压疮的发生，取得了较满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
2004年8月~2007年9月共填写评分表136例，其中，男性104例，女性32例，年龄14~85岁，平均44岁。格拉斯哥≤8分，排除醉酒及住院期间病重死亡者。住院时间4~425 d，平均48 d。
1.2方法
1.2.1 Waterlow's压疮危险评估表根据评估累计分值，10分为危险、15分为高度危险、20分为非常危险，分值越高，发生压疮的危险性越高。病人入院后24 h内责任护士及时逐项评估压疮危险因素，并针对评分结果实施护理措施，见表1。
1.2.2减压护理入院后即安置在气垫床或高密度的泡沫床垫上；每2小时协助翻身一次；保持肢体的功能位，合理使用翻身枕，定时查看受压部位的皮肤，发现问题及时处理。安置正确卧位，平卧位时床头抬高不超过30度；侧卧位时，屈髋屈膝，两腿前后分开，翻身时避免拖、拉、拽、扯，尤其是臀部要抬高。对病情严重病人采取间隙性解除压力，使用小腰枕，以使骨突处悬空。
1.2.3做好对家属的健康教育告知病人家属翻身的目的及注意事项，压疮形成的原因、好发部位、预防措施等并示范，使其了解预防压疮的知识，积极主动配合，共同参与护理计划的实施。加强督促指导，使家属在病人住院期间掌握翻身、叩背、按摩的要领。
1.2.4改善营养状况，增强抵抗力病人由于昏迷，不能自主进食，伤后3~5 d根据病情、经济状况选择肠内或肠外、静脉营养等互补结合的方法补充营养，尽快恢复内环境的平衡。
1.2.5 有效的大小便护理根据病情采用留置尿管或保鲜袋接尿，保持会阴、及肛周皮肤清洁、干燥。腹泻或大便失禁者便后软纸擦拭，及时清洁并在肛周涂紫草油或氧化锌软膏保护。保持床单元的平整、清洁、干燥。
1.2.6 肢体功能锻炼病人生命体征平稳后24 h即可进行肢体的被动运动，3次/d，15~30 min/次，同时由远端至近端轻柔、缓慢、有节奏地进行四肢肌肉的拍、揉、按摩，被动活动各关节时，顺序为先小关节后大关节，幅度由小到大，循序渐进。
1.2.7 促醒护理病情稳定后采用听觉刺激[2]，可戴耳机听广播、音乐和亲人的呼唤声，录制病人最喜欢的歌曲和音乐，音量轻柔，3~4次/d，10~20 min/次。抚摩刺激和语言刺激同时进行，由病人父母或爱人对其头部、体表进行抚摩、握手，交流平时熟悉的话题。光照刺激，在光线较暗的环境中，用红或绿或蓝色纸包盖手电筒，对病人头面、侧面和正面进行照射，6次/d，10下/次。疼痛刺激，用棉签杆刺激足底、十趾，强度以不损伤表皮为度，6次/d，每次8~10 s。温热水擦浴3~4次/d，泡足以刺激皮肤促进血液循环。忌用热水袋，防止烫伤。
2 结果
入院时病人Waterlow's压疮危险评分均>20分者136例（100%），出院时>20分者38例（27.94 %）。住院期间均未发生压疮。病人入院时、出院时压疮危险评分比较见表2.
3 讨论
压疮的发生是多因素作用的结果。常见的局部因素有持续压力、摩擦力、潮湿。潮湿可由皮肤出汗、大小便污染、引流液污染引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。全身因素有感觉丧失、营养不良、年龄、组织灌注不足、体重、体温、制动等。重型颅脑损伤病人在急性期和康复期都存在不同程度的运动认知综合功能障碍，被动时间长，从表2显示，入院时病人运动/感觉缺陷评分为5．32分是本组病人发生压疮的第1危险因素，由于不能自行变换或手术时间>2 h，垂直持续压力是导致压疮发生最重要原因；运动功能障碍是发生压疮的第2危险因素，被动变换时的剪切力、摩擦力是导致压疮发生的另一个重要原因；性别和年龄以及禁食期间营养素摄入不足和排便功能异常是发生压疮的第3危险因素，其中女性和老年病人在皮肤受压、潮湿部位易发生压疮；随着治疗的实施或病情的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来。因此，对昏迷卧床病人应定期或随时进行评估，及时跟上预防措施和治疗方案，修改护理计划，有针对性地实施护理。
在以往预防压疮的护理措施中，翻身后对骨突受压部位常使用红花酒精按摩，而现代观念认为，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30~40 min退色，不会形成压疮，无需按摩；按摩易使骨突组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，局部皮肤损伤，故发红部位禁用按摩[3]，而酒精可造成皮肤干燥，降低局部皮肤的抗病能力。
压疮的预防重于治疗，预防的关键是预测。以往对可能发生压疮的预测是凭护理人员主观临床经验考虑，没有一个具体衡量的标准来系统评估压疮发生的各项因素。应用Waterlow's评分量表可对有压疮危险的病人提供个性化的护理，此表简单易懂，便于操作，有利于提高护理人员对压疮问题的重视和预防意识。我们对重型颅脑损伤昏迷卧床病人采用Waterlow's评分表及时评估病人多项综合因素，评分在10~14分之间，有发生压疮的可能性，可给予个别健康指导；评分在15~19分，有发生压疮的危险，在健康指导的基础上必须尽早采取预防措施；评分在20分以上者，分析病人的相关资料，采取针对性的护理措施，减少受压，定时翻身，在翻身的同时给病人安置正确，避免剪切力和摩擦力，加强支持疗法，加强对病人家属健康教育，严格交接班，护士长负责检查督促护理措施的落实，对潜在问题提出注意事项，层层把关，使干预措施更具针对性，有效预防了压疮的发生，最大限度减轻病人痛苦，真正提高病人的生活质量，促进了疾病康复。本组病例研究结果显示，重型颅脑损伤病人虽然存在引发压疮的多种危险因素，但只要及时准确评估，采取有针对性的护理措施，严格管理就能有效预防压疮。同时，评估量表的过程和护理措施的实施，有利于培养护理人员标准化、系统化实施护理，提升护理质量。
[参考文献]
