时间：2023-08-28 16:58:49
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医院行业研究，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
[关键词]共享经济；医疗分享；医院物业
1现行物业运行介绍
1.1物业服务顶层设计缺乏及医院后勤观念认识落后
在顶层设计方面，目前为止，除国务院颁发的《物业管理条例》外尚无国家和行业管理的物业管理统一标准，具体在医院后勤管理方面，直到2011年，原国家卫生部出台《三级综合医院评审标准》（2011年版），该标准才首次将医院后勤保障管理列入等级医院评审中，更别说医院物业管理。在观念上，医院卫生行业管理部门、医院管理人员均没能给予医院后勤应有的高度重视，无论是在医院后勤人才队伍的建设方面还是在医院后勤外包服务公司引进方面，因此，在医疗卫生改革和分享医疗的背景下，医院后勤运行保障机制未能适应现代化医院发展的需要[2]。
1.2医院后勤服务外包服务公司招标引进无序
经过查阅部分医院物业外包服务招标文件和相关文献发现，各大医院在物业服务招标引进中均能按照综合评分法进行招标，但从评分标准中可以看出各大医院侧重点存在差异，但总结来看无非两个方面：①以控制费用为主，包括人员工资。②以控制质量为主。以2016年底安庆市立医院物业招标[3]和2017年初深圳市第三人民医院招标[4]为例，详见表1。从以上表格比较来看深圳市第三人民医院医院床位规模不及安庆市立医院一半，但建筑面积却比安庆市立医院稍大，物业外包服务内容范围明显大于安庆市立医院，且物业人员人均工资是安庆市立医院的1.5倍；从物业员工分布上来看，安庆市立医院主要集中在保洁和运送上，而深圳市第三人民医院保洁和运送员工占比（35.48%）明显低于安庆市立医院。在招标引进评分中侧重点也明显不同，安庆市立医院主要侧重价格、人员配置和利润控制上，而深圳市第三人民医院侧更看重公司的服务和诚信、承诺。
1.3物业从业人员及管理人员的职业化培训不足
对于医院物业从业人员，国内大型物业管理公司均有较为完善的培训体系，但因物业服务行业的特殊性，员工更倾向于稳定在就业所在城市，一般很少跟随公司流动，因此物业公司培训对象最主要的还是以管理层和特殊工种为主，基层普通物业从业人员没有经历过完整、系统的从业培训。另一方面，对于医院物业管理人员，因尚未有统一的行业监管标准，亦未经过相关培训，完全取决于个人和团队的管理行为及同行之间有限的相互沟通与交流。
1.4医院物业监管评价指标不完善
对于医院物业的监管，已有少量研究，但均根据各研究者本身所在单位实际监管情况出发，提供监管参考经验，亦未有形成相关的统一监管评价体系，即便是在研究相对系统、广泛的高校，亦仅提出应建立相应的监管考核体系，却未深入系统研究形成可供参考的管理体系。
2共享经济在物业运行与管理中的应用前景
针对物业共享，万物至上科技（北京）有限公司在2015年即提出共享经济是物业管理行业发展的新型商业模式，并提出了物业管理行业可分享的资源[5]，具体到医院物业，可从以下几个方面进行深入和行业特色共享开展。
2.1人员共享
医院物业与普通小区和办公楼物业不同，医院物业需求人数多，物业服务涵盖范围广，因此也存在人员流动性大和业主要求高的特性。一般业主单位都会要求有人员储备，甚至培养“多面手”，以便减少因人员流动而影响到医院正常医疗秩序的运行[6]。但单纯储备人员无固定工作事项，储备成本高，因此可以将储备人员培训成“多面手”在公司多个项目和其他公司形成共享。同时，医院物业部分从业人员亦具有普通小区和办公楼物业从业人员相同的特点，即上午忙下午相对清闲、人员年龄大、文化素质低等特点，需要予以充分考虑，将其与物业从业人员家属予以绑定，否则难以实施共享平台共享。
2.2设备共享
随着现代化医院的发展和技术的进步，与普通小区和办公楼物业不同，越来越多的大型硬件设备、专用设备和办公软件、智能监测系统等设施设备被要求投入到医院保洁、运送、安保、工程等全方位医院物业之中，如洗地机、吸水机、工业洗衣机、割草机、办公系统、智能化监测系统等，部分大型设备有空余或者说相应设施设备可以服务更广、更大的范围，可以满足其他项目和公司需求。
2.3拓展服务
医院因其行业特殊性，人员相对集中，且就诊患者来自各地，大部分人员都有在院内就医的附属需求，如信息咨询、家属住宿、病员陪护、就餐订餐、交通代办、生活必需品采购、医疗所需附属物品采购、患者去世后遗体处理，甚至就诊前后流程代办等等，物业服务企业均可提供服务并建立共享平台实现共享。
2.4常规共享
在万物至上科技（北京）有限公司提出的物业管理行业可分享的资源中，除了以上资源外还提出了医院物业及其他物业均可共享的供应商资源、服务体系、管理体系等常规共享资源。然医院物业却胜于社区物业和办公楼物业，医院物业具有更稳固的客户资源、更强大的资源需求、更高要求的服务体系和更复杂的管理体系等，地区内的先进物业公司均可将这些资源与当地物业公司实现共享。
3物业外包服务招标引进中的共享经济
为做好医院的物业服务工作，将具有明显地域性的线下资源进行共享，让物业公司能更好地服务于医院，医院物业服务共享经济模式的应用与开发需具备一定的条件。
3.1开发出属于医院物业共享经济模式的专属平台
医院物业服务的共享经济模式与滴滴打车等不同，其受众面局限于医院及就诊人员和物业服务相关人员，受众面相对狭窄。因此，不能仅局限于人员或设备等某一方面的共享，而应尽量多的纳入人员、设备等各方面的共享，以加强资源整合和商业合作[7]，充实共享平台，满足受众全方面的物业服务需求、患者就诊需求等。
3.2共享经济模式推广需以规模单位为突破口
在医院物业外包服务中运用共享经济模式，其共享经济平台的推广，应以每个区域内的规模医院或进驻的规模物业服务企业为突破口。各区域的龙头医院和大型物业服务公司从自身发展角度出发，更有动力参与甚至创建医院物业服务共享模式平台，且在规模医院或物业服务企业为突破口的基础上，更能吸引中小型医院和物业服务企业的参与。
3.3有相对好的经济文化素质基础
物业服务行业是属于劳动力密集型行业，要想实现共享经济模式，必须要求区域内人员能有相应的素质去操作和使用相应的通讯服务，能纳入共享网络平台。然而，从事物业服务工作的大多以中老年人和文化素质相对较低的人群，为此可将从业人员与家属绑定，且开展附属的家属业务，以带动积极性。
3.4在物业外包服务公司招标引进中纳入共享要求
物业服务是劳动密集型服务，利润相对薄弱，且起步较晚，相对于其他行业比较落后，尤其是中小型物业服务企业，目前尚难以单纯靠自身而将服务前移，需要院方予以推动和协助并予以必要的帮助。因此，医院物业服务招标中需要重新考虑引进物业服务公司评分项，直接在招标要求中纳入物业共享相关指标体系等。但需根据各自区域、医院的实际情况写明共享要求和监管要求，大型医院可要求物业公司开发组建共享平台，中小型医院则需循序渐进或依附于其他大型物业公司。
3.5能制定出详细的监管方案
医院物业公司人员、设备等过剩产能虽是零碎的，却是诱人的低成本资源，需要辅以简单的、标准的流程或程序来加以整合，让其重现价值。相应的，在医院物业服务中，医院需建立医院外包监管体系指标，包括医院临床对物业服务监管体系指标、医院监管部门对医院物业监管体系指标以及医院对物业服务现场监管指标体系等。
3.6医院物业共享平台需能开展拓展服务
医院物业共享平台如仅仅是单纯的人员共享、设备共享等，即便做到将供应商资源共享、服务体系共享、管理体系共享等常规共享，也将平台受众局限在了物业服务相关行业从业人员，但如果提供拓展服务便可将就诊患者均纳入了受众范围之内，能更好的推动物业共享平台的发展。
4结语
在医院物业服务中采用共享经济模式，共享人力、财力、物力以便为医院提供更好的物业服务，有着广泛的应用前景。然而共享平台的开发容易，但想让不同区域内的物业公司、医院均在平台上实现共享经济模式，却需要广泛的宣传和推广。
[参考文献]
[1]罗宾蔡斯[著].共享经济：重构未来商业新模式[M].杭州：浙江人民出版社,2015.
[2]张雷,朱晞,舒亚群.论公立医院物业监督管理[J].中国卫生产业,2015（26）:139-141.
[3]吴泽兵,董金飞,王琼.浅析医院物业服务社会化招标及监管[J].卫生经济研究,2016(5):50-52.
[4]深圳市第三人民医院.深圳市第三人民医院物业管理项目需求公示[EB/OL].
[5]邱刚.基于物业平台、建设共享经济、开创行业发展新时代[J].中国物业管理，2015(11):18-19.
