时间：2023-08-11 17:27:35
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇临床医学技能，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
多站式考核又称客观结构化临床考试，一种客观、有序的多站式临床技能考核框架，目前被认为是评估学生临床能力的最好方法[1]。作为一种以技能为基础的考核工具，各学校根据实际情况，逐渐将其应用于临床技能考核[2-3]，已被证明是可行、可靠和有效的[4]。多站式考核用于对不同临床教学阶段学生的临床能力进行考核，也同样取得了一定的经验和成效[5]；不仅能够测评学生的临床综合能力，而且能够帮助临床医学生将知识和技能进行整合[6]。临床医学生在经过全面、系统、标准的技能培训后，可掌握严谨、规范的临床操作技能，为今后的临床工作奠定扎实地基础。在我院进行的临床技能多站式考核中，临床医学生整体水平较为接近，大多数已经掌握了这些基本技能，但我们也发现一些临床医学生在护理及急救站技能考试时，对一些技能操作显得较为生疏。针对这一现象，本文对临床医学生在临床技能多站考试中的成绩进行分析。现报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象选取
2012年5月30日—31日四川大学华西临床医学院2007级106名五年制及2007级77名八年制临床医学生参加临床技能多站毕业考核时取得的成绩。
1.2研究方法
四川大学华西临床医学院的临床医学生在毕业前均需进行专业毕业考核，临床多站考试分为理论考试和临床技能多站考试。临床技能多站考试分为若干轮次，每个轮次学生分组参加各站考试。每站各包含4个操作项目，每组4名学生随机抽选其中1个项目进行操作。每个临床技能站点中的考试项目均按照百分制进行评分，由四川大学华西医院各科室选派考官并根据操作细节要求以及熟练程度制定各站具体考试项目的评分细目表，以60分作为及格标准。考试时，考官在现场根据评分细目表，对临床医学生的具体操作情况进行评分。各站具体考试项目为：内科站：①骨髓穿刺；②胸腔穿刺；③腰椎穿刺；④腹腔穿刺。外科站：①穿脱手术衣+戴无菌手套；②手术器械认识和使用；③缝合打结+拆线剪线；④深部打结。护理急救站：①穿脱隔离衣+静脉穿刺；②胃管安置；③导尿术；④单人心肺复苏。
1.3统计学方法
采用SPSS18.0统计软件对数据进行分析。取得的成绩采用均数±标准差表示；学生分站考试成绩及各学科技能考试成绩比较均采用析因设计资料的方差分析。检验水准α=0.05。
2结果
2.1学生考试项目的抽样情况考察对象
为四川大学华西临床医学院2007级临床医学专业毕业生，共183名，其中五年制106名（59.2%），八年制77名（40.8%）。进入各站时，每组临床医学生随机抽取考试项目，其中内科站中，骨穿组56人，胸穿组41人，腰穿组43人，腹穿组43人；外科站中，“穿脱手术衣+戴无菌手套”组43人，“手术器械认识和使用”组50人，“缝合打结+拆线剪线”组47人，“深部打结”组43人；护理急救站中，“穿脱隔离衣+静脉穿刺”组42人，“胃管安置”组47人，“导尿术”组46人，“单人心肺复苏”组48人。
2.2学生分站考试结果
共183名临床医学生参加考试，以60分为及格线，在护理急救站的操作中不及格率最高（6.0%），其次为内科站（5.5%），外科站无不及格。五年制在内科站和护理急救站考试的平均成绩上低于八年制，五年制的外科站平均成绩高于八年制。不同学制的考试成绩差异有统计学意义（F=12.506，P=0.001），不同临床技能站点的考试成绩差异有统计学意义（F=16.430，P<0.001），临床技能站点与考试成绩关系更强。学制与临床技能站点间无明显的交互作用（F=2.284，P=0.135）。
2.3各学科技能考试成绩比较
八年制与五年制临床医学生在内科站各项操作考核中的得分比较，差异有统计学意义（F=71.359，P<0.001），且八年制得分较高。内科站内，不同操作之间得分比较，差异无统计学意义（F=1.798，P=0.186）。不同学制与内科站内不同操作之间无明显的交互作用（F=1.975，P=0.164）。八年制与五年制临床医学生在外科站各项操作考核中的得分比较，差异有统计学意义（F=10.080，P=0.002）；五年制在“穿脱手术衣+戴无菌手套”“手术器械认识和使用”“深部打结”3项得分高于八年制，但在“缝合打结+拆线剪线”低于八年制。外科站内，不同操作之间得分比较，差异有统计学意义（F=7.861，P=0.006）。五年制“缝合打结+拆线剪线”得分较低，八年制“深部打结”得分较低。不同学制与外科站内不同操作之间无明显的交互作用（F=2.228，P=0.114）。
2.4护理急救站考试操作成绩分析
八年制与五年制临床医学生在护理急救站各项操作考核中的得分比较，差异有统计学意义（F=18.163，P<0.001）。除导尿术外，八年制各项操作得分均高于五年制。护理急救站内，不同操作之间得分比较，差异有统计学意义（F=31.405，P<0.001）。无论是五年制还是八年制临床医学生，“导尿术”得分均最低。不同学制与护理急救站内不同操作之间无明显的交互作用（F=1.049，P=0.309）。
3讨论
[关键词]胜任力；项目化教学；高专临床医学专业；职业技能课程；学习策略
在医学教育不断发展的今天，传统的“灌输性的教学”已越来越不能满足教学要求，教学方法与手段单一，是一些医学院校执业医师资格考试通过率低的主要原因之一[1]。目前卫生职业教学大多只注意在部分课程中的职业技能培养，而在全面、系统提高学生的职业工作能力方面研究不够，因而出现了职业技能的“盲区”[2]。当今职业医学教育一个重要动向是以课程改革为手段，将培养学生必备的岗位胜任力作为医学教育主要目标[3]。1973年美国心理学家DavidMc-Clelland首次在美国心理学刊物上发表了“测量胜任力素质而非智力”，正式提出了“胜任力”一词[4]。胜任力是指在特定工作岗位、组织环境和文化氛围中有优异成绩者所具备的任何可以客观衡量的个人特质[5]。以胜任力为导向的教育是以学生在未来工作中必需具备的各种能力来决定教育的目标、内容、形式以及评估方式，又被称为“以结果为基础”的教育[6]。执业医师资格考试是检验医学院校培养学生胜任岗位力的重要指标，所有医学毕业生的基本能力要求即必须具备的岗位胜任力有：照顾患者、医学知识、以实践为基础的学习能力、人际交往能力、职业道德和系统实践能力[7]。项目化教学将传统课程体系中的知识、内容转化为若干个教学项目并分解为任务，其核心是以真实的或模拟的环境或案例作为学习的基础，让学生运用职业技能和知识在教师的指导下主动学习，最终得到解决问题的方案[8]，是建立与职业体系、工作结构相适应的最佳手段。学习策略是学生学会学习的重要指标，是影响学习效率和质量的重要因素[9]；重点关注那些通过教学可以改善的、与成功学习相关的显性或隐性的思想和行为[10]。为了解基于岗位胜任力的项目化教学对学生掌握职业技能和学习策略的影响，广州医科大学卫生职业技术学院重点立项，在高专临床医学专业技能课程中开展以基于胜任力的项目化教学改革研究，采用美国德克萨斯大学的Weinstein等编制的学习策略（learningandstudystrategiesinventory，LASSI）量表作为调查工具，按必备的岗位胜任力要求进行理论和技能考试考核，评价教学改革的效果。现报道如下：
1对象与方法
1.1研究对象
整群随机抽取广州医科大学卫生职业技术学院2013级高专临床医学专业二年级2个班，1班99人，其中男36名，女63名，年龄19~23岁，平均（20.28±0.98）岁，作为传统组；2班105人，其中男40名，女65名，年龄19~23岁，平均（20.34±0.90）岁，作为教改组。两组同为3年制全国高考统招专科学生；专业基础各学科平均成绩结果显示，传统组为（81.33±6.32）分，教改组为（80.99±6.76）分；两组学生LASSI量表下学习策略评分及等级调查结果显示，传统组为（23.90±1.76）分，教改组为（23.97±2.48）分；学习策略良好、中等、较差三个等级分别总评结果显示，传统组分别为228例（23.03%）、426例（43.03%）和336例（33.94%），教改组分别为241例（22.95%）、468例（44.57%）和341例（32.48%）。以上指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究对象本学期没有参加其他课程的教学改革，其他课程的学习内容和教师的教学方法完全相同。
1.2方法
两组所用教学大纲、教材、教学目标、任课教师及教学时数、辅助多媒体电教等均相同。根据课程的总体目标，传统组采用以课堂讲授为主的单向传递模式，辅以电教设备、正常及常见异常心电图图谱完成教学；教改组采用以胜任力为导向的项目化教学完成教学，以诊断学中心电图检查为例，具体操作步骤如下。
1.2.1课程整体设计
以学生为主体，以岗位胜任力为导向，以国家执业助理医师考试为基础，以项目任务为载体，以实训为手段；突出能力目标，融知识、能力、素质为一体，设计和重组项目化课程整体内容。
1.2.1.1课程目标设计
包括能力目标、知识目标和职业素质目标。通过以胜任力为导向的项目化训练，学生能运用心电图学的基础知识和分析方法，获得较强的心电图阅图能力和分析判断能力。
1.2.1.1.1技能目标
①能识别心电图机主要操作部件并掌握其性能，能正确操作心电图机并独立描记心电图；②画典型的心动周期，并标出各波、段及间期的名称及所代表的意义；③能准确测量心电图各波段及间期，准确判断心电图各组成部分的数值及形态是否正常；④能按正确步骤对心电图进行分析，计算心率、判断心电轴、循长轴钟向转位及其临床意义；⑤能识别心房、心室肥大的心电图，并归纳其心电图特点；⑥能识别心肌缺血、心肌损伤及心肌坏死的心电图，并作出定性、定位及分期诊断；⑦能正确分析常见心律失常的心电图特点并作出初步判断；⑧能分析高钾、低钾、高钙、低钙及洋地黄类药物对心电图的影响。
1.2.1.1.2知识目标
①理解心电图基础及二次投影的原理，熟悉“Einthoven三角”理论；②学会心电图常规12导联的联接方式，熟悉心电图的临床应用意义；③掌握心电图各波段及间期的生理意义；④掌握心电图各部分的正常值范围及形态特征；⑤熟悉心肌缺血、坏死的原因，掌握心肌梗死图形的演变；⑥了解各种心律失常的概念、产生机制及临床意义；⑦了解心电图对电解质紊乱及使用洋地黄类药物监测的意义。
1.2.1.1.3素质目标
培养对待患者爱心、专心、细心的职业道德；良好的人际沟通和书面表达能力；积极主动的态度；团队协作和自我学习能力等。
1.2.1.2项目设计，内容重组，任务分解