[1]殷磊．护理学基础[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2003.216．
[2]史月田，王碧艳．呼唤治疗护理模式对重型颅脑损伤病人的促醒作用[J]．护理学杂志，2005，20（6）：3-5．
[3]得永惠子．压疮病人禁用按摩疗法[J]．国外医学护理学分册，1992，11（1）：39-40．
【关键词】老年人 并发症护理 骨折
随着人口老龄化的迅速发展，要求全社会更多地关心老年人健康，改善老年人生活质量。人们生活水平提高，长寿的人随之增多，但在社会发展，交通工业日益发达的同时，各类车祸事故也不断增多，当这些不幸发生在老人身上时候，由于年老体弱，多数病人需要长时间卧床。一般情况下护理老年病人的工作内容多、难度大、要求高，尤其是骨科手术后的病人，多数丧失生活自理能力，需要有赖于他人的帮助，如何做好对老年病人的护理，一定要掌握老年人的特殊性，提高老年人工作效果是护理人员的责任义不容辞。下面概括总结了800例骨科老年病人的临床特点及护理体会。
1 临床资料
我科1992年10月～2008年10月份共收治住院老年病人800例，女320例，男480例。其中55～60岁300例，61～70岁280例，70～80岁220例。而从患病分类：颈椎病、颈椎骨折10例，腰椎狭窄、腰椎骨折100例。锁骨、肋骨骨折140例，上肢骨折110例，下肢骨折240例，股骨颈、股骨粗隆间骨折200例。这些病例中长期卧床的占本科病人的70%，而这些病人有50%合并其他疾病，如高血压、冠心病、慢支、肺气肿、肺心病、静脉曲张、前列腺肥大等。均治愈出院。
2 护 理
2.1 心理护理。掌握骨科老年病人的心理特点，有计划地进行护理。当患者带着病痛来到我院求医，首先映入他眼帘的是护士、医生、病人、病房。等待的各种检查、治疗、手术，他们大多数生活自理能力差或完全丧失，有的表现烦躁、焦虑、恐惧、激动、多语、失眠等，上述心理状态都不利于疾病治疗，为解除病人思想负担，使之积极配合治疗，最重要的是给病人心理上的安慰。我们根据病人的经历、文化素质、生活习惯、业余爱好、家庭情况及经济状况等，采取不同的交谈方式，与病人进行亲切的交谈，护患之间相互沟通，信任我们并对自己的病情有所认识，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2.2 老年人反应迟钝、接受能力差，在治疗、护理过程中应耐心、细致多做解释。操作时动作轻柔，给病人一种安全感、亲切感，使之容易接受。
2.3 营养护理。个别病人因生活不能自理，怕给我们增添麻烦，为减少大小便次数，而控制饮食。这样的病人应向其说明营养的重要性。鼓励其多饮水、多进食易消化食物，保持二便通畅，避免便秘。同时我们更应该周到的做好生活护理，尽量满足其一切需要，不能表现出有任何厌烦的情绪，让病人信赖我们，使患者信赖我们，使其精神伤得到安慰，为进一步配合手术、药物治疗打好基础。
3 预防并发症的发生及护理
3.1 警惕心、脑血管的并发症。进入老年期循环系统发生明星的衰退，如心、脑血管硬化，心肌收缩相对减弱，心血管不能适应'正常时的应激状态。加上创伤疼痛时的刺激、精神紧张，有潜在发病的可能，导致并发症出现。此类病人，一经入院应引起重视，除进行各种检查外，应严密观察病人的血压、脉搏、神智等体征变化，发现问题及时处理。
3.2 防止呼吸道并发症。老年人由于呼吸功能相对减弱，一部分病人有烟酒嗜好，并有慢性支气管炎、肺源性心脏病史。所以长期卧床及术后病人易发生肺部并发症，如坠积性肺炎。因此病人进入院，要求不吸烟，讲清吸烟对术后身体的危害性。鼓励病人咳嗽，做深呼吸，上肢能活动的做扩胸运动，增加肺活量。在协助病人翻身时，拍击背部使积痰易于排出，惧怕疼痛、不能咳嗽的病人应鼓励他尽量把痰咳出，若痰液粘稠可以给予雾化吸入以稀释痰液，便于痰液排出。保持呼吸道通畅，防止肺炎发生。
3.3 褥疮的预防。长期卧床、截瘫或牵引病人，由于全身血液循环差，皮肤抵抗力低下，局部组织长期受压，尤其是骶尾部、后枕部、踝关节、足跟部各骨突处容易发生褥疮，因此病人入院后给予气垫床、海绵垫或骶尾部加防褥疮垫，骨突处可垫海绵圈。不能自行翻身的隔2h协助翻身，并用50%红花酒精按摩受压部位，促进血液循环。护理上一定要职责到人，每班检查交班，护士长不定时抽查，人人重视，使大家认识到预防褥疮的发生不是某个人的事，必须全体医务人员共同努力。由于措施到位，责任到人，所有病例无褥疮发生。
3.4 预防泌尿系统感染。老年人因肾血管硬化，肾血流量减少而至肾功能减退，此外膀胱粘膜并随着老化萎缩，女性患者更年期后雌激素减少，尿道粘膜发生退行性改变，阴道Ph值相对增高，难以抑制局部细菌生长，细菌容易由尿道逆行进入膀胱引起感染；男性患者由于前列腺肥大均可以发生尿潴留，再加上卧床而引起泌尿系感染，对长期卧床病人嘱其多饮水，有尿及时排出，排尿时觉困难，可以用手挤压下腹部，使膀胱余尿排空。需行导尿术的病人，按留置导尿的护理常规护理。
3.5 预防消化系统的并发症。老年人各器官功能均减退，因病情需要使用激素治疗的，应警惕应激性消化道出血，密切观察腹部及大便情况，发现黑便及时报告医生处理。长期卧床病人易出现腹胀、便秘情况，宜进食粗纤维易消化的食物，饮食有规律、定时定量，必要时可用缓泻剂。
3.6 静脉血栓的预防。大部分患者存在高血压、冠心病、静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化，同时骨折时肢体活动明显减少，下肢血流处于相对滞缓状态，易导致老年患者术后发生静脉血栓，危及生命。因此要鼓励患者早期积极活动，如肌肉主动收缩于舒张活动的练习，被动肌肉按摩和关节屈伸等(术后1～4天，注意加强对肢体肿胀程度、肤色、温度、浅静脉充盈程度及感觉的观察，术后下肢保持在外展中立外，同时将患肢抬高20～25，避免窝受压及过度屈髋，以促进静脉回流。
