时间：2023-08-07 17:30:51
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇危重病人护理问题，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
护理：对危重症病人要进行以病人为中心的整体护理。即把危重病人看成一个整体的人，从生理、心理、社会各方面进行整体护理。
法律规范：护士护理危重病人时，要严格遵守护士的职责，不越轨，一切按护理操作规范、疾病护理常规进行护理。
团队合作：在对危重病人的抢救和护理要具有团队精神，医护之间紧密配合，护患之间良好沟通，使危重病人得到高水平的护理。
管理：合理安排人员，仪器到位，保持良好的功能状态，抢救物品、药品完善，专人定期检查，管理规范，同时严格控制医院感染的发生。
自我发展：危重病人的护理，对护士的专业知识和专业技能有更高的要求，这就要求护士不断学习，提高自己的专业技能，形成自己的特色技术。
危重症护理对护士职业要求
首先，护理危重症病人的护士应有慎独意识，要有良好的道德修养。
其次，在没有人看护的情况下，能严格按操作规范工作，按要求巡视，要有精湛的监护技能，发现异常情况和问题及时报告，使病人得到及时救治。
无私奉献的精神：由于危重症病人病情危急、变化快，需要随时进行抢救和治疗，这就需要护士常加班或因抢救病人延迟下班时间，因此护理危重症病人的护士要充满爱心和热情，具有奉献精神。
广博的医学知识：在对危重症病人的护理时，需要护士知识全面、技术精湛，及时发现问题，对观察到的症状能迅速反应出其原因和可能发生的结果。
严谨的工作作风：巡视、观察、思考、记录、询问均一丝不苟，高度的责任心及训练有素的观察能力，能预见病情变化，为病人抢救赢得时间。
危重病人护理要点及质量标准
基本监护：是对生命体征、意识状态的监护，护士应熟练掌握监护仪器的使用，但同时不要忽视手工操作，尤其是仪器反映指标有异议的。
病情观察：应用良好的专科知识和护理技术，严密观察病情，随时发现病情变化，及时报告处理，并预见病情变化。
基础护理：基础护理应制度化，但对不同的危重病人要灵活运用，护理要有针对性、个体性、连续性，要进行持续的质量改进，要有危重效果评价，及时纠正不足。
多导管护理：对各种导管要有固定的标识、标记，要注意各导管勿扭曲、打折，保持导管通畅，并定时、定期更换导管或引流袋。
规范操作；在对危重病人的护理过程中，要严格无菌操作，严格执行医院的各项护理操作常规，要严格做到一人一次一管，严防院内感染的发生。
用药观察：加强用药观察，密切注意病人用药后的反应和效果，严密观察药物不良反应及中毒表现。
【摘要】 对象 压疮病人 原因分析 压疮发生病人年龄大，长期卧床，抵抗力低下。管理对策 压疮风险病人实行三级督导管理，采取预防治疗措施。
【关键词】 压疮；分析；评价
近年来，国内外对危重病人压疮的认识和防治有许多共同之处，但对发生压疮的观点及预防的重点存在某些差异。我国护理资源不足，常常在病人出现压疮时才采取护理措施，而不是运用护理程序去发现和解决病人问题。如何根据我国现状，提高预防危重病人压疮的有效性是亟待解决的一个课题，危重病人病情危重，加之长期卧床，极易发生压疮。一旦发生压疮，不仅给病人带来巨大的生理心理痛苦和经济压力，也会增加护士的工作负担，严重时可继发感染引败血症而危及生命。绝大多数疮是能够预防的，但并非全部。例如严重负氮平衡的危重病人，因营养不良，损伤后自身组织修复较困难；急性期大量脑出血的危重病人，需严格限制翻身，用现有的护理手段难以预防压疮的发生，造成难免压疮。因此不能把所有的压疮都归咎于护理的不当。危重病人的压疮护理质量可直接反应一个科室，一个医院的管理水平和护理专业水平。危重病人是院内发生压疮的高危人群。 现就我院院外带入压疮36例综述如下。
一 对象
我院2011年1―11月住院病人20153 例，共带入压疮36例。
二 原因分析
1―11月上报压疮发生病人平均年龄65岁，多发生在内科系统及重症监护病房，病人病情重，生命体征不稳定，基础病复杂，多为糖尿病，心脏病，脑外伤，导致长期卧床，抵抗力低下。压疮高危评分12分的占9例，10分的占6例，∠10分的占21例。难免压疮13例，通过科室针对采取相应的压疮预防及治疗措施，1―11月压疮病人出院20例，其中治愈4例，好转9人次，未愈7人次。
三 管理对策
1 科室正确评估危重病人 :把积极评估病人情况作为预防压疮的关键步骤，要对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，常用的有Braden压疮评分法对高危人群危险因素进行评估，24小时上报护理部。医院护理部加强临床督导和审核，制定防范措施：①建立三级护理质量管理体系，制定护理质量标准。根据医院质量管理目标，成立了护理部―护士长―管床护士，质控三级质量控制网络。护理部依据二级医院等级评审中对护理质量、技术水平的要求，制定护理质量标准及考核方法，并在应用中不断修订、完善。②健全风险管理组织，强化风险意识。采取全员安全教育方面的培训方式，尽量减少风险，对风险实行主动管理。。③加强三级督导管理，建立三级护理风险管理模式和信息反馈流程。成立质控小组，充分发挥以人为本的的管理理念，注重细节的管理。每季度举行风险讨论会。
一级督导：适用范围和内容：科室所有病人，跌到风险评估1―3分，病人发生难免压疮（压疮评分8―10分）和非难免压疮（Ⅰ°压疮、评分12―14分），由责任护士进行督导，采取防范措施。
二级督导：适用范围和内容：科室所有病人，跌到风险评估3―5分，病人发生难免压疮（压疮评分6―8分）和非难免压疮（Ⅱ°压疮、评分10分―12分），发生意外事件未引起后果，由护士长督导，采取防范措施。
三级督导：科室所有病人，跌到风险评估>5分，病人发生难免压疮（压疮评分
④开展护患沟通技巧培训，有效改善了护患关系。⑤采取了走动式管理。对责任心不强，业务能力较差的护士，要加强检查、督促、指导。⑥坚持持续护理质量改进与护理风险管理结合原则。各科室质控小组每周对照考核标准检查1次;各班护士日常工作中自查自纠;护理部不定期深入病房了解察看，每个月组织护士长分组、分项、交叉检查，找出存在的问题及薄弱环节。
2 各种减压设备的应用
2. 1 避免局部组织长期受压和摩擦 :每2h为病人翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾30度方法预防压疮，当人体侧卧与床成30度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险； 避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。
2. 2 分隔式气圈 可以使身体局部悬空并使分隔带处皮肤不接触气圈。
2. 3 电动防压疮气垫床 通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受压点，缩短局部受压时间。
2. 4 防压疮凉液垫 使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。
3 压疮重在预防 对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。 指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动； 协助下肢被动活动 髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟。 4 清洁护理 保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。 5 疮面的处理和保护
5.1 先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用37℃的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。