考虑到循序渐进的学习原则，设计的项目要覆盖胜任岗位要求的所有知识点，能实现所有技能目标和知识目标，每项岗位技能在项目任务中要得到反复训练，直到达到胜任岗位的要求。对心电图检查内容进行重组和项目任务设计，再将各任务细分为子任务，通过任务的训练，让学生获得一定的心电图基础知识和较强的阅图能力，掌握操作技能；最后通过综合训练，让学生掌握综合技能。在训练过程中，岗位职业素养人文教育贯穿始终。
1.3调查工具
采用LASSI量表作为评价工具，LASSI既可以作为诊断手段来评价学生学习策略的水平，也可以评价干预措施的有效性。量表共77个项目分为10个分量表，10个分量表的主要内涵如下：态度（Attitude，ATT）、动机（Motivation，MOT）、时间管理（TimeManagement，TMT）、焦虑（Anxiety，ANX）、专心（Concentration，CON）、信息加工（Informationprocessing，INP）、选择要点（Se-lectingMainPoint，SMI）、学习辅助（StudyAids，STA）、自我测试（SelfTesting，SFT）、考试策略（TestStrate-gies，TST）。除“选择要点”分量表有5个项目以外，其余各分量表均由8个项目构成。每个问题从完全否定到完全肯定，反应结果采用里克特五级记分法。经过多年的发展和大量专家学者的多次实践与论证，LAS-SI量表已具有很好的信度和效度。直接采用国际上的常模，未经修订，根据常模将被试的原始分数转换为百分数。百分比等级75%以上，表示学习策略良好；50%～75%之间，表示学习策略中等；低于50%，表示学习策略较差[11]。
1.4评价方法
1.4.1两组学生理论及技能考核成绩比较
课程教学结束后，检测知识目标、技能目标和职业素养目标的达成情况。基于岗位胜任力设计考试、考核内容，按照国家执业助理医师理论考试形式，进行理论和技能考试，职业素质考核贯穿在考试考核之中。两组考试及考核内容、难度、形式及覆盖面一致无差异，实行统一标准评阅，教师、学生自评和小组之间的互评成绩均参与职业技能及职业素质考核评定，各占一定比例。
1.4.2两组学生学习策略评价比较
课程开课前和结束后，分别用LASSI量表，采用统一书面和口头指导语进行集体施测。先后两次两组共发出调查量表408份，当场收回408份，有效回收率为100%。问卷收回后交叉检查，再由负责人复核，统一将反向表述问题正向计分、正向问题反向计分，分别进行统计。双人录入数据，对教学前后两组学生学习策略运用水平做出诊断性评价，比较两种教学方法对两组学生学习策略的影响。
1.5统计学方法
采用SPSS19.0建立数据库，对资料进行统计学描述，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生理论知识考试、岗位职业技能考核成绩比较
两组学生理论知识成绩比较，差异无统计学意义（t=0.795，P=0.428）；两组学生岗位职业技能考核成绩比较，差异有统计学意义（t=2.497，P=0.013），提示教改组显著优于传统组。
2.2两组学生学习策略评价
课程开课前两组学生学习策略评分、等级情况和良好学习策略比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；该课程教学结束后，两级学生学习策略各项指标比较结果如下：
2.2.1两组学生学习策略评分情况比较
对量表中反向表述问题正向计分。课程结束后，对两组学生学习策略调查所得各分量表的平均得分及标准差进行统计学描述性分析，并进行t检验。结果显示，ATT、MOT、TMT、CON、INP、SMI、SFT、TST8个分量表教改组与传统组得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），ANX和STA分量表得分差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2.2两组学生学习策略等级情况分析比较
根据国际上的常模将被测学生学习策略的原始分数转换为百分数。传统组学生百分比等级在75%以上为19.19%～29.29%，总体平均为23.23%；教改组学生为26.67%～35.24%，总体平均为32.00%。其中得分在75%以上分量表人数最多的是教改组中的SMI分量表（37例，35.24%），最少的是传统组中的INP分量表（19例，19.19%）。传统组学生百分比等级在50%以下为24.24%～40.40%，总体平均为34.24%；教改组学生为15.24%～36.19%，总体平均为24.00%。其中人数最多的是传统组中的CON分量表（40例，40.40%），最少的是教改组中的ATT分量表（16例，15.24%）。两组学生学习策略等级总体比较，差异有高度统计学意义（χ2=30.557，P=0.000）；两组学生10个分量表中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6个分量表百分比等级比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），提示教改组显著优于传统教学组；余4个分量表比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2.3两组学生运用良好学习策略的改变情况比较
对量表中反向表述问题正向计分，将收回的问卷总体分析，统计选择相当一致和完全一致两项的人数（频数），分析两组学生运用良好学习策略的人数变化。结果显示，两组学生运用良好学习策略的人数总体变化比较，差异有高度统计学意义（χ2=23.380，P=0.000）；其中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6个分量表比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），教改组显著优于传统教学组；余4个分量表比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
3.1基于胜任力的项目化教学可促进临床岗位职业技能及职业素养的提高
医师资格考试是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必需的职业精神、专业知识、技能，是我国医疗行业的准入制度的一种[12]。现行的医学教育和考试原则均强调知识与能力并重，医学院校的教育质量仍然与执业医师资格考试成绩有潜在的密切联系，考试成绩的优劣也能从很大程度上体现出医科院校的教育水平[1]。以往的医学生培养过程中缺乏医患沟通技能的培训，医学生成为医生后由于沟通技能等职业素养缺乏导致医患矛盾日益激化[13]。教改组依据执业（助理）医师必备的岗位胜任力，参照国家执业（助理）医师理论考试和技能考核内容及形式，进行理论和技能考试，改组和传统组考试、考核及评阅标准。两组学生理论知识成绩比较差异无统计学意义（t=0.795，P=0.428），而两组学生岗位职业技能考核成绩比较，差异有统计学意义（t=2.497，P=0.013），提示教改组显著优于传统组，说明此项教学改革对学生在理论知识的学习方面能取得与传统教学相同的效果，同时又有效促进了学生对临床岗位职业技能的掌握及职业素养的提高。
3.2基于胜任力的项目化教学可提高学生学习策略水平
基于胜任力的项目化教学与学习策略的各个相关因素存在着直接或间接的联系，学习策略是为有效学习所采取的措施，其目的在于提高学习效率。课程结束后学习策略比较分析，两组学生学习策略平均评分及标准差，除ANX、STA2个分量表外，其余8个分量表比较差异均有统计学意义（P<0.05），说明此项教学改革对学生在追求学习成功、完成与此相关的任务的态度、完成具体学业任务所负责任、学生建立和使用时间的水平、注意力集中在特定学习任务上的能力、促进理解和回忆的程度、识别出用以进一步学习重要信息的能力、自我检测的意识程度及方法、运用备考和应试策略的水平等方面有一定帮助；但在自我调节学习压力和对学习成绩的担心程度、创造和使用辅技术及材料来帮助学习和保持信息的能力方面需要教师对学生加强指导，届以全面提高学生学习策略的运用水平。通过对两组学生学习策略百分比等级水平及总体平均分析比较、两组学生运用良好学习策略人数（频数）及总体平均分析比较，发现在ATT、TMT、CON、INP、SMI、STA6个分量表和总体平均方面，教改组均显著优于传统组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。表明基于胜任力的项目化教学能改善和提高追求学习成功、时间管理、集定学习任务、识别学习信息要点、使用辅技术等学习策略的能力；同时对正向提高学习策略效果明显。
3.3存在的问题
①教师不足，学生数量多，分组多而教师数量不足，如分组少而每组学生数量多，教学时教师无法掌握每一个学生的学习状况，每个学生都参与讨论交流。②教师经验不足，对教学法理解不充分，忽视课前准备，学生自学效果差。③实训设施不足，教学改革对配套设施建设有着较为严格的要求，如教学场地、模拟情境和教学用具等，上网和图书馆等教学条件的限制，影响了教改的广泛应用和实施水平。④缺乏规范的教材、组织设计和实施方式，学生需要花费大量的时间用于查找资料，学生自身素质的差异，缺乏系统的评价体系等都直接影响教改的效果。以上不足与文献报道的PBL教学方法实施存在的问题类似[14-16]。
3.4建议
根据执业医师资格考试大纲，修定教学方案，使授课科目及课程比重与临床专业课程紧密结合；加强师资数量和质量的建设；在课程设置方面，引导学生学习医患沟通技能，强化法律意识，加强对《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律、法规和《医疗纠纷防范》的学习，提高学生角色胜任的能力；加强持续性医患沟通能力的自我评价和课程的教学评价[17]，坚持医德教育全程不断线，培养医学生人文关怀等崇高的职业精神[18]；进一步研究明确专门针对高职高专医学生职业胜任力的特征体系，从而全面提高医学生未来从事执业医师应具备的职业胜任力。
[参考文献]
[1]黄涔，董志，宗晓琴.由临床执业医师资格考试引发的医学教育改革思考[J].中华医学教育探索杂志，2014，13（2）：169-171.
[2]赖雁，张少轼，陈登榜.相关课程对提高医学生职业技能的效果评价[J].中华医学教育探索杂志，2012，11（8）：794-797。
[3]孙宝志.世界医学课程模式改革百年历程与借鉴[J].中华医学教育杂志，2012，32（l）：1-7.
[4]黄涔，董志.某医科大学几所教学医院临床医师岗位胜任力研究[J].重庆医学，2014，43（15）：1954-1955.
