时间：2023-08-31 16:08:27
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗行业风险，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
论文摘要:作为医务人员工作满意度研究的子课题，本文通过对上海市某院400名医务人员分层随机抽样调查，发现医务人员职业风险满意度为2. 9，处于比较不满意水平。针对职业风险满意度偏低的状况，提出改进防护设施建设、完善职业防护规范、积极应对医疗纠纷、参加职业防护保险等对策建议。
工作满意度是指个体对其工作或工作经历评估的一种态度的反映，它对员工的工作绩效有重要影响在国外企业界，工作满意度研究是近二十年来最热门的话题之一，而在我国只是近几年才逐渐受到关注，虽然目前对医务人员工作满意度测评尚处于初级研究阶段，但其重要性越来越被认可和重视。
医疗工作的高技术和不确定性使医务人员面临更大的职业风险，职业风阶满意度构成了医务人员工作满意度的一个重要方面。作为医务人员工作满意度研究课题中，关于工作前景、人际关系、职业风险、社会地位、工作强度、工作压力、相对报酬、医院管理、工作条件的9个研究维度之一，本研究结合国内外研究概况，对我院医务人员的职业风险满意度进行了调查，以了解职业风险满意度现状，提出了一些提高医务人员职业风险满意度的可行性建议。
1资料来源与方法
本调查以上海市胸科医院为研究对象，采取分层随机抽样方法，按照医院总体管理、医生、护理、医技、管理人员的比例确定各自样本量，然后在不同的专业领域随机抽样，样本率为52%。调查共发放问卷400份，回收400份，回收率为100%。调查结果采用五点记分法，非常满意为5分，比较满意为4分，一般为3分，比较不满意为2分，很不满意为1分，把调查问卷选项转化为得分进行统计，并用SPSS 10. 0对数据进行处理。
参考国内外工作满意度研究的划分办法，对本调查的满意度结果进行划分:满意度分数>4. 5为非常满意;4-4. 5为满意;3. 5 ^-4为比较满意;3-3. 5为一般;2. 5-3为比较不满意;2 -2. 5为不满意;
2调查结果分析
2.1调查对象基本情况
调查对象中，男性128人，占32. 0%:女性272人，占68. 0% 0 29岁以下占18. 5%， 30岁占39. 0%，40岁占22.5%，50岁以上占20. 0%。硕士及以上人员占12. 0%，本科占23. 0%，大专占45. 0%，中专及以下占20. 0%。管理人员占12. 5%，医生占22. 5%，护士47. 5%，医技人员17. 5%。高级职称人员占19. 5%，中级职称占41. 0%，初级职称及以下占39. 5%。人员的专业和职称构成情况与全院的人员构成情况基本相同。
2. 2职业风险满意度总体情况
综合国内外研究情况，本次职业风险满意度调查选择职业危险、医疗纠纷、职业防护、管理支持四个分指标进行调查。调查显示，我院医务人员职业风险总体满意度为2. 9，按照满意度划分标准，属于比较不满意水平，表明医务人员对目前的职业风险有一定程度的担忧。
从分指标来看，职业危险满意度仅为1. 3，属于非常不满意水平;医疗纠纷满意度较低为3. 2;医院采取的职业防护措施也不能令人满意，仅为3. 5，而对于管理支持方面，医务人员则感到满意。表明工作过程中的危险因素是导致影响医务人员职业风险满意度偏低的最主要原因，其次是对目前医疗纠纷处理以及医院采取的职业防护措施也不令人满意。具体见表1.
2. 3不同性别、年龄人群的职业风险满意度
从不同性别人群来看，男性职业风险满意度为2. 8，女性为2. 9，经分组资料T检验，PL0.05，说明男女之间在职业风险满意度方面无显著性差异。从不同年龄段人群来看，29岁以下人群的职业风险满意度为2. 8，其他各年龄段人群均为2. 9，也无显著性差异。
2. 4不同文化程度人群的职业风险满意度
硕士及以上学历人员的职业风险满意度为3. 3，本科学历人群为3. 2，大专、中专及以下人群为2. 8，存在显著性差异，表明学历高的医务人员职业风险满意度高于学历低的医务人员。
2. 5不同专业人群的职业风险满意度从不同专业人群人员的职业风险满意度来看，医生的职业风险满意度最低为2. 6，医技及管理最高为3. 2，经分组资料T检验，P G0. 05，表明医生在职业风险方面满意度明显低于其他人群。
结合专业与分指标分析，在职业防护方面满意度最低的是为医技人员，根据访谈情况，这主要可能与技术人员接触射线机会明显高于其他人群的工作性质相关。而在医疗纠纷满意度中，护士的满意度最低，仅为2. 8。在职业危险指标中，经分组资料T检验，P>0. 05，说明四类人群在职业危险满意度方面，无显著性差异，各类人群满意度均较低，属于非常不满意水平。而在管理支持方面四类人群的满意度均较高。
2. 6不同职称人群的职业风险满意度
在各类职称中，初级及以下职称人员职业风险满意度最低，仅为2. 7。从分指标分析来看，在医疗纠纷满意度中，初级及以下职称人员的满意度仅为2. 7，明显低于其他人员，根据访谈结果，主要是因为初级及以下职称的工作人员与病人接触频率较高，发生医疗纠纷的概率也随之增高。在职业危险、职业防护满意度方面，均以高级职称人员的满意度最高。对于在管理支持方面的满意度，各职称人员之间差异无显著意义。
2. 7职业风险满意度影响因素探讨
根据本调查访谈结果分析职业风险满意度偏低有以下几个原因:（1）医疗服务的高风险增加了职业危险约有70%的访谈对象认为，由于医疗技术局限性，诊治过程中面对病种的不确定性，增加了职业危险。(2)医疗纠纷频繁出现降低了职业风险满意度。2005年，我院医疗纠纷中无过错纠纷占90%以上。有60%的访谈对象认为，医务人员忙于医疗纠纷接待并需要承担无过错举证责任，也是满意度下降的重要原因。
(3)职业防护工作不到位。意向访谈中，80%以上的被访谈对象对医院的医疗防护设施不满意。
3提高医务人员职业风险满意度的对策建议
针对我院医务人员职业风险满意度偏低的状况，需要通过多种措施来降低医务人员的职业风险，提升工作满意度，更好地为病人服务。
3. 1改进职业防护设施建设，统筹考虑设备、基建和废弃物处理
在医疗废弃物处理方面，我院目前仍采用分散式管理，参考国外医院管理经验，需要加快建立集中式废弃物处理中心，减少医源性污染机会。在设备方面，应加强防护相关设备的配置，例如安装生物安全柜，具有防护功能的洁净台，配置相关化疗操作装备，配备技术含量高的防护衣、一次性无纤维防渗透隔离衣等。在基建方面，应考虑具有放射建筑的科学设计及流程管理。
3. 2加强职业防护规范制定工作，为医护人员提供安全工作环境
咨询对象认为，制订“全面性防护”标准，是职业防护面临的紧迫课题。但是目前，卫生行业主管部「l和疾病预防控制部门缺乏对职业防护管理的具体规定，使得医院无据可依。为此，有关部门应加强职业防护规范、标准制订工作，规范和指导医院的职业防护工作，为医护人员提供安全的工作环境。
3. 3积极应对医疗纠纷，降低对医务人员的负面影响
【论文关键词】医务人员；工作满意度；对策
工作满意度研究在不同历史时期，伴随管理学和组织行为学的发展，形成了不同的学派，并提出了不同的理论。纵观各方研究，发现工作满意度与薪酬、现阶段的需求、工作本身、相对公平、人际关系等均有不同程度的关联性。本文结合理论研究、专家访谈和本院的情况，首先研究构建出一份适用本院医务人员的工作满意度量表，并依此来测量医院医务人员的工作满意度情况。
1工作满意度测量表的设计
目前国际上普遍接受和认可的员工工作满意度调查主要有：工作描述指数法、明尼苏达工作满意度调查表、彼得需求满意调查表三种。本文参考国内外研究，经文献检索和专家访谈，并结合医院情况，确定工作满意度调查内容，选择出工作前景、人际关系、职业风险、社会地位、工作强度、工作压力、相对报酬、医院管理、工作条件等9个维度28个具体指标，这些评价指标基本和国内外的研究相符，可以用来评价医务人员的工作满意度。
2资料来源与方法
调查采取分层随机抽样，按照医院管理、医生、护理、医技比例确定各自样本量，样本率为52％，然后在不同的专业领域随机抽样。发放调查问卷400份，回收400份，回收率、有效率均为100％。调查问卷结果统计时，使用了国际通用的5点计分法。
在参考国内外研究后，对满意度测量结果的划分方法为：满意度分数>4．5为非常满意；4—4．5为满意；3．5—4为比较满意；3—3．5为一般满意；2．5—3为比较不满意；2—2．5为不满意；<2为很不满意。把调查问卷中的28个选项转化为得分进行统计，并用SPSSIO．0对数据进行处理。
3工作满意度调查结果分析
3．1调壹对象基本情况
调查对象中，男性占25％，女性占75％；按照专业分类，管理人员占12．5％，医生占22．5％，护士占47．5％，医技人员占17．5％；按照职称分类，高级职称人员占19+5％，中级职称占41％，初级职称及以下占39．5％，人员构成情况与全院人员构成情况基本相同。
3．2医务人员工作满意度总体情况
调查结果显示，医务人员总体满意度为3．1，居于一般满意水平。具体指标方面，满意度从高到低依次为人际关系、工作强度、工作条件、工作前景、医院管理、职业风险、社会地位、工作压力、相对报酬。其中人际关系为满意水平；工作强度、工作条件、工作前景、医院管理为一般满意水平；职业风险、社会地位、工作压力为比较不满意水平；相对报酬为不满意水平。
3．3不满意水平的指标分析
3．3．1相对报酬满意度分析。相对报酬满意度涉及外部公平、内部公平二个分指标。调查结果显示，医务人员相对报酬的满意度仅为2．3，属于不满意水平。其中外部公平满意度为2．2，内部公平满意度为2．4，均属于不满意水平。
医务人员的技术知识和劳动价值不能在服务收入中得到合理体现，从而感觉相对报酬不公平。在我国，医疗费用虽逐年上涨，但这部分费用主要体现在药品和医疗器械的使用上，相比较而畜，医护人员承担的风险和报酬不相匹配。从医院离职人员的意向访谈结果来看，有高达70％的医务人员认为报酬不能真正体现其劳动价值。
3．3．2工作压力满意度分析。工作压力满意度涉及精神压力、学习压力二个分指标。调查发现医务人员工作压力满意度为2．6，属于比较不满意水平。其主要的原因来自于精神压力，为2．0，其次为来自于知识更新的压力即学习压力，为3．
相关研究表明，医护人员承受的压力显著高于一般人群。产生压力的三种因素为医护人员工作具有较大风险性和不确定性，以及随科技发展，必须不断更新知识和学习新技能，由此种种感到压力较大。因此，如何通过有效的心理疏导帮助员工很好地应对压力，正在成为管理者需要重视的问题。
3．3．3社会地位满意度分析。社会地位满意度调查涉及媒体舆论导向、受患者尊重程度、社会认可三个分指标。社会地位总体满意度为2．9，属于比较不满意水平，表明医务人员主观上仍认为其社会地位不高。在三个分指标中，对于媒体舆论导向的满意度最低为2．2，其次为社会认可满意度为2．9，最后为受患者尊重的满意度为3．6。
由于目前我国医院在管理体制、分配机制等方面的缺陷，在医疗卫生行业中客观存在着红包、回扣、医疗纠纷等问题。媒体舆论在报道时偏重同情患者这一弱势群体，个体行为影响了总体形象，使得医务人员整体上的认真、负责、救死扶伤的高贵精神被掩盖，因此，医务人员普遍对舆论导向不满意。另外，医学是高技术性、高风险性、高探索性的科学，医学本身面临很多的无奈。可是社会对医学的期望却是“手到病除，起死回生”。医务工作者的很多无奈得不到社会的理解和认可。随着外界因素对卫生行业不利影响的加剧，医务人员对自身社会地位满意度偏低。
3．3．4职业风险满意度分析。职业风险满意度调查涉及职业危险、医疗纠纷、职业防护、管理支持四个分指标。调查显示，职业风险满意度为2．9，属于比较不满意水平。职业危险满意度仅为1．3，属于非常不满意水平；医疗纠纷满意度较低为3．2；医院采取的职业防护措施也不能令人满意，仅为3．5，而对于管理支持，医务人员则基本满意。
医疗诊治过程中面对病种的不确定性、医疗技术局限性、病人个体差异性，导致医疗职业本身的风险性增加。而且，近几年随着病人维权意识日益提高，医疗纠纷数量呈直线上升趋势，尤其是无过错医疗纠纷出现频率逐渐增高，牵涉医院管理、临床、护理等方面大量精力，医务人员忙于纠纷接待及承担无过错贵任举证，其相应满意度则逐渐下降。另外，由于职业危险的存在，职业防护工作不到位，对医务人员职业风险满意度也产生重要影响。
