时间：2023-08-10 17:25:28
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇临床医学的课程，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
当前，我国的临床医学学生的学制分为五年，其教学模式主要分为三个阶段，第一阶段是针对临床医学基础知识的学习，第二阶段是对临床医学理论知识的学习，第三阶段是专业理论学习以及实习阶段。通常情况下，临床医学的学生需要到大四、大五才能参与到实践医学当中。口腔医学是临床医学的学生的必修科目之一，在学生的整体知识结构以及临床能力方面占有重要的地位。但是，由于学生的学习内容较多，口腔医学的课时相对安排较少，再加上口腔医学的教学过程较为单调、枯燥，学生若不能集中精力听讲，将很难提高该门课程的学习效果。所以，教师在教授口腔医学这门课程时，必须注重实用性，及时调整教学方法，针对教学难点、重点进行细化，切实提高学生的学习效果。
1口腔医学中教育实用性的突出点
临床医学专业学生应用的教材《口腔科学》高度概括和浓缩了口腔医学系学生几乎所有的专业课程，很多章节在口腔医学专业的课程设置中，是作为独立的专业课开设的。由于口腔医学的课时较短，教学内容较多，若所有章节进行全面、系统的讲解，很难在规定的课时内完成，但假若是粗略讲解，又很难保证学生的学习质量，教育实用性需要保证学生所学习的知识在今后的工作中能够用上，并且能够灵活运用，所以，面对不同的章节，需要确定好其教学突出点。口腔颌面部感染是口腔科常见的疾病之一，在学习时，着重学习下颌第三磨牙冠周炎、颌面部间隙感染与淋巴结炎等，掌握局部与全身表现的关系，让学生能够在未来的临床实践中能够更好的应用。又如在学习口腔黏膜疾病时，重点学习口腔念珠菌病、创伤性溃疡、口腔黏膜病损等，要求学生重点掌握这些知识点。对于牙体牙髓病学，则着重讲解牙髓病与根尖周病，临床表现与鉴别诊断，让学生在今后的临床实践中能够诊断及知晓治疗原则。至于口腔颌面部损伤以及口腔颌面部肿瘤，重点讲解患者口腔颌面部损伤的应急处理、软组织损伤分类和处理等，同时让学生掌握颌面部肿瘤的分类，针对其他章节，可以不作为教学的重点，但同样需要引起重视，让学生结合课本知识，课后联系时间进行自学。此外，教师可以结合学校的条件，在授课过程中，适当引入病例，让学生根据病例资料进行诊断，在加深学生对知识的记忆的同时提高学生的分析能力以及动手能力，以便学生在今后工作中能够更好地辨别。总的来说，实用性的原则便是让学生在获得课堂记忆的同时能够灵活运用。
2加强临床医学学生口腔医学教育实用性措施
2.1提高学生对口腔医学的认识
当前，临床医学的学习内容较为复杂，涉及面较广，口腔医学作为其中的一门基础性学科，很多临床医学专业学生毕业后并不会从事口腔科临床工作，所以，绝大部分学生便萌生出听不听无所谓的学习态度，往往只是在临考试前进行突击学习，对口腔医学课程的重视程度较差。面对这种情况，教师需要在教学时向学生讲解口腔医学的重要性，特别是在学习口腔医学之前，在绪论教学中应用典型病例分析的方法，让学生在感性上体会“口腔医学是一门综合性、交叉性、实践性很强”的临床学科，与每一位临床医生的工作存在紧密联系。同时，在教学的过程中，可以设计口腔医学方面的问题，然后让学生分组进行讨论，教师在向学生提出问题之后，学生可以利用书本、互联网等，通过不同的途径寻找问题的答案。此外，考虑到课堂时间的限制，学生可以利用之前所学的知识，分小组进行讨论，让每个学生都参与到其中，讨论完毕后，每个小组派一个代表发言，总结本组的观点，若课堂时间较为充裕时，可让每一个同学均发言，最后由教师进行汇总、总结和点评，完善学生们的答案。在当前高等教育中，教师可以利用现有的多媒体设备，向学生展示相关疾病的图片、视频等，对于加深学生的印象。
2.2激发学生对口腔医学的学习兴趣
加强临床医学学生口腔医学教育实用性还需要努力提高学生对口腔医学的学习兴趣，教师在教学过程中，可以根据内容穿插安排讲述可以提高学生兴趣、与实践应用联系紧密的内容。比如：口腔卫生宣教与保健常识、牙齿美容修复方法、种植义齿、口腔颅颌面多发联合外伤的治疗等。调动学生的学习主动性，让学生主动参与学习。
3结束语
当前，学校教育越来越强调创新精神与实践能力培养，对于临床医学的学生而言，实践操作能力尤为重要，口腔医学作为临床医学学生学习生涯中的重要课程，需要教师悉心指导，激发学生的学习兴趣和学习热情，突破传统的教学限制，加强医学教学的实用性，培养适应时展要求的可用之才。
作者：万英明 单位：吉林医药学院附属医院口腔科
1培养临床医学生预防医学实践能力的必要性
1.1培养临床医学生预防医学实践能力，适应我国卫生改革的方向社区卫生服务和全科医学发展是我国卫生改革的方向之一，随着社区卫生服务和全科医学的发展，我国临床医学专业的毕业生，将会越来越多地从事社区卫生服务和全科医学，他们不仅是疾病的诊断与治疗者；同时，也在疾病预防与控制的第一线，应该了解健康危险因素与促进因素，具备保护和增进人群健康的知识与技能。医学教育作为为社会培养卫生人才的主要方式与途径，其人才培养模式，教学内容和教学方式，必须与社会需求相结合，适应社会卫生发展的需要。预防医学作为临床医学专业的重要课程，主要教学目的是通过预防医学教学，培养临床医学生医疗、保健、康复、健康教育和健康促进等综合素质，形成现代医学观[3]。预防医学实践教学是预防医学教学的重要组成部分，是衡量预防医学教学质量的重要指标。临床医学生的预防医学实践能力，直接影响到医学毕业生从事社区卫生工作和全科医疗的质量。1.2培养临床医学生预防医学实践能力，有利于弥合临床医学教育与预防医学教育的裂痕我国临床医学教育与预防医学教育长期存在分离状态，2003年SARS流行的防控，凸显了这种医学教育分离的缺陷，防治实践表明，大量临床医生缺乏群体预防的观念与群体预防的实践能力；而预防医学医生又缺乏诊断与治疗病人的经验与能力。培养临床医学生预防医学实践能力，有利于弥合临床医学教育与预防医学教育的裂痕，是培养能防能治实用性医学人才的重要途径。临床医学生接受了良好的预防医学实践训练，具备预防医学背景，他们能够熟悉和了解预防医学工作环境、工作模式、工作方法和工作对象，从而将临床医学知识与预防医学知识结合起来，更好的为人群健康服务。
2临床医学专业预防医学实践教学现状
我国临床医学专业预防医学的教学主要以“三大卫生”（劳动卫生、环境卫生、营养与食品卫生）和卫生统计学、流行病学为主要内容的教学模式，采用的是《预防医学》规划教材。长期以来，在传统教学模式的影响下，人们对预防医学的认识存在误区，临床医学生对预防医学的学习没有兴趣，缺乏足够的重视。临床医学专业的预防医学实践教学，许多院校仅仅局限于实验教学，培养预防医学的实验操作技能，而且存在内容陈旧、形式单一、教学方法和手段落后等缺点。临床医学专业的社区预防医学实践教学，主要是带学生去工厂现场参观，见习为主，并未将预防医学实践教学落实到实处，对提高临床医学生预防医学实践能力帮助不大。
3提高临床医学生预防医学实践教学能力的探讨
3.1建立临床医学专业预防医学实践教学基地临床医学专业由于对预防医学教学重视程度不够，其实践教学基地以临床教学医院为主，很少考虑到建立预防医学实践教学基地，这种现象对培养临床医学生预防医学实践能力极其不利，因此建立稳定、长期合作的临床医学专业预防医学实践教学基地，是提高临床医学生预防医学实践能力的前提。临床医学专业预防医学实践教学基地，不仅要包含各级疾病预防控制中心、卫生监督局等预防医学专门机构，而且还应包含社区卫生服务中心（站）等基层卫生服务机构。这样，一方面能提高临床医学生预防医学专门实践能力；另一方面，通过接触基层卫生机构，更早的了解社区居民的卫生服务需求，全面提高预防医学实践能力。3.2建立一支“双师型”教师队伍预防医学是一门实践性很强的学科，必须具备一支理论知识扎实、实践能力和经验较强的教师队伍作保证。只有这样，临床医学生在预防医学实践过程中，才能得到良好的指导，才能提高预防医学实践的质量。除此之外，临床医学生的预防医学实践教学，还应聘请一部分实践基地的兼职教师帮助指导。兼职教师一方面对预防医学日常实践工作更为熟悉，另一方面，临床医学生在预防医学实践过程中和他们接触更为频繁，可以随时解决临床医学生在实践过程中遇到的困难和问题。3.3调动临床医学生主动参与预防医学实践的热情由于受传统观念影响，大多临床医学生不愿意和主动参与预防医学实践活动，他们认为预防医学实践活动与今后的工作关系不大。由于缺乏主动参与的兴趣，临床医学生对预防医学实践活动往往采取应付的态度，使实践活动流于形式，缺乏质量。因而调动临床医学生主动参与预防医学实践活动的热情显得尤为重要。我们认为，一方面教师要通过教育使临床医学生认识到，由于人群卫生服务需求的变化，未来的医生不仅是疾病的诊断与治疗者，而且是集预防、保健和康复多方面专业知识的复合型人才，只有这样，才能适应医疗卫生发展的社会需求。另一方面，在预防医学实践活动中，不断创新和改革预防医学实践内容、实践方式等，使之尽量符合临床医学生的特点。3.4参与预防医学实践工作，提高疾病预防控制的能力与知识临床医学生在预防医学实践教学基地，可以参与居民健康体检，社区卫生宣传和计划免疫等各种具体实践工作[4]。通过参与日常实践活动，临床医学生不仅提高了疾病预防控制的能力与知识；更重要的是较早的了解社会，接触居民，了解社会人群的卫生服务需求，增强日后学习的针对性、主动性和适应性；此外，临床医学生较早的接触社会人群，对培养临床医学生的爱心、奉献精神、提高医德水平也有帮助。3.5开展专题调查，提高临床医学生的医学科研能力科研活动是一项智力和实践活动的综合体现，作为学生，一般而言，大多具有参与科研活动的热情与兴趣。临床医学专业课程设置中，很多院校主要是以提高临床知识和技能的课程为主，与临床科研相关的课程如流行病学、医学统计学等教学时数较少，临床医学生较少接受临床科研思维和科研方法的训练。预防医学实践活动，是提高临床医学生科研水平非常好的途径，在预防医学实践活动中，设置专题调查内容如健康普查、疾病筛查、卫生学调查等专项调查活动，让临床医学生熟悉入户调查、现场调查和问卷调查等医学科研的基本调查方法，进行项目设计、资料收集、资料整理、资料处理和论文撰写等科学研究的基本程序，对于提高临床医学生预防医学实践能力意义重大。