1.2硕士研究生对自身临床技能掌握程度评价被调查的硕士研究生中245人(占43.5%)认为自己的临床技能掌握程度一般;能较好地掌握临床技能211人(占37.5%)，能熟练掌握临床技能的仅有83人(占14.7%)。
1.3硕士研究生临床技能重视程度分析(表1)调查结果显示，52%的硕士生对自身临床技能培养非常重视，59.1%的硕士生侧重于临床能力的培养，仅有0.5%的学生不太重视。硕士生对自身临床技能重视程度组与硕士生临2.4硕士生临床工作情况与临床技能掌握程度的非参数秩和检验调查结果显示，不同临床工作总时间、抢救危急重症病人次数、掌握心肺复苏掌握程度、独立完成四大穿刺操作次数组，硕士生临床技能掌握程度差异有统计学意义(P＜0.05)(见表2)。
1.5临床技能培养的影响因素在影响临床技能培养因素选项中，58.6%的硕士生选择了患者维权意识强，硕士生的临床操作机会减少;48.1%的学生认为带教老师为了避免医疗纠纷，降低了硕士生的临床操作机会;53.6%的学生选择了导师带教学生过多，分散了实际操作机率。
2讨论与建议
本次调研结果表明，该校硕士研究生对自身临床技能培养较为重视，读研期间较为侧重临床能力的培养，但硕士研究生整体临床技能的熟练程度并不高。34.5%硕士生临床工作总时间在18个月以上;37.5%的硕士生对心肺复苏技能掌握较熟练。但硕士生参与抢救危重病人、四大穿刺操作次数偏少。针对调查所反映的问题，提出以下建议:
2.1临床技能的培养要注重量与质的统一调研情况显示，有34.5%的硕士生临床工作时间在18个月以上，心肺复苏技能较熟练的硕士生为37.5%;而22.9%的硕士生独立完成四大穿刺的次数虽在10次以上，但临床技能掌握程度仅为一般水平。这表明，一部分硕士生临床工作时间的长短、临床技能操作次数的多少与其临床技能掌握程度并不完全呈正相关。因此，对研究生临床技能的培养方式要由“量化”逐步向“量质统一”转变，在相应增加硕士生临床工作时间的同时，更要注重临床技能培养各环节的把控，夯实培养效能，达到量与质的统一;在严格硕士生出科考核的基础上，医院分阶段统一对硕士生进行临床技能考核，对存在的问题或偏差予以及时纠正和改进，以不断提高研究生临床技能的培养质量。
2.2转变教学观念，更新教学模式我国医学研究生的培养分为科研型和专业型两种类型，通常而言，科研型研究生大部分时间和精力集中在科学研究中，很少参与到临床医疗活动;专业型研究生则注重临床能力的培养和训练，对教学和科研能力的提高相对忽略［2］。本次调查结果显示，无论是科研型还是专业型研究生，临床工作时间不足整体上临床技能掌握程度多半不尽人意。因此，无论是学校、教学医院还是导师，需要转变“重科研、轻临床”的教学观念，重视学生临床技能的培养，多引进先进的临床技能教学模式。例如PBL教学模式，SP(标准化病人)等综合训练和提高研究生的临床技能。
2.3增加硕士生临床技能操作机会临床技能影响因素分析结果表明，由于患者维权意识强、导师带教学生多、医院为避免医疗纠纷等影响因素，减少了研究生的临床操作机会。此外，在加强临床技能培养措施方面，89%的研究生认为需要增加实际的临床操作机会;80.5%的研究生认为科室应实行专人带教或导师组带教。因此，带教医院可以一方面建立导师组，加强对学生的临床指导力度［3］;另一方面做好患者的说教工作，让他们理解研究生教育是培养优秀医学人才的必经过程，所进行的医疗行为是在上级医师的指导下进行的，取得广大患者的支持，以此增加研究生实际操作机会，提高临床技能。
2.4提高硕士生临床工作的主动性在医学生临床技能培养上，不仅需要依靠大学和医院管理到位，还需要学生自身积极学习的主动性。调查数据也表明，80%的学生认为自己需要多看书，多思考，多观察，多与导师沟通，在实践方面多积极主动，才能更好的提高临床操作水平。因此，学生需要自身不断努力，通过主动学习的热情，积极参与临床工作，增加临床工作时间、规范临床操作技能、增加科室轮转和技能操作机会，协调好与做课题、写论文、找工作等矛盾，保证临床技能的系统训练［4］。
【关键词】中职国家示范校建设 临床医学技能考核 改革
教育部、人社部、财政部联合应发的《关于实施国家中等职业教育改革发展示范学校建设计划的意见》中明确指出，要用三年时间，重点支持1000所中等职业学校改革创新，由此可见国家对中职示范校建设投资大、范围广，学校申报立项、专家评审复核、检查验收各项工作长期而艰巨。我校已申报成功，目前，正在积极创建，各项创建工作落正在落实，现就临床医学技能考核与大家共同探讨。
1.创建中职国家示范校的任务是以就业为导向、以服务为宗旨”，重点加强职业道德教育、加强职业技能培养，促进学生全面发展。培养学生具有就业创业能力和继续学习能力，使学生获得学校学历证书的同时获得相应的职业资格证书，促进职业学校为国家产业发展和改善民生做出贡献[1]。这就要求中职学校主要培养面向基层工作岗位服务的实用技能型人才，其技能考核就非常重要。
2.目前中职临床医学技能考核存在问题
临床医学是一门实践性很强的学科，临床能力是通过临床实践而形成的解决病人（临床医学）问题的技术和能力，它是医务人员顺利完成医疗卫生活动必需的比较稳定的个性心理和特征。近年来，我国医学生多（招生规模扩大），临床教师相对缺乏，医疗法规在客观上限制了医学生的实践机会。而且中职生源多文化基础薄弱，缺乏学习兴趣，但这些学生智商与普通高中生无大差异，他们有自己的特性，思维较活跃，动手操作能力相对较强。
2.1 考试方法高度可靠但缺乏表面效度
注重对学生理论知识的考试，而现实需要更多地对学生的临床能力进行有效的评估。
2.2师生比例低
临床教育领域中学生多、教师少，教师不能正确指导每一个学生的临床操作，使得对学生临床技能的评价失去了客观性。
2.3大循环，慢反馈，弱矫正
以往操作技能训练考核中，我们采用平日课上分项目训练，期末考核验收，一次分数定“终身”。学生掌握技能的情况不能得到及时反馈，操作的规范性、准确性不能得到及时强化。
2.4体现不出学生的主体地位
以往的技能训练课上多是教师讲解、演示，学生模仿、练习“三步法”，教师再巡回指导、个别矫正。置学生于被动地位，机械性重复操作使学生感到乏味，学习积极性受到抑制，主体地位得不到体现，不利于培养动手能力较强的医护人才，也不符合现代教育理念有关素质教育的要求。
3.改革措施
教学强调反馈和矫正，检测是为了控制和改进教学，以保证大面积提高教学质量。
3.1采用标准化病人（SP）、客观结构化临床考试（OSCE）评估
3.1.1标准化病人 [1]是经过训练可恒定、逼真地复制真实临床情况的人。他们可模拟病人，也可对学生技能记录并评估，同时将评估意见及时反馈给学生。在OSCE中采用SP使每个学生面对同样的问题，病人病史和体征都是标准化的，评价病种在一定程度上是稳定的，从而使评价公平、真实，且可以将不同时间、地点的评价结果进行比较。
3.1.2客观结构化临床考试评估要求考生参加多个站点考试，在每一个程序站点中，要求学生采集病史或/和体格检查或完成其他任务，SP避免了真实病人的不便，实际操作性强[2]。
3.2教师学生共同评估
每次技能操作课教师简明扼要讲解、演示一个训练项目，学生分组互为“医士”或“患者”，练习操作并体验感受。一定时间后，分组操作考核，师生共同评价。被考学生边操作边讲述要领并报告检查结果，操作结束后，组内其他学生与教师一起进行评价考核矫正。教学过程实现了小循环，快反馈，强矫正。在实施师生共同评价考核法过程中，教师创设了实景练习环境，学生有充分参与评价的机会。学生在观看其他同学考核操作时注意力非常集中，评价讨论时积极踊跃，研究技能达标标准时特别认真。这种互动式教学活动，消除了学生对以往技能训练的机械乏味感觉，对技能考试的紧张情绪与厌烦心理。学生积极主动练习，认真研究操作，激发了学习兴趣，改变了被动学习的状况，在轻松愉快的氛围中实现了达标，使教学考核实现了学生的主体地位。学生能正确对待自己的能力不足，重视自我能力的培养，学生自觉要求达标。各项技能操作考核分数的均值为临床操作技能考核成绩，避免了以某一项技能操作成绩代表课程成绩的随机误差，提高了技能操作考试的信度。在实施师生共同评价考核法过程中，对于暂时不能达标的学生，教师应创造矫正强化条件，让学生利用课上课下反复练习。由于学生技能训练内容清楚，目标明确，学习动力强，通过教师辅导，同学间相互帮助，最终都能通过达标。新考核法通过群体教育与个人教育相结合，使大面积提高教学质量成为必然。
总之，在临床医学技能考核中，应充分体现公平、公正、客观原则，有利于体现学生主体地位，有利于大面积提高教学质量。
参考文献
关键词:研究生教育;临床医学专业学位研究生;培养质量
自2009年，我国开始大力发展临床医学专业学位研究生教育，扩大招生规模，但许多因素影响临床医学专业学位研究生的培养质量。例如培养模式单一，仍沿袭科学学位培养模式，考核指标不严格、忽视临床技能的培养;医学专业人才培养从学校到医院、科室均缺乏管理制度上的统一和连贯，不仅缺乏有条理的监控和测试机制，相关科室多缺少专业、规范的临床技能培养和教学培训计划等。我院自2003年获准成为临床医学专业学位研究生培养试办单位，在临床医学专业学位研究生培养中，不断对培训计划及培养过程进行调整及改进，建立了一套科学、规范、高效的临床医学专业学位研究生培养模式［1］。具体包括:设置科学合理课程体系，建立临床医学专业学位研究生临床技能培训体系、科室轮转培养和考核体系、综合素质教育培训体系，对提高临床医学专业学位研究生临床技能、执业素质及未来临床工作适应力有积极作用。
1临床医学专业学位研究生培养模式实施的内容
1．1加强研究生导师队伍及其指导制度建设
一支既有较高学术含量，又有丰富实践经验和较强解决问题能力的专业学位研究生导师队伍是保证专业学位教育可持续发展的关键因素，也是提高临床医学专业学位研究生培养质量的根本保证［2］。大力加强研究生导师队伍建设，不断提高研究生导师的师德水平、学术水平、创新能力和指导水平。成立以导师为中心的指导小组，采取导师指导和集体培养相结合的原则，实行科主任负责管理、导师负责指导、指导小组成员分工指导的集体培养制度，避免单一的导师负责制的弊端，使之利于对研究生培养过程进行监督管理。
1．2设置科学合理的课程体系和管理制度