临床医学硕士研究生培养模式改革是一项系统 工程，政府、行业部门、高校、导师、学生作为改革的 主体或者是政策影响的客体都将参与到改革当中， 成为改革过程中的利益相关群体。从协同合作的视 角来讲，推进临床医学硕士研究生培养模式改革就 要形成利益相关者之间良好的互动关系，妥善处理 利益冲突，解决在改革过程中遇到的突出问题。在改 革中，不同群体的责任与作用也各不相同（见表1)。
二、临床医学硕士研究生培养模式改革利益相 关群体间的关系
1.政府与高校的关系政府是高等教育的举办者，而高校是高等院校 教育的执行者或落实者，高校在人才培养中要与政 府的教育方针、教育发展战略及人才培养目标保持一致。目前，各级政府对临床医学硕士研究生培养模 式改革的重视程度不给予试点高校的自主权也不 尽相同，这也形成政策执行的地域差别。此外，培养 模式改革更多由省级行政部门具体管理执行，中央政 府下拨经费等也由省级行政部门拨付，因此部属高 校有时难以享受到地方行政部门给予的政策支持。
2. 行业机构与高校的关系临床医学专业学位研究生培养要和住院医师规 范化培训并轨，这就需要行业的深度参与。医疗市场 的占领是靠掌握先进医疗技术的优秀人才来实现 的，因此，高水平的医院离不开高水平的临床医师， 也需要临床医学硕士研究生。对于行业中的医院来 讲，为了追求最大的经济利益，医院更希望直接吸纳 能够胜任医疗工作岗位的人才，而不想投入过多资 源开展住院医师规范化培训，这就造成了人才使用 和培养脱节的问题。此外，医疗行业还影响着人才 的准入政策，这既包括临床医学硕士研究生在临床 实践一年后报考执业医师的问题，也包括学术型临 床医学研究生职业准入的问题。
3. 附属医院与高校的关系附属医院与医学院校存在着相互依存的关系， 附属医院的发展能为医学院校提供更好的临床实践 条件和师资条件，可以安排更多的专业学位研究生 完成住院医师规范化培训工作。与之对应的是，附属 医院要提高医疗服务水平，增强综合实力，必须依靠 大学的科研优势，大力进行学科建设[1]。但是，一部 分高校对附属医院教学管理缺乏相应的约束力，附 属医院对专业学位研究生的监督和培训工作不够重 视，不能严格执行学校制定的培养方案，直接影响了 培养质量[2]。
4. 培养院校、附属医院同指导教师间的关系临床教师肩负着医疗与育人的双重职能，他们既是医院的临床医生也是高校临床学科的科研工作 者，还是学生的指导教师，具有三重身份。一方面，高 校和医院在职称晋升和评定的过程中，更加看重科 研项目数量和科研成果，导致导师更加注重科研和 学术人才的培养，忽视专业学位研究生培养工作。另 一方面，高校和附属医院在绩效考评等方面对导师 的临床教学工作量和质量缺乏有效评估和监督，专 业学位研究生导师的工作没有得到应有的认可，影响了临床导师的带教积极性和带教质量[3]。
5. 导师与学生的关系①部分导师对专业学位的认识不够清晰的现象 依然存在，他们往往要求临床医学硕士研究生要完 全投入到科研工作中[4]。②医疗与教学相比，医疗活 动带来的经济利益更丰厚，导师难免出现“重医轻 教”的现象。③由于学生要参加各科的临床轮转，导 师直接指导的时间较少，研究生为自己分担临床工 作及科研任务的时间和力量有限，导师带教积极性 不足[5]。④虽然学生在研究生教育过程中愿意接受 住院医师规范化培训以提高临床诊疗水平并获得行 业的资格，但是，研究生在学习、临床实践以及学位 论文工作中更多是处于从属地位，多数情况下要服 从导师的安排。
三、临床医学硕士研究生培养模式改革存在的 问题和矛盾
1.多重管理，部门间的关系不易协调医学教育是教育和卫生系统之下的一个子系 统，从管理体制上来讲，高校隶属于教育系统，附属 医院及基层实践基地则隶属于医疗卫生系统。住院 医师规范化培训、行业准入等政策由卫生行政部门 负责，而涉及到高校管理以及学位制度改革等由教 育部门负责。具体到学校层面上讲，研究生教育由研 究生院管理，住院医师规范化培训归口于继续医学 教育处管理，长学制学生属于教务处管理气在医院 层面，临床训练和轮转考核由附属医院的教学科负 责,具体实施则必须落实到各相关科室[4]。临床医学 硕士研究生培养模式改革势必涉及多重管理体制， 牵扯的部门广，难免涉及各部门之间沟通与协调的 问题。
2. 投入不足与筹资困难临床医学硕士研究生培养模式改革的顺利开展 离不开资金、教学设施和学生宿舍等教育资源，而这 些取决于教育经费和住院医师规范化培训的投入。 在教育经费投入方面，政府对医学教育的投入不断 加大，临床医学硕士研究生生均拨款达到了 2.4万 元/年。但支出涉及到学生生活补助、奖助学金、教师 带教费用、软硬件设施使用费用、水电费等，拨款总 量仍然不足。在住院医师规范化培训经费投入方面， 各地住院医师规范化培训筹资渠道不尽相同，一些地 区以医院自筹经费为主，部分地区以政府资助为主[7]。 总体上讲，住院医师培训缺乏经费支持，难以突破资 金瓶颈。由于住院医师规范化培训缺乏有效的经费 保证,因此这项工作基本上以行政分配工作的形式 进行,医院、培训基地及带教老师对住院医师规范化 培训缺乏积极性,影响了培训的稳定性、可持续性'3. 临床医学专业学位研究生教育与学科建设导 向之间的矛盾临床学科水平包括临床诊疗水平和临床科研水 平两部分，但是，研究型大学具有典型学术性、研究 性和学科性特征' 因而更重视科研水平，加上现有 的学科评价主要是看重学校及医院承担的课题项 目、科研成果、发表高质量论文的数量，这种导向无 疑使高校和医院产生了重科研、轻临床的现象™。临 床医学专业学位研究生无论是在培养模式上还是在 学位授予上，形成了以研究成果为导向、趋同于学术 型学位研究生的趋势。但是，另一方面，临床医学硕 士研究生培养模式改革也不意味着彻底取消专业学 位研究生的科研训练，而是将原来的临床基础性研 究转变为结合临床应用，从临床实践中发现问题，并 将之转化为可探寻的科学问题，在临床实践中寻找 科学证据，其研究成果可运用于医疗服务的实践中。 随着临床医学硕士研究生培养模式改革工作的开 展，如何将专业学位研究生培养目标和学科建设有 机结合，如何处理专业学位研究生临床实践和科学 研究的关系，是摆在高校面前的重大课题。
4. 统一的人才临床能力培养标准和政策执行之 间的矛盾目前，国家卫生计生委正在制定的《住院医师规 范化培养要求》对住院医师标准作了明确规定。各省 级卫生行政部门也在着手制定适合本地实际情况的 住院医师规范化培养标准。但是，我国医学教育地域 间、校际间差异依然存在。不同地区、不同高校在医 疗教学资源等方面存在很大差异，对临床医学硕士 研究生教育改革的重视程度和实施力度也不同。同 样的原因，各单位在执行住院医师规范化培养标准 上必定也有差异，这些差异的存在将直接影响临床 医学硕士研究生实践能力的培养质量。培养能力强、 教学水平高的院校必定要在本地的住院医师规范化 培养要求的基础上进一步优化，提高标准。这就要求 省级行政部门给予高水平的医学院校更大的自主 权，而对一般高校则要求严格执行《住院医师规范化 培养要求》。
5.培养数量与培养质量的矛盾2001-2011年，我国医学本科生招生从9.8万 人增至21.7万人，同期，“211工程”院校临床医学专 业平均招生人数呈下降趋势，非“211工程”院校招 生人数呈明显上升趋势。普通院校过度扩招但基础 教学设施、师资队伍和教学基地建设等未能同步跟 上，生均教育资源大幅度下降，教学质量滑坡严重[11]。 在高等教育大众化以及医学教育精英化的背景下， 短时间内进入临床医学硕士研究生培养渠道的学生 快速增加，这对培养院校尤其是非“211工程”院校 的师资、临床床位等培养条件提出了更高的要求。目 前，培养院校的直属医院大部分为三级以上医疗机 构，而非直属医院的床位数、科室设置、临床带教师 资水平以及教学管理水平较直属医院有一定差距。 这些软硬件条件和培养能力在一定程度上决定了临 床医学硕士研究生的招生数量和培养质量。
四、临床医学硕士研究生培养模式改革的路径.
1.明晰宏观层面各利益相关方责任，稳步推进 培养模式改革中央政府在临床医学专业学位研究生培养模式 改革过程中发挥着主要的宏观调控职能，希望教育、 卫生及相关行政部门要进一步加强合作，进一步加 强与财政及人事部门的沟通协调，完善规范化培养 制度。行业部门则要积极调整行业准入制度，完善人 事改革制度，完善投入保障机制。地方教育、卫生行 政部门要加强合作，结合区域卫生发展规划，共同研 究推动临床医学硕士研究生培养模式改革的政策措 施，给高校更大的自主权，帮助高校解决重点难点问 题，为临床医学硕士研究生培养模式改革营造良好 的政策环境与改革条件。在投入方面，也要明确各方 责任，在医学教育投入严重不足的情况下，应强调政 府在医学教育投入中的主体地位，教育、卫生行政主 管部门要整合资源，共同加大对临床医学硕士研究 生培养模式改革的投入。此外，根据成本分担理论， 附属医院或实践基地、参与住院医师规范化培训的 硕士研究生本着谁受益谁付费的原则，承担一定额 度的规范化培训费用。
2. 统筹医学院校及其附属医院在科学研究、服 务社会和培养人才方面的职能医学院校要充分认识临床医学硕士研究生教育 改革的重要性、紧迫性,扎实推进各项改革试点工 作，理顺科学研究、服务社会和培养人才的关系。高 等医学院校要高度重视附属医院的发展，把附属医 院的教学纳入临床医学硕士研究生培养的整体规 划，完善学校与附属医院之间的管理体制和运行机 制，明确医院的发展根本在于提高临床诊疗水平，为 人民群众提供高质量的医疗服务。临床医学专业学 位研究生的实践能力是人才培养过程中的核心要 素，因此医学院校及附属医院要严格落实培养方案， 完善培养过程和质量监督体系，保证培养质量。
3. 统筹各利益相关方的利益诉求，彻底实现临 床医学硕士研究生分类培养医学院校需要开展科学研究和为行业培养医学 人才，附属医院需要学科发展和提高临床诊疗水平， 导师需要进行科学研究，以满足自己学术发展的需 要。这些都需进一步实施临床医学硕士研究生分类 培养制度。为此，临床医学学术学位研究生培养目标 是培养学术研究人才，满足高校及附属医院科研以 及学科发展的需要，满足导师学术研究的需要。临床 医学硕士专业学位研究生的培养则以实际应用为导 向，以职业需求为目标，在培养目标、课程设置、教学 理念、培养模式、质量标准和师资队伍建设等方面突 出实践性、应用性的特色，满足学校服务社会的需 要，满足医疗行业对人才的需要。
1.医疗行业基本竞争态势分析
“第一轮医改”的主要措施就是将公立医院推向市场，取消了公立医院的人员经费拨款与日常运营经费拨款，公立医院基本上靠自收自支解决生存与发展的问题。本文用五力分析模型表明医疗行业内所有医院都必然面对的外部环境威胁力量：潜在的新进入者的威胁、行业内其他机构的威胁、替代品的威胁、供应商的威胁、买方的威胁。这些威胁力量不是一成不变的，会随着外部环境的变化而变化[5]。这个阶段，医疗行业的波特五力分析如图
(1)潜在的新进入者威胁较低
首先，医疗行业的政策壁垒较高。综合性医院的牌照（医疗机构执行许可证）难以取得，增发的医疗机构执行许可证以民营的诊所、专科医院为主，数量也有限；允许外资、港澳台资进入医疗行业提了多年，在“第一轮医改”中未见有实质性进展。其次，规模经济形成高进入壁垒。综合性医院的固定投入（专用设备、特殊装修的房屋、人员配置）金额巨大，回收期长，故新进入的民营资本基本从小诊所、小专科医院做起，不敢轻易涉足综合医院。少有的几个民营综合医院的例子，如东莞康华医院、深圳恒生医院成立初期均是惨淡经营。其三，产品差异性带来进入壁垒。各医院几乎都有不同的优势专科，有的大型公立医院在自己的优势专科内，在省城甚至全国范围内占有垄断竞争甚至寡头竞争地位。
(2)行业竞争威胁中等，大型医院的竞争威胁较低
不同规模的医院所面临的竞争威胁是不一样的，中、小型医院所面对的竞争威胁较高，大型医院相对则低得多。
(3)一个地区内，大型医院数量有限，往往处于垄断竞争的地位。出于卫生资源合理配置的目的，每个地区的三级甲等医院是有限制的。而作为服务业，医院提供医疗服务需要顾客参与，医疗机构所在地与消费市场是很接近的，也就是说，医院的服务半径是地区性的，绝大多数病人来自于当地。故对于一个地区而言，不管是技术还是品牌，大型医院往往处于垄断竞争的地位，其所面对的竞争威胁是较低的。
医疗行业的快速增长，降低了大型公立医院的竞争激烈度。改革开放后，人口持续增长、人口结构老龄化、疾病谱变化、群众生活水平和教育水平提高等经济、社会因素都促使医疗需求快速增长，近年来社会医疗保险覆盖面的增加也刺激了更多医疗需求的释放，整个医疗行业增长较快。2010年，全国医疗卫生机构入院人数14174万人次，是1980年（2247万人次）的6.31倍；总诊疗人次58.4亿人次，是1980年（25.53亿人次）的2.29倍[6]。在收费标准没有拉开差距的情况下，价格杠杆的调节作用很弱，增加的就医人次很自然大部分流向了大型公立医院。
卫生资源配置不均，优质医疗资源稀缺，故代表优质医疗资源的大型公立医院扩大的产能很快就能填满。医疗服务质量与总费用难以在不同医院间对比，缓解了业内的竞争。疾病的种类太多，且医疗服务是按项目累加的，每个病人享受的服务组合都不同，导致非专业人士很难对比医院间的医疗质量差异，大型公立医院更易给人可信赖感。医疗总费用也是按项目累加收费，数千种服务项目的组合，无法进行价格对比。定点医院模式降低了业内的竞争程度。公费医疗病人、部分为员工报销医药费用的公司，都有定点医院，只有在定点医院就医才能记账或报销。
2.替代品威胁较弱