作者：张晓方 单位：长江大学医学院
一、数据来源与方法
1.数据来源
根据《成都中医药大学临床医学(定向)本科专业培养方案》(以下简称“培养方案”)编制《面向基层的临床医学专业人才培养调查问卷》，对179家医疗机构221名医务人员展开问卷调查。内容包括对适应基层需要的临床医学人才应该具备的素质、知识结构、技能以及面向基层的临床医学人才培养应设课程的重要性评价，了解基层对临床医学专业人才的真实需要。有效问卷221份，有效率100%。
2.研究方法
文献分析法，搜集、整理相关文献，借鉴相关文献。利用Excel软件录入问卷数据并进行统计分析。
二、调研结果
1.调查对象基本情况
调查对象工作单位属县级以上医疗机构的有23家，最多的是县级医疗机构和乡镇卫生院，分别占40.7%和30.8%;从事临床工作的人最多，有133人，占60.2%，其次是管理和临床岗位的有64人，占29.0%;多数人属中、初级职称，分别占38.5%和35.3%;40岁至49岁人最多有73人，占33.0%，30至39岁70人占31.7%。大部分调查对象属于基层医院，工作在临床一线，有评定职称并在岗位上工作了有些年数，相信其对基层具体需要的临床医学专业人才综合素质有较深了解，能较大程度的反映基层对临床医学专业人才素质的真实需要。
2.面向基层的临床医学人才应具备综合素质调查
对基层需要的临床医学人才应具备的综合素质调查，内容包括素质、知识结构、技能等三个要素，各要素内又包含若干项目，对各项目进行重要性评价。1分表示不重要，2分表示一般，3分表示重要，4分表示比较重要，5分表示非常重要。
(1)面向基层的临床医学人才应具备的素质基层需要的临床医学人才应具备的素质重要性评价有5个项目。结果显示，“遵纪守法，具备良好的思想品德、人文素养和职业操守”以及“能够积极地认识医师职业，珍视生命，关爱病人，具有人道主义精神”此两项重要性评分均值最高，达到4.83;“具有正确的职业价值观念、职业道德规范、伦理和法律意识，能够自觉履行维护医德的义务”项目的重要性评分较高为4.71;“能够以维护和促进健康为目标，向个人、家庭、辖区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗保健服务的理念”是对基层医生的素质要求，其与前三项比较没有那么受到重视，但是也超过4分，是非常重要的素质要求。在校培养应着重以上素质的培养与发展。最低的是“身心健康，能够达到国家规定的外语、体育和军事训练合格标准”项，为3.76分，相比其他素质则没有那么重视，但仍然接近比较重要指标，不容忽视。
(2)面向基层的临床医学人才应具备的知识结构基层需要的临床医学人才应具备的知识结构重要性评价有9个项目。结果显示，“具备常见病、多发病的诊断和治疗原则，掌握常见传染病的防治原则”项重要性评分最高，为4.82分，可见常见病、多发病的诊断和治疗原则，常见传染病的防治原则是面向基层的临床医学人才应具备知识结构中最重要的知识;“具备系统的基础医学和临床医学的基本理论、基本知识和基本技能”和“具备基本的药理知识及临床合理用药原则”项，均超过4.5，分别为4.79和4.72，在面向基层的临床医学人才培养中应着重以上知识的教育;“具备重点人群的保健与康复知识，掌握计划生育的医学知识”及“了解祖国传统医学的基本特点和诊疗原则”评分最低，分别为3.96和3.86，相比其他知识，重点人群的保健和康复，计划生育知识在基层没有那么得到重视，但相当接近比较重要值4分，在人才培养中不能忽视该知识的教育。而对祖国传统医学的基本特点和诊疗原则则未引起足够重视，可能是基层医疗机构对临床医学专业人才的中医学知识要求较低所致。其他各项均超过比较重要值4分，理应重视该部分知识的教育。
(3)面向基层的临床医学人才应具备的技能基层需要的临床医学人才应具备的技能重要性评价有8个项目。结果显示，“具备全面、系统、正确、规范地进行采集病史、体格检查、书写病历的能力”项重要性评分均值最高，为4.80分，是面向基层的临床医学人才应具备的最重要的技能;“具备良好人际交流与医患沟通能力，具有较好的协调和团队协作能力”项为4.56，可见医患沟通能力受到基层重视，该部分内容应在人才培养中得到体现。最低的是“具备创新精神，具有批判性思维和研究意识，具备初步的科学研究能力”项，相比其他技能，初步的科学研究能力在基层重视程度稍低，但超过4分，在人才培养中不容忽视。
3.面向基层的临床医学人才培养应设课程
面向基层的临床医学人才培养应设课程重要性评价共有25个项目，结果显示，有19项超过比较重要值4分，其中内科学重要性评分均值最高，为4.83;其次是外科学，为4.82;然后依次是诊断学、系统解剖学、儿科学、局部解剖学、生理学、药理学、妇产科学(含计划生育技术)、病理学、病理生理学、传染病学、全科医学概论、神经病学、医学影像学、组织胚胎学、医学免疫学、生物化学、预防医学;有6项均值未达到比较重要值4分，由高向低依次是社区预防与保健、中医学、人体寄生虫学、康复医学、医学微生物学，社会医学。
三、对面向基层的临床医学专业人才综合素质培养的启示
1.培养方案较符合基层需要，培养内容应有所侧重
《成都中医药大学临床医学(定向)本科专业培养方案》中所提出的临床医学人才应具备的素质、知识、技能和课程设置均较符合基层需要，大部分项目均值超过4分，最高接近5分，最低接近4分。但重要性评价中，均值有高低差距，培训内容重要程度呈现出不同水平，故对基层重视程度高的项目理应得到更多的关注和资源投入，面向基层的临床医学专业人才培养内容应根据基层的需要有所侧重。在培养过程中需要贯穿基层服务知识，融入基层特色，渗透医学人文精神，体现出专业的“基层性”，使培养出的人员到基层后能适应基层的需要，更好地守卫基层群众健康。
2.医学人文精神是重要素质，国家规定的外语、体育和军事训练也不容忽视
成都中医药大学从法律意识、思想道德、文化伦理、职业责任、服务目标、服务理念、体育、军训和英语训练等方面对学生需具备的素质提出要求。结果显示，基层对医学人文精神是非常看重的，体现在基层认为临床医学人才具备良好的思想品德、人文素养和职业操守，有正确的职业价值观念、职业道德规范、伦理和法律意识，能够自觉履行维护医德的义务，并珍视生命，关爱病人是很重要的。作为基层的临床医生，精湛的医疗技术不及医学人文精神重要，也可以说医术不如医德重要。[2]一个有医学人文精神，有医德的医生，其有正确的价值观、人生观，能关心并关注病人的生命与健康，病人的权利和尊严，其定会提升医术，为人民健康负责。启示高校在培养学生过程中应着重医学人文精神培养与发展，可以通过开设相应的课程，亦可注重教师日常授课中的言传身教达到此目的，要时刻关注学生的精神状态和心理动态，多方努力以强化其医学人文精神。“身心健康，能够达到国家规定的外语、体育和军事训练合格标准”项是应具备素质重要性评分的最低分，相比其他素质并没有那么受基层重视。可能是基层医院工作力度不那么强，不如大医院般需要超负荷的劳动和较强的心理承受能力所致。但是，身心健康是做好临床工作的重要前提，且随着医改的深入，社区、基层卫生单位将承担常见病、多发病诊疗，并承担公众的大部分卫生保健服务，基层医院将不在人浮于事，工作强度会有增加，所以此项内容在面向基层的临床医学人才培养中不容忽视。
3.重视诊疗知识教育，加强对祖国传统医学的教育
成都中医药大学着力于面向基层的临床学生的与医学相关的基础科学知识和科学方法，临床诊断和治疗知识，全科医学基本知识，重点人群的康复保健知识，流行病学相关知识和方法，突发公共卫生事件的处理，祖国传统医学的基本特点和诊疗知识的培养。在面向基层的临床医学专业人才培养应具备知识结构重要性评价中得分最高的三项是“具备常见病、多发病的诊断和治疗原则，掌握常见传染病的防治原则”、“具备系统的基础医学和临床医学的基本理论、基本知识和基本技能”和“具备基本的药理知识及临床合理用药原则”。可见，基层医疗机构特别重视临床医生的诊疗知识。自新医改以来，基层出现重基本公共卫生服务而轻基本医疗服务的现象，基层公共卫生服务量明显增加，而医疗服务量逐渐减少，使得基层的诊疗能力普遍滑落，基层医疗技术留不住病人，大医院门庭若市，基层医疗机构门可罗雀问题突出。基层医疗机构也看到了此问题，开始重视其诊疗能力的提高，所以，现阶段医学高校应着重临床医学生诊疗知识教育，在课时设置上可增加此方面内容的学习课时，加强临床实践，让学生能够在临床实践中巩固和运用，后将其融会贯通于基层诊疗活动中，为基层提供值得信赖的医疗服务，最终实现基层“医疗、预防、保健、健康教育、计划生育、康复”六位一体的服务职能。“了解祖国传统医学的基本特点和诊疗原则”项是基层需要的临床医学人才应具备的知识结构重要性评价中的最低分。可见，基层对其临床医学人才的中医学知识的掌握重视不足。此可能与当前普遍重西医轻中医有关，但中医药是中华民族的宝贵财富，保障华夏子孙几千年来的身体健康，了解祖国传统医学的基本特点和诊疗原则是非常有必要的，其关乎中国传统文化的传承与发扬。在中医药高校应重视此问题，加强对祖国传统医学的教育，让其了解祖国传统医学的精髓，认同中医药的诊疗效果和重要意义，而后在工作中宣传中医药知识，提升基层对中医药的认知度和认同度。