利用我校丰富的教学资源，开展跨专业、学院选课，进行通识教育，构建合理的知识结构，为将来适合更加复杂的临床工作打下基础。我院建立有组织完备、规范的专业学位指导委员会和专业学位评定委员会，建立了规范的教学管理制度。对专业学位研究生在严格管理的同时，也不断加大对研究生教育的支持力度，大力改善研究生教学、科研条件，设立学术成果奖励基金、优秀学位论文奖励基金，激励研究生作出创新性成果，提高创新能力。在教学管理上建立了与之相匹配的以人为本、高效的临床医学专业学位研究生教学管理体系［3，4］。如建立学院、培训医院教学培养过程中重要环节、节点相互通报制度;学生考核成绩向学院、培训医院同时报告制度;建立学院、培训医院教学质量互相监督制度。要求教育管理人员加强对专业学位的认识，如临床医学专业学位的人才培养首先要保证培养出一名好医生，应该让学生做医生成长过程中所应该做的事情，主要就是规范的临床培训与实践(更规范严格的医学本科毕业后教育)［5］。通过不断努力与探索，力求为社会培养出既有扎实的临床技能、又具备独立的临床科研能力的高层次医学人才。
1．3建立并实施临床医学专业学位研究生临床技能培训及考核体系
临床技能考核培训与考核采用学科点、医院和医学院三级培训与考核的方法。临床技能培训与考核的实施分三个阶段:①入院伊始以临床技能集中培训为主，由医院组织相关教研室专业教师，在医院技能培训中心，对所有进入临床阶段的临床医学专业学位研究生进行系统的临床技能培训并考核，合格后方可进入轮转学科。②进入学科后对所轮转科室进行针对性技能训练，并通过手术直播、临床实践、出科考核及多站式临床技能考试等，强化临床技能。③毕业前进行全面临床技能考核。
1．4多种形式进行综合素质培养
学生的综合素质对专业素质有着重要的影响，加强医学人文教育，为使学生学会用心理、伦理、社会、道德、法律等知识指导临床实践。医院始终坚持“学生为本，教书育人，造就英才”的教学理念，不仅培养学生丰富的专业知识，而且切实加强医学研究生的思想政治教育，培养他们具有高尚的人格素质和健康的心理素质。研究生入院即开始法律法规知识的学习，通过医务管理专家及律师为研究生进行理论授课，并结合临床实际案例进行讲解和讨论，自觉规范自己的医疗行为，规避相应的医疗风险。作为医学生，自我学习和创新能力、临床思维能力及沟通能力十分重要。医院十分注重以上能力的培养，并积极创造条件，组织参加各种高端学术论坛，使学生受到医学大家的熏陶，激发他们的学习热情及创新精神，学会自我学习和正确思维，使学生具有终身学习的能力。
2加强研究生培养过程的质量控制工作
建立健全研究生培养各环节质量检查督导与监管制度，加快构建学位研究生教育质量保障体系。坚持过程管理，实施环节控制是提高专业学位研究生培养质量的有力保证［6］。研究生培养过程监管，主要包括考试环节管理、课程环节管理、导师组管理、专业课及专业外语管理、临床轮转检查、临床能力考核管理、学位论文答辩管理等。特别强调的是，为保证轮转培养质量，应充分发挥相关专业导师和导师组的群体指导作用，要求临床科室选派临床业务熟练、主治医师以上职称的高年资医师担当研究生的带教指导工作，并成立导师指导小组，对研究生轮转情况进行行政管理和技术指导，各学科设专人对研究生具体管理，落实人员考勤管理制度并对整个临床训练过程进行全程监督。要在加强专业学位研究生培养的过程管理的同时，强化学位论文选题和评审工作。规范专业学位研究生教育评优、奖惩工作，建立充满生机与活力的竞争激励机制［7］。
3医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训并轨
2012年，教育部、卫生部联合联合下发了《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》，明确了“构建‘5+3’为主体的临床医学人才培养体系”作为全国临床医学教育改革工作的重点［8］。通过医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训相结合，临床专业学位硕士研究生通过3年的学习，能够取得四证，即硕士研究生学历证书、学位证书、住院医师规范化培训第一阶段合格证书以及执业医师资格证书。研究生培养是提高学生科研能力、创新能力、理论素质的重要环节，住院医师规范化培训是培养临床医师的重要途径，如果二者能在临床工作中得到有机的结合，将会使二者在人才培养模式中得到进一步的创新，取得双赢的效果［9］。我院建立了一套科学、规范、高效的临床医学专业学位培养模式［9］。包括:设置科学合理课程体系;建立临床医学专业学位研究生临床技能培训体系、临床医学专业学位研究生科室轮转培养和考核体系等。如果可以从临床技能培养层面把临床医学专业学位研究生与住院医师规范化培训学员进行同一化管理，将理顺我院临床医学人才培养次序。但是，一些导师由于对专业学位理解深度不一样，不让专业学位研究生去转科实习，而是在实验室里完成自己的科研课题，并要求专业学位研究生发表实验室研究论文，致使学生毕业后达不到专业培养要求。基于此种情况，我院对全院带教老师进行有关专业学位研究生教育以及住院医师规范化培训的相关制度、培养模式、医学专业学位研究生与住院医师规范化培训并轨培养可行性等相关政策进行解读学习，使得教学管理部门与教师在认识上达到了统一，为我院进一步实施医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训“双轨合一”起到推动作用［10］。培养期间，如果培养对象未能通过国家执业医师资格考试，未获得“执业医师资格证书”，则不能获得“住院医师规范化培训普通专科合格证书”，更不能获得“临床医学硕士研究生毕业证书”和“临床医学硕士专业学位证书”。
总之，加强临床培养环节，重视临床能力的训练和实践，是提高临床医学专业学位研究生培养质量的关键所在。在医学人才培养中加强临床能力的培训，不仅要系统化、规范化，还应该有法可依、合情合理，逐步把临床专业研究生培养引导到以临床能力为主的培养轨道上，在培养机制上与住院医师培训相结合。实行临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训合一，以培养应用型临床医学专业人才。百年大计，教育为本。为培养社会需要的优秀医学人才，我们必须扎扎实实地把临床教学工作做好，不断地对临床医学专业学位研究生的培养模式进行改革和研究，使培养出的临床医学专业学位研究生更加能适应社会对医学人才的需要、更加符合用人单位的需要，成为名副其实的对社会有用的、高层次的医学应用型人才。
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临床医学专业学位硕士研究生毕业考试作为一种实践性的考试模式，是检验研究生是否达到培养标准的最后一环。因此，考试模式必须符合培养应用型人才的需要，体现临床各学科和专业的培养特色和优势。完善、合理的临床医学专业学位研究生毕业考试制度是保证和促进培养质量的有效手段。
2建立健全的临床医学专业学位硕士研究生毕业考试组织机构
建立健全的组织机构是保证考核质量的关键。我院建立了临床医学专业学位研究生毕业考试工作领导小组，负责具体领导和组织研究生毕业考试工作。成立临床医学专业学位研究生考核专家组，具体负责临床毕业考核。成立临床医学专业学位研究生毕业考试督导组，负责检查、监督考试的流程，保证各工作环节做到有章可循,确保考试过程的严密性，考核的公平性。健全的组织机构为临床医学专业学位研究生毕业考试质量提供了组织保证。
3临床医学专业学位硕士研究生毕业考试的内容和方法
临床医学专业学位研究生的毕业考试是衡量研究生临床诊疗水平和临床技能操作的重要方法，也是衡量临床医学专业学位研究生培养质量的重要标准，为了客观反映我院临床医学专业学位研究生的临床能力培养情况，我们组织专家制订了《临床医学专业学位硕士研究生毕业考试方案》,具体明确了考核应达到的标准、考核具体内容和程序、考核评分标准等。同时，我院充分利用临床技能训练中心优势，引入标准化病人考试，采用客观结构化考试方法，对临床医学专业学位研究生临床思维能力及临床实践能力进行综合考核。具体考核办法如下。
3.1临床医学专业学位硕士研究生毕业考试内容
毕业考试内容包括对学生的理论知识水平、临床思维能力、临床实践能力和医学专业外语的考核。各项考核指标注重客观反映学生对基础理论及专业知识掌握水平、临床基本技能掌握熟练程度、临床疾病思维分析能力的深度和广度。
3.2临床医学专业学位硕士研究生毕业考试方法
为了确保考试结构的合理性、考试形式的全面性、考试方法的先进性，我院专业学位硕士研究生毕业考试采取笔试和客观结构化考试(OSCE)相结合的方式。
3.2.1笔试
临床医学专业学位硕士研究生强调临床综合能力的培养，即临床医疗能力全面性、实践性的培养，因此要求研究生在二级学科内轮转。考核以各专业应掌握的内容和要求命题，同时进行相应的医学专业外语的考核。
3.2.2客观结构化考试(OSCE)
我们在建立客观、有效、公平的临床医学专业学位硕士研究生毕业考试模式方面进行了不懈的探索。为达到考核效果的科学化、标准化，我们采取了客观结构化考试方式，应用标准化病人(SP)检验实际临床能力。
我院拥有国内一流的多功能临床技能模拟训练中心。目前，中心可开展的实验项目包括诊断学、内科学、外科学、妇科学、眼科学、急诊急救医学、影像医学、实验诊断学及各种穿刺技术、无菌术、外科基本操作技术等。此外，还购置了国际先进的高级模拟人、电脑分娩演示模型，并配备监护仪、呼吸机、除颤仪等教学模型，有效地满足了学院内医学生临床技能教学和训练要求。模拟训练中心为高质量地完成临床医学专业学位硕士研究生毕业考试，提供了可靠的保障。
在临床医学专业学位硕士研究生毕业考试中，利用临床技能训练中心的考核项目包括两部分：临床思维能力考站和临床实践能力考站。在临床技能训练中心设立了临床多站考试中心，临床思维能力考站即在临床多站考试中心举行。根据不同专业设置考场，利用标准化病人模拟临床疾病考核研究生，内容包括但不限于考核问诊、查体、疾病诊断、鉴别诊断以及治疗方案的理论根据，辅助检查结果的分析与判读，病情变化处理原则及预后判断。考核小组就该病广泛进行提问，由学生回答。着重考核研究生对基础理论及专业知识掌握的广度和深度，临床病例的处理能力以及对相关学科发展动向的了解程度。考试由专家和标准化病人共同进行评分，判断该名研究生是否达到卫生部颁发的《住院医师规范化培训试行办法》中规定的第一阶段培训结束时所要求的临床工作水平。
临床实践能力考站即利用训练中心内的各种模拟教具，进行心肺听诊、腹部触诊、各种穿刺、心肺复苏等考核，考查学生临床技能操作的水平。在考核过程中，以学生分组抽签的方式进行，每名考生考核心肺听诊、穿刺等2～3种技术操作。在考场操作时，以穿刺为例，不仅要叙述穿刺的过程，还要回答专家提出的围绕该操作的相关问题，由专家给予评分。经汇总专家评分后，得出总成绩。
我院通过利用临床技能模拟训练中心，进行临床医学专业学位硕士研究生临床综合能力考核，推进了考试方法改革，探索了规范化管理下的研究生考试新模式，强化了临床医学专业学位研究生临床技能的培养,有效地把利于临床实践的原则贯穿于人才培养的全过程。
关键词：临床基本技能；医学生；实践教学；从业能力