医疗服务的实质是健康管理，药房、诊所、体检中心可分流少部分业务，但绝大多数疾病的诊断、治疗只能去医院寻求专业帮助，尤其是急危重症、专科疾病只能去医院就诊。供应商威胁较强，但对大型公立医院的威胁低些中国医疗行业所使用的设备、药品、高值耗材对国外品牌的依赖程度很高。少数供应商垄断整个产业，如正电子发射计算机断层显像仪（PET-CT）由西门子、GE等少数公司垄断整个产业；心脏起搏器没有国产的，在中国市场上完全由美敦力（美国）、百多力（德国）、圣犹达（美国）这3个品牌占领。不少品牌有独特或高度差异化的产品。从配送商的角度，药品、卫生材料、试剂占大型公立医院成本60%以上，绝大部分实行政府集中采购。这两点决定了单家医院难以成为供应商的关键客户。大型公立医院因采购量较大，行业号召力强，相对拥有高一些的谈判能力。
3.买方威胁较低
因医患间专业知识不对称，在医疗行为中，病人几乎没有话事权。结论：“第一轮医改”阶段，与中小型医院相比，大型公立医院有很强的竞争力，在一个地区中占有垄断竞争的地位。在医疗需求快速增长的环境下，对大型公立医院而言，规模扩张，抢占市场份额，这种从外到内的发展方式是最容易见效的经济利益最大化的战略模式。根据行业组织理论的SCP模型，在这样的市场结构下，大型公立医院会倾向于采取同样的市场行为———规模扩张，通过不断地提高进入壁垒来实现持续竞争优势。
大型公立医院扩张型战略模式实证研究
上述分析说明，大型公立医院采取扩张型战略更易获得竞争优势。那么事实情况如何呢？本文将笔者所在地———广州地区医院中500张床位以上的22家大型医院（全是公立医院）作为样本，研究扩张型战略模式的有效性。2009年，22个样本医院在数量上占广州地区总数（253家）的8.70%，床位数（26364张）占广州地区医院总床位数（51690张）的51%。从各种指标看，无论是床位数，还是入院人次、总诊疗人次和医疗业务收入，22个样本医院的规模发展速度均快于地区的总体水平（表1，表略）进而用SPSS软件分析22个样本医院的数据，发现医院床位数（规模）与业务收入均呈高度相关：从2002年到2009年，床位数与业务收入的相关系数分布在0.877到0.947间。样本地区实证研究结果表明，“第一轮医改”阶段，大型公立医院在广州地区占有垄断竞争的地位。大型公立医院广州地区的市场份额的增加，主要是靠规模扩张取得的。在医疗需求快速增长的“第一轮医改”环境下，规模扩张、抢占市场份额这种从外到内的发展方式，对大型公立医院而言确实是明显见效的。
“第一轮医改”时大型公立医院规模扩张的内在驱动力#p#分页标题#e#
在“第一轮医改”中，在文字表述上，政府对公立医院的定位并未变化：医院是承担一定福利职能的社会公益事业单位，不以营利为目的。但是具体的政策就像一只只“看得见的手”将公立医院推向市场，所以在公立医院的行为上，实际上是市场机制这只“看不见的手”在发挥作用。
(1)财政投入杯水车薪，公立医院基本上自负盈亏、自我筹资发展
在医院享受全额财政拨款的时期，公立医院的行为是不一样的，经济目标并不重要。在要求医院自负盈亏、取消所有人员经费拨款的政策环境下，毋庸置疑，医院的经济效益直接影响到医院的生存和发展，影响到医院从业人员的生活水平、家庭幸福，因而经济目标就会被提上重要的位置。在前述分析的竞争环境下，大型公立医院占有垄断竞争地位，医疗市场又在快速增长，大型公立医院自然会通过规模扩张的方式去实现经济目标。
(2)医药费结算方式是服务越多越有利
在医疗服务按项目累加收费的制度下，开出越多的检查、化验和药品等，医院的经济利益就越大。这种制度，对那些替病人节约费用的医院是不会嘉奖的；不断地扩大产能，为病人提供更多的医疗服务，是受到制度鼓励的。
(3)定价方式是项目边际贡献率很低，需要规模经济来消化巨额的固定成本
药品、卫生材料的定价政策是加成制，按进价最高加成分别是15%、10%；劳务性收费极其低廉，每住院床日支付医生、护士的劳务费仅数元……作为服务业，大型公立医院的直接材料成本逾60%，可媲美制造业。这种定价方式，只能通过规模经济来消化巨额的固定成本。
(4)规模扩张也有利于医院实现其专业目标及管理者的个人目标
对医院管理者的绩效考核，往往是收治病人数、手术例数、医疗业务收入、固定资产总额这些与规模直接相关的指标。从社会地位的角度看，一个2000张床位的医院院长显然比200张床位医院的院长更有分量。而从专科建设的角度，某个专科在业内是否有影响力，除了有过硬的技术，规模也是个重要因素。这可能是虽已有不少学者提出医院有最适规模、超过这个规模医院的效率会下降，但是大型公立医院的床位数记录仍被不断地刷新的原因之一。
结语
1、医疗卫生行业信息化投资规模持续扩大；
2、产品线齐全、实力雄厚的整体方案解决商；
3、产品结构不断优化，毛利率持续增长。
即将登陆创业板的上海金仕达卫宁软件股份有限公司（以下简称“卫宁软件”，300253）是一家专注于医疗卫生行业信息化业务的领先企业。公司主要从事医疗软件研究开发、销售与技术服务，面向各类医疗卫生机构的信息化市场。公司在2009年国内医疗卫生行业IT解决方案市场中市场占有率位列同行业第一名。
得益于我国医疗卫生行业的快速发展，凭借公司领先的技术和产品，公司的规模和盈利能力得到快速增长。2008-2010年净利润分别为1701.87万元、2616.26万元、3534.65万元，年均复合增长率为44.12%。
受益医疗卫生信息化发展
公司是一家以医疗卫生领域应用软件的研究开发、销售和技术服务为主，并为医疗卫生行业信息化提供整体解决方案的软件企业，产品主要应用于医院、卫生院、社区卫生服务中心等各种医疗卫生机构。我国仍处于医疗卫生信息化建设的投入期，市场规模持续扩大，根据IDC的研究，2009年中国医疗卫生行业IT解决方案的市场规模为20.3亿元，较2008年增长23.7%，预计2014年将达到66.4亿元，其年均复合增长率为26.7%。
医疗卫生信息化市场未来面临以下驱动力：1、新医改催生新的医疗卫生信息化需求；2、区域医疗信息系统有助于改善医疗系统的“信息孤岛”问题，发挥区域医疗的整合优势，地市级区域卫生信息平台市场空间超30亿；3、电子病历和临床路径驱动医院信息化投资，未来几年电子病历和临床路径将逐步在医院普及，驱动的投资将是几十亿级别；4、乡镇医院及农村卫生系统的信息化建设仍非常落后，随着医疗体制改革和新农合等政策的实施，农村医疗信息化市场有望出现较快增长。相信在这四大驱动因素下，公司凭借其领先地位，将持续维持快速增长势头。
领先的行业地位
卫宁软件在医疗卫生软件行业具有较高的知名度和行业地位，2008年、2009年连续两年位列IDC“中国医疗卫生信息化解决方案十大供应商”第一名。
公司具有丰富的技术积累和复合型人才的储备优势，这一竞争优势保证了公司在拥有先进技术的同时，可以通过不断扩大产品线以及维持创新能力来应对多变的市场。公开资料显示，公司在2007年国内首届IHE医疗信息系统互连测试中，成为唯一通过测试的国内医疗软件企业；在2008年、2009年测试中又成为通过项目数量最多的医疗软件公司。显示了公司技术研发实力的雄厚。目前，公司的产品线涵盖了医院信息系统、区域性公共卫生信息系统在内的整个医疗卫生领域，能够提供完整的医疗卫生行业IT整体解决方案，是国内同行业中拥有产品线最齐全的公司之一。
毛利率持续增长
我国《劳动法》规定，用人单位与劳动者建立劳动关系，必须签订劳动合同[1]，随着经济社会的发展，事实劳动关系的外延还在扩大，而我国理论界对于事实劳动关系的概念和效力等问题观点不一。面对医疗行业的特殊性，如何界定劳动关系，是新时期的一个新的课题，目前还没有明确的定义。
关键词：
劳动关系；执业；医疗行业；法律保护
1医疗行业中劳动关系现状与问题
（一）医疗行业专业技术劳动服务需求问题突出为了促进医院的可持续发展，满足患者的需求，医院根据实际情况招聘了大量的卫生专业技术人员，这部分聘用人员在一定程度上缓解医院人员不足及梯队建设的需要，为医院正常运转以及健康发展起着重要的作用，同时也给医院的管理带来一定的难度。因不能及时解决聘用人员的编制，造成聘用人员无归属感，一部分聘用人员为了生活，只能选择待遇好的医院执业，对于医院的长期培养计划无法实现[2]。
（二）劳动者执业资格与劳动法律关系形成矛盾突出《劳动合同法》对用人单位产生很大的影响，这种影响有正面的，也有负面的[3]。按法律规定，医院应与无执业资格的人员签订劳动合同，可这与非法行医相悖。在医疗行业中，每年119万的医学毕业生如何就业？按照订立劳动合同要求，订立劳动合同的目的，就是让其从事医疗工作，因其未取得医师执业资格证书，其不符合主体要求。医师执业资格考试指医学类本科毕业生在毕业一年后方可报考，有的毕业生甚至七年未通过考试，那么对于医学毕业生来说毕业后在医疗机构见习培训期间，难说是事实劳动关系。医疗行业执业资格的法律规定与事实劳动关系的法律规定存在一定的矛盾，最终承受这个矛盾的主要一方为医疗机构。法律规定，从事医疗工作的工作人员必须具备相应的执业资格，对于不具备执业资格的人员不能从事相应的诊疗活动。但在实际当中，劳动仲裁及监察部门认为，医疗机构与医学毕业生已经建立了事实劳动关系，医疗机构应与其签订劳动合同，并支付相应标准的工资及缴纳各类保险，享受签订劳动合同的所有待遇，这对于医疗机构来说是不够合理的，这就需要我们法律部门能够结合劳动者执业资格与劳动法律关系的情况制定相适应的法律条款。
2医疗行业中劳动关系的法律保护问题的原因
(一)医疗机构所面临的执业许可我国通过法律形式确定了医师实行资格考试制度，这是医师法的重要核心内容。医疗质量优劣是医疗工作的关键，而医师专业技术水平直接关系到医疗质量的好坏，关系到人民群众的生命和健康。并严格规定未通过执业医师资格考试不得做医师工作，充分体现了医师依法执业的合法性。《刑法》曾做出规定，对于医生来说，由于非法行医罪的主体是指未取医师资格的人员，并不是指未经注册取得执业证书的医师，那么对于医疗事故罪，是指犯罪主体为已经取得医师资格的医生，其中包括经过注册取得医师执业证书的医生和未经注册未取得医师执业证书的医师。因此，临床上的试用期医学毕业生未取得医师执业资格不构成此罪的犯罪主体。例：一家三级医院的医学毕业生三年未能通过医师资格考试，认定与医院有事实劳动关系，到劳动仲裁部门进行申诉，劳动仲裁部门裁定有事实劳动关系，要求医院按卫生技术人员同级同类人员标准支付双倍工资及补缴各类社会保险。事实上对于一名未通过医师资格考试人员，不能独立从事医疗活动，如果让其从事医疗活动，属非法行医。那么请问劳动仲裁部门，这应由谁来承担法律责任呢？医师资格考试的通过率太低，造成医院人才结构分布的不合理，按照《三级综合医院评审标准与评审细则》要求，三级医院的人才梯队结构应达到如下比例，主任医师：副主任医师：主治医师：医师比例为1：3：5：7，结果实际的人员分布结构是：1：2：1：7。
(二)国家建立健全住院医师规范化培训培养一个医生需要时间和资金的大量投入，这也是医疗行业的特殊性。美国的医学生在博士毕业后，需要接受近10年的住院医生培训和专科医生培训。同样，在我国1名医生能够独立执业并处理相关专业常见病、多发病至少也需要十年的时间，其中还要外出进修培训多次。医学是不断变化发展的，生命科学是无法预见的。可见，对于一个名医生的培养要花费的财力也是相当巨大的。教育部2008年的数据显示，中央本级财政给医学教育生的人均拨款提高到了1.15万元，2011年又增加了0.25万元，每年都有很大的提高。
3医疗行业劳动关系法律保护的对策
（一）政府和培训医院共同为培训医师提供较为优厚的待遇国家应对参加住院医师培训的医学生提供相应的生活补助及缴纳各类社会保险，可以参照“三支一扶”等政策，对于培训基地加大投入办度。根据住院医师培训的需要，给予医院相应的经费，既解决了医学生未取得执业医师资格之前的各类待遇问题，也缓解了医院作为培训基地的压力，为推进住院医师规范化培训制度建立工作提供了有力的保障。利于为13亿人民群众提供安全、有效、高水平的医疗预防保健康复服务，特别是有利于把全科医生规范化培养落到实处，从人才培养方面为实行分级诊疗奠定坚实基础。
（二）国家根据卫生行业的特殊性，不断完善医疗行业的劳动关系的法律保护因为卫生行业的特殊性，在国家还没有要关配套法律法规的情况下，劳动仲裁部门能否结合卫生行业实际，结合执业医师法、执业护士法，针对具体问题具体分析，不能一概而论。在规范化培训期间，劳动仲裁部门不要按事实劳动关系来处理医疗机构与医学毕业生之间的关系，维护医学毕业生的权益同时，对医疗机构的权益也做出具体的可行政策。否则就会出现恶性循环，近百万医学毕业生毕业后无法进入临床见习，医院也不能培养临床医师，造成大量的医学生改行。
综上所述，对于医疗行业的劳动关系的法律保护，我们期待国家结合卫生行业特点，不断完善相关法律法规，既能解决医疗行业非法行医与事实劳动关系的矛盾，也要保护医学毕业生的合法权益，保障卫生人才的长足发展，为进一步提高国民身体素质打下坚实的基础。
参考文献
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Abstract： Through multi -factor comparative analysis， this article provides the basis for the necessity of strategic collaborative development of hospitals. It provides guidance and reference for the sustainable development of medical industry.
