时间：2023-08-09 17:32:34
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇皮肤管理的基础知识，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：压疮风险管理；问题；对策
压疮是临床护理工作中非常棘手的护理问题，也是常见的并发症之一。压疮发生后增加患者的痛苦，增加住院费用和护理难度，可能导致严重感染、败血症等并发症。国内外已将压疮的发生率作为评价护理质量指标之一[1]。而压疮重在预防，且绝大多数压疮是可通过风险管理预防的。因此，我们通过对76份压疮风险上报表的管理，对存在问题进行分析，找出原因，采取相应整改措施，进而对我院患者压疮预防进行规范化管理。
1 方法
1.1通过对我院2013年1月～12月的76份上报压疮风险上报表的规范性进行分析，找出存在的问题，采取相应措施干预，进行规范的压疮风险预防管理。通过规范管理，提高了护理人员压疮风险防范意识。
1.2干预措施在护理部的指导下，由内、外系科护士长和压疮管理小组对上报压疮风险上报表的相关科室进行追踪。通过对上报时间、上报表内容完整性、符合上报条件、评估内容正确性等调查分析，找出压疮风险管理中存在的主要因素，落实压疮风险管理制度，加强对护理人员的培训，做好患者与家属的教育，取得患者的配合，以防范非预期性压疮事件的发生。
2 分析问题
2.1结果：通过压疮风险管理中存在的主要因素进行干预对比，P
2.2护理管理者对院内压疮缺乏预警管理的意识和监管措施，未能很好执行压疮风险管理制度，缺乏对临床护士正确使用Braden评估量表及其他压疮风险防范知识的培训。
2.3护理人员对Braden评估量表的预测作用及院内压疮风险的危害认识不清，未引起足够的重视，临床仍然有以经验判断压疮危险的现象。
2.4高危患者入院时漏评估。护理人员压疮风险的防范意识簿弱，压疮风险知识缺乏，未及时对患者进行全身皮肤情况的评估；交接班不严；记录及评分不准确；护理措施不到位、不正确。
2.5患者自身情况致枕后、耳廓、肩胛、肘关节、髋关节、尾骶部、足踝、足跟等骨突部位易发生压疮，且依从性差、病情变化等原因不愿改变，压疮风险防范知识缺乏，无防范意识。
2.6护理人员责任意识薄弱，对患者的擦洗不及时，翻身督促不到位。患者压疮风险防范知识缺乏，无防范意识，不理解拒绝护理人员执行防范护理措施。
3 干预措施
3.1落实管理制度
3.1.1加强护理管理者院内压疮预警管理的意识和监管措施，严格执行压疮风险管理制度。
3.1.2护理部加强追踪监控与指导，成立三级压疮管理小组，明确压疮管理小组职责。健全质量控制体制，充分发挥护理管理的职能作用。
3.1.3落实压疮风险管理制度、认定制度及奖惩制度。患者入科2h内运用Braden评估量表全面评估皮肤，压疮风险高危需在24h以内及时登记上报。压疮小组接到上报表后，即到病房进行评估、认定，符合申报条件的给予科室指导意见并上报护理部。护理部接到上报后，即1次/w进行追踪指导，督查各项措施落实情况。对新入患者未进行风险评估、患者压疮风险处于高危分值未及时上报、并未采取积极有效的护理措施者，导致因护理不当发生的“非预测性压疮”，即与科室质量和护士长绩效考核挂钩。
3.1.4严格执行患者交接班制度。对评估压疮风险高危的患者，采取各班床旁认真交接骨突部位皮肤的情况，并做好记录。
3.2建立常规的工作流程
3.2.1对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
3.2.2压疮风险评估结果属低、中危者进入一级管理，护士报护士长，每周复评；高危者进入二级管理，24h以内报压疮管理小组会诊，上报护理部，每日复评并做好记录，护士长每日判定、督查，每3d记录效果，压疮管理小组或护理部督导1次/w，记录效果，适时采集图片。
3.2.3对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮风险高危患者”，护士应加强执行预防压疮的护理措施，建立翻身卡，床头悬挂警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤的非预期性压疮[2]。
3.2.4对院内不可避免的高风险皮肤，如严重低蛋白血症、强迫、癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生的危险，护士长要及时上报，并积极采取有效预防措施。
3.2.5根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施，并严格落实各项措施。
3.2.6护理会诊对极易产生非预期性压疮的患者，护士长可向护理部上报，组织护理会诊。
3.3落实高风险压疮的预防措施定时翻身，翻身后记录时间、及皮肤情况；采用翻身床、气垫床、水袋、减压垫等，保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。
3.4加强对护士的培训，强化学习压疮风险相关知识，内容包括压疮风险基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮风险管理的重视。对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表正确评估，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮风险的现象。
3.5做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。要求床位护士加强对患者的健康宣教，教会其正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。
4 效果及体会
经过改进，2014年1月～10月我院无非预期性压疮事件的发生。在压疮风险的监管中发现，护理管理者对压疮风险的管理都很重视，护理人员能对存在隐患的患者能运用Braden评估量表正确进行全面正确评估。压疮风险的防护是落实“患者安全目标”的措施之一，针对我院院内压疮风险管理中存在的问题，通过加强监管及对护理人员的培训教育，护理人员的压疮风险防范意识得到提高，对高危患者无漏评估现象，防范措施得当[3]。通过对Braden评估量表正确使用的培训，提高了护士对压疮管理的风险预测能力，降低了非预期性压疮的发生。通过对患者及陪护的培训教育，增加了护患合作，对降低压疮发生的风险起到很好的作用。加强压疮风险管理，正确全面评估高危患者，保证护理护措施落实到位，是提高护理质量、确保患者安全的有效手段。
参考文献：
[1]谢小燕，刘雪琴.对护士压疮防治相关知识现状的调查[J].中华护理杂志，2005，40（1）：67.
【关键词】院感专职人员；感染；作用
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0130-01
NICU是病情危重、体重极低、发育不全和营养不良的新生儿，而新生儿具有免疫功能缺陷，生物、血-脑脊液屏障功能不全，对外界抵抗力差。加上医务人员侵入性操作多等是其共同特增加新生儿感染危险性。因此，新生儿病房作为医院感染监控和管理工作的重中之重，医院感染发生率为5～25%。为了有效控制医院感染发生，我科加强新生儿室监管，用专职人员做院感监控工作，降低新生儿医院感染发生率。
1医院感染管理专职人员的素质要求
1.1大专以上学历中级以上职称并具有丰富的临床经验。
1.2经过严格的院感培训,具有广泛的医院感染管理方面的业务知识，还应在儿科及公共卫生等学科具有一定的基础知识。能严把各项监测质量关认真落实各项规章制度，有效地预防和控制医院感染，保障医疗安全。
2感染专职人员在NICU感染工作中的作用
2.1制定科室感染培训计划及各项管理制度:在医院院感办指导下，根据科室各层次人员知识水平不同，采取多途径、多形式的方法如：科室的医、护、技人员分期分批进行有关医院感染知识培训；对新上岗人员及轮转人员发放培训教材，通过岗前培训合格后才能进入科室从事工作；依据医院感染管理相关法规，制定出《新生儿监护室感染预防制度》、《新生儿病房医院感染管理制度》、《隔离新生儿室感染预防制度》、《新生儿配奶间感染预防制度》、《新生儿病区出入管理制度》等各项制度，定期进行考核。
2.2制定监测计划并承担着科室的各项环境卫生学监测:每月做空气，物表，手及如病人使用具有感染危险的器械或操作做目标性监测。每月进行环境卫生学监测,结果应符合国家卫生标准要求.每月进行消毒工作的工作总结,认真查找问题,发现问题及时讨论并解决。工作中一旦发现有感染迹象,及时采有效的应对措施,防止感染的蔓延。
3严格执行无菌操作制度
3.1规范手卫生 加强基础护理,重视新生儿科手卫生，规定医务人员每次检查、治疗、护理前后，出入感染病室，接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品时均要洗手。为了加强洗手的管理，我科配备了自动感应的流动水洗手池，我们将洗手示意图贴于洗手池旁，时刻提醒护士规范洗手，并定期对护士的手进行细菌培养，以监测洗手效果，防止院内感染，每天认真做好皮肤护理、口腔护理、眼部护理、脐部护理等
3.2严格执行消毒隔离 加强患儿使用物品的管理每位患儿床单位的所有物品,包括衣服、包被、枕巾等,每日先高压灭菌后再使用,保证一人一套,不得共用或挪用;新生儿食具严格执行一洗、二刷、三冲、四消毒、五保洁的工作程序;早产儿使用的暖箱每日用消毒液擦拭, 对呼吸机等侵入性治疗装置严格执行无菌操作原则，进行定期消毒并加强对感染的监测，新生儿出院后做好终末消毒。
3.3加强卫生员的管理 组织保洁人员重点学习消毒隔离知识，熟悉消毒液的配置方法及有效浓度，牢固树立医院感染防护意识。
4做好医疗废物管理
按照《医疗废物管理条例》，健全本院医疗废物管理制度及医疗废物交接制度对科室好医疗废物分类放置，一次性物品用后及时毁行。并按规定进行无害化处理，禁止重复使用[1]。
5讨论
医院感染与医院的建立相依并存，是当前公共卫生领域的一个重要问题，它直接影响着医疗质量和病人的安全。随着医学科学的进步与发展，尤其是日新月异的精密仪器的不断涌现使医院感染的传染源、传播途径和易感人群都发生了显著的变化[2],临床治疗带来了棘手问题因此，控制医院感染势在必行，而医院感染管理专职人员的管理水平、业务水平和主观能动性又直接影响着医院感染管理的成效.近几年来我国相继发生的多起新生儿感染暴发流行，引起了强烈的社会反响。我院管理层高度重视医院感染管理工作，将医院感染管理工作纳入医院管理的重要指标之一。配备专职管理人员，制定专门的控制和预防计划。由科室由主任医师和护士长负责医院感染控制，感染专职人员全天负责医院感染管理日常工作，协调相关部门具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理和监督我科加强新生儿室院感监管. 降低新生儿医院感染发生率.所以专职人员在控制和预防医院感染中起着不可估量的作用。
参考文献
关键词:皮肤病;延续性护理;信息化管理;需求;平台构建;发展建议