4.加强临床实践能力的培养，注重医患沟通能力的提升
在技能要求方面，成都中医药大学主要着力于临床思维、临床实践能力、医患沟通能力和科研能力的培养，结果显示基层医疗机构对这四方面都比较重视。基层重视临床医生综合能力的体现，需要其临床医生能够在医疗实践活动中有较好的临床思维，能合理运用其所学知识来解决临床实际问题的能力。基层最重视的两项技能是“具备全面、系统、正确、规范地进行采集病史、体格检查、书写病历的能力”项和“具备对常见病、多发病进行诊断处理的基本能力和对急、难、重症的初步处理能力”项，故高校在培养过程中应加强临床实践能力的培养。因为所有的知识和思想教育，最终都是通过临床应用而得以体现，所以临床医学人才培养中也应重视学生临床过程中临床思维的系统性培养，探索科学有效的方法帮助学生将知识、思维融会于临床实践，提升其临床能力，然后升华为新的知识。“具备良好人际交流与医患沟通能力，具有较好的协调和团队协作能力”项在8项技能重要性评分中排名第四，可见医患沟通能力已受到基层重视。此可能与当前医患关系紧张，医患纠纷常有发生有关。广泛的医患纠纷使患者及社会人群和医务人员都迫切需要沟通，医患间有效、良好的沟通有助于解决医患矛盾，所以医患沟通在我国已不再是一个烦恼、一个名词，已逐渐成长为一门学科。《医患沟通》、《医患行为与医患沟通技巧》等相关书籍全面、系统地介绍医患沟通，并深入透彻地介绍从医人员与患者间有效沟通的方法。高校应注重医患沟通能力的提升，可开设《医患沟通》课程，更好的让学生学习、了解医患沟通技巧，减轻医患矛盾，减少医患纠纷。
5.课程设置应更契合基层需要，应着力于综合素质的提升
面向基层的临床医学人才培养应设课程重要性评价结果显示内科学和外科学重要性评分均值最高，可见基层较重视涉及面广、整体性强的临床医学学科。而诊断学作为基础学科过渡到临床医学各学科的桥梁课程，解剖学作为研究人体正常形态结构，为学习其它基础医学和临床专业课程奠定基础的一门重要的基础课程也得到基层的普遍重视。儿科学排名靠前，可能是现在儿童疾病基本都是急诊，基层凭借地理可及性优势长期要接收儿童患者，此就对基层的临床医生儿科学知识提出高要求，儿科学也是基层很重视的一门课程。社区预防与保健、中医学、人体寄生虫学、康复医学、医学微生物学，社会医学则稍显没有那么重要，重要性评分均值均在4分以下。这种重要性的差异在课时设置中可得以体现，有目的、有重点，科学合理的安排课程，体现课程中的“基层性”。我国深化医药卫生体制改革进入攻坚阶段，加强基层医疗卫生服务体系建设，提高基层医疗服务能力和水平是改革发展的重点，也是难点所在。[5]基层也认识到提高医疗服务能力和水平的重要性，所以在课程中更偏重于医疗课程，而对社区卫生服务所需的课程则没那么重视。在校教育中，将社区卫生服务所需的课程有机融入到专业培养课程体系中，合理安排预防保健、康复医学、社会医学等课程或教学内容，有意识地提升学生对未来职业岗位的认知度，引导他们正确认识基层医疗卫生机构的特点和任务，后主动掌握相关知识和技能，提高综合能力是当前工作重点。为提升学生综合素质，可将课程设置分为人文素质课程群、职业基础课程群、岗位课程群、素质拓展课程群等模块，在各个模块课程设置中打破学科界限，强化知识在基层医疗服务中的实用性。课程设置不应单纯呈现专业知识，也需渗透基层特色，熏陶医学人文精神，更新内容，与时俱进，加强和改进人才培养模式，不断适应基层群众的新要求和期待，积极为基层培养适宜的临床医学人才。
关键词：转化医学；中医学研究生；临床研究能力
随着中医学人才要求的提高。承担临床医学研究工作的专业人才不仅需要有扎实的医学基础知识和良好的临床技能，还要具备一定的临床科研能力。临床研究是涉及临床医学、伦理学、法律、管理和医学统计学等多学科的综合性的实践学科[1]，临床研究实践也是催生新知识、新技术的重要基本手段，是推进临床医学发展的重要动力。同时，临床研究是将基础医学研究成果转化为临床医疗技术的必经之路，也是将临床实践经验转化为理论化的研究成果的重要途径。
近年来，我国医学研究生的培养教育蓬勃发展，但随着学科专业的不断细化，基础医学与临床医学的鸿沟不断加大。现在的中医学临床研究生培养仍然存在很多问题，如中医学院校设计的理论和实践课程中临床研究相关知识仍未形成完整体系，学生在校期间接触临床研究实践机会较少，当前对临床中医学研究生临床研究能力的培养仍难以满足转化医学发展的需求等[2]。
在这种形势之下，转化医学（translational medicine）应运而生，它为消除基础与临床的屏障，提高医学研究生的临床科研能力提供有效的途径。转化医学是一个新兴概念，它是指借助一系列医学新知识，将从实验室产生的基础医学研究成果直接导向临床医疗应用，以提高临床疾病的诊断、治疗和预防的能力。它遵循循证医学和"以患者为中心""从实验台到病床旁"知识的交叉整合、学科间通力合作、促进基础研究快速高效转化临床且及时反馈，为防治和诊疗疾病提供新策略[3]。在这个过程中，医生在临床工作中发现问题，然后基础研究人员深入研究，最后将科研成果投入到临床实践应用中去，最终以提高医疗水平。因此，培养既能进行基础研究又能治病，将基础研究与临床有机结合的高素质人才就显得尤为重要。
1培养提出医学问题和研究方案设计的能力
发展转化医学的主要任务是加快基础医学研究成果转化为可在临床应用的诊疗技术的速度。要加快转化速度，就必须要从临床实际需求出发，首先提出有价值的临床问题， 再根据现有的基础医学研究成果设计临床研究方案，通过临床研究加快基础医学成果的临床转化速度。而目前，临床医学专业研究生培养过程中，基础医学知识和临床医学知识通常会受到更多的重视，而在非医学知识的培养和知识的综合运用上则存在一定的不足。从事临床医学研究工作需要较宽的知识面，要求学生具备医学知识的同时，还要具备提出医学研究问题的能力和设计研究方案的能力[4]。而这两种能力至少需要两种基本技能：文献阅读技能和一定的统计学知识。只有经常跟踪医学文献，了解最新医学科研进展，才能在临床实践中发现有价值的研究问题。而任何严谨的临床研究的设计均要考虑在研究过程的中各类因素的影响，这就要求方案的设计人员要具备一定的统计学知识。
2强化医学和非医学类基础课程的学习，构建合理的知识结构
合理的知识结构包括扎实的基础理论、专业知识和科研方法知识。通常情况下，临床研究生比较注重基础医学理论和专业知识的学习，而常常忽略科研方法课，如统计学等非医学类基础理论的学习。基础医学和临床医学专业知识是开展临床研究工作的基石，在培养扎实的基础医学和临床医学专业知识的同时，还应当注重非医学类基础课的培养，构建临床医学专业研究生合理的知识结构[5]。我院在临床研究生的培养过程中，为了培养综合高素质的临床工作者，会开设中西医结合研究方法、DME等课程，以提高临床研究生的临床研究能力，为临床医生顺利开展临床研究的提供保障。
3参与研究者发起的临床研究项目，提高临床研究设计和组织能力
研究者发起的临床研究（investigator initiated trial，IIT）通常指由医疗机构临床医生作为研究项目发起人的临床研究项目，它通常是由有一定学术地位或专业水平较高的临床医生自行设计并组织实施的临床研究项目。研究生通过参与IIT项目可以启发其在临床工作中寻找研究方向的思路，拓宽研究视野。任何临床研究项目都是由不同专业的人员组成研究团队共同完成的，通过参与临床研究，也可以培养研究生的沟通能力及团队协作意识。目前，各研究型的医疗机构开展的IIT研究项目越来越多， 为临床研究生参与IIT研究项目提供了更多的机会[6]。
转化医学的兴起为临床医学专业研究生的培养提出了新的要求，转化医学的发展和临床医学研究中心的建设也为临床医学专业研究生科研能力培养提供了新的契机。临床医学专业研究生的教育也应在培养目标、培养方式、内容等多个方面进行改进，传统的医学研究生培养模式已经不适合现代技术和学科发展的求[7]。而以转化医学为指导，以科研课题为契机的培养模式也成为新时期提高医学研究生临床研究能力重要方式。
参考文献：
[1]刘仕勇，杨辉.医学研究生临床科研创新能力的培养[J].西北医学教育，2012，20（1）.
[2]刘冉冉，雷聪，王金芳.以转化医学为理念的医学研究生科研能力的构建[J].中国医药科学，2013，3（12）.
[3]姜波.转化医学-需要积极关注的新领域[J].新疆医学，2010，40（12）.
[4]展玉涛.医学研究生科研能力的培养[J].继续医学教育，2008，22（5）.
[5]秦彦文.谈医学研究生科研能力的培养[J].中国医药导报 ，2012，9（4）.