关键词： 战略协作；联合发展；创新
Key words： strategic collaboration；joint development；innovation
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）32-0296-02
作者简介：陈佳钢（1977-），男，江苏无锡人，政工师，硕士学位（MBA），研究方向为医疗改革、经营管理，卫生行业发展研究等。
0 引言
医疗卫生行业是与社会人群生命健康密切相关的重要行业，也是知识技术密集型的特色服务性行业。改革开放后的医疗卫生行业经历着从传统计划经济向社会主义市场经济体制的重要转变。医院作为医疗市场的经济主体，在国家政策的调控与指导下，一方面要坚持中国特色的社会主义公益性质，另一方面需要兼顾经营利益保持持续发展。面对国内日益增长的社会人群医疗卫生需求，如何在有限医疗卫生资源及激烈的行业竞争环境中，寻求一条遵循国家医疗改革政策、适应区域医疗经营特性、突破自身资源局限、持续有效发挥优势的医院建设发展之路，是摆在每位医疗卫生管理人员面前的关键问题。
1 医疗卫生行业发展环境概述
随着国家经济建设发展进程的不断推进，社会人群的物质文化生活水平得到大力提高，人们对于健康服务的需求也日益增长，医疗卫生无疑成为了社会生活中不可或缺的重要行业。以现代化科技与医药学发展为基础的医疗行业，经由传统的计划经济体制向社会主义市场经济体制转变，服务也不再仅局限于“有病求医”的简单医疗模式，医疗消费及市场表现出了更多形式、层次及行业特点。
综合型大医院依靠自身技术优势及区位效应，拥有较多医疗资源，占据着医疗市场有利地位。中小型医院受医疗规模、技术瓶颈、社会认可度等限制，经营效益普遍较差。医院间形成战略协作联合发展是缓解现实医疗市场环境的重点，医院可以通过联合协作更充分地利用自我冗余优势，为资源的进一步开发奠定基础，同时医院间通过优势互补，技术交流，可以获得更迅捷的医院技术经济提升的新途径。随之而来的实际问题是，各医院大力推进战略协作联合发展的同时，对于如何科学管理、强化协作、提升效益的过程并无深入认识，这一定程度上制约了战略协作联合发展的横向联合广度的扩展、纵向协作深度的延伸，战略协作联合发展的整体效应造成影响。
2 外部现实环境分析
根据中华人民共和国卫生部《2011中国卫生统计年鉴》数据显示：截止2010年底，全国医疗卫生机构总数达93.7万个（图1），其中医院为20918个，基层医疗卫生机构为90.2万个，专业公共卫生机构为11835个。与2009年比较，医院增加627个，基层医疗卫生机构增加2.0万个，专业公共卫生机构增加170个。相对于国内空前庞大的医疗需求群体，蓬勃发展的医疗卫生机构仍不足以完全满足市场需求，医疗卫生资源短缺的形势依然亟待缓解。
医疗行业投入市场的产品就是关乎社会群体生命健康的医疗服务，而各类医疗服务的形成与消亡又取决于社会群体对生命健康服务的需求以及患病的种类，前者的需求会随着社会物质文化水平的提升而增长，后者种类会随疾病发展演化而多样复杂，这也从根本上决定了医疗行业在不能完全满足患者需求及彻底治愈各类疾病前，将长期处在行业成长期。在医疗卫生行业独具的经营特性下，医院经营管理机制的创新也必将成为行业竞争至关重要的因素。从卫生部公布的医疗卫生机构数量增长分析，医疗卫生行业虽然发展迅猛，但区域布局尚欠合理，城乡差异相对显著。综合性大医院设施先进、环境优越、技术力量雄厚、社会认可度高。中小型医院科研技术相对滞后，提供的医疗服务比较单一，不能满足患者日益增长的诊疗需求。偏远地区医疗机构缺失，造成病患人群向城市综合性大医院拥挤现象。同时，综合性大医院疲于应对日常诊疗的庞大患者群，亦不能充分发挥优势资源的全部效益。
医疗行业属于知识、技术密集型行业，行业竞争力受技术发展的制约。国内医疗机构基础诊疗技术相对成熟，但高尖端医疗技术力量缺失，医学人才培养周期较长，开展新技术新项目的增长速度较国外尚有较大差距，对疑难杂症的诊疗方面，尚需更大的医学教育、技术培养的资金投入。相应的，政府公共卫生部门对医院建设发展的投入相较国外发达国家尚有差距，医院在维持正常运营的前提下，可供科研技术发展的资金相对有限，从而造成医院高层次发展缓慢的局面。
我国于2010年2月23日正式了《公立医院改革试点指导意见》，这标志着公立医院改革步伐已经迫在眉睫。医改试点首先由全国各省、自治区、直辖市分别选择1-2个城市作为公立医院改革试点城市，国家再从各地试点城市范围内遴选出16个具有代表性的城市，作为国家公立医院改革试点重点城市，给予政策及实施的指导。以医疗改革为契机，医院建设发展迎来了机遇，同时也接受了挑战。在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”为核心的医改方针政策下，寻求符合医院发展的模式，需要创新的机制、科学的管理。
在医疗行业市场化、产业化的发展阶段，政府也鼓励并引导民间资本进入医疗卫生领域，着力构建多元化投资和多渠道办医的新格局。2011年12月30日，国家发改委联合商务部的新版《外资产业指导目录》内容明确规定，从2012年1月30日起，外商投资医疗机构从限制类改为允许类。这一修改更是打破了国有本土资本独占医疗行业的局面，外来资金势必带着先进的医疗技术及高端服务来冲击医疗市场。
3 内部实际状况
卫生总费用是某一国家在一定时期内用于医疗卫生服务所消耗的资金总额，卫生总费用被认为是反映国家卫生状况的客观途径之一。根据世界卫生组织的标准，发展中国家卫生总费用占GDP总费用不应低于5%。2000年以来，我国卫生总费用占GDP一直在4%-5%之间（图2）。与发达国家相比尚有较大差距。2010年世界卫生组织公布的各国卫生总费用占GDP比值分别为：日本8.1%、德国10.4%、法国11.1%、英国9%、澳大利亚8.8%、瑞典9.1%、美国16.1%，中国5.28%（图3）。全球平均为9.7%，而我国远低于这一水平。
我国的卫生总费用中，政府投入仅占到25%，而世界卫生组织的标准是：发达国家政府投入占比不低于75%，发展中国家政府投入占比不低于55%。在国家合理控制卫生总费用增长，逐步提高政府投入占比的同时，医院要通过改善环境、扩大规模、购置设备、引进人才、开展科研等措施谋求发展，必然需要庞大的资金，于是造成医院负债经营的普遍局面。而负债的大部分主要通过收取医疗费用来偿还，一定程度上推动了医药费用的过快上涨。
从国内医疗行业的实际情况看，医院在建设发展中经营资本、资源的匮乏必然引发各种问题：吸引人才力度不足，人才队伍建设滞后；高水平的医学专业人才及专业特色人才相对不足；科研技术发展缓慢，高新医学技术缺乏，诊疗项目不能满足患者需求；医疗设备配置不足，诊疗设施建设落后；受自身社会认可度限制，医疗市场资源流失等。医院生存与发展的客观问题已经凸显，社会人群“看病难”、“看病贵”的问题一定时间内将长期存在。
4 医院间协作发展形态
社会经济、医药科技的快速发展提高了社会人群对医疗卫生服务的需求，同时也为医疗市场注入了更为激烈的行业竞争动力。在国家推行医疗改革及医疗服务国际化趋势的大环境下，医疗卫生行业在有限资源利用的现状里，采取医院间战略协作联合发展的经营模式是突破自身瓶颈，谋求长远发展的合理方案。
医疗卫生行业作为知识、技术密集的特色行业，肩负着社会人群生命健康保健的特殊使命。从国家医疗卫生政策方针出发，医院归属于公益性为主的经营性质，医院间的战略协作联合发展也不完全等同于普通企业间的战略联盟。这为医院间战略协作联合发展模式的建设发展提出了更高要求，医疗卫生行业必须遵循国家医疗卫生政策法规，立足行业自身特色及资源优势，参考国内外战略联盟合作的先进理论，结合医院实际情况，形成具有医疗卫生行业特色的战略协作联合发展态势，才能更好的在建设要求高、发展速度快、竞争形势严峻的医疗市场中占领有利地位，保证医院的健康有效持续发展。
国家深化医药卫生体制改革意见明确了医疗资源共享、医院间相互协作的重要思想。医院间通过战略协作联合发展的创新模式，已经成为谋求竞争环境下发展的重要途径。医院与医院间为了达到共同的战略目标而采取的优势合作、资源共享、分担风险、联合发展等经营活动，为医院在有限资源、人才、技术、资金的情况下得以迅速发展提供了可能。
战略协作联合发展的形态多样，从关系数量上分，战略协作联合发展可分为一对一结对子联合、一对多指导性协作、多对一扶持性协作、多对多交叉性联合。从项目内容上分，战略协作联合发展可分为技术协作、科研联合、资源共享、人才交流、投资联合等。从发展形势上分，战略协作联合发展可分为渐进式联合、分阶段协作、临时性联合等。
参考文献：
[1]郭岩主编.卫生事业管理[M].北京.北京大学医学出版社，2003.