皮肤病呈长期、慢性、复发性等特性,且主观症状如瘙痒对病人生活质量有较大影响,为了早期康复及回归社会,减少再次入院率,皮肤科病人对健康教育和护理有着较大的需求,延续性护理的重要性突显。我国延续性护理虽然起步较晚,但经过不断地努力探索已取得长足进步,在皮肤科、心脑血管科、产科、呼吸科、内分泌、骨科等发挥着重要作用。现对我国皮肤病延续性护理现状及研究进展综述如下。
1皮肤病的概念及特性
皮肤是人体最大的器官,皮肤病是发生在皮肤和皮肤附属器官疾病的总称,多种内脏疾病也可以在皮肤上有所表现。皮肤病往往起病较急,恢复缓慢,不当的护理易致其复发及病情加重,造成严重后果,不但影响身体健康,而且易引起病人恐慌与社会歧视。因此,皮肤病的治疗管理不仅需要及时、正确的用药,更要求病人对疾病有正确的认知和后期长期、规范的护理。
2延续性护理的起源及特性
牛津词典对“延续”的定义是不间断的、连续的,延续性护理这种“不间断的护理”所包含的内容随着时间的推移、需求的变化而变化,其具体概念经历了一定的变迁。延续性护理理念最早出现于1947年美国联合委员会的一项研究报告,报告中指出,病人从医院回归到家庭、社区中,治疗、护理服务也应该随之不间断地转移到家庭和社区。20世纪50年代对延续性护理的定义集中于提供个体化护理服务[12];2003年美国老年病协会(AmericanGriatricScieteoy,AGS)将延续性护理定义为:设计一系列护理活动,以确保病人在不同护理场所(如医院、亚急性和急性护理场地、病人住所、初级及专业护理机构)之间转移或同一护理场所的不同层次(如医院的不同科室)之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性[3]。此外,延续护理还具有以下特性:①初级治疗的延续性,初级治疗得以延续主要在于病情不同发展阶段医护工作者与病人之间医疗关系的延续。这种延续的关系可理解为长期的、相互的,或者个人的一种连续性关系,促进了医患双方的交流、信任以及责任感[45]。②心理健康的延续性,强调了医疗团队人员和病人医疗关系的稳固性和长期性,基于同一目标不同专业的人员提供延续[6]。护理计划的制定应有系统性、机动性,以应对不同情况的需求[7]。③护理活动的延续性,护理活动强调在护理人员之间保持信息的连续性和合作的连续性,从而能够根据病人的不同需求,将护理方式个体化,同时强调疾病缓解出院后如何与社区或者家庭护理衔接[8]。④疾病管理的延续性,体现在不同诊治医师和护理人员之间保持服务的连贯性、条理性和及时性。相对于过程的实施,更强调合理的流程和管理策略的制定[9]。
3延续性护理服务对皮肤病的影响
3.1电话随访
电话随访是一种传统的随访方式,操作简单且相对低价[10]。作为院外护理支持体系中的重要手段,电话随访是一种节省人力资源的延伸访视形式[11]。在对寻常型银屑病病人的电话随访中,主要随访内容包括对病人的用药提醒、饮食指导、皮疹变化情况的询问及复诊提醒等,得到了较理想的研究结果。电话随访普及性较高,且弥补了家庭随访耗时耗力的缺点,可以便捷地完成信息、管理及关系上的延续,并为其他护理服务方式的细化提供指导方向[12]。在皮肤疾病治疗、护理中强调及时掌握皮疹的变化,但电话随访的不可视性,使它不能成为皮肤疾病延续护理服务的唯一方式,因此需将电话随访与其他方式结合才能更好地完成服务的延续。
3.2家庭访视
家庭访视是社区护理的主要工作方式之一,可以达到全面获得病人健康信息的目的,也是慢性病病人社区管理的主要方法之一。该方式可以直观地了解病情,更好地提供延续护理服务。陈海燕等[13]针对黑色素瘤病人出院后干扰素治疗进行延续性护理,共纳入48例符合入选条件的受试者,由皮肤科医师和专科护士定期上门随访,进行药物知识、饮食、休息与运动的健康指导,取得较好的随访效果,并及时发现4例病人注射部位出现皮肤硬结,采取注射部位轮换的方式,要求病人按照轮换卡进行注射,避免再次注射硬结部位。这种面对面沟通的方式,在全面查体的同时可以进行心理照护,有助于提高病人及其家属的依从性,但有受时间、地域限制、工作量大、实施成本较高等缺点,难以大范围开展。
3.3延续性护理服务中心
延续性护理服务中心是集多种延续性护理方式为一体的服务部门,为病人提供全程无缝隙的专业护理服务。吴玉芬等[14]介绍了成立延续性护理中心开展居家护理、电话随访、短信温馨提示、健康教育讲座等延续性护理服务项目,提高了病人满意度,取得了良好的社会效益及经济效益,但由于护理人力资源缺乏,医生参与率低,难以实现整体质量的提高。皮肤科病人皮疹变化的连续性是病人病情的重要资料,因此医疗关系一旦建立,最理想状态是首次参与治疗的医师能将此医疗关系继续,但是对于非本地病人来说,维持这样的医疗关系是一项费时、费力、费钱的就诊过程。延续性护理服务中心可将首诊医师、病人皮疹变化资料及后续参与诊疗的医师有效联系,将病人重要信息从首诊医院转至社区医院。如能有效解决人力资源问题,建立延续性护理服务中心,将是未来皮肤疾病延续护理的发展方向。
3.4通信网络平台
随着网络的普及,各种通讯软件、手机App的发展,网络几乎渗透入衣、食、住、行的每个细节,为皮肤疾病护理延续服务提供了新的方式。在对系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)病人出院后的延续性护理中,研究者结合QQ、微信等通讯方式积极了解病人的最新情况,并定期通过公众号的形式SLE基础知识、用药护理、休息活动、心理调适、饮食营养及并发症防治等讯息,用皮肤生活质量指标量表(dermatologylifequalityindex,DLQI)对病人出院前后的情况进行比较,发现干预组的整体情况得到明显改善[15]。作为新兴的延续性护理方式,通信网络平台节省资源、方便快捷,随着网络的不断提速、覆盖面的不断扩大,该模式将会很快成为皮肤疾病的主要延续护理服务方式。
3.5护理专家门诊
护理专家门诊是由具有专科经验的护士出诊,为病人提供出院后的护理指导,可处理病人的专科并发症并指导居家护理,同时也便于对病例的跟踪管理。杨茜等[16]对132例结节囊肿型痤疮病人进行延续性门诊护理和指导,参照中医体质分型,从出院开始进行干预;将结节囊肿型痤疮病人分为阳虚质、阴虚质、气虚质、湿热质及痰湿质5种体质,共持续6个月,研究完成后对病人整体情况进行评估,结果显示护理专家门诊干预对病人疾病情况的改善起到了重要作用。但是此方法需要投入的资源相对较多,成本较高,参与率不能得到较好的保证。
4病人信息化管理及延续护理信息平台的构建及应用
护理延续服务是长期的医疗行为,需要根据不同病种制定护理延续计划,定时进行干预,以促进病人的康复。随着延续性护理服务对象的增多,病种的多样化,如何准确、高效、无遗漏地进行长期、多次管理、更新病人就诊的重要信息,成为一个亟待解决的问题。韩亮等[17]报道应用病人信息管理系统提高了医院临床管理质量和皮肤外科手术的工作效率,在接受皮肤外科病人咨询时,可将类似或相同病例通过本系统数字照片展示给病人观看,使病人了解治疗结果,增强治疗信心,让病人能够愉快地接受治疗。唐颖等[18]报道了医院自主开发延续护理软件,搭建信息化技术平台,联动医院、延续护理中心和社区,构建电子信息网,实现病人信息互通,将医院高质量、专业水平的医护服务延伸到家庭。延续护理信息平台有利于推动延续护理工作有效持续地开展,既为病人带来便利,又减轻病人及其家属的精神和经济负担,提高了病人的生活质量和对护理服务的满意度。这将是护理延续服务更高效、更规范管理的一种方式,适合在各个医院及不同病种皮肤疾病的延续护理中推广和应用。
5以病人的需求为导向的延续性护理服务
以病人的需求为导向的延续性护理服务是发展的趋势。不同皮肤病种、不同年龄、不同文化程度的病人对延续护理的需求是不同的,医护人员需对病人的需求有一定的了解,才能提供更好的个性化服务。丁金花等[19]对某三级甲等医院过敏性紫癜患儿进行出院后延续护理需求质性研究显示,出院的过敏性紫癜患儿护理需求多样,主要表现在3个方面:患儿及家长缺乏过敏性紫癜疾病相关知识;家庭环境下饮食或服药需求高;电话随访和门诊就诊需求高。出院过敏性紫癜患儿及家长需要关心和支持,需要延续护理服务形成规模并更加规范。结合基层医院及社区的相关调查发现,三级医院与社区医院病人对护理延续服务的需求有共性,也有不同之处,提示需根据病人的不同需求完善基层及三级医院的延续,更好地将两者对接延续。
6皮肤疾病延续护理评价方式
为了更好地促进皮肤疾病护理延续服务,需要对延续性护理服务做出质量评价。Counsell等[2022]研究对延续性护理的效果评价包括以下指标:①临床结果指标,与病人生理功能有关的指标,主要是评价其症状控制、并发症预防、疾病结局等;②病人功能指标,包括病人的自我效能、生存质量、日常活动能力等;③卫生经济指标,注重其成本和效益,如再入院率、医疗及护理费用、平均住院时间等;④满意度指标,病人及家属对所接受服务的评价以及护理人员的自身感受。采用居家护理评价表、电话随访表、病人满意度测评表反馈延续性护理的实施效果,其标准较主观、单一[14]。李英华等[23]遵循外文量表引进流程对美国学者制定的延续性护理测评量表(CTM)进行重新翻译和文化调适,形成了适用于我国的中文版CTM,并在慢性病病人中评价其信度、效度,研究结果显示中文版延续性护理测评量表具有良好的信度、效度。目前,国内尚未有统一的皮肤疾病护理延续服务评价方法,大多数皮肤疾病采用国际普遍使用的皮肤病生活质量指数(DLQI)测试,并结合各个皮肤疾病临床评分表进行评价。因此,需要参考皮肤疾病特点及护理延续服务评价指标制定合适的皮肤病延续护理评价方式,以便更好地评价护理延续服务并不断改进。
7皮肤疾病延续性护理服务的发展建议
7.1评估标准及服务指南
有效的评估标准及服务指南有助于在有限的医疗资源基础上实现资源利用的最大化。目前,延续性护理实施范围和深度仍较局限,评估标准的制定还需要进行大量数据研究分析,尤其是对不同皮肤疾病的细化仍需要大量的工作。服务指南有助于保证访问内容和时间的一致性,避免随意性,如为了使电话随访的实施更为规范,可借鉴国外经验制定针对不同疾病的电话随访手稿,使电话随访内容规范化、标准化,减少偏差[24]。评价标准及服务指南的确立有助于更好地评价与实施延续。
7.2皮肤疾病护理延续服务应设定专职岗位,多元学科合作
基于医院的延续性护理服务多数由病房责任护士完成,与有限的护理人力资源相矛盾[25]。为了缓解这一矛盾,应增加护理人力资源的投入,设定专职岗位,进行出院后的延续性护理服务,各司其职,才能更加专业、高效。中山大学附属第一医院设立的延续性护理服务部,设立岗位,挑选有经验的专职护理人员对全院的出院病人实施延续性护理工作,设定了工作量、工作内容及工作制度,并进行统一管理,研究结果理想[26]。此外,护理延续服务并非简单的护士工作的延续,而是对病人的整体康复计划实施的延续,因此需要医生的配合,且需要跨学科合作。如特应性皮炎(atopicdermatitis,AD)是皮肤科最常见的疾病之一,西方国家儿童AD的发病率为10%~20%[27],我国的发病率也已在3%以上[28]。从AD和食物过敏发展至过敏性鼻炎,最后发生过敏性哮喘的过程为过敏进程,其中AD是过敏进程的第1步,对AD的预防及干预可在一定程度上阻止经皮致敏的发展,降低哮喘发病率及发作频率[2931],这涉及皮肤科及耳鼻喉科、呼吸科之间的多学科合作。多学科合作,深化延续的内容,进一步扩大了延续的工作影响,具有重要的临床意义。