临床技能是医学生必须掌握的基本技能，是需要经过反复培训才能获得的。临床技能培训是临床教学内容的重点之一，要求学生能够全面、熟练、规范、正确地进行各项临床基本技能操作，毕业时具备较为熟练的临床技能和解决临床问题的能力。
1 浅析当代医学生临床基本技能培训的现状与存在的问题
随着我国医疗卫生事业的发展，对医学生临床实践能力的培养提出了更高的要求，如何不断提高医学生培养质量，满足社会医疗服务需要，提升临床医学学生从业能力是当今临床医学教学面临的重要挑战。近年来随着高校扩招、学生数量增多及患者维权意识的增强，在医院开展临床实践教学受到了前所未有的挑战，导致当前医学生中普遍存在着临床技能操作薄弱、动手能力不强、不善于运用临床思维解决实际问题等现象。
临床医学专业课间实习是医学教育的重要环节，是培养合格临床医生的重要过程。影响临床课间实习质量的因素主要来自社会、学校、医院和实习学生本人，如考研、就业、实践机会少、法律约束、自身重视程度不够等[1-2]。
我小组以问卷形式，调查了同学们对临床基本技能相关知识的了解情况和对学校进行技能培训的认识和看法，结果分析如下。
1.1医学生临床基本技能培训现状
1.1.1学生们对临床基本技能知识了解较浅，掌握不扎实。只有约20%对基本的临床技能较为熟悉，并且是通过自主去医院实习而获得的了解，而60%左右的同学在临床基本技能方面并不过关，几乎没有太多的学习。
1.1.2大家对学校技能培训有所耳闻，但具体情况并不了解。多数人都是通过网络途径知道一些学校或中心的临床技能培训课程，但是并不清楚具体的内容和培训方式。
1.1.3对基本技能的学习热情高涨。简单了解技能培训内容后，同学们大都对基本技能培训抱有十分强烈的兴趣，十分支持开展此类的课程，肯定了它的优势，并且表示很愿参加学习。
从问卷可以看出，多数人都很担心在基本操作能力不足的情况下未来的从业困难，低年级时，对医学课程学习没有兴趣，容易迷茫；高年级时，进入临床阶段，所有操作只会在上级医生的指导之下完成，很难独立完成操作，甚至有的学生在毕业时，一个穿刺都没做过。
1.2医学生临床基本技能培养中的突出问题
1.2.1法制约束不断增强 执业医师法、医疗事故处理条例等法律法规的颁布实施客观上造成医学实习生动手机会减少。随着执业医师法、医疗事故处理条例的颁布实施，使我国医生执业走向法制化，但对实习医生没有明确定位，使实习医生不能合法从事医疗活动，医院为避免医疗纠纷的发生，使得一些检查、穿刺、手术操作项目不能让学生很好地实践，大大减少医学生的训练动手机会。
1.2.2缺乏考核约束机制和教学激励措施 目前没有一套有效的约束机制来控制医学生的临床实习质量，包括临床技能水平，从而导致临床技能考与不考、考好与考差一个样的结果，在一定程度上挫伤了好的带教教师和学生的积极性。此外，临床带教时费力、责任大，稍有疏忽就可能发生医疗缺陷或医疗纠纷，教师带教水平参差不齐，忽视实习生临床技能的培养，不善于利用病例讨论、教学查房、学术讲座等多种教学手段，启发、引导、培养学生分析问题，解决问题的能力。其次，对学生疏于管理，特别是对纪律和医疗工作缺乏监督、指导，忽视临床带教过程是师生双方作用的过程，忽视学生对临床带教的促进作用。
1.2.3实习生缺乏主观能动性 目前，就业形势严峻，而医学生尤其如此。所以医学生重理论，轻临床的现象尤为突出。有相当一部分医学生把实习作为考研的一个充实点，整天把头埋在书本里，无暇顾及临床学习和临床实践，还有的医学生整天奔波于找工作、就业，认为有了工作再掌握技能也不迟，还有的学生对学医不感兴趣，只想有个毕业文凭，在临床实习中，没有主动意识，老师在旁指导也不愿意动手或多动手，明显淡化了临床实践。
2011年12月，教育部部长袁贵仁在全国医学教育改革工作会议上的讲话中指出："医学教育，能力为重。实践教学是保障医学教育质量的重要环节和必要手段，也是当前医学教育人才培养质量的严重短板。高等医学教育要深化临床实践教学改革，推进实践教学内容和实践模式改革，强化实践教学环节，早临床、多临床、反复临床，提高医学生临床综合思维能力和解决临床实际问题的能力"[3]。
2 如何提高医学生临床技能水平问题探讨
临床医学是一门实践性很强的学科，实践教学是医学教育的重要组成部分，是临床医学专业人才培养中的重要环节。医学临床实践的目标就是要培养高素质医学人才，让医学生拥有把课堂上学到的专业理论知识应用于临床实际工作中的素质，拥有为患者进行规范诊断、治疗、操作、服务的执业能力。临床实践是本科医学生五年中学习关键的一年，是医学生把理论知识转化到临床实践中的一年，也是临床医学教学核心的一年。因此，如何加强临床技能培训，全面提高医学生的实践能力是医学教育工作者值得思考和解决的问题。
2.1研究条件 我校于2012年创立临床技能培训中心，先后共投入资金1168.028万元。现已建成基本技能实训室13间，综合技能实训室2间，配套功能室2间，模拟诊室2间，技能操作准备室1间，模型准备室2间，管理办公室1间，教学仪和培训设备780余台（套），总面积达2000m2。我们以临床技能培训中心为平台，在临床医学本科卓越医师班中开设临床基本技能培训课程，提升临床医学专业学生的临床技能水平，有条理、有方向、有目的的培养一批理论知识丰富，临床技能扎实的临床医学生。通过增开临床基本技能培训课程，加大临床技能培训的力度，从而达到提升临床医学生的从业能力的教学目的，使学生毕业后能够更好更快的投入到祖国卫生事业当中[4]。
2.2课程设置的理论依据 根据临床医学专业学生从业岗位的任职要求，参照临床执业（助理）医师职业资格标准，制定临床基本技能培训计划，在卓越医师班全面展开培训，形成以培养过硬的医务工作者为工作任务的教、学、做一体化教学体系。强化执业能力培养，进一步完善早期接触临床的实训-见习-实习一体化人才培养模式，培养符合用人单位需求的高素质技能型临床医学人才[3]。
2.3研究对象 以2012级卓越医师班学生30人和2011级临床医学专业本科选出60人志愿者为研究群体。
2.4开设课程 按全国高等医学院校大学生临床技能竞赛项目选择如下项目进行培训：穿脱手术衣与带无菌手套、清创术、手术区消毒、铺单（铺巾）、导尿术、胸腔穿刺术（液体）、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、腹腔穿刺术、三腔两囊管置入术。
2.5对比分析 2011级临床医学专业本科选出60名志愿者完全以文字资料为本学习知识点。2012级卓越医师班学生学习文字材料的同时进行实际操作。1个月后进行检测，进入临床实习后再次进行对比分析。
2.6实验结果 通过调查问卷和走访发现，没有经过技能培训的学生的临床从业能力远远低于经过临床技能培训的学生。
3 临床医学生实践能力培养的途径与对策
3.1加强临床实习技能培训 2008年起卫生部、教育部颁发的《医学教育临床实践管理暂行规定》，要求实习生在对患者进行相关诊疗操作须征得对方同意，以及患者自我保护意识日益增强等因素，造成了愿意让实习生实践锻炼的患者越来越少，因此，必须加强扩大临床技能培训中心建设，对医学生制订训练计划，组织各临床教研室对同学们进行规范的技能培训，按时开放培训中心，使同学们有机会在模型上多练习，以此提高医学生临床技能操作水平，从而尽快适应临床。
3.2强化教学意识、激发教学动力。临床教师具有双重身份，他们既是医师又是教师，既是临床技能操作者，又是医学知识的传授者。因此，要在教师中牢固树立以教促医、以教促研的思想，同时加强教学投入，保证有足够的临床教师和教学经费投入教学工作，把教学工作纳入年终考核目标，年终评优考核，激发教学动力，形成长期而持久的教学氛围。
3.3严格进行考核 注重考核实践能力，各病区负责带教老师在命题、技能操作以及评分标准上都做到统一要求，让同学们感觉出科考核不仅是一次考试，还是一次与老师面对面沟通、手把手学习的好机会。组织所有临床实习生参加了基础知识、基本理论、基本操作的情景模拟考试，让同学们进入角色、自我评估，找出差距，以便更好地努力。
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一、临床医学的基础科学作用
临床医学在现代医学结构体系中属于应用医学部分，是以患者有某种疾病的具体病人为研究对象，是应用医学中治疗病人的一组学科群，它不断的利用科学特别是基础医学知识和现代工程技术来创造疾病的治疗方法，以达到增进人类健康之目的那么，为何又要强调临床医学的基础科学性呢?第一，疾病作为一种自然现象，它的发现主要靠临床医学，而基础医学只是进一步的研究疾病的病因和发病机制;第二，疾病在人体的发展规律也依靠临床医学来揭示，从各种疾病的自然史到疾病对各种治疗措施的反应等，基础医学或生物医学都无法代替临床医学的作用;第三，即使是病因和发病机制，甚至治疗药物的研究，也往往离不开临床医学所提供的线索，而基础医学研究的结果，还需要临床医学的验证;第四，疾病固然有共同的特征和规律，但它在每一个病人身上的表现都会有所不同疾病的共性寓于临床病人千差万别的个性表现之中，每一个病人就是一个独特的个体，每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程在临床实践中，只有从每一个病人的实际出发来认识一般规律的特殊表现，来验证、应用以至丰富和发展为一般性理论因此，临床医学在研究疾病这一自然现象中起着发现疾病及其在人体的发生和发展规律，并参与疾病的本质研究的极其重要作用。
总的来说，医学研究的对象是人，这是它的特殊性，不能把人作为实验动物，只有在保护人类健康和遵守道德的前提下对人进行科学研究因此，医学中关于疾病与健康的基础研究，不可能全部用实验方法来完成，而必须借助它的应用部分一一临床医学，在应用中研究，充分利用现代科学技术及方法进行研究这就是临床医学与一般技术科学的不同之处，具有很强的基础科学性质。
二、临床科技才能的培养和提高
临床医学的基础科学特性，决定了临床医学在医学科学发展中的地位与作用，决定了临床科技人才的培养，特别是科技才能的提高必、须强化临床医学的基础科学作用，加强临床实践和技能训练。在实际工作中，一方面要使业务人员充分认识到自己在人类疾病与健康研究中的作用，巩固、学习和掌握基础理论知识实践知识与经验，提高临床研究的自觉性;另一方面要为他们创造良好的环境和条件，促使他们勇于实践，善于实践，在大量的临床实践中有所发现，有所发明，有所创造结合我院的工作实践，笔者认为应该抓好以下几方面的工作:
1.加强岗前培训，特别是临床住院医师的规范化培训，凡大、中专毕业生上岗前都要进行5年的轮转学习，即卩2年的二级学科轮转(包括半年外语强化训练)，3年的定科专有关理论授课及基本技能辅导，最后经考核、考试合格后，方可固定科室及专业对不合格者要缺什么，补什么，直到合格为止.