关键词：转化医学 八年制 思考
中图分类号：G64 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）06（a）-0114-01
中国医学高等委员会在2004年召开了 “中国医学教育学制与学位改革座谈会”这次会议对我国医疗事业的改革具有重要意义。这次大会通过了，创建八年制，培养医学精英计划，自此八年制医学教育拉开了序幕。
1 转化医学融入临床医学八年制课程
八年制临床医学从2004年开始以“4+4”的教育模式进行试点，2012年首批八年制医学生已经毕业。与五年制本科医学教育相比，八年制不仅使医学生的的基础更加扎实，还增加了学生临床实践的机会，使其临床技能更加纯熟。通过对2012年首届毕业生就业情况和技术能力的调查，可以发现各大医院和研究所招聘时更倾向于八年制学生。尽管本次医学改革在一定意义上达成了初步目标了，但是这批毕业生的知识与实践相结合的能力还是较弱。所以转化医学与八年制的融合是解决问题的首要方案。
在之后的八年制临床医学教育中，各学校将转化医学作为重点课程教授。融入转化医学的八年制学生素质更高，并且由于基础扎实，所以接受新事物的能力也会较强，在科研方面作出的贡献较五年制和七年制学生卓越，同样在医院，这些学生的工作能力、反应能力也优于其他人[1]。
2 转化医学融入八年制教学中存在的问题
2.1 转化医学八年制的专业培养目标不明确
中国对医学专业学制的改革并没有提出医学生的培养方向，所以大多数八年制试点学校只是单纯的将“悬壶济世，救死扶伤、培养良好的职业道德和敬业精神，扎实的自然科学知识和和广泛社会人文知识、提高自己信息管理、自主和终身学习能力”当做学校培养医学生的主要方向。殊不知这些只是大而空的方向，只是医学生的学习方法或是走向工作岗位后的基本准则。就目前医疗现状而言，培养各领域医学专业型人才才是造福社会的基本方向。
再者，所谓“4+4”的教学模式可以理解为前四年学基础理论课程，后四年着重于实践教学，所以也称不上完全的理论与实践相结合，真正的结合是在学完理论后就尽可能在短的时间内将其运用于实践，这样才能使更好的完成医学转化的目标。
2.2 课程安排不合理
五年制和七年制的医学院校，虽然学制短，但其只是开设一些侧重于基础知识的课程，所以在学时上还是比较轻松的。而对于八年制医学生不仅需要在八年内把更高难度的基础学精，还必须熟练地将基础运用到实践当中。所以八年制学校不得不将课程数目增加，学生休息时间缩短，学习生活除了理论就是实践，从而独立思考的时间大大减少，不利于学生创新精神的养成。
2.3 PBL课程名不副实
PBL课程与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主，将学习和任务相结合。一般在医学课程讲授的过程中，老师必定先准备一个综合性较好的案例，此案例的编写可能不是难点，但是在与学生互动讨论的过程中就会出现很多问题。比如，在外科学授课的过程中，因为案例综合性强，学生可能提出本科目的问题，也可能提有关其他科目的问题。这些授课老师大都是各领域的专家，故而对于其他领域可能了解不全面，很多时候对于学生提出的问题不能给予准确的答案。又如，为了跟上现代医学的脚步，很多老师都是医院的一线医生，由于工作繁忙，很难让他们静下心来写案例，很多老师都是工作完就来讲课，讲完课又去工作，如此，案例的质量便不能保证。综上，可知PBL课程就形同虚设，起不了它应有的作用[2]。
3 对转化医学融入八年制的探索
3.1 改善传统“4+4”教学模式
前四年学习基础理论知识，后四年学习临床操作的模式显得有些跟不上时代的步伐，为了在实践过程中能够灵活运用理论知识，就不能将理论与实践分开来学，应该学完一部分理论就用实践来加深印象、巩固基础。长此以往，学生不仅在考试中成绩更高，将来到了工作岗位上也能适应新的环境。
3.2 增加八年制医学生的课余时间
医学八年制的课程之多、学分之高是人尽皆知的，学校必须增加单位时间内的学时数以满足这样的高要求。这样学生不仅没有时间独立思考，还无暇顾及其他方面能力的培养，比如为病人讲述病情的语言交流能力，对不明确病症的诊断与治疗能力等。所以学校应设立灵活的选课和学分制度，让学生能在自己感兴趣的方面进行钻研，培养学生自主学习能力。老师也需要用心整理讲课时所需课件，做到言简意赅，避免重复。
3.3 巩固学校的师资力量
PBL课程不能严格执行主要是师资不充足造成的。所谓师资不足，不是没有教师，而是教师对教学的投入不够，就此必须要提高教师的自身能力和教学的热情，由于各高校的硬件投入一般都能够达到现代医学院校的要求，所以应该改变教师的激励机制，教师不能只停留在本领域的知识长度上，还要多学，多看，提高自己知识面的广度[3]。各学校还可以借鉴比较成熟的学校措施，比如第二军医大学实行的自第三年开始为每位八年制学员配备一位本科生导师。因为本科生导师均具有较高学术地位和丰富的教学经验，所以学生不仅可以学到到基础课程上的知识，还可以在导师的指导下进行简单的课题实验。
4 转化医学八年制产生的意义
医学的最终目的就是为了疾病的预防和减缓和解除病患痛苦，提高人类的生命质量。目前我国基础医学过于深入，从而怠慢了临床技能，导致很多已存在的临床问题得不到很好的解决。转化医学八年制则就是为了解决这类问题而提出的。我国要抓住机遇，提高转化医学的实行力度，加强学科与学科的交叉研究合作。转化医学八年制不仅侧重于基础临床各个专一学科的改革，更注重转化医学型人才的培养。转化医学八年制教育作为国内医学教育水平的最高代表，为国家培养基础医学和临床能力兼顾的高素质学员是至关重要的，对国内医学的发展具有深远的意义。
5 结语
转化医学融入临床医学八年制是一次医学界的重大变革，此次变革一旦成功，对于我国医疗卫生事业的发展就会起到很大作用。所以为了确保其实施，各部门要各司其职，为我国医学教育事业的发展做出其应有的贡献。
参考文献
[1] 常诚，刘嘉.我国医学八年制发展现状的质性研究[J].新余高专学报，2010（2）：103-105.
关键词：生命科学馆；临床医学；实践教学；信息技术
临床医学是培养医学生临床实践能力的关键学科，是医学基础教育转化为临床实际应用的桥梁，在将医学生培养成为合格的临床医生过程中起到十分重要的作用。临床医学实践性、技术性以及专业性很强，因此在教学过程中理论与实践操作不可分割独立，必须二者结合共同进行。然而，由于当今医学院校扩招、医疗纠纷的增多、患者不能充分配合教学等因素，导致临床教学资源非常紧张，其教学面临巨大挑战。因此亟需多元化的教学途径来为临床医学的教学提供有力保障和基础。湖北医药学院生命科学馆展览面积约500m2，馆藏丰富并拥有先进技术支撑，其中人体标本1000余件（套），不仅有实体标本、塑化标本、铸型标本、断层标本，还有大量数码切片标本，并融合先进高科技信息技术，如虚拟讲解员、全息成像、虚拟现实/增强现实（VR/AR）、3D投影等现代化先进的数字信息技术，将传统实体标本与现代化数字信息技术有机结合，形成了虚实结合的交互学习平台[1]。临床医学的教学是以基础医学形态学为基础，充分利用生命科学馆种类齐全的大体标本、显微标本、数字标本以及VR/AR数字化信息技术，不仅让学生观察到人体结构的正常与病理形态的对比差异，并能提高学生动手操作能力，激发学生学习兴趣。本文对生命科学馆在外科学、妇产科、医学影像学教学中作用进行总结，探索将生命科学馆与临床医学教学结合的新的教学模式，使学生在虚实结合仿真医学情境中获得临床专业知识和提高临床实践专业技能。
1生命科学馆在外科学教学中的作用
外科学教学内容多而复杂，与内科学相比，外科学主要研究如何用手术疗法治疗为患者去除病痛。手术操作是外科学最为重要的内容，具有高度的专业性和危险性，操作过程中手术的技巧与方法直接影响手术的效果与患者的后期恢复，任何失误都可能给患者带来巨大的灾难和痛苦[2]。外科学的教学不仅需要学生充分掌握人体器官结构的正常结构，还需要有充足的动手实践检查及手术操作机会。然而，由于近年来医患矛盾、医学院扩招医学生数量激增等社会问题，在医学生实训期间临床实践过程中实际动手操作的机会明显减少。同时，在外科学实践教学中，每一个器官结构的手术操作的讲解，必须以正常人体结构为对照，且要求操作者必须十分清晰准确的了解手术部位其血管分布、神经支配、器官毗邻等，内容繁琐复杂，枯燥晦涩，仅仅依靠书本、多媒体图片展示的传统教学方式，学生并不能将所学理论知识与专业技能联系起来，达到融会贯通的效果。生命科学馆中的实体标本、铸型标本、塑化标本可清晰展示器官结构在人体的位置、神经支配、血管分布及周围器官的毗邻，且学习者通过佩戴VR眼镜、耳机等切身感受真实的操作环境，对人体结构准确清晰的认识，并通过调动各种感知器官，帮助学习者加深记忆，提高学习效率。如在心脏手术过程，心脏不仅有大血管出入，且与食管、肺、膈、迷走神经等重要结构相邻，任何处理不当，均可造成严重后果，因此外科实习学生在临床实际操作中往往感到十分困难，且无法重复练习。然而在生命科学馆，可通过完整纵膈的胸部标本、心脏标本等从整体到局部的清晰观察心脏位置、毗邻、重要的血管神经分布等结构，并通过VR/AR数字人虚拟人体，仿真手术操作现场，可使学生多次重复的训练，提高操作熟练度，为心脏部分的手术学习打下坚实基础。
2生命科学馆在妇产科教学中的作用
妇产科学是临床教学中主干课程之一，主要研究女性生殖系统及与妊娠相关的生理和病理过程，不仅包括基础理论知识学习、临床诊断，手术学部分的临床实习阶段也是妇产科学的重要组成部分[3]。妇产科学内容繁多、涉及面广、整体性强，加之妇产科检查涉及对患者隐私的保护，其临床教学的现场操作示范与讲授部分与其他临床学科相比要更难以实施，这极大的影响妇产科学的教学质量[4]。而充分利用生命科学馆的女性生殖系统实体标本、铸型标本以及塑化人标本、各系统多媒体交互平台及VR/AR数字人等配合理论教学，使学生了解女性生殖系统的结构与功能，正常与病变之间的差异，了解人类的与卵子结合及受精卵着床与发育过程，并通过虚拟的3D胎儿的发育，了解不同时期胎儿的发育状态及胎儿的分娩机制，来辅助妇产科学的教学。如在教学过程中阴道分泌物取材、双合诊、三合诊及直肠-腹部诊等，传统教学主要通过展示图片、视频或仿真模型等方式，学生的实际操作能力并不能得到很好的培养和提高，生命科学馆的多媒体交互平台及VR/AR数字人技术能使学生身临其境，获得更为真实体验感，逼真、形象、生动、直观的学习有利于学生更好的掌握妇产科学的基本技能，从而提高该门课程的教学效率和教学质量。
3生命科学馆在医学影像学教学中的作用
随着科学技术的发展与进步，成像高新科技已广泛应用于临床医学，特别是医学影像学技术，在临床诊断过程中起到十分重要的辅助作用，因此对临床医学生的培养，不仅需要培养其临床思维及技能，影像学基本功培养也是对临床医学生重点培养的项目之一[5]。医学影像学的基础是解剖学和病理学，无论是X光片，还是CT、MR图像的阅读，均需要医者结合解剖学（系统解剖学、局部解剖学、断层解剖学）及病理学知识，对所拍摄器官的位置、结构、大小、毗邻等有十分清晰明确的了解[6]。而在医学生的培养过程中，需要轮转多个科室，在医学影像科室的学习时间有限，如何在短的时间内培训指导学生高效的掌握医学影像学知识，提高其阅片技能是医学影像学教学面临的严峻挑战和关键难题。传统教学过程，主要是理论教学，辅助胶片指认，然而影像科室储存的胶片在经幻灯投影之后结构清晰度有限，且单纯的胶片学习，学生无法与实际结构相联系，导致内容难以理解。而结合生命科学馆大量的正常及病理实体标本、铸型标本、数码标本以及专门的断层标本，在学习任何器官结构的影像学知识时，及时与实体标本或多媒体联动系统结合，并结合VR/AR数字人的交互式学习，通过触摸选择人体不同部位，显示该部位的不同切面的结构、毗邻，帮助学生搭建影像学图片上结构与人体真实结构的关联，便于学生迅速地理解和掌握影像学的基础内容。
4总结
生命科学馆融合临床医学的多个学科的实体、铸型、塑化、数码等各类标本，并结合先进的人体全息成像系统、VR/AR数字人等现代化数字信息技术的应用，完美融合虚拟现实与增强现实技术的优势，更加直观、清晰、逼真的展示了人体各系统、器官的功能与毗邻关系，不仅有更充足的实体标本资源供观察学习，更利用虚拟仿真的医疗环境进行实地操作，可帮助学生更好的掌握临床医学的操作实践技术。在外科学方面，生命科学馆不仅通过各类标本从整体到局部的清晰展示手术器官的毗邻、重要的血管神经分布等结构，并通过VR/AR数字人虚拟人体，仿真手术操作现场，使医学生有机会多次重复的练习，以切实提高操作熟练度，从而帮助学生将难以理解记忆的理论知识转化为实际应用能力；在妇产科学教学方面，通过生命科学馆女性生殖系统各类标本、虚拟的3D胎儿的发育、VR/AR数字人虚拟人体等结合，更好的讲解、示范女性生殖系统的生理病理以及妇产科学的基本技能，从而提高该门课程的教学效率和教学质量；在医学影像学教学方面，不再单纯依靠胶片，而是充分利用多种实体、铸型、数码标本，解决了传统教学典型结构胶片不足、存放困难等问题，同时结合现代化数字信息技术的应用，使学生能从不同切面和断面观察某一器官结构，加深理解。总之，生命科学馆不仅有更充足的实体标本资源供观察学习，更利用虚拟仿真的医疗环境进行实地操作，极大的提高了学生的学习兴趣，并使学生更加主动的融入到临床应用学习中，同时也可以提高临床医学的教学效率，使临床医学的教学发生质的转变。
参考文献：
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[3]崔树娜.基于VR/AR技术的情景教学在中西医结合妇产科教学应用的SWOT分析[J].教育现代化,2019,6(5):133-135.