5.2 对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。 5.3 渗出液中脓液较多的创面处理 对脓液较多的创面，下垫橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。
6 病情观察:严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划，提高护理质量。
6.1 加强责任心 护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。
6.2 建立翻身卡 压疮预防的重点在加强护理管理上，重视基础护理，床头挂翻身卡，翻身后记录时间、及皮肤情况。
6.3 护士长巡视病房时，观察患者皮肤情况，检查翻身卡填写的准确性和措施的合理性，保证卧床患者翻身卡的使用得到落实。
6.4 使用翻身卡，使患者及家属了解皮肤护理的方法和重要性，对护理工作起到监督作用，使患者的护理得到全程、有效的管理。
6.5 心理护理 对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修养。
7 环境管理 病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。
8 饮食护理 营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。
【关键词】危重病人；肠内营养；护理
研究证明，合理的营养支持是抢救和治疗危重病人必不可少的环节，正因为如此，近年来肠内营养在危重病人中的应用得到了长足发展，肠内营养不仅能够保护胃肠黏膜，维护胃肠功能，还能够维持正常的内脏血流。危重病人的身体状态处在高度分解代谢的状态下，场内营养可以为病人供给充分的能量，以纠正负氮平衡，还能够防止因细菌移位造成的肠源性感染。本文对2011年1月――2012年1月在我院住院，并施行肠内营养的68名危重病人的护理方法进行回顾性分析，详见如下。
1资料与方法
1.1一般资料资料的选取为2011年1月――2012年1月在我院住院，并施行肠内营养的68名危重病人。68名患者中，男性患者41名，女性患者27名；年龄最小的18岁，年龄最大的88岁，平均年龄为47岁。在所患疾病上，有39名患者诊断为重度胸腹复合伤，有14名患者被诊断为头胸复合伤，15名患者诊断为多器官功能障碍综合症，68名患者均存在肠胃功能问题，不能经口进食，经专业诊断需要进行营养支持治疗长达7天以上。
1.2方法患者在开始肠内营养治疗后，定期对患者的血清白蛋白、血红蛋白和血糖进行连续监测。
1.3营养支持给予途径①经鼻胃管途径：此种营养支持给予途径适用于肠胃功能状态正常，施行期间没有出现昏迷，或者在短时间内尚且可以完成鼻饲给予营养途径到口服饮食这一过渡的病人。②经鼻空肠置管喂养：若患者肠胃功能处于正常状态，且没有昏迷，或者在短时间内能够完成鼻饲给予营养途径到口服饮食这一过渡，那么可以使用此营养支持给予途径，此方式能够使因导管途径问题产生的误吸和返流发生几率降低。③经胃、空肠造口喂养：这种方式因其具有创伤性，所以适用于需要长时间进行肠内营养的患者，这种方法需要运用手术造口的方式将营养管放置到胃或空肠内。
1.4肠内营养的应用原则肠内营养的应用要充分考虑到患者的肠胃功能，可以选择要素型和整蛋白型两种肠内营养类型。要素型肠内营养剂：百普素、百普力。整蛋白型肠内营养：使用这类肠内营养供给的患者因要使用安素、能全素，所以患者的肠道功能要处于一种较为良好的状态。在进行肠内营养治疗的过程中，要注意对患者血糖和电解质的测定，询问患者胃肠道情况，根据患者的不同身体状况调整肠内营养液的剂量和浓度。
1.5喂养方式①一次性投给：这种方式是把调配好的肠内营养食物一次性注入，这种方式存在诸多并发症。②间歇性喂养：就是分次给予所需的肠内营养食物，注入频率为3-4小时给予一次，若需重力滴注，注入频率为30-40分钟给予一次。③连续滴注：这种方式需要借助于肠内营养泵，对患者连续性20-24小时内进行滴注，因为此种方式需要时间较为长久，就要求患者能够具备较好的耐受力。④循环滴注：此种方式需借助于输液泵的控制，在一定的时间内进行持续泵入。
2结果
在资料所选取的68名危重病人中，有4名患者发生了较为严重的消化道出血而中止鼻饲，其余64名患者耐受性良好，68名患者在接受营养支持疗法后2周，测量患者血糖、血红蛋白、血清白蛋白的水平恢复到正常。
3讨论
3.1营养支持的基本概念营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲、管饲膳、要素膳与静脉营养。是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的主重要措施。肠内营养支持的适应证包括：①经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。②胃肠道疾病。胃肠道瘘；炎性肠道疾病（溃疡性结肠炎与克罗恩病）；短肠综合征；胰腺疾病、肠道准备。③胃肠道外疾病。肿瘤放疗和化疗的辅助烧伤和创伤；术前和术后营养支持；心血管疾病；肝病、肾病、肠外营养的过渡；先天性氨基酸代谢缺陷。肠内营养支持的禁忌症包括胃肠道功能衰竭；完全性肠梗阻；严重的腹腔内感染。
3.2危重病人肠内营养的护理
3.2.1鼻饲管的护理鼻饲管的选择大多数为采用鼻肠胃管或者是鼻胃管，导管放置后，要注意对存在躁动或不配合的患者进行适当的约束，以防导管的意外拔出。导管的固定要使用无侵入性的固定方法，将长方形绷布的上端贴在鼻尖下端，然后再把绷布的下端撕开，左右交叉后螺旋粘于鼻饲管。护理人员在对患者进行鼻饲喂养的时候，要注意检查鼻饲管的位置是否正确，并抽取胃液，这样能够保证肠内营养的顺利进行。为了防止导管堵塞，要注意以下几个方面：①如果持续性输注高浓度营养液，要每隔2-4小时用10-20毫升温开水对导管进行冲洗，间隔24小时要更换体外输注管。②如果需要经鼻饲管给予药物，要注意不同的药物区分输注，这样可避免药物和营养液混合。
3.2.2营养液输注的护理营养液的温度要有效控制在35-37摄氏度之间，如果天气寒冷，要输液时要先加温输注，输液增温器的使用应放置在输液管道上离输入口的段上，还要注意更换增温器的位置，以防局部温度过高。护理人员在进行营养液调配的时候，要注意检查营养液的外包装和出厂日期，避免把过期、污染的营养液输注给患者，在进行操作前，要注意对手部的清洁，营养液要摇匀。营养液开启后的放置条件是，2-8摄氏度条件下不超过24小时。输注营养液时的正确是取卧位，头部抬高30-45°，输注后半小时可调整。
3.2.3口腔护理经总结及研究，很多肠胃置管的病人，会发生口腔炎。这主要是因为一旦口腔腺体长时间缺乏食物刺激，口腔内唾液分泌会逐渐减少。所以，对于肠胃置管的患者，护理人员要指导帮助其进行漱口，一般使用水或者漱口液，昏迷患者要用生理盐水对整个口腔进行擦拭。
3.2.4心理护理有的危重病人实施了气管切开，多个引流管会对患者产生刺激，引发疼痛；进行肠内营养支持的过程中，患者也会发生反复性的腹胀和腹泻，这些原因都会使患者对治疗产生抗拒心理，不愿积极配合医护人员的治疗。这时候护理人员要耐心解释相关知识给患者及家属。诸如肠内营养的优点、在进行肠内营养支持过程中可能会出现的并发症等，要及时对患者及家属进行详细介绍并进行详细沟通，及时处理出现的问题，使患者能够信任和依赖于护理人员。
4小结
危重病人是临床营养支持最重要的群体之一，这是因为患者出现的应激性分解代谢增强，危重病人因为疾病原因很多还实行了机械通气、气管切开等，其能量消耗增大，对营养的需求也就随之增高；另一方面，危重病人的肝肾功能不全，营养负荷地下，会出现代谢紊乱现象。经研究，临床上及早给予患者胃肠营养支持并进行科学合理的护理措施，能够使患者内环境紊乱明显降低，改善患者生活质量，并使患者死亡率降低。
参考文献
[1]严海萍.危重病人的肠内营养应用及护理[J].青海医药杂志，2006（36）.
[2]张水娇.危重病人的肠内营养支持[J].现代医药卫生，2007（23）.