7.3合理的收费标准
由于目前护理延续服务项目除上门服务外,基本为免费项目,人员、设备、场地、技术等各项服务成本均由医院承担。另外,社区机构受限于成本效益、护理技术能力参差不齐等因素,对于不能产生经济效益的护理服务项目积极性差,一定程度上影响了延续护理服务的推广[32]。而且大部分病人也认为根据延续性护理的内容及形式收取一定服务费用是合理、规范的[33]。因此,制定合理的收费标准需要相应的部门及参与人员协商制定标准,为延续性护理长远发展提供保障。
8展望
【关键词】国际疾病分类；诊断；分析
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0717-02
国际疾病分类是一门专业性高，实际操作性强的学科[1]，由于国际疾病分类标准与我国临床诊断及临床分类存在一定的差异，且临床医师对国际疾病分类的分类原则不够了解，所以在书写诊断时往往比较简单，笼统，这就给我们的编码工作带来了一定的困难。现将2例病案疾病诊断的情况进行综合分析并最终确定出正确的主要诊断进行交流，以供同行商榷。
1实例
1.1案例1患者老年女性，出院主要诊断：急性胆囊炎 其它诊断：胆囊结石 2型糖尿病 冠状动脉粥样硬化性心脏病
高血压病3级（极高危） 糖尿病足4级 急性肾盂肾炎 双侧脑梗塞（左侧半球，右顶叶） 脑疝形成 左侧肺炎 急性肾功能不全 既往史：通读病案发现该患者为多系统疾病并发的病例，既往史中记载患者分别于16、14、5年前先后3次脑梗塞，并遗留右侧肢体活动障碍，近5年长期卧床，并有高血压和2型糖尿病病史16年，双眼视物模糊及糖尿病神经病变数年，双下肢血管闭塞3年
诊断分析：通过既往史和与临床上级医师交流，确定此病例住院医师漏写4个诊断：偏瘫，下肢血管闭塞，2型糖尿病性视网膜病和周围神经病。另根据合并编码原则（是ICD-10编码的原则之一）：当两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，要选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开，这个编码称之为合并编码[2]。综合患者所有的疾病诊断，并根据此原则，需要将6个诊断给予合并：胆囊结石伴有急性胆囊炎，2型糖尿病性肾病，2型糖尿病性足坏疽（糖尿病足4级经过查找资料指患者脚趾及足跟部有坏疽出现，故将这两个诊断合并2型糖尿病性足坏疽）。
主要诊断选择：患者虽已腹痛胆囊炎入住消化科，通读病案后发现患者入院后第二天持续昏迷，咨询神经科医师并查阅相关资料确定为脑疝形成所致，且整个治疗过程也已活血醒脑，脱水降颅压，营养脑细胞为主，而胆囊炎在对青霉素和头孢均过敏应用泰能联合甲硝唑抗炎后，murphy征阴性，胆囊炎明显好转。考虑脑疝在此次医疗事件中对健康危害最严重，花费医疗精力最多，且住院时间最长，故将其修正为主要诊断。
1.2案例2 患者老年女性 出院主要诊断：右足肿胀原因待查（右足冻伤？右足动脉痉挛闭塞？） 其它诊断：慢性肾功能不全 肾性贫血 肾性高血压 上消化道出血 双侧肺炎 应激性溃疡 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级 大动脉粥样硬化 既往史：通读病历发现患者有慢性支气管炎病史4-5年，高血压病史3年，2型糖尿病史7年，未予重视，未服降糖药物治疗，近半年肢体肿胀，发现血肌酐升高，于当地卫生院住院治疗，未行血液透析。
诊断分析：通过既往史和与临床上级医师交流，确定此病例住院医师漏写3个诊断：高血压3级，慢性支气管炎，2型糖尿病。另根据合并编码原则并综合患者的所有的疾病诊断，需要将6个诊断给予合并：慢性支气管炎合并肺部感染，2型糖尿病性肾病，应激性溃疡伴出血。
主要诊断选择：患者以右足肿胀疼痛入院，入院后查体发现患者右足肿胀皮肤发黑，起大泡已破溃，并流出少量淡黄色液体，请骨科会诊行切开引流，抗感染，间断换药后发现：右足创面无渗出，发黑面积较前扩大，1-4趾和足跟部已坏死。本次治疗虽已足部溃疡切开引流为主，经与上级医师及查阅资料考虑患者为慢性糖尿病患者，且家在农村诊断糖尿病后未予重视，而由其并发症所致，故根据主要诊断选择原则：对于复杂的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。故不能简单用足肿胀作为主要诊断，应将2型糖尿病性足坏疽修正为主要诊断。
如此分类是否正确？请同行关注并讨论这一类似问题。
2总结与体会
ICD-10是一门技术性较强的专业学科，其分类的准确性直接关乎到病案管理的水平。从医院方面来讲有管理方面的意义；从卫生部来讲，这些数据有流行病学的意义，为其宏观管理提供基础数据。随着DRGS-PPS（诊断相关组-预付费制度）的实施，主要诊断及其并发症的编码是直接决定DRGS诊断分组的重要依据【3】，，编码不正确可以导致影响医院管理，甚至造成医院的经济损失，因此诊断编码的准确性在新形势下显得尤为重要。可见编码员不仅应熟练掌握ICD-10的理论知识、编码原则还应具备一定的医学基础知识【4】。当做疾病分类编码尤其主要诊断选择的工作时，要有严谨的工作作风和高度的责任感，不能直接按首页的填写给予编码，尤其低年资医师书写的诊断，应通读病历，发现漏写或写错的诊断多与临床医师沟通，疑难病案多参考文献，多请教高年资医师，勿生搬硬套，方能提高疾病分类编码的准确性【5】。
参考文献：
[1] 赖丽文.应用ICD-10慎防生搬硬套[J]中国病案，2009，（5）：30-31.
[2] 2012全国卫生专业技术资格考试指导.病案信息技术[M].北京：人民卫生出版社，2012：465
[3] 秦安京.疾病分类编码准确是诊断相关分组（DRGs）的保障[J].中国病案，2007，（8）：10―11.
[4] 邹梦群.腰椎间盘突出症手术操作分类编码的探讨[J]，中国病案，2010，11（3）：29
[5] 赵静.主要诊断的选择及其影响[J]中国病案，2007，2（8）：44-45.
[关键词] PDCA循环法；NICU；护理质量；管理
[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（c）-045-02
NICU（新生儿重症监护病房）是一种无陪护封闭式管理病房，多数患儿病情较重，生命垂危，护理质量直接影响着医疗质量，为此，采用PDCA循环法进行管理，以提高NICU的护理质量，现将体会介绍如下：
1 研究对象
2006年1~12月份住院的624例患儿。其中新生儿442例，早产儿182例，平均住院日15~24 d。
2 PDCA循环法的实施
2.1 P（计划）阶段
2.1.1 现状调查采用随机抽样法，对2005年NICU住院患儿100例进行观察分析，结果为头皮静脉穿刺成功率
2.1.2 原因分析影响护理质量的原因：①护理人员工作积极性、主动性差，缺乏高度的责任心，未能正确认识护理工作的重要性。②无菌技术操作基本功不扎实，缺乏经验，工作中缺少保护血管的意识，对客观条件差的患儿操作时缺乏耐心，且依赖护士长及操作能手的心理较严重。③静脉留置套管针操作及管理不严谨，缺乏责任感。输液完毕封管管理不善。④对NICU患儿的基础护理的重要性认识不够。⑤预防为主的观念不足。⑥医院感染知识水平高低不一，直接影响护理措施的落实，影响护理质量。
2.1.3 制定措施具体措施有：①加强理论知识的学习，更新观念。②分层次教育，满足各类人员的需求。③护士长、质控员的教育、监督。④加强现场指导，使理论知识在工作中得到深化。⑤提高技术操作水平，一年内头皮静脉穿刺成功率≥95%，静脉留置针保留时间≥5 d。⑥严把基础护理质量关，控制内源性院内感染的发生率（≤5%），提高胸部物理疗法有效率（≥90%）。
2.2 D（实施）阶段
2.2.1 组织讨论组织NICU全体护理人员开会，分析目前存在的问题及原因，经过充分讨论，达成共识，自觉执行各项规章制度。增强慎独意识，增强质量意识教育，使每位护理人员树立质量第一的观念，这是开始全面质量管理的思想保证[1]。
2.2.2 业务学习每周业务学习一次，理论联系实际，完善学习资料，抓好基础知识的学习，要求主管护师以上人员轮流授课，共同提高，月底对学习内容进行考核。
2.2.3 分析探讨共同分析讨论静脉穿刺中的自我感受及本人穿刺失败的原因，相互交流，取长补短，对如何提高穿刺成功率提出好的建议。对操作技术差的护理人员要求她们多观摩、多练习、多操作、增强自信心，做到以熟生巧。
2.2.4提高基础护理质量要求全体护士明确目的，提高认识，站在患儿的立场考虑问题，增强人性的护理理念。重视晨、晚间护理，预防为主，如发现患儿存在问题及时告知医生，及时处理。对昏迷、高危儿做到有效翻身、拍背。
2.2.5 严格执行消毒隔离措施严格执行消毒隔离制度，规范洗手制度、探视制度、污物处理制度等。加强感染知识培训，分层次教育，满足各类人员的需求。规范护理常规及操作流程。规范各种有创治疗护理的安全标准、消毒程序，增强标准预防意识。
2.2.6 加强静脉置管穿刺技术的管理规范留置针穿刺操作方法及封管方法。首次操作选择固定、粗直的血管，回血后，平行送套管，尽量全部送至血管中，透气肤贴固定，提高成功率。输液完毕时封管生理盐水不少于5 ml，8 h后再次封管，如末次输液为刺激性强药物或高渗液应使用生理盐水10~15 ml封管。病情允许情况下，尽量将上述药物输液顺序提前，以降低静脉炎的发生率，延长套管针的留置时间[2]。
2.2.7 掌握特殊治疗方法NICU患儿病情危重、疗程长，预防并发症是关键，胸部物理治疗是有效预防坠积性肺炎的措施之一。每位护理人员要掌握疗法的目的、操作方法，要求力度适中、方法得当，逐个考核过关。
2.2.8 建立评估小组评估小组由护士长、业务骨干2~3人组成，制订出每条措施的具体细则，并逐条落实。
2.3 C（检查）阶段
2.3.1 不定时检查评估小组不定时观察护士操作情况，及时给予指点，如进针角度、手法、固定方法等，对于一针见血者及时表扬，增强自信心，对频繁出现的问题组织大家共同探讨，对客观因素差的患儿要求二人协作完成，提高成功率。
2.3.2 护理质量控制评估小组不定期参加晨、晚间护理，严把护理质量关，对鼻饲、高热、抽搐、昏迷、腹泻等患儿加强口腔、臀部、皮肤护理，定时翻身拍背，防止院内感染的发生。对护理效果差的问题及时分析原因，改进护理措施。对护理质量缺陷进行跟踪质控，实现护理质量的持续改进。
2.3.3 定期总结评估小组每月小结一次，每季度总结一次，奖励前三名护士。
2.4 D（处理、再优化）阶段
2.4.1 总结分析总结分析检查结果（表1），把成功的经验作为下一个循环的动力和依据，把存在的问题作为下一个循环强化的重点。
2.4.2 巩固措施全体护理人员进一步加强责任心，明确自己的职责，提高业务水平。
2.4.3 总结经验质检小组定期开会，总结实施PDCA循环管理中的经验，使质量管理工作更加正规化、制度化，并落实到每位患儿。
3 小结
我们应用PDCA循环管理方法后，护理人员工作由被动变为主动，由情绪化变为人性化，由顺从型变为参与型。各自总结工作中的经验和教训，自我鞭策，提高了护理质量，减少了护患纠纷。
[参考文献]
[1]李玉华，窦月萍，徐永扬.运用PDCA循环管理预防新生儿脐部感染[J].实用护理杂志，1999，15（2）：26-27.