[4]徐琼芳,李祖祥,欧阳平中.4G实景课堂在高职妇产科教学中的应用分析[J].临床合理用药杂志,2018,11(25):166-167.
一、选择常见的重大疾病增加预防医学知识的学习与实践
目前，医学生学习内容多，负担重，平均每天上课6～8学时，课后需要大量时间复习课上的学习内容。因此，在教学课时数固定的前提下，如何有效开展预防医学知识的学习，需要选择常见而且危害性较大的疾病。妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是妊娠期首次发现或发生的不同程度的糖代谢异常，其发病率不断增高。流行病学研究显示，GDM属于高危妊娠，除了可导致本次妊娠剖宫产、其他合并症、巨大儿、肩难产等发生率增高外，还可增加子代将来发展为胰岛素抵抗、2型糖尿病等危险性，而且30%以上的GDM孕妇于产后5~10年可发展为糖尿病[2]。因此，GDM对母婴近期和远期健康会造成很大威胁。在临床医学生大学4年级妇产科学习阶段，选择这样的常见疾病作为重点临床医学与预防医学的有效结合示范，对临床医学生掌握必要的预防医学知识具有重要的现实意义。
二、探讨临床医学与预防医学整合的形式
如何有效安排学习时间及形式是临床医学与预防医学整合的关键内容。最近，我们在大四学生临床学习阶段进行了GDM临床与预防学习相结合的探讨，在2学时GDM临床知识学习中，再利用1学时讲解了GDM发生原因和机制、危险因素及预防措施等有关预防医学的知识，然后布置2~3道题，如GDM在世界各国流行病学特点、如何早期发现和预防GDM发生、在诊断治疗GDM患者时如果有效运用预防知识等问题。让学生自由分组，每组4~5人利用课后时间查阅有关文献，撰写提纲。再利用课后2小时时间，以小组讨论的形式进行问题的回答，并要求部分老师和学生代表参加，进行无记名小组评分。采取这种讲座、分组学习、集中讨论的形式进行临床与预防医学相结合的方法，既对传统的医学课程安排没有太大影响，也提高了学生自我学习能力和兴趣，容易让老师和同学接受。
三、临床医学与预防医学整合方法及内容的评价
通过采用上述形式的内容和方法，对学生掌握相关预防医学知识的程度进行考核。我们设计了调查问卷，内容包括对学习知识的掌握程度考核以及意见和建议等方面的问题，对120名参加临床医学与预防医学整合的学生（实验班）进行调查，对比100名没有进行整合学习的学生（对照组）。问卷调查结果显示：通过有关预防知识学习，实验班学生对疾病预防工作开始高度关注，并且对学到的常见疾病预防知识有了深入了解，在30道多选题中，平均得分21±6分，而对照组学生平均得分17±4分。通过查阅文献，撰写提纲，讨论发言，锻炼了学生的自我学习能力。90%以上学生认为这种学习内容和形式愿意接受。
四、结论与建议
开展预防医学实践教学活动，不仅增强了医学生的预防医学观念，而且扩展了知识面和自我学习能力，为其更好地适应现代医学模式的转变，成为全科医学的有用人才，降低我国成年人慢性疾病发病率具有重要意义。总之，我们在临床专业方面要求学生对疾病预防知识熟悉并掌握基本操作技能，而且还要加强重视。目前随着人们生活水平的提高，现代医学模式的发展，人们对健康的渴望，预防常见疾病的发生和发展已经成为临床医生在诊治疾病中应该掌握的基本知识和技能。所以对重要典型疾病进行预防医学的理论学习和实践非常重要，并且使临床医学生在临床学习或实习阶段牢固树立“疾病应以预防为主”的主要方针，这对降低常见疾病的发病率，提高全民身体健康素质具有重要意义。
作者：贾丽红 翟玲玲 白英龙 魏薇 单位：中国医科大学 公共卫生学院
关键词：精神医学；PBL；案例分析；角色扮演
目前，各种需要治疗的精神疾病的患病率为15%左右，其中得到治疗的不到10%，能够评估和处理的医生极少，这和精神医学（包括精神病学和医学心理学等）教育的错位有关。精神医学是临床医学的一个分支学科，精神医学的教学不仅涉及到本学科医学知识的传授，还要结合其它医学课程来讲授（如相关的医学心理学、内科学、影像学等）。同时鉴于精神疾病的复杂性，精神医学往往涉及到其它方面的问题，如社会问题、文化问题、司法问题等[1]。这就决定了精神医学的教学更加复杂。虽然国内外精神医学教学均有欠缺，但国内和国外医学院校的精神病学教学相比尚存在一定的差距，主要体现在开展理论课程的教学学年、教学课时、教学模式以及见习实习的教学课时、教学模式等。本文通过对国内外精神医学教学现状的分析，试图提出较为理想的精神医学教学模式。
1精神医学教学课程特点
1.1精神医学具有一般临床医学的特点和其它医学学科一样，精神医学的教学也讲求疾病的症状认识、诊断标准、鉴别诊断、治疗方案，最终的目的也是治疗疾病。精神疾病也具有一定的生物学基础，精神活动与大脑有着密切关系。很多精神疾病需要生物学治疗（如抗精神病药、抗抑郁药等）。所以精神医学的教学思路与其它临床学科有共同之处。
1.2精神医学的学科联系更加广泛精神医学除了与其它临床医学分支学科有密切联系外，还与各种心理学的分支学科密不可分。随着社会发展和医学模式的转变，临床上更加注重患者的心理健康和对患者的人文关怀，在精神医学上更加如此，因此精神医学与人文学、社会学、人类学等联系更加广泛。同时与司法上的联系也随着社会问题的被重视而受到关注。
1.3精神医学教学方式受限精神疾病具有抽象的特点，其症状涉及到思维、意识等抽象概念，常常难以形象表达，这就使得精神医学的教学手段较单一。随着患者隐私意识的提高以及社会对精神疾病的特殊观念使得精神医学的教学案例紧缺，大部分院校使用的教学录像还是几十年前的作品。学生在课程上无法通过更多更形象的方式获得对知识的深入理解。
1.4精神病学的不受重视（国内很多医学院校和医院中，精神医学或精神科都被认为是"小科"）使得学生的学习态度受到影响，难以提高学习兴趣，学习动力下降，很多学生的学习动机只是为了得到学分或考试及格，这就使得精神医学的教学更加困难，要取得好的教学成果较为困难。
2目前国内外精神医学教学现状
2.1日本九州大学医学本科六年制，在第四学年中设置精神病学课程。其中精神病学的理论大课共有16次课，90min/次，共24h。课程要在1个月内集中完成。第5年时进入临床医学实习，医学生以4人为一组，开展床边实习，以1w为限。在此期间中，主要是体验精神科医疗加深学生对精神疾病的认识。第6年，开展4个月精神科实习，一般2～4人一组，学生参加到研修医师、医生、主治医生中去，成为一个小型团体，连续开展1个月的床边实习研修[2]。
2.2英国皇家精神学院精神科本科阶段课程设置远远多于我国，几乎涵盖了精神科所有专业课程。见习实习时间也多于我国，如牛津大学医学院精神医学系的见习实习课程共有8w，安排在第5年。一般成人精神科的4w见习，以及在老年精神病科，法医精神病科，青春期精神病科和一般医院的精神科共4w的见习[3]。
2.3中国香港地区精神病学教学延续了英国的模式，如香港中文大学六年制临床医学本科阶段精神病学理论教学达38.25学时，见习教学达89学时，共计127.25学时。精神病学教学安排在本科第四学年。课程设置比较国内增加了许多。89个学时的见习又分为7次教学查房、5次医疗查房、3次访问、13次小组讨论及1次个别辅导；在整个精神病学教学期间，学生只学习一门课程，在没有安排的其它时间，学生也要求到病房学习[4-5]。
2.4中国医科大学孙宝志[6]对比了中国和美国的医学课程设置情况，其中精神病学也有差异，尤其在实习教学方面，美国有106所院校安排精神病学实习课程，平均时间约6.2w，而中国只有2所院校有精神病学实习教学，平均只有2w左右。可见至少在实习教学方面，中美有巨大的差别。
3目前国内的精神医学教学方法改革的现状
3.1问题启发式教学（problem-basedlearning，PBL）。强调以学生为学习主体，将学习与环境、实际问题紧密结合，通过设计问题或任务，使学生投入其中，通过学生的自主探究及相互合作来最终解决问题。这种教学方法中，学生为主，教师为辅，学生课前并未接受过相关知识的培训或讲解，其必须发挥自主学习的积极性，通过不断思考、查阅文献资料来逐步解答问题，而教师的角色是指导认知学习的训练。这种方法充分发挥了学生的学习积极性和主动性，利于其创造性思维的开发。教师虽然不是学习的主体，但对教师素质和教学技巧的要求却很高，除了设计合理的问题之外，还要求教师掌握全面的学科知识及相关学科知识，并且具备良好的控制课堂节奏、调动学生学习等技巧。对于精神医学的学习来说，这一教学方法较大地提高了教学效果[7-8]。对于医学专业来说，各位老师均受过系统的医学教育，因此对学科及相关知识掌握得较为全面，应用PBL方法具有一定优势。其不足之处在于国内的生源和师资现状，与欧美及香港的情况不同[4，9]，国内医学生人数众多，相反的，师资力量却较为欠缺，配套的科室、设备也难以跟进，这就使得PBL这种需要小组讨论的教学方式难以很好的进行，预计无法完全发挥这种学习方法的最高效率。3.2案例分析教学法[10]医学是以人为本的，这就决定了案例分析必然会带来讲授法无法带来的学习效果。这一方法与上述PBL教学法的问题引导方式不同，案例分析法是在学生掌握一定的学科知识的基础上采用典型案例、疑难病例讨论分析的方法是学生对所学过的理论知识进行实践应用，从而更加融会贯通，这一教学方法在临床医学课程中已被广泛使用，尤其在见习、实习教学中。对于精神医学教学，这一方法尤其重要而效果显著。鉴于精神疾病的抽象性和复杂性以及主观性、经验性诊断的特点，如果只是课堂讲授，学生永远无法掌握一种疾病的诊断、治疗，而典型案例的分析能使学生形成对疾病的初步印象，积累一定的形像经验和记忆，有利于以后临床工作的开展。对于精神医学来说，其缺点主要在于精神疾病多设计患者隐私，即使是教学医院，患者也往往不愿在多人面前暴露自己的隐私。
