时间：2023-08-16 17:30:13
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇私立医院信息化建设，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
香港目前拥有700万人口,医疗机构分为公立和私营两种体系,在数量上基本是5:5。香港的公立医疗机构承担着全香港79%的住院患者和29%的门诊患者,在资金上受到香港政府的支持。而私营医疗机构由私人机构运作,承担着21%的住院患者和71%的门诊患者,费用由病人自理。香港医疗服务的总支出占国民生产总值(GDP)的4.7%,其中公立医疗机构大约为2.2%,而私营医疗机构大约为2.5%,这个比例相对于其他一些国家和地区还比较小。但由于信息技术的运用,使香港医疗支出在过去几年中不断下降。
港医院管理局(HA)成立于1990年,负责管理香港所有的公立医院和诊所。其中包括41家医院、48家专科诊所和74家全科诊所,病床总数超过27100张,员工总数57000人。年出院患者130万人次,急诊量210万人次、专科门诊800万人次,初级保健门诊520万人次。2009~2010香港用于医疗的投入超过330亿港元。
香港医管局的信息系统
与内地一样,香港的医院也是人满为患。医疗是一个非常复杂的专业领域,需要不同的医生协同工作,不同的专业知识和众多的信息。而手工作业不仅效率低下,而且难免产生错误。为了整合流程,提高效率,减少医疗错误,为患者提供优质的医疗服务,香港医管局决定运用信息技术开发建设医疗信息系统。
香港医管局信息系统的建设和发展是一个漫长的过程。1990年,开始自主开发第一个信息系统“Green fields”。这个系统当初还很初级,很多工作还是手工化进行,因此从1992起开始建立集中的、标准化信息系统。之后,病人管理系统、药品系统、检验结果查询系统和放射信息系统陆续建成。Andre Greyling先生说:“我相信我们是幸运的,因为我们很早就开始意识到信息技术的重要性,并且很早就开始建立相应的系统。这些系统的建立取得了良好的成效,也得到政府的肯定和支持”。1995年,HA开始建设以临床文档和电子医嘱为主的临床管理信息系统(Clinical Management System);2000开始建设电子病历系统;2004年开始建立医学影像共享系统;2006年开始实施公私营医疗机构合作电子病历互联计划;2009年开始实施香港电子健康计划 (HK e-Healthcare)。
现在,HA的系统已经非常庞大和复杂,所有的人都被这个信息系统联结在一起,所有的文档、影像、检验检查结果、药物、费用以及耗材物品等信息都被整合在这个平台上。这个系统是一个动态的系统,所有的数据都在每天变化,不断增长。到目前为止,HA依然保存着1991年的医疗数据,这些数据对于政府的政策以及医疗决策的制定起到了强大的支持作用。同时,HA也可以对这些数据进行实时的监督和管控,以保证数据使用的安全性。
香港医管局临床管理系统
医管局的临床管理信息系统(CMS)是一个三层架构的信息整合平台,包括技术基础架构层、数据交换层和信息应用层。它可以和所有医疗系统整合,为所有医院、科室、诊所和医生提供支持。HA为所属医院的全部病人都建立了电子病历(ePR) ,通过电子病历系统可以实现治疗记录、用药记录、医学影像、检验检查报告、过敏史、出院小结等所有医疗信息的全香港共享。任何医生都可以随时随地获取患者的相关信息,有利于患者病情的判断和诊治。CMS的应用不仅仅提高了信息准确性,提高医生的工作效率,而且可以增加患者与医生之间以及医生与医生之间的相互沟通,大大改善了医患关系。
医管局建立的患者身份识别系统――香港患者主索引(HKPMI)非常独特。它以香港居民身份证号码作为患者管理的唯一识别标识,HA所属的全部医院和诊所的门诊预约、住院、出院以及信息查询必须全部使用HKPMI。由于HKPMI涉及姓名、身份证号、住址、联系方式等非常敏感的个人信息,开始推行得不很顺利。但是,通过HKPMI能够让医生很便捷地找到病人本人和诊疗记录,特别是在突发医疗卫生事件中就显得非常重要。到目前为止,香港医管局建立的患者主索引已经有800万人的记录。
2006年开始实施的公私营医疗机构合作电子病历互联计划,以HA临床管理信息系统为基础,整合私立医疗机构的系统,实现互联互通。不仅使私立医院的医生可以随时随地地调阅患者在公立医院的相关信息,减少错误,节省患者重复开支。更重要的,是使香港的公立和私立医疗体系紧密地结合在一起,成为一个整体。同时,通过互联互通,可以为私立机构提供最佳的临床决策支持,提高诊断准确性,加强对于患者和疾病管理。公私营医疗机构电子病历互联计划的实施,还可以强化政府的疾病监测,为政府制定公共卫生政策提供依据。
信息系统的应用给HA带来的益处
随着医管局信息系统的不断完善,医生的工作效率大大提高,处理一个病人的时间大大缩短。在世界范围内,医生处置一个成年门诊患者的平均时间一般要20分钟,而目前香港只需要7分钟。信息系统的应用使医生的工作效率提升了2/3,这些节省的时间可以使医生处置更多的患者,有利于看病难问题的解决。临床决策系统不仅将医生所需的全部信息都呈现在电脑上,医护人员不必浪费时间到处寻找有用的信息,同时,系统还具备提示和警告功能,患者的过敏史、药物的配伍禁忌等危险因素可以自动提示。患者身份识别腕带和二维条码技术的应用,可以大大减少医疗错误的产生。一个案例显示,某医院的检验科在使用条码前,发生139起患者、检验项目或标本识别错误,而使用条码系统后,降低为2起。信息系统的应用,降低了错误的发生,确保了患者就诊安全,也提高了对患者的诊疗质量。
香港医管局信息系统的成功是众多信息技术人员、临床医护人员以及管理人员共同合作的结晶,HA的拥有一支超过700人的强大团队。同时,由160位医生和100位医疗工作者组成顾问委员会,全面参与系统的设计与升级,只有全体人员的参与,才能保证IT系统和临床业务紧密结合。
目前,香港医管局总共拥有29000台台式电脑,1270台服务器(3500颗CPU),4个大型数据中心、15个医院数据中心,总存储量640TB。信息化建设总投入近7亿港元,约占医管局总投入的2%。这个资金支出比例相对比较低,这表明HA信息系统的建设成本相对较低的。在信息化建设中对于投资的监管非常重要,这样有助于做出更好的决策。
多年的经验和教训
首先,以信息技术为主导的项目不容易获得成功,因为利益相关者没有真正拥有系统。而临床医务人员的参与度不够的项目,在推广应用上也会遇到很多困难。因此,要想使一个医疗系统成功地建立和运用,必须努力促使有足够多的医务人员参与系统的设计、开发和应用。投入不足的项目将很难产生应有的作用和效益。对套装软件进行修改,既麻烦复杂,又可能会影响以后的升级和更新。就一个医院或医院集团来说,完全独立开发全部系统是非常困难的,因为整个医疗信息系统本身非常复杂,而且也不能保证整个系统的可持续发展。项目经理对于整个项目的实施非常重要,必须有足够的相关经验,如果经验不足,整个项目就不会成功。很多医疗IT解决方案还不是很成熟,很多供应商的技术、经验以及支持力度还不是很强,在购买这些系统的时候必须小心,这一点非常重要。
与大家分享的建议
首先,一个良好有效的信息管理体系架构对于医疗信息化建设非常重要。这个体系架构包括院长、项目经理、部门领导以及各个专业的医生。
要充分发挥医疗信息技术人员的作用,重视人才培养。既懂医疗和医院管理,又懂信息技术的跨领域人才,是临床医务人员和IT技术人员之间的沟通和交流的桥梁。
制定信息化建设战略规划。要确定明确的信息化建设目标和优先建设次序,同时目标要有针对性。信息化建设目标一定要与医院业务发展目标相匹配。
建立一个成功的应用案例。它可以获得最终用户的承诺,推进变革,取得更好的利益。
采用和实施国际通用标准。它可以降低复杂性和成本,更好地实现系统的整合和交互。
建立一个完整的、企业级的组织架构和路线图。更好地促进各方的沟通、更好地引导投资和资源分配。
而对社会资本而言，抓住政策东风，积极谋篇布局，抢占服务业投资中这一分量极大的蛋糕，是明智的投资选择。
医疗资源匮乏凸显行业投资机会
总体来看，我国的医疗服务资源相对匮乏，行业内部缺乏竞争，服务能力和服务水平都有待提高。
医疗卫生领域投入连年大幅提升，仍难以满足服务需求
2011年全国卫生总费用达22496亿元，占GDP百分比为4.98%，人均卫生费用1643.2元。2012年全国卫生总费用达28914.4亿元，占GDP百分比为5.15%，人均卫生费用2135.8元，卫生总费用、人均卫生费用的增长速度都超过GDP增长速度。从全球来看，我国人均卫生费用与发达国家差距明显，美国人均医疗费用7000美元，是我国的20倍。随着我国经济发展，人民群众的医疗需求日益扩大，按照国际经验，随着我国人均GDP达到5000美元，医疗卫生支出增长速度将远高于可支配收入增长速度，国家用于医疗卫生领域的投入难以满足现实需求，这将为社会资本投资医疗服务产业带来千载难逢的机会。
人口老龄化是医疗服务业增长的重要动力，对医疗服务行业的需求不断增长
根据相关机构研究，老龄人口的人均医疗费用是年轻人的3-5倍，老年人在医疗方面的支出还存在刚性。据OECD预测，老龄化将导致老龄人口相关的社会支出占GDP的比重从2000年的19%上升到2050年的26%，其中老龄人口的养老金支出和医疗卫生支出各占一半。据我国的相关研究，按1998年的医疗实际费用支出计算，人口老化带来的医疗需求量负担到2025年将增加47%，如果考虑到各年龄组的医疗费用按GDP年增长率同比增长，我国医疗费用到2025年将达到6万亿元以上，占当年GDP的12%左右。我国人口老龄化进程的加快，社会保障体系逐步完善，对专业化的医疗服务的需求日益增长，不同于传统医疗机构，老年人对医疗及配套服务要求更高，而且需要更多心理方面的专业化服务，这些需求是公立医疗机构难以完全满足的。
