时间：2023-08-25 17:10:02
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗风险管控措施，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：网络安全；医院；信息安全；风险管理
0引言
医疗行业是一个比较特殊且管理复杂度相对较高的领域，信息化是现代医院管理的重要基础和技术手段，医院信息化是多种网络硬件与庞大的医疗业务管理应用模块所构成的技术综合体，任何一个细小的软硬件故障或细微的安全疏忽都可能造成全院临床业务和医疗服务的中断。为此，在医院管理信息化的建设过程中，我们多花费一些时间来思考信息安全、多花费一些投入去保障信息安全则是一件十分必要且富有现实意义的工作。
1医院网络安全及信息系统安全风险的识别
信息系统安全的概念实际上已包含了硬件和软件的安全。其中的硬件即常说的网络安全，其中的软件是指满足管理要求的软件应用模块、系统、平台以及实现安全指标的各类硬件设备中所固化的程序指令代码。在学术界，一般只用信息安全这一概念，而在实际工作中经常会混淆这两个名称，口语化常用网络安全代指硬件安全，信息安全代指软件安全，均属于信息安全的学术范畴。
1.1信息安全是医院可持续发展的重要保障
医院信息化是多种网络硬件与庞大的医疗业务管理应用模块所构成的高技术综合体，医院信息化管理系统涉及临床管理、药耗品与物资管理、财务管理、行政管理、后勤管理、绩效管理等众多应用管理。近年来，远程医疗、自助服务、医保结算等网上医疗或云医疗服务的不断延伸，网络的健壮性与安全性需求已提升到一个重要的位置，任何一个细小的软硬件故障或细微的安全疏忽都可能造成全院临床业务和医疗服务的中断，这就涉及财务风险和医疗服务纠纷风险。医疗信息涉及公民个人隐私，涉及公民隐私保护的法律风险，因此医疗信息必须采取多重安全措施、备份措施。这三大风险是一家医院正常经营和持续发展的重大隐患，务必要采取相应的技术措施和管理措施予以防范。
1.2信息安全是推动医疗行业向现代化医院发展的重要基础
随着区域医疗资源的大整合、分级诊疗制度的落地实施以及全国医保跨区结算体系的建立，医院管理的信息化已不再是一家医院自己内部的事情了，所有的信息必须走出医院、走出地市、走向全国，实现全国范围内医疗信息的互联互通，这是一个大趋势，所以，在信息安全方面达不到相应安全等级保护（等保）的医院，则没有资格接入这一全国范围内的互联互通医疗信息网络，不跨过这一门槛，医院的发展以及向现代化医院推进的理想就只能是一朵浮云。
2医院网络及信息系统的安全管理
医院信息系统中的医疗信息数据、财务信息数据等内容众多，运用病毒查杀软件、建立防火墙等网络技术，加强软硬件双重管理，保证内部业务交流、数据信心安全以及对入侵监测的管理，强化用户的层级管理，对用户的认证与业务处理范围进行管控，强化内部管控的提升，从容应对外部黑客、病毒等问题对系统及网络的攻击，保障医院信息系统可靠运行，促进医院现代化管理水平不断提升。
2.1建立完善的防火墙及安全检测策略
防火墙技术和安全策略是医院信息系统安全的可靠保障，通过多层安全策略的保护机制，为医院医疗数据及资源、财务相关数据提供有效保证，并能够提升工作效率，和谐医患关系，保证业务流程的顺利，实现医疗和医院信息管理系统的健康运行。（1）防火墙能够将内网与外网进行有效分隔，建立可靠的网络互联关卡，提升网络用户的访问、认证及有效数据过滤，防范外来数据的攻击，是安全的重要边界，同时也是保护敏感的可靠数据服务应用。尤其针对外来入侵及病毒的监测，加强地址、及身份认证进行深化管理。重视将内外网络的监控及隔离，医院的数据库内含有大量病患资料、研究资料及财务数据等众多内容，众多的信息及数据资源访问及流通，需要具有深入拦截及管控能力的防火墙，对关键、敏感及热点访问连接进行多层设置，防止因出现网络安全出现攻击等问题对全局造成停止影响。对内外部连接区域的数据交换尤为重要，加强运行保障，提升安全区域的等级划分，实施网络访问等级划分，对不同业务的需求进行权限管理，对内部人员进一步进行管理，运用过滤技术的防火墙，为医院信息系统建立安全管理的第一道防线。（2）医院信息系统的安全管控第二个关键门卡是入侵检测，对防火墙薄弱的内部攻击及未知攻击进行防范，加强网络的监测力度，建立共同的系统网络防范有效措施，对系统管理员员监控、识别等响应能力进行关注，提升安全管理的能力。运用入侵检测对系统内网络、用户活动情况进行关注，对不同网段的传感器、日志、流量及文件和软件的非正常改变进行控制，信息与程序执行情况及时进行对比，迅速分析，合理运用检测引擎对各项信息及数据进行检测，对出现网络入侵情况及系统非正常变化进行匹配模式分析，关注重点及热点区域文件数据信息是否完整，对统计对象的属性阙值进行统计分析，加强入侵监测设备的参数定义，及时进行内部权限多层管理模式，可采用二到七层分级管理方式，保障信息的有效性及可控性，为不同权限人员提供不同的系统服务。
2.2加强信息安全管理的综合管控
医院对信息通建设具有明确的管理制度，加强安全管理的系统性，加大信息安全等保投入，提升网络安全的管理及建设标准，强化用户的日志及权限管理，医院信息系统运行是24小时无停息，重视对防火墙、入侵检测等多重管控，提升整体管控意识，合理进行多终端系统管理，实现操作运行的规范及标准性，运用杀毒软件、防火墙及入侵检测等多个防范措施进行防范，还可以利用黑盾等软件接入认证，提升主机通信加密管理，防范地址欺骗，实现信息网络的管理安全，保证医院系统平稳运行。注重软硬件共同的安全管理，强化软件管控及技术提升，注重硬件使用的审批手续及可靠管理，满足系统安全管理整体管控需求。
2.3加强无线网络安全管理管控
随着近年来无线终端设备的迅速普及，医院信息系统中无线应用迅速普及，提供日常检查、咨询及反馈等多种信息交流，重视对网络秘钥的管控，对非法访问或黑客入侵从源头上进行把握，防止因SSID广播的应用造成不必要的信息泄露与安全管控问题，强化病患隐私与医疗数据的管理，提升用户信息处理能力，分层级进行身份验证，对局域网内人员行为进行可靠的约束，加强巡视及比对，对出现非法越权及数据波动加大用户进行管控，实现无线网络的安全管控。
2.4提升信息系统网络硬件的安全等级
网络安全及医院信息系统需要大量的硬件，且医院科室众多并与都医患信息、财务信息相联系，加强多终端硬件的管理，对外来U盘、移动硬盘等硬件应用需要加强，防止从内部侵害网络安全，健全规章管理制度及审批手续，完善硬件设备、文件利用及机房环境、线路连接等管控，并加强相关管理制度的。尤其是医疗文件、财务文件的读取与拷贝，必须经过层层审批，在拷贝过程中要进行监督及检查，对外来硬件进行查杀、筛选后进行应用，从源头进行安全管理，实行可靠运行，为信息系统软件与硬件管理形成可靠保障。
3结语
医院信息系统及网络安全管理是医院业务运行的重要保障，加强网络安全管理，为医院营造稳定、健康的网络环境，提供更为优质的服务，降低重复、枯燥的工作，提升医院服务效率，满足患者不同需求。加强医院内外网的管控，强化防火墙、杀毒软件、入侵检测等环节的能力及水平，防范黑客、病毒等多方面的攻击，强化无线网络的服务与管理，提升安全性，妥善保障医院内部信息，为更多患者提供个，促进我国网络系统安全运行与维护能力提升，推动我国医疗行业信息化管理的整体大发展。
参考文献：
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关键词：公立医院；财务风险；风险控制；审计监督
基于我国医疗事业的持续发展背景下，医疗机构数量逐渐增加，众多民营医院也得到了良好的发展机会，不断扩大经营规模，医疗行业的竞争更为激烈，给公立医院的发展带来了一定影响。而医疗服务从卖方市场转变为买方市场，医院财务风险加剧。公立医院财务风险主要由外部因素和内部因素导致，如取消药品加成、医保结算方式变更等外部政策调控风险，以及内部审计监督不到位、预算执行力不足、缺乏完善成本管理制度等内部控制不到位带来的风险。基于此，公立医院需要结合相关规定，践行配套的规章制度，发挥财务管理作用，做好医院收入与支出的管理工作，规避经营风险与财务风险，优化财务内控机制，获得真实准确的会计信息，充分体现医院内部资源的使用效益。
一、公立医院存在的财务风险
1.取消药品加成带来的风险随着新医疗体制的改革，取消药品加成政策给医院带来了一定的经济压力。医药分开属于新型医疗体系建设的关键内容，最核心的就是避免出现以药养医的情况。基于新医改推进的背景下，药品加成取消，更加适应新时期环境发展趋势，规范化使用临床用药。随着国家人均收入水平的提升、医保全覆盖，居民更加关注身体健康情况，患者数量也不断增加，在增加医疗支出成本的情况下，取消药品加成，不仅减少了医院的收入，也对医院收入结构提出了改进的要求。取消药品加成之后，得不到有效的补偿机制，医院往往存在入不敷出的情况。取消药品加成以后，会对公立医院的收支平衡产生一定的影响，导致医院面临经营风险。2.医保结算对医院资金链的影响在实施全民医保以后，来自医保收入的占比逐渐增加。医保支付不是实时支付，有一定的周期，会导致公立医院的现金流困难，可能引发医院现金流风险。公立医院与医保中心对接的过程中，若出现断档的情况，会导致医院资金方面临较大的压力，增加财务风险。医保结算方式的改变也会使公立医院产生财务风险，目前大部分公立医院的医保结算方式已经由传统的按比例报销改为DRGs付费。传统的医保付费方式，医疗费用的风险主要由医保机构和患者承担，DRGs付费方式下，医保结算机构将费用风险转嫁至公立医院，超出医保预付费的医疗费用，医院无法从医保基金中取得补偿。3.信息化建设对资金流动环节监控不足医院在财务信息化建设的环节中，存在资金流动环节监督不到位的情况。公立医院没有落实统一的财务数据标准、信息源、信息编码也存在缺乏规范性的情况，使得医院内部缺乏配套的信息资源共享机制，不利于提升财务数据使用效率。医院没有建立完善的财务数据监督平台，无法对财务收支环节进行把控与动态化监督，若发生风险问题无法及时预警，还可能存在疏漏，无法对内部资金进行合理化的分配与使用，甚至引发一系列的财务风险。4.成本控制风险公立医院的领导层大多来自临床一线，更加关注提升医疗服务，存在对财务管理重视度不足的情况，甚至忽视成本核算的重要意义，存在对成本核算认知有误区的情况，无法保证整体工作效率，对成本管控风险评估不到位。虽然医院已经建立了相应的管理制度，但是许多公立医院都没有根据规章制度办事，对于成本消耗管控不力，成本控制效果比较差。在开展成本分析工作的过程中，有些成本项目记录不完整，导致成本分析结果不准确、不全面，不能形成有效的参考价值。
二、公立医院财务风险基本成因