3.3角色扮演（情景模拟）法[11]与上述案例分析法相似，在无法得到典型或所需要的案例时，部分教师采用角色扮演法进行教学。在精神医学教学中也时有被采用。这种方法是在课前由教师设计各种场景，在与参加角色扮演的同学进行一定协商的基础上，有学生分别扮演医生、患者和家属的角色，模拟临床实际就诊程序，从而使学生亲临其境般运用所学知识解决问题。这一方法在精神医学的教学中更为重要，可以在避免侵犯患者隐私的情况下最大限度地使学生对学科知识融会贯通。这种教学法不但调动了学生的学习积极性和参与性，提高了实际操作能力，同时训练了学生的医患沟通能力。这一方法较为容易设计和执行，不足之处在于角色扮演与真实案例仍有一定差距，需要学生在以后的工作和学习中去调整。
3.4远程网络教学这种教学往往以网络课程为基础，通过网络技术进行教学。这一方式改变了传统教学模式，离开了课堂，学生与教师不需要面对面教授。网络信息技术的强大使得学习变得容易。但其缺点也显而易见：首先，无法保证学生的学习态度、学习积极性；其次，学生与教师、学生与学生之见缺少面对面的交流，对于人际关系、相互合作能力的培养欠缺。目前国内也有少数院校建立了精神医学网络课程，但大多数形式单一、内容单一，且使用起来较为繁杂，版权的问题也影响了其共享性。因此，以网络课程为基础的远程教育的发展仍处于起步阶段。
3.5利用多种多媒体技术的混合教学法这种方法是在课堂讲授法的基础上，辅以多媒体技术，包括PPT、图片、视频、动画等技术手段进行教学，使得课堂讲授法的丰富性大大提高，也使得既往无法表达的观点通过多媒体技术形象地表达出来。部分教学通过网络互动的形式，加强了教师与学生之间的交流，一定程度上增强了学生的学习主动性。但这些充其量只能说是教学手段的丰富，而非教学方式的改革。这是在精神医学和其它临床医学学科中普遍存在的问题。教师都乐于和主动使用多媒体技术手段，但并没有一套系统的理论指导，而是各自为政。也有部分学校的教学流于表面，为应用多媒体而应用多媒体，忽视了教学的根本目的--使学生掌握科学知识。
4讨论
19世纪末西医精神病学传入中国，20世纪初北京、上海等一些城市的医学院校开始设置了精神病学课程。20世纪50年代到60年代中期，卫生部对精神病学教学的内容和时数有了统一的规定（72h），1980年以后卫生部不再严格规定各门课的教学时数，目前多数院校精神病学课程仅有20～30学时，内容也仅限于绪论症状学、精神分裂症、情感性障碍、神经症、心因性精神障碍等[12]。见习和实习教学很少甚至根本没有实习教学医院。
理想的精神医学教学模式应该是建筑在为临床医学服务的基础上，究其根本就是能够培养解决精神科常见病和多见病的医学生；目前的矛盾就在于旧的精神病学教学不能满足现代整体医学的要求，培养的医生对精神疾病诊断的误诊率高（如大多数通科医生对抑郁症的误诊），本世纪是脑科的世纪，表现在医院就是神经精神科的发展，其中的精神科是目前最有潜力、也是发展最滞后的一门学科。作为医学教育的重要一环-精神医学正面临一个重大机遇，我们要跟上时代的发展步伐，改革医学教育，让教育出来的学生能够与时俱进。
一、研究背景及意义
随着我国医疗卫生事业的不断发展和社区医疗的不断扩展，对于“下得去、留得住、用的顺”的社区全科医生的需求量越来越大。而传统的医学教育在课程体系和培养模式上已不能适应社区卫生机构开展的医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育“六位一体”的服务模式发展的需要。[1]卫生部在2013年关于进一步深化医药卫生体制改革中提出“积极探索，创新卫生人才培养和使用制度，以全科医生为重点，加强基层医疗卫生队伍培养。开展全科医生转岗培训，并强化定向培养全科医生。
到2015年达到每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院都有全科医生的目标。建立住院医师规范化培训制度，重点为基层医疗卫生机构培养全科医师，为二级以上医疗机构培养专科方向住院医师。
当前，国家虽然对于社区全科医生的培养在本科和研究生层面上提出了明确的要求，但是这个层次的人才很难下到社区开展具体工作，因此，这也对三年制临床医学专业的人才培养提出了新的要求。
而课程体系的构建是在人才培养中的一个基础，目前我国全科医学的课程体系还没有脱离开传统临床医学的结构，而在三年制专科临床医学专业(全科医学方向)的人才培养中更是没有形成一个相对成型的模式，为此开展以全科医生为导向的三年制临床医学专业课程体系改革研究对于实践国家提出的“三年制卓越医生教育培养计划”和全科医生的培养计划具有现实意义。
二、研究的目标
深入调查基层社区全科医师的工作任务，分析基层社区卫生服务中对全科医师的能力需求，构建三年制临床医学专业(全科医生方向)的培养课程体系，提出适合城乡社区卫生发展的全科医师培养的新思路。
三、研究的主要内容
(一)深入分析基层卫生服务机构从业人员所需的知识和能力
对基层卫生服务机构从业人员所需的知识和能力分析，课题组采用随机抽样的方法抽取了济南市五区的10个社区中的20名全科医师为研究对象。
抽取的这20名全科医师均为在社区医疗工作五年及以上的社区全科医师。参与调查的20名全科医师学历层次情况(本科：9人占45%、专科：6人占30%、中专：5人占25%)，年龄情况(30～40岁：6人占30%，40～50岁：8人占40%，50岁以上：6人占30%)，职称情况(副高级：3人占15%，中级：8人占40%，初级：9人占45%)。参与调查的全科医师中15人曾经参加过全科医师培训，占到了调查人数的75%。通过对这些全科医师进行问卷调查和小组访谈的方式来了解社区全科医师的业务范围及内容，分析全科医师所需的医学知识与职业能力。
通过调查研究分析基层医务人员承担的主要工作任务见。可以发现全科医师的主要任务依次是：常见症状诊治、疾病诊治、健康咨询、疫苗注射、体检、慢病管理、儿童保健等基本医疗与基本公共卫生服务。即社区全科医师的主要任务是以“六位一体”为中心的，即预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术。以这些内容为出发点，医护人员首先就是要懂得基础的医学知识，掌握乡镇社区常用的护理技术、诊疗技术、医疗设备操作技术以及致残性疾病康复技术，要会诊治农村社区的常见病和多发病，要懂得如何预防传染病、慢性非传染病等疾病，同时还要了解和懂得社区保健、老年医学以及健康教育学等方面的知识并有很好的职业道德和医患沟通能力[2]。
对社区全科医师进行的小组访谈获知基层急需防治结合型的合格全科医师，目前基层的全科医师大多为内科医师转型而成。现行专科层次临床医学专业课程体系和培养模式与实际工作需要严重脱节，医学生培养质量较差。一是缺乏公共卫生服务相关知识和技能;二是人际关系处理能力较弱，对社区全科医师工作缺乏了解。
(二)分析现阶段三年制临床医学专业的课程体系存在的弊端和问题
对照社区全科医师的岗位需求与能力需求，对现行的三年制临床医学专业的课程体系进行系统分析发现，现阶段三年制临床医学专业的课程体系主要存在以下的弊端和问题。
1.课程内容老化，与社会实际需求脱节。目前我国全科医学方向的三年制临床医学主要是向基层卫生机构输送医务人员。但在传统的临床医学课程体系中，课程内容较为陈旧而且探讨的理论内容太过精深，看重理论知识完整性、系统性的传授，忽视了对学生们实践能力的培养和教育[3]。我国课程体系的改革并没有跟上医学模式发展的步伐。
2.课程教材滞后且课程设置有待创新。目前三年制的专科医学教学仍然在使用本科的医学教材的压缩本，并没有一套适合自己的、较为成型的系列教材，因此更没有将专科医学特有的“六位一体”的工作理念融入到教材中，这在很大程度上影响了基层专业人才的培养[4]。一些院校可能是为了提高学生的综合素质开始设置很多选修课程，但是由于考虑不足，选修课程的作用并没有达到预期的效果。
3.构建了三年制临床医学专业(全科医学方向)课程体系。在查阅国内外相关文献、专家调研及把握“六位一体”宗旨的基础上，结合当前基层医疗的实际发展状况，并吸收医学类及其他有关专业课程设置的优点，对现有的课程体系进行改革，构建模块化、系统化的课程体系具体课程体系见下图表：
四、该研究尚待进一步研究的主要理论与实际问题
三年制临床医学专业由于学制短，在课程体系改革的过程中很难兼顾课程的完整性与系统性，因此，对三年制临床医学专业的课程体系改革目前急需解决的问题是尽快组织编写适宜的教材，加强课程群的师资队伍培养，摒弃传统的以学科为中心的传授观，树立以培养能力为主的培养观[5]。同时还需进一步完善教学管理机制，进一步改善教学环境，理顺关系，使三年制临床医学的教育步入可持续发展的良性循环轨道。
关键词：临床医学；预防医学；循证医学；实验课程
临床医学作为一个应用学科，对学生要求很高,不仅需要掌握“医学基础”、临床各科以及“医学辅助诊断”的课程，还需要掌握“预防医学”的课程，包括“医学统计学”“临床流行病学”“营养与食品卫生”“环境卫生”和“职业卫生”等课程。预防医学的课程旨在培养临床医学专业学生树立疾病三级预防观念，且医学统计学和流行病学方面的知识为学生们在大学和以后工作中从事科研设计和数据分析打下了坚实的理论基础。然而与这些预防医学课程配套的实验课也非常重要，实验教学不仅可以培养学生理论联系实践的能力，还可以提高学生实践、动手和创新能力。传统的实验教学模式及实验课程体系存在把重点放在具体实验操作步骤和结果的获得上，而忽视了实验结果的总结和利用，不利于培养学生发现问题、解决问题和探索研究问题的能力，会导致学生今后学习、工作积极性差［1-2］。循证医学作为一门新兴的学科，是一门遵循科学证据的医学，通过总结他人的成果，发现问题，同时也为制订科学的预防对策和措施提供依据，从而达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学的形成和发展对临床医学学生通过预防医学实验课程的学习，开展科学研究以及数据处理产生了十分重大的影响［3］。
1循证医学教学模式在“医学统计学实验”课程中的应用