4对策及建议
根据对工作满意度调查结果，针对相关低满意度指标的情况，笔者通过对部分医院管理专家、研究学者的咨询、访谈，提出提高医务人员工作满意度的对策建议。
4．1改善薪酬结构。提高分配公平．
古人云：不患寡，患不均。随着时代变迁和市场竞争机制引入，这一观念已逐渐演变为“患寡，更患不均”。根据Adams公平理论，可以分为外部公平和内部公平，员工只有感到公平的情况下，才会感觉到明显的激励作用。医院在内部公平方面，需要采取分配和职位、绩效、能力相结合的“3P’，薪酬管理模型，提高分配科学性和内部公平性。另外相对报酬要与行业接轨，体现外部公平。
4．2加强心理疏导，缓解精神压力
医院管理者应重视医务人员中普遍存在的精神压力，根据不同的压力源采取不同的措施，努力创造宽松、和谐的工作环境，并不断提高医务人员认知能力，主动缓解个体精神压力。同时医院要培养承受失败和挫折的能力，不断提高医务人员逆商水平。必要时寻求专业帮助，加强心理指导。
4．3加强正面宣传，提升社会形象
医务人员应主动提高思想认识，一切为病人着想，加强医患沟通，从源头上减少纠纷的发生，树立正面形象。医院要完善内部监督机制，减少负面事件的发生。同时医院要注重与新闻媒体沟通，加强正面宣传，消除新闻媒体对医务人员认识上的偏差和误解。
（一）关于保险行业风险的测度方法
保险行业风险是风险的一种特殊形式，因此保险行业风险测度方法的演变与一般风险测度理论相一致。长期以来，国内外的学者一直致力于风险测度的研究，并取得了丰硕的成果。1952年h.markowitz在portfolio selection一文中假定投资风险可被视为投资收益的不确定性，认为这种不确定性可用统计学中的方差或标准差来度量。但是由于方差度量风险的方法存在种种缺陷，理论界继续做了大量的研究工作，试图用风险基准或参照水平代替方差方法中的均值，以着重考察收益分布的左边，即损失左边在风险构成中的作用，这就是著名的downside-risk方法。在此之后，人们发现证券（或投资）组合的收益变化是一个随机变量，而随机变量的特性应该通过随机变量确切描述，不能仅用方差或downside-risk方法，因此就有了一种新型的风险测量方法——var（value at risk）方法。所谓var是指在一定的概率水平下，在正常市场条件下，证券组合在未来特定时间内的最大期望损失。由于这种方法将各种金融工具、资产组合以及金融机构的市场风险具体化为一个可以与其他经营目标相互比较的数字，既方便了管理人员将这一数字与其他指标比较以判断市场风险，也为监管机构提供了监管的指标，因此该方法广受社会各界的欢迎。
（二）关于保险风险的分类
由于分类的依据不同，保险风险的分类也各不相同。徐文虎等根据保险经营对象的风险性质将保险风险分为纯风险和投机风险；王国良认为保险业面临的风险包括：保险机制本身的风险、经营不规范风险、经营道德风险、电子化风险以及政策性风险；魏巧琴以来源为标准将保险风险分为环境性风险、经营性风险和人为风险等。
（三）关于保险风险监管
传统的保险风险监管缺乏健全的理论体系，米什金只提到银行监管但没有形成理论；博尔奇主张“如果保险公司能够着眼于自身的长远发展则政府就没有必要进行监管”；stigler在经济管制理论中提出经济管制理论的核心任务：解释谁从管制中收益、受损，管制的形式以及管制对资源配置的影响，于是，据此曾有人提出保险监管的核心理论应当是：解释谁从保险监管中收益、受损，保险监管的形式以及保险监管对资源配置的影响；在实践中，保险监管长期以来在借鉴经济学和管理学监管理论的基础上，不断重复着“监管—放松监管—加强监管—再放松监管”的探索过程。
（四）关于保险行业风险的预防——保险风险证券化
王铮认为，保险证券化就是保险风险证券化，是指保险市场上风险的再分割和出售过程。由于保险风险证券化过程中被证券化的是风险，对应于资产负债表中的负债部分，因此实质上是负债的证券化；himick证明了pcs巨灾期权是零贝塔资产，并解释了为什么投资者应该投入一定量的巨灾风险产品来优化他们的投资组合；samuel.cox，joseph r.fairchild & hal w.pedersen利用markowitz期望—方差模型，研究表明巨灾风险证券化产品对投资组合具有优化作用，能使投资有效边界上移。
二、中国保险业面临的行业风险分析
保险业的行业风险是对保险业存在的风险状态的一种描述，是指由保险业内外部条件共同作用所导致，对整个保险业带来负面影响的不确定性，这种负面影响可以是潜在的或现实的，而且这种影响具有随机性、偶然性和不确定性。基于此定义，以导致保险行业风险因素的来源为标准，将保险行业风险分为内部因素引致的行业风险（以下简称内部行业风险）和外部因素引致的行业风险（以下简称外部行业风险）。所谓内部因素是指来自于保险行业自身的因素，包括产业结构因素、体制变动因素和历史因素等。外部因素则是源于保险行业外部，由保险行业的宏观环境造成的因素，包括市场因素、监管因素和其他因素等。
（一）内部行业风险分析
1.结构风险
我国保险业结构性问题的现状以及保险业高度开放后结构性问题的发展趋向，将直接影响我国保险行业的健康发展。结构风险在我国保险业中突出表现为：城乡保险市场结构不合理、保险产品结构不合理、地区保险发展结构不平衡、保险产业结构不合理等。另外，由于我国保险市场开放较晚，形成几家大型保险公司垄断保险市场大部分份额的局面。这种结构有一定脆弱性：即使没有外部竞争冲击，也存在着系统经营风险，其中最明显的表现就是创新能力不强，服务意识较差，综合竞争力不断下降等问题。因此，我国保险业结构调整的任务非常重大。
2.体制及体制变动带来的风险
在我国，国有保险公司占保险市场份额的60%以上。然而其存在所有权缺位，产权制度不明晰，所有权与经营权不分离，用人分配机制不灵活，激励和约束不健全等问题，很大程度上直接影响国有保险公司的核心竞争力。近些年，尽管国有保险公司改革的呼声很高，但必须清醒地认识到国有保险公司的改革难度和改革风险。由于所占份额极大，对国有保险公司的改革稍有不慎就可能转变成整个行业的风险。
3.行业周期性特征引致的风险
保险业周期特征的逐步显现使得存量风险凸显。自1980年恢复国内保险业务之日起，我国保险业一直保持着较高的增长速度，即使经济相对紧缩的2000年-2003年，保费收入的平均增速也接近30%（同期gdp增长率为7%左右）。但是，随着社会主义市场经济体制的初步确立，保险市场结构发生了深刻的变化，保险行业的增长速度明显放慢，2004年保费收入增长率降至11%，这使得在粗放型经营方式下积累的风险将被释放，也意味着保险公司如果不改善其现有的风险管理体系，正确有效地识别和管理自身面临的风险，就无法在不增大风险暴露的基础上保持高速增长。
（二）外部行业风险分析
1.市场风险
（1）利率风险。利率风险是指因利率变动对资产、负债价值造成负面影响而带来的风险。当利率上升时，资产、负债的价值都会下降，此时利率风险指的是资产价值下降超过负债价值下降的风险。与此同时，当利率上升时，将发生行业间的替代效应，公众的资金转向银行储蓄或证券投资，这样保险公司的业务量将萎缩，可供运用的保险资金减少，财务稳定性受到影响。甚至更多的保单所有人开始退保或进行保单贷款，使得保险公司可能不得不折价销售部分资产，增加风险程度；当利率下降时，此时的利率风险是指负债价值上升超过资产价值上升的风险。此时，更多的保单所有人会通过各种保单赋予的选择权增加对保单的资金投入，使得保险公司不得不购入更多的资产，而这时资产价格通常较高。
（2）汇率风险。汇率风险是指非本币进行的投资业务在兑换成本币时所面临的风险。由于我国保险业承保范围的国际化，致使保险业面临的汇率风险越来越大。因此，外币的币值波动很容易给保险业带来整体的风险。
（3）竞争风险。第一，国际金融、保险创新使得传统的分业经营模式被打破。金融、保险机构之间的业务相互交叉、高度融合、产品替代率远大于从前，竞争异常激烈。这种竞争虽然有助于提高保险效率，但在另一方面削弱了单个保险公司的市场份额和利润空间，从而降低了整个保险行业抵御风险的能力。第二，为了在竞争中求生存，各保险公司不断针对潜在保险需求推出新产品，以提高竞争力。保险创新产品的风险控制需要先进的精算技术和丰富的历史数据，然而，目前我国保险公司在开发新产品时，往往倾向于套用外国的产品模式，缺乏对本国市场风险的分析以及历史数据的搜集。这样的产品，在销售以后将形成未来理赔的不确定性。
（4）融资风险。我国资本市场发展步履维艰，尤其是在股票市场上积累了大量的系统性风险。这种风险很可能以上市保险公司为媒介传染至保险行业，从而造成保险行业的系统性支付风险。这样的教训在日本人寿保险公司中屡屡发生，不能不引起我们的高度关注。
（5）通货膨胀风险。通货膨胀风险对索赔发生率和索赔规模有很大影响，特别是在保单的赔偿以重置成本为基础计算时更是如此。可分为全局性通货膨胀和局部的通货膨胀。前者将会影响修理成本、医疗成本等；而后者会影响局部地区的保险成本，如1998年洪水泛滥导致受灾地区的某些物资价格上涨。因此，无论是全局性通货膨胀还是局部通货膨胀都将导致公司经营的损失，其中全局性通货膨胀对整个保险行业的影响最大。
（6）偿付风险。由于我国保险业资本金先天不足，再加上保险资金运作一直受到限制，使得整个保险业的偿付能力充足率一直处在一个下降的通道之中。尽管我国保险业，特别是寿险业处在刚刚起步时期，大规模“给付”时期还没有到来，偿付能力不足的问题尚未严重到发生危机的地步，但根据国外经验，对偿付风险保持高度警觉仍然是十分必要的。
（7）投资风险。虽然保险资金运用渠道在2004年获得明显拓宽，诸如可投资银行次级债券、可转换公司债券，允许外汇资金境外运用及直接投资股票市场等。但在当前市场环境下，保险资产运用仍然面临资产负债不匹配和市场风险的双重威胁。保险公司的资产大量集中于银行存款和债券，随着央行加息带来的市场利率上扬预期，保险行业的市场风险在逐渐增大。而由于金融行业之间的风险传递，导致投资风险进一步加大。
2.监管风险
（1）保险行业缺少退出机制。我国保险行业缺乏合理有效的退出机制，国家财政总是在危机关头承担“最后买单者”的角色，最后往往使保险行业风险转化为国家风险。由于所有权缺位，这种机制在某种程度助长了保险机构的道德风险，从长期来看，给整个保险行业的健康发展带来不利影响。
（2）监管环境变化导致的风险。随着金融市场的日渐开放和金融业的不断发展，我国保险监管环境正发生着深刻的变化：一方面，我国传统的保险监管体系建立在分业经营基础之上，缺乏必要的混业监管经验。伴随着金融控股公司不断涌现，混业经营渐行渐近，使得改革现有监管体制，加强混业监管提上日程；另一方面，按照国际有关监督和管理的基本原则和准则，所有的国际性保险公司都应受到母国有关监督机构和东道国监督机构的双重监管，保险业最终管辖权的划分成为又一难题。如果考虑到出现跨国保险公司的兼并收购行为，其中还存在一个法律适用权问题。因此，在我国建立金融开放条件下的国际保险合作和协调机制就显得格外重要。
3.自然灾害风险
自然灾害风险是指因自然灾害的频繁发生而造成保险行业赔款增加、收益下降风险。我国是自然灾害高发的国家，各种自然灾害频繁，尤其是地震、洪水和台风造成的巨灾损失，使保险行业支付比正常赔付高得多的保险金。比如，1991年的特大洪灾，仅人保公司就赔款23亿元，1998年的特大洪灾，使我国保险行业共支付水灾赔款30多亿元。自然灾害的频频发生严重影响了整个保险行业的健康发展。
三、中国保险行业系统风险规避和化解的路径选择
（一）健全保险企业的风险控制机制
1.建立健全内部控制机制。第一，在保险产品研发中，要有一套标准化流程，确保产品质量，控制研发风险。第二，要强化费率管理，在费率厘定过程中，通过提高精算水平、完善数据库等确保费率厘定的精准性，同时，根据公司的组织架构对费率进行层级管理，避免下级机构随意调整费率。第三，完善风险核保机制，核保标准的设立要考虑不同产品的特征，也要考虑险种受众和地域特点，针对不同的险种建立不同的核保标准，要充分借鉴国外同类险种的核保标准，根据不同的机构层级和核保人等级明确划分核保权限。第四，规范保险理赔程序，完善理赔系统和理赔人员配置，建立专家咨询网络，在重大复杂赔案中以科学的方式评估确定损失。第五，加强人管理，包括改革佣金制度，完善考核指标，加强职业培训。第六，建立企业内控机制预警指标体系，包括偿付能力指标、赢利能力指标、资产质量指标、产品线指标和经营稳健指标等。第七，完善企业内部稽查制度。第八，完善计算机内部管理系统，保证各环节的信息交流顺畅。