近十余年，国内外对危重病人压疮的认识和防治有许多共同之处，但对发生压疮的观点及预防的重点存在某些差异。我国护理资源不足，常常在病人出现压疮时才采取护理措施，而不是运用护理程序去发现和解决病人问题。如何根据我国现状，提高预防危重病人压疮的有效性是亟待解决的一个课题，危重病人病情危重，加之长期卧床，极易发生压疮[1]。为更好地以科学态度和方法解决压疮的防护问题，特将部分观点综述如下。
1 对压疮的认识
压疮最早称为褥疮，来源于拉丁文“decub”，意思为“躺下”，因此容易使人误解为压疮是由躺卧引起的溃疡。实际上，压疮常发生于躺卧或长期坐位（如轮椅）的病人，而并非仅由躺卧引起。引起压疮最基本，最重要的因素是由于压迫而造成的局部组织缺血缺氧，故称为“压力性溃疡”更妥当。
压疮是身体局部组织受压过久或者长期物理化学因素的刺激引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血营养不良致使皮肤失去正常功能，而引起的组织缺损和破坏。压疮是临床常见的并发症，不是原发病，它大多是因其他的原发病未经很好的护理而造成的损伤。一旦发生压疮，不仅给病人带来巨大的生理心理痛苦和经济压力，也会增加护士的工作负担，严重时可继发感染引败血症而危及生命。绝大多数圧疮是能够预防的，但并非全部。例如严重负氮平衡的危重病人，因营养不良，损伤后自身组织修复较困难；急性期大量脑出血的危重病人，需严格限制翻身，用现有的护理手段难以预防压疮的发生，造成难免压疮[2]。因此不能把所有的压疮都归咎于护理的不当。危重病人的压疮护理质量可直接反应一个科室，一个医院的管理水平和护理专业水平[3]。危重病人是院内发生压疮的高危人群。
1.1受压 对病情危重的病人需给予各种治疗和仪器进行监测及治疗，这些治疗性管道和检测导线可能限制病人躯体活动和变化，使病人活动能力下降，造成病人皮肤长期受压。压疮不仅可由垂直压力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用所致。
1.1.1垂直压力 引起压疮最主要的原因是局部组织受持续垂直压力，Cinsdule提出，在9.3kPa的压力持续2小时以上，就可能引起不可逆的细胞变化，这提示每隔一段时间就有减轻压力的必要性[4]。
1.1.2摩擦力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。
1.1.3剪切力 如危重病人平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床头之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。
1.2 潮湿 在潮湿的环境下病人发生压疮的危险会增加5倍[2]。
1.3 年龄 发病率与年龄呈正相关。50岁以上病人较50岁以下病人发病率高出7～8倍[5]。
1.4营养状况 血球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/l是较好的化验剪切点[6]，对压疮的发生具有良好的筛选预测作用。
1.5 吸烟 吸烟者压疮的危险性显著升高。吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍[7]，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。
1.6认知功能 意识不清者较清醒者发生压疮的危险性显著增高。
1.7 药物 危重病人长期使用镇静剂、类固醇导致机体抵抗力及活动能力下降也是压疮发生的危险因素。
1.8 高热 皮肤压疮与体温的关系密切，根据文献报道昏迷病人在20小时内发生压疮：发生压疮病人平均体温大于38.5℃；未发生压疮病人的体温平均小于37.5℃[8]。有研究表明：体温上升1度，代谢率增加10%，因此体温过高也是压疮发生的危险因素。
1.9 体重 消瘦者较肥胖者发生压疮的机率高[9]，但肥胖的危重病人脂肪组织血液供应相对较少及活动困难，在床上翻身时易被拖拉，而导致压疮的发生。现已证明，压力大小与压力作用时间呈抛物线关系，既较大压力产生压疮所需时间比较小压力短[10]。
2 危重病人压疮的护理
2.1正确评估危重病人
把积极评估病人情况作为预防压疮的关键步骤，要对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，常用的有Braden压疮评分法，已在世界各医疗机构广泛应用。
2.2 压力 各种减压设备的应用
2.2.1 避免局部组织长期受压和摩擦
每2h为病人翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾30度方法预防压疮，当人体侧卧与床成30度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险[11]； 避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。
2.2.2 分隔式气圈 可以使身体局部悬空并使分隔带处皮肤不接触气圈。
2.2.3 电动防压疮气垫床 通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受压点，缩短局部受压时间。
2.2.4 防压疮凉液垫 使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。
2.3 压疮重在预防 对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。 指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动； 协助下肢被动活动 髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟。
2.4 清洁护理 保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。
2.5 环境管理 病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。
2.6 饮食护理 营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。
2.7 疮面的处理和保护
2.7.1 先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用37℃的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。
2.7.2对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。
2.7.3渗出液中脓液较多的创面处理 对脓液较多的创面，下垫橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点[12]。
2.7.4 创面结痂且痂下有脓液的压疮护理 先用生理盐水洗净脓液及渗出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均匀的喷洒在创面上，加红外线照射15min每日2次。
2.7．5 创面应用氧疗 用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋内输氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。对分泌物较多的创面，先清创再用氧疗，在湿化瓶内放75%乙醇，使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，加快创面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。
2.7.6婴儿护臀霜配合保鲜膜使用 大量的研究证明，湿性环境更有利于创面上皮细胞形成，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快10倍[13]。此方法属于密封式创面湿润疗法的一种，在压疮皮肤表面外涂婴儿护臀霜可以造成一种湿润环境，保鲜膜包敷可以形成一个密闭环境，控制水蒸气的蒸发，有效隔绝液体和细菌侵入，快速创造出有利于伤口愈合的湿润环境。同时，压疮伤口的湿润环境，可减少保鲜膜和创面的粘连，在更换保鲜膜时不会损伤肉芽组织和新生上皮组织，创面的疼痛会减轻[13]。
2.7.7凡士林 可减少皮肤的摩擦，起保护膜的作用，对皮肤形成封闭性油墨[14]，减少局部皮肤的摩擦力及擦伤的机会；避免汗、尿、便、血等与皮肤直接接触。
2.8 压疮的物理治疗和药物应用
2.8.1压疮伤口湿敷
1962年温特博士证明了使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速度明显加快[15]；减少炎症反应及痂皮形成；降低感染的危险；减轻疼痛。
2.8.2 鸡蛋内膜覆盖 清创后用鸡蛋内膜覆盖，将其平整紧贴于创面上，蛋膜覆盖范围要超出创面1厘米[5]。
2.8.3 碘伏 是新一代广谱、高效、无毒的外用消毒杀菌剂，使组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结作用[16]，对粘膜无刺激，无腐蚀性，涂于局部表面可形成一层保护膜，保护创面及周围皮肤，防止细菌直接进入创面，促进创面的愈合。