[2]庞溯摈，郭冬梅，蒙国照，等.静脉留置针封管方式与静脉炎关系的实验研究[J].实用护理杂志，2003，19（2）：1-2.
（收稿日期：2007-08-16）
关键词：大学生档案 档案工作者 自身素质
大学生档案作为高校档案的重要组成部分，详实记录了大学生在校期间课程学习、成绩考核、行为表现、奖惩情况和身心发展等各方面内容。通过这些记录，我们可以了解掌握大学生在“德、智、体、美、劳”等方面的综合表现。在新时期，加强大学生档案管理，充分开发其中的信息资源，对治校兴学、提高学校管理水平有举足轻重的作用。因此，高校大学生档案管理需要一支政治强、业务精、作风好的高素质档案工作队伍。要适应新形势的需要，大学生档案工作者必须具备以下素质。
一、政治素质要合格
大学生档案工作是档案工作的一部分，档案工作是一项政治机要性很强的工作，没有较高的政治素质和强烈的责任感是无法担任此项工作的。因此大学生档案工作者和其他档案工作者一样，应该做到：
1.树立坚定的政治信念，用科学的理论武装头脑。要坚定不移地执行党的路线、方针、政策，坚持正确的政治方向；要有高度的政治敏锐性和严明的政治纪律性，树立正确的世界观、人生观、价值观；在工作中不徇私情、廉洁自律，真正维护社会、集体和个人的利益。
2.要有良好的职业道德和严谨的工作作风。要坚持实事求是，尊重历史，在工作中要本着对历史负责，为现实服务，替未来着想的原则，爱岗敬业，认真负责地做好本职工作。
3.要有强烈的责任感和高度的事业心。大学生档案工作是一项政治性、管理性、服务性很强的工作，这就要求档案工作者要时刻严守机密，守口如瓶；要充分发挥自己的主观能动性，不断强化工作能力，不断提升工作质量。
4.要具有爱岗敬业、认真负责的科学态度。教书育人是一种奉献，管理育人和服务育人同样也是一种奉献。大学生档案管理人员应当淡薄名利、自甘默默无闻地为莘莘学子服务。
5.具有必要的政策水平。既要熟悉和掌握国家有关档案工作的法规、政策，又要熟悉和掌握与档案工作相关的方针、政策、标准和方法。
6.具有依法治档的法制意识。用法律和纪律约束自己，牢固树立以法治档的思想观念，与一切违反《档案法》的行为进行坚决的斗争。
7.全心全意为人民服务是我们党的一贯宗旨，大学生档案工作是一项服务性工作，它的出发点和最终目的，在于为大学生的管理工作服务，新时期大学生档案工作只有甘为人梯，热心服务，才能顺应历史发展，才能站稳脚跟。
二、知识素质要全面
科学文化知识是人类改造自然和改造社会的经验总结，要成为本职工作的行家里手，就要优化知识结构，拓宽知识面。既要熟练掌握一定的专业理论知识，又要熟练掌握与档案工作相关学科的基础知识，具备多种新知识、新技能，成为复合型档案专业人才。
1.掌握档案专业知识。档案工作是专门业务，从档案的收集、整理、保管、鉴定、统计到提供利用，有一整套的理论和工作方法，大学生档案工作人员只有学习掌握这些理论与方法，才能保证工作质量，提高工作效能，逐步实现大学生档案工作的科学管理。
2.掌握计算机知识。由于多媒体技术和网络技术在档案现代化管理中的广泛应用，计算机已经从辅工具逐渐成为档案现代化管理必备的技术，要适应档案管理现代化，就必须掌握计算机数据录入、数据库管理、多媒体和网络管理等方面的技能。
3.掌握一定的外语知识。在当今社会，没有一定的外语功底已难以胜任档案管理工作，尤其是英语。在计算机网络技术使用的各种软件以及网络信息资源中，占有很大比例，为适应工作的需要，大学生档案工作者还需具备一定的英语应用能力，这样才能适应新时期、新形势对大学生档案工作者的要求。
三、业务素质要精湛
树立以人为本的服务意识。以提供服务为己任，各项工作都应首先从利用者的角度来思考，一切服务都应以利用者的需求为出发点。
树立远大理想，热爱大学生档案事业。明确自己肩负的责任，以主人翁的工作态度，严肃认真的工作作风，把高度责任心、事业心贯穿在大学生档案工作的各个环节。
培养求真务实、精益求精的工作作风。大学生档案工作是一项长期、艰苦、细致的工作，从材料的形成、收集、整理、归档、转递到档案的保管、利用，每一个环节都离不开求真务实，每一个过程都要求谨小慎微，任何一个细节的失误都会给后面的工作带来麻烦。
四、管理素质科学
静态管理与动态管理相结合。管理现存的大学生档案是静态的，而积极主动地广泛收集、分项、整理档案资料，则是动态的。静，是相对的，动则是绝对的。边收集，收集要齐全；边整理，整理要细致；边归档，归档要严谨。这又是属于“动”的过程。归档以后入库，精心保管，这是属“静”的境界。规章制度与实际情况相结合。只有制定并严格履行档案管理的各项规章制度，才能切实加强高校大学生档案的管理工作，进一步推进大学生档案工作的制度化、规范化、科学化，有效地发挥大学生档案在学校教育、管理工作中的作用。
五、心理素质要优良
心理素质是整体素质的基础，培养高校大学生档案管理人员的心理素质是十分重要的。具体表现在： 对本职工作具有浓厚的兴趣和满腔的工作热情。对工作要有主动性和创造性，积极主动地克服和解决所遇到的各种困难，克服畏难情绪，急流勇进。具有保持良好的心理状态、从容面对环境变化的能力。大学生档案工作者时时刻刻都面对着新材料、新档案，工作内容也总是在重复，时间久了容易产生厌烦情绪，所以，面对这些变化，管理人员要保持心境宽广、意志坚定，对档案事业应保持执著的毅力，从容面对各种困难，激流勇进，不断调整自己的心理状态，来适应不断出现的新情况。
六、身体素质要健康
1手术室新护士一年培训模式
1.1岗前培训阶段：时间为一周：院内护理部示教人员负责。
课程：医院环境规章制度简介、基础护理技术操作培训和练习、医院的院史、服务理念、医院文化介绍、心肺复苏的培训、计算机收费的应用。
1.2岗位培训阶段
1.2.1建立完整的系统培训架构： 包括培训对象的界定、培训原则及目的、培训目标、师资队伍的培养、阶段培养计划、培训考核体系的建立、培训评价体系的建立等。
1.2.2培训对象： （1）无手术室工作经验的新护士；（2）在手术室工作不满1年，尚未接受手术室新护士系统培训者。
1.2.3培训原则：（1）在护士长的监督、管理下，设专人带教，实行一对一带教。实施有计划、系统、规范、标准化的一年培训。（2）以理论授课、示教、手术入专科组跟台、定期理论和操作考核的方法进行。
1.2.4培训的目的：帮助新护士转变角色，通过理论及操作技能培训，提高新护士的思想素质、心里素质及业务素质[3]。
1.2.5培训目标：（1）培训掌握手术室基本理论与专科操作技能，能胜任手术室工作的合格手术室护士。（2）一年培训后达到较好的专业素质和独立工作能力。能熟练掌握各科常规手术的洗手、巡回和急诊手术的配合。
1.2.6培训方法：
1.2.6.1（1）成立新护士培训管理小组：建立护士长-带教老师-新护士的层级管理体系。（2）师资队伍的建立与培训：师资主要分为三类：理论授课师资、 护理技术操作师资（包括基础护理操作和手术室专科护理操作） 、手术带教师资。理论授课师资10人：包括两名护士长、8名专科组组长。要求理论授课老师具备丰富的手术室护理知识，良好的沟通交流技巧和表达能力。护理技术操作师资：5人，均接受过医院的护理技术操作的系统培训。手术带教师资要求具备10年以上手术室工作经验、善于沟通交流的高年资护师或主管护师担任，根据新护士的特点（个性、动手能力、悟性等）选择合适的带教老师，实行一对一带教，带教老师相对固定，实施带教老师负责制。
1.2.6.2手术室理论与技术技能培训： 理论均以Powerpount授课，以手术室的理论基础知识为主，课程由浅至深，循序渐进[4]。第一周脱产强化培训5天，其中理论培训16学时，参观3学时。由理论授课老师和护理技术操作老师按计划完成授课任务。
1.2.6.3培训安排：
第一天：（1）穿衣、戴帽、戴口罩；更衣室管理规则；上下班与进餐制度；（2）手术室环境介绍；（3）手术室简介；（4）手术室的服务宗旨与理念，工作人员组织结构；（5）手术室管理制度、排班方法、参观/安全保卫/请假休假制度。
第二天：（1）手术缝针、缝线的分类与选择；（2）认识手术常规器械、敷料及其使用、清保养方法；熟悉术后器械清洗流程；了解清洗设备和防护用具；（3）认识缝针、刀片；穿针、上/取刀片；传递针持、手术刀；（4）无菌技术：老师示范讲解，新护士练习；（5）消毒灭菌与监测；（6）手术室一次性无菌物品的管理；（7）认识指示卡、指示胶带；学习手术器械打包方法；辨别灭菌前、后指示卡、指示胶带的变色鉴别。