一、医院细节文化建设的现状及问题
在现阶段，医患双方在诊疗中对细节文化的认识比较深。一般意义来说，医患关系指的是医生和患者之间的关系，这样的关系包括了再治疗中所进行的沟通和联系以及在治疗之外的一些交流，比如心理语言沟通和服务态度等。这些沟通和交流如果进行得顺利，就能够建立起和谐的医患关系。有研究表明，目前医患对细节文化在双方交流沟通中的作用都有较高的认识。医院的细节文化丰富，包含了伦理、法律、心理等内容，又有诸多的表现形式，所以在对医院细节文化的认识和了解中，双方都基本正确，但是医方要高于患方。
患者对医院的细节文化一般都有较大的需求和期望，尽管医生在细节文化上基本能够做到知行一致，但是还是很难达到共识，建立和谐的医患关系。患方对医方存在误解，没有正确认识医院的细节文化。另外，医生出现违法行医的行为，没有对行医的相关法律法规进行了解和遵循，也在一定程度上加重了医患关系的紧张局面。
二、医院细节文化建设的重要意义
医院进行细节文化建设的重要意义可以从四个方面来分析，一是医院通过细节文化建设，能够提高医院的整体水平，向社会展示出良好的外部形象；二是患者通过对医院细节文化的感受来判断医院和医生，增加对医生的信任度；三是医生通过细节文化建设加强了自身的水平和修养，同时保证自身在行医过程中的价值取向和行为的正确性；四是医院对细节文化的建设，增强了社会和大众对医疗工作的支持，促进了和谐的医患关系的建立，也有利于医院本身的进步和发展。所以，加强医院细节文化的建设，对与医院有关的任何一方来说都是有益的。
三、医院细节文化建设的建议策略
第一，加强医生行业自律建设。这个重在强调医生这个职业的职业精神。医生要树立正确的职业观念，珍视生命，救死扶伤，并坚持正确的价值取向，坚决履行作为医生的责任。另一方面，医生要树立起正面健康的社会形象，完善职业规范，加强自律机制的建设，对那些破坏行业形象和规范的行为予以坚决严重的处罚，杜绝不良现象的发生。
第二，建立健全各项规章制度。建立完善全面的制度，并加强对制度的执行力度，保证制度的落实。尽管很多医院都建立起了医院细节文化建设的相关制度，但是疏于管理，这些制度只停留在表面，没有发挥出作用。要真正建设好医院的细节文化，就必须要加强对人员细节管理的意识建设，让医护人员都都认识到医院细节文化的重要性，将细节文化和细节管理带到平时的工作中去。
第三，加强对医护人员的培训。首先要加强对医护人员的语言和身体语言的培训。平时医生与患者的交流都是通过语言和身体语言来进行的。因此要建设和谐的医患关系，医生首先就要在语言和身体语言上能够与患者进行有效的沟通，在与患者沟通的时候，要把握原则，使用技巧，不要引起患者身体和心理上的不愉快。其次是要对医生的心理和法律知识进行培训。医生在与患者进行沟通时，要了解患者的心理状态，尽可能地站在患者的角度思考问题，除了要医治患者的身体，对患者心理的医治也一样重要。医生法律知识的增加，能够使医生在诊疗过程中避免出现不妥当的行为。
第四，加深医生和患者的信任度。现阶段很多的医患矛盾都是在医患双方相互不信任的基础上出现的。整个医疗行业和社会之间的信任度偏低，这就直接导致医患关系的紧张。医院的发展需要患者的信任和社会的支持，而患者更是需要医院和医生的治疗和救助，两者是相互依存的关系。但是由于一些负面新闻的过多报道或者虚假报道，使得医生这一形象遭到扭曲和误解，医院又缺乏与社会大众的沟通，人们对医院和医生就普遍不够信任。因此，应该鼓励媒体多对医疗行业做一些正面的宣传，报道真实客观的内容，让社会和大众对医疗行业有更多的了解，真正认识医疗行业。
关键词 公立医疗机构 联盟 市场垄断 管制
中图分类号：DF414 文献标识码：A
公立医疗机构联盟是指两个及以上的公立医疗机构为了特定的战略目标，通过合并或协议等方式而结成的一种医疗机构联合体，包括有资产联系的医疗机构联合体（医院集团）和没有资产联系的医疗机构联合体。自20世纪80年代以来，随着我国医疗市场的逐步发展和医疗卫生体制改革的进一步深化，越来越多的公立医疗机构基于自身市场竞争的需要以及政府相关政策的主导而进行了形式多样的联盟，包括以技术为纽带的公立医疗机构联盟，如上海华山医院集团、南京市第一人民医院医疗集团等；以经营权为纽带的医疗机构联盟，如上海市第一人民医院医疗集团、上海市第六人民医院医疗集团、上海瑞金医院集团等；以产权为纽带的公立医疗机构联盟，如大庆油田总医院集团等；还有以医疗服务产品的战略整合为特征的公立医疗机构联盟，如南京鼓楼医院集团、江苏省人民医院集团、青岛中心医疗集团等 。这些医疗机构联盟大都以一家大型医院为核心医院，其他医疗机构通过与该核心医院进行多种形式的联盟形成。
一、我国公立医疗机构联盟的分类
医疗机构联盟的形式虽然是多样的，但是根据联盟医疗机构的层次规模可以将我国公立医疗机构联盟分为三大类：
（一）横向的公立医疗机构联盟。
横向公立医疗机构联盟是指具有相同或者相似级别层次、规模的公立医疗机构进行联合。一般是同区域内的相当规模的医院为了丰富医疗服务诊疗范围，扩大市场份额而进行联盟。如上海市第六人民医院医疗集团由上海市第六人民医院、上海市普陀区中心医院、上海市第八人民医院、上海市金山区中心医院和上海市奉贤区中心医院组成。株洲市中心医院医疗集团由株洲市一医院、市妇幼保健院、市中医伤科医院、田心医院组建。
（二）纵向的公立医疗机构联盟。
纵向公立医疗机构联盟是指不同层次级别或规模的公立医疗机构之间的联合，如城市三级医院与二级医院及社区卫生服务中心（站）之间的联盟或者县医院与乡镇卫生院之间的联盟等。大多数纵向的公立医疗机构联盟主要是为了一体化医疗服务体系，圈定患者群体，扩大市场占有。如上海的区域医疗联合体是由一所三级医院联合若干二级医院、社区卫生服务中心组成。“瑞金-卢湾医疗联合体”由上海三级医院瑞金医院领衔区域内2家二级医院（瑞金医院卢湾分院、东南医院）和4家社区卫生服务中心（五里桥、打浦桥、淮海中路和瑞金二路街道社区卫生服务中心）联合组成。“新华-崇明医疗联合体”由上海新华医院为龙头，联合海岛境内全部24家公立医疗机构，包括新华医院崇明分院、堡镇人民医院、庙镇人民医院以及3家二级专科医院和18家社区卫生服务中心组成。
（三）混合形式的公立医疗机构联盟。
混合形式的公立医疗机构联盟是指除了横向和纵向的公立医疗机构联盟以外的其他形式的公立医疗机构联盟。这类公立医疗机构联盟中常常既有同级医疗机构之间的联盟，也有不同级别医疗机构之间的联盟。如江苏康复医疗集团由镇江市第一、第二、第四人民医院和第一人民医院新区分院，以及11家社区医疗服务中心组成。
二、我国公立医疗机构联盟的医疗服务市场垄断行为
我国众多公立医疗机构联盟的初衷是促进规模经济，优化区域医疗资源配置，以及共同拥有市场、共同使用资源和增强竞争优势，然而实践效果却并非如此。随着医疗机构间的合并、重组日趋活跃 在曾经竞争充分的医疗市场领域，形成了一个或几个占主导优势的大医院集团，从而导致其市场的竞争不再充分，竞争与技术进步就会受到抑制 。有研究表明 ，虽然一部分兼并活动是受规模效应的驱动，但相当多的发生在大企业之间的兼并动机却并非如此，因为其规模早己达到了行业的有效规模点。从规模上看，兼并甚至处于规模不经济。Mcafee与Williams 研究了不同的兼并对社会福利的影响，指出那些产生最大企业规模或增加了最大企业规模的兼并会减少社会福利。
医疗机构的联盟虽然可能在一定程度上促进规模经济，优化区域医疗资源配置，但是同时也会提高行业集中度，进一步加强医疗机构在医疗市场的垄断势力，增强了技术、资源、价格等市场壁垒，影响竞争效率，降低医疗服务提供者提高医疗服务质量和效率的积极性。参与联盟的医疗机构为了扩大自己的市场份额，谋求自身收益最大化，常常会滥用其市场支配地位，采取各种反竞争的垄断行为，维护集团私利，阻碍医疗服务市场的有序发展。
公立医疗机构联盟的市场垄断行为主要表现在以下两个方面：
（一）联盟医疗机构之间签订实施限制竞争的合同或协议。
联盟的医疗机构之间为了扩大市场占有，增强其在医疗服务市场的竞争力，争取更多的患者就诊，常常一方面签订互惠协议，限制患者的转诊，使患者只能在联盟机构之间就诊，从而阻止了医疗服务市场中其他医疗服务提供者的进入和竞争。由于医疗服务市场是信息不对称的市场，医疗服务消费的决策权在医生而不是患者手中，因此，这类协议有效地排除了其他医疗机构的竞争，维护了联盟内医疗机构的利益，却损害了患者的利益，因为患者会被转诊到并不一定是诊治其疾患最优选择的医疗机构。另一方面，由于联盟的市场势力的加强，也增强了联盟医疗机构与与医疗保险机构谈判的话语权。医疗机构联盟通过与医疗保险机构签订协议圈定患者群，使医疗保险患者只能到协议的联盟医疗机构进行就诊才能够得到保险机构的补偿。
（二）联盟医疗机构之间建立行业私有标准形成技术壁垒。
联盟医疗机构凭借其核心医院的行业权威和技术优势，在联盟的医疗机构之间建立私有的标准，如诊断、检验、治疗等在联盟机构之间通行的标准，使患者只能在联盟的医疗机构之间流动而无法进入到其他的医疗机构进行诊治，或者联盟核心医院采取措施加大非联盟医疗机构获取行业核心技术的困难，建立技术壁垒，使其他医疗机构无法与之竞争。由于医疗服务行业是技术密集型行业，技术差异直接决定了医疗服务产品的差异，因此技术壁垒自然阻止了其他医疗机构提供服务的可能性，从而形成服务提供的市场垄断。
这些医疗机构联盟的市场垄断行为不利于医疗服务市场的自由、公平竞争和医疗服务质量与效率的提高，也不利于医疗技术的革新，因此需要政府制定相关政策进行规制，促进医疗服务市场的合理竞争。
三、我国政府对公立医疗机构联盟市场垄断行为的管制
政府管制是指政府为维护和达到特定的公共利益所进行的管理和制约，是政府行政机构依据法律授权，通过制定规章、设定许可、监督检查、行政处罚和行政裁决等行政处理行为，对构成特定经济的经济主体的活动进行限制和控制的行为 。公立医疗机构作为政府举办的医疗机构，其重要职责是在政府的制度保障及约束机制下，提供开放的、公平的、适宜的、可及的医疗服务，不以营利为目的，保证医疗服务的质量和效率，满足广大民众的健康需求。因此，政府有责任和义务对公立医疗机构的运行和发展进行管制，从公共需要出发，制订规则，减弱市场风险，促进公立医疗机构公益性的实现。政府反垄断管制要抑制被管制行业中企业的非效率行为、维护社会公众利益、促进社会福利增加，其实质是通过采取一定的管制政策措施，阻止企业滥用市场垄断地位，建立一种类似于竞争机制的体制，以刺激企业优化生产要素组合，充分利用规模经济，不断进行技术革新和管理创新 。
要保障医疗服务供给的质量、效率和公益性，政府不仅要制定相关的法律法规及政策，进行医疗卫生规划，发挥社会的网底保障功能，同时对医疗机构和医疗服务市场也要进行管制，保障医疗服务市场的自由竞争机制，通过合理市场竞争，提高医疗服务的质量和效率。政府对公立医疗机构联盟的反垄断管制要考虑以下两个方面：
（一）制定针对我国医疗服务行业的《反垄断法》实施细则。
我国的《反垄断法》虽然已于2008年8月正式施行，但是其内容只有非常粗略的框架，而没有针对某个具体行业的实施细则 ，很难进行执行操作，特别是医疗服务领域还不同于一般的产业，医疗机构也不同于一般的企业，其社会的公益性、技术复杂性以及医疗服务产品的特殊性使医疗服务行业的反垄断管制必须根据其自身的特点和规律，制订相应的具体的反垄断管制政策。而医疗服务行业的垄断行为随着近年来医疗机构的不断重组、联盟日益增多，社会迫切需要针对我国医疗服务行业的反垄断法实施细则或者具体的反垄断管制政策的出台。
（二）明确公立医疗机构联盟反垄断管制的执行机构主体。