2.8.4 伤口有感染时，周围出现红、肿、热、痛，渗出液多，有异味，外周血白细胞升高，可做伤口细菌培养和药敏实验，按医嘱使用抗生素或使用含银离子或纳米银抗菌敷料。
2.8.5 胰岛素联合654-2治疗压疮 胰岛素可增加葡萄糖的利用，促进蛋白质的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痉挛、有镇痛作用；湿润，有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面愈合。故将胰岛素、654-2混合液湿敷于创面后，可以改善局部循环，促进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用，促进蛋白质的合成，减轻疼痛，加快组织生长，缩短压疮愈合的时间[17]。
2.8.6 胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮 研究发现胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用，能促进成纤维细胞的生长和胶原合成[18]。苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积和血管形成，增加创口巨噬细胞的数量和功能，有效促进肉芽组织增生，加快创口愈合。
2.8 病情观察
严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划，提高护理质量。
2.9加强责任心 护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。
2.9.1 建立翻身卡 压疮预防的重点在加强护理管理上，重视基础护理，床头挂翻身卡，翻身后记录时间、及皮肤情况。
2.9.2 护士长巡视病房时，观察患者皮肤情况，检查翻身卡填写的准确性和措施的合理性，保证卧床患者翻身卡的使用得到落实。
2.9.3 使用翻身卡，使患者及家属了解皮肤护理的方法和重要性，对护理工作起到监督作用，使患者的护理得到全程、有效的管理。
2.10 心理护理 对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修养，注意心理护理中的“负反馈”现象[19]。
3 小结
危重病人的圧疮是由活动减少和功能损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症，它的形成过程迅速，治疗过程却很漫长。因此有效的护理干预，严格执行床头交接班制度，彻底杜绝压疮的发生，减轻病人的痛苦。此外，还要对患者进行心理护理，健康宣教等，帮助患者树立信心，配合治疗，早日康复，使护理质量得到保证。
参 考 文 献
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-----新华区卫计委
王俊杰
当护士，就要值夜班，从参加工作起，频繁的三班倒打断了护士的正常生活规律，护士遭遇许多困惑和挫折。
夜班护士面对的难题有哪些？我们一起来思考吧。
一般来说，二级医院以下（包括县级医院、乡镇及社区医院、民营医院等）的临床科室，病床在50张左右，大多数医疗单位夜班护士只有一名，值班时间为今日23:00（也有从21:00、22:00开始的）至明日8:00。
一名护士要完成的事情很多：
1、与晚班护士床头交接危重、手术、特殊检查及新病人，还有药品、仪器、办公用品等；
2、为危重病人提供全程无缝隙的安全护理，如遵医嘱15-60分钟监测危重病人的生命体征一次、协助病人翻身、保证输液、输氧、导尿及引流管的通畅、观察并记录病人全身及局部病情变化、安慰病人及其陪护、给予及时解释及健康宣教、将病人病情变化随时告知值班医生；
3、随时接受新病人，抢救心跳骤停、休克、高烧昏迷等急危病人，既要铺床、体查、评估、登记、核对及处理医嘱，又要抢救治疗病人（建立几条静脉通道、安置心电监护仪、备好电动吸痰器、给予氧气吸入、留置导尿等）；
4、完成本班医嘱输入、核对、三测单绘制及护理记录；
5、填写各种登记本（如住院病人登记本、医嘱核对本、用物消毒登记本、危急值登记本等）；
6、做好晨间护理、四测、抽血、书写病房交班报告；
7、整理治疗室、处置室、护士站办公室，保持室内卫生并空气消毒；
8、晨会交班及危重病人床头交接；
9、其它需要护士处理的问题，如防病人坠床、跌倒、自杀、被盗……
一名护士要完成上述非常复杂而繁重的工作，其难度之大，问题之多：
1、病人多，工作量大，一名护士超负荷工作，对护士的身心健康是一种摧残；
2、生活没规律，睡眠无法保证，饥饿、孤独、无助、疲惫、烦恼等负性情绪困扰着护士；
3、抢救危重病人、接受新病人、面对住院病人及其家属的疑问等各种具体事项时，无法让每一个病人满意；
4、一名护士势单力薄，遇到意外情形，措手不及，如吸毒、盗劫、打杀等犯罪行为危及医院场所，护士深受其害；
5、现实中的利益冲突导致医患、医护、护患关系日益紧张，夜班护士合法权益难以保障；
6、医院条件有限，抢救仪器、药品及技术不够，满足不了疑难病人的要求……
面对夜班护士的难题，我们在思考，也在呼吁：
1、有两名护士一起上夜班该多好啊；
2、如果不存在利益冲突，就没有医患、医护、护患之间的矛盾了；
3、对超过两位危重或特大手术、烧伤、急腹症、难产等科室，科主任、护士长应派人协助夜班急救病人，保证夜班工作顺利进行；
摘要：目的：探讨ICU联合护理查房的方法在护理管理中的作用。方法：运用以提高临床护理质量为中心的综合病例查房、以护理问题为中心的查房、以预防并发症为中心的查房以及以提高护士预见性为中心的管理性查房方式。结果：通过ICU联合护理查房，保证了危重患者的基础护理质量，更加完善了危重病例的护理记录，提高了护士的业务及管理水平以及护士长的管理能力，同时节省资源、取得资源共享的效果。结论：ICU联合查房作为护理管理的一种方式，充分发挥护士的主观能动性，同时也加强了护理部的管理能力和对危重症疾病的宏观调控，使护理部能及时发现和解决临床存在的问题，对全院的ICU病房起到督导和规范的效果，对临床护理的持续改进起着中流砥柱的作用。
关键词：护理查房；护理质量；护理管理
中图分类号：R47
随着医疗技术的飞速发展、临床医学的专科化，各学科的专业性也越来越强，护理学作为与医学联系紧密的学科也不断随之发展。近年来，由于人们生活质量的提高，病人对护士的要求也越来越高，护理的专科化发展是势在必行。在ICU病房里，危重病人病情复杂。往往同时伴有两种以上的疾病，要想保证优质的护理质量，这就要求ICU的每位护士都应是“全科护士”，必须掌握各专科疾病的理论知识和各种抢救技术，同时还要求有较强的综合管理能力。我院自2000年开始实施每月一次全院ICU联合护理查房，明显提高了各专科ICU护士的业务水平和综合管理能力，现将联合护理查房的组织与实施方法介绍如下：
1．方法
我院分设有内科、外科、神经科、急诊等多个专科的ICU病房。ICU联合护理查房是由护理部组织从全院各ICU病房里选择危重、疑难、复杂和具备护理难点的典型病例，先由负责查房的科室准备好相关资料，上报护理部审阅，再将资料发给相关科室，根据准备的内容和具体情况选择ICU联合护理查房的方式，然后针对该病历的疑点、难点的问题进行综合分析和讨论，从讨论中得出有价值的结论和经验。其中包括有以提高临床护理质量为中心的综合病例查房、以护理问题为中心的查房、以预防共同并发症为中心的查房以及以提高ICU护士的预见、拓宽管理领域为目的的查房等多种联合查房方式。值得注意的是，在ICU联合护理查房中，在护理人员发表意见的过程中不要直截了当地作负面评价，而是寻找亮点，在给予鼓励的前提下其他护理人员及时补充遗漏或修正认识上的偏差。ICU联合护理查房鼓励全院ICU护士以及所涉及专科疾病的病房护士参与讨论和发表自己的见解，逐步提高自己的业务水平，开拓管理视野，加强了对危重患者的管理，促进了危重病人护理质量的提高。
2．护理查房分类
2．1以提高临床护理质量为中心的综合病例查房
护理查房主要目的是提高ICU护士对合并专科以外疾病的危重和疑难病例的护理水平和综合管理能力。将最恰当、最优质的护理措施应用在临床危重病人身上，提高了危重病例的护理质量。
2．2以护理问题为中心的护理查房
各专科ICU护士和护士长根据自己的经验和所查阅的文献积极发言。针对病例，找出最佳的护理方案。如休克的护理：休克是因出血、感染、过敏、心脏疾患等原因引起的急性循环功能不全，组织和器官氧合和血液灌注不足，微循环淤滞，普遍性细胞缺氧而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。护理人员首先明确休克的机制，评估病人由此出现或潜在的护理问题，建立有效的静脉通道，保证有效的循环；采取清除呼吸道分泌物、吸氧等措施，必要时气管切开并加强气道湿化的护理，保持呼吸道通畅；严密观察病情及时判断病情变化，如四肢湿冷反映周围血管阻力改变，中心静脉压反映血容量的变化，脉压反映心排血量的情况，尿量反映组织内脏的灌注情况。同时给予心电监护，严密监测血压等生命体征的动态变化。以上是围绕病人的护理问题进行的护理查房，这种护理查房可以作为现场教学的一种方法。
2．3以预防并发症为中心的护理查房