在以往的“医学统计学实验”课中，教师都是重理论轻实践，找一些课后习题让学生计算，巩固理论知识。学生按照教师规定好的实验步骤，计算好数据，不关心自己做的结果有何意义，更没有运用循证医学的思维去总结数据、发现问题。这样的大学生缺乏总结能力，做事只看结果，对结果怎样，以后需要如何改进并不清楚。临床医学系学生最终要走向临床工作岗位，会遇到很多病人，而这些病人中有很多症状相似，重复看病，不会总结数据，不仅费时费力，而且会增加医生的负担，浪费医疗资源。国内外医学上很多著名的发现，都是基于医院的医生会总结，总结后再加工。医学上前人实践累积的数据和经验很重要，因此重复记忆是必需的，但是一味强调死记硬背，照本宣科的缺陷也显而易见。要学会适时总结，及时发现不足，进行自身改进。“医学统计学实验”课就是教大家如何收集、整理和分析数据。应用循证医学可以将数据进行再加工，从中及时总结。发现问题，培养学生用循证医学的方法看问题。循证医学的统计软件REVIEWMANAGER也应该在“医学统计学实验”课程中进行介绍，让学生懂得如何进行循证医学分析，使方法学和实际运用相结合。
2循证医学教学模式在“临床流行病学实验”课程中的应用
在临床流行病的实验课上存在着给学生讲解一个案例，让学生计算相关的指标，掌握一些指标的计算方法。至于为什么要按照这样的实验方案进行实验、利用所得的实验数据怎样系统的论证相关专业理论知识等问题，很多大学生都缺乏思考。因此，大学生的创造能力和潜在的自学能力得不到充分的发挥，从而影响其学习兴趣。尤其是循证医学的思想并没有融会贯通到各种流行病学方法中，造成学生看问题单一片面，不会总结，无法通过已有的证据总结新的问题。但是，随着科技的发展，当某一项结果用各种流行病学方法得出很多的结果，那么就提出了新的问题，如：同一个因素与疾病的关系；采用的流行病学方法不同，为何结果不同；这些方法间有何差异；在临床工作中到底如何取舍这些结果。传统的医学模式由于缺乏总结这些结果，比较这些结果的差异性，不能科学合理地解答这些结果是否适用当前的病人，教师只能根据经验和书本来讲授，其结论往往缺乏科学性。
3循证医学教学模式在“营养与食品卫生实验”课程中的应用
“营养与食品卫生学”的实验课程目标是要求学生掌握基本的实验操作技能，能根据我国居民的膳食结构、生产、生活实践，利用掌握的知识来进行指导合理营养，预防营养相关疾病，并且保证食品的卫生安全。然而，在目前的实验课中存在简单教学生配餐的原理和食品中有害物质的检测，基本不让学生发问。这样学生只会被动接受，但是营养和食品问题是存在争议的，标准也是时刻在改变的，应该用循证医学的观点看问题，及时总结更新自己知识。循证营养被定义为：“系统收集来的现有最佳证据，在制定营养政策和营养实践中的应用”。循证营养的重要意义在于为其提供了一个客观的框架，在这一框架下，所有可获得的证据都被收集和评价，从而帮助制定营养政策与建议，并且有可能为那些存在争议的营养问题提供决定性的证据。在“营养和食品卫生学”的实验课上，食谱编制和各类食物卫生检测是重点实验课内容，但是既往的食谱编制是否正确，是否需要调整，有没有证据去证明确实需要改进。如：三鹿奶粉事件以及阜阳奶粉事件对于奶制品卫生问题的检测，现有的三聚氰胺检测的证据到底准确性如何？奶企业是否已经不添加三聚氰胺，而去添加目前人们忽略的二聚氰胺。由于方法的缺陷，检测不出，及时总结可以发现目前检测方法的不足，并为新的检测方法提供依据。将循证医学应用到“营养与食品卫生学”的实验课上，可以让临床专业的学生树立起时刻更新知识理念，改进一成不变的思想。
4循证医学教学模式在“环境卫生实验”课程中的应用
现有的“环境卫生学实验”课程内容在设置过程中，很多实验都是一些在实验室内进行的模拟实验、验证分析或形成物质检测等；对实际存在的现场实验内容设置很少，这就造成了大学生在实验检测对象现场的环境基本资料等方面的获取能力培养受限［4-5］。在以往的“预防医学实验”教学过程中，教学内容主要以单一性、验证性实验为主，导致学生所学的实验内容与毕业后所从事的实际工作脱节，实验操作技能训练与实际工作联系不够，造成临床专业学生对环境卫生学实验课极不重视。循证医学在“预防医学实验”课中的运用就能解决这个问题。在环境卫生学实验课大气采样过程中，可以让学生去不同地点采样，将每个地点采样的结果作为一个证据，收集整理证据，最后总结比较不同地点空气污染状况的差别，发现问题，为具有争议的相关问题提供依据。例如在“水中溶解氧的测定”和“漂白粉中有效氯含量、水中余氯量和需氯量的测定”两个实验中都用到了碘量法，滴定操作是否正确直接影响结果的准确性，二者使用碘量法差别在哪里，作用是什么？让学生总结发问，才可以让学生更好地进步，提高学生的分析能力和应对复杂多样的公共卫生事件的能力，有效地促进了“预防医学实验”教学效果，提高了学生的学习针对性、实效性。
5循证医学教学模式在“职业卫生实验”课程中的应用
职业卫生和职业医学的研究对象，非常明显地区别于其他医学专业。其主要以职业人群及其作业环境为研究对象。在以往的“职业卫生”和“职业医学实验”教学中，重结果、重演示，轻设计、轻培养，仅仅在实验室内对传统检测项且按已有的方法开展验证性实验，得到预想的实验数据，无法真正发挥学生的主动性、创造性。这种教学方法越来越满足不了职业卫生和职业医学专业的发展要求。如：开展劳动现场空气质量检测、按国际标准进行气象条件测定、大气中SO2浓度测定、空气中铅浓度测定、空气中粉尘浓度测定、粉尘分散度测定等项目，并且强调一定要走出校门，选择合适的现场，对生产过程中存在的化学性、物理性及生物性有害因素，劳动过程中存在的职业紧张因素及工效学因素，生产环境中存在的有害因素等，开展实验。运用循证医学的观点就可以很好让临床专业学生去发现和收集很多职业卫生和职业医学实验课上的数据与其他数据的区别，分析整合这些数据发现相同厂房可能由于暴露地点不一样，不同地区职业有害因素的差别，从而更好地发现问题，解决问题。循证医学的方法在“临床专业预防医学实验”课程的各个部分都可以很好的应用。通过循证医学思想在学生中的广泛普及，学生可以掌握提出需要解决的临床问题、寻找科研证据、解决问题和进行证据评价的必要技能学生不仅掌握了学习内容，又增强了自主学习能力。在学习的过程中，循证医学的理念真正得到了灌输，并且能够将循证医学的理念应用于解决临床问题，有利于学生独立思考问题，理论联系实际灵活运用知识［6］。
作者:穆敏 刘国礼 佟媛 白明杰 单位:安徽理工大学
参考文献:
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［2］韩知峡，甘仲霖，熊炜，等.临床专业预防医学教学改革探讨［J］.现代预防医学杂志，2009（10）：1868-1872．
［3］李幼平.循证医学［M］.2版.北京：高等教育出版社，2009．
［4］李万伟，李晓红，贺圣文，等．《环境卫生学》课堂教学内容改革的探索［J］.教育教学论坛，2014（45）：120-123．
预防医学是临床医学专业学生的必选课程之一，其目的是培养学生树立预防为主的观念、掌握三级预防原则，在日常的医学和研究实践中能够运用相关预防医学的知识和技能。随着医学模式和人类疾病谱的转变，预防医学的重要性也逐渐凸显出来。现代医学模式要求培养的医学生不仅是疾病的诊断和治疗的实施者，更是流行病学和行为医学的应用者，保健的提供者。因此，未来的临床医生不可能仅仅单纯地从事对临床个体的医疗保健工作，还必须从人群的角度观察、分析和解决问题，这样才能有利于从根本上提高人群的健康水平。临床医生直接面对患病群体，与患者群体的交流也最直接，能够最先获得人群健康状况和最新动向;同时，临床医生对患者的健康指导也最具权威性。因此，临床医生也是人群预防保健必须纳人的、不可或缺、不可替代的力量。当前，各医学院校基本都在临床医学专业医学生的培养计划中将《预防医学》归属于主干课程，其内容大致包含医学统计学、流行病学、环境卫生学、职业卫生学、营养与食品卫生学、妇幼卫生学等预防医学专业的主干课程，亦有的院校将其中部分内容划出单独讲授的，如医学统计学变为临床统计学等。但是，到目前为止，尚未检索到预防医学课程内包含中医学进展的内容，而笔者认为这将更有助于实现现代医学模式下合格临床医生的培养。
1疾病谱变化的客观要求
一项由中国疾病预防与控制中心、协和医科大学、美国华盛顿大学等机构对中国疾病负担进行的评估表明城市化、收人增加和老龄化等原因导致非传染性疾病突增，导致中国人死亡(2010年)的主要原因依次是:脑卒中、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病(chro-nic obstructive pulmonary disease,COPD)、交通意外伤害、肺癌、肝癌、胃癌等，如将恶性肿瘤合并，则导致中国人死亡前三位的原因分别是恶性肿瘤、心血管病和脑血管病。因这些疾病的多病因性，发病与患者的生活方式、饮食习惯、行为模式等关系密切，仅靠临床治疗难以取得良好的效果。
上述问题可以通过对比中美两国心、脑血管病发病和死亡随时间的变化趋势得以展示，据《美国医学杂志》(JA MA)报道，从1970-2002年约30年，美国心脏病及脑中风导致的死亡率分别下降了大半(中风下降63%，心脏病下降53 % )。同期我国全国的心血管病发病和死亡统计数据未检索到文献公开报道，但从个别地区的文献报道结果也能大体推断出其变化趋势，如王文化等对北京市1984-1999年急性脑出血和脑血栓发病率变化趋势进行分析后，发现脑血栓的发病率和构成比均在增加;吴桂贤等发现北京部分地区1984-1998年15年期间冠心病死亡比例有显著增加的趋势(年均0. 52%);最近的相关报道更加触目惊心:据2014年8月8日《中国心血管病报告2013概要》报道，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为38.7%，城市为41.1%;中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加，而今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。导致中美两国这两类疾病发展趋势完全相反的根本原因，不是两国的临床治疗水平存在巨大差距，也不是美国在心血管病的临床治疗取得了突破性进展，而是20世纪70年代流行病学调查研究发现，导致心脑血管疾病的主要危险因素为吸烟、高血脂、高血压、肥胖等，美国心脏病学会(AmericanHeart Association,AHA)随即实施了全民教育，号召医生带头戒烟、控制血压、加强锻炼、降血脂等，经过三十多年的努力，取得了心脑血管疾病死亡率下降了近150%的骄人成绩。