1.公立医院财务风险外部原因主要来自政策风险，就是地方与国家政策改革而引发的风险问题。在医疗体制改革深入的条件下，政策变化容易引发一系列的风险问题。政策风险具有强制性特点、不可预测性。政府在出台全新物价政策之98财务管理前，如果有疏漏的部分，就可能出现较为恶劣的事故。一旦形成了规定就需要遵守，需要根据各项规章制度执行，否则会打乱医院原有的规划，甚至出现许多不确定因素。公立医院因取消药品加成减少的收入，补偿机制主要是提升部分医疗服务价格、财政专项资金补助，但是缺口仍然较大，公立医院仍然需要承担大部分损失。医保付费方式的改变，可以对医疗费用进行总控，医保结算机构按照DRGs付费，超出定额部分将由医院承担，减少了医保结算机构的付费风险，但是加大了公立医院的财务风险，医疗费用的回收不确定性增强，超出DRGs付费标准的医疗费用也将会形成医院的损失，因此新的医保结算方式对医院成本控制提出了更高的要求。2.公立医院财务风险内部原因（1）资金流动环节的安全性。公立医院的实际收入主要来源于住院和门诊，资金流入环节的管控，关键就是门诊收费、住院收费管控。现阶段，移动支付方式相对来说较为方便，逐渐被医院广泛利用。引入的第三方支付平台、与HIS进行数据交换，可以保证财务收费结算的准确性与合理性，但由于网络传输、系统不完善等问题，HIS收入报表阶段金额、移动支付平台、银行流水额也可能存在一定的差异。而移动平台存在交易到账不及时、特殊原因退费等因素，会导致财务对账面临较大的困难。（2）信息化条件下财务控制主体变化。在实施信息化管理以后，财务控制模式产生一定的变化，财务控制主体也从财务人员，转变为计算机系统。而软件自身设计缺陷，系统与会计核算相互脱节，则会导致医院面临财务隐患问题。此外，会计人员没有熟练地掌握信息化技术与知识，直接会对软件设计、软件测试与使用的监督作用产生一定的影响。所以，利用信息化加强控制力度，也是财务控制的难点。（3）公立医院对成本控制不够重视。从公立医院的实际成本费用进行分析，其中日常公用支出的占比较大。在医院的改革发展阶段，管理层对这类费用支出的重视度不足，没有对支出进行有效的管理与控制，也没有引入配套的信息化系统，实现业务活动与财务活动的融合，也没有贯彻精细化的成本控制理念，进而在一定程度上影响公立医院获得的效益。
三、公立医院财务风险及控制思路
1.优化医院收入结构以应对政策变更风险医疗改革的内容包括取消药品加成、更改医保支付方式等，医改的目的是实现医疗资源合理配置，减轻患者负担。面对政策的变更，公立医院应当采取一定措施以应对。对大型检查项目收入进行控制，适当提升手术、治疗等临床服务费的收入都是有效手段。公立医院还应当对药品采购进行全局性监控，对支付政策进行调整，并对薪酬制度进行改革，引导医疗机构规范化用药。公立医院要根据诊疗规范指南、医疗服务价格基本标准，对医院的收费项目进行规范化管理，并减少不合规、不合理的医疗收费。重点对护理、治疗、手术等服务收入进行观察，并对检查收入进行把控，适当地减少药品收入、卫生材料实际占比。另外，适当增加医疗服务项目，实现项目拓展目标，提升医务人员的综合水平，优化医院的实际收入结构，提供高质量的医疗服务。2.健全财务风险预警机制在公立医院的运营发展阶段，要想避免财务风险问题发生，要立足于医院的基本情况，做好财务信息的收集以及分析工作。在设置科学化风险预警指标体系的同时，建立与完善财务风险监督体系。公立医院的流动资产大多包括货币资金、药品器材等，所以在财务风险预警的环节中，需要从以下几个角度入手。第一，促进流动资产的顺利周转，并有效提升资产实际使用效率。第二，合理化利用医院信用、流动性负债等，直观体现负债财务杠杆效应，从多元化渠道补充流动资金。第三，相关人员要利用长期负债，优化医院医疗设备，确保医院可以在多变的市场环境中占据稳固地位。财务人员要尽早了解财务风险蕴藏的风险因素，还需要做好全面的风险评估以及监督管控工作，保证财务改革环节监督控制到位。结合公立医院的基本情况，提出配套的科学化风险防范预案，从根源上规避经营风险、财务风险问题发生。3.保证资金流动环节安全，提高财务风险意识要想确保资金流动环节的安全性，医院就需要促进内控风险预警体系的建设活动，还需要从财务数据处理、收款数据监测、服务窗口、体系安全等方面，开展全局性的监督控制工作。若发生了问题，系统则可以进行及时预警，相关人员会提出配套的管控策略，确保资金使用的安全性。另外，对于各项支出来说，需要根据预算审批金额顺利执行。在面临财务风险问题的时候，需要提出科学化的风险规避方法，领导层发挥带头引导作用，形成良好风险意识，促进公立医院的长效稳定发展，并对外部风险进行预测与总结。现阶段，公立医院最主要的风险就是经济环境风险、市场环境风险、国家政策等，需要对其进行探究，对医院管理策略、局部规划进行调整，需要适当增加医院的资金储备，切实提升医疗资源的使用效率。4.建立完善的内部控制制度第一，做好公立医院应收账款管理工作，并且协调各个科室对产生的医疗欠费进行及时催收，对医疗欠费的回收与科室收入进行考核。第二，定期做好公立医院固定资产、卫生材料的盘点以及清查工作，需要在最短的时间内发现财务管控环节中的薄弱问题，提出相应的解决策略，并确保医院资产的安全性以及完整性。第三，从财务部门、医院管理层角度入手，促进专业水平与服务质量互相融合，从多元化方面做好医务人员的管理工作。第四，在实际管理环节中，物资管理部门需要对固定资产设备、资产进行抽查，并保证账实相符。对于价值比较高的医疗设备来说，应当安排专门人员做好维护工作，还需要建立基本责任追究制，及时找到相关负责人，降低医院的经济损耗。5.加强预算管理工作公立医院在实际运营发展阶段，要以预算管理工作作为关键的突破口，以提升使用效率作为核心目标，确保医院收支平衡性，发挥出内部资源的实际使用效益。做好预算管理工作的前提，要引入合理化的管控手段，确保预算编制工作顺利开展。财务人员结合医院的近几年运营发展情况，全面分析收入增减原因，对下一年度收入支出做出预判，再加上医院各科室的配合，共同制定出下年度资金预算，特别是固定资产的购置，应当充分进行可行性论证，进行市场调查。对于预算编制阶段来说，需要开展合理化、科学化的预算编制工作，以此有效地满足多项支出的需求，落实预算管理目标。6.利用信息化技术加强财务内控管理我国的信息技术发展速度较快，公立医院在实际的财务内控管理阶段，合理利用信息技术，可以有效提升内控管理效率与质量。第一，公立医院需要建设配套的内控平台，还要保证关键数据信息能整合在统一的信息化平台中，并做好全面的财务分析把控工作，避免因为人为核算错误带来经济损失。财务管理人员要立足于公立医院基本情况，建立安全性较高的信息管理系统。第二，定期维护公立医院的财务管理硬件设施，还要促进系统的稳定运行。第三，开展医院财务人员的电子化操作培训工作，确保其掌握现代化信息技术，促进会计核算与监督工作顺利开展，避免产生不必要的经营风险、财务风险。7.强化审计监督工作公立医院强化内部审计监督工作，需要从内部审计、外部审计等角度入手，并促进专项审计流程、常规审计流程的紧密融合。对于内部监督工作进行分析，促进审计部门参与公立医院项目审计工作中，确保核查与监督工作顺利开展，确保内部审计刚性与独立性，由公立医院领导层直接管控。外部监督工作，主要就是审计部门、税收部门、第三方审计机构等做好公立医院经营活动的监督工作，避免产生的风险问题。采用内部审计以及外部审计融合的方式，开展全面审计工作，使得公立医院建立完善的内控体制。在内部审计的环节中，如果医院运营存在风险问题，就需要明确基本责任，并从根源上解决存在的问题，实现公立医院战略发展目标。
四、结语
在公立医院的持续改革与推进过程中，可能面临多层面的风险问题与挑战。要想实现稳定长效发展目标，就要做好内外风险管控的工作，避免不可控风险问题发生。基于此，医院需要将财务管理模式从被动转变为主动，还需要做好事前的预防与事后的处理工作，建立完善的风险管控机制，做好各个环节的把控工作，减少财务风险带来的运营损失。公立医院需要立足于实际情况，对未来可能发生的风险进行预测，还需要提出已发生风险的补救工作，保证医院硬件设施与软件设施建设到位，将先进信息化系统的效用发挥到最大化，进而实现不利影响最小化的目标，保证风险控制到位，为公立医院创造更高的经济效益与社会效益。
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关键词：支付革命；结算业务；闭环管理；风险控制
中图分类号：F275 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）08-0127-03
重庆医科大学附属第一医院是全国首批“三级甲等医院”和重庆市影响力最大、设备最先进、技术实力最强，融医疗、教学、科研、预防、保健及涉外医疗为一体的重点大型综合性教学医院集团（医联体）。作为重庆市首家医院集团（医联体）的核心医院，该院病员结算业务量大，“三长一短”现象严重，病员进院车辆经常性阻塞院区附近的交通。随着“互联网+”时代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付场景的不断涌现，该院在解决“三长一短”问题中，不断引入多种新型的财务结算方式，同时引入PDCA质量环模型对新结算模式进行风险评估与风险应对（plan）、风险管控（do）、效果确认（check）和持续改进（act），形成一体化的闭环式风险管理，在优化服务流程、改善患者的就医体验的同时有效降低了财务结算风险，提高了“互联网+”环境下的内控控制水平。
一、新结算方式的风险评估与风险应对
重庆医科大学附属第一医院致力于解决医院长期以来的“三长一短”问题，不断从内到外挖掘潜力，采用了增设结算窗口、分楼层结算收费、增投人力、电话预约、自动机预约及结算、预存卡、床旁结算等传统结算方式。近年来，随着“互联网+”时代掀起的“支付+”革命，该院开启了第三方支付结算（支付宝、微信）、掌上医院在医疗服务流程的信息化改造，随着病员使用率的上升，极大改进了病人的就医体验，提升了医疗资源的公平性。
随着结算模式的多样化、复杂化、云端化，加之医疗管理上对结算信息管理的日益精细和安全上的要求，财务质量控制小组邀请财务、信息网络、审计、医疗方面的质控专家，采用头脑风暴法，全面梳理了结算业务流程，明确了各业务环节，认识到风险控制的范围已不仅限于医院内部，涉及的风险包括操作风险、流动性风险、信用风险、系统风险、欺诈风险、法律风险等[1]，需从内到外开展风险管控，相应的风险应对措施主要为风险规避、风险降低、风险转移等。
二、风险管控
重庆医科大学附属第一医院充分利用现在基本成熟的HRP平台，结合结算风险管理需要，通过信息手段设计监控关键环节，实现财务内部控制信息化的初步探索。
（一）医院财务会计核算控制
通过HRP与HIS的接口，业务数据授权专人通过程序命令自动生成财务系统的会计凭证，收入数据在系统接口流程设计中，各流程根据费用状态进行判断，参照费用明细，在保障项目准确执行的同时，避免了系统性漏洞，有效控制了漏费风险。结算管理科会计按日在HIS系统提取收费员结算汇总表，交由出纳核对各收费员的缴款。收费员当班完毕提取收费员日报表，按报表明细缴存银行。计、出纳、收费员三数核对一致。网络中心按月提供不同核对口径的报表，与财务、绩效管理部门及科室进行对账，保证数据的一致性与准确性。
对于窗口以外的业务如预付费、自助机、支付宝、微信，开发自动结算功能进行结算。通过每日结算、核对应收实收情况，将复杂的财务核对分隔成以天为单位的小单元，双方统一结算时点为每日的24点，发现财务问题时及时纠正，及时查清各方未达账产生的原因，便于处理改进对账系统，统一结算时点是重中之重，也是把控账务对账准确的前提。
（二）在途资金风险控制
控制第三方支付公司（支付宝、微信）在途资金风险。第三方支付采用非交易担保型账户模式。该模式下无须信用担保，支付平台扮演纯粹的转账账户作用，遵照买方的付款信息将钱款从买方账户直接划转到卖方账户。目前每24小时提现一次，随着第三方支付量的增大，在途资金规模逐渐增长，风险会转高，需要为在途资金开设专户，除划拨至医院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和医院的双重授权方可进行操作[1]，要求第三方支付为该资金购买保险防范信用风险。