3.7 防止骨延迟愈合。老年女性病人，由于雌激素水平低下，甲状旁腺素分泌增高以及老年人运动量减少，骨细胞活动性降低，而钙的吸收利用率下降易发生骨质疏松，骨质愈合时间明显延长或不愈合。可以给病人服用钙剂，进食高钙食物，并用适量维生素D增加钙的吸收利用。
4 指导功能锻炼
4.1 机械运动是刺激骨细胞活动的重要因素。老年人健康时其活动力就已经减退，一旦生病或手术后活动量就更加减少，不利于骨折愈合。因此卧床期间，根据不同情况指导病人在床上进行活动。
4.2 骨折术后病人早期可活动健康肢体和伤肢肌肉做等长收缩及足趾的收缩运动。3周以后可以做伤肢的关节运动，有利于改善患肢的血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵直。
4.3 在指导老年人作运动时要有耐心，同时不可过量，逐渐增加次数，不要使其感觉疼痛和疲劳，开始离床活动时一定要有专人扶助，注意安全防跌倒，保证功能锻炼顺利进行。
循证护理是伴随循证医学的发展而出现的护理概念，循证护理的实践证明了护士的自身价值，使护理活动更加科学、专业。提高了护理学科的权威性，独立性〔1〕。近年来护理人员将循证护理引入护理实践应用于临床，取得了良好的效果。我科在院领导和护理部领导下将循证护理应用于上消化道出血的病人，取得良好的效果，现报告如下：
1临床资料与方法。
1.1一般资料
选取在本科住院的上消化道出血病人80例，其中男52例，女28例，年龄23岁到80岁。均经胃镜和病理检查确诊。其中消化性溃疡56例，急性胃粘膜损害十例，食管胃底静脉曲张8例，胃癌6例。随机分为两组，每组40例。两组患者年龄性别病情及诱因等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）具有可比性。
1.2方法
对照组按常规护理进行，患者仅接受常规护理模式下的消化道出血病人的护理措施，包括入院后给予禁食，遵医嘱给予药物治疗，卧床休息，病情观察，心理护理，。而循证护理组则接受循证护理管理模式下的护理措施。
1.2.1循证问题
通过文件检索以及临床观察结果，总结出上消化道出血病人共同的护理问题为：（a）、潜在并发症：血容量不足。（b）、活动无耐力。（c）、焦虑。（d）、知识缺乏。
1.2.2循证支持
依据提出的问题，对相关的科研结果和临床文献进行检索，并对相关结果的有效性和可操作性进行评估，寻找出适宜患者各自情况的护理措施。
1.2.3护理措施：（1）、治疗护理：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部血供。呕吐时，头偏向一侧，以防窒息和误吸，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物、血液和呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧同时建立静脉通道，配合医生迅速准确的实施输液、输血，各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察效果及不良反应。输液开始时宜快，必要时监测中心静脉压，作为输液量和速度的依据，避免因输液过多过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心功能不全者尤其应注意，肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物，宜输新鲜血，因库存血含氨较高，易诱发肝病。食管胃底静脉曲张破裂出血者，必要时采取三腔二囊管压迫止血，给予相应的护理措施。（2）、饮食护理：急性大出血伴恶心呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者可进温凉清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。出血停止后应改为营养丰富易消化无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食。对食管胃底静脉曲张破裂出血者，出血期应暂禁食，止血后1～2天渐进高热量、高维生素流质，限制钠盐和蛋白质的摄入，避免粗糙、坚硬刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张的静脉再次出血。（3）、心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身疾病，致反复出血者有无对治疗失去信心，不合作，解释安静休息有利于止血，关心安慰病人使其有安全感，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物以减少对病人的刺激，解释各项检查治疗措施，听取并解答病人和家属的提问，以减轻他们的疑虑。（4）、生活护理：少量出血者应卧床休息，大出血者应绝对卧床，限制活动期间，协助病人完成日常生活护理，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄等。卧床者尤其是老年病人和重症病人，注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者，注意肛周皮肤清洁和保护。
1.2.4出院指导：上消化道出血病因很多，应帮助病人及家属早期识别出血征象及应急措施，出现头晕、心悸等不适或呕血黑便时，立即卧床休息保持安静，呕吐时取侧卧位，以免误吸，帮助病人和家属掌握自我护理知识。（1）a、注意饮食卫生和饮食规律，进营养丰富易消化食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙或刺激性食物，避免过冷过热或产气的食物和饮料，应戒烟，戒酒。（2）生活起居规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，避免长期精神紧张，过渡疲劳。在医生指导下用药，慢性病者应定期随访.