危重病人合并并发症，其后果往往更加严重，如何预防和护理并发症的发生是护理工作中非常重要的内容。例如心肌梗死病人的常见并发症：①心原性休克，主要是由于心肌梗死面积超过40％，心排血量急剧下降所致，多在起病后数小时至l周内发生。表现为收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细数、尿量减少到每小时＜20ml、反应迟钝甚至昏厥；②心律失常，当心肌收缩功能不全致心排出量骤减，多发生于起病后1～2周，尤其在24h内，以室性心律失常为最多见；③心力衰竭，主要是急性左心衰竭，为梗死后心肌收缩力显著减弱所致等。首先对心肌梗死常见并发症的发病机制要有充分的认识，在制订护理措施上就能做到有的放矢，针对性较强。由此制订的护理措施主要包括：严密观察病情及生命体征，发病第1周应绝对卧床休息，以防止梗死范围扩大，注意排便的护理和避免饱餐。排便困难或过度用力都可诱发严重的心律失常、心脏破裂等并发症，不可掉以轻心。
2．4以提高护士预见性为中心的管理性查房
ICU病房是一个汇集许多管理难点的医疗单位。例如抢救、监护仪器的保养使用、各项抢救技术的正确实施、消毒隔离技术的有效监管、防压疮等基础护理的及时质控以及书写护理病历的规范合法等。组织者可以把查找某一管理问题作为查房主题，引导大家预见性地检讨分析管理现状，找出管理盲区，制订有效措施，防患于未然，将管理失误杜绝在萌芽之中。
3．讨论
3．1保证危重患者的基础护理质量
基础护理是护理工作中最基本也是最重要的操作技术。近年来，由于各种原因使基础护理工作日趋淡化和异化，其中最明显是实习护生和低年资的护士缺乏做基础护理的主动性和积极性，“基本功”不强，从而导致护理质量的下降。进行ICU联合护理查房可以检查危重病人基础护理是否做到位及是否有效，保证了危重患者的基础护理质量。
3．2更加完善危重病例的护理记录
护理查房不仅要检查危重病例的护理质量，还要检查危重病例的护理记录。如生命体征、瞳孔、意识、抢救记录、实施的各种治疗和护理措施、实验室检查的结果、24h出入量记录等。护理记录要体现病情动态变化和护理的连续性、护理措施落实的及时有效性以及治疗效果评价的标准性。特别是病情突然变化时有无应急处理记录、记录中用词或术语是否规范、有无出现漏记、涂改、重抄、代签名等现象。规范护理病例书写，从而提高护理记录的法律效应。
3．3提高了护士的业务及管理水平
护理查房作为护理管理的一种手段，通过组织和主持联合护理查房，充分发挥每位护士的积极性与创造性，主动提高自身的业务水平和管理能力，从而加深了全体护士对护理工作意义的认识，“自我成就感”得到满足，无形中也增加了病房的凝聚力。
3．4提高了护士长的管理能力
护理部组织ICU联合查房，对护士长来说也是一个自身学习和提高的过程，及时了解本科室危重病例的护理情况，发现临床中存在的护理问题，保证了危重病人的护理质量。同时，通过护理查房可以了解每位护士的工作情况、业务水平，对护士的工作起到指导和督促的作用。
3．5节省资源、资源共享
采用ICU联合护理查房的方式，促进了各ICU病房间的交流，共同讨论制定的护理措施可以直接在病房实施，达到资源共享的目的。同时，减少了各专科ICU病房分开组织查房的片面性和局限性，即达到了“以最少的时间、人力、物力取得最好的效果”的目的。
随着护理专业的发展,护理工作已由单一疾病护理转向了整体全面护理。即生物、心理、社会全方位的护理模式。护理模式的转变符合社会的要求,符合病人的需求,它使护士的角色和技能得以扩展。作为医院窗口形象的急诊科护士,其自身角色和技能将直接影响医院的声誉,必须予以足够的重视。
1社会工作者的角色和技能
急诊科是抢救伤病员的场所,亦是一个缩小的社会环境,在面对突发危重病人的同时,也必须面对不同知识修养、不同文化背景、不同生活习俗、不同经济能力的形形的人,因此,急诊护士首先是一位社会工作者,她必须有高尚的敬业精神,丰富的社会工作经验,较强的组织协调能力。注意与患者单位、患者家属、肇事方、警察和保险人员的协作关系。
面对成批的、突发的急、危重病人,能及时给病人提供来自社会团体、单位、家庭和亲朋好友的社会支持。它包括两方面的支持:
(1)精神的支持,即上述团体和人员对患者的理解、安慰、鼓励,有助于减轻或缓解患者的情绪紧张或精神上的压力。这点对自杀未遂、突遇重大事故的患者很重要。
(2)物质和经济的支持:及时给患者提供有关法律、保险及治疗方面的信息,协助患者争取上述团体和人员的物质和经济援助,以解决生活困难,筹集治疗资金。尤其对刑事案、治安伤害案、购买了保险的意外伤害和车祸伤患者应提醒其及时报案,收集保存好相关资料非常重要。能有预见地、有序地、有效地与各医技科室合作,创造一个高效救治环境,为患者赢得宝贵的后续治疗时间。急诊护士还必须有较强的法律法规意识,在紧张的工作环境中尤其要注意自己的言行对患者及其家属的效应,避免不必要的纠纷。
2专业工作者的角色和技能
以前护理是从属于医疗的专业,随着护理的发展,它已成为了一门独立的学科,护士必须改变其处于被支配地位的观念,树立专业工作者的意识,掌握本专业技能,这就要求急诊护理人员必须具备独立判断病情的能力和对各种危险信号的鉴别能力及突出的应变能力。熟练掌握急救复苏技术,迅速正确地使用各种急救监护器材,熟悉各专科急危重病人的抢救程序,具有解决护理上具体疑难问题的知识和技巧,能回答患者及家属提出的相关问题。了解急诊专业的新进展。护理专业的发展除与医学专业同步外,还与许多新兴学科、边缘学科和社会人文学科相互交叉和渗透,急诊护理更是处于护理变革的前沿。因此,急诊护理人员还必须具备获取和应用多学科知识的能力的技巧,不断更新知识结构,探索新技术的应用,完善自我,从而更有信心、更有方法、更有预见地对病人实施整体护理,提高配合医生抢救病人的成功率。
3心理工作者的角色和技能
急诊护理人员的工作是直接面对突发的急危重病人,致病致伤原因复杂,患者及其家属难以面对残酷的现实,因而情绪不稳或失常,加之抢救工作紧张繁忙,有时甚至不能按时下班,因此急诊护士还必须是具有良好的心理素质,且掌握了心理工作技巧的人。她应具有自我牺牲、无私奉献的精神,有健康向上的人生观、价值观,乐观开朗的性格,善于调节患者及其家人情绪的能力。能用自身的人格魅力影响患者、患者家属、同事和其他协作者医学教育|网搜集整理,获得他们的拥戴、信任、支持及配合。能尊重病人的感情,对待病人个人感受表示理解并认同,通过耐心解释,真诚劝导,热情鼓励,细致关心,周到服务,使病人身心受到裨益。不当众探究和议论患者隐私,防止命令、责备、泄密、无用等消极情绪传递,从而避免患者产生自我价值低估和无助的恶劣情绪。另外,急诊护士还要善于控制和消除来自自身的不良情绪及压力,防止可能无意中伤害患者、患者家属及同事和协作者的言行,创造一个和谐有序的救治氛围。
[中图分类号]R473[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（b）-062-01
肠内营养（enteral nutrition,EN）指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法[1]。及时、合理、充分的营养支持是重症监护病房（ICU）危重病人抢救治疗的重要环节，延迟的营养支持将导致病人出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血原性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。通常进入ICU24 h或48 h内，血流动力学稳定，无EN禁忌证的情况下实施，我科近2年来对34位危重病人实施EN，取得了显著的疗效，现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
1．1 一般资料
2005年2月~2006年3月收住各类危重病人34例，其中男性18例，女性16例，年龄22~86岁，平均年龄53岁。其中食道癌术后2例，呼吸衰竭行机械通气15例，多发性创伤5例，由于脑外伤或脑内疾病引起的意识丧失或昏迷12例，2例大面积烧伤。
1.2 方法
病人均行EN支持，之前放置鼻胃管或鼻肠管，3例病人易反流，改为内镜引导下经皮胃造口，并在内镜引导下将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃肠减压，以减少反流与误吸的风险。采用输液泵均速泵入肠内营养液――能全力（荷兰Nutricia公司产品），输注速度40~100 ml/h。
1．3 结果
本组34例病人行EN支持取得了良好疗效。其中，3例昏迷病人使用鼻胃管而致吸入性肺炎，后经治疗痊愈，此情况可能因昏迷病人胃蠕动减弱使泵入的营养液发生胃潴留而导致误吸，后改用鼻肠管继续行EN。2例出现鼻胃管堵塞，经温开水冲洗后通畅。EN出现的腹胀、腹泻等常见并发症5例，通过调节速度和营养液的温度、应用止泻药解决，1例病人经上述治疗腹泻症状无改善，后改用肠内营养粉（游离氨基酸型）――维沃（诺华制药有限公司产品）后腹泻症状改善。
2 护理
2．1
重症病人常合并胃肠动力障碍，头高位，最好达到30°～45°，可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性。
2.2 妥善固定鼻胃（肠）管
妥善固定，防止鼻胃（肠）管扭曲滑脱受压等，每班记录鼻胃（肠）管刻度，防止管道移位。长期EN病人每月更换鼻胃（肠）管1次。
2．3 输注时严格掌握温度、浓度、容量、速度
输液温度要适宜，输注时要求进入体内温度在40℃，我科采用加温器持续加热，防止温度过低引发腹泻。浓度由低到高，容量由少到多，原则上低值逐渐调节至能为病人所耐受，达到营养需要量，此过程大约7~10 d。营养液开始量40~60 ml/h，最高可达100～120 ml/h。
2．4 严密检查胃腔残留量