第三天：（1）外科洗手：老师示范讲解，新护士练习；（2）穿/脱手术衣、戴/脱手套：老师示范讲解，新护士练习；（3）无菌开台，铺巾：老师示范讲解，新护士练习；（4）手术室锐器损伤防护与处理，医疗垃圾的分类处理；（5）手术室的职业安全防护；（6）参观学习锐器处理流程与方法：注射器、针头、缝针、玻璃安 的处理、锐器盒、锐器损伤登记表、损伤后伤口的处理。
第四天：（1）手术室高频电刀（单极、双极）、恒温箱、吸引、氧气的操作使用；病理标本的处理。老师示范讲解，新护士练习。（2）现代手术室护士的角色、功能与素质要求；（3）洗手护士职责、巡回护士职责、夜班护士职责、护士长、专科组长、带教老师职责；（4）围手术期病人的体温护理；（5）空调的操作使用；（6）洁净手术室的功能与管理；（7）了解手术室护士站控制中心的运作、手术间控制面板的操作、净化功能选择、无影灯的开/关调节、手术间的卫生清洁法、气体供应接口等；（8）手术室的火灾预防及应急处理流程，参观安全通道。
第五天：（1）手术室各种护理记录表格的设计与应用；（2）手术综述；（3）手术床的种类及使用方法、常见手术放置方法：老师示范讲解，新护士练习；（4）无菌器械供应流程；手术间管理（细则、常规物品摆放）；（5）留置针穿刺：老师示范，新护士练习（6）一周培训汇总，反馈答疑。
1.2.6.4手术室专科护理操作培训：手术室专科护理操作体现了手术室的专科特色，能客观检验和反映手术室护士的专业技能水平。科室规定的新护士必须掌握的专科护理操作包括：外科洗手、铺无菌器械车、穿/脱无菌手术衣、戴/脱无菌手套、各种手术的摆放、术前评估、内镜的清洗、特殊仪器的使用（电钻、电动取皮刀、电脑止血带、高频电刀、氩气刀、冷光源、显微镜）。
培训计划：
第1-4个月：4次/月（2次基础护理技术培训，2次手术室专科技术培训）；
第5-8个月：2次/月（1次基础护理技术培训，1次手术室专科技术培训）；
第9-12个月：2次/2月：（1次基础护理技术培训，1次手术室专科技术培训）；
1.2.6.5手术配合培训计划 按一年培训计划分阶段完成
第1-4个月：主要完成和熟悉专科常规手术的洗手护士工作（洗手占90%），对巡回护士工作有初步了解（巡回占10%）
第5-8个月：主要完成和熟悉各科常规手术的洗手护士工作（70%），基本掌握巡回护士工作（占30%）。
第9-12个月：主要完成和熟悉各科常规手术和复杂手术的洗手护士工作（70%），参与巡回护士工作（占30%），熟悉巡回护士工作内容和程序。
1.2.6.6专科轮转计划：实行一对一带教，固定带教老师，新护士与带教老师入专科组、夜班组。一年轮转完7个手术配合专科组。各专科轮转周期如下：普通外科2个月、胸外科3个月、泌尿外科2个月、妇产科1个月、神经外科2个月、骨外科2个月。
1.2.7培训考核体系
（1）成立考核小组：成员有主管带教的护士长、手术专科组长及操作培训老师。
（2）理论考核：建立试题库，理论考核分为笔试和口试两部分。
（3）操作技能考核：包括基础护理技术（留置针静脉输液、吸氧、吸痰、无菌操作、心肺复苏等）和手术室专科护理技术。
（4）考核内容包括手术配合流程笔记和反思体会，专科出科前需由专科组长组织操作技能考核。
2手术室新护士法制管理模式
2.1加强医德规范教育，全面提高新护士的整体素质。通过学习《医德医风的建议》、《医疗事故处理条例》，全面了解作为一名护士应遵守的社会公德和医务公德及个人行为准则，不，列举事例加强学习，提高整体素质。
2.2严格执行查对制度：（1）患者查对确认制度与流程：依据手术通知单和病人病历查对病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位；（2）手术物品查对制度与流程：清点内容：手术中无菌台上的所有物品；清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后；清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。
2.3严格执行无菌技术操作规程，手术护理记录单应客观、正确、无涂改，清点器械、敷料数目准确无误达四次。手术安置舒适，避免损伤神经、血管、压伤皮肤等，杜绝医疗差错事故和人为医疗纠纷发生。
2.4做好术前访视：术前访视病人，（由资深带教老师和新护士共同去做），加强与病人沟通，了解病人的疾苦，取得病人的信任。
2.5重尊和维护病人的权利：手术间禁止高声说话，不涉及病人的病情及隐私，不说与手术无关的话，不损害病人的利益，协调好术前、术中、术后病人的心里，让病人在充满信任的心境下度过围手术期。
3讨论
传统培训模式中存在的弊病：新护士的传统培训方法以经验教学为主，我国大部分医院是师徒式带教，带教老师不固定、带教内容比较随机、散乱，缺乏系统性。一般没有制定详细、系统的新护士培训计划。培训时注重手术配合的实践，忽视理论知识的培养，手术相关知识贫乏，知识结构不合理。由于缺乏系统、科学的培训，培训周期延长。新护士的培训是一个循序渐进的系统工程，也是随着医学科学发展而不断改进的教育工程[4]。手术室新护士只有通过有目的、有目标、有措施、有针对性的系统培训，才能合格，迅速地胜任手术室工作岗位。在培训新护士的同时，手术室护理工作的多个环节得到了加强[5]。
4体会
手术室新护士一年规范化培训模式是行之有效的手术室人力资源管理模式，手术室护理及管理的水平对医院外科技术的进步起着重要的促进和辅助作用。通过一年的培训，培养了具有自信心，反应快，悟性高，思维敏捷，积极乐观的工作作风，基本能达到手术室护士的要求，为日后的工作打下了坚实的基础。
参考文献
[1]毛晓萍，戴红霞，常后蝉，张石红.手术室新护士三年阶梯式培训模式探讨[J].护士进修杂志，2006，21（4）：316-318
[2]蔡虻，姚莉，孙红，等.新毕业护士规范化培训方法的探讨[J].中华护理杂志，2003，38（4）：290-291
[3]毛晓萍.培养手术室新毕业护士的做法与体会[J].护士进修杂志，2000，15（2）：102-104
【关键词】急诊科院内感染管理措施 体会
近几年来，随着人们对院内感染的认识，医院感染管理已成为医院管理的重要内容之一，而护理工作又是医院的重要组成部分。急诊科是抢救急、危、重症的重要场所，病人人院病情紧急，诊断不明，部分潜伏性的疾病不易显现出来，各种先进的监测治疗技术使侵入性有创伤口日益增多，因此院内感染的发生率在急诊科相对较高。医院感染与医疗护理质量息息相关，预防院内感染的发生是保障急诊医疗护理质量的天键[1]。为保证急诊科医疗护理质量，加强院内感染的控制和预防，对我院急诊科的现状做了详细调查，采取切实有效的院内感染控制措施，防止院内感染的发生。现报告如下：
1急诊科院内感染的现状
1.1医务人员对院内感染的认识不够因急诊科工作的特点是急、忙、杂，急诊病人发病急、变化快，来就诊随机性大，可控性小，与其他部门相比，工作要复杂的多。医务人员将工作的重点往往放在救治病人生命上，对控制院内感染的重要性认识不够，缺乏对院内感染相关知识的学习，以及对医院感染管理相关法律法规缺乏了解。
1.2医务人员自我保护意意识淡薄急诊病人病种复杂，常会遇到意外事故、急性中毒、人出血、不可预料是否携带具有传染性的病原体。医务人员常常忙着抢救病人，而忽视了自我保护。
1.3医务人员对各种病原感染知识及防护措施知之甚少有报道，某医院由于患者共用了带有铜绿假单孢菌污染的湿化瓶和胶管，造成呼吸内科病房发生院内肺部铜绿假单孢菌感染流行，感染率35.48％。
1.4医务人员对手卫生重视不够医务人员的手是造成医院内感染的重要原因护士的双手在治疗操作中与病人有着最频繁、广泛、直接的接触，如不及时认真的洗手或洗手后用污染的毛巾擦手，在进行各种注射时只注意注射器、针头、输液器以及注射部位的消毒，而忽视了在给2个或2个以上 病人操作之间的洗手，因此，护士带菌的双手就成了传播细菌的工具[2]。研究发现，放在洗手池边潮湿的肥皂带菌率是42.9％，正确有效的洗手是防止疾病传播、阻断院内感染的最重要、最经济、最有效的方法[3]。
1.5院内感染所需人、财、物投入不足、监管力度不够。绝大多数预防院内感染的成本没回报，如大量使用的快速手消毒剂和一次性防护用品等，而一旦发生医院感染，医院用于感染预防及诊治的高额费用往往高于成本的回报[4]。
2急诊科预防院内感染的措施
2.1管理方面成立急诊科科内院感质控小组
由急诊科主任、护士长、护理骨干及感染监督员组成，负责组织学习院感管理相关制度，学习特殊传染病知识及消毒隔离措施，监督指导医务人员在医疗活动中安全防护、危险因素监测和医疗废弃物处置工作。 质控小组定期检查，发现操作中未严格执行操作规范及无菌技术等行为，按医院绩效考核标准作出相应处罚.