（三）票据印章风险控制
从医院层面建立起票据印章管理制度，加强对票据和印章的管控。票据实行专人、专账、专柜管理，建立票据台账，做好票据的保管和序时登记工作。加强票据使用管理，票据应当按照顺序号使用，做好废旧票据管理。不得违反规定转让、出借、代开、买卖财政票据、发票等票据，不得擅自扩大票据适用范围，不得开具虚假发票。在系统接口流程设计中，各流程根据费用状态进行判断，参照费用明细，在保障项目准确执行的同时，避免了系统性漏洞，有效控制了漏费风险。同时，为了防止收费人员利用职务便利不录、少录或使用非正规发票，以期达到隐瞒实际收入情况的发生，信息系统做了严格限制，规范了发票使用[2]。借助日结报表详细记录操作员的结算账款及发票使用情况，便于财务核查人员核查监督及时发现异常。此外，该院专门建立了票据核销系统，收费员每日上报票据使用情况，审核员通过提交的数据与HIS中数据进行对比验证，发现问题及时纠察，有效控制了财务风险的发生[3，4]。
（四）退费控制
针对医院普遍存在的信用卡和社保卡套现问题，设计了完善的机制，做到退费原路退回，防止套现[5]。为加强退费流程中的财务风险控制，门诊结算系统对退费条件进行了严格判断。除对发票、交易流水号、支付凭证等进行严格校验外，与各执行系统进行关联，判断项目执行状态，状态无误方可退费[6]。医院原有退费制度不涉及第三方支付退费，需要增加新结算模式下的退费流程及手续。第三方支付退费涉及挂号缴费退费、诊间支付退费、医保负担部分退费以及网络等技术问题引起的退费[7]。
病员只在网上挂号，未到医院就诊的，我们设计为第三方支付有条件的自助挂号退费，病员可在规定的时间内通过第三方支付平台自助退号退费。诊间支付的费用包括检查费、药费、治疗费、化验费等，类似费用退费需要由医生在检查或治疗申请单上说明退费理由并签章，交由病员或病员家属连同就诊卡或缴费发票在收费窗口进行人工退费。医保病员需进行费用分解，将个人负担和医保负担的部分分别退还。网络等技术问题引起的退费设计为信息平台智能解决，或者延后通过人工查明事实来解决，退费环节中应把控退费的真实性、准确性，退费应设计有复核制度，复核与退费职责分离。退费通道应是原路退还，即银行卡支付的应退还原银行卡，防止洗钱套现风险[8]。
（五）医保结算控制
全民医保下医保政策对医院经济有非常大的影响，医保中心对医保患者的报销比例、范围等均有明确要求。医保系统中对违规开药或申请单并结算的，医保基金却拒绝支付，目前很多医院都是由医院、科室和开单医生按比例承担。医保政策及规则繁多，变化大，科室、医生及结算人员三方只凭借经验或记忆不能完全把握，极易导致医保拒付，因此，该院医保办、网络中心、结算管理科联合对HIS系统进行了改造。在系统划价时对申请科室、诊断、适应症、药品剂量、频率、用药天数等信息进行校验，对不符合医保结算政策的系统将予以提示并限制其使用医保结算，采用信息化控制规避医保拒付风险。
（六）操作风险控制
针对不同操作人员设置相应的权限，报批后方可授权修改。对已经成功处理的数据按日进行备份。采用物理隔离、严格控制移动存储介质的使用、登录系统密码加密、细化用户访问权限等方式进行网络安全防护，以服务器虚拟化、建设多套SAN架构存储网络、核心交换虚拟化集群等措施防范网络风险，医院、第三方支付平台的数据交互可使用特设、加密的数据接口，以防患者信息泄露[1]。按需进行全院职工网络信息知识及操作培训，全面拓展“互联网+”时代的知识结构体系。
三、效果确认
为保证结算风险信息化控制的实施效果，及时发现各种意外因素导致的内部控制失效，该院设计了检测机制，以期得到合理的效果确认，及时修正控制措施。
（一）报表统计工具检测
多源报表交叉比对。在HIS后台，医院内部已开发了100多种统计报表，这些报表运用于HRP的商业智能与决策系统（BI），支持财务、预算、成本、物资、绩效、人力资源、固定资产、科研综合分析，支持管理人员对资金流向、银行对账、大额资金、往来款项进行随时监控等。结算管理科负责前后台报表的比对和多张报表的交叉核对，设计比对公式通过汇总的多源后台报表与分类统计的后台报表叠加核对，保证了结算数据的安全、准确。
（二）预交金检测
通过账户日志，建立数据库快照，每天抓取每个账户的余额写入数据库中。编写数据库函数自动计算各个账户每日实际余额。设计检测工具，自动比对每个账户的理论余额和计算得出的实际余额，确认单个账户安全，形成“病员费用一日清单”，每日发放给患者，获得个人账户的日常检测。
（三）对账系统检测
通过第三方支付交易会涉及包括患者、医院、支付宝/微信、银行在内的四方面的参与者，为防止交易过程中产生差错及可能存在的舞弊等行为，必须要完善内部报表体系，做好信息数据的多方核对工作[9]。设计实用的对账程序，将每日客户端的交易明细、HIS系统结算明细以及银行入账明细进行三方核对，采取与银行存款未达账的调整模式，列示三方各自的差异明细，每日查找未达原因，保证账务清晰明了，及时清理未达账项[8]。
四、持续改进
财务内部控制体系是一个不断完善、持续改进的过程。在科技迅猛发展的今天，我们不断使用新功能、新系统带来的便捷改善服务，同时，也要不断更新管理手段以评估和应对风险，启动问题分析，充分借助信息化工具，从DO、CHECK、ACT对新问题进行不断完善。
五、体会
风险引导内部控制的方向，也是内部控制的核心，借助PDCA质量环模型对新结算模式进行风险评估与风险应对（plan）、风险管控（do）、效果确认（check）和持续改进（act），形成一体化的闭环式内控管理，有效降低了财务结算风险。以质量控制小组形式借助信息化手段设计和监控医院运营业务的关键环节，可实现更加有效的内部管理控制，促进医院健康发展。
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财务风险预警是综合风险预警方法，是医院财务管理的重要组成部分。财务风险预警是指对单位可能发生的财务风险的经济活动进行提前的报警或提醒的一种财务管理活动。财务风险预警系统是通过分析单位的财务活动和财务环境的潜在财务风险预测活动监控财务风险的工具，如果发现危机信号可以准确及时地做出预警和做出相应的措施，减轻财务危机带来的损失。而财务风险预警系统的监控离不开财务指标，因此，财务人员应该结合公立医院的情况，建立财务监控指标，并实施监控，如发现财务指标超出财务风险警戒线，应及时分析原因、寻找对策并报领导团队，以便领导团队做出准确的判断及决策，尽可能地减轻财务危机带来的损失。在我国，一部分的公立医院已经建立财务风险预警系统，一部分公立医院尚未建立。公立医院还没建立财务风险预警系统。对于公立医院来说，面对千变万化的内外部环境，构建一个切实可行的财务预警系统，就如同构建一道有力的防风墙。构建一个切实可行的财务预警系统，关键的地方就是建立财务风险预警流程以及财务预警指标临界点。因此，财务风险预警流程是否严谨、及时、有效，财务预警指标的是否可靠、相关、及时，直接影响着财务风险预警系统操作的有效性和准确性。下面对财务预警指标临界点以及财务预警系统流程进行介绍。
（一）根据自身情况设置财务预警临界点指标。
财务预警指标能够反映公立医院当前的财务状况，体现公立医院当前的偿债能力、营运能力以及经济效益能力，这些指标都能够反映公立医院的财务管理的质量。而财务预警指标临界点就是公立医院根据自身实际需要以及领导团队对风险的容忍程度，将上述财务预警指标设定一个临界值，一旦实际的财务预警指标超过这个临界值，就意味着存在财务风险的情况，应当做出应对措施。
（二）根据公立医院的实际情况建立财务预警系统流程。
财务预警系统流程主要包括财务预警指标临界点的设定，财务预警指标超出临界值时的应对措施，以及时反馈以及进一步修订。
2如何防范和管理财务风险
新医疗改革的不断深入，公立医院将逐步面对市场，面临着日趋复杂的生存和发展环境，无疑增加公立医院的财务风险的可能性。因此，公立医院的全院上下都应当建立起财务风险意识，尽可能的降低财务风险给公立医院带来的损失。结合公立医院的实际情况，提出以下几点建议：
（一）增强领导团队的风险意识
公立医院的领导团队应当掌握国家的相关规章制度，及时掌握行业的相关信息，熟悉公立医院的内部情况，在这个基础上，增强财务风险的意识，把财务风险意识贯穿公立医院管理工作的全过程，同时，做到主次分明，对容易给公立医院带来财务风险的科室和业务应当重点管理和监督。
（二）严格的预算控制系统
随着2009年新医改方案的出台，确定了公立医院财务管理的前进方向，就是关于相关制度的完善以及预算管理的严格控制。医院应当加强对财务人员的预算管理的教育，使得预算管理从编制、执行、分析到考核有序的有效的进行。具体来说，在财务预算的编制上，应该采用全面预算的编制方法，细化预算项目，结合当前的实际情况和未来发展需要，将医院的近年来就诊患者人数变化趋势、医疗市场行情、医院整体建设、科室发展规划、医疗设备的建设等信息进行研究分析、做出严谨评估。
（三）加强公立医院内部管控力度
每位职工和领导团队和财务管理活动有着密切的联系，将每位职工管理好，那么内部管控力度控制好了。建议公立医院可以从下面几方面加强医院的内部管控：首先，完善公立医院的财务管理系统，充分利用先进的管理系统，将财务管理的相关制度进行完善，以此为基础从而能更好地将财务管理活动顺利进行。其次，逐步提高公立医院的财务人员的素质，通过引进管理能力和工作能力强的新员工，以及对现任的职工进行在岗培训，增强财务风险意识，逐步健全和完善财务风险预警系统，以提高财务管理工作的效率。再次，改善决策机制，改变传统的领导决定制的决策方法，在投资之前，认真调查与分析投资环境，科学研究和预测财务风险，以保证决策的科学性、可靠性、有效性。最后，在投资项目前，增加项目的可行性分析程序，对项目的可行性和效益进行综合考虑，并且选用科学的决策方法，对项目进行评价，以降低投资带来的财务风险。
（四）强化流动资产的管理
公立医院作为我国医疗服务中的主阵地正伴随着新一轮的医改而进入深水区，公立医院的改革成败直接关系到公立医院的生存与发展，更直接对全民基本医疗保障体系的正常运行产生影响。基于风险导向思想下的医院内部审计主要是以风险的管理、过程的控制作为内部审计工作的重心，并对风险管理的有效性、适当性进行严格的审查与评价。目前，公立医院的医改已经进入新的时期、关键环节，其内部审计必须及时调整方向，大力开展风险导向的内部审计，帮助医院的管理层对医院潜在的风险进行识别与评估，并对风险的防范、应对、及控制等提出合理化建议，为公立医院的发展奠定基础。
二、公立医院风险的特点
（一）医院风险具有多样性
目前，我国公立医院的风险管理涉猎的内容较广，主要包括专业技术风险、医疗设备风险、财务收支风险、社会环境变化风险、人员管理风险、信用等级风险、品牌风险等。例如：在医院的日常管理中，大部分公立医院重视的是对医疗服务、医疗行为的管理，由于长期以来受计划经济体制的影响，很多公立医院缺乏风险管理意识，上至医院的领导、下至普通的医护人员都缺乏居安思危的风险意识；医院的日常经营中，一般注重的是医院的未来发展，而对于医院的可持续增长、发展所带来的风险并不重视；由于风险意识差，很多公立医院还尚未形成科学的、完善的风险防范机制，一旦风险来临，医院的反应比较迟缓、滞后，不能及时采取有效的应急措施来放缓风险。
（二）医院风险表现具有隐藏性