1.2.5 观察项目：观察两组患者平均住院日，住院费用，对护理人员服务的满意度。
3 讨论：
现在的病人自我保护意识增强，病人要求更多的了解自己的病情并参与医疗决策的指定。市场经济条件下，医疗机构已被推向社会，循证医学和循证护理学的实施，将会为病人提供标准化的，经济的护理服务，以科学为依据的护理还可增加病人对治疗的依从性.促进病人康复.缩短住院时间.减少住院费用，提高患者的满意度。
[摘要]目的 应用循证护理探索老年卧床病人便秘的有效干预方法。方法 根据32例患者产生便秘的具体情况，提出护理问题，收集相关研究证据，结合实际制订切实可行的护理计划，采取相应的护理措施。结果 通过循证护理能有效地防治便秘，也有利于原发病的治疗和康复。结论 应用循证护理找出老年卧床病人便秘的有效干预方法，可提高护理质量。
[关键词]老年人； 便秘； 循证；护理
便秘是老年卧床病人最常见的并发症之一，可引起全身中毒症状、粪性溃疡、肠梗阻、尿潴留，甚至诱发急性心肌梗死、心律失常甚至猝死等。如何根据病人产生便秘的具体因素和临床表现实施有效护理是一项有价值的课题。采用循证护理寻求科学完整的护理方案，有助于提高护理质量。现将我科对32例老年卧床病人便秘实施循证护理的实践报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料本组32例，其中男14例、女18例，年龄51~92岁，平均年龄67岁。其中老年慢性支气管炎11例，心肌梗死8例，神经系统疾病6例，消化道疾病7例。临床表现为粪便干结、排便费力、便意及排便次数减少，常伴有腹痛或腹部不适，并有头痛、头晕、口苦、口腔内恶臭味、食欲不振等全身症状。
1.2 方 法
1.2.1 提出护理问题 (1)病情评估及便秘原因；(2)采取何种护理干预及预防措施。
1.2.2 循证 根据以上问题，主要通过查询中国期刊网(CNKIKW)、中文科技期刊全文数据库(VIP)寻求解决问题的实证。检索发现引起老年卧床病人便秘的常见原因有[12]：(1)疾病因素。疾病导致患者不能正常进食或拒食及活动减少，食物摄人量不足，致使进入胃肠的食物残渣减少，经胃肠吸收后剩余的食物残渣对结肠壁产生的压力过小，不能引起排便反射。(2)精神因素。精神紧张、心情抑郁等导致神经调节功能紊乱，从而抑制外周自主神经对大肠的支配引起便秘。(3)年龄因素。老年人口渴感觉功能下降，在体内缺水时也不易感到口渴，这使得老年人肠道中水分减少；同时老年人的肠蠕动频率降低，粪便在肠道滞留时间长，导致便秘。(4)药物因素。许多老年患者需要长期服药治疗，而一些药物如抗高血压药物可引起便秘。(5)环境及心理因素。住院致环境改变，患者原有生活规律被打乱，造成排便困难。患者有尽量减少陪护人员负担、不习惯或者羞于床上排便、出血病人怕排便会引起再次出血等心理，常常养成减少进食、忍住便意、依赖通便剂等不良习惯引起便秘。
1.2.3 护理干预[35] （1）观察评估病情。评估记录患者排便次数、性状及排便难易程度。向患者解释引起便秘的因素及预防措施。（2）心理护理。稳定患者情绪，告之保持轻松乐观平和的心理能缓解便秘和不适，也可减少脑出血、急性心肌梗死等并发症的发生。（3）饮食护理。指导患者保证日饮水量，多吃富含纤维素的食物。粗粮如玉米面、荞麦面、豆类等，蔬菜如韭菜、芹菜、蒜苗、菠菜、萝卜、丝瓜、藕等，水果如苹果、香蕉、梨等，嘱病人蔬菜和水果不能相互替代。每日清晨可空腹饮300～500ml温水或蜂蜜水，刺激排便。（4）养成规律的排便习惯。老年人应缓慢建立定时排便习惯，切勿用力排便。每日晨间护理后置便盆于卧床病人，即使无便意，也应坚持锻炼。（5）适当活动。老年卧床患者应加强床上活动，比如经常做扩胸运动、深呼吸、适当抬臀等；自我按摩腹部，用双手示、中、无名指重叠，由结肠向横结肠、降结肠至乙状结肠作环行按摩，刺激肠蠕动，促进排便[6]。轻压或做排便动作练习，以增加提肛肌的收缩力。（6）合理用药。临床泻药很多，老年人可用缓和性泻药如麻仁丸、更衣丸，清晨或睡前口服。刺激性泻药有双醋酚酊、番泻叶等，还可用开塞露及甘油栓用药，但不宜常用，以免影响正常排便反射而出现习惯性便秘。对服用药物导致便秘者则应遵医嘱改变药物或停药，必要时温盐水1000ml灌肠或戴手套抠出干硬粪便。（7）健康教育。①向患者及家属解释便秘对人体的危害、预防便秘的重要性及其方法。如引起肛裂、痔疮；患有冠心病用力排便时，可造成心肌严重缺血，轻者出现心悸、气短，重者可发生猝死。②解释养成定时排便习惯的重要性。③解释长期应用泻药通便的危害性，如产生依赖性，导致肠蠕动反应降低，并使肠道失去张力，自主排便反射减弱。建议患者逐渐减少泻药剂量，鼓励其采用其他通便措施。
2 结 果
32例患者通过上述护理干预后便秘均得到缓解，减轻了患者痛苦，提高了生活质量，有利于原发病的治疗和康复。
3 讨 论
随着老年人疾病谱的变化及医学模式的改变，老年护理已涉及到老年人的方方面面。针对老年卧床病人的便秘，我们采用循证问题、循证支持、循证观察、循证应用的四个连续过程，以人为本，对护理对象的多个层面进行系统护理，达到了良好的护理效果。同时，循证护理要求我们护理人员在循证医学实践中要全方位、多角度、多层次、全过程地认识问题，全面占有资料，不断更新知识，获取最新最佳的证据，进行循证医学实践。通过循证护理也提高了我们自身的护理认识、护理管理及护理技术。使个体恢复并维持生理和心理最佳功能状态的整体护理目标得以成功实现，体现了护理的人文性、艺术性，提高了患者对护理服务的满意度。循证护理是20世纪90年代护理领域中兴起的新观点、新思维，它是整体护理的延伸和完善，这个观念同整体护理一样，渗透到护理的各个领域，将使护士行为产生巨大转变，促进护理学科的发展。