医疗服务资源供给不足，服务能力亟待提升
总体来看，我国医院数量和执业医师、护士的增长率十分缓慢，但总体病床利用率和医护人员人均接待病人数逐渐攀升。2011年，全国医院医师日均担负诊疗6.9人次和住院2.4床日，2012年达到7.2人次和住院2.6床日。由于医疗体制不健全，医疗工作人员的压力大、强度大，难以保证服务质量，医患矛盾不断增加。这需要加快医疗体制改革，也需要不断增加服务供给。
医疗资源分布不均，发达地区将面临长期大量医疗需求
医疗资源分布与地区的经济发展联系密切，我国东部地区的医疗资源较为丰裕，是全国平均水平的1.13倍，北京、上海、天津是我国医疗资源最丰富的三个地区，也绝对垄断优质医疗资源，而江西、安徽、贵州三省的医疗资源比较匮乏，一直是处于全国的最末位。同时，不同地区的医疗设备、医疗人员素质差距都比较大。2012年，北京共有医院593家，医疗资源和质量都居全国前列，大部分三甲医院外地患者数量超过70%，由于医疗资源扩散渠道和方式有限，这种趋势将长期存在。
社会资本投入不足，与公立医疗服务机构没有形成优势互补
从全球来看，社会资本投资兴办医疗机构是很正常的一种行为。日本的私立医疗机构在国家医疗服务体系中占主体，2003年，私立医院占国家医院总数的比例达到79.9%，私立诊所占国家诊所总数的比例达到94.2%。从医院的功能设置来看，私立医院与公立医院并没有明显差异，但私立医院更具回避风险的倾向。例如，91%的私立医院设有疗养病床，而仅有7%的私立医院设有传染病床。与之形成鲜明对比的是，公立医院中设有疗养病床的只占9.2%，但设有传染病床占93%，这也证明了私立医院和公立医院定位的差异性。我国的医疗体制改革正在推进过程中，2012年，全国公立医院13384个，民营医院9786个，民营医院数量和服务能力均有较大差距，而且民营医院与公立医院是一种竞争关系，没有实现优势互补。
社会资本应关注的重点领域
从我国的医疗改革取向来看，社会资本应该作为公立医疗服务体系的补充，弥补公共医疗服务领域的不足，提供差异化医疗服务，以及满足一些个性化、高端化的服务需求。社会资本对医疗领域一方面要考虑公立医疗机构不能覆盖的医疗服务领域，另一方面也要考虑政府长期投入不足的领域。
医疗信息服务业
我国医疗卫生行业长期处于封闭状态，传统的医疗服务资源只在系统内部流转，缺乏向外界开放的动力和途径。我国医疗领域主要加强自身的信息化建设，而面向公众的医疗信息服务关注较少，公众对医疗机构、医疗资源分布情况了解甚少，就医之前缺乏对医疗信息的基本了解。发达国家一般采取私人医生、社区医生的方式，医生为患者建立跟踪性的档案，患者在就医之前对自身及对口的医疗机构有较为详细的了解，减少盲目就医的情况。社会资本可以关注这个领域，如为患者提供网络档案，建立医疗机构和医生的资料库，患者可在就医之前根据自身的症状初步判断病情，寻找对口的医疗机构，这也可以避免“小病大看”，减少医疗服务资源浪费，降低患者费用负担。
医疗健康服务业
人们越来越关注健康，这是个不争的事实。健康服务是医疗服务业发展的朝阳产业，也是社会资本进入较多的领域。目前围绕医疗健康服务较多的领域是健康体检，这部分服务以自费为主，主要是企业入职体检和年度定期体检，进入的企业也很多。也有一些高端的专业体检机构，发展规模较大，提供服务较多，如慈铭体检正在筹划上市。在这个领域，一些公立医疗机构也开展相关的服务，但由于不能连锁，缺乏资金，难以拓展高端服务。在这个领域还有一个重要业务，就是康复医疗服务，患者在手术后或者连续治疗阶段，需要专业的康复机构给予指导，目前也有一些社会资本进入该领域，但规模都不大，远远不能满足需求。
高端专业医疗服务业
北京是全国富豪最多的城市，这部分人群大多选择去国外进行体检和治疗，就是由于国内还没有相应的医疗服务资源，高端群体医疗服务是北京应该关注的一个重点领域。公立医院是特大型城市医疗机构的主体，拥有几乎所有的高端人才，具有开展高端医疗服务的优势。但是，政府兴办公立医疗机构，资金来源于税收，公立医疗机构理应为全体公民服务。一旦公立医疗机构开设高端医疗服务，其高昂的收费价格必然将部分低收入人群挡在门外，高端医疗服务会占用大量优质医疗资源，例如先进设备、优雅环境、资深医生等，降低了普通民众对这些优质医疗资源的可及性，所以公立医院由于自身限制将不能满足这个高端服务市场。这就为社会资本进入高端专业医疗服务提供了发展空间，据统计，上海高端医疗服务市场容量已经超过100亿元，还不能满足高端服务需求。针对富人的定期体检、医疗、康复是应关注的方向，牙科、美容、中医理疗等领域也是高端专业医疗需要重点关注的领域。
养老医疗服务业
北京在全国率先进入老龄化社会，未来一个时期，养老医疗服务将进入一个重要的增长期。近年来，养老床位紧张问题一直困扰着政府，很多老人排队等候进入养老院，但由于公立养老院进入门槛高，一般老年人进入的机会很少，有些老年人一等几年，直到去世也没进入养老院。最重要的原因是优质的服务养老医疗资源供给不足，一般的养老机构缺乏医疗服务，老年人也不想进。能提供专业医疗服务的养老机构有广阔的市场，可以根据需求提供不同质量的服务，收取不同的价格，并利用规模经济降低服务成本。
从北京的实际情况来看，提供紧急服务的应急医疗服务也有很大市场，这种服务每次出诊费用很高，可以动用直升机等设备，但服务及时高效，为治疗提供宝贵时间。另外，面向家庭医疗护理等专业化的医疗教育服务、医疗培训服务很有市场，值得社会资本关注。
社会资本进入医疗服务业的方式
社会对医疗服务行业需求在不断的增加，但有效供给增长缓慢，未来的机会在于寻找有效的途径满足人们对医疗服务行业的需求。社会资本在投资北京医疗服务业可以考虑以下几种方式。
瞄准区域一体化进程，加快医疗投资向郊区分布
北京优质医疗资源主要集中在市区，这些资源很难想周边转移，客观上造成医疗服务资源的分布不均。近几年，政府采取多种措施，主要是“名院办分院”的方式，引导医疗机构向郊区扩散。2012年，市政府投资12.7亿元，推进积水潭医院回龙观院区、清华大学天通苑医院综合楼、天坛医院迁建，同仁医院经济技术开发区扩建，北京大学第一医院南区工程前期工作，加快密云、怀柔、延庆、顺义等4个区域医疗中心建设。但总体上，还是难以满足服务需求，随着首都圈一体化进程的加快，周边省市医疗需求也将不断增大，使郊区医疗服务资源更加捉襟见肘。社会资本可以与优质医疗资源结合，加快医疗资源的扩散过程，也可以产生较好的投资回报。
围绕重点功能区建设，布局高端医疗服务
北京要建设中国特色世界城市，国际化程度将日益提升，外国人来京的频率越来越大，围绕外籍高端人士的医疗服务是应该关注的重要领域。如主要服务于在京外籍人士的和睦家医疗（UFH）机构，于1997年在北京正式开业，它不仅提供全面的住院及门诊服务，更有优秀的医疗团队，其中包含拥有国际医师执照的外国医生和来自北京各大医院最顶尖的中国医生。由于需求较大，和睦家在上海、广州也开办医院和诊所，仅北京和上海和睦家医院分别拥有五家和两家卫星诊所，主要分布于外籍人士集中的区域，北京一些高端国际医院也主要分布在空港和CBD区域。鉴于高端医疗资源的需求，可以围绕重点功能区的建设，如北京新机场区域，引入瑞士医疗、梅奥等高端医疗机构，满足区域高端需求，也可辐射全国乃至东南亚。
进驻医疗服务集聚区，打造医疗服务品牌
社会资本还可以考虑进入北京重点建设的医疗服务区，利用服务区的政策，率先突破体制和机制。目前，通州医疗服务区已经开始建设，该服务区很重要的一点就是要进行体制和机制创新，吸引社会资本参与集聚区建设。社会资本可以按照园区规划要求，与相关医疗机构形成产业链，进一步优化医疗服务资源的合理配置，提升行业知名度，打造医疗服务品牌。
【关键词】医院信息 管理系统 抽样调查 解决方案
【Abstract】The author of some of Shanghai hospital information management system, a sample survey, and Shanghai hospitals found to have better information management systems to improve the operation of the hospital. However, there may be in the same area without a strong system of unified standards and the standardization of health care workers do not want to use all of the existing system functionality. In addition, the reference to the literature from the author of view, Europe and the United States hospital information management system developed in our country to go before, and the problem has been exposed to it summed up some experience and solutions. This paper aims to report on the investigation have been carried out, and discovered the problem, Combination of American and European countries have come out of experience, puts forward solutions.