2.从风险转移的角度出发进行保险企业的风险管理。保险企业要树立通过再保险进行风险转移的理念，充分利用境内外再保险市场化解风险。
3.保险企业要实行财务型的风险管理策略，包括实行资产负债管理、建立特殊准备金、利用衍生金融工具等措施。
（二）建立健全行业风险监管机制
1.进一步加强保险监管工作，提高风险的防范和化解能力。通过完善保险监管的法律法规、加强保险监管机构建设、强化监管队伍建设、设立保险信用评级机构等方式提高对保险行业的监管能力。
2.加强行业自律组织建设，推动行业内部的协调、合作，加强各项建设的协同推进，以提高行业整体的抗风险能力。
3.动员社会力量，加强对行业风险的控制。比如，可以通过审计、会计等部门参与对保险经营的检查和监督，及时发现风险、控制风险、化解风险。要把对保险企业经营的定期审计作为防范和化解行业经营风险的一项重要措施，并使之制度化、程序化。
（三）发挥中央银行的金融监管与金融协调职能
中央银行曾经是我国整个金融业的监管机构。随着中国保监会及其派出机构的成立，人民银行退出了保险监管领域，但是，其作为保险公司最后贷款人的职能却并没有消失。针对目前保险业风险特征的变化和保险业与银行业传递渠道的拓宽，在分业监管的体制下，为了维护金融体系的稳定，中央银行也应严密监控保险业的系统性风险。
目前我国已经尝试在中央和各省建立人民银行、银监会、保监会、证监会共同参与的联席会议制度，但缺乏有效的约束力，各部门之间存在利益冲突，难以有效消除监管真空和杜绝监管套利现象。因此，必须采取切实措施，建立更为有效的合作协调机制，加强对金融控股公司的监管：第一，加强立法，为金融控股公司监管提供制度框架，对不同监管主体的监管职责作出规定，明确中央银行、银行监管机构、证券监管机构、保险监管机构的分工协作机制。第二，加强资本充足率监管。依据巴塞尔协议制定的资本充足性监管指南，对金融控股公司和分行业子公司分别实行资本充足性监管并严格贯彻实行，以确保金融控股公司的偿付能力。第三，金融控股公司内部设立分行业防火墙，同时加强对金融控股公司内部交易的监督。
（四）实施功能性金融监管
功能性金融监管是指基于金融体系基本功能而设计的更具连续性和一致性，并能实施跨产品、跨机构、跨市场协调的监管。在这一框架下，监管机构关注的是金融机构的业务活动及其所能发挥的功能，而不是金融机构的名称。目前我国的银行和保险监管依然采取根据既定机构的形式和类别进行监管的传统方式，在银行与保险机构联系日趋紧密、业务界限逐渐模糊和金融机构功能一体化的情况下，这一方式显然难以奏效。而根据金融产品所实现的金融功能来确定对应的监管机构，可以解决跨行业金融产品监管权限不明确的难题。面对银行和保险产品的趋同化，功能性金融监管体制是下一步金融监管改革的必然选择。
（五）完善保险市场退出机制
完善的市场退出机制是通过一系列制度来保障的。包括市场退出的标准、方式、程序和科学的保户保障制度，前者需要通过立法来规范和统一，后者一般通过建立保险保障基金的方式实现。保险市场的退出机制是规范、科学的保险市场机制的重要组成部分，没有适当的退出，就没有保险业的健康发展。所以，应当在保险公司兼并、破产、清算以及整顿与接管上明确“坚决”的态度。延误退出的时机，将使危机蔓延。
（六）完善现有信息披露制度
信息披露是风险监管的必要补充。为了保证投保人的切身利益，对保险行业实施严格的信息披露制度是完全必要的。完善保险行业信息披露是在新的国内和国际形势下出现的必然要求，它符合利用市场力量监管保险机构的未来保险监管发展方向。
保险行业信息披露法律规范的主要内容应当包括：信息披露的范围、频率、内容、方式；保险机构决策机关对其信息披露真实性、及时性负责的法律义务；保监会监督检查保险机构履行信息披露义务的权利与职责等。良好的信息披露制度，有利于及时纠正保险机构的风险，将越来越成为保险监管的有效手段。
（七）建立银保长期合作机制
国际保险业和金融业这些年来发生了巨大变化，保险与银行一体化的趋势越来越明显。为此，银保双方要有紧迫感，充分发挥各方优势，尽快调整产业结构，建立起长期合作的机制，避免恶性竞争。保险公司与银行应有战略眼光，树立稳健、持续发展的观念。银保双方都应重视对现有金融资源的合理有效利用，如长期储蓄寿险、退休金规划、养老保险和保险基金管理等都是银保双方在未来很有潜力的合作点。
保险公司和银行在定位清晰、各司其职的基础上，从完成既定的工作目标和风险防范出发，应立足长远，避免短期行为。保险公司要加强银行网点的人员培训工作，提高银行柜台人员保险的积极性。应考虑银行柜台人员个人目标和企业目标的偏差，既要照顾企业的利益，更要照顾银行柜台人员的利益，做到按照经营状况和绩效对银行柜台人员作出适时、客观、公正的奖惩，使其行为目标接近资本所有者的目标，以化解保险业与银行业恶性竞争的行业风险。
（八）保险风险证券化
【关键词】医院员工；积极性；因素；对策
1影响医院员工工作积极性的因素
1.1工作压力与职业风险
工作本身的压力对员工的积极性有很大的影响。经过调查发现，医生平均每天的工作时间普遍较长，工作负担较重，高强度工作量会导致员工工作压力过大。例如，一次生产手术很可能会耗时三四个小时，医生的体力精力付出相当大，精神高度紧张，必然会导致医生心理压力过大。同时员工所承担的职业风险也较高，近年来，辱骂、殴打甚至恶意伤害医护人员的事件时有发生，医疗纠纷呈增长趋势，医患关系日趋紧张，医务人员的自身安全得不到有效保障，医生成为“高危职业”。长此以往，必然产生疲劳感和职业倦怠感。
1.2薪酬公平性
受机制和财经纪律的制约，难于构建有效的激励机制。基本工资（收入）“旱涝保收”，绩效部分差距不大，过多强调公平，效率突出不够，干良心活。特别是全额拨款的公共卫生医疗机构如妇幼保健院，绩效工资实施后绝不允许发放任何的加班超时、出诊补助和原有的日常劳保及其他福利待遇。分配制度不尽合理。没有体现相应的岗位级差，未能较好的体现优劳优酬，优质优酬，出现苦乐不均，长此以往，产生抵触情绪。制度漏洞，单位养闲人，挫伤了骨干和一线医生护士的工作积极性。
员工薪酬差别很大，医院正式职工与非正式职工之间，同工不同酬，甚至出现一些相同岗位，临时工的能力强于正式工的现象，更加大了员工之间的心理失衡。薪酬环境未能成为增强医务人员积极性的有效因素，部分员工甚至收入小于付出，导致消极怠工现象严重。
1.3职业发展前景
由于医疗环境比较恶劣，很多医务人员表示不会再次选择医生这一职业，我国未来的医疗人才继承存在一定风险。加之医院的人才队伍建设不理想、薪资水平一般，因此很少有人去学临床医学专业，后备技术人才与系统人员严重匮乏，这将直接导致医院岗位比例不协调，医生的职业发展前景有限，充分表明了现行医院的管理运行机制已经不能适应发展的需要。
1.4医患关系
目前，很多医院实行患者直接参与决策的管理方法，这不但会使患者更加清楚地认识自己的病情，积极参与其中，同时还可以保护医务人员的人身安全，减少医疗事故。但是也有部分医务人员认为医院的工作比较危险，经常不被患者尊重，对自己的认可度不高。例如，由于孕妇在生产过程中会面临一系列不可预测的风险，出意外时家属往往会将责任归到医护人员身上，妇幼医生承担的职业风险较高。出现这种状况需要患者给予医护人员必要的尊敬与鼓励，同时医院应积极想办法解决。医患关系将会直接影响医生工作的积极性，友好的医患关系才可以造就良好的工作环境，从而增强医生的治疗信心。
1.5内部管理
管理就如同样的堆钢筋水泥，不同的设计建盖出不同的房子。管理，人是第一要素。首先要留得住人，笼住人心，单位关系融洽，心定气顺，即使收入低一点，大家其乐融融，干劲十足。但在基层医院，除上面已经论述到的待遇，事业上升空间狭窄的问题之外，抛开体制机制不谈，不得不承认，基层医院的管理大多停留在经验型管理，多为骨干提拔而来，或许在业务上他们是把好手，但管理上难免有所欠缺。政策导向不合理，奖罚不分明，上下左右关系理不顺，内部分配失衡，员工人际关系差等，导致人心散、怨气重，内耗严重，更谈不上积极性的发挥。同时，也是少数医生跳槽、单干的原因之一。
2提高医院员工积极性的对策
2.1减轻工作压力，降低职业风险
近几年，医疗事故频发，医务人员人心惶惶，医生已经成为一个高风险行业，工作压力越来越大。为了尽快处理这种问题，应完善医疗纠纷处理机制，保证医患双方的合法权益。目前，很多妇幼医院成立了专门的纠纷调解机构，并因为免费、程序简单以及周期短等优势被广泛利用，并顺利处理了众多医疗纠纷案件，降低了医生的职业风险，减轻了工作压力。因此，医院应不断完善调解机制，加强医院的安保力量，确保医务人员的人身安全。
2.2实行薪酬公平化
对职工薪酬差别大的问题，医院应充分用足政策，改善医务人员的收入分配结构，缩小正式与非正式职工的薪资差异，同时还要落实医疗机构的财政投入与补助政策，完善补偿机制，探索多点执医办法措施，使医院的收入分配体现员工的劳动价值。对重点岗位与有突出贡献的员工多给予物质和精神激励，将诊断符合率、治愈好转率以及抢救成功率纳入考核标准，定期对医务人员进行考核评定，实施奖惩机制。薪酬公平化可以增强医生的工作热情，提高医生的积极性。
2.3优化发展前景
目前，医务人员的发展前景黯淡，缺乏相应的专业优秀人才，为此医院应建立长效的人才培养机制，不断探索人才培养的途径与方法，为医务人员搭建良好的发展平台。同时医院还应提高优秀人员的待遇薪酬，在公开、公平、客观、一致的基础上确定医护人员的职务薪酬机制，建立职称晋升制度。对医院职工还应该制定一定的激励措施，为有能力的员工建立合适的平台，营造出良好的优秀人才可以脱颖而出的氛围。
2.4平衡医患关系
对平衡医患关系的问题，医院应该首先提升职工的思想境界，教育其树立正确的价值观、人生观，提升医德水平，推动医德建设，提高他们的自我管理能力，最大程度地减少医患摩擦。同时应建立相应的医疗调解制度，使医生面对医疗纠纷时可以找到申诉解决的途径。
3结语
医院应不断坚持物质与精神文化建设，对影响医务人员积极性的各种因素进行深度剖析，稳步提升医院职工的积极性。
【关键词】COSO框架；内部控制；风险管理
医院内部控制是医院为了保证业务活动的有效进行，保护资产的安全与完整，防止、发现和纠正错误与舞弊，并有效地进行监控而建立的对内部管理活动的检查和相互制约的机制。然而近几年频发的涉及医院会计违法违纪案件和医疗事故，严重制约着医院健康发展的同时，对我国卫生医疗行业也产生着巨大的负面性的影响。2004年，COSO委员会正式了COSO《企业风险管理——总体框架》，这是内部控制理论的一次重大变革，全面风险管理的理念被引入了内部控制框架之中。为了适应时展的要求，我国医疗行业也应该积极学习和借鉴这一全新的内部控制理论，重新构建以全面风险管理为核心的内部控制体系。
一、COSO《企业风险管理——总体框架》的内涵
COSO《企业风险管理——总体框架》，是在原有的COSO《内部控制——整体框架》内部控制五要素的框架体系上，通过引入风险管理的相关理论，最终发展延伸而来的。新的COSO框架主要体现了一个动态的过程，这个过程的主体是企业的公司治理机构和全体职工，范围是企业内的所有层次和机构，包括战略目标的设定，目的是帮助企业更好的识别、分析、控制各种风险事项，从而保证企业战略目标的完成。
二、COSO框架下医院内部控制的构成要素