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【关键词】Roy适应理论；急症创伤病人；应激反应
文章编号：1009-5519（2008）10-1547-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
Roy适应理论是人作为一个有生命的系统总是处于不断与环境互动的状态，并可因此而引起内在的和外部的变化，而人与这些变化万千的世界中必须保持完整性，因而每个人都需要适应，而被认为是一个适应系统。
2003年9月~2006年8月我们采用Roy适应理论对骨科急症创伤病人，在入院时出现的一系列应激反应，采取了相应的应对措施，提高了病人适应能力，扩大适应范围，减少由于创伤应激反应对躯体造成的不利影响，使病人早日康复，归属社会。
1 资料与方法
1.1 临床资料：共选取急症病人220例，年龄3.5~72岁，平均42岁，按致伤部位分：上肢损伤65例，下肢损伤92例，肢体断离20例，颈、胸、腰椎及骨盆损伤43例，其中工伤70例，车祸91例，摔伤（坠落伤）46例，其他13例。
1.2方法：将220例病人分为实验组与对照组，各组110例。实验组病人按Roy适应理论采取相应的护理措施，提高病人适应能力，扩大适应范围，对照组采用常规责任制护理。根据病人不同年龄、性别、文化程度、心理状态，分时段采取相应的护理措施，让病人参与护理计划措施的执行以及护理措施的修改和制订，提高病人的认知感，迅速转变角色，积极配合治疗，减轻应激反应对机体的损害。对两组病人主要从体温、食欲、行为、睡眠质量、情绪、免疫能力等方面来观察应激反应表现的不同，结果见表1。
2 结果
应用Roy适应理论对骨科急症创伤病人实施及时有效的护理后，病人应激反应强度及持续时间，均有不同程度的改善。提高了病人的适应能力和适应范围。
3 应对措施
3.1 帮助病人在第一时间内（入院后2 h）适应由创伤造成的损伤：安排优秀护理人员接诊，人员要求：临床经验丰富，技术操作熟练，举止沉稳，认真细致，沟通能力强。
病人表现：剧烈疼痛、恐惧、焦虑、害怕，担心愈后工作、自尊感丧失，对环境及医务人员陌生，加之陪送人员急躁、吵闹，加重病人恐惧感，血压和体温、脉搏均有不同程度升高、增快。
应对措施：（1）协助医生快速止血、止痛、安置病人卧床休息，患肢妥善摆放，减轻损伤，安慰病人及陪送人员，向其解释不良情绪会加重心理负担。（2）测生命体征，向其解释血压增高或心率增快是机体应激反应的表现，勿需担心。做术前准备，询问病史，做疾病知识宣教，让其了解治疗经过、自身病情、愈后情况，使之获得信息上的支持，减轻顾虑。（3）安慰病人使其安心治疗，不要担心工作和日常生活上的事项，了解住院时间，协助病人角色转变及自我概念肯定，减轻心理应激反应，并告知病人的身体是一个适应的系统，我们会协助使其顺利适应病人角色，住院卧床生活。（4）根据病人个体情况如年龄、性别、职务、职业等，直呼病人姓名或称谓，满足被尊重需求。提供彩色图案软垫等，垫托患肢，减轻其对白色病房的不适感，并提供生活用品，体现医务人员对其细致入微的关心。（5）立即联系家属，提高病人情感免疫。在受创伤初期，迫切在第一时间内见到亲人（父母、配偶、子女）。小儿安排父母24小时陪同，心理承受能力差的病人也要安排陪住人员。
3.2 协助病人适应手术后卧床生活启动自力救助和认知感
3.2.1 评估：将病人手术后的病情及可能出现的应激反应进行评估，让病人参与护理计划实施制订。
3.2.2 根据不同病种手术后护理常规、疾病知识指导、工作计划、功能锻炼、饮食指导、心理指导、并发症的预防及大小便的护理等，按优先及时间顺序列出项目，一式二份，给病人一份，责任护士一份，随病历存放，责任护士每做完一项护理工作及病人自己按护理要求完成的情况，双方均在相应项目内记录，提高病人自力救助能力及认知感，掌握自己的病情。使病人不再盲目按护士的指导，被动配合，疾病知识的宣教内容掌握率100%。主动配合护理工作，进一步适应病人角色及长期卧床的生活。
3.2.3 对未执行和执行不到位的护理计划，护患共同分析原因，制订对策，提出改进措施，再实施以达到护理效果，便于今后工作的改进和经验的积累，提高护理服务质量，减少或避免并发症的发生。
4 护理体会
【关键词】 临床路径；持续性植物状态；并发症；预防；护理
定义：持续性植物状态临床上简称植物人（Persistent Vegetative state PVS），在神经外科并不罕见，是各种颅脑损伤后所表现出的特殊意识状态。预后效果不佳，死亡率高，多因并发症而死。近几年，我科制定了新的临床护理路径，用新的临床护理路径对PVS患者进行系统的、有效的护理。现就以临床路径为切入点对PVS患者并发症的预防和护理进行探讨。
1 临床资料
2008年-2012年我科收治了各种原因所致的PVS患者18例，其中男11例，女7例，年龄在50-83岁之间，重度颅脑损伤1例，高血压脑出血10例，恶性肿瘤7例。1例高血压脑出血致PVS患者8年后死亡，恶性肿瘤患者7例植物状态持续6个月至3年，后死于病情恶化。1例高血压脑出血植物状态持续6个月后苏醒，余几例患者住院期间经系统的护理病情稳定，出院后部分患者短期内死亡。本组病例与体征均符合1996年中华医学会制定的植物状态诊断标准：①认识功能丧失，无意识活动、不能执行命令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠—觉醒周期；④不能理解和表达语言；⑤能自动睁眼或刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟踪运动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保持。
2 有效防止并发症的护理措施