【Key words】Hospital Information Management System Sample survey Solutions
引 言
医院信息系统作为一种新兴的信息技术交流,能够提升医院的运营效率,增强信息的集成性、实时性,提升医院的竞争力。本文通过对医院信息系统存在问题的分析调查,从而找出相关问题的解决方案。
1.背景
随着医院信息技术的迅速发展以及计算机应用的推广,医院信息管理系统(hospital information system,HIS)已经成为医院现代化管理的重要标志,是提高医院的管理水平、工作效率、医疗水平和服务质量的重要手段。医院信息系统按照Morris F.Collen
[1]所给的定义是:利用电子计算机和通讯设备,为医院所属各部门提供患者诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力,并满足所有授权用户的功能需求。
根据医疗信息水平划分,医院信息化即医院信息系统建设将经历3个阶段:医院管理信息化阶段(HMIS)、临床管理信息化阶段(HCIS)、局域医疗卫生服务阶段(GMIS)。HMIS是医院信息化建设的第一阶段,是现代化医院运行必备的基础技术环境。HMIS的建成将对医院起到提高效率、降低消耗的作用。全院级的HMIS要求在全院实现各部门之间所有信息的共享。HCIS是医院信息化的第二阶段,将真正实现电子医院,医院的工作人员将人均有两台终端;信息处理实现无纸化和无胶片化;医院之间实现联网;电子病历等在网上传递。HCIS还可以辅助提高医疗质量和服务质量。GMIS是第三阶段,实现这一阶段的目标,除了技术上要求更高外,还要在整个医疗系统的管理方面有所突破。目前,这一阶段在国际上仍处于试验中
[2]2006年5月31日北京召开的名为“医院信息系统现状与未来”的会议中,受邀请的前美国医学信息管理协会(HIMSS)董事会主席Dave Garets先生指出,目前欧美国家医疗领域普遍存在信息系统安装过程历时过长、缺乏区域合作系统和可借鉴操作模式的现象。美国有87%的医院信息化建设还处于基础阶段,只有13%达到了电子信息化高级阶段。欧美国家所面临的问题,很多都源于一步一步地发展中的不同版本的软件不能兼容。然而欧美国家在HIS普及、开发和运用方面是走在我国前面的。目前在我国也存在着很多问题,这些问题与欧美不完全相同,却非常值得重视。主要体现在以下4点:(1)医院管理信息系统的高复杂性;(2)资金需求与信息系统建设的矛盾;(3)复合型信息技术的人员缺乏;(4)医院管理信息系统设计的标准化程度低
[3]Dave Garets先生建议,中国医院信息化建设要少走欧美的弯路,避免欧美所有问题的出现,就要做到:(1)强制推行各个软件间的互通性,推行医用信息系统整合(IHE)标准;(2)推行电子临床参考术语,如SNO-MED和LOINC;(3)执行共享电子病例;(4)按中国国情进行医疗信息系统建设,不要完全照搬或部分修改美国现有的医疗信息系统产品。我们面对这些问题与Dave Gravets先生提出的建议,能够采取什么具体措施,是一个非常重要的问题,值得深思。
2.HIS目前的状态以及一些问题
笔者在上海范围内展开了一些调研。走访单位从二级医院到三级医院,从医护科室到信息科。经过对这几家有代表性的医院的调查,不难发现,在现实HIS的运用中存在着一些问题,上海市HIS要想走在全国的最前端,需要更多的关注与相关的努力。调研中关心的一些问题归纳如下。
2.1,现状综述
从全球信息化的角度来看,目前上海的HIS停留在中低级的信息管理层次上。存在的问题总结为两点:(1)模式多而无章、后续扩展难、无统一规范化标准的强势系统;(2)医护人员不愿意使用。不同软件公司设计出来的系统,在不同医院的不同模块中使用着,这可能会导致数据架构不一致、信息统计困难等问题。另外,由于系统本身存在着不少问题,医生与其他一线使用人员对现有的较多功能还不能适应。
2.2,目前HIS的定义与应有的功能
目前,中国医院已建的信息系统中,85%的是HMIS,功能局限于收费、挂号、结账之类的以财务核算为中心的功能;已经有10%左右的医院正在尝试建设HCIS;而GMIS还未开始实施。中国医院信息化目前的现状大多数还停留在第一个阶段,真正的医疗业务还很少能参与到信息化的方式中去。
HIS综合的体系架构应该覆盖整个医院,多模块相结合进行综合管理与运行。其他功能包括:LIS-检验报告子系统、RIS-放射报告子系统、PACS-图像功能系统、医生工作站、电子病历等。这些系统都是现在大多数医院的HIS中不包括的,也是今后中国医院信息系统的发展完善趋势。
2.3基本系统模块的设计者
不谈论私立医院,对于绝大多数的医院是公立医院,除了一两家特大医院由软件员自己设计系统以外,在使用的收费、挂号、结账之类的功能方面的系统,医院可以有两种选择:(1)上海市医保局有自己规划的系统,在医保局中的几位软件工程师开发了一个免费的系统。这个系统比较低级,用户体验较差,不支持扩展的模块。如果能用由医保局帮助设计的这套系统是最好的,但由于其局限性,目前只有非常少的一些医院在用这套系统,而且这些医院也都在考虑进行更换这套系统。(2)医院花钱购买第三方软件公司设计的HIS。开发软件需要30万元左右,硬件配套大约需要70万～80万元。这个选择对于目前医院来说可以较好地满足功能上的要求,把系统修改到医院可以接受的程度。同时也可以支持其他扩展的模块。也是目前上海大多数医院的选择。
2.4,选择系统
李郝同志在《如何选择医院信息系统软件》中提到:软件选择的要素、评价HIS软件系统的因素非常多,在实际操作过程中,一般建议考虑软件的功能、质量、技术的先进性、软件服务供应商的实力、价格五个方面的要素,并形成一个完整的评价体系。那么如何做到这些呢?目前选取公司,上海的医院运用招标。在拥有了基础的HIS系统以后,就可以继续发展前面所说的其他的系统完成真正的HIS了。每个系统都推荐由不同的公司来负责。这样医院信息科可以同时把不同模块的需求发给他们使他们同时做起来,熟悉某一个模块的业务以后最快做好。在招标中往往可以寻找一些比较大的、比较经济实惠的、该模块做得比较好的公司。
2.5,两个选择的比较
对医保开发的系统和第三方软件公司开发的系统进行比较,不难发现,医保局设计的系统资金注入不够多,没有完善的设计。当时把这个系统植入医院的时候,没有满足个性化的设置,多数功能都是在较为基础的层面,医保局的这有限的几位软件工程师也来不及针对顾客的反馈要求进行修改,因此长期没有改动。最关键的是它不支持更加深入的其他模块,不利于后续发展。正由于使用的医院越来越少了,这套系统更多运用在社区卫生中心的计算机上,而不再是医院。也越来越少有人愿意在此花费资金与人力,陷入了恶性循环,这不是医保局失误,因为医保局没有必要设计这个系统;反而,要感谢医保局的这套系统伴随多家医院度过了一些系统空缺的时间。现在每个医院做每个医院的系统,每个子系统交给不同的公司做,目前大多数医院基础的HIS功能系统是由第三方软件公司设计的,一些医院试用的进一步功能的系统模块,也是由软件公司进行设计。一个医院找多个公司设计不同的子系统,这就是现在上海医院HIS现状最具有概括性的一面。由于目前很多医院都在致力开发新增功能的模块,所以这样的多模式、多系统、无统一规范化标准,不仅对每个医院的信息科工作人员提出了较高的要求,而且给后续扩展带来了较高的难度,由于缺乏一体性的考虑,一旦需求分析中出现了遗漏,多个模块之间的接合会受到影响,这对每家医院来说都是不利的。
2.6,实际运用中的问题