基于医院的企业化管理，参照新的COSO框架，医院内部控制的要素也可以归纳为内部环境、目标制定、事项识别、风险评估、风险反应、控制活动、信息与沟通、内部监督方面。（1）内部环境。内部环境规定了医院的纪律与组织架构，影响着经营管理目标的制定，塑造医院文化氛围并影响员工的控制意识，是医院建立与实施内部控制的基础。内部环境主要包括治理结构、机构设置及权责分配、人力资源政策、医院文化等。（2）目标制定。医院根据发展目标制定战略规划，明确医院发展的阶段性和发展程度，不仅要制定年度工作计划，编制全面预算，将年度目标分解、落实，还要做好发展战略的宣传工作，通过会议及教育培训等方式，将发展战略及其分解落实情况传递到医院各管理层和全体员工。只有完成了目标制定，医院才能根据设定的目标分析可能存在的各种风险，从而进行风险管理过程，以保证医院战略目标的顺利实现。（3）事项识别。事项识别要求医院及时的识别医疗活动中对医院战略目标存在影响的各种不确定的事项，这些不确定性事项有的对医院的发展具有积极的作用，这可能对于医院意味着机会；有的可能会对医院目标的实现产生消极的影响，这也可能就是医院面临的风险。因此，只有医院根据战略目标正确地进行事项识别，才能使医院趋利避害，更好地把握机会，规避风险。（4）风险评估。医院风险是指在医院管理活动或提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。医院风险广泛存在，形式多样，风险预兆具有隐含性。医院内部存在的风险包括诊疗风险、服务风险、技术风险、财务风险、人员风险、信息系统风险；从医院外部看，有政策风险、环境风险、医保风险、舆论风险等等。风险评估要求医院科学的分析医疗活动中与实现战略目标相关的风险，并对这些风险的影响程度和范围进行合理的评估，确定风险应对策略。风险评估不仅是在事项识别之后进行的又一重要的风险管理步骤，也是实现内部控制的重要环节。（5）风险反应。医院在对所面临的各种风险的发生概率及严重程度做出准确地分析后，需要根据风险评估的结果做出不同的风险反应，具体的反应类型如图1所示。这几种风险反应方案表明了医院在进行风险管理时采取的不同方式，所谓规避，就是医院为了避免某一事件或业务产生的巨大不利影响，而选择回避或放弃的方式，不进行这一事件或业务。所谓减少，意味着医院采取了某些措施，以减少不利影响发生的概率或减轻所造成的后果。所谓共担，表明医院通过将风险转移到别处，或与第三者共同承担的方式，以减轻不利影响的发生概率及程度。所谓接受，就意味着风险事项所造成的不利影响的范围和程度，恰恰低于医院对风险的容忍程度，而不进行任何的风险管理。（6）控制活动。医院在为某项风险选定了风险反应方案后，就要根据风险反应方案进行具体的控制措施，将风险控制在可承受度之内，可以说这是医院风险管理过程得以实现的方式和手段，它将它贯穿于医院经营管理的各个方面。控制活动涉及所有层次的医院业务活动，通常表现为一系列完整和系统的控制制度和程序。常见的内控措施有：不相容职务分离控制、授权审批控制、会计系统控制、财产保护控制、预算控制、运营分析控制和绩效考评控制等。（7）信息和沟通。信息和沟通可以帮助医院管理者、全体员工及时了解医院内部控制的执行效果，让医院管理者发现内部控制实施过程中的漏洞和缺陷，以便立即采取补救和完善措施。同时也可以使医院每个层次和部门的员工获得各自职责履行情况的信息，以促使他们更好地贯彻执行内部控制制度和程序。更确保有效地信息在医院内部、医院与外部之间进行有效沟通，是实施内部控制的重要条件。（8）内部监督。内部监督是医院对内部控制建立与实施情况监督检查，评价内部控制的有效性，对于发现的内部控制缺陷及时加以改进，是实施内部控制的重要保证。有效的内部监督可以改善医院内部控制体系，促进医院内部控制的健全性、合理性，提高医院内部控制施行的有效性。
图1 风险反应类别
三、当前医院内部控制体系存在的问题
（1）医院管理层对内部控制的认识不足。医院作为事业单位尚未建立健全有效的内部管理制度，许多医院管理层还没有充分认识到内控制度在医院生存、发展中的作用，没有形成较强的控制意识，内部控制制度设计不健全，相关内容也存在缺陷，甚至仅仅为了用来应付相关部门的检查。有的医院将加强内部控制制度与发展和效益对立起来，认为内部控制制度会制约医院增加效益。（2）内部控制机构组织设计不合理。很多医院在机构设置时依然沿袭以往的组织思路，使得管理层次过多，而机构职能重叠，工作效率低下。同时，过多的重视上下级的权利与义务关系，强调较低层次岗位对较高层次岗位的服从，而对横向的协调重视不够，导致同级岗位和各职能部门间缺乏必要的交流、信息沟通不畅、部门之间协调性差、管理层缺乏约束。（3）医院内部审计部门没有发挥自身作用。有一部分医院没有建立内部审计机构，即使有些已经建立内部审计机构的医院也未能充分发挥应有的作用，内部审计工作得不到应有的重视和支持，主要表现为：内部审计人员不认真履行内部审计职责和权限：不坚持内部审计准则和原则；不遵循内部审计基本程序；不能正确运用审计方法；不能如实、公正地编辑审计报告。（4）对资产、资金的安全性控制薄弱。从近年来审计、检查的情况来看，仍有少数医院对资产、资金安全管理上作重视不够，没有建立健全相应的内控制度，或对已有的制度没有很好地执行，致使医院在资产、资金管理方而出现问题和隐患，给医院造成一定的经济损失或债务危机。
四、COSO风险管理框架下医院内部控制体系的改进意见
（1）医院管理层要提高对内部控制制度的重视程度。在医疗改革步伐不断加快的背景下，医院应摆正经营业务发展与医院内部控制制度之间的关系。医院管理层作为内部控制制度的制订者和执行者，对医院的未来发展方向和经营管理起着举足轻重的作用，只有提高他们对内部控制制度的重视程度、强化内部管理意识，才能使内部控制制度发挥真正的作用。（2）保证医院内部组织机构科学合理设置。内部控制目标的实现很大程度上依赖于单位内部各管理部门的协调与配合，其核心就是实现各部门以及相关岗位之间的牵制和制衡。医院要结合业务特点和内部控制要求科学的设置内部机构，权责分配要合理，应建立院、科两级管理责任制，要有完整的规章制度和岗位职责，以使所采用的组织结构有利于提升管理效能，并保证信息的通畅流动。（3）合理快速的确定风险应对策略。医院应当在充分识别各种潜在风险因素的基础上，对不采取任何防范措施可能造成的损失程度即固有风险进行分析，同时应重点分析剩余风险（即采取了相应应对措施之后仍可能造成的损失程度），并在分析相关风险的可能性和影响程度的基础上，结合风险承受度权衡风险与收益，确定应有的风险应对策略。如建立科室风险基金，增强科室风险管理意识；建立为医务人员投保制度，在医疗保险制度改革不断深入的新形势下，实现风险分担策略；加强院内重点感染部门的监控，降低院内感染的概率等。（4）建立独立的内部审计机构，充分发挥其监督作用。在新形势下，医院内部审计机构应当加强其独立性和权威性，在医院最高管理层的直接领导下，对经济活动进行审核检查，对内部控制制度的功能和效果进行评价测试并提出改进意见和建议。医院各部门应自觉接受审计部门的审计监督，杜绝部门或相关人员对内部审计上作人为设置障碍而最终影响审计上作质量。除此之外，卫生、审计、财政等政府部门应加强对医院的外部监督，必要时，医院可聘请会计中介机构对医院内部控制进行审计。
综上所述，基于COSO风险管理框架下的内部控制是个系统体系，各方面的控制内容不是孤立运做，而是相辅相成的。按照内部控制的内容、方法去执行，就能保障医院的资产安全完整，有助于国家有关法律法规和医院内部规章制度的贯彻执行，促进医疗战略日标的实施，获得经济效益和社会效益，满足人民群众不断增长的医疗需求，达到医院可持续发展的要求。
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企业管理者在经营中为了保证企业的正常运行，采取对财务、人力资源、企业资金、工作流程实行有效监管的内控活动。企业内控是控制企业投资风险的主要方法，也是提高企业营业利润的重要途径。因此，完善企业内控制度、防范企业经营风险，是企业管理者完成企业经营目标、推动企业健康发展的重要路径。
关键词：
企业；内控制度；防范；风险
随着我国市场经济的快速发展，传统的企业内控制度已经无法满足企业日新月异的管理需求。传统的内控制度工作重心主要在于保障企业的财产安全性和会计资料的正确性，却对其他管理层面尚未涉及。因此，往往会导致企业内控消耗偏高、企业营业利润被降低的局面。于是，符合现代市场发展规律的新型企业内控制度应运而生，现代企业内控制度不仅要保障企业的财产安全性和会计资料的准确性，还要利用企业内控管理制度贯彻落实管理层制定的各大方针在企业内部实施到位，从而促使企业营业利润增加，市场竞争力增强。目前，大部分国有药材企业仍在使用传统的企业内控制度，不能有效的防范企业风险，使企业内部控制制度无法起到其应有的作用。所以，今天笔者就如何完善企业内控制度、防范企业风险做简要的阐述。
一、完善企业内控制度以及防范企业风险的意义
企业内控融入到企业经营过程中，小到人员的报销制度、大到企业内部损耗计划，企业内控会涉及企业运营、发展的每一个环节、每一个部门。企业内控管理制度范围比较广，不仅涉及到企业的财务运行、职工管理，还牵扯到董事会管理等方面的工作内容。因此，不断完善企业内控管理制度，对企业内控管理实行实时监控，对存在的隐患问题防微杜渐，逐渐提高企业内控制度的管理水平，从而促进企业的健康有序发展。国药企业不同于其他企业，它关系老百姓的身体健康问题和民系本根，因此，它要比其他企业更加注意对企业风险的防范。因此，提高企业风险防范意识，提升企业内部风控管理水平，是每一个国药企业管理工作者的工作重心和工作导向。从内控管理对企业风险管理工作的意义来讲，企业以努力增加企业经济效益、提高企业营业利润为发展目标的。企业内部控制中任何不利于企业发展的不良因素都是威胁到企业健康发展的“挡路石”。所以，企业风控管理对企业内控制度的要求也越来越高，要求管理者对企业运行中每一个部门、每一个生产环节所可能存在的风险问题都进行预先控制和处理。
二、我国企业内控制度与风险防范存在的管理漏洞
（一）我国重要企业内控制度仍需改善，贯彻执行力度较低
现代中药企业普遍比较重视规章制度方面的建设，内控制度实际的贯彻落实仍比较滞后。有些国药企业的内控管理规章制度非常完善，但往往都是“纸上谈兵”，内部控制的管理规则并未在实践中被落实，有些管理人甚至是以敷衍的态度去实行内控管理制度，贯彻执行力度比较低。还有不少国药企业管理人普遍缺乏内控管理实践经验，对内控管理制度的实行情况是“不知道搞”、“怎么搞”，在处理内控管理事宜时依照平常的管理方式随意交差。有些企业自身内控制度内容本身就非常的不完善，经常是照搬别的企业内控制度模板，根本就没有结合自身企业的具体情况来设计内控制度内容，各种规章制度设计也非常不科学。还有一些国药企业的治理结构人偏向于原来的集体化经济结构，公司的治理结构设计不科学，对企业的内控管理一点也不细致，使内控制度能力明显偏低。内控管理不细致、不科学，导致企业消耗成本增加，运营风险也加大。
（二）内部控制制度内容不完整，涉及面较窄，企业运营风险加大
很多中药企业都比较注重对财务制度的建设和监督，对企业内控监督管理意识不强，内控管理制度涉及层面非常的狭窄，经常出现企业内部控制的管理空白区域，企业各方面的经营活动内控管理力度也有所欠缺，导致财务监管审计工作无法有效、全面的进行开展，增大企业运营风险。有些企业管理者对企业风险预防的理解存在偏颇，认为企业风险预防主要指的是企业财务资金方面的风险，实际上，企业风险还包括企业的国家政策风险、行业市场风险、企业文化风险等。中药企业是以关系人身体健康的药品作为企业产品，稍有关于产品质量的负面消息传出都能让药品的生产和销售遭受毁灭性的打击。如果忽略对这些风险的预防和控制，极有可能阻碍企业的健康发展。
（三）缺乏内控监督管理制度，风险防范意识不高
目前，很多企业管理人没有认识到内部审计对企业内控管理和防范企业风险所起到的监督作用，也缺乏企业内控监督管理制度的建设，对企业风险的预防意识也不高。有些企业虽然设置了内部审计部门，但只针对企业内部财务管理系统，对企业内控管理和风险预防的审计管理还不是很深入，所以，导致内部审计没有发挥其应有的管理职能。有些中药企业建立了内控监督管理制度，但是制度的设立缺乏独立性，也没有完善的评价机制，对企业内部控制管理水平和企业风险防范的管理没有进行系统性的评估,没有建立完善的内控监督管理反馈机制，导致管理层无法及时有效地知悉企业运行中所存在的、可能存在的风险。还有，个别国药企业的审计人员风险防范意识普遍偏低、审计管理素质也不高，使企业的内控管理制度无法得到行之有效地贯彻落实，降低了企业内控管理水平。
三、对完善企业内控制度、防范企业经营风险提出的有关建议
（一）不断完善中药企业内控管理制度，加强风险防范意识