2.1 肺部感染 PVS患者吞咽反射障碍或消失，导致口、鼻腔及咽部的分泌物误吸入气道，造成肺部感染；在进行气管切开及吸痰等操作时，致使呼吸道防御能力低下，而引起肺部感染；治疗器械污染，如：雾化器、吸痰装置的污染等。PVS患者致死的主要原因是肺部感染和泌尿系感染。所以，有效预防肺部感染的护理措施相当重要。具体措施：保持病房适宜的温湿度；控制感染的基础是口腔护理，认真细致地做好口腔护理，保持口腔清洁、湿润，减轻口腔异味，有效提高口腔抗菌能力；每2小时翻身一次并给予叩背，经常更换，能有效防止压疮的形成，且有利于呼吸道分泌物的排除，提高携氧能力。方法：叩背时五指并拢，掌指关节屈曲呈120°，指腹及大小鱼肌着落，腕关节用力，由上而下，由外至内，有节律地叩拍背部。操作时面对病人，便于观察病人的面色、呼吸状况；雾化吸入和和湿化气道：a-糜蛋白酶4000ū+庆大霉素16万u+氢化可的松20mg+生理盐水100ml雾化吸入，气管切开患者定时湿化气道，可直接滴入气道内，稀释痰液，促进痰液的排出以减轻肺部感染。根据痰液粘稠度来评估需要湿化的程度，及时清理呼吸道分泌物，彻底吸痰，每次吸痰不超过15秒，要求1次1根吸痰管，由内向外旋转上提，不可上下提插抽吸，以免损伤气道黏膜。气管切开者，定时清洗消毒内套管，每日气切伤口给予换药，严格执行无菌操作，防止医源性感染；注意用物和器械的消毒和灭菌，固定病人的吸痰用物，定期消毒灭菌，严格终末消毒。
2.2 泌尿系感染 PVS感染者长期卧床，大小便失禁，会卫生状况不佳或因导尿刺激尿道及膀胱，造成细菌入侵和尿道损伤而并发感染；膀胱冲洗也可引起逆行感染。预防措施：保持会和尿道口的清洁，每日温水清洗2次，女病人必要时可用1：5000的高锰酸钾冲洗会。导尿的病人每日除温水清洗会外，还要用碘伏棉球消毒2次，保持导尿管引流通畅，平卧时，引流管不可高于病人耻骨联合；侧卧时，引流管从病人两腿之间通过，俯卧时用要将患者上身抬高。夹闭尿管并定时开放导尿管，以预防泌尿系感染和锻炼膀胱功能，定时更换导尿管，每周一次，严格执行无菌操作。尿失禁的男病人也可用一次性外用接尿器，套要保持清洁，并固定更换。定时按压膀胱，排尽余尿。多给患者喂水，每日不少于2000ml。
3 保证足够的营养需要
要不断给PVS患者加强营养，提高机体抵抗力，所给食物应注意脂肪含量不宜过高，可多给易于消化吸收的蛋白质，糖类及粗纤维等食物。鼻饲者每次鼻饲量不宜超过300ml，以200ml为宜，每4小时1次。指导家属合理搭配膳食，把所需食物搅拌成糜，由灌食器注入胃管，餐与餐之间可喂水和果汁。喂时要注意食物的温度，检查胃管是否在位，喂食前后要用温开水冲洗胃管，要抬高床头。严重营养不良者可给予静脉营养。
4 压疮的护理
PVS患者长期卧床且不能更换，易引起压疮。定时翻身是预防压疮的必要措施，每2小时翻身1次并按摩骨隆突处，保持床单位的清洁、干燥、平整，建立翻身卡、交接班要严格检查皮肤情况。操作者要修剪指甲防止划伤患者。已经发生压疮者要定时给创面换药，保持创面干燥，换药时注意无菌操作。
5 保持排便通畅
PVS患者长期卧床，多数病人存在大便秘结现象，定期给予开塞露肛纳或手指清除粪便，以重新建立排便状态。
6 预防深静脉血栓静脉炎
PVS病人长期输注刺激性药液造成静脉内膜损伤；同时长期卧床静脉血栓血流相对滞缓而易导致深静脉血栓静脉炎的发生，应观察受累肢体皮肤有无青紫及肿胀和浅静脉曲张，同时也要注意血栓脱落而引起的并发症。可用抗静脉血栓治疗仪辅助治疗和预防。
7 功能锻炼
指导家属正确的功能锻炼方法。由于患者长期卧床，不能自主活动，易发生肌腱、韧带退化和肌肉萎缩；关节失去活动功能，因而要使患者保持肢体的功能位置。可每日2次，每次30分钟做肢体的被动运动，从小关节开始到大关节做屈、伸、内旋、外旋等活动，循序渐进、力度适中，并辅以按摩以缓解肌紧张，促进全身血液循环，防止关节和肌肉功能退化并促进其功能恢复，还可以预防静脉血栓的形成，再结合针灸、理疗辅助治疗。
【关键词】骨科卧床病人；便秘；原因分析；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.571文章编号：1004-7484（2014）-04-2254-01骨折，多发诱因为意外伤害。而骨折患者因为长期卧床，很多病人都会有便秘情况发生。便秘是骨科患者常见易发的并发症之一，主指排便次数减少、排便量减少、大便较干、排便费力、排便不净等症状，部分患者伴有腹痛或腹部不适，有些患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神心理障碍。病人发生便秘以后，容易产生相关的生理变化和心理影响，不利于疾病的恢复而影响骨折及伤口愈合。目前，在临床上，我们主要采取饮食指导、心理疏导、按摩、理疗、功能训练等方法进行预防与护理，取得了一定的效果，现总结分析如下：1资料与方法
1.1一般资料我科自2013年6月至2013年10月，有86例卧床发生便秘的病人。其中男性46例，女性患者40例；年龄为37-72岁，平均年龄为52.3岁；下肢骨折21例，骨盆骨折3例，股骨粗隆骨折16例，股骨颈骨折26例，其它骨折20例；住院时间为3-24天，平均住院日数为13.2天。所有患者均无习惯性便秘或胃肠道疾病。
1.2方法分析患者发生便秘的原因，采取心理护理，饮食护理，药物治疗等护理措施，改善患者便秘症状。2结果
86例患者中，三天内自解大便的患者为57例，第四天自解大便的患者为16例，12例患者灌肠后大便，1例患者7天后才大便。所有患者无腹痛、腹泻等不良反应。3原因分析
便秘是骨科常见的一种临床表现。对骨科卧床病人来说，便秘的发生主要有以下几种原因：
3.1生活习惯改变对于骨折的病人来说，由于以前多采用蹲姿，利用重力和增加腹内压促进排便。而卧床后必须在床上使用便盆，对卧床姿势不适应，而容易导致便秘。有的病人由于病房人多，自己不能入厕，只能在陪床人陪伴的情况下床上大便，感觉不方便，从而导致心理上惧怕排便而无法正常的进行排便。