医护人员不愿意使用全部现有系统的功能是实际运用中碰到的问题。目前的病房无纸化信息系统可以尝试实现,但是门诊却非常难。主要体现在门诊从病人挂号取得病历,到医生开出的处方,其中内容变化非常大,有很多药品,从医院药方所提供的药品数量到按照不同年龄开出的量以及用法都是非常不同的。这些多变的情况,造成医生在电脑上工作的时间远远多于手写的时间,特别是对于一些打字速度慢的医生,开处方可能会多用掉好几分钟的时间,造成病人看病效率下降。
HIS无纸化还是一个非常遥远的话题,其中还有其他几个原因:(1)医生长年累月造成对处方单的依赖,目前有些信息系统界面非常独特,格式不一定和处方单一样,让医生较难适应,从而产生对电脑系统的上手困难和排斥,很多医生反映希望将开处方的界面做成与处方单上内容和格式一样。(2)病历的问题也是非常重要的,由于病人病历是一份25页纸头的物证,所以不能以电子的形式操作,这也是医疗信息系统的一个特殊问题,所以如果医生又要写病历又要输入电脑,就会非常繁琐。也就是说医生无法摆脱手写病历。
2.7,运用中问题的分析
所有的信息管理系统的实际运用都有着一个逐渐过渡的过程,HIS也一样,不同的是,医院业务更为复杂,这个过程耗时更长。但是如果系统可以做得好,一切问题都可以解决。比如说以上的病房和门诊问题。目前病房的病历由医生手工书写,然后交给护士输入计算机。在良好的系统中,过渡期可以支持医生手写和直接输入;而如果医生能高效正确地直接输入计算机,则可以获取一定程度的激励。
目前门诊的情况往往就是纯粹的手工处方与病历书写。虽然就像医生们介绍的,实际情况复杂,但是这些都可以由一个很好的系统来改变。信息系统中,各科室部门明显的分类是很重要的,比如说骨科、神经内科、妇科使用的系统是非常不同的,在使用前能够让该科室的医生自己进行针对性设置是很重要的。比如说上万种的药以及几千种的治疗方法,在一个科室中可能不一定都要运用,减少数据量后操作可以相对方便一些。病历问题也有解决方法,比如说现场打印盖章功能,这些都可以在良好的系统中完成。在保证了功能脱离了手工书写以后,首先需要让医护人员感到使用这套系统没有带来诸多麻烦。能运用HIS才可能在使用中获取回报,比如说医院管理的人员目前不能查看医院的各种数据报表分析医院情况。综合的系统可以由提供各式各样的信息来提升医院的整体效率。
3.解决方案
3.1,提出综合管理系统
对上海的医疗系统,笔者认为应该提出一个规范化标准,否则可能重走欧美国家的弯路。赵莉丽在《对医院信息系统规范性需求分析的思考》一文中,提出了三点问题:(1)近年来医疗环境的变化对医院发展提出的要求更加新、更加高;(2)医院缺乏有效的监督机制;(3)目前系统本身水平不高。目前的信息系统主要的功能还处在信息收集,功能相对简单,在信息挖掘和利用等方面显得不足。信息系统是医院管理思想和方法的计算机化,信息系统建设水平越高,也就表明了医院规范化管理水平越高。
在这样的前提下,应该如何做出能够满足规范化标准而且又经济有用的决策呢?笔者认为上海市可以集资金,由上海市卫生局统一筹集,做一套整个城市的HIS。因为这可能需要耗资上千万,所以由一家或几家医院是无法筹集出来的。然后进行不同模块的综合招标,做一套全面的、精心设计而且功能强大真正的HIS,这套系统能够满足不同的业务需求,可以留给各家医院充足的自由定义空间,满足不同医院个性化的设置。其功能的自由度就像SAP公司的大型ERP产品一样。针对不同医院的强项、医疗环境、病人情况、大楼设施、综合管理等,能在这个系统中预先制定出不同的方案给医院选择。还可以结合现有的所有与医疗信息相关的功能模块于其中。上海医疗信息管理综合系统(Shanghai hospital information system,SHIS)可以设计得非常细致而强大。有了这样的系统作为前提,再真正地将HIS运用实施。由于医院的业务相对稳定、需求变动较少,所以这个尝试是可行的。
3.2,SHIS的优点
SHIS的优点包括:(1)这样的一个资金聚集而开发成的综合系统才能成为理想可靠的医疗管理工具。设计这个系统是针对“医院信息系统现状与未来”会议上提出建议的一种实际措施。(2)SHIS满足《如何选择医院信息系统软件》中的五点要求。(3)同一个系统可以进行规范化管理。(4)大系统能省去小系统设计带来的麻烦与浪费的资金。比如:如果一个大公司和很多小公司完成的业务量相同的话,往往在小公司中的员工量要多于大公司的员工量。SHIS的整体规划可能省去部分人力与资金,如果将这些人力与资金统筹运用,可以良好地优化系统。反之,单个医院单个小系统招标,然后信息科的人一个一个提供需求,每一个小系统就是几十万的软件费用。这些系统不仅做不大,而且不能够从整体的角度来进行一体化设计。(5)由卫生局帮助结合医保制度来设计系统,也许能带动整个上海市医疗管理事业进步。我们暂且不期待比原本分散的系统能节约资金投入,而是期望可以集中资金办大事,在几年中完成这个系统实践方面的过渡。(6)这个系统也可以更加容易进一步与其他领域系统相结合。(7)针对了我国存在的问题,这是一个很有针对性的方案,可以让上海在HIS方面走得更远,在医疗改革中迈出大步伐,向世界该领域最先进的国家看齐。
3.3,SHIS可能遇到的问题
可能遇到的问题有:(1)上海目前的医院信息化虽然不是站在全国最前沿,但是有不少医院已经花了很多资金建设自己的HIS,这些医院目前的HIS运行状况也是很好的。而这套新的系统的推广可能受到一些阻碍,比如说新系统对之前各式各样的数据结构、数据库架构等的适应。如果不能适应的话,系统过渡期间可能会有一定的历史数据空缺,这是非常不理想的。(2)把整个SHIS交给一个软件公司设计是不可取的。在技术创新的过程中,尤其在不断领先的高科技产业领域里,新产品的开发、生产和销售,由不同的企业、部门、人员合作(外包)已成为一种趋势。SHIS可以考虑建立一个较好的科技创新的管理体系。这点我们可以借鉴上个世纪的铱星计划的失败案例,盲目投入难有回报。(3)医院的业务非常复杂,与一般的生产性单位或者一般的企事业单位都有较大不同。设计这样的系统,需要组织一个综合的小组。包括软件开发者、使用者即各个部门的医护人员。还需要很多其他方面的人才与资金的投入。这是一个很必要但是却很难做到的措施。(4)虽然看起来总体设计所需要的资金也许可能比每个医院独立建设自己的HIS来的要少,但是由于考虑到这个尝试有很多的未能预料的问题,所以暂且不能期望这个方案能够比原来节约资金。这个方案的完善还需要很多的努力。
4.结论与展望
医院信息系统作为一种新兴的信息技术系统,能够提升医院的运营效率、增强信息的集成性、实时性,提升医院的竞争力,因而对于很多医院而言,上不上HIS已经不是问题,关键是何时上、如何上的问题。欧美HIS走在世界前沿,我们可以吸取他们总结的教训,开发出一套适应自己的好系统。在我国医院信息系统的发展步步艰难,该领域的每一步努力都充满了艰辛的探索,凝聚着相关领导们的关注、系统设计与开发人员的冥思苦想以及各个医护层面工作人员努力的配合。
经过对上海几家医院的抽样调查,笔者发现存在的问题包括:无统一规范化标准的强势系统以及医护人员不愿意使用全部现有系统的功能,这些问题处于萌芽状态,而且其表现与前文所述欧美国家存在的问题表现相似。针对这些问题,笔者认为上海市作为一个全国经济发展中心,可以作为试点,大胆的将医院的HIS作为一个综合的系统来制订规划,打造一个综合的SHIS。虽然前途艰难,但是看到了它能带来的好处,这个规划值得被考虑。
参考文献:
1 董建成医学信息学的现状与未来.中华医院管理杂志,2004;20(4):232.
2 王 勇浅谈现代医院信息化建设.实用医药杂志,2006;23(8):1010-1011.
3 廖先珍唐续国国内医院信息管理系统的应用现状及发展趋势.医学信息,2005,18(8):873-875.