完善的内控管理制度是提高中药企业内控管理水平、防范企业风险的有效保障。一个完善而健全的内控管理制度主要包括：董事会制度、财务管理和监控制度、投资风险管理制度、职工管理制度以及内控监管制度等。并且，所有的内控管理制度都必须依照我国法律法规来制定和实施。企业所有的管理人员和普通员工都必须要树立不相容职务相分离的工作原则，所有的管理事项、财务申报事项都必须经过管理负责人的核验和批准；对企业内部的固定资产、非固定资产要定期进行盘点清查，及时登记在案，并录入企业财务管理系统；企业的重大投资项目必须通过企业内部审核制度的严格审查，并通过企业管理层的全部管理人员投票选举来决定是否执行；对企业内部财务资金、票据管理问题，必须做到日清月结，绝不拖账、坏账、烂账。只有这样，才能逐步提高企业内控管理水平，加强企业风险防范意识。
（二）建立健全内控管理监督机制，扩大内控监管范围
企业内控管理制度的不完善，主要是因为企业内控监督管理范围比较狭窄，企业内控监督管理事项范围没有全面覆盖到企业经营活动中的方方面面，从而使企业没有营造一个良好的内控监督环境，形成一个良好的内控监管氛围。针对这个问题，企业管理者可以扩大企业内控监督管理范围，建立健全内控管理体制，不断提高企业风险防范的管理意识，注重对企业文化的管理建设，健全企业的治理结构，明确规定每个部门管理人员的工作职责，充分发挥审计管理部门在内控管理工作中的监督作用，优化企业的资源配置，建立良好内控环境，充分发挥内控制度对企业风险防范的作用。另外，扩大内控监管范围还可以通过提升企业内控制度关注度的措施来执行，通过在企业文化建设中加强对企业内控管理制度重要性的宣导，从而不断提高管理层乃至公司所有员工的内控管理意识，营造出良好的内控监管环境，提高企业的风险预防意识。
（三）加强内部审计和提高监督管理水平
首先，企业的管理层一定要有完善内控管理制度和防范企业风险的意识，要充分认识到内部审计部门在内控管理中的重要作用。在设计内部审计机构是一定要严格依照相关的法律法规，结合自身的企业特点和实际情况来规划内部审计工作，充分发挥内部审计对内控管理的监督作用。其次，在执行内控管理制度时，一定要提高制度执行力度，利用内部审计的监督管理作用以提升企业的经济效益，并有效地防范企业经营风险。另外，企业管理层还应该提高对审计管理人员的监督管理水平，加强对其审计管理工作的业务培训，从而提高企业审计人员的业务素质和技能水平，完善企业内控管理制度，防范企业经营风险，最终全面推动企业的健康发展。
（四）规范法人治理结构
中药企业要想完善企业内控制度，就必须规范法人治理结构。法人治理结构直接决定了企业内部各个管理人员、各个工作人员的工作职能和行使权限，规范企业法人结构能更加全面、系统的监控企业内部制度的实施。科学的法人治理机构应该要明确企业经理层、股东会、监事会和董事会的各项职责权限和行使权限，管理层的决策程序也应该是规范而严谨的，财务、经理层、董事会的日常工作活动也应该要依照公司的管理制度来执行，分解到各个管理者手中的监督权、管理权、执行权和决策权应该是相互制衡、互不干涉的。只有如此，才能规范法人治理结构，从根本上完善企业内控管理制度，从而控制企业投资风险，预防企业经营风险。
四、结语
总的来说，目前，我国中药企业内控制度还不尽完善，企业风险防范意识也有待加强。但是，为了企业能健康有序的发展，在医疗市场经济中有立足之地，必须对我国中药企业内控制度加以完善。企业可以依照具体问题具体分析的原则，结合自身企业经营特点和企业地区政策扶持力度来规范企业法人治理结构，逐步扩大审计部门对内控的监管范围，加强内部审计对企业内控制度的监督作用，慢慢提高内控监督管理水平，逐渐形成完善的内控监督管理机制，从而增强企业风险防范意识，提高企业风险防范水平。
作者：刘艳宁 单位：国药药材股份有限公司
参考文献：
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1研究背景
本市卫生监督机构承担着全市近300家消毒产品生产企业的卫生监督管理工作,并且这个数字以每年超过10%的速度在持续增长｡由于卫生监督资源变化的客观现实,以及相当数量的企业由中心城区向周边城区外迁等原因,原有的平衡被打破,各级卫生监督机构在感叹卫生监督资源捉襟见肘的同时,也在思考为什么我们监督管理效果在下降｡
其实,投入和产出并非简单的线性关系,科学的方法是提高监督管理工作绩效的重要途径｡以往的监管模式过度强调了监督频率的重要性和对产品检验的作用,而忽视了企业与产品间的密切联系,忽视了对消毒产品生产企业的卫生质量控制管理体系的培育,更忽视了企业之间､产品之间的差异｡结果造成区县卫生监督机构每年以固定的监督频率和雷同的要求对所辖企业进行日常的监管,机械地照本宣科,缺乏专业的针对性;一些自律程度高､管理严谨､质量管理体系相对完备的企业无法在监管中得到提高,甚至对频繁的监督产生了逆反心理,影响卫生监督机构的公信力;极少部分企业用应付的态度来对待监督管理工作,监督人员离开后依然故我,最终影响到产品的安全｡
改良旧的监管模式抑或革故鼎新成为卫生监督机构面临的重大课题｡全新的监管模式借鉴现代管理学的一些观点和做法,尤其是第一次将风险管理理念引入到对消毒产品生产企业的卫生监督管理工作中,以期解决当前工作中存在的诸多问题｡
2消毒产品生产企业风险管理模式的设想
所谓风险管理是指在对事物发展过程中的意外事件进行预测的基础上,采取适当的防范措施,以减少风险发生时的总损失,并使之达到可接受的水平[1]｡消毒产品生产企业风险管理的核心目标与其他行业的风险管理并无本质区别｡
广义的风险管理覆盖了消毒产品的生产､运输､储存､流通､使用､废弃的全过程,为三段式的管理模式,即卫生许可-风险评估-风险管理-再评估｡其中卫生许可是将一个生产企业纳入风险管理的第一步,许可的过程即是搜集潜在风险信息的过程,也是通常所称的风险识别｡风险评估是对已获得的产品风险信息和企业自身风险控制水平进行综合风险评价｡经过许可和评估两个阶段,风险控制体现在对企业的监督管理上,根据评估结果,给企业定一个风险级别,作为确定监管力度(如监督检查次数基数等)的依据,所有的监管工作按照评估后确定的风险级别开展｡在一个阶段的监管之后,对企业进行风险再评估,循环往复,最终促使企业建立起完善的卫生质量控制管理体系,确保产品的卫生安全｡
风险级别作为风险管理的主要依据,必须兼顾不同企业在产品种类和自身管理水平之间的差异｡首先按照产品的性质､用途､使用人群或对象可将消毒产品分为高､中､低危险程度三类,每个大类再依据企业自身风险控制水平的优劣分两个级别,共三类两级,六个级别,分别以A､B､C､D､E､F代表,风险程度依次升高,与之相对应的是监督检查力度的增强和产品抽检频次依次增加等监管手段｡若企业增加高风险程度产品､有严重违法或违反卫生规范行为､产品或生产环境抽检多次不合格､逾期不整改等不良记录的,通过再评估后上升其风险级别;若企业自身管理水平提高､产品线调整不再生产经营高风险消毒产品的,再评估后可降低其风险级别｡
风险管理是一种动态的监管模式｡通常,企业生产经营情况稳定时,风险级别及其对应的监管力度变化不大,但这并不代表风险级别和监管力度是固定不变的｡例如,年初,卫生监督机构根据对企业上一年的监管情况,按照风险管理实施要求,及时调整监管力度,年终,对企业进行再评估,调险级别,确定次年的监管力度｡动态管理对卫生监督机构而言,真正实现了卫生监督资源的合理分配｡将一部分人力､物力､财力从监管产品风险程度较低､管理相对完善的企业中解放出来,转而集中投入到对产品风险程度高､卫生质量管理相对薄弱的企业监管中去,以期取得事半功倍的效果｡
风险管理根据风险级别确定监管力度的措施体现了奖惩结合的原则｡消毒产品生产企业风险管理包含了经常被卫生监督机构忽视但又非常重要的一种卫生监督管理手段即卫生行政奖励｡卫生行政奖励是指卫生监督机构对自觉遵守卫生法律规范的相对人给予精神或物质鼓励的行为[2]｡经评估因卫生质量管理水平提高而导致风险级别降低的,减弱对其监管力度可视作对企业精神鼓励的一种,如减少对其监督检查､产品抽检的次数等,是卫生监督机构对企业自身管理水平和信誉的认可,此举无需投入任何管理成本即可取得刺激企业自觉树立守法信心的正面效果｡而以往的监管模式中较多强调对违反法律规范的责任追究,而相对忽视对模范遵纪守法者的奖励｡一般来说,政府要完成监督管理任务,主要通过两种方式,一是依靠相对人遵纪守法的自觉性,调动和发挥相对人的积极性,使其更好地遵守法律规范｡二是通过惩罚少数违法者来维持法律法规所要求的秩序｡从理论上讲,奖励和惩罚两者的作用是相辅相成,互为补充｡从功用上讲,惩罚是强制相对人消极守法,而奖励是鼓励相对人主动积极守法,因此,更容易为相对人接受[2]｡
3本市消毒产品生产企业风险管理的实施
本市消毒产品生产企业风险管理的组织实施由市､区两级卫生监督机构负责｡由市卫生监督机构承担全市消毒产品生产企业风险管理的组织､协调工作,主要负责风险管理实施计划的制定､年度风险管理工作的汇总分析､风险管理方案的调整､消毒产品生产企业卫生许可和初次风险评估､个别极高风险企业的监管等;各区县卫生监督机构负责辖区内消毒产品生产企业的风险管理,按照风险管理实施方案要求开展具体监督检查工作,及时汇报企业存在的问题,并对各企业监管情况进行评估,汇总后上报市卫生监督机构｡
本市消毒产品生产企业风险管理现阶段的主要任务是建章立制｡目前,消毒产品生产企业风险管理还处于探索阶段,远没有形成一个系统的理论和制度体系｡其实施方案仍需在实践中不断接受检验并及时进行调整｡相信经过一段时间的摸索,在累积一定经验和数据的基础上,本市消毒产品生产企业风险管理的各项制度能不断得到充实与完善｡
综上所述,把风险管理技术运用在消毒产品生产企业的监管中,是将消毒产品生产企业监管向控制风险和培养企业自律转变的一种尝试,对进一步提高消毒产品生产企业的守法意识,促进整个行业良性发展具有积极意义｡具体体现在可以预测发生意外事故的可能性,并加强提出处理手段的可操作性;可以更有效地利用资源,提高卫生监督管理的绩效,即使遭遇到意外事故,也能以最小成本,达到最大安全保障;可以在比较分析成本与效益后,提供可靠的决策依据,有助于决策的准确性;可以使处理风险的成本得到合理分摊,增进政府管理企业的效率;能确保和增加整个社会的经济效益等[3]｡
【关键词】医药行业；财务会计管理；内部控制
一、前言
医药产品不同于一般企业生产的产品，它和人们的身体健康息息相关，关系到社会的稳定。为此，我国出台了很多管制医药产品生产的政策。对于医药行业，往往会投入大量的资金用于研发，而在产品面向市场时往往还要面临很大的政策审批风险。医药企业的财务会计管理和内控是控制企业风险，实现企业运营目标的关键，而要实现以上两点，就需要全面的预算体系和严格的管理制度来做保证。此外，还需要专门的部门及人员审核企业的财务信息，真正做到对风险的防范，保证内控制度的执行和贯彻。
二、医药行业财务会计管理与内部控制中存在的问题
1.缺乏风险意识
医药企业在财务管理上风险意识常常较为薄弱，这与医药企业自身的行业特点有关。医药企业的产品即药品的销售渠道是较为狭窄的，往往就是通过医疗机构、药房出售给患者，而在医疗机构中药品赊销的现象十分普遍，这就造成医药企业的应收账款较多，而由于医药企业风险意识不强，不对客户建立完善的征信体系并随便设计授信额度，造成应收账款产生坏账的可能性大大增加，极大地增加企业财务的不安全性。
2.企业管理不规范
医药企业要承担更大的社会责任，同时医药企业具有高回报性。不可否认的是，一些企I为了追求暴利，有意淡化社会责任。医药企业的产品关系到人们的生命健康，但是药品的生产过程却不是透明的，生产的某一个环节出问题就可能威胁到人们的健康和社会的稳定。就医药企业自身而言，很多企业并未建立贯穿于药品生产整个环节的管理系统，这就造成生产中某一个环节出现质量问题的可能性很大，而事后难以找到问题所在，这是医药企业管理不规范的集中体现。
3.缺少风险预警，购销业务难以管控
前面提到，赊销是医药行业一个重要的特点，显然，赊销可以推动医药产品迅速占领市场，有助于新的产品的推广。但是赊销实际上并没有实现风险报酬的转移，从会计准则上来看并未形成企业的实际收入。由此产生的大量应收账款极大地增加了企业的运营风险。那么赊销达到怎样的规模是企业能能承担的风险的“临界点”，很多企业并没有制定一个风险“阀值”，因此实际上就是没有建立完善的风险预警机制，对赊销业务滋生的巨大财务风险没有实时监控，造成坏账一旦发生就难以控制的现象普遍存在。