2.2对医务人员要求
需熟悉各种病原感染知识及防护措施，抢救操作过程中严格执行各项操作规范及技术操作，医务人员在接触病人血液、体液时一定要戴乳胶手套进行防护。在医院感染控制中，医务人员仅采取自我防护是不够的，尚需考虑对病人的预防，也就是需要双向防护的新的隔离预防。医务人员在诊疗护理中被含有艾滋病、乙肝、丙肝病毒的血液、体液污染了破损的皮肤黏膜的事件称之为感染职业暴露[4]。在发生上述情况时不要恐慌，一定要正确进行局部处理及进行感性职业暴露的评估，它对确定下一步处理措施及方案十分有利。
2.3物资准备备用消毒器具
紫外线消毒车、紫外线空气循环消毒机、消毒粉剂或液体如75％酒精、2％碘伏、含氯消毒剂(健之素)。一次性用品如隔离衣、手套、床罩、防护罩等。
3消毒措施
3.1环境的消毒每天早、中、晚用紫外线消毒三次，每次30分钟，地面每天用含氯消毒液拖地两次，再用清水拖干净，污染后随时消毒处置，根据病员流动量适时开窗通风，室内环境保持清洁。
3.2器械的消毒急诊抢救器材要在有效期内使用，并根据消毒要求每周定期消毒，电动洗胃机用1：1000的含氯消毒剂(健之素)作管道联机循环消毒10分钟，然后反复用清水循环lO分钟，防止消毒液对机内金属管道损伤。血压计袖带定期更换，每次使用后用消毒液擦拭。其它如心电图导联线、监护线等与病人接触部分每次使用后均要用消毒液擦拭(75％酒精或含氯消毒剂)，简易呼吸器、面罩、呼吸机管路用2％碱性戊二醛浸泡3O分钟，消毒液要充满管腔并浸没管道，然后用蒸馏水冲洗干净后晾干备用。
3.3物品 肖毒诊断床、病员推车、轮椅每天定时用消毒液、清水擦拭，污染后及时消毒处置。对有血液、体液污染的被服及疑有传染病的所有物品，按要求先消毒后清洗。
3.4医疗废弃物的处理遵循分类处理、分处存放的原则。生活垃圾与医疗垃圾分类装袋；损伤性锐器装在专用利器盒内；使用后的一次性注射器、输液器按规定毁型分装；所有垃圾定点存放；定时送焚烧点焚烧；做好交接，登记数量、时间并记录。
3.5监测实行院级、科级两监测。每月分别对空气、治疗台、物品表面(止血带、湿化瓶、抹布、拖把)、消毒液、工作人员手、灭菌物品进行监测。组织医务人员学习洗手规范，认识洗手在避免院内感染中的重要性，禁止非工作人员进入治疗室，在治疗室内的医务人员不超过三人，保持室内通风良好。每天用检测试纸监测消毒液的浓度是否达标。
4体会
控制医院感染已成为现代医院管理中的一个重要课题，作为一名医务工作者必须具备敏锐的观察和判断能力，善于发现有可能发生院内感染的高危患者，积极采取预防措施，将这种危险性减少至最低限度。院内感染的防治是一项综合性工作。做好院内感染的预防，不仅能有效控制院内感染的发生，减轻病人痛苦，保障医疗安全，提高医疗质量，而且为医护人员的自我保护也提供了保障。做好这项工作不仅要加强管理，提高医务人员积极参与的意识，从物资保障、合理使用抗生素、严格无菌操作以及把好工作中每一个可能造成感染的细节，才能把院内感染工作真正落到实处。
参考文献
[1]程国宏.强化护理管理预防院内感染[J].包头医学2010,34(4)：243.
[2]赵计春.浅谈急救医务人员医院内感染的问题[J].国实用医药，2009，4(15)：238-239.
[3]郭秀兰，孙萍.护士在医院感染控制中存在的问题及对策[J].牡丹江医学院学报，2008，29(4)：107.
[4]胡必杰.转变观念改革系统共创医院感染[J].中华内科杂志，2007,46(9)：708.
[5]医院感染基础知识岗前教育读本.新疆医科大学第一附属医院感染管理科．13.
1网络环境下农村医疗卫生信息现状
随着信息化建设的推进，网络逐步进入农村，为农村提供远程医疗卫生信息服务成为可能，但当前网络化医疗卫生信息参差不齐、信息资源分散、适用性不强等因素也造成了农村医疗卫生事业发展滞后、农村医疗卫生信息资源严重不足、农民信息利用程度不高等问题，从而制约了农村网络化医疗卫生信息服务的发展。因此，通过规范的分类编码对医疗卫生信息资源进行有效整合以及提高医疗卫生信息的适用性，是解决当前农村网络化医疗卫生信息服务水平落后的有效措施。
2基于网络的农村医疗卫生信息需求分析
众所周知，农村地区医护人员少，医疗水平不高，农村居民自身对医疗卫生专业知识认知水平低，因此，通过网络化手段极大地方便农民了解医疗卫生常识，提高农民的防病意识、早期治疗疾病的能力，需要以简单、通俗的疾病、防病信息传递给农户；此外，在农村，广大农民最关注的医疗卫生信息主要包括以下内容：一是医疗卫生知识类信息，即医疗卫生基本常识、临床表现及诊断、病因病理、防治常识、卫生保健等；二是医疗卫生政务类信息，即医疗资讯、法律法规等方面；三是医疗卫生机构类信息，即各医疗单位医疗项目、医务专家、就医指南等[1]，通过以上相关信息查询，满足广大农民防病、看病、治病方面的信息需求。另外，农村医疗卫生机构实行的是直接纵向管理体制，应与基层各市（县）政府卫生管理网合作，并让社会各医疗卫生部门加盟，构建基于网络的综合性农村医疗卫生信息服务平台，这就迫切需要有一套规范的医疗卫生信息分类编码体系支撑，才能使综合平台的信息资源有效整合，实现各医疗卫生机构信息资源的共建共享。
3基于网络的医疗卫生信息分类编码对策
从以上对当前网络环境医疗卫生信息现状以及信息需求分析，并结合笔者所在单位的《种养业信息分类与代码》研究方法和参考国家相关医疗卫生信息分类标准，综合网络医疗卫生信息资源管理、共享和的需要，采用多层级码结构对基于网络的医疗卫生信息进行分类与编码，按照多维度、交叉性方式，将数据集主分类框架与复分类表组合使用，医疗卫生信息数据集分类与编码中的每一个类目都围绕特定的主题，表达一定主题知识的内涵和外延，对数据集进行分类的规则，使其能够容纳大量医疗卫生信息的最小单元--数据集，从而成为网络环境下医疗卫生信息化管理的有效工具。
4具体研究方法
本研究规定了农村医疗卫生信息的分类原则和编码方法以及分类与代码表。信息编码范围包括内科疾病、外科疾病、五官科疾病、妇产科疾病、男科疾病、儿科疾病、皮肤病及性病、肿瘤疾病、心理疾病及其相关信息[2]。主要适用于基于网络的农村医疗卫生信息管理与信息交换。
4.1分类编码基本原则
4.1.1唯一性
在医疗卫生信息数据集编码体系中，每一个类目仅有一个代码，一个代码只表示一个主题概念。
4.1.2匹配性
代码结构与分类体系相匹配。
4.1.3可扩充性
代码留有适当的后备容量，以便适应不断扩充的需要。4.1.4简洁性代码结构简单明了，合理控制代码长度，以便节省机器存储空间和减少代码的差错率。
4.1.5区段性
在医疗卫生信息数据集编码体系设置若干区段，每个区段表达不同的类目属性，实现不同维度检索。
4.2分类编码设计规则
依照《中国图书馆分类法第四版》、《中国公共卫生信息分类与基本数据集》、《一级综合医院设置规范》、《病理学》、中华康网、中国导医网、中国医学网、39健康网等资料，并结合中山大学第一附属医院、广东省人民医院、广州华侨医院等各大医院科室，综合网络医疗卫生信息资源管理、共享和地需要和综合现有医疗卫生信息分类的特点，同时考虑农村实际需求进行分类，主要设计为两类架构，一类是主分类编码架构，一类是复分类编码架构。给予数据集主分类码和复分类码，进行分段编码标识，最终形成一套规范的信息分类与代码表[3]。
4.3分类与编码方法
4.3.1分类设置与层级结构采用多层级分类结构，将医疗卫生信息分类设为四个层级，因此，分类代码表即由1－4个层级代码组成复合代码，各个层级分别命名为大类、中类、小类和属性类，整体编码是字母数字混合码，同位类目位数一致，其中大类为1位英文字母（A-Z）。其它3层类采用数字编码，用6位阿拉伯数字表示，每层代码为01-99。各层级按从属关系逐级顺序编码[4]。4.3.2代码结构4.3.3分类代码设计4个层级与4个类别划分相匹配，即第一层对应大类，第二层对应中类，第三层对类小类，第四层对应属性类（见表1），其中：第一层（大类）：参照中图法对医疗卫生行业的分类，并考虑目前在农村医疗卫生信息的实际需求，分为内科疾病、外科疾病、五官科疾病、妇产科疾病、男科疾病、儿科疾病、皮肤病及性病、肿瘤疾病、心理疾病及相关信息；第二层（中类）：根据大类中各类疾病所包含的内容和范围，按照疾病类型再进行划分；第三层（小类）：在第二层类的基础上，按照疾病类型再进一步划分；第四层（属性类）：在第三层类的疾病基础上，表达该疾病知识的内涵和外延。
4.4代码表结构设计
医疗卫生信息数据集分类与编码标准的主分类与代码以表格的形式列出，表格从左到右由代码栏（包括大类、中类、小类三层代码，第四层属性类代码以表格的形式单独罗列，也叫复分类表，主要是为了避免属性类的重复）、编码对象名称栏（在代码表中称“类别名称”）组成，代码表也可根据实际需要适当增减栏目[5]。4.4.1主分类与代码表农村医疗卫生信息主分类与代码见表2。4.4.2复分类代码表医疗卫生信息数据集分类与编码标准的复分类表给出数据集内容标识属性的广度，以表格形式列出，表格从左到右由属性代码栏、编码属性名称栏（简称“属性栏”）、注释栏组成，如表3所示：属性分类主要是依据基于网络环境的农村医疗卫生信息需求而设置，其中：（1）医卫资讯方便农村居民了解医务情况、医疗动态信息；（2）基本常识让居民了解生活中疾病小知识，解决日常遇到的小问题；（3）临床表现及诊断、病因病理为居民看病对症下药，不乱投医问药现象；（4）防治常识、卫生保健使农村居民了解相关的卫生保健基础知识，掌握预防疾病知识、卫生清洁、传染病预防和营养膳食等技能；（5）医疗政务、法律法规信息可提高农村居民的认识，以法规、制度维护自己的权益；（6）医疗机构、就医指南可为农民看病、治病提供信息导航的作用。
4.5分类代码表使用示例
由于完整的分类代码表较长，此文仅用示例说明，如表4中代码为：A010105，即是定位为内科疾病—呼吸系统疾病—肺炎—防治常识的医疗卫生信息。
【关键词】老年；护理风险
护理风险是指医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件[1]。近年来，随着患者自我保护意识和法律意识的不断增强，以及《医疗事故处理条例》的实施，医疗护理承担的风险越来越大，老年患者由于生理机能退化以及疾病的多发性、复杂性、突发性、猝死率高等特点，使得老年患者成为医院风险管理的高危人群[2]。因此， 正确认识护理风险的存在，增强法制观念，树立正确、积极的护理风险意识，充分发挥主观能动性，最大限度地控制和防范风险，杜绝护理差错事故的发生，确保护理安全，在老年患者护理中犹为重要。