2.对参加工作10年以内的中青年专业技术人员，要在上级医师的监督和指导下，通过负责制、轮转制、总住院医师制，加强“三基”“三严”训练，在临床第一线刻苦磨练;充分发挥老专家、老教授的传、帮、带作用，给他们配以助手，亲自指导和培养，不断提高中青年专业技术人员解决实际问题的能力和技能;有计划地选送业务技术骨干到上级医疗单位或国外进修深造，必要时组织相关专业配套成组进修，以利于学科结构培养和配套引进先进技术及经验，形成科研优势.
3.重点抓好高科技人才的培养、使用和管理，对中级以上职称的专业技术人员要有计划地派出进修、轮训，及时更新业务知识和掌握先进技术;对业务技术骨干的培养和学科带头人的确立，必须把临床解决实际问题的能力和技能作为重要的考核标准，要大胆使用年轻有为的技术人才，给他们委以重任，充分发挥他们的聪明才智和一技之长;对于研究生的培养，导师应注重培养其通过临床实践进行研究，毕业后同样要进行岗前实践训练，在广泛的临床实践中提高自己的科技才能.
4.在行政管理方面，要把综合理论知识和实际工作能力作为晋升、晋级的重要考核指标，避免单纯追求“两文”(即外文和论文)的倾向，要定期进行临床实践技能考评，增强临床实践的意识;医院要加大科技的投入，努力改善临床的科研环境和条件，重点学科要建立专科实验室，院内要建立中心实验室，紧密结合临床实践广泛开展实验研究，提高专业人员的实验能力。
近年来，我院在人才培养过程中，不断强化临床医学的基础科学作用，加强临床实践与技能训练，大大地促进了医院整体科研能力和技术水平这主要表现在:医院省级以上的、高水平的科技成果达20多项，每年在国家一级期刊和参加国际学术交流的，质量较高的学术论文，由原来的几篇增加到现在的70多篇，并获得国家专利5项，医院的经济效益和社会效益也得到显著提高。
1培养临床医学生预防医学实践能力的必要性
1.1培养临床医学生预防医学实践能力，适应我国卫生改革的方向社区卫生服务和全科医学发展是我国卫生改革的方向之一，随着社区卫生服务和全科医学的发展，我国临床医学专业的毕业生，将会越来越多地从事社区卫生服务和全科医学，他们不仅是疾病的诊断与治疗者；同时，也在疾病预防与控制的第一线，应该了解健康危险因素与促进因素，具备保护和增进人群健康的知识与技能。医学教育作为为社会培养卫生人才的主要方式与途径，其人才培养模式，教学内容和教学方式，必须与社会需求相结合，适应社会卫生发展的需要。预防医学作为临床医学专业的重要课程，主要教学目的是通过预防医学教学，培养临床医学生医疗、保健、康复、健康教育和健康促进等综合素质，形成现代医学观[3]。预防医学实践教学是预防医学教学的重要组成部分，是衡量预防医学教学质量的重要指标。临床医学生的预防医学实践能力，直接影响到医学毕业生从事社区卫生工作和全科医疗的质量。1.2培养临床医学生预防医学实践能力，有利于弥合临床医学教育与预防医学教育的裂痕我国临床医学教育与预防医学教育长期存在分离状态，2003年SARS流行的防控，凸显了这种医学教育分离的缺陷，防治实践表明，大量临床医生缺乏群体预防的观念与群体预防的实践能力；而预防医学医生又缺乏诊断与治疗病人的经验与能力。培养临床医学生预防医学实践能力，有利于弥合临床医学教育与预防医学教育的裂痕，是培养能防能治实用性医学人才的重要途径。临床医学生接受了良好的预防医学实践训练，具备预防医学背景，他们能够熟悉和了解预防医学工作环境、工作模式、工作方法和工作对象，从而将临床医学知识与预防医学知识结合起来，更好的为人群健康服务。
2临床医学专业预防医学实践教学现状
我国临床医学专业预防医学的教学主要以“三大卫生”（劳动卫生、环境卫生、营养与食品卫生）和卫生统计学、流行病学为主要内容的教学模式，采用的是《预防医学》规划教材。长期以来，在传统教学模式的影响下，人们对预防医学的认识存在误区，临床医学生对预防医学的学习没有兴趣，缺乏足够的重视。临床医学专业的预防医学实践教学，许多院校仅仅局限于实验教学，培养预防医学的实验操作技能，而且存在内容陈旧、形式单一、教学方法和手段落后等缺点。临床医学专业的社区预防医学实践教学，主要是带学生去工厂现场参观，见习为主，并未将预防医学实践教学落实到实处，对提高临床医学生预防医学实践能力帮助不大。
3提高临床医学生预防医学实践教学能力的探讨
3.1建立临床医学专业预防医学实践教学基地临床医学专业由于对预防医学教学重视程度不够，其实践教学基地以临床教学医院为主，很少考虑到建立预防医学实践教学基地，这种现象对培养临床医学生预防医学实践能力极其不利，因此建立稳定、长期合作的临床医学专业预防医学实践教学基地，是提高临床医学生预防医学实践能力的前提。临床医学专业预防医学实践教学基地，不仅要包含各级疾病预防控制中心、卫生监督局等预防医学专门机构，而且还应包含社区卫生服务中心（站）等基层卫生服务机构。这样，一方面能提高临床医学生预防医学专门实践能力；另一方面，通过接触基层卫生机构，更早的了解社区居民的卫生服务需求，全面提高预防医学实践能力。3.2建立一支“双师型”教师队伍预防医学是一门实践性很强的学科，必须具备一支理论知识扎实、实践能力和经验较强的教师队伍作保证。只有这样，临床医学生在预防医学实践过程中，才能得到良好的指导，才能提高预防医学实践的质量。除此之外，临床医学生的预防医学实践教学，还应聘请一部分实践基地的兼职教师帮助指导。兼职教师一方面对预防医学日常实践工作更为熟悉，另一方面，临床医学生在预防医学实践过程中和他们接触更为频繁，可以随时解决临床医学生在实践过程中遇到的困难和问题。3.3调动临床医学生主动参与预防医学实践的热情由于受传统观念影响，大多临床医学生不愿意和主动参与预防医学实践活动，他们认为预防医学实践活动与今后的工作关系不大。由于缺乏主动参与的兴趣，临床医学生对预防医学实践活动往往采取应付的态度，使实践活动流于形式，缺乏质量。因而调动临床医学生主动参与预防医学实践活动的热情显得尤为重要。我们认为，一方面教师要通过教育使临床医学生认识到，由于人群卫生服务需求的变化，未来的医生不仅是疾病的诊断与治疗者，而且是集预防、保健和康复多方面专业知识的复合型人才，只有这样，才能适应医疗卫生发展的社会需求。另一方面，在预防医学实践活动中，不断创新和改革预防医学实践内容、实践方式等，使之尽量符合临床医学生的特点。3.4参与预防医学实践工作，提高疾病预防控制的能力与知识临床医学生在预防医学实践教学基地，可以参与居民健康体检，社区卫生宣传和计划免疫等各种具体实践工作[4]。通过参与日常实践活动，临床医学生不仅提高了疾病预防控制的能力与知识；更重要的是较早的了解社会，接触居民，了解社会人群的卫生服务需求，增强日后学习的针对性、主动性和适应性；此外，临床医学生较早的接触社会人群，对培养临床医学生的爱心、奉献精神、提高医德水平也有帮助。3.5开展专题调查，提高临床医学生的医学科研能力科研活动是一项智力和实践活动的综合体现，作为学生，一般而言，大多具有参与科研活动的热情与兴趣。临床医学专业课程设置中，很多院校主要是以提高临床知识和技能的课程为主，与临床科研相关的课程如流行病学、医学统计学等教学时数较少，临床医学生较少接受临床科研思维和科研方法的训练。预防医学实践活动，是提高临床医学生科研水平非常好的途径，在预防医学实践活动中，设置专题调查内容如健康普查、疾病筛查、卫生学调查等专项调查活动，让临床医学生熟悉入户调查、现场调查和问卷调查等医学科研的基本调查方法，进行项目设计、资料收集、资料整理、资料处理和论文撰写等科学研究的基本程序，对于提高临床医学生预防医学实践能力意义重大。
作者：张晓方 单位：长江大学医学院
关键词：临床医学；技能培训；问题与对策