大数据时代的到来对医院经济管理人员提出了严峻的挑战，医院经济管理人员必须提高自己的业务能力，加强对海量数据的有效分析，做出正确决策，在医院管理中发挥作用。
［关键词］
大数据；医院；经济管理；挑战
信息时代彻底改变了传统的产业，包括医疗行业，互联网＋某个行业或者某个行业＋互联网已经是颇为流行的名词。在这种大潮下，医院信息化建设是我们迫在眉睫的任务。作为医院经济管理人员，面对医院信息化大变革风潮，顺势而为就是最好的姿态。如果我们不做出改变，就会被时代所淘汰。本文认为，医院应建立经济管理办公室，加强医院经济管理办公室的工作，增加该部门的人员数量，加强对该部门人员的培训，充分发挥其作为院长的经济秘书的作用。该部门人员要懂得医院的财务、医学管理、医学统计、计算机等工作；为院长提供医院经营决策，发现管理问题，指导医院的战略管理工作。当下，医院经济管理人员应加强督促医院的以下工作。
1加强医院财务一体化工作
财务一体化是我们目前必须要做的，由于不同公司的软件有不同公司的强项，所以一家医院会有多种软件的情况，但问题由此出现，软件之间无法衔接，没有接口，存在信息孤岛，数据统计口径不一致，科室名称、数据项分类不统一，导致数据与数据之间无法衔接，在不同系统之间做数据分析是很困难的，会徒劳地增加财务人员的工作量，容易出错，通过财务一体化这项工作，取消信息孤岛，在各个系统之间做好接口，全院统一科室分类、科室代码及名称，统一人员编码，统一数据统计口径，只有这样，医院的财务、经营数据统计才会变得更加方便、快捷。
2会计核算需进一步细化和精确
医院的工作量增加，医院业务在不断地扩展，医院的管理工作越来越精细化，这就要求我们的财务核算工作要更加精细精准，领导需要的数据我们才会更准确地提供。比如，仅仅核算到大科室是不够的，应该区分门诊和病房，这对于今后医院做项目成本核算和病种成本核算有重大意义，同时也方便对门诊、病房的分别考核。能核算到科室的就尽量核算到科室，不要记到医院公用里，这样也方便对各科室成本的管理工作。除了财务数据以外，HIS系统的数据也应加强数据的准确和细化，只有HIS系统的数据更精准，经管人员在统计医疗数据时获得的信息才会更准确，数据分析才会更有指导意义。但这就要求医务部与经管人员在工作中的相互配合。
3对医院财务指标的分析与医院非财务指标的分析相结合
医院经济管理人员不仅要学会运用会计数据，而且要善于运用非会计数据。改变过去的重做账、轻管理、财务人员视角单一的局面。我们应该在会计核算与分析的基础上，加强对医院运营、管理、业务指标的报表分析。通过财务一体化工作，将医院的业务数据、财务数据、管理数据进行有效整合，当需要信息时，具有数据使用权的各类“授权”人员通过报告工具自动输出所需信息，实现数据共享，实时控制经济业务，真正将会计控制职能发挥出来，通过海量数据分析来知道医院今后的管理工作。改变过去的重做账、轻管理、财务人员视角单一的局面。
4对不同软件功能的充分了解及掌握
在医院的信息化进程中，不同的软件模块有不同的功能，比如，财务科用友软件主要针对财务科的日常做账和报表。全成本核算系统主要针对医院的全成本核算工作，绩效考核主要针对奖金的发放，医疗项目成本核算软件和病种成本核算软件针对各个医疗服务项目和病种的详细的成本核算，医疗设备效益分析软件主要考查单台或某一类医疗设备的收入、成本和使用情况，并对该设备为医院创造的效益进行分析。医保的数据挖掘主要针对医保的相关数据的统计、分析。不同的软件有不同的功能和作用，要想对医院的数据进行全面的分析和掌握，这就要求经管人员对医院各个软件的熟悉，能够利用这些软件获取到需要的数据，并能发现数据背后医院存在的管理问题。
5加强对医院具体临床科室
（或单元）的运营分析医院的信息化建设越来越完善及医院管理工作的不断进步，使得对科室（或单元）的运营分析是具有可操作性的。医院的信息系统可以支持对科室或更具体单元的运营分析。但目前医院比较重视对医院整体的运营分析，但是对各个临床科室和医技科室（即创收科室）缺乏详细的运营分析。在未来会对病区进行分析和考核。粗略的管理并不能真正起到作用。而针对每个运营科室（或单元）进行详细的指标分析，才能真正发现科室管理中存在的问题。而对科室（或单元）的这种分析也同样存在于财务指标与非财务指标相结合的问题。
6医院经管人员应加强对医院外部环境的数据采集和数据分析
医院存在于社会当中，它并不是一个完全独立的个体，它也同样受到外部环境因素的影响。社会在变化，医院也应该有改变。比如社会的老龄化趋势，比如国家的二胎政策。不适应环境的组织迟早会被淘汰，不管这个组织是公立的还是私立的，是国家的还是个人的。在大数据时代，医院经管人员应该学会了解医院外部环境，收集医院外部的数据和信息，具体内容包括：国内社会环境数据（即百姓的健康水平），同行业（即竞争对手）的发展水平，国外先进医院的管理经验和水平，这些数据可以来源于搜索工具，可以来源于学校的电子图书馆，也可以来源于相关的政府部门（比如沈阳刚刚成立的大数据管理局、辽宁省经济和信息化委员会、卫生厅、科技厅等等）。
7加强财务分析和财务管理工作
医院经管人员不应只局限于财务工作本身，会计工作的目的是财务分析和财务管理，统计数据和财务报表本身如果不能为管理服务也就失去了它的意义。经管人员通过财务分析能够发现数据背后的问题，并指导今后的财务工作和医院管理工作，这样的财务数据才真正起到了它应有的作用。
8对数据分析的结果应指导医院管理工作实践
仅仅对医院的运营分析是不够的，要用分析的结果来指导医院管理工作实践。即对医院管理工作提供可操作的合理化建议，这种建议可以是医院整体的，也可以是某个具体科室或单元的，可以是财务方面的工作，也可以是非财务方面的工作。医院经管人员应对工作具有前瞻性，应对未来医院的发展方向有明确的目标和信念。
9利用润乾报表工具和SqlDbx工具进行数据的灵活查询
在取消信息孤岛之后，医院经管人员如果缺乏软件的知识和经济管理理念，面对庞大的财务数据，医院经管人员也是束手无策的。经济管理人员不能过分依赖软件工程师。目前各大软件公司都存在为了削减人员成本，不断向外扩张业务，但存在人手不足的问题，要想让工程师常驻医院是很困难的。同时如果一有数据查询等相关方面的要求就找工程师提供数据，软件后期维护成本也是很高的。面对这种困境，笔者认为解决问题的方法是：提高医院经管人员的软件知识，对医院经管人员进行软件方面的培训，同时该类人员应加强自身业务学习。充分做到对财务软件充分领悟。笔者有两个软件向大家推荐，一个是润乾报表工具，一个是SqlDbx数据库连接工具。前者可以生成报表，后者则方便数据查询，如果我们能掌握这两个软件的使用，就可以摆脱工程师人手不足的困境，摆脱对软件工程师的过度依赖，自己动手查询数据和制作报表，将会极大地提高我们的工作效率。
10建立医院数据挖掘信息系统
医院信息化的不断发展，数据库规模在不断扩大，面对这种海量数据，应建立医院数据挖掘信息系统，对医院在医疗活动中产生的大量的数据进行深层的挖掘，从而得到有用的信息，并帮助医院在科学管理活动中获得重要的预测数据和支持。应用数据挖掘对加强医疗质量管理、加强医院的经营管理、提供有效的经营决策能起到积极的作用，使医院内部管理呈现良性发展的制约机制。也许有人会说，如果做到以上这些，是否对医院的经济管理人员要求过高。笔者并不这样认为。孟子曰：生于忧患，死于安乐。即便医院是公益型的事业单位，即便是作为事业单位的管理人员，我们同样应该严格要求自己。医院作为为百姓治疗疾病的机构，肩负重任，医护人员为患者服务，而我们管理人员应尽职尽责为医护人员服务，做好医院的后勤管理工作，保证医院业务高效有序地运行，这是我们管理人员的职责。我们的任务也同样很重要。辽宁经济这几年出现倒退现象，这与我们辽宁人管理理念落后，缺乏经营意识有关，所以我们更应该改变这种现状，为振兴自己家乡的经济贡献自己的力量。
主要参考文献
［1］程明，宋雄，王冬，等．多维会计理论视角下的公立医院财务一体化管理模式初探［J］．中国医院，2015（5）：35－37．
我国医疗服务痛点
《报告》总结出我国传统医疗服务模式的五大痛点，并探讨了互联网医疗在重塑医疗资源配置效率、完善国家分级诊疗体系、优化医保收支结构、医疗关系形态重构等方面所能起到的作用和发展的机遇。
痛点一：优质医疗资源过度集中。
医疗资源分布失衡的问题反映在医疗机构和医生资源两个层面（图1）。从医疗机构来看，我国优质医疗机构多集中在城市，尤其多集中于东部。根据中国2013年各地区医院等级情况统计显示，11.2%的三甲医院资源集中在四大直辖市（北京、天津、上海、重庆），而地方各省中多聚在省会城市；东部卫生机构总床位数超过全国总数的40%，西部卫生机构则仅为29%，东部较西部多出近4.2万家医疗机构。