3.2骨科疾病的影响骨折病人卧床时间较长，尤其是颈腰椎骨折病人，下肢骨折的病人，还有一些老年病人，因为患者长期卧床，活动量较前减少，导致胃肠蠕动减慢而影响正常排便。同时，由于手术的影响，病人吃的东西不多，食物中的纤维素和水分不足，肠内容物不足以刺激正常蠕动，缺乏运动性刺激以推动粪便的运动，病人有便意时，家属或医护人员没能及时帮助，患者的排便冲动消失，就不容易排便。
3.3饮食习惯改变对于骨科卧床病人来说，饮食摄入量也会较前减少，饮食过于精细少渣，缺乏一些粗纤维的食物，而纤维食物的缺乏会让大便体积减小，粘滞度增加，在肠内运动缓慢，水分过量被吸收而导致便秘。还有一些病人家属为使病人早日康复，给予高脂、高蛋白、低纤维饮食，粪便在肠道内移动缓慢，大便干燥，形成硬便，腹部可触及硬块，自诉在直肠部有饱胀感或下坠感，排便费力。[1]
3.4精神因素骨折对于每个人来说都是一次是很大的伤害，有的病人正值壮年，是家中的主要劳动力，但是由于车祸等意外事故造成病人形体变化，功能障碍，加之手术后常用常剧烈疼痛，失血很多，给病人造成很大的精神、心理障碍。很多患者生活不能自理，害怕机体功能恢复不好而产生焦虑恐惧心理，还有一些病人不能积极配合治疗，不努力锻炼，自己失去信心，日常生活活动不愿独立，而是让护士或家人为其做各种生活琐事，依赖心理特别强而造成便秘。4护理
4.1饮食护理对于骨科卧床的患者来说，通过饮食调节来防止大便秘结是最简单易行的方法。首先要注意合理的饮食，只有饮食量足，才能刺激肠蠕动，促进患者的排便。骨科患者每日三餐，早饭要吃饱，要给予大量的饮水，使肠道得到充足的水分可利于肠内容物的通过。还要多吃粗纤维素的食物和蔬菜与水果。水果中的香蕉可预防骨科卧床病人发生便秘，其效果非常良好，病人在保证正常进食的情况下食用香蕉，排便基本能保持原有规律，且大便较软，不费力，病人自我感觉舒适。[2]还要补充高蛋白质的食物（如瘦牛肉、瘦猪肉、蛋白粉、酸奶等
4.2加强床上训练对于骨科手术后卧床的患者，患肢制动外，其余肢体应做相应的主动锻炼，病人坐在床上，两手在身体后侧扶床支住身体，腰部向上挺起，臀部离开床，然后再还原，反复做10次以锻炼腹肌，增强腹部肌肉的力量，减少腹部脂肪，还可促使大便通畅。同时可应用生物反馈治疗仪，生物反馈训练是借助先进的仪器，通过学习和训练，人体的自主神经系统能建立操作性条件化反射，从而改变其功能状况。它是利用现代电子仪器生物反馈仪将心理生理有关的某些生物学信息加以处理，以光和声的形式显示给受试者，使受试者在这种“照镜子”的过程中，“看到”或“听到”自己生理活动的变化，可训练患者在排便时松弛盆底肌肉，使排便时腹肌、盆底肌群活动协调，而学会有意识地控制自身的心理生理活动，以达到调整机体功能、防治便秘的目的。
4.3按摩腹部，养成定时排便的习惯对于骨科病人来说，可以使用按摩腹部的办法来促进排便。具体做法是患者去枕仰卧位，用双手食、中、无名指重叠在腹部，依肠走行方向，由结肠向横结肠、降结肠至乙状结肠作环形按摩，也就是右下腹-右上腹-左上腹-左下腹的顺时针方向循环按摩，每分钟20至25次，每次5min，每日2次。同时还要养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成条件反射，建立良好的排便规律。有便意时不要忽视，及时排便。排便的环境和姿势尽量方便，免得抑制便意、破坏排便习惯。
4.4加强心理护理，保持乐观情绪我们要给患者讲解相关疾病的知识，让患者配合医生护士的治疗，使患者消除紧张情绪。另外，要积极治疗原发疾病，减轻患者疼痛，配合患者做床上功能锻炼，鼓励病人家属能陪着他，关心他，尊重他，减轻患者的心理压力，建立患者疾病恢复的信心。
4.5使用缓泻药物对于3天未排便的病人，可服用一些缓泻药物。临床常用番泻叶3-9g浸泡于100-200ml沸水中，代茶饮用，一般老年体弱者服用100ml左右，体质较好可服150-200ml，约在服药后4-10h开始排便，可排便2-5次。还可以应用开塞露、矿物油或液状石蜡等，可以软化大便，使粪便易于排出。如果粪便硬结，停滞在直肠内近口处或患者年老体弱者，可使用清洁灌肠的方法以利于排便。5小结
便秘是骨折后卧床患者常见的病症之一，患者发生便秘后，会产生相应的生理、心理影响，不利于患者疾病的恢复。骨折后由于卧床，活动量减少，胃肠粘膜萎缩，分泌液减少，粪质容易干燥所以易产生便秘，因些，我们要加便秘病人的护理，要对患者给予正确的健康教育，告知便秘的危害性，以及排便的必要性。同时提供较为隐秘的空间，提供良好的排便环境，减少患者便秘情况的发生。参考文献
【摘要】目的：探讨压疮的护理措施 方法：对患者同时进行身体上的护理与心理护理两种护理方法。结果：通过对患者身体和心理上护理的统一结合，取得了良好的效果。体会：对长期卧床并肢体功能障碍的患者进行良好的护理，同时早期干预，可以大大减少亚疮的形成。
【关键词】骨科患者 压疮 护理 体会
1、 临床资料：2009年1月～2010年12月我科共收治16例压疮患者，其中院外带入13例，住院期间发生3例。其中男9例，女7例；年龄56—84岁，平均65岁。股骨颈骨折6例，转子间骨折5例，脊柱骨折4例，高处坠落致颈髓损伤而高位截瘫患者1例。I度压疮8处、II度压疮10处、III度压疮9处、IV度压疮2处，其中1例压疮面积达10㎝×11cm×4.5cm肉眼见坏死组织，有脓性分泌物、量多、腥臭。
2、 压疮病因分析：
压疮是由于局部组织长期受压，血液动力学改变，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢紊乱而发生变性坏死。是长期卧床患者的顽固并发症，如护理不当，可危及生命。