严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，每6小时回抽一次腔残留量，如果潴留量≤200 ml可维持原速度，如果潴留量≤100 ml增加速度20 ml/h，如果潴留量≥200 ml应暂停或降低输注速度。以下措施有助于提高病人对肠内营养的耐受性：①对肠内营养耐受不良（胃潴留＞200 ml，呕吐）的病人，可应用促胃肠动力药物；②EN开始液浓度应由低到高；③使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；④在喂养管末端夹加温器，有助于病人对EN的耐受。
2．5 加强营养管道管理
每24小时更换营养输液泵皮条1次[2]，管饲前用约50 ml温开水冲洗喂养管，输注结束后重复。如喂养管给药时，应在用药前后冲洗管道，药物应充分碾碎溶解，以防药液堵塞管道或营养液与药物相互作用形成凝块堵塞管道。本组2例出现鼻胃管堵塞，温开水冲洗后通畅。
2.6 病情监测
为了解EN疗效、防止并发症，应进行病情监测：①定期检查肝肾功能，注意代谢功能的变化。②记录24 h出入量。③监测血糖电解质变化，血糖控制在6.1~8.3 mmol/L。④观察病情，倾听主诉，注意有无腹胀腹泻腹痛恶心呕吐情况，考虑供应量膳食温度速度及喂养管位置是否合适等。
3 讨论
危重病人应激情况下处于高代谢状态，其所需营养供给量较高且期望在短时间内改善状况。肠道特需营养的补充不但可确保营养补充，而且可以减轻创伤后应激反应的强度，这种效应必须在伤后48~72 h之内摄食才能获得，因此，入ICU后尽可能早期恢复胃肠内营养，以维持肠屏障功能，预防肠源性感染，减轻或防止高代谢和分解代谢。
肠内营养使用的营养制剂――能全力为全营养配方，其成分为水麦芽糊精酪蛋白植物油膳食纤维矿物质维生素和微量元素与人体必需的营养要素。
与肠外营养相比， EN更符合生理状态，并有费用低、实施方便和并发症少等优点[3]。在防止肠黏膜萎缩、降低创伤后应激反应、维持免疫活性和肠道正常菌群等方面存在优势。另外，ICU病人行EN支持后能显著改善细胞免疫功能[4]。
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随着医学模式的改变，《医疗事故处理条例》的颁布实施，人们法律意识的不断提高，护患关系发生了很大的转变，护患纠纷呈逐年上升趋势。正确认识其发生原因，有效地预防或减少护患纠纷，尤其是杜绝恶性纠纷事件的发生，是一项意义重大而深远的理论与实践问题，现分析如下：
1 原因
1.1 给药差错引发纠纷
给药是一项非常独立的治疗性护理操作，是护士最重要的护理职责之一。护士承担着临床用药和药物不良反应（ADR）监测的责任，保证用药安全直接关系到病人的生命安危。临床上由于护士责任心不强，未严格执行“三查七对”制度和“无菌技术操作原则”，出现转抄医嘱遗漏、延误、抄写错误、用药不透明（特别是贵重药品）、发错药物、药物不良反应未及时发现，给患者治疗造成不利影响，甚至危及生命。
1.2 职业道德修养低下引发纠纷
良好的职业道德是护士从事护理工作的基本条件，由于个别护士不注意自己素质的培养，工作中服务态度差，冲撞病人，缺乏语言沟通技巧，造成护患双方关系紧张，沟通障碍，不能保障各项护理活动的顺利进行。直接给患者的治疗和心理造成不利影响。
1.3 急危重病人抢救不当引发纠纷
危重病人随时都可发生生命危险，对其抢救有着严格的抢救常规和程序。护士如果对抢救技术不熟练，不能熟练掌握急救药品和急救器械的运用方法，或者要求护理人员予以特别的观察，及时的抢救与精心的护理。抢救与配合是护理危重病人的关键，心肺功能复苏，缺O2、窒息病人的气道吸引，服毒病人的洗胃等都对病人的预后及转归起着决定性作用。组织与管理是护理危重病人的必要保证。配备技术熟练、责任心强的护士以及必须的急救药品器械，制定抢救常规和抢救程序等，可保证抢救工作及时、准确、有效地进行。临床上，护士责任不强，不能急病人所急，对急救药品、器械不熟练、抢救时不能正确及时使用，仪器未进行检查维修、补充，不能应急而延误抢救造成生命威胁，甚至死亡。
1.4 管理者法律知识淡漠
护理管理者缺乏法律责任感，护士对护理行为的法律性缺乏足够认识，各种护理记录不完善、不及时、潦草、涂改、健康教育不全面、护理计划制定缺乏患者的参与，护理文书管理不妥，不认真履行岗位职责，对患者的潜在不安全因素缺乏预见性。
1.5 专科护理知识匮乏
随着医学模式的改变，护理范围越来越大，护理内容越来越丰富，新科室，新医疗设备的引进，均需护理参与，医院为了追求经济效益，对护士重使用轻培养，导致护理水平与临床不平衡，不能为患者提供最好的护理技术而发生纠纷。
1.6 护理人员编制紧缩
新技术新业务的开展，病人住院天数和床位使用率的加快，护士长时期超负荷工作，精神高度紧张，身心疲惫。高年资护士惯性思维定势工作，临床护理知识掌握不牢固，技术不熟练，临床经验不足，慎独修养，应急能力差，注意力不集中，易受外界影响等，出现差错纠纷。
1.7 护理差错易发生的时间
易发生在节假日，夜班及交接班时段，此时段值班人员少，思想松懈，交接班草率，未严格执行交接班制度，未能及时发现病人病情变化并作出正确处理而出现纠纷。
2 对策
2.1 加强用药过程
护士不但是药物治疗方案的执行者，而且是患者对药物治疗效应的反馈者，作为患者用药的直接实施者，护士在给药过程中，应严格执行“三查七对”制度和无菌技术操作原则，加强药物知识的培训和考核，多学习药品相关知识，新药知识培训，收集说明书，将药品知识培训纳入业务考核内容，使每位护士都能掌握药物名称，作用、用法、用量、不良反应等，以高度的责任心和警惕性，观察患者用药后反应，以便及时正确处理，确保其用药安全。
2.2 加强职业道德教育
职业道德教育是医院建设的头等要务，事关医院发展和医院形象。护士应注意仪容仪表，重视语言修养，加强自身修养，提高与患者的沟通能力和技巧，树立以人为本的观念，充分体现人性关怀，用热情、周到的服务赢得病人的信任，满足患者的心理需求，创建一个和谐、愉悦的治疗环境和良好的心理状态。
2.3 抢救危重病人
抢救危重病人是医疗、护理工作中一项紧急的任务，必须争分夺秒，为此我院成立了抢救小组，由责任心强、技术娴熟、经验丰富的医生、护士组成，护士直接参与抢救方案及抢救护理计划的制订，各种抢救药品、抢救器械合理放置，经常维护充实，确保应急状态。严格执行“五定”制度，每位护士都能熟练掌握和运用各种急救操作技术，并能及时准确作好各种护理记录，确保患者安全，杜绝了因急救不力而引发的纠纷。
2.4 加强法律知识教育
认真学习护士管理条例，护理差错分级、医疗事故分级、医疗事故处理条例，将病历书写基本规范纳入目标管理内容，定期考核，从而提高护理对护理文书重要性认识，重视护理质量监控和整体护理落实，及时准确地做好护理记录，使病历书写标准化、规范化，力求达到准确、及时、客观、完整，提高护理病案书写质量，妥善保管各种记录，以便举证倒置的法律依据。
2.5 加强业务学习，提高业务技术水平
新科室的开展、新设备的引进，需要护理人员不断充实和更新知识，增加思维的深度和广度，提高敏锐的观察力和应急能力。因此，我院制订的各级护理人员专业素质，业务能力培训计划，并定期实施。除“三基”理论、技能操作培训外，对每个新科室开展，新设备的引进均派出理论扎实，责任心强的医生、护士，共同到省级三甲医院进修学习，回来后再对科内每位护士培训指导。要求人人掌握并达到熟练操作。院内鼓励大家参加本科、大专自学考试和撰写护理论文，对稿费予以100％报销，从而激励大家学习的积极性，使护理理论、技能操作水平快速提高。
2.6 充分调动护士的积极性、主动性
针对护理人员紧缺，护理部对全院护士开展敬业精神培训，参观学习外院护理工作取得的成就典范，注意发现每位护士的闪光点，并予以及时肯定与表扬。医院为护士特设“委屈奖”，充分调动护士的工作积极性和主动性。合理安排休息时间，空闲时参加各项文体活动，有效处理生活与工作问题，保持乐观心态，在事故易发生时段，提高警惕性，严格执行各项制度，实行了单性值班，保证监床工作的应急，杜绝差错的发生。
【关键词】护理总值班；护理质量；改善
【中图分类号】R426 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4119-02
【Abstract】Goal Through analysising nursing inspection quality on night matron’s rounds and nusing general duty system ， understand the supervision and improvement on night and holiday nursing quality of the two groups. Results Through the implementation of total nursing duty system， the weak link in hospital include night and holiday duty such as ward management， management of critically ill patients， nursing technical and urgency circs'ability had Significantly improved. Conclusion Nursing genaral duty system is conducive to strengthening nursing safety， security holidays and night nursing safety.