医院的医疗服务对象比较特殊，是患病的病人、患者，这也就决定了医院的风险不同于企业的风险。因此，医院的风险更具有强大的社会责任风险和运营风险。医疗卫生行业不同于企业，它具有较强的技术性、高风险性、高难度性的行业特点，在医院的日常管理中很多风险并不会马上显现出来，而是存在一定的隐蔽性。如前所述，正是基于风险的特性，为了保证医院的可持续发展的动力，医院在做好常规管理工作的同时必须加强对风险的管理与重视。
三、公立医院内部审计的现状与问题
（一）内部审计与风险管理的要求不融合
目前，很多公立医院的内部审计工作主要是对医院的经济业务进行事后监督，这与风险管理的要求大相径庭。医院进行风险管理的主要目标是对影响医院的各种不确定的风险进行有效的、科学的识别、评估，并通过采取相应的措施将其影响降到医院可承受的范围之内。可见，医院风险的防范必须实现医院内部控制的动态化、系统化、主动、可持续的发展。而医院内部审计只对事后监督的方式显然是缺乏对风险防控点的把控、缺乏对内部审计关键点的控制、缺乏对过程的审计与监督。
（二）医院内部审计制度设计缺乏完善性
目前，很多公立医院并未在本医院内部建立整体的、完善的、科学的内部审计制度，仅仅是随着业务的增加、开展而临时设定，内部审计的现状并不容乐观，这对医院风险的防范起不到应有的作用。另外，医院内部审计业务的开展也是零星的、分散的、松散的，例如：在大部分公立医院中，内部审计工作的开展需要医院领导点头同意才能开展，内部审计的独立性、权威性受到影响，这就导致医院的内部审计监督的时效性较差。
（三）医院内部审计的实施存在一定的缺陷
目前，很多医院的内部审计工作的开展与实施还存在着诸多问题，例如，内部审计工作的滞后性明显，往往是某一项审计工作还在审批、授权中，而实际的经济事项已经发生了，即使知道存在着偏差，也回天乏力，无法再扭转局面了，只能等到类似的经济业务再次发生时才能修正。再例如，内部审计在实施的过程中缺乏必要的监督与管理，而医院的管理层对过程中发生的事情更是很难知晓。因此，经常是项目潜在的风险已经在各项目管理中消化了，事后再对其进行弥补比较难。
四、公立医院风险控制内部审计的优化措施
（一）不断改进与完善公立医院内部审计制度
公立医院的产权所有者是政府，因此，公立医院必须建立有效的、完善的内部审计制度，并通过内部审计工作对内部管理工作做出科学的评估、判断、评价。内部审计的良好实施与其积极作用的发挥并定能够有效的降低医院的经营风险。对于医院的管理层而言，应树立全新的风险管理意识、加强对风险点的识别，通过对医院各级各类职权、职务的深入分析与了解，对医院的认识决策权、财务管理权、项目招标采购权、同外界接触的关键性岗位等建立岗位相互牵制制度，尽量避免由于人为因素而产生的信息不对称。
（二）加强对医院关键风险点的控制
这就要求公立医院必须结合自身的实际经营情况，认真梳理在风险管理中的关键控制点，经过梳理后，将那些重大的人事任免、经济决策、合同签订、基础建设、科研经费管理、日常财务管理工作等管理权统一视为医院监督与审计的重点范畴与把控点，对这些关键控制点进行动态的监控与管理。例如：医院可以针对广大患者和社会反响强烈的问题列为管控的重点，如：医疗的规范性收费、临床医疗的合理用药、医院的重大医疗设备的使用和检查、医院耗材的使用、药品的统一管理等。在充分借助现代信息技术、计算机技术的基础上对这些重点内容进行动态化的指标信息反馈，避免不合理现象的发生，杜绝乱收费现象的出现、避免过渡性检查的发生等。在医疗运行系统中如果这些指标出现与相关指标背离的现象，那么这些数据会及时向监督人员提出警示和发出信号。
（三）加强对效益与绩效的挂钩
公立医院的绩效评估除了用于人事部门的管理与经营效益的分配方面，还充分体现在医院内部审计的效益审计上。目前，大部分医院还未真正开展绩效审计工作，但是绩效审计对于医院经济活动的重要性不言而喻。它是评价、考核医院经济活动的效益性、监测与考核医院经济活动决策的科学性最有效、最直接的手段。医院内部开展效益审计不仅能够帮助医院从深层次对经济活动中存在的问题进行剖析，还能为医院在未来的经营决策中建立科学的防范措施、预警系统、提高医院的管理水平、提高资金的使用效率等起到积极地促进作用。与绩效的挂钩也从另一个侧面反映出内部审计的重要性。
关键词：煤炭企业 成本控制 问题 措施
一、煤炭企业的成本结构
煤炭行业属于采掘类行业，其受地质环境和低下环境的影响较大，并且其成本支出构成十分复杂，季度、年度波动较大，额外支出费用也难以预期，其成本费用构成主要分为显性成本和隐性成本两大类：
显性成本：显性成本即为可见成本，属于企业预算编制的明账范畴，显性成本包括：
1、经营成本。经营成本指煤炭企业的日常经营消耗成本以及矿场日常开支成本和企业的管理成本。
2、设备、材料成本。主要是指煤炭生产所需的机械设备、工具以及材料等成本支出。
3、人力资源成本。人力资源成本是指煤炭工人以及工作人员的工资、福利支出。
4、库存销售成本。煤炭企业在生产过程中会进行产品的库存以及销售，而在库存-销售过程中所产生的储存费用、保管费用支出即为库存销售成本。
5、运输成本。运输成本在煤炭企业经营过程中占有较大的支出比例，由于煤炭产品一般实行大宗交易，而其远距离运输成本也较高。
6、电力、水等成本。煤炭采掘必须依赖电力驱动，井下机械设备、通风设备、抽水设备、照明设备等对电力的依赖度较高，且耗电量较大。随着电力价格的不断上涨，电力成本支出也将对煤炭企业的生产带来不小的压力。
隐性成本：隐性成本指在煤炭企业生产经营过程中不可见的费用支出，其不确定性因素较多，成本总额支出波动较大，是企业成本控制的主要对象，它包括：
1、采购成本。采购成本企业在设备、材料等采购过程中所产生的成本，不同的企业其采购成本也不同。
2、安全支出成本。安全支出一直是媒体企业额外支出的“大头”，井下人员以及采掘人员的医疗健康支出、赔偿数额具有较大的不确定性，如何管控安全支出成本是每一个煤炭企业亟待解决的大问题。
3、环境治理成本。煤炭采掘对于周边环境的影响十分巨大，除空气污染治理以外，还包括低下浅层填埋、地下水导向、路面清理等等，其成本支出较大。
4、技术革新成本。井下技术的革新各异大大提高生产效率，并降低人员安全事故的发生几率，而技术的革新意味着设备、人员的重新配置和调整，这也是企业的重要成本支出环节。
二、煤炭企业在成本控制中存在问题
1、管理人员对于成本控制的意识较差。煤炭行业是一个高风险高回报的行业，企业在煤炭生产经营过程中，具有较高的风险意识，但是，在成本控制方面却落于下成，受制于传统的多投多产的思想，一直加大投入，但却对现有设备、人员、经营管理制度等改动较小，难以做到精益求精。其对于成本控制的认识和重视程度远低于对安全、对生产、对销售等的重视，因此，其成本控制很难见到成效。
2、成本控制方式落后，创新力度不足。许多煤炭企业在信息化建设层面上仅仅是浅尝辄止，或者正处于起步阶段，并未形成有效的网络化、系统化建设，对于计算机管控以及成本计算结果执行力度不强。企业固守与传统的经营生产方式，对新技术的采用和推广、创新力度不足。
3、成本配套机制不健全。在成本管控方面，煤炭企业很少有配备完善的奖惩措施的，对于成本管控人员的福利奖励以及考评等措施也十分不健全，这导致了成本控制人员的消极怠工和不思进取的现状。
4、成本核算制度不完善。煤炭企业内部会计核算制度本身的不完善，也导致了成本核算的失真，许多数据的失真以及成本超出预期也造成了成本控制的不稳定。
三、煤炭企业成本控制的有效措施
1、建立和完善成本管理系统。煤炭企业的成本管控必须包含企业所有的生产经营环节，而不仅仅在于生产环节，企业要将所有的部门和工作环节紧密地联合起来，建立一套高效的运行机制，以快速反应、快速处理来降低决策成本。同时，建立一套完备的、详细的成本控制细则，并严格按照规章办事，杜绝浪费和重复生产现象。
2、对成本控制指标进行层层分配，确立单位负责制。企业成本的管控必须落实到每一个工作人员身上，而不仅仅靠成本管理者来执行。管理人员要将成本的季度、年度控制任务下分到每一个部门、科室、施工队之中，调动所有员工共同参与成本控制计划。同时，还要将成本控制的责任落实到每一个负责人身上，有功必奖、有错必罚，切实激发基础管理人员的成本控制意识，推进成本管控措施不打折扣地施行。
3、重视新技术、新设备的革新和创新，紧抓关键环节，降低成本。新技术、新设备的及时更新更够极大地提高采掘工作的效率，而新设备、新技术的成本费用相比生产费用以及效率提升所带来的利润增长比重较小，因此，企业要根据煤矿的类型以及地址条件等来引进先进技术和设备，并及时装备到施工现场，提高工作效率。同时，企业还要鼓励员工自主创新，对新技术以及富有成效的成本控制思想要进行大力推广，并按照市场价值优先采用，以提高员工的创新积极性。
4、建立市场反映机制和风险预警机制，在市场中寻求资源的最优化配置，以达到降低成本的目的。企业要积极融入市场之中，根据市场以及国家政策来建立一套快速反应机制和风险预警机制，以应对市场的不断变化。同时，在市场中寻找资源最合理的销售途径和价格，以减少企业在库存以及销售端的成本。
5、提高人员素质和安全意识，降低隐性成本。煤炭企业在人员医疗以及安全等方面的额外支出是企业成本控制最不确定的因素之一，要达到有效管控隐性成本，那么就必须对井下施工人员进行定期的安全知识培训以及业务培训，提高工人的安全防范和操作意识，降低安全事故的发生几率，以此来达到控制成本的目的。
参考文献：
【关键词】 公立三甲医院 医疗风险管理 医疗风险预警体系
【中图分类号】R-01 【文献标识码】A
Public Building 3 Armour Hospital Medical Risk early Warning System
- in A Hospital as an Example
LIU Shukui School of Health Management， Guangzhou Medical Universitie
Abstract：The public hospital is of the main social medical for concentration resources， which affects the physical and mental health of the masses， and even the social harmony and stability. Hospital medical risk an ever-present， everywhere， but establishing medical risk early warning system can effective prevention and management. A public 3 armour hospital through the adjustment of the organizational structure， the application of mobile Internet technology， based on medical risk early warning indicators of risk management， and medical risk management culture of employee training and other measures to establish the medical risk early warning system， the hospital medical risk management level was improved.