医疗服务市场的反垄断管制是为了预防和制止垄断行为，保护市场自由竞争，提高医疗服务供给的质量的效率，维护消费者利益和社会公共利益，促进医疗服务行业的健康发展。对于公立医疗机构联盟，政府必须进行必要的监管，防止它们滥用市场支配地位，实施垄断行为，阻碍医疗服务市场的自由、有序竞争。通过制定相关的反垄断管制政策、制度，规范其市场行为，以保障我国医疗服务供给的公平性、可及性、安全性和经济性，促进公立医疗机构公益性的实现。政府对公立医疗机构联盟的反垄断管制可以由卫生行政部门已有的的医疗服务监管相关的司、处的执行，也可以在卫生行政部门内成立专门的反垄断管制部门，根据制订的针对医疗机构联盟及医疗服务行业的反垄断管制政策，对公立医疗机构联盟的市场垄断行为进行监管。
（作者单位：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院）
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摘要：商业保险的保险保障、资金融通、社会管理三大功能是商业保险持续发展的根本。商业保险的业务特征和金融属性已经得到了社会广泛认可，发挥着重要作用，但社会管理功能的体现相对还不充分。近年来，社会医疗体系发展，商业医疗保险、责任保险快速发展，促进了商业保险和医疗机构的深度合作。宁夏保险业在医保合作管理方面做出了积极尝试，取得了显著效果，其应用和发展可以促进商业保险社会管理功能的进一步发挥，推动社会医疗体系健康运行。
关键词：商业保险；医疗机构；合作模式；社会管理
商业保险的保险保障、资金融通、社会管理三大功能是商业保险持续发展的根本。商业保险的保险保障的业务特征和资金融通的金融属性已经得到了社会广泛认可，并发挥着愈来愈重要的作用，但社会管理功能的体现还不充分。近年来，社会医疗体系全面构建，商业医疗保险、责任保险快速发展，促进了商业保险和医疗机构的深度合作，商业保险社会管理功能得到进一步发挥，推动社会医疗体系健康发展。
一、商业保险推进社会医疗体系建设的需求和环境
（一）商业医疗和责任保险的快速发展
随着人民生活水平的提高，老百姓对身体健康和医疗服务的要求明显提升，商业医疗保险和交通事故责任保险迅速发展，成为人民群众需求最直接的保险类型，对保险消费者、保险公司和医疗机构产生了深入的影响。一方面，高责任、高赔付使保险公司面对着巨大成本和压力。另一方面，高事故、高费用使得商业保险公司与投保患者身担重负。商业保险公司迫切需要寻求一种可行方式，方便业务开展，促进赔付支出合理化。
（二）商业保险和医疗机构的合作机制缺失
从保险业务核保到理赔环节，商业保险公司需要医院方配合调查的事项种类繁多，保险的补偿机制也需要医院对疾病诊疗费用的合理化管控；商业医疗机构自主经营、自负盈亏的经营机制变化增加了其对疾病诊疗、健康体检业务的承接需求，保险公司与医院的合作更加紧密。但实际操作中，保险公司与医院单独合作的模式给医院带来的经济效益十分有限，也无法在合作协议中体现保险公司对医院配合调查和医疗费用控制的话语权。商业保险公司迫切需要通过合作增加对医疗机构的约束力，降低经营风险。
二、商业保险推进社会医疗体系建设的模式选择
2012年6月，中国保监会在《关于贯彻落实的通知》中要求保险业大力发展商业健康保险，积极服务国家医药卫生体制改革，更提出探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制充足的可行性和有效途径，延长健康保险产业链的建议。但在目前，保险公司尤其是保险分支机构兴办、投资医疗机构的情况还比较少，条件成熟的保险机构也不多，保险公司必须首先探索出一条与医疗机构合作管理的新模式，适应当前发展。
医保行业合作管理是目前商业保险公司与医疗卫生机构合作的一种较为成功的模式。通过保险业协会与医疗机构建立合作关系，共同组织，合作管理，专项作业，通过保险行业监督实现医疗诊治管理规范，通过医疗机构配合实现保险理赔服务的高效便捷，有效降低商业保险行业经营成本和管理风险，进一步增强了商业医疗保险对社会医疗保障体系的辅助和补充功能，建立商业保险公司与医疗机构共赢的合作模式，为社会大众提供更好的保险和医疗服务，为商业保险发挥社会管理功能提供新的思路。
三、医保合作管理模式的实践与成效
宁夏保险业于2005年成立了宁夏回族自治区保险行业协会医保合作管理专业委员会（以下简称宁夏医管会），通过强化对医疗相关险种的风险管控协作，搭建了保险业与医疗卫生行业、卫生行政部门、社会医疗保险机构的交流与合作渠道。宁夏保险业医保合作管理工作动手早，模式好，见效快，为实现医保合作目标提供了可以借鉴的经验。
（一）宁夏医保合作管理的工作模式
1.设立专业机构，建立医保合作管理的组织保障
一是建立医保合作管理专业委员会。宁夏保监局组织引导宁夏保险行业协会于2005年8月正式设立宁夏医管会，专门负责医保合作管理，集合全区16家产、寿险公司，各公司分管运营工作的负责人和核心理赔业务人员担任委员。二是完善医保合作管理的组织架构。宁夏医管会内部实行功能性项目执行小组制管理，建立了由委员决策会议为决策组织、由主任委员办公室负责监督执行的三级六项执行小组架构，明确规定组织构成、职责及工作规程。三是建设医保合作管理的管控体系。通过建立内务管理制度，制定医管会管理暂行办法、信息联络管理办法等内务管理办法，确定准入退出流程及运行规则，明确成员单位及委员权利义务，确保医保合作管理体系顺畅运行。
2.确定合作模式，制定医保合作管理的工作措施
一是选择定点医院，统一合作标准。宁夏医管会集中组织对全区132家医院进行考察，确定商业保险定点医院，每年对医保双方合作情况展开评估，调整定点医院名单，及时清除不符合医保合作要求的医疗机构，考察和审议新申请加入的医疗机构，审议合格的及时补充。二是签订合作协议，促进合规经营。统一制定商业保险公司与医疗卫生机构合作协议，组织保险业与医疗服务、伤残鉴定行业集中签署，明确双方的权利义务。三是统筹资源利用，联合对外管理。四是建立信息平台，促进行业交流。建立医保合作管理信息平台，定期收集医疗机构诊疗信息，按月通报定点医院诊疗服务行为；建立季度联席会议制度，追踪工作落实情况，及时调整工作方法。五是规范调查流程，提高合作效率。建立保险调查人备案管理模式，成员单位指定专人负责医疗相关的保险调查，宁夏医管会统一制作保险调查人证件，统一备案管理。
3.加大管理力度，实现医保合作管理的目标任务
一是建立重大违规诊疗案件定期反馈制度，弥补管理缺口。各成员单位及时报告不合理诊疗事项，在理赔结案案件中，筛选不合理诊疗行为的典型案件，按月反馈定点医院，及时沟通处理意见。二是建立定点医院机构和个人的服务标准，树立优秀典型。建立医疗质量管理、配合程度、病案检索服务三项考评标准。三是建立成员单位快速联动反应机制，提升服务水平。对群体性、特大和重大保险事故案件，及时通报案件信息，集中服务，减少环节，快速处理。四是建立医保互动培训和联合服务机制，扩大服务范围。定期组织医护人员保险知识培训，通过设置“商业保险客户理赔指南”展板，播放“理赔报案温馨提醒”，延伸对保险消费者的服务范围。
（二）医保合作管理实现的社会效益
1.实现医、保、患共同规范。当前，大部分的商业医疗保险实行按比例赔付，并在保险合同规定了赔付的药品和诊疗手段范围，医疗价格水平和医疗档案管理是患者和保险公司共同关注的重点；卫生管理部门的监督检查，医疗机构尤其是非公医疗机构的市场竞争，也促进了医疗机构对规范诊疗的内部需要。医保合作管理可以通过保险业监督实现过度医疗控制和医疗档案规范，可以通过医疗机构配合实现定点医疗救治和及时理赔服务，极大的满足了保险消费者乃至更多患者的需求。通过医保合作管理，宁夏地区的医疗服务环境和保险服务质量显著提升，医院的大处方、大检查等不良医疗行为得到有效纠正，消费者挂床、逆选择等虚假医疗和保险投机行为得到控制，保险公司拒赔、惜赔现象得到根治，有效减少了医患纠纷和医保纠纷。
2.实现医、保、患共同受益。医院诊疗费用管理得到明显改善是医保合作管理的最直接成果。通过理赔案件的审核控制，促进定点医院诊疗费用的合理化，使得医院管理更加规范，老百姓医疗得到实惠，保险公司成本有效控制
3.实现医、保服务共同提升。一是通过保险公司对体检医院和定点医院的审核筛选，形成了医疗机构的良性竞争模式，
有效推动医疗机构诊治管理规范，为患者提供了更加专业的医疗服务。二是通过合作管理，为保险客户信息收集提供专门通道，简化了调查手续，提高了核保和理赔工作效率，通过统一管理，也提升了调查人的专业化程度和职业化服务能力，降低保险公司管理成本，提升保险消费者满意度。三是从数据收集、过程调查、风险控制等方面不断完善医保双方内部管理、夯实医保工作基础，为患者咨询、公司调查和医疗改进提供保障，有效提升了医、保双方的内部控制能力，降低经营风险。四是通过定期信息通报和经验交流制度，建立了保险公司与医疗机构对不合理诊疗案件反馈和重大案件的信息共享平台，有效提升医保合作服务水平。
4.商业保险行业影响力显著扩大。一是提升了保险行业在医保合作中的地位，形成了保险公司与医疗机构制衡协作的形势。合作管理集合了保险公司的业务优势，借助特约体检医院的设立和对定点医院的评价管理，实现了保险公司与医疗机构平等合作、制衡规范的权利。二是通过医疗定点医院的宣传和更多合作活动的举行，加大了保险行业的宣传力度，更多非定点医疗机构申请加入，各医疗机构对保险公司和商业保险客户的重视程度明显加强。
四、医保合作管理模式的应用和发展
总体来看，医保合作管理模式的应用和发展需要考虑以下几个方面。
（一）坚持市场化方向，扩大医保合作的深度和广度
一是积极开发适宜需求的保险产品。人民群众对身体健康和医疗服务的需求提升，为商业保险提供了巨大的发展机遇。借助医院的信息平台，研究分析医疗患者的保险需求，积极开发适宜老百姓需求的保险产品，可以在最大程度上实现商业保险对社会保障的补充功能，提升保险消费者的保险保障水平。
二是积极开发保险增值服务项目。努力寻求保险公司与医疗机构之间相互支持、相互影响的合作事项，以保险增值服务项目提高医疗机构合作配合的主动性，从而继续提升医疗保险服务水平，加大对医疗诊治费用的制约作用，巩固和加深医、保、患三方共赢的局面。
（二）形成行业合力，提升保险消费者满意度
一是搭建寿险特约体检管理平台。各家寿险公司为防范风险及提供专业体检服务，均需要与医疗机构签署特约体检医院合作协议，解决这一问题可借助医保合作管理平台，整合行业资源，统一评估分析，实现寿险特约体检联合管理，提升保险行业体检服务水平。
二是建立统一的行业理赔服务标准。人身保险公司医疗保险产品种类多，理赔标准差异大。在理赔程序、疾病确认、诊疗限制和自费药品名录的设置方面各自为阵，极易引发保险消费者不满。在保险行业与医疗机构的深入合作后，需要逐步建立统一的理赔服务标准，对同一理赔事项执行相同的理赔程序和确认尺度，加强行业信息交流，提升服务水平。
（三）加强政策研究，继续推进社会医疗体系健康发展
关键词：药品流通；问题；对策
药品流通，是指药品从生产企业到最终消费者的全过程，包括药品批发、零售和医院药房、消费者等环节。药品是关系人民生命健康的特殊商品，药品流通业不仅具有一般物流的属性，还具备药品行业的特殊属性，如安全性、有效性、专用性、质量的重要性等。药品流通关系民生，课题组结合流通领域现状，分析存在的问题，探讨合理的对策，具有重要的现实意义。
1 我国药品流通现状