【keyword】Nursing general duty system Quality of nursing care Improve
护理安全是医院生存和发展的基础，是护理管理的重要内容，是高品质护理的根本要求[1]。夜间、节假日护理质量一直都是护理管理的盲点和难点。我院原有护理质量督查方式为护士长轮流值班，每周两个晚上进行检查。这种检查方式有一定的随机性，且不能保证随时都有护理管理者在医院作为二线护理指挥。2013年7月起，护理部实行护理总值班制度，由护理部主任、护士长、护士长助理等人共同参与护理总值班。该项护理措施是否能促进对夜间护理质量的持续改进、保障护理安全产生一定作用呢？现对该项制度实施半年来各项护理质控指标统计如下：
1 对象与方法
1.1 对象。
从2013年7月至2013年12月护理总值班从夜班护士在岗情况、护士站管理、病房管理、无菌技术、危重病人管理等方面对夜间护理质量进行检查的情况来进行分析。
1.2 方法。
每月将所有存在问题从危重病人管理、护理技术操作、护理文件书写、病房管理、护士站及治疗室管理等进行归类统计，并将存在问题反馈科室要求整改，并对整改情况进行及时评价。同时就2013年第3、第4季度共计数据统计情况作对比（可见附表），便于效果分析和评价。
1.3 数据统计。
危重病人管理：主要表现在对病区的病人病情不熟悉；病情变化不能及时掌握；功能锻炼和健康教育不到位；基础护理不到位等问题。第3季度共计98人/次，第4季度共计46人/次
护理技术操作：主要表现在护士无菌观念不强；查对执行不到位；操作中护患沟通较少；病人遮挡和隐私保护不到位等问题。第3季度共计102人/次，第4季度共计53人/次
护理文件书写：主要表现在观察护理记录不及时；各种评估表不及时；签字潦草；修改不符合要求；患者交接记录单不完善等问题。第3季度共计62人/次，第4季度共计26人/次
病房管理：主要表现在物品凌乱；病房欠整洁、安静；病室走廊垃圾；仪器设备使用后没有及时处理；医疗垃圾混装等。第3季度共计114人/次，第4季度共计51人/次
护士站、治疗室管理：主要表现在治疗室地面有垃圾；利器盒未及时更换；治疗盘内配药空针未及时处理且放置；液体无开瓶日期；医疗废物处置不规范；使用中消毒液未及时加盖等。第3季度共计93人/次，第4季度共计47人/次
2 结果
从以上可以看出，通过总值班对夜间、节假日护理质量的督促检查，在危重病人管理、护理技术操作、护理文件书写、病房管理、护士站、治疗管理等方面都有明显改善。
3 结论
3.1 有利于护理管理后备人才的培养
我院属县级公立医院，护士的引进在以前长期受编制、岗位等因素影响，每年引进护士数量有限。这使医院目前临床一线护士中中青年骨干人数极少，护理管理后备人才匮乏。且目前对后备护理管理者的培养存在以下问题：一、对后备管理人才的培养课程严重不足，且相关教育仅注重知识的传授，缺乏领导技能的锻炼和培养；二是医院长久以来缺乏对护士及护理骨干管理领导力的培训，这也影响了骨干护士的工作积极性、患者满意度、医院的服务质量和效率[2]。
通过实行护理总值班制度，让年轻的护士长助理尝试参与护理管理，可以锻炼她们在实际工作中发现问题、解决问题的能力。且将其在质量督查中发现的问题与自身工作和本科室工作相对照，能发现以往所忽略的缺陷和不足，有利于护理质量的提高。同时能充分发挥护理骨干的主观能动性，使之在实际管理中迅速成长，利于护理管理后备人才的培养和加强护理管理，取得较好效果。
3.2 能及时处理护理技术难题与危机应对
目前医院年轻护士比例较高，从我院的情况看，护龄在5年以下的临床一线护士约占40%。如何加强这些低年资护士的管理，及时给予她们技术和人力的支持与指导，是护理管理的重要内容之一。新上岗护士对事物缺乏观察能力、思维能力、信息获得能力和交往能力等，这些能力的缺乏往往表现在细节问题的处理方面，如工作有漏项、不能及时完成、不能及时准确观察出病情变化、处理问题不能及时解决矛盾[3]。同时，在遇到如小儿静脉穿刺、复合伤的急救、老年性前列腺增生病人的导尿护理技术难题时，往往难以及时处理与解决。对护理管理者来说，有效地防范和处理临床护理活动中的危机，就能为医院、科室赢得信誉和效益[4]。
护理总值班享有统一调配全院护理人力资源、处理护理突发事件和协助解决护理技术难题的权利与义务。通过实施护理总值班制度半年来，夜间、节假日各种护理突发事件和技术难题都能在第一时间得到及时的解决，大大减少以往由护士长或护理部主任匆忙赶到医院处理、解决问题且时间相对滞后的情况。年轻护士在值班时有了“定心丸”，遇到难题不再发憷，此举极大的提高了一线护士和病人满意度。
3.3 有效减少护理质控中各种缺陷和不足的发生率
我院原有护理质量督查方式为护士长轮流值班，每周两个晚上进行检查。这种检查方式有一定的随机性，且不能保证随时都有护理管理者在医院作为二线护理指挥。因此很多护理质控与督查中发现的问题经常反复出现，护理质量难以做到持续改进。
通过护理总值班制度每天不定时的对护理工作进行督查，及时发现问题并督促护士整改，以及每月发放整改通知书到科室。科室再组织护士学习并整改，以此促进护理质量的持续改进。
参考文献
[1] 黄金姣.门诊护理安全管理的难点与重点探讨.中国误诊学杂志，2011，11（28）：6997-6998
[2] 张勤娥.护理领导力培养的眼睛现状.中国护理管理杂志，2013，13（12）：8
随着护理专业的发展,护理工作已由单一疾病护理转向了整体全面护理。即生物、心理、社会全方位的护理模式。护理模式的转变符合社会的要求,符合病人的需求,它使护士的角色和技能得以扩展。作为医院窗口形象的急诊科护士,其自身角色和技能将直接影响医院的声誉,必须予以足够的重视。
1社会工作者的角色和技能
急诊科是抢救伤病员的场所,亦是一个缩小的社会环境,在面对突发危重病人的同时,也必须面对不同知识修养、不同文化背景、不同生活习俗、不同经济能力的形形的人,因此,急诊护士首先是一位社会工作者,她必须有高尚的敬业精神,丰富的社会工作经验,较强的组织协调能力。注意与患者单位、患者家属、肇事方、警察和保险人员的协作关系。
面对成批的、突发的急、危重病人,能及时给病人提供来自社会团体、单位、家庭和亲朋好友的社会支持。它包括两方面的支持:(1)精神的支持,即上述团体和人员对患者的理解、安慰、鼓励,有助于减轻或缓解患者的情绪紧张或精神上的压力。这点对自杀未遂、突遇重大事故的患者很重要。(2)物质和经济的支持:及时给患者提供有关法律、保险及治疗方面的信息,协助患者争取上述团体和人员的物质和经济援助,以解决生活困难,筹集治疗资金。尤其对刑事案、治安伤害案、购买了保险的意外伤害和车祸伤患者应提醒其及时报案,医学教育网|搜集整理收集保存好相关资料非常重要。能有预见地、有序地、有效地与各医技科室合作,创造一个高效救治环境,为患者赢得宝贵的后续治疗时间。急诊护士还必须有较强的法律法规意识,在紧张的工作环境中尤其要注意自己的言行对患者及其家属的效应,避免不必要的纠纷。