Keywords： Public 3 Armour Hospital；Medical Risk Management；Medical Risk Early Warning System
一、引言
当前，我国公立医院医疗卫生事业改革进入深水区，群众看病难、看病贵等问题迟迟没能很好地解决，医患矛盾和医患纠纷问题此起彼伏，公立医院面临的医疗风险呈现出多样性、复杂性、突发性和不确定性等特点。2016年11月，山西长治和平医院某医生因拒绝采用患者家属从网上看到的医疗方法给患者治疗，从而引发的医疗风险事件导致医生被患者家属刀砍，给医生及医院造成重大损失。由此可见，该事件的起因和其恶劣结果之间并没有必然联系。因此，公立医院进行医疗风险预警对于医院利益相关者来说意义重大。医疗风险预警体系是医疗风险管理的重要一环，在防控医疗风险方面能够起到事半功倍的效果。
二、概念界定
1. 公立三甲医院
公立三甲医院就是公立的三级甲等医院，是按照我国《医院分管理标准》划分评定的，其硬件规模和软件技术的评级均达到三级甲等水平。
2. 医疗风险管理
医疗风险是指存在于患者从入院到出院整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，如医疗意外、医疗差错、医疗事故及并发症等。
医疗风险管理是指医院以提高医疗质量、医院管理的社会效益和经济效益为目标，通过对现有和潜在医疗风险的识别、评价和处理，最大限度地减少医疗风险事件的发生，评估医疗风险事件可能造成的危害及经济损失，有效应对与控制医疗风险的管理活动过程。
医疗风险预警体系是指医院对医疗活动过程中可能出现的各种医疗风险进行监测、汇总、分析、预报，提出相应的防控措施并加以反馈等所构建的体系。它是根据医疗过程的特点，通过收集相关的资料信息，监测医疗风险因素的变动趋势，并评价各种医疗风险状态，向决策层发出预警信号并提前采取预控对策。其目的和作用是医院通过预警体系建立一系列防控机制和标准，提高医疗安全质量，改进医院管理水平，防止医疗风险发生，减少医疗风险产生，保障医院利益相关者安全。
三、A公立三甲医院医疗风险预警系统的构建
A公立三甲医院是广州市卫计委下属大型综合性医院，是广州地区医疗、教学、科研、干部保健的重要基地。现有职工人数3635人，高级职称610人，编制床位2645张。
1. 医院组织结构调整
A医院现有科室分布中，医院风险管理主要由医务部负责，但医务部下设投诉管理科和质控科两个科室，医院风险管理的具体负责科室并不明确。当患者有投诉时投诉管理科会进行处理和解决，质控科更多地只是对各业务科室的医疗质量加以控制管理，并不指向风险管理。因此，A医院在引入全面风险管理理念基础上，决定对职能科室重新划分，将原来的投诉管理科和质控科合并组建医院风险管理办公室。办公室设主任一名，副主任两名。办公室主任对副院长负责。风险管理办公室的职责主要是医疗风险预防、医疗风险识别、医疗风险分析评估和医疗风险管控等。A 医院新的组织结构，见表1。
其中医疗风险管理办公室下设二个职能科室：医疗质量科、风险管理科。医疗质量科的主要职责是对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，包括病历、处方、申请单、报告单和护理资料等，并做好相应质量检查记录；对各项护理制度执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见；定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳。风险管理科的主要职责是全面承担医疗风险管理，预防风险、控制风险、化解风险、规避风险，最大限度地减少各类因医疗风险造成的损失和不确定性。负责全院医疗风险管理文化的教育和培训，处理医患沟通、医患冲突等问题；建设医疗风险管理信息系统，充分利用移动互联网媒体进行风险管理等。
2. 塑造医疗风险管理文化
医疗风险无处不在，无时不在。因此，A医院将医疗风险管理上升为医院战略管理高度，由分管医疗风险的副院长牵头，医疗风险管理办公室负责，在全院范围内进行医疗风险管理文化的塑造。把医疗风险管理的知识、精神、理念、宗旨、方针和政策等用小册子形式印刷发放给每位员工，不定期地、经常性地对全院工作人员进行医疗风险管理文化灌输、教育、培训和学习；通过多渠道多途径对全院员工进行风险管理文化的培训，如通过医院微信公众号、医院风险管理信息系统、医院内部办公OA系统和微信群等进行医院风险管理文化的塑造。目的是要让员工们人人心中有风险管理意识，人人能按照风险管理的要求去开展工作。A医院力争用一年左右的时间把医院塑造为拥有较强风险管理文化的医院。
3. 构建医疗风险预警指标体系
医疗风险预警指标，就是对医疗服务过程中可能产生医疗风险的各风险因素进行识别，并将引起医疗风险的复杂因素分解成相对简单的，容易被识别的基本单元，能敏感地反映医疗风险状态和医疗风险程度的具体指标。
A医院在确定医疗风险预警指标时采用的是德尔菲法。医疗风险管理办公室负责从医院各职能科室抽取50名副高级以上专业职称的专家，从业经验大于十年，原则上每个科室至少抽取一名专家。先由医院各科室负责人将本科室存在的或潜在的针对医院开展医疗服务活动所涉及的各医疗风险因素及其发生概率汇总上报给医疗风险管理办公室，医院风险管理办公室将各部门提交的资料汇总、整理、筛选后列出医疗风险预警指标，然后按规定程序用匿名方式征求50名专家意见，经过三轮反复分析判断，进行不断收敛与量化，最后由医院风险管理办公室进行综合分析，确定医疗风险预警指标。具体指标见表2。
4. A医院医疗风险的监测和识别
医院人事处配合医院风险管理办公室从医院各科室抽取经验丰富、能力强的医护人员组建医疗风险预警信息委员会，要求各委员每个工作日负责对表2中的每一项指标进行监测，重点是委员所在部门科室，委员们要利用一切可以利用的资源、工具对医疗风险进行监测，一经发现问题及时进行风险识别分析和处理，采取有效措施加以应对，并将风险发生及处理情况及时汇报给医疗风险管理办公室。若本科室处理不了，则需及时将情况上报医院风险管理办公室，由医院风险管理办公室联合该科室共同解决。A医院建立了医疗风险监测报告制度，如各科室每周一要对上一周的医疗风险预警监测情况向医疗风险管理办公室进行汇报，并对本周的监测工作进行部署安排。在医疗风险识别过程中，要识别出医疗风险的类型、医疗风险发生的原因、医疗风险的危害程度及其造成的可能结果。
除医疗风险预警信息委员会成员外，其他所有员工当发现或感知到医疗风险预警指标发生变动时，都应该及时主动上报给医院医疗风险管理办公室。医院制定了不安全风险事件的上报制度，明确了上报流程和上报方式，确保上报是在安全、保密、非惩罚的环境下进行的，并对主动上报者进行奖励。医疗风险管理办公室成员要定期或不定期实地走访，进行现场观察和督查，尽可能阻止医疗风险的发生。
为了能更好地做好医疗风险监测工作，A医院制定了相关奖惩制度，一方面对能够向t院风险管理办公室提供风险预警合理化建议的人一定的奖励；另一方面对故意隐藏医疗风险的员工进行惩罚，惩罚程度依据情节轻重。
在医院内部形成医疗风险报告制度的基础上，A医院还鼓励医院以外的所有利益相关者发现医疗风险后及时报告给医院，包括患者及其家属等人，医院给予外部报告人一定的物质或精神奖励。
5. A医院医疗风险分析处理
对于那些科室解决不了的医疗风险发生后，A医院医疗风险管理办公室应立即展开风险分析处理工作。在医疗风险分析过程中，重点分析此类医疗风险能不能够及时终止，或及时转移，如果不能，则要分析如何处理和应对。在设计处理方案时要充分考虑方案的合理性、可行性、科学性，要对所选方案实施的结果进行预判。对于那些重度风险事件，医疗风险管理办公室要组织专家进行根本原因分析，提出限期整改方案措施，并持续监控医疗风险事件的进展动态；对于中度风险事件，医疗风险管理办公室协助有关科室提出对策，并持续监控医疗风险事件的进展动态；对轻度风险事件，由有关科室自行解决，事件处理状况及时向医疗风险管理办公室汇报并总结经验。
A医院在进行医疗风险分析处理过程中，需密切联系患者及其家属，多听他们的意见或建议，同他们一起共同做好医疗风险预警工作，而不是由院方单方面地去处理，那样的话，既会增加患者及其家属对医院的不信任，又会影响医疗风险的及时处理，甚至错失处理良机。
6. A医院医疗风险预警处理反馈
医疗风险预警分析处理后要及时向各有关部门或人员进行反馈。反馈的目的是总结经验，发现医疗风险预警过程中做的不完整或不到位的问题，以便以后更好地开展预警工作。对于发现风险后的处理情况，A医院医疗风险管理办公室要及时、准确、全面地向患者及其家属、医院有关科室部门、医院高层管理者、社会公众进行反馈。形成风险事件反馈报告制度，在对内对外反馈过程中不隐瞒，不夸大，不虚构医疗风险事件。
四、讨论与结论
1. 政府需建立t疗风险预警制度
尽管国内有很多医院如A 医院一样已经认识到构建医疗风险预警体系的重要性并逐步建设，但政府政策层面的医疗风险预警制度尚未建立。迄今为止，政府层面上只是做了一些医院管理制度方面的文件，要求医院在医院管理制度框架下做好相应的医疗风险管理工作。事实上，医院做不做，做的程度如何，政府往往无法完全掌握真实情况。考虑到近年来患者对医院的不信任已经延伸到对政府的不够信任，如一些医疗纠纷事件中患者乐于通过媒体或其他医闹途径来寻求解决办法而不是求助于政府，因此，政府有必要建立医疗风险预警制度，从而对医院实施即时监督，同医院一起共同做好医疗风险预警工作。医院由于自身人、财、物、技术、信息等资源的局限性，一些医疗风险事件的发生仅靠医院是很难避免的，需要政府层面对患者及其家属进行宣传、指导和管理。
2. A医院充分利用移动互联媒体实时监测、防控医疗风险
除上文提到的医疗风险预警信息系统外，A医院需充分利用移动互联媒体进行医疗风险监测。如微信公众号、微信群、微博等。这些具体工作由医院风险管理办公室来开展。通过移动互联媒体，医院内部沟通、医院与患者及其家属之间的沟通都会更加快捷便利。因此，医院医疗风险预警体系会更健全，预警信息化处理能力也能得到强化。事实上，依据移动互联媒体进行医疗风险监测与防控，有利于医疗风险预警的系统化、常态化和精细化，既省时省力，又能节省医院监测成本。
3. 严格执行医疗风险预警制度
再好地制度如果不严格执行，其效果效益都会打折扣。制度制定出来后关键是落实。A医院医疗风险预警体系构建后需严格执行，将其常态化，并动态调整有关内容，每位员工上都需将其当做日常工作中常规内容，任何时候都不能松懈。只有全员参与全面进行的医疗风险预警，才有可能做好医疗风险预警工作。
为了能够更好地进行医疗风险预警工作，A医院耗费一定的人力、物力、财力进行了医疗风险预警制度的构建工作。该制度在监测医疗风险、识别分析医疗风险、处理应对医疗风险方面都起到了较好地作用，医院的医疗风险管理水平也得以提升。当然，制度并不完善，还需依据医院面临的内外部环境变化不断调整。