从医生资源数量上来看，医生资源分布失衡。东西部城市的差距则更为明显，一些东部发达城市的医生资源可达到西部城市的3？4倍。另外，优质医生资源向三级医院过度集中。在我国被调查的医院中，三级医院中级以上职称医生人数占到总数的55.7%，而非三级医院中的中级以上职称医生比例仅为19.8%。
因此，重组优化医疗资源配置是未来医疗改革的主要方向和核心诉求。随着云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息化技术的相继成熟，互联网医疗在医疗资源重塑方面具备了条件和能力。借助互联网超越物理时空的特性，互联网医疗必将推动医疗卫生服务模式和管理模式的深刻转变，在重构医疗新秩序方面发挥巨大作用。
痛点二：分级诊疗推行效率低。
虽然新医改提出要逐步建立分级诊疗制度以完善体制，从而解决“看病难、看病贵”现象。然而，新医改实行至今已有7年，分级诊疗制度的建设仍未见明显效果，“抽水机现象”愈演愈烈，“看病难、看病贵”等问题长期得不到解决。最为突出的问题就反映在双向转诊的推广和实践上。在我国，双向转诊面临社会基本医疗保险导向性差、机构转诊制度缺失、管理割裂和区域卫生规划不合理等困难。
如何能够打破旧模式下所形成的行业壁垒、部门利益、行政区划和专业局限，对各类医疗资源进行重组优化，已成为新一轮医疗卫生体制改革推进过程中最迫切的需求。我国目前已经开启了多个网上医院分级导诊模式、互联网医联体和借助互联网的社区健康管理、慢性病管理平台的试点，以互联网医疗助推国家分级诊疗体制的发展已成为大势所趋。
痛点三：以药养医积重难返。
目前，医院医疗服务费用低，但是药价虚高和过度使用医疗资源导致医保负担仍然较重，其中药品收入占医院收入总额的45%。从以药养医到医药分开，医疗服务费相应提高，基层医院可能更需要增强医疗服务能力以吸引更多患者就医；公立医院可能需要控制大处方和过度医疗，推动医院信息化管理，从而降低运营成本。互联网介入医药新生态，医药电商重构药品供应链，PBM提供医疗福利管理，可穿戴设备与随之产生的大数据分析提升医疗服务能力，远程医疗与在线健康咨询均有助于合理使用医疗资源。
痛点四：国家医保存系统性风险。
首先是医保结构不合理，我国医保以政府医保为主，商业医保为辅。其次是医保收支失衡，支付压力增大。支出逐年增长，未来可能收支失衡；支出总额较大，2012年三保（城镇职工、居民和新农合）财政支出9000亿，2013年为1万亿；收支增长率失衡，2000-2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入年平均增幅33.20%，而支出年平均增幅为34.39%，未来将出现当期收不抵支。此外，从支付管理模式来看，支付不能满足投保人需求，支付制度推高医保开支，造成了小病必须去定点医院，给患者增添麻烦，大病报销额度不足必须自付或者依赖商业健康保险。这种支付模式让患者不能自由使用医保基金，最低报销标准的存在推动了医院和患者的过度医疗，增大了开支。
互联网医保切入商业健康保险行业，使医保分类多样化。以互联网与传统保险业结合，提供在线选择保险种类、保险性价比对照、在线投保、在线保费支付等方式让医保互联网化，消费者能够自主选择医保方案，减少退保率，让投保与赔付便捷化。投保人主动选择保险种类的方式可以教育市场，提高市民对保险的关注度。并且通过减少医保支出，预防恶意投保行为，提高医保支付便捷度和医保多样化，保证医保行业平衡发展。
痛点五：医院、医生、患者痛点多。医院方面的诸多痛点上面已有分析，总的来说，都集中在医院盈利的需求、职能本身所需的公益性和行政干预三者之间所产生的矛盾和问题上。就医生而言，特别是上级医院的医生，痛点同样来自于这三个方面。其中原因都可以归结于医生收入、医患沟通和医生职业发展的困境，体现的是医生-患者关系、医生-医院关系的紧张。
作为患者，由于我国长期缺乏健康知识教育和健康管理工作，大多公民对医疗知之甚少，不但使医患沟通成本非常之高，也使小病往往发展成大病，导致“看病贵”。医患沟通的缺失再加上目前对医疗纠纷处理的行政流程不够通畅透明、鉴定机构公信力不足，造成的误读和误解加重了医患关系的恶化。医患关系紧张在另一方面也引起了“小病大看”现象的盛行，患者就医首选大医院大专家，将过量的医疗需求集中放到少数医院上，使得“就医难”的问题被指数性放大，也对优质医疗资源造成了巨大的浪费。
在旺盛的需求下，借助互联网建立新的沟通渠道成为了一大热点，在线医患沟通平台、医医交流社区、患患交流社区等新的尝试层出不穷，互联网医疗在各方关系重构中可望发挥重要作用。
美国可借鉴医疗模式
面对我国传统医疗服务的多痛点现状，《报告》总结了美国的医疗服务模式，对我国完善医疗服务体系有可借鉴的作用。
首先从美国医疗保险机制、医生自由职业制度、双向分级诊疗模式等方面，详细阐述了美国的医疗服务体系现状（图2）。
美国商业保险发达，医疗服务水平整体较强。保险公司可以有效管理医疗机构、医生和患者，引导患者通过家庭医生转诊就医，引导医疗机构与医生提高服务能力、降低治疗成本，进而提高医疗资源利用效率。患者不想支付高价的保费，就需要遵循医保公司的规定通过转诊的方式就医。门诊和诊疗费报销比例不同，保险公司提供医院和医生列表，患者通过保险公司指定的家庭医生转诊到保险公司签约的专科医生，基本免费；通过家庭医生转诊到没签约的医生，支付少部分费用；不经转诊预约签约医生，支付将近一半费用；不经转诊直接预约未签约医生，支付大部分费用。住院费用高最多报销5天住院费用，患者需及时向下转诊到护理康复类医院。保险公司与医院或诊所签约使之成为定点医疗机构，与医生签约使之进入医保内的医生目录。当患者复发率高致医保花费过高，如是医生原因则可能解除合作，医疗机构可能解雇医生；如是医院场地和器材原因，可能解除合作。
美国医生自由执业、分级诊疗体系成熟。从医生方面来讲，美国医生与医院间不存在人事隶属关系且财务分开，医院只是行医的场所。医生凭借行医执照自由执业，绝大部分医生有私人诊所，治疗需要时向医院提出申请，医生通过付给医院场地费的方式，在院内收治患者、做检查以及租用医院的手术室等设备。财务收入方面，保险公司会向医院支付检查、设备、住院等费用，向医生支付诊疗费用。患者看病时，他们根据医生资料和评价，选择自己医保签约的医生，因此，美国医生会在类似ZOCDOC这类在线预约平台上注册，提交个人档案和空余时间段，方便患者预约，同时提高知名度、建立个人品牌。
诊疗次序方面，患者可能通过双向分级诊疗、急诊就医和非医保直接就医的模式就医。双向分级诊疗模式针对拥有医保的患者，是应用最广的模式。患者通过社区门诊的家庭医生进行首诊，如果需要进一步检查，家庭医生会出具转诊单将其向上转诊到专科医生或综合性医院专家，由专科医生出具治疗方案，需要后期护理者再向下转诊到社区医院或护理医院。急诊就医模式有两类，一类是拥有医保的急病患者，直接预约医保范围内的急诊医生；另一类是没有医保的患者，直接预约公立医院的急诊室。非医保直接就医模式的所需花费全部自理，非急病患者直接预约综合医院专家或专科专家，类似于我国目前的专家预约，但是由于美国医生会选择具有支付能力的人，这种模式主要针对的是中产阶层。
医疗主体方面，美国医疗行业与我国不同，营利性的私立医院是医疗行业的主体，包括医学院和医学研究机构的附属性医院，一体化保健组织，大型连锁医院，社区医院（门诊），专科门诊。服务分类齐全，满足从治疗到护理的各层次专业服务，有社区医院（门诊）、综合性医院、专科医院、康复以及长期护理院和精神疾病医院。其中，社区医院是美国医院的主体，提供70%的床位，收治60%的患者，大多数社区医院提供初级卫生保健服务和二级医疗服务，部分能提供三级服务。社区医院是患者就医时的首诊，只有通过社区医院的转诊，患者才能流向其他医院。社区医院和医学院的附属医院联合形成医联体，实现医联体内部分级诊疗。其模式有学术中心和社区合作两种，前者是附属医院与社区医院医学上互通有无、资源共享，后者是附属医院与家庭医生投资成立新的营利性医院。
另外还有责任医疗组织（ACOs），它是2006年提出的新概念，指以初级保健医生为核心的自愿性医联体组织，旨在为联邦医保（Medicare）的参保者提供协同性优质医疗服务并控制医保费用。主张通过医师联盟来衔接各级医疗机构，加强不同医疗机构和服务之前的协调与合作，并因而提高医疗服务质量，避免重复检查和治疗。而在满足了美国医疗保险和医疗补助中心（CMS）制定的服务质量绩效标准的情况下，ACOs可以获得因成本压缩、效率提高而带来的部分节余收入，并在成员之间进行分配。根据CMS的声明，截至2014年1月30日，ACOs已经节约的医保经费超过3.8亿美元。