改革开放以来，我国药品流通从计划分配体制转向市场化经营体制，医药流通体制改革正式开始于1984年，近三十年来，行业获得了长足发展，药品流通领域的法律框架和监管体制基本建立，药品供应保障能力明显提升，多种所有制并存、多种经营方式互补、覆盖城乡的药品流通体系初步形成。受国家政策调控，目前我国药品流通市场可以分为三个不同的体系：行政化的药品供应体系即二级及以上公立医院的供应体系，该体系占药品市场份额的75%；市场化的药品供应体系即零售药店、私人诊所、民营医院的供应体系，它们占药品市场份额的15%；基层医疗机构基本药物供应体系，占药品市场份额的10%。
随着新医改的推进、医保面的扩展和国民对健康刚性需求的增加，据国家食品药品监督管理局的数据显示，近六年来，我国药品流通行业销售总额逐增长。从2005年的3000亿元到2011年的9426亿元，2012 年，我国药品流通行业销售总值达到11174亿元。行业利润率低下，2011年全国药品流通直报企业平均利润率为2.2%，2012年的上半年为2.0%。
近两年来，随着国家各项药品流通管理政策的密集出台，药品流通行业'十二五'规划在行业内得到逐步落实，并购重组的加速，原有的多、小、散的行业结构有所改变，流通企业数量减少，行业集中度略有提高，市场集中度仍然很低。
截至2011年底，全国共有药品批发企业1.39万家；药品零售连锁企业2607家，下辖门店14.67万个；零售单体药店27.71万个；零售药店门店总数达42.38万个。
2012年，我国销售总额100亿元以上的药品批发企业已有10家，比2010年增加2家；前100 位药品批发企业主营业务收入市场份额达64%，比2010年提高4个百分点。2012年，药品零售市场规模总体增速减缓，前100位药品零售企业销售额占零售市场销售总额的34.3%。其中，前5位企业占9.6%，前10位企业占16.3%，前20位企业占22.9%，销售额超过40亿元的只有3家。
2 药品流通中存在的主要问题
2.1 药品行业集中度差
目前，我国的药品生产企业多数是中小企业，由于自身营销能力的不足，需要借助经销商的力量，80%都采用招商制。药品流通一般为五个环节：厂家、总、区域、医院和零售药店、消费者等。现有模式主要为底价制：药企将药品以市场价的3折乃至2折包给商，商再以底价拿到药品后，参与招标或直接联系的形式向医院销售。
药品从厂家到最终的消费者，在国外成熟市场一般为2-3个环节，在我国经历了5-6个环节。此外，厂家往往要设立办事处，与各级批发商及医院或零售药店打交道，批发商和厂家办事处又都可直接对医院或零售药店进行销售。药品流通环节越多，加价也就越多，药品的价格就越高。相同厂家的同一种普药，历经不同的体系渠道，最终售价相差很大。药品到了消费者手中有的价格已经翻了数倍，甚至几十倍以上，导致药价虚高。
2.2 企业间无序竞争严重
违规经营现象时有发生，比如带金销售、挂靠、过票等。究其原因，除了国家对药品流通业的监管缺失外，其他可以概括为以下三方面：第一，虽然国家推行了GSP（药品经营质量管理规范，2000年颁布）认证，但准入规则虚化，退出成本很低，现有的医药工商企业仍然数量过大、规模过小，远远超出了药品消费市场的承载能力，严重偏离"帕累托"最优状态。过多的流通企业都要分一杯羹，导致过度和无序的竞争；第二，医药制度存在不少问题，哪怕是个人，也可以挂靠某家医药公司，通过过票以商业总的名义给医院供货；第三，国家对经济的干预和行政行为比较多，如药品差价率管制、禁止二次议价的政策，各地政策不一以及地方保护等，遏制了药企正常的价格竞争，同质化竞争下企业采用的最有效、最主要的营销手段就是回扣。
2.3 公立医院药品的流通程序待规范
据卫生部统计，2011年，我国医院总数为21979家，其中公立医院13542家，占61.61%。公立医院作为事业单位法人，财政拨款有限，约占医院总支出的10%。政府补偿不到位，医院必须靠自身创收来维持生存和发展，加之自身运行机制的不完善，医事医疗服务按项目付费，必然依靠药品收入来弥补，一些基层医疗机构，为了生存对实行"零差率"的基本药物加价销售。2012年4月，国家审计署调查显示，一些政府办基层医疗卫生机构在实行基本药物制度后，仍购进和使用非基本药物、加价销售基本药物。
公立医院处于一种双重垄断的地位：从药企与医院两者关系来看，医院决定着药品的进量甚至进价，严重占压批发企业资金，即医院可以看作处于买方垄断地位；再从医患关系来看，由于信息不对称，医患之间的委托关系，医院又决定着对患者提供医疗服务的数量及价格，所以医院又可以看作处于卖方垄断地位。由于医院的强势地位，药品生产经营企业在面对医院时，不能以价格、质量、服务和品牌来竞争市场份额。
三年来的新医改也存在一系列问题，政府对公立医院药品采购价和购销差价率的行政管制，即政府通过药品招标确定医院的药品采购价，规定医院只能在采购价基础上顺加15%作为药品零售价，不允许医院二次议价。省级药品集中招标采购政府只招不采，且不论医院规模大小、采购量多少、配送距离远近、回款快慢都执行同一价格。中标的多是价格虚高的药品，"低价药品中标就死"。这些政策导致医生吃回扣成为普遍现象，进高价药、大处方、滥用药直接增加医生的隐性收入，增加了医院的药品收益。这样，医生和患者在利益上就处于对立面，加剧了患者的经济负担，削弱了公立医院的公益性，患者对医生日益缺乏信任，医患矛盾十分突出。 2013年1月央视曝光的"高州医院回扣门"事件就是一个典型。
2.4 医药物流市场化程度低，技术落后
整个医药行业物流体系刚刚建立，由于药品的特殊属性，市场主体是药品流通企业，年销售额在30亿以上的医药流通企业大多建有自己的物流中心，基本不将业务外包给第三方物流企业。已有的少数药品第三方物流运行不够专业，比如中国邮政试水的医药业务，虽属"第三方"，也具备资质，但在运作上基本类似传统医药物流模式，难以上升到"物流"的高度。总体来说，物流设施设备不规范，商品信息标准化滞后，各节点企业没有形成信息化网络，加剧了药品供应链的"牛鞭效应"，不能较好地将药品的采购、运输、仓储、包装、搬运、配送等环节进行有效的集成和整合，药品物流效率低、成本高制约了我国药品流通的发展。
2.5 药品零售发展面临较大困难
政策及环境方面的影响：目前医改政策总体对药品零售业的发展不利，鉴于公立医院改革、基本药物制度和基层医疗服务的铺开，来源于医疗机构的处方少，再加过去政策在建立医保体系中，一直没有把药店纳入医保统筹等政策因素影响，尤其在医改各项政策落实与推进比较到位的城市和地区，这样的影响就更为明显，具体表现为客流量的分薄与销售额的下降。而经营成本如房租、人力成本等费用趋于上升。
从零售行业自身来看：行业连锁化程度不高，缺乏采购配送能力；零售业从业人员整体素质偏低，多数药店没有专职的执业药师，缺乏提供良好的专业服务能力；除药品以外的产品多元化有待进一步拓展，总体经营管理水平较低。
药店的高毛利时代已经终结，终端药店面临销售增长难的阶段。
3 构建药品流通新模式的对策和建议
完善药品流通体制、构建新的药品流通模式是一个非常艰巨的系统性工程，涉及到医药流通体制、医疗保险、以及国家监管等多个方面，会触及众多的相关利益群体，需要全面兼顾国家、企业和消费者的不同利益，逐渐完善相关政策和规则，不断探索、逐步推进。
3.1 深化体制改革，加强政府监管
药品流通与医改、医保等密切相关，药品流通中的不少问题是由于体制的原因形成的，有效的改革是一个渐进的过程，国家也在不断地通过试点、探索，对原有政策进行修正，加强监督管理，建立健全相关法律法规。具体可以从以下几方面着手：
取消药品差价率管制政策，政府只管药品最高零售价。现行药品差价率管制政策应考虑取消，只管最高零售价并动态调整，容许医院合理的药品利润。同时扶持民营、外资兴办医疗机构，通过市场竞争降药价。
改进集中招标制度。目前实行的公立医院集中招标制度存在不少缺陷，如，量价不挂钩、药品质量体现不足等，关键是中标价远高于零售药店、私人诊所、民营医院的采购价，给回扣留下了巨大的空间。改革集中招标应朝压低中标价格、招标过程透明、更加市场化方向努力。放开二次议价，让市场机制发挥作用，公立医院以底价采购药品，就是维持顺加15%的加成比例，也会大大降低最终药价；改进集中招标制度，让人社部门会参与价格控制；也可以探索以第三方电子交易平台的方式。
加强对药品流通领域的监管力度，规范市场秩序。各级政府卫生管理部门应管办分开，对照国家商务部的药品流通行业五项标准，强化监管职能，规范药品流通秩序。深圳的做法是：卫生行政部门今后将不再举办公立医院，工作重点转移到加强医疗卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等全行业监管上来，把办医院的职责交给公立医院管理理事会和医管中心。此外，还需要加大社会舆论监督，建立健全有关药品的法律法规等。
医生的绩效考核方式和付费机制改革。建立以公益性为核心的绩效考核体系，包括质量、效率、安全、环境、患者满意度等，考核结果与医院和科室的收入、医务人员的收入及晋升层层挂钩，从利益上形成实现公益性目标的约束和激励，促进医院和医务人员规范医疗行为，减少医患利益上的对立。在局部可以试点医保付费机制改革，包括总额预付和按病种付费，在医院形成内部控制费用的机制。
3.2 并购整合，提高行业集中度
近十多年，我国资本市场有300多家上市企业通过并购改善和提高了企业的盈利能力、持续发展能力和市场竞争力，实现了行业整合、整体上市和增强控制权等做优做强的目的。医药行业迫切需要通过并购整合，加快产品或结构调整，实现业务协同、优势互补，减少同质竞争，打造医药行业全产业链，提升长期盈利能力。
国家政策加大对药企并购的支持力度，降低并购交易成本，不只是少数大的企业集团，中型药品批发企业提高并购的成功率。批发企业相对于生产企业，由于具有品种优势，并购整合成功率更高。通过并购整合，减少流通层次和环节，改进原有的购销方式，再造药品流通模式。具体的改革思路有：
第一，后向一体化，以大、中型药品批发商业为主，药品生产企业参股的股份制医药销售公司，厂家专注研发、生产，股份制医药销售公司作为药品区域物流节点，全权负责销售给区域终端；第二，前向一体化，大、中型药品批发商业兼并小型商业企业、代管医院药房、收购药店，拓展终端网络；第三，一些实力较弱的中小流通企业，对照GSP标准，或被兼并、或退出药品行业、或转型做终端药品物流。
3.3 发展专业化的第三方物流
在我国，除了少数几家大型的流通企业如国药、上药和华药等，有能力建设省级物流中心、地市节点，发展全国性的物流配送网络外，而大多数中小药企不具备规模和能力。由于第三方物流集约化具有服务模式，可以带来交易成本、仓储成本、运输成本、配送成本、管理成本的降低，规模化和集约化有助于物联网技术的应用，从而加快药品专业物流的信息化，大大提高服务的质量和效率。今年6月将施行国家卫生部了新版GSP，对药品经营提出更高要求，中小药企有限的资源更需要集中在推广药品、开拓市场方面，会借力专业第三方物流，第三方医药物流模式会成为一种主流。
笔者相信，行业的健康发展需要：现有的物流企业，铁路、公路以及以中国邮政等以第三方身份开展的药品物流业务，针对医药物流的专业性提高后会成为主力；一些中小医药商业经过转型、兼并重组，也会成为第三方医药物流的生力军。
3.4 零售药品连锁经营进一步做大做强
药品零售也因医药政策带来一些机遇：目前政策逐步演变为规定社区卫生机构只能销售基药目录产品，导致药品品种短缺，一小部分患者回流到药店；以人头拨款的方式为主的医保控费，对医院费用采取封顶制，将使部分处方和药品回流到药店；零差率政策将逐步降低医院对药品销售的依赖性，处方外流也就成为必然的趋势。