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【关键词】风险管理；急诊护理；医疗救治
在对急诊患者的医疗全程中，急诊科通常情况下承担了病人入院医治的首要环节，造成其面临的医疗风险同另外的科室相比较往往会更高。随着现代医疗管理的发展，医院越来越注重通过风险管理来实现强化内部组织管理质量的诉求，藉由对医疗用品、医护人员以及医疗流程等层面内相关执行制度以及管理内容的持续优化，达成改善医院风险防范水平、降低医疗事故损失以及减少不良事件出现次数的目的[1]。本文正是在这样的背景下着眼于医院急诊护理环节探讨在其日常运行中引入风险管理所能带来的临床价值。
1研究数据及方法
1.1研究数据
本文采用的研究数据是笔者供职医院急诊科在2018年8月到2019年8月收治的162名病患。为对比分析医护效果，利用随机分组将研究样本平均地划成观察组以及对照组两个类别，每组有81名病人。分组完成后，两组的男女数量比例分别为38:43、41:40，病人年龄分布分别为36.24±6.28岁、37.53±5.46岁。两组病人资料与一般基线数据对比，在统计学意义上不存在显著差异(P0.05)，能够开展比较统计。
1.2研究方法
研究中对照组采用的是常规管理，而观察组则在此基础上引入风险管理，具体而言实施风险管理所采取的主要措施有：(1)进一步优化急诊制度流程：首先，医院依据急诊科具体的收诊情况设置了针对性的应急预案，并利用充分的模拟演习保证了急诊科的全部员工在面临紧急医务时能够具备科学的风险意识以及全面的应急能力，系统提高部门的急救诊治，使急诊人员在出现突况时可以冷静沉着地执行预案程序，做出有效应对。其次，急诊科建立了弹性排班机制，藉此实现了对科室人力资源的合理使用和积极优化。(2)加强医护人员专业培训并积极开展法制教育：对于急诊科而言，科室工作的特点决定了医护人员必须拥有较为全面的急救知识和技能，这在客观上对人员素质设定了较高的标准。为减少由于专业水平不足而导致的医疗事故，急诊科一方面加强了对科室员工的技能考核，另一方面根据发现的问题定期开展针对性的专项培训，提高人员的综合医护水平和风险防范意识。为强化培训成效，急诊科还将培训相关内容与绩效奖惩相挂钩，督促科室人员正视培训、全力参与。(3)健全专业技能“传帮带”机制：急诊科通常要面对十分复杂的病种，而且收治的病人也主要是重症患者，要做好急诊护理工作不仅要求医护人员具备深厚的专业知识，更要兼具娴熟的实操技能以及丰富的医护经验。许多年轻的科室员工虽不缺知识，但是在实操和应用层面多有不足。基于此，急诊科进一步健全了专业技能“传帮带”机制，安排工作出色、资历充足的员工通过经验介绍以及实操帮带等方式帮助年轻员工更快成长，进而提升科室整体的医护质量。(4)建立专人专管的医疗用品管理制度：现代急诊护理中需要用到种类繁多的医疗器械及药品，如果急诊急救中不能及时准确地提供诊治所需的设备物品，将会极大地影响医疗效果。为杜绝上述现象，急诊科建立了专人专管的医疗用品管理制度，并完善了设备使用以及药品提取的流程，同时规范了应急准备环节的各项工作，以确保急救阶段医护人员能够获得快速准确的医疗用品保障。(5)打造全面细致的风险防范措施：为提升护患关系，急诊科围绕患者需求打造了全面细致的风险防范措施，确保护理工作做到细处，落到实际。首先是对科室各类岗位所肩负的职责尤其是护理重点环节的权责体系进行了更为清晰地规定，丰富了护士长等科室领导层需要承担的监督指导工作内涵，此外，急诊科还加强了基层护士内部的业务交流活动，促其更加广泛地分享经验、增进技能，实现彼此间的监督互助。
1.3研究指标
为直观地显示风险管理效果，本文共选取了三个与护理质量直接相关的分析参量：一是护理合格率，二是整体护理得分，三是不良事件出现率。护理合格率的考核内容主要是护理人员护理操作的专业度、医护记录和置管的规范性以及杀菌消毒等环节的合规状况。而整体护理得分的评价依据主要是护理人员的实操技能水准、科室专业知识考试成绩以及文书报告等日常流程的规范程度。
1.4分析手段
本文采取的统计分析工具为SPSS22.0，计数资料以n(%)的形式表示，实施χ2检验；计量资料以(_x±s)的形式表示，实施t检验，同时都以P0.05表征差异具统计学意义。
2统计结果
2.1护理合格率
两组在护理主要环节合格率的统计结果如表1所示，不难发现同对照组相较而言，观察组的合格率显著更优(P0.05)。
2.2整体护理得分
该参量以100作为满分标准，得分越多对应更优的护理质量，两组的统计结果如表2所示。可见同对照组相较来说，观察组的护理得分明显更高(P0.05)。
2.3不良事件出现率
两组不良事件出现率的统计结果如表3所示，对照组总共出现了13起不良事件，而观察组仅出现了6起，不良事件出现率更低(P0.05)。
一、研究公立医院财务管理问题的必要性
（一）适应医改的要求
随着医疗卫生体制改革《深化医疗体制改革的意见》的颁布，自1989年开始的“允许有偿服务”的政策将被终止，“公益性改革”成为重点。新医改政策要求医院承担更多的社会服务责任，提供“安全、有效、方便、廉价”的医疗服务，保障人民群众生命安全，提升医疗质量，提高资源服务效率，并实现公立医院的常态化发展。政府先后出台了“按病种付费”、逐步放开药品价格、药品的“零差价”供给等措施，使医院靠“大处方”增加收入、靠“以药养医”之路终将结束，最终让利于民。因此，改变原有的管理体制，适应医疗体制改革的要求，建立新的财务管理体制已经提上日程，医院财务管理的水平不仅直接关系到医院的生存和发展，有效的财务管理也将成为医疗业务顺利开展的重要保障。因此，公立医院要想在新的形势下做大做强，除了依靠不断提高医疗和服务水平外，只有引进现代企业管理模式，加强财务管理，降低运营成本，挖掘内部潜能，向管理要效益才能实现。
（二）适应医院新会计制度的要求
新的《医院会计制度》规定，医院财务管理的主要任务是：科学合理编制预算，真实反映财务状况；依法组织收入，努力节约支出；健全财务管理制度，完善内部控制机制；加强经济管理，实行成本核算，强化成本控制，实施绩效考评，提高资金使用效益；加强国有资产管理，合理配置和有效利用国有资产，维护国有资产权益，加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。这就要求公立医院改变固有的管理模式，实现由分散化的管理体制向一体化管理机制的转变，由单一会计核算向综合财务管理转变，由事后控制向事前乃至全程控制转变、由粗放型管理向精益管理转变。医院理应在满足人民群众就医需求，注重社会效益的同时，致力于更少的投入获取更好地服务效果。医院财务会计制度的贯彻与执行，绝不只是财务单一部门的事情，它必将涉及到一系列的改革和重建，为适应新的、规范化的财务管理要求，原有的业务流程、职能分工等都需要进行优化调整，从而实现医院人、财、物的有效管理。
二、公立医院财务管理所存在问题分析
公立医院在日常经营、业务活动过程当中所涉及到相关的财务活动以及财务关系，构成了公立医院的财务管理。财务预算管理、成本管理、内控管理等构成了公立医院财务管理的主要内容，公立医院财务管理主要存在以下问题：
（一）公立医院在预算管理上存在的问题
在预算管理上，普遍存在对财务预算认识不足，重视程度不够的情况。大部分公立医院员工甚至是领导团队都认为医院的预算只是财务预算，因此做预算的时候，并没有仔细结合当前的实际情况和未来发展需要，将医院近年来就诊患者人数变换趋势、医疗环境变化、医院整体规划、科室发展趋势、医疗设备的建设等信息进行研究分析、做出科学严谨评估。大多数公立医院的财务人员缺乏对预算管理作用的重视，不熟悉预算法，导致预算的执行率不高，甚至部分应该在预算范围内考虑的项目都没有纳入预算编制项目，未真正构建起预算对支出的控制及监管作用。再者，公立医院普遍缺乏对预算执行率的分析，没有真正把预算执行情况纳入绩效考核的范围，就更加不能够引起全院各部门各职工对预算管理的重视。
（二）公立医院在成本管理上所存在问题分析
医院的成本管理是医院财务管理的重要内容，是医院的发展核心，只有做到严格的成本控制和精细化管理，才能保证医院的成效。医院的成本管理主要包括人员管理、卫生材料管理、药品管理和其他管理。
1.人员管理方面。人力成本是医院成本精细化管理中重要的一种成本，公立医院普遍重视医务人员的培养和发展，将更多的资源投入到医疗人员支出方面，一定程度上提高了人员的工作积极性，提高了医务人员的工作效率，但通过调查发现，大多医院存在人员设置不合理的现象，医院人员经费的增长与医疗收入的增长不匹配，人均结余下降，没有有效地提高工作效率。公立医院在一定规模和收入水平下，对行政人员经费投入比例明显不足，对行政管理的重视程度不够，部分公立医院降低成本以牺牲管理效率为代价，不利于医院的长远发展。
2.卫生材料管理方面。公立医院医疗科室存在二级库库存量较大的情况，使物资积压，不仅占用较大空间，还存在过期失效或浪费的风险；较大的库存量长期占用着医院资金，使资金使用效率大大降低。这主要是由于患者人数的不确定性和管库人员对材料的使用量和库存量掌握不清，出库没有计划性导致，科室人员的管理责任意识有待提高。目前，多数医院未上线二级库管理系统，因此在卫生材料以领代耗模式下，不能真正?w现科室的实际消耗，不能实时掌握科室的库存情况，造成资源浪费，增加管理成本，导致资源的流失。尤其是在卫生材料库存系统不能准确区分可收费材料和不可收费材料的情况下，不能实现材料收入和材料成本的严格对比匹配，不便于材料的管理，无法满足医院进行成本精细化管理的需要。
3.药品管理方面。药品管理方面主要是药品支出的问题，新医改国家对药品成本的控制，取消药品加成等措施能够较大程度上减少医院层层加成的情况，降低社会大众医疗费用，有助于解决“看病贵”的问题，但公立医院仍存在给就诊患者开一些不能医疗报销药品或多使用药品，使用高价药品的情况，导致病人的医疗总费用仍旧较高，药品支出占总支付的比重仍旧较大，是需要管控的重点。
4.固定资产管理方面。固定资产管理方面存在以下问题：部分固定资产由于不是同批次购买而导致入账名称不一致，同一种资产有多种名称，导致固定资产管理混乱；固定资产不能及时入账。由于厂家未能及时开具发票、政府招投标手续办理迟缓、职能科室报销不及时等原因，部分固定资产购买后直接放到科室使用，而资产未办理入账手续，使资产出现账实不符的情况；实物管理部门对固定资产的管理不够重视。在实物管理部门，往往没有自查制度，并且对固定资产的流动去向没有及时上报登记，导致各个科室出现互相挪用、调拨的现象，从而使得账实不符，甚至出现实物去向不明的现象；待报废资产由于相关申请、审批手续迟缓，以致不能及时清理，导致账实不符。