ACOs模式的推进，使美国医疗市场产生了巨大变化，这个变革首先反映在药企的营销方式上。通过联邦医保和ACOs组织引导的价值医疗评价体系，在药物的选择和使用上从过去强调价格转变为强调疗效。为了适应竞争，药企由过去的单纯卖药转向提供整体疗效管理服务，纷纷开展了互联网健康管理服务，从而整体上带动了美国互联网医疗业的发展。
《报告》还介绍了互联网深度结合医疗服务模式，并对新兴医疗服务的发展和成果进行了探讨。主要包括：第一，远程医疗服务发展情况。美国远程医疗发展迅速，一方面源于巨大的市场需求，另外一方面也在于政府的合理引导。从服务本身来说，美国政府自20世纪90年代起就开始陆续制定出针对远程医疗服务的全方位法规，涵盖了远程医疗过程中的信息安全、信息规范、服务提供者、服务范围、服务方式和服务质量监督等。服务的规范化不但避免了医疗资源因操作不当而产生的浪费，也增加了公民使用的意愿。
从患者方面来说，美国医疗服务费用较高，远程医疗的方式可显著减少就医开支。同时，从2010年《平价医疗法案》起，联邦医保对远程医疗服务的报销范围和力度就开始逐渐加大，目前在美国大部分地区保险报销都已涵盖了远程医疗费用。这两者极大地促进了患者对在线服务的接受度和付费意愿。而从医生方面来讲，传统模式中医疗业碎片化现象严重，通过远程医疗服务的模式可大大增加各医疗机构之间协调工作的效率，降低行医成本。随着联邦医保引导的价值医疗改革的推进，远程医疗服务模式可节省大量的医保经费，从而为医生和医疗机构带来更大的收益，因而医生和医院参与动力也较高。在医疗中各参与方的推动下，美国远程医疗行业发展十分迅速。
第二，医药分开助力处方电商发展。药品终端市场参与者市场占比依次为连锁药店、医药电商、医院药房以及单体药店。从提供的药品种类来看，医院药房主要提供医院内专用药，其他三类药店主要提供处方药、非处方药、健康用品以及医疗器材等。处方药放开，患者凭借处方单院外购买处方药，电子处方流通后患者可以凭借电子病历和电子处方在线购买处方药，而且网上购药能医保报销，因此80%的处方药通过院外销售，医药电商销售药品中有50%为处方药。除药品销售之外，美国药店还需要提供药品配制、处方审核、处方药控费，以及常见病和慢性病等诊断和常规诊断服务。
第三，电子病历与电子处方有效结合。奥巴马医改近年谋求建设电子病历系统，运用统一标准、出台法律条文并且使用特殊IT技术传播方式保证信息安全，推动电子病历全美流通。患者只需要在连锁药店注册，提交自己的社保号、电子病历以及医生开具的电子处方，就能建立个人档案，未来患者可以在线购买电子处方内的处方药。电子处方与电子病历方便处方药在线销售，网上药店通过为患者提供慢病治疗的处方药助力健康管理。
第四，PBM协调药品总体控费。PBM模式是介于保险公司、医院、患者及药店、药企间的平台模式，PBM公司能够为保险公司提供药品和医疗服务等方面的监督及管理服务（图3），一定程度上在降低总体医保开支方面可发挥重要作用。患者去医院或诊所就医，医生开具处方后，PBM可根据患者处方信息对处方进行审核，提供医生用药建议，包括药品的用量限制、药品使用权以及可报销药品类别等，其作用主要体现在提高医生医疗服务水平以防止因为多次就医带来的高费用问题。
最后，在对国外经验剖析的基础上，报告进一步提出了美国经验对我国互联网医疗发展的启示，同时着眼于当前互联网医疗业发展的实际情况。其包括建立完善的医学教育体系培养全科医生作为社区居民的家庭医生，家庭医生携带可穿戴医疗设备为居民提供上门服务的健康管理，并将资料记录在居民电子健康档案，供医生诊断使用。居民看病先去社区医院进行疾病筛查，能治疗的患者留在社区医院诊疗，不能治疗的患者由社区医院转诊到医院治病。
医院则按照服务范围分为专科医院和综合医院。专科医院提供专业疾病的检查和治疗，拥有专科诊断治疗的器材设备，由医疗级别的可穿戴设备厂商投资设立，实现专科医药-医药-设备检查的专业疾病生态圈，也可以由公立医院的医生投资设立专科门诊，或者成立类似慈铭体检的专业连锁医院；综合医院提供全科目诊断与治疗，由公益性质的公立医院、PPP模式的公立-私立医院合作模式以及公立医院医生走出体制成立的医生集团为主。
另外，独立的社区康复中心能够为患者提供专业的康复治疗，缓解目前三甲医院床位紧张、护工不足的现象；类似美国太阳城模式的专业养老机构模式，对于缓解随着老龄化时代带来的养老资源不集中、专业化不强的问题有较大的意义。
为了实现以上的医疗服务模式，解放医生呼声日起，从医生多点执业开始，到放开医生自由职业，再配合着相应的政策支持能够真正起到医生资源优化的作用。远程医疗提升了患者就医体验，节约了患者就医成本，从医联体范围内B2B模式，到B2C在线医生对在线患者的远程医疗模式，从健康咨询的轻问诊到医生问诊在线化的远程医疗发展，远程医疗有助于均衡医疗服务。医保提供商通过引入医师或者类似于ACOs的方式介入医疗服务提供阶段，通过审核诊断与治疗方案，防止过度医疗、医药浪费控制保费支出，缓解医保支出压力，同时激励医疗机构减少过度医疗行为，与患者建立长期医疗服务降低成本。未来，医保支付方式可能由医保签约医药电商，发展医药电商在线购药医保支付模式。大力发展商业保险，为投保人提供多样化的医保方案，引导投保人双向就诊。放开网售处方药政策，发展医药电商为患者提供多样化的购药渠道，提高购药体验。
重构我国互联网医疗关系
着眼于当前互联网医疗业发展的实际情况，《报告》对国内互联网医疗企业主流商业模式和传统互联网巨头企业的平台战略作了总结和分析。它指出我国互联网医疗可有效补充传统医疗服务，随着市场的进一步成熟，关系重构将成为互联网医疗发展的核心（图4）。
首先，在互联网对就医、行医、医疗管理等各个环节深度渗透的新形势下，关系重构将成为互联网医疗发展的核心（图5）。主要从三个角度出发，一是从患者角度出发，提高患者在各就医环节的体验是互联网医疗的价值所在。以患者为入口的企业主要切入的是患者在医疗信息获取、就医流程和沟通交流方面的需求和痛点。如以智能可穿戴设备为基础的健康管理服务，对应的是患者逐渐增长的自我健康管理意识和需求；在线问诊服务，它既可向前连接健康管理，为用户提供健康咨询服务，也可向后连接导诊挂号服务，通过在线咨询将有需要的患者引向线下医院和药店；随着线上社交网络服务的兴起，针对患者的医疗类社交网站也应运而生，如我国的“和你在一起”和美国的“Patientlikeme”都是其中典型。还有在市场方面，药品供应链各环节厂商，如药企、药店和保险等，当前都开始重度参与互联网医疗，产业集中度开始逐渐提升。另外，为提高对医疗保险费用的风险控制能力，保险业目前也在大力发展互联网医疗服务。
二是从医生角度切入，打开信息孤岛，联接医生重构医（生）医（院）关系。当前服务以移动电子病历、用药词典、医学文献库等临床决策工具和医医社交网站为两大主流。在传统模式下，医生之间的沟通交流主要通过院内邀请、学术会议等方式，沟通成本高、机会少，医医之间形成信息孤岛的困境也制约了整体医疗事业的发展。通过互联网建立沟通渠道和方式，打破孤岛困境的医医关系将得以重构。
三是从医院角度切入，打通最后1厘米，连接患者与信息化服务。服务主要集中在就医移动信息化和远程医疗方面。就医移动信息化将医院服务与患者的智能终端连接起来，使其能够在手机上就完成挂号、医患沟通和医保药费支付等操作。在远程医疗方面，由于政策的支持，以医联体和“医院+药店”的远程医疗协作模式正在开展。不管是就医移动信息化还是远程医疗，都离不开医院的院内信息化建设，传统的医院信息化系统，如电子化病历、电子挂号系统和院内网络建设等，都为当前更进一步的服务提供了基础。
其次，BAT（中国互联网公司百度公司、阿里巴巴集团、腾讯公司三大巨头的首字母缩写）进一步打造医疗服务闭环。在目前互联网和医疗服务相结合的过程中，互联网企业表现的更为积极和热忱。传统互联网巨头作为行业先行者，都已在互联网医疗行业做了大量布局，其平台服务的意义已经不能单从患者、医生或医院的角度来单独分析，需要综合考量。
中国互联网医疗发展前瞻
通过对国内外互联网医疗企业发展环境、趋势和方向的调研和分析，互联网医疗中国会提出了对未来我国互联网医疗业发展趋势的判断，在线问诊导诊、远程医疗、医药电商（图6）、中国PBM模式、智能可穿戴及慢病管理、精准医疗和医疗大数据应用等重要垂直分支将迎来历史发展机遇。
【关键词】 医院 固定资产 加强管理