4.企业内部控制环境不完善
企业内部环境是企业内部控制存在和实施的基础，直接关系着企业经营管理活动的有效实施。企业内部环境包括治理结构、机构设置及权责分配、内部审计、人力资源政策、企业文化等。由于受到传统管理思想的影响，医药企业仍然存在着组织结构不合理、责任不明确、内部监督流于形式等问题。随着社会亚健康人群的增多和老龄化人口的增多，医药企业业务规模扩大，企业面临更多的业务风险。为此，企业需要制定更加有效的内控制度和方法，通过完善治理结构、审计制度、文化建设，创造良好的内控环境，有效应对新的风险。
三、强化医药行业财务会计管理和内部控制的措施
1.强化风险管理意识，做好风险分析
鉴于应收账款是企业重要的风险源，医药企业要针对应收账款定期做核查，对其坏账风险进行评估。除此之外，企业要对企业面临的其他风险进行全面的定性及定量分析，形成分析报告提交管理层，让管理层据此作出决策。具体风险类型和防范措施如下：
（1）应收账款风险。针对应收账款，医药企业首先要利用ERP系统进行事前、事后、事中控制，其次要实时监控赊销客户的征信信息，如收入来源、信用状况、资产规模等。
（2）资金链风险。对于资金链风险，医药企业要利用财务系统实时跟踪支付信息，实现信息流、资金流、物流的一体化，同时要拓宽筹资、融资渠道，做到理性投资。
（3）物流与配送风险。对于物流与配送风险，医药企业一是要建设现代化的医药流通渠道，大力开发市场营销新途径；二是要基于产品的特殊性，在运输途中仔细审核承运商。
（4）生产风险。对于生产风险，首先，要在保障质量的前提下尽量降低成本，建立成本驱动要素曲线；其次，要促进产出质量的标准化建设。
2.完善内部控制体系
医药企业内部控制和风险管理相辅形成，不可分割，所以企业必须尽快建立健全内部控制体系。具体途径如下：一是建立现代企业制度。内控的核心就是权利的制衡，这是现代企业管理制度的要义所在。为此，医药企业要建立现代管理制度，将管理权和所有权分开，防止所有者“一枝独大”，独断专行，要以“利益的交错”实现“权利的制衡”。除此之外，还有完善企业的监督机制，要对管理层进行监督，防止其损害所有者利益的行为。为此严控企业的财务风险，要建立信息披露机制，对企业的经营信息及时公布，并将其作为考核管理者的依据，实现对经营者行为的控制；二是要建立内控的制度体系，制度是保障。医药企业要参考我国的会计相关的法规设计自身的内控制度，包括预算管理制度、成本管控制度等，这些制度要紧紧围绕企业的经营目标，以实现控制成本和规避风险为宗旨，以相应的监督机制为保证；最后，要保证这些制度能够得到贯彻实施，让企业的每一个员工切实树立风险意识和管控意识，并在日常工作行为中践行，而不是流于形式。
3.构建科学的风险评估指标体系
要很好地控制企业的财务风险，做好风险的评估是第一步。怎么对风险进行评估呢？鉴于医药企业受国家政策、市场变化影响巨大，可以建立专门的风险监控机构，详细将影响企业经营目标的风险因素进行列举，并根据政策、市场的变化实时更新，及时作出评估，采用定性分析法、定量分析法测算风险的大小，如可以利用置信区间测算法计算一定置信度下风险造成的最大的损失值，据此帮助管理层制定合理的投资组合，做好项目的成本支出的测算和控制，避免资金被滥用。
4.推进财务会计管理与内部控制信息化建设
当下，电子信息化已经十分普遍，极大地提升了财务管理的效率，对于医药企业，运营信息化技术是必然趋势，是提升内部控制水平的重要手段。具体可以从以下几个方面做起：第一，在医药全行业内建立行业标准财务管理系统，通过该系统可以统筹管理企业及其分支机构的所有财务相关的子业务，并将财务数据及时进行“云存储”和“云管理”，这样一方面可以极大提升财务数据获取及管理的准确率；另一方面可以实现内部控制信息化水平，提升内部控制的水平。当然，在信息化建设中要注意财务系统的推广，要通过规范的培训帮助财务人员学会软件系统的应用，同时要建立规范的操作指南，便于推广学习；第二，为了防止财务数据的丢失，要建立针对突发事件的应急预案，如做好财务数据备份，防止数据丢失。
数据储存和管理是实现医药企业内部控制信息化的前提，要尽可能的提升系统的安全性、高效性和准确性；最后，强化权利监督。要保证财务系统的安全，除了要从软件本身下功夫外，还需要对软件的操作人员建立一定的约束机制，很多时候，人才是财务风险产生的根源。唯此，要对财务系统的操作人员进行分工，这一点可以根据财务人员的职位设定系统数据获取的范围权限，这种权限设置规则除了依据上下级设定，还要依据企业风险控制的特殊要求设置。
四、结语
总之，要实现医药行业财务会计管理和内部控制水平的提升，就要求企业的不同部门相互合作，通过构建健全的风险评估体系和完善的内部控制制度，实现医药企行业的健康发展，满足老龄化背景下人们对生活质量提升的要求。
参考文献：
[1]冯明磊.医药企业财务管理的主要问题及对策[J].商场现代化.2011（7）.
[2]陈永红.浅谈医药企业财务会计管理与内控制度[J].企业研究，2012（5）.
【关键词】合同管理 法律风险 防控
企业在生产经营活动中面临着多方面的风险，如财务风险、销售风险、投资风险、政策风险、政治风险、自然风险和法律风险等。企业法律风险属于企业风险的范畴，法律风险贯穿企业的始终，因此正确认识和了解企业法律风险的形成原因和发展特点，并有针对性地建立建全企业的法律风险防范机制，是加强企业风险管理，增强企业抗风险能力的基本要求。企业的经营活动始于合同、终于合同，合同内容或签订及履行中的作为或不作为，都有可能使企业因违反法律规定、违约、未充分行使法定权利，而使合法利益受到不利影响。这种可能性，就是合同管理法律风险。合同管理法律风险，是企业最频繁面临的法律风险。如何客观地分析合同法律风险，并采取行之有效地防控措施，是企业法律风险防控的重要内容。
企业法律工作的实质就是控制和解决法律风险，但企业法律风险控制不仅仅是企业法务人员的工作，而是企业全体员工共同的目标，因为它贯穿企业经营管理活动的各个环节和过程，并且随着企业外部法律环境、企业业务范围的变化而不断的变化。笔者作为一家大型机械制造企业合同管理法务工作人员，现结合相关工作经验，对企业合同管理法律风险及防控作如下浅述。
一、概述
合同管理法律风险，指企业在经营过程中，在合同的订立、生效、履行、变更、转让、终止及违约责任的确定等过程中，利益受到损害的风险。合同管理法律风险具有以下特征：1、企业合同风险产生的缘由是市场交易和企业运营的各种因素所致，带有明显的复杂多变性；2、企业合同风险存在于市场交易当事人设立、变更、终止民事权利义务关系的全过程；3、企业合同风险发生导致的后果是企业承担合同法律责任；4、合同法律风险是可以避免、可以预防、可以控制的。
依据合同法相关规定，合同管理法律风险主要表现为签约主体法律风险、合同审查法律风险、合同签订法律风险、合同履行法律风险、等，最终体现于企业承担缔约过失责任和违约责任两方面。而风险发生原因主要有以下几方面：1、对签约主体资质、履约能力等审查不严，授权代表的授权不明确，合同的合法有效性认识不够等，导致发生缔约过失责任；2、合同管理不规范，包括不签订书面合同、倒签合同、合同内容不明确、重要条款缺失、合同履行缺乏有效的监控体系等。
二、合同管理法律风险分析
（一）合同主体法律风险。
作为合同内容的一个重要要件，合同主体选择是否正确，对于合同是否成立、生效以及是否能正常履行都有着重要影响。因此，对合同主体的审查是合同管理工作中首先需要解决的问题。无论是合同签订前，还是合同履行过程中，如果对合同主体资格审查不严，或对合同主体存续情况关注不够，均有可能会出现合同欺诈、合同不能正常履行等风险。在合同管理工作中，可能出现的风险点主要表现以下几个方面：
1、合同主体资质法律风险。民事主体分为自然人和法人，各类合同签订过程中，合同主体一般为企业法人。合同主体资质是指签约对方是否依法成立，以自有的财产独立承担责任的资质和能力。部分合同签订前，需要对方具有特定的专业资质或专门许可，如特种行业经营资质许可（如：保险业、金融、医疗、典当、公章刻制、危险化学品、旧货经营、印刷业等）、建设企业资质、产品质量强制认证等。如果缔约对方不具备交易主体资质，则会产生合同无效情形，同时，亦可能产生行政处罚风险。因此，合同签订前，对合同主体资质审查尤为重要。具体审查内容一般包括对方是否具备企业法人资格，是否具有相应的规模和履行合同的能力、及特定的专业资质或特种经营许可资质等。
2、人签订履行合同风险。根据《民法通则》第63条规定，是指人以被人的名义，在权限内与第三人实施民事行为，其法律后果直接由被人承受的法律制度。人进行必须有权，在委托中，授权委托书是证书，授权委托书应载明人姓名、的事项和权限、有效期限和委托日期，并由被人签名或盖章。合同签订过程中，大量的合同是由人签订完成的，其存在的法律风险主要为无权、超越权、授权不明等。如果对方提供授权手续不明或不完整，则极易产生纠纷。我国《民法通则》第66条规定：“没有权，超越权或者权终止后的行为，只有经过被人的追认，被人才承担民事责任。”如果发生无权交易，则可能会出现合同效力待定的法律后果，从而增加合同风险。
【中图分类号】d922．16； r05
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)02—0076—03
五、医疗事故责任保险
为维护受害人的利益和分担、转移危险损失，保
险制度已为各国所广泛采纳。目前国外医疗事故的赔
偿都是依靠医疗责任保险来实现，为了保护医生、律
师等专业人员对社会提供服务，保险公司为其提供职
业责任险。①我国台湾地区已经出现了医疗责任保险
(仅限于过失责任)，主要由医师自行购买，当其出现
医疗过失时由保险公司代为支付所需费用．同时保险
公司还向投保人提供律师顾问等服务。②‘‘在我国现有
的法律框架内，为了实现及保护广大人民群众合法民
事权益，又能够为我国医疗事业的发展和医疗技术的
进步创造有利环境的双重目的，医疗机构可以通过投
医疗损害责任险或者设立损害赔偿基金的方式．以分
散因医院过错行为造成的风险．减轻医疗机构承担的
损害赔偿责任”，③实现患者与医疗机构“双赢”。20__
年中国人民保险公司经保监委核准备案．就出台了
《医疗责任保险条款》，这是我国出台的第一个医疗责
任保险条款。
(一)医疗责任保险概述
保险是分散危险和消化损失的制度。责任保险具
有分散责任的功效，可以做到损害赔偿社会化，实际
增强了加害人损害赔偿的能力，可以有效地避免受害
人不能获得实际赔偿的情况。医疗事故责任保险是医
疗责任保险的一种，医疗责任保险又是专家责任保险
的一种(为论述方便，下文均以医疗责任保险论述)。
所谓专家责任是指提供专门技能或知识服务的人员
(如律师、医生、注册会计师、评估师等)，因其服务的
疏忽或过失致人损害而应当承担的民事责任。④专家
责任保险(professional liability insurance，professional
indemnity insurance)又可称之为职业责任保险．是指
以提供专门职业服务的被保险人，因专家行为(pro．
fessional s activity)致第三人损害而应当承担的赔偿
责任为标的的责任保险。⑤可见，专家责任保险以专家
对其当事人或第三人应当承担的民事赔偿责任为保
险标的。专家责任保险为一个相对较为具有时代性的
保险(modem type of insurance)o⑥
所谓医疗责任保险又称为医疗职业责任保险或
医疗职业保险．是按照权利义务对等的原则．由保险
公司向被保险人收取一定的保险费．同时由保险公司
承担医疗机构及其医务人员在从事与其资格相符的
诊疗护理活动中．因过失造成患者人身损害而依法应
承担的民事赔偿责任。该险种既可由医生个人投保，
也可由医疗机构投保 ⑦
1．医疗责任保险与医疗保险的区别
尽管医疗责任保险与医疗保险都与医务人员的
医疗活动有密切关系，但两者却有着本质的区别。
(1)医疗责任保险承保的是被保险人的损害赔偿
责任，属于职业责任保险范畴。医疗保险承保的是被
保险人的身体和健康，属于人身保险范畴。
(2)医疗责任保险的风险责任是被保险人的医务
人员工作中的失职或过失行为。医疗保险的风险责任
则主要取决于被保险人的年龄及投保前的身>，！
状况。