5.其他费用方面。对其他费用而言，大部分为医院和科室的可控成本，由于预算控制的不足，导致科室的其他费用增加，是管理的重点。
（三）公立医院在财务风险管理上所存在问题分析
1.公立医院管理团队的风险意识不足。公立医院管理团队普遍对财务风险的认识不足，从而未给予足够的重视，没有制定健全的财务风险防范机制。对财务人员来说，对财务风险的认识也有待提高，对财务风险的预警信号缺乏敏感性，对财务风险的分析能力不强，使财务部门不能向领导者及时提供有关财务风险的信息资料报告。
2.外部环境变化带来的风险。随着经济环境的多样化，外部环境的风险因素越来越多。例如：经济因素、行业因素、法律因素、文化因素等，这些因素会给医院带来难以预计和测量的影响，就大大增加了医院财务管理的难度。公立医院在进行财务管理的时候，不但要考虑医院内部的管理需要，还要适应外部环境变化，及时掌握医疗环境发展新动态，及时作出调整。
3.公立医院的内部控制制度不完善。由于对内部控制的重视度不够，公立医院的内部控制制度和相应的财务管理制度不够健全、不够完善，缺乏有效的权力制衡机制，各部门、各职位的制约、监督力度不够，导致管理效率较低。
三、公立医院财务管理问题的对策
（一）公立医院加强预算管理的改进建议
国家新出台的《医院财务制度》专门一章详细规定了预算管理，新《预算法》的颁布，也说明了预算管理的地位是何等的重要。对预算管理提出以下改进建议：首先是制定完整的全面预算机制，采用科学合理的编制方法，细化预算项目，结合当前的实际情况和未来发展需要，将医院近年来患者人数的变化，医疗市场行情，医院整体情况，科室发展规划等信息进行调研分析，做出严谨评估，定期对执行情况进行监督和控制，及时进行分析，合理地作出预算相应调整或者对实际情况实施控制措施，以保证预算执行力度；其次是完善信息体系，各医院可以根据自己的管理水平细化信息运营软件，将医院的信息资源进行优化整合，编制出实用性强，操作性好的信息软件，实现信息更新与实际的有效结合；再次是提高预算管理的专业化程度。预算编制工作具有较强的专业性，因此需要专业人员有足够的时间和精力以及能力去完成预算管理工作。应建立专门的预算编制管理机构，对工作人员进行预算管理的专业培训。扩大预算编制人员的队伍，加强工作人员的专业能力。
（二）公立医院加强成本管理的改进建议
医院的成本管理是医院的发展核心，只有做到严格的成本控制和精细化管理，才能保证医院的成效。鉴于公立医院成本管理方面的现状及存在的问题，我们提出以下改进建议：
人员管理方面。公立医院应通过改革的方式，让医院的工作人员对成本精细化管理有新的理念，让全体工作人员参加到成本精细化管理中去，解决医院人员的认识问题。还要加强人?T的预算管理，根据医院和科室发展的需要，对人员进行合理配置，使人尽其才，充分发挥人员优势，提高人员工资效率。建立相应的人才培养机制和人才保障机制，要注重专业医疗人才的培养，只有加强人的建设，才能真正体现医院的综合业务水平，提高工作效率。
卫生材料方面。加强卫生材料的监管，应在综合考虑卫生材料出库时间、出库频率、科室最大使用量等因素的基础上确定其最佳库存量，提高库管人员的管理意识和能力，促进其管理的科学化、信息化、规范化。通过卫生材料的二级库管理，使科室可以方便地统计卫生材料的实际消耗量、库存量，便与实时掌握卫生材料的管理和使用情况，从而针对性地采取措施，引导科室正确的医疗行为，提高卫生材料的使用效率，并在二级库中严格按属性区分可收费材料和不可收费材料，对可收费材料实行直接收费控制，不可收费材料实行限额控制，对低值易耗品实行以旧换新制度，最大限度地减少资源流失，加强控制。
药品管理方面。执行严格的药品采购流程，规范药品审批、报销手续，加强药品各个环节的管理。对医院药品使用进行严格的控制，制定相应病种的临床路径，药品按临床路径使用，控制药品支出，将科室药品使用情况（如：药占比）纳入绩效考核，引导科室正确的医疗方向。
固定资产管理方面。加强固定资产管理，各职能科室要完善固定资产台账信息，实物使用科室要建立本科室台账，职能科室与实物使用科室及时对账，做到账实相符，账账相符。
对科室之间的资产调拨履行严格的调拨手续，已列入固定资产的各项资产应指定管理部门制定专人看管，对固定资产的变动及去向应有明确的记录和手续，使资产账面记录适时更新。对固定资产的管理要落实到人，并对资产实行卡片管理，保证资产的安全完整。要及时进行总结，发现不足，及时改进，提高资产的管理效率。
其他费用方面。对科室的可控成本，制定相应的激励考核办法，加强费用控制，节约医院成本，提高管理效率。使各科室通过加强本科室成本管理提高科室和医院两个效益。
关键词：医院 内控 问题 对策
随着民营医院的兴起以及外资医院的引进，公立医院的竞争压力日渐加强，为了适应市场，公立医院就要从自身内部挖掘资源、发挥自身的特长、强化内部管理，既要提高医疗质量、还要提高服务质量、同时更要提高管理质量。如从人才上、技术上、科研上、管理上等挖掘内在的潜力，完善内控管理工作可以有效地促进上述工作顺利进行。因此有必要先分析下医院的内控管理。
一、强化医院内控管理的重要性
目前公立医院具有提高社会服务效益与医院经济效益的双层任务。在服务效益永远是第一的前提下，医院经济效益也不能忽视。这就要求医院不能一条腿走路，要全面管理与控制。内控是单位自我检测、自我约束、自我控制的最佳手段，这个在实践中已得到证明，所以强化内控管理，让医院在宗旨、名誉、地位、效益上得到全面体现，完善医院工作中各项不足，这样让医院在市场竞争中充满活力，同时也减轻了国家的负担，促进了市场的公平竞争。
二、目前多数医院内控管理的不足
对于公立医院来说，摆在我们面前的问题有资金的管理、设备的投入与使用、风险的管控、制度的落实等等。具体如下：
（一）资金管控薄弱
在公立医院，资金的大部分来源是国家拨款，医院有少部分自主创收，还有一部分是银行借款。但是资金的使用却是多样化，有投资、有购入、有分配等，在以上环节中会出现投资的盲目，设备购入的“吃、拿、卡、扣”等舞弊行为的出现。另外频繁的大量现金交易会出现资金的截留与挪用。应收账款的管控不严，跟踪不到位，核对不及时会导致坏账的加剧。出纳与审核人员的不经心会导致大量现金的使用不当等等。这些问题的出现制约了医院健康有序地发展。
（二）闲置固定资产日渐增多
我们知道医院的固定资产包括厂房、设备、仪器等。有的医院为了扩大规模以及知名度，新建、改建、扩建厂房的项目比比皆是，但是由于内部实力以及外部竞争原因，病源人数不是十分理想，这样原来的旧厂房只能闲置。再有设备的盲目扩大，新设备代替了正在运转的旧设备，再加上医院设备周转快，导致大量设备“休眠”。还有医院多台电脑等软件办公设备为了赶时髦、求先进而快速淘汰。这些“休眠”闲置的设备影响了资产的使用率，同时也影响了资金的有效利用，更浪费了国家财政资源。
（三）风险意识防范不足
辩证唯物主义的观点是风险事事存在，时时存在。因此我们应该正确对待风险，我们即不能无视风险，也不能刻意地回避风险，更不能“谈虎变色”。我们还知道因为医院与人的生命打交道，所以是风险高、责任大的地方。但是我们还应该知道医院不但有医疗责任风险，还有管理不善的财务风险。如资金管控不到位，从而有挪用资金，携款潜逃的案例；投资失误，给医院、给银行、给国家带来风险更是巨大。这些都说明医院应该有财务风险预警机制，做到未雨先绸。但是许多医院尤其是公立医院由于资金从来源上以及资产的所有和使用上存在一定体制问题，所以在风险管理上缺乏这方面的意识。
三、完善上述不足的几点措施
（一）强化内控制度的建设
内控是包括制度、实施、考核与评价在内的一系列系统工程。因为高楼万丈平地起，所以我们可以看出制度的建设是基础，因此要想管理好医院的内控建设，首先必须抓好制度的制定。这里强调制度要全、要细，更要做好将制度加以量化，并分解到各个科室乃至每个人身上。通过宣传与讲解，让每个人都要知道自己在内控管理中扮演的角色，知道自己需要做啥，不能做啥。这是内控管理的基础。
（二）建立良好的组织结构
首先是医院的主体组织架构要有效，不能主管院长兼书记并一人说了算，这样会影响内控的全局。其他人员的随声附和也要付出代价，那就是谁签字谁就要承担责任。这样从最金字塔上层就有了领导班子之间的相互牵制与制约，从而避免了重大案件零风险防范意识。其次是医院的各个部门之间也要相互制约与牵制。如财务部门有权对手续不全或者业务流程不规范的支出说“否”，有权对合法不合理的事项拒付款项。最后基层单位也要做到重要岗位的相互制约。如挂号处与收费处既使在夜间也要相互分离，出纳与总账要分离，催账与收款要分离等等。这样从上到下都有良好的组织结构，可以促进监督的顺利进行，进而降低经营风险与财务风险。
（三）确保内控水平的全面提升
内控环境良好是确保内控管理水平全面提升的基础。因此要做好内控“人、财、物”的前期铺垫工作。首先要做好人才培养与挖掘，因为内控管理需要业务好、责任心强、职业道德高尚的人才来管理，而不能是滥竽充数，因此医院在人员的培养与安排上要给予重视。其次在财力上要给予大力支持，如人员的培训与进修、设备的购进等等。最后在信息平台的搭建上要完善，从数据库的建设与信息系统的构建要一路畅通，同时要安排好软件的管理和维护以及后期的软件升级工作，更要做好安全防护作用，谨慎信息的泄漏。
四、结束语
总之，内控管理好了，既能履行好社会责任又能落实好经济效益，更能促进好财务管理的提升。当然这里需要我们医院全体领导班子自身的自律，各个部门的配合，财务人员的努力，社会中介的监督，齐抓并管。相信通过医院内部环境的不断完善，最终一定会促进内控管理水平的进一步提高。
参考文献：
[1]程锦宏.浅谈事业单位内控存在的问题及对应[J].东方企业文化.2015（03）
关键词：医院 内部控制 规范
对于任何企事业单位或国家机构，内部控制环节都是管理工作当中最为重要的部分。这项工作主要是由机构的领导层、管理层以及内部员工共同落实的，意在将内部各环节的工作控制在有序、合法、合理的范围之内。对于关乎社会大众生命健康的医疗机构来说，自然是最为重要的部分，不断改善内控的体制，加强对内控工作的重视，不但能够帮助医疗机构提升内部医疗工作的效率与质量，还能够确保医疗机构的利益免受损失.使其更好的服务于民众。
一、目前医疗机构内控制度存在的主要问题
（一）医疗机构内控意识不足
医疗机构对于内控的重视程度，是内控工作能够得以实施的基础前提，如果其无法得到相应的重视，自然无法谈及落实。但是当前我国的医疗机构对于内控工作普遍是缺乏了解与重视的，其最主要的体现就是没有相关的规章政策，虽然部分医疗机构也设立了自身的内控制度。但是执行环节也始终并未落实，导致规章成了一纸空文，起不到应有的作用。究其原因，主要是因为多数医疗机构领导者与管理者对内控工作的认知不足，因此造成了内部控制工作的执行力不足。
（二）内控审核体系不合理