《全球医学教育基本要求》（GMER）和《中国本科医学教育标准》的颁布，以及教育部、卫生部"关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见"的实施，使得培养具有良好职业素质、较强实践能力和富有创新精神的医学人才成为高等医学院校教学工作的重要目标[1]。长期以来，提高临床医学教育质量，培养高素质且快速适应社会的临床医学人才，是高等医学院校的人才培养的重要目标，特别是在现今严峻的医疗形势背景下，培养实用型合格医学人才，是临床医学专业办学的重要任务，因此构建新的实践教学体系培养符合社会发展和医疗卫生发展所需要的技能型人才，已经成为高等医学教育发展的必然。
1 临床技能的重要性
临床医学技能教育在整个医学教育的地位举足轻重，不论是在象牙塔中学生时代的医学教育，还是毕业后的参加的入门考试（执业或者助理医师考试）、住院医生规范化培训及专科医师规范化培训，临床实践能力都是其中不可或缺的重要内容。在临床医学教育中，培养学生临床思维能力和临床实践能力是教学的重要内容和主要环节，而临床基本技能操作水平的高低最能反映医学生的实践工作能力。随着目前医疗保障的普及，逐渐开始向着基层医疗快速覆盖，因此培养可以快速适应于基层医疗环境的医学人才显的尤为严峻[2]。但在基层卫生单位，由于种种原因，临床医生继续教育不能很好的开展，后续临床技能培养的状况更不容乐观。因此本文通过剖析目前高等院校中临床技能培养的形势及存在的问题，找出相应的对策，对提高临床技能培养质量，保证临床实习效果，培养合格医学人才具有十分重要的意义。
2 临床技能培养现状及存在的问题
至高考扩招以来，高等医学院校招生规模的也随着急剧扩大，而合格的培训基地却没有对应的增长，使得二者的矛盾日益增大；同时大城市综合性医院的岗位饱和，逐渐使得广大医学毕业生向基层医疗机构转移，对临床医学毕业生的临床技能提出更高的要求。现今的医疗环境的严峻，对立的医患关系，使得医学生的临床实际机会大为减少，而且随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的出台，患者及其家属维权意识的增强，医学生临床地位显得更为尴尬，造成技能操作锻炼机会明显不足，直接影响了医学生临床技能的培养，以致医学生毕业后走上临床的胜任力直线下降。
2.1临床技能课程设置 目前临床技能课程主要包括《诊断学》和《临床技能学》，就《诊断学》课程来说，以体格检查和问诊为主，仍停留在大学理论学习的阶段，缺乏与临床实践的结合，考核也仅停留在理论层面。而《临床技能学》同样存在着这一问题，同时课程的设置显得分散而凌乱，缺乏很好的系统性和连贯性体现。重要的是由于医学生在校内学到的临床技能是零星的，而且很少得到系统、正规、重复的训练，因此需要在大学中就建立一门完整的可以模拟临床实践的临床技能训练课程来加强对医学生临床实践能力的培养。
2.2临床技能师资培养 临床带教老师是医学生临床技能实践过程中重要的引导者，带教老师理论水平、专业素质及临床带教能力则与学生的临床专业技能学习效果息息相关，因此在医学生的临床技能实践过程中，需要要求带教老师应当具备扎实的医学基本理论知识、娴熟的操作技巧和高度的责任心。由于临床带教老师身份的特殊性，一般多由临床医生直接兼任。鉴于临床教师的工作多以临床为主，以教学工作为辅；一旦教学医院对临床教师的教学技能缺乏系统规范的培训与考核，就容易导致临床带教老师的教学水平下降从而影响到学生的临床技能学习。同时带教过程中未能注意理论课程与临床实践的衔接，在一定程度上给临床学生带来了困惑。并且随着医学检查设备的快速更新发展，使得目前临床医生对传统操作技能的重视度降低，片面强调辅助检查，也将会对学生临床技能培训功能的中心产生偏移，从而不利于临床教学质量的保障。
2.3临床技能考核和评价体系 我国临床医学教育至今存在着重理论而轻实践培养的现状，临床技能教学工作的基本技术操作、辅助检查结果判读及临床实际工作所需的其他基本技能等内容也只是当其中一点而不是重点心。因此只有确立了临床技能培养的重心地位并为之建立一套科学系统的临床技能教学评价体系才能真正意义上促进临床技能培训工作的顺利开展。目前各大高校及附属教学医院关于临床技能考核评价体系的建立，均在积极探索之中。目前开展较多的就是临床技能中心模拟医学设备的培训及标准化患者的应用[3]。
3 医学生临床技能培养的对策
3.1建立临床技能培训中心 临床医学是一门不断完善和发展的实践医学，而临床技能教学是临床医学教学中的重中之重。由于现今的临床教学过程中面临的巨大挑战；因此需要迫切建立临床技能培训中心，运用高科技教学手段完成基础知识到临床实践教学的有效过度。目前临床技能中心的建设在国内外效果显著，该中心通过先进的教学设备、教学模型等，运用现代化教育技术、网络远程教学、计算机模拟以及医学软件系统等，为提高医学生临床症候的观察能力、病例分析能力及治疗方案制定与演练提供了全方位的模拟实践机会。同时这种仿真模拟教学具有方便、可控、可调、重复、记录等优点，节省人力资源，保证了医学生综合能力的培养[4]。
3.2 建立临床理论与实践综合考评体系 结合临床技能实践教学的改革，创新教学考核方法，强调理论与实践的完美结合，从而建立临床理论与实践综合考评体系，检验医学生的临床思维能力、实践能力及创新能力[5]。主要的考核的方式有：①理论测试：检测医学生对临床基本技能理论掌握的程度，侧重知识的综合与运用能力，通过临床技能培训中心的医学考试软件系统来完成；②技能测试：通过模拟诊疗系统或者标准化患者考核医学生分析问题和解决问题的能力，以及临床技能实际操作能力；③综合测试：在临床医学专业结业考核中，采取客观结构化临床考试（OSCE）的形式与真实病例分析相结合的形式进行综合能力考核，OSCE是一套严谨且高标准的临床力评估方式，被我国医学院校普遍采用[6]，全面考核医学生的临床思维和临床实践技能等综合能力，客观评价其掌握临床实践技能水平。
3.3全面培养临床带教教师的培训技巧 目前医院高学历青年医师（ 硕、博士） 所占比例越来越大，他们突出的特点是，基础理论扎实，对临床前沿理论的发展比较熟知，但是也缺乏丰富的临床工作经验和娴熟的传授技巧。因此要充分发挥临床带教老师的积极作用，加强定期业务能力的考核及培训，从而达到更好的临床技能培训效果。
3.4创新医学人才培养模式 实施临床见习、实习与技能培训相互融合贯通的临床技能实践教学，是临床实践医学的重要组成部分，附属或教学医院是医学生临床见习和实习的重要场所，因此教学医院的规范建设和先进的教学理念对医学生培养具有及其重要的意义。医院学习过程中，除了定期临床病例讨论、学术讲座、教学查房等常规教学活动外，还需定期要求负责的带教教师组织学生在技能培训中心进行临床基本技能操作培训，在科室阶段结束时，进行阶段性的临床技能考核及测试；同时积极开展院内或者校际之际的学生技能竞赛活动，达到在见习和实习期间不断渗透临床技能培训，培养学生的自学能力和临床实践能力，提高临床实践教学质量。
综上所述，临床基本技能是医学生所必须具备的实践能力，更是快速适应社会需求的应用型医学人才的重要保障。只有在日常临床教学中不断的提高带教老师整体素质，调动学生的临床技能学习积极性，辅以先进的建立临床技能培训中心及临床理论与实践综合考评体系才能保证临床技能教学工作有序稳定有力的开展。
参考文献：
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[3]李雪斌，王洁，黄瑞雅.设立临床基本技能课程加强医学生实践能力培养[J].右江医学，2012，40（1）：110-112.