(3)医疗责任保险必须由医院等各种医疗机构集
体投保(个体诊所只能投保个人医疗责任保险)，以在
投保单位任职的工作人员为保障对象。医疗保险允许
任何自然人投保，保障的也是被保险人自己。
(4)医疗责任保险的赔偿须经受害方向被保险方
索赔并通过医疗机构才能获得赔偿金，保险人的赔款
实质上是对被保险人利益损失的相应补偿；医疗保险
的赔偿却由被保险人直接索赔并归其所有。①
【作者简介】武毅(1970-)，山西省运城市盐湖区人民法院庭长．山西大学法学院20__届法律硕士。
tel：+86-359-2025125： e-mail：ycfywu@yahoo．com ．ca， wy516688@sina．com
① 罗志坚《医疗事故损害赔偿的法律适用及建议》载于《法律适用)20__年第l期(总第214期)
② 穆书芹《试论举证责任倒置在医疗事故案件中的适用》载于《当代法学)20__年第7期
③ 最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问载于《人民法院报)20o4年4月10日
④ 邹海林《责任保险论》法律出版社1999年版第106页
( w．i．b enright．professional indemnity insurance law。sweet＆ maxwel1．1996。p．80
( w．i．b endght，professional indemnity insurance law．sweet& maxwel1．1996，p．81
⑦ 参见宋敏《医疗责任保险功能分析》载于http：／ ／www．allbrighflaw．tom．crdyiliao／
法律与医学杂志20__年第12卷(第2期)
2．医疗责任保险的作用和意义
医疗行业属于高风险范畴．误诊误治是客观存
在。有风险，就有保险。医疗责任保险通过保险杠杆的
作用及其风险转嫁机制，实现医疗保险承担的社会
化。一方面可以及时转嫁医疗机构及其医护人员的从
业风险。医疗机构出险后．由保险公司出面处理相关
的问题，并在尽量短的时间内，使患者获得保险赔偿，
从而使医疗机构免受经济损失，保持经营的稳定和营
业秩序的正常。另一方面．可以解除医疗机构后顾之
忧，促进医疗卫生事业的持续健康发展。医务人员可
以从繁多的医疗纠纷案件中解脱出来．专心致志地提
高自身的医疗水平．从而提高医疗机构的信誉和市场
竞争力。医疗责任保险的推出．受益的不仅是医疗机
构．还有患者与医务人员。②其意义主要在于：
(1)保护医务人员的利益。目前大众越来越多地
关注医疗质量、医疗纠纷等问题．由于医疗服务的特
殊性．社会舆论倾向于相对“弱小”的患者是可以理解
的。也正因为如此．当纠纷发生时．医务人员的权利往
往也会受到忽视和侵犯，患者家属殴打医务人员、打
砸医疗机构的事情时有发生。如果建立一整套完善的
医疗责任保险制度，就能相对客观、公正、公开地处理
医疗纠纷问题。避免了医务人员被误解和利益被侵
犯。
(2)保护患者的利益。一方面，如果有健全的保险
制度，当医疗事故发生后，则能最大限度地使患者得
到赔偿，保障了患方的利益。另一方面，由于医疗诊治
过程中，有许多不确定因素。如果医务人员为了自我
保护而选择对自己最安全的保守治疗方案，甚至是不
治疗．反而对患方不利。
(3)符合社会保险的原则。医疗行业是个高风险
的行业，建立医疗责任保险制度可降低社会总风险，
符合社会保险的目的。
(4)符合社会利益。目前大多数医疗机构属国有
非赢利性质。随着医改的深入，wro的冲击，在可预见
的未来中外合资、股份制以及私立医院将陆续出现，
且比例会越来越高。如果医疗机构因医疗事故赔偿而
破产．对其所服务的社区居民的健康服务则有巨大的
影响．不利整体社会利益。
在西方国家．医疗责任保险是职业责任保险中最
重要的业务来源．它几乎已与医生的职业责任融为一
体，即没有医疗责任保险，医院或医生就不敢开业。如
在西方发达国家的责任保险市场上就有医疗事故责
①
②
③
④
⑤
http：／／www．jininfo．eom／eont
http：／／www．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
http：／／v~rw．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
李宪德《医疗职业责任保险保险责任范围》载于http：／／www．allbrighflaw
《医疗责任保险>载于http：／／liwenshen0513．51．net／1ws56．htm
· 159 ·
任保险、医师业务责任保险、药剂师责任保险、内科医
生责任保险、外科医生及牙科医生责任保险、护士及
护理员责任保险、理疗师责任保险、美容院业务过失
责任保险等众多与医务人员职业有关的险种．由于服
务广泛，险种众多，医疗责任保险已独成体系，在法律
制度健全和索赔意识高昂的国家有着广阔的市场．其
中又以实行绝对责任原则的美国更为普及化．赔偿额
也极高。医疗责任保险的发展成了各国保险业尤其是
责任保险业发展及其社会保障制度、民事法律制度完
善程度的重要标志。③
(二)医疗责任保险的保险范围
医疗责任保险的保险范围通常有以下几个方面：
(1)因医疗机构及其工作人员的医疗过失造成患
者人身伤亡而对患者应承担的损害赔偿责任。包括医
疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补
助费、残疾用具费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、
住宿费、精神损害抚慰金和参加医疗事故处理的患者
近亲属所需交通费、误工费、住宿费。值得注意的是．
只有那些在保险单上提到了的医疗手段才属于医疗
责任保险的责任范围。
(2)因被保险人供应的药物、医疗器械或仪器有
问题并造成患者的伤害而应承担的损害赔偿责任，但
只限于与医疗服务有直接关系的，并且只是使患者受
到伤害。
(3)因赔偿引起纠纷的仲裁或诉讼费用(案件受
理费、勘验费、鉴定费、律师费等)及其他事先经保险
人同意支付的费用。④
(4)被保险人为缩小或减少对患者人身伤亡的赔
偿责任所支付的必要的、合理的费用，保险人也负责
赔偿。⑤
医疗责任保险承保的危险，以被保险人因其工作
疏忽或者医师业务过失行为而应承担的损害赔偿责
任为限。故医师所为不属于其医师业务范围内的行为
所造成的损害， 以及为犯罪行为而造成他人的损害，
不属于医疗责任保险的范围。所以，被保险人的赔偿
责任如果系其医务人员的犯罪行为或者其他不诚实
的行为(如不构成犯罪的故意)所导致的，则“医疗责
任保险不能服务于这样的目的”。“当事人向作为被保
险人的专家索赔，被保险人应当承担的责任是专家责
任还是属于专家责任保险(笔者注：医疗责任保险)的
范围．依赖于索赔案件所查明的事实。索赔案件的事
实为被保险人承担责任的基础，若被保险人对当事人
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承担的赔偿责任的基础．足以认定被保险人的责任非
专家责任．则保险人不承担专家责任保险(笔者注：医
疗责任保险)约定赔偿责任”。①
医疗责任保险的保险人对被保险人的赔偿责任
的确定具有索赔参与权．并依照诚实信用原则承担抗
辩与和解的义务．所以在患者对医疗机构的索赔的问
题上．医疗机构对于患者的抗辩与和解的立场，可能
会与保险人的立场发生冲突，这是医疗责任保险的一
大特点。
(三)医疗责任保险的除外责任
医疗责任保险的除外责任，除不予承保的法定情
形之外．主要取决于保险单的明确约定。法定情形主
要有：
(1)被保险人任何犯罪行为(包括未构成犯罪的
故意行为)。
(2)战争、地震、雷击、暴雨、洪水、火灾等不可抗
力。
(3)未经国家有关部门认定合格的医务人员进行
的诊疗护理 工作。
(4)被保险人所从事的未经国家有关部门许可的
诊疗护理工作。
(5)被保险人被吊销执业许可证或被取消执业资
格以及受停业、停职处分后仍继续进行的诊疗护理工
作。
(6)被保险人在醉酒或麻醉情况下施行的医疗行
为。
(7)被保险人使用伪劣药品、医疗器械或被感染
的血液制品．使用未经国家有关部门批准使用的药
品、消毒药剂和医疗器械。
(8)被保险人在正当的诊断、治疗范围外使用麻
醉药品、医疗使用毒性药品、和放射性药品。
(9)被保险人采用的不是治疗所必须的医疗措施
与手段。
(10)在发生意外时为紧急救护所支付的费用，因
为紧急救护是医疗机构理所当然的义务，保险人不负
责偿付该项费用。
(11)被保险人及工作人员所受到的人身伤亡和
财产损失。②
医疗行业是高风险行业，用购买保险的方式转
嫁、化解医疗风险是国际上通行的做法。③《规定》与
《条例》的出台，无形中提高了对医务人员的要求。使
医疗机构及其医务人员进一步感到执业风险加大，缺
①
②
③
④
⑤
邹海林《责任保险论》法律出版社1999年版第l11页
法律与医学杂志20__年第12卷(第2期)
乏安全保障。此种情势下，为降低风险，一些医疗机构
及其医务人员无奈地选择了自我消极保护：能保守治
疗的就不做手术；必须手术的，尽量选用安全度高的
传统手术方法．避免用风险大的新技术⋯ ⋯尽管后者
的疗效可能优于前者；这既不利于对患者的治疗，也
制约了新疗法、新技术的应用，不利于医学科学的发
展。在我国．医疗风险社会承担机制的建立和医疗责
任保险市场的开发刚刚起步，为了更好地改变这一状
况．维护医患双方的正当权益，及时妥善处理医疗纠
纷．确保医疗机构正常的医疗秩序，减少医疗纠纷对
医院工作的干扰．各保险公司相继推出了医疗责任保
险险种．在北京、上海、武汉、深圳、江苏、云南等许多
地方已经启动了医疗责任保险。④笔者从规范我国医
疗责任保险的角度出发．纵观我国目前的有关法律、
法规，除《中华人民共和国保险法》第49条、第50条
规定了责任保险外．再未有相关的法律、法规。但该法
条文表述过于简单，可操作性不强，这不能不说是一
大憾事。在欧美地区，医疗机构投保医疗责任保险几
乎高达100％ ．医疗责任保险几乎已与医生的职业生
涯融为一体。⑤最近实施的《中华人民共和国道路交通
安全法》第98条就对违反强制投保机动车第三者责
任保险的行为后果做出明文规定，这为医事法律的修
改完善提供了一个借鉴。所以笔者认为，医事法律应
对医疗责任保险做出强制投保的规定，在民事立法中
也应明确民事赔偿制度和强制保险制度相结合的原
则．建议在民法典修订过程中或者在《医疗损害赔偿
法》的制定中应对医疗机构的医疗责任保险做出相关
规定．并在保险法中明确保险责任范围和除外责任，
从而完善我国的医疗损害赔偿的法律体系。
结语
笔者因工作关系选择了这一论题，但在写作过程感
觉此论题甚大．且论文资料太少．虽然有些资料对医
疗事故损害赔偿问题有所提及，但因涉及医学知识，
都比较简略。所以笔者有些问题未敢涉及，如举证责
任、因果关系、法律适用、医事纠纷仲裁制度、能否适
用公平原则分担责任等问题。最终选择了几个审判实
践中的突出问题与难点加以分析研究，文章吸收了学
者一些有益的观点，也提出了一些自己的拙见，旨在
强化对患者的司法救济．分散医疗机构的风险，消化
医疗机构的损失．平衡医患双方的利益冲突，构筑完
整的医疗事故损害赔偿体系，但文中有些观点还不很
成熟．有待于进一步的研究完善。
李宪德《医疗职业责任保险保险责任范围》载于http：／／www．allbrig}ldaw．corn．en／yiliao／04／030303j．htm
范又《医疗责任保险：谁为医院分担风险》载于http：／／fpon．cri．corn．en／773／20__—1-20／118@141507．htm
同①
一、医院院长经济责任审计的特点