内控审核体系，是决定着内控工作效果的核心要素。其最为主要的职能，是对内控工作及制度进行评价与监督，并提出更加完善的内部控制方案与建议。我国的许多医疗机构，在建立内控审核机构时，都并未充分考虑内控部门的独立性，只是把内控审计部门作为财务部门的一个下属机构，内部审计工作相对于内部的其他工作来说地位也始终偏低，这样的问题对于内部审计工作的独立性与权威性都有很大的影响，致使审计环节逐渐趋向形式化，完全无法发挥出监督与评价的作用。这是一直制约着我国医疗机构可持续发展的重要问题。
（三）内控工作成本偏高
想要使一所医疗机构的内控体系能够正常稳定的运行下去，必须要先对内部管控程序进行严谨合理的安排。而每个内部管控程序在实施过程中，都会产生相应的成本。虽说内部的控制系统包含了许多关键的控制点，程序越多，其运行的效果也会更好，但是，如果增加了程序，那么执行成本也会相应增加。也正是因为这样，许多医疗机构的领导层，通常都不愿意在内控工作上耗费更多的人力、财力与物力，这使得内控工作受到了很大的影响。除此之外，医疗机构的的内控审计相关人员，为了追求个人成本最小化的目标，通常都会有不愿坚持原则，不愿与违规的行为对抗的问题，因此通常会导致内控体系设置的关键环节得不到有效执行，使内部控制工作的严谨性受到影响，得不到有效的执行。
（四）内控审计人员素质偏低
人才是每项工作得以正常进行的基础，这一理念在医疗机构的内控工作中也同样适用。内控相关审计人员的专业知识以及职业素养等等，都决定着内控工作最终的落实效果。但国内许多家医疗机构内部的内控审计人员，都并不具备相应的专业能力，对于内控与内控审计工作也没有充分的了解，这样资质不足的内控审计人员阵容，会对内控工作的实施产生很大的影响。除此之外，对于相关人员的培训也并未得到很好的落实，许多医疗机构的内控审计人员参加专业知识培训的机会都十分少，甚至完全没有机会参与。这样便使内控审计人员队伍形成了不学习、不重视、职责意识薄弱，对于工作不严谨的负面工作风气。改善内控工作则更无从谈起。而且这样的人才队伍，在内控环节出现问题时，也根本无法找到合理的管控措施，来避免问题的进一步扩散。对于内控审计机构来说。目前其面临的最大的问题，就是优秀人才资源的缺乏，以及相关人员素质偏低的问题，这也是使得内控工作难以高效实行的主要问题。
二、完善医疗机构内部控制的主要措施
（一）强化认知，促进内控工作的落实
想要使内控工作真正得到落实，医疗机构的领导层要先了解内控工作的重要性，以及对内部管理与发展所起到的核心作用。医疗机构自身对于内控工作是否重视，决定着其内部每项管理工作最终的实际效果。因此，重视内控工作的落实，塑造良好的内部管理文化氛围，建立起领导、管理人员以及内部每名员工的内部控制意识，是内控工作能够得以落实的前提。此外，还要充分了解到，医疗机构的内控工作，是一个牵涉到其内部经济活动与医疗活动的全方位控制体系，是一套完整的，能够使内部每项工作达到相互制约、监督与衔接的控制环节，所以，内部各个层级的相关人员，上至领导部门，下到各级的从属部门、科室以及内部的每个员工，都要共同协作来落实这项工作。只有内部每个部门、每个员工都能够对内控工作达成共识，才能够确保医疗机构内控体制的建立健全和有效实施。医疗机构领导要改变家长制管理模式.重视医疗机构内控制度的建立，并结合本院的实际情况，认真制定一套完整的内部控制制度。
（二）建立起互不干扰的岗位分离制度
有些岗位，如果由一个人同时兼任的话，很可能会出现舞弊等问题。因此，医疗机构在建立内部控制体系时，首先应建立健全关键岗位责任制，确定内部的哪些岗位是容易出现问题的，将相互影响的岗位进行隔离，防止其对医院利益造成损害。其次，还要进一步明确各个部门及各人员的职责与权限及分工，使相互会产生影响的岗位和职务能够更加独立，起到相互管理、相互监督、相互约束的作用，形成高效的制约机制。比如出纳人员不得兼任档案、稽核、收入、债务及费用登记等工作，审批人员不得涉及记账工作，银行的印鉴不得由同一人保管等等。而且对于重要的岗位，进行岗位工作标准化和规范化，并定期进行岗位轮换也是十分有利的。岗位轮换制度的主要作用，是借助岗位的轮换来避免舞弊风险，不但强化了对内部工作的监督，也使整体的内控工作效率有了提升。
（三）建立医疗机构全面预算管理制度
全面预算管理制度是在医疗机构战略目标的指导下，对未来的经营活动和相应财务结果进行充分、全面的预测和筹划，并通过对执行过程的监控，将实际完成情况与预算目标不断对照和分析，从而及时指导经营活动的改善和调整，以帮助管理者更加有效地管理企业和最大程度地实现战略目标。其内容不但包含了医疗机构运营的整个过程，以及医疗机构预算工作的执行情况，进而对医疗机构内部各部门未完成预算的原因进行分析。并采取相应的补救措施，减少未完成预算所带来的影响，保证每项预算的合理性与准确性。做好医疗机构全面预算管理工作，要实施以下几个关键环节。其一，设置预算目标。其二，预算的编制与审核。其三，对预算执行与管控。其四，对预算分析与绩效考核。其五，对预算的执行流程进行监督。
（四）建立健全内控制度有效评价体系
我国的医疗机构，应当结合自身内部的管控制度，建立起与自身实际情况相符的管控机制，并定期对内控工作的实效性进行评定，并编写出一份公正、准确的内控工作自评报告。医疗机构对于自身内控制度的评定，主要应从四个层面来判断。其一是完善性，即是指对自身内控制度的全面性与完善性进行评价。具体内容主要包含：第一，是否针对内部每个需要妥善控制的环节采用了相应的管控措施。第二，内部是否已经建立起了必要的监督管理机制。其二是适应性，主要对内控制度是否符合单位的实际情况进行判定。包括制度是否得到了落实，以及是否存在照搬照抄、不切实际等问题。其三是统一性，主要是指对内控制度与医院运营战略目标的一致性进行评价。包括每个管控环节的相互衔接是否合理，以及各项管控措施是否配套等方面。其四是成本的效益性。主要是对内控制度是否符合成本效益相关准则进行评价。如果管控措施所得的收益大于其实施的成本，则可认为这项措施是切实可行的，但是需要注意的是，不能够只注重经济性而忽略了完善性，要同时兼顾两者。
三、结束语
医疗机构内控制度的落实，应当以严谨、切合实际的管理理念为基础，并结合经济手段、法律手段以及行政手段等管控方式，才能够真正意义上达到预期的管控效果，确保医院的经济利益免受损失。
参考文献：
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【关键词】神经外科；护理；风险防范
护理风险是指患者在住院时，可能在护理过程中出现的所有不安全事件。因此，它具有不确定性、复杂性，可发生于护理工作的任一环节中。而神经外科中的患者大多数病情危重、病情变化迅速、病死率、病残率都极高，各种突发意外事件多，无形中使护理风险增强。因此，加强预防和控制护理风险，对预防发生护理纠纷及医疗事故有着极大的意义。现将本科室收治患者护理风险事件作如下报告。
1资料与方法
1.1一般资料从2011年2月至2012年2月，本科室对前来诊治的患者198例实施风险管理。其中，男性为102例，女性为96例，年龄最小23岁，最大72岁，平均年龄为45岁。患者中属于高血压的35例；属于颅骨骨折的43例；属于颅内血肿的80例；属于头皮裂伤的8例，属于脑挫裂伤的28例。
1.2方法本组患者入院后的诊治与护理方法都采用神经外科的常规方法。并且针对在护理中可能发生的风险进行评估，并有针对性地完善管理措施。
2结果
通过总结研究表明，本科室实施风险管理后，本组患者中出现护理风险事件的为21例，占10.6%，比实施风险管理前有了极大的改善。尽管获得了不错的成效，不过，我们依然能看到有很多问题需要完善。
3神经外科护理风险事件及分析意外事件
神经外科患者存在意识模糊、精神障碍、神志恍惚，经常出现躁动不安，有意或无意到处乱抓、走动，因而极易出现一些意外事件，如跌倒、坠床、走失、烫伤、心电监护导线、氧气导管脱落等。由于危重病人通常身上都有很多管道，在翻身或进行治疗过程中，管道可能会发生意外脱管，并且，若患者躁动就会增大管道脱落的风险。
3.1院内感染对于危重患者，气管切开，自身免疫力差，而侵入性操作也较多，具体的消毒隔离措施不到位，相关消毒隔离设施不够合理，医护人员对无菌操作的认识不足，都会让患者引起院内感染。
3.2压疮患者由于昏迷或偏瘫而不得不长期卧床、加上大小便失禁，增加对皮肤的不良刺激，进而出现压疮。
3.3药物造成的风险由于镇静剂会影响患者的意识判断能力，使血压降低。因而在使用过程中，若没有控制好剂量及使用速度，存在血压过低的危险。
3.4护理人员方面的风险神经外科中的患者主要以危、重、急、险为特征，加上病情变化迅速，这就要求护理工作更为严格。而护理人员自身业务水平不高、法律意识淡薄，专业护理操作不当、对各种医疗仪器使用不当，应变能力差，或者工作经验不足，对这些患者评估能力低下，都极有可能导致风险。
4护理风险防范对策
4.1强化护理人员风险防范意识首先，要加强对护理人员的风险意识教育。一方面，多组织护理人员学习相关的法律法规、风险管理等，让她们学会如何防范医疗风险的发生，避免发生医疗纠纷及事故。另一方面，可针对科室中已发现的那些高危风险环节或事件开展讨论。针对科室中存在的失误事件或潜在风险因素进行认真分析、探讨、讲评，增强护士的风险应对能力[1]。同时，还可积极收集各种典型的风险案例进行警示教育，进一步增强护士的责任意识。积极鼓励护士接受继续教育或自学深造，主动参与各种业务培训活动，提升个人业务素养。此外，还可以采取“一对一”的帮教模式，由那些经验丰富的高年资护士来帮助年轻的低年资护士，从而全面提高科室护理水平[2]。
4.2强化对护理风险的管控完善护理风险管理制度，成立专门的管理小组，健全风险应急措施，严格落实各项护理风险防范制度。护士长作为风险管理小组组长，和组员一起负责护理管理工作。主要包括基础护理、分级护理、消毒隔离、护理文件书写以及对于抢救器材及物品的管理等的护理质量监控。通过小组讨论，健全相关护理风险管理制度，作好风险防范措施及预案。同时，定期检查护理人员的工作情况、制度的落实情况等。由护士长带头抓好护理风险的监管与检查工作，于每天晨会时对前一天的护理安全工作进行总结。同时，每月组织开展护理安全讨论会，对表现优异的护理人员进行表扬，并总结上月工作中的不足，再分析提出合理的解决措施[1]。
4.3做好护患沟通工作建立良好的护患关系，有助于减少护患之间心理上的差距。这也是做好护理工作的前提。具体可从以下三方面做起：①在业务培训中，有针对性地培养护士的沟通能力，帮助她们剖析、纠正护理工作中存在的语言缺陷，进而强化她们的语言交际能力。②在服务患者时，应做到语言文明、亲切，举止得体、态度诚恳，尽量获得患者的信任与配合。③当出现护患矛盾时，护士应沉着、冷静，客观分析引起矛盾的原因。然后，站在患者的角度，体谅患者情绪不稳定等，运用一些技巧或其它方式来减少护理纠纷。
参考文献