上述例子一方面证明了普及预防医学知识的重要性，从另一方面讲，如果我国也采取相似的措施，并在加强锻炼方面引人传统医学的健身方法，如五禽戏、八段锦、太极拳等，将取得更好的健身和防病效果。
2完善现代医学理论体系的客观需要
现代医学在近百年取得了长足进展，但这并不能说现代医学已经发展得尽善尽美，它在非传染性慢性疾病的防治上就没有那么得心应手，而传统医学则在养生、饮食和运动等许多方面值得现代医学借鉴。例如，2009年7月，《科学》( Science)刊登了一项研究结果，研究人员将恒河猴随机分成对照组和减食30的减食组，当对照组恒河猴只有50%存活时，减食组恒河猴则有80%存活，更重要的是减食组恒河猴糖尿病、癌症、心血管病和脑萎缩等疾病的发病时间明显延后，发病率显著降低。《科学》刊登该研究结果，表明该研究结果具有重要理论和现实意义。当然，如果大家对中医学熟悉的话，就会发现这只是用实验动物证实了早在我国北宋时期的医学家钱乙就提出的“欲得小儿安，常要三分饥与寒”论断的一部分而已。再如，现代医学研究非常注重实验组和对照组的研究对象具有可比性的原则，如都是同一种属、年龄、体重基本一致的大鼠等，否则得到的结论会受到质疑。但是现代医学绝大多数大规模的人群研究，除考虑性别、年龄、行为习惯等因素外，很少对人群按体质特征进行进一步的细分，而不同体质类型的人很可能对同一药物、环境毒物的反应差异很大，甚至相反，如有研究报道，痰湿质、阴虚质和气虚质的人更容易患原发性高血压。
3医学生的需要
笔者对首都医科大学2015年临床专业5年制和7年制选修预防医学的学生进行了中医态度的问卷调查，涉及“中医知识对你有用优用”、“中医对很多疾病有确切疗效隋疗效但不显著根本无效”、“中医课程应加强/削弱/去除”、“如果你认为应加强，在什么方面”等问题，在回收的208份有效问卷中，96.7(201人)认为中医学知识对自己有益，这其中有62.2% (125人)认为中医学对很多疾病有确切疗效，中医课程应得到加强，至于应加强的方面，养生、中西结合、减肥等较为集中。根据上述结果，大部分临床专业学生认为中医学知识对自己有益，并且希望在养生等方面得到强化。当前临床专业学生学习的中医学课程主要是《中医基础》，其内容主要是中医学的系统概述，对于中医学进展以及中医学和现代医学的结合则很少介绍。这些内容放到以预防为主、为人群提供保健指导的预防医学中，也可使预防医学的体系更完善。
总之，当代学习现代医学的临床专业学生因疾病谱和医学模式的改变，有加强预防医学知识体系学习的客观需求，中国传统医学在许多方面的内容及进展是现代医学非常有益的补充，中国的现代医学临床专业学生有得天独厚的条件，加强这些方面的学习既有助于完善他们的知识体系，又可以增强他们民族文化认同感。因此，用中医学的相关理论和进展完善临床医学专业预防医学的教学，既具有一定的理论意义，也具有一定的社会意义。
关键词: 循证医学 内分泌代谢病教学 研究生教学
循证医学(Evidence-based Medicine)是指遵循科学依据的医学。随着近年来循证医学的逐渐发展,临床医学模式正进行着从经验医学向循证医学的转化,其作为一种新的医学思维模式已经被越来越多的医学工作者接受,并运用到临床各科工医疗和教学工作中。
1.循证医学的概念
循证医学的创始人David Sackett教授于1997年定义循证医学为:明智、慎重、准确应用当前所能获得的最佳研究证据,结合临床医师个人的专业技能和临床经验,并考虑患者的价值和愿望,制订出每个患者的最佳治疗方案[1]。其核心思想是在医疗决策中,将最佳研究证据、个人临床经验和患者的意愿三者相结合。最佳研究证据是循证医学的核心问题。新的研究证据往往纠正陈旧的结论,并代之以更准确和真实的结论,而且随着临床医学的不断发展,不断用更新的、更可靠的证据代替以往的证据。循证医学的理论方法主要是通过文献检索方式或互联网(包括Medlline、Embace和Cochrance协作网等)搜索等途径收集信息、资料,用有高可信度的临床随机试验(Randomized clinical trail,RCT)、双盲试验、交叉对照试验等的结果作为评价对象,采用荟萃分析、RCT系统评价等评价对象进行系统、定量分析[2]。可见循证医学是不同于传统的经验医学教育模式的一个新式高效的终身和主动的临床医学教育模式。
2.循证医学在内分泌代谢科临床教学中的应用和意义
2.1传统医学教育对现代内分泌代谢病教学的负面影响。
有限的卫生资源和无限的需求之间的冲突使医学工作者面临着巨大的挑战,尤其在知识爆炸的信息时代。传统医学教学模式医学和教育环境大大限制了医生的专业技能发展和临床经验的累积。其表现在:临床与教学脱节,导致学生理论强、实践弱;缺乏专业的教材,学生只能依靠自身的努力和悟性获取技能和经验;学生获取临床经验的渠道窄,临床实践时间短,独立诊疗的机会几乎为零;临床带教老师的水平良莠不齐,等等[3]。
2.2循证医学在内分泌代谢科临床医学教学中的优势和意义。
目前在内分泌代谢尤其是在糖尿病的领域,循证医学已经发挥了重要的作用,最具里程碑式意义的循证医学研究为上世纪后20年内设计和完成的糖尿病控制和并发症研究(DCCT),英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),以及熊本研究(Kumamoto Study)。这三大研究均向世人展示了降低血糖可以减少糖尿病相关的微血管并发症,为从此以糖化血红蛋白(HBA1c)水平为标准的糖尿病强化治疗提供了循证医学的证据。目前临床教学中所采用的如糖尿病诊断标准中的血糖切点值,糖尿病血糖控制目标,与糖尿病并存的血压、血脂等控制目标的确定全部来自于循证医学的结果。而且国内外各种医学组织的临床指南,如国际糖尿病联盟(IDF)、美国糖尿病协会(ADA),以及中国糖尿病防治指南都是建立在循证医学证据的基础之上,并且其内容在不断依靠新的证据完善、修正。又如我们通过大量的循证医学研究确定了代谢综合症的各个风险因子,为如何早期控制心血管并发症提供了依据。我们通过了解和学习这些指南所依据的循证医学研究设计和方法,可以使研究生在充分理解这些循证医学的背景下,掌握临床流行病学和统计学的科研思维和方法,为以后的临床工作打下坚实的基础。
3.如何在内分泌代谢科教学教学中建立循证医学教学模式
3.1加强带教老师循证医学的培训。
具有优良素质的师资队伍是将循证医学带入临床教学不可缺少的前提。以往经验教学的局限性导致很多临床教学的知识内容和方法陈旧,一些教师难以适应现代教学的任务,所以我们有必要对临床带教老师进行循证医学系统的培训,使他们具备以下几方面的能力:①高度的教学责任感;②扎实的医学理论基础和专业技能,丰富的临床经验,表达准确,操作规范;③一定的流行病学和统计学基础、文献检索能力,善于归纳、分析和总结;④较强的组织管理能力;⑤高尚的医德、敏锐的倾听技巧和广博的社会知识,一定的伦理和法律知识[4]。
3.2开设循证医学教育课程的意义。
循证医学教育是循证医学在普及中向医学教育领域发展而形成的,其核心是将最佳的外部证据与教师(带教医生)个人的专业技能和学习者的选择相结合应用于医学教育[5]。医学研究生教育是我国最高层次的教育,其决定着我国医学人才梯队的建立和巩固。将循证医学引入内分泌代谢研究生教学的意义在于实现了“以教师为主导,以学生为主体”的教学观念。世界上首先开展医师循证医学教育的是麦克玛斯特大学,我国华西医科大学在国内率先成立了循证医学中心,将循证医学引入教学。为了满足内分泌代谢的研究生临床教学的需要,我们应该尽快开设循证医学的课程,培养优秀的医学后备人才,指引他们主动地在工作学习中运用循证医学的理论和方
法,提高独立解决的能力,并培养他们不断自我学习、自主教育的能力。
3.3适应新的教学模式,改进教学方法和教学环境。
首先,临床医学研究生必须掌握基本理论方法:①以解决临床问题为出发点,提出一套在临床实践中存在的问题;②检索现有最好的证据;③评价和综合分析所得证据的真实性和临床重要性;④应用证据结合临床专业知识和病人的选择,指导医疗决策;⑤评价实践后的效果和效率。例如通过已有的循证医学证据,我们知道了控制血糖对于减少糖尿病微血管并发症是有利的,而对于高血糖与糖尿病大血管病变的关系,以及血糖干预对大血管病变的影响悬而未决。为此,人们又设计了一系列临床实验解决该疑问。最具代表性的三大临床试验是ADVANCE、ACCORD、VADT的研究。结果表明三大研究中血糖控制目标均未达标,但其他心血管风险因素包括血压、血脂等均得到良好的控制,而最终未能发现严格控制血糖并没有降低大血管并发症的风险,为此带给人们新的思考,为何与最初的设想相差甚远呢?是研究设计的缺陷、入组人群差异、体重的增加,还是降糖速度和力度过强?所以我们要进一步地分析和评价以指导下一步的研究设计。
其次,根据理论临床医学研究生进行系统的训练[5]:①分析病人的病史、体征及检查结果,提出存在的问题;②利用图书馆和网络资源,收集最新证据;③评价资料的临床价值,提出解决方案;④带教老师进行点评和小结,提出最佳解决方案。采用方式可以是小讲座,教学查房、病例讨论等。通过这些方法,研究生不仅能掌握循证医学的基本知识,而且能培养协作能力、文字和语言表达能力及创新思维能力。
最后,内分泌代谢的广大医生和专家学者应当支持循证医学的教学,利用先进的网络资源进行本学科的医学资源共享,尽快建立本专业的最佳医学证据的数据库,使临床医生和研究生可以尽快地查阅到他们所需要的证据,为他们提供最佳的学习和实践的环境。
总之,循证医学是21世纪的临床医学实践的新模式,我们应该尽快地将其引入到内分泌代谢研究生教学工作中来,使未来的高层次的医学人才早日具有扎实的医学理能力,同时具有良好的科研思维能力和实践能力,实现医学人才培养的可持续发展。
参考文献:
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