2专业工作者的角色和技能
以前护理是从属于医疗的专业,医学教育网|搜集整理随着护理的发展医学教育网|搜集整理,它已成为了一门独立的学科,护士必须改变其处于被支配地位的观念,树立专业工作者的意识,掌握本专业技能,这就要求急诊护理人员必须具备独立判断病情的能力和对各种危险信号的鉴别能力及突出的应变能力。熟练掌握急救复苏技术,迅速正确地使用各种急救监护器材,熟悉各专科急危重病人的抢救程序,具有解决护理上具体疑难问题的知识和技巧,能回答患者及家属提出的相关问题。了解急诊专业的新进展。护理专业的发展除与医学专业同步外,还与许多新兴学科、边缘学科和社会人文学科相互交叉和渗透,急诊护理更是处于护理变革的前沿。因此,急诊护理人员还必须具备获取和应用多学科知识的能力的技巧,不断更新知识结构,探索新技术的应用,完善自我,从而更有信心、更有方法、更有预见地对病人实施整体护理,提高配合医生抢救病人的成功率。
3心理工作者的角色和技能
急诊护理人员的工作是直接面对突发的急危重病人,致病致伤原因复杂,患者及其家属难以面对残酷的现实,因而情绪不稳或失常,加之抢救工作紧张繁忙,有时甚至不能按时下班,因此急诊护士还必须是具有良好的心理素质,且掌握了心理工作技巧的人。她应具有自我牺牲、无私奉献的精神,有健康向上的人生观、价值观,乐观开朗的性格,善于调节患者及其家人情绪的能力医学教育网|搜集整理。能用自身的人格魅力影响患者、患者家属、同事和其他协作者,获得他们的拥戴、信任、支持及配合。能尊重病人的感情,对待病人个人感受表示理解并认同,通过耐心解释,真诚劝导,热情鼓励,细致关心,周到服务,使病人身心受到裨益。不当众探究和议论患者隐私,防止命令、责备、泄密、无用等消极情绪传递,从而避免患者产生自我价值低估和无助的恶劣情绪。另外,急诊护士还要善于控制和消除来自自身的不良情绪及压力,防止可能无意中伤害患者、患者家属及同事和协作者的言行,创造一个和谐有序的救治氛围。
【关键词】主动报告免责；护理缺陷管理；优质护理服务
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0478-02
我院从2010年4月开展优质护理服务示范工程以来，由于护士沟通技巧的不到位，临床经验的缺乏等，致使在护理病人服务过程中发生护理缺陷，现对近2年来收集上报的护理缺陷46例进行分析，5年内低年资护士护理缺陷发生率占68.33%，现分析如下：
1.资料来源
收集全院范围内2010年4月—2011年12月开展优质护理服务以来以上报护理缺陷46例统计，（见表1）。
2.在治疗护理过程中护理安全隐患及缺陷原因
2.1 低年资护士综合素质能力不足：
2.1.1 三查八对意识不强，治疗错误，打错针、发错药、输错液，占护理缺陷的32.56%。
2.1.2 巡视不及时，评估不到位，占护理缺陷32.55%。
2.1.2.1 管道脱落。病人躁动致输液管脱落、深静脉置管脱出、留置尿管脱出等。
2.1.2.2 压疮。对危重病人的皮肤情况评估不到位，对潜在或难免压疮没有采取积极的应对措施；病人强迫被动未及时与家属沟通；对院外带入的压疮没有及时发现。
2.1.2.3 热水袋烫伤、红外线烤灯烤伤皮肤。病人或家属知识缺乏，护士的解释沟通不到位；观察巡视不及时。
2.1.2.4 物理治疗中仪使用不当烫伤。如中频治疗仪使用不当，温度、时间、距离、控制不准确，电极板位置不当，病人烦躁等。
2.1.2.5 特殊药物外渗及刺激引起的皮肤坏死。如多巴胺、去甲肾上腺素、甘露醇、氯化钾等外渗或刺激引起的皮肤坏死。
2.1.2.6 跌伤。病情评估不到位，没有及时加护床栏，地滑，护送过程中使用轮椅不当。
2.1.3 护理观察不到位占34.78%：
2.1.3.1 输液观察不到位。输液管脱落，输液外漏未及时处理。
2.1.3.2 未按说明书要求，误用石蜡油尿管，增加气囊破裂危险性，增加反复插尿管机会；气囊尿管被病人强行拔出，尿道粘膜损伤，气囊尿管插管不到位，尿道内口损伤。
2.1.3.3 氧气管接头脱落，病人运送途中氧气枕未打开，病人无效吸氧。
2.1.3.4 病情有变化没有及时评估到位未及时通知医生到位处理。
2.2 其他原因发生的护理缺陷占25.67%：
2.2.1 病人无陪护情况下自行外出找不到科室回来；癌症患者跳楼自杀。
2.2.2 气管切开气管内掉入异物。
2.2.3 手术后伤口严重感染未及时处理。
2.2.4 约束带使用不当致臂从神经损伤。
2.2.5 入院宣教告知不清楚，病人误开紫外线灯开关。
2.3 护理记录不完善占6.1%：
2.3.1 抢救病人时医护记录不一致，医生补开医嘱与护士记录时间有误，造成护理记录与医生记录不一致。
2.3.2 关键的词句有误，病变部位左右笔误。
2.3.3 电子医嘱代签名现象。医嘱单低年资护士代高年资护士姓名签名。
2.3.4 特殊药物治疗无起止时间及效果观察，微量泵调整未及时记录。
3.护理缺陷及护理安全隐患防范对策
3.1 加强低年资护士的技能培训：
3.1.1 理论培训，入院第一年规定自学，护理总带教老师每月抽查并考核，护士长进行晨间提问。
3.1.2 分层级技能培训，第一年由高年资护士一对一带教，参加科室总带教组织床旁护理技能操作培训每周一天，本科生护士5年内全院轮转，使低年资护士在1一2年时间内基本掌握基础护理操作及危重病人抢救技能。
3.2 加强对护理病历书写质量的控制。简化护理文书，强调护理文书及时、准确、真实的重要性。
3.3 抓核心制度的落实。落实查对制度、分级护理制度、值班、交接班制度，危重病人严格执行床头交接班。
3.4 加强护士的礼仪及沟通技能培训。护士的仪容仪表是增强护患沟通的主要环节，良好的护患关系可以降低纠纷的发生率［1］。
3.5 抢救病人时加强医护沟通协调，确保医护记录的一致性。
3.6 尽量保证临床一线护士的编制。从护理专业发展的角度出发，保证临床护士的床护比达1:0.4最低配置标准，后勤支持系统及时跟进。
3.7 实施非惩罚性护理不良事件主动报告免责制。鼓励护理人员主动上报护理不良事件，在一种无惩罚的环境中让人们敞开心扉，主动坦露工作中的缺陷［2］。
3.8 重点关注工作3年内低年资护士工作中的环节质量控制，在治疗过程中的醒目位置给以必要的提醒，实行导师制管理、护理组长重点关注低年资小组成员并给及时指导。
3.9 护理部加强督导，每月组织一次护理质量全面检查，科护士长每天进行巡查督导，夜间护理总值班进行全院巡视。
总之，医疗护理风险无处不在，已成为医疗界的共识［3］，要降低护理缺陷及纠纷发生，首先，护士自身素质的提升，责任心的加强是关键，其次保证护士编制，支持系统的快速跟进，将时间真正还给护士，第三简化护理文书，责任护士分管床位适当，高年资护士分管危重病人，护士与病人相对固定是护理质量提高的保证。
参考文献
［1］ 刘洪君，许占英.护患沟通中存在的问题及对策［J］.中国误诊学杂志，2009年10月第9卷第29期：7281.