固定资产在医院资产总额中，一般都占用较大比例，按新的医院会计制度规定，固定资产是指单位价值在1000元以上（其中，专业设备单位价值在1500元以上），使用期限在一年以上（不含一年），并在使用过程中基本保持原有物质形态的资产。单位价值虽未达到规定标准但耐用时间在一年以上（不含一年）的大批同类物资应作为固定资产管理。医院固定资产一般分为四类：房屋及建筑物、专业设备、一般设备、其他固定资产。医院固定资产是医院开展医疗、科研、教育、服务等各项工作的物质基础，是保障医院可持续发展的重要条件，是反映医院综合实力的重要指标。因此加强医院固定资产管理，提高固定资产使用效率，节约医院的资金，促进医疗卫生事业的发展，具有重要意义，本文就如何加强医院固定资产的管理，提出几点思考。
一、医院目前固定资产管理的现状及存在问题
1、固定资产内部管理制度不健全，职工管理意识淡薄
医院管理者大多数都存在“重钱轻物，重购置轻管理”思想，不注重对固定资产的日常维护和有效使用。由于医院固定资产种类繁多，数量金额较大，使用分散，虽然制定了相关的规章制度，但大多数没有约束力，流于形式。再者，固定资产管理部门与使用部门职责、权限不明确，遇到具体问题时，相互之间沟通不够，缺乏制约，存在相互推诿现象。如财务部门设立总账，管金额，设备管理部门设立明细账管医疗设备，总务部门管家具、房屋，而领用部门不实行责任人制度，无专人管理，无收发维护、维修制度。由于资产管理人与使用人分属不同部门，盘点发生账实不符时，不查找原因，人为进行调账。对已报废的固定资产不按照相关规定进行核销，造成账实不符，报废后的固定资产无人管理，去向不明，有的被职工偷偷拿出去变卖，占为己有，有的保管员出于个人目的，随意报废，把设备拿出单位使用，牟取个人私利，造成医院资产流失。已经竣工使用的基建工程没有及时办理竣工结算和验收手续，不按规定进行资产清查，使固定资产记录不完整，确认不及时，计量不准确，造成账实不符。
2、固定资产购置缺乏可行性论证，造成资产使用率低下
医院固定资产是医院进行医疗服务，开展医疗经营以及医学科研、教学研究的物质基础。所以多数医院比较注重固定资产的购置，不顾自身实际情况，不断扩大建设规模和添置、更新仪器设备，贪大求全，相互攀比，设备必须是最先进的，功能多多益善，但对其实用性、预期使用绩效分析关注不够，缺乏市场调查和可行性研究，盲目购置，而且培训人员还难以达到操作技术规范的要求，导致设备仪器闲置，使用率低下，耗费医院巨额资金，造成严重的资源浪费。
3、固定资产入出库不及时，造成国有资产流失
医院接受合作单位捐赠、上级拨入、购医疗设备时赠送或配备的设备，入库不及时，或人为不入库，入库市设备验收人员不到场，造成部分设备被遗漏入库，让人有机可乘，用单位科研经费购入的固定资产往往难以入库，科研课题完成，科研组解散，部分固定资产如电脑、相机、传真机等就会变成私有财产，使国有资产流失。
二、加强固定资产管理的几项措施
1、建立固定资产预算制度
固定资产的购置和修缮要充分考虑业务发展需要和财力可能，遵循实用性、经济性的原则，根据医疗任务、技术条件和配套设置，进行项目立项和可行性论证，编制固定资产购置计划，纳入部门预算，医院应采用公开招标方式采购资产，及时了解市场行情及国内外技术，避免购置到落后淘汰的设备。真正做到透明公正，防止暗箱操作，杜绝个人谋私利，拿回扣。对新购置的仪器、设备，应建立一套有效的跟踪问责制度，客观总结其功能性、实用性、效益型，避免资源浪费。
2、建立固定资产业务授权审批制度
明确审批人对固定资产业务的授权审批方式、权限、程序责任和相关措施，规定经办人办理固定资产业务的职责范围和工作要求，审批人应当根据授权规定，在授权范围内进行审批，不得超越审批权限，经办人应在职责范围内根据审批人意见办理固定资产业务，对审批人超越授权范围审批的业务，经办人有权拒绝，并向审批人上级授权部门报告。对购置大型医疗设备，应当实行集体审批或联签制度，任何个人或部门不得单独进行决策或者擅自改变集体意见。
3、建立固定资产岗位责任制
岗位分工和不相容职务分离，对固定资产的取得、记录、保管、使用、维修、处置等，均应明确划分责任，由专门部门和专人负责，确保办理固定资产业务的不相容岗位相互分离、制约、监督，不能由同一部门或同一人固定资产业务的全过程，对于不相容的职务如果不实行相互分离制度，就容易发生舞弊行为。把固定资产的管理纳入对各部门绩效考核的内容，通过完善制度，增加职工责任感，让各个环节的工作有章可循，有法可依，避免出现管理上的混乱。同时固定资产的管理是一项较强的技术性工作，固定资产的管理应配备有工作责任心、工作能力强、懂业务、会计算机操作的专职人员，固定资产管理一旦失控，其造成的损失是无以预估的。
4、建立固定资产日常管理制度
建立健全管理账卡，实行“三账一卡”制度，财务部门负责总账和一级明细分类账，财产管理部门负责二级明细分类账，使用部门负责建卡（台账），实行责任制管理，医院贵重仪器设备指定专人管理，制定操作规程，建立技术档案和维修保养、交接及使用情况报告制度，医院应提高资产使用效率，建立资产共享、公用制度。
5、建立固定资产的有效使用和日常维护保养制度
“三分修，七分养”，设备平时的使用方式也很有讲究，应根据固定资产的分类不同，分门别类地制定相适应的管理措施：对房屋建筑物要建设好、使用好、保养好；对专业设备应制定专人管理，严格制定操作规范，保证设备正常运转，提高设备使用效益；对一般设备，可视业务情况采取“定额定需，统筹兼顾”等办法进行管理；设备维修部门应制定固定资产日常零星维修制度大修理制度，责任到人，维修人员要根据不同的资产，开展不同的修理工作，为了尽量减少修理的频率及修理费用，相关部门应以预防为主、维修保养与检修为辅，拟定维修零配件配置计划、对医疗仪器设备的安全使用进行定期或不定期检查，以保证设备的安全性，延长其使用寿命。保证设备正常运行是保障医院各职能部门顺利提供医疗服务的重要前提之一。
6、建立信息化建设，实现固定资产网络化管理
医院固定资产种类繁多，金额较大，存放地点分散，人工难以全面、准确、完整地进行管理。建立固定资产计算机网络管理信息系统，实现对固定资产从购进、使用到报废整个使用周期全过程、全方位的跟踪管理。财务部门可以浏览、统计检查全院所有固定资产账目，并对其进行有效管理，各科室安装客户信息终端系统，使各科室固定资产管理人员能及时了解本科室固定资产使用和分布、维修情况，做到心中有数，并能实现在线维修、报损、报废等申请工作，在对医院资产检修方面，可以预先设定好每种资产需要保养维护的信息，方便维护人员进行有针对性的设备巡查和维护，同时记录有关资料信息，以便以后可以直接从数据库中筛选出所需的资料，大大提高工作效率。实现固定资产网络化管理后，还降低了资产清查盘点工作量，保证了固定资产财务账、实物账、网络信息资料相一致，避免由于有关人员疏忽而造成的工作失误，可以高效清晰地动态管理全院固定资产。同时，院领导也可以随时掌握医院固定资产的情况，便于院领导全面、综合考虑固定资产的管理。
7、建立固定资产清查制度
医院财产物资管理部门与财务部门要定期对现有的固定资产进行全面清查和核实，对固定资产清查中发现的问题，应当查明原因，追究责任，妥善处理。定期盘查固定资产是保护财产的必要控制手段，盘点工作应由负责保管、记账不同职能的人员以及与设备、仪器无关的其他局外人共同担任，当发现盘点清单内容与固定资产卡片不一致时，盘亏或盘盈，应由设备保管部门负责审查原因，经过规定的批准程序，才能进行账面调整，每次将清理、盘点的具体情况及结果形成书面的报告，将存在的问题一一列示，并提出修正意见及建议，每次盘点的清单应归档保存。
8、建立固定资产处置制度
对已闲置、落后的设备仪器，应由使用部门书面告知管理部门，对需出售的固定资产申请批准后，财务部门开具发票和收款，并对固定资产进行相应的账务处理。对已严重损害，没有维修价值，待作报废的固定资产，由使用部门提出申请，并书面报资产管理部门审批，经过报废认定及院级领导的签字核准、财务部门根据固定资产报废申请单和实物处理结果，进行账务处理，并应分析报废原因，落实责任将相关的报废费用计入部门成本，如有责任人，则扣罚当事人。对固定资产处置的收入直接转入修购基金，并按专用基金管理要求进行管理和使用。不得将资产的残值收入私立小金库。
9、建立固定资产赔偿制度
由于责任事故、贪污盗窃等原因造成固定资产损失和浪费，根据不同情况给予处理，一般性损毁一律照价赔偿，对于造成贵重的、金额巨大的固定资产损毁，除了经济赔偿外，还应当给予必要的行政处分。
总而言之，加强医院固定资产的管理，提高固定资产的使用效率，节约固定资产投资成本，不仅能为提高医院竞争力提供有力的物资保障，也是促进医院可持续、健康发展的有效途径。
【参考文献】