药品零售行业自身也应向以下几个方面努力：批零一体化，作为药品的集成供应商的批发企业，通过兼并或持股的方式介入零售；进一步发展连锁和联盟，提高信息化和物流水准，从而降低成本提高市场竞争能力；加强药店的布局规划，完善分级管理；适度多元化经营，整合适合药店销售的品牌保健品、药妆等，在非药品品类发展自有品牌，在健康服务方面开展探索，培育新的利润增长点；培养和吸引人才，除执业药师外，还可引入坐堂医生，提高专业药事服务能力，诚信经营，力求顾客满意；上规模的药品连锁集团和有实力的药店可以加快药品电子商务的探索，鼓励经营规范的医药企业发展网上药店，吸引新的顾客群体。
参考文献：
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关键词：医院；计算机技术；智能；网络
中图分类号：TP393.09
随着社会及经济的不断发展，网络信息化时代已经成为当今的主流，计算机技术凭借自身处理速度快、容量大、功能强等优势，已经应用到教育、交通、工业、医疗等各行各业，采用计算机技术可以大量的节约人力成本，并获取更准确、更便捷的生活方式。当今社会，越来越多的人们出现亚健康状态，人们也增强了对疾病的防御和身体保养方面的意识，因此，对医院计算机技术的应用进行研究非常迫切。
1 计算机技术在医院的智能化中的应用
计算机技术在医院的智能化应用，主要是通过计算机、服务器等硬件的基础上，利用互联网、无线网等网络，来开发各种医疗领域额应用平台，从而实现医疗行业的资源共享、使医生和病人都可以实时获取医疗方面的信息。伴随着物联网的兴起，医疗行业也开始走向智能化，智能化医疗可以实现病人的电子档案整体、病人身体参数的实时监控以及医院的智能化信息管理，包括病历、药品、耗材、医嘱、病人等全方位的管理。目前，已经有越来越多的国家加入到医院智能化的建设中，美国作为先进科技的代表国家，成功了研制了可穿戴的医疗设备，用于对患者的身体状态进行检测，定期将采集的信息反馈给医院和患者，同时可以实现异常信息报警的功能；英国电信充分利用自己的网络，对英国的各大医院进行了联网，打造了基于计算机技术的医院智能化统一平台，真正的实现了医疗资源的共享，医生和患者可以在享受全国医疗服务的情况下，就近就医；我国虽然在智能化医疗方面起步较晚，但是也已经意识到医疗智能化的发展趋势，政府和各大企业加强了对医疗的重视程度，全面培养掌握医疗和计算机方面知识的综合性人才，中国移动等运营商还出台了智能化手机，将计算机技术与自身的4G等网络进行了良好的结合，医生和患者完全可以通过手机来进行相关信息的获取。
2 基于计算机技术的医院的智能化网络的组成
基于计算机技术的医院的智能化网络应该是一个全国以及国际上的统一平台，可以实现世界各地的专家资源以及患者信息的共享，患者可以随时随地享受全世界对自身的帮助，医生可以进行相互沟通医院也可以互相沟通、共同进步，医院可以借鉴其他国家或者地区的发展状态，打造属于自身的系统平台。基于计算机技术的医院的智能化网络主要由用户、采集子系统、传输子系统、处理子系统、控制子系统组成。
2.1 用户
用户是指基于计算机技术的医院的智能化网络的使用者，可以是患者、医生，也可以是医院的管理人员、医疗行业组织或者政府等。用户仅需要拥有一个可以随时获取信息的终端，比如手机或者计算机等。
2.2 采集子系统
基于计算机技术的医院的智能化网络的采集子系统主要用于各类医疗信息的采集，包括患者的身体参数、医院的设施情况、医嘱、药品、医院环境等各方面的信息采集，主要通过传感器及RFED技术完成，并将采集后的信息传送至传输子系统。
2.3 传输子系统
基于计算机技术的医院的智能化网络的传输子系统是实现资源共享的基础，负责将采集子系统获取的医疗相关信息传送至处理子系统进行信息处理，处理子系统属于后台处理模块，传输子系统的关键组成是网络及相关设备，基于计算机技术的医院的智能化网络可以采取互联网、WLAN、GSM、4G、无线传感器网络、ZigBee、蓝牙等多种技术，通过射频模块及相关的路由协议组成传输网络，从而实现远程控制管理及信息共享。
2.4 处理子系统
基于计算机技术的医院的智能化网络的处理子系统主要负责对采集并传输过来的信息进行处理分析，并根据处理后的信息类型进行分类，基于计算机技术的医院的智能化网络可以开发各式各样的应用，比如患者身体监控、医嘱录入共享、药品耗材管理、医院环境监测等，通过对信息的处理，为各个应用控制系统提供信息素材，并对信息进行存储和记录，大数据时代的到来已经凸显了批量信息的重要程度，因此，处理子系统非常重要。
2.5 应用控制子系统
基于计算机技术的医院的智能化网络的应用控制子系统提供各式各样的应用平台，负责为相应的应用环境提供软件支持，比如患者身体监控系统、医嘱录入共享系统、药品耗材管理系统、医院环境监测系统等，通过处理子系统处理后的分类信息进行提取，并对网络内的用户和环境进行控制，比如当患者出现异常的时候对患者和医生进行提示，当用户需要访问医疗专家数据库时，根据用户输入的关键字来提供访问信息，医生还可以通过网络系统来对病房环境进行监控等。
3 我国基于计算机技术的医院的智能化发展前景
基于计算机技术的医院的智能化发展已经引起了全世界的关注，我国在智能医疗方面要起步晚于国际上的其他国家，目前还处于起步阶段，相比之下，我国基于计算机技术的医院智能信息化管理仍存在缺少统一医疗智能化管理平台、缺乏医疗与计算机相结合人才、人们对医疗智能化管理重视程度不够等问题，但是，我国政府和相关企业已经充分认识到基于计算机技术的医院的智能化是未来医疗行业发展的方向，通过基于计算机技术的医院的智能化，可以实现病人的电子档案整体、病人身体参数的实时监控以及医院的智能化信息管理，包括病历、药品、耗材、医嘱、病人等全方位的管理。
未来，随着互联网不可遏制的发展势头，计算机等相关技术在医疗行业将越来越重要，出台的应用也不仅仅局限地区或者全国的资源共享，而应该是全世界医疗行业的大融合，产生全世界通用的智能化医疗平台，医院也应该充分利用采集到的信息，结合大数据技术进行有用信息提取，从而应用于医疗行业的科研，使更多的专家可以通过分析后的数据进行实验，从而避免或者减少疾病的发生。现如今，患者或者医生等用户在使用基于计算机技术的医院的智能化网络时，所使用的终端大多数是计算机或者手机，往往只有信息提醒的功能，但未来的医疗，终端设备应该不仅仅是可移动设备，应该是随手可触、实时显示，而且更加便捷的设备，这种设备也不仅仅具有信息提醒的功能，还应该具有治愈和提供治疗方法的作用，未来的社会，看病难、看病贵的现象将不复存在，医患关系也将越来越缓和，人们的生活将变得更加美好。
参考文献：
[1]苗存霖.医院信息化建设及管理[J].科技信息，2011（27）：459-461.
现代医院是指以向人提供医疗护理服务为主要目的的医疗机构，作为工业文明的发源地，英国医院的发展模式具有典型意义，其功能的转变有着一段曲折的过程，不同历史阶段显示出不同的特点。作为现代医院的雏形，18世纪的英国医院具有独特的时代特征和历史地位。本文将对此展开分析。
【关键词】
英国；医院；医疗机构
工业革命后，英国人口飞速增长，与此同时人们对医学及医疗的需求也出现增长。医药产品，药品、医书、护理、医疗服务、都能在消费市场买到。 在这样一个庞大的医疗市场形成的大环境下，各类综合性医院和专科医院应运而生，为患者提供了医学上的治疗和康复护理。18世纪出现的新型医院，在照顾成千上万病人的同时，为医生们提供了临床教育和研究的基地，培养了大量的医学人才和医疗行业从业人员，其功能特点初具现代医院的雏形。本文将就此简要分析。
1 医院的兴起
18世纪被称之为“医院时代”（The Age of Hospitals），医院系统的发展扩大到全国范围。据统计，1700―1825 年间，英国所建的医院或治疗所达 154 个之多 。综合性医院和专科医院开始在全英国范围内建立起来。
伦敦医院最早得到发展，1720-1750年间，伦敦市新建了5所医院：威斯敏斯特医院（1724年）、盖伊医院（1724年）、圣・乔治医院（1733年）、伦敦医院（1740年）和米德塞斯医院（1745年）。这些医院都是的综合性医院，具有新的特点，拥有强大的医生团体和较为进步的医疗条件，在诊治病人方面发挥着比其他医院更大的作用。在这些医院的带动下，各省会也纷纷成立了医院，这改变了之前各省会没有名副其实的医院的状况。1729年爱丁堡皇家医院建立，接着曼彻斯特和布里斯特（1737年）、约克郡（1740年）、埃塞特（1741年）、巴斯（1742年）、诺坦普顿（1743年）和大约20个其他医院相继建立。到1800年，英国建立起贯穿全国的医疗机构网络，所有的大小城镇都有一所医院。综合性医院提供食物、治疗、住院和康复的机会和场所，在成立之初就充分发挥了其治病救人的功能，惠及大众，到1800年，伦敦的医院每年就接收2万病人。 需要指出的是，这类综合院的创办者往往不是来自于具备专业知识的行医群体，其建立者要么是王室，比如圣托马斯医院和圣巴塞洛缪医院都获得了王室的特许状并由王室赞助成立的；要么是和医疗行业相关的外行者（layman），比如盖伊医院的建立者约翰・盖伊是圣托马斯医院的管理者，威斯敏斯特医院的建立者是银行家亨利・豪尔，他们并不是专业的从业人员。
除了综合性医院，18世纪英国还出现了一大批专科医院。针对不同疾病的治疗，开设各类专科医院，治疗手段在各医院间有了专业分工。1746年伦敦洛克医院建成，专门收容和治疗性病患者；1751年，伦敦成立了第一所大众疯人院圣・卢克医院；1752年伦敦马奇拉尼医院成立，专门收容；1749年大英产院成立，为临产妇女提供护理。除此之外，伦敦还星期了一大批产科医院――大英产院（1749年），城市产院（1750年），普通产院（1752年）和威斯敏斯特产院（1765年）。 和综合性医院不同，专科医院是由一些具备专业医学知识的从业人员建立的，因此专科医院针对特定的疾病更有针对性。
2 功能特点及其社会意义
18世纪以前，英国历史上并没有提供专业医疗服务的医疗机构，中世纪教会建立的“医院”是指济贫院和收容机构，负责收留和照顾病人，并不具备专业的治病救人功能。而18世纪各类综合性医院和专科医院的出现，弥补了以往医疗机构的不足，有了新的特点。首先，新建立的医院针对不同病人群体，有了专业分工，如圣玛丽医院负责收容精神病人，巴塞洛缪医院和圣托马斯医院负责收治穷人，而布雷德维尔医院成为了行为不端者的教养所。其次，针对不同的疾病，医院内部的治疗开始逐渐走上专业化的道路，医院出现全职的内科医生和外科医生，并配有常驻的助理人员负责准备药材、管理外科手术器材、查看病人病情；再次，医院的兴起和发展壮大，使得新的医学教育体系――临床教学体系得以发展并且完善，培养了一大批内科医生和外科医生，为医疗行业注入了新鲜的血液。如伦敦著名的解剖学家切塞尔登（William Cheselden）开设私人外科讲座，于1718年开始在圣・托马斯医院教学，这就是最早的临床教学。 在此之前，医学教学只是理论教育和随性的学徒教育的混合，缺乏系统的实践学习，临床教学的出现很好的弥补了这个不足。
综上诉述，18世纪出现的综合医院和专科医院从此成为救治中心、医学教学和临床研究的机构，成为人类疾病康复的中心。首先，医院治疗了大量的病人，推动了英国医疗事业的进步，有力的保障了民众的健康；其次，18世纪各类医院的建立充分发挥了承上启下的过渡作用，为后来19世纪志愿医院的大规模和出现和现代医疗体系的建立打下了坚实的基础；再次，推动了医学教学的发展和医生群体的技术水平，充分发挥了救死扶伤的社会功能，提高了公众健康水平，有利于经济的发展和社会的稳定。