2.1 压疮发生的原因：（1）骨折病人尤其是牵引者，长期卧床，局部组织长期受压、经久不改变。局部受压是引起压疮的重要因素，并与受压的时间和压力的大小密切相关，局部受压时间越长，压力越大，受压部位血液淋巴循环障碍就越差，就越易促使组织变性坏死。（2）皮肤经常受到潮湿、摩擦等物理因素的刺激如床铺不平、有渣屑或搬动时拖、拉、拽患者，均产生较大的摩擦力损伤皮肤。（3）使用石膏绷带夹板时衬垫不当，松紧不适，致使局部组织血液循环障碍（4）营养不良是褥疮发生的危险因素之一，低蛋白血症和贫血是发生压疮的重要原因（5）高龄 高龄者皮下脂肪萎缩、皮肤松弛、弹性差。
2.2 骨科压疮患者的好发部位：多发于枕部及下半身的骨突处，好发部位依次为骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部。它的发生不仅与骨突局部受压、摩擦、潮湿有关，而且与年龄、吸烟［1］营养不良及机体应激反应等也有关。
3 护理对策
3.1 正确评估：国外护理认为，积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，要求对病人发生压疮的危险因素作定性，定量的综合分析，常用的有Braden压疮评分法，分值越小，压疮发生的危险性越高。已在世界上多个医疗机构中应用［2］。除在入院时进行外，还强调在入院后定或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的危险和潜在的危险因素会产生和表现出来［3］通过评估，找出哪些患者正处在发生压疮的危险中，然后采取相应护理措施
3.2 压疮的预防：（1）长期以来，我们将压疮预防的重点放在加强护理管理，要求重视基础护理，实行床旁挂翻身卡［4］，标明病人的卧位及翻身时间，以便检查。（2）早期营养支持是预防的基础，由于急性损伤早期机体出现应激反应，机体分解代谢高于合成代谢，且为非外源性营养所纠正，所以应从损伤早期给予营养支持和代谢调理［5］。尽量经口补充，给予清淡、易消化的高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪含微量元素丰富的饮食，以提高机体的免疫力。定期腹部按摩，促进肠蠕动，保持大便通畅。（3）让患者尽可能早的活动是最有效的预防措施。
3.3 局部减压及减轻皮肤摩擦：给患者定时翻身，每两小时一次，对消瘦者可30分钟至一小时一次，给患者放置正确的和姿势，经常改变重量支撑点以减少压迫。翻身时避免拖、拉、拽等动作。对受压部位不主张按摩，因有关研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般30—40min褪色，不会形成压疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤。尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象［6］。
3.4 保持床铺及皮肤的清洁干燥：要经常保持床铺平整、清洁干燥、无皱褶、无渣屑。小便失禁者留置导尿管，对大便失禁者要及时擦干床铺及皮肤上的粪便，及时清洗更换垫物；要经常保持皮肤清洁干燥，减少局部皮肤的摩擦力及擦伤的机会。
3.5 室温调节和防湿工作 夏季室温不超过28°C,湿度保持在50—60%，每日通风换气2—3次
3.6 增强护理人员责任心 增强护理人员的工作责任心，提高护理人员对褥疮危害性的认识，从而减少由于护理工作失误而造成褥疮发生。
3.7 加强心理护理 压疮患者由于饱受疾病折磨，会产生各种不良情绪，心理压力大，甚至沮丧厌世，家属和护士应多体贴、多理解，并主动与患者交谈，消除患者烦躁和恐惧的心理，取得患者的信任，增强其战胜疾病的信心。
4. 压疮的处理
4.1 生物膜疗法(鸡蛋内膜、胎膜、纤维蛋白膜等)以鸡蛋内膜为例，将创面消毒，生理盐水清洗后，用新鲜的鸡蛋清加冰片制成混合液(消炎、止痛、防腐)涂于创面，再用无菌镊取下鸡蛋内膜紧贴其上（覆盖面超过创面），直至脱落后更换。
4.2 云南白药治疗：I°压疮可将云南白药粉溶于75%酒精中调成糊状药液，涂抹患处每日3-4次。II°、III°压疮按无菌操作法抽出皮肤水泡中的渗出液或清理创面后敷云南白药粉，无菌纱布覆盖，隔日换药一次，此法治疗I—III°压疮有效率达100%。
5. 压疮治疗的结果 经过医护人员的共同努力，I°压疮2—3天治愈；II°水泡和溃疡处6—9天治愈；III°压疮用药后7—14天炎症逐渐减轻，创面渗出少，肉芽组织明显增生，18—25天褥疮愈合，除一例巨大褥疮行手术治疗外，其余患者均治愈。
长期卧床并肢体功能障碍的患者是易并发压疮的高发人群，对于这样一组人群，护理人员在积极治疗的同时要耐心细致地做好护理预防工作，早期积极评估病人的情况，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，及早干预，使压疮消失在萌芽状态。但是压疮是长期卧床病人，尤其是老年人、昏迷、坐轮椅者等的常见并发症，它的防治及护理技术十分复杂，并非以严厉的规定就可杜绝的简单问题。尽管护理人员采取各种措施精心护理，但褥疮有时仍难以避免。只有以病人为中心，一切从病人的实际出发，客观地承认压疮危险因素，而且充分认识其危害，才能有效的预防。
参考文献
［1］ 李伟 压疮护理新进展 护理进修杂志 2002.7(1):20-21
［2］ 张长惠 采用评分法针对危险因素预防褥疮 国外医学护理分册，1996,15(5):202
［3］ 于青、于兰 压力性溃疡危险因素的评估 护士进修杂志，1996,11(3):7
［4］ 河北医学院主编 护理医学问答(上)北京：人民卫生出版社，1982、148