依据《规定》，经济责任审计的内容包括了：财务责任审计、经营责任审计和管理责任审计三大部分。对于医院院长的经济责任审计而言其涵盖了以下几方面的具体内容：医院主要经济指标的完成情况；医院资产、权益增减的核实和资产保值、增值情况；医院对外投资、长期投资和重大项目投资的实施及投资收益回报情况；医院管理制度的制定及执行情况；财政财务收支情况；重大经济决策情况；贯彻执行国家政策情况；医院环境效益情况；医疗风险管理情况。相对于一般的行政事业单位，医院主要具有以下特点：第一，人员众多，多数三级甲等医院的人员数量已是几千号人；人员身份复杂，既有正式人员又有聘用人员等。第二，资产庞大，大多数三甲医院的资产已有几个亿甚至几十亿；资金量大，每月的资金往来都是在几千万元以上。资金来源复杂，除本医院正常的医疗收入外，还有上级单位及财政拨款收入，如医院存在教学科研任务的则还有教学科研收入。第三，公益性强，医院是以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨的，所以都有减免医疗费及医疗公共突发事件的各项支出等。第四，行业风险高，现阶段医患关系紧张，医务管理稍有不到位就可能存在着医疗安全隐患，或引起法律诉讼。第五，领导干部经济责任评价指标多，包括了药品比例、每床日费用、每门诊、住院人次费用、门急诊人次，住院人次、床位使用率、出院病人平均床日、平均住院日、立项的市级以上的课题数、安全隐患发生率、医疗事故发生率等医疗行业特有的经济及管理考核指标。第六，政策广，涉及了医疗卫生管理法律、法规、规章及相关卫生政策；《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》、《医疗服务项目价格管理》；《采购法》、《招标法》、政府采购的相关规定及执行药品、高值耗材集中采购制度和相关的价格政策。第七，系统数据庞大且各系统不兼容，医院的医疗数据涉及了医院管理的各个方面，所以数据量极大，且医院的HIS系统未能与财务软件相兼容，造成了各方面数据的匹配具有一定的难度。因以上的情况造成了医院院长的经济责任审计的周期长，程序繁复，审计内容是量多面广难度高。
二、在医院院长经济责任审计中存在的问题
1.审计力量的不足及专业性不强在审计实践中，因医院院长的经济责任审计任务多处在领导班子换届时期临时集中交办，易造成审计人员准备不充分仓促进点，影响了审计的广度及深度；由于医院是一个专业性较强的行政事业单位，这就要求审计人员不仅具备查帐能力，还需要具有对医院行业的综合判断分析能力，但现阶段这方面的专业人员严重不足。这些都是制约和影响着审计工作的质量。2.经济责任审计风险高医院院长的经济责任审计与财务收支、经济效益、管理审计不能画上等号，因为后者属于对事不对人的审计方式，而医院院长的经济责任审计不仅要有这些一般财务审计的特点，还要与业绩挂钩、明确责任。只有既审人又审事，才能及时发现问题、解决问题，具体化造成问题的责任。在开展经济责任审计的工作中，如被审计单位的会计信息失真和不全面、及不配合审计等都会造成评价不当，因此经济责任审计风险高。
三、引入内部审计的方式及其优越性
一个组织结构合理，管理基础较为健全，内部控制制度较为完善，经营运作状况良好的医院，其内部审计机构的相对独立性和工作的有效性也相应地得到较为充分的保障。基于此在医院经济责任审计中引入内部审计具有以下几点优越性：一、可提供本医院的基本情况，为审计人员制订更合理更全面的审计计划。在实施经济责任审计工作前，与被审单位的内部审计机构接触，被审医院的内部审计人员能够提供本单位的医疗经营、组织架构、运作程序等相关信息。这将有助于审计人员制订恰当的、有效的经济责任审计的审计程序。二、可利用内部审计人员取证。因相关责任人对此项工作存疑虑，有时不积极配合，不利因素的干预及限制导致难以取证，如由内部审计参与取证工作，则相对较为容易沟通解释，便于取得相关的审计证据。三、可利用内部审计机构对本医院内部控制制度的评价及测试程序时已获得的审计证据，以减少本次审计一些相关的次要测试及检测数量。如对资产的抽查盘点，内部审计人员已按相关制度的要求按期进行了资产及库存的清查和盘点，则此次审计人员可只关注其中一部分资产及存货，只需对其进行抽查盘点，加快了审计速度。
四、结束语
综上所述，引入内部审计方式是做好医院院长经济责任审计的有效路径之一。此方式在进一步减少经济责任审计的审计风险，提高经济责任审计的工作质量和效率方面发挥着重要的作用。
作者：温轶群郭敬茂郭逸星单位：赣南医学院第一附属医院赣南医学院皖南医学院
方法:通过对儿科护士工作中存在的护理风险进行分析,采取相应的防范措施,加强法律意识,加强专科理论知识学习及职业道德建设,严格执行各项规章制度。结果:提高儿科护理质量,减少医疗风险问题的发生,保证护理工作顺利、安全的开展。结论:对儿科护理工作中的风险问题应予高度重视,强调护理人员的法律风险意识及教育,在为病人提供安全、优质的服务中起着关键作用。
关键词:儿科;护理风险;预防管理
随着社会的进步和国家医疗法规建设的不断完善,全民法律意识普遍增高,患者的意识也随之增强,尤其新的《医疗事故处理条例》颁布实施后,医疗事故概念内涵扩大,这无疑更增加了医务人员的执业风险。在临床护理工作中,儿科护理因其具有患儿年龄小、自主意识差、疾病可变性大、难预料性强、护理操作琐碎、临时处置多以及家属陪伴数多等工作特殊性[1,所以存在很大的护理风险。为此,我们对儿科护理方面的风险进行了分析,并采取了相应的对策和措施,使护理差错事故、护理纠纷明显下降。
1儿科护理工作的高风险因素
1.1疾病的可变性及病情的难预料性。儿科患儿的病情往往发病急、变化快、易反复,工作预见性难,在临床护理工作中,容易造成工作忙乱,态度急躁,解答问题不及时、不仔细,解释工作不到位或处理不及时而导致患儿及家属对医护人员产生不满、误解甚至反感。同时,由于病情的发展和转归关系到患儿的生命安危及患儿家庭的稳定,护理工作稍有不慎和疏忽,容易引起护理差错和纠纷。
1.2社会心理因素。主要是患儿家属期望值与护理服务质量之间的矛盾。我国目前的国情决定大多数家庭只有一个孩子,一旦生病,全家都会很紧张,如果出现患儿病情严重或对某些医疗护理行为不理解,家属就会焦虑、忧闷而向护理人员发泄内心情感,特别是涉及到有创护理操作,患儿及家属对护理人员的要求就更高,一旦操作不成功,如静脉穿刺等,无论是否因为患营养过剩,皮下脂肪厚了,浅表静脉难以寻找等客观原因,家属都难以正确对待,认为把他的孩子当作“实验品”,难以忍受,这就与期望的输液一定要一针见血,药到病除,注射时应无痛等要求存在差距;加之,受一些媒体及社会舆论的不良导向,有时家属会提一些过高的甚至不合理的要求,若不能及时得到满足就迁怒于护理人员,引发护理纠纷。尤其新的《医疗事故处理条例》颁布以后,一些新闻媒体在维护病人合法权益方面进行了大量报道,对医疗行业中的个别消极因素过分渲染,这加剧了医患紧张,使部分患者对医院发生了误会,从而导致纠纷、投诉增加。
1.3工作责任心不强。儿科素来被称作“哑科”。患儿由于自主意识差,病情变化快,却又不能准确叙述病情变化,其有关资料完全靠家长的叙述及护士的观察所得,这就给儿科护士提出了更高的要求。如果护理人员不具有高度的责任心,没有及时发现患儿的病情变化,则很容易发生医疗事故及纠纷;其次,儿科用药非常严格,用药剂量非常小,一般是按公斤体重计算,如果责任心不强,造成用错药,用药剂量过大或短时间内输入大量液,引起患儿不适,极易造成护理差错事故的发生
1.4护理队伍年轻化。随着护理事业的发展,护理队伍越来越年轻化。但往往因为年轻护士资历浅、工作经验不足,就不同程度地存在对儿科专科疾病知识不熟悉和专科护理操作不熟练的现象。在抢救窒息患儿时,需要进行吸痰,就可能由于护士经验不足,操作不熟练,损伤呼吸道粘膜而导致患儿呼吸道黏膜水肿、出血,加重呼吸困难。在观察患儿病情变化时,由于专科理论知识不熟悉,对异常的生命体征如心率、呼吸、体温未能及时识别而贻误了最佳救治时机,这些都无疑增大了护理风险机率。
1.5护理记录缺陷。《医疗事故处理条例》明确规定了病历具有非常严肃的法律意义,而护理记录则是病历中不可或缺的重要部分。它包括体温单、护士执行医嘱的记录、危重患儿的监护记录、护理诊断、护理计划书、护理措施和护理评价等护理专业性记录,它不仅是—个衡量护理质量高低的重要指标,也是医生观察疴隋变化、评价诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在实际工作中,如果护理文书书写不规范,例如在抢救危重患儿时需要护士每小时测量患儿的心率、呼吸、血氧饱和度,护士做了,但却没有记录,或者没有测量却又想当然地编造一个数据记录上去,又或者内容不全面、记录不完整、不及时、不准确、前后矛盾,甚至涂改、丢失、隐匿、销毁护理文件,这些都将成为日后医疗纠纷甚至法律诉讼的潜在隐患。
1.6护患沟通问题。《医疗机构管理条例》明确规定:医疗机构实行手术、特殊检查或特殊治疗时,必须征得患者的同意,并应当取得家属或者关系人同意并签字。因此,护士在开展护理工作前,一定要与患儿及家属进行沟通,要告知患儿患病的自然过程或治疗、检查过程中都可能使患儿病情出现反复或加重,若与患儿及家属之间的沟通问题处理不妥善则可导致纠纷发生。例如在静脉输液时穿刺部位不能随意乱动,否则极易引起液体外渗,倘若在进行操作时护士未向家属交待注意事项,造成液体外渗,家属就可能认为是护士穿刺技术不好,或未解释清楚而引发护理纠纷。
1.7 医疗费用增长过快。随着医学的不断发展,医疗诊断及检验手段日趋先进,各种新技术、新仪器不断引入临床,加之各种进口药、新药和一次性用品的广泛应用,这对患儿的防病、治病起到了很好的作用,但勿庸置疑,这同时也为患儿家属带来沉重的经济负担 .因此,家属对医疗收费特别敏感,绝大多数家属不能承受高额的医疗支出。由于医疗费用涉及护理工作的质量,如患者费用不足,不能及时取药时,一些医嘱如静脉输液、口服给药等就无法按时完成,护理质量得不到保证。因此“催费”就成了护士每天必须完成的任务,而此时,只要家属对医疗收费不理解或心存疑虑,就会在护士身上发气,导致护患关系紧张。
2 护理风险的预防
2.1转变观念,强化风险意识及法律意识。定期进行护理风险教育及相关法律法规学习。儿科护理管理应高度重视护理风险管理的重要性和必要性,从根本上转变观念,提高护士执业风险意识及法律意识。应坚持定期地组织全体护理人员进行护理风险及相关法律教育,举办有关风险管理的继续教育培训班及聘请职业律师对医护人员进行新《医疗事故处理条例》及配套法律法规、医疗纠纷与医疗事故的预防等知识讲座,让管理者及全体护理人员熟悉国家医疗法律法规变化。一旦当护理风险事件发生时,也可以将法律法规作为保护自己的武器。
2.2加强护理风险监控。加强护理风险监控和管理,可以使临床护理人员时一刻提高警惕,降低医疗差错和医疗事故的发生。对护理工作的各个环节(交接班、中午、夜间及抢救危重患儿时)进行质量控制和风险监控,使护士对容易造成护理风险的工作环节提高警惕。同时,收集临床上具有典型护理风险事件的案例,组织全科进行学习、讨论,从中吸取教训,引以为戒。坚持严格事前控制,严肃事后处理的原则,对每一起护理缺陷进行不安全因素分析、重点讲解,以求降低护理风险。
2.3严格质量管理,建立健全有效的护理规章制度。在儿科护理工作中,必须严格执行各项规章制度:①三查七对制度:必须牢记护理工作的对象是只有一次生命的人,是父母心中的“太阳”,针对其用药(液)量少,种类又多的特殊性,一定要严格执行“三查七对”制度,认真查对药物的剂量、用法、性质及禁忌,对抢救中的口头医嘱一定要复述一遍给医生听,核对无误后方可执行,过后督促医生及时补开。并签上准确执行的时间和全名。②护理等级制度:实落实护理等级要求,针对儿科疾病起病急、病情变化快之特点,必须做到定时巡视病房,危重患儿应每l5—30分钟巡视一次,输液病人做到心中有数。③交接班制度:儿科病人治疗多以输液为主。加之量少、时间短。易造成错输、漏输等情况,交接班时除进行物品交接外,更应按程序进行药品及床头交接。④抢救室工作制度:抢救室物品及药品应严格按照定位置、定数量、定品种、定专人分工管理的“四定”原则进行管理,以保证其完好率达100%.
护理人员应熟练掌握各种急救设备的使用,在抢救工作中应做到严肃认真,一丝不苟,不谈与工作无关的话题,以免引起患儿家属的反感。⑤消毒隔离制度:护理人员在执业时应严格执行消毒隔离制度,牢固树立无菌观念,严格按照消毒灭菌常规进行各项技术操作。对一次性使用的医疗用品要及时一回收,彻底销毁;对病区的空气、物体表面和医疗用品进行严格的消毒;尤其新生儿病区应严格执行保护性消毒隔离制度,杜绝传染病的传播流行,防止交叉感染和院内感染等。对违反制度造成工作出现缺陷时,不仅严格批评教育,还应按照奖惩条例进行处罚。这样,通过对制度、对人的严格管理,使护理工作规范、有序地运转。