关键词：临床；实践教学；应用型医学人才
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）51-0124-02
临床医学是一门综合性、实践性很强的学科，其目标是培养具有扎实的医学基本理论、知识和技能，具有较高综合素、较强实践能力的应用型高级医学人才[1]，为了实现培养目标，需要大量的实践操作机会，因此，“早临床，多临床，反复临床”对于医学生掌握临床技能来说非常重要。随着我校本科教学质量工程“专业综合改革试点”工作的实施与推进，强化临床实践教学，培养应用型医学人才，已成为我校深化医学教育改革的重要切入点[2]。
一、强化临床实践教学的重要意义
目前，我国临床医学专业五年制仍是主流学制，与其他专业相比，临床医学由于其本身的技术性、复杂性和社会性特征，决定了它是一种对综合素质和动手能力要求很高的专业。随着《本科医学教育国际标准》和我国《本科医学教育标准――床医学专业》（试行）的引入和实施，临床医学教育必须从注重知识传授向注重能力培养和提高全面素质转变，临床医学教育必须从注重知识传授向注重能力培养和提高全面素质转变，其根本目的是“培养社会所需要和期望的医生”，尤其随着现代科学技术和社会经济的飞速发展，加强综合素质教育、强化能力培养己成为深化教学改革的重要课题[3]。
强化临床实践这对医学生来说有重要的意义，一方面有利于医学生达成完整的教学目标，另一方面有利于医学生的创造性学习。实践教学具有情境性，以学生的体验、参与为基础，在实践中通过情境有关的具体问题的表征与解决，医学生能够更好地将知识内化于个体的认知结构中，不仅有利于知识的认知和领会，更能促使知识的运用、分析、综合以及评价，在认知领域达成完整的教学目标。同时，实践教学具有实践性，更容易使学生达成技能与情感的教学目标。技能的学习以感官信息与动作为基础，情感的学习则以体验和主动参与为基础，不论技能领域还是情感领域的教学目标，通过实践教学的实践性特点均能比传统教学更好地达成，并形成稳定的认知结构和个性化的知识。实践具有综合性、开放性、生成性的特征，在教学过程中进行有效的实践学习能够在学生形成感性认知的同时产生创新学习必需的心理结构，有助于学生形成创造性的思维特征，同时，在医学生进行参与、体察、应用、探索的过程中，培养学生的创造性。
近年来，国内众多高等医学院校都在大力推进临床医学实践教学模式的改革并取得了一定的成效，但受原有几十年传统模式的束缚，还存在一些问题。因此，强化临床实践教学，才能适应当今临床医学教育出现的新变化和新要求，有利于医学生达成完整的教学目标，有利于医学生的创造性学习，提高操作能力，达到临床医学应用型人才的培养目标。
二、新形势下临床实践教学存在的问题
1.实践教学模式与现行教育体制存在矛盾。目前国内大部分医学院校由于现有体制的制约更多采用传统教学模式进行快速有效的人才培养，组织完整、设计系统化的临床实践教学未能真正进入大多数医学院校[4]。
2.学生人数多，在当前医疗环境下面，可用教学资源少，临床操作机会少。
3.控制办学成本，模拟仿真教学投入不足。在当前医疗环境下，基于现代模拟仿真技术是临床教学的有效手段，而这需要长期、持续的大投入，对于很多学校来说，这部分的经费相对紧张。
4.创新能力和实践能力培养的课程所占比例较小。很多医学院校没有从根本上摆脱传统教学理念，重知识传授、轻能力培养的现象依然存在，实践教学体系单一。
5.临床实践教学考核体系不完善。很多学校只是进行单一的临床实践培训，没有建立系统考核体系，临床实践教学效果得不到很好的检验[5]。
三、强化临床实践教学的探索与实践
1.建立系统的临床实践教学体系，临床能力培养5年不断线。
第一学年：开设医学通识课程，如认识医院工作流程，学习如何与患者沟通，掌握心肺复苏等急救知识，利用临床技能中心的资源让学生提前感受临床，接触临床。
第二学年：继续开设医学通识课程，如气胸的基本处理，环甲膜穿刺，骨折等急诊病人的搬运等急救知识。让学生亲近临床，实践临床。
第三学年、第四学年及第五学年：开设《内科学》、《外科学》、《儿科学》等临床课程，通过见习和临床实习让学生真实感受临床实践；开设《临床技能学》课程，系统培训学生的临床基本技能。
2.加强临床技能培训中心建设，全方位开放实验室，强化临床实践能力培训。根据临床实践教学的需要，我校已经建立模拟医院式的临床技能培训中心。包括了模拟门诊、模拟急诊、模拟护理、模拟病房、模拟诊断、模拟手术、模拟口腔、模拟五官、手术现场直播、查房现场直播、网上病例查询等系统；配置心肺听诊、肝脾触诊、复苏和智能模拟人等系统。下一步拟加大投入，增加仿真教学设备和仪器，强化基于现代模拟技术的临床实践教学。
利用晚上或周末时间，有计划地统一安排临床综合技能的强化训练。针对学生较多，实践教学时间和内容有限，学生动手能力较差的问题，我校实施了一项加强实践教学的新举措，面对高年级学生，安排老师现场指导，内容涵盖了内科学、外科学、儿科学、妇产科学和护理学临床基本技能，提高了学生的操作能力。
开展学生组织管理和教师指导相结合的临床技能训练。利用课余时间，全面开放临床技能培训中心，采取由学生干部组织，学生自我管理的开放模式，充分利用实验室，大大增加了学生实践操作的时间；同时定期安排教师现场指导。
3.开展与国家临床技能大赛接轨的院内临床技能比赛。临床技能大赛是我校临床医学院的特色活动，我校已经连续举行了七届，通过技能大赛不仅可以培养和提高学生的临床实践能力和临床思维能力，还可以培养学生的团队精神和创新精神。今年拟进行比赛方式和内容的改革，与国家高等院校临床技能大赛接轨，进一步提高学校的临床实践教学质量和学生的学习兴致。
比赛分二个阶段完成：选拔赛及决赛。其中决赛又分初赛、复活赛和总决赛。选拔赛先采用理论考试的形式从报名参赛的选手中，挑选72位选手自由组合成24支参赛队伍进入决赛。理论考试的内容包括各种技能的理论及病例分析。决赛又分初赛、复活赛和决赛，初赛采取“多站式”比赛模式，共分8站（每站由1～2项临床技能操作和病例分析题组成），内科及诊断3站，外科2站，妇产科、儿科、护理各1站。每站比赛时间为6分钟，每支队伍都必须完成8站比赛，最后计算总得分。初赛5～10名进入复活赛，复活赛采取“多站式”比赛模式，共3站，内容分别为内科、外科和护理各一站。6支队伍分两组进行比赛，每组3支队伍同时完成，形式同初赛，复活赛前两名进入总决赛。总决赛采取“赛道式”比赛模式，每条赛道共四项内容，分别为内科、外科、妇科或儿科、护理临床技能操作和理论。6支队伍分两组进行总决赛，比赛时间共25分钟。计算总时间，各站不设时间限制。比赛时只能按顺序完成各项临床技能操作，不能逆顺序完成，但可放弃前一站技能去完成下一站的技能。按各支队伍完成程度累加计算总分，最后算出总分，决出一、二、三等奖。
4.完善以技能为核心的考核体系。以“实验课基本操作考试、技能模块考试、实习准入技能考试、临床实习转科技能考试、毕业技能客观结构化临床考试（OSCE）”等五种技能考试为手段，促进学生重视临床实践能力训练，全面培养医学生临床基本技能，使学生具备良好的临床思维能力和熟练的临床技能，为开创医学事业打下坚实基础[6]。
实验课基本操作的考试在课程完成后考试，可单门课程进行，考核单门课程操作掌握程度，实行实习准入制度，对将要进入临床实习的学生进行实习前临床综合技能考核，包括理论和操作两部分，成绩各占总分50%，总分达60分为及格，不及格者重新培训和考核，及格者才能进入临床实习。理论考核全部单选题，内科学、外科学各20道，妇产科学、儿科学各10道，护理学5道，每题1分，总分65分，成绩折算为100分制；考试时间60分钟。操作考核包括体格检查、四大穿刺站、儿科基本技能、外科基本技能、心肺复苏、产前检查和妇产检查，抽考其中4项，每项时间为8分钟，平均各项得分为最后分数。毕业技能客观结构化临床考试（OSCE），根据我校学生人数较多的实际情况，先设置内科SP站、四大穿刺站、外科SP站、外科基本技能站、妇产科SP站、妇产科基本技能站、儿科SP站、儿科基本技能站、胸片心电图站和其他实验室检查判读站，然后逐年深入推行。
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本次调查围绕我校2010级、2011级高职临床医学普通专科实习生、毕业生进行，主要采取书面问卷调查的方式，以随机抽样的方法确定调查对象，发放问卷并及时回收，用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理。根据研究目的，问卷主要涉及3个部分：（1）基本情况，包括专业，性别，实习医院名称、级别，实习时间等；（2）对实践技能学习及掌握情况的调查；（3）当前临床医学实践教学的开展情况和建议。在搜集定量资料的基础上，通过对基层医疗卫生机构的实地调查获得定性资料，其中以定量资料搜集为主。
2结果和分析
2.1一般情况
本次调查涉及临床医学、中医学、针灸推拿、中医骨伤、口腔医学5个专业，共发放问卷1200份，回收有效问卷1137份，有效问卷回收率94.75％。调查对象男女比例为0.73：1，实习生均在二级甲等以上医院实习，毕业生在基层医疗卫生机构工作的比例为67%，且在医院工作学习时间最短5个月，最长21个月，平均为12个月。
2.2实践技能学习及掌握情况
我校高职临床医学生对实践教学的认可度问卷调查结果显示，认为“很有用，与临床结合紧密”的医学生占56.38%；认为“一般”的占40.28％；认为“无用，与临床联系不大”的占2.46％，认为“不好说”的占0.88％。围绕当前实践技能的掌握情况，认为学到很多实践技能的医学生占18.27%；认为一般的最多，占到59.62％；认为很少的占22.11％。说明随着医学生更多地接触临床实践，对实践技能教学效果的体会更加深刻，回顾在校实践技能的学习情况，普遍认为对个人临床实践有较大影响，但认可度不高，体现出高职临床医学实践教学与临床实际仍有差距，需要进一步改进，加强与临床的紧密结合。
2.3影响实践教学效果的因素
当回答“结合临床体会，你认为自己哪方面欠缺（可多选）”时，排在前3位的依次是动手能力、理论知识、沟通能力；认为创新能力、自学能力欠缺的医学生分别占36.51％、27.88％。值得注意的是，在回答“你认为造成临床实践技能不高的主要原因”时，65.35％的医学生选择“实践机会太少”；23.04％的医学生选择“带教教师不负责任”；16.36%的医学生选择“对专业不感兴趣，想换专业”，同时有7.65％的医学生选择“认为不适合当医生，准备改行”。这对我们注重医学生综合素质的培养、提高医学生专业兴趣、合理分配理论与实践教学时间、改善实践教学现状、进一步构建实践教学质量监督体系具有启示意义。
2.4教师实践教学情况
对“你对任课教师实践教学能力的满意度”的调查显示，92.11％的医学生表示认可，不满意的医学生占到7.89％。而对于“你认为在学校所学理论知识与当前临床实践关系如何”的调查显示（见表3），90.24％的医学生认为有关系，其中59.98％的医学生认为关系密切。这就要求我们在实践教学管理过程中，除了加强师资队伍的建设，还应继续探索医教结合的新模式。
3讨论