1 护理风险分析
1.1 老年生理因素
老年患者由于生理功能发生退行性变化，引起机体总体功能障碍，思维紊乱、记忆力减退、行动迟缓、感觉迟钝、视力下降及疾病迁延等均成为影响老年患者住院期间安全的危险因素[3]。因此要掌握和了解老年住院患者的生理、心理和病情的变化，做好安全危险因素的评估，采取积极安全有效的护理措施，才能防患于未然。
1.1.1老年患者住院期间容易发生的意外 ①跌倒：其原因可能为姿势控制能力降低、大脑决断迟缓、肢体协调功能减弱、病理改变、药物因素及环境因素、助行器（拐杖）使用不当等。②误服：由于老年人神经及反射性活动衰退，吞咽肌群互不协调引起吞咽障碍。③误食：老年人记忆力差、意识模糊、视力差、耳聋等均可引起。④坠床：意识不清或意识障碍的老年患者常因躁动发生坠床。⑤走失：老年人脑功能下降常发生走失。⑥褥疮：老年人皮肤组织萎缩，弹性差，感觉功能减退，血液循环不良或护理不当发生褥疮。⑦其他问题：如窒息、脱水、营养失调，病情变化快，并发症多等。
1.1.2 病情多变 老年患者患病不典型，且常患多系统疾病，病情多变，容易发生猝死。
1.2 护理人员因素
（1）护理人员法律观念淡薄，不了解“医疗风险无处不在”这一特殊的职业特性，不看清具体内容，盲目签名；（2）护理服务不到位，不够热情，如护士观察病情不仔细，缺乏责任心，巡回不及时态度生硬等；（3）护理理论基础知识欠缺或技术操作不熟练，如缺乏专科医学和护理的相关知识，如有的护士不清楚哪种疾病该如何护理，以及应从哪方面进行观察，致使提供的第一手资料不完整，以致延误病情；（4）违反各项规章制度，如查对制度、医嘱制度、交接班制度和各项护理技术操作规程。（5）护理操作多，治疗任务重，护理人员相对不足。
2 防范护理风险的对策
2.1 强化护士风险意识 组织全体护士学习相关法律知识，如《医疗事故处理条例》、《护士条例》等，并就相关案例进行讨论，加深对风险事件的理解，结合我们实际制定新入科人员专科护理安全培训制度，提高护士防范风险意识、责任意识、证据意识。
2.2 建立完善的风险预防机制 针对老年人意外风险大，制定老年人意外防范护理措施及意外处理护理流程，如压疮评估表、翻身卡、完善预防跌倒、药物外漏、医院感染、坠床、自杀等多项护理安全防范措施， 加强中午和夜间的病房巡视，掌握患者的病情及情绪变化，要有预防猝死的意识。根据老年患者特点完善患者入院护理评估表，增加护理安全评估项目。
2.3 加强护理管理 健全和落实各项规章制度，为确保安全护理，必须严格执行各项规章制度，工作流程。科室成立质量监控小组。组长由年资高的护士担任，建立护理质量考核记录本，在每月的质量安全分析会上汇报检查结果，并进行分析讲评，制定整改措施。
2.4 合理安排人力资源 排班时掌握新老搭配的原则，加强中午、夜间、节假日重点时段的护理安全，根据老年病房卧床患者多，基础护理最大的特点，实行弹性排班，加派人员协助早晚间护士完成护理任务，抓重点环节，即重患者、重点操作、特殊操作、高难度操作由护理骨干专人负责，防止出现意外。护理工作是一个连续的、动态的过程，特别是随着医疗技术的发展，高新技术的应用，使护理工作的难度和风险增高，需要在护理实践中不断查找护理过程中的薄弱环节，正确化解并处理风险，才能不断提高护理质量，提升护理品质[4]。
3 小结
老年患者的护理，我们必须重视各个护理细节的管理，提倡人文关怀，做到体贴照顾、治疗、护理及健康宣教到位，加强护理风险防范意识，使每一个护理环节安全有效，质量良好的完成各项护理操作，保证老年患者治疗及护理的安全。做好老年住院患者护理风险的评估、预防，创造良好的住院环境，提供周到的服务，对促进老年住院患者的疾病恢复和生活质量的提高有重要的作用，我科自实施上述措施，安全事故及医疗纠纷减小，患者满意度提高。
【参考文献】
[1]李晓惠，邹晓清.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志，2005，40（5）：375-377.
[2]徐永能.老年病房的护理风险管理[J].现代护理，2007，9（6）：1536-1538.
提高临床微生物检验质量，及时、准确地将检验结果回报给临床医生，对于感染性疾病的诊断和治疗是非常重要的。但目前临床微生物送检率和检验质量普遍不高，分析其原因，笔者认为以下几个问题是普遍存在的，应加以注意。
1医院管理的问题
1.1医院对微生物室的投入不够微生物学检验较临床生化检验、免疫学检验成本高、技术性强、人员素质要求高，医院对微生物室的软件、硬件投人不够，特别是近年心血管、肿瘤等疾病发病率上升，医院管理者及医务人员对传染病的危险性及病原学检验的重要性有所忽视。临床科室开展微生物检验项目，专挑一些效益好、操作简单项目甚至采用给临床医师提供“开单费”吸纳标本，为获取局部利益，降低成本、取消室内质控、不参加室间质评。
1.2临床医师对临床微生物学新进展了解甚少临床医师不能借助微生物学知识对疾病进行诊断、治疗。由于医师接收大量抗菌药物信息，用药前采集标本的原则遵循率低。有些医师甚至认为细菌培养和药物敏感试验限制了自由用药而加以抵制。
1.3职称评定受限临床微生物学工作人员现大多数按技师资格评审职称，人为地割断了与临床密不可分的联系；某些院校技师职称无研究生导师资格等，导致有一定临床经验同时具有丰富临床微生物学经验的人才缺乏，进而导致对新疾病病原缺乏预见性和警惕性，对生物恐怖缺乏足够的应对能力。
1.4危险岗位工作津贴发放不合理津贴发放，微生物室与检验科一样，低于感染病科和皮肤科的现象普遍存在。
1.5收费方式不合理目前各医院微生物学检验收费方式采用按项目收费，由于标本分离病原菌的不可预知性，阳性标本常因高昂的细菌鉴定及药敏费用导致赔本，制约了医院和科室开展工作的积极性。
1.6标本采集、运送过程中的问题标本采集不合要求，采集方法和时间、使用容器不当，标本保存和运送不及时不规范，标本标识不清等。
2检验人员的个人素质问题
临床微生物检验具有专业性、技术性以手工操作为主，多依靠形态学和生化反应进行鉴定，每一步骤均需要有效强的判断能力。虽然也有一些自动化仪器可以利用，但和临床基础检验、临床化学、免疫学检验等相比，检验人员的基础知识、个人经验显得更为重要。因此检验人员必须经常阅读有关资料，不断地进行专业知识和技术的更新，提高个人专业水平和改进操作技术。检验人员都必须接受专门培训，学习新的专业理论和专业技术，掌握新型仪器的操作使用和维护[1]。细菌室专业人员应保持稳定，。纠正只求检验速度，不顾质量的不良作风。
目前存在的另一个问题是检验人员和临床联系不密切，包括与临床医生和与患者之间的联系，如果检验人员能做到随医生查房，多了解患者的病情和治疗情况，对检验方案的设计及得出正确的结果无疑会有很大帮助。
3标本的质量问题
正确采集、运送和处理标本，对提高检出率是至关重要的。标本采集时间是否恰当采集方法是否正确是整个检验的关键。如中下呼吸道标本，临床医生不但要注意要让患者在用抗生素前或者停药24h后来采痰，还要是深部咳痰后第2口痰，并用无菌容器封装，然后及时送微生物室检验；间歇性寒战或发热的患者血标本的采集，寒战或发热的前后采集也有不同的时间要求，且成人与儿童的血量上也有区别；现在医院微生物检验的标本很多是由临床医生或是患者自己采集，特别是粪、尿和痰液标本。采集尿液多用中断尿采集法，尿标本要取中段尿10～20m，l并要排入无菌容器中；医生常让患者不经无菌操作自行收集中断尿，故常将外尿道的常居菌带入，造成标本严重污染。据研究，经严格无菌操作收集的尿液和不经清洗消毒处理，由患者自行收集的尿进行对比测试，往往得出完全不同的结果。对于痰液标本，常由于缺少医生必要的指导，得到的痰标本常带有一定量的气管、咽喉及口腔常居菌，甚至有的根本没有下呼吸道的成分。正确的方法应该是清晨起床后用凉开水漱口多次，以除去口腔内大量杂菌，用力咳出肺深部的脓痰，置于无菌容器中送检。
4检验方案设计问题
设计合理的检验方案对提高检出率也是至关重要的。如在形态学检验中常用的抗酸染色，多数实验室仍使用齐-尼二氏染色法，而这种方法和荧光染色法相比，阳性率要低10～30倍，尤其对用胺硫脲治疗的患者，这是因为胺硫脲能破坏分枝杆菌的抗酸性，而保留其荧光性。据资料介绍，有人用荧光法检查经多次齐-尼二氏染色法阴性的痰标本，阳性率高达13.5%。再有结核杆菌的直接涂片法和集菌检查法相比，后者的检出率明显高于前者，据调查，目前多数实验室仍使用直接涂片检查法。
在培养检查上，标本的前处理和培养基的选择很重要。有些临床标本，如痰、尿等，进行必要的前处理，可除去污染的杂菌，明显提高阳性检出率。在培养基选择上。如疑是淋菌败血症患者，选用血培养基应不含多聚茴香脑硫酸钠（SPS），因（SPS）对淋菌有毒性。为了抑制革兰阴性菌，分离淋菌所用的培养基一般都加万古霉素。但据研究，有的地区多达15%的淋菌对培养基中万古霉素敏感而造成漏检。再比如，在取粪便分离培养时，常规所用的培养基是伊红美蓝琼脂和SS琼脂平板。在这两种培养基上，致病的肠杆菌科细菌能被选择出来，但同样能引起腹泻的弧菌科有些细菌，如副溶血性弧菌因具有嗜盐性，在伊红美蓝琼脂上是不生长的，在SS琼脂平板上多数也不生长。如果对这类细菌仍用常规培养基分离培养，其结果也是造成漏检，所以在培养前做培养基性能试验，对培养基质量进行控制是十分必要的。
笔者认为以上几方面是临床微生物检验中比较关键的问题，实验后的数据处理、结果报告等方面也是影响微生物检验质量的因素。能从上述几方面注意微生物检验质量问题，临床微生物检验的现状一定会有所改善。
[关键词]美容行业 专业纤体 服务营销
一、美容行业发展现状及预测趋势
我国美容服务行业从上个世纪80年代开始起步，作为发展至今已有近20年历史的美容行业，虽然发展时间较短，但发展极其迅速，从简单的几个美容项目发展到现在的美容，美发，美体，医疗美容，专业美容产品研发、生产、销售于一体的生产与服务相互统一的一个庞大产业链。并且，在短短二十几年的时间就走过了相当于欧美国家几十年的发展历程。直接、间接从业人员1500万人，营业收入约3000多亿元，对GDP的贡献为1200亿元，纳税近200亿元。美容经济还在以每年15%以上的速度发展，美容市场需求日趋旺盛、蕴藏着巨大的市场商机。2010年，我国美容机构总数220多万家，继电子通讯、旅游之后的“第五大消费热点”。
与此同时，伴随着全球化商业连锁经营模式的普及盛行，国内外美容业为了做大做强，抢占市场份额，纷纷采取连锁经营的模式，美容连锁顾名思义就是多家美容院统一名称、统一管理、统一采购，使用同一类美容产品，其主要特点是在同一个城市经营或者跨地区经营。基于此，可以认为，当前美容行业的确是一个朝阳行业，而连锁经营模式更是美容业未来发展的主流趋势。
中国美容连锁始于上个世纪90年代中期，到目前为止尚未完全成型，这与此行业的特质有关。美容行业的发展最早是以产品为向导，整个产业链对于终端特别是美容连锁的研究比较少，仅仅关注到纵向单店的盈利，忽视了横向的规模经济。一些美容机构通过多年艰辛的打拼，创造了一个又一个美业神话，如克丽缇娜、佐登妮丝、自然美、思妍丽等，这些美容机构成功的背后，都有一些传奇的故事和别人无法复制的机遇及模式。这些驰名全国的美容机构，无一不是通过连锁这一商业模式取得辉煌业绩的，因此，在未来的发展上，连锁无疑是美容机构成功的必由之路。美容连锁进入了战国时代，经营者要想做成品牌、做强做大，必须顺应潮流，单店做强，无论是业绩还是管理，形成自己可复制的成功模式，然后开分店过渡，分店将自己原来的管理运营系统进行复制，在经营过程中进行调整改进，成功后进行连锁扩张。有的连锁机构在取得一定的市场知名度后，为了快速占领市场，采取了特许加盟的商业模式，虽然扩张很快，但带来了一系列的问题，加盟店不按规矩出牌，诸如文化、理念、技术、促销等不能传承或延续，甚至有的打着总部的旗号，售卖低劣的产品，原料以次充好，让总部管理失灵。近年来，美容特许经营逐渐转向直营专业连锁，虽然特许经营前期投入，运营成本高，同时风险也较高，但是随着消费者对美容品位和质量的要求不断提升，有知名度、有实力、有技术和有规模的大型美容连锁机构才是顾客选择的目标；二是国家有关部门的大力整顿规范美容市场，让美容行业重新整合的时代已经到来，相比之下，直营连锁更容易管理及规范品牌的发展。因此，美容经营走向专业化，由特许经营转向打造美容品牌的直营连锁逐渐成为美容行业发展的必然趋势。
二、 美容行业服务营销现状分析
1.美容行业监管缺失。美容行业相关的法律、法规尚不健全，国家和地方没有完善的监管体系，行业内也没有统一标准的美容行业服务规范。导致了进入美容行业的门槛很低，鱼龙混杂的现象。出现了种种以欺骗消费者的营销手段，给美容行业整体上造成了负面影响，导致美容行业的诚信危机。
2.美容院客户满意度低，老顾客流失率高。美容院采取会员卡等促销折扣的方式来吸引消费者，导购人员以免费体验，虚构夸大其销售产品和美容项目的功效来诱导顾客，但往往顾客消费一次后，并没有选择再次购买。
3.从业人员知识水平、综合素质低下。美容行业的准入门槛相对较低，大多数美容企业的从业人员所接受教育的程度普遍偏低。其中，初中及初中以下学历的约占 38%，高中专学历占50%以上，大专以上的仅占 11%左右。在物质文明高度发达的今天，人们对健康、亚健康、疾病、衰老非常重视，如何抗衰老，如何抵御疾病的发生，如何把亚健康调节到健康状态而使其不向疾病发展，成为了消费者普遍关注的焦点问题。这就对美容的从业人员提出了更高、更专业的要求，他们既要懂得医学基础知识，又必须经过医学美容、生活美容专业知识的培训，熟练掌握美容项目操作技能。医、美融合的趋势对美容院提出了更高的要求。而从业人员结构复杂、知识水平及综合素质低下的现状则成为制约美容产业快速发展的瓶颈。正因为如此，从事美容行业的人员缺乏基本的美容服务意识或者自身的服务意识淡薄，如基础的服务礼仪规范、专业的产品，设备知识的掌握、与顾客交流沟通的方式等。
三、 美容专业线连锁服务营销策略（以CICI纤体美容集团为例）
2011年底，作为英国英伦之花旗下的高端纤体瘦身品牌—CICI纤体美容连锁集团在中国的经济中心—上海设立了国内的第一家直营店，运作一年多时间以来，已经在上海发展了超过十余家直营的美容连锁，在总公司的统一指挥下，利用自主研发和自行生产各类行业内高端美容设备与辅助产品和“自营渠道”等先天优势，逐渐树立起自身在国内美容业界的良好高端品牌形象。作为国内倡导科技纤美的业界先行者，CICI立志将全新英式舒适型纤美模式推广到中国的每一个角落。
CICI纤体能够在一年多的时间里快速成长，原因之一是因为该集团注重专业直营美容连锁的服务营销理念。
产品策略。CICI纤美采用全新英国科技纤美理念，引进全套英国苏醒和美颜仪器，配合高素质的专业美容美颜纤体顾问，旨在为每位选择CICI纤美的女性带来全方位，高科技的塑形和美颜体验。CICI纤美依托本集团美学研发机构先进的物理塑形专业仪器，如体雕方面的旋转型扭力负压技术、RF技术、聚集超声PEELING技术、中强度LED技术和逆转肌肤衰老的微爆技术等，给顾客提倡了一种全新的美颜塑形的尝试。CICI纤美根据不同细分群体，一对一沟通，有针对性的给每一位量身定制适合于自身的美颜塑形的项目和专业辅导课程。如好评度较高的纤美精品项目：Body-Star体质检测仪、SRS纤体蓝牙、LPS智美塑、CRS大力神、CCmax卡鲁伊、V8维纳斯、N9基因光和CP2000离子暴等，同时，顾客在整个体验过程中不同时期，配有专业的美颜，塑形顾问、中医技师、营养师和心理辅导老师的全程辅导，让顾客在纤美中，纤体后得到身与心的全面释放和轻松。
定价策略。CICI纤体的整体项目都是定位在专业美颜纤体，吸纳高端客户群体。由于CICI纤美全程美颜、塑形的专业仪器和辅助产品都是采用英国英伦之花集团内部研发的产品和通过集团公司统一培训的专业化员工，因此定价较高，但由于在本集团掌控从上游设备仪器，辅助产品到下游的连锁经营，课程培训的整个产业链，所以针对高端顾客的定价还是在高端中的中等水平，定价旨在让顾客在享受中满意我们的服务，成为CICI的忠实的老客户。
选址。CICI 纤美在这一年多来，主要集中在上海中心城区发展，一种是沿街设在高端人群比较集中的高档公寓集群和别墅，另一种设在高档办公楼区域和商圈，并在重要的高端社交场所设有自己的纤美旗舰店。店铺规模一般在170-200平左右，统一的以白色为基调的欧式清新淡雅的室内装修风格，简约，明亮。整个店面分为三个区域：a.前厅：接待初次来访的顾客，介绍CICI纤美的主要项目和课程的场所。b.等待室休息室：顾客独立的休闲空间。c.操作室：d.课程辅导培训室 e.检测室：检查顾客的体质和脂肪分布和含量。
促销策略。CICI纤美促销活动通常是由总公司市场部统一计划安排，由于在直营连锁发展初期，我们通过pop广告，展会和重点商圈的发放纤美宣传手册让更多的人认识了解CICI纤美这个品牌，开发更多的潜在顾客。另外，针对已在CICI纤美连锁销售过的顾客，根据顾客过往消费的类型和情况，赠送不同额度的仅在本连锁内使用的不限个人不限时限的美颜塑形消费券。
人员及培训策略。CICI纤美连锁的每一个员工从入职培训到下店正式上岗，都有一套规范化的标准流程，这是由集团总部不同国家和地区设立美颜塑形连锁这几十年来的经验的总结，成为了树立集团品牌，也是在国内打造CICI纤美品牌的重要因素。
CICI纤体单店标准配置有一名店长，一名店长助理，一名美颜师和5名美体师。CICI纤美的每一个员工都是有总公司统一招募和培训。新员工入职时，都要经过总公司系统化的流程的4P培训。
A.专业（professional）：根据不同职务设计不同的培训项目课程。
店长：确保店铺的正常营运，监督管理对店铺日常工作分配、出勤考核、人员配置、教育培训、员工工作规范、行为规范、卫生管理的执行情况，了解并收集生意圈的动向，竞争对手的情况，美容业的市场动态（包括项目、仪器设备、价格），顾客情况、产品使用问题的反馈，员工情况问题的反应，及时书面汇报公司共同采取相应的对策；掌握并审核单店的日营业报表，费用支出报表，监督管理单店的硬件设备，美容仪器，防盗、防火等安全措施，环境维护及灾害的防预；掌握客户资料，加深与重要顾客之间的情感交流，拓宽业务范围，全面提升美容的知名度与美誉度，树立良好的信誉；组织好每周的例会，全面贯彻不同阶段的经营方针及销售策略，针对出现的问题及时解决，对员工的月业绩情况给予奖评。布置下月目标及工作安排计划，协助员工达成目标，以及提升员工的专业技术和销售能力；做好美颜师和纤体师的思想工作，抽查工作日，经常与员工谈心，关心她们的思想、工作、生活等情况，广泛听取下属员工的意见与建议，定期娱乐活动，充分调动员工积极性，增强团队凝聚力；及时对每阶段的计划进行全面的总结，并将月工作总结，季度工作总结，年工作总结报告上报总公司，用以修正下步计划。
店长助理：协助店长管理店里正常的店面运营，若店长不在店，负责店长的工作。
美颜师：学习皮肤及皮肤病理专业知识，学习和操作关于面部抗衰，如祛斑除皱，换肤美白等仪器，学习如何和顾客交流使顾客愿意，放心的让其为顾客开展关于美颜的项目疗程。
塑形师：学习皮肤及皮肤病理专业知识，对纤体，塑形，产后修复等仪器学习操作，学习如何和顾客交流使顾客愿意，放心的让其为顾客开展关于纤体塑形的项目疗程。
B.礼仪（polite）工作时间着装要求：统一着整齐干净的工作套装；接待顾客的礼仪规范，如：接待顾客礼仪话术。
C.积极（positive）心态决定一切，每个员工在工作岗位上要怀有积极的心态，才能更好地去工作，去个顾客沟通，让顾客在每一次的体验中满意。
D.实践（practice）通过不断是实践操作、培训师和员工，员工员工之间的沟通练习，让每个员工在培训中从生疏到熟练的使用和操作每一台仪器和沟通技巧，让每位员工都能在培训中克服对下店后操作客户的恐惧心理，让员工在正式下店时就可能成功的开展第一个顾客。
员工通过总公司标准流程化的系统培训，让每个走向正式工作岗位的员工都能轻松自如的服务好不同要求的每一个到店来访的顾客。
在激烈竞争的专业化较高的纤美行业，CICI纤美能够快速脱颖而出，占有一席之地，主要是因为CICI纤美的服务营销策略，其策略是以消费者为向导的品牌服务理念，提供专业科学人性化的纤美服务，让顾客安心，放心，舒心，通过一次体验，让顾客将CICI纤美牢记在心是该公司的一贯秉承的服务宗旨。
五、 总结
